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Alergia protena do leite de vaca

Allergy to cow milk protein

Mauro Batista de Morais


Professor associado, livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia e chefe do Departamento de Pediatria
da Universidade Federal de So Paulo.

Patrcia da Graa Leite Speridio


Professora adjunta, doutora do Curso de Nutrio da Universidade Federal de So Paulo.

Marcela Duarte de Sillos


Mdica do Pronto-Socorro de Pediatria do Hospital So Paulo e mestranda do Programa de Ps-graduao
em Pediatria e Cincias aplicas Pediatria da Universidade Federal de So Paulo.

Camila Cury Ribeiro


Nutrionista, mestranda do Programa de Ps-graduao em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria da
Universidade Federal de So Paulo.
Correspondncia: Mauro Batista de Morais - Rua Pedro de Toledo, 441 - CEP 04039-031 - So Paulo - SP E-mail: mbmorais@osite.com.br
Pediatria Moderna Set/Out 10 V 46 N 5
Indexado LILACS: S0031-39202010003200001

Unite rm os: hipe rse nsibilidade , prote na do le ite de vaca, Pe diatria.


Unte rm s: hype rse nsitivity, cow m ilk prote in, Pe diatrics.

Sumary
The authors proceed to a review of allergy to cow milk protein, a relatively
frequent condition in Pediatrics. They start by defining the concept of the
problem, analyse its physiopathology, symptoms, the clinical diagnosis and
subsidiary tests, finalizing by an updating of food allergy treatment, particularly
stressing dietary measures. The paper also deals with the calcium content in cow
milk exclusion diet and preventive measures to avoid food allergy.
Numerao de pginas na revista impressa: 165 182
Introduo
As reaes adversas aos alimentos e, dentre elas, a alergia protena do leite de
vaca (APLV) so uma das causas mais frequentes de manifestaes
gastrointestinais na infncia. Inqurito epidemiolgico brasileiro verificou suspeita
de alergia alimentar em 7,3% dos pacientes atendidos nos consultrios de
gastroenterologia peditrica(1). Estima-se que cerca de 15% dos lactentes
possam apresentar manifestaes clnicas compatveis com APLV no entanto, em
parcela expressiva as manifestaes clnicas ocorrem por outras causas, em
especial distrbios funcionais do aparelho digestivo. Sabe-se, ainda, que somente
um tero dos pacientes que relata, por si mesmo ou por meio de seus pais,
apresentar alergia alimentar tem sua suspeita confirmada(2).
Muitas vezes o paciente com suspeita de alergia alimentar encaminhado ao

gastroenterologista peditrico recebendo tratamento diettico inadequado,


colocando-o em risco nutricional(3). Alm disso, receber o diagnstico de APLV
representa um enorme impacto socioeconmico e na qualidade de vida do
paciente, de sua famlia e, ainda, nas polticas pblicas de sade(4). Assim, de
grande importncia que os profissionais que atuam na rea da sade estejam
aptos a reconhecer as manifestaes clnicas compatveis com alergia alimentar,
confirmar sua suspeita diagnstica e recomendar o tratamento adequado para
cada caso.
Conceitos
As reaes adversas aos alimentos podem ser causadas por mecanismos
imunolgicos (alergia ou hipersensibilidade alimentar) ou no imunolgicos. As
reaes no imunolgicas no so consideradas manifestaes clnicas de alergia
alimentar. Pode-se enumerar os mecanismos pelos quais os alimentos podem
causar efeitos adversos no dependentes de mecanismos imunolgicos, a saber:
infeces veiculadas por alimentos (salmonelose, shigelose etc.) deficincias de
enzimas digestivas (intolerncia lactose) presena de toxinas (intoxicao
alimentar), contaminantes (metais pesados e antibiticos) e agentes
farmacolgicos nos alimentos (cafena, tiramina, lcool, histamina), bem como
averses de natureza psicolgica.
A hipersensibilidade alimentar definida como uma reao clnica adversa
reproduzvel aps a ingesto de protenas alimentares, mediada por resposta
imunolgica anormal. As reaes de hipersensibilidade podem ser mediadas ou no
pela IgE (reao imediata). Assim, hipersensibilidade ou alergia alimentar
caracteriza-se por reaes adversas aps a ingesto de alimentos, resultantes de
uma resposta imunolgica anormal ou exagerada (s) protena(s) presente(s)
nestes alimentos (alrgenos alimentares)(2).
Fisiopatologia
Os mecanismos imunolgicos responsveis pelos sintomas da alergia alimentar
ainda no esto completamente esclarecidos. Sabe-se que a maior parte dos
alrgenos alimentares glicoprotena hidrossolveis de alto peso molecular,
derivada de animais e plantas, que se mantm estvel mesmo aps exposio ao
calor, cido e proteases. Cerca de 90% das reaes alrgicas so causadas por
oito principais alimentos: leite de vaca, ovo, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e
crustceos. O leite de vaca, o ovo e o amendoim so os responsveis pela maior
parte das alergias alimentares na populao em geral(2). Dados internacionais
mostram que em crianas se descrevem prevalncia de 2% a 3% de alergia ao
leite de vaca, 1% a 2% ao ovo e 0,3% ao amendoim(5). Estudo brasileiro que
analisou a prevalncia de sensibilizao, a diversos alrgenos em crianas,
observou entre as que apresentavam histria clnica de alergia alimentar,
sensibilizao mais frequente ao leite de vaca, ovo, trigo, peixe e soja(6).
O leite de vaca contm aproximadamente 20 protenas, sendo que as que causam
mais comumente alergia so casena, a-lactoalbumina, b-lactoglobulina, globulina e
albumina srica bovina, podendo causar tanto reaes alrgicas IgE mediadas
quanto no IgE mediadas.
Em circunstncias normais, as barreiras imunolgicas e funcionais da mucosa
intestinal so capazes de distinguir os alimentos e, consequentemente, as
protenas que compem os alimentos dos organismos ou substncias patognicas,
mecanismo chamado de tolerncia imunolgica. A quebra desse mecanismo de
tolerncia leva ao reconhecimento pelo sistema imunolgico das protenas dos
alimentos como alrgenos e ento ocorre o desenvolvimento de alergia alimentar.
So vrios os fatores que levam a quebra do mecanismo de tolerncia e aumentam
o risco de ocorrer alergia alimentar:
Perda da integridade da mucosa por infeces intestinais ou drogas, causando
permeabilidade intestinal aumentada e aumento da reabsoro de antgenos

alimentares
Permeabilidade da mucosa intestinal aumentada determinada por fatores
genticos
Imaturidade do sistema imunolgico da mucosa
Deficincia dos fatores de proteo da mucosa (IgA ou linfcitos T supressores
CD8+)
Introduo precoce de alimentos slidos
Interao inadequada do sistema imunolgico com a microbiota intestinal
Desvio determinado geneticamente para resposta Th2
Polimorfismos genticos das citocinas Th2 ou do receptor de IgE
Alteraes no sistema nervoso entrico
Dosagem e frequncia de exposio a vrios alrgenos alimentares
Grau de alergenicidade das vrias protenas alimentares.
Aps a quebra do mecanismo de tolerncia, o desenvolvimento da alergia alimentar
ocorre em duas fases: fase de sensibilizao (reao IgE mediada) e fase de
cronicidade (reao no IgE mediada).
A reao imunolgica IgE mediada , sem dvida, a melhor caracterizada e resulta
da formao e liberao de uma variedade de mediadores ativos que atuam sobre
os sistemas digestivo, respiratrio, cardiovascular e cutneo. So responsveis
pelas reaes imediatas, que ocorrem dentro de segundos a minutos, como na
anafilaxia e urticria. Primeiro, o alrgeno tomado pelas clulas apresentadoras
de antgenos no local da exposio (mucosa do trato gastrointestinal). Ento,
fragmentos do alrgeno processado so apresentados pelas CAP para os linfcitos
T helper (naive). Os linfcitos Th2 secretam interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13 que
estimulam os linfcitos B a produzirem anticorpos IgE que, ligados membrana dos
mastcitos, liberam histamina e, portanto, determinam o incio imediato de
sintomas (reao tipo 1, isto , IgE mediada) aps ingesto de pequenas
quantidade de leite de vaca.
Em indivduos selecionados ocorrem as reaes no-IgE mediadas, que so
responsveis por manifestaes tardias, isto , que podem levar dias a semanas
para aparecerem. Caracterizam-se por uma resposta inflamatria imunolgica
aguda no local da exposio ao alrgeno, com consequente leso tecidual, sendo
o mecanismo responsvel pela maioria das manifestaes gastrointestinais. Essa
resposta regulada por linfcitos Th2, responsveis pela ativao,
desenvolvimento, maturao e recrutamento de clulas efetoras, como os
eosinfilos e neutrfilos. Nessa fase, os linfcitos Th2 so responsveis pela
cronicidade da doena, atravs da modificao estrutural da mucosa(7).
H ainda reaes imunolgicas aos alimentos que envolvem mecanismos mistos,
isto , tanto IgE quanto no IgE mediadas. Essas reaes podem comprometer
vrios rgos, mas atingem predominantemente a pele e o trato gastrointestinal.
Neste ltimo podem envolver todos os rgos, acometendo desde o esfago at o
reto(2,8).
Apresentao clnica
A APLV pode ter incio desde o perodo neonatal at a adultidade. Vale ressaltar
que nos dois primeiros anos de vida a APLV a alergia alimentar mais frequente
nas crianas que j recebem mamadeiras com protenas do leite de vaca, seja em
frmulas infantis para lactentes, seja no leite de vaca integral (que no deveria
ser utilizado na alimentao do lactente). A APLV pode ocorrer, tambm, em
lactentes em aleitamento natural exclusivo, sendo os alrgenos ingeridos pela me
veiculados atravs do leite materno(9-11).
No perodo neonatal, com base em informaes obtidas retrospectiva e
prospectivamente no perodo de cinco anos, foram identificados 25 recmnascidos prematuros submetidos a bipsia por suspeita de gastroenteropatia
alrgica. Durante o mesmo perodo, na mesma unidade neonatal, nasceram 3.500
prematuros, o que indica a ocorrncia de 0,7% de gastroenteropatia alrgica. Os

prprios autores alertam que esta taxa deve estar subestimada, considerando que
no perodo do estudo outros recm-nascidos com gastroenteropatia alrgica
poderiam ter sido tratados sem realizar bipsia, que foi o critrio de incluso. Dos
25 pacientes, 5 apresentavam quadro com predomnio de vmitos, irritabilidade e
falta de ganho de peso, similares aos encontrados na doena do refluxo
gastroesofgico 12 pacientes apresentavam quadro de perda de sangue nas fezes
como manifestao predominante (compatvel com o quadro de colite alrgica) e 8
com quadro de distenso abdominal, falta de aceitao dos alimentos, dficit de
crescimento e diarreia sem sangue compatvel com enteropatia alrgica. Todos os
pacientes preencheram os critrios histolgicos estabelecidos pelos autores,
fundamentados na infiltrao tecidual por eosinfilos. Nessa srie de recmnascidos, o tratamento inicial foi realizado com frmula com protenas
extensamente hidrolisadas no entanto, metade dos pacientes no apresentou boa
resposta e foi necessria a prescrio de frmula de aminocidos como nica fonte
alimentar(12).

No lactente, as manifestaes clnicas da APLV podem ser distribudas em quadros


sindromticos, de acordo com o mecanismo fisiopatolgico predominante (Tabela
1) (9-11):
Reaes tardias, mediadas predominantemente por clulas
Reaes imediatas, mediadas predominantemente pela IgE
Reaes mistas, envolvendo mecanismos fisiopatolgicos mediados pela IgE e por
reao mediada por clulas do sistema imunolgico.
Na Tabela 2 so apresentadas as manifestaes clnicas que motivaram o
atendimento em ambulatrios de gastroenterologia peditrica, por suspeita
diagnstica de APLV. Provavelmente, o mesmo perfil de manifestaes clnicas
tambm ocorre em consultrios peditricos. Dentre as manifestaes sistmicas,
as mais frequentes foram dificuldades alimentao e irritabilidade. Dentre as
manifestaes cutneas predominaram urticria e dermatite atpica e, dentre as
respiratrias, as crises de sibilncia. O somatrio superior a 100%, considerando
que o mesmo paciente pode apresentar mais de um tipo de manifestao
clnica(13,14).
Assim, vmitos e regurgitaes no lactente podem ser explicados no somente por
refluxo fisiolgico (regurgitador feliz) e doena do refluxo gastroesofgico, como
tambm pela APLV, entre outras causas dessas manifestaes clnicas
inespecficas. De acordo com a diretriz publicada, em 2009, pelas Sociedades
Europeia e Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio em Pediatria, a
APLV deve fazer parte do diagnstico diferencial do lactente com vmitos,
regurgitaes, irritabilidade, dificuldade para alimentao e dficit de ganho de
peso. Nessas circunstncias devem ser consideradas, na avaliao do paciente, as
possibilidades de erro alimentar por ingesto insuficiente, infeces como, por
exemplo, do trato urinrio, anormalidades anatmicas como estenose hipertrfica
do piloro, volvo gstrico e vcio de rotao, erros inatos do metabolismo,
insuficincia renal, quadros neurolgicos, entre outros. Como parte da hiptese
diagnstica deve ser considerada a possibilidade de APLV, que deve ser
investigada, com a prescrio de dieta isenta de protenas do leite de vaca e
substituio por frmula com protenas extensamente hidrolisadas ou frmula de
aminocidos, por duas a quatro semanas. Se a criana estiver em aleitamento
natural exclusivo, a me dever seguir a dieta com excluso das protenas do leite
de vaca(15).
Conforme pode ser observado na Tabela 2, vmitos e regurgitaes esto
presentes em expressiva parcela dos lactentes com suspeita de refluxo

gastroesofgico secundrio APLV. A clica do lactente pode ser definida pela


ocorrncia de crises de irritabilidade, choro e agitao, sem uma explicao
plausvel, por mais de trs horas dirias, em mais de trs dias da semana, por mais
de trs semanas. Existe a possibilidade de a clica do lactente ser secundria
APLV, mesmo em aleitamento natural entretanto, no corresponde maioria dos
casos de clica. A associao foi identificada em ensaios clnicos nos quais se
observou melhora da clica com o emprego de frmulas com protenas
extensivamente hidrolisadas ou de aminocidos. O mesmo no foi observado
quando se utilizou frmula sem lactose ou de soja. Considerando que a clica do
lactente desaparece por volta dos 3 a 4 meses, imprescindvel a realizao de
teste de desencadeamento para confirmar ou descartar o diagnstico de clica
por APLV e evitar a utilizao de dieta de excluso desnecessria por tempo
prolongado(16).

A enteropatia e enterocolopatia pela protena do leite de vaca se manifestam,


predominantemente, por diarreia e comprometimento do estado nutricional. Reao
de hipersensibilidade soja observada com frequncia(17). No passado, era
frequente em lactentes com diarreia persistente por processo iniciado por infeco
do tubo digestivo. Essa sndrome pode ocorrer na ausncia de infeco intestinal
desencadeante. A enteropatia tende a ser menos grave que a enterocolopatia. No
momento do teste de desencadeamento existe maior probabilidade de ocorrer
reao positiva com maior gravidade(18).
A colite ou proctocolite eosinoflica se inicia, em geral, no primeiro trimestre de
vida. Presena de sangue nas fezes normais ou diarreicas a principal
manifestao. Conforme j mencionado, por ocorrer no perodo neonatal, quando
se supe que a sensibilizao tenha ocorrido na vida intrauterina(12). Cerca da
metade dos casos ocorre na vigncia do aleitamento natural exclusivo. Eosinofilia
observada em metade dos casos. Quando o quadro se prolonga, pode-se
desenvolver anemia ferropriva. Raramente necessria a indicao de
colonoscopia que pode mostrar acometimento extenso da mucosa do reto e clon,
com reas de eroso entremeadas por mucosa normal. Observa-se, tambm,
nodularidade indicativa de hiperplasia nodular linfoide. A bipsia da mucosa retal e
colnica evidencia sinais de inflamao e infiltrado eosinoflico, em geral, com mais
de 20 eosinfilos/campo(18).
Constipao por APLV deve ser considerada quando associada com fissuras anais
que no cicatrizam com o tratamento habitual e na constipao difcil de ser
controlada. Acredita-se que a proctocolite (que pode ser caracterizada na bipsia)
pode ocasionar evacuaes dolorosas que levem ao comportamento de reteno.
Em nossa experincia, constipao associada APLV foi confirmada por teste de
desencadeamento em metade dos casos em que foi feita esta hiptese
diagnstica (cerca de 3% dos pacientes atendidos em nosso ambulatrio de
referncia para distrbios da motilidade). Constipao iniciada no primeiro ano de
vida, logo aps a introduo da protena do leite de vaca na dieta e antecedente
de sangramento nas fezes, caracterstica que pode associar-se com constipao
por alergia ao leite. Constipao secundria APLV pode ser encontrada tambm
na idade escolar(19-21).
Dentre os quadros de mecanismo fisiopatolgico misto (reao IgE mediada e
reao tardia por clulas) incluem-se a gastroenteropatia eosinoflica e a esofagite
eosinoflica. Ambas no apresentam o mesmo comportamento das alergias
alimentares o que sugere a participao de outros fatores em sua etiologia. Na
gastroenteropatia eosinoflica, alm dos sintomas gastrointestinais, podem-se
observar manifestaes que permitem a caracterizao de enteropatia perdedora
de protenas que ocasiona edema e hipoproteinemia. Na ltima dcada se observou

aumento no nmero de pacientes com esofagite eosinoflica, que pode manifestarse desde o primeiro ano de vida at a idade adulta. Nos primeiros anos de vida
podem ocorrer vmitos, regurgitaes, irritabilidade, distrbios da alimentao e
dficit de crescimento.
A partir da idade escolar mais comum dor retroesternal, dificuldade deglutio
e impactao de alimentos no esfago. Pode ser definida como uma entidade
clnico-patolgica primria do esfago, que se caracteriza por sintomas esofgicos
ou do trato digestivo superior, em associao com bipsia esofgica com mais de
15 eosinfilos/campo de grande aumento em um ou mais fragmentos, na ausncia
de doena do refluxo gastroesofgico, descartada por pHmetria do esfago
terminal ou por falta de resposta terapia com dose apropriada de inibidor de
bomba de prtons(22-24). A endoscopia apresenta alteraes caractersticas.
Pode ocorrer alergia a mais de um tipo de alimento.
O tratamento compreende o uso de corticoides tpicos ou sistmicos e dieta de
excluso. recomendvel que esses pacientes sejam avaliados pelo
especialista(22,23). Detalhes podem ser encontrados em publicao de consenso
sobre o assunto(22).
A hipersensibilidade gastrointestinal imediata, reao imediata mediada pela IgE,
caracteriza-se pela ocorrncia de diarreia e vmitos, minutos a poucas horas aps
a ingesto do leite de vaca. Pode associar-se com manifestaes cutneas e
respiratrias. Diarreia, vmitos e clica abdominal podem fazer parte do choque
anafiltico desencadeado por alimentos.
Diagnstico
A hiptese diagnstica de APLV estabelecida com base nas informaes de
anamnese detalhada e exame fsico minucioso, incluindo avaliao do estado
nutricional. Ressalte-se que estudos realizados em nosso meio mostraram elevada
frequncia de dficit antropomtrico em crianas com suspeita de alergia
protena do leite de vaca(3,14).
Os testes cutneos de punctura (prick test) e a determinao de IgE especfica
contra o leite de vaca ou suas fraes proteicas (b-lactoglobulina, casena e alactoalbumina) so importantes na avaliao de pacientes com suspeita de alergia
imediata mediada pela IgE. Mesmo nessa situao podem ocorrer resultados
negativos em lactentes, enquanto resultados positivos podem ser encontrados em
indivduos sem alergia ao leite de vaca. Deve-se lembrar que esse tipo de teste
indica a existncia de sensibilizao, mas no permite que seja estabelecido de
forma inequvoca o diagnstico definitivo de alergia alimentar.
O teste de contato em uma rea da pele (patch test) ainda no possui
padronizao para que se recomende seu uso de forma disseminada. Estudo
recente de reviso destaca que a relevncia de reaes positivas ainda necessita
de comprovao diante de situaes clnicas bem definidas(25).
Endoscopia digestiva alta e baixa so de grande utilidade na complementao
diagnstica de determinadas apresentaes da APLV. A presena de inflamao
associada infiltrao eosinoflica indicativa de alergia alimentar e pode ser
encontrada em vrios locais ao longo do tubo digestivo. A indicao desses
procedimentos deve ser feita considerando as caractersticas clnicas de cada
caso em particular.
Outros testes, como a avaliao da absoro da D-xilose e determinao da a-1antitripsina nas fezes, so indicados em situaes especficas(10,11). A pesquisa
de sangue oculto de valor limitado, considerando a alta frequncia de testes
positivos em lactentes alimentados com protena do leite de vaca e, com
frequncia, sem outras manifestaes clnicas de APLV(26).
O diagnstico da APLV se baseia na resposta clnica em vigncia da dieta de

excluso e no teste de desencadeamento realizado aps a recuperao


clnica(10,11). Com certeza, a frequncia de diagnsticos no confirmados de
alergia alimentar muito maior do que o nmero de casos para os quais se
confirma o diagnstico pelo desencadeamento positivo(13), o que pode ser
explicado por:
1. Hiptese diagnstica errada
2. Carter potencialmente autolimitado da alergia alimentar, com o paciente
desenvolvendo tolerncia ao alrgeno antes que seja realizado o teste de
desencadeamento
3. Falta de interesse do mdico e da famlia em realizar o desencadeamento para
um paciente bem adaptado dieta, com o intuito de poup-lo do desconforto de
um teste positivo(10).
O teste de desencadeamento oral pode ser: 1) aberto 2) simples-cego e 3) duplocego controlado por placebo. A utilizao das modalidades mascaradas
reservada para os casos em que as manifestaes clnicas podem ser subjetivas
e/ou potencialmente influenciadas por sugesto. No caso de lactentes e crianas
nos primeiros anos de vida esse tipo de problema, em geral, no ocorre, razo pela
qual o teste de desencadeamento oral aberto a modalidade
recomendada(9,17,27-32).
No Brasil praticamente no existem publicaes a esse respeito. Estudo
recentemente publicado mostrou que 76,9% das crianas atendidas em dois
Ambulatrios de Gastroenterologia Peditrica apresentava teste de
desencadeamento oral aberto negativo(13,32). Dentre os testes de
desencadeamento oral positivo, observou-se que metade apresentava
manifestaes clnicas diferentes dos que motivaram a suspeita de alergia ao leite
de vaca(13). No outro estudo, quando o desencadeamento foi realizado com maior
precocidade, teste positivo com a mesma manifestao que motivou a hiptese
diagnstica foi constatado em cerca da metade dos pacientes(32). Nas duas
casusticas, nenhuma criana apresentou reao grave que exigisse medidas para
o tratamento de choque anafiltico(13,33).
Na prtica, o desencadeamento aberto deve ser aceito para lactentes com
suspeita de alergia alimentar, especialmente ao leite de vaca, uma vez que nessa
faixa etria o componente de sugesto induzido pelo desencadeamento no tem a
mesma importncia que em indivduos com maior idade. Em 1992, a Sociedade
Europeia de Gastroenterologia Peditrica e Nutrio reafirmou que o
desencadeamento aberto deve ser aceito para lactentes com suspeita de alergia
alimentar, especialmente ao leite de vaca, uma vez que, nesta faixa etria, o
componente de sugesto induzido pelo desencadeamento no tem a mesma
importncia que em indivduos com maior idade(27). Este procedimento aceito
at a atualidade(33).
Na literatura, afirma-se que o padro-ouro (gold standard) para o diagnstico de
alergia alimentar o teste de desencadeamento duplo-cego controlado por
placebo. Entretanto, trata-se de um mtodo difcil de ser executado,
especialmente quando a alergia do tipo tardio, mediada por clulas(9,17,2731,33). Vale lembrar que o desencadeamento no deve ser realizado quando existir
o risco de reao anafiltica. Independentemente do tipo de desencadeamento,
vem crescendo a convico de que qualquer que seja o tipo pode apresentar
resultados falso-positivos e negativos o que, evidentemente, contraria o
paradigma de que o teste de desencadeamento duplo-cego controlado por placebo
seja o padro-ouro para o diagnstico de alergia alimentar. Assim, esse tipo de
teste, alm de extremamente trabalhoso, muito difcil de ser realizado para
permitir a identificao de reaes positivas que possam aparecer at quatro
semanas aps a reintroduo do alrgeno.
Atualmente aceito que o teste de desencadeamento deva ser iniciado em
ambiente hospitalar, com a disponibilidade de recursos para o tratamento de

eventuais reaes de maior gravidade, que possam ocorrer, principalmente, em


indivduos com reaes alrgicas imediatas mediadas por IgE(10,11,14,32,33).
Existem diferentes tcnicas para realizar o teste de desencadeamento oral para
pacientes com manifestaes gastrointestinais da APLV que, em geral, so
reaes tardias mediadas por clulas. Em nossa prtica se adotam os seguintes
procedimentos:
1. Inicialmente oferecido 1 mL de leite de vaca, administrado diretamente na
cavidade bucal, evitando contato com a regio labial
2. Aps 30 minutos, caso no apaream reaes adversas significativas, so
administrados 10 mL por via oral e o paciente permanecendo assintomtico, novos
volumes de leite so administrados, em volumes dobrados, a cada 30 minutos (20
mL, 40 mL, 80 mL)
3. Aps a ltima dose do alrgeno, o paciente permanece em observao por mais
uma hora antes de ser dispensado para seu domiclio. Essa etapa do
desencadeamento se estende ainda por quatro semanas. recomendado que o
paciente consuma diariamente leite e derivados. So realizados contatos
telefnicos para confirmar que o paciente se mantm assintomtico. Sempre que
possvel, aps quatro semanas realizada uma consulta, com exame fsico e
avaliao antropomtrica. Caso no seja possvel a consulta, realizado contato
telefnico. Os pacientes que ao longo desse perodo apresentem manifestaes
clnicas so orientados a procurar o Pronto-Socorro ou Ambulatrio de
Gastroenterologia Peditrica.
Durante o teste de desencadeamento podem ocorrer manifestaes clnicas no
obrigatoriamente secundrias ao consumo do leite de vaca(14,31). Assim, a
ocorrncia de apenas um episdio de vmito ou leso cutnea eritematosa,
especialmente, quando houver contato com a pele, no deve, a piori, ser
considerada como um de teste de desencadeamento positivo. Por outro lado, a
ocorrncia de vmitos recorrentes, diarreia com ou sem sangue, clica abdominal,
hiperemia conjuntival, lacrimejamento e coriza (no decorrentes de choro) e tosse
so consideradas manifestaes indicativas de teste positivo. Sibilncia,
rouquido, estridor inspiratrio, dispneia, hipotenso e choque so indicativos de
reao positiva grave(31). O local onde se inicia o teste deve dispor de condies
para o atendimento de choque anafiltico. Antecedente de choque anafiltico
considerado contraindicao para realizao do teste de desencadeamento oral.
Tratamento da alergia alimentar
No manejo das alergias alimentares importante destacar que o tratamento
baseia-se na excluso do alrgeno alimentar, caracterizando a dieta como de
excluso.
A completa eliminao do alimento alergnico a nica forma comprovada,
atualmente disponvel de tratamento (34). A dieta de excluso tem os seguintes
objetivos:
Eliminar ou proscrever da dieta aqueles alimentos relacionados sintomatologia
ou aqueles considerados muito alergnicos
Evitar alimentos industrializados ou todos aqueles dos quais no possvel
conhecer a composio
Promover oferta energtica e de nutrientes, suficiente para atender s
necessidades da criana
Reintroduzir gradativamente os alimentos excludos da dieta, de acordo com a
resposta clnica.
As dietas de excluso podem ser utilizadas por curto ou longo perodo de tempo
contudo, devem ser adotadas com cautela principalmente se um nmero
significativo de alimentos ou grupos de alimentos so proibidos, podendo implicar
na inadequao da ingesto alimentar e dficit no estado nutricional(34). Os
alimentos a serem oferecidos devem proporcionar oferta adequada de nutrientes e

segurana quanto ausncia do alrgeno alimentar(35). Histria diettica bem


detalhada permite identificar sintomas relacionados ao alimento e suspeitar de
outros alimentos ou ingredientes(36) que possam levar o paciente a fazer
transgresses da dieta de excluso, de forma voluntria ou involuntria.
Tratamento diettico da alergia protena do leite de vaca
Existe concordncia no sentido de que lactentes com manifestaes digestivas
compatveis com APLV mediada por clulas devam receber frmula com protenas
extensivamente hidrolisadas, em substituio s frmulas de leite de vaca. Os
pacientes que no apresentem boa resposta (estima-se em 10%) devem ser
alimentados com frmula de aminocidos. De acordo com a Academia Americana
de Pediatria, lactentes no segundo semestre de vida com APLV mediada por IgE
podem receber frmula de soja, como alternativa s frmulas com protenas
extensivamente hidrolisadas. Entretanto, importante ressaltar que essas
manifestaes no so as mais comumente observadas no lactente com alergia
protena do leite de vaca, principalmente nos ambulatrios de gastroenterologia
peditrica.
Em lactentes sob aleitamento materno exclusivo e que apresentam quadro clnico
sugestivo de alergia alimentar no necessrio interromper a amamentao. Em
geral, esses lactentes se tornam assintomticos apenas com a excluso de leite
de vaca e derivados da dieta materna. Nesses casos, se a excluso ocorrer por
longo perodo de tempo, necessrio suplementar a dieta materna com clcio.
Na vigncia do aleitamento artificial recomendvel que sejam utilizadas frmulas
de substituio que atendam as necessidades nutricionais da criana. As frmulas
substitutas do leite de vaca se baseiam em protenas hidrolisadas e aminocidos.
Frmulas com protenas ntegras de outras espcies de mamferos, como cabra e
ovelha, so inapropriadas, pois as fraes de casena apresentam 87% a 98% de
aminocidos idnticos aos do leite de vaca(37).
Frmulas com protenas parcialmente hidrolisadas, comercialmente rotuladas como
hipoalergnicas (HA), tm reduzido teor de oligopeptdeos, contudo, contm
alergenicidade residual e no tm indicao teraputica(38,39). Recomenda-se
que sejam adotadas frmulas hipoalergnicas base de protenas extensamente
hidrolisadas (semielementares) ou frmulas base de aminocidos livres
(elementares).
A Sociedade Europeia de Alergologia e Imunologia Clnica - ESPACI(40) e a
Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica ESPGHAN(41) no recomendam o uso da soja no tratamento da alergia alimentar,
independentemente do mecanismo envolvido, porm, a Academia Americana de
Pediatria considera que as frmulas de soja constituem uma alternativa para a
substituio do leite de vaca nos casos de alergia mediada por IgE em lactentes
no segundo semestre de vida(42).
As frmulas de soja devem ser base de protenas isoladas de soja, as quais so
mais purificadas, suplementadas em clcio e ferro. Frmulas base de soja cuja
protena no isolada (extrato de soja) no tm indicao teraputica na APLV.
So alimentos destinados a crianas, adolescentes e adultos, no atendendo as
necessidades nutricionais do lactente. A possibilidade do aparecimento de
sensibilizao contra as protenas da soja tambm constitui motivo de
preocupao(10,11,43).
Oferta de clcio na dieta de excluso do leite de vaca e derivados
Nos casos de APLV, a dieta de excluso do leite e derivados dever proporcionar,
principalmente, oferta adequada de clcio. Estudos realizados com crianas que
receberam dieta isenta de leite e derivados mostraram que a ingesto alimentar,
principalmente de clcio, est diminuda em relao ao recomendado para idade e

sexo(3,44,45). Os resultados encontrados nesses estudos apontam a necessidade


de cautela na adoo da dieta de excluso, considerando que o clcio o maior
componente do osso e que, durante o crescimento, adequado suprimento de
clcio extremamente importante para as crianas.
A suplementao ou complementao da oferta de clcio na dieta das crianas
com APLV deve ser realizada sempre que necessrio, conforme evidenciado na
histria diettica. A suplementao pode ser feita utilizando-se os diversos tipos
de sais de clcio disponveis no mercado brasileiro contudo, no se pode deixar de
considerar o custo e o percentual de clcio elementar de cada um deles. A dose
de clcio a ser suplementada deve basear-se na disponibilidade do clcio
elementar. A Tabela 3 apresenta alguns exemplos de sais de clcio encontrados
com maior frequncia nos produtos comercializados.
Ferro, zinco, fsforo, vitaminas A, C e D e complexo B, entre outros nutrientes,
tambm so extremamente importantes e devem ser contemplados de forma
adequada na dieta. Como se pode ver, o manejo diettico da APLV complexo e
vai alm da eliminao do alrgeno alimentar da dieta.
importante ressaltar que crianas com APLV que no apresentam evoluo
clnica e nutricional satisfatria com o manejo diettico adequado devem ser
investigadas, principalmente, quanto a possveis transgresses dieta. Nos casos
em que se tem certeza de no haver qualquer tipo de erro na dieta e que a mesma
no tenha sensibilizado o paciente, recomendvel reconsiderar o diagnstico,
pois possivelmente no se trata de APLV.
Na Tabela 4 se encontram relacionadas algumas diretrizes da orientao para dieta
isenta de protenas do leite de vaca e na Tabela 5 alguns termos indicativos da
presena de leite em diversos alimentos. Estudo realizado em nosso ambulatrio
mostrou que fundamental em todas as consultas, realizar reforos na orientao
da dieta de excluso(46).

Preveno da alergia alimentar


O aumento considervel, nos ltimos tempos, da prevalncia de doenas alrgicas,
incluindo a alergia alimentar, principalmente em pases ocidentais, suscitou a busca
por medidas que visem prevenir o seu aparecimento. A preveno primria da
alergia alimentar objetiva evitar a sensibilizao aos alrgenos alimentares e induzir
a tolerncia oral(47).
As causas do aumento da incidncia da alergia alimentar ainda no esto
esclarecidas, porm os autores apontam a influncia de fatores ambientais, como
aumento do nmero de partos cesreos, uso excessivo de antibiticos, estilo de
vida e mudanas alimentares(48). Dentre as teorias mais citadas, a da higiene
considera que houve uma reduo na exposio aos micro-organismos causando
menor estmulo do sistema imunolgico(49).
Sugere-se que a alergia alimentar e sua maior incidncia, principalmente a alergia
protena do leite de vaca (APLV) em lactentes, deve-se formao incompleta
da barreira intestinal, ao aumento da permeabilidade intestinal s macromolculas
e imaturidade das respostas imunolgicas local e sistmica.
A populao-alvo para as medidas de preveno o grupo de lactentes
considerado de alto risco para o desenvolvimento de alergias. O critrio inclui
crianas com, no mnimo, um parente de primeiro grau (pais ou irmos) com
confirmao de doena alrgica (asma, rinite, conjuntivite, dermatite atpica ou

alergia alimentar). A presena de pelo menos um familiar com doena alrgica


representa risco de duplicar a chance de alergia, em comparao aos lactentes
sem histrico familiar de alergia(47).

Segundo Weber, Speridio e Morais (46).


A possibilidade do contato de alrgenos alimentares com o sistema imunolgico
ocorre no perodo da gestao e da lactao (pela transmisso de alrgenos
provenientes da alimentao materna), no uso de frmulas infantis e na introduo
dos primeiros alimentos na dieta. Portanto, a interveno nutricional em todos
esses momentos constitui uma oportunidade de reduzir o risco de desenvolvimento
de alergias.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou (em 2008) um documento
oficial no qual so enfatizadas modificaes na conduta de preveno da alergia.
O posicionamento anterior recomendava que as gestantes evitassem o consumo
de amendoim e que, durante o perodo de aleitamento, as mes de crianas com
alto risco para o desenvolvimento de alergia, considerassem a excluso, alm de
amendoim, tambm de nozes, leite, ovos, peixe e, se necessrio, outros alimentos.
A partir da reviso de ensaios clnicos, o novo posicionamento da AAP sugere que
no seja feito nenhum tipo de dieta de excluso materna durante a gestao e
lactao(39).
Da mesma forma, recente reviso sistemtica e meta-anlise que avaliou os
efeitos da restrio alimentar materna na gestao e lactao no observou efeito
protetor em tais medidas. A reviso sugere, ainda, que poderia ocorrer menor
ganho de peso materno durante a gestao acarretando efeitos nutricionais
adversos me e ao feto(50).
Sabe-se que o leite materno a fonte nutricional mais apropriada para os
lactentes, pois contm uma mistura de nutrientes especficos, fatores de
crescimento e anticorpos maternos protetores. Mesmo que ocorra a passagem de
protenas alergnicas pelo leite materno, o aleitamento recomendado, inclusive,
para aquelas crianas com alto risco de desenvolvimento de alergia alimentar.
Deve ser mencionado que a comprovao dos benefcios do leite materno na
preveno da alergia alimentar se baseia em estudos observacionais considerando,
por motivos ticos, ser impossvel a realizao de coortes randmicas.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda o aleitamento materno
exclusivo at seis meses de idade, considerando no somente a preveno
alrgica, mas tambm de outros aspectos nutricionais. A durao do aleitamento
materno visando preveno de doenas alrgicas controversa no entanto, a
maioria das recomendaes indica aleitamento materno exclusivo por quatro a seis
meses(51).
Nos casos de impossibilidade de aleitamento materno o uso de frmulas
hidrolisadas, comparadas s frmulas base de leite de vaca, apresenta evidncia
limitada em reduzir o aparecimento de APLV nas crianas de alto risco. Alm disso,
a avaliao das frmulas hipoalergnicas deve ser feita pela marca da frmula e
no somente pela fonte da protena (casena ou soro), pois a quantidade residual
pode variar consideravelmente entre os diferentes produtos hidrolisados, conforme
o grau de hidrlise(52). Estudo realizado na Alemanha mostra que a utilizao de
frmulas extensamente e parcialmente hidrolisadas no primeiro ano de vida se
associa com reduo na ocorrncia de doenas alrgicas e dermatite atpica, que
persiste at os seis anos de vida(53).
A AAP e a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio

Peditrica (ESPGHAN) publicaram seu posicionamento quanto ao uso da frmula


infantil base de soja. Com respeito preveno, ambos reiteram a mesma
conduta preconizada pela meta-anlise publicada pela Cochrane: no
recomendado o uso de frmula de soja como forma de preveno da alergia
alimentar(41,54).
O momento ideal para a introduo da alimentao complementar tambm um
aspecto bastante discutido. Estudos delineados com o objetivo de antecipar ou
postergar a introduo dos alimentos considerados mais alergnicos na
alimentao infantil no observaram benefcios na reduo do desenvolvimento de
alergia alimentar. Portanto, recomendado que a introduo da alimentao seja
feita entre quatro e seis meses, tanto para as crianas em aleitamento materno
exclusivo quanto para aquelas em uso de frmula infantil(55). No entanto, em
nosso meio no existem evidncias consistentes para se realizar o desmame antes
do lactente completar seis meses de vida.
Estudos experimentais sugerem que a microbiota intestinal possui um papel
fundamental no desenvolvimento da regulao intestinal e do sistema imune e na
induo da tolerncia oral. A partir disso, o uso de prebiticos e probiticos
passou a ser considerado como forma de modular a microbiota intestinal.
Com relao suplementao materna de vitaminas, minerais ou probiticos
durante a gestao e tambm a incluso dessas substncias em frmulas infantis
vem sendo avaliada no entanto, at o presente momento no existem evidncias
cientficas suficientes, que justifiquem seu uso como estratgia na preveno da
alergia alimentar(51).
Atualmente o debate est centrado na excluso versus exposio aos alrgenos,
tanto como medida de preveno como de tratamento. Existem duas correntes
divergentes quanto ao uso dos alrgenos como forma de prevenir e tratar casos
confirmados de alergia alimentar.
Sabe-se que a completa excluso de potenciais alrgenos da dieta, como forma de
preveno, no demonstrou ser uma medida eficaz na reduo do desenvolvimento
de alergias alimentares(56).
Por outro lado, alguns autores sugerem que pacientes com alergia ao leite de vaca
e ao ovo, ao serem expostos a essas protenas, quando extensivamente
aquecidas, podem beneficiar-se no desenvolvimento da tolerncia. Pesquisas no
campo da imunoterapia pretendem explorar se a exposio oral aos alrgenos pode
levar dessensibilizao. Tais medidas seriam potencialmente destinadas tanto ao
tratamento como preveno das alergias alimentares. Contudo, importante
ressaltar que, apesar das expectativas geradas por essas novas propostas de
manejo da alergia alimentar, so necessrios estudos que comprovem sua
segurana e que avaliem a eficcia de tais medidas a longo prazo. Ainda
prematuro consider-las como estratgia na prtica clnica diria, sendo
importante manter as recomendaes baseadas em evidncia cientfica(56,57).

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