14/5/2015

ManualdeAltoRiesgoObsttrico

INFECCIONURINARIA

Lainfeccindeltractourinario(ITU)eslacomplicacininfecciosamsfrecuenteduranteel
embarazo,ysuincidenciafluctaentre3y12%,segndistintasseriescomunicadas.En
nuestroServicioseencontrun3%deITUentre1984y1986(4).Diversasmodificaciones
anatmicasyfisiolgicasparecenpredisponeraestaaltafrecuencia,siendolasms
importantesladilatacinureteroplvica(hidroureteronefrosisfisiolgica),productodela
inhibicindeltonoureteralporaccindelaprogesteronayprostaglandinas,y,laobstruccin
parcialdelurterporelterogrvidoyrotadohaciaderecha.LaTablaIresumeloscambios
deltractourinariodurantelagestacin.Entrelasmodificacionesfisiolgicas,lams
importanteeselaumentodelafiltracinglomerular,quedeterminapresenciadeglucosaen
orina,loquefavorecelapresenciadegrmenes.
LaITUpuedepresentarseenformadebacteriuriaasintomtica,cistitisagudaopielonefritis
aguda.
BacteriuriaAsintomtica(BA):sedefinecomobacteriuriaasintomticaados
exmenesdeurocultivopositivosconsecutivos,conelmismogermen,con
recuentodecolonias100000/mL,enausenciadesintomatologa.Suincidencia
es3a10%,dependiendodelnivelsocioeconmicodelaspacientes.
Sepiensaqueelorigendelasbacteriasseraelrin,yaque2550%deestos
casostienenantgenoOdelabacteriapresente,testdefluorescenciapositivo
paraanticuerposdelaparedbacterianayenzimaBglucorinidasaen
concentracionesvariables.
Alrededordel40%delaspacientesconBAnotratadadesarrollanpielonefritis
aguda.BAserelaciona,adems,conriesgosignificativamenteaumentadode
prematurezyRNdebajopesodenacimiento.
CistitisAguda(CA):llamadatambininfeccinurinariabaja,secaracterizapor
sintomatologadepolaquiuria,disuriaydisconfortplvicodegradovariable,en
ausenciadefiebrey/odolorcostolumbar.Elcultivodeorinaeselexamenque
certificaestainfeccin,aunquehaycontroversiaconrespectoalnmerode
colonias.Muchospiensanque,independientementedelnmero,habiendo
sintomatologa,lainfeccindebecalificarsecomocistitisy,porlotanto,tratarse
comotal.LaFDAreconocecomoinfeccinslounrecuentodecolonias
100.000/mL.Ennuestroservicio,existiendosintomatologayencontrndose
sedimentourinariocompatibleconinfeccinyurocultivopositivo,
independientedelnmerodecolonias,seiniciatratamiento.Adiferenciade
bacteriuriaasintomtica,el94%deestaspacientespresentatestdefluorescencia
negativoparaanticuerposbacterianos,indicandoquelavejigaeselsitiode
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/ITU.html

1/5

14/5/2015

ManualdeAltoRiesgoObsttrico

infeccin.
PielonefritisAguda(PA):Lapielonefritisaguda,oinfeccinurinariaalta,esla
formamsgravedepresentacindelainfeccindeltractourinario.Elcuadro
clnicosecaracterizaporfiebre,quepuedellegarasermuyelevada(sobre39
C),calofrosintensos,y,en85%deloscasos,dolorenregincostolumbar.
Labacteriuriaessiempresignificativa,yenel710%delaspacientesseproduce
bacteremia.Elhechomssignificativoesque23%deellasdesarrollarshock
sptico,conlaconsiguientegravedadparamadreyfeto.
Menosfrecuentemente,laPAsehaasociadoasndromededificultad
respiratoriadeladulto,complicacinmuchasvecesmortal.
Lamayoradelasinfeccionesurinariasaltasseproducenenlosdosltimos
trimestresdelagestacin(67%)y20%ocureenelpuerperio.
Muchaspacientesconestainfeccinexperimentancontraccionesuterinas
frecuenteseintensas,debidoaquelamayoradelosgrmenesinvolucrados
contienenfosfolipasaA2,enzimafundamentalparalasntesisde
prostaglandinas,sustanciasenvueltaseneliniciodeltrabajodeparto.
LaBAnotratadaevolucionaaPAen13,5a65%deloscasos.Contratamiento,
encambio,esosporcentajesdisminuyena05,3%.DelaspacientesconPA,28%
desarrollabacteriuriarecurrente,y10%presentanuevamentePAduranteel
mismoembarazo.

Manejoytratamiento
Sisesospechainfeccinurinariaencualquieradesusformaselexamendesedimentode
orinayurocultivosonfundamentalesparacertificareldiagnstico.
ElobjetivodeltratamientodelaITUesdejarlasvasurinariaslibresdegrmenesy,para
lograrlo,sedebenutilizarantibiticosqueseanefectivoscontralosmicroorganismosquese
observanconmsfrecuenciaenestasinfecciones(E.Coli,Klebsiellapneumoniae,Proteus
mirabilisyenterobactersp),y,queadems,seaninocuosparaelfeto.
Hasta1988,ennuestroservicioseutilizabaampicilina,antibiticoquereunalosrequisitos
paraemplearsedurantelagestacin.Sinembargo,debidoalaresistenciacrecienteaeste
antibitico,sedecidicambiaraotroconsimilarescaractersticas,basadosenlaevaluacin
denuestrapropiaexperiencia(1988).Clnicamente,ampicilinamejorabalossntomasenun
75%delaspacientes,permaneciendoun25%sinrespuestaoconrespuestaparcial.En
pacientesconITUalta,50%mantuvourocultivopositivo.EnITUbajas,35%tuvocultivode
controlpositivo.Seobservquelosantibiticosaloscualeslosgrmenesdemostraron
mayorsensibildadfueron:cefalosporinasdeprimerageneracin,nitrofurantona,
gentamicina,cotrimoxazolyampicilina.

BacteriuriaasintomticaeITUbaja:
1.Sesolicitasedimentodeorinayurocultivoconantibiograma.
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/ITU.html

2/5

14/5/2015

ManualdeAltoRiesgoObsttrico

2.Sipacienteesmuysintomtica,apenaselsedimentourinariocompruebe
presenciadegrmenessecomenzartratamientoantibiticoconcefradina
(cefalosporinadeprimerageneracindeadministracinoral),endosisde500
mgcada6horasonitrofurantonaendosisde100mgcada8horas.
3.Sinoexistesintomatologaimportante,seesperaresultadodelurocultivoy
antibiograma.Siexistesensibilidadacefradina,setratarconsta,yse
continuartratamientohastacompletar10das.
4.Dehaberresistencia,seelegirnitrofurantonaendosissealada
anteriormente,ocotrimoxazol,1comprimidocada12horas.Esteltimodebe
usarsesloensegundoytercertrimestre,antesdelas36semanas.
5.Despusdecompletar10dasdetratamiento,seefectuarcultivodecontrol
(altercerdadehaberterminadoelantibitico).Siesnegativo,secontrolarcon
nuevourocultivounmesdespus.Siespositivo,setratarnuevamente,segn
antibiograma.
6.Sedejartratamientoantibiticoprofilcticodespusdelasegundainfeccin
tratada,connitrofurantona,100mg/da,ocefradina,500mg/da.
7.Ancuandosehasugeridoquelalocalizacindelorigendelabacteriuria
ayudaraaseleccionarpacientesquepotencialmentepodrianserexitosamente
tratadasconmonodosis,hastaahoranoexistenmtodosdelocalizacin
clnicamenteconfiables.

PielonefritisoITUalta:
1.SospechadaestaformadeITU,debehospitalizarsealapacienteypracticar
exmenesdeurgencia:sedimentodeorina,urocultivoyrecuentodeglbulos
blancos.
2.Confirmadalapresenciadegrmenesypiocitosenelexamenmicroscpico
deorina,seiniciatratamientoantibitico,quedebeserdeamplioespectro.En
nuestroserviciousamoscefazolina1grcada8horas,EV.
3.Analgsicosyantipirticossegnnecesidad,juntoamedidasfsicas.Control
obsttricoymonitorizacindesignosvitalesmaternos.Vigilanciadediuresis.
4.Llegadoelresultadodelurocultivoyantibiograma,secomprueba
sensibilidaddelantibitico.Dehaberresistencia,odenohaberrespuesta
respuestaclnicaa72horasdeiniciadoeltratamiento,secambiara
gentamicinaendosisde35mg/kg/da,EV,cada8horas,queseprolongarpor
10dias.
5.SihaybuenarespuestaacefazolinaEV,secambiaacefradinaoral,500mg
c/6horas,2448horasdespusdehacerseafebril.Concefradinaoralse
completan1214dasdetratamiento.
ConterapiaEV,85%delaspacientessehaceafebrilen48horas,y97%,en96
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/ITU.html

3/5

14/5/2015

ManualdeAltoRiesgoObsttrico

horas.
6.Tresdasdespusdefinalizareltratamientoseefectacultivodecontrol.De
sernegativosecomienzatratamientoprofilcticoconnitrofurantona,100
mg/dahastaelparto.
Siestecontrolespositivo,setratarnuevamente,segnantibiograma,durante
10das.Conposterioridadaurocultivodecontrolnegativotambinseutiliza
esquemaprofilcticohastaeltminodelembarazo.

Lecturasseleccionadas
BianchiM,HernndezA,BugedoG,IvankovicM,OyarznE:Sndromededistress
respiratoriodeladultoenpielonefritisagudaduranteelembarazo.RevChilObstetGinecol
199055(6):425430
DuffP:Pyelonephritisinpregnancy.ClinObstetGynecol198427:17
GilstropLetal:AcutePyelonephritisinpregnancy.:ananterospectivestudy.ObstetGynecol
198157:409
GonzlezP,CorreaR,MontielF,OrphanopoulosD,FuentesL:Tratamientodelainfeccin
urinariaduranteelembarazo.
Experienciaen110pacientes.RevMedChile1988116:895900
HarrisRetal:Cystitisduringpregnancy.ObstetGynecol198057:578
RomeroR.OyarznE,MazorM,HobbinsJC,BrackenM:Metaanalysisoftherelationship
betweenasymptomaticbacteriuriaandpretermdelivery/lowbrithweight.ObstetGynecol
198973:576582

TABLAI
CAMBIOSFISIOLOGICOSENELTRACTOURINARIO
DEMUJERESEMBARAZADAS

1. Dilatacindelosurteresypelvisrenales
2. Disminucindelaperistalsisureteral
3. Aumentodelvolumenurinarioenlosurteres(de24ml,amsde50ml).Este
fenmenoproduceunacolumnalquidacontinuaqueayudaalapropagacindela
infeccindesdevejigahastarin
4. Disminucindeltonovesical,loqueseasociaaaumentodelvolumenurinarioenla
vejiga,aumentocapacidadvesicalydisminucindesuvaciamiento.Elvolumen
urinarioresidualaumentade515mlenelestadodenoembarazo,a2060mldurante
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/ITU.html

4/5

14/5/2015

ManualdeAltoRiesgoObsttrico

lagestacin.
5. Hipertrofiadelamusculaturalongitudinaldelurter
6. ElpHurinarioestelevadoduranteelembarazo,especialmenteporlaexcrecin
aumentadadebicarbonato.ElpHelevadofavorecelamultiplicacinbacteriana

http://publicacionesmedicina.uc.cl/AltoRiesgo/ITU.html

5/5