UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS UNIMONTES

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS DA SADE CCBS

CURSO DE GRADUAO DE ENFERMAGEM

ESTGIO EM CLNICA CIRRGICA

Prof. Roberto Albuquerque

Montes Claros
2012

ndice

Introduo.............................................................................................................................................03
Intervenes Gerais de Enfermagem.................................................................................................05
Assistncia de Enfermagem Pr e Ps-Operatria..............................................................................09
Principais Diagnsticos de Enfermagem em Clnica Cirrgica.................................................................11
Assistncia de Enfermagem com Drenos e Cateteres..........................................................................12
Exames Laboratoriais.........................................................................................................................16
Bibliografia.........................................................................................................................................17
Anexos ..............................................................................................................................................18
I.

Resumo da Avaliao Pr-Operatria e Exemplo de Anotao de Enfermagem

II. Roteiro de Relatrio para Passagem de Planto

III. Histrico de Enfermagem e Exame Fsico
IV. Diagnstico e Prescrio de Enfermagem
V. Ficha de Avaliao Pr-Operatria
VI. Ficha de Avaliao Ps-Operatria
VII. Taxonomia NANDA (2009-2011)

Introduo

O cuidar o enfoque principal da enfermagem. Apesar das inovaes, no se deve adotar

exageros no cuidado. O ser humano necessita de orientao e tcnicas para tornar-se independente
desde cuidado, quando possvel pelo ensino do autocuidado de recuperar, manter e promover sua
sade com outros profissionais. Cabe enfermagem conhecer, acompanhar todos os progressos
tecnolgicos e ser capaz de orientar o paciente quanto aos procedimentos de pr e ps-operatrio, no
esquecendo a viso holstica da pessoa.
O paciente cirrgico normalmente demonstra insegurana, medo do que acontecer e de como
ser sua recuperao. O enfermeiro precisa entender o que vida, bem-estar e recuperao. Vida
significa mudana a todo o momento; portanto, a cirurgia tem um significado de modificao; a
enfermagem auxilia, orienta essa alterao em relao aos hbitos, teraputica; porm, existem os
limites: respeitar o paciente no que se refere sua deciso, discutir com a equipe multiprofissional
investigando condutas que devem ser tomadas. Com relao ao bem-estar do paciente, a enfermagem
depende da burocracia hospitalar, da filosofia da instituio, s vezes, at da unidade de internao,
impedindo que se apliquem tcnicas que agilizem sua recuperao e, conseqentemente, seu bemestar. A compreenso do paciente como pessoa independe dos avanos e da tecnologia mdica. A
recuperao e o bem-estar no dependem apenas de um profissional e, sim, de um conjunto de aes
multidisciplinares.

O paciente cirrgico

No existe cirurgia simples, trata-se sempre de um desafio para o paciente. um momento

indescritvel, onde as sensaes so totalmente individuais, cada um reage de uma forma, tentando se
proteger dos sofrimentos e adquirindo atitudes diferentes e defensivas.
Uma cirurgia pode ser simples para um e complicada para outro, pois os dimensionamentos de
medo e tranqilidade dependem da preparao do paciente. Quando existe o enfrentamento para o
desconhecido, para dificuldades e experincias j vivenciadas, podem-se apresentar alteraes
orgnicas e metablicas, implicando complicaes e at morte. Outro fator o estado hemodinmico,
causando tenses. Estas so manifestadas em forma de hipertenso, insnia e ansiedade, entre outras.
3

A cirurgia, para muitos, representa a soluo de problemas e, para outros, ameaa prpria
vida. Como soluo, o alvio da dor, do incmodo e da insegurana com relao doena;
esteticamente significa beleza, correo de deformidades; como ameaa para a vida est relacionada ao
medo do desconhecido, da anestesia, da cirurgia e suas implicaes.
difcil avaliar seu significado para o paciente, principalmente no momento em que ele v a
sala, os equipamentos, os cirurgies. Para alguns, o sentimento de medo, insegurana, desespero cresce
bastante. Para outros no representa nada, simplesmente um ato cirrgico. A importncia da equipe
de enfermagem nesta fase fundamental para permitir segurana, tranqilidade e confiana.

O enfermeiro em Clnica Cirrgica

A cirurgia tem um significado de planejamento, risco cirrgico e recuperao. Representa uma

surpresa, cada paciente possui um comportamento e uma reao. Diante dessas reaes, o enfermeiro
no pode ser confundido com auto-suficincia. Existem situaes em que o paciente apresenta
condies especficas que fogem ao alcance da enfermagem, sendo necessrios a humildade e o bom
senso para solicitar a colaborao de outros profissionais, sempre buscando o melhor para o paciente.
Como planejamento, importante que o enfermeiro investigue todas as alteraes fsicas do
paciente, material necessrio para a cirurgia e ps-operatrio. Com relao s alteraes fsicas, a
enfermagem utiliza-se do exame fsico e laboratorial e da orientao pr-operatria; reconhece os
fatores que interferem na deciso operatria como o administrativo e o emocional. A enfermagem
busca recursos para que haja resultados satisfatrios na cirurgia e relao custo/benefcio; ligados
doena, e outras alternativas, tratamentos, tipo de evoluo, grau de comprometimento; perspectiva de
resoluo; grau de urgncia, mesmo ligados equipe cirrgica e auxiliar.
A recuperao a meta principal da enfermagem. O cuidar, no aspecto fsico e emocional, pelos
cuidados ps-operatrios deve ser enfatizado no pr-operatrio imediato.

A Assistncia de Enfermagem

A assistncia de enfermagem ao paciente cirrgico envolve fases distintas de tratamento na

seguinte seqncia:
1. Assistncia pr-operatria:
Exame fsico geral e especfico
Cuidados pr-operatrios mediatos e imediatos
2. Assistncia perioperatria
3. Assistncia ps-operatria:
Cuidados ps-operatrios Imediatos e mediatos

A fase de investigao diagnstica de enfermagem tem como objetivo avaliar as necessidades

humanas bsicas e a dependncia do cuidado de enfermagem relacionada doena e/ou situao do
momento e do ps-operatrio. Consiste numa avaliao geral e especfica do paciente, a fim de
identificar as alteraes significativas que possam elevar o risco cirrgico ou influenciar na recuperao
como complicao ou sucesso da cirurgia.
O ps-operatrio divide-se em ps-operatrio imediato e mediato. O ps-operatrio uma
condio necessria para pacientes cirrgicos, requer cuidados especficos de enfermagem; as primeiras
48 horas precisam ser de um acompanhamento e controle de suas condies hemodinmicas.

Intervenes Gerais de Enfermagem

1. Evitando as complicaes respiratrias

- Uso de espirmetro;
- Mudana de decbito;
- Respiraes profundas pelo menos a cada 2 horas;
- Incentivar a tosse;
- Incentivar o bocejo;
- Deambulao precoce.
2. Alivando a dor
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- Administrao de analgsicos
- Posicionamento correto no leito
- Deambulao precoce.

3. Promovendo o dbito cardaco

- Reposio de lquidos endovenosos (padro por 24 horas);
- Balano hdrico rigoroso: SVD (acima de 30ml/hora); espontnea (240ml/8 horas)
- Monitorar nveis eletrolticos, hemoglobina e hematcritos;
- Exerccios precoces e mudana de decbito para estimular a circulao;
- Evitar posies que comprometam o retorno venoso (dobrar o joelho no leito, travesseiros
sobre os joelhos, ficar sentado por longos perodos, balanar as pernas quando sentado).

4. Incentivando a atividade
- Aumenta a ventilao
- Reduz estase das secrees brnquicas nos pulmes
- Reduz distenso abdominal
- Aumenta o tnus do TGI e da parede abdominal
- Aumenta a peristalse
- Aumenta a velocidade da circulao nos membros
- Diminui a dor
- Exerccios com os braos, mos, dedos, p, flexo da perna, contrao abdominal e gltea
- Incentivar as atividades de vida diria.

5. Promovendo a cicatrizao da ferida

- Avaliao contnua do stio cirrgico (inspeo para a aproximao das bordas da ferida,
integridade das suturas ou grampos, rubor, calor, inchao, dor incomum ou drenagem; traumas
devido s bandagens);
- Manejo dos drenos e quantidade drenada.
- Cicatrizao (fases): 1. Inflamatria (1-4 dias); 2. Proliferativa (5-20 dias); 3. Maturao (acima
de 21 dias);
- Trocar curativo sempre que necessrio.
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6. Manter a temperatura corporal normal

- Oxigenoterapia
- Hidratao
- Nutrio apropriada
- Checar hipotermia ps-cirrgica.

7. Tratando a funo GI e retomando a nutrio:

- SNG (se necessrio);
- Reposio de lquidos (gua, suco, ch melhor aceitao de lquidos frios);
- Alimentos pastosos (gelatina, pudim, leite, sopas cremosas)
- Avaliar a peristalse; acmulo de gases; distenso abdominal;
- Deambulao precoce;
- Avaliar sons intestinais.

8. Promovendo a funo intestinal

- Deambulao;
- Melhora da ingesta nutricional;
- Emolientes fecais (quando prescrito).

9. Controlando a mico
- Espera-se que o cliente urine em at 8 horas;
- Abrir torneira; aplicar calor no perneo;
- Uso de comadre aquecida;
- Sondagem vesical de alvio quando o nvel for menor que 100 ml/8horas.

10. Mantendo um ambiente seguro

- Grades laterais elevadas;
- Avaliar o nvel de conscincia;
- Auxiliar nas atividades de vida dirias (quando necessrio).

11. Fornecendo apoio emocional para o cliente e famlia

- Fornecer informaes;
- Reservar tempo para ouvir;
- Abordar as preocupaes;
- Engajar o cliente n plano de cuidados;
- Incentivar a famlia no cuidado e mostrar que so teis;
- Estimular repouso, privacidade, reduo de rudos, ajuste na iluminao, disponibilizao de
assentos suficientes para os familiares e incentivar uma atmosfera de apoio.

Resultados Esperados do Paciente

Os resultados esperados podem incluir os seguintes:

1. Mantm a funo respiratria tima
a. Realiza os exerccios de respirao profunda
b. Demonstra murmrio vesicular limpo
c. Usa o espirmetro de incentivo conforme prescrio
d. Imobiliza o stio incisional quando tosse, visando reduzir a dor.
2. Indica que a dor exibe intensidade diminuda
3. Aumenta a atividade conforme a prescrio
a. Alterna perodos de repouso e atividade
b. Aumenta progressivamente a deambulao
c. Retoma as atividades normais dentro do intervalo de tempo prescrito
d. Realiza as atividades relacionadas com o autocuidado
4. A ferida cicatriza-se sem complicao
5. Mantm a temperatura corporal dentro dos limites de normalidade
6. Retoma a ingesto oral
a. Relata ausncia de nuseas e vmitos
b. Ingere pelo menos 75% da dieta usual
c. Est livre do desconforto abdominal e dores por distenso gasosa
d. Exibe os sons intestinais normais
7. Relata a retomada do padro de eliminao intestinal habitual
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8. Retoma o padro de mico normal

9. Est livre de leso
10. Exibe ansiedade diminuda
11. Adquire o conhecimento e as habilidades necessrias para tratar o regime teraputico
12. No experimenta complicaes.

Assistncia de Enfermagem Pr e Ps-Operatria

Assistncia de Enfermagem Pr-Operatria Mediata

1. Ensino Pr-Operatrio
- explicaes das sensaes que o paciente experimentar;
- medicamentos;
- exerccios respiratrios e das pernas usados para evitar as complicaes ps-operatrias como
a pneumonia e a trombose venosa profunda;
- respirao diafragmtica;
- tosse;
- exerccios com a perna;
- exerccios com os ps;
- virando para o lado;
- levantando-se do leito.
2. Reduzindo a Ansiedade Pr-Operatria
3. Reduzindo o Medo
4. Respeitando as crenas culturais, espirituais e religiosas.
5. Manter a segurana do cliente
6. Controlar a nutrio e os lquidos
7. Preparo intestinal
8. Preparo da pele

Assistncia de Enfermagem Pr-Operatria Imediata

1. Troca de roupa
2. Trana em cabelos longos
3. Retirar grampos
4. Cobrir a cabea com gorro descartvel
5. Remover pontes e dentaduras
6. Retirar jias, piercings (caso contrrio, prender com esparadrapo)
7. Urinar antes de ir para o Bloco Cirrgico
8. Administrao de pr-anestsico (grades da cama elevadas)
9. Manuteno dos registros pr-operatrios
10. Transporte do paciente para a rea pr-cirrgica
11. Atendimento das necessidades da famlia.

Resultados Esperados
1. Alvio da ansiedade
2. Medo diminudo
3. Compreenso da interveno cirrgica
4. Nenhuma evidncia de complicao pr-operatria

Intervenes de Enfermagem Ps-Operatrias Imediatas

1. Avaliar a respirao e administrar oxignio suplementar e quando prescrito;
2. Monitorar os sinais vitais e observar o calor, umidade e colorao da pele;
3. Avaliar o stio cirrgico e os sistemas de drenagem de ferida. Conectar todos os tubos de
drenagem gravidade ou suco, conforme indicado, e monitorar os sistemas de drenagem
fechados.
4. Avaliar o nvel de conscincia, orientao e capacidade de mover os membros.
5. Avaliar o nvel da dor, caracterstica da dor (localizao, qualidade) e adequao, tipo e via de
administrao de analgsico;
6. Administrar os analgsicos conforme prescrio e avaliar sua eficcia no alvio da dor;
7. Colocar equipamentos (cuba rim, comadre, urinol papagaio) ao alcance do paciente;
8. Posicionar o paciente para estimular o conforto, segurana e expanso pulmonar;
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9. Avaliar os acessos venosos para a permeabilidade, bem como as infuses para a velocidade e
solues corretas;
10. Avaliar o dbito urinrio no sistema de drenagem fechada ou a vontade de urinar do paciente e
a distenso vesical;
11. Reforar a necessidade de comear os exerccios de respirao profunda e com as pernas;
12. Fornecer informaes para o paciente e famlia.
13. Nas primeiras horas depois da admisso na unidade clnica, as principais preocupaes so:
- ventilao adequada
- estabilidade hemodinmica
- dor incisional
- integridade do stio cirrgico
- nuseas e vmitos
- estado neurolgico
- mico espontnea
14. Sinais vitais: na primeira hora (de 15 em 15 minutos); na segunda hora (de 30 em 30 minutos); nas
Primeiras 24 horas (de 4 em 4 horas).

PRINCIPAIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

- Dor aguda relacionada com a inciso cirrgica;

- Dbito cardaco diminudo relacionado com o choque ou hemorragia;
- Risco de intolerncia atividade relacionada com fraqueza generalizada secundria a cirurgia;
- Integridade da pele prejudicada relacionada com a inciso cirrgica e drenos;
- Termorregulao ineficaz relacionada com o ambiente cirrgico e agentes anestsicos;
- Risco de nutrio alterada, menor que as demandas corporais, relacionado com a ingesto diminuda e
necessidade aumentada de nutrientes secundrios cirurgia;
- Risco de constipao relacionado com os efeitos dos medicamentos, cirurgia, mudana na dieta e
imobilidade;
- Risco de reteno urinria relacionado com os agentes anestsicos;

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- Risco de leso relacionado com o posicionamento/procedimento cirrgico ou com os agentes

anestsicos;
- Ansiedade relacionada com o procedimento cirrgico;
- Risco de tratamento ineficaz do regime teraputico relacionado com o cuidado da ferida, restries
nutricionais, recomendaes de atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento ou sinais e
sintomas de complicaes.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM COM DRENOS E CATETERES

Drenos: so tubos ou materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade, visando permitir a
sada de fludo ou ar;

Cateteres: so tubos de diversos materiais e calibres inseridos no organismo, tendo como funo a
infuso de lquidos ou a sua retirada;

Classificao quanto ao material e a estrutura:

BORRACHA (tubular rgido ou laminar);

POLIETILENO/ PLSTICO (tubular, rgido);

SILICONE.

Classificao quanto ao uso:

Intravenosos (cateteres centrais e perifricos);

Sistema Digestrio (esfago, estmago, intestino delgado, vias biliares, reto e sigmide);

Cavidades;

Urinrios.

Indicaes

Evitar acmulo de lquidos em espaos potenciais e

remover colees diversas de cavidades naturais, vsceras e locais de cirurgia.

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Quando?

cirurgias,

infeco ativa,

alto risco de deiscncia.

Tipos de Drenos
Dreno Laminar Penrose Dreno simples de cavidade;

Material:

ltex; Permite o escoamento de lquidos por capilaridade nas suas superfcies.

Cuidados de enfermagem:

Anotar volume e aspecto da drenagem;

Manter gaze estril sob o dreno;

Ocluir o orifcio de sada do dreno com gaze estril ou colocar bolsa plstica estril coletora;

Manter curativo sempre limpo e seco.

Obs: fixao com ponto ou alfinete pode ser utilizada pelo mdico.

Dreno Penrose

Utilizado em cavidades para drenagem de fludos por capilaridade.

Dreno de suco

Mais utilizado em afeces biliares;

Tem a forma de uma granada;

leve.

Jackson-Pratt
Utilizado para drenagem de resduos da cirurgia como sangue ou outros fludos.
Hemovac
Dreno que atua por suco e so utilizados quando se prev o acmulo de lquidos em grande
quantidade.
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Material:
polietileno com mltiplas fenestraes na extremidade; Retirando o ar cria-se um vcuo com aspirao
ativa do contedo.

TIPOS DE DRENOS
Cirurgia Ortopdica

Dreno Porto-vack,

Zammi-vack ou Drenofast

Hemovac e

Jackson-Pratt

Cuidados de enfermagem:

Anotar volume e aspecto da drenagem;

Manter com presso negativa conforme orientao;

Para esvaziar o reservatrio:

feche o clamp do sistema,comprima o recipiente e recoloque a tampa;

Ateno: no esquecer de abrir o clamp do sistema, aps esvaziar e fechar o reservatrio. Se houver
interrupo da drenagem verifique na extenso do dreno se no h presena de cogulos ou fibrina.

Adaptaao de dreno de Cirurgia Plstica

Adaptao de um dreno utilizando uma sonda levine e uma seringa de 60 ml como reservatrio.

Dreno de Kehr afeces biliares

Dreno de Trax - Cuidados de enfermagem

- Fixar corretamente o dreno no trax do paciente com fita adesiva;
- Certificar-se que as tampas e os intermedirios do dreno esto corretamente ajustados e sem escape
de ar;
- Manter o frasco coletor sempre abaixo do nvel do trax e o qual deve est mantido dentro de uma
soluo estril (selo d'gua);

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- Orientar o cliente a manter o frasco coletor sempre abaixo do nvel do trax e tomar cuidado para no
quebrar, caso isto ocorra, ele deve imediatamente pinar com os dedos a extenso do dreno e o frasco o
que evitar a penetrao de ar na cavidade pleural;
- Deve ser mantido mergulhado em soluo estril contida no frasco coletor ( selo d'gua);
- O auxiliar ou tcnico de enfermagem deve atentar para o aspecto do lquido drenado quanto :
volume drenado,viscosidade, colorao) qualquer alterao deve ser comunicado imediatamente ao
enfermeiro.

Cateteres: gastrostomias e jejunostomias

Gastrostomia: Procedimento cirrgico realizar sobre o estmago com o objetivo de administrar lquidos
e alimentos;

Indicao:

Quando o doente necessita de nutrio por + de 6 semanas ou quando o CNE no pode ser
utilizado devido: obstruo do esfago;trauma da face ou da cavidade oral;grande risco de
aspirao.

Complicaes: Infeco no local de sada do cateter; Refluxo gastroesofgico;

Aspirao brnquica;

Extravasamento de suco gstrico;

Obstruo.

Cuidados de enfermagem:

Administrao da dieta o mais precocemente possvel (RHA+);

Cabeceira elevada;

Administrar gradativamente o volume indicado;

Administrar lentamente a dieta;

Lavar circuito aps dieta.

Teste de refluxo: (vol. residual < 50% do vol. a ser administrado, infundir o suficiente para
completar o vol. total indicado); Lavar o tubo antes da infuso de cada dieta;

aps 24 a 48 h o curativo dever ser retirado e a rea dever ser limpa, diariamente, com gua e
sabo.
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Jejunostomias
Indicao:

drenagem de secreo gstrica para descompresso e para administrao de alimentos, quando

impedida por problemas gstricos (fstulas, trauma, tumores, refluxo gastroesofgico.

Cuidados de enfermagem

So os mesmos da gastrostomia;

No h necessidade de verificao de volume gstrico;

Administrar lentamente para evitar diarria.

EXAMES LABORATORIAIS

Valores normais em adulto:

Colesterol total:

HDL colesterol:

- Desejveis: <205 mg/dL

- Desejveis: acima de 40 mg/dL

- Limtrofes: at 240mg/dL

- Limtrofes: 35 a 40 mg/dL

- Altos: >240 mg/Dl

- Aumentados: abaixo de 35 mg/dL

LDL colesterol:

Triglicerdeos:

- Desejveis: abaixo de 130 mg/dL

- Desejveis: abaixo de 180 mg/dL

- Limtrofes: 130 a 160 mg/dL

- Limtrofes: 180 a 200 mg/dL

- Aumentados: acima de 160.

- Aumentados: acima de 200.

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Bibliografia

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. Editora Guanabara Koogan, 11

Edio, Rio de Janeiro, 2008.

BARROS, Alba Lcia. Anamnese e Exame Fsico. Editora Artmed, Segunda Edio, Porto Alegre, 2007.

TANNURE, Meire Chucre. SAE Guia Prtico. Editora Guanabara Koogan, Primeira Edio, Rio de
Janeiro, 2008.

SWANSON, Elizabeth. Ligaes entre NANDA, NOC e NIC. Editora Artmed. Segunda Edio, Porto Alegre,
2009

TASHIRO, Marisa Toshiko. Assistncia de Enfermagem em Ortopedia e Traumatologia. Editora Atheneu,

Primeira edio, So Paulo, 2001.

SALES, Orclia. Leitura e Interpretao de Exames em Enfermagem. Editora AB, Terceira Edio, Goinia,
2008.

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Anexos

Resumo da avaliao pr-operatria

Fazer coleta de dados de sade do paciente, verificar condies fsicas do mesmo, apresentar-se ao
paciente e famlia confirmando os dados de identificao, perodo de jejum, alergias, integridade da
pele, condies de mobilidade e posicionamento, retirada de prteses, estado emocional, nvel de
conscincia, infuses venosas, estado geral de sade e o consentimento em realizar a cirurgia.

Exemplo de anotao de enfermagem

Paciente orientado no tempo e no espao; consciente; hidratado; corado; em repouso no leito;

verbalizando. Relato quanto s eliminaes: diurese preservada e fezes ausentes h 3 dias. Aceita a
dieta moderadamente (s lquidos e algumas frutas). Ao exame: couro cabeludo com presena de caspa,
implantao capilar preservada, pupilas isocricas e fotorreativas; campo visual preservado. Mucosas
oral e nasal preservadas, coradas. Pavilho auditivo com presena de cerume, mais acentuado E.
Presena de prtese dentria (parte superior); lngua saburrosa. Bulhas normorrtmicas e
normofonticas. palpao do abdome: sinal negativo para Mc Burner; ausncia de visceromegalias.
Rudos hidroareos positivos (+3/+4). Cateter heparinizado em MSD. Perfuso tissular preservada (< 2
segundos). Turgor da pele preservado. Fratura de fmur em MMII. Cirurgia realizada em MID e trao
transcutnea no MIE. Realizado curativo em inciso cirrgica no MID, a mesma se encontra sem
secreo e sem sinais flogsticos. Para o curativo foi utilizado limpeza com gaze e SF 0,9%.

MODELO DE ANOTAO DE ADMISSO:

07-08-2008 08 h- Admitido neste setor, procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento

cirrgico de ............................ aos cuidados de Dr. Jos, com diagnstico mdico de ............................
Veio em companhia de sua esposa e funcionrio do setor de ............... (deambulando, em cadeira de
rodas). Apresenta-se consciente, orientado, BEG, dispnico (24 bpm), febril (38C), nveis pressricos
elevados (220/180 mmHg). Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfuso, sem sinais de
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infiltrao, oxigenoterapia sob cateter nasal, sonda de foley 16 com coletor sistema fechado, diurese
clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentao. Encontra-se receptivo ao dilogo, estado
precrio de higiene. Relata ser alrgico a dipirona, fenergan, ampicilina e enlatados. Refere ser
hipertenso e cardiopata, alcoolista h mais ou menos 30 anos e fuma em mdia 2 maos de cigarro por
dia. Orientado quanto s rotinas do servio e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para
realizao de exames laboratoriais. Enf. Lupicnia Silva - COREN-Se 12345.

EXEMPLO DE ANOTAO DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR

06-08-2008 Encontra-se de alta hospitalar melhorada, consciente, respondendo as solicitaes verbais,
BEG. Apresenta hemiparesia direita, melhora da comissura labial. Retirado sonda vesical e orientado a
esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da regio sacra com soro fisiolgico e
dersani, presena de fibrina em regio central e granulao em bordas. Orientado quanto aos cuidados
com o curativo, dieta, e hbitos saudveis. Constatado o servio de transporte da instituio sobre a
necessidade de viatura de transporte bsico para a remoo para a residncia. Entregue a familares
resumo dos cuidados ps-alta: horrio de medicaes, dietas, exerccios fsicos, movimentao,
preveno de lceras de decbito, realizao de curativos. Entregue pertences familiar.-----------------------------------10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa, e auxiliar de enfermagem em uso de maca.
Enf Siillviia Siillva,, Coren-Se 00007..---------------------------------------------

ROTEIRO DE RELATRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTO:

_ Nome, idade, n do leito, nome do mdico assistente;
_ Diagnstico mdico ou procedimento cirrgico;
_ Variaes dos sinais vitais;
_ Caractersticas da dor, do medicamento, da quantidade, do horrio da ltima administrao e do
resultado alcanado;
_ O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeio;
_ A posio especial do corpo e nvel de atividade;
_ Exames realizados ou programados;
_ Resultados de exames, inclusive os realizados pela enfermeira;
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_ Mudanas nas prescries mdicas, inclusive medicaes recm prescritas;

_ Tipo e quantidade de lquido intravenoso infundido;
_ Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infuso;
_ Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou no ex: puno venosa
_ Caractersticas da soluo de continuidade da pele, condies do curativo, presena ou no de
alteraes;
_ Total de ingesto hdrica e eliminaes;
_ Achados anormais;

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