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Tuberculosis: NOM Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud PROYNOM 2010.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de
la familiaMycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por: M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. microti, y M. canettii, y se adquiere por va area, principalmente
Las enfermedades ms frecuentemente asociadas con tuberculosis en Mxico, que en orden de frecuencia
son: diabetes (20%), desnutricin (13%), VIH/SIDA (10%) y alcoholismo (6%).
Definiciones:
o Abandono en tratamiento primario: a la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis durante
30 das o ms.
o Abandono en tuberculosis farmacorresistente: paciente que interrumpi el tratamiento durante
dos o ms meses consecutivos.
o Curacin caso confirmado bacteriolgicamente: al caso de tuberculosis que termina su
tratamiento, desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopia negativa en los dos ltimos meses
de tratamiento, o cultivo negativo al final del tratamiento.
o Curacin de caso no confirmado bacteriolgicamente: al caso de tuberculosis que
termina tratamiento, desaparecen los signos clnicos y se observa mejora en los estudios de
gabinete.
o Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la expectoracin o en otros
especmenes al trmino de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien despus de un periodo de
negativizacin durante el tratamiento, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
o Recada: a la reaparicin de signos o sntomas con nueva presencia de bacilos en la
expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin.
o Frmacos de primera lnea: los que se utilizan en el tratamiento primario de la tuberculosis:
isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E).
o Tratamiento primario acortado: al tratamiento que se instituye a todos los casos nuevos.
Comprende la administracin de isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E).
o Retratamiento primario: al esquema de tratamiento que se instituye a los pacientes con
recada o abandono de un tratamiento primario acortado. Se sugiere la administracin de 5 frmacos
de primera lnea durante 8 meses, dividido en 3 fases.
o Retratamiento estandarizado: al esquema de tratamiento que se instituye a un enfermo con
fracaso a un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis multifarmacorresistente que no
haya recibido frmacos de segunda lnea previamente, que es confirmado por cultivo y pruebas de
farmacosensibilidad y es avalado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia correspondiente.
o Retratamiento individualizado: al esquema de tratamiento que se instituye a un enfermo con
TBMFR multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento estandarizado, fundamentado en
el resultado del estudio de farmacosensibilidad. Comprende la administracin de un tratamiento con
frmacos de segunda lnea. La combinacin y el nmero de frmacos ser definido por el grupo de
expertos en TBMFR.
o Trmino de tratamiento: al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de
tratamiento, han desaparecido los signos clnicos y no se realiz baciloscopia o cultivo al finalizar el
tratamiento.
o Tuberculosis multifarmacorresistente (TBMFR): a la tuberculosis en la cual un microorganismo
del complejo M. tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina,
administradas simultneamente.
o Baciloscopia: a la tcnica de laboratorio que mediante la tincin de Ziehl Neelsen,
preferentemente, permite observar en un frotis bacilos cido alcohol resistentes (BAAR); puede ser
para deteccin, diagnstico o control.
o Baciloscopia negativa: a la demostracin de ausencia de bacilos cido alcohol resistentes, en la
lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o cualquier otro espcimen.
o Baciloscopia positiva: a la demostracin de uno o ms bacilos cido alcohol resistentes, en la
lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen.
Todo paciente que fracase a categora I y III, los que abandonen, recaigan o fracasen a
un retratamiento con frmacos de primera lnea (categora II), se aconseja ser evaluados por el grupo
de expertos en tuberculosis farmacorresistente en los estados (COEFAR)
Control tratamiento primario:
o Control clnico: se sugiere llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando
la evolucin del enfermo lo requiera, e incluye revisin clnica integral, evolucin de
los sntomas, valoracin del apego al tratamiento y la tolerancia a los medicamentos.
o Control bacteriolgico: con una baciloscopia mensual hasta el trmino del tratamiento. Es
favorable cuando la baciloscopia sea negativa al final del segundo mes de tratamiento, y
persista negativa hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable,
con sospecha de farmacorresistencia cuando persista positiva al final del segundo mes de
tratamiento o presente una o ms baciloscopias positivas en meses consecutivos, despus
de un periodo de negativizacin. En este caso, solicitar cultivo con pruebas de
farmacosensibilidad.
o Control radiogrfico: se efecta en adultos como estudio complementario, al inicio y al
final del tratamiento, cuando exista el recurso. En nios es indispensable, si es posible,
cada dos meses.
o Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasifica como: curado,
trmino de tratamiento o fracaso.
Estudios de contacto:
o Se recomienda realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el
caso de tuberculosis, y durante el tratamiento: se aconseja realizar los siguientes estudios:
clnico-epidemiolgico
o Para casos peditricos es recomendable hacer un seguimiento de los contactos por al
menos dos aos.
Tuberculosis y otros padecimientos:
o A todas las personas con diabetes, que sean sintomticos respiratorios, se les aconseja
realizar baciloscopia en expectoracin en serie de tres para bsqueda intencionada de
tuberculosis
o Todos los pacientes con diabetes, en quien se demuestre tuberculosis pulmonar, se
recomienda recibir tratamiento primario
o Todas las personas mayores de 15 aos con serologa positiva para VIH, se invitan a
ser evaluadas integralmente para descartar tuberculosis activa en cualesquiera de sus
formas.
o En adultos con serologa positiva para VIH se sugiere no utilizar PPD. En menores de 5
aos de edad con serologa positiva para VIH, pueden ser sometidos a una prueba de PPD
y evaluados de acuerdo a resultados.
o Los nios menores de 5 aos de edad con serologa positiva para VIH, con prueba de
PPD positiva, se recomienda ser revisados por clnica, gabinete, laboratorio y pruebas de
biologa molecular para descartar tuberculosis activa.
o Los nios menores de 5 aos de edad, con serologa positiva para VIH, con prueba de
PPD negativa y la cuenta de linfocitos CD4+ menor de 200 clulas/mm3 y en quienes se
haya descartado tuberculosis activa, se sugiere ser revisados por el mdico especialista.
o
Profilaxis: Aquellas personas con serologa positiva para VIH, sin evidencia de enfermedad
activa
Tuberculosis farmacoresistente:
o La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a travs de la
deteccin oportuna y curacin de todos los casos nuevos, con esquemas primarios
estrictamente supervisados.
o Dx:
Se sospecha farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse
con recada, mltiples abandonos y fracaso a un esquema de tratamiento y
retratamiento primario. Asimismo, en contactos de casos de TBMFR, personas
privadas de la libertad y algunas comorbilidades como TB-VIH y TB-DM.
En la TBMFR y casos sospechosos, se advierte demostrar por pruebas de
farmacosensibilidad la presencia de micobacterias tuberculosas resistentes a
isoniacida y rifampicina en forma simultnea, independientemente de la
resistencia concomitante a otros frmacos.
o Retratamiento con frmacos de segunda lnea:
se sugiere que el paciente firme una carta de consentimiento informado, donde se
responsabilice a seguir el tratamiento hasta finalizarlo.
El tratamiento recomendado para TBMFR es un esquema de retratamiento
estandarizado o individualizado.
Todos los casos se sugieren ser evaluados por el COEFAR
Los frmacos son:
Grupo I Antituberculosos orales de primera lnea: Pirazinamida. Se
recomienda disminuir la dosis a un tercio en caso de presentar
elevacin de transaminsas- Iniciar alopurinol en caso de persistir con
hiperuricemia o artralgias.
Grupo II Anti Tb inyectables: Amikacina, kanamicina, capreomicina. Se
recomienda valoracin de azoados, depuracin de creatinina,
valoracin de hipoacusias
Grupo III Fluoroquinolanas: Levoflox, moxiflox, ofloxacino. Se
recomienda el uso de anti H2 o sucralfato.
Grupo IV Bacteriosesttico orales y anti Tb oral de segunda lnea:
Etionamida, cicloserina, cido paminosalicilico (PAS). En este grupo se
recomienda el uso de piridoxina 300 mg para disminuir el riesgo de
neuropatas
o El retratamiento estandarizado para pacientes con TBMFR est indicado en pacientes que
hayan recibido slo frmacos de primera lnea y el retratamiento individualizado se
recomienda ser dictaminado por el GANAFAR.
o
Definiciones:
o FLUIDOS POTENCIALMENTE INFECTANTES, a la sangre, semen, secreciones vaginales,
calostro y leche materna; y los lquidos preeyaculatorio, cefalorraqudeo, amnitico, pericrdico,
peritoneal, pleural y sinovial.
o PRUEBAS CONFIRMATORIAS, a aquellas que se realizan en laboratorio y confirman la presencia de
anticuerpos anti Virus de la Inmunodeficiencia Humana en suero sanguneo; incluyen metodologa
como la inmunoelectrotransferencia (prueba Western Blot).
o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O ESPECIALES, a aqullas de laboratorio que determinan
la presencia del virus de la Inmunodeficiencia Humana o algn componente del mismo (cultivo viral,
deteccin de antgenos, deteccin cualitativa o cuantitativa de cidos nucleicos).
o PRUEBAS DE TAMIZAJE, a las de laboratorio para la deteccin de anticuerpos anti Virus de
la Inmunodeficiencia Humana, en plasma, suero sanguneo, saliva, lquido crevicular, o sangre total.
Incluyen metodologas como el Ensayo Inmunoenzimtico Ligado a Enzimas (EIA) y aglutinacin. En
pruebas rpidas incluye la inmunocromatografa
SEROPOSITIVO. Persona que cuenta con pruebas serolgicas repetidamente reactivas (con EIA) y
con prueba confirmatoria (WB).
Generalidades:
o La infeccin de HIV 1 y 2 se transmite de la siguiente manera:
Por va sexual a travs del contacto sexual no protegido o no seguro con personas
infectadas por el VIH.
Por va sangunea a travs de transfusin de sangre contaminada, del transplante de
rganos o tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes
contaminados.
Por va perinatal, a travs de la va transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal
del parto, a travs del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH.
o Los factores de riesgo para adquirir HIV/SIDA son:
Toda prctica sexual sin condn o barrera mecnica de proteccin, independientemente de
la preferencia sexual de una persona.
Toda prctica sexual sin proteccin con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido
el VIH, independientemente de la preferencia sexual de las personas.
Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante
contaminado con sangre y/o salpicadura de sangre, hemoderivados o productos biolgicos
contaminados con el VIH y que estn en seguimiento serolgico y que tengan prcticas de
riesgo con sus parejas sexuales
Personas con hemofilia y personas transfundidas entre los aos 1980 y 1987 y que no
hayan sido sometidas a la prueba de deteccin del VIH.
Hijos(as) nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA.
Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposicin percutnea o
en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes
Personas que reciban o sufran puncin o heridas con instrumentos punzo-cortantes,
contaminados por sangre, como son los usados en acupuntura, perforaciones y tatuajes.
o Mtodos diagnsticos:
El diagnstico de la infeccin por VIH se hace mediante mtodos indirectos determinando
la presencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanlisis enzimtico EIA (antes ELISA) o
mediante pruebas rpidas
En menores de 18 meses de edad se utilizan mtodos directos como el cultivo viral y la
amplificacin del genoma viral por PCR.
El algoritmo diagnstico puede involucrar la utilizacin secuencial o simultnea de pruebas.
Los algoritmos utilizados en las pruebas de EIA (antes ELISA) son casi siempre
secuenciales, mientras que los algoritmos utilizados en pruebas rpidas pueden ser de
ambos tipos.
Cuando se utilizan pruebas en secuencia, si el resultado de la primera prueba de
anticuerpos es negativa, la prueba se informar como negativa. Si el resultado es
positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antgenos y/o
plataforma diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado
positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo
verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o ms.
o En poblaciones con prevalencia de VIH de 1% o menos es ms
probable la aparicin de falsos positivos por lo que se requiere la
utilizacin de una tercera prueba para confirmar un resultado
repetidamente positivo.
El uso de pruebas en paralelo se recomiendan slo cuando se utiliza sangre
completa obtenida por puncin digital y no cuando se utiliza sangre venosa. Se
corren simultneamente dos pruebas basadas en diferentes
antgenos/plataforma. Los resultados concordantes negativos o positivos son
considerados verdaderos negativos y verdaderos positivos, respectivamente.
Cuando dos pruebas (en secuencia o en paralelo) exhiben resultados diferentes
(una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se describe como
discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clnicos de infeccin por
VIH, el resultado se considera indeterminado. Se debe repetir la prueba cada
o
Tratamiento:
o Para decidir el inicio del tratamiento antirretroviral, se deben de seguir los lineamientos
obligatorios establecidos en La Gua de Manejo Antirretroviral de pacientes que viven con VIH/SIDA,
emitida por el CENSIDA y por el CONASIDA y que se basa en cuenta de los linfocitos CD4, la
presencia de una condicin definitoria de SIDA y la carga viral.
o Las personas que viven con el VIH/SIDA deben recibir tratamiento integral de calidad que
incluyan manejo y prevencin de infecciones oportunistas y neoplasias
o El tratamiento con medicamentos antirretrovirales debe ofrecerse con sales originales o
genricos que conserven la biodisponibilidad y bioequivalencia de las sales originales, adems de
hacerse sin interrupciones, para evitar la aparicin de resistencias y el riesgo de que el tratamiento
pierda su utilidad.
o Se deben establecer acciones encaminadas a prevenir, diagnosticar y a proporcionar el tratamiento
integral para la TB en personas con VIH, para disminuir las complicaciones secundarias a
la asociacin de estos dos padecimientos.
A todo paciente diagnosticado con tuberculosis, se le deber ofrecer una prueba de
deteccin de VIH
La vacuna BCG est contraindicada en personas con diagnstico de SIDA,
independientemente de su edad
En todo paciente con infeccin por VIH deber realizarse bsqueda intencionada de TB
activa o latente.
En aquel paciente que se descarte TB activa ya sea pulmonar o extrapulmonar y se
documente TB latente, debe recibir profilaxis
GPC Diagnstico y referencia oportuna del paciente con infeccin por HIV en el primer nivel de atencin
Se transmite por cinco vas: sexual sin proteccin, por sangre infectada por vectores como jergingas o agujas,
recepcin de rganos, transmisin vertical (perinatal) durante el embarazo o el parto, de la madre al producto,
y exposicin laboral
El riesgo de transmisin materno fetal es de 13% a 40%.
Una vez establecido el dx de HIV como se menciona en la NOM 2010, se recomienda realizar: BH, QS, EGO,
PFH, PERFIL DE LIPIDOS, VDRL, HVC, HVB, PPD, serologa para CMV, toxoplasma gondii, tele de torax,
carga viral, ARN de HIV 1, cuenda de CD4 y CD8
El tx antirretroviral se debe de iniciar en:
o Toda persona con SIDA
o CD4 menor de 350
o Persona con nefropata por HIV
o Personas co infectadas con virus de hep B,
o Pacientes con infeccin crnica sintomtica
REFERENCIA: Todo paciente con dx de VIH y confirmado con western blot, todos los px que presentan datos
clnicos que sugieran infecciones oportunistas y/o neoplasias, pacientes embaraazadas con HIV
Dx en RN con hijo de madre con HIV: Realzar carga viral o PCR de ADN para HIV y al mes de vida CD4.
o Si hay carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: Repetir la carga viral o PCR
DNA + CD4 a la brevedad.
A. En caso de ser positiva iniciar TAR peditrico
B. En caso de ser negativo: repetir a los 3 y 6 meses de edad carga viral o PCR ADN + CD4.
Si sale positivo iniciar TAR peditrico. Si sale negativo realizar a los 18 meses ELISA.
Si el ELISA es positivo realizar western Bolt. Si es positvio iniciar TAR peditrico.
Si el ELISA es negativo: expuesto no infectado (serorevertidor) y dar seguimiento
o Si no hay carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: repetir a los 3 y 6 meses
de edad carga viral o PCR ADN + CD4.
Si sale con carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%: repetir a la
brevedad carga viral detectable PCR ADN positiva CD4.
Seguir con el protocolo A
Si no sale con carga viral detectable PCR ADN positiva CD4 menor al 25%
Realizar ELISA a los 18 meses.
o Si el ELISA es positivo realizar western Bolt. Si es positvio iniciar TAR
peditrico.
o Si el ELISA es negativo: expuesto no infectado (serorevertidor) y dar
seguimiento
Tratamiento:
En el embarazo
Evitar Efavirenz, tenofovir, amprenavir, atazanavir
Si no cuenta con TAR solicitar CV y CD4
Si CV es menor de 1000 y con CD4 mayor de 350 iniciar a partir de la 14 semana
esquema triple o valorar iniciar zidovudina 250 mg cada 12 hasta el termino del
embarazo
Si CV es mayor de 1000 o CD 4 menor de 350 con CV menor a 1000 dar
zidovudina+ lamivudina 300/150 mg cada 12 + Lopinavir/ritonavir 400 mg cada 12
hrs O zidovudina + lamivudina 300/150 mg cada 12 + nevirapina 200 mg cada 12
(no iniciar nevirapina si la cuenta de cd 4 es mayor de 250).
Durante el trabajo de parto:
Si la mujer dio positivo a las pruebas dar:
o Zidovudina impregnacin IV 2mg/kg/h
o Nevirapina 200 mg VO dosis nica
o Zidovudina + lamivudina 600/150 al inicio del trabajo de parto y
zidovudina 300 mg cada 3 h + lamivudina 150 mg cada 12 hasta
nacimiento
o Los esquemas anteriores con cesrea electiva si la carga viral es mayor
a 1000 en el ltimo mes o se desconoce
Para los productos:
o Hijos de madre VIH positivo con control prenatal, TAR efectiva con CV a
las 36 semanas bajo el limite de deteccin, administar ZDV va oral por
seis semanas ajustndolas a la dosis de edad gestacional
o Hijo de madre de VIH positiva con TAR no efectiva y CV detectable sin
TAR durante el embarazo o sin TAR durante el embarazo ni profilaxis o
madre con infeccin por virus resistente a ZDV, administrar ZDV por
VO por 6 semanas + NVP DU posterior al nacimiento + 3TC por una
semana.
Profilaxis post exposicin
Caractersticas de frmacos:
o En px con co infeccin de HIV y HBV dar FTC/TDF. Si hay toxicidad por TDF entecavir
o Abacavir: Realizar HLAB5701 debido a que si son positivos tienen alto riesgo de tener
reacciones de hipersensibilidad
o Emtricitabina: Resistencia cruzada con lamivudina. Incrementa el riesgo de rebote de hepatitis
B al suspender el emtricitabina
o Lamivudina: Aplasia de clulas rojas, riesgo de rebote de hepatitis B al suspender lamivudina.
No usar en px con anemia o neutropenia
o Tenofovir: Nefrotxico, evitar el uso con medicamentos nefrotxcios, causa exacerbaciones
severas de hepatitis B.
o Zidovudina: Evitar el uso con estavudina por interacciones antagonistas, se debe de monitorear
la hb y BH. No iniciar si la hb es menor de 8.
o Efavirenz: Evitar en nios que pesen menos de 10 kg o menos de 3 aos. Produce
incoordinacin fsica o del estado de alerta. Deber de tomarse con el estomago vaco.
o Nevirapina: Se experimienta rash en los primeros 14 das. Si hay CD4 mayor de 250 en
mujeres o mayor de 400 en hombres produce rash asociado a hepatitis.
o
o
o
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NOM 2012 PARA LA VIGILANCIA, PREVALENCIA, CONTROL, MANEJO Y TRATAMIENTO DEL COLERA
El clera es una infeccin intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O1 o por el Vibrio
cholerae O139, ambos toxignicos, que se transmite al hombre por la ingesta de agua o alimentos
contaminados.
La enfermedad se presenta en personas de cualquier edad, y se caracteriza por diarrea abundante y
vmito, que pueden ocasionar choque hipovolmico y causar la muerte
En 2001 se present un caso, lo que expres una morbilidad de 0.001 por 100,000 habitantes. Desde
entonces no se han confirmado casos de clera en Mxico, pero como medida de precaucin se realiza
de manera rutinaria la bsqueda intencionada.
Desde 2001, la Organizacin Mundial de la Salud, excluy a Mxico de la lista de pases con casos de
clera. Con la finalidad de mantener a la poblacin exenta de esta enfermedad resulta importante reforzar
las actividades de vigilancia sanitaria y la bsqueda intencionada de casos.
Definiciones:
o Brote de clera, la presencia de un caso donde no se ha demostrado la existencia previa del
padecimiento, o la presencia de dos o ms casos confirmados relacionados
epidemiolgicamente entre s.
o Caso confirmado de clera, a todo enfermo en el que se asle, mediante cultivo bacteriolgico,
en materia fecal o contenido gastrointestinal,Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139
toxignicos, as como los que se determinen por asociacin epidemiolgica o, en su caso, se
detecte la presencia de anticuerpos en muestras de suero
o Caso sospechoso de clera, a todo enfermo de diarrea que presente las siguientes
caractersticas:
Que tenga cinco aos de edad o ms, que presente cinco evacuaciones o ms en 24
horas, cuyo cuadro tenga una evolucin menor a cinco das, y que en su lugar de
residencia se haya demostrado la circulacin de Vibrio cholerae O1 o Vibrio
cholerae O139 toxignicos.
Que presente diarrea no mayor a cinco das de evolucin, independientemente de su
edad, y que en su comunidad se haya demostrado la circulacin de Vibrio cholerae O1
o Vibrio cholerae O139 toxignicos en los ltimos 90 das, o se ubique dentro de los
cercos epidemiolgicos o se encuentre en situacin de desastre.
o Contacto, a toda persona que haya compartido, preparado o manipulado alimentos, agua o
hielo, o que haya tenido interaccin con casos confirmados o sospechosos, en un periodo que
comprende desde los cinco das previos al inicio de la enfermedad, hasta 14 das posteriores a
la remisin del cuadro, o bien los fmites generados.
o Fuente de infeccin de clera, a todo alimento, agua, bebida, hielo, heces, vmito o fomite
donde se asle Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139 toxignicos.
Vigilancia epidemiolgica y generalidades:
o Se considera que el periodo de incubacin de clera puede variar de unas cuantas horas, hasta
cinco das.
o Se espera que al menos 2% del total de casos de diarrea en mayores de cinco aos de edad
cumplan con la definicin operacional de caso sospechoso, por lo que deber tomrsele muestra
de materia fecal con hisopo rectal y transportarlo en medio de Cary Blair para cultivo,
aislamiento e identificacin de Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139 toxignicos o, en su
caso, muestras pareadas de suero, tomadas con intervalo de tres a cuatro semanas para la
identificacin de anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificar al enfermo
o Para fines estadsticos, los aislamientos positivos a Vibrio cholerae O1 o Vibrio cholerae O139
toxignicos se clasifican de la manera siguiente: Caso confirmado de clera, ambulatorio,
Caso confirmado de clera, hospitalizado. Portador. Defuncin por clera, con atencin mdica.
Defuncin por clera, sin atencin mdica
Laboratorio:
o Los laboratorios de salud pblica de los servicios estatales de salud debern contar con dos
reas; una destinada exclusivamente al anlisis de alimentos y otra para el procesamiento de
muestras biolgicas, con la finalidad de evitar contaminacin cruzada que puedan afectar la
interpretacin de los resultados obtenidos.
o El diagnstico del Vibrio cholerae O1, No O1 y O139 incluir el aislamiento del microorganismo,
su caracterizacin bioqumica y aglutinacin bacteriana con sueros polivalentes y monovalentes
especficos.
o La identificacin de Vibrio cholerae O1 en muestras humanas se podr efectuar mediante
pruebas rpidas (Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-Screen u otras) que permitan la identificacin
de antgenos bacterianos
o La determinacin de anticuerpos vibriocidas y antitoxina colrica para diagnstico se
realizar nicamente en sueros pareados, tomando la primera muestra en la fase aguda de la
enfermedad y la segunda muestra tres semanas despus de haber tomado la primera, stas
sern remitidas al InDRE para su anlisis.
Sanidad internacional
o Al arribo de un barco, aeronave, tren, vehculo automotor u otro medio de transporte en el cual
se presuma la presencia de casos sospechosos de clera o si se tiene el antecedente de la
existencia de un caso ocurrido a bordo, la autoridad sanitaria competente aplicar las siguientes
medidas:
A los pasajeros y tripulantes que lleguen a los Estados Unidos Mexicanos procedentes
de otros pases donde se presentan casos de clera, debern ser observados
conforme a las disposiciones jurdicas aplicables y los lineamientos del Reglamento
Sanitario Internacional.
Se realizar la supervisin de la correcta eliminacin y disposicin de cualquier agua
de la quilla del barco o cualquier otro material contaminado, excluyendo la carga;
asimismo se verificar la desinfeccin de los tanques de agua y del equipo utilizado
para la preparacin de los alimentos. Una vez cumplido lo anterior se permitir el libre
trnsito
Educacin para la salud:
o hervir el agua para consumo humano, la coccin de alimentos como pescados y mariscos, el
lavado de frutas, verduras y legumbres con agua y jabn, la disposicin y eliminacin de basura
y excretas y el lavado de manos con agua y jabn
o Prevencin del fecalismo a ras de suelo
o Promocin del consumo de alimentos bien cocidos lo ms pronto posible despus de
prepararlos.
o Cuando por alguna razn no se consuman los alimentos despus de prepararlos procurar que
los mismos se mantengan en refrigeracin entre 4 y 8C.
o Recalentado de los alimentos previamente cocinados, por encima de los 60C o hasta
la temperatura de ebullicin.
o Lavado y tallado con estropajo, agua y jabn de las frutas y verduras en general; aquellas que
no se puedan tallar, se desinfectarn mediante el siguiente proceso: una vez lavadas, se
sumergirn durante 30 minutos en agua a la que se aadi previamente cloro, plata coloidal o
yodo.
o Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir
alimentos, as como las superficies donde se elaboran stos e integralmente la cocina.
o Si el agua est turbia es conveniente limpiarla antes de hervirla, clorarla o yodarla; para esto
se cuela usando un lienzo limpio como cedazo o bien se deja reposar hasta que se asienten los
residuos.
Atencin a pacientes:
o Los casos de clera, de acuerdo con su cuadro clnico, se clasifican como sigue:
Sin deshidratacin: paciente con evacuaciones lquidas, con o sin vmito, sin
manifestaciones clnicas de deshidratacin.
o
o
Tratamiento:
o Dengue no grave: Educar al px para que no se automedique, iniciar hidratacin oral, iniciar control
mdico con medios fsicos (en caso necesario, administrar paracetamol), no emplear acido
acetilsaliclico, metamizol o AINES, evitar la administracin IM de medicamentos, evitar uso de
esteroides, inmunoglobulinas o antivirales
o Dengue grave:
Manejo de lquidos: En px con choque por dengue poner dos lneas vasculares, la primera
para bolos y la segunda para liquidos de sostn (considerar usos de soluciones mixtas
como glucosa al 5% y salina medio normal con potasio suplementario
Iniciar ya sea con SS al 0.9% o Hartman 20 ml/kg para 15 min
Si mejora administrar 10 ml/kg/hr por una hora y luego reducir dosis:
o 5 a 7 ml/kg/h una a dos horas
o 3 a 5 ml/kg/hr durante dos a cuatro hrs
o 2 a 3 ml/kg/hr durante las sig 24 o 48 hrs.
Introduccin:
o Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias
mdicas, sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios
o En Mxico, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer
nivel de atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el
grupo de 15 a 44 aos de edad
Definiciones:
o Caso ndice, a la persona infectada por ITS a partir de la cual se infectan otras personas.
o Caso sospechoso. El o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables
de una ITS.
o Caso confirmado. El o la paciente quien con sntomas y signos en genitales se asle por cultivo,
serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a
ITS.
o Prcticas sexuales de riesgo, a las actividades en las que existe penetracin y/o contacto peneano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-anovagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin
sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de
secreciones o lquidos potencialmente infectantes.
Clasificacin:
o Para fines de aplicacin clnica, se debe utilizar la clasificacin de los CDC, publicada en el MMWR
Enero 23, 1997/Vol. 47/No. RR-1 la cual clasifica genricamente a las ITS en
Enfermedades caracterizadas inicialmente por lceras genitales: chancroide, Herpes virus
simple, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, sfilis
Enf caracterizadas por uretritis y cervicitis: uretritis gonoccica, no gonoccica, cervicitis
mucopurlenta, infeccin por chlamidia tracomatis, infeccin por ureoplasma urealyticum y
mycoplasma hominis
Enf caracterizada por flujo vaginal: Tricomiasis,
La etiologa de la vaginosis bacteriana y la candidiasis urogenital no estn
consideradas como ITS; sin embargo, por ser las causas ms frecuentes de flujo
vaginal que requieren de tratamiento mdico, se incluyen en este apartado.
Pueden ser indicadoras de otros problemas de salud y slo en algunos casos de
vaginosis bacteriana se establece la transmisin sexual
Enf plvica inflamatoria
Infeccin por VPH
Medidas de prevencin:
o Prevencin primaria:
Reducir la incidencia de la enfermedad a travs de la educacin integral: sexual,
reproductiva y promocin de la salud, orientando sus actividades a aumentar
autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que
colaboren activamente en el cuidado de su salud.
o Prevencin secundaria:
Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el contexto de la atencin
materno infantil, prenatal, de planificacin familiar y deteccin oportuna de cncer y en los
servicios especializados de VIH/SIDA.
Enfermedades:
o Ulceras genitales:
Chancro blando o chancoride:
Caso sospechoso. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales.
Caso confirmado. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales en
quien se demuestre por cultivo o confirmacin de Haemophilus ducreyi.
Tx: Azitromicina un g VO dosis nica primera eleccin. Alternativas: Ceftriaxona
250 mg IM en dosis nica, Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al da por tres
das, Eritromicina base 500 mg VO cuatro veces al da por siete das
A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les debe realizar
una prueba de deteccin para VIH.
A todos los pacientes con falla en el tratamiento debe investigarse la coexistencia
del virus del Herpes simplex 1 y 2
Herpes genital:
Caso sospechoso. Todo paciente con una o dos vesculas y/o lceras dolorosas
en genitales y con prueba de Tzanck positiva.
Caso definitivo. Todo paciente con vesculas y/o lceras en genitales en quien se
demuestre por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simplex 1 y 2
Tx:
o Primer episodio: Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por siete a diez
das Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por siete a diez das
Famciclovir 250 mg tres veces al da por 7 a 10 das Valaciclovir
1000 mg VO dos veces al da por siete a diez das
o Episodios recurrentes (ms de seis en un ao): Aciclovir 400 mg VO
tres veces al da por cinco das, Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da
por cinco das, Aciclovir 800 mg VO dos veces al da por cinco das
o Complicado o grave: Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal cada 8
horas IV por dos a 10 das o hasta alcanzar la resolucin clnica.
o Con HIV: Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por 5 a 10 das,
Famciclovir 500 mg dos veces al da por cinco a diez das
o Embarazo: Aciclovir por 200 mg VO cada 6 horas por 10 das
Cuando existan lesiones por herpes genital debe realizarse la
operacin cesrea, ya que el riesgo de transmisin durante el
parto es de cerca de un 85%.
o Neonatal: Los recin nacidos con evidencia de herpes neonatal deben
ser tratados con Aciclovir a dosis de 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21
das.
Todos los pacientes con falla al tratamiento de herpes genital debe investigarse la
coexistencia de Haemophilus ducreyi o Calymmatobacterium granulomatis
Granuloma inguinal:
Caso sospechoso. Todo paciente con ulcera dolorosa fcilmente sangrante en
genitales.
Caso confirmado. Todo paciente con ulcera fcilmente sangrante en genitales en
quien se demuestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan (bacilos gram
negativos Kleibsella granulomatis)
Tx: debe mantenerse hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente,
y debe utilizarse uno de los siguientes esquemas:
o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas,
o Trimetoprim ms sulfametoxasol 160/800 mg VO cada 12 horas por
tres semanas Ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 horas por un
mnimo de tres semanas Azitromicina un gramo una vez por semana
por 3 semanas
Linfogranuloma venreo:
Caso sospechoso. Todos los pacientes con lcera en genitales con
linfadenopata inguinal femoral e inguinal
Caso confirmado. Todos los pacientes con lcera genital, adenopata femoral o
inguinal en quien se demuestre por serologa o fijacin de complemento 1 mayor
de 64 de Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer
el diagnstico est contraindicada
Tx: Drenaje por aspiracin de los ganglios afectados (bubones) solamente
cuando exista inminencia de ruptura
o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas,
Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por un mnimo de tres
semanas
Sifilis:
o
o
Uretritis y cervicitis:
Uretritis y cervicitis gonoccica
Caso sospechoso. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral
o cervical quien muestre en el examen de la secrecin frote diplococos
intracelulares Gram. negativos.
Caso confirmado. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral
o cervical en quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificacin de cidos
nucleicos, cola la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Neisseria
gonorrhoeae en secrecin uretral y/o orina.
Tx: Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica
Azitromicina 1 g VO dosis nica Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por
siete das Cefixime 400 mg VO dosis nica
Todos los pacientes con falla al tratamiento de investigarse la coexistencia de
infeccin por C. trachomatis o, en su caso, se recomienda dar tratamiento para
los dos microorganismos
Uretritis no gonoccica:
Caso sospechoso. Todo paciente con descarga uretral purulenta o hialina,
ausencia de diplocococos Gram. negativos en el frote de la descarga uretral o en
quien haya recibido tratamiento para gonorrea y no haya respuesta a la misma
Caso definitivo. Todo paciente en quien se asle por cultivo, por
inmunofluorescencia Chlamydia trachomatis y/o pruebas de amplificacin de
cido nucleico como la reaccin de ligasa en cadena (LCR) en secrecin genital y
orina.
VPH:
NOMS 2011: PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA RABIA HUMANA Y EN LOS PERROS Y GATOS
La rabia es una zoonosis de los mamferos causada por el Lyssavirus (virus de la rabia) que se transmite al
hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura, rasguo o
lamedura sobre mucosa o piel con solucin de continuidad.
As, la rabia cuando se presenta en aglomeraciones urbanas comnmente es transmitida por perros o gatos,
mientras que en aglomeracionesrurales la transmisin es por murcilago, zorrillo, coyote y mapache,
principalmente. La rata, el ratn, el conejo y el hmster, entre otros roedores, no son infectantes debido a la
condicin paraltica que ocasiona la enfermedad e incapacita a estos animales para transmitir el virus.
Definiciones:
Area focal: al espacio geogrfico que incluye las rutas y distancias de los desplazamientos del
caso ndice y de sus contactos y que requiere de un trabajo intensivo en un mximo de cinco das
o Area peri focal: a la regin geogrfica alrededor del rea focal y que debe ser trabajada en un
plazo no mayor a 30 das.
o Foco rbico: a la notificacin de un caso de rabia en humano o animal (perro o gato), confirmado
por laboratorio, o evidencias clnico-epidemiolgicas presentes en un tiempo y espacio determinado.
o Tipificacin antignica: a la tcnica realizada con anticuerpos monoclonales para identificar
la variante antignica del virus segn el reservorio responsable.
o Tipificacin gentica: a las tcnicas para identificar el genotipo del virus rbico aislado en
una muestra y que se encuentra circulando en un lugar determinado
o Titulacin de anticuerpos: a la tcnica para determinar la cantidad de defensas especficas contra
la rabia que presenta el organismo despus de haber recibido un esquema, una dosis de vacuna
antirrbica o haber desarrollado la enfermedad.
Prevencin:
o Es prioridad en la salud pblica del pas la vacunacin en animales de compaa, ya que de
manera indirecta al proteger contra la rabia a los perros y gatos, se contribuye a reducir el riesgo de
transmisin de estos animales al ser humano con quien conviven.
Se aplique en los puestos de vacunacin de forma gratuita, por parte del personal de salud
del sector pblico en coordinacin con el centro de atencin canina y dems instancias
competentes, a todos los perros y gatos que presenten sus propietarios, a partir del primer
mes de nacidos, revacunarlos cuando cumplan los tres meses de edad y posteriormente
cada ao y de por vida, a partir de la fecha de su ltima aplicacin.
Se aplique por va intramuscular en la regin posterior del muslo o subcutnea en la
regin interescapular o lumbar y que la dosis corresponda a lo que recomienda el
laboratorio de fabricacin del biolgico, utilizando agujas nuevas, estriles, desechables y
de calibre adecuado, una por cada animal.
Se realice con vacuna de tipo inactivado, de la ms alta calidad, con una potencia mnima
de 2 U.I. por mililitro la cual cuente con la autorizacin para su uso emitida por autoridades
del rea correspondiente de la Secretara de Salud.
Todo dueo de perro o gato vacunado contra la rabia por la Secretara de Salud, recibir
una constancia de vacunacin, adems de ser opcional su identificacin mediante una
placa, cincho, collar o cualquier otro medio que as haya sido establecido para su entrega
en el puesto de vacunacin.
En reas de persistencia de la rabia canina se podr utilizar la vacuna antirrbica oral, toda
vez que se ha aprobado su uso por las autoridades competentes en el pas.
Medidas de control:
o Se llevan a cabo, cuando se han presentado casos de rabia en humano, en perro y/o gato confirmado
por laboratorio, o bien al ocurrir la exposicin de una o ms personas con un perro o gato
sospechoso, animal domstico de inters econmico en zona endmica as como con animal
silvestre.
o Ante la sospecha de un caso de rabia en humano, el personal de salud acudir al lugar donde
se present y corroborar los signos o sntomas sugestivos de la enfermedad, los cuales son:
cefalea, fiebre, dolor radial en los sitios de agresin, angustia, paresias, hidrofobia, aerofobia,
fotofobia, paralisis, escurrimiento salival, deshidratacin, delirio, convulsiones y muerte
El paciente debe ser referido a unidades de segundo o tercer nivel de atencin mdica
como lo establece la Gua para la atencin mdica y antirrbica de la persona expuesta al
virus de la rabia,
De manera inmediata, el personal de salud procede a la bsqueda de otras personas
agredidas o en contacto con el animal, a fin de realizar la valoracin de la exposicin y la
atencin mdico antirrbica que proceda
Ante la presencia de un caso confirmado de rabia en perro o gato, el personal de salud
en coordinacin con el del centro de atencin canina y dems instancias competentes,
acudir al lugar donde se present y recabar informacin sobre la ubicacin geogrfica de
ste y antecedentes del animal rabioso, como son la especie, raza, edad, estado vacunal,
nombre del propietario y el laboratorio que realiz el diagnstico e investigar si se dispone
de la tipificacin antignica y gentica del virus
o