LA HISTORIA CLINICA

JENNIFER ORREGO

INSTITUTO TECNICO DEL VALLLE

YUMBO VALLE
2015

LA HISTORIA CLINICA

JENNIFER ORREGO

ENFERMERIA
PROFESORA: JENNY

INSTITUTO TECNICO DEL VALLLE

YUMBO VALLE
2015

INTRODUCCION
La historia clnica, definida como el conjunto de documentos derivados de la
relacin mdico-paciente, se convirti en el vnculo directo entre los usuarios y el
hospital. Adems de los datos clnicos relacionados con la situacin del paciente,
su proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin, ese expediente no se limita a
contener una simple narracin o exposicin de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona
enferma, basados en el principio de autonoma, en su reconocimiento y aceptacin
del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participacin en las tomas
de decisiones.
Entre las funciones de la historia clnica figuran: docencia e investigacin,
epidemiologa, mejora continua de la calidad de vida, gestin y administracin, as
como elementos medico legales, de donde se infiere que existen diferentes
modelos para ser llenados.

HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento privado, de tipo tcnico, clnico, legal
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en
los casos previstos por la Ley, de acuerdo con lo establecido en la Resolucin
1995 de 1999.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en
el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin
clnica. La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la
atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la
evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su
utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad,
relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico
y el tratamiento y con letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin
de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.).

CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

En la mayora de hospitales, la conservacin de la historia clnica es
responsabilidad del departamento de Documentacin Mdica quin se
responsabiliza de su custodia, de dictar normas sobre el contenido y forma de
realizar la historia, as como de establecer las normas para el acceso de los
profesionales sanitarios a dicha informacin. En la mayora de hospitales la
conservacin de las historias clnicas se realiza mediante un archivo central para
todo el hospital. El departamento de Documentacin Mdica debe establecer
asimismo sistemas de recuperacin de la informacin eficientes mediante
sistemas eficaces de localizacin de las historias y sistemas de codificacin de la
informacin ms relevante: diagnsticos, procedimientos quirrgicos, etc

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda
la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de
dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con
anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres
aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de
radiodiagnstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia
clnica se archiven con un orden preestablecido.
Informe de alta
Datos relativos al centro.
- Nombre, direccin, telfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
Datos de identificacin del paciente.
- Nombre y apellidos.
- N de historia clnica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisin y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnstico principal.
- Otros diagnsticos (si procede).
- Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica,
complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).

exploraciones

Hojas de Curso Clnico

En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada
nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la
fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera
La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia
mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen

el eje fundamental para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la

planificacin de la atencin que ha de prestrsele.
Hojas de seguimiento de enfermera
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la
identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen
de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirfano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la
intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido
durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados
durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por
el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora.
Hojas de prescripciones mdicas
La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los
diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de
medicamentos.
En algunos hospitales en las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la
terapia farmacolgica como no farmacolgica, mientras que en otros hospitales se
hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma
del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser
completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico),
dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de
exploraciones especficas por Servicios

Hojas de Anatoma Patolgica.

Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones
Hojas de exploraciones especficas por Servicios.

Registros de enfermera

Plan de atencin de enfermera consta de dos partes:

o listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida
de datos y revisin de la historia clnica.
o plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve
de base para la elaboracin del plan de curas.
Plan de curas de enfermera:
o Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e
o hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas,
comunicacin.
Controles:

Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin,

vmitos, drenajes y controles diabetolgicos).
Balance de lquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral,
hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas
insensibles.
Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia,
nutricin parenteral y hemoderivados.

Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada
por la asistente social en contacto con el mdico responsable.
Hojas de autorizacin
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los
procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles
complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por
escrito. Existen dos tipos:
Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el
mdico responsable.
Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa
en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos
asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el

motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la

autoriza
CONCLUSION
La Historia Clnica es un documento privado, de diligenciamiento obligatorio,
sometido a reserva y que registra de manera cronolgica el estado de salud del
paciente, los actos mdicos y dems procedimientos que conllevan a garantizar
una atencin de calidad al usuario; solamente es conocido por terceros por
autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

BIBLIOGRAFIA
Equipo CESCA. Los sistemas de registro en la atencin primaria de salud. Madrid:
Daz de Santos; 1987
Pastor Snchez R, Lpez Miras A, Grvas J. Historia clnica informatizada. Med
Clin (Barc). 1994;103:304-9.
Pastor Snchez R, Lpez Miras A, Grvas J. Evaluacin de historias clnicas
informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.