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CHAPITRE 17

Item 263

POLYKYSTOSE RNALE
UE 8. Circulation - Mtabolismes
N263. Polykystose rnale.
OBJECTIFS
Diagnostiquer la polykystose rnale autosomique dominante.
Connatre les complications de la polykystose rnale.

Savoir faire lenqute familiale, dcrire le mode de transmission et donner les informations
aupatient et sa famille.
Argumenter le traitement.

I.

PIDMIOLOGIE GNTIQUE

La polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie hrditaire frquente :
prvalence 1/1 000 dans la population gnrale.

Cest la plus frquente des nphropathies hrditaires : elle cause 8 10 % des insusances rnales
terminales.

La transmission de la maladie se fait sur le mode autosomique dominant. Le risque quun parent
atteint transmette la maladie est de 50 % pour chacun de ses enfants, quel que soit le sexe de celuici. Un sujet risque mais non atteint ne transmet pas la maladie.

La PKRAD est gntiquement htrogne : deux gnes sont impliqus, PKD1 et PKD2 . Les mutations sont prives . Environ 5 % des patients ont une mutation de novo.

Le tableau 1 rsume les principales caractristiques associes aux gnes PKD1 et PKD 2. La maladie
est semblable dans les familles quel que soit le gne mut, une exception prs, lge moyen de
linsusance rnale terminale est de 15 ans plus tardif dans les familles lies PKD 2.

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Tableau 1 : Caractristiques des gnes PKD1 et PKD2


PKD1

PKD2

Localisation

Chromosome 16

Chromosome 4

Incidence

85 %

15 %

Protine mute

Polycystine 1

Polycystine 2

Fonction(s) possible(s)
de la protine
ge moyen de lIRT*

1. Mcano-rcepteur
2. Interaction avec la matrice
extracellulaire
54 ans

Homologie
avec un canal calcique
69 ans

* IRT : insufsance rnale terminale

II. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC ET CRITRES DIAGNOSTIQUES

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A.

Circonstances amenant poser le diagnostic

Le plus souvent chez un adulte jeune, pour lun des motifs suivants :

HTA ;

manifestations rnales :
gros rein bilatral,
douleurs ou pesanteur lombaires,
hmaturie macroscopique,
colique nphrtique,
infection dun kyste,
insusance rnale ;

dcouverte lchographie de kystes rnaux :


fortuitement,
ou lors dune enqute familiale ;

parfois manifestation extrarnale (kystes hpatiques par exemple).

B.

Critres diagnostiques

Le diagnostic repose sur :

lhistoire familiale (maladie rnale kystique chez un parent ou un enfant


du propositus) ;

et lchographie abdominale.
elle montre typiquement deux gros reins dont les contours sont dforms
par des kystes multiples et bilatraux, et souvent une polykystose hpatique
(prsente chez 30-70 % des patients) ;
le nombre et la taille des kystes augmentent avec lge : chez lenfant et
ladulte jeune, le diagnostic peut tre incertain si les kystes sont trs peu
nombreux ou de petite taille, et des critres de diagnostic chographique
ont t valids pour tablir le diagnostic de PKRAD ou exclure la maladie
dans le cadre dune enqute familiale chez les apparents dun sujet atteint
(donc des individus risque davoir hrit la mutation dterminant
la maladie) (tableau 2). Une chographie normale avant lge de 40 ans
nexclut donc pas le diagnostic.

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Tableau 2 : Critres diagnostiques de polykystose rnale dominante


lchographie chez les apparents dun sujet atteint

ge

Donnes de lchographie chez un individu


risque de PKRAD

Signication

15-39 ans

3 kystes rnaux (uni ou bilatraux)

PKRAD (1 ou 2)

40-59 ans

2 kystes rnaux dans chaque rein

PKRAD (1 ou 2)

> 60 ans

> 4 kystes dans chaque rein

PKRAD (1 ou 2)

N.B. : Entre 30 et 39 ans, labsence de kyste exclut lexistence de la maladie 99%. Aprs lge de 40 ans, le
constat de 0-1 kyste exclut la maladie.

Le scanner a une sensibilit suprieure celle de lchographie. La gure 1 montre


un aspect tomodensitomtrique typique.

Dans tous les cas, un arbre gnalogique complet et dtaill est indispensable.

Il nest pas indiqu didentier la mutation gntique dans les familles, sauf cas
particulier (doute diagnostique en labsence dhistoire familiale).

Figure 1. Polykystose rnale autosomique dominante :


tomodensitomtrie rnale. Noter laugmentation de taille
des reins et la dformation de leurs contours,
et dans le foie, quelques kystes de petites tailles.

III. ATTEINTE RNALE DE LA POLYKYSTOSE RNALE


AUTOSOMIQUE DOMINANTE

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Latteinte rnale est secondaire au dveloppement progressif de multiples kystes


dans les deux reins, et une brose progressive du parenchyme rnal non-kystique.
Chaque kyste est une cavit liquidienne borde dun pithlium driv des cellules
tubulaires rnales. La croissance des kystes rsulte dune prolifration des cellules
bordant les kystes, et dune scrtion de uide par ces mmes cellules.

Latteinte clinique de la PKRAD se caractrise par une priode de 2 4 dcennies


sans anomalie clinique perceptible. LHTA apparat vers 30-40 ans, puis survient
une insusance rnale sans protinurie ni hmaturie. Une fois linsusance rnale
apparue, le dclin annuel moyen du dbit de ltration glomrulaire est de 5 ml/
min. Lge habituel de linsusance rnale terminale se situe entre 50 et 70 ans.

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Le pronostic rnal de la PKRAD est li au volume des reins. Le volume total des reins
rete le volume kystique. Il prdit le risque dapparition et la vitesse de progression
de linsusance rnale. Le volume rnal peut tre mesur par TDM ou IRM

Les autres complications rnales sont frquentes :

douleurs lombaires : en labsence de vre, il peut sagir :


dune hmorragie intrakystique (avec distension brutale dun kyste),
ou dune migration lithiasique.

Le scanner peut tre ncessaire pour distinguer lune et lautre ; le calcul peut tre
constitu dacide urique ou doxalate de calcium :

hmaturie macroscopique associe des douleurs lombaires : en labsence de


vre, il sagit le plus souvent dune hmorragie intra-kystique avec rupture secondaire dans la voie urinaire excrtrice ; plus rarement dune migration lithiasique ;

infection du rein : toute vre dorigine incertaine au cours de la PKRAD justie


un ECBU et doit faire considrer la possibilit dune infection rnale. Les signes
sont rsums dans le tableau 3 ; il peut sagir :
dune pylonphrite ascendante,
ou dune infection intrakystique. Dans ce dernier cas, lurine est souvent
strile, et la ponction du kyste infect est ncessaire si vre et douleurs
persistent plus dune semaine sous antibiothrapie probabiliste, a n
didentier le germe responsable.

Le traitement des infections du haut appareil urinaire repose dans tous les cas sur
lusage dun antibiotique ayant une bonne di usion intrakystique (uoroquinolone
ou trimthoprime-sulfamtoxazole) poursuivi trois quatre semaines.
Tableau 3 : Infection intrakystique dans la polykystose rnale dominante
Signes cliniques

Examens complmentaires

Douleurs lombaires

Hyperleucocytose PNN

vre, +/ frissons

CRP leve

Signes fonctionnels urinaires rares

ECBU : leucocyturie et hmaturie frquentes,


mais bactriurie inconstante
Imagerie : indication de scanner (PET-scan)

Linsusance rnale est la complication svre la plus frquente au cours de la


PKRAD. Lvolution de la PKRAD est htrogne dune famille lautre, mais aussi
au sein dune mme famille (htrognit phnotypique). La probabilit de survenue
dune insusance rnale terminale dpend de lge, et du gne mut, et du volume
rnal (v. supra) (tableau 4)

Tableau 4 : Probabilit cumule dinsufsance rnale terminale

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ge

Familles PKD1

Familles PKD2

< 40 ans
50 ans
60 ans
70 ans

10 %
40 %
80 %
95 %

2%
10 %
25 %
60 %

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IV. ATTEINTES EXTRARNALES DE LA POLYKYSTOSE


RNALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE
1. Les kystes hpatiques

Ils sont trs frquents, que le gne responsable soit PKD1 ou PKD2.

Ils se dveloppent plus tardivement que les kystes rnaux.

Ils apparaissent plus prcocement chez la femme que chez lhomme.

Latteinte hpatique est le plus souvent asymptomatique avec tests hpatiques normaux.

Dans un petit nombre de cas se dveloppe chez la femme une hpatomgalie massive
responsable de : pesanteur, inconfort et compression digestive. Une lvation de la
gamma-GT et de la phosphatase alcaline est alors banale. Un traitement chirurgical
(rsection hpatique ou transplantation du foie) est exceptionnellement indiqu dans
les formes les plus invalidantes. Une autre option moins audacieuse consiste utiliser
un analogue de la somatostatine (octrotide ou lanrotide) qui diminue modrment
le volume du foie et de ses kystes.

2. Manifestations non kystiques


Elles sont rsumes dans le tableau 5.
Tableau 5 : Manifestations extrarnales non kystiques
Manifestations

Caractristiques

Associs au gne PKD1 ou PKD2


Prvalence : 8 %*, 16 % en cas dantcdent familial danvrysme
Sige : polygone de Willis
ge moyen de rupture : 41 ans

Hernie inguinale

Incidence 3-5 fois plus leve que dans la population gnrale

Diverticulose colique

Incidence 3 fois plus leve que chez les dialyss dge identique

Anvrysmes
des artres crbrales

* La prvalence est de 1,5 % dans la population gnrale, et donc 5 fois plus leve
dans la polykystose dominante.

Chez qui et quand rechercher un anvrysme intracrnien asymptomatique dans


la polykystose dominante ? En raison de la concentration des anvrysmes crbraux
dans certaines familles, une angio-IRM de dpistage doit tre propose avant 50 ans
aux apparents du premier degr des patients PKRAD ayant rompu un anvrysme
crbral. Il nest pas indiqu de dpister un anvrysme crbral en labsence de symptme
ou dantcdent familial.

V. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE

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Avant le stade dinsu sance rnale terminale, le traitement est non spcique
(cf.question insusance rnale chronique, chapitre 15) avec :

boissons abondantes, environ 2 l/j pour la prvention des lithiases et des


infections ;

contrle tensionnel : lobjectif est dobtenir une PA infrieure ou gale


140/90 mmHg (130/80 en cas de protinurie > 0,5 g/g cratininurie). La plupart
des mdicaments anti-hypertenseurs sont ecaces. En premire intention, les deux

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classes les plus appropries sont les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).
Comme pour les autres nphropathies, une surveillance de la cratininmie et
de la kalimie est ncessaire 5 10 J aprs introduction dun IEC (ou dun ARA2
si intolrance lIEC) ;

contrle des troubles hydro-lectrolytiques (cf. question insusance rnale


chronique) ;

il ny a pas de bnce dmontr une restriction protidique svre : environ 1 g/


kg/j est appropri ;

le traitement des complications (lithiases, infections de kystes) a t dtaill


plus haut.

Au stade dinsusance rnale terminale :

la prise en charge en hmodialyse ou en dialyse pritonale (DP) est possible. Chez


les sujets ayant de trs gros reins, la DP peut tre plus complique car la surface
dchange et la tolrance au remplissage du pritoine sont rduites ;

si on envisage une transplantation rnale, il est parfois ncessaire de raliser une


nphrectomie dun des reins polykystiques, ventuellement par clio-chirurgie.

Deux classes mdicamenteuses sont en cours dvaluation pour ralentir la croissance


des kystes des reins :

le tolvaptan, un antagoniste des rcepteurs V2 de la vasopressine, inhibe la


production rnale dAMPc intracellulaire, et inhibe laprolifration des cellules
bordantes et la scrtion de uide tubulaire ;

les analogues de la somatostatine.

VI. QUE DIRE AU PATIENT ET SA FAMILLE ?

Pour la prvention des complications, boissons abondantes et surveillance annuelle


de la pression artrielle et de la cratininmie sont ncessaires.

Le risque de transmission un enfant dun sujet atteint est de 50 %.

Chez les apparents risque :

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avant lge de 18 ans, en labsence de symptme rnal, lintrt dune chographie


de dpistage est dbattu, puisquaucun traitement nest disponible pour sopposer
la croissance des kystes. Par contre, il est important dinformer le pdiatre de
lexistence de la maladie dans la famille, et de mesurer la pression artrielle une
fois par an ;

aprs lge de 18 ans, une chographie peut tre propose, aprs avoir inform
personnellement lindividu des rsultats possibles.

La descendance dun sujet non atteint sera indemne de PKRAD.

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POUR EN SAVOIR PLUS

Diagnostic diffrentiel :
les autres maladies kystiques rnales
1. Maladies kystiques hrditaires transmission dominante
} Mutation de HNF-1 :
prvalence inconnue, vient en frquence au 2erang des nphropathies hrditaires
transmission dominante ;
le gne HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1) code pour un facteur de transcription
impliqu dans le dveloppement du foie, du rein, du pancras et des voies gnitales ;
phnotype htrogne :
atteinte rnale :

pancras :

diabte de type MODY (MODY-5),


insusance pancratique exocrine,
atrophie pancratique,

gnital :

en priode antnatale, reins hyperchognes hypodysplasiques,


dans lenfance, kystes glomrulaires ou dysplasie rnale,
chez ladulte jeune, reins pauci-kystiques de taille diminue ou IRC lente,
tout ge, hypomagnsmie ou hypokalimie.

utrus didelphe ( femme),


agnsie des canaux dfrents (homme),

foie : anomalies uctuantes des tests hpatiques.

} Maladie kystique de la mdullaire rnale ou nphropathie familiale hyperuricmique


avec goutte prcoce :
prvalence inconnue ;
caractrise par une goutte ds la 2-3e dcennie et une diminution de la fraction
excrte dacide urique (FEAU qui est le rapport de la clairance de lacide urique sur
la clairance de la cratinine) ;
les kystes rnaux sont de petite taille et localiss la jonction cortico-mdullaire ;
mutation du gne UMOD codant pour luromoduline ;
linsusance rnale terminale survient entre 30 et 50 ans.
} Maladie de von Hippel-Lindau :
prvalence 1/35 000 ;
le gne en cause, VHL, est un gne suppresseur de tumeur. Il confre une prdisposition
hrditaire au dveloppement :
de kystes et cancers du rein, bilatraux et multiples,
dhmangioblastomes du systme nerveux central ( fosse postrieure et moelle)
et de la rtine,
de kystes et tumeurs solides du pancras,
de phochromocytomes ;
un conseil gntique et la recherche dune mutation de VHL doivent tre proposs
tous les apparents risque dun sujet atteint ;
chez les sujets porteurs dune mutation germinale de VHL, le dpistage des lsions
rnales doit tre eectu une fois par an partir de lge de 15 ans, et un traitement
est propos si le diamtre des tumeurs solides dpasse 30 mm.

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} Sclrose tubreuse de Bourneville :


prvalence 1/10 000 environ ;
deux gnes en cause : TSC1 et TSC2, tous deux gnes suppresseurs de tumeur. Les
mutations de novo concernent environ 50 % des patients, dont les deux parents sont
en consquence indemnes ;
tableau clinique htrogne, par pntrance variable :
comitialit grave et retard mental ds lenfance,
lsions cutanes : bromes unguaux, angiobromes de la face, lsions hypopigmentes ou caf au lait de la peau, etc.,
rhabdomyome cardiaque dans lenfance,
lymphangiomyomatose pulmonaire chez la femme jeune ;
latteinte rnale peut combiner :
des angiomyolipomes bilatraux ou multiples : ce sont des tumeurs bnignes
triple composante (graisseuse, do un aspect hyperchogne en cho et hypodense
en TDM ; vasculaire, qui expose un risque hmorragique ; et musculaire). Le
saignement provoque une hmaturie ou un tableau dhmatome rtro-pritonal.
Le traitement peut requrir chirurgie ou embolisation, et un traitement prventif
doit tre discut si la lsion dpasse 4 cm,
des kystes,
trs rarement un cancer du rein,
un conseil gntique doit tre propos tous les apparents risque dun sujet
atteint.

2. Maladies kystiques hrditaires transmission rcessive


} Polykystose rnale autosomique rcessive :
prvalence : 1/40 000 ;
pas de kyste rnal chez les parents qui sont htrozygotes ;
diagnostic chez lenfant :
en priode no-natale, deux trs gros reins kystiques responsables dinsusance
respiratoire par hypoplasie pulmonaire,
dans lenfance, hpatomgalie avec brose hpatique et hypertension portale ;
rares pisodes dangiocholite,
1 seul gne identi, PKHD1.
insusance rnale parvenant au stade terminal entre 10 et 30 ans.

3. Maladies kystiques hrditaires transmission lie lX


} Syndrome orofaciodigital de type 1 :
ne sobserve que chez les lles car ltal chez le garon ;
sporadique dans 75 % des cas ;
prsentation clinique :
doigts : polydactylie ou syndactylie,
face : langue bide, anomalie palatine,
reins : kystes bilatraux de petite taille.

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Fiche ash
Polykystose rnale dominante
1. PIDMIOLOGIE ET GNTIQUE
q

Frquente Prvalence = 1/1 000.

Autosomique dominante.

Deux gnes impliqus : PKD1 (85 %) et PKD2 (15 %).

2. DIAGNOSTIC
q

Circonstances :
HTA ;
signes rnaux : gros reins, douleurs lombaires, hmaturies macroscopiques (lithiase ou hmorragie
kystique), infection de kyste, insusance rnale chronique ;
chographie rnale (conrmation diagnostique ou enqute familiale) : gros reins contours dforms
par des kystes multiples et bilatraux polykystose hpatique ;
tablir un arbre gnalogique.

3. ATTEINTE RNALE DE LA PKRAD


q

HTA vers 30-40 ans.

Insusance rnale progressive sans protinurie ni hmaturie.

Dclin du DFG : 5 ml/min/an partir de 30-40 ans.

ge habituel de linsusance rnale terminale : 50-70 ans.

4. ATTEINTES EXTRARNALES DE LA PKRAD


q

Manifestations kystiques extrarnales :


Kystes hpatiques :

frquents, plus tardifs que les kystes rnaux,

plus prcoces chez la femme,

le plus souvent asymptomatiques,

parfois hpatomgalie massive.

Manifestations non kystiques extrarnales :


anvrysmes des artres crbrales (prvalence : 8 %, 16 % si antcdents familiaux), ge moyen de
rupture : 41 ans. Dpistage indiqu par angio-IRM si antcdent familial ;
prolapsus de la valve mitrale ;
hernie inguinale ;
diverticulose colique.

5. PRISE EN CHARGE THRAPEUTIQUE


q

Boissons abondantes (prvention des lithiases).

Traitement de lHTA (cibles < 140/90 ou 130/80 mmHg si protinurie > 0,5 g/g de cratininurie).

Prise en charge symptomatique de lIRC.

Traitement des complications : lithiases, infections kystiques.

Prparation lhmodialyse et/ou la transplantation.

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