ISQUEMIA MESENCEFLICA

NOTA CLNICA

peculiaridad del caso que presentamos se debe a la excepcionalidad

de que un infarto talamosubtalmico bilateral se manifieste exclusivamente como un sndrome del uno y medio vertical sin que exista
traduccin clnica de afectacin de otras estructuras en muy estrecha vecindad anatmica. No hemos encontrado ningn caso similar
referido en la literatura [REV NEUROL 1998; 27: 77-9].
Palabras clave. Infarto talamosubtalmico. Parlisis de la mirada
vertical. Sndrome del uno y medio vertical.

deve-se ao facto excepcional de que um enfarte tlamo-subtalmico

bilateral se possa manifestar exclusivamente como um sndrome do
um e meio vertical sem que exista traduo clnica de envolvimento
de outras estruturas que se encontram em contiguidade anatmica.
No encontrmos nenhum caso semelhante descrito na literatura
[REV NEUROL 1998; 27: 77-9].
Palavras chave. Enfarte tlamo-subtalmico. Parsia do olhar vertical. Sndrome do um e meio vertical.

Paresia del IV par craneal unilateral como nico sntoma

de isquemia mesenceflica
A.L. Guerrero, J. Cacho
UNILATERAL PARESIA OF THE FOURTH CRANIAL NERVE AS THE SOLE SYMPTOM OF MESENCEPHALIC ISCHEMIA
Summary. Introduction. Lesions of the fourth cranial nerves are infrequently diagnosed in cases of disorder of the oculomotor
nerves. Most authors consider head injury to be the usual cause of this lesion, which is also frequently seen in association with
a microvascular lesion in persons with blood flow problems. Clinical case. We present the case of an isolated lesion of the
trochlear nerve as a consequence of midbrain ischaemia. Conclusions. Vascular disorders of the brain stem are an uncommon
cause of paresis of the superior oblique muscle of the eye and exceptional as the only symptom [REV NEUROL 1998; 27: 79-80].
Key words. Fourth cranial nerves. Ischemia of the midbrain. Vertical diplopia.

INTRODUCCIN
El IV par craneal, tambin conocido como pattico o troclear, es
responsable de la inervacin del msculo oblicuo superior, cuyas funciones son la intorsin, depresin y aduccin del globo
ocular. Es el nervio oculomotor cuya lesin se detecta con menos frecuencia.
La causa ms comn de afectacin del IV par es el traumatismo craneal, noxa a la que este nervio est particularmente expuesto debido a su peculiar distribucin anatmica; no es infrecuente
su lesin en el contexto de problemas microvasculares de la misma manera que ocurre con los pares III y VI.
En las mayores series recogidas en la literatura son muy escasas las descripciones de lesin vascular de tronco como causa de
paresia del msculo oblicuo superior y se considera excepcional
que no vaya acompaado de otros sntomas de afectacin de tronco encfalo.

izquierda, todo ello compatible con una mononeuropata del IV par izquierdo. El resto de la exploracin neurolgica fue totalmente normal.
Se practic una RMN que mostr una imagen hiperintensa en T2 a nivel
dorsolateral del mesencfalo derecho sugerente de isquemia (Fig. 1), as
como otras imgenes de similares caractersticas a nivel supratentorial, sobre
todo en regin periventricular.

DISCUSIN

1998, REVISTA DE NEUROLOGA

El IV par craneal tiene su ncleo de origen localizado en el mesencfalo, ventrolateral al acueducto cerebral, caudal al complejo
nuclear oculomotor y dorsal al fascculo longitudinal medial. Su
fascculo cruza posteroinferiormente alrededor del acueducto para
decusarse a nivel del velo medular anterior, justo caudal al colculo inferior. El nervio troclear emerge por la cara posterior del
mesencfalo inferior [1].
La parlisis del IV par craneal puede ser congnita o adquirida. Se diagnostica demostrando la lesin del msculo oblicuo
superior mediante test de diplopa objetivos o subjetivos tras seguir los cuatro pasos del test de Parks-Bielschowsky. En la afectacin de dicho msculo existe una diplopa vertical que aumenta
al llevar el ojo correspondiente hacia abajo y hacia adentro, y que
empeora al inclinar la cabeza hacia el lado ipsilateral. Cabe la
posibilidad de que lesiones congnitas del msculo oblicuo superior se evidencien en la edad adulta; en ese caso se distinguen por
la referencia de diplopa previa a la que motiva la consulta y la
existencia de una posicin anterior compensadora de la cabeza
inclinada hacia el lado contralateral al ojo partico [2].
Existen varias revisiones de patologa de pares craneales en
las que se recogen lesiones del nervio troclear en nmero de 215
[2], 19 [3], 25 [4], 119 [5] o 657 [6] casos. En todas ellas la
afectacin del nervio pattico es la menos diagnosticada de los
tres pares craneales responsables de los movimientos oculomotores. La lesin adquirida del IV par es ms frecuente en adultos que
en nios [3].
En series revisadas tanto en nios como en adultos se considera

REV NEUROL 1998; 27 (155): 79-80

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CASO CLNICO
Mujer de 66 aos, sin factores conocidos de riesgo vascular ni otros antecedentes personales de inters, que present de manera aguda diplopa que
describa como vertical, con cortejo vegetativo y sin otra sintomatologa
neurolgica acompaante. No reconoca traumatismo alguno anterior ni
episodios previos de caractersticas similares; sus familiares no referan la
costumbre de la paciente de desviar la cabeza para fijar la mirada.
Fue atendida en nuestra consulta a los 15 das de la aparicin del cuadro
tras referir una leve mejora en su sintomatologa. No presentaba oftalmoparesias; los test de diplopa objetivos eran negativos, y en los test de diplopa
subjetivos se apreciaba aumento de la diplopa con la mirada hacia abajo y
a la derecha, y empeoramiento de la misma al inclinar la cabeza hacia la
Recibido: 11.10.96. Recibido en versin revisada: 16.10.97. Aceptado: 27.10.97.
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario. Salamanca, Espaa.
Correspondencia: Dr. ngel Luis Guerrero Peral. Unidad de Neurologa.
Hospital Ro Carrin. Avda. de Ponce de Len, s/n. E-34005 Palencia.
E-mail: aguerrerop@medynet.com

A.L. GUERRERO, ET AL

Figura 1. RMN potenciada en T2 que muestra la lesin hiperintensa sugerente de isquemia localizada en el mesencfalo derecho.

el traumatismo como la causa ms habitual de lesin del IV par

[1-4,7], si bien otros trabajos consideran como ms frecuentes las
lesiones de origen indeterminado [5,6]. Se recogen asimismo afectaciones nerviosas microvasculares en sujetos diabticos o hipertensos [2,3,5,7]. Cuanto ms pequea es la edad media de los casos
en los diferentes trabajos, ms significativo es el traumatismo como
causa de la lesin nerviosa [6]. Generalmente es mejor el pronstico
de los casos debidos a lesin microvascular del nervio [5,6].

Existe un amplio listado de causas menos comunes que pueden dar lugar a este cuadro, como neoplasias, hidrocefalia [3],
lobectomas temporales en el tratamiento de la epilepsia [8], migraas, malformaciones arteriovenosas, inflamaciones e infecciones del sistema nervioso, colagenosis, txicos, pseudotumor
cerebri, trombosis de senos venosos, infecciones de senos paranasales [7] o aneurismas de la arteria cerebelosa superior [9].
Se considera muy rara la lesin nuclear o fascicular del nervio
troclear a nivel mesenceflico por isquemia o hemorragia [1]. En
la serie de Keane [2], slo 4 de sus 215 casos se originaron como
consecuencia de lesin vascular de tronco. An ms infrecuente
es que un ictus de tronco produzca lesiones nica o preferentemente del ncleo del IV par, lo cual se describe en dos de los casos
de Keane [2], y en casos aislados de hemorragia [10] o procesos
isqumicos en dicha localizacin [11].
Consideramos nuestro caso de inters por ser una de las muy
escasas descripciones existentes en la literatura de lesin del IV
par como nico sntoma de isquemia mesenceflica. No nos es
posible asegurar si la localizacin es nuclear o fascicular, dadas
las limitaciones del estudio de RMN practicado con un aparataje
de calidad adecuada para el manejo clnico habitual pero que no
permite una caracterizacin ptima de las lesiones de un tamao
reducido como la que nos ocupa. En cualquier caso dicha imagen
es, en nuestra opinin, lo suficientemente precisa como para que
la localizacin topogrfica corresponda al origen o trayecto anterior a la decusacin del nervio troclear.
Pensamos a la vista de sta y otras descripciones previas que
la lesin en tronco cerebral debe ser incluida dentro del diagnstico diferencial de la paresia aislada del msculo oblicuo superior,
aun cuando no exista otra sintomatologa neurolgica.

BIBLIOGRAFA
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PARESIA DEL IV PAR CRANEAL UNILATERAL COMO NICO

SNTOMA DE ISQUEMIA MESENCEFLICA
Resumen. Introduccin. La lesin del IV par craneal es la diagnosticada con menor frecuencia dentro de las afectaciones de los nervios oculomotores. La mayora de los trabajos consideran que el
traumatismo craneal constituye su causa ms habitual, observndose tambin a menudo su afectacin en el contexto de una lesin
microvascular en personas con factores de riesgo vascular. Caso
clnico. Presentamos una lesin aislada del nervio troclear como
consecuencia de una isquemia mesenceflica. Conclusin. Es poco
frecuente la afectacin vascular de tronco como causa de paresia del
msculo oblicuo superior y es ms excepcional an que ste sea su
nico sntoma [REV NEUROL 1998; 27: 79-80].
Palabras clave. Cuarto par. Diplopa vertical. Isquemia mesenceflica.

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PARSIA DO IV PAR CRANIANO UNILATERAL COMO NICO

SINTOMA DE ISQUMIA MESENCEFLICA
Resumo. Introduo. A leso do IV par , dentro das alteraes dos
nervos oculomotores, a que diagnosticada com menor frequncia.
A maioria dos trabalhos consideram que o traumatismo craniano
constitui a sua etiologia mais habitual, observando-se tambm, com
frequncia, o seu envolvimento no contexto de uma leso microvascular em indivduos com factores de risco vascular. Caso clnico.
Apresentamos uma leso isolada do nervo troclear como consequncia de uma isqumia mesenceflica. Concluso. pouco frequente
o envolvimento vascular do tronco como causa de parsia do msculo grande oblquo e excepcional que este seja o seu nico sintoma [REV NEUROL 1998; 27: 79-80].
Palavras chave. Diplopia vertical. Isqumia mesenceflica. Quarto par.

REV NEUROL 1998; 27 (155): 79-80