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PCR

CI
ABD
MI

Alberto J. Machado

Ax

Incluye actualizacin sobre rcp


de la AHA e ILCOR

NEURO

RESP

TERCERA EDICIN

VA

Tx

en emergencias

CV

ABC

DOLOR ABDOMINAL: POSIBLES ETIOLOGAS


SEGN SU LOCALIZACIN

DOLOR DE PECHO: POSIBLES ETIOLOGAS


SEGN SU LOCALIZACIN

RCP BSICO - ALGORITMO INICIAL


No Respira
No Responde

Activar
SME

Conseguir un
Desfibrilador

RCP

Co m p

Comprobar el ritmo
Defibrilar
si corresponde
Repetir c/2

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Co
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m p ri m ir

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$%&

en emergencias
TERCERA EDICIN

Incluye actualizacin sobre RCP de la


AHA (American Heart Association) e
ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation)

Alberto J. Machado
Jefe del Servicio de Emergencias del Hospital Alemn
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE)
Ex Presidente de la Asociacin Latinoamericana de
Cooperacin en Emergencias Mdicas y Desastres (ALACED)

ABC en Emergencias
3 edicin. 2000 ejemplares
2013 Alberto J. Machado
2013 Edimed-Ediciones Mdicas SRL
Paraguay 2019 1 "B" (C1121ABD), C.A.B.A.
Repblica Argentina
Telefax: (54-11) 4962-4216
e-mail: edimed@edimed.com.ar
Direccin Editorial:
Fernanda Gallego

ISBN:
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Todos los derechos reservados
All rigths reserved
Impreso en Argentina
Printed in Argentina

Dedicado a Sofa, Mara,


Mateo, Manuel y Victoria,
quienes son mi vida.
A.J.M.

INTRODUCCIN
ABC en emergencias fue pensado como una herramienta de trabajo. Un ayuda memoria, o una gua
rpida acerca de cmo enfrentarnos, y que puntos
relevantes no dejar de considerar, en distintas situaciones frecuentes en Emergencias.
Emergencias es la especialidad mdica que estudia
los hechos y situaciones patolgicas de aparicin
sbita que ponen en riesgo o comprometen la salud.
En Emergencias el tiempo nos corre, y el momento
en que tomamos diferentes conductas, durante la
evolucin del paciente, influye directamente en el
pronstico.
En ninguna otra especialidad, se pone en juego la
capacidad de decisin tiempo dependiente.
La accin organizada y sistematizada frente a una
emergencia, es la que redundar en mayores beneficios, permitindonos valorar que es y que no es de
riesgo vital. Un manejo desorganizado, transforma la
situacin, que de por s ya es crtica, en un caos con el
perjuicio directo sobre el paciente.
ABC en emergencias es un tutorial de consulta
rpida, cuando tenemos poco tiempo para consultar.
Aspiro a que ABC en emergencias facilite la labor de
los miembros del equipo de Emergencias frente las
diferentes situaciones que deben solucionar diariamente, y resulte beneficioso para el paciente, quien es
la causa final de nuestros esfuerzos.
Dr. Alberto Jos Machado

CONTENIDO

1.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

2.

TRAUMA

Tx

3.

VA AREA

VA

4.

CONCEPTOS INICIALES

CI

5.

CARDIOVASCULAR

CV

6.

RESPIRATORIO

RESP

7.

NEUROLGICO

NEURO

8.

ABDOMINAL

9.

MEDIO INTERNO

10. ANEXOS

PCR

ABD
MI
Ax

PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR)


Introduccin .............................................................
Acceso al paciente ...................................................
Valoremos un caso ...................................................
Activar el sistema mdico de emergencias (SME) ......
RCP bsico - Algoritmo inicial ...................................
Realizamos dos ventilaciones ...................................
Desfibrilacin ...........................................................
RCP avanzada ..........................................................
Algoritmo de atencin RCP avanzada ........................
Reevaluar .................................................................
Considerar ...............................................................
Acciones en FV / TV sin pulso ....................................
Acciones en AESP / Asistolia ......................................
Qu drogas en general son las ms usadas? ...........
Resumen conceptual ................................................

TRAUMA (Tx)
Manejo inicial del paciente traumatizado ..................
Preparacin ..............................................................
Evaluacin primaria ..................................................
A Va Area (VA) permeable con control de
la columna cervical (CC) .....................................
B Buena respiracin .................................................
C Circulacin con control de hemorragias ................
D Disfuncin del estado neurolgico ........................
E Exposicin y entorno .............................................
Resucitacin ............................................................
Evaluacin secundaria ..............................................
Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales ........
Reevaluacin............................................................
Disposicin para cuidados definitivos ........................
Categorizacin inicial del paciente traumatizado .......
Observaciones acerca de shock en trauma ................
Observaciones en trauma encefalocraneano (TEC) ....
Observaciones en trauma medular ............................
Observaciones en trauma de trax ............................
Observaciones en trauma abdominopelviano ............
Observaciones en trauma de extremidades ...............

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VA AREA (VA)

89

Manejo de la va area del paciente en


emergencias ........................................................ 90
Factores que pueden obstruir la VA ........................... 92
Obstruccin de la VA por cuerpo extrao ................... 93
Permeabilizar la VA ................................................... 94
Auxiliares simples para mantener la va area
permeable .......................................................... 96
Maniobra universal bsica para la ventilacin y
oxigenacin ........................................................ 97
Auxiliares para la ventilacin y oxigenacin .............. 98
Intubacin Orotraqueal (IOT) .................................... 101
Secuencia de rpida intubacin (SRI) ....................... 105
Intubacin nasotraqueal (INT) .................................. 110
IOT e INT guiadas por mandril ................................... 111
Fibrolaringoscopa ................................................... 111
Va area por puncin o quirrgica ........................... 112

CONCEPTOS INICIALES (CI)

117

Decisiones en emergencias ...................................... 118


Seguridad en la escena ............................................ 119
Primer contacto con el paciente ................................ 120
Interrogatorio y examen fsico.................................... 121
Valoracin inicial del sntoma que motiv
la consulta ........................................................... 127
Electrocardiografa bsica ......................................... 127
Radiografa (Rx) de trax parnquima pulmonar ........ 138
Compromiso pulmonar de los distintos segmentos .... 139
Laboratorio ............................................................... 141

CARDIOVASCULAR (CV)

147

Dolor de pecho ......................................................... 148


Valoracin inicial del paciente con dolor de
pecho (DP) .......................................................... 148
Infarto agudo de miocardio (IAM) .............................. 156
Sndrome coronario agudo no ST .............................. 160
Aneurisma disecante de aorta ................................... 164
Tromboembolismo pulmonar (TEP)............................ 166
Hipotensin, shock .................................................... 174

Diagnsticos diferenciales en la medicin con


catter de SWAN GANZ ......................................... 176
Insuficiencia cardaca congestiva / edema agudo de
pulmn (EAP) ....................................................... 177
Bradicardia ............................................................... 179
Taquicardias ............................................................. 180
Cardioversin elctrica (CE) ...................................... 182
Crisis hipertensiva (HTA)............................................ 183

RESPIRATORIO (RESP)

187

Disnea ..................................................................... 188


Valoracin inicial del paciente con disnea ................. 188
Diagnsticos diferenciales en el paciente con
disnea ................................................................. 193
Crisis asmtica ......................................................... 195
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) .................................................... 197
Neumona aguda de la comunidad (NAC) ................. 199

NEUROLGICO (NEURO)

203

Cefaleas ................................................................... 204


Valoracin inicial del paciente con cefalea ................ 204
Hemorragia subaracnoidea (HSA) ............................. 210
Sncope.................................................................... 212
Accidente cerebrovascular (ACV) ............................... 217
Convulsiones ............................................................ 221
Estado de conciencia alterado .................................. 223
Escala de glasgow .................................................... 227
Meningitis ................................................................ 228

ABDOMINAL (ABD)

233

Dolor abdominal (DA) ............................................... 234


Valoracin inicial del paciente con dolor abdominal .. 234
Aneurisma de aorta abdominal (AAA) ........................ 242
Hemorragia digestiva alta (HDA)................................ 244
Hemorragia digestiva baja (HDB)............................... 247
Clico renal .............................................................. 248

MEDIO INTERNO (MI)

251

Cetoacidosis diabtica .............................................. 252


cido - base ............................................................. 255
Acidosis metablica (AM) ......................................... 256
Etiologa de los trastornos ......................................... 258
Kalemia .................................................................... 259
Natremia .................................................................. 261
Observacin de electrlitos en orina .......................... 266

ANEXOS (Ax)

267

Reaccin anafilctica................................................ 268


Sndrome febril ......................................................... 270
Causas de fiebre sin infeccin ................................... 273
Causas infecciosas ................................................... 274
Dolor lumbar ............................................................ 275
Ataque de pnico ..................................................... 277
Txicos ..................................................................... 279
Intoxicacin con monxido de carbono (CO) ............. 284
Quemaduras ............................................................ 286
Golpe de calor .......................................................... 289
Hipotermia ............................................................... 292
Erisipela ................................................................... 294
Constipacin ............................................................ 298
Panadizos ................................................................ 301
Vrtigo ..................................................................... 304
Diferencias entre gripe y resfro ................................ 307
Linfadenopatas ....................................................... 308
Frmulas y datos utilizados en emergencias .............. 310
Datos respiratorios .................................................... 312
Datos cardiovasculares y hemodinmicos ................. 315
Prdida de lquidos corporales de secrecin
externa ................................................................ 318
Componentes de los sueros para hidratacin............. 319
Parmetros en insuficiencia renal aguda (IRA) .......... 320
Funcin heptica en distintas hepatopatas ............... 321
Dosis equivalentes en mg de corticosteroides ............ 322
Lecturas recomendadas ............................................ 323

PCR

PCR

PARO
CARDIORRESPIRATORIO

Introduccin

Acceso al paciente

Caso ejemplo

Activar el Sistema Mdico de Emergencias


(SME)

Compresiones torcicas

Permeabilizar va area

Realizamos 2 ventilaciones

Desfibrilacin

Desfibrilador Externo Automtico (DEA)

Desfibrilador convencional

Comenzar Resucitacin Cardiopulmonar (RCP)

RCP avanzada

Algoritmo inicial de atencin

Reevaluar

Acciones en Fibrilacin Ventricular / Taquicardia


Ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso)

Acciones en Actividad elctrica sin pulso (AESP) /


Asistolia

Drogas

Resumen conceptual

PCR

INTRODUCCIN
Qu es?
Es la interrupcin de la actividad mecnica cardaca
y la consiguiente supresin de la funcin respiratoria.
Cul es su presentacin clnica?
Paciente sin respuesta, en apnea, sin pulso. (En
algunos casos puede persistir respiracin agnica
pocos minutos). Se resume que paciente que no responde, no respira, no tose ni se mueve se considera en
paro cardiorrespiratorio.
En ocasiones precedido por dolor de pecho, disnea,
palpitaciones, shock, y/o deterioro del sensorio.
Se puede decir que es una de las situaciones por
excelencia para ser solucionada por personal del
equipo de emergencias. De hecho, el manejo inicial,
debera ser llevado a cabo adecuadamente por cualquier individuo.
Historia

ABC en emergencias

La primera referencia que tenemos acerca de una


resucitacin cardiopulmonar (RCP) es en la Biblia, el
antiguo testamento, segundo libro de los Reyes, donde encontramos al profeta Eliseo que reanim al hijo
de la mujer sunamita. Ya en estas lneas, se destaca,
la premura que se debe tener en el acceso al sitio del
hecho, cuando Eliseo da indicaciones a su servidor.

Cuando nos encontramos en la va pblica, en un


domicilio, en la ambulancia, en el servicio de emergencias, en sala de clnica mdica o en terapia
intensiva, con un paciente con diarrea, o con disuria,
tenemos mucho tiempo para desenvolvernos, averiguar, consultar, reinterrogar, incluso podemos iniciar
un tratamiento y luego modificarlo.
Ahora, cuando en cada uno de estos lugares, nos
encontramos con un paciente en PCR (Paro Cardiorrespiratorio), nuestro espacio se ajust y el concepto
general de tiempo desapareci. Menos minutos de
los que somos capaces de contar con los dedos de las
manos es el tiempo en el que debe estar solucionada
esta situacin.
Debemos actuar
Este actuar, no tiene distintas posibilidades o diferentes lneas de accin.
Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopulmonar (RCP).
Cul es su etiologa?
Sndrome coronario agudo y sus complicaciones, trastorno de conduccin cardaco primario, o secundario
a cualquier patologa. Otras causas (regla de las 5H
y 5T) Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hidrogeniones
(Acidosis), Hipo/Hiperkalemia, neumotrax a Tensin,

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

De aqu en adelante, ha corrido bastante agua en


la historia de la resucitacin cardiopulmonar hasta
nuestros das.

PCR

Tromboembolismo pulmonar, Trombosis coronaria,


Tabletas o Txicos, Taponamiento cardaco.
Qu es RCP bsica?
Es el intento de restaurar la circulacin espontnea
mediante tcnicas de compresin de la pared anterior
del trax y alternando con ventilacin pulmonar.
En la mayora de pases, dada la concientizacin y la
disponibilidad, la RCP bsica incluye la desfibrilacin
con desfibriladores externos automticos (DEA).
Qu es RCP avanzada o apoyo vital cardaco
avanzado (AVCA)?
Incluye adems del RCP bsico y la desfibrilacin,
la monitorizacin, la intubacin endotraqueal, el
acceso venoso, la adecuada administracin de
medicamentos, el tratamiento de los diagnsticos
diferenciales, equipos especiales para ventilacin,
marcapaso, y tambin los cuidados post-reanimacin,
todo realizado por personal entrenado.
Por qu RCP?
Cuantas veces omos: la principal causa de muerte
en los pases desarrollados es la enfermedad cardiovascular (aproximadamente el 50% de todas las
causas de muerte), y la ms frecuente forma de presentacin es la cardiopata coronaria.

ABC en emergencias

Significa que el estilo de vida en estos pases se


caracteriza por el exceso de trabajo, estrs, sedentarismo, tabaquismo, dietas con alto contenido graso,
4

Al da de hoy, los nicos trabajos donde se demostr


regresin de placa aterosclertica en las coronarias,
fueron los basados en el tratamiento de los factores
de riesgo y el cambio en el estilo de vida.
De esta manera los conceptos de reanimacin se
centran en la isquemia miocrdica como generadora
de la arritmia fatal -Fibrilacin Ventricular- (FV) que
nos lleva al paro cardiorrespiratorio.
Se calcula que el 50 y el 66% de las muertes sbitas
por enfermedad coronaria se producen fuera del
hospital.
El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiorrespiratorio es la fibrilacin ventricular (FV), aproximadamente el 90%, y el nico tratamiento eficaz es la
desfibrilacin elctrica.
La posibilidad de xito disminuye rpidamente con el
transcurso del tiempo, se calcula entre un 2 a un 10%
por cada minuto perdido. Pasados los 10 minutos la
recuperacin es poco probable.
Por lo tanto nuestra misin es evaluar, sospechar, y
estar al acecho de la FV.
La FV es el ritmo aislado ms importante que debemos
reconocer en un PCR, ya que en realidad es un trastorno en el sistema de conduccin, que si es rpidamente revertido, el paciente recuperar la circulacin.

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

disminucin del ejercicio fsico, etc. Podramos decir


que el factor de riesgo ms importante de la cardiopata isqumica es ese estilo de vida.

PCR

Qu significa la cadena de supervivencia?


La supervivencia satisfactoria luego de un paro cardaco, depende de una serie de intervenciones crticas
que van de la mano una de otra. Y la omisin o el
retraso en alguna de estas acciones o intervenciones
desembocarn en una improbable supervivencia. La
cadena de supervivencia, que consta de 5 acciones
independientes, pero que se necesitan una de la otra.
Acceso Precoz RCP Desfibrilacin AVCA
MANEJO POST-PARO

ABC en emergencias

El acceso precoz se logra con la deteccin rpida


del paciente que cursa una situacin de emergencia. La persona que lo detecta es quien activa
(da aviso, llama) el Sistema Mdico de Emergencias (SME).

RCP bsica precoz: es el inicio de las compresiones torcicas inmediato brindado por quien
detect la situacin. La mayora de los estudios
clnicos muestran que la RCP iniciada por un
testigo ha demostrado tener una ventaja significativa en la supervivencia. Se puede decir que
la RCP bsica inmediata es el mejor tratamiento
que puede recibir un paciente en PCR hasta que
llegue el desfibrilador.

La desfibrilacin precoz es el eslabn de la


cadena con ms probabilidad de mejorar el
resultado de la RCP.

El AVCA precoz (apoyo vital cardaco avanzado)


es el ltimo eslabn independiente, y necesario
para mantener el buen resultado, cuando se logr
que el paciente salga del PCR.
6

ACCESO AL PACIENTE
En el acceso y la deteccin precoz es donde realizamos nuestra primera actitud de rescate Damos
Aviso de la emergencia, para poder comenzar a resucitar al paciente sabiendo que:
1. que la ayuda viene en camino.
2. que traer un desfibrilador.
Si no damos aviso, y el paciente est en PCR, tiene
posibilidades casi nulas de salir, porque nadie traer
un desfibrilador.
Acercamiento y contacto inicial con el evento,
(cuando uno no forma parte del SME)
En una situacin dada, presenciamos el evento, o nos
avisan que recin ocurre porque estamos a pocos
metros. Tanto en la va pblica como en el mbito
hospitalario.
En cualquiera de las situaciones mientras nos acercamos valoramos:

Qu sucedi?: desvanecimiento, colisin vehicular, acto de violencia, ahogamiento, electrocucin, quemadura, etc.

PCR

El Manejo post-paro es el ms reciente eslabn


incluido en la cadena de supervivencia, que
implica todo el manejo encaminado a la restauracin de la funcin neurolgica, y la recuperacin post-paro.

PARO C ARDIORRESPIRATORIO

PCR

Dnde?: lugar abierto, lugar cerrado, en medio


del campo, en una autopista, en una fbrica, etc.

En qu circunstancias?: Cmo?, Cundo?,


Por qu?, etc.

Al acceder a la o las vctimas, en dcimas de segundo


debemos evaluar todo este entorno. Porque cada una
de stas circunstancias va determinando alertas que
le son propios: incidente cuidado de columna cervical (CC); ahogamiento hipotermia, y cuidado de
la CC; electrocucin desconexin de fuente, triage
invertido; quemadura va area; donde ocurri
lugar de mayor o menor riesgo para la atencin del
paciente; etc.
Todo esto es por seguridad.
La seguridad del paciente y la seguridad de quien
rescata
Si uno atiende a la vctima en medio de un incendio,
es muy probable que sean dos vctimas en pocos instantes, de la misma forma si atendemos un electrocutado y no desconectamos la fuente de energa, o si
estamos en medio de la autopista prestando atencin
a un traumatizado sin el sealamiento adecuado.
Entonces el primer punto a tener en cuenta cuando
vamos a manejar una situacin de emergencia es
valorar y procurar una adecuada seguridad.

ABC en emergencias

Una vez que estamos seguros que estamos seguros


(y no es obsecuencia) realizamos la valoracin inicial
del paciente.

PCR
Una seora de aproximadamente 60 aos, que es
la secretaria de la gerencia financiera del banco,
mientras trabajaba en su computadora, refiri que
le faltaba aire, intent desajustarse la ropa, pero
rpidamente se desvaneci y cay.

Nos encontramos en la sala de espera, a pocos


metros, y nosotros iniciamos la atencin.
Mientras uno se acerca, valora el entorno, y determina que es seguro para un eventual inicio de RCP.
Tambin evala que, se trata de una seora de edad,
obesa, y hay olor a tabaco en el ambiente: considera
factores de riesgo coronario, seguramente se trata
de una muerte sbita por fibrilacin ventricular (FV),
manifestacin de evento coronario agudo.
Es correcto.
Ahora, si no fuese obesa, y no hubiera olor a cigarrillo
en el ambiente, tambin se debe sospechar primero
que se trata de una FV, hasta que se demuestre lo
contrario. Todas estas composiciones de situacin
se valoran en dcimas de segundo, entre la sala de
espera y la oficina de la secretaria.
Llegamos al lado de la vctima:
Entonces 1 valoramos el nivel de conciencia.
Las variaciones del nivel de conciencia son causa
frecuente de solicitud de asistencia en emergencias,
tanto en medio extrahospitalario como en centros de
salud.

PARO C ARDIORRESPIRATORIO

VALOREMOS UN CASO

PCR

Qu hacemos?
Sacudimos al paciente por los hombros, producimos
algn estmulo doloroso, y levantamos la voz:
Seora! - Me escucha? - Cmo se llama?
Por supuesto si sospechamos lesin de columna cervical NO la movilizamos.
SI responde: Ya sea porque contesta, o se mueve,
la dejaremos inicialmente en la posicin en la que
se encontraba, y valoraremos presencia de heridas,
lesiones, hemorragias, que trataremos y solicitaremos
ayuda.
Si NO responde: No contesta, no se mueve, no reacciona a estmulos, constatamos inconsciencia.
Este es el gatillo que dispara automticamente
nuestra siguiente actitud Activar el Sistema Mdico
de Emergencias.

ACTIVACIN DEL SISTEMA MDICO DE


EMERGENCIAS (SME)
Acabamos de realizar el primer diagnstico INCONCIENCIA, y realizamos la accin indicada para este
diagnstico ACTIVAR el SME.

ABC en emergencias

Ahora s, nuestro razonamiento inicial puede tener


sentido, y si la paciente tiene una fibrilacin ventricular, el miocardio est consumiendo rpidamente las
reservas de fosfato de alta energa, que sern necesarias para que vuelva a arrancar.

10

La velocidad en el acceso, y llegada del SME es


crucial (y de valor pronstico). Es por ello la importancia de activar el SME en el momento de constatada
la inconsciencia, porque empez a correr el tiempo, y
el desfibrilador ya debera estar al lado del paciente.
Cuando hablamos de SME, nos referimos al equipo
entrenado en el manejo de estas situaciones, que
llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua non
es el desfibrilador.
El SME debera llegar en no ms de 5 minutos en
la va pblica y en no ms de 3 minutos dentro del
mbito hospitalario. (Lamentablemente es utpico en
pases en vas de desarrollo).
Cuando activamos el SME, le indicamos a una
persona a quien identificamos, que avise al sistema
de emergencias llamando telefnicamente al 911, o
nmero de emergencias de su localidad.
TENGA SIEMPRE A MANO EL NMERO DE
EMERGENCIAS DE SU CIUDAD.
Lo que buscamos es que en el menor tiempo posible
llegue el desfibrilador al lugar del hecho. Ya que junto
con las compresiones torcicas, es el nico tratamiento efectivo para la FV, que es la principal y ms
probable causa del PCR.

11

PCR

PARO C ARDIORRESPIRATORIO

El nico tratamiento efectivo de la FV es la desfibrilacin, que de hecho no provoca el arranque del


corazn, sino que despolariza todo el miocardio
generando una asistolia temporal permitiendo que
los marcapasos naturales del corazn reasuman su
actividad normal.

PCR

Si cuando activamos el sistema nos dirigimos a un


grupo de testigos y solicitamos a alguien que llame a
emergencias sin identificarlo, es probable que nuestro
aviso fracase, ya sea por:
1. Que nadie se haga cargo porque est paralizado,
por que la situacin lo supera.
2. Que todos crean que hay alguien que se est ocupando, cuando, en realidad, nadie lo hace. sta
es la razn por la que debemos IDENTIFICAR a
quien activa el SME.
Si conocemos el nombre:Vos, JUAN, llam al sistema
de emergencias.
Si NO lo conocemos: Usted, seora del vestido blanco,
llame al sistema de emergencias.
Una vez activado el SME, estamos tranquilos como
rescatadores porque pronto llegar la ayuda idnea y
necesaria. Podemos poner toda la atencin y energa
en la RCP, para tener un paciente en condiciones adecuadas en el momento en que llegue el SME con el
desfibrilador.
Iniciemos la atencin de la paciente
Se inicia directamente con las compresiones.

X Circulacin - Apoyo circulatorio

ABC en emergencias

Colocamos a la vctima en decbito supino sobre


una superficie firme con la columna cervical alineada. Se afloja cualquier vestimenta que pudiera
estar apretando.

Nos colocamos como rescatadores en una


posicin adecuada para la reanimacin.
12

Iniciamos las compresiones torcicas


En el medio del pecho a nivel de las tetillas colocamos
el taln de la mano sobre el esternn.
Situamos el taln de la otra mano encima de la
anterior, se entrelazan los dedos, sin que los nudillos
presionen el trax. En sta posicin, sin flexionar los
codos, con la fuerza que baja desde los hombros
hacia los talones de las manos, se inician las compresiones del esternn intentando hundirlo en el trax
cmo mnimo 5 cm.
Las compresiones se realizan a una frecuencia de al
menos 100 por minuto, permitiendo entre una y otra
que el trax se eleve sin retirar los brazos y las manos
del lugar. Esto lo repetimos 30 veces y luego practicamos 2 ventilaciones.
Esta secuencia 30 compresiones / 2 ventilaciones
(30C/2V) se realiza en cinco ciclos antes de revalorar
al paciente.
Para revalorar al paciente luego de los 5 ciclos 30C/2V
chequeamos la presencia o ausencia de pulso carotideo. Siempre se debe minimizar el tiempo de interrupcin de las compresiones.
Si el pulso estuviera presente, entonces luego valoraremos la ventilacin.

13

PCR

PARO C ARDIORRESPIRATORIO

Es conveniente colocarse de rodillas al costado, a


nivel de los hombros de la paciente para tener cerca
la va area y el sitio donde se realizarn las compresiones torcicas, de esta manera poder ventilar y
realizar masaje sin necesidad de movernos.

PCR

Si no hay presencia de pulso de inmediato continuamos con 30C/2V, y as sucesivamente, a menos


que haya llegado el desfibrilador.
El chequeo del pulso inicial, no demostr ser superior
que la falta de respuesta a estmulos y la ausencia
de respiracin para determinar la falta de circulacin,
adems demora el inicio de las compresiones. Por
ste motivo, esta maniobra no se ensea de rutina
durante el entrenamiento de personas que no forman
parte del equipo de salud. Estos rescatadores deben
asumir que un paciente sin respuesta a estmulos
y sin respiracin, se encuentra en paro cardiorrespiratorio.
ABC en emergencias

El personal de salud puede buscar la presencia de


pulso en la cartida. Este lo encontramos poniendo

14

Los miembros del equipo de salud tambin pueden


obviar el chequeo del pulso carotdeo, o pueden constatar la ausencia del mismo minimizando al mximo
el tiempo para el inicio de las compresiones.
Un golpe precordial vigoroso podra llevar al paciente
de una FV a una funcin cardaca perfusoria, pero
tambin podra devenir hacia una asistolia. Es una
actitud de poca probable utilidad slo cuando se trata
de un PCR presenciado, donde no hay posibilidad de
conseguir desfibrilador. (Solo est recomendada en
paciente monitorizado con cables y paro presenciado).
Es importante resaltar que existe la posibilidad eventual de realizar RCP slo con compresiones, si existe
cualquier impedimento de quien realiza la atencin
para realizar las ventilaciones.
La RCP slo con compresiones est cada vez ms
difundida, y completamente aceptada. Podemos interpretar que en el paciente que sufre un PCR (excepto
casos de asfixia, algunas situaciones patolgicas, o en
nios) la saturacin de oxgeno hasta ese momento
se ha mantenido, y permitira eventualmente poder
demorar la ventilacin los primeros minutos, si quien
realiza la asistencia tiene alguna reticencia por algn
motivo a realizarlas.
Cuando la RCP se realiza 30 compresiones / 2 ventilaciones, por supuesto debemos efectuarla con la va
area permeable.

15

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

los dedos ndice y medio debajo del ngulo del


mentn al lado de la trquea.

PCR

RCP BSICO - ALGORITMO INICIAL


No Respira
No Responde
Activar
SME

Conseguir un
Desfibrilador

RCP

C o m pr

Comprobar el ritmo
Defibrilar
si corresponde
Repetir c/2

id

ir

im

ue

rt e

C o p r i m ir r
m

Permeabilizamos la va area
Abrir la va area
Necesitamos una va area permeable para la llegada
de oxgeno a todos los sistemas.

ABC en emergencias

Cuando un paciente se encuentra inconsciente boca


arriba, la musculatura se relaja y el piso de la boca
con la base de la lengua, naturalmente tienden a obstruir la laringe, motivo por el cual debemos posicionar
la cabeza de manera de alinear la va area con la
cavidad bucal abierta siguiendo el mismo vector,
lo que permitir el libre pasaje del aire en ambas
direcciones.

16

PCR

X Cmo se permeabiliza?

A. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano


en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca
y se realiza hiperextensin suave de la cabeza.
(Esta maniobra no la realizamos cuando sospechamos lesin cervical).
B. Elevacin del mentn o barbilla con la mano que
tena debajo de la nuca con el dedo ndice y el
mayor (trabajando sobre maxilar inferior, zona
sea, no ms abajo en partes blandas porque
podramos obstruir ms).
C. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo
de pinza, como chasquendolos.

En caso de sospecha de trauma cervical utilizaremos


otra maniobra, la subluxacin del maxilar inferior.
Con la boca abierta luego de realizada la maniobra, si
vemos algn cuerpo extrao que obstruya la va area
lo retiramos.
Si no vemos cuerpo extrao, NO realizamos ningn
barrido digital a ciegas, es decir meter el dedo a ver
17

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Utilizamos la triple maniobra:

PCR

si tocamos algo. Esto podra producir una obstruccin


completa de la va area al intentar retirar objetos que
se encuentren ms profundos.
Ya con la va area permeable.

REALIZAMOS DOS VENTILACIONES


Buena respiracin - Apoyo Ventilatorio.
Ventilamos con presin positiva
Realizamos dos insuflaciones en no ms de 1 segundo c/u, si uno pudiera calcular el volumen sera
aproximadamente 10 a 15 mL/kg, que correspondera
al mnimo para generar la expansin del trax. De no
contar con un mtodo auxiliar, las realizamos boca
a boca, con algn elemento de barrera, entre una y
otra insuflacin permitimos la exhalacin (1 segundo
entre cada ventilacin), y seguimos colocados con la
mejilla cerca de la boca del paciente. Debemos ver la
expansin de trax y sentir el aire espirado.
Estas dos insuflaciones nos confirmarn la permeabilidad de la va area.

ABC en emergencias

18

Una vez realizadas las 2 ventilaciones: (en lo cual no


debemos tardar ms de 10 segundos -no retrasar las
compresiones-) Continuar directamente las compresiones torcicas.

DESFIBRILACIN
El tratamiento indicado es la descarga de 360 J
(joules) con onda monofsica o la energa adecuada
de onda bifsica. Dado que los desfibriladores bifsicos pueden tener onda rectilnea o truncada, y que
generan descargas de diferente energa, se indica que
por lo menos se apliquen 200 J con onda bifsica
para intentar la desfibrilacin. (En realidad podra ser
su equivalente en bifsico de al menos 120 J para
los de onda rectilnea, o 150 J para los de onda truncada; pero para evitar inconvenientes por desconocimiento se sugiere por lo menos 200 J). El desfibrilador
bifsico tiene la posibilidad de valorar la impedancia
(resistencia) a travs de los electrodos asegurando
beneficios a menor dosis de energa.
De cualquier manera, ninguna comparacin entre
ambos tipos de equipos (monofsico o bifsico)
mostr diferencia significativa en la sobrevida.
Antes de intubar, colocar va endovenosa (EV),
agregar drogas, etc., es decir, antes de la RCP avanzada, debemos primero buscar la FV y desfibrilar.

19

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Si la insuflacin es excesiva probablemente distienda


la cmara gstrica y ocasione el vmito del paciente.
Lo que nos generar ms complicaciones.

PCR

Entonces
Nos encontramos realizando RCP en la oficina de la
secretaria del banco, a la paciente de aproximadamente 60 aos, y llevamos reanimndola dos minutos
30 segundos.
Veamos tres situaciones o panoramas diferentes:

1. Desfibrilador Externo Automtico (DEA)


Primer Panorama
En realidad el banco es una sucursal del Banco
Mundial, donde tres veces al ao realizan simulacros
de paciente en paro cardiorrespiratorio, y por normativa interna los empleados deben realizar un curso
de RCP cada dos aos, y cada piso del edificio debe
contar con un desfibrilador externo automtico (DEA).
Por ste motivo, a los 2 minutos 30 segundos de la
RCP tenemos un DEA al lado de la paciente.
Es muy simple su utilizacin, el mismo aparato nos da
las indicaciones, uno lo enciende y luego el DEA nos
dice que debemos hacer:

Trae las indicaciones de cmo conectar los cables


del desfibrilador a las almohadillas.

Tambin el esquema de cmo debemos colocar


las almohadillas en el paciente.

ABC en emergencias

Inicia el anlisis del ritmo cardaco, o nos indica


tambin, que presionemos el botn de anlisis
(de acuerdo al tipo de DEA).
En ste momento, el DEA evala el ritmo del paciente
y si constata FV o TV se carga automticamente, avisa
20

Otra cosa que puede suceder es que el DEA avise


Descarga NO indicada. Y le indique al rescatador
que re-evale el pulso y que contine con la RCP.
En ste primer panorama a los 3 minutos la paciente
recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a
respirar y abre espontneamente los ojos. Debemos
colocarla en posicin de recuperacin y quedarnos al
lado el ella controlndola hasta que llegue el SME.
En la posicin de recuperacin se le coloca la mano
izquierda en la mejilla derecha, y la mano derecha por
detrs en la nalga izquierda, o al revs, con el paciente
NO boca arriba sino en decbito dorsal con la cabeza
girada. No lo colocamos en posicin de recuperacin
si es un paciente traumatizado.
La posicin de recuperacin mantiene fijo el tronco,
es ms cmoda para el paciente, y en caso de vmito
no se aspira.
Posicin de recuperacin

21

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

que todos se alejen y que nadie toque al paciente,


y realiza una descarga de 200 joules, equivalentes a
360 de desfibriladores monofsicos. En otros modelos
hay que presionar un botn de descarga.

PCR

2. Desfibrilador Convencional
Segundo Panorama
Llega el SME al sitio con un desfibrilador convencional.
Se enciende el desfibrilador.
Se coloca el selector en la derivacin donde se valore
mejor (para ver distintos trazados en el monitor D I D II - D III).
Se coloca gel a las palas, y se colocan una en el pex
cardaco y la otra a nivel paraesternal derecho.
Buscamos FV o TV en el monitor si aparece: se
cargan 360 joules.
Se debe avisar a los dems sobre alejarse del rea,
que se est cargando el desfibrilador.
Evaluada la FV, y con el desfibrilador cargado anunciamos en voz alta:
Vamos a hacer una descarga! para que todos se
alejen, y nadie est en contacto con la vctima.
Aplicamos presin (aproximadamente 12 kg) sobre
las palas o paletas en el trax.
Presionamos en forma simultnea los botones de descarga de las palas.
Luego de la descarga, comenzamos inmediatamente
con los ciclos de 30 compresiones / 2 ventilaciones.
(No revisar ritmo).

ABC en emergencias

La precocidad con la que se realice la desfibrilacin


de determinante para el xito de los intentos de reanimacin.
22

El porcentaje de xito e inversamente proporcional al


tiempo que demora la desfibrilacin.
Debemos tener premura en la colocacin de un
monitor desfibrilador y realizar la descarga en el
momento en que se encuentra una FV.
Este sentido de emergencia es porque sabemos que
si el desfibrilador no llega, nuestro paciente no tiene
posibilidades, y nos compromete a que conozcamos
bien el manejo del mismo. El que desfibrila es quien
conoce bien el equipo. Si vamos a desfibrilar con un
equipo que no conocemos an, el paciente vuelve
a perder oportunidades de sobrevida, porque probablemente nos lleve ms tiempo (hasta que lo entendamos) que si estamos familiarizados con el mismo.
La paciente se recupera luego de la desfibrilacin, aproximadamente a los 4 minutos que iniciamos la RCP.
3. Comenzar RCP Avanzada
Tercer Panorama
ste tercer ejemplo es el ms prevalente en los pases
en desarrollo.
El SME llega a los 8, 10, 15, etc. minutos.
sta situacin es bastante ms frecuente. Las posibilidades de xito final en estos pacientes habrn dependido de la calidad de las compresiones torcicas
realizadas hasta la llegada del SME bien hechas y
casi ininterrumpidas.
23

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Ms del 90% de los adultos que sobreviven a un paro


cardaco no traumtico fueron reanimados por FV.

PCR

Si en el caso anterior se desfibrila, y luego de la descarga observamos que:


persiste la FV debemos comenzar RCP avanzada.
O en el momento en que llega el SME, cuando se
coloca el monitor se observa un ritmo que no es FV/
TV, y el paciente no tiene pulso, as que tiene ritmo y
no pulso.
Estamos frente a una:
Actividad Elctrica sin Pulso AESP debemos
comenzar RCP avanzada.
U otra situacin diferente es que cuando se colocan
las paletas para verificar el ritmo: no exista actividad
elctrica, entonces estaremos frente a una:
Asistolia debemos comenzar RCP avanzada.
X Entonces
1. Paciente continu con FV despus de la descarga
(FV resistente a descarga).
2. Paciente con AESP.
3. Paciente con Asistolia.

ABC en emergencias

[2.y 3. se podran haber presentado en los ejemplos


anteriores. Cuando colocamos el DEA, en la primera
situacin, y el DEA nos hubiese indicado que no era
adecuado desfibrilar, en el segundo panorama
cuando colocamos el desfibrilador convencional, si
no logramos encontrar FV o TV, no habra indicacin
para desfibrilar].
Debemos continuar con maniobras avanzadas de RCP.
24

PCR

Si fue infructuosa la desfibrilacin, o no se encontr


ritmo pasible de desfibrilar, inmediatamente se
contina con medidas avanzadas manteniendo al
mnimo las interrupciones en las compresiones.
Va Area
Asegurar la va area utilizando los auxiliares para oxigenacin que se dispongan.
La indicacin es lograr una va area definitiva, es
decir la intubacin endotraqueal (tubo en trquea).
Controlemos que se estn preparando los implementos adecuados para intubar.
Tubo correcto, laringoscopio adecuado, etc.
Eventualmente podemos retrasar la intubacin si el
manejo con los procedimientos no invasivos de ventilacin es satisfactorio.
Siempre debe prevalecer el sentido comn. Es perjudicial para el paciente la interrupcin de las compresiones.
Intentamos que no exista ningn inconveniente en la
permeabilidad de la va area. El tubo en la trquea
nos asegura esa permeabilidad.
Respiracin
Si se decidi la intubacin, se realiza de acuerdo a
la correcta tcnica, confirmamos y aseguramos la
25

PARO CARDIORRESPIRATORIO

RCP AVANZADA

PCR

correcta posicin del tubo, y una efectiva oxigenacin


y ventilacin.
Auscultamos epigastrio. Auscultamos el trax, pice
izquierdo y derecho, bases, y a nivel de lnea axilar
media bilateral.
Valoramos los movimientos del trax.
Buscamos la presencia de ruidos respiratorios bilaterales.
Es indicado complementar el control con un monitoreo de los valores de CO2 a travs de capnografa.
Eventualmente solicitaremos una radiografa de trax
(Rx trax) con porttil para ver el tubo en la trquea y
los pulmones.
Si no estamos conformes, intentamos visualizar con el
laringoscopio, y siempre debemos considerar la posibilidad de retirar el tubo y reiniciar la maniobra.
Las 4 razones ms importantes por las cuales no se
obtiene una adecuada oxigenacin con el paciente
intubado: MONA.
1. M Mala colocacin del tubo.
2. O

Obstruccin del tubo.

3. N

Neumotrax.

4. A

Alteracin o falla del equipo.

Corroboramos la adecuada intubacin.

ABC en emergencias

En ste momento, recordemos que si no logramos


intubar podemos usar alternativas a la va area avanzada como son el combitube o la mscara larngea.

26

PCR

Obtengamos un acceso endovenoso (EV). El sitio


ptimo para el acceso EV es la vena antecubital,
colocar un catter corto y grueso (N 14 16).
Conectemos los electrodos del monitor.
Identifiquemos ritmo y frecuencia.
Proporcionemos la medicacin indicada.
Luego de infundir la medicacin, se deben agregar
tambin 20 a 30 mL de solucin fisiolgica mientras
se mantiene elevado el miembro superior por 10 segundos, para la adecuada y veloz disponibilidad de la
droga mientras se realizan las compresiones.
Se recomienda iniciar la hidratacin colocando solucin fisiolgica (es preferible al dextrosado).
El eventual problema de favorecer el edema de
pulmn no es frecuente, y algunos trabajos demostraron relacin entre un alto nivel de glucosa en la
post reanimacin con una mala evolucin neurolgica utilizando dextrosa.
Las vas centrales, subclavia yugular, en general
llevan mayor tiempo de colocacin, tiempo que no
tenemos, utilizan catteres ms finos y largos, por
lo que tardamos ms en pasar igual cantidad de
volumen, que con un catter ancho y corto; tienen
ms complicaciones; tambin tengamos en cuenta
que la puncin subclavia, o del confluente yugulosubclavio no permiten realizar una correcta hemostasia
por compresin digital directa, lo que nos complica
bastante si accidentalmente punzamos la arteria.

27

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Circulacin

PCR

Diagnstico diferencial
Debemos PENSAR:
Qu caus el Paro? - Por qu? Cmo fue?
En qu circunstancias?
Medicacin, antecedentes, alergias, estado fsico?
Qu ritmo tiene?
El propsito del diagnstico diferencial es intentar
identificar las causas que desencadenaron el PCR,
para realizar un tratamiento especfico de la causa.
Cuando hablamos de desfibrilacin, es justamente
porque es el tratamiento especfico de casi el 90% de
los PCR (ya que casi el 90% se producen por Fibrilacin Ventricular FV).
De la misma forma, en un PCR, donde la causa que
lo gener es un neumotrax, tromboembolismo
pulmonar masivo, hipovolemia, etc.: Debemos sospecharla, buscarla, identificarla y tratarla inmediatamente.

La nica posibilidad de reanimar


con xito a un paciente en paro
cardiorrespiratorio, es tratando la
causa reversible que lo llev al mismo.

ABC en emergencias

28

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

ALGORITMO DE ATENCIN RCP AVANZADA

REEVALUAR
De los tres panoramas ejemplificados, en dos de ellos,
la llegada precoz del desfibrilador solucion el problema, y rpidamente la paciente recuper ritmo y
pulso.
El ltimo panorama muestra un ritmo que no es FV/
TV sin pulso, o que lo tiene, pero no respondi a la
descarga de desfibrilacin, deberemos valorar como
contina con el tratamiento.
29

PCR

Estando en la va pblica, en un domicilio, o en el


mbito hospitalario la mayor parte de las reanimaciones que finalizan satisfactoriamente dependen de
la desfibrilacin precoz.
El propsito de la desfibrilacin precoz, es que llegue
el desfibrilador antes que el deterioro lleve a un ritmo
no viable de desfibrilacin, el que inevitablemente
aparecer en contados minutos.
Esta breve ventana de tiempo es la que gatilla el
nfasis permanente que se debe poner en la valoracin rpida, y la llegada de personal idneo para
realizar la desfibrilacin.
Conceptualizar la importancia de la desfibrilacin
precoz en la poblacin general, requiere informacin
y educacin.
Ahora evaluaremos como contina el tratamiento con
la RCP avanzada, intubacin, monitor, va endovenosa mientras pienso y trato causas.
Colocar monitor y Determinar el ritmo
X Tener en cuenta

ABC en emergencias

Que las terminales de los cables no estn flojas.

Que estn bien conectadas al paciente. (Habitualmente, BLANCA en hombro derecho, ROJO en
costillas, y el restante en hombro izquierdo).

Que estn bien conectados los cables al monitor/


desfibrilador.

Que tengamos corriente (de fuente o de bateras


cargadas).

30

El paciente en PCR, puede tener ritmo desfibrilable


(FV/TV) o no desfibrilable (AESP/Asistolia).
1. FV/TV sin pulso
Cuando luego de la RCP bsica y de la descarga de
desfibrilacin inicial, se mantiene el ritmo de FV/TV;
se contina con medidas avanzadas de RCP, y se
interpreta la situacin como: FV/TV resistente a la descarga.
2. AESP
Esta entidad est formada por un grupo heterogneo
de ritmos, de hecho, cualquier ritmo sin pulso: (incluye
tambin a la disociacin electromecnica, pseudodisociacin electromecnica, ritmos ventriculares,
ritmos de escape, ritmo post-desfibrilacin y otros
bradisistlicos).
X Dos puntos importantes:
a. En general se relaciona con estados clnicos
especficos.
b. La actividad elctrica en el monitor y la ausencia
en el pulso, la definen.
3. Asistolia
La define la ausencia de actividad elctrica. Es la
lnea plana en el monitor. Si se encuentra a los pocos
31

PCR

Que la amplitud no est demasiado baja. Esto


puede generar confusin, entre una FV fina y una
asistolia verdadera.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

PCR

minutos del PCR, enseguida se deben valorar las posibles causas para determinar su tratamiento. Es ms
frecuente encontrarla luego que ha pasado un tiempo
de la RCP, y muchas veces es la confirmacin de la
muerte del paciente.

CONSIDERAR
ESTAMOS FRENTE A UNA EMERGENCIA Paciente
sin pulso.
Miramos el monitor el electrocardiograma y observamos:
Fibrilacin Ventricular

1. Actividad elctrica globalmente desorganizada,


sin reconocimiento de QRS Fibrilacin Ventricular (FV). La onda elctrica vara de forma y
tamao sin posibilidad de individualizar QRS, ST, T.
Taquicardia Ventricular
ABC en emergencias

32

Actividad elctrica sin pulso

3. Cualquier tipo de actividad elctrica distinta de


la FV y la TV sin pulso palpable, o dicho de otro
modo que no genere pulso Actividad elctrica
sin pulso AESP.
Asistolia

4. No hay actividad elctrica Asistolia. Es la


ausencia completa de actividad elctrica, no existe
contraccin miocrdica. Se ve como una lnea de
base, de all la importancia de los controles del
monitor y cuidados de conexin para no confundirla con una FV. Siempre cambiar de derivacin y
aumentar la amplitud de onda del monitor.
33

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

2. Complejos QRS anchos 0,12 mg o >, a una frecuencia mayor de 100 por minuto, en general
con ritmo regular y sin ondas p reconocibles
Taquicardia ventricular (TV).

PCR

ACCIONES EN FV/TV SIN PULSO


FV/TV
PARO CARDIORESPIRATORIO
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones

RCP
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador

Llegada del desfibrilador

RCP

1 Descarga
360 J
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones

RCP
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador

RCP
Administrar
Vasopresor
Adrenalina 1mg

1 Descarga
360 J

RCP 5 ciclos (2')

RCP

30 compresiones / 2 ventilaciones

CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador

RCP

Considerar
Antirrtmico
Amiodarona 300 mg

1 Descarga
360 J

RCP

RCP 5 ciclos (2')


30 compresiones / 2 ventilaciones

ABC en emergencias

34

Si persiste con FV/TV RCP avanzada y empieza un


circuito:
RCP (2 MINUTOS) droga (durante la RCP), Evala
(SI FV/TV sin pulso) DESCARGA.
Mantener las compresiones casi ininterrumpidas, descarga, continua RCP, luego nuevamente droga, y as
sucesivamente.
Hasta que se modifique el ritmo.
La dosis adecuada de adrenalina es de 1 mg EV cada
3 a 5 minutos.
En caso de desfibrilador bifsico los choques subsiguientes se realizan con energa igual o ms alta que
la utilizada en el ltimo sin superar los 360 joules.
El primer antiarrtmico sugerido es la amiodarona
300 mg en bolo, posteriormente se podr repetir una
segunda dosis de 150 mg.
En caso de no contar con amiodarona se indicar
lidocana. (CLASE INDETERMINADA III).
Si el paciente recupera la circulacin es importante no
olvidar dejar una dosis de mantenimiento del antiarrtmico.
Entonces en FV/TV sin pulso: RCP bsica 5 ciclos de
30C/2V permanentes hasta la llegada del desfibrilador.

35

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Del algoritmo visto, mentalmente podemos resumir:

PCR

Con la llegada del desfibrilador se contina con:

Choque de 360 joules si contina FV/TV

5 ciclos de 30C/2V

Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules

5 ciclos de 30C/2V

Amiodarona 300 mg
Choque de 360 joules

5 ciclos de 30C/2V

Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules

5 ciclos de 30C/2V

Amiodarona 150 mg
Choque de 360 joules

5 ciclos de 30C/2V

Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
ABC en emergencias

5 ciclos de 30C/2V

36

PCR

AESP y Asistolia
PARO CARDIORESPIRATORIO

RCP 5 ciclos (2')


30 compresiones / 2 ventilaciones

RCP
Llegada del desfibrilador

CHEOUEAR EL RITMO

RCP 5 ciclos (2')


30 compresiones / 2 ventilaciones

RCP

Identificar causas
Administrar Vasopresor
Adrenalina 1 mg

CHEOUEAR EL RITMO

RCP 5 ciclos (2')


30 compresiones / 2 ventilaciones

RCP
CHEOUEAR EL RITMO

En estos casos se realiza RCP bsica 5 ciclos de


30C/2V permanentes hasta la llegada del desfibrilador, pero cuando se conecta el mismo, nos indica
que se trata de un ritmo no desfibrilable AESP o
Asistolia.
Por lo tanto continuaremos con medidas avanzadas.
Aqu debemos pensar y buscar la causa. La precocidad en las conductas teraputicas adecuadas,
mejorar las posibilidades de sobrevida.
Valorar posibles causas: 5H y 5T
37

PARO CARDIORRESPIRATORIO

ACCIONES EN AESP-ASISTOLIA

PCR
H

Hipovolemia

Txicos

Hipoxemia

Taponamiento cardaco

Hidrogeniones (Acidosis)

Trombosis Pulmonar

Hipotermia

Trombosis Coronaria

Hipoglicemia

Tensin neumotrax

La hipovolemia se trata con infusin de volumen.


La hipoxia con mejor oxigenacin. El taponamiento
cardaco con pericardiocentesis. En el neumotrax
a tensin se realiza descompresin con aguja en el
2 espacio intercostal en lnea medioclavicular. La
hipotermia requerir medidas de calentamiento especficas y generales (lquidos endovenosos calientes,
oxgeno humidificado caliente, recalentamiento externo, de ser necesario, sondas esofgicas y lavado
peritoneal para calentar).
Y as es en cada una de las posibles causas.
Lo esencial es determinar la causa, diagnosticarla y
tratarla.
En el caso especial de la asistolia, cuando la misma
persiste se debe considerar la calidad de la resucitacin y el contexto clnico. Siempre corroborar que se
trate de una asistolia verdadera.

ABC en emergencias

Cuando tenemos asistolia en el monitor siempre


pensemos, en cunto tiempo de RCP llevamos. Si es
reciente debemos tener una actitud agresiva y rpidamente tratar las posibles causas. Si es tarda, y realizamos adecuadamente la RCP bsica y la avanzada,
deberemos evaluar la continuidad de las maniobras.
La asistolia es el nico trazado en el monitor que nos
38

QUE DROGAS EN GENERAL SON LAS MS


USADAS?
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer
profundamente, todas las drogas que se podran
utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la
farmacocintica y farmacodinamia detallada de cada
una, pero s a los mnimos conceptos, que debemos
conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora,
ha quedado bastante claro el valor de cada actitud
e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la
primera lnea.
Adrenalina
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga
inicial de desfibrilacin. Segn Algoritmos.
En PCR por AESP o asistolia luego descartar y/o tratar
posibles causas con tratamiento especfico.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa
y beta, cuyo principal efecto beneficioso es producir
vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin
de perfusin coronaria y cerebral.
39

PCR

PARO CARDIORRESPIRATORIO

permitir suspender las maniobras de RCP, cuando se


realizaron todas las acciones indicadas.

PCR

Cunto damos?
Bolo de 1 mg EV c/3 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un
bolo EV podra ocasionar una FV.
Vasopresina
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV/
TV cuando resultara infructuosa la descarga de desfibrilacin, o an en estudio inicialmente en asistolia
como alternativa o asociado a adrenalina.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que
acta sobre receptores especficos (V1) del msculo
liso. Un beneficio importante en el paro es su vida
media de 10 a 20 minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez. (Primera o segunda
dosis en vez de adrenalina).
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede producir hipertensin severa.

ABC en emergencias

40

PCR

Cundo la usamos?
En PCR por FV/TV persistente luego que ya se ha administrado la adrenalina.
Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con
efectos sobre los canales de Na+, K+ y Ca++, y propiedades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para completar la dosis de carga, luego 1 mg/min por 6 horas,
luego 0,5 mg/min por 18 horas. No sobrepasar los
2 gr por da.
Precauciones?
Si el paciente revierte puede aparecer hipotensin y
bradicardia.Es un buen antiarrtmico para estos casos
pero con funcin depresora miocrdica.
Lidocaina
Cundo la usamos?
En PCR por FV/TV persistente, cuando no se posee
amiodarona.
Qu hace?
Antiarrtmico que por disminucin del automatismo
reduce las arritmias ventriculares y suprime los ritmos
ventriculares ectpicos.
41

PARO CARDIORRESPIRATORIO

Amiodarona

PCR

Cunto damos?
Bolo 1 mg/kg. Se puede repetir dosis de 0,5-1,5 mg/kg
cada 5-10 minutos. No superar 3 mg/kg. La infusin de
mantenimiento debe graduarse segn requerimiento
clnico y concentracin plasmtica de la lidocana.
Precauciones?
Si el paciente se recupera, la lidocana puede producir
depresin miocrdica, circulatoria y alteraciones neurolgicas.
Bicarbonato de Sodio
Cundo lo usamos?
Si conocemos que el paciente tiene hiperpotasemia
(Hiperkalemia).
Si hay acidosis preexistente que responde al bicarbonato.
En PCR por intoxicacin con antidepresivos tricclicos
y fenobarbital.
En PCR con RCP muy prolongadas.
Qu hace?
Buffer. Amortiguador del medio interno.
Cunto damos?
Dosis inicial 1 mEq/kg. Luego de acuerdo a la evolucin y el medio interno.

ABC en emergencias

Precauciones?
No tiene indicacin en la acidosis lctica. Produce.
42

PCR

Deteccin precoz.

Activar el Sistema mdico de Emergencias.

En todo paciente debe iniciarse RCP hasta que


llegue la desfibrilacin, (al llegar se desfibrila
inmediatamente) especial nfasis en aquellos a
los cuales se accede habiendo pasado ms de
4 a 5. Se comienza directamente por las compresiones (no por la va area y la ventilacin).

Mantener la premura en el intento de desfibrilar


precozmente.

La secuencia es 30 compresiones / 2 ventilaciones x 5 ciclos.

Las compresiones a una frecuencia de mnimo


100x deben ser casi ininterrumpidas. Hundiendo
al menos 5 cm el esternn dentro del pecho.
Permitiendo la expansin luego de cada compresin. Se enfatiza fundamentalmente el intentar
disminuir al mnimo las interrupciones en las
compresiones.

Desfibrilacin con 1 nico choque por vez de


360 j. (O su equivalente en bifsicomnimo 200 j).

Las maniobras avanzadas deben procurar


interrumpir lo menos posible el ritmo de las compresiones.

La adrenalina es la primera droga vasopresora


de eleccin. Eventualmente se puede dar vasopresina.

La amiodarona es el primer antiarrtmico a considerar en FV/TV.

Evitar la hiperventilacin.
43

PARO CARDIORRESPIRATORIO

RESUMEN CONCEPTUAL

TX

TX

TRAUMA

Manejo inicial del paciente

Preparacin

Evaluacin Primaria

A Va Area con control de columna cervical

B Buena respiracin

C Circulacin con control de Hemorragias

D Dficit Neurolgico

E Exposicin

Resucitacin

Evaluacin Secundaria

Estudios y Procedimientos

Reevaluacin

Cuidados Definitivos

Trauma score revisado (TSR)

Consideraciones en Shock

Trauma encefalocraneano (TEC)

Trauma medular

Trauma de trax

Trauma abdominopelviano

Sndrome compartimental en extremidades

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE


TRAUMATIZADO
TX

Trauma es la lesin que sufre el organismo por su


exposicin a diferentes tipos de energa que sobrepasan su umbral de tolerancia.
Los traumatismos son la tercera causa de muerte,
slo superados por la ateroesclerosis y el cncer, y la
principal causa de muerte durante las cuatro primeras
dcadas de la vida.
La muerte por trauma tiene una distribucin trimodal.

ABC en emergencias

Puede ser inmediata, en general como consecuencia de laceraciones cerebrales, del tronco
cerebral, de la mdula espinal alta, lesiones de
aorta o corazn. En la prctica, el nmero de
muertes en esta etapa solo se puede reducir con
campaas de prevencin.

Puede ser temprana cuando sucede entre los


primeros minutos y algunas horas luego del
accidente. Generalmente debido a hematomas
subdurales o epidurales, hemoneumotrax,
laceracin heptica, ruptura de bazo, fracturas
de pelvis o lesiones mltiples con hemorragia
severa. Los mdicos de emergencias podemos y
debemos modificar el curso en la evolucin de los
pacientes en esta etapa.

O puede ser tarda cuando sobreviene das o


semanas despus del hecho. En estos casos es
secundaria a sepsis o falla multiorgnica. Esta
etapa es el resultado final de cada accin realizada desde que ocurri el trauma.

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En el manejo inicial del paciente traumatizado es


necesario siempre identificar y tratar primero las
lesiones que comprometen la vida de la vctima. La
mayora de los errores los cometemos cuando nos
ocupamos de un solo problema. Para que ello no nos
suceda debemos actuar con un protocolo secuencial
con alertas, de manera que disminuya la posibilidad
que pasemos cosas por alto.
Protocolo secuencial
1. Evaluacin Primaria.
2. Resucitacin.
3. Evaluacin Secundaria.
4. Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales.
5. Reevaluacin.
6. Disposicin para cuidados definitivos.
Como primera medida debemos estar preparados, y
deberemos realizar una adecuada categorizacin de
riesgo (triage) cuando tenemos ms de una vctima.

Un equipo de emergencias entrenado


est siempre preparado.

47

TX

TRAUMA

El ptimo manejo del paciente traumatizado se logra


con un equipo adecuadamente entrenado, en un
centro con los recursos necesarios para la atencin
de este tipo de pacientes.

PREPARACIN
TX

Preparacin del Equipo Extrahospitalario (EE)


Debera contar con el personal y los recursos adecuados. El mvil debe contar con oxgeno, auxiliares
para la permeabilizacin de la va area como las
cnulas oro o nasofarngea, laringoscopios, tubos
endotraqueales, bolsa-vlvula-mscara, respirador,
todos los elementos para la colocacin de venopunturas, distintas soluciones para infusin, medicamentos, sondas nasogstrica y vesical, tabla para
inmovilizar, frulas, collar cervical, mantas, etc.
Encontrndonos fuera del hospital, nuestros objetivos
sern mantener la va area permeable, controlar
hemorragias externas y el shock, e inmovilizaremos al
paciente con la finalidad de trasladarlo lo ms rpido
posible al centro adecuado.
Es de fundamental importancia la adecuada comunicacin entre el equipo extrahospitalario y el hospitalario.
Informacin que debe proveer el Equipo Extrahospitalario al Departamento de Emergencias (preferentemente antes de retirar el paciente del lugar del
episodio):

N de vctimas, edad y sexo.

Mecanismo del trauma.

Lesiones visibles y sospechadas.

ABC en emergencias

Signos vitales.

Tratamiento iniciado.

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Tiempo estimado de arribo.

Precaucin especial que deber tener el personal


del Departamento de Emergencias posible
contaminacin, paciente o familiar difcil, etc.

TX

Posibles intervenciones necesarias.

Preparacin en el Departamento de Emergencias (DE)

TRAUMA

Tener el personal necesario y adecuado.

Valorar los lugares de atencin y el nmero de


camas libres que se necesitarn.

Recursos necesarios para va area, columna, respiracin, circulacin, incluyendo banco de sangre.

Equipos de estudios complementarios alertados.

Precaucin universal para todo el equipo (guantes,


gorro, antiparras, camisolines de plstico, protectores de calzado, proteccin contra rayos X, etc.).

Triage
En caso de encontrarnos en una situacin con ms de
una vctima, realizaremos un triage, que es el mtodo
de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en
las necesidades teraputicas (ABC) y los recursos
disponibles para su atencin. ste debe ser rpido y
preciso, para que cada paciente pueda ser trasladado
y recibir la mejor atencin especializada segn sus
lesiones.
Por supuesto el tipo de protocolo de triage que realizaremos depender de la situacin en que nos
encontremos.

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Existen dos tipos de situaciones muy diferentes:

TX

A. Escena con mltiples lesionados, pero el nmero


de pacientes y su gravedad no sobrepasa nuestra
capacidad para proporcionar la atencin necesaria. En este caso se atiende o se traslada
primero a los pacientes con problemas que
ponen en peligro inmediato la vida y los que presentan lesiones mltiples.
B. Escena de catstrofe o desastre con vctimas
mltiples que sobrepasan la capacidad disponible de recursos humanos y tcnicos. En estos
casos deben tratarse primero los pacientes que
tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor
consumo de tiempo, equipo, material y personal.

EVALUACIN PRIMARIA

Va Area con control de columna cervical


(CC).

Buena respiracin.

Circulacin con control de hemorragias.

Disfuncin del estado neurolgico.

Exposicin y entorno.

Qu hacemos si identificamos una situacin que


requiere tratamiento inmediato?

ABC en emergencias

Si bien los pasos se describen por una cuestin


didctica de manera secuencial, muchos de ellos
se llevan a cabo en forma simultnea. Y siempre se
tratan primero las lesiones que comprometen la vida
del paciente.
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Cmo comenzamos la evaluacin primaria?

Se mueve, camina, respira, habla, sangra.


Coloracin de la piel.

Qu paso?

Hace cunto paso?

Cmo sucedi?, etc.

A VA AREA (VA) PERMEABLE CON CONTROL


DE LA COLUMNA CERVICAL (CC)
A en medicina de emergencias es la permeabilizacin de la va area, con el agregado de que en caso
de trauma debemos extremar los cuidados con la CC.
Si cuando llegamos al lugar del hecho el paciente
habla, entonces no sospechamos un grave compromiso de la VA en este momento, por el contrario, la
fonacin indica VA permeable, y ventilacin conservada. Y si adems se expresa coherentemente, la
perfusin cerebral no est comprometida. Siempre
miramos, escuchamos y sentimos buscando indicios:
estridor, ronquera, sibilancias, gorgoteo, tos, cambio
del tono de la voz, falta o disfuncin de movimientos
respiratorios, todos ellos pueden ser signos de probable obstruccin de la VA en algn grado.
Cuando tenemos un paciente inconsciente boca
arriba, la musculatura se relaja y el piso de la boca
con la base de la lengua, naturalmente tiende a obstruir la laringe, motivo por el cual debemos realizar
alguna maniobra para desobstruirla.
51

TRAUMA

TX

Mirando la escena y el paciente:

TX

En caso de trauma la permeabilizacin de la va area


se realiza a travs de la triple maniobra modificada
que es el levantamiento del mentn, o eventualmente
tambin se puede realizar la subluxacin mandibular.
Estas maniobras tienen como ventaja que no producen movimientos de hiperextensin del cuello, evitando una extensin o profundizacin de la eventual
lesin medular cervical concomitante. Debemos tener
sumo cuidado de no realizar movimientos de extensin, flexin o rotacin de la CC.
Podemos utilizar auxiliares para la apertura de la VA,
como cnulas orofarngeas o nasofarngeas.
De rutina debemos descartar la presencia de cuerpos
extraos en VA, y valorar retirarlos manualmente con
extremo cuidado de no empeorar la obstruccin, por
aspiracin, o con una pinza Magill, u otro instrumento
apropiado.
Tambin valorar posibles lesiones faciales, fracturas
maxilares o mandibulares, larngeas o traqueales que
puedan resultar en obstruccin de la va area.
Control de la columna cervical

ABC en emergencias

Siempre, mientras nos ocupamos de la VA, mantendremos en posicin neutra la CC. Para ayudarnos
colocaremos un collar cervical. Es importante que
una segunda persona, si es posible, mantenga inmvil
y perfectamente alineado el cuello del paciente. Este
ayudante se posiciona enfrente del paciente sosteniendo bilateralmente con sus brazos paralelosa cada
lado del cuello del paciente, y eventualmente apoyando

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Cundo sospechamos lesin de CC?

Paciente inconsciente.

Dolor en cuello.

Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.

Deterioro del sensorio.

Trauma mltiple.

Injuria por encima de las clavculas.

Trauma por cada, o por colisin vehicular.

Indicaciones generales para va area segura

Apnea.

Deterioro del estado de conciencia.

Glasgow <9.

Dificultad para mantener la VA permeable.

Fracturas faciales con VA inestable.

Sospecha de probable obstruccin de la VA.

Proteccin de posible aspiracin.

Hematoma retrofarngeo.
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TRAUMA

El collar cervical es un instrumento que nos ayuda


fundamentalmente limitando los movimientos de extensin y flexin, menos funcin cumple con los de contraccin y traccin, y casi nula para los movimientos de
rotacin. Una vez colocado, se ponen las almohadillas
laterales, o fijamos la cabeza del paciente a la tabla
con una cinta alrededor de la frente.

TX

sus codos en la camilla para evitar cualquier desplazamiento, mientras colocamos el collar cervical.

Convulsiones sostenidas.

TX

Lesin de VA por inhalacin.

Insuficiencia respiratoria.

Requerimiento de sedacin.

Requerimiento de ventilacin prolongada.

Requerimiento de hiperventilacin.

Requerimiento de ciruga de emergencia.

TEC con compromiso del sensorio.

Trauma mayor de la pared del trax.

Si se nos dificulta mantener la VA permeable, y


no podemos intubar?
Procederemos a realizar una cricotiroidotoma.

B BUENA RESPIRACIN
Evaluar respiracin, ventilar y oxigenar.
A todo paciente traumatizado se le debe administrar
oxgeno. Si respira se le coloca una mascarilla con O2.
Si no est intubado an, y se encuentra en apnea se
suministrar O2 por presin positiva a travs de una
bolsa-vlvula-mscara (BVM).
Siempre O2 al 100% inicial, a 10-15 L/min.

ABC en emergencias

Muchas veces una va area permeable no garantiza


una ventilacin adecuada. De ah la necesidad de
verificar el buen funcionamiento del diafragma, una
expansin adecuada de la pared torcica y una buena
entrada de aire bilateral.

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Asimetra en los movimientos de la pared torcica,


diferencia en la entrada de aire bilateral o en los
ruidos entre un lado y el otro, anormal frecuencia respiratoria, cada en la oximetra de pulso si pudimos
colocarle el sensor, son sugerentes de ineficiente
ventilacin.
Se palpa el trax en busca de fracturas costales y/o
crepitaciones que puedan hacer sospechar un neumotrax o neumomediastino.
La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la
cavidad pleural. Debemos auscultar toda la cavidad
torcica.
Las lesiones que pueden alterar agudamente la ventilacin son el neumotrax a tensin, el trax inestable
con contusin pulmonar, el hemotrax masivo, el neumotrax abierto y el taponamiento cardaco.
Como el neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin se debe realizar una descompresin inmediata ante la mnima sospecha.
Neumotrax a tensin
Obviamente ya auscultamos el trax encontrando
hipoventilacin y percutimos constatando timpanismo. Administramos oxgeno a alto flujo. Identificamos
el segundo espacio intercostal a la altura de la lnea
media clavicular del lado del neumotrax a tensin
(obvio). Se limpia bien el rea. Insertamos la aguja
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TX

TRAUMA

El trax del paciente debe estar descubierto para


visualizar lesiones penetrantes, las yugulares, la
coloracin de la piel y observar los movimientos
respiratorios.

TX

con camisa, si es posible n 14 sin retirar la tapa de


su extremo distal, porarriba del borde superior de la
costilla inferior. Retiramos la tapa y escuchamos el
escape sbito de aire, signo que indica que el neumotrax a tensin fue descomprimido. Retiramos la aguja
y dejamos el catter de plstico colocando un apsito
cubriendo el sitio de insercin.
Realizamos una radiografa de trax para confirmar un neumotrax a tensin?
No, ante la sospecha de este hallazgo se efecta el
drenaje inmediato.

C CIRCULACIN CON CONTROL DE


HEMORRAGIAS
Asegurada una adecuada ventilacin se chequea la
circulacin mediante palpacin de los pulsos centrales y perifricos bilateralmente, y la medicin de la
tensin arterial, adems de valorar el estado de conciencia, la diuresis y la piel.
No se debe olvidar que la principal causa de muerte
en los paciente traumatizados es la hemorragia, situacin que detectada y tratada precozmente evita complicaciones posteriores.
Las hemorragias externas pueden ser limitadas por
compresin directa.Tambin se pueden utilizar frulas
neumticas transparentes, si se poseen, y vendajes
compresivos.
ABC en emergencias

Hay que pensar en posible sangrado intraabdominal


o intratorcico segn el mecanismo del trauma. No

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El nivel de conciencia se puede alterar al disminuir


el volumen circulante, aunque hay muchos pacientes
que se mantienen lcidos a pesar de una hemorragia
importante.
El color de la piel tambin nos puede ayudar en la
evaluacin. La presencia de palidez en las extremidades o color ceniza en la cara son datos claros de
hipovolemia.
Un pulso dbil y rpido es un signo temprano de hipovolemia.
Se deben colocar por lo menos dos vas endovenosas
(EV) con catteres de gran calibre. A mayor calibre
y menor longitud del catter, mayor velocidad de
infusin. Preferentemente se eligen las venas perifricas de los miembros superiores. Catteres cortos y
gruesos en venas antecubitales. Cuando se colocan
los catteres, se debe extraer sangre para estudios de
grupo sanguneo, hematolgicos y qumicos, as como
test de embarazo a las mujeres en edad frtil.
En general se recomienda la solucin de ringer-lactato,
o se puede utilizar solucin fisiolgica, administrada
en forma rpida (2 a 3 litros) previo calentamiento
a 37 C. En caso de no obtener respuesta clnica,
teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de
shock en el traumatizado es la hipovolemia, se debe
administrar sangre tipo especfica, o eventualmente
universal, previa compatibilizacin.

57

TX

TRAUMA

olvidar tambin que las fracturas de pelvis pueden


causar shock hipovolmico por sangrado contenido
en la cintura plvica. La taquicardia es un signo temprano de shock.

TX

Si el cuadro de shock contina, significa que se mantiene la prdida sangunea, y por lo tanto deberemos
realizar una exploracin quirrgica (laparotoma
exploradora de emergencia). El shock hipovolmico
no debe tratarse con vasopresores, o corticoides.
Hablamos de diferentes grados de hemorragia. Si
consideramos un hombre de 70 kg, una hemorragia menor o grado I, es aquella donde existe una
prdida <15% (<750 mL) que presenta signos clnicos mnimos o nulos. Moderada o grado II, cuando
la prdida es entre el 15 y el 30% (entre 750 mL y
1,5 L), el paciente se encuentra ansioso, taquicrdico,
taquipneico, puede o no estar hipotenso. En el shock
severo o grado III, la prdida es aproximadamente
entre el 30 y el 40% (1,5 a 2 L), y el paciente se
encuentra hipotenso con pinzamiento de la TA diferencial, taquicrdico >120, taquipneico >30, ansioso
con algn grado de deterioro del sensorio. El crtico o
grado IV, es cuando la prdida sanguinea es mayor del
40% (>2 L), el paciente se encuentra muy hipotenso,
tambin con estrechamiento de la TA diferencial,
FC >140, FR >40, confuso, letrgico.
Estos dos ltimos grados en general requieren una
resucitacin ms agresiva, con unidades de sangre
adems de cristaloides, se presentan con oligoanuria, y
la mayora de las veces requieren inmediata ciruga.

D DISFUNCIN DEL ESTADO NEUROLGICO


ABC en emergencias

Al finalizar el ABC, se realiza una rpida evaluacin


neurolgica. El objetivo es establecer el nivel de
conciencia, as como el tamao y la reaccin de
las pupilas. Se valora si el paciente est alerta, si
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E EXPOSICIN Y ENTORNO
Exponer y evaluar la superficie corporal completa retirando toda la ropa del paciente, y cubrirlo si es posible
con cobertores calientes evitando que pierda ms
temperatura. En una ambiente templado de ser posible
y bajo una fuente luminosa generadora de calor.

RESUCITACIN
Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente
es esencial realizar una resucitacin agresiva y tratar
las lesiones que amenazan la vida en cuanto se
identifican.
Procedimientos
Administrar O2, proteger de la hipotermia, realizar adecuadamente la revisin primaria, son procedimientos
que resucitan al paciente.

Si no tiene la VA permeable:

Realizar las maniobras para permeabilizarla.

Asegurar la VA cuando est indicado.

Si la respiracin no es adecuada:

Mascarilla con O2.


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TX

TRAUMA

responde a estmulos verbales, si responde a estmulos dolorosos o si est inconsciente sin respuesta.
Esta valoracin neurolgica debe ser ampliada
durante la evaluacin secundaria utilizando la escala
de coma de Glasgow.

TX

Apoyar con BVM al paciente en apnea.

Considerar maniobras de desobstruccin


de VA

Valorar intubacin.

Valorar cricotiroidotoma si resulta dificultoso,


intubar, y no se puede ventilar.

Si se sospecha neumotrax a tensin:

Pared torcica con lesin abierta:

Inmovilizacin, oxgeno y analgesia.

Si se sospecha taponamiento pericrdico con


inminente paro cardiorrespiratorio:

Tratamiento del shock, drenaje con tubo en


trax.

Trax mvil severo (inestable):

Se sella con gasa furacinada y se cierran tres


de sus bordes (oclusin parcial), posteriormente se realizar la colocacin de tubo.

Hemotrax masivo:

Realizar descompresin por puncin, luego


se realizar colocacin de tubo en trax.

Pericardiocentesis.

Paciente en shock:

ABC en emergencias

2 a 3 litros de ringer lactato, o solucin fisiolgica.

2 o ms unidades de sangre, cuando no responde.

Valorar rpido traslado a quirfano, cuando


permanece sin respuesta. Laparotoma de
emergencia.

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Si presenta hemorragias externas:


Aplicar compresin directa en el sitio de sangrado, vendajes, frulas neumticas.
TX

O2, va EV, y monitor, todas herramientas que se utilizan simultneamente, el O2 en el A y el B. La va EV en


el C, y el monitor ni bien lo tenemos a mano. A intervalos frecuentes chequeamos los signos vitales, que
en realidad es evaluar el ABC. Controlamos frecuencia
cardaca (FC), respiratoria (FR), tensin arterial (TA),
presin del pulso, la temperatura, gases arteriales, oximetra de pulso, y diuresis.
De ser necesario y de acuerdo al compromiso lesional
del paciente, podemos colocar la sonda nasogstrica y vesical en este momento. Siempre y cuando
no est contraindicado, y no retrase otras maniobras
de resucitacin. Tambin podemos realizar la trada
radiolgica (columna cervical (CC) perfil, trax frente
y panormica de pelvis) o diferirla hasta despus de
la evaluacin secundaria.

EVALUACIN SECUNDARIA
Antes de comenzar la evaluacin secundaria, debemos
haber finalizado una evaluacin primaria completa,
haber realizado todas las maniobras de resucitacin
que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABC.
Si llegamos a la evaluacin secundaria del paciente,
damos gracias a Dios, decimos amen.

61

TRAUMA

Permanentemente estamos evaluando y


reevaluando el ABC

Alergias.

TX

M Medicacin previa.

Enfermedades / Estmago ocupado /


Embarazo.

Naturaleza y circunstancias del trauma.

Obtendremos la historia, y examinaremos de la cabeza


a los pies colocando tubos y dedos en cada orificio.
Lograr una historia clnica general del paciente, y de
la situacin relacionada con el evento actual. Antecedentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y medicacin
habitual. Valorar si tiene el estmago ocupado (en
general interpretamos que todo paciente traumatizado no est en ayunas), sospechar posible embarazo
en mujer de edad frtil, e investigar el mecanismo del
trauma. Examen completo de la cabeza a los pies.
Naturaleza y circunstancias del trauma

ABC en emergencias

Si se trat de trauma cerrado, valoraremos la


direccin del impacto que nos ayudar a entender
un poco ms de la lesin.

Si fue penetrante, qu regin anatmica comprometi, con qu elemento, de qu calibre, a qu


velocidad y desde qu distancia. Un objeto penetrante no ser removido en el lugar del hecho, se
retirar en el quirfano. De igual forma, aquello
que por el evento traumtico sale del organismo
(por ejemplo intestino delgado), se contiene y se
cubre en el lugar del hecho, y volver a ingresar al
mismo en el quirfano.

Si se acompa de quemaduras, pensar en inhalacin, complicaciones por monxido de carbono,


62

Examen completo de la cabeza a los pies


En la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,
buscamos en cada sector de la superficie corporal
cualquier deformacin (abultamiento, hundimiento,
prdida de la posicin anatmica, fractura), signo
(hematoma, edema, equimosis, dureza, resistencia,
crepitacin, ruido agregado, ausencia de ruido,
matidez, sonoridad, movimiento paradojal, soplo,
aumento o disminucin de temperatura, cambio de
color), o herida de cualquier tipo (abrasin, contusin,
laceracin, quemadura, penetracin, aplastamiento,
incisin).
Cabeza
Cuero cabelludo, crneo, y cara: Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando deformacin,
signo, o herida de cualquier tipo.
Palpar las lesiones, valorar la calidad de las mismas,
mirar las membranas timpnicas, narinas, orejas, boca,
dientes, lengua, palpar la mandbula y el maxilar superior. Valorar reflejos pupilares y tamao de pupilas, un
examen inicial de agudeza visual, hemorragia conjuntival, edema de papila en fondo de ojo. Descartar
luxacin del cristalino, retirar lentes de contacto antes
que se edematice la zona. El examen debe ser realizado en el momento en que corresponde, intentando
no demorarlo, ya que un edema periocular posterior
63

TX

TRAUMA

buscar lesiones asociadas; o congelamiento,


local o sistmico; o si el paciente estuvo expuesto
a substancias txicas o contaminantes biolgicos,
qumicos, o radioactivos. Valorar la historia y circunstancias del episodio traumtico.

TX

puede impedrnoslo. Buscar hematoma mastoideo,


sospechar fractura de base de crneo. Inspeccionar
prdida de sangre o LCR por nariz u odos. Evaluar
la funcin de los pares craneales. Si hay fracturas
del macizo facial, pueden acompaarse de solucin
de continuidad de la lmina cribiforme, por lo que
extremaremos los cuidados para la colocacin de
sonda nasogstrica, la que se realizar por la boca.
Cuello y Columna Cervical
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o herida de
cualquier tipo. Nuevamente pensar en las situaciones
en que se debe sospechar lesin de CC. Palpamos
la regin de la nuca en busca de deformidades, o
puntos que generen dolor en el paciente. Observamos y palpamos posibles enfisemas subcutneos,
contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos
lesin de CC, y clnicamente se descarta el compromiso (el examen neurolgico normal no lo descarta),
slo nos resta obtener una radiografa de columna
cervical de perfil incluyendo T1, y eventualmente una
con incidencia transoral para descartar subluxacin
atloaxoidea lateral o fracturas a ese nivel. Valorar
la ubicacin de la trquea, ingurgitacin de yugulares, dolor y/o enfisema subcutneo. Recordar que
un paciente inicialmente asintomtico puede tener
una oclusin o diseccin de alguna cartida que
se exprese tardamente. Si lo sospechamos, realizaremos un ecodoppler.

ABC en emergencias

Trax
Es importante corroborar una adecuada entrada de
aire bilateral.
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Abdomen
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando deformacin, signo, o herida de cualquier tipo.
Valoramos distensin, evisceracin, donde cubrimos
y contenemos. Consideramos lesiones externas y
sospechamos lesiones internas. Rechequeamos frecuentemente ya que un examen abdominal normal
no excluye lesin abdominal.
Pelvis, perin, recto y vagina
Como mencionamos anteriormente, la fractura de
pelvis puede generar una importante coleccin de
sangre en la cintura plvica. Valoramos inestabilidad o no de la pelvis, dolor, acortamiento de algn
miembro inferior.
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o herida. Realizamos tacto rectal antes de la colocacin de la sonda
vesical. Este nos sirve para constatar la presencia
de sangre, una prstata ascendida, la integridad
65

TX

TRAUMA

Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o herida de cualquier tipo. Percusin y palpacin de la pared torcica,
y las clavculas. Auscultar pulmones y corazn, palpar
la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si
existe inestabilidad torcica, presencia de enfisema
subcutneo, o si encontramos heridas penetrantes
que no fueron vistas en el examen inicial. Pensar
siempre en las lesiones torcicas de riesgo vital (neumotrax hipertensivo, hemotrax masivo, neumotrax
abierto por herida penetrante, taponamiento cardaco,
trax mvil severo) y tratarlas de inmediato.

TX

de la pared rectal y el tono del esfnter anal sospechandofractura de pelvis. En las mujeres realizamos
adems tacto vaginal para descartar hemorragias y
laceraciones vaginales.
Musculoesqueltico
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, buscando cualquier deformacin, signo, o herida.
Palpamos las cuatro extremidades buscando zonas
de dolor, crepitacin, deformidad o hinchazn. Valoramos los pulsos perifricos, y el relleno capilar. Las
heridas las curamos, las fracturas las inmovilizamos,
evaluamos la tensin y la coloracin. Investigamos
la funcin de los miembros. Cuando hay prdida de
fuerza o disminucin de la sensibilidad sospechamos
algn dao neurolgico, isquemia o sndrome compartimental.
Neurolgico
Realizamos una evaluacin ms profunda del estado
de conciencia con la escala de Glasgow. Valoramos
las caractersticas de la lesin y el eventual pronstico
de nuestro paciente. Reevaluamos las pupilas. Constatamos la sensibilidad y la motilidad. Inspeccionamos
reflejos y coordinacin motora. En caso de pesquisar
algn signo de lesin neurolgica es conveniente la
valoracin temprana del neurocirujano. Mantenemos
la inmovilizacin con collar cervical y tabla en todo
paciente traumatizado, hasta que se haya descartado
objetivamente la posibilidad de injuria medular.

ABC en emergencias

66

Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Radiografas lateral de columna cervical, de trax,


y panormica de pelvis.

Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda


vesical (SV), siempre que no estn contraindicadas (SNG est contraindicada en: fracturas
medio faciales, nasales, o de base de crneo,
se colocar por boca. SV est contraindicada
en: sospecha de lesin de uretra, por sangre en
meato, prstata alta o no palpable, o hematoma
perineal en mariposa, o fractura de pelvis).

Chequear que se haya solicitado grupo y factor,


hemograma, urea y creatinina, gases arteriales,
glucemia, amilasa, hepatograma, ionograma,
estudio de coagulacin, eventual perfil para
txicos (alcohol, opiceos, barbitricos, benzodiacepinas, anfetaminas, etc.), orina completa,
test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios,
de acuerdo al tipo de lesin.
67

TRAUMA

Algunos de los estudios diagnsticos e intervenciones


iniciales que mencionamos aqu pueden realizarse
previamente, siempre y cuando se valore la conveniencia de acuerdo a las caractersticas del paciente
y el mecanismo lesional. Por supuesto no deben
demorar la resucitacin.
Tratamiento del dolor. No es un tema fcil, hay
que calmar el dolor y la ansiedad del paciente
sin causar depresin respiratoria o enmascarar
algn deterioro neurolgico. En general se utilizan opiceos o ansiolticos a baja dosis por va
endovenosa.

TX

ESTUDIOS DIAGNSTICOS E
INTERVENCIONES INICIALES

Se valorarn estudios o intervenciones para el


diagnstico de lesiones especficas:

TX

Lavado peritoneal.

Radiografas localizadas.

Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler


vascular.

Tomografa (Cerebro, CC, Trax, Abdomen,


Columna, Pelvis, Miembros).

Angiografa.

Desde el punto de vista legal, dar intervencin policial y judicial cuando el caso lo amerita. Deberemos
dejar una documentacin concisa y cronolgica de la
atencin del traumatizado, haber solicitado los consentimientos en caso que se requirieran para determinadas intervenciones diagnsticas y/o teraputicas,
haber aislado el material que pudiera requerir el
forense, y tambin dar aviso en caso de posible donacin de rganos.

REEVALUACIN
Este es un paso que en realidad estamos realizando
permanentemente. Valorar los nuevos hallazgos en la
evaluacin secundaria, y si present cambios, deterioro o mejora. Revalorar los puntos dudosos, donde
quedaron sospechas de otras posibles lesiones que
podan diferirse.

ABC en emergencias

Repensar posibles omisiones

Cuerpo extrao en la va area, u obstruccin


inminente de la va area.
68

Ruptura de laringe y/o trquea.

Lesin en columna cervical.

Hifema.

Lesin del nervio ptico.

Luxacin del cristalino o herida penetrante.

Trauma craneoenceflico.

Laceraciones de zonas posteriores del cuero


cabelludo.

Laceraciones del conducto lacrimal.

Lesiones del nervio facial.

Lesin del esfago.

Lesin carotdea.

Taponamiento cardaco.

Ruptura de aorta.

Ruptura heptica y/o esplnica.

Lesiones de vscera hueca y columna lumbar.

Lesin pancretica.

Lesin intra-abdominal vascular.

Lesin renal.

Fx. de pelvis.

Lesin uretral.

Lesin rectal.

Lesin vesical.

Lesin vaginal.

Fx. de columna.

Fx. con compromiso vascular.

69

TX

Fractura (Fx.) mxilofacial.

TRAUMA

Sndrome compartimental.

TX

Fx. digitales.

Aumento de la presin intracraneana.

Hematoma subdural o epidural.

Fractura con hundimiento craneal.

Lesiones intratorcicas y/o abdominales.

Lesiones penetrantes con compromiso arterial y/o


venoso.

Hemorragias externas de cualquier origen.

Disminucin de la oxigenacin.

Shock.

Alteracin del sensorio por alcohol o drogas.

Continuar monitoreando hasta el


momento de la disposicin del
paciente a otra rea.
DISPOSICIN PARA CUIDADOS DEFINITIVOS
Por supuesto, si nos encontramos fuera del hospital,
muchos exmenes e intervenciones, no podrn ser
realizadas, pero s la evaluacin primaria y la resucitacin; y si las condiciones estaban dadas, la evaluacin
secundaria.
Y aqu deberemos definir cul es el centro ms adecuado para el tratamiento de este paciente (centro de
trauma, hospital apropiado ms cercano).
ABC en emergencias

En caso de encontrarnos en el mbito hospitalario, y


ya hemos completado la secuencia del manejo inicial
70

CATEGORIZACIN INICIAL DEL PACIENTE


TRAUMATIZADO
Trauma score revisado (TSR)
ESCALA DE GLASGOW

TAS

FR

PUNTOS

13 a 15

>89

10 a 29

9-12

76-89

>29

6-8

50-75

6a9

4-5

49-1

1a5

TAS: tensin arterial sistlica, FR: frecuencia respiratoria.

De ms crticos a menos
comprometidos
la puntuacin es de 3 a 12.
(Considerar que valores <11 son cuadros de riesgo
vital y tienen indicacin de traslado inmediato a algn
centro de alta complejidad).
71

TX

TRAUMA

del paciente traumatizado, debemos ahora tomar


la decisin de transferir al paciente a otro sector de
cuidados, fuera del Departamento de Emergencias,
para que contine su tratamiento definitivo con los
especialistas adecuados. Puede requerir por ejemplo
el traslado a quirfano, sala de hemodinamia, o a cuidados intensivos.

OBSERVACIONES ACERCA DE SHOCK EN


TRAUMA
TX

La causa ms frecuente de shock en el paciente politraumatizado es la hemorragia.


Hipovolemia por hemorragia

Clase I: Menor o Leve - Prdida sangunea de


hasta el 15% de la volemia, <750 mL, en general
con mnimos sntomas clnicos.

Clase II: Moderada - Prdida sangunea de entre


el 15 y el 30%, alrededor de 1 L. Con taquicardia,
taquipnea, y disminucin en la presin de pulso,
la diuresis slo se afecta levemente.

Clase III: Severa - Prdida sangunea de entre el


30 y el 40%, alrededor de 2 L. Presenta taquicardia y taquipnea severas, alteracin del nivel de
conciencia y disminucin presin sistlica.

Clase IV: Crtica - Prdida sangunea de ms


del 40%, >2 L. Riesgo vital inminente con taquicardia muy importante, disminucin significativa
de la presin sistlica, o presin indetectable.
Significativo compromiso del estado de conciencia, piel fra y plida, diuresis escasa o nula,
requieren transfusin rpida e intervencin quirrgica inmediata.

ABC en emergencias

72

En hemorragias refractarias al tratamiento, o en las


masivas, la intervencin quirrgica precoz es la conducta especfica.
X Manifestaciones clnicas de Shock

Taquicardia: Es uno de los primeros signos que


podemos observar. Se desencadena inmediatamente como mecanismo compensador para
mantener el volumen circulante efectivo.

Taquipnea.

Hipotensin: TAS menor de 90 mmHg, o disminucin >30% de los valores basales. Puede faltar
en etapas iniciales por mecanismos compensadores que aumentan la frecuencia cardaca y las
resistencia perifrica.

Alteraciones cutneas: Palidez, cianosis, frialdad,


sudoracin, lento relleno capilar.

Trastornos del nivel de conciencia: Agitacin,


intranquilidad, desasosiego, confusin, obnubilacin, letargo y hasta coma.

Pulsos perifricos filiformes.

Oliguria.

73

TRAUMA

Restitucin inmediata de lquidos EV a travs de 2 vas


gruesas, iniciar 2 a 3 L de ringer-lactato o solucin
fisiolgica a 37 C, y continuar con alta velocidad de
reposicin de acuerdo al dficit. En casos severos o
crticos, simultneamente transfundir sangre grupoespecfica o universal, previa compatibilizacin.

TX

Actitud especfica

OBSERVACIONES EN TRAUMA
ENCEFALOCRANEANO (TEC)
TX

Entre la duramadre y el crneo transcurren vasos


arteriales (espacio epidural). All se pueden presentar
hemorragias epidurales (arteriales).
La capa inmediata inferior es la membrana aracnoidea. Entre la duramadre y la aracnoides (espacio
subdural) transcurren vasos venosos que pueden originar hemorragias subdurales (venosas).
Por debajo de la aracnoides est el espacio subaracnoideo donde transcurre lquido cefalorraqudeo.
El sangrado en ste espacio es la hemorragia
subaracnoidea.
Debajo de este espacio est la piamadre, adherida
al parnquima cerebral, y las hemorragias debajo de
ella son las intraparenquimatosas.
En todos los casos debemos realizar la consulta neuroquirrgica inmediata.
La presin intracraneal (PIC) normal es <10 mmHg, y
la presin de perfusin cerebral (PPC) corresponde a
la tensin arterial media (TAM) menos la PIC, habitualmente >70 mmHg (PPC = TAM - PIC).

ABC en emergencias

Hematoma epidural: usualmente se ve en


la TAC cerebral de forma biconvexa o lenticular, en general por desgarro de arteria
dural, a veces se puede observar midriasis
ipsilateral. Clsicamente es el paciente que
estaba hablando y muri. Por la velocidad en
el deterioro, es rpidamente mortal, aunque
sospechada, diagnosticada, e intervenida
74

Hematoma subdural: usualmente lineal o en


banda, en general producido por vasos venosos
del espacio subdural, en algunas ocasiones puede ser originado por vasos arteriales del borde
cerebral. Es muy importante el dao subyacente
del parnquima cerebral. Tambin requiere intervencin quirrgica precoz.

Hemorragia subaracnoidea (HSA): es el hallazgo


ms frecuente en la TAC cerebral de pacientes
con TEC significativo. Sin alto riesgo de muerte
inicial, con LCR hemorrgico, nos da ms tiempo
que los anteriores.

Hematomas y contusiones intraparenquimatosas: pueden tener cualquier localizacin.


Usualmente con alteracin significativa de la conciencia y/o signos de foco, se pueden asociar a
hematomas subdurales. De acuerdo a las caractersticas se valorar la conducta.

Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Va area/control columna cervical.

Si requiere intubacin no demorarla, ventilar evitando hipercapnia.

Tratar el shock con precaucin de no sobrehidratar.

Examen neurolgico.

75

TRAUMA

TX

quirrgicamente en forma precoz puede tener


un buen pronstico.

TX

Evaluacin del crneo por lesiones evidentes,


pupilas, pares craneanos, signos de foco, considerar signos de fractura de base de crneo (NO
SNG a estos pacientes), y valorar estado de conciencia.

Recordar: Signos de fractura de base de crneo:

Equimosis periorbitaria.

Rinorraquia.

Otorraquia.

Hemotmpano.

Equimosis retroauricular.

Interconsulta neuroquirrgica precoz.

TAC cerebro.

Considerar monitoreo de PIC.

Reevaluar permanentemente, e identificar lesiones asociadas.

Evitar la lesin cerebral secundaria: por hipotensin arterial e hipoxia que generen trastornos
del medio interno y del metabolismo cerebral.

Prevenir el aumento de la PIC.

Mantener la TAM estable siempre >90 mmHg.

Objetivos en gases arteriales: pO2 80 mmHg,


pCO2 35 mmHg.

OBSERVACIONES EN TRAUMA MEDULAR


ABC en emergencias

La lesin de la mdula espinal puede ocurrir sin compromiso seo vertebral.

76

Paciente inconsciente.

Dolor en cuello.

Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.

Deterioro del sensorio.

Trauma mltiple.

Injuria por encima de las clavculas.

Trauma por cada, o por colisin vehicular.

Examen fsico focalizado en cuello, nuca y dorso.


Valorar signos de compromiso neurolgico y considerar lesin de columna en otro sector de la misma:

Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,


buscando deformacin, signo, o herida de cualquier tipo.

Palpamos la regin de la nuca en busca de


deformidades, o puntos que generen dolor en el
paciente.

Observar y palpar posibles enfisemas subcutneos, contracturas o lesiones en cuello, valorar


la ubicacin de la trquea e ingurgitacin de
yugulares.

Signos de foco neurolgico.

Con la columna alineada en posicin neutra


solicitar al paciente que realice movimientos de
los grupos musculares que corresponden a los
distintos segmentos medulares que se desean
evaluar, de la misma forma valorar sensibilidad.

77

TRAUMA

TX

Sospechamos lesin de columna cervical con posible


injuria medular en:

Radiografa (Rx) de columna cervical (CC), es la


que se solicita de inmediato:

TX

Radiografa de columna cervical de perfil


incluyendo T1.

Posteriormente considerar:

Rx transoral para descartar subluxacin atloaxoidea lateral o fracturas.

Rx de otros sectores de la columna.

TAC de columna.

Paciente que sufre trauma medular contuso:

Si estamos dentro de las 8 hs. de la injuria.

El nico tratamiento sugerido en los trabajos clnicos


que ha mostrado algn grado de favor al alta del
paciente es: Metilprednisolona 30 mg/kg EV en 15 min,
seguido de 5,4 mg/kg por hora, las siguientes 23 hs.
No est indicado en trauma penetrante. Y an hoy se
discute el eventual beneficio.

ABC en emergencias

78

GRUPO
MUSCULAR

SEGMENTO
MEDULAR

GRUPO
MUSCULAR

C5

Deltoides

L2

Flexores
de cadera

C6

Bceps

L3

Extensores
de rodilla

C7

Extensores
del codo

L4

Dorsiflexin
de tobillo

C8

Flexor
del dedo medio

L5

Extensor
del dedo gordo

T1

Abductor
del meique

S1

Flexin plantar
del tobillo

SEGMENTO
MEDULAR

INERVACIN
SENSITIVA

SEGMENTO
MEDULAR

INERVACIN
SENSITIVA

C5

rea
del deltoides

T12

Snfisis
pubiana

C6

Pulgar

L4

Zona medial
de pierna

C7

Dedo medio

L5

Zona lateral
de pierna

C8

Meique

S1

Margen lateral
del pie

T4

Pezn

S3

rea de tuberosidad
isquitica

T10

Zona umbilical

S4-5

Regin perianal

79

TRAUMA

SEGMENTO
MEDULAR

TX

Evaluar Distribucin radicular perifrica


(Motilidad sensibilidad)

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TRAX


TX

Descartar causas de compromiso vital inminente


(NNHTT)

Neumotrax a tensin.

Neumotrax abierto.

Hemotrax masivo.

Trax mvil severo.

Taponamiento cardaco.

X Neumotrax a tensin
La conducta inicial se realiza sin esperar la Rx de trax.

Disnea.

Dolor de pecho.

Posible desviacin de trquea al lado opuesto.

Ingurgitacin yugular.

Deterioro hemodinmico y del sensorio.

Hipoventilacin a la auscultacin.

Timpanismo a la percusin.

Actitud

ABC en emergencias

Descompresin por puncin con aguja (N 14 16)


del 2 espacio intercostal (borde superior de 3 costilla) a nivel de la lnea media clavicular, con intencin de transformar el neumotrax a tensin, en uno
simple. A veces se escucha la salida de aire, posteriormente se colocar un tubo de toracostoma.

80

Presencia en la pared torcica de orificio > de 2/3 del


dimetro de la trquea. Por lo tanto el flujo areo a
travs de la trquea se encuentra disminuido.

TX

X Neumotrax abierto

Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se


cierran tres de sus bordes (oclusin parcial para permitir el escape de aire), posteriormente se realizar el
tratamiento quirrgico definitivo.
X Hemotrax masivo

Usualmente >1,5 L de sangre en la pleura.

Shock.

Deterioro del nivel de conciencia.

Hipoventilacin auscultatoria.

Difcil percepcin de ruidos cardacos.

Colapso de venas del cuello.

Matidez a la percusin.

Actitud

Tratamiento precoz del shock (lquidos y sangre).

Colocacin de tubo de toracostoma.

Preparar para toracotoma.

81

TRAUMA

Actitud

X Trax mvil severo (Inestable)

TX

Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o ms sitios.

Movimiento paradojal de la caja torcica, con


deterioro de la funcin ventilatoria. Es acompaado habitualmente de contusin pulmonar y
enfisema subcutneo.

Actitud

O2, inmovilizacin y analgesia.

Considerar intubacin precoz.

Ocasionalmente requiere intervencin quirrgica.

X Taponamiento cardaco

Hipotensin.

Difcil percepcin de ruidos cardacos.

Ingurgitacin yugular.

Shock.

Actitud

Tratamiento precoz del shock, con lquidos EV,


considerar dopamina 5 a 15 gammas/kg/min.

Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por puncin, o ventana pericrdica
subxifoidea bajo anestesia. La toracotoma y reparacin quirrgica de la lesin es el tratamiento
definitivo.

ABC en emergencias

82

Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma


de trax penetrante con evidencia de actividad
elctrica cardaca.

TX

Indicacin para toracotoma de emergencia

Evacuar sangre pericrdica.

Control directo del sangrado intratorcico.

Masaje cardaco a cielo abierto.

Clampeo de la aorta descendente para frenar


sangrados debajo del diafragma.

Posibles signos radiolgicos de ruptura de aorta


torcica por trauma

Ensanchamiento mediastinal.

Desviacin de trquea y esfago a la derecha (ver


la SNG).

Descenso del bronquio fuente izquierdo.

Derrame pleural izquierdo.

Prdida de los contornos del botn artico y la


arteria pulmonar.

Ensanchamiento paratraqueal y paraespinal.

OBSERVACIONES EN TRAUMA
ABDOMINOPELVIANO
Siempre buscar signos tempranos de shock, y tratar
precozmente.
Bazo, hgado y rin son rganos no compresibles,
y por lo tanto, ms susceptibles de dao por trauma
abdominal contuso.
83

TRAUMA

Eventuales beneficios:

La temprana administracin de antibiticos empricos


en pacientes con sospecha de perforacin gastrointestinal reduce la incidencia de sepsis.
TX

Valoracin del anteperitoneo:

Ecografa abdominal.

Lavado peritoneal.

TAC abdomen y pelvis.

Valoracin del retroperitoneo:

TAC abdomen y pelvis.

Lavado peritoneal positivo:

Aspiracin de >10 mL de sangre.


Trauma contuso o penetrante de abdomen:

>100.000 glbulos rojos por mL.

20.000-100.000 glbulos rojos por mL


(dudoso).

Trauma penetrante del trax inferior 5.000 glbulos rojos por mL.

Glbulos blancos >500 por mL.

Amilasa >20 UI por L.

Fosfatasa alcalina >3 UI por L.

Bilis o comida en el lavado.

Indicacin de laparotoma de emergencia

Trauma abdominal contuso:

ABC en emergencias

Lquido libre en cavidad de causa desconocida.

84

Signos peritoneales.

Neumoperitoneo.

Trauma abdominal penetrante:

Sospecha de perforacin gastrointestinal, o


lesin visceral.

Evisceracin.

Considerar en situacin de difcil valoracin por


alteracin de conciencia.

Fractura de pelvis
La Rx panormica de pelvis, es una de las tres radiografas que se solicitan en la emergencia en el
paciente politraumatizado.
Equimosis o aumento de tensin en el territorio plvico,
dolor en la articulacin de la cadera por movimientos
de rotacin, sangre en meato, tacto rectal anormal, o
alteraciones en el examen neurolgico de los MMII
sugieren posible fractura plvica.
Consulta traumatolgica ante la sospecha de fractura
de pelvis, para reduccin y fijacin precoz. La cintura
plvica funciona como un gran recipiente capaz de
alojar abundante cantidad de sangre, que habitualmente aparece por lesin de venas plvicas.
Evitar los movimientos de la pelvis, rotar internamente
las piernas para cerrar la cintura plvica y disminuir su
volumen, esto puede utilizarse transitoriamente.
Si se posee pantaln neumtico anti-shock tambin
puede ser til temporalmente hasta el tratamiento
85

TX

Hipotensin que no responde al tratamiento.

TRAUMA

definitivo. De la misma forma, si se cuenta con laboratorio de hemodinamia, considerar el tratamiento


emblico precoz de los vasos plvicos.
TX

X Signos de injuria de uretra


(No colocar sonda vesical probablemente requerir
previamente un uretrograma retrgrado)

Fractura de pelvis.

Sangre en meato.

Prstata alta o no palpable.

Hematoma perineal en mariposa.

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE
EXTREMIDADES
Sndrome compartimental

ABC en emergencias

Se desarrolla por compresin o fuerzas de aplastamiento, a veces sin lesin o fractura evidente.

El paciente que estuvo hipotenso o inconsciente


presenta mayor riesgo de desarrollar sndrome
compartimental.

Considerar que el paciente inconsciente o


intubado no puede comunicar los signos tempranos de isquemia de la extremidad.

Generalmente el pulso distal est presente.

El dolor es la manifestacin precoz de la isquemia, especialmente el dolor a la extensin pasiva


del grupo muscular comprometido. La prdida de
los pulsos y otros signos de territorio isqumico
86

Palpar los compartimentos musculares de las


extremidades, comparando la tensin compartimental en la extremidad lesionada y la ilesa,
puede ser til la medicin de las presiones del
compartimiento. Una presin tisular mayor de
30 mmHg. sugiere compromiso del flujo sanguneo capilar.

La asimetra de los miembros es un hallazgo significativo.

Como puede desarrollarse en forma oculta es


fundamental reevaluar frecuentemente la extremidad lesionada.

No demorar la consulta quirrgica.

87

TRAUMA

TX

aparecen despus que el dao irreversible ha


ocurrido.

VA
AREA (VA)
VA

VA

Manejo de la va area del paciente

Valoracin inicial de la va area

Factores que pueden obstruir la VA

Obstruccin de la VA por cuerpo extrao

Permeabilizar la VA

Auxiliares para permeabilizar la VA

Auxiliares para la ventilacin

Intubacin Orotraqueal (IOT)

Secuencia de rpida intubacin (SRI)

Otros accesos a la VA

Cricotiroidotoma

MANEJO DE LA VA AREA DEL PACIENTE EN


EMERGENCIAS

VA

La va area (VA) es la puerta de entrada del oxgeno


al organismo. Su indemnidad permitir por lo tanto la
adecuada viabilidad de los rganos y sistemas, que,
como el sistema nervioso central en primer trmino,
son altamente susceptibles a la falta de aporte de
oxgeno.
El mdico de emergencias o cualquier mdico que se
enfrente al manejo de la VA de un paciente, deber
recordar, como objetivo primario, que a travs del
adecuado control de A (permeabilizar la va area
en el ABC), se evitar la hipoxemia, que es una complicacin agregada al cuadro que estamos tratando.
Para ello se asegurar, por todos los medios, que la
va area permanezca totalmente libre de potenciales
fenmenos obstructivos.
El reconocimiento de la magnitud del problema que
nos genera una va area con algn grado de obstruccin, y la habilidad en el manejo definitivo de acuerdo
al procedimiento indicado, son nuestros objetivos.
Valoracin inicial
Si cuando llegamos al lugar del hecho, el paciente
habla, entonces no sospechamos un grave compromiso de la VA en ese momento.

ABC en emergencias

Ahora debemos sospechar que todo paciente que presenta deterioro del nivel de conciencia, por cualquier
causa clnica, o traumatismos, o grandes quemados,
es candidato a tener comprometida su va area.
90

Cuando accedemos a nuestro paciente y no observamos movimientos respiratorios realizamos maniobras de permeabilizacin de la va area (A).
Distinto es cuando realizamos la atencin de pacientes que inicialmente nos impresiona que respiran,
entonces primero miramos, escuchamos y sentimos
(MES), intentando pesquisar signos clnicos que nos
ayuden en la evaluacin inicial, para valorar si es adecuada o no la respiracin.
Ante la presencia de signos que nos hagan sospechar
cualquier grado de obstruccin de la VA, realizaremos
de inmediato las maniobras para desobstruirla.
Miramos, si no existen signos de agitacin o deterioro
del sensorio lo que sugiere hipoxia, observamos si
existen signos de cianosis, el uso de los msculos
accesorios para la ventilacin, que cuando estn
presentes, dan informacin adicional sobre el compromiso en curso. Determinamos en forma rpida si
la trquea est en la lnea media o no. Vemos si hay
algo dentro de la cavidad bucal, cuerpo extrao, que
se encuentre obstruyendo la misma, de ser necesario,
comenzamos la aspiracin de secreciones, restos alimentarios, restos de sangre. Escuchamos la presencia
o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfona, lo
91

VA

V A AREA

La misma puede estar afectada desde un comienzo,


instalndose en forma repentina y completa, como
tambin puede darse lenta y progresivamente debido
a formas parciales o totales de obstruccin. En cualquier caso, una conducta agresiva en su evaluacin
y reevaluacin, as como la implementacin de las
medidas indicadas en cada caso, sern los medios
que garanticen su permeabilidad.

que sugiere obstruccin parcial de la VA. Sentimos los


movimientos de aire a travs de la VA y valoramos el
esfuerzo respiratorio.
Si hay cualquier duda por parte del mdico en cuanto
a la indemnidad de la va area del paciente, debe
colocarse una va area segura.
VA

Va area segura es la colocacin de


un tubo en la trquea con un baln
inflado ms all de la glotis.
FACTORES QUE PUEDEN OBSTRUIR LA VA
El factor que con mayor frecuencia interviene en la
obstruccin de la VA es la base de la lengua.
El deterioro del sensorio, o los trastornos de conciencia del paciente provocan una relajacin de la
musculatura de la boca y la faringe, y la base de la
lengua naturalmente cae y tiende a obstruir la hipofaringe. Por lo cual debemos posicionar la cabeza de
manera de alinear la va area con la cavidad bucal
abierta siguiendo el mismo vector, lo que permitir el
libre pasaje del aire en ambas direcciones.

ABC en emergencias

Otros factores que pueden influir en la obstruccin de


la VA son los cuerpos extraos formes que se introdujeron en la cavidad como secreciones, restos de
sangre, alimentos o vmitos, fragmentos de lesin
traumtica de cara y/o cuello, piezas dentarias, dentadura postiza, etc. Tambin el trauma directo de
laringe o trquea, la inflamacin y el edema de las
estructuras de la VA por trauma, infeccin, tumores, o
92

No se realiza un barrido digital a ciegas, para eventualmente retirar objetos extraos. Se mira, y en el
caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es
de evidente fcil acceso, se retira manualmente o
con pinza Magill, o se aspira, siempre extremando los
cuidados de no empeorar la situacin. Si no es accesible de esta forma, se valorarn otros mtodos que
pueden incluir la fibrolaringoscopa para retirarlos.
Cuando vemos la dentadura postiza fuera de lugar, la
acomodamos bien, lo que le dar forma a la boca y
permitir que las estructuras no se caigan y obstruyan
la VA; adems ayudar si debemos ventilar al paciente
con mscara, por el contrario deberemos retirarla si el
paciente requiere intubacin.
Podemos utilizar la maniobra de Heimlich en caso de
un paciente consciente, ubicndonos por detrs del
paciente. Lo rodeamos con los brazos por la cintura
uniendo nuestras manos (una con el puo cerrado y
la otra abrazando el puo) a nivel del epigastrio del
paciente. Y realizamos compresiones hacia adentro
y arriba, con fuerza, como intentando levantar a la
vctima tratando que expulse el cuerpo extrao.
Respecto de la maniobra de Heimlich, en caso que
nuestro paciente est inconsciente, habitualmente se
93

V A AREA

OBSTRUCCIN DE LA VA POR CUERPO


EXTRAO

VA

por reaccin anafilctica, o por lesin por inhalacin


pueden obstruirla. Existen adems, factores obstructivos predisponentes anatmicos como la obesidad,
micrognatia, macroglosia, cuello corto, artritis cervical,
acromegalia.

VA

realizaba con el paciente boca arriba, uno se sentaba


sobre la pelvis del paciente (como a caballo) y realizaba
compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos, si
estamos frente a un paciente inconsciente implica:
Activar el Sistema Mdico de Emergencias, para que a
la brevedad llegue el desfibrilador. Se sugiere comenzar
la RCP bsica como en todo paciente inconsciente.
Eventualmente, cuando intento desobstruir la VA por
cuerpo extrao ubicado ms profundo no existe diferencia significativa entre la compresin torcica de la
RCP, y las compresiones en epigastrio.

PERMEABILIZAR LA VA
Como vamos a permeabilizar la va area?
X Triple maniobra
Es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha
de trauma cervical.
1. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de
la nuca y se realiza hiperextensin suave de la
cabeza.
2. Elevacin del mentn o barbilla con la mano
que tena debajo de la nuca con el dedo ndice
y el mayor (trabajando sobre la zona sea
del maxilar inferior, no ms abajo en partes
blandas, porque podramos obstruir ms).
ABC en emergencias

3. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo


de pinza (como chasquendolos).

94

X Triple maniobra modificada o levantamiento


del mentn

X Subluxacin mandibular
Es otra maniobra simple y adecuada en caso de
trauma.
Manteniendo la columna cervical en posicin neutra
se tracciona desde la unin de las ramas horizontales
y vertical de la mandbula, hacia delante y arriba con
ambas manos de cada lado (traccin al cenit), y
presionando al mismo tiempo sobre los malares en
forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
final que la maniobra anteriormente descripta.
Estas maniobras tienen como ventaja que no producen movimientos de hiperextensin del cuello evitando de esa forma, posible trauma espinal cervical
concomitante. Debemos tener sumo cuidado de no
realizar movimientos de extensin, flexin o rotacin
de la columna cervical (CC).

95

V A A REA

Consiste en colocar los dedos medios e ndice de una


mano en el sector inferior de la mandbula a nivel
de la regin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms
all del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en
esta posicin, se procede a levantar (en sentido de
traccin hacia el cenit) con lo que se consigue llevar
la base de la lengua hacia una situacin ms anterior
o ventral y desobstruir la va area.

VA

Es la que utilizaremos en caso de trauma.

AUXILIARES SIMPLES PARA MANTENER


LA VA AREA PERMEABLE
Cnula orofarngea

VA

Elegimos la del tamao adecuado para el paciente.


La medida de cnula a introducir, puede valorarse en
forma prctica, tomando la distancia que existe entre
el borde de la comisura labial al gonion mandibular,
u otra forma es de la comisura al lbulo de la oreja.
Su introduccin debe realizarse ingresando la
cnula por la boca del paciente con la concavidad
hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando
y entonces la rotamos 180, y luego se prosigue su
introduccin hasta que la punta se ubique inmediatamente por detrs de la base lingual y por delante
de la epiglotis.
Se contraindica su uso cuando el paciente se
encuentra vigl, ya que su introduccin puede desencadenar vmitos.
Tampoco debe ser utilizada en pacientes peditricos
con denticin temporaria por la posibilidad de producir dislocaciones en este tipo de piezas dentarias,
o lesiones del paladar al realizar las maniobras de
rotacin. En ellos se coloca con la convexidad hacia
arriba ayudados con un bajalenguas.
Cnula nasofarngea

ABC en emergencias

Primero nos aseguramos que las narinas y fosas


nasales estn libres de obstruccin. Luego lubricamos la cnula nasofarngea con agua o lubricante
96

MANIOBRA UNIVERSAL BSICA PARA


LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Boca con algn mtodo de
barrera
El procedimiento bsico para ventilar a un paciente
es la respiracin boca-boca. Este tipo de ventilacin
puede proporcionar volmenes adecuados. Lo limitan
la capacidad vital del reanimador, y la pobre concentracin de oxgeno del aire espirado, que es de
aproximadamente 17%. Existen mltiples elementos
de barrera en el mercado, fundamentalmente buscan
que no exista contacto directo con las secreciones de
la vctima. Dentro de los ms simples se encuentran
los que son como una pequea bolsita de nailon con
una vlvula en el centro, con elsticos en sus extremos
para adaptarlos a las orejas del paciente.

97

VA

V A A REA

hidrosoluble y la introducimos en uno de los orificios nasales dirigindola hacia atrs y abajo hasta
la hipofaringe, similar a lo descripto para la cnula
orofarngea. Esta va est indicada en pacientes con
grados menores de depresindel nivel de conciencia,
o en pacientes reactivos, ya que la misma es mejor
tolerada que la orofarngea y tiene menor posibilidad
de desencadenar nuseas o vmitos durante su colocacin, y una vez ubicada. Est contraindicada su
colocacin cuando se sospecha fracturas faciales y/o
de base de crneo, ya que podra introducirse accidentalmente en la cavidad craneana.

AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y


OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla

VA

Una mscara con el adecuado ajuste anatmico a


la boca del paciente, es un mtodo simple y eficaz
para la ventilacin artificial. La mscara es de material
transparente (se ve cuando se empaa), adaptable,
y posee una vlvula unidireccional. Algunas tienen la
posibilidad de conectarse a una fuente de oxgeno. El
reanimador debe insuflar por la vlvula, manteniendo
la VA del paciente en la posicin correcta.
X Ventajas

No existe contacto con la boca de la vctima.

Elimina la exposicin al aire espirado por su


vlvula unidireccional.

Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente.

Se puede administrar oxgeno suplementario e


incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.

Es eficaz para ventilar y oxigenar.

Demostr ser superior a la Bolsa-Vlvula-Mscara


para proporcionar volumen corriente adecuado a
maniques de instruccin.

Bolsa-Vlvula-Mscara (BVM)
ABC en emergencias

Formada por un baln autoinflable, una vlvula y


una mascarilla adaptable. Tambin pueden usarse
sin la mscara, directamente conectada a un tubo
98

endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos


que la conforman, tienen medidas universales, para
que se adapte a cualquier tubo, mscara vlvula.
Puede conectarse a distintas fuentes de oxgeno para
enriquecer la mezcla del aire inspirado.

No existe contacto con la boca de la vctima.


Se puede administrar oxgeno suplementario e
incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.

Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo


maneja personal entrenado.

X Inconvenientes

Requiere prctica.

Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.

Puede resultar incapaz de mantener volmenes


ventilatorios adecuados.

X Complicaciones

Hipoventilacin.

Hipoxemia.

Hipercapnia.

Barotrauma.

Distensin gstrica.

Aspiracin.

99

V A A REA

VA

X Ventajas

BVM con Reservorio


Es una BVM que se acompaa de una bolsa de reservorio de oxgeno. En estas existe un flujo de oxgeno
constante hacia un reservorio anexo, lo que genera
mayores concentraciones de O2 en la fraccin inspirada cada vez que bolseamos.
VA

Va area con Mscara Larngea


Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo
distal posee una almohadilla inflable con la forma
adecuada para adaptarse en la regin hipofarngea,
permitiendo el adecuado pasaje areo. Primero de
desinfla completamente, luego se lubrica y se introduce por la boca. El tubo posee una lnea indicando
el sector que quedar en la zona posterior, cuando la
almohadilla hizo tope en la hipofaringe se infla, y ya
qued colocada.
X Caractersticas

ABC en emergencias

Muy fcil de introducir sin necesidad de visualizar


la glotis.

Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y


trquea.

Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemodinmicos de la maniobra de la laringoscopa, y


la intubacin.

Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o


bronquial.

Evita intubaciones innecesarias.

Facilita la broncoscopa.

Tiene otras ventajas especficas en ciruga.


100

X Caractersticas

Permite un rpido acceso a la laringe.

Protege la epiglotis, y permite la intubacin a


ciegas con el tubo endotraqueal, de manera de
obtener una va area definitiva.

El adaptador y el mango rgido permiten un


control preciso de la orientacin del tubo sin laringoscopas ni fibroscopas.

No requiere manipulacin de la cabeza o el


cuello.

Puede ser insertada con una sola mano y desde


cualquier posicin.

INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT)


La IOT debe ser realizada por personal experimentado.
Consiste en la introduccin de un tubo en la va area,
que se coloca por visualizacin directa de las cuerdas
vocales a travs del uso de un laringoscopio (que
pude incluir hojas de tipo recto o curvo). Por supuesto
en caso de sospecha de lesin de columna cervical,
101

V A A REA

La mscara Fastrach es una forma avanzada de


Mscara Larngea, ya que puede ser insertada sin
colocar los dedos dentro de la boca del paciente.
Posee un mango metlico. Tiene dos importantes
beneficios: permite una simple insercin desde cualquier posicin sin mover la cabeza o el cuello, y puede
ser usada para guiar un tubo endotraqueal, nuevamente sin manipular la cabeza o el cuello.

VA

Va area con Fastrach

todas las maniobras se realizaran con los cuidados


pertinentes.
Indicaciones

Apnea.

VA

Deterioro del estado de conciencia.

Glasgow <9.

Dificultad para mantener la VA permeable.

Sospecha de probable obstruccin.

Proteccin de posible aspiracin.

Fracturas faciales con VA inestable.

Hematoma retrofarngeo.

Convulsiones sostenidas.

Lesin de VA por inhalacin.

Insuficiencia respiratoria.

Requerimiento de sedacin.

Requerimiento de ventilacin prolongada.

Requerimiento de hiperventilacin.

Requerimiento de ciruga de emergencia.

TEC con compromiso del estado de conciencia.

Trauma mayor de pared de trax.

X De acuerdo a la indicacin, es la metodologa


de IOT que se utilizar

ABC en emergencias

Si nos encontramos con un paciente que no


respira: utilizaremos el algoritmo de colapso
de la VA, que se basa en lograr una intubacin
inmediata, que no ha sido programada, y que en
general, no requerir medicacin inicial.
102

Si nos encontramos frente a un paciente que respira,


la Secuencia de Rpida Intubacin (SRI), es el
mtodo de eleccin en Medicina de Emergencias.

Si cualquiera de estas metodologas fracasa,


pasaremos al algoritmo de fracaso de la VA, que
significa utilizar el mtodo alternativo adecuado,
que previamente habamos pensado como eventualidad por si fallaba el mtodo que realizamos.

X Siempre
1. Mantengamos la calma.
2. No nos olvidemos de pedir ayuda.
3. Ventilemos con lo que tengamos a mano (en
general Bolsa-Vlvula-Mscara).
4. Si no podemos ventilar Intubemos.
5. Si no podemos intubar volvamos a intentar
ventilar.
6. Si no podemos ventilar ni intubar va cricoidea
por puncin o quirrgica (punzamos o cortamos
el cuello).
La seleccin de las vas, mtodos, y/o elementos a utilizar para la intubacin, se basan en la experiencia y
las habilidades del mdico. El manejo de la va area
requiere valoracin y revaloracin de que el tubo no
se obstruya, de la posicin del mismo y de la eficacia
ventilatoria.
103

VA

Si nos encontramos con un paciente con VA difcil,


utilizaremos el algoritmo para VA difcil, basado
en la decisin de cul ser el mtodo adecuado
para ese paciente, para lograr una VA definitiva,
es posible que se requiera un mtodo distinto de
la IOT estndar.

V A A REA

Las 4 razones ms importantes por las cuales no


tenemos una adecuada oxigenacin con el paciente
recin intubado.
Recordar:MONA
1. M Mala colocacin del tubo (desplazado).
VA

2. O

Obstruccin del tubo.

3. N

Neumotrax.

4. A

Alteracin o falla del equipo (el monitoreo de


control).

Las complicaciones de la IOT incluyen

Intubacin esofgica.

Induccin de vmitos con peligro de aspiracin


bronquial.

Lesin de partes blandas de la va area, faringe


posterior, laringe o epiglotis.

Luxacin mandibular.

Hemorragia de la va area, tambin con peligro


de aspiracin bronquial.

Reaccin adrenrgica por la laringoscopa y el tubo.

Luxacin o prdida de piezas dentarias.

Intubacin selectiva del bronquio derecho con


desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.

Neumotrax.

Lesin de columna cervical, con o sin compromiso neurolgico agregado.

ABC en emergencias

104

Presencia de factores que hagan presumir una


intubacin difcil.

Shock hipovolmico profundo.

La intubacin vigl
Podra plantearse siempre como alternativa en los
pacientes:

Sin compromiso severo de conciencia.

Sin hipertensin endocraneana.

Con estmago lleno o intoxicacin alcohlica


reciente.

Sin heridas perforantes oculares o penetrantes en


el cuello.

Sin hipertensin arterial, enfermedad coronaria.

Pacientes no combativos.

SECUENCIA DE RPIDA INTUBACIN (SRI)


Ubicacin en el tema
Mtodo sistemtico para realizar una adecuada intubacin orotraqueal (IOT), en el paciente que respira
espontneamente, de manera de conseguir una va
area segura en situaciones de emergencia.

105

V A A REA

VA

Las contraindicaciones relativas de la IOT

Valoracin
Existen indicaciones precisas respecto de qu pacientes requieren una va area definitiva, y tambin respecto de cul es el momento adecuado para intubar.

VA

Cuando los parmetros clnicos o estudios complementarios nos indican que el paciente requerir ser
ventilado, incluso a pesar que impresione subjetivamente estable mejorando, NO debemos esperar
hasta el ltimo momento para intubarlo. Debemos
hacerlo a la brevedad.
Como en toda situacin en Medicina de Emergencias,
cuanto ms precozmente realizamos las indicaciones
adecuadas sobre el paciente, disminuimos la morbimortalidad, y por supuesto mejoramos el pronstico.
Regla de las P
X Preparacin

ABC en emergencias

Preparar todos los elementos necesarios. Estando en


un servicio hospitalario o en una ambulancia, controlar que estn y que funcionen adecuadamente
los elementos para la va area. Oxgeno, aspiracin,
accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso,
bolsa-vlvula-mscara, laringoscopio, control de ramas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endotraqueales, que no est pinchado el baln inflable,
mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin de la va area. Guantes, barbijo y antiparras.
Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prtesis mviles) que puedan dificultar la IOT.

106

Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la


medicacin para premedicar, inducir y paralizar.

Tener listos los elementos adecuados para una va


area alternativa en caso que falle la IOT. Mscara
larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set
para ventilacin transtraqueal, u otra. Es el plan en
caso de fracaso de la VA.

VA

X Plan B

(Del operador y del paciente) Posicin de quien va a


realizar la IOT, detrs de la cabeza del paciente. Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar
que dispongamos de un espacio adecuado para realizar las maniobras. Valorar que las lneas de suero,
cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el
actuar del operador. Posicin del cuello y la cabeza
del paciente. Cuello en posicin neutra y fijo con
ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no
hiperextendido en nios pequeos.
X Preoxigenacin
Con oxgeno al 100% durante 3 a 5 para optimizar
su saturacin en sangre, antes de realizar la IOT,
donde por unos segundos no se aportar O2.
X Premedicacin
Medicacin para prevenir efectos adversos que se
generarn con la IOT. Dependiendo de las caractersticas del paciente, su patologa, y el efecto que se
desea contrarrestar, sern la o las drogas que utilizaremos.

107

V A A REA

X Posicin

Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son


algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para
premedicar.
X Poner en rbita
Medicacin inductora:
VA

Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg.

Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg.

Midazolam: 0,1 mg/Kg.

Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg.

Ketamina 1 a 2 mg/Kg.

X Parlisis
Medicacin paralizante:

Succinilcolina 1,5 mg/Kg.

Vecuronio 0,1 mg/Kg.

Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg.

Pancuronio 0,1 mg/Kg.

X Presin cricoidea (Maniobra de Sellick)


Despus que el paciente perdi la conciencia, a veces
es necesaria para poder visualizar mejor el acceso
larngeo. Consiste en presionar el cartlago cricoides
contra el esfago, ligeramente hacia la derecha y
arriba.

ABC en emergencias

Por supuesto si el paciente en ese momento presenta


amenaza de vmito, debemos dejar de presionar
inmediatamente ya que se podra desgarrar el esfago
por la presin del vmito contenida con la maniobra; y
girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decbito
lateral en caso de trauma cervical.
108

Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel


de la comisura derecha para que podamos introducir
con mayor facilidad el tubo.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el
N 7 para la mujer, y N 8 para el hombre. Puede colocarse con o sin mandril. Cuando utilizamos mandril,
ste queda aproximadamente a 2 cm de la punta del
tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en
palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por
arriba del baln, para poder direccionarlo mejor.
Se deben ver las cuerdas vocales y controlar el
correcto pasaje del tubo entre ellas, que el baln
quede inflado debajo de las cuerdas vocales, de
manera de no permitir fugas, no excesivamente.
X Posicin del Tubo
Verificacin de la adecuada ubicacin del tubo. Haber
controlado el correcto pasaje del tubo a travs de las
cuerdas vocales, ver que se empaan las paredes
109

V A A REA

Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el


tubo endotraqueal con la derecha, y se ingresa con
el laringoscopio por la comisura labial derecha del
paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la
cavidad bucal, y desplaza la lengua hacia el lado
izquierdo, se introduce un poco ms y 1) si es de rama
recta, toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es
de rama curva, la punta se coloca en la vallcula. Una
vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva hacia
el cenit, y si lo realizamos correctamente veremos
la glotis. La maniobra no debe durar ms de 30 segundos, debe ser realizada bien y rpido, no con
fuerza, sino con tcnica.

VA

X Poner el Tubo

del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire


cuando auscultamos epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares. Si se
dispone utilizar detector de CO2, y posteriormente realizar radiografa de trax.
X Proteccin del Tubo
VA

Corroborar que el baln est adecuadamente inflado,


y realizar las maniobras de fijacin del tubo para evitar
que se desplace. Una vez finalizada la IOT rechequear
de inmediato los signos vitales del paciente.

INTUBACIN NASOTRAQUEAL (INT)

ABC en emergencias

Consiste en la introduccin de un tubo en la va


area, utilizando la va nasal. Adquiere su mxima
importancia cuando hay lesin cervical confirmada,
o sospechada, y en este ltimo caso especialmente
cuando adems no pueda obtenerse una radiografa
de columna cervical. Para la implementacin de esta
tcnica es condicin fundamental que el paciente
no se encuentre en apnea, ya que se requiere de los
movimientos respiratorios para la ubicacin larngea
del tubo. De all que este procedimiento sea conocido
tambin como intubacin nasotraqueal a ciegas. Las
complicaciones descriptas para la intubacin orotraqueal tienen igual valor en este apartado. Debe recordarse que esta va no debe ser utilizada cuando se
sospechao comprueba prdida de lquido cefalorraqudeo por nariz, o en fracturas del macizo facial y de
base de crneo.
Si el paciente est consciente se le explica la
maniobra, se introduce por la narina de igual forma
110

que con la cnula nasofaringea, con la diferencia que


el tubo en la INT atravesar la glotis.

VA

La INT podra utilizarse en paciente con apnea, no


se aconseja en las emergencias. Requiere de algn
ayudante, y se debe contar con una pinza Magill para
colocar el tubo a travs de la glotis.

Es un procedimiento que utiliza una gua o mandril


que se ubica por detrs de las cuerdas vocales y que
sale por la boca. Se logra por puncin de la membrana cricotiroidea, a travs de la cual pasamos el
mandril. En la boca se lo une al tubo endotraqueal
para guiarlo. El tubo se puede colocar directamente
por la boca, o se puede colocar por la nariz y hacerlo
salir por la boca para unirlo a la gua. Esta tcnica
tiene las mismas indicaciones que la intubacin oro
o nasotraqueal, dependiendo de cmo la realicemos.
Las complicaciones por la utilizacin de esta tcnica
son semejantes a las descriptas para la intubacin.

FIBROLARINGOSCOPA
Esta tcnica es la considerada de eleccin cuando se
cuenta con ella para la intubacin traqueal. Consiste
en el uso de un sistema de fibra ptica iluminada
que a travs de reguladores externos, permiten al
aparato adoptar diferentes movimientos que facilitan
la visualizacin directa de las cuerdas vocales y la
va respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza
del paciente, con lo que se evita las complicaciones
potenciales de lesin cervical asociada.
111

V A A REA

IOT E INT GUIADAS POR MANDRIL

El fibrolaringoscopio se coloca por la luz del


tubo endotraqueal, y sale por el otro extremo del
mismo, de manera tal que mientras se realiza la
laringoscopa se posiciona el tubo, y cuando se retira
el fibrolaringoscopio el tubo endotraqueal queda
adecuadamente colocado.
VA

Sirve para la intubacin naso u orotraqueal indistintamente.

VA AREA POR PUNCIN O QUIRRGICA


Son maniobras para acceder a la va area utilizando
la regin anatmica correspondiente a la membrana
de separacin entre los cartlagos tiroides y cricoides.
Las mismas tienen una clara indicacin que es el
fracaso del acceso a la va area por la utilizacin de
las maniobras anteriormente descriptas.
Intentamos obtener una va area de emergencia,
incidiendo sobre la membrana cricotiroidea. Palpamos el cartlago tiroides (nuez de Adn) en la lnea
media del cuello (si no existi un trauma de cuello
que la desvi), que habitualmente es prominente; en
la zona inferior, se continua con la membrana cricotiroidea, como si formase un valle, para enseguida
continuar con la segunda prominencia, ms pequea
en tamao, formada por el cartlago cricoides (este
es, sobre el cual realizamos la presin en la maniobra
de Sellick). Sobre esta membrana es nuestra accin
(puncin o incisin) en emergencias, cuando no
podemos obtener una VA definitiva por otro medio.
ABC en emergencias

112

X Insuflacin tipo jet a travs de aguja

Esta tcnica consiste en identificar la membrana


cricotiroidea y punzar la misma con una aguja de
12 14 G de dimetro en cuyo pabelln se coloca
una jeringa de 5 a 10 mL. Durante la puncin, en un
ngulo de 45 respecto al plano de la trquea, se
ejerce presin negativa sobre el mbolo de la jeringa
avanzando hacia la luz traqueal, y buscando obtener
prdida de resistencia a la aspiracin, lo que nos indicar la llegada a la luz de la trquea. En esta posicin
se procede a fijarla. Se conecta a un sistema de flujo
de oxgeno a 10-15 litros por minuto con sistemas
de conexin en Y. Realizando insuflaciones intermitentes durante un segundo y dejando de insuflar
durante los 4 segundos siguientes.
Se obtiene una va area que permite una adecuada oxigenacin durante 30 40 minutos
aproximadamente.
Esta tcnica no permite un correcto intercambio de
CO2. El paciente lentamente desarrollar una hipercapnia no deseable, especialmente puede complicar
vctimas con trauma enceflico asociado.
113

V A A REA

Es una forma de acceder a la va area y ventilar en


emergencias. Es transitoria, una vez estabilizada la
situacin del paciente veremos de mejorar el acceso
de la VA.

VA

Es una cricotiroidotoma por puncin, en la cual ventilamos a travs de la aguja con la que punzamos y
atravesamos la membrana cricotiroidea, probablemente porque no tenemos, o no lleg an la cnula
correspondiente.

X Las complicaciones ms importantes incluyen

Asfixia.

Aspiracin (sangre).

VA

Celulitis.

Perforacin esofgica.

Hematoma.

Perforacin de la pared traqueal posterior.

Enfisema mediastinal y/o subcutneo.

Perforacin de la glndula tiroides.

Inadecuada ventilacin con desarrollo de hipoxia


e hipercapnia.

X Cricotiroidotoma quirrgica
Esta tcnica consiste en la introduccin de una cnula
de tamao apropiado a travs de la membrana cricotiroidea. Por una incisin sobre dicha membrana, previa
anestesia de la piel y del tejido celular subcutneo,
se identifica la misma y luego se realiza una incisin
perpendicular sobre la membrana hasta ingresar en
la luz traqueal. Girando la hoja del bistur a 90, o
por medio de una pinza hemosttica, se procede a
agrandar la luz abierta de la incisin y a travs de la
misma se introduce la cnula correspondiente. Una
vez introducida, se procede a conectar el equipo de
ventilacin para el aporte de oxgeno.
X Las complicaciones para esta tcnica son
ABC en emergencias

Asfixia.

Aspiracin (sangre).

Celulitis.

114

Generacin de falsa va en los tejidos abordados.

Estenosis subgltica - Edema subgltico.

Estenosis larngea.

Hemorragias o hematomas.

Laceracin de la trquea.

Enfisema mediastinal.

Parlisis de cuerdas vocales.

VA

115

V A A REA

X Cricotiroidotoma por puncin


Similar en todo a la anterior, pero aqu utilizamos una
cnula que ya viene preparada para punzar la membrana cricotiroidea, y tiene el tamao para una adecuada ventilacin.

CONCEPTOS
INICIALES

CI

CI

Decisiones en emergencias

Seguridad en la escena

Primer contacto con el paciente

Interrogatorio y examen fsico

Valoracin inicial del sntoma que motiv la


consulta

Electrocardiografa (ECG) bsica

Radiografa (Rx) de trax, parnquima pulmonar

Compromiso pulmonar de los distintos


segmentos

Laboratorio

DECISIONES EN EMERGENCIAS

CI

Predecisin: Paciente con cuadro no definido, o


donde no queda claro el riesgo, debe permanecer
en observacin hasta completar los estudios.

En Medicina de Emergencias, la atencin no


finaliza hasta que no est definido claramente si
el paciente tiene o no riesgo.

Decisiones de triage: Qu pacientes necesitan


ser vistos primero. Categorizar el riesgo.

Decisiones de resucitacin: Qu intervenciones


inmediatas son necesarias para estabilizar al
paciente.

Decisiones diagnsticas: Qu resultados clnicos


son necesarios para arribar al diagnstico, qu
estudios complementarios son adecuados.

Decisiones teraputicas: Qu tratamiento es el


adecuado.

Decisiones de disposicin: El paciente necesitar ser internado? Dnde? Vuelve al


domicilio sin riesgo?

Valoracin de decisiones tomadas: Fueron


correctas las decisiones de hoy? Realizara
acciones diferentes la prxima vez? S, porqu?
Los exmenes complementarios nos ayudaron
en el diagnstico, o en el tratamiento?

ABC en emergencias

118

SEGURIDAD EN LA ESCENA

Va pblica: valorar incidente, trauma, hecho


de violencia, autopista, vas del tren, electrocucin, incendio, fbrica, ambiente cerrado o
abierto.

Domicilio: valorar localizacin geogrfica,


horario, quien nos recibe, actitud, posibilidad de
armas, ingreso de terceros, lugares de salida.

Departamento de Emergencias: valorar en


qu horario, cantidad y calidad de acompaantes,
tipo de incidente, grado de lesiones.

Especiales cuidados

No ingresar a la escena hasta que no est confirmado que sea segura.

No correr riesgos innecesarios.

Su seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisoln.

Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de


peligro potencial, protegerlo del fro o calor, privacidad.

Seguridad de terceros: no saben de seguridad en


la escena.

Debemos tomografiar la escena.

Especfico cuidado: paciente agresivo, actos de


violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones, muchos acompaantes.
119

C ONCEPTOS INICIALES

CI

Dnde se realiza la asistencia

CI

Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o el mecanismo lesional en trauma.

Valorar cantidad de pacientes: ms de una


vctima?

Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, polica, juez.

Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos colocamos a
la altura del paciente, actitud de comprensin y
confidencia. La escena es una situacin de stress,
porque uno no la conoce.

Nos posicionamos, y posicionamos al paciente


para una adecuada atencin.

PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE


En Medicina de Emergencias el primer contacto debe
comenzar con la valoracin del ABC, permeabilidad
de la VA, respiracin y circulacin.
En cuadros donde existe o se sospecha algn grado
de riesgo de vida, o riesgo de complicacin, en forma
inmediata continuar con (O2, EV y Monitor cardaco)
oxgeno, va EV, monitoreo cardaco, oximetra de pulso
y control de signos vitales.
En general en situaciones de sospecha de riesgo, la
sistemtica indica:
1. ABC.
2. O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
ABC en emergencias

3. Signos Vitales.
4. Interrogatorio dirigido.

120

5. Examen Fsico focalizado.


6. Electrocardiograma (ECG), Imgenes, Laboratorio
u otro examen complementario indicado.
Siempre, durante la evaluacin de un paciente crtico,
a medida que se detectan causas de compromiso
vital, se tratan inmediatamente.

Interrogatorio
X Motivo de consulta
Antecedentes del problema actual
Ordenar cronolgicamente, qu, cundo, cmo, dnde
aparecieron los sntomas, inicio, duracin, frecuencia,
intensidad, caracterstica, severidad, mejora o empeoramiento, asociacin con otros sntomas, se realiz
consulta previa?
121

C ONCEPTOS INICIALES

En situaciones de emergencia, inicialmente se


obtiene un interrogatorio dirigido al problema actual
del paciente, y se da relevancia a aquellos datos que
puedan estar relacionados con el mismo. De igual
forma se realiza un examen fsico focalizado en el
problema, y hallazgos del mismo relacionados con el
motivo de consulta. Cuando el paciente se encuentra
estabilizado se procede a completar el adecuado
interrogatorio y examen fsico. En emergencias cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que
aparece durante nuestra valoracin cobra mayor prioridad que el paso siguiente en el proceso de evaluacin, y debe ser tratado inmediatamente.

CI

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO

X Alergia a medicamentos
Medicacin habitual
Nombre, dosis, frecuencia, por qu los recibe.
Antecedentes clnicos

CI

Estado general de salud, conoce alguna enfermedad


que haya sufrido, enfermedades de la infancia, enfermedades en la actualidad, ha sufrido algn trauma,
recibi todas las vacunas, se ha realizado anlisis de
laboratorio, ECG, radiografas u otros, alguno result
anormal, por qu se los realiz.
Antecedentes quirrgicos
De qu lo operaron, por qu, cundo, recibi transfusiones, present complicaciones.
Antecedentes familiares
Los padres y hermanos viven, padecen alguna
enfermedad, de que fallecieron, valorar hipertensin
arterial (HTA), infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes (DBT), accidente cerebro vascular (ACV), asma,
tuberculosis (TBC), cncer, epilepsia, trastornos
hemorrgicos, paros, enfermedad mental.
Antecedentes sociales
A qu se dedica, nivel de educacin, dnde vive,
dietas, ejercicio.

ABC en emergencias

122

Autointoxicaciones
Tabaco, alcohol, drogas, tipo, cantidad, frecuencia,
desde cundo; present reacciones adversas, requiri
tratamiento.

General: cambios en el peso, fiebre, astenia, debilidad, escalofros, sudor nocturno.

Respiratorio: disnea, tos, esputo, hemoptisis, neumona, asma, bronquitis, enfisema, neumotrax,
ltima radiografa (RX).

Cardiovascular: HTA, soplos, palpitaciones,


disnea, dolor de pecho, edemas, ltimo ECG,
edemas en MMII, claudicacin intermitente,
vrices, trombosis venosas.

Neurolgico: temblores, prdida de sensibilidad o


motilidad, parlisis, debilidad, sncope, amaurosis,
convulsiones.

Piel: piel, pelos, uas, sequedad, erupciones,


mculas, ppulas, endurecimientos.

Cabeza: ha sufrido algn trauma de crneo, localizacin, cundo, algn dolor o molestia.

Ojos: anteojos, lentes de contacto, sequedad,


lagrimeo, disminucin de la agudeza visual.

Odos: prdida de la audicin, vrtigo, mareos,


acfenos.

Nariz: sinusitis, goteo nasal, sequedad, alergias,


epistaxis.

123

C ONCEPTOS INICIALES

CI

X Reinterrogar sobre los distintos rganos y


sistemas

CI
ABC en emergencias

Boca, garganta y cuello: sangrado de encas,


dolor de garganta, sequedad, adenopatas cervicales.

Mamas: cambios en la piel, endurecimientos,


masas, dolor, secrecin, mastitis.

Gastrointestinal: disfagia, dispepsia, indigestin,


apetito, nuseas, vmitos, diarrea, constipacin,
cambio de color de las heces, melena, hematemesis, hemorroides, hepatitis, ictericia, dolor
abdominal.

Genitourinario: diuresis, frecuencia, disuria, polaquiuria, poliuria, incontinencia, infeccin urinaria,


clculos renoureterales, dolor o hinchazn testicular, goteo uretral, masas escrotales, hernias,
menarca, menstruacin, regularidad, frecuencia,
duracin, dismenorrea, mtodos anticonceptivos, fecha de ltima menstruacin, embarazos,
abortos, menopausia, calores.

Musculoesqueltico: hipotrofias musculares,


falta de fuerza, dolor, rigidez de articulaciones,
limitacin de movimientos, enrojecimientos, hinchazn, edema, artritis, gota, endurecimientos,
tumoraciones.

Psiquitrico: ansiedad, depresin, estado de


nimo, ubicacin temporoespacial.

Hematolgico: neoplasias de la sangre, anemia,


sangrados, prpura, petequias, hematomas, transfusiones.

Endocrino: intolerancia al fro o calor, sudoracin


profusa, poliuria, polidipsia, problemas tiroideos,
DBT.

124

Examen Fsico

ABC: va area, respiracin, circulacin.

Signos vitales: Tensin arterial (TA), frecuencia


cardaca (FC), respiracin (frecuencia, ritmo,
amplitud, profundidad), temperatura, caractersticas del pulso (frecuencia, regularidad, igualdad,
tensin, amplitud, simetra), estado de conciencia
(vigil, lcido, confuso, somnoliento, sin respuesta).

General: sexo, raza, higiene, actitud, peso, altura.

Pulmones: forma, tamao y simetra del trax,


estertores crepitantes, rales, sibilancias, roncus,
auscultacin de la voz, matidez, sonoridad a la
percusin, excursin del diafragma.

Corazn: frecuencia, ritmo, soplos, ruidos agregados, latido de mxima intensidad.

Neurolgico: nervios craneales, sensibilidad,


motilidad, fuerza, coordinacin, tonicidad, equilibrio, reflejos, nivel de conciencia.

Piel: coloracin, temperatura, humedad, cicatrices, rashes, erupciones, tatuajes, pelos y uas.

Cabeza: tamao, forma, lesiones, simetra.

Ojos: tamao de pupilas, forma, respuesta a la luz,


inyeccin conjuntival, coloracin de esclertica,
fondo de ojo, edema de papila, movimientos oculares, agudeza visual.

Odos: forma, tamao, simetra, supuracin, conducto auditivo externo, membrana timpnica,
hipoacusia.

125

C ONCEPTOS INICIALES

CI

En todos los casos inspeccin, palpacin, percusin y


auscultacin, segn corresponda.

CI
ABC en emergencias

Nariz: forma, tamao, simetra, moco, goteo nasal,


dolor o tensin en senos maxilares y frontales.

Boca, garganta, cuello: higiene, dentadura,


aliento, eritema, exudados, amgdalas, masas,
tumores, adenopatas, motilidad cervical, alineacin de columna cervical y trquea, tamao
de tiroides.

Mamas: retracciones o cambios de color de piel


y pezn, simetra, masas, endurecimientos, supuracin.

Abdomen: forma, simetra, cicatrices, tenso,


blando, distendido, ruidos hidroareos, reaccin
peritoneal, masas, agrandamiento de hgado o
bazo, percusin.

Genitourinario: lceras, cicatrices, induraciones


peneanas, tumoraciones escrotales, hernias, sangrado vaginal, micosis, mucosa, lceras, ndulos,
masas, tero, anexos.

Recto: tacto, tonicidad, prstata, masas, sangre


oculta.

Musculoesqueltico: escoliosis, cifosis, hipotrofias musculares, falta de fuerza, dolor, rigidez


de articulaciones, limitacin de movimientos,
enrojecimientos, hinchazn, edema, endurecimientos, tumoraciones.

Vascular: pulsos carotdeo, temporal, radial,


femoral, poplteo, tibial posterior, pedio, soplo
carotdeo, ingurgitacin yugular, edemas, vrices.

Linftico: adenopatas cervicales, infraclaviculares, axilares, inguinales.

126

VALORACIN INICIAL DEL SNTOMA QUE


MOTIV LA CONSULTA

Cantidad y Calidad (Tipo, Caracterstica, Intensidad)

Aparicin, Inicio, Duracin (Tiempos)

Localizacin, Irradiacin (Ubicacin)

Modificadores (Factores o circunstancias que mejoran


o empeoran)

Signos y Sntomas Asociados

ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
Escala en la tira de papel de ECG
Eje horizontal:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos.

1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos.

Eje vertical:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV.

1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV.

A tener en cuenta al leerlo

Ritmo: tiene o no ritmo, es sinusal?, es regular?

Frecuencia: <60 bradicardia, >100 taquicardia.

PQRSTU cada onda y segmento. Complejos


anchos o angostos.

127

C ONCEPTOS INICIALES

CI

EVALUARLO CON CALMA

Intervalos: [PR <0,20 seg, QRS <0,12 seg, QTc


<0,43 seg, o 1/2 RR].

Eje elctrico: DI 0, DII +60, aVF +90, DIII +120,


aVL 30, aVR 150.

Identificar: Isquemia, hipertrofias, bloqueos.

Solicitar ECG previos para comparar.

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos

CI

PR: entre 0,12-0,20 seg.


QRS: menor de 0,12 seg.
QTc: menor de 0,43 seg.

Onda P:
y

<0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.

Siempre (-): aVR.

II <0,2 mV Redondeada o ligeramente


puntiaguda.

Bifsica o (-): III, aVL.

QRS:
y

Onda Q: Ancho <0,04 seg.

Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en derivaciones de los
miembros.

ABC en emergencias

Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los


miembros.

128

Segmento ST:
y

Isoelctrico.

Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV


(si incluye al punto J).
Siempre valorar con especial cuidado los trastornos del ST, ya que el primer diagnstico diferencial es la isquemia.

(+): I, II, V3 a V6.

(-): aVR.

(-): III, aVF, si eje a la izquierda.

(-): aVL, si eje a la derecha.

(-): V1.

(+/-): III, aVF, V1.

QT:
y

QTc= [100 FC/5] + 30 (+/- 2).

QTc en FC >100 = QT / raz cuadrada del RR.

Eje elctrico:
y

Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.

A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.

A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en aVF.

Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.

129

CI

Onda T:

C ONCEPTOS INICIALES

Ritmos

CI

Ritmo sinusal: P (+) II y (-) aVR, PR constante


(entre 0,12 a 0,20 seg), FC entre 60-100 latidos
por minuto, Intervalo PP y RR constante, Morfologa de P constante en cada derivacin.

Bradicardia sinusal: FC <60, ritmo regular, con P


normales.

Taquicardia sinusal: FC >100, ritmo regular, con


P normales.

Ritmo auricular bajo: PR corto y P (-) II, III, aVF.

Ritmo auricular catico (RAC): 3 o ms P de distinta morfologa en la misma derivacin.

Ritmo unional acelerado: FC 60 a 100, regular,


con QRS angostos y con P retrgradas.

Taquicardias supraventriculares (TSV) de QRS


angosto: (FC >100; P difciles de ver, indistinguibles, con PR corto, escondidas en el QRS, o
retrgradas atrs del QRS; QRS estrecho; nacen
en aurcula o en la unin AV).

Taquicardias Auriculares:
y

Taquicardia sinusal inapropiada.

Taquicardia por reentrada nodal sinusal:


P de morfologa idntica a la sinusal
(RP>50% del RR) con PR segn la FC.

ABC en emergencias

Taquicardia auricular ectpica.

Taquicardia auricular multifocal (TAM):


RAC a FC >100.
Aleteo auricular (AA): FC 150 a 350, regular,
con distintos grados de conduccin al ventrculo: 2:1, 3:1, 4:1, etc.

130

=
=
=
=
=

Disociacin AV, se ve mejor en DI.


QRS >0,14 seg.
Ejes extremos -90 a (+/-) 180.
Fusiones PR.
80% imagen de BRD con R-r en V1, y R/S <1
en V1 y V2 con concordancia en precordiales
(QRS y T en la misma direccin).
131

C ONCEPTOS I NICIALES

Fibrilacin auricular (FA): FC 50 a 200, irregular, sin P distinguible con una frecuencia
auricular que puede ser superior a 500.
Taquicardias de la unin auriculoventricular:
y Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son las que generan las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(TPS) P retrgrada escondida en el QRS, con
RP corto (RP<50% del RR).
y Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS
angosto, regular.
y Taquicardia por reentrada auriculoventricular: Wolf-Parkinson-White (WPW) PR
corto <0,12 seg, onda P normal, y presencia
de onda delta.
y Taquicardia unional ectpica.
y Taquicardia unional no paroxstica.
Escape ventricular: FC 30 a 40 con QRS anchos.
Ritmo idioventricular acelerado: FC 60 a 110
con QRS anchos, regular.
Taquicardia ventricular (TV): Ritmo regular, FC
150 a 250, con QRS ancho, QRS y T en la misma
direccin.
TV diferencias con TSV de conduccin aberrante (o de QRS ancho)

CI

= 20% imagen de BRI con deflexin (-) en


V1 >80 mseg (bien profundas midiendo
amplitud) con melladura, y con concordancia
en precordiales.
= En pacientes con IAM previo, enfermedad
coronaria, o enfermedad cardaca: >90% de
las Taquicardias de complejo ancho son TV.

CI

Torsin de punta: FC entre 200 y 250, con QRS


dismiles, que varan de amplitud, y vara el eje
elctrico.

Fibrilacin ventricular: Frecuencia ventricular


>250 irregular ritmo catico, o sin ritmo distinguible, sin QRS definido.

Hipertrofias
X Hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI)
1. Criterio de amplitud:

R >20 mm en DI o aVL.

S >25 mm en V1, 2 3.

R >25 mm en V4, 5 6.

2. Criterio ST-T:

ST-T opuesto al QRS.

3. Eje:

En general ms all de -15.

4. Criterios QRS:

Deflexin intrinsecoide >0,055 seg.

ABC en emergencias

Duracin QRS >0,09 seg.

NDICE SOKOLOW SV1 o V2 + RV5 o V6 >35 mm.

NDICE LEXIS RD1+SDIII >25 mm.


132

X Hipertrofia de ventrculo derecho (HVD)


1. Criterio de amplitud:

V1 R >7 mm, S <2 mm.

En Bloqueo de bajo grado de rama derecha


(BIRD).

V1 R >10 mm.

V1 R >15 mm.

V5, 6 R pequea, S >7 mm.

CI

En Bloqueo de alto grado de rama derecha


(BCRD).

Opuesto al QRS.

3. Eje:

>120.

4. Criterios QRS:

Retardo en las fuerzas finales.

Duracin QRS >0,09 seg.

NDICE SOKOLOW RV1 o V2 + SV6 o


V5 >20 mm.

X Hipertrofia auricular

Derecha:
y

P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF


[congnita: (+) aVL].

Izquierda:
y

P mitral (Bfida): DI ancho mayor de 2,5 mm y


altura normal, negatividad terminal mayor de
1 mm de altura en V1.
133

C ONCEPTOS I NICIALES

2. Criterio ST-T:

Bloqueos
X Bloqueo auriculo ventricular (BAV)

1 = PR >0,20 seg.

2 =

CI

Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga progresivamente hasta que una P se bloquea y no


conduce (falta el QRS). Progresivo acortamiento de los intervalos RR.

Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no progresivo) de la conduccin AV (falta el QRS).

3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no conducen, las P y los QRS son independientes.

Mobitz II y BAV 3 requieren marcapaso.


X Bloqueos unifasciculares

Bloqueo de rama derecha (BRD):


y

QRS ancho >0,12 seg y positivo en DIII, aVF,


aVR, V1, V2.

R amplia >r en V1.

Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje ms


all de 45:
y

qR en DI, aVL.

rS en DII, DIII, aVF, V6.

Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje ms


all de +135:

ABC en emergencias

qR en DII, DIII, aVF.

rS en DI, aVL.

X Bloqueos bifasciculares

Bloqueo de rama izquierda (BRI):


134

QRS ancho >0,12 seg y positivo en DI, aVL,


V5, V6.

S profunda en V1.

HBAI+BRD.

HBPI+BRD.

Que ECG podemos ver en algunas situaciones

Supradesnivel ST difuso, depresin del PR, alternancia elctrica, microvoltaje.

X Tromboembolismo pulmonar

Puede verse o no: S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de


TEP), taquicardia sinusal, cambios inespecficos
del ST, inversiones de la T, algn grado de bloqueo
de rama derecha.

X Hiperkalemia

Ondas T picudas, PR y QT prolongados, aplanamiento de las P, ensanchamiento del QRS.

X Hipokalemia

Aplanamiento de las T, depresin del ST, ondas U.

X Hipercalcemia

Depresin del ST, acortamiento QT, taquicardia.

X Hipocalcemia

QT prolongado.

135

C ONCEPTOS I NICIALES

CI

X Pericarditis

X Digoxina

ST deprimido (cubeta digitlica), T aplanadas e


invertidas, QT corto.

En intoxicacin, extrasstoles ventriculares (EV)


frecuentes, algn grado de bloqueo AV, TSV, FA,
extrasstoles supraventriculares (ESV) y TV.

X Hipotiroidismo

Bradicardia sinusal, bajo voltaje, depresin del ST,


aplanamiento e inversin de T.

CI

Cardiopata coronaria
X Aparicin de los cambios en el ECG
1. Inicialmente aumento de la amplitud de R y de
T (picudas).
2. Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de
base en 12 hs.) En los primeros momentos, junto
con R alta, forma la onda monofsica del infarto
hiperagudo.
3. Q aparecen entre las 6 y 9 hs.
4. Prdida de las R luego de las 12 hs.
X Diagnsticos diferenciales del supra ST

ABC en emergencias

Infarto Agudo de Miocardio (IAM).


Angina por vasoespasmo.
Repolarizacin Precoz.
Pericarditis Aguda.
Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo.
Aneurisma de Ventrculo Izquierdo.
Bloqueo de Rama.
136

Miocarditis.
Hiperkalemia.
Miocardiopata.

Marcapaso ventricular.

X Diagnsticos diferenciales del infra ST

IAM no ST.

IAM Posterior.

Efecto de digoxina.

Hipertrofia ventricular izquierda.

Bloqueo de rama.

Pericarditis.

Marcapaso ventricular.

CI

Isquemia miocrdica.

Segmentos miocrdicos comprometidos


LOCALIZACIN

DERIVACIN

Inferior

DII, DIII, aVF

Lateral Alto

DI, aVL

Lateral

DI, aVL, V5, V6

Anteroseptal

V1, V2, V3

Anterior extenso

V1 a V6

Posterior

V7 y V8, R altas en V1 y V2

Anterolateral

V3 a V6, DI, aVL

Inferolateral

DII, DIII, aVF, V5, V6

Inferoposterior

DII, DIII, aVF, V7 y V8

Posterolateral

DI, aVL, V5 a V8

Inferoposterolateral

DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8

Ventrculo derecho

V4 R (de V1 a V6 R)
137

C ONCEPTOS I NICIALES

RADIOGRAFA (RX) DE TRAX PARNQUIMA


PULMONAR
Segmentacin broncopulmonar

CI
LBULO SUPERIOR

LBULO SUPERIOR

Apical 1
Posterior 2
Anterior 3

Apical 1
Posterior 2
Anterior 3

LBULO MEDIO

LNGULA

Externo 4
Interno 5

Superior 4
Inferior 5

LBULO INFERIOR

LBULO INFERIOR

Superior (apical) 6
Basal Interno 7
Basal Anterior 8
Basal Externo 9
Basal Posterior 10

Superior (apical) 6
(No tiene 7)
Basal Anterior 8
Basal Externo 9
Basal Posterior 10

ABC en emergencias

138

COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS
IZQUIERDO

LBULO SUPERIOR

LBULO SUPERIOR

CI

DERECHO

Apical 1

Posterior 2

Anterior 3
Anterior 3

LBULO MEDIO

Lngula - Superior 4
Externo

Interno

Lngula - Inferior 5

139

C ONCEPTOS I NICIALES

Apical Posterior 1 y 2

COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS (CONT.)

LBULO INFERIOR

LBULO INFERIOR

CI

(apical) 6

Superior

Superior (apical) 6

Basal
Interno 7

Basal Anterior 8
Basal
Anterior 8

Basal Externo 9
Basal
Externo 9

ABC en emergencias

Posterior 10

Basal

Basal Posterior 10

140

LABORATORIO
(Los valores pueden variar segn los mtodos de anlisis clnicos utilizados).

Hematocrito hombre: 42-52%.


Hematocrito mujer: 37-48%.

Eritrosedimentacin hombre: 1-13 mm/h.

Eritrosedimentacin mujer: 1-20 mm/h.

Hemoglobina (Hb) hombre: 13-18 g/100 mL.

Hemoglobina mujer: 12-16 g/100 mL.

Hemoglobina glucosilada: 5,5-7,5%.

Hemoglobina fetal: <2%.

Hb Corpuscular Media: 27-32 pg.

Concentracin de Hb
Corpuscular Media: 33-37%.

Volumen Corpuscular Medio: 86-98 mm3.

Haptoglobina: 13-163 mg%.

Glbulos rojos hombre: 4,5-5 millones/mm3.

Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm3.

Reticulocitos: 5-20 x mil (0,5 a 1%).

Glbulos blancos: 5.000-10.000/mm3.

Neutrfilos segmentados: 55-65%.

Neutrfilos en cayado: 0-5%.

Linfocitos: 23-35%.

Monocitos: 4-8%.

Eosinfilos: 0,5-4%.

Basfilos: 0-2%.

Plaquetas: 150.000-400.000/mm3.
141

C ONCEPTOS I NICIALES

CI

Hemograma

Coagulograma

Tiempo de coagulacin: 6-8 minutos (Lee-White).

Tiempo de sangra:

1-4 minutos.

[Duke 3-9,5 minutos (Ivy)].

Tiempo de protrombina:
y

12-14 seg.

(Quick) 85-110%.

CI

Tiempo de trombina: Control 5 seg 15-20 seg.

Tiempo parcial de tromboplastina.

Retraccin del cogulo:

(KPTT): 25-38 segundos (activado).


y

15-20 minutos (inicio).

6-24 horas (finalizacin).

Consumo de protrombina: 80% en 1 hora.

Resistencia capilar menos de 10 petequias.

Antitrombina III: 20-24 mg/100 mL.

PDF <10 mg/mL.

Qumica

Bicarbonato 21-27 mEq/L.

Anin Gap 8-15 mEq/L.

Gap Osmolar < / =10.

Osmolaridad 275/295 mOsm/L.

ABC en emergencias

Glucemia 80-110 mg%.

Urea 10-50 mg%.

BUN (nitrgeno ureico) 5-23 mg%.


142

Creatinina:
y

H: 0,60-1,20 mg%.

M: 0,50-1,00 mg%.

cido rico:
y

H: 3,5-7,7 mg%.

M 2,5-6,8 mg/dL.

Calcio 8,5-10,5 mg%.

Fsforo 2,7-4,5 mg%.

Magnesio 1,7-2,6 mg%.

PCR 0-5 mg/L.

Protenas totales 6,40-8,30 g%.

TSH 0,27-4,20 mcU/mL.

Troponina T 0-0,1 ng/mL.

CPK:
y

H: 24-190 UI/L.

M: 24-170 UI/L.

CPK MB <5%.

LDH 230-460 UI/L.

Amilasa 25-125 UI/L.

Lipasa 10-140, >60 aos 18-180 UI/L.

Pptido-C 0,3-3,7 mg/L.

Ferremia:
y

H: 80-150 mg%.

M: 60-140 mg%.

Ferritina 15-300 ng%.

Transferrina 200-400 mg%.

143

CI

NPN (nitrgeno no proteico) 15-35 mg%.

C ONCEPTOS I NICIALES

Fosfatasa cida <0,8 U/L.

PSA 0-4 ng/mL.

CEA <2,5 ng/mL (en fumadores <5 ng/mL).

CA-125 <35 U/mL.

Ionograma

CI

Na+ Sodio 135-145 mEq/L.

K+ Potasio 3,5-5,1 mEq/L.

Cl- Cloro 98-108 mEq/L.

Equilibrio cido/base

BB bases buffer (totales del suero) 145-160 mEq/L.

Bicarbonato estndar 21-27 mEq/L.

EB (exceso de base) de -3 a +3 mEq/L.

pH 7,35-7,45.

pCO2 35-45 mmHg.

pO2 75-100 mmHg.

Hepatograma

Bilirrubina total 0,20-1,00 mg%.

Bilirrubina directa 0,00-0,30 mg%.

GPT:

ABC en emergencias

H: 3-40 UI/L.

M: 5-31 UI/L.

GOT:
y

H: 5-37 UI/L.

M: 5-31 UI/L.
144

Fosfatasa alcalina (FAL) 80-280 UI/L.


GGT:
y

H: 11-50 UI/L.

M: 7-32 UI/L.

Colesterol 140-200 mg%.

Albmina 3,80-5,00 g%.

Proteinograma

Albmina 3,5-5,5 g%.

Globulinas 2-3 g%.


Electroforesis.

Albmina 45-55% del total.

Globulinas:
y

Alfa 1 5-8%.

Alfa 2 8-13%.

Beta 11-17%.

Gamma 15-25%.

Orina

Densidad 1.008-1.030 g%.

Glucosa Negativo.

Protena Negativo.

Cetona Negativo.

Hemates 0-4 p/campo.

pH 5,5 a 7.

Beta HCG Negativo.


145

CI

Protenas totales 6-8 g%.

C ONCEPTOS I NICIALES

Glbulos Blancos 0-3 p/campo.

Osmolaridad 50-1.400 mOsm/L.

Clearance de creatinina:
y

H: 90-140 mL/min.

M: 80-152 mL/min.

Na+ Sodio 40-220 mEq/da.

K+ Potasio 25-125 mEq/da.

Cl- Cloro 110-250 mEq/da.

CI

Fsforo 0,6-1,2 g/da.

Calcio <300 mg/da.

ABC en emergencias

146

CARDIOVASCULAR

Dolor de Pecho (DP): Descartar causas de


compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con Dolor de


Pecho

Infarto agudo de miocardio (IAM)

Sndrome coronario agudo NO ST (SCA NO ST)

Aneurisma disecante de aorta

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Hipotensin, Shock

Medicin con Swan-Ganz

Insuficiencia cardaca congestiva/Edema agudo


de pulmon (EAP)

Bradicardia

Taquicardias

Cardioversin elctrica

Crisis hipertensiva

CV

CV

DOLOR DE PECHO
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN TRAX
T

Tromboembolismo Pulmonar

Oclusin Coronaria
(Sndrome coronario agudo: ST o No ST)

Ruptura Esofgica

Aneurisma Disecante de Aorta

Neumotrax a Tensin

CV

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON


DOLOR DE PECHO (DP)
Ubicacin en el tema

ABC en emergencias

Dolor ubicado entre el diafragma y la base del


cuello.

5-7% de las consultas en los Servicios de Emergencias.

Modo de presentacin frecuente de entidades de


alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.

Problemas serios en el diagnstico en un 50% de


pacientes.

Requiere velocidad en el triage inicial ya que


muchas etiologas que se presentan con este
motivo de consulta poseen una ventana estrecha
(tiempo entre el inicio del cuadro y la instalacin
148

del tratamiento adecuado) y las demoras en el


tratamiento inicial repercuten negativamente en
el pronstico.

Las caractersticas del dolor, muchas veces no


tienen relacin con la severidad de la patologa
subyacente.

Valoracin y categorizacin de riesgo iniciales


ABC.

TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por min) >100


<60, FR (por min)> 24 <10, Temperatura Axilar
( C) >38 <35,2, trastornos del nivel de conciencia, son todos signos que indican alto riesgo.

El ECG y la Rx trax son claves en la evaluacin inicial


del Dolor de Pecho.
Factores de riesgo que se relacionan con distintas
causas que generan Dolor de Pecho
Episodio de vmito, Postprandial, Ingestin de Cuerpo
Extrao, Ingestin de Custicos, Alcoholismo, Patologa Esofgica o Gstrica pueden estar relacionados
con ruptura de esfago.
Trauma reciente puede estar relacionado con causas
respiratorias, digestivas o cardiovasculares.
149

C ARDIOVASCULAR

Crtico o no crtico estn definidos por el compromiso


de alguno de los signos vitales que rpidamente
pueden ser valorados en emergencias:

CV

La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera


categorizacin de riesgo.

Intubacin Orotraqueal, Tipo astnico, Antecedente


de Neumotrax, Maniobra de Valsalva, Acceso de Tos
pueden estar relacionados con neumotrax.
Hipertensin Arterial, Enfermedad Autoinmune, Enfermedad del Tejido Conectivo, Enfermedad Vascular o
de Vlvula Artica, Sndrome de Marfan, Fiebre Reumtica, embarazo, pueden estar relacionados con
diseccin de aorta.
Infarto de miocardio o Ciruga Cardaca reciente,
Radioterapia Mediastinal, Uremia, Drogas, algunas
Medicaciones, Pericarditis Previa, Infeccin actual
pueden estar relacionados con pericarditis.

CV

Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los ltimos


3 meses, Historia de Trombosis venosa profunda o
Tromboembolismo previo, Neoplasia, Trauma plvico
o de Miembros inferiores, Embarazo, Anticonceptivos
Orales, Obesidad, Hipercoagulabilidad, Insuficiencia
Cardaca, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Viaje prolongado pueden estar relacionados con
tromboembolismo pulmonar.
Tabaquismo, Edad y Sexo, Diabetes, Hipertensin Arterial, Dislipidemia, Stress, Personalidad tipo A, Sedentarismo, Consumo de Cocana, IAM o Intervencin
Cardaca reciente pueden estar relacionados con
infarto agudo de miocardio o cuadro anginoso.
Caractersticas del Dolor de Pecho

ABC en emergencias

Considerar nuestra PRIMERA IMPRESIN EN DOLOR DE


PECHO: Coronario, Dudoso o No Coronario. (Debido
a la alta prevalencia y el alto riesgo que el dolor de
origen coronario lleva implcito).
150

Y valorar el dolor con CALMA.


C. TIPO O CALIDAD

Puntada, Opresivo, Quemante, Indigestin,


Retorcimiento, Desgarrante, Molestia no dolor,
Sensacin rara.

INTENSIDAD O CANTIDAD: Escala de 1 a 10 1-23-4-5-6-7-8-9-10.

Instalacin Sbito: SCA, Diseccin de Aorta,


Rotura de Esfago, Neumotrax.

Instalacin Gradual: Neumona, Pericarditis.

Realizando Esfuerzo: SCA, Neumotrax.

En Reposo: SCA.

Tosiendo: Neumotrax.

Consumidor de Cocana: SCA.

Trauma Reciente: Neumotrax, Rotura de Esfago,


Diseccin de Aorta, Taponamiento.

TIEMPO O DURACIN: Horas <1-1-2-3-4-5-6-78-9-10-11-12- e/12-24- e/24-48 ->48.

L. LOCALIZACIN (ver dibujo en contratapa)

Precordial, Epigstrico, Retroesternal, Interescapular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo,


Hombro Derecho, Regin Anteroinferior Derecha,
Cuello, Mandbula, Muecas.

Irradiacin: Precordial, Epigstrico, Retroesternal,


Interescapular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo
151

C ARDIOVASCULAR

CV

A. APARICIN O INICIO

Izquierdo, Hombro Derecho, Regin Anteroinferior


Derecha, Cuello, Mandbula, Muecas, Abdomen,
MMII.
M. MODIFICADORES DEL DOLOR

Inspiracin profunda, tos, deglucin: aumentan


el dolor en pericarditis, neumotrax, condritis, y a
veces en TEP.

Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofgico, a veces la gastritis.

Anticidos: Disminuyen el dolor del sndrome


(SME) cido-pptico, y a veces el SCA.

Ansiolticos: Disminuyen el dolor por stress.

CV

A. SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS

Sudor, Disnea, Fatiga, Debilidad, Nuseas,Vmitos,


Diaforesis, Taquicardia, Taquipnea, Bradicardia,
Bradipnea, Tos, Sncope, Hipotensin, Shock, Confusin, Alteracin del nivel de conciencia, Fiebre,
Enfisema Subcutneo, Hemoptisis, Asimetra de
pulsos, Ansiedad, trombosis venosa profunda
(TVP), Flebitis, Desasosiego, Frote Pleural, Frote
pericrdico, Expectoracin, Insuficiencia Valvular
Artica, Signos de isquemia en otros sectores,
Stroke, Timpanismo en algn sector pulmonar,
Ingurgitacin yugular, Signos de Insuficiencia
Cardaca.

Criterios de gravedad
ABC en emergencias

Igual que en la categorizacin de riesgo inicial, Hipotensin, Hipertensin, Taqui o Bradicardia, alteraciones

152

de la frecuencia respiratoria, fiebre y trastornos del


nivel de conciencia, son signos de gravedad del DP.
La edad y las comorbilidades del paciente, as como
factores de riesgo, signos o sntomas que sugieran
cualquiera de las 5 entidades mencionadas arriba,
nos hablan de riesgo vital inminente; donde pocos
minutos, es el tiempo con que contamos para iniciar
el tratamiento adecuado.

Tromboembolismo Pulmonar: ECG +/- ; Rx +/-.

Sndrome Coronario Agudo: ECG +; Rx -/+ puede


mostrar signos de falla de bomba.

Ruptura Esofgica: ECG - ; Rx + Lquido o aire en


mediastino.

Diseccin de Aorta: ECG -/+; Rx + ensanchamiento


mediastinal.

Otras Causas de DP
X Cardiovasculares no Coronarias
Prolapso Mitral, Estenosis Artica, Pericarditis,
Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopata Hipertrfica.
X Pulmonares
Neumona, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmn, Neumomediastino.

153

C ARDIOVASCULAR

CV

Comparacin ECG y Rx trax

X Gastrointestinales
Espasmo esofgico, Colecistitis, Reflujo esofgico,
Clico biliar, Gastritis, lcera pptica, Pancreatitis.
X Musculoesquelticas
Contractura muscular, Fractura costal, Artritis,
Tumor musculoesqueltico, Costocondritis.
X Neurolgicas
Compresin de raz espinal, Herpes zoster, Neuralgia post-herptica.
X Psicgenas
CV

Hiperventilacin psicgena, Ataque de Pnico,


Dolor sin causa orgnica.
Causas de mayor prevalencia
Son muy prevalentes las causas gastrointestinales,
musculoesquelticas, y tambin se presenta con
relativa frecuencia los dolores sin causa orgnica.
25% de los dolores de pecho que son evaluados por
los Servicios de Emergencias, corresponden a Sndromes Coronarios Agudos.
DP en emergencias y ECG
ECG inicial y diagnstico final

ABC en emergencias

De acuerdo a lo publicado por el Multicenter Chest


Pain Study, y el estudio GUARDIA de la Sociedad
Argentina de Cardiologa:

154

Pacientes que se presentan con dolor de pecho y


supradesnivel del ST, resultan entre un 73 a 78% IAM,
entre un 10 a 13% SCA no ST, y entre un 12 a 14%
no cuadros coronarios. Aquellos con otros trastornos
del ST-T, 19 a 21% resultan IAM, 45 a 47% presentan
SCA no ST, y entre un 32 a 36% resultaron no cuadros
coronarios. Los que presentan ECG inespecfico slo
3 a 4% resultaron IAM, 12 al 22% SCA no ST, y 75 a
86% no fueron coronarios. Por ltimo, pacientes con
dolor de pecho que mostraban ECG normal 0,5 a 1%
terminaron siendo IAM, 4 a 7% SCA no ST, y 92 a 95%
cuadros no coronarios. (SCA - Sndrome Coronario
Agudo).

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos Vitales.

Siempre identificar y tratar inmediatamente situaciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.

En DP especialmente identificar y tratar inmediatamente las arritmias de riesgo vital, la hipotensin,


el shock y el edema agudo de pulmn.

En DP siempre ECG, y disponibilidad inmediata de


desfibrilador.

Interrogatorio dirigido.

Examen fsico focalizado.

Radiografa (Rx) de Trax.

Ante la sospecha de sndrome coronario agudo


en emergencias valorar:
155

C ARDIOVASCULAR

CV

Manejo inicial

1. Con ST - Elevacin del ST - (Ventana teraputica estrecha, rpidamente se debe


permeabilizar la arteria, con fibrinolticos o
angioplastia).
2. Sin ST - Infradesnivel del ST, ECG normal o
alteraciones de la T.
De acuerdo a la sospecha etiolgica guiaremos las
acciones diagnsticas y teraputicas.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)


(85% de los sndromes coronarios agudos ST)

Actitud: realizar en <10 min


CV

ABC.

Desfibrilador al lado de la cama.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido:

Valorar las caractersticas del dolor:


Calidad: opresivo, indigestin, quemante,
puntada, malestar no dolor.
Inicio: agudo.
Intensidad: molestia que est, o a veces
severo.
Localizacin: precordial, retroesternal,
hacia brazos especialmente izquierdo,
muecas, cuello, mandbula.

ABC en emergencias

Sntomas asociados: desasosiego, anorexia, dispepsia, disnea, nuseas, ansiedad, debilidad general, astenia.
156

Considerar factores de riesgo: Edad y


Sexo, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin
arterial, Dislipidemia, Stress, Sedentarismo, Obesidad, Consumo de Cocana.

Examen Fsico focalizado:


Fundamentalmente en cardiovascular, respiratorio.

Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo de


galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea, disnea,
sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin yugular,
estertores crepitantes, edemas, ruidos agregados,
signos de insuficiencia cardaca, hipotesin, trastornos en la perfusin perifrica, shock, confusin,
alteracin del nivel de conciencia.

CV

ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre


al Laboratorio - Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, creatinina,
coagulacin.

Definir: con ST o sin ST Es candidato o no a


trombolisis.

C ARDIOVASCULAR

Siempre valorar los otros diagnsticos diferenciales catastrficos en dolor de pecho: Tromboembolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma
disecante, Neumotrax a tensin.

Con ST: Elevacin del ST (siempre que no remita


con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm) en
dos o ms derivaciones de los miembros, o de
0,2 mV (2 mm) o ms en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales; o Bloqueo de
rama izquierda agudo.
Candidatos a trombolisis.

157

Es adecuado comenzar dentro de los 30 min


del arribo al Departamento de Emergencias, la
ventana teraputica es hasta 12 hs. de iniciados
los sntomas (no se obtienen los mismos resultados que cuando se inicia ms precozmente).
No se debe esperar el resultado de las enzimas
cardacas para comenzar la trombolisis.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o
alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos).

CV

Morfina EV (2-4 mg si el dolor no calm con


nitroglicerina (NTG)).

Oxgeno (5 L/min).

NTG sublingual.

Aspirina va oral (VO) 160 a 325 mg.

Fibrinolticos

Estreptokinasa:
1.500.000 UI a pasar en una hora.

r-tPA: en IAM extensos, <65 aos, <4 hs. 100 mg


en 90 min 15 mg en bolo, 0,75 mg/kg (hasta
50 mg) en 30 min, 0,50 mg/kg (hasta 35 mg)
en 60 min. (r-tPA requiere anticoagulacin
con heparina EV bolo de 5.000 U, seguido de
1.000 U/h).

ABC en emergencias

Nitroglicerina EV (5 a 10 gammas/min).

Beta bloqueantes: Metoprolol 5 mg EV, o Atenolol 5 mg EV, cuando no tiene hipotensin,


158

bradicardia, intoxicacin por cocana, u otras contraindicaciones para bloqueantes beta.

Heparina EV o de bajo peso molecular (HBPM)


subcutnea.

Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.

Inhibidores de la enzima convertidora (Enalapril


5 mg si no hay hipotensin, dentro de las primeras 24 horas).

Angioplastia transluminal percutnea se sugiere


dentro de la 1ra hora.

Trombolticos

Contraindicaciones:

Sospecha de diseccin artica.


TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

Precauciones o Contraindicaciones Relativas:


HTA severa no controlable.
Uso de anticoagulantes orales (RIN >2-3).
Ditesis hemorrgica.
Trauma reciente (2-4 semanas): TEC, RCP
prolongada (>10 min) o ciruga mayor
<3 semanas).
Sangrado interno reciente (2-4 semanas).
SK o APSAC: exposicin previa (<2 aos) o
reaccin alrgica previa.

159

C ARDIOVASCULAR

Sangrado interno activo (no incluye menstruacin).

CV

Stroke hemorrgico previo.


Stroke no hemorrgico en el ltimo ao.

Embarazo.
TIA en los ltimos 6 meses.

SNDROME CORONARIO AGUDO NO ST


(Infarto agudo de miocardio no ST Angina Inestable).

Actitud: realizar en <10 min

ABC.

Desfibrilador al lado de la cama.

O2, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

CV

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido:

Valorar las caractersticas del dolor:


Calidad: opresivo, indigestin, quemante,
puntada, malestar no dolor.
Inicio: agudo.
Intensidad: molestia que est, o a veces
severo.
Localizacin: precordial, retroesternal,
hacia brazos especialmente izquierdo,
muecas, cuello, mandbula.
Sntomas asociados: desasosiego, anorexia, dispepsia, disnea, nuseas, ansiedad, debilidad general, astenia.

ABC en emergencias

Considerar factores de riesgo: Edad y Sexo,


Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin arterial,
Dislipidemia, Stress, Sedentarismo, Obesidad,
Consumo de Cocana.

Examen Fsico focalizado:


160

Siempre valorar los otros diagnsticos diferenciales catastrficos en dolor de pecho:


Tromboembolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma disecante, Neumotrax a
tensin.

Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo


de galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea,
disnea, sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin
yugular, estertores crepitantes, edemas, ruidos
agregados, signos de insuficiencia cardaca,
hipotensin, trastornos en la perfusin perifrica, shock, confusin, alteracin del nivel
de conciencia.

ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre


al Laboratorio Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, creatinina, coagulacin.

Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o


alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
1. Descartar causas no isqumicas (de DP).
2. Categorizar el riesgo e iniciar tratamiento.

Categorizar el riesgo
Alto riesgo (grupo de pacientes que 12 a 30%
evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas

Dolor Prolongado >20 min.


161

CV

Fundamentalmente en cardiovascular, respiratorio.

C ARDIOVASCULAR

Transitoria elevacin o depresin del ST >0,5 mm.

Sostenida depresin del ST.

Inversin de T >1 mm en 5 derivaciones.

T profundas >5 mm.

Troponina o CPK Mb elevadas.

Dolor recurrente con cambios del ST-T.

Antecedentes de IAM el ltimo mes.

Con: Insuficiencia Cardaca / Hipotensin / Shock.

Actitud

Heparina, Clopidogrel, Inhibidores de la Glicoprotena IIb/IIIa, Angioplastia.

CV

Riesgo intermedio (grupo de pacientes que 4 a 8%


evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas

Sin puntos de Alto Riesgo pero contina con Dolor


o Disnea.

Progresin sintomtica.

Troponina borderline.

Antecedentes de intervencin previa (Angioplastia, Ciruga cardaca).

Comorbilidad: DBT.

Actitud
ABC en emergencias

Clopidogrel, Heparina, y revalorar, de ser necesario cateterismo.

162

Bajo riesgo (grupo de pacientes que <2% evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas

Sin puntos de alto o moderado riesgo.

Sntoma transitorio.

ECG normal o inespecfico.

ECG sin cambios con los previos.

Actitud
Observacin, test de stress (ergometra, Eco,
Cmara gamma).
CV

Tratamiento

M Morfina EV (2 mg si el dolor no calm con


NTG).

O Oxgeno (5 L/min).

N NTG sublingual.

A Aspirina VO (160 a 325 mg).

NTG EV (5 a 10 gammas/min).

Clopidogrel VO.

Beta bloqueantes.

Heparina EV o HBPM.

Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.

Inhibidores de la enzima convertidora.

Angioplastia.

163

C ARDIOVASCULAR

(No es todo apropiado para todos los casos).

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA


Actitud

ABC.

Desfibrilador al lado de la cama.

O2.

EV 2 vas gruesas.

Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales (SV).

CV

Resucitar el paciente inestable (lquidos y sangre).

Monitoreo constante de SV (especialmente TA, FC,


diuresis).

Inmediata consulta a ciruga vascular y banco de


sangre.

Notificar a quirfano para preparar una sala.

Manejo hemodinmico

ABC en emergencias

Objetivo: TAS entre 100 y 120 mmHg, FC entre


60 y 80 por min.

Nitroprusiato: Comenzar con 0,3 gammas/


kg/min, tratar de no superar 10 gammas/kg/
min; combinarlo con Beta bloqueante EV,
Esmolol 500 gammas/kg en bolo seguido de
infusin 50 a 200 gammas/kg/min, o Labetalol
0,25 mg/kg en bolo lento, seguido de infusin
1 a 2 mg/min; se puede utilizar tambin Propranolol 1 mg EV c/5 min hasta un mximo
de 0,15 mg/kg.

Confirmacin diagnstica inmediata:

164

Ecocardiografa transesofgica, tomografa


axial computada (TAC), sala de hemodinamia
o cateterismo para realizar aortografa.

Tipo A (de Stanford) ascendente y cayado


requiere manejo quirrgico inmediato, Tipo B
distal usualmente de manejo mdico.

Observaciones en Aneurisma Disecante de Aorta


X Factores de riesgo

Hipertensin arterial.

Enf. del Tejido Conectivo, Marfan.


Enf. Vascular o de Vlvula Artica.
Tabaquismo.

Embarazo.

CV

Calidad: Despedazamiento.

Intensidad: Mxima al inicio.

Inicio: Sbito.

Irradiacin: anterior dirigido a la espalda y/o al


abdomen.

Signos y Sntomas Asociados: Shock, sncope, asimetra de pulsos, Insuficiencia artica, isquemia
en otros sectores.

X Posibles signos en Rx trax


(ausentes en un 15% de los pacientes).

Ensanchamiento mediastinal.

Desviacin de trquea y esfago a la derecha


(ver SNG).
165

C ARDIOVASCULAR

X Caractersticas del dolor

Descenso del bronquio fuente izquierdo.

Derrame izquierdo.

Prdida de los contornos del botn artico y


arteria pulmonar.

Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal.

Fisura en 1ra o 2da costilla, o en escpula.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)


Ubicacin en el tema
Es la manifestacin ms seria de la Enfermedad
Tromboemblica Venosa (ETV), la que tambin
puede darse a conocer en el territorio venoso
profundo (Trombosis venosa profunda TVP), el
territorio venoso superficial, o como insuficiencia
venosa crnica. Hasta 40% de TVP asintomticas
son observadas en los TEP diagnosticados, y 50%
de las TVP diagnosticadas tienen defectos en la
perfusin pulmonar.

Aproximadamente 0,2% de la poblacin es la cantidad de nuevos diagnsticos de TEP cada ao.

Es una entidad muchas veces no diagnosticada.

La demora en el tratamiento, aunque sea slo por


24 hs., incrementa hasta en 5 veces la posibilidad
de recurrencia, y el riesgo de muerte en el primer
ao. Adems, el no tratado, evoluciona a la Hipertensin Pulmonar.

CV

ABC en emergencias

166

En la valoracin inicial est implcito el ABC.


La edad y el sexo, como la actitud, contextura y
posicin del paciente, ayudan a simple vista en la
primera categorizacin de riesgo.

Crtico o no crtico estn definidos por el compromiso de alguno de los signos vitales que
rpidamente pueden ser valorados en emergencias:

TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por


min) >100 <60, FR (por min)> 24 <10,
Temperatura Axilar ( C) >38 <35,2; trastornos del nivel de conciencia, son todos
signos que indican alto riesgo.

Siempre identificar y tratar inmediatamente situaciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.

Considerar

Puntos sobresalientes en el interrogatorio:

Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los


ltimos 3 meses, Historia de TVP o TEP, Neoplasia, Trauma plvico o de MMII, Embarazo,
o postparto en los ltimos 3 meses, Anticonceptivos orales ms Tabaquismo, Obesidad,
Hipercoagulabilidad, Insuficiencia Cardaca
o EPOC, Gerontes, Viaje prolongado, cualquier
situacin que genere ectasia venosa, como la
inmovilidad por algn tiempo.

Caractersticas del Dolor (si tiene dolor, ya


que un 15% se presentan sin dolor):
167

C ARDIOVASCULAR

CV

Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales

CALIDAD: pleurtico - puntada (con baja


frecuencia como tipo anginoso).
INTENSIDAD: agudo, severo en su inicio.
INICIO: repentino, agudo, nuevo.
LOCALIZACIN: frecuentemente lateral.
(con menor frecuencia central, que puede
indicar presencia de TEP masivo).

Puntos sobresalientes en la evaluacin de signos


y sntomas.

Los ms frecuentemente encontrados:


Taquipnea 92%.
Dolor de pecho 85%.
Disnea 84%.

CV

Tambin: Taquicardia, Desasosiego, Ansiedad,


Tos, Signos de TVP, Hemoptisis, Frote pleural,
Fiebre, Sncope, Palpitaciones, nueva arritmia,
Flebitis, Sudoracin, Hipotensin, Shock.

Actitud Inicial

ABC, O2, EV, Monitor, Oximetra de pulso, gases


arteriales, ECG, RX trax.

ABC en emergencias

Todo paciente que ingrese a un


Departamento de Emergencias con
alta probabilidad clnica de TEP deber
iniciar tratamiento con heparina a
dosis anticoagulante antes de realizar
cualquier estudio diagnstico, que
pueda demorar el inicio del mismo.
168

Valorar probabilidad clnica pretest


De acuerdo a:Factores de riesgo y presentacin
clnica
Utilizar algn score, por ejemplo el de Wells o el de
Wicki.

Ausencia de diagnstico
alternativo

Frecuencia cardiaca mayor


de 100 latidos por minuto

1,5

Inmovilizacin o ciruga
dentro de las ltimas
4 semanas

1,5

TVP o TEP previo

1,5

Hemoptisis

Neoplasia

TEP: tromboembolismo pulmonar - TVP: trombosis venosa profunda.

Interpretacin de la puntuacin de riesgo de Wells


(probabilidad de TEP):

>6 puntos: riesgo elevado.

2 a 6 puntos: riesgo moderado.

<2 puntos: riesgo bajo.

169

C ARDIOVASCULAR

Sntomas clnicos de TVP

CV

CRITERIOS DE WELLS

CRITERIOS DE WICKI
Edad 6079

Edad >79

Previa TVP o TEP

Ciruga reciente

Frecuencia Cardaca
>100 x min

CV

PaCO2 mmHg <36

PaCO2 mmHg 3639

PaO2 mmHg <49

PaO2 mmHg 4960

PaO2 mmHg >6071

PaO2 mmHg >7182

Rx Trax
Atelectasia laminar

Hemidiafragma elevado

SCORE (WICKI)

RIESGO

04

Bajo

58

Intermedio

912

Alto

ABC en emergencias

170

ECG +/- : puede o no presentar S1 Q3 T3, con


imagen de sobrecarga derecha, o trastorno en la
conduccin derecha.

Rx +/- : puede o no presentar zonas de hiperclaridad por la alteracin de la perfusin, atelectasias


lineales, hemidiafragma elevado, imagen triangular de infarto de pulmn.

Gases Arteriales: puede o no presentar hipoxia


con hipocapnia.

Gradiente A-a de O2: Puede o no estar aumentado.


En general est aumentado en el 75% de los TEP.

Dmero D (DD): depende del mtodo bioqumico


utilizado, es relevante cuando se realiza por ELISA
para descartar la posibilidad de TEP, en los casos
de baja probabilidad clnica, en que el DD resulta
negativo.

Centellografa Ventilacin/Perfusin C (V/Q): es


el estudio inicial para valorar la diferencia entre
rea ventilada y perfundida. Se puede realizar
con adecuada seguridad a la embarazada. Es
especialmente sugerido en pacientes sin patologa cardiorrespiratoria previa. En general el TEP
afecta ms los segmentos inferiores, es mltiple
y bilateral.
Los resultados Alta, Intermedia o Baja probabilidad de TEP deben ser valorados en conjunto
con la probabilidad clnica de TEP, para ver si
requiere ms estudios, se trata, o se descarta el
diagnstico.
Son difciles las interpretaciones de estudios
cuando se informan como probabilidad, y
171

C ARDIOVASCULAR

CV

Mtodos complementarios para el diagnstico

entonces debemos evaluarlos en conjunto con la


sospecha clnica. El C V/Q tiene una capacidad de
diagnosticar TEP de un 80% si es de alta probabilidad, o del 20% si es de baja probabilidad.
Esto se debe a que en general tiene hasta un
98% de sensibilidad pero con slo un 10% de
especificidad.
Ahora cuando mezclamos estos datos con la sospecha clnica mejoramos el valor predictivo.

CV

Un C V/Q de alta probabilidad acompaado de


alta sospecha clnica tiene un valor predictivo del
96% para diagnosticar TEP, por otro lado, un C V/Q
de baja probabilidad acompaado de baja sospecha clnica tiene un valor predictivo del 96%
para descartar TEP.
Trastornos cardiorrespiratorios previos aumentan
la cantidad de falsos positivos.
La sospecha clnica la valoramos con los antecedentes, factores de riesgo, signos y sntomas.
Vemos arriba una forma de valoracin de la
probabilidad clnica pretest (sospecha clnica),
existen otras.

ABC en emergencias

TAC helicoidal para TEP: Sobretodo en pacientes


donde se dificulta la Centellografa V/Q, porque ya
tienen un compromiso de la ventilacin (EPOC),
enfermedades con compromiso cardiopulmonar,
o infiltrados en las Rx de trax. No es adecuado
cuando se trata de compromiso de arterias de
muy pequeo calibre (TEP ms perifricos).
95% Sensibilidad p/TEP segmentarios o grandes,
pero 75% para TEP subsegmentarios.
172

Ecocardiograma: puede valorar sobrecarga de


cavidades derechas, tiene valor pronstico, y nos
sirve para descartar otros diagnsticos diferenciales en DP (Taponamiento, IAM, Diseccin de
Aorta, Pericarditis).

Angiografa Pulmonar: Llegamos a ella cuando


necesitamos un diagnstico de certeza.

Tratamiento inicial especfico

Heparina Sdica: endovenosa bolo 5.000 UI


y perfusin continua 1.000 a 2.000 UI/hora.
(80 U/kg en bolo, seguidas de 18 U/kg/h).
Incidencia de hemorragias del paciente anticoagulado 0-7%.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):


1 mg/kg/12 hs. subcutneo. Incidencia de hemorragias del paciente anticoagulado 0-3%.

Trombolticos: En caso de compromiso hemodinmico con TEP confirmado. Estreptokinasa


250.000 U en bolo, seguido de 100.000 U/h por
24 hs., Urokinasa 1.000 U/kg en 10 min seguidos
de 1.000 U/kg/h por 24 hs., tambin r-tPA 100 mg
en 2 hs.

173

CV

Doppler Venoso de MMII: pobre sensibilidad


(S) y especificidad (E) en TVP asintomticas y
distales, cobra valor su positividad para diagnstico de TEP en caso de sospecha clnica y
V/Q dudoso. Si tiene alta S y E en TVP proximales.

C ARDIOVASCULAR

HIPOTENSIN, SHOCK
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales, monitoreo permanente.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado.

ECG, Rx Trax, Laboratorio hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina, enzimas


cardacas si se sospecha etiologa coronaria.

CV

Es un problema: de frecuencia, de volumen o de


bomba?
Problema de Frecuencia
Ver Bradicardia o Taquicardias.
Problema de Volumen
Aportar lquidos, o sangre, valorar de acuerdo a la
causa, considerar asociar apoyo de vasopresores si
estn indicados.
Problema de Bomba

ABC en emergencias

TAS <70 mmHg con Signos-Sntomas de Shock


Noradrenalina 0,5 a 30 gammas/min, adems
considerar Dopamina si es necesario.

174

TAS 70 a 100 mmHg con Signos-Sntomas de


Shock Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Dobutamina si es necesario.

TAS 70 a 100 mmHg sin Signos-Sntomas de


Shock Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Nitroglicerina si es necesario.

TAS >100 mmHg Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min,


adems considerar si es necesario Nitroprusiato
0,5 a 5 gammas/kg/min.

C ARDIOVASCULAR

En los casos de etiologa coronaria, la repermeabilizacin del vaso responsable es el tratamiento definitivo.

CV

Muchos de estos pacientes requieren un tratamiento


ms agresivo con intubacin orotraqueal precoz y
asistencia respiratoria mecnica (ARM), colocacin
de catter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento,
hemodilisis para lograr un adecuado balance hdrico.

175

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LA
MEDICIN CON CATTER DE SWAN GANZ

CV

TAS

PR1/2
AD

PCP

IC

PSAP

110-140

0-8

8-12

2,8

<30

Insuficiencia
Cardaca

><

>

>

=<

>

Hipovolemia

<

<

<

<

=<

Isquemia
Coronaria

<

>

>

<

>

Infarto VD

><

>

=<

Taponamiento
cardaco

<

>

>

<

Comunicacin
Interventricular

<

>

>

>

>

Insuficiencia
Mitral

><

>

>

=<

>

Tromboembolismo
Pulmonar

<

>

=<

>

Sepsis

<

<

<

RVST
<900

Hiperresistencia
Pulmonar

<

>

<

RVPT
<150

RVPT
<150

ABC en emergencias

TAS: Tensin arterial Sistlica. Pr 1/2 AD: Presin media de Aurcula


derecha. PCP: Presin de enclavamiento, Wedge. IC: ndice Cardaco.
PSAP: Presin sistlica de Arteria Pulmonar. RVST: Resistencia Vascular
Sistmica Total. RVPT: Resistencia Vascular Pulmonar Total.

176

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA /


EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP)

ABC.
O2 alto flujo (10-15 L/min).

EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales, monitoreo permanente.

Interrogatorio dirigido: antecedentes cardiovasculares.

Examen Fsico focalizado: disnea, taquipnea,


ortopnea, taquicardia, ansiedad, agitacin,
galope, ruidos agregados, crepitantes en ambos
campos, sudoracin, piel fra, vasoconstriccin
perifrica, edemas sacro y MMII, signos de falla
derecha, trastornos de conciencia.

ECG, Rx Trax, Laboratorio - hemograma, ionograma, glucemia, urea, creatinina, enzimas


cardacas, gases arteriales.

Considerar sonda vesical.

Identificar y tratar arritmias, IAM, HTA.

Posicionar al paciente bien sentado.

Furosemida 0,5 a 1 mg/kg EV.

Valorar morfina 2 a 4 mg EV.

Nitroglicerina sublingual.

Considerar ventilacin no invasiva.

No demorar la intubacin endotraqueal y Asistencia respiratoria mecnica (ARM), en casos de


severo compromiso respiratorio y hemodinmico,
177

C ARDIOVASCULAR

CV

Actitud

y en compromiso del estado de conciencia, ARM


con presin positiva al final de la espiracin, o
con presin positiva continua.

Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min y/o


Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.

Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.

Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min
si TAS <100 mmHg.

Considerar

CV

Colocacin de catter de Swan-Ganz, para guiar


el tratamiento.

Digoxina si presenta Fibrilacin auricular.

Hemofiltracin para lograr un rpido balance


negativo.

Amrinona 0,75 mg/kg, luego 5 a


15 gammas/kg/min.

Baln de contrapulsacin intrartico.

Angiografa, angioplastia en Sndrome coronario


agudo.

Ciruga cardiovascular.

En los casos de etiologa coronaria, la repermeablizacin del vaso responsable es el


tratamiento definitivo.

ABC en emergencias

178

BRADICARDIA
Frecuencia cardaca (FC): <60 latidos por minuto.

ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado.

ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.

X Paciente inestable

Atropina 1 mg (dosis mxima 0,04 mg/kg).

Marcapaso (MCP) Transcutneo.

Dopamina 5 a 20 gammas/kg/min.

Adrenalina 2 a 10 gammas/min.

X Paciente estable

Observar y categorizar el riesgo.

Bloqueo AV de segundo grado tipo II, o


Bloqueo AV de tercer grado, prepararlo para MCP
transvenoso; si requiere, apoyarlo con MCP transcutneo, hasta conseguir el indicado.

179

C ARDIOVASCULAR

CV

Actitud

TAQUICARDIAS
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Desfibrilador en modo cardioversin sincronizada,


al lado de la cama.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado.

ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.

CV

X Paciente inestable

Frecuencia ventricular >150, con signos o sntomas de severo compromiso hemodinmico


Actitud: Inmediata cardioversin sincronizada.

X Paciente estable

Sin signos ni sntomas de severo compromiso


hemodinmico.

X Fibrilacin Auricular o Aleteo Auricular

Considerar bloqueantes clcicos, beta bloqueantes, digoxina, amiodarona, anticoagulantes


y cardioversin.

X Taquicardia Supraventricular
ABC en emergencias

Considerar estimulacin vagal, adenosina 6 mg


EV en bolo, se puede duplicar la dosis y repetir.

180

Paroxstica: Funcin del ventrculo izquierdo.


(VI) conservada: bloqueantes clcicos, beta
bloqueantes, digoxina, cardioversin.

Fraccin de eyeccin (FE) <40%: digoxina,


amiodarona, diltiazem.

X Taquicardia unional

Funcin del VI conservada: amiodarona, beta bloqueantes, bloqueantes clcicos.

FE <40%: amiodarona.

Funcin del VI conservada: bloqueantes clcicos,


beta bloqueantes, amiodarona.

FE <40%: amiodarona, diltiazem.

CV

X Taquicardia auricular multifocal

Cardioversin o amiodarona.

X Taquicardia Ventricular monomorfa

Funcin del VI conservada: amiodarona o


lidocana.

FE <40%: amiodarona o lidocana, y luego


cardioversin.

X Taquicardia ventricular polimorfa

QT normal: tratamiento de la isquemia, correccin


de electrolitos, beta bloqueantes, lidocana, amiodarona.

181

C ARDIOVASCULAR

X Taquicardia de complejo ancho incierta

QT prolongado: correccin de electrolitos, magnesio, marcapaso, isoproterenol, difenilhidantona,


lidocana.

CARDIOVERSIN ELCTRICA (CE)


Taquicardia en paciente con inestabilidad hemodinmica
Inicialmente se puede intentar cardioversin con
medicacin adecuada para arritmias especficas
(dependiendo de compromiso del paciente).

CV

Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Equipo de va area, e intubacin con aspirador


preparados.

Etomidato 0,2 mg/kg en bolo lento (u otra medicacin inductora).

Frecuencia ventricular <150, en general no requiere CE.


X Frecuencia ventricular >150

ABC en emergencias

Colocar en Modo Cardioversin Sincronizada.

Tener en cuenta que en algunos equipos se debe


volver a sincronizar luego de cada descarga.

Aportar la energa adecuada 50, 100, 200, 300,


360 joules, segn arritmia especfica. Aleteo
182

auricular, Taquicardia paroxstica supraventricular,


Fibrilacin auricular, Taquicardia Ventricular.

CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)

TAS Tensin Arterial Sistlica.

TAD Tensin Arterial Diastlica.

TAM Tensin Arterial Media =

Emergencia hipertensiva: HTA con dao de


rgano blanco con riesgo vital, el objetivo es disminuir la TAM 20 a 25% dentro de la 1ra hora.

Urgencia hipertensiva: HTA dentro de niveles


que de mantenerse pueden producir dao de
rgano blanco con riesgo vital (habitualmente
TAD >115 mmHg), el objetivo es disminuir la TAM
a valores normales para el paciente dentro de las
siguientes 48 hs.

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.

ECG, Rx Trax, Laboratorio.

Sndrome coronario agudo, IAM Nitroglicerina


5 a 200 gammas/min, Beta bloqueantes.

Insuficiencia ventricular izquierda Nitroglicerina,


Nitroprusiato 0,5 a 10 gammas/kg/min.
183

C ARDIOVASCULAR

Emergencias

CV

= [(1/3) x (TAS - TAD)] + TAD.

CV

Aneurisma disecante de aorta Labetalol


0,25 mg/kg EV se puede duplicar dosis y repetir
c/15 min mximo 300 mg o 2 mg/kg o Esmolol
bolo EV 500 gammas/kg seguido de 50 a
200 gammas/kg/min, ms Nitroprusiato.

ACV hemorrgico, HSA Labetalol, Nitroprusiato


(ms Nimodipina en HSA).

Encefalopata hipertensiva Labetalol, Nitroprusiato.

Falla renal aguda Fenoldopam 0,1 a 1,6 gammas/kg/min.

Pre-eclampsia/Eclampsia Labetalol, Hidralazina


5 a 10 mg EV c/30-60 min, Nicardipina 5 a
15 mg/h EV.

Inducida por catecolaminas: (Inhibidores de la


monoaminooxidasa, cocana, Feocromocitoma) Labetalol, Fentolamina 2 a 10 mg EV c/5 -15 min.

Urgencias

ABC.

Valorar O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.

ABC en emergencias

Considerar ECG, Rx Trax, Laboratorio.

Reposo en unidad de observacin a oscuras y sin


ruidos.

Eventual benzodiacepina sublingual o VO (Lorazepam, Alprazolam, Diazepam, etc.).

Rechequeo a los 60 min.


184

Si no ha disminuido, agregar medicacin habitual


del paciente, o Labetalol 100 a 200 mg VO, o Enalapril 5 a 10 mg VO, o Amlodipina 5 a 10 mg VO.

Est contraindicada la Nifedipina sublingual, e


incluso su administracin VO, no es aconsejada
por su rpida absorcin y alta biodisponibilidad.

C ARDIOVASCULAR

CV

185

RESPIRATORIO

Disnea: Descartar causas de compromiso vital


inminente

Valoracin inicial del paciente con disnea

Crisis asmtica

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica


(EPOC) Reagudizada

Neumona aguda de la comunidad (NAC)

RESP

RESP

DISNEA
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN DISNEA
D

EPOC Descompensado

IAM Sndrome coronario agudo Insuficiencia


Cardaca/ Edema Agudo de Pulmn (EAP)

Substancias Txicas Obstruccin VAS (Cuerpo


Extrao, anafilaxia)

Neumotrax a tensin

Embolismo Pulmonar (TEP)/ Enfermedades


Neuromusculares

Crisis Asmtica

RESP

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE


CON DISNEA
Actitud

ABC.

O2, mantener saturacin >90%.

ABC en emergencias

EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Especial valoracin de va area, intubacin


endotraqueal cuando Glasgow <9, o hay imposibilidad de protegerla.

Signos vitales.

188

Determinar frecuencia y profundidad respiratoria,


considerar si existe algn patrn respiratorio
especfico en el ritmo.

Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfermedad cardaca, respiratoria, neurolgica, endocrina, qu medicacin habitual recibe, es alrgico a alguna medicacin?, ha sufrido episodios
similares?, qu estaba realizando cuando comenz? Intensidad (cantidad), tipo o caracterstica (calidad), sntomas acompaantes qu
empeora y qu la mejora, forma de aparicin,
tiempo de evolucin.

El inicio fue gradual?


NO = Obstruccin de VA por cuerpo
extrao, reaccin anafilctica, angioedema, crisis asmtica, neumotrax, TEP.
S = Reagudizacin de EPOC, neumona,
asma, insuficiencia cardaca, enfermedades neuromusculares.

189

RESPIRATORIO

Empeora al recostarse?
S = Sugestivo de etiologa cardaca.
Hay dolor acompaante?
S = Pleurtico, puntada: neumotrax,
derrame, TEP.
S = Opresivo, quemazn,
indigestin: puede sugerir coronariopata.
Examen fsico focalizado fundamentalmente
en sistemas cardiovascular, respiratorio y neurolgico; cuidadosa inspeccin, palpacin,
percusin matidez, timpanismo y auscultacin
de trax, buscar signos de infeccin, de falla

RESP

cardaca, derrames, hipoventilacin, sibilancias,


roncus, estertores crepitantes, utilizacin de msculos accesorios, relacin inspiracin/espiracin,
nivel de conciencia.

RESP

Considerar patrones respiratorios especficos:

Respiracin apnusica: respiraciones profundas y largas seguidas de prolongada


apnea, usualmente en procesos que comprometen el Sistema nervioso central.

Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos regulares


de progresivo aumento de la profundidad
y la frecuencia separados por intervalos de
apnea, se ve usualmente en ACV y trastornos
metablicos.

Respiracin de Kussmaul: respiraciones profundas rpidas cortas regulares, presente


habitualmente en acidosis metablicas.

Exmenes complementarios en el paciente con


disnea:

Oximetra de pulso y Gases arteriales.


Hipoxia, Hipoventilacin (miopata, evento
intracraneal).

Retencin de CO2 (EPOC, apnea de sueo).

Acidosis metablica o respiratoria (DBT,


intoxicacin).

A-a gradiente (TEP).

Elevada carboxihemoglobina (lesin por


inhalacin, intoxicacin por CO).

ABC en emergencias

190

Hemograma

Glbulos Blancos:

Elevados: infeccin, stress, neoplasia de la


sangre.

Bajos: Neutropenia, sepsis.

Hemoglobina/Hematocrito: Anemia, Policitemia.

Plaquetas: trombocitopenia.

Urea/Creatinina: Falla renal aguda/crnica.

K+, Mg++, P: Niveles bajos causando debilidad


muscular.

Glucosa: Cetoacidosis DBT.

Enzimas cardacas: Sndromes coronarios agudos.

Pptido natriurtico: Disnea cardaca o no


cardaca.

RESP

Qumica

ECG: Isquemia, arritmia, S1, Q3, T3 (TEP).

Ecocardiograma: Hipertensin pulmonar y desrdenes valvulares, Motilidad de la pared relacionada con isquemia, Fraccin de eyeccin,
anomalas intracardacas.

Imgenes

Radiografa de trax:
Estructuras seas: fracturas, lesiones lticas,
pectus excavatum, cifoescoliosis.
191

RESPIRATORIO

Cardio

Tumor: Neoplasia, lesin cavitaria, infiltrado,


cuerpo extrao.
Diafragma: eventracin, elevacin del hemidiafragma, hernia de hiato.
Mediastino: adenopatas (infeccin, Sarcoidosis), aire.
Silueta cardaca: Agrandada (cardiomiopata,
sobrecarga de lquidos).
Tejidos blandos: enfisema subcutneo.
Parnquima pulmonar: bullas, neumotrax,
derrames, edema intersticial, consolidacin,
broncograma areo, atelectasias.
Centello V/Q: TEP.

Eco pleura: Derrames.

Angiografa pulmonar: TEP, Trombolisis intraarterial.

TAC: Tumor, adenopata, trauma.

RESP

Rx Tejido blando: Epiglotitis.

Fibroscopia:
Laringoscopia: Tumor, edema, epiglotitis,
cuerpo extrao.

Broncoscopia: Tumor, cuerpo extrao, intervencin (prtesis endoluminal, biopsia).

ABC en emergencias

192

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN
EL PACIENTE CON DISNEA
ORIGEN

EMERGENCIAS

NO URGENTES

Obstruccin de va area

Derrame pleural

TEP

Neoplasia

Edema pulmonar no
cardaco

Neumona simple

Anafilaxia
Pulmonar

Neumotrax espontneo
Crisis asmtica
Broncoaspiracin
Neumona con insuficiencia
respiratoria
EPOC descompensado

Infarto de miocardio

Pericarditis

Cor-Pulmonar
Taponamiento cardaco

Enfermedad cardaca
valvular
Cardiomiopata

RESPIRATORIO

Cardaco

Enfermedad cardaca
congnita

RESP

Edema agudo de pulmn

193

ESFUERZO RESPIRATORIO NORMAL O AUMENTADO


ORIGEN

Infeccioso

EMERGENCIAS

NO URGENTES

Epiglotitis

Fiebre

Neumona con insuficiencia respiratoria

Neumona simple
Sndrome de la
hiperventilacin

Psicgeno

Desorden de somatizacin
Ataque de pnico
Fiebre

Intoxicacin
Falla renal
Metablico

Cetoacidosis diabtica
Acidosis metablica
Tormenta tiroidea
Sepsis

RESP

Abdominal

Embarazo

Vscera perforada, obstruc- Ascitis


cin intestinal, proceso
Obesidad
infeccioso - inflamatorio
Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax

Traumtico

Taponamiento cardaco

Neumotrax simple
pequeo
Fractura de costillas

Trax inestable
Ruptura diafragmtica
Hematolgico

Crisis blstica

Txico

Intoxicacin por CO

Anemia

ABC en emergencias

194

ESFUERZO RESPIRATORIO DISMINUIDO


ORIGEN

EMERGENCIAS

Esclerosis lateral
amiotrfica

ACV
Neuromuscular

NO URGENTES

Sndrome

Esclerosis mltiple

Guillain-Barr
Intoxicacin por
organofosforados

Poliomiositis

CRISIS ASMTICA

ABC.

O2, mantener saturacin >90%.

EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Medicin del flujo espiratorio pico flujo espiratorio PEFR, volumen espiratorio forzado en el 1er
segundo VEF1 (pico-flujo, espirmetro) antes
y despus del tratamiento, para valorar si hay
progreso.

Nebulizar con Albuterol e Ipratropio cada 15 min,


o en forma continua, o con aerosol dosificador
utilizando cmara espaciadora.

Considerar 0,5 mg subcutneos o intramusculares de adrenalina en pacientes inestables con


deterioro del nivel de conciencia.

Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg EV, o Prednisona


40 a 60 mg VO.

195

RESPIRATORIO

RESP

Actitud

Se puede considerar magnesio 2 g EV en pacientes con falta de respuesta.

Revalorar permanentemente la respuesta al tratamiento, requerimiento de ser ms agresivo en la


terapia y necesidad de intubacin.

Gasometra arterial si no mejora la saturometra.

ECG en pacientes con riesgo de sndrome coronario agudo.

Rx trax en pacientes que no responden al tratamiento o se sospecha infeccin o neumotrax.

Interrogatorio dirigido

RESP

Alguna vez fue intubado, requiri internacin en


terapia intensiva, consulta frecuentemente en el
Departamento de Emergencias, ha presentado neumotrax, utiliza medicacin beta 2 o corticoides, ha
presentado actualmente infeccin de va area superior (VAS), tos, fiebre.
Examen fsico focalizado
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin de
trax, buscando signos de infeccin, hipoventilacin,
sibilancias, roncus, rales, utilizacin de msculos
accesorios, valorar relacin inspiracin/espiracin,
nivel de conciencia, signos vitales.
Respuesta al tratamiento en la primera hora

ABC en emergencias

PEFR >70% del terico: posibilidad de continuar


tratamiento domiciliario con beta 2 agonistas y
corticoides, educar, alertas e instrucciones de alta.
196

PEFR e/ 50 y 70% del terico: considerar internacin para continuar el tratamiento.

PEFR <50% del terico: considerar internacin


en terapia intensiva, revalorar necesidad de
intubacin.

Requerimiento de intubacin y asistencia respiratoria mecnica (ARM):

Frecuencia respiratoria 8-14, Modo de ARM


ventilacin sincronizada mandataria intermitente (SIMV), volumen 6-8 mL/kg, relacin
inspiracin/espiracin 1:2 1:3, no PEEP,
presin de pico inspiratorio <40 cm H2O.
Si se presenta hipotensin o bradicardia,
retirar el respirador y continuar ventilando
con BVM.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA


CRNICA (EPOC)
Reagudizacin
Actitud

ABC.

O2, mantener saturacin O2 en 92%.


197

RESP

Utilizar secuencia de intubacin rpida:


Considerar Ketamina 1 a 2 mg/kg EV como
inductor, posee efecto broncodilatador, o
Etomidato 0,2 mg/kg EV, valorar Atropina
0,01 mg/kg para prevenir el incremento de
secreciones.

RESPIRATORIO

EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Medicin del flujo espiratorio.

Interrogatorio dirigido.

RESP

Examen Fsico focalizado.

Considerar laboratorio.

Ventilacin no invasiva, puede evitar la intubacin,


no recomendada en paciente con neumona.

Nebulizar con Albuterol 2,5 mg c/10-30 minutos,


espaciar cuando mejora, se puede nebulizar con
aire comprimido cuando existe acidosis respiratoria, o si la pCO2 es muy alta y el nico estmulo
respiratorio es la hipoxia, y se contina con oxigenoterapia por cnula nasal para mantener la
saturacin en valores cercanos al 92%.

Agregar Ipratropio 0,5 mg c/6 hs. en nebulizaciones - Metilprednisolona 125 mg EV c/6 hs., o
Prednisona 40 mg VO.

ABC en emergencias

Antibiticos si existe evidencia de infeccin.

Gasometra arterial si no mejora la saturometra.

ECG, en pacientes con riesgo de sndrome coronario agudo.

Rx trax en pacientes que no responden al tratamiento, sospecha de infeccin, neumotrax o falla


cardaca.

Revalorar permanentemente la necesidad de


intubacin, no demorarla en paciente con imposibilidad de manejo de secreciones, deterioro
del estado de conciencia, frecuencia respiratoria
>40 por min, narcosis por CO2, acidosis respiratoria aislada o combinada con acidosis
metablica, oximetra <85%.
198

Manifestaciones de reagudizacin
Progresin de la disnea, cambios en el esputo,
aumento de la tos, la obstruccin de la va area,
deterioro de conciencia.
Desencadenantes
Infeccin respiratoria, hiperreactividad por polucin
atmosfrica, suspensin de tratamiento, tabaquismo,
otras infecciones no respiratorias, IAM, TEP, arritmias,
insuficiencia cardaca, medicacin sedante, otras
enfermedades.

Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, en pacientes con algn


grado de compromiso general.

Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado Valorar: tos, expectoracin mucopurulenta


o hemoptoica, fiebre, dolor pleurtico, disnea,
alteracin de conciencia, consolidacin a la auscultacin pulmonar.
199

RESPIRATORIO

Es ms frecuente en mayores de 65 aos, en portadores de otras enfermedades crnicas y en inmunosuprimidos.

RESP

NEUMONA AGUDA DE LA COMUNIDAD


(NAC)

Considerar factores de riesgo: EPOC, insuficiencia


cardaca, tabaquismo, alcoholismo, desnutricin,
infeccin viral reciente, hacinamiento, pobre nivel
socioeconmico.

Considerar siempre los posibles diagnsticos


diferenciales: insuficiencia cardaca, contusin
pulmonar, aspiracin sin infeccin, atelectasia,
TEP e infarto pulmonar, cncer de pulmn.

ECG, Rx trax frente y perfil valorar infiltrados.

Laboratorio: recuento de blancos con frmula,


de acuerdo al paciente y al grado de compromiso considerar hemograma, glucemia, urea,
creatinina, gases en sangre arterial, examen bacteriolgico de esputo, hemocultivos.

La radiografa de trax puede no demostrar infiltrados


radiolgicos en deshidratacin, neutropenia, neumona por Neumocystis carinii, en el inicio del cuadro.
RESP

Pacientes de manejo ambulatorio


Amoxicilina 1,5-3 g/da por 7 das, azitromicina
500 mg VO/da por 5 das (o claritromicina, levofloxacina, eritromicina).
Considerar internacin en pacientes aosos, con
compromiso o en riesgo inminente hemodinmico,
respiratorio, o del nivel de conciencia, e inmunosuprimidos.
Pacientes que requieren internacin

ABC en emergencias

Cefotaxima 2 g EV c/8 hs. o Ceftriaxona 2 g/da, de


acuerdo al paciente y el compromiso del cuadro
200

considerar tratamiento con dos drogas, adjuntar Azitromicina 500 mg EV/da (o Eritromicina o Levofloxacina).

RESPIRATORIO

RESP

Por supuesto hay esquemas antibiticos para cada


germen definido, considerar el adecuado de acuerdo
al agente etiolgico.

201

NEUROLGICO

Cefalea: Descartar causas de compromiso vital


inminente

Valoracin inicial del paciente con Cefalea

Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Sncope

Accidente cerebrovascular (ACV)

Convulsiones

Estado de conciencia alterado

Meningitis

NEURO

NEURO

CEFALEAS
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN HEAD.COM
H

Hemorragia Subaracnoidea, u otros sangrados

Hipertensin Endocraneana (masa ocupante,


emergencia HTA, etc.)

Arteritis Temporal

Desrdenes Oftlmicos (Glaucoma, Neuritis ptica)

C
Intoxicacin con (CO) Monxido de Carbono
O
M

Meningitis, u otras infecciones

NEURO

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON


CEFALEA
Ubicacin en el tema

Representa el 2% de las consultas en el Departamento de Emergencias (DE).

Ms del 90% de la poblacin joven presenta


cefalea en el curso de un ao, y aproximadamente un 15% realiza consulta.

ABC en emergencias

204

Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales

ABC, estn intactos?

Signos vitales?

Existe deterioro del sensorio o signo


neurolgico?

El compromiso en cualquiera de las preguntas


previas sugiere alto riesgo.

Anamnesis
Adems de valorar el dolor con CALMA:

Calidad o tipo, cantidad o intensidad.

Aparicin o inicio, tiempo o duracin.


Localizacin, irradiacin.

M Modificadores, factores que alivian o intensifican el dolor.

Present en su vida un dolor similar a ste?

Es crnica o nueva? Para valorar si se trata


de cefalea primaria (Migraa, tensional o en
racimos).

Si es crnica, hay algn cambio respecto a episodios anteriores.

Tiene antecedente de trauma reciente?

Qu cosa se encontraba realizando durante el


inicio del dolor?
205

N EUROLGICO

Preguntas esenciales en la evaluacin de


la cefalea

NEURO

signos y sntomas Asociados.

Algn otro miembro de la familia con idntica


consulta. Sugiere intoxicacin con CO.

Tuvo el dolor inicio sbito? Sugiere Hemorragia


subaracnoidea.

Tiene antecedentes de otra enfermedad? Por


ejemplo HIV, Cncer, Anticoagulacin.

El dolor es de curso progresivo?

Examen fsico

Signos vitales. Tiene HTA o fiebre?

Evaluacin habitual de un paciente en un DE.

Evaluacin neurolgica: Estado de conciencia,


pupilas, Pares craneales, propiocepcin, motilidad
y sensibilidad, signos menngeos.

Fondo de ojo, presin intraocular.

Palpar la arteria temporal.

Examen de cara y cuello. Sinusitis, adenopatas,


rigidez cervical.

NEURO

Criterios de gravedad

ABC en emergencias

Inicio sbito o durante el ejercicio.


Alteraciones en el examen neurolgico.
Edad mayor a 50 aos.
Empeoramiento bajo observacin.
Alteraciones en los signos vitales.
Severidad en la primera, o peor cefalea.
Cefalea de inicio en pacientes con SIDA o antecedentes de neoplasia.
Convulsiones.
206

Causas
X Cefaleas Primarias

Migraa.
Cefalea tipo tensin.
En racimos (Cluster) y hemicrnea crnica paroxstica.
Miscelneas, no asociadas a lesin estructural.

Cefalea asociada a traumatismo de crneo.


Cefalea asociada a enfermedades vasculares.
Cefalea asociada enfermedades intracraneanas
no vasculares.
Cefalea asociada a abuso o abstinencia de sustancias.
Cefalea asociada a infeccin no enceflica.
Cefalea asociada a enfermedades metablicas.
Cefalea asociada a dolor facial.
Neuralgias.

Cefaleas no clasificables.

NEURO

X Cefaleas Secundarias

Son las primarias, y dentro de ellas la tensional y la


migraa.
Migraa: crnica, unilateral, pulstil, empeora con
actividad fsica, puede acompaarse de nuseas,
vmitos, fotofobia, aura. Puede durar minutos u horas,
es similar a episodios previos.

207

N EUROLGICO

Causas de mayor prevalencia

Tensional: crnica, bilateral, gravitativo no pulstil, en


general sin nuseas y vmitos, puede presentar foto y
audiofobia. Puede durar de minutos a das.
En racimos: unilateral, supraorbitario y/o temporal,
dolor 10/10, y se asocia con periodicidad en su presentacin, inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, congestin nasal. Usualmente dura menos de 3 horas.
Manejo inicial

Traslado a habitacin oscura y tranquila.

Observacin de ABC, signos vitales y cambios respecto al examen.

Considerar acceso venoso ante deshidratacin,


vmitos o dolor intenso.

Diagnstico en Emergencias - Adecuada solicitud de


estudios complementarios

NEURO

Posiblemente no requiera estudios complementarios


cuando se trata de un cuadro conocido y crnico.
En otros casos se debe considerar la Tomografa axial
computada (TAC) de cerebro, la puncin lumbar (PL),
el hemograma, eritrosedimentacin (ESD), el contenido
de Monxido de carbono (CO) y la presin intraocular.
Obtener primero una TAC, antes de una PL, en casos
donde se sospeche hipertensin endocraneana.

ABC en emergencias

Se sugiere considerar TAC en: Cefalea de inicio sbito


definida como la peor, Cefalea subaguda con
incremento de la frecuencia y severidad, Cefalea en
pacientes con cncer o HIV, Cefalea intensa que inicia
208

despus de los 50 aos, Convulsiones, Alteraciones


focales en el examen fsico, Cefalea de predominio
occipital, edema de papila, deterioro del nivel de conciencia o cambios de la conducta agudos.
ESD acelerada en casos de Arteritis temporal (con
falsos negativos de hasta el 30%). Cundo sospecharla?: Cefalea de inicio sbito, mayores de 50 aos,
claudicacin mandibular, Hiperestesia cutnea, sntomas atribuibles a polimialgia reumtica.
Si el paciente est anticoagulado, solicitar el RIN,
Quick, KPTT, y obtener TAC.
Contenido de CO elevado en intoxicacin con CO
Cundo sospecharla?

Estabilizacin del cuadro y tratamiento

NEURO

Ms de una vctima, existencia de posible fuente de


combustin incompleta, sntomas gripales, cefalea,
nuseas, vmitos, dificultad para pensar, inestabilidad
emocional, mareos, parestesias, letargo, somnolencia,
palpitaciones, hipotensin, convulsiones.

Frente a una alta sospecha de meningitis, iniciar


inmediatamente antibiticos.
Cundo sospecharla?: Cefalea, fiebre, nuseas,
vmitos, rigidez de nuca, meningismo (Signos
Brudzinski-Kernig), alteracin del sensorio, cuadro viral
que precede a los sntomas neurolgicos.

209

N EUROLGICO

X Meningitis

X Migraa

Antiemticos: Metoclopramida EV puede aliviar el


dolor.

No usar opiodes de inicio.

Sumatriptn.

En pacientes sin respuesta al tratamiento de


inicio, status migraoso o cefalea crnica diaria:
esteroides.

Otras alternativas: Clorpromazina, Ketorolac, Valproato.

Tratamiento oral: analgsicos no esteroides


(AINES), Ergotamina.

X Tensional

Medidas iniciales idnticas a migraa.

AINEs de uso habitual.

Antidepresivos (Amitriptilina), ansiolticos (Diazepam), miorrelajantes (Pridinol).

NEURO

X En racimos

Oxgeno 100% (7 L/min).

Metoclopramida.

Sumatriptn o Ergotamina.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)


ABC en emergencias

Constituye el 1 al 2% de las cefaleas que consultan en el DE.

25% mortalidad en las primeras 24 hs.


210

40 a 50% de mortalidad general.

El signo cardinal en la presentacin es la cefalea


de inicio sbito (85-100%).

Vmitos, prdida transitoria de la conciencia.

Rigidez de nuca, meningismo, nistagmus, ataxia,


hemiparesia.

Papiledema, hemorragia subhialoidea.

El antecedente de cefalea centinela (50%).

85% de los casos provocados por ruptura intracraneal de aneurisma sacular.

25 a 50% son incorrectamente diagnosticadas al


inicio.

3 al 5% son incorrectamente diagnosticadas con


TAC realizada.

ABC, O2, EV, Monitor, Oximetra de pulso, Signos


vitales.

Manejo de la Va Area: Intubacin temprana


ante deterioro grave del nivel de conciencia o
alteraciones en los reflejos de proteccin. (30%
requieren intubacin).

Lograr estabilidad hemodinmica. Manejo de la


TA, se sugiere mantener TAS <160 mmHg, TAM
<110 mmHg.

TAC de cerebro sin contraste precoz, seguida de


PL, si la TAC result negativa.

Manejo de episodios convulsivos. En agudo se


sugiere profilaxis con difenilhidantona 15 a
211

N EUROLGICO

NEURO

Manejo inicial

20 mg/kg EV (velocidad de infusin no mayor de


100 a 150 mg/min).

Interconsulta con Neurociruga.

Nimodipina 60 mg va oral c/4 a 6 hs. Para minimizar la posibilidad de vasoespasmo, y control de


TA, es sugerido para HSA HH 1 a 3.

Escala de Hunt y Hess (HH)


Diferentes grados de compromiso del paciente con
HSA:

NEURO

Grado I:

Grado II: Leve compromiso del sensorio, cefalea


moderada, signos menngeos, paresia
de algn par craneano.

Grado III: Obnubilacin, confusin, moderado


dficit motor.

Grado IV: Estupor, hemiparesia, trastornos neurovegetativos.

Grado V: Coma, rigidez de descerebracin.

Ausencia de sntomas, cefalea o


rigidez de nuca leve.

SNCOPE
Ubicacin en el tema

ABC en emergencias

Interrupcin sbita y episdica de la conciencia, con


debilidad muscular generalizada e incapacidad para
mantenerse sentado o de pie.

212

Aproximadamente 1 al 2% de las consultas en los


DE se deben a este sntoma. Es ms frecuente en la
edad adulta y se presenta con igual frecuencia en
ambos sexos. Dentro de la poblacin entre los 20 y los
65 aos de edad, el 6% alguna vez present un episodio de sncope; y este porcentaje se duplica en la
poblacin de mayores de 65 aos.
Valoracin y categorizacin de riesgo inicial

ABC.

Signos vitales.

Estado de conciencia.

Presencia de lesin por cada.

Disautonoma o desregulacin neurovegetativa,


que puede ser por reflejo vagal, es la causa ms
frecuente, por vrtigo posicional, o la hipersensibilidad del seno carotdeo.

Origen cardaco: arritmias, IAM, estenosis artica,


miocardiopata hipertrfica, tromboembolismo
pulmonar, hipertensin pulmonar.

Origen neurolgico: HSA, accidente cerebrovascular, convulsiones, hipertensin endocraneana.

Otras: inducido por drogas, hipoglucemia, hipovolemia (deshidratacin, hemorragia digestiva,


aneurisma de aorta abdominal), hiperventilacin
psicgena.

213

N EUROLGICO

NEURO

Causas

Objetivo en el DE
Descartar causas de alto riesgo, cardacas o neurolgicas.
Sntomas acompaantes
Antes de perder la conciencia, se experimenta una
sensacin de profunda debilidad que se acompaa
de importante sudoracin fra, nuseas, la boca se
llena de saliva, visin borrosa, mareos, desasosiego,
confusin, palidez de la piel, taquicardia, dilatacin
de las pupilas y sensacin de cada inminente. El
malestar hace que respire profundamente y que se
dirija al exterior a buscar aire fresco, y tambin se
intenta recostar para evitar una cada.
X Interrogatorio dirigido

NEURO

Cunto tiempo perdi el conocimiento?

Qu estaba haciendo cuando present el cuadro?

Present convulsiones?

Se recuper rpida o paulatinamente (esta ltima en episodio postictal)?

En qu posicin fue encontrado?

ltimo perodo menstrual?

Medicacin que recibe?

Antecedentes mdicos y quirrgicos?

Autointoxicaciones (drogas, alcohol)?

ABC en emergencias

Examen fsico focalizado

Pulso, regular o irregular.

TA, de pie y acostado.


214

Soplo carotdeo.

Soplo artico.

Signos de falla de bomba.

Masa pulstil abdominal (Aneurisma de Aorta


Abdominal AAA).

Abdomen con reaccin peritoneal (embarazo


ectpico EE).

Sangre en materia fecal (AAA, hemorragia digestiva HD).

Dficit neurolgico (HSA, ACV).

Descartar causas de riesgo vital inminente


(Posibles catstrofes).

IAM, arritmias, HSA, ACV, ruptura AAA, Aneurisma, Disecante, EE.


X Criterios de gravedad

Cefalea puede corresponder a HSA.


Dolor de pecho puede corresponder a IAM, TEP,
Diseccin de Aorta.

Disnea puede corresponder a IAM, TEP, Estenosis


Artica, Miocardiopata Hipertrfica.

Dolor abdominal puede corresponder a AAA, EE,


HD.

Causas de mayor prevalencia


Reflejo vagal y situaciones de hipovolemia.

215

N EUROLGICO

NEURO

Alteracin de signos vitales, y presencia de determinados sntomas:

Manejo inicial

ABC, O2, EV, Monitor, Oximetra de pulso.

ECG, glucemia y hematocrito: Corregir rpidamente hipoglucemia, hipovolemia, identificar y


tratar isquemia coronaria y arritmias.

Otros estudios: hemograma, recuento de blancos,


test de embarazo, enzimas cardacas, radiografa
de trax, TAC cerebro.

Observaciones en Sncope
Drogas que pueden inducir sncope
Antiarrtmicos, bloqueantes clcicos, digoxina, diurticos, antidepresivos, nitratos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, difenilhidantona, bloqueantes H2.
X Diferencias entre episodio convulsivo y
sncope

NEURO

Convulsin: tarda en recuperarse, prdida de


conciencia ms prolongada, puede referir antecedentes similares, movimientos tnico-clnicos.

Sncope: se recupera rpidamente, transitoria


prdida de conocimiento 15 a 20 segundos, con
prdromos.

Diferencia entre sncope e hipoglucemia


La hipoglucemia requiere glucosa para que revierta, el
sncope revierte espontneamente.
ABC en emergencias

216

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)


ACV = stroke

ABC.
Valorar si es conveniente aumentar la FiO2.

EV, Monitor cardaco, oxmetro de pulso.

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido (si es posible, si no obtener


datos de terceros).

Examen Fsico focalizado.

ECG, Laboratorio (hemograma, ionograma, coagulacin, glucemia).

Corregir glucemia, y tratar si presenta temperatura elevada.

Inicialmente No trate la hipertensin arterial, slo


a aquellos en los que est indicado.

X Valoracin neurolgica

Historia y examen neurolgico.

Escala de Glasgow.

Escala de stroke del NIH (adecuado para fibrinolticos >4 <22).

TAC de cerebro sin contraste inmediata.

Rx cervical lateral, si sufri trauma o se encuentra


comatoso.

217

N EUROLGICO

NEURO

Actitud: realizar en <10 min

X TAC con signos de hemorragia (15%)

Consulta con neurocirujano.

Revertir anticoagulacin o desrdenes en la


sangre.

Monitoreo del estado neurolgico.

Tratar la hipertensin.

X TAC sin signos de hemorragia (85%)

Revalorar TAC y exclusiones para fibrinolticos.

Repetir el examen neurolgico, por cambios y


mejoras.

Determinar claramente que el comienzo de los


sntomas fue en <3 hs.

Revalorar riesgos y beneficios con el paciente y la


familia, obtener el consentimiento.

Comenzar fibrinolticos antes de los 60 min del


arribo r-tPA 0,9 mg/kg (mximo 90 mg), 10% en
bolo y el resto en 60 min.

Monitoreo del estado neurolgico.

NEURO

TAC cerebro urgente si hay signos de deterioro.

Monitoreo de signos vitales y admisin en terapia


intensiva.

No anticoagulantes ni antiplaquetarios durante


las primeras 24 hs.

Observaciones en ACV
ABC en emergencias

X Acciones inaceptables en el mbito prehospitalario

Fracaso en el diagnstico del evento isqumico.


218

Fracaso en determinar hora de inicio.

Demora en el ABC.

Derivar a centro inadecuado.

Resucitacin durante traslado.

Bajar la TA en terreno.

No notificar al centro de derivacin.

X Acciones inaceptables en el DE

Evaluacin clnica incorrecta.

Demora en la TAC.

No tratar adecuadamente las complicaciones.

Administrar drogas inaceptables.

Indicar fibrinolticos en stroke hemorrgico.

Indicarlos cuando hay contraindicaciones, o no


hay certeza en el horario de inicio.

Emergencia hipertensiva con falla de rgano


blanco.

Confirmacin de ACV hemorrgico.

Control de TA en el paciente seleccionado para


fibrinolticos, se debe lograr TAS <185 mmHg y/o
TAD <110 mmHg.

En el paciente no candidato a fibrinolticos: tratar


si TAS >220 mmHg, y/o TAD >120 mmHg sostenido en 3 mediciones.

219

N EUROLGICO

NEURO

X Cuando requiere tratamiento de la TA

Tratamiento de la TA
Labetalol: 10 mg EV en 1-2 min, se puede repetir a
los 10 min (mximo 150 mg) - si no hay respuesta
adecuada: Nitroprusiato: 0,5-10 gammas/kg/min, si
TAD inicial es >140 mmHg iniciar con Nitroprusiato. El
objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial, en
los casos donde est indicado, es disminuir un 20%
los valores iniciales encontrados.
X Contraindicaciones para fibrinolticos en ACV

TAC cerebral con hemorragia.

Hemorragia subaracnoidea (confirmada o sospechada).

Ciruga del Sistema nervioso central (SNC).

TEC.

ACV isqumico (previo).

Hipertensin endocraneal.

HTA no controlada.

Hemorragia activa.

NEURO

Convulsiones.

Ciruga mayor, o trauma grave en las 2 semanas


previas.

Malformacin arteriovenosa o Aneurisma cerebral.

Neoplasia del SNC.

Coagulacin alterada.

Puncin Lumbar la ltima semana o puncin


arterial en sitio no compresible.

ABC en emergencias

220

CONVULSIONES

ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Estar preparados para intubacin endotraqueal


en cualquier momento.

Signos vitales, monitoreo de los mismos.

Proteger al paciente de lesiones, especial proteccin de columna cervical.

Valorar que la boca est libre de secreciones o


cuerpos extraos.

Considerar cnula nasal, o definir sedacin e


intubacin si no hay posibilidad de proteger la
va area.

Tiamina 100 mg EV y Magnesio 2 g EV en el


paciente alcohlico.

Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es


bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).

Antibiticos ceftriaxona 2 g EV en sospecha de


meningitis con compromiso general.

Evaluar carbn activado en sospecha de intoxicacin.

Normalizar temperatura si presenta fiebre, ibuprofeno 5 a 10 mg/kg VO.

Corregir los disbalances electrolticos.

Valorar posible trauma de crneo o cervical, ante


la sospecha inmovilizar y solicitar imgenes adecuadas.
221

N EUROLGICO

NEURO

Actitud

Drogas para actividad convulsiva:

Lorazepam 0,1 mg/kg EV por dosis, mximo


10 mg, o Diazepam 0,2 mg/kg EV por dosis,
mximo 20 mg.

Difenilhidantona carga de 15 a 20 mg/kg


en solucin fisiolgica, infundir de 40 a
50 mg/min, luego el mantenimiento ser
300 mg/da.

De continuar la actividad convulsiva considerar Midazolam EV bolo 200 gammas/kg


seguido de 1 a 10 gammas/kg/min, o Fenobarbital 20 mg/kg infundir a 50 mg/min.

En status epilptico 30 min de prdida de


conciencia con actividad convulsiva continua o
intermitente considerar anestesia general con
bloqueo neuromuscular.

NEURO

Buscar la posible causa tratable del cuadro convulsivo,


interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado hacia:
trauma, signos de foco neurolgico, cambios en el nivel
de conciencia, signos de infeccin respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, intoxicacin, alcoholismo,
ACV, arritmias, eclampsia, neoplasia, IAM.
Cuando tiene antecedentes de epilepsia, buscar patologa desencadenante, valorar el nivel de medicacin en
sangre, rechequear que no haya sufrido trauma, usualmente se regula el tratamiento y contina control ambulatorio - indicar al paciente que no debe conducir.

ABC en emergencias

En caso de 1ra convulsin chequear glucemia, ionograma, calcio, magnesio, urea, creatinina, hemograma,
hepatograma, gases arteriales, test de embarazo, TAC
cerebral, screening de txicos y drogas ilcitas, alcoholemia, y considerar ECG, cultivos, EEG, puncin lumbar,
222

estos pacientes se internan para control y continuar


estudios.
Posibles omisiones en el DE

No realizar el adecuado diagnstico.

No proteger la va area.

No proteger la columna cervical.

No chequear inmediatamente la glucemia.

Infundir difenilhidantona en dextrosado


(precipita).

No brindar los alertas al alta.

ESTADO DE CONCIENCIA ALTERADO

ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos


frecuentemente.

Alteracin de conciencia presente: Intubacin


endotraqueal (y valorar indemnidad de columna
cervical) cuando Glasgow <9, o hay imposibilidad
de proteger la va area, o hay signos de hipertensin endocraneal. Considerar si es adecuado
indicar Naloxona 2 mg EV y Tiamina 100 mg EV.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).

Interrogatorio dirigido, a terceros, valorar el estado


de conciencia previo, medicaciones, trauma,
223

N EUROLGICO

NEURO

Actitud

autointoxicaciones, infeccin, cardiopata (descartar sndrome coronario agudo en el anciano),


diabetes, insuficiencia renal.

Examen fsico focalizado: valorar presencia de


signos de foco neurolgico, sensibilidad, motilidad, fondo de ojo, lesiones traumticas, tacto
rectal para descartar sangrado.

Ante la sospecha de sepsis solicitar cultivos y


comenzar tratamiento antibitico precoz.

NEURO

ECG, Rx trax, TAC cerebro.

Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glucemia, cultivos, ionograma, magnesio, calcio,


gases arteriales, screening de txicos y drogas
ilcitas, alcoholemia, amoniemia, perfil tiroideo,
considerar puncin lumbar.

Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transitoriamente el paciente intoxicado con benzodiacepinas (precaucin en adictos a las mismas y en
paciente epilpticos puede desencadenar convulsiones).

Correccin rpida de causas hipxicas, metablicas y traumticas.

Paciente combativo considerar Haloperidol 1 a


5 mg EV o IM, y Lorazepam 0,5 a 2 mg EV/IM o VO.

Causas:AEIOU TIPS

Alcohol/drogas.

ABC en emergencias

Endocrinas.

Insulina.

Opiceos.
224

Uremia.

Txicos/trauma/tumor cerebral.

Infecciones.

Psiquitrica/porfiria.

Shock, stroke, HSA, convulsiones.

Valoracin de los ojos en el paciente con compromiso del estado de conciencia


Respuesta Pupilar
Reflejo fotomotor, contraccin pupilar por la luz; y
reflejo consensual, contraccin de la pupila no estimulada por la luz, ambos reflejos son fisiolgicos.
Funcin pupilar normal implica mesencfalo sano.

Pupilas no reactivas o intermedias fijas implican compromiso del mesencfalo.


Pupilas pequeas y puntiformes sugieren compromiso
de protuberancia, encefalopata metablica, intoxicacin con opiceos.
Pupilas dilatadas arreactivas implican anoxia severa,
mal pronstico.

225

N EUROLGICO

Herniacin de hipocampo con compromiso del III par,


lleva a anisocoria que en general se da por lesiones
supratentoriales ocupantes.

NEURO

Reflejos pupilares conservados, con otros signos de


afectacin del tronco enceflico implican compromiso de conciencia de origen txico o metablico.

Respuestas Oculoceflicas
El reflejo oculoceflico se efecta girando la cabeza
con rapidez hacia un lateral y se observan los ojos del
paciente, cuando las vas nerviosas de protuberancia
y mesencfalo funcionan normalmente, los ojos se
mueven de forma conjugada en direccin opuesta.
La prdida de la respuesta oculoceflica implica disfuncin del tronco enceflico.
Respuestas asimtricas, se ven con mayor frecuencia
en lesiones anatmicas, que en metablicas.
La ausencia de movimiento ocular indica lesin protuberancial u oftalmopleja txica.
La alteracin unilateral de la mirada conjugada suele
indicar lesin protuberancial del lado del impedimento.
Las lesiones hemisfricas agudas pueden provocar en
las primeras 24 hs. parlisis conjugada de la mirada.
La mirada desconjugada (un ojo se mueve peor que
el otro), en general indica compromiso del III o IV par.
NEURO

Respuesta Oculovestibular
Es ms potente que la maniobra oculoceflica para
producir movimientos oculares conjugados.
Se realiza cuando no se pueden obtener movimientos
oculares conjugados con la maniobra oculoceflica, o
cuando existe trauma de crneo o especialmente de
columna cervical, que por supuesto, no se debe rotar.

ABC en emergencias

Se irriga la membrana timpnica con agua helada. En


un paciente comatoso con tronco cerebral ileso desde
la protuberancia al mesencfalo los ojos se desvan
conjugadamente al lado estimulado.
226

ESCALA DE GLASGOW
OCULAR
Espontnea

Orden Verbal

Estmulo Doloroso

Ninguna

1
VERBAL

Orientado

Confuso

Palabras Inapropiadas

Palabras Incomprensibles

Sin respuesta

Localiza el dolor

Retirada al dolor

Flexin al dolor

Extensin al dolor

Sin respuesta

15 a 13 leve, 12 a 9 moderado, <9 severo compromiso central.

227

N EUROLGICO

Obedece rdenes

NEURO

MOTORA

MENINGITIS
Actitud
Paciente con meningitis bacteriana aguda corresponde que reciba antibiticos dentro de los 30 min
de su ingreso.
Sospecha en fiebre, cefalea y rigidez de nuca.

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Aislamiento del paciente y medidas de bioseguridad para el equipo de emergencias, si se


sospecha meningitis.

Iniciar infusin de solucin fisiolgica.

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.

Valorar contactos con infectados.

NEURO

Rigidez de nuca.

Kernig: I) al levantar el tronco del paciente la


rodilla se flexiona, II) al levantar la pierna a 45 se
flexiona la rodilla.

Brudzinski: I) al flexionar la cabeza se flexiona la


rodilla, II) al flexionar la pierna hacia el muslo la
otra pierna se flexiona.

ABC en emergencias

Evaluacin neurolgica completa.

Fondo de ojo puede presentar edema de papila.

Valorar funcin de pares craneales.

Examinar piel, petequias o prpuras se asocian a


Neisseria meningitidis.
228

Considerar posibles diagnsticos diferenciales:


HSA, encefalitis, absceso cerebral, absceso epidural, endocarditis infecciosa, meningitis carcinomatosa, tumor cerebral.

Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glucemia, coagulograma, hemocultivos, considerar


ECG, Rx trax.

Preparar para puncin lumbar, descartar primero


signos de hipertensin endocraneal, TAC cerebral
previa cuando hay signos de dficit focal, edema
de papila, o alteracin de conciencia (evaluar
masa ocupante).

Si existe la sospecha de meningitis bacteriana con


compromiso general del paciente, dada la naturaleza fulminante de la enfermedad se sugiere
iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico
endovenoso, tiempo puerta droga <30 min (no
importa si la puncin lumbar se demora).

Valorar la TAC cerebral y las caractersticas del


lquido cefalorraqudeo (LCR), para dirigir las
prximas conductas.

Profilaxis familiar y del equipo de salud en


los casos indicados

Neisseria meningitidis:

Rifampicina 600 mg /12 hs. por 48 hs.

Haemophilus influenzae:

Rifampicina 600 mg /24 hs. por 4 das.


229

NEURO

Fiebre, deterioro de conciencia, taquicardia,


taquipnea, e hipotensin se asocian a meningitis
aguda bacteriana fulminante.

N EUROLGICO

Streptococcus pneumoniae:

No requiere profilaxis antibitica.

Tratamiento emprico sugerido inicialmente en


meningitis bacteriana aguda
Menores de 18 aos, y de 18 a 50 aos Ceftriaxona
>50 aos Ceftriaxona + Ampicilina
Inmunocomprometido Ceftazidima + Ampicilina + Vancomicina
Postneuroquirrgica Ceftazidima + Vancomicina

DOSIS MXIMAS

INTERVALO

Ampicilina

12 g

4 hs.

Vancomicina

2g

12 hs.

Ceftriaxona

4g

12 hs.

NEURO

Bacteriologa sospechada

ABC en emergencias

<18 aos: Haemophilus influenzae, Neisseria


meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

8 a 50 aos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

>50 aos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria


meningitidis, Listeria monocytogenes, bacilos
gran negativos aergenos.

230

Inmunocomprometido: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, bacilos gram negativos aergenos
(incluida P. aeruginosa).

Postneuroquirrgica: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, bacilos gram negativos


aergenos (incluida P. aeruginosa).

N EUROLGICO

NEURO

231

ABDOMINAL

Dolor Abdominal (DA): Descartar causas de


compromiso vital inminente

Valoracin inicial del paciente con Dolor


Abdominal

Aneurisma de aorta abdominal (AAA)

Hemorragia digestiva alta (HDA)

Hemorragia digestiva baja (HDB)

Clico renal
ABD

ABD

DOLOR ABDOMINAL (DA)


Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN ABDOMINALES
A

Ruptura Aneurisma de Aorta Abdominal

Ruptura de Bazo

de la Derecha: Colecistitis, colangitis

Obstruccin Intestinal

Isquemia Mesentrica

IAM, Insuficiencia cardaca congestiva

No quirrgico: Pancreatitis, causas extra-abdominales

Apendicitis

La lcera sangrante o perforada

Embarazo Ectpico

Substancias Txicas

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON


DOLOR ABDOMINAL
ABD

Ubicacin en el tema

ABC en emergencias

6 a 10% de las consultas en los DE.

La percepcin del dolor puede expresarse en


zonas remotas a su origen.

234

El examen habitualmente se modifica con el


tiempo de evolucin.

Sntomas banales pueden ser originados por


patologas severas, y por otro lado, patologas
benignas pueden desencadenar sntomas
severos.

30% queda sin diagnstico.

Obligacin en Medicina de
Emergencias: Categorizar el riesgo.

Interrogatorio en dolor abdominal


Adems de valorar el dolor con CALMA:
C Calidad o tipo, cantidad o intensidad.

A Aparicin o inicio, tiempo o duracin.

M Modificadores, factores que alivian o intensifican el dolor.

A signos y sntomas Asociados.

Otras preguntas especficas

Edad? Riesgo creciente en pacientes de edad


avanzada, especialmente ancianos.

Est relacionado con episodio traumtico? Descartar sangrados y lesiones viscerales.

235

ABD

Localizacin, irradiacin.

ABDOMINAL

Qu comi y cundo? En muchas oportunidades el dolor se relaciona con una trasgresin


alimentaria, o con alimentos en mal estado.

Qu apareci primero: dolor o vmito? El dolor


primero es generalmente peor, y es ms probable
que sea causado por enfermedad quirrgica.

Cunto tiempo lleva de dolor? El dolor de menos


de 48 horas en general es peor.

Ha tenido alguna ciruga abdominal? Considere


obstruccin en los pacientes que refieren ciruga
abdominal anterior.

Es el dolor constante o intermitente? El dolor


constante la mayora de las veces es peor.

Ha tenido algn episodio previo similar? La


ausencia de episodios anteriores es peor.

Tiene una historia de cncer, de diverticulosis,


de pancreatitis, de insuficiencia renal, de clculos biliares, o de enfermedad inflamatoria del
intestino? Todos son sugestivos de una enfermedad ms seria.

Usted tiene HIV? Consideremos la infeccin


oculta o la pancreatitis droga-relacionada.

Cunto alcohol bebe por da? Consideremos


pancreatitis, hepatitis o cirrosis.

Hay sntomas o signos urinarios? Disuria,


polaquiuria, hematuria, dolor en flanco o dorso,
sugestivos de clico renoureteral.

Est usted embarazada? Prueba para el embarazo en toda mujer de edad frtil, consideremos el
embarazo ectpico.

ABD

ABC en emergencias

236

Est relacionado con el ritmo menstrual, trastornos del flujo vaginal, sangrado vaginal?
Orientan a problemas de origen ginecolgico.

Usted est tomando antibiticos o corticoides?


stos pueden enmascarar la infeccin.

El dolor comenz centralmente y emigr al cuadrante inferior derecho? Alta especificidad para
apendicitis.

Tiene una historia de enfermedad cardiovascular, de hipertensin o de fibrilacin auricular?


Considere isquemia mesentrica y aneurisma de
aorta abdominal.

Examen fsico focalizado

237

ABDOMINAL

Inspeccin, distensin, signos cutneos de compromiso interno, coloracin de la piel, palidez en


hemorragia, ictericia en compromiso heptico, piel
marmrea o prpura en flanco puede ser signo de
hemorragia retroperitoneal (con mayor frecuencia
ruptura de aneurisma de aorta abdominal o pancreatitis hemorrgica); palpacin, tensin de la pared,
considerar localizacin, irradiacin, hepato y esplenomegalias, masas o tumoraciones, masa pulstil, globo
vesical, reaccin peritoneal, puo percusin renal,
puntos ureterales, puntos dolorosos de vescula y apndice; percusin, gases, lquido, ascitis, reproduccin del
dolor; auscultacin del abdomen, ruidos hidroareos;
tacto rectal, valorar tono del esfnter, presencia de
sangrado; semiologa de trax, neumona basal, insuficiencia cardaca, descartar evento coronario; signos de
compromiso general, alteracin de conciencia.

ABD

Monitoreo meticuloso de los signos vitales.

Causas ms frecuentes segn la edad

En los pacientes <50 aos un 40% de los DA son


inespecficos, y aproximadamente un 30% se
deben a apendicitis; la colecistitis, pancreatitis,
obstruccin intestinal, enfermedad diverticular,
cncer, hernias y problemas vasculares se presentan en bajo porcentaje.

En los pacientes > de 50 aos los DA inespecficos y los cuadros apendiculares son alrededor
del 15% cada uno, y aumentan los porcentajes
de la colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, enfermedad diverticular, cncer, hernias y
problemas vasculares.

No olvidar causas extra-abdominales


Espasmo muscular, hematoma
muscular, herpes zoster

TORCICAS

IAM, angina inestable,


neumona, TEP

SISTMICAS

Cetoacidosis diabtica y
alcohlica, uremia, porfiria,
LES, vasculitis

TXICAS

Metanol, metales pesados,


picadura de escorpin y araa,
intoxicacin alimentaria

INFECCIOSAS

Faringitis, mononucleosis
infecciosas

ABD

PARED ABDOMINAL

ABC en emergencias

238

Grupos especiales de riesgo (en adultos)


1. Edad mayor de 65 aos:

EL DA es una presentacin diferente de enfermedades graves.

40% requieren ciruga.

Mortalidad 6 a 8 veces mayor que adultos


jvenes.

Es muy prevalente la patologa vascular:

Aneurisma de aorta abdominal (AAA).

Isquemia mesentrica.

Infarto agudo de miocardio.

2. Mujer joven:

Ruptura de folculo ovrico.

Embarazo ectpico.

Enfermedad plvica inflamatoria.

Torsin de quiste ovrico.

Dolor menstrual.

Enterocolitis.

Perforacin Intestinal citomegalovirus (CMV).


Obstruccin por Linfoma.
Enfermedad biliar por CMV.

A BDOMINAL

ABD

3. Paciente con HIV:

239

Patologas subdiagnosticadas

IAM.

Apendicitis.

Embarazo ectpico.

Ruptura de AAA.

Manejo y Categorizacin de Riesgo iniciales


Valorar ABC, iniciar O2, EV, Monitor, Oxmetro de pulso.
Es quirrgico?, Hubo trauma?
La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera
categorizacin de riesgo. Crtico o no crtico estn
definidos por el compromiso de alguno de los signos
vitales que rpidamente pueden ser valorados en
emergencias: TAS (mmHg) > de 170 <90, FC (x min)
>100 o <60, FR (x min)> 24 <10, Temperatura Axilar
( C) >38 o <35,2, trastornos del nivel de conciencia,
son todos signos que indican alto riesgo.
Observaciones en dolor abdominal
Dolor abdominal en el anciano: es ms probable que
se deba a una patologa severa.

ABD

En dolor abdominal en mujer en edad frtil, hay indicacin de descartar embarazo ectpico.

ABC en emergencias

En dolor abdominal con signos peritoneales, obtener


la consulta de un cirujano. De igual forma, frente a
la sospecha de dolor de origen ginecolgico, que la
paciente sea evaluada por este especialista.

240

El diagnstico de dolor abdominal inespecfico se


obtiene por exclusin, alcanza hasta el 40% de
las consultas por dolor abdominal en menores de
50 aos, la mayora es de curso benigno, se debe
tener especial cuidado con los gerontes, se aconseja brindar instrucciones al alta y/o volver a citar al
paciente.
La causa ms frecuente de abdomen agudo en la
embarazada sigue siendo la apendicitis aguda.
Todo paciente mayor con sospecha de clico renal,
dolor en flanco, o dorso lumbar, debe completar
los estudios para descartar ruptura de Aneurisma
de Aorta Abdominal. Es posible la confusin entre
ambos.
En todo paciente con dolor en el cuadrante inferior
derecho se debe considerar la apendicitis. Es posible
la confusin con la gastroenteritis.
En pacientes con dolor abdominal y trauma se deben
completar los estudios hasta descartar: sangrado,
laceracin heptica o esplnica.

Dolor abdominal, donde el diagnstico es difcil, y no


queda claro el riesgo, debe ser admitido en la Unidad
de Observacin hasta completar los estudios.

241

A BDOMINAL

Recordar que muchas patologas extra-abdominales


se pueden presentar con dolor abdominal.

ABD

Obstruccin intestinal: en intestino delgado comnmente por adherencias, hernias incarceradas o clculos migrados; en intestino grueso frecuentemente
por cncer, vlvulos o diverticulitis.

La mayora de los pacientes que se presentan con


dolor pelviano e hipotensin tienen una patologa
quirrgica. Se debe iniciar resucitacin con lquidos y
sangre, e inmediata consulta quirrgica.
El dolor clico abdominal intenso difuso orienta a la
oclusin intestinal. El dolor desproporcionado a la palpacin es frecuente en la isquemia intestinal, donde
en etapas tempranas presenta abdomen blando.
El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es frecuente en la pancreatitis.
La administracin de analgesia con derivados
opioides en el paciente con dolor abdominal es
segura, no enmascara otros posibles hallazgos, no
incrementa la morbimortalidad, y en la mayora de
los casos clarifica el diagnstico. Es un acto mdico
y humano bsico.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)


Posible fisura o ruptura Actitud

ABC.

O2.

ABD

EV 2 vas gruesas.

Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales, monitoreo de los mismos.

ABC en emergencias

Resucitar al paciente inestable (lquidos y sangre).

Inmediata consulta a ciruga vascular y banco de


sangre.

Notificar a quirfano para preparar una sala ECG,


Rx, LAB, ECO, TAC.
242

X Factores de riesgo

Sexo masculino, antecedente familiar, enfermedad del tejido conectivo, HTA, tabaquismo,
adultos mayores.

X Presentacin

Los signos vitales son normales en el 70% de los


casos en el momento de la consulta. La trada
tpica se presenta en <25%: hipotensin, dolor en
flanco y dorso, y masa abdominal palpable.

Dolor abdominal, en flanco, o en dorso, vmitos,


sncope, hematemesis, masa pulstil, a veces
aumento de la tensin de la pared abdominal,
hipotensin, a veces prdida de pulsos.

Pacientes de edad, presentan hipotensin y


sncope, se confunde en presentaciones con
dolor dorsolumbar, se requiere rpida ecografa
para su valoracin, consulta precoz con cirujano
vascular, se trata de paciente de muy alto riesgo.

El dimetro de la aorta, para considerar aneurisma, depende de la superficie corporal. Recordar


que >6 cm quirrgico.
243

A BDOMINAL

La Rx abdominal puede valorar calcio en la pared


artica, la angiografa puede perder el diagnstico
cuando el aneurisma posee trombos intracavitarios, la ecografa (ECO) abdominal los detecta
fcilmente, pero se le dificulta identificar fisuras
con prdidas, la TAC identifica el 100%, y el 95%
de sus rupturas, pero se dificulta el diagnstico
de fstulas aortoentricas; para aneurismas infectados en general se utiliza resonancia magntica
nuclear (RMN).

ABD

X Diagnstico

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)


Actitud

ABC.

O2.

EV 2 vas gruesas.

Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos Vitales (SV):


HDA

Estable

Inestable

Sonda
nasogstrica

Resucitar
(Lquidos - sangre)

Dbito Caf
Porrceo

Dbito
Rojo

Tratamiento
mdico
Endoscopia
electiva

Endoscopia
Urgente

Se normalizan
signos vitales

Contina
Inestable

Endoscopia
Urgente

No Vrices

ABD
Tratamiento local
Electrocoagulacin bipolar

ABC en emergencias

No se controla

Ciruga

244

Vricas
Esofgicas

Escleroterapia local y
medicacin

Solucin fisiolgica 2 L.

Considerar transfusin.

ECG, Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagulograma, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.

Corregir coagulopatas.

Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir.

Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.

Medicacin en vrices esofgicas:

Terlipresina: Constituye el frmaco de


primera eleccin. Es un anlogo de la vasopresina, con menor toxicidad cardiovascular.
La terlipresina ha demostrado ser superior al
placebo en el control de la hemorragia varicosa y mejorar la sobrevida. La dosis inicial
es de 2 mg cada 4 horas durante 48 horas,
luego puede ser reducida a 1 mg cada
4 horas.

Vasopresina: Reduce el GPVH y la presin


intra-varicosa por su efecto vasoconstrictor
esplcnico. Debido a sus efectos adversos
(vasoconstriccin coronaria), cay en desuso
desde la aparicin de nuevas drogas. Utilizada conjuntamente con nitroglicerina
transdrmica incrementa el descenso de
la presin portal, disminuyendo los efectos
adversos. Se contraindica en pacientes con
cardiopata e hipertensin arterial.

Somatostatina: Disminuye el flujo portal


al inhibir la secrecin de hormonas
245

ABD

Se puede utilizar terlipresina, vasopresina, somatostatina y octreotide.

A BDOMINAL

vasodilatadoras y producir vasoconstriccin


esplcnica. La somatostatina puede resultar
tan eficaz como la vasopresina y la terlipresina
en el control del sangrado, sin poseer los
efectos adversos de las mismas. Sin embargo,
no ha demostrado beneficios en la supervivencia. Debido a su efecto transitorio, debe ser
administrada en infusin continua en dosis de
250 g/hora, precedida de un bolo IV de 250 g.

Octreotide: Este anlogo de la somatostatina


tiene la misma eficacia que la terlipresina en
el tratamiento de la hemorragia, pero no ha
demostrado efecto en la supervivencia.Se administra en infusin continua de 25-50 g/hora,
precedida de un bolo IV de 50-100 g.

Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva


alta

lceras gstricas y duodenales.

Vrices.

Erosiones.

ABD

Enfermedad de Mallory-Weiss.

Neoplasias.

Enfermedad de Dieulafoy.

Angiomas.

ABC en emergencias

246

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)


Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Considerar que se trate de HDA.

Signos Vitales (SV):


HDB

Estable

Inestable

Sonda
nasogstrica

Resucitar
(Lquidos - sangre)

Normaliz
Signos vitales

Ver HDA

Anoscopia
Sigmoideoscopia

Contina
Inestable

Angiografa

Positiva

Negativa

Tratamiento
local

Colonoscopia

Positiva

Negativa

Angiografa

Centellografa

Positiva

TAC

Negativa

247

Positiva

Tratamiento Angiogrfico
o Quirrgico

ABD

Negativa

A BDOMINAL

Positiva

EV 2 vas gruesas, Solucin fisiolgica 2 L, en


paciente inestable Considerar transfusin - ECG,
Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagulograma, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.

Corregir coagulopatas.

Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.

La causa ms comn de sangrado masivo bajo es la


HDA, por ello es conveniente colocar SNG a todos.
Otras causas diverticulosis 35%, angiodisplasia 30%,
plipos cancergenos 10%, enfermedad rectal 7%,
otras 3%, sin diagnstico 15%.
80 a 90% de las HDB frenan espontneamente sin
tratamiento.
El tratamiento angiogrfico en la sala de hemodinamia puede consistir en vasopresina local o embolizacin superselectiva del vaso responsable.

CLICO RENAL
Actitud
ABD

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

ABC en emergencias

Signos Vitales.

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:


Considerar que puede presentarse, en adultos, a
cualquier edad; es tres veces ms frecuente en el
sexo masculino, y en 1/3 de los pacientes el dolor

248

recurre dentro del ao. A veces est asociado a


historia familiar de clicos renales.

Valorar las caractersticas del dolor.

 Episodio agudo y severo de intenso dolor clico


en flanco irradiado a ingle o genitales, usualmente acompaado de nuseas y vmitos. El
dolor ocasiona imposibilidad de encontrar una
posicin confortable. Un hallazgo que colabora
en el diagnstico es la hematuria. En ocasiones
puede asociarse a fiebre sugiriendo infeccin
agregada.

Diagnstico:

 Descartar diagnsticos diferenciales de potencial


riesgo en dolor abdominal, paciente >50 aos
con sospecha de clico renal, dolor en flanco o
dorso lumbar, solicitar ecografa para descartar
ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal.

ECG, Laboratorio:
Anlisis de orina, hemograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, test de
embarazo (descartar embarazo ectpico).
Son los exmenes indicados para evaluar
los clculos. En ocasiones se solicita
ecografa renal; fundamentalmente las
imgenes evalan el tamao de las
piedras y el grado de hidronefrosis.

ABD

Pielografa, o TAC helicoidal sin contraste:

Clculos o piedras (75% son de sales de


Calcio) con un tamao <4 mm, el 90%
atraviesa el rbol urinario sin inconvenientes, los >6 mm slo el 10% puede
hacerlo.

A BDOMINAL

249

El tratamiento bsico en emergencias es la


analgesia.

AINE u opioides, tambin se pueden combinar.


Ketorolac, Diclofenac, Dextropropoxifeno, Meperidina, Morfina u otros, dosis tituladas de acuerdo
a la severidad del cuadro.

Plan de hidratacin amplio en casos de


deshidratacin.

Metoclopramida u ondansetrn, pueden usarse


como antiemticos.

Pacientes con signos de infeccin, dolor refractario,


persistencia de nuseas y vmitos, rin nico, clculos grandes intrarrenales, y riesgo por comorbilidades: requieren internacin.

ABD
ABC en emergencias

250

MEDIO INTERNO

Cetoacidosis diabtica

Equilibrio cido-base

Acidosis metablica

Etiologa de los trastornos

Kalemia (Hipo e Hiperpotasemia)

Natremia (Hipo e Hipernatremia)

MI

MI

CETOACIDOSIS DIABTICA
Actitud

ABC.

O2, en estado de conciencia alterado o shock.

ABC en emergencias

MI

EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Interrogatorio dirigido, usual dosis de insulina,


cambios, ltima comida, sntomas de infeccin.

Examen fsico focalizado, buscar signos de


infeccin, estado de conciencia, valorar deshidratacin.

Tira reactiva para glucosa en suero.

Tira reactiva para glucosa y cuerpos cetnicos en


orina.

Laboratorio: glucemia, urea, creatinina, ionograma, hemograma, bicarbonato, gases en sangre,


orina completa, considerar cuerpos cetnicos
en suero, calcio, magnesio, fsforo, osmolaridad
srica.

Iniciar solucin fisiolgica 1 L, y continuar con


1 L/h si la funcin cardaca y renal son adecuadas, hasta recuperar el dficit de volumen, la
TA normal, y un adecuado ritmo diurtico, luego
continuar con la misma solucin diluida al 50%
a 250 500 mL/h.

Cuando los valores de glucemia retornaron a


250 mg% se puede agregar dextrosa al 5%
mientras se contina con el goteo de insulina,
hasta que se clarifique la cetonemia.
252

K+ Potasio inicialmente, valorar que presente


funcin renal indemne, si K <3,5 mEq/L aportar
20 mEq/h, si est en valores normales aportar 10
a 40 mEq/ por litro de lquido EV aportado.

Considerar fosfato de potasio y magnesio si los


niveles son bajos.

Bicarbonato de Na+: slo en casos de pH <7, o


para el tratamiento de Hiperkalemia.

Antibiticos slo si existe clara evidencia de


infeccin.

Control de glucosa c/ 30 a 60 min y electrolitos


c/ 1 a 2 horas, en la primera hora la glucemia
debera disminuir por lo menos 50 mg%, y continuar de esa forma, muy buena respuesta sera
una disminucin de 100 mg% por hora; con disminuciones ms importantes se corre el riesgo
potencial de edema cerebral.

Una vez que se logr glucemia <300 mg%, bicarbonato >15 mEq/L, Anin Gap normalizado, se
comenz con la ingesta va oral, se puede pasar
a insulina subcutnea.

X Desencadenantes

Reciente cambio de dosis o tipo de insulina,


infeccin, discontinuar dieta o medicacin,
trauma.

Descartar adems evento coronario (IAM), u otra


patologa mayor como factores precipitantes.

253

MEDIO INTERNO

Insulina 10 U EV en bolo, e infusin de 5 a 10 U/h.

MI

X Sntomas

Puede presentarse como un cuadro inespecfico


con astenia, anorexia y adinamia. Tambin puede
manifestar polidipsia, poliuria, astenia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, cefalea, alteracin del
nivel de conciencia, deshidratacin, fiebre, disnea,
taquipnea, taquicardia, hipotensin, convulsiones.

Se confunde frecuentemente con una gastroenteritis, y es una patologa subdiagnosticada.

X Diagnstico de laboratorio

Glucemia >300 mg%.

Bicarbonato <15 mEq/L (en ausencia de Insuficiencia renal crnica).

pH arterial <7,30 en las primeras 24 hs.

X Las complicaciones ms serias del


tratamiento

Sobrehidratacin.

ABC en emergencias

Hipoglucemia.

Edema cerebral.

Hipokalemia.

Coma hiperosmolar

MI

En general desencadenado por falla renal, neumona,


sepsis, HDA, IAM, TEP, ACV, quemadura, golpe de calor,
dilisis, pancreatitis, ciruga reciente, y algunos medicamentos. Ms del 50% de los pacientes sin historia
de DBT.
254

X Diagnstico de laboratorio

Osmolaridad plasmtica >350 mOsm/L.

Glucemia >600 mg%.

Sin cetosis, puede presentar una acidosis lctica.

Elevacin de la urea.

CPK elevada por rabdomilisis.

Tratamiento similar, con algunas particularidades:


existe un dficit de lquidos ms importante que en la
cetoacidosis, por lo cual es fundamental su reposicin.
En general se utiliza la mitad de la dosis de insulina,
y el aporte de potasio depende tambin de la funcin
renal y la kalemia. El paciente en coma requiere una
va area segura precoz, se solicitan cultivos y se
inicia tratamiento antibitico emprico.

CIDO - BASE
pH = CO3H/pCO2

Acidosis Metablica:

pCO2= ([1,5 CO3H]+8) +/ 2.

variacin pCO2 mmHg= 1,2 variacin


CO3HmEq/L.

Alcalosis Metablica:

pCO2= [0,9 HCO3] + 8 +/ 2.

variacin pCO2 mmHg= 0,7 variacin


CO3HmEq/L.

255

MI

MEDIO INTERNO

Pautas de compensacin de los transtornos cidobase:

Acidosis Respiratoria:

Aguda:
CO3H aumenta 1 mEq/L por c/10 mmHg
que aumenta la pCO2.
Variacin >CO3H= 0,1 variacin >pCO2.

Crnica:
CO3H aumenta 3,5 mEq/L por c/10 mmHg
que aumenta la pCO2.
Variacin >CO3H= 0,35 variacin
>pCO2.

Alcalosis Respiratoria:

Aguda:
CO3H disminuye 2 mEq/L por c/10 mmHg
que disminuye la pCO2.
Variacin <CO3H= 0,2 variacin <pCO2.

Crnica:
CO3H disminuye 5 mEq/L por c/10 mmHg
que disminuye la pCO2.
Variacin <CO3H= 0,4 variacin <pCO2.

ABC en emergencias

ACIDOSIS METABLICA (AM)


Etiologa

MI

Disminucin de bases (disminucin de CO3H


propiamente dicha).

Aumento de cidos.

Puede ser:

256

Con Anin Gap (AG) aumentado: el Cl est


normal.

Con AG normal: el Cl- est aumentado.

Anin Gap = AG = Na - (Cl + CO3H) = 9 a 15 mEq/L.

Gap osmolar = Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/< 10.

Osmolaridad Plasmtica: calculada segn la


posible causa:
[(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6] +
[etanol/4,6] + [metanol/2,6] + [etilenglicol/5] +
[acetona/5,5] + [isopropanol/5,9]
La variacin del AG es proporcional a la variacin
del CO3H en la AM.

AG aumentado: HCl normal, hay aumento de


cidos orgnicos que consumen el CO3H.

AG normal: HCl aumentado, Acidosis Hiperclormica que consume el CO3H.


Se ve en:

Diarreas, Acidosis Tubular Renal, el rin falla


en la reabsorcin de bicarbonato.

Hipoaldosteronismo, fstula entrica, ileostoma, ClNH4. Existe disminucin de bases.


257

MI

Acidosis Lctica, Insuficiencia renal falla en


la excrecin de fosfatos y sulfatos, aumento
de salicilatos, Cetoacidosis diabtica. Intoxicacin con metanol y etilenglicol incrementan tambin el gap osmolar (acidosis con
Gap doble). Existe un franco aumento de
cidos.

MEDIO INTERNO

Se ve en:

Tratamiento

Corregir la causa.

Eventualmente aportar CO3H y K+.

Rehidratar con SF si el paciente est hipovolmico.

CO3H deseado CO3H medido 0,5 peso kg=


CO3H mEq/L que se debe suplementar.

Tener en cuenta el K+, ya que disminuye 1 mEq/L


por c/0,4 puntos de pH disminuido.

ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS


El tratamiento especfico de los trastornos del equilibrio cido-base es la correccin de la causa que los
origina.
Alcalosis Metablica

Vmitos.

Dbito por SNG.

Deplecin de volumen.

ABC en emergencias

Tratamiento con diurticos.

Tratamiento con Mineralocorticoides o corticosteroides.

Aldosteronismo primario.

Sndrome de Cushing.

Ingestin de lcalis.

MI
258

Acidosis Respiratoria (se deprime la ventilacin)

Sobredosis de sedantes.

Lesiones del SNC.

Neuropatas.

Miopatas.

Anormalidades del trax, cifosis, trauma.

Enfermedades pleurales.

Enfermedades respiratorias obstructivas (EPOC,


asma).

Estados de ansiedad y agitacin.

Fiebre.

Hipertiroidismo.

Estados de hipoxia: TEP, neumona, edema de


pulmn.

ACV o tumor cerebral.

Enfermedad heptica.

Golpe de calor.

Tratamiento con simpaticomimticos.

KALEMIA

MEDIO INTERNO

Alcalosis Respiratorias (se incrementa la ventilacin)

Actitud
ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

MI

259

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado.

ECG, Laboratorio.

Hipokalemia

Clnica:

Cambios ECG:

Astenia, letargo, confusin, debilidad, arreflexia, hipotensin, disnea.


QRS bajo voltaje y ensanchados, T aplanadas,
depresin del ST, ondas P y U prominentes.

Tratamiento:

Valorar adecuada funcin renal.

K+ 10 mEq/h con monitoreo cardaco.

Hiperkalemia

Clnica:

ABC en emergencias

Parestesias, debilidad, parlisis ascendente.

Cambios ECG:
T picudas, intervalos PR y QT prolongados, P
y ST deprimidos, ensanchamiento QRS, trastornos en la conduccin.

Tratamiento:
Gluconato de Ca++ al 10% 10 a 30 mL EV
lento, o Cloruro de Ca++ al 10% 10 mL EV
lento (no indicado cuando existe intoxicacin digitlica).

Albuterol 5 mg en nebulizacin, se puede


repetir.

MI

260

Furosemida 40 mg EV.

Kayexalate 15 a 60 g VO, o 50 g va rectal con


sorbitol.

Bicarbonato de Na+ 50 mEq EV, se puede


repetir.

Insulina 10 U en una ampolla de glucosado.


hipertnico (50 g) EV, luego 20 U en 500 mL
de dextrosa al 10% EV en una hora si es
necesario.

Dilisis en casos de falla renal.

NATREMIA

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Interrogatorio dirigido.

Examen Fsico focalizado.

ECG, Laboratorio.

Hiponatremia
Leve >120 mEq/L, Moderada e/120-110 mEq/L,
Severa <110 mEq/L.

Clnica: letargo, hiporreflexia, apata, anorexia,


calambres, cefalea, bradicardia, hipertensin,
trastornos del nivel de conciencia, convulsiones,
coma.
261

MI

MEDIO INTERNO

Actitud

Valorar en hiponatremia
Dficit de Na+ y H2O

Prdida renal: diurticos, nefritis perdedora de sal,


mineralocorticoides disminuidos, cetonuria, diurticos osmticos, bicarbonaturia.
Na+ (ur) >20 mEq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<

Prdida extrarrenal: vmitos, 3 espacio, pancreatitis, diarrea, peritonitis, trauma.


Na+ (ur) <10 mEq/L; EFNa <; Osm (ur) >800

Actitud: Solucin fisiolgica.


Exceso de H2O sin edemas

Dficit de glucocorticoides, hipotiroidismo, SIHAD,


stress, drogas, dolor.
Na+ (ur) >20 mEq/L; EFNa normal; Osm (ur) >/<

Actitud: Restriccin de lquidos.


Exceso de H2O con edemas

ABC en emergencias

Cirrosis, Sndrome nefrtico, Insuficiencia cardaca.


Na+ (ur) <10 mEq/L; EFNa <; Osm (ur) >

Falla renal aguda o crnica.


Na+ (ur) >20 mEq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<

Actitud: Restriccin de lquidos.


MI

X Tratamiento

Depende de la severidad, cronicidad y etiologa


de la hiponatremia.
262

Clculo del dficit de:

Solucin fisiolgica (SF) 0,9%

Na: [0,6 (Peso en kg)] (140 Na del paciente).


1L= 154 mEq de Na+.

Solucin salina al 3% 1L= 513 mEq de Na+.

Considerar clorurado de Na+ hipertnico al 20%.

Excrecin fraccional de Na+ (EFNa):

Indicacin de la solucin salina hipertnica


en severa hiponatremia con manifestaciones
neurolgicas, intentar corregir hasta un nivel de
120-125 mEq/L, intentando no superar aumentos
de 20 mEq/L en 24 hs., correccin ms rpida
puede desencadenar mielolisis pontina o edema
cerebral - Infusin de 1 a 2 mL/Kg/h de solucin
salina al 3%.

Hiponatremia hipovolmica: corregir la causa


subyacente, reponer volumen con SF EV, controlar
el gasto cardaco y la perfusin perifrica.

Hiponatremia normovolmica, o hipervolmica:


(es ms frecuente) restriccin hdrica a no ms
de 1 L/da y aumento de sal en la dieta, reponer
Na con SF EV a 0,5 mEq/L/h, y furosemida 20 a
40 mg EV.

MI

MEDIO INTERNO

[(Na urinario creatinina plasmtica) / (Na+ plasmtico creatinina urinaria)] 100

263

Hipernatremia
Moderada: Na+ e/146 y 155 mEq/L,
Severa: Na+ >155 mEq/L

Clnica: letargo, irritabilidad, hiperreflexia, trastornos del nivel de conciencia, espasmos musculares, sequedad de piel, temblores, ataxia, disnea,
convulsiones.

Valorar en hipernatremia
Prdida de H2O y Na corporal (Na+<)

Prdida renal: diurticos osmticos (glucosa,


manitol, urea):
Urea =/>; Na+ (ur) >20 mEq/L; Osm (ur) <

Prdida extrarrenal: diarrea, sudoracin:


Urea >; Na+ (ur) <10 mEq/L; Osm (ur) >600

Actitud: Solucin fisiolgica hipotnica.


Prdida de H2O, y Na+ corporal normal

Prdida renal: diabetes inspida nefrognica o


central.

ABC en emergencias

Urea >/</=; Na+ (ur) >/<; Osm (ur) < 150


Osm srica >295; Na srico >145 mEq/L.

Prdida extrarrenal: respiratoria o cutnea


Urea >; Na+ (ur) >/<; Osm (ur) >600

Actitud: Dextrosa 5%.


MI
264

Aumento de Na+ y H2O corporal

Hiperaldosteronismo primario, dilisis, compuestos con Na (bicarbonato, clorurados), Sndrome


de Cushing.
Urea >/</=; Na+ (ur) >20 mEq/L; Osm (ur) =/>

Actitud: diurticos y dextrosa 5%.


X Tratamiento

Depende de la severidad, cronicidad y etiologa


de la hipernatremia.

Calcular el dficit de H20 libre:

Corregir lentamente, para llegar a valores normales en 2 3 das.

La veloz rehidratacin puede causar edema


cerebral, convulsiones o coma, la disminucin del
Na+ no ms rpido de 0,5 a 1 mEq/L/h.

Los casos de sobrecarga endgena de Na+


responden bien a la restriccin de Na+ y el tratamiento de la causa subyacente.

Hipernatremia hipovolmica: bolo de SF inicial,


luego continuar con salino hipotnico hasta que
se complete la reposicin de lquido, y el paciente
se encuentre hemodinmicamente compensado,
luego continuar con dextrosa al 5%.

MEDIO INTERNO

Hipernatremia normovolmica: corregir el dficit


con salino hipotnico o dextrosa al 5%, reemplazar la mitad del dficit calculado en las
primeras 24 hs.

MI

[0,6 x (Peso en Kg) (Na+ del paciente Na+


normal)] / Na+ del paciente.

265

Hipernatremia hipervolmica: utilizar diurticos o


dilisis cuando existe exceso de lquido.

Hipernatremia en Diabetes inspida: restriccin de


Na+, Vasopresina 1 a 2 gammas EV o subcutnea
c/12 hs., o 5 a 20 gammas va nasal, Clorpropamida 100 a 500 mg/da, mejora los efectos
de la Vasopresina en el tbulo renal, Hidroclorotiacida mejora la excrecin de Na+.

OBSERVACIN DE ELECTRLITOS EN ORINA


PROBLEMA

Deplecin de
volumen

Oliguria aguda

VALOR URINARIO

DIAGNSTICO

Na+ = 0-10 mOsm/L

Prdida de Na+
extrarrenal

Na+ >10 mOsm/L

Prdida Na+ renal


o Insuficiencia
adrenal

Na+= 0-10 mOsm/L

Azoemia Prerrenal

Na >30 mOsml/L

Necrosis tubular
aguda

Na+= 0-10 mOsml/L

Deplecin de
volumen, Edemas.

Na+ >aporte diario

SIADH
Insuficiencia
adrenal

K+= 0-10 mOsm/L

Prdida extrarrenal
de K+

K+ >10 mOsm/L

Prdida renal de K+

Cl= 0-10 mOsm/L

Alcalosis que
responde a Cloro

Cl= ingesta por dieta

Alcalosis
resistente al Cloro

Hiponatremia
ABC en emergencias

Hipokalemia

Alcalosis
metablica

MI
266

ANEXOS

Reaccin anafilctica

Sndrome febril

Dolor lumbar

Ataque de pnico

Txicos

Intoxicacin por monxido de carbono (CO)

Quemaduras

Golpe de calor

Hipotermia

Erisipela

Constipacin

Panadizos

Vrtigo

Diferencias entre gripe y resfro

Linfadenopatas

Frmulas y datos utilizados en Emergencias

AX

AX

REACCIN ANAFILCTICA
Actitud

ABC.

O2.

EV 2 vas gruesas.

Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Preparacin para intubacin orotraqueal, va


area (VA) definitiva en pacientes indicados.

Reaccin severa

Adrenalina 0,5 mg intramuscular (Slo en casos


muy severos infusin 1 a 5 gammas/min).
Remover inmediatamente si es un alrgeno
cutneo.
Reposicin rpida de lquidos, monitoreo de TA, ya
que rpidamente puede transformarse en shock
anafilctico.
En pacientes beta bloqueados que no responden
a la adrenalina, considerar glucagon 1 mg EV en
bolo seguido de infusin 1 a 2 mg/h.

ABC en emergencias

Intubar precozmente el paciente inestable. Es


mandatario proteger la VA.

Pensar en angioedema, en pacientes tratados


con inhibidores de la enzima convertidora, o en
aquellos con antecedentes familiares, considerar
plasma fresco.

AX

268

Reaccin moderada

Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg EV, o Prednisona


1 mg/kg VO.

Difenhidramina 25 a 75 mg VO/IM o EV.

Bloqueantes H2: ranitidina 50 mg EV, cimetidina


300 mg EV.

Causas

Antibiticos (penicilinas, sulfas, etc.), analgsicos


(aspirina, dipirona, etc.), anestsicos locales,
medios de contraste, soluciones para reposicin
de volumen, transfusiones, sueros, vacunas,
extractos orgnicos, mordedura de serpientes,
picadura de insectos.

Las 2 causas ms frecuentes: Penicilina, picadura


de insectos.

Valorar
Va area, constantemente.
Eritema, enrojecimiento facial, rashes, prurito,
edema, temblor, cefalea, mareos, disnea, ruidos
agregados respiratorios, vmitos, hipotensin,
taquicardia, deterioro del nivel de conciencia,
broncoespasmo, shock, paro cardiorrespiratorio.

269

AX

A NEXOS

SNDROME FEBRIL
Actitud

ABC.

Considerar O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de


pulso.

Signos vitales.

Interrogatorio y examen fsico dirigidos o detallados, de acuerdo al compromiso del paciente.

Buscar el foco: antecedentes de otra persona


conviviente con fiebre, inicio, evolucin y caractersticas de la fiebre, evaluar odos, nariz y fauces,
cuello existe dolor, rigidez?, ganglios alguna
adenopata?.

ABC en emergencias

Pulmones: presencia de crepitantes, sibilancias o roncus, puede el paciente producir


una tos efectiva?

Corazn: soplos nuevos endocarditis, miocarditis.

Abdomen: presencia o ausencia de ruidos


hidroareos, dolor a la palpacin, signos de
defensa abdominal, matidez en hipogastrio
globo vesical?. Examen pelviano y mamario,
especialmente en purperas. Prostatitis.

Heridas: eritema, sensibilidad, tumefaccin o


drenaje por heridas quirrgicas.

Piel: mculas, ppulas, vesculas, pstulas, o


ndulos.

AX

270

Considerar endocrinopatas: tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes.

Extremidades: tuvo acceso endovenoso, hay


eritema? Valorar pantorrillas, dolor a la compresin de la masa muscular o edema.

Letargo, agresividad, alteracin de conciencia:


considerar TAC cerebral y puncin lumbar.

Sospechar medicaciones o drogas que pueden


producir fiebre, enfermedades de transmisin
sexual.

ECG, Rx trax, Laboratorio hemograma, urea,


creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma,
coagulograma, orina completa, considerar gases
en sangre, cultivos de sangre y orina, ecografa,
TAC, puncin lumbar, u otros mtodos, de acuerdo
a la presentacin y los hallazgos.

Evaluar
Sndrome febril de breve (<48 hs.), o corta duracin
(48 hs. - 7 das)
Sin foco claro
Sin compromiso general: antitrmicos paracetamol, 500 mg c/6 hs. VO y control ambulatorio.

Con compromiso general: observacin y tratamiento general, si no hay mejora ingreso


hospitalario.

271

AX

A NEXOS

Con foco claro

Sin compromiso general: tratamiento segn etiologa, y control ambulatorio.

Con compromiso general: ingreso hospitalario,


tratamiento segn etiologa.

Sndrome febril de duracin moderada (7-21 das)


Sin foco claro

Sin compromiso general: antitrmicos paracetamol, 500 mg c/6 hs. VO e indicar estudios y
control ambulatorio.

Con compromiso general: ingreso hospitalario,


completar estudios y tratamiento segn etiologa,
o emprica inicial.

Con foco claro

Sin compromiso general: Antibioticoterapia emprica segn etiologa, seguimiento ambulatorio.

Con compromiso general: ingreso hospitalario,


completar estudios y tratamiento segn etiologa.

Sndrome febril de larga duracin (>21das)


Sin foco claro
ABC en emergencias

Siempre es criterio de ingreso hospitalario.

Con foco claro

Sin compromiso general: tratamiento antibitico


especfico y control ambulatorio.

AX

272

Con compromiso general: ingreso hospitalario,


completar estudios y tratamiento segn etiologa.

Considerar

Hemocultivos y urocultivo antes de iniciar antibiticos.

Aislamiento del paciente y medidas de bioseguridad para el equipo tratante frente a la sospecha
de enfermedad contagiosa.

Sndrome febril con compromiso general, sin


evidencia de foco, comenzar antibioticoterapia
emprica, hay distintos esquemas. Uno factible:
una cefalosporina de tercera generacin como
ceftriaxona 2 g/da + un aminoglucsido como
gentamicina 3 a 5 mg/kg/da.

EMERGENCIAS

NO URGENTES

IAM

Fiebre por medicamentos

TEP

Neoplasia

ACV

Enfermedad inflamatoria
intestinal

Hipertermia maligna

Sndrome post-miocardiotoma

Tormenta tiroidea

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia suprarrenal aguda

Deshidratacin

Reaccin por transfusin

Trombosis de vena profunda

Edema de pulmn

Gota

Enfermedades de la sangre

Sarcoidosis

Rechazo de trasplante

A NEXOS

CAUSAS DE FIEBRE SIN INFECCIN

273

AX

Pancreatitis

CAUSAS INFECCIOSAS

ABC en emergencias

CAUSAS
INFECCIOSAS

EMERGENCIAS

NO URGENTES

Genitourinaria

Absceso
tubo-ovrico

Cistitis, epididimitis,
prostatitis, nefritis,
enfermedad inflamatoria
de la pelvis

Respiratoria

Neumona
bacteriana con
insuficiencia
respiratoria,
absceso
periamigdalino,
absceso
retrofarngeo

Otitis media,
sinusitis,
faringitis,
bronquitis,
influenza,
tuberculosis,
neumona
bacteriana,
epiglotitis

Cardiovascular

Endocarditis,
pericarditis

Gastrointestinal

Peritonitis
apendicitis,
colecistitis,
diverticulitis,
absceso

Neurolgica

Meningitis,
trombosis del
seno cavernoso
Encefalitis,
absceso cerebral

Piel y Tejidos
blandos

Gangrena,
absceso de tejido
blando

Sistmica

Sepsis, shock
sptico,
meningococcemia

AX

274

Colitis
Enteritis

Celulitis,
lcera de decbito
infectada

DOLOR LUMBAR
La consulta por dolor lumbar, en la mayora de los
casos, se debe a contracturas musculares por vicios
posturales, esfuerzos, o trauma leve.
Aproximadamente el 90% mejora con analgsicos
comunes y/o miorrelajantes dentro de la semana o
el mes.

ABC.

Pacientes inestables, O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Objetivo en emergencias: descartar las causas


potencialmente riesgosas.

Infeccin, Cola de caballo, hernia o ruptura discal,


aneurisma de aorta abdominal, fractura o tumor.

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:


Acompaado por dolor abdominal e hipotensin,
considerar AAA; con escalofros, fiebre, astenia, o
pacientes inmunodeprimidos, valorar infeccin;
factores de riesgo para neoplasia, disfuncin
de esfnter anal o uretral, sospechar sndrome
de cola de caballo; sbito e intenso dolor hacia
muslo y pierna, o trastornos en la sensibilidad o
motilidad de miembro inferior, considerar compromiso discal; uso de corticoides, osteoporosis
o trauma, pensar en fractura de cuerpo vertebral.

Tensin arterial, temperatura, inspeccin y palpacin de columna; valorar dolor, posibles


275

AX

A NEXOS

Actitud

fracturas, palpacin y auscultacin abdominal,


masa pulstil, soplos, puo percusin renal, y
puntos ureterales (infeccin del tracto urinario),
tono esfnter anal y sensibilidad perineal.

Focalizar presencia de signos de compresin


medular, o radicular.

Recordar la valoracin de la sensibilidad y motilidad correspondiente a los segmentos medulares


probablemente comprometidos.

Exmenes complementarios en general slo son


necesarios en presencia de datos positivos en la
evaluacin clnica.

Considerar

Laboratorio: Hemograma, orina completa, ESD,


FAL, Calcio, Fsforo, Rx de columna, centellograma (metstasis, osteomielitis, sacroilitis),
electromiograma y potenciales evocados (compromiso radicular), Cultivos, Citologa, ecografa
abdominal, TAC, Resonancia magntica nuclear
(RMN) (mejora la evaluacin de patologa de
canal medular y las discopatas).

Sospecha de clico renal en paciente >50 aos,


solicitar ecografa, considerar descartar AAA.

ABC en emergencias

AX

276

ATAQUE DE PNICO
Episodios transitorios y recurrentes de angustia o
miedo, que pueden tener distintas presentaciones
segn la sintomatologa acompaante: Taquicardia,
palpitaciones, taquipnea, disnea, sensacin de ahogo,
sudoracin, dolor de pecho, epigastralgia, dispepsia,
nuseas, mareos, vrtigo, parestesias, temblores
y sacudidas, escalofros, sensacin inminente de
muerte. Habitualmente resuelve dentro de la hora.
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Objetivo: descartar causas de riesgo vital.

Sndrome coronario agudo, TEP, crisis asmtica,


Insuficiencia cardaca, ACV, Crisis convulsiva,
Hipoglucemia, Otros trastornos endocrinos, Autointoxicaciones, Vctima de violencia.

Valorar prevalencia: 2 a 3 veces ms frecuente


en sexo femenino, en general se presenta al final
de la adolescencia, y entre los 30 y 50 aos.

Considerar: antecedentes psicosociales, abuso,


txicos, violencia, depresin, miedo a determinados lugares o situaciones (cuando est
acompaado de agorafobia). Preguntar ha tenido
perodos breves de miedo o terror desbordante,

277

AX

A NEXOS

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.

acompaados de palpitaciones, falta de aire,


molestia en el pecho, o vrtigo?

En el examen, la FC y la TAS pueden estar aumentadas, en gases en sangre el bicarbonato puede


estar ligeramente disminuido, relacionado con la
hiperventilacin.

El diagnstico se realiza inicialmente por la


ausencia de otra patologa que explique el
cuadro, adems de las caractersticas propias del
paciente (edad, sexo, antecedentes) y las caractersticas de la presentacin del episodio.

Una vez descartados otros procesos

Explicar que no hay riesgo de muerte, que es un


problema tratable, tranquilizar al paciente.

Benzodiacepinas (clonazepam, lorazepam, alprazolam, diazepam) sublingual o VO, resultan una


solucin inicial en emergencias.

El tratamiento definitivo lo realizar posteriormente el


especialista.
En casos severos, especialmente con imposibilidad de
continuar sus tareas habituales, o riesgo de suicidio, el
psiquiatra deber valorar la internacin en un centro
especializado.
ABC en emergencias

AX

278

TXICOS
En caso de exposicin a agentes qumicos o determinadas noxas biolgicas, descontaminar, y si est
indicado aislar al paciente, proveer medidas de proteccin del equipo de Emergencias.

ABC.
O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos


frecuentemente.

Tratar arritmias y convulsiones.

Alteracin de conciencia presente:

Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad


de columna cervical cuando Glasgow <9, o hay
imposibilidad de proteger la va area, o hay
signos de hipertensin endocraneana.

Considerar si es adecuado Naloxona 2 mg EV, y


Tiamina 100 mg EV.

Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es


bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).

Comenzar plan de hidratacin amplio.

En casos de txicos que se impregnan en vestimenta y se absorben por piel (organofosforados,


hidrocarburos), retirar toda la ropa (con medidas
de proteccin), limpieza cutnea con agua y
jabn neutro, posible contacto ocular, lavado contnuo con agua o solucin salina estriles.

279

AX

A NEXOS

Actitud

ABC en emergencias

Carbn activado VO o por sonda nasogstrica cuando se desconoce la causa, o en


intoxicacin por Aspirina, Barbitricos, Carbamacepina, Digoxina, Dextropropoxifeno, Nadolol,
Difenilhidantona Diazepam, Teofilina, antidepresivos, no indicado si se conoce que se debe a
pesticidas, hidrocarburos, cidos, lcalis, hierro,
litio, solventes.

Considerar lavado gstrico en ingesta de txico


reciente con solucin fisiolgica o agua 250 a
300 mL por vez, considerar proteccin de va
area si presenta algn grado de deterioro de
conciencia, contraindicado cuando la intoxicacin
se debe a custicos (cidos, lcalis), solventes,
hidrocarburos, paciente portador de coagulopata.

Interrogatorio dirigido a terceros: determinar el


txico probable, medicaciones, autointoxicaciones, ideacin suicida, valorar cundo se inici,
datos de la escena donde se encontr, valoracin
de sntomas.

Examen fsico focalizado en signos vitales, y


signos de intoxicaciones especficas, sistemas
cardiovascular y neurolgico, considerar los sndromes txicos caractersticos.

ECG, Laboratorio: hemograma, urea, creatinina,


glucemia, ionograma, magnesio, calcio, gases
arteriales, screening de txicos y drogas ilcitas en
sangre y orina, o si se conoce el txico valorar su
nivel en sangre, alcoholemia, test de embarazo,
orina completa.

AX

280

Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transitoriamente al paciente intoxicado con benzodiacepinas (precaucin en adictos a las mismas y en
pacientes epilpticos puede desencadenar convulsiones).

Forzar diuresis slo intoxicaciones graves donde


el txico se elimine por va renal, y donde no
haya una adecuada respuesta al tratamiento
inicial.

Antdoto especfico una vez determinada la causa.

Determinar y corregir el estado cido-base,


clculo de Gaps.

Acidosis con Gap aumentado: pensar en


aspirina, monxido de carbono, alcohol, cetoacidosis diabtica o no, tolueno, metanol,
uremia, paraldehdo, isoniazida, hierro, etilenglicol.

Acidosis con Gap normal: acetozolamida.

Alcalosis metablica: diurticos, productores


del vmito, ingesta de lcalis.

Alteracin de Doble Gap (Anin Gap y Gap


osmolar): intoxicacin por metanol, isopropanol etilenglicol.

Considerar hemodilisis, especialmente con etilenglicol, isopropanol, teofilina, salicilatos, metanol, barbitricos, litio y metales pesados.

281

A NEXOS

Productores del vmito como ipecacuana usualmente no son necesarios.

AX

Existen diferentes sndromes txicos


caractersticos
X Sndrome por sedantes e hipnticos
(el ms frecuente)

Alteracin de la conciencia.

Bradipnea y depresin respiratoria.

Hipotensin arterial.

Hipotermia.

Miosis.

Opioides, alcohol, benzodiacepinas y barbitricos son


las etiologas ms frecuentes.
X Sndrome anticolinrgico

Taquicardia.

Hipertermia.

Sequedad de mucosas (seco como el hueso).

Enrojecimiento cutneo (rojo como remolacha).

Midriasis (ciego como el murcilago).

Delirio.

Retencin urinaria (globo vesical).

Agitacin.

Taquipnea.

ABC en emergencias

Antidepresivos tricclicos, Difenhidramina, derivados


de belladona son las etiologas ms frecuentes.
X Sndrome colinrgico

Salivacin.

Bradicardia.

AX

282

Aumento de secreciones bronquiales.

Lagrimeo.

Aumento de diuresis.

Diarrea.

Vmitos.

Insecticidas organofosforados, o algunos mal llamados accidentes industriales son las etiologas ms
frecuentes.
X Sndrome simpaticomimtico

Hipertensin arterial.

Taquicardia.

Midriasis.

Ansiedad, estado de alerta.

Diaforesis.

Hipertermia.

Taquipnea.

Arritmias.

283

AX

A NEXOS

Cocana, Anfetaminas, Efedrina, xtasis son las etiologas ms frecuentes. La diferencia de toxicidad entre
simpaticomimticos y anticolinrgicos, es que en
esta ltima hay ausencia de sudoracin (seco como
hueso).

INTOXICACIN CON MONXIDO DE


CARBONO (CO)
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

ABC en emergencias

Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.

Valorar la fuente productora de CO: calefones,


cocinas, estufas, calderas, hornos, motores de
combustin, incendios. Considerar la presencia
de ms de una vctima. Evaluar la sintomatologa, cuadro gripal, cefalea, nuseas y vmitos,
mareos, palpitaciones, dolor de pecho, disnea,
fatiga, malestar general, hipotensin, somnolencia, confusin, parestesias, convulsiones,
coma, PCR.

En intoxicaciones graves con alto porcentaje


de carboxihemoglobina (COHb), puede generar
cuadros ms severos por isquemia,como sndrome
coronario, edema agudo de pulmn no cardiognico, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda,
coagulacin intravascular diseminada (CID),
falla multiorgnica o encefalopata isqumica.

ECG para valorar isquemia silente, y nivel de


COHb, son los exmenes complementarios
iniciales indispensables ante la sospecha de
intoxicacin por CO >10% COHb indica evidencia
de exposicin.

La oximetra de pulso no distingue entre la COHb


y la oxihemoglobina (O2Hb), de la misma forma

AX

284

pueden aparecer valores aumentados de la O2Hb


en los gases en sangre.

Considerar Rx trax, laboratorio, enzimas cardacas, estado cido-base, mioglobina en sangre


y orina, TAC cerebral.

COHb <20% en general no presenta sntomas, entre


20 y 40% cefalea, nuseas, palpitaciones, malestar
general; entre 40 y 60% confusin, compromiso neurolgico, >60% PCR.
Tratamiento
Oxgeno al 100%.

La vida media de la COHb es de 4 a 6 hs. con O2 al


21%, y disminuye a 1 a 1.30 hs. con O2 al 100%.
Algunos casos requieren O2 hiperbrico (donde,
a 3 atmsferas la vida media de la COHb es de
30 min).

Indicacin de Cmara Hiperbrica

Signos de isquemia.

Arritmias.

Acidosis severa.

COHb >25%.

COHb >15% en embarazo (la hemoglobina fetal


tiene mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, y requiere O2 hiperbrico por ms
tiempo).

285

A NEXOS

Estado de conciencia alterado.

AX

QUEMADURAS
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.

Signos vitales.

Va area es la primera prioridad, valorar signos de


injuria por inhalacin, o necesidad de intubacin
temprana. No demorar la intubacin endotraqueal
en los pacientes que tienen indicacin.

ABC en emergencias

Analgesia precoz se sugiere iniciar con morfina.

Restitucin de lquidos Ringer lactato o Solucin


fisiolgica (frmula de Parkland) 4 mL/kg por
el porcentaje de superficie corporal quemada,
infundir la mitad en las primeras 8 hs., el resto en
las siguientes 16 hs.

Interrogatorio dirigido determinar la causa de la


quemadura, valorar si vendrn ms pacientes
al Departamento de Emergencias, si result en
ambiente abierto o cerrado, y obtener informacin
de las caractersticas del episodio.

Examen fsico focalizado: valorar signos de compromiso hemodinmico, de conciencia, y de va


area y respiracin, considerar traumatismo de
columna cervical.

Retirar anillos y cualquier elemento que traiga el


paciente, especial cuidado y maniobras estriles
para retirar la vestimenta.

Irrigar profusamente las heridas con solucin


salina estril.

AX

286

Determinar la profundidad de la quemadura:


tipo A eritematosa, dolorosa, ampollas, buen
relleno capilar, no compromete la capa basal
o germinativa de la piel y puede regenerarse
totalmente. Tipo AB, rosado plida o moteada, presencia o no de ampollas, regular o nulo relleno
capilar, van ms all de la basal. Tipo B lecho
blanco, marrn o negro, escara dura sin dolor,
sin relleno capilar, compromete todos los planos
cutneos, y pueden avanzar sobre estructuras
ms profundas.

ECG, Rx trax, Laboratorio: hemograma, urea,


creatinina, glucemia, ionograma, gases en sangre, coagulograma y grupo y factor, orina completa, valorar carboxihemoglobina inhalacin,
alcoholemia, CPK rabdomilisis (ECG y CPK
especialmente en quemaduras elctricas).

Profilaxis antitetnica si est indicada.

Antibiticos, en general no estn indicados.

Monitoreo de ritmo diurtico.

Considerar sonda nasogstrica y sonda vesical,


especialmente en quemaduras >20%.

Valorar que no exista glucosuria, que favorecera


la prdida de lquidos del paciente. Si hay acidosis
persistente pensar en inhalacin de monxido de
carbono. Descartar quemadura de crnea.
287

A NEXOS

Determinar superficie corporal comprometida:


cabeza y cuello 9%, MMSS 9% c/u, tronco regin
anterior y posterior 18% c/u, genitales 1%, MMII
18% c/u, cuando es una quemadura de localizacin circunferencial puede comprometer la
ventilacin o la perfusin.

AX

Preparar para limpieza quirrgica, debridamiento


de reas necrticas, en compromisos circunferenciales incisiones longitudinales y liberacin de
reas comprimidas.

Indicios de lesin de va area por inhalacin


X No demorar la intubacin endotraqueal

Confinamiento en el rea de incendio.

Alteraciones de conciencia.

Disfona, estridor, sibilancias, roncus.

Quemadura facial, signos internos en faringe,


nariz o boca.

Esputo carbonceo.

X Criterios de internacin

Quemado >10% (<10 y >50 aos).

Quemado >20%.

ABC en emergencias

Quemadura tipo B >5%, o circunferencial.

Quemadura importante en cara, manos, pies,


genitales, articulacin mayor.

Quemadura importante por qumico o por electricidad.

Considerar lesin por inhalacin significativa,


antecedentes de importancia del paciente, mecnica del trauma.

AX

288

GOLPE DE CALOR
Trastorno central en la regulacin de la temperatura
corporal, el organismo no es capaz de disminuir la
temperatura que ha producido, o la que ha alcanzado
por factores externos. Puede llevar a temperaturas
superiores a los 41 C, el compromiso del estado de
conciencia es caracterstico y frecuentemente est
asociado a edema cerebral.
Presentan riesgo los individuos deshidratados, edades
extremas, obesos, alcohlicos, atletas que realizan
ejercicios intensivos a altas temperaturas, enfermos
cardiovasculares, o aquellos medicados con antipsicticos, anticolinrgicos, o drogas cardiovasculares
que pueden interferir con la regulacin de la temperatura corporal.

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos


frecuentemente.

Control de T central.

Alteracin de conciencia presente:

Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad


de columna cervical cuando Glasgow <9,
o hay imposibilidad de proteger la va area,
o hay signos de hipertensin endocraneana.

Considerar si es adecuado Naloxona 2 mg EV, y


Tiamina 100 mg EV.

289

AX

A NEXOS

Actitud

Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es


bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
Dextrosa al 50%).

Interrogatorio dirigido al paciente, (o a terceros,


cuando presenta compromiso del estado de
conciencia), y examen fsico focalizado. Qu
actividad estaba realizando?, Dnde se encontraba? (lugar abierto, cerrado, hacinado, bajo el
rayo del sol), qu medicacin recibe?, antecedentes. Taquicardia, taquipnea, hipotensin,
nuseas, vmitos, diarrea, sequedad de piel y
mucosas, confusin, letargo, convulsiones, coma.

Tpica trada: hipertermia, sequedad, alteracin de


conciencia.

Medidas fsicas de enfriamiento, compresas con


agua fra, airear ventiladores, lavado gstrico con
agua helada.

Ringer Lactato 500 mL en 20 min y 1,5 a 2 L en


4 hs.

ABC en emergencias

Omeprazol 40 mg EV.

Amplio plan de hidratacin, 4 a 6 L


(SF y Dextrosa 5%).

ECG, Laboratorio: hemograma, urea creatinina,


glucemia, ionograma, coagulograma, gases en
sangre, calcio, CPK, orina completa, hepatograma,
considerar screening de txicos, perfil tiroideo;
TAC cerebral en deterioro de conciencia.

Escalofros: Clorpromacina 25 mg en 100 mL SF


en 30 min.

Hipotensin refractaria a lquidos: iniciar


Dopamina 5-20 gammas/kg/min.

AX

290

Convulsiones: Diazepam 5 a 10 mg EV, o Lorazepam 1 a 2 mg EV.

CPK aumentada y mioglobinuria prevenir falla


renal: Furosemida 20 a 100 mg EV/da.

Acidosis Metablica: eventual correccin con


bicarbonato.

Coagulopata agregada: Plasma Fresco y Plaquetas.

Control Hidroelectroltico: tratamiento de hipocalcemia si hay alteraciones ECG (Precaucin en


insuficiencia renal).

291

AX

A NEXOS

Estar alerta por hipotermia de rebote,


en general en las primeras 6 horas.

HIPOTERMIA
Actitud

ABC.

O2, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.

Signos vitales.

Mantener el paciente en posicin horizontal.

Evitar moverlo en forma brusca.

Retirar vestimenta hmeda y cubrir con mantas


secas.

Monitorear la temperatura central.

Proteger contra la prdida de calor.

Pulso y respiracin presentes

Temperatura central 34 a 36 C.

Temperatura central 30 a 34 C.

Calentamiento pasivo y calentamiento


externo activo.
Calentamiento pasivo, y calentamiento
externo activo en tronco.

Temperatura central <30 C.

Calentamiento interno activo.

ABC en emergencias

Pulso y respiracin ausentes

RCP bsico.

Presencia de FV/TV Desfibrilar 360 J.

RCP avanzada.

AX

292

Ventilar con O2 humidificado caliente


(42-46 C).

Solucin fisiolgica EV caliente (43 C).

Temperatura central <30 C

Detener medicacin endovenosa.

Limitar las descargas para FV/TV a slo una.

Trasladar al Hospital.

Calentamiento interno activo.

Temperatura central >30 C

Continuar RCP.

Intervalos ms largos entre la medicacin endovenosa.

Repetir descargas para FV/TV conforme aumente


la temperatura.

Calentamiento interno activo.

Calentamiento interno activo

Lquidos EV calientes (43 C).

O2 humidificado caliente (42-46 C).

Tubos esofgicos de recalentamiento.

Continuar calentamiento interno activo hasta que la


temperatura central supere los 35 C, o recupere la
circulacin espontnea.

A NEXOS

Lavado peritoneal (lquido caliente sin ClK).


Recalentamiento externo.

293

AX

ERISIPELA
La erisipela es un tipo especial de celulitis superficial
de la piel con compromiso linftico pronunciado, casi
siempre provocado por estreptococos del grupo A.
En casos muy raros el estafilococo produce una lesin
similar.
Grupos de riesgo

Neonatos.

Nios de corta edad.

Adultos de edad avanzada.

Factores predisponentes

stasis venosa.

Paraparesia o parapleja.

Diabetes mellitus.

Abuso de alcohol.

Sndrome nefrtico.

Resecciones linfticas.

Localizacin
ABC en emergencias

70 a 80% en extremidades inferiores.

5 a 20% en cara.

Lesiones que pueden actuar como puerta de entrada:

lceras cutneas.

AX

294

Traumatismos o abrasiones locales.

Lesiones psorisicas o eccematosas.

Micosis superficiales.

Lesiones sobre el mun umbilical (neonatos).

Tasa de recurrencia

30 % en un ao.

Bacteriemias

5%.

Descripcin de la lesin
Lesin dolorosa de color rojo brillante, edematosa e
indurada que presenta un borde activo sobreelevado
que se destaca claramente de la piel normal circundante. Se expande en direccin al trayecto linftico. Se
acompaa de fiebre, que puede aparecer 24 hs. antes
del reconocimiento de la lesin.
Complicaciones
Celulitis, abscesos subcutneos y fascitis necrotizante.

Amoxicilina 1gr cada 8 hs.

Alternativas:

295

AX

X Tratamiento antibitico

A NEXOS

Manejo

Cefalexina 500 mg a 1 gr cada 6 a 8 hs.

Eritromicina 500 mg cada 6 hs.

Claritromicina 500 mg cada 12 hs.

X Duracin del tratamiento

14 das.

Va de administracin
Oral para el paciente ambulatorio. Endovenosa para
el paciente internado. Esta va puede rotarse a la va
oral luego de 48 a 72 hs. si durante este perodo el
paciente no ha presentado progresin, se encuentra
hemodinamicamente estable, y tolera el tratamiento
por va oral.
Reposo
Con miembro afectado elevado.
Evaluacin de progresin
En 48 hs en los pacientes ambulatorios y luego de
2 hs. en los pacientes con sospecha de celulitis.

ABC en emergencias

En caso de progresin a fascitis, necrosis o abscesos


est indicado el tratamiento quirrgico.
Tratamiento de micosis interdigital
Concomitantemente con tratamiento antibitico, con
antimicticos locales por 10 a 14 das.

AX

296

Excluir trombosis
Si el paciente presenta factores de riesgo.
Hemocultivos
En los pacientes que requieren internacin.
Indicaciones de cultivo local o biopsia:
Necesidad de identificacin de microorganismo.

Sospecha de microorganismo inusual.

Falla en el tratamiento antibitico.

Enfermedad de base:
Diabetes mellitus u oncolgica.

A NEXOS

297

AX

CONSTIPACIN
Es un sntoma frecuente. Tiene distinto significado
para cada paciente, ya que la frecuencia de deposiciones, dentro del marco de normalidad, oscila entre
3 y 12 por semana.
El primer paso, entonces, es establecer que es lo
normal para el paciente individual.
Puede significar deposiciones infrecuentes, duras,
escasas o dificultosas.
Causas
1. Dieta: baja ingesta de fibras y lquidos.
2. Estructurales: enfermedad perianal (fisura, absceso, hemorroides); masa colnica (tumor); estenosis colnica (divertculos, radiacin, isquemia); megacolon-recto.
3. Enfermedad sistmica: endcrinas (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes); metablicas
(hipocalemia, hipercalcemia, uremia); neurolgicas (paraplega, Parkinson); varios (amiloidosis,
esclerodermia).

ABC en emergencias

4. Medicamentosas: narcticos, diurticos, bloqueantes clcicos, anticolinrgicos, psicotrpicos,


anticidos, suplementos de calcio y hierro, antiinflamatorios
5. Trnsito colnico lento: idioptico, psicgeno.
6. Retardo evacuatorio: rectocele, prolapso, descenso perineal.

AX

298

Diagnstico
a) Interrogatorio y exmen fsico.
b) Sangre oculta en materia fecal.
c) Rutina de laboratorio ms calcio,TSH y electrolitos.
d) Colonoscopa-colon por enema.
e) Trnsito colnico.
f)

Defecografa-manometra anal.

Si a), b), y c) son normales, y el paciente es menor


de 50 aos, no es necesario proseguir la evaluacin
diagnstica. Los puntos e) y f) son de excepcin y
sumamente individualizados.
Tratamiento
Depender de la causa
La causa ms frecuente de constipacin se relaciona
con hbitos alimentarios, y por lo tanto la intervencin
ms frecuente es el aumento de fibras, con la alimentacin o suplementos. Tambin laxantes de tipo osmtico, azcares no absorbibles (lactulosa), magnesio
(no si insuficiencia renal), y otros.

299

AX

El bolo fecal es una situacin de especial consideracin en guardia.

A NEXOS

El resto de las causas requiere tratamiento de la enfermedad de base.

El paciente puede presentarse con constipacin


prolongada, subobstruccin intestinal, u obstruccin
intestinal.
Es suficiente para el diagnstico realizar exmen
fsico y Rx de abdomen (de pie y decbito).
El tratamiento inmediato incluye ruptura manual
del bolo fecal si este es accesible al tacto rectal, y/o
enema a baja presin en caso contrario.
Luego se proseguir con la evaluacin diagnstica y
teraputica.

ABC en emergencias

AX

300

PANADIZOS
Se denominan genricamente panadizos a los
procesos infecciosos agudos que afectan la piel,
faneras y el tejido celular subcutneo de los dedos.
Constituyen junto a las tenosinovitis, las osteomielitis
y las artritis agudas supuradas el grupo de las infecciones profundas de la mano.
La evolucin clnica de estas lesiones se ve condicionada por factores anatmicos, locales y sistmicos,
adems del tamao y virulencia del inculo bacteriano.
Los factores anatmicos que determinan facilidad de
penetracin, localizacin y diseminacin de las infecciones son: capa delgada de piel y TCS subcutneo
que cubre los tendones, huesos y articulaciones,
espacio cerrado del pulpejo de los dedos, proximidad
de las vainas de los tendones flexores con los huesos.
Los factores sistmicos generales son: estado nutricional de los pacientes, enfermedades sistmicas
(diabetes), uso crnico de frmacos (esteroides) que
puedan predisponer a infeccin.

El sntoma inicial es el dolor que adopta el tipo pulstil


y se hace rpidamente intolerable, acompandose
301

AX

Panadizo flictenular, panadizo subungueal, periungueal (tambin denominado perionixis aguda), antracoide y subcutneo.

A NEXOS

Algunos autores han clasificado a los panadizos


segn la extensin y tipo de lesin:

de tumefaccin eritematosa del pulpejo del dedo e


impotencia funcional. No mediando drenaje en el
caso de los panadizos profundos las complicaciones
son: isquemia por compresin vascular y necrosis
de la tercera falange, infeccin por vecindad (osteomielitis secundaria), o al abrirse camino hacia la
vaina de los tendones flexores o hacia la articulacin
interfalngica distal provocar tenosinovitis aguda o
artritis supurada respectivamente.
Manejo inicial del panadizo
Debe intentar establecerse la presencia de un absceso
que requiera drenaje inmediato, adems la presencia
de linfangitis, adenitis y compromiso articular.
El tratamiento consiste en administracin de antibiticos y drenaje quirrgico.
De forma tradicional el tratamiento inicial es emprico y basado en la consideracin de grmenes mas
probables.

ABC en emergencias

El organismo ms frecuentemente aislado es el


Staphylococcus aureus, aunque de forma tpica en el
80% de los cultivo obtenidos por hisopado de heridas
mostraron la presencia de organismos mltiples. Los
enterococos, enterobacterias y bacteroides son otros
grmenes que con menos frecuencia causan infecciones en la mano. Debe sospecharse la presencia
de anaerobios y Pasteurella multocida en mordedura
de gatos o perros, Eikenella corrodens en mordeduras
humanas, Aeromonas Hydrophila en agua dulce.

AX

302

Los antibiticos recomendados son: cefalosporinas


de 1 generacin y penicilinas con IBL.
El agregado de antibiticos para grmenes Gram
negativos se ha recomendado para situaciones de
alto riesgo como en adictos EV o en heridas contaminadas durante la actividad rural.

303

AX

A NEXOS

Si se sospecha compromiso seo debe solicitarse:


examen radiogrfico, hemograma completo y ERS.

VRTIGO
Sensacin de rotacin en el espacio.
Clasificacin clnico-etiolgica
1. Perifrico: su causa asienta en la primera
neurona.
2. Central: su causa radica en los ncleos vestibulares o por encima de ellos.
Diagnstico
Anamnesis
Confirmar sensacin de giro, forma de presentacin
y evolucin, antecedentes de episodios similares
previos enfermedad tica, sntomas acompaantes,
modificaciones con los cambios de posicin de la
cabeza.
Exploracin fsica
Otoscopa (tapn de cerumen), buscar nistagmo,
prueba de Romberg, alteraciones de la marcha,
pruebas neurolgicas.
ABC en emergencias

Diagnstico diferencial
Es fundamental diferenciar el origen central perifrico.

AX

304

En general el vrtigo perifrico suele ser ms intenso,


de inicio ms brusco, empeora con los cambios de
posicin y se asocia con ms frecuencia a nuseas,
vmitos y sntomas cocleares como acfenos e
hipoacusia. La presencia de otros signos o sntomas
neurolgios y/o alteraciones del estado mental
orientan a una causa central.

Comienzo

PERIFRICO

CENTRAL

Brusco

Insidioso

Intensidad

+++

Evolucin

Episdico

Continuo,
progresivo

Duracin

Seg, min, das

Meses

Sntomas
vegatativos

+++

Hipoacusia

+++

Aumento con
cambios posturales

+++

+-

horizontal

Vertical, rotatorio,
mixto

Nistagmo
Romberg

Marcha

Lateropulsin

Pulsin variable

Otros signos
neurolgicos

Audiometra

Vrtigo perifrico moderado o grave que no


mejore con el tratamiento de urgencia.

Intolerancia oral, a pesar del tratamiento de


urgencia, que requiera tratamiento endovenoso.
305

AX

A NEXOS

Criterios de ingreso

Cuando no se puede concluir el origen central


perifrico.

Vrtigo de origen central.

Tratamiento
A. Sintomtico.

Medidas generales: reposo absoluto, dieta


lquida si la tolera, PHP si se presentan
vmitos incoercibles.

Farmacolgico:

Sedantes vestibulares: Sulpirida (Vipral):


100 mg/8 hs. va oral, EV, IM.

Antiemticos:metoclopramida (Reliveran)
10 mg/8 hs.

Ansiolticos: diazepam 5 mg/8-12 hs.

B. Tratamiento etiolgico, segn caractersticas y


causa.

ABC en emergencias

AX

306

DIFERENCIAS ENTRE GRIPE Y RESFRO


SIGNOS Y SNTOMAS

RESFRO

GRIPE

Etiologa

Rinovirus, Adenovirus, V. influenza A o B

Comienzo

Agudo (todos los


sntomas a la vez)

Gradual

Fiebre

Poco frecuente

>38o C, x 3-4 das

Tos

Productiva o seca

Seca

Cefalea

Leve o nada

Importante

Odinofagia

Frecuente

A veces

Congestin nasal

Frecuente

A veces

Estornudos

Frecuente

A veces

Mialgias

Leves

Severas

Astenia

Leve

Precoz y severa

Tratamiento

Sintomtico

Antivirales

307

AX

A NEXOS

(Dra. C. Freuler)

LINFADENOPATAS
Existen aproximadamente 600 ganglios en el organismo. Los nicos que se consideran normalmente
palpables son los submandibulares, axilares e inguinales. Se consideran patolgicos cuando superan el
centmetro de dimetro mayor (para algunos >2 cm).
Hay que distinguir si se trata de adenopatas localizadas o generalizadas. Se denominan generalizadas
cuando existen adenomegalias en ms de dos
reas no contiguas. Aproximadamente el 75% de
los pacientes las tiene localizadas, 55% de ellas son
supraclaviculares.
Lo ms importante es un exhaustivo examen fsico y la
confeccin de una historia clnica completa.
Hay que observar las caractersticas de los ganglios
como: tamao, consistencia, si son dolorosos, si estn
adheridos a planos profundos y/o superficiales.
Existen muchas causas de adenopatas, slo una
pequea proporcin de ellas se diagnosticar en
emergencias.

ABC en emergencias

En general, salvo que el estado general del paciente


sea muy malo y conlleve a su internacin, slo nos
limitamos a solicitar estudios bsicos (como hemograma, monotest, etc.) y derivarlo a su mdico de
cabecera para proseguir estudios.

AX

308

AX

309

A NEXOS

Buscar heridas,
picaduras, abscesos,
vacunas, etc.

Sin sntomas
constitucionales

Localizadas

De acuerdo a la edad y
factores de riesgo, pensar en colagenopatas,
HIV, neoplasias o MTS.

Con fiebre, sudoracin


nocturna, prdida
de peso, astenia

Eruptivas, vacunacin,
virosis, reumat.

Con fiebre, astenia,


adinamia

Generalizadas

Observar durante 3 4
semanas, pensar en
drogas como cefalospironas, atenolol, DFH,
sarcoidosis, etc.

Sin sntomas
constitucionales

FRMULAS Y DATOS UTILIZADOS EN


EMERGENCIAS

Conversin F a C
C = (F 32) 5/9

Conversin C a F
F = (C 9/5) + 32

Conversin mg a gammas
1 mg = 1.000 microgramos = 1.000 gammas

Conversin libras a kilogramos


1 kg = 2.204 lb

Conversin kilogramos a libras


1 lb = 0,454 kg

Conversin cm a pulgadas
1 pulgada = 2,54 cm

Conversin microgotas a mililitros


1 mL = 20 gotas = 60 microgotas

Conversin microgotas/hora a mililitros/minuto


1 mL/h = 60 microgotas/h

Superficie corporal (en metros cuadrados)


Raz cuadrada de [altura (cm) peso (kg)] / 3.600

ABC en emergencias

ndice de masa corporal (IMC)


peso (kg) / [altura (m)]2

Anin Gap
Anin Gap = Na+ (Cl+ CO3H)

AX

310

Clearance de creatinina real (mL/min)


Creatinina urinaria Volumen urinario 24 hs./
Creatinina plasmtica 1.440

Clearance de creatinina calculado (mL/min)


(140 - Edad) (Peso en kg) / (72 Creatinina plasmtica)
Multiplicar por 0,85 en mujeres.

Osmolaridad plasmtica
[(2) (Na+)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6]

Gap osmolar
Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/<10

Osmolaridad urinaria
[(Na+ + K+) 2] + (Urea/5,6)

Excrecin fraccional de sodio (EFNa)


[(Na+ urinario creatinina plasmtica) / (Na+ plasmtico creatinina urinaria)] 100

Excrecin fraccional de urea (EFU)


[(Urea urinaria creatinina plasmtica) / (Urea plasmtica creatinina urinaria)] 100

Dficit de agua libre en hipernatremias


[coeficiente (Peso en kg) (Na+ del paciente Na+
normal)] / Na+ del paciente
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.

[coeficiente (Peso en kg)] (Na+ normal Na+ del


paciente)
Coeficiente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.

311

A NEXOS

Dficit de Na+ en hiponatremias

AX

Correccin de Na+ en hiperglucemias


Na+ disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg/% de
aumento de glucosa.
Na+ disminuye 1 mEq/L por cada 62 mg/% que incremente la glucosa.

Correccin de Ca en hipoalbuminemia
(Ca++) plasmtico + [0,8 (4 Albmina)]
(Ca++) disminuye 0,8 mg % por cada 1 mg % que disminuye la albmina.

Correccin de la cantidad de glbulos blancos


en el LCR en puncin lumbar traumtica
Descontar 1 GB por cada 700 GR en LCR.
(Se asume que posee un hemograma dentro de
valores adecuados, sin anemia ni leucocitosis significativas).

Reposicin de lquidos en el paciente quemado


4 mL/kg % de superficie corporal quemada.
Aportar el 50% en las primeras 8 hs., y el resto en las
siguientes 16 hs.

DATOS RESPIRATORIOS

Gradiente alveolo-arterial de oxgeno

ABC en emergencias

Aa Gradiente = (FIO2) (Patm 47 mmHg) (PaCO2)/


0,8 PaO2
Normal Aa Gradiente = 2,5 + [(0,21) edad].

Fraccin inspirada de oxgeno


FiO2 0,21 (aire ambiente).

AX

312

Cociente respiratorio
R 0,8

Presin baromtrica
Pb 760 mmHg (nivel del mar).

Presin parcial de agua


PH2O 47 mmHg a 37 C

Presin parcial de O2 inspirado


PIO2 = FiO2 (Pb PH20) 150 mmHg (nivel del mar).

Presin parcial arterial de O2


PaO2 70-100 mmHg

Presin parcial alveolar de O2


PAO2 FiO2 (Pb PH2O) PaO2/ R

Presin parcial arterial de CO2


PaCO2 46 mmHg

Presin venosa de Oxgeno


PvO2 38/42 mmHg

Saturacin arterial de Oxgeno


SaO2 96-100%

Saturacin Venosa de Oxgeno


SvO2 75%

VD 150 mL
(porcin de volumen corriente que no participa en el
intercambio gaseoso).

313

A NEXOS

Ventilacin de espacio muerto

AX

Ventilacin minuto
VE = frecuencia respiratoria (FR) Volumen corriente
(tidal) (Vt).

Volumen corriente o tidal


Vt: volumen inspirado/espirado en cada respiracin
6-7 mL/kg peso

Volumen de reserva inspiratoria


VRI: volumen mximo inspirado al final de inspiracin
de volumen corriente (25% capacidad vital).

Volumen de reserva espiratoria


VRE: volumen mximo espirado desde una inspiracin
a volumen corriente (25% capacidad vital).

Volumen residual
VR: volumen que queda en los pulmones tras una
espiracin mxima.

Capacidad residual funcional


VRF: volumen remanente en pulmones tras una espiracin a volumen corriente.

Capacidad inspiratoria
CI = VRI + Vt volumen mximo inspiratorio desde nivel
de reposo espiratorio.

Capacidad vital

ABC en emergencias

CV = VRI + VRE + Vt mximo volumen espirado tras


una inspiracin mxima 4-5 litros.

Capacidad pulmonar total


CPT = CV + VR volumen en pulmones al final de una
inspiracin mxima.

AX

314

Fraccin shunt
Qs/Qt = (CcO2 CaO2)/ (CcO2 CvO2)

Contenido arterial O2 CaO2


O2 unido a Hemoglobina (Hb) (1 g de Hb une 1,36 mL
O2) + O2 disuelto en plasma.
(1,36) (Hb) (SaO2) + 0,003 (PaO2) = 20 mL% O2

Contenido venoso O2 CvO2


(1,36) (Hb) (SvO2) + 0,003 (PvO2) = 15 mL% O2

Contenido capilar O2 CcO2


(1,36) (Hb) (SaO2) + 0,003 (PAO2) Presin
alveolar O2

DATOS CARDIOVASCULARES Y
HEMODINMICOS

Presin arterial media


TAM = [(1/3) (TAS - TAD)] + TAD

Fraccin de eyeccin Ventrculo Izquierdo


FE 60 - 75%

Tensin Arterial Sistlica


TAS 100-135 mmHg

Tensin Arterial Diastlica


TAD 60-85 mmHg

TD, o Presin del pulso = TAS TAD

315

A NEXOS

Tensin Arterial Diferencial

AX

Presin de Ventrculo Izquierdo


Sistlica 100-135 mmHg - Diastlica 0-12 mmHg Media 90 mmHg

Presin de Ventrculo Derecho


Sistlica 25-30 mmHg - Diastlica 0-8 mmHg Media 15 mmHg

Presin venosa central


PVC 0-8 mmHg

Presin Media de Aurcula Derecha


P1/2 AD 0-8 mmHg

Presin de Arteria Pulmonar

Sistlica PSAP 18-30 mmHg

Diastlica 4-12 mmHg

Media (P1/2 AP) 12 mmHg

Presin de enclavamiento o Wedge


PCP o de oclusin de la Arteria Pulmonar = 6-12 mmHg

rea: Vlvula Mitral


4 a 6 cm2

rea: Vlvula Artica


2,6 a 3,5 cm2

Gasto cardaco o Volumen minuto

ABC en emergencias

V: Volumen sistlico (VS) Frecuencia cardaca (FC)


(5 L/min).

ndice Cardaco
IC: (V/m2) 2,8-4,2 litros por minuto sobre metro
cuadrado.

AX

316

Frecuencia Cardaca
FC: 60/100 latidos por minuto.

ndice Sistlico
IS: IC/FC (mL/m2) 30/65

Resistencia Vascular Sistmica Total


RVST = 800-1500 (dinas segundo cm-5)
RVST = (TAM PVC)/ IC 80

Resistencia Vascular Pulmonar Total


RVPT = 60-150 (dinas segundo cm-5)
RVPT = (Pr1/2AP PCP)/ IC 80

ndice de Trabajo Sistlico del Ventrculo


Izquierdo
ITSVI = IS (TAM PCP) 0,013 (grmetros/m2) 42 a 62
Entre 20/40 depresin moderada, <20 depresin
severa.

ndice Trabajo Sistlico del Ventrculo Derecho

A NEXOS

ITSVD = IS (Pr1/2AP PVC) 0,013 (grmeros/m2)


7 a 12

317

AX

145

100

35

50-800

Na+ mEq/L

K+ mEq/L

Cl mEq/L

CO3H mEq/L

Vol mL/da

BILIS

Vble

30

40

35

60

HECES

100-4.000

130

10

60

GSTRICO

100-9.000

50

100

130

ILEAL

100-800

115

75

140

PANCRETICO

500-2.000

30

10

26

10

SALIVA

PRDIDA DE LQUIDOS CORPORALES DE SECRECIN EXTERNA

ABC en emergencias

AX

318

AX

319

A NEXOS

77

------

------

------

------

------

CO3H mEq/L

Ca++ mEq/L

Kcal/L

Glucosa g/L

mOsm/L

------

K+ mEq/L

Cl mEq/L

77

Na+ mEq/L

1/2 SALINO

308

------

------

------

------

154

------

154

SF

278

50

170

------

------

------

------

------

DX 5%

556

100

340

------

------

------

------

------

DX 10%

COMPONENTES DE LOS SUEROS PARA HIDRATACIN

273

------

28

109

130

RINGER LACTATO

ABC en emergencias

AX

320

IRA PRERRENAL
<1%
>500
<35
>10
<20
>1.018
>40

NDICE

EFNa

mOsm/L

EFUrea

U/PUrea

Na (urinario)

Densidad

U/PCreatinina

<20

<1.012

>40

<5

>45

<500

>1%

IRA RENAL

PARMETROS EN INSUFICIENCIA RENAL


AGUDA (IRA)

AX

321

A NEXOS

> x1-4

GPT

> x1-2

> x1-20

> x5-50

Hepatitis crnica

Hepatitis viral

> x5-50

> x1-20

> x1-2

got/gpt > x2-5 2:1

> x1-4

Cirrosis biliar

Hepatitis por alcohol

Absceso

GOT

> x1-3

> x1-3

> x1-4

> x10

> x1-3

FAL

FUNCIN HEPTICA EN DISTINTAS HEPATOPATAS

> x1-3

> x1-3

> x1-2

> x1-5

> x1-4

BILIRRUBINA

<

<

< crnica

ALBMINA

ABC en emergencias

AX

322

25
5
4
1
0,75

HIDROCORTISONA

PREDNISONA/PREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA

DEXAMETASONA

BETAMETASONA

1,5

10

20

16

20

100

32

40

200

15

20

80

100

500

DOSIS EQUIVALENTES EN MG DE CORTICOSTEROIDES

LECTURAS RECOMENDADAS

Tintinalli J. E. et al. Eds. Tintinallis Emergency Medicine


A Comprehensive Study Guide. 7th edition McGraw-Hill,
2010.

Rosen P. et al. eds. Rosens Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 2-Volume Set, 7th Edition.
Elsevier/Mosby, 2010.

Machado A. J., Aguilera S. L., eds. Emergencias


1 edicin Edimed 2008.

Guas de resucitacin cardiopulmonar y emergencias


cardiovasculares 2010 de Guas AHA (American Heart
Association) - ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation.

Programa avanzado de Apoyo Vital en Trauma para


mdicos (ATLS) 8 edicin Colegio Americano de Cirujanos 2008.

Recomendaciones del manejo inicial de diferentes


situaciones del Colegio Americano de Mdicos de
Emergencias (ACEP) www.acep.org

323

NOTAS

325