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ITEM 201 a

LES BRULURES
Pr J.P. Chavoin
1 DEFINITIONS ET CAUSES
La brlure est une destruction du revtement cutan, voire des tissus sous-jacents, conscutive laction
dagents :
- thermiques,
- lectriques,
- chimiques,
- ou de radiations.
Cette destruction du revtement cutan va expliquer les deux aspects de la maladie brlure :
- brlure maladie locale,
- brlure maladie gnrale.
Avant dentreprendre ltude de cette pathologie, il importe denvisager certains rappels concernant
lhistophysiologie de la peau qui permettront de mieux comprendre les consquences de la brlure.
2 RAPPELS HISTOPHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU.
A Histologie :
3 couches : lpiderme ou couche corne,
le derme ou tissu conjonctif,
lhypoderme ou tissu graisseux.
Et des annexes : glandes sudoripares
Follicules pileux et glandes sbaces.
B Physiologie de la peau :
4 fonctions essentielles :
1 protection vis vis du milieu ambiant :
protection mcanique vis vis : du traumatisme physique, chimique
: de lagression bactrienne,
: des radiations.
2 rle essentiel dans le maintient de lhomothermie :
ce rle est dvolu essentiellement la microcirculation cutane et la scrtion sudorale.
3 participation la rgulation du mtabolisme gnral :
par le biais du rseau capillaire du derme, il y a des changes entre le milieu vasculaire et le milieu interstitiel.
4 enfin la peau joue un rle dans limmunit :
ceci par le biais de cellules immunologiquement comptentes.
3 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA BRULURE
Elle relve de :
-

la disparition en partie de la peau et de ces proprits,


la raction gnrale de lorganisme lagression que constitue la brlure.
1

Ainsi la brlure est une maladie locale et une maladie gnrale.


A la brlure est maladie locale :
Dont il faut apprcier la localisation, ltendue et la profondeur.
1-la localisation : dont dpend pour une part importante
le pronostic fonctionnel (main), mais aussi parfois le pronostic vital : atteinte des voies respiratoires
avec menace dasphyxie ou menace de surinfection.
2- ltendue : pas lestimation du pourcentage de surface : on utilise des rgles :
- rgle des 9 de Wallace :
- tte et cou
9%
- tronc face antrieure
18%
face postrieure
18%
- membre suprieur
9% (X2)
- membre infrieur
18% (X2)
- prine
1%
- tables de Lund et Browder
surface fonction de lge. Exemple : tte de nourrisson gale 19%.
3- la profondeur :
brlures superficielles :
* premier degr : rythme (coup de soleil) : atteinte partielle de lpiderme
* deuxime degr : destruction de lpiderme, mais la membrane basale est conserve.
Clinique : phlyctne, peau sous jacente rouge et chaude, trs douloureux +++,
hmorragique la scarification, gurison spontane en 15 jours.
brlures profondes :
* deuxime degr profond ou intermdiaire : la membrane basale est dtruite. Lpidermisation est
possible partir des lots pidermiques de la racine du poil.
Clinique : peau blanchtre ou rouge vineux, peu douloureux +++, peu hmorragique
la scarification, le poil rsiste la traction +++, gurison possible en trois semaines
sauf si surinfection.
brlures totales :
* troisime degr : destruction complte de lpiderme et du derme. Pas dpidermisation spontane
greffes.
Clinique : non douloureux, le poil ne tient pas +++, aspect cartonn.
Carbonisation : aspect bruntre, vaisseaux superficiels thromboss, les poils ont disparus.
* Brlures plus profonde : touchant les aponvroses, les muscles, les os.
ltendue et la profondeur permettent dtablir deux indices pronostics :
rgle de Baux : ge + surface brle (si < 100 : dcs probable)
indice UBS : % total des brlures + 3 fois le % de 3me degr.
- < 40 UBS = brlures importantes
- 60 < UBS < 80 = brlures graves
- > 200 = survie exceptionnelle.
Par ailleurs, il existe des facteurs aggravants :
- ges extrmes de la vie
- brlures des voies ariennes
2

brlures du prine
polytraumatismes (BBB : Brl, Blast, Bless)
terrain : insuffisance cardiaque, diabte, insuffisance respiratoire

B la brlure : maladie gnrale.


On distingue deux phases :
Premire phase qui couvre les 48 premires heures : phase hydro-lectrolytique.
Deuxime phase qui dure jusqu la cicatrisation complte des lsions : phase mtabolique.
phase hydro-lectrolytique :
caractrise par deux phnomnes :
-

fuite vasculaire : eau, Na, protides : phnomne du trou capillaire.


Augmentation de la permabilit cellulaire au Na.

Comporte 3 consquences :
- hypovolmie
- dme qui va lui mme entraner des compressions vasculo-nerveuses et va gner la
vascularisation des tissus adjacents la brlure. Puis au bout de 36 48h, cet dme va tre
restitu et -- > une polyurie.
- exsudats +++ (eau +protines). Donc il y a 2 sortes de pertes : ldme qui est une perte
temporaire car il se restitue, et une perte dfinitive qui se fait par lexsudat.
phase mtabolique due :
- raction neuro-endocrinienne lagression,
- augmentation trs importante des besoins mtaboliques ++ auquel se rajoutent les besoins
importants pour la cicatrisation.
4 LE TRAITEMENT
Toute brlure > 10% ncessite une hospitalisation
Toute brlure > 30% impose un service des grands brls.
-

sur les lieux : loigner lagent de la brlure, protger du froid (couvrir), mettre une voie veineuse et
commencer une rhydratation, calmer, laisser jeun.

A lhpital :
1 LA RECEPTION :
1) rgler en premier les problmes vitaux : mise en place dune ventilation contrle si ncessaire, correction
dun tat de choc.
2) Bilan de la brlure : malade douch leau strile additionne dantiseptique, ras
ce qui permet un bilan exact de ltendue et de la profondeur.
3) Complter la mise en condition du malade : sonde gastrique, sonde vsicale, voies veineuses profondes.
Faire en mme temps :
- un bilan biologique complet,
- un bilan bactriologique complet (hmoculture, prlvements lcouvillon au niveau de
tous les orifices)

4) Sro-vaccination antitnique ++
2 LA REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE
Stablie selon plusieurs rgles, dont la plus utilise est la rgle dEvans : qui va nous donner la quantit de
liquide perfuser sur les 24 premires heures en fonction de la brlure et du poids du malade.
3

Exemple : sujet de 70 kg brl sur 50% = 2 ml X 70 X 50 + 2 L de besoins de base


= 9 L. dont on passe la moiti en 8 heures, lautre moiti pendant les 16 heures
suivantes.
Le choix des liquides : l aussi il existe plusieurs protocoles, nous utilisons :
la moiti de la quantit en collodes : albumine 4%,
lautre moiti en cristallodes : Ringer lactate, les 2L de besoins de base en glucos.
Le deuxime jour : on ne perfuse que la moiti de cette quantit (car ldme commence se restituer).
Du patient et de ses maladies antrieures
Des rsultats biologiques et des donnes hmodynamqiues (TA, PVC, diurse horaire).
La surveillance de ce remplissage est :
-

une surveillance clinique : pouls, TA, PVC, DH.


Une surveillance biologique : BES, BEU, NFS, gazomtrie.

La surveillance clinique se fait toutes les heures.


La surveillance biologique se fait toutes les 6 ou 8 heures selon ltat du malade.
Les autres aspects de la ranimation prcoce :

une atteinte respiratoire prcoce : elle est toujours grave, elle peut tre due :
- une inhalation de fume toxique, de gaz carboniques, de particules
- une obstruction des voies ariennes suprieures par un dme asphyxie

le traitement = intubation et ventilation contrle.

les brlures lectriques : les lsion cutanes sont souvent de faibles surfaces, mais les dgts
internes peuvent tre importants et ne se rvlent que tardivement : par exemple ncrose dune
partie du tube digestif par le courant, ou atteinte des reins par des dpts de myoglobine (protine
qui provient des muscles qui ont t brls)

les brlures chimiques : ncessitent un lavage immdiat et important leau.

les lsions associes : tout traumatisme ou maladie associe va considrablement compliquer le


traitement (ex : brl dans un accident de voiture = brlures + fractures)

3 LE TRAITEMENT LOCAL :
cest--dire le traitement de la brlure elle-mme.
pendant la premire phase : dsinfection et pansements.
Sil existe une brlure circonfrientielle ou circulaire autour dun membre ou du thorax ou du cou qui de par
ldme va entraner une compression type de garrot, il faut lever ce garrot par une incision dite de dcharge
qui se fait au bistouri.
Pendant la deuxime phase : le traitement dpend de ltendue et de la profondeur :

brlures superficielles du 1 degr : cicatrisation spontane


brlures superficielles du 2 degr : cicatrisation dirige par des pansements gras.
Brlures du 2 degr profond et du 3 degr : il faut exciser ou avulser (cest--dire enlever la partie
brle pour viter la ncrose et la surinfection) puis dans un deuxime temps poser des greffes
(homogreffes ou autogreffes)
Brlures du dos lit fluidis

4 LA REANIMATION DE LA PHASE SECONDAIRE

la ranimation nutritionnelle : cest une part importante du traitement par la rparation tissulaire cest-dire la cicatrisation demande des besoins calorico-azots importants et dautre part lagression quest
la brlure entrane un hypermtabolisme qui va aussi demander des apports calorico-azots importants.
Cette ranimation nutritionnelle se fait par une alimentation orale souvent associe une alimentation
entrale, quelques fois on a recours une alimentation parentrale. La quantit apporte se situe entre
2000 et 4000 calories par jour. Lefficacit de cette ranimation nutritionnelle cest la qualit de la
cicatrisation.
La lutte anti-infectieuse : car une brlure est obligatoirement infecte partir de 6me heure
- traitement prventif :
service oligo-septique
balnothrapie (bains)
antiseptiques
- traitement curatif :
antibiothrapie adapte
il faut savoir que linfection est la premire cause de mortalit chez le brl.
Les anticoagulants car malade alit
les complications respiratoires = la deuxime cause de mortalit chez le brl. Le poumon du brl est
un poumon toujours malade .
latteinte pulmonaire est directe ou indirecte.
-

directe : lsions dues la chaleur, au blast (souffle d lexplosion) ou


lsions chimiques par inhalation de substances toxiques.
Indirecte ou secondaire : surinfection, embolie pulmonaire, dme aigu du
poumon.

CONCLUSION
La brlure est une maladie qui volue dans le temps, les lsions peuvent souvent stendre ou sapprofondir
pendant les mois voire les annes suivant laccident.

La vie du brl est menace par linfection et la dnutrition.