CARIOLOGIA

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento
Endodontico en una Sesin . Morales Alva, Guillermo Valeriano.

Derechos reservados conforme a Ley
CARIELOGIA
I.- AGRESION Y DEFENSA DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
1.1
IRRITANTES DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
Los irritantes del complejo dentino pulpar pueden producir inflamacin o muerte
pulpar, son innumerables y variables, la invasin bacteriana ocasionada por
una lesin cariosa es la causa ms frecuente de inflamacin pulpar (17) . La
preparacin y restauracin cavitaria inadecuada y el uso incorrecto de los
materiales dentales durante la ejecucin de los procedimientos restauradores
son tambin, causas frecuentes de irritacin del complejo dentino pulpar (9, 8,
31 ) .
La pulpa tiene algunos mecanismos de defensa asociados para limitar el dao
ocasionado por los irritantes como : la formacin de dentina peri tubular y
terciaria. Tambin, hay ciertos procedimientos dentales que preservan la salud
pulpar e intentan proveer una barrera contra los irritantes externos mediante la
colocacin de un protector pulpar. (31) . La proteccin dentino pulpar involucra
todas las maniobras y sustancias y materiales que se utilizan durante la
preparacin y restauracin cavitaria con la finalidad de preservar la vitalidad del
diente. (6)
Los irritantes del complejo dentino pulpar pueden tener vida o no ; los vitales
por lo general son bacterias y los no vitales pueden ser fsicos o qumicos.
(
3 , 32 )
IRRITANTES BACTERIANOS
La caries dental, es uno de los factores locales que ataca a los odontoblastos y
clulas pulpares subyacentes, pueden clasificarse como irritacin microbiana.
(32)
La caries dental es el producto de una serie de cambios que ocurren por el
desequilibrio inico en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin de
los tejidos duros del diente, que resulta del metabolismo de los carbohidratos
por parte dela bacterias de la placa y este proceso, en consecuencia, con el
tiempo puede provocar una perdida de minerales que podra terminar en la
formacin de una cavidad si no se interfiere a tiempo .(1)
Esencialmente es una enfermedad bacteriana, pero tiene una etiologa
multifactorial. Los estreptococos mutans son el principal factor etiolgico en la
formacin de la caries y los lactobacilos son los microorganismos secundarios
que prosperan en el medio cariosos y contribuyen a la progresin de la caries.
(31).
Elaboracin y diseo en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

IRRITANTES QUMICOS
Los irritantes qumicos del complejo dentino pulpar mas descritos son: los
antispticos, los desecantes y los desensibilisantes cavitarios (3, 17, 32, los
materiales de proteccin y restauracin dental ( 3,17, 8, 31) .
IRRITANTES FISICOS
Los irritantes fsicos del complejo dentino pulpar ms conocidos son : el calor
friccional, la desecacin de dentina, la extensin de la preparacin, la presin
del condensado del material restaurador. (9, 31) , la contraccin de
polimerizacin del material restaurador, el trauma inducido por sobrecarga
oclusal , los pernos peripulpares para la retensin adicional de los materiales
restauradores. (3), los rayos lser (18), la impresiones dentales. (8, 31 32) y la
cementacin de restauraciones (17)
1.2
RESPUESTA PULPAR INFLAMATORIA
La pulpa, formada apartir de la papila dentaria, es un tejido orgnico conectivo

similar en composicin al de la mayora de los tejidos blandos del cuerpo. En
un individuo joven la pulpa posee un 25% de sustancia orgnica y un 75% de
agua. Estas proporciones varan con la edad, disminuyendo el porcentaje del
agua y acumulando la cantidad de fibras.
Si bien, en cuanto a su composicin, no se diferencia mucho de otros tejidos
conectivos laxos, se debe recordar que est rodeada totalmente por tejidos
calcificados, lo cual le otorga caractersticas muy particulares, especialmente
cuando sufre una reaccin inflamatoria. (37)
La respuesta inflamatoria pulpar se
compone de diversas reacciones
vasculares y linfticas complejas, as como transtornos tisulares locales. Esta
respuesta comprende el aumento de la permeabilidad capilar, el deterioro
tisular y la necrosis.
La respuesta inflamatoria se presenta de dos modos : Respuesta Inflamatoria
Aguda y Respuesta Inflamatoria Crnica.
Respuesta Inflamatoria Aguda:
Una lesin en el tejido pulpar ocasiona en primer lugar, la contraccin de los

vasos sanguneos, poco despus se produce vaso dilatacin. Se liberan
distintas sustancias qumicas que causan el aumento de volumen de las clulas
endoteliales y aumento de la permeabilidad del endotelio. Estas sustancias
conocidas como mediadores qumicos de la inflamacin son la Histamina,
Serotonina, Prostaglandinas, Leucotrienos y otros.

Normalmente la Histamina se almacena en grnulos de mastocitos, basfilos y

plaquetas. El dao fsico, algunos qumicos y la produccin antignica de
clulas sensibles a la Ig E originan su liberacin en los tejidos actuando
directamente sobre vasos locales aumentando su permeabilidad.
La Serotonina se encuentra en plaquetas y tiene la misma funcin que la
histamina.
Las prostaglandinas son secretadas por leucocitos. Estas aumentan la
permeabilidad vascular, producen quimiotaxis, causan fiebre y sensibilizan
receptores pulpares a la estimulacin por otros mediadores qumicos como la
bradicinina o la histamina.
Los leucocitos polimorfo nucleares y los reticulocitos secretan Leucotrienos,
que poseen diversas funciones, destacndose su accin sobre la filtracin
vascular y quimiotctica.
Adems de estos mediadores secretados por las clulas, tenemos mediadores
plasmticos como el de Hageman ( Factor XII ), que al ser activado produce
dilatacin de los vasos, aumento de la permeabilidad vascular e induccin de
dolor, fibrilacin vascular y quimiotaxis leucocitaria.
Una vez liberadas estas sustancias, el endotelio se vuelve permeable y permite
la salida de las protenas desde la sangre a los tejidos, cambiando la presin
osmtica fuera de las paredes vasculares, por lo que se atrae ms lquido al
rea lesionada. Estos es conocido como edema y produce distensin de los
tejidos y tumefaccin.
Como este exudado contiene protenas plasmticas como albminas y
fibringeno provocando en el tejido lesionado algunas zonas de coagulacin.
Esta coagulacin tiene por funcin taponar los vasos linfticos con trombos,
que limitan el proceso inflamatorio al rea inmediata. As nuestras defensas
eliminan al irritante con mayor eficacia.
Mientras tanto en la sangre los polimorfo nucleares cubren las paredes y se
adosan al endotelio en lo que se conoce como marginacin y luego de migrar
por las paredes son atrados hacia el sitio de la lesin por quimiotaxis.
Los pmn tiene protenas antibacterianas y enzimticas bsicas que cuando
estn en gran cantidad, el tejido se digiere formndose un exudado purulento
que contiene restos necrticos, microorganismos y otros productos.
Respuesta Inflamatoria Crnica:
Si la inflamacin no se resuelve en un lapso breve, sta se vuelve crnica. La

reparacin se inicia y continua al mismo tiempo que la inflamacin. Si el
irritante no se elimina completamente, entra en equilibrio con las defensas del
cuerpo producindose un estado de cronicidad, que se caracteriza por la
presencia de clulas distintas a las de la inflamacin aguda; stas clulas son :
Linfocitos, Macrfagos y Clulas Plasmticas.

La presencia de estas clulas es una respuesta al cambio de pH tisular( se

vuelve cido ). La funcin de los macrfagos es la ingestin de cualquier
material extrao, complejos antgeno-anticuerpo y el inicio de la coagulacin.
La funcin de los linfocitos es sintetizar, almacenar y transportar ncleo
protenas para que otras clulas las usen.
Las clulas plasmticas sintetizan y almacenan ARN y gammaglobulinas. Estas
clulas por lo tanto concentran protenas para favorecer los procesos de
regeneracin o de reemplazo.
Otro factor importante dentro del sistema defensivo son los anticuerpos o
inmunoglobulinas que son secretados a la circulacin por los linfocitos B. Estos
anticuerpos son sustancias elaboradas por el cuerpo que se combinan con
protenas extraas llamadas antgenos para neutralizarlas.
Durante la inflamacin tanto aguda como crnica se produce un aumento de la
presin intrapulpar, debido al edema ya que se cierran los vasos linfticos
pudiendo llegar incluso a una necrosis pulpar.
II.- REACCION PULPAR A LOS MATERIALES ODONTOLGICOS
Para verificar cual es la respuesta biolgica que generar un determinado tipo
de material, se aplican diferentes ensayos biolgicos establecidos por la
especificacin N 41 de la ADA; en ella se destacan los procedimientos
recomendados para evaluar el grado de toxicidad sistmica aguda, la
posibilidad de producir irritaciones de membranas o mucosas y el desarrollo de
tumores e inflamaciones a corto o largo plazo por efecto de los materiales de
uso odontolgico. ( 16)
De acuerdo a las especificaciones N 41 de la ADA, para ver la respuesta
pulpar en dientes normales, se colocan los materiales en cavidades
confeccionadas sobre dientes intactos de seres humanos, monos u otros
animales similares. La respuesta pulpar se basa en su aspecto histolgico y se
clasifica de la siguiente manera:
Respuesta Severa : infiltrado de clulas inflamatorias adyacentes a la cavidad,
hiperemia y absceso localizado. Capa de odontoblastos destruida o
notoriamente desorganizada, la predentina es mnima o inexistente.
Respuesta Moderada : aumento notorio de clulas inflamatorias, hiperemia
localizada y hemorragia ocasional en la capa odontoblstica o subodontoblstica. Los odontoblastos pueden aparecer discontinuos o
desplazados al interior de los tbulos dentinarios. La predentina es de espesor
reducido o puede estar ausente.
Respuesta Leve : ligero aumento de clulas inflamatorias, suave hiperemia y
unas pocas hemorragias en la zona odontognica.

Las respuestas se observan a los tres das y se comparan con los controles
negativos o positivos para descartar estrs operatorio. (16)
2.1 MATERIALES DE RECUBRIMIENTO

Hidrxido de Calcio:
La aplicacin de diversas formas de hidrxido de calcio sobre reas de
exposicin pulpar ha producido resultados diferentes.
Los Liners cavitarios de hidrxido de calcio se fabrican en diferentes formas,
desde suspensiones salinas con un pH alcalino> 12, hasta formas modificadas
que contienen xido de zinc, xido de titanio y resinas. Los compuestos de
hidrxido de calcio modificados son menos alcalinos y por lo tanto menos
custicos a la pulpa. Se ha demostrado que las reacciones a Dycal, Prisma,
VLC Dycal, Life y Nu-Cap son similares.
El tejido qumicamente modificado que se produce tras aplicar estos
compuestos, se reabsorbe en primer lugar y despus se forma el puente en
contacto con el material de recubrimiento.
Cuando se utiliza polvo de hidrxido de calcio ( Pulpdent) , se forma el puente
en la unin del tejido alterado qumicamente con el tejido conservado en la
pulpa vital subyacente. El tejido alterado degenera y desaparece, dejando una
solucin de continuidad entre el material de recubrimiento y el puente de
dentina. De ah que el puente se visualice mejor radiogrficamente en los
casos tratados con polvo de hidrxido de calcio que cuando se trata con los
restantes compuestos comerciales. La calidad del puente de dentina fue la
misma con todos los materiales.(8)
.
La respuesta inicial del tejido pulpar expuesto a las coberturas pulpares
acuosas muy alcalinas, presenta una necrosis con una profundidad de 1 mm o
ms. El pH alcalino ayuda tambin a coagular los posibles exudados
hemorrgicos a nivel de la superficie pulpar. Al poco tiempo de producirse la
necrosis, la zona subnecrtica es invadidas por neutrfilos. En ltima instancia,
despus de 5 a 8 semanas slo queda una respuesta inflamatoria. Al cabo de
varias semanas o meses, la zona necrosada sufre una calcificacin distrfica,
que parece estimular la formacin de puentes dentinarios. De este modo se va
depositando dentina reparadora junto al liner. Sin embargo algunos de estos
materiales se degradan con el tiempo, dejando un resquicio entre la
restauracin y la pared cavitaria. Los liners que contienen resina son los mas
eficaces que se pueden utilizar en exposiciones pulpares.
Adhesivos Dentinarios:
Muchos estudios in Vitro, han reportado los efectos citotxicos metablicos de
los componentes de las resinas cuando estos son aplicados a fibroblastos.
Tambin han sido reportados los efectos citotxicos del HEMA, un monmero
hidroflico. (37)

Jontell y col., evaluaron los efectos citotxicos, provocados por ciertos

componentes no polimerizados de las resinas compuestas en la funcin de las
clulas pulpares accesorias en la proliferacin mitognica-inducida en linfocitos
T. El autor report que altas concentraciones de UDMA, BIS -GMA, TEGDMA y
bis-fenol A, promovan la inhibicin de las clulas pulpares accesorias. Al
evaluar efectos citotxicos de algunos sistemas adhesivos se vio que tanto el
componente acdico, como el no acdico de estas resinas no polimerizadas,
eran los responsables de grandes efectos citopticos de clulas similares a los
odontoblastos.
El autor demostr que el ranking de toxicidad de los componentes de los
adhesivos dentinarios era: BIS GMA>UDMA>TEGDMA>HEMA, luego de
exposiciones de 24 y 72 horas.
Kitasako realiz un estudio para determinar los efectos de un recubrimiento
pulpar directo con resina; para medir los efectos de la pulpa se usaron tres
sistemas de resina adhesiva que estn disponibles en el mercado. Se realiz
una evaluacin histolgica a los 3, 7, 14, 30 y 60 das y se encontr en la gran
mayora una dbil capa de clulas inflamatorias de la pulpa expuesta. Tambin
se encontr en todos los grupos dentina de reparacin. En algunos grupos se
encontr protrusin de la periferie de la pulpa hacia la cavidad .
La leve reaccin inflamatoria fue la principal respuesta junto con la de la
dentina y la protrusin pulpar vari dependiendo del producto empleado. (19)
Otros materiales empleados:
El MTA agregado trixido mineral se ha propuesto como material para el
recubrimiento. Este material fue desarrollado y evaluado por Torabinejad y col.
En la Universidad de Loma Linda EE.UU. se presenta como un polvo grisceo,
compuesto de trixidos y partculas hidroflicas que solidifican en presencia de
humedad, mezclado con agua forma un cemento con pH 12.5 que se endurece
aproximadamente a las 4 horas. Muestra elevada capacidad de sellado
marginal y buena biocompatibilidad. Su nombre comercial es ProRoot
( Dentsply, Maillefer) . (30)
El MTA fue utilizado por Soares y col. en pulpotomas en dientes de perros,
con resultados comparables a los de pasta de hidrxido de calcio, en lo que
concierne a la formacin de barreras de tejido duro y mantenimiento de pulpa
vital sana. Por contener gran cantidad de xido de calcio, que al ser mezclado
con agua genera hidrxido de calcio, el MTA muestra un mecanismo de accin
semejante al de este producto, como lo sugiere el trabajo precitado y como se
confirm en investigaciones posteriores. Por consiguiente se comporta como
un cemento de hidrxido de calcio con propiedades biolgicas comparables a
las de la pasta, aunque con mejores propiedades fsicas. ( 33)

ESTUDIOS COMPARATIVOS
Los Doctores Lahoud V. y colaboradores, realizaron un estudio histolgico del
recubrimiento pulpar directo con Uncaria tomentosa Ua de gato, en
comparacin con la utilizacin del Hidrxido de calcio (Dycal). El tratamiento
con el primero, demostr provocar una cicatrizacin de la herida pulpar
acelerada y con abundante colgeno y capilares neoformados; frente al
tratamiento con Dycal que provoc cicatrizacin ms lenta y moderada, con
regular cantidad de colgeno y capilares neoformados. Se observo mnima
inflamacin pulpar en todos los casos con Hidrxido de calcio (Dycal) y Uncaria
tomentosa
El Dr. Gutirrez Lara J. realiz un estudio para determinar la respuesta tisular a
una asociacin experimental Uncaria tomentosa Willd D.C- Hidrxido de calcio
versus Cemento convencional de Groosman, para tratamiento endodntico; en
este estudio se demostr que el hidrxido de calcio y la Uncaria tomentosa (
Willd ) D.C. medicamento natural con propiedades antiinflamatorias, no se
antagonizan y biolgicamente son tolerados por el organismo, en los perodos
de estudio realizados. Por lo tanto, se puede considerar la asociacin de
ambos como material biolgicamente aceptable, produciendo reaccin
fibroblstica notoria con proliferacin de fibroblastos y depsito de fibras
colgenas a los 21 das. As mismo recomienda su aplicacin para casos de
recubrimiento pulpar directo e indirecto y pulpotomas. (12)
2.2 MATERIALES DE BASE

Cementos de Ionmero de Vidrio :
Estos materiales tienen la propiedad de ir liberando flor al medio a medida que
se solubilizan en boca, sin embargo estudios han demostrado que el cemento
ionmero de vidrio recin preparado fue txico para fibroblastos y macrfagos,
pero su toxicidad disminuye al endurecer el material. (37)
La biocompatibilidad pulpar de estos materiales se atribuye a la debilidad del
cido poliacrlico, que no puede difundir a travs de la dentina debido a su
elevado peso molecular. En las pruebas , los cementos de ionmero de vidrio
inducen una reaccin pulpar muy leve. Los estudios histolgicos practicados
tras dichas pruebas demuestran que al cabo de un mes apenas se observan
infiltrados inflamatorios causados por los ionmeros. (10)
Compmeros :
En los cementos ionmeros de vidrio modificados con resina, se observ que
son capaces de generar una respuesta inflamatoria muy severa y una forma de
reparacin sobre la base de secrecin de una matriz fibrosa.
Modificaciones del ionmero de vidrio tradicional han llevado al desarrollo de
un ionmero de vidrio hbrido modificado con resina y foto curable. Con estos
materiales se realiz un estudio en el que se le compar con cemento xido de
zinc reforzado (IRM) del que se obtuvo diversas conclusiones : se observ que

los compmeros no son irritantes para la capa primaria de odontoblastos ni

para el tejido pulpar subyacente, a pesar de que estos materiales requieren de
grabado cido, este cido tampoco produjo efectos perjudiciales ni en la capa
de odontoblastos ni en el tejido pulpar. Sin embargo los compmeros fueron
asociados a una mayor inflamacin pulpar que el control con IRM. (37)
III.-TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LA VITALIDAD PULPAR
3.1 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
El recubrimiento pulpar indirecto es el tratamiento de proteccin de la dentina
profunda pre-pulpar para que sta, su vez preserve la vitalidad de la pulpa.(
20)
La proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y
materiales que se utilizan durante la preparacin y restauracin de la cavidad
con la finalidad de preservar la vitalidad del rgano dentino-pulpar.( 6)
Es una tcnica para evitar la exposicin pulpar en el tratamiento de dientes con
lesiones cariosas profundas, en los que no exista evidencia clnica de
degeneracin pulpar o patologa periapical. Este procedimiento permite al
diente utilizar los mecanismos protectores de la pulpa contra la caries. Se basa
en la presunta existencia de una zona de dentina desmineralizada afectada
entre la capa externa de la dentina infectada y la pulpa. Cuando se elimina la
dentina infectada, la dentina afectada
puede remineralizarse y los
odontoblastos forman dentina reparadora, evitando as la exposicin de la
pulpa. (6,8)
Con el recubrimiento pulpar indirecto se extirpan las capas externas de la
dentina cariada y por lo tanto la mayora de las bacterias que contaminan la
lesin. Despus el sellado de la lesin, propicia la eliminacin del sustrato
sobre el cual actan las bacterias para producir cido, lo que a su vez ocasiona
la detencin del proceso de caries y el mecanismo reparador es capaz de
depositar una capa adicional de dentina que evitara la exposicin pulpar.(
22,35)
DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRFICO
Condicin de la pulpa : con vitalidad

Naturaleza del dolor: provocado
Calidad de sensacin dolorosa: localizada de corta duracin
Inspeccin exploracin : Presencia de lesin cariosa profunda, sin cambio de
coloracin de la pieza ni de la enca, sin presencia de edema ni fstula mucosa
Palpacin : respuesta negativa a palpacin coronal y apical
Percusin: respuesta negativa a percusin vertical y horizontal
Prueba trmica: Respuesta moderada

Prueba elctrica : Respuesta positiva normal

Interpretacin radiogrfica: Se observa la existencia y profundidad aparente de
la caries dental y su relacin con la cmara pulpar. Ligamento periodontal
normal y hueso alveolar sin rarefaccin, sin lesin periapical
REACCION DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
En los casos de cavidades muy profundas, sobre todo cuando se admite la
posibilidad de que ocurran exposiciones no detectadas clnicamente, se
recomienda el empleo de hidrxido de calcio sobre la dentina remanente.
Algunos autores atribuyen al hidrxido de calcio la capacidad de remineralizar
la dentina cariada. As mismo se ha informado radiopacidad en un rea antes
radio lcida. Otros refieren que la radiopacidad es poco frecuente, irregular y
circunscrita a la dentina cariada. (23)
Un estudio muy interesante sobre el tema, lo brindan Kato y Fusayama (1970),
quienes estudiaron in Vivo, la accin del xido de zinc eugenol y del hidrxido
de calcio sobre la dentina descalcificada. Estos autores relatan que la dentina
descalcificada del piso de la cavidad puede dividirse en dos capas: una ms
externa con presencia mnima de calcio, considerada una dentina muerta, y
otra ms interna que muestra una cantidad de calcio que aumenta a medida
que se profundiza hasta llegar a la misma cantidad de la dentina normal. Esa
segunda capa se considera una dentina descalcificada, pero con vitalidad.
Segn dichos autores, es posible que las dos capas existan en el proceso
carioso natural. Con la aplicacin del hidrxido de calcio sobre la dentina
descalcificada, considerada como dentina muerta, se observ una deposicin
de sales de calcio, cuyo origen estos autores atribuyen al propio material
protector. En la capa interna de la dentina descalcificada viva ocurri
remineralizacin al punto de igualarse a la cantidad de calcio de la dentina
normal, y los resultados fueron semejantes tanto para el xido de zinc eugenol
como para el hidrxido de calcio. Los investigadores admiten que el calcio que
se deposit en la capa interna tuvo su origen en el propio organismo. (23)
Este estudio demuestra que la dentina desmineralizada y reblandecida, pero
con vitalidad, puede recuperarse al remineralizarse cuando el tratamiento es
adecuado.
En cuanto a la escasa remineralizacin de la capa superficial, es posible
apreciar que la neoformacin del carbonato de calcio proviene de la reaccin
del calcio del hidrxido de calcio con el gas carbnico del tejido en
descomposicin. En conclusin, tericamente la nica dentina lesionada que es
posible preservar es la dentina desmineralizada en forma parcial y an con
vitalidad. Desde el punto de vista clnico se torna difcil la distincin de esta
dentina, lo cual dificulta el procedimiento aconsejado por Kato y Fusayama, de
remover la dentina muerta, preservando aquella con vitalidad.

INDICACIONES Y LIMITACIONES
El tratamiento indirecto de la pulpa se aplica cuando se considera que la
inflamacin pulpar es mnima y que es probable que la extirpacin completa de
la caries produzca la exposicin de la pulpa. Es preciso llevar acabo un
diagnstico cuidadoso del estado de la pulpa antes de iniciar el tratamiento.
Este mtodo slo se indica en caso donde no hay antecedentes de dolor
espontneo intenso, en los cuales existen reacciones normales a la
estimulacin pulpar trmica y elctrica y desde el aspecto radiogrfico no hay
un cambio periapical adverso identificable.
En resumen, este procedimiento operatorio esta contraindicado en cualquier
diente en el que se sospeche la existencia de inflamacin extensa o se
observen signos de patologa periapical.
TECNICA OPERATORIA
Se anestesia el diente y se asla con dique de goma.

Se extirpa la totalidad de la caries, excepto la que cubre inmediatamente la
pulpa. Hay que eliminar con cuidado toda la caries tomando la precaucin de
no realizar la exposicin accidental de la pulpa. El uso de una fresa redonda
grande que rote a baja velocidad o de una cureta de dentina grande y filosa
durante la remocin manual de tejido carioso hasta que alcance dentina sana
justo antes de que exponga la pulpa dental o hasta que se observe el contorno
del espacio pulpar. (3) Entonces debe lavarse la cavidad con solucin salina o
solucin diluida 1:5 de hipoclorito de sodio y bicarbonato de sodio
Se recubre la dentina que se localiza por encima de la pulpa con una base de
hidrxido de calcio de fraguado rpido, cuya propiedades fsicas y qumicas
sean compatibles con el material que va a usarse como restauracin final.
Como la mayor parte de las bases de hidrxido de calcio no sellan la cavidad,
ste a su vez debe sellarse con una capa de una a dos milmetros de xido de
zinc eugenol de fraguado rpido (IRM). Se restaura el resto de la cavidad con
un material apropiado de obturacin. (25,31)
El diente vuelve a ser tratado despus de un perodo de observacin de entre
6 8 semanas, para extirpar el tejido carioso remanente. Est demostrado que
la velocidad aproximada de depsito de dentina reparadora es de 1,4 um/da.
La velocidad de formacin de dentina reparadora disminuye claramente
despus de los 48 das . El depsito de dentina es ms rpido durante el primer
mes siguiente al tratamiento de recubrimiento pulpar indirecto. Si el tratamiento
inicial tiene xito, la caries parece haberse detenido cuando se vuelve a
abordar el diente. El color pasa de un rosa profundo a gris o marrn claro. La
textura cambia de esponjosa y hmeda a dura y la caries parece haberse
deshidratado. (8)

El sellado de la capa de xido de zinc eugenol y de hidrxido de calcio en las

lesiones cariadas profundas destruye prcticamente la totalidad de las
bacterias.
Luego de retirar la caries remanente, se procede a la restauracin definitiva del
diente. Es necesario remarcar que se debe realizar el procedimiento habitual
de proteccin de la pulpa, utilizando una base adecuada antes de aplicar las
restauraciones permanentes. ( 10)
PRONOSTICO
Cuando se hace un recubrimiento pulpar indirecto en dientes seleccionados en

forma adecuada, es alto el nivel de xito obtenido en trminos generales,
dando como resultado dientes que continan clnicamente asintomticos y
funcionales.( 38)
En caso de fracasar el tratamiento, de presentar signos y sntomas adversos,
se realizar el tratamiento endodntico
3.2 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
Es la proteccin o recubrimiento de una herida o exposicin pulpar mediante la
aplicacin directa de sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar la
lesin y preservar la vitalidad de la pulpa. (20)
Se entiende como pulpa expuesta o herida pulpar a la solucin de continuidad
de la dentina profunda, con comunicacin ms o menos amplia de la pulpa de
una cavidad con caries o superficie traumtica. Se produce generalmente en
forma accidental como consecuencia de procedimiento operatorios o
traumatismos ( fracturas coronarias) . El diagnstico suele ser fcil: al observar
el fondo de la cavidad o en el centro de la superficie de la fractura un punto
rosado que sangra ( un cuerno pulpar) . Por ello toda cavidad profunda o
superficie traumtica deber ser examinada detenidamente con una lupa o
lente de aumento, para cerciorarse del diagnstico. ( 20)
La herida pulpar en ningn caso puede provocarse con fines teraputicos, por
tanto se le considera como un accidente molesto e incomodo que viene a
interferir el planteamiento del tratamiento preestablecido; es por ello que debe
ser evitado en el posible con el cuidadoso trabajo de Odontologa
Restauradora.
DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRAFICO

Coloracin del tejido pulpar : normal
Intensidad de la hemorragia post exposicin: normal

Naturaleza del dolor: relativa dependiendo si la pieza esta anestesiada

Inspeccin exploracin : Presencia de fractura coronaria con compromiso
pulpar, o exposicin pulpar por preparacin cavitaria, sin cambio de coloracin
de la pieza ni de la enca, sin presencia de edema ni fstula mucosa
Prueba trmica: Respuesta normal
Interpretacin radiogrfica: Se observa fractura coronaria o preparacin
cavitaria con compromiso de cmara pulpar. Ligamento periodontal normal y
hueso alveolar sin rarefaccin, sin lesin periapical
REACCION PULPAR FRENTE A LA EXPOSICIN
Despus de una exposicin mecnica de la pulpa o de la pulpotoma se

produce una inflamacin aguda en el sitio expuesto; sin embargo, el resto de
tejido generalmente no queda lastimado. Los vasos subyacentes se dilatan,
hay edema y acumulacin de leucocitos polimorfo nucleares en el sitio
lesionado. En pocos das puede producirse un absceso agudo en la regin
expuesta. La intensidad de la reaccin depende de la magnitud del dao tisular.
( 32)
Cuando hay lesin pulpar por exposicin las clulas mesenquimatosas
indiferenciadas o fibroblastos ubicados junto a la exposicin, pasan por un
periodo de actividad proliferativa. Durante la fase restaurativa ocurre la
diferenciacin de algunas de esas clulas, en elementos formadores de hueso
o dentina, por lo que existe elaboracin de tejido slido.
La formacin de un puente de dentina reparativa sobre la pulpa expuesta es
seal de restauracin. Por debajo del puente la pulpa debe permanecer
relativamente normal. Sin embargo, en ocasiones el remanente pulpar persiste
con inflamacin crnica y tarde o temprano colapsa a pesar de la elaboracin
del puente.
Tambin ocurren reacciones alrededor de la limadura dentinaria que penetra en
la pulpa, por efecto de la exposicin. Los fragmentos atraen fibroblastos y
clulas mesenquimatosas indiferenciadas que empiezan a elaborar matriz
dentinaria. (32)
Segn Horsted los fibroblastos pulpares producen tejido duro atubular en las
zonas donde la inflamacin es intensa; donde es leve, el tejido slido de los
odontoblastos vecinos contiene cantidades variables de tbulos. Sin embargo
y a pesar de que el puente brinda proteccin contra la irritacin de los
materiales de obturacin, no es garanta de xito; su ausencia tampoco
presagia el fracaso. En raras ocasiones, el tratamiento exitoso a base de
recubrimiento pulpar termina sin la formacin de dentina sobre la exposicin.

REACCION PULPAR FRENTE AL MATERIAL DE RECUBRIMIENTO
Numerosos frmacos se han utilizado como materiales de recubrimiento pulpar

directo . Se han empleado medicamentos antiinflamatorios, antibiticos y
enzimas como agentes de recubrimiento pulpar directo, pero se considera que
el hidrxido de calcio es el material de eleccin. Estudios realizados sobre este
material indican que es el frmaco que proporciona mayores ndices de
reparacin, por estimular y crear las condiciones biolgicas favorables para el
tejido pulpar. ( 8)
Cuando se aplica directamente hidrxido de calcio sobre el tejido de la pulpa,
se produce necrosis superficial por coagulacin del tejido pulpar e inflamacin
del tejido contiguo. Se observa la formacin de un puente de dentina en la
unin del tejido necrtico y el tejido vital inflamado. El hidrxido de calcio
mantiene el estado de alcalinidad local necesario para la formacin de hueso o
dentina. Bajo la capa de necrosis por coagulacin, las clulas del tejido pulpar
subyacente se diferencian en odontoblastos y producen matriz de dentina. ( 8)
El hidrxido de calcio es eficaz, aunque el tema no este aclarado por completo,
ya se conocen muchos datos sobre el mecanismo de reparacin pulpar bajo la
influencia del hidrxido de calcio; es significativa la contribucin de los trabajos
de Holland y col., para estos conocimientos. En contacto directo con el tejido
conectivo de la pulpa, el hidrxido de calcio determina por su alcalinidad la
desnaturalizacin proteica, lo que produce una zona de necrosis por
coagulacin. Los iones hidroxilo liberados por la disociacin inica del frmaco,
infiltrados a travs de esta zona de necrosis proporcionan al tejido subyacente
un pH adecuado para la reparacin.
Los iones de calcio, originados tambin en esta disociacin , reaccionan con el
gas carbnico del tejido pulpar, para formar grnulos groseros constituidos
bsicamente por carbonato de calcio sobre una matriz de sustancias orgnicas;
estos grnulos se localizan junto al rea de necrosis ( zona granular superficial
). Por debajo de estas granulaciones se forman otras de menor tamao apartir
del calcio de la propia pulpa ( zona granular profunda ). La reunin de esos
grnulos superficiales y profundos forman una capa clcica que proporciona
aislamiento y proteccin al tejido pulpar vivo y se constituye en un sustrato para
el depsito posterior de dentina.
El tejido pulpar subyacente a las zonas de calcificacin revelan ya a las 48
horas, una actividad proliferativa de clulas jvenes ( zona de proliferacin
celular ), que promovern la reparacin de la pulpa y se diferenciaran en
odontoblastos.
A los 7 das las clulas odontognicas son pocas y estn dispuestas en forma
irregular. A los 15 das, ya forman una hilera completa y se registra depsitos
de dentina. A los 30 das se observa en el microscopio una expresiva barrera
de tejido duro, constituida en su superficie, por las zonas granulares y en
profundidad, por dentina tubular, asociada con la capa de odontoblastos que la

forman. La normalidad del tejido pulpar subyacente completa el cuadro

histolgico de reparacin y revela el resultado del tratamiento realizado.( 33)
El recubrimiento pulpar directo esta indicado en los casos en que ocurre una
exposicin accidental durante la preparacin de una cavidad de un diente, cuya
caractersticas clnicas sugieran la presencia de una pulpa sana . De manera
particular este procedimiento est indicado para las exposiciones mecnicas en
dientes jvenes, en los que el riesgo es mayor, especialmente cuando no
tienen completa al formacin de sus extremos radiculares.
Est limitado el recubrimiento pulpar directo en dientes con pulpa superficial
necrtica, dientes maduros con lesiones posteriores a traumatismos, dientes
con pulpa calcificada, dientes con procesos cariosos previos, aquellos que no
pueden ser restaurados de manera adecuada sin que se use el espacio pulpar,
aquellos en los cuales no es posible realizar un buen sellado en el sitio de
exposicin, que asegure que no se produzca contaminacin por
microorganismos y no se debe realizar en dientes primarios .
TCNICA OPERATORIA
El recubrimiento pulpar directo debe hacerse sin prdida de tiempo y si la

exposicin se ha producido durante nuestro trabajo clnico se har en la misma
sesin. Si la pulpa a sido expuesta por accidente o traumatismo, el paciente
debe ser atendido de urgencia lo antes posible. Los pasos son los siguientes:
Previa anestesia del diente, se aisla con dique de goma.
Se realizan lavados de la cavidad con suero fisiolgico tibio para eliminar otros
restos. De ser necesario se cohbe el sangrado con la aplicacin de gasa
simple estril realizando una leve presin.
Se coloca el material de proteccin : hidrxido de calcio en pasta o polvo .
Luego se aplica un sellante de xido de zinc eugenol reforzado (IRM) o de
ionmero de vidrio y se termina con la aplicacin de un material restaurativo
permanente adecuado al caso.
Durante las primeras horas, se controlar el dolor si lo hubiere con las dosis
habituales de analgsicos.
En todos los tratamientos conservadores se impone la necesidad de realizar
un control postoperatorio en el corto y largo plazo; solo as ser posible evaluar
el resultado.
El control a corto plazo comprende la observacin dentro de los primeros siete
das. Si el caso se seleccion de manera correcta es muy poco probable que

se produzcan secuelas desagradables. La presencia de dolor espontneo e

incontrolable, implica la necesidad de iniciar una pulpectomia.
El control a largo plazo debe realizarse durante un ao, con evaluaciones
clnicas y radiogrficas cada 90 das. En estos exmenes es importante
evaluar: la vitalidad pulpar; la presencia de una barrera de tejido duro, la
ausencia de reabsorciones internas y la normalidad de los tejidos peri apicales.
La suma de estas observaciones ser la garanta del xito del tratamiento.
OTRAS TCNICAS DE RECUBRIMIEMENTO PULPAR DIRECTO

Lser de CO2 : Los mejores resultados obtenidos mediante el uso del lser se
atribuyen a la formacin de una escara superficial, que puede actuar
previniendo la penetracin de bacterias o estimulando directamente la
formacin de dentina (24.)
Biomateriales : Se ha experimentado consustancias que vienen siendo
utilizadas en otros campos de la Odontologa, como la ciruga y la periodoncia
con buenos resultados. La Hidroxiapatita ha servido como material de
recubrimiento pulpar directo en incisivo de ratas, en los que puede
considerarse como un sustituto directo de la oseo dentina, sin los
inconvenientes de la presencia de necrosis tisular provocada por el hidrxido
de calcio (13). Tanto la hidroxiapatita como el fosfato B-triclcico deben
presentar un tamao de partcula mayor que el que se considera idneo en
periodoncia para ser aplicados sobre la pulpa expuesta. (15 )
-
Hidrxido de calcio modificado.

Un nuevo material an en fase
experimental (MTYAI Ca)intenta combinar las propiedades beneficiosas
del hidrxido de calcio con las de la resina compuesta. Se trata de una
resina de microrelleno en el que se incluye u 10 % de hidrxido de
calcio. En su comparacin frente a Dycal ha demostrado inducir una
respuesta reparadora ms lenta aunque similar a ste en la
preparaciones evaluadas a los 90 das (26)
Nuevas perspectivas
En los ltimos aos se est avanzando rpidamente en la investigacin de
nuevas estrategias ms fisiolgicas para el tratamiento de la pulpa vital. Los
factores de crecimiento son molculas peptdicas que trasmiten mensajes entre
clulas actuando como reguladores de la funcin celular. Adems de regular
su propia secrecin, son moduladoras de la actividad celular y estimulan o
inhiben la diferenciacin, proliferacin y migracin celular (29). Los factores de
crecimiento de la superfamilia TGF-B
Factor de Crecimiento TransformanteBeta), que incluye a las Proteinas Morfogenticas Oseas (BMP) se expresan en
los tejidos dentales durante la odontognesis ( 36)

PRONOSTICO
Factores que modifican los resultados:

Tiempo transcurrido: a menor tiempo transcurrido de la exposicin pulpar
traumtica o mecnica el pronstico es mas favorable, porque disminuye las
posibilidades de contaminacin microbiana. (2)
Tamao de la exposicin : a mayor superficie pulpar expuesta mayor ser el
dao y la reaccin inflamatoria producidos, por lo tanto el pronstico ser mas
desfavorable. (20)
Ubicacin de la exposicin pulpar : esta condicin puede alterar el pronstico.
En determinados sitios se hace muy difcil la instalacin y permanencia del
material de proteccin, como por ejemplo en zonas radiculares o cavidades de
Clase V. ( 8)
Filtracin marginal : relacionado al tipo de material que posea un buen sellado
perifrico. ( 8,32)
Transtornos sistmicos : entre los factores sistmicos que pueden modificar los
resultados, es preciso mencionar las alteraciones hormonales que influyen en
la reparacin. Pacientes con medicacin a base de corticoides presentan poca
probabilidad de xito, debido a que los corticoides retrazan la formacin de
tejido de granulacin. Otros factores sistmicos son: deficiencias nutricionales,
alteraciones de factores necesarios para los procesos de cicatrizacin
como la vitamina C ( necesaria para la formacin de sustancia fundamental y
elaboracin de colgeno) . Tambin se deben considerar los casos de anemia,
trastornos hepticos, gastrointestinales y diabetes, los que pueden producir
transtornos que alteran la absorcin de nutrientes. (8)
Relacin entre la edad del paciente y el estado pulpar : es importante
considerar la juventud del paciente y del diente porque presentan conductos
amplios y pices recin formados o inmaduros favoreciendo cambios
circulatorios ms rpidos permitiendo a la pulpa organizar su defensa y su
reparacin en mejores condiciones. Ante un recubrimiento pulpar directo, las
pulpas adultas, tienden a la necrosis a pesar de la formacin del puente
dentinario. Las piezas dentarias sanas tiene mayor probabilidad de xito, en
comparacin con las que presentan procesos cariosos, pues estos aceleran el
envejecimiento pulpar. (8)
El pronstico de los recubrimientos pulpares directos es bastante favorable,
siempre y cuando el caso cumpla con las especificaciones antes detalladas.
En estudios con un seguimiento medio de 10 aos, se seala un ndice exitoso
de hasta 87% usando como criterios la ausencia de dolor y ningn cambio
radiogrfico adverso. (38)

A menudo se detecta el fracaso del recubrimiento pulpar directo durante los

primeros 18 meses posteriores al tratamiento, pero en muchos casos no se
presentan signos o sntomas adversos muchos aos despus de que efecta el
procedimiento, con frecuencia como la dentina secundaria irregular se forma en
el sitio expuesto, muchos fracasos del recubrimiento pulpar ocurren cuando hay
recontaminacin de la zona afecta por caries recurrente, prdida, fractura o
reemplazo de la restauracin coronal. (31)
Los signos y sntomas clnicos del fracaso a corto o largo plazo son dolor
pulpar espontneo, sensibilidad trmica aguda, falta de reaccin pulpar
(necrosis), presencia de procesos peri apicales o combinacin de los mismos.
La reabsorcin interna indica fracaso teraputico.
La mayora de los estudios publicados parece coincidir en que la cobertura
pulpar, da mejores resultados cuando se utiliza el hidrxido de calcio. Por
desgracia, si este tratamiento fracasa y el diente comienza a manifestar
sntomas el tratamiento de endodoncia tradicional se torna dificultoso o ser
completamente inviable, debido a la considerable calcificacin del conducto
radicular. Al intentar seguir la esclerosis del conducto, para acceder al pice
puede producirse perforaciones.
Al examinar dientes sometidos a tratamientos de la pulpa vital en general y con
hidrxido de calcio en particular, no slo debemos estudiar las radiografas
para comprobar si existen signos de deterioro incipiente en las zonas peri
apicales, sino que tambin debemos buscar posibles indicios de aumento o
disminucin del espacio pulpar. Si la zona se ha estrechado excesivamente es
seal de que la pulpa sufre una leve inflamacin crnica, que pude mermar el
conducto impidiendo la introduccin del instrumento endodntico de menor
tamao. Esto imposibilitara cualquier tratamiento no quirrgico. As mismo si el
espacio pulpar aumenta de tamao, la existencia de un defecto de reabsorcin
in terna puede complicar notablemente cualquier tratamiento endodntico
posterior. (32, 39)
3.3
PULPOTOMIA
Es la eliminacin quirrgica de una porcin pulpar despus de una exposicin

cariosa o traumtica. Posterior al retiro quirrgico se coloca un apsito pulpar;
de manera literal, implica el retiro de una parte o casi todo el tejido pulpar (38).
Con la tcnica de la pulpotoma se busca eliminar la parte mas afectada del
tejido pulpar o todo ste, preservando la vitalidad del tejido remanente. En este
procedimiento, toda la pulpa coronaria se remueve y la pulpa radicular se
protege con un material recubridor que permita la reparacin en trminos
ideales, o sea, reparacin con formacin de una barrera de tejido duro
compuesta fundamentalmente por dentina y con una pulpa exenta de
inflamacin y protegida. (23)

DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRFICO

Coloracin del tejido pulpar : normal
Intensidad de la hemorragia post exposicin: normal
Consistencia del tejido pulpar de la cmara : Pulpa cameral consistente, que
ofrece cierta resistencia a la accin de una cureta.
Intensidad de la hemorragia proveniente de los filetes de la pulpa radicular:
Sangrado normal despus del corte del tejido pulpar ( sangre color rojo vivo)
Naturaleza del dolor: localizada de corta duracin
Inspeccin exploracin : Presencia de fractura coronaria con compromiso
pulpar, o exposicin pulpar por lesin cariosa, el aspecto de la corona es casi
ntegra o con paredes gruesas y resistentes, no presenta cambio de coloracin
de la pieza ni de la enca, sin presencia de edema ni fstula mucosa
Prueba trmica: Respuesta normal
Interpretacin radiogrfica: Se observa fractura coronaria o imagen compatible
con lesin cariosa con aparente compromiso de cmara pulpar. Ligamento
periodontal normal o leve con engrosamiento y hueso alveolar sin rarefaccin,
sin lesin periapical
REACCION PULPAR
Segn Seltzer, cuando se expone mecnicamente la pulpa dental, ocurre una

serie de fenmenos fsicos en el tejido coronal. Despus de la eliminacin
quirrgica de la porcin coronal en una pulpotoma, la fraccin radicular se
daa del mismo modo. Los fenmenos que interviene son:
Calor: La posibilidad de lesin trmica aumenta conforme la preparacin de la
cavidad se aproxima ms a la pulpa.
Presin: Durante la exposicin hay transmisin directa de presin a la pulpa por
medio de la fresa o el instrumento de mano. La presin es daina; el pronostico
es menos favorable conforme la presin es mayor.
Trituracin del tejido pulpar: La exposicin o la eliminacin de una parte de la
pulpa inevitablemente ocasionan cierta contusin tisular en algunas clulas
pulpares mueren cuando son aplastadas. Los productos de las clulas
lesionadas o muertas son agresores que producen una respuesta inflamatoria.
Hemorragia : En forma invariable, la exposicin causa un poco de hemorragia
por los capilares de la capa odontoblstica y en ocasiones del tejido
subyacente. La magnitud de sta depende del nmero de vasos abiertos y la

extensin de la lesin. Las clulas sanguneas extravasadas y acumuladas

tambin causan cierta destruccin en los tejidos subyacentes por presin.
Intrusin de limadura dentaria: Como consecuencia de la exposicin hay
introduccin de desechos dentinarios (limadura), que resultan del desgaste de
la dentina, hacia el tejido remanente. Adems, la dentina descalcificada y
algunos microorganismos pueden forzarse al interior del tejido pulpar.
Las reacciones de la pulpa subyacente varan segn la cantidad, virulencia y
patogenicidad de los microorganismos, as como de los efectos de los dems
factores que alteran la restauracin de los tejidos conjuntivos.
Segn F. Weine, considera las siguientes indicaciones y limitaciones para la

pulpotoma :
Dientes con desarrollo apical incompleto: Esta es una indicacin excelente para
la pulpotoma, ya que el tratamiento endodncico convencional tendra un
pronostico dudoso debido a la ausencia de constriccin apical.
Dientes primarios : Durante muchos aos se han empleado diversos tipos de
tratamiento de la pulpa vital para retener los dientes primarios hasta el
momento normal de exfoliacin. Se han conseguido excelentes resultados en
dientes primarios empleando el hidrxido de calcio y el oxido de cinc eugenol
para cobertura pulpar y el formocresol para la pulpotoma.
Dientes que plantean dificultades para el tratamiento endodncico:
Generalmente, se opta por el tratamiento de la pulpa vital cuando se produce
exposicin pulpar en dientes con dilaceraciones apicales agudas, dientes
polirradiculares muy largos y terceros molares con una configuracin o un
nmero de races poco corrientes
En los siguientes casos conviene desechar la opcin del tratamiento de la
pulpa vital expuesta y optar por le tratamiento endodncico convencional.
1.- Dientes en los que se podra aprovechar el espacio pulpar para colocar un
poste- mun. En algunos casos, un traumatismo, la caries o el tratamiento
dan como resultado una corona clnica pequea con una ligera exposicin
pulpar. En tales casos se tiende a mantener la vitalidad pulpar mediante el
tratamiento de la pulpa vital, y posteriormente se restaura la corona con pins o
pernos. Por desgracia, si la pulpa se necrosa posteriormente y/o se observan
cambios radiolgicos, puede ser muy difcil localizar el conducto a travs de la
masa de materiales de restauracin, ya que queda muy poca corona que nos
sirva de referencia.

2.- Pilares para frulas, puentes y dentaduras parciales de precisin. Si queda

expuesta la pulpa de un diente que se va a utilizar como pilar para una frula,
un puente o una dentadura parcial de precisin , probablemente convenga
optar desde un primer momento por el tratamiento endodncico convencional
3.- Dientes sometidos a tratamiento periodontal : las lesiones periodontales
graves se acompaan a menudo de inflamacin pulpar. Por consiguiente, los
dientes implicados en un tratamiento periodontal complejo tienen ya algn
grado de inflamacin pulpar, probablemente de tipo crnico.
TCNICA OPERATORIA
Los procedimientos clnicos comprendidos en la pulpotoma como tratamiento

para dientes con caries profundas son similares a los del recubrimiento directo,
con excepcin de que se retira en forma quirrgica el tejido pulpar por debajo
del sitio expuesto. Un primer paso esencial en dicho procedimiento es la
administracin de anestsico local adecuado, que establezca anestesia pulpar
profunda. (38)
PRONOSTICO
Segn Walton, considera que se debe citar de nuevo al paciente para

examinarlo tres meses despus de la operacin, y cada seis meses Una
reaccin favorable al tratamiento se refleja por ausencia de sntomas clnicos y
continuo desarrollo normal de la raz. A menudo, la presencia del puente
dentinario se considera tambin como indicacin del xito.
El pronstico varia por:
1.- Estado preoperatorio de la pulpa ( que, a su vez, cambia segn la clase y
duracin de exposicin, y los factores que complican la lesin pulpar cuando
ocurre exposicin traumtica, por ejemplo: luxacin, fractura radicular).
2.- Variables teraputicas ( desbridamiento pulpar, hemostasia, tipo de apsito
pulpar, sellado de la cavidad ).
3.- Presencia o ausencia de contaminacin posterior al tratamiento
(
integridad del sellado cavitario).
4.- Dao fsico recurrente.
5.- La capacidad reparativa inherente del paciente.
La opcin de dejar de realizar el tratamiento endodntico de segunda intencin
en un diente que se atendi con xito mediante pulpotoma, depende de la
clase de restauracin contemplada, la capacidad de acceso al sistema de
conductor radiculares; la regularidad del mismo, y los factores prcticos
referentes a la capacidad del clnico, costo y disponibilidad del paciente. (38)

IV.- CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de 18 aos de edad , natural de Lima,

estudiante, en aparente buen estado general. Referido por un
familiar. Se presenta a consulta con odontlgia en la pieza 18 , la
misma que presenta obturacin metlica ocluso vestibular con
filtracin.
Al examen clnico estomatolgico: se observa mucosa, paladar y
piso de boca en condiciones normales no existe presencia de fstula
mucosa, la evaluacin del resto de las piezas dentarias no presenta
focos spticos, la mayora de piezas dentarias posteriores con
lesiones cariosas.
Anlisis del fenmeno doloroso: Pieza 18 refiere dolor localizado,
provocado al cambio trmico (fro) y no se mantiene el dolor luego
de pasar el estmulo.
Inspeccin: Pieza 18
con obturacin de amalgama (ocluso
vestibular)l, con infiltracin de los bordes de la restauracin en
ambas caras sin cambio de coloracin en la pieza o en enca, no
presenta edema, ni fstula mucosa .
Exploracin : Pieza 18 presenta prdida dentinaria profunda en su
cara oclusal , sin presencia de bolsa periodontal.
Palpacin:
Pieza 18
coronal negativo, apical negativo, sin
presencia de edema y movilidad normal. No refiere respuesta
positiva a percusin vertical, respuesta negativa a percusin
horizontal.
Prueba trmica: Respuesta moderada al fro, sin respuesta al calor.
Prueba elctrica: Respuesta positiva normal .
Interpretacin radiogrfica: Corona restaurada, presencia de
cmara pulpar normal, sin modificaciones o presencia de ndulos
pulpares.
Aparentemente presenta solucin de continuidad entre restauracin
y pieza dentaria, imagen radio lcida compatible con caries
recidivante . Ligamento periodontal aparentemente normal y hueso
alveolar sin rarefaccin. Sin lesin periapical.
Diagnstico Presuntivo: Lesin pulpar reversible en pieza 18

PLAN DE TRATAMIENTO : RECUBRIMIENTO PULPAR

INDIRECTO DE PIEZA 18 con restauracin coronaria
de resina foto curable.

CARIOLOGIA

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

CARIOLOGIA

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Endodontico en una Sesin . Morales Alva, Guillermo Valeriano.

IRRITANTES DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

RESPUESTA PULPAR INFLAMATORIA

La pulpa, formada apartir de la papila dentaria, es un tejido orgnico conectivo

Respuesta Inflamatoria Aguda:

Una lesin en el tejido pulpar ocasiona en primer lugar, la contraccin de los

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Normalmente la Histamina se almacena en grnulos de mastocitos, basfilos y

Respuesta Inflamatoria Crnica:

Si la inflamacin no se resuelve en un lapso breve, sta se vuelve crnica. La

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

La presencia de estas clulas es una respuesta al cambio de pH tisular( se

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

2.1 MATERIALES DE RECUBRIMIENTO

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Jontell y col., evaluaron los efectos citotxicos, provocados por ciertos

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

2.2 MATERIALES DE BASE

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

los compmeros no son irritantes para la capa primaria de odontoblastos ni

DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRFICO

Condicin de la pulpa : con vitalidad

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Prueba elctrica : Respuesta positiva normal

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Se anestesia el diente y se asla con dique de goma.

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

El sellado de la capa de xido de zinc eugenol y de hidrxido de calcio en las

Cuando se hace un recubrimiento pulpar indirecto en dientes seleccionados en

DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRAFICO

Condicin de la pulpa : con vitalidad

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Naturaleza del dolor: relativa dependiendo si la pieza esta anestesiada

REACCION PULPAR FRENTE A LA EXPOSICIN

Despus de una exposicin mecnica de la pulpa o de la pulpotoma se

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

REACCION PULPAR FRENTE AL MATERIAL DE RECUBRIMIENTO

Numerosos frmacos se han utilizado como materiales de recubrimiento pulpar

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

forman. La normalidad del tejido pulpar subyacente completa el cuadro

El recubrimiento pulpar directo debe hacerse sin prdida de tiempo y si la

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

se produzcan secuelas desagradables. La presencia de dolor espontneo e

OTRAS TCNICAS DE RECUBRIMIEMENTO PULPAR DIRECTO

Hidrxido de calcio modificado.

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

Factores que modifican los resultados:

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

A menudo se detecta el fracaso del recubrimiento pulpar directo durante los

Es la eliminacin quirrgica de una porcin pulpar despus de una exposicin

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

DIAGNOSTICO CLINICO RADIOGRFICO

Condicin de la pulpa : con vitalidad

Segn Seltzer, cuando se expone mecnicamente la pulpa dental, ocurre una

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

extensin de la lesin. Las clulas sanguneas extravasadas y acumuladas

Segn F. Weine, considera las siguientes indicaciones y limitaciones para la

Tratamientos Conservadores de la Vitalidad Pulpar y Tratamiento

2.- Pilares para frulas, puentes y dentaduras parciales de precisin. Si queda

Los procedimientos clnicos comprendidos en la pulpotoma como tratamiento

Segn Walton, considera que se debe citar de nuevo al paciente para