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1.- Femenino de 45 aos es atendida en consulta externa por presentar desde hace 6
meses flujo transvaginal, mucosanguinolento y sinusorragia importante, refiere dispareunia
de 3 meses de evolucin. AGO. G-5 P-5. Oclusin tubrica bilateral hace 6 aos. E.F.: TA
130/80 MMHG, FC 80 LPM, TEMP. 36.7 C. Laboratorio: HB 9.7 G/DL, HTO 37 %, Se
reporta Papanicolaou clase V.
El siguiente paso para confirmar el diagnstico es:
a)
b)
c)
d)
histeroscopa.
ecosonografa.
biopsia dirigida.
colposcopa.
2.- Mujer de 25 aos de edad, refiere que desde hace un par de meses ha presentado
hemorragia irregular o postcoital, actualmente presenta disuria y dolor abdominal usted
debe sospechar en cervicitis por:
a) Micoplasma
b) Chlamydia
c) Gardnerella
d) Candida
Manifestaciones
clnicas
La cervicitis es la manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por C. trachomatis en
la mujer. Sin embargo, el 70% de las mujeres infectadas no tienen sntomas, mientras que
en el tercio restante las evidencias clnicas son poco especficas de infeccin, como flujo
genital,
dolor
abdominal
o
pelviano,
sangrado
y/o
disuria.
La presencia de disuria puede indicar una uretritis acompaante, lo que sucede en el 35%
de los casos. En otras oportunidades, solo la uretra est comprometida, y la infeccin
uretral se manifiesta como piuria o disuria con cultivo negativo (23% de los casos).
El diagnstico se realiza al examinar el hisopado endocervical, que muestra flujo
amarillento o verdoso con ms de 10 PMN por campo de inmersin en el examen de Gram.
Este resultado define la cervicitis mucopurulenta (CMP) la cual tambin puede ser
producida en casos de infeccin por gonococo o mixta (C. trachomatis y gonococo). Por lo
tanto, el diagnstico debe confirmarse mediante estudios de mayor especificidad, como las
tcnicas moleculares (test de ligasa, PCR), que tienen una sensibilidad del 96%
aproximadamente, o la deteccin del antgeno por tcnica de ELISA, con una sensibilidad
del 75%. Tambin se ha demostrado que las tcnicas moleculares en el primer chorro de
orina
son
especficas
y
altamente
sensibles.
Cuatro de cada diez mujeres con cervicitis no tratada adquieren enfermedad inflamatoria
pelviana (EPI), con mayor riesgo de sufrir embarazo ectpico, infertilidad y dolor crnico
pelviano. El riesgo de infertilidad se eleva segn el nmero e intensidad de los episodios:
alrededor del 10% despus de un episodio, del 30% despus de dos, y mayor del 50% si ha
habido tres o ms episodios. Por otro lado, el embarazo ectpico es cinco a siete veces ms
frecuente cuando se trata de pacientes con antecedentes de EPI.
Tratamiento
CLAMIDIA
TRACHOMATIS
Azitromicina 1 g
VO dosis nica
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das
Ofloxacina 300 mg
VO cada 12 horas por 7das
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 horas por 7 das
Basado en Guas Clnicas para el manejo de las ITS, OMS, 2003 / Norma Oficial Mexicana
NOM -039-SSA2-2002
Berek J. (2002) Ginecologa de NOVAK. Mxico. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. Pag 293.
3.- Masculino de 10 aos acude a su pediatra con fiebre e inflamacin dolorosa de la rodilla
izquierda. Hace 2 semanas tena la garganta irritada, y un cultivo fue positivo para
estreptococo hemoltico. El nio se trat desde entonces con un ciclo de 3 das de
penicilina oral. Cul de las siguientes ofrece la mejor evidencia, por si sola, del diagnstico
de fiebre reumtica aguda?:
a)
b)
c)
d)
4.- Se trata de neonato prematuro quien cursa con parto difcil, episodios de arritmia y
sospecha de hipoxia-isquemia. Despus del nacimiento, se encuentra letrgico y tiene
periodos de apnea. Se sospecha hemorragia intracraneana. No se observa un traumatismo
craneal obvio. El USG craneal identifica sangre en los ventrculos. La estructura ms
probable que da origen a sta hemorragia es:
a)
b)
c)
d)
Corteza cerebral
Matriz germinal
Tlamo
Vasos del crculo de Willis
Grado
IV:
compromete
al
parnquima
cerebral
vecino.
Esta clasificacin en grados es importante y tiene valor pronstico. A mayor grado, ms
frecuentes e importantes sern las secuelas neurolgicas.
Cuadro Clnico
La HIV tiene generalmente un inicio sbito, a las 24 - 48 horas del nacimiento, pudiendo
aparecer en un prematuro con una clnica post-parto normal y lgicamente debe esperarse
su aparicin en los que tienen cuadros respiratorios asociados, en los nacidos de madres
muy jvenes, en los de peso muy bajo y cuando el perodo gestacional es ms corto,
recordar que el 90% de los nacidos con una edad gestacional de menos 32 semanas hacen
HIV(37,39).
El cuadro habitual es de aparicin de convulsiones, paro cardaco o apnea prolongada, con
toma del sensorio, fontanela abombada y cada del hematocrito; pero hay pacientes que
pueden tener poca o ninguna sintomatologa(48,54) y por esto es importante descartar una
HIV ante la presencia de una cada del hematocrito sin explicacin aparente.
Se conoce que una fontanela normotensa no descarta un cuadro de HIV. Nosotros tenemos
pacientes RN que llegaron a nuestro servicio para tratamiento de una hidrocefalia
aparentemente congnita(sin antecedentes de ningn tipo que sugiriera que fuera
secundaria) y detectamos que eran portadores de un lquido ventricular hemorrgico; por
eso es nuestra prctica en la actualidad realizar una puncin ventricular para estudio del
LCR(tanto del aspecto como citoqumico) a toda hidrocefalia que debuta en los primeros
treinta das de la vida.
Diagnstico
Est bien establecido la vigilancia estrecha de los prematuros en general y en especial los
que constituyen el grupo de "alto riesgo" (vase fisiopatologa y patogenia). A todo
prematuro se le debe realizar estudios con ultrasonidos diarios durante la primera semana
de nacido y posteriormente semanales hasta el alta.
Mucho se ha discutido acerca de la investigacin ideal a realizar en estos pacientes.
Algunos recomendaron la Tomografa Axial Computada(TAC) por los detalles que la misma
puede aportar; sin embargo tiene el inconveniente de que al nio hay que trasladarlo hacia
el Departamento de Imagenologa y al mismo tiempo va a recibir una cantidad enorme de
radiaciones, en un paciente inmaduro, lo que puede ser perjudicial. La Ultrasonografa(US)
es indudablemente el estudio ideal, pues permite realizar el diagnstico al lado de la cama y
repetirlo las veces que se crea necesario sin efectos deletreos sobre el paciente; debe
tenerse en mente la necesidad de visualizar la fosa posterior. Para nosotros el mayor valor
del US est dado por la evolutividad del mismo y claro est en los casos que ofrezca dudas
se puede complementar con la TAC(11,12,37,39,40,41,48).
Los estudios Ultrasonogrficos, para la mayora de los autores, permiten clasificar las HIV
en cuatro grupos fundamentales(6,11,12,62):
Grado I: Cuando el sangramiento est localizado en la matriz germinal, sin o mnima
hemorragia intraventricular.
Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrculo.
Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrculo lateral est
distendido. Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso.
Volpe(63) slo reconoce los tres primeros grupos.
Una vez establecido el diagnstico de HIV se realiza seguimiento evolutivo con US,
buscando la aparicin signos de Hidrocefalia. James y colaboradores(30) sugieren los
siguientes criterios para su diagnstico, atrium ventricular mayor de 10 mm, Indice de
Evans mayor de 0,35 y cuando el cuerpo del ventrculo lateral, en un plano sagital, a nivel
del tlamo mide ms de 10 mm.
a)
b)
c)
d)
Hiperprolactinemia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo primario
Sndrome de ovarios poliqusticos
DIAGNOSTICO
Inicialmente el hipotiroidismo se diagnosticaba mediante la cuantificacin por tcnicas de
Radio Inmuno Anlisis (RIA) de las hormonas circulantes triyodotironina y tiroxina; el
proceso era lento y sometido a muchos factores de error que hacan su sensibilidad y
especificidad poco confiables. Posteriormente, se desarrollaron tcnicas para la medicin
de la TSH hipofisiaria igualmente mediante el RIA lo que mejor en forma importante la
sensibilidad para el diagnstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de deteccin
de la prueba se encontraban en el orden de 1 IU/ml lo que haca que la prueba no fuera
sensible para valores menores de 1 IU/ml. Debido a esto se crearon tcnicas de segunda
generacin mediante la cuantificacin de TSH por anticuerpos monoclonales y RIA, el
IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permiti detectar valores de
TSH en rangos de 0.1 IU/ml; posibilitando desde entonces diagnosticar pacientes con
hipertiroidismo primario; pero con la limitante de que para esta tcnica era imposible
detectar valores de TSH menores de 0.1 IU/ml por lo que se creo la medicin de TSH
mediante quimioluminiscencia o mtodos enzimticos, es decir las tcnicas de tercera
generacin, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 IU/ml; con lo que se logra
el espectro ideal para una prueba de laboratorio que tiene la capacidad de diagnosticar
tanto
la
hipofuncin
como
la
hiperfuncin(20).
Adems el avance no slo fue en la medicin de TSH sino tambin en las hormonas tiroideas
que han evolucionado simultneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones
libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos
pacientes. Gracias a esta evolucin en tcnicas de laboratorio, el diagnstico de
hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor mximo de
la tcnica seran diagnsticos de la disfuncin; pero no es tan fcil. Cuando tenemos un
paciente con toda la sintomatologa del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el
diagnstico es obvio; pero podemos tener pacientes con sntomas muy inespecficos como
depresin y con examen fsico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por
encima del lmite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo
o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana(21). Igualmente tenemos
otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de
TSH en el lmite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con
hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos
normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo
primario la expresin de hipotiroidismo subclinico, que ha sido objeto de reuniones y
congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace
algunas recomendaciones para el manejo de esta situacin que se consideran tiles como
gua (Tabla ).
Tabla. Enfoque del paciente con disfuncin tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona
estimulante de la tiroides (TSH).
Si
TSH
0.4 a 2.0
mU/L
Si TSH 2.01 a 5.0mU/L
Si TSH
mU/L
>
5.0
Normal,
Medir T3 y T4 totales o Repetir
libres para diagnostico de cada cinco Medir T4 libre y anticuerpos Dar
tratamiento
hipertiroidismo.
aos
antitiroideos
para hipotiroidismo
1. Si AAT (-) y T4 libre es
normal repetir screening cada
6.- Femenino de 26 aos su padecimiento actual inici hace 4 aos, cuando sus ciclos
menstruales empezaron a ser irregulares. Su ritmo actual es de 40-90 x 3-4. FUR: hace 3
meses. Inici vida sexual a los 23 aos y no ha podido embarazarse. En la exploracin fsica
encontramos la piel ligeramente seca, hay salida de lquido blanquecino escaso a la
expresin del pezn izquierdo y tiene giordano positivo derecho. El estudio que es de mayor
utilidad para aclarar el diagnstico es:
a) prueba de embarazo
b) LH, FSH y estrgenos
c) tomografa de crneo
d) prolactina
Pocas mediciones hormonales tienen el significado clnico que se observa con la prolactina.
La tcnica est bien estandarizada y presenta bastante confiabilidad; la muestra de sangre
se puede obtener a cualquier hora del da y debido a las variaciones fisiolgicas (efecto del
ejercicio, alimentos, irritacin de la pared costal) cuando se obtiene una cifra de prolactina
por arriba de lo normal, es necesario repetir el anlisis.
Varios frmacos pueden producir una moderada elevacin en los niveles de prolactina, sin
alcanzar los valores que se encuentran en prolactinoma; las drogas ms comunes son
metoclopramida, fenotiazinas, risperidona, verapamil,metildopa, reserpina y los inhibidores
de MAO.
7.- Femenino de 25 aos, acude a urgencias por cuadro de 3 das de evolucin caracterizado
por dolor en cuadrante superior derecho, de inicio insidioso, intermitente, opresivo, sin
irradiacin y de intensidad 7/10. Ingiere paracetamol para cefalea ocasional y
anticonceptivos orales desde hace varios aos. El ultrasonido demuestra una imagen bien
delimitada, hiperecica de 2 cm de dimetro en el lbulo heptico derecho.
El diagnstico ms probable en esta paciente es ?
a)
Carcinoma hepatocelular.
b)
Adenoma heptico.
c)
Quiste heptico.
d)
Metstasis heptica.
Los adenomas hepticos (AH) son proliferaciones benignas de hepatocitos, que suelen
presentarse en mujeres entre los 20 y los 40 aos de edad y con antecedentes de toma de
anticonceptivos orales. Infrecuentemente se presentan en varones, siendo la proporcin de
varones: mujeres de 1:11.
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal vago crnico, que si se localiza en el
cuadrante superior derecho suele ser por una hemorragia intratumoral.
Actualmente, las tcnicas de imagen con mejor rendimiento para su diagnstico son la TC
helicoidal multifsica y la resonancia magntica (RM).
Hugh TJ, Poston GJ. Benign liver tumors and masses. Surgery of the liver and biliary tract.
3 edicin. London, 2000; tomo 2 p.1397-1422
a)
b)
c)
d)
Acalasia.
Esclerodermia con afectacin esofgica.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Espasmo esofgico difuso.
Diagnstico de acalasia
Aspecto radiogrfico
Un esofagograma puede mostrar la disminucin de peristalsis, la dilatacin del esfago
proximal y el estrechamiento del esfago en su parte inferior.
El paciente se traga una solucin de bario, con fluoroscopia continua que son grabaciones de
rayos X para observar el flujo del fluido a lo largo del esfago, sin que se observe el
movimiento peristltico normal del esfago. Hay un agudo estrechamiento en el esfnter
esofgico inferior y reduccin del dimetro en la unin gastro-esofgica. La imagen que
proyecta se denomina clsicamente en pico de loro o en cola de ratn. Por encima de la
reduccin, el esfago a menudo se observa con una dilatacin de diversos grados a medida
que poco a poco se va estirando en el tiempo. Por la falta de movimientos peristlticos, se
suele observar en la radiografa un margen entre aire y lquido.
Manometra esofgica
Debido a su sensibilidad, el diagnstico es confirmado por medio de una manometra
esofgica, que mide las presiones del esfago mediante una sonda nasoesofgica y permite
comparar las presiones en situacin basal y durante la deglucin. 4 Se inserta un tubo
delgado a travs de la nariz, y se le instruye al paciente a deglutir varias veces. La sonda
mide las contracciones musculares en diferentes partes del esfago durante el acto de la
deglucin. La manometra revela la falla del EEI para relajarse con cada deglucin y la falta
de peristaltismo funcional del msculo liso en el esfago.
Para descartar complicaciones se suele acudir a una endoscopia digestiva alta.
Garca
Gutirrez
A.
Acalasia
de
esfago.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/acalasia..pdf
Consultado Mayo 27, 2006.
Disponible
en:
9.- Masculino que acude al servicio de consulta externa presenta prurito y lagrimeo en
ambos ojos, hiperemia conjuntival, fotofobia, exudado ms o menos viscoso y formacin
papilar en la conjuntiva tarsal. El diagnstico probable es?:
a) Queratoconjuntivitis seca.
b) Conjuntivitis alrgica.
c) Conjuntivitis bacteriana.
d) Conjuntivitis vrica.
Conjuntivitis alrgica.
Condicin inflamatoria ocular bilateral, crnica y recurrente, que se presenta
predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las
exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del ao (donde el nombre de "primaveral")
en las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente;
por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia
personal o familiar de atopia. El sntoma principal es el prurito ocular intenso, adems de
secrecin mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clnicamente se observa
intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal, secrecin mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados
eosinfilos a nivel de limbo que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crnicas
se aprecia acmulo de pigmento en conjuntiva bulbar y opacificacin corneal secundaria a
queratopata punteada. Es frecuente que estos pacientes presenten una sobreinfeccin
debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el prurito incontrolable. Se
Referencias Bibliogrficas:
Miller Stephen JH. Parsons Diseases of the Eye. 18th ed. Edinburgh, London, Melbourne
and New York: Churchil Livigstone; 1990.
Snchez Salorio M, Rodrguez Ares T, Alio y Sanz JL, Pita D, Fontanela JR, Grau M et al.
Conjuntivitis, Edika-Med S.A. Barcelona: CIBA VISION, 1992.
Foulks GN, Pavan-Langston D. Cornea and External Disease. In: Pavan-Langston D, editor.
Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 2nd ed. Boston: Little, Brown & Co. 1991. p. 100102.
10.- 2 year old female, is taken by her mother to the emergency room complaining of
intermittent abdominal pain. Medical history of 6 to 24 bloody evacuations in the last 24
hours. Vital signs: BP 110/65, CR 90 pm, RR 28 pm, tempetature 36.5 C. The child is
irritable, crying loud and in the physical exploration there is a abdominal mass in the right
lower quadrant. Whath would be the most probable diagnosis?
a) Meckels diverticulum.
b) Apendicular abscess.
c) Intestinal intususception.
d) Acute appendicitis.
Invaginacin intestinal: Ocurre cuando una porcin del tracto alimentario se pliega dentro
del segmento adyacente. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3
meses y los 6 aos de edad. El cociente varn:mujer es 4:1. Se produce de forma sbita con
dolor clico paroxstico intenso recurrente a intervalos frecuentes, el 60% de los lactantes
expulsan heces que contienen sangre roja y moco, las deposiciones en confitura de grosella.
Nelson, Tratado de Pediatria, 17 Edicin, Ed. Elsevier, Pg.1242-1243
11.- Masculino de 52 aos de edad, jardinero, acude a consulta debido a que presenta unas
lesiones en su mano y antebrazo. La lesin inicial fue una ppula pequea, no dolorosa que
se expandi lentamente y desarroll un rea central necrtica. Posteriormente el paciente
a)
b)
c)
d)
Aspergilosis
Candidiasis
Mucormicosis
Esporotricosis
DEFINICIN
PATOGENIA
Esporotricosis cutnea
CUADRO CLNICO
Linfangtica ascendente de las extremidades
CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
TRATAMIENTO
Las rickettsias son organismos coco-bacilares, Gram negativos, de 2-3 micras de dimetro,
intracelulares, incapaces de crecer en ausencia de clulas vivas del husped.
El gnero Rickettsia es ubicado taxonmicamente en la familia Rickettsiaceae, junto a
otros dos gneros:
Coxiella, con la especie C.burnetii, responsable de la fiebre
Q, y Ehrlichia con las especies E.chaffeensis, agente de la ehrlichiasis monoctica, y
E.phagocytophila, productora de la ehrlichiasis granuloctica humana.
Junto a la familia Rickettsiaceae est la familia Bartonellaceae con tres especies
principales: Bartonella henselae, agente de la enfermedad por araazo de gato (cat
scratch
13.- Masculino de 19 aos tacleado mientras jugaba football se presenta con dolor severo
en rodilla izquierda. A la EF la rodilla se encuentra edematizada y el paciente tiene dolor a
la palpacin directa del aspecto lateral de la rodilla. Cuando se flexiona la rodilla 30, la
aduccin pasiva ocasiona dolor en la misma rea, y la pierna puede ser aducida ms que la
pierna contralateral. Cajn anterior, cajn posterior y Lachman negativos. Cul es el sitio
ms probable de lesin?
a)
b)
c)
d)
Se produce por un trauma en varo al golpearle en la parte externa de la pierna por debajo
de la rodilla o al caerle otro jugador o contusin en la cara interna de la rodilla. Presenta
dolor y generalmente sensacin de parestesia en el territorio del nervio citico poplteo
externo por distensin, que puede ser una parestesia transitoria en traumas de menor
energa o una lesin definitiva con pie cado en traumas de alta energa. El paciente
presenta dolor, derrame leve a moderado y equimosis en cara lateral de la rodilla.
El diagnostico se hace al encontrar:
1. Bostezo en varo en 30 grados de flexin: para evaluar el ligamento colateral lateral,
el dolor es en trayecto del ligamento. Puede ser de diferente magnitud:
Grado I: muy discreta apertura de la interlinea comparado con lado contra lateral.
2. Bostezo en varo en extensin completa: para evaluar esquina postero lateral, capsula
postero lateral y ligamento fibulo poplteo.
Las estructuras laterales tienen un potencial de cicatrizacin menor que las estructuras
mediales.
En las lesiones grado I y II se debe inmovilizar y proteger el apoyo durante seis semanas.
Se debe tener un alto ndice de sospecha y en los casos grado III y donde se presente
compromiso de la capsula postero lateral, se debe realizar ciruga para reparo primario
en las primeras dos semanas, pues el reparo primario funciona mejor que cualquier
reconstruccin anatmica
14.- Masculino de 25 aos, que 10 das despus de acudir a una despedida de soltero,
comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral,
aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande.
El disgnstico ms probable es:
a)
b)
c)
d)
Enfermedad de Reiter
Enfermedad de Still.
Infeccin gonoccica.
Infeccin por Staphylococcus Aureus.
DIAGNOSTICO:
HISTORIA
SNTOMAS GENERALES
MANIFESTACIONES MSCULO-ESQUELTICAS
Artralgias, artritis aditiva o migratoria
Monoartritis u oligoartritis asimtrica
Articulaciones grandes que sostienen peso: rodillas, tobillos y caderas
Dactilitis o dedos en salchicha
Afeccin axial: articulaciones S-I y columna lumbar
Entesopata, tenosinovitis
MANIFESTACIONES OCULARES
Conjuntivitis y uvetis.
MANIFESTACIONES G-I
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
15.- Masculino de 56 aos que llega al servicio de urgencias con dolor torcico de ms de 12
hrs. de evolucin, que inicia en forma sbita, mejora al estar sentado, no tiene
antecedentes de importancia, habr que descartar de primera instancia:
a)
b)
c)
d)
TEP
Enfermedad cido pptica
Cardiopata isqumica
Lesin de grandes vasos
El manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluacin de la severidad,
localizacin y caractersticas peculiares de dicho dolor. Muy pocos sntomas suponen una
urgencia tan obligatoria como lo es el dolor torcico. Tanto el mdico como el paciente
saben que la isquemia miocrdica puede ser causa de muerte sbita, pudiendo generar
ansiedad en ambos. La importancia y dificultad en la valoracin del dolor torcico radica en
la multitud de causas posibles y en el diferente pronstico segn la patologa subyacente.
Al problema diagnstico inherente a un sndrome esencialmente clnico, se aade la
dificultad de etiquetar el dolor en poco tiempo (ayudados slo por la clnica, una Rx de
trax y un ECG), dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento ms adecuado
en los pacientes con patologa potencialmente letal. Aunque el dolor o la molestia precordial
constituye una de las manifestaciones principales de cardiopata, es muy importante
recordar que puede originarse no slo en el corazn, sino tambin en: estructuras cardiacas
intratorcicas como la aorta, la arteria pulmonar, rbol broncopulmonar, pleura, mediastino,
esfago y diafragma; tejidos del cuello o la pared torcica, incluidos piel, msculos
torcicos, regin cervicodorsal, uniones costocondrales, mamas, nervios sensoriales o
mdula espinal y rganos abdominales como estmago, duodeno, pncreas o vescula biliar;
adems de dolor artificial o funcional.
Manifestaciones clnicas en cardiopata isqumica
Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categoras, las cuales son:
16.- Femenino de 34 aos que inicia con debilidad muscular, episodios frecuentes de
ptosis, diplopia y fatiga generalizada. Refiere dificultad a la masticacin y deglucin. La
prueba ms especfica para corroborar su diagnstico es:
a) Electromiograma de fibra muscular aislada.
b) Determinacin de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina.
c) TAC torcico.
d) Electromiograma con estimulacin repetitiva.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar
debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. La miastenia gravis
afecta a individuos de todas las edades, con una predileccin por mujeres entre los 20 y 40
aos. Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados por
la enfermedad. Los pacientes con miastenia gravis manifiestan empeoramiento de la
debilidad muscular, con infecciones intercurrentes, fiebre y agotamiento fsico o
emocional. La infeccin respiratoria (bacteriana o vrica) es la causa ms frecuente de
provocacin. La presencia de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente
con manifestaciones clnicas compatibles con la miastenia gravis confirma el diagnstico. El
tratamiento de esta entidad es controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe
un rgimen teraputico uniforme para todos los pacientes. Entre los tratamientos
disponibles testacan los frmacos anticolinestersicos, los corticosteroides, la
plasmafresis, la inmunoglobulina, los inmunosupresores y la timectoma.
REFERENCIAS
1. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797-8102.2. Engel AG. Myasthenic syndromes. In Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds. Myology. 2
ed. New York: McGraw-Hill;1994. P. 1798-835.
3. Engel AG. Ohno K. Milone M, Sine SM. Congenital myasthenic syndromes caused by
mutations in acetylcholine receptor genes. Neurology 1997;48 (Suppl 5):S28-35.
4. Steinman L, Mantegazza R. Prospects for specific inmunotherapy in myasthenia gravis .
FASEB J 1990;4:2726-31.
5. Massey JM. Treatment of acquired myasthenia gravis. Neurology 1997;48 (suppl 5):S4651.
17.- Masculino de 46 aos de edad que inicia con dolor intenso en fosa renal izquierda ante
la sospecha de litiasis renoureteral se realizan estudios de laboratorio y gabinetem, los Rx
demuestran clculos radio lcidos, los cuales estn relacionados a:
a)
b)
c)
d)
Calcio
Estruvita
cido rico
Cistina
-Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi, Nacional Medical Series for Independent Study.
Wiliams & Wilkins, 3rd Edition: 451-475.
Los clculos que sepueden presentar en la va urinaria son formados por calcio, cido rico y
cistina, los nicos radiolucidos son los de cido rico que representan un reto diagnstico.
18.- Masculino de 24 aos presenta dolor y tumefaccin del testculo derecho. Su mdico
solicita un ultrasonido que revela una masa testicular de 2 x 2.5 cm. Se realizan una
exploracin inguinal y una orquiectoma. El estudio histopatolgico revel un seminoma puro.
Una tomografa computadorizada de trax, abdomen y pelvis mostr dos ganglios
retroperitoneales de 3 cm que estn aumentados de tamao. La biometra hemtica, la
qumica sangunea y los marcadores tumorales estn todos dentro de los lmites normales.
Cul de los siguientes seria la mejor conducta?
a)
b)
c)
d)
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 4IX G 2). El cncer testicular es el ms comn en varones adultos jvenes
variedades ms frecuentes son seminomas y tumores de clulas germinales no
seminomatosos; ambos sor rabies aun en etapas avanzadas. Los seminomas son muy
sensibles a la radioterapia; por tanto, los pacientes enfermedad de etapa II (la limitada a
testculo y a ganglios por abajo del diafragma) pueden tratarse con < bajas de radiacin.
Debido a la toxicidad de la mdula sea producida por la radioterapia mediastnica, y est
indicada la radiacin profilctica del mediastino. En este contexto, los ganglios linfticos
retroperito les aumentados de tamao denotan la existencia de enfermedad metastsica y
est indicado el tratamiento.
19.- Femenino de 64 aos que acude al servicio de urgencias por referir dolor precordial,
nausea y malestar general, ante un probable infarto agudo al miocardio, Cul de los
siguientes marcadores tiene mayor sensibilidad para realizar ste diagnstico?
a) CPK
b) Transaminasa
c) Troponina
d) Deshidrogenada lctica
a)
b)
c)
d)
La endocarditis infecciosa es una infeccin microbiana que se localiza sobre las vlvulas
cardacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayora de estas infecciones son
causadas por bacterias, se considera ms apropiado denominarla en forma global como
endocarditis infecciosa debido a que tambin puede ser producida por hongos, rickettsias o
clamidias.
La endocarditis bacteriana es la forma ms reconocida y se clasifica en aguda o subaguda
segn su presentacin clnica. La endocarditis mictica se detecta casi exclusivamente en
drogadictos o en pacientes con prtesis valvulares.
Hemocultivos con antibiograma
Se recomiendan tomar tres muestras a la llegada del paciente (preferiblemente sin tomar
antibiticos), las muestras de sangre separado por un intervalo mnimo de 1 h, en un perodo
de 24 horas; al da siguiente debe repetirse el mismo proceder. Debe realizarse una
correcta antisepsia previa de la piel y cambiar de aguja cuando se vaya a verter la sangre
en los frascos. El cultivo de sangre se realiza en un tubo especializado para hemocultivos
automatizados.
Se prefiere dejar al paciente, si el estado clnico as lo tolerara, hasta un mnimo de 72
horas sin antibiticos, antes de tomar la muestra, pero si el paciente por su situacin de
sepsis avanzada y repercusin hemodinmica no se le puede retirar el antibitico entonces
entonces se utiliza el frasco de hemocultivo automatizado con concentracin mnima
inhibitoria del antibitico, precisando en la orden el los tipos de antibiticos que se estn
empleando en la teraputica antimicrobiana.
Si al realizar los hemocultivos automatizados estos todos vienen negativos a pesar de que
la sintomatologa del paciente no mejora se pueden indicar los hemocultivos automatizados
con medios de cultivos especiales para grmenes de crecimiento lento, por ejemplo en
medio de Sabureao.
A estos frascos se le aade sangre venosa, entre 5-10 mL en adultos. Se llevar la
muestra lo ms rpido posible al laboratorio de Microbiologa.
La toma de muestra se realizar independientemente de la temperatura del paciente o
cuando se presentan los escalofros y no en pico febril.
Para confirmar criterio de curacin de la infeccin previo al egreso hospitalario se
realizan 6 hemocultivos automatizados una semana despus de suspendidos los antibiticos.
a) Clomifeno
b) Estrgenos
c) Acetato de ciproterona
d) Corticoide
El acetato de ciproterona parece ser ms efectivo que otros frmacos para el hirsutismo
en mujeres causado por la produccin ovrica excesiva de andrgenos
Una de las causas de hirsutismo (crecimiento piloso excesivo) en mujeres es la
hiperproduccin de andrgenos a partir del ovario. Varios frmacos pueden utilizarse para
contrarrestar los efectos del andrgeno. El acetato de ciproterona es un frmaco
antiandrognico. Los efectos adversos informados con su uso fueron aumento de peso,
depresin, fatiga, sntomas mamarios y disfuncin sexual. La revisin de los ensayos
encontr que el acetato de ciproterona parece ejercer un efecto en el hirsutismo similar a
otros frmacos utilizados para el tratamiento del hirsutismo por exceso de andrgenos. No
existen pruebas suficientes para comparar los efectos adversos de las opciones de
tratamiento.
Van der Spuy ZM, le Roux PA. Acetato de ciproterona para el hirsutismo (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
22.- Gestante de 9 semanas la cual tiene contacto con un menor que, 6 das ms tarde,
desarrolla un cuadro de exantema y sndrome general infeccioso sugerente de infeccin por
virus de rubola. En el primer control serolgico gestacional se detect la negatividad de la
IgG especfica. De las siguientes afirmaciones la correcta es:?:
INFECCIONES EN EMBARAZADA
VACUNACIONES:
CONTRAINDICADAS:
- Parotiditis
- Rubola
- Sarampin
- Fiebre amarilla
- NO se RECOMIENDA: gripe, poliomielitis, hepatitis B.
S SE PUEDEN DAR (cuando estn indicadas):
- Fiebre tifoidea
- Rabia
- Ttanos
- Tos ferina (ver pregunta mir, que pone que no)
TOXOPLASMOSIS:
50% de transmisin. Si grave (en 1er T, pero es menos frecuente): aborto, parto
pretrmino, muerte fetal intratero.
Dx: lo de siempre. Calcificaciones cerebrales.
TTO:
- En casos de seroconversin ESPIRAMICINA (depresin medular, ac.
folnico) ht final del embarazo.
- Si infeccin fetal: PIRIMETAMINA Y SULFADIAZINA en ciclos de 3
semanas alternando con la espiramicina ht final del embarazo.
RUBEOLA:
Contagio >80% si la madre se contagia en 8 primeras semanas. SORDERA
CONGNITA.
Acs <1/16 susceptibilidad para infeccin. La aparicin de IgM materna positiva es
indicacin de determinacin de IgM fetal.
La madre no debe quedarse embarazada en los 3 meses siguientes a la vacunacin.
Profilaxis de EXPOSICIN: gammaglobulina, solo eficaz en primeros 7-8d.
CITOMEGALOVIRUS:
Insospechada. Inclusiones citomeglicas en OJO DE BHO en clas de tejidos
afectados.
SFILIS:
Prueba sexolgica a todas las gestantes. Si se infecta, en los 3 meses neonatales:
lesiones CUTNEOMUCOSAS, OSTEOCONDRITIS Y HEPATOESPLENOMEGALIA.
DX: screening VDRL o RPR (no treponmicas, pero el embarazo es la primera
causa de falso positivo)
certeza FTA-Abs o MHA-TP (treponmicas)
VARICELA:
Si en 1er T 2%; gravemente teratognica. En perodos ms avanzados o
periparto enfermedad sistmica generalizada o SNC.
HEPATITIS B:
Se infecta el hijo si:
- Madre PORTADORA CRNICA
- INFECCIN ACTIVA durante la gestacin
- Madre con HEPATITIS CRNICA ACTIVA
HBsAg positivo (slo) riesgo bajo de transmisin placentaria
HBsAg + HBeAg 90% de transmisin
*El riesgo de cronificacin ser muy alto si se adquiere en el perodo perinatal.
*Especial vigilancia del crecimiento fetal.
*Se realizar profilaxis ACTIVA y PASIVA
*La gestacin NO aumenta el riesgo de curso clnico grave.
RUBOLA Y EMBARAZO
Existen tres situaciones claramente diferenciadas que exigen planteamientos diagnsticos
distintos:
Determinacin de la inmunidad frente a rubola en la gestante, sin sospecha clnica ni
epidemiolgica de padecer la enfermedad: El objetivo de este estudio es conocer si la
gestante est protegida, de una posible infeccin por el virus de la rubola, durante el
embarazo. Se recomienda la determinacin cualitativa de anticuerpos totales o de IgG
especfica, en la primera consulta de control del embarazo. Se desaconseja expresamente
la evaluacin cuantitativa de los resultados, ya que no proporciona ninguna informacin til.
La presencia de anticuerpos refleja contacto previo con el virus, y por tanto inmunidad,
haciendo innecesaria la realizacin de nuevos controles en embarazos sucesivos.
A pesar de que se describe que la rubola puede cursar de manera asintomtica, F. de Ory
et al estudian 185 sueros de 101 mujeres embarazadas con presencia de IgM y slo
confirman la existencia de primoinfeccin en tres de las mismas, asocindose siempre a
datos clnicos o epidemiolgicos compatibles, por lo que es desaconsejable la realizacin
sistemtica de IgM a las embarazadas.
Si la mujer embarazada es seronegativa, deber adoptar las precauciones necesarias para
evitar la exposicin al virus y debe ser vacunada frente a la rubola en el post-parto
inmediato.
Sospecha clnica de infeccin aguda durante el embarazo: Este caso puede plantearse
ante la existencia de una clnica compatible en la embarazada, o por exposicin a un sujeto
con infeccin aguda por rubola.
La presencia de IgG en ausencia de IgM indica que la mujer est protegida, por vacunacin
o por infeccin antigua y por tanto no deben realizarse ms determinaciones.
La demostracin de seroconversin, con ausencia de anticuerpos en el primer suero y
presencia de stos en el segundo, obtenido 15-21 das despus, es la forma ms segura de
diagnosticar una primoinfeccin por este agente. Sin embargo, si el primer suero de la
enferma presenta anticuerpos, aunque se produzca un incremento del ttulo de estos en el
segundo suero, puede ser debido a una reinfeccin.
La presencia de IgG y de IgM especfica en una paciente, nos hace sospechar la presencia
de primoinfeccin, sin embargo, debemos tener en cuenta varios aspectos:
a.- La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rubola y otros virus como EBV, CMV,
Parvovirus B 19 y virus del sarampin (por reacciones cruzadas o por estimulacin policlonal
de linfocitos de memoria); por tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la tcnica
de ELISA de captura la que presenta mejor especificidad y sensibilidad.
b.- La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a ttulos bajos y durante poco
tiempo.
c.- En un pequeo porcentaje de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta
6 meses. Thomas et al, detectan la presencia de IgM en el 9% de los casos a los 3 4
meses de la infeccin aguda.
El estudio de la avidez de la IgG diferencia si la IgG es de aparicin reciente (baja avidez
se asocia a infeccin primaria aguda) o si hay ausencia de infeccin primaria (IgG de alta
avidez), puede ser una tcnica que ayude a valorar la presencia de IgM y puede colaborar
en la diferenciacin entre primoinfeccin y reinfeccin. F. de Ory et al. estudian mltiples
patgenos y comunican que esta tcnica presenta una sensibilidad entre el 81 y el 100% y
una especificidad del 100%. Tambin se est valorando la utilidad en el diagnstico de la
IgA, aunque los datos no son an concluyentes.
Todos estos datos serolgicos deben ser interpretados junto con los datos clnicos de la
embarazada, en el caso de que los haya y junto con los datos que podamos obtener de la
posible fuente de infeccin
BOSMA TJ, CORBETT KM, OSHEA S, BANATVALA JE, BEST JM. PCR detection of
rubella virus in clinical samples. J Clin Microbiol 1995; 33:1075-1079.
BOSMA TJ, CORBETT KM, OSHEA S et al. Use of PCR for prenatal and postnatal
diagnosis of congenital rubella. J Clin Microbiol 1995; 33:2881-2887.
DE ORY F, CASAS I, DOMINGO CJ, ECHEVARRA JM. Application of fluoroimmunoassay
to the identification of low avidity specific IgG against pathogenic human viruses and
Toxoplasma gondii. Clin Diagn Virol 1995; 3:323-332.
DE ORY F, DOMINGO CJ. Los anlisis de avidez de la IgG especfica en el diagnstico de
la infeccin por el virus de la rubola. Med Clin (Barc) 1996; 107:118.
Dicloxacilina y amikacina
Penicilina sdica cristalina
Ampicilina y amikacina
Vancomicina
24.- RN 16 meses de edad e inici con tos seca, rinorrea hialina, temperatura axilar de
37.8C. Por la tarde muestra tos intensa y en accesos, dolor subesternal al toser, estridor
inspiratorio; al explorarle se le observa plido, con aleteo nasal, hundimiento intercostal
bilateral a la inspiracin y taquicardia. Faringe hipermica roja; en trax se escuchan
algunos estertores gruesos diseminados en ambos hemitorax y disminucin del murmullo
vesicular.
Con estos datos usted piensa que se trata de:
a) Bronquiolitis.
c) Neumona bilateral.
d) Laringotraqueobronquitis.
e) Cuerpo extrao en vas areas.
inflamacin de la regin infragltica son los responsables del cuadro obstructivo. El croup
espasmdico es una entidad similar a la laringotraquetis viral, pero sin la fase prodrmica
de infeccin viral y el cuadro febril. Se ha postulado que esta entidad representa una
reaccin de hipersensibilidad a una infeccin previa, en general al virus parainfluenza. Los
nios afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden desarrollar sibilancias y
signos de hiperreactividad bronquial. Los sntomas y signos se detallan en la Tabla 1, en la
que se hace una comparacin con la presentacin clnica de la Epiglotitis aguda.
Laringotraqueobronquitis
causa
edad
> 2 aos
6m a 3 aos
obstruccin
supragltica
subgltica
inicio
brusco (horas)
gradual
fiebre
alta
baja
disfagia
si
no
hipersalivacin
si
no
postura
sentado
decbito
compromiso txico
si
no
tos
no
si, perruna
voz
nasal
ronca
frec. respiratoria
normal o aumentada
aumentada
curso clnico
corto
largo
Complicaciones:
Ocurren en una minora de los casos y son generalmente secundarias a la entubacin:
neumotrax, neumomediastino, superinfeccin bacteriana, estenosis subgltica, syndrome
txico producido principalmente por Staphilococo aureus.8
CUADRO CLNICO
El cuadro inicial es el de una rinofaringitis e incluye irritacin nasal, coriza, fiebre
generalmente menor de 39 C, tos seca y odinofagia, con poca o nula afeccin del estado
general; 24 a 48 horas despus aparece disfona, la tos se hace "crupal" (traqueal, perruna
o en ladrido) y se presentan en forma gradual estridor inspiratorio creciente (estridor
larngeo) y signos de dificultad respiratoria de intensidad variable. En la exploracin fsica
son evidentes la disfona, el estridor larngeo que en ocasiones es audible a distancia, la
disminucin del murmullo vesicular y datos de dificultad respiratoria.1-6
Forbes describe la progresin del cuadro clnico de la si guiente manera:
Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al
paciente.
Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participacin de msculos accesorios de la
respiracin con retraccin de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.
Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y
taquipnea.
Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.
Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa ms all de la etapa 1,
ms del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalizacin slo del
1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio (intubacin endotraqueal o
traqueostoma).
La duracin del padecimiento es muy variable, desde tres a siete das en casos leves, hasta
siete a catorce das en casos graves
BIBLIOGRAFIA
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25.- Masculino de 44 aos acude a consulta con estudios de laboratorio que reportan
hipercalcemia el paciente se refiere asintomtico. El resto de sus exmenes de laboratorio
muestran elevacin de parathormona, baja en fsforo, elevacin de cloro,BUN y creatinina
normales. El calcio urinario est elevado. La etiologa ms probable en ste paciente es?
a)
b)
c)
d)
Mileoma mltiple
Hiperparatiroidismo primario
Hipervitaminosis
Sarcoidosis
26.- Masculino de 32 aos que inici con disfona y disfagia, es referido al servicio de
endocrinologa donde es confirmado el diagnostico de ndulo tiroideo nico, El estudio
recomendado es?
a) Gammagrama tiroideo
b) Tomografa computada de cuello
c) Biopsia por aspiracin con aguja fina
d) Repetir Pruebas de funcin tiroidea
implementarse soporte nutricional para evitar la desnutricin y las complicaciones que ella
trae consigo (alteracin de la modulacin de la respuesta inflamatoria, translocacin
bacteriana, inmuno supresin, etc.)
El 60 % de esta enfermedad presenta hipermetabolismo (1,5 veces el metabolismo basal),
el 40 % son normo o hipometablicos. Segn la Conferencia de Consenso de Nutricin de la
Agresin (Francia 1998), los triglicridos no son contraindicados a menos que el paciente
presente una hipertrigliceridemia importante. La necesidad de aporte debe ser de 0,25 a
0,30 g/Kg. La suplementacin de micronutrientes fundamentalmente antioxidantes
(vitaminas A, C, E y selenio) y zinc estn indicadas.
La suplementacin en base a glutamina, inmunomoduladores, nuevas emulsiones lipdicas en
base a aceite de oliva necesitan aun ser confirmadas para la pancreatitis severa.
La va enteral se debe privilegiar ya que no solo es mas fisiolgica sino que tambin
presenta menor costo y complicaciones habiendo actualmente estudios que muestran un
menor ndice de morbimortalidad en estos pacientes ya que la integridad de la barrera
intestinal limitara la sobreinfeccin bacteriana pero fundamentalmente la fngica
( Kalfarentzos 97, Windsor 98, Pupelis 2000)
Referencias
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Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006
Oct;101(10):2379-400.
Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371:143-152.
Diarrea aguda
Diarrea persistente
Diarrea crnica
Diarrea acuosa
29.- Masculino de 2 aos y medio aos de edad, diagnosticado con sfilis congnita tarda,
una de las manifestaciones de esta infeccin es:
a) Hepatomegalia
b) Rinorrea
c) Queratitis
e) Pseudoparlisis de Parrot
La sfilis congnita tarda se manifiesta despus de los 2 aos de vida, el sntoma ms
frecuente es la queratitis, que es parte de la trada de Hutchinson (queratitis, hipocausia y
dientes en tonel o Hutchinson), as como deformidades seas (tibias en sable, frente
olmpica, engrosamiento clavicular), rodilla de clutton, paresia juvenil y tabes dorsal. La
hepatomegalia, rinorrea, roseola sifiltica y la pseudoparlisis de
parrot son
manifestaciones de la sfilis precoz que se manifiesta en los primeros dos aos de vida.
Evans HE, Frenkel LD: Congenital Syphilis. Clin Perinatol 1994; 21(1)
Honeyman:
Manual
de
Dermatologa,
2da
ed.
1988;
pg.
46
Lukehart SA, Holmes KK: Sfilis. en: Principios de Medicina Interna. 12 ed. Ed. Harrison.
Cap.
128,
pg.
765
30.- A 55-year-old female is brought to the emergency room with a sudden onset of
severe chest, back, and abdominal pain that began 20 minutes ago. The pain is described as
being very sharp with a tearing-like character. Her previous medical history is notable for
hypertension treated with hydrochlorothiazide. On examination, her blood pressure is
145/95 mm Hg in the right arm and 119/75 mm Hg in the left arm; pulse, 105
beats/minute; temperature, 37.3C.; and respirations, 17 breaths/minute. A chest X-ray
(CXR) demonstrates a widened mediastinum, and electrocardiography (ECG) reveals
nonspecific ST and T wave changes.
What is the most appropriate next step in the management of this patient?
a)
Emergent surgery
b)
c)
Aortography
d)
Intravenous labetalol
DISECCIN DE AORTA:
Las medidas a tomar para este objetivo incluyen reposo absoluto, control de las
31.- Masculino de 42 aos de edad con diagnstico de herpes genital activo y recurrente,
presenta de manera sbita numerosas mculas eritematosas, ppulas, vesculas. Las manos,
pies y cara estn extensamente afectadas. A la exploracin fsica minuciosa demuestra
que muchas de las lesiones tienen una aparencia de tiro al blanco. Algunas afectan labios y
mucosa oral.
El diagnstico ms probable es:
a)
b)
c)
d)
Eritema multiforme
Granuloma anular
Pnfigo
Necrolisis txico epidrmica
El eritema multiforme es una enfermedad de la piel y las mucosas que se manifiesta con
lesiones eritematosas y de tipo vesculo-ampollar. Las lesiones Vesculo-ampollares y
erosivas a nivel de la cavidad oral y la piel pueden ser causadas por un amplio grupo de
patologas. La etiologa de las mismas tambin, puede ser muy variable, desde una causa
traumtica o qumica por contacto, hasta una causa autoinmune.
Las lesiones producidas por el eritema multiforme son circulares y pueden presentarse
como anillos concntricos (se las conoce como lesiones de tiro al blanco). Estas lesiones
tambin pueden asociarse con otras condiciones mdicas tales como infeccin por herpes,
infeccin estreptoccica, tuberculosis (TB), o como una reaccin a sustancias qumicas o
medicamentos.
a)
b)
c)
d)
Manifestaciones clnicas
En 1973 Meyer y Armstrong12 categorizaron las diferentes presentaciones clnicas de
mucormicosis, considerando el rgano involucrado y haciendo una divisin en seis entidades:
rinocerebral, cutnea, gastrointestinal, pulmonar, diseminada y formas miscelneas.
Existe una fuerte asociacin entre la entidad subyacente y la forma de presentacin. La
mucormicosis rinocerebral se presenta ms frecuentemente en pacientes diabticos con
acidosis, y debido al advenimiento de quimioterapias cada vez ms potentes, se aprecia con
ms frecuencia en pacientes leucmicos con neutropenia prolongada, en aquellos que
reciben mltiples esquemas de antibiticos y corticoesteroides, as como en pacientes con
trasplantes de rganos. En pocas ocasiones se ha documentado esta forma invasora en
personas sin enfermedades subyacentes.
La forma pulmonar puede presentarse en pacientes con leucemia y neutropenia; la
mucormicosis gastrointestinal se observa ms comnmente en pacientes con desnutricin
calrico-proteica y en prematuros, y la diseminada en pacientes con dficit inmunolgico
grave como trasplantados, leucmicos y nefrpatas tratados con deferoxamina. 1,2
La infeccin rinocerebral es la presentacin ms frecuente y caracterstica de
mucormicosis, siendo la rinoorbitaria y la mucormicosis paranasal estadios tempranos de
esta.
La infeccin generalmente inicia en senos paranasales o paladar duro, y se extende a senos
adyacentes con diseminacin a travs de senos etmoidales y zona retroorbitaria; puede
tener acceso al cerebro a travs del pex orbitario, lmina cribosa y por va vascular. Una
costra necrtica sangrante en paladar o en mucosa nasal y un drenaje ocular de pus
negruzco orientan al diagnstico. Puede haber una progresin rpida y presentarse el
deceso en pocos das o ser indolente si la enfermedad subyacente se logra controlar.
Inicialmente puede haber dolor facial, cefalea, fiebre y algn grado de celulitis orbitaria,
conforme progresa la invasin de la rbita la prdida de la funcin del II, III, IV y VI
nervios craneales puede ocurrir, as como tambin puede haber prdida de la funcin de
msculos extraoculares, proptosis, quemosis progresiva, congestin nasal, epistaxis y
letargia. La disfuncin de nervios craneales, especialmente el V y VII, ocurre de manera
tarda manifestando ptosis y midriasis, lo cual es un factor pronstico grave, en caso de
trombosis retiniana, hay prdida de la visin y puede haber afeccin intraocular.
El compromiso cerebral es la complicacin ms seria y puede manifestarse como: infarto,
absceso, trombosis del seno cavernoso, hematoma subdural y necrosis del lbulo frontal. 2
Otras complicaciones son trombosis de arteria cartida interna y vena yugular, e incluso se
ha reportado infarto de miocardio por oclusin de coronaria y aborto sptico.
Puede haber presentaciones crnicas y secuelas tardas a pesar del tratamiento
aparentemente satisfactorio por lo cual siempre debe realizarse un seguimiento del
paciente a largo plazo
BIBLIOGRAFIA:
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Pulmonary
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Mandele?Douglas.
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Diseases
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Scott E Davis. Neumona Mictica. Clnicas mdicas de Norteamrica 1997; 5: 1092?1094.
33.- Paciente masculino de ao y medio de edad, refieren los padres que desde que inici a
caminar aproximadamente a los 15 meses se ha presentado con cojera. Al realizar la
exploracin llama la atencin que presenta marcha en Trendelenburg. Su sospecha principal
de diagnstico es:
a) Artritis sptica de cadera. .
b) Enfermedad neurolgica que afecta al desarrollo psicomotor.
c) Luxacin congnita de cadera. .
d) Enfermedad de Perthes.
Descripcin: 407
Serie: (Ciruga; 2)
ISBN: 9972-46-102-5
Otros autores: Salaverry Garca, Oswaldo, 1959-, ed.
Tema: Traumatologa; Ortopedia
34.- Femenino de 55 aos de edad, que acude a consulta externa refiere rubor,
tumefaccin y rigidez de las articulaciones interfalngicas dstales desde hace tres meses,
sin presencia de otras molestias articulares. Cul de los siguientes diagnsticos es ms
probable?
a) Osteoartritis erosiva
b) Artritis reumatoide
c) Espondilitis anquilosante
d) Esclerodermia
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 10 V E 1). Tpicamente, la osteoartritis erosiva afecta las articulaciones
interfalngicas dstales en mujeres de edad madura. Es improbable que esos sntomas
articulares dstales prominentes sucedan en pacientes con artritis reumatoide o con lupus
eritematoso diseminado sin molestias articulares ms generalizadas. No hay pruebas que
indiquen espondilitis anquilosante o esclerodermia.
35.- Masculino de 50 aos con dolor precordial relacionado al esfuerzo, de corta duracin,
de 4 meses de evolucin y con ECG en reposo normal, el siguiente estudio de eleccin es:
a) Ecocardiograma de reposo
b) Prueba de Talio- Dipiridamol
c) Ecocardiograma con estrs farmacolgico
d) Prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce
Protocolos de esfuerzo.
El protocolo ms empleado es el de Bruce sobre treadmill, aunque existen otros protocolos
y su eleccin depender de las condiciones del individuo.
Los protocolos discontinuos son los que alternan periodos de esfuerzo que se intercalan con
periodos de reposo de duracin similar, se emplean en escasas circunstancias. Los
protocolos continuos son los que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta
finalizada la prueba, permiten mejor adaptacin fsica y psicolgica y es posible adaptar la
intensidad de forma individualizada para que la prueba tenga una duracin de 6 a 12
minutos.
Los protocolos mximos son los que se suspenden debido a la sintomatologa del paciente, a
los signos registrados durante la prueba o se alcanzan valores mximos de FC y VO 2. Los
protocolos submximos son los que se suspenden cuando el sujeto alcanza un nivel
determinado de carga, habitualmente el 85% de la FC mxima terica (que se encuentra
entorno a los 170 lpm).
En la prctica diaria, el nivel de carga (VO 2) se expresa en forma de trabajo externo (MET
equivalentes metablicos) que corresponden a 3,5ml/kg/min de VO 2, lo que permite
comparar protocolos entre s (cada protocolo dispone de frmulas para realizar el clculo
de los METS), el error que cometen en el clculo de los METS es mayor en protocolos
discontinuos.
Emplear la FC como nico criterio para determinar el esfuerzo mximo es errneo, por lo
que deberan tenerse en cuenta otros criterios, como es la percepcin subjetiva por parte
del paciente mediante la escala de Borg (tabla I). Esta dificultad en la prediccin del
esfuerzo mximo es lo que limita la realizacin de pruebas submximas a la determinacin
de la condicin fsica de sujetos aparentemente sanos.
Tabla I. Escala de Percepcin del esfuerzo de Borg.
Escala de 15 grados
Escala de 10 grados
Valor Percepcin
Valor Percepcin
Nada
0,5
Muy leve
Leve
7
8
9
10
11
12
13
No se siente nada
Muy muy leve
Muy leve
Considerablemente leve 3
Moderadamente dura
Moderada
Algo fuerte
Fuerte o intensa
14
15
16
17
18
19
20
Dura
Muy dura
6
7
Muy fuerte
8
9
10
Muy
(submxima)
muy
fuerte
Esfuerzo mximo
6. En valvulopatas o miocardiopatas.
7. Estudio de arritmias y trastornos de la conduccin aurculo-ventricular.
8. En cardiopatas congnitas.
Bibliografa
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chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am Heart J
1978; 96: 458-462.
36.- Masculino de 30 aos de edad adicto a las drogas intravenosas presenta debilidad del
hemicuerpo derecho y cefalea en un periodo de dos das. La exploracin revela un individuo
mal nutrido y afebril con hemiparesia derecha leve. Cul de los siguientes es el diagnstico
ms probable?
a)
b)
c)
d)
Absceso cerebral
Endocarditis bacteriana
Meningitis por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Meningitis criptoccica.
Los adictos a drogas intravenosas estn propensos a sufrir bacteriemia, que a su vez puede
producir absceso cerebral y disfuncin neurolgica progresiva. Los pacientes con aqul, por
lo comn se encuentran afebriles a no ser que haya endocarditis acompaante u otro origen
endovascular de infeccin. Los adictos a drogas intravenosas tienden a presentar
endocarditis bacteriana y pueden cursar con dficit neurolgicos en forma apopltica
debido a embolia sptica del cerebro. Sin embargo, por lo regular tienen fiebre. La
meningitis por VIH produce cefalea y datos de irritacin menngea, pero no se presenta
dficit neurolgico focal. La meningitis criptoccica se manifiesta con conducta alterada y
cefalea y los pacientes estn afebriles. Sin embargo, es raro que haya datos de
seudoapopleja. Por ltimo, el uso de drogas intravenosas puede provocar embolia de cuerpo
extrao pero con problemas neurolgicos apoplticos. Un mbolo puede llegar al cerebro
por un cortocircuito cardaco de derecha a izquierda o bien por una malformacin
arteriovenosa pulmonar si la inyeccin es venosa. El mbolo puede entrar a la circulacin
cerebral de manera directa en caso de inyeccin intracarotdea.
Referencias
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Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 438
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (Captulo 11 XVI B 1-2).
Los hallazgos del citoqumico y tincin son caractersticos de empiema. El drenaje del
mismo es la maniobra teraputica base para el tratamiento y resolucin del mismo.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1536 p.
38.- Un estudiante universitario de 20 aos de edad acude a consulta debido a tos seca,
fiebre, cefalea y dolor muscular durante las ltimas 2 semanas. Refiere que sus compaeros
de casa han desarrollado sntomas similares. Niega el uso de drogas ilcitas y no es
homosexual. Su temperatura es de 38.2C, FC 90lpm, FR 18x. Se auscultan murmullo
vesicular bilateral. Una RX de trax muestra opacidades intersticiales multifocales.
Presenta leucocitosis y un test de aglutinina fro +. Cual de los siguientes es el patgeno
ms probable?
a)
b)
c)
d)
Bacterias anaerbicas
Mycoplasma pneumoniae
Pneumocystis carinii
Streptococcus pneumoniae
En el caso antes mencionado, se trata de una neumona llamada atpica que se presenta por
norma en pacientes jvenes y que han estado en lugares de convivencia con otras personas,
la imagen radiogrfica de esta neumona es de una neuropata intersticial como se indica.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Seor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Par, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
NCP en el embarazo
Como ya se ha dicho, la quimioprofilaxis anti-NPC debe administrarse a las mujeres
embarazadas al igual que al resto de adultos y adolescentes. En este caso, el agente
profilctico recomendado sigue siendo el cotrimoxazol, con dapsona como alternativa.
Debido a la posibilidad terica de una posible teratogenicidad asociada a la exposicin a los
frmacos durante el primer trimestre de gestacin, durante dicho perodo puede
considerarse la alternativa de pentamidina en aerosol debido a que dicho agente no se
absorbe sistmicamente por lo que el feto en desarrollo no sufre exposicin al frmaco.
Lectura recomendada:
Neumona por Pneumocystis carinii en
inmunodeficiencia
humana
Gac Med Mex 2004; 140 (1): 59-70
nios
infectados por
(VIH).
el
virus
de
a)
b)
c)
d)
Sfilis.
Leucemia linftica crnica.
Mieloma mltiple.
Lupus eritematoso diseminado.
Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza algunas veces cuando el
mdico sospecha de un diagnstico de criohemoglobinuria paroxstica. Valores normales La
ausencia de anticuerpos es lo normal.
Significado de los resultados anormales
a)
b)
c)
d)
Tabaquismo
Marihuana
Alcohol
Narcticos
BIBLIOGRAFIA:
Bell GL, Lau K. Problemas perinatales y neonatales por abuso de sustancias. Clin
Pediatr Nort America 1995, 2:247-266.
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Eyler FD, Behnke M. Desarrollo temprano en lactantes con exposicin a drogas. Clin
Perinatol 1999; 1: 105-149
42.- Femenino de 28 aos de edad, acude a consulta prenatal de rutina G5 P4, con 28
SDG, refiere que no ha sentido movimiento fetal durante los ltimos 2 das. Su embarazo
ha sido complicado debido a que padece hipertensin crnica, para lo cual le indicaron
tabletas de alfa-metildopa 2 veces al da. Al examen, su FU es de 30cm, y las maniobras de
Leopold demuestran que el feto se encuentra en situacin transversa. Su TA es
145/85mmHg. No se encuentra latido cardiaco con el Doppler. Cul de los siguientes es el
paso ms apropiado a seguir en el manejo?
a)
b)
c)
d)
Probable bito:
Sintomatologa y diagnstico Signos funcionales: No se perciben movimientos fetales por
12-24 horas. Disminucin o ausencia de sntomas y/o signos como nauseas vmito,
hipertensin, albuminuria) Paraclnicos: *ecografa: diagnstico precoz y exacto: Doppler.
*Radiologa: hay 3 signos: +deformacin del crneo +curvatura y torsin de la columna
+presencia de gas en el feto *lquido amnitico: puede estar meconiado, o sanguinolento
Signos locales: en los senos hay secrecin calostral, sangrado leve y oscuro por vagina, el
feto se vuelve blando a la palpacin, fetocardia (-), puede haber detencin y/o disminucin
de la altura uterina, bajo peso corporal, entre otros
b) Rubola
c) Sarampin.
d) Exantema sbito
Agente
etiolgico:
Post-natal:
2)
Congnita:
Ms del 25% de los fetos cuya madre padeci rubeola durante el primer trimestre del
embarazo, son afectados. Puede producir muerte uterina o aborto espontneo.
Las patologas asociadas con esta enfermedad son: oftalmolgicas (microoftalma,
cataratas, coriorretinitis), cardiolgicas (conducto arterioso persistente, estenosis
perifrica de la arteria pulmonar, etc.), auditivas (sordera neurosensorial) y neurolgicas
(microcefalia,
meningoencefalitis,
retraso
mental).
Adems presentan retardo del crecimiento, hepatoesplenomegalia, ictericia y lesiones
similares a las purpricas. Muchas de las rubeolas maternas pueden cursar en forma
asintomtica y los casos leves del feto, se diagnostican varios meses o aos despus del
nacimiento (sordera parcial o manifestaciones cardacas leves). Despus de la vigsima
semana de gestacin, la infeccin fetal es casi nula.
Los lactantes con SRC pueden eliminar el virus en sus secreciones y orina durante un ao o
ms, afectando as a otras personas susceptibles. De todas maneras, esta susceptibilidad
se ha mantenido antes y despus de la vacuna, en un 10 a 20%.
Bibliografa
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(10): 1295-300.
Varicella vaccine update. AAP. Pediatrics 2000, Jan 105: 136-141.
44.- Se trata de masculino de 2 aos con otitis media aguda recurrente quien recibi
tratamiento con amoxicilina en el mes previo, el tratamiento de eleccin en ste paciente
es:
a) Amoxacilina+ clavulanato a 40 mgkgda
b) Amoxacilina+ clavulanato a 90 mgkgda
c) Azitromicina v.o 10mg kg da
d) Ceftriaxona IM 50 mgKgda
En nios mayores de 2 aos, con OMA moderad o leve y sin factores de riesgo , el
tratamiento inicial debera ser sintomtico. Si a las 48-72 horas persiste o empeora la
clnica se debe iniciar antibioterapia dirigida frente al S. pneumoniae, por su elevada
frecuencia en nuestro medio y la baja tasa de curacin espontnea. Se administrar
amoxicilina a las dosis estndar recomendadas (40-50 mg/kg/da), ya que tienen una buena
actividad frente a S. pneumoniaesensible o con resistencia intermedia a la penicilina. La
duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida, aunque se ha
observado que con 5-7 das se logra la resolucin de la infeccin. Con una pauta corta se
consigue, adems, disminuir el riesgo de resistencias bacterianas, del nmero total de
antibiticos pautados y del coste econmico.
En caso de fracaso teraputico, es decir, reaparicin o persistencia de signos y sntomas de
OMA, se debe administrar un antibitico no slo efectivo frente al S.
pneumoniaeresistente a penicilina sino tambin frente a patgenos productores de
betalactamasa: amoxicilina-clavulnico a dosis altas (80-90 mg/kg/dia de amoxicilina y 10
mg/kg/dia de cido clavulnico). Hasta que no se disponga de formas comerciales
adecuadas (relacin amoxicilina/clavulnico= 8/1), esta dosificacin se puede alcanzar
mezclando amoxicilina y amoxicilina-clavulnico
BIBLIOGRAFA
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4. Palva T, Pulkkinen K. Mastoiditis. J Laryngol Otol 1991; 105: 765-766.
a) Hipercalciemia
b) Hipocalciemia
c) Acidosis
d) Hiperpotasemia
SINTOMATOLOGA
Neuromuscular: la hipocalcemia aguda se manifiesta por parestesia (hormigueo y
adormecimiento de los dedos y regin peribucal) y calambres o contracturas musculares. La
sintomatologa subclnica de tetania, evidenciada por el signo de Chvostek, (ocurrencia de
espasmo facial, especialmente del orbicular de los labios, al percutir el nervio facial a mitad
de distancia entre la comisura labial y el odo). El signo de Trousseau es un espasmo
doloroso del carpo, que se presenta luego de mantener por tres minutos una presin >20
mmHg por encima de la sistlica, siendo un signo ms de tetania.
La hipocalcemia crnica se presenta con irritabilidad, confusin, demencia e incluso, en
infantes, como retardo mental. Tambin se reportan movimientos coreicos, distonas y
convulsiones. Se ha reportado calcificacin de ganglios basales en la radiografa de crneo,
que no es reversible al tratamiento.
Cardiovascular: prolongacin de la fase de potencial de accin y por lo tanto prolongacin
del segmento ST en el ECG. En casos de severa deficiencia se presentan arritmias,
hipotensin o falla cardiaca; la hipocalcemia aumenta la cardiotoxicidad de los digitlicos.
Pulmonar: broncoespasmos y laringoespasmos vistos, sin embargo, con poca frecuencia.
Dermatolgica: piel seca, uas quebradizas y cada del cabello como signos no especficos
en la hipocalcemia crnica
LECTURAS RECOMENDADAS
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6. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders.N Engl J Med 2000;
343:1863-1875.
T-A 130/86 mm hg, peso 54 kg., talla 160 cm., exoftalmos, sudoracin palmar, piel hmeda
y caliente, FC 110 lpm, abdomen con ruidos peristlticos incrementados, con aumento en el
nmero de evacuaciones. En este paciente va a encontrar una disminucin de:
a)
b)
TSH.
Cortisol en orina de 24 hrs
c)
T4 total.
d)
T3 r.
TABLA I
1. Piel :
Piel fina, caliente y sudorosa.
Prurito.
Pelo fino y frgil. Onicolisis.
2. Sistema cardiovascular:
Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin auricular.
Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea
de esfuerzo, vasodilatacin.
Disminucin de la respuesta a la digital.
3. Aparato digestivo:
Hiperdefecacin.
Disfuncin heptica: hipertransaminasemia.
4. Aparato locomotor:
Debilidad y atrofia de la musculatura proximal.
Osteoporosis.
Aumento de la maduracin sea en nios.
Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias.
5. Sistema nervioso:
Irritabilidad, nerviosismo e insomnio.
Psicosis, hipercinesia.
6. Otros:
Prdida de peso a pesar de la polifagia.
Intolerancia al calor.
Alteraciones menstruales y disminucin de la
fertilidad en mujeres.
47.- Masculino de 42 aos alcohlico con cirrosis y ascitis. Es hospitalizado por agitacin y
comportamiento extrao. Cul de los siguientes hallazgos es el ms til para hacer el
diagnstico de encefalopata heptica?
a)
b)
c)
d)
Ictericia
Asterixis de las manos
Hemangiomas superficiales
Signo de la ola positivo
ENCEFALOPATA
Alteracin en el estado mental, en el comportamiento y en el sueo que progresa a
la desorientacin y al coma.
Indica una insuficiencia heptica severa.
Fisiopatologia
Las toxinas son inactivadas por el hgado pero entran a la circulacin portal
por los cortos circuitos.
Toxinas no son inactivadas y excretadas.
Las toxinas se encuentran elevadas en el lquido cerebroespinal.
TOXINAS.
Amonio.
Neuroexcitatorio y depresor del sistema nervioso central.
Aminocidos aromticos.
Son precursores de neurotransmisores.
Si incrementan en sangre la encefalopata no progresa.
Acido gammaaminobutrico (GABA).
Incrementado significativamente en la encefalopata.
Benzodiacepinas endgenas.
Compiten por los receptores de GABA y barbitricos.
CUADRO CLINICO
El diagnstico de la encefalopata heptica depende de la existencia de una enfermedad
heptica, desde la insuficiencia heptica aguda y la toxicidad por frmacos, hasta las
enfermedades crnicas, tales como la hepatropata alcohlica o la cirrosis.
En la historia clnica se hace nfasis especial en los antecedentes de enfermedades del
hgado diagnosticadas con anterioridad, una historia de alcoholismo o de hepatitis.
Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas por va intravenosa pueden sugerir una
hepatitis crnica B o C. La utilizacin de frmacos hepatotxicos, como la metildopa, la
nitrofurantoina o la isonicida, puede ser causa de una hepatopata crnica, mientras que
una dosis alta de paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante.
El cuadro clnico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor heptico y
asterixis. El hedor heptico se refiere al aliento ftido del paciente. La asterixis es un
temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupcin
momentnea y brusca del tono muscular de los antebrazos.
El examen fsico se centra en la bsqueda de los estigmas caractersticos de las
enfermedades hepticas: ictericia, nevus en araa, ginecomastia, atrofia testicular, venas
distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis.
La exploracin neurolgica durante los estados precoces suele mostrar apraxia de
construccin y dificultad para escribir. Otros hallazgos fsicos son la rigidez de las
extremidades e hiperreflexia. En el estado de coma profundo suele haber prdida del tono
muscular y disminucin de los reflejos tendinosos profundos.
RESUMEN:
Petequias.
Rinofima.
Contractura de Dupuytren (aponeurosis palmar).
Telangiectasias en el tronco.
Ascitis.
Asterixis.
Eritema palmar.
Atrofia testicular.
Blibliografa
Shakelfords. Surgery of the alimentary tract. 5a. Ed. 2002. Tomo 3.
Feldmans. Gastroeneterology. 2002.
Perez. Anatoma y fisiologa del hgado. Univ. Catlica de Chile. 2005.
Bratiz. Serum laboratory test in cirrhosis. Journal of Hepatology. Slovakia. 2005.
Paradis. Glycomics. Journal of hepatology. Ireland. Agosto 2005.
48.- Masculino de 36 aos de edad acude a consulta por presentar nausea y vmito,
aumento en el nmero de evacuaciones de consistencia aguada, (diarrea sin productos
patolgicos), afebril, T.a 110.70 mmhg, refiere que su hijo present
los misma
sintomatologa casi al mismo tiempo que el, como antecedente refiere haber comido juntos
en un restaurante hace aproximadamente 4 hrs De los siguientes microorganismos cual es
el de mayor probabilidad de ocasionar ste cuadro?
a) Salmonella enteriditis.
b) Shigella sonnei.
c) Staphylococcus aureus.
d) E. Coli
Tratamiento.
Como para la mayora de enfermedades trasmitidas por alimentos autolimitadas, las
medidas de sostn son la base del tratamiento. No est indicado tratamiento con
antimicrobianos.
Referencias bibliogrficas.
- Manual of Clinical Microbiology. Murray, P. 1995 6th edition.
- Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas, Bennett.
1995. 4th edition.
- Dinges M, Orwin P, Schlievert P. 2000. Exotoxins of Staphylococcus aureus.
Clinical Microbiology Reviews, vol 13; 16-34
49.- Masculino de 55 aos que acude consulta por presentar dolor ocular y fotofobia intensa. En la exploracin ocular se observa ojo rojo principalmente alrededor del limbo
corneal, pupila en miosis y depsitos blanquecinos en endotelio. Se realiza la toma de
presin ocular la cual es de 10 mm Hg (normal >16). El diagnstico probable corresponde
es?
a)
b)
c)
d)
Queratitis.
Conjuntivitis infecciosa.
Uvetis.
Glaucoma agudo.
La uvetis se define como la inflamacin de la vea, lmina intermedia del ojo que se
encuentra entre la esclertica y la retina, la cual aporta la mayor parte del suministro
sanguneo a la retina. La uvetis es una de las causas del ojo rojo.1 Suele acompaarse de
disminucin de la agudeza visual, de curso lento y progresivo y dolor. No produce
secrecciones externas lo que la distingue de otras causas de ojo rojo, como la blefaritis,
conjuntivitis y el chalazin. Por extensin se llama uvetis a cualquier tipo de inflamacin
del interior del ojo. Suele cursar con cierta intolerancia a la luz y requiere de un
exhaustivo oftalmolgico. Puede afectar a uno o ambos ojos.
Tipos
Se suele clasificar en cuatro tipos: anterior, intermedia, posterior y panuvetica'.
Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Disorders of the Uveal Tract. In: Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007: chap.628.
50.- Which one of the following conditions results in prologation of the partial
thromboplastin time (PTT), but not the prothrombin time (PT)?
a)
b)
c)
d)
51.- Femenino de 19 aos que acude a consulta externa por presentar un exantema cutneo
rojo difuso; fiebre de 39.4C y diarrea leve acuosa. Como antecedentes refiere infeccin
de garganta por la que se le administr sulfametoxazol. Comenz sus menstruaciones hace
tres das. En la exploracin fsica se encuentran cambios eritematosos difusos de la piel
con descamacin temprana. La boca y las conjuntivas estn eritematosas. Cul de los
siguientes explica todo el proceso?
a) Bacteriemia por Salmonella
b) Sndrome de choque txico (TSS)
c) Tuberculosis
d) Mononucleosis por virus de Epstein-Barr
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (Captulo 8 VII D 1 a, 2 b). La bacteriemia por Salmonella, el sndrome de choque
txico (TSS), la tuberculosis y la mononucleosis de Epstein-Barr pueden acompaarse de
fiebre, pero la presencia de exantema descamativo difuso sugiere TSS, reaccin
farmacolgica grave (p. ej., sndrome de Stevens-John-son); enfermedad de Kawasaki, o
escarlatina. El exantema cutneo relacionado con salmonelosis es muy sutil y evanescente
(manchas de color rosa). La tuberculosis no se caracteriza por afeccin cutnea difusa y de
mucosas o diarrea acuosa. Si bien la alergia al sulfametoxazol puede producir eritema
cutneo y de mucosas, no causa diarrea.
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis
No indica infeccin o tumor especficos
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (captulo 8 VIII G 1 b). La linfadenopata difusa en una persona infectada por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se encuentra clnicamente bien suele ser signo de
que no hay infeccin especfica o tumor. Aunque todas esas respuestas pueden ser ciertas,
las personas con mltiples ganglios aumentados de tamao, tuberculosis o trastornos
malignos tienden a encontrarse enfermas. Con mayor frecuencia tambin experimentan
prdida de peso y fiebre. Es ms probable que el linfoma se presente con afeccin orgnica
en pacientes infectados con VIH que en otros. El sarcoma de Kaposi puede producir
afeccin linftica, pero en general slo se encuentra en etapa tarda de la enfermedad con
lesiones cutneas y mucosas extensas. La linfadenopata moderada es un dato comn en
infeccin por VIH en etapa media. Se desconoce su causa exacta, pero la desaparicin de la
linfadenopata prolongada puede preceder al deterioro clnico. La sfilis produce adenopata
local o difusa en pacientes con infeccin por VIH o sin ella. Sin embargo, esta adenopata
siempre se acompaa de algn otro dato de sfilis.
53.- Acude a consulta un adolescente de 20 aos la cual refiere que desde hace varios
meses presenta astenia, cansancio, prdida de apetito y dificultades para concentrarse en
los estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido inters en los estudios, frecuenta
menos a sus amigos, con pesimismo en la mayora de sus actividades. Cul es el diagnstico
ms probable?
a)
b)
c)
d)
Anorexia nerviosa
Trastorno de ansiedad.
Depresin mayor
Distimia.
LA DISTIMIA
de
o
para
tomar
apetito
hipersomnia
fatiga
autoestima
decisiones
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses).
Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y
nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmco.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico
crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Como vemos, la Distimia presenta sntomas ms o menos similares a la Depresin mayor,
pero se diferencian entre s respecto a:
Tipo de evolucin: el estado de nimo depresivo es crnico (no presenta intervalos libres
de sntomas o mejoras significativas) y dura por lo menos 2 aos.
Severidad de los sntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteracin
significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo.
Referencias Bibliogrficas
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2000.
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Press, 2003.
54.- Acuden a consulta los padres de un menor, que cuenta con cinco aos de edad, lleva
varias noches despertndose agitado como si hubiera soado algo que le angustia. Cuando
acuden a su lado por la noche, el nio les mira y dice palabras que no tienen ningn
significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse y por la maana no recuerda nada de lo
ocurrido. El diagnstico ms probable que presenta ste paciente es:
a)
b)
c)
d)
Pesadillas
Disomnia.
Terrores nocturnos.
Sonambulismo.
55.- En la unidad de Medicina Familiar recibe a un paciente de 64 aos de edad que asegura
ser hipertenso de ms de cinco aos de evolucin, sin agudizaciones adems de ser
portador de una fibrilacin auricular, motivo por los cuales recibe propranolol en dosis de
100 MG cada maana. Al revisar su electrocardiograma usted espera encontrar:
56.- Acatempa, Gro. Es una comunidad de 100,000 personas. Durante 2001 hubo 1,000
defunciones por todas las causas. Durante el mismo ao se registraron un total de 300
casos de Infartos Agudos al Miocardio y 60 defunciones por esta misma causa. La tasa de
mortalidad especfica para Infarto Agudo al Miocardio en Acatempa Gro. es de :
a)
b)
c)
d)
20%
20 por 100,000
60 por 100, 000
10 por 100,000
La tasa de mortalidad para cualquier enfermedad especifica, puede expresarse para toda la
poblacin o para cualquier subgrupo de edad, raza o sexo. Se calcular dividiendo el nmero
de muertes causadas por la enfermedad especifica entre la poblacin total y se expresan
como muertes por 100, 000 habitantes por ao. ( TMe= 60/ 100, 000 por 100, 000)
57.- Se trata de un recin nacido al que se decide colocar una sonda orogstrica, al darnos
cuenta de que dicha sonda no avanza y apreciar en una radiografa toracoabdomial la
ausencia de aire en el intestino, Sospechamos de?:
a) Atresia de esfago tipo II y V
b) Atresia de esfago tipo III y IV
c) Hernia diafragmtica congnita
d) Atresia de esfago tipo I y II.
58.- Masculino recin nacido que a la exploracin fsica presenta peso 3.900kg, talla
55cm, ausencia de lanugo y vrmix gaseosa, la sospecha diagnstica en ste paciente es:
a) Prematuro
b) Trmino
c) Postmaduro
d) Hipotrfico
Definicin:
Se define como recin nacido postrmino a cualquier nio nacido ms all de 42 semanas de
gestacin, cualquiera que sea su peso. El recin nacido postmaduro es el producto de una
gestacin postrmino o gestacin prolongada que presenta signos de postmadurez.
Signos ms comunes:
Peso normal o disminuido y talla aumentada.
Piel seca y descamada, puede ser apergaminada.
Uas largas y quebradizas.
Manos tumefactas con descamacin precoz e intensa.
Abundante cabello.
Lanugo y vrmix caseoso ausentes.
Depsitos de grasos disminuidos.
Coloracin verde, marrn o amarilla de la piel y uas por impregnacin de meconio.
Actitud vivas y facies despierta.
BIBLIOGRAFA
Garca-Monroy L., Embarazo Prolongado en: Nuez-Maciel E. et al. Tratado de Ginecologa
y Obstetricia, Volumen II Cap.50.Mxico, Ed. Cullar, S.A de C.V; 2001. pp. 687-694.
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Comportamiento del embarazo prolongado en el servicio de cuidados perinatales. Rev
Cubana Obstet Ginecol 2004.
59.- Femenino de 34 aos la cual labora en lavandera, hace varios aos presenta
enrojecimiento de los pliegues proximales de las uas de varios dedos de las manos, que
ocasionalmente le supuran. Cul es el diagnstico ms probable?:
a) Dermatitis de contacto.
b) Liquen plano.
c) Dermatoficia.
d) Paroniquia candidisica crnica.
Infeccin por Candida del lecho ungueal que se presenta con mayor frecuencia como una
onicolisis asociada con paroniquia, aunque tambin se observa la destruccin completa del
lecho ungueal y la erosin de la zona distal y lateral de las uas de los dedos, sin distrofia
ungueal total. La perionixis candidisica se trata de la inflamacin con eritema, edema,
dolor y salida ocasional de pus blanquecino escaso y espeso del reborde ungueal de uno o
varios dedos de la mano. Con frecuencia, se acompaa de onicopata (discoloracin,
onicolisis, distrofia total, etc.).
Predisponentes: Todas las labores manuales que generen humedad. (muy frecuente en amas
de casas, trabajadores de restaurantes, lavanderas, etc.)
BIBLIOGRAFA
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FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna; Harcourt Brace Espaa S.A.
GUARDIA J, GRAU JM, NET A. Medicina Interna Fundamental; Springer Verlag Iberica
S.A.
ARTHUR GREENBERG. Tratado de enfermedades renales. Harcourt Brace.
61.- Posterior a un trabajo de parto con expulsin normal, y tras una hora aproximada en
periodo de alumbramiento en el que se practic masaje uterino y se increment
moderadamente la dosis de oxitocina, no aprecian signos de desprendimiento placentario,
se indica una extraccin manual de placenta, que resulta imposible por no existir plano de
separacin entre la placenta y la pared uterina. Cul es el diagnstico ms probable?:
a) Engatillamiento placentario.
b) Placenta succenturiata con cotiledn aberrante.
c) Placenta circunvalata
d) Placenta adherente por acretismo placentario.
Se denomina a la placenta como acreta cuando sta se implanta en zonas donde la decidua
es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltracin del miometrio por vellosidades
coriales; esta infiltracin puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condicin se
subdivide en acreta, increta y percreta. La placenta increta y percreta infiltran todo el
espesor de la pared miometrial, en la percreta adems las vellosidades, perforan la serosa
y llegan en algunas ocasiones a infiltrar rganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA
est limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentacin del AP vara entre
10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).
En las mujeres con acretismo placentario se han visto factores de riesgo, dentro de los
cuales se encuentran:
1.
2.
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62.- Femenino de 19 aos que acude a consulta refiriendo presentar 6 meses sin regla. Se
manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha estado a dieta y ha perdido 6 kg en 8 meses.
Actualmente pesa 46 Kg. con talla de 1,65 mts. Signos vitales dentro de sus parmetros
normales. Se realiza prueba de embarazo con resultado negativa. Cul es la causa ms
probable de su amenorrea?:
a)
b)
c)
d)
Disgenesia gonadal.
Sndrome de ovario poliqustico.
Adenoma hipofisario.
Hipogonadismo hipogonadotropo.
BIBLIOGRAFA
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and trabecular bone mass in isolated hypogonadotropic hypogonadism and gonadal
dysgenesis. Yonsei Med J 1999; 40 (5): 444-9.
a)
b)
c)
d)
Enfermedad de Legg-Perthes
Artritis sptica
Parto traumtico
Displasia de cadera
La falta de relacin normal en las estructuras que forman una articulacin se conoce como
luxacin. En el caso de la cadera, la cabeza del fmur no encaja debidamente en su cavidad
(acetbulo).
El desarrollo del acetbulo ser normal siempre que la cabeza del fmur permanezca en
posicin correcta y el esfuerzo muscular sea adecuado.
Siempre que esto no se cumpla, se producir una alteracin entre el ctilo y la cabeza
femoral, dando lugar a una alteracin con el resultado de luxacin de la cadera.
Garca Portabella, M.
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Garcia-Siso Pardo, J. M.
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Diagnstico Radiolgico de las Enfermedades de los Huesos.
Ed. Mdica Panamericana. Pgs. 388-392. 1977.
64.- Femenino de 2 aos, es llevada al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal
intermitente. Antecedentes: evacuaciones sanguinolentas en nmero de 6 en 24 horas de
48 hrs de evolucin. Exploracin fsica: T/A 110/65mmHg, FC 90 x, FR 28 x, Temp 36.5,
irritabilidad, llanto fcil, se palpa masa dolorosa a nivel de colon ascendente.
En este paciente el diagnstico ms probable es:
a)
Divertculo de Meckel.
b)
Invaginacin intestinal.
c)
Absceso apendicular.
d)
Apendicitis aguda
Invaginacin intestinal: Ocurre cuando una porcin del tracto alimentario se pliega dentro
del segmento adyacente. Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 3
meses y los 6 aos de edad. El cociente varn:mujer es 4:1. Se produce de forma sbita con
dolor clico paroxstico intenso recurrente a intervalos frecuentes, el 60% de los lactantes
expulsan heces que contienen sangre roja y moco, las deposiciones en confitura de grosella.
Datos de laboratorio
1. Hiponatremia: los niveles sricos bajos de sodio se debe a su prdida por la orina
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
GLUCOSA:
<100 mg/dl = normal
100 y < 126 = glucosa de ayuno
alterada (GAA)
126 mg/dl = diabetes mellitas
Glucosa a las 2 horas postcarga:
140 mg/dl = normal
140 a 199 mg/dl = intolerancia a la glucosa
200 mg/dl = diabetes mellitus
67.- Se trata de femenino de 75 aos que desde hace dos semanas presenta ictericia. Hace
dos das se aade confusin mental. A la EF FR 20, FC 110, TA 90/60, Temperatura 39, no
responde a comandos verbales, pero se aleja del dolor que se provoca al palpar el
hipocondrio derecho y epigastrio. Los datos clnicos en el caso anterior son sugestivos de:
a)
b)
c)
d)
Coledocolitiasis
Cncer de pncreas
Cirrosis
Colangitis
Diagnstico
El diagnstico de colangitis se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con
los propios de una obstruccin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofros, e
ictericia (trada de Charcot). Cuando se aade confusin mental y shock (sepsis) se
denomina Pentada de Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente
se asocia con una colangitis supurada grave. Sin embargo, la correlacin entre la clnica
tpica, las formas atpicas y la presencia de pus en la va biliar es pobre y en muchos casos
de colangitis faltan algunos de estos rasgos. Algunos enfermos, sobre todo de edad
avanzada, pueden tener confusin mental o shock sin fiebre, o existir una leucocitiosis con
desviacin izquierda como nica manifestacin de la infeccin, por lo que se debe sospechar
la existencia de una colangitis subyacente, sobre todo en enfermos de edad con algunas de
estas manifestaciones. El laboratorio muestra hallazgos de obstruccin biliar con aumento
variable de la bilirrubina y enzimas de colestasis. Es habitual encontrar leucocitosis con
desviacin izquierda, siendo por lo general las cifras ms altas, en torno a 20.000 por mm 3 ,
reflejo de las formas ms graves. La ecografa es la tcnica de eleccin para detectar la
existencia de obstruccin biliar por su elevada eficacia y versatilidad, pudindose detectar
68.- Masculino de 46 aos de edad con cirrosis heptica tuvo dolor abdominal generalizado
durante 24 h sin nuseas ni vmitos. Su temperatura es de 38.3C y ha tenido distensin
abdominal con onda de lquido claro. Hay hipersensibilidad difusa en la palpacin abdominal.
En la paracentesis se obtuvo lquido transparente con 816 leucocitos/mm 3 (85%
69.- Masculino de 31 aos de edad que desde hace tiempo tiene episodios de ojo rojo con
ausencia de secrecin. Refiere leve sensacin de cuerpo extrao y una carnosidad que
crece y ya alcanz la crnea. A la exploracin se observa un tejido de neoformacin nasal
que invade 1mm de la crnea. El diagnstico ms probable es :
a)
b)
c)
d)
70.- A 27-year-old woman has been sad for the last two weeks. She is fatigued a has a
hard time concentrating at work. Just a few weeks earlier she was energetic an
enthusiastic, and was able to work 10-12 hours a day with little sleep and go dancing at
night. Her husband wants a divorce because he is tired of these constant ups and downs.
The most accurate diagnosis is:
a)
b)
c)
d)
Criterios
para
el
F34.0 Trastorno ciclotmico (301.13)
diagnstico
de
71.- Masculino de 35 aos de edad que acude a consulta externa refiere que desde hace
ms de 3 meses presenta una dermatosis diseminada a codos y rodillas con placas
eritemato-escamosas. Sin antecedentes de importancia para el cuadro actual. Cul de los
siguientes diagnsticos es el de mayor probabilidad?
a) Dermatitis atpica
b) Dermatitis seborreica
c) Psoriasis
d) Dermatitis de contacto
La psoriasis es una enfermedad crnica que evoluciona en brotes de causa desconocida, que
se caracteriza por placas eritemato escamosas en diferentes partes de la piel. Se presenta
por igual en hombres y en mujeres, en todas las edades, predominando en jvenes y ms
frecuentemente en personas de piel blanca (parece que la presencia de melanina protege
contra
la
enfermedad.
Tambin es ampliamente reconocido que la psoriasis es una enfermedad familiar y
hereditaria (ditesis psorisica).
Los sitios de predileccin para que aparezcan las lesiones, son los salientes seos como
codos, rodillas, y la piel cabelluda as como la regin sacrocoxgea.
72.- Masculino de 27 aos que desde hace una semana inicia con erupcin maculopapular
que afecta fundamentalmente a tronco, muslos y palmas, de forma simtrica. Las lesiones
son rojas claras. Refiere Adinamia, astenia, con dolor de garganta y cefalea leve, no refiere
fiebre. Tras realizarle, entre otras pruebas, RPR y FTA-Abs, ambas son positivas en suero,
se le diagnostica de sfilis. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
2) El mismo tratamiento tambin cura a la gran mayora de los enfermos con sfilis
secundaria, aunque algunos expertos recomiendan una segunda dosis con intervalo de 1
semana. El VDRL se negativiza en aproximadamente 2 aos, pero en algunos pacientes las
pruebas serolgicas reagnicas siguen siendo reactivas, con niveles bajos de anticuerpos.
Para las personas alrgicas a la penicilina no embarazadas la alternativa es tetraciclina 2
g/d v/o fraccionados en 4 tomas diarias o doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas,
cualquera de ellas durante 14 das. Para personas que no toleran la tetraciclina, puede
administrarse eritromicina 500 mg c/6 horas v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se
han observado fracasos. Por eso cuando se usan drogas alternativas, el control posterior
debe ser ms estrecho. Si se sospecha mala adherencia al tratamiento o que el paciente no
va a concurrir a los controles, se prefiere desensibilizarlo y tratado con penicilina G
benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 10 das.
3) La sfilis latente precoz se trata de igual manera.
4) Para los pacientes con sfilis latente tarda, latente de duracin no conocida y
terciaria no neurosfilis, se recomiendan 7,2 MUI de penicilina G benzatnica i/m en 3
dosis con intervalo de 1 semana. En caso de alergia a la penicilina la alternativa es
tetraciclina o doxiciclina en la forma dicha, por 4 semanas. Algunos expertos tratan a
todos los que tienen sfilis cardiovascular con planes de neurosfilis.
5) No se recomienda penicilina G benzatnica para el tratamiento de la neurosfilis pues no
alcanza niveles teraputicos en LCR. El plan para neurosfilis tanto sintomtica como
asintomtica es de penicilina G cristalina 12 a 20 MUI/d i/v en 6 dosis diarias, por 10 a 14
das. Se menciona la alternativa de ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 14 das, pero se han
observado fallas teraputicas en pacientes infectados VIH con neurosfilis, sfilis latente o
presunta sfilis latente. Aunque no se recomienda la ceftriaxona para el tratamiento de la
neurosfilis, puede aceptarse como antibitico de alternativa para pacientes con
neurosfilis y sfilis secundaria concomitante.
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73.- Al explorar a un paciente masculino de 40 aos de edad quien presenta una otoscopa
sin alteraciones, una hipoacusia derecha, con Rinne negativo derecho y positivo izquierdo y
Weber con lateralizacin al lado derecho. El diagnstico ms probable es:
a) Otitis serosa.
b) Neuronitis vestibular).
c) Hipoacusia sbita.
d) Otosclerosis.
OTOSCLEROSIS
INTRODUCCION:
OSTEODISTROFIA DE LA CAPSULA OTICA DEL LABERINTO.
CLINICA:
HIPOACUSIA:
HIPOACUSIA PROGRESIVA TRANSMISIVA UNILATERAL , EN LA CUAL
LA PACIENTE ENTIENDE MEJOR EN AMBIENTES RUIDOSOS.
(PARACUSIA DE WILLIS)
PROGRESIVA: AVANZA CON EL TIEMPO, EMBARAZOS.
TRANSMISIVA
EN
INICIO.
LUEGO
PUEDE
HACERSE
NEUROSENSORIAL.
UNILATERAL EN INICIO. LUEGO BILATERAL EN > DEL 75%
PARACUSIA DE WEBER: NO OYE CON MASTICACION.
ALTS
PSIQUICAS:
IRRITABILIDAD,
INTROVERSION,.HIPOCONDRIACOS,...NEUROSIS.
EXPLORACION:
OTOSCOPIA: NORMAL (MANCHA DE SCHWARTZE 10%)
ACUMETRIA: RINNE NEGATIVO.
WEBER LATERALIZADO AL LADO
MAS AFECTO
SCHWABACH :ALARGADO.(VIA OSEA PACIENTE Y EXPLOR) (TRIADA DE
BEZOLD)
PR.GELLE: NEGATIVO (DIAPASON EN FRENTEPRESION CON PERA DE
POLITZER EN CAE.)
IMPEDANCIOMETRIA: CURVAS CENTRADAS Y EN OCASIONES ALGO
APLANADAS.
REFLEJO AUSENTE O INVERTIDO.(NO
RECRUITMENT)
AUDIOMETRIA: (+AUDIO VERBAL)
ESTADIOS:
FORMA TIPICA O DE POLITZER-SIEBENMANN: LA MAS FRECUENTE.
PROGRESION LENTA.
Bibliografa
74.- Masculino de 4 aos de edad con antecedentes de otitis media a los doce meses de
edad, actualmente cursa con otalgia, otorrea e hipoacusia, acompaado de malestar
general. A la exploracin en conducto izquierdo se aprecia Hiperemia timpnica,
hipervascularizacin y engrosamiento timpnico. El tratamiento de eleccin en esta
patologa es:
Otitis media que se acompaa con secrecin y signos locales, sistmicos, o ambos.
b)
c)
d)
estenosis
mitral:
Los
hallazgos
se
concentran
en
el
distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la
vlvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado
rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico,
que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se
debe
a
la
contraccin
de
las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se
comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se
encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto,
unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera
equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms
ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire
y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la
campana del estetoscopio.
76.- Al realizar un ensayo clnico controlado doble ciego para evaluar un nuevo
antiinflamatorio, Qu condicin deben cumplir los participantes del estudio?
a) Ni el observador ni los sujetos conocen cual grupo recibe el nuevo medicamento y
cual el placebo
b) Ni el grupo de estudio ni el grupo control conocen a los observadores
c) Los sujetos del grupo control no conocen a los sujetos del grupo en estudio
d) La asignacin del tratamiento no es conocida por los pacientes
Para considerar el efecto de placebo y reducir los sesgos debido a las concepciones de los
pacientes y los investigadores el estudio puede conducirse bajo un patrn ciego. En un
estudio doble ciego, la asignacin al tratamiento no es conocida por los pacientes ni por los
mdicos.
77.- A 55-year-old woman presents to the Emergency Department with 8 hours of severe
left lower quadrant abdominal pain, focal peritonitis, and guarding on physical examination.
She has nonspecific abdominal radiographs and a leukocytosis.
Which of the following is indicated at this point?
a)
IV antibiotics.
b)
CT scan.
c)
Colonoscopy.
d)
Surgery.
ABSCESO DIVERTICULAR:
a) Antibiticos.
b) Drenaje quirrgico del absceso
c) Instituir una terapia con antiinflamatorios.
d) Suspender la lactancia.
En el desarrollo del absceso puerperal hay inicialmente dolor, enrojecimiento, induracin;
en las fases tempranas de la celulitis los antibiticos son muy efectivos, pero una vez
formado el absceso, al igual que en el absceso no relacionado con la lactancia, se impone el
drenaje quirrgico.
El drenaje debe ser amplio, y en los abscesos no puerperales es necesario abrir los tabiques
que con frecuencia se forman en la cavidad del absceso.
Muchos autores preconizan el simple drenaje sin cubrimiento antibitico. Si se usan
antibiticos, stos deben ser debidamente seleccionados de acuerdo con el germen,
recordando que el ms frecuente es el Staphylococcus aureus.
Beller FK, Galask RP. Infections of the breast. En: Infectious Diseases. Edited by SL
Gorbach, JG Bartlett, NR Blacklow.
WB Saunders Co. Philadelphia, 1992
Esfago de Barret.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico es una de las causas ms frecuentes de
consulta mdica en la prctica diaria y esta se puede acompaar de Esofagitis por Reflujo
(es la inflamacin del esfago causada por el reflujo del contenido gstrico al esfago), La
Esofagitis por Reflujo se diagnostica mediante Endoscopa, y este procedimiento permite la
biopsia, la cual nos permite confirmar la presencia de Esfago de Barret, una complicacin
poco frecuente pero de gran relevancia clnica.
El Esfago de Barret es una lesin premaligna, que predispone al Adenocarcinoma
Esofgico, patologa neoplsica que ha aumentado su incidencia en los ltimos aos, incluso
desplazando al Carcinoma Epidermoide.
DIAGNOSTICO.
IPresentacin Clnica. La presencia de EB no provoca sntomas por s mismo. Ms
bien, los sntomas son una consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico
BIBLIOGRAFIA
1.
Badaloni AE. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. En: Ferraina P, Oria A, ed.
Ciruga de Mitchans, Vol 1. 5 edicin. Buenos Aires, Argentina. Editorial El Ateneo.
392-399.
2.
80.- Lactante menor prximo a cumplir 2 meses, atendido en consulta para control de nio
sano. Se refiere asintomtico. E.F.: dentro de lmites normales. Antecedente: esquema de
vacunacin completo para la edad.
De acuerdo a la cartilla nacional de vacunacin, que vacunas ya recibi:
a)
b)
c)
d)
Polio y bcg.
Hepatitis b y bcg.
Solo bcg.
Polio y hepatitis b.
81.- Femenino de 34 aos que inicia tratamiento con sulfato de magnesio por presentar
eclampsia, se presentan signos de sobre dosificacin, el antdoto que debe emplearse en
esta paciente es:
a) Gluconato clcico
b) Nitroprusiato.
c) Simpaticomimticos.
d) Carbonato sdico.
FARMACODINAMIA
El sulfato de magnesio tiene la capacidad de alterar la excitabilidad de la fibra miometrial,
afecta el acoplamiento excitacin contraccin y el proceso mismo de contraccin, inhibe
la entrada de calcio al sarcoplasma y reduce la frecuencia de los potenciales de accin.
Inhibe tambin la liberacin de acetilcolina. Por ser estas acciones comunes en las fibras
musculares se pueden ver afectadas tambin la musculatura voluntaria e incluso las fibras
miocrdicas.(1)
Bibliografa.
Graves C. Frmacos que contraen o relajan el tero. En: Hardman J, Limbird L, Molinoff P,
Ruddon R, Goodman A, eds. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica.
9 ed. Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 1012-3.
82.- Se trata de paciente de 34 aos que cursa con 39 SDG; a la exploracin fsica
reflejos patelares hiperactivos, inquieta, se reportan cifras de TA 145/95, se realiza
laboratorio que reporta proteinuria 2+,. El diagnstico ms probable es:
a) Glomerulonefritis aguda
b) Hipertensin esencial
c) feocromocitoma
d) Preeclampsia
Preeclampsia
La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin
orgnica mltiple, proteinuria, edemas.
Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg despus de la semana 20 de
gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 15 mmHg respecto a
un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas). Las
mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo
menos 6 horas de separacin. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que
indique al menos 30 mg/dL 3 ++ en dos muestras de orina 1 segn el tipo de prueba. El
criterio del incremento de 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en la presin
diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser
poco especfico15
Myers JE, Baker PN. Hupertensive diseases and eclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol
2002;
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7. Pridjian G, Puschett JB. Preeclampisa. Part 1: Clinical and Pathophysiologic
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9. IMSS. Embarazo de alto riesgo. Gua diagnstica teraputica. Rev Med IMSS 1998;
36(1):45-60
83.- Masculino de 10 aos de edad que inici su padecimiento hace 24 hrs al presentar,
posterior a la ingesta de pescado, evacuaciones diarreicas, dolor abdominal, nusea y
vmito; acompandose de cefalea, parestesias periorales y bradicardia. El da de hoy se
agreg la presencia de ataxia y refiere que se quema al tocar el agua fra. Cul es el
agente etiolgico ms probable?
a) Vibrio cholerae
b) Ciguatera
c) Agente Norwalk
d) StaphIlococcus aeurus
U.S. Food & Drug Administration - Center for Food Safety & Applied Nutrition Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Handbook. La intoxicacin por
ciguatera se produce por ingerir pescados como dorado, barracuda, cubera, etc.
contaminados con macroalgas con ciguatoxina-1. la evolucin de la intoxicacin es la
siguiente: en las primeras 12 horas se presentan manifestaciones gastrointestinales como
dolor abdominal, nusea, vmito y diarrea; posteriormente se agregan datos neurolgicos
como calambres, parestesias, mialgias, fatiga, ataxia, y disgeusia y finalmente alteraciones
cardiovasculares (bradicardia, taquicardia o hipotensin.) Los datos principales son las
parestesias periorales y la inversin de la sensacin trmica, es decir sentir fro al tocar
objetos calientes y viceversa. Adems se puede presentar ceguera temporal, parlisis de
los msculos faciales, oftalmoplejia, espasticidad, delirio, sensacin de prdida de los
dientes, exacerbacin del acn, sialorrea, cada del cabello, uas y descamacin de las piel.
84.- Masculino de 6 aos acude al servicio de urgencias por salida de scaris por el ano.
A la exploracin fsica presenta dificultad y sibilancia respiratoria, abdomen con
hepatomegalia y distensin abdominal, se confirma el diagnstico por USG.
El tratamiento de eleccin en este paciente es:
a) Secnidazol va oral
b) Metronidazol va oral
c) Salbutamol Inhalado
d) Albendazol va oral
Tratamiento
Se realizar tratamiento farmacolgico por va oral, siendo las drogas de eleccin el
albendazol, el pamoato de pirantel y oxantel y la clsica piperacina
La ascaridiasis intestinal es una patologa ocasionada por un helminto que parasita el tubo
digestivo del ser humano. Es la parasitosis ms frecuente y cosmopolita de todas las
helmintiasis humanas, se calcula ms 1.5 billones de portadores en el mundo de los cuales
51 millones de afectados son nios.
La gran mayora de los casos cursa en forma asintomtico o pueden producirse signos
inespecficos como dolor abdominal difuso o ir acompaado en los casos crnicos por signos
de desnutricin, dficit de crecimiento y retardo del aprendizaje.
Los efectos patolgicos producidos por scaris en el organismo humano, se
presentan en varios sitios de acuerdo a la localizacin de las diversas formas evolutivas.
Las larvas al pasar por el pulmn producen ruptura de los capilares y de la pared alveolar.
Cuando ocurre en forma masiva da origen al sndrome de Leffler que se caracteriza por
lesiones mltiples de los alvolos donde producen granulomas de cuerpo extrao, el cual se
observa a los rayos X como opacidades diseminadas.
Cuando el nmero de parsitos es grande puede ocasionar complicaciones tales como
obstruccin intestinal, vlvulos, y perforacin visceral con peritonitis, complicaciones que
deben ser resueltas en forma quirrgica.
Las mayores complicaciones se presentan por las migraciones de scaris adultos a
diferentes sitios del organismo. La invasin del parsito al rbol biliar, puede causar
ictericia obstructiva, colecistitis acalculosa, colangitis, pancreatitis, abscesos hepticos.
Se han descrito diversas modalidades de tratamiento, La migracin masiva de parsitos
hacia el rbol biliar se asocia con procesos infecciosos, para lo cual deben administrarse
antibiticos aun en forma profilctica. La administracin de albendazol se considera el
tratamiento antihelmntico de eleccin por su mayor excrecin biliar. En un bajo
porcentaje (21.2%) se logra expulsar los parsitos de la vescula biliar. Si no se logra
expulsarlo, si persiste la sintomatologa o si el paciente empeora, es necesario someterlo a
una laparotoma exploradora para realizar colecistectoma.
Los pacientes pueden caer en una septicemia fatal, si no llevamos a cabo la teraputica en
forma adecuada, lo que hace que la evolucin y el pronstico empeoren.
La parasitosis es uno de los grandes problemas de la salud pblica. La OMS la considera una
de las principales causas de morbilidad; estrechamente ligada a la pobreza y relacionada
con inadecuada higiene personal y de los alimentos crudos, falta de servicios sanitarios,
falta de provisin de agua potable y contaminacin fecal del ambiente. Infecta a personas
de todas las edades, pero la sufren principalmente los nios, a lo que les causa trastornos
del crecimiento y desarrollo.
Desde hace aos la OMS propone como solucin, aunque sea parcial, el uso de tratamientos
antihelmnticos masivos y reiterados, sin diagnstico parasitolgico previo individual, en
aquellas comunidades que tengan una elevada prevalencia de geohelmintos (>50%).
Bibliografa
Cook GC, Zumla AI (edit). Mansons Tropical Diseases. 21th ed. London: Elsevier Science;
2002
Garca LS. Diagnostic Medical Parasitology. 4th. Ed. Washington: American Society for
Microbiology; 2002
Gill G. Lectura Notes on Tropical Medicine. 5th ed. Blackwell Scientific Pub; 2004
Mensa JM, Gatell MT, Jimnez de Anta G, Prats A, Dominguez-Gil A. Gua terapetica
antimicrobiana. 14 ed. Barcelona: MASSON; 2004.
Murray PR, Baron EJ (Edit.)Manual of clinical microbiology. 8th edit. Washington: ASM
Press; 2003
Villa Luis F. Gua de Terapia Farmacolgica. Medimecum. Barcelona: ADIS Internacional;
2005.
a)
b)
c)
d)
enfermedad hipotlamo-hipofisiaria
hiperplasia suprarrenal congnita
adenoma suprarreanal
adenoma hipofisiario
Aproximadamente 20 a 25% de los pacientes con sndrome de Cushing tienen una neoplasia
suprarrenal. En la mayora de estos casos existe una produccin autnoma de cortisol por la
neoplasia, lo que conduce a descenso en los niveles de ACTH a rangos indetectables o
menores a 2 pmol/L o 10 pg/ml, por retroalimentacin negativa de la secrecin de ACTH.
Williams GH, Dluhy RG. Enfermedades de la corteza suprarrenal. En Jameson JL (ed):
Harrison. Endocrinologa. 1a ed. Madrid. MacGraw-Hill Espaa, 2006: 126-127.
86.- Masculino de 68 aos con antecedentes de dolor lumbar de 1 mes meses de evolucin
asi como malestar generalizado. Refiere cefaleas, visin borrosa, sed intensa y molestias
digestivas. Con datos de deshidratacin, TA de 170/100 mmHg. Presenta una hemoglobina
de 9.5 g/dl, VSG 90, acidosis metablica, creatinina 2.7 mg/dl, protenas totales 10.2 con
un pico monoclonal de IgG tipo l, y una calcemia de 15 mg/dl. Se inicia tratamiento de
urgencia el cual incluye el uso de esteroides, difosfonatos, expansin con suero salino y por
sus condiciones el uso del siguiente diurtico.
a) Furosemida.
b) Clortalidona.
c) Acetazolamida.
d) Hidroclorotiazida.
DESCRIPCION
La furosemida es un diurtico de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el
tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y
enfermedad renal, incluyendo el sndrome nefrtico. Tambin se utiliza en el tratamiento
de la hipertensin ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema
pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la
hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diurticos de alto techo.
Mecanismo de accin: el mecanismo de accin de la furosemida no es bien conocido. La
furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las protenas renales como hace el cido
etacrnico, sino que parece ejercer su efecto diurtico inhibiendo la resorcin del sodio y
del cloro en la porcin ascendiente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excrecin
renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la
furosemida aumenta la excrecin de potasio, hidrgeno, calcio, magnesio, bicarbonato,
amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbnica pudiendo ser este
efecto el responsable de la eliminacin del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista
de la aldosterona. Despus de la administracin de furosemida disminuyen las resistencias
vasculares renales aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias
perifricas, lo que se traduce en una reduccin de la presin en el ventrculo izquierdo. Si
inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una reduccin de la
volemia aumentando la velocidad de filtracin glomerular y reduciendo el gasto cardaco,
ms tarde el gasto cardaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias perifricas
permanecen bajas, lo que resulta en una reduccin de la presin arterial.
Farmacocintica: la furosemida se administra por va oral y parenteral. La absorcin oral
de este frmaco es bastante errtica y es afectada por la comida, si bien esta no altera la
respuesta diurtica. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos despus de la administracin
oral y a los 5 minutos despus de la administracin intravenosa. El frmaco se une
extensamente a las protenas del plasma (95%), atraviesa la barrera placentaria y se
excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mnimo metabolismo en el
hgado eliminndose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se
excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los
pacientes con insuficiencia renal. La semi-vida plasmtica es de 0.5 a 1 hora aunque
aumenta significativamente en los neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o
heptica en los que se deben reducir las dosis
CONTRAINDICACIONES:
FUROSEMIDA est contraindicada en pacientes con anuria y en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad al frmaco. La administracin de FUROSEMIDA se debe
interrumpir durante el tratamiento de la enfermedad renal progresiva severa si ocurre
azoemia creciente y oliguria.
BIBLIOGRAFA
1.
87.- Al encontrarse realizando exploracin fsica por dolor abdominal, usted identifica
signo de Murphy positivo, esto se traduce en:
a) Dolor a la palpacin profunda en el punto cstico
b) Dolor a la palpacin en el punto cstico durante la inspiracin
c) Dolor a la palpacin profunda en el punto cstico durante la espiracin
d) Dolor que interrumpe la inspiracin a la palpacin profunda en el punto cstico
88.- Masculino de 39 aos, obeso, no fumador, con asma desde hace ao y medio, que
empeora despus de las comidas y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue
tratamiento con broncodilatadores y esteroides. Cul sera la mejor prueba diagnstica
para aclarar el cuadro?:
a) Endoscopia bronquial.
b) Pruebas de provocacin con alergenos.
c) pH esofgico durante 24 horas.
d) Radiografa esofagogastroduodenal
INDICACIONES DE LA pH-METRA
La pHmetra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de RGE
En general, la pHmetra estar indicada en tres tipos de situaciones:
a)Cuando existen sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable a pesar
de instaurar el tratamiento correcto.
b)Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos.
c)Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no
ser de utilidad la realizacin de una pHmetra .
1. pHmetra innecesaria
En general, no ser necesario realizar una pHmetra para diagnosticar el RGE cuando el
diagnstico ya est hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clnica.
1) Esofagitis pptica. La pHmetra no ser necesaria para hacer el diagnstico de RGE si la
histologa o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis pptica.
2. pHmetra poco til.
Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetra contribuyen
poco para decidir el tratamiento o establecer el pronstico del paciente.
1.- Estudio del paciente con disfagia. El trnsito digestivo, la endoscopia con toma de
biopsias y la manometra esofgica suelen proporcionar informacin mucho ms til en este
tipo de patologa.
2.- Estudio de trastornos motores. Estara indicada la manometra. Si el trazado muestra
alteraciones sugestivas de esofagitis, sta deber confirmarse mediante endoscopia.
3.- Estudio del reflujo alcalino. La pHmetra convencional de un solo canal no proporciona
informacin suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocacin de un electrodo
gstrico amplia esta informacin, aunque hay que tener en cuenta que puede existir reflujo
duodenogastroesofgico sin alcalinizacin gstrica ni esofgica.
3. pHmetra til
3.1 Pacientes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos
durante el sueo y de larga evolucin son los que con ms probabilidad pueden ser debidos a
RGE y en los que ms til puede ser la pHmetra. No es suficiente con demostrar la
existencia de reflujo, sino que debe establecerse la relacin entre ste y la apnea
mediante la realizacin de un registro pneumocardiogrfico mltiple simultneo.
No ser necesario realizar pHmetra en aquellos casos en los que la relacin entre las
pausas de apnea y los episodios de reflujo sea clnicamente evidente.
3.2 Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el grupo anterior,
la pHmetra deber formar parte de un registro mltiple de frecuencia cardiaca,
respiratoria y pulsioximetra para establecer la relacin del reflujo con estos episodios.
3.3 Asma refractario al tratamiento. Ms de la mitad de los asmticos presentan RGE
concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la
patologa respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetra pueda demostrar una relacin
temporal entre los episodios de reflujo y la aparicin de las sibilancias. En los casos en que
esto no sea posible, puede ser til detectar un patrn de RGE consistente en episodios
prolongados durante el periodo nocturno.
No est claramente demostrada la necesidad de reflujo a nivel proximal para la produccin
de los sntomas respiratorios, por lo que puede ser suficiente con la realizacin de una
pHmetra convencional con un solo electrodo esofgico.
3.4 Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE oculto en
pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la
presencia de reflujos largos durante el sueo. Aunque lo ideal es demostrar la relacin
temporal del reflujo con la patologa respiratoria, esto puede ser difcil debido al carcter
intermitente de la misma.
3.5 Patologa ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatologa ORL, como estridor,
laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable
que otras patologas como la otitis recurrente, la disfona o la papilomatosis larngea sean
debidas a reflujo.
En estos casos s estara indicada la realizacin de pHmetra de doble canal, situndose el
electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfnter esofgico superior.
3.6 Control del tratamiento mdico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento del
RGE moderado-severo previamente diagnosticado mediante pHmetra. En los casos con mala
evolucin podr realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolucin es favorable, la
pHmetra de control puede diferirse 6-12 meses. En casos de RGE leve o de muy buena
evolucin no ser imprescindible la realizacin de pHmetra de control previa al alta
definitiva.
3.7 Control pre y postquirrgico. Aunque la pHmetra no es el nico criterio para indicar la
ciruga, s que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo
importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por
otra parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la ciruga.
Aunque no existe acuerdo unnime sobre la indicacin tras la ciruga, puede realizarse 3-6
meses despus para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos
pacientes con persistencia de los sntomas es necesario realizar pHmetra antes de valorar
la reintervencin.
89.- Masculino de 5 aos es llevado al servicio de urgencias por dolor sbito hiperemia, y
aumento de volumen en regin interna de rbita derecha. Exploracin Fsica: Se palpa masa
bien delimitada dolorosa en el borde interno de la rbita.
La medida teraputica inicial en este paciente es:
a)
Slo drenaje.
b)
c)
d)
Dicloxacilina y drenaje.
90.- In a male patient in determining non-pathological short stature, the most common
cause is:
a)
b)
c)
d)
Hypothyroidism
Family
Malnutrition
Nephropathy
La talla constituye un indicador muy til del estado de salud de un nio, por lo cual una
desviacin significativa del canal de crecimiento normal puede ser la primera manifestacin
de una alteracin clnica de importancia. Junto con la talla de un nio, es importante
evaluar su velocidad de crecimiento, parmetro ms sensible ya que permite detectar
cambios en el canal de crecimiento que habitualmente preceden a los cambios en la talla
absoluta. La velocidad de crecimiento debe establecerse sobre perodos no menores a 6
meses para ser confiable, restando particular atencin a las desviaciones significativas y
no a aquellas menores, que pueden observarse en nios normales.
Se define como talla baja aquella ubicada bajo el percentil 3 o bajo 22 desviaciones
estndar de las curvas de NCHS. Estas curvas, de origen norteamericano, tienen utilidad
para pacientes pertenecientes a estratos socioeconmicos medios y altos, pero tienen
menos utilidad para evaluar a nios que pertenecen a estratos socioeconmicos bajos en
nuestro pas. En general ameritan estudio aquellos pacientes cuya talla se encuentra bajo el
percentil 3, o cuya velocidad de crecimiento se ha deteriorado en forma significativa
incluso antes de ubicarse 22 desviaciones estndar bajo la media.
Las causas de talla baja se clasifican en:
1. Variantes normales: talla baja familiar y retraso constitucional.
2. Trastornos primarios del crecimiento como displasias esquelticas, trastornos del
desarrollo intrauterino y anormalidades cromosmicas.
3. Alteraciones del crecimiento secundarias a nutricin inadecuada, enfermedades crnicas
(como sndrome de malabsorcin, insuficiencia renal, alteraciones pulmonares o cardacas),
y enfermedades endocrinolgcas (como hipotiroidismo, alteraciones del eje somatotrfico,
sndrome de Cushing, o raquitismo).
Familiar
Retardo
constitucional
Retardo
del
crecimiento
intrauterino
Alteraciones
nutricionales
Enfermedades
sistmicas
Alteraciones
cromosmicas
Displasias
seas
Deprivacin emocional - maltrato infantil
Trastornos endocrinos
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3. Rosenfeld R, Albertsson- Wikland K, Cassorla F , et al: Diagnostic controversy,
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91.- Femenino de 1 ao y medio de edad, es llevada por sus padres a consulta, por que
presenta lesiones rojas, con costras melicricas en la cara, cuero cabelludo, rea de paal y
extremidades, desde aproximadamente los 3 meses de edad. El evitar sustancias
irritantes no ha funcionado en el tratamiento. La nia se rasca constantemente las reas
afectadas. Hay una historia familiar positiva para asma y fiebre. Cul es el diagnstico
ms probable?
a)
b)
c)
d)
Celulitis
Dermatitis de contacto
Dermatitis atpica
Liquen simple crnico
La
dermatitis
atopica
(DA)
(Wise-Sulzberger, 1993), llamada neurodermatitis diseminada, por las escuelas Europea, es
un estado reaccional de la piel, intensamente pruriginosa, ms frecuente en los nios,
multifactorial, en la que combinan factores constitucionales y factores ambientales, por lo
tanto de difcil tratamiento, muy frecuente en la consulta diaria del pediatra y del
dermatlogo.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La enfermedad originalmente conocida como prrigo de Besnier y eccema constitucional,
es ubicua, afecta a todas las razas y existe en todos los pases. Se seala su existencia
hasta en el 2% de la poblacin general y en el 14% de los nios. La enfermedad se inicia
antes del primer aos de la vida en ms del 60% de los casos, la curva desciende hacia los
12 aos de la cifra de inicio es apenas del 5%-y es excepcional que la enfermedad se inicie
DIAGNSTICO
Es clnico y relativamente sencillo, aunque no toda dermatitis flexural es necesariamente
de origen atpico. Deben tomarse en cuenta los antecedentes del propio enfermo y los
familiares. En los lactantes debe diferenciarse de la dermatitis seborreica que afecta
sobre todo la piel cabelluda y el centro de la cara. En ocasiones hay mezcla de las dos
dermatitis: la atpica y la seborreica y es difcil diferenciarlas. La dermatitis del paal
predomina en los lactante; en las zonas glteas y genitales, se presenta con eritema y
lesiones vesculopapulosas muy pruriginosas. La pitiriasis alba corresponde a los clsicos
jiotes de los nios: manchas hipocrmicas cubiertas de fina escama en la cara.
Estos procesos pueden coincidir con manifestaciones de DA, pero nunca se ha demostrado
la relacin de causa efecto.
TRATAMIENTO
a) Entamoeba histolytica.
b) Mycobacterium tuberculosis.
c) Pseudomonas aeruginosa.
d) Virus de la hepatitis C.
La supervivencia del bacilo de Koch (BK) dentro del hospedador depende de la capacidad de
los microorganismos para multiplicarse dentro de los macrfagos y monocitos. La inmunidad
del hospedador a M. tuberculosis depende de que ocurra una respuesta celular
antimicobacteriana que active los macrfagos para que produzcan la muerte o restrinjan el
crecimiento de los microorganismos intracelulares.
La tuberculosis es la enfermedad micobacteriana humana clsica. La va de infeccin por
Mycobacterium tuberculosis consiste en la inhalacin de aire con partculas infectadas que
alcanzan la va area terminal. Una vez deglutidos por los macrfagos alveolares, los bacilos
comienzan a multiplicarse libremente y acaban destruyendo las clulas fagocitarias. De
esta manera, se produce un ciclo posterior de fagocitosis por los macrfagos y linfocitos,
que emigran hacia el foco de infeccin; finalmente, se produce la destruccin celular. Los
macrfagos infectados diseminan el proceso hacia los ganglios linfticos locales en la fase
inicial de la enfermedad, as como hacia el torrente circulatorio y otros tejidos (por
ejemplo: mdula sea, bazo, riones, huesos y sistema nervioso central
93.- Femenino de 45 aos que tras 20 min. Posteriores al inicio de una transfusin
presenta fiebre, ansiedad, dolor lumbar severo, nausea y enrojecimiento facial, por lo que
usted sospecha:
a) Reaccin febril
b) Reaccin hemoltica aguda
c) Toxicidad por citrato
d) Hepatitis
R e a c i n Hemoltica
Definicin:
Destruccin acelerada del eritrocito. De acuerdo a la causa puede ser inmune o no inmune,
por el sitio de destruccin puede ser intra o extravascular y por el tiempo de aparicin
puede ser aguda o retardada.
Incidencia
Reaccin hemoltica aguda: Las referencias internacionales reportan una incidencia de
reaccin hemoltica aguda de 1 en 6
000 en 30 000 unidades transfundidas, con una tasa de mortalidad de 1 en 500 000 a 1 en 1
000 000 de unidades.
Del total de las reacciones hemolticas agudas, el 6% resultan fatales. La FDA reporta que
alrededor del 41% de las muertes por transfusin son causadas por incompatibilidad ABO,
con una incidencia de mortalidad de 1 en 200 000 pacientes transfundidos.
Reaccin hemoltica retardada. La incidencia es de 1 en 2 500 a 1 en 4 000 unidades
transfundidas. La mortalidad es de 1 en
3.85 millones de unidades y de 1 en 1.15 millones de pacientes transfundidos.
Fisiopatogenia
La reaccin hemoltica transfusional ms grave se presenta cuando interactan los
eritrocitos transfundidos con los anticuerpos preformados en el receptor. La reaccin
antgenoanticuerpo puede no activar complemento de acuerdo a la inmunoglobulina
implicada, lo que conduce a hemlisis intra o extravascular. En la hemlisis extravascular
algunas citocinas con actividad inflamatoria y vasoactiva intervienen en la reaccin como:
Factor de necrosis tumoral alfa, Interleucina 1, 6, 8 y Protena quimioatractante de
macrfago (MCP), as como la liberacin de sustancias tromboplsticas que explican el
cuadro clnico caracterstico de la reaccin hemoltica transfusional. En la hemlisis
extravascular el eritrocito sensibilizado es destruido por el sistema fagoctico
mononuclear.
Diagnstico Diferencial
Contaminacin Bacteriana del componente sanguneo
Hemlisis no inmune:
- Mecnica
- Trmica
- Osmtica
Lecturas recomedadas:
Rev Mex Med Tran, Vol. 3, Nm. 1, pp 18-21 Enero - Abril, 2010
Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI Boletn La Calidad Abr May Jun 2004
94.- Femenino de 58 aos, que acude al mdico por cefalea y mareos. Exploracin fsica:
rubicundez facial. Exmenes de Laboratorio: Hto 62%, leucocitos 13.000/microl con
frmula normal; plaquetas 325.000/microl; saturacin arterial de oxgeno 95%; fosfatasa
alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor de referencia: 30 a
80); B12 srico 593 pg/ml (valores de referencia: 170 a 920 pg/ml); Masa eritrocitaria: 35
ml/kg.
La patologa responsable de los hallazgos de laboratorio en esta paciente es:
a)
b)
c)
d)
Eritrocitosis espuria.
Vrtigo de Mnire.
Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso.
Policitemia vera.
1.
2.
3.
4.
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Barosi G: Myelofibrosis with myeloid metaplasia: diagnostic definition and
prognostic classification for clinical studies and treatment guidelines. Journal of Clinical
Oncology 17(9): 2954-2970, 1999.
b)
Pericarditis tuberculosa.
c)
Taponamiento cardaco.
d)
La pericarditis aguda (PA) es un sndrome clnico debido a una inflamacin del pericardio
que se caracteriza por dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones
electrocardiogrficas evolutivas.
Su incidencia y prevalencia son difciles de determinar. Estudios realizados en autopsias
muestran una prevalencia de alrededor de 1% en la poblacin general, lo que sugiere que la
presentacin en ocasiones se hace de manera subclnica. Representa un 5% de los dolores
torcicos no isqumicos que acuden a urgencias 1.
La causa ms frecuente de PA es la idioptica y/o viral, que corresponden a casi el 80% de
los casos, de hecho, los trminos idioptico y viral suelen utilizarse de forma indistinta 2-5.
Otras posibles causas son:
Infecciosa (7%):
Bacteriana: neumococo, estreptococo, estafilococo, neisseria, legionella.
Tuberculosa.
Vrica: coxsackie, influenzae, VIH, hepatitis, adenovirus, echovirus.
Fngica: histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, candidiasis.
Otras: sfilis, protozoos, parsitos (entamoeba histolytica, toxoplasma).
Neoplasias (7%):
primarias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma
secundarias (metstasis): pulmn, mama, linfoma, leucemia, carcinoides
La triada diagnstica clsica es: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones
electrocardiogrficas que suele ser precedida de fiebre, mal estado general y mialgias
(aunque en pacientes ancianos no suele presentarse la fiebre).
Los sntomas principales son:
96.- En nuestro pas, la Secretara de Salud ha lanzado una campaa para fomentar entre el
personal de las instituciones gubernamentales, una rutina de ejercicios con duracin de
cinco minutos diarios, esta es una accin especfica de:
a)
b)
c)
d)
Restauracin de la salud
Medicina preventiva
Proteccin de la salud
Promocin de la salud.
97.- Al existir la sospecha de lquido libre en la cavidad peritoneal y despus de analizar los
hallazgos de manera conjunta de las placas de abdomen y en el ultrasonido abdominoplvico, Dnde se debern de buscar los cambios de densidad de manera inicial?
a)
b)
c)
d)
Infradiafragmtico
Fondos de saco de Douglas y de Morrison
Transcavidad de los epiplones
Correderas parieto-clicas
Pedrosa C, Casanova R. Diagnstico por imagen. Mc Graw Hill 2001 p. 209, 210. La
diseminacin del lquido intraperitoneal est producida por la gravedad y la presin
hidrosttica secundaria al movimiento diafragmtico.la pelvis es la parte ms dependiente
de la cavidad peritoneal, su capacidad es de 300 cc, a partir de lo cual el lquido asciende
por las correderas parietoclicas. El lquido plvico desplaza las asas intestinales que
rellenan los espacios plvicos, el leon del lado derecho y el colon sigmoides en el izquierdo,
lo que resulta de la paricin de una densidad homognea en al pelvis menor, en contra del
patrn poco homogneo de las asas intestinales que tienen gas y lquido. En la pelvis
femenina el lquido se acumula en los recesos laterales de la vejiga y al tero, y en el
hombre puede verse en la fosa vesicorrectal y los recesos plvicos laterales. En el
ultrasonido el diagnstico de pequeas cantidades de lquido debe hacerse
fundamentalmente en el saco de Douglas, en la bolsa de Morrison y en el receso
yuxtaesplnico.
99.- Femenino de 49 aos, con antecedentes de obesidad, IAM hace 5 aos as como
tabaquismo positivo. Ingresa al servicio de traumatologa por fractura de cadera, ser
intervenida quirrgicamente para reemplazo total de la misma, el riego que presenta esta
paciente es:
a)
b)
c)
d)
A pesar de la naturaleza inespecfica de los signos y sntomas de la TVP aguda Wells y cols
desarrollaron un modelo clnico objetivo que incorpora 8 caractersticas clnicas o factores
de riesgo asignndoles 1 punto a cada una si estn presentes y 2 si existe la probabilidad
de un diagnstico alternativo, esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad
0 puntos, probabilidad moderada 2 puntos y probabilidad alta 3 puntos con prevalencias
de TVP de 5%, 33% y 85% respectivamente. Este modelo de probabilidad previa es validado
en mltiples ensayos adems de que tiene una excelente reproducibilidad (Cuadro 1)
(8,1,12).
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[NGC]
100.- A 6-year-old child presents with flesh-colored papules on the hand that are not
pruritic. Examination reveals lesions that are approximately 4 mm in diameter with central
umbilication. A halo is seen around those lesions undergoing regression. Which of the
following is the most likely diagnosis?
a) Verruca vulgaris
b) Molluscum contagiosum
c) Keratoacanthoma
d) Herpetic whitlow
El Molusco Contagioso es el nombre de una infeccin viral del grupo de los Poxvirus. Es
frecuente, transmisible, autoinoculable (uno mismo la puede trasmitir a diferentes partes
del cuerpo), se puede curar sola y es benigna.
Afecta principalmente a los nios menores de 10 aos, adultos sexualmente activos y a
pacientes inmunosuprimidos (con defensas bajas) como los pacientes con SIDA, ocurriendo
en un 5 18 por ciento. Afecta ms a hombres que a mujeres, y su frecuencia aumenta
tambin en climas tropicales y durante el verano.
CLINICA
El periodo de incubacin de la infeccin es de 14 a 50 das, aunque hay datos de recin
nacidos con lesiones al cabo de 7 das postparto.
Las lesiones se inician como neoformaciones que miden generalmente de 2 a 6 mm, aunque
pueden llegar a medir 3 cm(13,14), son hemisfricas, cupuliformes, lisas, del color de la piel
o perladas, algunas (20%) tienen una umbilicacin central(15); la base es levemente
eritematosa y son de consistencia firme(13,14). Se localizan en cualquier parte del cuerpo e
incluso pueden afectar mucosas, generalmente se agrupan en un rea especfica, pero
pueden estar diseminadas en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia
humana adquirida, siendo un marcador de enfermedad avanzada (16). En el caso de los nios
las lesiones se localizan normalmente en cara, tronco, brazos y piernas a diferencia de los
adultos jvenes en quienes el molusco contagioso se adquiere por transmisin sexual, las
lesiones tienen predileccin por genitales, abdomen y cara interna de los muslos; en otras
series no hay diferencia (17).
Las lesiones del molusco suelen aparecer entre los 14 das a 6 meses despus de la
exposicin, hay datos de recin nacidos con lesiones al cabo de 7 das postparto. Se
pueden propagar por auto inoculacin, pero es tpico que se resuelvan espontneamente en
pocos meses.
Las lesiones son asintomticas en la mayora de los pacientes (13,18), aunque en el 10% de
los casos puede haber prurito y desarrollarse una reaccin eccematosa (14).
CRITERIO DIAGNSTICO
El diagnstico se hace clnicamente y en algunos casos dudosos puede efectuarse biopsia
con tincin H-E donde se encuentran los cuerpos de molusco ( inclusiones
intracitoplasmticas grandes) o de Hendersen-Paterson; el 90% de los pacientes posee Ac
tipo Ig G. Puede realizarse microscopa electrnica, PCR, Elisa, e inmunohistoqumica.
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