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Le coma chez lenfant

JC BERTHIER Ranimation Pdiatrique DEBROUSSE (LYON)

Dfinition
Altration ou abolition de ltat de
conscience non rversible sous linfluence
de stimulation

URGENCE
Il peut apparatre demble ou faire suite une obnubilation ou
une stupeur.
Obnubilation : persistance raction aux ordres complexes :
rponse un ordre oral et crit, excution dordres, orientation
temporo-spatiale normale, ractivit moins rapide et moins prcise.
Etat stuporeux : persistance ractivit stimuli extrocptifs
simples (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive)
Rponse obtenue = un geste ou une parole.
Coma : seule la raction aux stimulations nociceptives est obtenue.
Cest donc ltat le plus svre des troubles de conscience de
lenfant.

Coma = dysfonctionnement de la SRAA


Substance Rticule Ascendante Activatrice (SRAA)

noyaux paramdians du raph


bulbo-ponto-msencphalique

Noyaux rticuls de Thalamus


Diencphale
Thalamus
Tronc Crbral
Msencphale

Pont

Moelle
allonge

Noyaux
priaqueduquaux

Noyaux du Raph

Aqueduc
msencphalique

4e Ventricule

Noyaux du Raph
Noyaux rticuls mdians

Canal central

SRAA
Effrences se projettent sur le cortex

Cortex

-soit de manire directe


-soit (voie majeure) par lintermdiaire
des noyaux rticulaires
Hypothalamus
thalamiques qui facilitent
lveil

Thalamus
Effrences

Affrences sensitivo-sensorielles
stimulantes de lveil en provenance de
la voie spino-thalamique, et notamment
de la face

Affrences sensitivo-sensorielles

Dysfonctionnement de la SRAA :
Causes :
Le plus souvent : souffrance crbrale diffuse
causes infectieuses, mtaboliques et toxiques,
encphalopathies vasculaires, pilepsie, TC avec
lsion axonale diffuse, anoxie
Plus rarement, lsion directe de la SRAA
hmorragie ou ischmie du tronc crbral,
compression du tronc crbral par une lsion de la
fosse crbrale postrieure (hmorragique, ischmique
ou tumorale),
compression du tronc par engagement crbral

Causes principales de coma (liste non exhaustive)

Tumeurs crbrales
Engagement crbral
Hmorragie intratumorale

Accidents vasculaires crbraux


Hmorragie mninge sous-arachnodienne
Hmorragie crbrale
Infarctus crbraux
Thrombophlbite crbrale
Embolies gazeuses, graisseuse
Bas dbit crbral

Anoxie
ischmique : arrt cardio-vasculaire
pure : intoxication oxycarbonne
mthmoglobinmies
encphalopathie respiratoire
(hypoxie,hypercapnie)

Infections
Mningites aigus bactriennes
Encphalites (herps, HIV)
Abcs crbraux

Traumatisme cranio-vertbraux

Endocrinopathies
Hyperparathyrodie
Insuffisance surrnale aigu
Panhypopituitarisme

Intoxications aigus
Sdatifs et psychotropes
Oxyde de carbone
Alcool
Morphiniques (overdoses)
Anticholinergiques

Divers
Epilepsie : coma post critique
Hypothermies majeures accidentelles
Coup de chaleur
Encphalopathies alcooliques
Affections neurologiques diffuses

Encphalopathies mtaboliques
Hypoglycmie
Hypoatrmie svre, tats hyperosmolaires
Hypercalcmie, hypophosphormie extrme
Acidoses lactiques
Hydrocphalie aigu

Facteurs responsables souvent


intriqus.
En situation durgence, il est plus
important (et plus raliste) de traiter le
symptme trouble de la conscience
que de chercher poser un diagnostic
tiologique hasardeux, sauf le cas
particulier de lhypoglycmie.

CAT standardise
1. Bilan des fonctions vitales et mise
en jeu immdiate des gestes
secouristes qui simposent,
2. Examen neurologique rapide mais
rigoureux
3. Bilan secondaire plus dtaill.

1 Apprciation des grandes fonctions vitales


et mesures thrapeutiques immdiates

tat respiratoire
tat cardiovasculaire (TA, scope)
Prise de temprature

Dpistage hypoglycmie
(dextrostix) et correction
Trs souvent non value .

tat respiratoire
Altration tat de conscience = menace permanente
pour la fonction ventilatoire qui fait la gravit :
Risque majeur dobstruction des VAS : chute langue
en arrire conscutive lhypotonie
Menace aggrave par :
- hyperscrtion par hypercapnie,
- abolition du rflexe de dglutition
- vomissements (risque dinhalation)
- encombrement bronchique majeur
Une dpression ventilatoire peut galement coexister
en cas daltration de la commande centrale.

Patient comateux = candidat


lhypoxie et lhypercapnie qui
conduit lautoaggravation des
troubles neurologiques
Objectif prise en charge mdicale
initiale = rompre ce cercle vicieux

tat circulatoire
dtresse circulatoire secondaire :
asphyxie avec bradycardie pragonique
collapsus,
deshydratation,
trouble du rythme,

responsables eux mmes du coma

Examen neurologique
rapide mais rigoureux
Seulement aprs avoir limin une urgence thrapeutique immdiate :

Relation verbale (langage, excution des gestes)


Ractions dveil (ouverture des yeux selon le stimulus)
Tonus musculaire (membres, nuque, paupires)
Mimique ou grimace la douleur
Ractivit motrice (aspect, rpartition)
Rflexes tendineux et cutan plantaire
Examen attentif des yeux et pupilles
Analyse de la respiration
Rflexes du tronc crbral (trs ventuellement)

EXAMEN DU TONUS
Hypotonie latralise : hmiplgie
Hypotonie gnralise : comas toxiques, mtaboliques,
coma profond
Hypertonie extrapyramiale : encphalopathie hpatique,
intoxications CO et neuroleptiques

ETUDE DE LA MOTRICITE:
(ractivit la douleur, ractions d'veil et d'orientation, )
ractions appropries de retrait et d'vitement = conservation des voies
sensitivo-motrice,
abolition unilatrale = hmiplgie par interruption de la voie corticospinale, l'abolition bilatrale des lsions bilatrales.
ractions inappropries, lentes, strotypes et sans finalit apparente,
- dcortication par souffrance hmisphrique tendue
- dcrbration par souffrance interne de la partie haute du tronc crbral

OBSERVATION DE MOUVEMENTS
ANORMAUX : clonies, astrixis, myoclonies
dissmines.

ETUDE DES R.O.T : peu dindication sur la gravit


de latteinte neurologique; plus utiles pour dterminer sil
existe une lsion focalise crbrale

RECHERCHE DUN SIGNE DE BABINSKI si


unilatral, valeur localisatrice.
Recherche prudente en cas de suspicion de traumatisme
crnien d'un syndrome mning

Examen des yeux

Temps fort de lexamen neurologique

Etude des clignements rflexes


Clignement spontan : intgrit SRAA
Clignement la menace : persistance activit corticale
Rflexe cornen : Abolition :
- unilatrale = signe de localisation
(voie effrente du VII ou voie affrente du V)
- bilatrale = atteinte diencphalo-msencphalique
(nature lsionnelle, toxique ou mtabolique)
*

Position des globes oculaires :


perte de paralllisme horizontal
= atteinte des NOC III et VI
dviation conjugue des yeux
- vers l'hmiplgie : lsion protubrantielle,
- controlatrale : lsion hmisphrique
dviation oblique des yeux : tronc crbral
dviation en bas et en dedans : thalamus

Mouvements spontans des


globes oculaires :
Mouvements derrance oculaire conjugus
horizontaux
(avec mouvements rflexes prservs) :
intgrit du tronc crbral
Boombing (succession irrgulire dabaissements
rapides suivies dune remonte plus lente) :
lsion protubrancielle

Motricit oculaire intrinsque


Mydriase aractive homolatrale : engagement temporal
Myosis aractif : voquer coma mtabolique ou toxique
DIENCEPHALE

Petites, ractives

MESENCEPHALE

Moyennes, fixes
III

Mydriase fixe homolatrale

TECTUM

Dilates , fixes
PROTUBERANCE

Myosis ponctiforme ractif

MAIS
Convulsion infraclinique : peut saccompagner
dune mydriase uni ou bilatrale aractive
Hypothermie profonde, intoxication alcoolique
importante : diminution voire abolition du rflexe
pupillaire
Certaines intoxications peuvent saccompagner
de mydriases pas toujours ractives :
antidpresseurs, anticholinergiques
neuroleptiques
cocane
amphtamines
ou dun myosis : opiacs

ANALYSE DE LA RESPIRATION

Description

Localisation de la
souffrance

Dyspne de
Cheynes-Stokes

Amplification
progressive de la
respiration puis apne

Diencphalique ou
msencphalique
suprieure

Hyperventilation
neurogne centrale

Polypne ample,
rapide, rgulire

Msencphalique ou
protubrantielle haute

Dyspne de
Kssmaul

Polypne ample,
rapide, rgulire

Acidose mtabolique
ou hypoxie (GDS)

Respiration
apneusique

Pause aprs chaque


inspiration

Protubrantielle basse

Respiration ataxique
ou gasps

Respiration irrgulire
et anarchique

Bulbaire

AUTRES EXAMENS
Haleine particulire actone, alcool, ail (arsenic,
paraldhyde, slnium) amande (cyanure)
Peau : purpura (mningocoque)
taches hypo-pigmentes : S. tubereuse de Bourneville
taches hyper-pigmente : neurofibromatose
Lsions traumatiques
Oreilles, nez (otite purulente, otorrhe, rhinorre)
Examen de la fontanelle, des sutures , Primtre
crnien
Auscultation du crne la recherche dun souffle
intracrnien (chez le nourrisson).

Anamnse succinte
Histoire clinique et antcdents
mode de survenue:
brutal : voque traumatisme, intoxication
progressif
contexte de survenue (traumatique, infectieux, jene, ..)
Antcdents mdicaux rcents
symptmes rcents : cphales, convulsions
diabte insulinoprive
traumatisme crnien rcent, voyage
maladie infectieuse en cours (varicelle )
vaccination rcente
mdicaments rcemment administrs
mdicaments disponibles dans lentourage de lenfant

Suivi de la grossesse, naissance, pathologies


notables
Antcdents familiaux : pathologies familiales,
consanguinit
Comportement habituel de lenfant : prise
alimentaire, qualit du sommeil, qualit de contact,
dveloppement psychomoteur
Conditions socio-conomiques

Classification des comas :


stades de coma
Stade 1: Coma Vigile (conscience prsente
faible, raction aux stimulus forts ou la
douleur)
Stade 2: Coma Ractif (raction adapte une
stimulation douloureuse ; pas de rponse la
stimulation auditive)
Stade 3: Coma Aractif (absence de raction ou
raction inadapte la douleur)
Stade 4: Etat de mort crbrale (pas de raction
la douleur, pas de rflexe du tronc crbral)

Classification des comas :


stades de gravit

1. chelle de Glasgow
pdiatrique
(CGS)
Ouverture des yeux
Rponse verbale
Rponse motrices
De 15 (normal) 3

ECHELLE DE GLASGOW (CGS)


Enfant > 1 an et adulte score maxi 15
Ouverture des yeux
4 : Spontane
3 : Au bruit
2 : A la douleur
1 : Jamais

Dcortication :
MS : flexion
adduction
MI : extension
Souffrance partie
haute tronc crbral

Rponse verbale
5 : Oriente
4 : Confuse
3 : Inapproprie
2 : Incomprhensible
1 : Aucune

Meilleure rponse motrice


6 : A la demande verbale
5 : Oriente la douleur
4 : Evitement
3 : Dcortication
2 : Dcrbration
1 : Rien

Dcrbration :
MS : extension, adduction,
rotation externe
MI : extension
Souffrance hmisphrique
diffuse

2. Score de Bictre
CUMULATIF
Comportement
oculaire

Ractivit
motrice des MS

Diamtre
pupillaire

ouverture des yeux spontane, poursuite oculaire

ouverture des yeux spontane seule

ouverture des yeux provoque

pas douverture des yeux

localisatrice

en flexion

en extension

nulle

normal 2-3 mm

myosis < 2 mm

mydriase > 4 mm

valuation neurologique 2 : Score de Bictre


CUMULATIF:

Rflexes du
tronc crbral
CUMULATIF

mimique

photomoteur

cornen

toux laspiration
(ou ventilation
spontane)

aucun

Rponse verbale
habituelle

Rponse motrice
habituelle

< 6 mois
Score normal

Pleurs

Retrait

6 12 mois
Score normal

Bruits vocaux

Oriente la douleur

1 2 ans
Score normal

Mots comprhensibles

Oriente la douleur

2 5 ans
Score normal

Mots comprhensibles

la commande

> 5 ans

Capable de se situer
lhpital

Score normal

CGS selon lge


0 - 6 mois

> 6 - 12 mois

11

> 1 - 2 ans

12

>2 - 5 ans

13

> 5 ans

14

Diagnostic tiologique
parfois vident :
1. Traumatisme crnien
Tout coma traumatique doit
bnficier dune imagerie
crbrale,
quil existe ou non des signes de
localisation.
Tout coma avec signe de
localisation doit faire lobjet
dun avis neurochirurgical

Particularits anatomiques du nourrisson


Boite crnienne lastique, dformable au niveau des sutures cartilagineuses :
menace plus directe des sinus dure-mriens sous-jacents
peau

Dure-mre (prioste de la face interne de la


vote), trs vascularise, plus troitement
attache la structure osseuse
Espaces pri-crbraux et sous
arachnodiens importants (panchements
souvent volumineux)

os

dure mre
arachnode
pie mre

Artre mninge moyenne, pas encore


englobe dans los, moins concerne par
une fracture osseuse.
Cortex
crbral

CONSEQUENCES
panchements pri-crbraux et sous
arachnodiens souvent volumineux
Frquence des HSD, raret des HED
Risque plus important de lsions dbranlement
lintrieur de la boite crnienne (cas typique du
syndrome des enfants secous)
Structure encore peu mylinise : squelles

LESIONS ENCEPHALIQUES PRIMAIRES


hmorragies extra-crbrales :
- HED : plus rares, le plus souvent par
ruptures dartrioles ou veinules osto-durales.
Souvent pas de fracture. Dveloppement lent,
pas dintervalle libre
- HSD : le plus souvent dchirure dune
veine cortico-duremrienne lors glissement
crbral/structures osto-durales. Donc frquents
- H sous arachnodiennes
Dans les citernes et sillons de la convexit

Lsions parenchymateuses :
sans grandes particularits

Contusions, Lacrations

Atteinte axonale diffuse

LESIONS ENCEPHALIQUES
SECONDAIRES
Principale cause de dtrioration clinique
secondaire prcoce et de mortalit chez lenfant :

Dveloppement d'une hypertension


intracrnienne sans cause
chirurgicalement traitable.
Celle-ci peut se dvelopper avec ou sans
lsion crbrale primaire

2 phnomnes assez spcifiques lenfant :

Le gonflement crbral malin diffus


Beaucoup plus frquents chez
lenfant/adulte
Cause : hyperhmie par vasodilatation
rflexe (branlement du tronc crbral)
Peut apparatre ou disparatre de faon soudaine,
sans squelles propres sauf anoxie par compression
vasculaire

Ldme crbral
Accroissement du LEC crbral par
rupture BHC
Le plus souvent diffus/adulte

CONSEQUENCES :
Boite crnienne = compartiment ferm, contenant :
LCR, parenchyme incompressible et lit vasculaire

Toute augmentation dun composant se fait au dtriment


de lautre surtout du lit vasculaire ouvert sur la
circulation systmique

Ischmie
Engagement

Diagnostic tiologique
parfois vident :
2. Anoxie crbrale
Exposition aux fumes
Noyade
Strangulation
Arrt respiratoire
lectrocution

Diagnostic tiologique
parfois vident :
3. Dshydratation aigue
4. Coma post-critique
nexcde pas 20 30 minutes.
au-del, il faut envisager une complication

5. Intoxication
6. Coma chez un diabtique

Diagnostic tiologique
parfois incertain
La hantise, chez lenfant ,
dune

hypoglycmie
traiter en extrme
urgence impose la
ralisation immdiate

dun dextrostix

Les autres examens :


selon contexte
Prise de temprature - TA
Ionogramme sanguin
NFP
recherches toxicologiques, CO
Eventuellement, bilan hpatique,
ammonimie,
bilan infectieux, EEG, PL (nest urgente
quen cas de contexte fbrile), TDM ou
IRM crbrale, Bilan mtabolique

tests diagnostics
En labsence dorientation
1) Test FLUMAZENIL IV (Anexate) pour intoxication
aux Benzodiazpines:
dose de charge: 0,01 mg/kg, ventuellement suivie
dune perfusion continue de 0,01 mg/kg/h si effet
2) Test NALOXONE (Narcan) pour intoxication aux
morphiniques:
dose de charge: 0,01 mg/kg, ventuellement suivie
dune perfusion continue de 0,01 mg/kg/h

Dmarche diagnostique
Glycmie leve
coma acidoctosique
deshydratation

Glycmie basse
diabte dsquilibr
insuffisance hpatique
insuffisance surrnalienne
Intoxication alcoolique
maladie mtabolique S de Reye

Le Syndrme de REYE
Varicelle + aspirine, Valproate, Vaccination
Tableau grippal, puis vomissements, puis
Encphalopathie aigue - Coma
Hypoglycmie
Hyperammonimie
Baisse TP
Hpatomgalie (statose)
Blocage mitochodrial transitoire:
Hypoglycocytie crbrale
dme crbral cytotoxique

Cellules
endothliales

SIDERATION
MITOCHONDRIALE

Statose hpatique
dme crbral
Capillaire crbral

dme
neuronal

Nb mitochondries x500

Cellules
endothliales
Basale paisse
Jonctions

Tra
nsf
er

dme
astrocytaire

ta
ctif
glu
c

ATP

ose

TGA : 95%
TPG : 5%

Hypoglycocytie

Traitement :
dme crbral
apports glucoss massifs
( glycosurie)

Glycmie normale
Temprature leve :
seule indication de PL en urgence
Convulsion fbrile, tat post critique
Signes mnings : mningo-encphalite bactrienne, encphalite
aige, abcs crbral (cardiopathies)
Hyperthermie majeure
Devant un coma fbrile daggravation
rapide associ des signes cliniques
ou lectriques de souffrance temporale,
lhypothse dune mningo-encphalite
herptique sera voque justifiant sans
retard linstauration dun traitement
par Zovirax.

Glycmie normale
Temprature normale
Le coma post-critique nexcde pas 20 30 minutes.
Au-del, il faut envisager une complication :
En labsence de phnomnes convulsifs, lhypothse
dun tat de mal pileptique infraclinique justifie la
ralisation dun EEG (activit paroxystique infraclinique).
Cest la seule indication dEEG en urgence
Signes mnings : En dehors dun contexte fbrile on
voque une hmorragie mning

Glycmie normale
Temprature normale
Intoxication mdicamenteuse mconnue
HTA menaante: encphalopathie hypertensive
Anoxie
Collapsus (choc cardiognique, septique, hmorragique)
HTIC non traumatiques (tumeur, hydrocphalie, migraine,
hypervitaminose D, )
Traumatisme crnien mconnu chez le nourrisson :

Syndrome des enfants secous


Nourrissons d'ge moyen de 5 mois.
Auteurs :
- dans des cas des hommes,
- dans 50 % des cas les parents,
- dans 17% le partenaire de la mre
- dans 17 % la baby-sitter

On admet en France que les Assistantes maternelles sont impliques


dans 20% des cas

Secousses
violentes mais
brves

Cisaillement et rupture
des veines ponts qui se
dirigent du cerveau vers
la dure-mre.

Symptomatologie
Malaise grave parfois ACR, avec apnes,
hypothermie
Convulsions
Troubles du tonus
Troubles de conscience - coma
Sans TC dclar
Sans signes externes de svices le + souvent
Sans tableau infectieux
Enfant en bonne sant jusque l
Gnralement criard

Saignement des
enveloppes mninges
+++ : HSA (1) rcente - HSD
(2)

Atteinte
parenchymateuse
contusions, ischmie ou
dme, lsions axonales
diffuses par tirement
notamment au niveau de la
partie suprieure du tronc
crbral et la jonction
substance blanche/grise

Lsions dges diffrents

Prsence dhmorragies au FO dans ce contexte =


pathognomonique du SES (65 95% des cas)

Pronostic = mauvais
Dcs : des enfants quelques jours ou
semaines aprs le traumatisme. 60% si coma demble

Squelles : des cas survivants:


- invalidit (infirmit motrice crbrale)
- atteinte de la vision allant jusqu' la ccit,
- pilepsie et une arriration mentale

En dehors dun contexte


traumatique vident,
lhmorragie crbro-mninge
du nourrisson
est pratiquement synonyme denfant
secou

CONTRAIREMENT A CE QUI EST SOUVENT DIT les


secousses ludiques ne peuvent tre en cause
AVIS EXPERTS et tudes biomcaniques rcentes :
Les lsions ne peuvent tre provoques que par des
secousses

trs violentes

Le plus souvent personne excde par les pleurs de


lenfant qui quelques secondes perd son self contrle
Effet limit des campagnes dinformation

CEPENDANT : problme de lEPCI


panchement pri crbral idiopathique du nourrisson =
accumulation de LCR dans lespace sous-arachnodien lie
un trouble de la rsorption du LCR

Considr comme banal cet ge, peut favoriser le


saignement pour un traumatisme minime :
Simple chute de la tte sur le plan du lit,
Dclration brutale lors dun transport
Secousse mmes minimes voire ludiques

Hmatome face interne du bras chez un nourisson de 6 mois : SES

Le coma peut tre simul, volontairement ou


non en cas de problmes psychologiques ou
psychiatriques,
mais on arrive le plus souvent suspecter la
simulation :
- du fait des circonstances (diffrent familial,
antcdents)
- par certains dtails discordants: rflexe
d'vitement (lorsqu'on lche la main de la
victime au dessus de la tte, elle ne retombe
jamais sur le visage !), conservation du tonus
musculaire (le bras ne retombe pas
brutalement)...

TRAITEMENT
Symptomatique :
prise en charge de grandes fonctions
Adaptation glycmique
intubation CGS < 8
VA
Equilibrage hmodynamique
Spcifique : fonction de ltiologie

COMA
TC

Pas de TC
S. localisation

Imagerie

crbrale

Glucagon 1 mg IM
SG 30% 1g/kg

Iono
glycmie

dextrostix
Hyperglycmie
Hypoglycmie

Normal

Traitement
durgence

Signes
infectieux

Diabte desquilibr
alcoolmie Mie mtabolique
I. hpatique
(transa
Intox alcool
Tp, fgne
ammonimie)

oui

Iono - glycmie
coma
diabtique
deshydratation

non
Imagerie
crbrale

PL

EEG
toxico

Alcoolmie
Iono
Sang

Hpatomgalie
BU
S. de REYE
CC = 0

Coma
+

Hypoglycmie

ISRA
TP

Transa

Ammonimie

Dpakinmie Salicylmie
(si sous TTT)

Intoxication
Insuffisance Hpatique

Maladie
mtabolique
Chromato A A
A. Organiques
Urinaires

Coma
+
Hyperglycmie
Coma acidoctosique
Clinique
Ionogramme
sanguin
Crat.
Deshydratation
Hyperosmolaire
Etat postcritique

Coma
+
Glycmie normale
Temprature

Hyperthermie
majeure

PL
-

Mningite
Mningoencphalite

Convulsions
Etat postcritique

Coma
+
Glycmie normale

Pathologie
Intra-crnienne

Scanner
IRM

Temprature
normale
EEG
Etat de mal
lectrique

Recherches toxicologiques
Intoxication
Pression artrielle
HTA

Collapsus

Nourrisson :
- post convulsion
- maladie mtabolique (hypoglycmie)
- hyperthermie majeure
- enfant secou
- mningo-encphalites
Enfant :
- intoxication
- TC
- mningo-encphalites

Merci de votre attention