Juan Manuel Pez Ospina

Enuresis
E

Juan Manuel Pez Ospina

Urlogo pediatra
Clnica de Enuresis - Bogot (Colombia)
Profesor de la Universidad Javeriana y de la Fundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud
Jefe del Servicio de Urologa de la Clnica Shaio

La enuresis ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y ha estado rodeada

de falsas concepciones, conceptos mgicos, religiosos y psicolgicos. Los primeros
registros escritos se encuentran en el papiro de Ebers (ao 1550 a. C.).

En una revisin publicada por Glicklich en

1951 se mencionan varios intentos teraputicos a lo largo de la historia, como el uso de
cauterizacin de los nervios sacros, ligadura
del pene, postura de balones inados en vagina
para comprimir el cuello vesical y choques
elctricos en los genitales.
Tambin se han utilizado rezos, brebajes mgicos, soluciones magistrales
tonificantes basadas en yodo, punciones
lumbares, tracciones esquelticas y castigos
mltiples.
Enuresis es un trmino griego que significa
vaciar la orina; en el lenguaje clnico puede
definirse como una miccin involuntaria, que
ocurre a una edad mayor de aquella en la que
se espera que haya ocurrido el control vesical
y en tiempo y lugar socialmente inaceptable,
pudiendo ocurrir en relacin con el sueo
(enuresis nocturna) o con la vigilia (enuresis
diurna) y sin una causa orgnica determinada. En la enuresis diurna suele tratarse de
un escape de orina involuntario (no de una
miccin completa).

Segn el DSM-IV la enuresis est considerada como un trastorno de la eliminacin.

Y es considerada al respecto cuando la misma
no es debida a enfermedad mdica ni al efecto
fisiolgico directo de una sustancia.
En este manual est definida como la
emisin repetida de orina en la cama o en los
vestidos (sea voluntaria o intencionada) a una
edad mayor de la normal. Se debe manifestar
al menos dos veces por semana durante tres
meses consecutivos. El manual la clasifica en:
solo nocturna, solo diurna, y mixta (diurna y
nocturna).
La enuresis nocturna aparece normalmente
de 30 minutos a tres horas despus de iniciarse
el sueo, estando el nio dormido a lo largo
del episodio o habindose despertado por la
humedad. Sin embargo, en algunos nios, la
enuresis puede ocurrir en cualquier momento
de la noche.
La mayora de los autores considera que
son cinco aos la edad lmite despus de la
cual se puede llamar a un nio enurtico. Sin
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33

Enuresis

embargo, si se tiene en cuenta la definicin

anterior, la enuresis debera verse como un
asunto no solo de edad, sino dentro del contexto
familiar y social. La OMS dice al respecto que
la enuresis no debe diagnosticarse en menores de
cinco aos o en nios con una edad mental inferior
a cuatro aos.
Es un trastorno simple y benigno que es muy
frecuente, ya que veinte de cada cien nios de
cinco o ms aos se mojan en la cama, y uno de
cada cien nios a los quince aos contina con
el sntoma. Es dos a tres veces ms frecuente
en nios que en nias.
La enuresis diurna es menos comn, pero
representa un problema social mas serio.
Miradas as las cosas, es muy probable que
un nio que no controla su esfnter de da
tenga a la edad de cuatro aos limitantes,
considerando que el ingreso a jardines y
preescolares es hoy da a edad menor. De
esta manera, se debera hacer una diferencia
en la edad del nio enurtico nocturno y en
la del enurtico diurno.
Es necesario resaltar la necesidad de
ausencia de causa orgnica, puesto que en el
caso de que el sntoma tenga causa orgnica
se tratar de incontinencia y no de enuresis,
requirindose el tratamiento especfico de la
enfermedad que la causa.
Se han utilizado muchos trminos para
caracterizar y clasificar la enuresis, que vale
la pena conocer y tener en cuenta para el
adecuado diagnstico y tratamiento:

Segn el estado de sueo o vigilia:

Enuresis nocturna (el nio se orina en la cama
mientras duerme)
Enuresis diurna (el nio se orina en sus interiores estando despierto, en el colegio o en la casa
mientras juega)
Enuresis mixta (diurna y nocturna)

34 I Precop SCP

Ascofame

Segn el tiempo de inicio:

Enuresis primaria (no existe un perodo seco
mayor de seis meses)
Enuresis secundaria (existe historia de haber
permanecido seco por lo menos durante seis
meses)

La siguiente clasificacin permite que se

pueda definir la enuresis segn sus caractersticas clnicas:

Enuresis nocturna primaria: ocurre durante el

sueo, sin un perodo seco mayor de seis meses
Enuresis nocturna secundaria: ocurre durante
el sueo, con historia de un perodo seco de
ms de seis meses, luego del cual la enuresis ha
reaparecido
Enuresis diurna primaria: ocurre en el da, sin
un perodo seco mayor de seis meses
Enuresis diurna secundaria: ocurre en el da,
con historia de un perodo seco de ms de seis
meses, luego del cual la enuresis ha reaparecido

Fisiopatogenia
Aunque las causas de la enuresis no estn
del todo determinadas hoy da se reconoce
como una condicin (no una enfermedad)
de causa multifactorial, en la cual tienen que
ver herencia; sueo profundo y trastornos del
sueo; retraso del desarrollo y del aprendizaje; poliuria nocturna; alteraciones vesicales;
hipersensibilidad a alimentos y alteraciones
psicolgicas.

Herencia
Es clara hoy da la asociacin entre enuresis y
factores hereditarios. La predisposicin gentica es la variable causal ms frecuentemente
presente, tanto as, que cuando los dos padres
han sido enurticos existe un riesgo de 77%
de que la descendencia la padezca.
En casos de un solo padre enurtico este
riesgo disminuye a 43%; en casos de hermanos

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gemelos monocigticos el riesgo es de 70%, en

dicigticos el riesgo disminuye a 31% y es de
apenas 15% en ausencia de historia familiar.
Estudios genticos han implicado los cromosomas 13 (enur 1), 12 (enur 2), 8, 5 y 22.

Sueo profundo y trastornos del

sueo
Estudios de urodinamia durante el sueo y polisomnografa del sueo efectuada concomitantemente demuestran que por lo menos un grupo
de nios enurticos puede tener sueo profundo
y ausencia de actividad cerebral cuando su vejiga
est llena, conrmando la teora que se trata de
un trastorno del despertar o de la percepcin
de la vejiga llena por parte del cerebro.
Watanabe describi en un grupo de 1033
nios en quienes hizo EEG simultneo con
cistometrograma durante el sueo tres tipos
de respuesta:

Tipo I: respuesta detectable en el EEG con la

distensin vesical y vejiga estable en el cistometrograma
Tipo II a: ausencia de respuesta en el EEG con
la distensin vesical y vejiga estable
Tipo II b: ausencia de respuesta en el EEG con la
distensin vesical y vejiga inestable solo durante
el sueo

El locus ceruleus es un pequeo ncleo del

sistema reticular, localizado en el epndimo
del cuarto ventrculo, que toma su nombre
por el tono azulado que tiene en tejidos humanos frescos (ncleo celeste). La mitad de las
neuronas noradrenrgicas del encfalo estn
encerradas en este pequeo ncleo, que es el
origen de virtualmente todas las aferencias
noradrenrgicas al cerebro.
Los estudios recientes sobre la funcin del
locus ceruleus en los estados de alerta y en los
ciclos vigilia-sueo han llevado a pensar que
una disfuncin del mismo tiene que ver en la
gnesis de la enuresis.

Retraso del desarrollo y del

aprendizaje
Hay indicios de que un retraso en la maduracin de la funcin normal de la vejiga pueda
ser una de las causas de la enuresis.
Existen estudios que reportan alteraciones en
otras fases del desarrollo en los nios enurticos,
poco perceptibles, como son: bajo peso al nacer,
estatura menor (probablemente por disminucin
de la hormona del crecimiento), y leves signos de
retraso del desarrollo neurolgico, como cierto
grado de torpeza y disfuncin de la coordinacin
motriz fina y de la percepcin.
La maduracin sexual tarda se ha asociado
con una mayor prevalencia de enuresis entre
adolescentes. Tambin se ha descrito que un
retraso en el desarrollo motor se asocia con un
retraso en el control de la vejiga.
Otra de las razones para considerar esta teora
es que la mayora de los nios enurticos no tratados mejorarn espontneamente de su enuresis.
Por otra parte, los hallazgos urodinmicos son
los esperables en nios en etapas anteriores de
desarrollo. La buena respuesta a los tratamientos
conductuales soporta la idea de que se trata de
un trastorno de aprendizaje.

Poliuria nocturna
Varios estudios han demostrado que algunos
nios enurticos tienen alteracin en el ritmo
circadiano de la hormona antidiurtica. Esta
hormona tiene un pico de secrecin nocturna
que permite la disminucin del volumen urinario nocturno, para no sobrepasar la capacidad
de almacenamiento de orina en la noche; la
falla en la secrecin de este pico nocturno
llevar a una poliuria nocturna, que parece ser
ms frecuente en los casos de enuresis familiar
relacionados con el gen enur 1.
Se ha demostrado que estos nios tienen
una gran produccin de orina nocturna con
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Enuresis

disminucin de la densidad urinaria y del sodio

urinario, siendo el desequilibrio entre volumen
urinario y capacidad vesical lo que permite
que ocurra el episodio de enuresis.

Alteraciones vesicales
Los datos disponibles indican que gran parte
de los nios enurticos tiene vejigas de baja
capacidad funcional para la edad. La capacidad
real, sin embargo, es normal.
Tambin demuestran mayor frecuencia de
vejigas inestables y de baja distensibilidad, y
ausencia de contraccin perineal relacionada con
la vejiga llena, durante el sueo. Estas alteraciones
desaparecen con la edad, sugiriendo tambin
trastorno de la maduracin en estas reas.

Hipersensibilidad a alimentos
Aunque solo 10% de los nios enurticos tienen como causa relacionada una sensibilidad
especial a algunos alimentos, existen reportes
en la literatura de una clara asociacin entre
estas dos condiciones, con resolucin completa
de la enuresis luego de suprimir los alimentos
involucrados y reaparicin de los episodios al
restituirlos en la dieta.
Se ha postulado que puede tratarse de una
alergia o una intolerancia a ciertos alimentos; los
ms involucrados han sido leche, productos ctricos, chocolate, huevos y bebidas artificiales.
La cafena tiene una actividad diurtica
documentada. Un farmacutico americano
llamado Pemberton en 1886 cre una bebida
carbonatada mezclando un extracto de coca
con un extracto de cola africana. Su nombre
es bien conocido por todos: Coca-Cola.
Hoy da el consumo de cafena en el mundo
es elevado. Una dosis farmacolgica de cafena
es de 2 mg/kg y una porcin de doce onzas de
una bebida cafeinada (una lata de Coca-Cola)
tiene 30 a 60 mg de cafena. De este modo, un

36 I Precop SCP

Ascofame

nio de 30 kg recibe la dosis establecida de

cafena en una porcin de doce onzas.
Otras bebidas cafeinadas incluyen chocolate,
cocoa, colas y t. En un programa de tratamiento
es prudente evitar el consumo de estas bebidas,
especialmente en horas de la tarde.

Alteraciones psicolgicas
Hay muchas investigaciones que demuestran
que la enuresis no es causada por transtornos
psicolgicos y emocionales ni ocurre concomitantemente con psicopatologa de la familia.
Al contrario, hoy se reconoce que la enuresis es
la causa y no el resultado de transtornos en el rea
emocional y afectiva, como baja autoestima, tristeza, tendencia al aislamiento, timidez, sentimientos
de vergenza y de culpa y mayor dificultad para
relacionarse con otros nios. Hoy se consideran
los transtornos psicolgicos como coenfermedad
y no como causalidad de la enuresis.
Tambin se ha demostrado que los nios
tratados tanto por mtodos farmacolgicos
como por mtodos conductuales y condicionantes mejoran de sus problemas psicolgicos,
confirmando que se trata de sentimientos
producidos como reaccin al la enuresis y no
transtornos per se.

Diagnstico
Por denicin, el nio enurtico debe tener
examen fsico normal de vas excretorias, tanto
en sus aspectos anatmicos como funcionales. Para hacer el diagnstico en nios con
enuresis es necesario tener en cuenta historia
clnica detallada, examen fsico y estudios
paraclnicos.

Historia clnica detallada

Una cuidadosa historia clnica es fundamental
para el diagnstico adecuado. El interrogatorio debe incluir tiempo de evolucin, pre-

Juan Manuel Pez Ospina

sencia de sntomas diurnos como urgencia,

frecuencia, humedad diurna, caractersticas
del chorro miccional, as como el hbito
intestinal.
Es necesario incluir en los antecedentes
edad del control de esfnteres si se ha logrado;
presencia de trastornos del sueo como terrores
nocturnos, sonambulismo sueo profundo y
determinar las caractersticas de los episodios: si
son de gran volumen (lo que sugerira poliuria
nocturna) o son varios episodios en una sola
noche (sugiriendo alteracin importante del
detrusor).
Se debe determinar siempre si hay asociaciones, especialmente trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad, apnea del sueo,
mutismo o retraso mental, as como investigar
en la historia familiar diagnstico de enuresis
en otros miembros de la familia

Examen fsico
Se debe poner especial atencin en el abdomen
para precisar si hay globo vesical, masas en ancos o fecalomas en la fosa ilaca izquierda.
Se debe evaluar cuidadosamente la regin
genital, la posicin y tamao del meato uretral,
si hay flujo e irritacin vaginal, desembocadura
ectpica de urter en vagina y masas qusticas
que sugieran ureterocele o divertculo de la
uretra
Se debe poner especial cuidado en sinequias
de labios menores; himen con perforaciones
pequeas, que cubran prcticamente todo el
introito vaginal y pueden favorecer retencin
de orina y goteo postmiccional, lo que puede
confundirse con incontinencia.
El examen del rea lumbosacra se hace en
busca de hendiduras, lipomas subcutneos,
hendidura gltea oblicua, asimetra gltea, vello
y manchas que sugieran disrafismo oculto.

La exploracin neurolgica comprende los reflejos cremastricos, rotulianos y bulbocavernosos.

Es de gran utilidad observar al nio orinar,
lo que permite evaluar las caractersticas del
chorro, si hace esfuerzo y si se interrumpe,
sugiriendo obstruccin. En las nias se observa
adicionalmente si tienen hbitos miccionales
correctos (piernas separadas, limpieza adecuada).

Estudios paraclnicos
En los pacientes con enuresis el nico procedimiento diagnstico necesario es un buen diario
miccional de tres das, en el que se recoja la
frecuencia urinaria y las caractersticas de la
enuresis. Puede ser til recoger en esa informacin las costumbres alimenticias, informacin
que puede ayudar en casos concretos.

Tratamiento
Aunque esta situacin puede ser muy perturbadora para toda la familia, la gran mayora
de los padres no buscan ayuda mdica, por
no estar dispuestos a hablar del asunto (se
considera un secreto de familia), por desconocimiento y/o por la falsa conviccin de
que no existe remedio y que se debe esperar a que se resuelva en forma espontnea,
ignorando las consecuencias psicolgicas y
emocionales que se derivan de su tratamiento
inadecuado.
La enuresis puede causar baja autoestima,
sentimientos de culpa y vergenza, tendencia
al aislamiento, mala adaptacin escolar y en
su entorno social, que se traducen en conductas anormales en el colegio, en la casa y
en las relaciones con amigos y parientes, ms
aun hoy en da, cuando se vive la experiencia
de que los nios inician una vida social ms
temprana en jardines escolares y en grupos
en los se hacen actividades de campamento,
viajes e intercambios.

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

37

Enuresis

Estos sentimientos pueden agravarse por

maltrato infantil infligido por los padres, que
creen que se trata de pereza del nio, deseo
de venganza, desobediencia, etctera. Sentimientos que quedarn en el subconsciente
del nio una vez que desaparezca la enuresis,
alterando su desempeo en la vida futura.
Numerosas investigaciones demuestran que
estos sentimientos mejoran o se resuelven
en los nios enurticos que son tratados
adecuadamente.
En algunos casos la enuresis puede curarse
sin necesidad de ayuda profesional. La tasa de
remisin espontnea es de 15% por cada ao
que se va cumpliendo, es decir, de cada cien
enurticos a los seis aos, quince van a dejar
de serlo a los siete; de esos 85 restantes, 15 %
deja de serlo a los ocho, y as sucesivamente
hasta los quince aos, cuando solo 1% sigue
sin controlar el esfnter urinario.
El tratamiento de los nios enurticos se
hace solo cuando el sntoma genera conflictos al
nio en su vida cotidiana. Es necesario resaltar
que el tratamiento se dirige en lo fundamental
a fortalecer la confianza del nio, mejorando su
autoestima y que, por el contrario, los castigos
y reprimendas no son efectivas y s pueden
agravar y dificultar el tratamiento.
El apoyo y comprensin de los padres,
brindndoles todo el cario y confianza y
hacindoles sentir que creen que ellos pueden
superar el problema, junto con la constancia y
perseverancia en el tratamiento, son esenciales
para el xito teraputico.
Aunque el sntoma enuresis suele mejorar
espontneamente con el paso del tiempo,
nunca debe ignorarse. Si no se toman
medidas para resolverla, aproximadamente
85% de los nios que se orinan en la cama
este ao tendrn an el problema el prximo
ao, mientras que con la ayuda apropiada la
mayora de los nios pueden estar secos en
doce semanas.

38 I Precop SCP

Ascofame

No hacer nada o castigar son respuestas

comunes ante un nio con enuresis nocturna,
pero ninguna de ellas ayuda. Despertar al nio
una vez cada noche da como resultado sbanas
secas y mejora la autoestima, pero no acelera
el fin de la enuresis.
Algunos simplemente necesitan tomar
menos de 60 mL (dos onzas) de lquido en las
dos horas antes de ir a la cama para disminuir
la cantidad de orina elaborada. Sin embargo, si
el problema no mejora en dos semanas, seguir
haciendo esto no ayudar. Muchos nios dejan
de orinarse en la cama simplemente con 30
minutos ms de sueo cada noche.
A los nios enurticos nocturnos se les
debe inducir a que vayan al bao antes de
acostarse, estimularlos las maanas que amanecen secos y consolarlos cuando amanecen
hmedos. Nunca se les debe ridiculizar ni
castigar por este hecho, ya que ello, muy al
contrario de ayudarles, les puede provocar
serios problemas emocionales.
Es necesario recalcar que el tratamiento se
debe iniciar cuando se haga el anlisis de la
situacin que llev el nio a consulta. Se analizar el tratamiento en pacientes con enuresis
nocturna y enuresis diurna.

Tratamiento de pacientes con

enuresis nocturna
La terapia de primera lnea en pacientes
enurticos nocturnos es la alarma nocturna
apoyada en un programa conductual y en lo
posible cognitivo. Se analizarn terapia no
farmacolgica y terapia farmacolgica.
Terapia no farmacolgica

Las terapias conductuales han sido utilizadas por muchos aos y han demostrado su
efectividad a lo largo del tiempo. Se analizarn los tipos de terapias utilizadas y sus
resultados:

Juan Manuel Pez Ospina

Terapia de motivacin positiva: consiste en

eliminar todas las conductas, apreciaciones y
comentarios de carcter negativo, eliminando
los castigos y reforzando la parte positiva, motivando al nio por medio de premios para lograr
su inters en el tratamiento y su participacin y
constancia
Comienza en la primera consulta, quitando la
culpa y los sentimientos de vergenza e instruyendo al nio y su familia acerca del sntoma
y de la frecuencia en los nios de su edad. Se
le debe manifestar claramente que se le comprende y que puede superar su condicin con
esfuerzo y con la ayuda de sus padres y del
personal mdico
Terapia de refuerzo responsable: consiste en
involucrar al nio en su tratamiento, hacindolo
responsable de determinadas tareas o metas que
debe cumplir. Es necesario, desde el principio,
aclararle que si bien l no es culpable de su situacin, si es responsable de hacer el esfuerzo necesario para superarla, porque sin su participacin
responsable ser muy difcil la desaparicin del
sntoma
Terapia de entrenamiento en limpieza: puede
hacer parte de la terapia de refuerzo responsable. El nio debe asumir la tarea de cambiar su
ropa en la noche luego de ocurrido el episodio
de enuresis, llevar la ropa mojada hasta el lugar
que se tiene asignado por parte de los padres y
participar en el cambio de su cama
Terapia de entrenamiento vesical en retencin
(mtodo de Kimmel): esta terapia se basa en
programar una frecuencia urinaria durante el
da, que se puede iniciar en cada dos horas, en
lo posible por reloj, e irse incrementando gradualmente en 15 a 30 minutos por perodos de
varias semanas
Suele ser de utilidad acompaarla de sobreentrenamiento de ingesta liquida, que consiste
en animar al nio para que durante el da
ingiera ms lquidos de lo usual para forzar
su diuresis

Con los mtodos anteriormente mencionados se logra mejora hasta en 70%, pero
curacin solo en 30% de los casos.

Terapia cognitiva: utiliza la hipnosis, que puede variar de un nivel de simple sugestin hasta
planos ms profundos. Los estudios con este tipo
de terapia como monoterapia son escasos, con
40-50% de curaciones
Terapia condicionante con alarma nocturna:
la aplicacin de un dispositivo nocturno que
se activa por la humedad en el momento en
que el nio comienza a mojarse despertndolo
para que termine de evacuar en el bao logra
curaciones de 60-70% utilizada como monoterapia
Las recadas son aproximadamente de 20%; los
efectos colaterales son mnimos, y dados bsicamente por temor del nio a la alarma. Son
de muy buen costo/benecio y los metaanlisis
permiten recomendarlo como primera opcin
de tratamiento
Terapia de entrenamiento en cama seca (mtodo de Azrin): este mtodo involucra varios
de las terapias conductuales antes mencionadas
como son: motivacin positiva, refuerzo responsable, entrenamiento en limpieza y alarma
nocturna. Los resultados reportados con este
mtodo son muy altos, con curaciones de 80 a
100 % de los casos
Manipulacin de la dieta: se basa en lograr
hbitos sanos en la dieta, en caso de nios con
polidipsia vespertina por hbito inadecuado, y
en utilizar la dieta de eliminacin en los casos
en que se sospecha hipersensibilidad a algn alimento. Como se mencion anteriormente, hasta
10% de los nios enurticos pueden tener este
tipo de problemas
Ya se mencion la importancia de indicar un
rgimen libre de cafena, por lo menos en las
horas de la tarde, para evitar la posibilidad de
poliuria inducida por cafena. Una dieta baja
en sodio y calcio en las comidas y bebidas de la
tarde puede tambin ser de gran utilidad

Terapia farmacolgica

Existen mltiples frmacos que han sido

utilizados durante muchos aos, con ecacia
variable y resultados diversos. Sin embargo,
son dos los elementos comunes a ellos:
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

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Enuresis

Son ecaces solo como terapia sintomtica y no

curativa; se quiere decir con esto que la mayora
de los nios que responden adecuadamente al
tratamiento recaern con el tiempo, una vez suspendida la droga utilizada (80% de recadas)
La mejora de la enuresis obtenida con frmacos se acompaa tambin de mejora de los
trastornos emocionales, conrmando una vez
ms que estos sentimientos son causados por
la enuresis

Se analizarn tres de los principales medicamentos utilizados hoy en da:

Oxibutinina: frmaco anticolinrgico con propiedades relajantes del msculo liso que acta al
inhibir las receptores muscarnicos de la vejiga
encargados de la contraccin del detrusor. De
esta manera se incrementa la capacidad vesical
y se combaten las contracciones no inhibidas del
detrusor, permitiendo mayor almacenamiento de
orina
En pacientes con enuresis nocturna (monosintomtica) tiene muy poco efecto, aunque puede
utilizarse dentro de un programa conductual en
conjunto con los sistemas de alarma para reducir
el tiempo de respuesta al tratamiento y mejorar
los resultados
Las respuestas como monoterapia son muy bajas
y las recadas muy altas. No tiene efecto curativo.
Las dosis recomendadas son hasta 0,2 mg/kg
dosis, 2 3 veces al da
Efectos colaterales frecuentes: sequedad de la
mucosa oral, estreimiento, rubor facial, insomnio, visin borrosa, temblor, disminucin de la
capacidad de sudoracin que puede llevar a choque hipertrmico en climas clidos; rara vez,
alucinaciones e irritabilidad del sistema nervioso
central
Imipramina: antidepresivo tricclico que ha
sido utilizado por ms de tres dcadas. Parece
incrementar la capacidad vesical por efecto anticolinrgico dbil y disminuir las contracciones
del detrusor por efecto noradrenrgico. Parece
tambin ejercer un efecto antidiurtico por estmulo adrenrgico incrementando la absorcin de
sodio o la respuesta a la hormona antidiurtica,

40 I Precop SCP

Ascofame

sensibilizando as su accin en el tbulo distal

Hay metaanlisis que demuestra su ecacia teraputica, que se compara con la lograda con desmopresina, logrndose mejoras hasta en 80%
y remisiones completas de 40-50%, pero con
una alta tasa de recadas luego de su suspensin
(80%)
Las dosis teraputicas varan de 0,9 a 1,5 mg/kg,
pero las dosis txicas son muy cercanas a las teraputicas, y la toxicidad en caso de sobrepasar las
dosis teraputicas es muy seria, razn por la cual
ha venido en desuso en los ltimos tiempos. No es
recomendable su uso en menores de siete aos
Los efectos colaterales ms frecuentes son: irritabilidad, boca seca, disminucin del apetito,
cefaleas, trastornos del sueo. Las sobredosis
pueden producir efectos serios y potencialmente
letales, como arritmias ventriculares, bloqueos
de conduccin cardaca, convulsiones y coma
Desmopresina: es un anlogo sinttico de la
ADH, conocido como DDAVP. Acta en el tbulo distal incrementando la absorcin de agua
en los tbulos colectores, con produccin de
orina ms concentrada y en menor volumen: esta
accin permitir que la vejiga durante la noche
no sobrepase su capacidad de almacenamiento
Aunque su principal utilidad es en nios con poliuria nocturna, puede ser de ayuda en algunos
casos de enuresis nocturna como tratamiento
complementario de las terapias conductuales.
Est disponible en forma oral y como aerosol
nasal. No altera la secrecin endgena de ADH
y su absorcin por mucosa nasal es muy alta y
rpida. La dosis por va nasal vara de 20 a 40
g/noche y por va oral de 0,2 a 0,4 mg. Se logra
mejora en 80% de los casos, aunque un control
completo de los episodios solo en 25 a 50%, con
gran frecuencia de recadas (80%) luego de la
suspensin
Los efectos colaterales ms comunes son: malestar abdominal, nusea, cefalea, epistaxis, irritacin nasal. Se ha reportado intoxicacin hdrica
con hiponatremia y convulsiones, por lo que se
debe recomendar la restriccin de lquidos en
las doce horas siguientes a su administracin
Est contraindicada en casos de polidipsia por
hbito inadecuado (que se puede detectar con

Juan Manuel Pez Ospina

el diario miccional de tres das), hipertensin y

enfermedad del corazn
Es muy til para uso episdico, como cuando el
nio viaja a campamentos o es invitado a pasar
la noche con sus amigos, porque es de muy fcil
administracin y de rpida respuesta. Desafortunadamente los costos limitan mucho su uso:
una dosis promedio de 20 g/noche tiene un
costo mensual aproximado de $365.000

En la experiencia del autor los mejores resultados (ms de 90% de curaciones) se logran con
un buen programa de tratamiento que incluya
mtodos conductuales y mtodos cognitivos,
con ayudas audiovisuales y condicionantes, as
como alarma nocturna, apoyados en un buen
seguimiento familiar y mdico.

Terapia de reentrenamiento del piso plvico:

es una tcnica por la cual la informacin sobre
un proceso siolgico normalmente inconsciente se presenta al paciente y terapeuta como una
seal visual, auditiva o tctil (denicin de la
Sociedad Internacional de Continencia)
En el caso de los nios con incoordinacin del
piso plvico o vejiga hiperactiva es posible,
mediante programas que utilizan videojuegos,
ensearles a relajar y contraer el piso plvico
adecuadamente
La contraccin del piso plvico es un mecanismo
inhibitorio de la contraccin del detrusor, razn
por la cual es til en el tratamiento de pacientes
con vejiga hiperactiva

Terapia farmacolgica

La respuesta al tratamiento tambin depende

de la edad del paciente. Las publicaciones al
respecto sealan una mayor tasa de fracasos
en los adolescentes y adultos, razn por la
cual es preferible tratar a estos pacientes en
edad temprana.

Es de gran utilidad en casos refractarios:

Tratamiento de pacientes con

enuresis diurna
Se analizarn terapia no farmacolgica y terapia
farmacolgica.
Terapia no farmacolgica

Son terapias conductuales que han mostrado

efectividad:

Terapia de reentrenamiento vesical en retencin

(mtodo de Kimmel): ya se mencion anteriormente lo relacionado con el mtodo de Kimmel
Alarma de humedad para uso diurno: el sistema de alarma nocturna puede ser de gran ayuda
para el tratamiento diurno en casa
No es aconsejable el uso de la alarma durante el
tiempo escolar porque, por razones obvias, no
es prudente someter al nio al conocimiento de
su sntoma por parte de todos sus compaeros.
Hay alarmas vibratorias que pueden utilizarse si
esto se desea, pero no son necesarias

Anticolinrgicos: la utilizacin de oxibutinina en nios est ampliamente estudiada. Se ha

demostrado su efecto positivo en pacientes con
vejigas hiperactivas, en los cuales debe acompaarse de un programa conductual para lograr
resultados a largo plazo. Tambin se ha utilizado
tolterodina, aunque los estudios con esta droga
son escasos
La dosis es de 0,2 mg/kg/dosis 2 3 veces al
da. Es aconsejable iniciar con dosis bajas que
se incrementarn segn la respuesta. La presentacin en nuestro medio es jarabe de 5 mg/5 mL
y comprimidos de 5 mg
Debe tenerse muy en cuenta si hay estreimiento o residuo postmiccional elevado, porque se
agravan con el tratamiento, razn por la cual
debe evitarse en estos casos
Bloqueadores alfa: son de utilidad para el tratamiento de los nios con miccin disfuncional
con elevados residuos postmiccionales. La droga
con la que se ha tenido ms experiencia en nios
es doxazosina
Debe formularse con muy buena supervisin y titulamiento gradual, iniciando con dosis bajas de 0,5
mg, las cuales se incrementan lentamente segn la
respuesta, hasta 2 mg diarios. En nuestro medio se
consigue en tabletas ranuradas de 2 y 4 mg
CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

41

Enuresis

En resumen, la enuresis afecta a gran parte

de la poblacin infantil y puede continuar
en la edad adulta en 1-2% de los casos. Ms
importante que la enuresis en s son las secuelas emocionales que esta deja, cuando no es
adecuadamente tratada.
Hoy da es posible ofrecer tratamientos
curativos en nuestro medio, con muy pocas
complicaciones, con muy buena relacin costo-

beneficio y con altsimas tasas de curacin. La

terapia de primera lnea es la alarma nocturna
apoyada en un programa conductual y en lo
posible cognitivo.
Hay que evitar que el nio enurtico llegue
a la adolescencia o edad adulta sin resolverse
su sntoma, porque las secuelas emocionales
permanecern y porque el tratamiento tiene
mayor probabilidad de fracasar.

Lecturas recomendadas
Blum NJ. Nocturnal enuresis: behavioural treatments. Urol Clin
North Am 2004; 31(3): 409-507.

Lawless MR, McElderry DH: Nocturnal enuresis: current concepts.

Pediatr Rev 2001; 22(12): 399-407.

Glazener CMA, Evans JHC.: Desmopresin for nocturnal enuresis

in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev
2000; 2: CD002217.

Mikkelsen E.J.: Enuresis and Encopresis: Ten Years of Progress. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40 (10): 1146-58.

Glazener CMA: Alarm interventions for nocturnal enuresis in

children (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev
2003 (2); CD002911.
Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al. Nocturnal enuresis: an
international evidence based management strategy. J Urol
2004; 171(6 Pt 2): 2545-61.
Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North
Am 2001; 48(6): 1461-88

42 I Precop SCP

Ascofame

Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al. Experience and

current status of research into the pathophysiology of
nocturnal enuresis. Br J Urol 1997; 79(6): 825-35.
Pez JM. Clnica de Enuresis. Bogot, Colombia. Disponible
(febrero 24 de 2005) en: www.buenasnochis.com
Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin
North Am 1995; 22(1): 75-93.
Thiedke CC. Practical therapeutics: nocturnal enuresis. Am Fam
Physician 2003; 67(7): 1499-506.

examen consultado

Juan Manuel Pez Ospina

11.

Cul de los siguientes

enunciados con respecto
a la enuresis es falso?

A. La enuresis nocturna es ms frecuente que la

diurna
B. La enuresis secundaria es la que aparece
despus de haber permanecido seco el nio
por lo menos seis meses
C. La enuresis polisintomtica y complicada en
realidad es incontinencia causada por una
enfermedad orgnica de base
D. En la enuresis primaria no existe un perodo
seco mayor de seis meses
E. El paciente con enuresis rara vez tiene
antecedentes familiares

12. Respecto a los factores causales

de la enuresis, es cierto que:

A. Se ha reportado herencia transmitida por los

cromosomas 13, 12, 15 y 22
B. La mayora de nios con enuresis no
pertenecen a familias psicopatolgicas y no
son los transtornos psicolgicos y emocionales
los que la ocasionan; al contrario, la enuresis
es la causa de estos trastornos
C. Los trastornos emocionales no mejoran al
tratar la enuresis
D. No hay datos que sealen un trastorno del
despertar como causa de la enuresis
E. La poliuria nocturna est involucrada en
todos los casos de enuresis

13.

La poliuria nocturna es:

A. Una causa involucrada en todos los casos de

enuresis
B. Una produccin anormal de hormona ADH
C. Un aumento en la frecuencia urinaria
nocturna
D. Una de las condiciones que ocurre en algunos
enurticos, especialmente los relacionados
con el gen enur 1
E. Una alteracin patolgica de la hipfisis que
lleva a secrecin inadecuada de ADH

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

43

examen consultado

Enuresis

44 I Precop SCP

14.

Para el diagnstico de
la enuresis nocturna
no est indicado:

A. Historia familiar
B. Diario miccional de tres das
C. Urodinamia
D. Examen clnico neurolgico
E. Palpacin abdominal

15.

Ascofame

En relacin con el
tratamiento de la enuresis
nocturna es cierto que:

A. La terapia conductual de la enuresis utilizada

como terapia nica logra curaciones de
70%,
B. El tratamiento condicionante con alarma
nocturna logra curaciones de 90%
C. La hipnosis logra curaciones de 80%
D. Los mejores resultados se logran en
programas que integren tratamientos
conductuales, cognitivos y condicionantes,
con respuestas de 80-100%
E. Los mejores resultados se logran con
la combinacin de alarma nocturna y
desmopresina