Informe V2 - Informe Final Unt PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POSTGRADO
|
PROGRAMA DOCTORAL EN FARMACIA Y BIOQUIMICA
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL DE

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE PACIENTES
HIPERTENSOS
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO ACADMICO DE

DOCTOR EN FARMACIA Y BIOQUMICA
AUTOR: Ms. PERCY ALBERTO OCAMPO RUJEL

ASESOR: Dr. PEDRO MARCELO ALVA PLASENCIA
1.-
TTULO:
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL DE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO DE PACIENTES HIPERTENSOS
I. INTRODUCCIN.
El problema de la adherencia al tratamiento es el factor ms importante que
incide negativamente sobre la prevencin, curacin y disminucin de los
efectos negativos de las enfermedades tratadas con medicamentos. Si los
pacientes no cumplen con las indicaciones prescritas por los mdicos para la
toma de los medicamentos es probable que el paciente siga enfermo o an
ms su estado de salud empeore.
Con el objetivo de mejorar los niveles de adherencia al tratamiento es

necesario conocer los factores prevalentes que originan estas conductas en los
pacientes. A partir de la identificacin de las causas se podrn proponer
estrategias de solucin dirigidas puntualmente a aquellos factores de mayor
riesgo. Esto importante en el Per debido a las particulares condiciones de
nuestro Sistema de Salud que hace imperiosa la necesidad de perfilar los
comportamientos de los pacientes frente a la necesidad de cumplir con las
indicaciones mdicas.
Esta preocupacin condujo al objetivo principal de la presente investigacin

que fue determinar los factores que influyen sobre la no adherencia a las
prescripciones de medicamentos como punto de partida para proponer
soluciones que permitan el abordaje eficiente de los pacientes sobre todo de
aquellos que necesitan tomar medicamentos de manera crnica.
La
investigacin
es
una
consolidacin
los
resultados
parciales
de
intervenciones con la misma metodologa e instrumentos que se desarrollaron

en los Distritos de Trujillo y Chimbote dirigidas a pacientes hipertensos que se
autoseleccionaron de acuerdo a criterios de inclusin en la consulta externa de
Centros de Salud pblicos. El trabajo se desarroll con el apoyo de Bachilleres
en Farmacia entre los aos 2010 y 2011.
Un objetivo previo a la identificacin de los factores influyentes fue la

determinacin del nivel adherencia en los pacientes. Para esta determinacin
se utilizaron tres mtodos indirectos sugeridos en diversas investigaciones que
3
permitieron identificar con mayor exactitud a los pacientes con conductas

proclives al incumplimiento o no adherencia a la medicacin.
A los pacientes que en las pruebas resultaron como no adherentes se les

aplic un instrumento desarrollado sobre la base de una categorizacin de los
factores de riesgo para la adherencia ms importantes y propuestos por la
Organizacin Mundial de la Salud como resultado de diversas investigaciones.
Los resultados se muestran en tablas y grficos que permitieron el anlisis

estadstico y la comparacin con los resultados de otras investigaciones que
nos permitan llegar a conclusiones sustentadas ms apropiadas.
Esperamos que los resultados de la presente investigacin sean importantes

para iniciar el desarrollo de estrategias que permitan encarar los factores de
riesgo que afectan la adherencia esperadas de las terapias prescritas por los
mdicos, como una contribucin inalienable de los profesionales farmacuticos
a la salud pblica del pas.
1.1.
REALIDAD OBSERVABLE.
El perfil epidemiolgico del Per ha cambiado en los ltimos aos y los

esfuerzos sanitarios junto con el progreso econmico y social de la poblacin
han mejorado los estndares de salud pblica. Las enfermedades prevalentes
de mayor ndice de mortalidad son ahora aquellas relacionadas con
enfermedades crnicas tal como las enfermedades cardiovasculares (1, 2).
La Hipertensin es un signo de riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular y

de otras patologas. En los hospitales y servicios de salud la atencin de
hipertensos es muy frecuente y se han desarrollado estrategias de prevencin
y educacin orientadas bsicamente a mejorar los estilos de vida de los
pacientes(2).
Sin embargo no existen estrategias claras orientadas hacia el control y

vigilancia sanitaria del cumplimiento o adherencia a las indicaciones de tipo
farmacolgico dadas por el prescriptor. Tampoco existen mtodos para evaluar
4
si los pacientes toman o no los medicamentos o si los prescriptores no realizan

esfuerzos para fortalecer conductas favorables al cumplimiento. Como
consecuencia los pacientes no asumen dejar de timar sus medicamentos
pueden ser el detonantes de crisis hipertensivas de efectos negativos.
Los pacientes hipertensos probablemente no asocian que el cumplimiento

estricto de su medicacin otorga beneficios para su salud. Al contrario, y como
sugieren muchos estudios, subsisten influencias, creencias, hbitos y patrones
culturales que los hacen proclives a dejar de tomar su medicacin de manera
permanente (3,4).
No es extrao que al visitar a los pacientes en sus domicilios se encuentren en

sus botiquines cantidades importantes de medicamentos para enfermedades
crnicas que recibieron en sus visitas de seguimiento en los servicios de
seguros
pblicos.
Los
pacientes
simplemente
dejaron
de
tomar
los
medicamentos y las razones para este comportamiento van desde creencias

negativas asociadas a los efectos de los medicamentos hasta la influencia de
grupos religiosos que desestimulan el consumo de medicamento aduciendo
que es ms importante la fe en fuerzas divinas(5). Los medicamentos no usados
finalmente caducan o en el peor de los casos son usados irracionalmente por
otras personas, familiares o amigos a quienes los pacientes transfieren los
medicamentos en el supuesto que tienen los mismos signos y sntomas.
Existen muchas investigaciones que han determinado las consecuencias del

incumplimiento de las pautas farmacolgicas de un paciente hipertenso. El
efecto mayor en los pacientes incumplidores est asociado al alto riesgo de
sufrir complicaciones cardiovasculares. En el caso de los Servicios de Salud se
afectan en el cumplimiento de metas de cobertura, congestin de los servicios,
desabastecimiento de medicamentos y aumento en los costos de tratamiento
(6)
. En consecuencia, es claro que el incumplimiento da lugar a una disminucin
de la eficacia y de la efectividad de las medidas teraputicas y un aumento de

la morbi mortalidad cardiovascular (7).
En diversas investigaciones se ha sealado que los pacientes crnicos, en

especial los hipertensos. son altamente incumplidores. El fenmeno es
multifactorial y el anlisis de las causas debe hacerse desde varios abordajes
teniendo en cuenta la realidad del paciente, su entorno social, cultural y el
grado de involucramiento de los profesionales y de los servicios de salud (5,8-12).
En una revisin rpida para encontrar referencias nacionales que muestren

resultados que permitan catalogar las causas de no cumplimiento, solo se
encontraron estudios de prevalencia ms no abordajes cualitativos o
cuantitativos con el objetivo de identificar causas o factores predictivos de no
adherencia. Es evidente que sin esta informacin no ser posible acercarnos a
definir un perfil claro de paciente hipertenso incumplidor y a partir de esta base
proponer polticas y estrategias sanitarias con el objetivo de aumentar la
adherencia a las indicaciones mdicas por parte de los pacientes.
Es necesario por tanto investigaciones que permitan identificar las razones o

factores internos o externos del paciente que son el origen de la desconfianza
en la medicacin formal y conducen al paciente hacia la inaccin o en el peor
de los casos hacia otras prcticas irracionales y dainas.
Surge de esta realidad el inters de esta investigacin que busca identificar el

grado y las causas del incumplimiento a las indicaciones mdicas y en base a
los resultados proponer y desarrollar estrategias de atencin y seguimiento
frmaco teraputico como contribucin inalienable de los profesionales
farmacuticos al fortalecimiento de las estrategias sanitarias que tienen por
objetivo el uso racional de los medicamentos.
1.2. ANTECEDENTES
La hipertensin arterial (HTA) representa el mayor riesgo de morbilidad
cardiovascular, mortalidad por enfermedades coronarias e incrementa de
manera notable el riesgo de desarrollar enfermedad cerebro vascular (13).
De acuerdo con La Organizacin Panamericana de la Salud, la prevalencia de

HTA en Amrica Latina y el Caribe oscila entre el 8% y el 30%. Los datos
indican prevalencias de 22,8% en Chile, 26,1% en Argentina, 26,8% en Brasil,
32,4% en Venezuela y 33% en Uruguay (14).
A pesar de las acciones de prevencin, tratamiento y control de la hipertensin,
las estadsticas favorables han declinado levemente en aos recientes. Esto en
parte por que la hipertensin slo se diagnostica en dos de cada tres individuos
hipertensos (68,4%) y de estos, el 53,6% recibe tratamiento, pero el control
adecuado slo se logra en el 27% de los casos diagnosticados (15).
Orduez
(16)
sostiene que un elevado nmero de pacientes que poseen valores
altos de presin arterial no son conscientes de ello ya que en la mayora de los

casos la HTA cursa sin sntomas.
Para el Per, Agusti
(17)
reporta que la prevalencia de HTA es del 23,7% de la
poblacin total (varones 13,4% y mujeres 10,3%). Con prevalencias de 22,1%

para la sierra, 22,7% para la selva y 27,3% para la costa, pero con marcadas
diferencias entre algunas zonas. Sus resultados indicaron que el 55% de la
poblacin no supo que era hipertensa y de quienes recibieron tratamiento, solo
45,1% estaba compensado.
No obstante la seriedad de la enfermedad los estudios disponibles sealan que

un alto porcentaje de pacientes hipertensos, que oscila entre el 20% y 80%, no
siguen adecuadamente las instrucciones del personal sanitario en cuanto al
uso de su medicacin, es decir son incumplidores o no adhieren las
prescripciones dadas por el mdico
(18)
. Esta situacin independientemente de
la definicin de adherencia o cumplimiento del tratamiento es la causa ms

importante de la presin arterial no controlada (19).
La variacin en la prevalencia de la no adherencia o incumplimiento de la

medicacin se relaciona con las diferencias en los grupos de estudio, la
duracin del seguimiento, los mtodos de evaluacin y los regmenes
medicamentosos empleados en diferentes estudios. Se ha calculado que, en el
primer ao de tratamiento, de 16 a 50% de los pacientes con hipertensin
7
interrumpen sus medicamentos antihipertensivos y entre quienes siguen su

tratamiento a largo plazo son comunes las prdidas de dosis (19).
Snchez y col.
(20)
reportan que el grado de incumplimiento de los pacientes
ambulatorios en un Hospital de Espaa fue del 57% y relacionan directamente

los resultados con la edad, el nmero de medicamentos prescritos y
ligeramente asociado al sexo femenino. Se sealan entre las causas de
incumplimiento el olvido (34,1%), la dosificacin incorrecta (28,4%), el
desconocimiento del objetivo del tratamiento (23,9%), la despreocupacin
sobre el propio estado de salud (9,1%) y la aparicin de reacciones adversas
(4,6%).
Del mismo modo Mrquez y col.
(21)
citando a Martnez y cols
(22)
encontr que
en Espaa el 25% de los individuos auto comunica que el olvido,

independientemente de la frecuencia de las tomas, es la causa de su
incumplimiento. En otro estudio Artacho y col.
(23)
afirman que en este mismo
pas el nivel de adherencia a cambiado con el tiempo y su prevalencia depende

del tipo de instrumento utilizado para su determinacin. As ha pasado entre
1996 a 2006 de 52.9% a 28.4% medido con el Test de Morinski y de 66.3% al
50% medido con el test de Batalla.
En Latinoamrica la adherencia en hipertensin arterial oscila entre 37 y 52%.

(24,25)
. En Chile Mendoza y col. reportan que la prevalencia de la adherencia en
pacientes hipertensos adultos mayores alcanz hasta un 78.4% de la muestra

de estudio (26).
En nuestro pas, en un Hospital en Trujillo perteneciente al Sistema de Seguro

Pblico y en Lima en un Hospital Nacional se encontraron tasas de adherencia
entre 54 y 63%
(27,28)
respectivamente. Carhuallanqui y col
(29)
analizando estos
resultados consideran que las diferencias podran estar en las metodologas

utilizadas y en el hecho que los pacientes asegurados reciben medicamentos
de manera gratuita lo que podra introducir un sesgo debido a la apreciacin del
valor de los medicamentos por parte de los pacientes.
Mendoza Arana y col.
(27)
en la investigacin de Trujillo concluyen que existe
una relacin significativa entre el cumplimiento del tratamiento farmacolgico

antihipertensivo y el control adecuado de presin arterial.
En cuanto a los factores que inciden negativamente sobre la adherencia de los

pacientes hipertensos, Mendoza-Parra y col.
(26)
en una investigacin para
identificar predictores de tal conducta, en adultos mayores hipertensos en una

muestra de una regin al sur de Chile encontraron que los ms influyentes se
encuentran principalmente en el hogar y en el entorno del paciente, por las
costumbres familiares y su propia autopercepcin de la enfermedad.
La adherencia al tratamiento antihipertensivo influyen factores de diferente

naturaleza. Libertad
(30)
en un estudio cualitativo concluye que los factores
socioeconmicos, las caractersticas demogrficas, psicolgicas y aquellos

asociados con la red familiar y social del paciente, la organizacin del servicio
de salud, el funcionamiento del equipo de asistencia sanitaria, as como
particularidades de la enfermedad y del tratamiento son los que deben ser
considerados de manera integral en las intervenciones encaminadas a la
reduccin de este problema.
En este mismo sentido y para evidenciar el gran abanico de factores

influyentes, Daz y Lpez
(31)
en un estudio llevado a cabo con el objetivo de
conocer la influencia del cumplimiento teraputico sobre el xito del tratamiento

hipertensivo encontr en un Hospital de Venezuela que el incumplimiento
teraputico se present en un 46,6% de pacientes, en mayor proporcin
varones
(75%),
encontrndose
como
factores
influyentes
en
dicho
incumplimiento el curso asintomtico de la enfermedad (37%) y la falta de

dinero para comprar el medicamento (36%). Una proporcin menor argument
el desconocimiento de su diagnostico (23%). Los autores recomiendan el
apoyo familiar como estrategia muy importante para mejorar el cumplimiento
teraputico.
Seabury y Col.
(32)
identificaron 6 reas prioritarias en la investigacin para
mejorar los niveles de adherencia a los tratamientos. 1)predictores de

9
adherencia, 2) Factores de la conducta que afectan la no adherencia, 3)

medicin del impacto de la no adherencia sobre los costos y los indicadores de
salud, 4) Eficacia de las intervenciones existentes, 5) Desacuerdos entre los
intereses entre los proveedores de los servicios y las fuentes subvencionantes
de los programas, 6) Entrenamiento dirigido a los proveedores del servicio y los
agentes coordinadores
En el Per, existe escasas publicaciones que describan el fenmeno. Pinedo

(33)
en un estudio para determinar los factores que condicionan el nivel de
adherencia de pacientes con tuberculosis concluye que los factores

relacionados con las percepciones propias de los pacientes son los ms
significativos, as como aquellos relacionados con los establecimientos de
salud.
En cuanto a la contribucin profesional del farmacutico para disminuir los

efectos negativos de la hipertensin, Mangum
(13)
, Martnez
(34)
y Soto
(35)
evidencian su contribucin crtica en instancias clnicas y comunitarias en la

contencin del riesgo que representa un paciente hipertenso con hbitos de
vida poco saludables.
Jcome
(36)
afirma que el xito de la intervencin farmacutica ha quedado
demostrada sobre todo en pacientes hipertensos con problemas de adherencia

o cumplimiento teraputico, mejoras en la calidad de vida de los pacientes
percepcin de calidad de la atencin farmacutica y en la estabilizacin de los
valores de HTA.
En el Per existe evidencia de la eficacia de la Atencin Farmacutica y del

Seguimiento Farmacoteraputico sobre el nivel de adherencia de pacientes
hipertensos, aunque sin precisar las causas Ocampo
(5)
concluye que es
significativo el impacto de los programas hacia la adherencia al tratamiento

(p=0.003).
1.3. Justificacin
10
Se necesitan investigaciones que contribuirn a develar si los pacientes

hipertensos que se atienden en diversos establecimientos de salud pblicos
son cumplidores o no de las indicaciones mdicas del prescriptor e identificar
las causas por las cuales se manifiestan las malas prcticas.
No obstante que puede afirmarse que existe mucha evidencia
de que la
atencin farmacutica muestra un impacto sobre la calidad de vida y beneficios

econmicos en el tratamiento de los pacientes, y que tiene un enorme potencial
para aumentar el valor para la sociedad de los servicios prestados por los
farmacuticos comunitarios y en el caso especfico para la hipertensin; esta
informacin no es suficiente, y es necesario establecer una base ms amplia
de investigaciones libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la
actuacin del profesional farmacutico consigue verdaderamente estos
objetivos.
Tal como afirma Seabury
(32)
a medida que los sistemas de salud continen
desarrollando estrategias para mejorar sus alcances, se necesita ms y mejor

informacin para guiar esfuerzos hacia el mejoramiento de la adherencia al
tratamiento.
Mejorar la adherencia al tratamiento tiene una importancia crtica, pero, los

objetivos que deben cumplir los pacientes, los proveedores de servicios y de
manera general todos los involucrados en el sistema de salud son
frecuentemente enigmticos (37).
No obstante que el aumento de la adherencia a la medicacin tiene el potencial

de reducir costos de la atencin de salud tanto como el aumento en la calidad
de la atencin, la satisfaccin de los pacientes, su calidad de vida
y los
indicadores de salud existen limitadas revisiones sobre cmo integrar

herramientas y estrategias que mejoren los niveles de cumplimiento de la
medicacin (37)
A pesar del volumen de investigaciones hechas sobre este tpico an existe un

dficit importante de informacin bsica acerca de como mejorar la adherencia
11
de formas costo efectivas. Existe la necesidad de un mejor entendimiento de

cuales reas son las que peuden producir los mejores resultados y puedan ser
utilizados por legisladores, proveedores del servicio, instituciones financiadoras
u otros interesados para generar reales mejoras en la adherencia al tratamiento
(32)
En el Per, desde hace algunos aos se han difundido a travs de certmenes

cientficos y acadmicos desde instituciones pblicas y privadas y/o
Universidades Peruanas, las bondades de la atencin farmacutica y las
teoras y ejemplos acerca de su impacto en la percepcin de la comunidad para
el mejoramiento de la posicin del farmacutico como profesional sanitario. Sin
embargo, pocas investigacin cientficas se ha realizado para describir las
causas del fenmeno de la no adherencia al tratamiento en enfermedades
crnicas.
Al conocer los factores que originan la falta de adherencia al tratamiento se
podrn implementar intervenciones farmacuticas educativas para prevenir o
disminuir los factores ms influyentes. Pacientes conscientes de la importancia
de ceirse a las indicaciones mdicas en cuanto a la toma de medicamentos
presentarn un perfil de tensiones arteriales ms controlado contribuyendo a la
calidad de vida de los pacientes.
Urge contribuir a determinar un perfil de paciente incumplidor identificando los

factores predictivos de la no adherencia. Con esta informacin los
profesionales de la salud entregarn indicaciones precisas que los alienten a
cumplir con sus indicaciones.
Definir de las caractersticas que configuran el perfil de un paciente incumplidor

de su medicacin servir para reorientar las capacidades de los profesionales
de salud y los farmacuticos en su preparacin profesional como experto de
medicamentos. El conocer las causas de potencial abandono de la medicacin
en las caractersticas y condiciones de vida de un paciente hipertenso en
nuestro pas ser una informacin bsica a partir de la cual se podrn proyectar
estrategias educativas para prevenir su incidencia y prevalencia en la
comunidad.
12
Tal como afirma Libertad
(38)
en un primer momento las acciones preventivas
fruto de investigaciones aisladas parecern un dispendio de esfuerzos y

recursos que sin embargo en el mediano y largo plazo sern un significativo
ahorro para el sistema pblico sanitario en cuanto a personal, servicios y sobre
todo medicamentos.
En el campo profesional la presente investigacin se enmarca en las nuevas

responsabilidades profesionales en el campo sanitario del Farmacutico que
exigen una actitud proactiva, previsora y educativa del profesional que pueda
ser percibida como una necesidad por parte de la comunidad. Es decir la
generacin de un rol social que justifique la presencia del farmacutico desde
los primeros niveles de atencin y sustente su participacin en todas las
actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos (39).
Segn Clops(18) y Garo(40) y, los profesionales farmacuticos estn en una
posicin muy importante para identificar y asistir en la terapia farmacolgica a
los pacientes hipertensos. Sin embargo Hepler y Strand
(39)
consideran que a
pesar de que la farmacia comunitaria pblica o privada es un lugar en el que

frecuentemente la poblacin busca apoyo para sus problemas de salud, pocos
farmacuticos vigilan desde all a sus pacientes en busca de problemas de
hipertensin u otros factores de riesgo.
Si bien existen referencias acerca de las causas de la no adherencia
reportadas por la Organizacin Mundial de la Salud, es imprescindible
determinar tales factores en nuestras particulares diferencias bsicamente por
que el desarrollo econmico, las diferencias sociodemogrficas, el acceso a
medicamentos y el desarrollo del sector salud es diferente en el Per a las
realidades que reflejan las investigaciones que sustenta el reporte de OMS
(41)
Finalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teora

y la prctica. Encarar y proponer metodologas propias para pasar desde los
discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estriles hasta el campo
13
del desarrollo y la prctica concreta del servicio de atencin farmacutica

disociada de la dispensacin no proactiva.
1.4. PROBLEMA.
Sobre la base de los antecedentes y justificacin expuestos nos propusimos
dilucidar los siguientes problemas de investigacin: Cual son los factores que
influyen sobre la adherencia al tratamiento de los pacientes hipertensos que se
atienden en establecimientos de salud de las provincias de Santa y Trujillo
durante los meses de noviembre de 2012 a enero de 2011?
1.5.
MARCO TERICO.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el

mundo. Cada ao mueren ms personas por ECV que por cualquier otra causa
(42)
. Se calcula que en 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de
personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el

mundo(43); 7,3 millones de esas muertes se debieron a la cardiopata coronaria,
y 6,2 millones a los Accidentes Cerebrovasculares (44) .
La mayora de las ECV pueden prevenirse actuando sobre los factores de

riesgo, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la obesidad, la
inactividad fsica, la diabetes, el aumento de los lpidos y la hipertensin
arterial.
La hipertensin arterial se considera una enfermedad crnica. Segn el stimo

reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII)
(45)
, se
considera que un individuo adulto mayor de 18 aos es hipertenso cuando se

produce una elevacin persistente de la PAS (presin arterial sistlica) mayor o
igual de 140 mm Hg y/o una elevacin de la PAD (presin arterial diastlica)
mayor o igual de 90 mm Hg. Los valores referenciales de presin arterial (PA)
son los siguientes:
14
Cuadro N 01. Valores referenciales de presin arterial (45)
Los factores reconocidos influyentes sobre el nivel medio de la hipertensin

arterial son la edad, el sexo (con la edad ms elevado en las mujeres), la raza
(mayor en negros que en blancos) y nivel socio econmico (prevalente en
niveles socioeconmicos bajos). As mismo se han estudiado los efectos del
sobre peso, la ingesta de sal, el sedentarismo y el consumo excesivo de
alcohol entre otros factores (46).
Justamente las acciones que conducen a prevenir y controlar estos factores de
riesgo son las recomendaciones iniciales ms tiles para evitar distorsiones de
la presin arterial por sobre la media de los valores normales
(47)
. Sin embargo
el enfoque de su manejo ha pasado de ser un objetivo por si mismo a

convertirse a su vez en un factor de riesgo que debe prevenirse y controlarse
para evitar la aparicin de enfermedades que involucran dao cardiovascular,
cerebral, renal u ocular (46).
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es mantener los valores de
tensin arterial por lo menos por debajo de 140/90 mm. Hg. para prevenir
riesgos de morbimortalidad cardiovascular, incluidos episodios cardacos,
cerebrales, enfermedad renal y vascular perifrica, para lo cual es necesario,
adems, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (45).
En cuanto al manejo farmacolgico, el Consenso Latinoamericano sobre

Hipertensin(15) recomienda flexibilidad. Se acepta como vlido iniciar el
tratamiento con diurticos tiacdicos, -bloqueantes, antagonistas del calcio,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del
receptor AT-1 de la angiotensina II, bloqueantes -adrenrgicos, agentes de
accin central o combinaciones fijas de frmacos a dosis bajas.
15
Si bien se ha cuestionado la seguridad de los -bloqueantes, antagonistas del

calcio y -bloqueantes, no pueden ser descartados del uso cotidiano, ya que de
acuerdo a las caractersticas fisiopatolgicas del paciente, son de utilidad para
el tratamiento en ciertos casos (48).
En el Per, Agusti
(17)
sostiene que la gran mayora de hipertensos (82,2%)
reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, seguidos por los

calcioantagonistas dihidropiridnicos (12%) y luego otros hipotensores que
deben ser consumidos de manera regular con prescripciones estrictas que solo
pueden ser modificadas, alteradas o suspendidas por el propio prescriptor
luego de controles y anlisis de cada caso particular.
Sin embargo, la no-adherencia al tratamiento de la hipertensin es un problema
mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadsticamente en que en los
pases desarrollados, la adherencia a la teraputica, promedia el 50%, mientras
que en los pases en vas de desarrollo, las tasas son inclusive menores
(41)
Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas

sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones
propias de la enfermedad, y finalmente agudizacin de la enfermedad y muerte
(50)
Por ende, Libertad(41) afirma que la adherencia deficiente a los tratamientos a

largo plazo, compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera
que es un tema fundamental para la salud de la poblacin, desde la perspectiva
de calidad de vida y de economa en salud.
Ya desde 1988, Trostle(50) postulaba que el problema del no cumplimiento de
las recomendaciones relativas a la toma de medicacin y los cuidados de la
salud (seguimiento de dietas, cambios en la vida cotidiana) constituyen una
cuestin central y ampliamente discutida en los distintos campos profesionales
de la salud en los ltimos 50 aos. Afirm que se trata de un problema
endmico en el proceso de los tratamientos en especial en enfermedades
crnicas.
16
Desde el punto de vista mdico, la adherencia se conceptualiza en trminos de

las acciones que un individuo realiza con el fin de mejorar su estado de salud y
que coinciden con las prescripciones y recomendaciones profesionales, sobre
la base de teoras acerca de los comportamientos adecuados de los pacientes
frente a los efectos de las enfermedades. Se propende as al cuidado con la
expectativa del cumplimiento y pensando bsicamente en las acciones que
pueden poner en juego los individuos afectados (51).
Desde otro punto de vista se conceptualiza al paciente adherente con las
recomendaciones como alguien que recibe del equipo de salud, consejos,
prescripciones y recomendaciones de cuidados y los evala racionalmente de
acuerdo a sus sntomas y recursos disponibles para tomar decisiones
voluntarias a fin de maximizar los beneficios.
Desde esta ptica los pacientes son visualizados como individuos con voluntad
y razn y son la meta de los tratamientos, que se convierten en un logro,
basado en la autonoma del paciente que a su vez es entendida como la
capacidad del sujeto que elige opciones conscientemente. Se trata de una
hermenutica intelectualista e individualista que otorga primaca a los
individuos y sus estrategias o elecciones adaptativas propugnando una relacin
entre amenazaclculo de beneficio y motivacin para la toma de decisiones
(52)
En esta conceptualizacin, la adherencia se construye sobre la base de un

modelo del deber ser y una resultante es la construccin de tipologas que
clasifican a los pacientes en ms o menos racionales, es decir, en pacientes
adherentes o potencialmente adherentes y en pacientes no adherentes. Esta
idea va ms all del reconocimiento de que existen determinantes sociales y
culturales que operan negativamente y que suelen presentarse como externas
a su condicin de paciente (53).
En cuanto a la definicin operativa del trmino, no existe un consenso general.
En las diferentes definiciones que aparecen en la literatura mdica y
psicolgica para referirse al fenmeno de adherencia al tratamiento mdico se
17
reconocen un conjunto de trminos como son: cumplimiento, colaboracin,

alianza, adhesin y adherencia teraputica, entre otros, para abordar el mismo
aspecto; cuestin que puede conducir a la confusin entre profesionales,
investigadores y pacientes (30).
En la literatura anglosajona dos son los trminos
ms utilizados para
denominar al mismo fenmeno: a) el de cumplimiento (compliance) y b)

adherencia (adherence), aunque se han propuesto muchos otros como:
cooperacin, colaboracin, alianza teraputica, seguimiento, obediencia,
observancia, adhesin y concordancia.
Si nos referimos, primeramente, al trmino cumplimiento, encontramos que la

definicin de mayor aceptacin es la propuesta por Haynes, como el grado en
que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicamentos, el
seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las
instrucciones proporcionadas por el mdico o personal sanitario (54) .
Si buscamos el significado del trmino en nuestro idioma, segn el Diccionario

de la Real Academia de la Lengua Espaola vemos que se define como:
Accin y efecto de cumplir, ejecutar o llevar a efecto.
En la prctica mdica este concepto, suele circunscribirse casi exclusivamente

al uso de los medicamentos por parte del paciente, de una forma determinada,
pero debe ser considerado como un concepto amplio, que incluye aspectos
higinicosanitarios, como seguir una dieta, no fumar, realizar ejercicios fsicos
regularmente, evitar el estrs, no tomar o al menos no abusar del alcohol, usar
cinturn de seguridad, realizar visitas mdicas peridicas o cumplir con las de
seguimiento, programadas como parte del propio tratamiento (30).
Este trmino ha sido cuestionado y sobre todo se seala un restringido

alcance, en cuanto a la complejidad del fenmeno que pretende abarcar.
Concretamente se sugiere que el trmino compliance, suele emplearse para
hacer referencia a la obediencia del paciente al seguir las instrucciones y
recomendaciones del profesional de la salud y que este tendra un rol pasivo y
18
sumiso, creyendo que el enfermo es incapaz de tomar sus propias decisiones

al seguir fielmente las recomendaciones que se le proponen (55)
En relacin con ella, Karoly (56), considera que se trata de una definicin tcnica
con importantes deficiencias: a) Tiende a ser unidimensional. Las personas son
cumplidoras o no cumplidoras, a pesar de las mltiples posibilidades que
pueden existir en relacin con el cumplimiento. b) Est centrada en el
profesional de la salud y en un modelo de salud, bsicamente autoritario, con
tendencia a lograr una estabilidad en la conducta de cumplimiento y
c) Es reduccionista, slo tiene en cuenta el aspecto relacional y no considera
aspectos subjetivos como por ejemplo, las motivaciones del paciente.
Con el fin de superar estas limitaciones se introdujeron otros trminos, que

tratan de reflejar el mismo concepto, pero aportando elementos diferentes. As
por ejemplo Blackwell (citado por Basterra), propuso los vocablos adherencia o
alianza teraputica, con objeto de expresar una relacin ms interactiva entre
el profesional sanitario y el paciente (7)
Asimismo aparece, la discusin acerca del vocablo adherencia, en cuanto a

sus implicaciones semnticas para la Lengua Espaola. Adherencia se define
como convenir en un dictamen o partido utilizando un recurso entablado por la
parte contraria, aqu se le confiere indiscutiblemente un papel al profesional
que da la indicacin, como la parte contraria, lo cual hara depender la
conducta del paciente, no slo de su propia responsabilidad, sino tambin, de
las acciones, efectuadas por el mdico, en cuanto a claridad de las
indicaciones, uso adecuado de los recursos de la comunicacin y tiempo
dedicado a este acto, entre otras cosas (30).
Por otro lado la adhesin, se define como accin y efecto de adherir o

adherirse. Por lo tanto y por definicin el trmino adhesin, se refiere a una
accin y el de adherencia se refiere a una propiedad.
En la literatura, se recoge la definicin del trmino adherence dada por

DiMatteo y DiNicola como una implicacin activa y voluntaria del paciente en
19
un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir

un resultado teraputico deseado,(55) la cual segn Libertad representa un
considerable avance en la comprensin de la naturaleza psicolgica del
problema discutido.
Los vocablos alianza, colaboracin, cooperacin y adherencia parecen permitir

una mayor participacin del paciente en la toma de decisiones que afectan a su
propia salud. Se supone que el paciente se adhiere a un plan con el que est
de acuerdo y en cuya elaboracin ha podido contribuir o, al menos, ha
aceptado la importancia de realizar acciones concretas que se incluyen en el
programa a poner en prctica, de ese modo involucrara una consideracin
activa de la persona(30).
Sin embargo, los trminos cumplimiento o incumplimiento siguen siendo los

ms utilizados en la prctica mdico farmacutica y es muy frecuente encontrar
el uso de cumplimiento y adherencia indistintamente y como sinnimos(7,55)
Los autores interesados en este tema se adhieren a uno u otro trmino y otros
como Friedman y DiMatteo, prefieren hablar de cooperacin para enfatizar la
naturaleza bilateral de las interacciones profesional de la salud-enfermo(57).
Algunos se deciden por el trmino cumplimiento como Rodrguez Marin
(58)
otros como Maci y Mndez(59) consideran que el cumplimiento es una parte

de la adherencia teraputica. Ferrer(55) en cambio emplea indistintamente los
conceptos de cumplimiento o adherencia teraputica.
Segn Ferrer(55), en nuestro idioma ninguno de los trminos parece recoger
exactamente el sentido que se pretende en cuanto a ajuste a las prescripciones
del profesional de la salud y simultneamente, implicacin activa del paciente a
estas y parece necesario dedicar a este tema cierta reflexin con vistas a lograr
una denominacin de consenso que posteriormente sea empleada de forma
habitual, evitando confusiones al respecto, desconocimiento e incomprensin.
En la presente investigacin usamos el trmino de mayor aceptacin que es la

propuesta por Haynes en 1976 que defini a la adherencia como: el grado en
20
que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicamentos, el

seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las
instrucciones proporcionadas por el mdico o personal sanitario (7,30).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA.
La falta de adhesin al tratamiento que ocurre entre los pacientes crnicos,

como los hipertensos implica una mayor probabilidad de agravamiento de la
enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminucin de la calidad de
vida de los pacientes, entre otros efectos (10).
Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son

dependientes
caractersticas
de las
del
caractersticas personales
mdico,
de
la
relacin
del paciente, de las
mdico-paciente,
de
las
caractersticas de la propia enfermedad y del tipo de tratamiento prescrito(21).

Sin embargo no existe un grupo de variables especficas que pudieran ser
tiles para definir al paciente incumplidor, y en diferentes estudios se concluye
que las causas son multifactoriales (3).
Las causas habitualmente conocidas ms frecuentes de incumplimiento son

los olvidos simples en las tomas de medicacin, el desconocimiento de porqu
debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios o la aparicin de ellos.
As mismo se describen numerosas causas de incumplimiento basadas en
respuestas razonadas por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento,
como pueden ser: la prescripcin de tomar la medicacin en un horario difcil,
la percepcin de ausencia de sntomas, incumplimiento de ciertas dosis en
regmenes de varias veces al da o dejar de tomarla durante un viaje
(4)
. Al
mismo tiempo confluyen creencias de que no es necesario tomarla, no estar de

acuerdo con el diagnstico, el alto precio del medicamento o el no poder asistir
a consulta para recoger las recetas del medicamento(8).
Otros autores postulan una serie de barreras que favorecen el incumplimiento.

Ejemplos son la falta de conocimientos sobre la enfermedad padecida y
actitudes pre asumidas sobre ella y el desconocimiento del tratamiento
21
prescrito(26). Influyen as mismo factores relacionados con los medicamentos,

con la dificultad en recordar el horario o la
toma, los efectos adversos
producidos o el miedo a su aparicin, la falta de soporte social, familiar o

sanitario y por ltimo la propia decisin razonada del paciente para incumplir
(9)
Kirscht y Rosenstock citados por Grau
(11)
consideraron como determinantes
del cumplimiento del rgimen teraputico: causas sociales, las disposiciones

psicolgicas, el contexto social, las demandas situacionales y las interacciones
con el sistema de cuidado. Rodrguez Marn y Basterra citados por Zambrano y
col
(59)
plantearon cuatro grupos de factores determinantes de la conducta de
adhesin o no a las prescripciones mdicas: la interaccin con el profesional

sanitario, las caractersticas del tratamiento, las
caractersticas de la
enfermedad y los aspectos psicosociales del paciente. Ferrer, Martn y Grau

citados por Granados (3) expresan que es un proceso complejo modulado por la
influencia
de
factores
de
diversa
naturaleza:
sociales,
psicolgicos,
econmicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y de la organizacin

de los servicios de salud.
En este marco y para la presente investigacin se tom como referencia la

propuesta de la OMS planteada en el Adherence Meeting Report del 2001.60 El
informe tcnico seala que la adherencia teraputica es un fenmeno
multidimensional, determinado por la accin recproca de cinco parmetros
que inciden sobre ella: factores relacionados con el tratamiento, factores
relacionados con el paciente, factores relacionados con la enfermedad, factores
relacionados con el sistema de atencin sanitaria y factores socioeconmicos;
todos interactuando unos con otros.
Se ha demostrado que existe una marcada influencia de la complejidad de los

tratamientos que influyen negativamente en la adherencia del paciente. Desde
recordar los nombres de los medicamentos, su apariencia, las pautas
posolgicas repartidas en tomas desiguales por da, los cambios de la terapia,
y la duracin de los tratamientos. Todas estas particularidades influyen
22
negativamente en la motivacin del paciente con respecto a seguir las

prescripciones. 11
La conducta del paciente y sus percepciones acerca del tratamiento y la

enfermedad son factores predictores de calidad de la adherencia al tratamiento.
12
Aqu se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias,
percepciones y expectativas del paciente. Todos estos factores interactan de

un modo diferente que refleja la capacidad de adherencia de cada persona,
dejando en manifiesto su comportamiento hacia la teraputica. 10-12
Otro factor influyente son las caractersticas y exigencias propias de la

enfermedad para con el individuo. Los signos y sntomas influyen en el
comportamiento que este tenga hacia la adherencia. La presencia o ausencia
de sntomas, el grado de discapacidad, la velocidad de progresin, la gravedad
de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos, repercuten en la
percepcin de riesgo que tienen los pacientes y en la importancia que le
otorgan al seguimiento. 4,9,26
En cuanto a la influencia del equipo de salud o del sistema mismo de la

asistencia sanitaria, se han realizado pocos estudios. Est comprobado que
una buena relacin
proveedor - paciente puede mejorar la adherencia
teraputica y lo inverso es predictor negativo para la adherencia. Son aspectos

negativos de esta dimensin: la falta de adiestramiento del personal sanitario
en el control de enfermedades crnicas, la falta de incentivos profesionales, la
ausencia de retroalimentacin del profesional al paciente, la ausencia de
estrategias educativa dirigidas a los pacientes y la imposibilidad de
proporcionar seguimiento personalizado. 8,9,26,38
Dentro de los factores influyentes sobre la adherencia la OMS incluye los

socioeconmicos y demogrficos considerados como un factor independiente.
En pases en desarrollo las familias con un bajo nivel socioeconmico estn
sujetas a tener que elegir entre cumplir sus necesidades bsicas como
alimentacin y vestuario o adquirir sus medicamentos. Los sistemas de
aseguramiento pblico en pases emergentes an mantienen un arsenal
23
farmacolgico limitado en tipos de medicamentos, formas de presentacin y de

frmacos de ltima generacin. 26
Otros factores socioeconmicos y demogrficos que influyen negativamente

incluyen la falta de trabajo, el analfabetismo o bajo nivel educacional, escasas
redes de apoyo y el costo elevado de algunos medicamentos. 8
En Pases como el Per es importante la influencia de la cultura y las creencias

populares acerca de la enfermedad y el tratamiento.
As mismo y debido al
crecimiento poblacional y demogrfico el acceso a servicios de salud tanto

pblicos como privados es cada vez ms difcil, estn ms lejos, y se hace
complicado asistir a las citas concertadas con el mdico o a la farmacia para
surtir los medicamentos.
MTODOS
PARA
MEDIR
LA
ADHERENCIA
AL
TRATAMIENTO
FACTORES DE RIESGO.
En la prctica clnica la medicin del cumplimiento presenta numerosas

dificultades, y no es fcil ni exacta.61 Nichols63 y Mrquez64 agrupan los
mtodos usados como mtodos directos e indirectos.
Los mtodos directos utilizan muestras biolgicas para determinar si el

paciente mantiene los niveles esperados de los medicamentos. Se basan en la
determinacin directa de los niveles plasmticos o la medicin de residuos y
metabolitos en orina. Estos procedimientos son caros y operativamente difciles
por ser invasivos y necesitar tecnologa.64
Los mtodos indirectos son mucho ms cmodos y sencillos64. Se basan en
entrevistas con los pacientes utilizando instrumentos de registro de respuestas,
conteo de medicamentos y la evaluacin del estado de salud. Al no utilizar
equipos auxiliares son ms sencillos, baratos, y su valor se basa en reflejar la
conducta del paciente ante ciertas situaciones frecuentes.
Varias investigaciones han confirmado el valor predictivo de los mtodos

indirectos sobre todo en atencin primaria. Aunque por estar basados en el
24
recuento de comprimidos o en la entrevista personal pueden sobre estimar el

cumplimiento.64
En la presente investigacin se utilizaron tres mtodos indirectos. Dos de ellos

basados en entrevistas clnicas: el mtodo de Hayness-Sackett64 y el mtodo
de Moriski Green Lavine.
24,65,67
As mismo se us un mtodo basado en el
recuento de comprimidos. 68,69

El Test del cumplimiento autocomunicado o test Haynes-Sackett64, consta de
dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa al paciente sobre
la toma de la medicacin, ya que directamente se vera forzado a contestar
positivamente. En cambio, en el fluir de una conversacin sobre su problema
de salud se deja entrever la dificultad que los pacientes tienen para tomar su
medicacin usando mensajes como: La mayora de los pacientes tienen
dificultades en tomar todos sus comprimidos, verdad Posteriormente, y
como segunda parte del test, se le hara la siguiente pregunta: Tiene usted
dificultad en tomar sus medicamentos? En caso de respuesta afirmativa, se
pregunta sobre los comprimidos tomados en el ltimo mes. Se considera
cumplidor aquel hipertenso cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado
se sita en el 80-110%.
El mtodo propuesto y validado por Morinsky, Green y Levine66 denominado
Medication Adherence Scale (MAS), segn Sen67 e Ingaramo24 lo describen
como un mtodo que ha demostrado un elevado potencial predictivo como
autoinforme sobre adherencia y con alta asociacin entre los resultados y el
nivel de control de la presin arterial.
El Test de Morinsky64,66 considera cumplidor a aquel hipertenso que responde
de forma correcta a las siguientes 4 preguntas planteadas, entremezcladas y
de forma cordial durante una conversacin sobre la enfermedad: Se olvida
alguna vez de tomar los medicamentos para su hipertensin? Los toma a la
hora indicada? Deja de tomar su medicacin cuando se encuentra bien?
Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal?.
25
El mtodo indirecto basado en el recuento de comprimidos es un mtodo

reconocido de certeza por varios autores y est validado.64 Aunque algunos
autores encuentran dificultades en su aplicacin debido a las costumbres de los
pacientes que pueden esconder voluntariamente su medicacin o cambiar los
lugares donde los guardan, lo que hace difcil su determinacin en las visitas.68
No obstante se le considera sencillo y objetivo.69
Durante el recuento de tabletas se compara el nmero de comprimidos que

quedan en el envase. Se parte de la cantidad prescrita desde una fecha
determinada, las veces que fue dispensado o adquirido el medicamento, la
cantidad que debi consumirse y el tiempo transcurrido entre la prescripcin y
el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento (apertura del
envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el
porcentaje que representa respecto a los prescritos. As, puede calcularse el
porcentaje de cumplimiento teraputico (PC) segn la frmula: (PC) = (Nmero
total de comprimidos presumiblemente consumidos / Nmero total de
comprimidos que deba haber consumido) 100 64.
Para la determinacin de la adherencia o cumplimiento algunos autores

recomiendan utilizar ms de un mtodo indirecto de forma paralela. Mrquez64
aconseja seguir un algoritmo iniciando con el test de Haynes - Sackett. Si como
resultado el paciente afirma ser incumplidor, se le considerar como tal. Si en
cambio
resulta
cumplidor
su
presin
arterial
est
controlada,
lo
consideraremos como tal ya que nuestro objetivo es controlar la hipertensin.

Si en cambio dice ser cumplidor y no est controlado, se sospechar el
incumplimiento complementndose la determinacin con un recuento de
comprimidos.
26
Fig N1. Algoritmo recomendado por Mrquez64 para la medicin del

incumplimiento del tratamiento antihipertensivo.
No existe una herramienta normalizada para determinar los factores predictores

de no adherencia al tratamiento. Mendoza26 utiliz un modelo de creencias
sobre la salud que pueden ser factores predictores del cumplimiento del
tratamiento en adultos mayores hipertensos.
Contreras70, por su parte utiliz una herramienta denominada Instrumento para
evaluar
los
factores
que
influyen
en
la
adherencia
tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes con factores de riesgo de

enfermedad cardiovascular. La encuesta Contiene cinco dimensiones y un
total de 62 tems, con una escala de calificacin tipo Likert de 1 - 3 con las
siguientes puntuaciones: 1 (nunca), 2 (algunas veces) y 3 (siempre). Las
dimensiones
estn
organizadas
as:
Primera
dimensin:
Factores
socioeconmicos; segunda dimensin: Factores relacionados con el proveedor:

Sistema y equipo de salud; tercera dimensin: Condiciones de salud del
paciente; cuarta dimensin: Factores relacionados con la terapia, y quinta
dimensin: Factores relacionados con el paciente.
27
Corugedo, Libertad y Bayarre71 en un estudio para determinar los factores

involucrados en la adherencia de pacientes con hipertensin utiliz un
cuestionario con un listado de variables asociadas con la ocupacin, creencias,
efectos indeseables, olvido, autoeficacia, afrontamiento y satisfaccin y analiz
cada uno de ellos con el resultado de adherencia medido mediante un test
normalizado para determinar los factores predictores ms significativos.
En conclusin no existe un instrumento que pueda ser utilizado para hallar

predictores infalibles de la adherencia. Para el Per Ocampo72 propone un
cuestionario de 20 preguntas (cuadro N5) que explora las 5 dimensiones que
plantea la OMS60 como causas probables de incumplimiento. El instrumento
contiene las dimensiones sugeridas con tems que incluyen factores
potenciales predictores adaptados a la realidad sanitaria del Per. Se espera
que el instrumento pueda ser afinado a travs de sucesivos usos y resultados
para otro tipo de pacientes y morbilidad crnica.
1.6.
HIPTESIS.
Segn la informacin revisada en el marco terico podemos afirmar a priori que

la adherencia al tratamiento, definida como el grado en el que los pacientes
hipertensos cumplen las indicaciones teraputicas dadas por el mdico, de los
pacientes que se atienden en establecimientos de salud de las provincias de
Trujillo y Chimbote es menor al 50%. As mismo, que los factores considerados
en la encuesta de factores influyentes tienen alto impacto negativo entre los
pacientes hipertensos intervenidos.
28
1.7.
OBJETIVOS.
1.7.1.
OBJETIVO GENERAL
Determinar el grado de adherencia al tratamiento y el impacto negativo sobre

ella de los factores considerados por la Organizacin Mundial de la Salud como
los ms importantes, entre los pacientes hipertensos que se atienden en
establecimientos de salud de las provincias de Trujillo y Santa.
1.7.2. OBJETIVOS ESPECFICOS
1.7.2.1
Determinar los niveles de adherencia al tratamiento de los pacientes

hipertensos que se atienden en establecimientos de salud de los
distritos de Trujillo y Santa.
1.7.2.2
Determinar entre los pacientes no adherentes el grado del impacto

negativo de los factores considerados por la Organizacin Mundial de
la Salud como los factores ms frecuentes que inciden sobre la
adherencia al tratamiento.
29
II.
MATERIALES Y MTODOS
La presente investigacin fue de tipo aplicada. De nivel descriptivo y

correlacional, orientada a determinar los factores negativos que influyen sobre
los pacientes hipertensos no adherentes al tratamiento.
2.1.
Pacientes en estudio
La investigacin se desarroll en 17 establecimientos de salud de las ciudades

de Trujillo (10) y Chimbote (7). Los Establecimientos fueron escogidos de
acuerdo a las caractersticas de la poblacin dentro del rea de su influencia y
el alcance de sus objetivos asistenciales como centro de control de pacientes
hipertensos. Los Establecimientos de salud y su ubicacin se muestran en el
cuadro N02.
El universo de sujetos estuvo conformado por los pacientes hipertensos que se

atendieron de manera regular en los servicios y al momento de la oferta del
programa de SFT seguan una prescripcin facultativa de medicamentos para
la hipertensin con una antigedad no mayor a tres meses.
Se ofert el servicio durante los meses de noviembre 2010 a enero del 2011.
La muestra por cada establecimiento qued conformado de manera arbitraria y
autoseleccionada por los 12 primeros pacientes que visitaron el establecimiento
farmacutico durante el periodo de oferta del programa, cumplieron con los
criterios de inclusin y aceptaron participar de manera voluntaria mediante la
firma de un documento que da fe de su consentimiento.
Los criterios para fijar el nmero de pacientes por establecimiento fueron: la

capacidad operativa de los servicios, la disposicin de profesionales para
ejecutar el seguimiento frmaco teraputico y la cantidad de pacientes que
cumplan los criterios de inclusin.
La muestra final fue de 84 pacientes de los establecimientos de la provincia de

Santa y 120 pacientes de establecimientos de la provincia de Trujillo. Todos
30
los pacientes de la muestra se mantuvieron durante todo el proceso. Es decir

ningn paciente tuvo que ser remplazado.
Debido a la ubicacin geogrfica de los establecimientos incluidos en el estudio

los pacientes de la muestra final tuvieron similitudes en cuanto al rea de
residencia, gnero, edad, nivel educativo, ocupacin y nivel de pobreza.72
CUADRO N02. Establecimientos Farmacuticos desde donde se ofreci el
servicio de Seguimiento Farmacoteraputico.
DEP.
ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO
DISTRITO
PROV.
N de
PAC
ANCASH
Puesto de salud Daniel Alcides Carrin del PJ San

Juan
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
Centro de salud Progreso
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
Puesto de salud Magdalena Nueva
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
Puesto de salud La Esperanza
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
Puesto de salud "La Florida"
CHIMBOTE
SANTA
12
ANCASH
Centro de salud "Yugoslavia"
NUEVO CHIMBOTE
SANTA
Subtotal
8
LA LIBERTAD
Puesto de salud "Pueblo Libre"
LA ESPERANZA
TRUJILLO
12
84
12
LA LIBERTAD
Centro de salud La Unin
TRUJILLO
TRUJILLO
12
10
LA LIBERTAD
Centro de salud "El bosque"
TRUJILLO
TRUJILLO
12
11
LA LIBERTAD
Puesto de salud "Manuel Arevalo"
12
LA LIBERTAD
Centro de salud "Huanchaco"
LA ESPERANZA
TRUJILLO
12
HUANCHACO
TRUJILLO
12
13
LA LIBERTAD
El centro de salud "Santsimo Sacramento"
LA ESPERANZA
TRUJILLO
12
14
LA LIBERTAD
Centro de Salud Materno Infantil de Laredo
LAREDO
TRUJILLO
12
15
LA LIBERTAD
Centro de salud "Salaverry"
16
LA LIBERTAD
En el centro de salud "Wichanzao"
17
LA LIBERTAD
En el puesto de salud "Villa del Mar"
SALAVERRY
TRUJILLO
12
LA ESPERANZA
TRUJILLO
12
HUANCHACO
TRUJILLO
12
Subtotal
120
Total de pacientes
204
Los criterios para la inclusin de pacientes en la muestra final fueron:

-
Adultos entre 40 y 60 aos con tratamiento para hipertensin arterial.
Consumir por lo menos un medicamento antihipertensivo por indicacin

del mdico con antigedad no mayor de tres meses.
Consentimiento escrito de participar en la experiencia.
No se incluyeron pacientes que al momento del estudio presentaron:

-
Gestacin.
Capacidad disminuida para comprender o comunicarse en espaol.

31
Diagnstico de hipertensin secundaria.
Diagnstico de alguna otra enfermedad crnica sujeta a uso regular de

medicamentos.
Pacientes cuya situacin patolgica pudo interferir con el desarrollo del

estudio.
Imposibilidad de otorgar consentimiento informado.
Pacientes que participaban de programas educativos para pacientes

hipertensos u otros estudios similares en marcha.
Los pacientes que decidieron no continuar con el programa o no fue posible

volverlos a contactar fueron excluidos del estudio y remplazados.
2.2
Mtodo y Procedimientos.
2.2.1. Mtodo
La determinacin del nivel de adherencia al tratamiento y los factores que la
afectan se insert en un programa de Seguimiento Farmacoteraputico
modificado del mtodo DADER47. El programa const de las siguientes fases:
a)
Oferta del Servicio
b)
Levantamiento de informacin.
c)
Evaluacin del uso de medicamentos, definicin de objetivos y estudio

de la estrategia de intervencin.
d)
Intervencin para alcanzar los objetivos.
e)
Seguimiento para el cumplimiento de objetivos
f)
Evaluacin de Resultados.
2.2.2. Procedimientos
El levantamiento de la informacin se insert dentro de la secuencia de
actividades de un programa piloto de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT)
que se implement en los establecimientos donde se desarroll la presente
investigacin. La secuencia de procedimientos se muestra en la figura N02.
El programa de Seguimiento Farmacoteraputico const de las siguientes

actividades:
32
a) Captacin de pacientes.
a)
b)
Levantamiento de informacin.
Evaluacin de la informacin para determinar el estado de situacin del
uso de medicamentos, el diagnstico de problemas relacionados con
medicamentos y escoger la mejor estrategia de intervencin.
c)
Intervencin para cambiar el estado de situacin
d)
Evaluacin de Resultados. Segundo estado de situacin.
2.2.2.1. Oferta del servicio de SFT, captacin de los pacientes.

Se propuso al paciente formar parte del grupo bajo SFT informndole de las
ventajas para el manejo de sus medicamentos. La aceptacin qued
formalmente aceptada en una carta de consentimiento. Se fijaron las
entrevistas sucesivas para el levantamiento de informacin. (Ver Fig. N02).
2.2.1.2. Levantamiento de informacin.
Se realiz utilizando la ficha frmaco teraputica para consignar informacin
sobre el paciente, las enfermedades, los medicamentos y hbitos de vida. En
cada oportunidad se midi la presin arterial. Durante la medicin se realizaron
las 4 preguntas del test Medicacin Adherence Scale de Moriski Green
Lavine (45) (Ver Cuadro N 03).
Durante esta fase se solicit al paciente responda el cuestionario de 20

preguntas para determinar los factores que influyen sobre el uso de
medicamentos (Ver cuadro N 04).
Se realiz una revisin de las caractersticas organolpticas de los

medicamentos y se anot la cantidad inicial de antihipertensivos como
informacin basal del test de recuento de tabletas.
33
Fig N 02. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA MEDIR EL GRADO DE

ADHERENCIA TERAPUTICA Y SUS FACTORES INFLUYENTES.
Elaboracin por P OCAMPO (69
2.2.1.4.
Evaluacin de la informacin:
El objetivo fue analizar la informacin de las FFT para diagnosticar problemas

relacionados con medicamentos y determinar los objetivos que debe cumplir el
paciente o el prescriptor para su solucin. Se estudi la mejor estrategia de
comunicacin para lograr la aceptacin de las medidas para la solucin de los
problemas.
34
2.2.1.3.
Intervencin y Seguimiento para cambiar el estado de situacin y

solucionar los problemas con medicamentos:
Se comunic al paciente el diagnstico farmacutico y las recomendaciones

para la solucin. Durante la medicin rutinaria de la presin y como parte de la
conversacin se procedi a realizar las 2 preguntas del test de Heynes Sacket.
Se le pidi al paciente que volviera a mostrar los medicamentos que utiliza para
la hipertensin y se anot el total de medicamentos. Se pregunt al paciente si
en el intervalo de nuestra visita se adquiri el medicamento. La informacin
sobre el consumo de medicamentos es la base del test de recuento de tabletas.
2.2.1.4.
Evaluacin de los resultados:
En la entrevista final se aplicaron los test de control para verificar el efecto del
SFT sobre las variables dependientes: presin arterial y adherencia al
tratamiento. As mismo se verific la cantidad final de medicamentos que
mantena el paciente para determinar la cantidad consumida de acuerdo al
procedimiento del test de recuento de tabletas.
4.2.1. Tcnicas instrumentos.
Para el abordaje de los pacientes se utiliz la tcnica de la entrevista personal

domiciliaria de acuerdo a los criterios y pautas recomendados por el Grupo de
Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada.47
El programa de seguimiento Farmacoteraputico, durante el cual se tomaron

los datos para la investigacin, se aplic de acuerdo al proceso sugerido por
Ocampo72 y los datos se recogieron en la Ficha Frmaco teraputica. Las
variables adherencia al tratamiento y los factores que afectan el cumplimiento
teraputico se registraron en instrumentos especficos.
4.2.1.1. Instrumentos para medir adherencia al tratamiento.
35
4.2.1.1.1. Test de Morinsky, Green y Levine, (45) (Cuadro N 03):

Tambin denominado Medication Adherente Scale (MAS).66 Consiste en una
escala de cuatro items de preguntas con SI y NO como opciones de respuesta.
Las preguntas estn formuladas de tal forma que las respuestas afirmativas (si)
reflejan incumplimiento o no adherencia y valen 1 punto. Las respuestas
negativas (no) reflejan adherencia y se puntan con cero (0). De tal forma que
al sumar las respuestas de todos los tems los resultados extremos pueden ser
cero (0) o cuatro (4). Un escore total de cero representa adherencia total, es
decir, respuestas negativas a todas las preguntas mientras que un puntaje de
cuatro refleja total incumplimiento. Resultados de puntajes intermedios pueden
catalogarse desde poco incumplimiento hasta incumplimiento total.
El instrumento se aplic en la primera visita y tuvo un tiempo promedio de

aplicacin de 7 minutos.
CUADRO N 02
ESCALA DE ADHERENCIA A LA MEDICACION (MAS) DE MORINSKY- GREEN LEVINE.66
Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso Centro/Puesto de Salud de ..................
Chimbote/Trujillo 2010.
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________ COD _______

FECHA: ______ /______ /______
VALOR DE LA RDESPUSTA
PREGUNTA
SI
NO
Con que frecuencia se olvida usted de tomar su medicacin?

Olvid>/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0.
Cuntas veces a la semana se olvida de tomar sus
medicamentos la hora indicada? eventos >/= a una vez por
semana: SI= 1, nunca: NO = 0.
Con que frecuencia deja de tomar su medicacin Cuando se
encuentra bien? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1,
nunca: NO = 0.
Cuantas veces ha dejado de tomar sus medicamentos por
que ha sentido que le caen mal? eventos >/= a una vez por
semana: SI= 1, nunca: NO = 0.
OBSERVACIONES:
...
36
4.2.1.1.2. Test del cumplimiento autocomunicado o test Haynes-Sackett: 64
Este test consta de dos partes. La primera consiste en formular al paciente una
pregunta aparentemente no intencionada sobre la toma de su medicacin, de lo
contrario se obtendran falsos respuestas favorables a la adherencia. Para
evitar esto, en el transcurso de la conversacin se soslaya la dificultad que
tienen la mayora de pacientes para tomar su medicacin. Se plantea: La
mayora de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos,
verdad?. Independientemente de la respuesta se insiste: Por ejemplo Usted,
en el ltimo mes, Ha dejado de tomar alguno de sus medicamentos?. En
caso de respuesta afirmativa, se pregunta cuanto y de que medicamento fue
tomado en el ltimo mes. Se considera cumplidor aquel hipertenso
cuyo
porcentaje de cumplimiento auto comunicado se sita en el 80-110%.

4.2.1.1.3. Mtodo de Recuento de Comprimidos.64
Se procedi de la manera siguiente:
En cada visita se solicit al paciente que exponga a la vista del farmacutico
los medicamentos antihipertensivos. Se tom como referencia el medicamento
principal de aquellos prescritos. No se inform al paciente el objetivo de la
revisin. El argumento esgrimido fue asegurar la calidad de los medicamentos.
La posologa y la cantidad total de medicamentos prescritos fue la informacin

de referencia. En el primer contacto se anot el nmero de comprimidos que
mantena el paciente como cantidad base.
En las visitas subsiguientes se volvieron a revisar los medicamentos. Con

mucho cuidado se anotaron las cantidades restantes. Se pregunt al paciente
si en el lapso desde la ltima visita adquiri o recibi ms medicamentos. En la
visita de cierre se anot la cantidad final de medicamento en ese momento
para calcular el porcentaje de cumplimiento.
Las cantidades consumidas se calculan sumando la cantidad de medicamento

existente en una visita precedente ms los medicamentos que dice el paciente
37
que compr en ese lapso, menos la cantidad de medicamento en la visita

actual. As hasta la ltima visita. Al final se determina el porcentaje de
cumplimiento dividiendo la cantidad total de medicamento consumido por el
paciente en el periodo de SFT entre la cantidad total terica de medicamento
que debi consumir en ese mismo periodo segn la receta por cien.
Se considera cumplimiento cuando el consumo real es mayor del 90% de los

comprimidos prescritos. Valores superiores o inferiores a estos niveles
expresan el incumplimiento (hipo o hipercumplimiento).
4.2.1.2. Instrumento para medir la variable Factores Influyentes sobre el

Cumplimiento Teraputico.
Se us un cuestionario de preguntas (Cuadro N03) modificado del propuesto
por Ocampo72 para medir los factores que influyen sobre la adherencia. El
instrumento recoge los factores definidos por la OMS60 y otros instrumentos
previamente utilizados en investigaciones similares que se orientan a
determinar conocimientos, creencias y prcticas sobre el cumplimiento tales
como los de Acosta GM,4 Padilla,9 Mendoza S 26 y Libertad.38
El cuestionario consta de 20 preguntas cerradas sobre 5 dimensiones (cuatro

preguntas por dimensin) que influyen sobre la adherencia al tratamiento: a)
actitud de los pacientes, b) conocimiento de la naturaleza y gravedad de la
enfermedad y c) percepcin del paciente sobre su tratamiento. As mismo d)
factores relacionados con el personal de salud y e) socio econmicos y
demogrficos.
Las respuestas a las preguntas estuvieron estructuradas de acuerdo a una

escala de Lickert puntuada del 1 al 5. El mximo valor se asign a la respuesta
ms favorable a la adherencia. Por tanto, el puntaje mximo si el paciente
responda de manera acertada todas las preguntas, pudo ser 100 y el ms
bajo de 20.
El primer grupo de preguntas, sobre la percepcin del paciente acerca de su
enfermedad, averiguan la influencia del entorno hogareo, de los miembros del
38
hogar sobre la adherencia al tratamiento y el nivel de importancia que le da a

su medicacin. En la ltima pregunta se indagar sobre la motivacin del
paciente para cumplir con la pauta de medicacin.
En el segundo grupo de preguntas se busc medir la influencia del nivel de

conocimiento de la enfermedad y su riesgo, as mismo se abordan la influencia
de las creencias asociadas al folklore y las costumbres, al conocimiento del
paciente de la real gravedad de la enfermedad. Se investiga adems sobre la
reaccin y asociacin del paciente frente a los signos y sntomas de la
enfermedad.
En el tercer bloque de preguntas se averigu sobre los factores relacionados

con el conocimiento del paciente acerca de su tratamiento. Si las reacciones
adversas originan incumplimiento, si se respeta estrictamente la prescripcin.
As mismo, si la rutina posolgica genera fastidio o cansancio y posterior
incumplimiento.
En el cuarto grupo se analiz el efecto de la calidad del servicio recibido en el

establecimiento de salud sobre la actitud del paciente. Se pregunt sobre la
motivacin del paciente para acudir de manera frecuente a las citas mdicas
(pregunta 13), sobre la capacidad del mdico para generar confianza en el
paciente sobre el tratamiento que toma. La cordialidad en el trato por parte del
personal no mdico y la claridad con la que el mdico entreg las indicaciones
y se asegura de que el paciente las entienda.
En el ltimo grupo de preguntas se midi la influencia de algunos factores socio

- econmicos y demogrficos. Sobre si el dinero es una barrera para el acceso
o en que medida el trabajo le permite o impide cumplir con su medicacin.
Finalmente se indag acerca sobre la dificultad para acceder a los
establecimientos de salud y establecimientos farmacuticos.
39
CUADRO N 04.
Conocimiento del tratamiento con medicamentos:

9. Guarda de manera especial sus medicamentos para la hipertensin?
a. Siempre b. Casi siempre c. a veces d. casi nunca e. nunca
10. Cree que es cansado y aburrido tomar todos los das los mismos
medicamentos a la misma hora?
11. Deja de tomar sus medicamentos por que siente que le caen mal?
12. Tiene ganas de cumplir con su medicacin tal como le han indicado.
ENCUESTA SOBRE ACTITUDES Y CREENCIAS DE LOS PACIENTES

QUE INCIDEN EN EL CUMPLIMIENTO DE LA PRESCRIPCION DE
MEDICAMENTOS. PROGRAMA DE ATENCIN FARMACEUTICA A
PACIENTES HIPERTENSOS. EPF ULADECH 2010.
NOMBRE DEL PACIENTE:
COD.
FECHA:
EESS.
Influencia del entorno familiar del paciente :

1. Los problemas del hogar le afectan para cumplir con la toma de sus
medicamentos:
2. Sus familiares y amigos le ayudan y motivan tomar sus medicamentos:
a. Siempre b. Casi siempre c. a veces d. casi nunca e. nunca.
3. Alguna vez ha tomado Usted otro medicamento le hayan recomendado
para la hipertensin sin la consulta previa con su mdico?
4. Cuando sale de visita o viaja a otra parte lleva su medicacin?
Percepcin del trato del personal de Salud:

13. Asiste puntualmente a sus citas con el mdico?
14. Confa Usted en lo que el mdico o el personal de salud le dice y le
recomienda tomar?
15. Siente que el mdico o el personal de salud se preocupa por su salud?
16. Entiende las indicaciones del mdico o el personal de salud sobre los
medicamentos que toma para su hipertensin?
Conocimiento de la gravedad de la enfermedad:

5. Piensa que su enfermedad es fruto de algn dao, maldad o castigo de
alguien o algo.
6. Piensa que la presin es una enfermedad pasajera?
7. Cuando se siente mejor deja de cumplir las indicaciones mdicas?
8. Conoce de las complicaciones que puede traer la presin alta?
Influencia de los factores socioeconmicos y demogrficos:

17. Le alcanza el dinero para comprar su medicacin?
18. Cree que su trabajo le permite cumplir con su medicacin?
19. Cree Usted que es difcil conseguir los medicamentos por donde vive?
20. Cree Usted que es difcil ir al establecimiento de salud para solicitar
medicamentos?
40
La fiabilidad del instrumento se determin en una muestra de 12 pacientes

mediante los estadstico de fiabilidad Alfa de Cronbach y se valid mediante
opinin de expertos (Anexo N VI.4)
4.2.2
Criterios ticos.
El estudio se llev a cabo siguiendo las normas ticas de la Declaracin de

Helsinki.74 Con la autorizacin previa del Farmacutico Director Tcnico del
Establecimiento Farmacutico de referencia. As mismo todos los pacientes
autorizaron de forma escrita su participacin en el estudio.
El procedimiento consider el reporte inmediato de incidencias o hallazgos

graves que demanden la inmediata atencin de un facultativo.
Los datos personales de los pacientes se mantendrn en las fichas frmaco

teraputicas hasta por cuatro aos luego de la investigacin. Los datos
personales no se usaron en el anlisis y reporte final de resultados.
4.3. Plan de anlisis.
Los datos se transformaron en tablas electrnicas que fueron procesadas

mediante hojas de clculo de MS Excel y en base de datos de MS ACCES,
ambos de Microsoft Office Professional Plus 2010 y el programa informtico
estadstico IBM SPSS Statatistic versin 20.
Se confeccionaron tablas de doble y simple entrada y grficos utilizando MS

Excel e IBM SPSS. Se utiliz estadstica descriptiva para determinar los
porcentajes de cumplimiento en los test que miden adherencia.
Se compararon los resultados de adherencia entre los pacientes de Trujillo y de

Chimbote mediante U de Mann Whitney como estadstico de contraste. Los
resultados de adherencia con los tres mtodos se compararon con estadstica
descriptiva a travs de cuadros y grficos. Se determin la diferencia
estadstica entre aquellos pacientes que resultaron no adherentes en los tres
41
test de adherencia para cada provincia usando el Test de Cochran para

muestras relacionadas.
La confiabilidad de la encuesta de factores influyentes se determin mediante

el ndice de confiabilidad S de Spearmann y Alfa de Crhonbach.
El efecto sobre la adherencia para cada pregunta de la encuesta de factores

influyentes se valor de acuerdo a la opcin de respuesta escogida en la
escala de Likert de: a) Siempre, b) Casi siempre, c) a veces, d) casi nunca y
e) nunca. El puntaje en cada pregunta pudo variar desde 1 a 5. Las respuestas
de la escala no tuvieron el mismo significado y valor para todas las preguntas y
dependi del sentido del efecto sobre la adherencia. Es decir si la respuesta a
una pregunta fue igual a e) nunca, este nunca pudo equivaler a 1 o 5 puntos
dependiendo de si representa una respuesta negativa o una positiva para el
cumplimiento. De acuerdo a este criterio, se desarroll una matriz lgica para el
cambio de valores en MS Excel para homogenizar las respuestas.
El puntaje mximo de cada encuesta pudo variar desde 20 (si todas las
respuestas correspondieron a un valor de 1) hasta 100 (si todas las respuestas
correspondieron a un valor de 5).
El impacto negativo de cada pregunta se determin restando el puntaje

obtenido en cada pregunta, del puntaje mximo 5. El resultado, que sera lo
que falta para 5, se asumi como el peso negativo de cada pregunta asociado
con el incumplimiento. El valor de peso negativo se multiplic por 100 y dividi
entre 5 para hallar el porcentaje del impacto negativo de cada pregunta. Este
clculo se realiz para los datos de Santa y Trujillo. De esta forma los datos de
puntaje negativo podran quedar segn la siguiente tabla.
Los resultados se muestran en una tabla de doble entrada y grfico con los
puntajes negativos acumulados de cada dimensin.
Para medir las diferencias del impacto negativo de los factores en ambas
provincias se us el estadstico U de Mann Whitney. As mismo para medir la
42
correlacin entre los resultados se realiz un anlisis de correlacin entre

variables. En todas las pruebas estadsticas se utiliz un nivel de significancia
de 0.05.
CUADRO N05. Tabla para el anlisis del puntaje negativo por pregunta del
test de factores influyentes.
Rango del puntaje
restado de 5, Peso
negativo (-)
De 0 a 1
De 1 a 2
De 2 a 3
De 3 a 4
De 4 a 5
Impacto
considerado
Porcentaje
negativo (%)
muy bajo
bajo
medio
alto
muy alto
0 -20
20 -40
40 - 60
60 -80
80 - 100
Los resultados del test de factores influyentes se determinaron para ambas

provincias y se compararon los resultados mediante el estadstico U de Mann
Whitney. As mismo se compararon los resultados entre pacientes adherentes y
no adherentes para verificar la significancia del impacto negativo de los
factores sobre los pacientes no adherentes.
43
III. RESULTADOS
3.1. RESULTADOS SOBRE ADHERENCIA
Tabla N01. Distribucin de la muestra en estudio por gnero, edad y presin
arterial promedio. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de
pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
SEDE
Santa
Trujillo
GENERO
Edad(aos)
Presin Arterial(mmHg)
Edad
promedio
Desv.
Est.
MUJERES
48
66.32
9.11
138.4/85.1 16.4/12.6
57.14
HOMBRES
36
63.96
9.27
138.2/85.3 11.4/12.1
42.86
TOTAL PARCIAL
84
65.14
9.19
138.3/85.2 13.9/12.3 100.00
MUJERES
70
61.61
8.02
139.5/87.7 14.9/10.1
58.33
HOMBRES
50
60.28
9.49
139.9/90.0 15.1/10.7
41.67
TOTAL PARCIAL
120
60.94
8.76
139.7/88.9 15.0/10.4 100.00
TOTAL
204
63.04
8.97
138.9/86.7 14.4/11.5 100.00
Sistlica /
diastlica
Desv. Est.
Tabla N02. Comparacin del diagnstico de adherencia al tratamiento

utilizando los test de Morinski Green Lavine (MAS), el Test de Heiness Sackett
(HS) y el Test de Recuento de Tabletas (RT) en pacientes hipertensos en las
provincias de Trujillo y Chimbote. "Factores que influyen sobre la adherencia
teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
Test
MAS
HS
RT
Resultado
Santa
f
No Adherente
68
81.0
adherente
16
19.0
Parcial
84
No Adherente
Adherente
Trujillo
*p
79
65.8
41
34.2
100.0
120
61
72.6
23
27.4
0.000
0.000
*p
Total
f
147
72.1
57
27.9
100.0
204
100.0
66
55.0
127
62.3
54
45.0
77
37.7
0.001
0.315
Parcial
84
100.0
120
100.0
204
100.0
No Adherente
72
85.7
76
63.3
148
72.5
Adherente
12
14.3
44
36.7
56
27.5
84
100.0
120
100.0
204
100.0
Parcial
de
incumplimiento
79.8
0.000
0.000
61.4
0.005
0.107
** U
0.018
0.011
0.000
69.0
*Prueba Binomial para determinar significancia entre cumplidores e incumplidores en cada test, p<0.05.
**Prueba de Mann-Whitney para determinar diferencias entre Trujillo y Santa, p<0.05.
44
Grfico N 01. Comparacin de los porcentajes de pacientes no adherentes al

tratamiento en las Provincias de Santa y Trujillo diagnosticados con los tres
test. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes
hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
Tabla N 03. Coincidencia entre los resultados de los tres Test utilizados para medir
adherencia al tratamiento de los pacientes intervenidos. "Factores que influyen sobre la
adherencia teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
Sede
Coherencia
Coincidencia
Santa
No
coincidencia
NO ADHERENCIA
REC. DE
TAB.
1
HEINNESS
SACKETT
1
ADHERENCIA
MAS FAVORABLE A
LA NO ADHERENCIA
caracterstica
MAS FAVORABLE A
LA ADHERENCIA
MAS
58
69.0
10.7
3.6
8.3
8.3
84
100.0
Total parcial
Coincidencia
Trujillo
NO ADHERENCIA
50
41.7
ADHERENCIA
23
19.2
12
10.0
6.7
2.5
5.0
5.8
11
9.2
120
100.0
204
100
MAS FAVORABLE A
LA ADHERENCIA
No
coincidencia
MAS FAVORABLE A
LA NO ADHERENCIA
Total parcial
Total
67
79.76
17
20.24
84
100.00
73
60.83
47
39.17
120 100.00
204
100
1: No adherencia; 0: Adherencia
45
Tabla N04. Pacientes incumplidores en cada establecimiento diagnosticados

como no adherentes en los test de morisky, recuento de tabletas y heiness
sackett.
N
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PROV.
SANTA
SANTA
SANTA
SANTA
SANTA
SANTA
SANTA
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
TRUJILLO
DIST.
CHIMBOTE
CHIMBOTE
CHIMBOTE
CHIMBOTE
CHIMBOTE
NUEVO CHIMBOTE
CHIMBOTE
EST. FARM.
Puesto de salud Daniel Alcides Carrin del PJ San Juan
Puesto de salud Magdalena Nueva

Puesto de salud "La Florida"
Centro de salud "Yugoslavia"
Puesto de salud La Esperanza
Subtotal
Prom. de Pac. No adherentes por establecimiento en Santa
LA ESPERANZA Puesto de salud "Pueblo Libre"
Centro de Salud Materno Infantil de Laredo
LAREDO
SALAVERRY
Centro de salud "Salaverry"
LA ESPERANZA Puesto de salud "Manuel Arevalo"
HUANCHACO
En el puesto de salud "Villa del Mar"
TRUJILLO
Centro de salud "El bosque"
HUANCHACO
Centro de salud "Huanchaco"
LA ESPERANZA El centro de salud "Santsimo Sacramento"
TRUJILLO
Centro de salud La Unin
LA ESPERANZA En el centro de salud "Wichanzao"
Subtotal
Prom. de Pac. No adherentes por establecimiento en Trujillo
n
12
12
12
12
12
12
12
84
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
120
No adh.
11
10
7
5
10
7
8
58
8.3
5
7
1
9
3
4
6
6
3
6
50
5.0
%
91.7
83.3
58.3
41.7
83.3
58.3
66.7
69.0
69.0
41.7
58.3
8.3
75.0
25.0
33.3
50.0
50.0
25.0
50.0
41.7
41.7
Test de Levine para igualdad de varianzas , p= 0.94

T de Student para muestras no relacionadas, p= 0.009
3.1.
RESULTADOS SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Tabla N05. Distribucin del promedio de las Presiones Sistlicas y Diastlicas

por sede, sexo y edad promedio de los pacientes identificados como
incumplidores en los test MAS, HS y RT. "Factores que influyen sobre la
adherencia teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo Santa 2012".
Sede
Sexo
F (n=32)
M (n=26)
Promedio
F (n=29)
Trujillo
(n=50)
M (n=21)
Promedio
Promedio total
Santa
(n=58)
Edad ()
Presin
sistlica
(mm Hg.)
Presin
diastlica
(mm Hg.)
64.8
62.0
63.4
58.6
55.8
57.2
60.3
142.41
141.35
141.88
142.69
137.29
139.99
140.93
89.06
87.65
88.36
89.52
90.57
90.04
89.20
t para la media de p.a. sistlica entre Trujillo y Santa, p=0.517
46
Tabla N 6. Influencia de las dimensiones y factores incluidos en el test sobre la adherencia al tratamiento. "Factores que influyen
sobre la adherencia teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
Santa (n=58)
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Dimensiones y preguntas del test

Influencia del entorno
Los problemas del hogar le afectan para cumplir con la toma de sus medicamentos.
Sus familiares y amigos le ayudan y motivan tomar sus medicamentos.
Alguna vez ha tomado otro medicamento que le hayan recomendado para la hipertensin sin la consulta
previa con su mdico?
Cuando sale de visita o viaja a otra parte lleva su medicacin?.
PROMEDIO DE LA DIMENSIN
Conocimiento de la enfermedad
Piensa que su enfermedad es fruto de algn dao, maldad o castigo de alguien o algo.
Piensa que la presin es una enfermedad pasajera?
Cuando se siente mejor deja de cumplir las indicaciones mdicas?
Conoce de las complicaciones que puede traer la presin alta?
Actitud hacia los medicamentos
Guarda de manera especial sus medicamentos para la hipertensin?
Cree que es cansado y aburrido tomar todos los das los mismos medicamentos a la misma hora?
Deja de tomar sus medicamentos por que siente que le caen mal?
Tiene ganas de cumplir con su medicacin tal como le han indicado.
Percepcin del trato del personal de salud
Asiste puntualmente a sus citas con el mdico?
Confa Usted en lo que el mdico o el personal de salud le dice y le recomienda tomar?
Siente que el mdico o el personal de salud se preocupan por su salud?
Entiende las indicaciones del mdico o el personal de salud sobre los medicamentos que toma para su
hipertensin?
influencia de los factores econmicos y demogrficos
Le alcanza el dinero para comprar su medicacin?
Cree que su trabajo le permite cumplir con su medicacin?
Cree Usted que es difcil conseguir los medicamentos por donde vive?
Cree Usted que es difcil ir al establecimiento de salud para solicitar medicamentos?
PROMEDIO TOTAL
47
Trujillo (n=50)
% peso PUNTAJE
% peso
PESO (-)
negativo
PROM
negativo
U de
MannWhitney
PUNTAJE
PROM
PESO (-)
3.36
3.10
1.64
1.90
32.76
37.93
3.66
3.26
1.34
1.74
26.80
34.80
0.103
0.393
1.36
3.64
72.76
0.68
4.32
86.40
0.000
3.00
2.71
2.00
2.29
40.00
45.86
3.94
2.89
1.06
2.12
21.20
42.30
0.018
0.129
4.21
3.64
3.28
3.22
3.59
0.79
1.36
1.72
1.78
1.41
15.86
27.24
34.48
35.52
28.28
4.66
4.46
3.82
3.94
4.22
0.34
0.54
1.18
1.06
0.78
6.80
10.80
23.60
21.20
15.60
0.002
0.000
0.014
0.001
0.004
3.74
2.84
4.07
4.12
3.69
1.26
2.16
0.93
0.88
1.31
25.17
43.10
18.62
17.59
26.12
3.44
3.26
3.68
4.28
3.67
1.56
1.74
1.32
0.72
1.34
31.20
34.80
26.40
14.40
26.70
0.234
0.063
0.175
0.018
0.123
1.67
4.10
3.57
3.33
0.90
1.43
66.55
17.93
28.62
0.84
4.52
4.3
4.16
0.48
0.7
83.20
9.60
14.00
0.000
0.007
0.000
3.78
1.22
24.48
4.14
0.86
17.20
0.041
3.28
1.72
34.40
3.45
1.55
31.00
0.012
3.71
3.90
3.71
3.19
3.63
3.38
1.29
1.10
1.29
1.81
1.38
1.62
25.86
22.07
25.86
36.21
27.50
32.43
4.32
4.2
4.22
4.16
4.23
3.69
0.68
0.8
0.78
0.84
0.78
1.31
13.60
16.00
15.60
16.80
15.50
26.22
0.002
0.094
0.001
0.000
0.024
0.058
Grfico N02. Influencia negativa relativa de las dimensiones que afectan la

adherencia al tratamiento de pacientes hipertensos. "Factores que influyen sobre la
adherencia teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo Santa 2012".
p=0.058
Grfico N 03. Porcentaje del efecto negativo de las preguntas incluidas en el test de
factores influyentes. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de
pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
48
TABLA N07. Anlisis de Los puntajes de las dimensiones y de las preguntas del test
de factores influyentes en funcin de su efecto sobre la adherencia de los pacientes
hipertensos.
|N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DIMENSIONES Y PREGUNTAS DEL TEST
SANTA
PUNTAJE EFECTO

Los problemas del hogar le afectan para
1.6
cumplir con la toma de sus medicamentos.
Sus familiares y amigos le ayudan y motivan
1.9
tomar sus medicamentos.
Alguna vez ha tomado otro medicamento que
le hayan recomendado para la hipertensin sin
3.6
la consulta previa con su mdico?
Cuando sale de visita o viaja a otra parte lleva
2.0
su medicacin?.
Puntaje promedio de la dimensin
2.29
Piensa que su enfermedad es fruto de algn
0.8
dao, maldad o castigo de alguien o algo.
Piensa que la presin es una enfermedad
1.4
pasajera?
Cuando se siente mejor deja de cumplir las
1.7
indicaciones mdicas?
Conoce de las complicaciones que puede traer
1.8
la presin alta?
1.41
Conocimiento de los medicamentos
Guarda de manera especial sus medicamentos
1.3
para la hipertensin?
Cree que es cansado y aburrido tomar todos
los das los mismos medicamentos a la misma
2.2
hora?
Deja de tomar sus medicamentos por que
0.9
siente que le caen mal?
Tiene ganas de cumplir con su medicacin tal
0.9
como le han indicado.
1.31
Asiste puntualmente a sus citas con el
3.3
mdico?
Confa Usted en lo que el mdico o el personal
0.9
de salud le dice y le recomienda tomar?
Siente que el mdico o el personal de salud se
1.4
preocupa por su salud?
Entiende las indicaciones del mdico o el
personal de salud sobre los medicamentos que
1.2
toma para su hipertensin?
1.72
Influencia de los factores econmicos y demogrficos
Le alcanza el dinero para comprar su
1.3
medicacin?
Cree que su trabajo le permite cumplir con su
1.1
medicacin?
Cree Usted que es difcil conseguir los
1.3
medicamentos por donde vive?
Cree Usted que es difcil ir al establecimiento
1.8
de salud para solicitar medicamentos?
1.38
49
TRUJILLO
PUNTAJE EFECTO
bajo
1.3
Bajo
bajo
1.7
Bajo
alto
4.3
muy alto
medio
1.1
Bajo
MEDIO
2.12
MEDIO
Muy bajo
0.3
muy bajo
bajo
0.5
muy bajo
bajo
1.2
Bajo
bajo
1.1
Bajo
BAJO
0.78
MUY BAJO
bajo
1.6
Bajo
medio
1.7
Bajo
muy bajo
1.3
Bajo
muy bajo
0.7
muy bajo
BAJO
1.34
BAJO
alto
4.2
muy alto
muy bajo
0.5
muy bajo
bajo
0.7
muy bajo
bajo
0.9
muy bajo
BAJO
1.55
BAJO
bajo
0.7
muy bajo
bajo
0.8
muy bajo
bajo
0.8
muy bajo
bajo
0.8
muy bajo
BAJO
1.31
MUY BAJO
TABLA N08. Anlisis de Los puntajes de las preguntas del test de factores
influyentes agrupadas en funcin de su efecto sobre la adherencia de los pacientes
hipertensos.
Rango del
peso
negativo*
Rango en % del
peso negativo
(%)
De 0 a 1
0 -20
De 1 a 2
efecto
Preguntas del test:

Santa
Preguntas del test:

Trujillo
fi
fi
muy bajo
15
10
50
20 -40
Bajo
13
65
40
De 2 a 3
40 - 60
medio
10
De 3 a 4
60 -80
alto
10
De 4 a 5
80 - 100
muy alto
10
Total
20
100
20
100
*Puntaje ptimo (5) el puntaje obtenido
Grfico N04. Efecto de las preguntas del test de factores influyentes sobre la
adherencia de pacientes hipertensos en la provincia de Santa.
50
Grfico N05. Efecto de las preguntas del test de factores influyentes sobre la
adherencia de pacientes hipertensos en la provincia de Trujillo.
51
Tabla N 9. Comparacin de la influencia de las dimensiones y factores incluidos en el test sobre la adherencia al tratamiento entre pacientes
adherentes y no adherentes. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes hipertensos. Trujillo - Santa 2012".
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Los problemas del hogar le afectan para cumplir con la toma de sus medicamentos.
Sus familiares y amigos le ayudan y motivan tomar sus medicamentos.
Alguna vez ha tomado otro medicamento que le hayan recomendado para la
hipertensin sin la consulta previa con su mdico?
Cuando sale de visita o viaja a otra parte lleva su medicacin?.
PROMEDIO PARCIAL
Piensa que su enfermedad es fruto de algn dao, maldad o castigo de alguien o algo.
Piensa que la presin es una enfermedad pasajera?
Cuando se siente mejor deja de cumplir las indicaciones mdicas?
Conoce de las complicaciones que puede traer la presin alta?
PROMEDIO PARCIAL
Conocimiento de los medicamentos
Guarda de manera especial sus medicamentos para la hipertensin?
Cree que es cansado y aburrido tomar todos los das los mismos medicamentos a la
misma hora?
Deja de tomar sus medicamentos por que siente que le caen mal?
Tiene ganas de cumplir con su medicacin tal como le han indicado.
PROMEDIO PARCIAL
Asiste puntualmente a sus citas con el mdico?
Confa Usted en lo que el mdico o el personal de salud le dice y le recomienda tomar?
Siente que el mdico o el personal de salud se preocupa por su salud?
Entiende las indicaciones del mdico o el personal de salud sobre los medicamentos que
toma para su hipertensin?
PROMEDIO PARCIAL
Influencia de los factores econmicos y demogrficos
Le alcanza el dinero para comprar su medicacin?
Cree que su trabajo le permite cumplir con su medicacin?
Cree Usted que es difcil conseguir los medicamentos por donde vive?
Cree Usted que es difcil ir al establecimiento de salud para solicitar medicamentos?
PROMEDIO PARCIAL
PUNTAJE TOTAL
Santa
No adherentes (n=58)
Adherentes (n=9)
%
%
PUNTAJE
PUNTAJE
impacto
impacto
PROM
PROM
negativo
negativo
52
Trujillo
No adherentes (n=50)
Adherentes (n=23)
%
%
PUNTAJE
PUNTAJE
impacto
impacto
PROM
PROM
negativo
negativo
3.36
3.10
32.76
37.93
5.00
4.00
0.00
20.00
3.66
3.26
26.80
34.80
4.43
3.78
11.30
24.35
1.36
72.76
4.00
20.00
0.68
86.40
3.91
21.74
3.00
2.71
40.00
45.86
4.89
17.89
2.22
10.56
3.94
2.89
21.20
42.30
4.61
4.18
7.83
16.30
4.21
3.64
3.28
3.22
3.59
15.86
27.24
34.48
35.52
28.28
4.44
4.78
4.11
4.22
17.56
11.11
4.44
17.78
15.56
12.22
4.66
4.46
3.82
3.94
4.22
6.80
10.80
23.60
21.20
15.60
4.78
4.74
3.70
4.35
4.39
4.35
5.22
26.09
13.04
12.17
3.74
25.17
4.56
8.89
3.44
31.20
4.43
11.30
2.84
43.10
3.33
33.33
3.26
34.80
4.17
16.52
4.07
4.12
3.69
18.62
17.59
26.12
4.89
5.00
17.78
2.22
0.00
11.11
3.68
4.28
3.67
26.40
14.40
26.70
4.52
4.91
4.51
9.57
1.74
9.78
1.67
4.10
3.57
66.55
17.93
28.62
3.33
4.89
4.67
33.33
2.22
6.67
0.84
4.52
4.3
83.20
9.60
14.00
3.78
4.65
4.30
24.35
6.96
13.91
3.78
24.48
4.33
13.33
4.14
17.20
4.26
14.78
3.28
34.40
17.22
13.89
3.45
31.00
4.25
15.00
3.71
3.90
3.71
3.19
3.63
3.38
25.86
22.07
25.86
36.21
27.50
32.43
4.78
4.56
4.33
4.22
17.89
88.33
4.44
8.89
13.33
15.56
10.56
11.67
p*=0.000
4.32
4.2
4.22
4.16
4.23
3.69
13.60
16.00
15.60
16.80
15.50
26.22
4.48
3.70
3.48
4.13
3.95
4.26
10.43
26.09
30.43
17.39
21.09
14.87
p=0.016
p=0.000
Grfico N06. Comparativo del porcentaje del efecto negativo por cada factor
evaluado entre los pacientes adherentes y no adherentes de la provincia del
Santa. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes
53
p=0.016
Grfico N07. Comparativo del porcentaje del efecto negativo por cada factor
evaluado entre los pacientes adherentes y no adherentes de la provincia de
Trujillo. "Factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes
54
IV.
DISCUSIN DE RESULTADOS
El caso de una paciente puede ser ejemplarizador para tener una idea de la
magnitud del problema de la falta de adherencia al tratamiento que
enfrentamos los profesionales de la salud y el sistema sanitario. Paciente de
sexo femenino, obesa, de 75 aos, diagnosticada como hipertensa desde hace
3 aos, acude eventualmente a las citas con el mdico por el Seguro Social,
pero no toma los medicamentos que le prescriben y dispensan. Mantena al
momento de la visita en su domicilio ms de 1000 tabletas de nifedipino e
hidroclorotiazida, que eventualmente regala a sus conocidos tambin enfermos
supuestamente de hipertensin. La paciente no tomaba sus medicamentos por
que consideraba que ya estaba vieja y que a esas alturas de su vida segua
mejor los consejos del pastor de su iglesia y confiaba en la palabra de dios.
Reciba los medicamentos por que se los regalaban y deba aceptarlos. El
procedimiento del Seguro Social Pblico para los pacientes crnicos es
entregarles todos los medicamentos para tres meses y las indicaciones de uso
van impresas de manera impersonal en unas cintas de papel donde no cuesta
identificar las dosis por toma, las horas de toma y el tiempo del tratamiento.
Casos como estos son los que motivaron para la realizacin de esta
investigacin y contribuir a develar las percepciones de los pacientes que usan
medicamentos que originan el incumplimiento de las indicaciones mdicas, su
agravamiento y perjuicio para el sistema sanitario directa e indirectamente.
4.1. SOBRE LA ADHERENCIA.
La falta de adherencia a los tratamientos prescritos para enfermedades
crnicas, en el caso especfico para la presin arterial, representa un problema
de graves implicancias y una desventaja para el logro de objetivos del sistema
sanitario. En este sentido, el objetivo general de la presente investigacin fue
determinar los factores que influyen sobre la adherencia de pacientes
hipertensos
incluidos
dentro
de
un
programa
de
Seguimiento
Farmacoteraputico como punto de partida para identificar los factores, causas

o motivadores que influyen de manera negativa sobre la adherencia a los
tratamientos con medicamentos y contribuya al diseo de estrategias con el
55
objetivo de elevar la eficacia y eficiencia en el uso de medicamentos, ahorros

en el gasto farmacutico y en los servicios mdicos.
El mbito del estudio abarc las provincias de Trujillo y Santa ubicadas en la

costa norte del Per que consideramos como ejemplos de una realidad
especfica del pas en la cual los pacientes hipertensos sobrellevan su
enfermedad y hacen uso de medicamentos. La poblacin dentro del rea de
influencia de los establecimientos farmacuticos seleccionados (Cuadro N02)
comparten, segn referencias, las mismas caractersticas socio demogrficas y
ofrecen servicios mdicos y farmacuticos relacionados al primer nivel de
atencin.75,76
La conduccin directa del levantamiento de informacin estuvo a cargo de un

bachiller de Farmacia asesorado cercanamente por el Qumico Farmacutico
Director Tcnico del Establecimiento y por el Farmacutico coordinador
general.
Durante el periodo de captacin, entre noviembre de 2010 y enero de 2011, se

auto seleccionaron 204 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin.
El nmero final de 12 pacientes por establecimiento se fij de acuerdo al diseo
de la investigacin macro en la cual estaba inserto este estudio. Es decir, el de
una investigacin pre experimental para determinar la influencia de un
programa de seguimiento farmacoteraputico sobre variables de uso de
medicamentos. Las complejidades y dificultades previstas por lo novedoso de
la tcnica influyeron en la decisin arbitraria de trabajar en cada
establecimiento una muestra pequea autoseleccionada de 12 pacientes. No
hubo necesidad de remplazar a ningn paciente durante el proceso.
La distribucin de los pacientes intervenidos se muestra en la tabla de

resultados N01. La muestra de ambas provincias contiene un porcentaje
mayor de mujeres y en ambos grupos la proporcin por gnero es bastante
similar. En cuanto a la edad, Las mujeres tuvieron ligeramente ms edad que
los hombres (promedio 63 aos), no obstante los promedios y sus desviaciones
estndar fueron muy comparables.
56
Es probable que el mayor porcentaje de mujeres est relacionado con una

prevalencia mayor de pacientes hipertensos mujeres. Teko y Brucker77 y otros
investigadores
78,79
, indican una mayor prevalencia de hipertensin arterial en
mujeres ms que en hombres a partir de los 50 aos (del 64 a 68%) y

atribuyen este fenmeno a la prdida de estrgenos en las mujeres a partir de
los 40 aos. Estas hormonas cumplen una funcin protectora de los rganos
del aparato cardiovascular y su disminucin desde la menopausia sera un
factor de riesgo para el desarrollo de la hipertensin en mujeres y de all la
mayor frecuencia de su diagnstico que se ve reflejado en la mayor proporcin
de atenciones.
La mayor asistencia de las mujeres a las consultas podra estar asociada
tambin con la manera asumir su salud y enfermedad. Las mujeres en
comparacin con los hombres parecen tener mayor inters por su salud. As
mismo y por los roles socialmente aceptados las mujeres permanecen ms
tiempo en casa al cuidado de su hogar e hijos teniendo probablemente ms
tiempo para visitar los servicios de salud.
Desde otro punto de vista, De Keijzer80 sostiene los hombres, por el contrario,
tienen mayores dificultades para pedir ayuda e involucrarse a programas de
promocin del auto cuidado de la salud que las mujeres, por lo que se puede
deducir que su disposicin para acudir a un consultorio mdico solo aparece
cuando la enfermedad o dolencia ha llegado a imposibilitar sus actividades
fsicas normales o ha comprometido de manera importante una o ms de sus
actividades fisiolgicas, por lo que es lgico que tengan menor inters y
voluntad de acudir y participar regularmente de programas sanitarios.
En cuanto a los promedios de presiones arteriales (Tabla N01), los valores de
los pacientes en ambas provincias, ligeramente ms elevado en Trujillo,
corresponden al de un hipertenso controlado segn el consenso americano45.
Es necesario destacar que los pacientes ingresaron al grupo de pacientes con
un diagnstico confirmado de hipertensin y con una prescripcin vigente para
el uso de medicamentos.
57
Los resultados de los test usados para medir la adherencia: Morinski o

Medication Adherence Scale (MAS), de Heiness Sackett (HS) y Recuento de
Tabletas (RT), usados paralelamente para medir la adherencia muestran en
ambas provincias una mayor proporcin de pacientes incumplidores (Tabla
N02). Comparativamente existe un nivel significativamente mayor de
incumplimiento en la provincia del Santa con respecto a Trujillo que se confirma
en los tres test (p<0.05). En Santa el incumplimiento fue muy significativo
(79.8%, p=0.000 promedio en los tres test) y en Trujillo (61.4%) en donde,
excepto en el Test de Heiness Sackett (p=0.315), la diferencia entre
cumplidores e incumplidores tambin fue significativa (Cuadro N02).
El promedio general de incumplimiento (69.0%) representa una proporcin muy

elevada de pacientes incumplidores en ambas provincias y comparativamente
mayor al promedio del 50% que se reportan en otras investigaciones18.
Inclusive es probable que esta tendencia haya aumentado. Arana y col.81 por
ejemplo en un estudio del 2001 para determinar el nivel de prevalencia de
incumplimiento en un Hospital en la Ciudad de Trujillo reportan un nivel de
incumplimiento del 42%. Sin embargo es necesario precisar que los mtodos
utilizados para medir la adherencia en este estudio no son comparables con los
nuestros.
Unos resultados ms similares al nuestro son los reportados por Herrera82,
quien en un estudio en una provincia de Colombia y bajo los criterios de
interpretacin de sus resultados, considera que la mayora de los participantes
(61%) se ubicaron en riesgo de ser no adherentes.
Otros resultados en el Per nos muestra que las tasas de no adherencia segn
los diferentes estudios oscilan entre 67 y 48% confirmando la disimilitud con los
valores encontrados en nuestra investigacin.29 Apaza83 por ejemplo en un
estudio para determinar la adherencia de pacientes hipertensos atendidos en
un Hospital de Tacna determin un mximo de 55.5% de no adherencia.
Probablemente los instrumentos y el mtodo domiciliario utilizados para la
determinacin de la adherencia sean algunas de las razones para las
diferencias.
58
Reportes que confirman un mayor nivel de no adherencia tal como en nuestros

resultados son por ejemplo los de Padilla
84
, quien encontr en 2007 una tasa
de no adherencia de 54.2% en los pacientes atendidos en los consultorios de

Cardiologa del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins de EsSalud en
Lima. Asimismo, Cueva85 encontr una tasa de no adherencia de 64.4% entre
los pacientes del servicio de cardiologa del Hospital Hiplito Unanue de Tacna.
Todos los estudios anteriores tienen la particularidad de haber medido la

adherencia con instrumentos propios validados y solo permiten hacer
comparaciones genricas en cuanto a la tendencia de la prevalencia del
incumplimiento
ms
no
permiten
una
trazabilidad
en
el
tiempo
ni
comparaciones ms profundas.
Investigaciones que si utilizaron el Test de Morinsky como herramienta para

medir adherencia son por ejemplo las de Ingramo24 (Argentina, 2005) que
reportan 51.9% de pacientes no adherentes, Tapia86 (Chile, 2005) que describe
que la poblacin estudiada fue no adherente al tratamiento farmacolgico en
un 55.9% y Quintana87 (Cuba, 2009) quien encontr una tasa de no adherencia
de 37.4%. Como se observa, nuestros resultados sobre todo los de Santa, son
ms altas comparativamente.
Consideramos que nuestro procedimiento domiciliario para la aplicacin de los

instrumentos pudo contribuir a un mayor nivel de involucramiento del paciente y
como efecto una mayor sinceridad en las respuestas que reflejan mejor sus
actitudes con respecto a su medicacin. La interaccin en la casa del paciente
permiti aplicar los instrumentos en un entorno relajado tratando en todo
momento de evitar situaciones forzadas y la mayor fidelidad en las respuestas.
La visita domiciliaria permite que los pacientes perciban del personal de salud
una genuina muestra de preocupacin y estn ms dispuestos a contribuir.
Puede ser posible por el contrario que justamente en este espacio ms relajado
contribuya hacia una intencionalidad del paciente de mostrarse ms cumplidor
que lo que realmente es en la cotidianeidad.
59
El entorno hogareo permite detectar situaciones en las cuales por ejemplo los
pacientes no obstante que reciben sus medicamentos de manera regular y
gratuita, por seguros, programas estratgicos sanitarios o los adquieren a
precios bastante reducidos, por sus errneas percepciones de la utilidad de los
medicamentos o de su estado de salud dejan de tomar los medicamentos.
En los tres test usados en las provincias de Trujillo y Santa el resultado de no
adherencia es significativamente mayor en Santa (p<0.05). No obstante que en
ambas provincias
la seleccin de los pacientes se hizo desde EESS de
sectores socio econmicos y demogrficos bastante parecidos, las diferencias

en los resultados pareceran indicar que en los pacientes de Chimbote existe
un comportamiento mucho ms negativo hacia el cumplimiento.
El mayor valor de no adherencia fue determinado mediante recuento de
tabletas en la provincia de Santa (85.7%). De todos los instrumentos utilizados
el test de recuento de tabletas es probablemente el menos indirecto por que
evala la adherencia verificando la cantidad de medicamentos consumidos
contndolos directamente. Los otros dos mtodos en cambio, Morinsky y
Heiness Sackett, valoran la adherencia mediante la interpretacin de las
actitudes personales del paciente que podran variar de acuerdo a su estado de
nimo. Sin embargo, no obstante que est suficientemente probada la utilidad
para medir adherencia de los tres test utilizados, ninguno determina las causas
y fue necesario elaborar un instrumento para averiguar los factores que influyen
negativamente sobre los comportamientos no adherentes de los pacientes.
En el grfico N01 se comparan los resultados de los tres test utilizados para
medir adherencia en ambas provincias y segn el test de Cochrane no son
significativamente
diferentes
(p=0.055
p=0.18
en
Trujillo
Santa
respectivamente). Este es un indicador confirmatorio no solo de la prevalencia

de la no adherencia en ambas provincias si no tambin de la utilidad y
coincidencia de los resultados.
Decidimos utilizar tres test para la determinacin de la adherencia para tener

una medicin ms objetiva del fenmeno, asumiendo a priori las debilidades de
cada uno de ellos como herramientas indirectas para medir la adherencia. Tal
60
como sugiere Chamorro y col.88 puede ser necesaria la utilizacin de ms de un

test para confirmar a un paciente como no adherente al tratamiento y concluyen
que para la atencin primaria el uso del Test de Morinsky y del Test de
Hayness-Sackett son los ms tiles.
Ingramo24 y Marquez64 sugieren que los tres test utilizados en nuestra
investigacin pueden tener un valor predictivo de no adherencia y han sido
validados en diversos estudios. An ms sobre el Test de Morinsky, Varela89
afirma que constituye una herramienta altamente eficaz para detectar
problemas de adherencia en pacientes crnicos, por lo cual, lo recomiendan a
los profesionales de la salud para ser incluido en la prctica clnica diaria como
mtodo de tamizaje permanente.
En nuestro estudio durante la administracin de los instrumentos: Test de

Moriski y Test del Heiness Sackett tratamos de controlar la sobre estimacin de
la adherencia formulando las preguntas de manera incisiva pero corts
buscando confirmar las conductas proclives a la no adherencia o la respuesta
dubitativa que insine el incumplimiento. En el caso del Test de Moriski de
cuatro preguntas, bast una respuesta positiva para considerar al paciente
como incumplidor.
En el caso del Test de Recuento de Tabletas la medicin de las cantidades de
medicamentos consumidos por los pacientes en los periodos de anlisis fue
objetiva. Justamente por entregar resultados basados en el consumo este test
podra considerarse como el ms fiable, no obstante Marquez64 afirma que es
dbil para determinar la adherencia estricta a la posologa por que solo puede
afirmarse el cumplimiento total entre ciertas fechas pero no puntualmente el
cumplimiento de la frecuencia y dosis por da.
La coincidencia de los test para medir el grado de adherencia en trminos de la
frecuencia y porcentaje de pacientes que fueron catalogados de la misma
forma sean adherentes o no adherentes se muestra en la Tabla N03. En
Chimbote la precisin fue mayor, es decir casi el 80% de los pacientes (67 de
61
84, 79.76%) fueron catalogados de la misma forma por los tres test en
comparacin con el 60% en Trujillo (60.83%).
Se evidencia que el mayor porcentaje de resultados coincidentes en ambas

provincias corresponde a los pacientes no adherentes. En Santa se confirma
mediante este anlisis la mayor prevalencia de los pacientes no adherentes
que an en esta medicin con tres instrumentos diferentes y en los mismos
pacientes confirma un alto nivel de no cumplimiento de las indicaciones
mdicas cuyas razones se analizarn ms adelante (58 de 84 pacientes, 69%).
En Trujillo, no obstante tener resultados porcentualmente menores, los
porcentajes de adherencia coincidente en los tres test podemos considerarlos
elevados, si se toma en cuenta las implicancias asociadas a la no adherencia
como causa de resultados negativos de la medicacin (50 de 120 pacientes,
41.7%).
Se identificaron a los pacientes incumplidores coincidentes en los tres test y en
ambas provincias para avaluar y comparar entre ellos y los adherentes los
resultados del test de factores influyentes. La Tabla N04 muestra la cantidad
de pacientes que resultaron no adherentes del total de pacientes intervenidos
distribuidos por provincia y establecimientos. Porcentualmente se comprueba la
diferencia entre la cantidad de incumplidores de los establecimientos de Santa
y Trujillo que fue discutido en resultados anteriores.
No fue objetivo de esta investigacin estudiar las diferencias o similitudes

individuales entre los pacientes hipertensos de ambas provincias relacionadas
con el nivel socio cultural, acceso a servicios de salud, pertenencia a seguros
de salud, influencia de los servicios farmacuticos o la influencia del entorno,
pero es posible arriesgar una hiptesis en el sentido de que existen mayores
influencias negativas en los hipertensos de Santa que los convierten en
pacientes ms proclives al incumplimiento de las indicaciones mdicas.
La proporcin entre hombres y mujeres de la muestra se mantiene en los

pacientes no adherentes identificados como tales en los tres test (Tabla N05) y
las mujeres tienen ms edad. Las presiones sistlicas comparadas con la
62
media de la totalidad de pacientes evaluados confirman que son pacientes con

hipertensin no controlada que podra ser por efecto del incumplimiento de la
medicacin. Este fenmeno no es diferente entre los pacientes de Trujillo y
Santa (p=0.517)
4.2 SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA.
Para determinar los factores que influyen sobre la no adherencia se

confeccion un instrumento que const de 20 preguntas agrupadas en cinco
dimensiones que segn la Organizacin Mundial de la Salud son aquellas que
influyen ms negativamente sobre las conductas de los pacientes en cuanto a
su adherencia (Cuadro N04). Las dimensiones del test fueron: La influencia
del entorno social del paciente, El conocimiento de la enfermedad misma, el
conocimiento de los medicamentos, la percepcin del trato del profesional de
salud y la influencia de los factores socio econmicos y demogrficos(17). En
una muestra piloto el instrumento obtuvo un ndice de confiabilidad (alfa de
Cronbach) de 0.767 (Ver Anexo VI.4)
Es complicado consolidar en un solo instrumento preguntas que permitan
evaluar
todos
los
factores
potencialmente
incidentes
sobre
los
comportamientos negativos de los pacientes hacia la adherencia al tratamiento.

No se encontraron referencias nacionales acerca de resultados de la aplicacin
de instrumentos para determinar el efecto de los factores reportados por la
OMS. En Colombia Zambrano y col.60 evidencian que progresivamente desde
el ao 2006 y en diferentes abordajes se han ido consolidando instrumentos
que precisan mejor los comportamientos de los pacientes en cada una de las
dimensiones y describe que se ha pasado de instrumentos con ms de 72
tems hasta uno ltimo del ao 2010 de 24 tems.
El test fue aplicado a todos los pacientes (204 pac.) como parte del proceso de
Seguimiento Farmacoteraputico (SFT). El anlisis consisti en evaluar las
respuestas de la influencia de cada factor considerado en la encuesta de
factores influyentes en todos los pacientes de la muestra. Se extrajo las
respuestas de los pacientes que resultaron no adherentes para comparar entre
63
ellos y en cada provincia el impacto negativo. Posteriormente se compar las

respuestas entre los pacientes adherentes y no adherentes de cada provincia
para confirmar si existe efectivamente un impacto diferenciado (Tablas N03,
Tabla N06 y Tabla N07).
En la Tabla N 06 y Grficos 02 y 03, se presentan los puntajes promedio a las

respuestas del test de factores influyentes de los pacientes que fueron
diagnosticados como incumplidores en los tres test especficos para medir
adherencia tanto en Santa (58 pac.) como en Trujillo (50 pac.). El anlisis solo
de pacientes incumplidores de ambas provincias permite comparar las
respuestas para identificar las de mayor impacto negativo contra la adherencia
al tratamiento en ambas realidades.
Los puntajes de las preguntas fueron categorizados en funcin de la tabla para

el anlisis del puntaje negativo por pegunta del test de factores influyentes
(Cuadro N05). Los resultados (Tablas N07 y N08 ) dejan entrever que tanto
en Santa como en Trujillo el efecto de los factores es muy disperso,
individualmente considerado como bajo y probablemente su contribucin al
efecto final del paciente incumplidor sea sumativo. Es decir cada aspecto
considerado en las preguntas se relaciona con un conducta especfica de los
pacientes que aunado los otros aspectos cada uno de ellos contribuye al efecto
final de tener un paciente incumplidor.
Este efecto multivariable es coincidente con el anlisis hecho por Zambrano y

col.59 quienes luego de una evaluacin de las definiciones sobre adherencia
concluyen que aquellas mayormente aceptadas como las de Hayness54 y otros
autores, incurren en error el tratar de vincular la adherencia simplemente con el
hecho de tomar o no tomar la medicacin y que las causas del comportamiento
deberan buscarse dentro de factores ms especficos por que adherir las
indicaciones del mdico involucra realizar una serie de tareas que requieren:
saber que hacer, cmo hacer y cuando hacer, que hacen referencia a los
conocimientos, la cantidad y calidad de la informacin que los pacientes tienen
respecto a su enfermedad y el tratamiento a seguir. La informacin obtenida de
los prestadores de salud constituye un elemento importante para considerar la
64
adherencia, pero que no se reduce solo a la conducta de seguir o no seguir el

tratamiento.
La influencia del entrono es la dimensin de mayor efecto negativo en ambas

provincias, valorado como medio segn el Cuadro N05 (entre 40 y 60% de
efecto negativo promedio). As mismo las preguntas 3 y 13 asociadas a tomar
medicamentos por automedicacin y las asistencias a las citas con el mdico
respectivamente son los aspectos individuales de efecto ms negativo y si bien
la diferencia entre los resultados no es significativo (p=0.058) existe una ligera
mayor influencia sobre los pacientes de Santa (promedio del peso negativo en
Santa 1.62, versus 1.31 en Trujillo). Sin embargo es en Trujillo donde el efecto
de la automedicacin y la inasistencia a las citas es muy alto (promedio del
impacto negativo mayor de 80 a 100%)
La influencia del entorno obtuvo el puntaje promedio ms negativo de entre

todas las dimensiones y particularmente en Santa (Tabla N06 y Grfico N02,
peso(-)=2.29 y 46%). El resto de factores influyen en porcentajes variables
considerados de impacto bajo o muy bajo. En el lado opuesto podramos
afirmar que existe menor influencia de los factores socio econmicos y
demogrficos, sobre todo en Trujillo donde alcanzan puntajes promedio
considerados de efecto muy bajo (Tablas N06 y N07, Grfico N02). Este
ltimo resultado es un reflejo probable de la evolucin positiva de la economa
nacional y del fcil acceso a los servicios de salud sobre todo en las ciudades
de la costa.
Estadsticamente el impacto de los factores fue mayor en Santa. En tres de las

cinco dimensiones las diferencias entre los puntajes son significativos
comparados con los de Trujillo: en el efecto del desconocimiento de la
enfermedad (p=0.004), La percepcin negativa del trato del personal de salud e
(p=0.012) y la influencia de los factores socio econmicos (p=0.024).Esta
tendencia podra ser confirmatoria de los resultados sobre el mayor porcentaje
de pacientes no adherentes en Santa (79.76%) en trminos de su
vulnerabilidad frente a los factores negativos que inciden sobre la no
adherencia.
65
4.2.1
ANLISIS
DE
CADA
DIMENSIN
CONSIDERADA
EN
EL
INSTRUMENTO.
4.2.1.1. INFLUENCIA DEL ENTORNO SOCIAL DEL PACIENTE.
La dimensin de mayor influencia negativa sobre la adherencia es, segn

nuestros resultados, el entorno social del paciente (primera categora de la
Tabla N06). Los familiares pueden contribuir de manera favorable o influenciar
muy negativamente en contra de la adherencia. La influencia negativa que
identificamos en los familiares no es
necesariamente una accin directa
dicindole al paciente no tomes tu medicamento, por el contrario el efecto fue

por el escaso involucramiento de los parientes con los objetivos teraputicos
que debe cumplir el enfermo y las escasas o nulas acciones para motivarlos a
cumplir las indicaciones mdicas.
En esta dimensin es remarcable el resultado de la pregunta 3 acerca de si se

han tomado otros medicamentos para la hipertensin por recomendacin de
terceros no facultados. La respuesta a esta pregunta denota el comportamiento
de efecto ms negativo de todos los incluidos en el instrumento tanto entre los
pacientes de Trujillo (peso negativo = 4.3, 86.4%, efecto muy alto) y de
Chimbote (peso negativo = 3.6, 72.6%, efecto alto) (Grfico N03).
Es notable que estas conductas proclives a usar medicamentos sin

prescripcin sean ms prevalentes en Trujillo. Es probable que este resultado
est asociado con el mejor acceso y mayor oferta de medicamentos en esta
ciudad en comparacin con Santa, donde existe an una concentracin de la
oferta en las zonas ms cntricas de los distritos ms grandes de la provincia.
Los pacientes suponen que aquellos que sufren sus mismos signos y sntomas
tienen autoridad de enfermo para recomendar sus propios tratamientos en
sus propias dosis y frecuencias prescritas que se asumen como estndares
para cualquier otro paciente, sin tomar en cuanta sus caractersticas
individuales. Por lo tanto es frecuente que los pacientes sean fcilmente
66
influenciados por otras personas, amigos o familiares, que usan medicamentos

supuestamente para la misma enfermedad. En vista de la incertidumbre que
significa empezar una nueva medicacin, los pacientes confan ms en quienes
sufrieron los mismos problemas y aparentemente tuvieron xito con sus
tratamientos.
Libertad,91 afirma que si bien la no adherencia al tratamiento puede adoptar
diversas formas tales como: dificultades para iniciar el tratamiento, suspensin
prematura o abandono, cumplimiento incompleto, errores de omisin, de dosis,
de propsito (equivocacin en el uso de uno u otro medicamento), la
inasistencia a consultas e interconsultas, hbitos y estilos de vida inapropiados
y etc., de todas las anteriores destaca superlativamente la prctica de la
automedicacin.
Vsquez,92 seala que el nivel de automedicacin en el Per puede llegar
hasta el 60% de la poblacin y que existen diversos factores que la condicionan
entre ellos el limitado acceso a servicios de salud, limitaciones econmicas,
bajos niveles de educacin y acceso libre a medicamentos con receta mdica.
As mismo seala como factores negativos la publicidad sesgada y en otros
casos exagerada de las cualidades de los medicamentos por parte de la
industria farmacutica.
En el problema de la automedicacin inapropiada no es posible soslayar la

responsabilidad de los prescriptores y sobre todo de los dispensadores. Segn
la legislacin peruana93,94 Todos los medicamentos antihipertensivos deben
dispensarse bajo receta mdica y los farmacuticos directores tcnicos de los
establecimientos farmacuticos deben ejercer el control para evitar la venta de
medicamentos estratgicos si receta. Por lo tanto si los pacientes se
automedican inapropiadamente es muy probable que el origen sea una
prescripcin o dispensacin inapropiadas. No obstante esta es una oportunidad
para que los profesionales que intervienen en el proceso de uso de
medicamentos contribuyan activamente en la prevencin del riesgo de
automedicacin.
67
En esta dimensin el resultado de la pregunta 2 acerca de la influencia directa

de los familiares y la motivacin que ejercen sobre los pacientes para que
tomen sus medicamentos parece estar relacionado con el de la pregunta 3. En
las conversaciones con los pacientes se confirm que los familiares cercanos
no participan activamente en la motivacin hacia el cumplimiento de las
indicaciones dadas por el mdico. Es poco frecuente o casi nulo encontrar que
los esposos o los hijos estn involucrados en los compromisos asociados al
cumplimiento de la medicacin del paciente.
Es perentorio incluir dentro de los programas dirigidos a pacientes crnicos

estrategias de sensibilizacin dirigidas a los miembros del hogar de los
pacientes hipertensos con el objetivo de que asuman una responsabilidad
solidaria para mejorar la adherencia del paciente.
Venegas y Ravanales95 afirman que la familia es la primera fuente de apoyo
para un paciente y cuando ste recibe apoyo se ajusta mucho mejor a su
tratamiento, si el paciente no tiene un espacio donde hablar se deprime, y es
muy importante la manera en la que la familia afronta el problema del paciente.
El afrontamiento de los problemas puede ser de manera activa, involucrndose,
o evasivo que niega la realidad y la presencia del problema. Esta forma de ver
la realidad tambin puede aplicarse a los propios pacientes y de all que una
familia involucrada puede ser de mucha ayuda.
En el mismo sentido Brannon96 sostiene que uno de los predictores con mayor
peso en la adherencia al tratamiento es el grado de apoyo social que se tiene
por parte de los amigos y la familia; en general, las personas que se sienten
aisladas de los dems tienden a no ser cumplidoras, mientras que aquellas que
disfrutan de relaciones personales cercanas estn ms dispuestas a seguir con
el tratamiento prescrito.
Varios estudios dis c ut id os p or O r t ego Mat y c ol. 9 7 han puesto de
manifiesto que los lazos sociales actan no slo como soporte para
mantener la salud, sino que tambin amortiguan los efectos negativos que
sobre la salud pueden producir determinados acontecimientos de la vida.
68
S o s t i e n e n q u e a pesar de los beneficios demostrados para la salud y la

adherencia, el apoyo social, en ocasiones, tambin puede inhibir la
adhesin. As, mismo, o t r a s investigaciones han demostrado que un
familiar muy intrusivo o sumamente crtico; un cnyuge que genera
culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rgidos y
controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un
deterioro de la condicin del paciente y en un aumento de la falta de
adhesin teraputica. Del mismo modo la falta de inters y el rechazo
manifestado
por
personas
significativas,
puede
representar
otro
obstculo.89
4.2.1.2. INFLUENCIA DEL CONOCIMIENTO DE LA PROPIA DE LA
ENFERMEDAD.
La gravedad con la que percibe un paciente su propia enfermedad se convierte

en un motivador muy fuerte para el cumplimiento de las indicaciones mdicas
en cuanto al uso de medicamentos. Esto debe estar acompaado de una
contribucin de los profesionales de la salud para evitar que los pacientes en la
ansiedad por resolver el problema recurran a proveedores de servicios
sanitarios no formales que terminen por tergiversar el objetivo teraputico real
hacia patologas errneas o hasta inexistentes.
Los resultados para esta dimensin del test de factores influyentes permiten
afirmar que el conocimiento de la enfermedad no es un factor que afecta de
manera importante la adherencia a los tratamientos y es de bajo impacto
negativo, aunque el porcentaje del peso negativo de estas conductas en la
provincia de Santa son mayores que en Trujillo
(28.28% versus 15.60%,
p=0.004). La diferencia significativa permite suponer que los pacientes en

Trujillo son ms conscientes de la naturaleza de la enfermedad y esto podra
estar asociado al mayor nivel educativo y cultural tradicionalmente aceptado.
La influencia de las actividades educativas del personal de salud con el objetivo

de que los pacientes se involucren en sus tratamientos sobre todo en el caso
de enfermedades crnicas parece haber contribuido al mejoramiento de los
69
niveles educativos y a debilitar las influencias negativas de las creencias

folklricas. Segn los resultados de la pregunta N05 concebir a las
enfermedades como fruto de fuerzas extra naturales parece haberse reducido
de manera significativa. En ambas provincias el promedio de puntaje negativo
para esta pregunta fue menor de uno es decir de un impacto negativo muy bajo
segn nuestra categorizacin (Tabla N 07).
As mismo a las preguntas de si deja de seguir las indicaciones cuando siente

que est mejor (pregunta 7), si cree que la hipertensin es un mal pasajero
(pregunta 6) o de si conoce las complicaciones de la presin alta (pregunta 8)
el puntaje del impacto negativo es igualmente bajo en Santa y muy bajo en
Trujillo (entre 1 y 2).
A diferencia de nuestra investigacin Agmez98 con el objetivo de determinar
los factores relacionados con la no adherencia al tratamiento antihipertensivo
reporta que dentro de los factores sicolgicos relacionados con la no
adherencia al tratamiento antihipertensivo la mayora de los pacientes
catalogados como incumplidores no le dieron importancia a su enfermedad
(63,04%) constituyendo la causa principal por la cual los pacientes no siguen
las indicaciones de su tratamiento. Los resultados mostraron que el 50% de los
hipertensos encuestados no se siente amenazado por la enfermedad, ni
vulnerable a sus complicaciones, lo cual influye de manera negativa para la
adherencia al tratamiento.
En nuestra investigacin se realiz un anlisis anexo para medir la relacin que
existe entre el impacto de los factores influyentes y el valor de la presin
arterial entre todos los pacientes de la muestra adherentes y no adherentes
(Anexo VI.6). Los resultados muestran que en Santa existe mediana
correlacin negativa entre el puntaje del test de factores influyentes y los
valores de presin arterial sistlica. Este resultado podra confirmar que los
pacientes con menor influencia negativa y de hecho con mayor puntaje fueron
los que tuvieron menores valores de presin arterial.
70
4.2.1.3.
INFLUENCIA DEL CONOCIMIENTO DEL VALOR DE LOS

MEDICAMENTOS.
Pareciera que a pesar del comportamiento final como paciente incumplidor, los
pacientes encuestados mantienen, por lo menos de manera consciente,
actitudes favorables hacia la adherencia que deberan ser aprovechadas en la
prctica por los familiares y trabajadores de salud que los atienden usando
estrategias educativas para su fortalecimiento. Un paciente motivado para
adherir su tratamiento se convierte en un aliado fundamental para el xito de
cualquier estrategia preventiva de salud pblica y el impacto en el sistema se
reflejar en menores visitas
a los
establecimientos
por
recadas
agravamientos.
Llama la atencin que a la pregunta de si el paciente tiene ganas de cumplir

con la medicacin tal como le han indicado la respuesta sea el factor menos
negativo valorado como muy bajo en ambas provincias. Al parece los pacientes
tanto en Trujillo como en Chimbote mantienen una actitud positiva por cumplir
su medicacin (Tablas N06 y N07, pregunta 12).
Nuestros resultados son coherentes con los de Herrera81 quien reporta que la
mayora de pacientes hipertensos en su estudio (87%) estuvieron convencidos
de los beneficios del tratamiento y por eso lo siguieron; as mismo dichos
pacientes se interesaron por conocer sobre su condicin de salud y la manera
de cuidarse (84%). Segn el autor estos resultados indican que los pacientes
estn dispuestos a ejercer su autocuidado y puede ser una oportunidad para
incentivar su participacin. Otros hallazgos similares fueron reportados por
Contreras70 y Bastidas99 quien seala que los conceptos de autocuidado y
adherencia tienen mucha relacin ya que la adherencia es una expresin
concreta del autocuidado
En esta categora la pregunta 10 sobre si el paciente considera cansado y

aburrido tomar medicamentos a la misma hora fue el aspecto con efecto ms
negativo sobre la adherencia valorado como de efecto medio en Chimbote y
bajo en Trujillo (Tabla N07). El resultado refleja la dificultad que significa para
71
el paciente tomar medicamentos siguiendo una determinada pauta y se

evidencia una aparente contradiccin con las respuestas de las preguntas 11 y
12 en esta misma categora que evidencian sus ganas de no dejar de cumplir
con su medicacin (Tabla N07). Se podra razonar por tanto que urge la
necesidad de utilizar medicamentos y disear pautas posolgicas que sean
fciles de cumplir por los pacientes. El resultado anterior tambin confirmara la
necesidad de que los tratamientos para paciente crnicos necesitan del soporte
y la motivacin extrnseca para evitar la desercin del paciente.
La OMS100 plantea que la adherencia a los regmenes teraputicos a largo
plazo, como es el caso de personas con hipertensin arterial, requiere un
cambio
que
incluye
un
aprendizaje
para
adoptar
mantener
un
comportamiento asertivo en la toma de medicacin y seguimiento de las

recomendaciones prescritas, por lo que sugiere aplicar estrategias que apoyen
los
nuevos
comportamientos,
como
es
proporcionar
recompensas,
recordatorios (instrucciones escritas) y conformar grupos de autoayuda que

permitan el intercambio de experiencias personales y sirvan de estmulos para
las personas que se encuentran en igual situacin.
El valor que le asignan los pacientes a su tratamiento es un factor fundamental
de influencia directa sobre la adherencia al tratamiento, Contreras70, en un
estudio en Medelln, Colombia report que el
98% de los participantes
expresaron que consideraban que su tratamiento si mejora su salud y es un

factor motivador para seguir tomndolo. Del
mismo modo, en un estudio
realizado en Chile por Mendoza y col.26 se report una alta influencia positiva
(78,4%) en relacin a este factor. Contrariamente Barqun Soltera y col.101 en
un estudio realizado en Barranquilla, Colombia, report que el 74% de los
pacientes hipertensos no cumplen su tratamiento prescrito por el mdico
debido a la creencia de que ste no mejora su salud. Evidentemente que los
elementos del entorno social y cultural influencian de manera decisiva en la
forma que los pacientes asumen su medicacin. En nuestro estudio parecen
tener una tendencia favorable.
72
Los resultados de esta dimensin hacen urgente que los trabajadores de salud,
sobre todo prescriptores y dispensadores, deban desarrollar estrategias para
fortalecer las conductas del paciente favorables al mantenimiento del
cumplimiento estricto de la posologa, sobre todo cuando el paciente se siente
mejor. Es necesario comunicar al paciente que justamente la sensacin de
bienestar tiene su origen en la accin farmacolgica del medicamento y que
existen riesgos muy graves asociados a una subida abrupta de las presiones
arteriales por dejar de tomar la medicacin.
.
4.2.1.4. INFLUENCIA DE LA PERCEPCIN DEL TRATO DEL PERSONAL DE
SALUD.
La cuarta dimensin estuvo relacionada con el impacto del trato del personal de
salud sobre las conductas de los pacientes hacia la adherencia al tratamiento.
Se ha reportado que si el paciente recibe del personal de salud un trato poco
clido y por el contrario percibe que tanto los mdicos, farmacuticos y otros
profesionales involucrados tienen una actitud agresiva, de fastidio o poco
agradable, generar como consecuencia una conducta reactiva en contra del
servicio de salud y de los profesionales que lo atienden reflejndose en escasa
credibilidad de las recomendaciones mdicas y por consecuencia escaso valor
asignado a la adherencia.59
Si bien en los resultados de nuestra investigacin las respuestas a las
preguntas directas sobre la calidad de la interaccin entre paciente y el
personal de salud tienen un efecto negativo considerado bajo (Tablas N06 y
07, puntaje promedio de 1.72, 34.40% en Santa y 1.55, 31% en Trujillo), las
inasistencias de los pacientes a las citas programadas (pregunta 13) s tienen
un impacto negativo remarcable, valorado como alto en Santa y muy alto en
Trujillo (Tablas N06 y 07, puntaje de 3.3, en Santa y 4.2 en Trujillo). Este item
es, luego del uso de medicamentos sin prescripcin (pregunta N3), el factor
ms negativo para la adherencia.
contrasta con el reporte de Arana y Col.81 que en un estudio en Trujillo el 2001
para determinar algunos factores relacionados con el incumplimiento en un
73
Hospital del Seguro Social encontraron que el nivel de incumplimiento fue del
58% pero el nivel de asistencia a las citas mdicas fue del 71.6%.
Aunque las respuestas a las preguntas no lo evidencien, tal vez la actitud de
inasistencia encontrada en nuestra investigacin sea una consecuencia de la
percepcin del paciente de la falta de soluciones integrales a sus problemas.
Ms an si tenemos en cuenta que la atencin considerada normal en un
establecimiento de salud no necesariamente consiste una demostracin cabal
de afecto o de preocupacin sincera por parte de los trabajadores de salud. En
una de las respuestas de los pacientes se anot Si al mdico no le importo
como persona, seguro que me est dando cualquier cosa que no vale la pena
tomar.
Este razonamiento parece coincidir con los resultados de Gascn y col.
102
quienes en una investigacin en Espaa sostienen que la insatisfaccin con la

atencin recibida son un obstculo para la adherencia. Se encontr que los
pacientes incumplidores se mostraban insatisfechos con la atencin clnica, la
poca duracin de esta, la pobreza de explicaciones y la escasa interaccin con
del mdico con el paciente.
Un problema generado por la inasistencia a las citas es que los pacientes
continuarn tomando medicamentos que probablemente ya no necesitan o no
reciban medicamentos que por la evolucin de estado de salud si necesitan.
Cuando el paciente se decida finalmente a asistir es probable se diagnostique
un agravamiento de su condicin original con el consiguiente perjuicio para su
salud y para su economa al tener que usar probablemente medicamentos ms
caros. Si se trata de un seguro, la inasistencia originar congestin del servicio
y mayores costos en la consulta encareciendo el sistema.
En este sentido Libertad91 afirma que la falta de adherencia teraputica,
repercute en un desperdicio de recursos invertidos en medicamentos debido a
que el paciente no los consume, en la prdida por concepto de ausentismo
laboral a causa de una enfermedad no controlada, con la consecuente
afectacin a la productividad de su puesto de trabajo. El gasto intil del
paciente se puede traducir adems en prdidas sensibles para la economa
74
familiar y en un almacenamiento innecesario de medicamentos no consumidos,

que puede provocar intoxicaciones accidentales en nios y el aumento de la
automedicacin irresponsable por cualquier miembro de la familia.
En cuanto al gasto sanitario por parte del estado la no adherencia puede
incrementarlo
considerablemente
debido
la
atencin
mdica
desaprovechada, produccin de medicamentos no utilizados, consultas

planificadas previamente que no se ejecutan, aumento de intervenciones,
hospitalizaciones e incremento del uso de servicios, tanto de emergencia como
de cuidados intensivos. La OMS seala en un informe que la interrupcin o
abandono de una terapia encarece, en clculos conservadores, al menos en el
20 % los costos de la salud pblica.91
Price, Yoselyn y col. 103 afirman que la comunicacin efectiva y la confianza que
reflejan los profesionales de la salud y los servicios prestadores son
indispensables cuando se pretende mejorar la adherencia en los pacientes.
Schmidt Rio-Valle J. et al.104 Plantean que es fundamental optimizar la relacin
del profesional de la salud con el paciente, si se tiene en cuenta que son los
pacientes los que en ltimo trmino deciden tomar la medicacin y adoptar las
medidas higinico-dietticas que se les aconseja y que se debera llegar a un
acuerdo con stos de forma individualizada para establecer el tratamiento, las
medidas ms adecuadas y el modo de llevarlo a cabo.
Se verific en las visitas a los pacientes de nuestro estudio, sobre todo en

aquellos que reciben medicamentos gratuitos del seguro social y que por
diversas razones incumplen su medicacin o en aquellos cuya terapia inicial
fue cambiada a otra diferente, que mantienen cantidades considerables de
medicamentos que no usan y que terminan perdindose por caducidad o en el
peor de los casos siendo regalados a otros pacientes amigos o familiares sin
ningn criterio facultativo de uso. Este problema del stock domiciliario de
medicamentos gratuitos provenientes de seguros parece ser un mal crnico y
extendido fruto de un pernicioso sistema de dispensacin de medicamentos sin
control posterior del uso efectivo. Esta situacin es grave por que implica
75
adems un impacto econmico negativo debido a la cantidad de medicamentos

no usados y perdidos.
4.2.1.5. INFLUENCIA DE LOS FACTORES SOCIO ECONMICOS Y
DEMOGRFICOS.
La ltima categora de preguntas del test fue para averiguar la influencia de los
factores sociales, econmicos y demogrficos sobre el cumplimiento de las
indicaciones mdicas. De manera general estos aspectos tienen menor
influencia negativa relativa que el resto de dimensiones analizadas. La Tabla
N06 muestra un efecto bajo en Santa y muy bajo en Trujillo. Los tems de esta
dimensin tuvieron mayor impacto en los pacientes que se atendieron en
establecimientos de la provincia de Santa que en los de Trujillo donde el
impacto negativo en porcentaje es casi el doble entre una y otra provincia (27.5
y 15.5% respectivamente en Chimbote y Trujillo). Es probable y coherente
afirmar que este resultado est relacionado con el mejor estatus econmico de
los pacientes de Trujillo.
Rodrguez Flores y Polo Campos105, sealan que se ha encontrado evidencia

que factores tales el como estado socioeconmico deficiente, el grado de
pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de
redes de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la
disfuncin familiar, la lejana del centro de tratamiento, el costo elevado del
transporte, el alto costo de la medicacin, situaciones ambientales cambiantes,
la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento
son factores que repercuten negativamente en la adherencia de los pacientes.
El ingreso familiar es un problema mayor en Chimbote que en Trujillo y existe

una mayor poblacin de pacientes asegurados en Trujillo que en Chimbote,
ambas variables conjugadas podran explicar este resultado afectando
directamente a los pacientes que tienen que comprar sus medicamentos.
76
Similar fenmeno ocurre cuando se pregunta sobre el aspecto laboral. Los

pacientes de Santa responden en mayor proporcin de manera negativa
cuando se les pregunta por la influencia que tiene el trabajo sobre el
cumplimiento (pregunta 18). El hecho de salir muy temprano de casa, regresar
tarde o realizar labores en situaciones y condiciones desfavorables, son
razones que no permiten segn los pacientes el cumplir con las indicaciones
del mdico.
Cuando se pregunta sobre la dificultad de conseguir la medicacin en el rea

donde vive (pregunta 19) el puntaje promedio ms negativos est en Santa.
Una mayor urbanizacin y distribucin de servicios sanitarios y farmacuticos
hace que los pacientes puedan probablemente acceder ms fcilmente en
Trujillo.
En la ltima pregunta se vuelve a averiguar la influencia de la ubicacin del

establecimiento de salud y la dificultad para acceder por parte del paciente.
(pregunta N20). Las respuestas, no obstante el efecto negativo bajo y muy
bajo, indican que es ms difcil para los pacientes de Santa acceder a los
servicios de salud y servicios farmacuticos que para los pacientes de Trujillo
(36.21 y 16.30% respectivamente). Es evidente que en la provincia de Santa
existe mayor poblacin rural y de menores recursos a donde an no ha llegado
la cobertura de los servicios y programas de salud.
Como factores econmicos y demogrficos confluyen factores que limitan no

solo el acceso a medicamentos si no a los servicios de salud en general. A los
pacientes asegurados se les dificulta hacer el viaje desde sus domicilios hasta
los centros de atencin, que son escasos, para conseguir una cita, pasar la
consulta mdica y hacer los trmites para obtener los medicamentos de
manera gratuita. Algunos pacientes manifestaron que muchas veces para evitar
el engorroso trmite que significa ir a los consultorios de los seguros pblicos
prefieren comprar los medicamentos que usualmente usan en una farmacia
privada. O simplemente no comprarlos.
77
Sin
embargo
el
valor
de
los
medicamentos
no
es
una
influencia
comparativamente importante dentro de esta dimensin (pregunta 17, Tablas

N06 y 07). Esta percepcin puede estar fuertemente influenciada por el hecho
que muchos de los pacientes tienen un seguro pblico del cual reciben los
medicamentos de manera gratuita.
Desde otro punto de vista, el valor de los medicamentos en el mercado

peruano tiene desde hace unos aos un marcado ritmo decreciente debido a la
implementacin de la poltica de medicamentos cuyas estrategias han
permitido una mayor oferta de medicamentos genricos permitiendo que los
pacientes de enfermedades crnicas como la hipertensin adquieran
medicamentos baratos en envases que contienen suficiente cantidad de dosis
para periodos largos de tiempo.106
Un
tema que no fue incluido dentro del instrumento pero podra tener un
impacto importante sobre la continuidad de los tratamientos es acerca del

abastecimiento de los medicamentos en los servicios de salud. Para los
pacientes asegurados pblicos es un motivador muy fuerte tener la certeza que
la farmacia del establecimiento est suficientemente bien surtida. En un informe
de la Superintendencia Nacional de Salud107 se precisa que dentro de las
razones que esgrimen los pacientes como problema para no obtener los
medicamentos en los establecimientos pblicos est el desabastecimiento en
una proporcin que raya el 50% de las opiniones.
Una alternativa de solucin para mejorar la cobertura del sistema puede ser la
estrategia de las Farmacias Inclusivas puesto en marcha por el Ministerio de
Salud que permitir a los pacientes del Seguro Integral de Salud recoger o
surtir sus recetas en Farmacias y Boticas afiliadas al programa ubicadas en
zonas de ms fcil acceso para los pacientes, con la ventaja que recibirn del
profesional farmacutico un servicio farmacutico basado en atencin
farmacutica y seguimiento farmacoteraputico.108
No se encontraron referencias nacionales acerca de la influencia de los
horarios laborales, el valor de los medicamentos y las dificultades del acceso a
78
establecimientos de salud y farmacias sobre la adherencia teraputica. En

experiencias
forneas,
Jing
colaboradores109
en
una
revisin
de
investigaciones sobre factores que afectan la adherencia a los tratamientos, los

resultados muestran que los pacientes parecen no estar dispuestos a tomarse
un tiempo libre en sus trabajos para cumplir con su medicacin, es decir si la
frecuencia de dosis se traslapa con la jornada laboral el medicamento se toma
despus o no se toma.
En una investigacin se reporta adems que un trayecto corto entre el trabajo y

el servicio de salud favorece las conductas hacia el cumplimiento de las
indicaciones y las citas programadas y
otro estudio se sugiere que los
trabajadores de oficina son menos proclives al cumplimiento que las amas de

casa debido probablemente a que las actividades de stas encajan mejor con
los tiempos de atencin de los establecimientos de salud.109,110
El costo es un tema crucial para la adherencia al tratamiento especialmente
para los pacientes con enfermedades crnicas cuyo periodo de tratamiento es
largo. Los gastos en salud pueden significar para los pacientes una gran
proporcin de sus ingresos, salvo que mantengan un seguro de salud.
Una serie de estudios sugieren que los pacientes que no tienen seguro son
ms proclives a no cumplir con la adherencia, aunque se presentan algunos
ejemplos en los que se ha probado que esta relacin entre la tenencia de un
seguro y adherencia no es invariable y probablemente est condicionado al tipo
de seguro que tienen los pacientes y a los planes de cobertura.111
En Estados Unidos por ejemplo casi un 10% de los pacientes asegurados

tienen problemas para adquirir sus medicamentos debido a las modalidades de
copago.112
79
En definitiva, la distribucin de la frecuencia de las 20 preguntas del test de

acuerdo a su efecto para la adherencia muestra que el efecto es bajo o muy
bajo (80% en Santa y 90% en Trujillo, Tabla N08 y grficos N04 y 05) y solo
dos tems en Santa tienen efecto alto (10.0%) y dos en Trujillo efecto
considerado muy alto (10%). Sobre este resultado volvemos a proponer que las
conductas y actitudes negativas de los pacientes con respecto a la adherencia
no tienen un determinante exclusivo, si no ms bien son la suma de todos los
factores estudiados y de otros que dependen de la realidad en la sobrellevan
su enfermedad los pacientes hipertensos. Proponemos que se sigan realizando
investigaciones sobre estos aspectos que tomen en cuenta las caractersticas
de los pacientes en cada regin del Per, sus costumbres y factores
particulares que permitan medir el estado real del problema y proponer las
estrategias ms acordes.
Consideramos que las herramientas operativas con las que cuentan a hora los
farmacuticos que deben implementar de manera perentoria en sus
establecimientos farmacuticos deben contribuir de manera efectiva a la
contencin del riesgo de incumplimiento de las indicaciones mdicas. A travs
de la prctica de programas de seguimiento farmacoteraputico (SFT) en los
que los farmacuticos se comprometan con los pacientes en evaluar e
intervenir sobre sus costumbres de uso de medicamentos se podrn obtener no
solo datos de la realidad del problema en otras partes del Per, si no proponer
soluciones
giles
de
implementacin
directa
por
recomendacin
del
farmacutico al paciente o a travs de la interaccin farmacutico paciente

mdico o directamente a travs de la cooperacin directa entre prescriptor y
dispensador.
Un factor decisivo que no fue evaluado en la encuesta es medir la relacin

entre el grado de entendimiento de la receta mdica y la adherencia. Aqu el
tema es preocupante pero las soluciones solo demandan un cambio de actitud
de los profesionales mdicos y en el caso del Seguro Social la decisin tcnica
para mejorar las recetas. Los pacientes asegurados reciben sus indicaciones
de uso de medicamentos en pedazos de papel tipo caja registradora donde se
anotan compactados y poco claras la informacin que el paciente debe llevar a
80
la prctica. No se consignan los datos claros de los prescriptores, las dosis, las
frecuencias de dosis y los periodos de tratamiento.
El problema se agrava por que los responsables de farmacia encargados de la

atencin en los establecimientos pblicos raramente son farmacuticos y en
ningn caso se han implementado las Buenas Prcticas de Dispensacin
mandatorias por la legislacin en materia de medicamentos vigente, que en el
mejor de los casos se ve reducida solo a un buen acto de surtido o despacho
de la receta. Servicios con SFT implementado tendrn la oportunidad de seguir
cercanamente la medicacin del paciente, resolver problemas relacionados con
medicamentos e implementar estrategias para mejorar el cumplimiento de las
indicaciones mdicas
81
V. CONCLUSIONES
5.1. Los pacientes de las provincias de Trujillo y Santa que se atendieron en los
establecimientos considerados en la presente investigacin son no
adherentes a su tratamiento en porcentajes por encima de los valores
reportados en la literatura.
5.2.
El efecto individual de las cinco dimensiones estudiadas que influyen

sobre la adherencia es bajo y su efecto final es ms bien sumativo.
5.3. El consumo de medicamentos no prescritos y la inasistencia a las citas

mdicas, que son aspectos considerados dentro de las dimensiones,
tienen un impacto especfico muy alto sobre la adherencia de los
pacientes que se atienden en los establecimientos considerados en la
presente investigacin.
82
VI.
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96
desde:
El
VII. ANEXOS
VI.1. FICHA PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE.
Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso Centro/Puesto
de Salud de ............................ Chimbote/Trujillo 2010.
Declaracin del paciente:

1.- Acepto libremente participar de este programa de Atencin Farmacutica
desarrollado por el Centro/Puesto de Salud de.................. y que forma parte de
una estrategia para mejorar el estado integral de salud del Paciente hipertenso.
2.- Estoy en conocimiento que este servicio de Atencin Farmacutica es

gratuito durante el tiempo que dure este estudio y que tengo la libertad de
abandonarlo cuando lo estime conveniente.
3.- Estoy en conocimiento que el programa no contempla la donacin ni venta

de ningn tipo de medicamento. Las acciones son solo de tipo educativo y el
seguimiento de indicadores de salud.
4.- Me comprometo a que toda la informacin entregada por m sea fidedigna, y

entiendo que sta es confidencial y no podr ser entregada a terceros sin m
autorizacin.
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________COD _______

DIRECCION: ____________________________________________________
TELEFONO: ____________________
FIRMA: ____________________
FECHA: ______ /______ /______
97
VI.2. Hojas para el levantamiento de informacin farmacoteraputica.

FICHA 1. DE INFORMACION PERSONAL SOBRE LOS MEDICAMENTOS
PARA LA HIPERTENSIN CONSUMIDOS POR EL PACIENTE. Programa de
Atencin Farmacutica para paciente hipertenso. Centro/Puesto de Salud de
............................ Chimbote/Trujillo 2010.
COD PACIENTE: ___________________ FECHA: _____ /_____ /______
1.- DATOS PERSONALES
NOMBRE: ___________________________________________ SEXO: _____
DIRECCIN: _________________________________________ ZONA: ____
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____ EDAD: ____ AOS
TELFONO DOMICILIO: ______________ OTRO _______________
(MAIL):______________
2.- DATOS DEL MDICO Y/O INSTITUCION DONDE FUE DIAGNOSTICADO
Y/O SIGUE SU TRATAMIENTO PARALA HIPERTENSION.
N0
NOMBRE
ESTABLECIMIENTO
ESPECIALIDAD
TELFONO
3.- OTRAS ENFERMEDADES AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

. Diagnosticado por ..
3.- TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS EN EL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
N0
NOMBRE DE LOS
MEDICAMENTOS
DESCRIPCIN
DOSIS
FRECUENCIA
INICIO
4.- TRATAMIENTO CON REMDIOS CASEROS O NATURALES EN EL MOMENTO

DE LA ENTREVISTA.
N0
NOMBRE DE LOS
MEDICAMENTOS
DESCRIPCIN
98
DOSIS
FRECUENCIA
INICIO
5.- PARMETROS DE SEGUIMIENTO

N DE SESIN
FECHA
PRESIN ARTERIAL
mmHg / / / /
PESO en Kg.
TALLA en cm
6.- ENFERMEDADES PREVIAS

OTROS ANTECEDENTES
1.- ______________________________1.-____________________________
2.- ______________________________ 2.-____________________________
3.- ______________________________ 3.- ____________________________
4. ______________________________ 4.-____________________________
5.- ______________________________ 5.-____________________________
7.- ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD
MADRE
HIPERTENSIN
DIABETES
COLESTEROL
OTRA:
PADRE
HERMANOS
OTROS
OBSERVACINES:
.
8.- HABITOS DE VIDA
HBITOS:
DESCRIBIR:
INDICACION DEL
MEDICO AL RESPECTO
COCINA CON MUCHO ACEITE.

COCINA CON MUCHA SAL
TOMA ALCOHOL
POR SEMANANO
FUMA CIGARRILLOS O
ALGUIEN EN CASA LO HACE
CANTIDAD AL DIA
EJERCICIOS DIARIOS.
CAMINAR.. CORRER .. AEROBICOS..

PESAS..... GIMNASIA.. OTRO.
VECES POR SEMANA ..
CAF
TAZAS DIARIAS ........
DIETA: SI ____ NO ___
9. NIVEL SOCIO ECONOMICO.

GRADO DE ESTUDIOS: PRIMARIA . SECUNDARIA . SUPERIOR...........
COD INTERV: ....
99
FICHA 2. HOJA DE INFORMACION FARMACOTERAPUTICA. Programa de

PACIENTE COD. N:
FECHA:
NOMBRE:
MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE.
Nombre 1:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
8.hasta cundo lo tomar?
9.dificultad para tomarlo?
10.siente algo extrao?
Nombre 2:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
Nombre 3:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
Nombre 4:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
Nombre 5:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
Nombre 6:
1.lo toma?
2.quin lo recet?
3.para qu?
4.cmo le va?
5.desde cundo?
6.cunto toma?
7.cmo lo toma?
100
MEDICACIN ANTERIOR. MEDICAMENTOS QUE TIENE Y NO TOMA.

Nombre 1:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 2:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 3:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 4:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 5:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 6:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 7:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
Nombre 8:
1. lo toma?
4. cmo le fue?
3. para qu?
10. algo extrao?
101
FICHA 3. GUIA ANATOMICA DE REPASO PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS

RELACIONADOS CON LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS.
Cuando Usted toma sus medicamentos siente que tiene problemas con:
-PELO:
-CABEZA:
-OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA:
-BOCA (llagas, sequedad...):
-CUELLO:
-MANOS (dedos, uas...):
-BRAZOS Y MSCULOS:
-CORAZN:
-PULMN:
-DIGESTIVO:
-RIN (orina...):
-HGADO:
-GENITALES:
-PIERNAS:
-PIS (dedos, uas):
-MSCULO ESQUELTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...):
-PIEL (sequedad, erupcin...):
-PSICOLGICO (depresiones, epilepsia...):
-IMC:
-PARMETROS ANORMALES (T,PA, colesterol...):
-TABACO:
-ALCOHOL:
-CAF:
-OTRAS DROGAS:
-OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...):
-VITAMINAS Y MINERALES:
-VACUNAS:
-ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O SOSPECHAS DE RAM:
-Situaciones fisiolgicas (y fecha):
-OBSERVACIONES:
102
FICHA 4. HOJA GUIA DE INTERVENCIN FARMACUTICA. Programa de

PACIENTE COD N:
PRM:
Riesgo de PRM:
PRM tipo:
Problema de Salud:
Medicamento / s involucrados en el PRM:
DESCRIPCIN DEL PRM (empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad).
CAUSA:
1. Interaccin
2. Incumplimiento
3. Duplicidad
4. Ninguna de las anteriores
DESCRIBIR:
QU SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM:
VA DE COMUNICACIN:
1. Verbal farmacutico paciente
2. Escrita farmacutico paciente
3. Verbal farmacutico paciente mdico
4. Escrita farmacutico paciente mdico
RESULTADO:
QU OCURRI?
..
.
N MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO SEGN BOLSA (a la fecha de la
intervencin): ...............................................
N VISITAS DURANTE LA INTERVENCIN: .

Fecha final de la Intervencin:
103
VI.3. MEDICIN Y CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL.

Para la medida de las presiones arteriales se utilizaron esfigmomanmetros
aneroides. Para determinar el brazo de referencia de la medicin se realiz una
primera medicin en ambos brazos. Si la diferencia del promedio de ambas
medidas era superior a 10 mm. Hg. se tomaba como brazo de referencia para
todo el estudio el de mayor presin arterial. Si la diferencia era menor se
asignaba un brazo de referencia al azar. En las visitas siguientes se realizaron
dos mediciones de la presin, con un intervalo de ms de 1 minuto, con el
paciente sentado previo reposo de 5 minutos, situando el brazo a la altura del
corazn e inflando el manguito al menos 30 mm. Hg. por encima de la PAS. Si
la diferencia entre ambas era de ms de 5 mm. Hg., se repetan hasta que se
encontraban dos valores considerados estables. Se tomaba como valor de la
presin arterial la media de esos dos valores una vez se hubo estabilizado. La
determinacin de la PAD se realizaba con la fase V de Korotkoff (desaparicin
de ruidos regulares), excepto cuando no poda orse, que se utilizaba la fase IV
de Korotkoff (los ruidos regulares y claros, se alargan y apagan), indicndolo
as en el registro de presiones arteriales.
En la medida de lo posible la tensin arterial se tom en condiciones
ambientales tales como recomienda de la Sociedad Internacional de
Hipertensin Arterial. Es decir la medicin se realiz:
En un ambiente tranquilo y relajado, con una temperatura ambiente de

aproximadamente 22 C.
El paciente no fum ni tom estimulantes, (caf, t, etc.) durante la hora

previa a la determinacin de PA.
Se dej reposar al paciente 5 minutos antes de comenzar
a tomar la
tensin.
Durante la medicin el paciente se mantuvo sentado, relajado y con su

brazo apoyado en la misma mesa en la que el observador hace la medida.
El instrumento se situ a la misma altura aproximada que la del corazn del

paciente.
La medicin de la PA se realiz en cada una de las cuatro visitas domiciliarias.

Se tomaron como referencia para el anlisis la primera y ltima.
104
VI.4 COMPROBACIN DE LA FIABILIDAD DEL INSTRUMENTO.

Cuadro N 8. Resumen del procesamiento de los casos en la
muestra de 12 pacientes
N
Casos
Vlidos
Excluidos
Total
12
%
100.0
0.0
12
100.0
a. Eliminacin por lista basada en todas las variables del

procedimiento.
Cuadro N9. Estadsticos de fiabilidad del instrumento.
Alfa de
Cronbach
Parte 1
Valor
N de
elementos
Parte 2
Valor
N de
elementos
N total de elementos
.574
a
10
.634
b
10
20
Correlacin entre formas
.678
Coeficiente
Longitud igual
de
Longitud desigual
SpearmanBrown
Dos mitades de Guttman
.808
.808
.806
a. Los elementos son: p1, p2, p3, p4, p5, p6, p7, p8, p9,
p10.
b. Los elementos son: p11, p12, p13, p14, p15, p16, p17,
p18, p19, p20.
Cuadro N10. Estadsticos de
fiabilidad
Alfa de
Cronbach
.767
105
N de
elementos
20
Cuadro N11. Estadsticos de los elementos de la encuesta

segn muestra piloto.
Pregunta del
test
p1
p2
p3
p4
p5
p6
p7
p8
p9
p10
p11
p12
p13
p14
p15
p16
p17
p18
p19
p20
Media
3.68
3.30
3.96
4.29
4.21
3.87
3.24
3.43
4.21
2.11
3.02
3.44
2.43
4.23
3.81
3.85
3.93
4.08
3.86
3.43
Desviacin
tpica
1.121
1.200
1.069
.593
.932
1.230
.801
1.045
.983
1.182
1.097
1.206
1.195
.827
1.058
.898
1.015
1.143
.996
1.225
N
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
Cuadro N12. Estadsticos total-elemento de la encuesta segn muestra

piloto.
Media de la Varianza de Correlacin
Alfa de
Pregunta del escala si se
la escala si
elementoCronbach si
test
elimina el
se elimina el
total
se elimina el
elemento
elemento
corregida
elemento
p1
68.69
69.084
.621
.736
p2
69.07
78.356
.100
.776
p3
68.40
70.172
.592
.739
p4
68.08
74.246
.717
.745
p5
68.15
75.000
.375
.755
p6
68.50
69.265
.544
.740
p7
69.13
75.175
.440
.753
p8
68.94
71.912
.503
.746
p9
68.15
75.650
.310
.759
p10
70.26
93.882
-.583
.822
p11
69.35
74.663
.319
.759
p12
68.93
65.874
.746
.723
p13
69.94
96.177
-.669
.828
p14
68.14
75.064
.431
.753
p15
68.56
71.792
.502
.746
p16
68.52
72.517
.562
.744
p17
68.44
70.033
.639
.737
p18
68.29
72.134
.437
.750
p19
68.51
74.807
.356
.756
p20
68.94
70.996
.457
.748
106
VI.5 CORRELACIN ENTRE LOS VALORES PROMEDIO DE PRESION SISTLICA Y LOS RESULTADOS DEL TEST DE
FACTORES INFLUYENTES POR PROVINCIA.

1. Los problemas del hogar le afectan para cumplir con la toma de sus medicamentos.
2. Sus familiares y amigos le ayudan y motivan tomar sus medicamentos.
10. Alguna vez ha tomado otro medicamento que le hayan recomendado para la hipertensin sin la consulta previa con
su mdico?
5. Piensa que su enfermedad es fruto de algn dao, maldad o castigo de alguien o algo.
PUNTAJE TOTAL PROMEDIO DE LA DIMENSIN
9. Deja de tomar sus medicamentos por que siente que le caen mal?
6. Piensa que la presin es una enfermedad pasajera?
7. Cuando se siente mejor deja de cumplir las indicaciones mdicas?
8. Conoce de las complicaciones que puede traer la presin alta?
Actitud hacia los medicamentos
3. Guarda de manera especial sus medicamentos para la hipertensin?
11. Cree que es cansado y aburrido tomar todos los das los mismos medicamentos a la misma hora?
12. Cuando sale de visita o viaja a otra parte lleva su medicacin?.
4. Tiene ganas de cumplir con su medicacin tal como le han indicado.
13. Asiste puntualmente a sus citas con el mdico?
14. Confa Usted en lo que el mdico o el personal de salud le dice y le recomienda tomar?
15. Siente que el mdico o el personal de salud se preocupa por su salud?
16. Entiende las indicaciones del mdico o el personal de salud sobre los medicamentos que toma para su hipertensin?
influencia de los factores socioeconmicos y demogrficos
17. Le alcanza el dinero para comprar su medicacin?
18. Cree que su trabajo le permite cumplir con su medicacin?
19. Cree Usted que es difcil conseguir los medicamentos por donde vive?
20. Cree Usted que es difcil ir al establecimiento de salud para solicitar medicamentos?
107
Santa (n=58, PS PROM

=141.88 mm Hg.)
Estadsticos
P
-0.19
0.16
-0.10
0.74
Trujillo (n=50; PS
PROM=139.99 mm Hg)
Estadsticos
P
-0.06
0.68
-0.27
0.05
0.10
0.04
-0.04
0.46
0.76
0.53
-0.01
0.25
-0.02
0.96
0.08
0.44
0.06
0.11
0.07
-0.21
0.01
0.67
0.40
0.59
0.11
0.44
-0.07
0.16
0.00
0.06
0.04
0.64
0.28
0.98
0.69
0.65
0.19
-0.32
-0.03
-0.02
-0.05
0.16
0.02
0.83
0.86
0.47
-0.26
-0.05
0.17
0.13
0.00
0.07
0.73
0.24
0.36
0.35
0.06
0.01
-0.02
-0.02
0.01
0.67
0.95
0.87
0.89
0.84
-0.07
-0.01
0.13
0.20
0.06
0.65
0.94
0.39
0.17
0.54
-0.06
-0.01
-0.06
0.00
-0.03
0.67
0.92
0.68
0.99
0.82
0.05
-0.02
0.05
0.08
0.04
0.74
0.90
0.73
0.57
0.74
VIII. 6. CORRELACIN ENTRE LOS PUNTAJES DEL TEST DE

FACTORES INFLUYENTES Y LA EDAD Y DE LOS PACIENTES DE
SANTA.
Correlacin = 0.2276
VI. 7. CORRELACIN ENTRE LOS PUNTAJES DEL TEST DE FACTORES

INFLUYENTES Y LA EDAD Y DE LOS PACIENTES DE TRUJILLO.
Correlacin = 0.1118
108
VI
VII.
8. CORRELACIN ENTRE LOS PUNTAJES DEL TEST DE

FACTORES INFLUYENTES Y LOS VALORES DE PRESIN
ARTERIAL SISTLICA DE LOS PACIENTES DE SANTA.
Correlacin = -0.2395
VI. 9. CORRELACIN ENTRE LOS PUNTAJES DEL TEST DE FACTORES

INFLUYENTES Y LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL
SISTLICA DE LOS PACIENTES DE TRUJILLO.
Correlacin = -0.0585
109

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

PROGRAMA DOCTORAL EN FARMACIA Y BIOQUIMICA

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL NIVEL DE

PARA OBTENER EL GRADO ACADMICO DE

AUTOR: Ms. PERCY ALBERTO OCAMPO RUJEL

Con el objetivo de mejorar los niveles de adherencia al tratamiento es

Esta preocupacin condujo al objetivo principal de la presente investigacin

intervenciones con la misma metodologa e instrumentos que se desarrollaron

Un objetivo previo a la identificacin de los factores influyentes fue la

permitieron identificar con mayor exactitud a los pacientes con conductas

A los pacientes que en las pruebas resultaron como no adherentes se les

Los resultados se muestran en tablas y grficos que permitieron el anlisis

Esperamos que los resultados de la presente investigacin sean importantes

El perfil epidemiolgico del Per ha cambiado en los ltimos aos y los

La Hipertensin es un signo de riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular y

Sin embargo no existen estrategias claras orientadas hacia el control y

si los pacientes toman o no los medicamentos o si los prescriptores no realizan

Los pacientes hipertensos probablemente no asocian que el cumplimiento

No es extrao que al visitar a los pacientes en sus domicilios se encuentren en

medicamentos y las razones para este comportamiento van desde creencias

Existen muchas investigaciones que han determinado las consecuencias del

. En consecuencia, es claro que el incumplimiento da lugar a una disminucin

de la eficacia y de la efectividad de las medidas teraputicas y un aumento de

En diversas investigaciones se ha sealado que los pacientes crnicos, en

En una revisin rpida para encontrar referencias nacionales que muestren

Es necesario por tanto investigaciones que permitan identificar las razones o

Surge de esta realidad el inters de esta investigacin que busca identificar el

De acuerdo con La Organizacin Panamericana de la Salud, la prevalencia de

sostiene que un elevado nmero de pacientes que poseen valores

altos de presin arterial no son conscientes de ello ya que en la mayora de los

reporta que la prevalencia de HTA es del 23,7% de la

poblacin total (varones 13,4% y mujeres 10,3%). Con prevalencias de 22,1%

No obstante la seriedad de la enfermedad los estudios disponibles sealan que

. Esta situacin independientemente de

la definicin de adherencia o cumplimiento del tratamiento es la causa ms

La variacin en la prevalencia de la no adherencia o incumplimiento de la

interrumpen sus medicamentos antihipertensivos y entre quienes siguen su

reportan que el grado de incumplimiento de los pacientes

ambulatorios en un Hospital de Espaa fue del 57% y relacionan directamente

Del mismo modo Mrquez y col.

citando a Martnez y cols

en Espaa el 25% de los individuos auto comunica que el olvido,

afirman que en este mismo

pas el nivel de adherencia a cambiado con el tiempo y su prevalencia depende

En Latinoamrica la adherencia en hipertensin arterial oscila entre 37 y 52%.

. En Chile Mendoza y col. reportan que la prevalencia de la adherencia en

pacientes hipertensos adultos mayores alcanz hasta un 78.4% de la muestra

En nuestro pas, en un Hospital en Trujillo perteneciente al Sistema de Seguro

respectivamente. Carhuallanqui y col

resultados consideran que las diferencias podran estar en las metodologas

Mendoza Arana y col.

en la investigacin de Trujillo concluyen que existe

una relacin significativa entre el cumplimiento del tratamiento farmacolgico

En cuanto a los factores que inciden negativamente sobre la adherencia de los

en una investigacin para

identificar predictores de tal conducta, en adultos mayores hipertensos en una

La adherencia al tratamiento antihipertensivo influyen factores de diferente

en un estudio cualitativo concluye que los factores

socioeconmicos, las caractersticas demogrficas, psicolgicas y aquellos

En este mismo sentido y para evidenciar el gran abanico de factores

en un estudio llevado a cabo con el objetivo de

conocer la influencia del cumplimiento teraputico sobre el xito del tratamiento

incumplimiento el curso asintomtico de la enfermedad (37%) y la falta de