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TRABAJO ACADMICO

Asma y Rinitis Alrgica

El asma constituye una de las enfermedades respiratorias


crnicas mas frecuentes que se presentan tanto en nios
como adultos, en cuyo desarrollo inciden diferentes factores
que van desde los hereditarios hasta los ambientales sin dejar
de nombrar a los alimentarios y a pesar del desarrollo de
numerosos tratamientos y estrategias preventivas, la incidencia
contina en ascenso afectando no slo la calidad de vida sino
incrementando los costos de salud.

La encuesta ISAAC: Estudio sobre asma y alergias en nios de


13 y 14 aos(1), aporta datos a nivel mundial sobre la prevalencia
de asma, rinoconjuntivitis alrgica y eczema tpico. El anlisis
de datos permiti conocer que la prevalencia del asma se
encuentra en valores entre 1,6 % en Indonesia a 30,6% en U.K.
En Latinoamrica la prevalencia vari entre un 10% a 20%.
En Venezuela la prevalencia vari 20 - 30%, representando la
cuarta causa de consulta ambulatoria.
The Global Burden of Asthma analiz la incidencia de
sibilancia y asma en nios entre 13 y 14 aos de distintas
regiones del mundo, observndose una gran variacin en la
regin latinoamericana. La incidencia del asma es muy alta en
pases como Per, Costa Rica y Brasil y muy baja en pases
como Mxico. No obstante, la incidencia total del asma en
Amrica Latina es de 10% en nios entre 13 y 14 aos.
Pocos estudios epidemiolgicos han sido realizados en
adultos, parcialmente a causa de la dificultad de separar asma
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. No obstante los
estudios que han sido reportados sugieren una prevalencia
similar: Asma 16% y sibilancias 28,8%.(2)
La rinitis alrgica y el eczema comparten una etiologa comn
con asma y frecuentemente coexisten en un mismo individuo
y dentro de la familia. Su prevalencia es alta, as en rinitis
alrgica esta entre 5 - 16% y eczema entre 12 a 26%.
A pesar de que la rinitis alrgica nunca conlleva un
tratamiento de por vida, alcanza una morbilidad considerable.
Sntomas tpicos incluyen estornudos, rinorrea, congestin
nasal, enrojecimiento de ojos con la principal complicacin de
disfuncin de la trompa de eustaquio y sinusitis.
La inflamacin en la va area
Fase de sensibilizacin
Existe una fuerte relacin entre el asma y la IgE. La IgE es
producida por los linfocitos B bajo la influencia de IL4 y 13. La
fraccin Fc de bandas de IgE tienen afinidad por los receptores
de los mastocitos y basfilos circulantes.
Diversos alergenos pueden unirse a la porcin Fb de la IgE
permitiendo un entrecruzamiento y agregacin de sus

receptores. Esto conduce a la activacin de los mastocitos y


liberacin de mediadores qumicos responsables de la reaccin
inmediata que ocurre dentro de los 5 a 15 minutos. (3)
Fase efectora
Respuesta alrgica temprana
Una vez completado el proceso de sensibilizacin, los
mastocitos y basfilos expresan IgE unido a sus receptores FcE
de alta afinidad. Nuevos contactos a los alergenos permiten
que los segmentos antignicos se unan a la porcin Fab de dos
molculas de IgE que recubren la membrana del mastocito
provocando su degranulacin y produccin de sustancias
vasoactivas, tales como histamina, quininas, prostaglandinas,
leucotrienos factor activador de plaquetas las cuales provocan
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad y edema.
Adems de la respuesta vascular se provoca estimulacin de las
terminaciones nerviosas, siendo el reflejo axonico responsable
del prurito y estornudos.
Por otro lado las prostaglandinas, histamina y LTC4 estimula
la produccin de moco. Esta respuesta inmediata aparece
pocos minutos despus del contacto con el alergeno y dura
entre dos y cuatro horas.

Figura 1

Figura 2

El concepto de la va nica se ha validado al observar que un


estimulo alrgico selectivo a nivel bronquial, es capaz de generar
una respuesta a nivel nasal y en muchas ocasiones los pacientes
refieren previo a la crisis asmtica, un episodio de vas areas
superiores bien de origen bacteriano, viral o alrgico.
Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica se describe como una condicin inflamatoria
de la mucosa nasal caracterizada por sntomas nasales anteriores: prurito, estornudos, rinorrea y enrojecimiento. Los sntomas son peridicos y relacionados a la presencia de alergenos
o cambios climticos, en individuos que son sensibles. La sensibilizacin al alergeno es comnmente a los ambientales como
plenes, o a alrgenos intradomiciliarios como pelo de animales (gatos, perros), hongos. No todas las rinitis tienen una base
alrgica, como algunas formas de rinitis crnica que son explicadas sobre un disturbio neurovascular o neuroglandular. Las
formas alrgicas y no alrgicas de rinitis pueden tambin estar
asociadas con hiperreactividad nasal, describindose como un
incremento de la sensibilidad de la mucosa nasal a irritantes y
estmulos no especficos como cambio de temperatura y olores
fuertes. La induccin de hiperreactividad nasal puede conducir
a sntomas persistentes de bloqueo nasal y secrecin por algn
tiempo despus de remover el agente etiolgico, por ejemplo infeccin del tracto respiratorio superior.
Mecanismos mediadores de Rinitis

Respuesta alrgica retardada


Los mastocitos sensibilizados tambin secretan citocinas
y factor de crecimiento beta. La accin de estos provoca:
Estimulacin de medula sea. B) Quimioatraccin. C)
Diapdesis de los eosinfilos desde el espacio vascular
hasta la mucosa nasal y sinusal. D) Estimulo o activacin
de las clulas inflamatorias y de la mucosa.
Relacin vas areas superiores e inferiores
La relacin entre alergia de vas respiratorias superiores e inferiores muestra que de cada 100 pacientes con rinitis alrgica,
cerca de 40 presentan sntomas de asma; as mismo, de cada 100
asmticos, 80 tienen sntomas nasales.
En la poblacin general, la incidencia de rinitis es de 10 al 50%
y de asma del 5 -15 %.
El estudio ARIA (Rinitis Alrgica y su impacto en el Asma) dej
demostrada la estrecha relacin entre Rinitis y Asma tanto que
la evolucin bronquial depende del adecuado manejo de las vas
areas superiores.

Representacin del papel de la alergia


en varias enfermedades

Sntomas

Mecanismos

Mediador

Enrojecimiento
Nasal

Neural

Histamina (H1)

Estornudos

Neural

Rinorrea

Neural
Vascular

Obstruccin

Vascular

Histamina (H1)
Histamina (H1)
Histamina (H1-H2)
Leucotrienos
(LTC4/D4)
Histamina (H3)
Prostaglandina
D2(DP)Leucotrienos
(LTC4/D4)

Clasificacin de Rinitis

Alrgica
1. Intermitente: menor a 4 das a la semana o
menor a 4 semanas consecutivas
2. Persistente: mayor o igual a 4 das a la semana y
mayor o igual a 4 semanas consecutivas al ao.
No Alrgica
Infecciosa : Bacteriana
Viral
No eosinoflica: Idioptica
Hormonal: Embarazo, hipertiroidismo
Medicamentosa
Ocupacional
Eosinoflica: NARES
Miscelnea: Atrfica Granulomatosa Gustativa

Tratamiento de rinitis y Asma


A pesar del gran arsenal de drogas disponibles para el
tratamiento del asma, diversas investigaciones sugieren que el
tratamiento disponible para muchos pacientes en numerosos
casos es subptimo, a pesar del uso de broncodilatadores y antiinflamatorios esteroideos por lo que es importante recordar
el papel de la IgE en la patognesis del asma y considerando
la naturaleza inflamatoria surge el desarrollo de anticuerpos
monoclonales anti IgE.
Farmacoterapia de rinitis
1. Humectantes: lavados nasales con solucin salina que
actualmente est disponible comercialmente o en todo caso de
preparacin casera. Esto con finalidad de disminuir o eliminar
secreciones.
2. Antihistamnicos: Conocidos como antagonistas de los
receptores H1 de histamina; se dispone actualmente de un
gran arsenal de ellos prefirindose los de segunda generacin
como desloratadina, loratadina y cetirizina.
3. Antihistamnicos tpicos como la levocabastina, azelastina.
4.
Descongestionantes
sistmicos,
que
producen
vasoconstriccin a nivel de la mucosa nasal mejorando la
obstruccin y disminuyendo la rinorrea posterior. Entre ellos
los de mayor uso pseudoeferina y fenilpropanolamina.
Se recomienda su uso por periodos cortos. Es de hacer notar
que la desloratadina posee efectos descongestionantes y no
amerita la adicin de descongestionantes como los antes
mencionados.
5. Vasoconstrictores tpicos.
6. Esteroides tpicos que actan como vasoconstrictores y
disminuyen permeabilidad vascular, adems minimizan los
efectos colaterales.
7. Bloqueantes de los receptores de leucotrienos como
montelukast, zafirlukast y pranlukast, estos medicamentos
inhiben la accin inflamatoria de los cisteinil leucotrienos
disminuyendo en forma importante las manifestaciones
clnicas del asma, rinitis alrgica y alergia cutnea.
Asma
La definicin mas ampliamente aceptada engloba datos
clnicos, histolgicos y funcionales: El asma es un proceso
crnico inflamatorio de las vas areas en el que juegan papel
muchas clulas y productos celulares. La inflamacin crnica
da lugar a una hiperrespuesta bronquial que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torxica,
tos especialmente en la noche y en las primeras horas de la
maana.
Hiperrespuesta bronquial se define como una respuesta
exagerada del bronquio que responde con obstruccin ante
estimulos fsicos, qumicos, infecciosos, inmunolgicos o
farmacolgicos.
Tratamiento del asma
Medidas higinico-ambientales.
Tratamiento farmacolgico ( ver tabla).
La va de administracin de medicamentos es la
inhalatoria.
Es importante tratar adecuadamente las crisis asmticas
referir a especialista para su correcta clasificacion y por ende
tratamiento de mantenimiento.
Inhibidores de la IgE
Inmunoterapia. No obstante, este tipo de teraputica esta
sujeta a un alto grado de controversia. Esta contraindicada en

asma severa. Se puede recomendar en otros tipos de asma que


no repondan a tratamiento farmacolgico.
La mas utilizada es la que emplea alergenos derivados de
caros, hongos, pelos de gato, perro.
Factores del Husped
Genticos.
Predisposicin gentica a la Atopia.
Predisposicin gentica a la hiperreactividad.
Obesidad.
Factores Ambientales
Alergenos:
- Domiciliarios: animales domsticos (perro, gato),
cucarachas, alergenos, hongos, polvo.
- Extradomiciliarios: Plenes, hongos, polvo.
- Infecciones predominantemente virales.
Sensibilizadores ambientales:
- Humo de tabaco.
- Contaminacin ambiental.
- Alimentos.
- Medicamentos.
Diagnostico y Clasificacin del Asma
Puntos claves
El diagnostico clnico de asma esta basado en sntomas como
disnea, sibilancias, tos y opresin torcica.
Mediciones de la funcin pulmonar (espirometra o medicin
de flujo respiratorio pico), proporciona una evaluacin de la
severidad de la limitacin del flujo areo, su reversibilidad,
variabilidad y confirma el diagnostico de asma.
Realizacin de pruebas alrgicas pueden ayudar a identificar
factores de riesgo que causan sntomas en cada individuo.
Mediciones extras pueden ser requeridas para diagnstico
de asma en menores de 5 aos, en personas ancianas y asma
ocupacional.
En pacientes con sntomas consistentes con asma pero con
funcin pulmonar normal, el test de hiperreactividad puede
ayudar a establecer el diagnstico.
El asma se clasifica por severidad y duracin en:
- Intermitente.
- Persistente leve.
- Persistente moderada.
- Persistente severa.
El asma puede cambiar en el tiempo y depende no solo de la
severidad sino de la respuesta a tratamiento.
Clasificacin y manejo clnico de asma por niveles de control
es recomendado.
Control clnico del asma es definido como:
Ausencia de sntomas diarios.
No limitaciones de actividades diarias, incluyendo ejercicio.
Ausencia de sntomas nocturnos o despertares a causa de
asma.
No necesidad de tratamiento.
Funcin pulmonar normal o cerca de lo normal.
Ausencia de exacerbaciones.
Tratamiento del Asma
Inmunoterapia con alergenos: Consiste en administrar cantidades
gradualmente crecientes de uno extracto alergnico a un sujeto
alrgico para provocar hiposensibilizacin / desensibilizacin al
alergeno y modificar el curso natural de la enfermedad.

Inhibidores de la IgE: El omalizumab una IgG que se


une a la IgE impidiendo su unin al receptor celular de
mastocitos/basfilos
Medicamentos Antiasmticos

BRONCODILATADORES

ANTIINFLAMATORIOS

B2 agonistas

Esteroides

Accin corta:
Salbutamol/Fenoterol
Se usan como de rescate

Accin corta:
Triamcinolona
Budesonida
Beclometasona

Accin Larga:
Salmeterol
Formoterol

Accin Larga:
Fluticasona
Mometasona

Se usan como
tratamiento regular
ANTICOLINERGICOS

ANTILEUCOTRIENOS

Tiotropio

Zafirlukast

Ipatropio

Montelukast
Pranlukast

Teofilina

CROMONAS

3.-Curry J. The action of histamine on the respiratory tract in


normal and astmatic subjects J clinic Inv 1946; 25:785-94.
4.- Global Strategy for Asthma Management an prevention.
Updated 2010. Global Initiative for Asthma. ao 2011.
5.- Neumonologa y Ciruga de Trax. Volumen 64, Suplement.
3 2005.
6.-Control Total del Asma: Donde estamos y hacia donde vamos?
Julio 2004.
7.- Neumonologa y Ciruga de Trax. Consenso Mexicano de
Asma. Vol. 64. Suplemento 1-2005.
8.- ManualdeEnfermedades Respiratorias.2da Edicion. Ao 2005.

Autora
Dra. Reina Mndez Amaya
Egresada de la Universidad de los Andes.
Salud Publica en la UCV.
Residencia de Medicina Interna , San Felipe. Edo. Yaracuy.
Realiz estudios de postgrado en el Hospital Dr. Jos
Ignacio Baldo en la especialidad de Neumonologa.
Fellow en el Hospital St Elizabeth . Boston. MA. en el rea
de neumonologa y rehabilitacin.
reinamendez2000@yahoo.com

CromoglicatoDisdico/
Nedocromil
Referencias
1.-The Internacional Study de Astma and Allergies in
chidhood (ISAAC) Steering Comit. Worlwide variations
in the prevalence of astma sintoms. The International Study
of Astma and Allergies in Childhood(ISAAC). Eur Respir J.
1998; 12:315-35.
2.-PeatJK,HabyM, Spijker J,Berry G,Woolcok AJ. Prevalence
of Asthma in adults in Busselton, Western Australia. BMJ
1992; 305: 1326-29.

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