PSORIASIS

EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS

INTRODUCCIN - La psoriasis es una enfermedad de la piel crnica comn ms comnmente
caracterizada por placas eritematosas bien delimitadas con escala de plata (foto 1A-E). Otras
presentaciones, como en gotas, pustulosa, eritrodrmica, inversa, y la psoriasis de uas tambin
se producen (foto 2A-D). La mayora de los casos pueden ser tratados en el mbito ambulatorio.
Presentaciones que amenazan la vida raras son mucho menos comunes que en el pasado debido a
los muchos medicamentos sistmicos ahora disponibles para el tratamiento de la psoriasis severa.
(Ver "El tratamiento de la psoriasis".)

La epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de la piel psorisica

sern revisados aqu. La fisiopatologa y tratamiento de la enfermedad de la piel psorisica y las
cuestiones relacionadas con la artritis psorisica se analizan por separado. En profundidad
discusiones de las variantes guttata y pustulosas de psoriasis tambin estn disponibles por
separado. (Consulte "Fisiopatologa de la psoriasis" y "Tratamiento de la psoriasis" y "Tratamiento
de la artritis psorisica" y "Patognesis de la artritis psorisica" y "Manifestaciones clnicas y
diagnstico de la artritis psorisica" y "la psoriasis guttata" y "la psoriasis pustulosa: patogenia,
clnica manifestaciones, y el diagnstico ".)

EPIDEMIOLOGA - Las estimaciones de la prevalencia de la psoriasis han variado entre los estudios.
Una revisin sistemtica de estudios poblacionales internacionales encontr una amplia variacin
en la prevalencia mundial de la psoriasis [1]. La prevalencia de la psoriasis en adultos vari 0,91 a
8,5 por ciento, y la prevalencia de la enfermedad en los nios vari de 0 a 2,1 por ciento.
Ubicacin geogrfica pareca influir en la probabilidad de tener psoriasis; prevalencia de la
enfermedad tiende a aumentar a medida que aumenta la distancia desde el ecuador.

No hay predileccin de gnero clara para la psoriasis [1,2]. Aunque la psoriasis puede comenzar a
cualquier edad, la enfermedad es menos comn en nios que en adultos. Parece que hay dos
picos de la edad de inicio: uno entre las edades de 30 y 39 aos y otro entre las edades de 50 y 69
aos [1].

La incidencia de la psoriasis puede estar aumentando. Un estudio retrospectivo de una cohorte de

adultos report un aumento de la incidencia de la psoriasis entre los aos 1970 a 1974 (50,8 casos
por 100.000) y 1995-1999 (100,5 casos por 100.000) [3]. Otro estudio de cohortes para evaluar la
incidencia de la psoriasis en los nios tambin report aumento de la incidencia, de 29,6 casos por
100.000 y 62,7 casos por cada 100.000 durante los mismos perodos de tiempo [4]. Sin embargo,
algunos otros estudios informan sobre la incidencia para confirmar estos hallazgos. Los cambios en
los patrones de diagnstico a travs del tiempo tambin pueden contribuir al aumento de las tasas
de diagnstico [3].

FACTORES DE RIESGO - La predisposicin gentica desempea claramente un papel en el

desarrollo de la psoriasis (vase "Factores genticos" ms adelante). Adems, los factores
ambientales y de comportamiento pueden afectar el curso de la enfermedad.

Los factores genticos - Psoriasis tiempo se sabe que se producen en las familias. Ejemplos de
observaciones que apoyan una contribucin de los factores genticos son:

Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con psoriasis o artritis psorisica tienen
antecedentes familiares de estos trastornos en los familiares de primer grado [5].
La psoriasis tiende a ser concordantes entre gemelos monocigticos con ms frecuencia que los
gemelos dicigticos [6-8].
estudios de asociacin de genoma completo han identificado mltiples loci de susceptibilidad
para la psoriasis, muchos de los cuales contienen genes implicados en la regulacin del sistema
inmune [9-15].
La psoriasis-susceptibilidad (PSORS1) locus dentro del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) en el cromosoma 6p21 (ubicacin de los genes HLA) se considera el principal determinante
gentico de la psoriasis [16,17]. Entre otros genes del MHC que se han asociado con la psoriasis,
HLA-Cw6 es el alelo ms importante para la susceptibilidad a la aparicin temprana de la psoriasis
[18,19]. HLA-Cw6 tambin demuestra una fuerte asociacin con la psoriasis guttata (ver "la
psoriasis guttata", seccin "Patognesis '). HLA-B17 puede estar asociado con un fenotipo ms
grave [20].

Asociaciones de MHC y HLA explican slo una parte de la susceptibilidad gentica a la psoriasis.
Genes relacionados con IL-23 IL-12 y han sido implicados en la psoriasis, y esta va es una diana
para el desarrollo de frmacos. (Consulte "Fisiopatologa de la psoriasis", seccin "La interleucina23" y "Fisiopatologa de la psoriasis", seccin "La interleucina-12 '.)

Los genes que codifican la subunidad compartida del receptor de IL-12 e IL-23 han sido
identificados como loci de susceptibilidad para la psoriasis [14,21,22]. Ciertos polimorfismos del
receptor parecen predisponer a, o protegerse de la psoriasis [21,22]. Adems, el gen IL12B, que
codifica la subunidad p40 de IL-12 e IL-23, as como el gen IL23A, que codifica la subunidad p19 de
IL-23, estn fuertemente asociadas con la psoriasis [14].

Otros ejemplos de genes implicados en la regulacin inmune que estn vinculadas a la psoriasis
incluyen TNIP1 y TNFAIP3, cuyos productos gen actuar aguas abajo del TNF-alfa y regular NFkappaB sealizacin [14]. Los genes que codifican IL-4 e IL-13, que modulan las respuestas Th2, y

defensinas beta, que estn implicadas en la inmunidad innata, tambin estn implicados [14,23].
Mltiples otros genes implicados en los sistemas inmune innata o adaptativa pueden estar
asociados con la psoriasis [15]. Como un ejemplo, psoriasis de inicio tardo (psoriasis con inicio
despus de 40 aos de edad) puede estar asociada con polimorfismos en el gen IL1B [24].

Adems, el grupo de genes en el cromosoma 1q21 LCE, que codifica protenas de la envoltura
cornificadas que son importantes para la diferenciacin de clulas epidrmicas, es un locus de
susceptibilidad para la psoriasis [25]. Una exploracin de todo el genoma revel que las
supresiones de LCE3B y LCE3C, genes situados dentro de la agrupacin LCE, se asocian con un
mayor riesgo de la psoriasis [26].

La variante de psoriasis pustulosa generalizada de la psoriasis se ha asociado con mutaciones

genticas distintas. El papel de la gentica en la psoriasis pustulosa generalizada se revisa por
separado. (Ver "La psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico".,
Apartado de 'Gentica')

Otros factores - Adems de la gentica, otros mltiples exposiciones y caractersticas se han

propuesto como factores de riesgo o factores agravantes para la psoriasis.

Fumar - El fumar parece ser un factor de riesgo para la psoriasis. A 2.014 revisin sistemtica y
meta-anlisis encontr una mayor prevalencia de tabaquismo, tanto actuales y antiguos entre los
individuos con psoriasis que entre las personas sin psoriasis (odds ratios agrupados [OR] 1,78; IC
del 95%: 1,52 a 2,06 y 1,62; IC 95% 1.33- 1,99, respectivamente) [27]. Adems, un estudio de la
incidencia de la psoriasis que combinaron los datos de 'Health Study, los Enfermeras Nurses Health
Study II, y el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud "(que comprende un total de
185.836 participantes, entre ellos 2.410 con psoriasis) encontr que actual o anterior los
fumadores eran ms propensas a desarrollar psoriasis que los no fumadores [28]. La intensidad y
la duracin del hbito de fumar parecen aumentar el riesgo para el desarrollo de la psoriasis. De la
nota, pustulosis palmoplantar, que es considerado por algunos como una variante localizada de la
psoriasis pustulosa, est fuertemente asociado con el tabaquismo [29,30]. (Consulte
"palmoplantar pustulosa: Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico".)
Obesidad - La psoriasis se ha asociado con la obesidad y el ndice de masa corporal ms alto
(IMC) en adultos y nios [31-37]. Si bien se pensaba tradicionalmente que la obesidad en pacientes
con psoriasis fue el resultado de los patrones de comportamiento poco saludables, los resultados
del Estudio de Salud de las Enfermeras sugieren que la obesidad puede contribuir al desarrollo de
una enfermedad ms grave [33]. Los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, incluyendo
TNF-alfa, en el tejido o en suero en pacientes obesos pueden contribuir a la relacin entre la
psoriasis y la obesidad [34]. (Ver "enfermedad comrbida en la psoriasis", seccin "La obesidad" y
"enfermedad comrbida en la psoriasis", la seccin sobre "El abuso de alcohol '.)

 Medicamentos - medicamentos mltiples estn asociados con el empeoramiento de la psoriasis

o la psoriasis como erupciones de drogas. Ejemplos de frmacos asociados con psoriasis y psoriasis
como erupciones son revisados en una tabla (tabla 1). Los delincuentes ms comunes son los
betabloqueantes, litio y medicamentos antipaldicos. Paradjicamente, los inhibidores de TNF
biolgicos, frmacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis, en ocasiones se vinculan al
desarrollo de erupciones de psoriasis como en pacientes tratados con inhibidores del TNF para
otras enfermedades [38].
Infecciones - Las infecciones, tanto bacterianas y virales, tambin pueden estar asociados con el
empeoramiento de la psoriasis. Bengalas postestreptoccica de psoriasis guttata y la aparicin o
empeoramiento de la psoriasis en asociacin con la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) son contribuyentes bien reconocidos. (Consulte "psoriasis guttata", seccin
"infeccin estreptoccica" y "los pacientes infectados por el VIH" a continuacin.)
Alcohol - El consumo de alcohol se ha relacionado con la psoriasis [39,40]. El abuso de alcohol se
produce con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis, y el uso del alcohol puede estar
asociada con el riesgo para el desarrollo o empeoramiento de la psoriasis [41]. Por otra parte, en
un estudio basado en la poblacin, el alcoholismo era un factor de riesgo significativo para la
mortalidad entre los pacientes con psoriasis [42].
El consumo de alcohol disminuye la respuesta al tratamiento convencional de la psoriasis [43], tal
vez debido a la disminucin de la adherencia. Por otra parte, el consumo de alcohol y psoriasis en
s se han relacionado con un aumento de la toxicidad heptica de metotrexato, una opcin
teraputica importante en el tratamiento de psoriasis extensa. (Ver "enfermedad comrbida en la
psoriasis", seccin "El abuso de alcohol '.)
La deficiencia de vitamina D - La deficiencia de vitamina D puede estar asociada con un mayor
riesgo de ciertas enfermedades inmunes, incluyendo la diabetes tipo 1, la esclerosis mltiple y la
enfermedad inflamatoria intestinal. El papel del estado de la vitamina D en la psoriasis es incierto.
Un estudio de casos y controles que compar 43 pacientes con psoriasis y 43 controles
emparejados con otras enfermedades dermatolgicas no fotosensibles encontr que los niveles
sricos de 25-hidroxivitamina D fueron menores en los pacientes con psoriasis, incluso despus de
ajustar por factores como el fototipo de piel Fitzpatrick (tabla 2) y la exposicin al sol estimado
[44]. (Ver "La vitamina D y la salud extraesqueltico", seccin "Sistema inmunolgico".)
FISIOPATOLOGA - Histricamente, la psoriasis se vio como principalmente una enfermedad de
hiperproliferacin; sin embargo, ahora se sabe que la psoriasis es una enfermedad inmune
mediada por complejo en el que los linfocitos T y las clulas dendrticas juegan un papel central. El
papel del sistema inmune en la psoriasis se discute en mayor detalle por separado. (Consulte
"Fisiopatologa de la psoriasis".)

Los hallazgos clnicos tpicos de eritema y descamacin son el resultado de la hiperproliferacin y

diferenciacin anormal de la epidermis, adems de infiltrados de clulas inflamatorias y cambios
vasculares. Cuando se compara con la epidermis normal, este estado hiperproliferativo se
caracteriza por:

 El aumento del nmero de clulas madre epidrmicas

El aumento del nmero de clulas sometidas a la sntesis de ADN
Un tiempo de ciclo celular abreviada de queratinocitos (36 horas en comparacin con 311 horas
en la piel normal)
Una disminucin de tiempo de renovacin de la epidermis (cuatro das de capa de clulas
basales al estrato crneo, en comparacin con 27 das en la piel normal)
Diferenciacin anormal en la piel psorisica se evidencia por un retraso en la expresin de las
queratinas 1 y 10 (visto en la piel normal) y una sobreexpresin de las queratinas 6 y 16 (visto en la
piel reactiva y la curacin).

El cuerpo de evidencia que demuestra la importancia del sistema inmune en la patognesis de la

psoriasis est contribuyendo al desarrollo de nuevas terapias para la enfermedad. La
disponibilidad de agentes biolgicos que funcionan a travs de la interferencia especfica con
leucocitos y citoquinas ha revolucionado la terapia de la psoriasis. Adems, los nuevos
tratamientos estn contribuyendo a nuestra comprensin de la patognesis inmunolgica de la
enfermedad. (Consulte "Fisiopatologa de la psoriasis" y "Tratamiento de la psoriasis", seccin
"agentes biolgicos" y "Tratamiento de la psoriasis", seccin sobre "terapias futuras '.)

Manifestaciones clnicas - Psoriasis se produce en una variedad de formas clnicas. Las principales
categoras clnicas incluyen:

psoriasis en placas crnica

La psoriasis guttata
pustulosa psoriasis
psoriasis eritrodrmica
La psoriasis inversa
la psoriasis de uas
Psoriasis en placas crnica - psoriasis en placas crnica es la variante ms comn de psoriasis. Un
estudio basado en la poblacin de 1.633 pacientes con psoriasis del adulto y 357 pacientes con
psoriasis peditrica de aparicin encontr que la psoriasis en placas crnica representaron el 79 y
el 74 por ciento de los casos de psoriasis, respectivamente [4].

Los pacientes con psoriasis en placas crnica generalmente se presentan con placas cutneas
distribuidas simtricamente (foto 1A-E). El cuero cabelludo, los codos extensores, las rodillas y la
espalda son sitios comunes para la participacin. El grado de participacin puede variar de
enfermedad localizada limitado a la participacin de la mayora de la superficie corporal. La
participacin de las reas intertriginosas (psoriasis inversa), el canal del odo, ombligo, palmas,
plantas de los pies o las uas tambin puede estar presente (foto 3A-B). (Ver "La psoriasis inversa
'de abajo y' la psoriasis de uas 'a continuacin.)

Las placas son eritematosas con mrgenes bien definidos que se plantean por encima de la piel
normal circundante (foto 1A-E). En los pacientes con piel oscura, hiperpigmentacin
postinflamatoria puede ser una caracterstica prominente. Una escala plateada grueso suele estar
presente, aunque reciente de bao puede quitar la escala y aplicaciones de cremas hidratantes
puede hacer que la escala temporal invisible. Las placas pueden variar desde menos de 1 a ms de
10 cm de dimetro. Las placas normalmente son asintomticos, aunque algunos pacientes se
quejan de prurito. Psoriasis palmoplantar puede ser muy dolorosa debido a la formacin de fisuras
y puede ser incapacitante fsicamente (foto 4A-B).

El fenmeno de Koebner, que describe el desarrollo de la enfermedad de la piel en los sitios de

trauma de la piel, puede ocurrir en pacientes con psoriasis en placas crnica.

La psoriasis guttata - La psoriasis guttata se caracteriza por la aparicin brusca de mltiples

pequeas ppulas y placas de psoriasis (cuadro 5A-B). Las ppulas y placas de psoriasis guttata son
generalmente menos de 1 cm de dimetro (que dan lugar al nombre guttata, lo que significa soltar
similares). El tronco y las extremidades proximales son los sitios principales de la participacin.
(Ver "La psoriasis guttata".)

La psoriasis guttata se produce normalmente como una erupcin aguda en un nio o joven sin
antecedentes de psoriasis. Menos comnmente, una llamarada psorisica guttata se produce en
un paciente con psoriasis preexistente. Existe una fuerte asociacin entre la infeccin
estreptoccica reciente (generalmente faringitis) y psoriasis guttata. (Consulte "psoriasis guttata",
seccin "infeccin estreptoccica '.)

Psoriasis pustulosa - psoriasis pustulosa es una forma de psoriasis que puede tener complicaciones
potencialmente mortales. La variante ms grave (el tipo von Zumbusch de la psoriasis pustulosa
generalizada) se presenta con la aparicin aguda de eritema generalizado, escalamiento, y hojas
de pstulas superficiales (2B imagen, 2E). Esta forma de psoriasis puede estar asociada con
malestar general, fiebre, diarrea, leucocitosis, y la hipocalcemia. Renales, hepticas, o
anormalidades respiratorias y la sepsis son complicaciones potenciales. (Ver "La psoriasis
pustulosa: patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico".)

Causas reportadas de psoriasis pustulosa incluyen el embarazo (imptigo herpetiforme), infeccin,

y la retirada de los glucocorticoides orales. El imptigo herpetiforme trmino se ha utilizado para
referirse a la psoriasis pustulosa del embarazo. (Consulte "dermatosis del embarazo", seccin
"Psoriasis pustulosa embarazo" y "la psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clnicas y el
diagnstico"., Seccin sobre "factores precipitantes ')

La acrodermatitis continua de Hallopeau es una versin localizada de la psoriasis pustulosa en el

que la enfermedad involucra los dgitos distales (2D de imgenes). La categorizacin de pustulosis
palmoplantar como una forma localizada de la psoriasis pustulosa o una entidad distinta es
controvertido (cuadro 6A-B). (Ver "La psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clnicas y el
diagnstico", en la seccin "La acrodermatitis continua de Hallopeau" y "palmoplantar pustulosa:
Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico".)

Eritrodrmica psoriasis - psoriasis eritrodrmica es una manifestacin poco comn que puede ser
aguda o crnica. Se caracteriza por eritema generalizado y la ampliacin de pies a cabeza (foto 2C,
2F). Estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la prdida de la
barrera de proteccin adecuada, como la infeccin (incluyendo sepsis) y alteraciones electrolticas
secundarias a la prdida de lquidos [45]. Gestin de pacientes hospitalizados que implica un
dermatlogo con frecuencia es necesario. (Consulte "Eritrodermia en adultos".)

La psoriasis inversa - "La psoriasis inversa" se refiere a una presentacin que implica las zonas
intertriginosas, incluyendo la inguinal, perineal, genital, interglteo, axilar, o regiones
inframammary (foto 2A, 2G-K). Esta presentacin se llama "inversa", ya que es el reverso de la
presentacin tpica en superficies de extensin. Esta variante puede ser fcilmente diagnosticada
errneamente como una infeccin mictica o bacteriana, ya que hay con frecuencia sin escala
visible.

Nail psoriasis - La prevalencia de cambios en las uas en la psoriasis es incierto [46]. Las
estimaciones de la prevalencia de la psoriasis ungueal entre las personas con psoriasis han oscil
entre 10 y 81 por ciento, con una incidencia de por vida estimado oscila entre 80 y 90 por ciento
[47,48]. Psoriasis de uas se observa ms a menudo despus de la aparicin de la enfermedad
cutnea, pero tambin puede ocurrir al mismo tiempo o antes de la aparicin de la psoriasis
cutnea [47,48]. Participacin de uas puede ser la nica manifestacin de la psoriasis en 1 a 10
por ciento de los pacientes [48,49].

La presencia de enfermedad de las uas puede ser importante para el diagnstico, a menudo
proporcionando evidencia de apoyo valioso de la enfermedad en los casos difciles. Enfermedad

de uas es ms comn en pacientes con artritis psorisica [47,49,50], y puede ser uno de los ms
fuertes predictores clnicos para la artritis psorisica concomitante [51]. Este hallazgo est
probablemente relacionado con la proximidad de las articulaciones interfalngicas distales y la
matriz ungueal. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la artritis psorisica", seccin
en 'lesiones de uas.)

Las manifestaciones clnicas de la psoriasis de uas se relacionan con la participacin de la matriz

ungueal o lecho de la ua. La anormalidad de uas tpica asociada a la enfermedad de la matriz se
picaduras, que consta de unos pocos a varios pozos pequeos esparcidos por la superficie de la
ua (foto 7). Estos cambios producen zonas friables de placa de la ua crnea que erosionan lejos
con la friccin normal. Otros resultados de la matriz de uas incluyen leuconiquia, manchas rojas
en la lnula, y el desmoronamiento de la superficie de la ua. (Consulte la seccin "Informacin
general sobre trastornos de las uas", seccin "La psoriasis '.)

Cuando el lecho de la ua est involucrado, se puede producir un cambio de color localizada en el

clavo que se asemeja a la de color marrn-tan de nuevo aceite de motor, el "signo de gota de
aceite" (foto 8). Otros hallazgos de la cama de uas reportados a ocurrir en pacientes con psoriasis
incluyen onicolisis, hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla. [47,48,50].
Hiperqueratosis subungueal con uas y engrosamiento de la placa puede ser confundida con la
onicomicosis (foto 9). (Consulte la seccin "Informacin general sobre trastornos de las uas",
seccin "La psoriasis '.)

POBLACIONES ESPECIALES - Adems, la psoriasis puede ocurrir con ms frecuencia y ser ms grave
en ciertas poblaciones, como las personas con infeccin por VIH.

Pacientes infectados por VIH - La psoriasis puede ser el signo de presentacin de la infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o se pueden desarrollar despus de que el
diagnstico se ha realizado. La psoriasis asociada con la infeccin por el VIH con frecuencia es
grave, con palmar y plantar participacin, enfermedad de las uas, la artritis y generalizada, la
enfermedad casi eritrodrmica (foto 2C). Considerable solapamiento entre la psoriasis asociada al
VIH, artritis psorisica con positividad de HLA-B27, y la artritis reactiva ha llevado a algunos
autores a ver estas entidades como un continuo de la enfermedad [52]. (Consulte "Patognesis de
la espondiloartritis".)

Nios - Aunque la psoriasis en adultos y nios pueden presentar de manera similar, tambin hay
caractersticas nicas en la poblacin peditrica.

Psoriasis en los bebs a menudo se presenta con afectacin de la zona del paal. Los trminos
paal psoriasis y psoriasis servilleta se utilizan a menudo para referirse a esta presentacin. Los
bebs con la participacin del paal del rea suelen desarrollar manchas eritematosas simtricas,
bien demarcadas con poca escala (foto 10A-B). Maceracin puede estar presente. A diferencia de
la dermatitis del paal irritante, los pliegues inguinales suelen involucrarse. Los nios afectados
tambin pueden tener placas psorisicas en otras reas del cuerpo. Estas placas son a menudo
ms pequeo y ms delgado que las placas de psoriasis en pacientes adultos [53].

Las frecuencias de las caractersticas especficas de los subtipos de la psoriasis son notables en los
nios. Participacin del cuero cabelludo es una presentacin comn y con frecuencia inicial de la
psoriasis crnica de placa en los nios (foto 11) [54]. Adems, los nios con psoriasis en placas
crnica son ms propensos a tener afectacin facial que los adultos. La presentacin ms comn
de psoriasis pustulosa generalizada en los nios es la variante de la psoriasis pustulosa anular [55].
Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada anular desarrollan una erupcin subaguda
recurrente de placas eritematosas anulares o figurados con pstulas perifricos y escala.

TRASTORNOS ASOCIADOS - Los pacientes con psoriasis experiencia de mayor riesgo para ciertas
articulaciones, los ojos y trastornos sistmicos.

La artritis psorisica - La artritis psorisica es una de varias espondiloartropatas seronegativas que

incluyen espondilitis anquilosante y artritis reactiva. Las estimaciones indicadas de la prevalencia
de la artritis psorisica entre las personas con psoriasis son muy variables, que van desde 7 a 48
por ciento [56-60]. Un estudio multinacional de Europa y Amrica del Norte en el que 949
pacientes con psoriasis fueron evaluados por dos dermatlogos y reumatlogos encontr
evidencia de la artritis psorisica en 285 pacientes (30 por ciento) [60].

La mayora de los pacientes con artritis psorisica tienen afectacin cutnea coincidencia, aunque
la artritis precede a la enfermedad de la piel en aproximadamente el 15 por ciento de los casos.
Participacin de uas es comn [47]. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la
artritis psorisica" y "la psoriasis de uas 'arriba.)

Varios patrones clnicos de afectacin articular en la artritis psorisica se han identificado [61]:

artritis distal, que se caracteriza por la participacin de la interfalngica distal (DIP)

articulaciones (foto 12)
oligoartritis asimtrica en la que menos de cinco articulaciones pequeas y / o grandes se ven
afectados de una distribucin asimtrica

 poliartritis simtrica, tiempos similares y en indistinguible de la artritis reumatoide

mutilante de la artritis, que se caracteriza por la deformacin y la artritis destructiva (foto 13 y la
imagen 1)
Espondiloartropata, incluyendo tanto sacroiletis y espondilitis
Inflamacin del tejido blando que se manifiesta como entesitis (inflamacin en el sitio de insercin
del tendn en el hueso), tenosinovitis, y dactilitis ("dgitos de salchicha") son resultados comunes
adicionales en la artritis psorisica. La artritis psorisica se discute con mayor detalle por separado.
(Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la artritis psorisica".)

Enfermedad sistmica - Aunque la psoriasis es principalmente una enfermedad de la piel, hay una
comprensin creciente de la prevalencia de comorbilidades en pacientes con psoriasis.

Ejemplos de enfermedades reportados a producirse a una mayor frecuencia en pacientes con

psoriasis incluyen la enfermedad cardiovascular, cncer, diabetes, hipertensin, sndrome
metablico, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones graves, y los trastornos autoinmunes
[62-72]. Las razones de estas asociaciones no se conocen bien. Ejemplos de factores que pueden
contribuir a la aparicin de enfermedades comrbidas en pacientes con psoriasis incluyen los
efectos de la inflamacin inmune mediada crnica, factores de estilo de vida, y los efectos
adversos de los tratamientos sistmicos. Las comorbilidades de psoriasis son revisados por
separado. (Ver "enfermedad comrbida en la psoriasis".)

Hallazgos oculares - Trastornos de los ojos, como la blefaritis, conjuntivitis, xerosis, lesiones
corneales, y uvetis puede ocurrir con una mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis. Los
sntomas de afectacin ocular incluyen molestia ocular, formacin de escamas o costras en las
pestaas, prpados hinchados, ojos rojos, cambios visuales, y las lesiones psorisicas en las tapas o
los mrgenes de la tapa [73].

La proporcin de pacientes con trastornos de la psoriasis y oculares no se conoce definitivamente,

y directrices para la deteccin de la afectacin ocular en pacientes con psoriasis no han sido
establecidas. Los pacientes acerca de los sntomas oculares en cada visita de seguimiento Inicial
puede ayudar a identificar a los pacientes con afectacin ocular. Adems, algunos autores han
sugerido exmenes oftalmolgicos de rutina cada uno a dos aos en pacientes con psoriasis grave
[73].

CURSO CLINICO - curso de la psoriasis de un paciente dado es impredecible. La psoriasis en placa,

la presentacin ms comn de psoriasis, tiende a ser una enfermedad crnica [74]. Sin embargo,
puede ser marcado variabilidad en la severidad con el tiempo [75]. La psoriasis guttata puede

remitir de forma espontnea, se repita, o el progreso en la psoriasis en placas crnica.

Generalizada la psoriasis pustulosa menudo corre un curso inestable y prolongada sin tratamiento.
(Consulte "psoriasis guttata", seccin "Curso clnico" y "la psoriasis pustulosa: patogenia,
manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin sobre "Evolucin clnica ')

La psoriasis es una causa poco frecuente de mortalidad (por ejemplo, con pustulosa generalizada o
la psoriasis eritrodrmica), pero haba al menos un par de docenas de muertes debido a la
psoriasis en los Estados Unidos cada ao antes de la introduccin de los medicamentos biolgicos
[76]. Adems de la mortalidad por enfermedad grave, algunas muertes pueden deberse a los
efectos adversos de las terapias sistmicas. La psoriasis puede contribuir a ms muertes a travs
de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular comrbida. (Ver "La psoriasis pustulosa:
patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Apartado de 'Curso clnico "y" enfermedad
comrbida en la psoriasis ")

HISTOPATOLOGA - hallazgos histolgicos clsicos de la psoriasis incluyen hiperplasia epidrmica

que es regular o uniforme en grado, paraqueratosis (retencin de ncleos en el estrato crneo),
neutrfilos en el estrato crneo y la epidermis, una capa de clulas granulares adelgazada o
ausente de la epidermis, y adelgazamiento de las placas drmicas suprapapilar. Microabscesos con
neutrfilos pueden ser vistos.

Las lesiones tempranas difieren de placas establecidos y slo pueden poseer infiltrados
linfocitarios perivasculares superficiales y capilares tortuosos dilatados. Adems, los casos atpicos
y casos parcialmente tratados de psoriasis pueden tener hallazgos histolgicos que son indicativos,
pero no de diagnstico.

DIAGNSTICO - Aunque el diagnstico diferencial de la psoriasis es amplio, un diagnstico de

psoriasis se puede hacer por la historia y un examen fsico en la gran mayora de los casos. La
sospecha de la psoriasis en placas crnica debe surgir cuando los pacientes presentan placas
cutneas inflamadas bien delimitadas con escala gruesa suprayacente.

Historia y examen fsico - Un examen de la piel completa que incluye el examen del cuero
cabelludo, las uas y la piel anogenital se deben realizar en los pacientes con sospecha de psoriasis
en placas crnica. Los hallazgos del examen que apoyan el diagnstico incluyen las clsicas placas
bien delimitadas y escala gruesa, sobre todo cuando la participacin de el cuero cabelludo, las
orejas, los codos, las rodillas, el ombligo o las uas est presente. Otras caractersticas de apoyo
de la psoriasis en placas incluyen una historia familiar positiva, el reconocimiento de la psoriasis
inversa concomitante en los interglteo sitios leporino u otros, la evidencia del fenmeno de
Koebner, y prurito mnima o ausente. El signo Auspitz, que se refiere a la visualizacin de la
hemorragia de punta despus de la eliminacin de la escala que recubre una placa psorisica, es

un hallazgo clnico comn adicional, pero no definitivamente confirmar o excluir el diagnstico

[77]. Medicamentos del paciente tambin deben ser revisados para evaluar los medicamentos que
pueden contribuir a la psoriasis. (Consulte "Otros factores" ms arriba).
Los estudios de laboratorio - De vez en cuando, se realiza una biopsia de piel para descartar
otras condiciones. Cuando es necesaria una biopsia (por ejemplo, cuando el examen clnico no es
suficiente para hacer el diagnstico), se recomienda una biopsia punch de 4 mm de piel afectada,
aunque una biopsia por raspado hasta mediados de la dermis tambin puede ser adecuada. Un
cido peridico de Schiff-diastasa (PAS-D) mancha de la muestra puede ayudar a distinguir la
psoriasis de una infeccin mictica superficial, ya que estos pueden tener caractersticas
histolgicas similares. No existen otras pruebas de laboratorio que confirman o excluyen el
diagnstico. (Ver "tcnicas de biopsia de la piel", en la seccin 'Biopsia en sacabocados.)
Adems de la evaluacin anterior, los pacientes con diagnstico de psoriasis deben ser evaluados
para detectar signos o sntomas de la artritis psorisica y otras comorbilidades. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de la artritis psorisica", la seccin sobre "Diagnstico" y
"enfermedad comrbida en la psoriasis", seccin sobre "Evaluacin y manejo.)

El enfoque de diagnstico para la psoriasis guttata, psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodrmica se

revisa por separado. (Consulte "psoriasis guttata", seccin "Diagnstico" y "la psoriasis pustulosa:
patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin sobre "Diagnstico" y "Eritrodermia
en los adultos", seccin "Determinacin de la causa subyacente ')

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de la psoriasis vara en funcin de la

presentacin clnica. Psoriasis en placas crnica debe ser distinguida de una variedad de
condiciones con dermatitis. Trastornos claves que pueden confundirse con la psoriasis incluyen la
dermatitis seborreica, liquen simple crnico, dermatitis atpica y eccema numular.

La dermatitis seborreica - La dermatitis seborreica usualmente presenta con manchas

eritematosas con escala suprayacente (foto 14A-C). En las personas de piel oscura, el eritema
puede ser menos visible (foto 14B, 14D). Tanto la psoriasis y la dermatitis seborreica comnmente
implican el cuero cabelludo, las orejas y las zonas intertriginosas. Caractersticas que apoyan el
diagnstico de la dermatitis seborreica incluyen la multa caracterstico, la escala de grasa
normalmente evidente en lugares no intertriginosas y la participacin de las reas clsicas como
las cejas, los pliegues nasolabiales, el pecho, el centro o la zona retroauricular. (Ver "La dermatitis
seborreica en adolescentes y adultos" y "La costra lctea y dermatitis seborreica en bebs".)
simple crnico Liquen - Liquen simple crnico describe cambios en la piel que se producen
secundaria a rascarse en exceso de la piel. Una causa subyacente de prurito o rascarse (por
ejemplo, dermatitis atpica, picadura de artrpodos, o trastorno psicolgico) a menudo est
presente. Los pacientes desarrollan placas de piel engrosada que exhiben acenta marcas de la
piel (foto 15). Escala suprayacente o hiperpigmentacin pueden estar presentes. Sitios en los que

el paciente no puede llegar a no se ven afectadas. Liquen simple crnico pueden ocurrir en
combinacin con la psoriasis cuando las lesiones de psoriasis son muy picante.
La dermatitis atpica - La dermatitis atpica es un trastorno comn de la piel asociada con el
desarrollo de prurito y ppulas y parches a menudo excoriadas que pueden presentar eritema,
hiperpigmentacin, o la escala (foto 16A-B). reas localizadas de liquenificacin de la piel
(engrosamiento) son comunes. La caracterstica gruesa escala gruesa de la psoriasis es tpicamente
ausente. En los nios mayores y adultos, la dermatitis atpica suele implicar flexiones piel. Los
bebs a menudo tienen afectacin facial o el cuero cabelludo (foto 17). A diferencia de la psoriasis,
el rea del paal es clsicamente perdon. (Consulte "Patognesis, manifestaciones clnicas y el
diagnstico de la dermatitis atpica (eczema)".)
eczema numular - eczema numular (tambin conocida como dermatitis numular) se presenta
tpicamente con bien delimitadas, placas redondas de 1 a 10 cm de dimetro (foto 18A-B). Las
placas suelen ser eritematosas con escala suprayacente, corteza, o pequeas fisuras. El tronco y
las extremidades son los sitios habituales de participacin. La cara y el cuero cabelludo se salvan.
(Consulte "eccema numular".)
infecciones fngicas superficiales - infecciones fngicas superficiales (por ejemplo, tinea
corporis, tinea pedis, candidiasis cutnea) puede presentarse con placas eritematosas (con o sin
pstulas) que pueden confundirse con la psoriasis (foto 19A-B). Cambios en las uas relacionados
con onicomicosis tambin pueden confundirse con psoriasis ungueal (foto 20). Un hidrxido de
potasio (KOH) preparacin es til para confirmar la infeccin por hongos. (Ver "dermatofitos
(tinea) infecciones" y "onicomicosis".)
Otros trastornos menos comunes que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la
psoriasis en placas crnica incluyen lupus eritematoso cutneo subagudo, pitiriasis rubra pilaris,
sarna costrosa, y el linfoma cutneo de clulas T.

Los trastornos en el diagnstico diferencial de la psoriasis guttata y la psoriasis pustulosa son

revisados por separado. (Consulte "psoriasis guttata", seccin "Diagnstico diferencial" y "la
psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clnicas y el diagnstico"., Seccin sobre
"diagnstico diferencial")

Psoriasis eritrodrmica debe distinguirse de otras causas de eritrodermia.

TRATAMIENTO
INTRODUCCIN - La psoriasis es una enfermedad de la piel crnica comn tpicamente
caracterizada por ppulas eritematosas y placas con una escala de plata, aunque se producen
otras presentaciones. La mayora de los casos no son lo suficientemente graves como para afectar
a la salud general y son tratados en el mbito ambulatorio. Presentaciones mortales raros puede
ocurrir que requieren un manejo intensivo para pacientes hospitalizados.

En este tema se revisa el tratamiento de la enfermedad de la piel psorisica. La epidemiologa,

manifestaciones clnicas y diagnstico de la enfermedad de la piel psorisica se discuten en detalle
por separado, al igual que la artritis psorisica y la gestin de la psoriasis en las mujeres
embarazadas y las poblaciones especiales. (Consulte "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y el
diagnstico de la psoriasis" y "Tratamiento de la artritis psorisica" y "Patognesis de la artritis
psorisica" y "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la artritis psorisica" y "Gestin de la
psoriasis en el embarazo" y "La seleccin del tratamiento para moderada a severa psoriasis en
placas en poblaciones especiales ".)

APPROACH - La psoriasis es una enfermedad crnica que puede tener un efecto significativo en la
calidad de vida. Por lo tanto, la gestin de la psoriasis implica abordar tanto los aspectos
psicosociales y fsicas de la enfermedad.

Numerosas terapias tpicas y sistmicas estn disponibles para el tratamiento de las

manifestaciones cutneas de psoriasis. Las modalidades de tratamiento se eligen en funcin de la
gravedad de la enfermedad, las comorbilidades relevantes, la preferencia del paciente (incluyendo
costo y conveniencia), la eficacia, y la evaluacin de la respuesta individual del paciente [1].
Aunque seguridad de la medicacin juega un papel importante en la seleccin del tratamiento,
esto debe ser equilibrado por el riesgo de infratratamiento de la psoriasis, que conduce a una
mejora clnica inadecuada y la insatisfaccin del paciente [2].

Aspectos psicosociales - La psoriasis puede ser una enfermedad frustrante para el paciente y el
proveedor. El clnico debe ser emptico y pasar un tiempo adecuado con el paciente. Puede ser
til para el clnico para tocar al paciente cuando sea apropiado para comunicarse fsicamente que
el trastorno de la piel no es ni repulsiva ni contagiosa.

Los mdicos deben disear objetivos razonables de tratamiento, por lo que es claro para el
paciente que el objetivo principal del tratamiento es el control de la enfermedad. Aunque el
tratamiento puede producir aclaramiento casi completa de la psoriasis visible en algunos
pacientes, no existe cura para la psoriasis.

Educar al paciente sobre la psoriasis es importante y la remisin a una organizacin como la

Fundacin Nacional de Psoriasis (www.psoriasis.org) a menudo es til.

La psoriasis puede afectar la percepcin de s mismos de los pacientes y esto potencialmente

puede iniciar o exacerbar los trastornos psicolgicos como la depresin [3,4]. Los pacientes con

enfermedad de la piel limitada todava pueden tener discapacidad psicosocial significativo [5].
Algunos pacientes con psoriasis pueden beneficiarse de asesoramiento y / o tratamiento con
medicamentos psicoactivos.

La eleccin de la terapia - Para la mayora de los pacientes, el punto de decisin inicial alrededor
terapia ser entre la terapia tpica y sistmica. Sin embargo, incluso los pacientes en terapia
sistmica probablemente seguirn necesitando algunos agentes tpicos. La terapia tpica puede
proporcionar alivio sintomtico, minimizar dosis requeridas de medicamentos sistmicos, e incluso
puede ser psicolgicamente catrtico para algunos pacientes.

A los efectos de la planificacin del tratamiento, los pacientes pueden ser agrupados en categoras
de enfermedad leve a moderada y de moderada a grave. Limited, o de leve a moderada,
enfermedad de la piel a menudo se puede controlar con agentes tpicos, mientras que los
pacientes con enfermedad moderada a severa pueden necesitar terapia sistmica. La ubicacin de
la enfermedad y la presencia de artritis psorisica tambin afectan a la eleccin de la terapia.
Psoriasis de la mano, el pie o la cara puede ser debilitante funcional o social y puede merecer un
enfoque de tratamiento ms agresivo. El tratamiento de la artritis psorisica se examina por
separado. (Ver "El tratamiento de la artritis psorisica".)

Moderada a severa psoriasis se define normalmente como la participacin de ms de un 5 a 10

por ciento de la superficie corporal (toda la superficie palmar, incluyendo los dedos, de una mano
es de aproximadamente 1 por ciento de la superficie corporal [6]) o la participacin de la cara, de
palma o de suela, o enfermedad que es lo contrario incapacitante. Los pacientes con rea de
superficie corporal ms de 5 a 10 por ciento afectadas son generalmente candidatos para la
terapia sistmica, ya que la aplicacin de agentes tpicos a un rea grande no suele ser prctico o
aceptable para la mayora de los pacientes. Los intentos de tratar la enfermedad extensa con
agentes tpicos a menudo se enfrentan con el fracaso, puede agregar el costo y conducir a la
frustracin en la relacin mdico-paciente.

Existe amplia evidencia de la eficacia de las terapias sistmicas ms recientes ("biolgicos"); sin
embargo, el costo es una consideracin importante con estos agentes. Terapias establecidas,
como el metotrexato y fototerapia siguen desempeando un papel en la gestin de moderada a
severa psoriasis en placas. (Ver "agentes biolgicos" a continuacin.)

El manejo de los pacientes con enfermedad extensa o recalcitrante es un reto incluso para los
dermatlogos experimentados. Sin embargo, la disponibilidad de medicamentos biolgicos ha
reducido considerablemente el desafo.

El concepto de que muchos pacientes con psoriasis en los Estados Unidos no reciben tratamiento
suficiente para controlar la enfermedad es sugerido por un anlisis de las encuestas realizadas por
la National Psoriasis Foundation entre 2003 y 2011 [2]. Entre los 5.604 encuestados con psoriasis,
el 52 por ciento expres su insatisfaccin con su tratamiento. Muchos pacientes no recibieron
tratamiento, incluyendo 37 a 49 por ciento de los encuestados con psoriasis leve, de 24 a 36 por
ciento de los encuestados con psoriasis moderada y 9 a 30 por ciento de los encuestados con
psoriasis severa. Ms estudios sern tiles para aclarar las razones de estas observaciones y para
determinar el valor de las intervenciones para aumentar la accesibilidad de tratamiento.

Enfermedad pustulosa generalizada requiere un tratamiento agresivo, que puede incluir

hospitalizacin. Enfoques teraputicos para la psoriasis pustulosa generalizada y la artritis
psorisica se analizan por separado. (Consulte "pustulosa psoriasis: Gestin". Y "El tratamiento de
la artritis psorisica")

Leve a moderado de la enfermedad - Limitado psoriasis en placas responde bien a los

corticosteroides tpicos y emolientes. Alternativas incluyen anlogos de vitamina D, tales como
calcipotrieno y calcitriol, alquitrn, y los retinoides tpicos (tazaroteno). Para las reas faciales o
intertriginosas, tacrolimus o pimecrolimus tpico se pueden usar como alternativas o como
agentes ahorradores de corticosteroides, aunque la mejora no puede ser tan rpido. Fototerapia
localizada es otra opcin para la enfermedad recalcitrante.

Combinaciones de corticosteroides tpicos potentes (tabla 1) y ya sea calcipotrieno, calcitriol,

tazaroteno, o la fototerapia UVB son comnmente prescritos por los dermatlogos. Calcipotrieno
en combinacin con Clase I corticosteroides tpicos es muy eficaz para el control a corto plazo.
Calcipotrieno solo entonces se puede utilizar continuamente y la combinacin con corticosteroides
potentes utiliza de forma intermitente (los fines de semana) para el mantenimiento. Un producto
de combinacin que contiene calcipotriol y betametasona dipropionato est disponible para este
uso. Con la adhesin adecuada, mejora considerable con las terapias tpicas puede verse en tan
slo una semana, a pesar de varias semanas pueden ser necesarios para demostrar los beneficios.

Debido a que la adherencia al tratamiento tpico puede ser un obstculo importante,

manteniendo el rgimen de tratamiento simple y utilizando vehculos de tratamiento que el
paciente encuentra aceptable es a menudo beneficioso.

Grave enfermedad - la psoriasis severa requiere fototerapia o terapias sistmicas como retinoides,
metotrexato, ciclosporina, o agentes modificadores inmunes biolgicos. Los agentes biolgicos
utilizados en el tratamiento de la psoriasis incluyen los agentes anti-TNF adalimumab, etanercept,
infliximab y ustekinumab y el anticuerpo anti-IL-12/23. Mejora general ocurre en cuestin de

semanas. Los pacientes con psoriasis severa generalmente requieren de atencin por un
dermatlogo.

Psoriasis intertriginosa - intertriginosa (inverso) psoriasis debe ser tratada con la clase VI y VII
corticosteroides de baja potencia (tabla 1), debido a un mayor riesgo de atrofia cutnea inducida
por corticosteroides en las zonas intertriginosas. Calcipotriol tpico o calcitriol y el tpico
inhibidores de la calcineurina tacrolimus o pimecrolimus son tratamientos de primera lnea
adicionales [7,8]. Estos agentes se pueden usar solos o en combinacin con corticosteroides
tpicos como agentes ahorradores de corticosteroides para el tratamiento de mantenimiento a
largo plazo. Calcipotrieno, tacrolimus y pimecrolimus son opciones ms caras que los
corticosteroides tpicos. Algunos se han planteado preocupaciones acerca de la seguridad de los
inhibidores de la calcineurina (ver 'inhibidores de la calcineurina' siguiente y "Epidemiologa,
manifestaciones clnicas y el diagnstico de la psoriasis", seccin en "La psoriasis inversa ').

Psoriasis del cuero cabelludo - La presencia de pelo en el cuero cabelludo puede hacer que el
tratamiento tpico de la psoriasis difcil porque los pacientes pueden encontrar ciertos productos
sucio o difcil de aplicar. Reconociendo la preferencia del paciente para un vehculo de drogas
puede ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento. Para muchos pacientes, locin, solucin, gel,
espuma, o vehculos de pulverizacin son preferibles a las cremas o ungentos ms gruesas.

Los corticosteroides tpicos son los agentes tpicos principales que se usan para la psoriasis en el
cuero cabelludo [9]. Soporte para el uso de estos agentes es evidente en una revisin sistemtica
de los ensayos aleatorios que encontraron que los corticosteroides tpicos muy potentes o
potentes son los tratamientos ms eficaces para la psoriasis del cuero cabelludo de los anlogos
de la vitamina D de actualidad [10]. La combinacin de un anlogo D corticosteroide y vitamina
puede ofrecer beneficio adicional; en la revisin sistemtica, el tratamiento de combinacin con
un corticosteroide tpico potente y un anlogo de la vitamina D apareci ligeramente ms eficaz
que la monoterapia potente corticosteroide tpico. Sin embargo, en la prctica clnica, lo que
complica el rgimen de tratamiento con ms de un producto tpico puede reducir la probabilidad
de adherencia consistente para el rgimen de tratamiento. Por lo tanto, suele prescribir un
corticoide tpico solo como terapia inicial. Un producto de combinacin de betametasona
dipropionato calcipotrieno disponible comercialmente est disponible, pero es ms caro que la
mayora de las preparaciones de corticosteroides tpicos.

Otros tratamientos tpicos utilizados para la psoriasis (por ejemplo, el tazaroteno, champ de
alquitrn de hulla, antralina) y las inyecciones de corticosteroides intralesionales tambin puede
ser beneficioso para la participacin de cuero cabelludo, aunque los datos sobre la eficacia
especficamente en la enfermedad del cuero cabelludo son limitadas [9]. El cido saliclico puede
ser un tratamiento adyuvante til debido a su efecto queratoltico. Fototerapia (por ejemplo, el

lser excimer) y agentes sistmicos son las opciones de tratamiento adicionales para pacientes
que no pueden lograr una mejora suficiente con agentes tpicos [9].

La psoriasis guttata - El manejo de la psoriasis guttata se revisa por separado. (Consulte "psoriasis
guttata", seccin "Tratamiento".)

Generalizada la psoriasis pustulosa - La gestin de la psoriasis pustulosa generalizada es revisado

por separado. (Consulte "pustulosa psoriasis: Gestin".)

Localizada la psoriasis pustulosa - localizada la psoriasis pustulosa (palmas y plantas) es difcil de

tratar. Enfoques incluyen corticosteroides tpicos potentes y PUVA tpica bao. Los datos son
limitados sobre el uso de retinoides sistmicos para la psoriasis pustulosa localizada. Sin embargo,
estos medicamentos parecen ser particularmente eficaz en el tratamiento de la psoriasis
pustulosa, y los consideran tratamiento de primera lnea. Acitretin es el retinoide que se utiliza con
mayor frecuencia para esta indicacin. La acitretina es un potente teratgeno y no debe utilizarse
en mujeres que puedan quedar embarazadas. El embarazo est contraindicado durante tres aos
despus de la terapia acitretina. (Consulte "retinoides" a continuacin.)

Psoriasis de uas - Aunque la participacin del clavo solo es poco comn, muchos pacientes con
psoriasis tienen enfermedad que consiste en las uas. Psoriasis patologa reside en la matriz de la
ua, la ua, y hiponiquio. (Consulte "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico de la
psoriasis", seccin sobre 'la psoriasis de uas'.)

Maniobras fsicas para mejorar la apariencia de las uas o la comodidad pueden ser tiles para
algunos pacientes. Los pacientes pueden delgadas las uas por raspado con un archivo o afeitado
hacia abajo con el borde de una placa de vidrio. Uas de los pies gruesas que son dolorosas o
interfieren con el calzado pueden ser removidos por un podlogo.

A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad cutnea, el tratamiento de la psoriasis

de las uas sigue siendo difcil. Hay relativamente poca evidencia de alta calidad para guiar la
eleccin de terapias para la enfermedad de las uas [11-13].

Las terapias tpicas a veces se trataron; Sin embargo, la entrega de tratamiento tpico es difcil
debido a la barrera fsica de la lmina ungueal. Si se produce mejora en la apariencia de uas, se
puede esperar a ser lenta, ya que se necesitan 8 a 12 meses para generar una nueva, ua sana.

No existe un rgimen estandarizado para el tratamiento de la psoriasis de uas con agentes

tpicos [14]. Para onicolisis ua distal (separacin de la ua del lecho ungueal), sugerimos
comenzar con una clase I o II corticosteroides tpicos (tabla 1), como solucin de clobetasol
0,05%, combinado con calcipotriol solucin 0,005% goteaba en el lecho de la ua y hiponiquio dos
veces al da. Para los pacientes con picaduras de uas y otros defectos superficiales de uas, el
proceso patolgico est ocurriendo bajo el pliegue ungueal proximal. Normalmente utilizamos un
corticosteroide tpico de alta potencia (clase I o II) y un anlogo de la vitamina D tpica aplica una
o dos veces al da, bajo un vendaje oclusivo. El uso de un producto de combinacin que contiene
tanto un corticosteroide y un anlogo de vitamina D puede simplificar el tratamiento [15]. Atrofia
cutnea es un efecto adverso potencial del uso a largo plazo de los corticosteroides tpicos
potentes.

Para la enfermedad de uas grave o recalcitrantes, terapia intralesional con corticoides es un

siguiente opcin razonable.

La terapia sistmica puede ser ms eficaz que la terapia tpica. Un ensayo aleatorio de infliximab
en pacientes con psoriasis moderada a grave (82 por ciento de los cuales tenan psoriasis ungueal)
encontrado marc mejoras en la patologa de uas en comparacin con la lnea de base y con el
placebo [16]. El tratamiento con otros agentes biolgicos, incluyendo adalimumab, etanercept,
ustekinumab, golimumab, secukinumab y certolizumab pegol tambin han dado lugar a una
mejora en la psoriasis ungueal [17-23].

Los retinoides orales, metotrexato oral y ciclosporina oral se han utilizado en el tratamiento de la
psoriasis ungueal con cierto xito [24,25]. Un estudio de dosis bajas de acitretina (0,2-0,3 mg / kg)
dada a 36 pacientes con psoriasis ungueal aislada durante seis meses llevado a completar o
eliminacin casi completa en el 25 por ciento, una mejora moderada en el 25 por ciento, una
mejora leve en el 33 por ciento, y ninguna mejora en un 11 por ciento [24]. En un perodo de seis
mes Visitar seguimiento despus del final del tratamiento, se observ recurrencia de la psoriasis
ungueal. Sin embargo, los pacientes que mejoraron con acitretina tenan hallazgos de uas menos
severas que en el inicio del tratamiento. (Consulte "retinoides" a continuacin.)

La fotoquimioterapia (PUVA) y la terapia con lser de colorante pulsado [26] tambin se han
utilizado para el tratamiento de la psoriasis de uas. La evidencia de la eficacia de PUVA se limita a
los informes de los estudios pequeos, no controlados [27,28].

En la eleccin de los tratamientos, seria consideracin se debe dar a los riesgos de la terapia
sistmica y fotoquimioterapia.

Psoriasis eritrodrmica - No hay pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones
especficas para el manejo de la psoriasis eritrodrmica. Con base en los datos de etiqueta abierta
o estudios retrospectivos y los informes de casos, un panel de expertos sugiere que los pacientes
con enfermedad grave e inestable deben ser tratados con ciclosporina o infliximab debido a la
rpida aparicin y alta eficacia de estos agentes [29]. Los pacientes con enfermedad menos aguda
pueden ser tratados con acitretina o metotrexato como agentes de primera lnea. El panel
desaconseja el uso de glucocorticoides sistmicos debido al potencial percibido por estos
medicamentos para inducir un brote de psoriasis tras la retirada de la terapia. (Ver "terapias
sistmicas 'abajo.)

Los datos son limitados sobre la eficacia de los agentes biolgicos distintos de infliximab para el
tratamiento de la psoriasis eritrodrmica. El etanercept es eficaz en un estudio abierto de 10
pacientes [30], y los informes de casos han documentado el xito del tratamiento con adalimumab
y ustekinumab [31,32].

En general, los pacientes con psoriasis eritrodrmica deben ser atendidos por un dermatlogo y
pueden requerir hospitalizacin y / o combinaciones de tratamientos sistmicos. Las terapias
tpicas, tales como corticosteroides tpicos mediados de potencia, emolientes, apsitos hmedos
y baos de avena se pueden utilizar en concordancia con el tratamiento sistmico para controlar
los sntomas [29]. Se requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo para la psoriasis.

Nios - Los inmediatos ya largo plazo efectos adversos de los tratamientos para la psoriasis son
motivo de especial preocupacin en la poblacin peditrica. Muchos agentes utilizados en el
tratamiento de la psoriasis adulto tambin se han utilizado para los nios. Sin embargo, estudios
de alta calidad sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos para la psoriasis en nios son
limitados. Directrices para el tratamiento de nios con base en la evidencia disponible se han
publicado [33].

Poblaciones especiales - El tratamiento de la psoriasis en las mujeres embarazadas y los pacientes

con hepatitis B, hepatitis C, la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, la tuberculosis
latente, o malignidad es revisado por separado. (Ver "La seleccin del tratamiento para la
moderada a severa psoriasis en placas en poblaciones especiales" y "Gestin de la psoriasis
durante el embarazo".)

Referencia - La remisin a un dermatlogo debe ser considerada en los siguientes valores:

Se necesita la confirmacin del diagnstico.

 La respuesta al tratamiento es inadecuado como se mide por el clnico, el paciente, o ambos.

No hay impacto significativo en la calidad de vida.
El mdico de atencin primaria no est familiarizado con la modalidad de tratamiento
recomendado como PUVA, fototerapia, o medicamentos inmunosupresores.
El paciente tiene una enfermedad grave generalizada.
En el caso de la artritis psorisica, la remisin y / o colaboracin con un reumatlogo se indica.
(Ver "El tratamiento de la artritis psorisica".)
Las terapias tpicas - Adhesin del paciente puede ser el mayor obstculo para el xito del
tratamiento con terapias tpicas; principios de seguimiento de los pacientes (a menos de una
semana de iniciar el tratamiento) puede mejorar la adherencia. Publicado directrices para el
tratamiento de la psoriasis con terapias tpicas estn disponibles [34].

Los emolientes - Hidratacin y emolientes son complementos valiosos y de bajo costo para el
tratamiento de la psoriasis. Mantener la piel psorisica suave y hmedo minimiza los sntomas de
picazn y dolor. Adems, el mantenimiento de la correcta hidratacin de la piel puede ayudar a
prevenir la irritacin y as el potencial para su posterior Koebnerization (desarrollo de nuevas
lesiones psorisicas en sitios de trauma).

Los ms eficaces son ungentos tales como vaselina o cremas espesas, especialmente cuando se
aplica inmediatamente despus de un bao o una ducha hidratante.

Los corticosteroides - Los corticosteroides tpicos siguen siendo la base del tratamiento de la
psoriasis tpica a pesar del desarrollo de nuevos agentes [35]. El mecanismo de accin de los
corticosteroides en la psoriasis no se entiende completamente. Los corticosteroides ejercen
antiinflamatorio, antiproliferativo, e inmunosupresores acciones al afectar la transcripcin de
genes.

La potencia inherente de un corticosteroide tpico se inform con frecuencia utilizando una escala
de I a VII basado en ensayos de vasoconstrictores (tabla 1). Aunque a veces ungentos se cree que
son inherentemente ms eficaz debido a sus propiedades oclusivas, esto no es correcto
uniformemente. En la prctica, la eficacia / potencia de un corticosteroide tpico es dependiente
de muchos factores, incluyendo el tipo de piel, el grosor de la placa, y, quizs lo ms importante, el
cumplimiento.

Para minimizar los efectos adversos y maximizar el cumplimiento, el sitio de aplicacin debe ser
considerado en la eleccin del corticosteroide potente apropiadamente:

 En el cuero cabelludo o en el conducto auditivo externo, corticosteroides potentes en un

vehculo de solucin o espuma (por ejemplo, fluocinonida 0,05% o propionato de clobetasol
0,05%) se indican con frecuencia. Clobetasol 0.05% champ o un aerosol tambin se pueden
utilizar para la participacin cuero cabelludo.
En la cara y las zonas intertriginosas, una crema de baja potencia (por ejemplo, hidrocortisona
1%) es a menudo suficiente.
Para placas gruesas en superficies de extensin, preparaciones potentes (por ejemplo,
betametasona 0.05% o propionato de clobetasol 0,05%) a menudo se requieren.
El rgimen tpico consiste en la aplicacin dos veces al da de los corticosteroides tpicos. La
mayora de los pacientes muestran una rpida disminucin de la inflamacin con dicha terapia,
pero la normalizacin completa de la piel o remisin duradera es impredecible.

Los corticosteroides tpicos generalmente se puede continuar siempre y cuando el paciente tiene
lesiones activas de espesor. Atrofia de la piel de los corticosteroides tpicos no suele ser un
problema a menos que se aplica continuamente la medicacin despus de la piel ha vuelto a
espesor normal. Una vez que se produce mejora clnica, la frecuencia de aplicacin debe reducirse
[34]. Para los pacientes en los que las lesiones se repiten de forma rpida, los corticosteroides
tpicos se pueden aplicar de forma intermitente (por ejemplo, slo en fines de semana) para
mantener la mejora. La adicin de los tratamientos tpicos no corticosteroides tambin puede
facilitar la evitacin de los corticosteroides tpicos diario a largo plazo. (Ver "enfermedad leve a
moderada" por encima.)

Los riesgos de efectos secundarios cutneos y sistmicos asociados con el uso de corticosteroides
tpica crnica se incrementan con formulaciones de alta potencia. Soporte de datos limitar la
aplicacin continua de Clase I corticosteroides tpicos para dos a cuatro semanas; por lo tanto,
cerca clnico supervisin debe ser empleado si se requieren duraciones de tratamiento ms largos
(tabla 1) [34]. Los datos son menos claros respecto duraciones de tratamiento para los
corticosteroides tpicos menos potentes. Los efectos secundarios de los corticosteroides tpicos,
incluyendo el potencial para la supresin del eje hipotalmico, se analizan por separado. (Consulte
"utilizacin teraputica de los glucocorticoides" y "Principios generales de la terapia dermatolgica
y uso de corticosteroides tpicos".)

El costo de los corticosteroides tpicos es muy variable. El precio de un tubo de 60 gramos de un

producto de marca potente corticosteroide puede ser de cientos de dlares. Hay preparaciones
genricas en cada clase de potencia que han reducido el costo un poco, aunque los precios
genricos en los Estados Unidos estn aumentando [36]. Ejemplos de medicamentos genricos
disponibles incluyen, en orden creciente de potencia, hidrocortisona 1%, 0,1% de triamcinolona,
fluocinonida 0,05%, dipropionato de betametasona 0,05%, y clobetasol 0,05%.

Diferentes formulaciones se han desarrollado en un esfuerzo para mejorar la entrega de los

corticosteroides tpicos. Valerato de betametasona en una espuma tena una eficacia superior
para la psoriasis del cuero cabelludo y fue preferido por los pacientes en comparacin con la
locin de valerato de betametasona [37]. La espuma se convierte en un lquido en contacto con la
piel y tambin es bien tolerado por los pacientes con tronco y las extremidades psoriasis [38]. Un
aerosol propionato de clobetasol tambin est disponible; como espumas, aerosoles son fciles de
aplicar a las grandes reas [39]. La principal ventaja de estas nuevas preparaciones es probable
mayor aceptacin del paciente, que puede traducirse en una mayor adherencia; la principal
desventaja es el costo.

Anlogos de vitamina D tpicos - anlogos tpicos de la vitamina D para el tratamiento de la

psoriasis incluyen calcipotrieno (calcipotriol), calcitriol, y tacalcitol. Aunque anlogos tpicos de
vitamina D son eficaces como monoterapia para algunos pacientes, una revisin sistemtica
encontr que la terapia de combinacin con un corticosteroide tpico es ms eficaz que
cualquiera de los tratamientos [40].

Hasta 2009, calcipotrieno era el nico analgico tpica de vitamina D disponibles en los Estados
Unidos. Calcipotrieno es obtenible como una crema, solucin, pomada, o espuma, o como un
ungento o suspensin combinacin con dipropionato de betametasona. Ungento tpico
calcitriol se le ha recetado en Europa durante aos, y ahora est disponible en los Estados Unidos.
Cuando se compara con calcipotrieno, calcitriol parece inducir menos irritacin en las zonas
sensibles de la piel (por ejemplo, pliegues de la piel) [41].

Calcipotrieno - Calcipotrieno (calcipotriol) es una terapia establecida en la psoriasis. El mecanismo

exacto no est claro, pero un efecto importante es el efecto hipoproliferativa en los queratinocitos
[42]. Un efecto de modulacin inmune se ha postulado para calcipotrieno, pero no se ha
demostrado que ser significativo en la psoriasis hasta la fecha [43].

En una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios, calcipotriol fue al menos tan eficaz
como los corticosteroides tpicos potentes, calcitriol, ditranol contacto corto, tacalcitol, alquitrn
de hulla y combinado alquitrn de hulla 5%, alantona 2%, y la hidrocortisona 0,5% [44]. Solamente
los corticosteroides tpicos potentes pareca tener una eficacia comparable a las ocho semanas.
Irritacin de la piel es el principal evento adverso asociado con calcipotrieno.

El uso combinado de calcipotrieno y superpotentes corticoides ha demostrado un aumento de la

respuesta clnica y la tolerancia en los ensayos clnicos en comparacin con cualquier agente
utilizado solo [45-47]. Un rgimen emple uso diario tanto de pomada y ungento de calcipotriol

halobetasol durante dos semanas, seguido por el uso de fin de semana de la pomada halobetasol y
da de la semana uso de calcipotrieno [45]. Este rgimen produjo seis meses mantenimiento de la
remisin en el 76 por ciento en comparacin con el 40 por ciento con halobetasol fin de semana
solo. Un rgimen similar con pomada de calcipotrieno y clobetasol propionato de espuma tambin
parece ser efectiva [48].

Adems, un ensayo aleatorizado se encontr que una preparacin que combina calcipotrieno con
dipropionato de betametasona (0,064%) fue eficaz con el uso una vez al da, y ms eficaz que la
terapia de una vez al da, ya sea con betametasona o calcipotrieno [49]; esta preparacin
combinacin suele costar ms de $ 400 para un tubo de 60 g. Los pacientes que utilizan
corticosteroides tpicos en combinacin con calcipotrieno deben ser monitorizados para detectar
efectos adversos como con la monoterapia con corticosteroides. (Ver 'Los corticosteroides' arriba.)

Por lo tanto, calcipotriol tpico se puede utilizar como una alternativa o complemento a la terapia
corticosteroide tpico. Se aplica dos veces al da cuando se utiliza como monoterapia. Sin ensayos
controlados guan mejor manera de utilizar los corticosteroides tpicos en conjunto con
calcipotrieno. Una vez que el uso diario de cada uno puede ser adecuada. Productos cidos
pueden inactivar calcipotriol tpico, y algunos corticosteroides tpicos pueden ser cida. Un
enfoque razonable para la terapia de combinacin es tener pacientes aplican calcipotrieno y
tpicos corticosteroides tpicos cada vez al da en diferentes momentos del da.

Aparte de irritacin de la piel, los efectos secundarios de calcipotriene tpico suelen ser mnimos;
el riesgo de hipercalcemia es baja cuando el medicamento se utiliza adecuadamente [50]. Sin
embargo, calcipotriol tpico es ms caro que muchos corticosteroides potentes genricos.

Calcitriol - El mecanismo de accin de calcitriol se piensa que es similar a la de calcipotrieno e

implica la capacidad del medicamento para inhibir la proliferacin de queratinocitos y estimular la
diferenciacin de queratinocitos [51]. Adems, el calcitriol inhibe la proliferacin de clulas T y
otros mediadores inflamatorios [51]. En dos ensayos aleatorios con un total de 839 pacientes con
psoriasis en placas de leve a moderada, el calcitriol 3 mcg / g pomada fue ms efectivo que el
vehculo [52]. Al final de los perodos de estudio (hasta ocho semanas), 39,6 y 32,7 por ciento de
los grupos de calcitriol frente a 21,2 y 12 por ciento de los grupos de vehculos exhibidos al menos
marcada mejora global.

En una revisin sistemtica, calcipotriol y calcitriol fueron igualmente eficaces [40]. Sin embargo,
en las zonas sensibles de la piel, calcitriol parece ser menos irritante que calcipotrieno. Un ensayo
aleatorio intraindividual de 75 pacientes compar el tratamiento con calcitriol 3 mcg / g pomada al
calcipotrieno 50 mcg / g pomada para la psoriasis leve a moderada en la cara, cuero cabelludo,
retroauricular y zonas de flexin [41]. Eritema perilesional, edema perilesional y sensaciones

punzantes o ardientes fueron significativamente menores en las reas tratadas con calcitriol. Un
estudio de etiqueta abierta de 52 semanas de la seguridad de la pomada de calcitriol no revel un
efecto adverso en la homeostasis del calcio [53].

Similar al calcipotrieno, calcitriol ungento es ms caro que muchos corticosteroides tpicos

potentes genricos. El frmaco se aplica dos veces al da.

Tar - El uso de alquitrn es una modalidad de larga tradicin en el tratamiento de la psoriasis,

aunque los nuevos (y menos desordenado) opciones de tratamiento han reducido su popularidad.
El mecanismo de accin preciso de alquitrn no es conocida; que tiene un efecto antiproliferativo
aparente.

Tar puede ser til como un complemento a los corticosteroides tpicos. No hay combinaciones /
alquitrn de corticosteroides disponibles comercialmente. Productos de alquitrn estn
disponibles sin receta en forma de champs, cremas, lociones, ungentos y aceites. Productos ms
nuevos incluyen una solucin y una espuma. Algunos pacientes pueden preferir las formulaciones
menos desordenado.

Tar tambin puede verse agravada en cremas y ungentos. Un compuesto comnmente utilizado
es 2% o 3% de alquitrn de hulla crudo en crema de triamcinolona 0,1% aplica dos veces al da a
las placas individuales. Una alternativa es de 4 a 10% LCD (carbonis licor detergens, un destilado
de alquitrn) en crema de triamcinolona o ungento, que se utiliza de manera similar. Una
preparacin de 1% de alquitrn en una locin basado graso-cido puede ser superior a los
productos 5% de alquitrn convencionales [54] y parece tener una eficacia similar a la de
calcipotrieno [55].

Preparados de alquitrn de tpicos, incluyendo champs, cremas, y otras preparaciones, se

pueden utilizar una vez al da. Los pacientes deben ser advertidos de que los productos de
alquitrn tienen el potencial de manchar el pelo, la piel y la ropa. Puede ayudar a utilizarlos por la
noche y llevar ropa de noche de bajo costo (por ejemplo, los pijamas de edad) ya que tienden a ser
un poco incmodo. Los pacientes tambin pueden encontrar el olor de los productos de alquitrn
desagradables.

Para champs, el nfasis debe estar en asegurarse de que el producto llegue al cuero cabelludo.
Tar champ se debe dejar en su lugar durante 5 a 10 minutos antes de enjuagar a cabo.

Tazaroteno - tazaroteno es un retinoide tpico que era seguro y efectivo en dos ensayos
aleatorizados, controlados con vehculo que incluyeron 1.303 pacientes con psoriasis [56]. La
crema de 0,1% fue algo ms efectivo que el 0,05% en crema, pero con una tasa ligeramente mayor
de efectos secundarios locales. Otro estudio encontr que la administracin una vez al da de gel
de tazaroteno, 0,05% o 0,1%, comparado favorablemente con la administracin dos veces al da de
la actualidad fluocinonida 0,05% [57]. La absorcin de tazaroteno fue mnimo durante el
transcurso de 12 semanas del estudio, lo que sugiere que la toxicidad sistmica es poco probable
durante la terapia a largo plazo. Un estudio no controlado pequeo de tazaroteno contacto corto
encontr que una aplicacin de 20 minutos seguido de lavado pareca ser menos irritante que el
uso tradicional, y pareca tener una eficacia similar [58]. Irritacin utilizan lmites de tazaroteno
por s mismo; la irritacin se reduce por el tratamiento concomitante con corticosteroides tpicos
[59].
Inhibidores de la calcineurina - tacrolimus tpico 0,1% y 1% pimecrolimus son eficaces en el
tratamiento de la psoriasis [60-63]. reas faciales y intertriginosas pueden ser muy adecuadas
para estos tratamientos, que pueden permitir a los pacientes a evitar el uso de corticosteroides
tpicos crnica:

Un ensayo aleatorio de ocho semanas en 167 pacientes de entre 16 y mayores encontr que el
tratamiento dos veces al da a las lesiones intertriginosas y faciales con tacrolimus 0,1% pomada
traducido en ms pacientes lograr la autorizacin de las lesiones o excelente mejora en
comparacin con el placebo (65 frente a 32 por ciento) [ 64].
Un ensayo aleatorio de ocho semanas en 57 adultos con moderada a severa psoriasis inversa
encontr que el tratamiento dos veces al da con pimecrolimus crema al 1% dio lugar a ms
pacientes de compensacin o casi compensacin lesiones en comparacin con el placebo (71
frente a 21 por ciento) [65].
Tacrolimus y pimecrolimus tpico son generalmente bien tolerados cuando se utiliza para tratar la
psoriasis facial y intertriginosa [64,65]. Sin embargo, la terapia con corticosteroides puede ser ms
eficaz, al menos en comparacin con pimecrolimus. Esto fue sugerido en un ensayo aleatorio de
cuatro semanas en 80 pacientes con psoriasis intertriginosa que compararon diversas terapias
aplicadas una vez al da [66]. Valerato de betametasona 0,1% fue ms eficaz que el pimecrolimus
1%.

En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) emiti una alerta sobre una posible relacin entre
tacrolimus y pimecrolimus tpico y los casos de linfoma y cncer de piel en los nios y adultos
[67], y en 2006 puso un "recuadro negro" de advertencia en la informacin de prescripcin de
estos medicamentos [68]. No hay relacin causal definitiva se ha establecido; sin embargo, la FDA
recomienda que estos agentes slo se pueden utilizar como agentes de segunda lnea para la
dermatitis atpica. Estudios posteriores han, sin embargo, encontr evidencia de un mayor riesgo
de linfoma [69,70]. (Ver "El tratamiento de la dermatitis atpica (eczema)", seccin "inhibidores de
la calcineurina tpicos '.)

La antralina - antralina tpica (tambin conocido como ditranol) es un tratamiento eficaz para la
psoriasis que ha sido utilizado desde principios del siglo 20 [71-73]. El mecanismo de accin de la
antralina en la psoriasis no se entiende bien, pero puede implicar efectos antiinflamatorios y
normalizacin de la diferenciacin de los queratinocitos [34].

Irritacin de la piel es un efecto secundario esperado de la antralina que pueden limitar el uso de
esta terapia. Este efecto secundario y la capacidad de antralina para causar manchas rojo-marrn
permanentes en la ropa y la tincin temporal de la piel han contribuido a una disminucin en el
uso de la terapia de la antralina.

Con el fin de minimizar la irritacin, el tratamiento antralina se prescribe generalmente como un

rgimen corto de contacto que se valora de acuerdo con la tolerancia del paciente. Por ejemplo, el
tratamiento puede comenzar con concentraciones tan bajas como 0,1% o 0,25% aplicada durante
10 a 20 minutos por da, con incrementos semanales por etapas de duracin para llegar a un
tiempo total de contacto hasta una hora [74]. Entonces, los incrementos semanales, de serie en la
concentracin de la antralina se pueden realizar (por ejemplo, 0,5, 1, y 2%) en base a la tolerancia
del paciente y la respuesta de la lesin.

En los Estados Unidos, la antralina se comercializa comercialmente slo como un 1% o 1,2% crema
o un champ 1%. Por lo tanto, en el mbito ambulatorio en los Estados Unidos, el rgimen de
tratamiento inicial consiste a menudo en 1% o 1,2% antralina aplicada durante 5 a 10 minutos por
da. Posteriormente, el tiempo de aplicacin se valora hasta 20 a 30 minutos segn la tolerancia.

Aplicacin a la piel circundante no afectado debe evitarse para minimizar la irritacin. Para los
pacientes con placas bien definidas, vaselina u xido de zinc se pueden aplicar a la piel circundante
como un protector antes de la aplicacin. Una vez transcurrido el perodo de contacto deseado,
antralina se debe lavar el rea tratada [34].

Beneficios de la terapia antralina es a menudo evidente en las primeras semanas de tratamiento.

Cuando se administra por los pacientes en el mbito ambulatorio, antralina es menos eficaz que la
vitamina D tpica o terapia con corticosteroides tpicos potentes [40,75,76].

LUZ ULTRAVIOLETA - Ultravioleta (UV) ha sido reconocida como beneficiosa para el control de
lesiones en la piel psorisica. A modo de ejemplo, los pacientes a menudo notan mejora en las
lesiones de la piel durante los meses de verano. Radiacin UV puede actuar a travs de efectos
antiproliferativos (queratinizacin desaceleracin) y los efectos anti-inflamatorios (induccin de la

apoptosis de las clulas T patgenas en placas psorisicas). En la eleccin de la terapia UV, se debe
prestar atencin a la posibilidad de la radiacin UV para acelerar el dao solar y aumentar el riesgo
de malignidad cutnea.

La fototerapia y la fotoquimioterapia requieren la supervisin de un dermatlogo capacitado en

estas modalidades de tratamiento. La Academia Americana de Dermatologa ha proporcionado
directrices para el tratamiento de la psoriasis con luz ultravioleta [77]. A pesar de alta eficacia y la
seguridad, el uso de la fototerapia en el consultorio ha disminuido en los Estados Unidos debido a
problemas administrativos y el desarrollo de nuevos medicamentos sistmicos [78].

Modalidades - Las dosis teraputicas de la luz ultravioleta se pueden administrar de varias

maneras:

ultravioleta B (UVB) (de 290 a 320 nm) se utiliza en pacientes con enfermedad extensa, solo o en
combinacin con alquitrn tpico. El mecanismo de accin de UVB es probablemente a travs de
sus efectos inmunomoduladores [79]. Los pacientes reciben dosis cerca-eritema inductor de UVB
por lo menos tres veces a la semana hasta que se logra la remisin, despus de lo cual por lo
general se recomienda un rgimen de mantenimiento para prolongar la remisin.
UVB de banda estrecha (311 nm) es una alternativa al estndar (Banda ancha de 290 a 320 nm)
UVB en el tratamiento de la psoriasis. Suberythemogenic dosis de UVB de banda estrecha son ms
eficaces que los rayos UVB de banda ancha en la limpieza de la placa psoriasis [80]. La apoptosis
de las clulas T tambin es ms comn con 311 nm que con UVB de banda ancha.
La fotoquimioterapia (PUVA) implica el tratamiento con psoraleno oral o bao seguido por los
rayos ultravioleta A (UVA) de radiacin (320 a 400 nm) bajo estricta supervisin mdica. UVA
penetra ms profundamente en la dermis que UVB y no tiene potencial de ste para quemar la
piel. Un nmero de posibles mecanismos se han postulado para explicar los efectos de la PUVA
[81]. Con PUVA oral, los pacientes ingieren el medicamento fotosensibilizante, 8-metoxipsoraleno,
sigui a las dos horas de exposicin a los rayos UVA; esta secuencia se lleva a cabo tres veces por
semana en dosis crecientes hasta la remisin, a continuacin, dos veces o una vez por semana
como una dosis de mantenimiento. Con PUVA bao, las cpsulas de psoraleno se disuelven en
agua, y afectaron a la piel (manos, pies o el cuerpo) se empaparon durante 15 a 30 minutos antes
de la exposicin UVA. Hay pocos datos sobre la eficacia comparativa de PUVA oral y bao para la
psoriasis. Un pequeo ensayo aleatorio abierto de 74 pacientes con psoriasis moderada a grave no
se encontr una diferencia significativa en la eficacia entre los dos tratamientos [82]. Son
necesarios estudios adicionales para confirmar este hallazgo.
Algunos pacientes toman psoraleno antes de entrar en la oficina o clnica para PUVA. El aumento
de la fotosensibilidad es tpicamente presentes a partir de una hora despus de una dosis oral y se
resuelve despus de ocho horas. Fotoproteccin tratamiento pre y post (por ejemplo, sombrero,
protector solar, sol gafas de proteccin) son fundamentales en la prevencin de lesiones por

quemaduras graves en la piel y los ojos de estar al aire libre. (Consulte "psoraleno ms luz
ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia".)
Emolientes pretratamiento durante mucho tiempo han sido pensados para mejorar los resultados
con UVB. Sin embargo, mientras que los aceites delgadas no impiden la penetracin de UV, cremas
emolientes pueden en realidad inhibir la penetracin de la radiacin UV y no deben aplicarse
antes del tratamiento [83]. Eliminacin suave de las placas por baarse s ayuda antes de la
exposicin UV.

La incertidumbre se mantiene sobre la eficacia comparativa de la fototerapia UVB y

fotoquimioterapia PUVA para la psoriasis en placa. Ensayos aleatorios que comparan la eficacia de
UVB de banda estrecha a PUVA han arrojado resultados inconsistentes [84]. La comodidad de no
tener que administrar un psoraleno antes del tratamiento es una caracterstica favorable de la
fototerapia UVB.

Inicio fototerapia - Una alternativa a la fototerapia en el consultorio es el uso de una unidad de

fototerapia para el hogar ultravioleta B (UVB) prescrito por el mdico tratante [85]. Esta opcin
puede ser preferido por los pacientes que no estn en las proximidades de un centro de la
fototerapia en el consultorio, cuyos horarios no permiten visitas al consultorio frecuentes, o para
quienes los costes del tratamiento en el consultorio son superiores a las de una unidad de
fototerapia en el hogar. Inicio unidades cuestan alrededor de $ 3000, pero pueden resultar
rentable en el largo plazo, sobre todo en comparacin con las terapias biolgicas. La cobertura del
seguro de estas unidades vara.

Para algunos dermatlogos, la incertidumbre con respecto a la seguridad de las unidades de

origen ha llevado a una renuencia a prescribir. Algunos han expresado preocupacin por la
posibilidad de un uso inadecuado o excesivo de estos dispositivos [86]. En contraste, un estudio
aleatorizado de 196 sujetos encontr que los UVB de banda estrecha se administra a travs de
unidades de casas era tan seguro y eficaz como los tratamientos basados en la oficina [86]. Inicio
unidades de fototerapia que estn equipadas con controles electrnicos que permiten slo un
nmero prescrito de tratamientos estn disponibles y puede ayudar a mitigar las preocupaciones
clnico.

Camas de bronceado comerciales pueden mejorar la psoriasis y en ocasiones se utilizan para los
pacientes que no tienen acceso a la fototerapia mdica [87,88]. Sin embargo, los datos son
limitados sobre este modo de tratamiento, y los mdicos y los pacientes deben ser conscientes de
que existe una variabilidad significativa en la salida de UV de las camas de bronceado [89].

Excimer lser - Otro avance en la terapia ultravioleta para la psoriasis implica el uso de un lser
excimer nm de alta energa 308. El lser permite el tratamiento de la piel solamente involucrados;
por lo tanto, las dosis considerablemente ms altas de UVB pueden ser administrados a las placas
psorisicas en un tratamiento dado en comparacin con la fototerapia tradicional. Ensayos no
controlados sugieren que los resultados de la terapia con lser en las respuestas ms rpidas que
la fototerapia convencional [90,91]. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia con lser excimer
involucr 124 pacientes con insuficiencia renal leve estable a la psoriasis en placas moderada, de
los cuales 80 completaron todo el protocolo [90]. Los tratamientos se programan dos veces por
semana. Despus de 10 o menos tratamientos, 84 y 50 por ciento de los pacientes alcanzaron los
resultados de 75 por ciento o ms y el 90 por ciento o ms la limpieza de las placas,
respectivamente. Este nmero de tratamientos fue mucho menos de que por lo general requiere
de la fototerapia (25 o ms). Los efectos secundarios de la terapia con lser incluyen eritema y
ampollas; estos fueron generalmente bien tolerados, y ningn paciente suspendi el tratamiento
debido a efectos adversos.

Una secuela comn de la terapia con lser excimer es la induccin de la hiperpigmentacin

inducida por UV (bronceado) en las reas tratadas, que pueden ser cosmticamente angustiante
para algunos pacientes. La hiperpigmentacin se resuelve despus de la interrupcin del
tratamiento.

Al igual que 311 nm UVB, el lser excimer representa un avance teraputico hacia terapias de
longitudes de onda especficas para la psoriasis. Mientras tanto el lser excimer y UVB de banda
estrecha estn aprobados para su uso en la psoriasis, las inconsistencias en la cobertura de
terceros para estos tratamientos limitan su utilizacin.

El riesgo de cncer - Una preocupacin con PUVA es un aumento en el riesgo de cncer de piel no
melanoma y melanoma. La supervisin continua est indicada en pacientes que han recibido
cursos prolongados de PUVA. En general, la fototerapia est contraindicado en pacientes con
antecedentes de melanoma o cncer de piel no melanoma extensa. (Consulte "psoraleno ms luz
ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia", seccin "El cncer de piel".)

La deficiencia de folato - El folato deficiencia se ha asociado con trastornos de salud tales como
defectos del tubo neural en los fetos de las mujeres afectadas embarazadas, la anemia y la
hiperhomocisteinemia (un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular). En un estudio in
vitro, la exposicin de plasma a los rayos UVA condujo a una disminucin de 30 a 50 por ciento en
el nivel de folato en suero dentro de los 60 minutos [92]. Sin embargo, la deficiencia de folato
secundaria a la exposicin UVA no se ha demostrado que se produzca in vivo. En un pequeo
ensayo aleatorizado de sujetos sanos, se identific ninguna diferencia en los niveles de folato en
suero entre los sujetos irradiados con rayos UVA durante seis sesiones y los temas no tratados
[93]. Adems, un estudio observacional de 35 pacientes con psoriasis descubierto que los rayos

UVB de banda estrecha no tuvo efecto sobre los niveles de folato en suero despus de 18 sesiones
de tratamiento [94].

Baos de agua salada - Como se mencion anteriormente, la exposicin a la luz solar natural se ha
observado para mejorar la psoriasis. Bao en agua de mar en combinacin con la exposicin al sol
(climatoterapia) tambin se ha utilizado como una terapia para la psoriasis, as como el uso de
baos de agua salada con la exposicin UV artificial (balneophototherapy).

Un ensayo grande, abierto, aleatorizado encontr que el tratamiento con UVB despus de un bao
de agua salada tuvo mayor eficacia que la UVB despus de un bao de agua del grifo, y una
eficacia similar a bao de PUVA [95]. Aunque los evaluadores de gravedad de la enfermedad
estaban destinados a ser cegado, la asignacin al tratamiento era conocido por los evaluadores en
casi el 60 por ciento de los casos. Adems, menos de la mitad de los pacientes se considera que
han cumplido con los criterios preespecificados del estudio por haber sido elegible y tratada por
protocolo. En el anlisis por protocolo, no se encontraron diferencias entre los baos de agua
salada y de agua del grifo, y PUVA bao era superior a UVB despus de un bao de agua salada.

Se requieren estudios adicionales para demostrar que la combinacin de baos de agua salada con
fototerapia es superior para aprovechar el agua baos ms fototerapia o a la fototerapia sola.

Las terapias sistmicas - Una variedad de medicamentos sistmicos se utilizan para el tratamiento
de la psoriasis [96-98], en particular para pacientes con ms de 10 por ciento implicacin rea de
superficie corporal o menos extensa, pero la enfermedad debilitante. En 2008 y 2009, la Academia
Americana de Dermatologa public directrices para el manejo de la psoriasis con terapias
sistmicas [96,97].

Las opciones para la terapia sistmica incluyen frmacos inmunosupresores o

inmunomoduladores como el metotrexato, ciclosporina y agentes biolgicos. Retinoides
sistmicos, que mejoran la psoriasis a travs de efectos sobre la proliferacin y la diferenciacin
epidrmica, as como la inmunomodulacin, tambin se utilizan para el tratamiento de esta
condicin [96].

Las eficacias de los diversos tratamientos sistmicos para la psoriasis se compararon en una
revisin sistemtica de ensayos aleatorios 2013. Las comparaciones indirectas de la proporcin de
pacientes en los ensayos controlados con placebo, que alcanz al menos el 75 por ciento de
mejora en la puntuacin de la Psoriasis Area and Severity Index (PASI) despus de 8 a 16 semanas
de tratamiento mostraron que la eficacia de infliximab en este perodo de tiempo fue superior a
etanercept, adalimumab, ustekinumab (mg dosis 45), alefacept, ciclosporina y metotrexato [99].

Adems, los ensayos de cabeza a cabeza incluyeron en la revisin sistemtica apoya la

superioridad de infliximab y adalimumab durante la terapia con metotrexato y la superioridad de
ustekinumab sobre el tratamiento con etanercept. Aunque el conocimiento de la eficacia relativa
de los tratamientos sistmicos para la psoriasis es til, la consideracin de factores tales como los
efectos secundarios de los medicamentos, la preferencia del paciente, la disponibilidad de
medicamentos y el costo del tratamiento (por ejemplo, el alto costo de los agentes biolgicos en
comparacin con las terapias convencionales) tambin juegan un importante papel en la seleccin
del tratamiento.

Metotrexato - El metotrexato antagonista del cido flico ha sido utilizado con xito en el
tratamiento de la psoriasis por ms de 30 aos. Tambin es eficaz para el tratamiento de la artritis
psorisica y la enfermedad de las uas psorisica. Pensamientos iniciales sobre el mecanismo de
accin centrado en los efectos antiproliferativos de metotrexato en la sntesis de ADN en las
clulas de la epidermis; evidencia posterior apoya el concepto de que es los efectos
inmunosupresores de metotrexato en clulas T activadas que controla la psoriasis [100].

El metotrexato parece ser menos eficaz que al menos algunos de los agentes biolgicos (ver
"agentes biolgicos" ms adelante). En un ensayo, 271 pacientes con moderada a severa psoriasis
en placas fueron aleatorizados para recibir metotrexato, adalimumab o placebo [101]. Despus de
16 semanas, la proporcin de pacientes que lograron una mejora del 75 por ciento en los sntomas
con metotrexato era ms que eso con el placebo, pero menos que con adalimumab (36, 19, y 80
por ciento respectivamente).

El metotrexato se administra generalmente en un rgimen de dosis baja intermitente como una

vez por semana. Regmenes similares se encuentran en uso en pacientes con artritis reumatoide.
La administracin puede ser oral, intravenosa, intramuscular, o subcutnea; el intervalo de dosis
habitual es de entre 7,5 mg y 25 mg por semana. A diferencia de la ciclosporina, que se utiliza
generalmente para los cursos limitados de tratamiento, el metotrexato puede ser usado para la
terapia a largo plazo. (Consulte "Uso del metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide" y
"inhibidores de la calcineurina sistmicos 'abajo.)

El cido flico, 1 mg al da, protege contra algunos de los efectos secundarios comunes que se
observan con dosis bajas de metotrexato como estomatitis [102]. El folato no aparece para
proteger contra la toxicidad pulmonar, y es incierto si protege contra la toxicidad heptica;
monitoreo para supresin de la mdula sea y la hepatotoxicidad son necesarios durante la
terapia. El uso concomitante de otros medicamentos que interfieren con el metabolismo del cido
flico, como antibiticos sulfa, puede aumentar la toxicidad del metotrexato. (Ver "efectos
secundarios importantes de bajas dosis de metotrexato".)

Para los pacientes con uno o ms factores de riesgo de la hepatotoxicidad de metotrexato, el uso
de un frmaco sistmico diferente debe ser considerada. (Ver "La hepatotoxicidad y la biopsia
heptica" a continuacin.)

La hepatotoxicidad y el hgado biopsia - En el pasado, la Academia Americana de Dermatologa

(AAD) recomienda que todos los pacientes con psoriasis sufren biopsia heptica para evaluar la
hepatotoxicidad despus de cada 1 a 1,5 g de metotrexato acumulativo [103]. En 2009, el la
National Psoriasis Foundation AAD y actualizan esta recomendacin con directrices de
seguimiento que dependen de la presencia o ausencia de factores de riesgo de hepatotoxicidad
[96104].

Factores de riesgo de hepatotoxicidad de metotrexato incluyen [104]:

La historia de ms de un consumo moderado de alcohol

Estudios de la qumica hepticas anormales persistentes
La historia de enfermedad heptica, como la hepatitis B o C crnica
Antecedentes familiares de enfermedad heptica hereditaria (por ejemplo, hemocromatosis)
Diabetes mellitus
Obesidad
Historia de una exposicin significativa a los frmacos hepatotxicos (excepto metotrexato) o
productos qumicos
Ausencia de la suplementacin con folato durante la terapia con metotrexato
La hiperlipidemia
Los pacientes sin factores de riesgo de hepatotoxicidad deben tener qumicas hgado dibujan cada
uno a tres meses. Si cinco de los nueve niveles de AST en suero son elevados a lo largo de 12
meses, o si el nivel de albmina srica se redujo en el contexto del estado nutricional normal y la
psoriasis bien controlada, se debe realizar una biopsia del hgado.

La biopsia heptica tambin se debe considerar despus de que se haya administrado una dosis
acumulativa de 3,5 a 4 g de metotrexato. Una vez que los pacientes han llegado a esta dosis, las
opciones incluyen proceder con una biopsia del hgado, sin dejar de vigilar sin una biopsia del
hgado, o suspender la terapia con metotrexato.

En los pacientes con factores de riesgo de hepatotoxicidad por quien se hace la decisin de
proceder con metotrexato, biopsias hepticas son considerados antes en el curso de la terapia.
Puesto que un buen nmero de pacientes suspender el tratamiento dentro de las primeras dos a
seis meses, es razonable para realizar la biopsia despus de este perodo de tiempo. Para los
pacientes que continan metotrexato, biopsias de hgado se deben considerar despus de cada 1
a 1,5 g de metotrexato acumulativo. Una vez que los pacientes han llegado a esta dosis, las
opciones incluyen proceder con una biopsia del hgado, de suspender el metotrexato, o consultar
con un hepatlogo para su posterior evaluacin.

Los retinoides - retinoides sistmicos (derivados de la vitamina A) se utilizan para los pacientes con
psoriasis severa, incluyendo pustulosa y formas eritrodrmica, y en pacientes con psoriasis
asociada al VIH. El retinoide de eleccin en la psoriasis se acitretina. En un estudio piloto, 6 de 11
pacientes con psoriasis y la infeccin por VIH logran buenos a excelentes resultados con la terapia
acitretina, con cuatro logro de limpieza completa de su enfermedad de la piel [105]. El rango de
dosis habitual de acitretina es de 25 mg cada dos das a 50 mg al da.

La acitretina puede ser utilizado en combinacin con UVB o terapia PUVA. Utilizado de esta
manera, los pacientes tienen mayores tasas de respuesta con una mejor tolerancia y menos
exposicin UV [106107].

Monitoreo de la hipertrigliceridemia y hepatotoxicidad se requieren con la terapia con retinoides.

Los efectos secundarios comunes incluyen queilitis y la alopecia. Acitretin es teratognico; slo
est indicado en hombres y en mujeres con potencial no reproductiva. El embarazo est
contraindicado durante tres aos despus de suspender la droga [108].

Inhibidores de la calcineurina sistmicos - La ciclosporina supresor de las clulas T es eficaz en

pacientes con psoriasis severa [109,110]. Las dosis usuales estn en el intervalo de 3 a 5 mg / kg
por da por va oral. La mejora se observa generalmente en cuatro semanas.

El uso de ciclosporina en la psoriasis se basa en varios estudios que avalan su estatus como un
tratamiento altamente eficaz y rpida [96,111-113]. A modo de ejemplo, un ensayo aleatorio
controlado con placebo encontr que despus de ocho semanas de tratamiento con 3, 5 o 7,5 mg
/ kg de ciclosporina por da, 36, 65, y 80 por ciento de los pacientes, respectivamente, se tiene tan
claro o casi clara de la psoriasis [111]. Los tres regmenes fueron superiores al placebo, y los
pacientes que recibieron la dosis de 5 mg fueron menos propensos a requerir modificaciones de
dosis debido a los efectos secundarios o la falta de eficacia.

Unos ensayos aleatorios han comparado la eficacia de la ciclosporina y metotrexato, utilizando

diferentes regmenes de tratamiento y proporcionar resultados diferentes. Aunque un estudio
aleatorizado de 16 semanas en 88 pacientes no encontr una diferencia significativa en los efectos
de la ciclosporina (3 a 5 mg / kg por da) y metotrexato (15 a 22,5 mg por semana) en moderada a
severa psoriasis en placas [114] , a 12 semanas ensayo aleatorio posterior de 84 pacientes con
moderada a severa psoriasis en placas encontr resultados que indicaban la superioridad de la
ciclosporina (3 a 5 mg / kg por da) sobre el metotrexato (7,5 a 15 mg por semana) [115]. Un
ensayo ms pequeo de los pacientes con psoriasis severa encontr una eficacia superior del
metotrexato sobre la ciclosporina (3 a 4 mg / kg por da), pero utilizados dosis mucho ms altas de
metotrexato que normalmente se prescriben en la prctica clnica (0,5 mg / kg por semana) [116 ].

Se requiere una estrecha vigilancia ya la toxicidad renal y la hipertensin son comunes ya menudo
limita el uso a largo plazo de la ciclosporina en pacientes con psoriasis. (Ver "La ciclosporina y
tacrolimus nefrotoxicidad".)

Un inhibidor de la calcineurina oral en investigacin, ISA247, era eficaz en ensayos aleatorios en

pacientes con moderada a severa psoriasis en placas, y puede tener menos nefrotoxicidad de la
ciclosporina [117].

Los agentes biolgicos - Los agentes biolgicos son las opciones de tratamiento importantes para
moderada a severa psoriasis en placas [118-120]. Los productos biolgicos disponibles para la
psoriasis tienen una excelente corto plazo y la eficacia a largo plazo y la tolerabilidad favorable. Las
terapias biolgicas disponibles para el tratamiento de la psoriasis incluyen etanercept, infliximab,
adalimumab y ustekinumab. La FDA aprob secukinumab, un agente biolgico adicional, en enero
de 2015.

Meta-anlisis de red evaluar etanercept, infliximab, adalimumab y ustekinumab apoyan la

designacin de infliximab como el ms eficaz de estos agentes biolgicos para la psoriasis [121123]. A modo de ejemplo, en la primera red de meta-anlisis de ensayos aleatorios para terapia
biolgica diseada para ajustar la variabilidad inter-ensayo en las respuestas de los brazos de
referencia, infliximab se asoci con la mayor probabilidad para alcanzar 75 por ciento de mejora
en la Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) las puntuaciones [121]. Adems, ustekinumab
(dosis de 45 o 90 mg) y adalimumab produjeron significativamente ms altas PASI 75 tasas que
etanercept (mg dosis de 25 o 50). Es de destacar que el meta-anlisis de redes se basa en el PASI
75 tasas alcanzadas despus de 8 a 16 semanas de tratamiento. Por lo tanto, estos resultados
pueden no ser aplicables a los plazos ms largos de consumo de drogas. Una revisin sistemtica
posterior y meta-anlisis que incluy el agente biolgico ms reciente secukinumab y ensayos
aleatorios evaluados con una duracin de tratamiento de al menos 24 semanas se encuentran
evidencias para apoyar infliximab, secukinumab y ustekinumab como las terapias ms eficaces a

largo plazo [124]. En un ensayo de cabeza a cabeza, un curso de 16 semanas de secukinumab fue
ms eficaz que ustekinumab. (Ver 'Secukinumab' a continuacin.)

Alefacept, otro agente biolgico, ya no se comercializa. Itolizumab, un agente biolgico

comercializado en la India, no est disponible en los Estados Unidos.

Existe la preocupacin de que todos los inhibidores de TNF-alfa tienen el potencial para activar las
infecciones latentes, como la tuberculosis, y el aumento de las tasas de infeccin se han visto en
pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept, infliximab y adalimumab. Adems, el
riesgo de herpes zster se puede aumentar en pacientes que reciben terapia biolgica en
combinacin con metotrexato [125].

Los datos de un gran estudio observacional de 12.095 pacientes que reciben o elegible para recibir
la terapia biolgica (Psolar) proporciona cierta tranquilidad respecto al uso de la terapia biolgica
para la psoriasis [126]. En comparacin con el tratamiento con agentes no biolgicos, terapia
biolgica no parece ser un predictor significativo de la muerte, los principales eventos
cardiovasculares adversos (MACE), o malignidad.

Los posibles efectos secundarios de los inhibidores de TNF-alfa son estudiados con ms detalle por
separado. (Ver "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral: Las infecciones bacterianas,
virales, fngicas y" y "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral y las infecciones
micobacterianas" y "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral: riesgo de malignidad" y
"factor de necrosis tumoral-alfa inhibidores: una visin general de los efectos adversos ").

El etanercept - El inhibidor de TNF-alfa etanercept es de beneficio en la psoriasis [127-130]. Est

aprobado por la FDA para la artritis psorisica y para adultos con moderada crnica a severa
psoriasis en placas. Dosificacin estndar para etanercept para adultos es de la inyeccin
subcutnea de 50 mg dos veces por semana para los tres meses iniciales de la terapia, seguido por
una inyeccin de 50 mg una vez por semana durante la terapia de mantenimiento.

Un ensayo aleatorizado de etanercept en 652 pacientes adultos con activa pero estable psoriasis
en placas que participen al menos 10 por ciento de la superficie corporal encontraron tres dosis de
etanercept por va subcutnea (25 mg a la semana, 25 mg dos veces por semana, 50 mg dos veces
por semana) significativamente superiores al placebo [128]. Despus de 12 semanas, haba por lo
menos una mejora del 75 por ciento en un rea de la psoriasis y el ndice de gravedad (PASI) de 14,
34, 49, y 4 por ciento, respectivamente. Despus de 24 semanas, tal mejora se observ en 25, 44,
y 59 por ciento, respectivamente (no hay pacientes recibieron placebo durante ms de 12

semanas). El etanercept fue bien tolerado con eventos adversos y las infecciones se producen a un
ritmo similar en los cuatro grupos.

Un ensayo aleatorio de 12 semanas encontrado beneficios similares con subcutnea etanercept 50

mg dos veces por semana, y que, en comparacin con el placebo, los pacientes que recibieron
etanercept tuvieron mejoras significativas en las medidas de la fatiga y la depresin [131]. Otro
estudio aleatorizado demuestra eficacia en nios y adolescentes con moderada a severa psoriasis
en placas [132]. La seguridad a largo plazo de etanercept para la psoriasis se apoya en un estudio
de 96 semanas de etanercept 50 mg dos veces por semana [133].

La formacin de anticuerpos anti-etanercept se ha informado de que se produzca en 0 a 18 por

ciento de los pacientes tratados con el frmaco para la psoriasis [134]. Sin embargo, en contraste
con los anticuerpos contra infliximab y adalimumab en pacientes tratados para la psoriasis con
esos agentes, la formacin de anticuerpos anti-etanercept no parece reducir la eficacia del
tratamiento [134].

Infliximab - El inhibidor de infliximab TNF-alfa es de beneficio en pacientes con moderada a severa

psoriasis en placas y parece ser bien tolerado en general [135-138]. Adems, los resultados de una
revisin sistemtica indican que el inicio de la accin de infliximab es ms rpido que otros
agentes biolgicos disponibles en el mercado [139]. Dosificacin estndar para infliximab para
adultos es de infusin intravenosa de 5 mg / kg en las semanas 0, 2 y 6, seguido por cada ocho
semanas a partir de entonces.

Infliximab fue eficaz para la psoriasis en un ensayo multicntrico aleatorizado en 249 pacientes
con severa psoriasis en placas. En comparacin con el placebo, ms pacientes tratados con
infliximab 3 mg / kg o 5 mg / kg (por va intravenosa en las semanas cero, dos y seis) obtenidos al
menos una mejora del 75 por ciento en la puntuacin PASI en la semana 10 (6 por ciento frente a
72 y 88 por ciento, respectivamente) [137]. La duracin de la respuesta pareca ser ms largo con
la dosis ms alta. Ms pacientes tratados con infliximab tuvieron eventos adversos graves (12
frente a 0), incluidos cuatro casos que los autores se sentan eran razonablemente relacionado con
el tratamiento: el carcinoma de clulas escamosas, colecistitis, diverticulitis y pielonefritis con
sepsis.

La eficacia de infliximab (5 mg / kg administrados en las semanas 0, 2, 6, 14 y 22) se compar con

el metotrexato (15 a 20 mg por semana) en un ensayo aleatorio de 26 semanas de etiqueta
abierta en pacientes con moderada a psoriasis severa (ensayo RESTORE1) [140]. En la semana 16,
los pacientes que no alcanzaron al menos el 50 por ciento de mejora fueron capaces de cambiar a
la terapia alternativa. El estudio encontr que los pacientes tratados con infliximab (n = 653)
mostraron una mejora mayor (78 frente a 42 por ciento logr 75 por ciento de mejora en la

puntuacin PASI por semana 16) y eran mucho menos propensos que los pacientes en el grupo de
metotrexato (n = 215) a requerir el cambio a la terapia alternativa (1 frente a 29 por ciento) [140].
Adems, los pacientes que fueron la transicin de metotrexato a infliximab tuvieron mejores
resultados que los que cambi al metotrexato de infliximab; 73 frente a 11 por ciento logr 75 por
ciento de mejora en la puntuacin PASI.

La terapia de mantenimiento con infliximab tambin parece ser eficaz [138,141,142]. Un ensayo
aleatorio utilizando el programa de dosificacin anterior con infliximab 5 mg / kg a travs de seis
semanas, pero a continuacin, aadir una dosis de mantenimiento de infliximab 5 mg / kg cada
ocho semanas hasta 46 semanas encontr que el 61 por ciento de los pacientes tena al menos
una mejora del 75 por ciento en el la puntuacin PASI en la semana 50 [138]. Infliximab fue
generalmente bien tolerado. El uso de la terapia de mantenimiento fue apoyado adems por un
ensayo aleatorio de 50 semanas; pacientes tratados con terapia continua (3 o 5 mg / kg de
infusin cada ocho semanas despus de la terapia de induccin en cero, dos y seis semanas)
mantiene la respuesta al tratamiento mejor que los pacientes que recibieron intermitente "segn
sea necesario" terapia (3 o 5 mg / infusiones kg separadas por al menos cuatro semanas cuando la
mejora PASI cay por debajo de 75 por ciento) [141].

Adems de experimentar un mejor mantenimiento de la respuesta, hay algunos datos que

sugieren que los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con infliximab continua pueden
ser menos propensos a experimentar reacciones relacionadas con la perfusin graves que los
pacientes que reciben terapia de mantenimiento intermitente. En los ensayos que compararon los
dos modos de la terapia de mantenimiento, se han observado tasas ligeramente ms altas de
reacciones relacionadas con la infusin entre los receptores de la terapia de mantenimiento
intermitente [141,142]. A 128 semanas ensayo aleatorio (ensayo RESTORE2) diseado para
comparar la eficacia a largo plazo de la terapia de mantenimiento continuo (5 mg / kg de
infliximab cada ocho semanas despus de la induccin) y terapia de mantenimiento intermitente
(reinduccin con hasta cuatro infusiones de 5 mg / kg de infliximab ms de 14 semanas si se
produjo una reduccin de ms del 50 por ciento en la mejora PASI) se termin temprano (en la
semana 124) debido a una observacin de una mayor proporcin de reacciones relacionadas con
la perfusin graves en el grupo de terapia intermitente (8 de 219 [4 ciento] frente a 1 de 222
pacientes [<1 por ciento]) [142]. La razn de esta observacin no era clara. Si otros regmenes de
terapia de mantenimiento intermitente seran menos propensos a producir reacciones a la
infusin queda por ver.

Los estudios en psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, y la artritis reumatoide han
sugerido que la produccin de anticuerpos a infliximab puede contribuir a la prdida de respuesta
a infliximab en algunos pacientes con estas enfermedades [134,143-145]. Los anticuerpos antiinfliximab se ha informado de que se produzca en el 5 al 44 por ciento de los pacientes que
reciben infliximab para la psoriasis [134,146]. (Consulte "inhibidores del factor de necrosis tumoral

alfa: La induccin de anticuerpos, anticuerpos, y enfermedades autoinmunes", seccin sobre 'Los

anticuerpos anti-drogas'.)

Adalimumab - Adalimumab, un anticuerpo monoclonal humanizado con actividad contra TNF-alfa,

se utiliz originalmente para pacientes con artritis reumatoide y tambin es eficaz para la artritis
psorisica (ver "Tratamiento de la artritis psorisica"). Adalimumab est aprobado por la FDA para
el tratamiento de pacientes adultos con moderada a severa psoriasis en placas crnica que son
candidatos para la terapia sistmica o fototerapia. Dosificacin estndar para adalimumab para
adultos es de una inyeccin subcutnea inicial de 80 mg de adalimumab seguidos de 40 mg
administrados cada dos semanas, a partir de una semana despus de la dosis inicial.

Ejemplos de estudios que apoyan la eficacia de adalimumab incluyen:

Un ensayo aleatorizado en 147 pacientes con moderada a severa psoriasis en placas

adalimumab comparado por inyeccin subcutnea de 40 mg cada dos semanas, 40 mg a la
semana, y el placebo [147]. Despus de 12 semanas, ms pacientes tratados con adalimumab cada
dos semanas o semanal alcanzaron al menos una mejora del 75 por ciento en la puntuacin PASI
(53 y 80 por ciento, respectivamente), frente a un 4 por ciento con el placebo. En una extensin de
etiqueta abierta del estudio, las mejoras se mantuvieron durante 60 semanas.
Un ensayo aleatorizado en 490 pacientes con psoriasis moderada a severa que haba logrado
una mejora del 75 por ciento en la puntuacin PASI tras 32 semanas de adalimumab encontr que
adalimumab continua result en un mayor porcentaje de pacientes que mantuvieron su respuesta
a las 52 semanas (95 frente a 72 por ciento ) [148].
El tratamiento con adalimumab fue superior a metotrexato en un ensayo aleatorio con 271
pacientes con psoriasis moderada a grave [101]. (Ver "El metotrexato 'arriba.)
Un ensayo aleatorio encontr que el adalimumab fue ms eficaz que el placebo para el
tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas crnica que afecta las manos o los pies
[149]. Despus de 16 semanas, la enfermedad fue despejado o casi se aclar en 15 de 49 pacientes
en el grupo adalimumab (31 por ciento) en comparacin con 1 de los 23 pacientes en el grupo
placebo (4 por ciento).
Adalimumab puede ser una alternativa eficaz para los pacientes que no responden a etanercept
[150-152]. En un estudio multicntrico, de etiqueta abierta, los pacientes que no mejoraron con
50 mg de etanercept dos veces por semana (n = 50) o que empeoraron despus de una reduccin
de la dosis de etanercept a 50 mg una vez por semana (n = 35) fueron tratados con 40 mg de
adalimumab cada dos semanas [150]. Despus de 12 semanas, la psoriasis fue despejado o casi
despejado en el 34 por ciento (95% CI 20-48) de los pacientes que haban fracasado etanercept y
31 por ciento (95% CI 15-48) de los pacientes con recurrencia de la enfermedad en la dosis ms
baja de etanercept . Las tasas de xito de tratamiento se acercaron a 50 por ciento cuando se le
dio el adalimumab (40 mg a la semana o cada dos semanas) durante 12 semanas.

La formacin de anticuerpos contra el adalimumab se inform que se produzca en 6 a 50 por

ciento de los pacientes tratados con adalimumab para la psoriasis y puede reducir la respuesta a la
terapia [134,146,153]. (Consulte "inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: La induccin de
anticuerpos, anticuerpos, y enfermedades autoinmunes", seccin sobre 'Los anticuerpos antidrogas'.)

Se necesitan estudios adicionales para determinar si la evaluacin de los niveles sricos de

adalimumab durante el tratamiento ser til para mejorar la respuesta a la terapia [154].

Ustekinumab - Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se dirige a IL-12 e IL-23. En

septiembre de 2009, ustekinumab fue aprobado por la Food and Drug Administration para el
tratamiento de pacientes adultos con psoriasis moderada a severa que son candidatos a
fototerapia o terapia sistmica. Dosificacin de ustekinumab es basada en el peso. Dosificacin
estndar para ustekinumab para adultos 100 kg es de 45 mg administrados en las semanas 0, 4 y
cada 12 semanas a partir de entonces. Se recomienda una dosis de 90 mg administrada en el
mismo rgimen para los adultos que pesan ms de 100 kg.

Un ensayo aleatorizado de fase II sugiri que ustekinumab es muy eficaz en el tratamiento de

moderada a severa psoriasis en placas [155], y los ensayos de fase III han confirmado estos
resultados [156-159]:

Un ensayo aleatorizado en 766 pacientes con moderada a severa psoriasis en placas encontr
que ms pacientes tratados con ustekinumab 45 mg o 90 mg obtenidos al menos una mejora del
75 por ciento en la puntuacin PASI 12 en la semana que los tratados con placebo (67 y 66 frente a
3 por ciento) [156]. Ustekinumab se administr mensualmente por inyeccin subcutnea para las
dos primeras dosis y luego cada 12 semanas. Socorristas que se mantuvieron en tratamiento
generalmente mantuvieron las mejoras en la psoriasis a por lo menos 76 semanas. Los eventos
adversos graves se observaron en tasas similares en los brazos con ustekinumab y de placebo.
Un segundo ensayo diseado de manera similar en 1230 pacientes con moderada a severa
psoriasis en placas tambin encontr que ms pacientes tratados con ustekinumab 45 mg o 90 mg
obtenidos al menos una mejora del 75 por ciento en la puntuacin PASI 12 en la semana que los
tratados con placebo (67 y 76 frente al 4 por ciento) [157]. Los pacientes que lograron una
respuesta parcial en la semana 28 fueron asignados aleatoriamente para continuar cada 12
semanas de dosificacin o escalar a cada 8 semanas de dosificacin. Ms dosificacin frecuente no
aumentar las tasas de respuesta a un ao en pacientes que recibieron 45 mg, pero s mejorar las
tasas de 75 por ciento de mejora en los que recibieron 90 mg (69 frente al 33 por ciento, con 12
semanas de dosificacin continua). Los eventos adversos graves fueron vistos de nuevo a tasas
similares en los brazos con ustekinumab y de placebo.

La eficacia de ustekinumab parece persistir en el tiempo. Los datos de seguimiento de uno de los
ensayos de fase III aleatorizados anteriores [156] demostraron el mantenimiento de un alto nivel
de eficacia de los medicamentos en el transcurso de tres aos [160]. Adems, el tratamiento
parece ser bien tolerado [161162].

Un ensayo aleatorio report una eficacia superior de ustekinumab sobre etanercept para el
tratamiento de la psoriasis [163]. En este ensayo, 903 pacientes con psoriasis moderada a severa
recibieron 90 mg de ustekinumab en las semanas 0 y 4, 45 mg de ustekinumab en las semanas 0 y
4, o 50 mg de etanercept dos veces por semana. Despus de 12 semanas, 75 por ciento de mejora
en la puntuacin PASI se observ en 73,8, 67,5, y 56,8 por ciento de los pacientes en el 90 mg
ustekinumab, 45 mg ustekinumab, y grupos etanercept, respectivamente. Adems, algunos
pacientes que no respondieron a etanercept se beneficiaron del tratamiento con ustekinumab.
Doce semanas despus del cruce a 90 mg de ustekinumab (administradas en las semanas 16 y 20),
el 48,9 por ciento alcanz el 75 por ciento de mejora en la puntuacin PASI. La incidencia de
efectos adversos graves fue similar entre los grupos de tratamiento.

Los datos son limitados sobre los mejores mtodos para la transicin de los pacientes de otras
terapias para ustekinumab. En un ensayo aleatorio (ensayo TRNSITO) realizado en 490 pacientes
con moderada a severa psoriasis en placas que tena respuestas insuficientes a metotrexato, las
medidas de la eficacia y seguridad de ustekinumab despus de 12 semanas fueron similares entre
los pacientes que interrumpieron de inmediato metotrexato en el inicio de la terapia con
ustekinumab y los pacientes que se retiraron gradualmente metotrexato durante las primeras
cuatro semanas despus de comenzar ustekinumab [164]. Recibieron dosis estndar de
ustekinumab; pacientes con un peso de 100 kg o menos y los pacientes que pesen ms de 100 kg
fueron asignados a 45 y 90 mg de dosis, respectivamente. Los hallazgos de este estudio sugieren
que se estrecha de metotrexato durante la transicin al tratamiento ustekinumab puede no ser
necesario. Si bien no hay muchos datos sobre el uso de ustekinumab con metotrexato en
pacientes con psoriasis, ustekinumab es aprobado por la FDA como tratamiento con o sin
metotrexato concomitante en pacientes con artritis psorisica. (Ver "El tratamiento de la artritis
psorisica".)

Debido a su mecanismo de accin inmunomoduladora, existe la preocupacin de que

ustekinumab puede aumentar el riesgo de infecciones y tumores malignos. Sin embargo, los datos
de seguridad de cinco aos no presentaron ningn signo relacionado con la dosis acumulativa o de
mayor riesgo de infeccin o malignidad [161] grave. Efectos adversos poco frecuentes
relacionados con las drogas, como el sndrome de leucoencefalopata posterior reversible y una
erupcin de drogas linfomatoide se han producido en dos pacientes separados [165,166].
(Consulte "sndrome de leucoencefalopata posterior reversible".)

Aunque los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de ustekinumab para la artritis
psorisica, la preocupacin se ha planteado sobre si la artritis psorisica puede empeorar en
algunos pacientes durante el tratamiento con ustekinumab. A los documentos de series de casos
cuatro pacientes con psoriasis en los que la artritis psorisica se encendi durante el tratamiento
con ustekinumab [167]. (Ver "El tratamiento de la artritis psorisica".)

Los informes de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) durante la fase II y III estudios
de ustekinumab y briakinumab, otro-IL-12 contra / 23 agente, llevaron a la realizacin de un metaanlisis de ensayos aleatorios controlados con placebo, la evaluacin de la relacin entre la lucha
contra -IL-12/23 la terapia y los eventos cardiovasculares adversos en pacientes con psoriasis en
placas crnica [168]. El meta-anlisis encontr que se informaron eventos adversos
cardiovasculares mayores ms en los pacientes que recibieron tratamiento activo con
ustekinumab o briakinumab que en los que recibieron placebo (10 de 3.179 pacientes frente a 0
fuera de 1.474 pacientes). Aunque la diferencia en los eventos no fue estadsticamente
significativa, las longitudes de los ensayos eran cortas (12 a 20 semanas), y el metanlisis pueden
haber sido suficiente para detectar una diferencia significativa.

Una revisin de los datos agrupados de fase II y fase III de ensayos con hasta cinco aos de
seguimiento no revel un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos [161]. Adems, el
anlisis de los datos de un gran estudio observacional de pacientes que recibieron o no elegibles
para recibir tratamiento sistmico para la psoriasis (Psolar) no encontraron una asociacin entre el
tratamiento con ustekinumab y los principales eventos cardiovasculares adversos [126].

Los anticuerpos anti-ustekinumab se ha informado de que se produzca en 4 a 6 por ciento de los

pacientes tratados con ustekinumab para la psoriasis; sin embargo, un efecto de la formacin de
anticuerpos anti-ustekinumab en la eficacia del tratamiento tiene que ser confirmado [134].

Secukinumab - En enero de 2015, la FDA aprob secukinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL17A, para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa. Dos III de ensayos de 52 semanas de
fase controlados con placebo (ensayo cancelacin y ensayos FIXTURE) apoyan la eficacia de
secukinumab de moderada a severa psoriasis en placas [169]. En ambos ensayos, secukinumab fue
dada como una dosis de 300 mg o 150 mg una vez por semana durante cinco semanas, luego una
vez cada cuatro semanas. En el ensayo BORRADO (n = 738) una reduccin del 75 por ciento en la
Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en la semana 12 se logr un 82 por ciento de los pacientes
en el grupo de 300 mg secukinumab y el 72 por ciento de los pacientes en el grupo de 150 mg
secukinumab , en comparacin con slo el 5 por ciento de los pacientes en el grupo de placebo. El
ensayo FIXTURE (n = 1306), que incorpora dosis similares de secukinumab, encontr que era
superior a secukinumab tanto etanercept (50 mg dos veces por semana durante 12 semanas, a
continuacin, una vez por semana) y placebo. Despus de 12 semanas, se detect una reduccin
del 75 por ciento en la puntuacin PASI en 77 por ciento de los pacientes en el grupo secukinumab

300 mg, 67 por ciento de los pacientes en el grupo de 150 mg secukinumab, 44 por ciento de los
pacientes en el grupo de etanercept, y 5 por ciento de los pacientes en el grupo de placebo.
Ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron la eficacia de secukinumab
administrado con un autoinyector o jeringa prellenada de la psoriasis moderada a severa tambin
apoyan la eficacia del frmaco [170,171].

Secukinumab ha demostrado una mayor eficacia de moderada a severa psoriasis en placas de

ustekinumab con un grado similar de seguridad. En un ensayo (ensayo CLEAR), 676 adultos con
moderada a severa psoriasis en placas fueron asignados aleatoriamente a secukinumab (300 mg
administrada al inicio del estudio, semana 1, semana 2 y 3 semanas, luego cada 4 semanas) y
ustekinumab (45 mg o 90 mg administrada al inicio del estudio, semana 4, y despus cada 12
semanas) [172]. Despus de 16 semanas, 90 por ciento de mejora en la puntuacin PASI se
produjo en el 79 por ciento de los pacientes en el grupo de secukinumab en comparacin con 58
por ciento de los pacientes en el grupo de ustekinumab. Las tasas de efectos adversos fueron
similares en los dos grupos.

Alefacept - El alefacept protena recombinante fue eficaz para el tratamiento de la psoriasis [173175]. Sin embargo, a finales de 2011, la produccin y distribucin de alefacept fue suspendido por
el fabricante de drogas [176]. El abandono de la produccin no era ni debido a los nuevos
problemas de seguridad ni un retiro obligatorio. Alefacept se considera generalmente a ser menos
eficaz para la psoriasis que otras terapias biolgicas.

Otros - Itolizumab, un anticuerpo monoclonal contra el coestimulador de clulas T CD6, es un

agente biolgico que est disponible para el tratamiento de la psoriasis en la India. Itolizumab no
est disponible en los Estados Unidos.

Los resultados de un ensayo de fase III apoyan la superioridad de itolizumab en comparacin con
el placebo para el tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas [177]. Sin embargo, las
tasas de respuesta en el ensayo de fase III fueron inferiores a los reportados en la fase III de
ensayos de infliximab, adalimumab y terapia ustekinumab [138148156157]. La eficacia de
itolizumab no se ha comparado directamente con otros agentes biolgicos.

Otros agentes inmunosupresores - Otros agentes inmunosupresores se utilizan a veces en casos

seleccionados de la psoriasis severa [110]. Estos frmacos incluyen hidroxiurea, 6-tioguanina y
azatioprina, que tienen un lugar en el tratamiento de la psoriasis cuando no se pueden utilizar
otras modalidades sistmicas, y tacrolimus, que es similar a la ciclosporina y requiere estudios ms
grandes antes de que pueda ser considerado un aceptadas alternativa [ 96]. Daclizumab, que se
utiliza para la prevencin del rechazo del trasplante renal, y el paclitaxel frmaco

quimioteraputico del cncer tambin estn bajo investigacin para su uso en la psoriasis severa
[178179].

Apremilast - Apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, es un nuevo agente oral para el

tratamiento de la psoriasis en placas moderada grave [180-183]. Fosfodiesterasa 4 inhibicin
reduce la produccin de mltiples citocinas implicadas en la patognesis de la psoriasis.
Apremilast es costoso, con un precio cercano a los biolgicos que al metotrexato.

En septiembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) aprob apremilast para el
tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas en pacientes que son candidatos a
fototerapia o terapia sistmica. La aprobacin fue apoyada por los resultados de dos ensayos
multicntricos aleatorizados de 16 semanas en el que un total de 1.257 adultos con psoriasis
moderada a severa fueron asignados al azar para recibir 30 mg de apremilast dos veces al da o
placebo [184]. En el primer ensayo, el 33 por ciento de los 562 pacientes tratados con apremilast
alcanz 75 por ciento de mejora en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI-75), en comparacin
con slo el 5 por ciento de los 282 pacientes en el grupo placebo. Los resultados de la segunda
prueba fueron similares; 29 por ciento de 274 adultos tratados con Apremilast logra PASI-75, en
comparacin con 6 por ciento de los 137 pacientes en el grupo de placebo. Aunque apremilast
representa un agente sistmico alternativa para el tratamiento de la psoriasis, informaron las
tasas de xito de tratamiento con apremilast son ms bajos que los reportados frecuentemente
por agentes biolgicos ciclosporina, anti-TNF y ustekinumab [99].

El uso de una dosis dos veces al da 30 mg de apremilast se ve apoyado por un estudio

aleatorizado de fase II de 352 adultos con moderada a severa psoriasis en placas que encontr
menor eficacia con dosis reducidas. Entre los pacientes tratados con 30 mg dos veces al da, 20 mg
dos veces al da, 10 mg dos veces al da, y el placebo, PASI-75 se logr en un 41, 29, 11 y 6 por
ciento de los pacientes, respectivamente [182].

Apremilast se asocia con un riesgo a corto plazo de la diarrea, especialmente cuando se inicia el
tratamiento, ocurre en aproximadamente 15 a 20 por ciento de los pacientes. La tolerabilidad de
Apremilast se mejora lentamente el aumento gradual de la dosis cuando se inicia el tratamiento. El
programa de ajuste de la dosis recomendada para adultos es como sigue:

Da 1: 10 mg en la maana
Da 2: 10 mg en la maana y 10 mg por la tarde
Da 3: 10 mg en la maana y 20 mg por la tarde
Da 4: 20 mg en la maana y 20 mg por la tarde

 Da 5: 20 mg en la maana y 30 mg por la tarde

Da 6 en adelante: 30 mg dos veces al da
En pacientes adultos con insuficiencia renal grave la dosis final recomendada es de 30 mg una vez
al da. Al comienzo de la terapia, slo se da la dosis de la maana de la programacin de valoracin
anterior.

Ejemplos de otros efectos secundarios reportados de apremilast incluyen nuseas, infeccin del
tracto respiratorio superior, dolor de cabeza y prdida de peso. Se recomienda la monitorizacin
peridica de peso [184]. Asesoramiento pacientes, sus cuidadores y familias estn alerta para
empeoramiento de la depresin, pensamientos suicidas u otros cambios de humor durante el
tratamiento tambin se sugiere en base a la posibilidad de un ligero aumento en el riesgo de
depresin [184].

steres de cido fumrico - steres de cido fumrico (fumaratos) se han utilizado para tratar la
psoriasis en el norte de Europa [185]. En un ensayo aleatorizado de 60 pacientes con psoriasis
moderada a severa, las reducciones en la severidad de la enfermedad despus del tratamiento con
steres del cido fumrico fueron similares a los observados con la terapia con metotrexato [186].
Se llevan a cabo ensayos adicionales de fumaratos.

La linfopenia es un efecto secundario ocasional de tratamiento con steres de cido fumrico. En

2013, se reportaron dos casos de leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) en pacientes que
continuaron recibiendo terapia de ster de cido fumrico a largo plazo a pesar del desarrollo de
linfopenia severa [187,188]. Estos pacientes no tienen otras causas conocidas de la
inmunodeficiencia.

AMIGDALECTOMA - Una asociacin entre psoriasis (especialmente psoriasis guttata) y la infeccin

estreptoccica ha contribuido a las investigaciones de la funcin de la amigdalectoma para el
tratamiento de la psoriasis. (Consulte "psoriasis guttata", seccin "Patognesis '.)

Una revisin sistemtica que evalu datos sobre la amigdalectoma para la psoriasis guttata o la
placa de los estudios controlados y observacionales (incluyendo informes de casos y series de
casos) encontr que la mayora de los pacientes reportados experiment una mejora en la
psoriasis despus de la amigdalectoma (290 de 410 pacientes) [189]. Tambin se documentaron
Alargamiento de remisiones psoriasis y la mejora de la respuesta a los tratamientos para la
psoriasis. Sin embargo, los datos son insuficientes para recomendar el uso rutinario de la
amigdalectoma para la psoriasis porque la mayora de los datos de los pacientes se obtuvieron a
partir de los informes de casos y series de casos y el sesgo de publicacin puede haber contribuido

a los resultados favorables. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de la
amigdalectoma en la psoriasis.

Dadas las limitaciones de los datos disponibles, la amigdalectoma debe reservarse para pacientes
seleccionados con psoriasis recalcitrante que exhibe claramente exacerbaciones relacionadas con
episodios de amigdalitis [189]. La amigdalectoma no es un procedimiento benigno; infeccin,
hemorragia, laringoespasmo, broncoespasmo, disfuncin de la articulacin temporomandibular,
los cambios vocales, y rara vez las vas respiratorias compromiso son los posibles efectos adversos
[189]. La recada despus de la amigdalectoma es tambin posible.

TERAPIAS DE FUTURO - Hay mltiples terapias en fase de desarrollo para el tratamiento de la

psoriasis. Estas terapias estn diseados para mediar psoriasis travs de una variedad de
mecanismos.

terapias dirigidas a la va Th17 - interleucinas en la va Th17 desempean un papel fundamental

en la patognesis de la psoriasis y se han convertido en objetivos para el desarrollo de frmacos.
Medicamentos como briakinumab [190-193], ixekizumab [194-196], y brodalumab [197198] se
han desarrollado para orientar esta va.
Fase III de ensayos aleatorios controlados con placebo han apoyado la eficacia de briakinumab, un
anticuerpo monoclonal dirigido IL-12/23, de moderada a severa psoriasis en placas, y el frmaco
ha exhibido una eficacia superior a la de etanercept y metotrexato [190-193]. Sin embargo, han
surgido preocupaciones respecto a una posible relacin entre el tratamiento briakinumab y los
principales eventos adversos cardiovasculares (ver 'ustekinumab' arriba) [168]. Los planes de
marketing para briakinumab se han suspendido, y sigue siendo incierto si el frmaco estar
disponible para su uso clnico.
Los ensayos de fase II han demostrado la eficacia de un anticuerpo anti-IL-17 monoclonal
(ixekizumab) [194], un-IL-17 anticuerpo monoclonal anti receptor (brodalumab) [197]. Ejemplos de
otros frmacos bajo investigacin para la psoriasis incluyen guselkumab (un anticuerpo humano
monoclonal dirigido contra IL-23) [199200], as como tildrakizumab y BI 655066 (anticuerpos
monoclonales humanos dirigidos contra la subunidad p19 de IL-23) [201202].
La terapia anti-TNF - Un ensayo de fase II apoya la eficacia de un fragmento de anticuerpo antiTNF anticuerpo monoclonal Fab vinculado a polietilenglicol (certolizumab pegol) de moderada a
severa psoriasis en placas [203].
Las molculas pequeas - Otras terapias potenciales incluyen varias pequeas molculas que se
dirigen a la interrupcin de la sealizacin celular; tal sealizacin es crtico para la propagacin de
la respuesta inflamatoria. Ejemplos de pequeas molculas que estn siendo estudiados para el
tratamiento de la psoriasis incluyen molculas que bloquean quinasas Janus (JAK) [204-207],
lpidos [208], y un inhibidor de la protena quinasa C [209].

Tofacitinib oral, una pequea molcula inhibidor de JAK aprobado y comercializado para el
tratamiento de la artritis reumatoide, se ha demostrado la eficacia de moderada a severa psoriasis
en placas en los ensayos aleatorios [205206210211]. En un ensayo de fase III que asign al azar a
1.106 adultos con moderada a severa psoriasis en placas con el tratamiento con tofacitinib 10 mg
dos veces al da, tofacitinib 5 mg dos veces al da, etanercept (50 mg dos veces por semana), o
placebo, tofacitinib 10 mg dos veces al da fue superior a placebo y no inferior a etanercept para
alcanzar 75 por ciento de mejora en la puntuacin PASI [210]. Por la semana 12, 64, 40, 59 y 6 por
ciento de los pacientes tratados con tofacitinib 10 mg dos veces al da, tofacitinib 5 mg dos veces
al da, etanercept y placebo logrado este punto final, respectivamente. Los ensayos de fase III que
comparan adicional tofacitinib 10 mg dos veces al da, tofacitinib 5 mg dos veces al da, y el
placebo para la psoriasis en placas crnica tambin han demostrado la eficacia de la terapia
tofacitinib [211]. Los mejores resultados se consiguen con 10 mg de dosificacin dos veces al da.

El inicio del efecto de tofacitinib puede ser bastante rpida, con respuestas evidentes por semana
cuatro. El tratamiento es generalmente bien tolerado. Tofacitinib puede aumentar el riesgo de
infeccin. Las elevaciones de los niveles de colesterol y creatinina fosfoquinasa tambin pueden
ocurrir durante la terapia [210,211].
Adems, un ensayo aleatorizado de fase II encontr que una formulacin tpica de tofacitinib fue
ms eficaz para la psoriasis de placa de vehculo [205].
Orientacin del receptor de esfingosina-1-fosfato 1 (S1PR1), un receptor implicado en el
movimiento de los linfocitos de los tejidos linfoides secundarios en la circulacin, puede ser un
mtodo eficaz adicional para tratar la psoriasis. Ponesimod, un modulador selectivo de S1PR1
tambin estudiado para el tratamiento de la esclerosis mltiple, induce la internalizacin de
S1PR1, inhibiendo de este modo la esfingosina 1-fosfato (S1P) inducida por la salida de los
linfocitos. En un ensayo aleatorizado de fase II que evalu ponesimod en 326 pacientes con
moderada a severa psoriasis en placas crnica, los pacientes tratados con ponesimod fueron
significativamente ms propensos que los pacientes tratados con placebo para lograr una
reduccin del 75 por ciento en la puntuacin PASI tras 16 semanas [212].
En pequeo, los estudios no controlados, el tratamiento con un 1 (GLP-1) anlogo del pptido
similar al glucagn (exenatida o liraglutida) pareca promover la mejora modesta en la psoriasis en
pacientes con diabetes tipo 2, tanto la psoriasis y el tipo [213,214]. Sin embargo, un ensayo
aleatorio controlado con placebo (n = 20) encontr liraglutida ineficaz para la psoriasis de placa
[215].