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E 26-451-A-10
Rehabilitacin en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson
A Laumonnier
JP Bleton
Resumen. La enfermedad de Parkinson es una patologa que afecta a la motricidad del adulto. La rehabilitacin se orienta teniendo en cuenta los sntomas motores relacionados con la acinesia, la rigidez, los trastornos posturales o los trastornos cognitivos que acompaan al movimiento.
No obstante, la semiologa describe numerosas deficiencias asociadas; algunas son consideradas
en la rehabilitacin, otras no y constituyen lo que denominamos las desgracias del paciente.
Ante la gran variedad de sntomas, la descripcin de la terapia rehabilitadora obedece a la evolucin de la enfermedad. Para cada fase, se proponen determinadas estrategias de acuerdo con
los dficits especficos y con las tareas cotidianas que estn afectadas.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La parlisis agitante (paralysis agitans),
descrita por James Parkinson en 1817,
fue definida por Vulpian y Charcot en
1862 como un temblor, rtmico y continuo durante la vigilia, de evolucin progresiva e invasora, al que se suele asociar una tendencia ms o menos marcada a la propulsin. La enfermedad de
Parkinson (EP) es una de las afecciones
neurodegenerativas ms frecuentes.
Las lesiones anatmicas de la zona
compacta del locus niger son caractersticas de la EP: desaparicin y atrofia
neuronal, gliosis reactiva e inclusiones
citoplsmicas (cuerpos de Lewy). La
diversidad de los enlaces del sistema
nervioso de los ganglios basales hace
que la fisiopatologa de la EP sea compleja. Est fundamentalmente ligada a
la destruccin de la va dopaminrgica
nigroestriada, que utiliza la dopamina
como neurotransmisor. Las lesiones de
la va nigroestriada provocan la desnervacin del putamen. Se produce un
encadenamiento complejo de acciones
facilitadoras-inhibidoras modificadas,
con por ejemplo, una hipoactividad del
plido externo sobre el ncleo subtalmico, y por lo tanto, una hiperactividad
facilitadora del ncleo subtalmico en
Evaluacin
Los enfermos parkinsonianos tienen en
comn numerosas caractersticas clnicas, que pueden tener diferentes efectos
en su motricidad y su vida cotidiana.
Para cada paciente, se estudian las distintas actividades afectadas, aquellas
que resultan difciles de ejecutar, as
como los cambios producidos en su
aspecto fsico. Las diferentes discapacidades orientarn los objetivos de la rehabilitacin y sus modificaciones sern los
indicadores de eficacia de las estrategias
teraputicas elegidas [7] (cuadro I).
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Kinesiterapia
Cuadro I. Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad de Parkinson
(segn el doctor Marc Ziegler). Slo se detallan los apartados que interesan directamente al rehabilitador.
I. Estado mental, conductual y tmico. Apartados del 1 al 4.
II. Actividades de la vida cotidiana (a determinar en perodo ON y en perodo OFF. Apartados del 5 al 17
5) Habla
0: Normal
1: Ligeramente alterada, sin dificultad para hacerse comprender
2: Moderadamente alterada. En ocasiones, hay que pedirle que repita
3: Gravemente alterada. Hay que pedirle con frecuencia que repita
4: Incomprensible la mayor parte del tiempo
6) Salivacin
7) Deglucin
0: Normal
1: Se atraganta raramente
2: Se atraganta ocasionalmente
3: Requiere una alimentacin semilquida
4: Requiere una alimentacin por va gstrica
8) Escritura
0: Normal
1: Ligeramente lenta o micrografa
2: Claramente lenta o micrografa, todas las palabras son legibles
3: Gravemente alterada: todas las palabras no son legibles
4: La mayora de las palabras son ilegibles
9) Alimentarse y manipular los cubiertos
0: Normal
1: Un poco lento y torpe pero no necesita ayuda
2: Se puede manejar solo con la mayora de los alimentos, aunque lento y torpe
3: Necesita ayuda para las comidas pero todava puede alimentarse lentamente
4: Hay que darle de comer
10) Vestirse
0: Normal
1: Un poco lento pero no necesita ayuda
2: Ayuda ocasional para abotonarse o meterse una manga
3: Necesita ser ayudado pero puede hacer ciertas cosas l solo
4: Totalmente dependiente
11) Higiene
Kinesiterapia
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Cuadro I. (Continuacin) Unified Parkinsons disease rating scale (UPDRS). Escala de evaluacin unificada para la enfermedad
de Parkinson (segn el doctor Marc Ziegler).
III. Examen motor. Apartados del 18 al 31
18) Habla
0: Normal
1: Ligera prdida de la expresin, de la diccin y/o del volumen vocal
2: Voz montona, balbuceo comprensible, alteracin moderada
3: Alteracin marcada, difcil de comprender
19) Expresin facial
20) Temblor de reposo
0. Ausente
1: Leve y raramente presente
2: Temblor de poca amplitud pero persistente, o de amplitud moderada, pero
slo presente de forma intermitente
3: Temblor de amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo
4: Temblor de gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo
21) Temblor de accin o temblor postural de las manos
0: Ausente
1: Leve: presente durante la accin
2: De amplitud moderada, presente durante la accin
3: De amplitud moderada, durante el mantenimiento postural y durante la
accin
4: De gran amplitud: dificulta la alimentacin
22) Rigidez (movimientos articulares pasivos, sujeto sentado)
0: Ausente
1: Mnima o que aparece durante las maniobras de sensibilizacin
2: Entre leve y moderada
3: Importante pero la mayor parte de los movimientos pueden ser realizados
fcilmente
4: Grave, los movimientos son realizados con dificultad
23) Golpeteo de los dedos (movimientos rpidos de gran amplitud del pulgar
sobre el ndice)
24) Movimientos de las manos (abertura y cierre rpido de una mano y despus de la otra sobre el ndice)
25) Movimientos alternativos rpidos (pronosupinacin de las dos manos
simultneamente)
0: Normal
1: Disminucin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vacilacin frecuente para iniciar el movimiento o interrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
26) Agilidad de la pierna (el paciente sentado golpea con el taln levantando
todo el pie)
0: Normal
1: Ralentizacin leve y/o reduccin de la amplitud
2: Moderadamente alterado, se cansa clara y rpidamente, puede tener interrupciones ocasionales del movimiento
3: Gravemente alterado, vaciliacin frecuente para iniciar el movimiento o interrupcin en pleno movimiento
4: Apenas puede realizar la tarea
27) Levantarse de una silla (movimiento realizado con los brazos cruzados
sobre el pecho)
0: Normal
1: Lentamente o necesita ms de un intento
2: Se apoya en los brazos del asiento
3: Tiende a caerse hacia atrs pero debe intentarlo varias veces. Puede levantarse sin ayuda
4: Incapaz de levantarse sin ayuda
28) Postura
0: Normalmente derecha
1: No del todo derecha, postura levemente flexionada: esta postura puede ser
normal en una persona de ms edad
2: Postura moderadamente flexionada con cifosis: puede estar ligeramente
inclinado hacia un lado
3: Postura marcadamente flexionada con cifosis: puede estar medianamente
inclinado hacia un lado
4: Flexin marcada con postura muy patolgica
29) Estabilidad postural (respuesta a un empujn posterior en los hombros,
con la persona de pie, los pies ligeramente separados y los ojos abiertos)
0: Normal
1: Retropulsin pero recupera el equilibrio sin ayuda
2: Ausencia de respuesta postural: puede caerse si el examinador no lo sujeta
3: Muy inestable, tiende a perder el equilibrio espontneamente
4: Incapaz de mantenerse de pie sin ayuda
30) Marcha
0: Normal
1: Camina lentamente, arrastra los pies y da pasos cortos pero sin festinacin,
ni propulsin
2: Camina con dificultad, pero necesita poca o ninguna ayuda: puede presentar un poco de festinacin, pasos cortos o propulsin
3: Dificultades graves de la marcha que requiere ayuda
4: No puede andar en absoluto, incluso con ayuda
31) Bradicinesia corporal e hipocinesia (lentitud y vacilacin, disminucin
del balanceo de los brazos, amplitud pequea y pobreza de movimientos en
general)
0: Ninguna
1: Lentitud mnima, que da a los movimientos un carcter deliberado, podra
ser normal para ciertas personas. Posible disminucin de la amplitud
2: Lentitud y pobreza de movimientos de grado leve, pero claramente anormal.
Adems, una cierta disminucin de la amplitud
3: Lentitud moderada, pobreza y pequea amplitud de movimientos
4: Lentitud marcada, pobreza y pequea amplitud de movimientos
Enfermedad en la fase
de inicio
El paciente, preocupado, consulta al
mdico porque observa un deterioro de
su estado motor (un temblor fino en
una mano o modificacin de la escritu-
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Temblor de reposo
Micrografa
Lentitud
Prdida del balanceo de un brazo
Dolor
Torpeza
Rigidez
Depresin
Fatigabilidad
Trastornos del equilibrio
1 Signos de inicio.
gimnsticos adaptados durante las
sesiones de rehabilitacin individual
para tratar un problema determinado, o
en sesiones colectivas para favorecer los
contactos;
aliviar una molestia que persiste a
pesar del tratamiento mdico, como el
dolor, la rigidez axial o la micrografa.
Los pacientes activos no requieren rehabilitacin en esta fase de la enfermedad
(fig. 2).
DFICITS ESPECFICOS
Hipocinesia
Temblor
Sin rehabilitacin
Torpeza gestual
Aparicin de un
sntoma especfico
4 aos
Aparicin de un
sntoma especfico
Diagnstico
de la EP
Kinesiterapia
Continuacin de la actividad
fsica personal
Sesiones semanales
de gimnasia de grupo
Balneoterapia
+
Sesin semanal
o
curas de diez sesiones,
dos veces al ao
8 aos
Kinesiterapia
Prdida de la armona
del movimiento
Es lo que caracteriza a la falta de encadenamiento o de conexin entre los tiempos elementales que implica un gesto
complejo. Refleja una alteracin en la
organizacin del gesto en el tiempo y en
el espacio [14]. No existen pruebas especficas para evaluarla, sino la observacin
clnica de la realizacin del gesto complejo estudiado: por ejemplo llevarse un
dedo a la punta de la nariz o recoger
algunas monedas. El trastorno se aprecia
en pruebas funcionales como desvestirse, sentarse, desplazarse o acostarse en la
camilla para ser examinado.
La gimnasia asocia ejercicios de movimientos coordinados y de movimientos
asimtricos en los que interviene el conjunto del cuerpo.
Ejemplo: el sujeto, acostado de espalda,
realiza movimientos de rotacin en sentido opuesto de las cinturas escapular y
plvica. El ejercicio se pone en prctica
en una situacin funcional como, por
ejemplo, la de levantarse pasando por
las distintas etapas, desde la posicin
decbito supino hasta la posicin cuadrpeda.
REHABILITACIN DE LAS TAREAS
ALTERADAS
Disgrafismo parkinsoniano
o micrografa
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ENFERMEDAD ESTABLECIDA
En la gran mayora de los casos, los signos manifiestos de la enfermedad aparecen despus de 8 aos de evolucin [10].
Las distintas manifestaciones neurolgicas inherentes provocan una molestia
permanente que a su vez causa restriccin de la actividad y discapacidad. Las
fluctuaciones en la eficacia del tratamiento mdico provocan durante un
mismo da, una sucesin de perodos de
acinesia llamados perodos de bloqueo
(fases off) y de perodos con una buena
actividad motora, de desbloqueo (fases
on). Acontecimientos externos como las
comidas, las emociones y la fatiga influyen tambin en las fluctuaciones del
estado motor.
Se conserva la independencia funcional.
La rehabilitacin, asociada a la medicacin, constituye un elemento importante del tratamiento. Por medio de sesiones de rehabilitacin varias veces por
semana, se logra una actividad fsica
regular y se corrigen determinados
aspectos de la sintomatologa. No se
proponen los mismos objetivos en las
fases on y en las fases off:
fase on: entrenamiento gimnstico,
estimulacin de las reacciones posturales, refuerzo o mantenimiento del
potencial motor y funcional;
fase off: movilizaciones y correccin
de las posturas, aprendizaje de la manera de controlar los efectos del bloqueo [37]
(fig. 3).
ESPECFICOS
Bradicinesia
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Kinesiterapia
Fase ON
Sesin semanal
Fase OFF
Sesin semanal
Acinesia acentuada
Autonoma restringida
Desplazamientos difciles
Aplicacin en situacin de
los ejercicios funcionales
practicados en fase ON para
las tareas cotidianas
8 aos
18 aos
Fluctuaciones motoras
Kinesiterapia
Defecto en la persistencia
de la accin
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Perseveracin tnica
Astasia
Kinesiterapia
Ejemplos:
el paciente de pie, de espalda contra
la pared deja de apoyarse y se inclina
hacia adelante. Luego, coloca las manos
en los hombros del terapeuta, situado
delante de l y lo empuja para avanzar.
La rehabilitacin del equilibrio es un
punto clave del tratamiento [18]. Se le
proponen al paciente ejercicios gimsticos repetidos de dificultad progresiva.
Estos programas se construyen en torno
a posturas gimnsticas variadas como
la posicin cuadrpeda, la posicin sentada en un baln o la bipedestacin,
para que el paciente practique posturas
corporales diferentes;
la persona, con las rodillas levantadas, atrapa la pelota que el kinesiterapeuta le lanza en distintas direcciones. Se
contina el ejercicio adoptando la posicin mejor conocida como la posicin del
galn. Estos ejercicios deben realizarse
en alfombras gruesas para proteger al
paciente de eventuales cadas.
Kinesiterapia
Dolores
Estreimiento
Trastornos urinarios
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Hipotensin ortosttica
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(early morning dystonia) [36], que despiertan al paciente al final de la noche y que
precisan ajustes teraputicos.
Ejemplo: el calor local (bolsas de agua
caliente o compresas calientes) y los
estiramientos de los msculos afectados facilitan la sedacin de los dolores
matutinos.
Signos de alerta.
Adelgazamiento.
Deshidratacin.
Alucinaciones visuales.
Frecuencia e intensidad
de los movimientos anormales.
Confusin.
Ausencia brusca de fase on despus
de las comidas.
Estados febriles.
Aumento de la frecuencia de las
cadas.
Hipotensin.
Atragantamientos.
Retencin urinaria.
Estreimiento rebelde.
Insomnio.
Trastornos de la marcha
Inicio de la marcha
Durante las fases off, el paciente refiere
la sensacin de estar pegado al suelo.
Este freno cintico hace que el paciente avance con pasos muy cortos o incluso que no pueda empezar la marcha y
corresponde a la prdida de iniciacin
del programa motor. El trastorno en el
inicio de la marcha se debe a la dificultad para transferir el peso del cuerpo al
miembro sustentador, lo cual permite
que el miembro opuesto avance. Se han
descrito numerosas estrategias y cada
paciente elige la que ms le conviene.
Ejemplo: elevacin exagerada de una rodilla, proyeccin anterior de un miembro superior, oscilaciones laterales del
tronco.
Festinacin
Es el nombre atribuido a la marcha
caracterstica del parkinsoniano. Una
vez que el paciente ha iniciado la marcha, parece correr detrs de su centro
de gravedad, segn la pertinente descripcin de Trousseau, y esto tanto para
los desplazamientos hacia adelante
(propulsin), como hacia atrs (retropulsin). Algunos pacientes que presentan una lateropulsin o propulsin
lateral caminan de lado.
El paciente dice tener miedo a caerse.
Para desplazarse, se apoya sobre el
10
Kinesiterapia
Kinesiterapia
Estadio avanzado
de la enfermedad
La libertad motora durante el da se
reduce, la amplitud de las fluctuaciones
disminuye y la decadencia motora se
instala. El paciente se mueve con
muchsima lentitud y necesita ayuda
para realizar las tareas de la vida cotidiana. La entrada en esta fase avanzada
de la enfermedad est marcada por cadas frecuentes [37].
El paciente siente una desagradable
sensacin de calor. Su piel est grasosa,
con una seborrea importante, y tiene
crisis de un sudor abundante. Para evitar el riesgo de escaras se debe cambiar
de posicin al paciente con regularidad.
Los dolores son frecuentes: vivos en
determinados grupos musculares,
como en los omplatos o en los muslos;
intensos a nivel occipital y frontal y a
nivel de la vejiga. Las contracturas, que
DFICITS ESPECFICOS
Deformaciones
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Vertebrales
La cifosis dorsal es muy caracterstica;
James Parkinson ya la haba descrito en
1817 [26]. El raquis dorsolumbar suele
presentar una postura soldada, en cifosis irreductible.
Tambin es habitual en la EP, un cierto
grado de inflexin lateral de la columna
vertebral (escoliosis parkinsoniana). La
cabeza suele inclinarse del mismo lado
que el tronco. La inclinacin del tronco
se caracteriza por la modicidad de las
manifestaciones dolorosas y por la
ausencia de rotacin de los cuerpos vertebrales en las radiografas. Se tiende a
pensar que la rigidez es la causante de
esta deformacin, sin embargo, la
exploracin de los msculos muestra
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Kinesiterapia
Correcciones posturales
Intensificar la asistencia
Ms sesiones semanales
Ms cuidados en el domicilio
del paciente
Rehabilitacin respiratoria
Ayuda para vestirse
Prevencin de las deformaciones
Prevencin de los trastornos tromboemblicos
18 aos
Trastornos de la deglucin
parkinsonianos. La anamnesis y la
observacin de los enfermos revelan
una gran variedad de cuadros: desde la
simple prdida de saliva (distinta a la
sialorrea) hasta la neumopata severa.
El atragantamiento no es el nico ni el
primer signo de alerta [31].
Los cambios en los hbitos alimentarios, el aumento de la duracin de las
comidas, la prdida de la actividad
social en torno a la comida o incluso la
prdida de peso reflejan la presencia de
una disfagia. El paciente tambin se
puede quejar de una sensacin de
ahogo o de bloqueo cervical que refleja
la imposibilidad de provocar el reflejo
de la deglucin (fase farngea).
El apartado 7 de la UPDRS trata de la
funcin de la deglucin entre las actividades de la vida cotidiana.
Cuando estos trastornos son importantes e invalidantes, se instaura un tratamiento especfico indicado por especialistas en este tipo de rehabilitacin
(ortofonista, dietista y kinesiterapeuta).
Este tratamiento se acompaa de consejos alimentarios y de consejos sobre la
posiciones ms adecuadas: posicin
sentada, con el torso derecho y relajado,
manteniendo la cabeza ligeramente flexionada. La movilizacin debe permitir
que la nuca conserve la flexin necesaria para que la faringe suba y pueda
realizarse la deglucin. Los ejercicios
con los msculos faciales y la repeticin
de gestos adaptados preparan al
paciente a que realice movimientos propios a la deglucin.
Trastornos respiratorios
Kinesiterapia
ejercicios gimnsticos correctores, aplicando movilizaciones pasivas localizadas en las distintas articulaciones esternocostales y costovertebrales y presiones manuales en el trax, durante la
espiracin.
Sndrome obstructivo
Los trastornos obstructivos resultan de
un defecto de coordinacin entre los
msculos espiratorios y los msculos
de las vas areas superiores que permiten la abertura de las cuerdas vocales y
de la faringe. Al reducirse el flujo de
aire se origina la disnea.
El mecanismo obstructivo se relaciona
directamente con los signos fundamentales de la EP (rigidez y acinesia) y
mejora con el tratamiento mdico con
L-dopa.
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Sndrome restrictivo
La gravedad de los trastornos restrictivos, causantes de la fatiga, est relacionada con la importancia de los trastornos ortopdicos axiales de la EP. La cifosis provoca el cierre de la caja torcica y
la escoliosis parkinsoniana provoca
una inflexin lateral que limita los movimientos del hemitrax en la concavidad.
La libertad de movimientos de la caja
torcica se recupera con la prctica de
Autonoma en los
desplazamientos
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Kinesiterapia
Aprender a sentarse
y a levantarse de un asiento
Conclusin.
Perspectivas
El objetivo de los tratamientos de rehabilitacin es lograr que el paciente aproveche y utilice al mximo el potencial
motor que conserva, a pesar de su enfermedad crnica y degenerativa. Para conseguirlo, los medios que se emplean son
de dos tipos: el desarrollo de estrategias
que estimulan la capacidad de aprendizaje y la bsqueda de alternativas [11].
El terapeuta se plantea para cada paciente que trata y para todas las discapacidades encontradas esta pregunta fundamental: debe seguir la rehabilitacin
una estrategia de aprendizaje o una
estrategia de alternativas?
La enfermedad de Parkinson es una de
esas afecciones que todava encierran
tantas incgnitas, tantos problemas inexplicables, que nos atraen por su carcter
misterioso (Brissaud, 1894).
As como la farmacologa aporta soluciones de orden bioqumico y la neurociruga utiliza la energa elctrica para estimular los ganglios basales, la rehabilitacin contribuye eficazmente a mantener,
en una situacin patolgica, una actividad motora cuyos objetivos fundamentales son la conservacin de la autonoma y
la mejora de la calidad de vida.
Desgracias en la fase avanzada.
Trastornos de la termorregulacin:
alternancia de sudoracin intensa
y de sensacin de fro.
Edemas: potenciados por la
disminucin de las actividades fsicas,
predominan en los miembros
inferiores.
Estados de confusin: relacionados
con los cambios de la teraputica
o anunciadores de la demencia.
Demencia parkinsoniana: deterioro
cognitivo considerable y tardo.
Trastornos de la comunicacin:
causantes del aislamiento del paciente.
Infecciones y enfermedades
intercurrentes: agravan la enfermedad
neurolgica.
Escaras: relacionadas con el
deterioro del estado general
y con la inmovilidad prolongada.
Kinesiterapia
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Laumonnier A et Bleton JP. Place de la rducation dans le traitement de la maladie de Parkinson. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-451-A-10, 2000, 14 p.
Bibliografa
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