PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN APENDICITIS.

INTRODUCCION.
Los procedimientos de enfermera constituyen uno de los pilares bsicos,
que de alguna manera determinan, el compromiso que los profesionales
tienen en el desarrollo de los cuidados, nuestro Hospital necesitaba poner al
da estos procedimientos, y ofrecer as, una gua que mejorase la
variabilidad en la prctica clnica, adecundose a los nuevos escenarios del
Plan de Atencin ciudadana y que sirviera de horizonte a todos aquellos
profesionales que se enfrentan de distinta forma, al difcil arte de cuidar.
APENDICITIS AGUDA:
En el ao 1886, Reginald Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU,
introdujo el trmino apendicitis aguda para sealar a la inflamacin del
apndice vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operacin urgente.
Hasta Fitz a los sntomas dolorosos localizados en el cuadrante inferior
derecho del abdomen y a sus muy graves consecuencias en ocasiones, se le
aplicaban los trminos de tiflitis (inflamacin del ciego) o peritiflitis
(inflamacin alrededor del ciego).
La apendicitis aguda, rara antes de los 2 aos de edad, es mucho ms
frecuente entre los 10 y los 30 aos. No obstante, puede presentarse en
todas las edades.
ANATOMA DEL APNDICE
El apndice se encuentra situado anatmicamente
en el inicio del intestino grueso conocido como ciego,
a modo de dedo de guante o divertculo, que nace
en la confluencia de las tres cintillas o tenias que
recorren la superficie externa del colon derecho. La
longitud media del apndice en el adulto vara entre
9 y 10 cm.; el orificio del ciego puede ser redondeado u oval.
La movilidad del apndice dotado de un mesenterio propio, hace posible la
gran variedad de posiciones con relacin con el ciego y con la cavidad
abdominal. Estas diversas posiciones tienen un gran inters clnico, ya que

permiten conocer las distintas reas en las que pueden reflejarse los
sntomas de su inflamacin, as como orientar al cirujano en su bsqueda
dentro de la cavidad abdominal.
FISIOPATOLOGIA:
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la
forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares
circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee
folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella
ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el
origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao.
INICIALMENTE: la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo
cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es
transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la
mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente
por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una
"indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la
apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen
la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el
peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda
supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca
derecha.
Ms tarde: la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares
produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se
llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin
peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente
presente

signos

de

irritacin

peritoneal

localizada

incluso

generalizada.
Finalmente: el apndice cecal se perfora donde la pared se
encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido
purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el

epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada

y se forma un plastrn o un absceso apendicular.

SNTOMAS:
El sntoma principal de la apendicitis aguda es el
dolor, cuya localizacin inicial es epigstrica (en la
boca del estmago) o periumbilical (alrededor del
ombligo), trasladndose esta localizacin, en un
periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la
fosa ilaca derecha (cuadrante inferior derecho del
abdomen). Este dolor inicial en el epigastrio o
alrededor

del

ombligo

es

de

origen

visceral,

causado por la distensin del apndice, de carcter poco preciso y no

demasiado intenso.
Cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilaca derecha suele localizarse
con frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unin del tercio
inferior con el medio de una lnea ideal trazada desde la espina ilaca
anterior y superior hasta el ombligo).
El paciente sufre tambin nuseas y, a veces, vmitos, aunque no muy
abundantes; una vaga sensacin de indigestin suele preceder en varios
das al comienzo del dolor. La tendencia habitual durante la crisis de
apendicitis aguda es al estreimiento, con retencin de gases, aunque la
presencia de diarrea no excluye absolutamente el diagnstico de apendicitis
aguda.
En resumen, el orden de aparicin de los sntomas, muy importante para el
diagnstico, es el siguiente:

Dolor epigstrico
Dolor en fosa iliaca.
Estreimiento y diarrea.
Fiebre que inicia despus de otros sntomas
Inflamacin abdominal.

SIGNOS:

Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al

presionar el cuadrante inferior derecho; en los apndices inflamados
localizados tras el ciego (localizacin retrocecal) el dolor provocado al
presionar el abdomen puede ser mnimo, ya que el apndice inflamado no
irrita el peritoneo parietal.
DIAGNSTICO:
Adems del examen fsico y la historia mdica completa, los procedimientos
para diagnosticar la apendicitis pueden incluir los siguientes:
Exmenes de sangre (para buscar signos de infeccin como
recuento elevado de glbulos blancos). (Leucocitosis) por encima de
los 10.000/mm3 y un recuento diferencial de las diversas formas
leucocitarias

con

ms

del

75%

correspondiente

leucocitos

neutrfilos.
Exmenes de orina (para descartar una infeccin del tracto
urinario).
Otros procedimientos por imgenes (para determinar si el apndice
est inflamado), pueden incluir los siguientes:
o

La

ecografa

abdominal

la

tomografa

axial

computorizada proporcionan imgenes precisas del apndice

inflamado

y de las colecciones de pus que a su alrededor

puedan formarse.
o

Rayos X -

un examen de diagnstico que usa rayos de

energa electromagntica invisible para obtener imgenes de

tejidos internos, huesos y rganos en una placa.
o

El tacto rectal, que siempre deber realizarse, puede detectar

dolor provocado a la presin sobre la pared derecha del recto.

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS

AGUDA
Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase
evolutiva, en los siguientes tipos:

 Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la

que la inflamacin se limita a la mucosa y a la submucosa.
Apendicitis flemonosa: casi siempre obstructiva, con pus en el
interior del apndice. El apndice se encuentra erecto y turgente, a
causa de la presin intraluminal provocada por el pus.
Apendicitis

gangrenosa:

en

la

que

aparecen

el

la

pared

apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina.

Apendicitis perforada: un paso ms y grave en la evolucin, en la
que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una
peritonitis, localizada o generalizada.
Si el examen del paciente se realiza en la fase ms avanzada de la
evolucin de la apendicitis aguda, cuando el apndice ya se ha perforado,
con la consiguiente formacin de una masa inflamatoria alrededor del
apndice perforado (peritonitis localizada) esta masa se palpar en la fosa
ilaca derecha. La masa inflamatoria (plastrn apendicular) pude ocasionar,
mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el proceso
inflamatorio, una obstruccin intestinal a nivel del intestino delgado.
TRATAMIENTO.
La Apendicetoma puede realizarse de dos formas:
1. Apendicetoma abierta: (tradicional), donde se extrae el apndice
a travs de una pequea incisin en el abdomen.

2. Apendicetoma

laparoscopia:

(endoscpica),

extirpacin

del

apndice a travs de instrumentos que permiten la mnima invasin a

la cavidad abdominal. Las ventajas de este procedimiento son la
herida pequea, rpida recuperacin posoperatoria, menos dolor,
retorno rpido al trabajo, y menor estancia hospitalaria. En caso de
apendicitis complicada (perforacion), es el mtodo de eleccin.

Es importante quitar un apndice inflamado antes de que se perfore. Si un

apndice inflamado se perfora, la infeccin puede diseminarse en el
abdomen, causando la peritonitis (una inflamacin de la cavidad del
abdomen). Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos.
La ruptura puede tambin causar un absceso (coleccin de pus infectada)
cerca del lugar en donde el apndice rompi. Si el apndice rompe, el doctor
puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos das.
Para evitar la perforacin del apndice, la formacin de absceso o la
inflamacin del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el
mdico realiza una intervencin quirrgica de urgencia.
Establecido el diagnstico de apendicitis aguda la indicacin teraputica es
la intervencin quirrgica urgente para realizar la extirpacin del apndice o
apendicectoma. En la actualidad la intervencin puede realizarse mediante
una incisin relativamente amplia en la pared abdominal del cuadrante
inferior derecho (tcnica abierta) o mediante ciruga laparoscopia, que
requiere unas mnimas incisiones abdominales

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PROCESO: APENDICITIS
Estancia media prevista:
Lmites del proceso de cuidados:
INICIAL: Ingreso al departamento de emergencia 006 de ciruga.
FINAL: Traslado al SOP.
CRITERIOS DE APLICACIN DEL PLAN.
Este plan de cuidados estandarizados se aplicar a todos aquellos pacientes
que ingresen en el servicio de Ciruga sala 006 del hospital VICENTE
CORRAL MOSCOSO con el diagnstico de Apendicitis Aguda. Adems se

aplicara el Proceso de Atencin de Enfermera basndonos en los

Diagnsticos de la NANDA, los cuidados dirigidos del NIC y las evaluaciones
del NOC

OBJETIVOS GENERALES DEL PLAN:

Aplicar los Procesos de Atencin de Enfermera NANDA, NIC, NOC.

Realizar un cuidado integral del paciente.
Conseguir registrar todas las actividades de enfermera.
Educar e implicar al paciente y familia sobre el proceso de su

enfermedad y en los cuidados bsicos.

Contribuir a la elaboracin de una Gua de Cuidados

para

paciente/familia, en vas de conseguir la mxima autonoma en las

actividades de la vida da.

PLAN DE CUIDADOS
PACIENTE CON APENDICITIS.

ESTANDARIZADO PARA EL

ACTIVIDADES DE ENFERMERA AL INGRESO.

OBJETIVOS:
Conseguir la adaptacin del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato
personalizado y humano.
Colaborar con el equipo multidisciplinario para una pronto Diagnostico y resolucin de su estado de salud.
ACTIVIDADES:
Se recibir al paciente. Presentarse a s mismo y su familia.
Preparar la relacin teraputica para la entrevista y realizarla con clima de confianza y calidez, con
conductas generadoras de empata.
Valorar el nivel de gravedad del estado del paciente para continuar con el registro, si hubiese algn tipo
de inconveniente para aguardar en una silla se le asignara un espacio fsico (camilla para recostarlo).
Toma de signos vitales, constara: Tensin arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria, Saturacin
(si procede), se registrara en el formulario 008, se comunicara al medico la Variabilidad de los mismos que
indiquen estn fuera de los rangos normales.
Registrar en libro que consta del formulario 008 correspondiente, llenando todos los campos requeridos
de datos de afiliacin del paciente.
Se acompaara al mdico si as procede para la valoracin inicial asignndole un espacio fsico si se tiene
disponibilidad del mismo.
Preservar la intimidad, privacidad y confidencialidad del paciente.
Se indicara al paciente o familiares donde deben entregar formulario para examen de laboratorio con el

objetivo de una pronta resolucin del problema de salud.

Al personal de laboratorio se indicara la ubicacin del paciente para que proceda a tomar las muestras.
Se facilitara al paciente si procede implementos para que vomite si este se llegara a presentar.
Se realizara colocacin de medicacin bajo prescripcin mdica registrada en el formulario 008.
Se alistara al paciente para realizacin de exmenes complementarios.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn pruebas complementarias, exploraciones intervenciones) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones
potenciales.
PROCEDIMIENTOS:

Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Informar al paciente y/o familia.
Preparar al paciente para su traslado.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el cierre total de la perfusin.(si procede)
Observar la correcta posicin de catteres fijndolos si fuera necesario.
El personal asignado trasladar al paciente ya sea en una silla de ruedas o en una camilla segn la

condicin del mismo.

El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de los cuidados del paciente
durante la realizacin de la prueba.
Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la prueba, se comunicara al
personal mdico para que realice nuevamente la valoracin ya con exmenes complementarios.

REALIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE Y PREPARACIN PARA TRASLADO AL SOP.

OBJETIVOS:
Realizacin del historial clnico segn procedimientos de la unidad de salud para proceder al ingreso
formal del paciente para la derivacin al SOP o a observacin si procede.
Preparacin del paciente para los procedimientos a realizarse luego de su diagnostico confirmativo de
intervencin quirrgica.
PROCEDIMIENTO:

Se asignara un espacio fsico tratando de proporcionar seguridad y confort al paciente.

Explicar al paciente el objetivo, dirigindonos a l por su nombre, y nuestro papel.
Confeccionar la historia clnica del paciente segn protocolo de la unidad de emergencia del HVCM.
Verificar que se haya realizado la firma de autorizacin del consentimiento informado del ingreso y del procedimiento

quirrgico.
Realizar las notas de enfermera correspondientes al anamnesis, examen fsico y tomando en cuenta los diagnsticos

de enfermera
Iniciar la teraputica medica correspondiente verificando que se haya prescrito en el historial clnico.
Proceder al aseo y colocacin de la bata quirrgica al paciente tomando en cuenta su privacidad e idiosincrasia.
Retirarle joyas, placas dentales.
Iniciar teraputica medicamentosa, colocando catter venoso perifrico de calibre grueso sugerido cathlon N 18
para procedimientos quirrgicos, (para confort del paciente se sugiere colocarlo en el brazo no domnate y evitar los

pliegues en lo posible de esta manera se conservara la permeabilidad del mismo.

Colocacin de medicacin segn prescripcin mdica, (preguntar al paciente sobre algn tipo de alergia o reaccin
adversa que se tenga algn medicamento.

PREPARACION PREQUIRURGICA:
Asegurarse que el paciente se Mantenga en NPO.

 Uas de pies y manos cortas, limpias y sin esmalte.

Retirar lentillas, prtesis, anillos, peercing y joyera personal antes de enviar al quirfano.
No retirar el vello, excepto si se considera imprescindible por interferencia con la incisin quirrgica. Si se retira el
vello, hacerlo en el momento ms cercano a la intervencin.
Retirada del vello: valorar la existencia de vello en la zona. Slo si existe mucho vello, se retirar una banda de 10-15
cm de ancho en la zona inguinal y hasta la mitad del vello pubiano sin incluir genitales. Se realizar de la siguiente
forma:

Comenzar con un lavado higinico de manos.

Utilizar guantes no estriles.
Utilizacin de solucin jabonosa colocando en zona a ser rasurada.
Se comenzar a rasurar por la zona de la incisin hacia la periferia, con una angulacin de unos 15 entre la

maquinilla y la piel para evitar erosiones.

Aclarar y secar la zona, eliminando el vello que haya quedado adherido.

Registrar en la hoja de evolucin de Enfermera la cumplimentacin de este procedimiento.

ENVIO AL QUIROFANO:
Verificar que el campo quirrgico est listo.
Realizar la toma de signos vitales antes del envi al SOP y registrar en el historial clnico, comentar alguna variabilidad
al personal mdico.
Realizar la nota de enfermera registrando la evolucin del paciente y los procedimientos realizados al mismo.
Enviarlo al SOP con el personal asignado para esta actividad envindolo en silla de ruedas o en camilla como proceda
en condiciones de seguridad, con precaucin para mantener permeables catteres o sondas que hayan sido colocadas
al paciente.
Adjuntar al envi exmenes complementarios como RX o ecografas.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dolor agudo (00132)

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

Sintomatologa: Nivel del dolor (2102)

Manejo del dolor (1400):

Dolor referido (/01)

Evaluar la eficacia, con el paciente y el equipo de

cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de

Conducta de salud: Control del dolor (1605)

Refiere dolor controlado (/11)

control del dolor que se hayan utilizado.

Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si
la queja actual constituye un cambio significativo en
las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Administracin de analgsicos (2210):
Valoracin de la intensidad del dolor mediante Escala
EVA, pre-analgesia.
Evaluar la eficacia
regulares

despus

del
de

analgsico

cada

intervalos

administracin,

pero

especialmente despus de dosis iniciales.

Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresin
respiratoria, nuseas, vmitos, sequedad de boca,
estreimiento, etc.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Temor (00148)
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

Adaptacin del paciente a la hospitalizacin (1301)

Aumentar el afrontamiento (5230):
Explicar todos los procedimientos.
Escuchar con atencin.
Crear un ambiente que facilite la confianza
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de Nuseas (00134)
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

Control de nuseas y vmitos (1618)

Manejo de las nuseas (1450):

Informa de nuseas, esfuerzos para vomitar y

vmitos controlados (/12)
Utiliza
adecuadamente
antiemticas (/08)

Administrar antiemticos eficaces para evitar las

nuseas siempre que haya sido posible.(si procede)

medicaciones
Manejo del vmito (1570):
Proporcionar alivio durante el episodio del vmito
(semiluna, ropa limpia, etc.).
Controlar equilibrio de lquidos y electrolitos.
Asegurarse de que se han administrado antiemticos
eficaces para prevenir el vmito siempre que haya
sido posible.