Tema 8

Afrontamiento de la enfermedad
crnica y el dolor
Julia Rodrguez Revuelta

Impacto de las enfermedades crnicas

prevalencia en pases occidentales
duracin temporal
Impacto en familiares y allegados
Con frecuencia el paciente no construye modelos
de enfermedad adecuados
Enfermar: Crisis en la vida del paciente

Teora de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)

Crisis: Impacto que tiene la interrupcin de un
patrn establecido de funcionamiento social y
personal
Los individuos funcionan en un estado de equilibrio
Si el equilibrio se interrumpe,
el individuo se basa en anteriores
modos de respuesta que han
resultado efectivos

Teora de la crisis (Moos y Schaeferm, 1984)

La crisis se produce cuando los acontecimientos
son tan extremos que los patrones de
afrontamiento habituales resultan inadecuados
Se experimenta: ansiedad, temor y estrs
Ajuste posterior (nuevos afrontamientos):
Adaptacin sana
Ajustes insanos (deterioro psicolgico)

Impacto sobre el paciente

Manejar los sntomas
Manejar el estrs que produce el tratamiento
Interaccin con el sistema sanitario (no personas).
Prdida de control
Amenaza de autoestima
Cambia la concepcin de la persona
Cambia la concepcin que otros tienen de ella

Vulnerabilidad
Prdida de control sobre acontecimientos futuros

Impacto sobre el paciente

Las enfermedades crnicas difieren en su
impacto
Por su gravedad
Por su interferencia sobre la vida del paciente

El diagnstico de una enfermedad crnica modifica

la autopercepcin
Se emplean gran variedad de estrategias de
afrontamiento (unas ms eficaces que otras)

Afrontamiento

La mayora de las personas atraviesan varias fases en el proceso de asumir que

padecen una enfermedad crnica y de aprender a vivir con ella

Las personas disponen de una serie de recursos que ayudan a aceptar los
problemas de manera adaptativa.

Afrontamiento de la enfermedad: Las actitudes y comportamientos que utiliza la

persona para mantener su bienestar emocional y adaptarse a las tensiones
causadas por la enfermedad o el dolor. Diferente y nico para cada persona..

Lo importante no es evitar esos problemas, sino resolverlos adecuadamente, de

forma que creen el mnimo estrs. Para ello, las personas disponen de una serie
de recursos que ayudan a su solucin o bien a soportar los problemas de manera
adaptativa.
El primer recurso es el propio enfermo.
En las situaciones en que esto no es suficiente hay que disponer de otro tipo de
recursos externos que son los denominados "sistemas de apoyo social".

Factores que influyen en el afrontamiento

1. Estrategias de afrontamiento

Afrontamiento como proceso:

Estrategias: herramientas y mtodos para afrontar una enfermedad

Estrategias de afrontamiento centradas en el problema: la persona se centra en hacer

frente a la situacin, buscando soluciones al problema, hay una bsqueda deliberada de
solucin, de recomposicin del equilibrio, roto por la presencia de la situacin estresante.

Estrategias de afrontamiento centradas en la emocin: la persona busca la regulacin de

las consecuencias emocionales activadas por la presencia de la situacin estresante. Si no
funcionan o son insuficientes el primer tipo de estrategias, se pretende aminorar el impacto
sobre el individuo.

Ambas formas de afrontamiento pueden interferirse y o ayudarse mutuamente

Depende de la evaluacin que haga la persona sobre la naturaleza de l problema: Si se puede
cambiar la situacin predomina el centrado en el problema y si es considerado incontrolable
centrado en la emocin

1. Estrategias

Negacin: til al inicio de la enfermedad/ luego desadaptativo. Minimizacin,

negacin de las consecuencias o del estado emocional

Confrontacin: Acciones directas dirigidas hacia la situacin: ej expresar ira

Distanciamiento: actuar como si no pasara nada, tratar de olvidarse

Autocontrol: Guardar los problemas para uno mismo, racionalizar

Bsqueda de apoyo social: pedir consejo a un amigo

Aceptacin de la responsabilidad: disculparse, criticarse a uno mismo

Escape- evitacin: esperar que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente,
estar muy ocupado para operarse

Planificacin de la resolucin de problemas: establecer un plan de accin y

seguirlo, cambiar algo para que las cosas mejoren

Reevaluacin positiva. la experiencia ensea, mejor como persona

Etc..

2. Estilos de afrontamiento
Afrontamiento como rasgo:
Estilos: se refieren a predisposiciones personales para hacer frente a
las situaciones y son los responsables de las preferencias
individuales en el uso de unos u otros tipos de estrategia de
afrontamiento

Tipos de estilos
Activo
Pasivo
Evitacin

Patrones de personalidad (A, B, C)

Estilos de afrontamiento
Activo: Lucha activa. En ocasiones puede llevar a una tendencia a la
minimizacin de los posibles efectos de la enfermedad, llegando a la
hiperactividad imprudente, para no pensar.
Pasivo: Capitulacin. Pasividad, inactividad y dependencia de los
dems. Suele provocar rechazo en el personal que lo atiende.
Atencin a los dficits y poca motivacin al cambio
Evitacin: Minimizacin y negacin de la enfermedad. Centrado en
liberarse de la obligacin de asumir la enfermedad (terminales que
minimizan la situacin o se niegan a hablar de ella)
En general, cada persona no tiene un repertorio estable o invariable de
tcnicas de afrontamiento si no que utiliza varias y dependiendo de
cada situacin especial una u otra.

Patrones de personalidad:
Personalidad tipo A
Caractersticas psicolgica:

Hiperactivo
Rpido
Impaciente
Hostil competitivo
Alexitima

Relaciones interpersonales

Problemticas
Dominantes
Tensas
Agresivas

Riesgo patgeno
Enfermedades coronarias

Patrones de personalidad:
Personalidad tipo B
Caractersticas psicolgica:

Relajado
Tranquilo
Confiado
Atento a la satisfaccin y el bienestar personal

Relaciones interpersonales
Relajadas
Expresin abierta de las emociones (incluidas las hostiles)

Riesgo patgeno
No detectado

Patrones de personalidad:
Personalidad tipo C
Caractersticas psicolgica:

Extremadamente cooperador
Pasivo
Apacible
Conformista

Relaciones interpersonales
Sumisas
Deseos de agradar
Control de la hostilidad

Riesgo patgeno
Cncer
Hipertensin arterial

Factores que influyen en el afrontamiento

Otros factores
Recursos personales; edad, religin, sexo
Caractersticas de la enfermedad: p.ej Estigma
Recursos externos

Sociales: nivel sociocultural

Sanitarios
Econmicos
Red social
Papel de la familia: Sobreproteccin/ abandono

Impacto en la familia
Discrepancia entre la idea que tiene el paciente de su
problema y la que tienen los familiares
Aislamiento involuntario del enfermo
Cansancio emocional y fsico
Sentimiento de culpabilidad

Demanda econmica
Buscar aspectos positivos
Aprender a expresar emociones negativas

Cuando el afrontamiento es ineficaz

Trastorno de adaptacin: malestar mayor de los
esperado en respuesta a lo estresante con deterioro
significativo de la actividad social o laboral

Ansiedad/ Irritabilidad
Depresin
Trastorno de estrs postraumtico

Y el profesional cmo afronta la

enfermedad de los otros?

Reacciones del profesional sanitario

frente a la enfermedad de sus pacientes.

Hay un modelo de paciente que los profesionales de la salud consideramos "buen paciente".
Debe ser obediente, agradecido, confiado y tener un padecimiento "interesante".
En la mayora de los casos los pacientes no renen estas caractersticas y el profesional puede
experimentar las siguientes reacciones, entre otras, frente a las enfermedades de sus
pacientes:

1. Reacciones de hu
huda: el profesional de la salud no puede "huir" literalmente,
pero puede desarrollar estrategias que alejen a sus pacientes. Por ejemplo, a los
pacientes que caen mal se les dedica menos tiempo.
2. Reacciones de rechazo: este rechazo se manifiesta a veces como una conducta
culpabilizadora, recriminando al paciente incluso por tener la enfermedad.
3. Reacciones de racionalizaci
racionalizacin: el profesional toma el papel de "tcnico",
centrndose en la patologa del paciente y evitando el contacto personal con el
mismo. Justifica su actitud en la falta de tiempo, en que su funcin no es la de
psiclogo o asistente social, la mayora de pacientes no presentan nada
importante.

Afrontamiento del dolor crnico

Se nace con dolor y se muere penando, y entre la vida y la

muerte hay ms dolor del que uno quisiera.
El dolor puede caracterizarse como una percepcin desagradable que se
produce por un estimulo daino en una zona corporal delimitada,
mediante la activacin de las neuronas aferentes primarias
(nociceptores), que trasmiten la informacin a travs de la mdula espinal
hasta la corteza cerebral.

Funciones adaptativas del dolor

Funciona como sistema de alarma para el
propio sujeto
Facilita conductas reparadoras (sueo,
reposo, cuidado, comida, etc.)
Posee un componente social importante
(comunicacin del peligro a otros
congneres))

Sistema nociceptivo y dolor

El dolor como sistema de alarma
1. Receptores
2. Vas aferentes
3. Estructuras
cerebrales
4. Vas
descendentes

El dolor se puede transformar

en una enfermedad crnica

En un 40-50 % de
los casos, el dolor
tiene carcter
invalidante

Catal et al., 2002

IMPORTANCIA DOLOR
-La presencia de sndromes dolorosos crnicos
es cada da ms frecuente por un aumento de la
supervivencia en enfermedades crnicas ligadas al dolor.
-El dolor en el medio ambulatorio es considerado el
principal argumento para solicitar asistencia sanitaria y
consulta al mdico de cabecera.
-Causa ms frecuente de baja laboral.
-Los pacientes hospitalizados afirman temer ms al
dolor que a la muerte.

CARACTERISTICAS
Localizacin: cefalea, dolor torcico, dolor abdominal...

Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, ...

Duracin: agudo o crnico.
Periodicidad: relacin con ingesta...
Frecuencia: continuo, intermitente.
Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
Irradiacin
Sntomas y signos acompaantes: nuseas, vmitos, fiebre,
temblor, sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos.
Factores agravantes y/o atenuantes
Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

CLASIFICACION
Segn el tiempo de evolucin:

Dolor agudo: Es el dolor que dura menos de

1 mes
Dolor cr
crnico: Es el dolor que persiste
durante mas de 6 meses.

CLASIFICACION
Segn la fisiologa del dolor:
Dolor fisiol
fisiolgico:
gico: Es el producido por una estimulacin breve de
los nociceptores, que provoca una activacin de las vas
nociceptivas, manifestada por una sensacin dolorosa de pocos
minutos de duracin, con poca lesin tisular ( pinchazo).

Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de la

aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos
somticos o viscerales. Tambin se denomina Dolor sensorial.
Dolor neurop
neuroptico:
tico: El estmulo nociceptivo ha provocado una
lesin nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante
estmulos mnimos o sin ellos y presenta unas caractersticas
propias.

CLASIFICACION
Segn la localizacin:
Dolor som
somtico:
tico: Est producido por la activacin de los
nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor
sordo, continuo y bien localizado. Suele responder bien al
tratamiento.

Dolor visceral:
visceral: Est ocasionado por la activacin de
nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o
isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Tambin
se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas.
Se tata de un dolor pobremente localizado, profundo y opresivo.
Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de
manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin,
taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el
dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar
distantes de la lesin.

La respuesta de dolor
se va a dar a tres niveles:
1 Nivel fisiol
fisiolgico incluyendo respuestas generales
(autonmicas, vasculares y musculares) y especficas.
2 Nivel cognitivo a travs de distintas estrategias de
afrontamiento, las cuales pueden aumentar o disminuir las
respuestas fisiolgicas y la percepcin de dolor.
La calidad del afrontamiento del dolor agudo media en su
posible cronificacin, en su intensidad, en el grado de
incapacidad funcional y de depresin posterior.
3 Conductas de dolor El refuerzo que estas conductas
obtienen del medio social facilita o inhibe el procesamiento
del dolor.

DOLOR
conductas
PERCEPCIN NOCICEPTIVA

EXPERIENCIA SUBJETIVA
sensaciones
pensamientos

sufrimiento
ansiedad

depresin

desesperacin ideacin suicida.

FACTORES MODULADORES
Personalidad:
Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin.
Momento o situaci
situacin de la vida en la que se produce el dolor.
dolor
Relaci
Relacin con otras personas familiares, amigos y compaeros
de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educaci
educacin.
Ambiente:
Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminacin intensa
tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a
disminuirlos.

Factores moduladores en la
percepcin del dolor
Evitacin del dolor, miedo a
sufrir dolor (ansiedad
anticipatoria)
Atencin dirigida hacia el
dolor (distraccin)
Memoria selectiva para el
dolor

Marco terico para el estudio del dolor

crnico
Estmulo desencadenante:
estimulacin aversiva

Factores de
predisposicin:
determinacin
gentica;
aprendizaje;
factores laborales

Reaccin
fisiolgica
estereotipada:
p.ej., aumento
especfico del EMG

Reaccin de
dolor:

Proceso de
mantenimiento:

Dimensiones
sensorial, afectiva
y cognitiva.

condicionamiento
clsico y operante

Recursos cognitivos ante estmulos aversivos:

falta de habilidades; dficit percepcin e interpretacin de estmulos
internos; procesos evaluativos (memoria para el dolor,
anticipacin de dolor,...)

El modelo cognitivocognitivo-conductual ha estudiado la influencia de

varios rasgos cognitivos asociados con una mala adaptacin
al dolor, como son las atribuciones, las creencias y las
estrategias de afrontamiento del dolor. As, se ha visto que
los pacientes con dolor crnico tienen:
...expectativas negativas sobre su propia capacidad y
responsabilidad para ejercer toda forma de control sobre
su dolor y se ven a s mismos como incapaces. Tales
evaluaciones desadaptativas, negativas, sobre su situacin
y su eficacia personal refuerzan la experiencia de
desmoralizacin, inactividad e hiperreactividad a la
estimulacin nociceptiva

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado eficacia en el tratamiento

del dolor crnico y debera ser una parte de los cuidados de los
pacientesque padecen dolor crnico.

La terapia cognitivo-conductual se recomienda especialmente en los

siguientes casos: elevado distres asociado al dolor, trastorno afectivo
depresivo asociado al dolor y en los casos con impacto funcional elevado.

La terapia cognitivo-conductual debe ser aplicada mediante un programa

estructurado que incluya psicoeducacin, relajacin o biofeedback,
tcnicas conductuales y tcnicas cognitivas de afrontamiento y de
prevencin de recadas.

FIBROMIALGIA

Fibromialgia
Dolor espontneo y a
la presin en puntos
especficos
fibromusculares
No afecta huesos ni
articulaciones
No tiene relacin con
osteoporosis

Definicin
Dolor generalizado:
extremidades
superiores, inferiores
y raquis
Mas de 3 meses de
evolucin
Mas de 11 puntos
dolorosos sobre 18

Criterios del American College of Rheumatology, 1990

Epidemiologa
Afecta a un 2% poblacin industrializada
90% son mujeres:
5% poblacin femenina
0,5% poblacin masculina

Todas las edades, pero predomina entre los

20 y los 60 aos

Caractersticas asociadas
Gran cansancio matutino
Alteraciones del sueo:
despertar con frecuencia por la noche
Fatigabilidad acentuada

Alteraciones somticas

Dolores de cabeza
Mareos
Hormigueos en las manos
Diarreas / estreimiento
Dispepsia
Otras

Alteraciones Psicolgico-Cognitivas

Cultura del dolor

Hipervigilancia
Estrategias de afrontamiento
Autoeficiencia percibida del control del dolor.
Depresin y ansiedad
Rasgos alterados de personalidad
Comportamiento frente al dolor
Insatisfaccin vital / sexual

Punto de vista OMS

Incluida en la C.I.E.10 Desde 1992, como
transtorno de partes blandas, no
especificado...

http://www3.who.int/whosis/faqs/faqs.cfm

Fisiopatogenia

En condiciones normales la aplicacin de un estmulo nocivo

genera dolor en la zona de aplicacin.
Los sensores de dao (nociceptores) detectan el estmulo y
transmiten seales hasta el cerebro, donde se genera la
percepcin dolorosa.
Si aplicamos un estmulo inofensivo: tacto suave, apoyarnos
en un sof, respirar, movernos... y aparece dolor hablamos
de "alodinia".

 Toda percepcin implica una decisin cerebral y toda decisin

cerebral contiene una argumentacin, una evaluacin de pros
y contras.

La alodinia, el dolor ante cualquier estmulo banal, es la

consecuencia de una evaluacin de amenaza y una decisin
de proteger una zona.

A veces la decisin est justificada y nos beneficia aunque nos

incomode y otras no lo est, nos incomoda y no nos sirve para
nada.

Aspectos psicgenos
30-50% de pacientes con FM tienen componente
depresivo y/o ansioso
La depresin suele asociarse a alt. sueo y a
hipersensibilidad al dolor
Tests de personalidad
Personalidad perfeccionista
Estudios con resultados contradictorios en frecuencia y
severidad de depresin y ansiedad

Sensibilizacin al dolor
Pruebas sensoriales cuantitativas valoradas con
cuestionarios y por reflejo espinal nociceptivo
Umbral reducido en FM para el dolor trmico
Se demuestra hiperexcitabilidad central del sistema
nociceptivo, con alodinia central en la FM
Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients
with fibromyalgia.
Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen
P, Dayer P, Vischer TL. Geneva Univ Hospital, Suiza. Arthritis Rheum
2003 May;48(5):1420-9

Tratamiento Multidisciplinar
Reumatlogo
Frmacos

Psiclogo
Psicoterapia

Fisioterapeuta
Fisioterapia

Masajes suaves
Hidroterapia (Yacuzzi)

Quiropraxis ?

Entrenamiento Fsico
El ejercicio aerbico con mejora de condicin
cardiovascular es el nico que ha demostrado
cierta eficacia
Evitar agotamiento muscular
Yoga y ejercicios de relajacin no han
demostrado eficacia
Ejercicio competitivo: contraindicado

Problemas
Remedios de dudosa eficacia
Charlatanismo
Exceso de informacin, confusin
Estudios cientficos
Websites en Internet