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Revisin
r e s u m e n
extrnseca, formada por el factor tisular (FT) y el factor VII, y la intrnseca, en la que partici-
pan los factores XII, XI, IX, VIII y V. Hoy en da este concepto ha cambiado y se acepta de forma
Palabras clave:
Hemostasis
pata asociada al trauma. Para tal n se realiz una bsqueda sistemtica en las principales
Tromboelastografa
bases de datos, como Medline, Embase y Lilacs, en el periodo comprendido entre 2000 y
Heridas y traumatismos
2011. Se encontraron 114 artculos, de los cuales se tomaron 50 para realizar la revisin.
Coagulacin sangunea
Como hallazgo relevante se encontr que la tromboelastografa permite detectar con precisin el defecto subyacente en la cascada de coagulacin, y de esta manera se ha convertido
en una herramienta til e indispensable para guiar el manejo de la coagulopata asociada
al trauma.
2011 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. en nombre de Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin.
Initial interpretation of the process of coagulation refers to two pathways: (1) the extrin-
Hemostasis
sic pathway, consisting of tissue factor (TF) and factor VII, and (2) the intrinsic pathway, in
Thromboelastography
which factors XII, XI, IX, VIII and V are involved. Currently, this concept has changed and it
is accepted that the main initiating event in blood coagulation is TF exposure. In this article,
Blood coagulation
we review the new concepts of the coagulation cascade based on thromboelastography ndings and the different mechanisms involved in trauma-associated coagulopathy. For this
purpose, a systematic research was carried out using the main databases, including Medline,
Autor para correspondencia. Unidad de Cancerologa, Hospital Pablo Tobn Uribe, calle 78B # 69-240, piso-1, Medelln, Colombia.
Correo electrnico: kennygalvez@gmail.com (K. Galvez).
0120-3347/$ see front matter 2011 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. en nombre de Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.002
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Embase and Lilacs between 2000 and 2011. One hundred and fourteen articles were found,
and 50 were selected for the review. A relevant nding was that thromboelastography allows
a precise detection of the underlying aw in the coagulation cascade. Therefore, this procedure has become an essential tool and a guide for the management of trauma-associated
coagulopathy.
2011 Published by Elsevier Espaa, S.L. on behalf of Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin.
Introduccin
Durante dcadas, se ha considerado que la cascada de coagulacin tiene 2 puntos distintos de inicio, denominados vas
extrnseca e intrnseca. Con el tiempo, no obstante, ha quedado claro que estas vas no funcionan en el organismo como
sistemas paralelos e independientes1 . El hecho demostrado
de que el complejo factor tisular-factor VIIa (FT/FVIIa) de la va
extrnseca active factores en ambos sistemas indica que estas
2 vas estn relacionadas2 . Este descubrimiento, combinado
con una comprensin cada vez mayor de la funcin de las
plaquetas, ha dado lugar al modelo de coagulacin celular3 .
A diferencia del antiguo modelo (vas intrnseca/extrnseca),
el modelo celular incluye importantes reacciones entre
las clulas directamente implicadas en la hemostasia (clulas receptoras del FT como el monocito y broblasto) y los
factores de coagulacin4 .
Metodologa
Se realiz una exploracin sistemtica en las principales
bases de datos, como Medline, Embase y Lilacs. Se seleccionaron las siguientes palabras clave: hemostasia, coagulacin,
tromboelastografa, coagulopata y trauma. La bsqueda
2000 al 2011.
de informacin se llev a cabo desde el ano
Se encontraron un total de 114 artculos, cada uno se analiz de manera exhaustiva y nalmente se eligieron 50
documentos para efectuar la revisin.
Fase inicial
El complejo FT/FVIIa, de forma directa e indirecta a travs
del factor IX, activa inicialmente el factor X transformando
pequenas
cantidades de protrombina en trombina, que son
an insucientes para completar el proceso de formacin
de brina10 . El FVII circula en la sangre predominantemente
como molcula inactiva, y sus funciones, a las concentraciones siolgicas, son virtualmente nulas en ausencia de
su cofactor11,12 . El FT no est en contacto con elementos
de la sangre; la clula que alberga este receptor (broblasto, miocito, clula mononuclear, macrfago) se encuentra
fuera del sistema vascular hasta que existe prdida de la
integridad del mismo13 . La interaccin entre el FT y FVIIa
es el proceso fundamental en la iniciacin de la coagulacin; tal interaccin incrementa la actividad del FVII en
1 107,14 .
Va intrnseca
Intrinsic pathway
FXIIa
FXIa
Va extrnseca
extrinsic pathway
FXIa
FVIIa
El modelo celular
El modelo celular identica las membranas de las clulas
receptoras del FT y las plaquetas como los lugares donde
tiene lugar la activacin de los factores de coagulacin5 . El
FT
FVIIIa
Va comn
common pathway
FXa
FVa
FIIa
FVIIIa
Polimerizacin de fibrina
fibrin polimerization
Figura 1 Modelo clsico de la cascada de coagulacin.
Tomado de Jimnez et al.49 .
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1.Iniciacin-start
IFT
FVIIa
FVIIa
X
FT
II
Va
Cel
Cell
FT
IXa
IXa
IFT
2. Amplicacin-amplification
Va
IX
IXa
Cel
Cell
FT
Va
IIa
Plaqueta
platelet
IIa
IXa
VII/fvw
VII + fvw
3. Propagacin-propagation
IXa
Cel
Cell
FT
IX
Xa
VIIa
Va
IXa
Va
Plaqueta
activada
Activated
platelet
IIa
Fase de amplicacin
La trombina as formada, junto con el calcio y los fosfolpidos
cidos que provienen de la plaqueta, participa activamente
en un proceso de retroalimentacin para la activacin de los
factores XI, IX, VIII y V, y de forma especial para acelerar la activacin de la plaqueta15 . Simultneamente, por mecanismos
quimiotcticos, los factores mencionados son atrados a la
supercie de las plaquetas, donde tienen lugar de forma muy
rpida importantes procesos de activacin y multiplicacin16 .
La fase de amplicacin es dependiente de la presencia de
membranas plaquetarias activadas y de la interaccin de estas
con los factores de la coagulacin, especialmente con las cantidades limitadas de trombina que se generan en la vecindad de
la clula portadora del FT17 . Las plaquetas se activan y degranulan, al tiempo que se adhieren y agregan formando un
Fase de propagacin
La amplicacin del proceso por mecanismos de retroalimentacin entre trombina y plaqueta y la activacin de todos
estos factores permiten activar grandes cantidades del factor X y formar el complejo protrombinasa para convertir la
protrombina en trombina y, a expensas de esta, el bringeno
en brina21 . El proceso nal, siempre en la supercie de la
plaqueta, se acelera para generar de forma explosiva grandes
cantidades de trombina y brina. La fase de propagacin presenta un cambio de locacin de los procesos que llevan a la
generacin de la trombina, de la clula portadora de factor
tisular a la plaqueta activada22 . La presencia de fosfolpidos en
la membrana plaquetaria activada permite el ensamblaje del
complejo IXa/VIIIa y potencia sus acciones en 1 108 . Grandes cantidades de trombina se producen durante esta fase,
resultando en la escisin proteoltica del bringeno y en la
formacin de monmeros de brina que se polimerizan para
consolidar el inestable cogulo inicial de plaquetas en un rme
cogulo organizado de brina. La trombina, a su vez, activa
al factor XIII y al TAFI con efectos positivos adicionales en la
estabilidad del cogulo y en la resistencia a los efectos de
la plasmina23 .
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Papel de la plaqueta
La activacin de la plaqueta altera la permeabilidad de la
membrana y permite la entrada del calcio y la salida de sustancias quimiotcticas, que atraen a los factores de la coagulacin
a su supercie. Al mismo tiempo se liberan factor V y fosfolpidos cidos, que aportan el complemento necesario para el
proceso de la coagulacin24 .
En conclusin, la nueva cascada de coagulacin presenta la
formacin de brina como resultado conjunto de 2 procesos:
coagulacin (representado por la trombina) y actividad de la
plaqueta, que mutuamente se complementan.
Angulo
Alfa
R
MA
LY30
Coagulacin
Fibrinolsis
Fibrinlisis
Otro proceso fundamental de la coagulacin es la brinlisis,
cuya funcin es eliminar los cogulos de brina durante el
proceso de cicatrizacin, as como remover los cogulos intravasculares para impedir la trombosis25 . El efector nal del
sistema es la plasmina, que degrada la brina en productos
de degradacin (PDF y dmero D). La plasmina es producida a
partir de un precursor inactivo, el plasmingeno, por accin
de 2 activadores del plasmingeno: activador tisular (t-PA) y
activador tipo urocinasa (u-PA). La regulacin de los activadores tiene lugar por la accin de inhibidores (PAI), de los que
el ms relevante es el PAI-1, mientras que la plasmina circulante es rpidamente inhibida por la 2-antiplasmina, lo que
evita una brinlisis sistmica26 . La brinlisis se inicia por el
t-PA liberado desde el endotelio en respuesta a diversos estmulos (trombina, oclusin venosa, ejercicio fsico, etc.). Una
vez liberado, se une a la brina, donde activa el plasmingeno
a plasmina que degrada la brina del cogulo27 . La trombina
puede activar otro inhibidor brinoltico, el TAFI, el cual elimina residuos de lisina de la brina, lo que impide la unin
del plasmingeno y la ulterior degradacin del cogulo28 .
Tromboelastografa
La tromboelastografa (g. 3) es la herramienta que permite
medir las propiedades viscoelsticas de la sangre de una
manera dinmica y global31 . Fue desarrollada en Alemania
permaneci
en 1948 por Hartert, pero durante muchos anos
como una herramienta poco utilizada, y solo a mediados de los
anos
ochenta el doctor Kang y colaboradores la retoman para
el manejo de la coagulopata durante el trasplante heptico
y la ciruga cardaca con circulacin extracorprea32 . Desde
ese momento su aceptacin ha venido ganando terreno en
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G
Figura 4 Patrones de la tromboelastografa. A: normal;
B: prolongada (anticoagulacin y deciencia de factores);
C: amplitud mxima disminuida (trombocitopenia y
bloqueadores de la funcin plaquetaria); D: brinlisis;
E: hipercoagulabilidad; F: coagulacin intravascular
diseminada (CID); G: CID estadio tardo
(hipocoagulabilidad). Tomado de Raffan-Sanabria et al.30 .
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Conclusin
Los recientes avances relacionados con la siologa de la
cascada de coagulacin han permitido entender con mayor
exactitud la siopatologa del sangrado en el paciente traumatizado. La utilizacin de la tromboelastografa ha llevado a que
los mdicos actuemos con mejores conocimientos en relacin
con los eventos que ocurren en el paciente y de esta manera
ofrecer una terapia dirigida que est encaminada a corregir el
defecto hemosttico de base. Todava quedan muchas dudas
por resolver sobre cul sera el manejo ideal de la coagulopata
en trauma, pero la ciencia mdica ha dado un gran avance en
su manejo y ha abierto las puertas para que se generen nuevos conocimientos que permitan mejorar el manejo de esta
patologa.
Financiacin
Ninguna.
Conictos de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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referencias
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