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los recin nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a travs de cinco signos
clnicos objetivos y fciles de describir y, relacionar el resultado con algunas
prcticas anestsicas y obsttricas1. Los signos clnicos que se establecieron fueron:
frecuencia cardaca, (FC) considerado el ms importante en trminos de diagnstico
y de pronstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorg un puntaje de dos,
si se encontraba la FC bajo 100 obtena puntaje de uno y si no exista latido
cardaco un puntaje de cero. Esfuerzo respiratorio (EF): un nio en apnea o con
respiraciones dbiles tipo jadeo al minuto de nacer obtena un puntaje de cero,
mientras que uno con respiracin o llanto vigoroso se otorgaba dos. Un EF muy
irregular o dbil reciba puntaje de uno. La irritabilidad refleja, se refera a la
respuesta a estmulos. El mtodo usual era observar la respuesta al aspirar la
regin bucofarngea o narinas con una sonda de goma, si el nio responda con
estornudos o tos, obtena puntaje dos, si slo haca muecas faciales era uno y sin
respuesta se le otorgaba cero. El tono muscular, era un signo fcil de evaluar;
completa flaccidez reciba puntaje cero y un buen tono con flexin de extremidades
tena puntaje dos. El color era el signo ms insatisfactorio en su evaluacin y
causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los nios eran
obviamente cianticos al nacer. La desaparicin de la cianosis dependa
directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardaca y del esfuerzo
respiratorio. Comparativamente a pocos nios se le otorgaba puntaje dos en color y
varios reciban cero. Muchos nios por razones misteriosas en esa poca persistan
con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilacin y estar
recibiendo oxgeno. Cientos de nios al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban
puntaje de diez por persistir con cianosis distal.
El estudio de la Dra Apgar consisti en estandarizar la evaluacin de los RN a travs
de los signos descritos, se hizo adems un anlisis del efecto de algunos tipos de
anestesia y se relacion el resultado obtenido y las muertes neonatales. Ingresaron
2.096 neonatos. Entre los RN de trmino (n=1.019) hubo 65 nios con puntaje
entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14% (9/65) y, entre los nios con puntaje 8 a 10,
fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar concluy que el pronstico del RN era
bueno si obtena puntaje sobre tres y era muy pobre si este puntaje era menor.
Este trabajo fue publicado en la revista Anesthesia and Analgesia en 19531. Este
sistema de evaluacin propuesto por ella signific, tener una persona que atendiera
a los neonatos en las sala de partos y fue rpidamente adoptado en todos los
centros de EEUU y posteriormente en todo el mundo. Se ha llegado a decir que
cada nio que nace en cualquier parte del mundo es mirado a travs de los ojos de
Virginia Apgar. El Test de Apgar ha sido muy controvertido, porque se ha usado
para diagnosticar asfixia al nacer. Es as como elInternational Classification of
Disease define asfixia moderada como Apgar al minuto de 6 o menos y severa
como Apgar al minuto de 3 o menor2. La utilidad de este puntaje se cuestiona
porque no siempre se correlaciona con el estado cido base del paciente, la
evolucin clnica y lo que es ms importante con el pronstico neurolgico. El Apgar
bajo, sin duda indica una condicin anormal pero no implica ninguna causa
especfica. Un puntaje bajo puede ser debido a asfixia, uso de drogas, traumatismo
obsttrico, hipovolemia, infeccin u otras anormalidades.
Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio,
son dependientes de la madurez y es as como RN prematuros presentan Apgar
bajo sin evidencias bioqumicas de asfixia. El tono muscular del prematuro de 28
semanas es tpicamente flccido, presentan hipotona generalizada y su esfuerzo
respiratorio es insuficiente por inmadurez del centro respiratorio y parrilla costal
dbil. Mientras ms prematuro es el RN el Apgar tiende a ser ms bajo en presencia
de pH arteria umbilical normal. Hay numerosos trabajos que evidencian esto;
Goldenberg3 estudi 608 RN entre 28 y 36 semanas de gestacin y observ que
han estudiado varios ndices bioqumicos derivados del desastre metablico que
produce el estado asfctico. En los ltimos aos, se ha centrado el inters en la
determinacin del estado cido base de los vasos umbilicales, particularmente en
los valores en la arteria umbilical12-18. El pH de la arteria umbilical ha sido
ampliamente adoptado en conjunto con el test de Apgar como un criterio
importante para definir asfixia. La placenta es el rgano de la respiracin fetal y
normalmente provee suficiente oxgeno para el crecimiento fetal bajo condiciones
de metabolismo aerbico. Cuando la transferencia de O2 se restringe, completar el
metabolismo de carbohidratos a CO2 y agua es imposible. El metabolismo fetal se
realiza a travs de las vas anaerbicas y se acumula el exceso de cido lctico. Los
iones H+ reaccionan con el bicarbonato de la sangre fetal bajando la concentracin
de bicarbonato y causando acidosis metablica. La acumulacin de cidos no
voltiles tambin disminuye la concentracin de bicarbonato. Sykes en
198213 define acidemia de cordn umbilical como un pH de 7,11 pero
posteriormente se ha sugerido distintos valores variando entre 7,11 y 7,27. Algunas
cifras son arbitrarias y otras estn basadas en dos desviaciones estndares de lo
encontrado en las respectivas poblaciones en estudio. Durante la dcada 1980-89 la
mayora de las publicaciones definan acidemia como pH de arteria umbilical <7,20.
En 1993 Goldaber15 public un estudio realizado en mujeres sin patologa,
embarazos normales y RN sanos y encontr valores de pH con un rango entre 7,15
y 7,43. Tambin se ha evaluado el valor pronstico del pH de arteria umbilical,
Goodwin y cols19 estudi 129 RN con pH bajo 7,0 y demostr que, en este rango de
profunda acidemia de arteria umbilical hay una correlacin entre el pH y la
encefalopata hipxico isqumica. Esta correlacin slo existe en rangos de severa
anormalidad cido base. Goldaber20 al analizar una serie de 3.506 nios con pH de
la arteria umbilical menor de 7,20 y al estratificar a los neonatos segn diferentes
grados de acidemia, encontr que slo con pH bajo 7,0 aumentaba en forma
significativa el nmero de nios que presentaron convulsiones y los que fallecieron.
En conclusin, igual que la puntuacin Apgar slo los valores de extrema acidemia
predijeron resultado neurolgico.
Los gases de la arteria umbilical deben ser siempre obtenidos en todos los partos
de riesgo y en todos los casos en que el neonato nace con depresin
cardiorrespiratoria. An sigue siendo arbitrario el valor de referencia a utilizar como
normal, algunos autores sugieren un pH tan bajo como 7,10. Los clnicos estn de
acuerdo que una acidemia mixta merece ms atencin que la acidemia respiratoria
sola. En Chile no hay normas nacionales con respecto al valor considerado normal,
en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile se considera anormal un pH de
arteria umbilical menor de 7,15.
Los investigadores han combinado el puntaje Apgar y acidemia de cordn para
predecir pronstico neurolgico, pero se ha encontrado una dbil asociacin.
Ruth21 hace un seguimiento hasta el ao de edad en 42 RN en que su discapacidad
neurolgica se relacion con asfixia intraparto y encuentra que, juntos Apgar bajo y
acidemia tuvieron un valor predictivo de 27%. El Apgar bajo es pobre predictor de
acidemia y la acidemia es pobre predictor de Apgar bajo19.
En 199622 nuevamente la AAP en conjunto con el Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecologa en un esfuerzo para enfatizar las limitaciones del test de Apgar
hicieron una recomendacin denominada "Uso y abuso del Test de Apgar" (similar
ttulo al otorgado en la publicacin de 1986) y dice: el puntaje Apgar es til para
conocer la condicin del nio al nacer. No debe ser usado como evidencia que el
dao neurolgico ha sido por hipoxia o un inadecuado manejo en el trabajo de
parto. Para hablar de asfixia perinatal deben concurrir las siguientes condiciones: a)
Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5 min; b) una acidemia mixta o acidosis
metablica profunda (pH arteria umbilical de menos de 7,0); c) manifestaciones
neurolgicas como: hipotona, convulsiones o coma; y d) evidencias de disfuncin