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CHAPITRE

19

Item 130

HYPERTENSION ARTRIELLE DE LADULTE


UE 8. Circulation - Mtabolismes
N 221. Hypertension artrielle de ladulte
OBJECTIFS
Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle de lhypertension
artrielle de ladulte.
Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient (voir aussi item 326,
pharmacologie des anti-hypertenseurs et des diurtiques).
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.

Rfrences pour les recommendations cites dans ce chapitre

SFHTA 2013 : Socit Franaise dHypertension Artrielle


HAS 2005 : Haute Autorit de Sant
KDIGO 2012 : Kidney Disease Improving Global Outcomes

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I.

PIDMIOLOGIE DE LHYPERTENSION
ARTRIELLE DE LADULTE

A.

Mortalit cardiovasculaire et risque rnal

Lhypertension artrielle (HTA) est un facteur de risque cardio-vasculaire et rnal


majeur. Selon lINVS (bulletin pidmiologique hebdomadaire, dcembre 2008),
les maladies cardiovasculaires sont responsables de 147 000 dcs chaque anne
en France (29 % de la mortalit globale). Les maladies cardiovasculaires sont la 1re
cause de mortalit chez la femme (31,7 %) et la 2e cause chez lhomme (26,4 %) aprs
les cancers (34,5 %).
La mortalit de cause ischmique coronarienne (8,0 %) devance celle des AVC (6,6 %).
Depuis la n des annes 1960, la mortalit cardiovasculaire a progressivement diminu
en France et dans lensemble des pays occidentaux. Encore rcemment, une baisse de
15,6 % a t enregistre entre 2000 et 2004. Cette diminution de la morbi-mortalit
cardiovasculaire serait en partie attribuable aux mesures de prvention primaire
(rduction des facteurs de risque dont le tabagisme, le traitement de lhypertension
artrielle et de lhypercholestrolmie) et secondaire (interventions thrapeutiques
vise cardiovasculaire).

B.

pidmiologie de lHTA en France

En France, environ 12 millions de patients sont atteints dhypertension artrielle


(1 milliard de sujets atteints dans le monde). La pression artrielle (PA) augmente
avec lge (cf. gure 1), si bien que la prvalence de lHTA augmente aussi signicativement avec lge. Chez les assurs sociaux de plus de 35 ans, la prvalence de
lHTA atteint 30,5 %, avec un taux lgrement suprieur au sein de la population
fminine : 31,7 % contre 29,1 % chez les hommes. 60 70 % des personnes de plus
de 70 ans sont traites pour HTA. La prvalence de lHTA est associe la consommation dalcool, au BMI, au tabagisme et un niveau ducationnel plus bas. Dans la
population, seulement 52 % des hypertendus sont au courant de leur HTA et parmi
ceux-ci, 82 % sont traits. Parmi les hypertendus traits, 51 % sont contrls par le
traitement (au seuil de 140/90 mmHg).
Hommes

Femmes

160

160
Pression artrielle systolique

150
140

130

130

120

120

110
100
90
80

mm Hg

mm Hg

150
140

Pression artrielle diastolique

70

110
100
90
80

Pression artrielle systolique

Pression artrielle diastolique

70

60

60
35-44

45-54
Lille

55-64
Strasbourg

65-74
Toulouse

35-44

45-54
Lille

55-64
Strasbourg

65-74
Toulouse

Figure 1. volution de la pression artrielle en France


selon les groupes dge dans 3 rgions analyses
dans ltude Mona Lisa (2007)

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C.

Implications conomiques de sant publique

En raison de la forte prvalence de lHTA en France et de son impact comme facteur


de risque de mortalit cardiovasculaire et rnale, le traitement de lHTA reprsente
un enjeu conomique important. Les dpenses de soins de ville des hypertendus,
sont le double de celles des sujets non hypertendus. LHTA est le premier motif de
consultation (11,3 % des consultations mdicales) et les traitements mdicaux antihypertenseurs reprsentent 12 % de lensemble de la prescription pharmaceutique
(4,4 milliards deuros en 2006). Lhypertension artrielle est la 3e cause de prise en
charge 100 %, derrire le diabte et les cancers.

Sil samliore avec le temps, le traitement de lHTA est loin dtre optimal, en particulier dans les sous-groupes de patients les plus risque (sujets gs, sujets diabtiques
et insusants rnaux).

Ces rsultats non optimaux rsultent de plusieurs facteurs, en particulier :

la mauvaise perception du risque associ lHTA dans la population gnrale


et chez les praticiens ;

la mauvaise di usion des recommandations de prise en charge et de traitement


auprs des professionnels de sant ;

linertie thrapeutique des mdecins qui hsitent alourdir le traitement


de patients non contrls.

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II. DFINITION DE LHTA


Laugmentation du risque de morbi-mortalit cardiovasculaire est directement corrle
llvation de la PA, selon une relation continue au-dessus de 115/75 mmHg ce qui
rend dicile la dtermination dun seuil prcis dnissant lHTA.

LHTA est dnie de faon consensuelle par une PA systolique 140 mmHg et/
ou une PA diastolique 90 mmHg, mesure au cabinet mdical et conrme au
minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 6 mois.
Au-del de 50 ans, la PA systolique est un facteur pronostique plus important que
la PA diastolique.

Tableau 1 : Niveau de PA dnissant lHTA systolo-diastolique et lHTA systolique isole


Dnitions

PA systolique

PA diastolique

HTA Grade 1 (lgre)

140-159 mmHg

Et/ou 90-99 mmHg

HTA Grade 2 (modre)

160-179 mmHg

Et/ou 100-109 mmHg

HTA Grade 3 (svre)

> 180 mmHg

Et/ou > 110 mmHg

HTA systolique isole

140 mmHg

Et < 90 mmHg

III. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE LHTA (SFHTA 2013)

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En consultation une pression artrielle suprieure ou gale 140/90 mm Hg fait


suspecter une HTA.

A.

Vrication de la qualit de la mesure de PA au cabinet

Pour la mesure au cabinet, les appareils mercure peuvent encore tre utiliss, mais
la socit franaise dHTA a mis des recommandations rcentes privilgiant les

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appareils lectroniques valids. Pour ces derniers, un appareil utilisant un brassard est
prfrable un appareil au poignet. En cas de rythme cardiaque irrgulier, les valeurs
obtenues par mesure automatise peuvent tre sujettes caution. Il est recommand
de respecter les conditions de mesure.

Avant toute mesure de la PA, il est ncessaire dobserver un repos de plusieurs minutes.
Le brassard doit tre en position correcte au niveau du cur. En consultation, dans
le cadre du diagnostic et du suivi dun sujet hypertendu, la mesure de la PA peut
tre ralise en position assise ou couche. La mesure en position debout dpiste
lhypotension orthostatique et doit tre pratique lors du diagnostic de lHTA, lors
des modications thrapeutiques ou lorsque la clinique est vocatrice.

B.

Conrmer le diagnostic dHTA par une mesure de PA en dehors du cabinet


mdical

Il est recommand de mesurer la PA en dehors du cabinet mdical pour conrmer


lHTA, avant le dbut du traitement anti-hypertenseur mdicamenteux, sauf en cas
dHTA svre (PAS 180/110 mm Hg).

Il existe 2 techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet :

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Lautomesure tensionnelle (AMT) : en automesure les mesures sont recommandes en position assise avec trois mesures le matin au petit-djeuner, trois
mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (rgle des 3), les mesures
tant espaces de quelques minutes. Un professionnel de sant doit au pralable
faire au patient une dmonstration dAMT.

La Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) : mesures rptes de la PA par un


appareil automatique portable sur 24 heures, intervalle rgulier. La MAPA
est utile dans les situations suivantes : en cas de discordance entre la PA au cabinet
mdical et en AMT, devant la constatation dune PA normale et dune atteinte
des organes cibles (hypertrophie ventriculaire gauche, albuminurie leve), en
cas de suspicion dhypotension artrielle.

La normalit tensionnelle en AMT ou en MAPA est dirente de la mesure au


cabinet mdical :

chez ladulte, les valeurs normales au cabinet mdical sont : PA systolique


< 140 mmHg et PA diastolique < 90 mmHg ;

les valeurs normales en automesure ou pendant la priode diurne de la MAPA


sont : PA systolique < 135 mmHg et PA diastolique < 85 mmHg ;

la MAPA est la seule mthode qui permette dobtenir des mesures pendant
lactivit et le sommeil : les va-leurs normales de sommeil chez ladulte sont : PA
sytolique < 120 mmHg et PA diastolique < 70 mmHg.

Les valeurs normales de PA sur le nycthmre en MAPA sont : PA sytolique < 130
mmHg et PA diastolique < 80 mmHg.

LHTA sera donc arme si lAMT ou la MAPA diurne montre une PAS 135
mm Hg ou PAD 85 mm Hg.

La reproductibilit de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA quau


cabinet mdical. LAMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrles
latteinte des organes cibles et au risque de complications cardiovasculaires, que la
PA au cabinet mdical.

LAMT et la MAPA permettent de diagnostiquer lHTA blouse blanche (PA leve


au cabinet mdical et normale en dehors). En cas dHTA blouse blanche, un suivi au
long cours sera ralis pour dpister lvolution vers lHTA permanente.

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C.

Afrmer une HTA malgr une mesure de PA normale au cabinet

LHTA masque est dnie par une PA au cabinet mdical normale associe une PA
leve en dehors (AMT ou MAPA). En cas dHTA masque chez lhypertendu trait,
une intensication du traitement anti-hypertenseur est actuellement propose. LAMT
et la MAPA apportent au mdecin des informations qui doivent tre prises en compte
pour ladaptation de la prise en charge thrapeutique : celle-ci doit tre propose par
le mdecin, sur la base des chi res de PA mesurs en dehors du cabinet mdical.

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IV. VALUATION DU PATIENT HYPERTENDU


A.

valuation initiale (SFHTA 2013)

Lexamen clinique recherche les facteurs provoquant ou aggravant une HTA,

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Mesure du poids, de la taille pour le calcul de lindex de masse corporelle et du


tour de taille,

Mesure de la PA aux 2 bras la recherche dune anisotension (asymtrie de la


PAS > 20 mm Hg),

Mesure de la PA couche et debout pour la recherche dune hypotension orthostatique (chute de la PAS > 20 mm Hg 0, 1 ou 3 minutes aprs le lever),

Recherche de signe dhyperhydratation extracellulaire et dinsusance cardiaque,

Recherche dun gros rein au palper bimanuel (hydronphrose, polykystose),

Rechercher des signes en faveur dune anomalie endocrinienne (Cushing, hyperthyrodie, acromgalie)

Palpation et auscultation des pouls priphriques et recherche dun soue


systolique-diastolique p-riombilical ou lombaire : recherche dune artriopathie
priphrique, dune coarctation de laorte et dune stnose de lartre rnale,

Bandelette ractive urinaire la recherche dune protinurie et/ou hmaturie.

Les examens complmentaires recommands dans le cadre du bilan initial sont :

Cratinine plasmatique et estimation de la ltration glomrulaire par une


formule valide (par la formule CKD-EPI ou MDRD) ;

Rapport protinurie sur cratininurie sur chantillon durines matinales


(rapport microalbuminurie sur cratininurie chez le diabtique)

Kalimie, (prlvement sanguin sans serrer le poing et sans garrot prolong);

Glycmie jeun,

valuation dune anomalie lipidique (EAL) jeun : cholestrol total et HDL,


triglycrides, avec calcul du cholestrol LDL par la formule de Friedewald ;

lectrocardiogramme de repos.

Une hypokalimie, une insusance rnale et/ou une protinurie doivent faire
suspecter une HTA secondaire.

La dcision et la stratgie thrapeutique sont fondes sur le niveau de PA et le risque


cardiovasculaire global valu partir de linterrogatoire (antcdents personnels
et familiaux), de lexamen clinique et des examens paracliniques avec recherche de
facteurs de risque datteinte des organes cibles et de maladies cardiovasculaires,
crbro-vasculaires ou rnales associes.

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B.

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valuation du risque cardiovasculaire global (HAS 2005)

Lvaluation du risque CV global prend en compte le niveau de pression artrielle,


lassociation dautres facteurs de risque, lexistence datteinte infra-clinique des organes
cibles et/ou lexistence dune complication cardiovasculaire ou rnale. Limportance du
risque CV global permet dadapter la prise en charge thrapeutique.

Facteurs de risque utiliss pour estimer le risque CV global :

ge (> 50 ans chez lhomme et 60 ans chez la femme) ;

tabagisme (en cours ou arrt depuis moins de 3 ans) ;

antcdents familiaux daccident cardiovasculaire prcoce :


infarctus du myocarde ou de mort subite avant 55 ans chez le pre ou un
autre parent masculin du 1er degr,
infarctus du myocarde ou de mort subite avant 65 ans chez la mre ou
une parente du 1er degr,
AVC prcoce < 45 ans ;

diabte de type 2 (trait ou pas) ;

dyslipidmie :
LDL cholestrol > 1,60 g/L = 4,1 mmol/L,
HDL cholestrol 0,40 g/L (1 mmol/L) quel que soit le sexe1.

Atteinte des organes cibles :

lhypertrophie ventriculaire gauche lECG ;

excrtion urinaire dalbumine anormale (micro-albuminurie : 30-300 mg/j2 ou


macroalbuminurie : > 300 mg/j)

La recherche systmatique de latteinte infraclinique des organes cibles (par exemple


micro-albuminurie chez le patient non diabtique, HVG chographique, paisseur intimamdia carotidienne), nest pas recommande. Ces examens peuvent tre utiles dans des
cas spciques en fonction de lorientation clinique.
Lchocardiographie est rserve au patient hypertendu symptomatique (douleurs
thoraciques, dyspne deort) ou ayant un soue cardiaque ou encore en cas danomalie
de llectrocardiogramme (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).

Maladies cardiovasculaires et rnales associes :

insusance rnale (ltration glomrulaire estime < 60 ml/min) ou protinurie


> 500 mg/jour ;

accident vasculaire crbral (AVC ou AIT) ;

ischmie coronarienne ;

artriopathie oblitrante des membres infrieurs.

Stratication du risque

Lvaluation des facteurs de risque cardiovasculaires, latteinte des organes cibles et les
maladies cardiovasculaires associes, ainsi que le niveau tensionnel permettent destimer
le niveau de risque faible, modr ou lev (tableau 2)3.
1. Formule de Friedwald : si la triglycridmie est infrieure 4 g/l (4,6 mmol/l), LDL
cholestrol en g/l = cholestrol total en g/l HDL cholestrol en g/l triglycrides/5
en g/l.
2. La micro-albuminurie est indique comme marqueur datteinte rnale (organe cible)
et donc utile pour stratier le risque. Paradoxalement son dosage systmatique nest
pas recommand.
3. Cette mthode destimation du risque utilisant la sommation des facteurs de risque
est assez performante pour comparer les niveaux de risque dans une population
donne. Elle nvalue cependant pas le risque absolu et ne prend pas en compte le
facteur de risque cardiovasculaire le plus important : lge.

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Sont considrs, comme risque cardiovasculaire trs lev (quivalent de prvention


secondaire) les individus avec une pression artrielle svre ou, quel que soit le niveau de
PA, les patients ayant :

un diabte ;

et/ou une maladie cardiovasculaire symptomatique (coronaropathie, antcdents


dAVC, artriopathie des membres infrieurs) ;

et/ou une insusance rnale.

Tableau 2 : Rcapitulatif de la stratication du risque


HTA lgre

HTA modre

HTA svre

0 FR

Risque faible

Risque moyen

Risque lev

1-2 FR

Risque moyen

Risque moyen

Risque lev

3 FR ou diabte ou atteinte
dun organe-cible

Risque lev

Risque lev

Risque lev

Risque trs lev

Risque trs lev

Risque trs lev

Maladie CV* ou rnale**

FR = facteur de risque. * maladie CV = ATCD dAVC, ins. coronaire, artriopathie.


** atteinte rnale = protinurie > 500 mg/j ou insufsance rnale (DFG estim < 60 ml/min/1,73 m2).

V. ORGANISER UNE CONSULTATION DINFORMATION


ETDANNONCEDE LHTA (SFHTA 2013)

Cette consultation dannonce a pour objectif dinformer le patient sur sa maladie,


ses consquences, les moyens mdicamenteux, les objectifs du traitement, puis de
recueillir son avis et dvaluer sa balance dcisionnelle. Chaque consultation doit
aborder les dix points ci-dessous ; le temps dvolu chacun des points sera adapter
chaque patient ; la consultation dannonce ne devra pas durer moins de 30 minutes.

1. Dfinition de lhypertension artrielle

Lhypertension artrielle correspond une augmentation de la pression artrielle


dans les artres. Elle est dnie par une pression artrielle suprieure 140 mm Hg
pour la maxima et/ou suprieure 90 mm Hg pour la minima. La pression artrielle doit tre mesure au repos plusieurs reprises pour conrmer le diagnostic
dhypertension artrielle.

2. Origine de lhypertension artrielle

Lhypertension artrielle est dirente du stress et de la tension nerveuse. LHTA


peut avoir plusieurs causes (maladie de la paroi des artres, anomalies des reins, ).

3. Consquences de lhypertension artrielle

Mme si cette maladie est le plus souvent sans symptme, elle est associe une
augmentation du risque cardiovasculaire. Les hypertendus ont un risque accru de
prsenter un infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral, un anvrisme,
une insusance cardiaque, une insusance rnale.

4. Rversibilit du risque attribuable

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Les essais thrapeutiques ont clairement dmontr que la rduction de la pression


artrielle tait associe une rduction substantielle du risque cardiovasculaire.

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5. Moyens thrapeutiques

Il y a plusieurs moyens ecaces pour rduire les chi res de pression artrielle :

les mdicaments antihypertenseurs,

les moyens non mdicamenteux sont galement utiles :


la rduction de la consommation de sel, dalcool
la rduction pondrale,
lactivit physique,
la modication de lalimentation avec une alimentation riche en fruits et
en lgumes.

6. Schmas thrapeutiques

Chaque patient hypertendu justie dune personnalisation de son traitement antihypertenseur, parfois seulement des mesures non mdicamenteuses, souvent des
mdicaments, le plus souvent des deux. Les mdicaments antihypertenseurs peuvent
saccompagner deets secondaires, comme tous les autres mdicaments ; ces eets
secondaires sont dans limmense majorit des cas rversibles larrt du traitement.
Le but du traitement est quil soit la fois ecace mais aussi bien tolr.

7. Temporalit

Un traitement antihypertenseur est un traitement au long cours ; dans limmense


majorit des cas, on sait traiter lhypertension artrielle mais on ne peut gurir les
patients que trs rarement de lhypertension artrielle.

8. Objectifs

Lobjectif principal du traitement est la normalisation de la pression artrielle pour


viter les complications cardiovasculaires de lhypertension artrielle.

9. Balance dcisionnelle

Il convient ensuite de recueillir le point de vue du patient an de comprendre sa


balance dcisionnelle personnelle. Quels sont les avantages et inconvnients perus
par le patient suivre le traitement antihypertenseur (mdicamenteux et non mdicamenteux) ? Quels sont les avantages et inconvnients perus par le patient ne
pas suivre ce traitement ?

10. Approfondissement

Cette dernire partie a pour but, aprs la partie dchange prcdente, de reprendre
un ou plusieurs points qui nauraient pas t bien compris par le patient, mais aussi
de laider renforcer sa motivation en sappuyant sur les lments personnels quil
aura lui-mme avancs en faveur du traitement.

VI. RECHERCHE DUNE HTA SECONDAIRE

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La liste des causes identiables dHTA est longue mais leur frquence dans la population gnrale des patients hypertendus est faible, infrieure 5-10% ; celle des causes
curables est de lordre de 1 %.

La recherche dune HTA secondaire par des tests biologiques spciques ou dimagerie, ne sera envisage que

si linterrogatoire, lexamen clinique ou les examens systmatiques recommands


apportent une orientation tiologique, quil sera alors ncessaire de conrmer,

en cas de rsistance de lHTA au traitement,

en cas dHTA demble trs svre avec un retentissement sur les organes cibles
(ex: HTA maligne).

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Les principales causes dHTA secondaires sont (liste non exhaustive) :

causes trs frquentes :


obsit (index de masse corporelle > 30 kg/m2) abdominale (primtre
> 102 cm chez lhomme, 88 cm chez la femme),
syndrome dapne du sommeil,
consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin par jour chez
lhomme et 2 verres par jour chez la femme),
HTA mdicamenteuses (section XII) ;

causes peu frquentes :


maladies rnales et insusance rnale,
stnose de lartre rnale athromateuse ou par brodysplasie,
hyperminralocorticisme (hyperaldostronisme primaire essentiellement),
HTA toxique (rglisse, ectasy, amphtamine, cocane) ;
Dans le cas de ces 3 dernires causes, une hypokalimie dorigine rnale peut
tre observe (avec kaliurse suprieure 30 mmol/24h). Elle oriente donc
vers un hyperminralocorticisme primaire dorigine endogne (adnome
de Conn par exemple) ou exogne (prise de rglisse ou de glycyrrhizine)
ou vers un hyperaldostronisme secondaire (stnose des artres rnales).

causes rares et exceptionnelles :


coarctation de laorte (passe inaperue dans lenfance),
phochromocytome,
dysthyrodie,
formes rares monogniques dHTA.

Tableau 3 : Situations orientant vers une cause spcique dHTA


Contexte
HTA chez ladulte jeune, ou ladolescent,
protinurie, hmaturie, insufsance rnale
HTA chez ladulte jeune ou ladolescent, HTA rsistante,
OAP ash, athromatose diffuse, asymtrie
de taille des reins, IRA sous IEC ou ARA2

Causes potentielles
Nphropathies

Stnose de lartre rnale

Hypokalimie dorigine rnale


Hypokalimie spontane ou induite dorigine rnale,
HTArsistante

Hyperminralocorticisme
(hyperaldostronisme primitif surtout)

Hypersomnie diurne, asthnie matinale,


lvation nocturne de la PA, cphales, surpoids,
bronchopathie, pause respiratoire nocturne. HTA rsistante

Syndrome dapne obstructive du sommeil

Triade cphales + sueurs + palpitations

Phochromocytome

VII. PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS) (SFHTA 2013)

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A.

Mettre en place les mesures hygino-dittiques et leur suivi

Des mesures hygino-dittiques sont recommandes chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique
associ. Au niveau individuel, ces mesures doivent tre hirarchises et tales dans
le temps.

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Ces mesures hygino-dittiques comprennent :

larrt du tabac associ si besoin un accompagnement au sevrage tabagique (ne


rduit pas la PA, mais rduit le risque cardiovasculaire) ;

une rduction du poids en cas de surcharge pondrale ou dobsit, de faon


maintenir lIMC en dessous de 25 kg/m2 ;

la pratique dune activit physique rgulire dau moins 30 minutes/jour 3 fois


par semaine ;

la normalisation de la consommation en chlorure de sodium aux alentours de


6 g/jour de NaCl (soit 100 mmol/24 heures de Na) ;

la limitation de la consommation dalcool moins de 3 verres de vin ou quivalent


par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme ;

un rgime alimentaire de type mditerranen riche en fruits et lgumes (bres)


et pauvre en graisses totales et satures.

Ces mesures permettent de rduire la valeur de la PAS de 5 15 mmHg et la PAD


de 3 7 mmHg.

Leur mise en uvre ne doit pas retarder linitiation du traitement pharmacologique


chez les patients ayant une HTA svre ou un risque cardiovasculaire lev.

B.

Obtenir un contrle de la pression artrielle dans les 6 premiers mois

1. Plannification et objectif

Les visites au cabinet mdical doivent tre mensuelles, jusqu lobtention de lobjectif
tensionnel.

Lobjectif tensionnel, y compris chez les diabtiques et les patients avec maladies rnales,
est dobtenir une pression artrielle systolique comprise entre 130 et 139mmHg et
une pression artrielle diastolique infrieure 90mm Hg, conrmes par une mesure
de la PA en dehors du cabinet mdical.

Des objectifs plus ambitieux peuvent tre proposs chez certains patients, aprs avis
spcialis.

2. Privilgier les cinq classes dantihypertenseurs qui ont dmontr une


prvention des complications cardiovasculaires chez les hypertendus

Par ordre danciennet, il sagit des diurtiques thiazidiques, des btabloquants, des
antagonistes calciques, des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et des antagonistes des rcepteurs langiotensine 2 (ARA2). Les btabloquants apparaissent
moins ecaces que les autres classes pour la prvention des accidents vasculaires
crbraux.

3. Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur

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Le choix dune classe thrapeutique ou dune association thrapeutique, sera adapt


chaque patient en fonction :

de lexistence de co-morbidit pouvant justier (indications prfrentielles,


tableau 4) ou contre-indiquer certains anti-hypertenseurs ;

de lecacit de la tolrance des mdicaments dj pris par le patient ;

du cot du traitement et de sa surveillance.

Linitiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associe


une persistance plus leve que linitiation du traitement par un diurtique ou par un
btabloquant, pour des raisons la fois decacit et de tolrance ; les antagonistes
calciques tant en position intermdiaire.

Chez le patient diabtique partir du stade de micro-albuminurie et lhypertendu


non diabtique avec protinurie, dbuter au choix par un IEC ou un ARA2.

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Au sein dune mme classe, il existe des dirences pharmacologiques entre les
mdicaments qui ont des consquences sur lecacit et la tolrance.

Privilgier les mdicaments dont la dure daction permet une prise par jour.

Les mdicaments antihypertenseurs gnriques commercialiss en France ont une


ecacit antihypertensive comparable aux produits princeps. Nanmoins, leur usage
est pour certains patients source de confusion ; cela doit tre pris en considration
par les mdecins et les pharmaciens.

269

Tableau 4 : Indications prfrentielles du traitement anti-hypertenseur


en cas dHTA complique (HAS 2005)
Contexte

Indications prfrentielles

Sujet g, HTA systolique

Nphropathie protinurique
N. diabtique (type 1)
N. diabtique (type 2)
N. non diabtiques

Post-infarctus

Thiazide, Inhibiteur calcique


(DHP)
IEC ARA2 IEC

Bnce attendu sur

AVC AVC

Progression IR
Progression IR
Progression IR

IEC, BB

Mortalit
Mortalit

Haut risque Coronaire


(prvention secondaire)

BB Inhibiteur Calcique
de longue dure daction

vnements CV

Insufsance cardiaque
systolique

Diurtique thiazidique IEC


(ARA2 si intolrance)
BB Antialdostrone

Mortalit

Hypertrophie
ventriculaire gauche

ARA2, IEC Diurtiques


thiazidiques

Morbi-mortalit
CV Rgression HVG

ATCD dAVC

Thiazide + IEC

Rcidive AVC

Chez les patients Noirs, lHTA apparat plus sensible aux diurtiques et aux bloqueurs des
canaux calcium, quaux bloqueurs du systme rnine angiotensine ou aux -bloqueurs.
4. Associer deux principes actifs

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En cas de rponse tensionnelle insusante une monothrapie dose optimale,


une association danti-hypertenseurs avec un 2e mdicament sera instaure aprs
un dlai dau moins 4 6 semaines. Lassociation danti-hypertenseurs pourra tre
instaure dans un dlai plus court chez les patients suivants :

PA > 180/110 mmHg, quel que soit le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associ ;

chez les patients avec une PA 140-179/90-109 mmHg, et un risque cardiovasculaire lev.

Lors de linstauration dune association mdicamenteuse, il faut choisir les associations qui se sont rvles ecaces (eet additif ou potentialisation) et bien tolres
dun point de vue pharmacologique et qui ont t valides par les tudes cliniques.

Pour la Haute Autorit de Sant (HAS) 2005, les associations prfrentielles sont
(gure 3) :

diurtiques thiazidiques avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine


angiotensine, -bloquants, inhibiteurs calciques) ;

calcium-bloqueurs avec tous les autres (bloqueurs du systme rnine angiotensine, -bloquants, diurtiques thiazidiques).

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270

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

-bloquant

ARA II

IEC

Figure 3. Associations possibles danti-hypertenseurs


(HAS 2005)

Prfrentiellement en un seul comprim (bithrapie xe), si la monothrapie


ne permet pas le contrle de la pression artrielle aprs un mois de traitement.

Lassociation de 2 bloqueurs du systme rnine angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteur de la rnine) nest pas recommande.

Lassociation btabloquant - diurtique augmente le risque de diabte.

Les autres classes danti-hypertenseurs (-bloqueurs, anti-hypertenseurs centraux)


nont pas dmontr leur ecacit sur la morbi-mortalit cardiovasculaire dans des
essais contrls et ne sont donc pas recommandes dans les phases initiales du traitement. Ces classes peuvent cependant aider atteindre lobjectif tensionnel en cas
deets indsirables des mdicaments appartenant aux 5 classes danti-hypertenseurs
de premire intention ou aprs le stade de quadrithrapie.

C.

Sassurer de la bonne tolrance

Les mdicaments antihypertenseurs peuvent parfois saccompagner deets secondaires. Ces eets secondaires sont rversibles larrt du traitement, et un autre
antihypertenseur doit tre prescrit.
Sassurer de labsence dhypotension orthostatique, en particulier chez le sujet g,
le patient insusant rnal ou le patient diabtique.
Aprs chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du systme
rnine angio-tensine et/ou des diurtiques, ou aprs un vnement intercurrent, il
est recommand de raliser un ionogramme sanguin avec cratininmie et dbit
de ltration glomrulaire estim.
Les diurtiques, IEC, ARA2 et inhibiteurs de la rnine doivent tre arrts
transitoirement en cas de situation de dshydratation.

D.

Autres traitements pharmacologiques du risque cardiovasculaire global

Selon lHAS 2005, chez le patient hypertendu non diabtique en prvention primaire,
une statine ayant dmontr son ecacit sur le risque coronarien est propose :

pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l) si le patient
prsente un autre FR en plus de lHTA ;

pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) si le patient
prsente 2 autres FR en plus de lHTA.

En prvention secondaire un traitement par statine est propos en cas de maladie


coronarienne avre pour atteindre une cible de LDL-cholestrol < 1 g/l.
Un traitement par aspirine nest pas recommand en prvention primaire chez le
patient non diabtique quel que soit le niveau de risque (bnce limit par le risque
hmorragique).

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chapitre 19 Item 130

271

En prvention secondaire (maladie cardiovasculaire, crbrovasculaire ou rnale


associe) et chez les patients diabtiques, un traitement par aspirine dose faible
(75 mg/j) est recommand aprs avoir vri labsence de contre-indication. Le
traitement ne peut tre dbut que lorsque la PA est contrle (en raison du risque
augment dhmorragie crbrale lorsque lHTA nest pas contrle). Chez les patients
diabtiques en prvention primaire, un traitement par aspirine dose faible (75 mg/j)
nest recommand que lorsque la PA est contrle.

VIII. URGENCES HYPERTENSIVES, HTA MALIGNE


A.

Dnition (selon ESH/ESC 2013)

Urgences hypertensives : PAS>180 ou PAD>120 avec atteinte dorgane cible

HTA maligne : PA trs leve avec lsion ischmique dorganes cibles

B.

Raisonnement en 4 tapes devant une PAS >180mm Hg

1. En labsence de souffrance viscrale

Repos, surveillance, majoration traitement PO

2. En cas de signes neurologiques focaux

Une imagerie par TDM ou IRM doit tre obtenue en urgence :

si limagerie documente un AVC hmorragique : faire baisser la PA

si limagerie documente un AVC ischmique : baisser la PA si >220/120 (15-25%


en 24h), ou si PA >185/110 et une thrombolyse est envisage

3. Certaines souffrances viscrales imposent un transfert en unit


spcialise

Dissection aortique : chirurgie cardiovasculaire

clampsie : maternit de niveau 3

Syndrome coronarien aigu : USIC

4. HTA maligne

En cas ddme aigu pulmonaire : furosmide et nitrs IV

En cas dinsusance rnale aigu, et/ou encphalopathie modre, et/ou FO III/IV :


rhydratation sal isotonique et antihypertenseur IV avec comme objectif une baisse
de la PA de 25% les 1res heures.

IX. PLAN DE SOIN A LONG TERME APRS 6 MOIS (SFHTA 2013)


A.

En cas dHTA non contrle six mois

1. Vrifier la prescription dune trithrapie antihypertensive posologie


optimale : bloqueur du systme rnine-angiotensine + diurtique
thiazidique + antagoniste calcique

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Une HTA est considre comme rsistante en cas de persistance de la PA au-dessus de


140/90 mm Hg, malgr un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes
thrapeutiques dont 1 diurtique thiazidique (ou diurtique de lanse si altration

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272

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

marque de la fonction rnale) et des mesures hygino-dittiques et conrmation


par une mesure en ambulatoire (AMT ou MAPA).
2. Dpister les facteurs de rsistance

Mauvaise observance des traitements : mettre en place des stratgies adaptes


chacun permettant damliorer lobservance (simplication du schma thrapeutique,
arrt des traitements mal tolrs, usage de piluliers, favoriser lusage de lautomesure
tensionnelle, reprise de lducation thrapeutique).

Erreur de mesure de la PA, par exemple brassard non adapt la taille du bras du
patient ;

Cause iatrogne (strodes, anti-inammatoires, contraceptifs oraux, etc.) ;

Consommation dalcool excessive ;

Syndrome dapne obstructive du sommeil ;

Surcharge volmique, rtention hydrosode lie une insusance rnale, une


consommation de sel excessive, des doses de diurtiques inadaptes ;

Doses inadquates des anti-hypertenseurs ou combinaison non synergiques.

3. Favoriser la pratique de lautomesure tensionnelle

Raliser 3 mesures en position assise, le matin au petit-djeuner, le soir avant le


coucher, 3 jours de suite, les mesures tant espaces de quelques minutes.

Raliser une srie dautomesures prsenter au mdecin lors de la consultation.

Le bon usage de lautomesure favorise lalliance thrapeutique.

4. Demander un avis auprs dun spcialiste de lHTA afin de rechercher une


HTA secondaire et/ou de proposer dautres associations de mdicaments
antihypertenseurs

B.

En cas dHTA contrle

Prvoir une visite tous les 3 6 mois,

C.

valuant le niveau tensionnel (favoriser lautomesure tensionnelle), les symptmes,


et recherchant une complication cardiovasculaire,

rappelant les buts du traitement,

xant les objectifs personnaliss et atteignables moyen terme,

encourageant le suivi des traitements (renforcement positif),

assurant le dpistage et le suivi mdical des comorbidits, notamment chez les


diabtiques et les insusants rnaux,

comportant un contrle biologique annuel, avec ionogramme sanguin, cratininmie et dbit de ltration glomrulaire estim, ou plus frquemment en cas de
comorbidits, en particulier dinsusance rnale ou dvnement la favorisant
(en particulier dshydratation).

Cas particuliers

1. Aprs 80 ans, il est recommand

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De xer un objectif de pression artrielle systolique <150mm Hg, sans hypotension


orthostatique,

De ne pas dpasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs,

Dvaluer les fonctions cognitives (au moyen du test MMSE).

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chapitre 19 Item 130

273

2. Aprs une complication cardiovasculaire, il est recommand

De maintenir lobjectif tensionnel (pression artrielle systolique comprise entre 130


et 139 mm Hg et pression artrielle diastolique infrieure 90 mm Hg), conrm
par une mesure en dehors du cabinet mdical,

Dajuster le traitement avec introduction des mdicaments antihypertenseurs ayant


galement lindication pour la pathologie (indication prfrentielle),

Dajuster les traitements associs selon les recommandations spciques (rgles


hygino-dittiques, antiagrgants plaquettaires, antidiabtiques, hypolipmiants).

3. Chez un patient protinurique (diabtique ou non), les KDIGO 2012


recommandent

En cas dalbuminurie 30mg/24h (ou 30mg/g de cratininurie) :

Lobjectif tensionnel est < 130/80 mmHg,

Le blocage du SRA nest spciquement recommand que les sujets diabtiques.

En cas dalbuminurie 300mg/24h (ou 300mg/g de cratininurie) :

Lobjectif tensionnel est < 130/80 mmHg,

Le blocage du SRA est recommand chez tous les patients.

4. Patient prsentant une insuffisance rnale chronique


(DFGe < 60ml/min/1,73m2) avec albuminurie <30mg/24h

Lobjectif tensionnel est < 140/90 mmHg

X. HTA SECONDAIRES

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A.

Les causes rnales dHTA

Une nphropathie responsable dHTA sera suggre par lexistence dune atteinte
rnale familiale (par exemple une polykystose), des antcdents urologiques, des
symptmes (dysurie, etc.), une anomalie la bandelette urinaire (protinurie ou
hmaturie microscopique), la notion dune lvation de la cratinine plasmatique
ou dune baisse de la ltration glomrulaire estime.

LHTA est frquente au cours des nphropathies, en particulier au cours des nphropathies glomrulaires, des nphropathies vasculaires, et de la polykystose rnale. LHTA
est moins frquente au cours des nphropathies interstitielles chroniques. Dune faon
gnrale, la prvalence de lHTA augmente avec laggravation de linsusance rnale
pour atteindre 80 85 % des patients lorsque le dbit de ltration glomrulaire est
infrieur 30 ml/mn. En prsence dune insusance rnale, la rtention hydrosode
est un facteur important dapparition et de persistance de lHTA.

B.

Les maladies rnovasculaires

La stnose de lartre rnale est frquente en particulier chez les sujets gs et/ou
athromateux ou encore diabtiques de type 2. Une stnose athromateuse dune
artre rnale est bien plus souvent la consquence dun terrain athromateux que la
cause stricto sensu dune HTA.

La stnose de lartre rnale doit tre suspecte dans les situations suivantes :

HTA de dbut prcoce avant 30 ans notamment chez la jeune femme (vocatrice
de brodysplasie) ;

HTA rsistante au traitement ;

HTA associe une hypokalimie dorigine rnale (avec kaliurse suprieure


30 mmol/24h) ;

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274

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

un contexte athromateux symptomatique (carotide, coronaire, membres


infrieurs) et/ou un soue abdominal ;

OAP rcidivant avec fonction ventriculaire gauche prserve (dnissant lOAP


ash ) ;

insusance rnale chronique mme modre sans syndrome urinaire ou insufsance rnale aigu prcipite par un traitement bloqueur du systme rnine
angiotensine.

Les examens utiles au diagnostic de stnose de lartre rnale et leur traitement sont
dtaills dans la question 134, chapitre 18.

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C.

Hyperminralocorticisme primitif

Il sagit le plus souvent dun hyperaldostronisme primitif, li une hyperproduction


daldostrone partir de la zone glomrule de la corticosurrnale. Dans 1/3 des cas,
on retrouve au scanner un adnome surrnalien, dans 1/3 des cas une hyperplasie
uni ou bilatrale des surrnales et dans 1/3 des cas, le scanner est normal.

Le diagnostic est gnralement voqu devant :

une hypokalimie (K+ <3,9 mmol/L sans diurtique ou < 3,6 chez un patient trait
par diurtique) avec une kaliurse conserve (> 30 mmol/24 h) ;

une HTA chez un sujet jeune (< 40 ans) ;

une HTA rsistante malgr une thrapeutique bien conduite.

Il est ncessaire de doser la kalimie chez tout hypertendu avant linstitution du


traitement. On insiste actuellement sur la frquence des formes normokalimiques
(50 %) ou dmasques par un traitement diurtique.

Les manifestations cliniques sont pauvres et peu spciques : asthnie, crampes musculaires, ttanie, polyurie, plutt vocatrices dune hypokalimie svre et prolonge.

Le diagnostic dhyperaldostronisme primaire est biologique et repose sur llvation du rapport aldostrone plasmatique/activit rnine plasmatique associe une
aldostrone plasmatique ou une aldostronurie des 24 heures augmente. Ces dosages
sont eectus sous traitement interfrant peu avec le systme rnine-angiotensione
aldostrone, sous rgime normosod aprs correction de lhypokalimie (arrt des
bloqueurs du systme rnine et des -bloquants depuis 2 semaines ; des diurtiques
depuis 2 semaines 1 mois, des inhibiteurs directs de la rnine et des diurtiques
anti-aldostrone depuis 6 semaines).

Sil existe un hyperaldostronisme primaire mis en vidence, alors limagerie surrnalienne est justie : la recherche dun adnome repose sur limagerie par scanner
ou lIRM. Il existe des faux ngatifs, tous les adnomes ntant pas hypodenses. En
cas dune image surrnalienne suggestive dun adnome chez un patient chez qui
la chirurgie est possible (pas de contre-indication) et envisage (ge < 55 ans, HTA
depuis moins de 10 ans notamment) un cathtrisme veineux slectif des veines
surrnales pour rechercher une asymtrie scrtoire (rapport aldostrone/cortisol dans
les veines surrnales) est ncessaire avant chirurgie. Ladnome, lsion unilatrale,
bncie habituellement dune exrse chirurgicale, actuellement surrnalectomie
par laparoscopie. Lhyperaldostronisme biologique scanner normal et lhyperplasie
uni ou bilatrale sont traits mdicalement par un antagoniste de laldostrone
(spironolactone, Aldactone parfois forte dose), un pargneur potassique (amiloride),
le plus souvent il est ncessaire dassocier dautres anti-hypertenseurs, notamment
un inhibiteur calcique pour atteindre lobjectif tensionnel.

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chapitre 19 Item 130

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D.

Le syndrome de Cushing peut tre une cause dHTA

Le diagnostic est habituellement vident devant la prsence dautres signes cliniques


vocateurs dexcs en cortisol. Il est plus dicile dans les hypercortisolismes frustres
et repose sur le test de freination au dectancyl et le dosage du cortisol libre urinaire
des 24 heures.

E.

Le phochromocytome

Le phochromocytome est une tumeur trs rare (bnigne ou maligne) qui se dveloppe dans la mdullo-surrnale et libre des concentrations leves dadrnaline
ou de noradrnaline.

LHTA typiquement volue par paroxysme, accompagne de signes suggestifs dorage


adrnergique : sueurs abondantes, cphales pulsatiles, tachycardie constituent
une triade symptomatique hautement spcique. Parfois sy ajoutent des signes
moins spciques : boues de chaleur, ush ou au contraire pleur subite du visage,
hypotension orthostatique ou encore sensation de striction thoracique. Une hyperglycmie, une hmoconcentration sont possibles.

Le diagnostic repose sur le dosage des mtanphrines (provenant du mtabolisme


des catcholamines) plasmatiques ou urinaires limines sur les urines de 24 heures.
Les mtanphrines qui ont des demi-vies plus longues sont plus spciques que les
catcholamines ou lacide vanyl-mandilique urinaires (VMA). Labsence dlvation
des mtanphrines urinaires au dcours dune pousse tensionnelle permet dexclure
le diagnostic (Valeur prdictive ngative 99 %).

La tumeur surrnalienne est localise par limagerie scanner ou IRM ou parfois la


scintigraphie au MIBG (mthyl-iodo-benzyl-guanidine) se xant lectivement sur
le tissu mdullo-surrnalien.

Le phochromocytome peut parfois tre en position ectopique, extrasurrnalienne


(para-gangliome) (intrt de la scintigraphie au MIBG) et/ou sassocier dautres
tumeurs par exemple thyrodienne ou parathyrodienne dans le cadre dun syndrome
de noplasie endocrinienne multiple (NEM) ou rnales et rtiniennes au cours dune
maladie de Von-Hippel-Lindau.

Le traitement est chirurgical mais les phochromocytomes en particulier malins


peuvent rcidiver.

F.

La coarctation aortique

La coarctation est une stnose congnitale de listhme de laorte situe aprs


lartre sous clavire gauche. Cette stnose entrane une HTA dans le territoire
brachio-cphalique damont.

Le diagnostic est voqu le plus souvent chez un enfant ou un adulte jeune devant
labolition des pouls fmoraux. En fonction de la localisation, une anisotension
est retrouve entre les bras gauche et droit. Il peut exister un soue systolique au
niveau de la stnose et il existe habituellement une circulation collatrale artrielle
anormalement dveloppe sur le thorax. Il faut savoir reconnatre les formes frustes
par la mesure de lindex de pression-systolique (rapport des pressions systoliques
cheville/bras).

Le diagnostic repose sur langio-IRM et le traitement est chirurgical.

275

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276

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

G.

Les mdicaments ou toxiques

Certains mdicaments ou toxiques peuvent induire ou aggraver une hypertension


artrielle.

Les contraceptifs oraux augmentent de faon dose-dpendante la pression


artrielle de quelques mmHg. Avec les anciens contraceptifs oraux fortement
doss, 3 5 % des femmes dveloppaient une HTA qui rgressait dans les mois
suivants linterruption de cette contraception. Lassociation dune contraception
orale et dun tabagisme, augmente le risque de brodysplasie des artres rnales et
constitue la cause la plus frquente dHTA maligne et dAVC chez la femme jeune.

En revanche, le traitement hormonal substitutif ne modie pas sensiblement


la pression artrielle et peut tre prescrit chez une femme hypertendue contrle
en labsence de contre-indication dautre nature.

La consommation excessive dalcool est un facteur important de survenue


dhypertension artrielle. Chez les sujets hypertendus, la consommation dthanol
ne devrait pas dpasser 30 ml chez lhomme, 20 ml chez la femme. Ces quantits
naugmentent pas la PA et sont mme associes un risque rduit de cardiopathie
ischmique.

Les glucocorticodes, les anti-inammatoires non strodiens et les inhibiteurs


slectifs de la COX2 (COXIBs) interfrent avec laction antihypertensive des
diurtiques, des -bloqueurs et des IEC. Ils peuvent dsquilibrer une pression
artrielle qui tait normalise antrieurement.

Les sympathomimtiques (vasoconstricteurs nasaux), la ciclosporine et le


tacrolimus (anticalcineurine), la cocane, les amphtamines, lrythropotine
via laugmentation de la masse globulaire, lindinavir (antiviral) sont susceptibles
daugmenter la pression artrielle et de dclencher une vritable HTA.

Les substances contenant de la glycyrrhizine (rglisse, antsite, zan, pastis


sans alcool) consommes trs fortes doses sont responsables dun syndrome
HTA-hypokalimie parfois svre. Ces substances augmentent indirectement
la biodisponibilit du cortisol sur le rcepteur rnal aux minralocorticoides en
inhibant leur dgradation (inhibition de la 11-hydroxystrode dshydrognase).

Les mdicaments anti-VEGF utiliss dans le cadre de chimiothrapies.

XI. ANNEXES : PHARMACOLOGIE DES ANTI-HYPERTENSEURS

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A.

Diurtiques

Seuls les diurtiques thiazides ont lAMM dans le traitement de lHTA. Les diurtiques
de lanse ne sont utiliss que pour contrler les dmes de linsusance rnale ou
cardiaque. Lassociation xe un pargneur potassique (aldactazine, moduretic)
permet de diminuer le risque dhypokalimie.

Les diurtiques thiazidiques (hydrochlorothiazide ou apparents : indapamide et


chlorthalidone) sont actifs en une prise par jour et leur eet anti-hypertenseur est
synergique de toutes les autres classes disponibles.

Une baisse signicative de la PA peut tre obtenue avec de faibles doses correspondant
12,5 25 mg dhydrochlorothiazide. Un chapitre entier est consacr cette classe
thrapeutique (chapitre 4).

Les antagonistes des rcepteurs minralocorticodes (spironolactone et plrnone)


sont indiqus dans linsusance cardiaque particulirement quand la fraction du
ventricule gauche est infrieure 35% et en post-infarctus.

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chapitre 19 Item 130

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B.

Les -bloqueurs

Ils ont tous une ecacit tensionnelle indpendante de la bradycardie. Les


-bloqueurs sont prfrentiellement indiqus chez le patient hypertendu et coronarien, aprs un infarctus du myocarde ou pour les 4 -bloqueurs ayant une AMM
dans cette indication, en cas dinsusance cardiaque.

Lassociation -bloqueur + thiazide est associe un risque augment de diabte et


doit tre vite chez les patients hypertendus risque (obse, syndrome mtabolique).

Les contre-indications sont la bradycardie infrieure 50/min, le bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degr. La plupart des -bloqueurs sont contre-indiqus
dans lasthme, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et le syndrome
de Raynaud.

Les eets indsirables les plus frquents sont lasthnie, le refroidissement des extrmits, limpuissance, linsomnie et les cauchemars, lexacerbation dun psoriasis.
Les -bloqueurs peuvent enn masquer les signes cliniques dhypoglycmie chez le
patient diabtique. Ils ne doivent pas tre arrts brutalement en raison du risque
de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo, mort subite).

C.

Les inhibiteurs calciques

Ces mdicaments reprsentent une classe htrogne parmi laquelle on distingue


les dihydropyridines (DHP) (ex. : Lecarnidipine, Zanidip ou Lercan, amlodipine,
Amlor), et les inhibiteurs calciques bradycardisants : les phnyl-alkylamines (verapamil, Isoptine LP) et les phnothiazidines (diltiazem, Monotildiem).

Les dihydropyridines sont prfrentiellement indiques chez les patients hypertendus


gs ou ayant une HTA systolique isole.

Certaines urgences hypertensives vraies relvent du traitement par nicardipine


(Loxen) administre par voie parentrale veineuse contrle. En revanche, ladministration sublinguale ou orale de dihydropyridine daction rapide et courte (nifedipine capsule) est contre-indique dans le traitement des pousses hypertensives en
raison des risques de chute tensionnelle trop rapide et incontrle, source daccident
ischmique coronaires ou crbraux.

Le vrapamil et le diltiazem sont chronotropes et dromotropes ngatifs et contre-indiqus en cas de dysfonction sinusale, de troubles de la conduction supra-ventriculaire
non appareilles ou dinsusance cardiaque. Lassociation de ces mdicaments avec
un -bloqueur est particulirement bradycardisante et risque.

Les eets indsirables les plus frquents sont les cphales, les ushs et les dmes
des membres infrieurs, favoriss par une insusance veineuse associe et pouvant
faire prescrire tort des diurtiques. Certains eets indsirables sont plus spciques :
constipation pour le vrapamil, bradycardie, bloc de conduction auriculo-ventriculaire,
dpression de la fonction contractile du myocarde pour le diltiazem et le vrapamil.

D.

Les bloqueurs du systme rnine-angiotensine

Les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), les antagonistes du rcepteur de


langiotensine II (ARA2 ou sartans) et linhibiteur direct de la rnine (aliskirne)
bloquent le systme rnine-angiotensine des tapes direntes (production dangiotensineII pour les IEC, blocage du rcepteur AT1 de langiotensineII pour les ARA2
et blocage du site actif de la rnine pour laliskirne).

Les IEC sont prfrentiellement indiqus chez les patients hypertendus ayant une
insusance cardiaque, dans le post-infarctus du myocarde et dans la prvention
de la progression de linsusance rnale au cours des nphropathies glomrulaires
diabtiques ds que lalbuminurie est suprieure ou gale 30 mg/24h et chez les
sujets non diabtiques si lalbuminurie est suprieure ou gale 300 mg/24h (correspondant environ une protinurie 0,5g/j).

277

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278

UE 8.

Circulation - Mtabolismes

Les ARA2 sont prfrentiellement indiqus en cas dintolrance ceux-ci (toux,


dme angio-neurotique).

Laliskirne (Rasilez) na pas encore obtenu dindication spcique.

Lecacit antihypertensive de ces mdicaments est fortement renforce par le


rgime peu sal (< 6 g NaCl/j), lintroduction dun diurtique faible dose ou lassociation un inhibiteur calcique.

Les contre-indications absolues sont la grossesse, et pour les IEC ldme angioneurotique (dme de Quincke et de faon plus relative dans la stnose de lartre
rnale.) Les prcautions demploi sont la surveillance de la fonction rnale et de la
kalimie, une deux semaines aprs lintroduction du traitement et aprs chaque
modication de dose.

E.

Autres anti-hypertenseurs

Les 3 classes suivantes correspondent des mdicaments ecaces sur la baisse


tensionnelle mais dont les eets sur la prvention des vnements cardiovasculaires
nont pas t tablis. Ces 3 classes peuvent tre utilises en complment dun traitement anti-hypertenseur aprs la quadrithrapie ou leur place chez certains patients
en raison deets secondaires ou de mauvaise tolrance.

1. Les anti-hypertenseurs centraux

Les principaux anti-hypertenseurs centraux sont la rilmnidine (Hyperium), la


clonidine (Catapressan), et l-mthyldopa (Aldomet). Leurs eets indsirables
principaux sont la somnolence, la scheresse de la bouche et parfois un syndrome
dpressif. Un eet rebond est possible lors de linterruption brutale du traitement
avec la clonidine. Ces produits exposent aux risques dhypotension orthostatique,
notamment chez les sujets gs et en association avec des diurtiques ou des vasodilatateurs. Lurapidil (Eupressyl) a une action mixte centrale et -1-bloqueur priphrique.

L-mthyldopa reste indiqu comme traitement en premire intention de lhypertension artrielle de la grossesse. Ce mdicament y est ecace, bien tolr et non
tratogne.

2. Alpha-bloqueurs

Les -bloqueurs sont des vasodilatateurs -1 bloqueurs priphriques. Leur eet


indsirable le plus important est lhypotension orthostatique, particulirement
frquent forte dose ou en association avec dautres vasodilatateurs.

Cette classe mdicamenteuse sest rvle moins ecace que les autres antihypertenseurs sur la prvention des vnements cardiovasculaires et notamment
de linsusance cardiaque.

3. Vasodilatateurs musculotropes

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Les vasodilatateurs priphriques sont une classe htrogne de vasodilatateurs


agissant sur le muscle lisse vasculaire.

Le diazoxide et le nitroprussiate de sodium (Nipride, Nitriate) sont des mdicaments injectables rservs aux urgences hypertensives.

La dihydralazine (Npressol) et le minoxidil (Lonoten) sont rservs aux patients


ayant une HTA rsistante lune des combinaisons des 5 classes majeures.

Les eets indsirables principaux sont les cphales, la rtention hydrosode, la tachycardie et laugmentation du dbit cardiaque. Ces mdicaments sont contre-indiqus
chez le coronarien et doivent tre utiliss imprativement en combinaison avec un
-bloqueur et un diurtique puissant. Les autres eets indsirables sont lhypertrichose pour le minoxidil et un eet diabtogne pour le diazoxide.

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Fiche ash de synthse


Observation commente :
attitude pratique devantune HTA essentielle
Observation

Une femme de 62 ans, mnopause depuis 3 ans, vous consulte pour des cphales occipitales persistantes ayant
dbut depuis 3 mois. La PA mesure pendant ses vacances tait en moyenne sur 2 mesures 156/94 mmHg.

Dans ses antcdents familiaux, on note que son pre hypertendu a eu un infarctus du myocarde vers 50 ans.

Linterrogatoire vous apprend quelle a fum 5 cigarettes/jour depuis 35 ans, mais quelle a arrt toute
intoxication tabagique il y a 5 ans, quelle boit 1/2 litre de vin par jour et 2 apritifs, et quelle na pas de signe
fonctionnel de complication cardiovasculaire.

Lexamen clinique retrouve une PA 170/102 mmHg. Elle na pas de soue vasculaire. Elle pse 73 kg et mesure
160 cm.

Question 1
q

Quelles prcautions avez-vous d prendre pour mesurer sa PA ?


Rponse. Il faut raliser au minimum deux mesures par consultation, (une mesure chaque bras au cours de
la 1re consultation).
Il faut utiliser un appareil valid, un brassard adapt la taille du bras et plac sur le plan du cur chez une
patiente en position couche ou en position assise depuis plusieurs minutes, au calme. Il faut eectuer la
recherche systmatique dune hypotension orthostatique.

Question 2
q

Pouvez-vous ce stade armer lexistence dune HTA ?


Rponse. Non, pour sassurer dune HTA, il faut raliser une mesure ambulatoire de la pression artrielle
(MAPA) ou une automesure. Ces 2 examens permettent dviter les erreurs diagnostiques par excs (HTA
blouse blanche).

Question 3
q

Vous avez conrm lHTA par une AMT. Quels examens complmentaires prescrivez-vous et dans quel but ?
Rponse. Les examens suivants sont prescrits pour dpister les facteurs de risque cardiovasculaire associs
et rechercher une ventuelle tiologie :
glycmie jeun ;
valuation dune anomalie lipidique (EAL), jeun : cholestrol total et HDL cholestrol, triglycrides, calcul
du LDL cholestrol ;
ECG de repos ;
cratininmie pour estimer le dbit de ltration glomrulaire par la formule du MDRD ou du CKD-EPI ;
kalimie sans garrot ;
bandelettes urinaires : protinurie, hmaturie (ou microalbuminurie si diabte). Recherche dune nphropathie.

Question 4
q

La glycmie est 5,6 mmol/l (1,04 g/L), le LDL cholestrol 1,78 g/l, le HDL cholestrol 0,45 g/l. La protinuire
est 0,35 g/g de cratininurie justiant un dosage dalbuminurie 220 mg/g de cratininurie. Quel est le niveau
du risque cardiovasculaire de la patiente 10 ans ?
Rponse. Le niveau du risque CV est lev car indpendamment du niveau de pression artrielle, elle a 3
facteurs de risque cardiovasculaire et surtout une atteinte dorgane cible (le rein).

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Les facteurs de risque pris en compte pour ltablissement des facteurs de risque sont : son ge (62 ans),
son antcdent paternel dinfarctus avant lge de 55 ans et lexistence dune dyslipidmie, [LDL-cholestrol
1,60 g/l (4,1 mmol/l), et HDL-cholestrol 0,40 g/l (1 mmol/l)].
Le tabagisme sevr depuis plus de 3 ans nest pas pris en compte. Le surpoids nest pas considr comme un
facteur de risque CV mais comme un facteur de risque dHTA.
Question 5
q

Quelle est ce niveau votre conduite thrapeutique ?


Rponses
Mise en place des mesures hygino-dittiques :

normalisation de lapport sod (NaCl = 6 g/j) ;

rduction du poids en cas de surcharge pondrale, an de maintenir lIMC (IMC de la patiente


28,5 kg/m2) en dessous de 25 kg/m2 ;

pratique dune activit physique rgulire, dau moins 30 minutes, environ 3 fois par semaine ;

limiter la consommation dalcool moins de 2 verres de vin ou quivalent par jour chez la femme (3
verres de vin ou quivalent par jour chez lhomme) ;

rgime alimentaire riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures (graisse dorigine animale).
En raison du risque CV lev, un traitement pharmacologique doit tre dbut par une des 5 classes
prconises en premire intention chez ce patient non diabtique, ne prsentant quune microalbuminurie,
mais pas de macroprotinurie. On peut donc lui prescrire par exemple :

soit un diurtique thiazidique seul (ex. : hydrochlorothiazide (HCTZ) 25 mg, 1 cp/le matin) ou en
association avec un pargneur potassique (ex. : Moduretic = HCTZ + amiloride 1/2cp le matin ou
Aldactazine = HCTZ + Spironolactone cp le matin) ;

soit un IEC (ex. : prindopril 5 mg, 1 cp/j) ;

soit une ARA II (ex. : losartan 50 mg 1 cp/j) ;

soit un inhibiteur calcique (ex. : amlodipine 5 mg, 1 gel/j).

un bta-bloquant (ex : nebivolol 5 mg, 1 cp/j)

Commentaire : En pratique, il faut hirarchiser avec le patient les possibilits damlioration de son hygine
de vie. Il est impossible de tout modier du jour au lendemain. Les modications de lhygine de vie mettent
du temps sinstaller surtout si on souhaite quelles deviennent prennes.
Question 6
q

Quel est votre objectif tensionnel ?


Rponse. Lobjectif tensionnel chez cette patiente non diabtique fonction rnale normale, mais prsentant
une protinurie pathologique est dobtenir une PA < 130/80 mmHg.

Question 7
q

Vous avez prescrit un inhibiteur calcique de type dihydropyridine et vous lavez revu un mois et 3 mois en
ajoutant successivement un inhibiteur de lenzyme de conversion puis un diurtique. La PA de consultation
6 mois est 158/96 mmHg. Que proposez-vous ?
Rponse. Conrmer le caractre rsistant de cette HTA par une AMT 135/85 mm Hg.

Question 8
q

LAMT retrouve une PA 145/96 mm Hg. Que proposez-vous ?


Rponse. Rechercher les causes habituelles de rsistance aux anti-hypertenseurs qui sont :
obsit (brassard inadapt) ;
eet blouse blanche (faire une MAPA ou automesure) ;
mauvaise observance dpister un eet secondaire milieu social dfavoris (cot du traitement) ;
interaction mdicamenteuse (automdication par AINS par ex) ;
syndrome dapne du sommeil ;
HTA secondaire (reprendre le bilan).

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