Vous êtes sur la page 1sur 10

CHAPITRE 20

Items 22, 23, et 339

COMPLICATIONS VASCULO-RNALES
DELA GROSSESSE
UE2. De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit Lenfant - Ladolescent
N 22. Grossesse normale.
N 23. Principales complications de la grossesse.

UE11. Urgences
N 339. Prise en charge dune patiente atteinte de pr-clampsie
OBJECTIFS
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications physiologiques laccompagnant = connatre ladaptation rnale physiologique (hmodynamique rnale, fonctions
tubulaires, volmie et quilibre tensionnel) au cours de la grossesse normale.
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des
principales complications de la grossesse = HTA gravidique.
Diagnostiquer une pr-clampsie, principes thrapeutiques (posologies) (et surveillance)
Connatre et prvenir les complications de la pr-clampsie (dont les causes dinsuffisance
rnale aigu compliquant une grossesse)

Le nphrologue est parfois consult la demande des obsttriciens pour la prise en charge de
lhypertension artrielle au cours de la grossesse, ou pour une complication rnale (insusance
rnale aigu par exemple), et surtout pour la consultation du post-partum dune grossesse
complique de pr-clampsie.
LHTA gravidique est une complication frquente puisquelle survient chez 10 15 % des femmes
nullipares et chez 2 5 % des femmes multipares. La pr-clampsie, elle, touche environ 2 % des
femmes en France.

9782340-001657_001_400.indd 281

04/09/2014 15:58

282

UE2.

De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit - Lenfant - Ladolescent

I.

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
AU COURS DE LA GROSSESSE NORMALE

A.

Modications de la fonction rnale

Au cours de la grossesse normale, le dbit sanguin rnal et le dbit de ltration


glomrulaire (DFG) augmentent, denviron 40 %.

Cette augmentation du DFG saccompagne dune baisse de la cratininmie et de


luricmie.

B.

Mtabolisme rnal du sodium et de leau

La grossesse est caractrise par une rtention de sodium et deau.


la n de la grossesse :

le bilan sod est positif (+ 500 900 mmoles de sodium) ;

le bilan hydrique est positif (+ 6 8 litres deau) ;

la prise de poids totale incluant le ftus est de 12 14 kg.

C.

Effets de la grossesse sur la pression artrielle

Au cours dune grossesse normale le dbit cardiaque augmente et la pression artrielle diminue.

Cette diminution est lie une vasodilatation priphrique.

La baisse de la pression artrielle est constante au cours des 6 premiers mois. Au


troisime trimestre, la pression artrielle remonte pour atteindre des valeurs identiques celles qui sont observes avant la grossesse.

II. LES HTA DE LA GROSSESSE


A.

Dnitions et physiopathologie

Les critres dHTA au cours de la grossesse sont les suivants :

PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg, lors de deux mesures, la femme


tant en dcubitus latral gauche.

Les HTA au cours de la grossesse ont t classes par la Socit internationale pour
ltude de lhypertension de la grossesse (ISSHP).

Les dnitions retenues gurent dans le tableau 1.

Tableau 1 : HTA au cours de la grossesse

9782340-001657_001_400.indd 282

Protinurie 300 mg/24 h

Protinurie > 300 mg/24 h

Pression artrielle normale avant


la grossesse, leve aprs 20 SA

HTA gravidique

Pr-clampsie

HTA avant la grossesse

HTA chronique

Pr-clampsie surajoute

Le primum movens de la pr-clampsie est un dveloppement insusant de la vascularisation utro-placentaire (dfaut de remodelage utrin par les cytotrophoblastes
extravilleux), de cause toujours inconnue. Lischmie qui en rsulte est lorigine de
la production par le placenta de plusieurs facteurs anti-angiogniques qui donnent
le syndrome maternel.

04/09/2014 15:58

Chapitre 20 Items 22, 23, et 339

B.

283

Tableaux cliniques

1. LHTA gravidique

Elle apparat aprs 20 semaines damnorrhe, sans protinurie.

Chez une femme auparavant normotendue. LHTA gravidique, isole, disparat en


rgle aprs laccouchement, mais elle peut rcidiver aux grossesses ultrieures, et
annonce parfois la survenue dune HTA permanente, essentielle. Elle na habituellement pas de retentissement sur la croissance ftale, ni sur le pronostic maternel.

2. La pr-clampsie

Elle est dnie par lapparition, aprs la 20esemaine damnorrhe :

dune HTA ;

et dune protinurie > 300 mg/24 h, parfois nphrotique.

Sont volontiers prsents :

des dmes (souvent prsents au cours des grossesses normales, cependant) ;

une hyperuricmie (> 325 mmol/L).

Certains facteurs favorisent la survenue dune pr-clampsie (cf. tableau 2).

Tableau 2 : Principaux facteurs de risque de pr-clampsie


Maternels

Immunologiques

Lis la grossesse

ge (< 17 ans, > 40 ans)

Nulliparit

Grossesse gmellaire

Diabte

Nouveau pre

Antcdent de pr-clampsie

HTA chronique

Insmination articielle

Mle hydatiforme

Nphropathie chronique

Exposition au sperme courte


(prservatifs)

Anomalies chromosomiques

Thrombophilies
Facteurs ethniques

3. LHTA chronique ou pr-existante la grossesse


LHTA peut pr-exister la grossesse (HTA chronique), mais passer inaperue en raison
de la baisse physiologique de la pression artrielle au cours des 2premiers trimestres.
Sa rapparition au cours du 3e trimestre peut tre dinterprtation dicile en labsence
dantcdents connus. Cest un facteur de risque de pr-clampsie surajout .

III. LES COMPLICATIONS DE LA PR-CLAMPSIE


A.

Complications maternelles

1. Lclampsie

9782340-001657_001_400.indd 283

Lclampsie dsigne des crises convulsives gnralises.

Elle est souvent prcde des signes suivants :

prise de poids rapide (dmes importants) ;

HTA en rgle svre (> 160/110 mmHg) ;

et surtout survenue de cphales et troubles visuels, comme un ash (eklampsis


signie lumire jaillissante en grec).

04/09/2014 15:58

284

UE2.

De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit - Lenfant - Ladolescent

Lclampsie peut survenir avant laccouchement (qui est le seul traitement curatif raliser
en urgence), pendant laccouchement, ou quelques heures ou jours aprs laccouchement,
justiant une surveillance prolonge des pr-clampsies.
2. Le syndrome HELLP

Cest une microangiopathie thrombotique intra-hpatique, qui est dnie par lassociation suivante :

hmolyse (= H pour hemolysis) aigu avec schizocytose ;

lvation des transaminases sans ictre (= EL pour elevated liver enzymes ). Il


sy associe la survenue de douleurs en barre, pigastriques, ou de lhypochondre
droit (traduisant parfois la prsence dun hmatome sous-capsulaire du foie) ;

thrombopnie priphrique (= LP pour low platelet count ), sans CIVD.

3. La CIVD (coagulation intra-vasculaire dissmine)


Une CIVD peut tre prsente dans les formes graves de pr-clampsie.
4. Ldme pulmonaire
En cas de rtention hydrosode importante et/ou de cardiopathie sous jacente. Il peut
aussi survenir dans les suites de laccouchement, et se compliquer darrt cardiaque
hypoxique.
5. Linsuffisance rnale aigu

Elle aggrave le pronostic maternel.

Ldme pulmonaire est trs frquemment associ (50 % des cas).

La PBR nest pas systmatique. Les anomalies histologiques sont de 2 types : ncrose
tubulaire aigu et/ou thrombi intravasculaires associs aux lsions glomrulaires
dendothliose (turgescence du cytoplasme endothlial) caractristiques des lsions
de nphropathie gravidique.

Ces lsions sont typiquement rversibles.

6. Lhmatome rtro-placentaire : douleur pelvienne, choc, hmorragie, CIVD

B.

Complications ftales

Les plus frquentes sont :

lhypotrophie ftale ;

la prmaturit ;

la mort ftale in utero.

Elles sont recherches systmatiquement par :

chographie obsttricale : biomtrie, score de Manning qui permet dvaluer la


sou rance ftale : mouvements ftaux, mouvements respiratoires ftaux, tonus
ftal, rythme cardiaque ftal, quantit de liquide amniotique ;

enregistrement Doppler explorant lartre ombilicale, les artres crbrales du


ftus, et les artres utrines (prsence dun notch , creux proto-diastolique qui
rete le dfaut de remodelage des vaisseaux utrins) ;

enregistrement du rythme cardiaque ftal aprs 26 semaines.

Les altrations du Doppler utrin, le retard de croissance intra-utrin et loligo-amnios


sont des signes de gravit.

9782340-001657_001_400.indd 284

04/09/2014 15:58

Chapitre 20 Items 22, 23, et 339

285

IV. TRAITEMENT DE LHTA AU COURS DE LA GROSSESSE


A.

Traitement de lHTA chronique chez une femme enceinte

Le tableau ci-dessous montre les traitements anti-hypertenseurs autoriss pendant la


grossesse. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion et les antagonistes des rcepteurs
de langiotensineII sont formellement contre-indiqus (malformations cardiaques et
neurologiques, et toxicit ftale : altration de la fonction rnale, oligo-amnios ; toxicit
nonatale : hypotension, hyperkalimie). Les diurtiques sont galement contre-indiqus
(aggravation de lischmie utro-placentaire), sauf en cas dinsusance cardiaque.
Tableau 3 : Traitements anti-hypertenseurs utilisables au cours de la grossesse
Posologie
Molcule

Particularit
Initiale

Maximale

Alpha-methyldopa
(Aldomet, cp 250 mg
et 500 mg)

2 x 250 mg/j

3 g/j

Labetalol
(Trandate , cp 200 mg)

2 x 200 mg/j

800 mg/j

Nicardipine
(Loxen, cp 20 mg)

3 x 20 mg/j

90 mg/j

Clonidine
(Catapressan, cp 0,15 mg)

B.

24
x 0,15 mg/j

1 mg/j

Donn en premire intention,


depuis 50 ans
Innocuit ftale +++
et -bloquant
Risque de bradycardie ftale
Inhibiteur calcique
Risque de diminution brutale
de la PA
Inhibiteur du travail
Anti-hypertenseur central
peu utilis

Traitement de lHTA gravidique et de la pr-clampsie non complique

Le traitement de lHTA a pour seul objectif dviter les complications graves chez la mre
(clampsie essentiellement) ; il ne permet pas dviter la sou rance ftale et la mortalit
pri-natale.
Les traitements symptomatiques simposent dans tous les cas, mais le seul traitement
curatif reste la dlivrance, par voie basse ou par csarienne.

Objectif tensionnel : modr. Soit PAS = 140 mm Hg et PAD = 90 mmHg, objectif


atteindre progressivement ; un traitement trop ecace peut aggraver un retard de
croissance intra-utrin.

Mesures non mdicamenteuses : repos, dcubitus latral gauche, rgime normalement sal.

Mesures mdicamenteuses : cf. tableau 2.

C.

Traitement des formes graves de pr-clampsie

1. Mesures urgentes

9782340-001657_001_400.indd 285

Du fait du risque dclampsie et de la svrit de lHTA, il faut :

hospitaliser la patiente ;

dbuter un traitement anti-hypertenseur par voie intraveineuse lorsque la pression artrielle systolique est suprieure 160 et/ou la diastolique suprieure
110 mmHg : nicardipine (1 6 mg/h) ou labtalol (0,1 mg/kg/h).

04/09/2014 15:58

286

UE2.

De la conception la naissance - Pathologie de la femme - Hrdit - Lenfant - Ladolescent

2. Surveillance du ftus
Il faut rechercher les eets nonataux des anti-hypertenseurs (RCIU, hypotension artrielle,
bradycardie, hypoglycmie), qui expliquent quon ne cherche pas obtenir un trop bon
contrle de la PA chez une femme enceinte, mais seulement labaisser sous le seuil de
160/110 mm Hg, pour mettre la mre labri des complications cites plus haut, tout
en prolongeant la grossesse (attitude expectative ). Mais le vritable traitement est
lextraction fto-placentaire, dont la dcision nale revient lobsttricien.
3. Traitement de lclampsie

D.

Il repose sur :

lhospitalisation en unit de soins intensifs ;

ladministration danti-convulsivants : sulfate de magnsium (1 2 g par heure


en IV) ou Diazpam (Valium 10 mg en IV lente, puis 5 mg/h) ;

la ventilation assiste si besoin ;

les anti-hypertenseurs par voie veineuse ;

et lextraction de lenfant par csarienne.

La consultation du post-partum

Trois mois aprs laccouchement, une consultation de nphrologie est recommande pour
tablir le diagnostic nal (HTA chronique, HTA gravidique et/ou pr-clampsie, surajoute
ou pas), conrmer que lHTA et la protinurie ont disparu en labsence de tout traitement.
Cest aussi loccasion didentier une cause cette pr-clampsie (cf.tableau 1), notamment
une nphropathie sous-jacente qui justierait une biopsie rnale, ou une maladie autoimmune explorer.
Les femmes ayant accouch prcocement (avant 34 SA) ou dun enfant hypotrophe dans
un contexte de pr-clampsie ont une augmentation de leur risque cardiovasculaire
( titre indicatif, elles rejoignent les hommes, pour le risque de cardiopathie ischmique,
dartrite oblitrante, et daccident vasculaire crbral). Il faut donc prconiser chez elles
des mesures hygino-dittiques et un suivi au long cours, pour dpister rgulirement
les facteurs de risque traditionnels connus (HTA, diabte, dyslipidmie, obsit, tabac).
Laspirine faible dose (160 mg/j) permet de prvenir ecacement la pr-clampsie et le
retard de croissance intra-utrin si elle est dbute avant la 12e semaine chez des femmes
ayant des antcdents de pr-clampsie prcoce, svre ou complique de retard de croissance
intra-utrin. Ce traitement suppose que lon soit sr que la grossesse est intra-utrine.

V. LES AUTRES INSUFFISANCES RNALES AIGUS


SPCIFIQUES DE LA GROSSESSE

9782340-001657_001_400.indd 286

IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire pouvant compliquer des vomissements abondants.

IRA organique compliquant une hmorragie de la dlivrance (ncrose tubulaire aigu


due un tat de choc ; ncrose corticale trs rare).

04/09/2014 15:58

POUR EN SAVOIR PLUS

1. Modications physiologiques
au cours de la grossesse normale
} Le dbit cardiaque augmente progressivement au cours du premier trimestre de la
grossesse, tandis que les rsistances vasculaires priphriques diminuent. La pression
artrielle baisse du fait de la grande vasodilatation priphrique.
} La baisse des rsistances vasculaires priphriques est due louverture de la circulation
utro-placentaire et une vasodilatation artriolaire, elle-mme explique par
une rsistance aux hormones vasoconstrictrices et par la prsence de substances
vasodilatatrices.
} La nature de ces facteurs vasodilatateurs est encore incompltement connue :
prostaglandines E2 et I2, oxyde nitrique (NO), VEGF, etc.
} Laugmentation du dbit cardiaque saccompagne dune augmentation importante de
la ltration glomrulaire (+ 50 % au maximum). Cest ainsi que sexplique la baisse de
lure et de la cratininmie et de luricmie par augmentation de la charge ltre. La
baisse de luricmie sexplique aussi par la diminution de la rabsorption tubulaire de
lacide urique, lie ltat dhypervolmie.
} La charge ltre augmente donc considrablement et les capacits de rabsorption
tubulaire du glucose (Tm) et des acides amins peuvent tre dpasses, expliquant
lapparition possible dune glycosurie normoglycmique ou dune aminoacidurie.
} Le bilan hydrosod est positif, avec rtention progressive de 6 8 litres deau et 500
900 mmoles de sodium. Lhypervolmie est ncessaire au maintien de la pression
artrielle, en regard de la grande vasodilatation.
} Au cours du dernier trimestre de la grossesse, la pression artrielle remonte progressivement
vers les valeurs pr-grossesse.

2. Physiopathologie de la pr-clampsie
} Paradoxalement, lHTA au cours de la pr-clampsie saccompagne dune hypovolmie
relative (par rapport la grossesse normale), dune rtention hydrosode majeure avec
apparition ddmes priphriques indpendamment de la prsence ou non dun
syndrome nphrotique, et on note une diminution de lactivit rnine plasmatique. Une
ischmie utro-placentaire relative est lorigine de la pr-clampsie. Elle est explique
par un dfaut dinvasion des artres spirales par les trophoblastes extravilleux ; mais
dautres facteurs jouent un rle : artriosclrose maternelle (diabte) ; parfois demande
accrue en oxygne (grossesse gmellaire, dclenchement du travail) ; enn certains
facteurs immunologiques impliquent des antignes dorigine paternelle.
} La grossesse est une allogree semi-identique parfaitement tolre, habituellement.
Il sagit dune tolrance immunologique active et spcique dont les mcanismes ne
sont pas compltement connus. Le rle de la molcule HLA G, fortement exprime au
niveau du placenta, pourrait tre prdominant en induisant une tolrance vis--vis des
antignes paternels. Curieusement, une forte similarit entre groupes HLA du pre et
de la mre est un facteur de risque de pr-clampsie, de mme quun dfaut dimmunisation anti-HLA paternels chez la mre.
} Rcemment, lanalyse par microarray des transcrits du placenta normal ou prclamptique a rvl que la pr-clampsie tait caractrise par une forte surexpression par
le placenta de la forme soluble du rcepteur de type 1 du VEGF, sFlt1. Cette surexpression,

9782340-001657_001_400.indd 287

04/09/2014 15:58

srement mdie par lischmie, prcde de plusieurs semaines les symptmes cliniques.
Le sFlt1 placentaire est soluble et traverse la barrire materno-placentaire. Dans la
circulation maternelle, il capte le VEGF, lequel exerce physiologiquement un eet
vasodilatateur. De plus, le VEGF est essentiel lintgrit de lendothlium fentr
glomrulaire. Ainsi, le syndrome maternel de la pr-clampsie (HTA et protinurie)
peut se rsumer une dysfonction endothliale systmique provoque par la circulation
dun, en fait de plusieurs facteurs anti-angiogniques dont la source est placentaire.
Ceci explique leet thrapeutique de la dlivrance.
} Linsusance placentaire est responsable dun retard de croissance intra-utrin et dune
hypotrophie ftale dautant plus svre que lischmie utro-placentaire est prcoce
et importante.

3. Insusance rnale aigu spcique de la grossesse


} Au premier trimestre, une IRA fonctionnelle par dshydratation extracellulaire peut
compliquer des vomissements abondants ( hyperemesis gravidarum ) ; une IRA
fonctionnelle par augmentation majeure de la pression intra-abdominale peut galement
tre observe dans le contexte dhyperstimulation ovarienne ( des ns de procration).
} Au troisime trimestre, une IRA organique peut compliquer une hmorragie de la
dlivrance. Il sagit le plus souvent dune ncrose tubulaire aigu due un tat de choc,
mais une ncrose corticale, bien que trs rare, peut survenir, a fortiori si des produits
pro-coagulants ou anti-brinolytiques ont t administrs pour contrler lhmorragie
(la ncrose corticale est une lsion irrversible). Enn, dans le post-partum (mais parfois
dans les jours ou semaines qui prcdent le terme), une femme ayant une prdisposition
gntique (mutation sur la voie alterne du complment, dcit en ADAMTS13) peut
dvelopper une insusance rnale aigu par microangiopathie thrombotique (la grossesse
est un facteur dclenchant classique). Le diagnostic direntiel est parfois dicile (une
HTA et une protinurie sont souvent prsentes, faisant discuter une pr-clampsie). Le
traitement est cependant trs dirent (changes plasmatiques, anticorps anti-CD20,
anticorps anti-C5) et urgent.

9782340-001657_001_400.indd 288

04/09/2014 15:58

Fiche ash
1) LHTA au cours de la grossesse est potentiellement grave, dautant plus quelle est associe une
protinurie (pr-clampsie, dnie par lassociation aprs 20 SA dune HTA gravidique une protinurie
> 300 mg/24 h).
2) La pr-clampsie entrane un risque de morbidit et de mortalit pour la mre et le ftus.
3) La pr-clampsie svre est dnie par une PA diastolique > 110 mmHg, une protinurie > 3 g/24 h,
une insusance rnale aigu, une encphalopathie hypertensive, une cytolyse hpatique, une CIVD
ou un OAP. Elle prcde lapparition de lclampsie (crises convulsives gnralises).
4) Le HELLP syndrome est dni par une hmolyse mcanique de type microangiopathique, une cytolyse
hpatique, et une thrombopnie.
5) Le bilan initial dune HTA gravidique doit donc comporter imprativement : cratinine, protinurie,
NFS, plaquettes, ASAT, ALAT, uricmie.
6) Le retentissement ftal doit tre apprci par un doppler des artres utrines, une biomtrie, un
rythme cardiaque ftal. Le retard de croissance intra-utrin est frquent, ainsi que lhypotrophie et la
prmaturit.
7) Le traitement anti-hypertenseur namliore pas le pronostic ftal mais vise protger la mre de lHTA
svre ou maligne. Lalpha-methyldopa, le labtalol et la nicardipine ne sont pas contre-indiqus au
cours de la grossesse.
8) Laccouchement est la seule mesure qui peut mettre n la pr-clampsie. La crise clamptique peut
survenir dans les heures ou jours suivant laccouchement.
9) La consultation nphrologique doit avoir lieu au troisime mois post-partum an de vrier la disparition
de lHTA et de la protinurie en labsence de tout traitement.
10) La rcidive lors des grossesses ultrieures est peu frquente, mais une information sur ce risque doit
tre dlivre la patiente. Lindication dun traitement prventif par de laspirine est discut en fonction
du terme et du poids de naissance.
11) Une pr-clampsie prcoce et complique de RCIU est associe une augmentation du risque
cardiovasculaire, et ncessite un suivi au long cours.
12) Pr-clampsie mise part, la grossesse peut se compliquer dinsusance rnale aigu fonctionnelle
en cas de vomissements incoercibles du premier trimestre, et dinsusance rnale aigu organique
au troisime trimestre, en cas dtat de choc hmorragique lors de la dlivrance, ou beaucoup plus
rarement lors dune pousse de microangiopathie thrombotique.

9782340-001657_001_400.indd 289

04/09/2014 15:58

9782340-001657_001_400.indd 290

04/09/2014 15:58