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Item n 98 : Otalgies et Otites chez lenfant et ladulte

OBJECTIFS TERMINAUX
I. Expliquer les principales causes dotalgie chez ladulte et lenfant.
II. Diagnostiquer une otite moyenne aigu (OMA), une otite congestive et une otite sromuqueuse.
III. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

Il existe 2 types dotalgie : lotalgie par atteinte primitive de loreille (type otite moyenne aigu la plus frquente chez lenfant) appele aussi otodynie
et lotalgie extra-auriculaire projete ou rflexe (type otalgie au cours des noplasies du carrefour arodigestif) chez ladulte.

Physiopathologie de lOMA

L'OMA est pratiquement toujours la consquence dune rhinopharyngite virale. Ldme de la trompe d'Eustache, induit par l'infection virale, provoque l'accumulation des scrtions dans l'oreille moyenne et la multiplication des bactries colonisant habituellement en surface l'pithlium respiratoire (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis).
Si l'obstruction de la trompe d'Eustache se prolonge, une suppuration bactrienne apparat dans la caisse du tympan, dfinissant l'OMA purulente.
LOMA est une pathologie surtout pdiatrique. Le pic dincidence se situe 9 mois.

EXPLIQUER LES PRINCIPALES CAUSES DOTALGIE CHEZ LADULTE ET LENFANT

1. Les otodynies ou otalgies lies une atteinte primitive de loreille


1-1. Les atteintes du pavillon de loreille

Infectieuse : zona auriculaire, mycose.

Inflammatoire : prichondrite.

Traumatique : plaies, hmatomes du pavillon (othmatome).

Noplasie du pavillon (spinocellulaire, basocellulaire).

Allergique ou irritative : dermite de contact, eczma.


1-2. Les atteintes du conduit auditif externe (CAE)

Infectieuse : furoncle du CAE, otite externe (souvent bilatrale), otite phlyctnulaire (virale).

Traumatisme du CAE en obstruction (bouchon crumen, corps tranger).

Noplasie du CAE (spinocellulaire > basocellulaire).


1-3. Les atteintes de loreille moyenne

Otite moyenne aigu, cause la plus frquente des otalgies.

Dysfonctionnement ou obstruction tubaire.

Pousse aigu dotite chronique.

Trs rarement, noplasie de loreille moyenne.

2. Les otalgies projetes ou otalgies rflexes

Cancer des voies arodigestives suprieures +++ (langue, plancher buccal, cavum) : y penser en cas dintoxication alcoolo-tabagique.

Infection ORL : angine, pharyngite. Parotidite aigu.

Thyrodite.

Affection dentaire : carie, dent de sagesse.

Nvralgie de la Ve ou de la IXe paire crnienne, nvralgie cervicale dArnold (arthrose).

Trouble de larticul dentaire.

II

DIAGNOSTIQUER UNE OTITE MOYENNE AIGU, UNE OTITE EXTERNE SROMUQUEUSE

1. Lotite moyenne aigu (OMA)


1-1. Le diagnostic positif est essentiellement clinique
Il associe :
1-1-1. Une fivre quasi-constante
1-1-2. Des signes locaux

Otalgie trs frquente mais non constante, non discriminante du stade anatomique de lotite. quivalents chez le nourrisson : irritabilit, pleurs et
insomnie.

Otorrhe purulente : plus rare.


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Autres symptmes :
-- rhinorrhe et toux : infection virale
-- conjonctivite purulente : H. influenzae.
1-1-3. Des signes otoscopiques : clef de vote du diagnostic

Une otite congestive simple congestion des tympans le plus souvent dans le cadre dune rhinopharyngite virale. volution spontanment favorable.
Ne constitue pas une indication lantibiothrapie.

Une otite sromuqueuse : panchement sreux rtro-tympanique sans inflammation marque. Elle ne sassocie ni des otalgies ni des signes
gnraux. Ne constitue pas une indication une antibiothrapie.

Une OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) et panchement rtro-tympanique (opacit, effacement des reliefs normalement prsents, ou bombement). Extriorisation possible (otorrhe). Cest une indication lantibiothrapie.

Des tympans mal ou non vus : avant lge de 2 ans, le recours lORL est indiqu.
1-2. Orientation tiologique

S. pneumoniae : fivre leve et otalgie intense.

Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) : frquentation dune collectivit (crche), antcdent dOMA et de prise de -lactamine
dans les mois qui prcdent.

H. influenzae : syndrome otite-conjonctivite.


1-3. Indications de la paracentse

Chez le nourrisson (< 3 mois) hyperalgique et quand le tympan est fortement bomb.

Documentation des checs thrapeutiques (identification bactrienne et tude de sensibilit).


1-4. Complications : devenues exceptionnelles sous antibiotique

Mastodite, labyrinthite, mningite, abcs crbral, thrombophlbite septique, bactrimie.

2. Lotite externe
2-1. lotite externe bnigne

Inflammation du conduit auditif externe (CAE), sige dune macration favorisant une infection cutane ou sous-cutane.

Favorise par corps tranger et eczma.

Atteinte bilatrale le plus souvent : douleurs violentes, pulsatiles, insomniantes, augmentes par la mastication et la pression du tragus, otorrhe
purulente.

Conduit auditif externe stnos, adnopathie prtragienne, tympan normal en otoscopie.


2-2. Lotite externe maligne

Forme gravissime correspondant une extension osseuse vers le rocher puis la base du crne dune otite externe P. aeruginosa.

Le terrain est habituellement immunodprim (diabte, infection VIH...).

Clinique : otorrhe profuse, polypes du CAE, puis mningite avec atteinte de plusieurs paires crniennes.

III ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT


1. Lotite moyenne
1-1. lments de la dcision thrapeutique (OMA)
1-1-1. pidmiologie
Les principales bactries responsables des OMA sont : S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis. Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupeA)
et Staphylococcus aureus jouent un rle mineur (< 5 %).
Rsistance aux antibiotiques :

H. influenzae : < 20 % de rsistance lamoxicilline (btalactamases +), avec conservation de lactivit des C2G et C3G.

S. pneumoniae : 34 % de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) en 2007 en France. L'activit des cphalosporines est aussi diminue.

B. catarrhalis naturellement rsistante l'amoxicilline par production de btalactamases.


Ces souches sont galement rsistantes aux macrolides et au cotrimoxazole.
Lamoxicilline est la molcule orale la plus active sur les PSDP. galement active sur plus de 80 % des H. influenzae, elle est privilgier en premire
intention.
1-2. indications du traitement antibiotique
1-2-1. OMA congestive

Pas de traitement antibiotique.

Lenfant doit tre revu si les signes persistent au-del de 3 jours.


1-2-2. Otite sromuqueuse

Pas de traitement antibiotique sauf en cas dvolution prolonge au-del de 3 mois. Avis ORL avec impdancemtrie (tympanogramme plat) et
audiomtrie (surdit de transmission). Si hypoacousie : arateur trans-tympanique adnodectomie.
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1-2-3. OMA purulente

Antibiothrapie recommande demble chez lenfant de moins de 2 ans, et chez lenfant de plus de 2 ans en cas de symptomatologie bruyante (fivre
leve, otalgie intense).

Abstention en premire intention possible chez lenfant de plus de 2 ans peu symptomatique, mais avec rvaluation de la situation 48-72e heure
sous traitement symptomatique.
1-3. Modalits du traitement antibiotique dans les OMA purulentes
1-3-1. Antibiothrapie probabiliste

Antibiothrapie probabiliste de 1re intention des OMA purulentes :


-- Amoxicilline.

Deuxime choix
-- Association amoxicilline-acide clavulanique en cas de dotite-conjonctivite ;
-- Cefpodoxime-proxtil en cas dallergie vraie aux pnicillines sans contre-indication aux cphalosporines ;
-- rythromycine-sulfafurazole (Pdiazole) ou cotrimoxazole (trimthroprime-sulfamthoxazole) en cas de contre-indication aux -lactamines
(pnicillines et cphalosporines)

Le recours la ceftriaxone en injection IM doit rester exceptionnel et se conformer au libell dAMM

En cas dvolution clinique favorable, le contrle systmatique des tympans en fin de traitement nest pas ncessaire.

Dure de traitement
-- 8 10 jours chez lenfant de moins de 2 ans
-- 5 jours aprs cet ge.
1-3-2. Antibiothrapie en cas dchec
Lchec du traitement antibiotique est dfini par laggravation, la persistance au del de 48 heures aprs le dbut du traitement antibiotique, ou la
rapparition dans les 4 jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou gnraux, associs des signes otoscopiques dOMA purulente.
Le choix de la molcule dpend du traitement initial et de la situation clinique :

Si traitement initial par amoxicilline


-- chec en cours de traitement : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxtil
-- chec la fin du traitement : association amoxicilline-acide clavulanique
-- En cas de 2e chec :
avis spcialis recommand pour juger de lopportunit dune paracentse avec examen bactriologique
traitement probabiliste en attente du rsultat de la culture : association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour damoxicilline) +
amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou ceftriaxone.

Si traitement initial autre que amoxicilline


-- Avis spcialis recommand pour juger de lopportunit dune paracentse avec examen bactriologique.
1-4. Traitements associs
1-4-1. Antalgiques et antipyrtiques

Le paractamol est lantalgique et lantipyrtique de rfrence.

En cas de douleur svre et persistante, on peut recommander la codine orale partir de lge dun an.

Chez lenfant de plus dun an, des gouttes auriculaires contenant un anesthsique local peuvent tre prescrites dans lotite moyenne congestive,
lotite phlyctnulaire et lotite barotraumatique, en labsence de perforation tympanique.
1-4-2. Traitement local

La rhinopharyngite associe est justiciable d'un traitement symptomatique ; faire moucher spontanment ou mouche bb.

Nettoyer 5 6 fois par jour les fosses nasales avec du srum physiologique.
1-4-3 Sont contre-indiqus, voire interdits

AINS, corticodes, antibiotiques locaux auriculaires nont pas dindication (ces derniers sont contre-indiqus en cas de tympan ouvert).
1-5. Planifier le suivi du patient

Revoir le patient afin de dpister un chec du traitement (5 10 % des OMA purulentes traites).

Lchec est surtout craindre chez lenfant de moins de 2 ans et doit faire craindre un PSDP.

Dfinition de lchec
-- Aggravation, persistance ou rapparition des signes fonctionnels ou gnraux
-- Entre 48 h aprs le dbut et 4 jours aprs la fin du traitement
-- Avec des signes otoscopiques dOMA purulente.

Lchec impose une paracentse avec prlvement bactriologique (identification et tude de la sensibilit) et une modification de lantibiothrapie
(cf supra).
1-6. Prvention : vaccin pneumococcique conjugu (13 valences)

Contient 13 srotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F.

Immunogne ds le 2e mois de vie pour les 13 srotypes.

Dsormais recommand pour tous les nourrissons : 2 injections un mois dintervalle, rappel un an plus tard.

Partiellement actif, uniquement contre les OMA dues lun des 13 srotypes vaccinaux.
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2. Lotite externe
2-1. Lotite externe bnigne

Traitement local en labsence de perforation du tympan : nettoyage, antiseptiques.

Une antibiothrapie gnrale peut parfois tre ncessaire.


2-2. Lotite externe maligne : prise en charge spcialise
F98-1 : Traitement antibiotique de lotite moyenne chez lenfant (Recommandations Afssaps 2011)
OMA CHEZ LENFANT ET CHEZ LADULTE

OMA congestive

OMA purulente

Otite sro-muqueuse

Pas dantibiotique

Pas dantibiotique

Enfant > 2 ans


et
symptmes peu bruyants

Enfant < 2 ans


ou
Enfant > 2 ans avec symptmes bruyants

Abstention antibiotique

Antibiothrapie demble

1re intention : amoxicilliine


Otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique
Traitement symptomatique
et
rvaluation 48-72 h si
persistance des symptmes

Allergie aux pnicillines sans contre-indication aux


cphalosporines : cefpodoxime-proxtil
Contre-indication aux -lactamines :
- Cotrimomoxazole, rythromycine-sulfafuroxazole < 6 ans*
- ou pristinamycine > 6 ans
* risque dchec bactriologique important compte tenu du taux de rsistances actuel.

Gurison la fin du traitement


ou
volution vers lotite moyenne sreuse
surveillance

chec (5 10 %)
fivre et/ou otalgie

- Aggravation : amoxicilline-acide clavulanique, ou cefpodoxime-proxtil


- Persistance 48 h aprs le dbut du traitement :
Amoxicilline-acide clavulanique
- Rcidive dans les 4 j aprs la fin du traitement : avis spcialis
traitement probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique
+ amoxicilline ou cefrtiaxone*

--

* adapter selon les rsultats des prlvements bactriologiques et de lantibiogramme

T98-1 : Antibiothrapie des OMA - Posologie et nombre de prises par jour


Molcule
Adulte
2 g/j
Amoxicilline
3g
Amoxicilline + acide clavulanique
0,5 g
Cfuroxime-axtil
0,4 g
Cefpodoxime-proxtil
0,4 g
Cfotiam-hextil
1g
Ceftriaxone
2g
Pristinamycine
rythromycine + sulfafurazole
1

Enfant
Enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j (sans dpasser 2g/j)
80 100 mg/kg
30 mg/kg
8 mg/kg
50 mg/kg (sans dpasser 1 g/j)
50 mg/kg
CI < 2 mois

Une injection unique en alternative aux traitements oraux ; une injection 3 jours de suite en cas dchec document

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Nbre prises
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3
2
2
2
1-3 inj IM1
2
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