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CHAPITRE 6

Item 266

HYPERCALCMIE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N 266. Hypercalcmie
OBJECTIFS
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

I.

INTRODUCTION

Lhypercalcmie est un problme clinique frquent.

Il faut distinguer lhypercalcmie vraie, avec lvation du calcium ionis des fausses hypercalcmies par augmentation de la fraction lie aux protines. En eet, 40 45 % du calcium srique est
li aux protines, principalement lalbumine. Une hyperalbuminmie, par dshydratation svre
par exemple, conduit une augmentation du calcium total, mais sans lvation du calcium ionis.

Le bilan dune hypercalcmie doit donc comporter un dosage du calcium ionis et une lectrophorse des protines sriques.

Lexpression clinique des hypercalcmies est trs variable. Elle dpend du niveau de lhypercalcmie
et de sa vitesse dinstallation. 10 % sont asymptomatiques. Lhypercalcmie svre ou dinstallation
rapide saccompagne de signes gnraux, de troubles digestifs et de manifestations neuropsychiques
souvent droutantes.

II. CAUSES
La calcmie est rgule par deux hormones : lhormone parathyrodienne (PTH) et la vitamine D, qui
contrlent labsorption digestive du calcium, la formation osseuse et lexcrtion rnale. Des rcepteurs
sensibles au calcium sont prsents sur les cellules parathyrodiennes et sur les cellules rnales.
Lhypercalcmie survient lorsque lentre de calcium dans la circulation dpasse les sorties (urinaire + dpts
osseux). Les deux sources principales du calcium sanguin sont le tube digestif et los ; certaines causes
impliquent cependant lassociation de ces deux mcanismes (hypervitaminose D, hyperparathyrodie
par exemple).

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Figure 1. Schma dcisionnel devant une hypercalcmie

Devant une hypercalcmie vraie, deux diagnostics principaux sont voquer demble :

lhyperparathyrodie primaire, qui concerne dans 90 % des cas des patients


ambulatoires ;

les maladies cancreuses : tumeurs solides ou hmopathies malignes, qui concernent


deux fois sur trois des patients hospitaliss. 10 20 % des patients cancreux auront
au cours de lvolution de leur maladie au moins un pisode dhypercalcmie,
surtout en phase terminale.

La dmarche diagnostique de dbrouillage essaiera dtablir sil sagit dune hypercalcmie


lie la PTH ou indpendante de celle-ci.
Lhypercalcmie dorigine parathyrodienne saccompagne dun taux lev ou anormalement
normal de PTH, alors que les hypercalcmies indpendantes de la PTH saccompagnent
dun abaissement de la scrtion parathyrodienne qui rpond de manire adapte
lhypercalcmie.

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Un schma dcisionnel sappuie sur quelques examens biologiques simples (voir


gure 1) :

calcium total et calcium ionis ;

phosphore srique ;

parathormone (PTH) plasmatique ;

lectrophorse des protides sanguins ;

calciurie des 24 h.

A.

Lhyperparathyrodie primaire

La PTH augmente la rabsorption tubulaire de calcium et inhibe celle de phosphate.


La PTH stimule labsorption intestinale de calcium par son eet sur la vitamine D.
La PTH augmente la rsorption osseuse.

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Lhyperparathyrodie primaire saccompagne dune hypercalcmie en rgle modre,


infrieure 2,75 mmol/L et dun phosphore srique abaiss (+++). La calciurie dpend
de la charge ltre de calcium (qui augmente avec la calcmie) et de la rabsorption
tubulaire de calcium (qui est stimule par la PTH) ; une hypercalciurie (suprieure
0,1 mmol/kg/jour) est prsente dans 40 % des cas.
Lhyperparathyrodie primaire traduit dans 80 % des cas un adnome simple et
dans 15 % des cas, une hyperplasie des quatre glandes. En cas dhyperplasie, il faut
rechercher une atteinte associe de la glande pituitaire et du pancras ( les trois P )
dans le cadre dun syndrome NEM (Noplasie Endocrinienne Multiple) de type I.

Lhyperparathyrodie secondaire accompagne linsusance rnale chronique. La


calcmie y est habituellement normale ou abaisse. Elle peut tre cependant augmente :

soit par des prises mdicamenteuses : carbonate de calcium et vitamine D ;

soit par lautonomisation irrversible des glandes parathyrodes dans le cadre dun
hyperparathyrodisme tertiaire (indication opratoire formelle).

B.

Les hypercalcmies des cancers et hmopathies

De nombreuses tumeurs solides peuvent saccompagner dhypercalcmie, en premier


lieu les tumeurs mtastases du sein, du poumon, du rein, de la thyrode et des
testicules. Parmi les hmopathies, le mylome multiple occupe la premire place
devant les leucmies et les lymphomes.

Lhypercalcmie dpend dune augmentation de la rsorption osseuse.


La rsorption osseuse relve dun mcanisme local ou systmique :
local : relargage au sein des mtastases osseuses de cytokines : TNF, IL1 ;

systmique : Osteoclast Activating Factor pour le mylome et les lymphomes et


PTH related protein (PTHrp) pour les lymphomes non hodgkiniens mais aussi
pour les tumeurs solides avec hypercalcmie sans mtastase osseuse dcele. Le
PTHrp se lie au mme rcepteur que la PTH et reproduit ses eets.

C.

Les autres causes

Les hypercalcmies mdicamenteuses :

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prise excessive de calcium per os : surtout en cas dinsusance rnale car llimination du calcium en excs par le rein est diminue ;

lhypervitaminose D exogne : ladministration de calcitriol (ROCALTROL) ou


de son prcurseur, le calcidiol (DEDROGYL), (100 fois moins ecace) provoque
une hypercalcmie par augmentation de labsorption intestinale. Larrt du calcitriol
gurit lhypercalcmie en deux jours, au besoin en y associant une hydratation
large. Avec le calcidiol, la rgression de lhypercalcmie peut prendre plusieurs
jours et ncessiter un traitement temporaire par glucocorticodes et hydratation ;

lhypervitaminose A pour des doses suprieures 50 000 UI par jour, lacide


rtinoque cis ou trans qui augmente la rsorption osseuse ;

le lithium : lhypercalcmie rsulte dune augmentation de la scrtion de PTH


par augmentation du point dquilibre du calcium ;

les diurtiques thiazidiques : ils diminuent la calciurie en favorisant la rabsorption du calcium au tube contourn distal. Cette proprit est utilise chez
les patients hypercalciuriques et lithiasiques. Lhypercalcmie survient en cas de
pathologie osseuse sous jacente comme lhyperparathyrodisme primaire (++).

Les maladies granulomateuses (les macrophages des granulomes ont une activit
1-hydroxylase) : sarcodose +++, tuberculose, coccidiodomycose, histoplasmose,
maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens.

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Les causes endocriniennes :

lhyperthyrodie : elle saccompagne dhypercalcmie modre dans 15 20 %


des cas par augmentation de la rsorption osseuse. Lhypercalcmie est sensible
aux -bloquants ;

le phochromocytome (rare) ;

linsusance surrnale (rare) ;

lacromgalie : lhormone de croissance induisant une augmentation de la synthse


du calcitriol.

Lhypercalcmie hypocalciurique familiale ou hypercalcmie familiale bnigne


Il sagit dune aection autosomique dominante rare o survient une mutation
inactivatrice du gne du rcepteur sensible au calcium des cellules parathyrodiennes
et des cellules tubulaires rnales. Au niveau parathyrodien, des calcmies plus hautes
sont ncessaires pour bloquer la scrtion hormonale. Au niveau rnal, on observe
une augmentation de la rabsorption tubulaire du calcium et donc une hypocalciurie
associe une hypomagnsurie. Le rapport calcium urinaire sur cratinine urinaire
est en rgle infrieur 0,01.

Immobilisation prolonge complte : enfants ou jeunes adultes ou patients victimes


de maladie osseuse de Paget localisations multiples. Lhypercalcmie est secondaire
au dcouplage entre la rsorption osseuse leve et la formation osseuse eondre,
lie labsence de contrainte mcanique,

III. SIGNES CLINIQUES

Ils dpendent du degr de lhypercalcmie et de la vitesse dinstallation de celle-ci.

Les signes sont peu spciques et trompeurs : fatigue, anorexie, douleurs abdominales,
constipation. Les signes neuro-psychiques sont frquents (troubles de la mmoire,
dpression ou anxit).

A.

Hypercalcmie aigu

1. Troubles digestifs

Anorexie, nauses et vomissements sont frquents lorsque la calcmie est > 3mmol/L.

Rares pousses de pancratite aigu, de mcanisme incertain.

2. Troubles neuropsychiques

Asthnie, dcits cognitifs et troubles de lhumeur peu spciques.

Confusion, pisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcmie svre.

3. Troubles cardio-vasculaires aigus

Hypertension artrielle.

Diminution de lespace QT et risques de troubles du rythme.

4. Dysfonctions tubulaires rnales

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Polyuro-polydipsie : diabte insipide nphrognique.

Tendance la dshydratation extracellulaire : diminution de la rabsorption tubulaire de sodium.

Insu sance rnale aigu fonctionnelle ; vasoconstriction rnale et contraction


volumique par perte deau et de sodium, et diminution des apports secondaire aux
troubles de la conscience.

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B.

Hypercalcmie chronique

1.

Lithiases rnales : surtout secondaires une hyperparathyrodie primaire et une


hypercalcmie prolonge. Une lithiase rnale associe une hypercalcmie est
secondaire une hyperparathyrodie primaire dans 90 % des cas. Dans 20 % des cas,
les hyperparathyrodies primaires saccompagnent de lithiases urinaires (La lithiase
est le rsultat dune hypercalciurie induite par laugmentation de la production de la
vitamine D3, elle-mme sous la dpendance de lhyperparathyrodie).

2.

Insusance rnale chronique : hypercalciurie prolonge avec dpts tubulo-interstitiels


de calcium (nphrocalcinose).

3.

Troubles cardio-vasculaires : dpts calciques dans les artres coronaires, les valves
et les bres myocardiques.

4.

Signes osseux dans les formes anciennes : douleurs osseuses di uses, dminralisation, ostite breuse kystique

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IV. TRAITEMENT DES HYPERCALCMIES


Principe : abaisser la calcmie et dbut du traitement tiologique si possible (parathyrodectomie, chimiothrapie, corticothrapie).
Dans tous les cas, les traitements inducteurs ou risque doivent tre arrts : Calcium et
vitamine D, diurtiques (thiazidiques ++), lithium, digitaliques.
Lhypercalcmie svre symptomatique est une urgence thrapeutique. Son traitement
commence toujours par une rhydratation.

A.

Diminution de labsorption intestinale du calcium

Glucocorticodes (10 20 mg de prednisone par jour) : surtout si augmentation de


la production du calcitriol.

Phosphore par voie orale : permet de complexer le Ca dans le tube digestif, souvent
mal tolr.

B.

Augmentation de llimination urinaire du calcium

Linfusion de chlorure de sodium diminue la rabsorption proximale du sodium et


paralllement celle du calcium. Les apports de sodium, chlore, eau et calcium augmentent
donc au niveau de lanse de Henle.

Les processus de rabsorption peuvent tre bloqus au niveau de lanse de Henle


par le furos-mide.

En pratique : aprs expansion volmique par du solut sal 9 g/L, mise en place dune
cure de diurse provoque par le furosmide et compense par perfusion NaCl 9 g/L (et
supplmentation en magnsium et potassium).

C.

Inhibition de la rsorption osseuse

1.

Biphosphonates : pamidronate (Ardia) en 4 h dilu dans 500 cc de solut sal


isotonique 9 g/L :

30 mg si calcmie infrieure 3 mmol/L ;

60 mg si calcmie comprise entre 3 et 3,5 mmol/L ;

90 mg si calcmie suprieure 3,5 mmol/L.

Le dlai daction maximal est de 48 h, et la seconde injection ne doit pas tre rpte
avant 2 4 jours.
2.

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Calcitonine de saumon : 4 units/kg toutes les 12 heures par voie sous-cutane,


decacit plus rapide.

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D.

Circulation - Mtabolismes

Dialyse

Indique dans les formes graves, en particulier en cas dinsusance rnale.

V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
A.

Hypercalcmie modre < 3 mmol/L et asymptomatique

Dans tous les cas, hydratation large.

Hypervitaminose D endogne : Prednisone 10 20 mg/jour.

B.

Hypercalcmie > 3 mmol/L ou symptomatique

Trois approches sont possibles aprs rhydratation :

C.

perfusion solut sal isotonique et furosmide ;

calcitonine toutes les 12 heures ;

pamidronate (mais dlai daction plus long).

Hypercalcmie svre > 4,5 mmol/L

Discuter lpuration extrarnale en urgence avec rhydratation parallle, notamment si


anurie associe.

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POUR EN SAVOIR PLUS

Distribution du calcium dans lorganisme


Contenu en calcium*
Situation

Concentration

Os

99 %

mol
31,4 x

mg
10 3

1 255 x 10 3

Fluide extracellulaire

2,4 mmol

35

1 400

Fluide intracellulaire

0,1 mol

<1

< 40

31,5 x 10 3

1 260 x 10 3

Total
* Pour un sujet de 70 kg

Traitement spcique selon la cause dhypercalcmie


} Hyperparathyrodie primaire : adnomectomie par une quipe chirurgicale entrane
si calcmie > 2,75 mmol/L, lithiase ou ostopnie.
} Lutilisation de calcimimtiques (cinacalcet) est discuter en cas de contre-indication
chirurgicale.
} Sarcodose : corticothrapie.
} Mylome : traitement du mylome + pamidronate.
} Cancer : pamidronate si le cancer nest pas curable.
} Hyperthyrodie : -bloquants.
} Hyperparathyrodie tertiaire chez le malade insusant rnal chronique : parathyrodectomie subtotale, calcimimtiques.

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Fiche ash
I. DIAGNOSTIC POSITIF (CALCMIE NORMALE = 2,20 2,6 MMOL/L)
q

Hypercalcmie = Calcmie totale > 2,6 mmol/L ( corriger si hypo ou hyperprotidmie)

Calcul de la calcmie totale corrige (Ca cor) = Ca obs + (40-albuminmie) x 0,02

Demander dosage de calcmie ionise (Ca++ : Nle = 1,15-1,35 mmol/L, > 1,35 mmol/L)

Ca++ varie avec le pH : augmente par lacidose, diminue par alcalose

II. MANIFESTATIONS DE LHYPERCALCMIE


A. Hypercalcmie aigu
1. Troubles digestifs : anorexie, nauses, vomissements (calcmie est > 3 mmol/L).
2. Troubles neuropsychiques : Asthnie, troubles de lhumeur, confusion, hallucinations, coma (hypercalcmie
svre).
3. Troubles cardio-vasculaires aigus : HTA, diminution du QT, troubles du rythme.
4. Dysfonctions tubulaires rnales : polyuro-polydipsie, dshydratation extracellulaire, IRA fonctionnelle.
B. Hypercalcmie chronique
1. Lithiases rnales (hyperparathyrodie primaire).
2. Insusance rnale chronique : hypercalciurie prolonge (nphrocalcinose).
3. Complications cardio-vasculaires : dpts calciques (artres coronaires, valves).

III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE EN PRSENCE DUNE HYPERCALCMIE


A. Hyperparathyrodie primaire (dosage PTH++)
B. Les hypercalcmies des cancers (dosage PTHrP++)
q

Les hypercalcmies humorales par scrtion de PTHrP

Mtastases osseuses (lytiques ou mixtes) : cancers du sein, rein, poumon, thyrode, testicule

Mylome (++), lymphomes non Hodgkinien

C. Les autres causes


1. Sarcodose et autres granulomatoses. Hypercalcmies par augmentation de labsorption intestinale du
calcium
2. Iatrognes

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Prise excessive de calcium per os (risque ++ si insusance rnale)

Hypercalcmies mdicamenteuses : 3 causes


hypervitaminose A (doses > 50 000 UI / j)
lithium (augmentation de la scrtion de PTH)
diurtiques thiazidiques (diminution de la calciurie).

Hypervitaminose D (exogne : administration de calcitriol ou de calcidiol)

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3. Autres
q

Immobilisation prolonge

Causes endocriniennes : hyperthyrodie, phochromocytome, insusance surrnale

Hypercalcmie hypocalciurique familiale ou hypercalcmie familiale bnigne

IV. TRAITEMENT DES HYPERCALCMIES : MOYENS


Principes : abaisser la calcmie et traitement tiologique si possible (parathyrodectomie, chimiothrapie,
corticothrapie) Hypercalcmie svre = Urgence thrapeutique.
A. Diminution de labsorption intestinale du calcium
q

Glucocorticodes (10 20 mg de prednisone par jour) : si augmentation du calcitriol.

Phosphore PO : (complexe le Ca dans le tube digestif), mal tolr.

B. Augmentation de llimination urinaire du calcium


q

Expansion du volume extracellulaire par du solut sal isotonique 9 g/L.

Instauration dune cure de diurse provoque par le furosmide, compense par perfusion NaCl 9 g/L
(et apports en magnsium et potassium).

C. Inhibition de la rsorption osseuse


1. Biphosphonates (pamidronate, Ardia) 30 90 mg en 4 heures dans 500 ml de solut sal 9 g/L, action
dire de 48 heures et prolonge.
2. Calcitonine de saumon : 4 units/kg/12 heures par voie S/C (ecacit plus rapide).

V. STRATGIES THRAPEUTIQUES
Dans tous les cas, hydratation large et apports en NaCl.
A. Hypercalcmie modre < 3 mmol/l et asymptomatique
q

Hypervitaminose D endogne : Prednisone 10 20 mg/jour.

B. Hypercalcmie > 3 mmol/l ou symptomatique


q

Infusion de solut sal isotonique furosmide.

calcitonine toutes les 12 heures.

pamidronate (dlai daction plus long).

C. Hypercalcmie svre > 4,5 mmol/L : hmodialyse en urgence


(notamment si anurie)

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