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CHAPITRE 10

Item 258

NPHROPATHIES GLOMRULAIRES
UE8. Circulation - Mtabolismes
N258. Nphropathie glomrulaire
OBJECTIFS

Diagnostiquer une nphropathie glomrulaire.

Glomrulonphrite extramembraneuse (GEM)

Savoir reconnatre un syndrome glomrulaire

Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite extra-

Connatre les principales maladies gnrales et les


principales maladies infectieuses virales et bactriennes

membraneuse.

pouvant se compliquer datteinte glomrulaire.


Argumenter les procdures diagnostiques et discuter

faire voquer la maladie.

Argumenter les procdures diagnostiques et


discuter le diagnostic tiologique en tenant compte

les diagnostics tiologique et diffrentiel

Analyser et hirarchiser les manifestations devant

Savoir expliquer au patient la ralisation dune

de lpidmiologie.

biopsie rnale et ses complications ventuelles

Savoir dcrire lhistologie dun glomrule normal et

Nphropathie IgA

les diffrentes lsions histologiques glomrulaires

Savoir diagnostiquer une nphropathie IgA.

lmentaires.

Analyser et hirarchiser les manifestations devant


faire voquer la maladie.

Connatre les nphropathies glomrulaires les plus fr-

Argumenter les procdures diagnostiques et

quentes (syndrome nphrotique lsions glomrulaires

discuter le diagnostic tiologique (maladie de

minimes, glomrulopathie extra-membraneuse, nphro-

Berger, cirrhose, purpura rhumatode) et diffrentiel

pathie dpts msangiaux dIgA, glomrulonphrites

(GNA, Alport).

rapidement progressives), leurs tiologies et les principes

Connatre les signes de gravit et le pronostic.

de leurs traitements.
Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes

Glomrulonphrite rapidement progressive (GNRP)

(LGM)

Savoir diagnostiquer une glomrulonphrite rapidement

Savoir diagnostiquer un syndrome nphrotique lsions


glomrulaires minimes (LGM).

Argumenter les procdures diagnostiques et


discuter le diagnostic tiologique en tenant compte

noncer les principales thrapeutiques, leur mode

Savoir que la GNRP est une urgence diagnostique


(PBR) et th-rapeutique.

Argumenter les principes du traitement et de la

daction et leurs effets indsirables, le bnce

surveillance.

attendu et les diffrentes modalits de rponse

noncer et principales thrapeutiques, leur mode

(cortico-sensibilit, cortico-dpendance, cortico-

daction et leurs effets indsirables, le bnce

rsistance) et justier les choix dune attitude

attendu et justier les choix dune attitude th-

thrapeutique.

Argumenter les procdures diagnostiques et


discuter le diagnostic tiologique et diffrentiel.

surveillance.

Analyser et hirarchiser les manifestations devant


faire voquer la maladie.

de lpidmiologie.
Argumenter les principes du traitement et de la

Expliquer les principaux mcanismes physiopathologiques impliqus.

Analyser et hirarchiser les manifestations devant


faire voquer la maladie.

progressive (GNRP).

Dcrire les modalits de la surveillance et les


informations donner au patient.

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rapeutique.

Dcrire les modalits de surveillance et les informations donner au patient.

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Les nphropathies glomrulaires ont une prsentation et une volution aigu et/ou
chronique. Elles sont parfois secondaires une maladie gnrale (infection, maladie
mtabolique, maladie auto-immune). Latteinte rnale peut tre isole. Le diagnostic
des nphropathies glomrulaires repose sur les donnes de lhistologie rnale analyses
en microscopie optique et en immunouorescence (prsence de dpts). Le pronostic, le
traitement et la surveillance sont spciques chacune des glomrulopathies.

I.

DIAGNOSTIQUER UNE NPHROPATHIE GLOMRULAIRE

Le diagnostic de nphropathie glomrulaire repose sur lidentication du syndrome


glomrulaire, et sur la recherche systmatique dune entit pathologique sous-jacente. Le
diagnostic est souvent conrm si besoin par une biopsie rnale.

A.

Savoir reconnatre un syndrome glomrulaire

Une pathologie glomrulaire est voque devant lun ou les deux signes suivants :

Protinurie :

compose principalement dalbumine, et parfois de globulines ;

avec ou sans syndrome nphrotique (protinurie 3 g/24 h, albuminmie < 30 g/L).

Hmaturie :

microscopique (hmaties > 10/mm3 ou 10 4/ml) +/ hmaties dformes ou


cylindres hmatiques ;

macroscopique totale, indolore, sans caillots.

Trois autres signes peuvent tre associs :

HTA ;

dmes ;

insusance rnale : aigu ou rapidement progressive, ou chronique.

La combinatoire de ces signes permet didentier dirents syndromes glomrulaires


(cf. tableau 1) qui permettent dorienter le diagnostic, dvaluer lurgence et le risque de
complications, et destimer le pronostic.

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Tableau 1 : Les syndromes glomrulaires

Syndrome

Syndrome
dhmaturie
macroscopique
rcidivante

Syndrome
de glomrulonphrite
chronique

Syndrome
nphrotique

Syndrome
nphritique aigu

Orientation
diagnostique

Signes

Hmaturie macrorcidivante
Hmaturie
microscopique
entre les pidodes
Protinurie
HTA
Protinurie
Hmaturie,
HTA
Insufsance rnale
Protinurie 3 g/24 h
Albuminmie < 30 g/L
Hmaturie,
HTA
Insufsance rnale
Tableau brutal,
en quelques jours
dmes
HTA
Hmaturie (macro)
Protinurie
IRA (modre)
Oligurie

Syndrome
de glomrulonphrite
rapidement
progressive

B.

Insufsance rnale
rapidement progressive
Protinurie
Hmaturie

Particularits

En cas de nphropathie
IgA, lhmaturie
macroscopique peut tre
contemporaine
dpisodes infectieux
ORL

Intrt de la prise
en charge prcoce
Prvention
de la progression
de lIRC

Nphropathie IgA
primitive (maladie
de Berger)
Syndrome dAlport

Toutes les glomrulopathies chroniques

Surtout syndrome
nphrotique idiopathique
(LGM, HSF), GEM,
GN lupique, amylose et
nphropathie diabtique
GN aigu
post-infectieuse
(> 12 jours,
aprs infection
non traite
par antiobiotique)

Polyangite
microscopique
Granulomatose
avec polyangite
(ex-Wegener)
Maladie de Goodpasture
Ou toute autre GN
prolifrative
extra-capillaire

dmes, anasarque
Risque de thrombose
Risque dinsufsance
rnale fonctionnelle

Incidence en diminution
Infection bactrienne
rcente
Hypocomplmentmie

Signes extra-rnaux,
vascularite +++
Immunologie
Urgence
PBR indispensable
Pronostic vital
et rnal en jeu

Connatre les principales maladies gnrales et les principales maladies


infectieuses virales et bactriennes pouvant se compliquer datteinte
glomrulaire

Elles doivent tre recherches de faon systmatique devant tout signe datteinte glomrulaire.
Linterrogatoire, lexamen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et
tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.

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Tableau 2 : Principales entits pathologiques pouvant se compliquer de nphropathies


glomrulaires
Atteintes
ou signes extrarnaux,
ou anomalies biologiques

Entits pathologiques

Infections
bactriennes

Orientation diagnostique

Aigus

Angine, infection cutane,


endocardite, arthrite

GN aigu post-infectieuse,
Nphropathie IgA primitive
(maladie de Berger),

Chroniques

Endocardite dOsler,
ostmylite,
tuberculose, lpre

GN infectieuse, amylose AA

HIVAN, GEM, rein


de cryoglobulinmie

Nphropathie diabtique

Infections virales

VIH, hpatite B,
hpatite C

Maladies
mtaboliques

Diabte

Neuropathie diabtique,
rtinopathie diabtique

Maladies
systmiques

Vascularites

Atteinte rnale des :


Altration de ltat gnral,
myalgies, arthralgies,
Polyangite microscopique
purpura vasculaire, livedo,
Granulomatose avec
hmorragie alvolaire
micropolyangite
(dyspne, hmoptysie),
(ex-Wegener)
hmorragie digestive,
Maladie de Goodpasture
pistaxis, rhinite croteuse,
Purpura rhumatode
sinusite, signes neurologiques Vascularite infectieuse avec
(centraux ou priphriques),
GN infectieuse
uvite, pisclrite
ANCA (polyangite
microscopique
et granulomatose
avec polyangite), anticorps
antimembrane basale
glomrulaire (Goodpasture)

Gammapathies
monoclonales

Maladies
gntiques

Lupus

Cf. chapitre lupus

GN lupique classe III ou IV


active, GN lupique classe V
(GEM)

Maladies
inammatoires
chroniques
(PR, spondylarthropathies,
maladie
priodique)

Signes articulaires,
digestifs

Amylose AA
Nphropathie IgA

Mylome,
gammathie
monoclonale
signication
rnale

Pic monoclonal lEPS

Amylose AL ou autre
maladie dpts dimmunoglobulines (Randall)

Antcdents familiaux,
surdit, lenticne

Syndrome dAlport

HIVAN = Nphropathie associe au virus HIV ; EPS = lectrophorse des protides

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Tableau 3 : Tests biologiques utiles au diagnostic (prescrits en fonction des conclusions cliniques)
Anticorps anti-nuclaires et anti-ADN natifs : lupus
Complment srique CH50 et fractions C3, C4 : GN post-infectieuses, lupus, cryoglobulinmie
Anticorps anti-cytoplasme des polynuclraires neutrophiles (ANCA) : vascularites
Anticorps anti-membrane basale glomrulaire (MBG) : Goodpasture
Cryoglobulinmie et srologie hpatite C : rein de cryoglobulinmie
Immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires et dosage spcique des chanes lgres
dIg srique : amylose AL ou autre maladie dpts dimmunoglobulines (Randall)
Srologies virales (VHB, VHC, HIV)
Immunoglobulines A (maladie de Berger)
Anticorps anti-PLA2R (glomrulonphrite extra-membraneuse primitive)

C.

Diagnostic histologique (la biopsie rnale)

1. La ponction-biopsie rnale (PBR)


Le malade est inform des bnces et des risques de la procdure.

Indications de la biopsie rnale :

devant un syndrome de nphropathie glomrulaire ;

lexception des quatre cas suivants o la PBR nest pas ralise :


syndrome nphrotique pur chez un enfant g de 1 10 ans,
rtinopathie diabtique au fond dil sans hmaturie,
amylose documente sur une biopsie non rnale (glandes salivaires),
glomrulopathie hrditaire dj documente dans la famille.

Intrt : il est triple :

intrt diagnostique : le type histologique oriente lenqute tiologique ;

intrt thrapeutique : certaines nphropathies glomrulaires relvent dun traitement tiopathognique ;

intrt pronostique.

Modalits : hospitalisation indispensable :

biopsie percutane sous contrle chographique ;

champ opratoire, allong sur le ventre ;

aprs anesthsie locale ;

2 prlvements pour tude en microscopie optique et en immunourescence,


parfois un prlvement supplmentaire pour la microscopie lectronique (suspicion
de syndrome dAlport, de maladie de dpts dimmunoglobulines).

Complications :

Aigus

hmatome pri-rnal : douleur ;


hmatome intra-rnal : hmaturie macroscopique (1 10%), caillots,
colique nphrtique ou rtention durine ;
hmatome rtro-pritonal (0,5 1 %) : syndrome hmorragique (risque
de choc hmorragique)
prise en charge ncessitant parfois une embolisation, voire exceptionnellement une nphrectomie dhmostase.

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Chronique : stules artrio-veineuse (0,1 0,5 %), soue, HTA, voire rupture ;

Contre-indications :

rein unique ;

HTA mal contrle (contre-indication jusquau contrle de lHTA) ;

anomalies anatomiques (kystes multiples, rein en fer cheval, suspicion de


priartrite noueuse) ;

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pylonphrite aigu (contre-indication temporaire) ;

troubles de la coagulation : interrogatoire +++, NFS (anmie, thrombopnie),


TP, TCA, tude de lhmostase primaire. Les antiagrgants plaquettaires sont
arrts : aspirine 5 jours, clopidogrel 10 jours avant le geste. En cas de trouble de
lhmostase, envisager une PBR par voie transjugulaire.

2. Histologie du glomrule normal

La structure du glomrule est reprsente dans la gure 1.

Il existe 3 types de cellules glomrulaires :

les cellules pithliales :


cellules pithliales paritales : elles tapissent la capsule de Bowman,
cellules pithliales viscrales (ou podocytes) : elles sont en contact avec le
versant externe de la membrane basale glomrulaire (MBG) ; par lintermdiaire dextensions cellulaires appeles pdicelles ;

les cellules endothliales : elles sont fenestres et constituent la paroi du capillaire


glomrulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG ;

les cellules msangiales : elles sont prsentes dans le msangium qui est un tissu
de soutien. Elles laborent de nombreuses protines de la matrice extracellulaire et
sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de ltration glomrulaire.

La membrane basale glomrulaire linterface des cellules endothliales et des


podocytes.

La barrire de ltration est donc constitue :

sur son versant dit interne par la cellule endothliale ;

par la membrane basale glomrulaire ;

et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pdicelles relis les uns aux
autres par les diaphragmes de fente.

Figure 1. Glomrule

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Trois techniques dtude du glomrule sont utilises :

lhistologie standard au microscope optique (voir planche couleur) ; utilisant


les colorations PAS, trichrome et argentique ;

lexamen par immunouorescence utilisant des anticorps dirigs contre les


IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chanes lgres dimmunoglobines kappa
et lambda, et la brine ;

lexamen en microscopie lectronique qui permet dtudier la structure de la


membrane basale glomrulaire (syndrome dAlport), des podocytes et des dpts.

3. Les lsions glomrulaires lmentaires

Selon leur tendue, les lsions observes peuvent tre :

segmentaires (une partie du glomrule) ou globales (tout le glomrule) ;

focales (quelques glomrules) ou di uses (tous les glomrules).

Dune manire trs schmatique, les lsions glomrulaires lmentaires sont au


nombre de 4.
a. La prolifration cellulaire : tous les types cellulaires prsents peuvent tre
concerns. Les corrlations anatomo-cliniques sont rsumes dans le tableau 4.

Tableau 4 : Prolifration cellulaire


Dnomination

Type cellulaire

Traduction clinique

Prolifration msangiale

Cellules msangiales

Nombreuses pathologies aigus


ou chroniques

Prolifration endocapillaire

Cellules endothliales,
et inltration par des polynuclaires
et monocytes

Atteinte inammatoire aigu


(exemple GNA)

Prolifration extracapillaire

Cellules pithliales paritales

Glomrulonphrites rapidement
progressives ( croissants)

b. La sclrose (ou brose) : cest laccumulation cicatricielle dun matriel de nature


collagnique remplaant la totalit du glomrule dtruit (glomrule sclreux dit
en pain cacheter ) ou une partie du glomrule dtruit (sclrose segmentaire).
c. Les dpts dimmunoglobulines (IgG, IgM, IgA) ou de complment. Le tableau
5 rsume les direntes localisations possibles.
Tableau 5 : Les dpts dImmunoglobulines
Dnomination

Localisation des dpts

Msangiaux

Au sein du msangium

Endomembraneux

Espace sous endothlial (versant interne de la MBG)

intramembraneux

Dans la membrane basale glomrulaire

Extramembraneux

Au contact des podocytes (versant externe de la MBG)

d. Les dpts non immunologiques

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Ils sont constitus :


de dpts hyalins (hyalinoses segmentaires et focales) ;
de dpts amylodes (chaines dIg : amylose AL, SAA : amylose AA) ;
de protines et de matrice extracellulaires glycosyles (diabte).

Lanalyse des lsions lmentaires permet de faire le diagnostic histologique de


la nphropathie glomrulaire, cf. tableau 6.

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Tableau 6 : Principaux diagnostics histologiques des nphropathies glomrulaires


Glomrulopathie

Prolifration

Dpts

Lsions glomrulaires minimes

Non

Non

Hyalinose segmentaire et focale

Non

Oui (hyalins, segmentaires, IgM)

GN extra-membraneuse

Non

Oui (IgG, extramembraneux)

Amylose

Non

Oui (dpts amyloides)

Msangiale
Nphropathie IgA

endocapillaire

Oui (IgA msangiaux endocapillaires)

extracapillaire
Extracapillaire
Glomrulonphrites rapidement
progressives

endocapillaire

Selon ltiologie

msangiale
Endocapillaire
Glomrulonphrite aigu /
Syndrome nphritique aigu

msangiale

Oui (C3)

extracapillaire

II. PRINCIPALES NPHROPATHIES GLOMRULAIRES


A.

Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes


(syndromenphrotique idiopathique)

Le syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (LGM) est la forme histologique typique dune entit clinique aussi appele nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.

pidmiologie

principale cause de syndrome nphrotique chez lenfant (90 % des causes de


syndrome nphrotique avant lge de 8 ans) ;

beaucoup plus rare chez ladulte (10 % des syndromes nphrotiques idiopathiques
de ladulte) ;

prdominance masculine.

Tableau clinique :

Diagnostic :

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les principaux signes sont :


dbut brutal, parfois aprs un pisode infectieux ou contact avec un
allergne sur un terrain atopique,
syndrome nphrotique le plus souvent pur (absence dhmaturie, dHTA
et dinsusance rnale),
douleurs abdominales frquentes chez lenfant,
complications associes : thrombose, infections.
le diagnostic de certitude est histologique, mais chez lenfant, la biopsie rnale
nest pas ralise si les critres suivants sont runis :
syndrome nphrotique pur,
ge entre 1 et 10 ans,
absence dantcdent familial de nphropathie,
absence de signes extrarnaux,
complment srique normal ;

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si elle est ralise, la biopsie montre des glomrules optiquement normaux,


sans dpts. La microscopie lectronique montre une rtraction des pieds des
podocytes ;

chez lenfant comme chez ladulte, il existe des formes de passage :


entre LGM telle quelle est dcrite ici,
et hyalinose segmentaire et focale (HSF). Dans cette forme le syndrome
nphrotique est volontiers impur avec hmaturie et HTA, et parfois
insusance rnale progressive. La lsion histologique dHSF au cours du
syndrome nphrotique idiopathique traduit une maladie plus svre, et un
risque de moins bonne rponse au traitement par corticodes (cf. autres
glomrulopathies).

Pour armer le diagnostic de syndrome nphrotique idiopathique, il faut liminer


un syndrome nphrotique LGM secondaire : cf. tableau 7.

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Tableau 7 : LGM secondaires


Causes mdicamenteuses

Causes hmatologiques

AINS
Interfron
Maladie de Hodgkin
Rarement lymphome non hodgkinien

Traitement

Le traitement repose sur le traitement symptomatique et la corticothrapie.

Le traitement symptomatique est celui du syndrome nphrotique : cf. chapitre


syndrome nphrotique (item n 256).

Rappel : traitement quelle que soit la cause


objectifs PA < 130/80 mmHg et protinurie < 0,5 g/j ;
moyens : rgime limit en sel (6 g/j), utilisation de bloqueurs du systme rnine
angiotensine : IEC, ou ARA2 si intolrance aux IEC

La corticothrapie se prescrit selon le schma suivant :


Chez lenfant :
Prednisone : 60 mg/m2/jour (ou 2mg/kg,/j maximum 60mg/j) pendant
4 semaines
Puis 40mg/m2 (ou 1,5mg/kg, maximum 40mg) en discontinu, un jour
sur deux, et diminu progressivement sur une dure de 3-4 mois.
La dure totale du traitement de la premire pousse est ainsi de 4 mois
5mois
Chez ladulte :
Prednisone : 1 mg/kg/j (sans dpasser 80 mg/j, maximum 16 semaines)
poursuivre 1 mois aprs la rmission puis diminution lente sur 6 mois.

Traitements adjuvants de la corticothrapie :


restriction sode,
rgime pauvre en sucres,
supplmentation en calcium et vitamine D,
supplmentation en potassium en fonction de la kalimie,
protection gastrique.

Pronostic
1er cas de gure :

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corticosensibilit (80 90 % des cas) :


Dans 50 % des cas, les patients rechutent. Cela ncessite chaque fois une
reprise de la corticothrapie.

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2e cas de gure :

corticodpendance :
rechute survenant lors de la diminution de la corticothrapie ou
dans les mois qui suivent son arrt (trois mois chez lenfant, deux
mois chez ladulte) ;
cette situation ncessite souvent ladjonction dun immunosuppresseur ou immunomodulateur (tableau 8).

3e cas de gure :

corticorsistance (non rponse au traitement, 10% des cas)


la non-rponse aux strodes dose maximale au-del de 8 semaines chez
lenfant ou 12 semaines chez ladulte, dnit la corticorsistance. Elle est
plus frquente que chez lenfant (20 % des cas).
Ncessite la ralisation dune biopsie rnale
elle ncessite ladjonction dun immunosuppresseur ou immunomodulateur (tableau 8) .
lvolution se fait alors dans 50 % des cas vers linsusance rnale chronique terminale 5 ans.

Tableau 8 : Traitement des formes corticodpendantes ou rechutes multiples


Traitement

Risque

Corticothrapie prolonge
( prendre toutes les 48 heures)

Cyclophosphamide ou chlorambucil
pendant 8 12 semaines

Ciclosporine (efcacit voisine de 50 %)

Cytopnie
Infection
Risque gonadique +++ (azoospermie et mnopause prcoce)
Hmopathies malignes distance
Nphrotoxicit
Hypertension artrielle

Cytopnie
Infection

Levamisole (mode daction inconnu)

Neutropnie

Rituximab (anti-CD20 formes rsistantes


ou intolrance aux agents ci-dessus)

Infections

B.

La glomrulonphrite extra-membraneuse

pidmiologie :

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Mycophnolate moftyl

Retard de croissance +++


Autres complications de la corticothrapie

premire cause de syndrome nphrotique chez ladulte (40 % des cas) ;

encore plus frquente aprs lge de 60 ans ;

rare chez lenfant (< 5 % des cas) ;

prdominance masculine.

Tableau clinique :

dans plus de 85 % des cas, il existe un syndrome nphrotique ;

le syndrome nphrotique est le plus souvent impur :


avec hmaturie microscopique (dans 40 % des cas),
avec HTA et insusance rnale chronique (dans 30 % des cas) ;

la GEM peut tre :


primitive (85 % des cas). Il sagit en fait de dpts immuns contre un antigne podocytaire qui le plus souvent est le rcepteur de la phospholipase

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A2 (PLA2-R). La recherche danticorps circulants anti-PLA2-R doit


tre systmatique,
ou secondaire (15 % des cas). Le tableau 9 rsume les principales causes
de GEM secondaires.
Tableau 9 : Causes des GEM secondaires

Cancers solides
Lupus rythmateux dissmin

Surtout si ge > 50 ans


Cancers pulmonaires, mammaires, coliques, mlanomes

Femme de 20 55 ans

Sjgren, Thyrodite

Causes classiques mais rares ++


(hpatite B (et C), syphilis, lpre, lariose,
Plasmodium malariae)

AINS
D-pnicillamine

Sarcodose
Autres maladies auto-immunes
Infections

Mdicaments

Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui montre :

en microscopie optique :
une absence de prolifration cellulaire,
une MBG normale ou paissie et spicule sur son versant externe ;

en immunouorescence : dpts extramembraneux (= sur le versant externe de


la MBG, aux pieds des podocytes) constitus dIgG et de C3.

Complication spcique : en plus des complications lies au syndrome nphrotique


(Item 256), la thrombose des veines rnales est une complication particulirement
frquente au cours des GEM.

Pronostic et traitement :

lvolution des GEM est variable, mais souvent favorable :


25 % des cas : rmission spontane ;
50 % des cas : rmission partielle avec persistance dune protinurie
25 % des cas : insusance rnale chronique lentement progressive.

le traitement est dabord symptomatique et anti-protinurique (item 256).

Certaines formes primitives avec syndrome nphrotique persistant 6 mois


dvolution et/ou insusance rnale font discuter en milieu spcialis un traitement
immunosuppresseur.

C.

La glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA

La glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA primitive est appele maladie de Berger, du


nom de son dcouvreur. Le terme de Nphropathie IgA est maintenant le plus utilis.

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pidmiologie :

la plus frquente des glomrulonphrites observes dans le monde.

incidence de 25 par million dhabitants et par an.

la prvalence dans la population gnrale est de 1,5 habitants pour les formes
symptomatiques.

touche essentiellement ladulte jeune, avec une prdominance masculine.

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Circulation - Mtabolismes

Tableau clinique
Tous les syndromes glomrulaires sont possibles, mais la prsentation est domine
par lhmaturie :

Syndrome dhmaturie macroscopique rcidivante, sans caillots ni douleurs,


survenant typiquement dans les 48 h dun pisode infectieux ORL ;

Syndrome de glomrulonphrite chronique (protinurie, HTA, insusance


rnale chronique)

Hmaturie microscopique isole et asymptomatique, gnralement dcouverte


lors dun examen systmatique (mdecine du travail) ;

Les autres prsentations possibles sont :


syndrome nphrotique impur avec hmaturie et HTA,
syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive.

Une augmentation des IgA sriques est prsente dans 50 % des cas. Le complment
srique est normal.

Diagnostic
Il repose sur la biopsie rnale (voir planche couleur) qui met en vidence :

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des lsions msangiales (hypertrophie de la matrice msangiale volontiers segmentaire, parfois associe une prolifration cellulaire msangiale), prolifration
endocapillaire, prolifration extracapillaire,

des dpts msangiaux gnraliss et di us dIgA et de C3.

Diagnostic direntiel de la nphropathie IgA primitive

Nphropathie IgA secondaire associe :


la cirrhose
aux Maladies Inammatoires Chroniques de lIntestin
aux spondylarthropathies
certaines pathologies cutanes (ex : dermatose bulleuse)

Nphropathie IgA du purpura rhumatode


Prsence de signes extra-rnaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire,
douleurs abdominales,
Latteinte rnale nest pas constante mais doit tre systmatiquement recherche (recherche dhmaturie, de protinurie et dinsusance rnale). Elle
peut tre svre : syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive
correspondant une glomrulonphrite avec une prolifration endo- et
extracapillaire et des dpts dIgA msangiaux et endomembraneux.
Les formes les plus svres (atteintes rnales svres, et digestives) ncessitent une corticothrapie forte dose.

Pronostic et traitement nphropathie IgA primitive

le pronostic de la nphropathie IgA est trs variable. En rgle, la maladie


progresse trs lentement ;

on admet quenviron 20 30 % des patients dveloppent une insusance rnale


terminale dans les 25 ans qui suivent le diagnostic ;

les facteurs de mauvais pronostic sont :


cliniques :
stade de linsusance rnale au diagnostic,
svrit de lHTA,
importance de la protinurie,
sexe masculin ;
histologiques :
svrit de la prolifration glomrulaire (msangiales, endocapillaire, extracapillaire),
sclrose glomrulaire et brose interstitielle,
lsions vasculaires ;

04/09/2014 15:58

Chapitre 10 Item 258

il ny a ce jour aucun traitement codi :


traitement symptomatique et nphroprotecteur +++,
les corticodes sont discuts en milieu spcialis, voire les immunosuppresseurs dans certaines formes graves.

au stade dinsu sance rnale terminale, la transplantation rnale doit tre


propose. La rcidive histologique sur le greon est frquente, en gnral non
responsable de la perte du greon.

D.

Les glomrulonphrites rapidement progressives (GNRP)

Dnitions des GNRP : insusance rnale rapidement progressive (entre quelques


jours et quelques semaines) avec hmaturie (parfois macroscopique) et protinurie.

Le diagnostic est conrm par la biopsie rnale qui montre une glomrulonphrite
prolifrative extra-capillaire. La biopsie met en vidence des croissants extracapillaires (prolifration de cellules pithliales dans la chambre urinaire, avec
aux de cellules inammatoires et dpts de brine traduisant la ncrose de la
paroi du capillaire glomrulaire). Elle permet galement de la classer et didentier
sa cause (cf. tableau 10).

133

Tableau 10 : Classication et causes des GNRP


Topographie des dpts
glomrulaires en
immunouorescence

Classe
Type 1 :
Dpts danticorps
anti-MBG

Tests biologiques
utiles au diagnostic

Causes

Dpts linaires dIgG


sur la MBG intramembraneux

Maladie
de Goodpasture

Anticorps
anti-membrane
glomrulaire (anti-MBG)

Dpts endomembraneux
et granuleux dIg et/ou
de complment

Purpura rhumatode
Cryoglobulinmie
Lupus rythmateux
dissmin
Glomrulonphrite
infectieuse

Cryoglobuline
AAN, anti-DNA
Baisse C3, C4
(sauf si le purpura
rhumatode)

Granulomatose
avec polyangte
(ex. Wegener)
Polyangte
microscopique
Maladie de Churg
et Strauss
GN extracapillaire
isole

Type 2 :
Dpts
de complexes
immuns

Pas de dpts dIg

Type 3 :
GN
pauci-immune
(absence
de dpts)

ANCA anti-MPO
ou anti-PR3

1. GNRP type 1 ou GNRP dpts linaire dIgG : la maladie de Goodpasture


(tableau 11)

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Bien que rare, la maladie de Goodpasture est le prototype du syndrome pneumornal (tableaux 12 et 13) dni par :

une GNRP ;

une hmorragie intra-alvolaire ;

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134

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

La maladie de Goodpasture est due la prsence danticorps anti-MBG circulants


et xs de faon linaire le long de la MBG et de la membrane alvolaire pulmonaire.
Lauto-anticorps est dirig contre un antigne du domaine NC-1 de la chane -3 du
collagne de type IV (antigne absent dans le syndrome dAlport).

Tableau 11 : Signes de la maladie de Goodpasture


Terrain

Homme jeune fumeur ou sujet g

Souvent rvlateurs
Toux, dyspne et dtresse respiratoire
Hmoptysies inconstantes
Inltrats bilatraux au clich thoracique
Hmorragie alvolaire (sidrophages au LBA)

Signes pulmonaires

Signes rnaux

Biopsie rnale

Anomalies biologiques

Traitement
symptomatique

Traitement
spcique

Pronostic

Syndrome de GNRP
Insufsance rnale souvent oligo-anurique
GNRP avec croissants pithliaux
Dpt linaire dIgG le long de la MBG
Syndrome inammatoire
Prsence danticorps anti-MBG circulants ++
Anmie microcytaire (carence martiale) lie aux hmorragies pulmonaires
puration extrarnale si besoin
Diurtiques de lanse
O2 nasal
Transfusions de culots globulaires
Corticodes (15 mg/kg/j pendant 3 jours par voie IV,
puis 1 mg/kg/j pendant 6-8 semaines)
changes plasmatiques ++
Cyclosphosphamide
Pulmonaire : pronostic vital en jeu, risque de rechutes
Rnal : mdiocre

Tous les syndromes pneumo-rnaux ne sont pas des maladies de Goodpasture :


Tableau 12 : Causes des syndromes pneumo-rnaux

Maladie de Goodpasture
Granulomatose avec polyangte (ex. Wegener)
Polyangite microscopique
Rarement : cryoglobulinmie, lupus

Tableau 13 : Diagnostic diffrentiel des syndromes pneumo-rnaux

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Insufsance rnale terminale avec dme pulmonaire de surcharge


Insufsance rnale terminale avec pneumopathie infectieuse
IRA (glomrulaire ou non) avec dme pulmonaire de surcharge
IRA (glomrulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse

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Chapitre 10 Item 258

135

2. GNRP type 2 ou GNRP dpts de complexes immuns

Elles sont caractrises par des dpts glomrulaires endomembraneux abondants dimmunoglobulines et de complment, dont la nature est rsume dans le
tableau 14. Les dpts sont granuleux.

Tableau 14 : Les GN extracapillaires par complexes immuns


Pathologie

Dpts glomrulaires

Lupus rythmateux dissmin

IgG, IgA, IgM, C3, C1q

Cryoglobulinmie mixte

IgG, IgM, C3, C1q

Purpura rhumatode

IgA, C3

3. GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes (item 189)

les GNRP pauci-immunes ont en commun labsence de dpts dimmunoglobulines


dans les glomrules. Elles sont le plus souvent associes la prsence dans le srum
danticorps anticytoplasme des polynuclaires (ANCA) et traduisent latteinte
rnale dune vascularite associe aux ANCA ;

ces ANCA ont un rle pathogne ; ils activent les polynuclaires neutrophiles. Ces
cellules actives sont impliques dans la ncrose de la paroi des petits vaisseaux.

les ANCA peuvent tre de 2 types selon laspect de la uorescence sur les polynuclaires :
ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, uorescence cytoplasmique) : ils sont
dirigs contre la protinase3 (PR3) et sont plutt associs la granulomatose avec polyangte (ex.Wegener),
ANCA prinuclaires (p-ANCA, uorescence prinuclaire) : ils sont
dirigs contre la mylo-peroxydase (MPO) et sont associs aux polyangites microscopiques ;

Tableau 15 : Signes cliniques et biologiques des GN pauci-immunes


Polyangite
microscopique

Granulomatose avec polyangte


(ex. Wegener)
Signes gnraux

Fivre, amaigrissement, arthralgies, myalgies, hyperleucocytose, CRP leve

Purpura vasculaire palpable, livedo


Toux, dyspne, hmoptysies, inltrats pulmonaires (hmorragie intra-alvolaire)
Douleurs abdominales avec diarrhes sanglantes
Episclrite
Mono ou multinvrite
(Aucun ou plusieurs de ces signes peuvent tre prsents)

Signes
de vascularite

Signes
extrarnaux
spciques
Signes rnaux
Histologie rnale

ANCA

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Rhinite croteuse, pistaxis, ulcrations


nasales et pharynges, sinusite, otite
Nodules pulmonaires
Tumeur rtro-orbitaire

GNRP avec IRA en quelques semaines

GN avec prolifration extracapillaire. Ncrose de la paroi des capillaires glomrulaires. Absence de dpt dimmunoglobuline en IF (cf. planche couleur)

+ dans 90 % des cas


De type c-ANCA, anti-protinase 3 (PR3)

Pas de signe spcique

+ dans 80 % des cas


De type p-ANCA,
anti-myloproxydase (MPO)

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136

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

traitement spcique :
la phase aigu : corticothrapie, cyclophosphamide intraveineux ou
rituximab (anticorps anti-CD20), associs dans les formes rnales svres
aux changes plasmatiques,
traitement immunosuppresseur dentretien (au moins 2 ans) par azathioprine en relais en raison de la frquence des rechutes ; le risque de rechute
est plus lev dans les vascularites associes aux ANCA anti-PR3 par
rapport aux vascularites associes aux ANCA anti-MPO.

traitements associs :
traitements adjuvants de la corticothrapie,
radication des foyers infectieux (ORL, dentaires). Prvention des infections
opportunistes (Bactrim),
contrle de lHTA et de la protinurie avec IEC et diurtiques.

avec ces traitements, la survie rnale 5 ans est value 80 % ;

la surveillance du traitement repose sur :


les signes cliniques (rcidive de la maladie),
cratininmie, protinurie et hmaturie,
NFS (leucopnie sous cyclophosphamide) et CRP,
quantication des ANCA ;

le traitement nest ecace quen labsence de lsions rnales breuses tendues.


La biopsie rnale, outre son intrt diagnostique, a donc galement un intrt
pronostique et thrapeutique.

III. AUTRES NPHROPATHIES GLOMRULAIRES


Les nphropathies glomrulaires rencontres lors des principales maladies gnrales
sont traites dans leurs chapitres respectifs. Il sagit des nphropathies du diabte, du
lupus rythmateux, du mylome. Nous ne dtaillerons ici que les glomrulonphrites
infectieuses, latteinte rnale des amyloses et indiquerons quelques notions sur la hyalinose
segmentaire et focale.

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A.

GN aigu post-infectieuse

La forme typique est la GNA post-streptococcique. Le tableau rnal survient aprs


un intervalle libre de 15 jours succdant un pisode infectieux ORL ou cutan non
trait par antibiotique.

Classiquement, elle se manifeste par un syndrome nphritique aigu.

Dnition du syndrome nphritique :

dbut brutal, installation en quelques jours ;

insusance rnale aigu;

protinurie glomrulaire;

hmaturie parfois macroscopique ;

HTA;

dmes.

Une consommation du complment avec baisse du C3 et C4 est frquemment observe.

La biopsie rnale montre une prolifration endocapillaire di use avec aux de


cellules inammatoires. Dans les formes svres, une prolifration extracapillaire
est associe. En immunouorescence, on observe des dpts de C3 msangiaux
et dans la paroi des capillaires glomrulaires (dpts dits en ciel toil). Parfois de
volumineux dpts granuleux de C3 en position extramembraneuse sont prsents.
Ils sont appels humps lorsquils sont vus en microscope optique.

04/09/2014 15:58

Chapitre 10 Item 258

Le traitement est exclusivement symptomatique.

Le pronostic est excellent dans la forme typique post-streptococcique : gurison


sans squelles chez 90 % des enfants et 80 % des adultes.

B.

Les amyloses (item 217)

137

1. Dfinitions

Les amyloses sont un ensemble de maladies caractrises par le dpt localis au


rein ou le plus souvent di us, dune substance amorphe constitue de protines
insolubles ayant une conformation brillaire, qui prennent la coloration du rouge
Congo (du fait de lorganisation des dpts en feuillets -plisss). Ces dpts sont
birfringents en lumire polarise.

On distingue :

les amyloses AA (drives de la protine AA), compliquant des maladies inammatoires chroniques : polyarthrite rhumatode, maladie de Crohn, recto-colite
hmorragique, maladie priodique ou vre mditerranenne familiale, cancer
(rein), infections prolonges (ostomylite, tuberculose, lpre) ;

les amyloses AL (drives de chanes lgres dimmunoglobulines, principalement


lambda des gammapathies monoclonales isoles et des mylomes). Ces amyloses
sont traites dans le chapitre ;

les amyloses hrditaires.

2. Tableau clinique

Les amyloses sont frquemment rvles par un syndrome nphrotique intense :

sans hmaturie ni HTA ;

persistant malgr linsusance rnale ;

avec parfois prsence de deux gros reins.

Le syndrome nphrotique est associ dautres localisations de la maladie, variables


selon le type damylose :

atteinte cardiaque, qui conditionne le pronostic de lamylose AL +++ ;

hpatomgalie ;

macroglossie (amylose AL) ;

multinvrite, neuropathie vgtative ;

diarrhe

3. Pronostic et traitement

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Il ny a pas de traitement spcique de lamylose AA en dehors du traitement de la


cause qui limite la progression des lsions. Dans la maladie priodique, la colchicine
prvient les crises douloureuses abdominales, les pousses fbriles, et galement
lapparition des dpts damylose, notamment dans le rein.

Le traitement de lamylose AL est voqu dans le chapitre 16.

C.

La hyalinose segmentaire et focale (HSF)

La HSF correspond une lsion histologique, non une maladie.

le diagnostic repose sur la biopsie rnale ;

en microscopie optique, il existe des dpts hyalins et des lsions de sclrose


(hyalinose) segmentaire (seulement une partie du glomrule est touche) et focale
(dans certains glomrules).

en immunouorescence, on note la prsence de quelques dpts dIgM et de C3


dans les lsions de HSF.

04/09/2014 15:58

138

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

Lorsque cette lsion est isole (sans autre anomalie histologique des glomrules) et
associe un syndrome nphrotique, il sagit dune nphrose lipodique ou syndrome
nphrotique idiopathique.

la lsion de HSF est prsente dans 10 15 % des syndromes nphrotiques de


lenfant et 15 20 % des syndromes nphrotiques de ladulte jeune notamment
chez lhomme ;

dans cette forme le syndrome nphrotique est volontiers impur avec hmaturie
et HTA, et parfois insusance rnale progressive.

la lsion histologique dHSF au cours du syndrome nphrotique idiopathique


traduit une maladie plus svre, et une moins bonne rponse au traitement par
corticodes.

dans les formes trs prcoces de lenfant et/ou en cas de cortico-rsistance, la


recherche de mutation de gnes codant pour des protines du podocyte (nphrine,
podocyne) est ncessaire.

Il y a un risque plus lev dvolution vers linsusance rnale terminale en 5


20 ans

dans les formes idiopathiques le risque de rcidive de la maladie sur le transplant


rnal est lev (30 35 %) avec un risque de perte du greon ;

Diagnostic tiologique : les causes des HSF sont multiples (tableau 16).

Tableau 16 : Causes des HSF

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Rduction nphronique (protinurie sans syndrome nphrotique) :


agnsie rnale, hypoplasie rnale segmentaire
reux vsico-urtral
obsit
Formes hrditaires lies une mutation dun gne dune protine du podocyte
Infection par le VIH
Autres :
consommation dhrone, pamidronate
drpanocytose et hypoxie rnale chronique
Idiopathiques, de loin les plus frquentes

Il est important de souligner que lapparition de lsions de HSF est possible au cours
de la plupart des nphropathies (pas seulement le syndrome nphrotique idiopathique)
et est un mcanisme important daggravation des lsions rnales.

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FICHE FLASH
A. Le Syndrome nphrotique lsions glomrulaires minimes (SN LGM)
q

Cause la plus frquente de SN chez lenfant

Mode de prsentation : dbut brutal par un SN pur

Biopsie rnale (non ralise demble chez lenfant) absence de lsions en microscopie optique et de
dpts en immunouorescence

Traitement symptomatique antiprotinurique (qs) et corticothrapie

volution :
corticosensibilit et rmission complte en quelques semaines (80 90% des cas)
corticodpendance (rechute pendant la dcroissance de la corticothrapie ou dans les 2 mois suivant
son arrt ncessitant ladjonction dun traitement immunosuppresseur)
corticorsistance (10% des cas), aprs 8 12 semaines de traitement par corticodes doses maximales : risque dvolution vers linsusance rnale terminale dans 50% des cas.

B. La glomrulonphrite extra-membraneuse
q

Cause la plus frquente de SN chez ladulte (surtout aprs 60 ans)

Mode de prsentation : dbut par syndrome nphrotique (85% des cas) impur car hmaturie et ou
HTA et insusance rnale associes

Primitive dans 85% des cas : intrt de la recherche des anticorps anti-PLA2R

Causes secondaires : lupus (femme jeune), cancers solides (poumons, fumeur), infections virales
(hpatiteB), mdicaments (AINS)

Diagnostic : biopsie rnale : absence de lsions prolifratives, dpts extra-membraneux dIgG en


immunouorescence

Complications : thrombose des veines rnales

Traitement symptomatique antiprotinurique et ventuellement immunosuppresseur aprs 6 mois.

C. La glomrulonphrite dpts dIgA (maladie de Berger)


q

La plus frquente des glomrulopathies observes dans le monde

Adulte jeune (plus frquente chez lhomme)

Modes de prsentation :
un syndrome dhmaturie macroscopique rcidivante (concomitance avec pisode infectieux ORL)
hmaturie microscopique isole (mdecine du travail)
syndrome de glomrulonphrite chronique
ou syndrome nphrotique impur (hmaturie et HTA) ou syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive

Diagnostic par biopsie rnale : lsions msangiales +/ endocapillaires +/ extracapillaires en MO et


dpts dIgA en immunouorescence

Causes :
primitives
secondaires :

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cirrhose, MICI, spondylarthropathies

purpura rhumatode (QS)

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Facteurs de gravit : HTA, Protinurie, stade de linsusance rnale au diagnostic, homme, critres
histologiques (brose interstitielle, sclrose glomrulaire)

Traitement : symptomatique (antiprotinurique), corticodes dans les formes svres (avis spcialis)

D. Les glomrulonphrites rapidement progressives


q

Mode de prsentation : insusance rnale rapidement progressive (entre quelques jours et quelques
semaines) avec hmaturie (parfois macroscopique) et protinurie

Diagnostic par la biopsie rnale : glomrulonphrite prolifrative croissants extra-capillaires

3 types :
Type 1 avec dpts danticorps anti-MBG = maladie de Goodpasture (syndrome pneumornal) :
recherche danticorps anti-MBG circulant
Type 2 avec dpts de complexes immuns : Lupus, purpura rhumatode, cryoglobulinmie, infections (QS)
Type 3 sans dpts (pauci-immune) : granulomatose avec polyangite (ex. maladie de Wegener),
polyangite microscopique: prsence dANCA (cANCA = antiprotinase 3 associs la GPA, pANCA
= antiMPO associs la PAM).

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