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Estndares y Normativas
Posicionamiento
Estimulacin neonatal
Atencin Kinsica
Kinesiologa Neonatal
Seales de alerta del Prematuro
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica I
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica II
Sistemas sensoriales e intervencin kinsica
III
Kinesiterapia Respiratoria
Los estndares aqu especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y
ejecutarse la entrega de servicios de kinesiologa, fortaleciendo una atencin segura y de
calidad, expresada en la mejor relacin costo beneficio y costo efectividad disponible.
Recin
Nacido
de
Pre-Trmino
(RNPT)
altamente
invadido,
intensamente
sobreestimulado/estresado.
Diafragma acortado y aplanado por disposicin costal ms horizontal que produce una
contraccin menos eficiente.
Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC
por su baja tolerancia a aumentos de la Presin Arterial Sistmica. (6)
Inmadurez del sistema nervioso simptico y parasimptico que retarda el efecto compensador
del aumento o disminucin de la presin arterial, respectivamente. (7)
Pobre tolerancia a la excesiva manipulacin, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no
discrimina entre un estmulo nocivo e inocuo. (7)
Inmadurez de los sistemas Medial y Lateral del SNC , encargados del control motor postural
y de las funciones motoras finas de las extremidades, respectivamente.
Plasticidad extrema del sistema esqueltico, lo que lo hace fcilmente deformable (12).
3.
El
Kinesilogo
adecuado
debe
desarrollo
propender
sensoriomotriz,
favorecer
a
travs
un
del
4. Objetivos de la Intervencin
El
Kinesilogo
deber
velar
diariamente
por
minimizar
la
Colapso pulmonar
Colapso pulmonar
de
oxigenoterapia
toma
de
cultivos
de
secrecin bronquial.
o
La indicacin de intervenir del punto de vista kinesiolgico se detallar segn patologa y/o
condicin clnica, su justificacin e inicio probable de la intervencin.
Ser prematuro extremo: El solo hecho de nacer prematuro extremo pone en riesgo la
integridad del SNC del paciente ante alteraciones orgnicas u otras que de igual manera
impactan en el desarrollo sensoriomotor normal. Esto obliga al kinesilogo a estar atento a
evitar aprendizaje motor errneo que se instaura ante condiciones ambientales generadas en
las UCIN combinadas con un sistema nervioso que no est preparado para adaptarse a la
vida extrauterina. (ver apartado 1).
Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VMI VMNI se
evidencie aumento de secrecin bronquial, colapso pulmonar asimetra en la entrada
de aire murmullo pulmonar al estar en VMI VMNI , respectivamente . Sin
embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.
SAM:
o
Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)
DBP:
o
Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribucin del gas aportado por el
VM, aumento de la secrecin bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejora en
la distribucin de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinsico).
Enfermedad Fibroqustica:
o
Desde su diagnstico.
24 hrs. Post operado a no ser que antes aparezcan signos clnicos de disfuncin
pulmonar.
Colapso Pulmonar:
o
Propender evitar su aparicin en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torcicos
y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura.
Manejo
de
impedimentos
primarios
prevencin
de
Si
presenta
malformaciones
genticas
(traco-abdominales,
cardiacas,
neurolgicas)
o
atencin
problemas
asociados
hipotona,
sobre
manejo
apropiado
en
relacin
situacin
sensoriomotriz (17).
4. Evaluar y tratar alteraciones del proceso de alimentacin. Instruir al personal a cargo
y a los padres cuando corresponda.
5. Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VMI
VMNI , FIO2 basal, saturacin, FR programada, presin media de
va area. Relacionndolo con calidad en la excursin torcica,
FR espontnea, patrn respiratorio del paciente (paradojal o
abdominal) y su incremento en cada evaluacin.
6. Evaluar
humedad
temperatura
del
gas
aportado
por
el
ventilador.
7. Eliminar condensacin de agua en tubuladuras.
8. Evaluar fijacin y posicin del tubo endotraqueal: En la primera
situacin, no permitir un juego mayor a 1 cm. Si es mayor,
corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda
situacin corregir acodamientos de ste. Se enfatiza en no
permitir ms de 1 codo del TET.
9. Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es
simtrica o asimtrica. Si existen respiraciones espontneas
3. Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el
humidificador se encuentre siempre lleno.
o
A pesar que la transmisin del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar
clsicamente los pulmones, el Kinesilogo podr establecer diferencias en la
ventilacin regional y determinar mejora por el procedimiento.
errneos.
o
Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que no se acoden , que no se
desplace el TET, que no posicione su cabeza y cuello en extensin.
Establecer lmites fsicos con ayuda de posicionadores que permitan alcanzar los preceptos
NIDCAP (ver apartado) con rollos, cojines, paales, etc. Debe estar lo suficientemente cerca
del neonato para lograr la contencin mantenida en el tiempo.
Realizar cambios posturales frecuentes, evitando que la cabeza quede girada y extendida
siempre al mismo lado. Se sugiere crear una pauta de posicionamiento diario coordinada con
los horarios de atencin para evitar deformaciones musculoesquelticas.
Maniobras
permeabilizadoras
Justificacin
Vibropresiones *
Facilitar espiracin **
Permeabilizar va area
Permeabilizar va area
estables
Maniobras
descolapsantes
Justificacin
Complicaciones de la SET
Hipoxemia
Bradicardia
Hipotensin
Dao mucoso
Colapso Pulmonar
Bacteremia Transitoria
Tipos de SET :
SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succin hasta 1 cm. ms all de
la punta del TET, luego aplicar presin negativa y retroceder el catter. Esta
modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centmetros para
objetivar cuanto introducirlo.
En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en
donde se determina clnicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesilogo debe
tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:
11
11
en
el
manejo
neonatal
del
uso
de
la
saturacin
de
oxgeno
arterial
no
debieran
11
11
11
11
11
11
Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulacin
vagal.
111
111
111
111
recomendaciones de importancia.
1.
2.
3.
SET
preferentemente
superficial,
an
4.
este
procedimiento
son
las
rotuladas
como
permeabilizadoras.
5.
6.
7.
8.
9.
parmetros fisiolgicos.
10.
Bibliografa
19. Figueroa, P., Enrquez, S. y Osorio, M. Encuesta Nacional para Kinesilogos: Succin
Endotraqueal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, Kinesiologa 47:10-15, 1997.
20. Figueroa, P. Succin Endotraqueal: Revisin de las Clsicas Complicaciones y Repercusin
del uso de la Tcnica de Succin Profunda Kinesiologa 45: 4-12, 1996.
Posicionamiento
Introduccin :
Formando parte importante de las tcnicas usadas en los Cuidados del Desarrollo Neonatal se
encuentran las tcnicas de posicionamiento.
Desde los inicios de la Neonatologa como especialidad uno de los desafos ms importantes ha sido
como reconstituir el ambiente del cual el prematuro ha sido tempranamente extrado. Esto
inicialmente motiv la fabricacin de las primeras incubadoras para entregar calor a un organismo
que no contaba con la madurez para termorregular por si solo. Desde el punto de vista del desarrollo
y la prevencin de disfunciones en este campo resulta importante entregar los componentes
posturales que favorezcan la normalidad.
Con respecto a la motricidad, conocemos que el feto experimenta los primeros movimientos entre la
semana 7-9 de edad gestacional, y que estos lejos de estar solo determinados por actividad refleja
estn influidos y generados por programas motores que generan movimientos espontneos que tienen
una utilidad inmediata o diferida a su unin con el movimiento funcional ya en la etapa postnatal. De
la mayor importancia en estos movimientos es la maduracin de los sistemas medial
(subcorticoespinal o extrapiramidal) que completa su mielinizacin en la semana 34 de edad
gestacional y lateral (corticoespinal o piramidal) que inicia su maduracin en la semana 32 de edad
gestacional, que al madurar en forma temporalmente dispar, dependen del ambiente para
mantenerse equilibrados hasta el nacimiento. Las experiencias motrices en la etapa prenatal a pesar
de estar plagadas de vigorosos movimientos se mantienen en el contexto de la flexin y con
disminucin de la fuerza de gravedad debido al entorno ambiental disponible.
La influencia de patrones de postura que se perpetan por semanas y meses influye en la formacin
de conexiones y vas neurales concordantes con esta condicin. El principio de que las conexiones
neurales que se usan tienden a fortalecerse y mantenerse en el tiempo por sobre aquellas conexiones
que no se usan y por ello tienden a desaparecer.
Esta
deformacin
es
concordante
con
elongacin
en
el
plano
anteroposterior de uno de los canales semicirculares del odo interno, lo que favorece las
respuestas de extensin global exhibidas por los prematuros de riesgo, aparte de las
dificultades fsicas para mantener la cabeza en lnea media. Diversos autores han relacionado
el grado de aplanamiento proporcional al nivel de prematurez. La Plagiocefalia se asocia
secundariamente a tortcolis por aplanamiento lateral del occipital (y relacionado con
indicaciones anti SIDS). Su causa esta en la natural tendencia a mantener la cabeza rotada
con preferencia a menudo a la derecha. Postura extensora y asimetra. Se observa que la
poblacin de nios prematuros de riesgo sin complicaciones neurolgicas tienden a mostrar
una mayor tendencia a la extensin de cuello y tronco con asimetra.
MALA ALINEACIN
CONSECUENCIAS
MUSCULOESQUELETICAS
LIMITACION
FUNCIONAL
Hiperextensin
de - Acortamiento de extensores de cuello con - Interfiere con
cuello y retraccin de excesiva lordosis cervical.
el
desarrollo
hombros
del control en
lnea media en
- Acortamiento de aductores de escpula.
supino
- Interfiere con
el
gradual
desarrollo del
control
de
cabeza
en
prono
y
sentado
Dificultad
para organizar
la postura en
supino
Dificultad
para
llevar
brazos a lnea
media
- Interfiere con
las transiciones
desde prono y
sentado
- Interfiere con
el gateo
- Prolonga la
marcha
con
amplia base y
pies hacia fuera
- Pies pronados
en
bipedestacin
Pies evertidos
Los msculos que llevan hacia dentro el pie estn - Pies pronados
sobreelongados
retrasan
el
desarrollo de
patrn
de
taln-dedos en
la marcha
Los elementos de asistencia respiratoria tales como VM y CPAP deben ubicarse evitando
traccionar al nio hacia atrs o lateralmente
Al usar nido utilizar bordes elevados para promover la flexin de las extremidades hacia la
lnea media y sobre el tronco
Las rodillas en semiflexin con los pies dentro de los bordes del nido. No es apropiado el
ubicar rollos bajo las rodillas
Prono :
Decbito lateral :
Mantener la postura en flexin de las dems posiciones, evitando el arqueamiento del cuerpo
con hiperextensin de la cabeza.
Promover actividades de contacto mano con mano, mano a la boca, o mano a la cara.
Estimulacin Neonatal
Tendencias Actuales en el Cuidado del Prematuro
Introduccin
Avances tecnolgicos
Medio ambiente
Equipo multidisciplinario
Perspectiva histrica
Realidad nacional
Sistemas
Sistema motor
Sistema de autorregulacin
Sistema autnomo
Temperatura
Color
FC
Respiracin
SatO2
Seales viscerales
Seales motoras
Estrategias comportamentales
Sistema Autnomo
o
Respiracin regular
Color rosado
FC estable
Estabilidad digestiva
Contacto gentil
Sistema Motor
Sistema Motor
Llanto fuerte
Autoconsuelo
Alerta
Grados de alerta
Transicin de estados
Hiper alerta
Sollozo activo
Llanto fuerte
Organizacin de estados
www.nidcap.org
Crisis familiar
No saber qu hacer
En tero: 40-60 db
77 db produce dolor
Estrategias minimizadoras
Exposicin lumnica
Ciclos sueo-vigilia
Estrategias minimizadoras
No olvidemos el olfato...
Intervenciones minimizadoras
Estmulo tctil
Estmulo visual
Estmulo auditivo
Estmulo oral
Estmulo motor
Succin no nutritiva
Succin de la mano
Comportamiento complejo
Chupete adecuado
Terapia de masaje
Estimulacin vestibular
Canguro
Caso clnico
Nombre: RN O.P.D.
1.330 gr
39 cm
Apgar: 5 7
Oxigeno dependiente
Apneas frecuentes
Deterioro clnico
Recupera al estmulo
HIC en resolucin
Contencin.
Rehabilitacin infantil: RN en cuna, con bigotera, activo, se ve mejor en gral. Patrn flexor
con leve tendencia extensora EEII. ACC leve, manejo postural
En resumen. Al comenzar...
Y al terminar...
BIBLIOGRAFA
1. Alfonso, O. Papazian, P, Valencia, Hipotona Neonatal Generalizada, Rev Neurol, 2003, 37:
228 39.
2. Als H, Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, An Education and
Training Program for Health Care Professionals, National NIDCAP Training Center, Boston, 2001.
3. Barclay L, Passive Exercise Prevents Decreased Bone Strength in Very Low Birth Weight
Infants, Pediatrics, 2003, 112: 15 19.
4. Barclay L, Skin-to-Skin Contact Beneficial in Healthy Term Newborns, Pediatrics, 2004, 113: 858
865.
5. Conde A, Diaz JL, Belizan JM, Kangaroo Mother Care to Reduce Morbidity and Mortality in Low
Birthweight Infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
15. www.nidcap.com/nidcap
Atencin kinsica
El hospital cuenta con una kinesiloga capacitada en atencin kinsica respiratoria en el nio
crticamente enfermo.
Como kinesiloga tengo asignada una hora y media diaria a la Unidad de Neonatologa, y mis
atenciones son mayoritariamente de kinesiterapia respiratoria.
La intervencin kinsica se realiza teniendo presente los cuidados posturales y otros que
favorezcan el neurodesarrollo neonatal.
La atencin Kinsica respiratoria a paciente intubados o con CPAP nasal son realizados con la
coordinacin y apoyo de enfermera.
Debido a la lejana de nuestra ciudad con centros docentes de mayor complejidad, se hace
difcil la participacin en cursos de la especialidad. Es de gran apoyo las publicaciones va
internet y los cursos organizados en la zona norte, lo que no reemplaza una capacitacin
directa especialmente en tcnicas de neuroestimulacin y de prevencin de secuelas
neurolgicas.
Sera de gran apoyo contar con kinesilogo y terapeuta ocupacional con capacitacin
actualizada y con mayor permanencia en la unidad.
Kinesiologa Neonatal
Servicio de Neonatologa
respiratoria
de
tratamiento,
pero
despus
de
evaluaciones
aproximadamente)
orientarnos
hacia
la
prevencin
como
un
adecuado
trabajo
en
equipo
es
necesario
determinar
la
muy
importante,
para
un
kinesilogo
que
se
desempea
en
Atencin de pacientes
Toda accin kinsica, desarrollada en programas o acciones de salud,
adems de los objetivos propios de cada tcnica empleada, debe facilitar la
adaptacin del RN durante su estada hospitalaria y promover un ms
ptimo desarrollo sensoriomotor. La mayor parte de las tcnicas kinsicas
utilizadas se basan, tericamente, en : lntegracin Sensorial, conceptos de
neurodesarrollo,
Terapia
Vojta,
Manejo
Postural,
Terapia
Ventilatoria,
procedimientos
endotraqueal,
especficos
como
por
ejemplo
succin
Facilitar los procesos de succin, como la introduccin de succin no nutritiva (parte del hacer del equipo de salud), realizar terapias especficas
en el rea, facilitar y planificar la Lactancia Materna son parte importante
Capacitacin y docencia
La capacitacin se ha transformado en el arma ms poderosa en el
momento de evaluar el rendimiento kinsico dentro del servicio. El
capacitar al personal de los diferentes estamentos, ya sea en temas como
posicionamiento, prevencin de alteraciones sensoriomotoras, tcnicas de
permeabilizacin, optimizacin en los cuidados de ndole respiratorio, hasta
instruir en la forma de manipular a los RN han dado los buenos resultados
en el disminuir las deformidades anatmicas por posiciones mantenidas y
alteraciones posturales y promover un adecuado desarrollo.
Se suma la educacin continua en las normas de manejo ambiental , plan
de asistencia individualizada y el constante capacitar que se les realizan a
los padres para fomentar el vnculo.
Investigacin
El
registro
diario
de
las
intervenciones
(estadstica)
en
forma
Colaboro en el Plan de Asistencia Individualizada cuyas metas son disminuir el estrs ambiental,
promover la maduracin neuro-comportamental por parte del neonato y mantener una red de apoyo
a los padres para que entiendan el comportamiento de sus nios con el fin de facilitar la relacin
durante la estancia hospitalaria y prepararlos para el alta.
Soy responsable en la investigacin Beneficios en la aplicacin de masajes en Recin Nacidos de
Pretrmino en conjunto a alumnos internos de Obstetricia y Puericultura, basados en el protocolo
de masajes de T. Field (2003). De esta manera corroborar la tcnica en nuestro servicio y fomentar
aun ms la participacin activa de los padres.
Referencia
matronera.
Servicio
de
Neonatologa.
Disponible
en
Dar a conocer elementos bsicos tericos para la Intervencin Kinsica Neonatal en el aspecto
sensoriomotor.
Tema 1
El Aparato Vestibular est localizado en el odo interno y responde a los movimientos en el espacio y
efectos de gravedad. Es importante para el balance, el movimiento del cuerpo e incluso influye en la
sensacin de bienestar. Todo esto lo realiza gracias a sus mltiples funciones, entre las que podemos
mencionar su efecto sobre la musculatura antigravitatoria a travs del tono muscular, y la
estabilizacin del campo visual en respuesta al movimiento de la cabeza.
El Sistema Vestibular, trabaja ntimamente en conjunto con el sistema visual y propioceptivo, de
modo que sus funciones estn interrelacionadas. Punto importante a considerar al momento de
realizar cualquier tipo de intervencin en un neonato.
Funcionamiento
Es fundamental conocer como acta el Sistema Vestibular. Bsicamente est conformado por dos
sub-sistemas: Perifrico y Central.
El Sistema Vestibular Perifrico, localizado en el odo interno, es sensible a la aceleracin de la
cabeza, efecto de la gravedad y vibracin.
Este sistema incluye:
Canales Semicirculares
Los receptores del Sistema Vestibular (clulas ciliadas) estn localizados en estas estructuras, tanto
en el rgano otoltico como en la base de los Canales Semicirculares.
Los rganos otolticos son los principales responsables de la funcin esttica. La informacin
procesada por estos receptores es usada para detectar la posicin de la cabeza y el cuerpo en el
espacio, y para el control postural. Los canales semicirculares son el componente dinmico del
Sistema Vestibular. Estas estructuras responden al movimiento de la cabeza en el espacio.
Con respecto a las implicancias funcionales, cualquier posicin de la cabeza resultara en la
estimulacin de alguna combinacin de las clulas ciliadas receptoras. Los canales semicirculares y
los rganos del otolito trabajan juntos para la percepcin adecuada de la posicin y movimiento del
cuerpo en el espacio, proveyendo un punto de referencia para la orientacin espacial. Son muy
importantes con respecto al desplazamiento y la relacin con la fuerza de gravedad.
En el Sistema Vestibular Central su procesamiento se focaliza en el Sistema Nervioso Central y
corresponde a un sistema multimodal. Trabaja ntimamente con el sistema visual y propioceptivo,
como por ejemplo, los inputs propioceptivos pueden inhibir la actividad en el Ncleo Vestibular.
Tiene conexiones con el Cerebelo, Sistema Reticular y Sistema Nervioso Autnomo, y sus funciones
no pueden ser completamente aisladas.
Dentro de stas podemos encontrar: Conciencia de la posicin del cuerpo con respecto a la fuerza de
gravedad, postura y equilibrio, reacciones de equilibrio y enderezamiento de cabeza, tono muscular
antigravitatorio, campo visual estable, seguridad fsica y emocional.
Desarrollo
En el tero, el feto esta suspendido en un fluido, expuesto a oscilaciones iniciadas por l y su madre.
Estos movimientos disminuyen a medida que se llega al momento del parto por la reduccin de
espacio.
Adems, es sabido que muchos patrones reflejos estn mediados por los sistemas sensoriales
vestibular, visual y/o propiocepcin. Entre ellos encontramos: Reflejo de Moro, Enderezamiento
laberntico (cabeza), Reflejo de Landau, Reflejo tnico Cervical Simtrico, Reflejo ojos de mueca,
Existen muchos acontecimientos importantes durante el desarrollo, algunos de ellos son:
Recin Nacido de Trmino: Al rotar la cabeza, los ojos siguen el sentido del movimiento, y los
ojos realizan oscilaciones brevemente (Nistagmus Post Rotatorio). El movimiento influencia al
sistema de estado, en otras palabras, los movimientos suaves y rtmicos provocan calma; y los
movimientos rpidos, arrtmicos aumentan el nivel de alerta.
Tenemos que considerar esta informacin durante el proceso de evaluacin y razonamiento clnico,
ya que estos aspectos nos entregan claves para la mejor comprensin de la interaccin que realiza el
neonato con el medio, en relacin directa con su condicin clnica.
El miedo al movimiento a travs del espacio evaluado en nios pre-escolares (conocido como
Gravitational Anxiety) es comn en aquellos con antecedentes de haber sido recin nacido
de pretrmino. Otras, que se relacionan con antecedente similar son Aversin al Movimiento,
Defensividad Tactil, etc.
Intervencin neonatal
Intervencin general
Durante toda la intervencin debemos observar constantemente al nio para asegurarnos de su
condicin de estabilidad (previamente evaluada) y de que est tolerando el input sensorial.
Es fundamental preparar al nio para los cambios de posicin. Contngalo para que sus
extremidades no se queden atrs durante el movimiento de todo el cuerpo. Asegrese de que su
cabeza sea apoyada y que est en lnea con su cuerpo (si se encuentra en decbito supino).
Posicinelo suavemente.
El nio debe sentirse siempre contenido (con las manos del terapeuta y/o cobertores) durante el
cambio de posicin hacia la posicin decbito lateral. Coger al nio cuando est en esa posicin en la
incubadora (o cuna) o cuando est apoyado en el antebrazo del cuidador (como resultado de la
maniobra del giro hacia el decbito lateral) manteniendo el alineamiento de su cabeza. El llevarlo a
una posicin de lado previo a tomarlo en brazos puede ayudar a disminuir las respuestas de estrs,
adems que evita el realizar giros completos de posicin prona a supina, o viceversa.
Una vez en brazos, mantenerlo cerca del cuerpo y mecerlo suavemente. Ejemplo: caminando o
balancendose suavemente de un pie al otro mientras los sostiene; tambin se puede usar silla de
mecer.
Bebs estables pueden disfrutar el paseo en brazos o el ponerlos sobre las rodillas del cuidador,
sentado (ver imagen)
Es importante coordinar el trabajo de todo el Equipo de Salud para evitar cambios de posicin
innecesarios en los procedimientos que son consecutivos.
Intervencin especfica
Asegrese de que el nio tenga oportunidades apropiadas para tener experiencias de movimientos y
evite aquellos que induzcan reacciones de estrs. Nuestro principal objetivo como terapeutas es velar
por una adecuada estabilidad fisiolgica del neonato y promover su adecuado desarrollo.
Por ello, nuestra primera mirada al respecto de cmo abordar kinsicamente al neonato, es
reconociendo sus capacidades de confort y que pueden ser extradas, entre mucha y gran variedad de
informacin a travs de su comportamiento, conducta y una serie de anlisis conocidos.
Debemos considerar que el nio puede presentar intolerancias a nuevas experiencias de movimiento
y esto aumenta al no sentirse contenidos. Es necesario, adems, la entrega de estmulos
propioceptivos y de tacto profundo en el momento que al nio se le realice cualquier tipo de
intervencin, principalmente si sta contiene elementos de estmulos vestibulares.
Tericamente, la poca tolerancia a nuevas experiencias de movimiento puede deberse a una pobre
modulacin del input vestibular o propioceptivo, o a que el sistema se encuentra sobrepasado para
sus reales capacidades. En sistemas nerviosos tan inmaduros es difcil precisarlo con exactitud, por
ello es importante generar un adecuado vnculo fsico, trmino que considera contencin firme,
movimientos cautelosos y todo tipo de acciones que eviten generar experiencias no gratas para el
beb y trabajar hacia las reales capacidades de Respuesta Adaptativa del neonato.
La contencin es el elemento fundamental en la vida del neonato (durante el descanso, la
alimentacin, etc.) y tambin lo ser durante todo el tiempo que se est interviniendo, por eso es
importante darle un adecuado soporte fsico, por ejemplo, a travs de nuestras manos, antebrazos,
brazos, manta, propio cuerpo, nidos, bendy bumper, snuggle-up, paales, etc.; en fin, todo lo que nos
colabore hacia el bienestar del nio.
Snuggle - Up (Nido)
Bendy Bumper
Nunca olvidar que todo cambio de movimiento en el espacio debe generarse de acuerdo a la
tolerancia del neonato. Sugerimos no entregar todo tipo de movimiento a la vez, por ende analizar
recursivamente cada tipo input vestibular durante y en cada intervencin. Esto depende
exclusivamente del estado clnico actual de cada nio, su edad y capacidad de Respuesta Adaptativa
demostrada.
Si en el anlisis de cmo abordaremos al neonato encontramos que la intervencin teraputica
abarca aspectos vestibulares, entonces primordial ser la posicin inicial del cuerpo y planeamiento
de nuestro abordaje, y la eleccin del input, ya sea movimiento angular o lineal, velocidad y
aceleracin, y tipo y frecuencia de cambio a realizar.
Para esto ltimo, el anlisis de Respuesta Adaptativa que el nio vaya demostrando durante todo el
transcurso de la intervencin ser el fundamento de nuestro accionar a corto plazo, y a mediano y
largo plazo lo ser el efecto sobre su desarrollo y su interaccin con el medio.
Referencias
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20(1):98-102, 2006.
2. Mira, A., Bastias, R. Terapia Ocupacional Neonatal: Una Propuesta para la Accin. Revista
Chilena de Terapia Ocupacional Noviembre 2006; N6: 23-32.
3. Peters, K. Infant Handling in the NICU. Does Developmental Care Make a Difference? An
Evaluative review of the Literature. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 13(3):83-109,
1999.
4. Keller, A., Arbel, N., Merlob, P., Davidson, S. Neurobehavioral and Autonomic Effects of
Hammock Positioning in Infants with Very Low Birth Weight. Pediatrics Physical
Therapy.15(1):3-7, 2003
5. Warren, I. Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery. Handbook developed
for the Winnicott Baby Unit al St. Mary`s NHS Trust in London. 3 Edition 2001
6. Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. Principles of Neural Science. 4 Edition 2000. Mc Graw
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7. Bundy, A., Murray, E. Sensory Integration: A. Jean Ayres Theory Revisited. En Bundy, A.,
Lane, S., Murray E., Sensory Integration, Theory and Practice (2002). 2 edicin Editorial
F.A. Davis; 3-33.
8. Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting developmental and preventing
morbidity
in
preterm
infant.
Disponible
en
TEMA 2
INTRODUCCION
Podemos encontrarnos en textos o en diversas exposiciones sobre la importancia del sistema
propioceptivo en el desarrollo neonatal y como sta es una herramienta fundamental en las
intervenciones kinsicas. Pero Qu es exactamente propiocepcin? Qu estructuras estn asociadas
a ello? Cmo afecta en el desarrollo? Cmo podra generar un input propioceptivo a travs de una
determinada tcnica? Cmo se relaciona con un neonato hospitalizado en una unidad de cuidados
intensivos neonatales (UCIN)? Son unas de miles interrogantes que nos enfrentamos en el diario vivir
de nuestras intervenciones en neonatologa.
Sabemos que es muy difcil aislar el sistema propioceptivo de esta rea de intervencin, sin embargo,
para los objetivos de este trabajo, es importante referirnos exclusivamente a l para promover un
mayor anlisis e investigacin entorno a este sistema, lo cual nos llevara a la comprobacin de
nuestras tcnicas en la prctica y el desarrollo de nuevas.
SISTEMA SOMATOSENSORIAL
El Sistema Propioceptivo forma parte de un sistema ms grande conocido como Sistema
Somatosensorial, el cual incorpora y procesas diferentes tipos de informacin sensorial, como
propioceptivas (informacin proveniente de msculos y tendones que determina la posicin de
extremidades y cuerpo), kinestesia (conciencia de movimiento y posicin de articulaciones), kinestesis
(concepto relacionado con kinestesia o con la relacin de propiocepcin y esta), exterocepcin (tacto,
presin profunda, dolor, temperatura) e interocepcin (percepcin de las sensaciones viscerales).
Este Sistema Somatosensorial es uno de los modelos que se desarrolla ms temprano en el ser
humano, y entre sus funciones conocidas est el procesamiento de todos sus inputs y que se relaciona
directamente con el desarrollo de nuestro esquema corporal y con el proceso de praxis (por su
importante funcin de feedback). Otras funciones son el aprendizaje y ejecucin de las acciones
motoras.
Solamente con lo expuesto podemos entender que los principios comunes de este sistema realzan la
importancia del Sistema Propioceptivo como elemento fundamental en el desarrollo. Por ejemplo, un
adecuado input propioceptivo es importante para el desarrollo del tono muscular (tono postural) y la
adecuada realizacin de la accin muscular.
Uno de las ms reconocidas investigaciones que han dado aportes significativos sobre el tema en
cuestin, es el realizado por Ph.D. Tiffany Martini Field, fundadora del TRI (Touch Research
Institute), que en 1986 concluy que la estimulacin tctil y kinestsica en neonatos de pretrmino
disminuiran en 6 das promedio los das de estada hospitalaria y ahorraran costos aproximados de
US$3000 por infante. T. Field junto con otros investigadores tales como C. Kuhn y S. Schanberg, en
1991 plantearon que la estimulacin tactil-kinestsica facilita las funciones simpticas y
adrenocorticales en infantes de pretrmino.
La lista de investigaciones y aportes con evidencia con respecto a este tema es numerosa. Con todo
esto, creo ms importante an hacer referencia al trabajo del Terapeuta Ocupacional D. DeMaioFeldman que en 1994 al aplicar el SIPT (Sensory Integration and Praxis Test), en nios con edad
escolar con antecedentes de ser recin nacido de muy bajo peso de nacimiento (recordemos que estos
nios tienen asociado un largo tiempo de estada hospitalaria en las UCIN), para as cuantificar las
habilidades de procesamiento sensorial, concluy que el menor desarrollo de aspectos bsicos
somatosensoriales, medidos en los temes de Finger Identification y Kinesthesia, tendra directa
relacin con las restricciones inevitables en las UCIN.
DEFINICION
Propiocepcin proviene del latn propius, que significa pertenece a si mismo. El definir
propiocepcin ha trado una serie de interpretaciones distintas segn de donde queramos obtener la
informacin, desde el rea de la neurociencia hasta libros referentes a nuestra prctica habitual.
Creo que para los fines de ste documento deberamos considerar propiocepcin como aquel
fenmeno que considere las dos submodalidades: la que es sensible a la posicin estacionaria de las
extremidades y del cuerpo (propiocepcin) y la que es sensible al movimiento (kinestesia). Con esta
fusin, se entiende que la aferencia proviene de los cambios pasivos y activos en el largo y tensin de
los msculos y en el movimiento articular, de la distorsin de la cpsula articular y ligamentos, y a la
deformidad de la piel. Esta sensacin es importante para el control de movimiento de las
extremidades, la manipulacin de objetos y, mantener una postura erecta, entre otras cosas.
Pero para entender ms el concepto de propiocepcin, debemos repasar los aspectos neurofisiolgicos
que lo gobiernan. A continuacin se describirn unas nociones bsicas en relacin a la neurofisiologa
y la propiocepcin.
ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS
La propiocepcin es mediada por mecanorreceptores dispersos a travs de todo el cuerpo. Estn localizados en msculos, tendones, articulaciones,
ligamentos y en el tejido cutneo:
en la piel, con receptores cutneos, tales como los Discos de Merkel (distorsin de piel), Corpsculos de Meisner (textura y vibracin),
Terminaciones de Ruffini (estiramiento de piel y movimientos articular) y Corpsculos de Pacini (vibracin).
Estos mecanorreceptores estn conectados principalmente con dos vas - el sistema lemniscal medial
(columna dorsal) y el sistema anterolateral los cuales van a pasar por el tlamo para terminar en la
corteza somatosensorial con toda la informacin percibida de las distintas partes del cuerpo.
Aunque la columna dorsal contiene ambos axones, tctil y propioceptivo, estas estn segregadas
anatmicamente. Los axones propioceptivos estn posicionados ms ventralmente en la columna
dorsal que los axones de los receptores tactiles, los cuales estn localizados ms dorsalmente. Esto lo
relato con el fin de mostrar que inclusive, desde aspectos anatmicos iniciales del input, el sistema
somatosensorial est muy interconectado.
En trminos generales y para entendimiento global, el procesamiento del input propioceptivo ocurre
en tres reas diferentes del Sistema Nervioso Central a nivel espinal, cerebelo y corteza
somatosensorial cada uno contribuye potencialmente en una diferente funcin. Por ejemplo, a nivel
espinal, la propiocepcin detecta cambios en el largo y tensin de los msculos y provee un constante
flujo de informacin para el cerebelo a nivel del tracto espino-cerebelar. A nivel del cerebelo, esta
informacin se integra con la informacin vestibular y contribuye al control postural y a la sensacin
de gravedad. La conexin cerebelar-vestibular puede estar involucrada en los efectos de modulacin
del input propioceptivo sobre el vestibular.
visual darn las bases de las futuras adquisiciones de control postural, control oculo-motor y el
feedforward requerido para las acciones de anticipacin en tiempo y espacio.
Ahora, en edad neonatal (as como tambin durante la vida en tero y en el resto del desarrollo)
todas las experiencias adecuadas que pueda tener ayudaran a un ptimo desarrollo. Los ptimos
inputs propioceptivos generados por si mismo o facilitados le permitiran al neonato complementar
las funciones ms relevantes, ya sea como componente sensorial del sistema perceptivo-motor, como
su contribucin a la programacin motora, al timming de movimiento y como a la calibracin en el
marco de referencia espacial.
DISFUNCIN SOMATOSENSORIAL:
Sabemos sobre los programas de intervencin temprana que se realizan a nivel neonatal. Hoy en da
se ve que los neonatos que presentan signos tempranos de disfuncin motora (o aquellos que
muestren riesgos de presentarla en un futuro) pueden venir acompaados con una disfuncin en la
percepcin, regulacin y adaptacin al estmulo somatosensorial (y como es sabido de cualquier
estmulo sensorial).
Es importante reconocer que el neonato prematuro puede presentar problemas a nivel de percepcin
y modulacin de los inputs propioceptivos (y que se traduzcan tambin en problemas de modulacin
en otros sistemas), como en signos sutiles pero significativos en esta edad, ya sea una mordida
espasmdica cuando evaluamos la succin, o movimientos de extremidades atpicos (con respecto a
estos ltimos ejemplo no son aspectos nicos de causalidad, pero deben ser considerados como una
posibilidad).
Sea estos u otros ms los problemas a intervenir o prevenir, debemos indagar sobre el tema que nos
concierne como terapeutas y que es el de intervencin.
AREA INTERVENCION
La informacin propioceptiva que recibe el feto en tero es entregada por los movimientos que
realiza y por la contencin que le da el medio. Sin embargo, esto cambia despus del parto donde
disminuyen notablemente los inputs propioceptivos.
Como en todo momento la evaluacin debe ser realmente un fenmeno efectivo, que nos permita no
solo obtener informacin cuantitativa (medible en el tiempo) si no que adems, informacin
cualitativa que regule el tipo intervencin (directa o indirecta), frecuencia e intensidad. Los
componentes de evaluacin, en trminos generales, deben focalizarse en la calidad de su estabilidad
fisiolgica, en el ambiente, organizacin neuroconductual, desarrollo neuromotor (reflejos, tono
muscular, postura) y el componente Familia.
Los objetivos de la intervencin van variando de acuerdo al estado de salud, maduracin y
crecimiento, considerando en todo momento su estabilidad fisiolgica. La base de la intervencin a
este nivel, es otorgar al neonato oportunidades de autorregularse, modular sus respuestas y
reproducir la Respuesta Adaptativa frente a la demanda del ambiente.
En las tcnicas utilizadas debemos considerar los aspectos motores y sensoriales: con respecto al
tema motor, el concepto de alineamiento, movilidad articular y activacin muscular, y con respecto al
tema sensorial, la percepcin, integracin y el uso de esta informacin.
El inicio de la terapia con predominio de inputs propioceptivos debe ser con una postura inicial que
promueva las siguientes caractersticas: flexin, contencin, lnea media y confort. Como en toda
postura inicial de todas las intervenciones kinsicas neonatales. Recordemos que el alineamiento
estructural facilita el desarrollo funcional de la postura y el movimiento, as como la prevencin de
alteraciones sensoriomotoras y deformidades msculo-esquelticas.
La intervencin kinsica puede ser entregada en dos modalidades, directa e indirecta (no
excluyentes). Intervencin indirecta donde el kinesilogo puede hacer modificaciones ambientales o
consultoras al equipo, un ejemplo de esto es la utilizacin elementos de contencin, como los nidos,
para entregar los inputs propioceptivos necesarios. Y las intervenciones directas, donde facilitamos
por ejemplo, movimientos organizados, prehensin, succin, entre otras.
Las ventajas de estas intervenciones se comienzan a medir cuando somos capaces de traspasar a los
padres nociones bsicas de estos conceptos y que ellos los puedan integrar en el marco de los
cuidados de su hijo.
Hoy en da se sabe el otorgar experiencias sensoriales de tacto profundo y contencin han
demostrado tener mejores resultados que las tcnicas de masajes.
En el neonato prematuro, la proximidad de sus extremidades a la lnea media fomentara el
desarrollo de un adecuado esquema corporal. La propiocepcin es un elemento que adems nos
permite facilitar un ptimo nivel de alerta y as favorecer un adecuado aprendizaje motor.
Es importante diferenciar los input propioceptivos de los del tacto (presin) profunda, que por
ejemplo encontramos cuando el neonato esta contenido, ya que el input propioceptivo lo da el mismo
neonato durante su movilizacin espontanea o en el movimiento pasivo de extremidades, no mientras
se envuelva y contenga solamente.
Debemos distinguir entre tacto profundo y propiocepcin, donde inputs propioceptivos se generan
cuando el nio realiza el movimiento o cuando nosotros facilitamos aquel movimiento o al realizar
movilizaciones pasivas, y el tacto profundo no implica necesariamente el movimiento activo del nio
(por ejemplo, el tacto entregado a travs de la contencin del nido).
No debemos olvidar que en caso de percibir seales de estrs en el neonato usted debe parar de hacer
lo que esta haciendo, entregarle confort y ayudar al neonato a recuperar su estado alerta y
organizacin.
Este material fue realizado con la colaboracin de la Terapeuta Ocupacional Andrea Mira Olivos
Referencias
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Chilena de Terapia Ocupacional Noviembre 2006; N6: 23-32.
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sympathetic and adrenocortical function in preterm infants. Journal of Pediatrics, 119(3):434440, 1991.
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perioral stimulation. Phys. Therapy, 60:299-302, 1980.
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9. Bly, L. Baby treatment based on NDT principles. Editorial Therapy Skill Builder, 1999.
10. Newton, K. SI for early intervention a team approach. Editorial Skill Builder, 1998.
11. Bastias, R. Aproximacin a la Evaluacin Kinsica Neonatal: Respuesta Adaptativa. Tesis
aprobada en Diplomado Matriz Biolgica de la Existencia Humana: Biologa del Conocer y
Biologa del Amar. Instituto Matriztico. Chile, 2004.
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Physical Therapy; 2007, Feb; 87(2):193-207.
13. DeMaio-Feldman, D. Somatosensory processing abilities of very low-birth weight infants at
school age. Am J Occup Ther 1994, Jul;48(7)639-645.
TEMA 3
SISTEMA TACTIL
INTRODUCCIN
El Sistema Tctil es reconocido como parte del sistema somatosensorial y considerado fundamental
dentro del desarrollo neonatal y de nuestras prcticas clnicas. ste ha sido desarrollado, investigado
y ha sido parte de las intervenciones desde hace bastante tiempo en los servicios y unidades
neonatales, y se ha transformado en el eje principal dentro de las prcticas mdicas de esta rea. El
trabajo presentado en esta oportunidad intenta reconocer al sistema tctil dentro de las bases de
intervencin kinsica neonatal, a travs ciertos aspectos generales de relevancia, algunos elementos
bsicos neurofisiolgicos, su implicancia en el desarrollo, su susceptibilidad dentro de un individuo
tan frgil como el recin nacido de pretrmino y algunos aspectos globales dentro de la intervencin.
Adems es importante recalcar que el sistema tctil es un elemento que incluye muchos temas de
gran relevancia, ya sea en las herramientas terapeticas utilizadas (mtodo canguro), manejo de
dolor, transmisin de inputs de temperatura, vibracin, entre otras y que no sern considerados en
detalle dentro de este trabajo, pero que sera muy importante que se complementaran con lecturas
que hagan referencia de ellas, para as generar la necesidad de perfeccionar los elementos que
complementan la intervencin y tambin nuestros razonamientos y prcticas neonatales.
ASPECTOS GENERALES
Es uno de los sistemas sensoriales que primero se desarrolla en tero y el ms desarrollado al
momento del nacimiento, y es considerado una de las primeras vas de comunicacin e
interaccin de naturaleza sensorial y emocional.
El adecuado desarrollo del sistema tctil es fundamental, entre otras cosas, para la ptima
adquisicin de tacto discriminatorio, esquema corporal y fundamentos de praxis.
Varias investigaciones con respecto a estimulacin tctil adecuada en neonatos registran
resultados beneficiosos para el recin nacido de pretrmino, que ha grandes rasgos hablan de un
aumento en la ganancia de peso, una adecuada promocin del crecimiento, la disminucin de
perodos en que llora por disconfort, disminucin en la incidencia de apneas y adecuada
promocin del desarrollo sensoriomotor. Para mayor informacin sugiero revisar los trabajos
realizados por Ph.D. Tiffany M. Field (fundadora del Touch Research Institute) con respecto a
masoterapia en neonataos y los trabajos analizados en la Revisin Sistemtica Cochrane (ver
Referencia).
ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS
La percepcin del input tactil est a cargo de los receptores cutneos, los cuales se pueden dividir
en dos grupos: Aquellos receptores finos superficiales, que poseen un pequeo campo receptor y
que incluye los Corpsculos de Meissner, Discos de Merkel y los receptores foliculares. Y los
tambin receptores finos subcutneos, que tienen un campo receptor amplio e incluyen a los
Corpsculos de Pacini y las Terminaciones de Ruffini. Estos captan la informacin de vibracin,
tacto discriminatorio, presin y estiramiento de la piel que viaja a travs de las vas medianamente
mielinizadas Ab y las Fibras tipo II. A este nivel, tambin se encuentran algunas Terminaciones
Libres Nerviosas, localizadas a travs de la piel y que proveen informacin tctil, dolor y
temperatura, inputs transmitidos a travs de las vas Ad o Fibras No-mielinizadas (C).
Sabemos que como parte del sistema somatosensorial, las seales viajan a travs de varios
sistemas. El Sistema Anterolateral lleva la informacin de tacto, dolor y temperatura, que llega
hasta el tlamo (VPL) y realiza proyecciones hacia la corteza sensorial primaria. Otras conexiones
anterolateral, terminan en mdula y mesencfalo (espinoreticular y espinomesenceflico). El
Sistema Lemnisco Medial de la Columna Dorsal, asociado con tacto profundo, presin y
propiocepcin (discriminacin tctil y localizacin tctil). El Sistema Trigmino-Talmico el cual
DESARROLLO
En tero se sabe que el sistema tctil se desarrolla en direccin cfalo-caudal, comenzando
alrededor de la boca, y lo ltimo en espalda y en la parte superior de la cabeza. El feto es expuesto
continuamente a estmulos tactiles, ya que los movimientos en la madre generan un masaje
constante, con caractersticas de presin profunda. En los neonatos se reconocen que diferentes
sensaciones tctiles, como por ejemplo, presin profunda y superficial, activan diferentes
receptores que incluso generan respuestas autonmicas.
A continuacin conoceremos algunos hitos importantes acerca del tacto y que ocurren durante el
desarrollo :
14,5 semanas: en su fase inicial, receptores en la zona perioral y labios, y luego extendindose
lentamente hacia el resto del cuerpo.
23-25 semanas: estn intactas las vas corticales para la sensacin tactil. El reflejo de agarre
palmar puede ser gatillado pero dbilmente. El recin nacido de pretrmino puede ser capaz
de demostrar respuestas clnicas dolorosas.
26-27 semanas: El reflejo agarre palmar es fuerte y puede comenzar a mostrar una respuesta
al tocar la planta del pie con leve flexin de dedos. Si el neonato siente disconfort con el input
tctil mostrando signos de estrs (rechazo), puede volver a la calma con sus propias
capacidades de autorregulacin o ser asistido con contencin.
28-30 semanas: Aparece la prensin plantar claramente. Los pies tienden a estar muy
sensibles. Se relaja con lo tibio y el abrazo acogedor.
31-33 semanas: Cuando se les instruye adecuadamente a los padres, los nios tienden a
confortarse rpidamente con posicionamiento y contencin. El abrazo firme puede ayudar a
aliviar la tensin generada por algn estmulo hiperexcitante.
34-36 semanas: si su inmadurez (en la constante de tiempo) ha sido respetada, el recin nacido
de pretrmino podra eventualmente disfrutar de todas las intervenciones tctiles (y otras) con
adecuadas respuestas que promocionaran un adecuado desarrollo.
37-40 semanas: fundamental proseguir el proceso de participacin activa por parte de los
padres, preparndolos para el alta con las recomendaciones pertinentes.
Es importante recordar que muchos reflejos estn basados en los sistemas tctil y propioceptivo:
agarre, bsqueda, succin, enderezamiento, entre otros; y que el tacto oral es una de las primeras
reas de sofisticacin tctil y que sta podra tener implicancias de primera lnea dentro de nuestras
prcticas clnicas.
1. La piel del prematuro es frgil y vulnerable al trauma y al dolor. Incluso algunas acciones de
limpieza y aseo pueden provocar disconfort
2. Los prematuros pueden presentar lo que se conoce como Hipersensibilidad Tctil,
principalmente en planta de los pies, palma de las manos, cabeza, cara y alrededor de la boca.
3. Diferentes formas de tacto activan diferentes receptores en la piel. Por ejemplo el tacto
superficial pueden dejar al neonato irritable, sin embargo, el tacto profundo y gentil es ms
confortador.
4. El bebe puede buscar confort a travs de estrategias de autorregulacin y estas pueden ser
facilitadas, por ejemplo, promoviendo la prehensin.
INTERVENCIN
Durante el ao 2006, el Servicio de Neonatologa del Hospital Luis Tisn B. Particip en una
propuesta muy interesante presentada por estudiantes de la carrera de Obstetricia de la
Universidad de Chile, el Sr. Ral Alegra y la Srta. Carina Govinden, en la realizacin de su tesis
de titulacin. Esta se bas en reafirmar los beneficios de la aplicacin de masajes en Recin
Nacidos de Pretrmino (neonatos entre 32 y 36 de Edad Gestacional Corregida al momento del
ingreso al estudio). Para ello se compararon dos grupos (ambos con la terapia de posicionamiento
de base y a uno se le agreg el masaje) para contribuir a optimizar an mas la adaptacin y
desarrollo del neonato a la vida extrauterina, estimulando el lazo afectivo con los padres a travs
de la capacitacin de posicionamiento y masaje (al grupo correspondiente).
La aplicacin del masaje por los padres dio resultados interesantes, de los cuales podemos
destacar la ganancia de peso en el grupo que se le aplic la tcnica de masaje (diferencias
significativas). Tambin existi un aumento de confianza por parte de los padres tanto en el grupo
de masaje como de solo posicionamiento, medido a travs de una encuesta de satisfaccin al
inicio y al final del total de las intervenciones. En otros anlisis no se encontraron diferencias
significativas (como en el promedio de das de hospitalizacin y succin) pero la tendencia de los
resultados llevan a inferir que la aplicacin de esta herramienta teraputica con adecuada
supervisin trae consigo beneficios al crculo familiar (esta Tesis se encuentra disponible en la
Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile).
Creo importante haber comenzado el tema de intervencin contando la experiencia realizada en
nuestro servicio, donde demuestra empricamente el como utilizar el sistema tctil como
herramienta terapetica a favor del fortalecimiento familiar en estas instancias. Debemos
considerar que el lazo afectivo de los padres y los neonatos se ve afectado en el perodo de
hospitalizacin de ste, y resulta necesario establecer instancias en que ambos puedan
interactuar, logrando, entre muchas cosas, que los padres adquieran confianza de su participacin
activa dentro de los procesos de cuidados de su bebe.
Dentro de las mltiples intervenciones que se pueden realizar en relacin directa con el Sistema
Tctil podran estar: el ayudar a los padres a reconocer las reacciones del bebe al ser tocado y
guelos para el uso del tacto gentil; proveer oportunidades con experiencias placenteras para el
neonato; considerar el uso de tcnicas de facilitacin de una ms adecuada modulacin para
tratar aquellas zonas hipersensibles no deseables y sus particulares consecuencias; asegurarse
que la ropa de cama utilizada sea de textura agradable para el recin nacido; favorecer las propias
respuestas de autorregulacin; ayudarse de elementos complementarios, como nido y envoltura
a lo indio.
La intervencin siempre tiene que incluir el aumentar la habilidad del sistema nervioso para percibir
y poder modular adecuadamente la informacin entregada. Con esto, si es que corresponde, el
utilizar inputs inhibitorios nos ayudara con la bsqueda de ste objetivo y con la provocacin de las
propias capacidades de autorregulacin.
Con todo lo expuesto, el sistema tctil y todo lo que implica desde sus aspectos generales hasta la
utilizacin de tcnicas, es una de las principales herramientas que podemos desplegar como
kinesilogos, y ms an, es un rea de estudio que aun queda mucho por explorar.
REFERENCIAS
1. Revisin
Sistemtica
Cochrane.
Disponible
en
www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/cochrane.cfm
Conde-Agudelo A., Diaz-Rosello J.L., Belizan J.M. Kangoroo mother care to reduce
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Vickers A., Ohlsson A., Lacy JB., Horsley A. Massage for promoting growth and
development of preterm and7or low birth-weight infants. (Consultado Junio de 2007).
2. Field T., Hernandez-Reif M., Freedman J.; Stimulation Programs for Preterm Infants;
Social Policyty Report; 18, (1); 2004.
3. Field, T., Massage Therapy; Medical Clinics of North America; 86 (1); 2002.
4. Field T.; Preterm infant massage therapy studies: an American approach; Seminary of
Neonatology 2002; 7: 487 494; 2002.
5. Scafidi F, Field T, Schanberg S, Bauer C, Tucci K, Roberts J, Morrow C, Kuhn C. Massage
stimulates growth in preterm infants: A replication; Infant Behavior and Development 1990;
13: 167 188
6. Field, T., Stimulation of Preterm Infants; Pediatrics in Review 24 (1); January 2003.
7. Warren, I. Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery. Guias desarrolladas
por the Winnicott Baby Unit, St. Mary`s NHS Trust in London. 3 Edition 2001
8. Alegra, R., Govinden, C. Beneficios de la aplicacin de masajes en RNPrT, Unidad de
Neonatologa, Hospital Luis Tisn, Mayo-Octubre 2006. Tesis aprobada presentada en
Escuela de Obstetricia, Facultad deMedicina, Universidad de Chile (2006).
9. Shaffer, S., Harrison, A. Aging of the Somatosensory System: A Translational Perspective.
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10. Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. Principles of Neural Science. 4 Edition 2000. Mc Graw
Hill.
recin
nacidos
de
pretrmino
(RNPT)
tienen
un
conjunto
de
caractersticas
antomofuncionales que dependen directamente del grado de madurez de sus diferentes sistemas al
momento de nacer.
La caracterstica que define la problemtica del prematuro es la inmadurez de sus sistemas (1),
dentro de los problemas ms crticos estn los del sistema respiratorio. (2)
Diafragma
El diafragma es el msculo respiratorio ms importante a lo largo de la vida (5), el cual sufre
cambios significativos tanto funcionales como estructurales durante el periodo postnatal (6), pero
adems ste puede sufrir numerosos desordenes que pueden alterar su funcin. (5)
El ngulo de insercin del diafragma del RN es ms horizontal que en el adulto (1), la zona de
aposicin es mnima o incluso ausente en el RNPT (6) y, por tanto, el msculo trabaja en una situacin
de desventaja mecnica. (1)
El grosor del diafragma a capacidad residual funcional (CRF) es proporcional a la fuerza que es
capaz de generar. Este grosor en el RNPT aumenta con la EPC en forma directamente proporcional con
el peso y con la talla, en promedio 0,1 mm por semana, sto puede ser resultado de un incremento en
el nmero o tamao de las miofibrillas. (5,6,7)
El movimiento caudal de la cpula diafragmtica es mayor mientras ms prematuro sea el RN,
debido a que en el RNPT la parrilla costal inferior se mueve paradojalmente hacia adentro con el
descenso del diafragma durante la inspiracin; entonces, a un mismo grado de acortamiento del
diafragma, existe un mayor movimiento caudal de la cpula ante la incapacidad de mantener un
volumen corriente mediante la elevacin de las costillas. La disminucin en el desplazamiento de la
cpula diafragmtica con el crecimiento podra reflejar un acoplamiento ms efectivo del diafragma a la
pared costal. (6)
En el RNPT, el crecimiento y desarrollo de la musculatura esqueltica est incompleto. El
prematuro tiene una pobre tolerancia a la carga respiratoria y resistencia a la fatiga, lo cual se traduce a
un alto riesgo de falla respiratoria. La composicin histoqumica de los msculos respiratorios en el
RNPT posee una baja proporcin de fibras tipo I, de contraccin lenta y altamente oxidativas. El
diafragma del RNPT tiene slo un 10% y los intercostales un 19% de fibras tipo I aproximadamente. (8)
El impacto funcional de la carencia de fibras tipo I depende tanto de las propiedades funcionales como
histoqumicas de los tipos de fibras restantes, ya que el tipo predominante de fibra muscular en el
diafragma del prematuro son las fibras IIC. (9)
10)
La alta distensibilidad torcica se debe al menor grado de osificacin de la parrilla costal y, a que
los msculos intercostales son menos capaces de estabilizar la pared torcica durante la contraccin
diafragmtica debido a su inmadurez (1, 11), por lo que la disminucin de la presin pleural durante la
inspiracin provoca la retraccin de las costillas inferiores.(9) Por lo tanto, gran parte de la fuerza
generada por el diafragma es disipada en la retraccin costal y no en el ingreso de aire. Adems, las
costillas en el prematuro tienen una disposicin ms horizontal respecto al esternn y la columna, lo
que imposibilita el movimiento costal en asa de balde. Esta disminucin en la capacidad para
aumentar los dimetros anteroposterior y transverso del trax, dificulta el aumento del volumen
pulmonar, por lo que el prematuro debe elevar la ventilacin incrementando la FR. (1).
Cuando el efecto estabilizador de los msculos intercostales est inhibido, se exacerba el
movimiento paradjico hacia dentro de la parrilla costal durante la inspiracin, condicin que se
presenta durante el sueo REM. (12)
La baja distensibilidad pulmonar se debe principalmente a la inmadurez del sistema de
surfactante. (1)
Tonicidad abdominal
La pared abdominal al contener las vsceras, proporciona un punto de apoyo al diafragma para la
elevacin costal inferior.(13) Esta situacin no se produce en el prematuro debido a la escasa tonicidad
de los msculos abdominales, lo que provoca durante la inspiracin la distorsin del abdomen hacia
anterior y caudal. (5)
RNPT
Definicin
El nacimiento prematuro est asociado la mayora de las veces a un dficit de surfactante,
responsable de un distrs respiratorio. (13)
El SDR en el RNPT es un cuadro de dificultad respiratoria que se asocia principalmente a la
inmadurez pulmonar y a la escasez o ausencia de surfactante. (1, 13, 21, 24)
La EMH tambin conocida como sndrome de distrs respiratorio idioptico es un cuadro de
dificultad respiratoria propia de la prematurez, siendo sta la principal causa de SDR en el RNPT. (24)
La EMH se caracteriza por formaciones de lquido rico en protenas y restos celulares que rodean
los acinos y los alvolos dificultando el intercambio gaseoso. (13)
Fisiopatologa
Aproximadamente a las 24 semanas de edad gestacional (SEG) hay cambios morfolgicos en las
clulas del epitelio respiratorio que permiten el comienzo de la sntesis de surfactante (22), la cantidad
va aumentando gradualmente para tener un peak de produccin hacia las 34 SEG. (1) Independiente
de la EG del neonato, el surfactante se comienza a producir a las 48 horas despus del nacimiento,
siempre que no exista hipoxia o hipotermia. (1) La principal funcin del surfactante es reducir la tensin
superficial producida en la interfase aire-lquido de la superficie alveolar. (22)
La estabilidad alveolar depende del equilibrio entre las fuerzas que tienden al colapso y las que
aumentan el volumen pulmonar. (13) La retraccin pulmonar y la tensin superficial favorecen el
colapso alveolar (23), mientras que la estabilidad del volumen pulmonar al final de la espiracin
depende principalmente de la presin transpulmonar generada por la elasticidad de la parrilla costal y la
tonicidad de los msculos respiratorios. (17)
En el RNPT debido a que la tensin superficial est aumentada y la distensibilidad torcica es
muy alta, por razones ya mencionadas, el prematuro es incapaz de contrarrestar efectivamente la
tendencia al colapso alveolar. (23)
La alteracin funcional ms importante en la EMH es la disminucin de la CRF producto del
dficit de surfactante, determinando el colapso alveolar provocando atelectasias y disminucin del
volumen pulmonar, (1, 21, 24) sto altera la relacin ventilacin-perfusin lo cual produce un
cortocircuito pulmonar con un progresivo descenso de la PaO 2 . (21, 23) En los casos ms severos, la
alteracin de la ventilacin puede provocar una elevacin de la PaCO 2 . (21) A diferencia del adulto,
ante la hipoxemia el RNPT responde con bradicardia y vasoconstriccin pulmonar (1). La isquemia
pulmonar resultante daa las clulas alveolares limitando an ms la sntesis de surfactante (21, 23)
La disminucin de la CRF altera la ventilacin y la estabilidad de la oxigenacin (15), lo que
aumenta el trabajo respiratorio elevando el riesgo de fatiga muscular (13, 24)
BIBLIOGRAFA
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S.A.
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