Item 151

Infections broncho-pulmonaires
communautaires de de ladulte.
Objectifs d'enseignements tels que dfinis dans le programme de l'ECN :
Connatre la prvalence et les agents infectieux.
Diagnostiquer les complications et connatre les critres dhospitalisation ainsi que
les traitements des bronchites aigus, des bronchiolites, des exacerbations de
BPCO et des pneumonies communautaires,
connatre le traitement de la pneumonie pneumocoque.
Objectifs pdagogiques terminaux dfinis par le Collge des Enseignants de Pneumologie
1. Connatre les grands tableaux radio-cliniques des infections respiratoires basses (IRB)
communautaires : bronchite aigu, pneumonie franche lobaire aigu, pneumonies
atypiques, pneumonies compliques (pleursie purulente, abcs, SDRA)
2. Connatre les principaux micro-organismes responsables des IRB en fonction du terrain et
notamment les particularits pidmiologiques des infections pneumocoques (profils de
rsistance) et lgionnelles (dclaration obligatoire)
3. Connatre les critres de gravit d'une infection respiratoire basse
4. Savoir identifier et hirarchiser les indications d'hospitalisation des IRB
5. Connatre les moyens de diagnostic microbiologique, leurs indications et leur hirarchie
6. Connatre l'pidmiologie des pneumonies nosocomiales
7. Connatre les principales prsentations radio-cliniques des pneumopathies de
l'immunodprim et les micro-organismes responsables
8. Savoir prescrire le traitement des infections respiratoires basses (critre de choix des
molcules, voies d'administration, dure de traitement) selon le terrain et la prsentation
radio-clinique
9. Savoir identifier les raisons d'un chec thrapeutique et orienter la conduite tenir en cas
d'chec
10. Connatre les lments de prvention de la survenue des infections respiratoires basses
N.B. : les aspects pdiatriques de cet item ne sont pas traits dans ce chapitre.

Points cls
1. Bronchite aigu : origine virale pas d'antibiotique ; traitement symptomatique. Pas d'AINS ni
de corticodes (oral et/ou inhal).
2. Exacerbation de Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO)
Pathognes responsables des exacerbations de cause infectieuses: Haemophilus influenzae,
Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
3. Pneumonie aigu communautaire (PAC)
Recherche de critres de gravit pneumologiques et gnraux, de co-morbidits,
complications et handicap sociologique pour dterminer le lieu de prise en charge
Toute suspicion de (PAC) ncessite une radiographie thoracique
Le traitement antibiotique d'une PAC est probabiliste devant tenir compte du pathogne le plus
frquemment isol Streptococcus pneumoniae amoxicilline +++
4. Rvaluation systmatique du malade aprs 48 72 heures d'antibiothrapie de la PAC
Si pas d'amlioration recherche urgente d'une complication locale : pleursie, excavation,
obstacle endobronchique ou d'un diagnostic alternatif
Possible antibiothrapie de 2me intention aprs cette valuation si le 1er antibiotique ntait pas
la fois actif sur le pneumocoque, H.influenzae et les germes intracellulaires usuels.
5. Particularits des PAC du sujet g en perte dautonomie ou prsentant un dficit cognitif
(nombre croissant) = bronchopneumonies :
Rvlation frquente par la dcompensation dune comorbidit ou par des troubles du
comportement (les signes respiratoires peuvent tre absents ou au deuxime plan et la fivre
absente).
6. Pneumonies de limmunodprim
Ncessitent des investigations microbiologiques et une prise en charge spcialise souvent
pluridisciplinaire.
Splnectomis: urgence +++ vis--vis du pneumocoque
7. Infection VIH : peut ne pas tre connue
A rechercher devant toute pneumopathie alvolo-interstitielle fbrile (pneumocystose), la
survenue dune PAC pneumocoque peut tre loccasion dun dpistage du VIH cette
population prsentant une plus forte incidence de PAC (surtout pneumocoque).

Les infections respiratoires basses (IRB) communautaires1 de l'adulte comportent trois entits qu'il
importe de distinguer car elles diffrent par les agents infectieux responsables, leur pronostic, leur
lieu de prise en charge, leur traitement : bronchite aigu, exacerbation aigu de bronchopathie
chronique obstructive (BPCO) et pneumonie aigu communautaires (PAC)2
Les pneumonies acquises lhpital (nosocomiales) et les infections respiratoires de
limmunodprim diffrent des IRB communautaires par leurs mcanismes physiopathologiques et
par les agents infectieux responsables. Elles seront traites part.

I.

BRONCHITE AIGU DU SUJET SAIN

I.1.
Epidmiologie
Dfinie comme une inflammation aigue des bronches et bronchioles (voies de conduction), le
plus souvent de nature infectieuse, sans atteinte du parenchyme pulmonaire et notamment des
alvoles (surface dchange).
Frquence accrue durant la priode hivernale.
Agents responsables :
principalement des virus +++ : rhinovirus, virus influenza, adnovirus, virus respiratoire
syncytial, virus para-influenzae
il n'est donc pas logique de prescrire une antibiothrapie
Problme majeur de sant publique :
par sa frquence : environ 10 millions de cas/an en France
par la sur-prescription dantibiotique quelle reprsente en France
I.2.
Diagnostic
Il est clinique :
caractre pidmique
toux : initialement sche
puis douloureuse, type de brlures thoraciques bilatrales et rtro-sternales dessinant
l'arbre bronchique (trache et grosses bronches)
signes gnraux : fivre inconstante
expectoration : muqueuse ou purulente
NB la purulence n'est pas synonyme d'infection bactrienne mais tmoigne de la ncrose
de l'pithlium bronchique !
auscultation :
rles bronchiques, voir auscultation normale
Fait ngatif important : pas de foyer de crpitants
Remarques :
il n'est pas justifi de raliser des examens microbiologiques et biologiques gnraux
en cas de doute avec une pneumonie, surtout si sujet fumeur, pratiquer une radiographie
thoracique
I.3.
Evolution
La fivre doit disparatre en 3 jours.
Disparition des symptmes en une dizaine de jours.
On parle de toux chronique quand elle persiste plus de 3 semaines (cf. item 200).

Une infection est dite communautaire si elle est acquise en dehors dune structure hospitalire ou dans les 48 premires heures
suivant ladmission.
2
surinfections de DDB et mucoviscidose sont affaires de spcialistes, elle ne seront pas abordes dans cet item
3

I.4.
Traitement
Symptomatique +++ : antipyrtique (paractamol)
corticodes (systmiques et/ou inhal), anti-inflammatoires non strodiens, mucolytiques,
expectorants ne sont pas justifis et responsables de iatrognie !
antibiothrapie :
aucun essai clinique ne met en vidence un intrt de lantibiothrapie.
labstention de toute antibiothrapie en cas de bronchite aigu de ladulte sain est la
rgle

II.

BRONCHITE AIGUE chez un patient porteur dune BPCO voir EXACERBATION DE

BPCO (item 205 - BPCO)

III.
PNEUMONIE AIGU COMMUNAUTAIRE (PAC)
III.1
Epidmiologie
Les PACs correspondent des infections du parenchyme pulmonaire. Elles ne reprsentent que
10% de lensemble des IRB mais sont responsables dun problme majeur de sant publique en
raison :
de leur frquence : 400 600 000 cas par an en France
de leur gravit potentielle mme chez les sujets sains (mortalit jusqu 15%)
de leur cot : 15 20% des malades ncessitent une hospitalisation, hospitalisation qui
reprsente 90% des dpenses dues cette pathologie.
III.2
Diagnostic de PAC
Le diagnostic de PAC nest pas ais, il repose sur un faisceau darguments cliniques non
pathognomoniques et la radiographie thoracique de face qui est systmatique.
Critres cliniques :
lenjeu est de diffrentier une simple bronchite virale dune PAC devant une toux fbrile
il existe des signes cliniques qui aident faire la distinction entre une bronchite et une
pneumonie (tableau 1)
une fivre 38,5C persistante au-del de 3 jours doit faire r econsidrer le diagnostic de
bronchite aigue et conduire la ralisation dune radiographie de thorax
dans le doute cest la radiographie de thorax qui tranche
Tableau 1 : signes cliniques suggestifs de bronchite ou de pneumonie
Signes suggestifs de bronchite
fivre en gnral peu leve
brlure rtrosternale la toux
toux parfois prcde dinfection des
voies respiratoire hautes
auscultation normale ou rles
bronchiques diffus

Signes suggestifs de pneumonie

fivre > 37.8C
tachycardie > 100/min
polypne > 25/min (FR systmatique +++)
douleur thoracique de type pleurale
3
absence dinfection des voies respiratoires hautes
signes auscultatoires en foyer (rcrpitants)
impression globale de gravit

sauf en cas dinfection virale ou dinfection Mycoplasme pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae (cf ci dessous)
4

Radiographique thoracique de face

Systmatique en cas de suspicion de PAC

Le profil nest ralis quen cas de doute persistant (doute sur foyer rtro-cardiaque ou masqu
par une coupole).

Elle objective :
une condensation alvolaire systmatise
ou des opacits infiltratives uni ou bilatrales non systmatises
Clinique et radiographie thoracique suffisent au diagnostic de PAC dans la majorit des cas4.

III.3

Orientation des patients prsentant une PAC

Lorientation des patients prsentant une PAC est essentielle :

domicile ou hpital ?

soins intensifs/ranimation ?

Lorientation dtermine le cot de la prise en charge et le pronostic.
Un certain nombre de scores, ont t labors pour aider le clinicien dans cette dmarche
essentielle. Ces scores sont plus ou moins complets. Ils ont t raliss pour certains dans
lobjectif didentifier les patients graves requrants forcment une hospitalisation (CRB65,
CURB65, BTS) ou pour dautres plus pour identifier les patients pouvant tre pris en charge en
ville (score de FINE). Aucun de ces scores nest assez robuste lui seul.
La figure 1 rsume la dmarche suivie pour lorientation du patient. Les sous-paragraphes III.3
dtaillent et justifient les lments de la figure 1 qui est essentielle.
En pratique, on hospitalise un patient
qui prsente des signes de gravit ou
chez qui il existe une incertitude diagnostique ou
en chec de prise en charge au domicile ou
qui risque de dcompenser une pathologie chronique prexistante (comorbidits) ou
qui ncessite plus quun traitement anti-infectieux (situations particulires figure 1)
In fine dans les cas litigieux

lintuition du clinicien prime en pratique,

une valuation dans un service durgence disposant dun plateau technique adapt ou quune
surveillance et rvaluation de 24-48 h dans un service dhospitalisation de courte dure
peuvent tre trs utiles au mdecin de ville.

Dans les cas plus difficiles, lorsque le doute persiste, ce qui est frquemment le cas pour la personne ge avec en perte
dautonomie ou altration des fonctions suprieure qui compromettent lexamen clinique et la qualit de la radiographie thoracique, des
explorations complmentaires diagnostiques peuvent tre discutes au cas par cas : scanner thoracique lorsque la radiographie est
ininterprtable du fait des difficults de sa ralisation chez la personne grabataire par exemple (inject lorsquil existe un doute avec
une embolie pulmonaire)

Figure 1 : Critres dhospitalisation des PAC

Recherche de SIGNES DE GRAVITE ?

atteinte des fonctions suprieures (altration de la conscience)

atteinte des fonctions vitales :
PA systolique < 90 mmHg
pouls > 120/min
frquence respiratoire > 30/min
temprature < 35C ou 40C
ou de SITUATION PARTICULIERE COMPROMETTANT LE TRAITEMENT AMBULATOIRE?

isolement (notamment chez les personnes ges)

conditions socio-conomiques dfavorables

inobservance thrapeutique prvisible

complication de la pneumonie (panchement pleural, abcs)

pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachobronchique

immunodpression

dpanocytose

OUI
HOSPITALISATION
RECOMMANDEE

NON

Y-a-t-il des FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE ?

ge > 65 ans (lage physiologique plus que lage civil est prendre en
considration)

comorbidits significatives
insuffisance cardiaque congestive
maladie crbrovasculaire (accident vasculaire crbral ou
accident ischmique transitoire)
maladie rnale chronique
maladie hpatique (cirrhose hpatique ou hpatopathie
chronique)
diabte sucr non quilibr
broncho-pneumopathie chronique avec TVO.
maladie noplasique associe
antcdent de pneumonie bactrienne
hospitalisation dans l'anne
vie en institution.

ge 65 ans et un facteur de risque

ou ge > 65 ans sans facteur de risque

deux facteurs
de risque

HOSPITALISATION
RECOMMANDEE

un facteur de risque
et age > 65 ans

TRAITEMENT
AMBULATOIRE

III.3.1. valuation de la gravit dune PAC

Elle est dimportance majeure car elle conditionne lensemble de la prise en charge :
Le lieu de soin : en ambulatoire, en hospitalisation conventionnelle, en soins intensifs.
La ralisation ou non dexamens complmentaires notamment microbiologiques.
Les modalits de lantibiothrapie.
Lvaluation de la gravit dun PAC repose sur la recherche
de signes de gravit respiratoires (signe de dtresse respiratoire) et extension radiologique
de signes de gravit du sepsis (dfaillance hmodynamique ou retentissement sur dautres
organes : rein et systme nerveux central notamment)
Le score CRB 65 (tableau 2), reprsente un outil facilement utilisable en ville car il ne prend en
compte que des critres de gravit cliniques.

Tableau 2 : Score CRB 65

Critres du score CRB 65
Conduite tenir
C : Confusion
0 critre : traitement ambulatoire possible
R : Frquence respiratoire 30 / mn
B : Pression artrielle systolique < 90 mmHg
1 critre : valuation lhpital
ou Pression artrielle diastolique 60 mmHg
65 : Age* 65 ans
C pour confusion, R pour respiratoire, B pour blood pressure et 65 pour 65 ans.
* Plus que lge civil, lge physiologique - notamment chez les patients sans co-morbidit - est prendre en compte

La dcision dorienter le patient en soins intensifs ou en ranimation dpend de la gravit de la

PAC.
Le bon sens clinique du praticien tient compte de la nature des facteurs de risque et
doit tre dterminant, notamment en cas dimmunodpression. En effet, il sagit dune
dcision qui est avant tout clinique, secondairement taye par des critres radiologiques
ou biologiques (tableau 3)
Elle est indiscutable en cas de :
ncessit dassistance ventilatoire invasive
choc septique ncessitant des vasopresseurs
Tableau 3 : Critres devant faire envisager lorientation en soins intensifs ou ranimation
Consquences respiratoires de la PAC
Ncessit dune ventilation assiste
Frquence respiratoire >30/min
Cyanose ou SpO2 < 90 % sous O2
Atteinte bilatrale ou multilobaire ou progression
radiographique de la pneumopathie ( de plus
de 50 % en 48 h)
Anomalies mtaboliques ou hmatologiques
Insuffisance rnale aigu
Acidose svre
Thrombopnie (<100,000 / mm3)

Consquences systmiques de la PAC

Choc septique
Oligurie
Autres dfaillances organiques svres

CIVD
Leucopnie (< 4000 /mm3)

III.3.2. Risque de dcompenser une pathologie chronique prexistante (comorbidits)

La prise en charge dune PAC ne se rsume pas la prise en charge dune infection dorgane
(poumon).
Un certain nombre de comorbidits sont mme de dcompenser loccasion dune PAC, cette
dcompensation tant directement responsable dune surmortalit, alors que le processus
infectieux est matris par le traitement anti-infectieux.
Ces facteurs de risque de mortalit sont bien identifis (figure 1).
III.3.3. Situations particulires : les PAC qui ncessitent plus quun traitement anti-infectieux
Certaines situations particulires ncessitent une prise en charge hospitalire indpendamment
dune incertitude diagnostique, de la prise en charge de comorbidits risque de dcompenser ou
de signes de gravit (figure 1).
Risque prvisible dinobservance thrapeutique ou de mauvaise valuation de lvolution
isolement (notamment chez les personnes ges)
7

conditions socio-conomiques dfavorables

Intolrance digestive
Ncessit prvisible de gestes / traitements complmentaires
oxygnothrapie
support hmodynamique (remplissage/amines vasopressives)
pneumonie complique dpanchement pleural ou dabcdation
pneumonie d'inhalation ou obstacle trachobronchique (corps tranger ou cancer)

IV.

FORMES CLINIQUES DES PAC

IV.1.

Epidmiologie des germes responsables de PAC et principales formes cliniques

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
cest lagent pathogne le plus frquemment isol dans les PAC chez les patients
hospitaliss : responsable de 50% des PAC hospitalises.
S.pneumoniae et Legionnella pneumoniae
sont les 2 agents les plus frquemment responsables de PAC graves en ranimation.
Les bactries dites atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
et Chlamydophila psittaci)
sont les pathognes les plus frquemment responsables de PAC non svres qui
seront pris en charge en ville chez le sujet jeune.

Si certains lments pidmiologiques, cliniques et radiologiques peuvent suggrer la

responsabilit dun pathogne aucun dentre eux nest vritablement discriminant.

IV.1.1. Pneumonie pneumocoque

Ralise dans sa forme classique le tableau de la pneumonie franche lobaire aigu (PFLA),
(tableau 4).
Microbiologie :
due la colonisation de loropharynx : pas de contamination inter-humaine, donc pas de
caractre pidmique.
En France frquence leve de rsistance de S. pneumoniae aux macrolides (30%)
cette classe dantibiotique ne sera donc pas utilise de 1re intention.
22% des souches de pneumocoques sont de sensibilit diminue la pnicilline (PDSP)
mais elles restent sensibles de fortes doses damoxicilline (50 mg/Kg soit 3g/j en 3 p)

volution
potentiellement svre doit toujours tre pris en compte dans les PAC graves.
parfois complique par un panchement pleural quil faudra ponctionner pour
prciser sil sagit dun panchement para-pneumonique aseptique (ractionnel) ou
dune pleursie purulente (voir item 202 - panchement pleural).

Tableau 4 : lments dorientation tiologique au cours des PAC

Elments en faveur du pneumocoque
- Agent tiologique + frquent chez sujet 40 ans et/ou
avec comorbidit (BPCO, cirrhose)
- Dbut brutal
- Fivre leve ds les 1ers jours
- Expectorations saumones
- Malaise gnral
- Point douloureux thoracique
- Pas de signe clinique extra-thoracique
- Herpes oral
- - Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
- ECBC grade 4 : diplocoques Gram positif au direct
- Antignurie pneumocoque +, lgionella - Radiographie : pneumonie franche lobaire aigue
(PFLA)
En faveur dune bactrie atypique
- Dbut progressif en 2-3 j
- Gnralement non graves
- Symptmes extra-pulmonaires: rhino-pharyngite,
polyarthralgies, diarrhes, ruption cutans, contexte
pidmique
- mauvaise volution sous btalactamines
- Cytolyse hpatique et insuffisance rnale, anmie
agglutinines froides
- Radiographie: opacits infiltratives multifocales sans
bronchogramme

Elments en faveur dune lgionellose

- Contexte pidmique ou situation
risque (voyage, thermes, exposition
leau / arosols contamins)
Prsence de comorbidits : ge avanc,
tabagisme, diabte, maladie bronchopulmonaire chronique, noplasie,
insuffisance rnale svre ou dficit
immunitaire (traitements immunosuppresseurs au long cours, antiTNFalpha ou corticothrapie par voie
gnrale)
- Pneumonie dallure svre, dbut
progressif sans signe ORL, pouls
dissoci, atteinte souvent bilatrale
- Prsence de signes extra-respiratoires
dans 1/3 des cas: digestifs (douleurs
abdominales, diarrhes, vomissements),
neurologiques (troubles de la
conscience, cphales), myalgies.
- Echec des bta-lactamines
- Cytolyse hpatique et insuffisance rnale
- Radiographie: PFLA ou opacits
infiltratives multifocales sans
bronchogramme

Figure 2 : H 56 ans, cirrhotique. T 39C dbut br utal, teint gristre, polypne, SpO2 89%,
opacit alvolaire systmatise de la lingula. Hmocultures positives S. pneumoniae.
PFLA typique.

Figure 3 : H 62 ans, antcdent de trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. T 39,5C

dbut brutal, douleur thoracique droite, opacit alvolaire systmatise segmentaire
lobaire suprieure droite. Traitement par Amoxycilline 3g/j. Apyrexie en 72 heures.
Probable PFLA.

Importance du traitement prventif : vaccination anti pneumococcique ( Reco. calendrier vaccinal 2014)
Indications :
ge

65
ans
insuffisance
cardiaque
ou
respiratoire/BPCO/emphysme/asthme svre, asplnie, drpanocytose homozygote (en
raison de lasplnie fonctionnelle), syndrome nphrotique/insuffisance rnale, cirrhotique,
ATCD dinfection pulmonaire ou dinfection invasive pneumocoque, VIH, tous les
immunodprims (chimiothrapies/corticothrapie au long court, biothrapie, greffes),
diabte non quilibr par le simple rgime, patients prsentant une brche ostomninge, un implant cochlaire ou candidats une implantation cochlaire
doit tre propose lors de leur admission dans des structures de soins ou
dhbergement aux personnes ci-dessus qui nen auraient pas encore bnfici
peut seffectuer simultanment la vaccination antigrippale.
Les sujet immunocomptents bnficient dune injection de vaccin polyosidique 23-valent,
les sujets immunodprims pour lesquels limmunognicit de ce vaccin est insuffisante,
dune vaccination par vaccin conjugu 13-valent suivie dune injection 8 semaines aprs du
vaccin polyosidique 23-valent.

10

IV.1.2. Pneumonies Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophyla pneumoniae.

Ralisent dans leur forme classique le tableau de la pneumonie atypique (tableau 4).
Microbiologie
germes transmission inter-humaine par inhalation de particules infectieuses explique
les micro pidmies : famille, classe, bureau (collectivits +++).
Diagnostic microbiologique : par biologie molculaire ou rtrospectif par des srologies
Figure 4 : H 22 ans, militaire. T 38,2C ayant dbu t progressivement depuis 3 jours. Otalgies,
dysphagie et myalgies. Syndrome grippal chez 6 de ses collgues au cours de la
dernire semaine. Infiltrats bilatraux. Pneumonie atypique M. pneumoniae.

IV.1.3. Pneumonies lgionella pneumophila (lgionellose).

lments vocateurs dune lgionellose (tableau 4)
Microbiologie :
Bacille gram ngatif prsent dans leau tide
contamination par inhalation de particules infectieuses
rle favorisant de circuits deau chaude peu utiliss et de climatisation mal entretenus
(hpitaux, vestiaire, htel, climatisation et tours arorfrigrantes)
fait partie avec le pneumocoque des deux germes qui tuent au cours des PAC
Pas de contamination inter humaine isolement non ncessaire.

11

Diagnostic biologique:
repose sur la recherche de lantigne de Legionella pneumophila de srogroupe 1 (en
cause dans plus de 90-95% des cas) dans les urines.
le test se positive 2 3 j aprs lapparition des signes cliniques  2 test ngatifs 72h
dintervalle excluent le diagnostic avec 90% de certitude
la positivit de lantignurie nest pas modifie par les traitements antibiotiques.
la positivit de de lantignurie peut persister en moyenne 2 mois aprs lexposition
Culture de Legionella
Seule la culture de Legionella partir des prlvements respiratoires (y compris
expectorations) permet par lidentification de la souche, la fois le diagnostic et lenqute
pidmiologique.
En cas de forte suspicion de lgionellose sa ralisation est fortement recommande en cas
dhospitalisation, que lantignurie soit positive ou ngative (le laboratoire doit tre averti de
la suspicion clinique afin dutiliser un milieu enrichi adapt).
Dautres techniques de diagnostic (srologiques, amplification gnique -PCR) peuvent tre
utilises, notamment pour le diagnostic des cas L. pneumophila dautres srogroupes.
Remarque : maladie dclaration obligatoire +++ lARS (cas nosocomiaux et cas
sporadiques) afin de permettre une enqute microbiologique (circuit de distribution
deau) autour du cas.
Figure 5 : H 67 ans, porteur dune BPCO stade GOLD III. T 39,2C ayant dbut brutalement la
veille. Polypne 30/min, confusion, douleurs abdominales, TA 90/50, pouls 130/min.
SpO2 86%, opacit alvolaire systmatises bilatrales (lobe sup droit et lobe inf
gauche). Antignurie lgionelle positive. Lgionellose grave.

12

IV.1.4. Pneumonie Haemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis

Microbiologie :
respectivement bacille gram ngatif et cocci gram ngatif.
Germes le plus souvent rsistant aux macrolides, et scrteurs de bta-lactamase dans
25% des cas pour H. influenzae lassociation amoxicilline/acide clavulanique est alors
ncessaire.
Cliniquement :
Survient surtout chez des sujets ayant une BPCO.
Frquence des infections associes : sinusite, conjonctivite
IV.1.6. Pneumonies virales
Il sagit principalement chez ladulte immunocomptent de la grippe saisonnire : virus influenzae
de type A, B et plus rarement C. Parmi les nombreux sous-types des virus grippaux A, les soustypes A (H1N1) et A(H3N2) circulent actuellement chez lhomme.
Diagnostic orient par des lments cliniques :
contexte pidmique (novembre-dcembre/mars-avril, rarement au-del)
prsence de manifestations extra-pulmonaires :
malaise gnral avec asthnie intense et myalgies
me
fivre leve, de dbut brutal, diminuant la 48
heure, puis rascension au 3 4me
jour, ralisant le V grippal
Radiologiquement :
opacits infiltratives non systmatises, bilatrales, rticulaires ou rticulo-nodulaires,
parfois confluentes au niveau hilaire, ralisant un aspect proche dun OAP cardiognique
dans les formes typiques chez le sujet sain, la radiographie thoracique nest habituellement
pas ralise
Les examens virologiques diagnostiques ne sont pas raliss habituellement sauf dans les grippes
dvolution dfavorable ou demble svres.
Evolution :
le plus souvent spontanment favorable  noter que lorsquune pneumonie est identifie
dans un contexte dune grippe, lorigine bactrienne du foyer ne pouvant tre limine, une
antibiothrapie est systmatiquement prescrite ! (cf ci-dessous)
plus rarement pneumonie grippale grave responsables dun SDRA
Recommandations pour la vaccination anti-grippale5

ge > 65 ans

affections bronchopulmonaires chroniques, insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives

cardiopathies congnitales cyanognes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, insuffisances cardiaques graves,
valvulopathies graves, troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, maladies des coronaires

ATCD daccident vasculaire crbral, formes graves des affections neurologiques et musculaires, paraplgies et ttraplgies
avec atteinte diaphragmatique

nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques,

drpanocytoses, homozygotes et doubles htrozygotes S/C, thalassodrpanocytose, diabtes de type 1 et de type 2, dficits
immunitaires primitifs ou acquis, personnes infectes par le VIH quel que soit leur ge et leur statut immuno- virologique,


personnes sjournant dans un tablissement de soins de suite ainsi que dans un tablissement mdico-social dhbergement
quel que soit leur ge


entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois prsentant des facteurs de risque de grippe grave


Pour les femmes enceintes sans facteur de risque spcifique qui accouchent durant la priode de circulation virale, et dont
lenfant prsente des facteurs de risque, une vaccination est recommande et devrait tre pratique la maternit.


les femmes enceintes partir du deuxime trimestre de grossesse et les personnes obses


En milieu professionnel, la vaccination est galement recommande aux personnes susceptibles de dissminer le virus
13

IV.1.7. PAC bactriennes post-grippales.

Le virus grippal induit des lsions de lpithlium respiratoire qui favorisent les infections
bactriennes secondaires. Ceci explique que lors dune pidmie de grippe on observe une 1re
vague de pneumonies virales puis une 2me vague de pneumonies qui, cette fois, sont
bactriennes, quelques semaines aprs le dbut de lpidmie
La persistance de la symptomatologie au-del du 7me jour doit faire craindre une PAC bactrienne
post-grippale
Bactries en cause :
S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Streptocoque du groupe A
les bactries atypiques ne semblent pas jouer de rle dans ce contexte.
Cas particulier : les rares cas de S. aureus scrteurs de la toxine de Panton Valentine (PVL)
Ces souches de S. aureus ont une affinit particulire pour la membrane basale mise nu par la
desquamation de lpithlium cili induite par le virus grippal.
Elles sont responsables de PAC bactriennes post-grippales graves (expectoration hmoptoque,
tat de choc, pneumonie ncrosante, thrombopnie, neutropnie).
Figure 6 : F 64 ans, dtresse respiratoire aige fbrile apparue en pleine priode dpidmie de
grippe saisonnire, poumon blanc bilatral, PaO2/FiO2 = 180. SDRA grippal.

IV.1.8. Pneumonie dinhalation

facteurs favorisants :
troubles de la dglutition
sujets gs, atteinte fonction suprieurs, tumeur ORL, AVC, RGO
frquemment localise au lobe infrieur droit
14

frquemment polymicrobienne, flore ORL et digestive (streptocoques, pneumocoques,

anarobies et entrobactrie)

IV.2. autres formes cliniques

IV.2.1. Pneumonies du sujet g (SA) = Broncho-pneumonies du SA
Importance du fait du vieillissement de la population.
Lexamen clinique peut tre difficile voire compromis chez le sujet g dment ou grabataire
rendant le diagnostic difficile.
De plus les bronchopneumonies du SA se distinguent cliniquement des PAC des sujets jeunes par
le caractre inconstant de la fivre (fivre absente dans des cas)
des signes respiratoires frustres (encombrement, polypne) voire absents
la rvlation par :
la dcompensation dune co-morbidit
des signes extra-respiratoires surtout chez le sujet g prsentant une altration
cognitive : confusion, ralentissement intellectuel, chutes, incontinence urinaire ou
douleurs abdominales
Se distinguent physiopathologiquement des PAC des sujets jeunes
par une infection purulente des bronchioles terminales qui gagne progressivement les
alvoles
ralisant une bronchopneumonie  longueur dinstallation des symptmes
Se distinguent radiologiquement des PAC des sujets jeunes par
leur topographie prfrentielle : rgions dclives des champs pulmonaires du fait de la
frquence des inhalations chroniques.
des foyers broncho-alvolaires qui peuvent tre multiples et bilatraux
la rgression trs lente des anomalies radiologiques.
Se distinguent microbiologiquement des PAC des sujets jeunes par
la frquence leve des germes originaires de la cavit buccale et digestive: streptocoques
oraux, pneumocoques, anarobies, entrobactries (dont certaines rsistantes dans cette
population trs expose aux antibiotiques) et staphylococcus aureus.
IV.2.2. Pneumonies abcdes.
Germes le plus souvent en cause (NB peut tre polybactrien):
anarobies (bactroides, fusobactrium)
Souvent secondaire des troubles de dglutition : anesthsie, alcoolisme, inhalation de
vomissements, troubles neurologiques, sujets gs, mauvais tat buco-dentaire.
Germe rarement authentifi du fait des difficults de culture des anarobies
Symptomatologie torpide : prdominance des signes gnraux (asthnie, anorexie,
perte de poids) contrastant avec la modicit des signes respiratoires, fivre parfois
modre, voire absente ; expectoration ftide (anarobies), ds que la cavit est en
communication avec larbre respiratoire
Aspect radiologique : opacit arrondie avec un niveau hydro-arique prdominant dans
la moiti infrieure des champs pulmonaires (figure 7).
Evolution lentement favorable avec une antibiothrapie prolonge.
K. pneumoniae (cirrhotique) : tableau torpide chez lalcoolique avec syndrome alvolaire
avec bombement des scissures puis ncrose avec apparition dune abcdation.
S. aureus : tableaux potentiellement aigus gravissimes si scrteurs de PVL (rarissime)
BK (figure 8)

15

Figure 7 : H 59 ans, alcoolique, dentition en trs mauvais tat. Fbricule depuis 25 jours malgr
une antibiothrapie de 10 jours par amoxicilline, expectoration abondante et ftide.
Opacit excave avec niveau hydro-arique lobaire infrieure gauche. Abcs du
poumon.

Figure 8 : F 62 ans, alcoolique, altration svre de ltat gnral, fivre persistante malgr une
antibiothrapie de 10 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, opacits alvolaires
bilatrales, probable excavation de lopacit lobaire suprieure gauche. Bacilles alcoolo
rsistants lexamen direct de lexpectoration. Tuberculose pulmonaire.

16

IV.2.3. Pneumonie des voyageurs.

La frquence des voyages ariens ncessite mme chez des sujets immunocomptents de
prciser les sjours dans des zones ventuellement risque de pathognes nexistant pas dans
les pays occidentaux, notamment des sjours dans des rgions chaudes et humides : Amrique
du Sud (Guyane), Amrique du Nord (rgion des grands fleuves).
Les malades peuvent contracter outre lensemble des pneumonies usuelles, des infections
fongiques : histoplasmose (grottes/chauves souris), blastomycose, coccidioidomycose.
Le diagnostic voqu par la notion de sjour en zone dendmie devra tre confirm
microbiologiquement (prlvements endobronchiques, srologies).
Les tableaux cliniques sont trs variables, de type pneumonique ou plus tranant simulant une
tuberculose.

V.
PRELEVEMENTS MICROBIOLOGIQUES
Pour les malades ambulatoires : aucun.
Pour les malades en soins intensifs ou ranimation :
Hmocultures
ECBC ou prlvement endobronchique si le patient est intub (aspirations endobronchiques simple, ou per fibroscopique avec LBA, brossage ou prlvement distal
protg en fonction des quipes)
antignurie pneumocoque et lgionella.
Pour les malades en hospitalisation conventionnelle :
Hmocultures
6
ECBC
antignurie pneumocoque
non recommande de manire systmatique
lintrt de sa ralisation systmatique est en cours dvaluation
pourrait en effet permettre dans un certain nombre de cas une dsescalade
thrapeutique et une diminution des pressions de slection
antignurie lgionnella
non recommande systmatiquement
faire si : signe de gravit, suspicion clinique ou priode pidmique.
Remarques :
La ralisation des examens microbiologiques ne doit pas faire retarder lantibiothrapie qui
est urgente (on se sacharne pas attendre pour dbuter lantibiothrapie un ECBC chez
un malade qui ne crache pas ).
LECBC ne distingue pas colonisation dinfection
un certain nombre de patients porteurs de pathologies respiratoires chroniques
prsentent une colonisation bactrienne bronchique chronique (H.influenzae,
pseudomonas aeruginosa).
chappent cette rgle les agents comme Lgionella pneumophila et Mycobactrium
tuberculosis qui sont toujours pathognes7.
En consquence un rsultat dECBC discordant par rapport lvolution favorable
dun patient sous antibiothrapie probabiliste ne devra pas tre pris en compte.
Autres explorations non microbiologiques dont lintrt sera valu au cas par cas :
6
7

Seuls les ECBC de bonne qualit sont interprtables (plus de 25 leucocytes / champ et moins de 10 cellules pithliales / champ)

leur prsence signe toujours la maladie

17

Simultanment aux examens microbiologiques, chez les patients hospitaliss sont raliss
des examens biologiques gnraux ayant une valeur pronostique : ure, cratininmie,
NFS +/- tests de coagulation, bilan hpatique, gaz du sang

La srologie VIH doit tre largement propose car :

il existe une campagne de dpistage nationale, les patients VIH, malgr une
restauration immune, prsentent plus frquemment des PAC (pneumocoque ++),
la prise en charge de la PAC risque den tre modifie (germes opportunistes dont
pneumocystose, non couverts par les antibiothrapies probabiliste communautaire)

Le scanner thoracique non inject (inject si suspicion dembolie pulmonaire ou cancer)

est en cours dvaluation en 1re intention chez le sujet g grabataire pour lesquels la
radiographie thoracique est souvent ininterprtable et en 2me intention dans tous les cas
o la radiographie ne permet pas de conclure.

La procalcitonine8

VI.

ANTIBIOTHERAPIE DES PAC

VI.1.

Rgles gnrales

Lantibiothrapie des PAC

- est une urgence
- elle est probabiliste9.
- elle tient compte des pathognes les plus frquemment impliqus, du terrain du patient et
de la gravit de la PAC.
Les germes responsables des PAC sont connus :
le pneumocoque est lagent pathogne le plus frquemment isol dans les PAC
hospitalises.
les bactries dites atypiques sont les autres pathognes frquemment rencontrs,
majoritaires dans les PAC traites en ambulatoires chez le sujet jeune.
Cest la gravit de la pneumonie et le terrain du patient qui dterminent le choix de
lantibiothrapie :
Dans les PAC graves on doit traiter en 1re intention le pneumocoque et L. pneumophila
Dans les PAC non graves, en 1re intention, on privilgie un ATB actif sur le pneumocoque.

Chez le sujet prsentant des comorbidits, g, lorsque le mcanisme dinhalation est suspect ou
dans le contexte post-grippal et en labsence de preuve dun pneumocoque:

marqueur dinflammation plus spcifique que la CRP pour lorigine bactrienne de celle-ci (mais non spcifique 100%). Son dosage
peut tre utile en 2me intention pour guider linitiation des antibiotiques dans les cas difficiles, par exemple, dans le cadre dun sepsis
sans foyer clairement identifi mais avec un doute sur une origine pulmonaire devant lexistence sur la radiographie ou le scanner dune
image douteuse .
9
par opposition une antibiothrapie qui serait documente microbiologiquement
18

on largit le spectre de lantibiothrapie aux H. influenzae scrteurs de bta-lactamases,

anarobie, entrobactries et au staphylocoque dor sensible la mticilline.

Sujet jeune, sans comorbidits, pris en charge en ambulatoire qui prsente un tableau clinique trs
vocateur dun germe atypique (cf tableau 4).
cest la seule situation o lon se permet de ne pas tre actif sur le pneumocoque
La sensibilit aux antibiotiques des principaux germes responsables est connue (tableau 5).
Dlai : La rgle des 4 heures au maximum entre entre lhpital et instauration de
lantibiothrapie na plus cours depuis 201210. En pratique lantibiothrapie est instaurer ds le
diagnostic de PAC port.
Quil sagisse dune PAC grave ou non, que le patient soit en ambulatoire ou hospitalis, la
situation doit tre rvalue aprs 48-72 heures dantibiothrapie +++
Tableau 5 : sensibilit aux antibiotiques des principaux germes responsables de PAC
S. pneumoniae
amoxicilline
amoxac clavulanique
ceftriaxone, cfotaxime
macrolides
apparents macrolides
pristinamycine
tlithromycine
FQAP

+/

C. pneumoniae, M. pneumoniae,
L. pneumophila

++

++
++
++

++
++
++

+++
+++
+++

H. influenzae
++ /
++
++

+
+
++

La dure du traitement antibiotique des PAC est de :

de lordre de 7 jours pour les pneumonies tout venant
de 10-14 jours pour quand il sagit de germes atypiques ou de lgionelles
de 21 jours dans les lgionnelloses formes graves ou les lgionnelloses chez
limmunodprim
La voie orale doit tre privilgie quand elle est possible ds linitiation du traitement.
Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) :
utiliser avec prudence, et seulement en labsence dalternative, du fait de la progression
des rsistances aux quinolones et de limpact cologique de cette famille.
ne doivent pas tre prescrites si le malade a reu une fluoroquinolone, quelle quen soit
lindication, dans les 3 derniers mois

10

Depuis 2004 une recommandation base sur 2 tudes rtrospectives voulait que l'antibiothrapie soit instaure dans les 4 heures
suivant l'admission hospitalire. Cette recommandation nest plus en vigueur (2012) car on s'est rendu compte, d'une part, que les
tudes qui avaient t menes sur ce sujet souffraient de certains dfauts et que, dautre part, le dlai des 4 heures fatidiques avait
entran une prescription d'antibiothrapies intempestives chez de nombreux patients admis aux urgences pour dyspne et image
thoracique anormale et qui en ralit souffraient d'autre chose que d'une pneumonie communautaire (OAP, embolie pulmonaire, )
19

la lvofloxacine a fait la preuve de son efficacit clinique dans les lgionelloses graves en
ranimation. Les macrolides restent utiliss dans les lgionelloses en dehors de la
ranimation.
prudence chez les sujets gs sous corticothrapie par voie gnrale (risque accru de
tendinopathie).
pas dexposition au soleil.
prvenir le patient du risque de tendinopathie11
frquemment confusiogne chez le sujet g.

La tlithromycine
12
est associe un risque plus lev deffets indsirables graves que les autres ATB
ne doit tre utilis quen labsence dautre alternative.
Le cefotaxime a un effet anti-staphyloccocique suprieur la ceftriaxone et doit tre prfr ce
dernier lorsquon souhaite viser le staphylocoque dor communautaire.
Dune manire gnrale attention aux risques dinteractions mdicamenteuses avec les
macrolides.

Antibiotiques ne pas utiliser dans le traitement des PAC en raison dune activit insuffisante
vis--vis de lpidmiologie des pneumocoques en France
re
me
cphalosporines orale de 1 , 2
et 3me gnration
cyclines,
trimthoprime-sulfamthoxazole

VI.2. Antibiothrapie probabiliste

IV.2.1 Trois situations : ambulatoire, en hospitalisation conventionnelle ou en soins intensifs

Tableau 6 : Antibiothrapie probabiliste des PAC en ambulatoire

re

1 choix
privilgier le traitement
efficace sur S. pneumoniae

si chec 48-72 h

Sujet sain sans signe de gravit

Suspicion de pneumocoque

Amoxicilline

Macrolide ou
Pristinamycine
ou FQAP (lvofloxacine)
outlithromycine
me
hospitalisation si 2
chec

Doute entre pneumocoque et germes Amoxicilline ou

atypiques

11
12

ncessit de stopper le traitement et consulter si douleur tendineuse

est utilisable si lamoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent tre prescrite.
20

FQAP (lvofloxacine) ou
pristinamycine ou
tlithromycine

me

hospitalisation si 2

chec

pristinamycine ou
tlithromycine

hospitalisation/rvaluation
13
diagnostique et thrapeutique

Suspicion de bactries atypiques

Macrolide

Sujet avec comorbidit ou

Sujet g ambulatoire (hors
institution)

Amoxicilline / acide clavulanique

ou
3
FQAP (lvofloxacine ) ou
ceftriaxone

Amoxicilline
3
FQAP (lvofloxacine ) ou
pristinamycine ou
4
tlithromycine
me
hospitalisation si 2
chec
hospitalisation.

Tableau 7 : Antibiothrapie probabiliste des PAC en hospitalisation conventionnelle

re

Pneumocoque suspect ou
14
document
___________________________
Pas dargument en faveur du
pneumocoque
Sujet jeune

Sujet g (y compris en institution)

ou avec comorbidit(s)

1 choix
Amoxicilline

si chec 48-72 h
Rvaluation

___________________

__________________________________

Amoxicilline ou

Association un macrolides ou
3
substitution par FQAP (lvofloxacine )

pristinamycine ou
4
tlithromycine

Rvaluation

Amoxicilline / acide
clavulanique ou
ceftriaxone ou
cefotaxime ou
3
FQAP (lvofloxacine )

Association un macrolide ou substitution

3
par FQAP (lvofloxacine )

Rvaluation

Tableau 8 : Antibiothrapie probabiliste des PAC en soins intensifs ranimation

Tous sujets

Facteurs de risque de Pseudomonas

15

C3G (cefotaxime IV ou ceftriaxone IV)

3
+ macrolide IV ou FQAP (lvofloxacine )
______________________________________________________
piperacilline/tazobactam ou cfpime ou carbapme (mropenme,
doripenme, imipenme/cilastine)
+ amikacine ou tobramycine (max 3 jours)
3

+ macrolide IV ou FQAP IV (lvofloxacine )

13

la pristinamycine et la tlithromycine tant actives sur le pneumocoque et les bactries atypiques, leur chec doit
conduire une rvaluation diagnostique et thrapeutique
14
cocci Gram positif lexamen direct de lECBC et/ou antignurie du pneumocoque pos. et antignurie de Legionella
neg.
15
bronchectasies, antcdents dexacerbations de BPCO dues P. aeruginosa
21

IV.2.1 Cas particuliers

lgionellose confirme
Tableau 9 : Antibiothrapie en cas de lgionellose confirme (AFSSAPS 2011)
Gravit de la lgionellose
Choix antibiotique
Non grave :
Monothrapie par Macrolide :
Patient ambulatoire
Azithromycine ou clarithromycine ou roxithromycine ou josamycine ou
ou hospitalis hors ra soins intensifs spiramycine ou rythromycine
Grave :
Soit monothrapie par Fluoroquinolone :
Patient hospitalis dans un service de lvofloxacine ou ofloxacine ou ciprofloxacine
ra soins intensifs
Soit association (de 2 ATB au sein des 3 familles suivantes)
ou patient immunodprim

Macrolide disponible par voie IV : spiramycine ou

rythromycine (en cas dindisponibilit de la spiramycine)

Fluoroquinolone : lvofloxacine, ofloxacine ou ciprofloxacine
(attention aux risques dallongement du QT avec lassociation
macrolides-fluoroquinolones)
Rifampicine*

* les associations comportant la rifampicine ne sont pas privilgier

PAC bactriennes post-grippales.

amoxicilline/acide clavulanique
alternative : pristinamycine (ou FQAP)
lantibiothrapie des formes graves ncessitant hospitalisation en ranimation est
identique celle des PAC graves.
Pour les rares cas de S. aureus scrteurs de la toxine de Panton Valentine (PVL), le
traitement doit comporter des antibiotiques ayant la fois une activit antistaphylococcique et anti-toxinique : (C3G + glycopeptide et clindamycine ou rifampicine.
ou C3G + linzolide).
Pneumonies du sujet g
amoxicilline/acide clavulanique
alternative : C3G (ceftriaxone IV ou cefotaxime IV) + metronidazole
Pneumonies abcde
amoxicilline/acide clavulanique
alternative : C3G (ceftriaxone IV ou cefotaxime IV) + metronidazole

VII. REEVALUATION ADAPTATION/DESESCALADE THERAPEUTIQUE

En ambulatoire comme en hospitalisation une rvaluation clinique est obligatoire 48-72h.
Elle donnera lieu une modification ou au maintien de lantibiotique prescrit en 1re intention en
fonction de lvolution clinique.
Absence dvolution favorable 48-72h.

Si lantibiothrapie prescrite en 1re intention ne comportait pas S. pneumoniae (hypothse
germes atypique chez un sujet jeune, sans comorbidits) on doit considrer S. pneumoniae
et modifier lATBpie

si lantibiothrapie prescrit en 1re intention tait active sur S. pneumoniae, H.influenzae et
les germes intracellulaires (pristinamycine, tlithromycine ou FQAP) une hospitalisation est
indique
22

En hospitalisation, une dsescalade thrapeutique doit tre envisage16

chez un patient stable/samliorant

pour lequel on dispose de microbiologiques fiables.
Radiographie de contrle J3

ne doit tre ralise quen cas dvolution dfavorable.
Radiographie thoracique distance (1 mois)

permet de juger de la gurison sans squelle et de labsence de pathologie sous-jacente.

VIII.

CAUSE DE LECHEC DE LANTIBIOTHERAPIE AU COURS DUNE PAC

VIII.1. la pneumonie est complique

Epanchement pleural (item 202-figure 8)
Lauscultation pulmonaire puis la radiographie ( chographie pleurale ou TDM) orienteront
vers ce diagnostic
Ponction pleurale ncessaire pour distinguer un panchement para-pneumonique dune
pleursie purulente qui sera vacuer17
Abcs pulmonaire
la radiographie (figure 7) TDM, orientera vers ce diagnostic  radiologie interventionnelle
et chirurgie peuvent tre discutes
Obstacle endo-bronchique (pneumonie de rtention) :
en fonction de lge et du contexte : corps tranger chez le jeune adulte ou le sujet g
(appareil dentaire), cancer bronchique chez le fumeur
voquer si trouble de ventilation radiologique et/ou pneumonies rcidivantes dans le
mme territoire (confirmation: endoscopie bronchique)
VIII.2. Problmes relatifs au traitement anti-infectieux
Mauvaise observance thrapeutique
Problme de pharmaco-cintique (patient obse, 3me secteur en ra obligeant doser les ATB),
troubles de labsorption.
Le germe responsable de la PAC sort clairement du spectre de l'antibiothrapie conventionnelle
18
entrobactries, staphylocoque rsistant la mticilline
(patients institutionnaliss ou
rcemment hospitaliss, diabtiques multiantibiothraps)
pyocyanique (patients porteurs de bronchectasies)
anarobies (terrain favorisant les troubles de dglutition)
re
Bacille de Koch  ne jamais utiliser de fluoroquinolone en 1
intention dans une PAC
lorsquil y a suspicion de tuberculose (ngativation de lexamen direct)
16

La problmatique se pose essentiellement en ranimation o lantibiothrapie probabiliste couvre un large spectre de bactries.

17

penser ensemencer des flacon dhmoculture aero et anarobie, doser protines, pH et LDH.
18
staphylococcus aureus communautaires sont porteurs dune pnicillinases, la meticilline reste active mais pas lamoxicilline do le
recours lassociation amoxicilline/ac.clavulanique.
23

immunodpression ignore : penser une pneumocystose rvlatrice dune infection

VIH srologie VIH au moindre doute avec accord du patient.

VIII.3. Erreur diagnostique

Le tableau simule une PAC mais il ne sagit pas, ou pas uniquement, dune infection du
parenchyme pulmonaire :
Les diagnostics diffrentiels varient selon le type de pneumopathie :
Pneumopathie focalise : embolie pulmonaire
smiologie clinique (douleurs, fivre, dbut brutal) non discriminative
radiologiquement, aspect parfois vocateur dinfarctus pulmonaire : opacit
priphrique, sous pleurale et triangulaire associ des zones datlectasie aux bases.

Pneumopathie diffuse :
les causes de pneumopathies interstitielles diffuses aigus sont nombreuses (cf item
206) mais on doit systmatiquement voquer dans lordre une PAC germes
conventionnels (lgionelle et pneumocoque), un oedme pulmonaire (figure 9) un OAP
fbrile qui doit faire voquer une endocardite infectieuse, une tuberculose (miliaire
notamment), une pneumocystose (voir ci-dessous) ; une lymphangite carcinomateuse,
une pneumopathie dhypersensibilit, notamment mdicamenteuse (figure 10) et une
pneumopathie osinophile, une attente pulmonaire satellite dune connectivite ou
vascularite en pousse .
intrt de linterrogatoire (prises mdicamenteuses), de lexamen clinique systmique et
des prlvements endo-bronchiques vise microbiologique et notamment du lavage
alvolaire.

Figure 9

H 69 ans, porteur dune BPCO colonise par P. aeruginosa. Dyspne progressivement

croissante depuis 10 jours, fivre osciellant entre 37,8C et 39C malgr une
antibiothrapie de 7 jours par Amoxicilline / acide clavulanique, prsence de P.
aeruginosa sur lECBC, ECG : arythmie supraventriculaire, BNP 1200 pg/ml), opacits
alvolaires bilatrales. OAP et surinfection bronchique P. aeruginosa.

24

Pneumopathie excave :
cancer bronchique : chez le fumeur, caractre irrgulier de lopacit (figure 11)
tuberculose pulmonaire : se situe principalement dans les lobes suprieurs en gnral
sera bacillifre. Labsence de dtection de mycobactries lexamen direct constitue un
argument important contre lorigine tuberculeuse de lopacit excave.
infarctus pulmonaire : principalement dans les lobes suprieurs ; diagnostic par
langioscanner thoracique.
vascularite : orientation diagnostique par les manifestations extra pulmonaires et le
bilan immunologique (Wegener).
aspergillose pulmonaire, histoplasmose

Enfin, dune manire gnrale, la persistance ou rapparition de la fivre chez un patient sous
antibiothrapie pour une PAC doit faire liminer une fivre dune autre tiologie (veinite, infection
de sonde urinaire, thrombose veineuse profonde, noplasie, allergie mdicamenteuse, colite post
antibiotherapie).
Figure 10 :

H 65 ans, cancer de prostate, mise en route du nilutamide (Anandron) 3 mois

auparavant, toux, dyspne et hyperthermie 37,9C depuis trois semaines, opacits
alvolaires bilatrales. Pneumopathie mdicamenteuse au nilutamide.

25

IX.

PNEUMONIES NOSOCOMIALES

IX.1. Dfinition et terrain de survenue :

Il sagit de pneumonies qui apparaissent au-del de 48 h dhospitalisation
Plus de 90% des pneumonies nosocomiales sont des pneumonies acquises sous ventilation
mcanique (PAVM).
Elles reprsentent la 1re cause de mortalit par infection nosocomiale
PAVM = pneumonie survenant chez un malade dont la respiration est assiste par une
machine soit de manire invasive soit de manire non invasive dans les 48 heures
prcdant la survenue de linfection
Les PAVM concernent soit des malades qui sont ventils en raison de difficults de
sevrage post-opratoires : chirurgie digestive, ORL, thoracique, neurochirurgie, soit des
malades qui sont ventils pour une dfaillance respiratoire initiale (OAP, PAC, exacerbation
de BPCO, et )
chez un malade immunodprim pralablement hospitalis pour une autre pathologie : le
type de germe en cause dpend de la situation immuno-hmatologique : voir plus bas.
Figure 11 : H 50 ans, tabac 50 PA, toux, expectoration purulente et fivre malgr une
antibiothrapie de 7 jours par levofloxacine. Opacit excave lobaire suprieure droite,
infiltration dallure tumorale de la bronche ventrale de la lobaire suprieure droite en
bronchoscopie, biopsies : carcinome pidermode. Cancer bronchique excav.

26

IX.2. Diagnostic :
Leur diagnostic est souvent difficile car les signes cliniques ne sont pas spcifiques. Il repose sur
un faisceau diagnostique.
Les lments de suspicion sont cliniques, biologiques et radiologiques :
hyperthermie >38 C sans autre cause ou hypothermie ,
apparition
de secrtions purulentes, aggravation de ltat respiratoire et/ou
hmodynamique sans autre raison vidente
3
3
hyperleucocytose 12000 GB/mm ou leucopnie < 4000 GB/mm ,
une lvation de marqueurs biologiques de linflammation ;
apparition, modification ou simplement prsence dimages radiologiques compatibles.
IX.3. Germes responsables :
Contrairement aux PAC, lantibiothrapie des pneumonies nosocomiales ncessite une
documentation microbiologique
prlvement distal protg, lavage alvolaire ou aspiration trachale, avant antibiothrapie
avec analyse bactriologique quantitative
lantignurie lgionnelle ne se justifie quen cas de contexte particulier
Tableau 10 : germes responsables selon la date de survenue de la pneumonie
Situation
Bactries habituellement en cause
PAVM prcoce (<5-7 jours de
Streptocoques, S aureus metiS, H. influenzae, entrobactries
VM) et sans antibiothrapie
sensibles (E. Coli), anarobies
19
pralable ni FDR pour une BMR
PAVM tardive ( 5 j-7 jours de
Entrobactries, y compris entrobactries du groupe 3
VM) et/ou FDR pour la prsence
(Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole +,
de BMR
Morganella, Providencia), entrobacteries BLSE,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S aureus
metiR (SARM), autres
BLSE = btalactamases spectre largi
IX.4. Principes du traitement :
Contrairement aux PAC, lantibiothrapie des pneumonies nosocomiales est rarement probabiliste,
elle ncessite une documentation microbiologique
Le choix de l'antibiothrapie est difficile codifier et tiendra compte des rsultats de cette enqute
et de la date de survenue de la pneumonie (tableau 9).
IX.5. Traitement prventif
Eviter les contaminations intra hospitalires +++
hygine des mains (lutilisation des produits hydroalcooliques)
politique raisonne des antibiotiques (moins dantibiotiques, dure plus
dsescalade, rduction du recours a certaines classes dantibiotiques)
privilgier la ventilation non invasive la ventilation mcanique
diminuer la sdation et la curarisation des malades

19

courte,

facteurs de risque (FDR) de bactries multi-rsistantes (BMR): une antibiothrapie ou une hospitalisation dans les 90
jours prcdents, une hospitalisation actuelle 5 jours, une dure de VM 5 ou 7 jours, une prise en charge dans un
centre de dialyse ou dans un centre de long sjour ou maison mdicalise, une immunodpression (maladie ou
traitement), une prvalence leve de BMR dans la communaut ou dans lhpital ou lunit de ranimation, et enfin si le
malade est dj connu comme tant colonise par une BMR
27

diminuer le risque de micro-inhalations en ranimation : tte un peu surleve, sonde

gastrique de petit diamtre, pas d'anti H2 systmatique en prvention de l'ulcre de stress
procdure de soins stricts des cathters
Importance des Comits de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

X.

PNEUMONIES DE LIMMUNODEPRIME

X.1. gnralits
Elles peuvent tre graves. Elles ncessitent souvent une prise en charge avec concertation
pluridisciplinaire (pneumologue, infectiologue, bactriologiste, radiologue, hmatologue, interniste).
Une analyse du contexte immuno-hmatologique est indispensable : le dficit immunitaire
dtermine le type de germe en cause (cf figure 12)
Une hospitalisation est ncessaire afin deffectuer des examens complmentaires pour dterminer
le pathogne responsable (prlvements respiratoires/endoscopie bronchique avec lavage
broncho-alvolaire pour analyse cytologique, culture bactriologique (dont recherche de germe
croissance difficile), mycologique (avec coloration gomorii-grocott ou immunofluorescence et PCR
pour pneumocystis jirovecii, autres antigne et PCR spcifiques pour agents fongiques), virale (+
PCR spcifiques), et au niveau systmique PCR CMV dans le sang, antignmie aspergillaire,
antignurie lgionella et pneumocoque et assurer la prise en charge des comorbidits
associes.
X.2. Pneumonies des sujets granulopniques.
X-2-1. Caractristiques :
Gravit : risque dextension pulmonaire favorisant la survenue dun syndrome de dtresse
respiratoire aigu et risque de dissmination extra-thoracique de linfection.
Smiologie
labsence de polynuclose minore les signes respiratoires cliniques et radiologiques faisant
mconnatre ou sous-estimer la pneumonie
intrt de la mesure de la saturation en oxygne et frquence respiratoire
le scanner thoracique
est largement indiqu chez le neutropnique fbrile
guide les prlvements
oriente le diagnostic car certains aspects sont trs vocateurs de certains pathognes
(aspergillose, virus).
Pronostic :
3
3
3
li la profondeur de la neutropnie (< 100/mm , 100 500/mm , > 500/mm ) et la
dure (< 7 jours ou > 8 jours),
au traitement immunosuppresseurs associs
20
la pathologie noplasique sous-jacente
la gurison ncessite le plus souvent la correction de la neutropnie.

20

La priode de neutropnie suivant une chimiothrapie pour tumeur solide est habituellement courte, elle est prolonge au dcours
des chimiothrapies pour certaines hmopathies (leucmies aigues, contexte de greffe de cellules souches hmatopotiques) ou bien
elle est chronique lors de certaines hmopathies (syndromes mylodysplasiques).
28

Figure 12: Infections pulmonaires retrouves en fonction du type dimmunodpression

Neutropnie
-Chimiothrapie
-Greffe de CSH*
-Syndromes
mylodysplasiques

Dysfonction des lymphocytes T

-Traitement par immunosuppresseurs
-Corticothrapie prolonge
-Chimiothrapie
-Greffe de CSH,
-Syndromes lymphoprolifratifs (Hodgkin)

Bactries
Gram ngatifs dorigine
Digestive (E. Coli, Klebsielle,
Seratia, P. aeruginosa)
Gram positifs: S aureus,
Champignons
Si neutropnie 10 jours
Aspergillus

Virus
Respiratoires communautaires
CMV'
HSV
Champignons
Pneumocystis jiroveci
Aspergillus
Bactries
Mycobactries
Nocardia
Lgionelle
Parasites
Toxoplasmose
Helminthes

Dysfonction des lymphocytes B

(Hypogammaglobulinmie)
-Syndrome lymphoprolifratif (LLC, mylomes)
-Dficit immunitaires congnitaux
-Greffe de CSH*
-Traitement par anticorps anti-CD20 (Rituximab)

Bactries
Encapsules: S. pneumoniae,
H. Influenzae

Asplnie
-Splnectomie
-Drpanocytose
-Radiothrapie

Bactries
S. pneumoniae

*Cellules souches hmatopotiques; Leucmie lymphode chronique; Cytomgalovirus; Herpes simplex virus

X-2-2. Prise en charge : relve dun milieu spcialis est nest pas au programme de lECN
X.3. Pneumopathie et infection VIH
La frquence des pneumonies germes opportunistes compliquant linfection VIH a beaucoup
diminu depuis les thrapeutiques anti rtro-virales actives. Nanmoins elles peuvent compliquer
linfection VIH lorsque le traitement nest pas efficace ou plus frquemment lorsque le sujet ignore
quil est infect par le VIH (populations risques).
Llment est prendre en compte pour la dmarche diagnostique est la svrit de la
lymphopnie CD4 :
X-2.1. CD4 > 500/mm3 :
Les PAC prsentes par ces malades se rapprochent des PAC communautaires, avec une
frquence plus leve de pneumonies bactriennes surtout pneumocoque particulires par la
frquence de forme bactrimique et leur caractre rcidivant ainsi quune frquence leve de
pneumocoque de sensibilit rduite la Pnicilline.
Penser proposer une srologie VIH devant une PAC pneumocoque dautant plus si elle est
rcidivante.
X-2.2. CD4 200 500/mm3 :
Tuberculose.
Toute tuberculose doit faire rechercher une infection VIH +++.
3
Lorsque le taux de lymphocytes CD4 > 300/mm : la prsentation et la rponse au
traitement est identique celle dun sujet non infect par le VIH.
29

Chez les patients plus lymphopniques : frquence leve des formes pulmonaires type
de milliaire et des atteintes extra-pulmonaires.
La restauration immunitaire induite par les anti rtro-viraux (syndrome de restauration
immunitaire systmique (SIRS), dautant plus important que la lymphopnie est marque)
elle est lorigine daggravations temporaires que lon qualifie de paradoxales des
signes de la maladie potentiellement gravissimes (notamment en cas datteinte
neurologique)
cest pourquoi il est ncessaire dattendre 15 jours entre linitiation du traitement ant-BK
et linitiation de la tri-thrapie anti-rtrovirale.

X-2.3. CD4 autour de 200/mm3 :

Pneumocystose (pneumonie Pneumocystis jirovecii).
Cest cette infection qui avait fait mettre en vidence le SIDA en 1980.
Prsentation :
dans sa forme habituelle : toux sche tranante, avec apparition secondaire dune dyspne
et dune fivre, saggravant progressivement en 1 2 semaines, pneumopathie interstitielle
diffuse (figure 13), isole sans pleursie ni adnopathie mdiastinale,
existence de formes atypiques : pneumothorax en rapport avec le dveloppement de
formes kystiques, pneumocystose des sommets des poumons chez des sujets recevant
une prophylaxie par des arosols de pentamidine.
Linfection VIH peut tre mconnue toute pneumopathie interstitielle fbrile justifie la ralisation
dune srologie VIH surtout dans les rgions de forte endmie (Ile de France, PACA, TOM DOM
+++).
Linfection VIH peut tre connue mais la prophylaxie nest pas suivie alors quil existe une
lymphopnie CD4.
Diagnostic
bronchoscopie souple + lavage broncho-alvolaire (LBA) avec examen direct du liquide de
LBA
mise en vidence de kystes de pneumocystis par une coloration argentique ou par
immunofluorescence (champignon non cultuvable)
NB : cet examen peut tre ralis aprs initiation du traitement, les kystes persistants en
moyenne 5 jours dans le LBA
Traitements curatif:
association sulfamthoxazole-trimthoprime
posologie leve, respectivement 100 mg/kg/jour et 20 mg/kg/jour pendant 21 jours
voie dadministration peut tre orale ou IV (formes graves)
Associe une supplmentation en acide folinique
Frquence des effets secondaires : cytopnie, rash cutan, cytolyse hpatique, survenant
usuellement entre le 5me et 12me jour.
En cas dintolrance : atovaquone ou arosols quotidiens de pentamidine ou dans les
formes graves pentamidine en intra veineux (toxicit++).
Si PaO2 en air ambiant infrieure 70 mmHg : adjonction dune corticothrapie.
Traitements prventifs :
Prophylaxie primaire chez les sujets sropositifs sans antcdent de pneumocystose
lorsque lymphopnie CD4 < 200/mm3 ou <15%.

30

Figure 13 : H 45 ans. PAC saggravant malgr une antibiothrapie premire par amoxicilline puis
par macrolide. Ancienne toxicomanie, non annonce lors de la mise en route du
traitement initial. Syndrome interstitiel radiologique (infiltrats bilatraux). Le patient
ignorait son statut vis--vis de linfection VIH. La srologie VIH revient positive et le
LBA retrouve de nombreux kystes de P. jiroveccii. Pneumocystose typique.

Principalement par lassociation sulfamthoxazole-trimthoprime (1 comprim de Bactrim

Fort 1 jour sur 2 ou un comprim de Bactrim normal quotidiennement)
Avantage : trs actif, peu cher, actif galement vis a vis de la toxoplasmose.
En cas dintolrance : atovaquone, arosols de pentamidine toutes les 3 semaines.
Prophylaxie secondaire : indispensable selon les mmes modalits aprs un 1er pisode
de pneumocystose. Lorsquune restauration immunitaire est obtenue grce au traitement
anti-rtro-viraux, possibilit darrter la prophylaxie lorsque le taux des CD4 > 200, ou
population de lymphocytes CD4 > 15 % de lensemble des lymphocytes, deux reprise 3
mois dintervalle simultanment une efficacit virologique apprcie par la ngativit de la
charge virale plasmatique HIV.

Pneumocystose

Immunodpression : HIV avec CD4200/mm3, corticothrapie et/ou
immunosuppresseurs au long cours

Dyspne, fivre dinstallation subaigu (1 2 semaines)

Pneumopathie interstitielle diffuse, opacits diffuses en verre dpoli sur scanner
thoracique

Une prophylaxie bien conduite par sulfamthoxazole-trimthoprime rend trs peu
probable le diagnostic de pneumocystose

Diagnostic par LBA ( dfaut : expectoration induite)

31

X-2.4. CD4 < 100/mm3 :

Mycobactries non tuberculeuses (mycobactries atypiques)
Principalement mycobactrium complexe avium (avium/intra cellulare).
Diagnostic difficile, signes pulmonaires associs des signes gnraux.
Traitement difficile (spcialis): association dun macrolide (le plus souvent azithromycine),
ou dune quinolone avec ethambutol et rifabutine (interfrence avec les thrapeutiques anti
rtro-virales ncessitant dosage des anti rtro-viraux et de la rifabutine).
Cryptococose pulmonaire
Souvent dissmine, frquence de latteinte mninge.
Positivit de lantignmie/antignurie cryptococcique
Traitements spcialis: drivs liposomiaux de lamphotricine + flucytosine(5-FC) dans les
formes svres dissmine, ou bien par des azols (itraconazole ou fluconazole) dans les
formes localises
Toxoplasmose pulmonaire
CMV
X.3. Pneumonies du splnectomis :
Splnectomie soit anatomique ou fonctionnelle (radiothrapie, drpanocytose).
Risque dinfection pneumococcique, haemophilus pneumoniae et mningocoque fulminante
septicmique de sombre pronostic
la survenue dune fivre chez un splnectomis doit tre traite en urgence comme une
infection pneumococcique jusqu preuve dun autre diagnostic et de lamoxicilline doit tre
administre immdiatement +++

X.4.

Pneumonies et toxicomanie :

Toxicomanie intra-veineuse : outre les pneumonies dinhalation suite aux troubles de la

consciences occasionns par les drogues, les pneumonies entrant dans le cadre dune infection
VIH associe(cf IX.2.), deux types de pneumonies principalement staphylocoque (mais aussi
autres cocci-gram positifs, entrobactries et champignons voire polymicrobiennes) peuvent
survenir :
par diffusion hmatogne partir du site dinjection (bactrimie) : opacits excaves
multiples avec un risque de rupture pleurale (pyopneumothorax).
par emboles septiques partir dune endocardite tricuspidienne : ressemblent des
infarctus pulmonaires (figure 14)
Toxicomanie par inhalation : possible pneumopathie non infectieuse par dme pulmonaire
lsionnel (cocane, crack, ).

X.5.

Pneumonies des sujets traits au long cours par Immunosuppresseurs :

Les populations concernes sont nombreuses et htrognes.

Transplants dorganes.
Malades atteints de maladies systmiques (vascularite, polymyosite, poly-arthrite
rhumatode, lupus rythmateux dissmin, maladies inflammatoires du tube digestif).
Lapprciation du risque infectieux est difficile du fait de labsence de marqueur biologique du
dficit immunitaire.
32

Le risque est considr comme franc lorsque

la posologie administre de prednisone est > 20 mg/jour pendant plus de 4 semaines
ou
lorsque quune corticothrapie est prescrite en association dautres
immunosuppresseurs.
A noter que la maladie inflammatoire elle-mme peut tre responsable dun dficit
immunitaire (LEAD)
Ces traitements induisent principalement un dficit de limmunit cellulaire responsable dune
frquence accrue :
de tuberculose.
de pneumocystose.
de pneumopathie pyogne mais aussi germes croissance lente (Nocardiose)
de mycoses (aspergillose) (figure 15)
dinfections virales
Une identification microbiologique est ncessaire par la ralisation dune bronchoscopie + LBA
Cas particuliers des patients sous Anti TNF (tuberculose dissmine ++): voir item 155

Figure 14 : F 22 ans hronomane. Fivre 39C, dy spne. Veinite aux deux bras. La radiographie
montre des opacits nodulo-infiltratives bilatrales qui, droite semblent excaves.
Ceci est confirm par le scanner. Lchographie montre une vgtation de la tricuspide
et les hmocultures reviennent positives S. aureus. Pneumonie staphycocoque sur
endocardite du cur droit point de dpart cutan.

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Figure 15 : H 69 ans sous corticodes 40 mg/j et imurel depuis 2 mois pour unegranulomatose
avec poly-angite (Wegener). Fivre 39C, crachat s hmoptoques. La radiographie
montre des condensations lobaires suprieures et infrieures droites, dont celle du lobe
suprieur sont excaves. Le LBA montre des filaments aspergillaires. Aspergillose
invasive lie la corticothrapie prolonge associe limurel.

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