Mircoles, 16/6/99

Monografa para evitar las infecciones quirrgicas

La profilaxis antibitica desplaza a la asepsia

"Actualmente se ignoran muchas veces algunas normas del ritual de la asepsia, confiando
excesivamente en la aplicacin de otras, como la profilaxis antibitica, que no cubre todos los
objetivos que se deben alcanzar al respecto dentro del bloque y de manera muy especial en el
quirfano", subraya la monografa sobre Asepsia y Antisepsia en Ciruga. Protocolos de profilaxis
antibitica, presentada ayer en Santiago de Compostela.
La gua, editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha sido elaborada por el Plan nacional
para el control de infecciones quirrgicas (Plancir), en el que trabajan desde hace ms de dos aos
especialistas espaoles de distintas sociedades cientficas y colaboran cirujanos de Canad,
Estados Unidos y Suecia. El texto pretende orientar a los cirujanos y animarles a que participen
activamente en la prevencin de las infecciones quirrgicas. "Para evitarlas el cirujano debe
realizar una correcta y delicada tcnica quirrgica y en segundo lugar, llevar adelante una tcnica
dentro del marco de una asepsia estricta", seala la gua.
Y es que conseguir ganar la guerra a las infecciones hospitalarias disminuyendo su incidencia en lo
posible es un objetivo claro que tienen tanto los facultativos como la Administracin. De hecho, el
Plan de Calidad del Insalud 1998 subraya la importancia de los sistemas de vigilancia en las
infecciones hospitalarias.
Las infecciones quirrgicas son las que ms preocupan ya que son actualmente las segundas
nosocomiales ms frecuentes detrs de las urinarias. De hecho, representan entre el 15 y el 18 por
ciento de las infecciones que se dan en los pacientes hospitalizados. Y, si se consideran slo los
pacientes quirrgicos postoperados, suponen el 38 por ciento de todas las infecciones
nosocomiales. De ellas, el 67 por ciento son incisionales y el 33 por ciento de rgano o espacio.
Adems, estas infecciones incrementan entre 7 y 10 das la estancia media hospitalaria de los
pacientes. Y de los fallecidos con infeccin quirrgica, en el 77 por ciento de los casos la causa fue
la propia infeccin.
Resistencia
La estructura fsica del quirfano, su limpieza y desinfeccin, junto a la esterilizacin y preparacin
del paciente y personal del quirfano, mediante el lavado de manos y vestimenta quirrgica,
reduciran de forma considerable los grmenes.
Hay que tener en cuenta que muchas bacterias presentan resistencia a los antibiticos,
circunstancia que cada vez es ms frecuente: "Con la incorporacin de tcnicas quirrgicas ms
complejas en pacientes debilitados y de mayor edad, este problema es grave".
Pero hay medidas para combatirla a travs del "desarrollo de nuevos antibioticos, los programas
educacionales para la poblacin y personal sanitario y llevando a cabo un adecuado seguimiento
de la resistencia".

Mircoles, 7/7/99
Sentencia de la Audiencia Nacional

Condena por falta de asepsia en el personal e instrumental sanitario

La Audiencia Nacional ha condenado al Insalud a pagar cinco millones de pesetas a un paciente
por falta de asepsia en el personal y en el instrumental sanitario.

La Audiencia ha estudiado el caso de un enfermo que fue intervenido en un hospital de Zaragoza

de una catarata en el ojo derecho. Al da siguiente de la intervencin y tras la oportuna revisin, se
le diagnostic un proceso inflamatorio postquirrgico, inyeccin ciliar tyndall, membrana
inflamatoria pupilar y reaccin en partes blandas.
Ante la mala respuesta del tratamiento antibitico prescrito, se le realiz bajo anestesia local un
lavado de la cmara anterior y vitrectoma central.
Pese a ser dado de alta con tratamiento farmacolgico, no se pudo frenar el proceso infeccioso,
por lo que tuvo que ser intervenido de un desprendimiento de retina.
Finalmente, se le diagnostic prdida de agudeza visual con atrofia del nervio ptico y sin
posibilidad de recuperacin de la visin funcional del ojo derecho.
Clara responsabilidad
La sentencia reconoce que "concurren los requisitos de responsabilidad: el resultado daoso es
obvio -consiste en que el recurrente perdi prcticamente la agudeza visual del ojo- y es
consecuencia de la actividad de la Administracin, que es la autora de la intervencin quirrgica
causante del dao".
Es ms, en el informe pericial "consta con claridad que las infecciones, como la padecida por el
recurrente, son debidas a una incorrecta profilaxis preoperatoria o a una mala esterilizacin del
material quirrgico o a una falta de higiene en el personal quirrgico. Por tanto, la relacin de
causalidad entre la intervencin quirrgica de cataratas y la infeccin padecida por el paciente, con
la consiguiente prdida de la visin, parece que est suficientemente acreditada".
Sin justificacin
El abogado del Estado aleg ante la Audiencia que "la Administracin sanitaria no tiene obligacin
de obtener un resultado favorable para todos los pacientes que excluya todo tipo de lesin".
No lo entiende as la Audiencia Nacional, que sostiene que, "si bien es cierto que la Administracin
no est obligada a obtener un resultado favorable total, lo que no admite justificacin es que se
produzcan infecciones por falta de asepsia en el personal o en el instrumental, y ello porque la
higiene debe ser una norma fundamental dentro de toda actuacin quirrgica".
Aunque el paciente se exiga una indemnizacin de 10 millones de pesetas, el fallo otorga slo la
mitad -esto es 5 millones- pues entiende que "no se han justificado las razones que le lleven a la
determinacin de dicha cantidad: no se sabe si el paciente ha tenido perjuicios materiales (gastos
que ha debido soportar, falta de percepcin retribuciones...) y tampoco cules son los perjuicios
que la prdida del ojo le ha supuesto para su actividad laboral".

Profilaxis antibitica en ciruga colorrectal

Apendicitis aguda
Recientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han
puesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxis
antibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% en el estudio de
Morris y cols.1, el 56% en el de Tanphiphat y cols.2 y el 70% en el de Bourke y cols.3.
Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuada;
as Morris y cols.1 slo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una
asociacin de metronidazol y cefazolina. Busuttil y cols. 4 con una asociacin de cefamandol y
carbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols.5 slo un 2'5% con la asociacin de
gentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico Danis (D.M.S.G.) 6 se consigui un 9'7%
con cefoxitina y un 9'4% con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral.
Por lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o no
antibiticos profilcticos en este tipo de ciruga. Lo que s es un tema de inters hoy, es saber cual

es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos. Los mejores resultados obtenidos hasta ahora se
han conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, que
generalmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otro
antibitico especfico para los microorganismos anaerobios.
Recientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica de
amplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad. En 1979, Thadepally y cols. 7,
pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca prcticamente a todos los
grmenes y especies de enterobacterias, estreptococos -incluyendo enterococos- y todas las
especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos autores en 1982 8, se
lleg a la conclusin de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de
8 mg/l, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones de
slo 4 mg/l. Por otra parte, Deucadaveine9 ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a las
betalactamasas es superior al resto de los betalactmicos, y que los niveles sricos de este
antibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin IV.
Estas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea un
antibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda.
Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols. 10 verifican esta idea. En su
estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenan apendicitis complicada, es decir,
gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como nico antibitico profilactico,
consigui el desarrollo de slo un 3% de infecciones de la herida operatoria, sin que en ningn
caso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores. Todas las infecciones fueron
monomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este
antibitico.
En una experiencia previa de estos mismos autores11 en 184 pacientes que recibieron una
asociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 12'5% de infecciones de la herida operatoria, y de
un 12% cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol 12.

Ciruga colorectal
La ciruga colorrectal se acompaa de un riesgo significativo de infeccin bacteriana
postoperatoria. La fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia y
anaerobia. Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccin
quirrgica colorrectal electiva. La preparacin mecnica del intestino, aunque no afecta a las
infecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon 13. De
acuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibitica
perioperatoria se complica por infeccin de la herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos
abdominales en 4 a 11% de los enfermos, y septicemia en un 4 a 30% de los intervenidos
quirrgicamente15.
Adems de emplear una tcnica quirrgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y
antisepsia, debido al gran nmero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como
anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccin
postquirrgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro para
combatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas. La administracin
preoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiada
en la reseccin de colon. Incluso no es necesario continuar la profilaxis durante 24 horas, y mucho
menos durante varios das. Una prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profilcticos
durante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepas
resistentes15,16.

Un antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccin

postoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que el
riesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quirrgica e inmediatamente
despus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro de
actividad restringido a anaerobios15.
Este tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoria
y las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso del
paciente en estos aspectos.
De todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios de
amplio espectro. Los agentes orales slo reducen el nmero de bacterias del colon. Estos agentes
no suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que se
produce en el momento de la reseccin colnica. En otros estudios se ha demostrado que los
cultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 80 a 90% de los casos, a
pesar de una excelente preparacin mecnica y de una cuidadosa tcnica quirrgica para evitar la
contaminacin. La administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra tal
contaminacin. Esta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles.
Continua actualmente la bsqueda del antibitico o combinacin antibitica ideal. El examen de los
grmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicin
existen tres grupos de grmenes descollantes: colis, anaerobios y enterococos. Estos tres grupos
de grmenes representan hasta el 65% de todos los grmenes hallados. Una profilaxis antibitica
eficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes 18.
En el estudio de Jalgelman13 la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin de
infecciones postoperatorias en 98 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva. Ambos
antibiticos fueron seguros. No se informaron reacciones adversas. Las dosis de antibiticos
utilizados fueron 4 grs. de mezlocilina i.v., que se administraron dentro de la primera hora de
intervencin quirrgica; cuatro horas Ms tarde se administr una nueva dosis de 4 grs. de
mezlocilina i.v., y 4 horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de 4 grs. de este
antibitico. La dosis de cefoxitina fue 2 grs. iv. dentro de la primera hora de la operacin, una nueva
dosis de 2 grs. i.v. 4 horas Ms tarde, y una tercera dosis de 2 grs. i.v. 4 horas despus de la
segunda administracin. No se emplearon agentes orales. Todos los pacientes fueron sometidos a
una preparacin mecnica intestinal simple, de un da, consistente en la ingestin de una dieta
lquida y de un litro de una solucin de manitol al 10% en el plazo de dos horas, en el da previo a
la intervencin quirrgica. No se practic intubacin nasog strica. No se administraron enemas ni
otros laxantes. Todos los pacientes recibieron suplementacin endovenosa en la noche previa a la
operacin para evitar deshidratacin.
En el estudio de Dellamonica y cols.14 se compar la eficacia de la mezlocilina frente al
metronidazol en ciruga colorrectal electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al
tratamiento con mezlocilina o metronidazol. Los pacientes fueron preparados para la intervencin
quirrgica empleando la tcnica de lavado con manitol. No se emple la terapia antimicrobiana de
contacto. Tras preparacin para la intervencin quirrgica, cuatro horas antes de iniciar la misma,
los pacientes recibieron 2 grs. de mezlocilina o 500 mgrs. de metronidazol por va endovenosa, a lo
largo de un perodo de 30 minutos. El tratamiento se repiti durante la induccin de la anestesia, y
a continuacin cada 8 horas postoperatoriamente, hasta las 48 horas. La tolerancia de ambas
preparaciones fue satisfactoria. La mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol en
la prevencin de las infecciones tras ciruga colorrectal. Se aislaron menos microorganismos en
pacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazol; no
obstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayor
que en el segundo. Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertas
cefalosporinas de segunda y tercera generacin recomendadas para la profilaxis de infeccin en la
ciruga colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho ms activas contra los

estreptococos del grupo D. La administracin profilctica de un antibitico de amplio espectro debe

ser acompaada por el control de la poblacin microbiana en el departamento hospitalario en
cuestin. Si aparecen patgenos resistentes debe revalorarse la utilizacin del agente
antimicrobiano concerniente.
En el estudio realizado por Marciniak y cols.17 la administracin de dosis de 5 grs. de mezlocilina
i.v. al iniciar la anestesia, as como tambin al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente la
incidencia de infecciones postoperatorias. La tolerancia a la mezlocilina fue buena y no se
observaron efectos colaterales.
Wenzel y cols.18 reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, la
ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas. Wenzel y cols. utilizaron 2 grs. de mezlocilina i.v.
preoperatoriamente la noche antes de la intervencin as como dos horas antes de la operacin,
seguido de 2 grs. de mezlocilina iv. cada 8 horas hasta el 5 da del postoperatorio inclusive.
Cefonicid: 1 gr. i.v. una hora antes de la intervencin y 1 gr. i.v./24 horas durante las siguientes 48
horas.
Cefoxitina: 2-3 grs./6horas. i.v.
Cefotetan: 30 mg/kg/12 horas, i.v.
Cefmetazol: 1-2grs./12 horas i.v.
El lugar de las cefalosporinas de tercera generacin en la prevencin antibitica preoperatoria no
est bien establecido:

los argumentos favorables son: su amplia difusin en los tejidos, el amplio espectro de
actividad y la ausencia de toxicidad;
los argumentos desfavorables son: su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en un
servicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes.

Frente a las infecciones por anaerobios la actividad de las cefalosporinas de tercera generacin es,
en conjunto, inferior a las de la penicilina G y el metronidazol.
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Formacin de Recursos Humanos

Para el Area Quirrgica

Introduccin
El personal de salud interesado al rea quirrgica es uno de los
grupos de asistencia mdica donde resulta imprescindible definir
funciones, y desarrollar programas de enseanza, capacitacin e

investigacin con el objeto de mejorar los modelos tcnicoasistenciales.

Por este motivo, el anlisis de los factores intervinientes en la
formacin de recursos humanos para el rea quirrgica es objeto del
anlisis de este documento de orientacin. Los aspectos que se
tendrn en cuenta son:

La integracin del Equipo de Salud actuante en el rea

quirrgica
Las competencias de cada uno de los grupos que integran
este equipo de trabajo
Los lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje
El desarrollo de un programa de aprendizaje para la
formacin de los recursos humanos
La evaluacin del programa de aprendizaje para la formacin
de los recursos humanos

El Equipo de Salud actuante en el rea quirrgica:

Este equipo est integrado por:

Los encargados de la planta quirrgica

El grupo de profesionales dedicados a la anestesia
El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin
La enfermera en control de infecciones

1. Los encargados de la planta quirrgica son:

- el mdico cirujano coordinador del rea

- los mdicos de los distintos equipos
quirrgicos
- el secretario del rea quirrgica
- el asistente del rea quirrgica
- el personal de servicio del rea
quirrgica

2. El grupo de profesionales dedicado a la anestesia est integrado

por:
- el jefe de anestesia
- el mdico anestesista
- el tcnico anestesista
- el tcnico de gasoterapia
- el secretario de anestesia
3. El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin est
integrado por :
- el jefe de instrumentadores
- los instrumentadoes quirrgicos y
circulantes
4. La enfermera en Control de Infecciones dedicada a las tareas de
vigilancia y de docencia incidental y programada permanente.

Las competencias de cada uno de los grupos que integran este

equipo de trabajo
Los encargados de la planta quirrgica deben ocuparse de:

planificar, ejecutar, supervisar y controlar la asistencia de los

pacientes que necesiten procedimientos quirrgicos dentro
del rgimen de rutina o en situaciones de emergencia
asegurar los recursos humanos y materiales para el desarrollo
del programa quirrgico
dispensar los cuidados post-anestsicos contando con los
equipos apropiados para ello
establecer un sistema de registro y ordenamiento de las
cirugas a realizar cada da
asegurar las condiciones ideales para el cumplimiento de las
tcnicas de asepsia

En relacin con las competencias del grupo de profesionales

dedicados a la anestesia cabe sealar que deben ocuparse de:

hacer la visita pre-operatoria, recetar la medicacin preanestsica y confirmar si la misma fue correctamente
aplicada
establecer el riesgo anestsico de cada paciente segn el
score de ASA
cuidar el mantenimiento de las condiciones del paciente
durante el perodo intra-operatorio y durante su permanencia
en el rea de recuperacin post-anestsica
velar por el funcionamiento de los aparatos utilizados en la
anestesia
completar correctamente la ficha de anestesia y del alta de
recuperacin post-anestsica
evitar accidentes para el paciente y para ellos mismos

Las competencias del grupo de profesionales dedicado a la

instrumentacin se desarrollan en los distintos momentos del acto
operatorio.
En el pre-operatorio deben atender los siguientes aspectos:

contribuir a garantizar la seguridad y el bienestar del paciente

evaluar la correcta preparacin y el estado pre-operatorio del
paciente, corroborando el cumplimiento de las medidas
indicadas por el cirujano actuante para el pre-operatorio.
Algunas de ellas deben ser efectuadas en el rea de
internacin del paciente
identificar adecuadamente provenientes de las distintas reas
con indicaciones de cirugas programadas o de emergencia
preparar el quirfano
controlar que los principios de asepsia sean respetados por
todo el personal en todo momento.

Durante el acto operatorio sus tareas especficas son:

controlar que los principios de asepsia sean respetados

durante todo el acto operatorio
promover las conductas adecuadas en cada uno de los
miembros de este Equipo de Salud con el fin de cumplir con
las recomendaciones establecidas para hacer del quirfano un
rea de trabajo ms segura
instrumentar durante el acto operatorio y circular
alternativamente

En el post-operatorio son las responsables de:

asegurar el envo del material quirrgico a los distintos

laboratorios
decontaminar el material quirrgico y desechar
adecuadamente el material que no se vuelve a utilizar
preparar el material que ser enviado a esterilizacin
reacondicionar el quirfano para la prxima ciruga
asegurar la adecuada confeccin del parte quirgico, del
parte anestsico y el de recuperacin as como la de los
protocolos y otros registros pertinentes

Lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje:

Siguiendo la premisa que el aprendizaje en la edad adulta debe estar
impulsado por motivaciones muy claras y ser autodirigido es
necesario reforzar, al momento de planificar las metodologas que
pueden seguirse, los siguientes conceptos:
1. los objetivos planteados deben estar bien definidos
1. los contenidos que se busque transmitir deben ser concretos
2. los procesos del aprendizaje deben ser cuidadosamente
evaluados
3. la tendencia a seguir debe promover cambios actitudinales

Programa para la formacin de recursos humanos:

Para la realizacin de un Programa para la Formacin de Recursos
Humanos, en este caso en el rea quirrgica en particular se debe
tener en cuenta:

los niveles de aprendizaje que se requieren para cada uno

de los miembros de este Equipo de Salud
la definicin clara de los objetivos del aprendizaje
el desarrollo de un plan para el aprendizaje en el que es
necesario contemplar:

- la organizacin de los contenidos

- la formulacin de los objetivos
- el material didctico a utilizar
- la preparacin de las evaluaciones
- la implementacin de las evaluaciones
- la revisin peridica del programa.
Una serie de premisas importantes se deben recordar en el
momento de desarrollar estos programas:
1. los adultos, en general, participan voluntariamente de estos
programas de formacin y suelen responder mal a las
consignas coersitivas
1. el aprendizaje resulta ms efectivo si se basa en el respeto
entre los educadores y los educandos
2. la propensin a la colaboracin y no hacia la competencia
favorece el aprendizaje
3. la participacin activa de los educandos y las tareas de
reflexin sobre lo aprendido resultan indispensables
4. el aprendizaje de los adultos es ms efectivo cuando es autodirigido
5. la devolucin del resultado de las evaluaciones y el anlisis
del resultado de los mismos mejoran el aprendizaje.
Otro hecho importante a considerar es la necesidad de establecer
los distintos niveles de evaluacin de estos programas. Es decir
que resulta til definir al momento de evaluar:
a) quin va a ser evaluado (el alumno, el instructor, el programa)
b) cundo se va a realizar la evaluacin (en que momento del
desarrollo del programa)
c) qu aspectos del programa van a ser evaluados (el material
didctico, las tcnicas de enseanza, los niveles de
aprovechamiento) .

El desarrollo de un Programa de Formacin de Recursos

Humanos para el Area Quirrgica:

Un Programa para la Formacin de Recursos Humanos para el Area

Quirrgica debe desarrollar, en lo referido a los aspectos
relacionados con el control de infecciones, los siguientes aspectos
puntuales:

Lavado de manos
Conceptos de desinfectantes y antispticos
Conceptos de desinfeccin y esterilizacin
Conceptos de circulacin en reas restringidas como es la
planta quirrgica
Concepto de infecciones transmisibles por sangre y
secreciones
Concepto de precauciones con sangre y secreciones
Concepto de definicin de los distintos tipos de cirugas
(limpia, limpia-contaminada y contaminada)
Concepto de situaciones de alteracin de la salud del
personal que inhabilita el trabajo en reas quirrgicas
Concepto de brote de infeccin hospitalaria y las medidas de
control del mismo en lo referente a la prctica quirrgica
Concepto de la conducta recomendada frente a la inoculacin
accidental
Concepto de las modalidades operativas durante la
realizacin de los distintos tipos de cirugas a realizar.

Evaluacin del Programa de Formacin de Recursos Humanos

para las reas quirrgicas:
La evaluacin de estos programas debe ser:
1. de tipo formativo: es aquella evaluacin realizada durante el
desarrollo del programa para identificar las dificultades
existentes y modificarlas durante la prosecucin del mismo.
1. de tipo sumativo: es aquella evaluacin realizada una vez
finalizado el programa con el fin de determinar si debe ser
continuado, modificado o interrumpido

PROPUESTAS EFECTUADAS POR ESTA MESA DE DISCUSION

PARA MEJORAR LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS
EN EL AREA QUIRURGICA:

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos a nivel de

pregrado :

Procurar que la Instrumentacin sea una carrera paramdica de tres aos

de duracin, segn la currcula propuesta por AADI a desarrollarse en la
Facultad de Ciencias Mdicas.

Procurar el desarrollo de otras carreras de corta duracin que pueden

significar un adelanto en la formacin de recursos para el rea quirrgica y
una interesante salida laboral como Tcnico en Anestesia y Tcnico en
Gasoterapia.

Mejorar en el pregrado de la carrera de Medicina el aprendizaje de:

normas de asepsia, conceptos de control de infecciones, tcnicas de
esterilizacin y control de calidad, en las materias de Microbiologa,
Infectologa y Ciruga .

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos a nivel de

postgrado:

Las Instrumentadoras deben mantener el desarrollo de programas de

educacin continua actualmente desarrollados en la AADI reconocidos por
la Facultad de Ciencias Mdicas y necesarios para la certificacin y
recertificacin profesional.
Los Mdicos Cirujanos y Anestesilogos deben mejorar su formacin a
travs del desarrollo de programas de calificacin y categorizacin de las
Residencias Mdicas, de los Servicios y de las Instituciones Sanitarias,
tarea que deber ser desarrollada por las Sociedades Cientficas
correspondientes y por las Autoridades Sanitarias integralmente.
Las Enfermeras, que deben tener formacin universitaria deber
desarrollar programas de postgrado que contemple la adquisicin de
competencias en las distintas reas de la enfermera, en este caso en
particular, en lo referente al Control de Infecciones.
Las Instituciones debern contar, como requisito para su calificacin, con
Comits de Infectologa integrado por las autoridades institucionales y por
profesionales comprometidos en las tareas de control y administracin

hospitalaria como Infectlogos, Cirujanos, Farmacuticos, Enfermera en

Control de Infecciones, Epidemilogo, etc. Estos Comits de Infectologa
tendrn como principal tarea procurar adaptar las normas de prevencin y
control de infecciones vigentes a cada institucin, crear otras en los
aspectos particulares de la institucin en los que sea necesario hacerlo y
auditar el cumplimiento de las mismas.
Las Sociedades y Asociaciones cientficas desarrollarn sus pautas de
certificacin y recertificacin para calificar a los profesionales de la salud,
revisando peridicamente la vigencia de las mismas.

Propuestas para mejorar la formacin de recursos humanos inherentes a las

Autoridades Sanitarias:

Las Autoridades Sanitarias debern respaldar y difundir las actividades

formativas de las Sociedades Cientficas
Las Autoridades Sanitarias debern asegurar que las acciones de los
programas para la formacin de recursos humanos desarrollados por las
Sociedades Cientficas tengan alcance a nivel nacional.

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ESTERILIZACIN Y ANTISEPSIA
Las tcnicas de prevencin de la transmisin de microorganismos patgenos han colaborado en
este siglo al desarrollo de la Medicina, sobre todo en el terreno quirrgico, en el manejo de los
grandes quemados y en la lucha contra las infecciones, especialmente las nosocomiales. El
conocimiento y la estandarizacin de las tcnicas bsicas de antisepsia y de esterilizacin, junto a
la potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes crticos,
aumentando su supervivencia y calidad de vida. A pesar de ello, las infecciones nosocomiales
constituyen una de las complicaciones ms frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo una
proporcin importante del presupuesto sanitario de cualquier pas de nuestro entorno. La
prevencin primaria de la transmisin de microorganismos patgenos debe ser conocida a nivel
general, no slo por el facultativo de los grandes centros sino por el mdico de atencin primaria.
Se denomina desinfeccin a una tcnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los
microorganismos patgenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre
personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de
aqullos, evitando as su propagacin; esta accin germicida puede ser bactericida, viricida,
fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masa
lleva grmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de serlo se emplea la
desinfeccin o la esterilizacin, siendo la primera la tcnica de saneamiento, que utiliza la medicina
preventiva, para destruir los grmenes patgenos, mientras que utiliza la esterilizacin cuando no
solamente se destruyen los grmenes patgenos, sino cualquier forma elemental de vida patgeno
o saprofita e incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no
esterilizado, mientras que todo objeto estril est desinfectado. Si se acta con material que no

posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material es
asptico y que se trabaja con asepsia. Si se acta en personas, heridas infectadas, mediante
productos bacteriostticos o germicidas (antispticos), se realiza antisepsia.
La desinfeccin y esterilizacin, que con la aparicin de antibiticos y quimioterpicos parecan
haber perdido importancia, tienen un inters actual extraordinario por los siguientes hechos:
aparicin en forma epidmica en establecimientos sanitarios (hospitales, maternidades, centros de
prematuros, quemados) de procesos debidos a numerosos grmenes (estafilococos,
estreptococos, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, etc.) que, en general, son cepas
resistentes a los antibiticos por mutaciones, plsmidos o exaltacin de la virulencia en pacientes
de bajas defensas biolgicas (debidas a grandes traumatismos, tratamientos con citostticos,
enfermos inmunocomprometidos, etc.) creando serios problemas de infecciones hospitalarias o
nosocomiales, que exigen tomar rigurosas medidas de asepsia y antisepsia en personas, locales,
material, ambiente, etc., y que han llevado a la bsqueda de desinfectantes polivalentes (viricidas,
bactericidas, fungicidas, esporocidas), que rpidamente supongan una proteccin real, eficaz y
definitiva, y tcnicas aplicables a material que por su composicin no puede someterse a la
desinfeccin o esterilizacin por el calor.

ESTERILIZACIN
La esterilizacin es una tcnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, la
destruccin de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la
superficie o en el espesor de un objeto cualquiera. Obtiene como resultado la ausencia de todo
germen vivo consiguiendo material estril. Se debe considerar como inadecuados los siguientes
trminos por ser falsos: esterilizacin por ebullicin (slo se trata de desinfeccin); esterilizacin
por antispticos (en la piel y mucosas no se puede conseguir esterilizacin por ellos y en cuanto a
los procedimientos de inmersin en desinfectantes son muy escasos y requieren tiempo y pH
adecuados), y esterilizacin del intestino (slo podemos ejercer con antibiticos y quimioterpicos
un efecto bacteriosttico o bactericida de algunos de los grmenes en l contenidos, pero no de
toda su flora bacteriana). La esterilizacin se puede conseguir por procedimientos fsicos y
qumicos, siendo ms usados los primeros, aunque en los ltimos aos se estn desarrollando los
qumicos.
Prion diseases: an evidence-based protocol for infection control.
Steelman VM
AORN J 1999 May;69(5):946-54, 956-67 passim; quiz 968-76
Las enfermedades causadas por priones suelen ser letales, produciendo trastornos
neurovegetativos de manejo incierto. La epidemiologa de estos procesos est en
fase de investigacin y su prevencin es fundamental, sobre todo en el rea
quirrgica. El agente causante de la enfermedad es altamente resistente a los
procedimientos tradicionales de desinfeccin y esterilizacin, describindose casos
de transmisin en ambientes protegidos. Los autores del artculo han pretendido
estudiar los procedimientos necesarios para minimizar el riesgo de infeccin,
estableciendo un protocolo para identificar a los pacientes de alto riesgo,
acentuando las medidas de prevencin preoperatorias, descontaminando el rea
quirrgica y protegiendo al personal sanitario. Este protocolo pretende establecer
un equipo multidisciplinario que sea capaz de llevar a cabo los protocolos para la
prevencin de estas enfermedades letales.

Procedimientos fsicos para esterilizacin

1. Flameado, durante unos minutos o mediante el rojo vivo de la llama de un mechero tipo. No se
debe utilizar el flameado de tijeras, bistures o pinzas que se destemplaran y perderan su filo.
2. Incineracin. Se consigue mediante hornos incineradores.
3. Hornos Pasteur o Poupinel. Procedimiento ms empleado que los anteriores, se utiliza con
frecuencia en hospitales, clnicas y laboratorios. Se ha de mantener el material cierto tiempo y sin
restos de materia orgnica que protegen al virus de la hepatitis. El Poupinel esteriliza
principalmente el material de vidrio y porcelana. Siempre se tendr en cuenta que cuanto ms
volumen tengan los esterilizadores por aire caliente, ms desigual es la reparticin de la
temperatura en su interior, y para evitar este inconveniente, en los grandes hospitales se instalan
estufas especiales en que los objetos para esterilizar pasan sobre una cinta transportadora a travs
de una zona de aire de 180-190 C o debajo de radiadores de infrarrojos, que a gran vaco
alcanzan temperaturas mximas de 280 C, tiles en clnicas de estomatologa. Tambin para
esterilizar jeringas se ha ideado el sistema de tubos de aluminio calentable con perforaciones de
diferentes dimetros, que se introducen en el Poupinel.
4. Autoclave o estufa de vapor. Procedimiento universalmente utilizado, empleando el vapor de
agua saturado calentado en recipiente cerrado para producir una elevacin en la temperatura y en
la presin con la siguiente correspondencia y tiempo preciso para conseguir la esterilizacin en
cada caso. Los autoclaves modernos de acero inoxidable estn totalmente automatizados,
realizando la aspiracin del aire por vaco, y programados electrnicamente, de forma que cada
fase de la operacin queda bloqueada mientras no estn cumplidos los requisitos correspondientes
de presin, tiempo y temperatura. Con el calor hmedo pueden esterilizarse - siempre que no sea
termosensible - material textil (gasas, vendas, etc.), materiales duros (instrumental, palanganas,
jeringas y agujas, vidrio, etc.) y lquidos hidrosolubles. Se emplean tambin los autoclaves en los
servicios generales de los hospitales para ropas de enfermos infectados o con supuraciones muy
peligrosas de manejar; por ejemplo, de heridas carbuncosas, tetangenas o de gangrenas
gaseosas (para grmenes patgenos no esporulados bastan las lavadoras que utilizan agua
caliente a 65-70 C suficientes para destruirlos), o bien para esterilizar animales muertos
inoculados o medios de cultivo con grmenes microbianos diversos.
La tindalizacin es el empleo de la autoclave cuya llave de purga no se cierra, es decir, el material
no pasa de los 100 C durante una media hora, pero la operacin se repite 3 das sucesivos,
emplendose para esterilizar medios de cultivo o material que no puede sufrir ms de aquella
temperatura.
El material debe ser tratado previamente a la esterilizacin. Se deben cepillar y limpiar con una
solucin jabonosa fra o detergente, los enjuaga con agua tibia y los pone a hervir en el hervidor.
5. Radiaciones ionizantes. Otro procedimiento fsico de esterilizacin muy empleado en la
actualidad es el que utiliza las radiaciones gamma, con las cuales se logra la denominada
esterilizacin en fro o radioesterilizacin. Tiene su indicacin cuando se trata de material que
puede estropearse por el calor, siendo el prototipo las jeringas de uso nico, de plstico o de
caucho desechables, o los catteres para uso intravenoso, cada vez ms utilizado por su bajo
precio, por la comodidad de su uso, ya que las agujas que portan no sufren dao alguno a su filo y
bisel (siendo prcticamente indoloras) y porque evitan toda posibilidad de infeccin hospitalaria y
de hepatitis infecciosa. Se trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 60. Por su
poder penetrante esterilizan todo el material envuelto en envases de plstico e introducido en
cajones de cartn o madera
Risk analysis of the thermal sterilization process. Analysis of factors
affecting the thermal resistance of microorganisms.
Akterian SG, Fernandez PS, Hendrickx ME, Tobback PP, Periago PM, Martinez

A
Int J Food Microbiol 1999 Mar 1;47(1-2):51-7
Los autores del artculo han realizado un anlisis de riesgo de los datos de
resistencia de calor experimentales de ciertos microorganismos. Este anlisis es
un acercamiento a la variabilidad de los datos termobiolgicos experimentales,
incidiendo el estudio en la variabilidad de los valores D y z de los microorganismos
diana que dependen del rango de desviaciones de los factores medioambientales,
determinando los factores crticos y especificando su tolerancia crtica. Este
anlisis se basa en la variabilidad de datos experimentales relacionado con la
termorresistencia de los esporogenes del Clostridium y las esporas del Bacillus
stearothermophilus. Se analizaron los efectos de los factores siguientes: el tipo de
microorganismo designado; la naturaleza del substrato calorfico; el pH,
temperatura; el tipo de cido empleado y la concentracin de NaCl. El tipo de
microorganismo designado para ser inactivado, la naturaleza del substrato y la
temperatura calorfica se identificaron como factores crticos y determinaron,
aproximadamente, el 90% de la alteracin del riesgo microbiolgico. Puede
asumirse que el efecto del tipo de cido usado para la acidificacin de productos y
la concentracin de NaCl son factores despreciables. La no uniformidad crtica en
la temperatura durante los estudios termobacteriolgicos era de 0.5 por ciento y las
tolerancias crticas del valor del pH y la concentracin de NaCl eran del 5 por
ciento. Estos resultados se relacionan con un estudio especfico, por esa razn su
generalizacin no es correcta.

Procedimientos qumicos para esterilizacin

Los ms empleados actualmente son:
1) Oxido de etileno en forma de gas, mezclado con fren o CO2. Tiene un tiempo de actuacin de
3-8 horas y una presin de 1-2 atm. Mata los grmenes por alquilacin, o sea, sustituyendo un
tomo de Hidrgeno por un radical hidroxil. La cmara es de acero inoxidable; la marcha de la
esterilizacin es automtica y posee dispositivos de seguridad que no permiten abrir las puertas,
mientras haya presin en el interior de la cmara. Las estufas, cmaras o autoclaves que emplean
el xido de etileno se usan cada vez ms, por su utilidad especfica de actuar a bajas
temperaturas, lo que permite tener material estril que puede quedar estropeado por temperaturas
altas, con ciclos de esterilizacin relativamente cortos, permitiendo unas tres cargas al da. Las
mscaras de anestesia, tubos de intubacin endotraqueales, guantes, catretes de goma o
plstico, equipos de perfusin y transfusin, sondas uretrales, catteres y goteros diversos,
jeringas de plstico con sus agujas, etc. pueden ser esterilizados muy eficazmente en estas
cmaras. Como el material ha de conservarse estril, debe estar incluido en una bolsa de material
plstico, de polietileno o polipropileno, que se cierra por un procedimiento termoelctrico,
permitiendo as su manejo y traslado hasta tanto que no se abra: es necesario que el material que
se lleva a esterilizar est totalmente limpio y seco, as como su aireacin posterior antes de su
empleo, pues su contacto con la piel, mucosas o heridas puede resultar irritante, por conservar
restos de glicoles.
2. Glutaraldehdo activado, generalmente potenciado con una sal de estao y medio alcalino, para
inmersin en l del instrumental y objetos que se desee. Es un procedimiento qumico que puede
destruir tanto las esporas del C. tetani, C. welchi, etc., como los virus de poliomielitis, hepatitis,
Coxsackie, etc., y por tanto conseguir una esterilizacin. Este desinfectante es bactericida y viricida
es efectivo sobre los virus HIV, hepatitis B, polio I, influenza A, y herpes simple I y II y entre las
bacterias, sobre el bacilo de Koch, neumococos, estafilococos, etc.

3. Formol. La solucin de formaldehdo en alcohol de 70 es tambin esterilizante de formas

vegetativas aunque no es utilizada en la prctica.
Nitrous acid pretreatment of tendon xenografts cross-linked with
glutaraldehyde and sterilized with gamma irradiation.
Johnson KA, Rogers GJ, Roe SC, Howlett CR, Clayton MK, Milthorpe BK,
Schindhelm K
Biomaterials 1999 Jun;20(11):1003-15
Los xenotrasplantes de colgeno del tendn de la cola de canguro pretratado con
glutaraldehido tiene una aplicacin potencial en la reconstruccin de las prdidas
masivas de los tendones digitales. Sin embargo, una limitacin al uso clnico de
estos xenotrasplantes ha sido la optimizacin del tratamiento con colgeno
pretratado, y la bioincorporacin subsecuente, con retencin del implante de
propiedades mecnicas. El propsito de este estudio era evaluar el efecto del
cido nitroso en la modulacin de las propiedades biolgicas y mecnicas de los
xenotrasplantes del tendn pretratado con glutaraldehido. Los xenotrasplantes de
tendn eran pretratados con solucin cida nitrosa 0.1 a 0.01M, previo al
tratamiento con un glutaraldehido (2 por ciento) y la esterilizacin a travs de
irradiacin gamma. Se implantaron los xenotrasplantes de forma intramuscular en
conejos para examinar su biocompatibilidad, y tambin se examinaron en ovejas
con dficit de tendones extensores digitales para evaluar la incorporacin
funcional. Histolgicamente, los implantes intramusculares pretratados con cido
nitroso en conejos tenan un grado mayor de infiltracin celular difusa intersticial en
el injerto que los controles despus de 12 semanas. Los xenotrasplantes
implantados en ovejas con dficit de tendones extensores digitales se evaluaron
despus de 26 a 52 semanas. La proporcin de fracaso de las tenorrafias en el
tendn del husped en los xenotrasplantes era significativamente mayor (P<0.05)
que para el autotrasplante (1/21), sugiriendo una mayor fortaleza de las suturas en
el autotrasplante. Los xenotrasplantes pretratados con cido nitroso soportaban
tensiones similares en el momento del implante que los controles. A las 52
semanas, los autotrasplantes tratados con cido nitroso soportaban un mayor
estrs en las tensiones que los controles (47.4+3.1 MPa frente a 63.7+5.4 MPa,
P<0.05) tendiendo a tener unas secciones ms gruesas (7.6+0.5 contra 5.7+0.6
mm2, respectivamente). Histolgicamente, los autotrasplantes mantuvieron su
arquitectura tisular normal, evocando una respuesta celular ms limitada en los
tejidos circundantes que el xenotrasplante (P<0.05). Ambos tipos de
xenotrasplantes fueron rodeados por una densa capa de clulas. Sin embargo, los
xenotrasplante pretratados con cido nitroso tenan grandes haces de colgeno, e
infiltracin celular y vascular intersticial ms acusada que los controles y estas
alteraciones estaban contribuyendo a los mejores resultados de estos
xenotrasplantes. Se necesitan estudios extensos para elucidar el mecanismo de
estos efectos, y para determinar si el protocolo para la preparacin de
xenotrasplante de tendn pudiera perfeccionarse.

Controles de esterilizacin
Los controles de esterilizacin pueden ser: fsicos, qumicos y biolgicos.
Controles fsicos. Se trata de controlar el funcionamiento mecnico mediante termoelementos,
manmetros, higrmetros, termmetros, de que estn dotados la mayora de los distintos sistemas
de esterilizacin, as como las grficas.

Indicadores qumicos. Llamados termocromos e indicadores colorimtricos, se trata de

compuestos principalmente a base de sales de diferentes metales.
Indicadores biolgicos. Los controles microbiolgicos confirman si el proceso es capaz de
alcanzar la pequesima probabilidad de supervivencia microbiana (10 -6), considerada en toda la
legislacin internacional como garanta de esterilidad. Existen muy diversos tipos de controles
biolgicos con esporas bacterianas, como: a) tiras de papel impregnadas de esporas en envases
individuales: b) ampollas con tiras o discos de papel inoculados de esporas y provistas de un medio
de cultivo incorporado; c) suspensiones de esporas dosificadas para inocular los productos a
esterilizar, y d) suspensiones de esporas en el propio caldo de cultivo. Las esporas utilizadas
provienen de Bacillus subtilis como control biolgico de la esterilizacin por calor seco y xido de
etileno y de Bacillus stearothermophilus para la esterilizacin por vapor de agua.
Prueba Bowie y Dick. No es una prueba de control de esterilidad, pero s demuestra que ha habido
una rpida y eficaz penetracin del vapor de agua en el paquete de prueba. La frecuencia con que
se debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda que sea diaria y los
organismos internacionales recomiendan y exigen dicha frecuencia.
Para los rayos gamma, el control fsico se hace en cada operacin de esterilizacin por dosimetra;
el control qumico se realiza cada da mediante tinturas radiosensibles, y el control bacteriolgico
debe llevarse a cabo todos los meses mediante cepas de Streptococcus faecalis.
Nurses and hospital infection control: knowledge, attitudes and behaviour of
Italian operating theatre staff.
Angelillo IF, Mazziotta A, Nicotera G
J Hosp Infect 1999 Jun;42(2):105-12
En este estudio se examinan las tcnicas de esterilizacin y desinfeccin en un
rea quirrgica de un gran hospital, evaluando los conocimientos, actitudes y
conductas del personal de enfermera con respecto al control de las infecciones.
Unas 216 enfermeras respondieron a los cuestionarios. Un diez por ciento opinaba
que no era til enjuagar el instrumental despus del contacto con glutaraldehido y
ms de 25% opinaban que en 10 minutos se produce esterilizacin del material.
Casi todas eran conscientes que las prcticas inadecuadas aumentaban el riesgo
de infecciones nosocomiales en los pacientes. Las enfermeras de ciruga
ortopdica tenan un nivel significativamente ms bajo de conocimientos del control
de las infecciones comparado con las enfermeras de otros servicios. La gran
mayora de enfermeras estaba de acuerdo que deben de mantenerse pautas para
la desinfeccin y la esterilizacin y que deben aplicarse. Con respecto al uso de
instrumentos quirrgicos, la mayora utiliz vapor o los esterilizadores de calor
secos con la temperatura y el tiempo apropiados. El glutaraldehido se utilizaba en
el 95% de las esterilizaciones de los endoscopios, pero con temperaturas y
tiempos distintos. Se utilizaron procedimientos similares para los laringocopios,
aunque un porcentaje ms alto us esterilizacin con calor. Slo en el 38% se
usaron todas las tcnicas de barrera rutinariamente (guantes, mscaras, y
proteccin ocular). Los autores del artculo recomiendan cursos de aprendizaje y
reciclaje del personal de enfermera en las tcnicas adecuadas de esterilizacin y
de desinfeccin.

ANTISEPSIA
Es una tcnica de prevencin que intenta evitar la transmisin de microorganismos actuando sobre
personas o heridas infectadas mediante productos bacteriostticos o germicidas (antispticos).
Estos productos forman parte de la tcnicas de desinfeccin, que pueden ser mtodos mecnicos,

fsicos y qumicos. Los mtodos qumicos son los antispticos habituales, los cuales revisaremos
brevemente.
Los mtodos qumicos se utilizan ampliamente a base de los productos denominados
desinfectantes, que son aquellas sustancias capaces de producir la muerte de microorganismos
patgenos sobre superficies inanimadas o vivas (antispticos), por lo que se denominan
germicidas de superficie, debiendo reunir las condiciones siguientes: alto poder germicida, gran
poder de penetracin, facilidad de aplicacin, escaso costo, estabilidad, solubilidad en el agua o
alcohol, no ser txicos para el hombre y los animales domsticos, no tener propiedades
organolpticos desagradables, no estropear muebles, objetos o suelos, no irritar o lesionar piel o
mucosas, etc. Segn la FDA, desinfectantes son aquellas sustancias qumicas capaces de
destruir, en 10 a 15 minutos, los grmenes depositados sobre un material inerte o vivo, alterando lo
menos posible el sustrato donde residen y abarcando, en aquella destruccin, todas las formas
vegetativas de las bacterias, hongos y virus (excepto el de la hepatitis). Quedan, pues, exentos:
virus de la hepatitis, VIH, esporas bacterianas y esporas de hongos o levaduras.
Con respecto a su mecanismo de accin los desinfectantes ms utilizados son: a) coagulantes, por
ejemplo, el cido fnico, el alcohol y los fenoles sintticos; b) oxidantes, caracterizndose por este
modo de actuar los clorgenos; c) alquilantes, siendo ejemplo de ellos el xido de etileno; d)
agentes tensioactivos o de superficie activos, siendo ejemplo los detergentes, en general (y en
especial los derivados del amonio cuaternario o los anfolitos, que son aminocidos que actan por
sus cationes, aniones e iones hermafroditas cargados positiva y negativamente).
Como no hay ninguno que sea el desinfectante o antisptico ideal, una tendencia actual es la
asociacin de dos o ms de ellos para obtener as productos que sumen ventajas sin por ello
acumular inconvenientes. La tendencia actual es la asociacin de los desinfectantes clsicos con
agentes activos de superficie, que, por su accin limpiante y al disminuir la tensin superficial,
favorecen la penetracin de sus asociados a travs de la membrana celular, o bien cabe la
asociacin intermolecular de diversos desinfectantes para obtener otros ms enrgicos y rpidos
de actuacin. Otras asociaciones pueden realizarse con los clorobifenoles y el formol o bien con
fenlicos asociados a la clorhexidina y hexilresorcinol. Las tcnicas generales de utilizacin son
inmersin, locin, pulverizacin, vaporizacin y fumigacin, aerosoles, brumas o micronieblas,
botellas autoeyectoras o autoproyectoras.
Los desinfectantes qumicos ms empleados son los siguientes:
1. El alcohol etlico de 70, que se emplea para la desinfeccin de manos, instrumentos de filo y
zonas de piel, requiriendo una actuacin de unos 5 min; si se parte de alcohol de 90, a ste se le
aade agua destilada estril o clorhexidina.
2. Compuestos clorados o clorgenos muy utilizados en la desinfeccin de piscinas, en la
industria de la leche, suelos, ropa blanca...
3. El formol, que, adems de la vaporizacin obtenida en formgenos, se emplea en inmersiones
4. Unos compuestos muy extendidos actualmente son los detergentes catinicos derivados del
amonio cuaternario, solubles en el agua a la que le dan el aspecto y las cualidades de solucin
jabonosa, pues son emulsionantes, detersivos y espumantes, desengrasando y limpiando las
superficies. Detergentes aninicos son el jabn o el sinttico laurilsulfato de sodio. Los detergentes
catinicos o agentes tensioactivos tienen ventajas como su poder de penetracin. Estos
detergentes pueden asociarse a clorgenos, a yodforos, al aldehdo glutrico o a la clorhexidina.
Se emplean a concentraciones del 1 por ciento cuando se trata de una rigurosa desinfeccin de
manos o instrumental quirrgico y en otras concentraciones para inmersin de ropas, tubos de
polmeros de etileno o de cloruro de vinilo, sondas, lavados de mucosas, etc. Cuando se trata de

infecciones de origen hospitalario por grmenes resistentes a los antibiticos, resultan de extrema
utilidad asocindolos a la clorhexidina y a las medidas generales de asepsia e impregnando o
sumergiendo en ellos los objetos y superficies que se trata de desinfectar. Son muy recomendables
para la limpieza y desinfeccin en las mordeduras de animales.
5. Tambin son desinfectantes, pero ms bien bacteriostticos, los mercuriales orgnicos, que en
disoluciones impiden la germinacin de bacterias y esporas.
6. El cido fnico y sus derivados han sido y son de los compuestos orgnicos desinfectantes y
antispticos ms tiles; basta recordar que las soluciones antes utilizadas al 5 % destruan
rpidamente la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas y que se tom como tipo de
comparacin de los dems desinfectantes al establecer el ndice fenlico, o sea, cuantas veces
el desinfectante en estudio era ms activo que l. El cresol es un producto de destilacin del fenol y
con l se preparan jabones resinosos o creolinas y jabones comunes o saprocresoles.
7. Clorofenoles. Han sido los difenoles los reconocidos como ms tiles, por su alto valor
bacteriosttico, fungisttico y escasa toxicidad. Los que tienen ms predicamento actualmente son
los clorados y entre ellos destaca el hexaclorofeno, que tiene la gran ventaja de conservar sus
propiedades antibacterianas incorporndolo al jabn y ser soluble en disoluciones acuosas
alcalinas y solventes orgnicos. Cuando nos lavamos con ellos las manos, contina el poder
antisptico un cierto tiempo, por lo que se han llamado guantes invisibles. Tiene accin
desodorante, por impedir las putrefacciones y un gran poder tuberculicida; resulta de eleccin en la
desinfeccin de mantas. Otro clorofenol muy utilizado en la actualidad es el gluconato de
clorohexidina, aconsejndose su uso despus del lavado de las manos en las salas de enfermos
infecciosos o en servicios quirrgicos. Inhibe el crecimiento del estafilococo. El lavado de manos
con hexaclorofeno, seguido de la aplicacin de la crema de clorohexidina, reduce la flora en 99 por
ciento. Para las quemaduras y desinfeccin de las manos y fosas nasales, se recomiendan cremas
y lociones con gluconato de clorhexidina y neomicina. Se emplea ampliamente para micronieblas,
lavado de cavidades mucosas, limpieza de instrumental y lavado de manos en zonas crticas. La
clorhexidina puede emplearse en solucin acuosa o en solucin alcohlica etlica de 70, que es
ms activa, o asociada a un detergente aninico o catinico, que tambin puede diluirse en agua o
alcohol.
8. Yodforos. Son nuevas formas de presentacin del yodo en combinacin con agentes activos
de superficie, tales como detergentes no inicos, amonio cuaternario y macromolculas, que
liberan lentamente el yodo y que son fcilmente arrastrados por el lavado con agua. Los yodforos
resultan de toxicidad baja y de alto poder germicida, dndole estabilidad al iodo y perdiendo su
accin irritante, por lo que se les ha denominado "yodo domado". Unen a dichas ventajas: su
accin germicida, ms prolongada que la de las tinturas clsicas; su polivalencia de accin frente a
bacterias, hongos (monilias), virus y protozoos (tricomonas); el que su mancha se quite fcilmente
lavndola con agua, y el que mantienen, en parte, su accin antisptico en presencia de sangre,
suero, pus, secreciones diversas y, en general, albminas. Se emplea la povidona yodada al 10 %,
aplicndola directamente sobre la zona en la que ha de actuar, sea preoperatoria, traumatizada,
antes de inyecciones, faringoamigdalitis, estomatitis, muguet, infecciones bacterianas y micticas
de la piel, etc.
Effect of phenolic and chlorine disinfectants on hepatitis C virus binding and
infectivity.
Agolini G, Russo A, Clementi M
Am J Infect Control 1999 Jun;27(3):236-9
El propsito de este estudio era evaluar la actividad inhibitoria de dos
desinfectantes polifenlicos y de un compuesto del cloro (NaDCC) contra el virus
de la hepatitis C (VHC) observando como actuaban en su infectividad. Los autores
del artculo utilizaron clulas de VERO (una lnea de clulas derivadas de las

clulas de rin del cynomolgus) que son ptimas para analizar la replicacin y la
unin a las clulas del VHC, y la tcnica de la transcripcin inversa competitiva
(cRT-PCR), tcnica que sirve para la evaluacin cuantitativa de las molculas de
RNA del VHC y que acta como aproximacin metodolgica de la actividad
antiviral. En sus diluciones del uso recomendadas, los desinfectantes polifenlicos
inhibieron la unin celular y la replicacin del VHC. El compuesto del cloro era
ineficaz, probablemente como resultado de su concentracin baja y su escasa
actividad proteica dentro de los cultivos celulares VERO. Los autores concluyen
afirmando que la inhibicin de la replicacin y de la unin celular el VHC de las
clulas VERO por los compuestos polifenlicos confirma su valor clnico como
desinfectante del instrumental clnico y la desinfeccin medioambiental contra este
importante virus lipdico.
Sterilization of contaminated bone-tendon autografts using 10% povidoneiodine solution.
Stanford R, Solomon M, Levick M, Kohan L, Bell S
Orthopedics 1999 Jun;22(6):601-4
Los autoinjertos de hueso y tendn que se contaminan tiene una esterilizacin
complicada. Los autores del artculo han pretendido evaluar la eficacia que la
solucin al 10 por ciento de povidona iodada tiene en la esterilizacin de los
autoinjertos de hueso y tendn que se contaminan. Para ello, utilizaron injertos
estriles de cadveres humanos, sumergindolos posteriormente en una
suspensin de Staphylococcus aureus o Pseudomona aeruginosa. Se
establecieron tres tipos de suspensin con povidona iodada al 10 por ciento
durante treinta minutos: uno con cada microorganismo y un tercero con
Staphylococcus aureus, lavando el injerto en serie y agitndolo. En todos los
injertos inoculados con Staphylococcus aureus creci el organismo de la prueba a
temperatura ambiente (en cinco de seis, despus de empaparlos a 36C y,
tambin, en ocho de nueve, despus de lavarlos con agitacin). De los injertos
inoculados con Pseudomona aeruginosa, en cinco de seis crecieron a temperatura
ambiente y en seis de seis despus de empaparlos a 36C. Treinta minutos de
exposicin a una solucin del 10 por ciento de povidona-iodada no esteriliza un
injerto inoculado, segn los autores.
Endoscopic disinfection: a worldwide problem.
Rey JF
J Clin Gastroenterol 1999 Jun;28(4):291-7
La seguridad de los procedimientos endoscpicos ha aumentado en los ltimos
diez aos. La aparicin de nuevas patologas infecciosas como la hepatitis C, la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida,
hace necesario un cambio en los protocolos de desinfeccin de ciertas tcnicas
invasivas, como las endoscpicas. Los pacientes que son sometidos a estas
pruebas deben conocer que los aparatos que van a ser utilizados tienen unos altos
niveles de desinfeccin, pasando unos controles estrictos, siendo los accesorios
estriles y de un nico uso. Las mejoras en los materiales de construccin de los
endoscopios y la aparicin de nuevos materiales de desinfeccin acuosos son
grandes pasos en la consecucin de la desinfeccin total. El personal que maneja
los endoscopios debe de estar convenientemente familiarizado con todos los
mecanismos y procesos de limpieza necesarios para conseguir los estndares
ms altos de calidad en las endoscopias digestivas.

Clasificacin de los germicidas. Descontaminacin de inters actual. Normas

actuales
Los germicidas (desinfectantes y antispticos) se pueden clasificar en tres niveles de actividad:
Alto nivel. Los germicidas de alto nivel, activos frente a los microorganismos, son principalmente:
el glutaraldehdo al 20 por ciento y el formaldehdo (formol al 8 por ciento en alcohol de 70 o en
solucin acuosa al 3-8 por ciento). El que ms se utiliza es el primero.
Nivel intermedio. Estos germicidas son activos frente a ciertos microorganismos estando
representados por: alcohol yodado, alcoholes, compuestos clorados, compuestos fenlicos y
yodforos; algunos de estos germicidas pueden no ser activos frente a algunos virus.
Bajo nivel. Los germicidas de bajo nivel estn representados por compuestos de amonio
cuaternario en solucin acuosa, clorhexidina, hexaclorofeno y compuestos mercuriales.
Existen, hoy en da, tres supuestos de actuacin en clnica humana:
1. Cuando se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por excreciones intestinales o
urinarias - como las disenteras, fiebre tifoidea, clera, poliomielitis, diarreas por colibacilos, etc. tanto las heces como las orinas deben recogerse en recipientes que contengan soluciones
desinfectantes (pero sin olvidar que las ropas y manos estn contaminadas y que las moscas, por
ponerse en contacto con las defecciones o con las ropas, requieren desinsectacin), como la leja o
fenlicos que son recomendables para recipientes e inmersiones, y para las manos se emplearn
yodforos con frecuencia.
2. Si se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por exudados rinofaringobronquiales,
aparte la lucha contra los insectos, desinfeccin de manos y uso de mscara protectora, ser
necesario recoger y desinfectar esputos y exudados y desinfectar ropa de cama, pauelos, etc
3. En aquellas afecciones cuyos grmenes se eliminan por la piel y mucosas o existen en pstulas,
conjuntivitis, otitis, tias, etc., es recomendable la asociacin de detergentes catinicos, que
humedezcan la piel y arrastren suciedad y microorganismos, con productos que eviten la
desecacin y dispersin de los exudados, seguida de los yodforos, crema de clorohexidina y
colirios con antibiticos y antispticos; la desinfeccin de ropas es fundamental, por hervido,
inmersin o autoclave.
En el caso de la piel desnuda es recomendable el alcohol etlico de 70, y si fueran las mucosas las
que se deseen desinfectar, hay que emplear la povidona yodada
Existen tambin en el comercio sanitario jabones lquidos, que pueden ser de utilidad para reducir
la poblacin bacteriana de la piel e inactivar virus, emplendolos tanto en estado puro como
diluidos, bastando un contacto en el lavado de manos de 150 segundos para prevenir las
infecciones en la poblacin con riesgo.
En el hospital, los desinfectantes como tales o como antispticos deben estar normalizados y
controlados. Peridicamente y, muy fundamentalmente, en casos de brotes de infecciones
hospitalarias por bacterias clsicas u oportunistas (generalmente gram negativas), el laboratorio de
epidemiologa hospitalaria debe establecer mapas microbiolgicos y epidemiolgicos
nosocomiales, basndose en la concentracin mnima inhibitorio (CMI) y la concentracin mnima
bactericida (CMB), los mtodos de dilucin o de difusin que se emplearn y cules deben ser los
desinfectantes y antispticos utilizados con preferencia. El Comit de Infecciones, debe establecer
una poltica y desinfectantes, procediendo en la lucha contra la infeccin hospitalaria, aspiracin

que debe ser inculcada a todos los departamentos y servicios, as como a todo el personal tcnico,
auxiliar sanitario y de asistencia, mediante charlas o conferencias de educacin sanitaria.
A method for assessment of standards of care of anesthesia services in
departments with different levels of resources.
Montasser AM
J Clin Monit Comput 1998 Dec;14(7-8):465-70
A pesar de las carencias en las tcnicas de prevencin, en los pases
desarrollados se suelen mantener una serie de estndares de calidad del manejo
anestsico y de la antisepsia y desinfeccin. No debemos olvidarnos del largo
camino que ha supuesto llegar a estos estndares. En los pases en vas de
desarrollo, los estndares del manejo anestsico varan sustancialmente entre los
hospitales. Para identificar las necesidades de hospitales afectados, el autor del
artculo compar tres hospitales en el rea de El Cairo, uno de los cuales tiene
grandes recursos (categora I), intermedios (categora II) y uno con recursos
restringidos (categora III). Los estndares publicados por la Sociedad Americana
de Anestesilogos (ASA) fueron usados para desarrollar una hoja comparativa
entre los diversos centros para la valoracin del manejo anestsico preoperatorio,
intraoperatorio y postoperatorio en pacientes tonsilectomizados, un procedimiento
normalmente realizado en los nios de los tres hospitales. La hoja comparativa
permiti a los autores documentar todo el equipo, suministros y personal
comprometidos en la evaluacin pre-anestsico. El anlisis de los datos revel que
el servicio proporcionado por el hospital de categora I se acercaba a las normas
de ASA. El hospital de categora II los pacientes no pasaron por una evaluacin
pre-anestsica; ellos fueron valorados por primera vez en la sala de operaciones.
No se administr premedicacin. Se establecieron accesos intravenosos con la
ayuda de una aguja (en lugar de un catter). La supervisin intraoperatoria
consisti en la palpacin digital del pulso intermitentemente. La esterilizacin se
basaba en hervir los productos. El acondicionamiento del aire no estaba
disponible. Ningn archivo fue guardado y ningn cuarto de reanimacin
postoperatoria estaba disponible. Las mismas deficiencias existieron en el hospital
de categora III, incluyendo deficiencias del acceso areo orofarngeo, falta de
antiarrtmicos o inotrpicos, ignorndose la esterilizacin. A pesar de estas
diferencias severas en el cuidado, los pacientes o sus padres en los tres hospitales
parecan satisfechos con el nivel de cuidado que recibieron. Hay que trabajar en la
mejora de las condiciones sanitarias en los pases en vas de desarrollo. La ayuda
no significa la necesidad de equipo sofisticado, sino el establecimiento de normas
prcticas. Aplicando el principio de gestin moderna, es necesario evaluar la
estructura, procesos y resultado de la prctica anestsica en pases en vas de
desarrollo.
Semi-quantitative characterization of electroporation-assisted disinfection
processes for inactivation of Giardia and Cryptosporidium.
Haas CN, Aturaliye D J
Appl Microbiol 1999 Jun;86(6):899-905
Las aguas sin tratamiento ptimo pueden llevar microorganismos patgenos para
el hombre. Incluso a pesar del tratamiento adecuado, existe la posibilidad, sobre
todo en determinados pases, de detectar microorganismos patgenos. El caso de
las formas qusticas de la Giardia y de los ooquistes de Cryptosporidium son los
ejemplos ms frecuentes. La eliminacin no siempre es sencilla y los mtodos
pueden llegar a ser costosos. Los autores del artculo han investigado varias
tcnicas para inactivar estos microorganismos. El efecto de la electroporacion
(emisin de pulsos elctricos de alto voltaje y de duracin corta) en la viabilidad de

quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium, junto a la viabilidad de estos

organismos en la presencia de cloro libre, cloro combinado, perxido de hidrgeno
y permanganato potsico, fue valorado por los autores del artculo. Mientras que la
electroporacion tena slo un efecto menor en la supervivencia observada, la
combinacin del tratamiento elctrico y qumico produjo una inactivacin superior,
particularmente con la combinacin con cloro, perxido de hidrgeno y
permanganato potsico. Este perfeccionamiento puede proporcionar una manera
relativamente prctica de lograr la inactivacion reforzada de protozoos resistentes
a los procesos de desinfeccin de agua. El estudio extenso de la cintica y las
combinaciones del tratamiento ptimas es necesario.
Aging of Cryptosporidium parvum oocysts in river water and their
susceptibility to disinfection by chlorine and monochloramine.
Chauret C, Nolan K, Chen P, Springthorpe S, Sattar S
Can J Microbiol 1998 Dec;44(12):1154-60
Los autores del artculo llevan a cabo un estudio de la edad de los ooquistes del
Cryptosporidium en las aguas varios ros y su susceptibilidad a la desinfeccin con
cloro y monocloramina. Los experimentos de supervivencia de situ se llevaron a
cabo incubando los ooquistes en cassettes de dilisis o en microtubos que flotaban
en un tanque inundado. Una porcin significativa de los ooquistes sobrevivi en las
aguas de la prueba durante varias semanas. La supervivencia de los ooquistes era
mejor en filtros de membrana (0.2 m de dimetro del poro) que en los tanques,
sugiriendo que el antagonismo biolgico puede jugar un papel en el destino
medioambiental del parsito. Los ooquistes controles se guardaron en recipientes
refrigerados con agua y CaCO3 (100 ppm) a un pH de 7.0, siguiendo el mismo
protocolo de desinfeccin. Los ooquistes de mayor edad eran por lo menos tan
resistentes, si no ms, que los ooquistes controles a la desinfeccin. Esto indica
que los ooquistes de mayor edad que sobreviven en el ambiente acuoso son
difciles de inactivar por desinfeccin. Por consiguiente, el tratamiento de
desinfeccin del agua no debe basarse en la asuncin de que los ooquistes
medioambientales pueden ser ms fcilmente inactivados que los ooquistes ms
frescos. Las cintica de mortalidad de los ooquistes variaba segn los ros y de un
experimento a otro con agua del mismo ro tomada en diferentes momentos. Los
autores recomiendan que, para que las aguas potables estn erradicadas
totalmente de ooquistes de estos microorganismos, se debe llevar un seguimiento
y un tratamiento de inactivacion a largo plazo.

La infeccin en ciruga
Generalidades
La infeccin resulta del desarrollo y actividad metablica de los grmenes patgenos introducidos
en los tejidos.
La infeccin quirrgica, a menudo polimicrobiana, se distingue de ordinario porque el foco infectivo
no cura de modo espontneo, ya que puede complicarse con supuracin, necrosis o gangrena. La
incisin, con o sin drenaje, constituye la base del tratamiento. La infeccin mdica, en cambio, se
acompaa de fenmenos generales y sistmicos acentuados que, por lo dems, se encuentran a
veces en las infecciones quirrgicas.
Los progresos de la bacteriologa han puesto en manos de los cirujanos mtodos de diagnstico
ms precisos y medios eficaces para prevenir y tratar numerosas infecciones. De hecho, el

desarrollo de la ciruga moderna se ha fundamentado, en gran parte, en la aplicacin en clnica de

mtodos especiales para yugular las infecciones peroperatorias y postoperatorias.
Antes de la adopcin de las aportaciones recientes de la bacteriologa, la mayor parte de las
heridas se complicaban con infeccin. Estas infecciones se clasificaban en "benignas",
acompaadas de pus loable, y en "graves", acompaadas de gangrena y una tasa elevada de
mortalidad. En los ltimos aos se tena la esperanza, por desgracia no confirmada, que la
proliferacin incesante de nuevos antibiticos, podra vencer los problemas de la prevencin y
supresin de las infecciones quirrgicas.

Clasificacin de los microorganismos ms importantes de

las infecciones quirrgicas
Las heridas pueden ser contaminadas por multitud de grmenes patgenos. Por suerte, los
responsables de las infecciones quirrgicas son menos numerosos. Los agentes contaminantes no
siempre son bacterianos; as, pueden tratarse de espiroquetas, hongos, parsitos y virus. La Tabla
1 representa una clasificacin de los agentes ms importantes encontrados en ciruga. No entra en
este capitulo exponer una por una las infecciones producidas por cada germen en particular. No
obstante, cabe reconocer que ciertos microorganismos determinan lesiones locales tpicas,
microscpicas o histolgicas, mientras que otros provocan lesiones muy parecidas entre s, es
decir inespecficas. Esta reaccin local se denomina inflamacin. Por otra parte, la infeccin de un
territorio cualquiera del organismo induce una reaccin general cuya intensidad vara de acuerdo
con la virulencia intrnseca del agente, al nmero de grmenes invasores y la resistencia natural o
adquirida del organismo. Los signos clsicos de la inflamacin descritos por Celso son bien
conocidos de todos: calor, rubor, dolor y tumor. Ms tarde, Hunter aadi la impotencia funcional. El
resultado de la lucha entre husped y parsito determina la evolucin clnica de una infeccin, as
como la anatoma patolgica de las lesiones.
1. BACTERIAS AEROBIAS
A. Cocos grampositivos
1. Estafilococo
- dorado
- blanco
2. Estreptococo
- hemoltico
- no hemoltico
- viridans
3. Neumococo
B. Cocos gramnegativos: gonococo
C. Bacilos grampositivos
1. Bacilo del carbunco (Bacterium anthracis)
2. Bacilo diftrico
3. Bacilos difteroides
4. Bacilo de Koch
D. Bacilos gramnegativos
1. Colibacilo
2. Aerobacter aerogenes
3. Proteus
4. Piocinico
5. Alcaligenes foecalis
6. Neumobacilo de Friedlnder
7. Bacilo tifdico
8. Bacilo de Pfeiffer

2. BACTERIAS ANAEROBIAS
A. Cocos grampositivos: estreptococos
B. Bacilos grampositivos
1. Bacilo tetnico
2. Bacilos de la gangrena gaseosa (Perfringens)
3. Clostridios: vibrin sptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes
C. Bacilos gramnegativos
1. Bacilos fusiformes
2. Bacilos spherophorus
3. ESPIROQUETAS
4. HONGOS
1. Actinomicetos
2. Blastomicetos
3. Coccidios
4. Esporotrico
5. Candida albicans
6. Aspergillus niger
5. PARSITOS
1. Amebas: Entamoeba histolytica
2. Ascrides: Ascaris lumbricoides
3. Oxiuros: Oxyurus vermicularis
Tabla 1: Clasificacin de los microorganismos de mayor importancia quirrgica
Resulta indispensable definir en primer lugar los trminos habitualmente utilizados con referencia a
las infecciones quirrgicas:

absceso: necrosis localizada acompaada de coleccin de pus, limitada por tejido de

granulacin.
celulitis: inflamacin difusa del tejido celular subcutneo sin limitacin precisa ni formacin
de pus.
bacteriemia: se trata de la presencia transitoria de bacterias en el torrente sanguneo.
sptico-pionemia: indica septicemia con formacin de abscesos a distancia por mbolos
infectados.
toxemia: significa que signos y sntomas son debidos a toxinas secretadas por las
bacterias, Ms que a las propias bacterias.

Como puede pensarse, la naturaleza, extensin y duracin de la infeccin y la resistencia local,

vinculada a la capacidad de resistencia de todo el organismo, influencian la respuesta general a la
noxa infectiva. As, un absceso madurado, con todas las caractersticas enunciadas, en unos casos
no comporta manifestaciones generales; en cambio, a otros sujetos les produce temperatura
elevada, malestar general, inapetencia, escalofros y astenia, es decir, un sndrome general
concomitante con el local.

Mecanismos de lucha contra los agentes patgenos

Partiendo del conocimiento de las causas de la infeccin se ha logrado elaborar medios de lucha
preventiva y activa contra los agentes infecciosos. De los trabajos de Lister y de Pasteur nacieron
la antisepsia y la asepsia. La aplicacin de alcohol o de cualquier otra sustancia mercurial
antisptica de las disponibles en el mercado, constituye una aplicacin vlida y habitual del
concepto de antisepsia.

La asepsia apunta a objetivos ms ambiciosos. En lugar de luchar contra los grmenes ya

existentes en la herida, intenta destruirlos. Todo el material necesario para las intervenciones
quirrgicas debe ser esterilizado por diversos medios: ebullicin simple, ebullicin prolongada,
calor seco o hmedo, bajo presin o esterilizacin por vapores o gases.
Otros investigadores, como Roux, en 1.984, apuntando en otra direccin, estudiaron mtodos de
reforzar las resistencias orgnicas e incluso de hacer al organismo absolutamente refractario a la
multiplicacin de grmenes introducidos en l. Naci as el gran captulo de la inmunidad, con las
antitoxinas, sueros y vacunas.
Ms tarde, los trabajos de Ehrlich (1904-1915) dieron origen a la quimioterapia, con el
descubrimiento del compuesto "606", el Salvarsn, la mejor arma contra la sfilis. En el perodo
entre las dos guerras mundiales se descubrieron las sulfamidas.
El tercer perodo o era de la antibioterapia, comenz con el descubrimiento de la penicilina por
Fleming, en 1.929. La actual progresin geomtrica de la investigacin cientfica da lugar al
aumento continuo de la lista de antibiticos. Sin embargo sera equivocado pensar que la lucha
contra la infeccin ha sido ya ganada. En realidad, los agentes microbianos ofrecen una resistencia
a veces sorprendente contra uno o varios antibiticos que, algn tiempo antes, haban demostrado
plena eficacia contra estos mismos grmenes. Esto afirma el valor siempre actual de la aplicacin
rigurosa de los mtodos antispticos y aspticos en la lucha contra la infeccin.
Una vez que el enfermo ha sido ya infectado, desde el principio o secundariamente, el primer acto
mdico debe consistir en la extraccin de una muestra de pus a fin de identificar el germen,
proceder a su cultivo y elegir, mediante el antibiograma, el antibitico ms idneo para luchar
eficazmente contra el agente microbiano casual.
Es un hecho comprobado que, en ocasiones, la mxima eficacia in vitro se acompaa de absoluta
ineficacia in vivo.
La administracin indiscriminada ante una infeccin desconocida, de uno o varios antibiticos, es
un mtodo reprobable, salvo en casos de extrema urgencia.

Antibiticos en ciruga
Eleccin de antibiticos
1. La eleccin debe basarse esencialmente en la sensibilidad del germen a los antibiticos.
Su demostracin presupone el aislamiento del germen responsable, hecho que subraya la
importancia de la toma repetida de muestras mltiples, en particular la prctica de hemocultivos,
antes de emprender el tratamiento. Los antibiticos disponibles alcanzan un nmero elevado.
a. Adems de buscar una accin bacteriosttica debe intentarse sobre todo lograr un efecto
bactericida.
La accin bacteriosttica estriba en la inhibicin del desarrollo microbiano mediante el
bloqueo de diferentes factores de reproduccin. A resultas de ello se produce un
enlentecimiento de la multiplicacin de los grmenes patgenos, con lo que se tornan ms
vulnerables ante los procesos defensivos humorales y celulares del organismo. La
actividad bacteriosttica se explora mediante el mtodo de difusin sobre gelosa (mtodo
de los discos).

La accin bactericida es la propiedad que poseen los antibiticos de destruir las bacterias
en mayor o menos proporcin. De hecho constituye la cualidad que debe investigarse en
primera instancia. Se explora mediante el recuento de los grmenes supervivientes,
despus de su contacto con diluciones crecientes de antibiticos.
Ningn antibitico posee propiedades bacteriostticas o bactericidas de modo exclusivo.
De hecho, desarrollan simultneamente ambas actividades, aunque en proporcin
diferente. En realidad, entre ellos slo existen diferencias en la rapidez de la accin y en
las dosis a las que se obtiene el efecto bactericida.
b. Los antibiticos de eleccin deben poseer acciones sinrgicas sobre el germen patgeno,
y nunca han de ser antagonistas.
Se dice que hay antagonismo entre dos antibiticos utilizados al mismo tiempo cuando la
actividad bactericida conjunta es inferior a la de cada uno de ellos empleados por
separado. Al contrario, dos antibiticos son sinrgicos cuando su actividad bactericida
combinada es muy superior a la que tendran aisladamente.

2. Estos principios tericos elementales subrayan la importancia que reviste el aislamiento del
germen y el estudio en el laboratorio de su sensibilidad a los diferentes antibiticos y a sus
asociaciones.
Sin embargo, en los casos graves a menudo es imprescindible iniciar la antibioterapia antes de
obtener los resultados del laboratorio. En esta situacin es aconsejable, por comodidad y
seguridad, basarse en el esquema propuesto por Jawetz, que casi siempre permite evitar errores
groseros (Tabla 2).
Grupo I:
Antibiticos habitualmente bactericidas a las dosis habituales:
- Betalactaminas
- Oligosacridos
- Polimixinas
Grupo II:
Antibiticos habitualmente bacteriostticos a las dosis usuales:
- Cloramfenicol
- Tetraciclinas
- Eritromicina
- Oleoandomicina
- Novobiocina
Tabla 2: Accin bactericida o bacteriosttica de los antibiticos (segn Jawetz)
Se distinguen dos grupos de antibiticos: los de accin bactericida a dosis corrientes (grupo I) y
aquellos cuya actividad bactericida slo se alcanza a dosis muy superiores a las ordinarias (grupo
II). La experiencia de muestra que:

la asociacin de dos antibiticos del grupo I a menudo desarrolla un efecto sinrgico, pero
nunca antagonista;
la combinacin de los antibiticos de los grupos I y II puede ser antagonista o sinrgica, en
igual proporcin de casos, y
que la asociacin de dos antibiticos del grupo II suele ser indiferente.

De ello se desprende el inters en utilizar desde el principio un slo antibitico del grupo I con
amplio espectro de actividad (p. ej.: ampicilina, cefalosporina o gentamicina) o dos antibiticos del
grupo I cuya asociacin cubra un espectro de amplitud suficiente (p. ej.: una betalactamina
combinada con un oligosacrido o con la colistina).
3. Una vez indentificado el agente etiolgico, puede modificarse el tratamiento antibitico en
funcin de los datos conocidos respecto a la sensibilidad actual de un germen determinado fente a
los antibiticos disponibles. En este problema, un factor muy importante lo representa el origen de
los grmenes, es decir, si son hospitalarios o no, y la evolucin de su comportamiento, toda vez
que se vuelven resistentes con rapidez a los antibiticos con que se han enfrentado. Este concepto
impone la no utilizacin preferencial de antibiticos recin descubiertos, sino reservar su empleo
para las infecciones provocadas por microorganismos resistentes a los antibiticos de uso ms
antiguo.
4. Cuando se dispone de informes bacteriolgicos concernientes a la sensibilidad in vitro de los
grmenes se puede reajustar de modo definitivo la antibioterapia. Sin embargo, la primaca debe
reservarse a la clnica. Si la apirexia se ha obtenido gracias a un tratamiento que, a juzgar por los
datos de laboratorio, no parece el ms apropiado, no hay motivo suficiente para modificar una
teraputica que ha mostrado su eficacia.

Conduccin de la antibioterapia
Conviene evitar los cambios demasiado rpidos e inconsiderados de medicamentos, las dosis
insuficientes y las administraciones excesivamente breves.
En principio conviene adoptar estas reglas:
1. No deben utilizarse al mismo tiempo ms de dos antibiticos. Incluso, cuando, bajo
pretexto de ineficacia, se pretende aadir un tercero. Con ello se aumentan los riesgos de
antagonismo.
2. A partir del momento en que se establece la indicacin del tratamiento antibitico, se
emplear a dosis elevadas. Esta conducta constituye el mejor modo de disminuir el nmero
de cepas que escapan a la accin bactericidad de los antibiticos, en cuyo caso aquellas
experimentan un incremento de resistencia, trasmisible por herencia.
3. El tratamiento deber proseguir ms all de la apirexia franca.
4. Hay que evitar la disminucin progresiva de las dosis. La conducta contraria es la
recomendable, es decir, la interrupcin brusca y simultnea de los antibiticos.
5. La persistencia o reaparicin de la fiebre a pesar del tratamiento antibitico bactericida y
sinrgico plantea un problema difcil, ante el cual hay que sopesar varias posibilidades:
a. modificacin de la sensibilidad del germen, por haber adquirido resistencia
frente a los antibiticos empleados.
b. localizacin secundaria difcilmente accesible por el antibitico, cuya
inoperancia puede imponer su sustitucin por el tratamiento quirrgico.
c. sobreinfeccin por otro microorganismo, en particular una levadura.
d. alergia febril a los antibiticos. Procede, ante esta situacin, interrumpir el
tratamiento en curso y practicar nuevos exmenes bacteriolgicos.

Inconvenientes de los antibiticos

Seleccin de grmenes

Todo tratamiento antibitico selecciona los grmenes insensibles a su accin, proceso que crea un
doble peligro, es decir, para el sujeto en cuyo organismo ocurre la seleccin y para los individuos a
los cuales son transportados.
Adems, los antibiticos suscitan un desequilibrio en la flora saprfita del individuo tratado, o sea,
en la pulmonar y digestiva, a favor de los grmenes resistentes, los cuales proliferan y con el
tiempo pueden transformarse en patgenos.
Este hecho fundamental explica la nocividad de la antibioterapia preventiva, o de cobertura, cuya
indicacin nunca deber ser sistemtica, sino reservada a casos rigurosamente seleccionados.

Toxicidad de los antibiticos

Todos los antibiticos comportan cierta toxicidad. Esta vara segn la dosis empleada, duracin del
tratamiento y estado funcional del rin. De acuerdo con la naturaleza del antibitico, puede
producirse neurotoxicidad (penicilinas, oligosacridos, colistina), mielotoxicidad (cloramfenicol) o
nefrotoxicidad (kanamicina, colistina).
La instilacin en la serosa peritoneal o pleural de antibiticos del tipo de la neomicina,
estreptomicina, bacitracina, colistina y polimixina B es susceptible de inducir accidentes
miasteniformes, que pueden conducir a depresin respiratoria grave o apnea.
Cuando existe insuficiencia renal hay que reducir la proporcin del antibitico que se elimina por
va urinaria, a fin de prevenir el riesgo de que su concentracin plasmtica alcance valores
peligrosos. El riesgo alcanza su mxima expresin en los antibiticos nefrotxicos (kanamicina,
colistina), que tienden a aumentar las lesiones renales. Si su empleo se juzga indispensable, deben
reducirse las dosis de modo drstico, aumentando el intervalo entre las inyecciones a dos o tres
das.

Asepsia quirrgica y hospitalismo

La historia de la Medicina nos permite comprobar dos hechos. Por una parte despliega ante
nuestros ojos la serie de maravillosos descubrimientos que han hecho la vida ms llevadera a la
humanidad doliente, y, por otra parte, nos deja sorprendidos cuando nos ensea que la asepsia no
fue descubierta hasta al final del siglo XIX. Pasteur hubo de luchar con denuedo para imponer sus
criterios, pues slo hasta 1.874, once aos despus de sus primeras publicaciones sobre la
fermentacin, pudo aportar la primera definicin de la asepsia al afirmar "la necesidad absoluta
para la ciruga de lograr la limpieza microbiana ms completa, mediante la esterilizacin de los
instrumentos y material de cura para destruir los grmenes microbianos". De un solo golpe haba
nacido una ciencia nueva, la bacteriologa, y un nmero cada vez mayor de investigadores
descubri en algunos aos los grmenes de las enfermedades infecciosas, y el modo de
combatirlos. De este modo, en el plazo de 75 aos asistimos a la desaparicin de la podredumbre
de hospital, a la disminucin de las infecciones, a la posibilidad de realizar operaciones antes
consideradas impracticables, y todo ello gracias a la proteccin conferida por medicamentos
milagrosos: las sulfamidas y los antibiticos.
El mundo mdico y quirrgico, vivi, ciertamente, un perodo histrico excepcional, y la euforia
rein por todo lo alto entre 1.940 y 1.950. Lleg un da, sin embargo, en que fue necesario
despertar a la realidad, al comprobarse con estupefaccin que an exista la infeccin en medio
hospitalario y que, a mayor abundamiento, una nueva furia se haba apoderado del mundo
microbiano. Esta nueva fuerza se haba alzado con armas inditas, llamadas actualmente
resistencia a los antibiticos, mutaciones microbianas y superinfeccin.

Desde 1.950, las investigaciones de equipos de trabajo franceses, anglosajones y norteamericanos

han alertado a los mdicos sobre la aparicin de un problema que, a pesar de onerosos trabajos
cientficos, no cesa de agrandar su dimensin. El lugar ocupado por la infeccin hospitalaria en las
preocupaciones mdicas ha llevado a la creacin de un nuevo trmino, "hospitalismo", para definir
esta situacin. Para Kuntz, el "hospitalismo" puede definirse como "los riesgos e inconvenientes
que pueden acontecer al paciente como resultado de una estancia, o tratamiento, en el hospital".
Mollaret, por su parte, afirma que "el hospitalismo, como dice Fleming, comporta el riesgo ms
malfico, porque del modo ms solapado abona una progresin implacable en las trasmisiones
intrahospitalarias de numerosos grmenes patgenos, sobre todo en la estela de la mxima
contaminacin intrahospitalaria, la del estafilococo".
El sentido de la comparacin nos impone a preguntarnos por qu y cmo despus de haber sido
erradicada la podredumbre y la gangrena de hospital todava somos vctimas de organismos que
creamos vencidos para siempre? La respuesta no parece sencilla, pero estamos en condiciones
de afirmar que en los aos siguientes al 1.940 se permiti el desarrollo de una fisiopatologa
microbiana, casi desconocida con anterioridad.
Si partimos del hecho de que en los centros quirrgicos de indiscutible nivel internacional se
registran en la actualidad 4% de infecciones de heridas que "a priori" no parecan tener motivo
alguno para infectarse y, adems, de 35% a 40% de complicaciones infecciosas generales, hay
motivo fundado para plantearse preguntas sobre la inseguridad de nuestros medios hospitalarios.
Vic-Dupont y Mansallier no albergan dudas sobre el particular y sealan que "los antibiticos
pueden ser considerados como la causa principal del hospitalismo".

Microorganismos responsables
Los grmenes del "hospitalismo" son: el estafilococo, algunos gramnegativos (pseudomona
aeruginosa, proteus, enterobacter, etc.) y Candida albicans.

Fisiopatologa microbiana
Nos enfrentamos a un problema de gran importancia creado por la existencia de "razas
microbianas resistentes" a los antibiticos usuales, la "virulencia adquirida" por grmenes
anteriormente anodinos, la "infeccin cruzada" y la "superinfeccin".

Resistencia microbiana
Se calcula que el 90% de los estafilococos hospitalarios son penicilin-resistentes y "adems, se
han vuelto refractarios, o testarudos ante la tetraciclina y eritromicina". Ello hizo decir a Williams en
1.960 que en la pr ctica pueden aislarse estafilococos de cualquier objeto de una sala hospitalaria,
tomado al azar.
La resistencia de los microbios se ha incrementado desde el advenimiento de los antibiticos,
sobre todo en el perodo eufrico del que hemos dado noticia, en virtud de "enormes bombardeos
de antibiticos que con frecuencia caen a los lados del objetivo y galvanizan las resistencias". Ya
en 1.947, Mary Barber seal la frecuencia creciente de infecciones estafiloccicas resistentes a la
penicilina. Esta autora haba comprobado el incremento de un ao al siguiente, del porcentaje de
grmenes penicilino-resistentes. La resistencia frente a otros antibiticos no haba de tardar. As,
Artz lleva razn cuando afirma que cuanto Ms nos esforzamos en descubrir nuevos agentes
teraputicos mayor es el aumento de bacterias resistentes.
La resistencia a un antibitico particular, de ordinario es aplicable a todos los antibiticos de accin
similar.

Virulencia adquirida
El conflicto de la resistencia bacteriana a los antibiticos ha provocado la aparicin de nuevas
infecciones alternativas debidas a microorganismos cuya accin patgena era hasta entonces
insignificante.
Actualmente ha quedado claramente establecida la mutacin de grmenes saprfitos en
patgenos. Los mutantes resistentes en unos casos aparecen de modo gradual, como ha ocurrido
con la penicilina, pero en otros lo hacen bruscamente, despus de la nica exposicin a un
antibitico, como la estreptomicina, por ejemplo.
Se han observado grmenes de mnima importancia como el proteus, pseudomnas y otros,
multiplicarse a ritmo exagerado a consecuencia de la supresin de la escherichia coli en la luz
intestinal por ciertos antibiticos.

Infeccin cruzada
La infeccin cruzada, o trasmisin de microorganismos de un enfermo a otro, en los medios
hospitalarios, posee realidad indiscutible, e incidencia elevada. En la gnesis de esta infeccin
concurren diversos factores: foco de infeccin primitivo donde anidan bacterias purulentas y vas
de extensin o trasmisin a los enfermos cercanos, sensibilizados a los microorganismos del foco
primario.

Superinfeccin
Aparece como nueva entidad patolgica, en forma de infeccin indita sobreaadida al primer foco
infeccioso, o desarroll ndose en otro lugar del organismo, a modo de complicacin de la
antibioterapia, de la infeccin cruzada, o de las dos a la vez (Figura 1). Los microbios suelen ser
mutantes ya presentes antes del comienzo del tratamiento y su resistencia vara con los diferentes
antibiticos utilizados.

Figura 1: Sobreinfeccin
El propio paciente representa un factor importante de la superinfeccin, ya sea por un estado
general menoscabado por la enfermedad primaria, que ha disminuido sus defensas y la inmunidad
natural, o por la existencia de heridas y lesiones superficiales muy vulnerables a la infeccin.
En ocasiones se encuentra, como factor de inters patognico, una mala eleccin del antibitico,
ineficaz frente al agente causal, o surge una seleccin nueva de mutantes resistentes a
consecuencia de la eliminacin de grmenes sensibles.
As, en ciertos casos la antibioterapia hace desaparecer una variedad microbiana no patgena que
serva de escudo al enfermo, debido a su naturaleza competitiva o antagonista de microorganismos
patgenos, con lo que entran en escena nuevos microbios agresivos hasta entonces inocuos.
Hay tambin una accin bioqumica antagonista, por ejemplo, la penicilina.

Agentes de transmisin
El enfermo
Los grmenes no virulentos huspedes habituales del tracto nasofarngeo, intestino y otros lugares,
cuando resisten la antibioterapia se tornan cada vez ms peligrosos a medida que decae el estado
general del paciente. Buissire y Larribaud afirman, que todo el problema de la enfermedad
estafiloccica parece depender del debilitamiento de las defensas orgnicas.

Portadores de grmenes
La mayora del tiempo pasan desapercibidos, sembrando en su contorno grmenes patgenos
resistentes que constituyen un peligro constante para el enfermo hospitalizado, dado que la
trasmisin se realiza de modo subrepticio, bajo el manto de una salud aparente, a veces
deslumbradora. Se trata en suma de portadores sanos de grmenes resistentes.

Personal mdico
Entre las personas que rodean al paciente los mdicos son las ms peligrosos. Qu porcentaje de
mdicos se atienen de modo absoluto a las reglas de la asepsia y antisepsia junto al lecho del
enfermo o en la sala de operaciones? A todos los niveles facultativos, mdicos externos, mdicos
residentes, mdicos ayudantes, jefes de servicio, numerosas personas rodean en sentido estricto
al paciente y le comunican en ocasiones una gripe, una coriza, un fornculo y otras afecciones
contagiantes. Esto sin contar la trasmisin por el sector docente y universitario que permanecen al
lado del enfermo, lo someten a exploracin fsica y discuten sobre su estado.
Dentro del quirfano el trabajo de la anestesia, maniobras quirrgicas, exmenes radiolgicos,
peroperatorios, fotografas, televisin, etc., introducen una serie de inconvenientes y riesgos, al
aportar un personal numeroso a tomar contacto directo o indirecto con el paciente.

Personal sanitario subalterno

Por sus numerosos contactos con pacientes infectados y heridas supuradas, los auxiliares
sanitarios comportan los riesgos ms elevados, por lo que son considerados con razn como el
principal vector de infecciones cruzadas. Las tomas sistemticas de material de fosas nasales
entre las enfermeras, auxiliares o alumnas, antes de su entrada en los turnos hospitalarios, han
revelado un 27% de positividades al estafilococo patgeno, proporcin que a los tres meses de
permanencia ha ascendido a 75%.

Personal de limpieza
Por su manipulacin de los vestidos, ropas de cama y objetos necesarios al uso domstico
cotidiano, constituyen a menudo "un importante vehculo de trasmisin de los microorganismos".

Medio ambiente del enfermo

Acta de modo inmediato y constante. Los enfermos vecinos de habitacin o de cama a veces
aquejan infecciones que trasmiten fcilmente por contacto directo o indirecto.

Agentes inertes

Son notables agentes de trasmisin la ropa del lecho, las cubiertas no lavadas y esterilizadas con
la regularidad debida, las mesitas de las habitaciones de los enfermos, lmparas, veladores,
Mscaras de inhalacin anestsica, tubos de oxgeno y otros gases de la sala de operaciones, sin
contar los vestidos del personal mdico y sanitario, los tapabocas, polainas, etc.

Aire ambiental
De todo el contorno del paciente, el aire ambiental representa el vehculo conductor ms tenaz de
la infeccin, y el ms eficaz. El papel nocivo del aire ambiental, ms o menos polucionado por el
nmero de personas que lo aspiran y exhalan, que se mueven y trabajan alrededor del paciente,
tiende a ser olvidado en su nocividad. Nadie ignora que las salas de enfermos con abundante
circulacin de personas se carga de polvo que sirve para depositar grmenes patgenos en las
vas respiratorias, sobre la piel, las heridas, etc. Pero el lugar donde desarrolla su efecto ms
nocivo es en la sala de operaciones, donde la concurrencia de mdicos, enfermeras y tcnicos
ofrecen un campo permanente al aire cargado de polvo y microbios. Los movimientos de todo el
personal presente sumados a larga duracin de ciertas intervenciones quirrgicas, al
funcionamiento de varios monitores, a la circulacin de aire climatizado y otros factores determinan
que el quirfano sea un medio de fcil contaminacin (Figura 2).

Figura 2: Aumento de colonias microbianas en el aire del quirfano.

La densidad bacteriana del aire se incrementa en proporcin con el movimiento. A medida que se
alarga la intervencin, aumenta progresivamente el riesgo de infeccin.

Tratamiento del hospitalismo

Prevencin
Identificacin de portadores de grmenes resistentes
Es una verdad demostrada que los centros hospitalarios han descuidado bastante en este aspecto
la prevencin.
Debe examinarse sistemticamente a todo el personal, recogiendo los datos en un fichero o libreta,
puestos al da. Los cirujanos y ayudantes de las salas de operaciones deben someterse a
frecuentes pruebas de identificacin. Las tomas de material en las mscaras llevadas ms de
treinta minutos llenan perfectamente las condiciones de la exploracin, obviando la toma directa de

las secreciones nasofarngeas, siempre desagradable. De un modo regular, hay que tomar
muestras de la piel de los cirujanos, ayudantes e instrumentistas.
Restricciones al empleo de antibiticos
Los excesos eufricos de la dcada 1.940-1.950 son responsables de la necesidad de
mentalizarse, en la hora actual, respecto a los riesgos inherentes a los antibiticos. Se encuentra
todava una ignorancia sorprendente de las modificaciones biolgicas condicionadas por el uso de
los antibiticos. La seguridad del paciente nos obliga ahora a prohibir el empleo preventivo de los
antibiticos. Existen, no obstante, algunas indicaciones definidas de su empleo en ciertas
intervenciones quirrgicas prolongadas sobre rganos como el estmago, intestino, vejiga, etc.
Vigilancia extrema de la higiene hospitalaria
La lucha contra el hospitalismo debe basarse en la renovacin de la estructura hospitalaria. Se
empezar aceptando las nuevas concepciones arquitecturales establecidas en relacin con la
asepsia. Por ejemplo, las bocas de toma de aire deben estar situadas fuera de toda contaminacin;
los sistemas actuales de aire climatizado deben reformarse, para suprimir las corrientes areas
cargadas de grmenes en sus juntas, lo mismo que los ladrillos, suelos desiguales y hendiduras,
deben ser sustituidos por superficies lisas, fciles de limpiar. Hay que insistir en atenerse con
escrupulosidad a las tcnicas de asepsia acreditadas, pensando que el cuidado debido del enfermo
no puede reemplazarse por el uso de antibiticos.
Como primera medida hay que aislar a los pacientes infectados en una habitacin independiente,
donde puedan llevarse a cabo con el mximo rigor las tcnicas de esterilizacin y asepsia. Se
aplicar el mtodo "no tocar" en los cambios de curas, evitando las manipulaciones de los apsitos
con las manos; el empleo de material desechable, utilizable una sola vez, como guantes, jeringas y
sondas, puede cambiar en forma considerable las condiciones de los centros hospitalarios. La
recuperacin de basuras, apsitos sucios y sobras de comida correr a cargo de personal
adiestrado en mtodos higinicos.
Igualmente el mantenimiento de las condiciones sanitarias de los servicios debe confiarse a un
equipo preparado en los mtodos de limpieza de locales, con personal adiestrado en los mtodos
higinicos.
Con respecto a la sala de operaciones no se concibe ya el concepto de tener un quirfano
reservado para operaciones spticas, sino que debe realizarse un lavado sistemtico con adicin
de leja, de suelos y paredes, dentro de la desinfeccin cotidiana, junto con el uso de abundantes
germicidas, en lavados o pulverizaciones sobre paredes y suelos, de donde se recogern por
aspiracin.
El aire del quirfano conviene que est a presin algo superior a la atmosfrica, a fin de que al abrir
la puerta de acceso al aire se expanda hacia el exterior. Se ha llegado a proponer la cmara
operatoria estanca y asptica. Por ltimo, como bien dice d'Allaines, la profilaxis de las infecciones
se basa fundamentalmente en la asepsia.

Tratamiento
Pulaski19 ha ideado un modo elegante de hacernos comprender el mecanismo de interaccin entre
husped, parsito y medicamento. Lo compara a un pndulo; el movimiento de uno de ellos
provoca cambios compensadores en la posicin de los dos restantes. De ah la necesidad de
poseer una mente quirrgica sana y recordar que el xito del tratamiento se apoya en principios
bien establecidos:

a. la identificacin de los grmenes causales debe efectuarse tan pronto como sea posible.
b. el empleo de antibiticos solo es un auxiliar de las tcnicas quirrgicas acreditadas, pero
no puede sustituirlas.
c. los antibiticos slo tienen eficacia cuando se emplean en el momento oportuno, es decir,
al principio de una infeccin, sobre todo, en la fase de celulitis, a dosis activa.
d. son imprescindibles los antibiogramas precoces para determinar la especificidad del
antibitico.
e. ciertas infecciones solo responden a mtodos teraputicos especiales, como la gangrena
gaseosa, la cual solo es influenciada por la oxigenoterapia en cmara hiperbara.

Profilaxis antibitica en ciruga colorrectal

Apendicitis aguda
Recientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, han
puesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxis
antibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 30% en el estudio de
Morris y cols.1, el 56% en el de Tanphiphat y cols.2 y el 70% en el de Bourke y cols.3.
Paralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuada;
as Morris y cols.1 slo tienen un 3% de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan una
asociacin de metronidazol y cefazolina. Busuttil y cols. 4 con una asociacin de cefamandol y
carbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols.5 slo un 2'5% con la asociacin de
gentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico Danis (D.M.S.G.) 6 se consigui un 9'7%
con cefoxitina y un 9'4% con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral.
Por lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o no
antibiticos profilcticos en este tipo de ciruga. Lo que s es un tema de inters hoy, es saber cual
es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos. Los mejores resultados obtenidos hasta ahora se
han conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, que
generalmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otro
antibitico especfico para los microorganismos anaerobios.
Recientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica de
amplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad. En 1979, Thadepally y cols. 7,
pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca prcticamente a todos los
grmenes y especies de enterobacterias, estreptococos -incluyendo enterococos- y todas las
especies de bacterias anaerobias. En un nuevo estudio publicado por estos autores en 1982 8, se
lleg a la conclusin de que el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de
8 mg/l, y que el 80% de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones de
slo 4 mg/l. Por otra parte, Deucadaveine9 ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a las
betalactamasas es superior al resto de los betalactmicos, y que los niveles sricos de este
antibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin IV.
Estas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea un
antibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda.
Los resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols. 10 verifican esta idea. En su
estudio de 125 pacientes, de los cuales un 47% tenan apendicitis complicada, es decir,
gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como nico antibitico profilactico,
consigui el desarrollo de slo un 3% de infecciones de la herida operatoria, sin que en ningn
caso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores. Todas las infecciones fueron
monomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de este
antibitico.

En una experiencia previa de estos mismos autores11 en 184 pacientes que recibieron una
asociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 12'5% de infecciones de la herida operatoria, y de
un 12% cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol 12.

Ciruga colorectal
La ciruga colorrectal se acompaa de un riesgo significativo de infeccin bacteriana
postoperatoria. La fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia y
anaerobia. Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccin
quirrgica colorrectal electiva. La preparacin mecnica del intestino, aunque no afecta a las
infecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon 13. De
acuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibitica
perioperatoria se complica por infeccin de la herida en 30 a 50% de los pacientes, abscesos
abdominales en 4 a 11% de los enfermos, y septicemia en un 4 a 30% de los intervenidos
quirrgicamente15.
Adems de emplear una tcnica quirrgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y
antisepsia, debido al gran nmero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como
anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccin
postquirrgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro para
combatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas. La administracin
preoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiada
en la reseccin de colon. Incluso no es necesario continuar la profilaxis durante 24 horas, y mucho
menos durante varios das. Una prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profilcticos
durante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepas
resistentes15,16.
Un antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccin
postoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que el
riesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quirrgica e inmediatamente
despus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro de
actividad restringido a anaerobios15.
Este tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoria
y las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso del
paciente en estos aspectos.
De todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios de
amplio espectro. Los agentes orales slo reducen el nmero de bacterias del colon. Estos agentes
no suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que se
produce en el momento de la reseccin colnica. En otros estudios se ha demostrado que los
cultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 80 a 90% de los casos, a
pesar de una excelente preparacin mecnica y de una cuidadosa tcnica quirrgica para evitar la
contaminacin. La administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra tal
contaminacin. Esta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles.
Continua actualmente la bsqueda del antibitico o combinacin antibitica ideal. El examen de los
grmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicin
existen tres grupos de grmenes descollantes: colis, anaerobios y enterococos. Estos tres grupos
de grmenes representan hasta el 65% de todos los grmenes hallados. Una profilaxis antibitica
eficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes 18.
En el estudio de Jalgelman13 la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin de
infecciones postoperatorias en 98 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva. Ambos

antibiticos fueron seguros. No se informaron reacciones adversas. Las dosis de antibiticos

utilizados fueron 4 grs. de mezlocilina i.v., que se administraron dentro de la primera hora de
intervencin quirrgica; cuatro horas Ms tarde se administr una nueva dosis de 4 grs. de
mezlocilina i.v., y 4 horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de 4 grs. de este
antibitico. La dosis de cefoxitina fue 2 grs. iv. dentro de la primera hora de la operacin, una nueva
dosis de 2 grs. i.v. 4 horas Ms tarde, y una tercera dosis de 2 grs. i.v. 4 horas despus de la
segunda administracin. No se emplearon agentes orales. Todos los pacientes fueron sometidos a
una preparacin mecnica intestinal simple, de un da, consistente en la ingestin de una dieta
lquida y de un litro de una solucin de manitol al 10% en el plazo de dos horas, en el da previo a
la intervencin quirrgica. No se practic intubacin nasog strica. No se administraron enemas ni
otros laxantes. Todos los pacientes recibieron suplementacin endovenosa en la noche previa a la
operacin para evitar deshidratacin.
En el estudio de Dellamonica y cols.14 se compar la eficacia de la mezlocilina frente al
metronidazol en ciruga colorrectal electiva. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al
tratamiento con mezlocilina o metronidazol. Los pacientes fueron preparados para la intervencin
quirrgica empleando la tcnica de lavado con manitol. No se emple la terapia antimicrobiana de
contacto. Tras preparacin para la intervencin quirrgica, cuatro horas antes de iniciar la misma,
los pacientes recibieron 2 grs. de mezlocilina o 500 mgrs. de metronidazol por va endovenosa, a lo
largo de un perodo de 30 minutos. El tratamiento se repiti durante la induccin de la anestesia, y
a continuacin cada 8 horas postoperatoriamente, hasta las 48 horas. La tolerancia de ambas
preparaciones fue satisfactoria. La mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol en
la prevencin de las infecciones tras ciruga colorrectal. Se aislaron menos microorganismos en
pacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazol; no
obstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayor
que en el segundo. Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertas
cefalosporinas de segunda y tercera generacin recomendadas para la profilaxis de infeccin en la
ciruga colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho ms activas contra los
estreptococos del grupo D. La administracin profilctica de un antibitico de amplio espectro debe
ser acompaada por el control de la poblacin microbiana en el departamento hospitalario en
cuestin. Si aparecen patgenos resistentes debe revalorarse la utilizacin del agente
antimicrobiano concerniente.
En el estudio realizado por Marciniak y cols.17 la administracin de dosis de 5 grs. de mezlocilina
i.v. al iniciar la anestesia, as como tambin al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente la
incidencia de infecciones postoperatorias. La tolerancia a la mezlocilina fue buena y no se
observaron efectos colaterales.
Wenzel y cols.18 reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, la
ampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas. Wenzel y cols. utilizaron 2 grs. de mezlocilina i.v.
preoperatoriamente la noche antes de la intervencin as como dos horas antes de la operacin,
seguido de 2 grs. de mezlocilina iv. cada 8 horas hasta el 5 da del postoperatorio inclusive.
Cefonicid: 1 gr. i.v. una hora antes de la intervencin y 1 gr. i.v./24 horas durante las siguientes 48
horas.
Cefoxitina: 2-3 grs./6horas. i.v.
Cefotetan: 30 mg/kg/12 horas, i.v.
Cefmetazol: 1-2grs./12 horas i.v.
El lugar de las cefalosporinas de tercera generacin en la prevencin antibitica preoperatoria no
est bien establecido:

los argumentos favorables son: su amplia difusin en los tejidos, el amplio espectro de
actividad y la ausencia de toxicidad;
los argumentos desfavorables son: su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en un
servicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes.

Frente a las infecciones por anaerobios la actividad de las cefalosporinas de tercera generacin es,
en conjunto, inferior a las de la penicilina G y el metronidazol.

------------------NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA BIOQUIMICOS O PERSONAL QUE

MANIPULA LIQUIDOS BIOLOGICOS
PRECAUCIONES
Para extraer sangre de cualquier paciente se debern emplear guantes de
ltex, ya que todo especimen debe ser considerado como potencialmente
peligroso.
Las precauciones deben comenzar con la extraccin de la muestra por parte
de personal capacitado, que deber tener sus manos protegidas con guantes
de ltex, ya que todo especmen debe ser considerado como potencialmente
peligroso. Debieran usarse sistemas cerrados para recoleccin de
especmenes de sangre, tales como tubos y dispositivos vacos. Lo ideal
sera el empleo de tubos de recoleccin compatibles con el autoanalizador,
para evitar la transferencia de material a procesar a tubos especficos para
dicha tarea. Deben disearse envases para contener orina , materia fecal ,
lquido cefalorraqudeo , lquido amnitico, para su transporte y manipuleo
seguros.
Los biopeligros son menores si se disminuye el manipuleo de la muestra.
Las etiquetas deben tener un sistema de identificacin fcilmente legible. Si
es posible debera adosarse a la muestra en el momento de la recoleccin
una etiqueta especial legible por el aparato de lectura por medio de un
cdigo. Una nueva tendencia dentro de algunos hospitales es mecanizar el
transporte hacia el laboratorio, usando envases cerrados que puedan ser
controlados trmicamente de ser necesario.
En cuanto al tratamiento preanaltico de las muestras de sangre, para
separar el plasma o suero, la tcnica ms comnmente empleada es la de
centrifugacin, cuyo principal riesgo es la formacin de aerosoles desde
tubos abiertos y/o rotos. Cuando se debe mezclar sangre entera una
innovacin atractiva es el de emplear un procesamiento, en las que estn
automatizados la centrifugacin , la transferencia del especimen , as como
el proceso completo de manipulacin .

En el recuento de los glbulos rojos, el contenido del tubo requiere

mezclado antes de diluir para el conteo por el aparato. .Para ello el operador
toma los dos extremos del tubo entre los dedos pulgar e ndice. Para
hematologa son aconsejables sistemas analticos con dispositivos
automticos de mezclado, porque se evitan as los peligros biolgicos. Los
extendidos de sangre deben ser realizados robticamente por la misma
razn.
Para evitar transferencias de sangre, plasma o suero las muestras deben ser
procesadas desde tubos primarios.
Deben evitarse los materiales de control de calidad y los reactivos provistos
en viales sellados, que requieren instrumentos puntiagudos (tijeras) para
abrirlos, o aquellos cerrados al vaco con un aro de aluminio.
Para el almacenamiento y manipuleo de especmenes y reactivos se deben
emplear cmaras fras, refrigeradores o congeladores equipados con
compartimientos separados para los mismos.
Cuando se usan copillas destapadas en el carrusel de los autoanalizadores,
es
difcil eliminarlos sin salpicar el suero o plasma. Este peligro podra limitarse
con barreras antievaporacin.

BIOSEGURIDAD EN EL MANIPULEO DE SANGRE ENTERA

CENTRIFUGACION DE SANGRE :
Usar tubos de plstico que calcen exactamente
en los soportes, para disminuir la ruptura y facilitar descarte.

Usar tapones con cubetas transparentes para facilitar la inspeccin de

los contenidos.

CENTRIFUGACION DE MICROHEMATOCRITOS

Sellar los tubos para evitar la formacin de aerosoles.

Usar un rotor sellado.

MEZCLADO DE MUESTRAS PARA ANLISIS DE GASES SANGUNEOS

Usar capilares de plstico en lugar de los de vidrio.

Emplear un mezclador robtico.

Utilizar un equipo colector de sangre arterial

(Radiometer,BecKton Dickinson,Terumo y Ciba-Corning)

ELIMINACION de RESIDUOS
Actualmente los especmenes o las muestras de reaccin de los
analizadores van al desage, como si fuera agua eliminada. Para evitarlo, se
deben sellar las cubetas descartables luego de su uso, para que la
eliminacin de residuos lquidos sea similar a la de los residuos slidos.
Los lquidos pueden ser tratados con desinfectantes antes de su
eliminacin: solucin de hipoclorito de sodio, entre otros, o colectados en
recipientes que sean eliminados en forma segura. Deben utilizarse sensores
para evitar que los envases rebalsen, siendo colocados en lugares con
riesgo limitado de contaminacin , ya sea del analizador o del operador.
El residuo slido es producido por sistemas analticos que usan reactivos
sobre soportes slidos (tiras, placas de microtitulacin recubiertas) o
envases con reactivos descartables .Los residuos slidos pueden bloquear
mecnicamente un analizador, contaminando as el resto .Lo ideal sera que
el residuo slido cayera dentro de recipientes con un sensor para detectar
hasta qu nivel estn llenos.
Se deben desarrollar tcnicas para la recuperacin de materiales de
residuos, para promover respuestas tecnolgicas con bioseguridad. Los
fabricantes deben proveer informacin precisa sobre cmo descontaminar, y
sobre cmo tratar el residuo para la recuperacin de materiales crudos. Este
tipo de conservacin balanceara el alto costo de mejorar la bioseguridad.

Dra Der Parsehian, Susana

parsegh@dynamo.com.ar
Buenos Aires, Argentina.
Extrado de monografa premiada por Asaper con mencin ao 1996 -1997
(RECURSOS HUMANOS EN UN LABORATORIO DE PERINATOLOGIA)

Personal de enfermera
Una de las responsabilidades ms importantes que tiene el personal de
enfermera es el de controlar y prevenir las infecciones hospitalarias, ya sea
en los pacientes internados o a s mismos. Es necesario actuar con
conciencia en el manipuleo de materiales y equipos que se utilizan en los
distintos procedimientos ya que pueden ser potenciales portadores de
agentes infecciosos y adems tomar todas las precauciones de barrera en el
tratamiento de los pacientes y el manejo de los materiales con ellos
utilizados, como asi tambin el material orgnico que provenga de los
pacientes( sangre, orina etc )
1) Uso de elementos de barrera:
Deben utilizarse cada vez que se prevea contacto con sangre, fluidos
corporales o materiales contaminados.
a): Guantes: -Cuando se realicen curaciones de heridas frescas o infectadas.
-Cuando se realizan procedimientos invasivos
(colocacin de sondas, puncin lumbar o pleural,
intubacin endotraqueal, etc).
- Intervenciones quirrgicas.
-Suturas.
-Siempre que sean necesarios para mantener

medidas de asepsia.
b): Manoplas: - Cuando se manipulan sondas o drenajes.
- Cuando se extraen muestras para laboratorio de sangre venosa o arterial,
secreciones, orina,
- Cuando se higieniza a los pacientes.
- Cuando se vacan o limpian chatas, orinales,
frascos, etc.
- Cuando se aspiran secreciones.
- Cuando se manipula ropa sucia.

c): Camisolines impermeables:

- Intervenciones quirrgicas.
- Curacin de heridas con gran cantidad de
de materiales purulentos.
- Atencin de pacientes con hemorragias.
- Ante toda posibilidad de salpicaduras de
sangre o fluidos.
d): Camisolines de tela:
- Cuando las medidas de asepsia lo exijan.
):Antiparras: - Durante intervenciones quirrgicas( cirujanos
y anestesistas).
- En la atencin de pacientes que presenten
hemorragias o sangrado importante por
procedimientos odontolgicos, otorrinolaringo-

lgicos, curaciones de grandes heridas,

intubacin endotraqueal, etc.
f :) Barbijos: - En intervenciones quirrgicas, todo el
personal que intervenga en el equipo.
- Durante la curacin de heridas.
- Cuando exista riesgo de salpicaduras.
- Para atender a pacientes con infecciones que
se transmitan por va respiratoria.
- Como proteccin al paciente inmuno
deprimido.
2):Decontaminacin de materiales:
Todos los materiales utilizados con los pacientes, debern ser
descontaminados. Para este procedimiento se utilizar Glutaraldehido al 2%
o Lavandina en la concentracin que se indique de acuerdo al material de
que se trate y al grado de contaminacin. Para ello se proceder siguiendo
los pasos que se detallan.

a):Tratamiento del material descartable:

Comprende materiales tales como guantes, manoplas,
sondas vesicales, nasogstricas o de aspiracin,catteres,
jeringas, agujas, hojas de bistur, otros equipos de
venopuncin, etc. Los primeros se descartarn como basura
contaminada , pero las jeringas, agujas, equipos de
venopuncin , hojas de bistur y/o cualquier otro elemento
punzante debe ser descontaminado antes de desecharse.

Para la descontaminacin de este material se utilizara

Lavandina /Hipoclorito de sodio al 10% . El recipiente a utilizarse, contar
con una rejilla con asas para extraer el material sin necesidad de manipular
el material.
1): Se preparar la concentracin de lavandina indicada en el momento en
que ser utilizada, teniendo en cuenta las medidas que figuran en el
instructivo adjunto.
2): Se colocar la solucin en el recipiente plstico manteniendo la rejilla en
su interior.
3): Las agujas se descartarn junto con la jeringa en el recipiente sin
desmontarlas, no se deben colocar los protectores, ni doblarse.
4): Dentro del mismo recipiente se descontaminarn hojas de bistur y otros
elementos punzo-cortantes.
5): El material se expondr a la accin de la lavandina durante 30 minutos.
6): Pasado el tiempo de exposicin, se tomar la rejilla por las asas para que
se escurra la solucin descontaminante y se dejara caer el material, sin
tocarlo, en una caja de cartn.
7): Cerrar la caja y colocarla en una bolsa de residuos de color oscuro.
8): Descartar la solucin de lavandina en el chatero.
b): Tratamiento del material reusable:
Todos los materiales reusables debern descontaminarse antes de su lavado
y esterilizacin.
Para la descontaminacin de este material, se utilizar Glutaraldehido al 2%,
por ser menos corrosivo para el instrumental, tubuladuras de respiradores y
equipos con lentes, tales como endoscopios etc.
Se proveer a los servicios de dos recipientes para estos procedimientos, el
que se realizar de la siguiente manera:
a): Recipiente N 1: Contendr agua destilada
El material se sumergir en el mismo para retirar la mayor cantidad posible
de las materias orgnicas que contengan.

b): Recipiente N 2: Contendr el Glutaraldehido al 2%. Retirado el material

del primer recipiente, se sumergir en este, y se mantendr en el durante 30
minutos. Pasado este perodo se retirar y se proceder a lavarlo y
esterilizarlo.
El material se colocar y retirar de ambos recipientes ...
..." CON GUANTES".
NOTA: - La solucin de Glutaraldehido tiene una duracin promedio de
aproximadamente 28 dias, pero su actividad esta relacionada con el uso y la
carga microbiana de los elementos tratados,por lo que se controlar
diariamente su PH con los testigos provistos, hasta establecer el promedio
del servicio.
Luego se podrn controlar mas espordicamente.
- El agua destilada se descartar cada vez que sea
utilizada.
- Ambas soluciones se descartarn en los chateros.
- Pipetas nebulizadoras, jeringas de Boneau y mscaras
de oxigeno, pueden descontaminarse en glutaldehdo o
lavandina, antes del lavado y esterilizacin.

QUEMADURAS EN NIOS

Dr. Huniades Urbina*

Dra. Laurentina Carvallo V.**
Dr. Jos Rengel**
Dra. Marifeli Laguna**
Dr. Michelangelo Richiardelli**

*Mdico Pediatra Intensivista Adjunto a la Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Nios J. M. de Los Ros.
**Mdicos Pediatras Residentes del Postgrado de Medicina Crtica Peditrica del Hospital J. M. de Los Ros.

Las quemaduras se encuentran entre las lesiones ms graves que puede

padecer el ser humano. El manejo y atencin del paciente con
traumatismos trmicos importantes, causa gran angustia al personal

que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se

tiene sobre la materia.
Dado que las quemaduras cutneas constituyen un hallazgo fsico tan
evidente y que a menudo el nio lucha y se muestra dolorido se obvia
con frecuencia la exploracin fsica habitual, error ste, que debe
evitarse procedindose adems a la bsqueda de lesiones asociadas, las
cuales deberan tratarse lo ms pronto posible.
Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes a
cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 aos son los
accidentes producidos en el hogar (cadas, quemaduras e intoxicaciones)
y los accidentes de trnsito; en los actuales momentos vemos con
preocupacin el nmero de heridos por arma de fuego. Los
traumatismos trmicos constituyen la cuarta causa de muerte en
menores de 1 ao, tornndose en un problema de salud pblica, no slo
por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias
orgnicas, psquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una
carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas
de informacin y educacin adecuadas.
La quemadura es una lesin provocada generalmente por un agente
fsico (fuego, vapor caliente, lquidos calientes, electricidad, productos
qumicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o
totalmente. El dao tisular comienza cuando la temperatura natural
alcanza 44C y progresa logartmicamente conforme la temperatura
aumenta.
Cmo se queman nuestros nios?
Menores de 5 aos: Lquidos calientes (agua, ropa, caf, teteros)
accidente sufrido en el hogar y ms especficamente en la cocina y en
presencia de adultos.
Mayores de 5 aos: Lquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa
y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego
directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes qumicos.
Los nios con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas
durante su hospitalizacin inicial tales como: 1) Compromiso de la va
area debido al edema, 2) Lesin de la va area inferior por inhalacin
de humo, 3) Sndrome de distress respiratorio (SDRA), 4) Restriccin de
la movilidad de la pared torcica debido a constriccin provocada por la
escara rgida de las quemaduras y el edema subcutneo, 5) Alteracin

de la perfusin de un miembro debido a la constriccin y edema

provocados por una escara 6) Manejo de lquidos y electrlitos, 7)
Procedimientos quirrgicos mltiples con problemas anestsicos en
cuanto a control de lquidos, reposicin de sangre y regulacin de
temperatura corporal, 8) Sepsis y uso de mltiples antibiticos en un
husped inmunocomprometido, 9) Crecimiento de grmenes
oportunistas como hongos y virus, 10) Problemas nutricionales debido al
hipercatabolismo, 11) Control del dolor, 12) Problemas psicolgicos que
afectan al paciente y su entorno familiar, 13) Rehabilitacin funcional y
esttica. El presente captulo versar sobre la atencin inmediata del
nio quemado, poniendo nfasis en la restitucin de la volemia, tocando
brevemente muchos de los importantes problemas acabados de
mencionar.
Etiologa de las Quemaduras
La etiologa de las quemaduras es mltiple: sol, llamas, qumicas,
contacto, electricidad (bajo voltaje: domstica), elctrica (alto voltaje),
radiacin, microondas, aunque la profundidad de la quemadura a
menudo est determinada por su causa, esta relacin no siempre es
constante. Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil,
siendo ms frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato
por omisin) de los nios, que los verdaderos malos tratos
intencionados.
Fisiopatologa
Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3
caractersticas: dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido
sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta
abierta a la infeccin. La quemadura trmica se considera como una
masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de
stasis (dao microvascular) y por ltimo la zona de hiperemia
(vasodilatacin).
La zona de coagulacin es el rea ms cercana y ms afectada por la
exposicin trmica como resultado de la enorme temperatura en esta
zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el
flujo sanguneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la
extensin del contacto trmico.
Rodeando el permetro de la zona de coagulacin est la zona de stasis
donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular
inmediata induciendo una disminucin gradual de la viabilidad tisular. El

permetro tisular ms perifrico, la zona de hiperemia muestra

vasodilatacin en respuesta a estmulos desde las reas daadas
vecinas, as como por el estmulo trmico.
De particular inters en la lesin drmica ocurrida secundaria a dao
trmico, es la zona de stasis. Debido a que la necrosis tisular en esta
rea ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto
del xito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de
una muerte inevitable, tal intervencin se basa en la premisa de que al
tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperacin potencial
hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada
en el proceso necrtico en la zona de stasis es la formacin de edema
con aglutinacin progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de
leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias
vasoactivas y necrotizantes liberadas despus de la quemadura.
Inmediatamente posterior al contacto trmico suceden cambios
microvasculares tales como vasoconstriccin de arteriolas > de 12
micras en 30" con posterior vasodilatacin. Dilatacin venular 3-4 horas
post-quemadura, agregacin eritrocitaria inmediata y adherencia de
leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan
microtrombos plaquetarios y microembolos en 90 minutos a 48 horas,
los cuales estn ligados a los efectos de stasis vascular e isquemia
debido a los cambios transitorios en el dimetro de los vasos.
El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de
lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La prdida de
fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmticas
aumentadas creadas en el tejido daado y de la permeabilidad
aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios
mediadores endgenos en la produccin de la inflamacin postquemadura, produciendo varios eventos cronolgicos tales como:
liberacin de histamina, activacin del sistema de cinina-calicrena, y por
ltimo la activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos
responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin
capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. Adems del edema
local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la
liberacin de histamina, adems de la adherencia de leucocitos al
endotelio vascular despus de quemadura mayor. La adherencia
leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300
veces, contribuyendo al incremento de la presin intraluminal y a la
formacin de edema. Ocurre asimismo activacin de la va alterna del
complemento posterior a lesin trmica, lo cual se asocia a edema
pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock sptico.

Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos postquemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y
Tromboxanos (TxA2 ) que inducen vasodilatacin local, edema y
vasoconstriccin e isquemia local respectivamente.
La repercusin de la lesin trmica adems de los tegumentos, se
evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a
continuacin:
Pulmonar: La disfuncin pulmonar asociada a lesin trmica, puede ser
secundaria a inhalacin, aspiracin, sepsis, ICC, shock o trauma, puede
ser dividida en 3 fases:
1.- Fase de resucitacin (0-36 horas): resultante de hipoxia
y reoxigenacin, CO y toxicidad por cianuro, obstruccin de
va area superior por edema de mucosa, complaince
torcica alterada por quemaduras circunferenciales,
hipertensin pulmonar.
2.- Fase postreanimacin (2-6 das): dao pulmonar debido
a obstruccin contnua de va area, edema pulmonar y
SDRA.
3.- Fase tarda (7 das en adelante): hasta el cierre de las
heridas, riesgo de contraer neumona nosocomial.
Cardiovascular: Inicialmente hay disminucin del gasto cardaco por
deplecin del volumen sanguneo, PVC y presin de capilares
pulmonares usualmente bajo la normal.
Renal: El riego sanguneo renal est disminudo inmediatamente
despus de la lesin trmica. Hay redistribucin intrarrenal del flujo,
mayor en la corteza interna con perfusin preferencial de nefronas
yuxtaglomerulares con caractersticas retenedoras de sal.
Heptica: Hay disminucin del potencial celular transmembrana.
Histolgicamente se evidencia vacuolacin citoplasmtica de hepatocitos
centrolobulares, congestin de sinusoides y venas centrales, colestasis
canalicular e ictericia, hiperglicemia.
Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros
das, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la
primera semana.
b.- Factores de coagulacin: PT, PTT y TT muestran pocos cambios

posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el

fibringeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con
pobre pronstico y debe sospecharse sepsis.
c.- Glbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminucin en la
masa de glbulos rojos asociados a clulas rojas fragmentadas. Bajos
niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la
hemoconcentracin por la prdida de fluido desde el intravascular.
SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes peditricos quemados,
asocindose la disfuncin como una toxina no identificada, como la
causa de encefalopata postquemadura. Hipoxemia temprana y tarda
asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas
corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones,
obnubilacin, coma o alucinaciones.
Gastrointestinales: Las lceras de stress (Curling) en estomgo o
duodeno son una complicacin amenazadora pero prevenibles en los
pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en
la permeabilidad intestinal e incremento en la translocacin de bacterias
intestinales, as como tambin colecistitis acalculosa e ileo gstrico.
Metablico: En grandes quemados el estado metablico est
caracterizado por ruptura de msculo esqueltico, consumo de O2
aumentado, liplisis y gluconeognesis heptica.
Inmunidad: El compromiso inmunolgico est asociado con la
extensin de la quemadura. La lesin trmica causa ruptura de la
barrera mecnica local contra las bacterias, otros defectos
inmunolgicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentracin y
actividad del complemento (C5), disminucin de fibronectina circulante,
disminucin de actividad opsnica srica, disminucin de la actividad de
los macrfagos, linfocitos y neutrfilos y SER, as como disminucin de
los anticuerpos circulantes.
Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensin,
profundidad, localizacin, agente etiolgico, edad, lesiones o
enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves,
moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir:
1. Leves:
Quemaduras superficiales < 15%SC.
Profundas < 2%

2. Moderadas:
Quemaduras superficiales 15-30% SC
Profundas 2-10%
3. Graves:
Quemaduras superficiales > 30% SC
Profundas > 10%
Lesiones va area, cara, manos, pies, genitales.
Lesiones viscerales o enfermedades asociadas
Quemaduras circunsferenciales en los miembros o trax.
El tamao de las quemaduras se expresa como porcentaje de la
superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en
pacientes mayores de 15 aos, en nios menores necesita una medida
ms exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las
diferencias anatmicas.
Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su
superficie corporal y en base a esto hacer el clculo.
La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado
en trminos de grados (1-4 grado), actualmente se clasifican en:
superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y
espesor total.
1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema,
edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La
lesin est limitada al epitelio. No se requiere tratamiento
excepto para el alivio del dolor. Producida por exposicin al
sol.
2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesin
ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis
(leve), es roja, suave, edema importante, hmedas,
ampollas y dolor severo, en pocos das se tornan plidas a
medida que se forma la escara, pueden observarse papilas
drmicas como pequeos puntos rojos separados por
intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 das sin
restricciones o muy pequeas.
3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay
necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de
la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los

apndices cutneos, curan en 6 semanas pudiendo

acompaarse de retraccin. Si se produce desnutricin o
infeccin pueden convertirse en quemaduras de espesor
total. Clnicamente es hmeda y suave, la escara es ms
blanca que la anterior y ms gruesa. Las papilas drmicas
no son visibles a travs de la escara o si son visibles estn
separados por una distancia de 2-3 mm.
4..- Quemaduras de espesor total: el rea necrtica se
extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa
subcutnea. Curan con retraccin. La apariencia es
usualmente secas y grisceas y no blanquean a la presin y
no dolorosos al tacto, con escaso edema.
El clculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen
una de las medidas ms importantes en el tratamiento de las
quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican
al estimar las cantidades de lquidos, electrlitos y protenas que se
deben administrar durante el primer da y repercuten en la evolucin del
paciente. Al calcular la extensin total de las quemaduras, se deben
tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial,
profundo y las de espesor total.
Criterios de Hospitalizacin:
Quemaduras de ms de 10% SCT.
Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de
flexin.
Quemaduras elctricas.
Atencin inadecuada en el hogar.
Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida.
Sospecha de quemaduras de las vas areas.
Pacientes menores de 2 aos.
Quemaduras intencionales.
Qu pacientes deben ser atendidos en una Unidad para
Quemados o Cuidados Intensivos Peditricos?.
Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial
profundo o espesor total.
Quemaduras faciales.
Dificultad respiratoria.
Deshidratacin grave.
Quemaduras por fuego directo o elctricas.

Manejo inicial:
El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de
Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la
va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la
resucitacin hdrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material
sinttico puede convertirse en residuo plstico caliente que contine
quemando al paciente. Los sitios quemados por qumicos deben ser
lavados con abundante agua.
Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% SC generalmente
requieren reposicin de volmen IV.
La atencin del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada,
una lista detallada de prioridades evita prdidas de tiempo y requiere
cierto orden.
En la sala de urgencias medidas que requieren accin inmediata: evitar
confusin, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clnica que
incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias,
enfermedades asociadas.
1.- Fluidoterapia Inicial: La restauracin del volumen intravascular
con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los
pacientes quemados. Muchas frmulas tiles han sido usadas para
estimar los volmenes requeridos para reponer las prdidas y mantener
la hidratacin intravascular. Existen controversias en relacin en cuanto
al uso de soluciones isotnicas vs. Hipertnicas, coloides vs.
Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rgidos y
adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia
inicial en pacientes quemados es mantener el volmen intravascular,
asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusin
tisular. La liberacin masiva de catecolaminas despus de la agresin
trmica ayuda a mantener la presin arterial sistmica a pesar de la
hipovolemia significativa.
Los nios con quemaduras > 15% SC requieren resucitacin
intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar
un catter IV de preferencia central o 2 vas perifricas de buen calibre.
La frmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios
"J. M. de los Ros" para la restitucin hdrica:
Frmula de Carvajal:

Primeras 24 horas:
Ringer Lactato:
5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC
Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra
mitad en las siguientes 16 horas.
Segundas 24 horas:
4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC
Iniciando la administracin de coloides (albmina, plasma) a partir de
las primeras 8 horas postquemaduras.
Otras frmulas usadas son:
Frmula Parkland:
Primeras 24 horas:
4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con
Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT.
Segundas 24 horas:
Lquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/da iniciando con glucosa
hipotnica.
Frmula de Duke:
Primeras 24 horas:
3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/da.
Despus de completado el 2do. da de postquemaduras, la alimentacin
enteral puede ser iniciada, pero si se necesita an fluidoterapia IV, debe
suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K.
En las primeras horas de postquemaduras las prdidas insensibles en el
paciente quemado son elevados y debemos calcularlos segn la frmula:
PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con
ringer lactato o solucin 0,9%.
Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las prdidas
insensibles se reducen en un 50%, La prdida insensible de agua total
se relaciona de modo lineal con la extensin trmica. Si estas prdidas
no son compensadas puede aparecer deshidratacin con hipernatremia
grave y coma hiperosmolar.

El uso de soluciones hipertnicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt)

reducen el volmen de lquido para la reanimacin en un 40% sin
incrementar la carga neta de Na.
Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma ntegra al
mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida
(fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de
oxigenacin y cubrirlo con sbanas estriles.
Garantizar la permeabilidad de la va area y la adecuada ventilacin y
oxigenacin. Si es necesario intubar el paciente va orotraqueal o
nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que
rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijndolo con alambres o suturas a
los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara
quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotoma. La intubacin
est indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del
25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto
riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los
parmetros ventilatorios de forma precoz. As mismo est indicada la
intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de
vas areas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego
directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exmen
fsico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de
gran edema facial.
Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la
intubacin es imperativo la administracin de la clase no despolarizantes
en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El perodo de
riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 das posterior a la
quemadura hasta 3-16 meses.
La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la
infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia
administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas,
primero por las bacterias endgenas del paciente y posteriormente por
las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es
avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los
antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en
la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes
antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias
en la escara, no mantienen estril la herida. Estas son la Sulfadiazina
Argntica (Silvadene), Mafenida, Furacina.

Los antibiticos sistmicos usados de rutina son la Penicilina cristalina

ms un aminoglicsido en aquellos pacientes quemados "vrgenes" ya
que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bin
tratadas estn estriles. De acuerdo a la evolucin del paciente y los
cultivos reportados se ir rotando el esquema de antibioticoterapia
dependiendo de los grmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de
hospitalizacin. Es importante conocer el esquema de vacunacin del
paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o
antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa
iniciar la Terapia Antitetnica con la primera dosis de Toxoide Tetnico
0,5 cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250
U.I. de Globulina Antitetnica Humana o la heterloga 1500 Uds. En
pacientes con inmunidad activa, si han pasado ms de 5 aos, pero
menos de 10 aos de la ltima dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide
tetnico, si han pasado ms de 10 aos 0,5 cc de Toxoide Tetnico y 250
UI de Globulina Tetnica Humana.
Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como
sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,51 cc/Kg/h. Sonda nasogstrica ya que en las primeras 48 horas se
presenta Ileo Gstrico y Colnico, disminuyendo as el riesgo de
aspiracin y regurgitacin gstrica. Colocar catteres venosos (mnimo 1
acceso en gran vena) y en grandes quemados, lnea arterial para
monitorizacin de presin arterial invasiva, considerando algunos
autores que en caso de grandes reas de superficie corporal quemada la
posibilidad de insertar los catteres venosos en las reas quemadas
(que se suponen estriles) dejando las zonas no quemadas para
posterior rotacin de catteres.
Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en
los pacientes quemados as como el manejo del stress, por lo cual est
indicado sedacin con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia
(meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2
mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis).
Se deben realizar de rutina cultivos peridicos de la quemadura (1-2
veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de
biopsia. Adems de la administracin sistmica de antibiticos, puede
ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyeccin
de antibiticos bajo la escara. La escisin precoz agresiva de las zonas
desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la
mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura.
El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante,
debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletreo de la nutricin

insuficiente y de la malnutricin sobre el sistema inmunitario y la

curacin de las heridas. Se pueden usar varias frmulas para calcular los
requerimientos nutricionales:
Necesidades de mantenimiento ms Kcaloras para el rea
quemada:
1800 Kcal/m2 CST/da + 2000 Kcal/m2 SCQ/ da o
60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ
Con una relacin de caloras no protecas/ N2 : 150:1 hasta 100:1.
Suministrar proteccin gstrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o
anticidos por sonda nasogstrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la
produccin de gastritis erosiva y lceras de stress (Ulceras de Curling).
De ser posible se debe iniciar la alimentacin enteral por sonda tipo
Dob-Hoff (transpilrica) ya que es ms fisiolgica contribuyendo a el
mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la
posibilidad de translocacin bacteriana. Debe monitorizarse la nutricin
mediante el peso corporal y determinaciones de protenas plasmticas,
en especial albmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance
nitrogenado suelen ser inexactos ya que atravs de la quemadura se
pierden numerosas protenas.
De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente
quemado es una experiencia estresante para el nio, la familia, as como
para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar
desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del nio posterior
a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crnica
de soporte psicolgico jugando un rol importante el psiclogo clnico,
como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el
paciente quemado desde su ingreso a hospitalizacin hasta su
reinsercin a las actividades cotidianas.