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- Inscription des tudiants en sant -

Fiche mdicale remplir par un mdecin

Si vous disposez des photocopies de vos vaccins, joignez-les cette fiche

Universit ou Institut
de formation : ___________________

NOM : ____________________

NOM de jeune fille : _______________

Prnom : __________________

Date de naissance : __ / __ / ____

Anne dadmission : ______________

Tl. : _____________________

Email : __________________________

Avant votre entre en formation, vous devez apporter la preuve que vous tes vaccin(e) contre diffrents risques infectieux.
Si vous ntes pas jour des vaccinations obligatoires, vous ne serez pas autoris(e) aller en stage.
Les tableaux suivants devront tre complts par votre mdecin, et ce document devra tre communiqu en mme temps que votre dossier
dinscription (article L3111.4 du Code de la Sant Publique) :

Diphtrie-Ttanos-Polio (dTP) / Diphtrie-Ttanos-Polio-Coqueluche (dTcaP)*


Rappel dTcaP si un vaccin coquelucheux na pas t administr dans les 5 dernires annes (respecter un dlai de 1 mois aprs le dernier
dTP). Pour le rappel dTP : appliquer la stratgie ge fixe (calendrier vaccinal 2014).

Dernier rappel dTP (date et nom du vaccin) :

Dernier rappel dTcaP (date et nom du vaccin) :

Hpatite B* (la srologie comprend le dosage des Ac anti-HBs et Ac anti-HBc. Si Ac anti-HBc positifs => complter
ventuellement le bilan)

Schma complet :
- soit classique (3 doses) : 2 doses 1 mois dintervalle, la 3me au moins 5 mois aprs la 2me dose
- ladolescence (de 11 15 ans) : 2 doses espaces de 6 mois avec un vaccin dos 20 g
- soit acclr ( titre exceptionnel) : 3 doses en 21 jours, rappel 1 an
-

1re injection (date et nom du vaccin) :


2me injection (date et nom du vaccin) :
3me injection (date et nom du vaccin) :
Rappels ventuels (dates et nom du vaccin) :

Sroprotection si :

1) Ac anti-HBs > 100 UI/l (quel que soit lhistorique vaccinal)


2) Ac anti-HBs 10 UI/l (si schma vaccinal complet)
Joindre le rsultat

Rougeole-Oreillons-Rubole (ROR)

Varicelle
Si pas dantcdent > Srologie faire

- Premire injection (date et nom du vaccin) :

Joindre le rsultat

- Deuxime injection (date et nom du vaccin) :

Si srologie ngative > Vaccin recommand


Dates et nom du vaccin :

Tuberculose*
BCG

Pour le BCG, lobligation de re-vaccination


a t supprime. Prciser le mode de
vaccination (monovax, intradermique,
scarification).

Date :

Test tuberculinique

A refaire si monotest ou IDR date de plus


de 2 ans et est infrieur ou gal 10 mm.

Radio pulmonaire de moins de 2 ans:


Date :

Date :
Rsultat en mm :

Joindre le rsultat

* Obligatoire

Je, soussign Dr _____________________________ certifie que les renseignements inscrits


ci-dessus sont exacts.

Pour savoir si vous


tes
jour dans vos vacc
ins, crez
votre carnet de va
ccination
lectronique sur

www.mesvaccins.

ne

Fait le :

Signature et cachet du praticien :

Nous vous rappelons que tous les lments demands


doivent tre joints sous pli confidentiel.

t
Il vous suivra dura
nt toute
votre carrire !

Ralisation : service communication ARS Aquitaine (2014)