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CHAPITRE 1

LMENTS
DEPHYSIOLOGIERNALE
UE8. Circulation - Mtabolismes

Le nphron
Le nphron est lunit fonctionnelle du rein ; chaque rein en contient environ 400 800 000.
Chaque nphron comprend un glomrule et un tubule qui le suit. Le tubule est compos de
dirents segments spcialiss, qui permettent la modication de composition de lultraltrat
glomrulaire (par phnomne de scrtion et de rabsorption entre le uide tubulaire et les
capillaires), aboutissant lurine dnitive. Le contrle de ces changes est assur par des hormones
et des mdiateurs, dorigine systmique ou locale. Par ses fonctions exocrines et endocrines, le
rein joue un rle essentiel dans lhomostasie du milieu intrieur.

I.

LA FILTRATION GLOMRULAIRE

A.

Glomrule et ltration glomrulaire

La premire tape de llaboration de lurine est la formation de lultraltrat glomrulaire (ou urine
primitive) par la di usion de leau et des constituants du plasma travers la barrire de ltration
glomrulaire, sparant le plasma dans le capillaire glomrulaire de la chambre urinaire. La barrire
de ltration glomrulaire est constitue de 3 couches :

la cellule endothliale (ct sang ) fentre ;

la membrane basale glomrulaire constitue de substances amorphes collagne de type 4, de


protoglycane, de laminine, de podocalixine, et de petites quantits de collagne de type 3 et de
type 5, de bronectine et dentactine ;

des prolongements cytoplasmiques (pdicelles) des podocytes, cellules dorigine pithliale


qui reposent sur la membrane basale glomrulaire.

Les glycoprotines de la membrane basale charges ngativement confrent une slectivit de charge qui
modie la diffusion des substances charges suivant lquilibre de Donnan. Des glycoprotines (nphrine,
podocine) prsentes dans les espaces de ltration dtermins par les pdicelles limitent le passage des
plus grosses protines.

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Chapitre 1

B.

Constitution de lurine primitive

Le dbit sanguin rnal reprsente 20 25 % du dbit cardiaque et correspond en quasitotalit celui des glomrules. Lultra ltrat glomrulaire (urine primitive) est form par
phnomne mixte de convection du plasma (mcanisme majoritaire pour les lectrolytes)
et de di usion (concerne les molcules de taille intermdiaire). Le pourcentage du dbit
plasmatique rnal (DPR) qui est ltr (fraction de ltration = DFG/DPR) est de lordre
de 20 %. Le Dbit de Filtration Glomrulaire est donc denviron 180 L/j ou 120 ml/min.
La ltration des substances dissoutes dpend de leur taille et de leur charge (une molcule
di usant dautant mieux quelle est charge positivement et quelle est de petite taille), et
des gradients de pression en prsence. Le passage des protines dans lurine est ngligeable
au-del dun poids de 68 000 Dalton (= PM de lalbumine).
Les protines ltres sont pour lessentiel rabsorbes en aval dans le tubule rnal ;
leur concentration dans lurine dnitive est infrieure 200 mg/L. La protinurie
physiologique apparat constitue parts gales de protines dorigine plasmatique
(fragments dimmunoglobulines et albumine) et de la protine de Tamm-Horsfall,
mucoprotine produite par les cellules de lanse de Henle.

C.

La ltration glomrulaire (FG)

Les deux dterminants physiques de la ltration glomrulaire sont la permabilit de


la barrire glomrulaire et la force motrice de pression de part et dautre de la barrire,
suivant la relation (Loi de Starling)
DFG = Kf x Puf.
Kf, coefcient de ltration, produit du coefcient de permabilit de la barrire de
ltration et de la surface de ltration ;
Puf, pression dultraltration (Puf) : PUF = P = (PCG Pu) (CG u) [somme
algbrique des gradients de pression hydrostatiques (P) et oncotiques (P) entre le
capillaire glomrulaire (CG) et le compartiment tubulaire (U)].
La concentration de protines dans le uide tubulaire est habituellement minime et la
pression oncotique rsultante virtuellement nulle ; la pression hydrostatique intratubulaire
est sensiblement constante. En situation normale, la PUF dpend essentiellement de la
pression hydrostatique intraglomrulaire, rgle par le jeu des rsistances artriolaires
pr- et post-glomrulaires (gure 1).

Lautorgulation rnale maintient constants le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire


lors de variations de la pression artrielle moyenne entre 70 et 140 mmHg. Lautorgulation
rpond deux mcanismes, le tonus myognique (phnomne physique de contraction
artriolaire arente en rponse laugmentation de pression) et la balance tubuloglomrulaire
(phnomne biologique conduisant la contraction de lartriole arente lorsque le dbit
de Na dans le tubule augmente).

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Au total les facteurs modulant la ltration glomrulaire et qui sont la cible de


lautorgulation du DFG sont :
lquilibre des pressions hydrostatiques et oncotiques dans le capillaire
glomrulaire ;
la pression hydrostatique intratubulaire (augmente en cas dobstacle sur la
voie excrtrice) ;
le dbit sanguin traversant le glomrule ;
la permabilit et la surface glomrulaires (qui peuvent varier sous linuence
de langiotensine II, par exemple) ;
le tonus des artrioles arentes et erentes.

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lments dephysiologiernale

Grce aux mcanismes dautorgulation, le dbit sanguin rnal et la ltration glomrulaire demeurent pratiquement constants pour une gamme trs tendue de pressions
artrielles systoliques (de 80 200 mmHg).

En revanche, lorsque la pression artrielle systolique est infrieure 80 mmHg, une


diminution du ux sanguin rnal et de la ltration glomrulaire survient.

Chaque jour, 180 litres dultraltrat glomrulaire (Dbit de Filtration Glomrulaire)


sont labors.

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Aorte
AII

Rnine
Artriole
affrente

Artriole
effrente

PAM
R AF

R EF

PFG

PFG : Pression de Filtration Glomrulaire


DFG : Dbit de Filtration Glomrulaire
RAF : Rsistance artriole affrente
REF : Rsistance artriole effrente

DFG

Figure 1. Hmodynamique glomrulaire


Charge filtre en Na
= 25 000 mEq/j
Tubule
proximal

Tubule
distal

6-8 %

1-3 %

Branche
large
ascendante

65 %

Anse
de
Henle

Tubule
collecteur
cortical

25 %

Na+ excrt
25 - 250 mEq/j
FE Na = 0,1 - 1 %

Figure 2. Sites de la rabsorption du sodium

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Chapitre 1

II. LA TRAVERSE TUBULAIRE


A.

Organisation du tubule rnal

La formation de lurine rsulte de la succession de phnomnes dchanges au contact


dpithliums spcialiss. Les changes raliss par les voies trans- et para-cellulaires sont
assurs par des systmes de transport spciques, fonctionnant grce aux gradients chimiques
ou lectriques gnrs par lactivit de la Na-K ATPase, ou directement par lhydrolyse de
lATP. Tout au long du nphron la majeure partie de la consommation doxygne du rein
est ddie la rabsorption du sodium qui sert de force motrice la rabsorption ou
la scrtion dautres lectrolytes ou substances (acides amins, glucose).

B.

Les conditions de lquilibre

La ltration glomrulaire de chaque solut nest pas directement rgule, car elle est gale
au produit de la concentration plasmatique par le DFG.
Lajustement des sorties rnales aux entres digestives de chaque solut (condition de
lhomostasie) se fait nement grce aux phnomnes tubulaires de scrtion et de
rabsorption, sous contrle hormonal spcique (aldostrone pour le Na, ADH pour leau
par exemple)
Ajustement des entres et sorties journalires :

Eau :

1,5 2 litres

Na :

100 - 200 mmol (6 12 g/j)

K:

70 mmol

Ure :

1 g prot/6 mmol dure

Acides :

1 mmol/kg

Osmoles :

600 mOsm

Cratinine : 5-15 mmol (7-15 mg/kg/j)


pHU :

5-7

Quantits transportes : quelques exemples

Q ltre par jour

Q rabsorbe par jour

180 L

179 L

140 mEq x 180 L = 25 200 mEq


(soit 1 kg)

25 100 mEq (= 99,5 %)


(apports de 100 mmol/j)

Glucose

150 g

150 g

Bicarbonates

3 600 mEq

3 600 mEq

Eau
Na

C.

Les tapes de la formation de lurine

1. Le Tube Proximal (TCP) (figure 3)

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Environ 2/3 de leau ltre par le glomrule est rabsorbe pendant la traverse du
tube proximal, soit prs de 120 L/j. 2/3 du Na+ ltr est galement rabsorb, ce qui
dnit le caractre iso-osmotique de la rabsorption hydrosode dans le TCP. Par
consquent, le uide tubulaire est iso-osmotique au plasma larrive dans lanse
de Henle.

Le glucose est activement et entirement rabsorb ce niveau, sous rserve que la


glycmie ne dpasse pas 10 mmol par litre (au-del, la charge ltre dpasse la capacit de rabsorption du glucose par le TCP, le transport du glucose tant saturable).

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Les bicarbonates sont galement entirement rabsorbs tant que leur concentration plasmatique est infrieure 27 mmol par litre (transport saturable). Cette tape
conditionne lquilibre du bilan des acides ralis plus en aval, dans le tube distal.

Il en est de mme pour les acides amins et dautres acides organiques.

La rabsorption du phosphate est rgule dans ce segment par lhormone parathyrodienne.

La rabsorption du glucose, du phosphate, des acides amins et indirectement du


bicarbonate sont couples une rabsorption du Na+.

La rabsorption du Ca++ ce niveau est passive, suit celle du Na+ et de leau et


reprsente 65% du calcium ltr.

Dans cette partie du nphron, il existe une rabsorption importante dacide urique,
via des transporteurs spciques.
-66 mV

-70 mV Capillaire
pritubulaire

Lumire
tubulaire
[Na+] = 30
[K+] = 110

Na+

3 Na+
Na+-K+
ATPase

H+

2 K+

Na+

K+

H2CO3
Glucose
Phosphate
Acides amins

AC
CO2 + H2O

CO2
Membrane
luminale

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3HCO3-

Na+

La rabsorption du Na le long du TP est isoosmotique (70 % du Na filtr) et couple la rabsorption


du glucose, des acides amins, des phosphates, de
lurate et des bicarbonate (via laction de lanhydrase
carbonique : AC)

Membrane
basolatrale

Figure 3. Processus de rabsorption


dans la cellule tubulaire proximale
Le phnomne moteur de la rabsorption est le transport actif de sodium ralis par
la Na-K ATPase prsente au ple basolatral des cellules ; le gradient de sodium cr
entre le milieu urinaire apical et le milieu intracellulaire est trs favorable une entre
de sodium dans la cellule. Le transport des substances dissoutes est coupl celui
du sodium ; il est ralis par des protines de transport spciques, qui fonctionnent
dans le sens dune rabsorption (co-transport) ou dune scrtion (contre-transport).
La rabsorption de ces substances dissoutes cre un gradient osmotique trs faible
entre les milieux intra- et extracellulaires ; cependant, la permabilit de cette partie du
tubule est trs leve (pithlium lche , forte expression des canaux eau) et ce
faible gradient osmotique suft gnrer une rabsorption deau trs importante, quasi
iso-osmotique. Les quantits transportes dpendent du nombre dunits disponibles ;
le transport est donc limit et saturable. Laugmentation de la quantit dun substrat
au-del dun seuil (Tm ou capacit maximale de transport, normalement de lordre
de 10 mmol/L pour le glucose, 27 mmol/L pour les bicarbonates) ou laltration de la
fonction de ce segment vont entraner lapparition dans lurine dune quantit anormale
de ce substrat : la glycosurie, la bicarbonaturie, lamino-acidurie traduisent latteinte
tubulaire proximale, qui peut toucher lensemble des systmes de transport (syndrome
de Fanconi, complet ou incomplet).

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Chapitre 1

2. Anse de Henle (figure 4)

Dans ce segment du nphron, il existe rabsorption dcouple du Na et de leau


(rabsorption dH20 sans Na+ dans la branche descendante et rabsorption active
de Na+ sans H20 dans la branche ascendante).

Ainsi, la n de lanse de Henle

25 % supplmentaires de la charge ltre en Na et en H20 ont t rabsorbs

le uide tubulaire a subi un phnomne de concentration-dilution conduisant


ltablissement dun gradient de concentration cortico-papillaire interstitiel,
ncessaire la rabsorption dH20 ADH dpendante dans le canal collecteur.

La partie large ascendante de ce segment est impermable leau ; cette proprit est
fondamentale puisque la rabsorption dans ce segment de NaCl va non seulement
complter la rabsorption du NaCl ltr et non rabsorb en amont dans le tube
proximal, mais aussi permettre laccumulation de NaCl dans le secteur interstitiel
et abaisser losmolalit du liquide tubulaire, ce qui amorce la dilution de lurine.
Grce au rseau capillaire troitement associ, les osmoles rabsorbes sont peu
peu accumules vers la partie la plus profonde du rein, tablissant ainsi un gradient
cortico-papillaire. Le transport de NaCl est assur dans lanse large ascendante par un
co-transport Na-K-2Cl (= NKCC2) dont lactivit est couple celle dautres canaux
ioniques. Lactivit de ce systme gnre un faible gradient lectrique qui permet la
rabsorption de calcium. Le co-transport Na-K-2Cl est inhib par les diurtiques de
lanse, bumtanide ou furosmide ; des mutations de ce systme de rabsorption sont
observes dans le syndrome de Bartter.
Lumire
tubulaire

Anse large ascendante

Na+

Na+
Na+
K+
2 Cl

3
K+

NKCC2

Cl

Capillaire
pritubulaire

Cl

Na+
Na+-K+
ATPase

K+
K+

Na+

Na+
2 K+
K+
Cl

K+

Cl

La rabsorption du Na+ dans la BLA s'effectue


via un co-transport lectroneutre
Na+K+2 Cl luminal
Ca2+
2+
Mg

Figure 4. Rabsorption du sodium


dans lanse large ascendante de Henle

Dans lanse large ascendante de Henle les cations divalents (Ca++ et Mg++) sont
rabsorbs par voie para-cellulaire (20% de la charge ltre).

3. Tube contourn distal (TCD) (figure5)

lentre dans le TCD, le uide tubulaire est isotonique au plasma. La rabsorption de sodium y est assure par un co-transport NaCl, inhib par les diurtiques
thiazidiques (gure 5). Le tube distal tant impermable leau, losmolarit du
uide tubulaire diminue pour atteindre ici sa valeur minimale, soit 60 mOsm/L
(le TCD est le segment dit de dilution).

La mutation inactivatrice de ce transporteur est responsable du syndrome de Gitelman.

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lments dephysiologiernale

Lumire
tubulaire
Na+

Na+

3 Na+
NCCT

Cl

Capillaire
pritubulaire

Tube contourn distal

Na+

Na+-K+
ATPase

K+
Cl

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K+

Na+

Na+
2 K+

Cl
CICK
Ca++

ECaC

Calbindine

Ca++

La rabsorption du Na+ dans le TCD s'effectue


via un co-transporteur lectroneutre Na+Cl luminal

Na+

Figure 5. Rabsorption du sodium dans le tube contourn distal

Dans le tube distal le Ca++ est rabsorb de faon active par voie transcellulaire
par le canal pithlial au Ca ECaC (ou TRPV5), il est squestr dans la cellule par la
calbindine et nalement transport au ple baso-latral par une Ca-ATPase ou un
changeur Ca-Na.

4. Canal collecteur (figure6)


Cest dans cette partie du nphron que se fait lajustement nal de lexcrtat urinaire aux
entres (fonction dhomostasie), sous la dpendance de diverses inuences hormonales.
Ceci concerne la concentration de lurine (bilan de leau), la scrtion de potassium (bilan du
K+), lacidication de lurine (bilan des H+), et la rabsorption de sodium (bilan du Na+).

La rabsorption de sodium est assure dans le tube collecteur par un canal sodium
apical stimul par laldostrone et inhib par lamiloride (gure 6). Une scrtion de
potassium est couple la rabsorption de sodium par ce canal sodique. la dirence des diurtiques agissant plus en amont dans le tubule, les diurtiques inhibant
ce canal naugmentent pas la scrtion de potassium et sont dits pargneurs de
potassium . La mutation activatrice des sous-units du canal sodique a t identie
comme tant responsable du syndrome de Liddle qui ralise un tableau dhyperaldostronisme primaire avec hypertension artrielle, hypokalimie et aldostronmie basse,
trs sensible lamiloride mais rsistant aux inhibiteurs comptitifs de laldostrone.

Lajustement de losmolalit nale de lurine est sous la dpendance de lhormone


antidiurtique (ADH) :

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en cas de dshydratation intracellulaire :


lhormone antidiurtique est scrte et entrane une augmentation de la
permabilit leau du tube collecteur,
leau est alors rabsorbe de faon passive dans linterstitium grce au
gradient cortico-papillaire,
les urines dnitives sont concentres ;

en cas dhyperhydratation intracellulaire :


la scrtion dhormone antidiurtique est supprime,
le tube collecteur reste impermable leau,
et les urines dnitives sont donc dilues.

Cet ajustement nal de lexcrtion du sodium dune part (garantissant la normalit


du VEC), et de leau dautre part (VIC normal) se fait de faon indpendante.

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Chapitre 1

La rabsorption de NaCl abaisse losmolalit urinaire, jusqu un minimum de 50


100mOsm/kg deau. En aval, en labsence dADH, le canal collecteur est impermable
leau ; lurine limine a alors une osmolalit trs basse. LADH provoque linsertion
daquaporines-2 dans les cellules de ce segment ; du fait du gradient osmotique
cortico-papillaire, il se cre alors un ux osmotique deau du tubule vers linterstitium.
la diffrence des diurtiques de lanse, les thiazidiques ne modient pas le
gradient osmotique et le pouvoir de concentration de lurine ; la dpltion sode quils
provoquent, conjugue la rtention deau provoque par lADH et lincapacit obtenir
une osmolarit urinaire minimale dans le TCD, expliquent un risque plus important
dhyponatrmie iatrogne. La mutation des rcepteurs de lADH, ou plus rarement
celle des aquaporines, dtermine lapparition dun diabte insipide nphrognique.

Cest dans la partie distale du tubule que seectue lajustement de lexcrtion des
ions H+ et donc la rgulation de lquilibre acido-basique.

Outre la conservation du stock des bicarbonates dans le tube proximal, le rein rgnre des bicarbonates :

par excrtion dacides (scrtion dions H+ dans le tube distal, acidication des
phosphates) ;

et par formation dammoniac.

Le pH urinaire normal est acide, entre 5 et 6, mais peut varier de 4,5 8.


Le NH3 produit par les cellules du tube proximal diffuse facilement dans les diffrents
compartiments capillaires et tubulaires ; aprs xation dun H+, le NH4+ form reste
trapp dans la lumire du tube distal, et contribue llimination de la charge acide.

Cellule principale

Na+

Na+
3 Na+
Na+-K+
ATPase

K+

Lumire
tubulaire

K+

Na+

Na+
2 K+

K+

Aldo

Aldo

Noyau
Capillaire

La rabsorption du Na+ dans le TCC s'effectue


pritubulaire
via un canal luminal pour le sodium (amiloride sensible),
sous la dpendance de l'aldostrone et cre un gradient
lectrochimique favorisant la scrtion de K+

Figure 6. Rabsorption du sodium


dans le tube collecteur cortical

III. FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN


De nombreuses substances activit biologique sont synthtises dans le rein et exercent
un eet systmique endocrine ou le contrle paracrine de fonctions de transport, dactivits
mtaboliques, ou de la croissance des cellules rnales.

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lments dephysiologiernale

A.

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Vitamine D

La forme active de la vitamine D [1,25 (OH) 2-vitamine D3] est produite dans les cellules
tubulaires proximales, partir de son prcurseur hpatique, la 25 (OH) vitamine D3, sous
leet de la hydroxylase. Lactivit de cette enzyme est augmente par la PTH. La forme
active de la vitamine D augmente labsorption digestive et rnale de calcium, et labsorption
intestinale de phosphate.

B.

rythropotine (EPO)

Cest une glycoprotine produite par des cellules interstitielles pritubulaires broblastiques
en rponse aux variations de la pression partielle tissulaire en O2. LEPO produite en rponse
lhypoxie cellulaire, stimule la production des globules rouges par la moelle osseuse.

C.

Systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA)

La rnine, scrte au niveau de lappareil juxta-glomrulaire, en rponse aux variations


de la volmie, active par protolyse langiotensinogne circulant dorigine hpatique ;
lenzyme de conversion transforme langiotensine I libre en angiotensine II (gure 6).

Langiotensine II exerce des eets vasoconstricteurs puissants (via son rcepteur


AT1) et stimule la scrtion surrnalienne daldostrone favorisant la rtention de Na.

Les stimuli de la scrtion de rnine sont :

lhypovolmie ou la baisse de la pression artrielle ;

le systme nerveux sympathique ;

laugmentation de la concentration en chlorure de sodium au niveau de la macula


densa (= feedback tubulo-glomrulaire).

Linhibition du SRAA par des mdicaments agissant dirents niveaux de la cascade


dactivation (gure 7) est largement utilise en clinique (HTA, insusance cardiaque,
progression des nphropathies).

Figure 7. Physiologie du Systme Rnine Angiotensine


Aldostrone (SRAA)

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Chapitre 1

Figure 8. Mdicaments inhibant le SRAA

IV. DIVERS

Lendothline est un peptide produit dans le rein par les cellules endothliales, les
cellules msangiales et tubulaires ; cest le plus puissant peptide vasoconstricteur connu.

Prostaglandines (PG) : le principal eet des PG est de moduler laction de certaines


hormones sur lhmodynamique rnale ou les transports tubulaires. Les PG sont
surtout produites par les cellules du canal collecteur mdullaire et les cellules
interstitielles, et un moindre degr dans le cortex par les cellules msangiales et
artriolaires glomrulaires.
Certaines sont :

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vasodilatatrices et hypotensives (prostacycline) ;

dautres ont un eet vasoconstricteur (thromboxane).

Des facteurs de croissance (Epidermal growth factor, HGF, IGF-1) sont produits
dans le rein ; ils interviennent dans la croissance des cellules tubulaires

Systme kinine kallicrine rnal : les kinines sont vasodilatatrices et augmentent


le dbit sanguin rnal mais diminuent les rsistances rnales et ne modient pas la
ltration glomrulaire. Les eets des kinines sont potentialiss par les inhibiteurs
de lenzyme de conversion qui empchent leur dgradation.

Catabolisme rnal des hormones peptidiques :

les peptides et petites protines ltres sont dgrads par les cellules tubulaires. Ce
catabolisme tubulaire participe la rgulation de lactivit hormonale ; il permet
aussi dviter la perte nette dacides amins qui rsulterait de leur fuite urinaire ;

la concentration plasmatique de certaines hormones polypeptidiques (insuline)


peut ainsi slever au cours dune insusance rnale, par suite dune augmentation
de leur dure de vie.

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