HISTORIA

CLNICA

Alumno:

Lpez Falcn, Nelson Freddy

HISTORIA CLNICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Dr. DANIEL ALCIDES

CARRIN
HOSPITAL

Hospital Regional de Ica

DEPARTAMENTO:

Pediatra

SERVICIO

Neonatologa

CAMA

B217 - B

A. ANAMNESIS:
1. FILIACIN
o

Apellidos y Nombres

Tipiana Donaire Emy

Edad

17 horas

Sexo

Femenino

Raza

Mestiza

Fecha de nacimiento

06/005/15

Hora de nacimiento

Lugar de nacimiento

Ica

Domicilio

Los Mayuries s/n. Santiago

Persona responsable del recin nacido: Maribel Donaire Chvez (Madre)

Fecha de Historia Clnica

07 de Mayo del 2015

Tipo de Historia Clnica

Indirecta

16 horas, 46 min

2. ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Relato:
Madre refiere la recin nacida de 17 horas se encuentra con buen estado de salud,
tiene que despertarla cada hora para hacerla lactar, la recin nacida tiene buena
succin pero la madre tiene poca produccin de leche, ha realizado una deposicin, si
ha miccionado; madre refiere que ha pasado la noche tranquila, sin signos de alarma,
la madre no ha notado que la recin nacida tenga dificultad para respirar, ni que se
haya puesto ciantica, y/o ictrica. La recin nacida ventila espontneamente.

Funciones Biolgicas

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-

Hambre: Succiona el pecho de su mam, la despiertan cada hora para lactar,

lo hace espontneamente.
Sueo: duerme la mayor parte del tiempo, la despiertan para lactar.
Orina: Ha miccionado 3 vez, poca cantidad, mojando un paal. Orina de color

amarillo claro.
Deposiciones: Ha realizado una deposicin, poca cantidad, manchando un
paal, de consistencia semilquida y color verde oscuro.

3. ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES PERSONALES
I.

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: de material noble
N de habitaciones: 04
N de personas: 05
Servicios: cuenta con los servicios de luz y agua y desage.
Animales domsticos: perro
Ocupacin del padre: Asistente Municipal
Ocupacin de la madre: Taxista
Vestimenta: higiene de acuerdo a la ocasin y al clima.
Situacin econmica social: ingreso mensual aproximado de S/. 1500 nuevos

o
o
o
o
o
o
o
o
o

soles.
II.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Antecedentes prenatales:
-

Es producto de 2da gestacin, sus controles lo realiz a partir de la semana

12 de gestacin. Refiere haber sufrido de nuseas y vmitos todas las
maanas durante todo el trascurso del embarazo.
N de Gestacin: 1
Frmula obsttrica: G1P0A0
CONTROLES PRE-NATALES: completas en el centro de salud de Santiago.
Tiempo de gestacin: 38 2/7 semanas segn FUR

Evolucin del embarazo:

1er Trimestre: sin alteracin alguna
2do Trimestre: sin alteracin alguna
3er Trimestre: sin alteracin alguna
Vacunas antitetnicas: 1ra dosis (cuarto mes), 2da dosis (sexto mes)
FUR: 04 de Agosto del 2014
FPP: 11 de Mayo del 2015
Peso al Inicio de la gestacin 57 Kg y termino la gestacin con 66 Kg.
Talla de la madre 1.55 m.
Controles de Hemoglobina: 12.0% (15/02/15)
Serologa Lutica (-) fecha: 15/02/15
Serologa VIH (-) fecha: 15/02/15

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-

PAP: (-)
Orina: normal (15/02/15)
Glucosa: normal (15/02/15)
Monitoreo de los latidos fetales dentro de lmites normales.
ANTECEDENTES OSBTTRICOS DE LA MADRE:

Menarqua: 15 aos
Rgimen Catamenial: regular 4/28
Inicio de Relaciones Sexuales: 18 aos.
Nmero de Parejas Sexuales: 01.
Mtodos Anticonceptivos que usa: ACO
Frmula Obsttrica: G1P0A0
Grupo Sanguneo O (+).

Antecedentes natales:

Tipo de parto: Eutcico de 38 2/7 semanas por fecha de ltima regla.

Lugar de nacimiento: Hospital Regional de Ica.
Recin nacido llor al nacer, hora de nacimiento: 16 horas, 46 min

(06/05/15).
Lquido Amnitico claro de 40 cc
Sangrado: 500 cc.
Placenta Normal, completa, medidas: 20x18x1.5 cm y no calcificaciones.

Peso: 450 gr
Cordn Umbilical: 60x2x2 cm, cntrica con 2 arterias y 1 vena.
Complicaciones: Atona Uterina

Antecedentes postnatales:
- Peso: 3200 gr; Talla:48 cm
- Nacimiento a trmino de 38 semanas por examen fsico (Test de Capurro A).
- Adecuado peso para su edad gestacional
- Permetro Torcico: 36 cm Permetro Ceflico: 37 cm
- Se le realiz la evaluacin segn APGAR el cual indic 8 puntos al minuto y
-

9 puntos a los cinco minutos.

Anlisis de VIH negativo. VDRL: no se hizo
Profilaxis vitamina K: si
Profilaxis ocular: si
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: an no se ha realizado
LACTANCIA: Materna Exclusiva a Libre demanda.
INMUNIZACIONES: BCG y Antipolio.

3.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

No tiene.

3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE: viva 29 aos. No refiere enfermedades en la infancia, no ha tenido
intervenciones quirrgicas, ni accidentes. No refiere hbitos nocivos.

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PADRE: vivo 30 aos. No ha tenido intervenciones quirrgicas, ni accidentes, no

refiere hbitos nocivos.

ABUELO MATERNO: vivo, no refiere ninguna enfermedad.
ABUELA MATERNA: viva, no refiere ninguna enfermedad.
HERMANOS: 1, no refiere ninguna enfermedad

B. EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES

FC: 140 lpm.

PULSO: 140 x min.
P.A: no evaluado
FR: 40 x min.
T: 37C.

ANTROPOMETRA:
PESO: 3200 gr.
TALLA: 48 cm.
Permetro Ceflico: 37 cm
Permetro Torcico: 36 cm
EXAMEN ECTOSCPICO.
Paciente de sexo femenino, con respiracin espontnea a predominio abdominal y
sin esfuerzo, no taquipneico, somnoliento, en buen estado general, buen estado
de nutricin, buen estado de hidratacin, de facies no caracterstica, de piel color
rosada, en actitud decbito dorsal pasivo, posicin de semiflexin de las
extremidades, afebril, llanto enrgico (cuando est despierta). No se observan
signos de alarma.
1. EXAMEN FISICO GENERAL
-

EXAMEN DE LA PIEL Y FANERAS:

Inspeccin: piel de color

rosado,

elstica,

no

se

observan

tumoraciones, no petequias, ni cicatrices, no vesculas, no pstulas, no

ampollas, ni escamas, ni costras, ni soluciones de continuidad.
No se observa la piel de color ciantica, rubicunda, pletrica, plida.
Aparente conservacin del tono muscular. Se halla en buen estado de
higiene; se observan arrugas plantares en ms de la mitad anterior de la

planta de ambos pies. No se observan signos de escaldadura.

Palpacin: temperatura conservada, no hay signos de deshidratacin;
piel suave y delgada; no se palpan tumoraciones, no ndulos, no
linfadenopatas, signo del pliegue negativo.

UAS: color rosado, sin estras, regular tamao, buena higiene, llenado capilar
menor de 2 segundos, no se aprecian deformaciones.

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TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Inspeccin: en cantidad regular, de distribucin adecuada en todo el
cuerpo; no se observan tumoraciones, ni edema.
Palpacin: temperatura normal; no se palpan tumoraciones, no

ndulos, no hay presencia de lipomas, ni quistes grasos; no se palpan

-

edemas.
SISTEMA LINFATICO: no se observan ni se palpan ganglios anormales. No
signos de linfedema.

2. EXAMEN FISICO REGIONAL:

2.1 CABEZA:
-

POSICION Y MOVIMIENTOS: posicin central; normocfalo, se palpa fontanela

anterior de tamao 3cm x 2cm, (alargada en sentido antero posterior), de forma
romboidea, normotensa, en la confluencia de sutura coronal y sagital, en
posicin central, fontanela posterior mide 1 cm; realiza todos los movimientos de

forma normal.
Cabello: de color negro uniforme para todos los cabellos, regular cantidad, con
buena implantacin, fcilmente individualizables, en buen estado de higiene. No

hay zonas de alopecia, ni cabellos despigmentados.

CRNEO, FORMA Y TAMAO: crneo de forma y tamao normales
(normocfalo), no se observan ni se palpan tumoraciones, no hay separacin de
las suturas craneales, no hay endurecimiento del crneo y/o las suturas, no hay
hematomas ni rasgos de trauma obsttrico.

REGION ORBITARIA:
REGION SUPRAORBITARIA: cejas de color negro, regular cantidad, de
buena implantacin, completas en longitud de cabeza, cuerpo y cola de

la ceja y en buen estado de higiene.

PRPADOS: se observa buena apertura palpebral de ambos prpados;
se hallan pestaas con adecuada y buena implantacin las de prpado
superior cortas y negras, de adecuada distribucin (no ectropin ni

entropin); no se aprecian las inferiores. Mucosas palpebrales rosadas.

GLOBO OCULAR: simtricos, de buen tono, con movimientos oculares
conservados, escleras blancas, no enoftalmias ni exoftalmos, no

desviacin ocular, no nistagmos.

CORNEA: transparente, con buena fijacin, no se observan queratitis, no

opacidad.
IRIS: de color marrn oscuro. No coloboma.
PUPILA: isocricas, normorreactivas, de 2mm de dimetro, responden a

estmulos de la luz, reflejo foto motor sin alteraciones.

CONJUNTIVA: rosadas, sin hemorragias conjuntivales.

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NO HIPERTELORISMO: distancia interpupilar de 3.5 cm y distancia

entre los ngulos internos oculares de 2 cm.

REGION NASAL: nariz central poco achatada, de buena implantacin, fosas

nasales simtricas permeables, no se observa rinorrea o epistaxis. No se

observa aleteo nasal.

REGION AURICULAR Y MASTOIDEA:
ZONA PREAURICULAR: no se palpan tumoraciones, no se observan

fositas preauriculares.
REGION AURICULAR: pabellones simtricos, permeables, no se
observan salida de secreciones; con buena implantacin, con desarrollo
adecuado con curvatura mayor externa (hlix), no se observa antihlix y
cartlago en todo el pabelln auricular con higiene adecuada, conducto

auditivo externo permeable.

REGION MASTOIDEA: no se observan ni se palpan tumoraciones

REGION ORAL:
LABIOS: de color rosado, delgados, hmedos; de consistencia blanda,
no se observan fisuras ni heridas, tampoco ampollas. Comisuras labiales

simtricas. Se aprecia buena succin.

MUCOSA ORAL: hmeda, rosadas, sin ulceraciones ni ampollas.
CARRILLOS: rosados, con buena higiene.
ENCIAS: rosadas, con buena implantacin, sin aparentes heridas o

grietas, no se observa sangrado, se aprecian perlas de Epstein.

LENGUA: de dolor rosado, de tamao normal, con leve color
blanquecino en la superficie superior, de buena implantacin a su piso,
no se observa hipertrofia de papilas, en buen estado higinico, conserva
sus movimientos, se aprecia buena succin. Frenillo de longitud

adecuada que permite los movimientos normales de la lengua.

FRENILLO: no presencia de frenillo corto, ni deformaciones.
PALADAR DURO: continuo, no se observan defectos.
PALADAR BLANDO: no se halla signos de inflamacin

anormalidades.
OROFARINGE: se aprecia deglucin normal de la leche succionada, sin

ni

aparente obstruccin.
2.2 CUELLO
-

INSPECCION: Posicin central de forma cilndrica y corto, no se observan

tumoraciones, ni ndulos, no se observa crecimiento de tiroides, no se observa
tiroides. No se observa torticolis congnito o desviacin del cuello hacia algn
lado anormal. Presenta movimientos de lateralizacin derecha e izquierda.

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-

PALPACION: no se palpan ndulos, no se palpan ganglios supraclaviculares. No

se palpa tiroides, se palpa continuidad de la clavcula.

2.3 EXAMEN FISICO POR APARATOS O SISTEMAS:

2.3.1 APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: trax simtrico, con movimientos respiratorios normales
(predominantemente abdominales), se observa apfisis xifoides a nivel de la
superficie torcica no se observan hundimientos ni protrusiones xifoideas; no

se observa tiraje intercostal, retraccin xifoidea o esfuerzo respiratorio.

INSPECCION DE REGIN MAMARIA: se observa regular desarrollo de
arolas pigmentadas de marrn (de 5 mm aproximadamente) y pezones. Se
observan pezones marrones ms oscuros que la arola. Se observa
incremento ligero del nivel de las glndulas mamarias con respecto a la

superficie torcica; no se observa salida de leche u otro lquido.

PALPACION: amplexacin torcica normal, se palpan las vibraciones vocales
normales, aumento en el nivel de las glndulas mamarias con respecto a la

superficie torcica.
PERCUSION: sonoridad conservada. No hay matidez, no submatidez, no

timpanismo.
ASCULTACION: murmullo vesicular pasa libre en ambos campos pulmonares,
no crepitantes, no subcrepitantes, no sibilantes, no roncantes, ni soplos.

2.3.2

APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACION: Se palpa choque de punta a nivel de la lnea clavicular media

izquierda cuarto espacio intercostal. No se palpa frmito.

PERCUCION: se percute submatidez cardiaca a nivel central y hasta la lnea

media clavicular izquierda.

ASCULTACION: ruidos cardiacos rtmicos, sincrnicos, de buen tono, No se
oye tercer ruido, no se ausculta soplo.

2.3.3

EXAMEN DE ABDOMEN:
INSPECCION: se observa ombligo cutneo (1 cm de piel sobre la superficie
abdominal) y cordn umbilical con signos de deshidratacin, no se observan
signos de flogosis perifrica, ni secrecin anormal. Adecuada higiene de
cordn umbilical. No hay distencin abdominal. No se aprecia circulacin
sangunea. No hay onfalocele, no hay hernias umbilicales, no diastasis de

rectos.
PALPACION: blando depresible, se palpa hgado ligeramente por debajo del
reborde costal derecho aprox. 1cm, no se palpan tumoraciones o ndulos. No
hay visceromegalias, no signos de edema pared abdominal.

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PERCUSION: matidez heptica conservada 1 cm debajo del reborde costal.

sonoridad de espacio de Traube conservado. No se palpan Borborismos, signo

de la oleada negativo, timpanismo abdominal.

ASCULTACION: ruidos hidroareos de 4 por minuto.

2.3.4 APARATO URO - GENITAL:

2.3.4.1 INSPECCION: los labios mayores prominentes, cubren parcialmente los
labios menores y al cltoris, color rosada plida. No se observan
secreciones a nivel vaginal. No genitales ambiguos, no se observ
anomalas del cltoris, no quistes de pared vaginal.
2.3.4.2 PALPACIN: Al separar los labios mayores, no anomalas del cltoris, no
quistes de pared vaginal.
2.3.5

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de Conciencia: despierta, en estado de alerta.
Fascie: no caracterstica
Actitud: decbito dorsal pasivo, con flexin de miembros superiores e
inferiores
Marcha: No evaluable
Examen del Sistema Motor

Motilidad: Movimientos activos y pasivos conservados en miembros

superiores e inferiores.

Fuerza Muscular: ligeramente disminuidos en las extremidades

Tono muscular
o

Inspeccin: ligeramente hipertnicos

Palpacin: ligeramente hipertnicos

Movimientos Involuntarios: ausentes

Sensibilidad:
Superficial:

Trmica: no evaluado

Tctil: presente

Dolorosa: presente

Reflejos primitivos:

De succin (+)

De bsqueda (+)

De prensin palmar y plantar (+)

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Pares craneales:

I: no evaluado.
II: visin en ambos globos oculares presentes.
III ,IV,VI : Motilidad ocular no alterada
V: sensibilidad facial normal, abertura de la boca simtrica, contraccin
de musculo masetero.
VII: sin asimetra facial, no desviacin de la comisura labial.
VIII: no evaluado.
IX y X: la fonacin es normal y puede deglutir sin dificultad la leche
materna.
XI: msculos esternocleidomastoideo y trapecio de tono y movimientos
conservados
XII: la lengua no est desviada ni atrfica y se mueve normalmente.

APARATO LOCOMOTOR:
COLUMNA VERTEBRAL: alineada, central no hay presencia de escoliosis, no

presencia de cifosis cervical exagerada, no se palpa depresin en alguna.

EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR: conserva la fuerza muscular de
miembros superiores e inferiores, todas las extremidades y articulaciones
conservan sus movimientos normales. Ligeramente hipertnico.

EXTREMIDADES
Se observa simetra en todas las extremidades; no hay acortamientos,
conservan sus movimientos y su tono normal, las extremidades en semiflexin,
con movimientos simtricos. Tono muscular ligeramente aumentado. No
opisttonos, no temblores.

3. DIAGNSTICOS:
RN a trmino segn FUR (38 semanas)
RN a trmino de 39 Semanas (Evaluacin con Test de Capurro A).
RN a trmino de 39 semanas (Evaluacin con Test de Ballard)
RN a trmino de 38 semanas (Evaluacin Neurolgica)
Peso: 2300 gr.
4. PLAN DE TRABAJO:
-

Lactancia materna Exclusiva

Bao diario
Limpieza del Cordn Umbilical diario
Identificacin de Signos de Alarma
Acudir a controles post-natales
Colocar las vacunas faltantes en el tiempo correspondiente.

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