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Kinesiologa neonatal

Estndares y Normativas
Posicionamiento
Estimulacin neonatal
Atencin Kinsica
Kinesiologa Neonatal
Seales de alerta del Prematuro
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica I
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica II
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica
III
Kinesiterapia Respiratoria

Estndares y Normativas para la Prestacin de Servicios en Kinesiologa Neonatal

Aporte realizado por el Programa de formacin en Kinesiologa neonatal precoz

Los estndares aqu especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y
ejecutarse la entrega de servicios de kinesiologa, fortaleciendo una atencin segura y de
calidad, expresada en la mejor relacin costo beneficio y costo efectividad disponible.

Se entender por Estndar a la normativa deseable para reformar, sistematizar y organizar el


desempeo clnico del kinesilogo neonatal.

Se entender como kinesilogo neonatal a aquel profesional kinesilogo especializado en la


intervencin de neonatos de riesgo , cuya alta especializacin asegura beneficios en el mbito
de la educacin , prevencin y curacin.

Estandarizacin de la intervencin kinsica neonatal

1. Perfil del paciente que requerir Kinesiologa

Recin

Nacido

de

Pre-Trmino

(RNPT)

altamente

invadido,

intensamente

sobreestimulado/estresado.

RNPT sometido o no a ventilacin mecnica convencional, invasiva no ivasiva , que


muestra:
a. Evidencia clnica de deterioro funcional del sistema respiratorio, tal como aumento de
secreciones bronquiales, colapso pulmonar y/o alteracin en la distribucin del
volumen de gas pulmonar.
b. Evidencia clnica de riesgo de aprendizaje motor desorganizado.
c. Con factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana y en quien es evidenciable
los signos clnicos del punto a.

2. Caractersticas antomo-fisiolgicos del paciente a intervenir:

Sistema trax-diafragma-abdomen inmaduro (Referencias 1,2) , caracterizado por :


o

Compliance torcica aumentada

Compliance pulmonar muy disminuida

Compliance abdominal aumentada por disminucin de su actividad tnica

Diafragma acortado y aplanado por disposicin costal ms horizontal que produce una
contraccin menos eficiente.

Hipotona de msculos intercostales

Todos estos elementos generan la aparicin de un patrn respiratorio de tipo


paradojal caracterstico en los prematuros. (3) Sin embargo, la mayor trascendencia
es la generacin de una CRF disminuida.(Referencia 4)

Diafragma bajo en porcentaje de fibras tipo I.

Relacin Ventilacin / Perfusin inversa al patrn del adulto. (Ref 5)

Ausencia de ventilacin colateral (poros de Khon y canales de Lambert).

Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC
por su baja tolerancia a aumentos de la Presin Arterial Sistmica. (6)

Inmadurez del sistema nervioso simptico y parasimptico que retarda el efecto compensador
del aumento o disminucin de la presin arterial, respectivamente. (7)

Pobre tolerancia a la excesiva manipulacin, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no
discrimina entre un estmulo nocivo e inocuo. (7)

Inmadurez de los sistemas Medial y Lateral del SNC , encargados del control motor postural
y de las funciones motoras finas de las extremidades, respectivamente.

Neuroconducta enmarcada predominantemente en la organizacin y estabilidad fisiolgica


(primera etapa de la teora sinactiva de Als), por lo que su respuesta ante el medio flagelante
es eminentemente autonmica: cambios en la FR, FC, coloracin y PA (8,9,10,11).

Plasticidad extrema del sistema esqueltico, lo que lo hace fcilmente deformable (12).

Prdida de los componentes sensoriomotores intrauterinos de flexin, contencin, lnea media


y comodidad (9,10).

Desarrollo incompleto de fibras musculares antigravitatorios, amplificacin del efecto de la


fuerza de gravedad (9,12).

3.

Inmadurez de los sistemas sensoriales especialmente los sistemas visual y auditivo.

Factores de Riesgo de la intervencin

Enmarcados fundamentalmente en la intervencin a RNPt extremos sometidos no a


ventilacin mecnica invasiva (VMI) no invasiva (VMNI) . Por lo cual ante este escenario, el
Kinesilogo debe considerar los siguientes factores de riesgo:
o

Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana (HIC) (Referencia 13)

RNPT < 1000 grs. de peso al momento de la intervencin (14)

RNPT < 32 semanas de edad gestacional (SEG) al momento de la intervencin.


(15)

Las primeras 36 hrs. de vida del RNPT extremo. (15)

Inestabilidad hemodinmica determinada por el registro de las ltimas 12 hrs.


previas a la intervencin. Considerndose valores normales de PAM en RNPT
menores a 1000 grs. de peso al momento de la intervencin entre 30 70 mm
Hg. de PAM. Por sobre o por bajo estos valores se deben tomar medidas anti
hemorragia intracraneana (HIC). (14)

Factores de riesgo de aprendizaje motor errneo (8)

Los RNPT presentan un alto riesgo de generar alteraciones del sistema


msculo-esqueltico y/o retraso en su desarrollo psicomotor si no son
manejados adecuadamente.
o

El

Kinesilogo

adecuado

debe

desarrollo

propender

sensoriomotriz,

favorecer
a

travs

un
del

diseo de programas de manejo individual y de


cuidado del desarrollo, debiendo instruir a los padres
y resto del equipo (ver apartado 1)
o

Factores de riesgo ventilatorios

Inestabilidad en la saturacin arterial de oxgeno

Altos requerimientos de parmetros ventilatorios

Pobre excursin torcica an cuando recibe presin positiva

Aumento del patrn paradojal o de la distorsin traco-abdominal (16)

4. Objetivos de la Intervencin

Intervencin kinesiolgica preventiva


o

El

Kinesilogo

deber

velar

diariamente

por

minimizar

la

aparicin de complicaciones respiratorias y neuromotoras en


RNPT derivadas de su hospitalizacin y de la instauracin de
medidas teraputicas.
o

El Kinesilogo deber prevenir la aparicin de complicaciones


derivadas de las condicionantes antomo-fisiolgicas inherentes
a un sistema respiratorio inmaduro, tales como:

Colapso pulmonar

Pobre excursin torcica:


o

Por presencia de secrecin bronquial

Insuficiente aporte de volumen de gas aportado por la ventilacin


asistida, sugiriendo modificaciones al mdico tratante.

Asimetra en la distribucin del volumen pulmonar

El Kinesilogo deber prevenir la aparicin de complicaciones


derivadas de la ventilacin asistida, tales como:

Deterioro en la distribucin del volumen de gas aportado

Colapso pulmonar

Excesiva traccin del TET

Acodamientos del TET

Defectuosa fijacin del TET

Mal posicionamiento de tubuladuras

Insuficiente calor/humedad en la va area artificial

Mal posicionamiento corporal del compartimiento superior (hombros, cuello y


cabeza)

El Kinesilogo deber estar capacitado para asistir en maniobras


de reanimacin neonatal, administracin de aerosoles inhalados,
administracin

de

oxigenoterapia

toma

de

cultivos

de

secrecin bronquial.
o

El Kinesilogo deber prevenir y detectar la presencia de conductas sensoriomotrices


inadecuadas para su edad, que conduzcan a alteraciones del aprendizaje motor,
msculoesquelticas y/o sensoriales (17).

Intervencin kinesiolgica educativa


o

El Kinesilogo deber programar charlas educativas, formativas y preventivas a los


familiares de los pacientes subsidiarios de la unidad, como a los integrantes del equipo
mdico-asistencial.

Intervencin kinesiolgica curativa


o

El Kinesilogo deber tener la suficiente formacin para determinar, programar y


ejecutar los procedimientos de su competencia en el rea de la neonatologa.

Los razonamientos y procesos de su intervencin sern detallados ms adelante.

5. Indicacin de Kinesiologa Neonatal

La indicacin de intervenir del punto de vista kinesiolgico se detallar segn patologa y/o
condicin clnica, su justificacin e inicio probable de la intervencin.

Ser prematuro extremo: El solo hecho de nacer prematuro extremo pone en riesgo la
integridad del SNC del paciente ante alteraciones orgnicas u otras que de igual manera
impactan en el desarrollo sensoriomotor normal. Esto obliga al kinesilogo a estar atento a
evitar aprendizaje motor errneo que se instaura ante condiciones ambientales generadas en

las UCIN combinadas con un sistema nervioso que no est preparado para adaptarse a la
vida extrauterina. (ver apartado 1).

Sndrome de Distress Respiratorio o Membrana Hialina:


o

Por disminucin de la CRF que predispone al colapso pulmonar, desaturacin por


alteracin de la relacin V/Q al existir menor distensibilidad pulmonar. Manejo
posicional (objetivo neurokinsico).

Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VMI VMNI se
evidencie aumento de secrecin bronquial, colapso pulmonar asimetra en la entrada
de aire murmullo pulmonar al estar en VMI VMNI , respectivamente . Sin
embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.

SAM:
o

Permeabilizar la va area, evitar el colapso pulmonar, manejo posicional

Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)

DBP:
o

Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribucin del gas aportado por el
VM, aumento de la secrecin bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejora en
la distribucin de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico).

Durante toda la evolucin de la enfermedad.

Enfermedad Fibroqustica:
o

Por aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, riesgo de infeccin,


colapso pulmonar. Manejo posicional.

Desde su diagnstico.

Ciruga torcica y abdominal:


o

Prevenir atelectasias, manejo de secreciones bronquiales en el post operatorio,


posicionamiento corporal.

24 hrs. Post operado a no ser que antes aparezcan signos clnicos de disfuncin
pulmonar.

RNPT en VM convencional (VMI):


o

Por aumento de secrecin bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala


distribucin del gas aportado por la VM (interviniendo en la mejora en la contraccin
diafragmtica), mejor distribucin de aerosoles, cultivos de secrecin bronquial,
posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico)

24 36 hrs. post conexin dependiendo de la existencia o no de disfuncin pulonar de


factores de riesgo de hacer HIC.

Desconexin del VM (weaning):

Realizar higiene bronquial previo a la desconexin, asistir en la desconexin


promocionando su ejecucin sin la existencia de colapso pulmonar no resuelto. Asistir
en la instauracin del sistema ms adecuado de oxigenoterapia.

Propender al uso de CPAP nasal si el RNPT an muestra signos de inmadurez del


sistema trax-diafragma-abdomen.

Previo, durante y despus de la desconexin.

RNPT en VMNI (CPAP nasal)


o

Por aumento de secrecin bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala


distribucin del gas inhalado (interviniendo en la mejora de la contraccin
diafragmtica), mejor distribucin de aerosoles, cultivos de secrecin bronquial,
posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico)

24 36 hrs. post conexin dependiendo de la existencia o no disfuncin pulmonar o de


factores riesgo de hacer HIC.

Colapso Pulmonar:
o

Propender evitar su aparicin en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torcicos
y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura.

Intervencin profilctica y ya instaurada.

Alteraciones del desarrollo


o

Derivadas de enfermedades neurolgicas adquiridas o congnitas, metablicas,


genopatas, etc

Cuidado del desarrollo sensoriomotriz .

Manejo

de

impedimentos

primarios

prevencin

de

impedimentos secundarios, manejo de la va area superior y / o


inferior.

6. De los Procedimientos de Kinesiologa

RNPT en VM convencional (VMI)


1. Recopilar antecedentes del paciente desde la ficha clnica, hoja de enfermera e
interaccin con el mdico tratante. Determinando:
o

Edad gestacional y peso al nacer

Edad corregida y peso al momento de la intervencin. Importan si es menor a


32 SEG y menor de 1000 grs. al momento de la intervencin, respectivamente.

Apgar al 1 minutos y 5 minutos

Si est cursando con encefalopata hipxica-isqumica

Si est recibiendo drogas vasoactivas.

Determinar condicin hemodinmica durante las ltimas 24 hrs., en especial si


es < 1000 grs. de peso

Si

presenta

malformaciones

genticas

(traco-abdominales,

cardiacas,

neurolgicas)
o

Si recibi surfactante artificial, cual fue su respuesta ventilatoria.

2. Analizar radiografas, gases arteriales y exmenes realizados.


Respecto al anlisis radiogrfico importa determinar:
o

Presencia de colapso pulmonar, focos de condensacin y


signos de dao pulmonar . :

Ubicacin del TET si procede

3. Evaluar conducta sensoriomotriz con respecto a la edad gestacional. Relacionar esta


informacin con la situacin mdica del paciente y con el impacto ambiental. Prestar
especial

atencin

problemas

asociados

hipotona,

hiperextensin, actividad motora desorganizada y deformidades


derivadas del mal posicionamiento. Desarrollar instruccin al
personal

sobre

manejo

apropiado

en

relacin

situacin

sensoriomotriz (17).
4. Evaluar y tratar alteraciones del proceso de alimentacin. Instruir al personal a cargo
y a los padres cuando corresponda.
5. Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VMI
VMNI , FIO2 basal, saturacin, FR programada, presin media de
va area. Relacionndolo con calidad en la excursin torcica,
FR espontnea, patrn respiratorio del paciente (paradojal o
abdominal) y su incremento en cada evaluacin.
6. Evaluar

humedad

temperatura

del

gas

aportado

por

el

ventilador.
7. Eliminar condensacin de agua en tubuladuras.
8. Evaluar fijacin y posicin del tubo endotraqueal: En la primera
situacin, no permitir un juego mayor a 1 cm. Si es mayor,
corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda
situacin corregir acodamientos de ste. Se enfatiza en no
permitir ms de 1 codo del TET.
9. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es
simtrica o asimtrica. Si existen respiraciones espontneas

determinar calidad del murmullo pulmonar. Evaluar presencia de


ruidos agregados.
10. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado
2)
11. Posicionar al paciente en busca de estabilidad fisiolgica que favorezca
su desarrollo sensoriomotor y objetivos neurokinsicos.(ver apartado 1)
12. Verificar respuesta hemodinmica y ventilatoria durante y despus de la
intervencin.

RNPT en VMNI CPAP nasal


1. Repetir los pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presin programada del sistema CPAP, FIO2 basal y
cunto satura. FR del paciente, patrn respiratorio (si es paradojal o abdominal).
o

Si el patrn es paradojal, determinar su evolucin en trminos de magnificacin


tras cada evaluacin.

Analizar gases arteriales.

3. Repetir pasos 5 y 6 de pauta RNPT en VM convencional.


4. Evaluar estado de fijacin del tubo nasal. Si existe un juego mayor a 1 cm. corregir con
enfermera o matrona a cargo.
5. Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal con catter de succin ad hoc al
tamao del neonato.
6. Auscultar determinando calidad de murmullo pulmonar y presencia de ruidos
agregados.
7. Repetir pasos del 9 al 11 de pauta RNPT en VM convencional.

RNPT sin ventilacin mecnica


1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
2. Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxgeno, SPO2, Patrn Respiratorio
(aumento o disminucin de la asincrona traco-abdominal), FR., FC, gases arteriales.
3. Si recibe oxgeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado.
4. Auscultar.
5. Repetir pasos del 9 al 11 de la pauta del RNPT en VM convencional.

RNPT en VM de alta frecuencia oscilatoria


1. Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta de RNPT en VM convencional.
2. Determinar estado ventilatorio: Presin media de la va area, FIO2 , saturacin de
O2, Relacin Inspiracin/Espiracin, Frecuencia programada. Relacionar con calidad
de la excursin torcica, atenuacin o incremento de la vibracin.

La importancia de lo anterior radica en que una disminucin de la calidad de


la vibracin podra indicar una obstruccin del tubo endotraqueal.

Un aumento de la vibracin torcica podra indicar una mejora en la


compliance pulmonar.

3. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el
humidificador se encuentre siempre lleno.
o

Lo anterior evita que caiga la presin media programada debido a un aumento


del espacio muerto, aportado por el humidificador.

4. Repetir paso 6 de la pauta de RNPT en VM convencional.


5. Evaluar fijacin y posicin del tubo endotraqueal: En la primera situacin, no permitir
un juego mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo.
En la segunda situacin corregir acodamientos de ste.
o

Mantener siempre el tubo endotraqueal lo ms en lnea posible con las


tubuladuras del circuito. Esto disminuye la prdida de eficiencia en la
transmisin de la oscilacin.

6. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simtrica o asimtrica.


Evaluar presencia de ruidos agregados.
o

A pesar que la transmisin del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar
clsicamente los pulmones, el Kinesilogo podr establecer diferencias en la
ventilacin regional y determinar mejora por el procedimiento.

7. Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria:


o

Para efectuarla, el Kinesilogo debe mantener el reclutamiento logrado con la


presin media de la va area. Por lo que no se debe desconectar al paciente del
ventilador durante la etapa ms lbil del cuadro respiratorio.

Si procede desconectarlo, deber reconectarlo de inmediato posterior a la SET.

En una etapa posterior, ms estable, deber emplear una bolsa de anestesia


conectada a un manmetro que permita controlar la ventilacin sin llegar a
volmenes de cierre alveolar, para poder llevar a cabo la terapia kinsica
respiratoria.

8. El Kinesilogo deber realizar cambios de posicin, fundamentalmente el decbito


prono, para logra un mayor reclutamiento pulmonar, y por lo tanto, una mejor
oxigenacin del paciente.
9. Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos (Ver apartado
N 1) . Mantener la informacin propioceptiva a pesar de la sedoparalizacin.

APARTADO 1 : Terapia neurokinsica en el RNPT

El kinesilogo debe promover un adecuado desarrollo sensoriomotor basando su intervencin


en el control ambiental, medidas de posicionamiento y en el contacto con su familia y
cuidadores. Posterior al alta se deber realizar controles peridicos.

Al posicionar a los RNPT el Kinesilogo deber :


o

Observar movimientos espontneos y posturas inapropiadas


(12)

que deben ser intervenidas para evitar aprendizajes

errneos.
o

Considerar parmetros fisiolgicos tales como saturacin arterial


de oxgeno y FC. Si desatura o hace bradicardia, interrumpir la
intervencin y esperar a que se estabilice para continuar con el
manejo.

Evitar mltiples estmulos sensoriales (disminucin de estmulos


ambientales, ruido, luz intensa, demasiada manipulacin) y/o
proveerlos acorde a la edad gestacional y/o calidad de las respuestas de acuerdo al
desarrollo normal y nivel de maduracin ( 9-11,17).

Posicionar al RNPT suave y lentamente bajo los preceptos


NIDCAP (9-12) , facilitando flexin, contencin, lnea media y
comodidad.

Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que no se acoden , que no se
desplace el TET, que no posicione su cabeza y cuello en extensin.

Manipular y acomodar vas venosas y/o arteriales.

Establecer lmites fsicos con ayuda de posicionadores que permitan alcanzar los preceptos
NIDCAP (ver apartado) con rollos, cojines, paales, etc. Debe estar lo suficientemente cerca
del neonato para lograr la contencin mantenida en el tiempo.

Realizar cambios posturales frecuentes, evitando que la cabeza quede girada y extendida
siempre al mismo lado. Se sugiere crear una pauta de posicionamiento diario coordinada con
los horarios de atencin para evitar deformaciones musculoesquelticas.

Registrar el procedimiento en la ficha clnica, destacando los eventos y recomendaciones de


importancia al equipo de salud.

APARTADO 2 : Terapia kinsica respiratoria neonatal

En este apartado se describirn los procedimientos que habitualmente se deben realizar en


RNPT utilizando como ejemplo una patologa neonatal con alta derivacin kinesiolgica
respiratoria por sus complicaciones.

RNPT en VM convencional con neumopata connatal o intrahospitalaria


o

Si la patologa enunciada causa aumento de secrecin bronquial se debe realizar


higiene bronquial, la cual corresponde a la ejecucin de maniobras sobre trax y
succin endotraqueal. Esta ltima ser descrita separada por su relevancia en
condiciones clnicas ms complejas como la gnesis de la hemorragia intracraneana.

Maniobras kinsicas sobre trax:

Maniobras
permeabilizadoras

Justificacin

Vibropresiones *
Facilitar espiracin **

Permeabilizar va area
Permeabilizar va area

* Maniobra justificada solo en prematuros


hemodinmicamente o sin factores de riesgo de HIC

estables

** Justificada incluso en prematuros con factores de riesgo


hemodinmico o HIC.
o

Maniobras contraindicadas en RNPT:

Bloqueos y Presiones intensas por generar un importante vector


colapsante y deterioro hemodinmico.

Percusiones por generar deterioro hemodinmico.

Si causa colapso pulmonar se deben realizar las siguientes maniobras:

Maniobras
descolapsantes

Justificacin

Mejora la entrada de aire al pulmn


contralateral.
Redistribuye el aire inspirado al
Decbitos laterales
pulmn independiente, restringindolo
en el dependiente.
Facilitacin
de
la
contraccinSlo si el prematuro tolera las
diafragmtica
maniobras
o Si causa deterioro en el ingreso de volumen de aire al pulmn se deben realizar
Redistribucin de flujos

las siguientes maniobras:

Maniobras que mejoran la distribucin del aire inspirado


+ Estabilizacin de la parrilla costal inferior
+ Aumento de la presin abdominal
+ Posicionamiento en prono

Todas stas, mejoran la calidad de la contraccin diafragmtica por


disminucin de la asincrona traco-abdominal, aumentando la generacin
de presin pleural utilizable para el ingreso de volumen pulmonar.(18)

Procedimiento de succin endotraqueal en el RNPT conectado a VM


o

El kinesilogo neonatal debe realizar el procedimiento de succin endotraqueal (SET)


cada vez que determine la necesidad, segn evaluacin previa, de permeabilizar la va
area artificial (TET). Debe ejecutar las maniobras sobre trax antes y/o durante la
SET.

En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste una gran importancia, por la


frecuencia de su utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas.
De este modo la complicacin ms severa es la HIC.(19-20).

Complicaciones de la SET

Hipoxemia

Bradicardia

Hipotensin

Dao mucoso

Colapso Pulmonar

Bacteremia Transitoria

Hemorragia Intracraneana (HIC)

Tipos de SET :

SET profunda : Introduccin del catter de succin endotraqueal (CST) sin


aplicar succin hasta encontrar resistencia en carina y/o bronquio fuente, luego
retirarlo 1 cm. y aplicar presin negativa retrocediendo el catter.

SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succin hasta 1 cm. ms all de
la punta del TET, luego aplicar presin negativa y retroceder el catter. Esta
modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centmetros para
objetivar cuanto introducirlo.

SET en RNPT con riesgo de hacer HIC (13,20)


o

En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en
donde se determina clnicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesilogo debe
tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:

11

El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la


enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermera

11

Aumentar la FIO2 a un 100 %, 3 5 minutos previo al procedimiento . Si este


parmetro ya est prefijado en 100 %, aumentar la FR entre 5 10 puntos por
sobre la basal.
o

Es importante destacar en este punto que la tendencia


actual

en

el

manejo

neonatal

del

uso

de

la

oxigenoterapia, depende de la maduracin de la


retina. Mientras no exista esta condicin los niveles
de

saturacin

de

oxgeno

arterial

no

debieran

sobrepasar los 91-94%. Bajo estas condiciones, se


autolimita la medida anti HIC (de aumento de la FIO2 a
100%), a niveles inferiores, sin embargo, es necesario
dejar en claro que clnicamente se han observado
mejores respuestas protectoras en prematuros usando
niveles ms altos de FIO2.
11

Medir la PAM durante la intervencin y hasta por lo menos 5 minutos posterior


al procedimiento. Los valores de referencia para RNPT < 1000 grs. son entre 3070 mm Hg. de PAM. (14)

11

Realizar SET bajo la modalidad superficial, o sea, no introducir el CST hasta


encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la
principal complicacin del procedimiento. (19, 20) , causando bradicardia e
hipotensin que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral.

11

Solo si es estrictamente necesario utilizar maniobras sobre trax, especialmente


facilitar la espiracin, para mejorar la eficacia del procedimiento.

11

Utilizar entre 80 100 mm Hg. de presin negativa durante el procedimiento.

11

Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el


CST del TET.

11

Hacer lo ms eficaz el procedimiento de SET, es decir, introducir no ms de 2


veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez y alcanzar los objetivos
permeabilizadores bajo este rgimen de intervencin.

11

Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulacin
vagal.

111

Otorgar tiempos de recuperacin suficientes de los parmetros fisiolgicos:


PAM, SpO2 y FC.

111

No se recomienda instilar en este procedimiento.

111

Disminuir gradualmente la FIO2 hasta alcanzar los valores iniciales. Se


recomienda de 5 en 5 puntos y evaluar en cada paso la saturacin arterial de
oxgeno.
Registrar el procedimiento en la ficha clnica, destacando los eventos y

111

recomendaciones de importancia.

SET en RNPT sin riesgo de hacer HIC


El procedimiento debe ser realizado siempre con la

1.

ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una


auxiliar de enfermera.
Si el paciente no presenta factores de riesgo de hacer

2.

HIC (ver Factores de riesgo del procedimiento, punto


1) preoxigenar entre 10 y 20 puntos la FIO2 por sobre
la basal.
Realizar

3.

SET

preferentemente

superficial,

an

cuando si sta ha sido frecuentemente ejecutada con


la modalidad profunda, continuar con esta ltima si
no muestra deterioro hemodinmico.
Las maniobras sobre trax que pueden acompaar

4.

este

procedimiento

son

las

rotuladas

como

permeabilizadoras.
5.

Repetir pasos 6 y 7 de la pauta anterior.

6.

Introducir el CST no ms de 2 veces durante el


procedimiento.
Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET.

7.

Genera estimulacin vagal.


Si se objetiva la presencia de secrecin viscosa, se

8.

recomienda instilar entre 0,1 0,2 ml. de suero


fisiolgico calentado previamente. (19)
Otorgar tiempos de recuperacin suficientes de los

9.

parmetros fisiolgicos.
10.

Bibliografa

Repetir el paso 12 y 13 de la pauta anterior.

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20. Figueroa, P. Succin Endotraqueal: Revisin de las Clsicas Complicaciones y Repercusin
del uso de la Tcnica de Succin Profunda Kinesiologa 45: 4-12, 1996.

Posicionamiento

Introduccin :
Formando parte importante de las tcnicas usadas en los Cuidados del Desarrollo Neonatal se
encuentran las tcnicas de posicionamiento.
Desde los inicios de la Neonatologa como especialidad uno de los desafos ms importantes ha sido
como reconstituir el ambiente del cual el prematuro ha sido tempranamente extrado. Esto
inicialmente motiv la fabricacin de las primeras incubadoras para entregar calor a un organismo
que no contaba con la madurez para termorregular por si solo. Desde el punto de vista del desarrollo
y la prevencin de disfunciones en este campo resulta importante entregar los componentes
posturales que favorezcan la normalidad.

Componentes posturales de la vida intrauterina.


En el ambiente intrauterino aparte de las condiciones de homeostasis fisiolgica, se agregan
componentes sensoriales y motores que son importantes y preparativos para enfrentar el ambiente
extrauterino. En el mbito del desarrollo motor, que implica principalmente los sistemas neurolgico
(SNC y Perifrico) y musculoesqueltico, se interrelacionan elementos ambientales y de maduracin
que siempre estn presentes en el desarrollo en general, pero que al entrar en disonancia pueden
provocar, como de hecho lo hacen, en el caso del prematuro de riesgo alteraciones en ambos sistemas.
En relacin a la postura se reconoce la relacin entre la maduracin neurolgica y el reducido
ambiente intrauterino para la resultante flexin fisiolgica del recin nacido de trmino. En forma
paralela y con fuerte acento en los componentes sensoriales se encuentran la orientacin en lnea
media, consecuencia de la biomecnica corporal combinada con el ambiente ya descrito, y la
contencin derivada del contacto estrecho del feto en flexin contra las paredes uterinas. Los
aspectos de desarrollo sensorial que estn teniendo lugar mientras el feto crece y se desarrolla sern
motivo de otro artculo.

Con respecto a la motricidad, conocemos que el feto experimenta los primeros movimientos entre la
semana 7-9 de edad gestacional, y que estos lejos de estar solo determinados por actividad refleja
estn influidos y generados por programas motores que generan movimientos espontneos que tienen
una utilidad inmediata o diferida a su unin con el movimiento funcional ya en la etapa postnatal. De
la mayor importancia en estos movimientos es la maduracin de los sistemas medial
(subcorticoespinal o extrapiramidal) que completa su mielinizacin en la semana 34 de edad
gestacional y lateral (corticoespinal o piramidal) que inicia su maduracin en la semana 32 de edad
gestacional, que al madurar en forma temporalmente dispar, dependen del ambiente para
mantenerse equilibrados hasta el nacimiento. Las experiencias motrices en la etapa prenatal a pesar
de estar plagadas de vigorosos movimientos se mantienen en el contexto de la flexin y con
disminucin de la fuerza de gravedad debido al entorno ambiental disponible.

Rol del ambiente en las alteraciones posturales del prematuro de riesgo.


En el contexto del desarrollo de la postura y el movimiento, el elemento ambiental ms importante al
que se ve enfrentado el prematuro extremo es la fuerza de gravedad. Al nacer pierde inmediatamente
las ayudas que le entregaba el tero para mantenerse en flexin, con contencin y orientado hacia la
lnea media, no siendo suficiente la madurez neurolgica para sostener ni la flexin ni movimientos
contra la fuerza de gravedad. Las fibras musculares posturales, si bien se igualan en nmero, no se
muestran tan activas como las de movimiento por lo que existe una tendencia a la fatigabilidad de la
musculatura respiratoria y antigravitatoria necesaria para la vida extrauterina.
Por otra parte las superficies de reposo en que permanece por perodos prolongados son
generalmente planas, situndose de este modo entre dos fuerzas de caractersticas estables, dentro de
las cuales se desenvolver este organismo cuya caracterstica msculoesqueletica de plasticidad lo
har especialmente sensible al efecto de presiones sostenidas en el tiempo.
Podemos afirmar que la falta de las condiciones de flexin, contencin, lnea media y comodidad que
permiten su normal desarrollo postural en el tero son las que van a alterar y provocar desbalances
de la accin muscular y deformidades musculoesquelticas. De este modo los factores que favorecen
una postura en flexin despus del nacimiento no ocurren en el prematuro extremo del mismo modo
que en el recin nacido de trmino.
El prematuro a pesar de poder ser denominado sano en trminos de su condicin mdica, puede
exhibir en concordancia con su edad gestacional una postura de total extensin y apoyo contra la
base de apoyo.

La influencia de patrones de postura que se perpetan por semanas y meses influye en la formacin
de conexiones y vas neurales concordantes con esta condicin. El principio de que las conexiones
neurales que se usan tienden a fortalecerse y mantenerse en el tiempo por sobre aquellas conexiones
que no se usan y por ello tienden a desaparecer.

El posicionamiento en la Unidad de Neonatologa.


Cotidianamente el prematuro es manipulado y posicionado. Tanto un correcto como incorrecto
posicionamiento tendrn efecto sobre su sistema musculoesqueltico. No obstante es importante
destacar que un adecuado posicionamiento no solo contribuye a mantener el sistema
musculoesqueltico en las mejores condiciones para un normal desarrollo, tambin y de acuerdo a la
Teora Sinactiva de Als, la estabilidad del sistema motor contribuye a la estabilidad fisiolgica, hecho
de vital importancia dada la fragilidad del prematuro extremo. La estabilidad fisiolgica se sustenta
desde el punto de vista postural en aquellas posiciones en las que el organismo requiera del menor
esfuerzo y gasto. De este modo las posiciones en que predomine la flexin, demandarn un menor
esfuerzo de termorregulacin al dejar menor superficie corporal expuesta a la prdida de calor. Del
mismo modo la postura en flexin provee un punto de inicio para el movimiento mas cmodo y de
menor esfuerzo para su inicio. Por ltimo la postura flexora ayuda desde el punto de vista sensorial a
una mejor Propiocepcin, entregando la base de conductas del sistema de autorregulacin.
La correcta aplicacin de tcnicas de posicionamiento van a promover el alineamiento estructural
que junto a una maduracin adecuada del sistema neurolgico favorecer el desarrollo funcional de
la postura y el movimiento. A la inversa la falta de percepcin del proceso de desarrollo de posturas y
movimientos generadores de alteraciones msculoesqueleticos puede inadvertidamente crear
disfunciones an en ausencia de patologa cerebral evidente.

Problemas posturales frecuentes.

Posicin asimtrica de la cabeza relacionada con aplanamiento craneal, tortcolis, incurvacin


lateral del tronco que no desaparece en suspensin ventral, que influye en la orientacin y
preferencia de la funcin visual, funcin manual y patrn asimtrico de marcha.

Los prematuros estn predispuestos a deformar su crneo de dos maneras diferentes.


Escafocefalia derivado del griego escafo: bote es una deformacin que elonga el dimetro
anteroposterior del crneo, debido al aplanamiento por apoyo lateral en el perodo
intrahospitalario.

Esta

deformacin

es

concordante

con

elongacin

en

el

plano

anteroposterior de uno de los canales semicirculares del odo interno, lo que favorece las

respuestas de extensin global exhibidas por los prematuros de riesgo, aparte de las
dificultades fsicas para mantener la cabeza en lnea media. Diversos autores han relacionado
el grado de aplanamiento proporcional al nivel de prematurez. La Plagiocefalia se asocia
secundariamente a tortcolis por aplanamiento lateral del occipital (y relacionado con
indicaciones anti SIDS). Su causa esta en la natural tendencia a mantener la cabeza rotada
con preferencia a menudo a la derecha. Postura extensora y asimetra. Se observa que la
poblacin de nios prematuros de riesgo sin complicaciones neurolgicas tienden a mostrar
una mayor tendencia a la extensin de cuello y tronco con asimetra.

En extremidades superiores lo mas comn es la retraccin y rotacin externa de hombros con


aduccin escapular. La posicin persistente en W tiene un impacto negativo en el desarrollo
sensoriomotor en lo referido a la orientacin de las manos a lnea media y la coordinacin ojo
mano.

En las extremidades inferiores la abduccin y rotacin externa de las caderas, flexin de


rodillas, torsin de tibia, eversin del tobillo resultan de la postura de reposo sobre la
superficie de apoyo. Este patrn al perpetuarse causa retraso en la adquisicin del gateo y la
marcha.

Disminucin del dimetro torcico anteroposterior debido a la mantencin prolongada del


decbito supino.

Algunas consecuencias de mala alineacin msculoesqueltica

MALA ALINEACIN

CONSECUENCIAS
MUSCULOESQUELETICAS

LIMITACION
FUNCIONAL

Hiperextensin
de - Acortamiento de extensores de cuello con - Interfiere con
cuello y retraccin de excesiva lordosis cervical.
el
desarrollo
hombros
del control en
lnea media en
- Acortamiento de aductores de escpula.
supino
- Interfiere con
el
gradual
desarrollo del
control
de
cabeza
en
prono
y
sentado
Dificultad
para organizar
la postura en

supino
Dificultad
para
llevar
brazos a lnea
media

- Acortamiento de aductores de cadera


Piernas de rana

- Acortamiento de banda iliotibial


- Incremento de torsin externa de la tibia

- Interfiere con
las transiciones
desde prono y
sentado
- Interfiere con
el gateo
- Prolonga la
marcha
con
amplia base y
pies hacia fuera
- Pies pronados
en
bipedestacin

Pies evertidos

Los msculos que llevan hacia dentro el pie estn - Pies pronados
sobreelongados
retrasan
el
desarrollo de
patrn
de
taln-dedos en
la marcha

Tcnicas bsicas de posicionamiento


Supino :

Cabeza en lnea media.

Evitar la flexin excesiva de cuello

Los elementos de asistencia respiratoria tales como VM y CPAP deben ubicarse evitando
traccionar al nio hacia atrs o lateralmente

Al usar nido utilizar bordes elevados para promover la flexin de las extremidades hacia la
lnea media y sobre el tronco

Las rodillas en semiflexin con los pies dentro de los bordes del nido. No es apropiado el
ubicar rollos bajo las rodillas

Prono :

Alternancia de la posicin de la cabeza entre los lados derecho e izquierdo.

Se debe prevenir la excesiva extensin de cabeza ubicando el extremo de la almohada a la


altura de la lnea mamilar con los brazos alrededor de esta para evitar la retraccin de
hombros y facilitar la protraccin de hombros

Al igual que en supino, el alineamiento neutral de la cabeza y el tronco es importante.

Decbito lateral :

Mantener la postura en flexin de las dems posiciones, evitando el arqueamiento del cuerpo
con hiperextensin de la cabeza.

Promover actividades de contacto mano con mano, mano a la boca, o mano a la cara.

Alternar sobre hemicuerpo derecho e izquierdo.

Estimulacin Neonatal
Tendencias Actuales en el Cuidado del Prematuro

Introduccin

Avances tecnolgicos

Medio ambiente

Equipo multidisciplinario

Perspectiva histrica

Realidad nacional

Teora Sincrnico Activa del Desarrollo

Heidelise Als, Ph.D. (1982)

Sistemas

Sistema fisiolgico o autnomo

Sistema motor

Sistema de organizacin de los estados neuroconductuales

Sistema de atencin interaccin

Sistema de autorregulacin

Sistema autnomo

Temperatura

Color

FC

Respiracin

SatO2

Seales viscerales

Seales motoras

Estrategias comportamentales

Sistema Autnomo
o

Respiracin regular

Color rosado

FC estable

Estabilidad digestiva

Estrategias de regulacin sistema autnomo

Un estmulo por vez

Contacto gentil

Permitir que el beb defina el paso

Permanecer al lado del beb unos minutos

Sistema Motor

Sistema Medial (24 34 SEG)

Sistema Lateral (32 SEG 12 )

Sistema Motor

Estrategias de regulacin sistema motor

Organizacin de estados y atencin

Estados de sueo-vigilia bien definidos

Transicin suave entre estados, sin gran gasto de energa

Llanto fuerte

Autoconsuelo

Alerta

Grados de alerta

Transicin de estados

Alerta bajo (poco alerta)

Alerta bien modulado

Hiper alerta

Sollozo activo

Llanto fuerte

Organizacin de estados

Estrategias para mantener organizacin de estados

Evitar interrumpir sueo profundo

Ayudar a gradualmente llegar a estado de mayor alerta

Evaluar disponibilidad para interactuar

Reducir iluminacin y ruido

Presentar un estmulo a la vez

Mantener ambiente visual limpio

Permanecer al lado del beb unos minutos

NIDCAP Conceptos claves

Ambiente fsico y psicolgico que reduzca impacto y estrs de UTI

Reconocer seales de beb

Promover participacin de padres

Dar soporte a la familia

Compartir informacin con padres

www.nidcap.org

Crisis familiar

Sensacin de prdida de control

Luto por prdida de beb esperado: perfecto y saludable

Incertidumbre sobre resultados del tratamiento

Ambiente poco acogedor

Personas y procedimientos poco familiares

Ajuste a apariencia alterada del beb

No saber qu hacer

Ambiente en UTI Neo

Ruido en UTI Neo

En tero: 40-60 db

77 db produce dolor

Estrategias minimizadoras

Mantener niveles sonoros respetuosos

Responder rpido las alarmas

Abrir y cerrar puertas suavemente

Cubiertas sobre incubadora

Exposicin lumnica

Ciclos sueo-vigilia

Frecuentes interrupciones de ciclos (promedio 130 veces al da) *

Duracin promedio de sueo de 4-10 minutos **

Minimizar frecuencia de interrupciones***


o

(*) Korones, 1976

(**) Weibley, 1989

(***) Als, 1982

Estrategias minimizadoras

No olvidemos el olfato...

Olores desagradables (alcohol, medicamentos)

Intervenciones minimizadoras

Rol del kinesilogo

Estmulo tctil

Estmulo visual

Estmulo auditivo

Estmulo oral

Estmulo motor

Succin no nutritiva

Succin de la mano

Comportamiento complejo

Chupete adecuado

Efecto calmante, menor morbilidad, aumento de peso y menores das de hospitalizacin

Terapia de masaje

Estimulacin vestibular

Canguro

Tcnica realizada por matronas en la unidad.

Caso clnico

Nombre: RN O.P.D.

Fecha nacimiento: 03/06/04

1.330 gr

39 cm

Apgar: 5 7

Dg: RNPT 25 SEG. AEG. EMH. HIC. Sd. Convulsivo

Padres: Adolescentes, conflicto social

Mltiples episodios de desaturacin

Oxigeno dependiente

Apneas frecuentes

Deterioro clnico

Recupera al estmulo

HIC en resolucin

KNTR Motora - Vojta

Hipoactivo hipotona generalizada Tendencia a respiraciones superficiales Post


estimulacin mejora ventilacin (Sat 99 100%)

Neurologa infantil: HIC grado I (resuelta) Movimientos incoordinados + desaturacin. EEG


normal. Moviliza simtrico 4 EE contra FG y resistencia leve. Postura en extensin EESS,
flexin leve EEII. Hipotona axial. Prensin palmar y plantar dbil > 3 seg.

Vojta 2 al da + cama de aire

Se arranca del Hood y desatura

Contencin.

Phmetra; RGE severo

Disminuir gradualmente FIO2

Rehabilitacin infantil: RN en cuna, con bigotera, activo, se ve mejor en gral. Patrn flexor
con leve tendencia extensora EEII. ACC leve, manejo postural

Al alta IC KNT motora Poli HCVB

En resumen. Al comenzar...

Y al terminar...

BIBLIOGRAFA
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15. www.nidcap.com/nidcap

Atencin kinsica

El hospital cuenta con una kinesiloga capacitada en atencin kinsica respiratoria en el nio
crticamente enfermo.

La estada de capacitacin fue realizada en las Unidades de U.T.I. Peditrica y Neonatologa


del Hospital

Como kinesiloga tengo asignada una hora y media diaria a la Unidad de Neonatologa, y mis
atenciones son mayoritariamente de kinesiterapia respiratoria.

La intervencin kinsica se realiza teniendo presente los cuidados posturales y otros que
favorezcan el neurodesarrollo neonatal.

La atencin Kinsica respiratoria a paciente intubados o con CPAP nasal son realizados con la
coordinacin y apoyo de enfermera.

La estimulacin psicomotriz es realizada segn indicacin mdica, no siendo de rutina en


todos los pacientes debido las escasas horas disponibles y la falta de capacitacin del manejo
neurokinsico neonatal.

Debido a la lejana de nuestra ciudad con centros docentes de mayor complejidad, se hace
difcil la participacin en cursos de la especialidad. Es de gran apoyo las publicaciones va
internet y los cursos organizados en la zona norte, lo que no reemplaza una capacitacin
directa especialmente en tcnicas de neuroestimulacin y de prevencin de secuelas
neurolgicas.

Sera de gran apoyo contar con kinesilogo y terapeuta ocupacional con capacitacin
actualizada y con mayor permanencia en la unidad.

El trabajo en equipo y el grato ambiente presente en la Unidad de Neonatologa hacen


agradable y efectiva nuestra labor teniendo presente nuestras deficiencias y tambin nuestro
inters en capacitarnos y mejorar la calidad de atencin.

Kinesiologa Neonatal

Servicio de Neonatologa

El siguiente documento tiene como objetivo dar a conocer y describir parte


del trabajo del Kinesilogo como profesional integrado al Servicio de
Neonatologa

Las prioridades Kinsicas en aquellos primeros instantes velaban solo en el


rea

respiratoria

de

tratamiento,

pero

despus

de

evaluaciones

delatadoras y una serie conversaciones focalizamos, en corto tiempo (unos


meses

aproximadamente)

orientarnos

hacia

la

prevencin

como

fundamento del quehacer kinsico y tambin de todo el equipo de salud. De


aqu naci la necesidad de un trabajo en conjunto con todos los estamentos
en pro de facilitar las ms adecuadas adaptaciones por parte del recin
nacido de pre - trmino al medio que lo rodea (incluyo, tambin, a todo
recin nacido hospitalizado en el servicio) .
Por ello, es muy importante que el kinesilogo reconozca las acciones
individuales del equipo, los fenmenos integrativos que le permitan
trabajar en red e incluir a los padres en forma activa tanto en los cuidados
como en acciones que promuevan un ms ptimo desarrollo y en aquellos
casos especficos instruirlos en acciones de terapia bsicas.
Dentro de las especificaciones del cargo, el ttulo universitario debe venir
respaldado con una orientacin previa aprobada. Se realiza supervisin
hasta 5 personas a la vez en los momentos de mayor actividad laboral (a
padres, tcnicos paramdicos, matronas) Si bien las condiciones de trabajo
se caracterizan por ser estresantes, aun as se debe tener ciertas
especificaciones motivacionales bsicas, como: inters por los recin
nacidos, perfeccionamiento constante y trabajar en equipo.

Dentro de las caractersticas personales, lo ms importante es que la salud


sea compatible con el cargo porque es necesario una presencia
permanente, ya que no slo se realizan acciones kinsicas aisladas, sino
que adems, hay que sumarle creacin y coordinacin de programas
individualizados, capacitaciones, constante educacin hacia los padres y la
permanente supervisin sobre el equipo de salud en el posicionamiento y
pesquisa de recin nacido con riesgo de aprendizaje errneo y adquisicin
de disfunciones sensoriointegrativas , entre muchas acciones evaluativas y
de ejecucin.
Para

un

adecuado

trabajo

en

equipo

es

necesario

determinar

la

responsabilidad dentro del servicio, por lo tanto, fundamental es conocer y


velar constantemente por la correcta aplicacin de las normas del servicio,
usar racionalmente los insumos y satisfacer las necesidades de los recin
nacidos (RN) y los padres.

Esto no est exento de riesgos como: estar

expuesto a contraer infecciones, el realizar la mayor cantidad de acciones


kinsicas de pie y en aquellas inherentes a situaciones tensionales.
Es

muy

importante,

para

un

kinesilogo

que

se

desempea

en

neonatologa, respetar los valores del paciente y del personal, mantener un


alto nivel de responsabilidad, respetar las normas establecidas en el
servicio, mantener buenas relaciones humanas, saber impartir y acatar
rdenes y saber aceptar las crticas y corregirse.

Las unidades de accin son: Cuidados Bsico, Intermedio e Intensivo. Y en


ocasiones muy especficas, en atencin inmediata o en puerperio.

Es importante recalcar que las reas de accin kinsica, en general, se


dividen en tres: prevencin , tratamiento y educacin.
Para efectos de un ordenamiento, dividir las tareas y/o deberes atingentes
al cargo en los siguientes momentos: Atencin de pacientes, Capacitacin y
Docencia, Investigacin y Participacin en Actividades de Servicio. En cada
una especificar alguna de las funciones que se realizan acompaado de un
comentario como forma de explicitar el accionar.

Atencin de pacientes
Toda accin kinsica, desarrollada en programas o acciones de salud,
adems de los objetivos propios de cada tcnica empleada, debe facilitar la
adaptacin del RN durante su estada hospitalaria y promover un ms
ptimo desarrollo sensoriomotor. La mayor parte de las tcnicas kinsicas
utilizadas se basan, tericamente, en : lntegracin Sensorial, conceptos de
neurodesarrollo,

Terapia

Vojta,

Manejo

Postural,

Terapia

Ventilatoria,

Terapia Sistmica, entre otras.

El aplicar, controlar y supervisar el Programa de Prevencin de Alteraciones


sensoriomotoras y una adecuada planificacin como base en el manejo
postural para los RN en forma individualizada, nos ayuda a cumplir con el
prrafo anteriormente descrito. Esto se da en un trabajo en conjunto al
equipo de salud incluyendo a los padres. Las participacin activa por parte

de estos ltimos son el determinante de mis resultados tanto, durante la


hospitalizacin como las recomendaciones post alta.
El contar con terapia kinsica temprana ha permitido tener una menor
complicacin respiratoria de ndole kinsica por parte de los neonatos, ya
sea porque se trabaja en prevencin o acciones inmediatas. Por ejemplo, la
incidencia de atelectasias es reducida en nmero y est asociada ms en la
aparicin de ellas los fines de semana donde no se cuenta con kinesilogo.
Ahora, esta baja incidencia va asociado, adems, con los adecuados
cuidados neonatales de enfermera que se realizan y el seguir las
sugerencias kinsicas en pro de un cuidado continuo de sta ndole.
Ciertos

procedimientos

endotraqueal,

especficos

como

por

ejemplo

succin

weaning , se realizan en conjunto al profesional que

corresponda, ya que son intervenciones de alta complejidad por la


condicin clnica que en general presentan los RN hospitalizados.

El sugerir normas de atencin al RN crtico con objetivos terapeticos


kinsicos para la mantencin de la intervencin en forma continua es y ha
sido uno de los puntos ms importantes dentro del trabajo en equipo. El
describir la secuencia de ptimo posicionamiento, cuantificar por necesidad
las permeabilizaciones de la va area, promover el plan de atencin
individualizada han determinado los ms adecuados manejos de orden
respiratorio, motor, prevencin y/o tratamiento.

Constantemente, facilitar el vnculo familia-hijo (a) pasa a ser una ventaja


en los quehaceres kinsicos. El instruir a los padres en acciones de manejo
postural o estimulacin sensorial bsica durante la estada en incubadora,
han dado un muy buen resultado, no slo en el ambiente individual del RN,
tambien en los conceptos macros que se introducen y determinan el
comportamiento de la familia durante toda la hospitalizacin, habiendo un
mejor control en aquellos aspectos de ansiedad que aparecen, propios y
entendibles.

Facilitar los procesos de succin, como la introduccin de succin no nutritiva (parte del hacer del equipo de salud), realizar terapias especficas
en el rea, facilitar y planificar la Lactancia Materna son parte importante

de todo accionar, tanto por lo que significa en el vnculo madre-hijo (a),


como la optimizacin en das del uso de sonda para su alimentacin.

Capacitacin y docencia
La capacitacin se ha transformado en el arma ms poderosa en el
momento de evaluar el rendimiento kinsico dentro del servicio. El
capacitar al personal de los diferentes estamentos, ya sea en temas como
posicionamiento, prevencin de alteraciones sensoriomotoras, tcnicas de
permeabilizacin, optimizacin en los cuidados de ndole respiratorio, hasta
instruir en la forma de manipular a los RN han dado los buenos resultados
en el disminuir las deformidades anatmicas por posiciones mantenidas y
alteraciones posturales y promover un adecuado desarrollo.
Se suma la educacin continua en las normas de manejo ambiental , plan
de asistencia individualizada y el constante capacitar que se les realizan a
los padres para fomentar el vnculo.

Investigacin
El

registro

diario

de

las

intervenciones

(estadstica)

en

forma

computacional, nos ha permitido ser ms asertivos en la programacin e


intervencin de las necesidades kinsicas urgentes que se necesitan
priorizar en el servicio y, de esta manera poder definir un ptimo anlisis
estadstico anual .
Esto nos lleva a cada momento planificar, realizar y promover programas de
investigaciones con el fin de optimizar la accin kinsica u otras acciones.
Participo en conjunto a otros profesionales (mdicos, matrona, psicloga) en la investigacin
Comparacin de manejo en incubadora versus cuna con colchn calefaccionado en prematuros
entre 1400 y 1800 gramos. Estudio randomizado con el objetivo de demostrar que no existen
diferencias en termorregulacin, ganancia de peso y das de estada en prematuros estables,
hospitalizados en intermedio, con peso entre 1400 y 1800 gramos en incubadora versus prematuros
de iguales caractersticas bajados a una cuna con colchn calefaccionado (babywarmer).

Colaboro en el Plan de Asistencia Individualizada cuyas metas son disminuir el estrs ambiental,
promover la maduracin neuro-comportamental por parte del neonato y mantener una red de apoyo
a los padres para que entiendan el comportamiento de sus nios con el fin de facilitar la relacin
durante la estancia hospitalaria y prepararlos para el alta.
Soy responsable en la investigacin Beneficios en la aplicacin de masajes en Recin Nacidos de
Pretrmino en conjunto a alumnos internos de Obstetricia y Puericultura, basados en el protocolo
de masajes de T. Field (2003). De esta manera corroborar la tcnica en nuestro servicio y fomentar
aun ms la participacin activa de los padres.

Participacin en actividades de servicio


El participar en recepcin de turno, visitas mdicas y realizar y/o coordinar
reunin clnica mdica de acuerdo a las necesidades kinsicas del Servicio,

va de la mano con el constante analizar de los datos computacionales que


van registrndose, ya que son stos mi ms fuerte fundamento en el
compartir de mis intervenciones hacia los dems componentes del staff y de
esta manera crear objetivos sistmicos en el neonato.
Todo esto nos crea la necesidad de trabajo en equipo, en conjunto a los
diversos profesionales y la inclusin de la participacin de la familia, lo ms
pronto posible. Se refuerza el hecho de ver nuestro hacer como una
experiencia para el nio, familia y equipo de salud, observando que es un
camino no exento de dificultades y que cada intervencin promover, de
alguna u otra manera, un adecuado desarrollo en un ambiente optimizado,
colaborando para un mejor porvenir del RN.

Referencia

Manual de Organizacin, Funciones y Descripciones de cargos del rea


de

matronera.

Servicio

de

Neonatologa.

Disponible

en

www.hsoriente.cl (Consultado en Mayo 2006)

Sistemas sensoriales e Intervencin kinsica neonatal: aspectos bsicos.


Objetivos:

Dar a conocer elementos bsicos tericos para la Intervencin Kinsica Neonatal en el aspecto
sensoriomotor.

Generar criterios comunes de intervencin

Generar un espacio de desarrollo, anlisis y discusin de intervenciones especficas.

Tema 1

El Aparato Vestibular est localizado en el odo interno y responde a los movimientos en el espacio y
efectos de gravedad. Es importante para el balance, el movimiento del cuerpo e incluso influye en la

sensacin de bienestar. Todo esto lo realiza gracias a sus mltiples funciones, entre las que podemos
mencionar su efecto sobre la musculatura antigravitatoria a travs del tono muscular, y la
estabilizacin del campo visual en respuesta al movimiento de la cabeza.
El Sistema Vestibular, trabaja ntimamente en conjunto con el sistema visual y propioceptivo, de
modo que sus funciones estn interrelacionadas. Punto importante a considerar al momento de
realizar cualquier tipo de intervencin en un neonato.

Funcionamiento
Es fundamental conocer como acta el Sistema Vestibular. Bsicamente est conformado por dos
sub-sistemas: Perifrico y Central.
El Sistema Vestibular Perifrico, localizado en el odo interno, es sensible a la aceleracin de la
cabeza, efecto de la gravedad y vibracin.
Este sistema incluye:

Canales Semicirculares

Otoltico (Utrculo y Sculo)

Los receptores del Sistema Vestibular (clulas ciliadas) estn localizados en estas estructuras, tanto
en el rgano otoltico como en la base de los Canales Semicirculares.
Los rganos otolticos son los principales responsables de la funcin esttica. La informacin
procesada por estos receptores es usada para detectar la posicin de la cabeza y el cuerpo en el
espacio, y para el control postural. Los canales semicirculares son el componente dinmico del
Sistema Vestibular. Estas estructuras responden al movimiento de la cabeza en el espacio.
Con respecto a las implicancias funcionales, cualquier posicin de la cabeza resultara en la
estimulacin de alguna combinacin de las clulas ciliadas receptoras. Los canales semicirculares y
los rganos del otolito trabajan juntos para la percepcin adecuada de la posicin y movimiento del
cuerpo en el espacio, proveyendo un punto de referencia para la orientacin espacial. Son muy
importantes con respecto al desplazamiento y la relacin con la fuerza de gravedad.
En el Sistema Vestibular Central su procesamiento se focaliza en el Sistema Nervioso Central y
corresponde a un sistema multimodal. Trabaja ntimamente con el sistema visual y propioceptivo,

como por ejemplo, los inputs propioceptivos pueden inhibir la actividad en el Ncleo Vestibular.
Tiene conexiones con el Cerebelo, Sistema Reticular y Sistema Nervioso Autnomo, y sus funciones
no pueden ser completamente aisladas.
Dentro de stas podemos encontrar: Conciencia de la posicin del cuerpo con respecto a la fuerza de
gravedad, postura y equilibrio, reacciones de equilibrio y enderezamiento de cabeza, tono muscular
antigravitatorio, campo visual estable, seguridad fsica y emocional.

Desarrollo
En el tero, el feto esta suspendido en un fluido, expuesto a oscilaciones iniciadas por l y su madre.
Estos movimientos disminuyen a medida que se llega al momento del parto por la reduccin de
espacio.
Adems, es sabido que muchos patrones reflejos estn mediados por los sistemas sensoriales
vestibular, visual y/o propiocepcin. Entre ellos encontramos: Reflejo de Moro, Enderezamiento
laberntico (cabeza), Reflejo de Landau, Reflejo tnico Cervical Simtrico, Reflejo ojos de mueca,
Existen muchos acontecimientos importantes durante el desarrollo, algunos de ellos son:

21 semanas: El sistema vestibular es funcional. Comienza la mielinizacin influenciada por la


fuerza de gravedad.

23-24 semanas: El Reflejo Moro (respuesta movimiento cabeza) es mnima. El Cerebelo


comienza a mielinizarse y se conecta con el sistema vestibular.

30 semanas: El Reflejo Moro es completa.

Recin Nacido de Trmino: Al rotar la cabeza, los ojos siguen el sentido del movimiento, y los
ojos realizan oscilaciones brevemente (Nistagmus Post Rotatorio). El movimiento influencia al
sistema de estado, en otras palabras, los movimientos suaves y rtmicos provocan calma; y los
movimientos rpidos, arrtmicos aumentan el nivel de alerta.

Tenemos que considerar esta informacin durante el proceso de evaluacin y razonamiento clnico,
ya que estos aspectos nos entregan claves para la mejor comprensin de la interaccin que realiza el
neonato con el medio, en relacin directa con su condicin clnica.

Caractersticas generales en neonatos hospitalizados

Los neonatos hospitalizados tienen limitadas sus oportunidades de estimulacin vestibular


gentil y rtmica.

La experiencia de movimiento para el neonato es a menudo repentina e impredecible.

El frgil Sistema Vestibular neonatal es fcilmente sobrecargado. El movimiento repentino no


controlado puede tener efectos disrruptivos severos y prolongados sobre el sistema nervioso
autnomo del nio.

El miedo al movimiento a travs del espacio evaluado en nios pre-escolares (conocido como
Gravitational Anxiety) es comn en aquellos con antecedentes de haber sido recin nacido
de pretrmino. Otras, que se relacionan con antecedente similar son Aversin al Movimiento,
Defensividad Tactil, etc.

Intervencin neonatal
Intervencin general
Durante toda la intervencin debemos observar constantemente al nio para asegurarnos de su
condicin de estabilidad (previamente evaluada) y de que est tolerando el input sensorial.
Es fundamental preparar al nio para los cambios de posicin. Contngalo para que sus
extremidades no se queden atrs durante el movimiento de todo el cuerpo. Asegrese de que su
cabeza sea apoyada y que est en lnea con su cuerpo (si se encuentra en decbito supino).
Posicinelo suavemente.
El nio debe sentirse siempre contenido (con las manos del terapeuta y/o cobertores) durante el
cambio de posicin hacia la posicin decbito lateral. Coger al nio cuando est en esa posicin en la
incubadora (o cuna) o cuando est apoyado en el antebrazo del cuidador (como resultado de la
maniobra del giro hacia el decbito lateral) manteniendo el alineamiento de su cabeza. El llevarlo a
una posicin de lado previo a tomarlo en brazos puede ayudar a disminuir las respuestas de estrs,
adems que evita el realizar giros completos de posicin prona a supina, o viceversa.
Una vez en brazos, mantenerlo cerca del cuerpo y mecerlo suavemente. Ejemplo: caminando o
balancendose suavemente de un pie al otro mientras los sostiene; tambin se puede usar silla de
mecer.
Bebs estables pueden disfrutar el paseo en brazos o el ponerlos sobre las rodillas del cuidador,
sentado (ver imagen)

Es importante coordinar el trabajo de todo el Equipo de Salud para evitar cambios de posicin
innecesarios en los procedimientos que son consecutivos.

Intervencin especfica
Asegrese de que el nio tenga oportunidades apropiadas para tener experiencias de movimientos y
evite aquellos que induzcan reacciones de estrs. Nuestro principal objetivo como terapeutas es velar
por una adecuada estabilidad fisiolgica del neonato y promover su adecuado desarrollo.
Por ello, nuestra primera mirada al respecto de cmo abordar kinsicamente al neonato, es
reconociendo sus capacidades de confort y que pueden ser extradas, entre mucha y gran variedad de
informacin a travs de su comportamiento, conducta y una serie de anlisis conocidos.
Debemos considerar que el nio puede presentar intolerancias a nuevas experiencias de movimiento
y esto aumenta al no sentirse contenidos. Es necesario, adems, la entrega de estmulos
propioceptivos y de tacto profundo en el momento que al nio se le realice cualquier tipo de
intervencin, principalmente si sta contiene elementos de estmulos vestibulares.
Tericamente, la poca tolerancia a nuevas experiencias de movimiento puede deberse a una pobre
modulacin del input vestibular o propioceptivo, o a que el sistema se encuentra sobrepasado para
sus reales capacidades. En sistemas nerviosos tan inmaduros es difcil precisarlo con exactitud, por
ello es importante generar un adecuado vnculo fsico, trmino que considera contencin firme,
movimientos cautelosos y todo tipo de acciones que eviten generar experiencias no gratas para el
beb y trabajar hacia las reales capacidades de Respuesta Adaptativa del neonato.
La contencin es el elemento fundamental en la vida del neonato (durante el descanso, la
alimentacin, etc.) y tambin lo ser durante todo el tiempo que se est interviniendo, por eso es
importante darle un adecuado soporte fsico, por ejemplo, a travs de nuestras manos, antebrazos,

brazos, manta, propio cuerpo, nidos, bendy bumper, snuggle-up, paales, etc.; en fin, todo lo que nos
colabore hacia el bienestar del nio.

Snuggle - Up (Nido)

Bendy Bumper
Nunca olvidar que todo cambio de movimiento en el espacio debe generarse de acuerdo a la
tolerancia del neonato. Sugerimos no entregar todo tipo de movimiento a la vez, por ende analizar
recursivamente cada tipo input vestibular durante y en cada intervencin. Esto depende
exclusivamente del estado clnico actual de cada nio, su edad y capacidad de Respuesta Adaptativa
demostrada.
Si en el anlisis de cmo abordaremos al neonato encontramos que la intervencin teraputica
abarca aspectos vestibulares, entonces primordial ser la posicin inicial del cuerpo y planeamiento
de nuestro abordaje, y la eleccin del input, ya sea movimiento angular o lineal, velocidad y
aceleracin, y tipo y frecuencia de cambio a realizar.
Para esto ltimo, el anlisis de Respuesta Adaptativa que el nio vaya demostrando durante todo el
transcurso de la intervencin ser el fundamento de nuestro accionar a corto plazo, y a mediano y
largo plazo lo ser el efecto sobre su desarrollo y su interaccin con el medio.

Qu hacer cuando existen signos autonmicos no deseables?


Cuando durante la intervencin aparecen sntomas autonmicos no deseables (ruborizacin, palidez,
taquipnea, apneas, taqui o bradicardia, entre otros) los cuales pueden ser inmediatos o paulatinos, lo
primero es detenerse en lo que se est haciendo, y asegurarse que los parmetros fisiolgicos vuelvan
a estar estables, manteniendo siempre una adecuada contencin.
Lentamente re-posicionarlo en la incubadora o cuna, y observarlo hasta estar seguro de la
estabilidad clnica del neonato.
Analizar una y otra vez, minuciosamente el por qu de esta aparicin de signos y considerar este
evento para futuras intervenciones.
No es el objetivo de este documento reforzar que elementos negativos pueden afectar un adecuado
desarrollo del neonato, pero tampoco queremos que se obvie que cualquier intervencin que
realicemos sobre este tipo de pacientes estara exenta de dificultades.
En estos tiempos, debe ser claro que Estimulacin Vestibular no es lo mismo que una Intervencin
basada en Integracin Sensorial, y que cualquier accin que se realice sobre el neonato debe
considerar un serio razonamiento clnico con aspectos basados en evidencias cientficas.
Sabemos que la tolerancia a los movimientos por parte del neonato producto de intervenciones
adecuadas traer consigo una serie de secuencias positivas sobre el desarrollo ste y no solo esto, si no
que adems tendr influencia sobre los cuidados en pro del desarrollo de cada ente en particular, y
como elemento fundamental una fuerte repercusin social, ya sea en la optimizacin de un adecuado
apego como en un hermoso incentivo familiar.
Si logramos adecuadas intervenciones y logramos traspasar un buen papel activo a los padres, de
seguro que sta ayudar en la visin paternal de identificacin y promocin de un adecuado
desarrollo por parte de su hijo(a).

Referencias
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Disponible

en

www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/cochrane.cfm (Consultado Marzo de 2006)

SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS

TEMA 2

INTRODUCCION
Podemos encontrarnos en textos o en diversas exposiciones sobre la importancia del sistema
propioceptivo en el desarrollo neonatal y como sta es una herramienta fundamental en las
intervenciones kinsicas. Pero Qu es exactamente propiocepcin? Qu estructuras estn asociadas
a ello? Cmo afecta en el desarrollo? Cmo podra generar un input propioceptivo a travs de una
determinada tcnica? Cmo se relaciona con un neonato hospitalizado en una unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN)? Son unas de miles interrogantes que nos enfrentamos en el diario vivir
de nuestras intervenciones en neonatologa.

Sabemos que es muy difcil aislar el sistema propioceptivo de esta rea de intervencin, sin embargo,
para los objetivos de este trabajo, es importante referirnos exclusivamente a l para promover un
mayor anlisis e investigacin entorno a este sistema, lo cual nos llevara a la comprobacin de
nuestras tcnicas en la prctica y el desarrollo de nuevas.

SISTEMA SOMATOSENSORIAL
El Sistema Propioceptivo forma parte de un sistema ms grande conocido como Sistema
Somatosensorial, el cual incorpora y procesas diferentes tipos de informacin sensorial, como
propioceptivas (informacin proveniente de msculos y tendones que determina la posicin de
extremidades y cuerpo), kinestesia (conciencia de movimiento y posicin de articulaciones), kinestesis
(concepto relacionado con kinestesia o con la relacin de propiocepcin y esta), exterocepcin (tacto,
presin profunda, dolor, temperatura) e interocepcin (percepcin de las sensaciones viscerales).
Este Sistema Somatosensorial es uno de los modelos que se desarrolla ms temprano en el ser
humano, y entre sus funciones conocidas est el procesamiento de todos sus inputs y que se relaciona
directamente con el desarrollo de nuestro esquema corporal y con el proceso de praxis (por su
importante funcin de feedback). Otras funciones son el aprendizaje y ejecucin de las acciones
motoras.
Solamente con lo expuesto podemos entender que los principios comunes de este sistema realzan la
importancia del Sistema Propioceptivo como elemento fundamental en el desarrollo. Por ejemplo, un
adecuado input propioceptivo es importante para el desarrollo del tono muscular (tono postural) y la
adecuada realizacin de la accin muscular.
Uno de las ms reconocidas investigaciones que han dado aportes significativos sobre el tema en
cuestin, es el realizado por Ph.D. Tiffany Martini Field, fundadora del TRI (Touch Research
Institute), que en 1986 concluy que la estimulacin tctil y kinestsica en neonatos de pretrmino
disminuiran en 6 das promedio los das de estada hospitalaria y ahorraran costos aproximados de
US$3000 por infante. T. Field junto con otros investigadores tales como C. Kuhn y S. Schanberg, en
1991 plantearon que la estimulacin tactil-kinestsica facilita las funciones simpticas y
adrenocorticales en infantes de pretrmino.
La lista de investigaciones y aportes con evidencia con respecto a este tema es numerosa. Con todo
esto, creo ms importante an hacer referencia al trabajo del Terapeuta Ocupacional D. DeMaioFeldman que en 1994 al aplicar el SIPT (Sensory Integration and Praxis Test), en nios con edad
escolar con antecedentes de ser recin nacido de muy bajo peso de nacimiento (recordemos que estos

nios tienen asociado un largo tiempo de estada hospitalaria en las UCIN), para as cuantificar las
habilidades de procesamiento sensorial, concluy que el menor desarrollo de aspectos bsicos
somatosensoriales, medidos en los temes de Finger Identification y Kinesthesia, tendra directa
relacin con las restricciones inevitables en las UCIN.

DEFINICION
Propiocepcin proviene del latn propius, que significa pertenece a si mismo. El definir
propiocepcin ha trado una serie de interpretaciones distintas segn de donde queramos obtener la
informacin, desde el rea de la neurociencia hasta libros referentes a nuestra prctica habitual.
Creo que para los fines de ste documento deberamos considerar propiocepcin como aquel
fenmeno que considere las dos submodalidades: la que es sensible a la posicin estacionaria de las
extremidades y del cuerpo (propiocepcin) y la que es sensible al movimiento (kinestesia). Con esta
fusin, se entiende que la aferencia proviene de los cambios pasivos y activos en el largo y tensin de
los msculos y en el movimiento articular, de la distorsin de la cpsula articular y ligamentos, y a la
deformidad de la piel. Esta sensacin es importante para el control de movimiento de las
extremidades, la manipulacin de objetos y, mantener una postura erecta, entre otras cosas.
Pero para entender ms el concepto de propiocepcin, debemos repasar los aspectos neurofisiolgicos
que lo gobiernan. A continuacin se describirn unas nociones bsicas en relacin a la neurofisiologa
y la propiocepcin.

ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS
La propiocepcin es mediada por mecanorreceptores dispersos a travs de todo el cuerpo. Estn localizados en msculos, tendones, articulaciones,
ligamentos y en el tejido cutneo:

en el msculo, especficamente en el huso muscular, sensibles a estiramiento, tensin y vibracin .

en el tendn, en el rgano tendinoso de Golgi, sensible a tensin.

en la articulacin, a travs de receptores articulares, sensibles al movimiento articular y presin.

en la piel, con receptores cutneos, tales como los Discos de Merkel (distorsin de piel), Corpsculos de Meisner (textura y vibracin),
Terminaciones de Ruffini (estiramiento de piel y movimientos articular) y Corpsculos de Pacini (vibracin).

Estos mecanorreceptores estn conectados principalmente con dos vas - el sistema lemniscal medial
(columna dorsal) y el sistema anterolateral los cuales van a pasar por el tlamo para terminar en la
corteza somatosensorial con toda la informacin percibida de las distintas partes del cuerpo.

Aunque la columna dorsal contiene ambos axones, tctil y propioceptivo, estas estn segregadas
anatmicamente. Los axones propioceptivos estn posicionados ms ventralmente en la columna
dorsal que los axones de los receptores tactiles, los cuales estn localizados ms dorsalmente. Esto lo
relato con el fin de mostrar que inclusive, desde aspectos anatmicos iniciales del input, el sistema
somatosensorial est muy interconectado.
En trminos generales y para entendimiento global, el procesamiento del input propioceptivo ocurre
en tres reas diferentes del Sistema Nervioso Central a nivel espinal, cerebelo y corteza
somatosensorial cada uno contribuye potencialmente en una diferente funcin. Por ejemplo, a nivel
espinal, la propiocepcin detecta cambios en el largo y tensin de los msculos y provee un constante
flujo de informacin para el cerebelo a nivel del tracto espino-cerebelar. A nivel del cerebelo, esta
informacin se integra con la informacin vestibular y contribuye al control postural y a la sensacin
de gravedad. La conexin cerebelar-vestibular puede estar involucrada en los efectos de modulacin
del input propioceptivo sobre el vestibular.

FUNCIONES SISTEMA PROPIOCEPTIVO


Hemos encontrado a medida que avanzamos una serie de importantes acciones que realiza el Sistema
Propioceptivo y que tienen directa relacin tanto en los movimientos automticos como voluntarios.
Una de las principales funciones a nivel automtico que se conocen es en el control que se ejerce
sobre el reflejo de Hering-Breuer, el cual regula la amplitud de la inspiracin. Los receptores de
estiramiento en el pulmn son activados durante la expansin pulmonar, y este reflejo eventualmente
gatilla la transicin desde la inspiracin a la espiracin.
Otra funcin ms conocida e investigada, es que la percepcin kinestsica y propiocepcin tienen
como misin otorgar la sensacin de posicin esttica y velocidad del movimiento (pasivo o activo) de
las partes el cuerpo. Y, hoy en da, tenemos la certeza de que la funcin primaria de los reflejos
propioceptivos en los movimientos regulatorios voluntarios, es ajustar el rendimiento acorde al
estado biomecnico del cuerpo y extremidades.
En el fenmeno de integracin propioceptivo-tctil, sabemos que el sistema tctil entrega ms
informacin del medio que de conciencia corporal, pero sta es complementada con lo que genera el
sistema propioceptivo. Esta integracin es fundamental en las acciones del neonato (conocidas como
reflejos), como por ejemplo, el reflejo de bsqueda, de succin, reaccin de enderezamiento de cuello,
funcin de manos y control motor oral, que se hacen absolutamente evidente ms cercanos a la edad
de trmino. El otro fenmeno de integracin es el propioceptivo-vestibular, que junto con la funcin

visual darn las bases de las futuras adquisiciones de control postural, control oculo-motor y el
feedforward requerido para las acciones de anticipacin en tiempo y espacio.
Ahora, en edad neonatal (as como tambin durante la vida en tero y en el resto del desarrollo)
todas las experiencias adecuadas que pueda tener ayudaran a un ptimo desarrollo. Los ptimos
inputs propioceptivos generados por si mismo o facilitados le permitiran al neonato complementar
las funciones ms relevantes, ya sea como componente sensorial del sistema perceptivo-motor, como
su contribucin a la programacin motora, al timming de movimiento y como a la calibracin en el
marco de referencia espacial.

DISFUNCIN SOMATOSENSORIAL:
Sabemos sobre los programas de intervencin temprana que se realizan a nivel neonatal. Hoy en da
se ve que los neonatos que presentan signos tempranos de disfuncin motora (o aquellos que
muestren riesgos de presentarla en un futuro) pueden venir acompaados con una disfuncin en la
percepcin, regulacin y adaptacin al estmulo somatosensorial (y como es sabido de cualquier
estmulo sensorial).
Es importante reconocer que el neonato prematuro puede presentar problemas a nivel de percepcin
y modulacin de los inputs propioceptivos (y que se traduzcan tambin en problemas de modulacin
en otros sistemas), como en signos sutiles pero significativos en esta edad, ya sea una mordida
espasmdica cuando evaluamos la succin, o movimientos de extremidades atpicos (con respecto a
estos ltimos ejemplo no son aspectos nicos de causalidad, pero deben ser considerados como una
posibilidad).
Sea estos u otros ms los problemas a intervenir o prevenir, debemos indagar sobre el tema que nos
concierne como terapeutas y que es el de intervencin.

AREA INTERVENCION

La informacin propioceptiva que recibe el feto en tero es entregada por los movimientos que
realiza y por la contencin que le da el medio. Sin embargo, esto cambia despus del parto donde
disminuyen notablemente los inputs propioceptivos.
Como en todo momento la evaluacin debe ser realmente un fenmeno efectivo, que nos permita no
solo obtener informacin cuantitativa (medible en el tiempo) si no que adems, informacin
cualitativa que regule el tipo intervencin (directa o indirecta), frecuencia e intensidad. Los
componentes de evaluacin, en trminos generales, deben focalizarse en la calidad de su estabilidad
fisiolgica, en el ambiente, organizacin neuroconductual, desarrollo neuromotor (reflejos, tono
muscular, postura) y el componente Familia.
Los objetivos de la intervencin van variando de acuerdo al estado de salud, maduracin y
crecimiento, considerando en todo momento su estabilidad fisiolgica. La base de la intervencin a
este nivel, es otorgar al neonato oportunidades de autorregularse, modular sus respuestas y
reproducir la Respuesta Adaptativa frente a la demanda del ambiente.
En las tcnicas utilizadas debemos considerar los aspectos motores y sensoriales: con respecto al
tema motor, el concepto de alineamiento, movilidad articular y activacin muscular, y con respecto al
tema sensorial, la percepcin, integracin y el uso de esta informacin.
El inicio de la terapia con predominio de inputs propioceptivos debe ser con una postura inicial que
promueva las siguientes caractersticas: flexin, contencin, lnea media y confort. Como en toda
postura inicial de todas las intervenciones kinsicas neonatales. Recordemos que el alineamiento
estructural facilita el desarrollo funcional de la postura y el movimiento, as como la prevencin de
alteraciones sensoriomotoras y deformidades msculo-esquelticas.
La intervencin kinsica puede ser entregada en dos modalidades, directa e indirecta (no
excluyentes). Intervencin indirecta donde el kinesilogo puede hacer modificaciones ambientales o
consultoras al equipo, un ejemplo de esto es la utilizacin elementos de contencin, como los nidos,
para entregar los inputs propioceptivos necesarios. Y las intervenciones directas, donde facilitamos
por ejemplo, movimientos organizados, prehensin, succin, entre otras.
Las ventajas de estas intervenciones se comienzan a medir cuando somos capaces de traspasar a los
padres nociones bsicas de estos conceptos y que ellos los puedan integrar en el marco de los
cuidados de su hijo.
Hoy en da se sabe el otorgar experiencias sensoriales de tacto profundo y contencin han
demostrado tener mejores resultados que las tcnicas de masajes.
En el neonato prematuro, la proximidad de sus extremidades a la lnea media fomentara el
desarrollo de un adecuado esquema corporal. La propiocepcin es un elemento que adems nos
permite facilitar un ptimo nivel de alerta y as favorecer un adecuado aprendizaje motor.

Es importante diferenciar los input propioceptivos de los del tacto (presin) profunda, que por
ejemplo encontramos cuando el neonato esta contenido, ya que el input propioceptivo lo da el mismo
neonato durante su movilizacin espontanea o en el movimiento pasivo de extremidades, no mientras
se envuelva y contenga solamente.
Debemos distinguir entre tacto profundo y propiocepcin, donde inputs propioceptivos se generan
cuando el nio realiza el movimiento o cuando nosotros facilitamos aquel movimiento o al realizar
movilizaciones pasivas, y el tacto profundo no implica necesariamente el movimiento activo del nio
(por ejemplo, el tacto entregado a travs de la contencin del nido).
No debemos olvidar que en caso de percibir seales de estrs en el neonato usted debe parar de hacer
lo que esta haciendo, entregarle confort y ayudar al neonato a recuperar su estado alerta y
organizacin.

Este material fue realizado con la colaboracin de la Terapeuta Ocupacional Andrea Mira Olivos

Referencias
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Chilena de Terapia Ocupacional Noviembre 2006; N6: 23-32.
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SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS I

TEMA 3
SISTEMA TACTIL

INTRODUCCIN
El Sistema Tctil es reconocido como parte del sistema somatosensorial y considerado fundamental
dentro del desarrollo neonatal y de nuestras prcticas clnicas. ste ha sido desarrollado, investigado
y ha sido parte de las intervenciones desde hace bastante tiempo en los servicios y unidades
neonatales, y se ha transformado en el eje principal dentro de las prcticas mdicas de esta rea. El
trabajo presentado en esta oportunidad intenta reconocer al sistema tctil dentro de las bases de
intervencin kinsica neonatal, a travs ciertos aspectos generales de relevancia, algunos elementos
bsicos neurofisiolgicos, su implicancia en el desarrollo, su susceptibilidad dentro de un individuo
tan frgil como el recin nacido de pretrmino y algunos aspectos globales dentro de la intervencin.
Adems es importante recalcar que el sistema tctil es un elemento que incluye muchos temas de
gran relevancia, ya sea en las herramientas terapeticas utilizadas (mtodo canguro), manejo de

dolor, transmisin de inputs de temperatura, vibracin, entre otras y que no sern considerados en
detalle dentro de este trabajo, pero que sera muy importante que se complementaran con lecturas
que hagan referencia de ellas, para as generar la necesidad de perfeccionar los elementos que
complementan la intervencin y tambin nuestros razonamientos y prcticas neonatales.

ASPECTOS GENERALES
Es uno de los sistemas sensoriales que primero se desarrolla en tero y el ms desarrollado al
momento del nacimiento, y es considerado una de las primeras vas de comunicacin e
interaccin de naturaleza sensorial y emocional.
El adecuado desarrollo del sistema tctil es fundamental, entre otras cosas, para la ptima
adquisicin de tacto discriminatorio, esquema corporal y fundamentos de praxis.
Varias investigaciones con respecto a estimulacin tctil adecuada en neonatos registran
resultados beneficiosos para el recin nacido de pretrmino, que ha grandes rasgos hablan de un
aumento en la ganancia de peso, una adecuada promocin del crecimiento, la disminucin de
perodos en que llora por disconfort, disminucin en la incidencia de apneas y adecuada
promocin del desarrollo sensoriomotor. Para mayor informacin sugiero revisar los trabajos
realizados por Ph.D. Tiffany M. Field (fundadora del Touch Research Institute) con respecto a
masoterapia en neonataos y los trabajos analizados en la Revisin Sistemtica Cochrane (ver
Referencia).

ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS
La percepcin del input tactil est a cargo de los receptores cutneos, los cuales se pueden dividir
en dos grupos: Aquellos receptores finos superficiales, que poseen un pequeo campo receptor y
que incluye los Corpsculos de Meissner, Discos de Merkel y los receptores foliculares. Y los
tambin receptores finos subcutneos, que tienen un campo receptor amplio e incluyen a los
Corpsculos de Pacini y las Terminaciones de Ruffini. Estos captan la informacin de vibracin,
tacto discriminatorio, presin y estiramiento de la piel que viaja a travs de las vas medianamente
mielinizadas Ab y las Fibras tipo II. A este nivel, tambin se encuentran algunas Terminaciones
Libres Nerviosas, localizadas a travs de la piel y que proveen informacin tctil, dolor y
temperatura, inputs transmitidos a travs de las vas Ad o Fibras No-mielinizadas (C).
Sabemos que como parte del sistema somatosensorial, las seales viajan a travs de varios
sistemas. El Sistema Anterolateral lleva la informacin de tacto, dolor y temperatura, que llega
hasta el tlamo (VPL) y realiza proyecciones hacia la corteza sensorial primaria. Otras conexiones
anterolateral, terminan en mdula y mesencfalo (espinoreticular y espinomesenceflico). El
Sistema Lemnisco Medial de la Columna Dorsal, asociado con tacto profundo, presin y
propiocepcin (discriminacin tctil y localizacin tctil). El Sistema Trigmino-Talmico el cual

transmite informacin de dolor, tctil, presin, propiocepcin y discriminacin desde la cara; se


proyecta desde los ganglios trigeminales del puente y mdula, siguiendo hacia el tlamo (VPM),
S1 y tambin hacia la Formacin Reticular y estructuras lmbicas. Existen otros ms, como las
vas espino-cerebelares dorsal y ventral, pero que llevan ms informacin de ndole propioceptiva.
Es importante reforzar que el Tlamo como el Sistema Lmbico son centros de integracin, y que
principalmente este ltimo influencia a todos los sistemas sensoriales en sus procesamientos
respectivos.

DESARROLLO
En tero se sabe que el sistema tctil se desarrolla en direccin cfalo-caudal, comenzando
alrededor de la boca, y lo ltimo en espalda y en la parte superior de la cabeza. El feto es expuesto
continuamente a estmulos tactiles, ya que los movimientos en la madre generan un masaje
constante, con caractersticas de presin profunda. En los neonatos se reconocen que diferentes
sensaciones tctiles, como por ejemplo, presin profunda y superficial, activan diferentes
receptores que incluso generan respuestas autonmicas.
A continuacin conoceremos algunos hitos importantes acerca del tacto y que ocurren durante el
desarrollo :

14,5 semanas: en su fase inicial, receptores en la zona perioral y labios, y luego extendindose
lentamente hacia el resto del cuerpo.

20 semanas: el feto muestra es sensible al estmulo tactil, principalmente alrededor de la boca.


Los receptores cutneos estn dispuestos por todo el cuerpo.

23-25 semanas: estn intactas las vas corticales para la sensacin tactil. El reflejo de agarre
palmar puede ser gatillado pero dbilmente. El recin nacido de pretrmino puede ser capaz
de demostrar respuestas clnicas dolorosas.

26-27 semanas: El reflejo agarre palmar es fuerte y puede comenzar a mostrar una respuesta
al tocar la planta del pie con leve flexin de dedos. Si el neonato siente disconfort con el input
tctil mostrando signos de estrs (rechazo), puede volver a la calma con sus propias
capacidades de autorregulacin o ser asistido con contencin.

28-30 semanas: Aparece la prensin plantar claramente. Los pies tienden a estar muy
sensibles. Se relaja con lo tibio y el abrazo acogedor.

31-33 semanas: Cuando se les instruye adecuadamente a los padres, los nios tienden a
confortarse rpidamente con posicionamiento y contencin. El abrazo firme puede ayudar a
aliviar la tensin generada por algn estmulo hiperexcitante.

34-36 semanas: si su inmadurez (en la constante de tiempo) ha sido respetada, el recin nacido
de pretrmino podra eventualmente disfrutar de todas las intervenciones tctiles (y otras) con
adecuadas respuestas que promocionaran un adecuado desarrollo.

37-40 semanas: fundamental proseguir el proceso de participacin activa por parte de los
padres, preparndolos para el alta con las recomendaciones pertinentes.

Es importante recordar que muchos reflejos estn basados en los sistemas tctil y propioceptivo:
agarre, bsqueda, succin, enderezamiento, entre otros; y que el tacto oral es una de las primeras
reas de sofisticacin tctil y que sta podra tener implicancias de primera lnea dentro de nuestras
prcticas clnicas.

SUSCEPTIBILIDAD DEL SISTEMA TACTIL


El tacto no es el nico punto importante dentro de la vida neonatal, pero es crtico a este nivel. Y
es sabido del estrs de los nios en respuesta a manipulaciones no adecuadas o en procesos
dolorosos, con secuelas que pueden ser de corto plazo e inclusive a largo plazo.
Los problemas que pueden presentar los recin nacidos de pretrmino son a nivel del registro de
inputs tctiles, en su procesamiento y en la respuesta generada. El sistema tctil a este nivel
posee ciertas caractersticas que lo hacen susceptible en su desarrollo :

1. La piel del prematuro es frgil y vulnerable al trauma y al dolor. Incluso algunas acciones de
limpieza y aseo pueden provocar disconfort
2. Los prematuros pueden presentar lo que se conoce como Hipersensibilidad Tctil,
principalmente en planta de los pies, palma de las manos, cabeza, cara y alrededor de la boca.
3. Diferentes formas de tacto activan diferentes receptores en la piel. Por ejemplo el tacto
superficial pueden dejar al neonato irritable, sin embargo, el tacto profundo y gentil es ms
confortador.
4. El bebe puede buscar confort a travs de estrategias de autorregulacin y estas pueden ser
facilitadas, por ejemplo, promoviendo la prehensin.

INTERVENCIN
Durante el ao 2006, el Servicio de Neonatologa del Hospital Luis Tisn B. Particip en una
propuesta muy interesante presentada por estudiantes de la carrera de Obstetricia de la
Universidad de Chile, el Sr. Ral Alegra y la Srta. Carina Govinden, en la realizacin de su tesis
de titulacin. Esta se bas en reafirmar los beneficios de la aplicacin de masajes en Recin
Nacidos de Pretrmino (neonatos entre 32 y 36 de Edad Gestacional Corregida al momento del

ingreso al estudio). Para ello se compararon dos grupos (ambos con la terapia de posicionamiento
de base y a uno se le agreg el masaje) para contribuir a optimizar an mas la adaptacin y
desarrollo del neonato a la vida extrauterina, estimulando el lazo afectivo con los padres a travs
de la capacitacin de posicionamiento y masaje (al grupo correspondiente).
La aplicacin del masaje por los padres dio resultados interesantes, de los cuales podemos
destacar la ganancia de peso en el grupo que se le aplic la tcnica de masaje (diferencias
significativas). Tambin existi un aumento de confianza por parte de los padres tanto en el grupo
de masaje como de solo posicionamiento, medido a travs de una encuesta de satisfaccin al
inicio y al final del total de las intervenciones. En otros anlisis no se encontraron diferencias
significativas (como en el promedio de das de hospitalizacin y succin) pero la tendencia de los
resultados llevan a inferir que la aplicacin de esta herramienta teraputica con adecuada
supervisin trae consigo beneficios al crculo familiar (esta Tesis se encuentra disponible en la
Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile).
Creo importante haber comenzado el tema de intervencin contando la experiencia realizada en
nuestro servicio, donde demuestra empricamente el como utilizar el sistema tctil como
herramienta terapetica a favor del fortalecimiento familiar en estas instancias. Debemos
considerar que el lazo afectivo de los padres y los neonatos se ve afectado en el perodo de
hospitalizacin de ste, y resulta necesario establecer instancias en que ambos puedan
interactuar, logrando, entre muchas cosas, que los padres adquieran confianza de su participacin
activa dentro de los procesos de cuidados de su bebe.
Dentro de las mltiples intervenciones que se pueden realizar en relacin directa con el Sistema
Tctil podran estar: el ayudar a los padres a reconocer las reacciones del bebe al ser tocado y
guelos para el uso del tacto gentil; proveer oportunidades con experiencias placenteras para el
neonato; considerar el uso de tcnicas de facilitacin de una ms adecuada modulacin para
tratar aquellas zonas hipersensibles no deseables y sus particulares consecuencias; asegurarse
que la ropa de cama utilizada sea de textura agradable para el recin nacido; favorecer las propias
respuestas de autorregulacin; ayudarse de elementos complementarios, como nido y envoltura
a lo indio.

La intervencin siempre tiene que incluir el aumentar la habilidad del sistema nervioso para percibir
y poder modular adecuadamente la informacin entregada. Con esto, si es que corresponde, el
utilizar inputs inhibitorios nos ayudara con la bsqueda de ste objetivo y con la provocacin de las
propias capacidades de autorregulacin.
Con todo lo expuesto, el sistema tctil y todo lo que implica desde sus aspectos generales hasta la
utilizacin de tcnicas, es una de las principales herramientas que podemos desplegar como
kinesilogos, y ms an, es un rea de estudio que aun queda mucho por explorar.

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KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN EL PREMATURO
REVISIN DE LITERATURA

El continuo desarrollo y mejoramiento del cuidado intensivo de un RNPT requiere de sofisticado


equipamiento y de un personal debidamente capacitado. Este avance tecnolgico ha ido determinando
la presencia de RNPT cada vez ms extremos. Este grupo de pacientes extremadamente lbiles
constituye un rea emergente dentro de la kinesiologa, que requiere de una atencin especializada y
del desarrollo de nuevas estrategias basadas en evidencia cientfica, diseadas para la prevencin y
tratamiento de disfunciones respiratorias del prematuro.
Es importante destacar que la atencin de estos pacientes necesita de un kinesilogo con un
conocimiento acabado de la anatomofisiologa y fisiopatologa del prematuro, entrenado en tcnicas
kinsicas especialmente adaptadas para esta poblacin. Cabe mencionar que el respaldo cientfico en
el cual se sustenta la atencin kinsica neonatal es bastante escaso, basndose el quehacer kinsico
principalmente en aspectos subjetivos o en la extrapolacin de tcnicas kinsicas utilizadas en otros
grupos etarios, lo cual resulta totalmente errneo si consideramos la particular anatoma y fisiologa del
prematuro.

ANATOMOFISIOLOGA RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO DE PRETRMINO


Los

recin

nacidos

de

pretrmino

(RNPT)

tienen

un

conjunto

de

caractersticas

antomofuncionales que dependen directamente del grado de madurez de sus diferentes sistemas al
momento de nacer.
La caracterstica que define la problemtica del prematuro es la inmadurez de sus sistemas (1),
dentro de los problemas ms crticos estn los del sistema respiratorio. (2)

Dinmica y Patrn Respiratorio


La dinmica respiratoria del RNPT es diferente de la de los recin nacidos a trmino sanos (3), lo
cual est dado por una serie de caractersticas antomofuncionales.
En los recin nacidos (RN) es frecuente observar un patrn respiratorio de tipo paradojal y en
forma ms evidente en los RNPT, este patrn se caracteriza por retraccin costal inferior y movimiento
del abdomen hacia ventral y caudal durante la inspiracin (4). Las principales variables que
desencadenan este patrn son: contraccin diafragmtica ineficiente, aumento de la distensibilidad
torcica con disminucin de la distensibilidad pulmonar y una tonicidad abdominal disminuida. (3,4) Esta
distorsin tracoabdominal puede provocar aumento del trabajo respiratorio. (2)

Diafragma
El diafragma es el msculo respiratorio ms importante a lo largo de la vida (5), el cual sufre

cambios significativos tanto funcionales como estructurales durante el periodo postnatal (6), pero
adems ste puede sufrir numerosos desordenes que pueden alterar su funcin. (5)
El ngulo de insercin del diafragma del RN es ms horizontal que en el adulto (1), la zona de
aposicin es mnima o incluso ausente en el RNPT (6) y, por tanto, el msculo trabaja en una situacin
de desventaja mecnica. (1)
El grosor del diafragma a capacidad residual funcional (CRF) es proporcional a la fuerza que es
capaz de generar. Este grosor en el RNPT aumenta con la EPC en forma directamente proporcional con
el peso y con la talla, en promedio 0,1 mm por semana, sto puede ser resultado de un incremento en
el nmero o tamao de las miofibrillas. (5,6,7)
El movimiento caudal de la cpula diafragmtica es mayor mientras ms prematuro sea el RN,
debido a que en el RNPT la parrilla costal inferior se mueve paradojalmente hacia adentro con el
descenso del diafragma durante la inspiracin; entonces, a un mismo grado de acortamiento del
diafragma, existe un mayor movimiento caudal de la cpula ante la incapacidad de mantener un
volumen corriente mediante la elevacin de las costillas. La disminucin en el desplazamiento de la
cpula diafragmtica con el crecimiento podra reflejar un acoplamiento ms efectivo del diafragma a la
pared costal. (6)
En el RNPT, el crecimiento y desarrollo de la musculatura esqueltica est incompleto. El
prematuro tiene una pobre tolerancia a la carga respiratoria y resistencia a la fatiga, lo cual se traduce a
un alto riesgo de falla respiratoria. La composicin histoqumica de los msculos respiratorios en el
RNPT posee una baja proporcin de fibras tipo I, de contraccin lenta y altamente oxidativas. El

diafragma del RNPT tiene slo un 10% y los intercostales un 19% de fibras tipo I aproximadamente. (8)
El impacto funcional de la carencia de fibras tipo I depende tanto de las propiedades funcionales como
histoqumicas de los tipos de fibras restantes, ya que el tipo predominante de fibra muscular en el
diafragma del prematuro son las fibras IIC. (9)

Distensibilidad torcica y pulmonar


El RNPT presenta una mayor distensibilidad torcica y una menor distensibilidad pulmonar (1,

10)
La alta distensibilidad torcica se debe al menor grado de osificacin de la parrilla costal y, a que
los msculos intercostales son menos capaces de estabilizar la pared torcica durante la contraccin
diafragmtica debido a su inmadurez (1, 11), por lo que la disminucin de la presin pleural durante la
inspiracin provoca la retraccin de las costillas inferiores.(9) Por lo tanto, gran parte de la fuerza
generada por el diafragma es disipada en la retraccin costal y no en el ingreso de aire. Adems, las
costillas en el prematuro tienen una disposicin ms horizontal respecto al esternn y la columna, lo
que imposibilita el movimiento costal en asa de balde. Esta disminucin en la capacidad para
aumentar los dimetros anteroposterior y transverso del trax, dificulta el aumento del volumen
pulmonar, por lo que el prematuro debe elevar la ventilacin incrementando la FR. (1).
Cuando el efecto estabilizador de los msculos intercostales est inhibido, se exacerba el
movimiento paradjico hacia dentro de la parrilla costal durante la inspiracin, condicin que se
presenta durante el sueo REM. (12)
La baja distensibilidad pulmonar se debe principalmente a la inmadurez del sistema de
surfactante. (1)

Tonicidad abdominal
La pared abdominal al contener las vsceras, proporciona un punto de apoyo al diafragma para la

elevacin costal inferior.(13) Esta situacin no se produce en el prematuro debido a la escasa tonicidad
de los msculos abdominales, lo que provoca durante la inspiracin la distorsin del abdomen hacia
anterior y caudal. (5)

Capacidad Residual Funcional


Si comparamos la CRF del prematuro respecto al adulto, encontramos que sta es ms baja en
el RNPT, pero mantiene un volumen al final de la espiracin por sobre la CRF (10).
Se sugieren dos mecanismos por los cuales los RNPT mantienen este volumen; primero, por la
mantencin de la actividad de la musculatura inspiratoria durante la espiracin y segundo, por un
aumento de la resistencia espiratoria debido a un estrechamiento gltico. (10, 13, 14)
Esto es til porque evita el cierre de las vas respiratorias, contribuye a mejorar la distribucin de
la ventilacin y favorece la homeostasis gaseosa. (13) Adems, existe una significativa relacin inversa
entre la CRF y la velocidad de desaturacin de oxgeno en los RNPT. (15) Es desventajoso por razones
mecnicas, ya que altera la relacin longuitud-tensin y disminuye la generacin de fuerza del
diafragma. (9, 16)
Alvolos
El pequeo tamao de los alvolos en el prematuro los hace ms susceptibles al colapso y
debido a su menor nmero se reduce el rea de superficie de intercambio gaseoso. (1)
Aspectos del Control Respiratorio en el RNPT

El objetivo de la ventilacin es mantener niveles normales de presin arterial de oxgeno (PaO 2) y


presin arterial de dixido de carbono (PaCO 2). (17, 18) Los elementos bsicos del control respiratorio
son los sensores centrales y perifricos, control central dado por corteza cerebral y tronco enceflico, y
los msculos respiratorios que son los efectores, (18) estos elementos se encuentran interconectados
por una compleja red neuronal. (17)
En los prematuros, la respuesta a la hipoxemia consiste tan slo en una disminucin mantenida
de la actividad ventilatoria; esto significa que la funcin del quimiorreceptor perifrico es relativamente
dbil, al menos durante las primeras semanas de vida. (19)
El reflejo de Hering-Breuer aumenta su potencia con la EG hasta llegar al trmino, mientras que
disminuye a partir del nacimiento. Por tanto, la actividad creciente de este reflejo durante toda la
gestacin coincide con la maduracin progresiva del mecanismo respiratorio inducido por los receptores
de distensin. (19)
El RNPT ante una rpida reduccin del volumen pulmonar responde con una reduccin del
esfuerzo inspiratorio y una tendencia a la apnea debido, probablemente, a la inmadurez del reflejo de
Hering-Breuer. (20)

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO

Y ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA EN EL

RNPT
Definicin
El nacimiento prematuro est asociado la mayora de las veces a un dficit de surfactante,
responsable de un distrs respiratorio. (13)
El SDR en el RNPT es un cuadro de dificultad respiratoria que se asocia principalmente a la
inmadurez pulmonar y a la escasez o ausencia de surfactante. (1, 13, 21, 24)
La EMH tambin conocida como sndrome de distrs respiratorio idioptico es un cuadro de
dificultad respiratoria propia de la prematurez, siendo sta la principal causa de SDR en el RNPT. (24)
La EMH se caracteriza por formaciones de lquido rico en protenas y restos celulares que rodean
los acinos y los alvolos dificultando el intercambio gaseoso. (13)
Fisiopatologa
Aproximadamente a las 24 semanas de edad gestacional (SEG) hay cambios morfolgicos en las
clulas del epitelio respiratorio que permiten el comienzo de la sntesis de surfactante (22), la cantidad
va aumentando gradualmente para tener un peak de produccin hacia las 34 SEG. (1) Independiente
de la EG del neonato, el surfactante se comienza a producir a las 48 horas despus del nacimiento,
siempre que no exista hipoxia o hipotermia. (1) La principal funcin del surfactante es reducir la tensin
superficial producida en la interfase aire-lquido de la superficie alveolar. (22)
La estabilidad alveolar depende del equilibrio entre las fuerzas que tienden al colapso y las que
aumentan el volumen pulmonar. (13) La retraccin pulmonar y la tensin superficial favorecen el
colapso alveolar (23), mientras que la estabilidad del volumen pulmonar al final de la espiracin
depende principalmente de la presin transpulmonar generada por la elasticidad de la parrilla costal y la
tonicidad de los msculos respiratorios. (17)
En el RNPT debido a que la tensin superficial est aumentada y la distensibilidad torcica es
muy alta, por razones ya mencionadas, el prematuro es incapaz de contrarrestar efectivamente la
tendencia al colapso alveolar. (23)
La alteracin funcional ms importante en la EMH es la disminucin de la CRF producto del
dficit de surfactante, determinando el colapso alveolar provocando atelectasias y disminucin del
volumen pulmonar, (1, 21, 24) sto altera la relacin ventilacin-perfusin lo cual produce un
cortocircuito pulmonar con un progresivo descenso de la PaO 2 . (21, 23) En los casos ms severos, la

alteracin de la ventilacin puede provocar una elevacin de la PaCO 2 . (21) A diferencia del adulto,
ante la hipoxemia el RNPT responde con bradicardia y vasoconstriccin pulmonar (1). La isquemia
pulmonar resultante daa las clulas alveolares limitando an ms la sntesis de surfactante (21, 23)
La disminucin de la CRF altera la ventilacin y la estabilidad de la oxigenacin (15), lo que
aumenta el trabajo respiratorio elevando el riesgo de fatiga muscular (13, 24)

ALGUNOS FUNDAMENTOS DE LA INTERVENCIN KINSICA


Dimitriou (5), plantea que la contraccin de la musculatura de la pared torcica ayuda a
estabilizar y minimizar la distorsin torcica durante la inspiracin. Asimismo, Rehan (6) plantea que la
disminucin en la distorsin torcica es probablemente debido a un mejor acoplamiento del diafragma a
la pared costal, lo cual implicara un menor trabajo diafragmtico.
El RNPT tiene dificultad para mantener la estabilidad de la oxigenacin. Poets & cols. (15)
demostraron que con un patrn respiratorio regular se logra mantener una adecuada CRF, lo cual
mejora la ventilacin y la estabilidad de la oxigenacin.

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