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a.i.m.

Actualits
Innovations
Mdecine

CARDIOLOGIE

17

HTA risque modr, HTA haut risque,


Athrosclrose coronarienne (traitement
de fond), Syndrome coronarien aigu,
Post-infarctus du myocarde, Insuffisance
cardiaque, Thromboses veineuses
profondes

DERMATOLOGIE

31

Psoriasis en plaques et gnralis,


Alopcie

DIABTOLOGIE - MTABOLISME

35

Diabte insulinodpendant,
Diabte - Facteurs de risque,
Diabte - Hypoglycmiants oraux,
Dyslipidmies, Obsit

GASTRO-ENTROLOGIE

41

Reflux Gastro-sophagien, sophagite,


Ulcre duodnal, Rectocolite
Hmorragique, Maladie de Crohn

HPATOLOGIE

48

Hpatite B, Hpatite C

GYNCOLOGIE

50

Contraception estro-progestative,
Contraception durgence, Traitement
hormonal substitutif

MALADIES INFECTIEUSES

53

Angine, Grippe, Infection par le VIH

NEUROLOGIE

57

N 100 - Novembre/Dcembre - 2004

Douleur, Migraine, Accidents vasculaires


crbraux Prvention, Maladie
de Parkinson, Sclrose en plaques,
Maladie dAlzheimer

50

ORDONNANCES QUI NE
SONT PLUS LES MEMES

PSYCHIATRIE

67

Trouble Anxieux Gnralis, Dpression


rcidivante, Schizophrnie

PDIATRIE

73

Les vaccinations chez lenfant, La douleur


chez lenfant, Le reflux gastro-sophagien
chez lenfant

PNEUMOLOGIE

76

Pneumonies communautaires,
Sevrage tabagique, Asthme, B.P.C.O.

RHUMATOLOGIE

83

Lumbago deffort, Ostoporose,


Polyarthrite rhumatode

UROLOGIE

89

Cancer de la Prostate mtastatique,


Dysfonction rectile

NPHROLOGIE

93

Insuffisance Rnale Chronique

Avertissement Ces ordonnances refltent la pratique personnelle des auteurs. En gnral


conformes aux recommandations et consensus actuels, elles ne sont cependant ni normatives, ni
exhaustives. Les produits cits peuvent ltre dans un cadre ne correspondant pas aux indications
de lAMM, et inversement, tous les produits possdant lAMM dans une indication donne ne sont
pas forcment cits. Se reporter au dictionnaire Vidal.

CANCROLOGIE
Chimiothrapie et vomissements
chimio-induits

94

Cardiologie

Thrombose 1990
veineuse
profonde
Traitement curatif

Hparine non fractionne


A distance : antivitamine K
Hospitalisation longue

2005

Pr Jean-Paul Bounhoure*

u cours des annes 80, le diagnostic dune


thrombose veineuse profonde comportait
une exploration angiographique et le traitement tait fond sur lemploi de lhparine standard, lhospitalisation prolonge et le relais par les
antivitamines K au bout de quelques semaines. Aujourdhui, lchographie veineuse de compression
est une technique largement valide, son association
au dosage des D-dimres facilite le dpistage des
thromboses veineuses, et il est dmontr que les hparines fractionnes sont au moins aussi efficaces
et sres que la forme standard, en traitement curatif
come en prvention.

Dune hparine lautre


Le traitement prventif et curatif de la ma-

ladie thrombo-embolique a longtemps repos sur


lemploi de lhparine non fractionne (HNF)
intraveineuse ou sous-cutane, ncessitant des
contrles biologiques rguliers pour adapter la posologie.
Les hparines de bas poids molculaire
(HBPM) ont t une innovation thrapeutique fructueuse en raison de leur efficacit, de leur tolrance
et surtout de leur facilit demploi.
Il est aujourdhui dmontr que les HBPM sont
au moins aussi efficaces et sres que lHNF. Plusieurs mta-analyses ont confirm ce point essentiel. Portant sur de nombreuses tudes valuant les
HBPM par voie sous-cutane doses fixes contre
lHNF dose ajuste en fonction des tests de coagulation, elles ont mis en vidence une rduction significative du risque relatif de dcs, des complications hmorragiques et des rcidives. Les posologies
recommandes, fonction du poids, varient selon les
molcules (noxaparine, tinzaparine, daltparine,
nadroparine).
La principale prcaution prendre sous HBPM
est de surveiller la numration plaquettaire deux
fois par semaine, puis une fois par semaine si le traitement est prolong.
Les HBPM ont ainsi considrablement facilit la prvention des thromboses veineuses.
Mais elles ont aussi amlior le traitement
curatif, permettant de traiter en ambulatoire de nombreux patients, autorisant une mobilisation prcoce,
diminuant la dure du sjour lhpital et le cot du
traitement.
N 100 2004 A.I.M.

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Les AVK plus tt


La prescription des anti-vitamines K pour une

thrombose veineuse est longtemps reste tardive,


ntant instaure qu distance de lpisode aigu.
Ce traitement anticoagulant oral est maintenant le plus souvent mis en route ds le 3me ou
4me jour du traitement par les HBPM. Ce traitement nest diffr que dans les formes svres avec
raction inflammatoire intense, ou lorsque des explorations invasives se justifient.
Le relais par les AVK comporte le chevauchement des deux types de traitement pendant cinq
six jours. Le premier contrle de lINR doit se faire
la 48me heure environ pour la fluindione ou lacnocoumarol, la 60me heure pour la warfarine. La
surveillance de lINR sera quotidienne au dbut, puis
deux fois par semaine par la suite. Les HBPM sont
interrompues pour une valeur dINR de 2,5, persistant 24 heures plus tard. Des tudes prospectives et
rtrospectives ont montr quun niveau danticoagulation intermdiaire (INR entre 2 et 3) suffisait
pour viter les rcurrences de thrombose veineuse
profonde.

Lever prcoce
et traitement ambulatoire
Plusieurs tudes ont dmontr la parfaite innocuit dun lever rapide et dune mobilisation prcoce, avec une contention efficace de force 3 par
collant ou bas. Cette contention veineuse associe
au traitement anticoagulant diminue le risque de survenue dun syndrome post-phlbitique
Lhospitalisation prolonge tait nagure la
rgle, la possibilit dun traitement ambulatoire
est maintenant valide. Les contre-indications de
ce traitement ambulatoire sont bien fixes :
patient en tat instable :
suspicion dembolie pulmonaire ;
insuffisance rnale, clairance de la cratinine
< 30 ml/mn ;
ulcre gastrique ou duodnal connu ;
antcdents thrombo-emboliques connus ;
syndrome hmorragique ;
surveillance mdicale difficile, pas de rseau
entre cardiologue ou angiologue et gnraliste.
La dure du traitement anticoagulant est
encore mal prcise, mais varie en fonction du

contexte. En effet, le risque de rcidive larrt des


antivitamines K est li la prsence ou non dune
cause dclenchante et ltiologie.
Un facteur prcipitant ou favorisant intervention chirurgicale risque thrombogne, immobilisation, traumatisme, utilisation destrognes,
incidents ou facteurs qui facilitent la thrombose veineuse impose un traitement de 3 6 mois,
Le traitement sera de 6 mois au moins pour
une thrombose veineuse idiopathique, de 12 mois
ou vie pour une pathologie ou une thrombophilie constitutionnelle (dficit en protine C ou S,
prsence confirme dun syndrome anti-phospholipide).

Le traitement thrombolytique
Son intrt est reconnu, au prix dune augmentation du risque hmorragique. On le rserve la
thrombose ilio-fmorale (en labsence de contreindication) et aux embolies pulmonaires massives
avec obstruction artrielle pulmonaire de plus de
50 %.

Le filtre cave
La survenue dune thrombose veineuse profonde
proximale, malgr le risque accru dembolie pulmonaire, ne constitue pas elle seule une indication
dun filtre cave, qui ne se discute quen cas de contreindication formelle du traitement anticoagulant ou
dchec dun tel traitement bien conduit (survenue
dune embolie pulmonaire grave, ou extension dmontre de la thrombose veineuse). En effet, le filtre
majore par la suite le risque de thrombose veineuse
des membres infrieurs.

De nouveaux changements ?
Des molcules rcentes apporteront peut-tre de
nouveaux progrs.
Le fondaparinux est un driv de lhparine
dj indiqu en prvention.
Le ximgalatran est un inhibiteur direct de la
thrombine en cours de validation.

* Toulouse.

Dermatologie

1990

Psoriasis
Pr Grard Lorette *

Psoriasis en plaques

ans le psoriasis en plaques ne dpassant pas


10 % de la surface corporelle, lassociation
dans les topiques dun corticode lacide
salicylique a longtemps t la rgle. On considrait
que lacide salicylique facilitait llimination des
squames, mais le risque de passage systmique nest
pas nul, aussi prescrit-on moins ces produits lheure
actuelle, de mme que la vaseline salicyle. De plus,
il semble que llimination des squames ne soit pas
dun grand intrt : il faut en ralit agir en amont,
sur la composante inflammatoire.
Quant aux drivs de lhuile de cade, ils sont aujourdhui trs peu utiliss, en raison de leur odeur
et de leur mauvaise tolrance.

2005

La nouveaut, toute rcente, est la mise sur le


march de lassociation dun driv de la vitamine D,
le calcipotriol, un corticode, le dipropionate de
btamthasone. Cette association reprsente une innovation galnique et son efficacit apparat plus rapidement quavec les deux produits utiliss de faon
spare. On observe une amlioration du score de psoriasis (ou PASI) suprieure celle obtenue avec les
traitements prcdents. Ce, dautant plus que le corticode attnue leffet lgrement irritant du calcipotriol.
Il existe un rtinode topique, le tazarotne,
mais il est rserv aux squames rsistantes, trs
paisses et doit tre associ un corticode local du
fait de son effet irritant. Cet effet irritant en limite
les indications.

Crme associant kratolytique (acide salicylique)


et corticode : une application le matin pendant
un mois.
Pommade associant kratolytique (acide salicylique)
et corticode : une application le soir pendant un
mois.
Arrt progressif.
Pour les plaques du cuir chevelu, appliquez :
Lotion associant kratolytique (acide salicylique)
et corticode : le soir pendant un mois. Arrt
progressif.
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Enfin, la recherche porte toujours sur la mise


au point de molcules qui blanchiraient les lsions,
ce qui nest pas toujours possible lheure actuelle. Lattention se porte actuellement sur les
immunosuppresseurs locaux (tacrolimus, pim-

crolimus), puisque le psoriasis est une affection


composante immunitaire et quon souhaite agir
de plus en plus en amont dans la cascade dvnements qui conduisent la formation des lsions.

PHYSIOPATHOLOGIE DU PSORIASIS
En rponse (probablement) une stimulation antignique, les lymphocytes T ( 1 )
librent des cytokines qui dclenchent un afflux de cellules inflammatoires
(polynuclaires, monocytes) ( 2 ) au niveau cutan.
Cette inflammation provoque une hyperprolifration et une
diffrenciation anormale des kratinocytes ( 3 ).

Epiderme

Couche corne

Polynuclaires

Vaisseau dilat

Lymphocytes T
Couche granuleuse

2
Couche germinative

N 100 2004 A.I.M.

Stimulation
des lymphocytes

Afflux de cellules
inflammatoires

Hyperprolifration
de kratinocytes
peu diffrencis

Dermatologie

1990
Psoriasis gnralis

ans les formes graves de psoriasis, les immunosuppresseurs ont fait beaucoup progresser le traitement.

La ciclosporine et le mthotrexate sont les


deux molcules le plus souvent prescrites, mais
leurs effets secondaires long terme ne sont pas
nuls et obligent une surveillance biologique rgulire. Ils augmentent partir dun an et demi
deux ans de traitement, tandis que leffet thrapeutique spuise.
Pour pallier cet inconvnient, on propose actuellement la thrapie rotationnelle , qui a fait
l'objet d'un article rcent dans le journal de lAcadmie Amricaine de Dermatologie. Elle consiste
traiter les patients quelques mois avec la ciclosporine, puis on passe au mthotrexate pendant le mme
laps de temps, puis lacitrtine, galement pendant
quelques mois. Cette option thrapeutique est toutefois difficile mettre en uvre, car les patients rechignent abandonner un traitement efficace.
On peut aussi opter pour un traitement squentiel : par exemple ciclosporine fortes doses
(5 mg/kg/jour) pendant 3 mois, poursuivie pendant
six mois doses dgressives, avec association lacitrtine la fin du premier mois (1 mg/kg/jour pendant un mois, puis 0,5 mg/kg/jour). Au bout du
deuxime mois dacitrtine, on commence un traitement local avec un corticode ou un driv de la
vitamine D3. En cas dchec, on peut revenir la ciclosporine doses fortes pendant un mois. Ce protocole permet des fentres thrapeutiques.
De nouveaux immunosuppresseurs plus spcifiques sont actuellement ltude, comme lefa-

Alopcie

1990

Acitrtine : 0,5 mg/kg/jour


Dermocorticode dactivit forte (pommade, crme) : une
application le soir sous occlusion sur le tiers du
corps. Trois jours de suite pour couvrir lintgralit
du corps.
Dermocorticode dactivit forte (lotion) : appliquez le
soir sur les plaques du cuir chevelu.
Si lsion sur le visage : dermocorticode dactivit
modre (dsonide en crme, 0,05 %) : une deux fois
par jour.
Bilan sanguin : cholestrol total, triglycrides, transaminases, tous les
15 jours pendant deux mois puis une fois par mois, puis tous les 6 mois.

2005

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lizumab (cet anticorps bloquant les cellules T vient


dobtenir son AMM europenne). Des essais ont eu
lieu avec lalefacept, mais ce produit, autoris aux
Etats-Unis, na pas obtenu son AMM en Europe du
fait dun risque de lymphome dterminer.
Les anti-TNF alpha ont une efficacit inconstante mais leur AMM ne comporte pas les manifestations cutanes de la maladie.

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La PUVAthrapie reprsente toujours une


excellente thrapeutique, mais limite par la dose
maximale.

* Chef du service de Dermatologie, CHU de


Tours.

2005
Finastride :
un comprim
par jour

Pr Grard Lorette *

n cas de chute brutale des cheveux, nous


avons longtemps prescrit de la biotine (ou
vitamine H) associe au dexpanthnol (ou
vitamine B5) (une injection IM dune ou deux ampoules, 3 fois/semaine). Ce traitement tait somme
toute assez efficace. Mais de rels progrs ont t
faits ces dernires annes.

Le minoxidil a t ltape suivante. Ce vasodilatateur (utilis au dpart par voie gnrale comme
antihypertenseur) augmente la pousse des poils chez
certains patients et lamlioration est alors bonne.
Mais dautres ne rpondent pas ce traitement. De
plus, il sutilise sous forme de lotion et ncessite un

traitement continu, dont lobservance est mauvaise


la longue.
Larrive du finastride (Propcia) a reprsent un plus. Il sagit, rappelons-le, dun inhibiteur
de la 5-alpha rductase utilis par ailleurs, une posologie diffrente, dans lhypertrophie bnigne de
la prostate. Son AMM le rserve aux hommes de
moins de 45 ans.
Il faut attendre 3 6 mois pour juger des rsultats. Les tudes ont rapport des troubles sexuels
chez 3,8 % des patients : baisse de la libido, baisse
de la qualit de lrection, diminution de la quantit
de sperme mise lors de ljaculation Mais sa pr-

sentation en comprims facilite lobservance par rapport aux produits base de minoxidil, qui se prsentent en lotion.
En pratique, le traitement mdical de lalopcie peut suffire dans une chute diffuse et rcente.
Mais si la chute est relativement localise la zone
frontale ou au vertex, la chirurgie donne de meilleurs
rsultats, quil sagisse dune rduction de tonsure
ou de greffes de follicules pileux. Elle aussi a fait
assez rcemment des progrs notables

* Chef du service de Dermatologie, CHU de


Tours.
A.I.M. 2004 N 100

Mtabolisme

1990

Insuline humaine recombinante daction


intermdiaire : 12 units le matin, 18 units
le soir.
Bandelettes pour dosage du glucose et
ans lurine.
des corps ctoniques da

Diabte
insulinodpendant
Pr Patrick Vexiau *

u dbut des annes quatre-vingt-dix, le traitement du diabte insulino-dpendant recourait des mlanges pr-tablis dinsuline. Elles se prsentaient en cartouche ou en stylo,
mais certains patients utilisaient encore les conditionnements en flacons.

Du changement
dans les insulines
Pendant longtemps, linsuline a t dorigine
animale, purifie.
Puis sont apparues les insulines humaines recomposes par gnie gntique.
Et la fin des annes quatre-vingt-dix, grce
une meilleure connaissance de la molcule dinsuline, il a t possible de mettre au point des analogues dont laction est plus proche de celle de
linsuline endogne. En effet, les anciennes insulines taient sous forme hexamre et devaient donc
se dissocier pour tre actives ce qui explique pourquoi linsuline rapide agit en ralit au bout dune

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heure. Un autre avantage de ces analogues est quils sont dissous et quil
nest donc pas ncessaire de secouer le
stylo dinsuline avant linjection. Globalement, les actions des analogues sont
plus reproductibles, ce qui constitue un grand progrs.
Les analogues daction lente (comme linsuline glargine) peuvent tre utiliss pour tout diabte
ncessitant un traitement par insuline.
Les analogues daction rapide sont sous
forme de molcules uniques et agissent en 15 minutes aprs injection sous-cutane. Leur dure daction est courte (environ 4 heures).
La mise disposition des analogues permet
donc un traitement beaucoup plus physiologique :
on peut parler dinsulinothrapie fonctionnelle.
Cest ainsi quune injection dinsuline glargine
matin ou soir, plus une injection dun analogue
daction rapide au moment des repas, couvrent le
nycthmre. Ce schma thrapeutique se rapproche
beaucoup de ceux proposs avec les pompes in-

Diabte

1990

Prise en charge
des facteurs de risque
Pr Patrick Vexiau *

a prise en charge des facteurs de risque associs au diabte est aujourdhui devenue la
rgle dans le cadre mme du traitement du
diabte. Elle tait loin dtre systmatique au dbut
des annes quatre-vingt-dix.
Lhypertension. LANAES a mis un avis en
ce sens. On associe volontiers un IEC ou un AA II
un diurtique. Un inhibiteur calcique est possible.
La prescription dun IEC ou dun AA II est galement licite en cas de nphropathie, mme en labsence dhypertension.
Le risque coronarien. Chez un patient insuffisant coronarien, on associera un btabloquant et
un traitement anti-angoreux. Un traitement antiagrgant plaquettaire (aspirine) est systmatiquement prescrit.
Le cholestrol. Cest dsormais un facteur de
risque cardio-vasculaire bien reconnu. Sa prise en
charge est essentielle. On utilise une statine. Laction doit porter sur la baisse du LDL, bien quil
N 100 2004 A.I.M.

2005

2005

suline et est bien plus proche de la physiologie que


les anciens schmas.
De grands progrs ont galement t accomplis dans le domaine des lecteurs de glycmie. Les
appareils actuels affichent les rsultats en 5 secondes,
au lieu dune minute dans les annes quatre-vingtdix. Ils peuvent de plus se raccorder un ordinateur,
ce qui permet de calculer les moyennes de glycmie. Un modle prochainement disponible fournit
mme des courbes moyennes de glycmie.
Enfin, les auto-piqueurs actuels sont pratiquement indolores, lment essentiel pour un patient qui doit effectuer 4 8 contrles quotidiens.

* Chef du service de Diabtologie, Hpital SaintLouis, Assistance Publique - Hpitaux de Paris.

Btabloquant
Antihypertenseur central si besoin
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nexiste aucun seuil reconnu dans ce domaine.


A partir du moment o on baisse le LDL, quel
que soit son niveau, on rduit le risque cardiovasculaire.
Le surpoids. 80 % des diabtiques de type
2 sont en surpoids ou prsentent une obsit modre. Cest un facteur de risque mtabolique
dont la prise en charge permet tant de prvenir la
survenue dun diabte que den amliorer le contrle.
La prise en charge globale du diabte ne se

borne pas une prescription dhypoglycmiants. Il


faut agir sur la dittique, dvelopper lactivit physique qui accrot la sensibilit linsuline et aide
la perte de poids. Larrt du tabac doit tre obtenu.
Lducation du patient est essentielle. Ses
connaissances sur sa maladie doivent tre quasiment aussi bonnes que celles de son mdecin. Il
dispose de nombreuses sources dinformation : internet, livres, AFD Il peut tre ainsi amen par

exemple interroger son mdecin sur lutilit dune


statine.
Le problme de lobservance est capital. Lordonnance dun diabtique peut comporter jusqu'
environ 20 comprims par jour. Cela explique sans
doute en grande partie pourquoi moins dun diabtique sur deux se traite correctement. Le patient doit tre acteur de sa sant. Il faut donc bien lui
expliquer la ncessit absolue de suivre correctement son traitement.

* Chef du service de Diabtologie, Hpital SaintLouis, Assistance Publique - Hpitaux de Paris.

Mtabolisme

1990

Diabte
Hypoglycmiants oraux
Pr Patrick Vexiau *

2005

dases peut complter lune de ces


associations.

e contrle de la glycmie chez le diabtique


repose avant tout sur des mesures dittiques
adaptes en fonction du poids, de lactivit physique, des habitudes alimentaires, des horaires et des
contraintes professionnelles et familiales du patient.

Enfin, de plus en plus de diabtiques de type 2 sont amens


linsulinothrapie ds lors que, malgr une bithrapie, voire une trithrapie doses maximales, lHbA1c se
maintient au-del de 6,5 % 8 % (en
fonction de lge du patient et des objectifs thrapeutiques). Cette possibilit doit tre prvue pratiquement ds
la premire consultation.

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Cependant, nous disposons actuellement de


plusieurs classes dhypoglycmiants oraux, qui
permettent dagir diffrents niveaux sur le mtabolisme des glucides, en plus du rgime.
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases ralentissent labsorption du glucose, empchent la digestion des sucres complexes et limitent lhyperglycmie post-prandiale.
* Chef du service de Diabtologie,
La metformine agit sur la production hpatique de glucose. Elle ne favorise pas la prise de
Hpital Saint-Louis, Assistance Publique
poids, dont on connat le rle dans le diabte. Ltude
- Hpitaux de Paris.
UKPDS lui a redonn beaucoup dintrt, notamment
chez les sujets en surpoids.
Les thiazolidinediones ou glitazones amliorent de 30 % lutilisation
Absorption
musculaire et adipeuse du
digestive
glucose en rponse linsuIntestin
line. Une association metPancras
formine-rosiglitazone est depuis peu disponible.
Insuline
Enfin, les insulino-scrteurs comprennent auTissus
jourdhui dune part les sulGlucose
famides hypoglycmiants
dont les plus rcents ne
ncessitent quune seule
Sang
prise par jour dautre part
On peut ralentir labsorption
les glinides (Novonorm),
du glucose et crter les pics de glycmie :
nouvelle classe de mdicacest laction des inhibiteurs des alpha-glucosidases.
ments dont lune des caractristiques est dtre utiliss
au moment mme des repas.

Glucogense
Foie
Pancras

+
Insuline
Tissus
Glucose
Sang
On peut stimuler la production dinsuline
par le pancras : cest leffet des sulfamides ou des glinides.

tique se fait en fonction des


caractristiques du patient.
Si linsulinopnie est
prpondrante, on choisit un
glinide ou un sulfamide hypoglycmiant. Linsulinorsistance relve des glitazones ou de la metformine.
En pratique, il est trs
souvent ncessaire dassocier deux molcules
pour abaisser suffisamment
lHbA1c : selon les patients, sulfamide et metformine, metformine et glitazone,
glitazone
et
sulfamide. Lajout dun inhibiteur des alpha-glucosiN 100 2004 A.I.M.

Glucogense

Glucogense

Le choix thrapeu-

Sulfamide hypoglycmiant.
Metformine.

Foie

Foie

Pancras

Pancras

Insuline

Insuline
Tissus

Tissus
Glucose

Glucose
Sang
On peut diminuer la production
de glucose hpatique : cest leffet
(entre autres actions) des biguanides (metformine).

Sang

Enfin, on peut rduire


linsulinorsistance : cest leffet des glitazones,
qui activent les rcepteurs PPAR .

Entre le rgime et la mise sous insuline, il est possible de contrler la glycmie du diabte de type 2 par quatre types daction.

Mtabolisme

1990

Dyslipidmies

Rgime
Fibrates dans les dyslipidmies mixtes et
les hypertriglycridmies
Statines dans les hypercholestrolmies
pures, pour rduire le cholestrol
2 g/L

Pr Jean-Paul Bounhoure *

2005

s la fin des annes quatre-vingt, la question de savoir sil fallait traiter une dyslipidmie ou non ntait plus de mise, toutes
les tudes pidmiologiques ayant mis en vidence
une corrlation positive, significative entre les taux
de cholestrol total et LDL et la mortalit par cardiopathie ischmique. Les essais de prvention
avaient dmontr que la diminution de lincidence
de la maladie coronaire tait proportionnelle la
baisse du cholestrol total.
Plus tard, dautres tudes pidmiologiques dmontrrent quune hypertriglycridmie tait un
facteur de risque indpendant de maladie coronaire.

La rvolution du risque global


Mais sur le plan thrapeutique, ltude HPS, en
1999, a marqu une tape fondamentale, un tournant, en montrant quune posologie fixe de simvastatine (40 mg/jour) rduisait significativement le
risque cardiovasculaire chez des sujets haut risque,
quels que soient les taux initiaux de cholestrol total et LDL. Ltude ASCOT avec latorvastatine
(10 mg/jour) a, depuis, confirm cette notion
chez des hypertendus haut risque, quel que
soit initialement le taux du LDL. En 2004,
cest donc le niveau de risque cardiovasculaire et non le seul taux de LDL qui fixe
le seuil thrapeutique.
Actuellement, les recommandations proposent dadapter le traitement dune dyslipidmie au niveau de risque global ou
absolu du patient.
La dittique est la premire tape,

aprs enqute alimentaire pour connatre les


habitudes du patient et prescrire un rgime
appropri. Rduire les acides gras saturs,
privilgier les acides gras mono- et poly-insaturs. Recommander les apports en fibres
alimentaires, crales, fruits et lgumes, et
lutilisation dune margarine ou de laitages
riches en strols vgtaux.

les patients ayant un, deux ou


plus de deux facteurs de risque associs, les seuils dintervention
thrapeutique officiels sont respectivement un LDL-cholestrol
> 1,90, > 1,60, et > 1,30 g/l aprs
un rgime hypolipidmiant. Lobjectif thrapeutique est de faire baisser le LDC audessous des seuils dintervention.
En prvention secondaire, un traitement mdicamenteux tait classiquement justifi si le LDC
cholestrol tait suprieur 1,30 g/l aprs une dittique approprie et suivie.
Mais les recommandations amricaines sont
en avance sur les franaises : leurs seuils dintervention sont de 1,90 g/L en prvention primaire
avec un facteur de risque, 1,30 avec deux facteurs
de risque et 1 g/L avec un risque plus important, ou
en prvention secondaire.
Quoi quil en soit, nous lavons vu, les tudes

rcentes avec les statines dmontrent leur efficacit quel que soit le niveau du LDL cholestrol.
La tendance est donc rduire ce taux dun cer-

Risque relatif et IC 95 %
Simvastatine Placebo
meilleur
meilleure

Les seuils dintervention mdica-

menteux sur le LDL-cholestrol tiennent


compte des antcdents et facteurs de risque
cardiovasculaires.
En prvention primaire, le seuil encore propos en France pour des hommes de
moins de 45 ans et des femmes non mnopauses sans autre facteur de risque est un
LDL cholestrol > 2,20 g/l (5,7 mmol/l). Pour

tain pourcentage (30 40 %) quelle


que soit la valeur de dpart. Cela peut
conduire recommander de rduire le LDL-cholestrol aux alentours de 0,7 g/L en prvention secondaire.

Des associations nouvelles


Lztimibe, inhibiteur spcifique de labsorption intestinale du cholestrol alimentaire et biliaire qui potentialise laction des statines, sera disponible sous peu. Il permet dobtenir la mme
efficacit sur le taux de LDL avec une dose de statine huit fois infrieure.
Une association statine-fibrate peut tre
envisage chez un sujet vasculaire haut risque,
en prvention secondaire ou chez un diabtique de
type 2. Cette association risque comporte un danger musculaire et hpatique vident et impose
une surveillance clinique et biologique trs
rigoureuse. Elle ne sera faite que dans des
cas particuliers et chez des sujets troitement surveills.

Diabte et dyslipidmie

Taux de LDL de dpart


< 1 g/l (2,6 mmol/l)
1 g/l et < 1,30 g/l
1,30 g/l (3,4 mmol/l)

Rduction du
risque relatif
sur le total : 24 %
(2 p < 0,00001)

Total des patients

Dans ltude HPS, la rduction du risque daccidents cardiovasculaires observe sous simvastatine ne dpend pas du taux
de LDL de dpart.
N.B. Les seuils sont ceux des recommandations amricaines.

Risque relatif et IC 95 %
Simvastatine Placebo
meilleure
meilleur

Le traitement mdicamenteux sera

prescrit si un rgime dune dure de trois


mois est inefficace.

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Accident
vasculaire
Maladies coronariennes
AVC
Revascularisations
Lun de ces vnements

Rduction du
risque relatif
sur le total : 24 %
(2 p < 0,00001)

Sur le critre secondaire dHPS, les accidents vasculaires, la rduction du risque sous simvastatine par rapport au placebo est
du mme ordre, au niveau coronarien comme au niveau crbral
et, pour les revascularisations, quelle que soit leur localisation.

Chez le diabtique de type 2, il est dmontr que la baisse du HDL-cholestrol et


lhypertriglycridmie sont des marqueurs
de risque indpendants et que le traitement
hypolipidmiant est aussi ncessaire la prise
en charge que le contrle glycmique.
Chez ces patients haut risque vasculaire,
on rappelle que les mesures dittiques sont
essentielles (rduction pondrale, diminution
des graisses satures, utilisation dacides gras
mono-insaturs, apports danti-oxydants, lgumes verts et fruits).
Les interventions thrapeutiques sont dictes par les anomalies prpondrantes. Il faut
abaisser le LDL-cholestrol au-dessous de
1,15 g/L, et les statines ont fait la preuve de
leur efficacit dans ce but. En cas dhypertriglycridmie sans hausse du LDL, les fibrates sont bien sr un choix logique.
Cependant, des tudes rcentes ont montr lintrt de traiter tous les diabtiques
de type 2 par une statine en prvention primaire (sous-groupe des diabtiques de
ltude tude HPS, tude spcifique CARDS
avec latorvastatine).
* Toulouse.
A.I.M. 2004 N 100

1990

Mtabolisme

Les mesures hygino-dittiques sont


essentielles.
Si ncessaire :
Dexfenfluramine : 1 glule/jour.
Alginate de sodium + agar-agar : 1 2
sachets/jour.

Obsit
Dr Patrick Serog *

n 1994, environ 5 % de la population souffrait dobsit (BMI > 30). Ce chiffre est
pass 11 % lheure actuelle. En ce qui
concerne les enfants, on est pass de 10 18 %.
Ces augmentations trs inquitantes sexpliquent
par des changements de mode de vie : sdentarit
accrue, apparition dans lalimentation de produits
nouveaux plus gras et plus sucrs. Sait-on par
exemple quune crme de yaourt contient deux
fois plus de lipides quun yaourt normal au lait
entier ? Aujourdhui, 80 % des produits consomms
proviennent du monde industriel. Et sans sen
rendre compte, les consommateurs ont augment
le contenu nergtique de leur alimentation.
Pourtant, la prvention na gure volu et on
parle peu de nutrition en milieu scolaire. Supprimer
les distributeurs dans les tablissements denseignement constitue certes un premier pas, mais cela
ne servira rien si les enfants et les parents ne reoivent aucune ducation dans ce domaine. Il faudrait mettre en place des mesures plus globales.

Comprendre lobsit
pour la traiter
La prise en charge de lobsit ne ncessite
habituellement pas de prescription mdicamenteuse : elle repose sur des mesures dittiques.

2005

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Or

Il faut donc comprendre lobsit du patient pour dterminer le


poids de rgulation auquel il faut de
ramener. On doit prendre en compte
son volution pondrale, son contexte
familial.
Par ailleurs, il faut rechercher
dventuels facteurs de risque cardiovasculaire (hypercholestrolmie, hypertriglycridmie), dpister des complications organiques
(apnes du sommeil), dterminer limpact articulaire du surpoids (douleurs articulaires, coxarthrose
et gonarthrose), tenir compte des pathologies associes: hypertension artrielle, diabte, maladie coronarienne
On doit galement demander au patient de tenir
un cahier alimentaire pendant dix jours. Il y notera tout ce quil mange, aliment par aliment, avec
le nom des produits lorsquils sont dorigine industrielle, les quantits consommes.
Ces lments sont indispensables pour envisager une prise en charge totalement personnalise. Celle-ci se ngocie repas par repas,
en gardant les aliments que le patient aime tout
en prcisant les quantits auxquelles il a droit.
Cest au mdecin de sadapter son patient, non
linverse. La perte de poids doit tre lente : environ 800 grammes par mois chez une femme, un

MODE DACTION DE LORLISTAT


Laction des lipases digestives est inhibe, et 30 %
des graisses ingres ne sont pas absorbes.

kilo pour un homme.


Il convient de revoir le patient au
bout dun mois environ, et de le suivre ensuite
afin de le soutenir.
Il peut parfois tre utile de prescrire un mdicament.
Cest notamment le cas en seconde ligne, chez
les patients qui ne parviennent pas perdre de
poids et absorbent de trop grandes quantits de
lipides sans en avoir conscience. Dans ce cas, un
produit de type orlistat savrera utile.
Les anorexignes de type fenfluramine, trs
utiliss il y a une dizaine dannes, ont t, on le sait,
retirs du march pour effets secondaires graves.
Une nouvelle molcule devrait tre mise sur le
march dans le courant de 2005 : le rimonabant,
qui se fixe sur les rcepteurs cannabinodes crbraux. Ce mdicament diminue lapptit et exerce
un effet direct sur la masse adipeuse abdominale.
Elle favorise galement larrt du tabac. Elle permet
de perdre en moyenne 8,8 kg/an, contre 3,8 pour le
placebo (sous rgime appropri bien sr).

Lipase inhibe par lorlistat


Orlistat

Lipase
Lumire
intestinale

ABSORPTION
DE 70 % DES GRAISSES
INGRES

Acide gras
(AG)

Monoacylglycrol
(MG)

Triglycride (TG)
Acides
biliaires

Micelle

AG
Entrocyte

MG

Sang portal
(VLDL)
N 100 2004 A.I.M.

TG

Lymphatique (chylomicrons)

ELIMINATION
DE 30 %
DES GRAISSES
INGRES

Gastro-entrologie

1990

Reflux gastrosophagien
Pr Marc-Andr Bigard *
Patient de 38 ans, forme lgre de RGO
(pyrosis typique sans lsion lendoscopie,
donc sans sophagite)

2005

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Mesures hygino-dittiques :
Ne pas se pencher en avant (prfrer les
mocassins aux chaussures lacets pour viter
de se baisser, viter le jardinage)
Ne pas porter de vtements serrs
Surlever la tte du lit
Eviter les repas trop copieux ou trop liquides
(soupe) avant de se coucher
Eviter les aliments qui retardent la vidange
gastrique (chocolat, caf, graisses), les
boissons ptillantes, certains mdicaments
(tranquillisants, thophylline, atropiniques)
Supprimer la sieste
Surnageant : alginate aprs chaque repas
Prokintique : cisapride ou mtoclopramide, avant
chaque repas
Anti-H2 : par exemple, ranitidine doses
fractionnes (150 mg matin et soir)

Une scintigraphie de lestomac


et de lsophage au Tc-99m comme
celle-ci nest certes pas un examen
de pratique courante, ncessaire
au diagnostic de RGO.
Mais limage obtenue visualise
remarquablement le reflux

n 1990, le traitement du RGO dans sa forme


lgre devait tre poursuivi vie, par cures
successives de 4 6 semaines, parce que
lvolution tait greve damliorations et de rechutes. Et cela, pour un rsultat trs moyen malgr
de nombreuses servitudes : prises mdicamenteuses
itratives et mesures hygino-dittiques vexatoires
et inutiles

Plus efficace et plus lger

Aucun examen complmentaire nest ncessaire pour le suivi, puisque lendoscopie effectue
au moment du diagnostic na pas montr dsophagite.

* Chef du service de Gastro-entrologie du CHU


de Brabois, Nancy.
N 100 2004 A.I.M.

ISM

En 2005, le traitement du RGO non compliqu est la fois plus efficace et plus lger.
Lorientation actuelle est dduquer le patient
afin quil prenne lui-mme en charge sa maladie et
ses symptmes. Selon lvolution de ceux-ci, rapidement rcidivants ou pas, on peut opter pour :
des cures successives de 2 semaines ;
un traitement continu (lorsque les symptmes
rcidivent aprs deux trois jours darrt des IPP) ;
une prise la demande gre par le patient
lui-mme. Cette dernire stratgie aboutit en gnral la prise dun comprim dIPP tous les trois jours.
A noter : 10 mg/jour, lomprazole nest pas
efficace chez tous les patients, du fait de grandes variations inter-individuelles. Cette dose domprazole doit tre vite.

Gastro-entrologie

sophagite
Pr Marc-Andr Bigard *

CAMAL - ISM

Patient de 65 ans, sophagite svre de grade III


(Savary) ou de grade C (classification de
Los Angeles) lendoscopie (perte de substance
circulaire ou quasi circulaire)

1990
Anti-H2 dose leve : par
exemple, ranitidine 600 mg/j (300 mg
au petit-djeuner, 300 mg au
coucher).
Alginate aprs chaque repas,
pendant 8 semaines.

n 1990, le traitement de lsophagite svre


par anti-H2 forte dose et alginate tait prescrit pour 8 semaines, et une endoscopie de
contrle tait alors ralise. Celle-ci montrait la plupart du temps la persistance dune sophagite, pas
forcment de grade III mais souvent de grade II, malgr la disparition de la symptomatologie.
Ce traitement ne permettait pas daboutir
la cicatrisation complte de lsophagite, laquelle
pouvait voluer vers un endobrachysophage ou
une stnose. Mme si lon maintenait le traitement
anti-H2 plus faible dose (300 mg/j, le soir au coucher), on voyait de nouveau saggraver lsophagite, du fait dun phnomne de tolrance aux antiH2, qui perdent en traitement continu 30 % de leur
puissance.

Les IPP, un progrs majeur


En 2005, lintroduction des IPP reprsente un
progrs majeur, dune part parce quils permettent
une cicatrisation complte de lsophagite, dautre
part parce quil y a une trs bonne corrlation entre
disparition des douleurs et cicatrisation. Sil est
recommand, le contrle endoscopique nest pas
obligatoire.
Cependant, mme si les douleurs disparaissent,
le relais par IPP en traitement continu ( demidose) est poursuivi vie dans ces sophagites svres. En effet, elles rcidivent quasi systmatiquement lorsquelles ne sont pas dues une
circonstance dclenchante particulire (sonde gastrique chez un sujet alit). De surcrot, ces sophagites de grade III concernent des patients souvent
gs, risque hmorragique du fait, notamment,
dune polymdicamentation (aspirine en traitement
continu pour pathologie cardio-vasculaire, anticoagulants).
* Chef du service de Gastro-entrologie du CHU
de Brabois, Nancy.
N 100 2004 A.I.M.

sophagite hmorragique
de grade 3 en endoscopie.

2005

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RGO et sophagite : conduite tenir, du diagnostic la thrapeutique

Gastro-entrologie

Ulcre duodnal
Pr Marc-Andr Bigard *
Patient de 42 ans, ulcre duodnal non compliqu

1990

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2005
Infection Helicobacter
pylori (Hp) confirme par
biopsie antrale ou test
respiratoire.
Pendant 7 jours :
Inhibiteur de la pompe
protons (IPP) : 1 dose standard
matin et soir
Amoxicilline : 1 g matin et soir
Clarithromycine : 500 mg
matin et soir.

Manfred P. KAGE - OKAPIA - ISM

En cas dchec :
pendant 7 jours :
IPP : 1 dose standard matin et
soir
Amoxicilline : 1 g matin et soir
Mtronidazole : 500 mg matin
et soir.
En cas dallergie la
pnicilline (10 % de la
population) :
pendant 7 jours :
IPP : 1 dose standard matin et
soir
Clarithromycine : 500 mg
matin et soir
Mtronidazole : 500 mg matin
et soir.

La dcouverte dHelicobacter
pylori (en vert sur la photo)
et de son rle dans les ulcres
de lestomac et du duodnum
a transform le traitement de
ces affections.

n 1990, lulcre tait trait comme une maladie chronique, de type hypertension artrielle ou diabte.
En 2005, on sait que 95 % des ulcres duodnaux sont lis une infection par Helicobacter pylori chez les patients qui ne prennent pas dAINS.

d lapparition de rsistances. En cas de rsistances, on peut tre amen faire deux, voire trois
lignes de traitement antibiotique. La premire est
amoxicilline-clarithromycine, la seconde amoxicilline-mtronidazole et la troisime clarithromycine-quinolone.

Du traitement continu
au traitement de sept jours

En 2005, si le patient na plus de douleurs


la fin de son traitement de sept jours, lulcre duodnal ne ncessite pas de fibroscopie de contrle.
En effet, lulcre duodnal est plus souvent associ
Hp que lulcre gastrique. Celui-ci est plus souvent un effet secondaire indsirable de la prise
dAINS : lui ncessite une endoscopie de contrle
huit semaines, pour sassurer dune part que lulcre

En dix ans, on est pass dun traitement dentretien continu de la maladie ulcreuse un traitement court de sept jours. Cest celui dune infection aigu, de type angine, mme sil peut poser le
problme dun ventuel chec de lantibiothrapie
N 100 2004 A.I.M.

est cicatris, dautre part quil ny a pas de cellules


noplasiques.
Dans les premires prescriptions, le traitement de 7 jours dradication dHp tait poursuivi par trois semaines de traitement anti-scrtoire (IPP simple dose), jusqu ce que lon
saperoive de linutilit de cette prcaution en cas
dulcre duodnal : le taux de cicatrisation savre
identique avec 7 jours de traitement seulement.
Par contre, cette stratgie reste valable en cas
dulcre gastrique.

* Chef du service de Gastro-entrologie du CHU


de Brabois, Nancy.

1990

Gastro-entrologie

Rectocolite
hmorragique

orale
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Formes graves :
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la colectomie
Coleporine.
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La forme grave de RCH est dfinie sur des

Pr Marc-Andr Bigard *
Patient de 40 ans, RCH, forme svre

Hospitalisation
Arrt de lalimentation orale
Mise en place dune voie veineuse
Corticothrapie I.V. hautes doses :
1 mg/kg/jour pendant 5 jours.
En cas dinsuccs : colectomie.

e traitement de la forme bnigne de RCH na


gure chang en dix ans. Les progrs ont
port sur les formes svres.

Formes bnignes :
pas de changement
Le 5-ASA (acide 5-aminosalicylique), qui
existe depuis 1945, reste le traitement de premire
intention dans les formes lgres.
Le 5-ASA existe sous forme per os libration
retarde et sous forme locale (suppositoires ou lavements). La RCH uniquement rectale se traite par
les suppositoires, la RCH recto-sigmodienne par les
lavements, la RCH qui atteint langle gauche, par
lassociation de lavements et de comprims.

2005

critres stricts, cliniques (nombre de selles,


fivre, douleurs abdominales), biologiques (lvation de la protine C ractive) et endoscopiques.
En 2005, le protocole thrapeutique est le
mme les cinq premiers jours, mais si le patient ne
sest pas amlior aprs les 5 jours de corticothrapie intensive, on dispose aujourdhui dune alternative la colectomie : la ciclosporine intraveineuse
petite dose (2 mg/kg/jour pendant 8 10 jours).
Si ltat du patient samliore, on prescrit ensuite un
relais par ciclosporine orale pendant 3 mois la dose
de 5 mg/kg/j. Si ce nest pas le cas, on est oblig
deffectuer la colectomie.
Lintroduction de la ciclosporine dans les formes
graves de RCH permet, court terme, dviter ce
geste radical dans 80 % des cas.

En 1990, si 5 jours de corticothrapie amlio-

raient le patient, on essayait de rintroduire progressivement lalimentation. Mais sil rechutait lors de
cette ralimentation ou si son tat saggravait malgr la corticothrapie intensive, on tait oblig de
recourir la colectomie avec double stomie (abouchement la peau de lilon et du sigmode), effectue en urgence. Il ntait alors possible de rtablir le
circuit digestif que quelques mois plus tard, du fait
du risque de fistules anastomotiques mortelles.
Cette stratgie avait permis de nettement diminuer la mortalit de la RCH grave : de 30 % dans les
annes soixante, elle descendait moins de 1 %
trente ans plus tard, mais au prix de colectomies prventives parfois abusives.

En cas dchec (persistance de la diarrhe et


des saignements), les 5-ASA per os et locaux sont
associs quel que soit le niveau de latteinte. Si cette
association reste inefficace, il faut introduire la corticothrapie. Et si celle-ci ne donne toujours pas de
rsultats, il faut prescrire un immunosuppresseur
(azathioprine).
Le traitement dentretien peut durer de nombreuses annes (10 20 ans), puisquil a t dmontr

* Chef du service de Gastro-entrologie du CHU


de Brabois, Nancy.

Traitement de la rectocolite hmorragique (RCH) Tableau du Pr D. Heresbach


RCH pancolique

RCH distale
Lgre ou modre

Svre

Lgre ou modre

Svre

5 (ou 4)-ASA
rectale

Corticothrapie
rectale

Salazopyrine (4 6 g/j)
ou 5-ASA (2 4 g/j)

Corticothrapie IV et
rectale 5 7 jours

Succs

5 (ou 4)-ASA
rectale

Echec

5 (ou 4)-ASA
rectale et orale

Succs

Succs
(80 % 6 semaines)

Echec

Corticothrapie
orale

Succs

Rmission
(60 % 1 an)

Salazopyr.
ou 5-ASA

Echec

Echec

Corticodes
per os

Ciclosporine IV
8 jours

Succs

Colectomie
subtotale

5-ASA ou
Salazopyr.

Echec
Succs
Azathioprine
ciclosporine

Association alterne en cas dchec du 5(ou 4)-ASA

Salazopyrine
ou 5-ASA

Echec

Succs

Echec

Ciclosporine per os
azathioprine

A.I.M. 2004 N 100

Gastro-entrologie

Maladie
de Crohn

1990

Azathioprine : 2,5 mg/kg/jour.


En cas dchec : colectomie.

2005

Pr Marc-Andr Bigard *
Patiente de 37 ans, maladie de Crohn colique svre
Forme tendue tout le colon (mais respectant le rectum
et lanus), avec diarrhe, douleurs, amaigrissement,
atteinte de ltat gnral et cortico-dpendance

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n 1994, chez une patiente devenue corticodpendante (patiente dont on ne peut diminuer la dose de corticodes, de 1 mg/kg/jour
en traitement dattaque, au-dessous de 20 mg/jour),
lazathioprine tait le seul espoir. Mais lintroduction de cet immunosuppresseur namliorait pas toujours les symptmes. Si lamaigrissement, les selles
diurnes et nocturnes et les douleurs abdominales persistaient, la seule possibilit de traitement tait alors
la colectomie.

Le traitement anti-TNF alpha


En 2004, lintroduction de linfliximab permet dviter une chirurgie trs mutilante. Il sagit
dun progrs certain quand on sait que la maladie
de Crohn ne gurit jamais.
En effet, aprs ablation du colon et du rectum,
le patient atteint de RCH prsente certes des squelles, mais sa maladie nvolue plus, alors que
dans le Crohn, lanastomose ilo-rectale peut se compliquer dune extension sur lilon, sur le rectum,
ou de lapparition dune fistule anale. Lintervention chirurgicale peut temporairement amliorer ltat
gnral, mais nempchera pas la rcidive, un autre
endroit du tube digestif.
En 2004, lazathioprine reste un traitement
de fond de la maladie parce quelle permet de sevrer plus souvent les patients dpendants aux corticodes. De plus, ce traitement diminue la formation
des anticorps anti-infliximab. Il doit tre poursuivi
mme en cas dinefficacit.
Linfliximab est un anticorps anti-TNF alpha
humanis 75 %, avec 25 % dimmunoglobuline
murine. Si le patient simmunise contre la partie
souris , le mdicament neutralis devient moins
actif tandis que surviennent des ractions dintolrance (fivre, arthralgies, ruptions cutanes, dme
de Quincke voire choc anaphylactique). Or, si lon
associe ds le dbut un traitement immunosuppresseur par azathioprine ou par mthotrexate, on vite
ces phnomnes.
LAMM de linfliximab prconise de traiter le
patient soit au coup par coup, soit en continu. Il est
recommand de poursuivre les perfusions dentretien de deux heures toutes les 8 semaines chez les
patients qui prsentent encore des symptmes aprs
le traitement dattaque.

* Chef du service de Gastro-entrologie du CHU


de Brabois, Nancy.
N 100 2004 A.I.M.

Traitement de la maladie de Crohn (MC) Tableau du Pr D. Heresbach

MC active svre

MC active lgre ou modre

Ilocolique

Colique

5-ASA ou
Budsonide

5-ASA ou
Salazopyrine ou
Quinolone

Quiescence

Echec

5-ASA
dure : 2 ans ?
galnique : pH dp ?
5-ASA
dure : 2 ans ?
galnique : pH dp ?

Azathioprine
> 4 ans
(1) 3 IV 0, 2 et 6 semaines,
azathioprine.
(2) 1 IM par semaine pendant
56 semaines.
pH dp : forme libre en
fonction du pH luminal.

Corticodes
oraux

Quiescence

Echec

Atteinte focale

Atteinte diffuse
ou plurifocale

Chirurgie

Azathioprine

Quiescence

Echec

Infliximab (1)

Mthotrexate (2)

1990

Hpatologie

e
g un
0
18
:
2a
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alpha e injection
n
o
r
f
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-inter
PEG ar semainet 6 12 m
(1 cp
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Adfov sroconver
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h
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c
cas d
usqu
En mg/jour), j
10 .
e

Hpatite
chronique active B
Pr Jean-Pierre Bronowicki *
Patiente de 28 ans,
hpatite chronique active B,
antigne HBe positif

2005

Interfron alpha standard

Mode de transmission de lhpatite B


(daprs CC Miellet, 1994)

Contacts homosexuels : 11 %
Contacts htrosexuels : 23 %
Drogue par voie IV : 26 %
Source inconnue : 31 %
Contact avec malades ou porteurs sains : 4 %

es possibilits du traitement de lhpatite


chronique B sont plus larges en 2004 quen
1990, grce aux perfectionnements apports
linterfron et lapparition de nouveaux antiviraux.

Transfusion sanguine : 2 %
Personnel de sant : 2 %
Hmodialyse : 0,5 %

Une virologie diffrente

Chez les patients antigne HBe positif ,


lobjectif du traitement (trois injections de 6 millions
dunits dinterfron alpha par semaine) tait dobtenir la sroconversion e (ngativation de lantigne
HBe et apparition danticorps anti-HBe), et la dure
de traitement tait de 4 6 mois maximum.
Chez les patients antigne HBe ngatif , infects par un mutant pr-C, six mois de traitement
ntaient pas suffisants, il fallait poursuivre un an
au minimum, avec un risque lev de rechute aprs
un an.

et de nouveaux antiviraux
En 2004, la rpartition des types viraux sest inverse, puisquil y a maintenant en France 30 % de
patients antigne HBe positif et 70 % de patients
antigne HBe ngatif .

En cas dchec de linterfron, on dispose aujourdhui de classes thrapeutiques qui nexistaient


pas en 1990, les antinuclosides, comme la lamivudine (1 cp 100 mg/jour) et les antinuclotides
comme ladfovir (1 cp 10 mg/jour).
Aprs un an de traitement, lefficacit de ces
deux nouvelles molcules savre comparable, mais
le taux de rsistance 3 ans est trs nettement plus
lev avec la lamivudine quavec ladfovir (60 %
contre 4 %). Or, le traitement devant tre maintenu
jusqu lobtention dune sroconversion e , ce
qui, selon les patients, peut survenir au bout de six
mois, de trois ou quatre ans, voire mme jamais,
mieux vaut choisir la molcule qui provoque le moins
de rsistances long terme, donc ladfovir.
Ces traitements per os sont par ailleurs trs
bien tolrs : lingestion dun comprim par jour est
plus pratique que linjection hebdomadaire de PEGinterfron, qui entrane une fatigue certaine et expose des risques hmatologiques (thrombopnies
ou neutropnies).
Cependant, la rponse positive ou ngative
au traitement par PEG-interfron est obtenue en six
mois chez les patients infects par une souche sauvage, alors que ladministration de la lamivudine ou

ADN du VHB ++

Le traitement des patients antigne HBe po-

En 2004, chez les 70 % de patients antigne


HBe ngatif , le traitement par interfron pegyl
doit tre maintenu au minimum un an. Il faut donc
grer les problmes de tolrance pendant un an.
Aprs 48 semaines de PEG-interfron alpha 2a,
lADN du virus devient infrieur 20 000 copies
(4 log) chez 43 % des patients six mois aprs larrt du traitement, ce qui est considr comme une
bonne rponse.
En 1990, avec linterfron classique maintenu
six douze mois, seuls 24 % des patients antigne
HBe ngatif obtenaient un ADN viral infrieur
6 log. Mais lpoque, les outils diagnostiques
taient moins sensibles, les techniques de laboratoire ne dtectaient pas les charges virales infrieures
au million de copies (6 log), cest pourquoi les rsultats de 1990 et de 2004 sont difficilement comparables, mme si le taux de rponse semble tout de
mme meilleur en 2004.

* CHU de Brabois, Nancy.

ADN du VHB

Ag HBs
Taux dAg et dAC

sitif a connu dimportantes volutions.


Ces patients sont traits en premire intention
par interfron alpha pendant six mois, selon les recommandations de la confrence de consensus de 2002.
Cependant, le PEG-interfron alpha 2a a montr son efficacit et son AMM est attendue dici peu.
La prescription devrait tre de 180 microgrammes
de PEG-interfron alpha 2a, en injection sous-cutane effectue par le patient lui-mme.
Avec le PEG-interfron comme avec linterfron standard, la sroconversion e est obtenue
dans 33 % des cas aprs six ou douze mois de traitement. On ne peut donc pas dire que le PEG-interfron est plus efficace que linterfron, mais il est
plus commode demploi pour le patient (une seule
injection par semaine au lieu de trois).

de ladfovir doit tre poursuivie vie dans le pire


des cas, au moins jusqu lobtention de la sroconversion e .

Anti-HBc
Anti-HBs
Anti-HBe

Ag HBe

Incubation
(4 12
semaines)

Taux dAg et dAC

Le traitement de lhpatite chronique B est plus


dlicat que celui de lhpatite chronique C parce
quil y a deux types dinfection par le virus B, dont
lpidmiologie a chang en dix ans.
En 1990, 70 % des patients franais infects par
le virus de lhpatite B taient antigne HBe positif (virus sauvage), et 30 % taient antigne HBe
ngatif , cest--dire infects par un mutant pr-C.

ADN du VHB ++
Ag HBs
Anti-HBc

Phase postinfectieuse
(annes)

Evolution srologique dune INFECTION RSOLUTIVE par


le virus HBV (daprs C Buffet, Rev Prat 1995). Les Ag HBs
et HBe disparaissent rapidement, tandis que les anticorps
anti-HBc, anti-HBe et anti-HBs apparaissent.

Anti-HBe
Ag HBe

Temps

Temps
Infection
aigu rcente
(2 16 semaines)

ADN du VHB

Incubation Infection
(4 12
aigu
semaines) (6 mois)

Infection chronique
(annes)

Srologie du PASSAGE LA CHRONICIT dune hpatite B (daprs C Buffet, Rev Prat 1995). LAg HBe disparat lentement, lAg HBs persiste, les anticorps anti-HBe
apparaissent tardivement et les anti-HBs pas du tout.

N 100 2004 A.I.M.

Hpatologie

Hpatite chronique active C


1990
Pr Jean-Pierre Bronowicki *

Interfron alpha standard

Patient de 33 ans,
hpatite chronique active C

2005

ine
ibavir
R
+
fron
-inter
G
E
P

Anticorps anti-VHC (ELISA)


2e test chez les sujets faible risque*
Si ++
Si

Faible prvalence
Prvalence moyenne

Peu de donnes,
prvalence leve probable
Prvalence leve

Suivi du patient
(rptition ARN-VHC
et ALAT 6 mois ou
1 an pour
confirmation)

PCR qualitative

Si

Ponction-biopsie hpatique

Dcision thrapeutique

+ PCR quantitative
et ventuellement
gnotypage

Rpartition gographique du virus HCV


* Donneurs de sang,
sujets soumis un
dpistage systmatique

Mise en place du traitement

CONDUITE TENIR DEVANT UNE SROLOGIE VHC POSITIVE.


Daprs EASL, International Consensus Conference on Hepatitis C
(J Hepatol 1999).

u dbut des annes 1990, linterfron alpha standard (trois injections de trois millions dunits chaque semaine pendant six
mois) ntait disponible qu lhpital.
En 2004, il existe deux interfrons pegyls disponibles en pharmacie :
le PEG-interfron alpha 2-a (Pegasys), sans
adaptation au poids : 180 g une fois par semaine ;
le PEG-interfron alpha 2-b (Virafron-PEG)
quon adapte au poids : 1,5 g/kg une fois par semaine.
LAMM de la ribavirine est diffrente selon

le PEG-interfron associ.
Avec le Pegasys, la prescription de ribavirine
dpend du poids chez les patients infects par un
VHC de gnotype 1 (1 000 mg/j pour un poids infrieur 75 kg, 1 200 mg/j pour un poids suprieur
75 kg) et est indpendante du poids chez les patients infects par un VHC de gnotype 2 ou 3
(800 mg/j).
Avec le Virafron-PEG, la prescription de ribavirine est de 800 mg/j pour un poids infrieur
65 kg, de 1 000 mg/j pour un poids compris entre
65 et 85 kg et de 1 200 mg/j pour un poids suprieur 85 kg.
N 100 2004 A.I.M.

En 2004, la dure du traitement par PEG


interfron reste de 24 semaines pour les VHC de
gnotypes 2 et 3, dans lattente des rsultats des
tudes comparatives 24 semaines contre 16 semaines.
Il est en revanche clairement tabli que 24 semaines de traitement sont largement suffisantes pour
les gnotypes 2 et 3, alors que pour le gnotype 1,
qui est le plus frquemment rencontr dans lhpatite C, 48 semaines de traitement simposent
pour radiquer le virus du sang.
Rappelons quil existe six gnotypes du virus
de lhpatite C. Le gnotype 1 concerne 60 % des
patients, les gnotypes 2 et 3, 30 %, le gnotype 4,
10 % et les gnotypes 5 et 6 sont trs rares en France,
infrieurs 1 %.

En 2004, la bithrapie PEG provoque 80 % de


gurison pour les gnotypes 2 et 3, et environ 45 %
de gurison pour les gnotypes 1, qui rpondent
moins bien au traitement. Par rapport 1994, les
chances de gurison, tous gnotypes confondus, ont
donc t multiplies par neuf.
Les effets secondaires sont sensiblement
quivalents en mono ou en bithrapie.
En revanche, il est vrai que la ribavirine entrane
davantage danmies hmolytiques, mais mme si
on ne la dlivrait pas en 1990, la surveillance des lignes sanguines tait dj mensuelle sous interfron alpha standard, qui peut tre responsable de
thrombopnies ou de neutropnies.

* CHU de Brabois, Nancy.

Des chances de gurison


multiplies par 9 !
En 1990, le traitement de 24 semaines par interfron standard en monothrapie permettait dobtenir (tous gnotypes confondus, puisqu lpoque
on ne faisait pas la discrimination gnotypique) 6 %
de gurison (de rponse virologique prolonge, ce
qui correspond la gurison).

2005

Gyncologie

Contraception
estroprogestative
1990
Pr Pierre Mars *

n a trs longtemps estim que la contraception orale tait dnue de risques en dpit de certains accidents (AVC notamment),
mais on considrait quil valait mieux la prescrire,
mme chez une fumeuse, que prendre le risque dune
IVG.
La situation a beaucoup volu et les diffrents
facteurs de risque dAVC sont mieux pris en
compte : tabac, antcdents familiaux daccidents
vasculaires crbraux
Par ailleurs, ces dix dernires annes ont t

marques par le dbat entre les pilules de deuxime


et troisime gnrations.
La publication de cas daccidents vasculaires
sous contraception orale a pu faire penser que les
pilules dites de troisime gnration (contenant 15, 20, 30 ou 30-40 g dthinylestradiol et du
gestodne ou du dsogestrel) majoraient le risque
daccident vasculaire du fait dune majoration de
leur effet estrognique.
Ce risque a pu sembler moindre avec les pilules
biphasiques de deuxime gnration (contenant 30, 35 ou 30-40 g dthinylestradiol et du lvonorgestrel, de la northistrone, du norgestimate
ou de la drospirnone). Il semble en ralit que les
utilisatrices de ces pilules aient fait davantage attention leur consommation de tabac. Par ailleurs,
du fait de laugmentation de la prcarit, nombre de
patientes demandent actuellement ces produits plutt que les pilules les plus rcentes, afin de bnficier dun remboursement.

Contraceptif
estroprogestatif dos
30/40 g dthinylestradiol :
1 comprim/jour,
commencer le premier
jour des rgles.

Bilan biologique avant


prescription (glycmie,
cholestrol total,
triglycrides), au bout de
trois mois, contrle annuel,
puis tous les 2 ans.

tif
racepstatif dos
t
n
o
C

roge
estrop g
30/40ylestradiol :
dthin prim/jour, remier
1 com encer le p
comm es rgles.
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Bilascription (gomalies
pre n des an ut de
exame es), au bo le
lipidiqu ois, contr s les 2
trois ml, puis tou
annue
ans.

La premire prescription dune contraception orale peut demander de fournir la patiente des explications dtailles,
facilites par des documents illustrs tels que lAtlas de lObservance Mdecine gnrale (Hors-Srie AIM),
dont les illustrations de cette page sont extraites.
A. Mcanismes de lovulation et de la fcondation
1. Boucle de commande hypothalamo-hypophysaire (FSH - LH)
2. Eclatement folliculaire (ovulation)
3. strognes + progestrone (production ovarienne)
4. Ascension spermatique : vagin, col de lutrus,
corps utrin et trompe
5. Fcondation
6. Nidation

B. Traduction hormonale de lovulation


strognes Progestrone Cycle folliculaire
Courbe de temprature Cycle endomtrial
C. Effets de la contraception stroprogestative
1. Coagulation de la glaire 2. Inhibition de la nidation 3. Blocage
de lovulation et de la production hormonale ovarienne
4. Lapport exogne maintenant un taux stable dstrognes et
de progestrone

Enfin, la prescription est actuellement de


plus en plus individualise afin de dadapter au
mieux au profil de la patiente. Chez une femme
qui prsente de lacn, par exemple, on prescrira
une pilule de troisime gnration ( 30 g dthinylestradiol : dose destrognes ncessaire pour
lacn), car les progestatifs de cette classe nont
pas deffets androgniques. Chez une patiente en
surpoids, on donnera la prfrence une pilule triphasique ou microdose 15 g dthinylestradiol

* Chef du service de Gyncologie-Obsttrique,


CHU de Nmes.
N 100 2004 A.I.M.

1990

Gyncologie

Prendre dans les 72 heures qui suivent


le rapport risque :
soit Stdiril (thinylestradiol 50 g
+ norgestrel 0,5 mg) : 2 x
2 comprims 12 heures dintervalle
soit Prmarin (estrognes conjugus) :
2 ampoules en IM.
soit Ttragynon : 2 fois 2 comprims
12 heures dintervalle
Ou : pose dun
g
s 750 ,
DIU dans les
m
i
r
p
m
o
c
x
u
vo
De
strel (Norle
cinq jours.
de lvonorge ou V ikela, non
rembours, en UNE prise,
rembours), heures (au
considrer comme ce quil est : une contraception
dans les 72les 24 heures)
durgence, et non une mthode contraceptive au
mieux dans le rapport
sens habituel du terme.
qui suivent
risque.
Des essais de contraception durgence ont ga-

Contraception
durgence
Pr Pierre Mars *

es anciens protocoles de contraception durgence reposaient sur de fortes doses destroprogestatifs (quil sagisse dune pilule
contraceptive normodose ou dune prsentation
spcifiquement destine cette indication). Leur tolrance tait mauvaise : plus de 50 % des patientes
prsentaient des nauses et des vomissements.
Le traitement actuel, base de lvonorgestrel, ne prsente pas cet inconvnient. de plus, est
dlivr directement par le pharmacien ou linfirmire
scolaire, ce qui le rend extrmement accessible. De
plus, il est gratuit pour les mineures.
Le lvonorgestrel agit en rendant la nidation impossible. Si le rapport a eu lieu 24 heures avant lovulation, il bloque la mobilit tubaire et peut empcher
la fin de la maturation de lovocyte. Il modifie galement ltat de la muqueuse utrine qui, de ce fait,
ne peut recevoir lembryon. Il faut toutefois bien le

T.H.S.

1990

Pr Pierre Mars *

l tait certes ncessaire dvaluer rigoureusement le traitement hormonal substitutif de la


mnopause (THS), mais ce qui a t traduit et
retenu de ltude amricaine WHI est excessif et ne
reflte aucun esprit critique, ne serait-ce que parce
que les produits utiliss sont diffrents de ceux prescrits en France. Ce travail fait ressortir une augmentation de 1,26 du risque de cancer du sein. Certes,
mais une femme qui indpendamment de tout traitement, grossit de 30 40 kg voit ce risque multipli par 4, soit 4 fois plus que si elle prenait un THS!
Inversement, on sait aujourdhui que le risque diminue chez les patientes les plus maigres.
Ltude E3N, ralise tout rcemment en France
sur plus de 54 000 patientes, est plus rassurante et
plus prcise, puisquelle fait ressortir un risque de
0,9 sous progestrone naturelle micronise et estrogne percutan, tout en confirmant lexistence dun
sur-risque (1,4) sous progestatif de synthse et estrogne.
Enfin, ltude de Salpeter ne montre pas daugmentation de la mortalit sous THS par rapport aux
femmes sans THS.

En ralit, on a vcu deux poques successives :


lune o peu de femmes taient traites,
une autre o il fallait quasiment traiter toutes
les femmes. En 1990, le mdecin ne proposant pas
le THS tait considr comme faisant perdre des
chances de protection lgard du risque cardiovasculaire et osseux.
N 100 2004 A.I.M.

lement eu lieu avec la mifpristone (RU-486; 100 %


defficacit en contraception durgence dans les
72 heures). Des tudes menes avec cette molcule
(2 comprims la date thorique des rgles) montrent une efficacit de lordre de 80 %, mais il sagit
davantage dune mthode abortive, une contragestion, que dune contraception durgence.
Le nombre dIVG a augment de 3 % par rapport lanne dernire. Aussi, plutt que de se battre
pour autoriser des IVG tardives, il me parat essentiel de favoriser le dveloppement des prservatifs
15 centimes deuro, de faciliter laccs au lvonorgestrel, de rendre les tests de grossesse gra-

2005

tuits, et de permettre lIVG mdicamenteuse par


mifpristone, effectue par le mdecin de proximit, gnraliste ou spcialiste, dans les 3 6 semaines qui suivent le rapport fcondant. Cela doit
tre organis pour que le mdecin qui accepte cette
prise en charge reoive une dotation en RU-486 sous
certaines conditions et que cela ne lui occasionne
pas une surcharge organisationnelle.
* Chef du service de Gyncologie-Obsttrique,
CHU de Nmes.

2005

Estradiol naturel : en patch (2


fois/semaine), en gel (une
que
application/jour, 25 jours
ra propos
e
s
e
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S
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H
.
Le T
qui
par mois) ou en comprims
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(1/jour).
nes lis
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s
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prsente
Associ un progestatif :
monale.
privation hor
chez
Progestatif naturel ;
mnopause,
de
t
u
b
d
n
E
meuse sans
Dydrogestrone ;
une non-fu veineux : estradiol et
antcdents naturelle per os.
Driv norprgnane
e
progestron
(nomgestrol, promgestone)
use :
tiente fume
a
p
e
n
u
z
Che
Driv prgnane
t
ercutan e
(chlormadinone,
estrogne p naturelle per os.
e
mdroxyprogestrone)
progestron
e
une fentr ou tous
En cas de scheresse vaginale :
Respecter
e
l
l
ue annue
estrogne par voie vaginale
r si
thrapeutiq
r dtermine
ou
p
s
n
a
(estriol, promestrine).
x
les deu
est encore adapter
En cas de problme osseux :
la patiente
et
ue ou non
ajouter un SERM si ncessaire.
symptomatiq t, en prescrivant la
n
le traiteme
.
e ef ficace
l
a
im
dose min
La dmarche actuelle sappuie sur une approche mdicale rigoureuse :
la femme na pas de symptmes climatriques
et elle relve dune simple surveillance avec un traitement spcifique, si ncessaire, osseux, gnito-urinaire
la femme a des symptmes climatriques invalidants et ne prsente pas de contre-indication formelle au THS : elle peut bnficier dun THS.
En dfinitive, lventuelle augmentation du risque
de cancer du sein sous THS est mettre en balance
avec le confort et la qualit de vie de la patiente.

Concrtement, en labsence de symptme climatrique, une simple surveillance suffit.


Face des symptmes peu importants, lacupuncture ou la phytothrapie (soja) mritent dtre
essayes pendant deux trois mois.
Des symptmes gnants ncessitent par contre
une prise en charge par THS associ des mesures
hygino-dittiques (activits physiques).

* Chef du service de Gyncologie-Obsttrique,


CHU de Nmes.

Maladies infectieuses

Angine

1990

Dr Catherine Sequert *

algr la grande banalit de laffection,


la prise en charge de langine a notablement volu en dix ans.

Dabord, le TDR
Le test de diagnostic rapide (TDR) est une
avance indiscutable dans la prise en charge thrapeutique, permettant dviter la prescription abusive dantibiotiques et de diminuer les pressions de
slection de germes rsistants. Rappelons en effet
que plus de la moiti des angines sont dorigine virale et que lexamen clinique ne suffit pas faire la
part des choses, puisque virus comme bactries peuvent donner des tableaux cliniques similaires dangine rouge, blanche ou rythmato-pultace.
Officiellement recommand depuis trois ans,
ce test met en vidence en quelques minutes la prsence bactrienne, notamment celle du streptocoque bta-hmolytique du groupe A, germe
craindre du fait des complications auxquelles il
expose (syndrome post-streptococcique rhumatismal, cardiopathie, nphropathie).
Aprs deux ans de mise disposition par les
caisses dassurance maladie, assortie de forums de
formation la prescription antibiotique, 2,5 millions de tests ont t distribus et 58 % des gnralistes et des pdiatres en sont quips, selon la
CPAM. Mais ces efforts mritent dtre poursuivis : 42 % des gnralistes restent convaincre et
les ORL sont encore en retrait sur cette pratique,
ainsi que bon nombre dhospitaliers et durgentistes qui nont pas le test disposition.
La rvaluation 3 jours en cas de traitement inefficace ou daggravation est dautant
plus importante quil existe 10 % de faux ngatif au TDR et que les rsistances du streptocoque
A aux macrolides sont de plus en plus frquentes
(augmentation de 6 22 % des streptocoques rsistants lrythromycine entre 2001 et 2004).

Antibiotiques, pendant 8 jours :


amoxicilline ou pnicilline V.
En cas dallergie la pnicilline : macrolide chez
ladulte, association sulfamide-rythromycine chez
lenfant.
Antalgiques : paractamol.
AINS (acide niflumique) en suppositoire, pendant 3
jours.
Antiseptiques oraux en collutoire ou spray pendant
la dure des symptmes.

DR)
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2005

ser la mononuclose infectieuse (MNI), viter la


prescription dampicilline et demander une srologie (MNI-test).
Les angines unilatrales ou rcidivantes sont
trs souvent dorigine bactrienne, avec des germes
inhabituels ou multiples. Lvolution vers le phlegmon nest pas rare. Un prlvement bactriologique
classique est souhaitable avant la mise en route du

traitement. Les cphalosporines de troisime gnration per os, seules ou en association de premire
intention, peuvent tre prescrites.
Les hmopathies peuvent donner des amygdalites ulcreuses.
* Chef du service dORL de lHpital Max-Fourestier, Nanterre.

Angine virale ou Angine streptococcique ?

Ce qui a aussi chang


Depuis 1994, les RMO (rfrences mdicales

opposables) sur les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) prconisent de ne plus les utiliser dans les angines aigus, sauf dans les formes
hyperalgiques.
La corticothrapie est plus efficace dans
les hypertrophies amygdaliennes importantes avec
gne respiratoire.
Les mdicaments dits adjuvants ou de
confort (collutoire, sprays et pastilles) sont moins
systmatiques et fonction de la plainte du patient.

et ce qui na pas chang !


La diphtrie na pas totalement disparu : il

faut donc y penser devant toute angine fausses


membranes. Ce qui tait dj vrai en 1994 lest dautant plus en 2004, avec la recrudescence des cas de
diphtrie en Europe de lEst.
Devant toute angine svre de ladolescent et
de ladulte jeune avec poly-adnopathie, il faut penN 100 2004 A.I.M.

ANGINE
STREPTOCOCCIQUE

ANGINE
VIRALE

Streptocoque A

1 PAS DANTIBIOTIQUE

1, 2
Traitement symptomatique

ANTIBIOTIQUE

Le TDR (test de diagnostic


rapide) permet de dterminer en cinq dix minutes sil sagit dune angine streptocoque A ou
non, et dconomiser les
antibiotiques. Avec laide
dune campagne dinformation intensive, il a t
trs bien accueilli par les
patients (illustration extraite de lAtlas de lObservance Mdecine gnrale,
Hors Srie dAIM).

Traitement symptomatique

Maladies infectieuses

1990

Grippe
Pr Franois Bricaire *
Syndrome grippal en contexte
pidmique chez un homme de 33 ans

n 2004, le traitement de la grippe reste encore


un peu dcevant, mais on est parti dune situation extrmement mdiocre pour aboutir
de vrais progrs en dix ans.

De lamantadine
aux antineuraminidases
En 1994, les deux substances considres effi-

caces contre la grippe, lamantadine et sa petite sur


la rimantadine, nagissaient que sur les virus de srotype A (les plus frquents, responsables des formes
graves de linfection virale). En 2004, elles ne sont
pratiquement plus prescrites, dune part parce quelles
ntaient pas dnues deffets secondaires (troubles
digestifs ou neurologiques: vertiges, somnolence),
dautre part parce quon sest aperu quelles pouvaient favoriser lmergence de souches rsistantes.
En 2004, une nouvelle classe de molcules
savre suprieure : les inhibiteurs de la neuraminidase, qui agissent sur toutes les souches de virus
grippal, non seulement sur les srotypes A, mais galement sur les srotypes B (moins frquents et moins
agressifs), sur les srotypes C (rares et peu virulents),
et mme sur les virus aviaires. De surcrot, leur stabilit vis--vis du risque de rsistance semble suprieure, et leurs effets indsirables, essentiellement digestifs, plus modrs. Comme les prcdents, ces
nouveaux traitements anti-grippaux doivent tre instaurs le plus prcocement possible (dans les 24 premires heures), parce quils empchent le virus, une
fois reconstitu dans une cellule de lhte, den envahir une autre : la neuraminidase est en effet indispensable ladhrence cellulaire du virus.
Les deux inhibiteurs de la neuraminidase actuellement disponibles sont le zanamivir (Relenza) et
loseltamivir (Tamiflu), plus rcent. Le zanamivir
nexiste quen arosol, son utilisation est donc plus
dlicate (risque modr de bronchoconstriction inhrent ce mode demploi) que celle de loseltamivir,
qui sadministre en comprims per os.

Quelle place pour


la prophylaxie ?
Du fait de leur trs bonne tolrance, les inhibiteurs de la neuraminidase peuvent tre prescrits
en traitement curatif, ds les tout premiers symptmes et lespace de cinq jours, mais aussi, ventuellement, en prophylaxie, pendant 10 jours.
En curatif, cest le contexte pidmique qui
oriente le praticien, grce aux rseaux de surveillance
nationaux, puisque les symptmes de la grippe ne sont
pas dune grande spcificit et que les examens de laboratoire ne sont pas contributifs.
En prophylaxie, il ne sagit que dun complment de la prophylaxie vaccinale, chez les patients
qui nont pu tre vaccins, soit parce quils ne tolraient pas le vaccin (allergie luf, syndrome pseudoN 100 2004 A.I.M.

Repos
Aspirine
Vitamine C
Amantadine, ds le dbut des symptmes et
pendant 5 jours.

2005

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grippal au dcours de la vaccination), soit parce quils ne voulaient


pas sy soumettre.

Des vaccins
contre les mutants

des populations quils atteignent. Ces mutations


itratives caractristiques font quil faut surveiller
le virus de la grippe en permanence.
Au niveau de lOrganisation Mondiale de la
Sant (OMS), les pays signataires possdent des
laboratoires de surveillance qui observent chacun
dans leur pays lvolution des souches circulantes
et rapportent officiellement leurs rsultats aux
Centres de rfrence OMS. Les experts de ces
Centres tchent de dterminer les souches prdominantes susceptibles de dclencher dans lanne
venir une pidmie, ou au moins une circulation
suffisamment importante pour devenir problmatique. Quand une ou plusieurs de ces souches virales ont t repres, les autorits transmettent
linformation aux fabricants de vaccins, qui introduisent alors ces souches dans la future prparation vaccinale, dmarche qui devient internationale.
Au niveau national, les rseaux sentinelles
effectuent le mme travail, en colligeant les cas et
en expertisant le(s) virus mutant(s) probablement
craindre.
Entre le moment o lon constate la circulation du virus mutant et celui o lpidmie se dclenche vraiment, il scoule un laps de temps qui
permet la fabrication du vaccin, et cest toute la
subtilit des experts que de dterminer les souches
virales prometteuses dpidmie. Jusqu prsent, les souches incrimines chaque anne ds les
premires circulations, se sont effectivement rvles responsables de lpidmie, cest pourquoi le
vaccin anti-grippal est un vaccin adapt.

Trs efficace (70 % de succs), la vaccination antigrippale est renouveler chaque anne
chez les sujets risque : ge suprieur 65 ans,
antcdents mdicaux, en particulier broncho-pulmonaires (bronchite chronique, asthme), mais
galement affections chroniques (diabte, insuffisance rnale, valvulopathies), enfants fragiles
(mucoviscidose), femmes enceintes, nourrissons.
Elle est actuellement recommande aux personnels soignants, pour viter un risque de transmission nosocomiale.
En 2004, les prparations vaccinales classiques,
base de virus tu, se sont purifies et dautres sont
en cours de dveloppement, base de virus vivant
attnu.
Lpidmiologie de la grippe ne sest pas modifie en dix ans. Cette maladie volue par phnomnes pidmiques plus ou moins prvisibles, avec
des priodes de mutation pendant lesquelles le virus modifie un certain nombre dacides amins de
sa priphrie (hmagglutinines ou neuraminidases)
pour devenir mutant, nouveau. Il attaque alors une
population qui ne le connat pas et na pas encore
de protection contre lui ; de ce fait, son extension
pidmique est souvent rapide et en tout cas, sa
contagiosit inter-individuelle importante.
Dans les annes 1975-1980, les chercheurs de
* CHU Piti-Salptrire, Paris.
lInstitut Pasteur ont essay de modliser les ventuelles pidmies venir,
partir danciennes pandmies annuelles. MalheureuDure des symptmes
sement, le modle, quoisans INA
quintellectuellement
Dure des symptmes
satisfaisant, ne sest jamais
avec INA
concrtis en pratique.
Concentration nasale
En 2004, on est dans
en particules virales
une posture de surveillance, on guette la survenue de la pandmie annonce mais le virus de la
grippe, qui est trs malin,
nen a pas dcid ainsi. Ce
que lon constate rgulirement se borne de petites
modifications des neuramiTemps (jours)
nidases ou des hmagglutiDbut
du
traitement
par
inhibiteur
nines, qui aboutissent, par
de la neuraminidase (INA)
glissement, des virus mutants modrs, lesquels circulent chaque anne de fa- La rplication virale est explosive, et les symptmes se dclenchent brutalement.
on plus ou moins intense, Pour casser le pic de rplication virale, il faut agir dans les deux premiers jours.
en fonction de la rceptivit Daprs J.-C. Manuguerra.

Maladies infectieuses

Infection
par le VIH
Dr Isabelle Gorin *

n 1994, les patients sropositifs taient gnralement traits par bithrapie. Mais la trs
grande majorit dentre eux avaient dj t
traits en monothrapie avec les mmes antiviraux
et y taient devenus rsistants. Le bnfice de la bithrapie tait donc thorique. Les patients dbutaient
souvent leur traitement avec 200 T4, ils tombaient
moins de 50 au bout dun an
Outre le traitement antiviral proprement dit,
lordonnance comportait de nombreux autres mdicaments, notamment destins prvenir et combattre les infections opportunistes conscutives
limmunodpression : antibiotiques, antifongiques,
antiparasitaires, autres types dantiviraux Mais
aussi des modificateurs du transit digestif, des psychotropes, des produits de renutrition, etc.
Ces traitements taient donc extrmement lourds,
et leur observance difficile.

La rvolution
des antiprotases
La mise sur le march des inhibiteurs de protase, en 1996, a rvolutionn la prise en charge de
ces patients. Il est devenu possible de prescrire demble une trithrapie qui associait un inhibiteur
nuclosidique, un inhibiteur non-nuclosidique
et une anti-protase. Grce cela, les patients restaurent leur immunit et passent de 200 500, voire
1 000 T4.
Paralllement, lutilisation en routine du gnotypage viral permet de choisir les molcules le plus
adaptes, et le dosage de la charge virale den apprcier lefficacit. Grce ces nouvelles molcules,
la charge virale devient effectivement indtectable, les T4 se normalisent. Les patients ne prsentent plus dinfections opportunistes et les lsions
de Kaposi, lorsquelles existent, disparaissent.
Grce aussi des formes associes, le traitement
ne comporte plus que 2 ou 3 comprims par jour, ce
qui en facilite lobservance.
Par ailleurs, ce traitement nest propos quaux
malades dont les T4 sont infrieurs 350, et surtout si leur pente est descendante.

1990
Deux inhibiteurs nuclosidiques de la
transcriptase inverse (zidovudine, didanosine)
Tous les traitements curatifs ou prventifs
des infections opportunistes
Anti-mtiques, anti-fongiques
Prvention des conduites risque.

2005
domen. Les rsultats
se maintiennent environ 18 mois.
Les patients peuvent aussi prsenter des
troubles du mtabolisme lipidique (hypercholestrolmie, hypertriglycridmie), un
diabte avec insulinorsistance, une ostopnie
Une surveillance biologique rgulire, ainsi que
la mise en place de mesures hygino-dittiques,
sont donc indispensables.

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Jinsiste enfin sur la recrudescence des IST (infections


sexuellement transmissibles) observe depuis 2002.
Je vois de plus en plus de jeunes, contamins 20
ans Cela tmoigne de la reprise de conduites
sexuelles risque, peut-tre lie la banalisation

de linfection par le
VIH du fait de lefficacit des thrapies actuelles. Cest oublier que cette infection demeure trs grave et quil est toujours capital de maintenir un haut niveau de vigilance.
* Responsable du secteur VIH, service de Dermatologie et IST, Hpital Tarnier-Cochin (Paris).

Cycle reproductif du VIH et cibles des anti-VIH actuels


B Transcription par la

C Insertion de lADN proviral

transcriptase inverse
de lARN du VIH en
ADN (dit proviral).

dans lADN cellulaire

D Fabrication dune polyprotine


rassemblant les lments
constitutifs de nouveaux
virions

Intgrase
Protines
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ADN
proviral
ARN viral

Transcriptas
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E Assemblage et
Protase

dcoupage
par une
protase
spcifique

A Fixation du virus
sur le rcepteur
cellulaire CD4

Corcepteur
(CC-CKR5 ?)
Rcepteur CD4

F Bourgeonnement
et libration des
nouveaux virions

Protines
virales
GP 120

Des ombres au tableau


Cependant, on sait que les inhibiteurs de protase et la stavudine (un inhibiteur nuclosidique)
entranent un syndrome lipodystrophique, avec
rpartition anormale des graisses : atrophie des
graisses cphaliques et des membres infrieurs, hypertrophie de la graisse abdominale, bosse de bison . La lipodystrophie faciale peut tre corrige
par lintervention de Coleman, qui consiste injecter dans les joues des adipocytes prlevs dans labN 100 2004 A.I.M.

LES INHIBITEURS
DE FUSION

LES INHIBITEURS
NUCLOSIDIQUES DE
LA TRANSCRIPTASE
INVERSE

LES INHIBITEURS NON


NUCLOSIDIQUES
DE LA
Inhibiteur
nuclosidique
TRANSCRIPTASE
Inhibiteur non
INVERSE
nuclosidique

Inhibiteur
de fusion
Transcriptase
inverse

LES ANTIPROTASES

Antiprotase
Protase

Sensation douloureuse

Neurologie
Encphale

Prostaglandines

Douleur

Paractamol

Dr Christian Gny *

1990

2005

Les voies
descendantes
monoaminergiques
freinent
la transmission
nociceptive

Bulbe

Douleurs rebelles aux antalgiques


usuels (paractamol, aspirine)
Anti-inflammatoires non strodiens
Opiacs injectables (carnet
souche)
Clonazpam
Antidpresseurs imipraminiques
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a prise en charge de la douleur sest profondment modifie pendant la dernire dcennie du XXe sicle. Larsenal thrapeutique
sest enrichi, mais cest surtout le regard des professionnels sur la douleur qui a chang.
Il existait auparavant face la douleur un certain
fatalisme. Les opiacs taient considrs comme des
mdicaments de dernier recours et nombre de praticiens ne sortaient leur carnet souche que dans les
cancers en phase terminale.
Cette attitude a bien chang. On le doit aux spcialistes de la douleur, qui ont dvelopp des procdures de prise en charge pour les diffrents
types de douleur, aux Cliniques de la Douleur, qui
se sont dveloppes sur tout le territoire franais,
aux CLUD (Comits de Lutte contre la Douleur),
qui dynamisent la prise en charge de la douleur dans
les hpitaux, et aux pouvoirs publics, qui en ont fait
un enjeu de sant publique.

Un arsenal plus large


et mieux utilis
Dans les poches des blouses des mdecins, on
a vu apparatre des rglettes dvaluation de la
douleur et des fiches de protocoles antalgiques.
Les antalgiques de classe I sont utiliss des
doses et avec un rythme dadministration plus adquats quil y a une dizaine dannes.

N 100 2004 A.I.M.

En cas dchec, les praticiens passent rapidement au


niveau suprieur. La molcule
star des annes quatrevingt-dix est le tramadol avec
ses diffrentes galniques, associ ou non au paractamol.
Son effet sur les rcepteurs
opiacs et sur linhibition de
la recapture de la noradrnaline et de la srotonine permet
dobtenir un effet antalgique
significatif.

Neurone
srotoninergique
ou
noradrnergique

Neurone
opiode

+
2e neurone
nociceptif

Interneurone

Corne postrieure de
la moelle pinire

La substance P
transmet
le message
nociceptif

+
Tramadol

Neurone
nociceptif

Les prostaglandines
sensibilisent
les rcepteurs
nociceptifs
Priphrie

Amplification du
signal douloureux

Amplification des
voies inhibitrices

Inhibition du signal
douloureux

Paractamol

Stimulus nociceptif

Inhibition des voies


nociceptives
ascendantes

Voies de la douleur et sites daction du tramadol et du paractamol

La prescription des opiacs est devenue moins


craintive, et plus simple sur le plan administratif.
Les formes orales libration prolonge sont
largement utilises, parfois associes des formes
action rapide. Le fentanyl transdermique, qui
entrane une analgsie pendant 72 heures, est de plus
en plus utilis et une forme utilisable par voie sublinguale est disponible depuis peu.
Ces opiacs sont parfois utiliss avec succs dans
des douleurs neurognes.
Les phnomnes de tolrance et de toxicomanie
restent exceptionnels.
Les psychotropes sont utiliss de manire empirique depuis de nombreuses annes.
Le clonazpam a toujours sa place dans le traitement des douleurs neurognes, mais se voit concurrenc par la gabapentine, qui a montr son effica-

cit dans les algies post-zostriennes et neuropathies


priphriques. Dautres antipileptiques semblent
partager cette efficacit.
Les antidpresseurs restent utiliss. Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine sont mieux
tolrs que les imipraminiques.
Toutefois, certains progrs pharmacologiques
ont leur revers. Les AINS sont trs utiliss mais responsables de nombreux effets secondaires digestifs :
cest pourquoi la famille des coxibs, anti-inflammatoires avec un moindre risque digestif, semblait prometteuse, mais on sait que les problmes cardiaques
observs sous rofcoxib ont impos son retrait.
Malgr ces alas, lespoir dune antalgie totale et immdiate devient un objectif envisageable
dans les prochaines dcennies.

* CHU de Montpellier.

Neurologie

Migraine
Dr Christian Gny *

arsenal thrapeutique de la migraine tait dj important au dbut des


annes 1990, mais lefficacit des diffrents mdicaments tait loin dtre
prouve. Lapparition de nouvelles molcules et lvaluation positive
danciennes molcules ont modifi la prise en charge.
Ainsi, le tartrate dergotamine avait une efficacit alatoire et des problmes dintolrance. Ces observations ont conduit proposer une nouvelle forme
galnique, le spray.
Lassociation aspirine + mtoclopramide a dmontr son efficacit en premire ligne.
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) taient utiliss de manire empirique. Le ktoprofne a fait lobjet dune tude contrle dmontrant
une excellente efficacit.

1990
Traitement de la crise
Antalgiques habituels (aspirine, paractamol)
Drivs de lergot de seigle
Traitement de fond
Vitamines B1-B6
Btabloquants
Antagonistes srotoninergiques
Antidpresseurs tricycliques

2005

La rvolution des triptans


Mais cest larrive en masse des triptans qui a marqu cette dcennie.
Ces mdicaments plus spcifiques sont des agonistes 5-HT1B/1D. Ils ont dmontr leur efficacit sur diffrents paramtres comme le taux de rponse aprs 2 heures
et le taux de rcidive. Leurs contre-indications sont essentiellement cardiaques.
Les triptans sont recommands par lANAES en seconde ligne, en cas dinefficacit des AINS notamment. Leur efficacit fait quils sont actuellement largement prescrits. Les abus de triptans sont relativement rares et le respect des
contre-indications limite les risques cardiaques.
Cette classe mdicamenteuse crot danne en anne. Les diffrentes molcules
se distinguent de diverses manires (dlai daction, puissance et rgularit de leffet), mais il est difficile de les classer, notamment en raison de dosages divers. Certains sont disponibles sous des formes dadministration diffrentes : ainsi, le sumatriptan peut tre administr par voie sous-cutane et par voie nasale (spray) avec
une rapidit daction plus importante. Dautres ont des indications spcifiques :
ainsi, lltriptan est le seul avoir lAMM dans les migraines catamniales.

Lvolution du traitement de fond


Le traitement de fond sest aussi modifi.

Les btabloquants et surtout le propranolol sont encore les plus utiliss,


malgr leurs effets indsirables. Dautres classes de mdicaments ont t testes.
Les antidpresseurs nont dintrt dans cette indication que chez les patients avec un syndrome dpressif ou prsentant des cphales de tension.

1990

Paractamol ou aspirine ds le dbut


de la crise
Si persistance des symptmes :
ergotamine ou DHE en spray ou en
comprims.

2005

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Par contre, certains anti-pileptiques semblent intressants. Dernirement,


le topiramate vient davoir son A.M.M. dans cette indication. Deux essais ont
rapport une diminution de la frquence des accs migraineux avec 100 mg/jour.
Tous ces progrs tmoignent de la prise de conscience par le corps mdical du handicap induit par la maladie migraineuse. Les praticiens ont maintenant leur disposition de nombreux produits qui permettent de soulager efficacement la grande majorit de leurs patients.

* CHU de Montpellier.

Migraine chez lenfant


Dr Jean-Louis Salomon *

es mdecins commencent prendre conscience de la ralit de la migraine


chez lenfant, qui toucherait 8 10 % des enfants en France.
Au plan thrapeutique, ce qui a chang depuis une dizaine dannes concerne
essentiellement la crise aigu : on prfre aujourdhui les AINS aux autres antalgiques et surtout, lintroduction des triptans modifie la donne, en sachant cependant quils ne sont efficaces que dans 70 % des cas.
Concernant le traitement de fond, aucune molcule na dmontr sa supriorit par rapport aux autres. Il est recommand de dbuter en monothrapie
faibles doses pour atteindre une posologie optimale. Les traitements proposs sont
la dihydroergotamine, le mthysergide, le pizotifne, les btabloquants.
Les recommandations de lANAES (juillet 2003) sont les suivantes :
Traitement de la crise aigu
1. AINS adapt la tranche dge.
2. Triptan en cas dchec, sans sobstiner sil reste inefficace la seconde prise.
Il est possible de varier les triptans, parce que certains sujets semblent plus
sensibles certaines molcules qu dautres, et que leur efficacit peut galement
varier dune crise lautre chez le mme patient.
Un traitement de fond doit tre propos ds lors que le patient consomme
depuis trois mois six huit cures de la crise par mois.
* C.H. de Mantes-la-Jolie.

N 100 2004 A.I.M.

Neurologie

1990

Aspirine
Kinsithrapie
Antihypertenseurs chez
les patients hypertendus.

Accidents vasculaires
crbraux
005
2
Prvention
Dr Christian Gny *

es avances ont t trs nombreuses dans le


domaine des accidents vasculaires crbraux
(AVC) au cours de cette dernire dcennie.
Il tait temps, car cette pathologie crbrovasculaire,
qui reprsente un problme majeur de sant publique,
apparaissait trs dlaisse.
La famille des anti-agrgants utiliss chez les
patients risque cardiovasculaire lev sest enrichie. A ct de laspirine, la ticlopidine a t remplace par le clopidogrel, indiqu en prvention secondaire des AVC, ainsi que chez les artritiques,
chez les sujets ayant eu un infarctus du myocarde et
en cas de syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage de ST. Le clopidogrel est plus maniable que son
prdcesseur : il nest plus ncessaire de surveiller
la NFS et les effets indsirables hmatologiques et
digestifs sont exceptionnels.
Lassociation clopidogrel-aspirine nest recommande que dans le cadre du syndrome coronaire
aigu ; dans les autres cas, le bnfice sur les complications vasculaires est faible, et contrebalanc par
une augmentation du risque hmorragique.

La prvention des complications neurologiques de la fibrillation auriculaire a fait lobjet


dun consensus en faveur de lanticoagulation dose
efficace par les antivitamines K, mais il existe encore de nombreuses rticences lemploi de ceuxci chez le sujet g, alors que les tudes ont clairement dmontr leur bnfice (60 % de rduction du

risque dAVC). Dautres approches mdicamenteuses, comme le ximlagatran (inhibiteur de la


thrombine), vont peut-tre prochainement modifier
la prescription chez ces patients.
Les antihypertenseurs ont fait une nouvelle
entre dans larsenal thrapeutique. En effet, le cerveau est un organe particulirement sensible aux effets de lhypertension artrielle : AVC ischmique
comme hmorragique et mme syndrome dmentiel
en sont des consquences possibles.
La possible prvention des syndromes dmentiels par lutilisation danticalciques a t rapporte
par ltude Syst-Eur.
Et surtout, ltude PROGRESS, en montrant le
bnfice de lassociation perindopril-indapamide
chez le sujet hypertendu mais aussi chez le normotendu, a marqu les esprits.
Les neurologues sont ainsi devenus des farouches
partisans des antihypertenseurs.
Les ordonnances de prvention des AVC se
sont aussi enrichies de la prescription de statines.
En effet, la prvention des AVC doit prendre en
charge tous les facteurs de risque. Cette stratgie entrane forcment une polythrapie, en labsence de
mdicaments combins.
Dautres facteurs de risque moins frquents
doivent tre pris en compte. Ainsi, il est devenu logique de lutter contre les syndromes dapne du

Proportion daccidents coronariens aprs un AVC

ou
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A
P
C

sommeil, mais les tudes dmontrant lefficacit des


CPAP (respiration sous contre-pression positive)
dans la prvention des AVC manquent encore.
De nombreuses innovations thrapeutiques
sont en cours dvaluation et modifient la prise en
charge initiale des AVC. Cette effervescence sest
traduite par lmergence dune nouvelle spcialit,
la neurologie vasculaire.
Officiant dans des structures spcialises dans
laccueil de cette pathologie, les stroke centers ,
ces spcialistes pratiquent la fibrinolyse dans les
AVC ischmiques de la crbrale moyenne datant
de moins de trois heures et discutent des indications
dangioplastie ou de chirurgie conventionnelle des
vaisseaux crbraux. Les indications et le service
rendu de ces nouvelles techniques se prcisent de
jour en jour, rduisant rapidement le retard sur les
autres disciplines vasculaires.

* CHU de Montpellier.

Atorvastatine 10 mg

AVC fatals ou non

Placebo

Actif

Rduction du risque : 26 %
p = 0,016

Suivi (annes)

Dans PROGRESS, le traitement actif, perindopril indapamide, rduit de 26 % le


risque daccidents coronaires (infarctus non fatals, dcs coronariens) aprs un AVC.
N 100 2004 A.I.M.

Incidence cumulative (%)

Placebo

27 %
de rduction

RR = 0,73 (0,56-0,96)

p = 0,0236

Annes

Dans ltude ASCOT, le risque dAVC, dj abaiss par le traitement antihypertenseur, est encore rduit de 27 % sous atorvastatine (daprs P. Sever et B. Dahlf).

Neurologie

Maladie
de Parkinson
Dr Christian Gny *

1990

Sous-thalamus

L-DOPA formulation standard


Agoniste dopaminergique
Dompridone

2005

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thala

e traitement de la maladie de Parkinson a


toujours t le domaine thrapeutique en
pointe de la neurologie. Ds les annes
soixante-dix, le neurologue a eu sa disposition des
traitements efficaces sur les symptmes de la maladie. Ces dernires annes ont vu de nombreuses avances avec de nouvelles galniques de la L-DOPA,
un traitement symptomatique optimis des symptmes non moteurs et les techniques de stimulation
intracrbrale chronique.
Pour limiter les fluctuations de ltat clinique
des patients, des formes diffrentes de L-DOPA
ont t mises disposition des neurologues.
La L-DOPA dispersible permet de raccourcir le dlai daction de la L-DOPA. Elle est utilise
notamment le matin au lever.
Des formes de L-DOPA libration prolonge permettent daugmenter sa dure daction.
Elles sont souvent utilises ds linitiation du traitement et notamment le soir au coucher, pour permettre de couvrir la nuit.

De nouveaux mdicaments complmentaires


de la L-DOPA sont apparus.
Lentacapone, utilise en association avec la
L-DOPA, inhibe le catabolisme priphrique de
celle-ci, augmentant sa biodisponibilit crbrale.
Elle diminue la dure de blocage dans la journe des
patients qui sont au stade des fluctuations.
Les agonistes dopaminergiques sont souvent
utiliss ds le dbut de la maladie car ils permettent

Stimulateur

dconomiser la L-DOPA.
Le choix nest plus limit
deux molcules. Un de ces
agonistes, lapomorphine,
est utilisable par voie sousLa stimulation sous-thalamique a rvolutionn
cutane avec un dlai dacle traitement des maladies de Parkinson rebelles.
tion de 10 20 minutes. Ce
produit peut tre auto-administr de manire ponctuelle grce un stylo, mais
Une rvolution :
aussi de manire continue en sous-cutan, par linla stimulation intracrbrale
termdiaire dune mini-pompe.
Mais linnovation qui a le plus marqu cette
Paralllement la supplmentation dopamidcennie est lavnement des techniques de stinergique, les neurologues ont optimis le traitement
mulation intracrbrale chronique.
des complications non motrices de la maladie de
Mise au point par le Pr Benabid (Grenoble), la
Parkinson.
stimulation a dabord concern le thalamus, avec
La midodrine permet de corriger lhypotenune efficacit sur le symptme tremblement, puis
sion orthostatique.
elle sest rapidement porte sur le noyau sous-tha La clozapine, un neuroleptique atypique, est
lamique. Cette cible a t particulirement pertiutilise pour lutter contre les manifestations dnente, puisque certains patients stimuls peuvent
lirantes parfois observes chez ces patients.
se permettre darrter le traitement mdical. Tous
Les troubles du sommeil sont dtects. Les acles symptmes DOPA-sensibles de la maladie sont
cs de somnolence favoriss par les agonistes doremarquablement amliors.
paminergiques sont signals au patient pour viter
Cette rvolution thrapeutique a clips les
les endormissements au volant de sa voiture. Le syndrome dapnes du sommeil doit tre recherch et
rsultats des greffes de tissu ftal, mais dautres
thrapies cellulaires sont en cours dvaluation,
trait par des mesures hygino-dittiques et une
comme la thrapie gnique.
CPAP.
Des rsultats trs rcents ont rapport lefficacit de mdicaments promnsiants sur la dmence
parkinsonienne.
* CHU de Montpellier.
A.I.M. 2004 N 100

1990

Neurologie

Sclrose en plaques
Dr Christian Gny *

2005

Physiopathologie de la SEP

Exemple dhypothse auto-immunitaire

1 Une protine
virale est
prsente par les
macrophages aux
lymphocytes T
auxiliaires.
Agent
infectieux
(virus)

2 Les lymphocytes
T activs se
multiplient et
adhrent
lendothlium

4 Dans le SNC,
les cellules de
la microglie
prsentent aux
lymphocytes T
un autoantigne de la
myline
ressemblant
lantigne viral.

3 puis
passent la
barrire
hmatomninge.

Macrophages
Protases
facilitant le
passage de
la barrire
hmatomninge

INF

INF

Macrophage

Interfron

Interfron
stimulant
ladhrence

5 Les lymphocytes T activs se


multiplient et stimulent les
macrophages intracrbraux

Molcules
dadhrence

Interfron

5 bis Les lymphocytes


T stimulent aussi les
lymphocytes B

Lymphocytes T
auxiliaires Lymphocytes T
cytotoxiques

Lymphocytes
B

Autres
cytokines

INF

TNF
Lymphotoxines

TNF

6 qui
sattaquent
la
myline.

Lorigine de la
rupture de la tol6 bis
rance immunitaire dans
dclenchant la
la SEP reste mystrieuse.
production
Il pourrait sagir dune maladie
danticorps qui
auto-immune : les lymphocytes T
lysent la myline.
activs par la prsentation dun antigne
viral ragissent contre un composant du SNC molculairement similaire (voir illustration).
Mais il pourrait sagir dune infection virale lysant les cellules gliales
qui synthtisent la myline, et/ou dune rponse immune dirige contre les
cellules infectes. Dans tous les cas, la rponse inflammatoire fait intervenir des cytokines destructrices de la
myline, dont le TNF alpha et linterfron gamma.
Linterfron bta (INF ) agit notamment en diminuant la production de ces cytokines et en rduisant le passage
de la barrire hmato-mninge par les lymphocytes T auxiliaires.

la fin des annes quatre-vingt, face une sclrose en plaques (SEP), le neurologue navait
sa disposition que la cortisone pour agir sur
les pousses. Il utilisait aussi lazathioprine, sans relle
certitude defficacit.
La prise en charge de la SEP sest radicalement
modifie au cours de la dernire dcennie. Deux innovations ont contribu cette modification des pratiques: limagerie de rsonance magntique (IRM)
et linterfron bta.

De lIRM et des If

LIRM a permis de prciser lvolution lsionnelle de la maladie et de dfinir des paramtres


dvaluation paracliniques. La charge lsionnelle
(nombre et surface des lsions) et lactivit lsionN 100 2004 A.I.M.

Vitamines B1-B6
Azathioprine
Antispastiques
Kinsithrapie

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Cellule
microgliale

Lymphocytes T
auxiliaires

Interfron
entretenant
lactivation

nelle (nombre de nouvelles plaques ou de plaques


actives) sont des donnes quantitatives qui ont permis dapprcier limpact des nouveaux traitements.
Cest grce cette mthodologie associant
lIRM lvaluation neurologique du handicap que
les traitements par interfron bta ont dmontr
une efficacit court terme (deux ans) sur la SEP
voluant par pousses. Dautres essais ont confirm
lintrt de cette classe de mdicaments moyen
terme, puis long terme (huit ans). Les interfrons bta agissent par leur proprit immunomodulatrice.
Il existe de nombreux arguments pour recommander lutilisation de ces interfrons ds la premire phase de la maladie (phase inflammatoire),
o les squelles neurologiques des pousses sont
modres.

Malheureusement, bien que leur effet thrapeutique soit indniable, les interfrons bta ne sont pas
la panace. A un stade tardif, lorsque laggravation devient progressive (phase dgnrative), ils
nont que peu ou pas deffet.
On a pu redouter que linitiation du traitement par
interfron reprsente une tape difficile pour le patient
comme pour le mdecin, en raison des difficults dannonce du diagnostic, de lincertitude pronostique et de
la relative lourdeur du traitement (surveillance hmatologique mensuelle, traitement injectable). Nanmoins, les interfrons sont aujourdhui largement
utiliss. En effet, lannonce diagnostique est effectue
avec plus de facilit grce lexistence dun traitement efficace, pour imparfait quil soit. La raret des
formes rellement bnignes est apparue, conduisant
traiter sans tergiverser. Enfin, de nombreux moyens
techniques ont t mis au point pour limiter avec succs les effets indsirables (augmentation progressive
des doses, utilisation de stylo-injecteurs, rseau dinfirmires conseils).

A une meilleure
prise en charge globale
Lamlioration du suivi, par lIRM, et du traitement, par lIf , a renforc la relation mdecin-malade. Lattitude classique limite au traitement des
pousses par des corticodes injectables a t remplace par une prise en charge plus globale commenant ds les premires pousses puis sadaptant
lvolution de la maladie et aux consquences de
celle-ci sur la vie du patient.
Ainsi, le traitement symptomatique des squelles
neurologiques a t optimis. Les troubles sphinctriens, sexuels ou thymiques sont systmatiquement
recherchs et traits. Des symptmes comme la spasticit ou le tremblement peuvent bnficier de thrapeutiques neurochirurgicales ou dinjection de toxine
botulique.
De mme, on a pris conscience que le soutien psychologique est essentiel dans ces pathologies chroniques.
Enfin, le traitement social de la maladie nest
plus nglig.
Cette dernire dcennie a ainsi permis de faire
entrer la sclrose en plaques dans une re thrapeutique. La place des dernires innovations thrapeutiques sera certainement prcise prochainement: actate de glatiramre, anticorps monoclonaux,
immunosuppresseurs

* CHU de Montpellier.

1990

Neurologie

Maladie dAlzheimer

Vitamines B1-B6
Oxygnateur crbral
Vasodilatateurs
Neuroleptiques

Dr Christian Gny *

ancienne dnomination dmence snile


a longtemps t prjudiciable linnovation thrapeutique dans la maladie dAlzheimer. Cette confusion avec le vieillissement explique grandement la rsignation thrapeutique qui
prvalait au dbut des annes quatre-vingt-dix.

Enfin, depuis quelques annes, laccent est


mis sur le maintien des activits cognitives par des
techniques de stimulation qui peuvent tre pratiques dans le cadre de lhpital de jour. Paralllement, le statut nutritionnel doit tre maintenu et
des complments peuvent tre prescrits.

Les inhibiteurs
de la cholinestrase

Cette prise en charge qui sadapte aux diffrents stades de la maladie a certes un impact modr
sur le dclin cognitif, qui reste pour le moment inluctable, mais rpond aux demandes des familles,
qui nacceptent plus la rsignation mdicale de la
dcennie antrieure.

Larrive de la tacrine a t une vraie rvolution thrapeutique et a permis de faire redcouvrir


aux neurologues cette affection et de donner des
moyens daction aux griatres.
Dautres inhibiteurs de lactylcholinestrase
donpzil, galantamine, rivastigmine ont vite
remplac cette molcule dont lemploi tait difficile
(4 prises par jour, toxicit hpatique).
Plusieurs tudes ont ensuite dmontr leffet
symptomatique de cette nouvelle classe de psychotropes, qui permet de retarder de six mois le dclin li lvolution de la maladie.
Diverses volutions ont favoris lutilisation
des inhibiteurs de la cholinestrase.
Grce au dveloppement des Consultations
Mmoire et la mise disposition doutils pratiques de dtection neuropsychologique, le diagnostic prcoce est devenu plus facile. On peut ainsi
prescrire plus rapidement de ces mdicaments.
Les effets indsirables ont t limits par
laugmentation progressive des doses et lutilisation
conjointe danti-nauseux.
Enfin, le suivi clinique impos par ces mdicaments a permis nombre de praticiens de se rendre
compte quel point ces patients et ces familles se
sentaient abandonns par le corps mdical. Diffrentes actions tentent aujourdhui de remdier cette
sensation.

2005

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* CHU de Montpellier.

Action des inhibiteurs de lactylcholinestrase :


lexemple du donpzil

Donpzil

Le donpzil bloque de faon spcifique et rversible


laction de lactylcholinestrase, empchant la dgradation des molcules dactylcholine

Mais pas seulement


Malheureusement, le dclin de ces patients
reste inexorable et les troubles du comportement
apparaissent inexorablement au cours de la maladie, perturbant la vie de laidant principal et prcipitant linstitutionnalisation. Les inhibiteurs de
lactylcholinestrase ont montr une certaine efficacit sur ces symptmes, mais le recours aux psychotropes classiques est parfois ncessaire. Les
attitudes pendant cette dcennie ont cependant beaucoup volu sur ce point.
Lutilisation de neuroleptiques est devenue plus
limite et est rserve aux dlires.
Les antidpresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la srotonine ont pris une
place importante, car ils sont gnralement bien supports et peuvent prvenir lapparition de ces
troubles.
A un stade plus tardif, on peut utiliser la mmantine, qui agit sur les rcepteurs glutamatergiques.
Elle est le plus souvent associe aux inhibiteurs de
lactylcholinestrase. Ce mdicament de mcanisme
original est aussi trs bien tolr.
N 100 2004 A.I.M.

Actylcholine

qui se fixent alors


en plus grand nombre
sur les rcepteurs postsynaptiques

renforant lactivit
cholinergique

Psychiatrie

1990

Trouble anxieux
gnralis

Anxit chronique
Diazpam 5 mg
matin, midi et soir

Dr Florian Ferreri* et Dr Catherine Agbokou**

Attrait privilgi pour certaines informations


anxiognes (biais attentionnel) : parmi les bruits
quil entend, lanxieux
slectionne la sirne
des pompiers.

Traitement biais de linformation : activation


mnsique dirige vers des reprsentations
anxiognes.
Pour lanxieux, cest srement sa maison qui brle.

Physiopathologie de lanxit gnralise.

a Psychiatrie est une discipline trs dynamique qui a connu ces dix dernires annes
de multiples avances conceptuelles et pharmacologiques. Dimportants changements sont ainsi
survenus dans la prise en charge de trois des pathologies psychiatriques les plus frquentes dans
la population gnrale : les troubles anxieux gnraliss, les dpressions rcidivantes et la schizophrnie.
Ces changements rvlent quaprs les rvolutions lies la dcouverte des neuroleptiques, des
antidpresseurs et du lithium, les possibilits thrapeutiques des pathologies mentales au sens large
progressent de jour en jour. Et ils montrent que la
mdecine haut niveau de preuve (evidence based medecine), malgr des travers souvent dcris,
a permis dvaluer scientifiquement les pratiques
thrapeutiques et de dgager des consensus, en Psychiatrie comme dans les autres spcialits.

Les troubles anxieux :


un diagnostic clinique
Actuellement, les classifications anglo-saxonnes
(DSM IV, CIM 10) sappuient sur un modle biologique de langoisse. Cette dmarche a fini par
aboutir labandon du terme nvrose pour privilgier le terme trouble . On parle donc aujourdhui de trouble anxieux. On regroupe sous
ce terme :
lattaque de panique ;
le trouble panique ;
le trouble anxieux gnralis ;
les troubles anxieux phobiques (ce terme tend
remplacer celui de nvroses phobiques ).
Le trouble anxieux est un trouble universel frquent (sa prvalence dans la population est comN 100 2004 A.I.M.

prise entre 1,4 et 2,4 %), avec une nette prdominance fminine, apparaissant ds la fin de ladolescence. On ne retrouve pas de personnalit spcifique sous-jacente.
Lattaque de panique (anciennement crise
dangoisse aigu) est une peur sans objet, de dbut brutal et imprvisible, de dure brve (10 minutes 3 heures), et dont la rsolution est progressive avec asthnie. Le patient a conscience
du caractre morbide du trouble.
Le DSM IV reprend les principaux signes psychiques, physiques et comportementaux servant au
diagnostic de lattaque de panique.
Le trouble panique est constitu par la r-

ptition dattaques de panique. Environ un tiers


des sujets ayant eu plusieurs attaques de panique
dvelopperont un trouble panique. Thoriquement,
on parle de trouble panique quand surviennent au
moins quatre attaques de panique en lespace de
quatre semaines, ou une attaque de panique suivie
dune anxit anticipatoire pendant au moins un
mois.
Le trouble anxieux gnralis (TAG) (anciennement anxit chronique) est une anxit voluant depuis au moins six mois et associant :
des crises dangoisses paroxystiques survenant propos de soucis banals ;
un fond anxieux chronique inter-critique
avec anxit flottante chronique et sensation dinscurit (rumination anxieuse, pessimisme) ;
sur le plan somatique, sont frquemment observes : une agitation ou sensation dtre survolt
ou bout, une fatigabilit, des difficults de
concentration, une irritabilit, une tension musculaire ainsi que des perturbations du sommeil (dif-

Dure : 12 semaines

2005

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ficult dendormissement, sommeil agit) (cf. critres de lanxit gnralise du DSM-IV).

Traitement du TAG :
un changement de classe
Le traitement mdicamenteux de lanxit
gnralise reposait, il y a une dizaine dannes,
sur la prise prolonge danxiolytiques, dans la majorit des cas une benzodiazpine demi-vie
longue. Lefficacit des antidpresseurs, notamment sdatifs, tait connue mais, hors AMM ils
taient rservs aux anxits diffuses et rebelles.
Actuellement, les chimiothrapies antidpressives occupent une place prpondrante :
les inhibiteurs spcifiques de la recapture
de la srotonine (ISRS) : la paroxtine a lAMM
dans cette indication ;
les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) : la venlafaxine a lAMM dans cette indication.
Enfin, il faut rappeler quaujourdhui comme
hier, la prise en charge dune anxit gnralise
ne saurait se limiter la prescription chimiothrapeutique. Diffrentes approches psychothrapeutiques doivent tre proposes, dans une approche multidimensionnelle du trouble.
* Service de Psychiatrie du Pr M. Ferreri, CHU Saint
Antoine (Paris).
** Service de Psychiatrie du Pr J.-F. Allilaire, CHU
Piti-Salptrire (Paris).
Remerciements : Pr Charles-Siegfried Peretti (service de Psychiatrie dadultes, CHU Saint-Antoine, Paris) et Pr Maurice Ferreri (chef du service de Psychiatrie
dadultes, CHU Saint-Antoine, Paris).

Psychiatrie

Dpression
rcidivante
Dr Florian Ferreri* et

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Dpression majeure
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Aprs traitement dattaque et consolidation
6 m
(par antidpresseur tricyclique)

2005

1990

???

Traitement dattaque
6 12 semaines,
jusqu rmission complte

Traitement
de consolidation
Au moins 6 mois

Traitement
prophylactique

Au moins
trois pisodes
dpressifs

au long cours

Antcdents

Deux pisodes
dpressifs

LES TAPES DU TRAITEMENT ANTIDPRESSEUR


Chez quels patients prescrire
un traitement prophylactique
des rcidives dpressives ?

a dpression est une pathologie frquente.


Plus de 50 % des sujets prsentant un pisode dpressif auront une rcurrence. La possibilit de prvenir ces rcurrences est une acquisition rcente.

Smiologie et dfinitions
Le premier temps diagnostique et thrapeutique
pour la prise en charge adapte dune dpression repose sur une analyse smiologique et une bonne
connaissance des profils volutifs.
La smiologie dun syndrome dpressif franc
complet est caractrise par une triade symptomatique qui doit tre installe depuis au moins
15 jours et marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet :
humeur dpressive (tristesse et dsintrt) ;
ralentissement psychomoteur ;
signes somatiques associs.
N 100 2004 A.I.M.

familiaux ?
Dbut avant 20 ans ?
Deux pisodes
en 3 ans ?

Premier pisode
dpressif

Les classifications descriptives internationales

(DSM IV et CIM 10) se veulent athoriques. Elles


ont t initialement labores pour les tudes scientifiques, afin de constituer des groupes homognes
de malades comparables. Mais leur utilisation sest
progressivement tendue la clinique.
Le DSM IV distingue, en ce qui concerne la dpression :
les pisodes dpressifs majeurs, dfinis par la
prsence pendant une priode de temps suffisante
(au moins deux semaines conscutives) dun nombre
suffisant de symptmes (cf. critres DSM IV de lpisode dpressif majeur) ;
les pisodes dpressifs avec volution unipolaire (pisodes rcurrents) ;
les dpressions entrant dans le cadre dun
trouble bipolaire et des troubles cycliques ;
les troubles dysthymiques ;
les troubles dpressifs non spcifis.

Si oui
lune de ces questions
Si non
aux trois questions

Arrt progressif
du traitement

Les temps volutifs dun pisode dune dpression unipolaire font lobjet de dfinitions
consensuelles.
Rmission complte : priode de temps brve
(deux mois pour le DSM IV) o le patient est redevenu asymptomatique (il ne prsente ni critres de
dpression, ni symptmes mineurs). Il sagit de la
fin de la phase aigu du traitement.
Gurison: rmission complte qui dure un certain temps (non spcifi par les classifications CIM
10 et DSM IV). La gurison implique labsence de
rechutes. De faon empirique, une dure de rmission complte de six mois est retenue pour parler de
gurison. Le terme de gurison renvoie lpisode
actuel et non la maladie.
Rcidive ou rcurrence : cest lapparition
dun nouvel pisode chez un patient guri de lpisode prcdent. On ne parle donc de rcidive
quaprs une gurison, cest--dire aprs six mois
asymptomatiques.

Psychiatrie

Prise en charge
dun trouble unipolaire
Il est classique de distinguer trois tapes thrapeutiques.
Le traitement dattaque par antidpresseur.
Dune dure de 6 12 semaines, il doit aboutir une
rmission complte.
Le traitement de consolidation afin dviter
les rechutes, dune dure dau moins six mois. Aprs
cette priode se pose la question soit dun arrt progressif du traitement, soit de la poursuite de ce traitement but de prophylaxie des rcidives, pour certains patients.
Le traitement prophylactique des rcidives
ou rcurrences est fortement recommand chez les
sujets ayant prsent deux trois pisodes dpressifs et selon les antcdents familiaux (voir ci-aprs).
Au dbut des annes quatre-vingt-dix, de nom-

breux auteurs soulignaient dj que, bien quintgres au groupe des psychoses maniaco-dpressives,
les dpressions unipolaires avaient des caractristiques spcifiques. Cependant, la prise en charge reposait sur le traitement par antidpresseur (le plus
souvent un tricyclique) de chaque pisode, cest-dire pendant 3 6 mois selon la symptomatologie.
Actuellement, il est consensuel de dire que le
traitement prophylactique des rcurrences dpressives dans le cadre dun trouble unipolaire
repose sur un traitement antidpresseur au long
cours, aprs le traitement de lpisode aigu.
Deux molcules, la sertraline et la venlafaxine,
viennent dobtenir une extension dautorisation de
mise sur le march (AMM) pour lindication prvention des rcidives dpressives .
Le traitement prophylactique des rcidives ou
rcurrences est fortement recommand chez les sujets ayant prsent deux ou trois pisodes dpressifs.

Deux pisodes sont suffisants pour les patients


avec des antcdents familiaux de maladie bipolaire
ou de dpression rcurrente, ayant un ge dapparition prcoce de la maladie (avant 20 ans), et chez
qui les deux pisodes sont survenus dans les trois
dernires annes, de faon soudaine et avec une
grande intensit.
Pour les autres patients, un traitement prophylactique nest justifi quaprs trois pisodes dpressifs.

* Service de Psychiatrie du Pr M. Ferreri, CHU Saint


Antoine (Paris).
** Service de Psychiatrie du Pr J.-F. Allilaire, CHU
Piti-Salptrire (Paris).
Remerciements : Pr Charles-Siegfried Peretti (service
de Psychiatrie dadultes, CHU Saint-Antoine, Paris) et Pr
Maurice Ferreri (chef du service de Psychiatrie dadultes,
CHU Saint-Antoine, Paris).

Schizophrnie
Dr Florian Ferreri* et Dr Catherine Agbokou**

Nucleus accumbens

Noyau caud

Corps stri
ou striatum

Putamen
Corps calleux

Hippocampe

a schizophrnie est un trouble acquis, commenant en fin dadolescence ou chez


ladulte jeune, et dvolution chronique avec
des priodes critiques. Elle touche 1 % de la population (autant dhommes que de femmes). De nombreuses hypothses tiopathogniques et psychopathologiques tentent dexpliquer lorigine de ce
trouble : gntique, dveloppementale, structurelle
(largissement des ventricules latraux), fonctionnelle (hypofrontalit), biologique (augmentation de
la dopamine crbrale), virale (naissance lors dune
grippe chez la mre) et psychanalytique.

Dissociation-Dlire-Autisme
Le diagnostic de schizophrnie repose sur une
triade smiologique.
Un syndrome dissociatif qui se retrouve au
niveau intellectuel (trouble du cours de la pense,
du raisonnement logique et du langage), au niveau
des affects (athymhormie ou absence dlan vital,
froideur, rires immotivs) et au niveau du comportement (apragmatisme, hyperkinsie, syndrome
catatonique). La dissociation intrapsychique se
traduit par une discordance comportementale (ambivalence, bizarrerie, impntrabilit et dtachement
du rel).
Un syndrome dlirant paranode chronique,
non systmatis, de mcanismes multiples (linterprtation et les hallucinations sont au premier plan).
Ses thmes sont polymorphes (perscution, sotrisme) et ladhsion du patient est totale.
Principales localisations des rcepteurs D2 (en vert) et D3 (en orange) dans le cerveau. Ces rcepteurs sont la principale cible dopaminergique des neuroleptiques. Les D3 sont concentrs dans les structures limbiques, dont on
connat le rle dans le mixage affectif-cognitif. Tous les antagonistes dopaminergiques nagissent pas de la
mme faon sur les deux types de rcepteurs.

Un syndrome autistique : perte du contact vital avec la ralit (dralisation), repli sur soi, indiffrence au monde et impntrabilit.

1990

SOVEREIGN - ISM

Halopridol 5 mg/jour
Tropatpine 10 mg/jour (selon
symptomatologie)
Conseils hygino-dittiques
pour lutter contre la
constipation (laxatif si
ncessaire, exemple : lactulose)
Lutte contre la scheresse
buccale, selon symptomatologie

TEP crbrale en coupe axiale comparant un patient sain (1) et un patient schizophrne dge identique (2) :
lactivit mtabolique est intense au niveau du cortex frontal chez le sujet sain, linverse du schizophrne (examen sous injection intraveineuse de 18-fluoro-dsoxy-glucose (18-DFG) au cours dune preuve dattention).

AntipsychotiquesPsychothrapieSociothrapie

Neuroleptiques :
des classiques
aux atypiques

Les mesures thrapeutiques proposes dans la


schizophrnie ont pour objectif de limiter le handicap des patients et de promouvoir leur insertion et
leur rhabilitation. La prise en charge repose schmatiquement sur trois axes thrapeutiques.

Au dbut des annes quatre-vingt-dix, lordonnance type reposait sur les neuroleptiques classiques au long cours. Ces mdicaments ont en outre
lavantage dtre disponible dans des formes libration prolonges.

La chimiothrapie par antipsychotiques doit


tre dbute aussi prcocement que possible et adapte au symptme prdominant.
Labord psychothrapique est indispensable.
En phase aigu, il sagit dune psychothrapie de
soutien. Au long cours, le type de psychothrapie
est adapt en fonction du patient.
Des mesures socio-thrapeutiques sont
ncessaires pour lutter contre la dsocialisation et
les lments dficitaires propres la pathologie :
suivi de secteur, hpital de jour, appartement
thrapeutique, Centre dAide par le Travail,
Centre dAccueil Thrapeutique Temps Partiel,
allocation adulte handicap, mesures de protection
des biens

Dure : prolonge

2005

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Ordonnance actuelle :

Les guidelines amricaines et les recommandations de la confrence nationale de consensus sur les
schizophrnies dbutantes (Sainte-Anne, 2003) prconisent aujourdhui davoir recours en premire
intention aux antipsychotiques atypiques la posologie minimale efficace.
Ces antipsychotiques atypiques, ou neuroleptiques de seconde gnration, ont globalement les
mmes effets antipsychotiques que les neuroleptiques classiques. Ils sont atypiques surtout quant
leurs effets indsirables : meilleure tolrance neurologique (raret des symptmes extrapyramidaux et
des dyskinsies tardives) et meilleure tolrance cognitive (peu deffets sdatifs, pas de ncessit d'un
correcteur anticholinergique).

Actuellement, en France, sont commercialiss


lamisulpride, lolanzapine et la rispridone.

* Service de Psychiatrie du Pr M. Ferreri, CHU Saint


Antoine (Paris).
** Service de Psychiatrie du Pr J.-F. Allilaire, CHU
Piti-Salptrire (Paris).
Remerciements : Pr Charles-Siegfried Peretti (service
de Psychiatrie dadultes, CHU Saint-Antoine, Paris) et Pr
Maurice Ferreri (chef du service de Psychiatrie dadultes,
CHU Saint-Antoine, Paris).

Les toiles de Lige permettent de visualiser dun coup dil laction dun neuroleptique. Les branches suprieures (en vert sur notre schma) reprsentent quatre paramtres thrapeutiques. Les branches infrieures (en rouge) reprsentent deux paramtres deffets indsirables. Une branche est dautant plus longue que leffet est intense.
Un mme produit (exemple : la pipotiazine) peut avoir des effets diffrents selon la dose utilise. (Daprs Bobon et coll.)
N 100 2004 A.I.M.

Pdiatrie

2005

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11 13 ans : Les sujets ayant un test tuberculinique
ngatif, vrifi par IDR, seront vaccins ou revaccins.
Toutefois, aprs 2 vaccinations par le BCG par voie
Lpidmiologie rvle une recruintradermique, les sujets ayant une IDR ngative sont
descence de coqueluche chez
ladulte, que la nouvelle stratgie
considrs comme ayant satisfait aux obligations
vaccinale cherche viter.
vaccinales.
16 18 ans : Test tuberculinique suivi du BCG en cas de
ngativit.

Les vaccinations
chez lenfant
Dr

1990

Vaccins contre Rougeole, Rubole et Oreillons : formes non


associes, rserves certaines catgories denfants.

Frquence
de la coqueluche

Vaccin anti-Diphtrie-Ttanos-Polio-Coqueluche.
Vaccin anti-hpatite B.

Schma vaccinal recommand contre la coqueluche

Bordetella pertussis
Rappels (vaccin acellulaire),
associs aux rappels de DTP

Primovaccination et premier rappel (vaccin entier),


associ au vaccin DTP + Hib

BSIP/CMSP NIH

7-15

15-25 25-55 Age

e calendrier vaccinal a connu dimportants


remaniements, en raison de modifications de
la politique vaccinale et de lapparition de
nouveaux vaccins et de nouvelles associations vaccinales.

Allgements, associations
et nouvelles cibles
Depuis juin 2004, on ne vaccine plus quune
seule fois les enfants contre la tuberculose : soit
ds la naissance, soit un peu plus tard, aprs un test
tuberculinique ngatif. Quoi quil en soit, on ne recontrle pas lefficacit du BCG aprs vaccination.

2
mois

N 100 2004 A.I.M.

3
mois

4
mois

16
mois

11
ans

Adulte

Depuis une dizaine dannes, les stratgies vaccinales ont connu une vritable rvolution, avec la
gnralisation de nouveaux vaccins associs, qui
ont commenc apparatre au dbut des annes
quatre-vingt-dix.

Pdiatrie

Le vaccin associ contre la rougeole, la rubole et les oreillons, qui a obtenu son AMM en
1994, amliore galement la couverture vaccinale
des enfants. Depuis 1994, ce vaccin est recommand
de faon indiscrimine pour les petits garons et les
petites filles, entre 12 et 15 mois. Une revaccination
a t introduite plus rcemment chez les enfants gs
de 3 6 ans, dans le but de pallier aux checs de la
primovaccination.
Le vaccin anti-diphtrie-ttanos-polio-coqueluche est aujourdhui associ au vaccin antiHaemophilus influenzae b, ce qui a permis la gnralisation de ce dernier avec lefficacit quon
connat en 2004, puisquon peut apprcier le plein
effet dune meilleure couverture vaccinale : la modification des pratiques a nettement modifi lpidmiologie du Hib. Depuis 1994, une vaccination
par DTCPHib 2, 3 et 4 mois est recommande
tous les enfants, suivie dun rappel entre 15 et 18
mois.
En 1997, a t mise au point une forme acellulaire du vaccin anti-coquelucheux, qui sest av-

re mieux tolre et est aussi utilise en association


pentavalente.
En primovaccination, le vaccin coquelucheux
entier reste cependant privilgi par le comit des
vaccinations, mme si lacellulaire a lAMM.
Un rappel anticoquelucheux effectu vers 11
13 ans (avec lacellulaire) est recommand pour
entretenir limmunit et prvenir les coqueluches de
ladulte jeune qui peuvent contaminer les nourrissons. On utilise pour ce rappel une forme ttravalente qui vite de ritrer le rappel anti-Hib, qui nest
plus ncessaire cet ge.
Ces dix dernires annes, de nouveaux vaccins conjugus sont apparus, contre le pneumocoque
et contre le mningocoque C. Les indications de ces
nouvelles vaccinations ont t trs prcisment dictes.
Le vaccin anti-pneumococcique est recommand chez les enfants de moins de deux ans, parce
que ce sont les plus exposs aux infections svres,
notamment sils sont reus en collectivit plus de
quatre heures par semaine, sils appartiennent une

fratrie suprieure trois, sils ont t allaits moins


de deux mois (particularits de lAMM franaise)
Le vaccin anti-mningococcique nest recommand que dans la prophylaxie des sujets contacts
de mningite mningocoque C documente, car
on craint de voir apparatre un glissement des souches
du C vers le B en cas de vaccination gnralise.
Des vaccins contre la varicelle ont t rcemment commercialiss, avec des indications trs
spcifiques, concernant le plus souvent des adultes
(personnes sans antcdents dinfection varicelleuse
au contact de jeunes enfants ou de sujets immunodprims, adultes non protgs venant dtre exposs la varicelle).
Enfin, malgr que la vaccination contre lhpatite B existe dj depuis plus de dix ans, il faut
faire le constat que la couverture vaccinale reste trs
insuffisante en 2004. On attend beaucoup de futurs
vaccins combins hexavalents DTCPHibHBV.

* C.H. de Mantes-la-Jolie.

La douleur chez lenfant


Dr Jean-Louis Salomon *

Enfant Sophie D, 4 ans, 18 kg,


en post-opratoire (amygdalectomie)

1990

Enfant Maxime T, 3 ans, 14 kg,


prlvement veineux
pour bilan sanguin

1990
2005

Paractamol, toutes les quatre six


heures, pendant 48 heures.

Ponction sans prmdication.


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n 1994, la douleur de lenfant ntait pas prise


en considration. En 2004, les praticiens se
servent de tous les moyens en leur pouvoir
pour lvaluer, notamment grce aux chelles visuelles analogiques largement utilises (chez les enfants assez grands), et pour la combattre.

Contre la douleur
lie un geste agressif
Chez le nouveau-n et le nourrisson, lintrt
de lapport de glucos per os au moment dun geste
agressif est maintenant valid.
Lanesthsie locale grce au mlange quimolaire de lidocane et prilocane EMLA (Eutectic

2005

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48 heures.

Mixture of Local Anesthetics) est un rel progrs,


trs rapidement entr dans la pratique quotidienne.
Il faut cependant adapter au poids la quantit danesthsique administre: chez un enfant grassouillet ,
un patch peut ne pas suffire. A linverse, chez un
nourrisson subissant de nombreuses ponctions, multiplier les patchs au mme rythme peut exposer au
risque de surdosage et on prfrera alors utiliser la
forme crme, moins pratique (ncessit dobtenir
locclusion par un bandage avec un matriel de type
film alimentaire).

Antalgiques pour enfants


Ces dix dernires annes ont vu adapter lenfant certains antalgiques de palier II, notamment

la codine, puis le tramadol, en gouttes per os, qui


a obtenu lAMM pdiatrique en juin 2004 chez lenfant de plus de trois ans. Il sagit de drivs morphiniques mais qui nont ni le mme mcanisme
daction, ni le mme mode demploi.
Ces produits de palier II peuvent tre associs
avec des antalgiques de palier I (paractamol),
dans les douleurs de forte intensit, aprs amygdalectomie par exemple.
Autre progrs signaler pour le confort des
petits patients douloureux : lextension de lusage
de la morphine, antalgique de palier III, favorise
par la perfusion continue autocontrle.
Enfin, le MEOPA (mlange quimolaire
doxygne et de protoxyde dazote) est un autre progrs. Utilis dans le cadre hospitalier pour les gestes
invasifs ou les actes douloureux (ponction lombaire,
soin des brlures), il ne provoque pas de dpression respiratoire.

* C.H. de Mantes-la-Jolie.
A.I.M. 2004 N 100

Pdiatrie
1

Reflux gastrosophagien
chez lenfant
Dr Jean-Louis Salomon *

1990

Prokintique : cisapride.
Epaississant (glopectose).
Orthostatisme.

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2005

La prise en charge du RGO de lenfant laisse une large place


aux explications donnes aux parents,
avec laide de documents comme les illustrations ci-contre
Le RGO
1. Estomac normal 2. Jonction so-gastrique normale 3. Reflux

Conseils et traitement
1

Conseils et traitement
1. Faire dormir le bb en position surleve
2. Tenir lenfant verticalement quand il boit
3. paissir les biberons. Utiliser des laits paissis.
Traitement mdicamenteux en 2e intention
Extrait de lAtlas de lObservance Pdiatrie (Hors-Srie AIM)

turo-pondral restaient exceptionnels, et quil ntait


plus licite dinvestir, tant sur les explorations (pHmtrie) que sur le traitement, quon simplifie maintenant le plus possible.

En 2004, le RGO de lenfant apparat bien plus


physiologique quon ne le pensait, puisquil concernerait un nouveau-n sur trois. On sest aperu que
les problmes dapnes du sommeil ou de retard sta-

Cette simplification simpose dautant plus


quon a d renoncer au seul mdicament vritablement efficace sur le RGO, le cisapride, du fait de la
survenue de rares complications cardiaques (torsade
de pointe, arrt cardiaque), responsables de dcs.
Le libell de lAMM est devenu si complexe (ECG
indispensable avant la premire prescription, effectue en milieu hospitalier avec ECG de contrle
quelques jours aprs linstauration du mdicament
et, chez le prmatur, prescription hospitalire avec
ECG quotidien), que les praticiens rechignent aujourdhui prescrire le cisapride, au point quil va

n 1994, les praticiens considraient que le


reflux gastro-sophagien de lenfant pouvait tre responsable deffets secondaires
indirects varis: malaises du nourrisson, problmes
respiratoires chroniques (bronchites rptition,
asthme, apnes du sommeil), infections ORL rcidivantes (otites, rhinopharyngites), voire retards
staturo-pondraux.
Le traitement sadaptait aux rsultats de la pHmtrie que lon prescrivait larga manu.

Simplifions !

N 100 2004 A.I.M.

probablement finir par disparatre.


En 2004, la prescription dpend du contexte
et de lge du patient.
Devant un nourrisson (moins de 3 mois) qui
rgurgite beaucoup, lordonnance anti-rgurgitation
sera maintenue tant que lalimentation restera fluide.
Si lenfant a dj commenc sa diversification
alimentaire (plus de six mois de vie) et que le reflux
parat simple, il nest peut-tre mme pas ncessaire
de le traiter. On peut tester lordonnance anti-rgurgitation pendant un mois et voir.
Si le reflux apparat compliqu, lorigine de
problmes respiratoires, le traitement mrite sans
doute dtre prolong.

* C.H. de Mantes-la-Jolie.

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Pneumologie

2005

Asthme

1990

Glucocorticodes
NFB

s la fin des annes 80, linflammation


bronchique est devenue la cible privilgie du traitement de lasthme, comme le
confirma en 1992 une confrence internationale, toujours dactualit, qui codifie maladie et traitement.

Phospholipides
membranaires

Phospholipase A2

Acide
arachidonique

LT A4
5-Lipoxygnase

Antagoniste des
rcepteurs LT1

LEUCOTRIENES CYSTINS

LT C4
LT D4
LT E4

Le traitement de fond cible


linflammation bronchique
Pendant la dernire dcennie, la voie inhale sest
impose comme rfrence en raison dun meilleur
rapport bnfice/risque. Les nombreux systmes
dinhalation maintenant disponibles facilitent ladhsion du patient son traitement.

Rcepteur
Cellule cible

GLUCOCORTICOIDES ET ANTI-LEUCOTRIENES.
Lessentiel de lactivit anti-inflammatoire des glucocorticodes passe par linhibition de la synthse des cytokines pro-inflammatoires. Les antileucotrines actuels sont des antagonistes des rcepteurs de ces mdiateurs
sur leurs cellules cibles. Les deux classes de produits ont des actions complmentaires.
N 100 2004 A.I.M.

Depuis, si le postulat de base reste le mme, les


nouveaux traitements (bta-2 agonistes de longue
dure daction, nouveaux corticodes inhals et antileucotrines), les nouvelles techniques (utilisation
des poudres en alternative des sprays, grande varit
des systmes dinhalation disponibles, formes combines bronchodilatateur/corticode inhals), la recherche immunologique, la diffusion de linformation vers lensemble des mdecins, mais aussi
vers les patients (coles de lasthme, ducation thrapeutique) ont largement modifi les pratiques.

La corticothrapie inhale reste la base du


traitement ds le stade dasthme lger persistant, rduisant le nombre dexacerbations avec des effets
secondaires systmiques modrs. La gamme des
molcules disponibles sest encore largie ces dernires annes.
Ladquation entre les recommandations et la
pratique, bien quencore imparfaite, sest considrablement amliore, comme en tmoigne la multiplication par 4 de la prescription des corticodes in-

Pneumologie

hals entre 1988 et 1999. La recherche de la dose


minimale efficace est probablement la prochaine
tape importante explorer.

Leur efficacit serait similaire celle du salmtrol dans la prvention des exacerbations.
Dautres thrapeutiques sont moins utilises.

Bronchodilatateurs les plus utilises actuel-

lement dans lasthme persistant modr et svre,


les bta-2 agonistes inhals de longue dure
daction, apparus en 1995, ont rapidement limit
les formes de courte dure daction au traitement
de fond de lasthme intermittent ou persistant lger. Leur longue dure daction et lexistence de
formes combines aux corticodes inhals amliorent lobservance et surtout le contrle de
lasthme.
Les formes orales de bta-2 mimtiques ne
sont utilises quen cas dinadaptation aux formes
inhales.
Les antileucotrines, nouvelle classe thrapeutique vise anti-inflammatoire et dont seul
le montelukast est commercialis en France, sont
indiqus dans lasthme persistant lger modr,
en association une corticothrapie faible dose.

La thophylline libration prolonge, autrefois traitement de rfrence, nest plus recommande en premire intention, mais rserve aux formes
svres, aprs optimisation des autres traitements.
Les anticholinergiques, dont leffet bronchodilatateur est moindre que celui des bta-2 agonistes, ne doivent pas tre utiliss seuls ou en premire intention.
Les cromones peuvent tre utilises dans
lasthme persistant lger, en alternative aux corticodes inhals.

Crise dasthme : toujours les


bronchodilatateurs inhals
Le traitement de la crise repose sur les bta-2
agonistes de courte dure daction, par voie inhale en cas de crise de faible intensit, par nbulisation en cas de crise plus grave.

Dans lasthme aigu grave, lutilisation conjointe


de bta-2 agonistes et danticholinergiques dans les
arosols amliore la bronchodilatation et le sulfate
de magnsium IV potentialiserait leffet bronchodilatateur du salbutamol.
La thophylline, sous toutes ses formes, nest
plus recommande dans le traitement des crises,
mme svres.
La corticothrapie orale en cure courte est souvent prescrite au dcours des crises les plus graves.
Le traitement de lasthme apparat donc aujourdhui comme bien codifi, mme si des zones
dombre persistent. Linnovation thrapeutique viendra probablement de la recherche immunologique.
Par ailleurs, des tudes commencent dmontrer
lefficacit du travail dducation du patient sur
lobservance et le contrle des symptmes. Face
lincidence croissante de lasthme dans les pays industrialiss, cest un point ne pas ngliger.

* Pneumologue, Rodez.

Pneumonies
communautaires
Patient de 65 ans, non fumeur

1990

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n 2004, lamoxicilline reste le traitement de


premire intention des pneumonies communautaires chez les sujets sans facteur de
risque particulier, mme gs de 65 ans.
Entre 1994 et 2004, le pourcentage de
souches de pneumocoques rsistants aux pnicillines a continu augmenter. Nanmoins, il semble
que 3 grammes quotidiens damoxicilline soient suffisants dans la quasi totalit des cas, parce que les
souches hyper-rsistantes (CMI trs leves) sont
encore rares.
N 100 2004 A.I.M.

En cas dchec en 2004,


on peut prfrer, la bithrapie amoxicilline-macrolide,
une monothrapie par fluoroquinolone anti-pneumococcique. Le spectre de cette
classe est bien adapt aux infections respiratoires. Elle est
facile demploi et bien tolre.

* Htel-Dieu de Paris.

Alain Pol - ISM

2005

Amoxicilline, 3 g/j. pendant une


semaine.
En cas dchec aprs 48
72 heures : amoxicilline + macrolide,
pendant une semaine.

Les souches pni-R de Streptococcus pneumoniae


se multiplient, et la pneumonie pneumocoques
(ci-dessous) reste une pathologie infectieuse redoutable.

Dennis Kunkel - Phototake - ISM

Pr Grard Huchon *

Pneumologie

Tabagisme (sevrage)
Pr Grard Huchon *

Timbre la nicotine (21 mg) : 1 par jour,


appliquer le matin aprs la toilette et
retirer le soir au coucher, pendant 1 mois.
Puis diminution progressive : timbre la
nicotine 14 mg : 1 par jour, pendant un mois.
Puis timbre 7 mg : 1 par jour, pendant un
mois.
Chewing-gum la nicotine : mcher en
cas de besoin.

n 1994, on interdisait de fumer la moindre


cigarette au patient sous timbre la nicotine.
La dlivrance des timbres comme des
gommes mcher ncessitait une ordonnance. Leur
prescription tait contre-indique chez ladolescent
et la femme enceinte.
En cas de pulsion incontrlable, puisque la cigarette tait formellement interdite, il tait recommand dassouvir le besoin nicotinique en mchant
un chewing-gum la nicotine. Mais il a t constat
que ce type de systme ne permettait pas une bonne
absorption buccale de la nicotine, qui se retrouvait
dlivre hautes doses dans lestomac, lorigine
de troubles divers.

1990

Patiente de 35 ans, souhaite arrter de fumer


(1 paquet de cigarettes par jour depuis 15 ans)
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2005

En 2004, nous disposons de pastilles sucer,

mieux adaptes que les gommes mcher. De plus,


il nest plus demand au patient darrter brutalement le tabac. En cas de pulsion incontrlable,
le patient peut donc sucer une pastille ou fumer
une cigarette, sans retirer le timbre au pralable.
Cela, du moins, dans les premiers temps puisque
lobjectif du traitement reste la cessation totale du
tabac terme.
Toujours pour parer aux pulsions tabagiques, des
inhalateurs dlivreurs de nicotine ont t mis au
point, et viennent sajouter au traitement par timbre.
Par ailleurs, nous disposons maintenant du bupropion. Il ne sagit pas dun substitut nicotinique.
Ce mdicament interfre avec les rcepteurs de la
dopamine du systme nerveux central pour allger
les manifestations du manque de nicotine. La prescription de cette molcule doit imprativement respecter un certain nombre de contre-indications (alcoolisme, pilepsie, maniaco-dpression).

* Htel-Dieu de Paris.
Transmission dopaminergique, sevrage nicotinique et action du bupropion.

Nicotine

Recapture
Dopamine

Dopamine

Dopamine
Pompe de
recapture

Libration

Stimulation
a) Sous laction de la nicotine, la libration de dopamine est accrue.

N 100 2004 A.I.M.

Recapture

Recapture
Bupropion

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Rcepteurs
dopaminergiques

Syndrome
de manque

b) Lors du sevrage, la quantit de dopamine dans la


synapse baisse fortement, ce qui provoque les symptmes de manque.

Libration

Stimulation
c) Le bupropion inhibe la recapture de la dopamine et
stabilise le taux synaptique de ce neuromdiateur, ce
qui rduit les symptmes de manque.

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En cas de majoration de lexpectoration, mme
sans fivre :
Antibiothrapie par cycline ou macrolide

Pneumologie

2005

B.P.C.O.
Dr

1990

es quinze dernires annes ont t riches


denseignements pour la prise en charge de
la bronchite chronique : dfinition de stades
de gravit en fonction des tests fonctionnels respiratoires, critres de choix de lantibiothrapie lors
des exacerbations, nouvelles classes thrapeutiques,
utilisation des corticodes inhals, sans parler de la
rhabilitation respiratoire, de la ventilation non in-

De la bronche saine la BPCO :


latteinte de la muqueuse respiratoire
2-mimtiques

Multiplication
des cellules caliciformes

Augmentation de la
clairance mucociliaire

Maintien des
jonctions serres
inter-pithliales

Epaississement
de la couche
de mucus

Mtaplasie
pidermode

Macrophages

Lymphocytes
T CD8

Diminution de la production
des mdiateurs par les
cellules inflammatoires
bronchiques
Hypertrophie
des glandes mucus
P.N. neutrophiles

Corticodes

N 100 2004 A.I.M.

vasive et de la nutrition Tout cela a abouti la publication de recommandations franaises et internationales et au projet GOLD (sur linitiative de lOMS
en 2001) destin amliorer la prise en charge de
la BPCO lchelon mondial.

BPCO ltat stable :


la voie inhale fait rfrence
Ces dix dernires annes, la voie inhale sest
impose comme rfrence du traitement au long
cours. Cette volution a t soutenue par lapparition des formes poudres et par la mise sur le march dune large varit de systme dinhalation.
Encore discuts au dbut des annes 90, les
bronchodilatateurs inhals ont, depuis, gagn leur
lgitimit dans le traitement de fond de la BPCO.
Grande volution de la dcennie puisque mis
sur le march en 1995, les bta-2 mimtiques de
longue dure daction sont rapidement devenus une
des bases du traitement. Plus faciles dutilisation que
les bta-2 agonistes daction courte, ils sont aussi
plus efficaces sur lvolution du VEMS, la dyspne
et la qualit de vie.
Les anticholinergiques daction brve (seules
formes disponibles en France) ont une dure daction intermdiaire entre celles des bta-2 mimtiques
de longue et de courte dure daction. Souvent associs aux bta-2 mimtiques, ils permettent damliorer leur efficacit sur les dbits respiratoires en
rduisant le risque deffets secondaires, sans cependant amliorer significativement les symptmes.
Le tiotropium, anticholinergique longue dure
daction, devrait prochainement tre commercialis
en France.
La thophylline, base du traitement la fin

des annes 80, nest plus recommande quen


deuxime intention. Son dclin est d autant un
rapport bnfice/risque infrieur aux autres bronchodilatateurs qu labandon des formes systmiques au profit des formes inhales.
Considrs au mieux comme inefficaces dans
cette indication il y a quinze ans, les corticodes inhals (CI) ont depuis 2000 leur place dans le traitement des BPCO svres ltat stable. Bien quils

ne ralentissent pas le dclin du VEMS, les CI associs aux bta-2 mimtiques diminueraient la frquence des exacerbations.
La corticothrapie par voie gnrale nest toujours pas recommande en traitement de fond. Elle
doit tre rserve des traitements dpreuve de
dure limite, en cas de doute sur une composante
asthmatique associe. La rponse une corticothrapie orale ne prjuge cependant en rien de lefficacit des corticodes inhals.
Antioxydants et analeptiques respiratoires restent peu utiliss. Ils doivent faire lobjet dautres
tudes afin de dterminer leur effet dans la BPCO.

Exacerbations :
une antibiothrapie raisonne
Les bta-2 agonistes de courte dure daction restent la rfrence du traitement ambulatoire
des exacerbations, ventuellement associs un anticholinergique. La thophylline nest plus recommande.
Les antibiotiques ont actuellement des indications plus limites quau dbut des annes 90.
Elles sont dfinies par les critres dAnthonisen et
lexistence de facteurs de risque. Les classes dantibiotiques utilises sont beaucoup plus nombreuses
que par le pass.
Les corticodes inhals nentranent pas de bnfice formellement tabli dans cette indication. La
corticothrapie systmique, largement utilise en
pratique, reste discute.
Les mucomodificateurs ne sont pas recommands, puisque leur efficacit na pas t dmontre. Ils restent cependant largement prescrits.
Enfin, au-del des traitements pharmacologiques, insistons sur le dveloppement actuel dune
prise en charge globale de la BPCO associant rhabilitation respiratoire (de plus en plus en ambulatoire), ventilation non invasive, prise en charge nutritionnelle adapte et ducation thrapeutique.

2005

Ostoporose
Pr Jean-Marie Le Parc *

1990
Mme O, 57 ans
Fracture de Pouteau-Colles 49 ans.
Chaque jour 2 grammes de
calcium et 800 UI de vitamine D.
Faire 3 heures de marche par
semaine.
Arrt de lalcool et du tabac.

a prise en charge de lostoporose a connu


depuis dix quinze ans un changement
radical.

Densitomtrie
et facteurs favorisants
La densitomtrie, valide comme moyen de

dpistage et de suivi, reste le gold standard de lvaluation dune ostoporose.


On connat beaucoup mieux les facteurs qui
augmentent le risque fracturaire. Le mdecin peut
agir sur certains dentre eux.
Antcdents familiaux.
Courte dure de la priode allant des premires
rgles la mnopause.
Faible masse grasse.
Alcoolisme et tabagisme.
Faible activit physique.
Cest en fonction des rsultats de la densitomtrie, de lge, des facteurs de risque et de lexistence ou non dune fracture que se fera le choix entre
les divers traitements aujourdhui disponibles.

Une gamme thrapeutique


largie
Le seul traitement valid a longtemps t lapport vitamino-calcique, toujours indiqu, et facilit aujourdhui par les formes associes.
Les traitements par calcitonine nont jamais dmontr defficacit antifracturaire. Le fluor sest
montr nocif.
Le traitement estro-progestatif (ou traitement hormonal substitutif, THS) a dmontr son
efficacit prventive sur les fractures ostoporotiques. Les publications rcentes faisant tat dun
risque cancrologique, voire cardiovasculaire, du
THS long terme ont entran un mouvement de panique et un certain rejet du THS. Ce phnomne sestompe et le raisonnable reprend sa place, cependant que les recommandations officielles limitent
cinq ans la dure dun THS. Celui-ci est dautant
plus indiqu quexistent des troubles climatriques.
N 100 2004 A.I.M.

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Le raloxifne est le seul SERM (modulateur


des rcepteurs aux estrognes) disponible dans la
prvention et le traitement de lostoporose. Son effet est particulirement net sur los trabculaire, et
marqu par la prvention de la fracture de PouteauColles et des tassements vertbraux.
Le raloxifne est notamment utilis dans la postmnopause, surtout lorsquil existe une contre-indication (ou un refus) du THS, dont il ne prsente
pas les ventuels risques carcinologiques. Il est
contre-indiqu en cas dantcdent thrombo-embolique veineux.
Les bisphosphonates, en administration quotidienne ou hebdomadaire, ont une efficacit antifracturaire nette, substantielle vis--vis des tassements vertbraux, moins marque pour la prvention
de la fracture du col fmoral.
Les antcdents de phlbites rptition, les
antcdents fracturaires, le T-score 2,5 malgr un THS sont des indications classiques des bisphosphonates pour au moins deux ans. Ces mdicaments ont aussi une place dans les situations de
contre-indication (ou de refus) du THS.
Le raloxifne ou les bisphosphonates trouvent une autre indication dans lostoporose de la
femme de plus de 60 ans, chez laquelle la mise en
route dun traitement estro-progestatif nest pas
simple, souvent mal tolre, et dailleurs non recommande par lAFSSAPS.
Le triparatide (PTH recombinante, en injections IM), apparu rcemment, est rserv aux ostoporoses fracturaires svres.
Le ranelate de strontium ( la fois ostoformateur et antirsorptif) devrait courant 2005 sajouter cette liste.

* Hpital Ambroise-Par, CHU Paris-Ouest,


Boulogne.

Fracture vertbrale
avec signes cliniques
Placebo
Alendronate

Proportion de femmes victimes de fracture (%)

Rhumatologie

p = 0,001

Fracture du col fmoral


p = 0,047

Fracture du poignet

p = 0,013

Temps en mois
Proportions cumules de femmes ayant une nouvelle
fracture vertbrale, de la hanche ou du poignet durant ltude FIT avec antcdent de fracture vertbrale
(daprs D.M. Black).

Rhumatologie

Lumbago deffort
Pr Jean-Marie Le Parc *
Cette radio du rachis lombaire montre une discarthrose L3-L4 avec pincement
du disque, ostophytose et
condensation sous-chondrale des plateaux vertbraux (phnomne du
vide discal ). Mais malgr sa qualit, ce clich
NEST PAS DEMANDER
devant un lumbago deffort
simple !

1990

Arrter le travail 12 jours, se reposer


2 heures matin et aprs-midi sur un plan dur.
Faire domicile une injection intramusculaire
dun myorelaxant chaque jour pendant 10 jours.

Radiographie du rachis dorso-lombaire et


bassin de face. Analyses de sang : NFS, VS,
plaquettes, ionogramme sanguin et cratinine.

2005

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Des progrs trs


pratiques

e lumbago est un des vnements cliniques les


plus communs auxquels les mdecins gnralistes ont faire face (y compris en tant que
patients eux-mmes). En dpit de cette banalit, peu
de progrs ont t faits sur la comprhension des mcanismes physiopathologiques depuis ces 20 dernires
annes.

Par contre, plusieurs avances cliniques pratiques tires dtudes prospectives menes en mdecine gnrale et en situation naturelle (patients suivis
selon diffrents postes de travail) ont permis damliorer la prise en charge mdicale et sociale des patients touchs par ce lumbago quune expression italienne rurale appelle le coup de la sorcire .
N 100 2004 A.I.M.

On a mis en vidence le rle


non pas nfaste mais peu utile du
repos systmatique prolong
(7 jours) en montrant quun repos
bref voire, lorsquelle est possible,
la poursuite de lactivit avec traitement symptomatique rduit le handicap ressenti, les rechutes et les
arrts de travail ultrieurs.

Cependant, ils ne raccourcissent pas la dure du lumbago.


Les myorelaxants ont galement dmontr une
efficacit suprieure au placebo.
La prescription de radiographies et danalyses
de sang est inutile lorsquil sagit dun premier lumbago typique ou dune nouvelle crise identique plusieurs mois aprs.
Radiographies et autres examens complmentaires
se justifient en cas dantcdent noplasique, de fivre
ou daltration de ltat gnral, ou de signes neurologiques (incontinence, dficit dans le territoire du
sciatique).

La dure moyenne naturelle du lumbago a t


calcule sur un chantillon de patients examins en
mdecine gnrale ds la 24e heure. Cette dure est de
11 jours, 3. Trois pour cent des patients seulement voluent vers une sciatique.
Les facteurs responsables de lumbagos prolongs
sont : laccident du travail, les troubles anxiodpressifs connus, lalcoolisme.

Le dbat se poursuit sur lefficacit des thrapeutiques manuelles ostopathie, chiropraxie. Les
quelques essais valuant les manipulations vertbrales
donnent une lgre supriorit aux manipulations sur
le placebo, mais sans influence sur la dure de la
crise.

Les traitements les mieux valids du lumbago


sont les antalgiques de classe I ou II et les AINS.

* Hpital Ambroise-Par, CHU Paris-Ouest,


Boulogne.

Rhumatologie

2005

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Jean-Marie Le Parc *
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Mme P, 61 ans
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Polyarthrite rhumatode voluant depuis 3 ans.
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Traitement initial par AINS et hydroxychloroap
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alpha chec thrine)
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quine : bonne rponse pendant 24 mois, puis
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i Ant constate (20 mg/sem
chappement avec gonflements articulaires aprs
n
o
t
si l dicamen
12 mois. Fatigue, VS = 55, CRP = 35.
ce m

Polyarthrite
rhumatode
Pr

1990

Sels dor 2,5 mg/semaine en IM (


condition quune recherche dalbuminurie
soit ngative). En labsence de ractions cutanes et aprs
contrle de lalbuminurie, augmenter la dose hebdomadaire
5 mg. Poursuivre le traitement jusqu une dose totale de
1,20 gramme.
AINS. Associer un pansement
Augmenter les doses dA
gastrique avant les repas et au coucher. Arrter le
traitement par AINS en cas de selles noires ou de douleurs
pigastriques nocturnes.
Paractamol 2 grammes par jour.

Cette attitude va linverse de la stratgie


dite de la pyramide , consistant essayer successivement les diffrents traitements de fond, en
commenant par les mieux tolrs : sels dor, antipaludens, puis salazopyrine Cette attitude net
donc conserve que si lindex dactivit nest pas
lev.
Par ailleurs, lutilisation de la corticothrapie ds le dbut de la maladie apparat renforcer
leffet anti-inflammatoire, qui vise restreindre lactivit du pannus synovial agressif.

Les anti-TNF :
un grand progrs
dans les formes rebelles

En cas de forte crise douloureuse articulaire, faire


pratiquer domicile une I.M. de corticodes retard et
consulter ds que possible.

Formes actives :
traitement lourd demble
Par ailleurs et au cours de la mme priode, des
index composites dvaluation de lactivit de la
polyarthrite rhumatode ont t mis au point, valids et utiliss comme rfrence de suivi volutif.
A ces index associant examen clinique, VS et CRP
ont t associs des scores radiographiques permettant de dtecter plus systmatiquement lapparition drosions articulaires sur un article antrieurement indemne.
Les travaux mens grce ces instruments ont
conduit des modifications substantielles de lattitude thrapeutique
N 100 2004 A.I.M.

Rponse au traitement
(% de patients)

a prise en charge de la polyarthrite rhumatode a t revisite ces dernires annes,


avant mme la mise disposition des antiTNF. Des tudes prospectives ralises dans des
centres spcialiss dans laccueil des arthrites rcentes ont permis de suivre cliniquement et radiologiquement lvolution de ces patients sur plusieurs
annes en fonction de protocoles thrapeutiques diffrents.

En ce qui concerne les anti-TNF alpha, il ne fait


gure de doute quils marquent une date dans la pharmacodynamie des rhumatismes inflammatoires (PR
Ds le dbut de la maladie, la dtection dun
et SPA).
index dactivit leve incite fortement dbuIl sagit danticorps anti-TNF (adalimumab, inter demble un traitement lourd dit de
fliximab) ou dinhibiteurs de la liaison du TNF son
rcepteur (tanercept).
deuxime ligne dont le reprsentant le plus clasCes mdicaments sont puissants sur lactivit insique est le mthotrexate, seul ou en association avec
flammatoire de ces rhumatismes, peuvent amlioun autre traitement de fond.
rer considrablement ltat clinique des
patients dans les formes rebelles aux
traitements classiques et sont capables
de limiter les atteintes articulaires raEtude contre placebo
Poursuite en ouvert
diologiques. Plusieurs runions de
Etanercept
consensus ont abouti des recommanEtanercept
dations de bon usage.
Etanercept
Leurs indications sont lchec du
mthotrexate ou du lflunomide.
Placebo

Mois
Les patients initialement sous placebo rattrapent leur retard en un
mois aprs avoir t mis eux aussi sous lanti-TNF tanercept.

Leur efficacit est grande, mais


leur utilisation doit tre prudente: il faut
rappeler que cette classe pharmaceutique est riche en effets secondaires, notamment infectieux.

* Hpital Ambroise-Par, CHU


Paris-Ouest, Boulogne.

Urologie

LH-RH

Inhibiteurs de la
LH-RH (castration
chimique)

Cancer de la
prostate

CRH

LH

ACTH

mtastatique
Surrnale

Dr Richard-Olivier Fourcade *

DHEA
4 androstne dione

Cellules de
Leydig du
testicule

1990

Inhibiteurs de la
synthse des
andrognes

Testostrone
4 androstne dione

Dithylstilbstrol : 3 mg/j.

Protines
(facteurs de croissance)

ANDROGENES

Coumadine : 2 10 mg/j.
Surveillance du PSA et du TP.

CELLULE GLANDULAIRE
PROSTATIQUE

5 -rductase,
dshydrognases

AR (Androgen
Receptor)

DHT

2005

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Ago usculaire, en injection
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Sur

Ribosome

Anti-andrognes

ARNm
ARNm

Ribosome

Scrtion exocrine

Le but de lhormonothrapie du cancer de la prostate est dobtenir un blocage andrognique, en


agissant diffrents tages de la scrtion hormonale.

n 1994, le traitement du cancer de la prostate mtastatique reposait soit sur lassociation du dithylstilbstrol (DES) un anticoagulant, soit sur la pulpectomie.
Le DES exerait une action antigonadotrope et
avait une action directe sur la prostate. Il fallait lassocier soit un anti-agrgant plaquettaire, soit un
anticoagulant, pour en diminuer leffet dltre sur
lappareil cardiovasculaire (risque thrombo-embolique). De plus, ses autres effets secondaires (gyncomastie douloureuse) taient mal ressentis par les
patients.
Les analogues de la LH-RH existaient dj. On
commenait les prescrire, mais on ne disposait pas
encore de formes libration retarde au-del dun
mois.

Du DES aux analogues


de la LH-RH
A lheure actuelle, le traitement mdical repose sur les analogues de la LH-RH, dont la posologie trimestrielle reprsente un rel avantage pour
des patients recevant un traitement de longue dure.
N 100 2004 A.I.M.

Dans les trois premires semaines de traitement,


ces analogues augmentent le taux de testostrone,
ce qui peut exacerber la maladie de faon transitoire.
Aussi les associe-t-on un anti-androgne non strodien, qui bloque les rcepteurs prostatiques la
testostrone et prvient cet effet. Il nest dailleurs
pas impossible que les patients les plus symptomatiques tirent aussi un bnfice de ladministration
prolonge de lanti-androgne.
Les effets secondaires de ce traitement sont ceux
lis la castration, avec notamment lapparition de
bouffes de chaleur, une chute de la libido et une
impuissance.

dication aux injections intracaverneuses ou aux inhibiteurs de la PDE-5.


Des arguments existent pour penser que lutilisation prcoce, ds le diagnostic, du traitement
hormonal amliore les rsultats. Les craintes lies
lapparition dun chappement thrapeutique sont
toujours prsentes, mais la migration des stades
(dcouverte du cancer des stades plus prcoces)
fait que les anciennes donnes pessimistes sur un
chappement aprs deux ans de traitement ne recouvrent plus la ralit daujourdhui.
Le dosage du PSA (au 3e mois puis tous les

Une alternative peut tre offerte aux patients


par un traitement par anti-androgne en monothrapie. Bloquant les rcepteurs sans entraner de
chute de la testostrone, ce traitement permet souvent de conserver une libido, voire des rections
(N.B. lintrt de ce traitement a t dmontr,
mais il est actuellement hors AMM).

six mois) constitue le meilleur lment de surveillance du traitement.

Si les patients dsirent poursuivre des relations


sexuelles, ces traitements ne sont pas une contre-in-

* Chef du service dUrologie, Centre Hospitalier dAuxerre.

Il faut enfin savoir que de nombreuses molcules sont actuellement en cours de dveloppement
(phases I III). Elles sassocieront sans doute aux
traitements existants.

Urologie

1990
Yohimbine : 3 comprims 3 fois par jour.

Dysfonction
rectile
Dr Richard-Olivier Fourcade *

endant des dcennies, la yohimbine tait le


seul traitement oral dont nous disposions dans
les troubles de lrection, mais sa forme galnique tait peu active (toutefois, une nouvelle
forme, qui semblerait plus active, a t rcemment
mise sur le march).
En cas dchec, il tait possible de recourir aux
injections intracaverneuses de papavrine, mais outre
le fait quelles ncessitent un apprentissage, ces injections font courir un risque de priapisme, de survenue imprvisible, mme avec une dose faible.

En cas dchec : injections


intracaverneuses de papavrine.
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vie des patients ncessitent, faut-il le
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rappeler, un stimulus sexuel pour faire
Pas p s d'chec mdecin po dose.
effet. Ils constituent le traitement de
En catacter le entation de
premire intention dun trouble de
recon elle augm
lrection et permettent souvent aux mfil) sera
ventu

2005

decins gnralistes de prendre en charge


une pathologie auparavant du ressort des
spcialistes. Ils nliminent pas, toutefois, la prise en charge sexologique qui reste ncessaire chez de nombreux patients.

atteinte par ttonnement.


Il faut prvenir les patients de persvrer
aprs un ventuel chec la premire ou deuxime
prise.
Tous ces mdicaments sont formellement contreindiqus chez les patients traits par drivs ni En pratique, la dose efficace (50 ou 100 mg
trs. Il existe en effet dans ce cas un risque de choc
La rvolution des inhibiteurs
de
sildnafil,
10
ou
20
mg
de
tadalafil
ou
vardnapar vasodilatation. Devant le grand nombre de spde la PDE-5
cialits contenant des nitrs, il est n Lapparition en octobre 1998 du
cessaire que le patient vous prsente
Comment une stimulation sexuelle entrane
sildnafil (Viagra), premier inhibiteur
toutes ses ordonnances en cours avant
une activation parasympathique et une rection
de la phosphodiestrase 5 (PDE-5), a
de prescrire un inhibiteur de la PDE-5.
permis de disposer pour la premire fois
Linverse est galement vrai et il serait
dune thrapeutique orale dont toutes
dangereux dadministrer, lors dune
les tudes ont montr quelle tait larurgence cardiovasculaire, un driv
Intgration
gement suprieure au placebo dans la
nitr un patient qui a pris un de ces
hypothalamique
Cortex
plupart des tableaux cliniques de
mdicaments dans les heures qui prdes stimulus
sexuels
troubles de lrection. Les seuls cas o
cdent.
La seconde contre-indication des
les rsultats sont moins constants sont
Stimulations
inhibiteurs de la PDE-5 tient lvenceux o le patient a subi une prostatecsexuelles (tactiles,
visuelles,
tuelle impossibilit de supporter
tomie qui na pas respect les nerfs recolfactives ou
lpreuve deffort vritable, bien
teurs et ceux o il souffre dun diabte
fantasmatiques)
que modeste, que constitue le rapport
grave.
sexuel, quivalant une marche de 20
Le sildnafil nest pas totalement sminutes suivie par la monte de deux
lectif de la PDE-5: il agit galement sur
tages
la PDE-3, ce qui explique ses effets secondaires type de douleurs muscuSystme
Les inhibiteurs de la PDE 5 sont
laires et pigastriques. Son action
sympathique
efficaces
dans environ 85 % des cas.
sexerce aussi sur la PDE-6, ce qui exinactiv
Lorsque cela nest pas le cas ou en prplique que les patients puissent se
sence dune contre-indication, il est
plaindre de troubles transitoires de la
Systme
Centre
Parasympathique
toujours possible de recourir aux invue (vision bleute ).
thoraco-lombaire
activ
jections caverneuses de prostaglandine E 1, qui procurent une rection
Depuis, des inhibiteurs plus slectifs de la PDE-5 sont apparus : le tade 30 minutes 1 heure environ. Elles
dalafil (Cialis) et le vardnafil (Levincessitent, bien entendu, un apprenPlexus sacr
tra). Ils permettent une meilleure
tissage et la dtermination prcise de
adaptation de la prescription au profil
la dose utile afin de prvenir le risque
du patient.
de priapisme, qui est ici dose-dpenAucune tude dun mdicament de
dant.
Protection de la GMPc par les anti-PDE-5
Effrences
cette classe contre un autre na t puIl est galement possible dintroparasympathiques
blie et rien ne permet de conclure la
duire
un gel de prostaglandine E2 diLibration de NO, activant la guanylylsupriorit de lun dentre eux sur le
rectement
dans lurtre (systme
cyclase, donc la production de GMPc, qui
plan clinique, bien que des diffrences
Muse).
Mais
lefficacit de cette mentrane une relaxation musculaire, donc
de demi-vie, de puissance et de spcithode est moyenne, du fait dune mauune vasodilatation
ficit aient t apportes par les tudes
vaise absorption.
exprimentales et cliniques de chacun
Quant aux drivs de lapomorSinus
deux. Le tadalafil a une demi-vie plus
phine, aprs tre apparus un moment
caverneux
longue, et sa dure daction est denvicomme une alternative intressante, ils
engorgs
ron 36 heures. Cependant, tant le sildsont aujourdhui abandonns.
par le sang
nafil que le vardnafil permettent souvent aux patients davoir un rapport le
* Chef du service dUrologie,
lendemain matin dune prise vesprale.
Centre Hospitalier dAuxerre.
N 100 2004 A.I.M.

Nphrologie

Insuffisance
rnale
chronique

HTA

ANGIOTENSINE II

Facteurs de
croissance,
mtalloprotases

Fibrose

Dr Philippe Petitjean*

Rtention
Prolifration
et hypertrophie hydrosode
des cellules
glomrulaires

Altration de
la permabilit
glomrulaire

Augmentation
de la pression
hydrostatique
intraglomrulaire

Elvation
de la
pression
artrielle
systmique

Vasoconstrictio
n de lartriole
effrente.
rsistances
postglomrulaires

MICROALBUMINURIE
EXPANSION MSANGIALE

1990

GLOMRULO-SCLROSE

EC
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ou
iques
Diurt

2005

IEC ou Sartans,
diurtiques

a prvention de linsuffisance rnale chronique (IRC) ou de son aggravation doit tre


lune des proccupations du mdecin qui
prend en charge un diabtique, un hypertendu, ou
mme simplement une personne trs ge.

Diabte de type 2
avec micro-albuminurie,
sans HTA
En 1990, on tait relativement sensibilis la
micro-albuminurie. On prescrivait des diurtiques ou
des IEC, sans avoir la certitude que ces IEC taient
efficaces.
En 2004, chez le diabtique, mme en labsence
dhypertension artrielle (HTA), on sait quil faut
lutter contre la micro-albuminurie et ne pas attendre darriver au stade de macroprotinurie
pour commencer un traitement, soit par sartan soit
par IEC.
Les sartans ont dmontr ds 2001 avec lirbsartan (IDNT et IRMA 2) et le losartan (RENAAL)
que cette nouvelle classe de molcules tait efficace
pour prvenir la dgradation de la fonction rnale du
diabtique.
Lefficacit des IEC na t dmontre scientifiquement chez les diabtiques de type 2 que tout rcemment, par ltude BENEDICT (avec le trandolapril, dans la prvention de la micro-albuminurie). Elle
lavait t bien plus tt chez les diabtiques de type
1 et ctait par analogie quon proposait des IEC aux
diabtiques de type 2.

HTA sans diabte avec


insuffisance rnale chronique
Si dautres classes thrapeutiques peuvent bien
entendu tre prescrites dans lHTA, les IEC et les
N 100 2004 A.I.M.

NPHROPATHIE
INSUFFISANCE RNALE

LANGIOTENSINE II, en particulier dorigine rnale, JOUE UN ROLE MAJEUR DANS LES ALTRATIONS GLOMRULAIRES CONDUISANT
LA NPHROPATHIE DIABTIQUE.

Les dommages causs par la glomrulopathie diabtique sont indirectement rduits par la diminution de la pression capillaire glomrulaire. Linhibition de langiotensine II rduit la pression dans les artrioles affrentes et plus
encore dans les effrentes, abaissant ainsi la pression capillaire glomrulaire. Mais les effets de cette inhibition
ne sont pas seulement hmodynamiques.

sartans ont dmontr leur intrt pour combattre


lHTA et protger le rein.
En 2004, les nphrologues proposent mme
dassocier les IEC aux sartans. Cependant, mme
si des tudes ont montr leffet positif de telles associations sur la nphropathie diabtique, les cardiologues les discutent encore.

Patients de plus de 75 ans et


insuffisance rnale chronique
Que le patient soit g ou non, il faut porter le
diagnostic dIRC, non sur la cratininmie mais
sur la clairance de la cratinine mesure par la technique de Cockroft-Cold. En 2004, cette mesure est
devenue systmatique, alors quelle ne ltait pas en
1990. Cependant, mme si elle reste utilise au-del
de 75 ans, la valeur du calcul de cette clairance na
pas t rigoureusement dmontre chez les sujets gs.
La clairance de la cratinine diminue avec lge,
de 1 ml par an au-del de 40 ans. Mais mme si cette
diminution est physiologique, lie au vieillissement,
ce nest pas une raison pour nier lexistence de linsuffisance rnale du sujet g. Il faut tout mettre en
uvre pour la traiter et prvenir ses ventuelles complications, qui surviennent aux alentours de 2025 ml/mn de clairance.
Au-dessus de 25 ml/mn, il faut craindre lhypertension artrielle et lhyperparathyrodie, et combattre tous les facteurs daggravation de la fonction rnale: lHTA, lhyperlipidmie et le diabte.
A partir de 20-25 ml/mn, sajoutent des risques
danmie, de troubles phosphocalciques et dacidose
mtabolique. Les traiter permet dviter la dgradation de la fonction rnale.
En 2004, lanmie est traite pour des hmoglobinmies infrieures 11 g/100 ml, alors quen
1994, le traitement ntait propos que devant des

chiffres plus bas, infrieurs 10 g/100 ml.


Au dbut des annes 90, on traitait dj lanmie
par lrythropotine, mais souvent au stade terminal de lIR. En 2004, on nattend plus le stade de lpuration extra-rnale par hmodialyse ou dialyse pritonale.
Si la ferritinmie et le taux de saturation de la
transferrine (ou sidrophiline) sont bas, il faut donner du fer avant de prescrire lrythropotine ; sils
sont dans les normes, on peut commencer le traitement par lrythropotine.
Le traitement de lacidose mtabolique na pas
chang depuis 1990 : il faut amener le taux sanguin
de bicarbonates des patients 24 millimoles/l (bicarbonate de sodium per os ou eau de Vichy).
Tous les insuffisants rnaux dveloppent une
hypocalcmie et une hyperphosphatmie avec augmentation du taux srique de PTH. Il faut traiter ces
troubles ds 25-30 ml/mn de clairance de la cratinine.
En 1990, on prescrivait du carbonate de calcium
et de la vitamine D, mais on ne savait pas quil ne fallait pas dpasser 1,50 g/jour de carbonate de calcium
lorsquon lassociait la vitamine D.
En 2004, on connat les risques de cette association : hypercalciurie et dpts phosphocalciques
vasculaires et tissulaires. Lorsque lhyperphosphatmie nest pas contrle sous 1,50 g/j de carbonate de
calcium, on introduit aujourdhui le sevelamer, chlateur intestinal des phosphates, malheureusement
trs cher.
Contre lhyperparathyrodie, on attend pour le
proche avenir larrive de nouvelles molcules, les
calcimimtiques.

* Hpital Emile-Muller, Mulhouse.

Cancrologie

Chimiothrapie anticancreuse
et vomissements chimio-induits
Pr Michel Marty *
Patient de 70 ans, cancer colorectal avec atteinte ganglionnaire, non mtastatique
Patiente de 40 ans,
cancer de lovaire non mtastatique

1990
Chimiothrapie :
cyclophosphamide/cisplatine
Corticode antimtique
(mthylprednisolone, 1 mg/kg
en I.V.)
Stron (ondanstron),
per os.

2005

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es antagonistes slectifs des rcepteurs 5HT3 de la srotonine ou strons (granistron et ondanstron) ont fait faire de
grands progrs la lutte contre les vomissements
chimio-induits. Ils sont apparus au dbut des annes
quatre-vingt-dix.
Depuis dix ans, la nouveaut concernant larsenal antimtique est la mise disposition de laprpitant, inhibiteur des rcepteurs NK1, qui agit
donc selon un mcanisme diffrent. Selon le libell
de lAMM, son activit est dmontre dans les vomissements retards lis aux chimiothrapies comportant du cisplatine, telle que celle utilise dans le
cancer de lovaire. Il se combine trs bien au traitement antimtique conventionnel. Dans cette situation particulire, il augmente le taux de contrle
denviron 20 % (vingt pour cent de patients en plus
nont aucune exprience mtique).

1990
Chimiothrapie adjuvante :
FU-Fol type Mayo :
5-FU et acide folinique,
5 jours de suite (6 cures).

n 2004, la chimiothrapie standard du cancer colorectal non mtastatique est le rsultat de deux vagues de progrs successifs :
une premire tape valide dans les annes
1997-1998, qui a montr la supriorit des perfusions prolonges de 5-FU par rapport aux injections
brves ;
une seconde tape valide en 2004, qui a montr la supriorit trs nette de ladjonction doxaliplatine en terme defficacit, puisque le risque de
rechute est encore rduit denviron 30 %, ce qui reprsente une probabilit additionnelle de gurison
de 30 %. Lactivit de loxaliplatine avait antrieu-

2005

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juvant 5 FU,
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Chimard thrap usion de 48jours
(stand puis perf us les 15 )
bolusliplatine to (12 cycles
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Cor
ron.
St
rement t dmontre
dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques en deuxime ligne, puis en premire ligne thrapeutique.
Dans ce cas de figure, le traitement antimtique
ntait pas ncessaire en 1994. En 2004, si laprpitant na pas encore obtenu lAMM pour lassociation
loxaliplatine, il est trs probable que, vue lactivit
additionnelle observe avec des rsines comportant
du cisplatine, la mme activit sobtienne avec des rgimes comportant de loxaliplatine.

Patiente de 50 ans, cancer du sein droit de 2 cm de diamtre, deux ganglions atteints

1990
Chimiothrapie adjuvante
type FEC , en
perfusion tous les 21 jours
(6 cures) : Fluoro-uracile
+ Epirubicine
+ Cyclophosphamide.
Corticode antimtique
Stron.

n 2004, le progrs majeur enregistr dans le


cancer du sein est lapport des associations
taxane/anthracyclines en situation adjuvante: la substitution du 5-FU par le doctaxel aboutit chez ces patientes un taux additionnel de survie sans rechute, et donc de gurison, de 30 %.
Ce traitement est en revanche beaucoup moins
bien tolr sur les six mois quil dure. Lassociation
taxane/anthracycline provoque nettement plus de
toxicit hmatologique, donc oblige recourir plus
souvent au GCSF (facteur de croissance granulocytaire). De surcrot, la toxicit unguale et cutane
est plus frquente avec le doctaxel. On la prvient
essentiellement en associant la rfrigration des
mains et des pieds pendant la perfusion, pour dimi-

2005

en
vante, s (6
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j
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Cyclop
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cures irubicine +
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n
a
ticode
Cor
on.
Str

nuer lapport de mdicament au niveau des extrmits, et la protection des ongles contre
la lumire avec un vernis trs fonc. La chute des
cheveux est galement plus frquente : la rfrigration du cuir chevelu permettait de la prvenir dans
environ 50 % des cas avec le protocole de 1994,
contre 10 % avec le protocole de 2004.
Ces effets indsirables sont cependant totalement
rversibles larrt du traitement. Les vomissements
ne sont pas plus frquents, et la toxicit cardiaque
nest pas augmente.
Enfin, dans ce cas clinique prcis, la prescription danti-mtiques ne sest pas modifie,
puisque laprpitant na obtenu son AMM que dans
les vomissements induits par le cisplatine.
* Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
A.I.M. 2004 N 100