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Distrbio do dficit de ateno e hiperatividade

Attention disorders and hyperactivity

Abram Topczewski
Neurologista da Infncia e da Adolescncia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE).

Unite rm os: distrbio de ate no, hipe ratividade , com orbidade .


Unte rm s: atte ntion disorde rs, hype ractivity, com orbiditie s.

Sumrio
O distrbio do dficit de ateno com hipertatividade (DDAH) tem alta prevalncia
na infncia e adolescncia, especialmente com a presena de comorbidades. O
tratamento farmacolgico bastante eficaz, mas a orientao psicolgica e
fonoaudiolgica so, por vezes, necessrias.
Sumary
Attention deficit disorder with hyperactivity (ADDH) is highly prevalent in children
and adolescents with an high rate of comorbidities. The pharmacologic treatment
is very efficacious but psychologic, psycopedagogic and phonoaudiologic approach
sometimes is necessary.
Numerao de pginas na revista impressa: 9 12
Resumo
O distrbio do dficit de ateno com hipertatividade (DDAH) tem alta prevalncia
na infncia e adolescncia, especialmente com a presena de comorbidades. O
tratamento farmacolgico bastante eficaz, mas a orientao psicolgica e
fonoaudiolgica so, por vezes, necessrias.
Distrbio do dficit de ateno e hiperatividade (DDAH) ou transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade (TDAH) um quadro clnico antigo, j referido no final do
sculo XIX e incio do sculo XX. Devido complexidade dos sintomas tem
recebido especial ateno nos ltimos 30 anos, tanto nos meios acadmicos
quanto nos meios leigos, atravs das freqentes publicaes em jornais, revistas e
apresentaes em programas televisivos.
O DDAH uma condio clnica que causa certo grau de incapacidade aos
portadores por interferir na vida escolar, familiar social e laboral. A prevalncia
varivel, dependendo do critrio utilizado para a avaliao, isto , se baseado no
DSM-IV ou no CID-10; estima-se que afeta 6% a 10% das crianas no perodo
pr-escolar, 5% a 13% na fase escolar e 8% a 10% na adolescncia. Cerca de
40% a 60% dos pacientes afetados pelo DDAH mantm os sintomas na adultidade.
H predominncia no sexo masculino na razo de 3:1.
As manifestaes clnicas podem ser evidenciadas de trs formas:

Predominantemente hiperativa-impulsiva;
Predominantemente desatenta;
Combinada.
No sexo masculino a forma hiperativa-impulsiva a mais freqente, enquanto que
no sexo feminino o quadro desatento o que mais se destaca.
A origem do DDAH est relacionada a alteraes funcionais das estruturas
cerebrais determinadas pela m distribuio dos neurotransmissores
(dopaminrgicos, noradrenrgicos e serotoninrgicos) nos locais das sinapses.
Esses neurotransmissores, quando inadequadamente distribudos nas vrias reas
do sistema nervoso central (regio pr-frontal, frontal, parietal, sistema lmbico,
locus coeruleus, sistema reticular, substncia negra, ncleo estriatal e cerebelo),
promovem um desequilbrio funcional, causando diversos sintomas
comportamentais, cognitivos e executivos. Por haver tantas reas cerebrais
envolvidas nesse quadro clnico, associadas a alteraes dos vrios
neurotransmissores, imagina-se que a causa determinante seja mais de uma. As
causas genticas devem ser consideradas, pois h muitas evidncias que reforam
essa hiptese:
Casos semelhantes em parentes prximos;
Incidncia maior em gmeos univitelinos;
Maior prevalncia em pais biolgicos que em pais adotivos.
A herana parece ser do tipo polignico, o que confere ao quadro clnico do DDAH
expresses clnicas diversas. Outro fator que deve ser mencionado o ambiental
que se acredita estar envolvido na origem do DDAH. As anormalidades que
acontecem no perodo gestacional, durante o parto e no perodo neonatal so
considerados como predisponentes s apresentaes clnicas do quadro. Podemos
exemplificar: as hemorragias no perodo gestacional, eclmpsia, toxemia, parto
laborioso, hipxia, baixo peso, fatores esses determinantes de estresse fetal.
Estudos tm demonstrado que o uso de lcool e nicotina, durante a gestao,
aumenta, de modo substancial, a probabilidade de DDAH na infncia. Os fatores
emocionais, como as desavenas familiares, lares adotivos, separao dos casais,
criminalidade dos pais, psicopatologias familiares, podem ser considerados como
fatores agravantes das caractersticas preexistentes, mas no como
determinantes do quadro.
As manifestaes clnicas podem ser evidenciadas desde o perodo lactente e
esto relacionadas s alteraes do sono, inquietude, s clicas abdominais e ao
choro freqente, sugerindo persistente desconforto. Os sintomas se tornam mais
claros quando a criana ingressa na pr-escola. Nota-se certa inquietude,
impacincia, intolerncia frustrao, dificuldade para se fixar num s brinquedo,
esprito destrutivo, pouca noo de perigo, dispersa-se com muita facilidade, fala
muito e rpido.
No perodo escolar se evidencia a possibilidade de no permanecer sentado
durante as aulas e interferir na dinmica, interrompendo a professora de modo
inoportuno, denota baixa capacidade de concentrao, conseqentemente,
grande lentido na execuo das tarefas; sendo que o aproveitamento escolar
encontra-se aqum do esperado para o seu potencial, baixa auto-estima e autoimagem comprometidas, comportamento impulsivo, desorganizado, mos e ps em
constante movimento, mal consegue permanecer sentado durante as refeies,
para assistir TV ou um filme.
Quando adolescentes, vrios sintomas se mantm, como a impacincia,
inquietude, desateno, pouca capacidade de concentrao, baixo rendimento
acadmico, inadaptao social, falta de energia para execuo das tarefas, autoestima baixa, auto-imagem negativa, envolvimento com substncias ilcitas e
comportamentos anti-sociais.

O diagnstico depende de uma anamnese bem dirigida, devendo-se avaliar as


informaes fornecidas pelos pais, quanto aos aspectos familiares, do
desenvolvimento neuropsicomotor, comportamental e psicossocial. Alm disso, as
queixas do paciente e as informaes fornecidas pelos profissionais do ensino
(professores, orientadores educacionais, psicopedagogos) so fundamentais para
se considerar o quadro do DDAH. O exame clnico neurolgico, bem como a
avaliao neuropsicolgica e fonoaudiolgica so necessrios, por vezes, para que
seja estabelecido o diagnstico.
Exames laboratoriais no tm indicao, pois no so determinantes do
diagnstico. Foram feitos alguns estudos com SPECT cerebral e o PET-SCAN da
cabea e foram encontradas, em alguns casos, alteraes da perfuso cerebral e
do metabolismo em certas reas cerebrais dos portadores de DDAH. Os resultados
no so absolutos e os procedimentos so muito dispendiosos. Portanto, por ora,
o interesse principal maior sob o ngulo acadmico que de ordem prtica para o
paciente, seja sob aspecto diagnstico ou teraputico.
Nem sempre o diagnstico fcil, pois se sabe que, com grande freqncia, o
DDAH (cerca de 70% dos casos) vem acompanhado por comorbidades, como o
transtorno desafiador de oposio (TDO), ansiedade, depresso, tiques, distrbio
de linguagem e do aprendizado escolar, dislexia, enurese, migrnea, distrbio de
conduta e consumo de substncias ilcitas. Portanto, necessria familiaridade
com esses quadros para que se tenha sucesso no diagnstico diferencial e,
conseqentemente, no tratamento.
O tratamento do paciente portador de DDAH necessita abordagem multidisciplinar,
ou seja, mdica, psicolgica, psicopedaggica e fonoaudiolgica. O tratamento
medicamentoso de importncia fundamental no controle dos principais sintomas
comportamentais. Os medicamentos recomendados para o tratamento do DDAH
podem exercer aes mais especficas no sistema dopaminrgico (metilfenidato),
no sistema noradrenrgico (imipramina, clonidina,atomoxetina) e no sistema
serotoninrgico.
O metilfenidato o nico psicoestimulante disponvel no Brasil. um medicamento
eficaz em cerca de 70% dos casos de DDAH. A dose habitual varia de 15-60 mg ao
dia em doses fracionadas, caso seja o de curta durao (3-4 horas) ou em dose
nica para o de longa durao (10-12 horas). Podem manifestar-se efeitos
adversos como a inapetncia, insnia, irritabilidade, ansiedade, cefalia e queixas
gastrointestinais. Embora haja uma grande preocupao quanto ao uso abusivo do
psicoestimulante, por parte dos adolescentes, no temos registro desse tipo de
comportamento nos pacientes em tratamento, regulamente, monitorados. Deve-se
mencionar que o risco para o uso de substncias ilcitas nos portadores de DDAH
no tratados muito maior que nos pacientes em tratamento ou devidamente
tratados.
Os antidepressivos tricclicos so, tambm, indicados no tratamento do paciente
com DDAH, especialmente naquele que apresenta enurese, depresso e tiques. A
dose recomendada varivel, mas para a imipramina se recomenda 1-4 mg/kg/dia.
Os efeitos colaterais esto relacionados ao anticolinrgica, como secura da
boca, reteno urinria, obstipao intestinal, cefalia, tremor, sudorese, ganho
de peso e agitao. H relatos, na literatura, de efeitos cardiotxicos determinado
pelos antidepressivos tricclicos, especialmente desipramina. Portanto, o
monitoramento atravs do eletrocardiograma peridico se torna pertinente.
A clonidina , tambm, recomendada para os casos de DDAH, especialmente
quando associados agressividade e agitao. Os efeitos adversos so a
sedao, hipotenso arterial, boca seca, irritabilidade. A dose utilizada varia de
0,025 a 0,2 ao dia.
A atomoxetina um medicamento no estimulante, ainda no disponvel no Brasil,
que se mostrou eficaz, melhorando os sintomas primrios do DDAH. Os efeitos

adversos so pouco freqentes, tendo sido referidos irritabilidade, nuseas,


vmitos, fadiga e dispepsia. A dose mdia de 1,2 mg/kg/dia.
Outra alternativa teraputica disponvel a bupropiona, que se tem mostrado
eficaz no tratamento do DDAH, embora o seu efeito seja menos acentuado que o
dos psicoestimulantes. As doses habituais so de 1,5-6 mg/kg/dia. Os efeitos
colaterais podem ser de agitao, cefalia, nuseas, vmitos, insnia e
convulses, quando em doses mximas.
Os medicamentos inibidores seletivos de recaptao da serotonina tm sido
recomendados, associados aos psicoestimulantes, nos casos que os pacientes
apresentem DDAH com comorbidades, como o transtorno obsessivo compulsivo
(TOC), depresso ou ansiedade. Nesses casos, a fluoxetina (5-40 mg ao dia), a
sertralina (25-150 mg ao dia), a paroxetina (10-30 mg ao dia), o citalopram (5-40
mg ao dia) so os medicamentos mais recentemente utilizados. Os efeitos
colaterais observados so agitao, insnia, sedao, sintomas gstricos e
intestinais.
A associao de medicamentos especficos para o tratamento da migrnea deve
ser considerada por conta do grande impacto fsico e emocional que pode causar.
Devemos lembrar-nos que vrios dos medicamentos recomendados para o
tratamento do DDAH podem ser desencadeantes dos quadros de cefalia. Alm
disso, recomenda-se que o uso da desmopressina (DDAVP), uma droga
especfica para o tratamento da enurese, deve ser acrescentada ao esquema
teraputico, pois pode acarretar interferncias importantes no estado emocional
do paciente. A imipramina tambm pode ser usada nesses casos.
Consideramos ser de fundamental importncia a identificao do paciente portador
de DDAH, para que seja feito o diagnstico precoce, bem como seja devidamente
encaminhado para tratamento adequado. As repercusses dos sintomas no dia-adia do paciente so bastante prejudiciais s suas atividades acadmicas, sociais e
familiares, pois os objetivos esperados, seja pelo paciente ou pelos circunstantes,
no so atingidos. No caso, os reflexos perniciosos, comprometendo o estado
emocional, a auto-estima e a auto-imagem do paciente, so marcantes e de
especial relevncia. Cria-se, portanto, um grande anteparo que prejudica o bom
relacionamento com os seus pares. Torna-se precioso iniciar-se, rapidamente, o
tratamento medicamentoso para que os sintomas do DDAH sejam controlados e
amenizados. Alm disso, as terapias, individual e familiar, devem ser associadas ao
esquema teraputico farmacolgico recomendado. A participao da escola
necessria, pois na escola que as maiores dificuldades se manifestam e l que
o paciente passa grande parte do tempo para as suas atividades dirias. Portanto,
a escola deve fazer parte integrante ao esquema teraputico que est sendo
desenvolvido para o paciente.
Outro ponto que no podemos nos esquecer em relao ao impacto financeiro
que representa o tratamento do paciente com DDAH. As visitas peridicas ao
mdico, a necessidade regular das diversas terapias e o custo dos medicamentos
nos permitem aquilatar qual a interferncia exercida no oramento familiar. Outra
questo a se considerar que esses pacientes, por particulares condies
comportamentais, ficam mais expostos a acidentes e com isso necessitam mais
atendimentos mdicos de urgncia. Esses pacientes, com maior freqncia,
apresentam alteraes de conduta e isso um fator facilitador para estreitar as
relaes com o consumo de substncias ilcitas o que aumenta, substancialmente,
a preocupao sob o ponto de vista financeiro, social, laboral e familiar.
O diagnstico e o tratamento do DDAH implica em avaliao e orientao
multidisciplinar devido apresentao multifacetada do quadro clnico, alm de
necessitar de profissionais competentes que estejam familiarizados, no s com o
quadro clnico e as comorbidades, mas tambm com os medicamentos
recomendados e seus variados efeitos.

Bibliografia
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