Futurs

Des avances mdicales qui changeront peut-tre un jour votre pratique

La gravit du syndrome de Marfan tient essentiellement au risque

trs lev danvrisme, donc de rupture et/ou de dissection de laorte ascendante. Le traitement prventif
consiste aujourdhui remplacer
par une prothse laorte ascendante lorsque le diamtre de laorte
dpasse un seuil, selon lge du malade, la vitesse de croissance de
lanvrisme et les antcdents familiaux. Mais cette chirurgie reste greve dune morbimortalit non ngligeable. Une quipe londonienne
propose denvelopper laorte malade avec un greffon externe pour
prvenir sa dilatation.
Le premier Marfan ainsi
trait avait une aorte ascendante dilate 49 mm (+ 5 mm en 8 ans).
Aprs une sternotomie mdiane, la
prothse externe moule la taille
exacte de laorte grce un reprage
par IRM a t mise en place autour
de laorte ascendante avec deux trous
proximaux pour le passage des coronaires (une courte priode de circulation extra-corporelle tant ncessaire). Le dispositif a t fix la
jonction ventriculo-artrielle et enfil jusquau tronc artriel brachocphalique. Les suites opratoires
ont t simples et le malade va bien
quelques mois aprs lopration.
Quelle sera lefficacit de cet
habillage de laorte ? Si lon
peut esprer que le dispositif empchera la dilatation de lartre, on
ignore son effet sur le risque de
Dr A. R.
dissection.
Goleswothy T et coll. Lancet
2004 ; 364 : 1582.

Paludisme :
le chemin du vaccin est encore long
L

Cette fois, le candidat vaccin a t test chez des enfants

dun quatre ans dans le cadre dune tude randomise en
double aveugle de phase IIb.
Sur une premire cohorte de 1 605 enfants mozambicains,
lefficacit clinique du RTS,S/AS02A a t value en comparant le dlai dapparition dune infection clinique (dfinie par
une temprature axillaire suprieure 37,5 C associe une
parasitmie suprieure 2 500 par microlitre de sang) chez les
enfants vaccins par trois doses du candidat vaccin et chez les
contrles, qui avaient reu trois injections dautres vaccins (antipneumococcique, anti-hmophilus b ou anti-hpatite B).
123 enfants vaccins et 159 contrles ont prsent une infection clinique P. falciparum durant la priode de surveillance de 6 mois. Ceci quivaut une efficacit protectrice
ajuste de 29,9 % (p = 0,004). Dans le mme temps, le nombre
dpisodes de paludisme grave a diminu de 57,7 % (de 26
dans le groupe contrle 11 chez les enfants vaccins; p = 0,019).
Sur une deuxime cohorte de 417 enfants, le dlai dapparition dune infection (clinique ou non) a t compar entre enfants vaccins et groupe contrle. Avec ce critre de jugement
lefficacit du vaccin a t value 45 %.
Dans les deux groupes, le vaccin a t bien tolr et sest rvl immunogne.
Nous sommes donc encore loin dun vaccin
utilisable sur une grande chelle dans les pays
dendmie. Dabord, la protection confre parat
trs relative et pour tout dire bien modeste si on la
compare celle des autres vaccins. La rponse des
auteurs est qu lchelle de toute la population vivant en zone dendmie, mme une protection partielle serait utile. Cependant, la parasitmie
moyenne au cours des accs na pas t influence par le vaccin dans la premire cohorte (p
= 0,915). Enfin, la dure de cette relative protection
nest pas connue, mais certains lments laissent
penser que lefficacit vaccinale sur linfection
P. falciparum diminue entre la fin des injections
Il a craindre que la fin des raet le huitime mois (cohorte 2).
vages de lanophle femelle ne
Loptimisme dont font preuve les auteurs
reste encore quelques annes en
rubrique Futurs
et certains commentateurs semble donc trs
prmatur
Dr A. R.

e 15 octobre dernier, journaux, radio et tlvision ont annonc grand renfort de reportages que la mise au point
dun vaccin anti-palustre avait fait un grand pas en avant. Tous
ces mdias se rfraient la publication dans le Lancet des rsultats jugs trs encourageants dun essai clinique.
Quen est-il prcisment ?
Le vaccin tudi par Pedro Alonso et coll., le
RTS,S/AS02A, est dirig contre la phase pr-rythrocytaire
du cycle du parasite. Il est prpar partir dune protine de
surface de Plasmodium falciparum fusionne lantigne S de
lhpatite B et incorpore dans un nouvel adjuvant, le AS02.
Des tudes prliminaires ont montr que ce produit tait
bien tolr et immunogne.
Un essai clinique randomis conduit en Gambie chez 250
adultes semi-immuns (cest--dire ayant dj t infects par
P. falciparum) avait montr une efficacit clinique (juge
sur le dlai dapparition de la premire infection P. falciparum prouve biologiquement) de 71 % durant les 9 premires
semaines. Mais cette protection stait rvle fugace, puisquelle
avait disparu au cours des 6 dernires semaines de surveillance.

Dr Dennis KUNKEL - PHOTOTAKE - ISM.

Syndrome de Marfan :
une enveloppe pour laorte

Une nouvelle cause gntique

de retard mental li lX
Lhypothyrodie congnitale est
une cause de retard mental d au rle
essentiel de la T3 dans le dveloppement des neurones.
Une quipe internationale vient
de dcrire une nouvelle cause de retard mental chez 5 garons de 18
mois 6 ans prsentant un retard
mental trs marqu avec hypotonie
gnralise, mais aucun signe clinique dhypothyrodie. Le taux de
T3 tait trs lev ! Or, pour parvenir ses rcepteurs nuclaires neuronaux, la T3 ncessite un transporteur, le MCT 8, cod par un
gne situ sur le chromosome X. Les
chercheurs ont trouv des mutations
de ce gne chez les 5 enfants.
Il semble quen dehors du cerveau, la T3 utilise dautres voies de
transport intracellulaire, puisque la
mutation de son transporteur nentrane pas les signes cliniques habituels dhypothyrodie.
Dr C. D.
Friesema E et coll. Lancet
2004 ; 364 : 1435-37.

Alonso P et coll., Lancet 2004 ; 364 : 1411-20.

Traitement des maladies lysosomales :

une nouvelle approche chez la souris

es mucopolysaccharidoses (MPS) sont des maladies

gntiques lies une surcharge lysosomale. On en distingue plusieurs types (I VII) selon le dficit enzymatique
en cause : maladies de Hurler (I) (voir AIM 99), de Hunter (II),
de Sanfillippo (III), de Morquio (IV), de Maroteaux-Lamy
(VI) ou de Sly (VII). Le traitement de toutes ces affections repose, lorsque cela est possible, sur une greffe de moelle et parfois sur un traitement enzymatique substitutif. Ces thrapeutiques ont une action dmontre sur les diverses atteintes
viscrales, mais leur efficacit sur les troubles neurologiques
semble plus alatoire.
Une quipe japonaise a test une nouvelle approche thrapeutique dans un modle murin de MPS VII : la transplantation intra-crbrale de cellules mdullaires stromales gntiquement modifies, surexprimant lenzyme manquante
dans cette affection, la bta-glucuronidase. Chez des souriceaux nouveau-ns atteints, les chercheurs ont greff de telles
cellules dans la rgion du ventricule latral.

Rsultats: deux semaines aprs la greffe, des cellules contenant cette enzyme ont t mises en vidence dans diverses
rgions crbrales. En outre, les taux de glycosaminoglycanes
crbraux qui saccumulent dans les lysosomes, mesure que
la maladie progresse, sont redescendus durablement la normale. Aucun signe de distension lysosomale na t observ
lexamen microscopique du cerveau des animaux traits. Dans
le mme temps, une amlioration significative des fonctions
cognitives des souris traites a t observe, par rapport aux
souris tmoins.
Une telle greffe de cellules mdullaires modifies semble
ainsi normaliser lactivit des cellules crbrales chez la souris.
Prochaine tape : tester cette approche chez des animaux plus
gs. Si ces rsultats sont confirms, le passage lhomme est
envisag plus long terme, compte tenu de la gravit de cerDr N. C.
taines formes de MPS.
Sakurai K. et al. Gene Ther. 2004 ; 11 : 1475-81.
A.I.M. 99 - 2004

Vaccin anti-HPV :
vers la fin des cancers du col ?

Sovereign - ISM

e cancer du col de lutrus reste une cause de mortalit trs

importante, surtout dans les pays en dveloppement, qui ne
disposent pas de programmes de dpistage efficaces. Le lien
entre linfection par un papillomavirus humain (HPV) et le
cancer du col de lutrus est aujourdhui parfaitement tabli, un HPV tant dtect par PCR dans 100 % des cas de noplasies cervicales confirmes histologiquement. Parmi les diffrents types dHPV, lHPV-16 est responsable de 60 % des
cancers du col (principalement spinocellulaires) et lHPV-18
denviron 10 % (notamment des adnocarcinomes).
Voici deux ans, une tude randomise prouvait lefficacit dun vaccin anti-HPV-16 dvelopp partir de particules virus like (VLP) par le laboratoire GSK, dans la protection contre linfection et les noplasies intra-pithliales.
Un nouveau travail publi rcemment concerne un vaccin VLP bivalent (HPV-16 et HPV-18) mis au point par le
mme laboratoire. Au total, 1 113 femmes ges de 15 25 ans,
vivant en Amrique du Nord ou au Brsil, ont t divises au
hasard en deux groupes : lun a reu trois doses de vaccin J 0,
1 mois et 6 mois ; lautre groupe un placebo. Divers critres defficacit ont t analyss entre le 6e et le 27e mois.
Rsultats : lefficacit de ce vaccin a t de 91,6 % sur les
nouvelles infections HPV-16 et/ou HPV-18 chez les femmes
initialement sro- et PCR-ngatives (IC 95 : 64,5 % 98 %) et de
100 % sur la persistance des infections (IC 95 : 47 % 100 %).

Une analyse en intention de traiter a montr une efficacit

de 92,9 % vis--vis des anomalies cytologiques associes
linfection HPV-16 et/ou HPV-18 (IC 95 : 70 98,3 %).
Compte tenu du nombre limit de femmes incluses dans lessai,
la diffrence de frquence des cancers lis aux deux virus histologiquement confirms na pas t significative (un cas dans
le groupe vaccin contre 6 dans le groupe placebo).
Hormis des ractions locales mineures au point dinjection,
aucun effet secondaire na t rapport.
Ce type de vaccin pourrait diminuer notablement les infections HPV-16 et HPV-18, ainsi que le nombre danomalies
cytologiques du col et, in fine, la frquence du cancer du col de
lutrus. Dans les pays en voie de dveloppement, les bnfices
en termes de morbimortalit pourraient tre encore suprieurs
ceux esprs dans les pays dvelopps.
De nombreuses questions restent toutefois poses.
Le vaccin sera-t-il efficace sur la frquence des cancers invasifs dans des tudes de grande ampleur et de longue dure ?
Devra-t-il tre intgr systmatiquement au calendrier vaccinal
des jeunes filles ? Quel en sera lintrt chez les femmes plus
ges ? Faudra-t-il vacciner galement les garons ? Quels autres
types de HPV devront tre inclus dans le vaccin ? Quand faudra-t-il envisager un rappel vaccinal ? Ce vaccin (ou ses successeurs) aura-t-il un effet prventif sur les autres cancers lis
linfection HPV : vulve, vagin, anus, pnis, oropharynx ?
Enfin, le risque de voir augmenter la frquence des infections
HPV non contenus dans le vaccin est-il seulement thorique?
Dr A. R.
Harper D et coll, Lancet 2004 ; 364 : 1757-65.
De nombreuses questions se posent encore, mais la mise
au point dfinitive du vaccin contre HPV-16 (ici en microscopie lectronique) semble tre proche.

Phototake Inc. - ISM

Matris dans les pays dvelopps grce de lourdes sructures de dpistage et de soin, le cancer du col (ici en IRM) fait
des ravages dans les pays pauvres.

Greffons :
rechercher le VIH et le VHC

Maladies de Gaucher et de Parkinson : un lien gntique

ne quipe isralienne a dcouvert un

lien gntique entre les maladies de
Gaucher et de Parkinson en tudiant une
population de Juifs ashknazes (originaire
dEurope de lEst), o la maladie de Gaucher est particulirement frquente. Transmise sur le mode autosomique rcessif,
cette affection est lie un dficit en btaglucosidase (GBA), conduisant laccumulation de glucocrbrosides dans les
macrophages, avec atteinte du foie, de la
rate, des os et parfois du systme nerveux.
Habituellement rare, la maladie de
Gaucher sexplique chez les Ashknazes
2004 - A.I.M. 99

par la frquence dune mutation du gne

GBA, observe chez 1 individu sur 17 sous
forme htrozygote (asymptomatique).
Partant de lobservation de cas de maladie de Parkinson associe la maladie de
Gaucher, les chercheurs ont tudi les six
mutations les plus frquentes du gne GBA
chez 99 Ashknazes atteints dune forme
sporadique de Parkinson, 74 Ashknazes
souffrant de maladie dAlzheimer et 1543
Ashknazes en bonne sant.
Rsultats : 31,3 % des malades parkinsoniens taient porteurs dau moins
une mutation du gne GBA, contre

4,1 % des sujets atteints dAlzheimer

et 6,2 % des sujets sains. Le risque dtre
porteur dune mutation du gne GBA chez
les sujets atteints de Parkinson tait donc
multipli par 7, par rapport aux sujets
sains, et par 10,8 par rapport aux sujets
atteints dAlzheimer. Au plan clinique, les
patients porteurs de la mutation GBA
voyaient leur maladie de Parkinson se
dclarer un ge plus prcoce (60 ans
contre 64,2 ans ; p = 0,04).
Dr A. R.
Aharon-Peretz J et coll. N Engl J Med
2004; 351: 1972-77.

En France, le diagnostic srologique du sida et de lhpatite C

est obligatoire pour tous les donneurs dorganes, de tissus ou de cellules, quils soient en tat de mort
crbrale ou vivants. Cette procdure a contribu diminuer considrablement le risque de transmission du sida ou de lhpatite C lors
des greffes.
Cependant, comme pour le don
de sang, la pratique de srologies
nexclut pas le risque de transmission partir de donneurs virmiques
encore srongatifs. Pour cette raison, la recherche des ARN de ces
deux virus est aujourdhui systmatiquement pratique sur des pools
de dons du sang. Une quipe de
lhpital Henri Mondor, Crteil, a
mesur lintrt de la recherche des
ARN viraux dans le sang des donneurs pour augmenter la scurit
des transplantations. Dans ce but,
les chercheurs ont test rtrospectivement 2 236 donneurs dorganes,
636 donneurs de tissus et 177 donneurs de corne.
Le taux de sropositivit chez les
donneurs dorgane pour le VIH
(0,9 %) et le VHC (4,4 %) confirme,
sil en tait besoin, lintrt des srologies systmatiques. La recherche des ARN des deux virus
dans le sang des donneurs srongatifs a permis didentifier 5 sujets VHC positifs chez ces donneurs dorgane, et un chez les
donneurs de tissus. Aucun donneur
srongatif pour le VIH ne sest rvl ARN-VIH positif.
Ces donnes, associes la publication rcente dun cas de transmission de lhpatite C au moins
8 receveurs, partir dun seul donneur srongatif mais virmique, incitent fortement rendre cette recherche systmatique.
Cette nouvelle procdure poserait cependant des problmes techniques pour les transplantations
dorgane partir de donneurs en tat
de mort crbrale, car il nexiste pas
encore de mthodes standardises
de biologie molculaire donnant un
rsultat fiable en urgence (3
4 heures). En revanche, cet obstacle
technologique nexiste pas pour les
donneurs vivants, ni pour les greffes
de tissus ou de cellules, o le temps
imparti au bilan virologique nest
Dr N. C.
pas limit.
Challine D et coll. Lancet
2004 ; 364 : 1611-12.

Retrouvez dautres
Futurs sur JIM On-line,

<www.jim.fr>.