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a
serie
Sumario
5339
Fracaso renal agudo: clasificacin,
etiopatogenia y factores pronsticos
F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal
5348
Fracaso renal agudo: manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento
5364
Enfermedad renal crnica:
manifestaciones clnicas, diagnstico
y tratamiento
N. Garca-Fernndez y C. Caldern-Gonzlez
5370
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10
a
serie
Sumario
5379
Interpretacin del urianlisis
P.L. Martn-Moreno
5383
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin aguda de la creatinina
P.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo
5386
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin crnica de la creatinina
P.L. Martn-Moreno y N. Garca-Fernndez
5390
CASOCLNICO
Varn de 44 aos con insuficiencia
renal crnica en estadio 4
C. Purroy, D. Izquierdo Bautista y A. Purroy Unanua
5393e1
Caso clnico completo disponible en:
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y recursos complementarios:
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ACTUALIZACIN
Medicina
nefrolgica
D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga
y F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa
Concepto
La Nefrologa es una disciplina mdica derivada de la Medicina Interna que se encarga del estudio de las enfermedades
del rin, fundamentalmente bajo el punto de vista diagnstico y teraputico. Incluye el seguimiento y el curso evolutivo de la enfermedad renal crnica terminal (grado 5 de las
guas K-DOQI), a la que abocan muchas nefropatas, mediante tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, dilisis peritoneal) y trasplante renal1.
Las causas de nefropata son mltiples (hereditarias, inmunolgicas, vasculares, infecciosas, txicas, etc.) y la primera aproximacin diagnstica tiene que hacerse atendiendo a
la clasificacin por sndromes clnicos (tabla 1), para posteriormente llegar al diagnstico concreto de la enfermedad y,
si es posible, conocer la causa o los factores que facilitan la
progresin. Estos sndromes no son excluyentes, pues pueden darse varios a la vez en un mismo paciente al inicio o a
lo largo del curso evolutivo del proceso clnico. Tambin es
posible clasificar las enfermedades renales atendiendo a las
estructuras de la nefrona afecta bajo el punto de vista funcional o estructural (glomerulopatas, tubulopatas, vasculopatas, enfermedades qusticas). La sintomatologa a menudo es
inespecfica y, por ello, requiere un anlisis del laboratorio y
procedimientos para conocer la estructura renal (radiologa,
ecografa). Con frecuencia es necesaria la biopsia renal para
establecer el diagnstico, valorar el pronstico y monitorizar
la progresin de enfermedad o seleccionar el tratamiento racional.
El rin tiene como funciones esenciales:
1. Regular el volumen y composicin del lquido extracelular (plasma y fluido intersticial) mediante la formacin de
orina (filtracin, reabsorcin y secrecin).
2. Controlar el volumen plasmtico sanguneo y, por tanto, regular la presin arterial.
3. Eliminar los productos de desecho del metabolismo
(urea, creatinina, fsforo, etc.).
4. Regular la concentracin sangunea de electrlitos (sodio, potasio, bicarbonato, etc.) y la concentracin de hidrogeniones (pH).
PUNTOSCLAVE
La nefrologa como especialidad clnica.
La nefrologa proviene de la medicina interna.
La clasificacin sindrmica permite una
valoracin ordenada de los procesos renales. La
historia clnica y la exploracin fsica aportan
elementos importantes para el estudio de los
problemas nefrolgicos.
La funcin renal normal. Se considera una
funcin renal normal cuando la filtracin
glomerular es normal, la proteinuria es inferior a
200 mg en orina de 24 horas, la microalbuminuria
es inferior a 30 mg en 24 horas, el cociente
protenas/creatinina en orina es inferior
a 0,15 mg/mg, el nmero de hemates menor
de 2-3 por campo y el de leucocitos menor de
3-5 por campo microscpico. Todo ello en
ausencia de prdida de bicarbonato, glucosa,
fosfatos, aminocidos, etc.
El estudio de los problemas renales. La
concentracin plasmtica de creatinina permite
valorar la funcin renal, aunque no predice la
filtracin glomerular de forma exacta,
dependiendo de la edad, el sexo y la cuanta de la
masa muscular. Por ello se utilizan frmulas
matemticas como la MDRD, Cockcroft-Gault, etc.
El anlisis de la orina es un procedimiento
diagnstico necesario en nefrologa. Orienta
sobre la gravedad de la enfermedad y su posible
etiologa. Entre las pruebas de imagen, destaca la
ecografa. Otras pruebas de imagen dependern
de la sospecha diagnstica.
La importancia de la nefrologa. El apartado de la
medicina nefrolgica que ms tiempo y recursos
consume es el diagnstico, la prevencin y el
seguimiento de la enfermedad renal crnica, as
como el tratamiento con tcnicas de dilisis y
trasplante renal. La enfermedad renal crnica es
un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
importante.
5. Puede producir o activar diversas hormonas o precursores (eritropoyetina, renina, vitamina D).
Por tanto, la prdida de la funcin renal repercute en los
diversos rganos y tejidos, como sucede en la enfermedad
renal crnica. Por ello, el nefrlogo debe tener la visin panormica de la Medicina Interna2,3 (tabla 1).
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GMN
2. Sndrome nefrtico
7. Sndrome HTA*
Esencial
Nefroangioesclerosis
Secundaria
Nefrognica y vasculorrenal
Endocrina (hiperaldosteronismo, Cushing, feocromocitoma, hipotiroidismo,
hiperreninemia, hiperparatiroidismo, etc.)
Drogas (corticoides, AINE, anticonceptivos, cocana, etc.)
Cardio-vascular (coartacin aorta, apnea obstructiva del sueo, etc.)
Otras (SHU, enfermedad ateroemblica renal, microangiopata trombtica,
nefropata isqumica, etc.)
8. Infeccin urinaria
11. Otras
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GMN: glomerulonefrtis; HTA: hipertensin arterial; SHU: sndrome hemoltico urmico.
TABLA 2
Nefritis
aguda
+
Anomalas
Sndrome
urinarias
nefrtico asintomticas
+
Fracaso
renal
agudo
Enfermedad
renal
crnica
Tubulopatas
Enfermedades
hereditarias**
Oliguria
Anuria
Poliuria
Nicturia
Semiologa renal
Polaquiuria
Alteraciones en la diuresis
1. Poliuria: volumen de orina supeDisnea
+
+
+
+
rior al esperado (en adultos, un voOrtopnea
+
+
+
lumen superior a 2,5 litros en 24
Astenia
+
horas, dependiendo de la ingesta).
Dolor en flanco
+
+
+
2. Oliguria: disminucin de la
Clico renal
+
excrecin de orina (diuresis infeDolor seo
+
+
rior a 500 ml en 24 horas).
*Otros sntomas inespecficos pueden aparecer segn el sistema (nervioso, hematolgico, cardiovascular) o aparato (digestivo,
3. Anuria: supresin de la exendocrino) afectos: insomnio, parestesias, sndrome de piernas inquietas, palidez, claudicacin intermitente, anorxia, nuseas,
aumento de peso, etc.
crecin
de orina en 24 horas o pro**Enfermedad de Alport, Fabry, poliquistosis renal.
duccin de un volumen inferior a
100-250 ml por da.
4. Polaquiuria: micciones freAspectos especficos de la anamnesis
cuentes, de poco volumen e imperiosas.
y de la semiologa renal
5. Disuria: miccin dolorosa, sensacin de quemazn o
escozor al orinar.
En todo enfermo con patologa renal es fundamental realizar
6. Nicturia: incremento de la produccin y emisin de
una historia clnica completa (siguiendo los preceptos geneorina durante la noche.
rales de la prctica mdica) que debe comprender:
7. Enuresis: prdida involuntaria de orina durante el sueo.
1. Valoracin de los antecedentes familiares (procesos
8. Incontinencia urinaria: incapacidad para el control de
renales, metablicos o cardiovasculares).
la orina.
2. Estudio de los antecedentes personales (prematuridad,
9. Tenesmo vesical: ganas frecuentes de orinar con difiprocesos infecciosos, desarrollo de problemas metablicos o carcultad o dolor.
Espuma en la orina
Edema
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Medicina nefrolgica
TABLA 3
Alteraciones en el aspecto de la
orina
1. Hematuria. Presencia de sangre
Hematuria
en la orina, para ser visible ha de
Hemoglobinuria
ser cuantiosa (macrohematuria).
Mioglobinuria
La microhematuria se detecta en
Porfiria
el sedimento urinario2,3.
Colemia
2. Hemoglobinuria. EliminaAlcaptonuria (cido
cin
de hemoglobina pura, le conhomogentsico)
fiere
a la orina un color rojizo2,3
Colorantes
(tabla
3).
Naturales: remolacha, fresas,
cerezas
3. Coluria. Presencia de bili Artificiales: analininas
rrubina en la orina.
Medicamentos
4. Proteinuria. Presencia de
Antiepilpticos: fenitona
protenas en la orina en cantidad
Antibiticos: rifampicina
anormal. Cuando la proteinuria es
Anticoagulantes: warfarina
importante se puede ver espuma
en la orina. Habitualmente el
50% de las proteinurias suele ser albuminuria.
Causas de orina rojiza o
parda
(0,85 si mujer)
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P orina Cr sangre
Valor normal RTP
100
P sangre Cr orina
> 85-90%
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Medicina nefrolgica
Sedimento urinario
Aporta diferentes datos.
Densidad
Hace referencia al peso de la orina en relacin con un volumen igual de agua destilada. El rango de valores vara entre
1,001-1,035. La capacidad de concentracin es una de las
primeras funciones que se pierde en un dao tubular.
Nitritos
Cuando es positivo nos indica que en la orina existen bacterias capaces de reducir nitritos a nitratos, presente en la mayora de las enterobacterias, pero ausente en otras.
Glucosa
Si hay un exceso de glucosa filtrada es o por hiperglucemia o
por defecto de reabsorcin tubular. El umbral de reabsorcin
para glucosa es 160-180 mg/dl.
Cuerpos cetnicos
Son productos del metabolismo graso que se generan por el metabolismo incompleto de cidos grasos (cuando no se consigue oxidar adecuadamente los hidratos de carbono). Se presenta en diabticos y en nios con fiebre, tras ejercicio intenso y en ayunas.
Protenas
La tira reactiva presenta una alta sensibilidad para detectar
albmina, pero menor para el resto de las protenas (falsos
negativos). Las tiras reactivas son slo un mtodo de screening, pero hay que confirmar la proteinuria con cuantificacin en orina de 24 horas.
Hemates
La tira reactiva es muy sensible, ya que puede ser positiva
con slo 1-2 hemates por campo. Pero da falsos positivos,
como por ejemplo cuando existe hemoglobinuria, mioglobinuria, en orina con pH muy alcalinos y ante la existencia de
infecciones de orinas con actividad peroxidasa, por lo que se
requiere un examen al microscopio. Se considera normal la
presencia de hasta 2-3 hemates por campo. Se habla de hematuria microscpica cuando slo se detecta mediante tira
reactiva o en el sedimento. La hematuria macroscpica (que
se ve a simple vista) requiere siempre un estudio de microscopa. Con el microscopio de contraste de fases se puede
valorar la morfologa de los hemates que nos puede orientar
sobre si el origen de la hematuria es glomerular o postglomerular. La hematuria glomerular se sospecha cuando ms
del 60% de los hemates tienen aspecto dismrfico. Aunque
la observacin de hemates eumrficos no descarta la existencia de enfermedad glomerular1-4,7.
Leucocitos
En un sedimento urinario de una persona sana pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que sea
patolgico. Son clulas de tamao mayor que los hemates y
menor que las clulas epiteliales. Si adems se observan cilindros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen sera
renal y el diagnstico de pielonefritis. En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de
origen vaginal. Si existe leucocituria estril (sin aislamiento
de grmenes en los urocultivos) se debe descartar tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple y nefritis intersticial
medicamentosa1-4,7.
Clulas epiteliales
Son frecuentes en el sedimento urinario y suelen tener poco
valor diagnstico. Existen diversos tipos: de epitelio plano,
epitelio de transicin y epitelio tubular o renal.
1. Clulas descamativas de vas finales: proceden de la
parte final de la uretra y del tracto vaginal de la mujer.
2. Epitelio de transicin: su origen puede ser desde la
pelvis renal hasta el final de la uretra.
3. Renales: su aspecto vara en funcin de su localizacin
en el rin. Por ejemplo, un aumento del nmero de clulas
renales o del epitelio de transicin puede indicar la existencia
de patologa como necrosis tubular.
Cuerpos ovales grasos
Son clulas del epitelio tubular que contienen gotas de grasa.
Su presencia sugiere la existencia de un sndrome nefrtico.
Cilindros
Los cilindros son estructuras cilndricas que se corresponden
con la luz de los tbulos y que pueden contener diferentes
elementos. Su presencia indica casi siempre la presencia de
enfermedad renal, aunque algunos de ellos se pueden encontrar en personas sanas tras el ejercicio fsico (hialinos, granulosos). Hay distintos tipos de cilindros:
1. Hialinos. Estn compuestos por la mucoprotena de
Tamm-Horsfall. Pueden aparecer de forma aislada en personas sanas o tras la administracin de diurticos. Ante la presencia de sndrome nefrtico, su nmero aumenta considerablemente. Se pueden detectar cilindros hialinos con
inclusiones celulares (leucocitos, eritrocitos, epitelio tubuMedicine. 2011;10(79):5339-47 5343
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Proteinuria
Si la deteccin inicial se realiza mediante tira reactiva cualitativa y es positiva para protenas hay que completar el estudio
cuantitativo mediante una miccin nica o en orina de 24
horas. La proteinuria es un factor pronstico independiente
de progresin de enfermedad renal crnica y de enfermedad
cardiovascular. Hay que tener en cuenta que en determinadas
situaciones la proteinuria puede aumentar transitoriamente,
como en infecciones urinarias, fiebre, ejercicio, hiperglucemia, etc. En orina de 24 horas el lmite normal es de 150 mg
al da en adultos y de 140 mg/m2 al da en nios. Corresponde a protenas filtradas por el glomrulo y sintetizadas por el
tbulo (en gran proporcin la protena de Tamm-Horsfall).
Se consideran proteinurias leves aqullas con niveles inferiores a 2 g al da, medias entre 2 y 3,5 g al da y proteinuria en
rango nefrtico si es mayor de 3,5 g al da1,2,4,16.
Albuminuria
En orina de 24 horas la eliminacin normal de albmina es
de 5 a 30 mg al da. Cuando hay una eliminacin persistente
de albmina en orina entre 30 y 300 mg al da es patolgico
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen
Su uso ha disminuido al disponer de la ecografa, pero es una
prueba sencilla, til, barata y eficaz en ausencia de exceso de
gases o restos fecales para determinar el tamao y contorno
renal y la presencia de clculos radiolcidos. No obstante,
ante la presencia de riones grandes o pequeos uni o bilaterales es necesario el estudio con ecografa.
Ecografa y eco-doppler
Dentro de los estudios radilogos, la ecografa es un procedimiento til para valorar la localizacin, el contorno o superficie y el tamao renal. Es capaz de diferenciar corteza,
mdula, pirmides renales y existencia de dilatacin del sistema colector o del urter. Permite distinguir quistes simples, quistes complejos, masas hipoecicas, hematomas, infarto, linfoma, pielonefritis xantogranulomatosa, etc. o
lesiones slidas que requieren estudios adicionales como tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM),
angiografa, etc. Se ha conseguido relacionar las dimensiones
del rin, medidas con ecografa, con el FG17. El estudio doppler permite evaluar la perfusin renal mediante la determinacin de ndices de resistividad ([pico sistlico - final distole]/ pico sistlico), aplicables al estudio de repercusin
orgnica por hipertensin arterial18 e incluso en el FRA19.
Ese estudio de perfusin renal se puede potenciar mediante
el empleo de contraste (sonozoid)20, siendo utilizada la eco-
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Medicina nefrolgica
TABLA 4
Indicaciones de la ecografa
Cuantificar tamao renal
Valorar hidronefrosis
Caracterizar masas renales
Evaluar espacio perinfrico (abscesos, hematomas, etc.)
Despistaje de poliquistosis renal
Localizar el rin para tcnicas invasivas (biopsia, nefrostoma, etc.)
Valorar volumen residual vesical
Evaluar trombosis venosa renal
Valorar flujo sanguneo renal (doppler)
Urografa intravenosa
Su utilidad es menor desde la utilizacin de la ecografa, debido a que requiere el uso de contraste yodado. Est indicada
para valorar el tamao y el contorno renal, investigar infecciones recurrentes del tracto urinario, detectar y localizar
clculos y evaluar hematuria u obstrucciones del tracto urinario. Sin embargo, para el estudio de la va urinaria, se estn
empleando actualmente la urografa con TC o RM22.
Ureteropielografa retrgrada
Se realiza inyectando contraste yodado a travs de catter
desde el interior de la vejiga, introducido mediante cistoscopia. Es til para el diagnstico de procesos obstructivos o
neoplsicos como estudio inicial. Existe riesgo de infeccin
urinaria, por lo que requiere profilaxis antibitica. Su uso en
la actualidad ha disminuido, debido a que precisa de la realizacin de otros estudios adicionales, sobre todo si son procesos neoplsicos de va urinaria23.
Renograma isotpico
Tras la inyeccin intravenosa de istopos marcados, se valora
la morfologa, perfusin y eliminacin renal. Se utilizan el
DMSA para valorar la morfologa renal, DTPA 99Tc y
Tomografa computarizada
La TC helicoidal permite obtener una exploracin ms rpida y con adquisicin de volumen, frente a la TC axial (plano
a plano). Permite profundizar en las alteraciones descritas
por ecografa o urografa intravenosa (UIV), aunque con mayor coste econmico26. Es til en la evaluacin de masas
qusticas slidas, colecciones lquidas en el rin o espacio
retroperitoneal. Se est empleando tambin la TC helicoidal
en el estudio de la litiasis (composicin o posible eficacia de
la litotricia)27 o incluso para estudios relacionados con calcificaciones vasculares (nefropata isqumica)28. La angio-TC
con contraste intravenoso permite estudiar el sistema vascuMedicine. 2011;10(79):5339-47 5345
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Resonancia magntica
Su empleo en la patologa renal sirve en la valoracin de
masas renales, sospecha de feocromocitoma y de trombosis
venosa renal y como alternativa a la TC en pacientes alrgicos o intolerantes a los medios de contraste yodados.
Se emplea analizando la fase de excrecin (urogrfica)
para el estudio de vas urinarias (alteraciones funcionales y
morfolgicas), aunque es importante la experiencia al interpretar imgenes30. Tambin se utiliza para el estudio de enfermedades qusticas31 y posibles lesiones neoplsicas en
glndulas suprarrenales32. La angio-RM tiene gran utilidad
en la valoracin de las arterias renales (estenosis o enfermedad vasculorrenal)33, pudiendo sustituir a la arteriografa34, e
incluso a la perfusin renal mediante el arterial spin labeling
(ASL)35. En pacientes con aclaramiento inferior a 30 ml/min
no se debe utilizar gadolinio por el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica nefrognica, sobre todo en pacientes con
altas dosis de eritropoyetina, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, anticuerpos antifosfolpidos y enfermedad vascular36.
Por lo tanto, la administracin de gadolinio en pacientes con
insuficiencia renal avanzada debe ser valorada segn el parmetro beneficio-riesgo. Adems, las tcnicas de RM se estn
empezando a utilizar para realizar estudios funcionales renales (metablicos o de oxigenacin, RM BOLD [blood oxygen
level-dependent])37.
Arteriografa
Se realiza introduciendo contraste en el sistema arterial renal, macro o micro vascular, permitiendo el estudio anatmico de ese sistema y el diagnstico de lesiones vasculares. Este
procedimiento, sin embargo, presenta riesgos por el uso de
contraste o de desarrollo de enfermedad aterotrombtica.
Tiene la ventaja de permitir una intervencin teraputica
mediante angioplastia y colocacin de prtesis endovasculares. Sin embargo, se plantean medidas conservadoras para el
tratamiento de la estenosis de la arteria renal38, aunque seleccionando pacientes y a la espera de estudios a largo plazo39
(fig. 2).
Biopsia renal
Es un mtodo diagnstico til y con frecuencia necesario
para el diagnstico definitivo de la nefropata, y a veces permite conocer la etiologa concreta de la enfermedad. Se
deben efectuar las tinciones convencionales de hematoxilina-eosina, tricrmico de Masson, metenamina plata e inmunofluorescencia. En ocasiones es necesaria la realizacin de
tcnicas de microscopa electrnica e inmunohistoqumica.
Est indicado en el FRA de origen no filiado y en el sndrome nefrtico del adulto sin evidencia de enfermedad sistmica. Las entidades ms frecuentemente detectadas son las glo-
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Medicina nefrolgica
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ACTUALIZACIN
Concepto
El trmino de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal
agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas
o das) de la funcin renal. El dao renal agudo se caracteriza por una disminucin del filtrado glomerular (FG), acumulacin de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y
urea) y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido
base. En la mayora de las ocasiones cursa de forma asintomtica y se diagnostica por la analtica en sangre (urea y
creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acompaar de una disminucin de la diuresis (oliguria inferior a
400 ml al da o anuria inferior a 100 ml al da)1. Suele ser
reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar
en una enfermedad renal crnica (ERC). Especialmente
cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el dao histolgico producido ya no se puede revertir.
PUNTOSCLAVE
Clasificacin. El fracaso renal agudo o FRA
prerrenal o funcional es de causa hipovolmica o
hemodinmica, con cada de la presin de
filtracin y una activacin compensadora del
sistema renina-angiotensina. Cursa con
disminucin de la diuresis y criterios analticos
compatibles con orina concentrada y reabsorcin
de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las
que existe un manejo incorrecto de la volemia
corporal.
Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso.
Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotxica
o post-isqumica, pero tambin las
glomerulonefritis, nefritis tbulo intersticiales y
vasculitis. En la NTA se produce una necrosisapoptosis de clulas tubulares con obstruccin
intratubular y edema. La diuresis se puede
conservar o no, con indicadores urinarios
compatibles con excrecin limitada de urea y
creatinina, ausencia de reabsorcin eficaz de sodio
y concentracin de la orina. Se asocia a situaciones
de riesgo como la administracin de nefrotxicos
sin una adecuada monitorizacin, intervenciones o
procedimientos agresivos y urgentes.
Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se
produce por la afectacin de la va urinaria
comn o ureteral bilateral o unilateral en rin
nico. La oliguria es habitual pero no est
siempre presente. El incremento de la presin
retrgrada bloquea la capacidad de filtracin. El
diagnstico es fsico y por imagen (ecografa).
Clasificacin
La clasificacin del FRA depende de los parmetros valorados. Desde el punto de vista de su evolucin o cronobiologa, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rpido
dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestin de horas o
das. Esta evolucin puede darse tambin a lo largo del tiempo en curva con un pico despus del deterioro que se continua con una mejora inmediata, o bien describiendo una meseta o perodo de estabilizacin que precede a la recuperacin
y que suele abarcar un perodo de tiempo de varios das.
Una clasificacin importante del FRA es la que se deriva de
su etiologa1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal
o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por
factores hemodinmicos o volmicos que inciden en la presin
de perfusin eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El renal se debe a una afectacin propia del parnquima por procesos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman
el tejido renal (vasos, intersticio, glomrulo o tbulo). El postre-
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depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para detectar o prever esa condicin7. En nuestro medio destaca el
estudio epidemiolgico realizado por el GEFRAM8.
Criterio de diuresis
RISK
Aumento de creatinina
del FG < 25%
INJURY
Aumento de creatinina
del FG < 50%
2 o cada
FAILURE
Aumento de creatinina
del FG < 75%
3 o cada
LOSS
END
Etiopatogenia
La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos
factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o postrenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasionando un FRA ms complejo. La persistencia de un tipo de
FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolucin a una
lesin ms parenquimatosa (comportamiento dinmico del
FRA o transicin de un FRA funcional a otro parenquimatoso). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende
de la poblacin estudiada, sobre todo fuera o dentro de una
unidad de crticos. De todas formas, el tipo de IRA ms frecuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.
TABLA 2
Criterio de diuresis
Epidemiologa
Nutricin
Control de balances
Estados inflamatorios
Disminucin
Protenas
sangre
Permeabilidad
capilar
Volemia
absoluta
Unidad
funcional
Edad
Enfermedad renal crnica
Volemia
efectiva
Presin
Perfusin
Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares
Reduccin
de la presin
Filtracin
Patologa
urolgica crnica
Reduccin
de la presin
Filtracin
Obstruccin
Reduccin
de la superficie
de filtracin
Dosis
Forma de administracin
Administracin con otros
frmacos
Frmacos
Contraste
Glomerulonefritis
Vasculitis
Frmacos
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Estados inflamatorios
NTA
Nefritis
Tubulointersticiales
Fig. 1. Etiologa del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda.
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descenso de la volemia corporal total sino a una mala distribucin de la misma. Esta situacin aparece en aquellos procesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio
intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un aumento de la permeabilidad capilar (con incremento del tamao fsico de los poros endoteliales que manejan el trnsito
de solutos) o disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipovolemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que
se aade un fallo hemodinmico por vasopleja y cada de las
resistencias vasculares perifricas con respuesta compensadora de la angiotensina II y noradrenalina10.Tambin puede
aparecer por una mala distribucin de la volemia corporal
con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que puede ser de diversa ndole como la retencin de lquido asctico
(en esta situacin puede haber adems un compromiso en el
retorno venoso por compresin debido al aumento de la presin intraabdominal), una acumulacin en el espacio intraluminal intestinal (leo obstructivo) o dentro de otra cavidad
como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre
en el derrame pleural masivo). Otra causa de hipoperfusin
renal es un descenso en la presin de perfusin, situacin que
sucede en el contexto de una insuficiencia cardaca. Esta insuficiencia cardaca conlleva tambin un aumento de la precarga con congestin venosa. Dicha insuficiencia cardaca
ser consecuencia de un problema valvular o coronario, asociado a un descenso en la efectividad del volumen de eyeccin por latido cardaco, en el contexto de una arritmia compleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocrdica
con dilatacin ventricular o restriccin en su llenado (pericarditis constrictiva o con derrame pericrdico taponamiento).
En estos casos se define una situacin denominada como sndrome cardio-renal del que se describen cinto tipos segn el
rgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad
(tipo 1: insuficiencia cardaca aguda con deterioro de la funcin renal; tipo 2: insuficiencia cardaca crnica con deterioro de la funcin renal; tipo 3: FRA con deterioro de la funcin cardaca; tipo 4: ERC con deterioro de la funcin
cardaca y tipo 5: procesos sistmicos con deterioro de la
funcin renal y cardaca)11. De igual forma, se produce un
FRA prerrenal en el contexto de una hepatopata, conformando el sndrome hepatorrenal tipo 1 (de rpida evolucin,
con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor
pronstico) y 2 (con un FRA de evolucin lenta). Existe vasopleja esplcnica y disminucin de las resistencias vasculares perifricas, con aumento del gasto cardaco.
El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un problema en la perfusin renal debido a una patologa vasculorrenal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclertica, una estenosis bilateral o bien unilateral en un rin
funcional nico (debido a la ausencia o atrofia del contralateral en relacin tambin con ese proceso), provoca una
reduccin de la presin de perfusin renal. Una disminucin
de la presin de perfusin a nivel sistmico activa el sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina con un
incremento en la produccin de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. Esta activacin de sistemas provoca una
vasoconstriccin perifrica en el territorio renal y esplcnico.
A nivel renal esa hipoperfusin provoca un descenso, en pri-
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bevacizumab u otras biolgicas interfern o interleucinas). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxicidad son diversos, como se ha comentado previamente.
Existen aquellos que producen lesin tubular por efecto directo sobre la clula (afectando a la pared celular o a sistemas
metablicos o enzimticos intracelulares mitocondriales o
lisosomiales como sucede con los aminoglucsidos, platinos, ifosfamida, especialmente en el tbulo contorneado
proximal), generando isquemia o hipoperfusin (AINE, anticalcineurnicos) con lesin de reperfusin (contraste, anfotericina), precipitando en el tbulo (aciclovir, metotrexate), o a
travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal
(terapias biolgicas). Los frmacos tambin pueden producir
nefrotoxicidad aguda por afectacin glomerular como sucede con bevacizumab. Existe adems una nefrotoxicidad relacionada con mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de
nefritis tubulointersticiales (antibiticos betalactmicos quinolonas, rifampicina, analgsicos incluyendo antiinflamatorios no esteoideos y diurticos).
Indicadores de gravedad
La gravedad del FRA20,21 depende del dao causado, su persistencia y la asociacin a otros fallos orgnicos (fig. 2). El
pronstico del FRA se ha intentado determinar empleando
diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por
otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante
datos clnicos y analticos o escalas pronsticas.
El FRA oligrico presenta mayor complejidad que aquel
asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la
oliguria mediante la cuantificacin del ritmo de la diuresis o
evaluando el volumen de orina en un determinado perodo
de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la
creatinina para valorar la funcin renal. La oscilacin de los
niveles de creatinina determinara la presencia o no de FRA.
Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras absolutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un
consenso para poner el lmite que define el FRA. En estos
momentos se recurre a la clasificacin AKIN y RIFLE. Esos
incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, conMedicine. 2011;10(79):5348-55 5351
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siderada aqulla determinada al menos en los 6 meses previos. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parmetros clnicos y diagnsticos que ayuden a diferenciar una IRA
de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios mnimos, se asumirn cuadros que posiblemente no tendrn ese
significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina
que pueden deberse a factores temporales o errores del laboratorio. En este caso, existira una alta sensibilidad pero una
baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes,
todos los cuadros definidos como FRA lo sern, pero tambin se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene
su influencia en el manejo de los pacientes.
Una escala pronstica ideal debera ser obtenida a partir
de estudios validados unicntricos y multicntricos. Debe ser
fiable y fcil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las escalas pronsticas aplicadas al FRA, pueden determinar propiamente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgnico
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FRA
prerenal
Persistencia
hipotensin
Hipoxemia
Estado inflamatorio
Fase
subclnica
Fase
clnica
Fase
complicada
Disminucin
de la diuresis
Aumento de la
creatinina
Aparicin
de fallo de otros
rganos
FRA
renal
NTA
Cada del FG
Hipotensin
Hipovolemia
Nefrotxicos
FRA complejo
FRA no complejo
Prevencin deteccin precoz
Morbilidad
Tratamiento de
las complicaciones
Fig. 2. Comportamiento dinmico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glomerular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
Identificacin de factores
desencadenantes
Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad
o la existencia de una nefropata previa aumentan el riesgo de
desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencadenar un FRA destacan algunos en cada tipo etiolgico.
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Disminucin de diuresis
La prdida de diuresis conlleva una retencin hdrica. Esta
retencin se acompaa de una menor excrecin de sodio.
Como consecuencia se produce una expansin de la volemia
corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se
reduce. La expansin del espacio extracelular se produce en
el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervolemia conlleva un aumento de la tensin arterial y del volumen de llenado cardaco. En el espacio intersticial, se produce un edema que es ms importante cuando existe un
incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de
la presin onctica intravascular. Ese edema intersticial en la
circulacin sistmica genera la aparicin de edema, pero en
la circulacin cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la
capacidad de difusin del oxgeno. El incremento de la volemia intracelular o edema celular surge en situaciones de retencin hdrica con hiponatremia dilucional. Es ms difcil
de observar pero puede tener consecuencias cuando se producen cambios bruscos en la osmolaridad.
Hiperpotasemia
La disminucin en la capacidad de excrecin de potasio ocasiona un incremento en los niveles sricos. La facilidad para
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ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Valoracin del fracaso renal agudo. El curso clnico
del FRA se puede asociar a alteraciones del medio
interno, de la volemia y sntomas
cardiorrespiratorios, digestivos o neurolgicos. La
valoracin del paciente con FRA implica una
anamnesis, exploracin fsica y estudio analtico
(especialmente en orina) y de imagen (sobre todo
ecografa). Es importante detectar situaciones de
alto riesgo para desarrollar FRA o presentar
complicaciones, segn las caractersticas del
paciente, los procedimientos y frmacos implicados
y la morbilidad. En la evolucin del FRA se deben
emplear medidas teraputicas destinadas a corregir
la causa o acelerar la recuperacin. Cuando es
preciso recurrir al tratamiento sustitutivo, se puede
emplear hemodilisis intermitente o tcnicas
continuas, dependiendo de la existencia de fallo
multiorgnico o de la oportunidad de una correccin
rpida o gradual de las alteraciones presentes.
Fracaso renal agudo complejo frente a no
complejo. El FRA no complejo suele ser prerrenal
hipovolmico, rpido y de fcil correccin, sin
complicaciones o morbilidad asociada, y con
duracin limitada y escasa en el tiempo. El FRA
complejo suele corresponderse con una necrosis
tubular aguda (NTA), oligrico, con alteraciones
del medio interno importantes, morbilidad
inflamatoria, prolongado en el tiempo y
necesitado de tratamiento sustitutivo.
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TABLA 1
Datos a evaluar
Anamnesis
Exploracin fsica
Biomarcadores
Autoinmunidad
Ecografa
TC/RM
Morfologa renal
Arteriografa
Estudio vascular
Biopsia
Estudio anatomopatolgico
Parmetros histolgicos
tica (especialmente en pacientes crticos, sometidos a procesos quirrgicos ciruga extracorprea)4 (tabla 1) (fig. 1).
Historia natural
La evolucin natural del FRA (fig. 2) comienza con la accin
de una agresin renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase
(rpida y de escasa duracin) tiene una primera parte subclnica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel
clnico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clnica
muestra ya consecuencias de esa cada del filtrado (incremento de creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente
fase es la de mantenimiento. Esta fase puede durar das o
incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la funcin renal
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Deterioro de
la funcin
renal
Noxa
Retraso
diagnstico
o tratamiento
Diuresis
ausente
FRA renal
grave
NTA
Diuresis
conservada
Funcional
Mayor riesgo
de morbilidad
Deteccin y valoracin
del paciente de riesgo
para desarrollar fracaso
renal agudo
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terminacin de creatinina puede sobreestimar el FG (ancianos, desnutridos, pacientes oncolgicos), as como la existencia de hipovolemia o un estado crtico (habitual en situaciones
de urgencia). La forma de administrar estos frmacos puede
influir en el desarrollo del FRA nefrotxico, sugirindose el
empleo de dosis nicas frente a mltiples en el caso de los
antibiticos (aminoglucsidos) procurando evitar reas de
exposicin bajo la curva excesivos, frente a picos elevados
que pueden tener una mayor eficacia sin presentar un mayor
riesgo de nefrotoxicidad (por saturacin de los mecanismos
celulares)11, o intentando emplear la menor dosis posible
(contraste). Respecto a la utilizacin de medidas dirigidas a
prevenir esa nefrotoxicidad, como efectivas se ha valorado la
hidratacin con sueros aportando sodio (cloruro sdico 0,9%
o bicarbonato 1/6M, siendo controvertida la eleccin de uno
u otro, aunque existen metaanlisis a favor del segundo)12. La
prevencin de la NTA postisqumica tambin depende de
las circunstancias en las que se puede producir. Cuando hay
una intervencin quirrgica de riesgo, como en las cirugas
cardiovasculares extracorpreas, en la que una reduccin del
tiempo quirrgico o del empleo de bomba, el uso racional de
frmacos vasoactivos o de hemoderivados y la monitorizacin adecuada del paciente en las primeras horas de la postciruga (empleando biomarcadores ms sensibles que la creatinina influida por la hemodilucin) podra disminuir ese
riesgo13.
Factores higinicos
Es fundamental vigilar y monitorizar aspectos relacionados
con la nutricin del paciente, debido a los cambios que se
producen con el FRA y con el objetivo de evitar una prdida
de masa muscular y el deterioro del metabolismo proteico
(y del manejo de la volemia), facilitando la recuperacin y
disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones (especialmente infecciosas). La nutricin debe adecuarse a cada
situacin clnica, no descartando siempre que sea posible la
va oral (mantenimiento de la barrera intestinal). Se restringe
el aporte hdrico (500 ml sobre la diuresis residual) y de determinados minerales como potasio y sodio. Respecto al metabolismo proteico, se sugiere un aporte de aminocidos de
1,5 a 1,8 g/kg al da en pacientes desnutridos y con hipercatabolismo14 o de 1 g/kg de protenas. Cuando se emplean
tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, especialmente continuas, el aporte de aminocidos (1,2 a 2,5 g/kg
al da)15 o de protenas (1,5 g/kg al da)16 es mayor debido a
las prdidas. Es controvertido el uso slo de aminocidos
esenciales debido a que en pacientes con FRA, el empleo de
esos aminocidos no reduce la uremia debido a que la capacidad de reciclaje hacia la produccin de no esenciales puede
estar bloqueada, requiriendo ese aporte de aminocidos17. En
los suplementos intravenosos se debe valorar el volumen ptimo para no provocar problemas de balance, as como el
aporte de fsforo en el FRA de larga evolucin.
La diuresis se debe controlar, siendo preciso recurrir al
sondaje uretral con el fin de monitorizar el ritmo de la diuresis o confirmar la presencia de anuria. En el caso de anuria
persistente se podra eliminar dicha sonda urinaria con el fin
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Los agentes natriurticos como el nesiritide (frmaco recombinante del factor natriurtico cerebral) no han demostrado eficacia en la prevencin del FRA, sobre todo asociada
a insuficiencia cardaca23, aunque existen datos contradictorios, plantendose una posible eficacia si se administran profilcticamente de forma prolongada y en presencia de insuficiencia renal24, pero sin confirmacin a largo plazo25.
La eritropoyetina acta como factor de crecimiento, mejorando la capacidad de reparacin tisular e inhibiendo la
apoptosis. Se ha demostrado su eficacia en estudios experimentales26, pero el empleo a nivel clnico como medida de
prevencin no est comprobado27, aunque se est empleando
para optimizar la hemoglobina en el FRA de larga evolucin,
teniendo en cuenta la limitacin de su eficacia cuando inciden estados inflamatorios importantes o situaciones de ferropenia crnica, as como el tiempo de respuesta (das).
En cuanto a la nefropata obstructiva, el tratamiento implica la eliminacin de la obstruccin (fig. 1). Para ello se debe
recurrir al sondaje uretral o transvesical cuando el problema
reside en la va comn. En el caso de estar comprometido el
trnsito ureteral, se debe recurrir a la nefrostoma cuando no
se puede realizar un abordaje ureteral bajo. En todo caso, la
resolucin de la obstruccin puede acarrear problemas en el
control de la diuresis y los balances cuando se produce una
poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrgica exvacuo.
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Manejo de frmacos
El manejo de frmacos en el FRA es ms complicado por los
cambios que se producen en la farmacodinmica y por las
consecuencias que puede tener un manejo inadecuado (provocar una nefrotoxicidad o desarrollar otro tipo de efectos
secundarios). Los cambios en la farmacodinmica provienen
de una reduccin en la capacidad de aclaramiento renal, progresiva y variable y de una volemia corporal tambin variable
que adems influye en la funcin renal.
Las indicaciones para emplear frmacos en pacientes con
FRA dependen de la patologa de base. Sin embargo, es recomendable emplear tratamientos farmacolgicos que no
dependan de la eliminacin renal o bien que se puedan monitorizar mediante niveles. Se prefiere la va intravenosa debido a que la va oral puede sufrir alteraciones por edema,
anomalas en el trnsito o empleo de otros frmacos (quelantes, anticidos).
Las contraindicaciones provienen del efecto nefrotxico
que puedan tener sobre la funcin renal o por la aparicin de
efectos secundarios como consecuencia de niveles txicos.
Esa contraindicacin puede ser absoluta o relativa. La absoluta impide el empleo de esos frmacos (gadolinio) mientras
que en la relativa se debe sopesar el riesgo-beneficio (contraste, vancomicina, antivirales, aminoglucsidos).
En el caso de emplear estos frmacos se ajustar la dosis
y tambin el intervalo de administracin. Respecto a la posologa, la dosis se puede calcular siguiendo ecuaciones farmacocinticas estndares pero controlando niveles y monitori-
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21/4/11 12:20:41
ACTUALIZACIN
Enfermedad renal
crnica: clasificacin,
etiopatogenia y
factores pronsticos
C. Caldern-Gonzlez y N. Garca-Fernndez
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
PUNTOSCLAVE
Concepto. La ERC se define por la presencia de
dao renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o
ms meses, independientemente de la causa.
Clasificacin. Se clasifica en 5 estadios segn el
filtrado glomerular. Estadio 1: dao renal con FG
normal o aumentado, FG 90; estadio 2: dao
renal con FG ligeramente disminuido, FG 60-89;
estadio 3: disminucin moderada del FG, FG 30-59;
estadio 4: disminucin severa del FG, FG 15-29 y
estadio 5: fallo renal, FG < 15 (o dilisis).
Etiologa. Diabetes mellitus (22,4%), causas no
filiadas (21,2%) y alteraciones vasculares (17,1%).
Concepto
La enfermedad renal crnica (ERC) es definida por la presencia de dao renal o disminucin del filtrado glomerular
(FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o ms meses con independencia de la causa que lo produjo. El dao
renal puede detectarse de forma directa mediante el estudio
de biopsia renal o indirecta a travs de alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. De todos modos,
el principal marcador de dao renal es una excrecin urinaria
elevada de protenas o albmina (cociente albmina/creatinina en miccin nica superior a 20 mg/g en varones y a 25
mg/g en mujeres), que adems de marcador de dao renal
resulta ser factor pronstico y de progresin.
Las guas KDOQI del ao 2002 (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative)1 proponen estimar la funcin renal mediante frmulas como la ecuacin modificada del estudio
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o la de Cockcroft-Gault2,3. Se utilizan de forma habitual, aunque sobrestiman el FG cuando es inferior a 15 ml/min, por resultar
vlidas para FG entre 15-60 ml/minuto. Recientemente se
ha desarrollado una nueva ecuacin de estimacin del FG
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI])
que parece resultar ms precisa que la de MDRD, sobre todo
para mujeres de menos de 70 aos y con FG superiores a 60
ml/min/1,73 m2 4. Ante la sospecha de ERC, las guas KDOQI
2002 establecen con el mximo grado de recomendacin (A) la estimacin del FG mediante frmulas y determinar la proteinuria o
albuminuria en una muestra aislada de orina1,5.
Clasificacin
En la tabla 1 se presenta la clasificacin de las guas KDOQI
2002 en 5 estadios1 que incluyen desde un FG normal o aumentado con marcador de dao renal asociado (estadio 1),
hasta el que requiere tratamiento sustitutivo renal (estadio 5).
De acuerdo con esta clasificacin, la presencia de dao renal
21/4/11 12:16:25
Estadios
> 90
60-89
FG moderadamente disminuido
30-59
FG gravemente disminuido
15-29
< 15
Incidencia (pmp)
21/4/11 12:16:26
2.403
2.500
Prevalencia (pmp)
2.072
2.000
1.488
1.500
1.000
500
0
15-44 aos
45-64 aos
65-74 aos
+75 aos
TABLA 2
Frecuencias %
< 60 ml/min/1,73 m2
Respecto al coste, hay que referir que el coste de la terapia sustitutiva renal supone una gran parte
de los presupuestos sanitarios y
plantea un reto a los sistemas de
salud. En Europa, el tratamiento
con dilisis supone alrededor del
2% del presupuesto sanitario destinado a una poblacin menor al 1%,
aunque los clculos suelen ser slo
aproximaciones por la limitacin
de ajustar el coste de cada parte
que interviene en el proceso, especialmente del personal. En Espaa,
un anlisis realizado en el ao 2000
estima el coste anual de un paciente en hemodilisis convencional en
26.676 euros, sin incluir los costes
derivados de las hospitalizaciones.
A esto habra que aadir el coste
del trasplante renal, que ya supone
el 48,7% de los pacientes en tera-
60 ml/min/1,73 m2
Complicaciones cardiovasculares
10,1
5,3
Ictus
7,5
2,8
Mortalidad global
23,0
8,1
n = 1.664
n = 20.970
Etiopatogenia
La ERC tiene muchas posibles causas16, cuya incidencia vara
en los distintos grupos de poblacin, destacando en primer
lugar como ya se ha referido la diabetes. De forma didctica,
si se tiene en cuenta la parte del rin daada en el inicio de
la ERC se pueden distinguir procesos de afectacin1.
Glomerular
Incluye las glomerulonefritis primarias y secundarias (enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, neoplasias,
frmacos y situaciones que determinan hiperfiltracin como
la obesidad).
Tubulointersticial
Trastornos primarios hereditarios como la hipercalciuria familiar o las poliquistosis y secundarios a txicos (frmacos y
metales pesados), infecciones, uropata obstructiva, isquemia
renal y algunas enfermedades sistmicas (del tejido conectivo
y granulomatosis).
Vascular
Enfermedad de grandes vasos asociada a la arteroesclerosis y
el envejecimiento, y enfermedad de pequeo vaso (microangiopata y vasculitis).
21/4/11 12:16:27
En la medida que disminuye el nmero de nefronas funcionantes, disminuye la capacidad de excrecin de cidos con
la consiguiente acidosis metablica y el aumento local de
amonio, que puede activar directamente el complemento y
determinar un dao tubulointersticial secundario23.
Respecto a la hiperuricemia, cada vez hay ms publicaciones en las que se propone que el aumento del cido rico
en la ERC no es slo una consecuencia de esa situacin, sino
que tambin podra estar implicado en la progresin de la
nefropata por estimular la proliferacin de las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y disminuir la perfusin renal24.
Indicadores de gravedad
La gravedad de la ERC25 en la prctica clnica viene definida por
el grado de disminucin del FG (estadios de KDOQI) y el nivel de
albuminuria, factores adems determinantes de un mayor
riesgo cardiovascular. De hecho, son muchos los estudios que
muestran la asociacin entre estas variables y el pronstico
clnico de los pacientes. Adems, recientemente se ha publicado un metaanlisis sobre esta asociacin, ajustando tambin para grupos de edad y nivel de FG, que muestra como
el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y la albuminuria mayor
o igual de 10 mg/g, nivel de riesgo an menor que el definido hasta la actualidad, son predictores independientes de
mortalidad de cualquier causa.
Por otro lado, el tipo y grado de lesin anatomopatolgica en algunas glomerulonefritis primarias y en nefropatas
asociadas a enfermedades sistmicas pueden tener un valor
pronstico importante. En este sentido, tiene gran inters
por ejemplo la clasificacin anatomopatolgica de la nefritis
lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologia y Patologa Renal (ISN/RPS) del ao 2003, que proporciona datos de
cronicidad, actividad y gravedad de las lesiones26. De la nefropata IgA, enfermedad glomerular ms frecuente, se ha
publicado recientemente una clasificacin internacional con
el objetivo de identificar rasgos histolgicos especficos que
puedan predecir mejor el pronstico de la enfermedad27. Por
su parte, el Comit de Investigacin de la Sociedad de Patologa renal ha publicado en el ao 2010 la clasificacin de
la nefropata diabtica incluyendo la diabetes tipo 1 y 2. En la
clasificacin describen por un lado cuatro grados de lesiones
glomerulares con una valoracin independiente de las tubulointersticiales y vasculares. Pretende discriminar lesiones
por grado de severidad para facilitar el uso clnico generalizado28.
La disminucin del FG conlleva un amplio nmero de
complicaciones clnicas a otros niveles (hipertensin arterial,
malnutricin, anemia, enfermedad del metabolismo seo y
mineral, neuropata, etc.) que por asociar un peor pronstico
de los pacientes pueden ser considerados marcadores de gravedad de la ERC. Adems, estos pacientes tienen un gran
nmero de comorbilidades, definidas como condiciones de
enfermedad distintas de la ERC y de sus complicaciones. Segn las KDOQI resulta til considerar tres tipos de comorbilidades: las causantes de la ERC (hipertensin, diabetes,
etc.), las independientes del la ERC (neoplasias, demencia,
Medicine. 2011;10(79):5364-9 5367
21/4/11 12:16:28
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.) y las cardiovasculares, para definir un plan de tratamiento ajustado al
paciente renal que evite una mayor disminucin del FG1.
Identificacin de factores
desencadenantes
La existencia de factores de riesgo de desarrollar ERC (ver
ms arriba) en cuanto factores que determinan una mayor susceptibilidad, no conlleva seguro una ERC, pero la hace ms
probable en presencia de factores potencialmente desencadenantes. En sentido general, en las KDOQI1 se enumeran entre
otros los siguientes factores desencadenantes: diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfermedades sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, obstruccin
urinaria, fallo renal agudo y toxicidad farmacolgica. As, por
ejemplo, en pacientes mayores de 60 aos con patologa vascular renal latente, la toma de bloqueadores del eje reninaangiotensina-aldosterona puede desencadenar un deterioro en
la funcin renal. Algo semejante es posible que ocurra con la
toma de los AINE o la administracin de contraste intravenoso en poblaciones de riesgo renal como los diabticos.
Factores farmacolgicos
Distintos frmacos1 pueden inducir o facilitar la progresin
de la ERC, aunque en muchos casos el efecto depende de la
toma crnica del mismo y/o la concomitancia de otros factores de riesgo. De forma general, la ERC asociada a la toma
de frmacos suele derteminar en el inicio un dao renal isqumico o txico con progresin a la fibrosis tubulointersticial y un dao glomerular secundario. Se describen como los
ms importantes por su uso frecuente y el alto riesgo que
conllevan en algunas poblaciones como los ancianos (ms de
60 aos) y diabticos: los AINE, el contraste intravenoso utilizado en las pruebas radiolgicas y los bloqueadores del eje
renina-angiotensina-aldosterona a distintos niveles (bloqueadores del receptor de la renina, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina [IECA] y antagonistas del receptor de angiotensina II [ARAII]). Los frmacos pueden
causar insuficiencia renal por distintos mecanismos: alteracin del flujo renal y/o dao en la barrera glomerular (anticalcineurnicos, AINE, IECA y ARAII, contraste intravenoso, bevacizumab), dao tubulointersticial directo u obtruccin
intratubular (aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, sulfamidas, quimioterpicos de la familia del cisplatino y el litio)
y nefritis intersticial alrgica (AINE penicilinas, cefalosporinas y otros). Otras situaciones son la rabdomilisis grave por
frmacos o abuso de drogas (estatinas, cocana y etanol) y
cuadros de microangiopata trombtica (anticonceptivos,
mitomicina C y otros).
Fisiopatologa
La fisiopatologa general del dao renal crnico conlleva de forma resumida alteraciones hemodinmicas con hipertensin e
Historia natural
El dao renal inicial puede manifestarse desde hematuria y/o
proteinuria asintomticas durante mucho tiempo hasta una
progresin tan rpida de la insuficiencia renal que requiera
dilisis en un breve plazo de tiempo. El principal factor determinante de la evolucin de la ERC es el tipo y la actividad
de la enfermedad de base y los mecanismos fisiopatolgicos
compensadores a nivel renal. De forma general, como ya se
ha comentado, existen cambios adaptativos en la hemodinmica renal que tratan de compensar el dao. Pero la hiperfiltracin inicial adaptativa que resulta beneficiosa en el inicio
determina a largo plazo un dao renal progresivo. Las pautas
dirigidas a evitar factores agravantes de la nefropata, el control ptimo de la hipertensin arterial y el bloqueo precoz y
completo del eje renina-angiotensina-aldosterona son medidas que pueden enlentecer la progresin de la ERC.
Otros factores que pueden influir en el curso natural de
la ERC son la presencia o ausencia de comorbilidades, el
estado socioeconmico, factores genticos y la raza.
Segn datos epidemiolgicos, se calcula que el grado de progresin de la ERC con FG estimados entre 15-60 ml/minutos sera
de 1,5% por ao aproximadamente y por encima de 60 ml/minutos de 0,5%32. La combinacin de bajo FG con proteinuria
respecto a la presencia de slo uno de los dos aumenta el
riesgo de progresin de la ERC33.
21/4/11 12:16:28
En gran parte de los casos, la progresin de la ERC suele ser asintomtica durante tiempo, siendo constante la nicturia, y slo en estadios 4-5 aparecen los sntomas y signos
caractersticos del sndrome urmico (astenia crnica, anorexia, nuseas, insomnio, calambres nocturnos, edemas, xerosis y/o prurito cutneo, etc.).
Adems de los valores evolutivos de creatinina en sangre
y estimacin del FG mediante formulas, el recproco del valor de creatinina puede ayudar a predecir la progresin de la
nefropata. Este concepto fue definido por Walser y Match34.
Teniendo en cuenta que el FG vara de forma inversa con el
recproco del valor de creatinina srica (1/Cr), un grfico del
1/Cr frente al tiempo sera linear si la disminucin de la funcin renal fuera linear y la diferencia entre la generacin de
creatinina y su eliminacin tubular y extrarrenal fueran constantes. Conviene saber que, aunque puede orientar sobre el
grado de progresin de la ERC, tiene limitaciones: no predice con seguridad el momento de requerir dilisis, puesto que
a veces viene determinado por el estado clnico del paciente
y no por el valor del FG; no siempre el descenso del FG es
linear ni resulta constante la generacin de creatinina y su
eliminacin tubular y extrarrenal y no es vlido para rangos
pequeos de variacin de creatinina cuando est cercana a la
normalidad. Sera aceptable cuando la creatinina es superior
a 2,5 mg/dl35,36.
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21/4/11 12:16:29
ACTUALIZACIN
Enfermedad renal
crnica:
manifestaciones
clnicas, diagnstico
y tratamiento
N. Garca-Fernndez y C. Caldern-Gonzlez
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Manifestaciones clnicas
La enfermedad renal crnica (ERC) tiene manifestaciones
clnicas1 muy variadas, con repercusin en distintos rganos y
sistemas. Aunque la mayora son ms evidentes en estadios
avanzados, algunas de las principales, como la anemia, hipertensin arterial y alteracin del metabolismo seo-mineral
pueden aparecer en estadios ms precoces. Algunas de stas
sern tratadas en un apartado independiente, presentando a
continuacin una referencia de otras de las complicaciones
que estn directa o indirectamente relacionadas con la ERC.
Malnutricin
La malnutricin2,3 que hace referencia a una situacin causada por dficit o exceso de uno o ms nutrientes en la dieta
suele ser frecuente en la ERC (filtrado glomerular [FG] inferior a 30 ml/min). Las causas son: baja ingesta de alimentos
(anorexia, restricciones dietticas), malabsorcin y aumento
del catabolismo (uremia, acidosis metablica). Las consecuencias negativas de la malnutricin pueden ser directas
(mala curacin de las heridas, retraso en la rehabilitacin,
susceptibilidad a infecciones, intolerancia hemodinmica a la
dilisis, depresin, astenia, etc.) e indirectas en cuanto asocian mayor morbimortalidad, incremento de las estancias
hospitalarias y mayor coste.
Alteraciones inmunolgicas
La ERC condiciona alteraciones en la respuesta inmune con
mayor susceptibilidad a las infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias, sin conseguir que mejore el riesgo de
stas con la dilisis. De hecho, se describen alteraciones inmunes asociadas a la uremia y a la dilisis.
PUNTOSCLAVE
Manifestaciones clnicas. Anemia, hipertensin
arterial, alteracin del metabolismo seo-mineral,
malnutricin, disfuncin inmune, enfermedad
cardiovascular, complicaciones hemorrgicas,
neuropata, edemas, trastornos electrolticos
(hiperpotasemia, acidosis, hiperfosforemia,
hipocalcemia) y pericarditis.
Manejo teraputico. Tratar las causas
reversibles, prevenir o enlentecer la progresin,
evitar los factores que la agraven, tratar las
complicaciones secundarias y preparar con
antelacin la entrada en dilisis. Remitir al
nefrlogo con un FG < 30 ml/min o antes, si
precisa.
Medidas preventivas higinico-dietticas.
Restriccin de ingesta proteica (0,8-1 g/kg/da,
60% de alto valor biolgico) y de la sal, control
glucmico, tratar el sobrepeso y la obesidad y
abandonar el tabaco.
Anemia. Complicacin con una FG < 30 ml/min
por dficit de eritropoyetina. Requiere tratamiento
con hierro (oral o intravenoso) y agentes
estimulantes de la eritropoyesis.
Alteraciones del metabolismo seo-mineral.
Presencia de una o ms de las siguientes
alteraciones: bioqumicas (calcio, fsforo,
hormona paratiroidea y vitamina D), seas
(remodelado, mineralizacin, volumen,
crecimiento o fragilidad) y calcificaciones
(cardiovasculares o de tejidos blandos).
Hipertensin arterial. Influye en el grado de
progresin de la ERC, se recomienda tratar con
IECA y/o ARA II (vigilando el potasio y la
creatinina en 3-5 das) y procurar cifras mximas
de 130/80 mm Hg.
Alteraciones cardiovasculares
Adems de la hipertensin arterial, la uremia y tambin la
dilisis, se acompaan de cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, con el desarrollo de una arteriosclerosis acelerada. Se ha descrito desde fases iniciales
disfuncin diastlica y disminucin de la distensibilidad del
rbol vascular. En fases ms avanzadas puede haber calcificacin vascular y valvular y disfuncin sistlica.
21/4/11 12:29:32
Alteraciones endocrinas
El rin sano interviene tambin en la homeostasis endocrina, en cuanto produce eritropoyetina y calcitriol, pero tambin por su implicacin en la degradacin de hormonas
como la insulina y el cortisol. En la ERC se describe resistencia a la insulina, alteracin en la va de los glucocorticoides, hormona de crecimiento, hormonas sexuales (amenorrea, disfuncin erctil, alteracin de la libido) y hormonas
tiroideas (descenso de T3 total y libre con valores de T4 libres normales).
Alteraciones hematolgicas
Adems de la anemia, por insuficiente produccin de eritropoyetina (EPO), los pacientes con ERC estadio 5 pueden
presentar complicaciones hemorrgicas que condicionan una
mayor morbilidad y un aumento del riesgo de mortalidad.
Estas alteraciones son consecuencia de una disfuncin de la
hemostasia primaria: defectos intrnsecos de las plaquetas o
de su adhesin al subendotelio.
Alteraciones neurolgicas
La neuropata urmica puede implicar alteracin del sistema
nervioso central y perifrico. Aunque se describe incluso la encefalopata, el coma o las convulsiones, lo ms frecuente es la
polineuropata que puede mejorar con la dilisis. Una manifestacin clnica frecuente es el sndrome de piernas inquietas.
Alteraciones hidroelectrolticas
El balance hidroelectroltico suele ser adecuado hasta descensos del FG a 10-15 ml/min. De todos modos, si en fases
previas se les somete a una sobrecarga de sodio y agua puede
generarse una situacin de sobrecarga por limitacin del rin enfermo a manejarlo adecuadamente. Por ese motivo, se
recomienda una dieta pobre en sal y asociar diurticos desde
el estadio 4 de la ERC para conseguir un ptimo estado de
volemia.
Pericarditis
Aunque es una manifestacin clsica de la uremia, la incidencia actual es muy baja. De todos modos, su diagnstico exige
el inicio de terapia de dilisis.
Manejo teraputico
El enfoque teraputico completo del paciente con ERC4 exige: tratar las causas reversibles de la enfermedad renal, prevenir o al menos enlentecer la progresin, tratar las complicaciones secundarias a la ERC e identificar con la suficiente
antelacin al paciente candidato a iniciar dilisis para prepa-
21/4/11 12:29:33
Bicarbonato
Estadio ERC
Anual
Hemograma
Anual
PTHi
Anual
Anual
Trimestral
Trimestral
Trimestral
Trimestral
Mensual
Trimestral
Mensual
Mensual
Dilisis
Mensual
Trimestral
Mensual
Mensual
Restriccin de sal
La restriccin de la sal a cantidades inferiores a 70 mEq/da
potencia el efecto antiproteinrico de algunos de los tratamientos farmacolgicos. Sin embargo, dado que la adhesin
a este grado de restriccin es baja, se propone tomar una
mximo de 100 mEq/da y asociar diurtico, si se precisa,
para compensar el efecto negativo de esa ingesta de sal22.
Control glucmico
El control de glucemia en los diabticos con ERC es muy
importante, y se recomienda un nivel de hemoglobina glucosilada inferior a 723.
21/4/11 12:29:33
Tabla 2
El abandono del tabaco debe ser una recomendacin obligada con independencia del nivel de FG por su capacidad de
promover la ERC por mecanismos de nefroangioesclerosis,
acelerar la progresin de la misma y aumentar an ms el
riesgo cardiovascular ya elevado de estos pacientes.
26
Anemia
La anemia es una complicacin habitual de los pacientes con
ERC27-29 cuando el filtrado glomerular desciende por debajo
de 30 ml/min, pero puede aparecer en estadios ms precoces.
La causa principal es la disminucin de la produccin renal
de eritropoyetina que se une a su receptor estimulando la
proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides e
inhibiendo su apoptosis. La anemia de la ERC es normoctica, normocrmica e hiporregenerativa (la mdula sea presenta hipoplasia eritroide) cursando con distribucin eritrocitaria normal. Tambin influyen en la anemia de estos
pacientes: la vida media ms corta de los hemates, la inhibicin de la eritropoyesis por toxinas urmicas, el dficit de
hierro, la inflamacin y otros ms indirectos (dilisis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, toxicidad por aluminio,
dficit de folato o vitamina B12, frmacos, etc.).
El tratamiento de la anemia con estimuladores de la eritropoyesis se ha asociado con una mejora de la calidad de
vida, apetito, tolerancia al ejercicio, funcin cognitiva y disminucin de la fatiga, depresin, hipertrofia ventricular izquierda y morbimortalidad en general. Antes de iniciar el
tratamiento con estimuladores de la eritropoyesis debe asegurarse un estado frrico adecuado, requiriendo en la mayora de los pacientes la administracin de suplementos de hierro (va oral o intravenoso en la mayora de los casos por la
limitada absorcin del hierro oral). Los objetivos de los suplementos de hierro son conseguir una saturacin de transferrina entre el 30-50% (siempre superior al 20%) y una ferritina entre 200-500 ng/ml (por encima de 500 ng/ml se
debe suspender el suplemento). En casos de hiporrespuesta
al tratamiento con hierro y estimuladores de la eritropoyesis,
se plantean como tratamientos coadyuvantes: terapia andrognica, L-carnitina, vitamina C, E, y/o B12, cido flico y
pentoxifilina.
Las Guas K/DOQI recomiendan un nivel de hemoglobina entre 11-12 g/dl, y nunca exceder el valor de 13 g/dl.
Las recomendaciones de la mayora de las guas de prctica
clnica actuales proponen como objetivo niveles de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl en pacientes en dilisis y en predilisis que reciben tratamiento con estimuladores de la eritropoyesis.
21/4/11 12:29:33
Bajo
remodelado
Normal
remodelado
Osteomalacia
s Enfe
ea rm
ad ed
in ad
mi
ca
Leves
Mineralizacin
anormal
Mineralizacin
normal
Alto
remodelado
Ostetis fibrosa
Mixtas
columna lumbar lateral, con el clculo de un score definido. Las recientes K/DIGO recomiendan la
Osteoporosis
de columna lumbar lateral35. En la
figura 2 se muestra una tomografa
Volumen seo
axial computarizada (TAC) con inbajo
tensa ateromatosis calcificada de
aorta, arterias renales y otras.
Otros procesos relacionados
con las alteraciones del metabolisVolumen seo
mo mineral, como el incremento
normal
de fragilidad sea, la debilidad
muscular y la enfermedad arteriosclertica, no estn asociados directamente a la ERC, pero coexisten
Volumen seo
alto
con ella.
En resumen, las alteraciones
Osteosclerosis
del metabolismo seo-mineral han
demostrado en la ERC ser predictores independientes de mortalidad
de causa cardiovascular.
En la figura 3 se presentan los
valores recomendados por las
Guas de la Sociedad Espaola de
Nefrologa de los parmetros bioqumicos32.
Hiperpotasemia
nmero y funcionalidad en la ERC, y el otro es el receptorsensor de calcio (CaR), que disminuye con la hiperplasia de
paratiroides en la ERC. Son estmulos para la PTH: la hipocalcemia, la hiperfosforemia y el dficit de vitamina D. Por el
contrario, el calcitriol, los activadores selectivos de los VDR
y los calcimimticos la disminuyen.
Las calcificaciones vasculares no son un proceso pasivo,
sino que se asocian a un incremento de los niveles de fsforo,
del producto calcio/fsforo, de mediadores inflamatorios y
de la uremia per se. Estos factores favorecen la transformacin de las clulas musculares lisas en clulas de estirpe osteognica. No hay guas consensuadas para la evaluacin y
seguimiento de las calcificaciones extra-seas en la ERC,
pero parece til la radiografa simple de manos, pelvis y/o
Hipertensin arterial
La disregulacin de la presin arterial en la ERC7-9,36,37 est
relacionada con distintos factores: hiperactividad simptica,
aumento de la actividad presora de angiotensina II y aldosterona, disfuncin endotelial, retencin renal de sodio, rigidez
de las medianas y grandes arterias y procesos de remodelado de
las pequeas arterias.
21/4/11 12:29:34
21/4/11 12:29:35
cil aplicacin en la clnica diaria suele recomendarse consultar en las tablas de ajustes de dosis (ver webs de referencia).
En la dilisis peritoneal la eliminacin de frmaco suele ser
menor que en la hemodilisis, aunque la posible funcin renal residual existente en la mayora de los casos puede permitir aumentar la dosis hasta un 25%.
Bibliografa
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21/4/11 12:29:36
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Volemia corporal
Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que
es agua. Ese porcentaje vara segn la edad y el sexo y disminuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor
en la mujer. Para un varn adulto, el porcentaje es del 60%.
La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelular y extracelular, separada por la membrana celular. El trnsito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad
(concentracin de glucosa, urea y especialmente sodio).
El agua en el espacio extracelular se distribuye en diferentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular.
Ambos compartimentos estn separados por la pared vascular, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el trnsito de molculas segn tamao y carga elctrica. El trnsito
de agua entre ambos espacios est regulado por la ley de
Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de lquido desde
el espacio vascular al intersticial son la presin hidrosttica
intravascular y la onctica intersticial, mientras que actan
en sentido contrario la hidrosttica intersticial y la onctica
intravascular. La presin hidrosttica depende de la volemia
y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente.
En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volumen de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje depender del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La
presin onctica viene determinada por la concentracin de
protenas, especialmente de la albmina. La albmina tiene
69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene
una presin onctica dentro del espacio vascular y es nula en
el espacio intersticial1.
21/4/11 12:32:03
Intersticial
OSM
Intracelular
Extracelular
Aumento
de la permeabilidad
capilar
Frmacos
Mixedema
Estados inflamatorios
PHI
POI
SRIS, sepsis,
Reacciones alrgicas
POIV
PHIV
Vascular
Hipoproteinemia
Estados inflamatorios
Sndrome nefrtico
Enteropatas
Insuficiencia heptica
Preclampsia
Desnutricin
Dificultades
en el retorno
Sobrecarga vascular
Balances positivos
Sodio
Incremento
precarga
Problemas
anatmicos
Insuficiencia
cardaca
Insuficiencia
venosa
Insuficiencia
renal
Embarazo
Compresin
venosa
Sobrecarga
iatrogenia
Frmacos
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
OSM: osmolaridad; PHI: presin hidrosttica intersticial; PHIV: presin hidrosttica intravascular; POI: presin onctica intersticial; POIV: presin onctica intravascular; SRIS: sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluacin del aclaramiento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos
(excrecin fraccional de sodio) si se advierten cambios en la
natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de imagen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecografa venosa), funcin cardaca (ecocardiograma) o presencia de
ascitis (ecografa abdominal). Para el estudio de la circulacin linftica se recurre a la linfografa.
Edema agudo
Se corresponde con un edema de aparicin reciente (menos
de 72 horas). Si es sistmico o afecta a varias localizaciones,
se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobrecarga hidrosalina iatrognica o bien una insuficiencia cardaca o renal aguda. Ese edema es simtrico y suele estar influido por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio.
Cuando es asimtrico y afecta a una extremidad, se debe des-
21/4/11 12:32:04
Edema crnico
Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la
gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras alteraciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica
fcilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a
valorar un edema cclico o perimenstrual. Si se afectan ambas
extremidades inferiores y viene tambin influido por la gravedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia
cardaca, renal o heptica. Si el edema permanece en ambas
extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la
posicin, hay que valorar un problema de retorno venoso o
linftico que en el caso de las extremidades inferiores se puede relacionar con una patologa abdominal o plvica, posiblemente por ocupacin y compresin. Si el edema es asimtrico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno
venoso se relacionar con una trombosis venosa o compre-
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113: 580-6.
21/4/11 12:32:04
Agudo
Local
Sistmico
Afecta a una
extremidad
No afecta a una
extremidad
Estasis venoso
Problemas
locales
Trombosis venosa
Hipercoagulabilidad
Encamamiento
Deshidratacin
Frmacos
Lesiones
inflamatorias
Traumatismos
Difuso
Disfuncin endotelial
con/sin estados
inflamatorios
Preclampsia
Ortosttico
Hipoproteinemia
Sndrome de respuesta
inflamatoria. Sepsis
Retencin
hidrosalina
Insuficiencia cardaca
renal o heptica
Sobrecarga
hidrosalina
Iatrogenia
Crnico
Local
Sistmico
No afecta a una o
dos extremidades
Difuso
Ortosttico
Estasis
venoso
Compresin
venosa
extrnseca
Edema
linftico
Retencin
de agua
Hipoproteinemia
Retencin
hidrosalina
Disfuncin
endotelial
Trombosis o
insuficiencia
venosa
Hematomas
Neoplasias
Neoplasias,
ciruga
Trastornos,
manejo agua libre
Sndrome
nefrtico,
enteropatas,
malabsortivas,
desnutricin
Insuficiencia
cardaca, renal o
heptica
Embarazo
Frmacos
Embarazo
Frmacos
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
21/4/11 12:32:05
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
La densidad urinaria puede medirse como gravedad especfica que depende del nmero y peso de las partculas disueltas. Su determinacin se realiza con urinmetro y es til
en el diagnstico de pacientes con hiponatremia, hipernatremia y poliuria.
Para la deteccin de protenas en la orina de forma rpida, adems de la tira reactiva que es muy especfica pero no
sensible (slo detecta albmina en valores > 300 mg/da) se
emplea el mtodo turbimtrico que detecta todas las protenas y que consiste en mezclar un volumen determinado de
orina con cido sulfosaliclico al 3% en una proporcin de un
tercio y graduar la turbidez que se forma en cruces (de 0 a
++++). Si la turbidimetra es muy positiva y la tira reactiva es
negativa indica la presencia en la orina de protenas distintas
de la albmina como cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
La positividad para protenas, ya sea por tira colorimtrica o
por turbidimetra, exige un estudio posterior cuantitativo en
miccin nica o en orina de 24 horas4.
Los nitritos se detectan mediante un test muy especfico
pero de baja sensibilidad que detecta la presencia de bacterias
capaces de reducir nitratos a nitritos.
La presencia de glucosa y de hemoglobina tambin se
detecta por tira reactiva. La deteccin de glucosa en orina no
sirve para monitorizar el control glucmico en los pacientes
diabticos por su baja sensibilidad y porque depende de la
concentracin de la orina.
Sedimento urinario
El estudio del sedimento urinario1,2 al microscopio permite
detectar la presencia de clulas, cilindros, bacterias y/o cristales (fig. 2). El microscopio de contraste de fases permite la
identificacin de partculas, y los filtros de luz polarizada la
de cristales.
Se recomienda examinar al menos 10 campos de pequeo y gran aumento, y valorar la observacin segn el pH y
la densidad, porque pH bsicos y densidades bajas facilitan la
lisis de los eritrocitos.
Entre las clulas que pueden aparecer en la orina, la presencia de 1-3 hemates o leucocitos por campo, ambos de 400
aumentos, se considera normal. La hematuria5 es llamada microscpica si slo se detecta con la tira reactiva o en el sedimento. Si es evidente al observar una muestra de orina es
llamada hematuria macroscpica y exige siempre un estudio
de las clulas al microscopio. Con el microscopio de contrasMedicine. 2011;10(79):5383-5 5383
21/4/11 12:34:21
pH
Tira reactiva:
Rango 4,5-8 segn estado
cido-base sistmico
Tras ayuno suele tener un valor
cido y postprandial bsico
Protenas
Semicuantitativa (cruces):
1. Tira reactiva:
Detecta albumina si > 300 mg/dl
Infraestima si orina diluida o sobrestima si
concentrada
Falsos positivos tras contraste iv
Densidad
Urinmetro:
1.000: orina diluida
1.010: isostenuria
> 1.030: presencia de
compuestos osmticos
Cetonas
Positivo si cetoacidosis
diabtica, cetsis del ayuno,
alcoholismo o ejercicio
extenuante
Nitritos
Test especfico pero baja
sensibilidad: detecta bacterias
que reducen nitratos a nitritos
Cuantitativa
Orina de 24 horas normal hasta 150 mg en
adultos y 140 mg/m2 en nios
En miccin nica: expresado como cociente de
proteinuria (g) o albuminuria (mg) respecto a
creatinina (g). Es patolgico un cociente
albmina-creatinina > 30 mg/g
Hemoglobina
Tira reactiva
Tan sensible como estudio del sedimento
urinario: positiva con 1-2 hemates/campo
Falsos positivos si orina muy alcalina
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1
iv: intravenoso.
Observacin microscpica
del sedimento urinario
Clulas
Hemates: si > 3 por campo, descartar
neoplasia de va urinaria o litiasis, y si
porcentaje de dismorfias > 60%, lesin
glomerular
Leucocitos: si > 3 por campo podra sugerir
infeccin, pero tambin patologas
glomerulares proliferativas, sarcoidosis y
nefritis intersticial. Piuria con cultivos
negativos, desccartar tuberculosis
Eosinfilos: nefritis intersticial aguda por
frmacos, mbolos de colesterol o prostatitis
Linfocitos: enfermedad tubulointersticial
crnica, glomerulonefritis activa
Clulas transicionales de urotelio
Clulas escamosas
Cilindros
Hialinos: albuminuria
Hemticos: glomerulonefritis, vasculitis
Grasos: proteinuria elevada (steres de
colesterol). Apariencia de cruz de malta
con luz polarizada
Clulas epiteliales: necrosis tubular
aguda
Leucocitos (con o sin piuria): nefritis
tubular aguda, pielonefritis,
enfermedades glomerulares
Creos: enfermedad renal crnica
avanzada
Granular inespecfico: agregados de
protenas y clulas
Bacterias: contaminacin
Cristales
cido rico: pH < 5,6. Aglomerados de
cristales romboidales
Cistaina: pH < 5,8. Hexagonales en prisma
o lminas
Uratos amorfos: pH < 5,8. Grnulos
irregulares
Oxalato clcico monohidratado: pH 5,4-6,7.
Alargados, forma empalizada de
estructura radiada con aspecto compacto
Oxalato clcico bihidratado: pH 5,4-6,7.
Bipiramidales, tetragolales diamante
Colesterol: pH 5,4-6,7. Hexagonal
Fosfato clcico: pH > 7. Prisma o
estrellados. Abanicos de color azul a la luz
polarizada
Triple fosfato: pH > 7. Hojas de helecho o
tapas de ataud
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
21/4/11 12:34:23
te de fases se pueden detectar hemates dismrficos. Los leucocitos son ms grandes que los hemates y pueden ser identificados por su citoplasma granular y el ncleo multilobulado
(la mayora son neutrfilos). La principal causa de piuria es la
infeccin, habitualmente asociada a la presencia de nitritos
en la orina. En estos casos se debe solicitar cultivo.
Los cilindros son formaciones cilndricas con bordes regulares, originados en la luz tubular renal y con una matriz
habitualmente constituida por la mucoprotena de TammHorsfall. Los hialinos, constituidos slo por protenas, suelen aparecer en la orina concentrada o cuando existe un tratamiento diurtico.
La formacin de cristales en la orina dependen de diversos factores como la sobresaturacin de las molculas que lo
constituyen, el pH urinario y la presencia de inhibidores de
la cristalizacin.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin aguda de la creatinina
P.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
La elevacin aguda de la creatinina, insuficiencia renal
aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es consecuencia
de la prdida abrupta de la funcin renal, distinguindose
Prerrenal
Hipovolemia
Hemorragia, prdidas digestivas (diarrea,
vmitos), prdidas renales (diurticos,
cetoacidosis diabtica), quemaduras,
secuestro de lquidos en espacio
extravascular (pancreatitis, peritonitis)
Disminucin del gasto cardaco
Taponamiento cardaco, insuficiencia
cardaca
Vasoconstriccin renal
Hipercalcemia, ciclosporina
Vasodilatacin perifrica
Sepsis, anafilaxia, insuficiencia heptica,
frmacos hipotensores
Alteracin de la autorregulacin renal
AINE, IECA
Parenquimatosa
Vascular
Vasculitis tipo Takayasu, trombosis,
ateroembolia
Glomerular y pequeos vasos
Glomerulonefritis, vasculitis, HTA
maligna, frmacos (aciclovir, foscarnet,
AINE, aminoglicsidos, etc.),
microangiopata trombtica, contraste
iodado, hipercalcemia, rabdomiolisis
Tbulo-intersticial
Nefritis intersticial, infiltracin tumoral,
infecciones, sarcoidosis
Tubular
Necrosis tubular aguda, cristales de
oxalato, urato
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
..........................................................................................................................................................................................
5386 Medicine. 2011;10(79):5386-9
21/4/11 12:40:17
Diagnstico
TABLA 1
Anamnesis
ndice diagnstico
A la hora de evaluar a un paciente con FRA , en la anamnesis se deben revisar los antecedentes buscando:
1. Datos clnicos o factores de riesgo para padecer una
enfermedad renal crnica (ERC) en el paciente (hipertensin arterial [HTA] o metabolopatas, consumo crnico de
txicos) o en sus familiares (poliquistosis hepatorrenal).
2. Identificar factores desencadenantes como consumo o
administracin de frmacos (incluso con meses de anterioridad) o cuadro clnico con prdida de lquidos corporales
(procesos febriles o trastornos digestivos vmitos o deposiciones diarreicas), existencia de sntomas urinarios (sndrome prosttico) especialmente en pacientes de riesgo (varones, ancianos, con procesos neurodegenerativos), sntomas
clnicos como febrcula, astenia, molestias articulares o hemoptisis que permitan sospechar la presencia de un proceso
inmunolgico, o la existencia de una historia de HTA y/o
problemas circulatorios que puedan indicar la presencia de
una nefropata isqumica, sobre todo si se ha producido una
intervencin endovascular.
3. Existencia de cambios recientes en la diuresis (disminucin del volumen y frecuencia miccional, as como de las
caractersticas cualitativas) o sntomas relacionados con el
FRA (edemas, disnea, ortopnea, anorexia, nuseas).
1,2
Exploracin fsica
Se valora la volemia corporal buscando signos compatibles
con hipovolemia (hipotensin ortosttica, disminucin de la
turgencia de la piel, sequedad de las mucosas o mala replecin venosa central y perifrica) o hipervolemia (ingurgitacin yugular, tercer ruido cardaco, crepitantes hmedos,
hepatomegalia, ascitis, edemas perifricos o en zonas de decbito pacientes encamados). Tambin es importante buscar datos en la exploracin ms especficos como petequias,
lesiones vasculares o signos de isquemia perifrica (ausencia
de pulsos distales, cambios en la temperatura en las extremidades, cianosis), o soplos periumbilicales.
Prerrenal
Parenquimatoso
< 10
> 20
< 1%
> 2%
> 20
< 15
>8
<3
Densidad
> 1.018
< 1.012
Osmolalidad orina/plasma
> 1,3
< 1,1
> 400
< 350
> 20
< 10-15
Pruebas de imagen
Entre los estudios de imagen destaca la ecografa3 como exploracin de bajo costo y no invasiva. Permite valorar el tamao renal, la corteza (banda homognea de un centmetro
de espesor, y con una ecogenicidad similar al hgado), la mdula (hipoecognica, limitada por los vasos arcuatos hiperecognicos) y el seno renal (hiperecognico). Es til a la hora
de descartar la causa obstructiva o hacer un diagnstico difeMedicine. 2011;10(79):5386-9 5387
21/4/11 12:40:17
Analtica en sangre
Creatinina y urea, calcio, sodio y potasio,
hemograma, CPK, cido rico,
marcadores inmunolgicos,
proteinograma
Ecografa
Descartar obstruccin
Valorar tamao renal (pequeos en ERC salvo
si existe poliquistosis hepatorrenal)
Vascularizacin renal
Analtica en orina
Sedimento, proteinuria y excrecin
fraccional de sodio
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
rencial entre FRA y ERC, e incluso entre FRA parenquimatoso o prerrenal (funcional). La presencia de nefropata obstructiva se advierte por una hidronefrosis (hipoecognica) en
diverso grado (1: pelvis dilatada sin ectasia calicial; 2: pelvis
moderadamente dilatada con ligera ectasia calicial; 3: pelvis y
clices dilatados con parnquima normal y 4: pelvis renal muy
grande, clices grandes y dilatados y adelgazamiento de la
corteza). La presencia de riones de tamao reducido con
ecogenicidad aumentada y espesor cortical disminuido van a
favor del ERC (salvo en algunos procesos como la amiloidosis o la nefropata diabtica en los que el tamao renal puede estar conservado). El estudio doppler determina los ndices de resistividad ecogrficos que se sitan normalmente
entre 0,6 y 0,7. Los ndices disminuidos sugieren un problema de perfusin (hemodinmico), mientras que un aumento
indica la existencia de una nefropata con edema parenquimatoso.
La realizacin de otros estudios depender de la causa
sospechada o pendiente de descartar. La medicina nuclear
aporta estudios gammagrficos con los que se puede valorar
la perfusin, la funcin y la excrecin renal, evaluando tambin la funcin diferencial entre ambos riones. La aplicacin es limitada, salvo a la hora de valorar una nefropata isqumica vascular grave (necrosis cortical de la gestante o tras
un proceso invasivo endovascular) o cuando se valora la presencia de ureterohidronefrosis. Los estudios mediante tomografa computarizada (TC) y arteriografa quedan limitados
por el empleo del contraste intravascular, aunque se plantea
su utilizacin cuando existe un nivel alto de sospecha de problema vascular o hemorrgico y de posible intervencin teraputica (embolizacin) cuyo beneficio supere el riesgo de
la administracin de contraste.
Biopsia renal
La biopsia puede estar indicada en un FRA cuando existen
datos clnicos o analticos que indican la posible existencia de
una patologa parenquimatosa como glomerulonefritis (proteinuria con hematuria dismrfica), enfermedad ateroemblica4 (eosinofilia y procedimiento endovascular reciente) o
proceso inmunolgico primario renal o sistmico que cursa
con afectacin renal. El FRA persistente (ms de cuatro semanas) tras haber corregido la causa o sin diagnstico es
tambin indicacin de biopsia (fig. 2).
Tratamiento
El tratamiento permitir confirmar el origen y tipo de FRA.
La expansin de la volemia vascular mediante la infusin de
soluciones de cristaloides o coloides5, o la optimizacin de la
hemodinmica con el empleo adems de frmacos cardiotnicos o inotrpicos mejorar el FRA prerrenal siempre y
cuando no haya evolucionado a un FRA renal. La retirada de
nefrotxicos o el tratamiento de la enfermedad secundaria o
primaria mejorarn el curso de la IRA renal. La realizacin
de un sondaje uretral o resolucin de la hidronefrosis mediante tcnicas radiolgicas o quirrgicas mejorar la IRA
postrenal.
Independientemente de la causa de la elevacin aguda de
la creatinina ser necesario iniciar una terapia renal sustitutiva6 si hay edema agudo de pulmn, sntomas y signos de
uremia, hiperpotasemia > 6,5 mEq/l o acidosis metablica
con pH < 7,2 que no respondan al tratamiento mdico. Podra valorarse adems en los casos de hiperfosforemia > 9
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Tratamiento de la elevacin
aguda de la creatinina
Obstruccin
Prerrenal
Parenquimatoso
Sonda vesical
Nefrostoma
Reposicin de volumen
(cristaloides/coloides/transfusin)
Mejora hemodinmica
(PAM > 60 mmHg)
Evitar sustancias vasoconstrictoras
y nefrotxicas
Responde al tratamiento
No
Valorar ciruga,
litotricia, etc.
Retirar txicos
Mantener hemodinmica
(PAM > 60 mmHg) y volemia
Tratamiento segn causa (por
ejemplo esteroides, plasmafresis,
antibiticos)
Responde al tratamiento
Medidas conservadoras
NO
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 3.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
H. Ultrasound as a diagnostic tool to differentiate acute from chronic renal failure. Clin Nephrol. 2010;74(1):46-52.
2010;375(9726):1650-60.
5. Cigarran S. Hidratacin y fluidoterapia: coloides y cristaloides.
Nefrologa. 2007;27Supl3:43-8.
6. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; Alberta
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin crnica de la creatinina
P.L. Martn-Moreno y N. Garca-Fernndez
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Introduccin..........................................................................................................................................................
La elevacin crnica de la creatinina es un proceso que se
produce a lo largo de meses o aos y que supone un
problema de salud importante, porque se asocia a una
elevada morbi-mortalidad cardiovascular. Es fundamental
detectarla en los estadios ms precoces para identificar las
causas de insuficiencia renal que pueden ser reversibles,
disminuir la velocidad de progresin, reducir la morbimortalidad cardiovascular, controlar las complicaciones que
van apareciendo durante su progresin (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, etc.) y en los casos en que
sea necesario, preparar al paciente para el tratamiento renal
sustitutivo (hemodilisis, dilisis peritoneal y/o trasplante
renal).
Cuando se detecta una elevacin crnica de la creatinina
hay que calcular el filtrado glomerular (FG) mediante el
aclaramiento de creatinina con la recogida de orina de
TABLA 1
FG (ml/min/1,73 m2)
Descripcin
90
60-89
30-59
15-29
< 15 o dilisis
Predilisis/dilisis
..........................................................................................................................................................................................
Estudio diagnstico
Es conveniente descartar la existencia de enfermedad renal
crnica1-3 en individuos mayores de 60 aos, diabticos, hipertensos, con enfermedades cardiovasculares, sndrome metablico, enfermedades autoinmunes o antecedentes de insuficiencia renal aguda, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o hepatitis C, en familiares de pacientes con
enfermedad renal crnica, y en los que sigan tratamiento crnico con frmacos nefrotxicos. La evaluacin deber incluir
la estimacin del FG, as como un sedimento de orina y la
deteccin de albuminuria mediante el clculo del cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina preferentemente de la primera miccin de la maana.
Segn los antecedentes mdicos que presente podra estar
indicada la realizacin de una ecografa renal, sobre todo si
hay antecedentes familiares de poliquistosis hepatorrenal o en
varones mayores de 60 aos por la alta incidencia de patologa prosttica que puede ocasionar obstrucciones crnicas.
Se valorar la necesidad de realizar una biopsia renal si se
sospecha una patologa renal susceptible de tratamiento es-
Tratamiento
Aunque puede haber causas de elevacin crnica de la creatinina que sean susceptibles de un tratamiento especfico, en
general las medidas teraputicas4 irn encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular clsicos con los siguientes objetivos:
1. Mantener cifras de presin arterial < 130/80 mm Hg o
< 125/75 mm Hg si el cociente albmina/creatinina es > 500
mg/g o la proteinuria en orina de 24 horas es > 1 g. En pacientes con proteinuria es conveniente usar inhibidores de la
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Cociente
albmina-creatinina
Sedimento urinario
Ecografa renal
Poliquistosis hepatorrenal
Descartar proceso obstructivo crnico
Valorar tamao y morfologa renal
Analtica complementaria
Estudio inmunolgico
Hiperparatiroidismo secundario,
anemia, etc.
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1
Control PA
Si proteinuria, dar IECA o ARA-II
< 130/80 mm Hg o < 125/75 mm Hg
si cociente albmina/creatinina
> 500 mg/g o proteinuria > 1 g
En diabticos
Hb A1c < 7%
Dislipemia
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl
Evitar
nefrotxicos
Tratamiento de la elevacin
crnica de la creatinina
Reducir proteinuria
Cociente albmina/creatinina
< 300 mg/g
Administrar IECA o ARA-II
Dieta hipoproteica
8,8-1 g/kg/da
Suspender el hbito
tabquico
Control complicaciones
Retencin hidrosalina
Hipercaliemia
Acidosis metablica
Anemia normoctica normocrmica
Alteracin del metabolismo seo y
mineral
Preparacin para tratamiento renal sustitutivo
Si estadio 5 (FG < 10,15 ml/min)
Eleccin de tcnica de dilisis y preparacin de accso para dilisis con la suficiente antelacin
Valorar la posibilidad de trasplante renal anticipado de donante vivo
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; Hb: hemoglobina; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: PA: presin arterial.
Medicine. 2011;10(79):5390-2 5391
21/4/11 12:41:56
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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TABLA 1
e2 Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4
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ml/min al mes y es frecuente que la proteinuria evolucione hacia el sndrome nefrtico. En este estado clnico se puede decir
que la progresin hacia una insuficiencia renal crnica es prcticamente inevitable (aunque a velocidad variable) (tabla 1).
La DM-2 es un proceso ms prevalente y en crecimiento
permanente en relacin, sobre todo, con las alteraciones metablicas de la poblacin adulta actual donde el sobrepeso es
predominante. Comienza como una resistencia a la insulina
y posteriormente se produce un agotamiento de las clulas
beta (clulas de los islotes pancreticos que producen insulina).
A veces, sobre todo en sus comienzos, puede pasar desapercibida. El primer signo de dao renal puede ser la microalbuminuria, aunque sta puede estar ya presente en relacin
con una posible hipertensin previa o bien un dao vascular
por la edad u otros factores de dao vascular. Por ello, en esta
diabetes la microalbuminuria no es tan clara predictora de
desarrollo de ND. Lo mismo que en la DM-1 tan pronto
como aparece una macroalbuminuria, el aclaramiento de
creatinina disminuye a razn de 1 ml/minuto al ao. La hipertensin, la proteinuria, as como la edad, aceleran la progresin de la insuficiencia renal.
Anatoma patolgica
En aquellos enfermos diabticos tipo 1 que van a desarrollar
una afectacin nefrolgica, y a partir del ao y medio o dos
aos del comienzo de la diabetes, comienzan las alteraciones
patolgicas renales.
Macroscpicamente se va produciendo un aumento del
tamao renal y una tendencia a que la superficie lisa se vuelve rugosa. Microscpicamente, y a nivel glomerular, nos encontramos con un aumento difuso y homogneo del grosor
de la MBG y fundamentalmente de la lmina densa.
Junto a ello se van desarrollando lesiones de glomeruloesclerosis que puede ser difusa (GED) como consecuencia
de un aumento de la matriz mesangial (material PAS+). Este
tipo de glomeruloesclerosis es el ms frecuente en el diabtico, pero el que se describi primero fue la glomeruloesclerosis nodular (GEN). Fue descrita por Kimmelstiel-Wilson
e inicialmente se pens que era la lesin caracterstica. Son
ndulos eosinfilos (PAS +), homogneos o laminares y situados en la periferia del glomrulo con capilares prximos
dilatados. Con frecuencia las formas nodular y difusa estn
presentes simultneamente. Se produce tambin una hialinizacin arteriolar. Tambin se puede presentar una afectacin
tbulo-intersticial consistente en un engrosamiento de la
membrana basal tubular, junto con un infiltrado de linfocitos
y clulas plasmticas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Por inmunofluorescencia podemos encontrar depsitos granulares de IgG e IgM en MBG en el 50% de los casos.
Todos estos cambios acaban manifestndose en forma de
una expansin glomerular. El pronstico de la nefropata
guarda una clara relacin con el grado de expansin glomerular.
En la DM-2 se puede presentar la clsica lesin de glomeruloesclerosis, pero en un alto porcentaje tienen lesiones
no especficas tanto vasculares como intersticiales con incluso poca lesin glomerular. En algunos pacientes se desarro-
Planteamiento teraputico6-8
Una vez asumido el diagnstico de la nefropata y el grado
de deterioro, el paso siguiente es hacer un anlisis de las posibilidades de que en el deterioro funcional existan causas
potencialmente reversibles como una hipovolemia con hipotensin, una uropata obstructiva, una infeccin del tracto
urinario, una oclusin renovascular, el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), una marcada hipercalcemia
e incluso hipopotasemia intensa y prolongada.
Descartada cualquiera de estas posibilidades, corresponde hacer un planteamiento teraputico que debe iniciarse a
travs de una evaluacin de la funcin renal de forma peridica y con cortos intervalos, y por supuesto de la mano de la
nefrologa.
Quizs el primer objetivo es intentar disminuir la velocidad del deterioro mediante un control adecuado de la hipertensin, de la proteinuria y de la diabetes.
Un buen control de la tensin arterial enlentece la progresin de la insuficiencia renal. En este caso, tanto los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
como los antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) son frmacos de primera lnea para conseguir cifras
de 130/80 mm Hg en todos los pacientes con ERC. Si el
control de la tensin arterial se consigue de forma rpida se
puede producir una reduccin del FG. Junto a la medicacin
conviene controlar la ingesta de sal, ya que una restriccin
favorece la respuesta tanto a los IECA como a los ARAII. En
ocasiones es necesario asociar diurticos del asa tanto para
un mejor control de la tensin arterial como del potasio.
A este tratamiento se puede aadir antagonistas del calcio
tanto dihidropiridmicos como no dihidropiridmicos y bloqueadores beta.
Otro aspecto fundamental es el control de la proteinuria,
que es un factor de riesgo independiente en la progresin del
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dao renal. Hay resultados positivos con los ARAII administrados en hipertensos con DM tipo 2, proteinuria y ERC. Se
ha descrito una reduccin en la progresin, de los eventos
cardiovasculares e incluso de fallecimiento. Posiblemente es
ms eficaz la utilizacin conjunta de los IECA y de los ARAII
e incluso la asociacin de la espironolactona. El problema
importante suele ser el poder mantener el potasio srico en
valores normales. Por ltimo, pero tambin importante, es la
reduccin en la ingesta proteica a un mximo de 0,8-1,0 gramos por kilogramo de peso y da.
Parece lgico asumir que un buen control de la glucemia
puede ser positivo para frenar la evolucin de la ND; sin
embargo, no hay estudios aleatorizados que determinen la
eficacia del control glucmico en el progreso hacia la insuficiencia renal crnica.
Junto a estas medidas tendentes a la ralentizacin del
progreso de la ERC es necesario tratar otras alteraciones
asociadas a la ERC consecuencia de una progresiva incapacidad del rin para el control del medio interno, del metabolismo mineral y de la anemia.
El rin maneja adecuadamente el medio interno hasta
que el filtrado glomerular alcanza un valor de 30 ml/min.
A partir de ese nivel se da una incapacidad progresiva para
pilotar el equilibrio del medio interno. Se produce una dificultad para retener o eliminar la ingesta de sal no siendo rara
la situacin de hiponatremia e incluso hipernatremia, ya que
suele coexistir la alteracin de la capacidad de concentracin
y de la dilucin. Con la tendencia actual al tratamiento con
IECA y/o ARAII son ms frecuentes las hiperpotasemias.
Por alteracin de la capacidad de eliminacin de cidos orgnicos y por deterioro del mecanismo de regulacin cido
base, es frecuente la acidosis metablica con aumento del
anin gap.
El deterioro renal se acompaa tambin de una anemia
que en tiempos precedentes era responsable de una deficiente calidad de vida de estos enfermos. La causa es una insuficiente produccin de eritropoyetina, junto con un dficit de
hierro, una prdida aumentada de sangre y una menor vida
media de los hemates. Desde que se ha podido disponer de
los llamados agentes estimulantes de la eritropoyesis ha mejorado significativamente la calidad de vida de estos enfermos, con una disminucin del nmero de transfusiones. En
la actualidad, y especialmente desde el estudio TREAT, se
considera que una hemoglobina por encima de 12,5 g/dl no
aporta ventajas cardiovasculares y aumenta los riesgos, sobre
todo de accidentes cerebrovasculares. Tambin es reciente el
inters por conseguir unos adecuados valores de hierro que
puede suponer una menor necesidad de agentes estimulantes
de la eritropoyesis.
Por ltimo, hay que considerar las alteraciones del metabolismo mineral que es un trmino que ha sustituido al cl-
Conclusiones
Este caso clnico corresponde a una ND (DM-1) que cursa
con un sndrome nefrtico, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica estadio 4.
En la situacin actual de este enfermo nos debemos preguntar Cul sera el tratamiento ms adecuado?
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clnico
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