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PATOLOGA VOCAL
1
EVALUACIN DE LA LARINGE
EN LA CONSULTA CLNICA
Mara Cristina A. Jackson-Menaldi
Patologa vocal
Patologa vocal
vocal que est formado por la lmina intermedia y profunda. La lmina intermedia est constituida por fibras elsticas y la lmina
profunda, por fibras colgenas. Estas fibras
son paralelas al borde de la cuerda vocal. 3)
El cuerpo, formado por el msculo vocalis.
Las propiedades mecnicas de la cobertura y
de la transicin estn controladas en forma
pasiva por el msculo vocal y, por el contrario, el cuerpo est controlado por el msculo mismo. Hay un elemento muy importante
sobre el epitelio que es una capa de mucosa. Sin esta lmina las cuerdas vocales estn
secas y no pueden vibrar. Esta mucosa es
producida por glndulas localizadas en la
parte superior, inferior, anterior y posterior
del extremo de la parte membranosa de la
cuerda vocal.
El seno piriforme es el espacio comprendido entre la pared externa de la hipofaringe y
la laringe. Por debajo de la parte posterior
de los cartlagos aritenoides se halla la parte
superior del esfago que est circunscripta
por el msculo cricofarngeo el cual se mantiene en contraccin tnica, excepto en la
deglucin.
INSTRUMENTOS NECESARIOS
PARA UNA VIDEOGRABACIN
Y EXAMEN LARNGEO
La endoscopia rgida consiste en la utilizacin de un endoscopio rgido con un sistema ptico que duplica la imagen de las
cuerdas vocales (fig. 1-3). Esto permite observar las imgenes de las cuerdas vocales o
estructuras supraglticas con mayor detalle
y grabarlas en video por medio de una cmara conectada al endoscopio. Hay endoscopios rgidos de 70 y 90 que se usan por
va oral. El uso de uno u otro depende de las
circunstancias. Los endoscopios rgidos de
va nasal tienen dimetros menores de
3 mm.
Para estudios de evaluacin velofarngea
se puede utilizar un endoscopio nasofarngeo como el Storz-Pigott (modelo 5925C) de
Patologa vocal
B
Fig. 1-6 A. Videoesotroboscopio Kay Elemetrics RLS modelo SVHS para DOS. B. Kay Elemetrics Digital Strobe para Windows.
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Patologa vocal
Cuadro 1-6. Ejemplo de un informe videoestroboscpico generado con el PVC. Los datos
entre < > se llenan automticamente con el
programa despus de terminado el estudio
(Vase PVC en el CD-ROM).
NOMBRE:
<PS_NAME>
FECHA:
<VS VS_DATE>
INDICADO POR: <PS REFERRED>
FONOAUDIOLOGA o MDICO ORL: <VS PNL_NAME>
<PS_NAME> <AGE> aos <SEX>, ha sido derivada
para un estudio videoestroboscpico larngeo el
<VS.VS_DATE>. El estudio fue indicado por el doctor <PS REFERRED>, MD <PS REFERRED> examin al paciente el <PS PS_DATE>, quien refiere
sntomas de disfona y ...<PS REFERRED> deriv
a.... El paciente presenta/present sntomas de...
La prueba se llev a cabo segn las tcnicas habituales. La prueba estroboscpica se realiz durante la
emisin sostenida de la vocal /i/ en diversas frecuencias e intensidades, utilizando un endoscopio rgido
sin anestesia/con anestesia/un fibroscopio conectado a
un sistema de video para su anlisis y documentacin. Se ha utilizado tanto la luz halgena como la
luz estroboscpica continua. Se han obtenido registros de la frecuencia fundamental a travs de un estetoscopio colocado sobre el cuello del paciente
El anlisis de la frecuencia fundamental revela un nivel habitual de l<VS.VS_FO>Hz producido a una amplitud de <VS.VS_AO> dB con un rango fisiolgico
que se extiende desde la frecuencia ms grave <VS
F_RANGE_FR> Hz hasta la ms aguda obtenida de
<VS F_RANGE_TO> Hz
Los resultados del examen videoestroboscpico larngeo revelan la presencia de l<VS VS_DIAG> y l<VS
OTHER>...(presencia de fluidos en el rea aritenoidea con caractersticas de reflujo gastroesofgico)
Durante el examen se observ que los repliegues vocales derecho e izquierdo, l<VS .OTHER> . Analizado bajo luz estroboscpica en diferentes frecuencias
(grave, habitual y aguda) se ha observado que el cierre gltico presenta un hiatus ...... l<VS GLOTTAL>.
La amplitud de las cuerdas vocales estn a <VS AMPLI_L> y l<VS AMPLI_R> . La onda mucosa de los
repliegues vocales es l<VS MUCO_L> y l<VS MUCO_L>. El movimiento de las cuerdas vocales es
l<VS PERIODICITY> y tambin l<VS SYMMETRY>.
El comportamiento vocal del paciente es (normal/patolgico)
En resumen, el/la paciente ha sido examinado por
una videoestroboscopia el <VS VS_DATE>. Los resultados demuestran l<VS VS_DIAG> y... (presencia
de fluidos en el rea aritenoidea con caractersticas
de reflujo gastroesofgico), l<VS GLOTTAL>, durante la fonacin, l<VS VS_DIAG> y l<VS OTHER> .
La derivacin de <VS PNL_NAME> a <PS REFERRED>ha sido efectuada...
Otorrinolaringlogo
Fonoaudiloga
pre en el momento de su vibracin y aparecern inmviles y bien claras. Si la frecuencia de iluminacin es de 199 Hz por segundo el ojo del observador ver un movimiento aparentemente retrasado, por lo tanto la
frecuencia ser de un ciclo por segundo
(Jackson-Menaldi 1992) (fig. 1-8).
La luz del estroboscopio puede ser emitida de dos maneras: 1) con la misma frecuencia de la fonacin o 2) con pequeas
variaciones de la frecuencia fundamental de
la voz del paciente.
Luz emitida a la misma frecuencia
- Sincronizando la iluminacin de la cuerda
vocal con la frecuencia de vibracin de las
cuerdas vocales se produce una aparente fijacin de las cuerdas vocales.
- Cuando la frecuencia del pulso del estrobo
es idntica a la frecuencia fundamental de
la voz, la imagen aparece congelada.
- Se puede observar la posicin de la cuerda vocal en una accin fija.
- Cuando la frecuencia de la emisin de luz
del estroboscopio coincide con la frecuencia fundamental, las cuerdas vocales
se iluminan en la misma fase para cada
ciclo vibratorio.
- Las cuerdas vocales parecen estar fijas
aunque en realidad estn movindose rpidamente.
- El punto de vibracin del ciclo en el cual
las cuerdas parecen fijas est determinado
por la fase vibratoria a la cual est expuesta por la luz intermitente del estroboscopio.
- El examinador controla la accin de la
forma de fijacin con el pedal.
- Las cuerdas vocales pueden no estar fijas
cuando tienen temblor o vibraciones aperidicas.
Luz estroboscpica emitida con
variaciones de la frecuencia fundamental
duce la estroboscopia. Por ejemplo, si se iluminan las cuerdas vocales con una frecuencia de 200 Hz, cada iluminacin caer siem-
- Se llama movimiento retardado (movimiento de fase y movimiento asincrnico) cuando la luz estroboscpica es diferente entre
2 o 3 Hz, en relacin con la frecuencia fun-
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Informacin general
Fecha del examen:
Examinador:
Diagnstico dado por:
1/12/99 2:45; PM
CAJM
Dr. X
ltima modificacin:
Lugar:
Tipo de endoscopio
5/28/99 10:21: AM
LPVC
Kay rigid Model 9106
Diagnstico:
Notas de examen
Rigid exam Kay 9106
Reloj de arena
Igual
Algunas veces
Igual
Igual
Regular
Moderadamente disminuido
Moderadamente disminuido
Siempre presente
Phase Closure:
Phase Symmetry:
Hyperfunction:
Ventricular Folds
(movement)
Arytenoids (movement)
Vocal Fold Edge Right
Amplitude Right:
Mucosal Wave Right
Vibratory Behavior Right:
Cerrado
Regular
No est presente
Moderado
Leve
spero
Moderadamente disminuido
Moderadamente disminuido
Siempre presente
A
Fig. 1-7. A. Ejemplo de un informe generado con el videoestroboscopio digital Kay 9300.
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Patologa vocal
Mucus
00:00:00
Preparacin para la fonacin
00:06:07
Cuerdas vocales en abduccin
00:06:28
Cuerdas vocales en aduccin
00:21:02
Cuerdas vocales en posicin de respiracin
00:37:08
Final de fonacin
B
Fig. 1-7. B. Vistas seleccionadas generadas con el videoestroboscopio digital Kay 9300 que se adjunta al informe
(fig. 1-7A).
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Micrfono de contacto
El micrfono de contacto para el uso de
la videoestroboscopia se ubica en la parte
lateral de la glndula tiroides. Se lo puede
asegurar con una cinta de fieltro al igual
que los electrodos para el electrgrafo. El
micrfono de contacto debe estar muy bien
sujeto y en contacto con la piel para permitir adquirir la vibracin de las cuerdas vocales. El micrfono de contacto convierte
la vibracin mecnica de la piel en energa
acstica. Los impulsos elctricos transmiten
energa acstica.
APLICACIN CLNICA
DE LA ESTROBOSCOPIA
La aplicacin clnica de la estroboscopia
ayuda a:
- Documentar e identificar los aspectos fisiolgicos y anatmicos de la voz hablada y cantada.
- Utilizar el material para educacin y dis-
cusin clnica entre los mdicos, pacientes y estudiantes de medicina y fonoaudiologa. Adems, el material visual de la
videoendoscopia es un elemento ms de
diagnstico y permite determinar un tratamiento y tambin evaluar la voz.
Confirmar un diagnstico mdico.
Mejorar la consulta y la motivacin.
Proveer retroalimentacin (biofeedback)
durante la terapia vocal (Siegel-Sadewitz
y Shprintzen 1982); (Bastian y Nagorsky
1987).
Evitar la falta de diagnstico o diagnstico equivocado.
Facilitar la consulta:
a) Con el paciente.
b) Entre el fonoaudilogo y el mdico.
c) Entre especialista y especialista.
d) Con el paciente y el especialista nuevo.
Determinar la consistencia de los tejidos,
el grosor de la mucosa (neoplasmas, ndulos, leucoplaquia y cncer).
Diagnosticar los ndulos versus plipos o
mucus.
Diagnosticar el sulcus vocalis.
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Patologa vocal
Las fotografas o imgenes obtenidas ayudan al diagnstico. La grabacin videoestroboscpica puede combinarse con el laringgrafo para lograr el anlisis de ciclo por ciclo de las variaciones de la vibracin de las
cuerdas vocales.
En el anlisis estroboscpico se debe tener
en cuenta la anatoma y la configuracin gltica. Los puntos ms interesantes a analizar
son: rigidez, frecuencia fundamental, amplitud, simetra, ondulacin de la mucosa, cierre
gltico, periodicidad y actividad supragltica.
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cia vara durante el examen, el rango de variacin debe ser descrito. Hay que saber interpretar la vibracin de las cuerdas vocales y tener en cuenta las diferentes variables que pueden actuar en ella. Es importante medir la frecuencia fundamental de la voz hablada corriente en diferentes intensidades as como el
rango fisiolgico y musical (cuadro 1-7).
Desde el punto de vista fisiolgico, cuando el msculo tiroaritenoideo (cricotiroideo)
se estira, produce una rigidez del tejido y da
una frecuencia fundamental alta. Por ejemplo, una iatrogenia de la cuerda vocal y/o del
sulcus, una sinequia o una membrana intracordal pueden dar como consecuencia una
frecuencia alta; la vibracin de la cuerda vocal es corta y produce una frecuencia fundamental aguda.
Cuando la masa de la cuerda vocal es
grande, la frecuencia fundamental es ms
grave, como puede ocurrir en los plipos y
el edema de Reinke. Cuando la presin subglotal es grande la frecuencia fundamental
es ms aguda.
Mujeres
Contralto
F0 = 196-226 Hz
Extensin C2-G4 [Do2-Sol4] (131-784 Hz)
Tesitura
C3-C4 [Mi3-Do4] (294-523 Hz)
Frecuencia fundamental
Mezzo
F0 = 210-226 Hz
Extensin E2-A4 [Mi2-La4] (165-880 Hz)
Tesitura D3-C4 [Mi3-Do4] (294-423 Hz)
Soprano
F0 = 244-262 Hz
Extensin G2-E5 [Sol2-Mi5] (196-1175 Hz)
Tesitura G3-F4 [Sol3-Fa4] (392-698 Hz)
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Patologa vocal
Rigidez
La laringe vibra durante la fonacin en
distintas frecuencias e intensidades. Los tejidos se observan suaves y flexibles. En una
laringe normal no hay rigidez. La rigidez est definida como la inmovilidad en cualquier parte de la cuerda vocal durante la fonacin. En ciertos casos de rigidez, las cuerdas vocales no pueden vibrar o vibran en la
parte afectada. La rigidez de las cuerdas vocales puede aumentar con frecuencias agudas o por hiperfuncin larngea. Por lo general, puede ser provocada por cambios en los
tejidos como ocurre en las iatrogenias, edemas y lesiones a causa del cncer o de los
papilomas. Muchas veces la rigidez de la
cuerda vocal puede indicar el grado de infiltracin de un cncer.
Periodicidad
La periodicidad est basada en la regularidad sucesiva de los ciclos de la vibracin de
la cuerda vocal. Esta periodicidad es uniforme en amplitud y tiempo. La interpretacin
depende de las propiedades de la vibracin
y la presin pulmonar.
La presencia o ausencia de periodicidad
est determinada por la regulacin de la frecuencia de la luz del estroboscopio. Las voces que son muy disfnicas o afnicas resultan muy difciles de representar estroboscpicamente. La periodicidad puede describirse como:
- Regular (peridico).
- Irregular (aperidico).
- Inconsistente.
Asimetra
Una marcada asimetra puede deberse a
una parlisis unilateral de la cuerda vocal, a
un plipo unilateral o a un carcinoma unilateral. La interferencia puede estar causada por
un quiste o un carcinoma. La flaccidez puede
deberse a una parlisis, o a paresias o a falta
de tonicidad como en las disfonas seniles. La
tonicidad inestable puede producirse por una
disfona espstica o por otros problemas neu-
Normal.
Importante.
Menos importante.
Negativa.
Completas.
Hiatus posterior.
Hiatus anterior.
Cierre irregular.
Forma de huso.
Forma de ampolleta o reloj de arena (ndulos).
- Incompletas (longitudinales).
Un gran porcentaje de mujeres tienen, a nivel gltico, una abertura (chink) en la parte
posterior de la cuerdas vocales, pero debe
confirmarse si no se debe a una (MTM) disfona por tensin muscular. El cierre gltico puede estar afectado tambin en diferentes tipos
de voces en distintos registros y patologas.
Los problemas de aduccin pueden estar
causados por parlisis, anquilosis o luxacin
cricotiroidea. El cierre gltico no lineal puede
deberse a un ndulo, un plipo, un quiste, un
papiloma o un cncer. Los problemas de abduccin de las cuerdas vocales pueden estar
producidos por una sinequia, una membrana
intercordal, un granuloma, etc. Si las cuerdas
vocales presentan el borde rgido, sin onda de
la mucosa la causa es una iatrogenia vocal, el
reflujo larngeo-farngeo o el sulcus vocalis.
Simetra/asimetra bilateral de la amplitud
La simetra es el grado en que ambas cuerdas vocales tienen una imagen de vibracin
Completo
Posterior
Irregular
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Huso
Anterior
Reloj de arena
Incompleto
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Patologa vocal
Ausente.
Reducido.
Normal.
Aumentado.
Otras evidencias
Durante la videoestroboscopia es importante observar el movimiento de los aritenoides.
Por ejemplo, en las parlisis larngeas unilaterales o bilaterales se deben observar las cuerdas vocales durante la produccin de voz y
funciones vegetativas, en la inspiracin normal y forzada, en la tos y en el carraspeo. El
uso del fibroscopio es muy til en los casos en
que se sospecha una parlisis o una fijacin
de los aritenoideos.
Tambin se pueden observar los movimientos compensatorios de la laringe. Por ejemplo,
para corroborar si en las terapias de parlisis
unilateral, los ejercicios de ataque vocal o ten-
sin son adecuados para el paciente, se puede evaluar la eficacia antes y despus de la terapia. Tambin se puede determinar la necesidad de intervencin quirrgica, colocacin de
tefln o medializacin de las cuerdas vocales.
Actividad supragltica
En las actividades supraglticas se pueden
observar los movimientos ventriculares durante la fonacin. Es importante tambin
mencionar la hiperfuncin anteroposterior
de las falsas cuerdas vocales y observar la
contraccin de la pared farngea. La fonacin ventricular consistente es rara y se produce por hiperaduccin de las cuerdas vocales o por ausencia de estructura larngea,
o bien por vibracin y aproximacin vertical
de cualquier estructura que no sean las cuerdas vocales (fig. 10-1).
La presencia de tensin supragltica es
causada por un problema funcional o de tipo orgnico que imposibilita lograr un cierre
gltico para la produccin vocal.
USO DEL LARINGGRAFO
El laringgrafo puede ser usado en forma
simultnea con la videoestroboscopia, o independientemente con un programa adecuado de anlisis computarizado (fig. 1-11). El
EGG tiene mas de 40 aos de historia pero
en los ltimos 15 aos se ha implementado
el uso en la investigacin y en la clnica de
todo el mundo. En el mercado hay diferentes
tipos de electroglotgrafos con funcionamiento muy similar. Entre ellos est el de
Frokjaer-Jensen de Dinamarca (F-J. Electronics) y Fourcin de Inglaterra (Laryngograph,
Ltd. en la dcada de 1970). Luego se crearon
otros modelos: Teaneys (Synchro Voice)
EGG en la dcada de 1980 y recientemente
Rothenbergs (Glottal Enterprise) ambas de
Estados Unidos. Hace poco F. J. Electronics
comenz a comercializar un modelo portable (EG-80). Lo ms importante de esta expansin comercial es que el EGG es un mtodo no invasivo con reconocimiento universal en la visin de la funcin larngea obser-
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Patologa vocal
locar un gel en los electrodos cuando el ambiente es muy seco. Tambin puede ser necesario, en determinados momentos, cambiar el volumen del amplificador y llevarlo
al mximo en aquellos pacientes que tienen
un EGG muy pequeo. La seal obtenida se
denomina electroglotograma y su representacin grfica es el laringograma. La onda
del ciclo glotal se llama EGG o tambin Lx.
Interpretacin de la onda del EGG
En la figura 1-12 se ve un modelo idealizado de las cuerdas vocales de Childers y
col. (1983), Fourcin (1974) y Rotthenberg
(1979).
Los puntos 1-2 de los pliegues vocales
muestran el mximo contacto. En los puntos
2-3- las cuerdas vocales comienzan a abrirse desde el margen inferior hasta el superior.
En los puntos 3-4 las cuerdas vocales continan la abertura desde el margen superior.
Los puntos 4-5 muestran las cuerdas vocales
abiertas y en los puntos 6-1 las cuerdas vocales comienzan a tocarse.
En las cuerdas vocales normales, la curva
de cierre es total, a diferencia de las voces hipofuncionales (hipotonas, parlisis, etc.) en
las que el cierre vocal es lento o no se produce. La duracin del cierre de las cuerdas vocales decrece, por lo tanto aumenta la abertura.
En los ltimos aos se ha tratado de cuantificar las medidas del EGG. Baken (1987), Frokjaer, Jensen (1989), Orlikoff (1991) sugieren el
21
Fig. 1-13. Registros de voz masculina produciendo la vocal /a/ sostenida. EGG (a) fritura vocal (la fonacin est caracterizada por irregularidad de vibracin); (b) modal (vibracin regular); (c) escape de aire y (d) falsetto (apariencia sinuoidal y pequea).
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Patologa vocal
Hay distintas medidas estudiadas en diferentes programas automticos que tratan de establecer las fases de cierre y apertura del ciclo vocal. Abberton y col. (1989) describieron la fase
de abertura OP (open phase), la fase de cierre
CP (close phase), la duracin total del perodo
T (period). Dejonckere y Lebacg (1985) y Dejonckere (1988) describieron el cociente de
abertura OQ (open quotient) OQ = OP/T.
El cociente de cierre CQ (close quotient)
donde CQ= CP/T es una medida del grado de
aproximacin de las cuerdas vocales durante
la fonacin. Orlikoff (1991) describi el ndice
de contacto CI (contact index) como la indicacin de la simetra durante la vibracin,
CI = CCP-COP/CP
El CQP (contact quotient perturbation)
mide la variabilidad ciclo por ciclo del CQ y
Fig. 1-14. A. A la izquierda CQ (lnea verde) y frecuencia (lnea colorada). A la derecha EGG escape de aire y bajo CQ. B. OQ (lnea azul) y la correspondiente EGG a la derecha.
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Fig. 1-15. Dr. Speech Vocal Assessment: micrfono y EGG grabacin simultnea
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Patologa vocal
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