Curso de Electrocardiografia

Dr. Daniel Cicarelli

Clase n 1
Sabemos que se produce una isquemia transmural cuando una arteria coronaria es obstruida, ya
sea por un trombo o por un espasmo. Del seguimiento electrocardiogrfico de estas isquemias se
lleg ltimamente a clasificarlas en 3 grados o tipos de isquemia:
* Isquemia Grado 1: es la que antiguamente se llamaba isquemia con ondas T hiperagudas. Es una
isquemia metablica en el epicardio isqumico, aparece cuando el flujo coronario se interrumpe
momentneamente y produce alteraciones metablicas a nivel del miocardio. La primera que sufre
por la isquemia es la bomba Na-K ATPasa, que se inhibe y se acumula K en el exterior de la clula.
Esta hiperpotasemia local es la que hace este tipo de isquemia se caracterice por tener un QT corto
y una T picuda, acuminada. Es una isquemia metablica que a veces es muy difcil hacer el DGT
diferencial con la hiperpotasemia y con patologas que pueden dar ondas T picudas, hay que
valorarlo en el contexto clnico.
A veces la isquemia Grado 1 se queda ah y no evoluciona, pero si la isquemia sigue progresando
se produce lo que se llama:
* Isquemia Grado 2: es la que se produce cuando aparece un supradesnivel des ST con la T picuda.
Para ver una isquemia grado 2 tiene que haber un supra ST de ms de 1 mm. Implica mayor
gravedad que la isquemia grado 1, existe una disfuncin mecnica del miocito, que no se contrae,
est akintico. Esta disfuncin mecnica genera a la larga una disfuncin sistlica y diastlica. La
isquemia grado 2 indica un miocardio relativamente protegido.
* Isquemia Grado 3: es una isquemia mucho ms grave, la diferencia con la isquemia grado 2 es
que aqu tambin hay un supradesnivel del ST pero aqu ya aparecen trastornos en la conduccin
Intraventricular, ocurre depresin del sistema de Purkinje, lo que genera la desaparicin de la onda
S y la onda R crece en altitud. Es una isquemia mucho ms grave.
Preacondicionamiento miocrdico: a travs de reiterados episodios de isquemia el corazn se va
adaptando a esas necesidades de oxgeno y se va defendiendo. Es un factor metablico que
produce una mejora y una resistencia del miocardio hacia la isquemia. Se produce por
modificaciones de tipo bioqumico-celulares y descarga de sustancias que disminuyen la contraccin
ventricular, como por Ej. la adenosina. Esto explica porqu estas isquemias no tienen taquicardia. La
ausencia de taquicardia es caracterstica de las isquemias de este tipo. Tienen una FC por lo
general menor a 90x'.
Este tipo de isquemia no es la misma que la encontrada en una ergometra, que se produce por
aumento de las demandas de oxgeno y es mucho ms benigna.
La desaparicin de la onda S, cuando se produce una isquemia grado 3 en la DA se observa
siempre en las derivaciones V2 y V3 (all veo las alteraciones en la DA).
A veces en las isquemias grado 3 puede aparecer la onda Q, pero esta Q no necesariamente
significa necrosis, sino un trastorno transitorio de la conduccin ventricular por la isquemia.

Tipo de isquemia

Caractersticas

Grado 1

- Alt. metablicas en el epicardio isqumico.

- T (+) altas y acuminadas. QT corto.
- Indica miocardio protegido (buena circulacin colateral y
preacondicionamiento miocrdico).
- Paciente con angor previo. IAM pequeos. Onda Q tarda (3-4 d).
- Ocurre en el 27% de los IAM anteriores (pacientes viejos).
- Buen pronstico._________________________________
Disfuncin mecnica.
Elevacin del ST y patente de lesin subepicrdica. Indica un
miocardio parcialmente protegido. Corresponde al 60% de los
IAM anteriores. IAM moderado. Onda Q aparece a las 10-12
hs del comienzo del dolor.
- Disfuncin del sistema de conduccin de Purkinje.
- Aumento de la onda R y desaparicin de la onda S (distorsin vectorial).
- Miocardio no protegido.
- Hay > disfuncin miocrdica, > tamao del infarto, rpida progresin de
la necrosis, escasos margen teraputico.
- IAM extenso, onda Q aparece a las 2-3 hs.
- Corresponde al 13% de los IAM anteriores (pacientes jvenes).
- Hay menos miocardio recuperado post-tromblisis.
- Mortalidad mucho ms alta y > tasa de reinfartos.
- Mal pronstico._______________________________________

Grado 2

Grado 3

Vamos a tratar de ubicar la arteria comprometida por medio del ECG, ubicar el vector del ST en el
sistema hexaxial.
En el plano frontal las fuerzas se ven muy mal, las derivaciones frontales son malas para ver los
eventos isqumicos, por la ubicacin de las fuerzas.
Vamos a tratar de identificar el vector ST en una de las derivaciones a las que se dirige y en la
derivacin contraria va a ver cambios recprocos (un cambio que se ve en una derivacin que esta
viendo la cola de ese vector). Si yo tengo supra ST en aVL, Dlll va a ver el cambio recproco.
Las derivaciones en el plano frontal miran al corazn con un ngulo slido:
- aVL ve la cara lateral alta del corazn, junto con DI. La zona donde sale la arteria circunfleja
y tambin la DA.
- aVF ve la cara inferior.
- aVR mira el endocardio izquierdo, pero ojo cuando en un IAM se mueve aVR porque NADA
BUENO VIENE DE aVR. Mira la cavidad del ventrculo, cuando hay una isquemia muy severa
altera ya los vectores de la cavidad del VI y aVR revela la severidad. Tambin ve el septum
alto, que es muy raro que sufra isquemia, cuando esto aparece hay que pensar en lesin de
La arteria coronaria izquierda da dos ramas, la circunfleja y la DA. La circunfleja irriga toda la parte
posteroinferior del VI y da una rama muy importante que es la obtusa marginal que va a irrigar
parte de la cara lateral del VI. La DA se divide en una rama muy importante que es la diagonal, que
es alta y despus irriga toda la pared anterior y septoapical del VI. Se dice que una obstruccin de

la DA es alta cuando est por arriba de la primera diagonal. Cuando est por debajo se dice que es
baja.
La cara lateral del VI tiene doble irrigacin, por la misma DA (diagonal) y por la obtusa marginal,
esto explica porque la rareza del supra ST en los IAM anteriores extensos, sobre todo en V6, es
muy raro ver un supra ST en V6, porque esta zona tiene doble irrigacin.
Con el ECG vamos a analizar:
1) Anatoma coronaria.
1) Identificar la arteria culpable. La > de los IAM son por obstruccin de la DA (42-56%), le
sigue la coronaria derecha (36-40%) y por ltimo la circunfleja (17%) que es la ms difcil
de ubicar.
2) Nivel de obstruccin. Alta o baja.
2) Dimensiones de la arteria culpable. Hay 3 tipos de DA. La tipo A es corta, no llega al pex.
La tipo B llega al pex pero no irriga la cara inferior del VI (es la ms comn). La tipo C es
la que irriga tambin la cara inferior (DA dominante).
3) Ncleo de isquemia. Es donde est la isquemia de mayor grado.
4) Zona limitante. Donde esta la isquemia menor.
5) Compromiso del VD. Si veo supra ST en V1.
6) Fisiologa isqumica.
7) Fenmeno recproco. Un cambio en una derivacin que ve la cola del vector.
3) Fenmeno de atenuacin. Cuando se tapa una arteria que tiene irrigacin en dos caras
diferentes va haber vectores opuestos que se neutralizan. Es muy importante en las
isquemias de arterias DA de tipo C que irrigan la cara inferior.
11) Isquemia a distancia. Se ve cuando hay circulacin colateral en pacientes coronarios con 3
vasos afectados.
- Obstruccin de la distal de una DA que no se extiende ms all del pex (tipo A). El rea
isqumica es muy pequea. Por eso aVL y Dlll, que son derivaciones contrarias, no presentan
cambios. Slo hay supra ST en V2, V3 y V4. Vector del ST se dirige hacia delante.
- Lesin proximal en una DA que va ms all del pex (tipo B). Se produce una isquemia en la cara
lateral alta del VI. En aVL hay supradesnivel del ST y en Dlll hay un infradesnivel del ST (cambios
recprocos). Supradesnivel en V2, V3 y V4. Una obstruccin alta es muy importante porque indica la
extensin del IAM, adems es importante para el tratamiento. adecuado.
- Lesin proximal en una DA que irriga tambin cara inferior (tipo C). Supra ST en V2, V3, V4 de
grado 3. En aVF hay supradesnivel del ST, tambin en DI. Hay fenmeno de atenuacin en Dlll con
un ST parcialmente infradesnivelado pero con onda T (+). Esto significa que la DA irriga dos caras
opuestas, la cara anterosuperior y la cara inferior. Genera dos vectores opuestos entre s, por lo
que se atenan. Hay moderado supra ST en aVL.
- Lesin distal de la DA donde tambin irriga el pex (tipo C). No hay isquemia de la cara lateral alta
pero si hay isquemia de la cara inferior. No hay supra ST en aVL. Si hay supra ST en Dlll y aVF. Si yo
veo infra en aVL y supra en Dlll, son cambios recprocos.

Curso ECG
Dr. Cicarell - Clase 2
En la clase anterior habamos hablado de isquemias, y decamos que hay 3 grados de isquemia:
- isquemia grado 1: a veces es difcil de hacer dgt diferencial. Tiene supra ST y onda T picuda, acuminada, muy
parecida a la T de hiperpotasemia. Corresponde a la isquemia que provoca trastornos metablicos. Revela
alteraciones
metablicas en el epicardio isqumico, que entra en anaerobiosis y se paraliza la Na/K ATPasa, con
hiperpotasemia local. QT corto.
- isquemia grado 2: se produce cuando hay supra ST > 1 mm. Hay disfuncin mecnica, el tejido isqumico deja
de contraerse, est akintico. Hay lesin subepicrdica.
- isquemia grado 3: hay distorsin vectorial, hay daos mas severos de la conduccin ventricular y desaparece
la onda S y aumenta la onda R en anchura y en altura. Implica una isquemia mucho ms grave.
Cuando aumenta la gravedad de la isquemia G3, la imagen del ECG se parece a un PA del msculo cardaco.
Cuando existe una isquemia miocrdica con taquicardia, es una isquemia por aumento de la demanda de 02,
que es lo que vemos en la ergometra, o en el ejercicio fsico. En cambio las isquemias que se presentan por
disminucin del aporte de 02 siempre dan bradicardia, ya que hay una disminucin sbita del aporte de 02
porque la arteria est tapada por un trombo, entonces ac siempre hay bradicardia.
Siempre las isquemias con taquicardia son mucho ms benignas que las isquemias de este tipo, no tienen la
misma evolucin.
En cuanto a la evolucin de la isquemia en los IAM anteriores vemos que en la isquemia G1, que es un miocardio
protegido por circulacin colateral puede desarrollar un pequeo IAM apical o anterior, que es el 27% de los
IAM anteriores. La caracterstica de estos pacientes es que la onda Q es tarda, aparece a los 3 o 4 das, por
eso hay mucha ventana de tiempo. A veces no hay onda Q, hay decapitacin de la R que tiene el mismo
sinnimo, y el pronstico es muy bueno. Estos son los pacientes que pueden tener una obstruccin de la DA del
90%, que han tenido muchas crisis de dolor y que estn bien preacondicionados, generalmente son ancianos.
Cuando hacemos la CCG vemos que la DA est obstruida un 90% y tiene circulacin colateral con la coronaria
derecha. Cuando hacen el IAM, hacen un pequeo IAM apical sin gran compromiso de la masa miocrdica. El
Pronostico es muy bueno.
En cambio, en la isquemia G2, la ms comn que nosotros vemos, est en el 60% de los IAM anteriores. El
miocardio est parcialmente protegido. La onda Q puede aparecer entre las 10 y 12 hs del IAM
En la isquemia G3 es un miocardio no protegido. Hay escaso rango teraputico, el IAM es muy extenso. Aparece
en el 13% de los IAM anteriores. La onda Q aparece a las 2 o 3 hs y el Pronostico es muy malo, ac hay que
hacerle tromblisis de inmediato o angioplasta, porque son pacientes que evolucionan mal. Generalmente son
pacientes que no-han tenido preacondicionamiento miocrdico y son personas jvenes que nunca han tenido
dolor y de repente hacen su accidente de placa y hacen un IAM extenso, sin proteccin. Es muy comn que hagan
IAM muy extensos o que entren en IC o shock cardiognico.
Recuerden que la onda Q a veces no significa la necrosis del msculo, sino que puede aparecer en la isquemia
G3 por alteraciones locales de la conduccin que generan la onda Q, es lo que se llama la "concusin
isqumica", es decir, el dao del miocardio por esa isquemia aguda. Estas son alteraciones parciales, y esa
onda Q puede luego desaparecer. Tambin la hemorragia miocrdica y el edema pueden dar ondas Q que
despus desaparecen. Too lo que puede generar ondas Q es el atontamiento miocrdico, el problema
metablico, da ondas Q que despus desaparecen.
La reperfusin precoz a veces puede dar ondas Q que llamamos de reperfusin, que se producen por
mecanismo txico-miocrdico. Se produce el lavado de electrolitos y compuestos que son txicos para el
miocardio y generan esta onda Q que despus puede desaparecer.
En cuanto a la localizacin del IAM llamamos anterolateral extenso a aquel en el que la obstruccin de la DA se
encuentra por arriba de la primera septal, son IAM muy importantes, son obstrucciones sper-altas de la DA.
Una caracterstica importante en este tipo de obstruccin es que vemos el ST supradesnivelado en aVR porque
hay una isquemia del septum muy alta, hay supradesnivel del ST de V1 a V6, DI y aVL. Una caracterstica muy
importante es que en casi el 100% de los casos aparece BRD o HBAI+BRD porque existe una isquemia en una
zona muy alta del septum.

Mortalidad a los 30 das es del 19% y al ao del 25,6%. Esto se debe primero al gran compromiso de la masa
miocrdica. Son IAM que elevan la CPK a ms de 3000. Pueden producir shock cardiognico, IC. Cursan con un
Killip de tipo III-IV, Son muy graves, de ah la importancia de reconocer este tipo de obstruccin para hacer TTO
tromboltico rpido. En los primeros estadios puede aparecer FV primaria. El compromiso de la FE es importante,
ya que en la FE normal la cara anterosuperior del VI aporta a veces ms del 70% de la FE. En el IAM
anterolateral hay una oclusin de la DA proximal, por arriba de la 1 diagonal. Es una obstruccin alta, pero no tan
alta como la anterior. Hay supra ST de V1 a V6 y hay supra en D1 y aVL (lo que implica isquemia de la zona latera
o anterior alta del VI. Aqu la mortalidad a los 30 das es de un 9% y al ao del 12%. Recuerden que si un
paciente que hizo un IAM inferior, hace un IAM anterior, la mortalidad a los 30 das puede llegar a un 30-40%,
porque se considera que estos pacientes tienen lesiones de los dos sistemas arteriales, es decir, tienen dificultad
para la circulacin colateral.
En el IAM anteroseptal se ocluye la DA distal o diagonal. El ST est supradesnivelado de V1 a V4. Aqu la
mortalidad a los 30 das es de un 6%, y al ao del 8,4%.
Importancia de aVL:
En el IAM anterior diagnosticamos una obstruccin proximal de la DA, cuando hay supra en aVL. Estos infartos
siempre evolucionan mal, hay ms tasa de reinfartos, complicaciones.
Es un predictor independiente de ruptura cardaca.
Cuando el ST es isoelctrico en aVL, en un IAM anterior, est indicando que la obstruccin es distal, por debajo
de la 1 diagonal.
Cuando hay infra ST en aVL, en los IAM inferiores, es un cambio recproco.
A veces, el infra ST en aVL es el nico signo de IAM inferior. A veces no se ve nada en Dll, DIN y aVF, porque el
vector de injuria slo alcanza a manifestarse en aVL pero no en Dlll, porque es una derivacin muy particular,
esta un poco alejada. Por eso las isquemias grado 3 son raras en Dlll, por este mecanismo, por un problema de
ngulo slido, de alejamiento de los potenciales de la cara inferior del VI. Entonces se lo clasifica como infarto tipo
T,
pero no lo es.
Importancia de aVR:
Cuando hay supra indica INJURIA ENDOCARDICA CIRCUNFERENCIAL. Siempre hay lesin de tronco izquierdo o de
3 vasos.
Cuando hay supra en presencia de un IAM anterior extenso, seguramente es un tronco o una DA proximal a la
primera septal.
Cuando hay supra en una angina de pecho, casi seguro hay lesin de 3 vasos.
INJURIA AGUDA CIRCUNFERENCIAL
Es un cuadro muy severo que se ve en pacientes con lesiones de tronco o de 3 vasos. Generalmente son
pacientes que tienen dolor de pecho o angor y que rpidamente evolucionan con PFDVI. Se produce una injuria
de todo el subendocardio, no generan onda Q porque los potenciales son contrabalanceados en las regiones
opuestas del subendocardio izquierdo. Son pacientes que repentinamente hacen un cuadro de angor y en media
hora hacen un EAP y se mueren si no actuamos rpidamente. Entonces, en todo angor que llega a la guardia en
cuadro de EAP con un cuadro ECG caracterstico, que generalmente da infradesnivel del ST en V4 a V6 con supra
ST en aVR. Esto puede llegar a dar un IAM o no. Provoca una parlisis del VI, la P diastlica llega a 70-80 mmHg,
se paraliza la circulacin miocrdica, no hay irrigacin, el paciente se colapsa y se muere. Hay que hacer
tromblisis inmediata. Resumiendo:
- depresin del ST mxima en V4-V5.
- Supra en aVR
- Ausencia de taquicardia
- PFDVI importante
1

severo cuadro HD: ortopnea, EAP, muerte.

Comienza dilatacin del VI
Bloqueo de traccin BRI con eje a la derecha, por PFDVI que comprime la rama izquierda.

Criterios para sospechar lesin de tronco:

- depresin difusa del ST en las derivaciones inferiores y anteriores y ST en aVR (lo que veamos como
isquemia aguda circunferencial).
Elevacin del ST en aVR menos que en V2.
- Elevacin simultnea del ST en aVR y en aVL.
Puede haber lesiones smil tronco cuando hay una obstruccin de la DA y la Cx muy altas, tienen un cuadro ECG
muy parecido.
En las derivaciones que tienen complejos de tipo qR Cmo medimos los distintos grados de isquemia? El tpico
ejemplo es en los IAM inferiores.
La isquemia G1 es similar a las dems, la onda T se hace picuda.
En la isquemia G2 la diferencia es que el supra ST no supera el 50% de la onda R. Recuerden que la unin del
QRS con la onda T se llama punto J, este punto, en la isquemia G2 est por debajo del 50% de la onda R.
En cambio, la isquemia G3, en este tipo de derivacin se diagnostica cuando hay supra ST y el punto J se
encuentra por arriba del 50% de la onda R. En este tipo de derivaciones no hay desaparicin de la S, la
graduacin de la isquemia se hace por la relacin entre ST, punto J y onda R.
Hay 3 tipos de isquemia G3:
a) la onda T es ms alta que el ST
b) el ST es aplanado, la onda T tiene la misma altura. Parece una meseta, un PA. Es una isquemia mas grave.
c) el ST es ms alto que la onda T. Peor Pronostico. Hay depresin de la fase
4.
La intermitencia del ST es otro signo de gravedad en la isquemia.

Clase n 3 - Dr. Cicarelli

La clase anterior hablamos de IAM inferior complicado, que poda ser: IAM del VD, BAV
completo, HBPI y depresin del ST con desnivel anterior. En muchos trabajos se vio que
en pacientes con IAM inferior que tenan infra ST en la cara anterior tenan un pronstico
totalmente diferente de aquellos que no lo tenan. Estos IAM inferiores con infra ST
anterior siempre tienen mayor mortalidad, son mas extensos, con mayores complicaciones
intrahospitalarias, IAM del VD, con muy mala evolucin. Por eso es muy importante
hacer el dgt. Para explicar la causa de este desnivel del ST anterior se postularon 3
mecanismos fundamentales:
- el 1 dice que el desnivel del ST anterior corresponde a un cambio recproco
benigno, por el compromiso de la cara infero-posterior del VI. Lo que no
coincide con la evolucin de estos IAM, que es muy mala.
- Otro dice que este desnivel corresponde a que existe mayor extensin
posterolateral o inferoseptal de estos infartos, con infartos ms extensos y
mayor dao miocrdico. Esto se debera a la extensin del IAM inferior. Hay
ms dao miocrdico, por eso son ms graves.
- El ltimo postulado afirma que el desnivel anterior est revelando una
enfermedad de la DA que se agrega al IAM inferior. Esta indicando una
enfermedad de tipo multivaso, con obstruccin de la DA. Es decir, que en este
caso se agregara una isquemia o injuria subendocrdica anterior a un IAM
inferior.
Cualquiera de las posibilidades son muy severas. Seria como el agregado de una isquemia
global ms los signos de injuria de la cara inferior. En este caso no se manifestara el
supradesnivel en aVR por el gran compromiso de la cara inferior. Sera como una
isquemia global agregada al IAM.
Los IAM inferiores complicados con desnivel anterior siempre son ms extensos, con
mayores niveles de CPK. Tienen siempre severos trastornos de la motilidad parietal,
mayores defectos de perfusin con el talio y menor FE. Tienen peor pronstico
hospitalario, mayor nmero de complicaciones (hay IC persistente, arritmias, shock
cardiognico, y es muy comn el IAM del VD agregado). Se dice que si la depresin del
ST dura menos de 24 hs el pronstico es mejor que si esta persiste ms de 24 hs. Esto se
ha correlacionado bien con la clnica, porque estos pacientes tienen mayor mortalidad
hospitalaria, si la depresin del ST es ms marcada o persiste ms all de las 24 hs.
Cuando existe desnivel de VI a V3 se dice que generalmente son cambios recprocos por
mayor extensin posterolateral o inferoseptal. Cuando vemos desnivel del ST de V4 a V6
indicara una enfermedad multivaso o de la DA o del tronco, estos casos tienen mayor
mortalidad que los anteriores, mayores complicaciones, y una enfermedad coronaria ms
extensa con un incremento de la PFDVI y fisiologa restrictiva del VI. Los pacientes que
tienen infradesnivel del ST de VI a V6, pero que va disminuyendo, tienen una evolucin
mucho mejor. Si el infra persiste, el pronstico es muy malo.

Sndrome de Wellens
Fue descripto en el ao 1980 por H. Wellens, quien vio un grupo de pacientes con una
alteracin de las ondas T en la cara anterior y tenan una muerte brusca, con compromiso
generalmente de la DA. Este sndrome fue previsto en un artculo del ao 1973, en
Mendoza, por unos autores argentinos, ellos vean unas ondas T en domo y dardo o en
cascada en los pacientes coronarios. Ellos pensaban que la obstruccin eran

por compromiso multivaso y en 2 O 3 casos que presentaban haba compromiso de la

DA. Siempre est relacionado con el angor inestable, hay riesgo de sufrir un 1AM
anterior extenso y muerte.
Siempre se asocia con obstruccin crtica de la DA proximal. Dejado a su evolucin
natural el pronstico es sombro. Pueden no ser diagnosticados en unidades de
emergencia. Los pacientes pueden ser dados de alta o ser sometidos a estudios
riesgosos. Estn contraindicados la ergometra, los estudios de perfusin con estrs
farmacolgico y fsico. Son esos casos que hacen el IAM durante el estudio. Dentro de
las caractersticas clnicas de estos pacientes, siempre hay historia de angina de pecho
previa. La patente ECG se presenta cuando no hay dolor. Las enzimas pueden estar
normales o ligeramente elevadas. Una caracterstica fundamental es la ausencia de
ondas Q patolgicas en las precordiales. El segmento ST es isoelctrico o
mnimamente elevado. Tiene una caracterstica ECG que se observa en el 75% de los
casos, que es una onda T muy particular, que es simtrica, profunda y esta invertida en
V2, V3 y ocasionalmente en VI, V4, V5 y V6. El 25% de los casos se presenta con esa
T en cascada o en domo y dardo.
La caracterstica fundamental que la diferencia de otros sndromes isqumicos es el
ngulo de la T, que casi llega a los 90, es muy cerrado, las isquemias crnicas
habitualmente, dan una T con una pendiente ms suave. Adems son T muy negativas,
profundas y acuminadas, eso es caracterstico.
En los diagnsticos diferenciales, hay una entidad muy comn que a veces puede
confundimos, como es el hipotiroidismo que puede dar ondas T negativas anteriores,
que nos puede confundir con eventos coronarios agudos. Tambin el TEP da ondas
negativas de VI a V4 (en el 70-80% de los casos). Tambin hay que hacer el dgt
diferencial con la HSA que puede simular un IAM, dando ondas T negativas de VI a
V6. A veces son con QT largo y monstruosas, negativas en todo el precordio.
Infarto Posterior Verdadero
Es muy raro, porque la cara posterior es especial en su irrigacin. Siempre los infartos
son anteroposteriores o posterolaterales, es muy raro el IAM posterior puro. Lo que
sabemos es que la cara posterior generalmente es irrigada por la descendente posterior,
que en la mayora de los casos es rama de la coronaria derecha, pero a veces la
circunfleja tambin da unas ramas, en pequeo porcentaje, y cuando se obstruyen estas
pequeas ramas de la circunfleja dan este tipo de infartos. Este tipo de infarto equivale
al 14% de los infartos, generalmente hay lesin severa de la circunfleja. Puede no ser
diagnosticado clnicamente, se lo confunde con el IAM no Q, el subendocrdico o con
un ngor inestable. Es muy comn que estos pacientes se mueran con estos infartos
porque tienen regurgitacin mitra!, hacen una insuficiencia mitra! por ruptura o
isquemia del msculo papilar posterior. Es un factor independiente de IC y mortalidad,
la complicacin mecnica del IAM. Es muy importante el diagnstico precoz para la
eleccin del tratamiento.
De todos los cambios ECG, el ms importante para el dgt de este tipo de infartos es el
supra ST en V7, V8 y V9, mayor o igual a 1 mm. El otro cambio es el infradesnivel
recproco en VI, V2, V3 el que a veces no se puede ver. Por eso es fundamental hacer
derivaciones posteriores en todo paciente con dolor precordial. Dentro de los cambios
tardos tenemos la aparicin de las ondas Q de isquemia en pared posterior y las ondas
R en cara anterior tienden a crecer. La relacin r/s en VI en mayor que la unidad.
Vemos ondas T acuminadas en VI y V2 mayores de 0,5 mV, que se producen por ser
ondas T dorsales que se dirigen hacia delante, tienen muy alto voltaje. Estas ondas R
tambin son tipo Q, estn empastadas, en VI y V2, con TADI > 0,04 seg. Y por
supuesto, las ondas Q en V7, V8 y V9. Estos signos tardos aparecen recin a las 36 hs
del infarto.