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Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Brlures tendues rcentes : diagnostic et


traitement initial (201a)
Professeur Franois MOUTET
Dcembre 2002 (Mise jour Mars 2005)

Pr-Requis :

Lecture Corpus
Cours : critres de gravit des brlures

Rsum :
Lsions banales en trs grand majorit, les brlures si elles sont tendues, peuvent par
contre mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Il faut savoir en rechercher
systmatiquement les critres de gravit : 1er Les circonstances de survenue, 2eme La
profondeur (qui fait la gravit de la brlure), 3eme Ltendue (qui fait la gravit du
brl), 4eme La localisation de la brlure qui peut engager le pronostic vital et /ou
fonctionnel, 5eme le terrain, qui en fonction de lge et des pathologies associes, peut
tre un facteur de gravit ajout consquent.
Mots-cls :
Brlures tendues rcentes, Gravit
Rfrences :

Fiche de la Commission de soins d'urgence de la Socit Franaise d'Etude et de


Traitement des Brlures (SFETB) 1992

Exercices :

1. Introduction
De grande frquence, la brlure banale ne ncessite qu'un traitement par topiques locaux.
Etendue cette atteinte plus ou moins profonde du recouvrement cutan peut mettre en jeu le
pronostic vital. Un diagnostic prcoce et un traitement rapidement mis en oeuvre
sauvegarderont le pronostic et minimiseront la ranon cicatricielle et fonctionnelle.

1.1. La brlure
Elle dtruit sur une tendue variable tout ou partie du revtement cutan (derme et piderme).

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Schma : la structure de la peau : rappel histologique


(F. Moutet)

Le respect de la membrane basale (MB) correspond une brlure superficielle ou du premier


degr. Il y a respect du derme, pas de rtraction conjonctive et donc pas de squelle
cicatricielle.
L'atteinte partielle de la membrane basale de lpiderme ncessitera une no-pidermisation
partir de ses berges intactes. Il s'agit alors d'une brlure intermdiaire ou du deuxime degr.
Les diffrences d'atteinte de cette membrane basale et la plus ou moins grande conservation
d'lots d'pidermisation permettent de distinguer des seconds degrs superficiels,
intermdiaires et profonds.
La destruction totale de la membrane basale et des annexes dermiques qu'elle tapisse interdit
tout pidermisation spontane et ralise une brlure profonde ou troisime degr.

1.2. Les critres de gravit


Ils peuvent se regrouper en cinq types :
1.2.1. les circonstances de survenue
Les circonstances de survenue elles seules reprsentent un facteur de gravit ; le temps de
contact avec lagent brlant, l'existence d'une explosion, la notion d'atmosphre confine
favorisant l'inhalation de vapeurs brlantes ou toxiques, un polytraumatisme ou un
traumatisme crnien associ, etc.
1.2.2. la profondeur

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La profondeur fait la gravit de la brlure et conditionne le mode de cicatrisation, sa longueur


et sa ranon cicatricielle.

Schma : la profondeur des brlures


(F. Moutet)

1.2.3. l'tendue
Ltendue de la brlure fait la gravit du brl. Elle s'value au plus simple par la rgle des 9
chez l'adulte. Il faut la corriger sur des tables ad hoc chez l'enfant.
Une brlure > 15% chez lenfant et > 30 35% chez ladulte ncessite lhospitalisation de ce
brl grave dans un centre de grands brls.
Le score UBS permet dvaluer le risque vital.

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Schma : ltendue de la brlure chez ladulte
(F. Moutet)

Schma : ltendue de la brlure chez lenfant


(F. Moutet)

Schma : le score UBS


(F. Moutet)

1.2.4. la localisation
La localisation peut mettre en jeu le pronostic vital (voies ariennes suprieures). Le pronostic
fonctionnel peut tre menac par l'atteinte de tous les organes des sens (oeil, etc...). La
localisation aux plis de flexion (main, membre, cou etc...) est source de brides rtractiles.
L'atteinte des organes gnitaux externes ou du prin pose elle seule des problmes parfois
difficiles.
Ainsi les localisations :
Engagent le pronostic vital immdiat :
o Brlures de la face
o Brlures des voies ariennes suprieures
Larynx

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Pharynx
Trache
Poumon (blast?)

Photo : localisation aux voies ariennes suprieures


(F. Moutet)

Peuvent galement causer un dsquilibre grave des fonctions vitales, les brlures des
monctoires naturels dans le cadre de brlures du sige ou du prin, avec ncessit de
:
o Colostomie
o sonde urinaire
o sonde durtrostomie

Engagent le pronostic fonctionnel articulaire : toutes les zones de plis de flexion :


o mains et pieds
o genoux et coudes
o cou et paupires

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Photo : pronostic fonctionnel articulaire : toutes les zones de plis de flexion


(F. Moutet)

Engagent le pronostic fonctionnel sensoriel des cinq sens :


o Yeux
o oreilles
o nez
o langue
o pulpes

Photo : pronostic fonctionnel sensoriel des cinq sens engag

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(F. Moutet)

La perturbation de limage se soi peut engager le pronostic vital terme. Fragilit


psychique squellaire du grand brl

Photos : squelles cosmtiques lourdes


(F. Moutet)

1.2.5. le terrain
Toujours plus graves aux ges extrmes de la vie (nourrisson, vieillard), lge physiologique
et lexistence d'insuffisance chronique (cardiaque, rnale ou respiratoire) viennent encore
aggraver le pronostic du brl.

1.3. Epidmiologie
On dnombre 4 500.000 brlures par an en France, 150 200.000 sont invalidantes, 15
20.000 ncessitent une hospitalisation dont 2.500 dans un centre de grands brls.
Les brlures thermiques reprsentent 93,7% des tiologies ; les lectriques 2,3% ; les
chimiques 2,5% ; celles par irradiation et les brlures mcaniques 1,5 %.
Dans plus de 50% des cas chez ladulte les brlures thermiques sont des accidents
domestiques.

2. Clinique
2.1. Forme type
L'examen clinique recherche les cinq critres de gravit et les consigne sur un schmas dat.
2.1.1. les circonstances dtailles et lheure de laccident
2.1.2. la profondeur des brlures
La profondeur des brlures est apprcie sur le plancher des phlyctnes. Plus ce dernier est
rose, humide et sensible plus la brlure est superficielle. Plus il est blanc sec et insensible,
plus la brlure est profonde. Un placard blanc indur et insensible ralise le 3me degr
typique.

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2.1.3. ltendue
Ltendue est value selon les rgles vues plus haut et consigne sur un schma.
2.1.4. lexamen
Lexamen recherche des atteintes ORL, OPH, un traumatisme associ etc
2.1.5. on se renseigne
On se renseigne sur lECG prexistant

2.2. Diagnostic
Les brlures thermiques ne posent pas de problme de reconnaissance mais attention aux
formes en mosaques (association de degrs diffrents au sein dune mme surface).
Les brlures lectriques : deux types:
la brlure par arc, une brlure thermique en ralit par embrasement (atteinte face).
la brlure par contact direct avec le courant ou avec un conducteur (Volt brleAmpre tue). Lsions toujours profondes, difficile valuer. Le trajet exact du courant
doit toujours tre recherch : point d'entre (facile) et le point de sortie (difficile).
Surveillance ECG de principe 24 heures.

Schma : brlure par arc lectrique


(F. Moutet)

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Schma : brlure lectrique vraie


(F. Moutet)

Les brlures chimiques. Acides ou bases souvent faites de projections punctiformes. En cas
de grande tendue le problme est parfois dramatique. Il faut toujours procder au lavage
prcoce abondant l'eau et prendre garde aux toxicits gnrales ( acide fluorhydrique).

2.3. Diagnostic diffrentiel


Ne se discute pas, seule lvaluation de la profondeur de certaines zones peut poser un
problme et sera au mieux value 24 48 heures.

3. Traitement
3.1.

traitement du brl
3.1.1. sur les lieux

Sur les lieux supprimer lagent brlant, dshabiller le brl mais le rchauffer ( couverture),
refroidir la brlure : laver grande eau ( chimique +++). Assurer la libert des voies
ariennes. Traiter les urgences vitales (asphyxie, arrt cardio respiratoire).
3.1.2. larrive lhpital

bilan EG, prlvements pour bilan de dpart hydrolectrolitique et sanguin, mise en


place dune voie veineuse (profonde et sonde demeure si gravit++). Lanamnse
prcise et value les 5 critres de gravit. Ralisation dun SAT-VAT et du premier
pansement (trs gras) sous analgsie lgre si besoin. Pas dantibiotique priori.
Mise en route de la ranimation si grand brl. Plusieurs formules sont possibles. On
retiendra celle dEvans : 2 ml/kg/1% de surface brle (50% collodes + 50%
cristallodes) + besoins de base. Passer la moiti dans les 8 premires heures puis
diminuer de moiti dans les 24 48 heures.

3.2. Traitement de la brlure

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Premier et deuxime degrs superficiel: topiques locaux, aspirine et viction solaire


Deuxime degr intermdiaire : cicatrisation dirige (pansements pro-inflammatoire
type tulle gras rapproch).
Deuxime profond et troisime degr : excision plus couverture +/- prcoce (greffe ou
lambeau).

3.3. Prvention
Respect de la rglementation du travail et protections domestiques lmentaires pour les
adultes. Surtout surveillance des enfants dans les lieux haut risque (cuisines, salle de bain).

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