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Infectologa

Tuberculosis: NOM Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud PROYNOM 2010.

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de
la familiaMycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por: M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. microti, y M. canettii, y se adquiere por va area, principalmente
Las enfermedades ms frecuentemente asociadas con tuberculosis en Mxico, que en orden de frecuencia
son: diabetes (20%), desnutricin (13%), VIH/SIDA (10%) y alcoholismo (6%).
Definiciones:
o Abandono en tratamiento primario: a la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis durante
30 das o ms.
o Abandono en tuberculosis farmacorresistente: paciente que interrumpi el tratamiento durante
dos o ms meses consecutivos.
o Curacin caso confirmado bacteriolgicamente: al caso de tuberculosis que termina su
tratamiento, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopia negativa en los dos ltimos meses
de tratamiento, o cultivo negativo al final del tratamiento.
o Curacin de caso no confirmado bacteriolgicamente: al caso de tuberculosis que
termina tratamiento, desaparecen los signos clnicos y se observa mejora en los estudios de
gabinete.
o Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la expectoracin o en otros
especmenes al trmino de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien despus de un periodo de
negativizacin durante el tratamiento, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
o Recada: a la reaparicin de signos o sntomas con nueva presencia de bacilos en la
expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
o Frmacos de primera lnea: los que se utilizan en el tratamiento primario de la tuberculosis:
isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E).
o Tratamiento primario acortado: al tratamiento que se instituye a todos los casos nuevos.
Comprende la administracin de isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E).
o Retratamiento primario: al esquema de tratamiento que se instituye a los pacientes con
recada o abandono de un tratamiento primario acortado. Se sugiere la administracin de 5 frmacos
de primera lnea durante 8 meses, dividido en 3 fases.
o Retratamiento estandarizado: al esquema de tratamiento que se instituye a un enfermo con
fracaso a un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis multifarmacorresistente que no
haya recibido frmacos de segunda lnea previamente, que es confirmado por cultivo y pruebas de
farmacosensibilidad y es avalado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia correspondiente.
o Retratamiento individualizado: al esquema de tratamiento que se instituye a un enfermo con
TBMFR multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento estandarizado, fundamentado en
el resultado del estudio de farmacosensibilidad. Comprende la administracin de un tratamiento con
frmacos de segunda lnea. La combinacin y el nmero de frmacos ser definido por el grupo de
expertos en TBMFR.
o Trmino de tratamiento: al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de
tratamiento, han desaparecido los signos clnicos y no se realiz baciloscopia o cultivo al finalizar el
tratamiento.
o Tuberculosis multifarmacorresistente (TBMFR): a la tuberculosis en la cual un microorganismo
del complejo M. tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina,
administradas simultneamente.
o Baciloscopia: a la tcnica de laboratorio que mediante la tincin de Ziehl Neelsen,
preferentemente, permite observar en un frotis bacilos cido alcohol resistentes (BAAR); puede ser
para deteccin, diagnstico o control.
o Baciloscopia negativa: a la demostracin de ausencia de bacilos cido alcohol resistentes, en la
lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o cualquier otro espcimen.
o Baciloscopia positiva: a la demostracin de uno o ms bacilos cido alcohol resistentes, en la
lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen.

Baciloscopia de control: a la que se realiza mensualmente durante el tratamiento del paciente


con tuberculosis pulmonar para evaluar su evolucin.
o Examen bacteriolgico: a la bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes en baciloscopia,
cultivo o en muestras de expectoracin u otros especmenes.
o Caso de tuberculosis: a la persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado.
Caso de tuberculosis confirmado: a la persona con tuberculosis cuyo diagnstico ha sido
comprobado por baciloscopia, cultivo o mtodos moleculares.
Caso de tuberculosis no confirmado: a la persona con tuberculosis en quien la
sintomatologa, signos fsicos, elementos auxiliares de diagnstico, respuesta teraputica,
sugieren la evidencia de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo, o mtodos moleculares
fueron negativos.
o Caso probable de tuberculosis pulmonar (sintomtico respiratorio): a toda persona que presenta
tos con expectoracin o hemoptisis, de dos o ms semanas de evolucin, en los cuales deben de
agotarse los recursos de diagnstico previo a iniciar el tratamiento. En nias y nios, todo caso que
presenta tos con o sin expectoracin durante dos o ms semanas, fiebre, diaforesis nocturna,
detencin o baja de peso.
o Caso multitratado: al enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos
antituberculosis, por lo menos durante un mes o ms
o Caso nuevo: a la persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis por primera vez.
o Caso de tuberculosis descartado: todo caso probable de tuberculosis en quien se compruebe
otra etiologa.
o Caso probable de tuberculosis menngea: a toda persona que presente cualquiera de los
siguientes sndromes: infeccioso, menngeo, crneo hipertensivo y enceflico, de manera individual o
combinada. En menores de 5 aos de edad: los que presenten rechazo al alimento, somnolencia e
irritabilidad, aunado a los sndromes arriba mencionados. Con o sin antecedente de contacto con
algn caso de tuberculosis pulmonar, con sospecha por cualquier auxiliar de diagnstico (por
ejemplo, citoqumico de LCR,imagenologa, entre otros).
o Caso confirmado de tuberculosis menngea: Caso que cuenta con confirmacin por laboratorio de
la presencia deMycobacterium tuberculosis, en lquido cefalorraqudeo a travs de baciloscopia,
cultivo o mtodos moleculares.
o Caso probable de TBMFR: categora II, IV y contactos con un caso conocido de MFR.
o Caso confirmado de TBMFR: es todo caso en el que se confirma que las cepas infectantes
de M. tuberculosis son resistentes in vitro como mnimo a la isoniacida y a la rifampicina,
simultneamente.
Categora I: caso nuevo de tuberculosis activa que nunca ha recibido tratamiento o lo ha
recibido por menos de treinta das.
Categora II: abandono, fracaso o recada a la categora I.
Categora III: caso de tuberculosis no confirmado, extrapulmonar y tuberculosis en nios.
Categora IV: caso crnico (con dos o ms tratamientos), o caso probable TBMFR.
o Quimioprofilaxis: administracin de isoniacida a contactos u otras personas con alto riesgo y que
lo requieran, con objeto de prevenir la infeccin primaria o el desarrollo de enfermedad tuberculosa.
o Reactor al PPD: persona que a las 72 horas de aplicar la prueba presenta en el sitio de la
aplicacin induracin intradrmica de 10 mm o ms. En menores de cinco aos con o sin BCG, y en
particular los recin nacidos, as como enfermos con desnutricin y con inmunodeficiencia, se
considera reactor a quien presente induracin de 5 mm o ms.
Terapia preventiva con isoniacida:
o Se administra durante 6 meses a los contactos menores de 5 aos, con o sin
antecedente de vacunacin con BCG en quienes se haya descartado tuberculosis
o Se administra durante 6 meses a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en
quienes se haya descartado tuberculosis.
o Se administra durante 6 meses a los contactos de 15 aos o ms con infeccin por VIH o con
otra cusa de inmunocompromiso; previamente se debe descartar de manera rigurosa tuberculosis
activa pulmonar o extrapulmonar.
o El frmaco a usar es la isoniacida a dosis de 5 a 10 mg en adultos, por kilogramo de peso por da, sin
exceder de 300 mg en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada.
o

Identificacin y diagnstico de casos:


o La bsqueda de casos se puede realizar entre consultantes con tos y expectoracin sin importar
el motivo de la demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos vulnerables o
de alto riesgo: personas privadas de su libertad, jornaleros, migrantes, usuarios de drogas,
alcohlicos, personas que viven con diabetes, inmunocomprometidos, asilos, fbricas, albergues,
grupos indgenas y personas que viven con el complejo VIH/SIDA.
o GPC DX Y TX DE CASOS NUEVOS DE TB: Caso probable en nios: tos de ms de dos semanas
en ausencia de otra causa, fiebre, prdida de peso o falla para crecer. Caso probable en adultos:
Tos persistente de ms de dos semanas, productiva, en ocasiones hemoptisis, sntomas de
diaforesis nocturna, perdida de peso, astenia y adinamia O personas con tos sin explicacin y ataque
al estado general y en pacientes con NAC que no mejoran con 7 das de tx.
o La confirmacin de la presencia de M. tuberculosis se lleva a cabo mediante
bacteriologa, principalmente baciloscopia, cultivo y pruebas moleculares o mediante cultivo de
fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas,
radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. Toda muestra de tejido u
rgano para examen histopatolgico, adems de someterse a este estudio, una fraccin se enva al
servicio de bacteriologa, para el aislamiento eidentificacin de M. tuberculosis mediante cultivo.
o Realizar baciloscopia en:
En cualquier muestra clnica, excepto orina.
En todos los sintomticos respiratorios o casos probables se debe realizar en tres
muestras de expectoracin seriadas
Si la primera serie de 3 baciloscopias es negativa y no se confirma otro diagnstico y en
quienes clnica y radiolgicamente se sospeche tuberculosis, se debe solicitar cultivo.
Toda muestra para baciloscopia de control, independientemente de su calidad y
apariencia macroscpica, debe ser procesada inclusive al final del tratamiento.
o Solicitar cultivo cuando:
Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar
con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoracin
En los casos de sospecha de tuberculosis de localizacin extrapulmonar.
En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria.
Para el diagnstico en caso de sospecha de tuberculosis y VIH/SIDA.
En caso de sospecha de tuberculosis en nios.
En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al segundo
mes persiste la baciloscopia positiva.
Para confirmar el fracaso del tratamiento.
Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con
motivo de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas
o Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio
radiogrfico, cuando se disponga del recurso; en nios es indispensable.
o Aplicacin de PPD con las sig indicaciones:
Estudio de contactos.
Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis.
Estudios epidemiolgicos.
Dosis, administracin e interpretacin:
Un dcimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT-23 o 5 UT de PPD-S, por va
intradrmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unin del
tercio superior con el tercio medio.
Se debe realizar la lectura de la induracin a las 72 horas, expresada siempre en
milmetros del dimetro transverso.
En la poblacin general, la induracin de 10 mm o ms indica reactor a PPD. En
personas con inmunocompromiso (por ejemplo, recin nacidos, desnutridos,
personas infectadas por VIH) se considera reactor al que presenta induracin de
5 o ms milmetros del dimetro transverso. La no induracin en estas personas
no descarta la presencia de tuberculosis activa por lo que se deben hacer las
pruebas necesarias para documentar anergia.

En nias y nios menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere precisar el


diagnstico y, de acuerdo con el resultado, decidir si se administra
quimioprofilaxis o tratamiento.
o GPC DX Y TX DE CASOS NUEVOS DE TB: Todos los laboratorios deben de reportar sus resultados
con las siguientes especificaciones: BAAR en menos de 24 hrs, cultivo en menos de 14 das,
identificacin de micobacterias en menos de 21 das, pruebas de sensibilidad a micobacterias menos
de 30 das. La nebulizacin con solucin hipertnica al 3% puede ser utilizada para obtener el
esputo cuando ste no pueda obtenerse. La PCR no debe ser utilizada para monitoreo del
tratamiento
o GPC DX Y TX DE CASOS NUEVOS DE TB: Para escrutinio de Tb tienen alta prioridad: las personas
con factores de riesgo para desarrollar TB, lactantes y nios menores de 4 aos, contactos cercanos
familiares, personas que se encuentren durante procedimientos mdicos con personas con TB,
todas las personas nombradas por el paciente como contactos.
o GPC DX Y TX DE CASOS NUEVOS DE TB: La prueba de PPD se considera positiva con 5 o ms
mm en: contacto estrecho con TB activa, co infeccin con HIV, otras situaciones de
inmunocompromiso, uso de prednisona 15 mg sistmico por un mes o ms, historia de transplante
de rgano, cambios fibrosos radiolgicos sugestivos de TB inactiva, rx o clnica de TB activa. Si no
rene ninguna de las caractersticas anteriores pero el PPD es 10 o ms mm se considera reactor.
Si la prueba de tuberculina es negativa se repite 1 a 3 semanas despus, en caso de salir negativa
se considera la persona no infectada. En caso de ser positiva se clasifica como infectado.
Tratamiento de TB:

GPC DX Y TX DE CASOS NUEVOS DE TB:

La estreptomicina no se dar en embarazadas y si el paciente pesa menos de 50 kg o son mayores


de 50 aos dar la mitad de la dosis.
En nios menores de 8 aos se sugiere administrar cuatro frmacos en presentacin
separada de acuerdo con las dosis indicadas en la tabla 1, sin exceder la dosificacin del adulto.
En todos los pacientes con tuberculosis del Sistema Nervioso Central, linfohematgena (diseminada),
u sea, el tratamiento se aconseja ser administrado durante nueve meses, dividido en dos etapas:
fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE; en nios se puede dar diario); y
fase de sostn, 7 meses (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
El tratamiento primario acortado se sugiere ser estrictamente supervisado, ajustndose a
las siguientes especificaciones:
o Aplicar el formato de riesgo de abandono a todo paciente diagnosticado con tuberculosis.

Mantener el tratamiento primario con la combinacin fija de HRZE o HRZ ms E para


fase intensiva e HR para fase de sostn.
o El personal de salud debe vigilar la administracin y deglucin de cada dosis, de acuerdo a
lo establecido.
o El tratamiento primario para tuberculosis con confirmacin bacteriolgica debe tener
seguimiento mensual con baciloscopia hasta el trmino del tratamiento. Y en tuberculosis
no confirmada, extrapulmonar, diseminada y en nios, el seguimiento debe ser clnico
mensual, y radiolgico con la frecuencia que indique el mdico tratante.
Cuando un paciente abandona el tratamiento o recae a un tratamiento primario acortado (Categora
I y III), se sugiere un retratamiento con 5 frmacos de primera lnea o categora II (vase figura 1).
Cuando un paciente fracasa se recomienda ser revisado por el COEFAR para dictaminar un
esquema con frmacos de segunda lnea.

Todo paciente que fracase a categora I y III, los que abandonen, recaigan o fracasen a
un retratamiento con frmacos de primera lnea (categora II), se aconseja ser evaluados por el grupo
de expertos en tuberculosis farmacorresistente en los estados (COEFAR)
Control tratamiento primario:
o Control clnico: se sugiere llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando
la evolucin del enfermo lo requiera, e incluye revisin clnica integral, evolucin de
los sntomas, valoracin del apego al tratamiento y la tolerancia a los medicamentos.
o Control bacteriolgico: con una baciloscopia mensual hasta el trmino del tratamiento. Es
favorable cuando la baciloscopia sea negativa al final del segundo mes de tratamiento, y
persista negativa hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable,
con sospecha de farmacorresistencia cuando persista positiva al final del segundo mes de
tratamiento o presente una o ms baciloscopias positivas en meses consecutivos, despus
de un periodo de negativizacin. En este caso, solicitar cultivo con pruebas de
farmacosensibilidad.
o Control radiogrfico: se efecta en adultos como estudio complementario, al inicio y al
final del tratamiento, cuando exista el recurso. En nios es indispensable, si es posible,
cada dos meses.
o Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasifica como: curado,
trmino de tratamiento o fracaso.
Estudios de contacto:
o Se recomienda realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el
caso de tuberculosis, y durante el tratamiento: se aconseja realizar los siguientes estudios:
clnico-epidemiolgico
o Para casos peditricos es recomendable hacer un seguimiento de los contactos por al
menos dos aos.
Tuberculosis y otros padecimientos:
o A todas las personas con diabetes, que sean sintomticos respiratorios, se les aconseja
realizar baciloscopia en expectoracin en serie de tres para bsqueda intencionada de
tuberculosis
o Todos los pacientes con diabetes, en quien se demuestre tuberculosis pulmonar, se
recomienda recibir tratamiento primario
o Todas las personas mayores de 15 aos con serologa positiva para VIH, se invitan a
ser evaluadas integralmente para descartar tuberculosis activa en cualesquiera de sus
formas.
o En adultos con serologa positiva para VIH se sugiere no utilizar PPD. En menores de 5
aos de edad con serologa positiva para VIH, pueden ser sometidos a una prueba de PPD
y evaluados de acuerdo a resultados.
o Los nios menores de 5 aos de edad con serologa positiva para VIH, con prueba de
PPD positiva, se recomienda ser revisados por clnica, gabinete, laboratorio y pruebas de
biologa molecular para descartar tuberculosis activa.
o Los nios menores de 5 aos de edad, con serologa positiva para VIH, con prueba de
PPD negativa y la cuenta de linfocitos CD4+ menor de 200 clulas/mm3 y en quienes se
haya descartado tuberculosis activa, se sugiere ser revisados por el mdico especialista.
o

Profilaxis: Aquellas personas con serologa positiva para VIH, sin evidencia de enfermedad
activa
Tuberculosis farmacoresistente:
o La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a travs de la
deteccin oportuna y curacin de todos los casos nuevos, con esquemas primarios
estrictamente supervisados.
o Dx:
Se sospecha farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse
con recada, mltiples abandonos y fracaso a un esquema de tratamiento y
retratamiento primario. Asimismo, en contactos de casos de TBMFR, personas
privadas de la libertad y algunas comorbilidades como TB-VIH y TB-DM.
En la TBMFR y casos sospechosos, se advierte demostrar por pruebas de
farmacosensibilidad la presencia de micobacterias tuberculosas resistentes a
isoniacida y rifampicina en forma simultnea, independientemente de la
resistencia concomitante a otros frmacos.
o Retratamiento con frmacos de segunda lnea:
se sugiere que el paciente firme una carta de consentimiento informado, donde se
responsabilice a seguir el tratamiento hasta finalizarlo.
El tratamiento recomendado para TBMFR es un esquema de retratamiento
estandarizado o individualizado.
Todos los casos se sugieren ser evaluados por el COEFAR
Los frmacos son:
Grupo I Antituberculosos orales de primera lnea: Pirazinamida. Se
recomienda disminuir la dosis a un tercio en caso de presentar
elevacin de transaminsas- Iniciar alopurinol en caso de persistir con
hiperuricemia o artralgias.
Grupo II Anti Tb inyectables: Amikacina, kanamicina, capreomicina. Se
recomienda valoracin de azoados, depuracin de creatinina,
valoracin de hipoacusias
Grupo III Fluoroquinolanas: Levoflox, moxiflox, ofloxacino. Se
recomienda el uso de anti H2 o sucralfato.
Grupo IV Bacteriosesttico orales y anti Tb oral de segunda lnea:
Etionamida, cicloserina, cido paminosalicilico (PAS). En este grupo se
recomienda el uso de piridoxina 300 mg para disminuir el riesgo de
neuropatas
o El retratamiento estandarizado para pacientes con TBMFR est indicado en pacientes que
hayan recibido slo frmacos de primera lnea y el retratamiento individualizado se
recomienda ser dictaminado por el GANAFAR.
o

Para la prevencin y control de HIV NOM 2010

Definiciones:
o FLUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES, a la sangre, semen, secreciones vaginales,
calostro y leche materna; y los lquidos preeyaculatorio, cefalorraqudeo, amnitico, pericrdico,
peritoneal, pleural y sinovial.
o PRUEBAS CONFIRMATORIAS, a aquellas que se realizan en laboratorio y confirman la presencia de
anticuerpos anti Virus de la Inmunodeficiencia Humana en suero sanguneo; incluyen metodologa
como la inmunoelectrotransferencia (prueba Western Blot).
o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O ESPECIALES, a aqullas de laboratorio que determinan
la presencia del virus de la Inmunodeficiencia Humana o algn componente del mismo (cultivo viral,
deteccin de antgenos, deteccin cualitativa o cuantitativa de cidos nucleicos).
o PRUEBAS DE TAMIZAJE, a las de laboratorio para la deteccin de anticuerpos anti Virus de
la Inmunodeficiencia Humana, en plasma, suero sanguneo, saliva, lquido crevicular, o sangre total.
Incluyen metodologas como el Ensayo Inmunoenzimtico Ligado a Enzimas (EIA) y aglutinacin. En
pruebas rpidas incluye la inmunocromatografa

SEROPOSITIVO. Persona que cuenta con pruebas serolgicas repetidamente reactivas (con EIA) y
con prueba confirmatoria (WB).
Generalidades:
o La infeccin de HIV 1 y 2 se transmite de la siguiente manera:
Por va sexual a travs del contacto sexual no protegido o no seguro con personas
infectadas por el VIH.
Por va sangunea a travs de transfusin de sangre contaminada, del transplante de
rganos o tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes
contaminados.
Por va perinatal, a travs de la va transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal
del parto, a travs del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH.
o Los factores de riesgo para adquirir HIV/SIDA son:
Toda prctica sexual sin condn o barrera mecnica de proteccin, independientemente de
la preferencia sexual de una persona.
Toda prctica sexual sin proteccin con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido
el VIH, independientemente de la preferencia sexual de las personas.
Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante
contaminado con sangre y/o salpicadura de sangre, hemoderivados o productos biolgicos
contaminados con el VIH y que estn en seguimiento serolgico y que tengan prcticas de
riesgo con sus parejas sexuales
Personas con hemofilia y personas transfundidas entre los aos 1980 y 1987 y que no
hayan sido sometidas a la prueba de deteccin del VIH.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA.
Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposicin percutnea o
en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes
Personas que reciban o sufran puncin o heridas con instrumentos punzo-cortantes,
contaminados por sangre, como son los usados en acupuntura, perforaciones y tatuajes.
o Mtodos diagnsticos:
El diagnstico de la infeccin por VIH se hace mediante mtodos indirectos determinando
la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanlisis enzimtico EIA (antes ELISA) o
mediante pruebas rpidas
En menores de 18 meses de edad se utilizan mtodos directos como el cultivo viral y la
amplificacin del genoma viral por PCR.
El algoritmo diagnstico puede involucrar la utilizacin secuencial o simultnea de pruebas.
Los algoritmos utilizados en las pruebas de EIA (antes ELISA) son casi siempre
secuenciales, mientras que los algoritmos utilizados en pruebas rpidas pueden ser de
ambos tipos.
Cuando se utilizan pruebas en secuencia, si el resultado de la primera prueba de
anticuerpos es negativa, la prueba se informar como negativa. Si el resultado es
positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antgenos y/o
plataforma diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado
positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo
verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o ms.
o En poblaciones con prevalencia de VIH de 1% o menos es ms
probable la aparicin de falsos positivos por lo que se requiere la
utilizacin de una tercera prueba para confirmar un resultado
repetidamente positivo.
El uso de pruebas en paralelo se recomiendan slo cuando se utiliza sangre
completa obtenida por puncin digital y no cuando se utiliza sangre venosa. Se
corren simultneamente dos pruebas basadas en diferentes
antgenos/plataforma. Los resultados concordantes negativos o positivos son
considerados verdaderos negativos y verdaderos positivos, respectivamente.
Cuando dos pruebas (en secuencia o en paralelo) exhiben resultados diferentes
(una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se describe como
discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clnicos de infeccin por
VIH, el resultado se considera indeterminado. Se debe repetir la prueba cada
o

tres meses. Al cabo de doce meses, un resultado repetidamente discordante se


considera negativo.
o Un resultado discordante en personas con factores de riesgo puede
ocurrir durante el periodo de seroconversin o en estadios muy
avanzados de la infeccin. En el primer caso, la repeticin de las
pruebas cada tres meses definir el diagnstico de infeccin. En el
caso de inmunodeficiencia en estadios avanzados, el conteo de CD4 y
la carga viral confirmarn el diagnstico de SIDA a pesar de obtenerse
resultado de serologa discordante.
El diagnstico clnico de infeccin por HIV se rige por los siguientes criterios:
Se considera una persona sero positiva a VIH, aquella que presente dos
resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba
suplementaria positiva, incluyendo personas asintomticas que nieguen prcticas
de riesgo.
En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero
prueba suplementaria indeterminada, se considera como posiblemente infectado,
se recomienda repetir la prueba de laboratorio tres meses despus.
En caso de nios menores de 18 meses no se considerarn infectados por el VIH
slo por presentar las pruebas de EIA y Western Blot reactivas. En estos casos el
diagnstico deber corroborarse a travs del cultivo viral o pruebas de
amplificacin por mtodos moleculares.
El diagnstico de SIDA se establece:
Cuando no existen pruebas de VIH disponibles o los resultados son
indeterminados, en ausencia de otra causa de inmunosupresin o
inmunodeficiencia, los siguientes diagnsticos, comprobados por microscopa,
histopatologa o cultivo:
o Neumona por Pneumocystis jirovecci.
o Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar.
o Infeccin diseminada por M. kansasii o complejo M. aviumintracelulare (en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo
linftico hiliar o cervical).
o Infeccin por VHS causante de lcera mucocutnea de ms de un mes
de duracin o bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas
mayores de un mes de edad.
o Infeccin por citomegalovirus de un rgano interno que no sean hgado,
bazo o ganglios linfticos, en personas con ms de un mes de edad.
o Toxoplasmosis cerebral, en personas/pacientes mayores de un mes de
edad.
o Criptosporidiasis con diarrea, con ms de un mes de duracin.
o Estrongiloidosis extraintestinal.
o Leucoencefalopata multifocal progresiva.
o Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos.
o Linfoma primario cerebral en pacientes menores de 60 aos.
o Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en
pacientes menores de 13 aos.
o Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en
pacientes menores de 13 aos que no tengan predisposicin:
septicemia.
o Criptococosis extrapulmonar.
Si las pruebas de laboratorio para VIH son positivas y se presentan:
o Sarcoma de Kaposi a cualquier edad.
o Linfoma primario cerebral a cualquier edad.
o Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no
determinado
o Complejo demencial o encefalopata por VIH.
o Sndrome de desgaste.

o Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.


o Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M. kansasii
o Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias de otras
especies que no sean lepra.
o Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada.
o Isosporidiasis con diarrea con ms de un mes de duracin.
o Coccidioidomicosis diseminada.
o Septicemia por salmonela no tifodica recurrente
o Episodios recurrentes de neumona bacteriana.
o Cncer cervicouterino invasivo.
o Neumona por P. jirovecci.
o Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad.
o Infeccin extrapulmonar o diseminada, por micobacterias (bacilos cidoalcohol resistentes de especie indeterminada).
o Retinitis por Citomegalovirus con prdida de la visin
o Candidiasis esofgica.
Los nios y nias con infeccin por VIH menores de 13 aos son clasificados dentro de
categoras mutuamente excluyentes, de acuerdo con tres parmetros: a) estado de la
infeccin; b) estado clnico, y c) estado inmunolgico. Una vez clasificados no pueden ser
reclasificados dentro de una categora menos severa, aun cuando mejore su estado clnico
o inmunolgico:
Estado de infeccin:
o Nios y nias con Infeccin por VIH:
Nios y nias menores de 18 meses VIH positivos o hijos de
una madre que vive con VIH/SIDA, que tienen resultados
positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo
cordn umbilical) de una o ms de las siguientes pruebas:
cultivo viral, PCR o antgeno p24 o que cumplen con los
criterios clnicos de SIDA
Nios y nias mayores de 18 meses, hijos de madres que
viven con VIH con infeccin por sangre o productos
sanguneos u otros mecanismos conocidos de transmisin,
con pruebas tamizaje y confirmatorias (EIA y WB) positivas o
que cumplan con los criterios clnicos para el diagnstico de
SIDA.
o Exposicin perinatal:
Nios o nias que no renen los criterios mencionados
previamente y son seropositivos al VIH por tamizaje y
confirmatorias (EIA y WB), menores de 18 meses al
realizarse las pruebas o en quienes se desconoce el estado
de anticuerpos pero son hijos de madre que vive con VIH.
o Sero-revertidor:
Nio o nia que nace de madre que vive con VIH y en quien
se ha documentado pruebas de anticuerpo contra VIH
negativas (dos o ms pruebas de EIA (antes ELISA)
negativas, realizadas entre los 6 y 18 meses de edad) que no
tiene criterios clnicos que definan SIDA y no tienen evidencia
de inmunodeficiencia por laboratorio.
Estado clnico:
o Los nios y nias con infeccin por VIH menores de 13 aos: Categora
E (comprende a los nios o nias hasta 18 meses de edad), Categora
N (asintomticos),
Categora A: sintomatologa leve: nios o nias con dos o ms
de las condiciones enlistadas a continuacin, pero sin alguna
de las listadas en las categoras B y C. (Linfadenopatas
(>0.5 cm en ms de dos sitios; si son bilaterales, equivale a

un sitio)., Hepatomegalia., esplenomegalia, dermatitis,


parotiditis)
Categora B: sintomatologa moderada: nios o nias que
cursan con sintomatologa diferente a las categoras A y C,
pero atribuible a la infeccin por VIH: Anemia (<8 g/dl),
neutropenia (<1,000/mm), o trombocitopenia (<100,000/mm)
que persiste por ms de 30 das., Meningitis, neumona,
septicemia bacteriana (un solo episodio)., Candidiasis
orofarngea, que persiste por ms de dos meses en nios o
nias mayores de seis meses de edad., Cardiomiopata.,
Infeccin por citomegalovirus que se inicia antes de un mes
de edad con diarrea, recurrente o crnica., Hepatitis,
Estomatitis por VHS recurrente (ms de dos episodios en un
ao), Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS con inicio
antes del mes de edad., Leiomiosarcoma., Neumonitis
intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea
pulmonar, Nefropata., Nocardiosis, Fiebre persistente (ms
de un mes)., Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de
edad, Varicela diseminada.
Categora C: sintomatologa grave: infeccin bacteriana grave,
mltiple o recurrente (al menos dos infecciones confirmadas
con cultivo, en un periodo de dos aos), de los siguientes
tipos: Septicemia; neumona; meningitis; infeccin en hueso o
articulaciones; absceso de un rgano interno o cavidad del
cuerpo (excluyendo otitis media, piel superficial, abscesos de
mucosas o infecciones relacionadas a catteres), Candidiasis
esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones).
Coccidioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de
los pulmones, cervical o ganglios linfticos hiliares).
Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis o
isosporidiasis con diarrea que persista por ms de un mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a
edad mayor de un mes, en un sitio diferente a bazo, hgado o
ganglios linfticos. Encefalopata. Infeccin por VHS que
cause una lcera mucocutnea que persista por ms de un
mes; bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin, que afecte a nios o nias mayores de
un mes de edad. Histoplasmosis diseminada o
extrapulmonar. Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario en
cerebro. Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de
clulas grandes, de clulas B o de fenotipo inmunolgico
desconocido. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar,
micobacterias de otras especies o no identificadas
diseminadas, complejo Mycobacterium avium o
Mycobacterium kansasii diseminado. Neumona
por Pneumocystis jirovecci Septicemia por salmonela (no
typhi) recurrente. Toxoplasmosis cerebral con inicio despus
de un mes de edad. Sndrome de desgaste, en ausencia de
una enfermedad concurrente que sea diferente a la infeccin
por VIH.
Medidas de prevencin del HIV y promocin a la salud
o Para la prevencin de la infeccin por VIH en vctimas de violencia sexual, relaciones en alto
riesgo (definidas epidemiolgicamente) o de alta exposicin al virus, se deber proporcionar
informacin y consejera con relacin a la posibilidad de adquirir la infeccin por VIH, as como

proporcionar el esquema de quimioprofilaxis post-exposicin, en caso de no haber transcurrido ms


de 72 horas
o Los servicios de salud pblicos, sociales y privados estn obligados a realizar la prueba de
deteccin de VIH, ITS, Hepatitis B y Hepatitis C a todas las donaciones de sangre, leche materna,
tejidos, rganos y clulas germinales
o Los servicios de salud pblicos, sociales y privados estn obligados a ofertar la prueba de VIH a
toda mujer embarazada, grupos ms afectados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en
situacin de vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma.
o Poblacin quien vive con HIV seguir:
Realizar prcticas sexuales seguras y protegidas mediante barreras mecnicas que impidan
la transmisin del VIH como el uso correcto y consistente del condn de ltex o de
poliuretano de uso interno
No donar sangre, tejidos, clulas, semen ni rganos para trasplante.
No compartir objetos potencialmente contaminados (agujas, jeringas, cepillos de dientes,
navajas) y, en general, objetos punzocortantes de uso personal.
Realizar un diagnstico perinatal al ofrecer la prueba de tamizaje para VIH a toda mujer
embarazada captada; as como el tratamiento oportuno de VIH
Recomendar a las madres infectadas con VIH/SIDA nutricin alternativa que puede incluir el
uso de sustituto de leche materna (sucedneos) para evitar la transmisin del VIH al
lactante
Evitar automedicarse y apegarse a los tratamientos prescritos por un mdico especialista
o capacitado en manejo de ARV
o Limpiar las superficies potencialmente contaminadas con hipoclorito de sodio al 0.5%, con alcohol al
70% o con agua oxigenada.
o En caso de probable exposicin al VIH del personal de salud o de quienes cuidan a personas
que viven con VIH/SIDA, al tener contacto con sangre de un paciente mediante puncin (piquete o
pinchadura), cortadura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se deben de realizar en forma
inmediata las siguientes acciones:
Hacer referencia a la Gua de Manejo Antirretroviral de las Personas que Viven con el VIH,
apartado de recomendaciones para profilaxis post exposicin.
Exprimir la herida para que sangre.
Lavar con abundante agua y jabn.
Acudir de inmediato al servicio hospitalario ms cercano o a la autoridad del hospital donde
el accidente ocurra, para:
Informar por escrito el incidente a las instancias correspondientes de manera
inmediata.
Tomar una muestra sangunea basal para la deteccin de anticuerpos contra el
VIH, Hepatitis B y Hepatitis C.
Establecer las medidas necesarias para determinar si el paciente accidentado se
encuentra realmente infectado por el VIH.
Recomendar que se use en todas las relaciones sexuales proteccin como
condn de ltex o poliuretano de uso interno durante los siguientes seis meses.
El tratamiento profilctico debe proporcionarse dentro de las cuatro horas
posteriores a la exposicin. Este tratamiento debe estar disponible las
veinticuatro horas en todas las unidades mdicas
Tomar muestras sanguneas a los tres, seis y doce meses, diagnosticndose
como caso de "infeccin ocupacional" aqul que demuestre seroconversin
durante dicho periodo.
Medidas de control:
o La investigacin de las fuentes de infeccin y de los contactos debe llevarse a cabo en las
personas que viven con el VIH comprobados y en los casos de SIDA, previo consentimiento de las
personas, conservando la confidencialidad de la informacin, y comprende las acciones siguientes:
Estudiar los contactos sexuales durante los cinco aos previos a la fecha probable de
infeccin, Estudiar a quienes le hayan donado sangre o a quienes, la persona que vive con
VIH/SIDA, haya donado sangre, rganos, tejidos y clulas germinales, durante los cinco
aos previos a la fecha probable de infeccin, Identificar a las personas con quienes haya

compartido el uso de agujas y jeringas, en cinco aos previos a la fecha probable de


infeccin, Estudiar a los hijos nacidos despus de la fecha probable de infeccin o a los
menores de cinco aos de edad, En menores de cinco aos debe descartarse mediante
investigacin del estado serolgico de la madre, la transmisin perinatal del virus

Tratamiento:
o Para decidir el inicio del tratamiento antirretroviral, se deben de seguir los lineamientos
obligatorios establecidos en La Gua de Manejo Antirretroviral de pacientes que viven con VIH/SIDA,
emitida por el CENSIDA y por el CONASIDA y que se basa en cuenta de los linfocitos CD4, la
presencia de una condicin definitoria de SIDA y la carga viral.
o Las personas que viven con el VIH/SIDA deben recibir tratamiento integral de calidad que
incluyan manejo y prevencin de infecciones oportunistas y neoplasias
o El tratamiento con medicamentos antirretrovirales debe ofrecerse con sales originales o
genricos que conserven la biodisponibilidad y bioequivalencia de las sales originales, adems de
hacerse sin interrupciones, para evitar la aparicin de resistencias y el riesgo de que el tratamiento
pierda su utilidad.
o Se deben establecer acciones encaminadas a prevenir, diagnosticar y a proporcionar el tratamiento
integral para la TB en personas con VIH, para disminuir las complicaciones secundarias a
la asociacin de estos dos padecimientos.
A todo paciente diagnosticado con tuberculosis, se le deber ofrecer una prueba de
deteccin de VIH
La vacuna BCG est contraindicada en personas con diagnstico de SIDA,
independientemente de su edad
En todo paciente con infeccin por VIH deber realizarse bsqueda intencionada de TB
activa o latente.
En aquel paciente que se descarte TB activa ya sea pulmonar o extrapulmonar y se
documente TB latente, debe recibir profilaxis

GPC Diagnstico y referencia oportuna del paciente con infeccin por HIV en el primer nivel de atencin

Se transmite por cinco vas: sexual sin proteccin, por sangre infectada por vectores como jergingas o agujas,
recepcin de rganos, transmisin vertical (perinatal) durante el embarazo o el parto, de la madre al producto,
y exposicin laboral
El riesgo de transmisin materno fetal es de 13% a 40%.
Una vez establecido el dx de HIV como se menciona en la NOM 2010, se recomienda realizar: BH, QS, EGO,
PFH, PERFIL DE LIPIDOS, VDRL, HVC, HVB, PPD, serologa para CMV, toxoplasma gondii, tele de torax,
carga viral, ARN de HIV 1, cuenda de CD4 y CD8
El tx antirretroviral se debe de iniciar en:
o Toda persona con SIDA
o CD4 menor de 350
o Persona con nefropata por HIV
o Personas co infectadas con virus de hep B,
o Pacientes con infeccin crnica sintomtica
REFERENCIA: Todo paciente con dx de VIH y confirmado con western blot, todos los px que presentan datos
clnicos que sugieran infecciones oportunistas y/o neoplasias, pacientes embaraazadas con HIV

GPC Prevencin, dx y tx en el binomio madre-hijo con infeccin por el HIV

Dx en RN con hijo de madre con HIV: Realzar carga viral o PCR de ADN para HIV y al mes de vida CD4.
o Si hay carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: Repetir la carga viral o PCR
DNA + CD4 a la brevedad.
A. En caso de ser positiva iniciar TAR peditrico
B. En caso de ser negativo: repetir a los 3 y 6 meses de edad carga viral o PCR ADN + CD4.
Si sale positivo iniciar TAR peditrico. Si sale negativo realizar a los 18 meses ELISA.
Si el ELISA es positivo realizar western Bolt. Si es positvio iniciar TAR peditrico.
Si el ELISA es negativo: expuesto no infectado (serorevertidor) y dar seguimiento
o Si no hay carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: repetir a los 3 y 6 meses
de edad carga viral o PCR ADN + CD4.
Si sale con carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: repetir a la
brevedad carga viral detectable PCR ADN positiva CD4.
Seguir con el protocolo A
Si no sale con carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%
Realizar ELISA a los 18 meses.
o Si el ELISA es positivo realizar western Bolt. Si es positvio iniciar TAR
peditrico.
o Si el ELISA es negativo: expuesto no infectado (serorevertidor) y dar
seguimiento

GPC TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PARA EL HIV 2009


Actualmente en el cuadro bsico del IMSS se cuentan con 19 frmacos divididos en cuatro grupos:
o Inhibidores de la proteasa: Atazanavir (ATV), Darunavir (DRV), Lopinavir/ritonavir (LPV/r), ritonavir
(RTV), saquinavir, tipranavir, fosamprenavir
o Inhibidores de la transcriptasa reversa:
No nuclesidos: Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP)
Nucleosidos: Abacavir (ABC), didanosina (DDI), emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC),
estavudina (D4T), tenofivir (TDF) y zudovudina (AZT)
o Inhibidores de la integrasa: Raltegravir (RAL)

o Inhibidores de entrada: enfuvirtida


Para elegir el tratamiento adecuado del TAR se debe de contar con :
o Anticuerpos para VIH, cuenta de linfocitos CD4, carga viral, BH completa, QS, PFH, EGO, serologa
para hep A, B y C, glucosa, y lipidos en ayuno, CMV, toxoplasma, VDRL, PPD, tele de trax, ECG
basal en personas mayores de 40, prueba de embarazo, revisin de ojo con CD4 menor de 50.
o Repetir la determinacin: QS y BH cada 4 a 6 meses, perfil de lipidos cada 6 meses si es anormal y
cada 12 meses si es normal, EGO cada 6 meses en especial si se usa tenofovir, citologa cervical
cada ao en caso de ser negativa, en HSH tacto rectal y Papanicolaou (si es anormal realizar
anascopia)
o Para el inicio o cambio de TAR debe de solicitarse carga viral antes del inicio de terapia y de
preferencia 2 a 4 semanas despus del inicio, mximo 8 semanas despus, o por cambio de TAR.
o En px con supresin viral pero la terapia ha sido modificada por toxicidad o simplificacin, realizar CV
cada 2 a 8 semanas despus del cambio
o En px estables con TAR realizar CV cada 3 a 4 mes.
o La frecuencia de CD4 se recomeinda 3 a 4 meses para determinar cuando iniciar TAR en px no
tratados, para evaluar la respuesta inmunolgica, y para definir el inicio o retiro de la profilaxis para
infecciones oportunistas
o La monitorizacin de CD4 se indica cuando el paciente tiene un aumento de 50 a 150 por ao,
posterior al inicio de TAR, con una respuesta acelerada en los primeros 3 meses. En forma
subsecuente en pacientes con control virolgico, el incremento de 50 a 100 celulas por ao.

Criterios de inicio de TAR:

Tratamiento:

En el embarazo
Evitar Efavirenz, tenofovir, amprenavir, atazanavir
Si no cuenta con TAR solicitar CV y CD4
Si CV es menor de 1000 y con CD4 mayor de 350 iniciar a partir de la 14 semana
esquema triple o valorar iniciar zidovudina 250 mg cada 12 hasta el termino del
embarazo
Si CV es mayor de 1000 o CD 4 menor de 350 con CV menor a 1000 dar
zidovudina+ lamivudina 300/150 mg cada 12 + Lopinavir/ritonavir 400 mg cada 12
hrs O zidovudina + lamivudina 300/150 mg cada 12 + nevirapina 200 mg cada 12
(no iniciar nevirapina si la cuenta de cd 4 es mayor de 250).
Durante el trabajo de parto:
Si la mujer dio positivo a las pruebas dar:
o Zidovudina impregnacin IV 2mg/kg/h
o Nevirapina 200 mg VO dosis nica
o Zidovudina + lamivudina 600/150 al inicio del trabajo de parto y
zidovudina 300 mg cada 3 h + lamivudina 150 mg cada 12 hasta
nacimiento
o Los esquemas anteriores con cesrea electiva si la carga viral es mayor
a 1000 en el ltimo mes o se desconoce
Para los productos:
o Hijos de madre VIH positivo con control prenatal, TAR efectiva con CV a
las 36 semanas bajo el limite de deteccin, administar ZDV va oral por
seis semanas ajustndolas a la dosis de edad gestacional
o Hijo de madre de VIH positiva con TAR no efectiva y CV detectable sin
TAR durante el embarazo o sin TAR durante el embarazo ni profilaxis o
madre con infeccin por virus resistente a ZDV, administrar ZDV por
VO por 6 semanas + NVP DU posterior al nacimiento + 3TC por una
semana.
Profilaxis post exposicin

Tratamiento TAR peditrico:

Caractersticas de frmacos:
o En px con co infeccin de HIV y HBV dar FTC/TDF. Si hay toxicidad por TDF entecavir
o Abacavir: Realizar HLAB5701 debido a que si son positivos tienen alto riesgo de tener
reacciones de hipersensibilidad
o Emtricitabina: Resistencia cruzada con lamivudina. Incrementa el riesgo de rebote de hepatitis
B al suspender el emtricitabina
o Lamivudina: Aplasia de clulas rojas, riesgo de rebote de hepatitis B al suspender lamivudina.
No usar en px con anemia o neutropenia
o Tenofovir: Nefrotxico, evitar el uso con medicamentos nefrotxcios, causa exacerbaciones
severas de hepatitis B.
o Zidovudina: Evitar el uso con estavudina por interacciones antagonistas, se debe de monitorear
la hb y BH. No iniciar si la hb es menor de 8.
o Efavirenz: Evitar en nios que pesen menos de 10 kg o menos de 3 aos. Produce
incoordinacin fsica o del estado de alerta. Deber de tomarse con el estomago vaco.
o Nevirapina: Se experimienta rash en los primeros 14 das. Si hay CD4 mayor de 250 en
mujeres o mayor de 400 en hombres produce rash asociado a hepatitis.

o
o
o
o

Rilpirvirina: En px vrgenes a TAR se recomienda cuando la CV es 100,000 o menos. No debe


de adminsitrarse con IBP debido a que dimsinuye la concentracin de rilpivirina.
Atazanavir: nO combinar con ritonavir ni con rifampicina. Tiene un perfil de seguridad mejor que
los dems IP puesto que no ocasiona dislipidemias ni efectos GI.
Lopinavir/ritonavir: Incrementar dosis cuando se usa con rifampicina y monitorear ALT.
Produce diarrea y hay que dar loperamida.
Raltegravir: Es el medicamento que disminuye ms la CV que otros regmenes.

NOM 2012 PARA LA VIGILANCIA, PREVALENCIA, CONTROL, MANEJO Y TRATAMIENTO DEL COLERA

El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O1 o por el Vibrio
cholerae O139, ambos toxignicos, que se transmite al hombre por la ingesta de agua o alimentos
contaminados.
La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad, y se caracteriza por diarrea abundante y
vmito, que pueden ocasionar choque hipovolmico y causar la muerte
En 2001 se present un caso, lo que expres una morbilidad de 0.001 por 100,000 habitantes. Desde
entonces no se han confirmado casos de clera en Mxico, pero como medida de precaucin se realiza
de manera rutinaria la bsqueda intencionada.
Desde 2001, la Organizacin Mundial de la Salud, excluy a Mxico de la lista de pases con casos de
clera. Con la finalidad de mantener a la poblacin exenta de esta enfermedad resulta importante reforzar
las actividades de vigilancia sanitaria y la bsqueda intencionada de casos.
Definiciones:
o Brote de clera, la presencia de un caso donde no se ha demostrado la existencia previa del
padecimiento, o la presencia de dos o ms casos confirmados relacionados
epidemiolgicamente entre s.
o Caso confirmado de clera, a todo enfermo en el que se asle, mediante cultivo bacteriolgico,
en materia fecal o contenido gastrointestinal,Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139
toxignicos, as como los que se determinen por asociacin epidemiolgica o, en su caso, se
detecte la presencia de anticuerpos en muestras de suero
o Caso sospechoso de clera, a todo enfermo de diarrea que presente las siguientes
caractersticas:

Que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24
horas, cuyo cuadro tenga una evolucin menor a cinco das, y que en su lugar de
residencia se haya demostrado la circulacin de Vibrio cholerae O1 o Vibrio
cholerae O139 toxignicos.
Que presente diarrea no mayor a cinco das de evolucin, independientemente de su
edad, y que en su comunidad se haya demostrado la circulacin de Vibrio cholerae O1
o Vibrio cholerae O139 toxignicos en los ltimos 90 das, o se ubique dentro de los
cercos epidemiolgicos o se encuentre en situacin de desastre.
o Contacto, a toda persona que haya compartido, preparado o manipulado alimentos, agua o
hielo, o que haya tenido interaccin con casos confirmados o sospechosos, en un periodo que
comprende desde los cinco das previos al inicio de la enfermedad, hasta 14 das posteriores a
la remisin del cuadro, o bien los fmites generados.
o Fuente de infeccin de clera, a todo alimento, agua, bebida, hielo, heces, vmito o fomite
donde se asle Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139 toxignicos.
Vigilancia epidemiolgica y generalidades:
o Se considera que el periodo de incubacin de clera puede variar de unas cuantas horas, hasta
cinco das.
o Se espera que al menos 2% del total de casos de diarrea en mayores de cinco aos de edad
cumplan con la definicin operacional de caso sospechoso, por lo que deber tomrsele muestra
de materia fecal con hisopo rectal y transportarlo en medio de Cary Blair para cultivo,
aislamiento e identificacin de Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139 toxignicos o, en su
caso, muestras pareadas de suero, tomadas con intervalo de tres a cuatro semanas para la
identificacin de anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificar al enfermo
o Para fines estadsticos, los aislamientos positivos a Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139
toxignicos se clasifican de la manera siguiente: Caso confirmado de clera, ambulatorio,

Caso confirmado de clera, hospitalizado. Portador. Defuncin por clera, con atencin mdica.
Defuncin por clera, sin atencin mdica
Laboratorio:
o Los laboratorios de salud pblica de los servicios estatales de salud debern contar con dos
reas; una destinada exclusivamente al anlisis de alimentos y otra para el procesamiento de
muestras biolgicas, con la finalidad de evitar contaminacin cruzada que puedan afectar la
interpretacin de los resultados obtenidos.
o El diagnstico del Vibrio cholerae O1, No O1 y O139 incluir el aislamiento del microorganismo,
su caracterizacin bioqumica y aglutinacin bacteriana con sueros polivalentes y monovalentes
especficos.
o La identificacin de Vibrio cholerae O1 en muestras humanas se podr efectuar mediante
pruebas rpidas (Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-Screen u otras) que permitan la identificacin
de antgenos bacterianos
o La determinacin de anticuerpos vibriocidas y antitoxina colrica para diagnstico se
realizar nicamente en sueros pareados, tomando la primera muestra en la fase aguda de la
enfermedad y la segunda muestra tres semanas despus de haber tomado la primera, stas
sern remitidas al InDRE para su anlisis.
Sanidad internacional
o Al arribo de un barco, aeronave, tren, vehculo automotor u otro medio de transporte en el cual
se presuma la presencia de casos sospechosos de clera o si se tiene el antecedente de la
existencia de un caso ocurrido a bordo, la autoridad sanitaria competente aplicar las siguientes
medidas:
A los pasajeros y tripulantes que lleguen a los Estados Unidos Mexicanos procedentes
de otros pases donde se presentan casos de clera, debern ser observados
conforme a las disposiciones jurdicas aplicables y los lineamientos del Reglamento
Sanitario Internacional.
Se realizar la supervisin de la correcta eliminacin y disposicin de cualquier agua
de la quilla del barco o cualquier otro material contaminado, excluyendo la carga;
asimismo se verificar la desinfeccin de los tanques de agua y del equipo utilizado
para la preparacin de los alimentos. Una vez cumplido lo anterior se permitir el libre
trnsito
Educacin para la salud:
o hervir el agua para consumo humano, la coccin de alimentos como pescados y mariscos, el
lavado de frutas, verduras y legumbres con agua y jabn, la disposicin y eliminacin de basura
y excretas y el lavado de manos con agua y jabn
o Prevencin del fecalismo a ras de suelo
o Promocin del consumo de alimentos bien cocidos lo ms pronto posible despus de
prepararlos.
o Cuando por alguna razn no se consuman los alimentos despus de prepararlos procurar que
los mismos se mantengan en refrigeracin entre 4 y 8C.
o Recalentado de los alimentos previamente cocinados, por encima de los 60C o hasta
la temperatura de ebullicin.
o Lavado y tallado con estropajo, agua y jabn de las frutas y verduras en general; aquellas que
no se puedan tallar, se desinfectarn mediante el siguiente proceso: una vez lavadas, se
sumergirn durante 30 minutos en agua a la que se aadi previamente cloro, plata coloidal o
yodo.
o Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir
alimentos, as como las superficies donde se elaboran stos e integralmente la cocina.
o Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes de hervirla, clorarla o yodarla; para esto
se cuela usando un lienzo limpio como cedazo o bien se deja reposar hasta que se asienten los
residuos.
Atencin a pacientes:
o Los casos de clera, de acuerdo con su cuadro clnico, se clasifican como sigue:
Sin deshidratacin: paciente con evacuaciones lquidas, con o sin vmito, sin
manifestaciones clnicas de deshidratacin.

Con deshidratacin leve a moderada, paciente que presenta dos o ms de las


siguientes manifestaciones clnicas: Inquietud o irritabilidad., Ojos hundidos (llanto
sin lgrimas). Mucosas secas. Sed aumentada. Polipnea o taquipnea. Taquicardia,
Llenado capilar mayor a tres segundos y menor de cinco. Oliguria.
Con deshidratacin grave, paciente que adems de las caractersticas anteriores,
presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: Letargo o
Inconsciencia. Incapacidad para beber. Pulso dbil o no perceptible. Llenado capilar
igual o mayor de cinco segundos. Hipotensin arterial. Anuria.
La deshidratacin secundaria al clera y a cualquier enfermedad diarreica aguda se previene
con la administracin oral de lquidos de uso regional y se trata con la ministracin de solucin
de sales de hidratacin oral.

La composicin de las mencionadas sales de hidratacin oral por un litro de solucin


es la siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 gramos
Citrato de sodio 2.9 gramos
Cloruro de potasio 1.5 gramos
Glucosa 20 gramos
Sodio 90 mEq/l
Potasio 20 mEq/l
Cloro 80 mEq/l
Citrato (base) 30 mEq/l
Glucosa 111 mmoles/l
Tratamiento:
Sin deshidratacin: PLAN A:. Prevencin de la deshidratacin a travs del incremento
de la ingesta a libre demanda, de los siguientes lquidos: agua de arroz, sopas, jugos
naturales de fruta, tisanas, agua y Vida Suero Oral despus de cada evacuacin
diarreica. Mantenimiento de la alimentacin habitual. Identificacin de los signos
tempranos de deshidratacin (irritabilidad, aumento de sed, ojos hundidos, sequedad
de mucosas y presencia de pliegue cutneo).
Capacitacin al responsable del cuidado del paciente para acudir al
establecimiento de salud ms prximo a su domicilio, si el paciente no
mejorase o si tuviese alguna de las manifestaciones clnicas siguientes: Sed
intensa u otro signo de deshidratacin. Numerosas evacuaciones lquidas.
Vmitos frecuentes. Insuficiente ingesta de lquidos o alimentos.
Con deshidratacin moderada: Plan B. Terapia de hidratacin oral:

Durante las primeras cuatro horas se le proporcionar Vida Suero Oral a


razn de 100 ml/kg de peso, fraccionando la dosis calculada para
proporcionarla a cucharaditas o sorbos.
o Si el paciente vomita se interrumpir la administracin del Vida
Suero Oral por 10 minutos, pasado este tiempo se reiniciar la
hidratacin oral en forma ms lenta.
Se evaluar el estado de hidratacin del paciente cada 20 minutos durante la
primera hora y despus cada hora:
o Si el paciente est cansado de beber, tiene vmitos incoercibles o
si el volumen de sus evacuaciones es mayor a la ingesta de
lquidos, se pasar al plan C hasta mejorar el estado de
hidratacin para luego pasar al paciente de nuevo al plan B
Si despus de cuatro horas an hubiese datos de
deshidratacin vuelve a PLAN B
o Al corregir la deshidratacin y disminuir la cantidad y el nmero de
evacuaciones diarreicas, el paciente ser enviado a su casa con
las siguientes indicaciones:
Continuar la administracin a libre demanda de Vida
Suero Oral y otros lquidos recomendados para reponer
las prdidas mientras la diarrea persista.

Mantener la alimentacin habitual.


Proporcionar los sobres de Vida Suero Oral necesarios
para dos das y hacer una demostracin acerca de su
preparacin.
El paciente deber ser llevado de nuevo al
establecimiento de salud si no mejora en dos das o si
presenta alguna de las siguientes manifestaciones
clnicas : Sed intensa o cualquier otro signo de
deshidratacin. Numerosas evacuaciones lquidas
Vmitos frecuentes Pobre ingesta de lquidos y
alimentos.
Con deshidratacin grave: PLAN C
o Hidratacin por venoclisis a travs de una o dos vas con solucin
de Hartmann (en caso de no contar con sta se utilizar la
solucin salina al 0.9%); la restitucin de volumen se guiar por el
monitoreo del estado clnico del paciente as como de sus signos
vitales (frecuencia cardaca, pulso, tensin arterial, diuresis horaria
y frecuencia respiratoria). Durante la primera hora de atencin el
paciente recibir una carga rpida de solucin de Hartmann (o
solucin salina) a razn de 30-50 ml/kg de peso dependiendo de
su edad y condiciones generales. En las siguientes tres horas se le
infundir solucin de Hartmann (o solucin salina) a razn de 2520 ml/kg de peso. Los volmenes sealados son nicamente guas
generales y el personal de salud valorar cuidadosamente al
paciente para determinar la cantidad de soluciones intravenosas
que aqul deber recibir. Otro tipo de soluciones, incluyendo a las
glucosadas, est proscrito.
o Si el paciente presenta mejora incluso despus de la primera
carga, se iniciar la administracin con Vida Suero Oral a libre
demanda.
o Una vez que el paciente mejore clnicamente, se reducir la
velocidad de infusin de lquidos, e iniciar la va oral con Vida
Suero Oral y cuando la tolere, se retirarn las venoclisis y se
ministrar el antimicrobiano correspondiente,
o Si el paciente no presentara mejora despus de recibir el
tratamiento descrito, deber administrrsele una segunda carga de
30 ml/kg de solucin Hartmann (o solucin salina) y se evaluar la
posibilidad de que curse con alguna complicacin.
Las complicaciones del clera incluyen: desequilibrio
hidroelectroltico,
azoemia
prerrenal,
acidosis
metablica, insuficiencia renal aguda y afectacin
multiorgnica aguda.
La azoemia prerrenal, la acidosis metablica y la
insuficiencia renal aguda se evitan mediante la
administracin de cantidades adecuadas y suficientes de
soluciones orales o parenterales para evitar o combatir la
deshidratacin y el estado de choque.
La afectacin multiorgnica aguda se previene mediante
la vigilancia estrecha del paciente, el suministro correcto
de soluciones y el tratamiento eficaz del estado del
choque.
A TODOS LOS PACIENTES POSTERIOR A LA ESTABILIZACIN DE LA
DESHIDRATACIN SIN IMPORTAR SEA PLAN A, B o C, se debe de iniciar
terapia antimicrobiana bajo el siguiente esquema:
o Mayores de 15 aos:
10 a 14 aos: doxiciclina 200 mg DU

o
o

5 a 9 aos: doxiciclina 100 mg DU


Menores de 5 aos: Eritromicina 30 mg/kg dividia en tres dosis
durante tres das
En caso de no contar con los anitimicrobianos anteriores:
Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres
das
Trimetoprim-Sulfametoxazol: Adultos: dos
tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de
sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco das; Nios:
suspensin en base a una dosis de trimetoprim 8-10
mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco das.

Medidas de seguridad biolgica:


o Los pacientes con diagnstico de clera que requieren tratamiento hospitalario, se manejarn
con la tcnica indicada para enfermedades gastrointestinales transmisibles: El personal de
salud se lavar las manos antes y despus de estar en contacto con un paciente. Uso de
guantes desechables cuando se tenga contacto con excretas, fomites y desechos. Utilizacin de
ropa y sbanas limpias cuando se atiende a los pacientes. Los orinales y cmodos sern de uso
individual y se desinfectarn despus de ser usados. Los sanitarios para uso de los enfermos
sern desinfectados por lo menos tres veces al da con agua hiperclorada (un litro de hipoclorito
de sodio de 4 a 6%, cloro comercial, por cada 100 litros de agua limpia o la proporcin que se
vaya a emplear).
o Las excretas de los pacientes con clera se tratarn con hipoclorito de sodio al 6%. Se calcula
una quinta parte del volumen de las excretas, se aade esta cantidad de cloro y se dejan
reposar por 30 minutos antes de ser vaciadas al drenaje o letrinas. En caso de no existir
drenaje, las excretas se cubrirn con una capa de cal viva y se enterrarn. En el registro final de
aguas residuales de los hospitales, de no disponer de planta de tratamiento de agua, se
colocar un goteo de hipoclorito de sodio al 6%
o Desinfectar con agua hiperclorada las superficies de trabajo contaminadas o expuestas, tanto
al inicio como al trmino de la jornada.
o La bsqueda de casos de diarrea se mantendr hasta 15 das posteriores a la fecha de inicio
del ltimo caso confirmado

GPC Manejo de dengue no grave y grave


Definicin:
o Enfermedad febril infecciosa causado por 4 tipos de virus (Denv 1,2,3 y 4) del gnero flavovirus,
familia faviridae, y especie arbovirus con una cadena RNA sencilla, de sentido positivo. El virus tiene
propiedades inmunolgicas y antignicas que van a estar dados por antgenos estructurales (P,M,E)
y no estructurales (NS1 al NS5)
o Se transmite por el mosquito hembra Aede, especie Aegepty y albopictus
o Son cuatro fases de la enfermedad:
Fase de incubacin: de tres a 10 das
Fase febril: Dura generalmente dos a siete das. A menudo se acompaa de rubor facial,
eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes
presentan eritema farngeo o conjuntival, anorexia, nausea y vmito. Generalmente pasan
a la fase crtica cuando la fiebre disminuye de 37 a 38.5C.
Dengue grave: presentan aumento de permeabilidad vascular con incremento del
hto
Dengue no grave: no presentan aumento de permeabilidad vascular
Fase crtica o fuga plasmtica: entre el tercer y sptimo da de inicio de la fiebre, y dura
entre 24 a 48 hrs. En los casos graves se inicia con leucopenia y luego trombocitopena, y
posteriormente fuga plasmtica como ascitis o derrame pleural lo que conlleva a choque y
posterioemnte a falla rganica mltiple
Fase de recuperacin o reabsorcin de lquidos: entre sptimo y dcimo da al inicio de la
fiebre. Si el paciente sobrevive las 24 a 48 hrs de fase crtica , empieza la reabsorcin de
lquidos y se traduce como mejoramiento del estado clnico, retorno del apetito,
desaparicin de sntomas GI, bradicardia, recuperacin de diuresis, disminucin del hto,
elevacin de leucos (temprana), de plaquetas (tardia). Si se administraron demasiados

liquidos se presentara ascitis a tensin, derrame pleural masivo, edema pulmn o


insuficiencia cardiaca. En algunos casos exantema de islas blancas en el mar rojo y prurito
generalizado
Criterios de clasificacin de Dengue:
o Actualmente se usa los criterios de la OMS 2009.
Dengue asintomtico
Fiebre indiferenciada
Dengue no grave
Sin signos de alarma
Con signos de alarma
Dengue grave: Se caracteriza por uno o ms de los siguientes:
Manifestaciones de fuga plasmtica:
o Sindrome de choque por dengue (presin diferencial menor o igual a 20
mm Hg o bien taquicardia y manifestaciones cutneas de
vasoconstriccin perifrica)
o Acumulacin de lquidos con sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda, derrame pleural o ascitis
o Hemoconcentracin: hto elevado o en aumento progresivo
Hemorragia grave: La tendencia a la hemorragia se establece con petequias,
equimosis, purpura, hemorragias visibles, torniquete positivo
o Hemorragia evidente que persiste y es grave en presencia de edo
hemodinamicamente inestable
o Disminucin de hto a despus de reanimacin con liquidos IV en
presencia de edo hemodinmico inestable
o Hipotensin arterial con un hto normal o bajo, antes de la reanminacin
de lquidos
o Acidosis metabolica persistente o empeorando
Afeccin orgnica grave:
o Afeccin heptica (ictericia, ins heptica aguda, encefalopata) o GI
(voito persiste o dolor abdominal intenso o progresivo)
o Alteracin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas
(encefalitis, crisis convulsivas, letargia)
o Afeccin cardaca (cardiomiopata), renal (LRA)
o El dx confirmatorio de dengue requiere de la deteccin de NS1 (primero al quinto da) o la
determinacin de IgM (sexto al da 35) e IgG (si sale la IgM negativa).
El aislamiento viral puede hacerse en el suero , LCR, biopsia heptica, o PCR.

Tratamiento:
o Dengue no grave: Educar al px para que no se automedique, iniciar hidratacin oral, iniciar control
mdico con medios fsicos (en caso necesario, administrar paracetamol), no emplear acido
acetilsaliclico, metamizol o AINES, evitar la administracin IM de medicamentos, evitar uso de
esteroides, inmunoglobulinas o antivirales
o Dengue grave:
Manejo de lquidos: En px con choque por dengue poner dos lneas vasculares, la primera
para bolos y la segunda para liquidos de sostn (considerar usos de soluciones mixtas
como glucosa al 5% y salina medio normal con potasio suplementario
Iniciar ya sea con SS al 0.9% o Hartman 20 ml/kg para 15 min
Si mejora administrar 10 ml/kg/hr por una hora y luego reducir dosis:
o 5 a 7 ml/kg/h una a dos horas
o 3 a 5 ml/kg/hr durante dos a cuatro hrs
o 2 a 3 ml/kg/hr durante las sig 24 o 48 hrs.

Objetivos de la reanimacin son: PVC 8 a 12, PAM mayor o


igual a 65, gasto urinario mayor o igual a 0.5 ml/kg/h, SaO2
venosa central mayor o igual a 70%
Manejo de hemoderivados:
Px con riesgo de sangrado mayor o hemorragia grave: choque prolongado o
refractario, choque con hipotensin y dao renal o heptico y acidosis
metabolica grave, pacientes que toman AINES, px con lcera pptica, px con tx
anticoagulante, px con cualquier trauma incluyendo inyecciones IM
Recomendacin para paquete globular dosis de 5 a 10 ml/kg:
o HB menor de 7 o disminucin de ms del 30% de hto con meta a 9.
o Evidencia de hemorragia grave
Recomendacin de paquetes plaquetarios:
o Recuento plaquetas menor de 5000
o Recuento entre 5000 a 30,000 con riesgo de sangrado mayor
o Necesidad de realizar eventos quirrgicos a pesar de plaquetas mayor
de 50,000
o Hemorragia activa no controlada
o NO SE RECOMIENDA EL USO DE PLAQUETAS EN DENGUE GRAVE
SIN HEMORRAGIA O QUE RESPONDEN AL MANEJO DE LIQUIDOS

NOMS 2002: PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Introduccin:
o Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias
mdicas, sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios
o En Mxico, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer
nivel de atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el
grupo de 15 a 44 aos de edad
Definiciones:
o Caso ndice, a la persona infectada por ITS a partir de la cual se infectan otras personas.
o Caso sospechoso. El o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables
de una ITS.
o Caso confirmado. El o la paciente quien con sntomas y signos en genitales se asle por cultivo,
serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a
ITS.
o Prcticas sexuales de riesgo, a las actividades en las que existe penetracin y/o contacto peneano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-anovagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin
sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de
secreciones o lquidos potencialmente infectantes.
Clasificacin:
o Para fines de aplicacin clnica, se debe utilizar la clasificacin de los CDC, publicada en el MMWR
Enero 23, 1997/Vol. 47/No. RR-1 la cual clasifica genricamente a las ITS en
Enfermedades caracterizadas inicialmente por lceras genitales: chancroide, Herpes virus
simple, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, sfilis
Enf caracterizadas por uretritis y cervicitis: uretritis gonoccica, no gonoccica, cervicitis
mucopurlenta, infeccin por chlamidia tracomatis, infeccin por ureoplasma urealyticum y
mycoplasma hominis
Enf caracterizada por flujo vaginal: Tricomiasis,
La etiologa de la vaginosis bacteriana y la candidiasis urogenital no estn
consideradas como ITS; sin embargo, por ser las causas ms frecuentes de flujo
vaginal que requieren de tratamiento mdico, se incluyen en este apartado.
Pueden ser indicadoras de otros problemas de salud y slo en algunos casos de
vaginosis bacteriana se establece la transmisin sexual
Enf plvica inflamatoria
Infeccin por VPH
Medidas de prevencin:
o Prevencin primaria:
Reducir la incidencia de la enfermedad a travs de la educacin integral: sexual,
reproductiva y promocin de la salud, orientando sus actividades a aumentar
autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que
colaboren activamente en el cuidado de su salud.
o Prevencin secundaria:
Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el contexto de la atencin
materno infantil, prenatal, de planificacin familiar y deteccin oportuna de cncer y en los
servicios especializados de VIH/SIDA.
Enfermedades:
o Ulceras genitales:
Chancro blando o chancoride:
Caso sospechoso. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales.
Caso confirmado. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales en
quien se demuestre por cultivo o confirmacin de Haemophilus ducreyi.
Tx: Azitromicina un g VO dosis nica primera eleccin. Alternativas: Ceftriaxona
250 mg IM en dosis nica, Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al da por tres
das, Eritromicina base 500 mg VO cuatro veces al da por siete das

A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les debe realizar
una prueba de deteccin para VIH.
A todos los pacientes con falla en el tratamiento debe investigarse la coexistencia
del virus del Herpes simplex 1 y 2
Herpes genital:
Caso sospechoso. Todo paciente con una o dos vesculas y/o lceras dolorosas
en genitales y con prueba de Tzanck positiva.
Caso definitivo. Todo paciente con vesculas y/o lceras en genitales en quien se
demuestre por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simplex 1 y 2
Tx:
o Primer episodio: Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por siete a diez
das Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por siete a diez das
Famciclovir 250 mg tres veces al da por 7 a 10 das Valaciclovir
1000 mg VO dos veces al da por siete a diez das
o Episodios recurrentes (ms de seis en un ao): Aciclovir 400 mg VO
tres veces al da por cinco das, Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da
por cinco das, Aciclovir 800 mg VO dos veces al da por cinco das
o Complicado o grave: Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal cada 8
horas IV por dos a 10 das o hasta alcanzar la resolucin clnica.
o Con HIV: Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por 5 a 10 das,
Famciclovir 500 mg dos veces al da por cinco a diez das
o Embarazo: Aciclovir por 200 mg VO cada 6 horas por 10 das
Cuando existan lesiones por herpes genital debe realizarse la
operacin cesrea, ya que el riesgo de transmisin durante el
parto es de cerca de un 85%.
o Neonatal: Los recin nacidos con evidencia de herpes neonatal deben
ser tratados con Aciclovir a dosis de 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21
das.
Todos los pacientes con falla al tratamiento de herpes genital debe investigarse la
coexistencia de Haemophilus ducreyi o Calymmatobacterium granulomatis
Granuloma inguinal:
Caso sospechoso. Todo paciente con ulcera dolorosa fcilmente sangrante en
genitales.
Caso confirmado. Todo paciente con ulcera fcilmente sangrante en genitales en
quien se demuestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan (bacilos gram
negativos Kleibsella granulomatis)
Tx: debe mantenerse hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente,
y debe utilizarse uno de los siguientes esquemas:
o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas,
o Trimetoprim ms sulfametoxasol 160/800 mg VO cada 12 horas por
tres semanas Ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 horas por un
mnimo de tres semanas Azitromicina un gramo una vez por semana
por 3 semanas
Linfogranuloma venreo:
Caso sospechoso. Todos los pacientes con lcera en genitales con
linfadenopata inguinal femoral e inguinal
Caso confirmado. Todos los pacientes con lcera genital, adenopata femoral o
inguinal en quien se demuestre por serologa o fijacin de complemento 1 mayor
de 64 de Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer
el diagnstico est contraindicada
Tx: Drenaje por aspiracin de los ganglios afectados (bubones) solamente
cuando exista inminencia de ruptura
o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas,
Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por un mnimo de tres
semanas

Sifilis:

Sfilis primaria, presencia de una o ms lceras genitales o chancro duro de


bordes elevados y bien definidos en el sitio de la inoculacin e indolora
o Dx: Sfilis primaria. Identificacin del T. Pallidum en microscopio de
campo obscuro, inmunofluorescencia, o identificacin del agente en
muestras de biopsia.
o Tx: Sfilis primaria y secundaria; penicilina G benzatnica 2.4 millones
de UI IM en una sola dosis
Sfilis secundaria, se manifiesta por la presencia de exantema cutneo,
condilomas planos en regin anogenital y ppulas en palmas y plantas
o Dx: Sfilis secundaria, latente y tarda. Se establece por los
antecedentes o hallazgos de la exploracin fsica y los exmenes
reactivos serolgicos (VDRL o RPR) y confirmacin por FTA-ABS o
confirmacin del T. Pallidum en biopsia del tejido o lquido sospechoso
Sfilis latente, ausencia de signos y en el (la) paciente con pruebas serolgicas
reactivas de VDRL y FTA
o Tx: Sfilis latente temprana; penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI
IM, dosis nica
o Tx: Sfilis latente tarda; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM,
dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana
Sfilis terciaria, etapa tarda de la enfermedad que se caracteriza por el goma
sifiltico
o Tx: Sfilis terciaria; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM
dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana
o Neurosfilis; penicilina G sdica cristalina de 3 a 4 millones de UI IV cada
4 horas por 10 a 14 das o penicilina procanica 2.4 millones de UI IM
diarias ms probenecid 500 mg VO cada 6 horas, ambos por 10 a 14
das
Tx alternativos en caso de alergia a penicilina: Como tratamiento alternativo y en
caso de alergia a la penicilina, debe utilizarse doxiciclina 100 mg VO cada 12
horas por cuatro semanas, o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por dos
semanas, o eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por dos semanas
o En caso de coinfectados por VIH y sfilis con alergia a penicilina, se
debe desensibilizar al paciente y tratarse con penicilina
El seguimiento de los pacientes con sfilis primaria y secundaria debe hacerse con
pruebas serolgicas cuantitativas a los tres, seis y doce meses. En los pacientes
con coinfeccin de VIH, el seguimiento serolgico debe hacerse a los tres, seis,
nueve, doce y veinticuatro meses
o Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e
IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal,
independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre,
y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna
mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL
o RPR
o Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de
deteccin para VIH, previa consejera y consentimiento informado por
escrito. En caso de resultar positiva la prueba de VIH, se les debe
canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo
de transmisin perinatal del VIH
o El tratamiento de la sfilis durante el embarazo debe realizarse de
acuerdo con la etapa clnica de la enfermedad
El diagnstico de sfilis congnita se establece en:
o Los nios nacidos de madres con antecedentes de infeccin
por Treponema pallidum no tratada, parcialmente tratada durante el
embarazo, o con ttulos de VDRL persistentemente altos aun despus
del tratamiento con penicilina a la madre, y en los siguientes casos:

Los nios que no fueron examinados radiolgicamente o por


lquido cefalorraqudeo;, Los nios que tienen una o ms
radiografas y pruebas de lquido cefalorraqudeo positivas
para sfilis congnita, Los nios con manifestaciones clnicas
de sfilis congnita y en quienes se identific Treponema
pallidum de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia,
Los nios y las nias nacidos de madres con lesiones
sifilticas al momento del parto
El tratamiento de la sfilis congnita debe incluir alguno de los
siguientes esquemas:
Administrar penicilina G sdica cristalina 100,000 a 150,000
UI por kg por da, dividido en 50,000 UI por kg por dosis IV
cada 12 horas durante los primeros siete das de vida y cada
8 horas hasta los 10 das de vida
Penicilina G procanica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario
por 10 das
Penicilina G benzatnica 50,000 UI/kg dosis nica IM
Los nios con sfilis congnita alrgicos a la
penicilina deben someterse a esquemas de
desensibilizacin
El seguimiento neonatal del hijo de madre con sfilis debe efectuarse al
mes, dos, cuatro, seis y doce meses
Para el estudio y manejo de la sfilis congnita se define como
Caso sospechoso, a los nios y las nias con antecedente
materno de VDRL o RPR y FTA-ABS y/o MHA-TP positivas
Caso probable, a los nios con o sin antecedente materno de
VDRL o RPR y FTA-ABS y MHA-TP positivas, que no hayan
recibido tratamiento, o hayan sido tratadas parcialmente
durante el embarazo y con manifestaciones clnicas
especficas de sfilis congnita
Caso confirmado, a los nios con antecedente materno de
VDRL y FTA-ABS y/o MHA-TP positivas, con manifestaciones
clnicas especficas de sfilis congnita y quien result
positivo para FTA IGM o se identific Treponema pallidum por
campo obscuro y/o IF de lesiones, cordn umbilical, placenta
y necropsia.
Caso anulado, a los nios con antecedente materno de VDRL
y FTA-ABS y MHA-TP positivas, sin manifestaciones clnicas
especficas de sfilis congnita y con pruebas de laboratorio
negativas.

o
o

Uretritis y cervicitis:
Uretritis y cervicitis gonoccica
Caso sospechoso. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral
o cervical quien muestre en el examen de la secrecin frote diplococos
intracelulares Gram. negativos.
Caso confirmado. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral
o cervical en quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificacin de cidos
nucleicos, cola la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Neisseria
gonorrhoeae en secrecin uretral y/o orina.
Tx: Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica
Azitromicina 1 g VO dosis nica Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por
siete das Cefixime 400 mg VO dosis nica
Todos los pacientes con falla al tratamiento de investigarse la coexistencia de
infeccin por C. trachomatis o, en su caso, se recomienda dar tratamiento para
los dos microorganismos
Uretritis no gonoccica:
Caso sospechoso. Todo paciente con descarga uretral purulenta o hialina,
ausencia de diplocococos Gram. negativos en el frote de la descarga uretral o en
quien haya recibido tratamiento para gonorrea y no haya respuesta a la misma
Caso definitivo. Todo paciente en quien se asle por cultivo, por
inmunofluorescencia Chlamydia trachomatis y/o pruebas de amplificacin de
cido nucleico como la reaccin de ligasa en cadena (LCR) en secrecin genital y
orina.

Tx: Azitromicina 1 g VO dosis nica Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por


siete das Levofloxacina 500 mg VO c-24 hrs durante 7 da
En todos los pacientes con falla al tratamiento deben investigarse otros agentes
causales
como
son: Neisseria
gonorrhoeae
Ureaplasma
urealyticum yMycoplasma hominis Trichomonas vaginalis y Virus del Herpes
simplex
Cervicitis mucopurulente:
Caso sospechoso. Toda mujer con secrecin mucopurulenta endocervical.
Caso definitivo. Toda mujer con secrecin mucopurulenta en quien se confirme
por cultivo o estudios de inmunofluorescencia o amplificacin de cidos nucleicos
(LCR) Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae.
Tx: ceftriaxona 125 mg IM dosis nica y doxicilina 100 mg cada 12 horas VO por
siete das.
Enfermedades por flujo vaginal:
Caso sospechoso. Toda mujer que presente flujo vaginal acompaado o no con prurito y
mal olor.
Caso definitivo. Toda mujer con descarga vaginal con o sin sntomas agregados prurito y
mal olor en quienes se asle por examen directo en fresco, cultivo o tcnica de PCR los
siguientes organismos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans
Dx para G. vaginallis: pH mayor de 4.5, Prueba de KOH positiva (olor a
pescado), Identificacin de clulas clave, Aislamiento por cultivo de Gardnerella
vaginalis.
o Tx: Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete das
Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por siete das Metronidazol 2
g VO en una dosis Clindamicina crema 2% con aplicador de 5 gr
intravaginal por 7 noches
Dx para T.vaginaliis: Identificacin de Trichomonas vaginalis en el examen directo
en fresco
o Tx: Metronidazol 2 g VO en una dosis Metronidazol 500 mg VO cada
12 horas por siete das.
Dx para Candida albicans: Identificacin de pseudohifas
o Tx: Itraconazol 200 mg VO cada 212 horas por un da Fluconazol 150
mg VO dosis nica Clotrimazol 100 mg va vaginal dos tabletas
diarias por tres das.
Toda mujer que presente falla al tratamiento debe investigarse en asociacin con alguna
otra ITS, principalmente gonorrea e infeccin por Chlamydia trachomatis
EPI:
Caso sospechoso. Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas
acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante
la menstruacin. Fiebre y ocasionalmente nuseas y vomito.
Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas
acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante
la menstruacin y en quien se corroboren por cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de
PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos.
Dx: Los criterios definitivos de EPI son: Evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia
endometria, Ultrasonografa transvaginal o tcnicas similares que muestren inflamacin en
tubas uterinas con o sin lquido libre en cavidad y Hallazgos laparoscpicos: tumefaccin y
eritema de las tubas uterinas
Tx: Debe iniciarse tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes
datos: Tumefaccin e hipersensibilidad del abdomen inferior y Tumefaccin e
hipersensibilidad de anexos Tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical.
El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos tiles contra Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y
estreptococos
El tratamiento incluir alguna de las siguientes alternativas

o Ambulatorios: Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500


md diario por 14 das ms metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por
14 das o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 da
o Hospitalizados: Ceftriaxona 250 mg IM ms doxiciclina 100 mg VO cada
12 horas por 14 das Cefotetan 2 g IV cada 12 horas ms doxiciclina
100 mg VO cada 12 horas por 14 das

VPH:

Caso sospechoso. Todo el paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea


anogenital.
Caso definitivo. Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea genital
en quien se demuestre por colposcopa, penoscopia, biopsia, citologa exfoliativa
(coilocitos), tcnica de PCR la presencia de VPH o lesiones secundarias al mismo
Tx:
Podofilina al 0.5% en solucin, aplicada con hisopos una vez al da por 3 das y
periodos alternativos de no tratamiento durante seis semanas sobre las verrugas,
la seguridad de la podofilina durante el embarazo no ha sido establecida.
Imiquimod crema al 5%, aplicar tres veces por semana sobre las lesiones,
durante 16 semanas, lavar de 6 a 10 horas despus de aplicada
Podofilotoxina 0.5% dos veces al da durante 3 das, seguidas de 4 das sin
tratamiento repitiendo el ciclo 4 veces
Crioterapia con nitrgeno lquido o dixido de carbono aplicar una vez al da una
vez por semana
Aplicacin de cido tricloroactico al 80% o 90%, seis aplicaciones durante 10
das sobre las verrugas
Infecciones por ectoparsitos:
Escabiasis.
Caso sospechoso. Todo paciente que presente una dermatosis pruriginosa, que
tiende a ser generalizada y se caracterice por ppulas, costras hemticas,
vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y
genitales
Caso definitivo a escabiasis. Todo paciente con una dermatosis pruriginosa, que
tiende a ser generalizada y se caracteriza por ppulas, costras hemticas,
vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y
genitales en quien se demuestre por rapado de las lesiones, biopsia o respuesta
al tratamiento de Sarcoptes scebiei
El tratamiento debe incluir una de las siguientes alternativas: una o ms
aplicaciones locales de lindano al 1% locin, benzoato de bencilo al 20%,
permectina crema al 5%. En casos graves (escabiasis noruega) la ivermectina en
una sola dosis de 200 mg por kg de peso ha demostrado ser til
Pediculosis pubis:
El agente causal es Phthirus pubis.
Se manifiesta por prurito y la presencia de piojos o liendres en el vello pbico
El tratamiento debe incluir shampoo de lindano al 1%, aplicado por cuatro
minutos en las reas afectadas.

NOMS 2011: PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA RABIA HUMANA Y EN LOS PERROS Y GATOS

La rabia es una zoonosis de los mamferos causada por el Lyssavirus (virus de la rabia) que se transmite al
hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura, rasguo o
lamedura sobre mucosa o piel con solucin de continuidad.
As, la rabia cuando se presenta en aglomeraciones urbanas comnmente es transmitida por perros o gatos,
mientras que en aglomeracionesrurales la transmisin es por murcilago, zorrillo, coyote y mapache,
principalmente. La rata, el ratn, el conejo y el hmster, entre otros roedores, no son infectantes debido a la
condicin paraltica que ocasiona la enfermedad e incapacita a estos animales para transmitir el virus.
Definiciones:

Area focal: al espacio geogrfico que incluye las rutas y distancias de los desplazamientos del
caso ndice y de sus contactos y que requiere de un trabajo intensivo en un mximo de cinco das
o Area peri focal: a la regin geogrfica alrededor del rea focal y que debe ser trabajada en un
plazo no mayor a 30 das.
o Foco rbico: a la notificacin de un caso de rabia en humano o animal (perro o gato), confirmado
por laboratorio, o evidencias clnico-epidemiolgicas presentes en un tiempo y espacio determinado.
o Tipificacin antignica: a la tcnica realizada con anticuerpos monoclonales para identificar
la variante antignica del virus segn el reservorio responsable.
o Tipificacin gentica: a las tcnicas para identificar el genotipo del virus rbico aislado en
una muestra y que se encuentra circulando en un lugar determinado
o Titulacin de anticuerpos: a la tcnica para determinar la cantidad de defensas especficas contra
la rabia que presenta el organismo despus de haber recibido un esquema, una dosis de vacuna
antirrbica o haber desarrollado la enfermedad.
Prevencin:
o Es prioridad en la salud pblica del pas la vacunacin en animales de compaa, ya que de
manera indirecta al proteger contra la rabia a los perros y gatos, se contribuye a reducir el riesgo de
transmisin de estos animales al ser humano con quien conviven.
Se aplique en los puestos de vacunacin de forma gratuita, por parte del personal de salud
del sector pblico en coordinacin con el centro de atencin canina y dems instancias
competentes, a todos los perros y gatos que presenten sus propietarios, a partir del primer
mes de nacidos, revacunarlos cuando cumplan los tres meses de edad y posteriormente
cada ao y de por vida, a partir de la fecha de su ltima aplicacin.
Se aplique por va intramuscular en la regin posterior del muslo o subcutnea en la
regin interescapular o lumbar y que la dosis corresponda a lo que recomienda el
laboratorio de fabricacin del biolgico, utilizando agujas nuevas, estriles, desechables y
de calibre adecuado, una por cada animal.
Se realice con vacuna de tipo inactivado, de la ms alta calidad, con una potencia mnima
de 2 U.I. por mililitro la cual cuente con la autorizacin para su uso emitida por autoridades
del rea correspondiente de la Secretara de Salud.
Todo dueo de perro o gato vacunado contra la rabia por la Secretara de Salud, recibir
una constancia de vacunacin, adems de ser opcional su identificacin mediante una
placa, cincho, collar o cualquier otro medio que as haya sido establecido para su entrega
en el puesto de vacunacin.
En reas de persistencia de la rabia canina se podr utilizar la vacuna antirrbica oral, toda
vez que se ha aprobado su uso por las autoridades competentes en el pas.
Medidas de control:
o Se llevan a cabo, cuando se han presentado casos de rabia en humano, en perro y/o gato confirmado
por laboratorio, o bien al ocurrir la exposicin de una o ms personas con un perro o gato
sospechoso, animal domstico de inters econmico en zona endmica as como con animal
silvestre.
o Ante la sospecha de un caso de rabia en humano, el personal de salud acudir al lugar donde
se present y corroborar los signos o sntomas sugestivos de la enfermedad, los cuales son:
cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de agresin, angustia, paresias, hidrofobia, aerofobia,
fotofobia, paralisis, escurrimiento salival, deshidratacin, delirio, convulsiones y muerte
El paciente debe ser referido a unidades de segundo o tercer nivel de atencin mdica
como lo establece la Gua para la atencin mdica y antirrbica de la persona expuesta al
virus de la rabia,
De manera inmediata, el personal de salud procede a la bsqueda de otras personas
agredidas o en contacto con el animal, a fin de realizar la valoracin de la exposicin y la
atencin mdico antirrbica que proceda
Ante la presencia de un caso confirmado de rabia en perro o gato, el personal de salud
en coordinacin con el del centro de atencin canina y dems instancias competentes,
acudir al lugar donde se present y recabar informacin sobre la ubicacin geogrfica de
ste y antecedentes del animal rabioso, como son la especie, raza, edad, estado vacunal,
nombre del propietario y el laboratorio que realiz el diagnstico e investigar si se dispone
de la tipificacin antignica y gentica del virus
o

A continuacin se lleva a cabo la vacunacin antirrbica de perros y gatos del lugar


Para llevar a cabo la vacunacin mencionada en el punto anterior, se utilizar la estrategia
de barrido casa a casa, visita a cada una de las viviendas del rea considerada. El
vacunador iniciar la entrevista con el propietario o persona que le responda, a quien le
explicar el motivo de la visita y le solicitar le informe sobre la presencia de perros y gatos
que sern vacunados, informar tambin la importancia que tiene hacerlo para evitar la
presencia de ms casos en el lugar
Una vez localizado el animal agresor, en caso de estar muerto, un mdico veterinario o
personal entrenado del municipio, comit de fomento, asociacin ganadera local o centro
de atencin canina u otra instancia con la capacidad tcnica para hacerlo, extraer el
encfalo de ste, y ser enviado al laboratorio donde se realizar el diagnstico
Para el caso de perros y gatos sospechosos en los que no fue posible la toma de muestra
de encfalo, es de utilidad que las personas agredidas informen sobre la presencia de
algunos de los signos clnicos de la enfermedad en dichos animales, como son cambios de
conducta, excitacin, agresividad, fotofobia, midriasis, hiperacusia, hiperestesia, paralisis
farngea progresiva, salivacin excesiva, postracin
Vigilancia epidemiolgica:
o Los estudios de laboratorio especficos que se practiquen en personas y animales que se sospecha
estn enfermos y sean portadores del virus de la rabia, consistirn principalmente en la toma de
muestras de tejidos y lquidos recolectados conforme a lo siguiente
En el caso de personas que se sospecha estn enfermas de rabia, la obtencin de
especmenes biolgicos como lo son la impronta de crnea, saliva, biopsia de cuero
cabelludo y lquido cefalorraqudeo, deber realizarse con base en el Manual de
Procedimientos Bsicos en la Toma de Muestras Biolgicas para Diagnstico elaborado
por el InDRE
En aquellas personas que ya fallecieron, la disposicin de sus cerebros, deber hacerse
con apego a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables, con el fin de ser estudiados
por laboratorio para corroborar si est presente el virus de la rabia.
En el caso de perros y gatos agresores sacrificados o fallecidos durante la observacin de
la enfermedad y algunos sospechosos retirados de la va pblica, o entregados por la
poblacin para sacrificarse, sus cerebros deben estudiarse por laboratorio para corroborar
si est presente o no el virus de la rabia.
En el caso de contacto con secreciones de animales domsticos de inters econmico que
se sospecha estn enfermos de rabia o bien animales silvestres agresores, si pueden
localizarse, se debe disponer de sus cerebros para ser estudiados por laboratorio y
corroborar la presencia o no de virus de la rabia.
En el caso de las personas, durante la evolucin de la enfermedad, se aplicar el
diagnstico intra vitam, que considera la toma de las siguientes muestras:
Impronta de crnea, saliva, biopsia de cuero cabelludo y lquido cefalorraqudeo
para bsqueda de antgeno viral.
o Una vez iniciados los signos neurolgicos, las muestras de impronta de
crnea y saliva deben tomarse y enviarse diariamente.
o El lquido cefalorraqudeo y la biopsia de cuero cabelludo deben
tomarse nicamente iniciados los sntomas neurolgicos (parlisis,
espasmos como respuesta a estmulos, aerofobia, hidrofobia,
agitacin, confusin alternada con periodos de lucidez y signos de
disfuncin autonmica).
Tratamiento:
o Medidas preventivas inmediatas:
Exposicin por contacto (lamedura): Unicamente realizar lavado de la regin afectada
con solucin antisptica o jabn y agua a chorro
Exposicin por agresin:
Lavar con solucin antisptica o jabn y chorro de agua por 10 minutos y frotar
Desinfectar la herida con alcohol al 70%, tintura de yodo o cloruro de benzaconio
al 1%
De ser necesario debridar bordes necrosados

Antes de realizar cierre qx es necesario valorar si requiere o no infiltracin de


inmunoglobulina antirrbica
Aplicar Td y valorar aplicacin de abx
Secar y cubrir con gasas esteriles
Observacin del agresor (perro):
Se deber de recabar la informacin si el perro est vacunado o no, para que el
mdico realice el criterio de tratamiento:
Perro con vacunacin vigente sin signos ni sntomas de rabia, no es
necesario tx antirrbico
Perro con vacunacin vigente con signos y sntomas de rabia, iniciar tx
antirrbico
Perro sin vacunacin y sin signos ni sntomas de rabia, iniciar tx antirrbico
Perro sin vacuna con signos y sntomas de rabia o inclusive muerto, iniciar
inmediatamente tx antirrabico
En cualquier caso, es decir perro vacunado (ausencia o presencia de signos) o no
vacunado ms ausencia de signos de rabia ser observado durante 10 das. Solo sern
sacrificados aquellos perros que no estn vacunados y que presenten signos de rabia
Si el perro continua vivo, se suspender el tx antirrbico en la persona que ya lo
comenzo
Si el perro muere, continuar con el tx antirrbico
Aplicacin de biolgicos antirrbicos: inmunoglobulina antirrbica y vacuna
Valorar si hay o no hay riesgo:
Exposicin sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la
persona sufrio lamedura en piel intacta y sin lesin
o No est indicado aplicar ningn biolgico antirrabico
Riesgo leve: Lamedura en piel lesionada o mordedura superficial en torax,
abdomen y miembros inferiores
o Solo se aplicara vacuna antirrbica con 5 dosis (0, 3,7,14, 28 o 30). Se
aplica IM deltoidea en adultos , o en cara anterolateral en menores de
un ao
Riesgo grave: Saliva rabiosa en ojo, nariz, boca , ano o genitales, mordedura en
cabeza, cara, cuello, o miembros superiores, mordeduras profundas o ms de 2,
px inmunocomprometidos con cualquier tipo de agresin (lamedura o mordedura)
o Se aplicar vacuna + Inmunoglobulina:
IgAH: Coincida con la aplicacin de la primer dosis de la
vacuna, en caso de carecer que coincida con la segunda
dosis de la vacuna. La dosis es de 20UI/kg. Se infiltra la
mitad de dosis en la herida y la otra mitad IM glteo. Es una
dosis nica
Vacuna: 5 dosis (0,3,7,14, 28 o 30)
En mujeres embarazadas la vacuna antirrbica ni la IgAH no estn contraindicada
Aquellas personas que acuden 15 das o ms posteriores al evento se utiliza:
o Vacuna esquema acortado: 0(dos dosis), 7(1 dosis) y 21(1 dosis)
o Ya no debe de aplicarse la Inmunoglobulina humana
Personas que ya tiene vacuna:
o Si no ha transcurrido un ao, aplicar una dosis
o Si transcurrieron dos aos, aplicar dos dosis, una en 0 y otra en 3.
o Si son ms de dos aos, esquema completo
Tx pre-exposicin:
o Solo se aplicara en personas expiuestas o que laboran en centro
caninos, lab de salud publica o contacto en fauna silvestre
o Dosis: 0,7,21 o 28