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Audiologa Clnica

y Electrodiagnstico
Dr. Csar Rodrguez Medrano
Dr. Rubn Rodrguez Medrano

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

A nuestra madre Josefina

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

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INDICE

Presentacin.......................................................................................9
Generalidades

Psicoacstica......................................................................................12

Fsica del Sonido................................................................................ 14

Anatoma y Fisiologa del odo........................................................... 17

Fisiologa de la audicin..................................................................... 26

Impedanciometra


Definicin............................................................................................ 35

Compliancia e impedancia..................................................................35
Timpanometra....................................................................................36


Reflejo acstico estapedial................................................................. 42


Reflejo acstico defensivo.................................................................. 45

Impedanciometra en las otitis externas............................................. 45

Impedanciometra en otitis media aguda............................................45

Impedanciometra en otitis media secretora.......................................46

Impedanciometra en colesteatomas..................................................46

Impedanciometra en otoesclerosis.................................................... 46

Impedanciometra en miringitis...........................................................46
Impedanciometra en formaciones polipoideas.................................. 47



Impedanciometra en secuelas otorrecas..........................................47

Impedanciometra en ciruga de tmpanoplastas...............................47

Impedanciometra en las complicaciones tardas...............................47


Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................47

Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales................48

Impedanciometra en nios................................................................ 48

Impedanciometra en la presbiacusia................................................. 48


Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las


parlisis faciales idiopticas............................................................... 49

Impedanciometra en seleccin y adaptacin de audfonos...............49

Audicin normal y sordera
Definicin............................................................................................ 51


Clasificacin de las hipoacusias......................................................... 51


Tipos de audicin defectuosa............................................................. 52
Audiometra y Logoaudiometra
Audimetro y Audiograma.................................................................. 57
Audiometra........................................................................................
59


Audiometra por va area.................................................................. 59


Audiometra por va sea................................................................... 59
Logoaudiometra.................................................................................61
Enmascaramiento...............................................................................63
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Prdida auditiva.................................................................................. 65



Informe audiomtrico.......................................................................... 66

Audiometra clnica

Hipoacusia de conduccin..................................................................71

Hipoacusia de percepcin.................................................................. 72
Presbiacusia.......................................................................................
73
Hipoacusia mixta................................................................................
73


Curvas hipoacsicas.......................................................................... 74


Curvas de umbrales auditivos............................................................ 74


Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasn).................. 74


Reclutamiento

Prueba de Sisi ................................................................................... 77


Balance binaural monotonal............................................................... 77
Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 78

Trauma acstico y fatiga auditiva

Clasificacin del trauma acstico....................................................... 81


Precedentes: adaptacin y fatiga auditiva.......................................... 82
Prueba de Carhart.............................................................................. 83
Audiometra de Bekesy....................................................................... 84

Adaptacin de auxiliares auditivos


Evolucin histrica............................................................................. 89


Tipos de audfonos............................................................................. 90


Funcionamiento del audfono............................................................. 92


Rendimiento electroacstico de los audfonos................................... 94


Cundo equipar y qu odo................................................................ 95

Mtodos de seleccin de audfonos................................................... 96



Ajuste del audfono............................................................................. 97
Equilibrio, vrtigo y nistagmus
Investigacin del equilibrio................................................................. 101


Nistagmo.............................................................................................102


Movimientos oculares reflejos............................................................ 103


Registro electronistagmogrfico........................................................ 106
Casos Clnicos...................................................................................
118
Patologa vestibular


Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares.................................... 129


Topografa de las lesiones centrales.................................................. 133

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Electroencefaloaudiometra
Potenciales Evocados Auditivos........................................................ 141


Electrococleografa............................................................................. 142


Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral......................... 147


Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable.......................... 155
Emisiones Otoacsticas
Descubrimiento.................................................................................. 160


Bases anatmicas y fisiolgicas......................................................... 160
Medicin.............................................................................................
161

Tipos de emisiones otoacsticas....................................................... 162

Emisiones otoacsticas espontneas.................................................162

Emisiones otoacsticas transitorias....................................................162

Emisiones otoacsticas producto de distorsin..................................162
Aplicacin clnica................................................................................
163
Interpretacin......................................................................................164

Indice Alfabtico..................................................................................165

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PRESENTACIN
Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo
del sonido y del equilibrio nos enfrenta a la necesidad de
ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una
oferta acadmica insuficiente y una actividad comercial poco
regulada.
Encontrar obras de comunicacin que seleccionen y aclaren
conceptos, y que definan el lenguaje involucrado en el
comportamiento audiolgico y otoneurofisiolgico ha sido
nuestro inters primordial, creando recursos de capacitacin
con material didctico baado de un profundo apoyo
profesional y humano.
Hemos ideado un concepto de expresin escrita cuya
intencin es explorar la potencia de nuestra rea, de forma
sencilla y amena; con conocimientos de fcil interpretacin
y obvia lectura; que sustituye citas, bibliografa y aspectos
tcnicos y complicados por orientacin definida hacia las
bases fsicas, mdicas y psicolgicas en los perfiles y en el
desarrollo del maravilloso mundo audiolgico y vestibular.
El reconocer que existe un constante desarrollo de donde
surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participar
en la elaboracin informativa adecuada de un cmulo de
experiencias para poner en sus manos un libro de redaccin
agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos
previos de la materia y en el que slo su inters lo ubica en el
marco y en las seales para caminar, crecer y desarrollarse
en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendo
que sea una obra autosuficiente en su transmisin y esencia
bsica.
En esta nueva edicin hemos agregado captulos que nos
llevan a recorrer de manera ms profunda el mundo de la
audiologa y tambin hemos actualizado los contenidos del
rea de neurootofisiologa a partir de los avances tecnolgicos
y mdicos de los ltimos tiempos, con lo que entregamos un
libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.
Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la
resolucin a sus inquietudes y que les despierte el inters
por conocer ms all de esta fuente.
Enhorabuena y adelante!
Dr. Csar Rodrguez Medrano
Dr. Rubn Rodrguez Medrano

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Captulo 1
GENERALIDADES
En este captulo desarrollamos
temas que nos presentan un
panorama general de los conceptos
y de las bases tericas de la fsica
del sonido, de la psicoacstica y
de los componentes anatmicos y
fisiolgicos del odo humano, que
en su conjunto realizan el proceso
del fennemo de la audicin.

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Psicoacstica
La audicin humana es sumamente compleja; abarca
desde el momento en que la onda sonora golpea el
tmpano hasta que provoca una reaccin en el ser
humano. En el proceso de la audicin, el sonido es
convertido de variaciones en la presin del aire a una
serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el sonido no es
un asunto solamente fsico, sino tambin mental, dada la
interpretacin que el cerebro hace de el sonido y de las
reacciones de las personas ante l.
La Psicoacstica es el estudio psicolgico de la
audicin, cuyo objetivo principal es descubrir cmo
procesan los sonidos el odo y el cerebro, y la forma que
aportan al oyente la informacin del mundo exterior.
Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros
de la audicin son realmente psicoacsticas, por eso
es importante para nosotros el estudio de estos cuatro
grandes temas, propios de la psicoacstica:

El Umbral Diferencial es la mnima intensidad


con que un estmulo debe exceder a otro para que el
sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las
pruebas. Para la determinacin del umbral diferencial
pueden utilizare los dos mtodos anteriores, o bien el
mtodo del error promedio. En ste el sujeto controla la
intensidad del estmulo variable y lo ajusta hasta hacerlo
igual al de un estmulo fijo. El error promedio cometido
es el umbral diferencial.
Los umbrales no son valores perfectamente
determinados; pueden variar de un momento a otro, al
cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepcin por
mas intentos.
En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:
El Umbral de la audibilidad est definido por la mnima
intensidad o presin necesarias para que un sonido
pueda ser percibido y depende adems de la frecuencia
del sonido senoidal de la prueba.

1. La relacin entre la dimensin fsica del estmulo


auditivo y la magnitud de la sensacin producida por el
sonido;
2. El umbral absoluto de la sensacin;
3. El umbral diferencial
4) La valoracin en el tiempo de la sensacin del estmulo.
Dentro de esta rea es importante conocer los siguientes
conceptos:
La Sonoridad es la sensacin subjetiva de la
intensidad, dependiente de la frecuencia de banda y de
la duracin del sonido. La escala de medida es el belio.
El decibel es una unidad de sensacin acstica; no es
una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el
logaritmo de la excitacin sonora
Existen dos tipos de umbrales en cualquier
prueba:
El Umbral Absoluto corresponde al sonido de
intensidad mas dbil que se puede escuchar en un
ambiente silencioso.
Existen dos mtodos para su determinacin:
1. El de mnimos cambios, que consiste en aproximarse
gradualmente hasta que la persona indica que el sonido
est presente, y despus, desde lo mas alto, hasta que
la persona seala que el sonido desaparece.
2. El de estmulos constantes expone al sujeto a estmulos
de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los
cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral
corresponde al valor que el sujeto declare como presente
el 50% de las veces.

Nuestro sistema auditivo tiene una rea de mayor sensibilidad entre los
500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta
del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e interno).

Umbrales de Frecuencia: Generalmente se toman


los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz) como los
umbrales de frecuencia de la audicin. Nuestro sistema
auditivo no percibe seales con frecuencias menores a
los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de
frecuencias es correlativo de la edad y de la exposicin
al ruido, pues ambos deterioran las clulas capilares del
rgano de Corti, lo que ocasiona la percepcin menor de
las frecuencias agudas.

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La Escala de Bandas Crticas muestra que nuestro


sistema auditivo esta dividido en 24 bandas crticas,
cada una de aproximadamente una tercera mayor de
dimensin (un tercio de octava).

Resolucin Temporal: Todos los sonidos varan en

el tiempo. La informacin esta dada fundamentalmente


por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las
trasformaciones que se producen en el tiempo. Nuestro
sistema auditivo puede detectar:


Interrupciones de un sonido,
Variaciones de la seal a lo largo del tiempo y
Variaciones en la duracin de los estmulos.

Localizacin: Define la capacidad del individuo para

determinar la ubicacin de una fuente sonora en el


espacio y solo es posible a partir de la audicin binaural.
Con un solo odo no se localizan fuentes sonoras. Por lo
general se establecen tres planos caractersticos en los
experimentos a estudiar la localizacin por parte del ser
humano, y se realiza a partir de la determinacin de una
direccin y de una distancia.

Duracin: Existe una duracin objetiva de los sonidos


posible de ser medida fsicamente. La unidad usada
suele ser el segundo (s). Existe tambin la duracin
subjetiva, que es la duracin que nosotros percibimos
en los sonidos. La unidad dura se ha definido como la
duracin subjetiva de un sonido senoidal de 1 KHz, con
60 dB de SPL y 1 s de duracin objetiva. Duplicando y
reduciendo a la mitad podemos determinar la relacin
existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.

La Direccin de una fuente sonora se establece a


partir de la determinacin de un ngulo lateral y de un
ngulo de elevacin.

Lateralizacin: Para la ubicacin lateral de una


fuente sonora, el sistema auditivo utiliza diferencias de
intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan
a cada uno de nuestros odos. Unas y otras son ms
efectivas para distintos rangos de frecuencias.

La figura muestra la relacin entre la duracin objetiva y la subjetiva


(en escalas logartmicas). Puede observarse que la relacin de
proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos
de duracin ms larga, pero que a partir de los 100 ms, la duracin
subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.

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Fsica del
Sonido
El sonido es la sensacin que la
energa vibratoria produce en los
centros auditores del cerebro, al ser
transmitida por los nervios auditivos.

vibracin de amplitud grande produce un sonido fuerte y


una de menor amplitud de onda refleja un sonido menos
intenso.

Frecuencia: Es el nmero de oscilaciones complejas

que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo.


La frecuencia se mide en hertz y se define como una
oscilacin completa por segundo.

Potencia: Es la cantidad de energa por unidad de


tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas
acsticas.

Psicolgicamente lo podemos definir como una sensacin


de carcter correlativo, estrictamente personal, producto
de nuestra experiencia.
Para fines prcticos abordaremos la definicin del sonido
desde dos puntos:
a) Fenmeno fsico (objetivo): Alteracin mecnica que
provoca un movimiento ondulatorio a travs de medios
elsticos (slidos, lquidos o gaseosos), en todas
direcciones, en forma de ondas longitudinales de presin
sonora.
b) Sensacin auditiva (subjetivo): Es aqulla que tiene su
origen en nuestro odo por medio de una onda acstica y
que depende de la experiencia previa del receptor.
Se admite que el odo humano percibe sonido cuya
frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o
vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores
a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de frecuencia mayor
a 20000 Hz, ultrasonidos.
El aire es el principal vehculo del sonido, que se propaga
a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340 m/s a 15 'C,
aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el
vaco no se propaga el sonido, pues para su transmisin
es necesario un medio elstico, gaseoso, lquido o
slido. En el agua la velocidad de propagacin es de
unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los
cuerpos esponjosos y blandos (algodn, tela y otros)
son malos conductores del sonido, por ello los salones
acolchonados poseen mejores condiciones acsticas.

CARACTERSTICAS FSICAS DEL


SONIDO

Reflexin: Cuando la onda sonora encuentra en su

camino a un obstculo con dimensiones mayores que


su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra l
y se produce un rebote, gobernado por los mismos
principios de la luz (ngulo de incidencia del rayo con la
superficie = ngulo formado por el ngulo reflejado y la
superficie).
Cuando un sonido que se transmite en un medio
determinado choca con los objetos, parte de la energa
es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda
inicial, aunque disminuye su amplitud y su intensidad.

Reflexin Plana: Ondas sonoras reflejadas acorde a


las leyes de la reflexin.

Reflexin Convexa: Ondas reflejadas sobre


superficies convexas provocan sonidos dispersos.

Onda: El sonido se produce por las vibraciones de un

cuerpo o elemento elstico, y por lo tanto, est sujeto


a las leyes fsicas del movimiento ondulatorio. La forma
ms sencilla de la onda acstica es la onda sinusal o
sinusoide.
Una seal acstica siempre se conoce como un tono
puro.

Amplitud de Onda: Es la distancia entre la posicin


de la partcula y el punto en que choca con la otra, e
igualmente es la distancia entre el punto mas alejado
que alcanza despus de chocar y su posicin inicial. Una

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REFLEXIN CNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas


sobre superficies cncavas producen sonidos
convergentes u ondas concentradas.

Este fenmeno en el cuerpo humano tiene lugar en


senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las
cuerdas vocales. DISTORSIN es la falla de un sistema
transmisor, por la cual la reproduccin de un sonido no es
igual a su forma original.
Las ondas sonoras experimentan fenmenos de:

1) Refraccin, al atravesar capas de distinta densidad.


2) Interferencia o choque de ondas procedentes de

puntos diferentes.

3) Difraccin o desviacin que sufren cuando en su


trayectoria se encuentran con un orificio o un pequeo
obstculo, al que contornean.

En el sonido hay que distinguir las siguientes cualidades:

A) Intensidad o Fuerza: depende de la amplitud de la


onda sonora, de la perceptibilidad auditiva, de la clase
del medio transmisor y de la frecuencia de vibracin del
foco sonoro; para un mismo tono esta en relacin inversa
al cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del
sonido es el belio (B), aunque comnmente el decibel
(dB) es utilizado. El odo humano se puede adaptar
a intensidades diferentes, siendo 120 dB el mximo
tolerable. Intensidades mayores a 90 dB producen daos
auditivos temporales o permanentes.
Fenmenos de absorcin influyen en la reflexin. Los objetos lisos,
pesados y rgidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos
son absorbentes.

El Eco es un fenmeno de reflexin que se produce

cuando el sonido choca contra un obstculo distante al


menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos
debe mediar una dcima de segundo, y en ese tiempo
el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la
distancia es menor de 17 m se confunden los sonidos
directos con los reflectados, y se produce lo que se
conoce como resonancia o reverberacin del sonido.

Resonancia: Es la prolongacin de un sonido cuya

intensidad disminuye gradualmente, o sea, es una


propiedad que hace aumentar su duracin. Se produce
a causa de la reflexin sonora o de la repercusin de
otros cuerpos que entran en vibracin.

B) Tono o Altura: Esta determinado por la frecuencia

vibratoria, o sea, el nmero de vibraciones por segundo.


Los sonidos graves son los que corresponden a pocas
vibraciones, y los sonidos agudos, los que tienen
un mayor nmero de ellas. Como tono fundamental
para comparar a los dems se toma el sonido de 435
vibraciones por segundo (vd), llamado el la normal y el
la de 340 Hz; los sonidos cuyo nmero de vibraciones
es mltiplo del otro se llaman armnicos de ste.
Los armnicos son vibraciones subsidiarias que
acompaan a una vibracin primaria. Normalmente
cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro,
sino un compuesto de frecuencias diferentes. A estos se
les llama armnicos.
La frecuencia de los armnicos es siempre un mltiplo
de frecuencia mas baja, llamada primer armnico o
frecuencia fundamental.

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C) Timbre o Colorido Sonoro: Es la cualidad con la


que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e
intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes.
La forma de onda determinada por los armnicos es la
caracterstica que nos permitir distinguir una nota de la
misma frecuencia producida por medios o instrumentos
distintos.

Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de


fenmenos que se producen cuando un vehculo areo
adquiere en la atmsfera una velocidad superior a la del
sonido, que es de 1224Km/h (Mach).

Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos


movimientos vibratorios simultneos coinciden con
exactitud en los momentos de mxima y de mnima
presin. Si los tonos estn separados por medio
ciclo, o sea, por una vibracin simple, los periodos de
presin coinciden inversamente y se les llama TONOS
DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al
reunirse varios tonos con una determinada relacin se
produce la llamada SENSACIN MUSICAL.

Tonos en fase

Tonos desfasados

Si hablamos de SENSACIN RUIDOSA nos estaremos


refiriendo a una reunin de varios tonos con relacin
anrquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en
frecuencia, amplitud y timbre.
Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al
ruido que carece de memoria, al utilizar una densidad
espectral constante e independiente de la frecuencia,
con un rango de 20 a 20000 Hz.

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Anatoma
y fisiologa
del Odo
Anatmicamente el odo se divide en tres reas
que comprenden: el odo externo, el odo medio
y el odo interno.

El contorno de la concha est formado por una serie de


repliegues, cuyos nombres son: hlix, antihlix, trago,
antitrago y lbulo.
El pabelln auricular est constituido por un esqueleto
cartilaginoso, el cartlago auricular que termina a nivel de
la cola del hlix, dejando sin cartlago al lbulo de la oreja.
Los msculos extrnsecos del pabelln, importantes en
otras especies de mamferos, estn en regresin en la
especie humana.

El conducto auditivo externo (CAE)


Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el
fondo de la concha y termina en la membrana timpnica.
Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la
pared inferior unos 5 mm ms larga.
En su porcin ms externa tiene un esqueleto
fibrocartilaginoso, mientras que en la porcin ms interna
tiene un esqueleto seo. Sus dimensiones exteriores
miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El
CAE seo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm
a 5 mm de ancho.
El conducto seo, excavado en el hueso temporal, tiene
un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante
a atrs y est formado por el hueso timpanal y el hueso
escamoso.
El conducto fibrocartilaginoso est formado por una
lmina cartilaginosa que es continuacin del cartlago
del pabelln.

El odo externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas
hacia la membrana timpnica.
Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con
forma de pantalla captadora, y el conducto auditivo
externo, formacin tubular que se introduce en el hueso
temporal, cerrada en su extremo interno por la membrana
timpnica.

El CAE est tapizado de piel en toda su superficie interior.


Esta piel va adelgazndose de fuera a dentro, siendo
muy fina en las proximidades de la membrana timpnica.
Tiene pelos slo en la mitad externa del conducto donde
tambin existen glndulas ceruminosas. El cerumen, que
protege el conducto, es una mezcla de la secrecin de
estas glndulas, de las sebceas y de la descamacin
de la piel.

El pabelln auricular
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporomandibular a media distancia entre el ngulo externo del
ojo y la protuberancia occipital externa.
Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son
libres; forman con la superficie lateral del crneo un
ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular.
La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje
mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su
configuracin externa se aprecia la concha, depresin
central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la
zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE)
mediante el meato auditivo externo.

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La caja timpnica
Helix
Canal del Helix

Raices del antihelix


Fosa Triangular
Raz del Helix
(Pilar)
Fosita superior
de la concha

Tuberculo auricular
Antihelix

Escotadura ant.
(De la oreja)
Trago

Concha auricular
Antitrago

Escotadura
intertragica
Lobulo Auricular
Cavidad de la concha

El odo medio
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su
totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepcin
del segmento farngeo de la trompa. Hasta el odo medio
se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en
profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra
el odo interno excavado en el peasco del temporal.
El odo medio est compuesto por:

La caja timpnica.
El sistema neumtico del temporal (antro y
celdas mastoideas)
La trompa de Eustaquio.

Tiene forma de lente bicncava, con15 mm de altura y 15


mm de eje anteroposterior y un volumen de 1 cc a 2.cc
tico o epitmpano, en el que se alojan la cabeza del
martillo y el cuerpo del yunque.
Mesotmpano, ocupado por la membrana timpnica, el
mango del martillo, la rama larga del

yunque y el

estribo.
Hipoatmpano, vaco de contenido.
La caja timpnica tiene cinco caras:
1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una
lmina sea que separa la caja timpni-
ca del golfo
de la yugular.
2. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja
timpnica de la fosa craneal media.
3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la
membrana timpnica que posee dos zonas o porciones:
pars tensa y pars flcida.
La membrana timpnica est formada por un estroma
fibroso, recubierto en sus dos caras por epitelio. Las
fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares.
Esta capa fibrosa no se encuentra en !a pars flcida.
Pared interna o laberntica. Es la estructura que separa
el odo medio del interno. Su parte central est ocupada
por el promontorio, que es una protrusin sea que se
mete en el odo medio. Detrs y encima del promontorio
est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de
anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana est ocluida
por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio
se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de
dimetro y obstruida por una membrana llamada falso
tmpano.
4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el
orificio timpnico de la trompa sea.
5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior
se encuentra el orificio del aditus ad antum, canal que
comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo.

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18

El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento


suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo
tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta
el muro del tico. El yunque est unido a la fosa incundis
desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y
posteriores del martillo forman un eje anteroposterior
sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos
de fijacin hacen que la cadena est slidamente sujeta
en el interior de la caja, condicin indispensable para
poder cumplir su fundamental cometido mecnico.

Msculos de la caja timpnica


El msculo del martillo se inserta en la cara interna del
mango del martillo y est inervado por el nervio del
msculo del martillo, rama que procede de la mandibular
del trigmino. El msculo del estribo se inserta en la cara
posterior de la cabeza del estribo y est inervado por el
nervio del msculo del estribo.

Rama del facial


El nervio de la cuerda del tmpano es una rama del nervio
facial que se desprende de ste despus del nervio del
msculo del estribo.

Sistema neumtico temporal

Contenido de la caja timpnica


La cadena de huesecillos. Extendindose de fuera a
dentro desde la membrana timpnica hasta la ventana
oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo.
El martillo adhiere slidamente su apfisis externa en
el espesor de la membrana timpnica, sujetndose a
las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza,
situada en el tico, tiene por atrs y dentro una carilla
articular semiesfrica que se acopla a la cabeza del
yunque.
El yunque muestra en su cuerpo una superficie cncava
para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia
atrs, la apfisis corta que va a anclarse en la pared
posterior de la fosa. La apfisis larga desciende vertical
y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla
articular de la cabeza del estribo por medio del proceso
lenticular.
El estribo tiene una pequea cabeza articular, dos ramas
o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval.
Los ligamentos. El mango del martillo est slidamente
unido a la membrana timpnica. La platina del estribo
est unida al borde de la ventana oval mediante el
ligamento anular de Rudinger.

Es un sistema cavitario excavado en el temporal,


fundamentalmente en la apfisis mastoides, construido
por una serie de celdas: una grande, llamada
antromastoideo, y otras numerosas y pequeas,
denominadas celdillas mastoideas.

Antro mastoideo
Es una celda de dimensiones variables, que comunica
con el tico por un conducto excavado en !a parte
superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus
ad antrum.

Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal
y son muy variables en nmero. Se dividen en celdas
externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores,
en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda la
mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del
CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral,
y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el
peasco.

La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une
la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior
de la caja timpnica. Su funcin es fundamental ya que
proporciona ventilacin a la caja timpnica.

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19

Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son


condromembranosos y el tercio posterior es seo,
excavado en el temporal. Su punto ms amplio es la
apertura farngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho
y el ms estrecho la unin del fragmento seo y
condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho).
En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.

El odo interno es la parte esencial del rgano de la


audicin, en el laberinto anterior (cclea o caracol) es
donde se produce la transformacin de la onda sonora
(energa mecnica) en impulsos nerviosos (energa
elctrica), y en l se realiza el anlisis de los sonidos.
Tambin en el odo interno, exactamente en el laberinto
posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo),
se aloja el rgano perifrico del sentido del equilibrio.

El laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o
canales semicirculares y caracol seo. Las dos primeras
constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el
laberinto anterior.

Vestbulo
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por
un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa
es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que
bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de
la mucosa es rico en tejido linfode que origina en los
nios la llamada amgdala tubrica de Gerlach, y realiza
una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa, El
segmento seo tiene una mucosa ms similar a la caja
timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin
elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glndulas.

El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco
del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la
complejidad de su forma y estructura se le llama
laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido
por una serie de espacios excavados en el hueso y en
comunicacin unos con otros, y un laberinto membranoso,
formado por unas estructuras membranosas alojadas
dentro del laberinto seo.

Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de


dimetro y con seis paredes.

La pared externa, se relaciona con la caja del

Pared interna.
Paredes posterior y superior, donde se

tmpano y en ella se encuentran la ventana redonda


y la ventana oval.

encuentran los orificios da entrada a los conductos


semicirculares.
Pared anterior, donde se comunica la rampa
vestibular de la cclea.

Pared inferior.

Los conductos semicirculares


Son tres estructuras cilndricas situadas en los tres
planos del espacio. El conducto semicircular superior
es vertical y perpendicular al eje del peasco. El
conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al
eje del peasco. El conducto semicircular horizontal o
externo forma un ngulo de 25 con la horizontal, por
lo que si queremos que est completamente horizontal
deberemos inclinar la cabeza hacia delante.

La cclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En
la cclea sea distinguimos tres porciones:

1. Columela o eje del caracol. Est atravesada por


unos conductillos de la base a la punta,
mostrando
un conjunto de perforaciones organizada en espiral,
criba espiroidea.
2. Lmina de los contornos o tubo del caracol.

Da dos vueltas y media alrededor de la columela. La


primera espiral da lugar al promontorio.

3. Lmina espiral. Divide al caracol en dos pisos o


subvestbular, respectivamente. Al final de la lmina

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20

espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos


pisos descritos. Estos pisos tambin llamados rampas,
desembocan respectivamente en la ventana oval y la
ventana redonda.
El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un
calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares
craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg.
El fondo del conducto est dividido en cuatro cuadrantes,
el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario
de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero
superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los
canales semicirculares superior y horizontal y el postero
inferior el nervio sacular.

2. Superior, en relacin con la rampa vestibular, que se


denomina membrana de Reissner.
3. Inferior, que prolonga la lmina espiral, est en relacin
con la rampa timpnica y se llama membrana basilar, en
la que se asienta el rgano de Corti.
La lmina espiral y el conducto coclear separan las dos
rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa
vestibular, la rampa timpnica y el propio conducto
coclear.
La membrana de Reissner tiene el cometido de separar
dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersticas inicas
diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos
poros, puede facilitar el intercambio entre ambos
espacios.

Membrana basilar y rgano de Corti


La membrana basilar est formada por tres capas:

1. Capa media, formada por fibras elsticas y


colgenas de direccin organizada llamadas cuerdas
de Hensen-Nel, que dan elasticidad y consistencia al
conjunto.

El laberinto membranoso
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las
estructuras del laberinto membranoso estn llenas de
endolinfa.
El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la
cavidad del seo, existiendo entre ambos un espacio,
que por esta repleto de perilinfa, se le llama espacio
perilinftico.

2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve


de apoyo a los elementos de sostn del rgano de Corti,
haciendo funciones de membrana basal.
3. Capa que mira hacia la rampa timpnica

constituida por clulas endoteliales baadas por la


perilinfa de la citada rampa.
El rgano de Corti debe considerarse como un epitelio
especializado, que se ha desarrollado sobre la cara
endolinftica de la membrana basilar.

En l distinguimos un laberinto posterior, constituido por


el utrculo, y el sculo y los conductos semicirculares
membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la
cclea o caracol membranoso.

La cclea membranosa
Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis.
Tiene forma de prisma triangular, est enroscado igual
que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre
la lmina espiral y la lmina de los contornos, separando
completamente las dos rampas, vestibular y timpnica.
Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras
o paredes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno
de la lmina de los contornos, y recibe el nombre de
ligamento espiral.

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21

Sobre la membrana basilar se sitan dos hileras de


clulas llamadas pilares de Corti; las internas inclinadas
sobre las externas de modo que la membrana basilar
y ambos pilares formen un conducto triangular llamado
tnel de Corti.
Las clulas de pilar tienen una zona basal ensanchada
donde se encuentra el ncleo y otra porcin superior, que
es el pilar
propiamente dicho, constituida por
sustancia hialina fibrilar
Afuera de los pilares se disponen las clulas de sostn
o clulas de Deiters, sobre las que se apoyan las clulas
ciliadas. Estas clulas, en su extremo basal, descansan
sobre la membrana basilar, su otro extremo muestra
aspecto de copa y es donde se asienta la clula ciliada.
Las clulas ciliadas reciben su fibra nerviosa a travs de
un canal perforado en estas clulas de sostn.
Afuera de las clulas de Deiters se disponen unas
clulas cilndricas, llamadas clulas de Hensen y clulas
de Claudius, que se continan insensiblemente con el
epitelio del ligamento espiral.
Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas
neurosensoriales, clulas auditivas o clulas ciliadas,
situadas a ambos lados del tnel de Corti. Por fuera
hay tres hileras de clulas ciliadas llamadas clulas
ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera
de clulas ciliadas, llamadas clulas ciliadas internas
(CCI). Se estima que en el rgano de Corti humano hay
aproximadamente 13 400 clulas ciliadas externas y 3
400 clulas ciliadas internas.
Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas,
con forma de dedal. En su extremidad superior
presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran
implantados en forma de W.
Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas,
con forma de dedal. En su extremidad superior
presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran
implantados en forma de W. Las clulas de Deiters las
rodean en su tercio inferior, estando el resto de la clula
baada por un lquido llamado cortilinfa.

La extremidad inferior de la clula ciliada o extremidad


sinptica est en contacto con las fibras nerviosas.
A cada clula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras
nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las
fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las
clulas ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al
llegar a la regin de las clulas ciliadas externas forman
plexos, uno debajo de cada hilera.
Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas
de recoger la informacin que transmiten las clulas
ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva
cerca de diez clulas ciliadas externas. En el apartado
de la fisiologa veremos lo que actualmente se piensa
de estas estructuras y el papel que desempean en el
proceso de la audicin.
La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico,
transmitiendo la vibracin al rgano de Corti; cuanto ms
agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal,
ms prxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las
zonas mas prximas al helicotrema.

Las clulas ciliadas internas son de forma ovoide que


se estrecha en el pex, lo que hace recordar la figura
de una vasija o redoma. En la extremidad apical
presentan aproximadamente 60 estereocilios, que
estn implantados en dos o tres lneas. Las clulas de
Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando
slo a la superficie la zona donde van implantados los
estereocilios, por lo que prcticamente las CCI no estn
baadas por cortilinfa.

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22

Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se
comunican entre si y estn repletas de un liquido incoloro
semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es
un liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en
potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y
en la vecindad de las clulas ciliadas de las crestas
ampulares. Entre el laberinto seo y todas estas
estructuras del laberinto membranoso se constituye
el espacio perilinftico, ocupado por el liquido llamado
perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular,
de composicin parecida al lquido cefaloraquideo,
pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin-fa
establece intercambios inicos con la endolinfa a travs
de la membrana de Reissner.
La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de
tipo extracelular con una concentracin de iones de sodio
y potasio parecida a la perilinfa.
Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en
la estra vascular, son los responsables de la aparicin
de una energa bioelctrica, ya que actan como
condensadores biolgicos.

Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del
rgano de Corti estn conectadas con fibras nerviosas,
que caminan entre las dos hojas seas de la lmina
espiral. Estas fibras confluyen en unos cmulos de
neuronas que se conocen con el nombre de ganglio
espiral, del que surgir el nervio acstico o nervio coclear.

que lleg. El paso de fibras acsticas de un lado haca el


otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el
nombre de estras acsticas.
La principal va ascendente por la que caminan los
impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa
mayora de los mensajes que ascienden por el lemnisco
lateral terminan en el colculo inferior, tambin llamado
tubrculo cuadrigmino posterior.
De ah parte una nueva va que llega al cuerpo geniculado
medial. Algunas fibras del lemnisco lateral pueden llegar
directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por
el colculo inferior.
Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten
hacia la corteza cerebral del lbulo temporal las fibras
geniculocorticales, tambin llamadas radiaciones
tlamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el
mensaje auditivo hasta su destino final.

Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal
transversa anterior de Heschl, en la corteza insular
vecina y en el oprculo parietal.
Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria
rodeada de un cinturn que forman las reas secundarias
y terciarias. Son las reas 41,42 y 22 de Broadmann,
las que forman el crtex auditivo, pero a pesar de estas
adscripciones, la verdad es que es imposible determinar
anatmica y funcionalmente sus fronteras. Parece que
el rea 41 es la primaria y all llegan las fibras de la va
auditiva.
Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria
llegan fibras de una y otra cclea, aunque la representacin
contralateral es ms importante. No todas las neuronas
del rea primaria responden al sonido, pero las que lo
hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves
y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a
sonidos complejos.

El nervio coclear, tras recorrer un pequeo trayecto


dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio
entre el hueso temporal y el tronco del encfalo, y llega
a los ncleos centrales de la audicin situados en el
bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos
ascendern hacia la corteza del lbulo temporal del
cerebro por dos vas: una directa, por el mismo lado por
el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario.
La mayor parte de la informacin auditiva cruza la lnea
media y asciende haca el cerebro por el lado opuesto, al

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23

Las reas secundarias estn conectadas con las


primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias.
Se ha podido demostrar que no siempre la activacin de
las reas secundarias tiene lugar desde la primaria. sta,
a su vez, no siempre se excita por estmulos sonoros
y puede funcionar tambin como rea secundaria. En
cualquier caso, se puede postular que hay una zona
cortical que capta el mensaje auditivo (rea primaria) y
que la difusin del mensaje a las reas secundarias y
terciarias est muy unida al reconocimiento de la palabra,
memoria auditiva, lenguaje, etctera.

Fisiologa del odo


Fisiolgicamente las diferentes zonas que conforman el
odo, realizan las siguientes funciones:

El pabelln auricular
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin
importante, a diferencia de algunos animales, como
crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a
180 grados, lo que les permite determinar la direccin
del sonido.
Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de
localizacin con base en la posicin y sombra de la
cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural
del hombre.

de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo,


directamente sobre los 4 000 ciclos/s.
El mecanismo de amplificacin del sonido est
determinado por el tmpano, que es 17 veces ms
grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar
la audicin en 27 dB. El mecanismo de palanca de los
huesecillos contribuye a mejorar la audicin en 3 dB, lo
que permite ajustar la impedancia de la interfase airelquido perilinftico del odo interno por medio de la
platina del estribo, que acta como pistn.
Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso,
se activa un mecanismo de freno determinado por
los msculos del estribo y martillo, que aumentan la
resistencia a la vibracin de los huesecillos, protegiendo
as las clulas ciliadas del odo interno.
Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin
atmosfrica en el conducto auditivo respecto a la del
odo medio debe ser igual, de lo contrario se producir un
abombamiento o retraccin de la membrana timpnica.
Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento
de la trompa de Eustaquio, que adems de permitir el
drenaje de secreciones, impide el paso de stas al
odo medio. La trompa se abre con la deglucin y el
bostezo (msculos periestafilinos). La depuracin de las
secreciones del odo medio se efecta por el movimiento
de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin
superficial determinadas por las caractersticas del
mucus.

Adems, se ha observado que algunos hipoacsicos


ponen sus manos en el pabelln, logrando un muy leve
aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que
un individuo que carezca de pabelln oye, a grandes
rasgos, en forma normal.

Conducto auditivo externo


En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm),
que por su posicin protege el tmpano, slo cumple la
funcin de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500
ciclos.
Tambin se sabe que la audicin se mantiene aunque
exista un conducto auditivo filiforme y se alterara slo
cuando la oclusin es total. Otra funcin del conducto
auditivo externo es la de producir cerumen, que acta
como lubricante y protector.

Odo medio
El odo medio acta como un multiplicador de la funcin
sonora, ya que existe una interfase aire-lquido entre
odo medio y odo interno, que provoca una reeleccin
de 99,9 por ciento de la energa sonora; es decir, sin odo
medio se pierden 30 dB (decibeles).
La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia,
siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias

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24

Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe
llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego
de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se
producir el movimiento de los lquidos del odo interno,
impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo
una baja de 30 dB en la audicin.
En resumen podemos decir que una lesin del tmpano
producir una prdida de hasta 30 dB en la audicin;
sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe
juego de ventanas hasta 60 dB; si la prdida es mayor
implica, en general, que existe lesin en el odo interno.

20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estmulo


depender del nmero de fibras estimuladas, lo cual es
funcin de las clulas ciliadas.
La primera neurona de la va auditiva la constituyen las
neuronas del ganglio espiral que est en el modiolo,
cuyas dendritas envuelven a las clulas ciliadas. La va
contina a la corteza cerebral, donde existen dos reas
primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de
Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula.
Estas reas son estimuladas simultneamente siempre,
aunque se estimule un solo odo: Se cree que el
entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo
protector ante lesiones de tipo central.

Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en


el odo interno, se produce un movimiento de la perilinfa
determinando una onda llamada onda viajera, y que
tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la
frecuencia de estmulo en una determinada zona de la
cclea, existiendo as, una distribucin tonotpica dentro
de las dos y media espiras de sta. De ste modo, las
frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal
que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea,
y las frecuencias graves estimulan mas el pice de la
cclea que est ms alejado.
El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la
energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas
ciliadas. As, con la onda vibratoria, son estimulados
los cilios de estas clulas que estn en contacto con
la membrana rectora del rgano de Corti, generando
mediante este mecanismo un estmulo nervioso.
Las clulas ciliadas cumplen distintos roles: las clulas
ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden
a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas
internas (aproximadamente 3 500) a estmulos intensos.
Adems, las clulas ciliadas externas cumplen un rol de
filtro modulador y son capaces de contraerse y producir
estmulos sonoros provocados por la va auditiva central,
que enva informacin a travs de la va eferente o haz
olivococlear
(aproximadamente. 600 fibras).
Las clulas ciliadas internas reciben 95% de la inervacin
eferente y las clulas ciliadas externas 5%, lo que nos
revela la importancia de cada tipo celular.
En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia, en
que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio
y las graves van por el centro.
Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras
(aproximadamente 25 000 en odo humano) que son
capaces de descargar, ya que cada una de stas
descarga slo a 1 000 ciclos por segundo.
Por este hecho se argumenta que al igual que en las
lneas telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos
grados de excitacin, lo que permite transportar hasta

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25

Fisiologa de
la Audicin
El aparato auditivo realiza su funcin especfica al hacer
perceptible el estmulo sonoro en tres etapas diferentes:

Transmisin o conduccin de la energa fsica del


estmulo sonoro hasta el rgano de Corti.
Transformacin en el rgano de Corti de la energa
mecnica en energa elctrica, que despus se
transfiere al nervio. Es el fenmeno bioelctrico de
la transduccin.
Vehiculacin de esta energa elctrica a travs de
las vas nerviosas, desde el rgano de Corti de las
reas corticales del lbulo temporal hasta la corteza
cerebral.

Funciones del odo externo


El pabelln auricular, a la manera de una pantalla
receptora, capta las ondas sonoras, envindolas a
travs del conducto auditivo externo hacia la membrana
timpnica. La oreja del humano es prcticamente
inmvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante
los movimientos de la cabeza. El pabelln auricular
contribuye a la localizacin de la procedencia del sonido,
funcin que se ve afectada si el pabelln sufre cambios
en su morfologa.
El conducto auditivo externo conduce la onda sonora
hacia la membrana timpnica y protege el odo medio
con su sinuosidad, sus pelos y la secrecin glandular.
Contribuye tambin a que el aire tenga la misma
temperatura en uno y otro lado de la membrana timpnica.
Adems, puede considerarse como un tubo sonoro que:

Funciones del odo medio


Es el encargado de transmitir la energa sonora recibida
por la membrana timpnica hacia el odo interno. El
sistema timpnico de transmisin es eminentemente
mecnico. La membrana timpnica entra en movimiento
desplazada por la vibracin de las molculas del aire
contenido en el conducto auditivo externo.
El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la
membrana timpnica a nivel de unos de sus ejes radiales.
El martillo se enlaza slidamente con el yunque por la
articulacin incudo-maleolar. El yunque, por su rama
larga, se articula con la cabeza del estribo (articulacin
inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en
la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento
anular de Rudinger.
Al vibrar, la membrana timpnica traspasa su movimiento
al martillo, el martillo al yunque y ste al estribo que, a
travs de la ventana oval, la transmite a su vez al odo
interno. La cabeza del martillo, con su peso, acta de
equilibrador, para que los cambios de posicin del crneo
no modifiquen la tensin de la membrana timpnica.
El martillo est sustentado por un ligamento. Su mango
es fraccionado hacia dentro por el msculo del martillo
o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana
timpnica. El msculo del estribo tracciona este hueso
hacia fuera. La accin de ambos msculos constituye un
mecanismo de adaptacin y defensa.

Transforma las ondas sonoras esfricas en planas.


Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas
entre 2 000 y 4000 Hz.
En su espacio se producen interferencias al originarse
ondas estacionales.

Vibracin del tmpano

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26

Emparejamiento de la impedancia
La funcin del aparato timpnico membrana y cadena
de huesecillos- es transmitir la vibracin recogida
en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se
opone a la propagacin del sonido por su densidad, su
elasticidad y la cohesin de sus molculas.
La resistencia acstica que opone un medio (impedancia)
viene dada por su densidad y por su mdulo de elasticidad.
Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms
apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen
ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms
difcilmente desplazables de su posicin de equilibrio,
muestran mayor. impedancia. Cuando la energa sonora
pasa del aire al lquido, gran parte de ella se refleja, es
decir, gran parte de la energa que viene del aire se
pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario
que existan sistemas de compensacin de las distintas
impedancias presentes en el aire y en el liquido del odo
interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras:
Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval
El rea del tmpano es de 60 mm2 y la superficie de la
platina del estribo de 3 mm2, es decir, las superficies
tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el
tmpano resulta veinte veces ms intensa cuando llega
a la platina del estribo, por accin de palanca de primer
grado con que acta la cadena de huesecillos.
Considerando los desplazamientos del mango del
martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y los
movimientos de la platina del estribo, puede observarse
que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha
aumentado la potencia de su presin.

El papel de los msculos del odo


medio
La contraccin de los msculos del odo medio, al fijar
el sistema de transmisin, aumenta la impedancia de la
cadena timpano-osicular, dificultando la transmisin de
los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contraccin
de los msculos, en una respuesta refleja bilateral y
sinrgica, con un tiempo de latencia muy breve entre
estmulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto
puede interpretarse como un sistema de acomodacin,
ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor
a la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el
resto del sistema ante intensidades sonoras.

Funcin de la trompa de Eustaquio


Para que el odo medio pueda transmitir adecuadamente
el sonido y ajustarlo como hemos explicado
anteriormente, es necesario que la presin area dentro
de la caja timpnica sea la misma que la exterior. La
trompa de Eustaquio es la encargada de realizar est
funcin. La porcin farngea de la trompa est ocluida
por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja
timpnica est aislada del exterior, sin capacidad de
ventilacin. Estando cerrada, la mucosa de la caja
reabsorbe el contenido areo, fundamentalmente el O2.
Esto hace disminuir la presin endotimpnica y enrarece
el aire del odo medio.
La baj presin y el enrarecimiento excitan la cuerda del
tmpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este
nervio, por medio de su conexin con el nervio lingual,
estimula las glndulas submaxilares y sublinguales,
aumentando la secrecin de saliva.
Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento
de deglucin durante el cual se abren las trompas,
permitiendo que el aire penetre en la caja del tmpano y
se iguale la presin. Las trompas tambin se abren con
el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo
la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y
cada cinco minutos durante el sueo.

Audicin por va sea o transmisin


paratimpnica
Adems de la transmisin por la va area normal a
travs del sistema timpano-osicular, el sonido puede ser
transmitido a los lquidos del odo interno por la masa
del crneo , puesta en vibracin al recibir la energa de
una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de
intensidad s produce el estmulo, tambin por va sea.
Funcin del odo interno
La cclea es el rgano perifrico de la audicin. En ella
se convierten las seales acsticas (energa mecnica)
la cclea se discriminan los distintos sonidos segn
su frecuencia y se codifican los estmulos en el tiempo

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27

segn su cadencia.
En la funcin coclear se distinguen: un primer periodo, en
el que lo fundamental es la mecnica coclear originada
por los movimientos de los lquidos y las membranas; un
segundo periodo de micromecnica coclear, en el que
ocurren desplazamientos del rgano d Corti respecto a
la membrana tectoria, y un tercer perodo, en el que se
produce la transduccin o transformacin de la energa
mecnica en energa bioelctrica.
Mecnica coclear
Los movimientos del estribo producen una onda lquida
en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana
vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza
fcilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de
la rampa vestibular a la rampa media. La onda lquida
producida por el estribo se desplaza a lo largo de la
rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a
la membrana basilar.
sta adquiere un movimiento ondulatorio que es
sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La
ondulacin de la membrana basilar viaja desde la
ventana oval hasta el helicotrema.
La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta
alcanzar un punto mximo. Sobrepasado ste, la amplitud
de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento
ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro ocasiona un
movimiento ondulatorio de la membrana basilar.
El punto mximo de desplazamiento de la onda, la
amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de
la cclea dependiendo de la frecuencia del sonido que
la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento
ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el mximo
desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval;
en los sonidos graves la onda viaja ms y su amplitud
mxima se acera al pex, cerca del helicotrema.
Slo el punto de mxima amplitud de la onda viajera
estimula al rgano de Corti. Por este mecanismo se
discriminan en la cclea los diversos tonos del sonido.

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28

El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda
introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido opuesto. Esta funcin la cubre
la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un
movimiento hacia fuera, del falso tmpano y viceversa.
As pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en distintos lugares
de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud, estimula todava un espacio
excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer
filtro se ejecutar slo una diferenciacin elemental inicial. Se necesitara un segundo filtro para obtener la perfecta
percepcin individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de
desplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria.

Micromecnica Coclear
Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano
de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado
sucesivamente arriba y abajo.

Movimiento del estribo

Este movimiento es mas amplio cuanto ms externo es


el punto de la membrana que se considera. Con estos
movimientos, los cilios de las CCE, en contacto ntimo
con la membrana tectoria, se angulan, recuperando
luego su posicin.
El movimiento hacia arriba de la membrana basilar
produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en
direccin a la stria vascularis; en cambio, el movimiento
hacia abajo de la membrana, basilar; produce un
desplazamiento o angulacin de los cilios en sentido
opuesto: La angulacin de los cilios haca la stra
vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido
contrario lo inhibe. Los cilios de las clulas ciliadas
internas no estn en contacto con la membrana tectoria,
pero se vern desplazados

a) para sonidos moderados

b) para sonidos intensos

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29

por los remolinos de lquido en el que estn inmersos


(cortlinfa), producidos por la vibracin de la membrana
basilar.
Las CCE recogen estmulos muy sutiles. Parece
que intervienen como moduladores acsticos en la
discriminacin y el anlisis fino de los sonidos.
Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los
vectores mecnicos fundamentales y son las principales
clulas receptoras. Dos realidades anatmicas validan
estas afirmaciones:
1. Las CCE estn ms prximas al centro de la membrana
basilar y a la lengeta distal de la membrana
tectoria,
lugares que vibran con ms facilidad.
2. Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen
sinapsis con las CCI, mientras que slo la minora
restante contacta con las CCE.

Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que
acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en energa
bioelctrica.
La stria vasculars mantiene el nivel electroltico de
la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa
media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones
con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de
Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140
mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l
de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la estra
vasculars mantiene el potencial del conducto colear en
+80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su
vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI
de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el
potencial endolinftico positivo de la rampa media y el
intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece
una diferencia de potencial de 120 mV.
La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo
mecnico producido por el movimiento de los cilios y
de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su
permeabilidad al paso de iones.

La permeabilidad de la membrana celular en las zonas


apicales de las clulas ciliadas se modifica en relacin
directa con la deflexin de los cilios. Es decir, cuando se
angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria,
vara la resistencia elctrica de la membrana celular,
ocurriendo fenmenos de despolarizacin en las clulas
ciliadas que conducen a una modificacin del potencial
de reposo.
Cuando la modificacin del potencial de reposo alcanza
su umbral, en el polo sinptico d la clula se libera
un neurotransmisor que es captado por elemento
postsinptico y origina un potencial de accin en la fibra
nerviosa.
Por este sistema las clulas ciliadas transforman la
energa mecnica que acta sobre sus cilios en energa
bioelctrica que, tras la transmisin sinptica, induce la
aparicin de un potencial de accin en el nervio coclear.
El descubrimiento reciente de que los cilios contienen
molculas de fibrina y actina, protenas propias de fibras
contrctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar
la rigidez de su filamento central en repuesta a rdenes
de fibras eferentes.

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30

Lo cierto es que en la
actualidad
se
estn
modificando las teoras que
hasta ahora explicaban el
fenmeno de la transduccin
y de la audicin en general.
Es posible que dentro de
pocos aos se conozcan
los mecanismos reales del
papel de la cclea en la
audicin, y sobre todo de
sus zonas ms especificas,
como el rgano de Corti.

Transduccin

Va auditiva

Se disean as las llamadas tunning curves o curvas de


sintonizacin neural.
Cada curva de sintonizacin tiene dos partes: un pico y
una cola. El vrtice del pico corresponde a la frecuencia
caracterstica. Segn Davis, es precisamente el pico
lo que el amplificador coclear aporta a la respuesta,
concretamente las clulas ciliadas externas. Cuando se
destruyen tales clulas desaparece el pico y la curva de
sintonizacin se hace roma, se ensancha, queda reducida
a su cola. Dentro del pico, pequeos incrementos de
intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve)
sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten
muchos ms sonidos de frecuencias cada vez mas
alejadas, que pueden llegar a distancias considerables
de la caracterstica. Para que esto ocurra la intensidad
tiene que ser muy elevada.
Cada fibra neural, representada por su curva de
sintonizacin, es un filtro con carcter dinmico, es decir,
estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos
alejamos de ste. Las colas de las curvas se superponen
en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad
la cantidad de frecuencias que puede entrar por una sola
fibra nerviosa es considerable.

Los estmulos auditivos son vehiculados hasta los


centros analizadores superiores de la corteza temporal a
travs de una va especfica. La va auditiva es un camino
complejo con diversas estaciones sinpticas.
La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado
mediante la colocacin de microelectrodos.
Ello ha permitido descubrir que existe una distribucin
tonotpica en el nervio auditivo; cada fibra responde en
el umbral a una frecuencia caracterstica y a medida que
nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para
su descarga. La recogida sistemtica de estos datos
ha permitido disear las denominadas tuning curves
o curvas de sintonizacin, que representan la actividad
de cada fibra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en
llevar a cabo este tipo de registros.
Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha
comprobado que existe una distribucin tonotpica, de
forma que cada fibra tiene una frecuencia caracterstica
a la que responde en el umbral.
Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observ que
si se estimula el odo con otra frecuencia en el umbral,
dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la
intensidad aumenta, de forma que dbiles incrementos de
intensidad en frecuencias vecinas producen descargas
en la fibra en cuestin.
A medida que nos alejemos de la frecuencia
caracterstica, se necesitar mayor intensidad para que
la fibra responda.

Una neurona tpica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales
de accin de las neuronas previas (o de las clulas sensoriales, como las clulas ciliadas) a travs de la sinapsis. El cuerpo o soma con su ncleo, el axn
recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de
nuevas neuronas.

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31

Adems de la superposicin de las curvas, hay que


sealar algunas de sus caractersticas morfolgicas. En
las frecuencias graves, las curvas son una V bastante
abierta a ambos lados, con poca o ninguna separacin
entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se va
marcando ms la diferencia entre el pico y la cola y el
perfil recuerda al signo de la raz cuadrada a la inversa.
Las fibras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas
muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de
agudos a graves.

El rea 22 est localizada en los dos tercios posteriores


de la primera circunvolucin temporal y es el centro del
reconocimiento auditivo. El dao bilateral de esta rea
origina la incomprensin y prdida del significado del
lenguaje.
Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal
sonora
La discriminacin de la intensidad de un sonido se logra
por varios mecanismos: Cuanto ms fuerte es el sonido
se excitan ms las clulas ciliadas, se activan ms fibras
nerviosas y existe un mayor nmero de descargas de
potencial por unidad de tiempo, adems de estimularse
determinadas zonas cerebrales.
Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos
en sucesin cronolgica, en sonidos simultneos, en
adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser
debidos a la longitud d las fibras nerviosas que los
conducen, as como al entrecruzamiento de las vas.
La direccin del sonido se reconoce por dos hechos.
Uno porque el sonido llega antes al odo ms prximo, y
otro porque llega con ms intensidad a dicho odo. Estas
diferencias son analizadas en las reas primarias.

Centros corticales
El anlisis final de los estmulos sonoros tendr lugar en
determinadas zonas de la corteza del lbulo temporal.
Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de
Brodmann.
El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos
sonoros se proyectan sobre esta rea con una
organizacin tonotpica, situndose los agudos en la
parte ms externa y los graves son la ms interna, segn
parece. En estudios a animales se han localizado las
frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la
zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe
informacin de ambos odos.
El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva
secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a la 41 y
recibe fibras directamente del ncleo geniculado medio,
cumpliendo funciones automticas de atencin auditiva.
Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin
que permiten pasar de la simple discriminacin de los
sonidos a la identificacin de las palabras. Tiene tambin
una organizacin tonotpica, pero opuesta a la del rea
41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y
las altas en la posterior.

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32

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Captulo 2
IMPEDANCIOMETRA

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Impedanciometra
La impedanciometra es el estudio objetivo de la funcin
del odo medio a travs de la timpanometra y el reflejo
estapedial del complejo timpanoosicular (tmpano y odo
medio).
Por medio de la timpanometra se obtiene una
representacin grfica del complejo timpanoosicular
y del contenido de odo medio, consecuencia del
funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y
contralateral) se puede obtener informacin no slo
del funcionamiento de la cadena osicular, sino tambin
proporciona elementos para el diagnstico diferencial de
las hipoacusias neurosensoriales.
Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un
sistema fsico para que pase a travs de l energa. Si
la energa que intenta pasar es sonora estamos ante la
impedancia acstica, que es la que nosotros vamos a
explorar.
El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta
el odo interno es el odo medio. Se llama COMPLIANCIA
a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser
atravesado por una energa. Por lo tanto impedancia y
compliancia son trminos opuestos.

Compliancia o admitancia o conductancia esttica, es la


medida de movilidad del odo medio y con ello, la facilidad
con que el sonido se transmite a los lquidos del odo
interno. La compliancia esttica se mide en centmetros
cbicos de agua (ccH2O).
La primera medida es la del conducto auditivo externo y
se obtiene al introducir en ste una hiperpresin de 200
ccH2O por medio de la sonda del impedancimetro.
La segunda medida es la del odo medio y se realiza con
la membrana timpnica en su punto de mxima movilidad,
producto de disminuir la hiperpresin inicialmente
aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a
presiones negativas con el control del impedancimetro.
La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la
compliancia esttica del complejo timpanoosicular.
La medida del volumen de conducto auditivo externo
con tmpano ntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de
0.6 a 0.8 ce H2O en nios. En odo medio la medida
del volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si se
encuentra un conducto auditivo externo con tmpano
perforado se registra una medida del volumen de 4 a 5
ccH2O, anlogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de
conducto auditivo externo y 2.5 ccH2O de odo medio.
Con el impedancimetro se explora el estado de la
trompa de Eustaquio, la impedancia fsica, la medida del
reflejo estapedial y la timpanometra.
El impedancimetro es un puente mecnico
electroacstico que permite medir la impedancia en un
odo.

La mayora de la energa sonora que


llega a la membrana timpnica sigue
a travs de la cadena de huesecillos
hasta el odo interno. Slo una cantidad
mnima de energa es rechazada por el
tmpano. Cualquier cosa que afecte al
odo medio aumentar la impedancia
y disminuir la compliancia. Por medio
de la impedanciometra medimos la
resistencia del odo medio al paso
de una energa sonora. Los aparatos
que miden la impedancia se llaman
impedancimetros o timpanmetros.
Los factores de impedancia o
resistencia acstica actan mediante los
mecanismos de rigidez, masa y friccin
(rozamiento) y son los siguientes:
membrana timpnica, cadena osicular,
msculos, articulaciones y ligamentos,
las dos ventanas y los lquidos
endolabernticos.
Sonda para impedanciometra

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35

El impedancimetro dispone de tres unidades independiente


para realizar su funcin:
1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 Hz a
80/85 dB SPL), que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada residual queda
retenida en la cavidad.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tmpano. Un sistema de
deteccin mide esta onda de reflexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la
energa sonora absorbida por el odo.
3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a + 400 mm de agua.

Timpanometra
Es la medicin indirecta de la funcin tubrica y registra
la hipopresin por luz tubrica insuficiente (aireacin
anmala de caja timpnica) y coleccin de lquido en
odo medio.
Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin
en odo medio corresponde con la atmosfrica, que
es la misma del conducto auditivo externo y por ello la
diferencia de presin delante y detrs de la membrana
timpnica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular
o incompleta se produce una hipopresin de caja
timpnica, que es considerada patolgica si supera los
-100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresin
de odo medio es generalmente pasajera y se resuelve
con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o
despus de una maniobra de Valsalva.
Si la hipopresin es persistente y prolongada se
produce en la caja timpnica un exudado acuoso o
seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona
la prdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de
la membrana timpnica. Si en la hipopresin de caja
no existe derrame timpnico es necesaria la aireacin
de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresin
equivalente en el conducto auditivo externo para
restaurar la capacidad vibratoria normal.

Realizacin de la timpanometra
La timpanometra es un mtodo confiable que tiene xito
slo cuando la membrana del tmpano est cerrada
hermticamente.

Colocacin de la sonda

Para
realizar
la
timpanometra
se
jala
el
pabelln
auditivo
hacia
atrs y hacia arriba,
maniobra con la
cual se endereza el
conducto
auditivo
externo, en el cual
se coloca una oliva
plstica que obtura
totalmente el orificio.
La presencia de
cerumen
no
es
impedimento para
la realizacin de la
timpanometra
si
ste no obstruye en
forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz
terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual
e irregular del timpanograma.
La sonda se encuentra en conexin directa con el
aparato llamado impedancimetro, al cual se le gira
su control para elevar la presin del conducto auditivo
externo hasta +200 o +300 mm CA, produciendo con ello
una hiperpresin y rigidez de la membrana timpnica.
Posteriormente se vara en forma progresiva la presin
de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En
la actualidad la mayor parte de los impedancimetros
manejan las presiones en forma automtica).
Si la presin timpnica no se encuentra alterada la
compliancia alcanza su mximo al pasar por cero,
registrando un pico agudo en el trazado. Si existe
hipopresin en el tmpano la compliancia

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36

mxima se ubicar con un trazado de hipopresin


correspondiente al punto de igualdad de presin. Cuanto
ms flexible est el tmpano (por relajacin cicatrical o
movimiento anormal) ms alto ser el pico y en cuanto
se encuentre con mayor rigidez o amortiguacin se
observar un trazo de registro bajo.
A mayor hipopresin la curva timpanomtrica muestra
aspecto cada vez ms plano, pudiendo desaparecer
el pico y trazar una lnea completamente horizontal, la
cual indicara la presencia de lquido en el tmpano o una
amortiguacin o esclerosis cicatrizal de la membrana
timpnica. Las cicatrices laxas de la membrana timpnica
se registran en el timpanograma con picos muy altos
(tmpano monomrico).
Otras formas reconocidas en timpanometra como
hipopresin son los trastornos de la funcin tubrica, las
vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no
comunes como las fisuras palatinas submucosas o las
producidas por la parlisis del velo del paladar.

Clasificacin
de
timpanomtricos

los

modelos

Tipo A: presin de compliancia mxima


en 0 mm H2O.
Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto;
la presin se encuentra dentro de lo normal.
Tipo As: Compliancia limitada, manteniendo la presin dentro de la normalidad.
Tipo A: Presin mxima entre -10 y -100
mmH2O.
Tipo B: curva plana, con presiones negativas
superiores a -200 mmH2O.
Tipo C: compliancia bien definida a pre siones negativas, entre -100 y -150 mmH2O.
Tipo C: Presin de caja entre -150 y -400 mmH2O.

En el proceso otosclertico la compliancia o altura del


pico es normal o disminuida. Si la membrana timpnica se
encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse
una compliancia alta, a pesar de existir una fijacin del
estribo.
En ocasiones el paciente examinado refiere ruidos
sincrnicos con el pulso o sensacin pulstil del odo con
caractersticas mayormente tctiles que auditivas. Se
registran variaciones sincrnicas de la impedancia con el
pulso y es muy sugestivo de un glomus del odo medio.
Funcin de la trompa con membrana timpnica perforada
Girar el control del impedancimetro a +200 o +300 mm
CA e indicar al paciente que pase saliva enrgicamente
(maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz
tapada (maniobra de Toynbee) o que realice una
maniobra de Valsalva (inflar los cachetes con la boca
cerrada y con la nariz ocluida). Con buena funcin
tubrica la presin se equilibra llegando a cero.

Estudio de la funcin tubrica


Las funciones de la trompa de Eustaquio son: proteccin
contra la secrecin nasofarngea, drenaje de la secrecin
del odo medio y ventilacin del odo medio.
El estudio de la funcin tubrica en la impedanciometra
se basa en la valoracin de la funcin ventilatoria de la
trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar
las presiones que se generan artificialmente sobre el
orificio timpnico de la trompa.
Es posible realizarla en todo tipo de odos, estn o no
perforados.
La evolucin de un sndrome de obstruccin tubrica
produce un desplazamiento progresivo hacia presiones
negativas, con una disminucin del reflejo estapedial.

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37

Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma
de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llamada curva M o W o en camello.
Estandarizando se considera normal la presin de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50 y -100 mm CA
para nios.

SITUACIONES

COMPLIANCIA

REFLEJO

Normal
Baja, muy baja

Presente
Falta o ausente

Modelo A derecha

PRESIN DEL
ODO MEDIO
0
Mayor de -100
ilegible
Positiva

Normal

Presente

Modelo Ad
Modelo As
Modelo A

0
0
0

Elevada
Ligeramente baja
Normal

Glomus odo medio

Caracterstico

Ilegible

Hipoacusia sensorial
del odo interno

Modelo A

Muy baja oscila/


pulso
Normal

Presente
Falta
Sincrona con respiracin
Ausente

Hipoacusia sensorial
nervio acstico

Modelo A

Normal

Falta o decae

Hipoacusia neurolgica central

Modelo A

Normal

Presente

Nervio facial dao


intratemporal

Modelo A

Normal

Falta

Nervio facial dao


infratemporal

Modelo A

Normal

Presente

Normal
Problemas de odo
medio
Funcin tubrica
anmala
Defecto del yunque
Otoesclerosis total
Trompa abierta

TIMPANOGRAMA
Modelo A
Modelo C o B

Presente

Timpanograma normal

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38

Timpanograma en O. Timpanograma
modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales
en conducto auditivo externo y caja timpnica.

Timpanograma normal. Se localiza con


amplitudes de 0.3 a 1.5

Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa


pero no sale con la facilidad debida. Se observa en
salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de
Valsalva y otitis aguda.

Timpanograma modelo A.

Timpanograma ligeramente desplazado a presiones


negativas.

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39

Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se


localiza en cicatrices timpnicas, tmpano monomrico,
postimpanotoma, cadena interrumpida y luxacin de
cadena.

Timpanograma As. Timpanograma A corto.


Se localiza en la disminucin de la movilidad timpnica
(ligeramente disminuido). En los procesos otoesclerticos
se observa notablemente disminuido.

Timpanograma modelo C. Timpanograma


desplazado a presiones negativas mayores de -100.
Es indicativo de una insuficiencia tubrica.

Timpanograma modelo C. En el grfico


se observa un desplazamiento superior a -200.

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40

Timpanograma modelo C corto.

En el grfico se presenta una lnea casi plana pero


que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los
-200. Es indicativa de un sndrome de ototubaritis.

Timpanograma modelo B. Lnea

plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de odo medio, colesteatomas de caja, tejido
granulomatosos inflamatorios, perforacin timpnica,
sndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En
algunas ocasiones la lnea plana se observa con
una elevacin discreta, sin llegar a la lnea horizontal. Se considera prcticamente la presencia de una
lnea plana o timpanograma tipo B cuando no existe
rectificacin o descenso de la curva.

Glomus timpnico. Variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso.

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41

Reflejo acstico estapedial


El arco reflejo acstico facial est constituido por una
va acstica estimulada y por una va facial efectora. La
estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos
cocleares se comunican con la oliva bulbar y a travs de
la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los
nervios estapedianos son las primeras ramas motoras
del nervio facial.
Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centros
nerviosos superiores y por receptores sensoriales
del odo. Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejo
conecta el ncleo coclear de un lado con los ncleos
eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral,
con lo que le da un carcter bilateral al reflejo, aunque se
desencadene en forma unilateral.
El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente est
constituido por el odo medio, el odo interno y el nervio
auditivo; el eferente es el nervio facial.
El odo medio del lado estimulado debe ser capaz de vibrar
para captar los cambios de impedancia producidos por la
contraccin del estapedio y la energa acstica debe ser
suficiente para que llegue al odo interno y transformar
el estmulo para producir un potencial apropiado en el
nervio acstico. Cabe decir que las conexiones del tallo
cerebral y el nervio facial deben encontrarse funcionales.
El reflejo estapedial es poco influenciable por frmacos
(se conserva por barbitricos), desaparece con el uso de
ketamina, halotano o tiopental sdico.
Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos
primeros decenios de la vida, decayendo progresivamente
a edades mayores.

Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedancimetro


con la perilla de control en la posicin correspondiente al
reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos
(s) de duracin. Por lo general se inicia en 80 dB HL (HL,
hearing level; nivel de audicin) y se asciende de 5 a 10
dB, limitndose a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y
4 000 Hz y a volmenes hasta 115 dB HL.
El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco
veces mayores del reflejo con frecuencia de 660 Hz con
respecto a la frecuencia de 220 hertz.
Si se sospecha un trastorno auditivo neurolgico deber
mantenerse durante 10 s el impulso tonal para observar
si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo.
La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales
de 10 dB encima del umbral. En el odo sano la amplitud
dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la
mitad con 2 000 Hz y a dos tercios con 1 000 Hz. Con
500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin
cambios. No tiene sentido probar el decaimiento con 2
000 y 4 000 Hz. Se considera patolgico que dentro de
los 5 s la amplitud de las variaciones de la impedancia
disminuya ms de la mitad en 1 000 Hz o ms de un
tercio en 500 hertz.
En personas con audicin normal, en hipoacusia de odo
interno que no supere los 55 dB y en hipoacusia central
por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo
estapedial se encuentra entre los 70 y 90 dB HL y es
independiente de la frecuencia.
Si se encuentra una hipoacusia de odo medio de hasta
40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar una
fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse
la articulacin del yunque con el estribo se esperara
una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia
sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial.
En personas con audicin normal el umbral
tonal para desencadenar el reflejo estapedial se
encuentra de 20 a 25 dB ms alto que el provocado
por ruidos blancos. En los hipoacsicos de odo
interno esta diferencia puede eventualmente
desaparecer por completo. De lo anterior se
deduce que cuanto ms pequea sea la diferencia
entre ambos umbrales reflejos, ms elevado se
encuentra el umbral auditivo.

Glomus timpnico. Variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

42

El reflejo estapedial funciona correctamente en las


hipoacusias neurolgicas centrales, falta en los procesos
neurolgicos perifricos y tambin en lesiones del tallo
cerebral (a pesar de que no exista hipoacusia).

Latencia, de contraccin muscular. Es el


tiempo entre la presentacin del estmulo y la contraccin
muscular. Dentro de la estimulacin tonal corresponde
a las frecuencias ms graves una latencia mayor. Las
latencias con ruido blanco como estmulo oscilan entre
10 y 140 milisegundos.
Latencia de relajacin muscular.

los ojos, abrir la boca, deglutir, hablar o rer, con lo que


se puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a
la contraccin
del msculo estapedial y del tensor del tmpano. Sin
embargo, los movimientos voluntarios de los msculos
no inervados por VII o V pares craneales no conducen a
cambios en la impedancia del odo. La estimulacin del
msculo estapedial puede ser desencadenada tocando
la piel del conducto auditivo externo (estimulacin tctil),
soplando a los ojos o subiendo los prpados.
Situaciones diversas del reflejo estapedial

Es el
tiempo entre la abolicin del estmulo y el inicio de la
relajacin muscular. Es independiente de la intensidad
del estmulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegundos.

1. Alteracin de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis,


otoesclerosis del estribo, afeccin
de la cadena.

Respuestas de contraccin.

2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia del


nervio auditivo.

A mayor
intensidad, respuesta ms rpida; sin embargo apenas
afecta a la respuesta de relajacin.

Adaptacin del reflejo acstico.

Es la
tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a
pesar de la estimulacin acstica. Los sonidos de bajas
frecuencias (500 Hz) presentan mnima adaptacin
al reflejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6
000 Hz) la adaptacin inicia casi inmediatamente tras
la respuesta de contraccin y puede ser completa en
varios segundos. La adaptacin es ms rpida en bajas
intensidades, prolongndose cuando la intensidad
aumenta.

Tiempo de recuperacin del reflejo. Es el


tiempo necesario para que el reflejo pueda manifestarse
con idntica amplitud que en la estimulacin previa. Se
establece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y 4
000 Hz un periodo de recuperacin de 10 s y dentro
de la frecuencia de 500 Hz el periodo de recuperacin
es inexistente, puesto que no hay adaptacin. Los
intervalos anteriores pueden ser reducidos si se cambia
sucesivamente la frecuencia del tono estimulante.

3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del


tronco cerebral superior.
4. Persona normal con ausencia del reflejo: 0.5 a 2% de
individuos sanos.
EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO
EST AUMENTADO EN:
Hipoacusia de odo medio cuya diferencia sea-area no
sea mayor de, 30 dB.
Hipoacusia de odo interno mayor de 55 dB.
Hipoacusia neurolgica incipiente.

Formas atpicas del reflejo. La ausencia del

reflejo en personas con audicin normal se presenta en


agenesia del msculo estapedial y acontece en 0.5% de
los pacientes examinados. La inversin del reflejo es el
cambio de impedancia en sentido negativo, la deflexin
negativa al inicio de la estimulacin no es patolgica y se
produce por el fenmeno de relajacin de la latencia. Sin
embargo una deflexin negativa al final de la estimulacin
es claramente patolgica.
El efecto on-off detecta un reflejo bifsico, positivo y
negativo, caracterstico de la otoesclerosis cuando el
estribo no ha fijado en forma total. El reflejo con seccin
quirrgica del msculo estapedial (estapedectoma)
puede ser debido a la existencia de adherencias que
mantengan una continuidad de la cadena osicular y
simulen la presencia del reflejo. Existen otros factores
que afectan el reflejo estapedial como la ansiedad, cerrar

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43

NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO


ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:
Hipoacusia de odo medio con brecha sea-area mayor
de 30 dB.
Hipoacusia avanzada de odo interno.
Hipoacusia neurolgica de primera y segunda neuronas.
EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:
Hipoacusias de odo medio (excepto fractura de apfisis
corta).
Parlisis intratemporal del nervio facial.
Agenesia de msculo estapedial.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo acstico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo


estapedial normal alcanza en el grfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.

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44

Estudio del reflejo acstico


defensivo
El reflejo acstico es el que se desencadena tras la
llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo,
condicionando contracciones reflejas de los msculos
del odo medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y
evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora e
incluso en la transmisin al laberinto. El reflejo limitar la
movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica
y reducir la sensibilidad del odo. Cada uno de los dos
msculos insertados en la cadena osicular (estribo y
martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo.

En el estudio de las otorreas, por definicin de las mismas,


tendr que existir una perforacin timpnica y con ello el
valor de la timpanometra en esta afeccin ser nulo. Sin
embargo, en la prctica se ve que hay otorreas en las
que no se presenta perforacin timpnica o que en la
exploracin otoscpica se duda de tal perforacin.
En las otitis externas existe una otorrea y con la
timpanometra se puede obtener una prueba objetiva de
la integridad timpnica y con ello el no compromiso de
odo medio. El timpanograma generalmente aparece con
formas anrquicas.

Reflejo del msculo del estribo. El reflejo del msculo


del estribo presenta una va aferente constituida por tres
neuronas y una va eferente constituida por una neurona.
Va aferente. La primera forma parte de las fibras del
nervio codear (ganglio de Corti), llega al ncleo coclear
ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona,
pasa por el cuerpo trapezoide, finalizando en el ncleo
olivar superior medial homolateral y contralateral, y
algunos axones pasan directamente al ncleo motor del
facial.
Va eferente. La constituye una sola neurona que
proviene del ncleo motor del nervio facial, parte de ste
en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porcin,
penetra en el canal de la pirmide e inerva al msculo del
estribo que all se inserta.
El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena
con diferente intensidad segn las frecuencias, pero
suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de
audicin.
Reflejo del msculo del martillo o tensor tympani. Posee
una rama aferente anloga al reflejo acstico del estribo
hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo
trapezoide, pero no hay va directa al ncleo motor del V
par o trigmino. Existen dos teoras;
Por interneuronas en o cerca del ncleo olivar superior
medial de ambos lados, que van
hasta las neuronas motoras del V par.
Por el ncleo ventral del lemnisco lateral que recibe del
cuerpo trapezoide y enva axones desde este ncleo
hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del
reflejo acstico del martillo precisa de 15 dB ms que su
homlogo estapedial para desencadenarse.

Impedanciometra en las otitis externas


Tomando en cuenta que en las timpanometras lo que en
realidad se analiza son las variaciones de compliancia
al variar la presin en el conducto auditivo externo, el
primer punto reflector se localizar en la membrana
timpnica y su estado ser lo primero que har variar la
timpanometra.

Impedanciometra en las otitis medias


agudas
Se observa generalmente lo siguiente:

Congestin, abombamiento timpnico, o ambos.


Vesculas hemticas, nica o mltiples.
Sensacin de ocupacin del odo.
Dolor, hipoacusia, autofona y acfenos.

Se observa una hipoacusia variable, pero en todos


los casos aparece sistemticamente una cada en
las frecuencias agudas. No existen parmetros
timpanomtricos
ni
curvas
timpanomtricas
caractersticas de la otitis media en general, pero en
un mismo individuo los cambios en el proceso pueden
considerarse como elementos significativos.
La timpanometra y el reflejo estapedial en el estudio final
de una otitis media aguda con cuadro clnico ausente de
sintomatologa subjetiva hace suponer la superacin del
proceso. Sin embargo, cuando aparentemente curada
una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o
desplazada a presiones negativas, esto indica que an
existe una patologa presente capaz de evolucionar a
una otitis media secretora, o incluso adhesiva.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

45

Impedanciometra en la otitis media


secretora
La otitis secretora es el resultado del fracaso de la
trompa de Eustaquio para mantener la presin del odo
medio al mismo nivel que la presin atmosfrica. Salvo
algunas excepciones las otitis secretoras siempre dan
curvas planas. La curva plana representa la inmovilidad
del tmpano, atribuida a la sustitucin de la cmara area
del odo medio por un exudado. El problema a resolver
en los casos en que existe un desplazamiento del punto
de compliancia mxima a presiones negativas es poder
asegurar si existe o no exudado en odo medio.
Cuando hay lquido seroso o filante poco abundante en
odo medio sin rellenarlo en forma total, puede variar de
lugar con los movimientos de la cabeza, ocasionando
igualmente variaciones d la audicin referida por el
paciente al realizar dichos movimientos; esto se produce
segn el exudado rellene o no la ventana redonda. Del
mismo modo que se efectan variaciones en la audicin
tambin se obtienen timpanogramas diferentes segn
sea la posicin de la cabeza.

presencia de un colesteatoma.

Lesiones aticales con otorrea activa. En estos


casos se tiene un plipo apical segregante, o bien una
destruccin ms o menos extensa del tmpano. En caso
de la existencia de un plipo apical la timpanometra dar
una curva con presencia de un punto de compliancia
mxima, y si hay integridad de la cadena osicular el
reflejo estapedial estar presente. Si al mismo tiempo
existe un compromiso del odo medio, se observarn
curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el
caso de haber una destruccin timpnica las curvas
sern totalmente planas o anrquicas, en las que existen
subidas o bajadas del punto de compliancia mxima y el
reflejo estapedial estar ausente.

Examinando el odo izquierdo, en este estado intermedio


de lquido seroso o filante poco abundante, se podra
encontrar desde curvas planas hasta timpanogramas
normales. Con la cabeza en rotacin
derecha se obtendra una curva A con ligero
desplazamiento. Con la cabeza en posicin normal se
observar una curva B con mayor desplazamiento a
presiones negativas, y finalmente con la cabeza rotada
hacia la izquierda se estara ante una curva tipo C.
La timpanometra ofrece un dato seguro del
funcionamiento del odo medio, no se puede considerar
curada una otitis secretora sin una normalizacin total
del timpanograma.
La presencia de una curva centrada en cero y con una
buena medida de compliancia mxima indicar que el
proceso tanto tubrico como de odo medio est curado.
Se puede decir categricamente que la abolicin del
reflejo estapedial es la norma siempre que exista
exudado en la caja timpnica.

Impedanciometra en colesteatomas
Uno de los datos ms demostrativos que se pueden
obtener de la exploracin timpanomtrica en los
colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta
como una manifestacin de vrtigo al alternar en forma
de vaivn presiones positivas y presiones negativas a
travs del impedancimetro. La curva
timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente
plana y horizontal. El reflejo estapedial, an existente, no
ser detectable.
El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran
parte por otoscopa y especialmente por la exploracin
microscpica del tmpano. La presencia de lesiones
aticales, ya sean activas o alcmicas, es sinnimo de la

Lesiones atcales alcmicas. En los colesteatomas


sin otorrea estudiados se encontr una hipoacusia
de transmisin con imagen timpnica normal, que no
sospechaba ni por la historia clnica ni por la exploracin la
existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma
con curva plana aclar la ocupacin del odo medio,
que no poda ser una otitis secretora por la inexistencia
de un proceso catarral anterior. En, estos casos es
muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa
concomitante en caja. La presencia de colesteatomas
sin otorrea estudiados fueron comprobados por ciruga.

Impedanciometra en la otoesclerosis
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce
una anquilosis estapediovestbular. La existencia de
una curva timpanomtrica con una compliancia mxima
baja o normal y con ausencia del reflejo estapedial
en una hipoacusia de transmisin ser sinnimo de
otoesclerosis.

Impedanciometra en miringitis
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si
existe rigidez o disminucin de la movilidad timpnica se
estar ante la presencia de ondas cortas.

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Impedanciometria en formaciones
polipoideas
Curva plana y reflejo estapedial ausente.

Impedanciometra en secuelas
otorricas
Tmpano monomrico. Curva con compliancia alta o
curvas en M con picos puntiagudos y reflejo estapedial
presente. En el caso de que exista tmpano monomrico
y al mismo tiempo anquilosis osicular, la timpanometra
ser idntica pero con ausencia de reflejo. En los
casos de discontinuidad de la cadena oscicular se
observara una curva en M con picos ondulados. En los
procesos esclerosos del tmpano y la cadena osicular,
se encontrarn curvas planas. Pueden existir curvas
normales con falta de movilidad de la cadena osicluar,
en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dar el
diagnstico.

Impedanciometra en ciruga de
timpanoplastas
En muchos casos, a pesar de la buena recuperacin
auditiva, la curva timpanomtrica mostrar curvas planas
con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe
a la existencia del neotmpano grueso que impide la
valoracin del odo medio. Se debe de ser cauto en la
interpretacin de los timpanogramas, ya que el primer
punto reflector del sistema del tmpano y el estado del
mismo anula, por as decirlo, el resto de los componentes
que actan en la timpanometra.

Impedanciometra en las
complicaciones tardas
posestapedectoma, cada de prtesis
o desarticulacin del yunque
La cada de la prtesis, una necrosis lenticular con
discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo
violento puede provocar una desarticulacin del yunque,
produciendo una nueva prdida auditiva.
La audiometra mostrar una prdida de la audicin
con conservacin de la va sea. El timpanograma
mostrar una curva en O con un aumento superior en
comparacin con la curva anterior y exige una nueva
intervencin quirrgica, con pronstico satisfactorio.
Alteracin de la permeabilidad tubrica. Un catarro en
un paciente posestapedectomizado puede producir
prdidas auditivas. La curva timpanomtrica en estos
casos no demostrar el punto de compliancia mxima
a presiones negativas. La prueba de Williams indicar
una alteracin de la permeabilidad tubrica en el caso de
que el desplazamiento a presiones negativas sea poco
evidente. Un tratamiento mdico adecuado ser suficiente
para corregir la prdida auditiva y la normalizacin de la

curva timpanomtrica.
Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral
es suficientemente intenso para producir exudado en
odo medio, el timpanograma dar una curva plana.
Es necesario un tratamiento mdico adecuado o una
miringotoma en la inoperancia de ste. La existencia
de fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitis
serosa mediante la historia clnica; se producir por
cuadros catarrales repetidos e incorrectamente tratados,
dando origen a fibrosis y adherencias en odo medio.
Es necesaria una nueva intervencin quirrgica, con
posibilidades limitadas. Reanquilosis o prtesis que
no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar
es frecuente en los focos otoesclerosos tumorales
cuando se trata de pacientes jvenes. Existir una
disminucin progresiva de la audicin y una menor
altura del punto de compliancia mxima centrada en 0.
Esta disminucin de la movilidad de la cadena osicular
en un estapedectomizado se deber a una reanquilosis
o a que la prtesis est desplazada en contacto con el
promontorio. Una nueva ciruga debe proponerse.
Se sabe de la frecuencia de laberintizacin con lesin
coclear en los casos en que se vuelve a abrir un foco
otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia
auditiva y se observa un timpanograma con una
compliancia mxima mayor, se podr suponer que la
falta de recuperacin auditiva se deber a una lesin
coclear. Ante una lesin coclear se debe ser cauto para
proponer una nueva intervencin.
Fstula laberntica. Cuando existe una fstula laberntica
el paciente presenta episodios de vrtigo al aplicar
alternadamente presiones positivas y
negativas. La fstula es susceptible de ser intervenida y
solucionada favorablemente.

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo


estapedial
Se requieren 80 dB por encima del umbral de audicin
para desencadenar el reflejo estapedial con estmulo
tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.

Hipoacusia neurosensorial y el
fenmeno de adaptacin (decay)
Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a
declinar a pesar de mantener el estmulo desencadenante.
Esta cada del reflejo se puede observar de manera
fisiolgica a las frecuencias de 2 000 y 4 000 Hz y es
raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos
normales.
Clnicamente es de gran utilidad observar el
comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por
encima del umbral del reflejo a las frecuencias de 500
y 1000 Hz.
Un decay patolgico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz
debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia

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47

neurosensorial de carcter retrococlear. Es importante


sealar que el decay del reflejo estapedial presenta
un porcentaje relativamente alto de falsos positivos.
As, cabe sealar que se puede encontrar decay en las
frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares
graves (por encima de 85 dB) como consecuencia de
una degeneracin retrgrada por dao importante de la
clula ciliada. La positividad de la prueba de tone decay
har pensar en una alteracin de tipo neural.

Impedanciometra en los procesos


neurolgicos centrales
La valoracin del reflejo estapedial, tanto ipsilateral
como contralateral, precisa la integridad de las fibras del
VIII par, ncleo del VIII par y sus sinapsis con el ncleo
olivar superior, y el ncleo del VII par, tanto del mismo
lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces
de lesiones intraaxiales cuando stas se encuentran
situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando
la lesin se ubica afuera, bien afectando al VIII par
directamente o en el ngulo pontocerebeloso.
El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnstico
de la patologa del tronco cerebral (intraaxial: tumoral,
vascular, degenerativa, traumtica, etc.) y en aquella
patologa extraxial que da compresin por vecindad.
Tambin est indicado
para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco
cerebral.
A continuacin se indican patrones que, aunque no
son absolutamente axiomticos, orientan sobre las
afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.

Lesin del VIII par


configuracin diagonal.
Ipsi

Contra

afecta

una

En una lesin exclusiva del tronco cerebral con


normalidad del VIII par se observarn pruebas audiolgicas normales. Pueden estar afectados el tronco
cerebral y el VIII par conjuntamente, tratndose de un
proceso neurolgico central (como en la esclerosis
mltiple), o puede existir una afectacin del VIII par que
secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII
par que por compresin ocasione un desplazamiento).
Tambin hay tumores que no afectan directamente
ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas), pero
que secundariamente en su crecimiento afectan a
ambos. Cuando la afeccin es troncular y del VIII par los
patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones
horizontales, diagonales o de L invertida, pero nunca
con patrones normales.
Asimismo el patrn L invertida puede estar en relacin
con diversas patologas, no slo del VIII par sino por
afectaciones del VII par e incluso de una lesin de odo
medio unilateral. La presencia de reflejos estapediales
alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia
de un cuadro neurolgico no diagnosticado clnicamente
hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los
reflejos abolidos se debe pensar en afeccin neurolgica,
pues en ausencia de sta pueden existir otras numerosas
alteraciones de odo.

Impedanciometra en nios
Timpanometra. En el recin nacido la presin de caja
es ligeramente positiva. Los nios en edad preescolar
y prvulos presentan una presin de caja como trmino
medio situada en presiones negativas. Se considera
como lmite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues
los odos con esta presin, si bien es probable que no
contengan lquido en su interior, deben ser considerados
como riesgosos.
Compliancia. El complejo timpanoosicular en los nios
puede presentar variaciones, cuyas cifras oscilan entre
0.25 y 1.72 ccH2O.

ipsi

Sin afectacin

Reflejo estapedial. En nios con odo medio normal y sin


prdida neurosensorial es casi constante la presencia del
reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en
el neonato, es frecuente su ausencia.

Contra

Afectados

Impedanciometra en la presbiacusia.

Lesiones del tronco cerebral o perifricas tienen


configuracin horizontal.

L invertida
Ipsi
contralaterales

Afectados

de ambos
lados y el ipsi
del odo afectado.

Presbiacusia es el envejecimiento del rgano de la


audicin. Es una hipoacusia de evolucin relativamente
lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para
continuar con los tonos graves de manera posterior y
progresiva. Las curvas audiomtricas sea y area van
paralelas con una diferencia de 5 a 10 dB y los dos odos
son afectados al mismo tiempo.
La logoaudiometra responde en la mayor parte de los
casos a curvas con disminucin de la inteligibilidad, no
superponibles a las prdidas tonales correspondientes,
probablemente debido a los procesos involutivos

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

48

ocasionados por la edad que producen afectacin en


el sistema nervioso central y en el sistema perifrico
cocleolaberntico.

Reflejo estapedial en el diagnstico


y pronstico de las parlisis faciales
idiopticas
Reflejo abolido en una parlisis facial supone una
afectacin supraestapedial del mismo y ser preciso
recurrir a una descompresin total del nervio facial.
Reflejo presente en una parlisis facial supone una
afeccin por debajo de ese lmite.
Reaparicin del reflejo como pronstico. Si reaparece en
las tres primeras semanas pronostica una recuperacin
completa del nervio facial. La aparicin del reflejo en
el lapso comprendido de las tres semanas y los tres
meses presupone una descompresin quirrgica del
trayecto del nervio facial para una recuperacin total. Si
tarda ms de tres meses en reaparecer NO se espera
ninguna recuperacin total. En algunos casos en que
la recuperacin slo fue parcial, el umbral del reflejo
ipsilateral se encontr notablemente aumentado en
relacin con el contralateral.

Impendanciometra en la seleccin y
adaptacin de audfonos
En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100

dB sobre el umbral de audicin, con un promedio de 85


dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulacin con
ruido blanco. Si para un tono puro el reflejo se presenta
a menos de 60 dB por encima del umbral de audicin,
se dice que existe reclutamiento. Si hay reclutamiento
se debe utilizar audfonos de compresin automtica de
ganancia.
El empleo del reflejo no es necesario para obtener las
determinaciones en pacientes que colaboran en forma
eficaz, puede ser una ayuda para personas que no
son capaces de seleccionar por ellos mismos el nivel
ms confortable, como es el caso de los nios y de los
ancianos. El volumen mximo del aparato es el que
no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la
mxima potencia utilizable se estimula un odo a travs
del audfono y se registra el reflejo en el odo contrario.
Esta tcnica exige integridad del odo medio en el lado de
la sonda y capacidad de estmulo con nivel de intensidad
necesario.
Para un tono puro el umbral del reflejo acstico est en
promedio 14 dB por encima del nivel mximo confortable
y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz
hablada el nivel del reflejo acstico est en promedio
11 dB por encima del nivel mximo confortable y 11 dB
por debajo del nivel de molestia. La prtesis auditiva
se adapta en el odo de peor audicin si la prdida se
encuentra entre 30 a 60 dB en ambos odos. Si las curvas
estn por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el
aparato en el odo mejor.

PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

Patrn vertical

Patrn diagonal

Patrn horizontal

Patrn nico

Ausencia de ambos reflejos en el Ausencia cruzada de ambos Ausencia bilateral del reflejo Ausencia unilateral del reflejo
contralateral. Lesin supranuclear.
mismo lado. Lesin perifrica o reflejos. Va aferen-te derecha. contralateral. Lesin central.
Esclerosis mltiple.
parlisis facial izquierda.
Hipoacusia derecha.

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49

Captulo 3
AUDICIN NORMAL
Y SORDERA

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

50

AUDICIN NORMAL Y SORDERA


Definicin de audicin normal.
Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla
y cualquier combinacin de ellos, independientemente
de su significado. Esto se traduce en tener la capacidad
de repetir palabras inventadas. La gente con audicin
normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB.
El odo humano con audicin normal puede detectar un
amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz.
Los tests estndar de audicin se concentran en el rango
de frecuencias relevantes para la comprensin del habla:
250 Hz a 8 000 Hz.
Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja
desde el odo externo por el canal del odo provocando
que el tmpano vibre. El tmpano esta conectado a tres
huesos pequeos en el odo medio, los cuales empiezan
a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano
hasta una parte llena de lquido del odo interno, que
se denomina cclea. El movimiento del lquido hace
que se muevan las fibras de los vellos, o clulas, de
la cclea. El movimiento de estas clulas de los vellos
enva una corriente elctrica al nervio auditivo; entonces,
el nervio dirige la corriente al cerebro, en dnde el
estmulo elctrico es reconocido como sonido. Existen
ciertos patrones de audicin normal y se caracterizan
por presentar los umbrales (punto mnimo en donde la
persona escucha) de la audicin entre 0 dBHL y 10 dBHL
en nios y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

Audicin alterada. Hipoacusias


Denominamos sordera o hipoacusia al dficit funcional
que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva,
en mayor o menor grado.
Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla
segn el grado de prdida de audicin (clasificacin
cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesin
que produce el dficit (clasificacin topogrfica), de
acuerdo con la etiologa de la hipoacusia (clasificacin
etiolgica) y por ltimo en relacin con el lenguaje
(clasificacin locutiva).

normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta l,


la hipoacusia est resuelta. En este caso la audicin por
va sea es mejor que por va area.

Hipoacusias de percepcin (o sensorial)


Se llaman tambin hipoacusias neurosensoriales.
Ocurren bien por lesin del rgano de Corti (hipoacusias
codeares) o de las vas acsticas (hipoacusias
retrocleares o neuropatas).
Las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesiones
cocleares no son curables por procedimientos mdicos
o quirrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error,
eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas.
Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio
de prtesis auditivas y rehabilitacin logopdica.
Las hipoacusias retrococleares generalmente son
ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso;
la ms frecuente, el neurinoma del acstico, proceso
tumoral benigno pero que necesita de tratamiento
quirrgico.

Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias
causas, y si afectan al mismo tiempo al odo externo
medio y al odo interno producen lo que conocemos
como sordera mixta.

Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral
provocan la falta de decodificacin del mensaje sonoro.
No forman parte del mbito de la audiologa, sino que
entran de lleno en la neurologa o neuropsiquiatria.

Clasificacin de acuerdo con el grado


de prdida
Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos
a dar la que considerarnos ms didctica a efectos
prcticos.

Clasificacin topogrfica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce !a
hipoacusia, se clasifica en:

Hipoacusias de transmisin (o conductiva)


stas son producidas por lesin del aparato transmisor
de la energa sonora. Aparecen por alteraciones del
odo externo y medio y se llaman tambin hipoacusias
de conduccin. En general, estas hipoacusias son
recuperables mdica o quirrgicamente.
En este tipo de sordera el odo interno es rigurosamente

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Hipoacusia leve:
prdida entre los 20 y los 40 dB
para las frecuencias centrales.
Hipoacusia moderada:
prdida comprendida entre 40 y 60 dB.
Hipoacusia severa:
prdida comprendida entre 60 y 80 dB.
Hipoacusia profunda:
prdida superior a 80 dB.

Clasificacin etiolgica

Clasificacin locutiva

Esta clasificacin est basada en el origen de la sordera


y en el momento en que aparece:

Desde el punto de vista de la adquisicin del lenguaje, si


la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamar
prelocutiva. Si la sordera aparece despus de haber
adquirido el lenguaje, se llamar postlocutiva.

Hipoacusias hereditarias o genticas


Son sorderas transmitidas por una alteracin gentica y
pueden ser:

Precoces: se manifiestan desde el mismo momento


del nacimiento.

Tardas: se desarrollan a lo largo de la vida del


paciente.

Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades


sobrevenidas en algn momento de la vida.
Prenatales: El agente patgeno ha actuado en el
periodo embrionario o fetal.

Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el


momento del parto.

Postnatales: El dao se establece a lo largo


de la vida.

Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento


del nio, sean hereditarias o adquiridas, reciben el
nombre de hipoacusias congnitas.

Tipos de audicin defectuosa


Ahondaremos ms en las hipoacusias siguiendo la
clasificacin topogrfica, que es la ms didctica. Hay
que tener en cuenta que la gravedad de una sordera
viene dada no slo por su intensidad, sino tambin por
su localizacin, el que sea uni o bilateral y e! momento
de su aparicin. Una sordera coclear, bilateral, profunda
y prelocutiva es una urgencia mdica y rehabilitadora, ya
que sin una actuacin inmediata puede degenerar en la
sordomudez.
Una sordera de transmisin, leve, unilateral y postlocutiva
puede pasar desapercibida incluso para el propio
paciente y raramente producir secuelas.
Hipoacusia de transmisin o conductiva
Est provocada por una alteracin en el odo externo o
el odo medio. Es decir, recordando la funcin que ellos
desempean, la amplificacin sonora necesaria para
que se recupere la prdida de presin por el paso de un
medio areo a un medio lquido no se produce, y con ello
la intensidad sonora llega a| odo interno unos 30 dB por
debajo de los emitidos por la fuente sonora.

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Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de


transmisin seria semejante a la siguiente situacin: el
aparato radiofnico est muy lejos de nuestro odo y el
volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el
volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor.
Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos
olvidarnos de ella.

Hipoacusia de trasmisin

Sordera neurosensorial coclear


En este tipo de sordera el rgano de Corti est daado.
Generalmente son las clulas ciliadas externas las
primeras en lesionarse, y tambin en los primeros tramos
de la cclea que corresponden a las frecuencias agudas
Tres caractersticas estn presentes en este tipo de
sordera:

Afectacin de la inteligibilidad. Hemos visto en

la fisiologa de la cclea que las clulas ciliadas y la


membrana tectora hacen un estudio fino de las ondas
sonoras que las estimulan. Este estudio permite que
se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo sin
necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocara la
inervacin de fibras correspondientes a tonos prximos.
Si no existen clulas ciliadas externas que amplifiquen o
reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulacin de fibras adyacentes, existir la falta de discriminacin por
carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente
a otra frecuencia lo que provoca la confusin de los fonemas.

Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesin coclear empiezan a or despus de las personas
con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se
produce antes que en las personas con audicin normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las
personas con esta lesin a una intensidad inferior a la de los individuos con audicin normal. Este dato es importante
tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, mxime si estas
personas son nios pequeos que no tienen respuestas fiables en las audiometras convencionales.
Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o estn afectando
ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situacin

dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms cerca de sufrir cualquier tipo de agresin.
Adems, la resonancia, es decir la facilidad de
transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el
odo que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias
ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre
en las frecuencias agudas y de all se irn extendiendo
hacia las graves.
En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est
bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada.
Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que
no slo no omos ms, sino que entendemos mucho
menos los sonidos.

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Sordera profunda bilateral prelocutiva

Sordera mixta

La sordomudez es un estado patolgico bilateral del


rgano auditivo, de diversa etiologa, heredado o
adquirido, que produce sordera en la primera infancia
y que impide la adquisicin o hace olvidar el lenguaje
ya adquirido. Numerosos autores han protestado
contra el trmino de sordomudez, que, segn ellos,
debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera
congnita o sordera prefsica. La sordomudez es slo
un sndrome, no una enfermedad, ya que puede estar
ocasionada por diferentes enfermedades.

En muchas ocasiones, sobre todo en los nios, adems


de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos
determinados se puede presentar una hipoacusia de
transmisin por una otitis serosa, un tapn, un catarro,
es decir, procesos del odo medio que pueden provocar
una dificultad en la transmisin del sonido hasta el
odo interno, agravando la hipoacusia que ya presenta.
Lgicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia
coclear se debe extremar la vigilancia de posibles
patologas del odo medio, para evitar as que a una
hipoacusia se agregue otra.

Sordera retrococlear
En este caso la lesin se localiza en las vas nerviosas,
fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es
producida por una lesin tumoral del nervio (neurinoma
del acstico), por una lesin traumtica o por una
enfermedad infecciosa.
La caracterstica principal de este tipo de lesiones es la
fatigabilidad producida por existir menor nmero de fibras
nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad
es bastante peor de lo que puede esperarse por la
audiometra tonal.
Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma
del acstico, frecuentemente hay que intervenir
quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del
tumor, sino por la compresin que produce dentro del
crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con
prtesis auditiva ni es susceptible de implante coclear.
Actualmente se est experimentando con un implante
troncular que parece estar dando buenos resultados en
los adultos.

Adems de los nios, tambin en los adultos,


especialmente en los ancianos, la sordera suele ser
mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia,
en la cual realmente existe una sordera de transmisin,
coclear y retrococlear.

Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no
en el ambiente. Se desconoce por qu se produce,
pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno
auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas,
obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa
de Eustaquio, otoesclerosis, tumores del odo medio,
enfermedad de Menire, lesiones en el odo causadas
por ciertos frmacos (aspirina y algunos metablicos),
prdida de la audicin, lesin producida por una explosin.
El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos,
incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos
sanguneos, como hipertensin y arteroesclerosis, bajos
valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesin en
la cabeza.
El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en
los odos. Algunas personas oyen sonidos ms complejos
que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser
intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia
con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser
producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma,
un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los
vasos sanguneos. Debido a que la persona que presenta
tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se
realizan estudios completos del odo, una resonancia
magntica de la cabeza y una tomografa computarizada
del hueso temporal (hueso de! crneo que contiene parte
del canal auditivo, e! odo medio y del odo interno).
Los intentos de identificar y tratar los trastornos que
causan tinnitus por lo general resultan infructuosos.
Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a
pesar de que la tolerancia vara de persona a persona.
Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el
tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador
de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares
auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las
personas profundamente sordas, el implante coclear
puede reducir el tinnitus.

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Captulo 4
AUDIOMETRA Y
LOGOAUDIOMETRA

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AUDIOMETRA Y
LOGOAUDIOMETRIA
Audimetro
El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna
que produce diferentes frecuencias e intensidades y
que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros
posibles. Es difcil producir tonos puros de suficiente
volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos
inician su escala tonal desde 125 Hz, continuando
con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz.
Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el
lmite superior propio del aparato, que en intensidades
extremas puede incluso llegar a provocar molestia y
dolor acstico.
La vibracin sonora es una energa fsica completa que
difiere de la sensacin de sonido, que es un fenmeno
orgnico de representacin mental. La percepcin del
volumen obedece a una graduacin logartmica y no
geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base
universal para la medicin de los umbrales auditivos.
Esta unidad de sensacin acstica fija que se utiliza en
forma determinada se le denomina decibel.
El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro,
el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta,
sino que describe nicamente la relacin que existe
entre dos presiones acsticas, siendo indispensable
determinar un valor de referencia cuando se trabaja con
decibeles. En el audiograma se inicia de la lnea cero, es
decir, del umbral de audicin humano promedio (dB HL,
hearing level).
El audimetro posee un par de audfonos, marcado
uno en color rojo para el odo derecho y otro en color
azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza
la estimulacin para la va area, la discriminacin de
la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la
acufenometra y el ensordecimiento del odo opuesto.

Cabina sonoamortiguada y audimetro

Existe a la par un vibrador seo, que conectado al


audimetro indicar el umbral para la va sea. El
audimetro para la va area produce intensidades
mximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las
frecuencias; para la va sea integra en 250 Hz 45 dB,
60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000 Hz, 80 dB en
4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como
estmulo de intensidad mxima transmitida.

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Audiograma
El audiograma es un grfico que registra la prdida de la
audicin en decibeles y en su frecuencia correspondiente.
En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas
de los decibeles con graduacin de 10 en 10 dB y con
lneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la
parte superior para continuar en forma descendente
hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB.
En el eje de las abscisas se localizan las frecuencias
clsicas de percepcin del odo humano, que en los
audimetros comunes corresponden en general de 125
a 8 000 hertz.

La audicin se valora como audicin normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB. Una hipoacusia
se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se le denomina media o moderada
con cifras mayores de 40 dB y un lmite mximo de 60 dB.
De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parmetro se convierten en hipoacusias profundas.
En el audiograma se utilizan smbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical Association y
como regla ptica y nemotcnica utilizan el monigote de Fowler.

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Audiometra
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos. Esta
evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y tambin cuando se presenta
dificultad auditiva por cualquier causa. La audiometra elctrica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre
de audiometra tonal umbral.
2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares).
3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de
otro.
Podemos dividir en tres las pruebas audiomtricas:
1. Audiometra por va area
2. Audiometra por va sea
3. Audiometra de la palabra o logoaudiometra

Audiometra por va area


La transmisin sonora
por la va area se
realiza a travs del
aire colocando unos
auriculares
en
el
pabelln de la oreja, y
la estimulacin sonora
por la va sea se
realiza colocando un
vibrador en la apfisis
mastoides.
Las
frecuencias
exploradas por medio
de esta tcnica son
las de 250 Hz, 500
Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,
4000 Hz y 8000 Hz y la
intensidad del estmulo
vara desde -10 a 110
dB.
Se
comienza
a
investigar la frecuencia de 1000 Hz con una intensidad
superior al umbral esperado para que el paciente
identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del
paciente se van disminuyendo las respuestas de 10 en
10 dB hasta no obtener respuesta. La mnima intensidad
en la que se obtiene respuesta es la que se anota en el
audiograma.
Se contina con las frecuencias de 2000, 4000 y 8000
Hz y luego 500, 250 y 125 Hz. Por cuestiones clnicas
se realizan tambin las frecuencias de 3000 y 6000 Hz,
sobre todo cuando estamos realizando estudios previos
a la adaptacin protsica.

Si existe una diferencia de audicin entre un odo y otro,


suele comenzarse con el odo mejor, si no existe mucha
diferencia o no la conocemos es mejor comenzar con el
odo derecho.

Audiometra por va sea


La estimulacin sonora para esta prueba se realiza
colocando un vibrador en la apfisis mastoide.
Esta prueba la iniciaremos con el odo menos sordo
(de acuerdo al resultado de la va area) y la primera
frecuencia a medir ser la de 1000 Hz continuando con
2000, 4000 y 8000 Hz dejando para el ltimo 500 y 250
Hz (la frecuencia de 125 Hz no se explora por va sea).
La va sea es difcil de interpretar por la transmisin
transcraneana, al comportarse todo el crneo como una

sola pieza de transmisin de la vibracin, por lo que


resulta frecuentemente indispensable ensordercer el odo
opuesto, tcnica que se denomina enmascaramiento y

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Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a
la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos
el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad
de comprensin del lenguaje; por ello estudiamos no
slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad
cerebral. La persona debe, adems de or las palabras,
comprenderlas para poder responder correctamente.
Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y
comprender. Or significa percibir el sonido. Escuchar es
un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que
se oye. Comprender es entender el significado de los
sonidos o palabras. Para comprender no es necesario
or ni escuchar, se puede comprender a travs de otros
lenguajes distintos al hablado.
Si una persona es capaz de entender seis palabras de
diez que escucha, puede lograr un esquema mental
representativo y mantener una conversacin normal.
Los tonos ms importantes que integran la formacin de
la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.
El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una
conversacin normal a una distancia de un metro.
La logoaudiometra es un estudio que se hace por
conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos
indica:
1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras
pero no se entienden.
2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a
entender las palabras.
3. Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde
se contesta correctamente a 50 por
ciento de las palabras.
4. Umbral de mxima discriminacin. Intensidad
necesaria para contestar el mayor nmero de palabras
correctamente, ptimamente esperaremos un 100% en
este umbral.
El propsito de la logoaudiometra es determinar el
umbral en el cual la persona identifica correctamente
50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se
correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz
y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las
palabras. Su principal aplicacin clnica es la localizacin
y cuantificacin de la disfusin en el sistema auditivo.
Es til para la deteccin de los dos tipos de hipoacusia
(conductiva y perceptiva), pero particularmente de la
perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicacin
que el paciente puede desarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la


palabra
Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es,
el mnimo nivel de intensidad al que se percibe la seal
verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las
dos ms habituales son el umbral de deteccin de la voz,
en la que el paciente nos indica cundo detecta una voz
humana, sin necesidad de que entienda su significado,
y el umbral de la recepcin verbal, en la que el paciente
nos indica cundo entiende una palabra.

Umbrales de la recepcin verbal (URV)


Esta prueba se realiza con palabras especialmente
seleccionadas, fciles de entender y difciles de confundir,
pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la
cabina audiomtrica, y el examinador oye la grabacin y
recibe la respuesta a travs del audfono de control. La
prueba debe realizarse de la siguiente manera:
1. Explicar al paciente en qu consiste la prueba y lo que
esperamos de l con palabras, pidindole que las repita
una por una y cuando no las oiga con claridad debe
abstenerse de adivinar.
2. Se envan dos palabras de las listas de polislabos
20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el
paciente.
3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10
dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue
disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente
la palabra enviada.
4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en
5 dB hasta que la persona slo conteste correctamente
dos de las cuatro palabras. Ese ser el URV.
Si en 5 dB pasa de or ms de la mitad a menos de la
mitad, el umbral estar a la mnima intensidad a la que
repiti correctamente ms de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras
fonticamente equilibradas, de manera que cada lista
represente lo ms fielmente posible la distribucin de
fonemas y la estructura silbica del espaol. Las listas
deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras
muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba
debe realizarse de la siguiente manera:
El paciente est en la cabina audiomtrica y el examinador
oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del
audfono de control. Es importante recibir la respuesta
con la mxima calidad, a fin de juzgar correctamente los
aciertos y los errores.
1. Explicar al sujeto en qu consiste la prueba. Le
pedimos que repita las palabras una por una y la que no

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entienda que la deje pasar.


2. Comenzar la prueba en el mejor odo, a 10 dB por
encima del umbral de recepcin verbal.
3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras
escucha y repite anotar los errores, contando igual las
palabras no repetidas y las confundidas. El nmero
de palabras correctamente repetidas, multiplicado por
4 (con listas de 25 palabras), ser el porcentaje de
discriminacin a esa intensidad.

resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de


mxima discriminacin y a qu intensidad se ha hallado.
En la prueba de discriminacin verbal se van marcando
con puntos, en una grfica especfica, el porcentaje de
discriminacin obtenido a las diferentes intensidades.
Estos puntos se unen despus en una curva, que se
ha de comparar con la curva patrn para esas listas
utilizadas. Se anota el odo derecho en rojo y el izquierdo
en azul.

4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso nmero


5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral
incmodo del paciente o hasta el limite del audimetro.
6. En muchos casos es conveniente medir la
discriminacin en bajas intensidades. Para ello bajamos
10 dB desde la intensidad ms baja comprobada.
7. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento
de discriminacin.

Nivel de discriminacin mxima


Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clnicas, ser
suficiente saber si la discriminacin del paciente en las
mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello
basta con probar una sola intensidad con una sola lista.
La prueba debe realizarse de la siguiente manera:
1. Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por
encima de dicho umbral.
2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.
3. Anotamos la intensidad enviada y el nmero de
palabras contestadas correctamente multiplicadas por
cuatro.
El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin.
Nota: En casos de prdidas neurosensoriales
puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el
URV. En ese caso comprobar cul es la mejor
intensidad para el paciente y hacer ah la medicin.
El material utilizado son listas de palabras bislabas, que
se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de
25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan
tandas de diez palabras que tambin puede ser til, para
saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.
Las listas de palabras son estndar, con palabras
familiares para el paciente y que posean una buena
diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla,
etctera), es decir, que sean fonticamente balanceadas
y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.

Grficos
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el
resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se
ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el

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Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitacin para la va
area y para la va sea producido por el movimiento de
los flagelos de las clulas ciliadas internas y externas,
slo es diferente la intensidad, que siempre ser mayor
para la va sea que para la area.
En la conduccin area el crneo se encuentra en
posicin fija y lo que se produce es un desplazamiento
de la platina, contrariamente a lo que sucede en la
conduccin sea donde los huesecillos suspendidos
por sus ligamentos y msculos producen un movimiento
inercial retrasado en relacin con el movimiento del
crneo, resultando una accin inversa del estribo donde
la platina se fija y lo que se desplaza es el crneo. A esta
ltima accin se le conoce con el nombre de conduccin
sea inercial.

de un lado y el ruido del otro. Se requiere del trmino


de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al
mismo odo. El ensordecimiento se efecta tanto para
la transmisin sea como para la transmisin area,
utilizando en ambos casos auriculares para la transmisin
area, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para
las frecuencias extremas es recomendable ruidos de
banda amplia, tambin llamados ruidos blancos, donde
estn representadas todas las frecuencias.
Los tonos de transmisin area sufren una prdida por
transmisin de aproximadamente 50 dB al llegar al odo
opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudicin
por va sea.
Los tonos de transmisin sea pueden ser escuchados
por el odo contralateral sin ninguna prdida por
transmisin.

El crneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido.


Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo realiza con
rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de
800 a 1 600 vd se combina opuestamente la elasticidad
craneal, variando con la ubicacin de los puntos
sonoros; se produce un movimiento hacia adelante en
uno de los extremos y un movimiento hacia atrs del
lado contralateral. Por arriba de 1 600 vd, dependiendo
de la aplicacin del estmulo auditivo, el crneo vibrar
por secciones, comprimiendo y dilatando las estructuras
craneales, siendo necesaria la integridad de las
ventanas labernticas y la conjugacin de su diferente
elasticidad para provocar una amplitud mayor en una
ventana y menor amplitud en la otra, originando con ello
el desplazamiento y movimiento de la membrana basilar.

La sobreaudicin importante ocurre siempre por


transmisin sea. Por transmisin area se sobreoye
desde el lado peor slo cuando la amplificacin en ese
extremo est por arriba de 50 dB ms que el umbral
para transmisin sea del odo opuesto, por lo que
superando esta intensidad se produce estimulacin
de la cclea del lado opuesto y se ponen tambin
en vibracin las estructuras seas del crneo. Esto
ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado
sobreensordecimiento o sobreaudicin que indicar
falsos grficos en el audiograma pues adems del
enmascaramiento producir una audicin cruzada que
afectar tambin al odo en exploracin.

Es importante conocer que la ventana redonda es cinco


veces ms elstica que la ventana oval, pues esta ltima
debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento
anular; contrariamente a la ventana redonda, constituida
por dos simples paredes mucosas que le confieren su
elasticidad caracterstica. A este tipo de transmisin
basado en la compresin y dilatacin craneal y en la
elasticidad de las ventanas se le conoce con el nombre
de conduccin sea compresiva. Si se buscara explorar
la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se
ocluira alguno de ellos y con esto se lograra suprimir
la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente
separada.

Si existe en ambos odos una diferencia por va area


localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deber enmascarar
el odo de mejor audicin en forma proporcional a la
deficiencia en la audicin.

Esto no sucede con el rgano de la audicin al realizar un


estudio audiomtrico en cuyas ocasiones se encuentren
diferencias muy importantes de la capacidad auditiva
entre ambos lados. Es imposible estimular un solo odo
a la vez puesto que determinada cantidad de sonido
alcanzar siempre al odo no examinado, simulando
una sensibilidad auditiva falsa que audiolgicamente
recibe el nombre de sobreaudicin. Ante esta situacin
es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la
frecuencia que se est aplicando, dirigido al odo ms
normal o menos hipoacsico, por lo que se recurre al
enmascaramiento o cubrimiento del odo opuesto.
Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica

Cundo y cmo enmascarar?

Por ejemplo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar


50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder de
la misma forma aritmtica al lado contrario, o sea aplicar
60 decibeles.
Cuando la transmisin area se ubica entre 50 dB o ms
por debajo de la transmisin sea del odo contrario se
requiere ensordecer el odo opuesto.
Se compara la transmisin sea y la area con
la transmisin sea del lado contrario. Cuando la
transmisin sea no es mejor que la del lado opuesto
existe la posibilidad de sobreor. Si adems existe en ese
lado una diferencia sea/area de 15 dB o mayor, deber
ensordecerse el odo de mejor transmisin sea.
La regla clsica es iniciar la audiometra en el odo que
por la clnica y el interrogatorio se considere el de mejor
audicin. Una prctica muy til es que siempre que se
tome la va sea de un lado se ensordezca el contrario
con 30 dB sobre el umbral. Cabe sealar la existencia de
hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos
agregados donde se podr encontrar la dificultad de

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63

ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las
diversas hipoacusias. Se podr prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:
1. Cuando la va area tenga igualdad en los dos odos, la va sea ser pareja en ambos lados sin la aplicacin del
enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos casos graves se observa igualdad en la
va area de ambos lados con una disociacin sea-area o gap falso, donde la lnea sea se encuentra por arriba de
la area, producindose una va sea inexistente debida al efecto de oclusin que representa un fenmeno actualmente
no estudiado en su totalidad. Ante la presentacin de esta problemtica ser prudente repetir la audiometra, pero
retirando los auriculares de ambos odos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe grfico que oriente a un
procedimiento quirrgico errneo, con el evidente resultado desagradable.
2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el odo contrario, se encuentre tan hipoacsico que con el rendimiento
mximo del audimetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente se puede prescindir del ruido agregado que
se utiliza para ensordecer.
Para realizar la toma de la va sea se requiere de un vibrador seo transductor, que es una pastilla adherida a una
diadema fijada al contorno transverso parietal del crneo, con su porcin estimulante dirigida a la apfisis mastoidea
retroauricular. Al transmitirle corriente elctrica a este dispositivo a travs del audimetro sta se transforma en energa
mecnica, con lo cual se produce un sonido con movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes
dependientes del grosor de la piel, la neumatizacin del hueso y el tejido celular subcutneo existente. Es necesario
explicarle al paciente que la pastilla producir movimientos tctiles vibratorios con la subsecuente sensacin de sonido
y que slo es importante indicar la sensacin audible y no el componente de movimiento que no alcanza a originar
sonidos perceptibles

El audiograma corresponde a un paciente


que present una hipoacusia de percepcin. Ntese la alteracin y su falso registro
en la segunda toma, ocasionando por la
falta de enmascaramiento de la va sea.
La primera inspeccin utiliz la tcnica del
ensordecimiento del odo opuesto y evit la
sobreaudicin, proporcionando una curva
coherente. (Ambos grficos corresponden
al odo derecho del mismo paciente).

Tipos de enmascaramiento
La mayora de los audimetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:

Ruido blanco (white noise, WN): Es un estmulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda audible del odo.
Se define como una seal que tiene la misma energa en todas las frecuencias desde 125 Hz a 12.000 Hz. Es una
seal uniforme.
Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula slo una banda de frecuencias, la que corresponde a la
frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12 dB/octava, cuya frecuencia
central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta seal cambia con la frecuencia, es un estmulo selectivo.
Ruido vocal (speech noise, SN): Es una seal de banda ancha aunque recortada en los extremos. Filtrado con una
pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz. Enmascara de forma efectiva las
frecuencias que corresponden a la zona conversacional del odo.

Para las pruebas de conduccin area y sea tonales, se utilizar siempre el enmascaramiento de banda estrecha
(NBEM).
Para las pruebas vocales se utilizar con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso de no disponer
del primero.
El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, va area.

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64

Clculo de las prdidas auditivas


Existen diferentes mtodos para el clculo del porcentaje de la prdida auditiva, aqu mencionamos algunos:

Indice de Kidney
Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre tres.
El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audicin normal, de 20 a 40 se encuentra en la categora de
hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 60 a 80 se ubica como una
hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.

Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy


Utiliza las frecuencias de la palabra (500, 1 000 y 2 000 Hz). Una prdida menor de 15 dB es descartada. Si la prdida
supera los 90 dB se le considera como una sordera total para la conversacin normal. Para calcular el porcentaje de
prdida se aade 1.5% por cada decibel abajo del umbral, hasta alcanzar el mximo de 100%, que corresponde a 90
dB de la sordera total.
.
Frmula Suma total de las frecuencias de la palabra entre tres
Menos 15 (decibeles descartados o no tomados en cuenta)
Multiplicarlo por 1.5 (1.5% por cada dB de prdida)
Ejemplo
Odo derecho
Odo izquierdo

35
40
Odo derecho

500Hz

45
45

1000 Hz 2000Hz
55
60

Total
135
145

135/3 = 45 15 = 30 x 1.5
= 45% de prdida

Odo izquierdo 145/3

= 48.33 (por aproximacin 48) 15


= 33 x 1.5
= 49.5% de prdida

Para encontrar la prdida auditiva binaural el porcentaje del odo mejor se multiplica por 5 y se le suma el porcentaje del
odo peor. El resultado se divide entre 6.
% odo mejor por 5
ms % de odo peor
entre 6

45 x 5 = 225
225 + 49.5 = 274.5
274/6= 45.75
prdida binaural de 46%

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65

Informe audiomtrico
Un buen informe audiomtrico tendr que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:
1.

Audicin (normal, hipoacusia)

2.

Tipo (conduccin, percepctiva o mixta)

3.

Grado (leve, moderada, severa o profunda)

4.

Perfiles (plano, descedente, en cima, en batea, irregular, ascedente)

5.

Compliancia esttica (normal, alta, baja)

6.

Timpanograma (modelo)

7.

Reflejo acstico (presente, ausente, normal, deprimido)

8.

Logoaudiometra (normal, desplazada, porcentaje de discriminacin mxima)

9.

Conclusin

Caso Clnico A
Odo derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta
extrema. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Odo izquierdo:
hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpnica
perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral
ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 100% a 55 dB. Trompa permeable segn maniobra
de Williams (+). Conclusin: cortipata derecha probablemente secundaria a uso de ototxicos (administracin
reciente y prolongada). Insuficiencia tubrica derecha. Secuela de otitis media crnica perforada izquierda.

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66

Caso Clnico B
Audicin bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con ndice de Kidney derecho de 6.6
dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con cada de tonos agudos.
Compliancia esttica bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente.
Logoaudiometra con discriminacin de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables.
Conclusin: Trauma acstico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.

Caso Clnico C
Restos auditivos en odo derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de
rigidez presente. Compliancia esttica derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma
derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral
deprimido. Reflejo acstico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometra derecha
sin discriminacin de la palabra a 100 dB. Logoaudiometra izquierda con discriminacin del 100% a 60 dB.
Trompa no permeable. Conclusin: cortipata derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipata izquierda
de fecha intermedia, de causa inespecfica, con insuficiencia tubrica agregada. Posterior a la remisin del
cuadro de ventilacin anmala de odo izquierdo se sugiere adaptar en ste una prtesis auditiva intracanal
con excelentes expectativas de servicio.

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Caso Clnico D
Odo derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia esttica
baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con
discriminacin de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de
predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico
ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 85% a 70 dB. Trompa permeable.
Conclusin: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en odo derecho y sensorializada en odo
izquierdo.

Caso Clnico E
Odo derecho: audicin derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con ndice de Kindney de
11.5 dB. Perfil con cada notoria en agudos. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo
acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 35 dB. Trompa
permeable. Odo izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con ndice de Kindney de 46.6
dB. Perfil descendente. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral
y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 65 dB. Trompa permeable.
Conclusin: cocletis derecha sugerente de hidrops endolinftico idioptico. Cortipata izquierda de fecha
antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batera de estudios de gabinete.

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Captulo 5

AUDIOMETRA
CLNICA

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AUDIOMETRA CLNICA
La clase de hipoacusia est determinada por la distancia existente entre la va sea y la va area, y por la cada del
perfil de los tonos agudos. En trminos generales se pueden distinguir tres audiogramas clsicos correlativos a las tres
sorderas esenciales: de conduccin, de percepcin y mixta.

Hipoacusia de conduccin o de
transmisin
Resulta de la oclusin del conducto auditivo externo o de
una lesin del odo medio. Toda lesin que obstaculiza
el paso del sonido a travs del meato auditivo produce
una cada de la audicin por va area. Las lesiones
pueden ser de tipo mecnico (tapones, cuerpos
extraos, atresias, agenesias, exostosis) y de causa
externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el
odo medio pueden existir lesiones secundarias a mal
funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones,
virus, trastornos endocrinos, procesos heredofamiliares
y secuelas postraumticas.
Presenta una prdida, de audicin por va area, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando una va sea normal o
ligeramente desplazada (disociacin area-sea). Siempre existen 10 dB de tolerancia para la va sea.

Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular
de evolucin progresiva.
Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la
movilidad de platina es parcial, cuando comienza a
fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval.
La audiometra muestra una curva tpica de rigidez, que
indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos
graves, mientras que los tonos agudos se transmiten
relativamente bien, originndose una audiometra grfica
de perfil ascendente.

Otoesclerosis de Lermoyez
A medida que la platina se anquilosa, la curva se va
haciendo plana y cuando llega a la total cementacin
adquiere la mxima impedancia. Si como es normal,
la lesin va penetrando al laberinto, desbordando la
ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el
odo interno que se reflejan por una cada de los tonos
agudos en la va sea. Comienza la degeneracin de la
cclea presentndose un audiograma con hipoacusia de
tipo mixta.

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71

Otoesclerosis de Monosse
Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la
otoesclerosis invada el odo interno desde que se inicia,
manifestndose como una hipoacusia perceptiva pura.
Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las
dems sorderas neurosensoriales o de percepcin.

Hipoacusia de percepcin o sensorial


La transmisin por va sea es el reflejo del funcionamiento del odo interno. El sonido seo directo alcanza al odo interno en
forma importantemente directa a travs de las vibraciones compresivas y de la dilatacin de la perilinfa, a partir de la cpsula
laberntica, de donde se compensan hacia las ventanas.
Inicialmente el movimiento se dirige a la ventana redonda, debido a la carga de diferencias de masa, ya que a la ventana oval se
acoplan la membrana timpnica y la cadena osicular; a diferencia de la ventana redonda, cuya elasticidad es extrema.
El sonido osteotimpnico se realiza por la parte sea del conducto auditivo externo y del odo medio, alcanzando en pequea
proporcin al odo interno. Las oscilaciones de los huesecillos contribuyen a la audicin por transmisin sea hasta un mximo
de 2 000 Hz y funcionalmente pertenecen al sonido seo osteotimpnico.
En la hipoacusia de percepcin el mecanismo de conduccin est ntegro. La disociacin de ambas vas no tiene lugar; o en todo
caso no hay ms que 10 dB de diferencia.; La lesin se encuentra en el rgano de Corti, las vas, los centros o el rea cortical. En
casi todos los casos la cada inicia por los tonos agudos, afectando a la zona basal del caracol, para extenderse a la zona media
y finalmente daar a las bajas frecuencias. Algunas patologas involucran en forma inmediata a todos los perfiles a la vez, como
corresponde al hidrops laberntico, entre otras lesiones otolgicas.

La hipoacusia de odo interno indica un trastorno


funcional de las clulas ciliadas. Puede originarse en
forma primaria por trauma acstico, por dificultad en el
intercambio electroltico del sistema endolinftico o por
obstrucciones mecnicas en la transmisin del estmulo
a la clula sensorial. Puede tambin producirse en forma
indirecta por una deficiencia en la estra vascular de las
clulas ciliadas, ocasionando trastornos del equilibrio
electroltico, alteraciones vasomotoras, trastornos
enzimticos (sndrome hereditario de Pended),
inmunolgicos (sndrome de Alport: antgenos comunes
entre rin y odo interno) o biolgicomoleculares
(seudohipoparatiroidismo).

Toda sordera que corresponda al odo interno se representa grficamente por una cada de la va sea, ya tenga lugar
en la cclea, en la va acstica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos altos son los primeros que se dejan
de percibir.

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Hidrops laberntico
Es el antiguamente conocido sndrome de Menire. Se
trata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto
(dilatacin, oclusin, espasmo). Existe vasodilatacin
capilar con extravasacin de lquido que produce una
hipertensin endolaberntica que irrita al laberinto
posterior (vrtigo, vmitos, sudor fro) y al laberinto
anterior (sordera, diploacusia, acfenos). Al inicio es
fcil que se presente una hipoacusia de conduccin con
predominio de los tonos graves, a lo que se denomina
sordera de conduccin del odo interno (no hay que
olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a
partir de las clulas diferenciadas del rgano de Corti).
A cada ataque la baja auditiva se hace ms manifiesta,
cayendo por igual las dos vas, casi siempre de forma
ms o menos plana. A medida que los ataques del
hidrops se producen, el periodo de latencia disminuye
hasta que el paciente queda en estado permanente de
vrtigo, hipoacusia grave y acfenos (hidrops laberntico
crnico). Esta enfermedad es, con el trauma acstico, la
que presenta ms reclutamiento.
Por la cocleografa se puede determinar la posibilidad de
un hidrops laberntico. La aparicin de un potencial de
suma (PS) superior a 30% del potencial de accin hace
sospechar un sndrome de Menire.

Presbiacusia
Es una degeneracin progresiva de la cclea, de causa
incierta, que produce un descenso progresivo de la curva
audiomtrica, comenzando por los tonos ms agudos y
con aparicin frecuente a partir de los 40 aos de edad.
Se considera como el envejecimiento del rgano de la
audicin y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis,
el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.

Presbiacusia neurosensorial

Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las


clulas del rgano de Corti en su parte basal. En la curva
audiomtrica se encuentra una cada brusca de los tonos
agudos.

avance lento. La curva audiomtrica es generalmente


plana. Al contrario de la anterior, la discriminacin es
buena si el nivel auditivo no sobrepasa los 50 dB. La
buena discriminacin ocurre por no haber degeneracin
de las clulas ciliadas del rgano de Corti.

Presbiacusia mecnica
Esta clase de presbiacusia no est bien definida. La
audiometra muestra una lnea plana escendida con
discriminacin acorde a la degeneracin del rgano de
Corti. El perfil muestra una cada de tonos agudos para
ambas vas. En los casos tpicos indica una hipoacusia
de percepcin clsica. No existe reclutamiento, pues
se trata de una neuronopata, aunque pueden existir
tambin trastornos en la cclea, determinndose
entonces reclutamiento parcial.

Hipoacusia mixta
Es una alteracin en la transmisin del sonido y una
funcin deficiente del odo interno.
El trastorno de la transmisin del sonido debido a
una inflamacin crnica del odo medio se aprecia
por el dao txico de las porciones del rgano de
Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis
involucra un compromiso de la cpsula laberntica.
Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la
membrana de la ventana redonda, secundaria a una
inflamacin, secrecin o derrame de odo medio que
produzca deterioro en la transmisin sea, no refleja
necesariamente un compromiso permanente del odo
interno pues al restablecerse el proceso patolgico de
caja osteotimpnica, se recupera el cuadro inflamatorio
del odo interno.
La hipoacusia mixta, con excepcin del sealamiento
anterior, refleja una hipoacusia combinada de odos
medio e interno con descenso bilateral de va sea y de
va area.

Presbiacusia neural
Las lesiones principales estn en las neuronas del
ganglio de Corti y generalmente est atacada la cclea
en su totalidad. La curva audiomtrica se encuentra casi
plana por el descenso combinado de los tonos agudos
y de los tonos graves. Es caracterstica la prdida
de discriminacin. Existe la regresin fonmica de
Gaetz; no hay correlacin entre la audiometra tonal y
la logoaudiometra. No suele existir reclutamiento, o es
poco marcado.

Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de

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73

Curvas hipoacsicas
Curva por masa
decaen los
Curva de rigidez
decaen los
Curva de friccin
leve en la
curva tan
como las

Se oyen bien los graves y


agudos (perfil descendente).
Se oyen bien los agudos y
graves (perfil ascendente).
Se localiza con un descenso
zona tonal media. No es una
caractersticamente

definida

anteriores.

Curvas de umbrales auditivos


Va sea adecuada con va area por debajo
del nivel de normalidad

Hipoacuia de odo medio

Va area y va sea descendidas con respecto


al nivel de normalidad y las dos con la misma
intensidad.

Hipoacusa de odo interno

Va area y va sea inferiores al intervalo


normal con va area peor que la sea.

Hipoacusa de odo medio


e interno

EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASN Y PRUEBAS


COMPLEMENTARIAS PARA EL ANLISIS DEL ODO
Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de odo medio de las
hipoacusias de odo interno.
En la prueba de Weber, por medio de la va sea, se realiza la comparacin entre ambos odos. El diapasn se coloca
en el vrtex del crneo, percibindose en forma difusa en toda la cabeza cuando la audicin es idntica en ambos odos,
ya sea normal o disminuida.
En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo odo entre la va sea y la va area. Se pregunta
al examinado si escucha mejor delante de la oreja (va area) o detrs de la oreja (va sea). Si existe duda o poca
claridad para decidir cundo se oye mejor se refuerza la prueba con el tiempo de extincin del sonido del diapasn.
La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la frecuencia propia del
odo medio. Se recomienda utilizar un diapasn de 258 a 435 hertz.

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74

Prueba de Weber (diapasn en la frente)


Hipoacusia de conduccin = Lateraliza al odo peor (CP)
Hipoacusia de percepcin = Lateraliza al odo mejor (PM)

Prueba de Rinne (diapasn en la mastoides)


El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se aplique por la va
area.
RINNE(+) AUMENTO AREO
Odo normal y en hipoacusia
de percepcin

= Oir el diapasn por va area, aunque haya dejado de


de percibirlo por va sea Rinne (+).

Hipoacusia de conduccin

= Lo contrario de lo anterior. Despus de que deja de


escuchar el sonido por va area, lo seguir escuchando
por va sea Rinne (-).

Rinne (+) normal


VA
+++
VO ++

Odo normal

Rinne (+) absoluto


VA
+++
VO -

Lesin grave del odo interno

Rinne (+) acortado


VA
++
VO +

Lesin del odo interno

Rinne (-)

Lesin del odo medio

VA
++
VO +++

Rinne (-) absoluto


VA
-
VO +++

Lesin del odo medio con impedancia total

Rinne (-) acortado


VA
+
VO ++

Lesin mixta

Falso Rinne (-) VA


-
VO ++

Cofosis total
Audicin Cruzada

Oclusin del conducto auditivo (prueba de Weber)


El mejoramiento de la transmisin sea para los tonos graves indica funcionamiento correcto de la transmisin area.
La ausencia del efecto es indicativo de afeccin de la transmisin area en el odo
medio. Comprimir el trago para acoplar la columna area del conducto auditivo externo a la cadena
de transmisin sonora, con ello se obtiene una ganancia auditiva por transmisin sea de aproximadamente 10 a 20 dB
hasta los 1 000 hertz.

Prueba de Faux-Bing.
Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audicin normal en ambos odos, percibe el tono en el odo
ocluido. Si es hipoacsico unilateral del odo medio se percibe el aumento de sonoridad en el odo no obturado, que es
el odo daado.

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75

Captulo 6
RECLUTAMIENTO

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76

RECLUTAMIENTO
Reclutamiento
debe
comprenderse
como
la
compensacin sonora o la recurrencia a las reservas
sonoras. Consiste en la capacidad de ciertos odos
hipoacsicos que no perciben el sonido a intensidades
normales, para or a grandes intensidades con igual o
ms potencia que el odo normal.
El paciente con reclutamiento presenta distorsiones
dolorosas en el odo cuando escucha a intensidades
fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente
suaves. Es el paciente clsico que no oye bien y que
al elevarle la voz suele decir no me grite que no estoy
sordo. Caso contrario presentan los hipoacsicos de
odo medio o neurolgicos, quienes solicitan se les hable
fuerte pues son hipoacsicos para los volmenes altos.
El reclutamiento aparece cuando estn alteradas las
clulas del rgano de Corti, no encontrndose lesiones
de la va auditiva. Para mayor precisin, cuando hay
reclutamiento existe cortipata o lesin del rgano de
Corti.

Prueba SISI
Debido a que la prueba SISI (short increment
sensitivity index) investiga slo al odo interno, la nica
amplificacin puede ser la que alcanza o sobrepasa
los 60 dB, referidos a la transmisin sea. Por lo tanto,
la prdida para la transmisin sea debe ser de por lo
menos 40 dB; puesto que si se tiene el nivel de medicin
por debajo de 60 dB el ndice no puede alcanzar 100%.
Por ello, prdidas menores de 40 dB deben informar un
resultado de 0% en el examen.
Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una
duracin de 250 milisegundos (ms) con intervalos de 5 s
durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos
en total.

parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos


se debe pensar en una hipoacusia exclusivamente
neurolgica.
El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB
indica un dao del odo interno, ndices iguales o mayores
a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no
son considerados, ndices menores o iguales a 15%
equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de
hipoacusia neurolgica.

Balance binaural monotonal


Slo se puede realizar cuando existe una
diferencia de audicin de por lo menos 30 dB
entre los dos odos. No es de utilidad para
sorderas binaurales.
Procedimiento
Realizar audiometra normal y si existen ms de 30 dB
de diferencia entre ambos odos por va area, efectuar
lo siguiente:
1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando al
paciente que se va a incrementar la intensidad en el odo
peor, hasta que se perciba por igual.
2. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se
eleva 10 dB en el odo mejor para que a continuacin se
aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el
paciente manifieste
igualdad de audicin en ambos
lados.
Se anota la intensidad necesaria para igualar la
sensacin y as se contina hasta el lmite
mximo de rendimiento del audimetro.
3. Seguir el procedimiento con las dems frecuencias.

Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia


a partir de una prdida de 40 dB, con esta prdida (40 dB
+ 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad
de las clulas ciliadas internas. Al alcanzar las clulas
internas, aun el odo sano, percibe diferencias de 1 dB
slo a partir de 60 dB. Si la hipoacusia es menor a 40
dB se permanece en el intervalo de las clulas ciliadas
externas y es necesario un umbral de diferenciacin de
intensidades mayores de un decibel.
Se solicita al paciente que indique cuando note el
incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB, para
posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los
20 incrementos de 1 dB. Cuando el paciente examinado
reconoce los primeros incrementos se suspende la
prueba y se asigna 100%. Aunque el verdadero SISI no
utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0%
con 1 dB, se puede repetir el examen con aumentos de 2
dB; si en este caso el ndice informa 100% se estara en
la posibilidad de un dao con participacin neurolgica

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

77

Anotacin de Fowler
Lneas paralelas. Una vez equilibrada la sensacin de
volumen se requiere el mismo aumento de dB para lograr
una misma sensacin de volumen en el odo con mayor
hipoacusia.

70
65

Con lo anterior se encontrar el nivel de audicin


confortable cuya curva se registra grficamente con una
lnea punteada.
El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza
de forma similar, indicando el paciente cuando el sonido
empiece a resultar desagradable o molesto, pero
sin llegar a la algiacusia. Se representa con un trazo
continuo.

Resultados
Odo normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad
forman dos lneas paralelas con una distancia mayor de
30 a 40 dB.

45

Hipoacusias de conduccin, neuropatas, lesiones


extracocleares e hipoacusia de percepcin sin
reclutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles
de incomodidad.

65
Odo izquierdo

85

90

Lneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor


intensidad para obtener la misma sensacin de volumen
en ambos odos.

Hipoacusia de percepcin con reclutamiento. Se aprecia


un acercamiento de las lneas, con una diferencia entre
las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas
ocasiones es tan notable el acercamiento de las curvas
que con tan slo 5 dB se pasa del nivel confortable al de
molestia.

Odo derecho

Prueba de umbrales de intensidad


La ventaja de esta prueba es estimular los dos odos
en forma independiente sin importar la diferencia de
audicin.
Procedimiento
1. Encontrar el umbral mnimo de audicin.
2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos
de 5 en 5 dB con estmulos cortos hasta la localizacin
de un volumen agradable referido por el paciente, ni dbil
ni fuerte, sino sutilmente confortable.
3. Presentarle a continuacin las frecuencias de 2 000,
500, 250 y 4 000 Hz para realizar el mismo procedimiento.

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78

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

79

Captulo 6
TRAUMA ACSTICO
Y FATIGA
AUDITIVA

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

80

TRAUMA ACSTICO Y FATIGA


AUDITIVA
El trauma acstico es una lesin del odo interno
ocasionada por impactos sonoros persistentes. Presenta
una cada en el tono de 4 000 Hz y se acompaa
generalmente de reclutamiento, siendo esta frecuencia y
la de 8 000 Hz las que lo muestran con mayor intensidad.
Se considera que se necesitan ms de 90 dB para
provocar un trauma acstico.
CLASIFICACIN DEL TRAUMA ACSTICO

Primer grado

Presenta una cada a partir del tono 4 000 que oscila


entre 20 a 30 dB. No tiene trastorno auditivo y en un
principio sus lesiones cocleares son reversibles.

Segundo grado

Se aprecia una prdida aproximada de 40 dB y se


acompaa de hipoacusia.

Tercer grado

El umbral desciende hasta cifras de 60 dB o mayores,


acompandose de acfenos y reclutamiento intensos.
En los trabajadores de ambiente contaminado por ruido
el umbral de incomodidad se encuentra elevado en los
tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial est
normal. En las hipoacusias de odo interno que no son
provocadas por el ruido existen umbrales normales de
incomodidad y del reflejo.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

81

PRECEDENTES DEL TRAUMA


ACSTICO: ADAPTACIN Y FATIGA
AUDITIVA
El ruido intenso y persistente desarrolla cambios
inapropiados en la conducta personal y produce dao
al odo interno. El trauma acstico o lesin coclear por
ruido se produce con grado y tiempo completamente
diferentes entre uno y otro individuos aun cuando ambos
se encuentren en la misma rea y con similar exposicin
al estmulo acstico.

THRESHOLD TONE DECAY TEST


(CARHART)

Es importante investigar la sensibilidad o labilidad coclear


individual de las personas para que se les coloque
en un ambiente laboral adecuado y evitarles, de
esta forma, un posible trauma acstico.
La labilidad al trauma acstico se analiza con
dos fenmenos parecidos, pero completamente
diferenciables, denominados fatiga y adaptacin
auditivas. Ambos se producen al realizar una
audiometra tonal, en la cual se observa un
deterioro pasajero de la audicin al mantener un
estmulo acstico por tiempo prolongado.

30

30

30

30

30

30

Tiempo
10

20

22
33

30

20
34

40

28
35

50

La adaptacin auditiva se presenta como una


atenuacin de la sensibilidad ante un estmulo
sonoro de larga duracin. Su mxima cada se
localiza justo en la frecuencia estudiada, con un
espacio temporal menor que el del estmulo y sin
presencia de acfenos.

60

12
22

40
27

29
70

>60

40
50

80

30
>60

90

110

Su origen es la porcin sensorial del sistema


auditivo, donde produce un trastorno en la
transmisin del impulso de la clula sensorial
hacia la fibra nerviosa. Se acompaa de una alteracin
metablica con la participacin de la acetilcolina y de una
saturacin de los iones potasio en la scala vestibuli del
caracol.
La fatiga auditiva se presenta como un deterioro
inmediato del umbral auditivo comparado con su umbral
primario. No slo afecta a una frecuencia determinada,
sino tambin a las inmediatas, especialmente a la
superior. Su mxima cada se ubica en los 4 000 Hz,
presentando una duracin superior a la del estmulo y
acompaada frecuentemente con acfenos. Se origina
en las fibras del nervio auditivo y de la neurona central

En el presente grfico se identifica la desaparicin del umbral medida


en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz donde permanece audible el tono
correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera
frecuencia y en 85 dB para la ltima frecuencia excepcionalmente
alterada en este registro.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

82

PRUEBA DE CARHART
Tambin llamada Prueba de disminucin del umbral
o Prueba de adaptacin patolgica. Se utiliza para
demostrar una adaptacin, y ms claramente, una fatiga
auditiva.
Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo
a 5 dB mayor que el umbral. El examinado indicar
cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB
hasta que nuevamente el paciente indique que deja de
escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono
sea escuchado con un mnimo de 60 s. Se obtiene un
trazado en funcin del tiempo de escucha en segundos
y la escala en decibeles. De ser necesario, a fin de que
el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede
elevarse el volumen a 10 decibeles.

En el audiograma se indica por medio de una lnea


ondulada la migracin del umbral en la frecuencia
correspondiente. Para registrar la migracin rpida
del umbral en la frecuencia correspondiente se utiliza
(|) para el descenso en el lapso de 30s y ( ) para el
descenso dentro de los 60 s. Se usa un guin horizontal
(-) si el umbral tonal se estabiliza dentro de los lmites de
medicin audiomtrica, y si llega ms all del intervalo de
intensidades se le registro por medio de una flecha ( ).
Un descenso del umbral de ms de 10 dB en total es
un dato anormal. La migracin del umbral que alcanza
30 dB o ms indica fatiga auditiva. Si existe hipoacusia
de odo interno con reclutamiento y migracin del umbral
de hasta 25 dB se considera adaptacin patolgica. Los
valores intermedios de 15 a 25 dB sin reclutamiento
son indicadores de fatiga auditiva no manifiesta de los
elementos neurales.

Representacin grfica de la desaparicin del umbral, medida


en el audiograma

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

83

AUDIOMETRA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con
transmisin area, por lo que es un instrumento adaptado
en principio slo para investigar formas neurales y
sensoriales de hipoacusias.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso
tonal con una duracin de 200 ms. La intensidad se
regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120
dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5 dB (rpido) por
segundo. La frecuencia vara continuamente abarcando
dos rdenes de magnitud (100 a 10 000 Hz) en 400
(despacio) o 200 (rpido) segundos.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con
un botn central que al oprimirse disminuye el tono y al
soltarlo se incrementa, registrndose en forma paralela
en un grfico, en las ordenadas el volumen y en las
abscisas la frecuencia.
Se emplean dos mtodos de registro, uno con frecuencias
constantes y otro con frecuencias deslizantes. Las
frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo.
Las frecuencias constantes del umbral auditivo captan
exclusivamente el tiempo (representacin grfica
del umbral para un tono determinado en el tiempo,
generalmente 2 min). Con estas dos tcnicas se
registran en cada trazo dos curvas, una para impulsos
tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos
es necesario un poco ms de decibeles de volumen que
para los impulsos tonales).

amplitud y la separacin, por ejemplo separacin de 25


dB con reduccin de la amplitud desde alrededor de 10
dB a alrededor de 5 decibeles.
En la fatiga auditiva la separacin puede extenderse
ampliamente en el intervalo de decibeles, hasta alcanzar
el lmite de amplificacin del audimetro. Es comn
observar en la curva de tonos continuos una separacin
mayor a 30 dB en el primer minuto.
La fatiga auditiva se manifiesta como una separacin
ilimitada sin disminucin de la amplitud del trazo.
La separacin ilimitada puede correlacionarse con
alteraciones auditivas neurales.
Al encontrar fenmenos de adaptacin y fatiga auditiva se
debe pensar en cambios fisiopatolgicos por trastornos
auditivos neurales o sensoriales. Mas no se debe
descartar la ausencia de alteraciones del odo medio si
falta la reduccin de la amplitud, o negar una alteracin
neural si falta una separacin clara. Los anteriores
son sistemas facultativos, mas no obligatorios, de los
trastornos neurales o sensoriales.

La curva de impulsos tonales sirve como valor de


referencia. Normalmente las dos curvas se encuentran
superpuestas, no as en las hipoacusias neurales o
sensoriales, donde las curvas se encuentran divergentes
una de la otra. La separacin puede llegar a la saturacin
o continuar en forma ilimitada.
El responsable mayor de la separacin es el tiempo, ms
que los cambios de frecuencia, por lo que es apropiado
utilizar el mtodo con frecuencias constantes. Adems de
la separacin toma importancia relevante la amplitud de
la escritura. Al encontrar escrituras muy pequeas, que
aparecen casi exclusivamente con separacin limitada,
deben tomarse como condicin de adaptacin patolgica
si se encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi
constante en la curva de impulsos tonales, aunque vara
en la curva de tonos continuos.
La amplitud de escritura minscula orienta a un trastorno
funcional de las clulas ciliadas o sus sinapsis y se
evala corno un significado de adaptacin patolgica.
La adaptacin patolgica se presenta como una
separacin limitada acompaada de una disminucin en
la amplitud del trazo. La reduccin de la amplitud puede
correlacionarse con trastornos del odo interno. Por
medio de la separacin y de la pequeez de la amplitud
se puede ofrecer la posibilidad de definir en decibeles la

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84

Bekesy I. Grfica con presencia


de trauma acstico.

Bekesy II. Reclutamiento

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

85

Bekesy III. Separacin

Bekesy III. Disociacin extrema.

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86

Bekesy III. Adaptacin Patolgica

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87

Captulo 8
ADAPTACIN DE
AUXILIARES
AUDITIVOS

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88

ADAPTACIN
AUDITIVOS

DE

AUXILIARES

Historia de los Auxiliares Auditivos


Prtesis mecnicas
Las primeras prtesis merecedoras de este nombre
fueron los tubos acsticos y las trompetillas. Los primeros
consistan en largas y delgadas estructuras cilndricas
que transmitan el sonido lo ms directamente posible
de la fuente sonora (boca) al rgano receptor (odo).
Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el
primer estudio cientfico sobre la transmisin del sonido
por tubos lo hizo el jesuta Athanasius Kircher, en el siglo
XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus
oticuscochleatus, gracias al cual el sonido emitido en una
habitacin poda ser escuchado en otra.
Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo,
en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la
fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto
auditivo externo. De este modo, la onda sonora se
concentra y con ello se consigue una amplificacin:
se traa de un perfeccionamiento del gesto natural
de colocarse la mano por detrs del pabelln, tan
caracterstico de los sordos. Las trompetillas fueron
durante siglos el nico mecanismo de ayuda auditiva
disponible, y su uso por personajes famosos, como
Beethoven, les ha dado cierta repercusin popular.
Las haba disimuladas en el sombrero o claramente
ostentosas, como el silln acstico construido para el
rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos
situados en los brazos acababan en forma de altavoz a
la altura de los odos del monarca.

reina era sorda y gracias al invento de Hutchinson, una


especie de voluminoso telfono porttil, pudo seguir la
ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera
correccin.
El siguiente paso en la evolucin de las prtesis
elctricas fue la sustitucin de los granulos de carbn
por la ms eficaz vlvula terminica inventada por
Lee de Forest en 1907: el primer aparato de vlvula
apareci en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera
mejorado, persistan las interferencias y ruidos, as
como el desmesurado tamao de los componentes,
especialmente con las bateras, lo que hacia imposible
su utilizacin continua.
Entre los aos treinta y cuarenta se consigui reducir
el tamao de las pilas, y as se obtuvieron las primeras
prtesis ms o menos porttiles. El advenimiento del
transistor en los aos cincuenta fue el paso decisivo
hacia la miniaturizacin, permitiendo concentrar los
componentes de la prtesis en soportes muy pequeos
y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificacin
por va area y sea. Finalmente, la introduccin de
los circuitos integrados ha llevado a las miniprtesis
retroauriculares y sobre todo intraauriculares e
intracanales actuales.

Dentro de estas prtesis mecnicas hay que recordar las


que se apoyaban en la conduccin sea. El audiphone
de Richard Rhodes (1879) consista en una lmina de
goma dura con mango que remedaba un abanico, y
se poda apoyar disimuladamente en los dientes para
que desde all se transmitiera la vibracin sonora a la
cobertura sea del odo interno.

Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros
aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba en el
telfono: el sonido emitido ante un micrfono de granulos
de carbn convierte la onda sonora en seal elctrica
que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar
el proceso inverso.
A pesar de este parentesco con el telfono, no fue
Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios,
sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutehinson.
Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin
internacional en 1901, con motivo de la coronacin de la
reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la

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89

Tipos de audfonos

completamente en desuso.

Segn el modo de presentacin de la seal acstica

Intrauricular

Audfono de conduccin area


Est diseado para convertir la energa elctrica
(amplificada) en energa acstica (directamente en el
conducto auditivo externo). La mayora de los audfonos
son de este tipo.

Audfono de conduccin sea


Est diseado para convertir la energa elctrica
amplificada en vibracin mecnica que estimula la
totalidad del crneo.
Segn el
colocacin

lugar

de

Audfono de caja
o bolsillo
Actualmente en desuso.

Retroauricular
Se coloca detrs del
pabelln de la oreja. La
seal sonora amplificada
llega hasta el odo
mediante un tubo de
plstico
conectado
a un molde que se
acopla a la entrada
del conducto auditivo
externo. Su principal
defecto es la proximidad
entre el micrfono y el
auricular, que a veces
provoca el efecto Larsen
(retroalimentacin del sonido que sale por el audfono y
vuelve a entrar por el micrfono) con su molesto silbido.
Desde el punto de vista tcnico, es el modelo que rene
las mejores condiciones, pues permite una amplificacin
muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos
los controles que se deseen. El principal factor de
rechazo es su apariencia externa.

Gafas auditivas
Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del
audfono. Entre sus ventajas est la posibilidad de
separar micrfono y auricular de modo que se impida
la aparicin del efecto Larsen, y que el auricular puede
transmitir el sonido amplificado por va area, pero
tambin puede ser un vibrador seo que enve la seal
a travs de los mastoides. Actualmente estn casi

Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audfonos


ofrecen mxima fidelidad en las amplificaciones, y
consiguen una perfecta adecuacin a las distintas
amplificaciones que cada mbito de frecuencias requiere.
Son unidades que, por su ubicacin dentro del conducto
auditivo, estn protegidas contra golpes y agentes
exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo,
etctera, causas potenciales del mal funcionamiento de
algunos componentes de la prtesis auditiva.
El solo hecho de contar con la ubicacin del micrfono
dentro del pabelln auricular supone una ganancia de 5
dB a 10 dB, lo cual permite usar un audfono intraauricular
en prdidas severas y mejora la direccionalidad. El
audfono es as mucho ms funcional. Cuanto ms cerca
est el micrfono
de la cclea, mejor
recibir el paciente
los
sonidos.
Son
ms
aceptados
estticamente, pues
al ir dentro del odo
son menos visibles;
tambin son ms
cmodos por tener
menos peso y tamao.

Intracanal

Ocupa
slo
el
conducto
auditivo
externo.
Est
destinado a cubrir
prdidas de audicin
leves. Los intracanales
incorporan todos sus
componentes dentro
del pabelln auricular,
siendo menos visibles
que los anteriores.
Los hay de diverso
tamaos y se ubican en diferentes posiciones. Los de
concha son todava visibles al alojarse en dicha parte
del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan
en el interior del conducto auditivo, y los ms invisibles
por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms
interna del conducto auditivo, son los microcanal o de
insercin profunda. Este tipo de audfonos no se adaptan
a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados
en nios cuyo conducto auditivo todava est sujeto a
cambios por el crecimiento fsico.

Completamente en el canal

Sumamente discretos, pero estn indicados solamente


para prdidas pequeas, de hasta 40 dB.

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90

Segn su tecnologa
Analgicos
Son los audfonos convencionales que dominaron la
industria durante muchos aos. Poseen controles de
regulacin que permiten modificar su respuesta para
adaptarla a la prdida auditiva de cada paciente.

Lineales
Por lo general slo tienen control de tonos, y su
amplificacin, tal como indica su nombre, es lineal, al no
existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.

Lineales con Cortapicos (PC)


Estos audfonos tienen un circuito que detecta los peaks
(picos) de intensidad que superan cierto nivel prefijado y
los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos.
El problema es que esto genera distorsin, ya que la
seal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una
seal cuadrada.

Digitales
Utilizan la misma tecnologa digital que revolucion
las industrias del vdeo y de la msica. Contienen en
su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen
un sinnmero de posibilidades nuevas y brindan mejor
solucin a la mayora de los problemas asociados con los
audfonos analgicos. Se caracterizan por su excelente
calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin
del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus
respuestas se realizan en forma digital, conectndolos a
una computadora.

Vibrador seo
Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite
por va sea el sonido que amplifica el audfono hacia el
odo interno. La mayora de ellos se acopla a las varillas
de las monturas de las gafas.

Audfonos con Compresin Automtica


{AGC)
Si bien existen todava audfonos con compresin fija,
los ms comunes hoy en da son los de compresin
automtica. La compresin consiste en comprimir la onda
sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta
onda sigue manteniendo su caracterstica sinusoidal;
el nico problema es el tiempo de accin (ataque) y
recuperacin del circuito de compresin (conectarse y
desconectarse) cuando ste detecta la seal alta. Existen
AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresin
est a la entrada del circuito de amplificacin del audfono
(AGC-I); y de salida, en los cuales est despus del
circuito de amplificacin (AGC-O). Este ltimo sistema
es el ms usado en audfonos de alta potencia.

Programables
El ajuste de los parmetros electroacsticos se realiza en
forma digital, conectndolo a una computadora. Permiten
un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una
mejor adaptacin a la hipoacusia del paciente.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

91

Funcionamiento del audfono


Es bsicamente un proceso con tres pasos:
1. Conversin de la seal acstica en seal elctrica por
medio de un transductor.

Los micrfonos pueden ser:

Direccionales: mxima sensibilidad en una direccin

concreta.

Omnidireccionales: misma sensibilidad en todas las

2. Amplificacin de la seal elctrica.

direcciones. Es el habitual en los audfonos, para percibir


todos los sonidos en todas direcciones, sin perder
sensibilidad.

3. Conversin de la seal elctrica amplificada en seal


acstica, por medio de otro transductor.

Otras caractersticas importantes en un micrfono son:

Sensibilidad: Es la relacin
que existe entre la tensin y la
presin acstica.

Fidelidad: Capacidad del


micrfono para reproducir
elctricamente una seal
de entrada de la forma ms
parecida posible.
En la fidelidad influyen tres
factores:

Transductores de entrada
Micrfono
Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica,
con un pasaje intermedio de energa mecnica. El sonido
a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire
incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento
que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento
(energa mecnica) es, a su vez, transformado en
energa elctrica por algn medio que depender del tipo
de micrfono de que se trate.
En los audfonos actuales, el ms utilizado es el
micrfono electret por las cualidades que rene en
cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los
golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin de
pequeas presiones sonoras.
El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad
de almacenar energa elctrica esttica. En su forma ms
simple se construye a base de dos placas conductoras
paralelas separadas por aire o algn material aislante
(dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en
lograr mantener una carga elctrica constante entre las
placas del condensador. La presin sonora hace que las
placas se acerquen y alejen entre s alternativamente,
generando diferencias de potencial, es decir, se logra una
seal elctrica que sigue a la seal acstica causante.
Como esta seal elctrica es muy pequea, el micrfono
tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad
de esta seal elctrica.
Una de las caractersticas ms importantes en el
micrfono es la directividad: sensibilidad del micrfono
en funcin de la localizacin de la fuente sonora.

Ancho de banda: Gama de frecuencias para la cual


el micrfono tiene sensibilidad.
Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad

del valor de sensibilidad para las diferentes frecuencias


comprendidas en el ancho de banda. Lo ideal es tener la
misma sensibilidad para todo el ancho de banda.

Linealidad: Grado en que se cumple que la tensin de


salida es proporcional a la tensin de
entrada.

Bobina de induccin
Este transductor, tambin llamado bobina telefnica,
est incorporado en la mayora de los audfonos actuales
y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones
telefnicas, recepcin de radio o televisin hogareas
con sistema de aro magntico y recepcin en salas de
espectculos o aulas con sistema de aro magntico.
Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de
induccin: un campo magntico origina en una bobina
o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste.
Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal
magntica para poder ser captada por la bobina.
Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo
magntico producen, adems de la seal acstica, un
campo magntico disperso que sigue exactamente a
aquella seal. Este campo es recogido por la bobina del
audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin
mejora notablemente la recepcin de la conversacin
telefnica.
Algunos audfonos incorporan una entrada de audio,
obtenindose una buena calidad sonora.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

92

Se utiliza, principalmente, con fines educativos en


conexin con sistemas de FM o de transmisin de
infrarrojos.

Fuente de energa

Transductores de salida

Para poder aumentar la amplitud de la seal elctrica de


entrada se necesita una fuente de alimentacin, ya que
por si slo el amplificador no puede crearla.

Una vez amplificada la seal elcrica, sta debe volver al


tipo de energa original, es decir, el mecanismo inverso al
del micrfono. Hay tres tipos de transductores de salida:

Hay dos tipos de batera:


No recargables
Recargables (acumuladores)

Auricular

Caractersticas de los audfonos

Un amplificador esquemtico consta de un transistor que


tiene tres terminales que reciben el nombre
de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de
que ste puede, mediante una pequea seal elctrica
aplicada entre la base y el emisor, obtener una seal
varias veces mayor entre las terminales del colector
y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente
a las vlvulas de vaco de los antiguos audfonos, y
actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por
circuitos integrados (chip), que permiten una mayor
miniaturizacin de los audfonos.
Existen varios tipos de amplificadores:

Clase A: Consumo alto y constante, invariablemente de


que reciba o no seal de los transductores. No permite
demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batera.
Clase B: Llamado PP (Push Pull). Menor distorsin que
el A. El consumo variar dependiendo
de la intensidad de la seal de entrada.
Clase D: Baja distorsin y menor consumo que los
anteriores. Alta eficacia.

A una seal de entrada mayor corresponde una salida


amplificada mayor (segn la ganancia del amplificador y
hasta un lmite).

Saturacin / Distorsin

ad

1:

100

un
id

Es el verdadero corazn del audfono, ya que define


la respuesta en frecuencia, ganancia y salida mxima
del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El
amplificador recibe una seal elctrica del micrfono y
entrega otra seal elctrica al auricular (seal de entrada
amplificada), tomando la energa elctrica necesaria de
una fuente (pila o batera).

Amplificacin lineal
En este circuito la ganancia es constante para todos los
niveles de entrada, hasta llegar a los valores de mxima
presin de salida del audfono.

90

de

Amplificador

Tratamiento de la seal

en
te

Realiza la conversin entre energa elctrica y vibratoria


de un modo similar al del auricular, slo que el diafragma
del vibrador est unido rgidamente a la carcasa y el
campo magntico que produce la seal elctrica hace
vibrar el conjunto y no slo el diafragma, cmo ocurre
con el auricular.

A continuacin veremos algunos de estos elementos:

Pe
nd
i

Pastilla sea

Casi todos los audfonos, incorporan elementos que


los hacen ms flexibles para poder ajustarse mejor a la
prdida auditiva de cada individuo.

Salida dB

Efecta la conversin entre seal elctrica y acstica con


un pasaje intermedio por energa mecnica. Sin seal
elctrica, el diafragma del auricular se ve atrado por el
campo magntico del imn permanente; mientras que al
existir seal, se desarrolla un campo variable en la pieza
polar que se sumar o restar al de reposo, atrayendo o
repeliendo el diafragma.

80

50

60

70

80

Entrada dB

Amplificador no lineal
En un amplificador no lineal la salida amplificada no
aumenta en la misma proporcin que la seal de entrada.
Vara la ganancia en funcin de unos parmetros
prefijados.
Esto se consigue a travs de circuitos de control, como
los que enumeramos a continuacin:
Sistemas reguladores de ganancia (AGC).
Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal
a amplificar para modificar la ganancia del audfono
de acuerdo con los cambios que se produzcan en el
nivel de la seal de entrada o de salida, produciendo
una compresin. La ventaja de este sistema es que no
produce distorsin, pero su desventaja es que no acta
inmediatamente.
Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida:

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93

Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC de


salida (AGC-O).
AGC-I
En este caso, el control de ganancia depende de la seal
de entrada.
Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK)
el circuito empieza a comprimir (RC) y se produce
una disminucin de la ganancia proporcionada por el
amplificador.
AGC-O
El control de la ganancia depende de la seal de salida.
La compresin comienza cuando en la salida se detecta
un nivel de presin sonora superior a un umbral prefijado.
La seal se comprime despus de haber sido
amplificada.

WDRC (Wide Dinamic Range Compression)


Aplica un ratio de compresin inferior a 5:1 que en
conjuncin con un punto de disparo alrededor de los 40
dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos
de entrada. A medida que incrementa la seal de entrada
WDRC disminuye la ganancia, dando ms ganancia a
los sonidos suaves que a los fuertes.
Este tipo de compresin se encuentra asociada a los
circuitos AGC de entrada.

CL (Compresin Limitante)
La compresin limitadora aplica un Ratio de Compresin
(RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo (TK) de
la compresin alto. Tiene la ventaja de limitar la salida
mxima con menos distorsin de lo que da un Peak
Clipping.

Caractersticas de los sistemas AGC

Este tipo de compresin se encuentra asociada a los


circuitos AGC de salida.

TK: Punto de activacin del AGC.

Controles de ajuste de los audfonos

RC: Relacin de compresin, cantidad que comprime el


audfono.

El audfono puede disponer de unos controles que


pueden modificar la ganancia, respuesta en frecuencia
o la seal de salida.

Tiempo de ataque: Perodo que tarda el amplificador en


variar la ganancia cuando se produce un cambio en la
seal de entrada.
Tiempo de relajacin: Perodo que tarda el amplificador
en volver a su posicin, cuando desaparece esa seal.

Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de


circuito expuesto anteriormente y permiten un ajuste ms
fino del audfono.
Control de volumen
Permite graduar la ganancia del audfono al nivel de
audicin ms adecuado, y puede ser manejado por el
paciente.
Controles de tonalidad
Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a
los de baja frecuencia, filtrando estos ltimos. Por ello
se produce una disminucin de la ganancia media del
audfono, que puede ser compensada, si es necesario,
con un aumento de volumen del audfono.
Control L Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a
los de alta frecuencia, en forma anloga a la anterior.
Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de
graves, y ello permite la mxima ganancia del aparato.

Los circuitos AGC se encargan de proporcionar


comodidad de uso, ya que limitan la presin mxima
sonora y acomodan la variacin de la ganancia de un
modo natural.

Tipos de compresin:
Existen dos grandes tipos de compresin: WDRC: (Wide
Dinamic Range Compression) Amplia compresin de
rango dinmico y Compresin limitante: CL.

Control de bobina telefnica


Algunos audfonos, especialmente diseados, poseen
una posicin que les permite usar el micrfono y la bobina
telefnica en forma simultnea. Se llaman generalmente
MI.
Sistemas limitadores
Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de
la ganancia para meter el rango dinmico de la prtesis
dentro del rango del paciente.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

94

Sistemas limitadores de la potencia de salida


Tambin llamados PC. Producen el recorte de uno
o ambos extremos en la amplitud de la seal, cuando
sta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es
su facilidad de ajuste, mantiene la amplificacin lineal
sobre un amplio rango de potencias de entrada y actan
instantneamente. Su principal desventaja es que
produce distorsin armnica cuando se alcanza el nivel
EMISOR

Onda Original del


habla

La precocidad para instaurar de la amplificacin es


fundamental para que se obtengan beneficios de ella,
es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no
susceptible de otro tratamiento
debe aconsejarse la prtesis
RECEPTOR
auditiva, pero considerando la
opinin del propio paciente, que
si no est de acuerdo es mejor
no equipar.

Onda con Picos


Cortados

de recorte de la seal de salida.


En resumen, las caractersticas fundamentales de los
audfonos son las siguientes:
Potencia acstica de entrada (input): se define como
la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono del
audfono y en general est expresada en decibelios SPL.
Ganancia acstica (gain): es la cantidad por la cual
la intensidad sonora entregada por el auricular del
audfono excede a la intensidad sonora aplicada sobre
el micrfono.
Potencia acstica de salida (output): se define como
la suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre
el micrfono ms la ganancia acstica prevista por el
audfono.
Nivel de presin sonora de saturacin (SSPL):
mxima potencia de salida.
Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada
una de las frecuencias para los distintos ajustes del
audfono o para distintos audfonos.
Distorsin: falta del sistema para
correctamente una seal de entrada.

Con prdidas mayores de 90 dB, la prtesis permitir


al hipoacsico tener nocin del sonido y realizar
el autocontrol de volumen de su voz, pero no la
discriminacin de las palabras.

reproducir

Relacin seal-ruido: diferencia en decibelios entre la


seal y el ruido producido por el sistema.

Cundo equipar y qu odo?


Entre O dB y 20 dB no se necesita prtesis.
Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prtesis puede
ser bueno.
Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la
labiolectura para que el resultado de la prtesis pueda
ser beneficioso.

Cul odo debe ser equipado?


Las reglas clsicas que se han
utilizado para determinar el odo
a equipar son:

1. Cuando un odo est por encima de 30 dB y el otro por


debajo, se equipa el peor.
2. Cuando los dos odos estn comprendidos entre los
30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al de
mejor respuesta.
3. Cuando los dos odos estn por debajo de 60 dB se
equipa al mejor.
Existe una prueba bsica en la cual basarse para
determinar el odo a equipar, siempre que no exista
indicacin mdica precisa por malformaciones,
infecciones, etctera. Esta prueba es la logoaudiometra.
Lo fundamental del equipamiento protsico es la
posibilidad de mejorar la discriminacin del paciente,
ms que su audicin, y por ello se debe valorar la curva
logoaudiomtrica y utilizar el odo que ms fcilmente
permita una buena discriminacin y con ello una mejor
comprensin del lenguaje. Tambin se debe valorar la
audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares
son ms difciles de equipar que cadas uniformes o
curvas audiomtricas horizontales.
En la actualidad, se est imponiendo el criterio de
equipar los dos odos. En el caso de nios con sorderas
bilaterales siempre se hace as. En el caso de adultos,
aconsejo que se adapte un audfono primero y si el
paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento
del que falta.
La amplificacin binaural cuenta con el apoyo terico,
mdico y de los usuarios. El progreso tecnolgico de
los audfonos tambin ha contribuido a hacer realidad
algunas de las ventajas tericas de la amplificacin
binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audicin,
tanto en ambientes silenciosos como con ruido de fondo,
mejor calidad de sonido, mejor localizacin de sonidos y
mayor comodidad de audicin en situaciones varias. La
adaptacin binaural tambin es efectiva en el tratamiento
del tinnitus bilateral en algunos pacientes.
Para que personas con problemas de audicin se
puedan beneficiar de la amplificacin binaural, es

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

95

importante que los mdicos especialistas escojan la


tecnologa adecuada y que informen debidamente a sus
pacientes de los beneficios de la adaptacin binaural. El
hipoacsico debera saber por qu la adaptacin binaural
es adecuada en todos los niveles de prdida auditiva. La
eliminacin de la sombra de la cabeza, la mejora potencial
en la comprensin del habla en entornos ruidosos y una
mayor calidad de sonido y comodidad de audicin son
algunos de los beneficios corroborados.
Entre los candidatos apropiados para la amplificacin
binaural se debera incluir a todos los individuos
hipoacsicos con prdidas de audicin apreciables en
ambos odos. El criterio preponderante es que el sistema
auditivo central puede integrar imgenes auditivas
procedentes de ambos odos para formar una imagen en
linea media y sin distorsiones. Aun as, quien debe tomar
la decisin final sobre la binauralidad es el hipoacsico.
A este efecto, es importante que el hipoacsico tenga la
oportunidad de experimentar la amplificacin monoaural
y la binaural fuera de la clnica antes de tomar una
decisin sobre el tipo de adaptacin.
Se debera ofrecer a los posibles candidatos periodos
de prueba gratuitos (normalmente de 30 das, durante
los cuales pueden devolver uno o ambos audfonos sin
costo o con un costo mnimo) para fomentar la utilizacin
binaural de prtesis auditivas.

Mtodos de seleccin de audfonos


Mtodos subjetivos
Se realizan pruebas audiomtricas al paciente y se le toma
la impresin para el molde del odo. Una vez realizada
la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del
audfono y para ello es necesario contar con suficiente
cantidad de diversos audfonos de distintas marcas, a
fin de realizar un estudio comparativo del rendimiento de
cada uno de ellos, teniendo en cuenta:
a) Ganancia en intensidad.
b) Discriminacin del lenguaje.
c) Tolerancia a los ruidos.
d) Calidad de la audicin.
Para ello, y en sntesis, se realizan:

Porcentajes de discriminacin sin audfono:


1. Ambiente comn silencioso con audicin sola.

Porcentajes de discriminacin con audfono:


1. Ambiente comn silencioso con audicin sola.
2. Ruido de fondo con audicin sola con los dos
audfonos que proporcionaron mayor ganancia en el
punto anterior.
3. Ambiente comn silencioso y con ruido de fondo con
audicin y lectura labial del audfono que proporcion
mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.

Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos,
cuando se emplean los mismos equipos de medicin que
en las exploraciones audiolgicas. Los procedimientos
objetivos son:
1. Impedanciometra
Proporciona medidas cuantitativas que muestran
el estado del sistema auditivo. Consisten en la
timpanometra y el reflejo estapedial; la primera nos da
un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos
oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a
2 cc, que al acoplarse a un odo con un volumen de slo
1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB,
En cuanto al reflejo acstico, nos servir para establecer
el nivel de presin sonora de saturacin (SSPL),
transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias
500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz.
Tambin sirve para determinar la ganancia acstica
utilizando el audfono en un odo y la sonda del
impedancimetro en el otro. Se envan estmulos a
distintas intensidades y se va ajustando el volumen
del audfono hasta que aparezca el reflejo por primera
vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel.
La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema
midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia
frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los
umbrales con y sin audfono.
2. Audiometra por respuesta elctrica.: Un mtodo
consiste en comparar la intensidad de la onda V con y
sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar
la intensidad del estmulo y la amplitud de la onda V. Se
parte de una grfica estndar y se le compara con l
a
amplitud de la onda V patolgica.
3. Sistema computarizado de respuesta in situ.

2. Ruido de fondo con audicin sola.


3. Ambiente silencioso con audicin y lectura
labial.
4. Ruido de fondo con audicin y lectura labial

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96

Aplicaciones prcticas

Determinacin de la resonancia natural del CAE del


paciente.
Determinacin de la respuesta in situ, es decir, el
sonido que realmente llega hasta el tmpano.
Determinacin de la ganancia de insercin, que es
la verdadera respuesta del sistema a u d f o n o molde en el CAE del paciente.
Visualizacin de las variaciones obtenidas mediante
las distintas calibraciones del aparato.

En los ltimos aos, han tomado auge los mtodos


que se fundamentan en el intento de especificar las
caractersticas electroacsticas necesarias del audfono,
basndose en los resultados audiomtricos del paciente.
Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del
audfono y su rendimiento real en el odo del paciente.

graves, para conseguir una buena discriminacin del


lenguaje y no provocar una amplificacin que pueda
molestar y disminuir la comprensin, es necesario
amplificar las frecuencias graves ms que las agudas,
utilizando el canal de graves para amplificar y reduciendo
dicha amplificacin en el canal de agudos.
Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de
1 500 Hz, ya que la disminucin o el aumento puede ser
necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como
anteriormente se ha dicho, existen prtesis auditivas con
dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte
que permiten una adaptacin muy personalizada de la
amplificacin sonora.

La meta de la prescripcin es delinear en trminos


prcticos una correcta adaptacin, ya que para una
prdida auditiva concreta, solo existirn unas respuestas
audioprotsicas que permitan una buena inteligibilidad.
Los mtodos prescriptivos de seleccin se basan en
principios cientficos, la prescripcin misma es objetiva, y
los resultados pueden ser verificables.

Ajuste del audfono

Los audfonos actuales, tanto analgicos como digitales,


han de ser ajustados para que la respuesta del paciente
sea la mejor posible. Ya se han descrito los mtodos
prescriptivos utilizados para lograr esto. En la actualidad,
el uso de ordenadores con programas estandarizados
permite un ajuste fino con las nuevas tecnologas
usadas en los audfonos. A modo de resumen, y a
efectos didcticos, vamos a utilizar un circuito de doble
banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen
audfonos con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas;
prcticamente permiten el ajuste de ganancia de cada
una de las frecuencias implicadas en la discriminacin
del lenguaje.

Control de Cortapicos

Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias


agudas y graves, la amplificacin es similar en agudos y
graves.
Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias
agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuentemente
en las hipoacusias codeares, la necesidad de
amplificacin mayor en stas y menor en aqullas se
logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias
agudas y disminuyendo la ganancia en el canal de
frecuencias bajas.
Puede observarse en el caso de la hipoacusia en
frecuencias agudas que la ganancia de la parte derecha
del filtro, correspondiente al canal de agudos, tiene una
amplificacin mayor que el canal de frecuencias graves
de la parte izquierda del filtro, que se conserva en la
frecuencia 1 500 Hz.
Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias

Control de agudos y graves

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97

Auxiliares Auditivos. Segn el lugar de colocacin nos dan


resultados para diferentes tipos de prdidas.

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Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

99

Captulo 9

EQUILIBRIO,
VRTIGO Y
NISTAGMUS

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

100

EQUILIBRIO, VRTIGO Y
NISTAGMUS
Equilibrio es la sensacin de la estabilidad corprea,
con el conocimiento ubicado de la cabeza, el tronco y
las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.
La actitud del cuerpo se mantiene a travs de los reflejos
posturales originados por los ncleos vestibulares y
cerebelosos. Al existir una alteracin de estas zonas
se produce una coordinacin incorrecta del equilibrio
y de los movimientos corporales. En los trastornos del
equilibrio hay inestabilidad para mantenerse en posicin
erecta adecuada y el desplazamiento motriz se realiza
en forma alterada, visualmente notoria. Si adems de la
incoordinacin se agrega la falta de tono muscular se
puede pensar en una alteracin del fascculo longitudinal
medio, el cual conecta los ncleos labernticos con los
motores del ojo, el cuello, el tronco y las extremidades.

Los indicadores de la posicin en el espacio se conforman


por el utrculo, que informa sobre el estado de la cabeza
en el espacio; por el sculo, que recoge informacin de las
velocidades lineales, y por los conductos semicirculares,
que informan los cambios angulares o rotacin de la
cabeza.

Investigacin del equilibrio


Para investigar el equilibrio bastan pruebas simples y
no existe la necesidad de estimular de forma externa
el laberinto. Las propuestas comnmente utilizadas
son la Prueba de Romberg, la Prueba de Romberg
sensibilizada, la Prueba de la desviacin y la Indicacin
de Barany.

Prueba de Romberg
Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos

Se dice, aunque no axiomticamente, que las lesiones


centrales de la fosa anterior se convierten en trastornos
del equilibrio.
Vrtigo es el conocimiento anrquico de la situacin en el
espacio. Proviene de la palabra verter cuyo significado
corresponde explcitamente a girar; sin embargo,
se considera vrtigo a los desplazamientos lineales,
rotatorios, de hundimiento o de flotacin referidos por el
paciente.
Mareo es una sensacin acompaada de un complejo
sintomtico de disfuncin simptica con nusea,
taquicardia, vmitos y sudacin fra, que puede ser de
origen gastrointestinal, de causa vestibular o debido a
lesiones de la fosa craneal posterior. Se considera un
mareo gastrointestinal cuando la sintomatologa no es
lo bastante persistente en tiempo y se acompaa de
sensacin de cabeza vaca.
Se podra decir que el mareo es un vrtigo de
duracin menor o intermedia que tiende rpidamente a
compensarse.
Vrtigo patolgico es una entidad de duracin
generalmente prolongada que puede acompaarse
de alteraciones neurovegetativas y se desencadena
cuando los estmulos que proceden de las sensaciones
profundas y tctiles no corresponden con los recibidos
por las sensaciones vestibulares y pticas. Se puede
decir, aunque esto no sea la regla exacta, que las
lesiones de origen perifrico o de la fosa posterior son
las causales de la produccin de vrtigo.

hacia el frente, con la cabeza hacia atrs; sostenido por


el examinador a la altura de los hombros, ordenndosele
el cierre de los ojos y disminuyendo paulatinamente
la presin de sostn. En el paciente sano no existe
movimiento de la posicin original, en la persona
con alteraciones vestibulares o de origen central,
principalmente cerebeloso, lateraliza hacia el lado que
presenta la lesin.

La orientacin se debe a una conjugacin diversa en


la cual se implican el aparato vestibular, la visin, la
audicin y la sensibilidad profunda.
El equilibrio es el resultado de la orientacin acompaada
de la reaccin refleja a la informacin recibida.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

101

Prueba de Romberg sensibilizada


Colocar a la persona con un pie detrs del otro en
lnea recta con los brazos hacia el frente y con la rutina
exactamente igual a la correspondiente para la prueba de
Romberg simple. El paciente latera-liza hacia el laberinto
anulado o con menor respuesta. Si existe una lesin
derecha el paciente caer hacia la derecha, al cambiar
el eje de los canales cambian tambin la direccin del
nistagmo y de la cada, por lo que si se gira la cabeza
90 a la izquierda, caer sta hacia adelante pues su
laberinto derecho se convierte en anterior en relacin
con el eje de su cuerpo. En los cerebelosos la posicin
de la cabeza no altera la posicin de la cada.

Prueba de la desviacin
Investiga las variaciones del tono en las extremidades
superiores. El investigador levanta sus brazos con los
dedos ndices sealando hacia el frente del examinado,
que debe tener una posicin idntica de sus extremidades
superiores; se le pide tocar las puntas de ambos ndices
del examinador, cerrar los ojos y bajar los brazos y las
manos a las rodillas. Despus, con los ojos cerrados
an, sealar con sus brazos e ndices extendidos el lugar
donde se hallan los de la persona que realiza la prueba.
No deber existir desviacin alguna si el laberinto y el
cerebelo se encuentran sin alteracin, en caso contrario
lateralizar al lado lesionado.

Nistagmo
Es el elemento que permite de manera importante
asociar una patologa en la exploracin vestibular de una
persona que refiere vrtigo y que es sospechoso de una
alteracin vestibular o central.
El nistagmo se refiere a una desviacin conjugada, rtmica
y refleja de los ojos, que consta de un movimiento lento o
bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado
tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede
observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o
encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en
forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo
con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo,
el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del
otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta
hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida
que lo regresa al lado sano.

Prueba de la indicacin de Barany dedo-nariz


Es de utilidad para el anlisis del reflejo postural activo
bajo el control del cerebelo. Se le pide al paciente que
con la palma de su dedo ndice toque la punta de su nariz
y el dedo del examinador en forma alterna, repitiendo
el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en
ambos casos a la altura de la cara del examinado y del
examinador. Si existe una distona por dficit laberntico
con control cerebeloso el paciente no podr fijar
correctamente su dedo en el blanco de la persona que
realiza la prueba.

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102

movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo
se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo con menor
frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otro lado, con
lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado
sano.

Parmetros de importancia en la investigacin del nistagmo

Direccin. Derecha, izquierda, arriba, abajo, lateral o rotatorio.

Grado. Primer grado. Si aparece slo en la mirada extrema.

Amplitud. Depende de la longitud de desplazamiento del ojo en cada sacudida.

Frecuencia o velocidad. Es la relacin de sacudidas por minuto.

Ritmo. En algunas ocasiones se podr observar descargas nistgmicas peridicamente en cierto lapso comprendido.

Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro.


Tercer grado. Aparece en las tres posiciones: derecha, izquierda y centro.

Estudio del trazado


AMPLITUD

Isomtrica: igual amplitud


Dismtrica: diferente amplitud

isomtrica

INTERVALOS

Dismtrica

Isocrnica:
Disrtmica:

intervalos iguales
intervalos diferentes

Disrtmica

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103

DURACIN

Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de


caractersticas normales hasta el ltimo.

ASOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD
FRECUENCIA

Es la relacin normal entre la frecuencia y la amplitud.


Elevada
Poca Frecuencia

DISOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD

Poca amplitud
Demasiada frecuencia
Trazado de pequea escritura

Demasiada amplitud
Poca frecuencia
Trazado inmaduro

Antinistagmo

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

104

Una serie nistagmogrfica normal ser aquella que sea


isomtrica e isocrnica: con asociacin, frecuencia y
amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.

uno de los lados cambia su direccin al lado opuesto


es seal de una total destruccin laberntica, con su
compensacin del lado contralateral.

Nistagmo espontneo

Nistagmo intermitente

En el sujeto normal no tiene por qu existir sin un estmulo


que lo provoque. Cuando se presenta es sospechoso
de patologa vestibular o central. Hay que descartar el
origen ocular, el cual presenta ausencia del componente
lento y rpido y generalmente no es rtmico; se trata de
un movimiento pendular del ojo, excntrico desde la
posicin media de la mirada.

Se presenta cuando el examinado mueve la cabeza. Si


no es por este movimiento se debe sospechar una lesin
cerebelosa.

Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitacin externa
para obtener un movimiento ocular reflejo se habla de
la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce
principalmente con la rotacin y la estimulacin calrica.
Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se
puede encontrar hipoexcitacin, hiperexcitacin y
preponderancia.

Hipoexctacin
Es una respuesta menor que el trmino medio, lo
importante es la comparacin bilateral para poder
determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.

Hiperexcitabilidad
No representa una patologa determinada y slo
manifiesta una labilidad laberntica.

Preponderancia del nistagmo


Se supone que al excitar ambos laberintos con un
estmulo similar la respuesta debe ser la misma. Si
alguno bate con mayor intensidad se estar entonces
hablando de una preponderancia, derecha o
izquierda, segn corresponda a la respuesta.

Nistagmo pervertido
La respuesta calrica con agua fra bate al lado opuesto
y la respuesta calrica con agua caliente bate al mismo
lado (nemotecnia: FOCI =fro opuesto, caliente igual).
En el nistagmo pervertido la respuesta no corresponde
debidamente al estmulo. Si bate con un movimiento
anmalo o aparece un nistagmo vertical se sospecha
una lesin central.

Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rpida bate hacia el
lado contrario del debido.

Nistagmo compensatorio

Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma
amplitud en ambas fases. Al final de la prueba calrica
no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto
puede indicar lesiones centrales,

tipo esclerosis en placas.


Nistagmo pendular
Son movimientos suaves y regulares en el examen
posicional o que se presentan al final de la prueba
calrica. Probablemente se deban a relajacin muscular
por depresin central.

Movimientos oculares reflejos


Sacadas oculares
Su finalidad es dirigir los ojos de un punto a otro del
campo visual en el tiempo ms corto posible, ste es el
movimiento de mayor rapidez del sistema oculomotor.
Los movimientos oculares en un gran porcentaje se
componen de sacadas menores de 15 de amplitud
y en condiciones normales no exceden de 20. Son
producto de las descargas neuronales de los ncleos
oculomotores. Requieren de la funcin de las vas
visuales.

Derivas oculares
Son los movimientos reflejos lentos del ojo originados
por el movimiento de los objetos, el de la cabeza o por
la desviacin de la mirada. Requieren de igual forma de
un funcionamiento, total o parcial, del sistema ptico y no
existen derivas oculares producidas en forma voluntaria.

Reflejos oculomotores
Estn constituidos por el reflejo vestbulo-oculomotor y el
nistagmo optocintico (optoquintico).
El reflejo vestbulo-oculomotor tiene como funcin
la estabilidad de la mirada ante un objeto cuando se
produce el movimiento de la cabeza. Genera l nistagmo
vestibular. Compensa las aceleraciones lineales y
angulares. Con velocidades bajas el sistema de deriva
retiniana es fundamental, con una compensacin de
150 a 200 ms. Con velocidades altas se presenta una
compensacin vestibular menor a 40 milisegundos.

Cuando despus de batir el ojo durante un tiempo hacia

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

105

Si se estimula trmicamente al conducto semicircular


horizontal, colocado en posicin vertical, se produce
un estmulo vestibular que reacciona ampulpetamente
(hacia arriba) con una temperatura mayor a 37C o
ampulfugamente (hacia abajo) con un estmulo trmico
menor a 37C.
El estmulo optocintico estabiliza los ojos frente a los
movimientos del entorno visual. Cuando los sensores
vestibulares se encuentran con movimientos de baja
frecuencia (transientes menores de 0.05 Hz) no los
ubican en su intervalo de sensibilidad y es necesario que
el estmulo optocintico proporcione dicha informacin
de movimiento a los ncleos vestibulares para retener la
imagen en el campo visual.
Consiste en un movimiento bifsico, con una primera
fase rpida, acompaada de un segundo tiempo lento
que retorna los ojos al punto central de fijacin. Puede
ser horizontal, vertical u oblicuo.
El rastreo visual es una especializacin cortical del
nistagmo optocintico que permite seguir en un entorno
inmvil a un objeto en movimiento.

Registro electronistagmogrfico
El estudio electronistagmogrfico adems de observar
las sacudidas individuales evala el trazado en su
conjunto y estudia el grupo de batidas en serie.

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106

Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que seala el componente rpido, y una cada parablica que
indica el componente lento.

REGISTROS ATPICOS

En almena o guarda griega desaparece el vrtice y se sustituye por una lnea recta o redondeada.
Bfida o de dos vrtices.
Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitacin por comente alterna.

Bfida

Pendular

Sacadas oculares. Prueba de calibracin


Es la primera accin a realizar para buscar un registro electronistagmogrfico acorde con los desplazamientos oculares
a examinar. Se colocan objetos aproximadamente a 3 m del paciente, de donde pueda desviar su mirada del punto
central a una variacin de 10 hacia la izquierda o hacia la derecha. Estos 10 deben corresponder a 10 mm de trazado
en el papel para conocer la relacin entre el nistagmo y el grfico. Se obtiene un registro en almenas. Cuando el ojo se
mueve hacia la izquierda la aguja toma una direccin descendente y cuando el movimiento se orienta hacia la derecha
la inscripcin es hacia arriba.

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107

Sacada normal

Derivas oculares. Prueba de rastreo visual

Se presenta sin oscilaciones ni correccin detectable


cuando el ojo en cada movimiento rpido retorna de un
punto al otro.

Constituye otro de los mtodos utilizados para la


investigacin de la va oculomotora. Se coloca al
examinado frente a un objeto esfrico pendiente de un
cordel que le permita realizar movimientos de vaivn. Se
le pide al paciente que lo siga suavemente con la mirada
y se le registra en el electronistagmgrafo, donde se
ubica un grfico con una lnea senosoidal.

Sacada partica
Se realiza la correccin con movimientos de mayor
lentitud, aunque semejan an a las sacadas normales.

Dismetra sacdica
Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o
hipermtrico u otro hipomtrico e insuficiente. Corrige
con movimientos pequeos y conserva la caracterstica
sacdica.

En la experiencia de los autores se han encontrado


alteraciones del senosoide sin la existencia probada de
una patologa central, pero jams se ha localizado un
proceso central sin la alteracin del rastreo visual.

Rastreo normal

Registra un senosoide de movimientos suaves y


progresivos, puede acompaarse de movimientos
pequeos, rpidos e inconstantes.

Dismetra glisdica
Correccin a base de movimientos lentos.

Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijacin
al otro. Puede existir temblor, que se registra como
movimientos finos y constantes en todo el trazado, o
presentarse inestabilidad terminal, la cual consiste en
la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco
durante el desarrollo de las sacadas, por lo que regresa
a la posicin central.

Rastreo sacdico
Aparece como un grfico en escalera con sacudidas de
amplitud pequea en la misma direccin del movimiento
del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal
que denota movimientos rpidos, por lo general en todos
los ciclos y en el mismo punto.

Anlisis
Son mltiples los procesos que alteran las sacadas,
desde una incoordinacin de los msculos oculomotores
hasta una lesin o degeneracin cortical, cerebelosa o
de tallo cerebral; adems de las lesiones vestibulares
perifricas.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

108

Rastreo nistgmico
Informa un senosoide en dientes de sierra con sacadas
en direccin opuesta al movimiento del blanco.

El rastreo pendular puede alterarse por alcohol,


antidepresivos,
hipnticos,
anticonvulsivantes,
hipertensin arterial, lupus, senilidad, diabetes,
estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes
corneales, entre otros.

Nistagmo optocintico

Rastreo atxico
Se pierde el senosoide y slo se pueden observar
escasos movimientos rpidos.

Es el movimiento ocular producido por la observacin


constante de un objeto que se mueve en la misma
direccin. Es til para investigar la coordinacin de
ambos ojos a travs de sus conexiones labernticas con
las vas oculomotoras. Es el nico nistagmo provocado
por estmulos visuales. Se coloca al examinado frente
a un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas
verticales de colores blanco y negro; se le solicita que
observe fijamente todas las de color negro que perciba
frente a l por un espacio aproximado de 30 s hacia la
derecha y un mismo tiempo posterior hacia la izquierda.

Rastreo abolido
Anulacin total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria,
anticipa el movimiento de los puntos extremos donde el
objeto permanecer en su punto inmvil ms estable,
presentando un movimiento rpido y aislado en una o en
las dos direcciones.

Parmetros
Rastreo normal
Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones
labernticas perifricas de fase aguda, alterando
discretamente el senosoide con pequeos movimientos
rpidos localizables en la curva.
Rastreo sacdico
Ocurre por administracin de frmacos, en lesiones
degenerativas y vasculares cerebelosas as como en
las tumoraciones del ngulo pontocerebeloso o sus
proximidades.
Rastreo nistgmico
Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congnito,
el mioclono ocular y la enfermedad de Parkinson.
Rastreo atxico
Localizable en procesos tumorales, vasculares o
degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral. Es
comn en contrario acompaado del rastreo sacdico.
Rastreo abolido
Es el rastreo atxico de expresin total que puede
observarse en encefalitis virales y en tumores e infartos
del tallo cerebral.

El registro demuestra una fase rpida contraria a la


direccin del giro del tambor, con un trazado rtmico y
armnico bilateral. En las lesiones perifricas aumenta
la frecuencia y se observa una disminucin en la
amplitud y en la velocidad angular. En las lesiones
centrales el nistagmo puede estar ausente, alterarse el
ritmo, aumentar la frecuencia y la amplitud o encontrar
desigualdad en las respuestas. El nistagmo optocintico
es un nistagmo no agotable y se le puede localizar durante
todo el tiempo en que el estmulo se est aplicando.
El nistagmo optocintico (NOC) ausente o notoriamente
deprimido a uno de los lados es comn en las lesiones
del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional
del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en un
patrn de caractersticas normales, se encuentra
considerablemente con mayor presencia en uno de los
lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una
depresin ipsilateral o un incremento contralateral. Su
origen es cerebral, cerebeloso o laberntico.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

109

Depresin bilateral
Imgenes profundamente disminuidas o ausentes en
ambas direcciones identifican un proceso cerebeloso o
del tallo cerebral.

Inversin de la direccin
Normalmente la fase rpida se dirige hacia donde
aparecen las imgenes. En la inversin de la direccin se
presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen.
Su significado es correlativo a la presencia del nistagmo
congnito y a la existencia del nistagmo latente.

Direccin pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal.
Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se sospecha
la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC
oblicuo tiene una presentacin hacia arriba, se podr
vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.

Nistagmo postural
Es un nistagmo de duracin variable, generalmente de
30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio 10 s para
observar su aparicin y se produce debido a una prueba
postural y a la rotacin de la cabeza.

Existen tres grupos localizables en el nistagmo postural:


1. Nistagmo postural dorsal, derecho o izquierdo, y con
direccin siempre hacia el mismo
lado. Indica una lesin perifrica.
2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia
de lesiones centrales.
3. Nistagmo en una posicin primaria y con direccin


cambiante en tiempo corto. Indica le-
siones centrales.

Nistagmo postural perifrico


Es un nistagmo breve, de latencia marcada,
acompaado de vrtigo, sin presencia de cefalea ni
vmito, tan fcilmente agotable que al repetir la prueba
para su presentacin lo hace con intensidad menor, o

simplemente no se observa. Se puede localizar en los


sndromes vestibulares agudos, en las otitis medias,
en los procesos quirrgicos posestapedectoma, en
el trampa craneal, y en la mayor parte de las veces es
idiptico o de causa inespecfica. El nistagmo postural
perifrico generalmente aparece en una sola posicin de
la prueba.

Nistagmo postural central


Aparece en todas las posiciones y cuantas veces sea
repetida la prueba. Se presenta sin latencia, con vrtigo
escaso o ausente y su significado clnico orienta a un
trastorno cerebeloso o cerebelovestibular. El sndrome
de Bruns es el nistagmo postural central acompaado de
nusea, vmito, cefalea y vrtigo.

Nistagmografa por estimulacin calrica


En esta serie
nistagmogrfica
se utiliza slo
la
frecuencia
y
demuestra
la
respuesta
bilateral de los
odos ante la
presencia de dos
te mp e ra tu ra s.
Se coloca al
examinado con la cabeza a una altura superior a los 15,
con lo cual se corrige la posicin del conducto semicircular
lateral u horizontal, que es el punto a estimular. Se utilizan
20 ml de agua con temperaturas a 30 y 44C, pasar en
forma alterna en uno y en otro odo durante un periodo
de 30 s, con el paciente conservando los ojos cerrados y
se le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en
el cual se le registran las series de batidas nistgmicas.
Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que
abra los ojos y fije su mirada en un punto central, para
observar si existe la desaparicin del nistagmo con la
fijacin de la mirada. Es prudente esperar de 4 a 5 min
entre la estimulacin de un odo y la siguiente.
Cuando se han tomado los dos odos con ambas
temperaturas se busca el periodo culminante del registro,
o sea los 10 s del espacio del grfico donde se informe
el mayor nmero de nistagmo y se le agregan los dos
adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicar
un espacio de 30 s, contando en ellos el nmero total de
sacudidas.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

110

Ambos odos se estimulan a una


temperatura primaria de 30C para,
posteriormente en una segunda fase,
aplicar un estmulo de 44C.
Los resultados de las cuatro
estimulaciones se informan en
un grfico llamado mariposa de
Claussen.
El promedio de batidas en personas
sin trastornos vestibulares se localiza
entre las 20 y 60 sacudidas.

Paresia vestibular.

100

Izquierdo 30

Derecho 44

100

80

80

60

60

40

40

20

20

20

20

40

40

alteraciones del rastreo visual, denota


una lesin del tallo cerebral.

Preponderancia direccional

Es la respuesta de un tono vestibular


asimtrico producida por la lesin
de los elementos facilitadores de un
lado o por el dao de los elementos
nerviosos contralaterales inhibidores.
Los estmulos facilitadores del
tono vestibular son potencialmente
generados en el laberinto perifrico,
en tanto que los inhibidores provienen
fundamentalmente del cerebelo, y en
menor grado del cerebro.
Respuestas aumentadas
Se producen por un trastorno de
los impulsos generados a nivel
cerebeloso.

Es la disminucin de la respuesta a
60
60
la estimulacin tanto con agua fra
como con agua caliente. Se produce
80
80
por un trastorno laberntico con falla
en la generacin de impulsos, por 100
100
una alteracin conductiva del nervio
Izquierdo 44 G Derecho 30
acstico o por una afeccin entre los
ncleos oculomotores y vestibulares.
En el siguiente cuadro se describen
Una paresia unilateral es significativa de dao neural
algunas anormalidades electronistagmogrficas.
o laberntico. La paresia bilateral, acompaada de

Exploracin
Nistagmo
espontneo

De reojo
Partico
Congnito
Postural

Tipo

Espontneo Vestibular Casi siempre hoperifrico


rizontal, sentido al
lado opuesto del
odo lesionado.
Espontneo vestibular Vertical, horizontal o
central
rotatorio
Cambiante hacia el
lado de desviacin
de la mirada
Aparece slo en
algunas posiciones
oculares
ptico
Predominancia horizontal, es pendular,
a veces fsico
Benigno (VPPB)

Central

Opotocintico
asimtrico

Perifrico

Central

Disminuido
bilateralmente

Direccin y
Sentido

Componente lento
hacia el lado malo
(odo interior) no
cambia direccin
Cambia direccin

Intensidad
Se suprime con la
fijacin al desviar la
mirada hacia componente rpido
No es suprimido por
la fijacin

Fatigable

Evolucin

Disminuye con el Perifrico, localizado en


tiempo (compen- odo contrario al sentido
sacin)
del nistagmo

Binocular

Dura
indefinidamente

Monocular
Aumenta con la
fijacin.
Disminuye con ojos
cerrados.
Transitorio, tiene
latencia, se acompaa de vrtigo
Larga duracin, no
hay latencia, no hay
vrtigo

Origen

Binocular

Binocular

La asimetra es a
favor del sentido del
nistagmo espontneo
Asimetra a favor del
lado opuesto cerebro: mismo tallo

Central

Mono-Binocular

Binocular

Ncleos vestibulares o
tlamo
Fosa posterior, tallo, cerebelo
Ncleos oculomotores
(oftalmopleja internuclear)

No

Permanente

Cngenito benigno, casi


siempre hay defectos
retinianos

Binocular

Desaparece espontneamente

Mculas, otolitos libres,


laberintitis agudas

Binocular

Segn causa

Cerebelo, vas vestibulocerebelosas, intoxicacin


alcohlica
Vestibular perifrico
del lado deprimido, hay
nistagmo espontneo
Cerebro o tallo

Disminucin de
amplitud en ambos
sentidos

Tallo, ambas vas


oculomotoras afectadas

ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRFICAS

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

111

ALTERACIONES

CARACTERSTICAS

Movimientos
sacdicos

Dismetra
Oftalmopleja internuclear
Disminucin de velocidad
(paresias)
Temblor o inestabilidad

Hipomtrica o hipermtrica
En la desviacin conjugada de
la mirada hay parlisis del ojo
aductor. y simultneamente
nistagmo del ojo abductor

Cerebelo, Fascculo longitudinal


medio, entre ncleos III y par Vi
Ncleos oculomotores, tallo
Tallo (temblor,) o cerebelo
(inestabilidad)

Rastreo

Normal
Rastreo sacdico
Nistagmo aadido sobre curva
normal
Rastreo atxico
Anormalidad monocular

Trazo senosoidal
Trazo en escalera
Trazo en diente de sierra, por
nistagmo central o perifrico
Falta de seguimiento del blanco
Rastreo normal en un ojo
anormal o ausente en el otro

Enfermedad vestibular perifrica


Cerebelo, ngulo
pontocerebeloso
Posible lesin vestibular
perifrica aguda
Cerebelo y tallo
Lesin oculomotora perifrica

Giro alternante
(estmulo
vestibular)

Preponderancia direccional
Depresin en ambos sentidos

Hay nistagmo slo al lado


opuesto de la lesin
Nistagmo ausente o de baja
amplitud en ambas direcciones
del giro

Lesiones vestibulares perifricas


unilaterales o hay lesin en
ncleos vestibulares
Lesiones vestibulares perifricas
bilaterales

Estimulacin
Calrica

Paresia canalicular (afecta


respuestas fsicas)

Unilateral: laberinto o nervio;


bilateral; tallo cerebral
Lesin que afecte al tono
vestibular de un lado

laberinto, nervio o tallo


Vas vestibulooculomotoras, o
lesin utricular

Preponderancia direccional
(afecta respuestas tnicas)

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

112

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 30

Derecho 44

100

100

100

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60

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60

60

60

80

80

80

80

100

100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Mariposa de Claussen. Margen de sacudidas normales


de 20 a 60.

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 44

Derecho 30

100

Normoexcitabilidad calrica en ambos vestbulos. Las frecuencias mximas se localizan dentro del campo normal.

Izquierdo 30

Derecho 44

100

100

100

80

80

80

80

60

60

60

60

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60

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80

80

100

100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que


sobrepasan el campo normal.

Izquierdo 44

Derecho 30

100

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los lmites del


campo.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

113

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 30

Derecho 44

100

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100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de un odo excede al


parmetro. Tambin se le conoce como preponderancia de odo.

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 44

Derecho 30

100

100

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado est disminuida mientras el lado contrario est en parmetro normal.

Izquierdo 30

Derecho 44

100

100

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80

80

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60

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20 *************************
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0 *************************

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Preponderancia direccional a la derecha.

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Izquierdo 44

Derecho 30

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100

Preponderancia direccional a la izquierda.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

114

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 30

Derecho 44

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100

Izquierdo 44

Derecho 30

Anulacin en la respuesta del odo derecho. Ausencia de respuesta en un laberinto.

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 44

Derecho 30

20
0
20

100

Ausencia de respuesta bilateral. La parlisis total puede presentarse en un cuadro grave de lesin por ototxicos o por una
parlisis bilateral de los msculos oculares.

Izquierdo 30

Derecho 44

100

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100

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80

80

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60

60

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80

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100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Nistagmo espontneo a la derecha. El nistagmo espontneo se


grafica con una lnea punteada, colocada arriba o abajo segn
sea la direccin de las sacadas. Se cuentan los nistagmos espontneos en una ventana de 30 s y obviamente acompaaran
en nmero los originados po la estimulacin trmica, por lo que
debern restarse al final de la prueba para obtener un grfico
correcto.

80
O

Izquierdo 44

Derecho 30

60
40

100

Anulacin del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del


agua caliente acompaada de una pequea respuesta al agua
fra es comnmente localizable en la anulacin laberntica. Cuando es progresiva se sospecha de un neurinoma del acstico.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

115

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 30

Derecho 44

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100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Pequea mariposa. Se debe generalmente a lesiones por


ototxicos, a endotoxinas destructoras del neuroepitelio o a
depresores vestibulares.

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 44

Derecho 30

100

100

Mariposa asimtrica. Normal en un extremo y disminuida en otro.


Seala lesin parcial de un laberinto o de la primera neurona.

Izquierdo 30

Derecho 44

100

100

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80

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100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y disminucin del


otro. Es comn encontrarla en los procesos centrales del lado de
la hipofuncin.

Izquierdo 44

Derecho 30

100

100

Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y normal el otro.


Localizable en lesiones centrales.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

116

Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 30

Derecho 44

100

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80

80

100

100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas. Puede observarse en una isquemia del tronco cerebral por
insuficiencia cardiaca o por trastornos vasculares y en ateroesclerosis.
Izquierdo 30

Derecho 44

Izquierdo 44

Derecho 30

100

100

Preponderancia direccional con nistagmo espontneo de la misma


direccin. Puede significar una lesin del lbulo temporal. Aparece
tambin en estados de recuperacin de lesiones perifricas.

Izquierdo 30

Derecho 44

100

100

100

80

80

80

80

60

60

60

60

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40

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20

20

20

20

20

40

40

40

40

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60

60

60

80

80

80

80

100

100

100

100

Izquierdo 44

Derecho 30

Liberacin exagerada al agua caliente. Posibles lesiones


centrales.

Izquierdo 44

Derecho 30

100

Liberacin exagerada al agua fra. Posibles lesiones centrales. Aunque el


agua fra generalmente produce el nistagmo con mayor intensidad, acta
como un inhibidor del estmulo y puede aumentar un nistagmo espontneo hacia el lado contrario por activacin inesperada, aparentando una
excitabilidad normal cuando realmente no existe excitacin alguna. El
agua caliente inhibe o llega a invertir el nistagmo espontneo. La inexcitabilidad bilateral al agua fra es difcil de encontrar y tiene un significado
dudoso.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

117

CASOS CLNICOS DE ESTUDIO


ELECTRONISTAGMOGRFICO
Masculino de 50 aos
Antecedentes
Acfeno bilateral de tres aos de evolucin posterior a
traumatismo crneo enceflico y refiere presencia de
vrtigo tipo oscilatorio desde entonces. El vrtigo ha
ido en aumento y actualmente presenta nuseas con
vmito ocasional y diaforesis. Niega patologa anterior
ni antecedentes familiares, vasculares u otros de
importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal con perfiles bilaterales
descendentes. Timpanograma bilateral modelo A.
Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia esttica
bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con
umbrales tonales con discriminacin mxima del 100
%.Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas.
Indicacin de barany abierta bilateral. Dismetra a la
prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia.
Romberg positivo (+). Presin arterial 120/80.

Electronistagmografa
Calibracin
dismtrica.
Rastreo
pendular
con
interferencias sacdicas con algunas interferencias
bfidas. Nistagmus optoquintico bilateral deprimido,
disrtmico, simtrico. Interferencia tipo micrografa a
ojos cerrados. Nistagmus postural direccin a derecha,
buena amplitud y frecuencia, no agotable, sin latencia.
Nistagmus trmico bilateral de buena direccin, duracin,
frecuencia, amplitud e intensidad, con preponderancia de
odo derecho, sin preponderancia direccional. Inhibicin
visual bilateral deprimida.

Conclusin
Datos compatibles con proceso vertiginoso por alteracin
de mecanismos de control de tono y freno vestibular
central probable secuela postraumtica. Presbiacusia
incipiente.

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Femenino de 14 aos
Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de aos de evolucin que
causa mucha incertidumbre, sin antecedentes auditivos,
no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales
de importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo
A. Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia
esttica bilateral normal.
Logoaudiometra bilateral
paralela con umbrales tonales con discriminacin
mxima del 100 %. Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas.
Indicacin de barany normal. Roberg negativo (-).
Presin arterial 120/80.

Electronistagmografa
Calibracin normal. Rastreo pendular normal con buena
velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquintico
a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia
tipo micrografa a ojos cerrados y al rastreo del
postural. Nistagmus trmico bilateral disrtmico, con
preponderancia de odo izquierdo y preponderancia
direccional hacia la derecha. Inhibicin visual bilateral
presente.
Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia
aumento de latencia en la onda III y V de .30 milisegundos
en odo derecho con respecto a odo izquierdo, los
tiempos interlatencia I-V en odo derecho se encuentran
desplazados .33 milisegundos ms que los registrados
para odo izquierdo.

Conclusin
Proceso vertiginoso inespecfico, se sugiere descartar
neurinoma del acstico en etapa inicial difcilmente detectable
con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento
otoneurofisiolgico semestral.

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Captulo 10

PATOLOGA
VESTIBULAR

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PATOLOGA VESTIBULAR
Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares

Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los


impulsos nerviosos desde las cc ciliadas de los receptores
del Sistema Vestibular (SV) al Sistema Nervioso Centrao
(SNC), se renen para formar el nervio vestibular. En
el conjunto del SV, el nervio vestibular es considerado
como parte del sistema vestibular perifrico.
El VIII par craneal es denominado impropiamente nervio
auditivo, su nombre correcto es estatoacstico, ya que
est formado por la reunin anatmica de dos nervios
fisiolgicamente distintos: el nervio coclear y el nervio
vestibular.
El nervio vestibular funcionalmente es una va
esencialmente refleja para el equilibrio corporal que
adems proporciona al cerebro informacin consciente
sobre la orientacin de la cabeza, y que est constituido
por las primeras neuronas de la va nerviosa vestibular.
El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear,
redondo, y discurre junto al tercio pstero-externo del
estatoacstico, es decir, que con relacin al coclear
es pstero-inferior, ocupando la parte ms lateral del
Conducto Auditivo Interno (CAI). Sale del CAI, atraviesa el
espacio pontocerebeloso y penetra en el troncoencfalo.

Vas eferentes vestibulares

Estn compuestas por los axones de protonueronas


bipolares que unen las cc sensoriales de las mculas y de
las crestas ampullares con los Nervios Vestibulares (NV)
bulboprotuberanciales. Son las nicas cc ganglionares
bipolares del organismo.
Sus cuerpos neuronales estn situados en los ganglios
de Scarpa y Bttcher. Se trata de cc bipolares cuyas
fibras dendrticas provienen del epitelio sensorial y cuyas
fibras axonales acaban dentro del troncenceflico, en
los ncleos vestibulares centrales. El nervio posee unas
20.000 fibras mielnicas eferentes.
Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos,
superior e inferior. El nervio vestibular superior proviene
de las crestas de los Conducto Semicircular Superior
(CSS)y del Condcuto Semicirular Externo(CSE), de
la mcula del utrculo y de la porcin antero-superior
de la mcula del sculo. El nervio vestibular inferior
nace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior
(CSP) y la mayor parte de la mcula del sculo. Esto
quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e
inferior, son portadores de informacin diferente. En la
porcin proximal al ganglio de Scarpa los dos nervios
vestibulares forman un solo tronco que se une con el
coclear, transcurriendo como un solo tronco nervioso en
la porcin medial del CAI.

Vas aferentes vestibulares

Estn constituidas por el fascculo eferente de Petroff


y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del

ncleo de Deiters. Sus fibras se distribuyen por las cc


sensoriales a razn de una fibra aferente cada 60 fibras
eferentes.

Origen Bulboproturobencial

El origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en el


tronencfalo es bulbo-protuberancial externo.
Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo
de la fosita lateral del bulbo en el extremo externo del
surco bulbo-protuberancial por fuera del intermediario.
Trayecto del VIII par a travs del espacio pontocerebeloso
Es el tramo ms largo, unos 15 mm., y va desde el ngulo
pontocerebeloso a la entrada del CAI. Se dirige casi
transversalmente hacia fuera, un poco oblicuo de abajo
arriba. En su origen enceflico las fibras vestibulares
son pstero-superiores con relacin a las cocleares y
despus se van haciendo pstero-inferiores.
Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos
sanguneos auditivos internos constituye el pedculo
acstico-facial.

Trayecto en el conducto auditivo interno

El CAI es un conducto de un cm. de longitud y de 06 cm.


de dimetro que atraviesa el peasco de atrs adelante
y de dentro afuera. Para comprender la situacin de su
contenido se le divide en cuatro cuadrantes:

Cuadrante antero-superior, por el que circula el NF y


el intermediario de Wrisberg.

Cuadrante antero-inferior, por el que salen las races


del nervio coclear.

Cuadrante pstero-superior, por el que pasa el nervio


utricular y los nervios ampulares del CSS y del CSE.

Cuadrante pstero-inferior, ocupado por el nervio


sacular.

El nervio una vez que sale del CAI, penetra en el espacio


pontocerebeloso. En el CAI tiene un recorrido de una
longitud de 8 mm. A este nivel existe una anastomosis
entre intermediario y VIII par. En el fondo del CAI se
distribuye en sus ramas terminales. A este nivel, en el
fondo del CAI el nervio presenta un engrosamiento, el
ganglio de Scarpa.

Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos:

Nervio vestibular superior.

Este a su vez origina tres ramas que son, el nervio


utricular
que es la ms gruesa, el nervio ampullar
superior y el nervio ampular externo. Las tres ramas
pasan por la fosita utricular. El nervio utricular atraviesa
la mancha cribosa de la fosita semiovoide y se distribuye
por la mcula utricular en la cara inferior del utrculo.
Los nervios ampullares superior y externo atraviesan la

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129

mancha cribosa ampullar supero-externa, por delante de


la fosita semiovoide y acaban en las crestas ampullares
correspondientes.

fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por el


ncleo del techo. Esta raz se conoce tambin como va
vestbulocerebelosa directa.

Nervio ampullar posterior

Ncleos vestibulares

Que penetra por el foramen singular de Morgagni.


Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y se
distribuye por la cresta ampular correspondiente.

Nervio vestibular inferior o nervio sacular

est adherido al tronco del nervio coclear que se dirige


hacia la fosita sacular. Este nervio atraviesa la mancha
cribosa de la fosita hemisfrica y se distribuye por la
mcula sacular, situada en la cara interna del sculo.
Cada uno de estos ramos nerviosos alcanza su lmina
cribosa correspondiente sin atravesar los espacios
perilinfticos, debido a la gran adherencia que hay a este
nivel entre el laberinto seo y el membranoso. Finalmente
las fibras de estos nervios vestibulares terminan en el
polo basal de las cc ciliadas de las mculas y crestas
ampullares, despus de haber perdido la mielina.
El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberancial
situndose por debajo y por dentro del nervio coclear.
Consta de una 15 a 20.000 fibras.

Races vestibulares

Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona


en el ganglio de Scarpa, penetran en el troncoencfalo
como nervio estatoacstico e inmediatamente se separa
la raz coclear de la vestibular.
Cada fibra de la raz vestibular, una vez en el
troncoencfalo, se divide en una rama ascendente y otra
descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular.
El nervio vestibular en el bulbo est situado entre la raz
descendente del V par y el cuerpo restiforme. En el tracto
vestibular est formado por fibras nerviosas de distinto
grosor que estn colocadas las finas lateralmente a las
gruesas, representando el 60% del total, tienen una
actividad espontnea continua y un bajo umbral de
excitabilidad. Las fibras gruesas son menos del 10% del
total, no tienen actividad espontnea y son necesarios
estmulos intensos para que entren en accin. Tanto la
rama ascendente del tracto como la descendente van
soltando ramos terciarios para los distintos NV.
Anatmicamente pueden considerarse tres races:

Raz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrs y hacia arriba.

Alcanza el ncleo triangular y sobre todo los ncleos de


Betcherew y del techo cerebeloso.

Raz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo.

Forma parte del cuerpo yuxtarrestiforme, situado por


dentro del cuerpo restiforme. Alcanza el ncleo de Roller
y el ncleo triangular, atravesando el ncleo de Deiters.
Al atravesarlo deja alguna rama en el ncleo de Deiters.

Raz dorsal, es muy corta, oblicua hacia adentro y hacia


atrs, atraviesa el ncleo de Deiters al que apenas emite

Constituyen los cuerpos celulares de las segundas


neuronas de la va vestibular con las que van a hacer
sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente.
Se encuentran agrupados, formado cuatro ncleos
principales y una serie de pequeos grupos neuronales
asociados a ellos. El rea de localizacin de estos ncleos
se denomina rea vestibular bulbo-protuberancial,
situada en el suelo del cuarto ventrculo. Los lmites de
esta rea son por detrs el ala blanca externa del suelo
del cuarto ventrculo, por fuera el pednculo cerebeloso
inferior, por delante la raz descendente del V par, por
abajo el ncleo de Goll y de Burdach y por arriba el plano
del ncleo del VI par.

Ncleo triangular de Schwalbe, o ncleo mediano,


o ncleo medial, o ncleo interno (NM).

Es el ms voluminoso y el ms interno del piso medio.


Se encuentra situado por dentro del ncleo del VI par,
por fuera del ncleo de Deiters que constituye su lmite
lateral rostralmente, por encima del ncleo de Betcherew
y por debajo de los ncleos de Goll Burdarch y von
Monakow. Es el ncleo con mayor concentracin de
neuronas de tamao pequeo y mediano. Adems de
las aferencias vestibulares, en su parte caudal, recibe
aferencias espinales.

Ncleo de Deiters: ncleo lateral (NL).

Es el ms superficial del piso medio y se localiza


medialmente a la entrada del nervio vestibular. Est
situado entre ncleo triangular por dentro y el cuerpo
restiforme por fuera. Por encima est el ncleo de
Betcherew y por debajo del ncleo de Roller. Forma parte
en toda su extensin del suelo del IV ventrculo. Consta
de unas 25.000 neuronas y entre ellas el 12% son las
neuronas gigantes de Deiters, que son multipolares y
miden 50-100 micras de dimetro mximo.
Segn sus conexiones aferentes que recibe se puede
dividir en dos reas: una parte retroventral que recibe
aferencias utriculares y saculares y algunas aferencias
del CSS; otra parte dorsocaudal, que recibe aferencias
del cerebelo y de la mdula espinal, siendo sta la
nica parte de los NV que no recibe aferencias del
nervio vestibular. Las aferencias que recibe del nervio
vestibular son algunas ramas colaterales del nervio
vestibular. De l parte el fascculo vestbulo-espinal
lateral para las astas anteriores de la mdula. La porcin
retrovental se proyecta sobre la mdula cervical y la
porcin dorsocaudal sobre la mdula lumbar y sobre los
msculos extensores cervicales.

Ncleo de Betcherew, o ncleo superior.

Por dentro se relaciona con la rodilla del VII par, por fuera
con el ngulo lateral del cuarto ventrculo y por delante
con la raz descendente del V par. Contiene unas 22.000
neuronas.

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130

Ncleo de Roller o ncleo inferior, o ncleo de la


raz descendente. (ND).

Est situado, por debajo del NL y pegado a l, de tal forma


que puede ser difcil diferenciar los lmites entre ambos.
Se encuentra por dentro del cuerpo restiforme y por fuera
de la raz descendente del nervio vestibular. Contiene
unas 56.000 neuronas. Recibe fibras vestibulares
primarias procedentes de los Conductos Semicirculares
(CS) y de ambas mculas.

Ncleo de Lewandowsky.

Es un pequeo ncleo situado por encima de del ncleo


de Betcherew y por debajo del ncleo de Deiters.

Ncleo del techo (o ncleo del techo del cerebelo).

Est situado por fuera del rea vestibular, en el vrmix


cerebeloso, por encima de la oliva cerebelosa, por lo que
no ha sido incluido entre los NV, pero sus importantes
conexiones directas con los receptores vestibulares a
travs de la raz dorsal del nervio vestibular (va vestbulocerebelosa directa), hace que se encuentre relacionado
con los NV propiamente dichos.
Los diversos componentes sensitivos del laberinto
poseen una representacin en los NV muy precisa:

Las fibras de los CS acaban en el ncleo de


Betcherew y en el ncleo triangular.

Las fibras utriculares van a la parte latero-ventral del


ncleo de Deiters.

Las fibras saculares van a la parte latero-dorsal del


ncleo de Roller.

El conjunto de los NV, desde el punto de vista de la


exploracin vestibular, pueden ser considerados como un
nico elemento antmico-funcional. Otoneurolgicamente
no tiene demasiado inters individualizarlos.

Conexiones de los ncleos vestibulares

Desde los NV se establecen conexiones multisinpticas


con el resto de las estructuras nerviosas centrales que
intervienen en el equilibrio corporal.
Aferencias vestibulares primarias.
El nervio vestibular emite proyecciones con destino a los
NV. El nico ncleo que casi no las recibe es la porcin
dorsocaudal del NL. Ninguna fibra procedente del rgano
terminal vestibular de un lado conecta directamente con
los NV del lado contrario.
En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a
partir de ellos se establecen conexiones con diversos
centros nerviosos:
Conexiones intervestibulares: vas comisurales.
Si bien las aferencias vestibulares primarias son
unilaterales, las segundas neuronas situadas en los NV
de un lado se interconectan con las del lado contrario a
travs de las llamadas vas comisurales.

Estas vas unen los NV homlogos simtricos.


Conexiones con el crtex cerebral.
La existencia de una va vestbulo-cortical es
fisiolgicamente evidente, pero su trayecto anatmico,
e incluso el rea de proyeccin cortical, no estn bien
definidos. Parece que no sigue el mismo recorrido que
las vas cocleares-auditivas centrales.
Estas conexiones corticales de la segunda neurona
se dirigen a travs del tracto ascendente de Deiters a
los ncleos y subncleos de transmisin del complejo
talmico (ncleo ventral intermedio), situados en el
diencfalo. Desde el tlamo ascienden segn unos
autores a travs del FLP, y segn otros a travs de la
cinta de Reil externa, o lemnisco externo, proyectndose
en el lbulo parietal ascendente y en el pex temporal del
crtex cerebral, regiones donde convergen igualmente
los estmulos propioceptivos.
Conexiones con el cerebelo.
Estas conexiones son en doble sentido: eferentes,
vestibulofugas (vestbulo-cerebelosas) y aferentes,
vestibulpetas (cerebelo-vestibulares).
Vas vestbulo-cerebelosas: Estas vas son directas e
indirectas y discurren a travs del pednculo cerebeloso
inferior. Las conexiones directas eferentes del SV con
el cerebelo se realizan a travs del tracto vestibular y
son ipsilaterales. Constituyen la va o fascculo vestbulocerebeloso directo de Cajal, tambin denominado de
Edinger, que conforma la raz dorsal del nervio vestibular
y acaba en el ncleo del techo cerebeloso.
Las conexiones indirectas se realizan a travs de los NV.
Nacen de los tres ncleos situados ms superiormente,
el triangular, el de Deiters y el de Bechterew, circulando
a travs de la raz descendente vestibular y acaban en el
crtex flculo-nodular que forma el arquicerebelo.
Vas cerebelo-vestibulares: Los NV reciben aferencias
cerebelosas que parten del lbulo flculo-nodular. Estas
conexiones se realizan mediante una va directa y otra
cruzada. La va directa, o corta, es para los ncleos de
Deiters y de Roller. La larga cruzada (fascculo cruzado
de Russel), contornea el pednculo cerebeloso superior,
y es para los ncleos de Betcherew y triangular del lado
opuesto.
Conexiones con los ncleos oculomotores: vas
vestbulo-oculares.
Estas vas transcurren por el Fascculo Longitudinal
Posterior (FLP) y se proyectan en los ncleos
culomotores (III, IV y VI) a travs de dos circuitos, uno
directo monosinptico y otro indirecto multisinptico.
El FLP est situado en la cara ventral de acueducto
de Silvio, en el suelo del cuarto ventrculo, cerca de la
lnea media, limitado por la comisura blanca posterior
por arriba y la mdula cervical por abajo. Est formado
por fibras de asociacin ascendentes y descendentes
uniendo los NV a los ncleos oculomotores (III, IV, VI).

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131

El FLP tiene unos centros de conexin anexos o grupos


neuronales accesorios que son:

El ncleo de Darkschewistch, vecino a la comisura


blanca posterior, es un centro muy importante para
la generacin del nistagmus horizontal.
El ncleo de Cajal, que est en contacto con el ncleo
precedente y es el centro para el nistagmo rotatorio.
Tiene unas 2.000 neuronas situndose en la raz
vestibular, recibe fibras de las mculas y las crestas,
proyectndose sobre los ncleos oculomotores y la
mdula espinal del tal forma que funcionalmente se
asemeja al NL.
El ncleo rojo de Stilling que est en el pednculo.
Los ncleos de Foie y de Nicolesco que estn
por detrs del precedente y son el centro para el
nistagmo vertical.
El locus Nger de Soemmering, peduncular.
Se han descrito adems el grupo x, el grupo f, y
el grupo z.

El FLP lleva fibras ascendentes y descendentes.


Las fibras ascendentes unen los NV a los ncleos
oculomotores, habindolas cortas, que hacen una
conexin directa, y largas, que van haciendo conexiones
en los centros de del FLP.

Se agrupan en dos fascculos.


El fascculo vestibulo-mesenceflico cruzado que nace
de los NV (triangular, Roller y Deiters). Cruza la lnea
media ocupando la parte interna del FLP del lado opuesto,
para distribuirse por va corta directa con los ncleos
oculomotores opuestos y por va larga con los ncleos
del FLP homolateral de Cajal y de Darkkschewistsch.
El fascculo vestbulo-mesenceflico directo nace de
los NV de Betcherew, es homolateral, discurre por la
parte externa del FLP distribuyndose por los ncleos
oculomotores homolaterales mediante va directa corta
y por los ncleos del FLP del lado opuesto mediante va
larga.

conexionarse con el ncleo dorsal del X par.


Conexiones con el cuerpo estriado.
Comprenden fibras ascendentes y descendentes.
Las fibras ascendentes vestbulo-estriadas, las hay con o
sin conexin en los ncleos de Cajal y de Darkschewits.
Las fibras descendentes o estrio-vestibulares hacen
conexiones en el ncleo rojo (asa lenticular de Gratiolet)
y en el locus Nger (fascculo plido pontino).
Conexiones medulares: vas vestbulo-espinales.
Estas conexiones son aferente y eferente, siendo
directas y cruzadas, agrupndose en tres fascculos:
lateral, medial y caudal.
Las conexiones directas estn agrupadas en el fascculo
deitero-espinal o fascculo vestibuloespinal lateral.
Nace del ncleo de Deiters, el cual agrupa
conexiones de los rganos otolticos, cerebelo y del
sistema somatosensorial, y sus axones descienden
homolateralmente por el cordn antero-lateral de la
mdula que es ms grueso y termina en las clulas
ciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa,
distribuyndose por todos los segmentos medulares
pero especialmente en la regin cervical y lumbar.
Las conexiones cruzadas estn agrupadas en el
fascculo vestbulo-espinal medial o cruzado que nace
de los ncleos triangular y del inferior de Roller. Sus
axones descienden de forma ipsilateral. Desciende por
el FLP y despus por el cordn antero-lateral opuesto de
la mdula, por dentro del fascculo lateral y con menos
cantidad de fibras que ste. La mayor parte de sus fibras
acaban a nivel cervical. Ambas conexiones terminan
a nivel del cuerno anterior de la mdula. Estas fibras
vestbulo-espinales tienen como funcin del control de
la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.

Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Son


fibras que unen los ncleos del FLP con los ncleos
oculomotores homolaterales y con los NV. Estas vas
representan la mayor parte de las vas del nistagmo,
completndose mediante relaciones con el tlamo y con
la sustancia reticular.
Conexiones con la sustancia reticular.
Fisiolgicamente est comprobado que existen relaciones
eferentes de los NV y las formaciones reticulares del
tlamo y pontinas que son centros nistagmgenos
conocidos, si bien anatmicamente no han podido ser
bien definidas. Estas eferencias son tanto ipsi como
contralaterales.
Conexiones con los ncleos bulbo-protuberanciales.
Son eferencias del ncleo triangular que discurren por la
sustancia reticular homolateral y contralateral (fascculo
tringulo-vestibular directo y cruzado de Spitzer), para

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132

Patologa Vestibular
El siguiente cuadro describe de forma breve la patologa vestibular
LESIONES
ENDOLABERNTICAS
PERIFRICAS

ETIOPATOGENIA

Laberintitis vestibular

Infecciosa

LESIONES
EXOLABERNTICAS
(CENTRALES)
Neuronitis

Ototoxicosis

Txica

Neurinoma del acstico

Vrtigo
postural Disfuncin otoltica
paroxstico beningo
Hipertensin
Hidrops laberntico

Sndrome basocervical

Isquemia
crnica
Parlisis laberntica
sbita
Traumatismos

Sndrome
obstructivo
cerebeloso posterior

endolinftica
laberntica Vascular

Tumores

ETIOPATOGENIA
Virosis del ganglio de
Scarpa
Glioma de la primera neurona

Sndrome Cerebeloso

Apopltica, virus, es- Degeneraciones espinocerepasmo


belosas hereditarias
Siringobulia
Esclerosis mltiple
Lesiones Vasculares
Traumatismos
Tumores

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133

Topografa de las lesiones centrales


La capa fibrosa denominada tienda del cerebelo divide
en dos cavidades el contenido enceflico: regin
supratentorial y regin subtentorial.

Regin supratentorial

En ella se encuentran los hemisferios cerebrales y


la parte superior del tronco cerebral. Las lesiones
que se localizan en esta cavidad apenas presentan
sintomatologa laberntica. El audiograma y las pruebas
vestibulares no presentan alteraciones de importancia.

Regin subtentorial

Aloja al bulbo, a la protuberancia, a los pednculos


cerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas en
esta rea dan una profunda e intensa sintomatologa
vestibular.

estructuras nerviosas y es relativamente fcil de extraer;


ms tarde la paresia se convertir en parlisis y su
crecimiento y compresin presentarn otro panorama.
Posteriormente aparecen las lesiones del V par,
las parestesias de la crnea y de las hemifacies
correspondientes e indicarn que el tumor ha llegado
al ngulo pontocerebeloso. Cuando a la parlisis del
trigmino se aaden las lesiones del IX y X pares se
presentan los sntomas cerebrales caractersticos que
consisten en hipertensin, papiledema y vmito central.
En el neurinoma se puede observar una hipoacusia
neurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy
aumentado y con la presencia de curvas automticas
de Bekesy tipos III y IV.

1) la lesin de los ncleos centrales afectados por el


Parkinson, con presencia de signos
neurolgicos y, en ocasiones, nistagmo espontneo.
No existe alteracin del audiograma ni de las pruebas
vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornos
neurolgicos ms que en los labernticos.

2. Sndrome de la lnea media. Las lesiones de la


lnea media en la fosa posterior estn asentadas en
la regin bulboprotuberancial y el vermis del cerebelo.
En el piso del IV ventrculo se encuentran los ncleos
vestibulares que dan origen a las vas oculomotoras
y vestibuloespinales. Las lesiones en estas cercanas
producen alteraciones en la conexin de dichas vas,
presentndose nistagmo espontneo y postural por
los enlaces oculomotores y vrtigo con alteracin
del equilibrio por las conexiones vestibuloespinales y
dems vas vestibulares. Los sntomas son notorios
y el informe audiomtrico puede estar normal. En el
electronistagmograma se observa una liberacin del
lado contralateral con hiporreflexia y poca excitabilidad
del lado afectado.

2) La lesin del lbulo temporal se caracteriza por


presentar una sintomatologa neurolgica
con trastornos motores y sensitivos, acompandose
de crisis convulsivas, signos piramidales, trastornos del
equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontneo.

3. Sndrome del cerebelo. Se encuentran las clsicas


alteraciones cerebelosas que consisten en los graves
trastornos del equilibrio, hipotona, movimientos
incoordinados, disritmia y adiadococinesia. El
audiograma se encuentra en parmetros normales.

Sndromes supratentoriales

Se trata de lesiones de la fosa anterior y media, que


generalmente no producen sntomas otoneurolgicos
bien definidos. Existen dos sndromes supratentoriales
clsicos:

Sndromes infratentoriales
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo
producen sintomatologa neurolgica marcada. De
acuerdo con su localizacin se pueden describir tres
sndromes: del ngulo pontocerebeloso, de la lnea
media y del cerebelo.
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso. Aunque
pueden existir diversas patologas, el neurinoma del
acstico es su causa ms frecuente. El compromiso del
VIII par es fundamental, con el coclear y el vestibular
frecuentemente lesionados, adems de la lesin del
trigmino y del facial. El neurinoma del acstico es un
tumor benigno que por crecimiento exagerado de la
vaina de Schwann en la zona del ganglio de Scarpa y
su compresin sobre las estructuras adyacentes semeja
un comportamiento similar al de los tumores malignos.
En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y
se encuentra en el conducto acstico puede comprimir
al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un
sntoma importante y relevante, pues el neurinoma est
seguramente en la etapa otolgica, no ha lesionado las

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134

SINTOMATOLOGA

Vrtigo

LESIONES PERIFRICAS
Rotatorio

LESIONES CENTRALES
Lateropulsin

Inicio

Sbito

Progresivo

Tiempo

Segundos, horas, das

Meses, aos

Nistagmo

Siempre

Presente o ausente

Tipo de nistagmo

Horizontal, rotatorio

Cambiante, vertical

Nistagmo postural

No cambia la direccin de la mirada

Cambia la direccin de la mirada

Con el movimiento de la cabeza Aumenta el nistagmo

Apenas cambia

Con la fijacin de la mirada

Disminuye el nistagmo

Aumenta

Hipoacusia

Frecuente

Poco frecuente

Prueba rotatoria

Menor respuesta en el lado afectado

Respuesta disarmnica o a veces


normal

Prueba calrica

Hiporreflexia en el lado afectado

Sntomas neurovegetativos

Intensos

Liberacin en el lado opuesto


Hiporreflexia en el lado afectado
Ninguno

Sntomas neurolgicos

No existen

Siempre presentes

Radiologa

Negativa, excepto traumas

Positiva

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135

VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO


ANTECEDENTES O
PRDROMOS

EDAD

LADO

DURACIN

VRTIGO

SORDERA

Menire

Sensacin
de plenitud
de odo

Ms comn
entre los 30
y 40 aos.

Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%

Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duracin

Episdico,
acompaado de
nuseas y
vmitos

Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido

Laberintitis viral

Infeccin
viral respiratoria o
gastrointestinal

Cualquiera

Ms
frecuente
unilateral

Episodio
nico de 48
a 72 horas
de duracin

Neuronitis Vestibular

Infeccin viral, no hay


sensacin
de plenitud
en el odo

Unilateral

Vrtigo

Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular

Predomina en la
segunda
mitad de la
vida

Fstula
perilinftica

Vestibulopata
autoinmune

ENG

AUDIOLGICO

S, disminuyen
cuando
mejoran
la audicin

Hiporreflexia
unilateral

Prdida
neurosensorial,
bajas frecuencias, mala
discriminacin
y casi siempre
hay reclutamiento

Intenso,
Comnque aumen- mente no
ta con los
movimientos de la
cabeza

No

Al principio Normal
nistagmo
irritativo por
inflamacin,
despus hiporreflexia

Recurrente

Intenso

No

No

Hiporreflexia
unilateral

Unilateral

Crisis
de corta
duracin,
desaparece
espontneamente
en varios
meses

Episodios

No

No

Maniobra
Normal
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural de
tipo perifrico, hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional

Cualquiera
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes
de odo.
A veces
se oye la
rotura

Unilateral

Persiste
hasta que
se corrige
quirrgicamente.
Rara vez
cura espontneamente

Desencadenado por
la actividad,
estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo

S, prdida
importante
unilateral
fluctuante

S, casi
siempre
es intenso

Prueba de
la fstula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado

Puede haber
hemotmpano
o perforacin
timpnica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.

Datos de la
enfermedad
autoinmune
(artritis
reumatoide.
psoriasis,
etc).

Bilateral

Crnica

Prdida
progresiva de la
funcin
vestibular

Progresiva
bilateral

Frecuentes

Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular

Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva

Normal

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

136

VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)


Antecedentes o
prdromos

Edad

Lado

Insuficiencia vertebrobasilar

Historia de
vasculopata (miocrdica,
pulmonar,
etc.)

60 aos en
adelante

Puede ser
unilateral o
bilateral

Migraa
de fosa
posterior

Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migraosos

Sndrome
de asa
vascular

Esclerosis
mltiple

Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos

Duracin

Vrtigo

Sordera

Acfenos

Puede
haber

Puede
haber

Principio
sbito,
seguido de
cefalea

Poco frecuente

Puede
haber

Semejante
a Menire

no

no o rara
vez pulstiles

Principio
Vrtigo
brusco
intenso con
varios
nuseas y
minutos de
vmitos
duracin
5 a 60
minutos

Unilateral

ENG

Audiolgico

Diagnstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales,
diplopa, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal

Alteraciones visuales,
diplopa transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
o TAC

Manifestaciones episdicas en
otras reas
sensoriales
o motoras

Inicio ms
comn
entre los
19 y los 30
aos

Ms
frecuente
unilateral

Crnica,
ataques
repetidos

50% de casos tienen


vrtigo

Casi siempre normal

no

Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%

Cualquiera

Unilateral

Evolucin
lenta y
progresiva

Semeja
Menire,
provocado
por flexin
del cuello,
sndrome
de Bruns

Sordera
progresiva,
a veces
sbita

S unilateral

Puede encontrarse
datos de
patologa
central,
segn la
localizacin del
tumor

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

Datos de
patologa

137

VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO


ANTECEDENTES O
PRDROMOS

EDAD

Menire

Sensacin
de plenitud
de odo

Ms comn entre
los 30 y 40
aos.

Laberintitis viral

LADO

DURACIN

VRTIGO

SORDERA

ENG

Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%

Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duracin

Episdico,
acompaado de
nuseas y
vmitos

Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido

S, disminuyen
cuando
mejoran
la audicin

Hiporreflexia
unilateral

Prdida

Cualquiera
Infeccin viral
respiratoria
o gastrointestinal

Ms
frecuente
unilateral

Episodio
nico de
48 a 72
horas de
duracin

Intenso,
que aumenta con
los movimientos de
la cabeza

Comnmente no

No

Al principio
nistagmo
irritativo
por inflamacin,
despus
hiporreflexia

Normal

Neuronitis Vestibular

Infeccin
viral, no
hay sensacin de
plenitud en
el odo

Unilateral

Recurrente

Intenso

No

No

Hiporreflexia
unilateral

Normal

Vrtigo

Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular

Predomina en la
segunda
mitad de la
vida

Unilateral

Crisis de
corta duracin, desaparece
espontneamente
en varios
meses

Episodios

No

No

Maniobra
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural
de tipo
perifrico,
hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional

Normal

Fstula
perilinftica

Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes de
odo. A veces se oye
la rotura

Cualquiera

Unilateral

Persiste
hasta que
se corrige
quirrgicamente.
Rara vez
cura espontneamente

Desencadenado por
la actividad, estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo

S, prdida
importante
unilateral
fluctuante

S, casi
siempre
es intenso

Prueba de
la fstula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado

Puede haber
hemotmpano
o perforacin
timpnica.
Hipoacusia
mixta o
neurosensorial
a las frecuencias altas.
Unilateral y
fluctuante.

Vestibulopata
autoinmune

Datos de
la enfermedad autoinmune
(artritis reumatoide.
psoriasis,
etc).

Bilateral

Crnica

Prdida
progresiva de la
funcin
vestibular

Progresiva
bilateral

Frecuentes

Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular

Hipoacusia
neurosensorial
bilateral, progresiva

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

138

VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)


Antecedentes o
prdromos

Edad

Lado

Insuficiencia vertebrobasilar

Historia de
vasculopata (miocrdica,
pulmonar,
etc.)

60 aos en
adelante

Puede ser
unilateral o
bilateral

Migraa
de fosa
posterior

Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migraosos

Sndrome
de asa
vascular

Esclerosis
mltiple

Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos

Duracin

Vrtigo

Sordera

Acfenos

Puede
haber

Puede
haber

Principio
sbito,
seguido de
cefalea

Poco frecuente

Puede
haber

Semejante
a Menire

no

no o rara
vez pulstiles

Principio
Vrtigo
brusco
intenso con
varios
nuseas y
minutos de
vmitos
duracin
5 a 60
minutos

Unilateral

ENG

Audiolgico

Diagnstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales,
diplopa, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal

Alteraciones visuales,
diplopa transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
o TAC

Manifestaciones episdicas en
otras reas
sensoriales
o motoras

Inicio ms
comn
entre los
19 y los 30
aos

Ms
frecuente
unilateral

Crnica,
ataques
repetidos

50% de casos tienen


vrtigo

Casi siempre normal

no

Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%

Cualquiera

Unilateral

Evolucin
lenta y
progresiva

Semeja
Menire,
provocado
por flexin
del cuello,
sndrome
de Bruns

Sordera
progresiva,
a veces
sbita

S unilateral

Puede encontrarse
datos de
patologa
central,
segn la
localizacin del
tumor

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

Datos de
patologa

139

Captulo 11
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

140

ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolucin Histrica

Inicialmente Berger observ que las ondas del


electroencefalograma
sufran
alteraciones
ante
estmulos sonoros, pero no logr obtener resultados
convincentes por la enorme cantidad de ondas elctricas
acompaantes que se registraban en el procesador.
Las primeras respuestas evocadas auditivas corticales
(CERA) se registraron en 1963, pero despus de una
dcada de limitados avances, investigadores y clnicos
centraron su inters en el extremo proximal de la va
auditiva: la cclea, dando origen a la electrococleografa.
La microfnica coclear ya haba sido descubierta desde
1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarrollarse
sino hasta la llegada de las computadoras. En 1967,
obtienen sus primeros registros Yoshie et all en Japn,
simultneamente que Portman y su grupo en Francia,
y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se haca
punzando el tmpano por medio de un electrodo de
aguja. En busca de una tcnica no invasiva, Sohmer y
Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides
para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo
produjo resultados poco fiables que tampoco se
resolvieron introducindolo en el CAE, quedando la
electrococleografa como tcnica invasiva, y poco
prctica, cuyo valor radicaba en los resultados puros y
fiables. Hoy en da se dispone de sistemas que reportan
registros de la misma fidelidad, con tcnicas no invasivas
y sin necesidad de sedacin.
Gaviln y Sanjuan fueron los primeros en registrar el
microfnico coclear pero sin promediar, por lo que sus
resultados no tuvieron trascendencia.
En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de
bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que parecen
generarse en la parte alta de la va auditiva o quizs en
ciertas reas corticales, denominndolas respuesta de
latencia media.
Con la introduccin de los sistemas de cmputo integrados
al generador de estmulos acsticos se alcanz una
valoracin correcta de la prueba de los reflejos evocados,
explorando la fsiopatologa especializada del sistema
auditivo a nivel del tronco enceflico, e incluso a nivel de
respuestas corticales.
Achmer y posteriormente Jewett en 1970comunicaron la
obtencin de las mismas respuestas con la colocacin
de un electrodo de referencia en el vertex, y con el
electrodo activo en el lbulo de la oreja o en mastoides,
que con la aguja transtimpnica sobre el promontorio,
con la ventaja de encontrar datos ms sencillos y
concluyentes que los de la Electrococleografa y con una
tcnica de exploracin no invasiva en la investigacin del
diagnstico topogrfico de las hipoacusias sensoriales,

neurales o centrales, as como en la bsqueda de


tumores de conducto auditivo interno, de ngulo
pontocerebeloso, de fosa craneana posterior y del nivel
intracraneal de la va auditiva. Asimismo, encontraron
confiabilidad del mtodo para determinar el umbral
auditivo en el intervalo de los tonos agudos y lo aplicaron
para la investigacin acstica de lactantes, o de nios y
adultos de cooperacin escasa.

Aplicacin
Su rea de aplicacin incluye una vasta disciplina
mdica que integra al otlogo, al pediatra, al fisilogo, al
psiquiatra y al neurlogo. El otoneurofisilogo concentra
su atencin en las derivaciones del odo interno y del
tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el
neurlogo, muestra mayor inters en las del tronco
cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas
muy tardas de la corteza.
En principio se utiliza la misma tcnica de registro para
la seleccin de determinados potenciales, aunque
no todas las respuestas del sistema auditivo puedan
registrarse simultneamente y como reaccin al mismo
estmulo, puesto que los indicadores individuales para el
estmulo, los parmetros de filtracin y la representacin
de la respuesta son diversos en cada caso.

Clasificacin
Auditivos

de

Potenciales

Evocados

Los componentes de los sistemas para la produccin


de estmulos que generan potenciales elctricos por
el trayecto de la va acstica desde la cclea hasta la
corteza cerebral para el estudio de la ERA, consisten
en un generador de seales interconectado a una
computadora con sistema de filtros de alta y baja
frecuencias, acompaados de un mecanismo de
registro. La computadora analiza, promedia fielmente los
resultados repetidos, discrimina potenciales elctricos
sin relacin causa-efecto, aumenta las respuestas
correspondientes al impulso acstico y las grfica como
un potencial evocado que se va sumando a s mismo,
aumentando como trazado nicamente los resultados
originados por estmulos sonoros debido a que los
potenciales elctricos ajenos, tras varias repeticiones,
se suman y restan hasta que desaparecen.
En 1976 Davis clasific los potenciales de la va auditiva
segn su latencia.
Latencia es el tiempo que transcurre entre un estmulo
y la respuesta que produce. Desde que se estimula el
rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega
a la Corteza Cerebral, pasan aproximadamente 300
milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del
estmulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor
latencia.
Potenciales Microfnicos Cocleares, con latencia 0. Casi
no se han utilizado.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

141

Electrococleografa, con latencia entre 1 y 4 milisegundos.


Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, con
latencia entre 2 y 12 milisegundos.
Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia.
Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y
50 milisegundos.
Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y
300 milisegundos.
Las tcnicas de exploracin primordialmente otolgicas
por inters particular para el diagnstico se ubican
clsicamente con los potenciales derivados de la
Electrococleografa (ECocG) y de los Potenciales
Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC).

Electrococleografa
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es
posible registrar actividad intracoclear en el hombre. Los
orgenes de esta tcnica se remontan a la descripcin de
los potenciales presinpticos o microfnicos cocleares
(MC). En la actualidad, mediante la electrococleografa,
obtenemos tambin la promediacin de la actividad
electroencefalogrfica hasta 5 10 ms tras la presentacin
del estmulo. En esta base de tiempo se identifica, a
parte del MC, el potencial de sumacin coclear (PS) y el
potencial de accin del nervio auditivo (PA). Todos ellos
pueden ser registrados conjuntamente o por separado.
El MC es una respuesta de corriente alterna que
reproduce en morfologa y polaridad al estmulo. Mientras
que el PS es una respuesta de corriente continua, de
polaridad positiva o negativa, que emerge desde la lnea
base. El PA es registrado como una defleccin producto
de la descarga sincrnica de un gran nmero de fibras
del nervio auditivo.

Otros parmetros tambin utilizados son la diferencia en


intensidad entre los picos de N1 para clicks con diferente
polaridad y la duracin del complejo PS-PA.

Parmetros de estimulacin y registro


La Ecocg puede ser llevada a cabo tanto con impulsos
tonales como con clicks. El estmulo ms apropiado para
la elicitacin de un PA es el clic, ya que desencadena
una respuesta de gran sincrona en un gran nmero
de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse a
cabo presentando clicks de rarefaccin y condensacin
alternativamente en orden a provocar la cancelacin de
los MC y obtener una mejor definicin del PS. El uso de
impulsos tonales presenta la ventaja de poder derivar
mayor informacin de la especificidad tonotpica de la
particin coclear.
Los registros electrococleogrficos cuentan con dos
limitaciones importantes: en primer lugar, la parte
apical de la cclea, correspondiente a las frecuencias
graves, produce una descarga elctrica relativamente
asincrnica que conlleva a registros de componentes
de pobre definicin; en segundo lugar, el PA elicitado a
altas intensidades, independientemente del contenido
frecuencial del impulso tonal, est representado en gran
parte por la actividad de la zona ms basal de la cclea.
En la prctica, esto significa que slo podemos obtener
informacin sobre la especificidad en frecuencia de la
particin coclear, a intensidades de presentacin de los
estmulos por debajo de los 90 dBSPL (60 dB nHL).
Otro parmetro que afecta a la respuesta Ecocg, cuando
es desencadenada mediante tonos, es la duracin del
estmulo. Ampliando la duracin del estmulo, podemos
examinar el PS sin la superposicin del PA, ya que el PS
persiste mientras el estmulo est presente, en cambio,
el PA slo aparece en el onset y offset de la respuesta.

Registro EcocG en un normoyente en


respuesta a un clic presentado a 95
dB HL. Parmetros que componen la
respuesta: el potencial de sumacin
(PS) y el potencial de accin (PA).

Los parmetros con los que usualmente se cuantifican


los registros Ecocg son la amplitud del PS y el PA, el
ratio de amplitud PS/PA y la latencia del componente N1
del PA.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

142

Aplicaciones clnicas de la
electrococleografa
Determinacin del umbral
Los
registros
electrococleogrficos
pueden
ayudar
de
forma
sustancial
en
la
estimacin
del umbral auditivo
(hasta
30
dBSPL
aproximadamente).
Tanto la latencia como la
amplitud del PA se ven
afectadas por cambios
en la intensidad del
estmulo.
En la siguiente figura se
observa cmo, a medida
que la intensidad del
estmulo
disminuye,
decrece la amplitud,
mientras que aumenta
la latencia de los PA.
La funcin que define
la relacin intensidadamplitud
podemos
observar cmo la recta
est dividida en dos partes: una recta con una pendiente
muy pronunciada, en el rango de las altas intensidades,
y una recta de menor pendiente, en el rango de las
intensidades ms bajas, con un punto de inflexin
alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razn de este punto
de inflexin es que los estmulos a altas intensidades
generan una mayor actividad sincrnica de las fibras
nerviosas de la parte basal de la cclea, mientras que
a bajas intensidades la respuesta electrocoleogrfica
est formada por la actividad de las fibras nerviosas
en la regin ms sensitiva de la cclea en el hombre,
alrededor de los 2 kHz.

Representacin grfica de la funcin intensidad-amplitud e


intensidad-latencia de los registros electrococleogrficos en un
sujeto con audicin normal.

Diagnstico y seguimiento de la enfermedad


de Menire
La Enfermedad de Menire (EM) es un trastorno del odo
interno que conlleva fluctuaciones en el umbral auditivo,
vrtigo, acfenos y sensacin de taponamiento en el
odo. Aunque no se conoce la patofisiologa especfica
de la EM, su asociacin con el hidrops endolinftico
(HE) est bien establecida. El registro Ecocg de un HE
conlleva un aumento de la amplitud del cociente PS/PA,
por aumento de la amplitud del PS.

Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa


un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro
superior se emple un electrodo transtimpnico y en el inferior
un electrodo extratimpnico. Obsrvese la diferente escala de
registros (Ferraro y cols.).

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

143

Con este cociente se ha obtenido un criterio de normalidad


en un rango entre 0,30 a 0,50 V para clicks10, El
aumento de los valores del PS es dependiente del grado
de hipoacusia del paciente.
Seguimiento intraoperatorio
La electrococleografa ha sido utilizada para monitorizar
la funcin coclear durante intervenciones quirrgicas
. La primera aplicacin quirrgica ha sido en la ciruga
endolinftica.Los registros electrococleogrficos pueden
indicar al cirujano sobre posibles riesgos de dao
coclear, as como ayudar a la identificacin del saco
endolinftico. La descompresin del saco endolinftico
en ocasiones puede conllevar a la reduccin del cociente
de la amplitud PS/PA. La Ecocg puede ser de utilidad en
la extirpacin de neurinomas del acstico. En la prctica
se llevan a cabo registros simultneos de PEATC y Ecocg
transtimpnicos y se monitoriza el tiempo de transmisin
central I-V durante la extirpacin del tumor.
Identificacin de la onda I
Toda vez que la identificacin de la onda I mediante
registros de PEATC es confusa, la Ecocg puede ayudar
de forma sustancial en el reconocimiento de este
componente.
El registro de la onda I (PA del nervio auditivo) es de mucho
inters clnico, sobre todo nos permite establecer el

intervalo I-V.

PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un


electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpnico. En paciente con
prdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC,
presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtencin del intervalo
I-V (Ferraro y Ferguson).

Realizacin de la electrococleografa
Anteriormente la electrococleografa consista en un
mtodo invasivo en el que se colocaba al paciente
en decbito supino, con infiltracin de anestsico
en el cuadrante superior extremo del conducto en
los adultos y con anestesia en nios o personas con
sensibilidad extrema. del equipo de electrococleografa
el promediador, con lo que es posible usar electrodos a
distancia colocados de la siguiente manera: electrodo
negativo en el lbulo de la oreja, neutro en la frente y un
electrodo activo de conducto auditivo externo colocado lo
ms cerca posible de la membrana timpnica, que si bien
tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no
es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicar clicks a razn de 10 por segundo y con una
ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estmulos

mayores del umbral que permitan obtener una imagen


clara en el registro, para posteriormente decrecer la
intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que la
amplitud decae y aumenta el periodo de latencia. La
localizaran del umbral se ubica con la ausencia de
respuesta ante un estmulo sonoro. El CM incluyendo
PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia
d fases. El PAC, incluyendo PS, se registra con clicks
alternos. Para el PAC la amplitud a nivel de promontorio
es de 0.2 microvolts Q*V) para 10 dB y de 10 a 30 M\ para
intensidades grandes. Si la colocacin de los electrodos
se realiza en el conducto auditivo externo, para 10 dB
corresponden 0.1 V y 1 a 2 V pa: intensidades.
Se realiza con un equipo de potenciales evocados,
actualmente se realiza mediante la tcnica extratimpnica.
El campo se establece mediante un electrodo colocado
en el lbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vrtex
y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico
ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas
posibles. Ante un estmulo acstico se genera una serie
de ondas, cada una de ellas con un significado especial:

a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se

corresponde con el tipo de estmulo acstico aplIcado,


producindose ondas positivas o negativas de acuerdo
al estmulo, clicks de presin (condensacin) y los de
succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades
de estmulo,50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras
ms inferiores del caracol y provienen de las clulas
ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido
estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del
rgano de Corti.

b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera


que sea la polaridad del Click la forma del potencial de
accin siempre ser la misma. Son generados por la
primera porcin del
nervio auditivo. Se visualizan
hasta llegar al umbral de audicin y de la suma de los
potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la
actividad de la espira basal que es la que se dispara con
mayor sincronizacin.
c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos
de altas intensidades, para verlos se hace que todas las
respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria
A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria
B. De esta manera adicionando estas respuestas, los
microfnicos
cocleares
se
borran,
quedando
el potencial
de
accin
doblemente
magnificado
y
dentro
de
l,
el
Potencial de

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

144

Resultados
La ausencia de microfnicos cocleares nos indica una lesin a nivel del rgano de Corti.
La presencia de microfnicos cocleares y ausencia de potenciales de accin, nos indica una lesin a nivel neural.

Enfermedad de Menire
La electrococleografa transtimpnica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografa mide el ratio
del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar y al potencial de accin del
nervio acstico en respuesta a un estmulo auditivo, El hidrops del Menire esta sugerido cuando la ratio es mayor que
35%.
El coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor a 0.43 se trata de una cortipata por
hidrops coclear.

STIMOLAZIONE

Orecchio
Ritmo
Intesita
Stimolo
Frequenza
Sustain

Dx
7 pss
120 dB
Click
Bipol

Mascheramento

Orecchio
Intesita
Filtro P.A.
Filtro P.B.
NOTCH
Waves
Amplitud
Latencies

Dx
Filtragio
0.2 Hz
2 Khz
1

Inter-latency

Notes:

Lat. 1-3 0,040

Hidrops Laberntico

Lat. 1-5 0,580

Lat. 3-5 0,540

Relacin PS con el PAC. El presente estudio electrococleogrfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es caracterstico de un hidrops laberntico.

Hipoacusias de transmisin
En las hipoacusias de transmisin hay una disminucin de la amplitud de los y del potencial de sumacin proporcional
al grado de hipoacusia.
El potencial de accin tambin disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumenta.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

145

Hipoacusias endococleares
En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud
de los potenciales microfnicos cocleares que pueden
llegar a desaparecer; los potenciales de sumacin
pueden comportarse de forma distinta
ya que su amplitud puede estar disminuida pero tambin
aumentada sobre todo en presencia de reclutamiento,
como sucede con el hidrops endolinftico.
El potencial de accin tambin sufre modificaciones
adoptando una morfologa difsica que es tpica de
estas hipoacusias.
Hipoacusias retrococleares
En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que
proporciona la electrococleografa es la indemnidad de
todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas
de estas lesiones pueden producirse alteraciones
retrgradas de la cclea sobre todo del tipo vascular y
as es posible hallar ensanchamiento del potencial de
accin.
Neurinoma del acstico
Los hallazgos caractersticos a nivel electrococleogrfico
en el neurinoma del acstico son:

Ensanchamiento del complejo PAC


mayor a 4 ms.

CM claros mayores de 5 V a 110 dB.

Umbral del PAC mejor que el umbral


subjetivo.

Si el tumor ha invadido y daado al odo interno se


encontrar que el umbral para el PAC no es mejor que
el umbral subjetivo y puede acompaarse con ausencia
de los micrfonos cocleares. Cuando el neurinoma del
acstico se encuentra en las proximidades de la ventana
redonda, daando parcialmente a las clulas ciliadas,
presenta una pequea onda positiva que precede al
complejo negativo PS-PAC y se considera, de igual
forma, como patognomnica del neurinoma de Schwann.
Implante coclear
Es recomendable hace un electrococleografa para
recomendar o no un implante coclear ya que con ella
se puede diferenciar (diagnstico diferencial) entre la
degeneracin de los terminales del nervio coclear o si
hay lesin en las clulas ciliadas.
Neuropata Auditiva (NA)
La electrococleografa permite la clasificacin de las
hipoacusias segn el lugar de la lesin. Mediante esta
tcnica electroencefalogrfica se evala la integridad de
los generadores axonales, dendrticos y de las clulas
ciliadas en sujetos con neuropata auditiva.
Existen dos patrones en la electrococleografa de los
pacientes con neuropata auditiva:

1. Registros con una onda que muestra un potencial


de sumacin (PS) con una latencia alargada y que en
la mayora de los casos es seguida por un Potencial de
Accin (PA) de pequea amplitud.
2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal
seguida de un potencial negativo que supuestamente
refleja un Potencial Dendritico (PD).
La mayora de los sujetos con una latencia alargada
del PS pero no del PD se obtienen PEATC con una
morfologa normal. Un PS normal con un PD negativo
obtienen unos PEATC ausentes o con una pobre onda V.
Este tipo de estudios sugieren que la electrococleografa
permite la clasificacin de los pacientes con neuropata
auditiva como lesiones pre y postsinapticas.
Tpicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones
severas en la discriminacin auditiva que no va en relacin
con su umbral tonal. Las emisiones otoacsticas (EOA)
se conservan indicando la normalidad funcional de las
CCE. Los potenciales evocados (PEA) estn ausentes
o muestran grandes anormalidades comenzando con la
onda I. Estos hallazgos, junto con las alteraciones severas
en la discriminacin del lenguaje se han relacionado con
una sincrona temporal auditiva de las fibras nerviosas
por desmielinizacin. Sin embargo, aunque no hay duda
de que la integridad de las CCE puede ser evaluada por
medio de EOA,
La nica herramienta diagnstica confiable para lograrlo
es la electrococleografa (ECG) que es un registro
cercano a la cclea con una mucho mejor relacin seal/
ruido que los PEA. El registro del potencial de accin
compuesto (PAC) es mucho ms robusto en comparacin
con la onda I de los PEA. Incluso las anormalidades de
los PEA adems de que son resultado de la disincrona
de las fibras del nervio auditivo, tambin pueden ser el
resultado de una disfuncin de un generador del tallo
cerebral.
Adems de las respuestas de la evaluacin neural, la
ECG aporta informacin de la microfnica coclear (MC)
y del potencial de sumacin (PS) que se piensa que
son generados principalmente por las CCE y las CCI,
respectivamente. Como en la mayora de los casos de
NA, se piensa que la lesin se encuentra en el nervio
auditivo y las EOA son normales, se espera encontrar
la MC y el PS en umbrales normales, mientras que el
PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en
morfologa por la disincrona de la activacin neural.
Desde este punto de vista, no se puede pensar en una
correlacin definida entre PAC y los umbrales tonales,
porque la disincrona de la respuesta neural no puede
adecuar la sensacin auditiva
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
(PEATC) son seales bioelctricas que representan

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

146

la respuesta a una estimulacin repetitiva de las fibras


del nervio auditivo y de las vas auditivas ascendentes
dentro del tronco cerebral. De su estudio se identifican
cinco ondas bsicas y dos accesorias, a las cuales
denominan peaks o jewetts, y las registran por medio
de nmeros romanos, con representacin grfica de las
ondas positivas hacia arriba. Con lo que se logra registrar
la amplitud y la latencia de las ondas de acuerdo con el
estmulo aplicado, observando el grado de dificultad del
paso del estmulo nervioso y correlacionando que una
mayor latencia refleja mayor dificultad de la transmisin
sonora a travs del tronco cerebral.
La importancia del PEATC como instrumento diagnstico,
reside no solo en la posibilidad de explorar funcionalmente
los distintos niveles de va auditiva (topografa funcional)
sino tambin en las posibilidades que brinda para estimar
en forma objetiva el umbral de audicin. Esto ltimo se
debe a que la respuesta de PEATC es identificable hasta
niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento
en que dejamos de or el estmulo que lo provoc. De
manera que a partir del umbral electrofisiolgico (mnima
intensidad sonora a la que se identifica un PEATC) se
puede predecir el umbral de audicin (mnima intensidad
sonora perceptible), con un error de aproximadamente
12 a 15 dB.

Va auditiva dentro del tronco cerebral

Antes de comentar los patrones de normalidad de los


potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, es
importante conocer la va auditiva como componente del
tronco cerebral, ya que cada uno de los componentes
del PEATC se generan en las estructuras neurales
correspondientes a los diferentes niveles ascendentes
de la va auditiva desde la cclea (nervio auditivo) hasta
el colculo inferior en el tallo cerebral.
La seales elctricas se trasmiten por volumen
conductor a electrodos, donde se registran en forma
de una secuencia de ondas identificadas en nmeros
romanos del I hasta el VII. Se ha establecido un esquema
clsico que ilustra el sitio de generacin de los distintos
componentes del PEATC . Segn este esquema la onda
I se origina a nivel del nervio auditivo, la II en los ncleos
cocleares, la III en la oliva superior la IV en el ncleo
ventral del lemnisco lateral y la onda V en el colculo
inferior. Las ondas VI y VII proceden de la actividad del
cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acsticas
(tlamo corticales) respectivamente.
ONDA I
Se origina en las neuronas del primer orden coclear,
el nervio auditivo, concretamente dentro del rgano de
Corti. Es de amplitud reducida, con latencia de 1.5 ms
(1.3 a 1.9 ms) y se produce a 25 dB sobre el umbral.
Su prolongacin indica un proceso patolgico a nivel de
odo interno, demostrando un retraso en su condicin
perifrica.
Las clulas ciliadas internas hacen contacto sinptico con
10 a 30 dendritas de neuronas aferentes. Las neuronas
aferentes son de tipo bipolar y tienen su cuerpo ubicado en

el ganglio espiral. Sus dendritas distales hacen contacto


sinptico con las clulas ciliadas del pex, recibiendo
informacin de las frecuencias bajas, correspondientes
a los sonidos graves, y con la espira basal de la cclea,
que corresponde a las frecuencias altas de los sonidos
agudos. Las prolongaciones centrales de todas las
neuronas se ramifican en T para preservar la tonotopia
al llegar a los ncleos cocleares.
ONDA II
Se origina en los ncleos cocleares. En ocasiones no
se encuentra en el trazado. Su latencia corresponde a
2.5ms (2.3 a 2.8 ms)
Los ncleos cocleares son el anteroventral, el
posteroventral y el dorsal. Prcticamente todas las
neuronas aferentes proyectan a los tres ncleos
cocleares de forma ordenada de tal manera que en
estos ncleos existe una organizacin tonotpica que
refleja un estricto orden en el arribo de las neuronas a
los ncleos y en sus proyecciones. Las neuronas del
ncleo anteroventral parecen funcionar como una simple
estacin de relevo de la informacin aferente asegurando
que las caractersticas temporales del impulso coclear
se transmitan fielmente. En contraste, las neuronas del
ncleo dorsal tienen patrones de respuesta mucho ms
complejos. Su actividad se relaciona con el anlisis de
las cualidades del sonido.
En los ncleos cocleares se han descrito al menos 9 tipos
de neuronas: esfricas grandes y pequeas, globulares,
multipolares, clulas octopus (por su forma de pulpo),
gigantes, granulares, pequeas y piramidales.
ONDA III
Se forma en el complejo olivar superior, es cuando la
va auditiva presenta fibras contralaterales. Es una onda
bien definida en su trazado, con latencia de 3.5 ms (3.3
a 3.9ms)
El Complejo Olivar consta del ncleo olivar medial, bien
desarrollado, el ncleo olivar lateral, y un pequeo ncleo
del cuerpo trapezoide, todos rodeados por una formacin
reticular que se denomina ncleos periolivares.
Las neuronas del ncleo coclear ventral proyectan
bilateralmente al ncleo olivar medial, o tambin al
ncleo olivar lateral ipsilateral y al ncleo del cuerpo
trapezoide contralateral, as como tambin a los ncleos
periolivares. A su vez, el ncleo del cuerpo trapezoide
proyecta al ncleo olivar lateral de su mismo lado.
Este mecanismo neural del ncleo medial del Circuito
Olivar Superior, le permite detectar adecuadamente la
fuente de un sonido en relacin a la cabeza. As, las
neuronas de uno y otro odo convergen en otro conjunto
neuronal incidiendo en cada elemento de la red a
diferentes tiempos, gracias a las diferentes longitudes de
sus ramificaciones dendrticas, formando as un circuito
que se denomina detector de coincidencia temporal.
En este proceso de deteccin de coincidencias juega
un papel importante el proceso de sintonizacin con la

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

147

frecuencia, particularmente el llamado enganche de


fases (phase locking), ya que porta informacin referente
a la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar con
todo detalle la fuente del sonido.

y laterales del lbulo temporal. La corteza auditiva


secundaria recibe proyecciones de la corteza primaria y
abarca la parte superior del lbulo temporal rodeando el
crtex primario.

Las neuronas del ncleo olivar lateral tambin reciben


informacin binaural, pero de manera ms indirecta y se
especializan en la deteccin de diferencias de intensidad
que permiten la localizacin de los sonidos de alta
frecuencia.

La corteza auditiva parece tener una organizacin


tonotpica. La parte basal de la cclea est representada
en la parte medial, en tanto la parte apical de la cclea
est representada en la porcin lateral del crtex
auditivo. Por ende, las frecuencias ms altas se localizan
medialmente.

ONDA IV
Se obtiene cuando la va auditiva asciende hasta llegar
en el ncleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo
frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o
dentro de su rampa ascendente. Su latencia es de 4.5 m,
con variaciones hasta 5.2 ms.
Las neuronas del ncleo olivar medial proyectan de
modo fundamentalmente ipsilateral al ncleo ventral del
lemnisco lateral y al ncleo cortical del
colculo inferior. En cambio, las neuronas
del ncleo olivar lateral, ascienden
bilateralmente a travs de ambos
lemniscos laterales.

El dao extenso de la corteza auditiva frecuentemente


produce un sndrome de agnosia auditiva caracterizado
CORTEZA AUDITIVA

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

ONDA V
Es posiblemente una de las ms
importantes, se origina en el tubrculo
cuadrigmino posterior o colculo inferior.
Es la ms persistente en su trazado,
con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la
referencia para determinar el umbral de
audicin.
A nivel del mesencfalo, el colculo inferior
constituye una estacin obligatoria de
relevo de la informacin auditiva que va
a alcanzar el tlamo, as como el lugar
de donde parten circuitos descendentes
hacia el complejo olivar superior o los
ncleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)

Tambin parece haber una distribucin espaciotpica


siendo los sonidos del lado contralateral los que
producen una mayor respuesta en algunas reas. Se han
encontrado tambin regiones sensibles a la percepcin
del timbre.

COLCULO INFERIOR

COMPLEJO OLIVAR
SUPERIOR

NCLEO AUDITIVO

CCLEA

Una proyeccin desde el colculo inferior


trasmite la informacin hacia la divisin dorsal del
geniculado medio.
ONDA VI
Se obtiene cuando la va auditiva llega al cuerpo
geniculado medio.
La divisin dorsal proyecta a la corteza del rea 42 en la
segunda circunvolucin transversa (de Heschl) as como
la corteza asociativa auditiva del rea 22 que se extiende
ampliamente en el oprculo temporal posterior, lateral y
rostralmente a las reas 41 y 42 de Broadman.

por la incapacidad de identificar el significado de sonidos


verbales y no verbales. La corteza cerebral participa en
la localizacin del sonido de manera tal que pacientes
con lesiones amplias de toda la corteza auditiva de
un hemisferio presentan incapacidad para localizar el
sonido.

ONDA VII
Es la ltima en distinguirse, y la situamos en las
radiaciones que la va auditiva realiza en la zona tlamocorticales.
La corteza auditiva primaria abarca las reas ventrales

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

148

Estaciones del sistema auditivo a nivel del tronco


enceflico.

Violeta: Fibras del nervio coclear.


Verde: Ncleos cocleares y sus
proyecciones.
Color ciruela: Complejo olivar superior.
Anaranjado: Lemnisco lateral.
Azul: Colculo inferior.
Amarillo: Cuerpo geniculado medial.

Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y caractersticas


Es importante conocer los distintos factores que afectan
la morfologa de los P.E.A.T.C., siendo los de ms
repercusin:

Parmetros de estimulacin
Parmetros de registro
Parmetros debidos al sujeto

cclea. Un potencial generado con un click puede ser


adecuado para un screening auditivo, pero no puede dar
informacin frecuencial especfica a travs de toda la
regin del habla, la cual es necesaria para un adecuado
ajuste de audfonos, especialmente para las frecuencias
bajas. Sin embargo, sigue siendo la mejor eleccin para
evaluacin de la integridad de la va auditiva, ya que
por su rapidez, genera una buena sincrona neural que
produce una morfologa claramente definida.

Parmetros de estimulacin
Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estmulo, intensidad,
ritmo de presentacin del estmulo y polaridad del mismo.

Tipo de Estmulo

Idealmente, el estmulo para PEATC debe tener :


Corta duracin: para evitar interferencias por artefactos
del propio estmulo, y el fenmeno de adaptacin que
producen los estmulos prolongados.
Especificidad tonal: para la deteccin objetiva del umbral
auditivo con especificidad frecuencial. Para lo cual la
energa debe concentrarse en una regin muy angosta
del espectro.
En la prctica estos valores se contraponen, ya que las
seales de espectro angosto requieren una duracin
considerable, y las de muy corta duracin tienen un
espectro muy extendido.
Los estmulos ms usados son click, burst y pip.

Tonos click

Un estmulo click es un impulso elctrico rectangular,


de 50 a 200 microsegundos de duracin. Cuanto ms
corto sea el pulso ms extenso ser el espectro, por
lo que un click muy corto permite estimular toda la

Un click de 1 ms de duracin. Espectro de frecuencias del click. Obsrvese


que aparece una gran cantidad de energa en las bajas frecuencias

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

149

Tono burst

Intensidad del Estmulo

Es el estmulo que mejor promedia la necesidad de


especificidad de frecuencia y corta duracin.

Los cambios de intensidad del estmulo acstico, alteran


la latencia, la amplitud, y la morfologa de la respuesta
de los P.E.A.T.C. As pues, la latencia de todos los
componentes aumenta al disminuir la intensidad. Segn
GALAMBOS Y HECOX (1978), y COATS (1978). El
componente ms fcil de identificar de los potenciales
del tronco, es la onda V, que disminuye desde un valor
aproximado de 5,6 ms. a 80 dB.nHL, a un valor de 8,2
ms. a 10 dB.nHL. La onda V es la ms resistente a bajar
la intensidad, siendo ms difcil reconocer los otros
componentes al llevar a cabo esta maniobra. Los cambios
de amplitud de los diversos P.E.A.T.C., en funcin de la
intensidad, no han sido estudiados tan profundamente
como los de la latencia, principalmente por dos razones,
una de ellas por la gran variabilidad de los filtros de paso
alto usados y la otra razn, por la mayor variabilidad de
la amplitud respecto a la latencia, como parmetro de
medida.

Es un tono puro limitado a un nmero reducido de


ciclos. An siendo un estmulo muy breve, el tono burst
da respuestas para una estimacin ms precisa de la
sensibilidad auditiva que pueden correlacionarse mejor
con el audiograma, ya que concentra energa en una
frecuencia de tono puro. Las limitaciones del tono burst
es que siendo un estmulo con un comienzo muy corto,
puede generar respuestas en frecuencias aledaas a
la nominal del estmulo, perdiendo especificidad. Para
reducir la dispersin espectral y maximizar la sincrona, se
usan varios tipos de enmascaramiento y principalmente
funciones no lineares que permiten la manipulacin del
nmero de ciclos al inicio, en la meseta y al final del
estmulo. La ms usual es la ventana Blackman con
rampas 2-0-2 2.5-0-2.5 las cuales tienen un tiempo
de elevacin y descenso de 2 mseg cada una sin una
meseta presente.
Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de
morfologa muy diferente comparada con una respuesta
a click. El tono burst produce una amplia onda V, ms
fiable en cuanto a especificidad frecuencial, pero con
componentes redondeados, sin picos bien definidos,
haciendo ms difcil su diferenciacin.

Ritmo de presentacin del estmulo


El ritmo del estmulo (stimulus rate) es el nmero de
estmulos por segundo (s/s) y afecta directamente la
latencia y amplitud de las ondas. El intervalo intraestmulo
(tiempo transcurrido entre un estmulo y el siguiente),
debe ser suficiente para dar tiempo a registrar la respuesta
antes de que se presente el estmulo siguiente. Cuando
el intervalo intraestmulo es muy breve, se superponen
las respuestas, ya que se presenta otro estmulo antes
que se haya registrado la respuesta del anterior. (ej.:
mayores a 50 s/s).
Un ritmo de estmulo adecuado ser el que permita
obtener grficas claras, en el menor tiempo posible.

Un tone burst formado de 1 ms de duracin formado por


dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz

Espectro de frecuencias del tone burst. Obsrvese que si bien


la mayor parte de la energa se concentra cerca de los 2 Khz hay
tambin energa en otras frecuencias, tanto menores como mayores.

Un ritmo del estmulo lento produce ondas ms definidas,


de mayor amplitud, pero aumenta el tiempo del estudio.
Un ritmo de estmulo ms rpido reduce el tiempo del
estudio, pero tambin disminuye la amplitud de las ondas,
particularmente de sus primeros componentes, la onda
V es mucho ms resistente al fenmeno de adaptacin.
CHIAPPA (1979), demuestra que el ritmo del estmulo a
50 ms. la amplitud de la onda V es aproximadamente un
90% ms de la que se obtiene a 10 ms. Tpicamente,
se utilizan para aplicacin clnica ritmos entre 17 y 27
s/s. Para valoracin neurolgica, generalmente se aplica
ritmo de estmulo menor a 20 s/s, para lograr una grfica
clara de todos los componentes del PEATC.
Cuando se busca una estimacin del umbral auditivo,
mediante la funcin latencia-intensidad de la Onda V, se
utiliza un ritmo de estmulo ms rpido, por ejemplo de
37 o 39 s/s para acortar el tiempo total del estudio, ya
que la onda V seguir graficndose con claridad, por ser
ms resistente.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

150

Es importante que el valor del ritmo de estmulo elegido


no sea divisible por 60 para evitar que coincida con
cualquier interferencia elctrica de 60Hz de fase. Es
de uso comn usar nmeros con fraccin decimal (ej.:
27.5 - 37.7 etc.) para lograr la mxima cancelacin por
artefacto elctrico.
De lo anterior se desprende otro concepto fundamental
para el correcto registro de los PEATC, que es la ventana
de registro (recording window/time window). La ventana
de registro es el perodo posterior al estmulo, durante
el cual se analiza y promedia la respuesta. Todos
los componentes de los PEAT se registran dentro de
los primeros 10ms posteriores a un estmulo click de
intensidad alta. Sin embargo se recomiendan ventanas
de registro de 20 y hasta 30 ms bajo condiciones donde
la latencia puede prolongarse notablemente como,
intensidad y/o frecuencia baja del estmulo, o con los
neonatos, ya que sus vas auditivas no han alcanzado
su maduracin.
Generalmente es de 10 a 12ms y est ntimamente
relacionada con el ritmo de presentacin del estmulo.
Debiendo ser por lo menos 1ms menor que el intervalo
intraestmulo (1/intervalo intraestmulo) para la
conduccin area, y menor o igual que el mismo para la
conduccin sea.
As para un ritmo de 37 s/s podra extenderse como
mximo a 26 ms. para evitar la superposicin de las
respuestas y un mal registro.

Polaridad

La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud


de los componentes de los PEATC. Aunque no hay
parmetros que indiquen cual es la mejor, la mayora
de los audilogos e investigadores se inclinan por
Rarefaccin, ya que esta polaridad genera latencias ms
cortas y mayor amplitud de las ondas (Schwartz-1990),
haciendo la morfologa del registro ms fcil de
interpretar. En caso de que la resolucin de las ondas
sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar
lograr una mayor definicin. La polaridad del estmulo no
afecta de manera significativa las ondas III y V, siendo
la Onda I la ms afectada. La polaridad alternada es
la de eleccin cuando el objetivo es analizar la onda I
y para su estudio especfico, la electrococleografa.
Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfona
coclear tambin lo hace, cancelndose a s misma,
mientras que la seal de la respuesta del potencial no
se invierte, dejando un registro claro. Sin embargo, no
es aconsejable como primera eleccin, ya que genera
registros menos claros con ondas de menor amplitud
y picos menos definidos, sobre todo cuando se utiliza
tono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemos
tomar en cuenta que el cambio en la polaridad tiene ms
incidencia con los clicks que con los tonos burst.

Prametros de registro

Regula las caractersticas de voltaje (+ -) del estmulo,


y puede ser de rarefaccin, condensacin o alternada.

En el registro de los PEATC, tendrn mayor relevancia la


ubicacin de los electrodos, los filtros aplicados y el lado
del registro (Ipsi o contralateral)

Condensacin

Ubicacin de los Electrodos

El impulso inicial del estmulo es de voltaje positivo,


provocando un movimiento del auricular de empuje
hacia adentro de la membrana timpnica. Producindose
una condensacin del volumen del aire en el odo
medio.

El registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia


de la actividad elctrica entre dos electrodos cocados en
posiciones especficas. Es importante que la impedancia
no sea mayor a 5 kOhm. Se emplearn tres electrodos,
uno positivo, uno negativo y uno de tierra.
Aunque existen varios patrones de colocacin, el ms
recomendable para registro ipsilateral es:

Electrodo positivo: se coloca en la frente alta,

El impulso inicial del estmulo es de voltaje negativo,


provocando un movimiento del auricular que jala la
membrana timpnica. Producindose la consiguiente
rarefaccin del volumen del aire en el odo medio.

Electrodo negativo: se coloca en el lbulo o en


la mastoides del lado que se va a estimular. Se
prefiere el lbulo porque presenta menor interferencia
por artefacto miognico de los msculos del cuello.

Alternada

Electrodo tierra: se coloca preferentemente en el

Rarefaccin

Presenta consecutivamente estmulos de condensacin


y rarefaccin.

justo por debajo de la lnea del cabello. En realidad


se prefiere esta ubicacin por su practicidad, aunque
donde se registra mayor amplitud de onda es en el
vertex.

lbulo, o en la mastoides contralateral, tam-


bin puede colocarse en la nuca, en la frente baja
(Nasion).

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

151

Cz
Vertex



Frente alta



F z





N z
Frente baja (nasion)


A 1
Lbulo izquierdo


A 2
Lbulo derecho

M 1
Mastoide izquierdo

M 2
Mastoide derecho

Filtros

el de latencia aumentada.

Aunque los parmetros son an un tema controversial,


existe un acuerdo generalizado de todos los
investigadores que los filtros de paso de banda tienen
una gran influencia sobre los PEATC, principalmente
en la amplitud de los componentes. Los parmetros
que generalmente se aplican en la clnica es un paso
de banda entre los 30 Hz y 3KHz o de 100Hz a 3KHz.
Existe ms discrepancia sobre el filtro para las bajas
frecuencias (entre 30Hz y 200Hz), ya que cuando el filtro
es muy bajo, puede haber contaminacin de la seal por
aumento de ruido. Generalmente se fija en 30Hz cuando
se quiere mejorar la definicin al emplear conduccin
sea o tonos burst de frecuencia baja.

Parmetros debidos al sujeto

Hay dos tipos de filtros:

Filtro de alta frecuencia (o pasa bajos): permite


pasar los sonidos de baja frecuencia y corta los de
alta frecuencia. Generalmente se fijan en 1500 Hz
para infantes.

Filtro de baja frecuencia: permite pasar los sonidos


de alta frecuencia y corta los de baja frecuencia. A
menudo se fija en 30 Hz, otros autores prefieren
rangos ms altos (100Hz /200Hz) para evitar mayor
artefacto por ruido.

Registro Ipsi o Contralateral


El lado de registro afecta directamente en la latencia y
la amplitud de las ondas y presentar un trazado muy
diferente, que se correlaciona con la morfologa de la
va auditiva. As, de manera general, sern mayores
las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente
la onda I y III. En cuanto a las latencias, la onda II
contralateral presenta un retraso promedio de 0,1ms.
La onda V, tambin presenta latencia contralateral
aumentada. La onda III es naturalmente la excepcin,
ya que la va auditiva presenta aferecias principalmente
contralaterales a este nivel, siendo el registro ipsilateral,

Varios son los parmetros atribuidos a las caractersticas


del sujeto al que realizamos los diversos P.E.A.T.C., entre
ellos podemos distinguir la edad, sexo, temperatura,
farmacologa, y por ltimo citar ciertos factores
psicolgicos.

Edad

Los P.E.A.T.C., de un recin nacido difieren


morfolgicamente a las respuestas de los que se obtienen
en un adulto. El cociente V/I, es menor en el recin nacido
que en el adulto. La latencia ms prolongada de la onda
I se interpreta como una maduracin incompleta en la
regin de la alta frecuencia de la cclea, segn estudios
de STOCKARD (1979) y BARAJAS (1981). El cociente
V/I, es menor en el recin nacido con un valor de latencia
interonda I-V entre los 5 y 5,3 ms. La latencia de la onda
V en el recin nacido debe esperarse aproximadamente
a los 7,1 ms. a una intensidad de 60 dB. Y a unos 8,5 ms
si la intensidad es de 30 dB.

Sexo:

En el sexo femenino, se documenta a partir de la


adolescencia una mayor amplitud en las ondas III
y V. Tambin registran latencias menores en estos
componentes, que resultan en un acortamiento del
intervalo I-V de 0.1 a 0.2 ms

Temperatura:

Diversos trabajos de investigacin constatan que la


disminucin de la temperatura corporal conlleva un
aumento de la latencia, aunque no se ha logrado
especificar la causa.

Farmacologa:

Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayora de los


frmacos, no obtenindose cambios significativos
despus del uso de barbitricos, pero s se observa un
incremento de la latencia en los sujetos alcohlicos.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

152

Factores psicolgicos
No existen alteraciones significativas para el registro de
potenciales auditivos, entre estados de vigilia y de sueo,
as como tampoco en estados esquizofrnicos.
Todos estos factores deben tenerse en cuenta para
determinar si las respuestas son normales o patolgicas
al compararlos con una normativa. Ya que queda
demostrado que el registro cambiar si no se aplicaron
los mismos valores y condiciones de los registros de
referencia.
Respuestas normales
Adems de las relaciones de amplitud es de utilidad
clnica la informacin complementaria analizada con la
latencia entre picos (LEP).
Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad
del VIII par craneal), LEP I-III (conduccin auditiva
intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V
(uniones neurales entre el ncleo olivar y el tubrculo
cuadrigmino inferior) y LEP I-V (conduccin hasta el
tubrculo cuadrigmino inferior).

Los valores para MI son de 1.15 ms ( 0.12); para I-III, de


2.13 ms ( 0.15); para III-V corresponden 1.94 ( 0.38)
y un valor para J I-V de 4.31 ms para varones y 4.07 ms
para mujeres, con variacin de 0.2 ms para uno y otro
sexo.
En algunas ocasiones es de importancia conocer la
maduracin de la va auditiva y se emplea el estudio del
tiempo de transmisin dentro del tronco cerebral, o sea
la LEP I-V. Aun cuando el odo medio est neumatizado
y la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V est
prolongado en los lactantes en relacin con los adultos. A
los tres meses de edad la LEP I-V se encuentra alrededor
de 4.6 ms; al ao cercana a 4.1 ms, hasta alcanzar la
cifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduracin
completa de la va auditiva se localiza aproximadamente
en el tercer ao de vida. Slo se puede considerar como
retardo en la maduracin la suma de LEP alargados y una
pequea amplitud de la onda V en relacin con la edad.
La amplitud se mide basndose en la parte superior de la
altura del pico positivo hasta la depresin inferior del pico
negativo prximo.

nteresa en el estudio de la amplitud slo las de la onda I y


las del complejo IV-V, ya que las dems fluctan en forma
considerable. Puede demostrarse de forma confiable el
grado o la falta de maduracin de las porciones inferiores
de la va auditiva a travs de la relacin de amplitudes
V:I. La amplitud absoluta es de 0.4 uV a 60 dB para la
onda V y de 0.2 uV en 60 dB para la onda I. De lo anterior
se extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Los
cocientes V:I en los lactantes se encuentran menores de
1, y para un ao de edad se ubican cocientes inferiores
a 2.
La onda I es indispensable para las LEP, puesto que
sin ella no se puede realizar la medicin. Aunque puede
raramente faltar en forma completa en las hipoacusias
progresivas, se ha demostrado que se presenta a partir
de los 60 dB HL en forma independiente de la prdida
auditiva.
Las ondas II y IV representan escasa importancia en las
investigaciones audiomtricas.
Si existe una latencia normal entre picos I-V (4 ms) las
LEP I-III y I-V no sufrirn variaciones sustanciales. Al
localizar un alargamiento de la LEP I-V estaremos ante
la perspectiva de investigar si el defecto se localiza
entre el nervio auditivo y la oliva superior o en el espacio
comprendido entre la oliva superior y el tubrculo
cuadrigmino inferior. Esto se puede solucionar con
la bsqueda del reflejo estapedial, las lesiones entre
las ondas III y V no afectan al reflejo, mientras que
los perifricos a la oliva superior, o sea a la onda III,
generalmente lo inhiben.
La latencia en milisegundos para las respectivas ondas
es la siguiente:
ONDA I ONDA II ONDA IIIONDA IV ONDA V
1,5 MS 2,6 MS 3,6 MS 4,6 MS
5,5 MS
Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin
patologa.

La morfologa caracterstica en adultos se muestra en la


Fig. 1, donde se puede observar la secuencia de picos,
que se identifican con nmeros romanos desde
el I hasta el VII. De stos, los ms importantes son los
picos I, III y V[2].
En la siguiente figura se muestra el espectro de

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

153

frecuencias de la seal de PEATC. El mismo tiene como


caractersticas que la energa de la seal est por debajo
de los 1.5 kHz y que se concentra en tres regiones del
espectro, una regin de frecuencia baja alrededor de los
100 Hz, otra de frecuencia media alrededor de los 500
Hz y finalmente una de frecuencia alta alrededor de los
1000 Hz.

aumentada de los ltimos componentes de los PEATC,


correlaciona con una hipoacusia coclear o retrococlear.
Cuando se quiere determinar el umbral de audicin, es
importante tener en cuenta que los tipos de hipoacusia
relacionados a frecuencias altas, tales como trauma
acstico, o prdida de frecuencias agudas (a partir de
los 4 kHz) e incluso reclutamiento, referirn un umbral
normal en PEATC con estmulo click, ya que este solo
correlaciona el rango entre 1 y 4 Khz.
En el caso especfico de reclutamiento, cuando se aplica
estmulos a altas intensidades no se registran anomalas,
solo se observar un aumento de la latencia de la onda V
al ir disminuyendo la intensidad.

Cada una de estas regiones aporta energa a


determinados picos de la seal. La energa de los picos
I y III corresponde en parte a la regin de frecuencia
media y en parte a la de frecuencia alta. La mayor parte
de la energa del pico II corresponde a la componente de
frecuencia alta y la energa del pico IV corresponde a la
componente de frecuencia media, al igual que la mayor
parte de la energa del pico V.

Respuestas patolgicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la
onda I el dao posible tendr su origen a nivel de la
cclea, tratndose de una hipoacusia de percepcin.
Una latencia aumentada entre la onda I y la onda V es
indicativa de una patologa del tronco cerebral. Si existe
una latencia de la onda V superior a 5.7 ms con una
marcada diferencia de ambos lados, se presupone un
neurinoma del acstico.

Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del


nervio auditivo
Tienen comnmente su origen por una presin tumoral.
El neurinoma del acstico respeta la funcionalidad de
las clulas del ganglio espiral entre ms central sea
su ubicacin, y las daa en una mayor proporcin en
cuanto ms profundamente penetre al conducto auditivo
interno. Los PEATC pueden mostrar una prolongacin
de la latencia a partir de la onda II, acompaados de
amplitudes ms pequeas o bien con una onda I de
menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del
ngulo pontocerebeloso que por compresin del tronco
cerebral produzcan aumento de la presin intracraneana,
aparecern en el lado sano unas ondas I-IV normales
con una onda V retrasada y ms pequea.

Hipoacusias de trasmisin

Se basan fundamentalmente en la exploracin por


medio de la timpanometra y raramente son objeto de
estudios a travs de los potenciales rpidos del tronco
enceflico. No presentan modificaciones significativas en
los intervalos entre picos de los componentes. Existe una
correlacin entre la intensidad del dao del odo medio y
el desplazamiento slo hacia las altas intensidades de
estimulacin si el odo interno funciona adecuadamente,
pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y
amplitudes dentro de sus intervalos de normalidad.

Hipoacusia de odo interno

Principalmente presenta alteraciones en las latencias,


especialmente cuando estn afectadas las frecuencias
agudas. A mayor prdida auditiva, mayor latencia,
aumentando el cociente V/I.Las investigaciones de
OLAIZOLA(1983) han revelado que la curva de la onda V
en funcin latencia-intensidad, en normoyentes, presenta
un aumento de 0,004ms por cada dB que se disminuye,
de 0,006 en hipoacsicos. Esto puede tomarse como
factor de correccin para diferenciar si la latencia

PEATC con neurinoma del acstico. (abajo) comparado


con un registro normal (arriba).
Los criterios del neurinoma del acstico en la PACT son:
Prolongacin de la latencia a partir de la onda II y, en
ocasiones, de la onda V en el lado
opuesto.
Onda V de amplitud pequea.
Umbral de respuesta a estmulos aumentado en relacin
con el umbral auditivo subjetivo.
En los tumores de la protuberancia se encuentra una

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

154

latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un


retardo contralateral a partir de la onda III.
Es importante tomar en cuenta que si el paciente
cursa con una hipoacusia con cada en agudos, puede
prolongarse la latencia de la onda I ms que la onda
V, provocando un acortamiento de la interlatencia I-V
(Coats y Martin, 1977) esto puede compensar el retraso
tpico que presenta la patologa retrococlear, dando un
falso negativo.

Hipoacusia del sistema nervioso central


Generalmente existe una patologa asociada, las
ondas se hallan muy deformadas y poco definidas con
alteraciones en las latencias y amplitud. La enfermedad
degenerativa ms frecuente es
la esclerosis mltiple en placas
y afecta todo el trazado de los
potenciales evocados auditivos del
tronco cerebral.

Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de


1000 Hz, que es modulado en amplitud (AM) a 100 Hz.
La amplitud del tono va desde 0 hasta 100%, 100 veces
por segundo. Si este mismo estmulo lo modulamos slo
en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, la
frecuencia variar desde 900 hasta 1100 Hz.
Al realizar un anlisis espectral de este estmulo se
observa tanto con modulacin de amplitud como de
frecuencia una mayor magnitud del espectro entre 900 y
1100 Hz, por lo tanto en el estmulo 1.000 Hz.
La menor amplitud en las bandas laterales (900 y 1.100
Hz), de la frecuencia portadora observada en el anlisis
espectral aumenta la especificidad de la respuesta, ya

Potenciales
Evocados
Auditivos de Estado Estable
Se definen como respuestas
peridicas
cuasi-sinusoidales,
cuyas caractersticas de amplitud
y fase se mantienen constantes en
el tiempo. Este tipo de respuesta
se genera cuando se presenta un
estmulo a una frecuencia tal que
se superpone a la originada por el
estmulo siguiente.
Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia
de los potenciales transitorios mediante click, que se
extinguen tras un determinado perodo de tiempo, esta
respuesta se mantendr en el tiempo as como lo haga el
estmulo que la provoca. Este tipo de respuesta continua
se genera cuando se presenta el estmulo acstico a
frecuencias de repeticin lo suficientemente rpidas,
como para que se superponga la respuesta o potencial
evocado provocado por un estmulo, con el del estmulo
subsiguiente.
La respuesta cerebral auditiva al estmulo de condicin
constante es tambin constante, es decir, se encontrar
presente durante la presentacin del tono utilizado para
evocarla. Es por esto que no se grafican ondas medibles
en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales

Caractersticas del estmulo

El estmulo usado para evocar los PEAee es un tono


puro, similar al utilizado en la audiometra convencional,
pero este es modulado. El trmino modular se refiere
a que este tono puro (frecuencia portadora, carrier o
caracterstica) va variando su frecuencia (FM) y/o su
amplitud (AM) en un porcentaje determinado, sin meseta
y con una frecuencia de modulacin regular por segundo.
Un tono modulado se oye similar a los tonos warbled
usados en audiometra infantil.

que el estmulo desencadenar en la cclea la actividad


neural en la regin ms especfica de 1.000 Hz. [16,
43, 44]. En investigaciones se ha visto que un tono
combinado AM+FM (MM, modulacin mixta) es mejor
que slo AM o FM, para evocar los PEAee.
En los PEAee la frecuencia de modulacin es importante
ya que nos da informacin sobre las estructuras que
estn produciendo la respuesta. Cuando se usa la fase
para estimar el rango de latencia de la respuesta o
tiempo de aparicin en milisegundos, los generadores
anatmicos que evocan las respuestas de potenciales
son similares a los PEAT:
1. Las tasas de modulacin de 20 Hz o menos evocan
respuestas de latencia larga generadas a nivel de la
corteza auditiva primaria y en las reas corticales de
asociacin, lo que corresponde a la activacin ms
completa de la va auditiva. Estos potenciales son muy
variables de sujeto a sujeto y adems son afectados por
el estado de conciencia y cooperacin del individuo.
2. Las tasas de modulacin entre 20 Hz y 70 Hz
evocan respuestas similares a las de latencia media,
cuyos generadores anatmicos se encuentran en las
radiaciones tlamocorticales y corteza auditiva primaria.
La respuesta de estas zonas es de gran amplitud por lo
que se distingue al realizar un anlisis visual del trazado.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

155

Estos potenciales son afectados por la sedacin y el


sueo.
3. Las tasas de modulacin mayores de 70 Hz evocan
respuestas de latencia corta cuyos generadores
anatmicos se encuentran en el tronco cerebral y es por
esta razn que

no son afectados
por la sedacin o sueo.
Los trastornos de la va auditiva y las variables relativas al
sujeto que afectan los potenciales auditivos tradicionales
de latencia corta, media y larga, tambin afectan a los
PEAee en el rango correspondiente a las frecuencias de
modulacin.
Utilizar frecuencias de modulacin altas puede provocar
que la respuesta de las neuronas que se encuentra a un
nivel superior de las va auditiva pueda disminuir, dado
que todas las neuronas de la va auditiva pueden seguir
frecuencias bajas de modulacin. Esas frecuencias bajas
pueden reflejar contribuciones de todos los niveles de la
va auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuencias
altas de modulacin, mayores de 70 Hz, nicamente
reflejan la actividad neural de las estructuras bajas del
tronco cerebral.

ausencia de un PEAee.
Las muestras son analizadas por cada prueba definiendo
el inicio de la prueba con una combinacin del tono
en intensidad y frecuencia. Estas tcnicas objetivas
aseguran el control de calidad en la evaluacin de los
registros y eliminan resultados subjetivos a partir de
la interpretacin de las formas de onda de parte del
examinador.

Las tcnicas ms usadas para analizar los


resultados de los PEAee son:
Trasformacin rpida de Fourier (FFT)

Convierte los componentes digitalizados de amplitud


y tiempo en una relacin amplitud y fase, lo que nos
permite cuantificar la amplitud y la fase de la actividad
EEG correspondiente a la frecuencia modulada del
estmulo.
Estos parmetros se presentan en forma de vectores
en un grfico de coordenadas polares. La longitud del
vector corresponde a la amplitud de la respuesta EEG y
el ngulo del vector refleja la fase o el tiempo de retraso
entre el estmulo y la respuesta cerebral.

La forma de estimular la va auditiva puede ser unilateral,


bilateral, con un estmulo o multifrecuencial, para esto
ultimo se debe estimular siempre con frecuencias de
modulacin altas por sobre 70 Hz, con el fin de disminuir
la amplitud del ruido EEG. La frecuencia de modulacin
al evaluar la misma frecuencia caracterstica en ambos
odos debe ser distinta, debido a que puede producirse
trasmisin transcraneana estimulndose el odo
contralateral.
se
presentan
varias
frecuencias
Cuando
simultneamente, la amplitud de las respuestas puede
disminuir, lo que puede ser significativo y reducir la
probabilidad de confiabilidad, para solucionar esto se
aumenta el nmero de promediaciones.

Anlisis de los PEAee

La deteccin de los PEAee se produce al ocurrir la


sintonizacin entre la activacin de la fibra y el estmulo
acstico, se produce un potencial de accin que se repite
a una frecuencia igual a la frecuencia de modulacin
en el registro electroencefalogrfico (EEG) global. La
identificacin de esta sincrona entre estmulo y nervio
auditivo se logra luego de un nmero determinado
de muestras que pretenden destacar la respuesta
auditiva de entre el ruido EEG. El nmero de muestras
seleccionadas generalmente es diferente para cada
programa segn el fabricante.
Esta identificacin no est basada en una interpretacin
visual de las respuestas, sino esta es realizada utilizando
algoritmos computables los cuales son aplicados al
registro de la seal EEG analizando la magnitud y la
fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia
modulada del tono en el tiempo real. Mientras el muestreo
est siendo realizado se va determinando la presencia o

Coherencia de fase cuadrada (PC2)

Nos permite comparar la relacin entre la fase del


estmulo y la respuesta cerebral elicitada. Este valor se
calcula cada vez que se obtiene una nueva muestra del
EEG con un nuevo vector. Los valores de PC2 van desde
0.0 hasta 0.1. Los valores cercanos a 0 indican una baja
coherencia entre la fase del EEG y la frecuencia del tono
modulado, mientras que valores cercanos a 1.0 indican
una alta correlacin entre el EEG y el estmulo.
Usando tablas estadsticas de varianza circular el
valor PC2 es evaluado para determinar la probabilidad
de que la coherencia entre las fases obtenidas sea
significativamente diferente de aquellas obtenidas en
ausencia de estimulacin o por debajo del umbral auditivo
del paciente. Este es el nivel de significacin estadstica
de la prueba para determinar cuando est presente una
respuesta.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

156

Cada vez que analiza una muestra EEG se calcula un


valor PC2 y determina un valor de probabilidad.
Los vectores analizados indican dos tipos de respuesta:
1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta
cerebral est sincronizada, los vectores se presentan
agrupados en el diagrama polar luego del muestreo.
A esto se le denomi-na fase cerrada y se considera
altamente probable la presencia de respuesta auditiva
a la frecuencia portadora e intensidad evaluada.
2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta
cerebral no est sincronizada, los vec tores se presentan
al azar alrededor del diagrama polar luego del muestreo,
a esto se le denomina fase abierta y se considera
ausencia de respuesta auditiva ante la frecuencia
portadora e intensidad evaluada o imposibilidad para
registrarla debido al ruido EEG.
El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o
significancia estadstica de la respuesta obtenida en
fase cerrada sea efectivamente una respuesta auditiva
elicitada por el estmulo. Esto significa que existe menos
de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene
sea debida nicamente a ruido EEG, como ocurre al no
estimular la va auditiva o cuando el tono est por debajo
del umbral.

Estimacin del audiograma

El PEAee es capaz de estimar los resultados de una


audiometra de tonos puros. Los sistemas GSI (GrasonStadler Inc.), realizan esta estimacin por medio de un
algoritmo que esta basado en investigaciones publicadas
por la Universidad de Melbourne, Australia. En estas
los umbrales auditivos medidos de los PEAee para
pacientes con distintos grados de prdida auditiva fueron
correlacionados con sus audiogramas comportamentales.
Se concluy que los umbrales de los PEAee tienen una
alta correlacin, mayor del 90%, con los tonos puros y
una correlacin mayor del 95% para aquellos sujetos con
prdidas auditivas moderada y profunda.
Los umbrales de los PEAee comparados con los
umbrales comportamentales de tonos puros en prdidas
moderadas a severas presentan una diferencia de 10 dB,
posiblemente por el fenmeno del reclutamiento lo que
aumenta la amplitud de las respuestas electrofisiolgicas.
En los sujetos con prdidas auditivas de grado medio o
que presentan audicin normal la diferencia fue de 20
dB, posiblemente porque la amplitud de las respuestas
es menor.
La eficiencia de los PEAee se relaciona con la frecuencia
de modulacin de los estmulos, el estado de alerta,
la relacin seal-ruido considerando el ruido EEG, la
tcnica de presentacin de los estmulos frecuencia
por frecuencia o multifrecuencia, monoaural o binaural
y el nmero de promediaciones por registro. En otras
palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su
dispersin conforme aumenta la prdida auditiva y la

aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen


mejores correlaciones en los sujetos con mayor grado de
hipoacusia que en los normales. Asimismo, vemos como
la dispersin es menor para las portadoras ms agudas,
por lo que los valores obtenidos para frecuencias ms
agudas tendrn una mejor correlacin que con las
frecuencias graves.
En sntesis los umbrales auditivos obtenidos por medio de
los PEAee siempre estarn ms altos que las respuestas
audiomtricas. Esto es debido a que la deteccin de
respuestas electrofisiolgicas a estas intensidades est
contaminada por el ruido de fondo del EEG y dificulta la
extraccin de la seal, adems de aumentar el tiempo
de registro.

Utilidad clnica

Los PEAee son un mtodo doblemente objetivo, ya que


no requiere colaboracin ni del paciente ni del examinador
en el anlisis de la respuesta, a la hora de determinar el
umbral auditivo de la frecuencia especfica, optimizando
el tiempo en la eleccin de los diferentes tratamientos.
Su mxima importancia la adquieren en el grupo de
nios pequeos y pacientes simuladores en los que es
muy difcil evaluar mediante mtodos conductuales.
En este grupo de poblacin los PEAT son los ms
utilizados dado que no se afectan por la sedacin ni
el sueo, pero presentan la limitacin de que su rango
frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por esto es
que la especificidad en frecuencia de los PEAee, es un
valioso aporte de diagnstico en este grupo a la hora de
valorar el tratamiento ms adecuado en cada caso.
La informacin obtenida por los PEAee nos da
conocimiento acertado de la audicin residual por lo
que es til en el proceso de adaptacin de una prtesis
auditiva o la determinacin de si es candidato o no a
implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de
audicin en casos en los que no se obtiene respuesta a
los PEAT mediante clicks.
En algunos nios es posible estimar sus umbrales
audiomtricos para frecuencias desde 250 hasta 4.000
Hz con tcnicas comportamentales apropiadas para
su edad, pero para otros nios esto suele ser difcil o
las respuestas pueden plantear serias dudas, En estos
casos, los umbrales audiomtricos estimados a partir
de los PEAee pueden ser la nica informacin confiable
disponible para establecer su audicin para la toma de
decisiones en esa etapa crtica de tiempo.
Esto es importante porque los nios con prdida auditiva
que reciben intervencin teraputica durante los primeros
seis a doce meses de vida presentan un desarrollo del
habla y lenguaje mejor que aquellos nios que reciben
tarde la rehabilitacin auditiva.
exmenes complementarios, ya que los PEAT pueden
detectar o sugerir el lugar de una lesin, mientras que

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

157

el PEAee ayuda a determinar la severidad de la lesin.


Adems la ausencia de respuesta en los PEAT que
puede correlacionarse con diversos grados de hipoacusia
mediante PEAee hace que la complementariedad de
ambas pruebas aumente la exactitud diagnstica.
Los umbrales auditivos obtenidos mediante estos
procedimientos electrofisiolgicos (PEAT y PEAee)
estarn siempre por sobre de los valores de las
respuestas audiomtricas comportamentales. Esto se
debe a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas
a estas intensidades estar contaminada por el ruido de
fondo del EEG por lo que se dificulta la extraccin de la
seal a la vez que aumenta el tiempo de registro.
La ventaja de los PEAee no slo radica en su especificidad
de frecuencia, sino en la posibilidad de obtener niveles
de intensidad de salida de los transductores ms altos,
por su angosto espectro de frecuencia, permitiendo una
mejor diferenciacin entre prdidas auditivas severas
y profundas. Cuando un PEAT con clicks se encuentra
ausente, el sujeto evaluado puede todava tener buenos
restos auditivos o incluso or bien en los casos de
neuropata auditiva.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

158

Capitulo 12
Emisiones
Otoacsticas

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

159

EMISIONES OTOACSTICAS
ORGENES
El descubrimiento de emisiones otoacsticas efectuado
por Kemp revolucion los estudios del sistema auditivo,
aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de
este sistema y el grado de audicin.

El estudio de las EOAE en neonatos nos provee de


informacin acerca del desarrollo del sistema auditivo.
Si bien los hallazgos encontrados en estos estudios
no son lo suficientemente claros, an as la medicin
de las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del
desarrollo de la funcin coclear .
BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS
Las EOA son sonidos medidos en el conducto auditivo
externo que reflejan un proceso activo en la cclea.

Desde 1948 Gold propuso un proceso de transduccin


reversible de energa mecnica a elctrica acoplado a
otro de elctrica a mecnica, pero no fue sino hasta 1978
cuando David Kemp en el Instituto de Laringologa y
Otologa en Londres describi que como resultado de los
movimientos normales en la cclea ciertas vibraciones
pueden propagarse hacia el odo medio donde se pueden
grabar y caracterizar, registrndose en un grfico. A lo
que l denomin emisiones otoacsticas, proponiendo
que estas reflejan algn aspecto de los procesos activos
involucrados en la transduccin del estmulo auditivo.

Las CCE contienen filamentos de actina y tienen


capacidad de contraerse.
El estmulo elctico provoca en la CCE cambios
reversibles en su forma: la clula se acorta y se estira a
partir de su posicin en reposo.

Posteriormente se estudiaron los sonidos que se


generan mediante la estimulacin acstica del odo, los
que se clasificaron en Emisiones Otoacsticas evocadas
transientes (EOATE), sincronizadas (EOAS) y productos
de distorsin (EOAPD).

La motilidad de las clulas ciliadas externas provoca


energa mecnica dentro de la cclea, que se propaga
a travs del lquido del odo interno y se propaga a
travs del sistema de conduccin del odo medio hasta el
conducto auditivo externo.

La electromotilidad de la clula ciliada externa es la


responsable de la habilidad de la cclea en generar
sonido como parte del proceso normal de la audicin.

La evidencia de que la cclea, adems de


recibir y analizar los sonidos, es capaz de
producir energa
acstica de una forma activa fue demostrada
por Kemp (1978). Kemp comprob la
existencia de estas emisiones en humanos,
tras la estimulacin de la cclea con un
estmulo click, registrndolas con un
micrfono implantado en el conducto auditivo
externo (CAE), tras un perodo de latencia
entre los 5-15 mseg .
Mltiples trabajos de investigacin han
confirmado la existencia de estas EOA,
atribuyndolas a las clulas ciliadas externas
(CCE); su existencia se relaciona con una
audicin dentro de los lmites de la normalidad. Dentro
de los estudios realizados se han encontrado numerosos
hallazgos que avalan la teora de la responsabilidad
en la generacin de las EOA por las CCE, dentro de
los cuales mencionamos que: a). se han registrado
EOA procedentes de cultivos de CCE en cavidades
tras estimulaciones con sonidos; b). en animales de
experimentacin la presencia o ausencia de EOA est
en funcin de la existencia de las CCE; c). las cepas
de ratones mutantes w/w, que slo poseen clulas
ciliadas internas (CCI), no generan EOA; en cambio, las
cepas homocigticas Bronx Waltzer, en las que slo
se identificas CCE, s que se registran EOA a pesar de
existir una hipoacusia de percepcin con ausencia de
potencial de accin y reduccin del potencial microfnico
coclear; y d). la administracin de ototxicos que
lesionan selectivamente las CCE provocan hipoacusia y
desaparicin de las EOA .

La vibracin de la membrana timpnica produce


energa acstica que se detecta en forma de emisiones
otoacsticas por un micrfono sensible colocado en el
conducto auditivo externo.
El odo interno recibe informacin tanto aferente como
eferente. La estimulacin eferente provoca cambios
mecnicos en las CCE que incrementan la rigidez
de la membrana basilar disminuyendo su vibracin
y modificando as la actividad de las clulas ciliadas
internas y el estmulo auditivo aferente.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

160

Esta regulacin de la funcin de las clulas ciliadas


acta como un sistema de retroalimentacin ayudando al
procesamiento y codificacin del sonido, sobre todo en
presencia del ruido.
Las otoemisiones acsticas slo ocurren en un cclea
normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay daos
en las CCE, que producen prdida auditiva, entonces las
otoemisiones acsticas no estarn presentes.
Las emisiones otoacsticas estarn presentes si la audicin
es de por lo menos 30 dB o mejor.
Hay tres tipos de otoemisiones otoacsticas:
1. Espontneas (SOAEs): stas se registran sin ninguna
presentacin de un estmulo y no son
normalmente de
uso clnico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los
odos con audicin normal.
2. Transitorias (TEOAEs): stas son respuestas evocadas
al estimularse la cclea con una seal transitoria, tal como
una seal acstica de click o tono. Las TEOAEs son una
respuesta de frecuencia amplia en el margen de 500 a 5 000
Hz. Normalmente no ocurren en una prdida de audicin de
aproximadamente 30 dB o mayor.
3. Producto de distorsin (DPOAEs): stas son emisiones
otoacsticas de respuesta evocada producidas al
estimularse la cclea con dos tonos puros de frecuencia
distinta presentados simultneamente. Este tipo de emisiones otoacsticas puede registrarse en personas con un nivel
mayor de prdida de audicin a frecuencias ms altas con ms especificidad de frecuencia. Las DPOAEs se pueden
obtener en el margen de frecuencias de 500 a 8000 Hz. Normalmente no ocurren con prdidas de audicin mayores a
30 dB.

CMO SE MIDEN LAS EMISIONES


OTOACSTICAS?
El procedimiento de prueba normalmente toma
menos de 2 minutos para ambos odos. No
es invasivo y no se requiere dar sedante al
paciente.
Las emisiones otoacsticas, se miden
presentando al odo una serie de estmulos
acsticos muy breves, usualmente clicks, a
travs de una sonda que se inserta dentro del
conducto auditivo externo.
Dentro de este conjunto de sonda hay un
autoparlante que genera el estmulo y un
micrfono que mide las emisiones otoacsticas
resultantes que se producen dentro de la cclea
y luego se transmiten de regreso a travs
del odo medio hacia el conducto auditivo
externo. La emisin resultante es captada
por el micrfono, analizada, digitalizada y
procesada por el hardware y el software sw
OAE especialmente diseado. Las OAEs registradas, que
son de muy bajo nivel, son diferenciadas del ruido de fondo
ambiental por el mismo softwate.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

161

TIPOS DE EMISIONES OTOACSTICAS


Emisiones Otoacsticas espontneas
Las emisiones otoacsticas espontneas se presentan
en el 90% de las personas normoyentes, y son medibles
en el CAE en ausencia de un estmulo sonoro.
Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papel
fisiolgico no es an bien entendido; se cree que su
presencia contribuye a la buena audicin.

Una de las caractersticas ms importantes de la


respuesta es que se encuentran en varias frecuencias,
pero es ms frecuente hallarlas en frecuencias altas
(con una latencia corta) que en frecuencias bajas.
Esta dispersin en frecuencias sta en relacin con las
caractersticas tonotpicas de la membrana basilar.
Son inducidas por estmulos acsticos breves,
generalmente de clicks de 80 microseg., presentados a
una tasa de estmulos de 50 por segundo a 80 dB de
intensidad.

Las emisiones otoacsticas espontaneas pueden estar


presentes en zonas cocleares sanas de odos enfermos.
Su amplitud vara de acuerdo a la edad y sexo, siendo
mayores a menor edad y en el sexo femenino.

El rango de frecuencias al que se puede detectar


respuestas es de 500 a 4500 Hz y son de mayor amplitud
entre 1 000 y 1 500 Hz.

Se presentan en el 97% de las mujeres y slo en el 79%


de los hombres.

Las emisiones otoacsticas transitorias son las ms


utilizados en el Tamizaje Auditivo Neonatal.

Actualmente se ha descartado la correacin entre las


emisiones otoacsticas espontneas y la presencia de
acfeno. El rango de frecuencia del acfeno es mayor al
que tienen las emisiones otoacsticas espontneas.

La intensidad normal del click utilizado en las emisiones


otoacsticas transitorias es de un nivel de sensacin
sonora de 55 dB, pero es suficiente para detectar prdidas
de 15-20 dB o prdidas por encima de 4 000 Hz.

Aunque tienen ventaja de no necesitar estmulo externo,


su uso es ilimitado y se presentan slo cuando la audicin
est con un umbral mejor a 20 dB.

Emisiones Otoacstica Producto de Distorsin

Registro de varias emisiones otoacsticas


espontneas en un mismo odo (Blatix S.)

Emisiones Otoacsitcas evocadas

Emisiones otoacsticas inducidas por estmulos


relacionados a frecuencias. Se producen con el estmulo
de un tono puro continuo y de baja intensidad.
Dentro de las emisiones otoacsticas evocadas tenemos
dos tipos:

Emisiones Otoacsticas transitorias.

Fueron el primer tipo de emisiones registradas por Kemp


(1978), ocurren en respuesta a un clic o tono y pueden ser
detectadas en todas las personas con audicin normal.
Su registro es muy rpido, con una duracin media de 75
segundos para cada odo.

Se presentan al estimular al odo con dos tonos puros


simultneos en diferente frecuencia. El producto de la
distorsin corresponde a la respuesta acstica generada
frente a dos estmulos tonales cercanos en frecuencia (f1
y f2), distinta de los dos primeros y que est representada
por la ecuacin matemtica: PD=2(f1-f2)..
El mtodo ms comn es manteniendo constante la
intensidad del estmulo y registrando las respuestas en
un rango de 1 000 a 8000 Hz, obteniendo una grfica
denominada DP-Gram semejante a un audiograma.
Una amplitud de las DPOAE de 3dB por encima del nivel
del ruido para la misma regin de frecuencia se considera
respuesta positiva.
La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los
productos de distorsin. La intensidad no debe exceder
los 80 dB con el fin de no excitar el reflejo
estapedial, lo que afectara la transmisin del odo
medio.
Hay dos formas de obtener las DPOAE:
1. La intensidad del estmulo se mantiene constante y
las DPOAE se registran para las dife-


rentes frecuencias, usualmente de las bajas a las altas.
sta es la forma ms utilizada.
2. En el segundo mtodo la frecuencia se mantiene
constante y vara la intensidad.
Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son
utilizadas para:
Diferenca desordenes cocleares de retrococleares.
Confirma la sospecha de presencia de prdida auditiva
sensorial.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

162

Determina la funcin de la cclea en


pacientes recin nacidos.
Diferenca desordenes cocleares de
retrococleares.
Confirma la sospecha de presencia de
prdida auditiva sensorial.
Determina la funcin de la cclea en
pacientes recin nacidos.
Determina la funcin de la cclea en
pacientes difciles de evaluar
Screening infantil.
Monitoreo de medicamentos ototxicos.
Deteccin temprana de prdidas
auditivas inducidas por ruido (trauma
acstico)
Sospecha de neurinoma acstico.
Confirmacin de alteraciones cocleares
asociadas a problemas vertiginosos.
Presbiacusia.
Las emisiones otoacsticas producto
de distorsin son ms sensibles en la
patologa que afecte a los estereocilios
de las CCE, debido a que exploran un
rango de frecuencias ms altas que las
emisiones otoacsticas transitoria.

APLICACIN CLNICA
Las emisiones otoacsticas como parte de la exploracin
audiolgica ayudan a diferenciar entre las distintas
patologas y suministran informacin til para le
tratamiento de las deficiencias auditivas.
Anteriormente no tenamos medios que nos informaran
de la elevacin del umbral auditivo coclear que se
corresponde con una prdida de respuesta de la
membrana basilar a la vibracin sonora. Prdidas de la
percepcin del orden de los 40 dB pueden ser debidas
solamente a una pobre actividad de sensibilidad auditiva.
Las emisiones otoacsticas constituyen un mtodo
diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las
CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades
genticas y agentes externos como drogas ototxicas o
qumicos.
Cuando existe un dao estructural o funcional de las
CCE las emisiones no pueden evocarse por un estmulo
acstico. Como las CCe son elementos preneurales se
pueden emplear para diferencias entre una hipoacusia
coclear y nua retrococlear.

Por su objetividad es el mtodo de eleccin para la


valoracin auditiva en nios recin nacidos (en la
actualidad con factores de riesgo o no en la mayora de los
pases), nios discapacitados y pacientes simuladores.
En los ultimos aos se han utilizado para hacer
seguimiento de pacientes con lesiones cocleares,
especialmente en pacientes con trauma acstico; para
valorar el pronstico y el tratamiento de la hipoacusia
sbita y dar seguimiento de la audicin pre y post
quimioterapia.
Tambin son utilizadas clnicamente para determinar el
dao coclear secundario a lesin retrococlear;; valorar
la audicin posquirurgica en ciruga de odo medio y
externo.
Las emisiones otoacsticas permiten a travs del estudio
de su ampliacin saber el estado de madurez de las vas
auditivas en recin nacidos prematuros.
Tambin permiten valorar el sistema coclear eferente,
si durante la realizacin de la prueba se enmascara el
odo contralateral se induce la activacin del sistema
olivo-coclear que modifica las respuestas de la CCE
produciendo una disminucin en la amplitud de las
emisiones otoacsticas detectadas en el conducto

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

163

auditivo externo.
Es una minora de prdidas auditivas congnitas, la
funcin coclear permanece intacta. El suministro de
amplificacin a una cclea intacta debe ser seriamente
reconsiderado. La medida de las emisiones otoacsticas
debe hacerse siempre antes de adaptar un audfono en
nios, especialmente si no se han usado las emisiones
otoacsticas en el proceso de identificacin.
INTERPRETACIN
Cuando se interpretan las emisiones otoacsticas se
debe recordar que la cclea es un rgano especfico en
cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas
frecuencia por frecuencia.
En general, si haya un problema auditivo y no hay otras
indicaciones, tiene sentido una exploracin objetiva de
las emisiones otoacsticas ya que ayuda a confirmar
la normalidad del odo medio y la funcin coclear.
Excepto en los recin nacidos, la ausencia de emisiones
otoacsticas debe ir seguida de una timpanometra.
La ausencia de emisiones otoacsticas con una
timpanometra normal indica una disfuncin coclear que
puede ser muy pequea,
A menudo coexiste una patologa de nervio con ausencia
de emisiones otoacsticas, de forma que la presencia
de una lesin coclear por ausencia de EOA no excluye
tambin una patologa retrococlear. Sin embargo, la
presencia de EOA con patologa retrococlear indica que
la cclea est intacta, lo cual es criterio de conservacin
coclear durante la ciruga.

Aunque ordinariamente las emisiones otoacsticas estn


obtenidos en los rangos de frecuencia de la audiometra,
en ocasiones no hay concordancia entre los dos estudios.
Cuando el umbral auditivo muestra mayor prdida a la
esperada por las emisiones otoacsticas, el dao celular
es proximal a las clulas ciliadas externas, clulas
ciliadas internas o elementos centrales.
Cuando la disminucin de las emisiones otoacsticas no
es esperado por el mejor nivel del umbral auditivo, puede
deberse a una alteracin sbita en la regin del odo
medio o bien que la deteccin tonal sea dependiente de
las pocas clulas ciliadas externas.
Por ser una funcin directa de las clulas ciliadas
externas, la ausencia o disminucin de la amplitud de
las emisiones otoacsticas en algunas frecuencias
puede preceder la cada tonal en fases tempranas de
la presbiacusia, ototoxicidad o enfermedad de Menire.
Recordemos que las emisiones otoacsticas son ms
sensibles que la audiometra.
Cualquier factor que limita al conducto auditivo externo,
afecte la movilidad de la membrana timpnica o de la
cadena osicular puede reducir la calidad del estmulo
acstico e impedir la obtencin de emisiones otoacsticas.

Aunque hay amplas diferencias individuales en las


respuestas de las EOA, tienden a ser estables en el tiempo.
Si hay pequeos cambios en las emisiones otoacsticas
transitorias, no atribuibles a cambios de colocacin de la
sonda, sern consecuencia de variaciones del estado
del odo o de la cclea. Esto puede ser empleado para
monotorizar lesiones crnicas o controlar el efecto del
ruido o de medicamentos ototxicos.
Si las emisiones otoacsticas estn ausentes debe
sospecharse de una hipoacusia coclear o retrococlear
media a profunda y es necesario llevar a cabo una
valoracin audiolgica completa.
Emisiones otoacsticas presentes descartan la presencia
de hipoacusia significativa, obtenindose informacin
valiosa acerca de la funcionalidad de la cclea y se
infiere que la funcin del odo medio es normal.
La ausencia de emisiones otoacsticas en un odo con
prdida significativa es compatible con un componente
coclear de la prdida, aunque no excluye la posibilidad
de una afeccin neural.
La presencia de emisiones otoacsticas en un odo
hipoacsico indica una funcin coclear relativamente
normal, ello sugiere una prdida de la funcin retrococlear.

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

164

INDICE ALFABTICO
A

Acfenos (vease tinnitud tambin)


194
Adaptacin patolgica, 117, 118
Afectacin de la inteligibilidad, 75
Aferencias vestibulares primarias.,
186
AGC-I, 127, 131
AGC-O, 98, 127, 131
Ajuste del audfono, 6, 137
Alternada, 213
Amplificacin lineal, 131
Amplificador, 130, 131
Analgicos, 127
Antro mastoideo, 23
rea 22 de Brodmann, 43, 207
rea 41 de Brodmann, 31, 43
rea 42 de Brodmann, 43, 207
Armnicos, 17, 18
Audicin, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30, 31,
32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63, 65, 66,
68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86,
90, 91, 93, 101, 102, 104, 105, 107,
111, 112, 116, 126, 133, 134, 135,
136, 142, 199, 203, 204, 205, 207,
218, 223, 224, 228, 230, 231, 232,
236
Audicin normal., 72, 75, 230, 232
Audfono de caja o bolsillo, 125
Audfonos
con
Compresin
Automtica (AGC), 127
Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92,
102, 117, 190, 191, 210, 223
Audiometra Clnica 100
Audiometra de Bekesy 118
Audimetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118
Auricular, 130
Ausencia de emisiones otoacsticas,
236

Balance binaural 6, 111


Barany, 143, 153
Barrera del sonido 18
Bekesy 118
Binaural audicin, 6, 14, 93, 111, 135,
207, 224
Bobina de induccin, 129
Brodmann., 43
Bursts 198, 200, 202, 203, 204

Cadena de huesecillos, 22, 35


Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65,
66, 102, 237
Cadena timpano-osicular, 36
Caja timpnica, 21, 22, 23, 36, 48, 64
Captacin 128

Caractersticas de los audfonos, 130


Caractersticas del estmulo, 220
CARHART, 116, 117
CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230, 234,
236
CCI,, 29, 39, 228
Celdas mastoideas, 23
Clulas ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33,
38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104, 110,
118, 198, 199, 200, 204, 206, 228,
229, 237
Clulas ciliadas externas, 29, 33, 40,
75, 110, 198, 228, 237
Clulas ciliadas internas, 27, 29, 33,
38, 90, 110, 198, 206, 229, 237
Clutas ciliadas externas, 33
Centro auditivo primario, 43
Centros corticales, 43
Centros vestibulares, 145
Clasificacin etiolgica, 74
Clasificacin locutiva, 74
Clasificacin topogrfica, 72
Clicks, 192, 198, 199, 200, 202, 203,
204, 210, 214, 224, 225, 231, 232
Cclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40, 72,
75, 76, 91, 102, 103, 104, 126, 196,
197, 206, 208, 210, 215, 218, 220,
228, 229, 230, 231, 234, 236, 237
Colculo inferior, 30, 206, 207
Complejo Olivar, 207
Completamente en el canal, 126
Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98,
168, 174
Comprender, 86, 183
Compresin Limitante, 133
Condensacin, 213
Conduccin area 86, 90, 92, 125,
213
Conduccin sea 90, 124, 125, 213,
215
Conduccin sea inercial 90
Conducto auditivo externo, 19, 20,
32, 34, 46, 48, 62, 102, 107, 124, 125,
126, 202, 228, 229, 231, 236
Conducto auditivo interno, 25, 30,
183, 196, 219C
conducto fibrocartilaginoso, 20
Conducto seo, 20
Conductos semicirculares 24, 25, 142
Conexiones con el cuerpo estriado,
188
Conexiones con la sustancia reticular,
188
Conexiones
de
los
ncleos
vestibulares, 186
Conexiones intervestibulares: vas
comisurales., 186
Conexiones medulares, 188
Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61, 62,
66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147, 153,
188, 191, 207, 208, 214, 215, 219,
222, 236

Control de bobina telefnica, 133


Control de volumen, 133
Controles de ajuste de los audfonos,
133
Controles de tonalidad, 133
Crtex auditivo, 31
Crtex cerebral, 186
Corteza auditiva, 43, 208, 221
Cortilinfa, 29, 30
Cresta 182, 183
Cuerpo geniculado medio, 207
Curva de friccin, 105
Curva de impulsos tonales, 118
Curva de rigidez, 105
Curva por masa, 105
Curvas de umbrales auditivos, 6, 105
Curvas hipoacsicas, 6, 105

Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33, 36,


47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74,
81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92,
93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107,
110, 111, 112, 115, 116, 117, 118, 125,
126, 131, 132, 134, 136, 198, 200,
202, 203, 204, 205, 206, 212, 215,
217, 218, 223, 230, 232, 234, 236
De conduccin, 6, 72, 90, 92, 101,
102, 103, 106, 112, 125, 229
Depresin bilateral, 154
Derivas oculares, 148, 151
Derivas oculares. Prueba de rastreo
visual, 151
Determinacin del umbral 193
Difraccin, 17
Digitales, 127
Diploacusia 103
Direccin, 14, 157
Direccin pervertida, 154
Discriminacin 38, 39, 43, 75, 81, 86,
87, 88, 94, 97, 98, 104, 134, 136, 137,
168, 174
Dismetra glisdica, 150
Dismetra sacdica, 150
Distorsin, 17
Duracin, 14, 146
Duracin objetiva, 14
Duracin subjetiva, 14

Eco, 17
Electrococleografa, 7, 196, 197, 198,
202, 204
Electroencefaloaudiometra, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografa, 168
Electronistagmgrafo, 151
Emisiones Otoacsitcas evocadas,
232
Emisiones otoacsticas, 7, 228, 229,
230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,
237
Emisiones Otoacsticas espontneas,

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

165

231
Emisiones otoacsticas presentes,
237
Emisiones Otoacsticas Producto de
Distorsin, 234
Emisiones Otoacsticas transitorias.,
232
Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204
Endolinftico, 39, 103, 199, 204
Enfermedad de Menire 194, 196
Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92,
93, 210
Enmascarar, 91
Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92
Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143,
182, 186, 190, 191
Escala de bandas crticas, 13
Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106
Especificidad tonal, 209
Estimulacin eferente, 229
Estmulo acstico, 195
Estmulo optocintico, 148
Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37,
38, 49, 57, 58, 62, 90, 97
Examen de la capacidad auditiva, 105

Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117, 118


Filtrado, 92
Fsica del sonido, 15
Fisiologa del odo, 5, 32
Fstula laberntica, 66
Formas atpicas, 200
Formas atpicas del reflejo, 58
Fourier, 222
Fowler, 83, 111
Frecuencia, 15, 146
Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75,
76, 137, 218
Funcin tubrica, 48, 49

Gafas auditivas, 125


Glomus timpnico, 56

Helix, 19
Hidrops endolinftico, 194, 198
Hidrops laberntico, 102, 103, 202,
204
Hidrops laberntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66,
68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94,
97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137,
190, 198, 203, 204, 205, 218, 219,
224, 228, 236, 237
Hipoacusia bilateral, 98
Hipoacusia de odo interno, 58, 105,
203, 218
Hipoacusia de odo medio, 58, 59,

105
Hipoacusia de percepcin, 6, 102,
106, 112
Hipoacusia
de
transmisin
(o
conductiva), 72, 74, 196
Hipoacusia del sistema nervioso
central, 220
Hipoacusias endococleares, 198
Hipoacusia leve o superficial, 94, 98,
73
Hipoacusia media, 93
Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192
Hipoacusia moderada, 73
Hipoacusia neural., 204
Hipoacusia neurolgica, 58, 59
Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepcin (o
sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisin, 218
Hipoacusias retrococleares, 198, 219
Hipoexctacin, 147

impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49,


56, 57, 58, 102, 106, 214
impedanciometra, 46, 49, 65
Impedanciometra en colesteatomas,
5, 64
Impedanciometra en la otitis media
secretora, 63
Impedanciometra en la otoesclerosis,
65
Impedanciometra en la presbiacusia.,
68
impedanciometra
en
las
complicaciones
tardas
posestapedectoma, cada de prtesis
o desarticulacin del yunque, 65
Impedanciometra en las otitis
externas, 5, 62
Impedanciometra en las otitis medias
agudas, 63
Impedanciometra en los procesos
neurolgicos centrales, 5, 66
Impedanciometra en mringitis, 65
Impedanciometra en nios, 5, 67
Impedanciometra
en
secuelas
otorricas, 65
impedanciometro, 47, 136
Impednaciometra en ciruga de
timpanoplastas, 65
Impendanciometria en formaciones
polipoideas, 65
Impendanciometra en la seleccin y
adaptacin de audfonos, 68
Implante coclear, 198
Impulsos tonales, 192
Indice de Kidney, 93
Indice de la American Ophtalmology

and Otolaryngology Academy, 93


informe audiomtrico, 94, 191
infrasonidos, 15
intensidad del estmulo, 12, 33, 57,
84, 197, 200, 201, 205, 212, 234
Intensidad o fuerza, 17
Intracanal, 126
Intrauricular, 125
Inversin de la direccin, 154
ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68, 94,
98, 153, 188, 207, 214, 215, 219

Laberintitis, 158
Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30
Laberinto seo, 24, 30, 184
Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157,
168, 174, 192, 193, 195, 196, 198,
199, 200, 202, 203, 205, 206, 207,
212, 213, 215, 216, 217, 218, 219,
220, 221, 228, 232
Lateralizacin, 14
Lesin del rgano de Corti, 72, 110,
204
Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153,
154, 165, 166, 190
Lesiones perifricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC), 127
Localizacin, 14
Logoaudiometra, 5, 86, 94, 98, 134,
168, 174

Mcula, 182, 183, 184, 185, 187


Mareo, 142
Mariposa de Claussen, 155
Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62
Mecnica coclear, 37
Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39,
90, 198, 199, 200, 229, 232, 236
Membrana de Reissner, 27, 30, 39
Membrana timpnica, 19, 20, 21, 22,
32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102, 202,
213, 229, 237
Meniere, 192, 193, 237
Mtodos objetivos, 136
Mtodos subjetivos, 135
Microfnica coclear, 192, 195 196,
199
Microfnicos cocleares, 191, 192,
195, 196, 197, 199
Micrfono, 128
Micrfonos cocleares, 199, 203, 204
Micromecnica Coclear, 38
Migraa de fosa posterior, 193
Modelos timpanomtricos, 49
Movimientos oculares reflejos, 6, 148
Movimientos sacdicos, 159

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

166

Nervio acstico, 30, 50, 56, 156, 205


Nervio ampullar posterior, 183
Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192, 194,
195, 199, 205, 206, 217
Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40, 76,
183, 184, 209
Nervio facial, 50
Nervio sacular, 25, 183
Nervio vestibular, 182, 184, 185, 186
Nervio vestibular inferior, 183
Nervio vestibular superior, 183
Neurinoma del acstico, 73, 76, 77,
174, 190, 198, 204, 218, 219
Neuropata Auditiva, 198, 199
Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147,
148, 149, 152, 153, 154, 155, 157,
158, 159, 160, 163, 166, 187, 190,
191, 192, 193
Nistagmo compensatorio, 147
Nistagmo espontneo, 147, 157, 163
Nistagmo intermitente, 147
Nistagmo invertido, 147
Nistagmo optocintico, 153
Nistagmo oscilante, 147
Nistagmo pendular, 148
Nistagmo pervertido, 147
Nistagmo postural, 154, 191
Nistagmo postural perifrico, 154
Nistagmo provocado, 147
Nistagmografa por estimulacin
calrica, 155
Nivel acstico, 86
Nivel de discriminacin mxima, 88
Nivel de inteligibilidad, 87
Ncleo de Betcherew, 185
Ncleo de Cajal, 187
Ncleo de Darkschewistch, 187
Ncleo de Deiters, 182, 184, 185, 188
Ncleo de Deiters, 185
Ncleo de Lewandowsky., 185
Ncleo de Roller, 185
Ncleo del techo (o ncleo del techo
del cerebelo)., 185
Ncleo rojo de Stilling, 187
Ncleo triangular de Schwalbe, 184
Ncleos de Foie y de Nicolesco, 187
Ncleos vesitbulares, 184

Oclusin del conducto auditivo, 101


Odo externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74
Odo interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34,
35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57, 59, 72,
74, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 115,
116, 117, 118, 124, 127, 197, 198,
204, 205, 206, 218, 229
Odo medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46,
48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62, 63, 64,
65, 67, 68, 72, 74, 77, 101, 102, 104,
105, 106, 107, 110, 119, 213, 216,

218, 228, 229, 231, 234, 236, 237


Or, 75, 86, 87, 110, 205, 225
Onda, 15, 206, 207, 208, 217
Onda I, 206, 217
Onda II, 206, 217
Onda III, 206, 217
Onda IV, 207, 217
Onda V, 207, 217
Onda VI, 207
Onda VII, 208
Onda viajera, 33, 37
Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125, 196,
202
rgano de Corti, 27, 34, 197
Orientacin, 9, 142, 182
Origen Bulboproturobencial, 182
Osteotimpnico, conjunto, 102
Otitis serosa y fibrosis adhesiva, 65
Otoesclerosis, 50, 97
Otoesclerosis de Lermoyez, 102
Otoesclerosis de Monosse, 102
Otoesclerosis de tipo Bezold, 101

Pabelln auricular, 19, 32, 34, 125,


126
PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203,
204, 205
Parmetros de estimulacin, 209
Parmetros de registro, 209
Prametros de registro, 214
Parmetros debidos al sujeto, 209,
215
Paresia vestibular, 156
Pastilla sea, 130
Patologa vestibular, 147, 182
Patrones de normalidad de los P. E.A.
T. C, 209
Prdida auditiva, 65, 78, 83, 93, 127,
130, 135, 137, 218, 223, 224, 230,
234
Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39,
102
Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101,
102
Polaridad, 213
Porcentaje de mxima discriminacin,
88
Potencia, 15
Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103, 128,
135, 197, 199, 200, 204, 210, 213,
220, 222, 228
Potenciales de accin, 192, 193, 194,
195, 198, 200, 203
Potenciales de accin del n ervio
auditivo, 192
Potenciales de accin compuesta,
200
Potenciales de Estado Estable a
Multifrecuencia., 197
Potenciales de suma, 103, 195, 198,
199, 200, 201, 202, 203, 204

Potenciales de sumacin, 192, 193,


194, 195, 196, 198, 199
Potenciales Evocados Auditivos, 7,
196, 197, 205, 220
Potenciales EvocadosAuditivos de
Tronco Cerebral, 197
Potenciales Microfnicos Cocleares,
197,198
Potenciales presinpticos, 192
Preponderancia direccional, 156,
159, 162, 166
Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112
168, 234, 237
Presbiacusia incipiente, 168
Presentacin de la seal acstica,
125
Presin atmosfrica, 32, 63
Programables, 127
Prtesis auditiva, 68, 77, 98, 125,
134, 224
Prtesis elctricas, 124
Prtesis mecnicas, 124
Prueba de calibracin, 149
Prueba de disminucin del umbral,
117
Prueba de Faux-Bing, 107
Prueba de la desviacin, 143
Prueba de la indicacin de Barany,
144
Prueba de Rinne, 106
Prueba de Romberg, 143
Prueba de umbrales de intensidad, 6,
112
Prueba de Weber, 105, 107
Prueba del diapasn, 105
Prueba SISI, 110
Pruebas complementarias, 105
Pruebas de adaptacin patolgica,
168, 174
Psicoacstica, 12

Raices vestibulares, 184


Raz
descendente,
vertical,
descendente hacia lo alto del bulbo.,
184
Raz dorsal, 184
Rama del facial, 23
Ramas nerviosas, 183
Rarefaccin, 213
Rastreo abolido, 152, 153
Rastreo atxico, 152, 159
Rastreo nstgmco, 152
Rastreo normal, 151, 152
Rastreo sacdico, 151, 152, 159
Realizacin de la electrococleografa,
202
Reanquilosis, 66
Reclutamiento, 68, 75, 103, 104, 109,
110, 112, 115, 117, 190, 192, 203,
218, 219, 223

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

167

Reflejo acstico, 56, 58, 62, 68, 136


Reflejo acstico del estribo, 62
Reflejo acstico estapedial, 5, 56, 59
Reflejo acstico ipsilateral, 94, 98
Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49, 56,
57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115,
136, 217, 234
Reflejo estapedial en el diagnstico
y pronstico de las parlisis faciales
idiopticas, 68
Reflejo estapapedial presente y
contralateral ausente, 98
Reflejos oculomotores, 148
Reflexin, 16
Reflexin cncava, 16
Reflexin convexa, 16
Reflexin plana, 16
Refraccin 17
Regin subtentorial, 190
Regin subtentorial, 190
Regin supratentorial, 190
Registros electrococleogrficos, 192,
193, 194
Registro electronistagmogrfico, 6,
148
Registro Ipsi o Contralateral, 215
Registros atpicos, 149
Resolucin Temporal, 14
Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137
Respuestas aumentadas, 156
Respuestas de contraccin, 57
Respuesta electrococleogrfica, 193
Respuestas
evocadas
auditivas
corticales, 196
Retroauricular, 125
Reverberacin, 17
Ritmo de presentacin del estmulo,
212
Ruido blanco, 57, 68, 92, 93
Ruido vocal, 92

Sacada abolida, 150


Sacada normal, 150
Sacada partica, 150
Sacadas oculares, 148, 149
Sculo, 24, 25, 142, 182, 183
Screening infantil, 234
Sensacin auditiva, 15
Sensacin musical, 18
Sensacin ruidosa 18
Seal sonora, 43, 125, 127
Sndrome de la lnea media., 191
Sndrome del ngulo pontocerebeloso,
190
Sndrome del cerebelo, 191
Sndromes infratentoriales, 190
Sndromes supratentoriales, 190
Sistema neumtico del temporal,
21,23
Sistemas limitadores de la potencia
de salida, 133

Sistemas reguladores de ganancia (A


GC), 131
Sobreaudicin, 90, 91, 92
Sobreensordecimiento, 91
Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237
Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47,
72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101,
102, 104, 105, 106, 110, 112, 124,
125, 127, 128, 134, 135, 137, 198,
206, 207, 208, 228, 229
Sonoridad, 12
Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93,
103, 105, 205
Sordera mixta, 77
Sordera profunda bilateral prelocutiva,
76
Sordera retrococlear, 76

Tamizaje Auditivo Neonatal, 232


Taquinistagmo, 145
Timbre, 18, 208
Timbre o colorido sonoro, 18
Tmpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35,
36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64,
65, 72, 126, 137, 196
Timpanogramas, 63, 65
Timpanograma tipo A, 49
Timpanograma tipo Ad, 49
Timpanograma tipoAs, 49
Timpanograma tipo B, 49
Timpanograma tipo C, 49
Timpanometra,5, 46, 47, 48, 49, 62,
63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237
Tinnitus, 77, 78
Tipo de Estmulo, 209
Tipos de audicin defectuosa, 5, 74
Tipos de audfonos, 125
Tipos de compresion, 132
Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92, 107,
112, 115, 116, 117, 118, 142, 143,
145, 156, 160, 168, 210, 214, 220,
222, 223, 230, 232
Tono burst, 210, 214
Tono o altura, 17
Tonos desfasados, 18
Tonos en fase 18
Tonotopia, 33, 206
Tonotpica, 33, 40, 43, 206, 208
Transduccin, 39
Transductores de entrada, 128
Transductores de salida, 129
Transmisin paratimpnica, 36
Trauma acstico, 6, 103, 115, 116,
218, 234, 236
Trazado, 48, 117, 145, 147, 148, 149,
150, 151, 153, 206, 207, 215, 220,
221
Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36,
46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101
Tuning curves, 31, 40

Ubicacin de los Electrodos, 214


Ultrasonidos, 15
Umbrsl absoluto 12
Umbral auditivo, 83, 193, 194
Umbral a la voz, 86
Umbral de la palabra, 86
Umbral de mxima discriminacin, 86
Umbral de recepcin verbal, 86
Umbral de audibilidad, 13
Umbral diferencial, 12
Umbrales de frecuencia, 13
Umbrales de la recepcin verbal
(URV), 87
Umbrales normales a la voz y a la
palabra, 86
Utrculo, 24, 25, 142, 182, 183

Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159,


174
Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33, 34,
35, 37, 38, 76, 90, 101, 102
Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63,
90, 102, 104, 195, 204
Vrtigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144, 154,
157, 168, 191, 193
Vrtigo de origen central, 193
Vestbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187,
188
Va area, 5, 36, 72, 81, 83, 84, 90,
91, 93, 101, 104, 105, 106, 111, 125
Via aferente, 62
Via auditiva, 30, 33, 40, 206
Va auditiva dentro del tronco cerebral,
206
Via eferente, 62
Va sea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84, 90,
91, 92, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
127
Vas aferentes vestibulares, 182
Vas cerebelo-vestibulares, 186
Vas eferentes vestibulares, 182
vas vestibulares, 6, 182, 191
Vas vestbulo-cerebelosas, 186
Vibracin sonora, 81, 124, 200, 236
Vibrador seo, 81, 91, 125, 127
VII par craneal, 66, 67, 183, 185
VIII par craneal, 40, 66, 67, 182, 183,
190, 193, 216

WDRC (Wide Dinamic


Compression), 132

Range

Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

168