MANUAL MUTU PUSKESMAS PURWANEGARA I

I.

Pendahuluan
A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPT Puskesmas Purwanegara1 terletak di Kecamatan Purwanegara yang merupakan
bagian wilayah administrasi di Kabupaten Banjarnegara dengan batas-batas Kecamatan
adalah sebagai berikut :
1)

Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Rakit

2)

Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Bawang

3)

Sebelah selatan berbatasan dengan Kabupaten Kebumen

4)

Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Mandiraja

Wilayah kerja UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan total luas wilayah 25,6 Km2,

terdiri dari 7 desa meliputi :

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Desa Gumiwang
Desa Kalipelus
Desa Purwanegara
Desa Danaraja
Desa Mertasari,
Desa Parakan
Desa Kutawuluh

Sampai akhir tahun 2014

UPT Puskesmas Purwanegara 1 masih

membawahi 2

Puskesmas Pembantu, dan 4 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
UPT Puskesmas Purwanegara 1 beralamat Jalan Desa Kalipelus, Kabupaten Banjarnegara
53474 dengan penduduk 39.049 orang penduduk.
UPT Puskesmas Purwanegara 1 dengan karyawan 46 orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang
dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang pendidikan D 3 Keperawatan. 7 orang bidan
Puskesmas, 7 orang bidan desa, 1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang
D1 Gizi, 1 orang sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, dan lainnya adalah
tenaga kebersihan Puskesmas.

b. Visi Puskesmas Purwanegara 1 :

Sebagai pusat kesehatan terdepan dan berkualitas
c. Misi Puskesmas Purwanegara 1
1)

Meningkatkan kinerja aparatur kesehatan didukung oleh sistem informasi

manajemen kesehatan yang handal

2)

Meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau

masyarakat dengan disukung sumber daya kesehatan yang memadai dari
segi kuantitas maupun kualitas

3)

Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat menuju kemandirian untuk

berperilaku hidup bersih dan sehat

4)

Meningkatkan upaya kesehatan ibu, anak remaja dan lansia menuju

keluarga sehat

5)

Menurunkan kejadian penyakit, kecatatan dan kematian oleh penyakit

menular maupun tidak menular berbasis wilayah dan peran serta masyarakat

d. Struktur organisasi Puskesmas Purwanegara 1

e. Motto : KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI

PERATURAN BUPATI
BANJARNEGARA
NOMOR : 182 TAHUN 2009

f. Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Purwanegara 1

TANGGAL

SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif

EMPATI: Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun
Nyatakan visi dan misi : Menyelaraskan visi misi puskesmas dalam bekerja
Upaya : Bersikap profesional, bekerja optimal untuk mencapai hasil terbaik
MANDIRI : Mengetahui tugas dan fungsi, tidak tergantung atasan, dan bersikap
dewasa
2. Kebijakan mutu :
a. Mengutamakan

kepuasan

pelanggan

dengan

melakukan

peningkatan kualitas secara terus menerus.

b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif
dan efesien.
3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.

pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS

pelayanan kesehatan lingkungan
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
pelayanan gizi yang bersifat UKM
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat, yang
meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan
KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.
C.

Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system
manajemen mutu di Puskesmas Purwanegara 1

D. Landasan hokum dan acuan:

: 18 - 3 - 2009

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-Undang
No.24
Tahun
2011
tentang
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004
tentang
Pedoman
Pelayanan

Publik,

dan

sebagai

pedoman

Badan

Penyelenggaraan

dalam

pelaksanaan

pelayanan kepada masyarakat

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)
II.
A.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

Persyaratan umum :
Puskesmas Purwanegara 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu
sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan

proses

pelayanan dan interaksi

proses

dalam penyelenggaraan

pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B.

Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur
operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk
dokumen yang sudah tidak berlaku.

c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan.
Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh
dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen
yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA=
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005,
dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik
disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan
disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a.

Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun,

Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali )

b.

Dokumen rekam klinik/ medik

inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya tiga tahun,

terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.

c.

Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan
minimal dua tahun .

d.

Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/

arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara.

e.

Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,

sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

f.

Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah
Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah
lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur Operasional/SPO)

1. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT
DOKUMEN
Contoh :
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005: nomor urut SPO)
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS UPAYA/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
2. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara.
3. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing- masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
5. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a.

Format Standar Prosedur Operasional,

b.

Format rekam klinis/ medic,

c.

Format resep,

d.

Format kasir

e.

Format rujukan ekternal,

f.

Format rujukan internal,

g.

Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

h.

Format penolakan tindakan,

i.

Format permintaan rujukan ekternal,

j.

Format penolakan rujukan ekternal

k.

Format permintaan pulang paksa,

l.

Format penolakan pasien pulang,

m.

Format dll.

C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM

dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan

elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kuning : Admen, Merah :
Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu disimpan di sekretariat
(Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat rangkap tiga,
(Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)
D.

Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang

meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari pelayanan minimal yang meliputi
indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
Peningkatan mutu pelayanan obat
Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil
manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja

pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email, sms, memo
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan
c.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

E.

Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala

puskesmas

berkewajiban

menyediakan

sumberdaya

yang

dibutuhkan

untuk

penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk

penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan
bersih, serta mengupayakan penghematan)
F.

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a.

PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

b.

Penyelenggaraan UKM

c.

Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:

1) Pemantauandanpengukuran:
a) Kepuasanpelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauandanpengukuran proses
d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan
2)
3)
4)
5)
6)

Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai

Analisisdata
Peningkatanberkelanjutan
Tindakankorektif
Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis:
a.

PelayananKlinis yang berorientasi pasien

b.

Penunjang pelayanan klinis

c.

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

1)
2)
3)
4)
5)

III.

Penutup

Lampiran (jikaada)

Penilaian indikator kinerja klinis

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien
Analisis dan tindak lanjut
Penerapan manajemen risiko