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Mdecins Sans Frontires

Manuel clinique
VIH/TB

2015

MSF HIV/TB clinical guide i

Mdecins Sans Frontires

Manuel clinique
VIH/TB

2015

Sur la base des protocoles OMS 2013

MEDECINS SANS FRONTIERES


DOCTORS WITHOUT BORDERS

ii

MSF HIV/TB clinical guide

Remerciements
Contributeurs: Savvas Andronikou, Saar Baert, Funeka Bango, Rosie Burton,
Ximena Campos, Sean Christians, Karien Conradie, Vivian Cox, Pascale
Delchevalerie, Dmytro Donchuk, Tom Ellman, Eric Goemaere, Jenny Hughes, Mary
Ibeto, Razaan Jakoet, Jan Kunene, Qaunitah Keraan, Tembisa Makeleni-Leteze,
Mpumi Mantangana, Shaheed Mathee, Graeme Meintjies, Catherine Orrell, Isabella
Panunzi, Ian Proudfoot, Helena Rabie, Mohammed Sonday, Gilles Van Cutsem,
Nicci Wearne, Isabel Zuniga

Publi par Mdecins Sans Frontires


June 2015
ISBN 978-0-620-66531-5
303A&B, Building 20 Waverly Business Park, Wyecroft Road, Mowbray,
Cape Town, Afrique du Sud, 7925.
Tel:+27 (0) 21 448 3101
E-mail: samunews@joburg.msf.org
Site web du Southern Africa Medical Unit: www.samumsf.org

Ce livre est publi sous Creative Commons


Attribution-Non Commercial 4.0 International.
Copyright 2014, Mdecins Sans Frontires. Tout passage de ce document
peut tre reproduit, copi ou adapt tant que les passages en question sont
gratuits daccs, que la source est clairement indique, et quune notification
est envoye Mdecins Sans Frontires. Tout le matriel ne doit tre utilis qu
titre gratuit et sans profit.
Rdacteur: Musaed Abrahams
Co-rdacteurs: Helen Bygrave, Peter Saranchuk
Relecture: Liz Sparg
Traductrice: Magali Bertrand
Design: Design for development, www.d4d.co.za
Imprimeur: Hansa Print

MSF HIV/TB clinical guide i

Bienvenue dans la 8me dition du manuel clinique VIH/TB de MSF.


Le premier manuel avait t cr pour une utilisation dans les cliniques
ouvertes par Mdecins Sans Frontires (MSF) au niveau des soins de sant
primaires dans le township de Khayelitsha, au Cap, en Afrique du Sud.
Le manuel est rapidement devenu un outil de rfrence pratique pour les
infirmires et les mdecins dans les cliniques Khayelitsha, et plus tard
dans les projets MSF situs dans les zones rurales comme Lusikisiki
dans la Province du Cap Oriental ou Morija, au Lesotho. Cette dernire
dition a volu pour fournir une approche plus globale des soins VIH - TB.
Elle permet aussi aux cliniciens de rester informs et jour de lvolution
rapide du domaine des soins et du traitement du VIH, en y incluant aussi
les mises jour rgulires des directives nationales et internationales.

Les objectifs de ce livre


Aider les personnels de sant prendre des dcisions dans les conditions
lies au VIH et la TB (adultes et enfants), en particulier dans les pays
ressources limites

Fournir des informations prcises sur la gestion des patients sous thrapie
antirtrovirale (TARV) et sur les conditions communment lies au VIH

Offrir un clairage sur les directives de lOMS, mais galement les directives
nationales sur TARV pour comparaison

Agir comme rfrence dun cours MSF en ligne sur le VIH et la tuberculose.

Une version PDF mise jour est disponible sur le site SAMU.
(www.samumsf.org).

ii

Foreword

Bienvenue dans la 8me dition du Manuel VIH/ TB de MSF.


Cette image dsormais clbre nous ramne une journe grandiose de dcembre
2002, o Nelson Mandela tait venu visiter nos cliniques Khayelitsha. Il venait
offrir son soutien politique alors que nous tions confronts un fort ngationnisme
sur le VIH de la part du gouvernement sud-africain. Ce jour-l, Nelson Mandela
a affirm ses convictions personnelles au monde entier lorsque, sans hsiter, il
a enfil le T-shirt qui dit sropositif, un geste de solidarit qui a fait la une de
nombreux journaux. Avec ce geste, il apportait son soutien au combat politique
pour laccs aux antirtroviraux. Le fait que lun des hommes dtat les plus
clbres au monde vienne dans un bidonville pauvre comme Khayelitsha, quil
enlve sa chemise en public et enfile un T-shirt tait un message politique qui
symbolisait en un geste ce que nous avions essay de faire depuis deux ans :
offrir un accs au traitement ARV aux plus pauvres, dans leurs propres cliniques
communautaires, au sein dun pays encore compltement divis sur le plan socioconomique.

Prface iii

Aprs avoir gravi une colline, on ralise quil reste encore


beaucoup dautres collines gravir. Nelson Mandela
Cest lobjectif de ce manuel : motiver et quiper les personnels soignants au
niveau soins de sant primaires avec les connaissances ncessaires pour traiter
les maladies lies au VIH et pour initier adultes, femmes enceintes, enfants une
thrapie antirtrovirale (TARV) dans une clinique de proximit, dfaut daccs un
centre de soins spcialis. Ce manuel se veut une aide pour les soins VIH au niveau
communautaire.
Lorsque nous en avons rdig la premire dition, en 2000, nous ne savions pas si
nous allions russir relever un tel dfi. Sept ditions plus tard, des progrs normes
ont t raliss Khayelitsha: 28 000 personnes suivent une TARV, dont 3 500
enfants, et le taux de transmission de la mre lenfant rduit 1,3%.
Au niveau national, une tendance exponentielle similaire a eu lieu, malgr un dbut
bien plus tardif. Limpact a t immdiat : la mortalit a diminu de 27% dans les 5
dernires annes; dans le KwaZulu-Natal (KZN) une province fortement touche par le
VIH, lesprance de vie est passe de 49,2 ans en 2003 60,5 ans en 2011.
Ces chiffres sont certainement impressionnants, mais il reste de nombreux dfis
relever, principalement qualitatifs: nous devons trouver des moyens novateurs pour
retenir les patients en traitement long terme avec une charge virale indtectable et,
plus difficile, rduire les taux de nouvelles infections, en particulier chez les jeunes
femmes, tout en liminant la transmission verticale. Ceci en labsence dun vaccin
efficace probablement pendant encore une dcennie.
Ce manuel nest donc pas prt de devenir obsolte. Malgr une bonne couverture de
TARV, nous voyons encore arriver dans nos cliniques et nos hpitaux des patients
atteints dinfections opportunistes avances qui nont jamais t traites ou en chec
thrapeutique. Ces patients ont souvent besoin de procdures diagnostiques et de
traitements sophistiqus, ncessitant des procdures hospitalires, et pour lesquelles
un complment de ce manuel sera publi.
Le sida est une guerre contre lhumanit, a dclar Nelson Mandela ce jour-l en
2002. En faisant ce geste symbolique, il a offert sa propre humanit pour mener
le combat et a donn le courage de nombreuses personnes vivant avec le VIH de
combattre leurs pires ennemis : la stigmatisation et lignorance.
Continuons ensemble ce combat tout en nous efforant doffrir une meilleure qualit
de soins nos patients.
Ce manuel est ddi la mmoire de Madiba.

Dr Eric Goemaere, Fvrier 2014.

iv

MSF HIV/TB clinical guide

Table des matires


Liste des tableaux, schmas et algorithmes

xii

Comment utiliser ce manuel

xiv

Abrviations

xvi

1. Prsentation gnrale du VIH

Statistiques sur lpidmie mondiale de VIH

Cycle de vie du VIH

Lvolution naturelle du VIH

Traitement du VIH

Prvention du VIH

Prophylaxie post-exposition (PPE)

2. valuation et suivi du patient

13

Les objectifs de la consultation clinique

14

Premire consultation

15

Consultation de suivi

21

Autres consultations de suivi

22

Aprs le dbut de la TARV

23

3. Thrapie antirtrovirale (TARV)

25

La thrapie antirtrovirale (TARV) et les objectifs du traitement

26

Mcanismes daction des ARV

27

Classes

27

Processus dinitiation aux ARV rsum

28

Principes gnraux

29

La prparation la TARV

29

Prise en charge post TARV

34

Modifications de la TARV

37

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)

41

4. Prvention de la transmission de la mre lenfant (PTME) 43


Le VIH pendant la grossesse et la PTME

45

Soins de lenfant expose

49

Soins dun bb dont le statut srologique de la mre est inconnu

51

Alimentation du nourrisson

53

5. Le VIH chez les enfants

55

Comment est-ce que les enfants contractent le VIH?

57

Progression de la maladie

57

Quels enfants devraient tre tests pour le VIH?

57

valuation et suivi des enfants exposs au VIH et les enfants infects 58


Thrapie antirtrovirale (TARV)

64

Observance

68

Processus dannonce

69

Mesure de la rponse au traitement

70

Passer la seconde ligne de la TARV: quel moment et vers quoi?

72

6. Les effets secondaires de la TARV

73

Prise en charge des effets secondaires

74

Effets secondaires communs des ARV

76

Effets secondaires graves des ARV

79

Dautres effets secondaires possibles

85

Les interactions mdicamenteuses communes

86

7. La tuberculose rsistante

89

La tuberculose

90

Types de tuberculoses actives

90

Les cinq I pour rduire le poids de la tuberculose chez les personnes


vivant avec le VIH (PVVIH)
91
Prsentation clinique de la tuberculose pulmonaire

93

Prsentation clinique de la tuberculose extra-pulmonaire (TBEP)

94

Le dpistage de la TB chez les PVVIH

96

vi

Faire une valuation de la tuberculose chez une PVVIH

97

Prise en charge de la TB

102

Les antituberculeux et les ARV

108

La TB chez les enfants

110

Thrapie prventive lisoniazide (TPI)

114

Contrle de linfection tuberculeuse

116

Tuberculose pharmaco-rsistante (TB-MR)

118

8. Pathologies orales

131

Sant buccale

132

Candidose orale (muguet)

132

Candidose sophagienne muguet sophagien

133

Stomatite angulaire (chilite)

135

Ulcres aphteux (aphtes)

135

Leucoplasie orale chevelue

136

Sarcome de Kaposi (SK)

136

Gingivite ncrotique

137

9. Dermatologie

139

Prise en charge dune PVVIH avec un problme dermatologique

142

Angiome bacillaire (AB)

145

Candidose cutane

145

Condylomes (verrues)

146

Dermatite sborrhique

148

Dermatophytes (teignes)

149

ruption prurigineuse papuleuse (EPP)

149

ruption cutane lie aux mdicaments

150

Folliculiteosinophile

152

Gale 152
Herpes Simplex (VHS 1 & 2)

154

Herpes Zoster (Zona)

155

Imptigo 156

vii

Molluscum contagiosum

157

Psoriasis 158
Sarcome de Kaposi

159

Teigne 160
Varicelle 161
Xrosis (Ichthyose)

162

10. Maladies pulmonaires

167

Introduction aux maladies pulmonaires

168

Pneumonie communautaire

171

Enfants 173
Pneumocystose (PCP)

174

Tuberculose 177
Pneumopathie interstitielle lymphode (LIP)

178

Le sarcome de Kaposi pulmonaire (SK)

179

11. Conditions neurologiques

181

Neuropathie priphrique

182

La mningite chez les PVVIH

185

Mningite bactrienne

189

Mningite cryptoccoques

190

Mningite tuberculeuse (MTB)

196

Toxoplasmose crbrale

198

Encphalopathie VIH - dmence

200

Accident vasculaire crbral (AVC)

203

12. Conditions psychiatriques

205

La dpression

206

Anxit 208
Problmes lis labus dalcool ou drogues

208

Trouble bipolaire

209

Psychose: le fonctionnel vs le psychiatrique

210

viii

13. Conditions gastro-intestinales

213

Diarrhe

214

Diarrhe Aige

216

Diarrhe Chronique

219

Douleur abdominale (sans diarrhe)

223

Le foie et le VIH

223

Co-infection avec hpatite B

224

Co-infection avec hpatite C

225

14. Le VIH et les maladies rnales

227

Les tests utiliss dans le diagnostic et la prise en charge de la


maladie rnale

228

Maladies rnales frquentes dans une clinique VIH de soins de


sant primaires

230

Nphropathie associe au VIH

231

Insuffisance rnale aigu

232

Les tapes importantes dans la prise en charge dune maladie


rnale dans les soins de sant primaires

234

15. Sant reproductive

235

Maladies sexuellement transmissibles (MST)

236

Protocole 1: coulement urtral ou dysurie chez lhomme

242

Protocole 2: Ulcration gnitale chez lhommeou chez la femme

242

Protocole 3: coulement vaginal chez la femme

244

Protocole 4: Douleur pelvienne ou sensibilit du col utrin chez


la femme

245

Candidose vulvo-vaginale

246

Papillomavirus humain (PVH)

247

Syphilis

248

Lagression sexuelle

250

Annexes

254341

Index 342344

ix

Annexes 245341
Annexe 1:

Stades cliniques de lOMS de la maladie VIH chez ladulte et lenfant

257

Annexe 2A :

Prophylaxie au cotrimoxazole

259

Annexe 2B:

Dsensibilisation au cotrimoxazole

260

Annexe 3:

Revue clinique des symptmes et signes

261

Annexe 4A:

Rsum des recommandations de lOMS pour commencer les ARV chez les adultes,
les adolescents, les femmes enceintes, celles qui allaitent et les enfants
262

Annexe 5A:

Les classes dARV

263

Annexe 5B:

Tableau des dosages ARV pour les enfants 2003

266

Annexe 6:

Conditions pour commencer la TARV

272

Annexe 7A:

Suivi laboratoire selon lOMS avant et aprs le dbut de la TARV

274

Annexe 7B:

Le suivi normalis des nourrissons et des enfants sropositifs

276

Annexe 7C:

Le suivi normalis des adolescents et des adultes sropositifs

278

Annexe 7D:

Suivi de routine des patients adultes qui reoivent la TARV

280

Annexe 8:

Gestion des rsultats de prise de sang anormaux

284

Annexe 9A:

Rsum des traitements de premire ligne de lOMS

285

Annexe 9B:

Rgimes de TARV normaliss chez les nourrissons et les enfants

286

Annexe 9C:

Rgimes de TARV normaliss pour les adultes et les adolescents

288

Annexe 10A:

Effets prcoces et tardifs secondaires des ARV

290

Annexe 10B:

Degrs de gravit et gestion des effets secondaires possibles sous TARV

292

Annexe 11A:

Dfinition de lchec clinique, immunologique et virologique par lOMS aide la


dcision pour changement de ligne TARV

Annexe 11B:

Algorithme OMS sur utilisation de la charge virale pour dterminer ou confirmer


lchec thrapeutique

297

Annexe 12:

Fiche pour valuation de lobservance et consultations cliniques

298

Annexe 13A:

Traitements de seconde ligne recommands par OMS (adultes, adolescents,


femmes enceintes et enfants)

301

Annexe 14:

Lymphadnopathie et ponction- biopsie laiguille fine

302

Annexe 15:

Manifestations rtiniennes lies au VIH

305

Annexe 16:

Prise en charge mdicale des PVVIH qui se prsentent tard avec des symptmes
avancs 306

Annexe 17A:

Prsentations de radios pulmonaires avec TB chez les PVVIH

307

Annexe 17B:

Check list pour les radios pulmonaires pdiatriques

309

Annexe 18:

Considrations spciales pour les patients tuberculeux co-infects avec le VIH

310

x
Annexe 19:

Que faire quand ltat dun patient se dtriore sous thrapie antituberculeuse?

312

Annexe 20:

Dosages des antituberculeux

313

Annexe 21A:

Planning de surveillance des malades de TB multi-rsistante

315

Annexe 21B:

Tests de ccit chromatique Ishihara

316

Annexe 22:

Prise en charge des effets secondaires communs dans la TB sensible et la


TB rsistante chez les adultes

317

Annexe 23:

Lchelle de la douleur OMS

321

Annexe 24:

Dtection dabus dalcool, de drogues et de problmes mentaux

323

Annexe 25:

Ajustements des dosages en cas dinsuffisance rnale

326

Annexe 26A:

Algorithme dvaluation de la cratinine

Annexe 26B: Algorithme pour tigette urinaire

330

Annexe 26C: Tableaux destimation de la clairance de cratinine (ml / min)

331

Annexe 27:

Surveillance recommande de la croissance et du soutien nutritionnel des


enfants exposs ou infects par le VIH.

335

Annexe 28:

Courbes de croissance de lOMS

336

Annexe 29:

Paramtres vitaux normaux pour les enfants

340

Annexe 30:

Anmies et VIH

341

MSF HIV/TB clinical guide xi

13 ans de travail Ubuntu clinic Khayelitsha,


Merci Sister Lizzie.

xii

Liste des tableaux,


schmas et algorithmes

MSF HIV/TB clinical guide

Tableaux
Tableau 1.1:

Risque dinfections opportunistes (IO) et autres conditions lies au VIH,


selon le taux de CD4

Tableau 1.2:

Qui a besoin de PPE?

10

Tableau 1.3:

Les rgles compltes de surveillance de la PPE

12

Tableau 2.1:

Rsum des principes gnraux de consultation

14

Tableau 2.2:

Tests de base : rsultats minimum et prfrables

19

Tableau 3.1:

Les critres dligibilit la TARV, recommands par LOMS

30

Tableau 3.2:

Suivi de la TARV

37

Tableau 4.1:

Dosage prophylactique de NVP chez le nourrisson

49

Tableau 4.3:

Dosage de la vitamine A

50

Tableau 4.2:

Dosage prophylactique de cotrimoxazole

50

Tableau 5.1:

tapes neuro -motrices principales

61

Tableau 5.2:

Signaux dalerte pour des problmes de dveloppement

62

Tableau 5.3:

Dosage pour prophylaxie au cotrimoxazole

64

Tableau 5.4:

Quand commencer la TARV chez les enfants sropositifs

64

Tableau 5.5:

Traitements de premire ligne recommands par lOMS

66

Tableau 5.6:

Dfinitions de lchec clinique, immunologique et virologique chez les enfants

71

Tableau 6.1:

Protocole de prise en charge de la toxicit hmatologique

80

Tableau 6.2:

Protocole pour le traitement de lhpatotoxicit

81

Tableau 7.1:

Tableau clinique de la TBEP

Tableau 7.2:

Dosages de mdicaments antituberculeux de premire ligne

103

Tableau 7.3:

Effets secondaires ventuels dus certains mdicaments antituberculeux de


premire ligne et leur prise en charge gnrale.

106

Les changements du rgime ARV si traitement TB concomitant

109

Tableau 7.4:

94

Tableau 7.5:

Choisir la date de dbut de la TARV quand un adulte reoit le traitement pour la TB 110

Tableau 7.6:

Recommandations de dosage pour la thrapie prventive lisoniazide des enfants 116

Tableau 7.7:

Dpistage de la tuberculose rsistante

120

Tableau 7.8:

Principes du traitement anti-tuberculose rsistante

123

Tableau 9.1:

Les maladies de la peau lies linfection VIH, en fonction de la pathognse

140

Tableau 9.2:

Affections muco-cutanes stratifies par taux de CD4

141

Tableau 9.3:

Traitements locaux

158

Tableau 9.4:

Conditions principales et indices cliniques

163

Tableau 10.1: Association des infections pulmonaires avec diffrents NIVEAUX de CD4.

170

Tableau 10.2: Dose damoxicilline chez les enfants

173

Tableau 10.3: CTX haute dose pour le traitement de la PCP chez les enfants

177

xiii
Tableau 11.1: Elments diffrentiels entre les diffrentes causes de mningite

188

Tableau 11.2: Rsum de la prvention de la toxicit de lamphotricine B, suivi et prise en charge 193
Tableau 11.3:

chelle internationale de mesure de la dmence

Tableau 12.1: Faire la diffrence entre les raisons fonctionnelles et les raisons psychiatriques
dune psychose
Tableau 13.1:

Classification PCIME de la dshydratation

Tableau 15.1: Mdicaments prophylactiques des enfants contre la gonorrhe et chlamydiase

201
211
216
252

Schmas
Schma 1.1:

Cycle de vie du VIH

Schma 1.2:

Lvolution typique dune infection au VIH

Schma 1.3:

Dtrioration lie la perte de CD4

Schma 2.1:

Examen gnral

17

Schma 3.1:

Le cycle de vie du VIH et les classes de mdicaments

27

Schma 3.2:

valuation pour la TARV

28

Schma 3.3:

Contrle de la TARV

28

Schma 4.1:

tapes de la PTME

45

Schma 4.2:

Attaquez les fuites dans la cascade

46

Algorithmes
Algorithme 3.1: Choix dun organigramme pour la premire ligne

33

Algorithme 3.2: Les stratgies de test de charge virale afin de reconnatre ou confirmer lchec du
traitement et changer de rgimes de TARV chez les adultes, les adolescents et les
enfants 39
Algorithme 4.1: Prise en charge de la femme enceinte sropositive

44

Algorithme 4.2: Prise en charge du bb expos au VIH quand la mre suit une trithrapie
antirtrovirale pendant lallaitement

52

Algorithme 6.1: Facteurs de risque et traitement de l hyperlactatmie

83

Algorithme 7.1: Algorithme suite aux rsultats de frottis ngatifs pour la prise en charge de patients
sropositifs suspects de TB
100
Algorithme 7.2: Algorithme du diagnostic de la TB quand le test de dpistage GeneXpert est
disponible et peut tre utilis pour un test de diagnostic initial.

101

Algorithme 7.3: Prise en charge dun enfant sropositif en contact avec un cas connu
de tuberculose active

117

Algorithme 8.1: valuation de symptmes

142

Algorythme 11.1: Dpistage de la MC chez les patients se presentant tardivement

191

Algorithme 13.1: Prise en charge de la diarrhe

215

Algorithme 13.2: Traitement de la douleur abdominale

222

Algorithme 15.1: Prise en charge syndromique des MST-Protocole 1 et 2

238

Algorithme 15.2: Prise en charge syndromique des MST-Protocole 3 et 4

240

Algorithme 15.3: Prise en charge dune agression sexuelle

253

xiv

MSF HIV/TB clinical guide

Comment utiliser ce livre

Enregistrez-vous sur le site du SAMU (www.samumsf.org) pour recevoir une


notification si certains chapitres du manuel sont mis jour.

Lisez les rsums des chapitres pour connaitre le contenu.

Les annexes incluent les protocoles de lOMS et les plus rcents.

Prtez attention aux encadrs et aux icnes : ce sont des informations importantes.

Les icones Rfrez visent aider la dcision pour envoyer un patient chez
un mdecin / centre de soins spcialiss.

Annotez ce manuel pour amliorer votre rtention dinformations.

Toutes les remarques sur des informations errones ou des fautes de frappe
sont envoyer par mail, partir du site web SAMU.

Nos stratgies actuelles de gestion des conditions lies au VIH seront confirmes ou
infirmes par lexprience, gardez-le lesprit en tant que lecteur. Nous serions trs
heureux de recevoir vos remarques afin de rendre la prochaine dition encore meilleure.
Bonne lecture.

Adresses web utiles


Organisation mondiale pour la sant (OMS)
www.who.int/hiv/pub/guidelines/fr/
AIDSMAP
www.aidsmap.com
Drug Interactions
www.hiv-druginteractions.org
Socit cliniciens sud-africains VIH
www.sahivsoc.org
AIDSinfo
www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
Rapports sur ruptures de stocks en Afrique du Sud
www.stockouts.org

Avertissement
Les dosages de mdicaments ont t
rigoureusement vrifis. Toutefois, des erreurs
sont possibles. Sans autre prcision, la posologie
mdicamenteuse est pour administration orale et
pour adultes, hors grossesse et hors allaitement.
Merci de consulter vos protocoles nationaux
et la notice du fabricant avant de prescrire un
mdicament.
Les auteurs, les diteurs et les traducteurs
nacceptent aucune responsabilit lgale pour
une erreur dans le texte, une mauvaise utilisation
ou une mauvaise application des informations
contenues dans ce manuel.

MSF HIV/TB clinical guide xv

Signification

des icnes:

Information
importante

Attention - danger

Consultez le
site web

Consultez les
directives de lOMS

Consultez vos
protocoles nationaux

Pour les enfants

Rfrez vers un
centre spcialis

Consultez lannexe en
fin de livre pour plus
dinformations

xvi

MSF HIV/TB clinical guide

Abrviations

3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

AES

Accident dexposition au sang

AFASS

Abordable, faisable, accessible, sr et


durable

CTX

Cotrimoxazole Bactrim Cotrim


Purbac ou Cozole

CV

Charge virale

D4T

Stavudine

DDI ou ddi Didanosine

AgHbs

Antigne de surface de lhpatite B

DU (stat)

AINS

Anti inflammatoire non strodien


AINS

EFV Efavirenz

ALAT ou GPT

GPT - enzymes hpatiques GPT
ARV Antirtroviraux
ASAT ou GOT

GOT - enzymes hpatiques
ATZ

Atazanavir

AZT

Zidovudine parfois aussi appel


ZDV

BAAR

Bacilles acido-rsistants - le germe de


la tuberculose

BCG

Bacille Calmette-Gurin vaccin contre


la tuberculose

En dose unique

EPP

ruption papuleuse prurigineuse

FCC

Frottis et contrle de culture

FNAC (fine needle aspiration biopsy)



Biopsies et aspiration cytologique
laiguille fine
FQ Fluoroquinolone
FTC

Emtricitabine

HAART

Multi thrapie antirtrovirale


fortement active

Hb

Hmoglobine

HPV

Papillomavirus humain

IM

Intramusculaire

IMC

Indice de masse corporelle utilis


pour classer les adultes en surpoids
ou en insuffisance pondrale

Cf. : confere (latin)



Voir

INH

Isoniazide (contre la tuberculose)

INI

Inhibiteur de lintgrase

CK-MBouCPK-MB

Cratine phosphokinase caractristique des cellules du cur

INNTI

Inhibiteur non nuclosidique de la


transcriptase inverse non- nuke

INTI

Inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse nuke

IO

Infection opportuniste

IP

Inhibiteur de protase

IRIS

Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire

ISRS

Inhibiteur slectif de la recapture de


la srotonine

BD Bis Diem Deux fois par jour


BPCO

Bronchopneumopathie chronique
obstructive

CLAT/ CRAG

Un test pour un test pour la
cryptoccocose CMV
ClCr

Clairance de la cratinine - une


mesure de la fonction rnale

CMV

Cytomgalovirus

CRP

Protine C-ractive: un test sanguin


qui mesure linflammation

Abrviations xvii

IV

Par voie intraveineuse ou au


goutte goutte

PL

Ponction lombaire pour diagnostiquer


la mningite

IVRS

Infection des voies respiratoires


suprieures

PrEP

Prophylaxie pr exposition
Si ncessaire

IVU

Infection des voies urinaires

PS

Personnel de sant

LCR

Liquide cphalo rachidien

PTME

LEMP

Leuco- encphalopathie
multifocale progressive

Prvention de la mre lenfant la


transmission du VIH

PU

En prise unique

LOC

Leucoplasie orale chevelue

PVVIH

Personne vivant avec le VIH

LPV/r

Lopinavir / Ritonavir Kaletra ou


Aluvia

QID

Quatre fois par jour

RGO

Reflux gastro-sophagien

MAC

Mycobactries atypiques du
complexe aviaire

RHS

Raction dhypersensibilit

MCS

Microscopie, culture et sensitivit

RIF

Rifampicine

MIP

Maladie inflammatoire pelvienne

RTV

Ritonavir

MNT

Mycobactrie non tuberculeuse

SIDA

Syndrome dimmunodficience
acquise

MSF

Mdecins sans Frontires

SK

Sarcome de Kaposi

MTB

Mningite tuberculeuse

SNC

Systme nerveux central

NB nota bene

Latin, signifie remarquez ou
faites attention

SRO

Solution de rhydratation orale

TARV

Thrapie antirtrovirale

NP

Neuropathie priphrique

TB

Tuberculose

NVP

Nvirapine

TBEP

Tuberculose extra-pulmonaire

OD omni diem

Tous les jours

TB-MR

Tuberculose multi rsistante

TBP

Tuberculose pulmonaire

OMS

Organisation Mondiale de la Sant

TBRR

Tuberculose rsistante la rifampicine

PCIME

Gestion intgre des maladies


infantiles

TB-UR

Tuberculose ultra-rsistante

PCP

Pneumonie Pneumocystose
jiroveci - une IO qui peut tre
mortelle

TDF

Tnofovir

TDS Ter Diem



Trois fois par jour

PCR

Raction en chaine polymrase un


test de laboratoire

PPE

Prophylaxie post exposition

TFH

Test de la fonction hpatique

TME

Transmission mre-enfant

TSM

Test de sensibilit mdicamenteuse

xviii

Abrviations
TST (TB skin Test)

Test cutan la tuberculine
VDRL

Un test pour la syphilis

VDS

Ventricule droit suprieur

VHA

Virus de lhpatite A

VHB

Virus de lhpatite B

VHS

Virus Herpes Simplex

VIH

Virus de limmunodficience humaine

VZV

Virus varicelle-zona

ZFC

Zone de surface corporelle parfois


utilise pour calculer les doses ARV
chez les enfants

1. Prsentation
gnrale du VIH

CHAPITRE 1

Prsentation gnrale du VIH

Statistiques sur
lpidmie globale de VIH
Cycle de vie du VIH
volution naturelle du VIH
Traitement du VIH
Prvention du VIH
Prophylaxie post-exposition (PPE)

1. Prsentation
gnrale du VIH

Statistiques sur lpidmie mondiale de VIH


Les pays dAfrique sub-saharienne ont t le plus durement touchs par la
pandmie de VIH. Fin 2011, 34 millions de personnes dans le monde vivaient
avec le VIH, dont 23,5 millions en Afrique sub-saharienne. La gnralisation de la
thrapie antirtrovirale (TARV) a t substantielle, avec 9,7 millions de personnes
sous TARV dans des pays de revenus bas et moyens fin 2012. En dpit de ce
succs, il y avait toujours 2,5 millions de nouvelles infections et 1,7 million de
dcs lis au SIDA en 2011 dans le monde.

Les vecteurs de transmission du VIH


La majorit des personnes contractent le VIH par:

Contact sexuel (le vecteur principal en Afrique)

In utero (pendant la grossesse) ou pendant laccouchement

Lallaitement maternel

Lutilisation daiguilles contamines (surtout chez les consommateurs de


drogues intra- veineuses, plus commun en Europe de lEst et en Russie)

Le sang ou produits sanguins (NB: rare lorsque le sang du donneur est


correctement test)

Cycle de vie du VIH


Il y a au moins 6 phases importantes (Cf. le schma 1) que le VIH doit effectuer
pour produire plus de particules de VIH. Ce sont :
1. La jonction : le VIH se fixe aux rcepteurs CD4 (et CCR5/CXCR4) de la cellule
hte.
2. La fusion : le VIH fusionne avec la membrane cellulaire et pntre dans la
cellule.
3. La transcription inverse : lARN viral est transform en ADN viral par une
enzyme appele transcriptase inverse. (Les classes de mdicaments connues
sous le nom dINTI et INNTI agissent ce niveau en empchant ce processus).
4. Lintgration: lADN viral est intgr dans le gnome de la cellule au sein
du noyau de la cellule CD4, puis des particules VIH sont produites pour tre
assembles en nouveaux VIH.
5. La production de protines et fonction de la protase : les chaines de
protines sont clives en protines plus petites pour devenir fonctionnelles.
Cest ce processus que les inhibiteurs de la protase (IP) bloquent.
6. La maturation et lclosion : le processus final au cours duquel les nouveaux
virus VIH sont librs.

1. Prsentation
gnrale du VIH

Schma 1.1: Cycle de vie du VIH

Accrochage

VIH

NOYAU

Fusion

ARN

Intgration
Protase

Transcription
inverse
6

ADN

Emission de
particules virales

VIH

Lvolution naturelle du VIH


Aprs linfection, le VIH affaiblit graduellement le systme immunitaire humain
durant de nombreuses annes. Cette immunodficience progressive se manifeste
par une baisse progressive du compte de CD4 (test) rcepteur port surtout par
les lymphocyte T, un type de globule blanc. Comme le nombre de CD4 diminue,
certaines infections et autres maladies sont plus susceptibles dapparatre (voir le
Tableau 1.1 ci-dessous).
Tandis que leur systme immunitaire saffaiblit, les patients souffrent dinfections
plus frquentes et plus graves (et de cancers). Ltat des enfants et des adultes est
class en diffrents stades cliniques dinfection VIH. Tous les professionnels de
soins de sant (et les patients) devraient tre informs des diffrentes tapes de
linfection VIH et des classifications de lOrganisation mondiale de la sant (OMS),
qui sont des outils prcieux dans nos cliniques (Cf. lAnnexe 1).
Le schma 1.2 montre la relation entre la quantit de VIH dans le sang et la
quantit de cellules CD4, partir de linfection jusquau dveloppement du
SIDA et finalement la mort, chez une personne qui na pas accs une thrapie
antirtrovirale.

Voir Annexe 1

Schma 1.2: Lvolution typique dune infection au VIH


1200
1000
900
800
700

Latence clinique
Infection
primaire

107
mort
Infections
opportunistes

Symptmes
constitutionnels

600
500

106

105

104

400
300

103

200
100

Nombres dexemplaires dARN de


VIH par ml de plasma

Syndrome VIH + ou - aigu, large


dissmination par contamination
virale des organes lymphodes

1100

CD4 - dcompte des lymphocytes T

1. Prsentation
gnrale du VIH

102

0
0 3 6 9 12

Semaines

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11

Annes
Source : adapt de Fauci AS et al. 1996. Ann. Intern Med. 124:654

La plupart des gens qui sont nouvellement infects par le VIH ne sont pas
immdiatement conscients de leur infection. Normalement, les personnes
infectes par le VIH dveloppent des anticorps aux antignes du VIH seulement six
semaines trois mois aprs linfection initiale: cette priode est connue comme
la priode fentre srologique (window period). Ils sont trs contagieux durant
cette premire priode car leur charge virale est trs leve - et pourtant ils ne
sont probablement pas conscients de leur tat, et nont gnralement pas de
symptmes. ATTENTION, pendant cette priode fentre, les tests danticorps VIH
(ELISA) seront ngatifs.
Sroconversion : quand une personne qui a t rcemment infecte par le VIH est
teste sropositive pour la premire fois. Un test danticorps positif doit toujours
tre confirm par un second test indpendant. Certaines personnes prsentent des
symptmes gnraux propres aux infections virales (fivre, ruptions cutanes,
douleurs articulaires et ganglions lymphatiques) au moment de la primo-infection
aigu. Parfois, on voit apparatre une infection aigu du systme nerveux (par
exemple une mningite aseptique, une radiculite, une encphalite ou une mylite).
Le test PCR est utilis chez les enfants gs de moins de 18 mois. Il peut
galement tre utilis dans des circonstances particulires chez les adultes.

Linfection VIH avant lapparition des symptmes


Dans lhistoire naturelle chez les adultes, il y a souvent une longue priode latente
avant que la maladie nvolue vers le SIDA (stade clinique OMS 4 et /ou CD4
<200). Une personne adulte infecte par le VIH peut navoir aucun symptme
pendant 10 ans ou plus (les patients volution lente). Toutefois, chez certains
adultes et la majorit des enfants qui sont infects pendant la grossesse ou la

1. Prsentation
gnrale du VIH
naissance, il y a une progression rapide vers un stade avanc et la mort. La plupart
des bbs sont symptomatiques avant lge de 2 ans. Certains enfants, surtout
ceux infects durant lallaitement, restent asymptomatiques pendant plusieurs
annes.

Progression de linfection VIH vers les


maladies opportunistes et le SIDA
Sans traitement, toute personne infecte par le VIH finira par dvelopper des
infections lies au VIH et un stade Sida. Cette progression dpend du type (VIH1
ou VIH2), de la souche du virus et de certaines caractristiques de lhte1
Les facteurs pouvant entraner une progression plus rapide sont :

avoir moins de 5 ans

avoir plus de 40 ans

la prsence dautres infections (en particulier la tuberculose)

ventuellement des facteurs gntiques (hrditaires).

Le VIH infecte la fois le systme nerveux central et priphrique au dbut


de linfection, ce qui peut causer de nombreux troubles neurologiques et
neuropsychiatriques.
Le Schma 1.3 et le Tableau 1.1 montrent la relation entre le niveau de CD4 et
la probabilit de dvelopper des infections opportunistes spcifiques (IO) au fil
du temps.Ce sera galement li la mise en scne clinique de la maladie (voir
Annexe 1).

Voir Annexe 1

Schma 1.3: Dtrioration lie la perte de CD4


prcoce
(CD4 >500)

1000

intermdiaire
(CD4 200500)

avanc
(CD4 <200)

OMS Stade 1
OMS Stade 2
1 infection
OMS Stade 3

500

OMS Stade 4 = SIDA


200
0
10 semaines

5 ans

7 ans

1 Le VIH 1 est le type dominant en Afrique sub-saharienne et, moins que le contraire soit mentionn, VIH 1 est le
sujet de ce guide. VIH 2 est moins virulent et plus commun en Afrique de lOuest et compltement rsistant aux INNTI.

1. Prsentation
gnrale du VIH
La dtection prcoce et le traitement des infections lies au VIH et opportunistes
sont donc vitaux. Les gens ne meurent pas du VIH, ils meurent dinfections (et
parfois de cancers). Si leur condition est diagnostique assez tt, et que les patients
reoivent un traitement mdical appropri, de nombreux dcs peuvent tre vits.
La dtection prcoce de la tuberculose (TB) est particulirement importante.

Tableau 1. 1 : Risque dinfections opportunistes (IO) et autres


conditions lies au VIH, selon le taux de CD4
Taux de CD4

Problmes mdicaux

Nimporte quel taux de


CD4

Lymphadnopathie persistante gnralise


Grossissement de la glande parotide
Herpes zona
Tuberculose
Pneumonie bactrienne
Noplasie (CIN intra pithliale cervicale)
Candidose vulvo-vaginale
Anmie chronique
Thrombocytopnie lie au VIH
Pneumopathie interstitielle lymphode (LIP) souvent vue chez les enfants

<200 CD4 /L
(quand plusieurs
IO commencent
apparatre)*

Candidose orale (mycose)


Candidose sophagienne
Leucoplasie chevelue orale (OHL)
Pneumonie pneumocystis jiroveci (PCP)
Cryptosporidiose
Lymphome (non-CNS)
Sarcome de Kaposi (KS)
Dmence lie au VIH

<100 CD4 /L

Toxoplasmose
Mningite cryptoccoques (MCC)
Infection au cytomgalovirus (il)
Syndrome de dprissement

<50 CD4 /L

Mycobactrie non tuberculeuse (MNT)


Lymphome (CNS)
Leuco- encphalopathie progressive multifocale (LEMP)
Infection au cytomgalovirus (cerveau ou dispers)

* Il est possible davoir un patient avec un trs bas taux de CD4 qui soit toujours en stade 1, cest dire
sans aucun symptme. Il y a aussi quelques conditions de stade 4 (le lymphome li au VIH, le sarcome de
Kaposi, la cardiomyopathie et la nphropathie) qui peuvent apparatre avec un taux de CD4 plus lev.

1. Prsentation
gnrale du VIH

Traitement du VIH
Prophylaxie
De bons soins mdicaux des stades cliniques avancs comprennent galement la
prvention des infections graves (ou prophylaxie).
Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) doivent prendre des doses prventives
rgulires de cotrimoxazole (CTX) dans les derniers stades de linfection VIH. La
prophylaxie par le cotrimoxazole empche la PCP, la toxoplasmose et le paludisme
et les infections protozoaires communes, comme lisosporose et le cyclosporidiose.
(Voir Annexe 2A pour les indications et les critres darrt du CTX).
Certaines personnes peuvent galement bnficier dun traitement prventif
lisoniazide (TPI), prophylaxie de la tuberculose.
La prophylaxie au fluconazole est administre pour prvenir la mningite
cryptoccoques chez les patients avec des CD4 <100.

Antirtroviraux (ARV)
Lorsque le systme immunitaire dune personne sropositive est devenu trop
faible, on lui administre des antirtroviraux (ARV) pour empcher la rplication du
VIH, ce qui permet au systme immunitaire de rcuprer, vitant ainsi des morts
inutiles. Notez que seuls les adultes sropositifs ou/ et les enfants > 5 ans dans
les derniers stades de linfection par le VIH (stade 3 ou 4) ou avec des CD4 <500
ont besoin des ARV, lexception des patients co-infects avec la TB ou lhpatite
B. Pour les nourrissons sropositifs de moins de 5 ans, un traitement prcoce,
indpendamment du stade clinique ou immunologique, sest avr bnfique avec
une rduction de 75% de la mortalit pour les enfants de moins de 2 ans (tude
CHER sud-africaine 2008). (Voir le tableau 5.4)

Rsum des interventions curatives pour


prvenir la mortalit cause par le VIH / SIDA
1. Sessions de conseil et dpistage volontaire (CDV) ds que possible afin de
connatre son statut VIH tt, pour permettre des interventions thrapeutiques
prcoces.
2. Sessions de conseil afin de permettre une personne daccepter son statut
sropositif.
3. ducation et sessions de conseil sur le cycle de vie du VIH, les diffrentes
tapes cliniques de linfection VIH, la numration des CD4, la charge virale,
les IO possibles et la sant sexuelle.
4. Une bonne nutrition: alimentation saine avant tout qui comprend, si possible,
un complment en micronutriments (vitamines et minraux).
5. Un diagnostic prcoce et un traitement rapide des infections opportunistes,
notamment la tuberculose.

Voir Annexe 2A

1. Prsentation
gnrale du VIH
6. Prvention des infections opportunistes par le cotrimoxazole (et dautres
mdicaments) et la prvention de la tuberculose avec lINH
7. Des ARV afin de rduire la charge virale et permettre au systme immunitaire
de rcuprer.
8. Surveillance des effets secondaires des ARV court et long-terme.
9. Prvention de la transmission du VIH, y compris la prvention de la
transmission de la mre lenfant (PTME).
10. Conseil continuafin dassurer une bonne adhrence au traitement, y compris
grce des groupes de soutien.
11. Surveillance de la rsistance potentielle aux ARV.

Prvention du VIH
Les pratiques efficaces pour rduire la transmission du VIH sont:

Les mthodes barrire: prservatifs masculins et fminins

Des pratiques sexuelles moins risques: retarder le dbut de la vie sexuelle,


diminuer le nombre de partenaires sexuels simultans.

Le traitement des infections sexuellement transmises (MST) surtout le virus de


lherps simplex

La circoncision masculine rduit la transmission denviron 60 %

La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant (PTME), voir


Chapitre 4.

Lallaitement maternel exclusif pendant les premiers 6 mois. Puis


complmentez avec de la nourriture solide puis sevrage 12 mois, si une
autre source de lait est disponible. Alternativement, le lait en poudre peut tre
utilis sil est abordable, disponible, durable et sr pendant la totalit des 6
premiers mois.

Des programmes dchanges daiguilles et de seringues pour les toxicomanes

Le dpistage des donneurs de sang et des produits sanguins.

La prophylaxie post-exposition (PPE) pour le personnel de sant et les victimes


de viol.

La prophylaxie prexposition (PrEP) est aujourdhui valide pour les groupes


haut risque, comme les couples sro-discordants, les toxicomanes, les
hommes qui ont des relations sexuelles avec dautres hommes ou les
professionnel(e)s du sexe.

1. Prsentation
gnrale du VIH

Prophylaxie post-exposition (PPE)


Schma 1.4: Protocole PPE de MSB OCB
Exposition
accidentelle
au sang

Premiers
secours

Rsum

Un kit de PPE doit tre prsent dans toutes


les missions.

Oprez de manire confidentielle.

Ne pressez pas la blessure.

Lavez la plaie avec de leau courante et du


savon (sans frotter) ou de la chlorhexidine
0.05 % si disponible.

Faites un test VIH, ventuellement, afin


dexclure une infection prexistante.

Commencez la prophylaxie post-exposition


(PPE) aussitt que possible (au maximum
72 heures aprs lexposition).

Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + ATV


/ Rit est le rgime prfr. (on peut donner
de lAZT sil ny a pas de TDF et Lop/ Rit
peut tre donn la place de ATV/ Rit si non
disponible).

Noubliez pas de protger contre le virus de


lhpatite B (HBV)

Noubliez pas de complter tous les tests


sanguins et la documentation, y compris ceux
destins lassurance.

Assurez- vous que la personne reoive un


soutien psychologique.

Informez un mdecin et le coordinateur mdical

Dcision de
faire une PPE
(Voir Tableau
1.2)

Evaluation
des risques

PPE

PAS DE
PPE

Assurez-vous que
les tests sanguins
et le suivi sont
bien faits. Prenez
soin de rapporter
lincident.

Donnez une premire dose de


PPE: TDF 3TC ATZ/r.
- Assurez-vous que tous les
tests sanguins sont faits selon
le protocole (le premier groupe
pour la srologie (VIH, HBV,
HCV) doivent tre faits dans
les 8 jours.
-Organisez un soutien
psychologique
-Assurez-vous que laccident
est rapport correctement.

10

1. Prsentation
gnrale du VIH

Tableau 1.2: Qui a besoin de PPE?


Quelle exposition?

Statut srologique
du patient source
inconnu

Statut srologique
du patient source
positif

Patient source
srongatif mais
la prvalence VIH
>1% OU bien le
patient appartient
un groupe haut
risque (prostitu,
homme homosexuel,
toxicomane)

Toute piqure faites avec


une aiguille de seringue
Toute coupure avec un
scalpel sale
Des muqueuses ou la
peau endommages
mises en contact avec
beaucoup de sang

PPE

PPE

Envisagez
la PPE

Pas de PPE

Pas de PPE

Pas de PPE

Tout viol
Morsure
Egratignure
Contact avec du sang
sur une peau non
endommage
Contact avec dautres
liquides corporels qui ne
contiennent pas de sang
(LCS, salive, urine)

Visitez www.samumsf.org pour les mises jour les plus rcentes.

Comment une exposition accidentelle peut-elle arriver?


Les personnels de sant sont risque dexposition accidentelle au sang ou autres
liquides corporels travers:

Une blessure percutane avec une aiguille ou un autre instrument pointu


contamin

Une exposition au sang ou autres liquides corporels contamins via les


membranes muqueuses (yeux, bouche) ou une peau lse (plaie, dermatite,
abrasion).

1. Prsentation
gnrale du VIH

Que faire en cas dexposition accidentelle?


Toute exposition accidentelle chez vous ou chez un collgue doit tre traite
comme une urgence :

Agissez immdiatement - laissez la plaie saigner (sans masser), lavez la plaie


et la peau avoisinante avec de leau courante et du savon (sans masser) puis
rincez;

Dsinfectez la plaie et la peau alentour avec du gluconate de chlorhexidine si


disponible.

En cas de projection sur les muqueuses ou les yeux : rincez abondamment


et immdiatement la zone avec une solution saline isotonique pendant 10
minutes. Des gouttes de srum physiologique antiseptique peuvent aussi tre
utilises pour les yeux. Si vous ne disposez daucun de ces produits, alors
utilisez de leau propre.

Proposez la personne expose de faire un test VIH pour tre sr dexclure


une infection prexistante.

Pour dcider de commencer la PPE ou pas, Cf. le tableau 1.2 ci-dessus.

Cf. le chapitre sur la PPE dans les lignes directrices de MSF


pour plus de dtails.

Commencez la prophylaxie aussitt que possible (idalement dans les 1 2


heures et au maximum 72 heures aprs lexposition). Si le patient > 35 kg et
>10 ans : prescrivez tenofovir (TDF) + lamivudine (3TC) + atazanavir 300
mg/ ritonavir 100 mg (ATZ/r) une fois par jour.

Si TDF nest pas disponible, utilisez Zidovudine (AZT)

Si ATZ/r nest pas disponible, utilisez LPV/r.

Si aucun des deux (ATV ou LPV) nest disponible, commencez avec TDF +
3TC + EFV

Ne prescrivez pas de NVP

Le plus important cest de ne pas perdre de temps avant de commencer le


traitement

Tous ces traitements PPE doivent tre pris pendant 4 semaines

Avertissez votre superviseur et/ou un mdecin

Le test VIH doit tre rpt au bout d 1 mois, 3 mois et 6 mois.

Suivez la lettre les directives de surveillance (Cf. Tableau 1.3) afin dliminer
les autres infections possibles comme lhpatite B, C, et les effets secondaires
des ARV.

11

12

1. Prsentation
gnrale du VIH

Tableau 1.3: Les rgles compltes de surveillance de la PPE


Calendrier

Chez ceux prenant


la prophylaxie pour
exposition accidentelle
au sang

Chez ceux ne prenant


pas la prophylaxie pour
exposition accidentelle
au sang

Avant de commencer
la PPE, pensez
vrifier :

VIH, HBV, HCV

VIH, HBV, HCV

A faire dans les


8 jours suivant
lexposition :

Clairance de cratinine si
sous TDF
Hb si sous AZT
GPT
Test de grossesse

Jour 15

Suivi clinique de la
tolrance et recherche des
signes de sroconversion
Hb
GPT
Cr si sous TDF

Mois 1

Suivi clinique des signes


de sroconversion

Suivi clinique des signes


de sroconversion

Hb si sous AZT

VIH

GPT Cr si sous TDF


VIH
Mois 3

Mois 6

VIH, HBV, HCV

VIH, HBV, HCV

GPT

GPT

VIH, HBV, HCV

VIH, HBV, HCV

GPT

GPT

2. valuation et
suivi du patient

CHAPITRE 2

valuation et suivi du patient

Les objectifs de la consultation clinique


La premire consultation
La consultation de suivi
Les autres consultations
Les consultations pendant la TARV

13

14

2. valuation et
suivi du patient

Les objectifs de la consultation clinique


Les objectifs de la consultation sont diffrents selon que le patient a dj
commenc sa TARV ou pas.

Tableau 2.1: Rsum des principes gnraux de consultation


Avant la TARV Objectifs

Aprs le dbut de la TARV

Afin de prvenir,
diagnostiquer et traiter
les OI. Chez les malades
trs avances, ou ceux qui
se prsentent avec des
symptmes avancs, il
faudra hospitaliser.

Premires semaines (+/- 4 semaines) aprs le dbut de la TARV:

Afin de dterminer les


critres immunitaires ou
cliniques du dbut de la
TARV et le moment du
dbut.
Afin dvaluer si le patient
est prt pour la TARV et
lenvoyer vers une aide
approprie.
Afin doffrir des
consultations de suivi
appropries et de prescrire
des mdicaments pour la
prophylaxie. (CTX, INH)

Posez des questions cibles concernant les effets secondaires possibles


lis aux ARV- en fonction du profil des mdicaments composant la
TARV. Des effets prcoces secondaires = maux de tte, nauses,
ruptions cutanes, diarrhe, hpatite et symptmes psychiatriques.

Cherchez une dtrioration clinique, qui peut indiquer un syndrome


inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) ou une nouvelle IO.

plus long terme, le suivi se concentre sur:


La dtection prcoce et le traitement des possibles effets secondaires


dapparition tardive. La prsence de ces effets secondaires peut
ncessiter des substitutions dARV.

Dtection de nouvelles IO ou rapparition dIO pr-existantes, qui


peuvent indiquer une dfaillance immunitaire.

Si possible, surveillez la charge virale (CV) car cest le meilleur


indicateur objectif prcoce de lchec du traitement. Si non
disponible : numration des CD4 et lexamen clinique pour la
surveillance de la rponse au traitement.

Adhrence au traitement est trs importante et doit tre vrifie en


posant des questions, en comptant les comprims ou les demandes de
renouvellement la pharmacie.

Dans toutes les consultations, il est plus important de noter:


1. Stade clinique OMS: problmes nouveaux ou rcurrents, et si il est trait ou non (en
particulier la prsence de la tuberculose).
2. Dernier taux de CD4 connu: indique la gravit de la dtrioration immunitaire, prdit
si des IO peuvent se produire, et suggre le temps de rcupration. Un patient avec
Voir Annexe 16
un trs faible taux de CD4 (<100 cellules / ul) (Cf. Annexe 16) aura besoin de soins
spciaux dans la reconnaissance des symptmes, lexamen clinique et les tests (par exemple
CXR, CRP, FBC, CrAg). Chez un patient sous ARV, si le patient prsente des signes ou des
symptmes de nouvelles IO ou quil est virologiquement dtectable (VL> 1000), alors les CD4
doivent tre tests pour valuer la rponse immunitaire actuelle.
3. Chronologie des vnements, par ex: apparition des symptmes, tests et traitements ce jour.
De nombreux patients auront plusieurs conditions et traitements et la chronologie aidera le
clinicien discerner avec plus de prcision un diagnostic de travail, un traitement appropri et le
rsultat probable pour le patient
4. Hirarchisation: tous les problmes mdicaux actuels sont inscrits selon priorit dans une liste
de problmes, afin de veiller ce que les problmes les plus graves sont traits rapidement.

2. valuation et
suivi du patient

Premire consultation
Historique de la maladie actuelle

Plainte principale (quel est le problme principal aujourdhui?)

Historique de la maladie avec les faits principaux et des dates

Des symptmes constitutionnels associs? perte dapptit? de poids? sues


nocturnes?

Rappelez-vous que les symptmes peuvent apparatre faibles ou absents chez


des patients avec un faible taux de CD4

Test de grossesse

Antcdents mdicaux (TB, IO etc)


Antcdents de tuberculose (TB) :


Dure et adhrence au traitement? Est-ce que ctait une tuberculose


rsistante?

Contacts rcents et/ ou rcurrents avec une personne infecte? Quelle


souche?

Symptmes de la tuberculose actuellement? Faites un examen.

Des infections opportunes (IO) aux stages 2, 3 ou 4?

Autres problmes chroniques, ex: diabte, hypertension, arthrite rhumatode,


pilepsie? cest important de le savoir car ces problmes peuvent se rajouter
aux OI et des contre indications mdicamenteuses se produire.

Histoire psychiatrique : dpression, anxit

Exposition antrieure aux ARV (y compris PTME). A-t-il dj commenc ou


suivi une TARV dans un autre tablissement, dans le pass? Cest une info
importante.

Allergies (ex: Cotrimoxazole) ou intolrance mdicamenteuse.

Situation familiale
Enfants? partenaires? Tous tests? Sous traitement?

15

16

2. valuation et
suivi du patient

Situation socio-conomique
Ces informations ont de limportance pour le suivi de la TARV

Emploi, source de revenu.

Soutien psychologique

Divulgation du statut srologique et consquences de cette divulgation

Alcool/ drogues?

Rvision systme par systme


Voir Annexe 3

Voir Annexe 24

Cf. Annexe 3

Identifiez une perte de poids rcente

Dpistez des symptmes dMST. Demandez spcifiquement si le patient a des


pertes vaginales ou urtrales, ou des ulcres gnitaux car le patient ne le dira
pas spontanment.

Dpistez les symptmes de tuberculose

Dpistez une dpression (Annexe 24)

Examen clinique

Condition gnrale?

La personne a-t-elle lair stable ou instable? (Si instable, il faudra passer plus
de temps avec elle +/- la rfrer lhpital.)

Signes vitaux (frquence cardiaque, frquence respiratoire, tension artrielle,


temprature).

Prenez le poids et la taille lors de la premire visite et calculer lIndice de


masse corporelle. (IMC = P/T, o le Poids est en kg et la Taille en mtres)

Prenez le poids chaque visite de suivi. Chez les enfants, poids, taille et
primtre du crne chaque visite. Comparez avec les tables de croissance
standards.

Faites un examen clinique complet, systme par systme, afin dexclure des
IO.

2. valuation et
suivi du patient

Schma 2.1: Examen gnral


Score de Glasgow? Mningite?
Signes focaux?
(Voir page 184)
Lymphadnopathie
(Voir Annexe 14)

Sur la bouche et le palais :


mycose, SK, herpes
(Voir page 131)

Respiratoire : problmes?
(Voir page 167)

Abdomen : souple? tendu? gonfl?


grosseurs?
(Voir page 213)
Pls, TA,
hippocratisme
digital

Gnital et inguinal : MST?


lymphadnopathie? SK?
(Voir page 235)

Examen gnral :

Neuropathie
priphrale? SK?
(Voir page 181)

Pesez toujours le patient

Notez sa condition gnrale

Est-ce que le patient est


malade de manire aige ou
chronique?

Notez le Pls, FR et TA et la
temprature comme ligne de
base.

Ces observations sont objectives


et mesurent la condition du
patient. Ce sont des paramtres
cliniques utiles dans lvaluation de
lamlioration ou de laggravation.

17

18

2. valuation et
suivi du patient
Rappelez-vous de rechercher les signes habituels lexamen qui
peuvent vous renseigner sur le stade de la maladie:

Signes de dprissement ou de perte de poids (stade 2, 3 ou 4)

ruptions cutanes (EPP, herps ou zona ancien ou courant: les 2 sont


des stades 2)

Lymphadnopathie

Pleur, anmie : une anmie chronique peut tre lie la tuberculose


(stage 3 ou 4) ou au VIH (stade 3).

Examen buccal; muguet, leucoplasie chevelue orale, gingivite (tous stade


3) ou le Sarcome de Kaposi (stade 4) sur le palais. Un muguet avec des
douleurs de dglutition devrait inquiter et vous aiguiller vers une mycose
sophagienne (stade 4).

Si le taux de CD4 est < 100, il faut faire un examen rtinien travers
des pupilles dilates pour rechercher des signes de tuberculose
dissmine, de toxoplasmose ou de CMV etc

Examens complmentaires
Les cots, la disponibilit et les protocoles diffrent de clinique en clinique, et selon
les pays. Les examens de laboratoire sont utiles seulement si on peut agir sur les
rsultats.

Voir protocoles nationaux

Tests sur place : vrifiez lhmoglobine et faites un test durine pour vrifier
si infection urinaire, si prsence de sang, si prsence de nitrites. Si prsence
de protines (+ de 1) il y a peut-tre une nphropathie lie au VIH, qui se
prsente comme un syndrome nphrotique.

Analyses sanguines : Des analyses de routine doivent tre faites, selon le


protocole national et selon les ARV de votre rgime de premire ligne. Le
Tableau 2.2 fait la diffrence entre les rsultats de tests de base prfrables
et ceux minimum.

Notes:
1. Ceux qui ont des CD4 <100 vont avoir besoin de davantage de tests mme
sils sont asymptomatiques, car ils risquent des IO. Il vaut mieux les dpister
tt pour les traiter.
2. Ceux qui ne sont pas bien vont avoir besoin de davantage de tests selon les
signes quils prsentent.

2. valuation et
suivi du patient

Tableau 2.2: Tests de base : rsultats minimum et prfrables


Minimum

Prfrable

Autres indications

CD4: Certains pays ne font pas


une numration de CD4 lorsque
les critres dinitiation la TARV
ont dj t tablis, avec un stade
clinique. Cependant, un test de CD4
est souhaitable chez les patients trs
malades ou hospitaliss car il aide
au diagnostic des IO et au Pronostic.
Idalement il est effectu de manire
ce que le dpistage des patients
qui arrivent tardivement puisse tre
fait.

FBC

Si cliniquement anmique,
testez la Hb.

Cratinine et calcul de ClCr si


patient doit dmarrer TDF. (Pour
plus dinformations, consultez la
section pour le calcul de la ClCr).

Cratinine
GPT
RPR/VDRL
Numration CD4
CV (charge virale) est faite
au dpart chez les enfants,
comme confirmation, dans
certains pays.
Faites un test de grossesse
(urinaire) chez les femmes en
ge de porter un enfant.

Certains pays ne recommandent pas


le tests de la cratinine au dpart. Si
cest le cas dans votre situation, un
test initial cibl devrait tre envisag
pour:

patients gs

patients atteints dune maladie


rnale prexistante

le diabte

lhypertension

patients prenant des


mdicaments nphrotoxiques.

Si le test urinaire est


anormal, envisagez une
cratinine.
Si symptmes / signes
dhpatite ou hpatomgalie
mesurez GPT.
HBsAG si le patient a
des tests de la fonction
hpatique anormaux, par
exemple GPT> 40.
La plupart des pays testent
maintenant HepBsAg plus
tard si / lorsque le patient est
sous TDF et 3TC et a besoin
dun changement de TARV.
Le CRP est utile dans
la confirmation de
linflammation et la rponse
de suivi de traitement, par
exemple la tuberculose.
ESR nest pas jug utile
chez un PVVIH.

FBC chez les patients qui vont


prendre de lAZT.
GPT si le patient doit commencer la
NVP.
Si le nombre de CD4 est <100 rfrence cellules / ul:

Dpistez la tuberculose subclinique avec lun des tests suivants (car la tuberculose est courante
dans ce groupe et les frottis pas assez sensibles): GeneXpert, la culture de la tuberculose; et / ou
TB LAM determine.

Il faut rechercher la cryptococcose chez les adultes avec un test antigne cryptococcique (CRAG),
qui peut tre fait sur le sang ou le plasma (en plus du CSF). Si le patient a des maux de tte ou
un autre symptme de la mningite, une ponction lombaire (PL) est indique.

19

20

2. valuation et
suivi du patient

Radiographie
Si disponible, une radio des poumons est trs utile chez les patients :

www.samumsf.org

avec une toux sche chronique

avec un pass dinfection pulmonaire, pour un suivi

un patient malade avec des problmes respiratoires

svrement hors dhaleine

tuberculose abdominale ou mningitale suspecte

Cf Annexe 17 A pour les radios des poumons chez les PVVIH.


Voir Annexe 17A

Diagnostic
Faites une liste de toutes les IO prsentes et autres problmes. Par exemple :
1. VIH, stade 3
2. Tuberculose
3. Muguet oral
4. Infection urinaire

Voir Annexe 1

Classification clinique: Faites une classification clinique en fonction du systme de


classification de lOMS (voir annexe 1). Le stade nous donne une ide du niveau
maximum atteint par les maladies dune PVVIH au cours du temps. Le stade peut
augmenter cause dIO nouvelles et plus svres, mais il ne peut jamais diminuer,
mme lorsque la sant de la personne sest amliore sous ARV. Une fois en stade
4, le patient restera stade 4 toute sa vie.

Traitement
Stabilisez tous les patients qui sont trs malades. Il y aura sans doute besoin dune
anamnse et dun examen complets.

Rfrer le patient

Quand vous dcidez dun traitement, il faut se demander si le patient a besoin


dun spcialiste tout de suite ou plus tard afin de pousser lexamen ou de faire un
traitement expert (ex: une PL pour une mningite souponne). Si le patient est
dj ligible pour la TARV, soyez bien sr de linscrire sur son dossier quand vous le
rfrez quelquun. Cela laidera dcider de la suite du traitement.
Indications urgentes pour renvoyer immdiatement chez un spcialiste :

eGFR < 60 ml/min

Hb< 8 g/dl

IMC< 18.5

chez un patient avec la tuberculose, une mauvaise rponse aux antituberculeux

Si ce nest pas le cas chez votre patient, demandez-vous :


1. Est-ce que ce patient est ligible pour la TARV? quand dbuter?

2. valuation et
suivi du patient
2. Que puis-je traiter? (ex : infections respiratoires, avec un antibiotique gnral;
EPP avec une crme strodes douce, et des anti-histamines)
3. Quelles IO puis-je traiter? (par ex muguet oral mycose avec une suspension
de nystatine)
4. Prescrivez du cotrimoxazole (CTX) pour prvenir certaines IO si en stade
clinique 2, 3 ou 4 ou si les CD4 <350 (adultes). Voir Annexe 2A pour les
critres pour commencer et arrter le CTX chez les enfants et les adultes.
5. Dois-je proposer une autre prophylaxie? (e.g. isoniziade INH pour prvenir
la tuberculose active?)
6. Assurez-vous que le patient a une bonne alimentation (donnez des conseils
et des vitamines si ncessaire) et donnez des nourritures nutritives selon le
protocole national.

Voir Annexe 2A

Conseils

Rassurez le patient: linfection VIH est une maladie qui se soigne.

Soulignez limportance dun suivi rgulier et les bnfices de la prophylaxie et


du traitement

Conseils sur le planning familial et utilisation du prservatif (fminin et


masculin)

Commencez la prparation la TARV selon vos directives nationales.

Consultation de suivi
Revue des symptmes

Faites un suivi sur la tuberculose et/ ou les IO identifies la premire


consultation.

Faites un suivi sur les effets secondaires potentiels des ARV

Asymptomatique : informez le client quil doit revenir rapidement si des


symptmes apparaissent.

Examen physique

La personne a- t- elle lair stable ou instable? (Si instable, il faudra passer plus
de temps avec elle +/- la rfrer lhpital.)

Signes vitaux si ncessaire

Prenez le poids ( chaque visite).

Examen physique approfondi pour exclure de nouvelles IO et la tuberculose

Si le taux de CD4 est infrieur 100 cellules/ L, il faut faire un examen de


rtine avec des pupilles dilates (pour y chercher des signes de tuberculose,
toxoplasmose, CMV etc).

Voir Protocoles Nationaux

21

22

2. valuation et
suivi du patient

Traitement

Si le patient prend du cotrimoxazole ou de lisoniazide, vrifiez ladhrence et


la tolrance

Traitez toutes les IO

Conseils

Encouragez le patient poser des questions et prparez-le la TARV selon le


protocole national.

Autres consultations de suivi

Voir Annexes 4A, 4B & 4C

Ces autres consultations dpendront de lligibilit du patient pour la TARV et sil


a commenc ou non. La frquence des visites dpend aussi du stade clinique, du
taux de CD4 de dpart et du moment du dbut de la TARV. Si ladulte ou lenfant
est ligible pour la TARV (Cf. les annexes 4 A, 4B, 4C), continuez avec les conseils
sur les ARV.

Patient non - ligible pour la TARV


Le patient a quand mme besoin dun suivi rgulier, y compris des conseils sur
la prvention du VIH.

Il doit apprendre les symptmes des IO les plus communes comme le muguet
oral ou la tuberculose et doit savoir consulter si un des signes apparat.

Prvenez les nouvelles IO avec du cotrimoxazole, si pas encore commenc


(voir Annexe 2A pour plus dinformations)

Noubliez pas de vrifier le poids chaque visite

Test de grossesse

Pour les femmes: faites un frottis (ou envoyez- la faire un frottis) si disponible,
si cela na pas t fait dans lanne qui prcde. Les frottis devraient par la
suite tre refaits selon les directives nationales.

Prvenez une tuberculose active grce une prophylaxie INH, si indique


cliniquement (suivez les directives nationales)

Idalement, les contacts hauts risques suivants devraient tre valus par un
clinicien, mme sil ny a pas de symptmes vidents (puisque la tuberculose
peut tre discrte) : chez les

Voir Annexe 2A

Voir Protocoles Nationaux

< 5 ans

Personne vivant avec le VIH (PVVIH)

NB: Si la tuberculose active nest pas suspecte, ces personnes


devraient se voir proposer une prophylaxie lINH.

Si le patient nest toujours pas ligible pour les ARV, testez ses CD4 tous les
6 mois.

2. valuation et
suivi du patient

Patient ligible pour la TARV moment de l initiation


Age, grossesse, conditions cliniques et CD4 sont les principaux dterminants du
moment de linitiation de la TARV. En gnral, la plupart des patients devraient
commencer dans les 4-8 semaines. Cependant certains patients sont plus risque
de morbidit et de mortalit et ont besoin de la procdure acclre appele le
fast track, qui exige une mise sous TARV dans les 2 semaines, mme si les
conseils nont pas tous t donns. Les sances de conseil pourront tre faites
plus tard. Les critres de ce fast track sont diffrents selon les pays - Cf. les
Annexes 4B et 4C pour les vtres.
Il sagit en gnral des patients ci-dessous :

Femmes enceintes ou qui allaitent

Patients avec une maladie de stade 4

Patients avec un CD4 trs bas (< 200 cel/L)

Co-infection avec une tuberculose alors que les CD4< 50 (exception :


mningite tuberculeuse)

Voir Annexes 4B, 4C

Note: le commencement de la TARV devrait tre retard de 4 6 semaines chez


ceux traits pour une mningite cryptoccoques ou une mningite tuberculeuse,
cause du risque fatal dIRIS intracrnien.
On recommande au patient damener une personne de confiance (un assistant de
traitement) pour quils soient 2 recevoir les conseils ncessaires lors des sessions
daide.

Aprs le dbut de la TARV


(Cf. le tableau 2.1)

Principes gnraux

Le poids doit tre pris chaque visite

Faites un frottis (ou envoyez- la patiente faire un frottis) si disponible, si cela


na pas t fait dans lanne qui prcde. Les frottis devraient par la suite tre
refaits tous les trois ans ou selon les directives nationales.

Discutez des plans de futures grossesses. En dpit des inquitudes qui


existaient dans le pass au sujet de lEFV qui aurait caus des handicaps au
ftus si on le prenait au premier trimestre, ltudes des donnes disponibles
et lexprience programmatique permet davancer que ce nest pas le cas.
LEFV ne provoquerait pas de problmes ni de toxicits au ftus.2 Les femmes
tombant enceintes sous EFV peuvent continuer leur traitement.

Voir Annexe 2A

2 OMS. 2012. Technical update on treatment optimization: use of efavirenz during pregnancy: a public health
perspective. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503792_eng.pdf

23

24

2. valuation et
suivi du patient

Les changements rcents, comme les changements de rsidence, numros


de tlphone, nom de famille, nouveaux partenaires sexuels, et divulgation(s)
doivent tre explors.

Le taux de CD4 peut tre revrifi 12 mois aprs le dbut, puis chaque anne
(ou selon le protocole local). Dans les pays o la surveillance de la CV est
disponible, on assiste un mouvement vers labandon de la surveillance des
CD4 chez les patients ayant des CD4 >350.

Test de la charge virale VIH (CV): Si disponible, la CV doit tre vrifie


3-6 mois aprs le dbut de la TARV (selon le protocole local), puis chaque
anne. Toutes les CV dtectables exigent une valuation plus pousse de
ladhrence.

VIH et tuberculose

Voir Protocoles Nationaux


(Annexe 18)

Dpistage des contacts au sein de la famille et du foyer pour une tuberculose


pulmonaire.

Prvenez la tuberculose active au moyen dune prophylaxie INH, si cela est


cliniquement indiqu. (Suivez les directives nationales sur la prophylaxie INH.)

Si le patient est sous antituberculeux, consultez sa fiche de traitement pour


vous assurer quil adhre au traitement, que des chantillons dexpectorations
ont t prises pour le suivi et que les tests de culture et de sensibilit
(recherche de la tuberculose rsistante aux mdicaments) sont disponibles,
sils ont eu lieu.

Les patients sous ARV qui commencent le traitement de la tuberculose


peuvent avoir besoin dun rgime modifi dARV (voir chapitre sur la
tuberculose).

Cf. les protocoles nationaux, Annexe 18.

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

CHAPITRE 3

Thrapie antirtrovirale (TARV)


La thrapie antirtrovirale et
les objectifs du traitement
Le mcanisme daction des ARV
Les classes dARV

Anti-fusion

Rsum des procds dinitiation la TARV


Principes gnraux
Prparation la TARV
Gestion post- TARV
Contrler la rponse la TARV et diagnostiquer
lchec du traitement

INTI &
INNTI

Modifications du rgime TARV


Substitution pour viter les effets
secondaires de la TARV
Modification pour lchec du rgime TARV

Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (IRIS)

Inhibiteurs de
la protase

Inhibiteurs
dintgrase

25

26

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

La thrapie antirtrovirale (TARV)


et les objectifs du traitement
Les ARV sont la norme de soins pour le traitement du VIH dans le monde entier.
Les ARV nliminent pas le VIH, mais ils bloquent sa multiplication, ce qui permet
au systme immunitaire de rcuprer sa force. Plus simplement, les ARV stoppent
le VIH. Ce faisant, les infections opportunistes deviennent moins frquentes et
moins graves, et ltat clinique de la personne samliore nettement.
Les principaux objectifs de la thrapie antirtrovirale (la TARV) sont de :

Prolonger lesprance de vie et amliorer la qualit de la vie: En Afrique du


Sud, lesprance de vie est passe de 54 60 ans entre 2005 et 2011, en
grande partie en raison de lintensification de la TARV3

Rduire la charge virale du VIH: Lobjectif est de rduire la multiplication


de la charge virale jusqu un niveau indtectable, offrant ainsi la meilleure
protection contre la toxicit virale et la destruction immunologique.

Amliorer le taux de CD4, ce qui reflte une amlioration immunologique:


la rcupration immunologique varie dindividu en individu, mais la majorit
des patients vont mieux dans les premiers (1-3) mois, avec une reprise plus
progressive par la suite. Chez un petit pourcentage de patients, la numration
des CD4 naugmentera pas de manire significative bien que la fonction
immunitaire samliore.

Rduire les infections opportunistes (IO) et les autres maladies lies au VIH.

Rduire la transmission du VIH: Des tudes ont montr que chez les patients
sropositifs sous TARV avec une charge virale rduite, la transmission du
virus leurs partenaires srongatifs est rduite de manire significative.
Selon lOMS, la TARV a contribu la diminution globale de 20% du nombre
estim de nouvelles infections entre 2001 et 20114

Par consquent, au plus tt la TARV est commence (le nouveau seuil international
de CD4 est de 500 cellules / l, selon lOMS), au plus la protection immunitaire
est optimale (moins de IO, hospitalisations moins frquentes et moins de dcs)
et au plus grand le bnfice de la sant publique - en raison de la rduction de la
transmission.
LOMS fournit des indications sur le traitement du VIH qui sont
rgulirement mises jour pour inclure de nouvelles preuves
scientifiques, qui alimentent la rponse lchelle mondiale. LOMS
guide ainsi les protocoles et les directives nationales de pays, qui
doivent tenir compte des cots et des problmes de mise en uvre.

www.samumsf.org

Ce livre comprend les protocoles de lOMS (corrects au moment de


limpression), mais il faut toujours vrifier les mises jour des protocoles
nationaux pour votre pays. Elles peuvent tre tlcharges ici :
www.samumsf.org.

3 OMS. 2013. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:
recommendations for a public health approach. ISBN 978 92 4 150572 7.
4 Ibid

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Mcanismes daction des ARV


Schma 3.1: Le cycle de vie du VIH et les classes de mdicaments
fusion

transcription

(classe : bloqueurs
co rcepteurs)

(classes : INRTI
et INTI)

intgration

closion de virus

(classe : inhibiteurs
dintgrase)

maturation
(classe : inhibiteurs
de protase)

Les ARV ciblent diffrents enzymes et rcepteurs qui interviennent dans le cycle
de reproduction du VIH. La thrapie simple ou double (cest--dire avec un ou deux
ARV) nest pas adquate pour stopper la multiplication du virus long-terme, car il
sadapte et mute rapidement. Toutefois, lutilisation de trois ARV en combinaison,
quon appelle trithrapie ou thrapie antirtrovirale trs active (HAART), est trs
efficace.

Classes
INTI (Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse):

TDF (Tenofovir)

3TC (Lamivudine)

AZT (Zidovudine)

ABC (Abacavir)

D4T (Stavudine)

DDI (Didanosine)

INNTI (Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse)


Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)

27

28

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Inhibiteurs de protease (IP)*:

Lopinavir/ Ritonavir

Atazanavir/ Ritonavir

Darunavir/ Ritonavir

* Tous les IP sont renforcs avec du ritonavir


(Cf. Annexe 5A: classe dARV, mdicaments et informations essentielles.)
Voir Annexe 5A

Processus dinitiation aux ARV rsum


Schma 3.2: valuation pour la TARV
Evaluation
pre-TARV

Le patient
est-il prt?

Choix dune
premire ligne

Critres de dbut
de la TARV?
Circuit acclr?

Schma 3.3: Contrle de la TARV


Post- initiation
la TARV

Contrle : clinique,
effets secondaires,
IRIS

Echec du
traitement

Charge virale,
CD4, clinique

Choix dune
seconde ligne

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Principes gnraux
Tous les sropositifs (PVVIH) nont pas immdiatement besoin dARV la premire
fois que vous les voyez.
Les rsultats de la classification en stades cliniques et le comptage des CD4 sont
utiliss pour dcider de la date du dbut des ARV pour les adultes ou les grands
enfants (Cf. Annexes 4A).

Voir Annexes 4A

Les ARV peuvent tre donns pour :


Soigner TARV

Prvenir PTME, PPE (prophylaxie post-exposition) par exemple aprs un


viol, ou prophylaxie pr- exposition ou PPrE (par exemple chez une personne
prostitue qui est srongative).

Trithrapie (connue aussi sous le nom de HAART)


Dans une optique de traitement, les ARV sont donns en combinaison (cest la
triple thrapie) pour empcher que le VIH ne dveloppe une rsistance aux ARV
individuels. Ce concept est similaire ce que lon voit dans le traitement anti-TB o
plusieurs mdicaments sont donns en mme temps pour arrter la TB et viter la
rsistance aux antituberculeux.
Si un patient dveloppe une rsistance aux ARV, cela signifie que ces ARV ne vont
plus marcher sur cette personne; mme sils sont bien pris par la suite. Pour ce
patient, la seule chance dabaisser la charge virale est de prendre trois autres ARV
(ce quon appelle la deuxime ligne).

La prparation la TARV
Traitez toutes les IO (en particulier la tuberculose) avant de
commencer le traitement avec les ARV. Recherchez soigneusement
les infections opportunistes, et les autres conditions lies au VIH
(comme lanmie et la neuropathie priphrique), et passez en revue
les questions de contraception avant de dcider du traitement de premire
ligne. Cf. Annexe 6. Essayez toujours de stabiliser le patient le mieux possible
(par traitement de la tuberculose et autres IO, et une meilleure alimentation)
avant de commencer les ARV.
valuez et conseillez afin de prparer le patient. Cest une tape trs importante
mais cette priode ne doit pas tre tendue plus que ncessaire. Chez certains
patients haut risque, cette phase devrait tre acclre (fast-track), cest--dire
quil faut commencer les ARV dans les deux semaines, avec des sessions de conseil
qui continuent aprs linitiation.
Le soutien au patient est ncessaire pour aider une personne prendre ses ARV
systmatiquement tous les jours. Le patient (et le tuteur dans le cas dun enfant)
doit vivre dans un environnement stable, une atmosphre de soutien, croire
lutilit de prendre des ARV et tre motiv pour les prendre. Le patient doit tre

Voir Annexe 6

29

30

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
pouss frquenter un groupe de soutien pour les personnes vivant avec le VIH. Le
patient doit rvler son statut srologique au moins une personne qui elle fait
confiance.

AVANT LA TARV
Est-ce que le patient remplit les conditions pour dbuter?
Tableau 3.1: Les critres dligibilit la TARV, recommands par
LOMS
Voir Annexe 4A

(Voir Annexe 4A)


Adultes et adolescents

OMS 2013

Quand commencer les


ARV?

En priorit, la TARV devrait tre dbute chez tous


les individus qui prsentent un tat clinique grave
ou avanc (stades cliniques de lOMS 3 ou 4) et les
individus avec un taux de CD4 de moins de 350
(forte recommandation, preuve moyenne).
La TARV devrait tre dbute chez tous ceux avec
un taux de CD4 entre 350 et 500, quel que ce soit
leur stade clinique de lOMS (forte recommandation,
preuve moyenne).
La TARV devrait tre dbute chez tous les
sropositifs quel que soit leur stade clinique de lOMS
ou leur taux de CD4 dans les situations suivantes
***:

les sropositifs avec une TB active (forte


recommandation, faible preuve)

les sropositifs avec le V HB et une svre


insuffisance hpatite chronique (forte
recommandation, preuve faible)

des partenaires dans des couples srodiscordants devraient se voir proposer la TARV
afin de rduire le risque de transmission au
partenaire srongatif. (forte recommandation,
preuve forte)

Toutes les femmes enceintes et les femmes


allaitant.

Rfrer le patient

*** Dautres conditions srieuses peuvent tre prises en compte pour la HAART (
discuter avec des cliniciens expriments).5
5 Aid for Aids. Clinical Guidelines. 9me edition, page 73

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Soutien au patient
Le soutien des patients avec une tuberculose rsistante aux mdicaments (TB - DR)
est dune importance essentielle et devrait tre offerte tout au long du traitement.
Un patient TB-DR peut trouver difficile de suivre le traitement pendant trs
longtemps pour plusieurs raisons, y compris :

Dtresse psychologique

Problmes sociaux

Connaissance et croyance au sujet de lobjectif du traitement

Sparation de la famille / amis

vnements difficiles ( cause des mdicaments ou dautres raisons)

Des effets secondaires inconsistants immdiatement

Manque de confiance envers le personnel soignant.

Il y a de nombreuses stratgies pour soutenir les patients avec ces problmes, mais
des mesures de base devraient comprendre plusieurs lments :

Les patients TB-DR devraient recevoir assez dinformations et de


renseignements au sujet de leur maladie et son traitement pour leur permettre
de prendre une part de responsabilit dans son succs / chec. Il est trs
important que les patients comprennent que de suivre scrupuleusement le
traitement est essentiel pour ne pas amplifier la rsistance de leur souche de
TB-DR, et quelle devienne moins soignable. La souche peut aussi contaminer
leur famille.

Soutien psychologique individuellement et/ ou en groupe.

Soutien mdical intense afin de traiter les effets secondaires des


mdicaments, des dpendances, et les autres problmes mdicaux, les
problmes mentaux et les autres problmes prexistants ou effets secondaires
du traitement.

Soutien social, y compris les demandes daide comme les bourses pour la
nourriture, le logement, le transport, plus les autres besoins des patients et
leur famille. Il est important que ces ressources soient disponibles dans la
communaut.

Une certaine flexibilit dans le traitement afin que les patients y adhrent bien.

Identification prcoce de linterruption du traitement antituberculose rsistante


Si un patient interrompt un traitement anti-TB-DR, il doit tre recherch
immdiatement et les raisons explores. Tous les efforts doivent tre faits pour
essayer que le patient reprenne le traitement et que cela ne recommence pas dans
le futur.
Chaque programme de TB-DR doit avoir un bon systme de contrle pour
identifier une interruption de traitement rapidement (cest--dire en 1 ou 2

31

32

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
jours). Les patients TB-DR qui ratent les visites la clinique doivent recevoir un
appel tlphonique et/ ou une visite la maison afin de dterminer les raisons de
linterruption.

Choix des mdicaments utiliser en premire ligne


Un rgime TARV de premire ligne consiste normalement de deux INTI et dun
INNTI. Le rgime ARV idal serait un seul comprim une fois par jour (donc une
combinaison de 3 ARV) et naurait pas deffets secondaires. Ce qui existe cest un
comprim TDF/3TC/EFV prendre une fois par jour. Cest le rgime de premire
ligne prfr cause de ses faibles effets secondaires et de sa compatibilit avec le
traitement anti-TB.
En cas de contre-indications avec ce rgime TDF/3TC/EFV, alors voici comment
faire :

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Algorithme 3.1: Choix dun organigramme pour la premire ligne


(Voir Annexe 5A pour dosages.)

TDF

PLUS

3TC/FTC

Si la clairance
de cratinine <50

EFV

PLUS

Si pass psychiatrique
ou travailleur qui travaille
irrgulirement (ou la nuit etc)

AZT

si lHb< 8

ABC ou D4T

NVP

Si les CD4, chez une


femme >250
un homme <400

A discuter avec un
clinicien expriment

Cf. Annexe 5A pour les dosages.


Cf. Annexe 9A pour les rgimes TARV de premire ligne selon les recommandations
de lOMS.
Cf. Annexes 9Bet directives nationales pour rgimes TARV chez les enfants et 9C
pour les adultes et les adolescents.
Merci de vrifier le chapitre 7 qui concerne la TB et la TARV.

Voir Annexes 9A, 9B, 9C

33

34

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Prise en charge post TARV


Grez la rponse la TARV et diagnostiquez
lchec dun traitement
Aprs le dbut de la TARV, les patients doivent tre contrls pour :

le dveloppement du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire


(IRIS)

les effets secondaires possibles

la rponse la TARV et le dveloppement de la rsistance

Surveillez les effets secondaires possibles de la TARV


Voir Annexes 7AD

Le contrle clinique et en laboratoire devrait tre fait frquemment, dans les


premiers mois aprs le dbut de la TARV, afin de diagnostiquer et de grer des
effets secondaires trs tt. Cf. le Chapitre 6 sur les effets secondaires.
(Cf. Annexes 7A, 7B, 7C et 7D).

Contrlez lefficacit ou le succs de la TARV


La mesure du succs du traitement peut se faire de 3 manires :
1. Cliniquement (en contrlant des infections postrieures)
2. Immunologiquement (en contrlant le taux de CD4)
3. Virologiquement (avec des charges virales).

On recommande la mesure de la charge virale comme meilleure


manire de contrle pour diagnostiquer et confirmer lchec du
traitement ARV (recommandation forte, preuve de faible qualit).
Si la charge virale nest pas disponible facilement, la numration des
CD4 et le contrle clinique devrait tre utilis pur diagnostiquer lchec du
traitement (recommandation forte, preuve de qualit moyenne). 6

Surveillance clinique
Laissez 4 8 semaines aux ARV pour que les premiers effets positifs soient
constats : gain de poids, amlioration de la sant gnrale et moins de nouvelles
infections. Aprs le dbut des ARV, les infections opportunistes peuvent encore
arriver, surtout si la ligne de base du comptage CD4 est de <100. Les infections
peuvent aussi empirer pendant quelques semaines aprs le dbut de la TARV, une
6 OMS. 2013. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la prvention de
linfection VIH. ISBN 978 92 4 250572 6.

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
situation quon appelle le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
(IRIS) (Cf. page consacre plus loin dans le chapitre).
Recherchez des signes dinfection, en particulier la tuberculose, chaque visite.

Vrifiez le poids.

Faites des enqutes si la perte de poids> 1,5 kg en 4 semaines

Surveillance des CD4


Le traitement par ARV interrompt le cycle de vie du VIH, de sorte que le VIH arrte
de crotre et la destruction des cellules CD4 est arrte. Le taux de CD4 augmente
alors lentement (habituellement un niveau bien suprieur 200 cellules /
l).Cependant, cela peut prendre plusieurs mois ou annes, et continuera seulement
si la personne prend correctement les ARV. Ce niveau de 200 est important,
puisque la plupart des infections opportunistes se produisent lorsque le nombre de
CD4 est infrieur 200. Jusqu ce que ce seuil soit atteint, la chimio-prophylaxie
contre les infections (par exemple avec le cotrimoxazole) est encore ncessaire.

La charge virale
Ce test sanguin mesure la quantit de VIH dans le sang dune personne. Il ne
mesure pas comment la personne se sent ou le niveau des CD4. Aprs plusieurs
mois dARV (gnralement moins de 6), la charge virale de VIH devrait baisser
jusqu tre indtectable. Ce niveau indtectable (aussi connu sous le nom de LID
ou limite infrieure dtectable) est important, car cela signifie que le VIH a arrt
de se rpliquer grce aux ARV. Lorsque les charges virales (CV) sont disponibles,
elles sont utilises la fois pour surveiller la rponse la thrapie, et pour prendre
des dcisions sur le passage un schma thrapeutique de deuxime ligne. Dans
certaines situations, la charge virale est mesure rgulirement. Toutefois, si les
ressources sont limites, les tests de charge virale ne seront effectus que sils
sont ncessaires cause de critres cliniques, immunologiques ou les critres
dobservance (Voir lalgorithme 3.2 la page 39).
Quelles sont les raisons possibles pour une charge virale dtectable?

Le patient adhre mal son traitement.

Le patient prend les ARV de manire incorrecte.

Le patient prend dautres mdicaments, qui rduisent lefficacit des ARV (ce
qui peut se produire avec les mdicaments antituberculeux et les mdicaments
traditionnels).

Lchantillon de sang a t mlang avec celui dun autre patient.

Le patient est atteint dune maladie qui interfre (TB, rhume, etc.), qui stimule
la rplication du VIH. Nous appelons cela un blip de la charge virale.

Vomissements ou diarrhe frquente, ce qui empche labsorption des ARV


dans le corps

Le patient a t infect par un virus rsistant (cest dire la rsistance


primaire).

Le VIH du patient a dvelopp une rsistance aux ARV (donc : chec de la


TARV actuelle).

35

36

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Une mauvaise observance au traitement reste la cause la plus
frquente dchec virologique.
Voir lannexe 12 pour consulter un exemple de calcul de observance.
Voir Annexe 12

Les facteurs de risque comprennent:


La non-divulgation de la sropositivit - les patients doivent souvent cacher


des mdicaments aux membres de leur famille

Manque de discernement, en raison de la mauvaise ducation du patient.


Cela peut ventuellement tre en raison dune dficience cognitive.

La dpression il faut toujours la rechercher chez un patient en chec


virologique.

Labus de drogues ou dalcool.

Les adolescents et les jeunes adultes.

Conseils pratiques pour mieux aider les patients adhrer leur traitement :

Veillez ce que le patient comprenne ce quest une charge virale.

Expliquez les raisons dune charge virale leve.

Laissez le patient conclure sur la cause de sa charge virale leve.

Discutez des solutions possibles leur problme dobservance :


Aidez- les choisir un moment opportun pour prendre les ARV.

Dites leur de prendre une dose oublie ds quils sen rendent compte.

Il faut avoir quelques comprims supplmentaires dARV dans son sac


main pour les utiliser si besoin.

Il faut utiliser des rappels comme lalarme de tlphone, des programmes


de tlvision rguliers (ex: le journal tlvis du soir), ou la famille / les
amis.

Dites-leur de prvoir aussi les voyages et les vacances en demandant des


comprims dARV supplmentaires leur clinique.

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Tableau 3.2: Suivi de la TARV


Suivi de la TARV

Objectif

Augmentation du stade clinique

Pour surveiller la rponse au traitement


antirtroviral.

Test de numrotation des CD4 6 mois sous


ARV, puis un an sous TARV et puis tous les six
mois.

Pour surveiller la rponse au traitement


antirtroviral.

Si cest possible, testez la charge virale 3 mois


ou 6 (Selon le protocole local) puis annuellement.

Pour surveiller la rponse au traitement


antirtroviral.
Pour identifier les problmes dobservance.
Pour dcider du moment de passer la seconde
ligne de TARV.

Contrlez lGPT si prise de NVP et ruption


cutane ou symptmes de lhpatite.

TPour identifier la gravit de la toxicit de la NVP.

FBC au mois 1, 2, 3 et 6 si lAZT.

Pour dterminer la gravit de la toxicit de lAZT.

Si possible et ralisable, mesurez la cratinine (et


calcul de la CrCl) au 6 mois, puis au 12, puis
annuellement.

Pour identifier la toxicit de TDF.

Mesure du cholestrol, des triglycrides, et du


glucose aprs 3 mois, 6 mois et 12 mois puis
annuellement si sous IP.

Pour identifier la toxicit de la LPV / r.

Modifications de la TARV
Les modifications du schma thrapeutique peuvent tre ncessaires pour plusieurs
raisons. Certaines personnes peuvent subir un effet secondaire majeur cause dun
ARV, ncessitant la substitution de ce mdicament. Dans certains cas, tout un
rgime choue (gnralement en raison de problmes antrieurs avec ladhrence).

Substitution pour empcher les effets


secondaires de la TARV
Changez seulement le mdicament coupable. Toutefois, avant la substitution,
vrifiez la charge virale (ou la dernire CV faite dans les six mois prcdents) pour
voir si le patient peut tre en chec thrapeutique.
Ne jamais remplacer un seul mdicament dans un traitement ayant chou.

37

38

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Comment empcher le passage en monothrapie (tail


protection) aprs une interruption de mdicament INNTI?

Les INNTI ont une longue demi-vie. Chaque fois que nous arrtons lEFV
ou la NVP, il est souhaitable de continuer avec des mdicaments avec une
demi-vie plus courte (par exemple TDF / 3TC ou d4T / 3TC) pendant 7 jours,
afin dviter lmergence de la rsistance du VIH aux INNTI, et de sorte quils
restent un choix possible lavenir.

De mme, lorsque nous devons nous arrter tous les ARV (par exemple en cas
dacidose lactique), et quil nest pas possible de continuer un des INTI, il est
prfrable de sassurer quil reste dans le sang une concentration inhibitrice
dINTI (tail protection) pour les INNTI avec une double dose de lopinavir / r
(soit 4 comprims de LPV / r 2 fois par jour) pendant 7-10 jours. Une double
dose est utilise cause de linteraction entre le LPV / r et lINNTI.

Larrt brusque de TDF chez une personne avec une hpatite B active (donc
AgHbs +) est contre-indiqu. Dans le cas dune condition mortelle, (autre
que lhpatite mdicamenteuse, donc par exemple, la chirurgie durgence)
ncessitant linterruption de tous les ARV, un clinicien expriment devrait
grer le cas. Le retrait de TDF pendant quelques jours est autoris, sous troite
surveillance. Il faut rintroduire le TDF (et le 3TC) ds que possible.

Modifications suite lchec de la TARV


Il faut adopter un rgime de deuxime ligne, car le VIH chez ce patient en
particulier a dvelopp une rsistance aux trois ARV.

Voir Annexe 11A

Notez quune seule mutation du VIH (M184V) agit la fois contre 3TC et a un
effet invalidant sur le virus lui-mme. Par consquent, si un chec virologique est
confirm, 3TC devrait tre continu, alors mme que nous modifions les deux
autres mdicaments qui se trouvaient dans la premire ligne de traitement rate.
Si le patient tait sous un INNTI (NVP ou EFV) dans le traitement de premire
ligne, la deuxime ligne devra inclure un inhibiteur de protase (par ex Lop / rit ou
ATZ / r) car le VIH prsentera maintenant une mutation INNTI qui rendra le virus
rsistant ces deux INNTI (cest une rsistance croise).
La modification de schmas thrapeutiques de la TARV est une dcision grave.
Linfirmire, le conseiller et le spcialiste du VIH devraient discuter chaque cas
avant de changer les schmas. Le traitement de premire ligne est toujours la
meilleure chance dune personne pour russir maintenir une charge virale
indtectable. Nous devons faire de notre mieux pour aider les patients adhrer
parfaitement leur premire ligne de traitement. Il faut toujours essayer de
corriger un problme avec ladhrence du patient avant denvisager de passer un
rgime de seconde ligne. Cependant, dans un cas confirm dchec virologique et
une mauvaise immunit (par ex CD4 <100 cellules / l) et / ou une nouvelle IO
(par exemple, une maladie de stade 4 dsormais), il est plus urgent de passer un
rgime de seconde ligne.

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Algorithme 3.2: Les stratgies de test de charge virale afin de


reconnatre ou confirmer lchec du traitement et changer de rgimes
de TARV chez les adultes, les adolescents et les enfants
7

Surveillance de la charge virale vise


(chec clinique ou immunologique
souponn)

Surveillance de routine de la
charge virale (dtection prcoce
de lchec virologique)

Test de la
charge virale

Charge virale > 1000 copies / ml

Recherchez sil y a des problmes dobservance

Rptez le test
de la charge
virale aprs 3
6 mois
Charge virale < 1 000 copies/ ml

Maintenez le rgime de
premire ligne

Charge virale > 1000 copies/ ml

Pensez changer le rgime


thrapeutique pour passer en
seconde ligne

Voir Annexe 13A


7 OMS. 2013. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la
prvention de linfection VIH. ISBN 978 92 4 250572 6.

39

40

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)

Rgime TARV de seconde ligne chez les adultes


Le patient adulte suivant un rgime de seconde ligne doit donc prendre :

Voir Annexes 10A et 10B

TDF / 3TC (ou TDF / FTC) une fois par jour ou AZT / 3TC deux fois par
jour, avec LPV / r (Ou ATZ/r) deux fois par jour. Noubliez pas de vrifier
la prsence dune hpatite B active (donc HBsAG(+)) avant darrter le
tnofovir (TDF).

3TC (lamivudine) est maintenue dans le traitement de deuxime ligne en


raison de son effet bloquant sur la rplication virale du VIH, mme si la
rsistance au 3TC sest dj dveloppe.

LPV / r. Si un patient sous LPV

/ r dveloppe un diabte ou une dyslipidmie


svre (voir Annexe 10A et 10B), impliquez un clinicien expriment. Un
passage de LPV / r vers latazanavir / ritonavir (ATZ/r) peut tre envisag si:

le patient a un taux lev de cholestrol

le patient a un taux de glycmie lev jeun

le patient est incapable de tolrer LPV / r en raison deffets secondaires


gastro-intestinaux.

LPV / r et les antituberculeux


(voir le chapitre sur la TB)

Les patients dbutant la rifampicine devraient voir leur dose de LPV / r


double progressivement sur deux semaines, 800 mg de lopinavir + 200 mg
de ritonavir deux fois par jour.

Si la tuberculose est diagnostique sous prise de LPV / r:


Semaine 0: Commencez le traitement anti- tuberculose et augmentez LPV / r


600/150 mg deux fois par jour.

Semaine 1: Donnez LPV / r 800/200 mg deux fois par jour.

Si LPV / r doit tre lance pendant le traitement de la tuberculose:


Semaine 0: Dmarrez LPV / r 400/100 mg deux fois par jour.

Semaine 1: Donnez LPV / r 600/150 mg deux fois par jour.

Semaine 3: Donnez LPV / r 800/200 mg deux fois par jour.

Ces doses leves de LPV / r peuvent prdisposer des effets secondaires tels
que des problmes gastro-intestinaux ou une hpatite. En plus de la surveillance
clinique attentive des symptmes de lhpatite, lGPT devrait tre surveille
rgulirement. (Voir la page sur la Gestion des hpatites provoques par les
mdicaments).

Continuez avec la LPV / r double dose (ou avec une LPV / r super renforce)
pendant deux semaines aprs que le traitement contenant de la rifampicine-TB
ait t arrt.

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Ou bien, au lieu de doubler la dose de LPV / r, on peut donner du ritonavir en
supplment (300 mg de plus toutes les 12 heures chez les adultes) comme
pour super-booster la dose actuelle de LPV / r chez les patients prenant un
antituberculeux la rifampicine. Chez les enfants sous rifampicine qui prennent du
LPV / r, le ritonavir supplmentaire est ncessaire et LPV / r ne doit pas tre pris en
double dose. Voir lannexe 10B et 10B

ATZ/r et les antituberculeux


LATZ/r ne peut pas tre utilis avec la rifampicine. Il peut tre co-prescrit avec la
rifabutine.
Si la rifabutine nest pas disponible, prenez plutt de la LPV / r comme dcrit cidessus.

Rgime TARV de troisime ligne (ou thrapie


de la dernire chance) chez les adultes
Les patients en chec thrapeutique avec leur deuxime ligne ont peu doptions de
traitement et ont besoin dun spcialiste VIH.
La plupart des patients suspects dtre en chec de TARV en seconde ligne ont
en fait des problmes dobservance au traitement. Avec une meilleure aide pour
respecter leur TARV, la majorit des suspects aurait une charge virale re-supprime
sur le mme schma thrapeutique de deuxime ligne. Seule une minorit aura
rellement besoin dun rgime de troisime ligne de TARV.
Les checs possibles de deuxime ligne de TARV sont presque toujours dus un
non- respect de la TARV et tous les efforts devraient tre faits pour y remdier :

Diagnostiquez et traitez les infections opportunistes.

Diagnostiquez et traitez la dpression.

Il faut aussi traiter les effets secondaires de manire agressive, par exemple le LPV
/ r peut causer une diarrhe svre et des nauses qui peut conduire un nonrespect du traitement. (Voir la page ci dessus sur les Conseils pratiques pour
fournir un meilleur soutien pour le respect du traitement aux patients).

Syndrome inflammatoire de reconstitution


immunitaire (IRIS)
Lorsque les ARV sont commencs, on peut sattendre une rcupration
immunitaire, ou une reconstitution. Chez certains patients, cette reconstitution
immunitaire est complique par une rponse inflammatoire disproportionne par
rapport une maladie / une condition prexistante.Cliniquement, ceci se manifeste
comme une aggravation des symptmes ou de ltat clinique plusieurs semaines
aprs le dbut de la TARV.

Rfrer le patient

41

42

3. Thrapie
antirtrovirale (TARV)
Il existe deux types dIRIS:
1. IRIS dcouvrante: cela signifie quune infection sub-clinique non dtecte
auparavant se prsente peu de temps aprs le dbut de la TARV avec des
manifestations nouvelles et souvent inhabituelles. Ainsi, il est trs important
de diagnostiquer les infections opportunistes avant de commencer les ARV.
Cependant, ceci est trs difficile chez les patients avec un trs faible taux de
CD4 car leurs symptmes peuvent tre lgers ou mme absents.
2. IRIS paradoxal : il sagit dune IO qui a t contrle avec succs et sous
traitement continu, mais qui saggrave quelques semaines aprs le dbut de la
TARV.
Le timing de lIRIS:
La majorit des IRIS commence entre deux semaines et trois mois, mais il peut
mettre jusqu neuf mois se produire.
Les facteurs de risque pour IRIS:

Taux de CD4 faible lors de linitiation (<100 cellules / ul)


Courte dure entre le traitement dune IO et linitiation de la TARV.

Diagnostic:
Un IRIS est un diagnostic dexclusion; en tant que tel il nexiste aucun test pour un
IRIS.
Nous devons exclure dautres conditions qui peuvent imiter un IRIS :

une nouvelle IO

des IO non traites ou partiellement traites mauvaise adhrence? rsistance


aux mdicaments?

des ractions mdicamenteuses.

Pour un diagnostic dIRIS paradoxal : si le patient est sous traitement pour des IO
(par exemple la tuberculose), il doit y avoir une amlioration symptomatique de
ce traitement avant la TARV, avant laggravation, pour que le diagnostic dIRIS soit
possible.
Prise en charge

www.samumsf.org

Le plus souvent, un IRIS est faible, se limite seul, et se rsoudra avec


un traitement appropri de lIO, en continuant les ARV et un traitement
symptomatique (fivre, douleur) avec du paractamol et des AINS.

Dans les cas modrs / graves de IRIS, il faut penser aux strodes.

Pour lIRIS li la tuberculose, voir le chapitre sur la tuberculose; pour le


crypto IRIS, Cf. page 188.

Un IRIS gravissime est rare; mais quand il se produit, les ARV doivent tre
arrts.

(Voir www.samumsf.org pour la prsentation de lIRIS.)

CHAPITRE 4
4. PTME

Prvention de la transmission
de la mre lenfant (PTME)
VIH durant la grossesse et PTME
Soigner le bb expos au VIH
Soigner le bb quand ltat srologique de la mre
nest pas connu
Alimentation du nourrisson

43

44

4. PTME

Algorithme 4.1: Prise en charge de la femme enceinte sropositive


Soins prnataux
Toute femme enceinte sropositive a besoin:
De connaitre son taux de CD4, de cratinine et son stade clinique OMS
Davoir fait un dpistage de la TB. Si la prophylaxie lINH est disponible, donnez-lui
si la TB active est exclue1
De CTX, si elle est dans les stades 2, 3, 4, ou si ses CD4 < 350
Dpistage de la syphilis et autres MST
Dacide folique tous les jours le 1er trimestre, de multi-vitamines tous les jours, de fer
si le taux dHb < 11 partir du 5me mois
De soins prnataux de routine selon le protocole national.
Premire visite prnatale
Administrez TDF+ 3TC+ EFV toutes les femmes enceintes ds le dpistage du VIH 2
LEFV est sans danger pendant les trois premiers mois de la grossesse
Si la quantit de cratinine excrte aux visites suivantes est < 50, utilisez AZT la place
de TDF si Hb >8 g/dl. Sinon, utilisez ABC.
Continuez les visites de soins prnataux ainsi que les visites de thrapie antirtrovirale selon le
protocole local qui conduisent la dlivrance dun ensemble complet dobservance la PTME,
ce qui inclue ladhrence une thrapie antirtrovirale, une planification de laccouchement et
des conseils sur lalimentation.
Travail et accouchement
Continuez administrer TDF + 3TC + EFV une fois par jour pendant le travail et
laccouchement. Si une femme venue accoucher est teste sropositive pendant le travail,
commencez le traitement TDF + 3TC + EFV immdiatement.
Une dose de sirop de NVP sera donne au bb chaque jour ds sa naissance (voir tableau 4.1).

Aprs laccouchement, la mre:

Remarques:

Continue prendre TDF + 3TC + EFV vie.3


Devrait recevoir lensemble des soins postnataux.
Devrait recevoir un soutien et des conseils suivis sur
ladhrence et lalimentation du nourrisson.
Devra allaiter exclusivement pendant 6 mois.

1 Pour une information plus dtaille


sur les doses dINH prendre, rfrez
vous aux protocoles nationaux pour la
TB ou le manuel MSF 2014 sur la TB.

Aprs laccouchement, le bb:


Continuez administrer le sirop de NVP pendant les 6
semaines qui suivent la naissance.4
Le dpistage ADN- PCR devrait tre fait 6 semaines ou
avant selon les directives nationales.
Ne devrait tre nourri quau sein.
A partir de 6 semaines, il doit prendre du CTX jusqu ce
quil soit prouv quil est srongatif.

2 Quand il est ncessaire de traiter la


TB, attendez 2 4 semaines aprs le
commencement du traitement du TB
avant dadministrer TDF+ 3TC+ EFV.
3 Dans certains cas, les femmes
peuvent avoir choisi darrter la
TARV selon leurs CD4. Consultez les
directives nationales.
4 Si le bb vomit dans lheure qui
suit ladministration de la dose initiale,
recommencez la prophylaxie.

4. PTME

Le VIH pendant la grossesse et la PTME


Le VIH pose des problmes majeurs au clinicien qui soccupe dune femme
enceinte. Non seulement le clinicien voudrait que la mre soit en bonne sant
pendant la grossesse, mais il voudrait aussi empcher que le bb soit infect
pendant la grossesse, au cours de laccouchement et aprs laccouchement.
La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant (PTME) peut tre
divise en un certain nombre dtapes illustr au schma 4.1.

Schma 4.1: tapes de la PTME


tape 4
tape 1

tape 2

tape 3

Prvention
VIH
primaire

Planning
familial

Actions de
PTME

Soins VIH
continus pour
la mre/le pre
et tout enfant
sropositif.

Planning familial
Un planning familial efficace est une tape essentielle de la PTME. Toutes les
femmes sropositives devraient avoir accs au planning familial, et, chaque
visite, il faudrait leur demander quel moyen de planning familial elles utilisent.
Il est recommand dutiliser des mthodes de contraception effets tendus et
rversibles (par exemple, les injections de Depo-Provera, ou des implants).
Mme si le planning familial est important, il ne faut pas oublier que les femmes
peuvent prendre la dcision de tomber enceintes et donner naissance un enfant
en bonne sant et srongatif. Il est ncessaire de discuter du meilleur moment
pour planifier une grossesse (idalement 6 12 mois aprs le commencement du
traitement ARV et quand la charge virale nest pas dtectable) avec les femmes et
leurs partenaires.

Interventions PTME
Organisations des services pour la PTME: viser offrir un service intgr.
Quand une femme sropositive tombe enceinte, les interventions PTME
commencent ds la premire visite prnatale et se terminent une fois quil est
prouv que le bb est absolument srongatif - lge de 18 mois ou bien 6
semaines aprs avoir t compltement sevr, selon le cas. Afin de maximiser les
chances de revoir la mre et lenfant rgulirement, les services VIH/ARV et les
soins prnataux devraient tre intgrs en un service complet intgr(one-stop).
De mme, la mre et son bb expos devraient tre examins ensemble jusqu
ce que le statut virologique du bb ait t prononc de manire dfinitive (voir
Algorithme 4.2) le plus souvent au dpartement MCH et/ou dans les centre de
soins pdiatriques (under-5 clinic). Les visites devraient tre organises de manire
ce que la mre reoive son traitement antirtroviral pendant que son bb est

45

46

4. PTME
examin, reoit sa dose de cotrimoxazole, est test selon lalgorithme et est vaccin
selon le calendrier PEV (Extended Programme of Immunisation) - le Programme
tendu de vaccination.
Les interventions relatives la PTME peuvent aussi tre divises en un certain
nombre dtapes que lon appelle souvent PTME en cascade (Voir la Figure
4.2). Cela consiste sassurer que les femmes enceintes viennent rgulirement
aux visites prnatales, quelles se soumettent au dpistage du VIH, quelles
commencent prendre et continuent suivre leur TARV et aussi tester et garder
le nourrisson expos au VIH pour quil reoive les soins ncessaires. Toutes les
tapes doivent tre contrles pour assurer quune intervention PTME quelconque
ait le maximum deffets.

Figure 4.2: Attaquez les fuites dans la cascade


tre prsent
aux visites
prnatales

Dpistage

Initiation et continuation
du traitement ARV
hautement actif avant
la naissance, pendant
laccouchement et aprs
la naissance

Suivi
du bb
expos

Diagnostic du VIH chez la femme enceinte


Le dpistage du VIH (avec possibilit de refuser) devrait tre fait la premire


visite prnatale en mme temps que les autres tests prnataux. Si la femme
prfre refuser le test de dpistage du VIH, il est ncessaire de lui offrir un
soutien et des conseils et de lui proposer le test de dpistage chaque visite
jusqu ce que son statut srologique soit connu.

Si le premier test de dpistage est ngatif, la femme devra refaire le test au


troisime mois de la grossesse selon les protocoles nationaux.

Le test de dpistage devrait tre fait pendant le travail de toute femme dont le
statut srologique nest pas connu, ou tout de suite aprs laccouchement si
cela nest pas possible pendant le travail.

Il est important de refaire le test de dpistage chez les femmes qui allaitent
mme si elles taient srongatives au cours des soins prnataux et pendant
laccouchement.

Il faut encourager leurs partenaires faire le test de dpistage chaque visite.


Si la femme est srongative et que son partenaire est sropositif (cest--dire
un couple srodiscordant), il doit prendre des ARV quel que soit la numration
des CD4 afin de rduire les risques de transmission de VIH la femme
enceinte (Vrifiez quelles sont les protocoles locaux sur le traitement des
couples srodiscordants).

Voir Protocoles Nationaux

4. PTME

Prise en charge dune femme enceinte sropositive


Toutes les femmes enceintes devraient prendre trois ARV ds quon sait
quelles sont sropositives, que cela soit pendant les soins prnataux ou
laccouchement. Les femmes qui sont sropositives ou le deviennent pendant
lallaitement devraient recevoir la TARV immdiatement.

Selon les recommandations de PTME de lOMS, la TARV est donne


tout au long de la vie de la femme enceinte sropositive (Option B+).
En dautres mots, la TARV devra continuer au cours de la grossesse, de
laccouchement et de lallaitement et ne devrait pas tre interrompue.

Dans certains pays ou selon certaines circonstances, la TARV peut


tre interrompue chez les femmes qui ne rpondent pas aux critres
dligibilit aux antirtroviraux habituels (cest--dire que leur taux de
cellules CD4 < 500 cellules/l) une fois que le risque de transmission a
disparu (Option B).

Rfrez-vous la politique nationale pour savoir quelle dcision prendre


dans votre cas.

La trithrapie pour toutes les femmes enceintes (Option B et B+) est en


train de devenir la solution la plus commune. Elle remplace la prise en
charge des femmes enceintes sropositives selon lOption A (selon lOMS
en 2010).

Le premier choix de traitement antirtroviral pour les femmes enceintes


est TDF + 3TC + EFV. Veuillez noter que lEFV est, prsent, considr
comme tant sans danger pour les femmes durant les trois premiers mois
de la grossesse.8

Si, lors dune visite ultrieure, la clairance de cratinine est < 50 ml/mn,
utilisez lAZT la place du TDF (aussi longtemps que le taux dHb >8 g/
dl). Notez que cette situation sera rare puisque cela ne concerne quun pour
cent ou moins des femmes enceintes. Quand il nest pas possible de vrifier
la quantit de cratinine, le TDF demeure encore le mdicament le moins
dangereux donner.

Le taux dinterruption du traitement (patientes perdues) lors du suivi des


femmes enceintes recevant la TARV est lev. Il est donc essentiel quun
solide soutien soit offert la femme enceinte et la jeune mre. la premire
visite, il est ncessaire dinsister sur le fait que la TARV doit tre prise pendant
la grossesse, laccouchement et lallaitement pour que le bb ne devienne
pas sropositif. Lors des visites suivantes, il est possible de discuter un
peu plus des points positifs sur la sant de la mre et de la rduction de la
transmission. Le site www.samumsf.org offre des documents pour le soutien et
les conseils sur la PTME dans le kit doutils PTME.

Voir Protocoles Nationaux

www.samumsf.org

8 OMS. Juin 2012. Technical update on treatment optimisation: Use of efavirenz during pregnancy. A public
health perspective. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503792_eng.pdf

47

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4. PTME

Les antirtroviraux pour les nouveaux ns exposs au VIH (= un type de PPE).


Tous les bbs ayant une mre sropositive devraient recevoir du sirop de
NVP chaque jour pendant 6 semaines en suivant le dosage du Tableau
4.1.

6 semaines, le sirop de NVP sera remplac par un sirop de


cotrimoxazole en suivant le dosage du Tableau 4.2.

Si la mre et le bb sont prsents aprs laccouchement, il faudra proposer


le test de dpistage du VIH la mre. Si elle est sropositive, elle devra
commencer sa TARV avec du TDF + 3TC +EFV immdiatement, le bb
devra tre test par DBS et PCR et puis le jour mme, il devra prendre un
sirop de NVP en suivant les dosages indiqus au Tableau 4.1. Le sirop devra
tre administr pendant 6 semaines conscutives.

moins que lallaitement artificiel pour nourrisson soit disponible 100%,


faisable, dun prix abordable, durable et sr (AFASS) pendant au moins 6
mois, tous les bbs devront tre nourris exclusivement au sein pendant les 6
premiers mois. Voir la section sur lalimentation du nourrisson ci- dessous.

Surveillance de la TARV chez la femme enceinte

Voir Protocoles Nationaux

La manire de surveiller la toxicit de la TARV nest pas diffrent chez la femme


enceinte. Lisez le Chapitre 2, et rfrez-vous vos protocoles nationaux pour
obtenir plus dinformations. Le contrle de la charge virale est la stratgie de
surveillance prfre de la raction au traitement antirtroviral, surtout chez la
femme enceinte et la femme qui allaite. Si possible, envisagez une surveillance de
la charge virale plus frquente (par exemple tous les six mois) pendant la grossesse
et lallaitement.
La numration des CD4 peut continuer tre ralise tous les 6 mois si cela est
requis par le protocole national. Linterprtation de la baisse du taux de CD4 des
femmes qui ont commenc par un taux de CD4 lev est difficile et son utilit est
trs limite pour identifier les cas o on suspecte que la TARV ne marche pas. Un
taux de CD4 < 100 cellules/l ou infrieur aux tous premiers tests de base peut
tre pris comme un signe de dfaillance immunologique qui devra tre confirme
par un examen virologique.

Voir Protocoles Nationaux

Le risque de transmission de la mre lenfant (TME) est


minimal chez les femmes enceintes et celles qui allaitent - du
moment quelles suivent un traitement antirtroviral efficace. Il
est essentiel de sassurer que la femme adhre bien au traitement
antirtroviral. Sil est possible de mesurer la charge virale de VIH, pensez
faire des examens plus frquents pour les femmes enceintes et celles
qui allaitent. Assurez-vous aussi quun soutien et des conseils renforcs
sont donns sur limportance de ladhrence quand la charge virale na pas
disparu. Rfrez-vous aux protocoles locaux sur la charge virale.

4. PTME

Soins de lenfant expose au VIH


Soins de routine

Tout enfant n dune mre sropositive devra recevoir un sirop de NVP une fois
par jour (selon son poids) pendant les 6 semaines qui suivent laccouchement
(voir Tableau 4.1). La prophylaxie peut tre interrompue 6 semaines si la
mre continue suivre la trithrapie ou si lenfant est nourri exclusivement au
biberon.

6 semaines, tous les bbs exposs au VIH devraient commencer un


traitement de sirop de cotrimoxazole selon leur poids (Voir Tableau 4.2). Le
CTX ne devrait tre interrompu que lorsquil a t confirm par examen que
lenfant est srongatif (6 semaines aprs le sevrage).

Pour les femmes qui se prsentent trs tard au premier examen de PTME,
faites un test VIH. Si la patiente est sropositive, le traitement TDF + 3TC +
EFV devra tre commenc. Le bb devra subir le test DBS - PCR et devra
prendre du sirop NVP immdiatement (dosage selon le Tableau 4.1) pendant
6 semaines.

Pendant sa premire anne, le bb expos au VIH devra tre suivi une fois
par mois. Les visites au centre de soins de la mre et de lenfant devraient
concider, cest--dire que ce serait un service intgr durant lequel lenfant
recevra aussi les vaccinations du Programme tendu de vaccination (de
lOMS).

Le poids, la taille et idalement la circonfrence de la tte seront mesurs et


marqus sur les graphiques de croissance - pour valuer son dveloppement.

Tableau 4.1: Dosage prophylactique de NVP chez le nourrisson


Mdicament

Age

Dose

Quantit (une fois par jour)

Sirop de NVP

Naissance 6 semaines
(2000 2499 g*) poids la
naissance

10 mg/jour

1 ml

Naissance 6 semaines
( 2,5 kg poids la naissance)

15 mg/jour

1.5 ml

6 semaines 6 mois

20 mg/jour

2 ml

6 9 mois

30 mg/jour

3 ml

9 mois jusqu fin allaitement

40 mg/jour

4 ml

* Les nourrissons pesant < 2000 g devraient recevoir un dosage mg/kg; le dosage de dpart prconis
est de 2mm/kg une fois par jour.
Remarque : Les bbs prmaturs ont besoin de doses rduites.

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4. PTME

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Tableau 4.2: Dosage prophylactique de cotrimoxazole


Mdicament
CTX

Concentration des
comprims ou du
liquide oral (mg ou
mg/5ml)

35.9
kg

69.9
kg

1013.9
kg

1419.9
kg

2024.9
kg

2534.9
kg

Suspension 200/40
par 5ml

2.5ml

5ml

5ml

10ml

10ml

Comprims (
diluer)
100/20 mg

Comprims
(scables)
400/80 mg

moiti

moiti

Comprims
(scables)
800/160 mg

moiti

moiti

Le bb devrait tre examin et lanamnse de tous les signes, les symptmes


ou les contacts avec la tuberculose devraient tre nots. Pour obtenir plus
dinformations sur la manire dexaminer le nourrisson, voir chapitre 5.

Les vaccinations devraient suivre le calendrier national PEV pour les enfants
exposs au VIH. Sil est confirm que le bb est sropositif, consultez les
protocoles de vaccination de MSF et les protocoles locaux relatifs au BCG et
au vaccin contre la rougeole.

Donnez une multi-vitamine contenant de la vitamine A jusqu ce que


linfection par VIH soit exclue ou, si ce nest pas possible, donnez une grosse
dose de vitamine A selon le Tableau 4.3.

Tableau 4.3: Dosage de la vitamine A


ge des bbs
exposs au VIH ou
enfant infect

Dosage de la vitamine

Calendrier

612 mois

100 000 IU

Une dose unique entre 6 et 11


mois dge

>12 mois

200 000 IU

Une dose unique 12 mois, puis tous les 6 mois


jusqu lge de 5 ans

Voir Protocoles Nationaux

Dpistez le VIH en suivant lAlgorithme 4.2. Cet algorithme de dpistage peut


changer selon les situations. Rfrez-vous aux directives locales. Il est essentiel
que chaque test PCR positif soit confirm, soit en le rptant, soit, dans
certaines conditions, avec un test de la charge virale.

4. PTME

Soins dun bb quand le statut srologique de la


mre est inconnu

Bbs abandonns : ltat srologique de la mre nest pas connu, faites le


test de dpistage rapide ds que possible:

Si le test rapide est positif, commencez donner du sirop de NVP


pendant 6 semaines et puis faites un test PCR dADN. Si le bb est g
de plus de 6 semaines lors de la consultation, commencez la prophylaxie
au cotrimoxazole.

Si le test de dpistage rapide est ngatif, ne donnez pas du sirop de NVP,


mais prvoyez le test de dpistage PCR six semaines de toute faon.

Dans ces cas-l, il faudrait que le lait artificiel soit disponible.

La prise en charge ci-dessus sapplique galement dautres cas pour lesquels


ltat srologique de la mre est inconnu: la mre est indispose cause
dune maladie grave, la mre est dans le coma, elle est atteinte dune maladie
mentale ou elle est dcde.

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4. PTME

Algorithme 4.2: Prise en charge du bb expos au VIH quand la


mre suit une trithrapie antirtrovirale pendant lallaitement
Tous les bbs ns dune mre sropositive
Donnez une prophylaxie NVP tous les nourrissons pendant 6 semaines

6 semaines (avec les visites de vaccination si possible): Se rfrer


lAlgorithme national du diagnostic prcoce chez le nourrisson:
Commencez une prophylaxie au cotrimoxazole (CTX)
six semaines ou avant:
Effectuez des tests PCR
PCR
ngatif

Ninterrompez la prophylaxie NVP que si la mre suit le


traitement ARV pendant toute sa vie

PCR
positif

Conseils et soutien au sujet dune alimentation saine du


nourrisson
Si allait:

Faites un PCR de confirmation

Le nouveau-n encourt toujours un risque

Continuez le CTX

Continuez le CTX jusquau sevrage et la


confirmation de la srongativit

Le patient devrait se prparer au traitement


antirtroviral (tous les enfants sropositifs
< 5 ans doivent recevoir le traitement ARV
immdiatement quelque soit le % des CD4)

Quand lenfant ne prend plus le sein, faites


un test de dpistage rapide dans les 6
semaines qui suivent le sevrage. Si le test
est positif, confirmez avec un test PCR.

Continuez lallaitement jusqu lge de 2


ans.

Test rapide 9 mois si toujours au sein. Si


le test est positif, confirmez par un PCR

Assurez les soins du bb, y compris la


vaccination

Si le test de dpistage est ngatif 6


semaines aprs larrt de lallaitement,
la prophylaxie au cotrimoxazole peut tre
interrompue

Donnez des multi-vitamines tous les jours


(ou une grosse dose de vitamine A tous les
6 mois)

Pour tous les enfants qui taient


srongatifs, il faut faire un test de
dpistage rapide 18 mois

Si allaitement artificiel exclusif:


Il faut confirmer que le bb est srongatif
en faisant le test de dpistage VIH rapide
lge de 18 mois
La prophylaxie au CTX peut tre
interrompue

Prescrivez des mdicaments vermifuges


tous les 6 mois
Vrifiez le stade clinique et la croissance
tous les 3 mois
Un test PCR devrait aussi tre fait ou rpt
chez un enfant quel que soit son ge (mme
si <6 semaines) si les conditions
cliniques dune infection par VIH
existent. Les rsultats seront
envoys rapidement au clinicien.

4. PTME

Alimentation du nourrisson
Considrations gnrales :

Les conseils sur lalimentation du nourrisson doivent commencer durant la


grossesse et continuer aprs la naissance. Pour des informations dtailles,
allez sur www.samumsf.org pour consulter le guide de conseils surla PTME.

moins que lallaitement artificiel pour nourrissons soit disponible 100%,


faisable, dun prix abordable, soutenable et sr (AFASS) pendant au moins 6
mois, tous les bbs devront tre nourris exclusivement au sein pendant les 6
premiers mois. Allaiter exclusivement pendant six mois est la recommandation
habituelle dans les conditions de pauvret au sein desquelles nous travaillons.

Dcouragez lalimentation mixte, car elle augmente le risque dinfections


courantes de lenfance et les risques de transmission de VIH.

Pour les mres qui allaitent :


Dans lheure qui suit la naissance, assurez-vous que lenfant prend le sein
correctement (assez darole dans la bouche du bb) pour viter que les
mamelons ne craquent et deviennent douloureux.

La mre doit vrifier rgulirement que lenfant na pas de blessures dans la


bouche.

valuez ltat nutritionnel de la mre. Vrifiez lindice de masse corporelle.


Rfrez-la un ditticien si ncessaire.

Pas de biberons ni de ttines.

Il est ncessaire que du lait artificiel soit mis la disposition dune mre trop
malade pour allaiter ou quand lenfant devient orphelin.
Pour les mres qui ont choisi de donner un lait artificiel:

Conseillez la maman de se bander (sangler) les seins bien serr pour inhiber
sa production de lait.

Expliquez comment grer des seins engorgs : pomper le lait, appliquer un


linge froid.

A chaque visite, assurez-vous que la maman prpare correctement le lait


artificiel et nettoie correctement les ustensiles. Donnez des conseils clairs sur
la frquence et le volume de lalimentation chaque ge.

Discutez des dangers associs lalimentation au biberon. Discutez et


dmontrez comment donner du lait la tasse (alternative recommande par
rapport au biberon).

Discutez laide disponible domicile pour viter tout allaitement au sein.


Assurez-vous que la femme a une personne qui la soutient en dehors du centre
de sant pour laider viter tout allaitement au sein

A lge de 6 mois, les nourrissons avec ou risque de malnutrition doivent


bnficier de surveillance nutritionnelle continue et dun complment
alimentaire.

www.samumsf.org

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54

4. PTME
Lallaitement au sein exclusif pendant les 6 premiers mois signifie que le bb
ne boit que du lait maternel (pas de lait en poudre, de th, deau, de crales ou
de mdicaments traditionnels), le vaccin oral contre la polio et la prophylaxie au
cotrimoxazole. Les mdicaments prescrits au le centre de sant ou un hpital
pour traiter les infections intercurrentes sont aussi autoriss.
Par ailleurs, lalimentation au lait artificiel exclusif signifie que le bb ne boit que
du lait en poudre (pas de lait maternel!)
Avant lge de 6 mois, le nourrisson na pas besoin dautre aliment que le lait pour
grandir. Aprs 6 mois, des aliments complmentaires sont ncessaires pour la
croissance de lenfant mme si la mre est encourage poursuivre lallaitement
au-del de 6 mois.
Il est recommand de sevrer lenfant 12 mois. Il nest pas ncessaire que le
sevrage se fasse rapidement. Rappelez-vous que lenfant est encore protg par la
TARV de la mre (en assumant que la charge virale VIH soit tombe en dessous du
niveau dtectable). Si une autre source de lait nest pas disponible, lallaitement au
sein peut continuer. Si le test VIH du bb est positif, lallaitement au sein peut tre
prolong jusqu lge de deux ans.

5. Le VIH chez
les enfants

CHAPITRE 5

Le VIH chez les enfants

Comment est-ce que les


enfants contractent le VIH?
Progression de la maladie
Quels enfants devraient tre tests
pour le VIH?
valuation et suivi des enfants exposs au
VIH et enfants infects par le VIH
Traitement ARV (la TARV)
Observance
Processus dannonce
Mesure de la raction au traitement
Passer la seconde ligne de TARV:
quand et avec quels ARV?

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5. Le VIH chez
les enfants
Avec un peu de pratique, vous trouverez que les soins donns aux enfants
sropositifs ne sont pas si difficiles, mme si ceux-ci ne sont pas juste des petits
adultes. La difficult rside essentiellement dans leur volution: mesure quils
grandissent, leurs besoins affectifs, intellectuels et sociaux changent alors que les
dosages mdicamenteux doivent tre ajusts en permanence en fonction du poids
de lenfant.
Noubliez pas de communiquer avec les enfants de la mme faon que vous
communiqueriez avec ceux que vous connaissez : il est essentiel que les enfants
se sentent laise. Des gestes simples peuvent compter: appeler lenfant par son
nom, lui poser des questions sur son passe-temps favori ou son meilleur ami, et
linclure dans la discussion (et pas seulement parler au parent).
Pour les adolescents et les jeunes adultes, le soutien par les pairs devient de plus
en plus important. Il est essentiel davoir du personnel soignant sans prjudice et
qui tient compte des spcificits des besoins mdicaux et psychosociaux de ce
groupe dge, afin dassister une bonne adhrence au traitement.

Enfants exposs
Ce terme est utilis pour les enfants ns de mres infectes par le
VIH, lorsque le statut de lenfant nest pas encore connu. Des tests
diagnostics sont ncessaires pour dterminer le statut VIH.
Infects par le VIH
Ce terme implique quun test dfinitif a t fait et a confirm linfection VIH.

Voir Protocoles Nationaux

Un test PCR positif pour le VIH (dtecte lADN viral) est le diagnostic
chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois. Pour confirmer
un premier rsultat positif au PCR, le fait de rpter un test VIH est
une pratique courante, soit par un autre test PCR, ou une mesure de la
charge virale VIH (consultez vos protocoles nationaux).

Pour les enfants de plus de 18 mois, deux tests VIH rapides positifs
(dtection danticorps) sont suffisants pour confirmer linfection. Les
tests danticorps ne sont gnralement pas utiliss avant 18 mois dge,
car lenfant peut encore tre porteur des anticorps maternels, et quil
nest pas possible de distinguer avec certitude si les anticorps sont de
lenfant ou de la mre.

Catgories dge pour adolescents et jeunes adultes:


Jeunes adolescents: 10 14 ans

Adolescents plus gs: 15 19 ans

Jeunes adultes: 20 24 ans

5. Le VIH chez
les enfants

Comment est-ce que les enfants


contractent le VIH?
Plus de 90% des infections VIH chez les enfants sont acquises via la mre par suite
de transmission mre-enfant pendant la grossesse, le travail ou laccouchement, et
plus tard par lallaitement maternel. Il est donc important de mettre en place des
stratgies efficaces de prvention ou PTME (voir Chapitre 4). Dautres faons dont
les enfants peuvent tre infects sont: la transfusion de sang contamin, les abus
sexuels, les blessures avec des objets pointus contamins, comme des rasoirs,
des aiguilles ou des instruments de circoncision non-striles. Quand les enfants
deviennent adolescents, les facteurs de risque pour le VIH deviennent les mmes
que ceux identifis pour les adultes.
Le risque de transmission du VIH par lallaitement maternel peut tre rduit si la
mre sropositive est sous TARV vie. Ces enfants ont besoin dun test VIH adapt
leur ge aprs la cessation de lallaitement y inclus une priode fentre (voir
Algorithme 4.2 la page 51). Un dernier test rapide devrait galement tre effectu
18 mois pour tout enfant expos au VIH.

Progression de la maladie
Les nourrissons et les enfants ont un systme immunitaire immature et sont
donc moins capables de matriser la rplication du virus une fois infects. Par
consquence, linfection peut progresser beaucoup plus rapidement chez les
nourrissons et les jeunes enfants que chez les adultes. Ceci est particulirement
vrai pour les nourrissons de moins de 12 mois. Sans traitement, environ 40% des
enfants infects mourront avant leur premier anniversaire, et 50% seront morts
avant lge de deux ans.

Lobjectif est de traiter les nourrissons et enfants infects par le


VIH avant quils ne tombent malades. Tous les nourrissons et
les enfants exposs au VIH <18 mois doivent tre tests selon
lAlgorithme 4.2, et, sils savrent positifs, doivent immdiatement
tre mis sous TARV. Si un enfant <18 mois prsente des symptmes/signes
dinfection qui rpondent aux critres de diagnostic prsomptif dinfection, le
traitement doit tre commenc en attendant le rsultat du test; moins que
le rsultat puisse tre disponible dans les 1-2 semaines.

Quels enfants devraient tre tests pour le VIH?


Malheureusement, le diagnostic du VIH chez les enfants est souvent retard. Il
faut penser tester les enfants, mais il est aussi important de prter attention aux
signes et symptmes qui suggrent une infection VIH: si un nourrisson ne grandit
pas ou accuse un retard de dveloppement neuro-moteur et/ou quil prsente des
diarrhes ou des infections pulmonaires frquentes, lenfant devrait tre test ou

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58

5. Le VIH chez
les enfants
re-test pour le VIH. Si le rsultat de la PCR est retard et que le nourrisson montre
des symptmes/signes dinfection, nattendez pas le rsultat de la PCR: prparez
linitiation la TARV immdiatement.
Les opportunits pour tester les enfants, y compris ceux qui sont asymptomatiques
(voir algorithme de diagnostic prcoce chez le nourrisson expos) se prsentent
lors des visites pour vaccination PEV dans les cliniques pour moins de cinq ans.
Beaucoup denfants - en particulier ceux qui ont t infects pendant la priode de
lallaitement maternel - peuvent se prsenter plus tard dans le cours de linfection.
Le dpistage et le conseil initi par le soignant devraient galement tre proposs
pour les enfants et adolescents dans tous les centres de sant, ambulatoires ou
pas. De plus, les membres de la famille du cas index devraient tre tests aussitt
que possible aprs le diagnostic initial.

Noubliez pas de commencer le conseil et le dpistage du VIH


pour les enfants suivants:
tous les enfants exposs au VIH (Algorithme 4.2)

les nourrissons avec exposition incertaine au VIH en observation dans


un centre de sant, autour de la naissance ou lors de la premire visite
postnatale ou toute consultation ultrieure de lenfant.

les enfants prsentant des signes et symptmes dinfection9, y compris


les enfants atteints de pneumonie, de diarrhe persistante, dcoulement
de loreille (aigu ou chronique), de faible poids pour lge, de candidose
buccale, dlargissement de la parotide, de lymphadnopathie gnralise.

les enfants diagnostiqus avec la tuberculose, pneumonie grave ou


malnutrition svre

les enfants de parents ou avec frres/surs sropositifs

les orphelins, les enfants abandonns et les enfants dont ltat de la mre
est inconnu

les enfants qui ont subi ou souponns davoir subi une agression sexuelle.

valuation et suivi des enfants exposs au VIH et


les enfants infects
Histoire de naissance

schma PTME utilis par la mre et le bb

mode daccouchement (csarienne ou voie vaginale)

complications

choix dallaitement.

9 Selon le classement 2008 de la PCIME (Prise en charge intgre des maladies de lenfance pour les rgions de
prvalence VIH leve) PCIME est une initiative conjointe OMS / UNICEF.

5. Le VIH chez
les enfants

Histoire intrimaire

volution ou nouvel pisode de maladie depuis la dernire visite

apptit et pratiques alimentaires de lenfant

nouvelles tapes de dveloppement neuro-moteur ou rgression

tuberculose et autres maladies chez les proches contacts de lenfant

nouveaux traitements

adhrence aux mdicaments prcdemment prescrits (par exemple


cotrimoxazole en prophylaxie).

Proccupations des parents


Remarque: Les parents sont souvent les premiers reconnatre les problmes.

Histoire sociale et psychosociale


sant maternelle

source de revenus

structures de soutien, la prsence dun autre adulte qui aide

lannonce lenfant et dautres (voir les consignes gnrales sur lannonce


aux enfants et pour les outils de communication www.samumsf.org)

problmes de toxicomanie, de violence familiale

valuer la comprhension des enjeux par la famille.

Conseils pour lexamen physique


Si possible, examinez lenfant en prsence du parent

Interagissez avec lenfant (et pas seulement le parent)

Lobservation est trs importante.

Soyez cratif et adaptable; utilisez le jeu lorsque cest possible

Excutez les procdures potentiellement inconfortables en derniers (tels


quexamens de la bouche et de loreille).

Les enfants doivent tre dshabills pour tous examens physiques : examens
doreille, du nez et de la gorge (ORL) essentiels (avec otoscope et abaisselangue.)

Un dficit de croissance est lun des indicateurs le plus important de maladie


chez les nourrissons exposs et aussi un indicateur de progression de la
maladie chez les enfants infects par le VIH.

Notez le poids, la taille et le primtre crnien sur le carnet de sant et les


courbes de croissance. Notez toute baisse en percentile.

www.samumsf.org

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60

5. Le VIH chez
les enfants

Le poids doit tre point chaque visite pour tous les enfants.

Taille et primtre crnien (PC) doivent tre points mensuellement pour les
nourrissons <1 an.

Pour les enfants de >=1 an la hauteur et le PC doivent tre mesurs et


points tous les 3 mois (PC jusqu 3 ans).

Procdez un examen systmique complet en gardant lesprit les


diagnostiques qui influencent les stades cliniques.

Cherchez les manifestations cliniques suggestives dune infection VIH,


comme lhypertrophie du foie ou de la rate, le muguet, les adnopathies,
les ruptions cutanes, lrythme gingival linaire (bande rouge sur le tissu
gingival).

La frquence des visites de suivi sera dicte par le tableau clinique de lenfant
et les nouveaux rsultats.

Croissance et nutrition
(Voir Annexe 27 et Annexe 28.)
La progression de la croissance est lun des meilleurs indicateurs de la sant
gnral de lenfant.
Voir Annexes 27, 28

Voir Protocoles Nationaux

Surveillez le poids, la taille, primtre crnien et ltat nutritionnel (poids/taille


ou MUAC, dmes).

Pointez ces paramtres sur les courbes de croissance.

Effectuez un dparasitage systmatique tous les 6 mois:

ge

Poids

Albendazole

12 jusqu 24 mois

<10 kg

dose unique de 200 mg

> 24 mois

10kg ou plus

dose unique de 400mg

Conseillez les parents sur la prparation hyginique des aliments (par exemple
lavage des mains, strilisation des ttines et autres ustensiles en utilisant de
leau propre, prparez une seule portion la fois, etc.).

Conseillez les parents sur lamlioration de la valeur nutritionnelle des repas,


par exemple en ajoutant de lhuile vgtale, margarine ou beurre darachide
pour la bouillie, riz ou pommes de terre de lenfant.

Si lenfant prsente un retard de dveloppement, recherchez les causes


traitables (par exemple, diarrhe chronique, tuberculose, malnutrition) et grez
celles-ci selon les directives nationales.

Un complment alimentaire ou une nourriture thrapeutique peuvent tre


indiqus (suivez les directives nationales)
Il est essentiel de surveiller la croissance des enfants.

5. Le VIH chez
les enfants

La malnutrition aigu svre


Les enfants atteints de malnutrition aigu svre doivent tre identifis et traits
correctement, notamment en ajoutant une alimentation thrapeutique.

Le retard de croissance chez les enfants


Le retard de croissance se marque essentiellement par un dficit de taille. Un
enfant est peut-tre bien proportionn (rapport poids / taille) mais tre quand
mme en retard (rapport taille / ge) La malnutrition chronique chez lenfant infect
peut provoquer ce retard. Autre raison qui justifie limportance de mesurer tous les
paramtres de croissance des enfants, y compris le poids et la taille (et primtre
crnien pour enfants <3 ans) et de les valuer (pointer ces paramtres sur des
courbes, par exemple poids /ge, poids/taille et taille/ge).

valuation du dveloppement neuro-moteur


Mesurez et pointez le primtre crnien peut aider identifier une


microcphalie (primtre en dessous de - 2 cart-type pour lge et le sexe) ou
faible croissance du cerveau (stagnation ou dficit de croissance).

Un dveloppement anormal suggre une progression de la maladie ou un


chec du traitement

Une rgression avec perte dtapes acquises prcdemment peut tre un signe
dencphalopathie : dans ce cas, rfrez immdiatement pour dbuter la
TARV.

Demandez au parent les tapes atteintes par lenfant et ses inquitudes quant
au dveloppement.

Tableau 5.1: tapes neuro -motrices principales


1 mois

Lve la tte, alerte au son, commence mouvements rampants.

2 mois

Tient la tte droite, soulve sa poitrine de la table, sourit.

4 mois

Roule en avant et en arrire, rit.

6 mois

Sassoit quand soutenu, babille.

9 mois

Se hisse pour se lever seul.

12 mois

Marche seul, utilise des mots simples.

18 mois

Peut enlever vtement, griffonner, et courir.

61

62

5. Le VIH chez
les enfants

Tableau 5.2: Signaux dalerte pour des problmes de dveloppement


6 semaines

Absence de contact avec les yeux, pas de sourire, mauvaise


succion, pas de maintien de la tte

6 mois

Ne saisit pas lobjet avec les mains, pas de rponse aux sons,
mauvaise /peu dinteraction avec parents

10 mois

Incapable de sasseoir sans soutien, tient sa main serre en


poing.
Persistance de rflexes primitifs.

12 mois

Incapable de porter son poids sur les jambes.

18 mois

Pas capable de marcher.


Pas un mot adapt au contexte

valuation dentaire
Caries dentaires et maladies parodontales sont frquentes chez les enfants
sropositifs de tout ge.

Conseillez et encouragez une bonne hygine buccale.

Rfrez chez un dentiste quand indiqu.

Gestion des problmes mdicaux inter-courant


Il sagit des infections courantes de lenfance (problmes dermatologiques,
infections, tuberculose, etc..), qui sont abordes en dtail dans dautres chapitres.

Vaccination

Tous les enfants doivent tre vaccins selon le calendrier national et selon le
Programme largi de vaccination de lOMS (PEV).

La vaccination est dune importance vitale pour prvenir et rduire la gravit


de certaines maladies chez les nourrissons infects par le VIH.

Vaccin contre lhpatite B: tous les nouveau-ns doivent tre


vaccins suivant les 12 heures aprs la naissance ainsi que les
doses standards du vaccin pentavalent.
Le vaccin antipneumococcique : Le vaccin antipneumococcique conjugu
(PCV 10 ou 13) devrait tre administr tous les enfants infects par le VIH
ou exposs au VIH avant 5 ans, indpendamment du statut immunitaire.
Si les vaccins de lhpatite B et le PCV ne font pas partie du programme PEV, une
pression politique devrait tre exerce pour les intgrer.

5. Le VIH chez
les enfants

Vaccination par le BCG


Le vaccin BCG devrait tre administr systmatiquement aux nouveauns la naissance, sauf si la mre est atteinte de tuberculose pulmonaire.
Dans ce cas, il faut donner une prophylaxie lINH (TPI) au nourrisson (si
asymptomatique) pendant six mois selon le protocole (voir chapitre 7).

Si la vaccination BCG est retarde cause de la tuberculose de la mre, le


nourrisson expos mais non infect (si on a exclu une tuberculose active chez
lui) peut recevoir la vaccination deux semaines aprs la fin de lTPI.

Par contre si lenfant est infect, le BCG est exclu.

Les nourrissons exposs au VIH qui reoivent le BCG doivent tre suivis de
prs pour dtection prcoce et traitement ventuel de toute complication lie
au BCG.

La prophylaxie au cotrimoxazole (CTX)


(Voir galement Annexes 2A et 2B.)

Voir Annexe 2A and 2B

Sil est pris rgulirement, le CTX protge contre:


La pneumonie, en particulier PCP

La toxoplasmose crbrale

Certains types de diarrhe

Dautres infections bactriennes, telles que les infections urinaires

Le paludisme.

Nourrissons exposs au VIH:


Cotrimoxazole devrait tre administr tous les nourrissons exposs au VIH


partir de 6 semaines dge.

Le cotrimoxazole peut tre arrt aprs un test ngatif dfinitif (ralis au


moins 6 semaines aprs larrt de lallaitement maternel).

Les nourrissons infects:


Le CTX devrait tre administr tous les nourrissons sropositifs de <1 an


jusqu 5 ans.

Aprs lge de 5 ans, le cotrimoxazole peut tre arrt suivant les procdures
adultes (par exemple deux taux de CD4 conscutifs> 350 ou 200 cellules/
ul aprs un minimum de 12 mois sur TARV). Reportez-vous au guideline
national.

Cotrimoxazole devrait tre administr en fonction du poids de lenfant (voir


Tableau 5.3).

Voir Protocoles Nationaux

63

64

5. Le VIH chez
les enfants

Tableau 5.3: Dosage pour prophylaxie au cotrimoxazole


Formulation de CTX

35.9
kg

69.9
kg

1013.9 1419.9
kg
kg

2024.9 2534.9
kg
kg

Suspension 200/40 mg par 5 ml

2.5 ml

5 ml

5 ml

10 ml

10 ml

Comprims (dispersible) 100/20 mg

Comprims (scors) 400/80 mg

1/2

1/2

Comprims (scors) 800/160mg

1/2

1/2

Thrapie antirtrovirale (TARV)


Quand doit-on commencer la TARV chez les enfants10?
La TARV doit tre initie :

chez tous les enfants infects de moins de cinq ans, quel que soit le stade
clinique OMS ou le taux de CD4

chez tous les enfants infects qui ont cinq ans et plus avec un taux de
CD4<500 cellules/ul.

chez tous les enfants infects avec des symptmes svres ou des stades
avancs de la maladie (stade clinique OMS 3 ou 4) indpendamment de lge
et du taux de CD4.

chez tout enfant de moins de 18 mois qui a reu un diagnostic clinique


prsomptif dinfection (Voir page 65), si le test virologique nest pas disponible
ou les rsultats retards de plus de 1-2 semaine.

Voir Annexe 4A

Tableau 5.4: Quand commencer la TARV chez les enfants sropositifs


ge

Quand commencer

Les nourrissons (<1 an)

Mettez-les tous sous TARV

1 an <5 ans

Tous sous TARV avec en priorit les enfants 2 ans ou aux stades 3 ou 4
clinique OMS ou avec un taux de CD4 750 cellules/ul ou <25%

5 ans et plus

Stades cliniques 3 ou 4 de lOMS ou CD4 500 cellules/ ul (CD4 350


cellules/ul en priorit).

10 OMS. 2013. Lignes directrices unifies sur lutilisation des antirtroviraux pour le traitement et la prvention de
linfection VIH. ISBN 978 92 4 250572 6.

5. Le VIH chez
les enfants

Diagnostic prsomptif chez les


nourrissons de moins de 18 mois
Les critres de diagnostic prsomptif pour linitiation de la thrapie antirtrovirale
chez les nourrissons de <18 mois quand la confirmation virologique (PCR) de
linfection nest pas disponible

le nourrisson a un test positif pour les anticorps (ELISA ou test rapide), et

le diagnostic clinique dun stade SIDA peut tre fait, ou

le nourrisson prsente deux ou plus des symptmes suivants:


candidose buccale (rcurrente ou chronique)

pneumonie svre.

septicmie svre.

Autres facteurs prsomptifs de diagnostic :


dcs maternel rcent li au VIH ou SIDA chez la mre.

CD4 <20%.

Dfinitions de la prise en charge intgre


des maladies de lenfance (PCIME)11:
Le muguet buccal: Petites plaques de couleur blanc crme jaune sur la
muqueuse rouge ou normalement colore, qui ne peuvent pas facilement tre
gratte (pseudomembraneuse), ou des plaques rouges sur la langue, le palais
ou les muqueuses de la bouche, gnralement douloureux ou tendres.
Une pneumonie svre: Toux ou difficults respiratoires chez un enfant
avec un effondrement de poitrine, un stridor ou lun des signaux dalerte du
PCIME; enfant lthargique ou inconscient, incapable de boire ou de tter,
vomissements, et prsence ou des antcdents de convulsions pendant la
maladie actuelle +raction aux antibiotiques.
Une septicmie svre: Fivre ou basse temprature chez un jeune
nourrisson avec nimporte lequel des signes graves, comme une respiration
rapide, la poitrine effondre, une fontanelle bombe, une lthargie, une
diminution des mouvements, incapacit de se nourrir ou tter, convulsions.

Si un enfant est malade une CRP peut tre faite tout moment
pour confirmer le diagnostic. Cependant, nattendez pas les
rsultats de la CRP pour commencer la TARV chez un nourrisson
malade qui remplit les critres du diagnostic prsomptif pour
linfection. Commencez la TARV immdiatement.
11 Selon la classification PCIME 2008 (Integrated management of childhood illnesses for high HIV settings:chart
booklet.) PCIME est une initiative conjointe OMS/UNICEF.

65

66

5. Le VIH chez
les enfants

Quelle TARV commencer chez les enfants?


Voir Protocoles Nationaux
(Appendix 9B)

Le Tableau 5.5 indique les schmas thrapeutiques antirtroviraux de premire


ligne recommands par lOMS pour les enfants en fonction de leur ge et de leur
poids. Notez que les recommandations peuvent varier lgrement dun pays
lautre, en raison de la disponibilit des formulations pdiatriques (Annexe 9B).

Pour les enfants gs de plus de 10 ans et pesant>35 kg le rgime prfr est


le mme que pour les adultes: TDF + 3TC + EFV.

Pour enfants de 3 ans 10 ans, et les adolescents pesant <35 kg, utilisez
ABC+ 3TC + EFV.

Pour tous les enfants <3 ans, utilisez ABC ou AZT avec 3TC et lopinavir/
ritonavir (LPV/r). Dans les programmes o le LPV/r nest pas encore accessible
tous les enfants<3 ans, il doit tre donn en priorit aux nourrissons qui ont
reu de la NVP ou dont les mres nont pas eu accs la PTME. Dans ce cas
et si le LPV/r nest pas disponible, le traitement de choix est ABC ou AZT avec
aussi 3TC etNVP.

Tableau 5.5: Traitements de premire ligne recommands par lOMS


TARV de premire ligne

Traitements de premire
ligne prfrs

AZT + 3TC + EFV

Adultes (y compris femmes


enceintes et allaitantes, adultes
co-infects (TB et V HB)
Adolescents (10-19 ans)
35 kg

Traitements de premire ligne


alternatifs a b
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

AZT + 3TC + EFV


AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
ABC + 3TC + EFV (ou NVP)

Enfants de 3 ans moins de 10


ans et les adolescents <35 kg

ABC + 3TC + EFV

ABC + 3TC + NVP


AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

Enfants <3 ans

ABC ou AZT + 3TC + LPV/r

ABC + 3TC + NVP


AZT + 3TC + NVP

Notes:
a Pour les adolescents, lutilisation du d4T comme ARV de premire ligne courante doit tre
interrompue. Elle sera limite aux cas particuliers pour lesquels les autres options sont contreindiques et durant un temps limit, tout en renforant la surveillance si utilisation au-del de 6 mois.
Pour les enfants, lutilisation de d4T devrait tre restreinte aux situations dans lesquelles il y a une
toxicit suspecte de lAZZT et manque daccs ABC ou TDF. Le traitement avec ce mdicament
devra tre le plus court possible.
b ABC ou les inhibiteurs de protase (ATZ/r, DRV/r, LPV/r) sont des alternatives dans les cas particuliers.

Investigations cliniques et examens de laboratoire de


base avant linitiation de la TARV chez les enfants

5. Le VIH chez
les enfants

Les examens de base prescrits varient selon les contextes. (Voir Annexe 7B)
Certains examens sont communs tous:

taille et poids de lenfant, primtre crnien et tat nutritionnel

stade clinique

dpistage actif de la tuberculose

niveau de dveloppement

taux de CD4 (ou % CD4 si <5 ans)

NFS pour tous les enfants au dpart

GOT (si on prvoit dutiliser de la NVP)

Cratinine (si on prvoit dutiliser TDF)

Voir Protocoles Nationaux


(Appendix 7B)

Notes sur la prescription des ARV chez les enfants


Le dosage doit tre bas sur le poids plutt que la surface corporelle. Par
consquent, il est essentiel que lenfant soit correctement pes chaque visite
et les doses ajustes.

SOUS- doser lenfant entranera lmergence rapide dune rsistance.

SUR- doser lenfant augmente le risque deffets secondaires.


A viter!
Ne recopiez pas la dose de la dernire visite sans peser lenfant

Ne pesez lenfant en mettant la mre sur la balance avec et


sans le nourrisson. Des balances de type Salter devraient tre
disponibles dans toutes les cliniques pour peser le nourrisson
avec prcision.

Des tables de dosage ARV bass sur le poids de lenfant doivent tre utiliss
(voir Annexe 5B).

La NVP est prescrite une fois par jour pendant deux semaines durant la phase
dinduction puis deux fois par jour par la suite

Passez des sirops aux comprims/glules ds que possible.

Le sirop LPV/r se dnature sauf sil est conserv dans un endroit frais et sec
une temprature <25 C. Il ne doit pas rester en dehors du rfrigrateur
pendant plus de 42 jours, donc demandez au parent de le rfrigrer <25
C si possible. Si cela nest pas possible, un pot dargile rempli deau est une
alternative. Une formulation thermostable sera bientt disponible.

Voir Annexe 5B

67

68

5. Le VIH chez
les enfants

Les jeunes enfants qui commencent un traitement base de LPV/r doivent


continuer avec le mme rgime mme sils atteignent lge de trois ans ou dix
kilos de poids - moins quune substitution dARV (pour cause de toxicit) ou
un passage en deuxime ligne (pour cause dchec thrapeutique) ne soient
indiqus.

vitez dutiliser le LPV/r sirop chez les nourrissons prmaturs (ns un mois ou
plus avant la date due), jusqu 14 jours aprs la date due de leur naissance,
ou chez les nourrissons terme de moins de 14 jours dge. Le calcul
de dosage pour enfants de moins de six semaines est bas sur la surface
corporelle.

Observance
Dans les cas non urgents, essayer de collecter lensemble des barrires futures
potentielles ladhrence. Notez si :

Lenfant arrive temps aux visites de prparation la TARV avec son parent/
soignant

Le parent donne les mdicaments appropris rgulirement lenfant (par


exemple cotrimoxazole ou mdicaments contre la tuberculose). Les quatre
questions cls suivantes devraient tre poses :

Qui administrera les mdicaments?

Quels ARV seront donns?

A quelle heure les ARV seront donns?

Comment les ARV seront donns?

Linfirmire ou un conseiller devrait observer comment le parent / gardien prpare/


donne les mdicaments.
Notez que tous les enfants sropositifs devraient pralablement tre sous
prophylaxie au cotrimoxazole, ce qui donne loccasion dvaluer son adhrence au
traitement.
Ladhrence pose des dfis supplmentaires chez les enfants pour plusieurs raisons,
par exemple :

Le jeune enfant est dpendant de son parent/gardien pour administrer les


doses exactes lheure prescrite.

Moins de formulations pdiatriques sont disponibles en combins. (Bientt les


combins pour rgimes base dIP et formulation pdiatrique pour TDF seront
disponibles)

Parfois, lenfant doit prendre des sirops dont il/elle naime pas le got.

Le parent/gardien peut changer et lenfant doit shabituer une nouvelle


personne.

valuez ladhrence chaque visite et utilisez chaque interaction avec le soignant


et lenfant pour renforcer la ncessit imprieuse dobservance. Rappelez-vous que
mme si un enfant respecte son traitement aujourdhui, cela ne signifie pas quil le
respectera dans le futur. En particulier, quand les enfants deviennent adolescents,
ladhrence peut devenir plus difficile.

5. Le VIH chez
les enfants

Education et soutien continus pour la famille


Il est essentiel de continuellement offrir des conseils lenfant et son parent/
gardien. Des outils de conseil pdiatrique adapts sont disponibles sur www.
samumsf.org

Processus dannonce
Annonce
Lannonce du statut VIH lenfant est une tape TRS importante
et peut tre un facteur majeur pour son adhrence future.
Lannonce est le processus par lequel lenfant apprend quil est sropositif.
On distingue lannonce partielle (donnant les informations de lenfant sur ce
qui se passe dans son corps sans nommer le virus et la maladie) et lannonce
complte (dire lenfant quil/elle est infect par le VIH et lui donner toutes
les informations ncessaires sur le VIH).
Pour les enfants <12 ans, il est gnralement recommand dutiliser un
processus dannonce progressif, en commenant par lannonce partielle. Tous
les enfants de 6-9 ans devraient avoir atteint lannonce partielle, dans laquelle
les enfants reoivent des informations sur ce que qui se passe dans leur
corps sans nommer la maladie. Lannonce complte, o la maladie est alors
nomme VIH, devrait tre faite 12 ans.

Les parents/gardiens sont souvent trs rticents annoncer son statut lenfant. Il
y a plusieurs raisons pour cette rticence, entre autres :

Ils sont convaincus que lenfant est trop jeune pour savoir

Ils craignent que lenfant ne divulgue dautres un secret familial

Ils se sentent coupables : la mre peut se sentir coupable quant lorigine de


la transmission du VIH.

Il y a beaucoup de raisons pour lesquelles un enfant doit connaitre son statut.


Parmi celles-ci :

Lhonntet, importante dans la relation enfant-parent

Les enfants connaissent souvent la vrit avant que le parent ne limagine.

Les enfants sont souvent capables de faire face la vrit mieux que les
adultes ne le pensent.

Garder le secret peut tre associ une augmentation des problmes


comportementaux.

Lannonce peut offrir lenfant un sentiment de contrle sur sa vie.

Les enfants doivent comprendre pourquoi ils vont lhpital/clinique pour y


faire des prises de sang rgulirement.

www.samumsf.org

69

70

5. Le VIH chez
les enfants

Cest leur droit de savoir.

Sils connaissent leur statut, ils peuvent protger les autres de linfection.

Connatre son statut permet lenfant den parler ouvertement avec les parents
ou soignants.

Les infirmires mdecins et les conseillers ont un rle important jouer pour aider
les parents au cours du processus dannonce, qui peut prendre un certain temps.
Dmarrez le processus12 dannonce ds que possible; au plus tard, quand lenfant
commence poser des questions. Plus vous attendez, plus vous risquez de perdre
la confiance de lenfant et plus il sera difficile de briser le silence.
Donnez des informations sur ces sujets :

tre malade

aller chez le mdecin

le corps

la circulation sanguine

les germes et tomber malade

nos dfenses (systme immunitaire)

le systme immunitaire a besoin de lappui de mdicaments

le virus spcifique (nom du virus et la maladie: le VIH)

le taux de CD4 (et/ou charge virale si disponible)

transmission et non-transmission du VIH

les relations sexuelles et lutilisation des prservatifs.

Discutez avec lenfant chez qui le processus dannonce est en cours.


Finissez toujours le processus dannonce avant ladolescence.

Mesure de la rponse au traitement


Suivi clinique, taux de CD4 et de la charge virale
Nous mesurons le succs des ARV chez les enfants comme chez les adultes. Chez
les enfants, on assiste souvent une amlioration clinique trs rapide. Lenfant va
prendre du poids et il/elle se sentira beaucoup mieux. Habituellement, le parent
remarquera une nette amlioration dans les progrs de lenfant une fois la TARV
dmarr. Souvent, le parent/gardien sera le premier vous dire que lenfant joue
maintenant, quil/elle nest plus rgulirement malade, et excute des taches
quelle/il ntait pas en mesure de faire avant.
Noubliez pas de peser lenfant chaque visite et pointez le poids de lenfant
sur une courbe de croissance. Cest lun des indicateurs les plus sensibles de la
russite du traitement.
12 Soutien du patient pour les enfants infects par le VIH, MSF. 2008.

5. Le VIH chez
les enfants
Si ltat de lenfant saggrave dans les premiers mois de
traitement au lieu de samliorer, envisagez un IRIS : recherchez
une tuberculose ou une infection opportuniste non diagnostique.

La faon dont lenfant se dveloppe peut nous aider dcider quand lenfant a
besoin dARV (voir section sur lencphalopathie VIH chapitre 11) et nous aidera
juger du succs du traitement.
Il est important de demander au parent ou gardien comment lenfant progresse et
dvaluer le dveloppement de lenfant tous les trois mois en utilisant la liste de
rfrence pour le dveloppement neuro-moteur (Tableau 5.1).
Tout comme les adultes, le taux de CD4 de lenfant devrait augmenter
progressivement sous ARV et la charge virale (CV) devenir indtectable. Pour
la frquence des tests de CV, suivez lalgorithme page 39 et annexe 13B. Dans
certains contextes, les tests peuvent tre plus frquents pour les enfants (Annexe
7B).

Voir Annexe 13B

Voir Annexe 7B

Tableau 5.6: Dfinitions de lchec clinique, immunologique


et virologique chez les enfants
chec

Dfinitions

Lchec clinique

pisode clinique nouveau ou rcurrent indiquant une immunodficience


avance ou svre (stade clinique de lOMS 3 ou 4 lexception de la TB)
aprs 6 mois de traitement efficace.

Lchec
immunologique

Moins de 5 ans: taux de CD4 persistant < 200 cellules /l ou <10%.

Lchec virologique

Charge virale plasmatique suprieure 1000 copies/ml, base sur deux


mesures conscutives espaces de trois mois et soutien accru adhrence.

Plus de 5 ans: taux de CD4 persistantes < 100 cellules /ul.

Effets secondaires
Les effets secondaires associs la TARV chez les enfants sont similaires mais
moins frquents que chez les adultes. Toutefois, il ne faut pas les manquer quand
ils se produisent. La vigilance et une bonne ducation donne au parent/gardien
peuvent aider prvenir cela. Pour plus dinformations sur les effets secondaires et
leur gestion voir le chapitre sur les effets secondaires, chapitre 6.

71

72

5. Le VIH chez
les enfants

Passer la seconde ligne de la TARV:


quel moment et vers quoi?
Les mmes critres de suivi de charge virale sappliquent chez les enfants et chez
les adultes, et les enfants devraient tre considrs pour traitement de deuxime
ligne si la charge virale rpte aprs trois mois est >1000 copies/ml, malgr
une meilleure prise en charge de ladhrence au traitement. Une valuation en
profondeur de ladhrence est essentielle et inclut une visite domicile en cas
dchec du traitement. La dcision de faire passer un enfant en traitement de
deuxime ligne devrait tre faite par une quipe multidisciplinaire compose dun
clinicien, dun infirmier et dun conseiller.

Considrations gnrales avant de conclure


unchec thrapeutique chez les enfants:

Vrifiez si lenfant a t mis sous traitement depuis au moins 24


semaines.

Vrifiez ladhrence avant tout, raison la plus courante pour lchec


thrapeutique.

Qui est le responsable? Y a-t-il plusieurs parents /gardiens? Est-ce utile


de faire une visite domicile?

Si ce nest pas possible damliorer ladhrence, essayez un traitement


directement observ (TDO) avec un agent de sant communautaire ou
autre adulte vivant sous le mme toit.

Traitez toutes les infections opportunistes.

Excluez un IRIS.

Assurez-vous que lenfant reoit une bonne nutrition.

Comment choisir le schma de TARV de seconde ligne?


See WHO Guidelines
(Appendix 13A)

Le choix des antirtroviraux de la deuxime ligne dpendra de lge de lenfant et de


la combinaison de TARV de premire ligne utilise. Lannexe 13A dcrit les options
de traitement de deuxime ligne de lOMS selon lge et le traitement de premire
ligne initialement utilis. Ces rgimes peuvent varier en fonction du contexte.

6. Les effets
secondaires

CHAPITRE 6

73

Les effets secondaires de la TARV

Prise en charge des effets


secondaires
Effets secondaires communs de
la TARV
Effet secondaires graves de la TARV
Autres effets secondaires
tardifs possibles
Interactions mdicamenteuses
frquentes

74

6. Les effets
secondaires

Prise en charge des effets secondaires


Si un patient prsente un nouveau symptme (ruption cutane, fivre, douleurs
abdominales, perte de poids), posez les questions suivantes :
1. Quel est le symptme, quand est-il apparu et samliore-t-il ou empire-t-il avec
le temps? (Voir lAnnexe 10A prsentant les symptmes les plus frquents.)
Voir annexe 10A

2. Le symptme est-il li :

aux ARV?

dautres mdicaments traitant les IO (mdicaments contre la


tuberculose / amphotricine B pour MCC / cotrimoxazole)?

dautres troubles mdicaux?

3. Quelle est la gravit des effets secondaires (niveaux 1 4)? (voir Annexe 10B.)
Voir annexe 10B

4. Doit-on diminuer la dose des ARV, les arrter, ou les substituer?


5. Comment conseiller le patient?

Chaque patient sous TARV ne subit pas deffets secondaires,


mais chacun doit tre inform des effets secondaires
potentiels.

Demandez au patient de signaler tout effet secondaire le plus tt


possible et demandez-lui de narrter aucun mdicament sans consulter
linfirmire ou le mdecin au pralable.

Les effets secondaires sont plus frquents chez les patients au systme
immunitaire affaibli (CD4 <200). Mais aussi en cas dutilisation de
nvirapine (NVP) et en cas dhpatite.

Les effets secondaires peuvent rsulter dun certain nombre


de mdicaments utiliss pour traiter ou prvenir les IO, ce qui
peut compliquer le diagnostic et le traitement, par exemple une
ruption mdicamenteuse peut tre lie la NVP, aux mdicaments
antituberculeux ou au cotrimoxazole.

Un historique de la prise de mdicaments (accompagn dun


calendrier) est essentiel pour tablir le bon diagnostic. Cependant, si
leffet secondaire est trs svre, tous les mdicaments qui en sont
potentiellement la cause doivent tre arrts.

Les effets secondaires peuvent galement tre classs selon sils se


produisent rapidement ou sils surviennent tardivement. (Voir Annexe
10A).

Les effets secondaires peuvent tre classs de 1 4 selon leur gravit.


(Voir Annexe 10B).

Voir annexes 10A & 10B

Observez le schma ci-dessous prsentant les effets secondaires frquents des ARV
et des mdicaments responsables.

6. Les effets
secondaires

Principaux effets secondaires dus aux ARV


Effets neuropsychiatriques
EFV

Gyncomastie
associe lEFV
Hpatite
NVP, EFV, IP
Gastro-intestinal
IP

Cardiomyopathie
AZT

Pancratite d4T, DDI


Nphrotoxocit
TDF

Anmie et
neutropnie
AZT

NP d4T, DDI TTF

75

76

6. Les effets
secondaires

Effets secondaires communs des ARV


Les effets secondaires suivants sont les plus frquemment observs chez les
personnes sous ARV:

Nause et vomissements

Tous les mdicaments sont susceptibles dengendrer nauses et vomissements,


mais cela se produit le plus souvent avec la DDI, lAZT et les inhibiteurs de
protase (IP).

Certains patients vivant avec le VIH souffrent dj de nauses. Cela peut


sempirer au dmarrage des ARV, mais les nauses causes par les ARV
sarrtent gnralement par elles-mmes (aprs plusieurs semaines de
traitement). Aucun traitement nest gnralement ncessaire (10 mg de
mtoclopramide 3 fois par jour si ncessaire peuvent aider en cas de fortes
nauses).

Le changement dhoraire de la prise de mdicament peut aider dans une


certaine mesure (par exemple, la DDI peut tre prise deux heures aprs le
petit-djeuner, au lieu dune heure avant le petit-djeuner).

Plus un patient a de mdicaments prendre, plus il est susceptible davoir des


nauses et des vomissements (par exemple, quand une personne doit prendre
en mme temps des ARV et des antituberculeux).

Si les ARV sont rgurgits, dites au patient de reprendre les comprims deux
heures plus tard. Si les vomissements sont trs importants ou ne sarrtent
pas, le patient doit tre examin.
Intervenez immdiatement si les vomissements:

saccompagnent de symptmes graves, tels que la fivre,


de graves ruptions cutanes, et/ou dune jaunisse (excluez
lhpatite).

sont trs importants et ne sarrtent pas aprs plusieurs jours (traitez la


dshydratation).

saccompagnent de douleurs abdominales / pigastriques (excluez la


pancratite et lhpatite).

se produisent chez les patients qui sont sous TARV depuis plus de 4 6
mois (en particulier le d4T et la DDI) et saccompagnent de perte de poids
(excluez des niveaux levs de lactate avant le dveloppement dune
acidose lactique, voir Algorithme 6.1).

6. Les effets
secondaires

Eruption cutane
(Voir chapitre 9 sur la dermatologie.)

Une ruption cutane est un effet secondaire typique des INNTI. Le plus
souvent, elle est due la nvirapine (NVP); parfois lefavirenz (EFV) ou au
CTX.

Elle se produit gnralement pendant les 2 6 premires semaines de


traitement, et apparat bien plus souvent avec la NVP quavec lEFV. Cest pour
cela quon ne donne que la moiti de la dose habituelle de NVP pendant les
deux premires semaines de traitement.

Rptez le test sanguin des enzymes hpatique (GPT) en cas druption


cutane qui pourrait tre lie la NVP.

La NVP peut tre continue en cas druption cutane lgre (voir ci-dessous)
sur avis dune infirmire exprimente ou dun mdecin.

En cas druption cutane lgre:


Continuez le mdicament incrimin (gnralement, la NVP) ; envisagez de


prolonger la dose initiale prescrite, mais vrifiez le patient tous les 2 3 jours.

4 mg de chlorphniramine 3x/ jour en cas de besoin pour aider rduire les


dmangeaisons.

Les strodes topiques tels que le btamthasone en pommade peuvent aider


(mais ne pas prescrire de strodes par voie orale).

En cas de doute sur la conduite suivre, consultez un clinicien expriment.

Rfrer le patient

Intervenez immdiatement (et substituez le mdicament


incrimin) si lruption cutane :
saccompagne de symptmes graves, tels que la fivre, des vomissements,
et/ou une jaunisse (excluez lhpatite).
saccompagne dune augmentation importante des GPT (>5 fois la limite
maximale dun GPT normal, ce qui correspond environ GPT >200 chez
ladulte).
progresse et devient trs importante (avec desquamation et rosion cutane).
concerne des muqueuses (Syndrome de Stevens-Johnson).
Tous ces patients doivent tre transfrs lhpital.

Rfrer le patient

77

78

6. Les effets
secondaires

Vertiges et tourdissements

Voir annexe 10B

Peuvent se produire avec EFV et lAZT et peuvent tre particulirement


proccupants pour les travailleurs de nuit, comme les chauffeurs longues
distances, ou les agents de scurit.

Si les symptmes sont causs par lEFV, aucune action spcifique nest
ncessaire, lexception de conseils sur la dure probable de cet effet
secondaire. Cest pour cette raison que lEFV est prescrit au moment du
coucher.

Si le vertige ne disparat pas aprs 6 semaines, lEFV peut tre remplac par
de la nvirapine.

Voir dans lAnnexe 10B dautres effets secondaires psychologiques possibles


dus lEFV.

Sil est possible quune anmie soit lorigine des vertiges (possible parfois
avec lAZT), vrifiez lhmoglobine et valuez la ncessit de recourir une
transfusion sanguine (et la substitution avec un autre ARV) en cas de faible
taux dHb.

Neuropathie priphrique (NP)


(Voir chapitre 11 sur les conditions neurologiques.)

Elle survient le plus souvent avec la stavudine (d4T) et la didanosine (DDI)

Cet effet secondaire possible peut devenir trs invalidant sil


est nglig. Demandez toujours un patient prenant du d4T si
ses pieds sont douloureux et remplacez-le rapidement avec un
autre ARV.

Ne prescrivez jamais en mme temps le d4T et la DDI, puisque cela augmente


la probabilit de NP (et dautres effets secondaires).

Si un patient est sous d4T et prsente des symptmes de NP, substituez le


d4T par un autre mdicament (gnralement le TDF). Ce changement devrait
tre fait quel que soit la gravit de la NP. Il doit tre fait assez rapidement car
les patients peuvent avoir des douleurs neuropathiques persistantes et / ou des
difficults marcher si on les laisse ainsi trop longtemps.

Vrifiez toujours la ClCr avant de commencer le TDF.

Ne remplacez jamais un ARV si vous craignez lchec du traitement et / ou si


la charge virale est dtectable.

Traitez la NP comme dcrit dans le chapitre 11 sur les conditions


neurologiques.

6. Les effets
secondaires

Effets secondaires graves des ARV


Les effets secondaires possibles suivants peuvent tre mortels si non diagnostiqus
ou ignors13

Anmie AZT

Nphrotoxicit (insuffisance rnale) TDF

Hpatite NVP, EFV, ou inhibiteurs de la protase (IP)

Raction dhypersensibilit ABC, NVP

Hyperlactatmie et acidose lactique d4T, DDI, AZT

Nphrotoxicit
(Voir chapitre 14 sur les maladies rnales et le VIH.)
La nphrotoxicit est un effet secondaire rare du tnofovir (TDF).
Le risque de nphrotoxicit est plus lev chez les patients :

prsentant une insuffisance rnale sous-jacente

ayant des comorbidits (diabte, hypertension)

prenant dautres mdicaments nphrotoxiques (AINS chroniques ou


aminoglyclosides).
Les patients atteints de tuberculose multi- rsistante qui
prennent un anti-TB injectable dans la phase intensive (des
aminoglyclosides, par exemple) devraient viter le TDF. Ces
patients risque devraient faire un test durine pour vrifier la
protinurie ou, de prfrence, calculer leur clairance de la cratinine (ClCr),
et devraient viter le TDF si ClCr <50 ml / min.

La fonction rnale des adultes prenant du TDF doit tre surveille rgulirement en
calculant la clairance de la cratinine (ClCr).

13 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in Adults. SAJHIVMED 13
(3) http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf

79

80

6. Les effets
secondaires

Toxicit hmatologique
Les patients vivant avec le VIH prsentent souvent des anomalies hmatologiques.
Les principales causes en sont: les IO non diagnostiques (TB), les mdicaments
(ARV et mdicaments contre les IO), les tumeurs malignes lies au VIH et le virus
lui-mme.
Une valuation clinique attentive de lhistorique de la prise de mdicaments
(y compris les mdicaments traditionnels et les herbes) doit tre ralise, en
particulier quant lutilisation de lAZT. Il faut aussi rechercher les IO sous-jacentes
et sous-diagnostiques.
Les mdicaments les plus souvent concerns sont :

AZT - anmie (macrocytaire), neutropnie

d4T - anmie (macrocytaire), neutropnie (moins frquent quavec lAZT)

cotrimoxazole - anmie, neutropnie, thrombocytopnie (souvent lorsquil est


utilis en doses leves).

(Voir le tableau 6.1 ci-dessous.)


Autres causes frquentes :

La tuberculose - lanmie (normocytique)

le sarcome de Kaposi - lanmie (microcytique)

Chez les patients faible CD4, linfiltration de la moelle osseuse cause par
des mycobactries (MAC), par des infections fongiques ou par des lymphomes
pourraient conduire une pancytopnie (anmie, neutropnie, thrombocytopnie).

Tableau 6.1: Protocole de prise en charge de la toxicit


hmatologique (surtout lie lAZT)
Hb

>8 g/dl

7.07.9

6.56.9

<6.5

Surveillez.

Rptez dans 4
semaines.

Rptez dans 2
semaines.

Remplacez
lAZT.

Rduisez lAZT

Envisagez de
remplacerlAZT.

200 mg bd ou envisagez
de le remplacer.
Neutrophiles

11.5x109/l

0.751.0

0.500.75

<0.5

Rptez dans 4
semaines.

Rptez dans 2
semaines.

Rptez dans 2
semaines. Envisagez
de remplacer lAZT.

Remplacez
lAZT.

Hb = hmoglobine; AZT = zidovudine.

6. Les effets
secondaires

Hpatite

Lhpatite peut survenir de faon aige (associe une fivre et une ruption
cutane comme dcrit ci-dessus avec la NVP) ou chronique (avec d4T ou
ritonavir). En cas dhpatite aigu induite par la NVP, consultez galement
lAnnexe 10B.

Lhpatite est plus frquente lorsque les ARV sont pris en mme temps que les
antituberculeux et il est difficile dvaluer les mdicaments responsables. (Voir
la page 103 sur le traitement de la TB/ hpatite VIH.)

Si lhpatite est lgre, surveillez rgulirement les GPT pour sassurer quelle
ne saggrave pas.

Si le niveau dGPT progresse, lARV responsable doit tre remplac par un


nouveau mdicament.

Si vous suspectez une hpatite svre (GPT> 5 fois la limite suprieure


de la normale, jaunisse et / ou douleurs abdominales), transfrez alors
immdiatement lhpital. Ce patient devra subir des tests pour exclure un
VHB et VHC sous-jacent, des tests de la fonction hpatique complets et un
INR pour vrifier la fonction synthtique du foie. Le patient peut avoir besoin
dune chographie. Selon la gravit, tous les mdicaments sont stopps et
pourraient tre rintroduits par la suite de faon graduelle.

Rfrer le patient

ATZ/r peut provoquer une jaunisse, mais ce nest pas d une hpatite. Si
les GPT et le dpistage de lhpatite sont normaux, le patient ne doit pas
sinquiter et lATZ/r peut tre continu.

Tableau 6.2: Protocole pour le traitement de lhpatotoxicit


Limite normale
suprieure LNS

<2.5 x LNS

2.5 5 x LNS

>5 x LNS

Alanine transaminase
(GPT)

Surveillez

Rptez aprs 1 semaine

Arrtez les mdicaments


responsables.

Alcaline phosphatase

Surveillez

Rptez aprs 2 semaines

chographie. Envisagez
une biopsie.

Bilirubine

Rptez aprs 1
semaine

Arrtez les mdicaments


responsables.

Arrtez les mdicaments


responsables.

LNS : limite normale suprieure. Toute lvation accompagne de symptmes dhpatite - nause,
vomissements, douleur de lhypochondre droit) doit tre considre comme une indication darrter les
mdicaments responsables.

81

82

6. Les effets
secondaires

Hyperlactatmie symptomatique et acidose lactique14


Cet effet secondaire est devenu moins frquent car moins de patients dbutent
leur TARV avec le d4T et grce lutilisation de doses plus faibles. Cependant,
les cliniciens devraient rester vigilants avec les patients prenant du d4T, et ne pas
oublier que cet effet secondaire peut se produire avec tous les autres INTI, bien
que trs rare avec ABC, TDF, 3TC et FTC. Il nest pas rare que les patients traits
avec des INTI prsentent un lactate lgrement lev, mais il est gnralement
asymptomatique.
Un lactate lev asymptomatique nannonce pas le dveloppement dune
acidose lactique ; il est donc inutile de surveiller les niveaux chez les patients
asymptomatiques.
Un acide lactique lev peut aussi tre caus par une situation dinsuffisance
circulatoire ou respiratoire (comme un choc, infection grave, une pneumonie
svre). Toutes ces conditions doivent tre dtectes au plus tt et traites de faon
approprie afin de prvenir la mortalit.

La probabilit que les INTI provoquent un lactate lev varie :


(du plus probable au moins probable):
stavudine/didanosine > zidovudine
>tenofovir/emtricitabine/lamivudine/abacavir.
Lacidose lactique est un effet secondaire grave, rare et potentiellement mortel des
INTI, le plus souvent associs au d4T, et surtout lorsquil est combin avec la DDI.
Lhyperlactatmie symptomatique sans acidose est plus frquente, mais rarement
observe avec les INTI moins toxiques recommands. (Voir lalgorithme 6.1)

Un taux lev dacide lactique peut aussi tre caus par


nimporte quelle situation dinsuffisance circulatoire ou
respiratoire (un choc, une infection svre, une pneumonie
svre). Toutes ces conditions doivent tre dtectes tt et prises en
charge de la bonne manire afin dempcher la mortalit.

14 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in adults. SAJHIVMED
13(3) http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf

6. Les effets
secondaires

Algorithme 6.1: Facteurs de risque et traitement de l hyperlactatmie


Lassociation du d4T avec le DDI prsente un risque lev dhyperlactatmie symptomatique
ou acidose lactique (surtout pendant la grossesse). Cette combinaison devraitdonc tre
vite. Les symptmes sont non spcifiques et incluent nauses et vomissements, douleurs
abdominales, dyspne, fatigue et perte de poids.

Les facteurs de risque et la gestion pour de lhyperlactatmie comprennent:


Sexe fminin

Obsit
Lutilisation des INTI
pendant + de 6 mois
Le dveloppement de NP
ou statose hpatique lie
aux INTI

Un lactate lev de >5 mmol/l


avec une acidose mtabolique
qui confirme le diagnostic
dune acidose lactique.

Lactate < 5 mmol/ l et


bicarbonate > 20 mmol/l
et des symptmes mineurs.

Lactate > 5 mmol /l et


bicarbonate > 15 mmol/ l.

Lactate > 5 mmol/l et


bicarbonate < 15 mmol/l

Bicarbonate srique faible (<20 mmol / l) est le


marqueur dacidose le plus sensible. Parmi les anomalies
associes: des GPT et GOT, une lactate dshydrognase
et une cratinine kinase levs. Le traitement est
symptomatique. Des doses leves de riboflavine
(50 mg) et de L-carnitine peuvent tre utilises (pas
dvidence de leur efficacit). Le traitement dpend des
concentrations de lactate et de bicarbonate.
Les INTI doivent tre remplacs par des agents moins
associs lhyperlactatmie: TDF ou ABC (si ceux-ci ne
sont pas disponibles, alors AZT) plus FTC ou 3TC. Les
symptmes et le taux de lactate doivent tre surveills
pendant plusieurs mois (les niveaux de lactate diminuent
lentement au fil des semaines).
Les INTI doivent tre interrompus et le patient doit tre
hospitalis. Si le patient est sous INNTI, un IP boost doit
tre ajoute. Si le patient a dj t en chec thrapeutique
sous INNTI et est dj sous IP renforc, RAL et / ou ETV
devraient tre ajouts, si disponibles, ou le patient devra
poursuivre avec le IP renforc uniquement. Lorsque le
lactate est normalis, le patient doit passer au TDF ou ABC
avec le 3TC ou FTC, comme ci-dessus.
Les INTI doivent tre interrompus et le patient doit tre
hospitalis, de prfrence dans une unit de soins intensifs.
Si le patient est sous INNTI, un IP renforc doit tre ajout.
Si le patient a dj t en chec thrapeutique sous INNTI
et quil reoit un IP renforc, RAL et / ou ETV devraient tre
ajouts, si disponibles, sinon le patient doit continuer lIP
renforc uniquement. Le remplacement par du bicarbonate
est controvers, mais la plupart des experts ont recours
cette stratgie pour corriger partiellement une acidose svre.
Des antibiotiques large spectre sont recommands car une
septicmie peut imiter lacidose lactique induite par les INTI
(ils peuvent tre stopps si la procalcitonine est normale).
Quand le patient sest remis, tous les INTI doivent tre vits
dans sa TARV future (quoique certains experts seraient prts
utiliser des INTI plus srs, comme ci-dessus).15

15 Pour plus de dtails : Southern African HIV Clinicians Society. 2006. Guidelines for the prevention, diagnosis and
management of NRTI-associated symptomatic hyperlactataemia and lactic acidosis. Southern African Journal of HIV
Medicine 7: 8-15.

83

84

6. Les effets
secondaires

Raction dhypersensibilit (RHS) due labacavir (ABC)


Le personnel soignant doit tre averti de la possibilit dune raction dhypersensibilit lABC, certes rare (3% des cas), mais qui peut saccompagner de:

fivre (80% des cas)

ruption cutane (70%, mais souvent lgre, non prurigineuse, inaperue)

symptmes gastro-intestinaux et respiratoires (18% ont de la toux, pharyngite,

dyspne)

symptmes non spcifiques constitutionnels (myalgies, malaise gnralis).

LABC doit tre arrt dfinitivement en cas de raction dhypersensibilit, et ne


jamais tre repris (une rcidive pourrait tre fatale).
Etant donn quil est trs facile de confondre une infection virale ordinaire avec une
RHS cause par lABC, les indications suivantes peuvent vous aider :

La RHS se produit habituellement dans les six premires semaines de dbut


de lABC (principalement au cours des dix premiers jours).

Les symptmes saggravent juste aprs chaque nouvelle dose (et chaque
dose supplmentaire).

Les symptmes disparaissent gnralement 48 heures aprs larrt.

Ne donnez pas dABC si le patient est dj fivreux ou sil tousse.

Soyez prudent si vous initiez un patient NVP et ABC en mme temps, car
en cas dallergie grave, il serait difficile de dterminer quel mdicament en est
responsable, et un nouvel essai serait trop dangereux.

La dcision darrter ABC ne peut tre prise que par un soignant (et non
linitiative du patient).

Une carte dalerte doit tre remise au patient. Cette carte dinformations sera
prsente en cas de symptmes au soignant, afin que le soignant sache que le
patient prend de lABC.

Pancratite

La didanosine (DDI) est la cause la plus frquente (d4T et 3TC,


occasionnellement).

La pancratite peut tre mortelle.

Si possible, vrifiez les analyses de srum damylase et/ ou le niveau de lipase


quand quelquun sous TARV a des douleurs abdominales / pigastriques.

Rfrer le patient

En cas de doute, rfrez lhpital pour une mise au point diagnostique. Le


traitement dpend des symptmes.

6. Les effets
secondaires

Dautres effets secondaires possibles


La lipodystrophie

Peut se produire avec les IP ou les INTI (surtout d4T).

Lipo-hypertrophie (accumulation de graisse): le patient prsentera des


accumulations de graisse

Autour de labdomen, les seins et / ou la nuque.

Lipo-atrophie: diminution de la graisse dans le visage, les membres


et les fesses. Fortement li au d4T, DDI et AZT. Cause par la toxicit
mitochondriale.

Se produit seulement chez des patients qui sont sous traitement ARV long
terme.

Cela peut tre drangeant et stigmatisant pour le patient, ce qui peut affecter
ngativement son observance au traitement.

Gestion de la lipo-atrophie: remplacement de lARV fautif (d4T par TDF)


peut conduire une amlioration (mais la substitution nest autorise que si
la dernire CV est indtectable et si ladhrence est bonne). Le patient doit
tre inform quun changement dans les ARV risque de ne pas rsoudre la
condition.

Gestion de la lipo-hypertrophie: Il nexiste pas de preuves suffisantes pour


appuyer la substitution des ARV chez les patients avec une accumulation de
graisse.

Hyperglycmie et diabte sucr


Peut se produire avec les inhibiteurs de protase (IP).

Envisagez le dpistage chez ceux sous LPV / r, avec des niveaux annuels de
glucose jeun.

La prise en charge est semblable celle du diabte.

LARV fautif peut avoir besoin dtre remplac (par exemple LPV / r par ATZ/r).

85

86

6. Les effets
secondaires

Hyperlipidmie

Les niveaux de triglycrides et de cholestrol dune personne augmentent


souvent sous inhibiteur de protase (comme LPV/ r). Mme si le dpistage des
lipides levs nest pas possible ou si des statines ne sont pas disponibles, des
conseils simples tels que larrt du tabac et les bienfaits dune alimentation
saine avec de lexercice devraient tre discuts. Cest particulirement
important pour les patients souffrant dhypertension, de diabte, dune
maladie cardiovasculaire existante ou des antcdents familiaux de maladie
cardiovasculaire.

Si les triglycrides sont levs, les fibrates sont le traitement recommand car
il y a moins dinteractions mdicamenteuses.

Les interactions mdicamenteuses communes


Un mdicament peut modifier le niveau dabsorption dun autre (sang ou tissus),
mais aussi sa distribution, le mtabolisme (transformation dans le corps) ou
llimination. Certaines interactions peuvent entraner des changements importants
dans les quantits de mdicaments. Cela peut ncessiter que le dosage dun ou 2
mdicaments soit modifi, ou bien dutiliser un autre mdicament tout fait.

Les INNTI et les IP sont mtaboliss dans le foie par un systme


complexe denzymes appel le systme cytochrome P450. Ces
classes ont le plus dinteractions car de nombreux mdicaments
sont mtaboliss par ce systme enzymatique, notamment les
antituberculeux, les contraceptifs, les antipileptiques et la warfarine.

www.hiv-druginteractions.org

Site Internet utile: www.hiv-druginteractions.org


Conseils pratiques16

En cas de doute - vrifiez les interactions possibles.

Utilisez les mdicaments dune classe qui na pas interactions. Si ce nest pas
possible, utilisez un mdicament de la mme classe avec un mtabolisme
diffrent.

16 Professeur Gary Maartens

6. Les effets
secondaires

Rifampicine
La co-administration avec la NVP ou un IP rduit certaines concentrations de
mdicaments ARV. EFV est le mdicament de choix en cas de co-administration
avec des antituberculeux. Au cas o le LPV / r est utilis, la posologie doit tre
double (revenir la dose normale de deux semaines aprs la fin du traitement
anti-TB) ou bien il faut ajouter du sirop de ritonavir supplmentaire (voir page
40). Passez les patients double dose LPV / r pour la dure du traitement antituberculose.
Atazanavir / ritonavir ne peuvent pas tre prescrits avec la rifampicine et la
rifabutine devra tre utilise.

Contraception (orale)
Lefficacit de la contraception orale minidose est diminue si elle est prise avec
de la NVP, EFV ou IP. Il vaut mieux prendre une haute dose de contraceptif oral
ou injectable. Les injectables comprennent lactate de mdroxyprogestrone
(Depo-Provera) administr toutes les 12 semaines ou northistrone (Noristerat)
administre toutes les huit semaines avec une barrire de protection.
Les mthodes de barrire (contraception rversible longue dure daction comme
les implants et les dispositifs intra-utrins) sont galement daction.
La contraception durgence:
Les femmes prenant des mdicaments inducteurs enzymatiques (par exemple
rifampicine, INNTI et IP) devraient utiliser 3 mg de GNL (lvonorgestrel) ou 3
comprims de Ovral (0,5 mg de lvonorgestrel et 100 ug dthinylestradiol) et 2
comprims 12 heures plus tard.17

Antipileptiques (phnytone / carbamazpine)


Lpilepsie est plus frquente chez les personnes vivant avec le VIH que dans la
population gnrale. Les anticonvulsifs sont souvent utiliss dans le traitement de
la douleur neuropathique.
La co-administration de carbamazpine, de phnytone et de phnobarbital avec
la NVP, lEFV ou le LPV / r doit tre vite, en raison de changements dans les
niveaux de mdicament dans le sang. Il vaut mieux utiliser du valproate de sodium
ou les antipileptiques plus rcents comme lvtiractam ou la lamotrigine.
En cas de NP lie au d4T, utilisez de la vitamine B6 (si carence suspecte) et / ou
lamitriptyline comme traitement, au lieu dantipileptiques.

17 Ministre sud-africain de la Sant. 2013. National Contraception clinical guidelines.

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88

6. Les effets
secondaires

Ktoconazole
Les concentrations sanguines sont significativement diminues avec lutilisation
de la NVP. On prfre lutilisation de lagent anti- antifongique systmique, le
fluconazole.

Les benzodiazpines
Les benzodiazpines doivent tre vites avec lEFV, et surtout avec les IP, cause
de laugmentation du risque de sdation.

Mdicaments complmentaires et alternatifs (MCA)


Les mdicaments sans ordonnance et les traitements base de plantes
traditionnelles doivent tre vits avec tous les ARV, car ils pourraient conduire
des concentrations de mdicaments inadquates.
Le millepertuis, une plante mdicinale populaire pour traiter la dpression lgre,
rduit les concentrations plasmatiques de tous les ARV. Les autres MCA qui
affectent les ARV sont les supplments dail, lherbe Sutherlandia et Hypoxis (la
pomme de terre africaine).

Warfarine
Les interactions peuvent survenir entre la warfarine (utilise pour aider prvenir
la formation de caillots) et la rifampicine, les IP et les INNTI. Une surveillance
attentive et frquente par test temps de saignement ou PTT est recommande.

Antipaludens
La co-administration de lamodiaquine avec lEFV est contre-indique.
Il ny a pas dinteractions entre antipaludens et INTI.
Les niveaux dartmisinine peuvent tre lgrement rduits par la co-administration
avec les INNTI, donc une surveillance troite de la raction des patients est
ncessaire.

CHAPITRE 7
7. Tuberculose

89

Tuberculose pharmaco-sensible et
tuberculose pharmaco-rsistante
Tuberculose
Types de tuberculoses actives
Les cinq I pour rduire le poids de la TB chez les
personnes vivant avec le VIH
Prsentation clinique de la tuberculose pulmonaire
Prsentation clinique de la tuberculose
extra-pulmonaire
Le dpistage de la TB chez les PVVIH
Faire une valuation de la tuberculose active
chez les personnes vivant avec le VIH
Prise en charge de la tuberculose
Antituberculeux et ARV
La tuberculose chez les enfants
Thrapie prventive lisoniazide
Contrle du risque infectieux li
la tuberculeuse
Tuberculose rsistante
aux mdicaments

90

7. Tuberculose

La tuberculose
La tuberculose est la cause la plus commune de morbidit et de mortalit chez
les personnes vivant avec le VIH. Elle est cause par lorganisme Mycobacterium
tuberculosis (MTB), qui est transmis par voie arienne par le biais de gouttelettes
respiratoires infectieuses propages par une personne ayant une maladie
pulmonaire active qui provoque le plus communment la toux.
Il est important de faire la diffrence entre une infection par MTB et une maladie
active due au MTB. Quand elle inhale le MTB, une personne ayant un systme
immunitaire sain le contrlera et, dans la plupart des cas, le MTB restera latent.
Le risque quele MTB cause une tuberculose active un jour nest que de 10%.
Cependant, les personnes ayant un systme immunitaire affaibli, comme les jeunes
enfants et les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), ne peuvent contrler le MTB
aussi bien et le risque que la mycobactrie commence se rpliquer de manire
incontrlable est de 10% par an, ce qui mne une tuberculose active et au
dveloppement des symptmes.

Quand la tuberculose touche les poumons (cest dire tuberculose pulmonaire


ou PTB), la personne tousse et prsente dautres symptmes cliniques comme
par exemple, perte dapptit, perte de poids, de la fivre et des sueurs
nocturnes.

La tuberculose peut aussi affecter dautres organes, elle sera donc extra
pulmonaire. Les symptmes et signes de la EPTB dpendront de lorgane
touch (maux de tte dans le cas de la mningite tuberculeuse, panchement
quand les articulations sont touches, etc.).

Types de tuberculoses actives


Il est utile de penser une tuberculose active dans ces termes :

tuberculose pulmonaire frottis positif, la forme la plus infectieuse

tuberculose pulmonaire frottis ngatif, plus difficile diagnostiquer, ce qui


mne souvent un retard dangereux pour a mise en place du traitement.

tuberculose extra-pulmonaire (EPTB) qui est aussi difficile diagnostiquer et


qui demande une valuation clinique solide et approfondie.

Chacun des 3 types de tuberculoses peut tre caus par des souches sensibles ou
rsistantes (TB-MR) au traitement. La TB-MR demande un traitement plus long.

Si un traitement contre la tuberculose sensible est administr


quelquun ayant une tuberculose rsistante, il est trs
probable que la rsistance aux mdicaments saccentue.

7. Tuberculose
La tuberculose et le VIH ensemble: le couple
infernal
La prsentation clinique et lapproche diagnostique sont diffrentes
lorsque quelquun est co-infect parla tuberculose active et le VIH.
Ceci est du au fait quune tuberculose active se prsente diffremment dans
un systme immunitaire affaibli.
La tuberculose pulmonaire est plus difficile diagnostiquer avec un examen
microscopique des frottis:

Puisque les systmes immunitaires sont affaiblis chez les PVVIH, il


existe moins de formation de cavits dans les poumons en rponse la
tuberculose active.

Par consquent, la prsence des germes TB dans les crachats


des personnes sropositives est rduite et entraine des rsultats
microscopiques errons. Le diagnostic est alors faussement ngatif Le
patient est porteur dune tuberculose active mais non confirme par
lexamen du frottis.

Donc, il ne faut pas affirmer une PVVIH qui a les symptmes de la


tuberculose mais dont les rsultats de frottis sont ngatifs quelle na pas la
tuberculose. Il faut dautres examens pour le prouver.
Souvent la tuberculose se dissmine hors des poumons chez les personnes
sropositives: elle est ds lors extra-pulmonaire (EPTB).
Pour les raisons cites ci-dessus, il est prfrable pour le clinicien de raliser des
examens complmentaires afin de lever les doutes possibles devant des signes
cliniques en faveur dune tuberculose active. Les retards de diagnostic et de prise
en charge thrapeutique chez les PVVIH porteurs de tuberculose conduisent une
dtrioration plus rapide de leur tat de sant.

Les cinq i pour rduire le poids de la tuberculose


chez les personnes vivant avec le VIH
Un certain nombre de stratgies peuvent tre employes pour rduire le poids de la
tuberculose chez les PVVIH :
1. Intensification du dpistage de la tuberculose par recherche systmatique
dventuels symptmes de TB chaque visite dune PVVIH dans un centre de
soins, en plus des stratgies de dpistage au sein de la communaut
2. Prophylaxie prventive lIsoniazide pour empcher le dveloppement de la
tuberculose active
3. Contrle de lInfection tuberculeuse (CI) pour rduire le risque de transmission
4. Intgration des services TB et VIH dans les zones fort taux de co-infection
pour amliorer les rsultats
5. Initiation & mise sous TARV plus rapide, quel que soit le taux de CD4 plus
lev, pour prvenir le dveloppement de tuberculose active

91

92

7. Tuberculose
Les 2me, 3me et 5me i ont une action directe sur lapparition de nouveaux
cas de tuberculose active, tandis que les 1er et 4me ont une action indirecte.

Les services TB et VIH devraient tre intgrs


dans les rgions o ces maladies sont toutes deux
communes.
Chaque anne, environ 10% des personnes qui vivent avec le VIH ont
galement la tuberculose, et 70% de ceux traits pour tuberculose sont
sropositifs dans les rgions forte prvalence VIH (dtects ou non).
Lintgration de prestations de services VIH et TB aide diminuer la morbidit
et la mortalit globale, en rduisant les dlais de diagnostic des patients VIH
et TB et en encourageant les patients TB connatre leur statut srologique,
ce qui, son tour, permet de soccuper et de traiter les autres tats associs
au VIH.
De plus, lintgration favorise lefficacit des quipes mdicales et
paramdicales par une prise en charge globale et systmatique des patients,
la fois pour le VIH et la tuberculose et non pas, comme actuellement, sur des
programmes distincts.
Quelques-uns des objectifs de lintgration des services TB/ VIH :

Le dpistage des symptmes de la tuberculose chez tous les enfants et


les adultes qui vivent avec le VIH chaque visite au centre de soins (y
compris les sites de dpistage VIH, les centres de soins antnatals, etc.),
associ un bilan paraclinique chez les patients prsentant une toux ou
tous autres symptme suggrant une tuberculose.

Toutes les personnes qui reoivent le traitement anti- tuberculeux


doivent connaitre leur statut srologique.

Toutes les personnes sropositives atteintes dune tuberculose pulmonaire


ou extra-pulmonaire (tuberculose sensible ou rsistante) sont ligibles
pour la TARV.

7. Tuberculose

Prsentation clinique de la
tuberculose pulmonaire
Tableau type
Une tuberculose pulmonaire active se prsente gnralement diffremment suivant
les stades dinfection par le VIH, quils soient prcoces ou avancs. Savoir si la
personne est entre en contact avec un cas de tuberculose connu est un indicateur
fort dune TB sous-jacente, en prsence de symptmes. Les symptmes dune TB
pulmonaire (TBP) chez les patients qui ont une immunodficience peu prononce
(cest- dire, des taux de CD4 plus levs) sont similaires ceux des patients
srongatifs :

une toux chronique (23 semaines), sur laquelle les antibiotiques sont
partiellement efficaces.

une perte dapptit

une perte de poids non-explique (1.5 kg en 4 semaines)

des sueurs nocturnes abondantes

une fivre qui dure plus de 2 semaines

une asthnie et une fatigue gnrale

une douleur dans la poitrine lendroit de la douleur ( droite ou gauche)


pouvant indiquer la prsence dune pneumonie ou dun panchement pleural

quelquefois, hmoptysie (sang dans les crachats lors de la toux).

Tableau atypique
Avec une immunodficience plus avance (cest--dire des taux de CD4 plus
bas), il est probable quune personne sropositive, ayant une PTB, prsente des
symptmes diffrents :

un mal-tre et une asthnie gnraliss (la dtrioration est considre


comme grave si le patient a des difficults effectuer des activits
quotidiennes comme se laver ou faire manger)

le patient a lair vraiment malade

une perte de poids significative (> 10% de la masse corporelle)

une toux modre mais sche.

essoufflement

anmie

souvent associ une TB dissmine (cest--dire une TB miliaire) et/ ou une


TB extra-pulmonaire.

93

94

7. Tuberculose

Prsentation clinique de la tuberculose


extra-pulmonaire (TBEP)
La tuberculose extra-pulmonaire se prsentera diffremment selon les organes
atteints. tant donn quune tuberculose pulmonaire peut se dvelopper en
parallle dune tuberculose extra pulmonaire, il est souhaitable de faire un
prlvement systmatique de crachats afin dinvestiguer la souche de TB (si la toux
est sche, provoquez lexpectoration).

Tableau 7.1: Tableau clinique de la EPTB


Site

Symptmes

Investigations

Autre

Mninges
(couvrant le
cerveau et la
moelle pinire)

Maux de tte/confusion
et fivre, menant des
vomissements, un cou
raide et la perte de
conscience.

Ponction lombaire et
examen du liquide
crbrospinal (protine,
glucose, comptage de
cellules, bacille acidorsistant, culture TB,
GeneXpert plus encre
de Chine, Crag/CLAT (test
pour dpister la mningite
cryptococcale), VDRL
(test pour la syphilis).

La mningite TB est
commune chez les enfants
chez qui les symptmes
tendent tre nonspcifiques (par exemple,
somnolence, irritabilit).

Ganglions
lymphatiques
(voir Annexe
14)

Un ou plus ganglions
enfls (par exemple > 2
cm), sans douleur dans
le cou, laisselle ou les
rgions inguinales.

Aspiration laiguille
si le ganglion est
fluctuant (= facile)

Lymphadnopathie associe
la TB peut aussi se trouver
dans le thorax et dans la
cavit abdominale.

Cyto-ponction
laiguille fine (FNAC)
si non-fluctuant (=
pas si facile)
Voir Annexe 4 dans le
TB Guide MSF 2014.

Pricarde (i.e.
pricardite TB)

Douleur thoracique et
symptmes associs de
linsuffisance cardiaque
(essoufflement,
dme priphrique
et quelquefois un
gonflement abdominal)

Radio du thorax.
chocardiogramme.

7. Tuberculose
Site

Symptmes

Investigations

Autre

panchement
pleural (souvent
dun seul cot)

Douleur thoracique
(souvent unilatrale) et
essoufflement.

Douleur thoracique.

Le bacille acido-rsistant
nest pas souvent trouv
dans le liquide pleural
dun panchement
associ la TB.

Ponction pleurale pour :


liquide de ponction
couleur paille suggre
TB contre pus
(empyme)
investigations TB
ADA
albumine.

Dans des zones


haute prvalence de
TB et en prsence dun
panchement pleural
unilatral chez un PVVIH,
une recherche clinique
et paraclinique de TB est
fortement conseille.
Un ADA lev avec
lymphocytose dans le
liquide pleural est en
faveur dune TB.
NB : le diagnostic
diffrentiel dun
panchement pleural
bilatral est plus large.

Abdominal

Colonne
vertbrale

Symptmes nonspcifiques (par exemple,


altration du rythme
intestinal) qui peuvent
inclure une douleur et
une distension dues au
liquide dascite.

chographie abdominale.
Ponction dascite pour :
investigations TB
ADA
albumine.

Douleur localise, suivi


dune dformation.

Ostolyse de la colonne peut


mener des symptmes et
signes neurologiques.

(aussi connu
sous le nom de
maladie de Pott)
Articulations

Un abdomen mou, parfois


dcrit lors de palpations,
pourrait suggrer une TB
abdominale.

Gonflement, mais
sans douleur forte,
normalement la
hanche, au genou ou au
coude.

Remarquez quune tuberculose active peut aussi toucher pratiquement tous les organes du corps:
reins, glandes surrnales, thyrode, seins, organes gnitaux, peau, etc.
TB miliaire
(aussi connue
sous le nom de
TB dissmine)

Symptmes
constitutionnels (fivre,
perte de poids) qui
peuvent mener une
morbidit srieuse
si la TB nest pas
diagnostique.

Tubercules chorodiennes
sur fondoscopie.
Faites le DetermineTB
LAM sur lurine (si CD4
<100).
Traces miliaires sur la
radiographie du thorax.

Aussi connue sous le nom


de TB dissmine. Cause
par la dissmination par
voie sanguine des bacilles
travers le corps.

95

96

7. Tuberculose
Les signes cliniques de danger
Les signes cliniques de danger qui demandent une hospitalisation
urgente incluent:

Dtresse respiratoire grave (par exemple une TB pulmonaire avec ou


sans la surinfection bactrienne)

Sifflements importants; pas de rponse aux bronchodilatateurs


(envisagez une compression des voies respiratoires grave)

Maux de tte (surtout sils sont accompagns de vomissements),


irritabilit, endormissements, raideur du cou et convulsions (envisagez la
mningite TB)

Gros foie et une grosse rate (envisagez la TB dissmine)

Dyspne et dme priphrique (envisagez un panchement


pricardique)

Un abdomen distendu avec prsence dascite (envisagez une TB


abdominale)

Dviation aigue de la colonne (envisagez Mal de Pott)

Le dpistage de la TB chez les PVVIH


Lintensification du dpistage de la tuberculose augmentera les chances de
dtection prcoce; le dpistage des symptmes de la TB devrait faire partie de
la routine chez les PVVIH dans les centres de sant et au sein de la collectivit.
Le dpistage de la TB est facile et peut tre fait en moins de 30 secondes par
nimporte quel personnel soignant ayant reu une formation.

Pour les enfants, recueillez auprs du tuteur des informations plus pousses
sur les symptmes prsents : type et frquence de la toux, courbe de poids,
contact possible avec des personnes atteinte de TB.

Pour les adultes et adolescents, demandez sils prouvent un des quatre


symptmes : toux, fivre, pertes de poids et sueurs nocturnes.

Tous les enfants et adultes qui ont un ou plusieurs symptmes de la TB lors du


processus de dpistage devront subir une valuation en suivant un algorithme
diagnostique spcifique. Ceux qui sont infects par le VIH, mais ne prsentent pas
de symptmes sont peu susceptibles davoir une tuberculose active et il faudra
plutt envisager une thrapie prventive lisoniazide (voir page 97-98).18
Il y a des exceptions importantes : les patients qui ont commenc une TARV; dans
ce groupe, une TB sub-clinique est commune, il y a donc besoin de faire des
investigations TB de routine mme en labsence de symptmes de la TB.19
18 OMS. 2010. Guidelines for intensified TB case-finding and IPT for people living with HIV in resource
constrained settings. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500708_eng.pdf
19 Rangaka,M. Tuberculosis Screening and Intensified Case Finding at an Integrated HIV/TB Clinic in Khayelitsha,
Cape Town. IAS 2009 poster. http://www.ias2009.org/pag/Abstracts.aspx?AID=3397

7. Tuberculose

Faire une valuation de la


tuberculose chez une PVVIH
Un algorithme de diagnostic de la TB spcifique votre environnement devrait
dj exister (si ce nest pas le cas, runissez vos collgues et crez-en un). Ce
genre dalgorithme vous aidera standardiser le diagnostic de la TB en utilisant
un examen clinique et des examens paracliniques disponibles localement, avec ou
sans une cure dantibiotiques. Cet algorithme vous sera particulirement utile pour
diagnostiquer une TB pulmonaire frottis ngatif limitant les retards de diagnostic.
Pour trouver des exemples dalgorithme de diagnostic de la TB, voir les algorithmes
7.1 (une microscopie de frottis en premier test) et 7.2 (GeneXpert en premier test)
aux pages suivantes.
1. Effectuez toujours un bon examen physique de ladulte ou de lenfant que vous
suspectez davoir une TB active.
2. Envoyez deux chantillons de crachats qui seront tests grce GeneXpert
(prfr) ou une microscopie des frottis. Assurez-vous que le patient fournit
une expectoration venant des poumons et non de la salive. Mme si, dans le
pass, il fallait obtenir un crachat diffr (tt le matin), le diagnostic du mme
jour avec 2 expectorations sur place a t prouv aussi fiable. Tout devra tre
fait dans la mesure du possible, pour diagnostiquer la TB le jour de la visite.20
3. Si vous suspectez une infection bactrienne concomitante, prescrivez
un antibiotique en attendant de recevoir les rsultats de lanalyse des
crachats (500 mg damoxicilline 3 fois par jour chez ladulte, ou 500 mg
drythromycine 4 fois par jour en cas dallergie la pnicilline).
4. Si GeneXpert dtecte une mningite TB ou si des bacilles acido-rsistants
(BAAR) sont observs sur une microscopie de frottis, commencez un
traitement anti- tuberculeux.
5. Il est important de savoir que si GeneXpert na pas dtect de TB ou si la
microscopie na pas dtect dBAAR, la personne peut quand mme avoir une
TB active. Si des symptmes TB persistent (malgr lantibiotique), dautres
investigations seront ncessaires. Le choix de ces investigations dpendra des
symptmes que prsente la personne et des outils disponibles.

20 OMS. 2011. Same-day diagnosis of tuberculosis by microscopy, Policy Statement.

97

98

7. Tuberculose

Investigations
1. Radiographie du thorax (CXR) veuillez noter que les prsentations de la TB
chez les PVVIH sont prsent bien caractrises et ne devraient plus tre
considres atypiques dans des milieux o VIH est prvalent.21

Voir Annexe 17B

Elles incluent:

Des zones dombre miliaires ou diffuses

Une silhouette cardiaque augmente (surtout si symtrique et arrondie)

Un panchement pleural

Des ganglions lymphatiques thoraciques largis

Si la radiographie thoracique et limage clinique convergent pour indiquer


lexistence dune TB active, le patient devra commencer prendre un
traitement antituberculeux sans tarder, et la rponse au traitement TB devra
tre suivie.

Une check-list cocher se trouve lAnnexe 17B. Elle permettra aux


personnes peu familires dinterprter des radiographies thoraciques
pdiatriques en utilisant une mthode systmatique adapte la suspicion de
tuberculose active.

2. Rptez GeneXpert (si disponible).


3. Autre test molculaire ou culture TB (si disponible).
4. Determine TB LAM (test sur bandelette) est un test durine qui peut identifier
lantigne en cas de TB dissmine. Cependant, ce test devrait tre rserv
ceux dont le taux de CD4 est bas (< 100 cell/l).
5. Sil existe un ou plusieurs ganglions lymphatiques gonfl(s) et/ ou infect(s) de
manire chronique dans le cou, laisselle ou laine sur le(s)quel(s) lantibiotique
na pas eu deffet, la lymphadnopathie TB est trs probable.

Si le ganglion lymphatique est fluctuant, une ponction /aspiration


laiguille fine est une procdure relativement facile pour obtenir un
spcimen.

Si le ganglion lymphatique nest pas fluctuant, une biopsie laiguille fine


(FNAC) devrait tre ralise.

Si vous tes en prsence dun panchement pleural, ralisez une ponction


pleurale pour examiner le liquide pleural et exclure lempyme.

Lchographie est utile pour dtecter les anomalies suggestives de TB


abdominale (ganglions para-aortiques gonfls, ascites, hypodensits
splniques) ou une pricardite TB (panchement pricardique)

21 OMS. 2007. Amliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculeuse pulmonaire frottis ngatif ou


extrapulmonaire chez ladulte et ladolescent. Recommandations lintention des pays de prvalence du VIH et
disposant de ressources limites. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69492/1/WHO_HTM_TB_2007.379_fre.
pdf?ua=1

7. Tuberculose
6. Si vos possibilits dinvestigations sont limites et vous empchent de
confirmer un diagnostic de TB, mais que vous tes en prsence de symptmes
suggestifs de TB et la dtrioration de ltat gnral, il est acceptable dinitier
un traitement empirique. Cependant il est important de continuer essayer de
confirmer le diagnostic de la TB et de suivre de prs la rponse au traitement.
7. Si la personne risque davoir une tuberculose multi-rsistante, un chantillon
doit tre envoy afin de vrifier la rsistance aux mdicaments (TSM : test de
sensibilit aux mdicaments). Si GeneXpert nest pas disponible dans votre
milieu, alors vous devez vous organiser pour obtenir une culture + sensibilit.
Sachez, cependant, que les rsultats peuvent prendre jusqu deux mois avant
de vous parvenir.
8. Noubliez pas dinitier chez tous les patients tuberculeux une prophylaxie au
cotrimoxazole et une TARV afin de prvenir dautres infections opportunistes
(IO). Donnez aussi de la pyridoxine (vitamine B6) pour rduire le risque de
neuropathie priphrique.

Xpert MTB/RIF (connu aussi sous le nom de


GeneXpert)

GeneXpert est un outil de diagnostic molculaire permettant de dtecter


lADN de MTB dans lexpectoration (et certains chantillons extrapulmonaires) en deux heures. Il possde un certain nombre davantages
par rapport la microscopie des frottis : sensibilit plus grande que la
microscopie donc dtection frquente de TB dans les chantillons
frottis ngatifs.

Dans des essais de validation clinique contrls, un test GeneXpert a


pu dtecter la MTB dans 72,5% des cas de frottis ngatif et culture
positive. Dans des tudes de dmonstration, la sensibilit globale dun
seul test GeneXpert en rfrence une culture positive slevait 91%;
en comparaison, la sensibilit dune seule microscopie de frottis directe
tait de 60%. Puisque la sensibilit de GeneXpert nest pas de 100%, les
cliniciens devront parfois redemander un test sils suspectent toujours la
TB mme aprs un premier rsultat GeneXpert revenu ngatif.

Laccs un test de dpistage GeneXpert aura tendance rduire le


besoin de faire des radiographies du thorax dans votre milieu.

GeneXpert est entirement automatis et il nest pas ncessaire davoir un


laboratoire perfectionn.

Il peut galement dtecter la rsistance la rifampicine en moins de deux


heures, ce qui est un temps dexcution bien plus rapide que la culture et
le test de sensibilit (TSM) qui peut prendre 8 semaines.

99

100

7. Tuberculose

Algorithme 7.1: Algorithme suite aux rsultats de frottis ngatifs pour la prise
en charge de patients sropositifs suspects de TB (forme pulmonaire avec
prsence ou non de ganglions lymphatiques suspects la palpation)
Remarque: cet algorithme sera utilis dans un environnement o le test GeneXpert nest pas disponible.
Symptmes pulmonaires
=
Toux >14 jours et/ou
infiltration a la radio avec
ou sans sueurs nocturnes,
perte de poids rcente et
inexplique, altration de
la fonction pulmonaire
(dyspne, polypne...)

Amlioration
voire disparition
des symptmes,
poids stable et
frottis ngatifs.

Frottis de crachat x 2.
Ponction-aspiration laiguille
fine si ganglion lymphatique >
2 cm (envoy pour un frottis TB
+/ culture et cytologie).
Amoxicilline 500 mg 3 x par
jour x 7 jours (ou rythromycine
si allergique la pnicilline).

Frottis positifs prsence


de granulomes dans
lchantillon de
ganglion lymphatique
ponctionn.

Si en prsence dun panchement pleural important, faites


une ponction afin dvaluer la
qualit et couleur du liquide
permettant ainsi de confirmer
ou non le diagnostic de la TB
(diagnostic diffrentiel de lempyme). Envoyez un chantillon
pour protine, (ADA), comptage
de cellules et frottis TB +/
culture (si possible).

Pas de production de
crachat (toux sche)
ou frottis ngatif mais
le patient demeure
symptomatique.

Radio thorax
Surveillance
de routine.

Pensez pneumonie
PJP si RR
>30, cyanose, et
infiltration bilatrale
verre dpoli sur Rx
thorax, surtout si pas
sur CPT.

Crachat supplmentaire pour


frottis et culture (+/ CRP).

Frottis ou
culture
positifs.

Commencez un traitement
antituberculeux si examen clinique et
Rx thorax plaident pour une TB active.

Rx thorax
normale ou non
compatible avec
une TB active.

Suivi du traitement antituberculeux:


Surveillance des symptmes, du poids, de la
temprature, index de Karnofsky, rptez CRP
(aprs 2 semaines) et Hb (aprs 1 mois).

Traitement TB
Compltez
rgime 1 ou 2.

Rponse
favorable

Rponse
non favorable
8 semaines
(ou dtrioration
antrieure)

Rfrez pour plus de


tests sur la TB ou
autres (ou lhpital
si malade besoin
dtre admis).

7. Tuberculose

Algorithme 7.2: Algorithme du diagnostic de la TB quand le test de dpistage


GeneXpert est disponible et peut tre utilis pour un test de diagnostic initial
* Suspect = toux >2
semaines ou fivre >3
semaines ou sueurs
nocturnes ou perte
de poids >5% ou
douleurs thoraciques
ou contact avec le TB
la maison.

Rsultat ngatif:
R-valuation pour
dautres causes.
Si infection bactrienne atypique suspecte,
donnez une cure
dantibiotiques
(rythromycine/
azithromycine).
Radiographie thorax
(CXR).

TBP encore suspecte, Rx


du thorax non suggestive.

Suspect: TBP (TB pulmonaire) *

Frquence resp. > 30/


mn et fivre > 39 et/
ou pouls >120/mn et ou
incapable de marcher ou
de raliser des activits
quotidiennes(shabiller, etc.).

Proposez un dpistage VIH,


soutien et conseils.
Fournissez 2 chantillons de
crachats de qualit (nont pas
besoin dtre pris tt le matin).
Donnez une cure dantibiotiques
(par exemple lamoxicilline)
si une infection bactrienne
concomitante est suspecte.

Rsultat positifsans rsistance


la rifampicine (RIF):
Rx thorax
suggestive de TB

Assurez-vous que le
contrle dinfection de la
TB est mis en place.
Commencez le
traitement TB de
premire ligne.

Rptez GeneXpert avec


un spcimen de crachat
de qualit.

Rsultat ngatif:

SIGNES DE DANGER

Rsultat positifsans rsistance


la rifampicine (RIF):

Rfrez pour hospitalisation.


(si cela nest pas possible
envisagez une thrapie
empirique.)

Rsultat positifavec rsistance


la rifampicine (RIF):
Assurez-vous que le contrle
dinfection de la TB est mis
en place.
Envisagez de rpter le
test GeneXpert (pour une
confirmation rapide de la
rsistance la RIF).
Rfrez pour un traitement
possible contre la TB multirsistante.
Envoyez deux chantillons de
crachats supplmentaires pour
une culture et sensibilit de
premire et de deuxime ligne

Rsultat positifavec rsistance


la rifampicine (RIF):

Rvaluation clinique et
cartez les autres causes.

Assurez-vous que le contrle


dinfection de la TB est mis en place.

Autres investigations selon


les besoins.

Commencez le traitement pour la TB


sensible.

voir ci-dessus

101

102

7. Tuberculose
Les diffrents stades cliniques chez les patients
TB co-infects avec le VIH.
Le stade clinique 3 de linfection VIH correspond, chez des
patients sropositifs (adulte ou enfant) un diagnostic associ de TB
pulmonaire (PTBP) (voir Annexe 1).
Les enfants porteurs dune TB extra-pulmonaire (EPTB) sont considrs
comme tant au stade clinique 4, sauf pour ceux qui ont un ganglion
lymphatique TB, qui restent au stade clinique 3.

Voir Annexe 1

Tous les adultes qui ont une EPTB sont considrs par lOMS en stade
clinique 4.
Les patients sropositifs, adultes ou enfants, porteurs dune PTB et qui
prsentent un panchement pleural, bien quintra thoracique, sont considrs
au stade clinique 4 car lpanchement pleural, comme la lymphadnopathie
thoracique ou la pricardique lis la PTB sont des marqueurs de stade 4.
Dans la mme logique, les enfants et les adultes dont la radiographie du
thorax montre une image miliaire suggestive de TB dissmine sont en stade
clinique 4. Toutes les affections tuberculeuses extra- pulmonaires classent les
patients au stade clinique 4.

Prise en charge de la TB
Traitements antituberculeux
Une TB sensible peut tre gurie avec un traitement peu couteux en utilisant une
combinaison de 4 ou plus produits antituberculeux.

Les nouveaux cas de TB sont tous les patients nayant jamais reu
de traitement pour la TB auparavant (ou qui ont suivi un traitement
antituberculeux < 1 mois). On leur prescrit un protocole de traitement de
catgorie I pour une dure totale de 6 mois qui consiste en 2 mois de phase
intensive pendant lesquels ils prennent 4 mdicaments(rifampicine (R),
isoniazide (H), pyrazinamide (Z) et thambutol (E)) suivis de quatre mois
supplmentaires de traitement avec rifampicine et isoniazide (RH). Un contrle
avec un frottis de crachat devra tre ralis 2 mois, 5 mois et la fin du
traitement pour tous les cas de PTB (et les cas de EPTB avec une composante
pulmonaire).

Les cas de retraitement sont des patients ayant reu 1 mois ou plus
dantituberculeux dans le pass. On leur a prescrit, habituellement, un
protocole de traitement de catgorie II pour une dure totale de 8 mois, qui
consiste en 2 mois de RHZE plus des injections de streptomycine (sauf si
diagnostic par GeneXpert et rsistance Rif exclue), 1 mois de RHZE et 5 mois
de RHE. Un contrle par frottis de crachat devra tre ralis 2 mois, 5 mois
et la fin du traitement pour tous les cas de TBP (et les cas de EPTB avec une
composante pulmonaire).

7. Tuberculose

Les dosages pour tous les antituberculeux de premire ligne voqus ci-dessus
se basent sur le poids de lenfant ou de ladulte. Voir le Tableau 7.2 pour un
rsum des dosages individuels de ces mdicaments.

Des combinaisons fixes de mdicaments (FDC) sont communment


disponibles en des combinaisons 4 en 1, 3 en 1 et 2 en 1. Ces combinaisons
rduisent le nombre de mdicaments prendre et peuvent amliorer
observance au traitement. Sils ne sont pas disponibles dans vos protocoles
nationaux, les tableaux donnant les doses quotidiennes de mdicaments
antituberculeux utilisant les FDC peuvent tre trouves en Annexe 8 du TB
Guide MSF 2014.22

Tableau 7.2: Dosages de mdicaments antituberculeux de premire ligne


Dosage
Mdicaments

Isoniazide (H)

Enfant <30 kg

Adultes et enfants
>30 kg

Autre information

10 mg/kg une fois


par jour

5 mg/kg une fois


par jour.

Dose maximale de 300 mg par


jour.
Ne pas donner ceux qui ont
une maladie du foie grave.

(maximum de 300
mg par jour).
Rifampicine (R)

15 mg/kg une fois


par jour.

10 mg/kg une fois


par jour

Devrait tre pris jeun


(estomac vide).
Dose maximale de 600 mg par
jour.
Peut causer une coloration
rouge-orange des urines.

Pyrazinamide (Z)

35 mg/kg une fois


par jour.

25 mg/kg une fois


par jour.

Dose maximale de 2000 mg


par jour.
Pour ceux qui ont une
insuffisance rnale, donner
25 mg/kg/dose, 3 fois par
semaine.

Ethambutol (E)

20 mg/kg une fois


par jour.

15 mg/kg une fois


par jour

Dose maximale de 1200 mg


par jour.
Pour ceux qui ont une
insuffisance rnale, donner
1525 mg/kg/dose, 3 fois par
semaine.

22 Tuberculose - guide pratique lusage des mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de
sant. 2014 edition. ISBN 2-906498-89-0. Publi par: MSF et PIH.

103

104

7. Tuberculose
Remarques sur les rgimes de retraitement TB
1. Si votre situation vous permet davoir accs au GeneXpert (ou autre
sensibilit rapide), il vaut mieux squencer les protocoles de traitement de
catgorie II : une personne qui a dj reu un traitement TB auparavant
et dont on diagnostique nouveau la TB par GeneXpert, peut, dans de
nombreux cas, prendre un traitement TB de catgorie I aussi longtemps
que le GeneXpert ne dtecte pas une rsistance la rifampicine (R) (et
tant quune mono-rsistance lisoniazide nest pas suspecte).
2. Un diagnostic TB, uniquement par GeneXpert est de pratique courante.
Un monitorage prcis et suivi de lefficacit de la thrapie devra tre fait
pour les patients porteurs de TB diagnostiqus par GeneXpert et dont
lexamen microscopique des frottis montre une TB toujours active.
3. La rifampicine interfre avec un certain nombre de mdicaments. Restez
particulirement vigilant si le patient prend :

www.hiv-druginteractions.org

De la warfarine, des contraceptifs, du fluconazole ou certains ARV.


La rifampicine, inducteur enzymatique puissant, fait dcrotre les
niveaux de ces mdicaments donc il faut ajuster les doses

Un site prcieux pour aider les cliniciens reconnatre et viter les


interactions mdicamenteuses, est propos par lUniversit de Liverpool
et il est possible dy accder gratuitement ladresse web suivante:
www.hivdruginteractions.org/

4. Pour tous les patients recevant de lisoniazide (INH ou simplement


H) dans un protocole de traitement anti-TB, une prescription associe
de pyridoxine (vitamine B6) est vivement conseille pour viter la
neuropathie priphrique associe :

adultes et enfants >5 ans: 10 mg, une fois par jour

enfants <5 ans : 510 mg: une fois par jour.

Contrle de la rponse la thrapie anti-TB


La rponse clinique du patient la thrapie anti tuberculeuse devra tre


suivie de prs. La base de cette surveillance consiste en un bon examen
clinique.

Les symptmes damlioration sont :


Moins de toux, de sueurs nocturnes et/ou un meilleur apptit.

Ltat gnral de la personne samliore, elle recouvre petit petit ses


capacits physiques, notamment dans ses gestes quotidiens.

De manire plus objective, la personne devrait avoir repris du poids do


limportance du monitorage de la courbe de poids chaque visite)

7. Tuberculose

Des suivis dchantillons de crachats seront raliss priodiquement: pendant


le traitement et la fin du traitement pour vrifier la prsence de bacilles
acido-rsistants (BAAR) en utilisant une microscopie des frottis.

Si ltat du patient ne samliore pas et dans le cas dun diagnostic ralis de


manire empirique, il est ncessaire de raliser de nouvelles investigations et
une rvaluation complte du diagnostic. Le diagnostic diffrentiel inclut:

TB rsistante

pneumonie bactrienne

bronchiectasie avec super-infection bactrienne

abcs du poumon ou empyme

PJP (pneumonie)

infections fongiques dissmines (par exemple: cryptococcose)

Nocardia

Mycobactrie non tuberculeuse (MNT)

Sarcome de Kaposi (SK)

Autres cancers, y compris le cancer des bronches et le lymphome.

Insuffisance cardiaque congestive.

Noubliez pas que le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire


(IRIS) peut occasionner laggravation des symptmes de la TB temporairement
pendant plusieurs semaines aprs linitiation de la TARV.

Une mauvaise adhrence au traitement, la malabsorption intestinale, des


ractions paradoxales au traitement de la TB et des effets secondaires associs
aux mdicaments peuvent aussi contribuer au manque damlioration clinique.

Pour obtenir plus dinformations sur la thrapie antituberculeuse avec test sur
crachat et sa prise en charge en fonction des rsultats de frottis, voir les protocoles
nationaux sur la TB ou la Section 9.4 dans le TB Guide MSF 2014.

Effets secondaires ventuels dus aux


mdicaments de premire ligne
Chacun des mdicaments utiliss pour traiter une TB pharmaco sensible peut
avoir des effets secondaires. Quils soient mineurs (comme la nause) ou majeurs
(comme lhpatite), tous les effets secondaires doivent tre diagnostiqus et grs
le plus tt possible, de manire ce quils naient pas d impact sur ladhrence du
patient au traitement.
La norme internationale pour le suivi de ces patients est surtout base sur
lobservation clinique dapparition de ces effets secondaires, et pas simplement sur
des examens para cliniques de routine. Cependant, certaines ractions indsirables
reprsentent un risque lev pour certains patients et il est donc prudent deffectuer
de manire systmatique une surveillance laboratoire adapte(comme des GPT
rguliers chez une personne qui a un problme de foie prexistant).

105

106

7. Tuberculose
La prise en charge globale de certains effets secondaires parmi les plus communs
dus aux mdicaments antituberculeux de premire ligne est dcrite dans le
tableau ci-dessous. Notez que, parfois, il est impossible de discerner lequel des
mdicaments est responsable dun effet secondaire spcifique.
Assurez-vous dexclure les infections avec des symptmes identiques. Un diagnostic
diffrentiel prliminaire simpose avant toute mise en cause de mdicaments
inhrents au traitement TB.

Tableau 7.3: Effets secondaires ventuels dus certains mdicaments


antituberculeux de premire ligne et leur prise en charge gnrale
Effets
secondaires
ventuels

Mdicaments probablement
responsables

Nause et
vomissements

Tous

Neuropathie
priphrique
(NP)

Prise en charge suggre


(Voir galement lAnnexe 22)

Assurez lhydratation du patient.


Donnez un antimtique 30 minutes
avant lantituberculeux
Pyridoxine.

Commentaires

Les nauses et vomissements sarrtent aprs un certain temps.


Il faut toujours carter dautres
causes.
La pyridoxine devrait tre donne
rgulirement ceux qui commencent le traitement de la TB pour
essayer dviter la NP.
Si possible, vitez lutilisation concomitante de d4T. (Voir chapitre 10
sur les problmes neurologiques.)

Urine
orange

Aucun.

Il est important de prvenir la


personne que son urine sera orange
au commencement du traitement.

Raction
cutane

S, E, Z,

Arrtez la thrapie pour la TB sil


y a une raction dhypersensibilit
gnralise qui devient un rel
problme (par exemple, latteinte
des muqueuses) et rintroduisez les
mdicaments un un en commenant
par celui qui est le moins susceptible
de provoquer une raction secondaire.
(Voir le TB Guide MSF 2014 pour
obtenir plus dinformations)

Surveillez de prs, outre les


ractions cutanes, les signes
gnraux (fivre, maux de tte,
vomissements, etc.) puisquils
peuvent reprsenter une raction
dhypersensibilit gnralise (choc
anaphylactique) pouvant conduire
au dcs du patient.

Toxicit
rnale

Remplacez/ arrtez le mdicament


probablement en cause.

Rduisez les dosages de tous les


mdicaments limins par les reins
selon le rsultat de ClCr.

Nvrite
optique

Remplacez/arrtez lthambutol.

Un diagnostic prcoce est


envisager par dpistage
systmatique (test dIshihara
chaque visite -voir Annexe 21B).

R, H (dans
lordre de
probabilit
de la plus
grande la
plus petite)

7. Tuberculose
Effets
secondaires
ventuels

Hpatite

Mdicaments probablement
responsables

Z (le plus
probable),
H
R
E

Prise en charge suggre


(Voir galement lAnnexe 22)

Arrtez la thrapie pour la TB si


lhpatite est modre ou grave
et rintroduisez les mdicaments
individuellement tout en surveillant
de prs les fonctions hpatiques,
en commenant par redonner
le mdicament qui est le moins
susceptible davoir une toxicit
hpatique. (Voir le TB Guide MSF
2014 pour plus dinformations)
Chez les patients dont la tuberculose
est un stade avanc et pour qui
larrt du traitement serait trop
dltre, la conduite tenir serait de
mettre en place un protocole avec des
produits moins toxiques. Exemples
(doses par jour):
streptomycine ou amikacine 15
mg/ kg,
moxifloxacine 400 mg ou
levofloxacine 750 mg, et
thambutol 8001 200 mg)
jusqu ce que la stabilisation de
lhpatite (normal bili/ GPT <100)
permette la rintroduction dautres
mdicaments du rgime initial.

Commentaires

Il est utile de classer le niveau


dhpato-toxicit comme suit:

bnin : GPT <5 fois la


normale (pas dictre)
modr : ictre ou GPT 510
fois la normale
grave : ictre ou GPT >10
fois la normale
Exemple de nouvelle tentative
thrapeutique :
Jour 1 : Commencez la rifampicine
(doses normales).
Jour 8 : Ajoutez lisoniazide (doses
normales).
Jour 15 : Ajoutez la pyrazinamide
(doses normales). selon avis
mdical.
Une nouvelle tentative
thrapeutique ne devrait pas
tre entreprise si laggravation
de lhpatite conduit une
insuffisance hpatique. Consultez
un expert pour une prise en charge
plus approfondie.

107

108

7. Tuberculose

Les antituberculeux et les ARV


1. Si un adulte ou un enfant sous traitement ARV est diagnostiqu comme
porteur de la tuberculose, il se peut que le protocole dARV doive tre modifi
selon le Tableau 7.4.
2. Si les patients prsentent une TB avre avant de commencer leur TARV, les
indications suivantes sont appliquer :

Voir Annexes 9A, 9B, 9C

Tous les adultes sropositifs et les enfants ayant une maladie


tuberculeuse active remplissent les conditions pour recevoir une TARV.

Commencez dabord par le traitement pour la tuberculose.

Pour choisir le protocole dARV, rfrez-vous lAnnexe 9A et au Tableau


7.4.

Pour les patients ayant un risque de mortalit lev, le dbut pour la


TARV doit se mettre en place dans les deux semaines afin doptimiser la
prise en charge du patient.

Voyez le Tableau 7.5 afin de connatre le moment optimal du


commencement de la TARV si la personne suit dj le traitement pour la
TB.

Quand un patient est stable cliniquement et quil a un taux de CD4


plus lev, certains cliniciens prfrent retarder la mise en place de la
TARV jusqu la fin de la phase intensive du traitement de la tuberculose
sensible (environ 2 mois) sauf si certaines pathologies associes au
VIH sont identifies comme facteurs de gravit (comme le SK). Cette
squence thrapeutique permet de rduire la quantit de mdicaments
prendre, les effets secondaires de ces mmes traitements et le risque
dIRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire).23

23 Southern African HIV Clinicians Society. 2012. Guidelines for antiretroviral therapy in Adults. SAJHIVMED 13(3)
http://www.sahivsoc.org/upload/documents/Southern%20African%20Journal%20of%20HIV%20Medicine,%20
Vol%2013,%20No3.pdf

7. Tuberculose

Tableau 7.4: Les changements du rgime ARV si traitement TB concomitant


Le rgime actuel inclut

Remplacez par

Types de patients

NVP

EFV

Adulte non enceinte.


Femme enceinte.

Options alternatives en cas de contreindication:

Enfants <3 ans ou <10 kg.

Une trithrapie INTI (par exemple


ABC + 3TC + AZT), puis revenez
lautre protocole une fois que le
traitement de la TB est fini.
LPV/r super-boost cad
supplment par du ritonavir en
dosage 1:1 au lieu de 4:1.
Utilisez NVP jusqu une dose de
200 mg/m2.
LPV/r ****

Double dose de LPV/r*.

Adultes.

LPV/r renforc et supplment par du


ritonavir.

Enfants

Atazanavir/ritonavir
(ATZ/r)****

Temporairement par LPV/r (comme


ci-dessus).

Tous, puisque lATZ/r ne


peut pas tre utilis avec la
rifampicine.

d4T

Envisagez de remplacer par TDF**


pour rduire le risque de neuropathie
priphrique moins que le patient ait
besoin dun anti-TB injectable (comme
Am/Km, Cm, S).

Adultes et enfants plus gs***


( condition que ClCr >50 ml/
mn et que la charge virale,
si elle est disponible, soit
indtectable)

Remarques:
*

Continuez la double dose de LPV/r (ou ritonavir supplmentaire) pendant 2 semaines aprs avoir
arrt un traitement TB contenant de la rifampicine.

**

Ne substituez pas un mdicament par un autre (par exemple d4T pour TDF) si lon suspecte que
le patient est en chappement viral.

*** Selon lOMS, TDF semble tre acceptable chez les enfants et les adolescents de 2 < 18 ans
des doses approuves par la FDA (Administration des aliments et mdicaments, tats-Unis). Les
avantages de TDF chez les enfants doivent tre pess contre le risque potentiel de toxicit. Mais
le manque actuel de formules pdiatriques limite lutilisation de TDF aux enfants plus gs pesant
> 35 kg.
**** Puisquelle induit moins dinduction denzyme que la Rifampicine, la Rifabutine peut tre utilise
de manire concomittante avec le LPV/r. Si elle est disponible, changez la rifampicine contre
Rifabutine, (pour obtenir plus dinformations sur lutilisation de la Rifabutine, voir le chapitre 12 et
lannexe 9 dans le TB Guide MSF 2014).

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110

7. Tuberculose

Tableau 7.5: Choisir la date de dbut de la TARV quand un adulte reoit le traitement
pour la TB
Situation clinique

Date du dbut de la TARV

Tous les cas de TB avec CD4 <50


cellules/l (sauf pour la mningite TB)

Dans les 2 semaines, si possible.

Mningite tuberculeuse

Entre 4 et 6 semaines (NB : Risque dIRIS intracrnien).

Femmes enceintes

Dans les 2 semaines si CD4 <50 cellules/l.


Si cliniquement stable, essayez dattendre la fin du 1er
trimestre, puis commencez lEFV).
Autrement dans les 8 semaines.

Jeunes enfants (surtout <1 an)

Dans les 2 semaines, si possible.

Tous les cas de TB avec des CD4 >50


cellules/l

Entre 2 et 8 semaines*.

Tous les cas de TB rsistantes

Dans les 2 semaines, si possible.

Voir Annexe 19

Quand un patient est stable cliniquement et quil a un compte de CD4 plus


lev, certains cliniciens prfrent retarder la mise en place de la TARV
jusqu la fin de la phase intensive du traitement de la tuberculose sensible
(environ 2 mois) sauf si certaines pathologies associes au VIH sont tiquetes
comme facteurs de gravit (ex: le SK). Cette squence thrapeutique permet
de rduire la quantit de mdicaments prendre, les effets secondaires
de ces mmes traitements et le risque dIRIS (syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire).

(Voir Annexe 19 pour une approche des patients dont la sant se dtriore
avec le traitement pour la TB).

La TB chez les enfants


Tous les enfants sropositifs qui ont une TB active sont ligibles pour recevoir
la TARV.

Commencez la TARV ds que le traitement TB est en place et ne gnre pas


deffets secondaires (prfrablement dans les deux semaines), quel que soit le
stade clinique, en cas de TB multi- rsistante ou extra- rsistante, ou en cas de
taux de CD4 trs bas (cest--dire <510%), et/ou si <1 an).

Quand les traitements pour la TB et les ARV sont pris en mme temps, il est
possible que le protocole de la TARV ait besoin dtre modifi (Voir Tableau
7.4 ci-dessus)

Surveillez les interactions entre les mdicaments.

Surveillezles effets secondaires, surtout lhpatite.

7. Tuberculose

Devant le nombre consquent de mdicaments prendre au quotidien, une


relation troite avec les patients est ncessaire, base sur des conseils et des
encouragements, afin dobtenir ladhrence au traitement de ces patients tant
dans la rgularit que dans la quantit des produits prendre au quotidien.

Considrations spciales pour les


enfants co-infects avec TB et VIH
Tableau clinique de la TB chez les enfants

Les symptmes communs de la TB chez les enfants sont :


une toux persistante > 14 jours

une fivre > 38C pendant plus dune semaine (aprs avoir exclus dautres
causes de fivre)

une perte de poids ou absence de prise de poids (noubliez pas de vrifier


le carnet de sant et/ ou les courbes de croissance)

une fatigue inhabituelle (indiffrence aux jeux par exemple).

Les prsentations de TB extra-pulmonaire sont communes chez les enfants.


Les symptmes seront fonction des organes atteints:

une masse visible dans le cou, de cause inexplique et rfractaire


un traitement antibiotique, est fortement suspect au regard de la TB,
surtout dans les milieux o elle prvaut.

La mningite et une maladie miliaire/dissmine sont aussi des


manifestations communes de la EPTB chez de jeunes enfants.

Une maladie osto-articulaire TB est plus commune chez les enfants plus
gs.

Voir Tableau 7.1 ci-dessus pour connatre les autres prsentations de


EPTB.

Dpistage actif

Le dpistage systmatique dune tuberculose chez les enfants sropositifs est


essentiel chaque visite.

Linterrogatoire clinique des proches de lenfant sur sa courbe de poids,


lexistence ou non dune toux si aucun de ces signes ne sont prsents, alors,
il est peu probable que lenfant ait une TB active et il est possible denvisager
une prophylaxie lisoniazide (TPI) (voir plus loin dans cette section).24

Il faut toujours demander si lenfant a eu un contact avec quelquun qui a une


tuberculose active (voir Algorithme 7.3 ci-dessous).

24 OMS. 2010. Guidelines for intensified TB case-finding and IPT for people living with HIV in resourceconstrained settings. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500708_eng.pdf

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112

7. Tuberculose

Diagnostic
Il est difficile de diagnostiquer la TB chez un enfant, surtout chez un enfant
sropositif. Dautres pathologies pulmonaires peuvent avoir des symptmes
similaires la TB (pneumonie bactrienne, pneumonie fongique, pneumopathie
lymphode interstitielle (LIP), etc.). Si lenfant peut expectorer, son crachat est
souvent pauci-bacillaire (cest--dire quil contient peu de germes de la TB), et les
cultures reviennent souvent ngatives.
Par consquent, il faut utiliser dautres mthodes pour affirmer une tuberculose
chez lenfant : lhistorique de ses contacts et lexamen clinique sont les plus
importants. Dautres investigations peuvent galement aider : un enfant de plus
de cinq ans est gnralement assez g pour produire des expectorations, alors
que pour un enfant plus jeune, une aspiration gastrique est plus pertinente. En
fonction des ressources locales disponibles, une radiographie thoracique (CXR),
un test cutan de dpistage de la TB (Mantoux) et une ponction laiguille des
ganglions lymphatiques fluctuants permettront un diagnostic plus prcis.

Lexpectoration induite ou laspiration gastrique permet daugmenter la


production de crachat (voir plus bas) moyennant une formation adquate des
personnels de sant.

la suite dun test cutan pour le dpistage de la TB, un gonflement de


la peau ou un paississement > 5 mm est considr comme un rsultat
positif chez un enfant sropositif. Cela quivaut une primo infection mais
ne permet pas den dduire que lenfant est atteint dune tuberculose active.
Cest un signe indicatif supplmentaire mais qui ncessite des examens
complmentaires. Rappelez-vous cependant quun rsultat ngatif nest pas
synonyme dabsence de TB active.
Les radios sont encore plus difficiles interprter chez les enfants
sropositifs et peuvent paratre normales chez un tiers dentre eux
alors quils ont une TB active. Il faut souvent lil dun clinicien
expriment pour tablir un diagnostic et la tuberculose ne doit
pas et ne peut pas tre diagnostique uniquement par la radio.Limage
radiologique la plus commune est celle dadnopathies hilaires, avec une
consolidation alvolaire, une cavitation ou une image miliaire.

Une image miliaire chez un enfant qui semble en bonne sant


indique probablement une pneumopathie lymphode interstitielle et
non pas une TB dissmine.
Allez sur le site www.samumsf.org pour voir des vidos sur
linterprtation de radiographies pdiatriques.

www.samumsf.org

La ponction laiguille de ganglions lymphatiques fluctuants 1 cm est relativement simple, et doit tre effectue sans hsitation. Les matriaux aspirs
seront envoys dans un conteneur de crachat pour tre tests par microscopie,
subir des essais molculaires (comme GeneXpert) et/ou pour tre cultivs. La
ponction laiguille fine des ganglions non fluctuants est plus difficile. Voir
lAnnexe pour obtenir plus de dtails sur la ponction laiguille fine.

7. Tuberculose
Voici quelques conseils pour obtenir lchantillon ncessaire lexamen de
laboratoire:

La prescription dune nbulisation avec une solution saline hypertonique et


un bronchodilatateur (type sabutamol) favorise lexpectoration de crachats,
surtout chez des enfants plus gs; sinon, il sera ncessaire daspirer le
pharynx pour obtenir un chantillon chez les enfants plus jeunes. (Allez sur le
site www.samumsf.org pour voir des vidos sur linduction de lexpectoration).

Les lavages gastriques ou les aspirations gastriques sont des procdures faites
couramment. Lenfant doit tre jeun.

Envoyez les chantillons pour la microscopie et le test molculaire (par


exemple GeneXpert) et/ou pour quils soient cultivs.
Devant toute suspicion de TB chez un enfant, la vigilance reste
de mise. Nhsitez pas prescrire des examens complmentaires
vise diagnostique si un doute sinstalle devant la persistance
de symptmes en faveur dune TB, dautant plus si lenfant
est sropositif et quun traitement antibiotique nentraine aucun signe
damlioration de son tat.
Si une radio thoracique nest pas possible, que lenfant a des symptmes
persistants et a eu un contact avr avec la TB, envisagez srieusement de
commencer un traitement TB empirique (il faut essayer de collecter un crachat
ds que possible).
La prsence de certains rsultats la suite dun examen clinique chez les
enfants qui prsentent des symptmes deTB dans un milieu o la tuberculose
prvaut suffit justifier le commencement du traitement de la TB :

une lymphadnopathie non douloureuse avec fistule

une difformit angulaire de la colonne.

Prise en charge

La prise en charge de la TB est la mme que celle des enfants srongatifs.

Les enfants qui ont un certain type de EPTB (comme la mningite TB ou celle
des articulations) reoivent souvent un traitement de dure prolonge (jusqu
12 mois de traitement).

Aujourdhui, lthambutol est considr comme tant sans danger pour les
enfants de tout ge, y compris pour la toxicit oculaire, condition quil soit
dos correctement 20 mg/kg/jour.

Donc, 4 mdicaments (y compris lthambutol) doivent tre utiliss dans la


phase intensive du traitement.

La streptomycine doit tre vite chez les enfants cause du risque irrversible
dendommagement du nerf auditif.

Lhospitalisation doit tre envisage pour des enfants trs malades.

Le soutien nutritionnel est trs important, surtout si lenfant est malnutri

www.samumsf.org

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114

7. Tuberculose

Lenfant ncessite une prophylaxie au CTX et doit tre mis sous TARV (Voir
Tableau 7.5 de la page 106 pour choisir le date du dbut de la TARV).

La pyridoxine permet dviter la neuropathie priphrique : donnez 5-10 mg


par jour pour les enfants < 5 ans et 10 mg par jour pour ceux > 5 ans.

Si les symptmes de lenfant saggravent malgr les anti TB,


il faut se poser les questions suivantes :

Est-ce que les dosages des mdicaments sont corrects pour le poids de
lenfant?

Est-ce que lenfant prend les mdicaments de manire correcte?

Si lenfant est svrement malnutri, son rgime alimentaire est-il bien pris
en charge?

Y-a-t-il une raison de suspecter une TB rsistante(par exemple le cas


de rfrence est connu pour avoir une TB rsistante? est-ce un cas de
rechute? pourquoi la thrapie est-elle inefficace?

Est-ce que lenfant a dvelopp un IRIS (sil prend des ARV)?

Y-a-t- il une pathologie sous jacente, autre ou en plus de la TB, pouvant


expliquer ltat sanitaire de lenfant?

Faites un examen clinique approfondi et des recherches.

Prvention de linfection et de la maladie tuberculeuse


La prvention de la TB devrait tre le focus de tous les programmes VIH/TB.
Une srie de mesures de contrle des infections tuberculeuses aide prvenir la
transmission de MTB, tandis que le traitement prventif lisoniazide (TPI) peut
tre utilis pour prvenir lapparition dune tuberculose active chez les adultes et les
enfants vivant avec le VIH.

Thrapie prventive lisoniazide (TPI)


Chez les adultes
Avec la TPI, un seul mdicament est prescrit : isoniazide (INH), pendant un
minimum de 6 mois pour viter le dveloppement dune TB active pendant un
maximum de deux ans.
Pour connatre les dtails sur lligibilit et la dure/dose dINH, rfrez-vous vos
protocoles nationaux sur la TB ou le TB Guide MSF 2014.
Avant toute utilisation dINH, il faut carter tout doute sur une
possible TB active chez les patients - sinon on risque dinduire une
rsistance de lorganisme lINH.

7. Tuberculose
Les contre- indications lTPI:

Prsence de symptmes en faveur dune TB: apparition ou aggravation dune


toux, avec ou sans production de crachats, hmoptysies, sueurs nocturnes,
fivres ou perte de poids inexplique de plus de 5%/ au poids initial.

Le patient ne manifeste pas la volont dadhrer son traitement.

valuation risque contre bnfice: la prsence dun ictre ou dune hpatite


active est un risque majeur qui ne permet pas denvisager le traitement.

La souche de TB a peu de chance dtre sensible lisoniazide.


Il faut noter que lOMS recommande fortement dutiliser lINH
comme thrapie prventive pour les personnels soignants qui
exercent dans des milieux forte prvalence de TB.

Chez les enfants


La thrapie prventive lisoniazide (TPI) doit tre systmatique pour :
1. Les enfants qui ont eu des contacts avec des cas de PTB:

Tous les enfants sropositifs (et exposs au VIH) < 15 ans

Tous les enfants sropositifs de moins de 5 ans

Les nouveau-ns de mres frottis positifs.

2. Tous les enfants sropositifs entre 1 et 15 ans, quils aient eu des contacts TB
ou pas.
3. Tous les enfants sropositifs < 15 ans, aprs le traitement pour la TB (cest-dire une prophylaxie secondaire).
Remarque : la diffrence des adultes, le test cutan (TST) ne sert pas
dterminer quel enfant profitera de la TPI. Le TST est un test prdictif mais il ne
suffit pas affirmer une tuberculose.

Les enfants qui reoivent une prophylaxie lINH doivent prendre de la


pyridoxine pour viter la neuropathie priphrique.

>5 ans, 10 mg une fois par jour

<5 ans, 510 mg une fois par jour.

La dose dINH pour la thrapie prventive des enfants est de 10 mg/kg/jour


pendant 6 mois (voir Tableau 7.6 ci-dessous).

Pour connatre les dtails sur la dure/dose dINH donner aux enfants,
rfrez-vous aux protocoles nationaux sur la TB ou au chapitre 16 du TB
Guide MSF 2014.

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7. Tuberculose

Tableau 7.6: Recommandations de dosage pour la thrapie


prventive lisoniazide des enfants
Masse corporelle

Isoniazide (INH) en comprim de 100 mg par jour

23.4 kg

comprim

3.56.9 kg

comprim

79.9 kg

1 comprim

1014.9 kg

1 et comprim

1519.9 kg

1 et comprim

2024.9 kg

2 comprims

2529.9 kg

2 et comprims

30 kg

3 comprims

Contrle de linfection tuberculeuse


Le contrle de linfection tuberculeuse (CI) se rfre une srie de mesures /
contrles qui peuvent rduire la transmission de la tuberculose.
1. Les contrles administratifs. Ce sont les plus importants :

Lidentification rapide des cas suspects de tuberculose infectieuseet


circuit acclr pour les patients qui prsentent une toux).

Lisolement gographique prventif des patients porteurs de TB afin de


limiter la contagiosit).

Port dun masque chirurgical des patients infects

Education des patients lhygine: protger son entourage de la


contagiosit lie aux expectorations, lavage des mains.

La politique de contrle de linfection et un comit de contrle de


linfection effectif sont en place.

Lvaluation des risques de contrle de linfection doit tre entreprise


dans tous les centres de soins.

2. Les contrles environnementaux :


Optimiser la ventilation naturelle.

Optimiser la lumire naturelle de la pice.

3. Protection respiratoire :

Le personnel expos doit porter des masques respiratoires N95


Le moyen le plus efficace pour prvenir la transmission de la
tuberculose est le diagnostic prcoce et le traitement de la
tuberculose active. Les patients atteints de tuberculose deviennent
rapidement non contagieux une fois mis efficacement sous thrapie.

7. Tuberculose

Algorithme 7.3: Prise en charge dun enfant sropositif en


contact avec un cas connu de tuberculose active
Exposition dun enfant sropositif une tuberculose confirme: contact au sein
du foyer ou lextrieur mais dont la promiscuit a t suffisamment longue pour
envisager une contamination.

Pas de symptmes ou de signes actuels

Symptmes ou signes prsents.

Recherchez la tuberculose en utilisant


un ou plusieurs moyens : les tests
molculaires (par exemple, GeneXpert),
la microscopie des frottis, et / ou Radio
thorax (selon disponibilit).

Pas de
preuve de
TB

Vrifiez aprs 1
ou 2 semaines.

Enfant va
bien

INH en prventif, 10 mg / kg / jour


pendant 6 mois (voir le tableau 7.6
ci-dessus)

Observez si symptmes.
Rfrez le patient si ses symptmes
sont vocateurs de la tuberculose.

Les
symptmes
persistent

Revrifiez si TB
active.

TB diagnostique

Traitement pour
une TB. Inscrivez
lenfant sur le
registre des
tuberculeux.

117

118

7. Tuberculose
rsistante

Tuberculose pharmaco-rsistante (TB-MR)


La tuberculose pharmaco-rsistante (TB-MR) est une menace de plus en plus
reconnue. Dans le monde, on estime que 3,7% des nouveaux cas et 20% des cas
traits antrieurement proviennent de souches qui sont rsistantes de multiples
mdicaments.25 Cependant, il est important de noter que le taux de TB-MR varie
considrablement dune rgion lautre, et que dans la grande majorit des cas, la
TB-MR nest pas diagnostique (et donc non traite).
Si un de vos patients lors de votre consultation a observ son traitement mais ny
rpond pas, vous devez envisager la possibilit dune TB-MR. Les contacts connus
des patients atteints de TB-MR qui prsentent des symptmes de la tuberculose
devraient galement tre examins pour rechercher la TB-MR, en particulier si
sropositif ou <5 ans.

Classification des tuberculoses rsistantes


Les tuberculoses rsistantes peuvent tre classes en quatre catgories :
1. Mono-rsistante: Rsistance lun des mdicaments de premire ligne
contre la tuberculose: lthambutol (E), la rifampicine* (R), lisoniazide (H), la
pyrazinamide (Z).
2. Poly-rsistante (PDR): Rsistance deux ou plusieurs mdicaments de
premire ligne, mais pas R et H ensemble (voir ci-dessous MR).
3. Multi-rsistante (MDR): Rsistance au moins R et H **.
4. Extra-rsistante aux mdicaments (XDR): Rsistance R, H et une ou
plusieurs des antituberculeux injectables (capromycine, kanamycine,
amikacine) et lun des fluoroquinolones (moxifloxacine par exemple).
Notes:
* Notez que la mono-rsistance la rifampicine est traite de faon similaire
un cas de TB-MR.
** Le terme pr-XR est utilis de manire informelle pour se rfrer des
souches de TB-MR qui ont une rsistance supplmentaire soit un injectable
ou une fluoroquinolone (c..d. mi-chemin entre MDR et XDR).

Prsentation clinique
Quels sont les symptmes de la tuberculose rsistante?
Les symptmes de la TB-MR sont les mmes que ceux de la tuberculose
sensible aux mdicaments : voir au dbut du chapitre. Les patients peuvent
prsenter toux, perte de poids, fatigue, sueurs nocturnes, douleurs la poitrine
et / ou des symptmes plus atypiques sils sont sropositifs un stade avanc
dimmunodficience.

25 OMS 2012. Rapport mondial sur la tuberculose.

7. Tuberculose
rsistante
Qui attrape la tuberculose rsistante?
La voie de transmission de TB-MR est la mme que la tuberculose sensible aux
mdicaments - cest dire par lair. Nimporte qui peut attraper la tuberculose
rsistante, mais certaines personnes sont plus risque, y compris :

une personne qui a t en contact troit avec quelquun souffrant dune


tuberculose rsistante (en particulier si vivant dans le mme foyer)

les personnels soignants, y compris les travailleurs de laboratoire et le


personnel auxiliaire (par exemple le personnel dentretien des hpitaux)

les gens dans des structures collectives : les mineurs, les dtenus et les
gardiens de prison

les gens ayant des antcdents dutilisation dantituberculeux : rechute aprs


le traitement; reprise aprs avoir abandonn le traitement, chec du traitement
(le plus grand risque); un pass dutilisation de mdicaments de qualit
mauvaise ou inconnue, des antcdents de maladie ou dautres mdicaments
qui interfrent avec labsorption du mdicament anti-tuberculose.

ceux chez qui le systme immunitaire est affaibli (puisque leur risque est accru
pour toutes les formes de TB).

Comment diagnostiquer la tuberculose rsistante?


(Voir Tableau 7.7)
Mme si la tuberculose rsistante peut tre suspecte cliniquement, son diagnostic
rel doit tre fait en laboratoire. Quand une personne est souponne davoir une
tuberculose rsistante, un (ou plusieurs) chantillons est envoy pour examen
microscopique des frottis, un test molculaire et / ou une culture, et des tests de
sensibilit aux mdicaments (TSM).
Qui a besoin denvoyer un ou plusieurs chantillons pour sensibilit (c.--d. de
faire une recherche active pour trouver une tuberculose rsistante)?

Tous les cas de retraitement de tuberculose

Les patients sous traitement de tuberculose dont le frottis reste positif aprs
trois mois

Les contacts troits de cas confirms de tuberculose rsistante qui sont


symptomatiques

Les individus symptomatiques de groupes hauts risques connus :


Les personnels soignants

Les autres employs des tablissements de soins de sant (par exemple,


le personnel dentretien)

Les travailleurs de laboratoire

Ceux dans des structures collectives (par ex : les dtenus, les mineurs)

119

120

7. Tuberculose
rsistante
Rappel : la rsistance la rifampicine dtecte par GeneXpert
a besoin dtre confirme par sensibilit, puisque le GeneXpert
peut parfois donner un rsultat FRR faux positif et il est
important davoir des informations au sujet de la rsistance aux
mdicaments supplmentaires.

Tableau 7.7: Dpistage de la tuberculose rsistante


Test

Rle

Temps dattente
avant le rsultat

Autre

Xpert MTB /
RIF

Peut dtecter souches


de MTB rsistantes la
rifampicine <2 heures

< 2 heures

La rsistance la rifampicine
dtecte par GeneXpert
doit tre confirme par un
sensibilit (particulirement
vrai pour des milieux faible
prvalence) car GeneXpert
peut parfois donner un rsultat
Faux positif.

Line Probe
Assay (LPA),
galement
connu sous le
nom Hain test

Utilis pour dtecter H


et R dans les souches
rsistantes avec frottis et
culture positifs (Mais pas
les ngatives).

<2 heures

Pas encore valid par


sensibilit ou dautres
mdicaments de deuxime
ligne.

Culture /
sensibilit,
galement
connu sous le
nom de TSM
phnotypique

Peut tre utilis pour


dtecter la rsistance
premire ligne de
mdicaments (H, R, Z,
E, S).

2-3 semaines si
culture liquide (par
exemple, MGIT).

Les rsultats des tests H,


R, et FQ et les injectables
ont tendance tre fiables et
reproductibles. Le sensibilit
dautres drogues est beaucoup
moins fiable.

Peut tre utilis pour


dtecter la rsistance
seconde ligne de
mdicaments (les
injectables, QF etc...).

Encore plus
longtemps, puisque
la sensibilit de
seconde ligne est
normalement fait
suite au sensibilit
de premire ligne.

(C.--d.
GeneXpert)

Frottis
microscopie

Dtermine le niveau de
contagiosit chez ceux
qui ont une PTB:
frottis positif: Patients
atteints de PTB sont
plus infectieux.
frottis ngatif: Patients
atteints de PTB sont
moins infectieux.

> 1 mois si la
culture est solide
(L-J).

Il y a une rsistance croise


entre les injectables amikacine
(Am) et kanamycine (Km),
ainsi que capromycine (cm)
mais moins.

Notez que les patients


avec une EPTB ne sont pas
infectieux (sauf sils ont une
PTB co-existante).

7. Tuberculose
rsistante

valuation dun patient avec une tuberculose rsistante


Historique :
Il est important dobtenir des informations dtailles sur :

lhistorique du traitement pour la tuberculose (pour chaque pisode de


tuberculose)

les problmes dadhrence dans le pass

des antcdents de contact avec un cas connu de TB-MR

les conditions qui peuvent affaiblir le systme immunitaire (infection par


le VIH, le diabte sucr, une maladie rnale, des tumeurs malignes ou un
syndrome de malabsorption chronique)

la situation psychologique du patient.

Lexamen physique doit tre global :


Le poids et lindice de masse corporelle.

Tests de base :

Rptez le frottis, la culture et la sensibilit avant de commencer le traitement


anti -tuberculose rsistante

dpistage du VIH (si ce nest pas dj fait) et numration des taux de CD4

radiographie pulmonaire

test de grossesse (si en ge de procrer)

audiomtrie (de base, dans les 3-7 jours si possible, et mensuelle au cours de
la phase intensive du traitement)

potassium

cratinine srique et calculer la clairance de cratinine (ClCr)

bilan sanguin complet, ou au moins lhmoglobine (Hb)

test sanguin hpatique - GPT

TSH

glycmie jeun (FBG)

analyse durine

test de la vision des couleurs, si sous thambutol ou Linzolid (en utilisant le


test Ishihara lAnnexe 21B)

lectrocardiogramme (ECG) dans les contextes o on utilise la Clofazamine et


les nouveaux mdicaments contre la tuberculose (Bdaquiline, Delamanid).

Voir lannexe 21B

121

122

7. Tuberculose
rsistante
Contrle des infections
Le contrle des infections au domicile du patient aura besoin dune valuation
initiale dtaille, afin de rduire le risque de transmission dautres personnes
dans le foyer au cours de la priode sensible.
Tous les contacts proches doivent passer les tests pour rechercher des symptmes
de la tuberculose. Tous les contacts de <5 ans devraient tre valus par un
clinicien et examins rgulirement pendant une dure de deux ans.
Voir dbut du chapitre pour plus dinformations sur la recherche des contacts.
Des sessions de conseil individualises doivent tre fournies par un conseiller
qualifi en tuberculose rsistante, selon un modle standard pour informer les
patients et les familles.

Prise en charge de la tuberculose rsistante


Des schmas normaliss sont habituellement recommands dans les protocoles
des programmes nationaux contre la tuberculose. Par exemple, le schma
normalis pour la TB multi-rsistante (TB-MR) mentionn dans les protocoles
dAfrique du Sud 2011 comprend une phase intensive de kanamycine / amikacine,
moxifloxacine, thionamide, trizidone, et pyrazinamide (prise au moins 6 fois
par semaine), suivie dune phase dentretien qui comprend les quatre derniers
mdicaments par voie orale.
Pour les souches ayant une rsistance avance, cest--dire la TB extra-rsistante
(XRTB), le traitement devra probablement tre individualis sur la base des
rsultats du sensibilit et lhistorique du traitement. Les principes du traitement TBMR peuvent tre rsums, comme dans le Tableau 7.8.
Ceux avec des tuberculoses mono- et poly - rsistantes aux mdicaments (en
dehors de la mono-rsistance au RIF, qui est traite de faon similaire la TBMR) sont souvent traits pour des dures courtes, par exemple 9-12 mois. Voir le
chapitre 11 dans le TB Guide MSF 2014 pour plus de dtails.

7. Tuberculose
rsistante

Tableau 7.8: Principes du traitement anti-tuberculose rsistante


(Voir lAnnexe 20 pour les dosages de mdicaments.)
1

Prvoyez davoir au moins quatre antituberculeux de deuxime ligne susceptibles dtre efficaces
dans un rgime TB-MR.

Commencez par choisir un mdicament injectable (du groupe 2) selon le rsultat de la


sensibilit et le traitement pass.
kanamycine
amikacine
capromycine

Ajoutez ensuite un fluoroquinolone (FQ, Groupe 3), idalement, dernire gnration comme :
moxifloxacine
lvofloxacine

Ajoutez au moins deux mdicaments bactriostatiques de Groupe 4 :


thionamide (ou prothionamide)
cyclosrine
acide para-amino-salicylique (PAS)
Le choix sera bas sur lhistorique du traitement et le profil deffets secondaires.
Notez que les 3 mdicaments peuvent tre inclus la fois afin davoir quatre mdicaments
susceptibles dtre efficaces en 2nde ligne.

Si le traitement ne contient pas encore quatre mdicaments susceptibles dtre efficaces en


2nde ligne, ajoutez des mdicaments de Groupe 5 :
bdaquiline (si disponible)
linzolid
clofazimine
amoxicilline / acide clavulanique
isoniazide forte dose (dans certaines circonstances)

Ajoutez des mdicaments du Groupe 1 comme suit :


pyrazinamide (Z) - ajout rgulirement, moins quune rsistance ou bien une intolrance
ait t prouve ou
thambutol (E) nest pas systmatiquement ajout, sauf sil est susceptible dtre efficace.

La dure de la phase intensive du traitement tuberculose -MR (cest dire la phase avec les
injections) est guide par les rsultats de culture : au moins quatre mois aprs que la culture de
la tuberculose soit devenue ngative, ou au moins huit mois - prenez la plus longue.

La dure totale du traitement est galement guide par les rsultats de culture : au moins
18 mois aprs que la culture soit devenue ngative. La dure peut avoir besoin dtre encore
tendue dans les cas chroniques avec dimportants problmes pulmonaires.

Il faut utiliser une combinaison de microscopie de frottis et de culture pour surveiller la rponse
la thrapie, ainsi quune valuation clinique.

10

Tous les patients co-infects par le VIH et une TB-MR doivent recevoir une TARV, quel que soit
leur taux de CD4, et le plus tt possible du dbut de la thrapie antituberculeuse.

Source : Modifi partir de la figure 10.1 dans le MSF TB Guide 2014.

123

124

7. Tuberculose
rsistante

Modle de soins pour le traitement


de tuberculose rsistante
Les patients atteints de tuberculose MDR doivent tre traits essentiellement
en ambulatoire au contraire des modles de soins fonds principalement sur
lhospitalisation.26 Le traitement doit tre directement observ. Si la personne vit
loin du centre de soins, alors il faut former une auxiliaire de vie de sa communaut
au traitement pour quelle agisse sur place, plus prs du domicile de la personne.
Ladhrence et le soutien psychosocial sont trs importants dans un programme
de TB-MR, comme le sont les aides matrielles (par exemple la nourriture et
le transport) qui aident une personne avec une tuberculose -MDR respecter
lentiret du traitement.
Si le patient est cliniquement instable ou sil a des difficults psychosociales
importantes, ladmission dans un centre de soins peut tre ncessaire au dbut (ou
plus tard si le patient souffre dun effet secondaire grave).
Des mesures de contrle des infections devraient tre utilises la maison (ou au
centre de soin) au cours de la priode initiale o le patient est trs contagieux, afin
de rduire le risque de transmission dautres.
Les principes de base du traitement de la TB-MR comprennent :

Le protocole de traitement doit comporter un minimum de quatre


mdicaments qui sont susceptibles dtre efficaces. Mais de prfrence cinq
six.

Partout o cest possible, incluez des mdicaments antituberculeux de


premire ligne qui sont susceptibles dtre efficaces.

Ne prescrivez pas des mdicaments pour lesquels vous suspectez une


rsistance, mme si elle nest pas confirme du fait dun test de sensibilit
non fiable. Par exemple, si un patient prenait Z et quil tait en chec pour
son traitement de Catgorie I ou II (c.--d. frottis et culture positifs), alors la
souche de MTB risque dtre rsistante Z. Ces mdicaments peuvent tre
inclus si tolrs, mais ne comptez pas sur leur efficacit.

Une TB-MR extra-pulmonaire est traite en utilisant les mmes stratgies et


mme dure que la TB-MR pulmonaire.

VIH et tuberculose rsistante


Le risque de mortalit est plus lev chez les patients avec le VIH et la TB-MR, il
est donc important de faire un diagnostic prcoce et de commencer le traitement
TB-MR tt. Tous les patients sropositifs avec une TB-MR sont admissibles pour la
TARV, quel que soit le nombre de CD4.
Si un patient avec une TB-MR est co-infect par le VIH, il vaut mieux viter lARV
tnofovir(TDF) pendant la phase intensive du traitement, en raison du risque

26 OMS. 2011. Principes directeurs lintention des programmes antituberculeux pour la prise en charge des
tuberculoses pharmacorsistantes. (mise jour).

7. Tuberculose
rsistante
supplmentaire de nphrotoxicit la fois de la part de TDF et du mdicament
injectable de deuxime ligne (c.--d. amikacine / kanamycine, capromycine).

Soutien au patient
Le soutien des patients TB-MR est dune importance primordiale et devrait tre
offert tout au long du traitement.
Un patient TB-MR peut avoir des difficults adhrer au long traitement, pour un
certain nombre de raisons, par exemple :

dtresse psychologique

problmes sociaux

connaissances et croyances concernant le but du traitement

la sparation davec la famille / les amis

des effets secondaires mal tolrs (causes par des mdicaments ou dautres
raisons)

des effets secondaires dont les risques pour le patient sont suprieurs au
bnfice du traitement

manque de confiance envers le soignant.

Les stratgies pour soutenir les patients qui sont victimes de ces difficults sont
nombreuses, mais certaines mesures simples peuvent tre rapidement efficaces en
sassurant que :

Les patients TB-MR reoivent suffisamment dinformations au sujet de leur


maladie et de leur traitement, afin de les rendre acteurs de la russite ou
de lchec de leur thrapie. Les patients doivent mesurer limportance de
ladhrence au traitement, sinon ils risquent de renforcer la rsistance de leur
souche de tuberculose rsistante et donc de ne plus disposer de traitement
suffisamment efficace. La souche peut aussi contaminer leur famille.

Un soutien psychologique - individuellement et / ou en groupes.

Un suivi mdical intense et personnalis pour traiter et prvenir les effets


secondaires des mdicaments, la toxicomanie, des pathologies existantes,
psychiatriques ou autres.

Un soutien social, y compris les facilitateurs matriels comme les allocations


sociales, les aides alimentaires, lhbergement et le transport, ainsi que
dautres besoins des patients et de leur familles. Il est important que ces
ressources soient accessibles dans la communaut.

Une certaine souplesse dans le traitement et la manire dont il est men pour
permettre aux patients dy adhrer long terme.

125

126

7. Tuberculose
rsistante

Reprage prcoce dune interruption de traitement de


tuberculose rsistante
Larrt dun traitement de DR tuberculose doit tre identifi le plus tt possible.
Il est important den voquer les raisons avec le patient afin que tous les efforts
puissent tre focaliss sur la reprise du traitement et viter ainsi une nouvelle
interruption.
Chaque programme contre la tuberculose rsistante a besoin davoir un systme de
surveillance efficace en place pour identifier linterruption du traitement sans dlai
(cest dire en 1 ou 2 jours). Ds quun patient ne se prsente pas sa visite de
contrle, il faut immdiatement le joindre par tlphone ou en se dplaant son
domicile afin den connatre les raisons.

Suivi dun patient sous traitement TB-MR


Les effets secondaires des mdicaments sont plus frquents lors de lutilisation
des antituberculeux de deuxime ligne. Les patients sous traitement pour TB-MR
doivent tre surveills attentivement pour identifier des effets secondaires au dbut
et valuer la rponse au traitement. Cette surveillance attentive est cruciale pour
amliorer les chances de russite.

Voir Annexe 21A

Les effets secondaires : les antituberculeux de deuxime ligne sont associs un


certain nombre deffets secondaires lgers ou svres. Il est de la responsabilit
du personnel soignant de prendre en compte tous les effets indsirables potentiels
de ces mdicaments et de surveiller leurs patients de manire approprie. (Voir
lannexe 21A pour un calendrier de suivi pour les patients de TB-MR).
La rponse au traitement : si une personne rpond bien au traitement TB-MR,
alors les rsultats des frottis et des cultures doivent devenir ngatifs en quelques
mois.
La conversion est dfinie par deux cultures ngatives conscutives et au moins
un mois dintervalle. Il est galement important de surveiller les patients pour le
dveloppement (on parle d amplification) de la rsistance aux mdicaments,
do la ncessit dun nouveau test de sensibilit si la culture reste positive aprs
quatre mois de traitement ou redevient positive aprs conversion.
Programme de surveillance :

Au dbut du traitement TB-MR, le patient doit tre valu quotidiennement


(par le superviseur direct de ce traitement) pour rechercher les effets
secondaires dus aux mdicaments.

Un clinicien doit voir le patient au moins chaque semaine pendant le premier


mois et plus souvent si des problmes apparaissent. Une fois stable, le
clinicien peut voir le patient toutes les deux semaines au cours des trois
premiers mois, puis passer une visite mensuelle.

Vrifiez le poids du patient chaque consultation.

Entre chaque visite mensuelle au clinicien, le personnel en charge


du suivi des patients porteurs de TB-MR devra signaler tout
dysfonctionnement.

7. Tuberculose
rsistante

Test de la fonction thyrodienne (TSH) tous les six mois (tous les trois mois si
sropositif) pour le dpistage de lhypothyrodie en cas de prise dthionamide
(Eto) et / ou Acide Para-amino-salicylique (PAS).

Pour tout malade sous traitement antituberculeux injectable:


Vrifiez la cratinine et calculez la clairance de la cratinine tous les


mois

Il est trs important de surveiller le potassium tous les mois

Vrifiez le magnsium, si une hypokalimie a t dtecte.

Faites une audiomtrie mensuelle pour le dpistage de perte auditive


pendant la phase injectable. Si une audiomtrie nest pas possible,
demandez au patient sil constate une perte daudition depuis le dbut du
traitement

Dpistez la neuropathie optique mensuelle en utilisant le test Ishihara


pour tous les patients sous Linzolid ou Ethambutol. Voir Annexe 21B.

Vrifiez lhmoglobine mensuellement chez ceux qui prennent du Linzolid ou


tout traitement connu pour induire une anmie ventuelle..

LGPT doit tre vrifi tous les 1-3 mois chez les patients recevant du
pyrazinamide et les personnes risque dhpatite (cest ncessaire chez toute
personne ayant des symptmes de lhpatite).

La surveillance par lectrocardiogramme (ECG) sera ncessaire si les


mdicaments sont utiliss, surtout en combinaison, car cela peut prolonger
lintervalle QT : Clofazimine, moxifloxacine et les nouveaux mdicaments
contre la tuberculose (Bdaquiline, Dlamanid).

Frottis et culture mensuels.

Rptez le test de sensibilit si :

La culture reste positive aprs quatre mois

le patient se dtriore cliniquement

la culture redevient positive aprs la conversion.

La radiographie thoracique doit tre refaite aprs 6 mois de traitement.

Les effets secondaires sont plus frquents chez les patients


prenant des antituberculeux de seconde ligne et sont
potentiellement plus graves quavec les antituberculeux de premire
ligne. La reconnaissance prcoce et une prise en charge agressive de
tous les effets secondaires, quils soient graves ou lgers, sont essentielles pour
viter un traitement insuffisant.

Voir Annexe 21B

127

128

7. Tuberculose
rsistante

Surveillance en phase de maintien


Un examen par mois sauf si ltat du patient justifie des visites plus
rapproches. Les autres membres de lquipe TB-MR vont assurer un suivi
entre chaque visite et signaler toute proccupation au mdecin.

Le poids du patient doit tre vrifi chaque mois.

GPT, FBC, cratinine si indiqu cliniquement.

Vrifiez le taux de TSH tous les six mois chez les patients sous PAS et / ou
thionamide.

Rptez les test dIshihara mensuellement si sous thambutol ou sous


Linzolid.

Frottis et culture faire tous les mois.

Sensibilit si :

Le patient se dtriore cliniquement

La culture reste positive ou quelle redevient positive aprs conversion

Les effets secondaires lis aux mdicaments


utiliss dans les traitements de TB-MR
Les effets secondaires sont plus frquents avec la deuxime ligne de mdicaments
antituberculeux. Les patients (et leur entourage) doivent tre informs des
symptmes prcoces de ces effets secondaires et les signaler au plus vite.

Voir Annexe 22

La prise en charge rapide et agressive de tous les effets secondaires est essentielle,
quils soient graves (mortels) ou pas (sans gravit majeure). (Voir lannexe 22 et le
chapitre Prise en charge de la TB-MR).

La recherche des contacts qui ont la TB-MR


Tous les contacts familiaux ou autres ayant eu une exposition prolonge, en
particulier ceux vivant sous le mme toit, sont potentiellement plus risque
davoir contract la souche de DR tuberculose et den dvelopper la maladie,
particulirement si leur systme immunitaire est dfaillant.

Contacts avec des adultes asymptomatiques


LOMS ne recommande pas lutilisation systmatique de mdicaments de deuxime
ligne pour la chimio-prophylaxie pour les patients souponns davoir eu des
contacts avec la TB-MR. Les contacts des adultes asymptomatiques doivent
tre informs quils ont t exposs une souche de tuberculose rsistante aux
mdicaments, aviss des symptmes de la tuberculose et aviss quils doivent aller
leur clinique sils dveloppent un de ces symptmes. Il faut aussi quils signalent
quils ont t en contact avec la TB-MR. On recherchera une TB-MR active chez
eux avec des frottis, des cultures et le test de sensibilit.

7. Tuberculose
rsistante
Contacts avec des adultes symptomatiques
Les contacts symptomatiques doivent tre valus pour rechercher une TB-MR,
avec GeneXpert (rsultat en quelques heures et / ou culture traditionnelle et
sensibilit (rsultat en plusieurs semaines).

Contacts pdiatriques
Tous les contacts de patients porteurs de TB pharmaco-rsistante avec les enfants
doivent tre examins par un clinicien pour voir si la tuberculose est active.
Examen prcis des symptmes : les symptmes de la tuberculose chez les enfants
peuvent tre non spcifiques, par exemple, toux chronique ou respiration sifflante,
dveloppement psycho moteur altr et fivres rcurrentes.

Lexamen clinique sattachera particulirement :


Lobservation de la courbe de poids

La recherche de ganglions, de dtresse respiratoire (dyspne, polypne,


marbrures), un panchement pleural, ascite, etc.

Les examens suivants devraient tre envisags, mme en labsence de


symptmes ou de signes vidents de la tuberculose, en particulier dans les
contacts qui ont <5 ans et chez les enfants de tout ge infects par le VIH :

test cutan la tuberculine (TST ou Mantoux)

radio pulmonaire (face et profil)

Culture et sensibilit : si lenfant est jeune et / ou ne peut pas expectorer,


effectuez une aspiration gastrique.
Tous les patients MDR et XDR-TB co-infects par le VIH
devraient tre mis sous TARV aprs deux semaines, quel
que soit leur taux de CD4.

129

130

7. Tuberculose

8. Pathologies
orales

CHAPITRE 8

Pathologies orales

Sant buccale
Candidose buccale (mycose
ou muguet)
Candidose sophagienne
(mycose sophagienne)
Stomatite angulaire (chilite)
Aphtes
Leucoplasie chevelue orale
Sarcome de Kaposi (SK)
Gingivite ncrotique

131

132

8. Pathologies
orales

Sant buccale
Un examen approfondi de la cavit buccale est indiqu chez chaque patient. Il est
particulirement important afin de dterminer le stade clinique OMS par rapport
au dbut du TARV.
Stade 3 : candidose buccale, leucoplasie orale chevelue
Stade 4: candidose sophagienne, VHS + dun mois, SK buccal (examiner le
palais)
Les signes de danger qui ncessitent de rfrer : un patient qui
ne peut plus ouvrir la bouche ou qui ne peut pas avaler liquides
ou solides.
Une bonne sant bucco-dentaire de base est importante pour prvenir les
infections de la cavit buccale, puisque celles-ci sobservent avec une frquence
accrue chez les personnes sropositives. Il sagit de :

Se brosser les dents rgulirement et dutiliser du fil dentaire.

Ne pas partager une brosse dents.

Conseiller une visite chez le dentiste en prsence de maladie des gencives ou


de caries dentaires.

Candidose orale (muguet)


Voir Annexe 1

La candidose orale est cause par une levure appele Candida Albicans. Elle
se produit chez les nouveau-ns, les personnes ges et ceux avec un systme
immunitaire trs affaibli, cest--dire les trs jeunes, les trs vieux et les trs
malades. Il sagit dun symptme grave chez les patients infects par le VIH,
indiquant une immunodficience avance! Il place ladulte ou lenfant en stade 3
de linfection VIH (voir Annexe 1).

Prsentation clinique
La candidose buccale se prsente sous deux formes principales :

Des pseudo-membranes (muguet) : des plaques blanches (qui peuvent tre


dtaches facilement avec un abaisse-langue) entoures dune rougeur ; celles
ci se retrouvent principalement sur la muqueuse interne de la bouche, du
pharynx et lintrieur des lvres.

La candidose peut aussi se prsenter comme une dcoloration rougetre et


brulante du palais (candidose atrophique). Le diagnostic peut tre difficile..

Les patients se plaignent souvent davoir perdu le sens du got. Demandez si le


patient a une dglutition douloureuse ou difficile, ce qui suggre la coexistence
dune candidose sophagienne.

8. Pathologies
orales

Prise en charge

Nystatine en suspension orale: 1 ml garder en bouche aussi longtemps que


possible, 4 x/ par jour.

Si les symptmes persistent, alors donnez des comprims de nystatine,


500.000 IU, un sucer 4 fois par jour pendant 5 jours, ou bien des pastilles
damphotericine B sucer toutes les 6 heures pendant 5 jours.

En cas de candidose orale svre ou rcurrente, prescrivez du fluconazole 200


mg en une prise par jour pendant 1 semaine.

La candidose orale chez le nourrisson (>1 mois dge) ou persistante/svre,


suggre fortement linfection au VIH. Cf. dfinition de cas clinique de lOMS
page 65.

Chez les nourrissons, elle est parfois accompagne dune candidose


fessire (rythme). Prescrivez des gouttes de nystatine, 1 ml 4 x/ jour
+/- 30 minutes aprs le repas pendant 7 jours. Continuez 48 heures
aprs rsolution.

Si pas/peu de rponse, ajoutez du gel au miconazole (Daktarin ) toutes les


4-6 heures pendant 7-14 jours.

Traitez la candidose rfractaire avec du fluconazole 3mg/kg/jour pendant


jusqu 21 jours.

Tous les malades avec une candidose orale doivent tre valus
pour la TARV.

Candidose sophagienne muguet sophagien


Puisque lsophage (le tube musculaire transportant la nourriture de la bouche
lestomac) ne peut pas tre visualis lors de lexamen clinique, un diagnostic de
muguet sophagien nest pas facile faire. Dhabitude, le clinicien sappuie sur
une bonne anamnse pour faire le diagnostic.

Prsentation clinique

Une candidose sophagienne doit tre suspecte lorsquune personne avec


un taux de CD4 faible se plaint de difficult avaler, ou de douleur la
dglutition, surtout lorsquune candidose orale est prsente.

Chez les patients immunodprims, il y a souvent une diminution importante


de lalimentation, et par consquent une perte de poids.

Les causes possibles dune dglutition douloureuse et difficile sont:


Le reflux gastro-sophagien (RGO)

Infection de lsophage par le cytomgalovirus (CMV). Pensez-y si les


CD4 sont <50.

133

134

8. Pathologies
orales

Un ulcre sophagien qui peut tre idiopathique (ex: ulcre aphteux) ou


bien li au VHS

Le sarcome de Kaposi (SK)

Prise en charge

Le patient doit commencer les ARV aussitt que possible!

Prescrivez du fluconazole 200-400 mg par jour pendant 10-14 jours, puis


vrifiez la rponse au traitement aprs 7 jours.

Voir Annexe 15

Sil y a une bonne rponse, le diagnostic de candidose sophagienne


est probable et le patient est alors au stade 4 de linfection au VIH.
Continuez le fluconazole pendant 10 jours 2 semaines.

Si le fluconazole est inefficace aprs 1 semaine, il faut penser dautres


causes:

La majorit des patients avec une sophagite lie au CMV dvelopperont


une rtinite CMV aussi. Si cette rtinite CMV peut tre constate
lexamen du fond dil (Cf. Annexe 15) donnez du ganciclovir/
valgancyclovir en IV.

En cas de suspicion dinfection par le virus herpes simplex (VHS),


prescrivez de lacyclovir 400 mg 3 x/ jour pendant 10 jours.

Si aucun traitement nest efficace, rfrez le patient pour une endoscopie


(procdure qui permet de voir lsophage) si cest possible

Le muguet sophagien nest prsent qu des taux de CD4 bas


(moins de 200 cellules/l).
Si quelquun avec un taux de CD4 lev se plaint de douleurs
rtro-sternales, mais nest pas malade (et ne perd pas de poids),
cette personne na pas de candidose sophagienne (et nest donc pas au
stade 4). Dans ce cas, le diagnostic est probablement un reflux gastrosophagien ncessitant des antiacides (pas de fluconazole).

Prise en charge chez les enfants


Diagnostic difficile du muguet sophagien chez les nourrissons. Suspectez-le


si un nourrisson a une candidose orale associe des pleurs excessifs et/ou un
refus de salimenter.

Traitez avec du fluconazole 3 mg/kg/ jour pendant 21 jours.

Sil ny a pas damlioration aprs 7 jours, et que vous suspectez le VHS,


prescrivez de lacyclovir pendant 10 jours, une dose approprie pour les
enfants.

Lenfant doit tre hospitalis sil narrive pas salimenter ou prsente des
signes de dshydratation.

8. Pathologies
orales

Stomatite angulaire (chilite)


La stomatite angulaire est cause par le Candida ou parfois des bactries.

Prsentation clinique

Les coins de la bouche prsentent des fissures ou une cicatrice linaire.

Peut tre douloureux.

Prise en charge

Gardez au sec et vitez toute irritation mcanique.

La crme ou le gel oral la nystatine/clotrimazole 2 x/ jour pendant 10 jours


sont trs efficaces.

Ulcres aphteux (aphtes)


Causes possibles :
1. Aphtes : un ou plusieurs ulcres sur la muqueuse de la bouche, lintrieur des
lvres et parfois la langue.

Cause inconnue:

Trs persistant et trs douloureux (10 jours).

Traitement symptomatique pour la douleur.

Si svre ou profond, un strode local ou un inhalateur de strodes


(dirig sur la lsion) peut tre essay.

Un traitement court de prednisone 30 mg est indiqu en cas de maladie


grave ou si lsophage est atteint27

2. VHS : Ulcres superficiels et/ou vsicules douloureux, extensifs et/ou


rptition.

vitez les aliments acides.

Analgsiques : paractamol avec codine et/ou AINS

Donnez acyclovir 400 mg 3 fois par jour pendant 5-10 jours en cas de
VHS

3. Syphilis : moins douloureux - traitez selon le protocole.

27 Dunn and Regensburg (eds). Clinical guidelines. Aid for Aids, 9me dition p. 19.

135

136

8. Pathologies
orales

Leucoplasie orale chevelue


La leucoplasie orale chevelue est due au virus Epstein Barr (EBV). Elle est
spcifique linfection VIH et indique une immunosuppression. Elle place le
patient en stade 3 de linfection VIH et touche surtout les adultes.

Prsentation clinique
Prsentation trs typique : stries surleves, blanchtres, verticales (bandes
Adidas) situes sur le bord latral de la langue. Indolore.

Prise en charge
Pas de traitement ncessaire. Disparait souvent aprs le dbut des ARV.

Sarcome de Kaposi (SK)


Prsentation clinique

Gonflement charnu et violac du palais ou des gencives.

Saignements frquents.

Si le SK est prsent sur le palais ou la cavit buccale, il indique peut-tre


la prsence de SK pulmonaire ou gastro-intestinal. Faites une radio des
poumons, surtout sil y a des symptmes respiratoires.

Prise en charge

www.samumsf.org

Le patient doit commencer une TARV immdiatement.

Le patient devrait aussi tre rfr pour valuer sil est ligible pour de la
chimiothrapie(le traitement de choix est la doxorubicine liposomale pgyle
en IV. Si celle-ci nest pas disponible, on peut considrer BV (blomycine et
vincristine) ou ABV en intraveineux.

Visitez www.samumsf.org pour le protocole le plus rcent sur le SK.

8. Pathologies
orales

Gingivite ncrotique
Prsentation clinique

Cest une inflammation des gencives.

Elle peut conduire une perte de dents, une douleur intense et une haleine
ftide.

Prise en charge

Bonne hygine buccale.

Bains de bouche antiseptiques.

Antibiotiques: mtronidazole 400 mg 3 x/jour pendant 7 jours

ou clindamycine 600 mg 3 x/jour pendant 7 jours

Analgsiques.

Cest une maladie de stade 3, donc le patient doit tre rfr pour le
traitement antirtroviral.

Candidose buccale (mycose ou muguet)

Sarcome de Kaposi (SK)

Leucoplasie orale chevelue

Gingivite ncrotique

137

138

8. Pathologies
orales

8. Pathologies
orales

CHAPITRE 9

Dermatologie
Prise en charge dune PVVIH avec
un problme dermatologique
Angiome bacillaire (AB)
Candidose cutane
Condylomes (verrues)
Dermatite sborrhique
Dermatophytes (teignes)
ruption prurigineuse papuleuse (EPP)
ruption cutane lie aux mdicaments
Folliculiteosinophile
Gale
Herpes Simplex (VHS 1 & 2)
Herpes Zoster (Zona)
Imptigo
Molluscum contagiosum
Psoriasis
Sarcome de Kaposi
Teigne
Varicelle
Xrosis (Ichthyose)

139

140

9. Dermatologie
Les affections cutanes sont trs frquentes chez les personnes vivant avec le VIH.
Elles en sont souvent la premire manifestation. Le Tableau 8 dcrit les causes les
plus communes de pathologies cutanes chez le patient VIH.

Tableau 9.1: Les maladies de la peau lies linfection VIH, en fonction de la pathognse
(Voir aussi pages 145 162.)

Bactriennes:
Folliculite
Imptigo
Syphilis
Tuberculose cutane
Mycobactrie atypique
Angiomatose bacillaire

Infections de la peau

Fongiques:
Dermatophytose
Candidose
Infections fongiques profondes:
Cryptoccocose
Histoplasmose
Pnicilliose
Virales:
Papillomavirus humain (HPV)
Molluscum contagiosum
Herpes zoster
Herpes simplex
Cytomegalovirus
EBV: virus dEpstein-Barr
Arthropodes:
Gale

Affections inflammatoires

Xrodermie et ichthyoses
Dermatite sborrhique
ruption pruritique papulaire
Folliculite osinophile
Psoriasis
Eczma atopique

Cancers cutans

Sarcome de Kaposi
Lymphome non-hodgkinien

Divers

Syndrome aigu de sroconversion


Ractions lies aux mdicaments (lypodystrophie, changements des
ongles et cheveux)
Granuloma Annulare

Ractions aux
mdicaments

Syndrome de Stevens-Johnson
Epidermolyse toxique
ruption mdicamenteuse locale ou accompagne dosinophilie et
symptmes systmiques
ruptions lichenodes
Ractions photosensibles

Source: http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/21.htm

9. Dermatologie
De nombreuses conditions dermatologiques apparaissent dans le classement
des stades cliniques de lOMS (Cf. Annexe 1), surtout dans les stades 2 et 3. Le
Tableau 8.2 dcrit les affections de la peau lies au taux de CD4 et il est donc
important de connaitre le stade clinique (OMS) et immunologique (CD4) dun
patient pour faire un diagnostic prcis.

Table 9.2: Affections muco-cutanes stratifies par taux de CD4


(See also pages 158159.)
CD4 (par L)

Maladies de peau

>500

Syndrome rtroviral aigu


Leucoplasie orale chevelue
Candidose vaginale
Dermatite sborrhique
Psoriasis
Sarcome de Kaposi

200500

Muguet oral
Herpes zoster
Herpes simplex
Psoriasis rfractaire
Hypersensibilit la nvirapine
Condylome acumin
Teigne (tinea)
Verrue vulgaire

100200

Herpes simplex dissmin


Dermatite sborrhique rfractaire
Folliculite osinophiles
ruption pruritique papulaire
Molluscum contagiosum
Sarcome de Kaposi extensif

<100

Pnicilliose cutane
Angiomatose bacillaire
Herpes simplex: tendu et persistant
Cryptoccoque cutan
Molluscum gant
Cytomgalovirus dissmin
Ichthyose acquise

Source: http://www.info.gov.hk/aids/pdf/g190htm/21.htm

Voir Annexe 1

141

142

9. Dermatologie

Prise en charge dune PVVIH avec un problme


dermatologique
(Voir fin du chapitre pour des photos)
Lapproche dune PVVIH avec un problme dermatologique ncessite une valuation
dtaille des symptmes. Lanamnse doit tre spcialement centre sur :

Le taux de CD4: les infections opportunistes sont plus probables en cas de


CD4<200/l.

Mdicaments : les ARV, les antituberculeux et le cotrimoxazole sont les


mdicaments les plus suspects pour leurs effets secondaires qui peuvent
parfois tre fatals.

Algorithme 8.1: valuation de symptmes


Histoire dtaille et examen :

volution des symptmes,

dmangeaison,

douleur,

absence de symptmes,

fivre,

mal de gorge,

conjonctivite,

atteinte des muqueuses

Eruption avec
douleur/gne
+/- fivre,
+/- douleur
+/- rcurrence
ruption

Vsicules groupes sur


base erythme

VHS 1 et 2

Distribution en fonction
des dermatomes

Zoster, Herpes

Nouvel ruption mme


localisation ou pas +/douloureuse

ruption medicamenteuse
topique. Recherchez un
exantheme

Sil y a une pidermolyse ou des zones ncrotiques


violaces, il est important dliminer une raction
mdicamenteuse svre (RMS, potentiellement fatale)
qui requiert une attention spciale,une dtection et
une bonne prise en charge / ou avis spcialiste.

9. Dermatologie

Ambulance

pidermolyse
et/ ou dermatite
exfoliative
gnralise
Tests de laboratoire
si doute : NFS
(eosinophilie), GPT,
GOT

pidermolyse avec <10%


de la surface corporelle + 2
membranes muqueuses

Syndrome de StevensJohnson

pidermolyse avec >30% de


surface corporelle atteinte

Epidermolyse toxique

90 % > erythrodermique,
+ ou - symptomes
systmatiques par ex.
eosinophilie

Raction
mdicamenteuse
avec osinophilie et
symptmes systmiques

Eruption mdicamenteuse fixe

Crne: plaques squameuses,


taches noires, alopcie
Tronc et membres: lsions
annulaires, frange active
Rash et faibles
dmangeaisons
prurit
idiopathique,
surtout si pas de
rash visible
Exclure cause
systmique de
prurit p.ex. insuff.
rnale, thyrode et
anmie

Macules violaces,
papules ou nodules

Alvole/ ombilique

Paumes et plantes +/papulo-squameuse sur


reste du corps

tinea

Sarcome de Kaposi
(SK) ou angiomatose
bacillaire

Molluscum ou
cryptoccoque

Syphilis secondaire

143

144

9. Dermatologie

Changements
dermatologiques gnraux

ruption et
dmangeaison

Sur les parties du


corps exposes

Xrosis, eczma,
psoriasis, gale, ou raction
mdicamenteuse lichenode

Lupus (SLE)

Tte et cou

Papules dmateuses
rouges

Folliculite
osinophiles

Plaques squameuses

Dermatite
sborrhique ou
psoriasis

Papulo-vsicules dans
divers stades dvolution
sur la peau du crne et
sur le reste du corps

Varicelle

Extrmits

Papules

ruption papulaire
pruritique ou gale

Nodules

Prurigo nodulaire

Plaques

Plis cutans

Psoriasis ou
eczma

Dermatite sborrhique, candida

9. Dermatologie

Angiome bacillaire (AB)


Prsentation clinique

Lsions cutanes dues Bartonella Henselae et Bartonella Quintana, qui sont


prsentes dans les puces des chats et les poux humains. AB peut impliquer la
peau mais aussi les ganglions, le foie, la rate, les os.

Angiomes prolifratifs au niveau de la peau et des os avec fivre, malaise,


cphale, hpatomgalie.

Les lsions cutanes, simples ou multiples, sont de petites papules rouges qui
grandissent progressivement. Papuleuses, elles peuvent devenir nodulaires voire
pdoncules.

Apparence vasculaire, surface friable et saignant facilement

DD du SK!

On peut parfois mettre en vidence ces bactries avec le kit de coloration


argentique de Warthin Starry.

Prise en charge

Prvention: vitez les contacts avec les chats si le patient est immunodprim,
surtout les chatons. (cette prcaution est valable aussi pour la toxoplasmose)

Antimicrobien: rythromycine ou doxycycline, mais dautres macrolides sont


aussi utiliss.

Candidose cutane
Prsentation clinique

Lsions humides, prurigineuses et rouges dans les plis de la peau ou la rgion


gnitale (rythme fessier)

Vaginite: prurit, brlures et coulement blanchtre

Prise en charge

Premire intention: maintenir la zone sche, application locale de violet de


gentiane 1%

Seconde intention: clotrimazole ou Miconazole crme pendant 7 10jours

Vaginite: clotrimazole ovule 200mg la nuit pendant 3jours. Fluconazole si


svre.

145

146

9. Dermatologie

Condylomes (verrues)
Une contamination induite par contact direct ou inoculation de papillomavirus
humain (HPV). Diffrents sous-groupes du virus provoquent des verrues gnitales et
non-gnitales.
Type de verrue

Type de virus HPV

Commune

2, 4, 29

Plantaire ou paume des mains

1, 2, 4, 10

Plate

3, 10

Ano-gnitale

6, 11, 42, 44

Sous-types oncogniques, associs


avec le cancer

16, 18, 31, 33, 35

Prsentation clinique

Papules multiples ou non, pouvant tre volumineuses ou plates et former des


plaques

Habituellement sur les mains, le visage, les pieds et les organes gnitaux.

Sur les organes gnitaux elles ont souvent une apparence de chou fleur
(condylomata accuminata)

Localises ou dissmines

Elles disparaissent en gnral spontanment au bout de quelques mois ou


annes avec lamlioration de limmunit.

Chez les htes immunosupprims, elles ont tendance se multiplier.

Elles peuvent faire partie de la manifestation de lIRIS (syndrome


inflammatoire de reconstitution immunitaire) surtout aprs le dbut des ARV.

Diagnostic
Aspect Clinique:

Taches noires sur la surface de la verrue (vaisseaux thromboses)

Biopsie (souvent pas ncessaire)

Srotypage

9. Dermatologie

Prise en charge
Pour les verrues non-gnitales: rassurez le patient: elles disparaissent en
gnral spontanment avec lamlioration de limmunit. Pour les enfants qui
prsentent de larges plaques de verrues, la gurison sera plus longue mme aprs
le dbut des ARV. Diffrentes mthodes peuvent tre envisagespour les lsions
individuelles

Lotion salicylique (1 part dacide salicylique, 1 part acide lactique, 3 parts


collodion)

Cryothrapie,

Cautrisation lectrique et curetage

Acide trichloractique

Crme limiquimod

Verrues gnitales

Podophylline 25% dans une prparation avec de la teinture benzoque.


Appliquez chaque jour pendant 2 semaines. Attention de soigneusement
protgez la peau saine autour avec une crme grasse ou vaseline. Fixez avec
du talc, et lavez le tout aprs 4 heures.

Crme limiquimod applique 3 x/ semaine sur les zones infectes pendant


16 semaines.

NB: Rfrez les cas compliqus chez un spcialiste.

Rfrer le patient

147

148

9. Dermatologie

Dermatite sborrhique
Une maladie de peau commune,localise le plus souvent au niveau du crne et du
visage dans des zones clairement dfinies: les zones riches en glandes sbaces
(visage : zones medio faciales, zone de peau grasse). On confond souvent cette
maladie avec une infection mycosique (comme la teigne).

Prsentation clinique

Des lsions rouges intermittentes, prurigineuses parfois ou brulantes.

Ces lsions rythmateuses ont parfois une apparence squameuse de couleur


jauntre

Sur les zones riches en glandes sbaces (plis du nez, des lvres, sternum,
tte, derrire loreille, les aisselles).

Prise en charge

Crme strode modre (comme une pommade lhydrocortisone 1%)

2 X par jour.

Pommade Imidazole 2 x/jour.

Shampooing au sulfure de slnium (Selsun) ou ptrole si disponible 2 ou 3


X par semaine si la peau du crne est touche. Lapplication est plus facile si
les cheveux sont courts.

En cas de surinfection bactrienne, administrez de la cloxacilline 250


mg 4 X/ jour pendant 5 jours. En cas dallergie la pnicilline, donner de
lrythromycine 500 mg 4 fois par jour pendant 5 jours.

Si ltat du patient ne samliore pas, rfrez un mdecin.

Enfants:

Utilisez de la crme aqueuse comme savon

Le visage et les plis: crme lhydrocortisone 1% une ou 2 fois par jour.

Si cela ne suffit pas, utilisez Lenovate (valerate de btamthasone)

9. Dermatologie

Dermatophytes (teignes)
Dues des champignons. Transmission entre humains, ou partir des animaux
(chat, chien...)

Prsentation clinique

Plaques rythmato-squameuses avec une bordure nette

Teigne du cuir chevelu: plaques squameuses entranant souvent la perte des


cheveux

Teigne de la peau et des pieds: plaques annulaires bordures rouges


volutives

Les mycoses des ongles (onychomycoses) sont frquentes et peuvent tre


disgracieuses.

Prise en charge

Maintenez les lsions propres et sches.

Appliquez de la pommade de Whitfield 3fois par jour pendant 2


3semaines.

Pour les cas svres: traitez avec fluconazole 200 mg/jour pendant 15 jours,
ou grisofulvine orale 500 mg 2x/jour pendant 4-6 semaines (surveillez pour
hpato toxicit).

Les mycoses des ongles sont difficiles traiter (12 18mois de traitement
oral sont ncessaires).

ruption prurigineuse papuleuse (EPP)


Papules ou nodules dissmins sur le corps, non folliculaires. Trs communs. Cest
une forme de prurigo qui est souvent confondu avec de nombreuses autres causes
comme une inflammation suite une piqre dinsecte, une folliculite osinophile,
etc. Elle se caractrise par diffrents types de prurit.

Particularits
Prurit chronique, dissmin de manire symtrique sur les 2 hmicorps. Souvent
sur lextrieur des membres mais aussi sur le tronc ou le visage, il pargne les
paumes, les plantes des pieds et les muqueuses. Cest une affection relativement
courante chez le PVVIH en labsence de doute sur une autre pathologie sous
jacente.
Ces papules rouges initiales peuvent devenir pigmentes et hyperkratosiques. On
retrouve souvent ce type daffection chez les patients sropositifs, surtout quand les
CD4 <200.

149

150

9. Dermatologie

Prise en charge

Excluez toujours avant tout la gale

Trs rsistante au traitement

Une cortisone puissante comme la btamthasone, et des prparations


topiques au goudron comme LPC

Des anti histaminiques oraux

Si pas de rponse, rfrez si possibilit de photothrapie.

ruption cutane lie aux mdicaments


Tous les mdicaments peuvent avoir des effets secondaires, type d


ruptions cutanes. Celles -ci peuvent tre lgres ou graves.

Dans les programmes VIH/TB, les mdicaments suivants sont souvent


suspects:
(a) ARV :

nvirapine. Lruption induite par la NVP apparait normalement dans


les 3 premires semaines de traitement (souvent juste aprs tre
pass 200 mg 2 x par jour).

efavirenz.

lamivudine (3TC)

AZT

ABC etc

(b) Cotrimoxazole
(c) Antituberculeux
(d) Autres : antipileptiques, (carbamazpine, phnobarbitone), AINS,
allopurinol etc
Il est important de noter lhistorique mdical du patient afin de pouvoir faire un
diagnostic prcis. La relation temporelle est essentielle: demandez toujours si le
patient vient de commencer un nouveau traitement.
Le premier rflexe serait de blmer un exanthme viral, mais pensez toujours une
raction mdicamenteuse car elle peut tre mortelle.

Particularits
1. Des ruptions lies aux mdicaments (par exemple, AINS, ttracyclines,
laxatifs la phnolphtaline)

Des lsions grosses comme une pice de monnaie, clairement limites.

ruption localise ou diffuse

Des boutons rougetres ou hyper- pigments.

9. Dermatologie

Phlyctnes possibles

Toute suspicion de mdicament causal ncessite son arrt immdiat.

2. Des ruptions en plaques lichenodes et dermatite photosensibles(par ex


thiazines, anti-TB, chloroquine, cotrimoxazole ):

Les patients dveloppent des pigmentations lichenodes (gris fonc ou


bleues) de la peau,

Parfois, sur les zones exposes au soleil, mais pas seulement..

Envoyez le patient chez un spcialiste

Arrtez le mdicament souponn

Rfrer le patient

3. Syndrome dhypersensibilit aux mdicaments


ruption exfoliative diffuse ou morbilliforme qui implique


90% ou plus de la surface de la peau.

Fivre avec / sans lymphadnopathie (cervicale, suboccipitale).

osinophilie (vrifiez NFS).

Nphrite et pneumonie (vrifiez TA, urines, Radio thorax).

En gnral, il commence environ 3 semaines aprs le dbut


de prise du mdicament en cause.

Arrtez le mdicament responsable.

La gravit de laffection ncessite une rfrence sans dlai.

Rfrer le patient

4. Syndrome de Stevens-Johnson et pidermolyse toxique :


Ce sont des ractions graves. Elles sidentifient par des


ncroses cutanes couvrant 10 % plus de 30 % de la
surface du corps, impliquant au moins, 2 membranes
muqueuses (bouche, il, sexe).

Elles commencent habituellement de manire brutale par


une apparition soudaine de zones violet fonc douloureuses,
une rosion cutane par simple pression, et des zones rouges
suintantes qui font penser des brlures (signe de Nikolsky
positif).

NB: Interrompez le mdicament et envoyez le patient


lhpital sans dlai.

Rfrer le patient

151

152

9. Dermatologie

Folliculiteosinophile
Cest une des dermatites prurigineuses les plus caractristiques et les plus
communes associes linfection VIH. Une ruption similaire survient chez les
personnes srongatives(la maladie dOfuji).

Prsentation clinique

Pustules et papules dmateuses, possiblement rythmateuses ou pri


inflammatoires,

Prurit

Zones dapparition privilgies: le visage, le corps, le cou, la peau du crne

Cultures sont ngatives, possibilit dosinophilie priphrique

Biopsie cutane montre osinophilie autour follicules pileux et glandes


sbaces, zones rcalcitrantes au traitement

Prise en charge

Strodes locaux, anti histaminiques et antifongiques pour allger les


symptmes.

Cas svres: rfrez pour photothrapie, et rtinodes oraux

Amlioration possible sous ARV

Gale
La gale est une parasitose frquente et contagieuse cause par des insectes
microscopiques. Elle est transmise lors dun contact direct (serrer la main, relations
sexuelles, vtements ou draps infects). Le parasite peut survivre jusqu 48 heures
sans humain.

Prsentation clinique

Dmangeaisons extrmement fortes, surtout la nuit, qui apparaissent environ


un mois aprs lincubation. En cas de r-infestation, le prurit survient en moins
de 24 heures.

Lruption peut se prsenter sous forme de sillons, de papules, de pustules,


de nodules, de lsions papuleuses. Elle se prsente surtout sur les mains
(jointures des doigts), sur les poignets, les aisselles, labdomen, les parties
gnitales, les membres.

Visage souvent pargn.

Chez les nourrissons : souvent sur les paumes des mains et les plantes de
pieds, avec pustules plutt sur la peau du crne et le visage.

9. Dermatologie

Diagnostic

Caractristiques cliniques: sillons sous-cutans.

Examen au microscope : mise en vidence des insectes, de ses ufs ou de


ses matires fcales.

La gale norvgienne.

Cest une infestation massive dacariens qui prolifrent et


produisent des crotes gristres paisses, surtout sur les
coudes et les poignets. Elle arrive frquemment chez les
patients avec un systme immunitaire fortement compromis :
personnes immunodprimes (VIH, transplantation) mais aussi
personnes ges avec promiscuit importante, les malades
mentaux etc

Possibilit d absence de dmangeaisons

Extrmement contagieuse.

Prise en charge
Celle ci concerne le patient et tous les membres de sa famille (symptomatiques ou
pas)

Lotion de benzoate de benzyle appliquer sur le corps entier sauf le visage, les
yeux et les muqueuses. Lavez aprs 24 heures et rptez 7 jours plus tard.

Lavez les vtements et les draps du lit le jour mme dans de leau chaude
(essentiel pour viter une rinfection). Si cest impossible, enfermez les draps
et vtements dans un sac plastique bien ferm pendant 10 jours.

Enfants jusqu 5 ans : donnez une crme au soufre 5% pendant 3 nuits


daffile.

Autres possibilits : crme 5 % de permthrine, lhexachlorure gamma


benzne ( viter chez les enfants), crme au crotamiton.

Cas persistant et svres: ivermectine per os.

Pour les dmangeaisons, donnez des anti histaminiques, diluez strodes


locaux si utiliss car souvent ruption eczmateuse.

Les dmangeaisons peuvent durer 2-4 semaines aprs le traitement

153

154

9. Dermatologie

Herpes Simplex (VHS 1 & 2)


Fait partie de la famille des herps avec VZV, EBV, CMV, HHV8.
Infection trs courante, cause par contact physique. La contamination survient
lors dune brche cutane.

VHS 1 : Lsions oro-labiales

VHS 2 : Lsions gnitales

Prsentation clinique
1. Oro-labial:

Lvres: lherps des lvres est parfois appel bouton de fivre. Il


commence par un groupe de petites vsicules en bouquet sur le cot des
lvres (ou parfois sous une narine) avec une tendance vers lulcration,
puis gurison en formant des croutes.

2. Ano-gnital

VHS gnital: plus frquent chez les femmes. Souvent des ulcres
profonds et multiples dans la rgion gnitale ou autour de lanus. Le VHS
gnital est trs douloureux et peut entrainer une rtention urinaire.

Prise en charge

Asschez les lsions et vitez tout contact avec le liquide lors de ruptures de
vsicules. Des antiviraux comme acyclovir ou penciclovir sont possibles mais
pas toujours efficaces. Utilisez le sulfate de zinc en solution aqueuse ou de la
crme sulfadiazine pour prvenir une autre infection.

Linfection gnitale avec le VHS reste un des modes de transmission du VIH le


plus rpandu, do la ncessit absolue de traiter rapidement le VHS gnital et
surtout den prvenir la contagiosit (utilisation de condoms).

Ne pas oublier les analgsiques!

Les agents antiviraux oraux sont indiqus systmatiquement pour :

Rfrer le patient

des patients immunosupprims

des lsions oculaires (rfrez si possible)

de leczma herptique atopique

des lsions gnitales avec des rcurrences frquentes.

Les antiviraux oraux comme acyclovir sont plus efficaces dans les premires 72
heures aprs lapparition des lsions.
Voir Annexe 25

Ajustez la dose dacyclovir si la clairance de cratinine est <50 ml/min. (Voir


Annexe 25.)

9. Dermatologie

Herpes Zoster (Zona)


Caus par la ractivation du virus VHZ (virus Herpes Varicelle Zona), le virus
responsable de la varicelle pendant lenfance. Le virus reste inactif dans
lorganisme mais se ractive sous forme de zona si notre systme immunitaire est
faible (stress, vieillesse, VIH).

Prsentation clinique

Vsicules en bande unilatrale sur un dermatome (une zone de peau innerve


par une racine nerveuse). Trs douloureux et sensible chez 90 % des patients.

Les vsicules forment des crotes laissant place des cicatrices parfois et
nvralgies persistantes.

Le plus souvent sur le corps mais aussi sur le visage.

La formation de phlyctnes saccompagne souvent de brlures plus ou moins


prononces.

Chez les personnes immunodprimes, laffection peut tre dissmine (non


limite au dermatome) et tendance rechuter frquemment. Possibilit
druption cutane, atypique, gnralise, avec des croutes persistantes.

La forme atypique dissmine est avre si prsence de plus de 20 vsicules en


dehors de la zone primaire du dermatome. Environ 5 % des patients subiront une
rapparition du zona, souvent sur le mme dermatome.

Le zona est-il contagieux?


Un contact direct avec la lsion peut entrainer lapparition de la
varicelle primaire pour un hte affaibli - mais pas un zona.
Faut -il avoir peur des zona qui touchent le nez? (Signe dHutchinson)

Les lsions qui touchent le bout du nez ou la base du nez indique que le
nerf trigminal est touch, ce qui est un signal dalarme pour lil.

NB : rfrez un spcialiste.

Le syndrome de Ramsay- Hunt : caractris par une triade due au zona:


canal auriculaire, une paralysie faciale du mme cot et une douleur
aigue dans loreille.

Rfrer le patient

155

156

9. Dermatologie

Prise en charge

Analgsiques: Paractamol+/- codine plus et amitriptyline si besoin

Vsicules : lotion de calamine

Zones ulcres : crme de sulfadiazine ou povido-iodine

Traitez linfection secondaire si prsente

Lsions oculaires : lubrifiant oculaire (dessiccation corne) ou crme au


chloramphnicol

Si une ruption est prsente < 72 h : acyclovir oral, surtout chez les patients
immunodprims, ou avec une pathologie oculaire/ auditive. Rfrez un
spcialiste.

Imptigo
Lsions superficielles contagieuses communes avec crotes, surtout chez les
enfants. Il est caus par des bactries: Staphylococcus aureus ou Streptococcus
pyogenes. Apparition plus frquente dans les zones gographiques humides et dans
des conditions dhygine insuffisantes. Il peut se dvelopper suite une piqre
dinsecte, des petites blessures, de leczma ou de la gale.

Prsentation clinique
Sans phlyctnes : les crotes sont gnralement jauntres. Avec des phlyctnes
daspect flasque, plus ou moins rythmateuses et prsentant un liquide trouble.

Prise en charge

Humidifiez les crotes avec de leau tide

Si plaies localises: traitement local antibactrien avec povidone- iodine,


mupirocine ou acide fusidique

Si plaies tendues: antibiotiques oraux comme flucoxacilline

Conseillez les patients sur les mesures anti-staphylocoques

Traitez les contacts infects

Les cas rsistants ncessitent une culture et un antibiogramme

9. Dermatologie

Molluscum contagiosum
Infection cutane pox-virus, trs frquente chez les enfants et les
immunodprims. Elle se transmet par contact de peau peau et aussi par
relations sexuelles.

Prsentation clinique

Nodules hmisphriques ombiliqus, de la couleur de la peau

Sur tout le corps et le visage

Plus rpandu, persistant et rsistant en cas de VIH.

Fait parfois partie de la raction type IRIS aprs le dbut de la TARV

Diagnostic diffrentiel avec cryptoccoque (qui entraine fivre, cphales mningite possible) et champignons di-morphiques.

Diagnostic

Signes cliniques

On peut gnralement extraire le corps blanc du molluscum avec une aiguille


ou une curette

En cas de doute : apparence histologique caractristique sous microscopie et


coloration (Henderson Patterson)

Prise en charge

Rassurez le patient : gurison rapide avec les ARV en passant par une phase
daggravation (IRIS) avant amlioration

Cryothrapie (Nitrogne liquide) si disponible ou acide trichloractique.

Disparat en gnral spontanment mais possible de vider les vsicules avec


une grande aiguille strile ou de les exciser avec un scalpel sous asepsie
rigoureuse (attention, le liquide vsiculaire est hautement contagieux).

157

158

9. Dermatologie

Psoriasis
Le psoriasis nest pas plus commun chez les sropositifs mais sa prsentation est
plus florissante. Prdisposition gntique.

Prsentation clinique

Rfrer le patient

Plaques sches, rougetres, squameuses, qui touchent crne, genoux, coudes,


abdomen, paumes, et plantes des pieds.

Peut aussi se localiser dans les plis (psoriasis invers)

Formes pustules ou rythmes possibles, avec composante fbrile et une


altration de ltat gnral.

Atteintes des articulations possible (rfrer)

Diagnostic

Indices :

Ongles : onycho-dystrophie, onycho-lyse

Peau : squames argents, signe dAuspitz(saignement post desquamation)

Crne: squames pais, adhrents, en touffe

Phnomne de Koebner : psoriasis qui se dveloppe sur des zones de


traumatismes physiques

Biopsie

Tableau 9.3: Traitements locaux


Exemples de traitements locaux appliqus :
Peau du
tronc et des
membres

LPC (liquor picis carbonis) 5 %


pommade au goudron 5-10 %
acide salicylique dans vaseline 5-10 % (pommade Adamsons modifie)

Plis du corps

Cortisone dilue, par ex crme 10 % de btamthasone

Peau du
crne

Sulfide de slnium, goudron, shampoings, prparations dacide salicylique, lotion ou


gel la cortisone

Rfrer le patient

Les cas svres doivent tre rfrs chez un spcialiste et pourraient requrir
une hospitalisation.

Si besoin, photothrapie ou rtinodes systmiques.

Ces patients ncessitent des ARV quel que soit leur taux de CD4 si la maladie
est tendue et quelle rsiste.

Les enfants peuvent dbuter avec 1% dhydrocortisone mais devraient tre


rfrs.

9. Dermatologie

Sarcome de Kaposi
Cancer de la peau et de lendothlium des vaisseaux sanguins, caus par HHV8, un
virus sexuellement transmissible qui infecte lendothlium vasculaire.
Indicateur de stade clinique 4. Existe en forme endmique chez patients non
infects par le VIH.

Prsentation clinique

Papules, plaques, nodules couleur brune/violace.

Affection unique ou multiple, avec une surface lisse, ou cailleuse,


hyperkratosique, ulcre, ou hmorragique.

Induration au toucher: envahissement du derme

dme des membres infrieurs frquent.

Localisation: tronc, extrmits et visage (le plus souvent le bout du nez),


bouche (kratose du palais), muqueuse buccale (aussi oculaire, face interne
des paupires, gnitale).
RAPPEL:
Les patients avec un SK doivent tre mis sous ARV durgence quel
que soit leur taux de CD4!
Rfrez aussi pour une valuation pour une chimiothrapie, et/ou des
radiations.

Prise en charge

Chaque patient avec le SK doit passer une radio du thorax et une cho
abdominale

Examen soigneux de la bouche. Recherchez des signes cliniques datteinte


viscrale (panchement pleural, sang dans les selles, toux chronique et/ou
ascite).

Commencez la TARV le plus tt possible.

Rfrer le patient

159

160

9. Dermatologie

Teigne
Infection dermatophyte de la peau cause par diffrents types de champignons qui
se nourrissent de la kratine prsente dans les ongles, cheveux et peau).
Les dermatophytes communs incluent le trichophyton, lpidermophyton, et le
microsporum. Se rpand par les humains infects, les animaux et la terre.
NB: cette infection na rien voir avec un ver, mme si elle sappelle ringworm
en anglais!

Tinea corporis : corps

Tinea capitis: peau du crne

Tinea pedi : pied (pied dathlte)

Prsentation clinique

Corps, visage et membres : lsions circulaires avec une frange rouge ou,
vsiculaire (bord actif) et gurison lintrieur du cercle.

Crne : desquamation de zones circulaires associs une perte de


cheveux,+/- points noirs ou des cheveux endommags. Plus rare : squames
diffuses, ou nodules volumineux et enflamms (krion).

Diagnostic

suspicion clinique

prlvement cutan sous microscope avec KOH 10 ou 20 %

Prise en charge
Locale:

Les lsions localises peuvent tre traites avec de la pommade limidazole,


ou la pommade de Whitfield, ou de la pommade la terbnifine.

Entre les orteils : gardez la zone bien sche (talc, chaussettes propres),
chaussures ouvertes et ares.

Si forme tendue, traitement oral: grisofulvine ou fluconazole

Ne partagez pas les vtements et le linge de toilette (hautement contagieux)

Pour tinea capitis : traitement oral antifongique (enfants : grisofulvine 10


20 mg/kg/jour en deux prises pendant 6 semaines). Shampooing la
Btadine. Antifongiques locaux ne sont pas efficaces dans ce cas.

Ongles : traitement oral requis (stade 2)

9. Dermatologie

Varicelle
Virus VZV (HHV 3)
La varicelle est cause par le virus VZV. Elle peut resurgir en tat de stress ou si
immuno- suppression sous forme de zona.
Ce virus est trs courant chez les enfants et fort contagieux, donc les adultes sont
le plus souvent immuniss.
Transmission par contact direct avec les lsions cutanes ou par voie arienne.

Prsentation clinique

Symptmes prodromiques (malaise gnral, fivre et cphales) avec une


ruption cutane 2jours plus tard

Puis ruption vsiculaire gnralement sur une partie du visage et qui stend
rapidement toutes les parties du corps en quelques jours. Les muqueuses
peuvent aussi tre touches.

Les lsions (vsicules) sasschent progressivement pour laisser place des


croutes responsables dventuelles cicatrices.

Les lsions viennent par vagues

Le patient est contagieux pendant 4 jours avant que lruption napparaisse, et


puis 4 jours aprs linstallation des croutes.
Les lsions seront plus grandes et plus svres chez les enfants
immunodprims. Des complications possibles sont craindre.
Chez les adultes immunodprims ou ceux qui sont infects pour
la premire fois, des pathologies associes comme hpatite ou
encphalite sont aussi des risques frquents
NB : surveillance clinique rigoureuse et rgulire

Diagnostic

Particularits cliniques

Indices: lsions du crne

Frottis de Tzanck

Culture virale ou PCR

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162

9. Dermatologie

Prise en charge

Rfrer le patient

Isolez le patient si possible, car il y a un risque contagieux majeur mme aprs


lapparition des crotes.

Les patients immunocomptents peuvent tre traits avec des antipyrtiques,


des anti histaminiques, de la lotion de calamine, et des bains frais.

Acyclovir, si dbut dans les 72 h qui suivent lruption cutanea montr une
baisse notable de la dure et de la gravit.

Traitez la surinfection bactrienne si prsente

Prvention et prophylaxie post exposition (PPE) avec IGG varicellae (VZIG)


recommande chez les immunodprims non immuns et dont cest la
premire exposition la varicelle. A donner endans les 96 h.

Analgsiques: paractamol ou ibuprofne

Envoyez lhpital si:


Les mdicaments ne sont pas disponibles

Une infection dissmine est suspecte (pneumonie, ictre, signes


neurologique pathologiques)

Le patient est dshydrat et affaibli

Xrosis (Ichthyose)
Le xrosis est une scheresse exceptionnelle de la peau. Il peut tre caus par
des facteurs endognes ou exognes : climat sec, excs de douches, dtergents,
malnutrition, maladie thyrodienne, hrditaire

Prsentation clinique

Le xrosis est frquent (> 20%) chez les sropositifs.

Peau sche avec des squames marques

Prurit (parfois svre)

Dans les cas svres, la peau est craquele et sche (peau cailles)

Possibilit de surinfection eczmateuse

Prise en charge

Rduisez la frquence des bains/douches leau chaude

Hydratez rgulirement la peau, 3 ou 4 x/ jour avec une crme hydratante ou


du ctomagrocol

En cas deczma, cortisone locale

NB : excluez autres causes de xrosis (voir ci-dessus)

9. Dermatologie

Tableau 9.4: Conditions principales et indices cliniques


Teigne

Lsions annulaires avec bordure active et centre en


gurison

Herps 1 & 2

Vsicules groupes avec base rythmateuse, +/prodromes et douleur. Rapparait au mme endroit.

Zona

Vsicules groupes, base rythmateuse, unilatrales


sur zone correspondant un dermatome.

Molluscum
contagiosium

Papules ombiliques au centre. NB : vrifiez les CD4,


si <200 excluez le cryptoccoque

SK

Papules ou nodules rouges fonces ou violaces

Varicelle

Vsicules papulaires diffrents stades d volution.


Dmangeaisons sur le crne et le reste du corps.

ruption cutane
mdicamenteuse

Lsions sombres hyper pigmentes, taille dune


pice. Phlyctnes possibles. Rapparait dans mmes
zones.

Gale

Papules et sillons apparents. Fortes dmangeaisons


la nuit.

Syndrome de Stevens
Johnson

Ncrose pidermique, peau violace, conjonctivite et


atteintes muqueuses.

163

164

9. Dermatologie

Syndrome de Stevens-Johnson

Tinea

Herpes

Herpes zoster

Molluscum contagiosum

Cryptocoque

Sarcome de Kaposi (SK)

Varicelle

9. Dermatologie

Eruption mdicamenteuse topique

Gale

Psoriasis

Angiomatose bacillaire

Eruption mdicamenteuse extensive

Eruption papulaire pruritique (EPP)

Scratch test de psoriasis

Dermatite seborrheique

165

166

9. Dermatologie

10. Maladies
pulmonaires

CHAPITRE 10

Maladies pulmonaires

Introduction aux
maladies pulmonaires
Pneumonie
communautaire
Enfants
Pneumocystose (PCP)
Tuberculose
Pneumopathie interstitielle
lymphode (LIP)
Le sarcome de Kaposi
pulmonaire (KS)

167

168

10. Maladies
pulmonaires

Introduction aux maladies pulmonaires


Diagnostics respiratoires communs
Les 3 atteintes pulmonaires les plus communes chez les personnes sropositives
sont :

Tuberculose pulmonaire (PTB)

Infections des voies respiratoires infrieures Bronchite aigue (souvent virale) et


pneumonie bactrienne

Pneumonie Pneumocystis jirovecii

Prsentation clinique
Voir Annexe 3

Le fondement de tout diagnostic repose la fois sur une bonne anamnse et


un examen physique, surtout si une personne est malade. Si une personne
prsente des symptmes respiratoires, il faut tre sr de poser des questions et de
rechercher tous les symptmes et les signes respiratoires inquitants (voir aussi
Annexe 3)
NB : plusieurs pathologies peuvent se produire en mme temps chez les
personnes qui se prsentent un stade avanc de la maladie et dont les systmes
immunitaires sont gravement compromis.

Toux: productive ou sche

Douleurs la poitrine:

demandez de quel ct de la poitrine, car cela vous aidera localiser la


pathologie (IRB, panchement, etc.)

demandez galement si les symptmes sont plus forts lors dune


respiration profonde (= pleurtique, suggrant une implication pleurale)

Hmoptysie (sang dans les crachats)

Dyspne (essoufflement)

Tachypne (respiration rapide dtermine lexamen)

Entre dair rduite sur un ct durant lauscultation, ce qui pourrait vouloir


dire :

panchement pleural (matit la percussion)

pneumothorax (hyper-rsonance la percussion)

Symptmes constitutionnels (fivre, sueurs nocturnes, perte de poids), qui


peuvent indiquer une tuberculose active, MNT (par exemple MAC) ou une
malignit.

A noter quaux diffrentes maladies pulmonaires correspondent diffrents


symptmes:

Apparition soudaine (infrieure 2 semaines) plus probable dans les cas


suivants:

10. Maladies
pulmonaires

bronchite aigue

pneumonie bactrienne

pneumonie pneumocystite jiroveci (PCP) dont la phase initiale nest


pas aigue mais qui empire rapidement par la suite.

Crise chronique (suprieure 2 semaines) dans les cas suivants:


TB pulmonaire

le sarcome de Kaposi pulmonaire

la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

Il est important de reconnatre rapidement ceux qui sont gravement


malades. Ils prsenteront un ou plusieurs des signes suivants:
taux respiratoire 30 respirations/ minute (adultes)
essoufflement au repos ou en parlant

utilisation importante des muscles respiratoires

agit ou confus

incapable de marcher sans aide.

Prise en charge dun patient essouffl


Si la personne prsente un essoufflement aigu, il/elle a besoin dun traitement
rapide:

Donnez de loxygne (40% doxygne par masque ou au moins 4 L/min via des
canules nasales).

Si vous avez accs un oxymtre de pouls, cela vous renseignera sur la


quantit doxygne.

Des antibiotiques pour traiter une cause bactrienne: ceftriaxone 1 g par IM ou


IV.

En cas dindisponibilit, donnez 1 g damoxicilline par voie orale.

En cas dallergie la pnicilline, donnez de lrythromycine 500 mg par


voie orale.

Prlevez des chantillons de crachats pour dpistage de la tuberculose


(puisque la tuberculose est une cause commune de symptmes respiratoires
chez les personnes atteintes du VIH):

Faites une analyse molculaire si disponible (par exemple GeneXpert).

+/- Culture

+/- Faites le test durine LAM Determine.

Le patient doit faire le jour mme une radio des poumons et tre hospitalis.
Rfrer le patient

169

170

10. Maladies
pulmonaires

Tableau 10.1: Association des infections pulmonaires avec diffrents NIVEAUX de CD4. 28
La plupart des infections pulmonaires surviennent souvent quand le taux de CD4 est bas.
Taux de CD4
au moment
de linfection
initiale

Infections pulmonaires

> 500
cellules/ l

Pharyngite aigu,
bronchite, sinusite

Maladies
pulmonaires noninfectieuses
Symptmes dune infection respiratoire
des voies suprieures

Pneumonie (voir pages Toux productive +/- sang.


171174)
Temprature leve.
+/- Dyspne en marchant.
+/- Douleur thoracique unilatrale.
PTB (se produit
tout niveau de
CD4 mais avec des
prsentations de plus
en plus atypiques
mesure que les CD4
diminuent. Voir cidessous.)
200-500
cellules / l

100-200
cellules / l

Pneumopathie
interstitielle
lymphode (LIP).
Le sarcome de
Kaposi (souvent
avec CD4 <100).

Peut avoir des douleurs pleurales la


poitrine.

Pneumothorax
spontan associ
la pneumocystose,
au LIP et au
sarcome de Kaposi.

La frquence respiratoire peut tre


normale.

Maladie pulmonaire
chronique.

Renseignez-vous sur un contact troit


avec un tuberculeux.

Embolie pulmonaire.

Toux (sche ou productive).


Fivre, sueurs nocturnes, LOA et LOW.

Pneumonie bactrienne Voir ci-dessus.


rcurrente
Pneumopathie
varicelleuse

Associe une ruption cutane

Pneumocystose (voir
page 168)

Taux lev de mortalit.


Frquent chez les patients ne
bnficiant pas dun traitement
prventif au cotrimoxazole (CPT).

Hypertension
artrielle
pulmonaire.
Cancer bronchique.
Lymphome nonhodgkinien.

Toux sche, hypoxie leffort.


+/- haute temprature.
Frquence respiratoire leve.
Prsentation subaigu mais peut
saggraver rapidement.
Surveillez la pneumocystose chez les
nourrissons exposs au VIH ou infects,
indpendamment du taux de CD4.
Tuberculose dissmine Voir Tableau 7.1, page 91.

28 Tableau adapt de : Hanson DL, Chu SY, Farizo KM, Ward JW. (The Adult and Adolescent Spectrum of HIV
Disease Project Group.) 1995. Distribution of CD4+ T lymphocytes at diagnosis of acquired immunodeficiency
syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-related illnesses. Arch Intern Med 155:153742.

10. Maladies
pulmonaires

<100
cellules/ l

Complexe de
Mycobacterium
avium dissmin
(MAC)

Taux CD4 bas, pancytopnie,


diarrhe, douleurs abdominales, +/hpatosplnomgalie.

Pneumonie fongique
(aspergillose,
Candida,
Cryptococcus,
histoplasmose)

Cherchez ruptions cutanes associes


chez les patients avec un taux trs
faible CD4.
CLAT positif pour une cryptococcose.
Traitement - ampho B (toutes causes
confondues) si svre, sinon:
fluconazole pour cryptoccoques;
itraconazole pour gistoplasmose et
Aspergillus.

Pneumopathie
Herpes Simplex
Pneumopathie CMV

Patient souffre souvent dune maladie


multi systmique comme par exemple
une rtinite, une sophagite, une
colite, une hpatite et une encphalite.
Opacification bilatrale frquente sur
CXR.
Vrifiez la rtinite CMV.
Traitement - IV ganciclovir.

*La plupart des infections pulmonaires surviennent souvent lorsque les taux de CD4 sont faibles.

Pneumonie communautaire
Les agents pathognes (tiologiques) les plus courants de la pneumonie
bactrienne comprennent Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenza.
Staphylococcus aureus et les bactries Gram-ngatif sont moins souvent en
cause. Pseudomonas aeruginosa a tendance tre une infection nosocomiale
(cest--dire acquise lhpital).
tant donn que la pneumonie peut survenir chez quiconque, indpendamment de
son statut srologique, elle nest pas considre comme une infection opportuniste
(IO). Mais ceux qui sont infects par le VIH sont plus susceptibles de souffrir dune
pneumonie (ainsi que toutes les autres infections frquentes en gnral au sein
dune population) en raison de leur systme immunitaire affaibli.
La pneumonie bactrienne est une maladie rare chez ladulte de moins de 40
ans; sa prsence suggre quune personne ignorant son statut VIH est en fait
sropositive.

171

172

10. Maladies
pulmonaires

Prsentation clinique
La pneumonie bactrienne se prsente gnralement de manire plus aigu que la
tuberculose, les symptmes et les signes suivants:

toux productive, souvent avec des crachats jaunes ou verdtres

temprature leve

douleur thoracique unilatrale

crpitations localises lauscultation.

Notez quune infection cause par Pseudomonas est souvent


dcrite comme ayant une odeur doucetre.

Prise en charge

En prsence de signes de danger cliniques, lhospitalisation est ncessaire.

Les signes de danger: taux resp. > 30, essoufflement au repos ou en parlant,
BP < 90/60, agitation ou confusion, utilisation importante des muscles
respiratoires. Sinon, la prise en charge ambulatoire peut tre initie en utilisant
les antibiotiques empiriques suivants:

lamoxicilline, dose typique dadulte de 500 mg, trois fois par jour
pendant 7 10 jours

lrythromycine dose typique dadulte de 500 mg, quatre fois par jour
pendant 7 10 jours, peut tre utilise en prsence dune allergie la
pnicilline.

Note: Les fluoroquinolones (comme la ciprofloxacine) ne doivent


pas tre systmatiquement utiliss pour traiter les infections des
voies respiratoires infrieures, puisque ces antibiotiques sont actifs
contre la tuberculose. Leur utilisation routinire chez les patients
qui toussent contribuera au dveloppement de souches rsistantes aux
mdicaments dans un certain environnement.

Si une personne ne rpond pas aux antibiotiques, il faudra alors pousser


les investigations, y compris une valuation pour une TB active ou dautres
processus de maladie pulmonaire (par exemple la PCP).

10. Maladies
pulmonaires

Enfants
La pneumonie bactrienne est trs frquente chez les jeunes enfants, et plus
encore chez les personnes infectes par le VIH. Un enfant peut mourir dune
pneumonie bactrienne, y compris aprs le dbut des ARV, vous devez donc tre
vigilant. Utilisez les directives de lapproche PCIME (Prise en charge intgre de la
maladie de lenfant) pour classer la pneumonie en tant que simple ou svre.

Pneumonie simple

Respiration rapide sans tirage sous-costal (ou intercostal?) ni stridor au repos,


et sans aucun signe de danger clinique (contrairement pneumonie svre voir ci-dessous).

Communment traite avec de lamoxicilline 25 mg/kg/dose 3 x/ jour pendant


7 jours (voir le tableau 10.2 ci-dessous).

Rvaluez dans les 2 jours qui suivent la prise dantibiotiques.

La tachypne (respiration rapide) chez les enfants est dfinie comme suit:

60 respirations par minute ou plus chez les enfants de <2


mois

50 r/minute ou plus chez les enfants gs de 2 11 mois

40 r/minute ou plus chez les enfants gs de 12 mois 5 ans.

N.B. La frquence respiratoire doit tre mesure pendant une minute entire
chez les jeunes enfants.

Tableau 10.2: Dose damoxicilline chez les enfants


Administre trois fois par jour
Sirop

Sirop

125 mg/5 ml

250 mg/5 ml

125

5 ml

2.5 ml

13 mois

56.9

175

7 ml

3.5 ml

36 mois

710.9

250

10 ml

5 ml

617 mois

1113.9

375

15 ml

7.5 ml

1 gllule

18 mois2 ans

1424.9

500

20 ml

10 ml

2 gellules

36 ans

2534.9

750

3 gellules

710 ans

35

1 000

Poids (kg)

Dose (mg)

3.54.9

Gllule
250 mg

Age

11 ans

173

174

10. Maladies
pulmonaires

Pneumonie svre

Rfrer le patient

Si un enfant prsente un tirage sous-costal ou stridor quand il est calme, ou


tout autre signe de danger clinique (tachypne, difficult tter, convulsions,
lthargie ou cyanose centrale), lenfant ncessite des soins durgence et doit
tre hospitalis.

Avant de rfrer lhpital, administrez de loxygne avec un masque.

Donnez lenfant une premire dose de 75 mg / kg de ceftriaxone par IV ou


IM une dose:

35 kg: 250 mg (1 ml)

69 kg: 500 mg (2 ml)

1014 kg: 750 mg (3 ml)

1525 kg: 1 g (2 ml dans chaque cuisse).

Vrifiez lhypoglycmie avec un glucomtre sur place si possible.

Pour les enfants exposs au ou infects par le VIH, en particulier ceux de


<1 an, initiez le traitement par cotrimoxazole haute dose (CTX) en plus du
traitement dcrit ci-dessus, tant donn que la pneumocystose(PCP) ne peut
tre exclue et est rapidement fatale en labsence de traitement. Voir page 170
pour la gestion de la PCP chez les enfants.

Les enfants de plus dun an dge gravement immunodprims qui nont


pas t sous prophylaxie CTX devront galement tre traits la fois pour
la PCP et la pneumonie bactrienne.

La dure totale du traitement (IV et orale) pour une pneumonie bactrienne


grave est gnralement de 10 14 jours.

Pneumocystose (PCP)
La PCP est une infection opportuniste des poumons cause par le Pneumocystis
jirovecii. Il faut toujours penser la PCP si lun des principaux symptmes
estlessoufflement progressif, plus que la toux. Les personnes vivant avec le VIH
avec des CD4 200 cellules/l sont risque, en particulier ceux qui nont pas suivi
de traitement prventif au cotrimoxazole.

Prsentation clinique

La dyspne (essoufflement) cause par une hypoxmie (faible teneur en


oxygne) est le principal symptme.

Initialement, elle apparait uniquement leffort, mais par la suite aussi


au repos.

Le patient peut voluer vers une dyspne grave assez rapidement.

Lhypoxmie peut tre confirme laide dun oxymtre de pouls.

10. Maladies
pulmonaires

Tachypne (respiration rapide).

Battement des ailes du nez.

Toux qui est non-productive (sche) et qui tend se dvelopper sur plusieurs
semaines.

La fivre nest pas toujours prsente, mais quand elle lest, peut tre trs
leve

La radiographie thoracique est souvent non spcifique, mais peut prsenter


une infiltration interstitielle diffuse (apparence de verre dpoli) qui est plus
prononce dans les lobes infrieurs.

Prise en charge
Si le patient nest pas trs dyspnique, quil y a une forte prsomption clinique
de PCP et quil bnficie de bons soins domicile, envisagez un traitement
ambulatoire comme suit:

Cotrimoxazole (CTX) haute dose, o la dose dpend du poids de ladulte:


100 + 20 mg/kg par jour en doses fractionnes.

Ainsi, une dose typique pour un adulte >56 kg est de 4 x 480 mg toutes
les 8 heures (soit 12 x 480 mg par jour).

Pendant 21 jours.

Chez les adultes souffrant dune allergie au CTX, on peut utiliser de la dapsone
100 mg / jour + trimthoprime 300 mg/jour, ou bien de la clindamycine 600
mg 4 x/ jour + primaquine 15-30 mg 1x/jour pendant 14 jours.

Ajoutez la prednisone 80 mg/jour pendant 5 jours, puis 40 mg/jour pendant 5


jours, puis diminuez jusqu interruption.

Administrez de lacide folique 5 mg par jour chaque fois quune personne


prend du cotrimoxazole haute dose, car le CTX rduit la quantit dacide
folique.

Surveillez les ruptions associes au CTX, celles-ci tant trs frquentes.

Voir le patient au moins deux fois par semaine.

Si svrement dyspnique/hypoxique ou si ne rpond pas:


Dcidez lhospitalisation immdiate, car il y a un risque dinsuffisance


respiratoire.

Recherchez dautres maladies lies au VIH, y compris une tuberculose active.

Rappelez-vous que plus dune maladie peuvent tre prsentes en mme


temps, en particulier chez les personnes qui se sont prsentes tard et
prsentant un faible taux de CD4..

Rfrer le patient

175

176

10. Maladies
pulmonaires

Suivi

Si les symptmes de la PCP se sont rsorbs aprs trois semaines de


traitement au cotrimoxazole haute dose, noubliez pas de continuer
administrer une dose de maintien (de manire prventive) de cotrimoxazole
(960 mg une fois par jour), faute de quoila PCP peut rapparatre. Voir le
tableau 10.3 pour plus de dtails.
Un adulte ou un enfant qui souffre dune PCP est au stade clinique
final de linfection VIH (cest dire de stade 4 ou SIDA) et doit
commencer son TARV ds que possible.

Enfants
La PCP est frquente chez les enfants de moins d1 an infects par le VIH.
Chez les enfants plus gs, elle apparait surtout chez les enfants svrement
immunodprims qui ne suivent pas de traitement prventif au cotrimoxazole.

Prsentation clinique

Voir Annexe 29

Chez les enfants, la PCP se prsente gnralement ainsi:


Tachypne (voir lannexe 29 pour les paramtres vitaux normaux chez les
enfants)

Dyspne (difficult svre respirer)

Cyanose

Apparition soudaine de fivre, bien que celle-ci ne soit pas toujours


prsente; lenfant peut ntre pas fivreux ou bien lgrement.

Lauscultation pulmonaire est moins spcifique et importante par rapport au


degr de difficult respiratoire.

La radiographie pulmonaire peut montrer une infiltration interstitielle diffuse.

La PCP est frquemment observe chez les enfants qui ne suivent pas la
prophylaxie au cotrimoxazole, mais cette prophylaxie nexclut pas le diagnostic
de PCP, en particulier chez un nourrisson ou un enfant avec un faible taux de
CD4.

Prise en charge

Les enfants atteints de PCP ncessitent une prise en charge hospitalire.

Administrez du cotrimoxazole 100 + 20 mg/kg/jour en doses fractionnes (soit


trois ou quatre fois par jour) pendant 21 jours. Voir les doses en fonction du
poids dans le tableau 10.3 ci-dessous.

La premire dose de CTX devrait tre administre avant hospitalisation. A


lhpital, le CTX doit tre administr par voie intraveineuse quatre fois par jour.

10. Maladies
pulmonaires

Ds que ltat de lenfant samliore et que celui-ci peut tre pris en charge en
ambulatoire, le CTX peut tre administr par voie orale trois fois par jour.

Le traitement au cotrimoxazole peut tre donn en plus du traitement habituel


de la pneumonie (par exemple amoxicilline).

Dans les cas graves, ajoutez de la prednisolone 1 mg/kg/dose deux fois par
jour pendant 5 jours, puis 1 mg/kg/dose une fois par jour pendant 5 jours, puis
0,5 mg/kg/dose une fois par jour pendant 5 jours.

Aprs la fin du traitement, une seconde prophylaxie au cotrimoxazole est


essentielle. Si lenfant est allergique au cotrimoxazole, la dapsone 2 mg/kg/jour
peut tre administre comme alternative la prophylaxie.

Tableau 10.3: CTX haute dose pour le traitement de la PCP chez les enfants
Dose administre 4 fois par jour
Poids (kg)

Sirop (200 + 40
mg/5 ml)

Comprim 480
mg

Dose administre 3 fois par jour


Sirop (200 + 40
mg/5 ml)

Comprim 480
mg

Moins de 5

2,5 ml

4 ml

59.9

5 ml

7 ml

1014.9

7.5 ml

10 ml

1 comprim

1521.9

10 ml

1 comprim

15 ml

1 comprim

> 22

15 ml

1 comprim

2 comprims

Tuberculose
La tuberculose est une infection opportuniste trs courante chez les personnes
vivant avec le VIH. Cest une maladie infectieuse se propageant par voie arienne et
provoque parla bactrie Mycobacterium tuberculosis (MTB).
Aprs inhalation de MTB, une personne ayant un systme immunitaire sain
contrlera le MTB, de telle sorte que la bactrie aura 10% de chance de se
dvelopper en tuberculose active durant la vie de cette personne Cependant, ceux
qui ont un systme immunitaire affaibli, comme les jeunes enfants et les PVIH,
sont moins en mesure de contrler le MTB et ont un risque beaucoup plus lev
de dvelopper une tuberculose active, la fois dans les poumons (tuberculose
pulmonaire) et en dehors des poumons (tuberculose extra-pulmonaire): un risque
de 10% par an, en ralit. Ainsi, quand une personne vivant avec le VIH prsente
une toux et autres symptmes pulmonaires, la tuberculose pulmonaire (PTB) doit
toujours tre recherche.
Pour aggraver les choses, la tuberculose rsistante aux mdicaments (DR-TB)
est une menace croissante qui ncessite toujours plus de ressources pour tre
diagnostique et traite. Pour plus de dtails sur cette cause frquente de morbidit
et de mortalit chez les PVIH, voir le Chapitre 7.

See Chapter 7

177

178

10. Maladies
pulmonaires

Pneumopathie interstitielle lymphode (LIP)


La pneumonie interstitielle lymphode (LIP) nest pas une infection opportuniste,
mais une maladie chronique des poumons de cause inconnue qui se produit chez
25 40% des enfants qui ont contract le VIH au moment de la naissance. La
prsence de LIP symptomatique signifie que lenfant est au stade clinique 3 de la
maladie.

Prsentation clinique

Rfrer le patient

La LIP est souvent asymptomatique mais prsente parfois une toux chronique.

Il est important de reconnatre cette maladie car le tableau clinique (toux


chronique) et une radiographie des poumons (infiltrat interstitiel qui ressemble
une dissmination miliaire) peuvent facilement laisser croire une
tuberculose.

Les signes rechercher dans un enfant atteint de LIP sont: hypertrophie des
glandes parotides, hpatosplnomgalie et hippocratisme digital.

Rappel: Un enfant peut avoir la fois une LIP et une tuberculose


active. Par consquent, il lors dun examen, un diagnostic de LIP
ne signifie pas que la TB est exclue. En gnral, il est utile de se
rappeler quun enfant avec une LIP ne sera pas trs malade moins
quil/elle ait une LIP progressive svre (apparaissant habituellement chez un
enfant qui ne prend pas dARV).

Prise en charge

La LIP samliore grce la thrapie antirtrovirale

Un traitement spcifique (y compris des strodes oraux) nest ncessaire


que dans les cas progressifs graves, cest--dire chez les enfants qui ont une
saturation en oxygne constante <92% et/ou ceux qui dveloppent des signes
dinsuffisance cardiaque du cot droit.

Si lenfant devient fbrile ou gravement symptomatique, administrez de


lamoxicilline 25 mg/kg/dose TDS pendant 10-14 jours (pour traiter une
surinfection bactrienne).

En mme temps, recherchez la tuberculose (contrle des expectorations,


etc). Si la tuberculose a t exclue, dans ce cas un traitement prolong de
strodes oraux peut tre envisag. Toutefois, ceux-ci devraient tre prescrits en
consultation avec un clinicien/pdiatre expriment.

10. Maladies
pulmonaires

Le sarcome de Kaposi pulmonaire (SK)


Le sarcome de Kaposi pulmonaire est un diagnostic srieux li un mauvais
pronostic, mme chez les patients sous ARV.

Prsentation clinique

Souponnez un SK pulmonaire chaque fois quun patient avec des lsions


de SK cutanes ou orales prsente des symptmes respiratoires. Le KS
pulmonaire peut cependant se produire en labsence de lsions cutanes.

Un SK pulmonaire peut avoir une prsentation similaire la tuberculose


pulmonaire (PTB) ou la PCP.

Lpanchement pleural est frquent (et souvent sanglant).

La radiographie des poumons est non spcifique, mais peut prsenter des
hmorragies en forme de flammes partir des rgions hilaires.

Prise en charge

Chez les patients avec des lsions SK cutanes ou orales, qui ont des
symptmes pulmonaires, il est encore ncessaire dexclure la PTB active.

Organisez lenvoi dchantillons de crachats en vue dun dpistage de la


tuberculose (GeneXpert, examen microscopique des frottis).

Effectuez une radio des poumons si possible.

Tout panchement pleural doit tre exploit si prsent, de mme quil faut
noter lapparition du liquide pleural. Pensez envoyer lchantillon de liquide
pleural en vue dun dpistage de la tuberculose, dune analyse des protines
(ou ADA), dune culture, et, si possible, dune cytologie.

La prsence de sang dans lpanchement pleural suggre un SK pulmonaire.

Idalement, les personnes susceptibles davoir un SK pulmonaire doivent


tre envoyes vers un spcialiste pour une bronchoscopie et une biopsie, si
possible.

Une fois confirm, le SK pulmonaire ncessite un traitement de


chimiothrapie:

Le traitement le plus efficace est la doxorubicine liposomale pgyle en IV


(PLD).

Rfrer le patient

179

180

10. Maladies
pulmonaires

11. Conditions
neurologiques

CHAPITRE 11

Conditions neurologiques

Neuropathie priphrique (NP)


Mningite chez les PVVIH
Mningite bactrienne
Mningite cryptoccoque
Mningite Tuberculeuse (MTB)
Toxoplasmose crbrale
Encphalopathie/dmence lie au VIH
Accidents vasculaire cerebraux (AVC)

181

182

11. Conditions
neurologiques

Neuropathie priphrique
La NP est un problme frquent qui affecte souvent les sropositifs, puisquelle se
trouve chez un tiers des patients avec des CD4 <200. Elle peut avoir beaucoup de
causes diffrentes, y compris linfection VIH elle-mme, un manque de vitamines
(B6, B12, thiamine). Elle peut aussi tre un effet secondaire provoqu parles
antituberculeux (INH) ou les ARV (d4T ou DDI) ou certains mdicaments contre les
IO (par ex la vincristine utilise contre le sarcome de Kaposi). Les neuropathies lies
aux mdicaments se prsentent habituellement aprs le premier mois de traitement.
Les autres causes de la NP peuvent tre labus dalcool et le diabte.

Prsentation clinique

Sensibilit diminue au niveau des mains et des pieds. Mme si les


symptmes sont surtout communs dans les pieds, et en particulier les plantes
de pieds.

Paresthsie: sensation de piqures daiguilles ou de brulures

Pieds froids et crampes la nuit, surtout dans les jambes

Peut mener des signes moteurs dans les cas prolongs (testez et notez les
rflexes aux pieds, genoux et chevilles)

Peut entraner un handicap important et irrversible si elle se prolonge.

Prvention de la NP
Essayez de prvenir la NP chez ceux qui prennent lanti-tuberculeux isoniazide
(INH) en prescrivant toujours simultanment de la pyridoxine (25 mg) avec. Les
doses recommandes sont :

Enfants < 5 ans : 5 - 10 mg une fois/jour

Adultes et enfants > 5 ans : 10 mg une fois/jour.29

Si seuls les comprims de 25 mg sont disponibles, il faut les prescrire 3 fois


par semaine

Si un adulte (de plus de 15 ans) qui prend du D4T a besoin danti-TB avec
INH, envisagez de substituer le D4T par TDF (si la ClCr >50 ml/mn).

Si le patient reoit son anti- TB par injection, nutilisez pas en


parallle du TDF cause du risque additionnel de toxicit rnale
constat entre les anti-TB injectables et le TDF. A la place, utilisez
un autre INTI, comme lAZT.

Attention, sil y a une suspicion dchec virologique, ne changez pas juste un


ARV.

29 Dosages du TB Guide MSF 2014

11. Conditions
neurologiques

Prise en charge de la NP
Le handicap va devenir de plus en plus gnant et peut devenir permanent sil
nest pas trait rapidement. Il vaut mieux traiter la neuropathie priphrique
agressivement en supprimant ou en traitant la cause sous-jacente tout en calmant
les symptmes.

Quelle est la distribution clinique et quelle est la svrit?

Excluez le diabte ou lalcoolisme comme cause

Vrifiez les mdicaments : y-a t-il des mdicaments habituellement impliqus,


comme lisoniazide, le d4T ou le DDI?

Traitez les causes sous-jacentes par ex dficit de la Vit B6, ou une substitution
de mdicaments

Instaurez un traitement symptomatique

Vrifiez la symtrie des symptmes. Si la neuropathie est asymtrique,


ou associe avec dautres signes neurologiques (par ex faiblesse dans une
extrmit) ou perte fonctionnelle, il est ncessaire dliminer dautres causes,
qui pourraient tre intracrbrales ou lies la colonne vertbrale ou au
systme nerveux priphrique. Faites un examen neurologique complet (y
compris le fond dil a la recherche de ldme papillaire) puis rfrez le
patient chez un spcialiste et/ ou faites des examens appropris comme le CT
scan, un IRM ou une tude de la conduction nerveuse

Faites un test de glucose dans les urines- (ou vrifiez le glucose sur sang
capillaire jeun si possible pour le diabte).

Demandez sil y a abus dalcool et si oui, rfrez vers un conseiller.

Substitutions de mdicaments

Si un adulte sous d4T dveloppe des symptmes de NP, quelle quen soit
la svrit, il faut remplacer d4T avec du TDF si possible (ou de lAZT si la
ClCr< 50 ml/min), bien sr dans le cas o il ny a pas de suspicion dchec
virologique. (voir les substitutions dARV)

Si la personne prend du d4T, du DDI, ou un autre ARV souponn de


provoquer une toxicit mitochondriale (y compris de lAZT), vrifiez le niveau
de lactate, puisque la NP peut tre associe avec de lhyper-lactatmie, qui,
si elle nest pas dtecte tt peut devenir une acidose lactique extrmement
dangereuse. (Voir Chapitre 6 pour les effets secondaires du TARV)

Si le patient est sous DDI et dveloppe une NP, remplacez DDI avec un autre
ARV. Si le DDI est utilis dans le cadre dun ancien rgime de seconde
ligne de TARV (AZT + DDI +LPV/r) vous pouvez remplacer DDI avec 3TC.
Autrement, la consultation avec dautres cliniciens sera probablement la
meilleure manire de dterminer lARV de remplacement le plus appropri.

183

184

11. Conditions
neurologiques

Vitamine B6 / pyridoxine?
Si un manque de pyridoxine est suspect de contribuer et/ ou si le patient prend
trop dalcool, donnez de la pyridoxine dose thrapeutique:

Commencez avec 50 mg une fois par jour (le soir);

Augmentez jusqu 150 mg par jour oralement si ncessaire.

Analgsie
Traitez la NP en fonction de sa gravit.

Voir Annexe 23

Commencez par prescrire des analgsiques de base (par exemple, le


paractamol ou libuprofne)

Si une analgsie supplmentaire est ncessaire, utilisez les principes de


lchelle analgsique (Voir Annexe 23) et revoyez le patient aprs deux
semaines.

Si amlioration, poursuivez le traitement spcifique.

Si aucune amlioration, surtout si le patient nest pas sous traitement


ARV, cherchez dautres causes et rvaluez le stade clinique du patient

Les analgsiques peuvent tre prescrits pour les adultes comme suit:

Paractamol 500-1000 mg 4 x/ jour, selon les besoins, ou,

Paractamol + codine 1-2 comprims 4 x/ jour si ncessaire (seulement si la


NP est svre).

Notez que libuprofne et autres AINS ne doivent pas tre utiliss chez les
patients sous TDF, ou ceux qui ont des antcdents dinsuffisance rnale.

Lamitriptyline : 25-100 mg le soir (si NP est modre svre) peut tre


utile comme traitement adjuvant (par exemple utilis avec des analgsiques);
commencez avec 25 mg le soir et augmentez progressivement de 25 mg
jusqu un maximum de 100 mg si ncessaire.
Nutilisez pas la carbamazpine car elle cause trop
dinteractions graves avec les ARV.

Les anticonvulsifs rcents comme la gabapentine et la lamotrigine sont une


autre option qui ont dmontr une certaine efficacit contre la douleur dans la
neuropathie sensorielle lie au VIH.

Enfants

La NP est moins frquente chez les enfants que chez les adultes et il nest
pas facile de la diagnostiquer. Lenfant se plaint parfois de douleurs dans les
jambes et refuse de marcher.

Lenfant a besoin de voir un mdecin qui valuera sa fonction motrice par


rapport aux standards. Cela donnera une indication sur la prsence de la NP.

11. Conditions
neurologiques

Prventionde la NP chez un enfant VIH infect


qui prend de lisoniazide (anti-TB)

Pyridoxine: chez ceux < 5 ans, donnez de 5 10 mg/jour ; > 5 ans donnez
10 mg/jour

Si lenfant prend du D4T, et quon diagnostique une NP (quelle que soit la


svrit) remplacez le D4T avec un autre ARV comme lAZT ou le TDF, tant
quil ny a pas de suspicion dchec virologique et que la charge virale (CV) est
indtectable.

Si un manque de vitamine B6 est suspect, donnez des doses elevees de


pyridoxine:

Chez ceux < 5 ans : donnez 25 mg/ jour

Chez ceux >5 ans : donnez 50 mg/ jour

Dans les cas svres, consultez un pdiatre ou un clinicien expriment et


envisagez lamitriptyline chez les grands enfants : De 6-12 ans: envisagez
10 mg au coucher et pour ceux de + de 12 ans: envisagez 25 mg +
paractamol 15 mg/ kg si besoin 3 4 fois par jour.

La mningite chez les PVVIH


La mningite est relativement frquente chez les personnes sropositives, tout
clinicien doit toujours la souponner. Le taux lev de morbidit (cest--dire des
squelles neurologiques irrversibles) et de mortalit de la mningite demande que
les protocoles soient en place pour prvenir des retards dans le diagnostic et le
traitement. Chaque adulte et enfant prsentant des symptmes et/ ou des signes
de mningite a besoin dune ponction lombaire (PL) rapide et le liquide cphalorachidien (LCR) doit tre test pour plusieurs causes :

Fongique (Cryptococcus neoformans, coccidioidomycose, histoplasmose)

Tuberculose

Bactrienne (Streptococcus pneumoniae, qui est de plus loin la cause la


plus frquente, suivie par Neisseria meningitique et H. influenza B) Listeria
monocytogenes, E. coli, et le Streptococcus de Groupe B devraient aussi tre
pris en compte chez les prmaturs

Virale (VIH, zona, varicelle)

Syphilis.

Il est important de noter que de multiples infections peuvent arriver en mme


temps. La mningite virale (quon appelle aussi mningite aseptique) est un
diagnostic dexclusion. Elle ne demande pas de traitement spcifique part de
bons soins infirmiers, et son pronostic est bon.

185

186

11. Conditions
neurologiques

Prsentation clinique de la mningite


La mningite devrait tre suspecte en prsence dau moins un des symptmes
suivants:

Cphale progressive, qui ne rpond pas bien aux analgsiques

Nuque douloureuse

tat mental altr (dsorient, confus)

Photophobie (= sensibilit exagre la lumire)

Nause et vomissement

Convulsions rcentes

Irritabilit

Les nourrissons et les enfants ne salimentent pas bien.

Signes possibles:

Fivre et autres signes dinfection gnralise : hpatomgalie, splnomgalie,


ruption cutane

Raideur de la nuque (pas toujours)

Signe de Brudzinski (= la flexion du cou entraine la flexion des cuisses chez le


patient allong)

Signe de Kernig (= douleur lombaire lors de la flexion des cuisses sur la


hanche, les genoux en extension chez le patient en position allonge)

dme papillaire lors de lexamen de la rtine (= lvation de la pression


intracrnienne)

Signes focaux neurologiques, qui peuvent tre dus une lsion crbrale ou un
AVC

Possibilit dhypotonie chez les nourrissons.

11. Conditions
neurologiques

Diagnostic
Une ponction lombaire doit tre effectue ds que possible lhpital et le LCR doit
tre test pour :

Un comptage des cellules

Les protines

Le glucose

Les tests de TB

Microscopie directe (mais seulement positive dans moins de 10% des


cas)

GeneXpert (plus sensible, surtout aprs centrifugation)

et/ ou culture TB

Culture bactrienne

CrAg et/ou encre de Chine

VDRL.

Aprs la PL, commencez le traitement empirique pour la mningite bactrienne


(puisque la mortalit est leve si elle nest pas traite temps) avec un
antibiotique par voie IV comme la ceftriaxone, doser selon les protocoles locaux
(qui dpendront des niveaux de rsistance la Strep pneumoniae au niveau local).

1. Selon lOMS, une pression intracrnienne leve nest pas


une contre-indication la PL. Les contre-indications sont : une
coagulopathie significative, une lsion avec effet de masse base
sur des signes neurologiques focaux (des convulsions rptes) ou
confirmes par le scanner. Autres contre-indications : une dformation
importante de la colonne vertbrale et un refus ferme de la part du
patient. 30
2. Si la mningite cryptoccoque est suspecte, la PL allgera les
symptmes svres de la pression intracrnienne augmente, donc elle
est essentielle pour le diagnostic mais aussi pour la prise en charge du
patient.
3. Lexamen dautres types de spcimens (par ex la microscopie directe ou
examen du crachat avec GeneXpert, le test durine Determine LAM TB,
le test sanguin CrAg) peuvent aider tablir la cause de la mningite,
surtout si la PL nest pas possible.

30 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents and children.

187

11. Conditions
neurologiques

188

Tableau 11.1: Elments diffrentiels entre les diffrentes causes de mningite


Cryptoccoques

Tuberculose

Bactrienne

Virale

Taux CD4*

Bas

Tous - mais plus


souvent a des taux
bas

Tous

Tous

Crise

Chronique

Sub- aigue

Aigue

Aigue

Apparence
de LCR

Clair

Habituellement
clair

Trouble

Clair ou
sanguinolent

Cellules

Lymphocytes

Lymphocytes

Taux lev de
cellules, surtout
neutrophiles

Lymphocytes

Glucose (mg/
dl)

Normal or
lgrement bas

Bas

Bas

Normal

Protine**

Lgrement lev.

Elev

Elev

Normal ou lev

Pandy positif ou
ngatif

Pandy positif

Pandy positif

Pandy positif ou
ngatif

Encre de Chine
habituellement
positif.

BAARnon vu dans
90 % des cas.

Autre

CrAg trs sensible.


Souvent une
pression
douverture leve.

GeneXpert a une
sensibilit modre
dans le LCR

La mningite virale
est un diagnostic
dexclusion

Un taux de zro nexclut pas la mningite TB, celle cryptoccoque ou la bactrienne.

** Le Test Pandy est utilis pour dtecter de hauts taux de protines dans le LCR. Pour plus de dtails,
voir Appendice 5 dans le Guide HIV de MSF 2014.

11. Conditions
neurologiques

Mningite bactrienne
Cette mningite se rfre une infection bactrienne causant une inflammation
aigue des mninges du cerveau et de la moelle pinire, elle peut tre cause par
plusieurs bactries, surtout Streptococcus pneumoniae et plus rarement Neisseria
meningitidis.

Prsentation clinique
La mningite bactrienne peut se dclencher nimporte quel taux
de CD4 et elle est caractrise par des signes cliniques dapparition
aigue. En plus des signes mentionns ci-dessus, recherchez
des preuves dune ruption ptchiale sur le corps (surtout avec
Neisseria meningitidis).

Prise en charge spcifique de la mningite bactrienne


Si la personne est malade et quune mningite bactrienne
est suspecte, et quil nest pas possible de faire une PL pour
une raison ou une autre, il ne faut pas retarder le dbut de
lantibiothrapie. En attendant de pouvoir transfrer le patient,
commencez tout de suite le traitement empirique avec de la
ceftriaxone IV afin de rduire le risque de mortalit.
Le traitement dfinitif est bas sur une culture bactrienne et des tests de
sensibilit. Dans lattente de ces rsultats, le traitement empirique chez des adultes
VIH + devrait tre administr selon les directives locales. La ceftriaxone est un bon
choix pour la thrapie initiale selon la dose qui convient aux niveaux de rsistance
au Strep pneumoniae locaux.

Enfants
La mningite bactrienne peut tre difficile diagnostiquer tt chez les jeunes
enfants. Les symptmes peuvent tre : fivre, cphales, lthargie/coma, irritabilit,
pleurs anormaux, difficults salimenter, vomissements, convulsions, raideur de
la nuque. Chez les nourrissons, la fontanelle peut tre bombe (pas toujours).

Vrifiez le protocole de votre hpital pour les mdicaments


prfrs et les doses dans votre contexte.

189

190

11. Conditions
neurologiques
En labsence de protocole dhpital, voil des indications initiales suivre :

Enfants < 3 mois : Traitement de choix : ampicilline et ceftriaxone.


Ampicilline en IV (suivez le protocole local) et ceftriaxone 100 mg/kg


comme dose de charge puis 80 mg/ kg/ jour en une dose.

NB: lampicilline, au contraire de ceftriaxone, est aussi active contre


Listeria monocytognes.

Le ceftriaxone est contre-indiqu chez les nouveau-ns prmaturs qui


font de lhyper bilirubinmie.

Enfants 3 mois : Dose usuelle de ceftriaxone 50 75 mg/kg/ jour en IV lente


ou en IM en dose unique ou divise en 2. Maximum de 2 g par dose. Les
doses de plus de 50 mg/ kg se donnent par IV seulement.

NB! Dans certains protocoles de traitements pdiatriques,


cette dose est augmente jusqu 100 mg/kg/jour. Il est
important de suivre le protocole local pour dcider de la
bonne dose.

Si la voie IV est difficile mettre en place, les doses initiales peuvent tre
donnes en IM.

Mningite cryptoccoques
Cette mningite cryptoccoques (MC) est cause par le champignon Cryptococcus
neoformans. Le risque est multipli chez les PVVIH qui ont un taux de CD4
infrieur 100. Elle classifie le patient adulte ou enfant au stade 4 de lOMS. La
MC nest pas contagieuse.

Prsentation clinique
Si de nombreux symptmes ci-dessus dcrits de la mningite sont prsents, ils sont
gnralement plus attenues et moins aigus dans la MC. De svres cphales sont
souvent le symptme principal.
Pendant lexamen physique, la prsence de ldme papillaire indique une pression
intracrnienne augmente (PIA). Aussi, assurez-vous de bien rechercher des
lsions dermatologiques cryptocociques qui peuvent apparaitre sur tout le corps et
ressembler celles de molluscum contagiosum).

11. Conditions
neurologiques

Algorythme 11.1: Dpistage de la MC chez les patients se


presentant tardivement (avec des CD4 <100 cel/l) 31
Antigne de cryptoccoque (sur le sang) quand les CD4 <100

positif

commencez TARV.
pas de fluconazole.

ngatif

Contactez le patient pour le suivi.


Recherchez les symptmes de la mningite*
Vrifiez si des situations spciales.

symptmatique

Commencez le fluconazole immdiatement


1200 mg par jour. Rfrez immdiatement
et faites une PL.
Ponction
lombaire (+)

Amphotricine B et
fluconazole 800 mg par
jour pendant 2 semaines
lhpital

Ponction
lombaire ()

asymptmatique

Notes:
* Symptmes de mningite
: si un des signes suivants
est prsent : cphale,
confusion.
Situations spciales : une
MC auparavant, grossesse,
femme allaitante, maladie
du foie.

On doit penser une PL


si cest possible.

Fluconazole 800 mg par


jour pendant 2 semaines
en ambulatoire

400 mg de fluconazole par jour pendant 2 mois puis 200 mg par


jour. Continuez fluconazole pendant au moins un an au total et arrtez
quand le patient a eu 2 mesures de CD4 suprieures 200 6 mois
dintervalle au moins.

Commencez TARV aprs


4 6 semaines

Commencez TARV aprs


2 semaines

31 Govender NP et Meintjes G (directeurs) et al. Guideline for the prevention, diagnosis and management of
cryptococcal meningitis among HIV-infected persons: 2013 update. S Afr J HIV Med 14(2):7686. DOI:10.7196/
SAJHIVMED.930

191

192

11. Conditions
neurologiques

Dtection
Mme si asymptomatiques, tous ceux qui ont un taux de CD4 <100 cellules /
L devraient systmatiquement avoir une prise de sang pour rechercher lantigne
cryptoccocique (Crag), car ils sont risque accru et peuvent prsenter une maladie
cryptoccocique infra clinique.

En cas de CrAg +, une PL doit tre effectue chaque fois que possible, mme
si asymptomatique, afin didentifier les cas de mningite infra-clinique.

En cas de CrAg + et une PL nest pas possible, il faut donner un traitement


anti-fongique prventif : lOMS recommande lutilisation de fluconazole 800
mg / jour pendant deux semaines, puis 400 mg / jour pendant huit semaines,
suivie par un traitement dentretien de fluconazole 200 mg / jour.32

Continuez avec 200 mg de fluconazole jusqu ce que le taux de CD4 soit


>200 en 2 occasions diffrentes au moins 6 mois dintervalle ET aprs
au moins un an. La TARV peut tre initie 4 semaines aprs le traitement
antifongique.

Diagnostic
Chez tous ceux chez qui on suspecte une mningite, la ponction lombaire doit
tre effectue et le liquide cphalorachidien (LCR) test (voir ci-dessus). Le
cryptoccoque peut tre dtect en utilisant lun des tests suivants sur LCR:
coloration lencre de Chine (moins chre, mais moins sensible), le test
dagglutination du latex de cryptoccoque (CLAT), et le test chromatographique de
lantigne du cryptoccoque (CrAg) (meilleur choix). Dans les milieux ressources
limites, il peut tre prfrable de faire une coloration lencre de Chine dabord
(un test dinclusion) et si elle est ngative, testez immdiatement avec le CLAT ou
CrAg.
Prenez soin de mesurer la pression douverture avec un manomtre pour LCR
(normalement entre 10 20 cm H2O). Si la pression est leve, enlevez seulement
5 ml de LCR initialement. Si vous ne disposez pas dun accs un manomtre,
vous pouvez utiliser des tuyaux pour IV sur lesquels des mesures ont t marques
avec du ruban adhsif et attachs un ple pour IV.33

Gestion spcifique de la MC
La base de traitement pour la MC est lamphotricine B, car ce mdicament est un
fongicide. En plus de ceci et dautres mdicaments, de bons soins infirmiers et des
ponctions lombaires thrapeutiques (pour rduire la pression intracrnienne) aident
limiter la morbidit et la mortalit.
Important: la pr-hydratation et le remplacement dlectrolytes avant
ladministration d amphotricine B rduisent sensiblement les toxicits rnales et
autres.
32 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents and children.
33 OMS 2011. IMAI District clinician manual: Hospital care for adolescents and adults.

11. Conditions
neurologiques

Tableau 11. 2: Rsum de la prvention de la toxicit de lamphotricine B, suivi et


prise en charge 34
Scnario

Recommandations

Administration
de doxycholate
damphotricine B*

La poudre damphotricine B devrait tre reconstitue dans de leau


strile, injectez le volume calcul de mdicament reconstitu dans un
litre deau de dextrose 5 % et administrez dans les 24 h.
Amphotricine B peut tre administre en IV si la solution contient
0.1 mg damphotricine B dans 1 ml de solut de dextrose 5%.
Une dose test nest pas ncessaire.
La solution devrait tre infuse pendant au moins 4 h.

Prvention des toxicits


de doxycholate
damphotricine B

Les patients devraient tre pr-hydrats avec 1 litre de solution saline


normale, avec une ampoule de chloride de potassium (20 mmol)
passer pendant 2 heures avant linfusion damphotricine B.
Prendre du potassium 2 fois/ jour oralement et du magnsium
oralement une fois/j (adultes).
Pour minimiser le risque de phlbite, les tuyaux devraient tre nettoys
avec de la solution saline une fois que linfusion damphotricine B
termine et la poche de solut ne devrait pas tre laiss attach au
systme dadministration IV une fois linfusion faite.

Suivi

Au dbut puis 2 fois/ semaine dosage de la cratinine et du potassium


(et du magnsium, si possible).
Au dbut et hebdomadaire de lhmoglobine.
Contrle des apports liquides.

Gestion des toxicits

Si la cratinine double, alors une dose damphotricine B peut


tre omise ou la pr-hydratation peut tre augmente 1 litre
toutes les 8 heures. Si les niveaux de cratinine restent levs ou
slvent rgulirement, alors lamphotricine B doit tre arrte et
le fluconazole utilis comme suggr dans Recommandation 3 (Cf.
section sur linsuffisance rnale).
Des ractions fbriles peuvent tre traites avec du paractamol (1 g)
30 minutes avant la perfusion (si svre, de lhydrocortisone (25 mg
en IV) peut tre donne avant les perfusions ultrieures).

IV = intraveineuse.
* Pour les adolescents et les enfants, les doses de mdicaments devraient tre calculs selon le poids.
Pour les enfants et les adolescents, la solution saline avec 1 ampoule de chlorure de potassium (20
mmol) Ajout par litre de liquide, devrait tre perfus 1015 ml/kg pendant 24 heures (pas plus dun
litre avant ladministration damphotricine B). Si la solution saline nest pas disponible, alors les autres
solutions parentrales de rhydratation qui contiennent dj de potassium peuvent tre utilises, comme
la solution de Darrow ou le lactate de Ringer.
34 Govender NP et Meintjes G (directeurs) et al. 2013 update. South African J HIV Med 14(2):7686.
DOI:10.7196/SAJHIVMED.930

193

194

11. Conditions
neurologiques

La phase intensive chez les adultes consiste en ladministration IV


damphotricine B, 0.71.0 mg/kg/ jour pendant 5-7 jours, plus fluconazole
800 mg / jour pendant 2 semaines.

Suivi par une phase de consolidation de fluconazole 800 mg par jour


pour 8 autres semaines.

Suivi par une phase dentretien de fluconazole 200 mg par jour (=


Prophylaxie secondaire).

Si disponible, prenez de lamphotricine B liposomale (3 mg / kg / jour)


qui est plus chre, mais ayant une toxicit moindre et une plus grande
efficacit.35

Si lamphotricine B IV nest pas disponible, donnez aux adultes du fluconazole


1200 mg / jour dans une phase intensive de 2 semaines, suivie de fluconazole
800 mg / jour pour 8 semaines en phase de consolidation, suivie dune phase
de maintien (= prvention secondaire) avec du fluconazole 200 mg / jour.

Si le flucytosine est disponible, il devrait tre combin avec du fluconazole


lorsque lamphotricine B nest pas disponible, car cette combinaison est
suprieure lutilisation haute dose de fluconazole seul.36

Tous les patients atteints de cryptococcose doivent commencer la TARV,


mais seulement aprs quil y ait une rponse clinique avre de la thrapie
anti-fongique, afin dviter un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
intracrnienne qui est mortelle. Il faut en gnral attendre environ 4-6
semaines pour ceux qui suivent un traitement de MC.

Au cours du suivi, certains patients prsenteront des cphales rcurrentes /


persistantes et auront besoin dune nouvelle PL. Ces cphales peuvent tre
lis une forte pression intracrnienne en raison du diagnostic initial de MC
ou peuvent tre causs par le IRIS (Si initiation de la TARV rcente).

La pression intracrnienne leve due MC doit tre gre de manire


agressive avec des PL thrapeutiques rptes, car cela peut amliorer
le devenir des patients et soulager les cphales mieux que la plupart des
analgsiques.

Mesurez la pression douverture au cours de chaque PL laide


dun manomtre de LCR ou IV (ci-dessus). La pression normale est
gnralement de 10-20 cm H2O.

Les patients avec une pression douverture > 25 cm H2O devraient


se voir enlever environ 20-30 ml de LCR, avec lobjectif de rduire la
pression douverture <20 cm H2O.

Ces patients doivent effectuer des PL rptes jusqu ce que la pression


douverture soit stabilise dans des valeurs acceptables pendant trois
jours conscutifs ou plus.

35 OMS 2011. Rapid advice on diagnosis, prevention, and management of cryptococcal disease in HIV-infected
adults, adolescents, and children.
36 Jackson A et al. Flucytosine + une haute dose de fluconazole est suprieure au fluconazole seul : rsultats dun
essai laveugle comparant les traitements pour une mningite cryptoccoques au Malawi. 5me confrence ISA sur
la Pathognse et le traitement du VIH : Abstract no. LBPEB02. www.iasociety.org/Abstracts/A200722785.aspx

11. Conditions
neurologiques

Si une PL par jour ne suffit pas contrler les symptmes graves (cphales
violentes, symptmes visuels, et anomalies des nerfs crniens), alors on peut
en faire deux fois par jour. Si cela ne contrle pas les symptmes, un drain
lombaire peut tre insr si un expert est disponible.37

En labsence damlioration clinique, il sera ncessaire dessayer dexclure


la rsistance aux cryptoccoques (par exemple contre le fluconazole) et
denquter sur la prsence dautres causes (y compris les causes infectieuses
supplmentaires).

La prophylaxie secondaire
Le fluconazole doit tre poursuivi chez les adultes et les adolescents pendant assez
longtemps afin de prvenir le retour de la mningite. Cest la prvention secondaire.
Le fluconazole peut tre arrt lorsque les conditions suivantes ont t atteintes: le
patient est stable sous TARV et a pris des traitements anti-fongiques pendant au
moins un an, et le taux de CD4 est> 200 (de prfrence sur 2 mesures prises 6
mois dintervalle).

Le fluconazole est tratogne, donc les femmes sous prophylaxie


devraient retarder leur grossesse jusqu ce que la prophylaxie
au fluconazole puisse tre interrompue en toute scurit. Il faut
recommander une contraception fiable en plus des prservatifs.
Toutefois, si une femme enceinte a besoin de fluconazole comme traitement
ou comme prophylaxie, les avantages lemportent sur les risques.

Rapparition des symptmes de la MC


Les patients peuvent prsenter des symptmes quelques semaines
quelques mois aprs la fin du traitement de la MC.
Les causes possibles sont:

larrt de la prophylaxie au fluconazole

une MC rsistant au fluconazole (besoin de culture du LCR)

un IRIS mningite cryptoccocique.

Les patients qui vont mal auront besoin dune PL et devront tre re-traits
avec de lamphotricine B. Un avis dexpert sera ncessaire en ce qui
concerne les PL thrapeutiques et une ventuelle administration de strodes.

37 http://depts.washington.edu/hivaids/oit/case1/discussion.html

195

196

11. Conditions
neurologiques

Enfants

La phase intensive chez les adolescents et les enfants comporte de


lamphotricine B IV, 0,7 1,0 mg / kg / jour pendant 5-7 jours, plus du
fluconazole 12 mg / kg / jour (jusqu 1 200 mg / jour) pendant 2 semaines.

Puis une phase de consolidation de fluconazole 12 mg / kg / jour


(jusqu 800 mg / jour) pendant encore 8 semaines.

Enfin une phase de maintenance avec du fluconazole 6 mg / kg / jour


(jusqu 200 mg / jour) comme prophylaxie secondaire.

Chez les enfants gs de 2-5 ans, la prophylaxie secondaire avec le


fluconazole peut tre arrte si lenfant est stable sous TARV et des
antifongiques pendant au moins un an, et si son nombre de CD4> 25% (de
prfrence sur 2 mesures prises 6 mois dintervalle).

Il nest pas actuellement recommand darrter la prophylaxie secondaire chez


les enfants gs de <2 ans.

Mningite tuberculeuse (MTB)


La tuberculose provoque souvent des maladies extra pulmonaires (EP) chez les
personnes vivant avec le VIH, la fois chez les enfants et les adultes. Quand elle
touche les mninges, le cerveau et la moelle pinire, alors il sagit de mningite
TB (ou MTB). Cette forme de tuberculose peut survenir avec nimporte quel taux de
CD4 (mais plus souvent quand les CD4 sont bas).
Les autres formes de tuberculose, la fois pulmonaires et EP (ex:tuberculose
dissmine ou abdominale) accompagnent souvent les MTB.

Prsentation clinique
Les symptmes de MTB sont progressifs (gnralement plus de 5 jours) avec
une prsentation moins aigu que celle de la mningite bactrienne. Les signes
rechercher, qui sont associs la MTB, incluent :

des faiblesses des nerfs crniens (des paralysies), par exemple le troisime
nerf crnien

des tubercules chorodiens trouvs lexamen du fond de lil (qui montre que
la TB est dissmine).

11. Conditions
neurologiques

Diagnostic

Une ponction lombaire doit tre faite de toute urgence, pour rechercher des
marqueurs biochimiques dans le LCR (par ex : taux de protines lev et faible
taux de glucose).

Les bacilles acido-rsistants (BAAR) sont vus dans <10% des cas dans
le LCR, donc le diagnostic devra tre suggr par dautres tests.

La culture de la tuberculose est plus sensible, mais le rsultat prendra


plusieurs semaines.

Lanalyse molculaire (par exemple GeneXpert) de LCR est plus sensible


que la coloration de BAAR, surtout si le LCR est centrifuge; discutez
avec votre laboratoire local.

Dautres tests considrer: examen de crachat (puisque la TB pulmonaire et


la TB extra pulmonaire peuvent coexister), la radiographie pulmonaire ( la
recherche dune miliaire), et le Determine TB LAM.

Prise en charge

Voir les directives de traitement de votre programme national de TB (PNT).

La dure dun traitement de MTB est souvent prolonge 12 mois cause


dune pntration incertaine des mdicaments anti-TB dans le systme
nerveux central.

Une cure de strodes pourrait allger la pression intracrnienne. La


prednisolone (ou son prcurseur prednisone) pendant 6 12 semaines (selon
la svrit des symptmes et la rponse clinique).

24 mg/ kg/jour per os (PO) chez les enfants (maximum 60 mg par jour)
pendant 4 semaines puis diminuer sur 2 semaines

1,5 mg/kg/jour PO chez les adultes avec maximum 60 mg par jour


(vrifiez vos directives nationales)

Tous les strodes devraient tre diminus sur les 2 dernires semaines
de leur utilisation

Ceux avec une MTB devraient commencer leur TARV selon leur taux de CD4
(voir Tableau 7.5)

Voir Protocoles Nationaux

197

198

11. Conditions
neurologiques

Toxoplasmose crbrale
La toxo est cause par la ractivation de kystes de Toxoplasma Gondii, qui
taient au repos dans le cerveau (suite une premire infection arrive plus tt
dans la vie), chez les patients qui sont svrement immunodprims. Elle arrive
principalement chez ceux avec un taux de CD4 de moins de 100 cellules/L.

Prsentation clinique

Voir Annexe 15

Cphales et parfois fivre.


Signes neurologiques focaux tels quune faiblesse ou une paralysie dun


ct du corps.

les symptmes de lencphalite comme laltration de la conscience et la


confusion sont moins frquentes.

Des convulsions au dbut

Les signes focaux sont:


Une hmiplgie ou une hmiparsie

Une ataxie et des difficults pour marcher

Un examen fondoscopique peut rvler des lsions dans la chorode/


rtine et/ou ldme papillaire qui indiquent une augmentation de la
pression intracrnienne (Cf. Annexe 15).

Diagnostic de la toxoplasmose
Idalement, tous ceux avec une toxoplasmose suspecte (ou autre lsion effet
de masse) devraient passer un scanner crbral. Les lsions de toxoplasmose
apparaissent gnralement sur le scanner comme des lsions circulaires, bien que
ces lsions ne soient pas spcifiques et puissent aussi reprsenter un tuberculome
ou un lymphome.
La srologie toxoplasmique est seulement partiellement utile, car elle ne prouve
pas un diagnostic de toxoplasmose. La prsence dIgG de toxoplasmose montre
que le patient a t infect dans le pass par la toxoplasmose, et pourrait donc
avoir ractiv la maladie. Si lIgG est ngatif, le patient na pas t pralablement
infect et par consquent ne peut pas avoir une ractivation. Par consquent, la
srologie de toxoplasmose IgG est un test dexclusion - savoir quil nest pas utile
si le rsultat est positif; mais sil est ngatif, alors il exclut la toxoplasmose comme
cause des symptmes. tant donn que les anticorps IgM sont dtectables tt
aprs linfection, mais quils peuvent persister pendant une longue priode, ils ne
sont pas trs utiles et ne devraient pas tre tests.
Dans les situations o ces tests ne sont pas facilement disponibles (ou bien si
la srologie toxo IgG est positive), le traitement empirique de la toxoplasmose
crbrale prsume bas sur les symptmes est une option: si la rponse clinique
au traitement toxo est bonne, alors cela confirme le diagnostic.

11. Conditions
neurologiques
Le diagnostic diffrentiel des symptmes et des signes neurologiques focaux
comprend le lymphome, le tuberculome, et lAVC. La radiographie thoracique et le
dpistage de la tuberculose (par exemple GeneXpert) doivent tre effectues pour
enquter sur ces autres possibilits.

Prise en charge
Traitement spcifique:
En cas de toxoplasmose crbrale suspecte, donnez :

Une forte dose de cotrimoxazole: typiquement pour un adulte : 4 comprims


simples (ex: 4 x 480 mg) 2 x/ jour pendant 4 semaines puis 2 comprims 2 x/
jour pendant 4 12 semaines.

Le patient devrait prendre beaucoup de liquides car de telles doses de


cotrimoxazole peuvent provoquer des insuffisances rnales

Ajoutez de lacide folique 5 mg par jour. Car le CTX haute dose empche la
synthse de folate.

TOUS les patients avec une toxoplasmose crbrale doivent tre mis sous
ARV.

Le traitement de la toxoplasmose crbrale se fait par voie orale, donc le


patient peut tre trait un niveau de soins primaires ( moins quil ne soit
cliniquement instable). Sil ny a pas damlioration aprs 2 ou 3 semaines,
il est ncessaire de penser dautres maladies comme le tuberculome, le
lymphome ou un AVC.

Prophylaxie secondaire
Continuez avec la dose usuelle de 960 mg quotidienne de CTX en prophylaxie,
jusqu ce que cette personne soit stable sous ARV et que les CD4 soient > 200,
deux mesures conscutives.

199

200

11. Conditions
neurologiques

Enfants

Forte dose de cotrimoxazole (sulfamthoxazole + trimthoprime). Vrifiez le


dosage selon ge/ poids.

NB : Les lsions de la toxoplasmose disparaissent gnralement


aprs 3 semaines de traitement. Si un patient sropositif avec des
signes neurologiques focaux (et un faible taux de CD4) ne rpond
un traitement anti-toxoplasmique, il est probable que la raison en est
quil nest pas atteint de toxoplasmose et le patient doit passer dautres tests.
Si les ressources sont limites dans votre environnement, pensez un
traitement contre la TB empirique, (un traitement complet), car un
tuberculome crbral est une autre raison traitable de ces symptmes.
Un lymphome du SNC peut seulement tre diagnostiqu avec une biopsie du
cerveau et il nest pas traitable.
Linfarctus entraine un dficit neurologique focal qui nest pas du type
encphalitique ou une fivre. Les raisons peuvent tre : ischmie, hmorragie,
neuro-syphilis, mningite TB, et vasculopathie du VIH.

Encphalopathie VIH - dmence


Environ 10% des patients VIH positifs dveloppaient une dmence dans les stades
avancs de la maladie (CD4 < 200 l), mais avec le temps, un meilleur accs au
traitement antirtroviral a fait diminuer le risque de dmence. Si lencphalopathie
se dclare, cest une condition clinique de stade 4.

Prsentation clinique
Les patients avec une encphalopathie VIH prsentent:

Perte de mmoire progressive, mauvaise concentration. La famille peut


constater des comportements tranges.

Possibilit davoir le cafard (dpression)

Problmes moteur : une dmarche anormale et lquilibre est mauvais

Incontinence possible

Il est trs important dexclure une cause infectieuse de dmence (par ex,
lencphalite CMV, la TB, ou la toxoplasmose). Lencphalopathie VIH est un
diagnostic dexclusion.

Des outils ont t crs, comme The International HIV Dementia Scale (lchelle
de mesure de la dmence) (IHDS) afin de rechercher et de permettre le diagnostic
de la dmence associe au VIH.

11. Conditions
neurologiques

Tableau 11.3: chelle internationale de mesure de la


dmence (International HIV Dementia Scale)
Test
Test de mmoire

Que faire?

Donnez une note

Donnez 4 mots rpter - (chien, chapeau,


haricot, rouge) - prenez 1 seconde pour en
prononcer un. Puis demandez au patient de les
rpter aprs vous.
Rptez les mots si le patient ne sen souvient
pas immdiatement. Dites au patient que vous
allez lui redemander ces mots un peu plus
tard.

1. Vitesse moteur

Demandez au patient de taper avec lindex et


le majeur de la main non dominante (ex : la
gauche pour un droitier) le plus vite possible
en les maintenant trs loigns.

EN 5 SECONDES :
4 points = 15 fois
3 = 11 14
2= 7 10
1=36
0= de 0 2

2. Vitesse
psychomoteur

Demandez au patient de faire les mouvements


suivants avec leur main non -dominante le
plus vite possible :
faire un poing - sur une surface plane
poser la main plat sur une surface, avec
la paume vers le bas
mettre la main perpendiculaire la surface,
couche sur le petit doigt

EN 10 SECONDES :
4 points = 4 squences
3 = 3 squences
2 = 2 squences
1 = 1 squence
0 = pas capable de faire

donnez lexemple puis faites rpter


lexercice au patient
3. Test de mmoire

Demandez au patient de se rappeler les 4


mots. Aidez le avec par ex : animal (chien);
habillement (chapeau), lgume (haricot) ou
couleur (rouge).

Donnez 1 point pour


chaque mot correct et
spontan.
Donnez 0.5 point pour
un mot correct - grce
laide.

Total du score de lchelle = se calcule sur la somme des points obtenus de 1-3. Le maximum
possible est 12 points.
Un patient avec un score 10 points devraient subir dautres tests pour la dmence.

201

202

11. Conditions
neurologiques

Prise en charge

Faites un examen neurologique complet

Si possible, envoyez le patient faire une PL et un scanner

Sils sont normaux, dbutez la TARV la mme semaine.

La famille doit tre implique dans le traitement. Elle doit prendre part aux
sessions de conseil. Les patients avec une dmence lie au VIH sont souvent
incapables de se charger de leur traitement ARV tous seuls.

La rponse aux ARV est souvent bonne et amliore le pronostic long terme.
Chez les patients avec une mauvaise rponse au rgime de premire ligne
TDF/3TC/EFV, il vaut peut-tre mieux passer AZT/3TC/NVP car ce rgime
offre une meilleure pntration du systme nerveux central

Offrir des mesures daide/ de soutien au patient et la famille.

Enfants
Cette maladie a une histoire naturelle diffrente chez les enfants. Il est trs
important de reconnaitre une encphalopathie VIH chez les enfants, car le fait de
commencer les ARV tt peut rduire certaines squelles neurologiques long terme

Prsentation clinique
Suspectez lencphalopathie VIH chez un enfant prsentant au moins un des
signes suivants :

La primtre crnien de lenfant naugmente pas ou microcphalie: primtre


crnien (PC) <5e centile pour lge ou

Dficits moteurs: parsie spastique symtrique, rflexes accrus (dficit moteur


pyramidal), troubles de la marche ou ataxie. Signes moteurs faciaux, tels que
mouvements oculaires anormaux

Lenfant est en retard sur ses tapes de dveloppement ou bien il recule dans
son dveloppement (par ex: il savait sasseoir et il ne peut plus).

Cest aussi pour cela quil est essentiel de mesurer, de noter et de


dessiner sur un graphique le PC de chaque enfant de moins de
3 ans. Il faut aussi vrifier les tapes de croissance de tous les
enfants.
Noubliez pas de demander sa maman/ sa nourrice comment lenfant se
dveloppe en gnral cest la personne qui le sait le mieux.

11. Conditions
neurologiques

Prise en charge

Il faut rechercher dautres causes. Si une encphalopathie VIH est


souponne, assurez-vous que les ARV soient commencs.

Pour lenfant avec une encphalopathie VIH, une approche multidisciplinaire


marche le mieux: donc une prise en charge mdicamenteuse + physiothrapie
+ soutien psycho- social si cest possible.

Accident vasculaire crbral (AVC)


Les PVVIH vivent plus longtemps grce la TARV. Lge aidant, les gens sont
plus susceptibles davoir des facteurs de risques (par ex: hypertension, diabte,
cholestrol lev, tabagisme), le risque de maladies cardiovasculaires comme lAVC
est multipli. Prenez soin de dpister ces facteurs de risques chez les PVVIH dans
vos structures sanitaires.
Les AVC peuvent tre ischmiques (causs par locclusion dune artre et une
mauvaise circulation sanguine) ou hmorragiques par nature.
Chacun dentre eux peut compromettre le tissu entourant le cerveau et mener une
perte permanente de fonction crbrale.

Diagnostic
Les symptmes de lAVC se dveloppent rapidement, en quelques secondes ou en
quelques minutes. Les symptmes spcifiques dpendront fortement de la zone du
cerveau qui est touche.

Faiblesse : perte soudaine de force ou une perte de sensation dans le visage, le


bras ou la jambe, mme si cest temporaire.

Troubles de la parole : difficult soudaine parler ou comprendre, confusion


soudaine, mme si temporaire.

Problmes de vue : problmes de vision soudains, mme si temporaires.

Cphale : svre cphales soudaine et inhabituelle (NB: Cause


hmorragique est plus probable).

Vertige : perte dquilibre soudaine, surtout associe avec un des symptmes


ci-dessus.38

Prise en charge
Un AVC est une urgence mdicale. Les AVC ischmiques peuvent tre traits (et
les symptmes renverss) avec des mdicaments thrombolytiques en IV, sils sont
donns dans les 3 heures suivant le dbut des symptmes et sils sont prouvs sur
un scanner.
La chirurgie peut tre bnfique dans certains AVC hmorragiques.
38 Heart and Stroke Foundation http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3483937/

203

204

11. Conditions
neurologiques

Prvention
Les AVC (y compris les rcidives) peuvent tre prvenus grce au contrle des
facteurs de risques (hypertension, diabte, cholestrol lev, tabagisme) et
lutilisation de certains mdicaments comme de laspirine.

12. Conditions
psychiatriques

CHAPITRE 12

Conditions psychiatriques

Dpression
Problme danxit gnralise
Abus dalcool ou de drogues
Troubles bipolaires
Psychose: mdical vs psychiatrique

205

206

12. Conditions
psychiatriques

Voir Annexe 24

Les problmes de sant mentale comme la dpression, lanxit, la psychose, le


dlire, labus dalcool ou de narcotiques sont plus communs chez les personnes qui
vivent avec le VIH et peuvent avoir un grand impact sur une mauvaise observance
au traitement. En dpit de cela, les problmes de sant mentale sont plutt ignors
et ne sont pas souvent diagnostiqus. Toute une gamme doutils de dpistage existe
(voir cette liste en Annexe 24) et, au minimum, il faut demander aux patients leur
moral, et les questionner sur leur prise dalcool chaque consultation. Avant de
faire un diagnostic psychiatrique, il faut sassurer que les infections opportunistes,
la dmence lie au SIDA, et les effets secondaires des mdicaments ont tous
t pris en compte. Si un patient a des problmes mentaux, ne donnez pas de
lefavirenz (EFV).

Posez des questions aux patients sur leur moral, leur


consommation dalcool et de drogues en utilisant des
questions de dpistage simples. Voir plus bas.

Voir Annexe 24

Si vous souponnez un problme, utilisez un dpistage plus dtaill,


avec des questions prcises et dcidez sil y a besoin de rfrer un
spcialiste. Voir Annexe 24.

Nutilisez pas efavirenz chez les patients qui ont des troubles mentaux.

La dpression
La dpression est trs frquente et sous- diagnostique chez les personnes vivant
avec le VIH (PVVIH). Elle peut contribuer une perte de poids, une mauvaise
adhrence au traitement et un abandon du TARV (perdus de vue).

Prsentation clinique
La dpression est caractrise par :

Insomnie/hypersomnie

Humeur triste persistante,

Baisse de lestime de soi

Perte de motivation

Manque de soins personnels ou dhygine

Changement marqu de lapptit

Peu de concentration, perte de la libido, peu dnergie

Agitation, larmes faciles

Attitude agressive inhabituelle ou une grande irritabilit

Sensibilit motionnelle excessive (un rien provoque des larmes)

Difficult de rgularit dans la prise de ses mdicaments

Augmentation de la consommation dalcool

12. Conditions
psychiatriques

Diminution des capacits faire des gestes quotidiens

Peut tre li un vnement prcis de la vie (= problme dajustement)

Diagnostic d une dpression


Deux questions essentielles mais importantes devraient tre demandes

Pendant le mois dernier, avez-vous perdu lintrt ou le plaisir de faire


certaines choses?

Vous tes -vous senti dprim, triste ou incapable dagir?

Si le patient rpond oui une de ces questions, il faut enquter davantage avec
un test de dpistage comme le SAMISS qui est un test de mesure des abus de
substances et de maladie mentale. Voir Annexe 24.

Voir Annexe 24

Il faut valuer le risque de suicide chez les patients dprims et sil est lev, il faut
les envoyer immdiatement vers les services psychiatriques. NB: le risque de suicide
est augment avec la prise dEFV dans le traitement de premire ligne.39 Le fait de
parler de suicide peut tre dlicat, voil quelques possibilits daborder le sujet:

Est-ce que la vie est dj devenue si douloureuse / frustrante / difficile /


effrayante que vous avez pens tout laisser tomber? Avez-vous pens vous
donner la mort? Vous y pensez toujours? Dans quelles circonstances?

En ce moment, avez-vous des penses ngatives ou des envies de vous faire


du mal?

Prise en charge

Recherchez les causes mdicales sous-jacentes de la dpression (vrifiez la


fonction thyrodienne si possible)

lucidez les potentielles causes de la dpression: examinez les problmes


motionnels et sociaux

Rfrez le patient un groupe de soutien, aux assistant sociaux et un


psychologue/ psychiatre si ncessaire

Si svre, rfrez la mme semaine le patient au mdecin pour lvaluation


des besoins en mdicaments antidpresseurs.

Lamitriptyline a moins deffets secondaires et dinteractions que les autres


antidpresseurs. Elle peut tre prescrite 50 mg tous les soirs, pour
commencer, et augmente graduellement.

Les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) peuvent tre


pris en compte aussi. Par ex, le citalopram en dose initiale de 20 mg, pour
monter 40 mg si ncessaire. Mais il faut faire attention aux interactions avec
les ARV utiliss habituellement (INNTI).

En cas de doute sur les interactions avec les ARV, visitez ce site web pour des
conseils rapides et pratiques. www.hiv-druginteractions.org

www.hiv-druginteractions.org

39 Mollan K. Hazard of Suicidality in Patients Randomly Assigned to Efavirenz for Initial Treatment of HIV-1: A
Cross-Study Analysis. Conducted by the AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Oral Abstract Session: HIV Clinical Trials
and Outcomes. https://idsa.confex.com/idsa/2013/webprogram/Paper40032.html

207

208

12. Conditions
psychiatriques

Anxit
Cest un trouble motionnel qui est frquent au moment du dpistage et de
lannonce du rsultat du diagnostic de VIH, ainsi qu un stade avanc de la
maladie.

Prsentation clinique

Sensation excessive dinquitude

Agitation

Difficult du sommeil

Attaques de panique

Comportement obsessionnels

Comportement ou penses compulsives

Prise en charge:

Fournissez un support psychosocial au patient

Rfrez le patient un conseiller et inclusion dans un groupe de soutien

Si lanxit persiste ou si elle est svre, on peut penser prendre des


mdicaments comme les ISRS ou les benzodiazpines.

Problmes lis labus dalcool ou drogues


Labus dalcool ou de drogues (par ex le cannabis) est une raison frquente de nonrespect du traitement.

Prsentation clinique

Des blessures dues aux chutes

Impossibilit de respecter ses responsabilits professionnelles

Se battre ou enfreindre la loi

Problmes de relations

Symptmes de dpression.

12. Conditions
psychiatriques

Diagnostic
Utilisez le questionnaire suivant pour reconnaitre lalcoolisme :

Avez-vous dj pens au fait que vous ayez besoin de rduire votre


consommation dalcool?

Les gens vous ont-ils importun avec leurs remarques sur votre consommation
dalcool?

Vous tes-vous dj senti coupable ou mal au sujet de votre consommation?

Avez-vous dj pris un verre ds votre rveil le matin pour vous remettre


daplomb ou pour combattre une gueule de bois?

Si labus dalcool ou de drogues est suspect, il faut penser utiliser un outil de


dpistage pour la dpression (voir Annexe 24).

Voir Annexe 24

Prise en charge
Questionnez le patient sur les choses qui le stressent et la stigmatisation quil subit
afin de grer sa dpression ou son anxit.
Pensez le rfrer dans des services locaux qui soccupent de sevrage alcoolique
ou de stupfiants.

Trouble bipolaire
Prsentation clinique
Le trouble bipolaire est caractris par des priodes de manie (cest--dire de
grande excitation) et dhypomanie (un peu moins grandes) qui sont suivies
dpisodes dpressifs.Pendant les pisodes maniaques, lestime de soi peut tre
anormalement haute et elle peut mme mener des folies de grandeurs. Le patient
peut tre extrmement bavard, penser toute vitesse et avoir besoin de trs peu
de sommeil. Le discours peut devenir prcipit, les penses dsorganises, des
hallucinations auditives peuvent avoir lieu.
Une question de dpistage utile est : avez-vous des moments o vous vous sentez
tellement heureux que les gens vous ont dit que vous parlez trop vite ou que vous
tes fond?

Prise en charge
Si un dsordre bipolaire est souponn, les patients devraient tre envoys dans un
service de psychiatrie.
Le lithium est le traitement de premire ligne le plus communment utilis.

Rfrer le patient

209

210

12. Conditions
psychiatriques

Psychose: le fonctionnel vs le psychiatrique


Il nest pas rare pour une PVVIH de prsenter une psychose, qui peut avoir un
certain nombre de causes : le dlire, les mdicaments, labus dalcool ou de
drogues (et leur manque), une infection opportuniste (IO) non diagnostique,
la dmence du SIDA, ou un trouble psychiatrique primaire (par exemple la
schizophrnie).Le patient sropositif confus prsente un dfi diagnostique qui
permettra de tester vos comptences en tant que clinicien.

Dfinitions

Psychose : Un trouble mental o il y perte de contact avec la ralit, souvent


associe des hallucinations ou des illusions.

Hallucinations : Une perception sensorielle en labsence de stimuli externes,


plus souvent auditive ou visuelle.

Illusions / ides dlirantes : Une croyance personnelle fausse qui nest pas
soumise la raison, ou des preuves contradictoires, et non explique par une
habitude culturelle et religieuse.

Dlire : La fluctuation de troubles cognitifs associe des comportements


anormaux.

La psychose est un symptme et non un diagnostic.Le clinicien doit dabord et


avant tout liminer le dlire due une maladie mdicale car cela comporte un
risque lev de mortalit. Les causes de dlire incluent la septicmie, lhypoxie, le
sevrage alcoolique, la toxicit des mdicaments et lhypoglycmie.Pensez au dlire
si votre patient prsente les lments suivants :

Troubles de la conscience

Agitation ou agressivit

Changement de la cognition ou perturbation de la perception

Crise sur plusieurs heures, jusqu plusieurs jours, et tendance fluctuer

Perte du rythme circadien normal.

Il y a un certain nombre de causes psychiatriques pour la psychose (voir tableau


12.1 ci-dessous), qui ont tendance commencer de manire plus chronique.

12. Conditions
psychiatriques

Tableau 12.1: Faire la diffrence entre les raisons fonctionnelles


et les raisons psychiatriques dune psychose
Maladie sousjacente

Raison mdicale de lpisode


psychotique (dlire)

Psychose - en tant que maladie


psychiatrique

Sepsis ou une autre infection

Schizophrnie

Hypoxie

Troubles de la personnalit avec des


traits psychotiques

Hypoglycmie
Li aux mdicaments
Abus dalcool ou autre
Syndrome de sevrage
Crise

Aigue (quelques heures ou qq jours)

Plus chronique

Symptmes et
signes

Souvent une fivre ou dautres signes


dinfection

Vision de la ralit dforme

Tremblements, agitation,
tat mental fluctuant

Vit dans lillusion


Hallucinations (gnralement
auditives)

Hallucinations (gnralement
visuelles)
Perturbation du cycle de sommeil
Orientation

Dsorient : temps, endroit et/ ou


personne

Pas dsorient en gnral

Mmoire

Perte de mmoire court terme

Pas de perte de mmoire

Attention

Difficult faire attention

Pas de difficult

Maladie mentale
dans le pass

Absent

Souvent prsent

Prise en chargedune nouvelle crise


Hospitalisez le jour mme si possible.

Travaillez dans un environnement calme

Il est important de rechercher une cause mdicale sous-jacente car un


comportement psychotique peut tre la manifestation dune infection.

Vrifiez la fivre, et les rougeurs cutanes.

Faites un examen clinique complet

Auscultez les poumons avec soin

Recherchez la raideur de la nuque, ldme papillaire, les signes


neurologiques focaux

Rfrer le patient

211

212

12. Conditions
psychiatriques

Recherchez une cause mdicale avec attention :


Une infection opportuniste sous-jacente

Dautres infections (par ex: pneumonie, sepsis, infection urinaire)

Une maladie des poumons provoquant lhypoxmie

Pensez la ponction lombaire pour liminer linfection du systme


nerveux central (SNC)

Les effets secondaires des mdicaments

Excs dalcool ou de drogues

Vrifiez le niveau de glucose

Traitez lhypoglycmie

NB : donnez de la thiamine (vit.B1) oralement ou par injection IM avant toute


perfusion de glucose si vous suspectez une syndrome de manque dalcool

Faites de loxygnothrapie en cas dhypoxie

Interrompez les mdicaments qui accentuent les symptmes

Pendant lexamen mdical, donnez du diazepam 5 ou 10 mg en IM si trs


agit ou agressif

Si aucune cause mdicale nest trouve, et que la psychose est dorigine


psychiatrique, alors rfrez pour une valuation psychiatrique.

13. Conditions
gastro-intestinales

CHAPITRE 13

Conditions gastro-intestinales

Diarrhe
Diarrhe aigue
Diarrhe chronique
Douleur abdominale sans
diarrhe
VIH et le foie
Co-infection avec lhpatite B
Co-infection avec lhpatite C

213

214

13. Conditions
gastro-intestinales
Les conditions gastro-intestinales (GI) sont trs frquentes chez les PVVIH pour
plusieurs raisons. Les personnes qui se prsentent tard avec des symptmes
avancs ont souvent des symptmes GI leur premire visite, qui peuvent tre dus
diffrentes infections opportunistes (IO) ou au VIH lui-mme. Les prsentations
habituelles sont orales, diarrhes aiges ou chroniques, et la douleur abdominale.

Diarrhe
La diarrhe est trs frquente chez les adultes et les enfants infects par le VIH. Sa
prsence influence le stade clinique de lOMS de la personne :
Stade 3:

diarrhe chronique inexplique pendant >1 mois pour les adultes

diarrhe persistante inexplique pendant > 2 semaines chez les enfants.

Stade 4:

syndrome cachectique li au VIH (diarrhe >1 mois + >10% perte de poids)

parasites coccidiens :

Isosporose chronique

Cryptosporidiose chronique.

Autre :

sophagite ou colite a CMV

infection mycobactrienne non-tuberculeuse dissmine (par ex. MAC).

Il est important de ne pas oublier que tous les patients en stade clinique 4 ou qui
ont un taux de CD4 <200 devraient tre mis sous TARV en circuit acclr.
Quand vous relevez lhistoire clinique dun patient, il est important de bien faire la
distinction entre une diarrhe aige et une diarrhe chronique car elles ne sont
pas prises en charge de la mme manire.
Dautres symptmes importants vrifier sont : la fivre, le sang dans les selles, et
la douleur abdominale.
Pendant lexamen physique, vrifiez les signes vitaux, le poids et vrifiez si le
patient nest pas dshydrat svrement : mauvaise production durine, confusion,
lthargie, hypotension. Attention aux signes de dficit dlectrolyte comprenant la
faiblesse (avec un bas taux de K+) et la ttanie (dficit en calcium).

13. Conditions
gastro-intestinales

Algorithme 13.1 : Prise en charge de la diarrhe


Diarrhe chez un PVVIH

> 2 sem

Diarrhe aige

Diarrhe chronique

Traitement
pour
diarrhe
aigue`
dj reu

Rhydratation, conseils
alimentaires

<2 sem

Traitement
pour
diarrhe
aigue`
non reu

Rhydratation, et
envoyez 2 chantillons
de selles tester pour
ufs et parasites,
(par ex Isospora et
Cryptosporidium)

Selles frquentes avec


fivre et/ou crampes

La diarrhe
finit seule

Si prsence de sang

SRO + cotrimoxazole
960 mg x2/j/5j +
metronidazole 500 mg
x3/j/5j

Si la
diarrhe
persiste

Si pas
damlioration

Rhydratation, et
ciprofloxacine 500
mg x2/j/5j

Si Cryptosporidium, donnez
un traitement symptomatique.
Bonne rponse la TARV (NB
les IP ont des proprits antiparasitaires)

Si Isospora, donnez CTX


960 mg 4x/j pour 10j,
puis 2x/ j pour 3 semaines

NB :
1. CTX = cotrimoxazole.
2. Hydratez toujours bien, avec des liquides par IV si ncessaire.
3. Rfrez vers lhpital si :
Traces de sang ET fivre de + 38 C.
Signes de svre dshydratation: mauvaise sortie d urine,
confusion ou lthargie, hypotension.

Commencez la TARV
ds que possible

215

216

13. Conditions
gastro-intestinales

Diarrhe Aige
Prsentation clinique
La diarrhe aigue se caractrise par:

Dure < 2 semaines

Plus de 3selles par jour

Sans perte de poids significative

Disparition spontane ou bien avec un traitement appropri

2 syndromes doivent tre souligns::


1. Syndrome de gastro-entrite: simple diarrhe cause par les virus, des
bactries (E. coli), une intoxication alimentaire (Staphylocoque), ou la
salmonelle.
2. Syndrome de dysenterie: diarrhe douloureuse avec des mucosits et/
ou du sang avec des symptmes rectaux provoqus par Shigella, Amoeba
enterolytica, Campylobacter et des souches de E. coli.
NB : il y a aussi des raisons non-infectieuses, comme les effets secondaires de
nombreux mdicaments ou une intolrance alimentaire.
Recherchez toujours sil y a de la fivre et des signes de dshydratation
(spcialement chez les enfants). Cf Tableau 13.1 ci-dessous.

Tableau 13.1: Classification PCIME de la dshydratation 40


Signes

Dshydratation svre
(2 de ces symptmes)

Dshydratation moyenne (2
de ces symptmes)

Pas de dshydratation
a priori

tat de
conscience

Lthargique, apathique,
inconscient

Agit, irritable

Normal, veill

Yeux

Trs enfoncs

Enfoncs

Normaux

Soif

A du mal ou incapable
de boire

Assoiff, boit avec avidit

Normal, nest pas


assoiff

Pli cutan

Sefface trs lentement


(+ de 2 secondes)

Sefface lentement (-de 2


secondes)

Sefface tout de suite

Traitement

Rhydratez par
IV ou un tube
nasogastrique

Donnez du liquide et de
la nourriture

TTraitez la maison

Recherchez et traitez
les causes Rapportez le cas

Donnez immdiatement
un autre rendez-vous
RDV de suivi dans 5 jours
si pas damlioration

Donnez un autre
rendez-vous
RDV de suivi dans
5 jours si pas
damlioration

40 OMS. 2011. Manuel clinique PCIME niveau district. Soins hospitaliers pour adultes et adolescents

13. Conditions
gastro-intestinales

Prise en charge
Rhydratation
La rhydratation est cruciale. Dites au patient de boire autant que possible, aussi
souvent que possible. Les soluts de rhydratation orale (SRO) sont le plus
efficaces, mais tous les liquides font laffaire. Les solutions sel-sucre (SSS) peuvent
tre prpares selon les instructions ci-dessous. Si la personne est incapable de
boire ou/et si vomissements incoercibles, il faut alors administrer du liquide par IV.

Les SRO sont prpares en dissolvant le contenu dun sachet de poudre dans
un litre deau propre ou bouillie (refroidie).

La SSS peut tre prpare selon la recette suivante: un litre deau propre
+ la moiti dune petite cuillre de sel + 8 petites cuillres de sucre. On
recommande dajouter du potassium (jus de pamplemousse ou dorange) si
possible.

Puis donnez litre (un verre plein) toutes les 15 mn (chez ladulte).
Faites une nouvelle bouteille de SRO ou de SSS chaque jour et gardez-la propre et
frache.

Conseils nutritionnels
Continuez doffrir de la nourriture- cest important surtout pour les enfants (ne les
mettez pas la dite!). Aucun rgime spcial nest ncessaire mais vitez les mets
trs pics ou trs gras. Essayez le riz, les pommes de terre, la pure de mas et les
bananes.

Thrapie antibiotique
Si la diarrhe samliore toute seule en une semaine, alors la rhydratation et les
conseils nutritionnels ont suffi.
Si la diarrhe aige ne samliore pas en une semaine, alors il faut une thrapie
dantibiotiques empirique. (cest--dire aucune culture, aucun test de laboratoire,
ni de microbiologie):

Si le patient a des selles frquentes (+ de 6 par jour) avec une grosse fivre et/
ou des mauvaises crampes, alors donnez-lui:

cotrimoxazole 480 mg 2 comprims 2x /j pendant 5j ET DU

mtronidazole 500 mg 3x /j pendant 5j.

Sil y a du sang dans les selles, en plus des symptmes ci-dessus ou si la


diarrhe ne samliore pas avec le traitement ci-dessus, alors donnez du
ciprofloxacine 500 mg 2x/j pendant 5 jours.

217

218

13. Conditions
gastro-intestinales

Enfants

Recherchez des signes de dshydratation (Cf. Tableau 13.1) et valuez sa


gravit selon la classification PCIME

Dshydratation svre: 20 ml/kg de lactate de Ringer par IV en bolus ou de la


solution saline rapidement. Rfrez- le en urgence lhpital.

Dshydratation modre : si pas de vomissements et que lalimentation


orale est tolre, donnez des SRO 40 ml par kg sur une priode de 4 heures.
Donnez plus si lenfant demande. Encouragez la mre continuer allaiter si
cest le cas, ou donner dautres liquides.

Pour prvenir la dshydratation, donnez 10 ml/kg de liquides aprs chaque


selle liquide:

Rfrer le patient

Pour un enfant de moins de 2 ans: 50 100 ml

Enfant de + de 2 ans: 100 200 ml

Utilisez une solution sel sucre, ou, si lenfant a t rhydrat aprs une
dshydratation svre ou une dshydratationmoyenne, alors utilisez
une SRO.

Les supplments de zinc peuvent rduire la dure de la diarrhe et la


frquence des selles :

Moins de 6 mois : 10 mg par jour pendant 14 j

6 mois 5 ans : 20 mg par jour

Si sang dans les selles: ciprofloxacine 15 mg/kg/ 2 fois par jour pendant 3
jours.

Sil nest pas sous allaitement maternel exclusif, offrez-lui des liquides visqueux
(ex: pures, yaourt), solution sel sucre, SRO.

Faites spcialement attention la rhydratation des enfants svrement


malnutris.

Signaux dalarme
Un enfant qui a les symptmes suivants a besoin dun mdecin
de TOUTE URGENCE(Cf Annexe 29 pour les signes vitaux dun
enfant) :

Voir Annexe 29

Na pas lair bien ou saggrave

Rpond mal aux stimuli (irritabilit ou lthargie)

Yeux enfoncs

Tachycardie

Tachypne (respiration rapide)

Boit difficilement ou pas du tout

Peau moins lastique

13. Conditions
gastro-intestinales

Diarrhe Chronique
Le VIH lui mme peut causer une diarrhe chronique, mais dautres causes
doivent dabord tre exclues. Pensez aussi la TB puisquelle peut causer une
diarrhe chronique, donc il faut la rechercher avec les tests disponibles comme
la radiographie pulmonaire, le Determine TB LAM, les tests molculaires sur les
crachats ou autres chantillons.
Avec des taux de CD4 faibles, (moins de 50 cellules/L); il faut aussi penser aux
conditions de stade 4 de lOMS comme le mycobacterium avium complex (MAC),
les parasites (ex crytosporidium), et la colite CMV.
Un certain nombre dARV peuvent causer une diarrhe chronique: didanosine
(DDI), lopinavir/ritonavir et ritonavir.
De plus, vous devez penser aux conditions non lies au VIH comme
lhyperthyrodie, les intolrances alimentaires et la maladie inflammatoire du colon,
parmi dautres.

Prsentation clinique

Cest une diarrhe qui dure plus de 2 semaines souvent associe une perte
de poids significative.

Un examen physique devrait inclure une fondoscopie car elle pourrait rvler
une TB dissmine (des tubercules chorodaux) ou une rtinite lie au CMV.

Prise en charge
Traitement non- spcifique

Rhydratation: voir les dtails ci-dessus.

Les adultes avec une diarrhe chronique inexplique pendant + d1 moissont


au stade clinique 3 de lOMS. Commencez la prophylaxie au cotrimoxazole.

Une personne au stade clinique 3 de lOMS est ligible aux ARV quel que
soit son taux de CD4.

Suivez les conseils nutritionnels ci-dessus.

Si un patient dj sous ARV dveloppe la diarrhe et une perte de poids,


pensez une TB active, dautres IO graves et dautres causes de diarrhe. Ce
patient ncessite de toute urgence de plus amples investigations.

Traitement spcifique
1. Si le patient na PAS t trait du tout pour la diarrhe jusqu prsent:

Dbutez le traitement antibiotique avec une forte dose de cotrimoxazole


+ mtronidazole comme dcrit ci-dessus (ou ciprofloxacine en cas de
sang dans les selles, comme ci-dessus)

Vrifiez la rponse aprs 3 jours.

219

220

13. Conditions
gastro-intestinales
2. Si la diarrhe persiste, envoyez 2 chantillons de selles au laboratoire pour
rechercher les ufs et les parasites (surtout isospora et cryptosporidium)et/ou
microscopie et culture.
3. Traitez toutes les infections qui apparaissent dans le rapport danalyse des
selles:

Isosporose: donnez cotrimoxazole 480 mg, 2 comprims 4 X/ jour


pendant 10 jours, puis 2 comprims 2 X/ jour pendant au moins 3
semaines.

Cryptosporidiose : rhydratation et conseils nutritionnels comme cidessus. Essayez paromomycine si disponible (mais son cot est lev).

Puisque isosporose et cryptosporidiose sont classs au stade clinique 4,


commencez la prparation la TARV.

NB : les inhibiteurs de protase ont des proprits antiparasitaires.

4. Si la diarrhe chronique ne sest toujours pas amliore, et que le patient est


svrement immunodprim, recherchez dautres possibilits comme:

MAC dissmin : peut tre confirm par une culture du sang ou de


la moelle osseuse. Indices cliniques : CD4 faibles (<50 cellules/L),
pancytopnie, symptmes typiques : fivres, sueurs nocturnes, perte de
poids.

Le MAC ou un autre MNT peut aussi tre indirectement diagnostiqu en


ayant un rsultat de BAAR positif et un rsultat de GeneXpert ngatif sur
un crachat ou un autre chantillon, puisque GeneXpert est spcifique
MTB.

La colite CMV: une fondoscopie peut vous aider tablir si la colite est
responsable de la diarrhe chronique, puisquil a t prouv que 85 %
des personnes avec une infection extra-oculaire CMV dveloppera une
rtinite CMV aprs une priode de suivi de 4 6 mois.41 (Cf. Annexe 15
pour une image typique de rtinite CMV).

Une tuberculose dissmine ou extra pulmonaire : une fondoscopie, une


radio des poumons, un test molculaire (GeneXpert) de crachat et/ ou de
spcimens extra pulmonaires, plus Determine TB LAM sur de lurine.

Microsporidiose ou Strongyloides stercoralis : essayez albendazole 400


mg tous les jours pendant 2 semaines.

Circuit acclr de mise sous TARV

Voir Annexe 15

Attention aux mdicaments anti-diarrhiques

41 Verbraak, BJO, 1998

13. Conditions
gastro-intestinales
Les mdicaments anti-diarrhiques doivent tre donns avec prcaution car ils
ralentissent le transit intestinal, ce qui veut dire quils peuvent retenir une bactrie
toxique. Il faut commencer par une prise en charge syndromique de la diarrhe (cidessus) avant de penser ces mdicaments anti-diarrhiques.
Si les rsultats ne sont pas satisfaisants avec le traitement syndromique, alors les
mdicaments suivants peuvent tre utiliss (tout en acclrant la mise sous TARV
du patient):

Lopramide: 1 comprim de 2 mg aprs chaque selle liquide (max 6


comprims par jour)

Ou phosphate de codine 30-60 mg, max 4 fois par jour.

Mais le fait de prescrire ces mdicaments demande un suivi plus pouss (tous les
2- 3 jours).
Chez un patient qui a commenc rcemment prendre du LPV/r, la diarrhe
(surtout si elle nest pas svre) risque dtre lie aux mdicaments. Dans ce cas,
rassurez le patient et traitez les symptmes car la plupart du temps, on voit une
amlioration sans mme changer de traitement. Si cela ne va pas mieux, il faut
penser arrter le LPV et prendre atazanavir (ATV) la place.

Enfants

La cl de la prise en charge de la diarrhe chez les enfants, cest une bonne


histoire clinique et un bon examen physique. Votre intuition vous sera trs
utile.

Pour la diarrhe chronique, prise en charge similaire que chez les adultes.

Si aucun pathogne nest identifi, donnez un traitement empirique comme


suit: cotrimoxazole 40 + 8mg/kg/dose 3x /jour + mtronidazole 10mg/kg/
dose 3 x / jour pendant 5 7jours.

Les enfants avec une diarrhe persistante inexplique >14 jours sont au stade
clinique 3 au moins. Commencez donc une prophylaxie au clotrimazole et
commencez la prparation la TARV.

valuez toujours les enfants avec une diarrhe aige ou chronique


pour rechercher dautres infections: infections des voies urinaires,
septicmie, pneumonie ou infections ORL Elles peuvent toutes
tre associes avec la diarrhe.

Candidose sophagienne
Voir section sur la candidose sophagienne dans le chapitre intitul sant
buccale

221

222

13. Conditions
gastro-intestinales

Algorithme 13.2: Traitement de la douleur abdominale


Douleur abdominale

Gnralise

Localise

(pensez des causes non lies au VIH)

Abdomen
suprieur

pigastre:
Ulcres peptiques,
reflux gastrosophagien;
Pancratite.
Quadrant suprieur
droit: Hpatite,
cholcystite

Prenez une
bonne histoire
clinique; testez
le sang pour
NFS, tests
hpatiques,
amylase, lipase

Abdomen
infrieur

Pensez
grossesse,
appendicite, hernie
trangle, MST,
infection des voies
urinaires, maladie
inflammatoire
pelvienne

TB
abdominale;

Si sous D4T ou
AZT pensez :

Autres IO,
MAC, CMV,
Histoplasmose,

Acidose lactique

Cancers:
lymphome, SK

Rfrez pour
chographie
abdominale/
biopsie

Test de grossesse

NB: Noubliez pas que des conditions qui ne seraient pas des
conditions gastro-intestinales, comme la pneumonie, pourraient tre
prises pour une douleur abdominale, surtout chez le jeune enfant.

Ou hyper
lactatmie
symptomatique

13. Conditions
gastro-intestinales

Douleur abdominale (sans diarrhe)


Voir lalgorithme 13.2 pour un traitement de la douleur abdominale.
Urgent
Un patient sropositif avec une douleur abdominale et un ou
plusieurs des signes suivants, grabataire, ncessite une attention
urgente:

Pritonite (dfense ou rigidit lors de la palpation abdominale)

Jaunisse

Si sous TARV, (spcialement D4T, DDl, AZT) un symptme dacidose


lactique

Temprature 38C.

Rfrez ce patient lhpital le jour-mme.

Rappel
Examinez toujours les poumons dun jeune enfant qui se plaint
dune douleur abdominale! Un enfant avec une pneumonie se
plaint souvent de mal au ventre.

Le foie et le VIH
Les cliniciens VIH doivent savoir facilement diagnostiquer et grer des problmes
de foie car ils arrivent souvent chez les PVVIH. Une hpatite lie aux mdicaments
nest pas rare chez ceux qui sont traits par ARV et / ou des anti-tuberculeux alors
il est important davoir et dutiliser des protocoles pour le foie spcifiques afin de
grer les effets secondaires.
Lhpatite virale a des modes de transmission en commun avec le VIH, alors
les patients peuvent tre co-infects avec le VIH et lhpatite B ou C. Il est donc
important de rechercher des antignes de surface de lhpatite B et des anticorps
de lhpatite C. Si le patient nest pas spcifiquement dans un groupe ou un
contexte haut risque, alors faites la recherche dans au moins un de ces scnarios
ci-dessous :

Ceux avec GPT de base >40

Ceux avec une jaunisse ou une douleur abdominale du quadrant suprieur


droit.

La prise en charge de la co-infection avec lhpatite B (VHB) est prsente cidessous, y compris la raison pour laquelle il est important de connaitre le statut
VHB de quelquun sous TDF/3TC et chez ceux qui ont dj pens interrompre ce
traitement.

Rfrer le patient

223

224

13. Conditions
gastro-intestinales

Co-infection avec hpatite B


Le virus de lhpatite B (VHB) peut causer des problmes hpatiques aigus et
chroniques chez ceux dveloppant une infection chronique active (comme la
cirrhose et le cancer hpatocellulaire). Heureusement certains ARV (TDF, 3TC) sont
actifs contre le VHB, ce qui facilite la gestion des co-infects VIH et VHB, une
exception prs (voir ci-dessous).
Pour rduire la prvalence du VHB, de nombreux Ministres de la sant ont
dsormais ajout le vaccin de lhpatite B leur programme de vaccination
infantile de routine. Il est important dans les milieux haute prvalence (Afrique
sub-saharienne) que la premire dose de vaccin dhpatite B soit donne dans les
72 heures aprs la naissance (ou mieux, dans les 12 h).

Diagnostic

Un test de lhpatite B antigne de surface positif (AgHbs(+)) indique que


la personne a une infection active dhpatite B qui est contagieuse. Dans les
situations o les rgimes de premire ligne habituels incluent TDF, le test de
routine pour le VHB nest plus ncessaire pour des patients qui commencent
les ARV, puisque TDF/ 3TC (ou FTC) sont actifs contre le VHB et le VIH en
mme temps et sont indiqus chez tous les co-infectes VHB et VIH. Cependant
le test AgHbs doit tre fait seulement dans certains cas. (voir ci-dessus).

Il faut bien faire la diffrence entre le test danticorps et le test dantigne du


VHB. Un rsultat danticorps positif pourrait signifier que

Le patient a t infect par lhpatite B dans le pass ou

Il/elle a t vaccin contre lhpatite B.

Le fait davoir des anticorps contre lhpatite B ne signifie pas que la personne
souffre dune infection chronique hpatite B.
Si le test AgHbs est faiiblement positif, il faudra le refaire.

Prise en charge

Les patients qui sont ligibles pour une TARV ou dj sous TARV et qui ont
un AgHbs positif devront prendre un rgime antirtroviral base de Tnofovir
(TDF) et Lamivudine (3TC).

Le protocole TARV 2013 de lOMS recommande que tous ceux co-infects


avec VHB qui ont une maladie du foie chronique svre doivent commencer la
TARV, quel que soit leur stade clinique OMS ou leur taux de CD4.

Quand on fait passer ces patients co-infects VHB-VIH en seconde ligne ARV,
ils doivent rester sous TDF et 3TC. Un arrt brutal de TDF provoquerait une
exacerbation de lhpatite, qui pourrait tre mortelle.

13. Conditions
gastro-intestinales

Si cest possible, vrifiez la cratinine et calculez la clairance


de la cratinine (ClCr) avant de commencer le TDF.

Sil nest pas possible de faire des tests de cratinine de routine, il


faudrait les envisager pour tous ceux risque de maladie rnale (ex :
> 50 ans, insuffisances rnales pr-existantes, lhypertension, diabte).

Les patients avec une hpatite B chronique active doivent rester sous
TDF et 3TC indfiniment mme sils passent sous un autre rgime de
TARV.

Co-infection avec hpatite C


Les taux dlimination du virus de lhpatite C (VHC) sont plus bas chez les
PVVIH (<15 - 30%) suite une infection aigue, par consquent la majorit des
patients infects par le VHC dveloppent une infection chronique, suivie par une
acclration de la progression de la maladie, compar ceux qui sont ngatifs.
Les traitements sont disponibles pour gurir le VHC, mais ils sont chers et difficiles
prendre (car ils comprennent en gnral des interfrons). Heureusement, des
traitements plus rcents et plus efficaces sont en train de se gnraliser. Pour plus
de dtails sur la prise en charge du VHC chez les PVVIH, voir le protocole MSF
2013 : Prise en charge programmatique et traitement de lhpatite C dans les
pays ressources limites (site web www.samumsf.org).

www.samumsf.org

225

226

13. Conditions
gastro-intestinales

14. Le VIH et les


maladies rnales

CHAPITRE 14

Le VIH et les maladies rnales

Les tests utiliss dans le


diagnostic et la prise en charge
des maladies rnales
Maladies rnales couramment
rencontres dans les cliniques VIH des
soins primaires
Linsuffisance rnale chronique (IRC)
Nphropathie associe au VIH (HIVAN)
Insuffisance rnale aigu (IRA)
Causes pr-rnales
Causes intrinsques
Causes post-rnales

tapes importantes prendre en


compte dans la prise en charge
de la maladie rnale en
soins de sant primaires

227

228

14. Le VIH et les


maladies rnales
Les maladies rnales chez les patients passent souvent inaperues car elles nont
pas de signes ou de symptmes vidents.
Les symptmes de la maladie rnale sont souvent vagues - un malaise gnral et
la plupart du temps des nauses, mais comme ces derniers sont frquents avec le
VIH / la tuberculose, on nglige souvent une maladie rnale. Cest gnralement
suite un test de laboratoire anormal quon dtecte le problme.
Dans une clinique VIH de soins de sant primaires, la maladie rnale sera identifie
par quelques signes, symptmes et tests :

des protines avec ou sans prsence de sang dans lurine

une cratinine srique leve

occasionnellement, un dme de la cheville

occasionnellement, de lhypertension, des nauses et des vomissements, ou


une ruption cutane.

Si on ne dtecte pas et si on ne gre pas la maladie rnale ds les premiers stades,


alors les consquences sont des lsions rnales long terme qui auraient pu tre
empches ou diminues si le traitement tait prcoce.

Les tests utiliss dans le diagnostic et la


prise en charge de la maladie rnale

Test de bandelette urinaire : Les plus couramment utiliss dtectent dix


choses diffrentes, dont les plus importantes, pour les maladies rnales sont
les protines, le sang et le glucose. Les nitrites et les leucocytes sont utiles
pour identifier les infections des voies urinaires.

Le ratio protinurie / cratinine: Cest un test simple fait sur urine au


laboratoire. Cest une mesure plus prcise de la quantit de protine dans les
urines. Interprtation: Cette mesure est rapporte en g / mmol. Multipliez la
valeur par dix pour obtenir un chiffre approximatif de grammes de protines
excrtes en 24 heures, donc un rapport protinurie / cratinine de 0,1 signifie
quenviron 1 g de protine est excrte toutes les 24 heures. Cela correspond
peu prs au niveau 3-4 + de protinurie sur les bandelettes urinaires.

Cratinine srique: La cratinine est une substance chimique naturelle


excrte dans lurine tous les jours. Lorsque le rein commence mal
fonctionner il en rsulte presque toujours que la cratinine ne peut plus
tre excrte normalement. Le niveau de la cratinine commence donc
augmenter.

14. Le VIH et les


maladies rnales

Clairance de la cratinine (ClCr) / taux de filtration glomrulaire estim


(eGFR): Il sagit dun calcul effectu en utilisant une formule. Elle mesure
plus prcisment la fonction rnale que la cratinine srique. Elle mesure
la capacit du rein vacuer la cratinine. Un rein malade vacue presque
toujours la cratinine plus lentement, rsultant en une augmentation de la
cratinine srique et en une chute de la clairance de cratinine (ClCr).

Une des formules pour estimer le taux de filtration glomrulaire


(eGFR) ou la ClCr chez les ADULTES, adapte de la formule de
Cockroft-Gault :

(140 ge) poids (en kg)
________________________
eGFR
=

Srum de cratinine (mol/l)
Pour les femmes, multipliez le rsultat par 0,85 pour mieux estimer
le taux de filtration glomrulaire (GFR) (voir annexe 26C).
La clairance de la cratinine doit tre value chaque fois. Toutefois, cela peut
prendre trop de temps dans une clinique anime et il nest pas ncessaire
de la calculer pour chaque patient. Ce nest pas la peine de la calculer dans
les circonstances suivantes : car la clairance est sre dtre dans les limites
normales (plus de 50 ml / min):

Si le poids> 50 kg, et

lge du patient <50 ans, et

cratinine <100 (mol / L) et

pas enceinte

chographie rnale: pas toujours disponible, mais, quand cest possible, les
rsultats peuvent renforcer un diagnostic. Les maladies chroniques ont pour
consquence habituelle de petits reins (<9 cm) et une maladie aigu comme
la nphropathie lie au VIH ou une raction mdicamenteuse, produit souvent
une hypertrophie rnale (> 12 cm).

229

230

14. Le VIH et les


maladies rnales

Maladies rnales frquentes dans une


clinique VIH de soins de sant primaires
Linsuffisance rnale chronique (IRC)
Les situations frquemment rencontres dans une clinique ARV sont des lsions
rnales causes par lhypertension et / ou le diabte; et dautres maladies rnales
connues (diagnostique auparavant). Au moment o un patient se prsente
avec une cratinine leve ou une protinurie, il sagit dj dune maladie rnale
avance.
Cependant, une prise en charge soigneuse ce moment peut ralentir la progression
vers une insuffisance rnale en stade terminal (IRT).

Diagnostic

Le diagnostic est habituellement fait en trouvant une cratinine leve avec


une protinurie et / ou une hmaturie. Le patient est souvent un diabtique ou
un hypertensif connu non contrl.

Il y a souvent une lgre anmie (hmoglobine = 7-9 g / dl).

Une chographie, si lon peut lobtenir, montre gnralement des reins de


petite taille (<9 cm).

Prise en charge
Les actions suivantes ont dmontr leur influence sur le ralentissement de la
progression des dommages :

Voir Annexe 25

Arrtez de fumer.

Traitez lhypertension artrielle.

Traitez le diabte.

vitez les AINS.

Dmarrez les ARV.

Ajustez les doses de mdicaments excrts par les reins (voir Annexe 25).

Surveillez la cratinine et lurine tous les 6 mois.

Envisagez de rfrer ou de contacter un spcialiste lorsque la cratinine


slve au-dessus de 250.

14. Le VIH et les


maladies rnales

Nphropathie associe au VIH


Il sagit dune maladie rnale provoque directement par le VIH sur les reins. Points
cls:

Il y a toujours au moins 2+ protinurie, souvent beaucoup plus.

La cratinine est souvent, mais pas toujours, leve. Parfois, elle peut empirer
rapidement avec une progression rapide vers linsuffisance rnale terminale
(IRT) en quelques mois.

Le taux de CD4 est souvent bas, mais elle peut tre plus de 350 cellules /
l. La nphropathie est, cependant, toujours une maladie de stade 4 et elle
entraine la mise sous TARV en circuit acclr (fast track).

Il y a rarement prsence dhypertension et ddme.

Diagnostic

La prvention et la dtection prcoce de la nphropathie associe au VIH sont


trs importantes. Si les ressources le permettent, il faut les mettre en uvre au
niveau des soins de sant primaires avec un dpistage systmatique de base
avec un test de bandelette urinaire et la mesure de la cratinine srique.

Le diagnostic peut tre confirm seulement avec la biopsie, mais, puisque ce


nest souvent pas disponible, un diagnostic prsomptif peut tre fait comme
suit :

Dans un contexte o la biopsie nest pas disponible, une protinurie


(2+ ou plus) ou un rapport protinurie / cratinine > 1, associs
labsence dhypertension et ddme, est suffisant pour le diagnostic
prsomptif de la nphropathie lie au VIH.

Traitement

Dmarrez les ARV ds que possible, car il y a des preuves claires de leur effet
bnfique.

Les protines abment les reins alors traitez la protinurie avec nalapril.
Commencez avec 2,5 mg 2x/jour et surveillez la tension artrielle (car elle
peut baisser) et le potassium (car risque daugmenter alors vrifiez aprs un
mois).

Continuez surveiller la protinurie et la cratinine srique tous les trois mois


pendant les six premiers mois, puis tous les six mois. Il est important de
calculer la clairance de la cratinine car cela affectera les ajustements de dose
pour certains mdicaments (voir Annexe 25).

Voir Annexe 25

231

232

14. Le VIH et les


maladies rnales

Insuffisance rnale aigu


Les causes dune insuffisance rnale aigu peuvent tre classes comme suit:
1. Les causes pr-rnales
2. Les causes intrinsques
3. Les causes post-rnales
Une fois que les causes pr-rnales et post-rnales ont t exclues, on se retrouve
avec les causes intrinsques, qui sont associes des taux levs de morbidit et
de mortalit.

1. Les causes pr-rnales


Les principaux facteurs dclenchant de linsuffisance pr-rnale, qui agissent en
diminuant la pression sanguine dans le glomrule :

septicmie

hypovolmie - en particulier en prsence de diarrhe

hypotension.

Un taux de cratinine srique lgrement lev (100-150 pmol / L) dans le cadre


dune dshydratation est une prsentation frquente chez les malades se prsentant
pour la premire fois avec des symptmes avancs dans une clinique VIH. Si la
raison de lchec pr-rnal est rapidement corrige, la fonction rnale peut aussitt
samliorer.

Traitement
Rhydratez, traitez la septicmie et traitez la diarrhe. En raison de la sensibilit
du rein lhypotension, le patient devra recevoir des liquides par voie intraveineuse
(IV) de prfrence en milieu hospitalier jusqu ce que la fonction rnale se soit
normalise.

2. Les causes intrinsques


Il y a beaucoup de causes diffrentes dinsuffisance rnale intrinsque. Les
principales sont lies des ractions mdicamenteuses, qui auront besoin de soins
plus spcialiss. Mais il est important de reconnatre ces ractions tt, de sorte
quelles puissent tre discutes ou les patients rfrs.

La nphrotoxicit du tnofovir (TDF)


Elle arrive chez moins de 1% des patients qui commencent le TDF et


habituellement dans les semaines quelques mois aprs le dbut du
mdicament.

Elle va de pair habituellement avec une lvation de la cratinine, mais


elle peut galement apparaitre avec une protinurie, une glycosurie, de

14. Le VIH et les


maladies rnales
lhypertension ou un dme. Le patient peut galement se plaindre de myalgie
lie une hypokalimie qui peut accompagner un syndrome de Fanconi.

Les facteurs de risque incluent une maladie rnale pr-existante sous-jacente


(hypertension, diabte) ; la co-administration de mdicaments nphrotoxiques,
comme lutilisation des aminoglycosides, et des AINS.

Afin de permettre un diagnostic prcoce, il est important de suivre les


directives qui recommandent que la mesure de la cratinine srique (et le
calcul de ClCr) soit faite au dbut, aprs un mois, quatre mois et 12 mois de
traitement ARV.

Reportez-vous aux directives nationales pour des conseils sur la surveillance


de la cratinine. (NB : TDF est tout de mme lARV de choix, mme quand il
ny a pas accs la cratinine car il est plus sr que lAZT et la d4T et il est
disponible sous forme de combinaison dose fixe unique journalire).

Voir Protocoles Nationaux

Traitement
Arrtez le TDF (vrifiez le statut HepB), remplacez par un autre ARV, et surveillez
la ClCr afin dassurer un retour une fonction normale, mme sil peut y avoir des
dommages rsiduels.

Toxicit du cotrimoxazole et de la rifampicine


Celle-ci ressemble une nphrite interstitielle avec des symptmes pseudogrippaux, une douleur au flanc, une oligurie et de la fivre. Ces toxicits
commencent toutes les deux dans les semaines quelques mois aprs le
dbut du mdicament.

La toxicit de la rifampicine arrive plus frquemment lorsque la rifampicine a


t arrte et puis redmarre.

Traitement
Comme pour le tnofovir, le traitement consiste en larrt du mdicament et la
surveillance de la clairance de la cratinine afin dassurer un retour une fonction
normale. La cortisone peut parfois tre ncessaire mais il vaut mieux en discuter
avec un clinicien expriment.

3. Les causes post-rnales


Dans les centres de soins VIH, la principale cause de linsuffisance post-rnale est
une obstruction urtrale bilatrale, causes de larges ganglions rsultant de la
lymphadnopathie - tuberculose. Parfois, ces ganglions peuvent tre dune origine
maligne, par exemple le cancer du col ou un lymphome. Le contexte mdical va
alerter le clinicien et le diagnostic de linsuffisance rnale post-rnale doit tre
confirm par une chographie montrant lhydronphrose.

Rfrer le patient

233

234

14. Le VIH et les


maladies rnales

Traitement

Traitez le problme sous-jacent, tout en surveillant la fonction rnale pour


assurer un retour la normale.

Consultez un spcialiste si possible car une nphrotomie durgence peut tre


ncessaire afin de rduire la pression de sur les reins.

Les tapes importantes dans la prise


en charge dune maladie rnale dans
les soins de sant primaires
Voir Annexe 25

Si vous remarquez une lvation de la cratinine, calculez dabord la clairance de


la cratinine et, si elle est considrablement basse (moins de 50 ml / min), des
mesures spcifiques doivent tre prises:
1. vitez lutilisation du tnofovir (TDF) dans le rgime ARV.

Voir les Annexes 26A et 26B

2. Ajustez les doses de tous les ARV qui sont excrts par les reins, par exemple
3TC ou d4T (voir Annexe 25). NB : Si la cratinine nest pas limine par
le corps, alors certains mdicaments ne seront pas correctement limins,
rsultant en des niveaux sanguins toxiques.
3. Retrouvez et grez la maladie rnale sous-jacente en utilisant les algorithmes
des Annexes 26A et 26B.

NB : On suppose souvent que la protinurie avec ou sans


hmaturie est due une infection du tractus urinaire (ITU). Une
ITU est plus probable en cas de prsence de nitrites et / ou de
leucocytes. Si le patient est trait pour une ITU, il est important que
lurine soit vrifie nouveau afin de sassurer que la protinurie est finie. Si
la protinurie est toujours prsente suite au traitement de linfection urinaire,
cela peut tre d une insuffisance rnale et ncessite une enqute plus
approfondie (voir lannexe 26B).
Pour un guide de prise en charge plus dtaill de la maladie rnale, regardez la
formation vido et tlchargez la brochure maladie rnale dans les soins de sant
primaires sur le site www.samumsf.org/resources/
www.samumsf.org

14. Le VIH et les


maladies rnales

CHAPITRE 15

Sant reproductive

Infections sexuellement
transmissibles (MST)
Protocole 1 (homme):
coulement urtral et dysurie
Protocole 2 (homme ou femme):
Ulcrations gnitales (UG)
Protocole 3 (femme):
coulement vaginal (EV)
Protocole 4 (femme): Douleurs
pelviennes ou sensibilit du col utrin
Candidose vulvo-vaginale
Papillomavirus humain (PVH)
Syphilis
Violence sexuelle

235

236

15. Sant
reproductive

Maladies sexuellement transmissibles (MST)


Principes gnraux
Le diagnostic et le traitement des MST sont trs importants dans la population
gnrale, car les MST favorisent la transmission du VIH.
La prise en charge des MST est base sur une approche syndromique. Ce qui
signifie que le traitement est bas sur des signes et des symptmes, sans
lutilisation de tests de diagnostic pour identifier la cause prcise. Cette prise en
charge syndromique cote moins cher et permet de traiter les MST le mme jour.
Puisque les infections multiples sont frquentes, la prise en charge syndromique
couvre les organismes les plus probables qui peuvent causer une infection.
Une bonne histoire clinique est trs importante et permet la prise en charge selon
les 4 protocoles ci-dessous. valuez les facteurs de risques dMST pour chaque
patient (ge< 21, nouveau partenaire ou multiplicit des partenaires) et demandez
si le partenaire a des symptmes.
Faites toujours un examen physique pour confirmer les symptmes.
Le traitement est donn immdiatement lors de la visite, selon lhistoire clinique
et lexamen physique. Une visite de suivi dans une semaine est recommande.
Le traitement du partenaire est essentiel pour viter un effet ping-pong avec
linfection et assurer la gurison. Parlez de planning familial (pour la femme et
lhomme) et de contraception. Demandez la dernire date des rgles et recherchez
une grossesse ventuelle.

Pensez aux 6 C pour la prise en charge des MST


Suivre le traitement Complet la lettre.

Traiter le Contact (partenaire) pour obtenir une gurison (Cure)

Conseils pour un Changement de comportement: encourager


lutilisation du Condom (prservatif).

Approche pour le partenaire avec une MST:


Dpistage de la syphilis et du VIH pour tous les partenaires

Le traitement syndromique des partenaires qui ont des symptmes est


indispensable pour viter la rinfection, selon lalgorithme 15.1.

15. Sant
reproductive
Les partenaires asymptomatiques dun patient avec MST
doivent avoir le mme traitement que celui qui prsente l MST.

La gonococcie (gonorrhe) est frquemment rsistante la


ciprofloxacine.
Donc, donnez 250 mg de ceftriaxone en IM, (ou cfixime, 400 mg
quotidiennement si disponible), qui est recommand pour le traitement
de la gonococcie la place de la ciprofloxacine. Si pas damlioration,
rfrez pour des tests approfondis.

Rfrer le patient

237

238

15. Sant
reproductive

Algorithme 15.1: Prise en charge syndromique des MST-Protocoles 1 et 2


Le patient se plaint dcoulement urtral ou de dysurie

Notez lhistoire clinique et examinez.


Recherchez un coulement urtral
Recherchez des ulcres
Recherchez si les testicules sont gonfls ou sensibles

coulement urtral ou dysurie sans ulcre? (homme)

Protocole 1
Douleur ou gonflement testiculaire

Non

Oui

Traitement pour une gonococcie et une chlamydiose


Cfixime 400 mg oral DU, ou Ceftriaxone IM 250 mg en
DU et Azithromycine 1 g oral DU ou doxycycline 100 mg,
toutes les 12 heures pendant 7 jours
Recommandez au patient de revenir dans 7 jours si les
symptmes persistent
Si coulement urtral persistant et possible r- infection ou
faible observance au traitement, rptez le traitement
Si coulement urtral persistant et bonne adhrence et
improbable r- infection, donnez du mtronidazole 2 g DU
Partenaire doit tre dpist et trait.
Utilisez des prservatifs jusqu la fin du traitement des 2
partenaires

Rfrez chez le
chirurgien en
urgence si suspicion de
torsion testiculaire

15. Sant
reproductive

Prsence dulcre? (homme ou femme)

Protocole 2
Ulcre avec ou sans adnopathie inguinale

Traitement pour syphilis primaire et chancre mou


1. Benzathine Pnicilline 2.4, MU en IM et
Azithromycine 1g DU OU rythromycine 500
mg, toutes les 6 heures pendant 14 jours
3. Si allergie la pnicilline, donnez de
lrythromycine 500mg toutes les 6 h
pendant 14 jours
4. Aspiration de ladnopathie si collection
liquidienne
5. Calmez la douleur si ncessaire
6. Revoyez le patient aprs 7 jours de traitement
7. Si les symptmes sont prsents, mais
amlioration, rptez le traitement
8. Si aucun changement, rfrez le patient
9. Le partenaire doit tre dpist et trait
10. Utilisez des prservatifs jusqu la fin du
traitement des 2 partenaires

Petites papulesdouloureuses et brlures

Traitement pour le virus de lherps


simplex (VHS) gnital
1. Calmez la douleur si ncessaire
2. Maintenez les lsions propres et
sches
3. Acyclovir 400 mg toutes les 8
heures pendant 7 jours
4. Informez que linfection de
VHS dure toute la vie et que
la transmission peut avoir lieu
mme si asymptomatique

239

240

15. Sant
reproductive

Algorithme 15.2 : Prise en charge syndromique des MST-Protocoles 3 et 4


Excluez une grossesse, pour toute femme se prsentant avec un coulement
vaginal ou une douleur pelvienne
La patiente se plaint dcoulement
vaginal sans douleur pelvienne

coulement vaginal pais


blanchtre avec prurit?

Protocole 3
1. Prenez la temprature
2. Examinez pour exclure la douleur/sensibilit
pelvienne

Vulve enflamme et rouge

3. Recherchez si coulement vaginal


Suspicion dMST?
Oui

4. Faites un toucher vaginal pour rechercher une


cervicite ou annexite
5. Faites un examen au spculum pour visionner le
cervix* (frottis cervico-vaginal si ncessaire)

Oui

Non

Traitement identique celui de la


candidose vaginale:
Clotrimazole crme vaginale en
application locale intra vaginale (et
extra si ncessaire) pendant 7 jours
OU
Clotrimazole vaginal comp 500 mg
en DU
Ne pas se nettoyer avec un savon
Conseillez la patiente de revenir
dans les 7 jours si les symptmes
persistent
Si les symptmes persistent en
dpit de bon respect des consignes,
donnez 150 g de fluconazole DU,
si toujours des symptmes, rfrez
immdiatement.
Si les symptmes persistent et que
la patiente na pas bien respect
son traitement, reprendre le
traitement. Si pas damlioration,
rfrez la mme semaine.

6. Excluez une grossesse

Les femmes sans risques certains dMST devraient tre


traites pour vaginite seulement avec mtronidazole 2 g
DU (viter lalcool pendant 24 heures).

Traitement syndromique dune gonococcie, dune


chlamydiose et dune trichomonase :
Cefixime PO 400 mg DU OU ceftriaxone en IM,
250 mg DU ET
Azithromycine 1 g DU OU doxycycline 100 mg,
toutes les 12 heures pendant 7 jours (si enceinte
ou allaitante, utilisez azithromycine 1 g DU ou
erythromycine 500 mg 4x/j pdt 14 jours) ET
Mtronidazole 2 g en DU (vitez lalcool pendant
24 heures) OU tinidazole 2g DU
Revoyez aprs une semaine; la femme enceinte
doit tre imprativement revue
Si pas damlioration, referez
Partenaire doit tre dpist(e) et trait(e)
Utilisez des prservatifs jusqu la fin du
traitement
* En cas de suspicion de cancer, rfrez un
spcialiste immdiatement.

15. Sant
reproductive

Douleur pelvienne avec ou sans


coulement vaginal
Exclure infection
urinaire
Pas enceinte

Protocole 4

1. Prenez la temprature
2. Examinez pour exclure la douleur/sensibilit
pelvienne
3. Recherchez si coulement vaginal
4. Faites un toucher vaginal pour rechercher une
cervicite ou annexite
5. Faites un examen au spculum pour visionner
le col* (frottis cervico-vaginal si ncessaire)

Le metronidazole 2 g DU
et PO devrait tre vit le
1er trimestre de grossesse.
Le patient doit aussi ne pas
prendre dalcool pendant 24
heures aprs la dose.

Enceinte

Considrez rfrence si suspicion


ectopique

Avortement, accouchement ou fausse


couche rcente?
Grossesse ou retard de menstruation?
Pritonite (dfense abdominale ou
douleur la dcompression)
Saignement vaginal anormal
Temprature > 38 ?
Masse abdominale?

6. Excluez une grossesse


Traitez une douleur pelvienne non svre comme une
maladie inflammatoire pelvienne (MIP)
Ceftriaxone IM, 250 mg DU.

Non

Oui

Si allergie la pnicilline, donnez du ciprofloxacine


500 mg toutes les 12 heures pendant 3 jours ET
Doxycycline 100 mg, toutes les 12 heures pendant
7 jours (si allaitante, utilisez amoxicilline 500 mg
toutes les 8 heures pendant 7 jours) ET

Si la patiente est dshydrate ou


choque; donnez des liquides en IV

Mtronidazole 500 mg toutes les 12 h pendant 7


jours (vitez lalcool jusqu 48 heures aprs larrt
du traitement)

Si T > 38, administrez 1 g de


ceftriaxone DU ET mtronidazole
PO, 400 mg DU

Revoyez le patient dans les 2-3 jours. Si pas


damlioration, rfrez - le chez le mdecin.

Referez-la lhpital le
mme jour

Partenaire doit tre dpist(e) et trait(e)


Utilisez des prservatifs jusqu la fin du traitement

*En cas de suspicion de cancer, rfrez


un spcialiste immdiatement.

241

242

15. Sant
reproductive

Protocole 1: coulement urtral


ou dysurie chez lhomme
Traitement syndromique de lurtrite gonococcique et chlamydia:
Un homme avec une MST se plaint gnralement dcoulement urtral et parfois
de dysurie (douleur mictionnelle). Une douleur testiculaire peut tre la traduction
dune MST chez lhomme et plus rarement dune torsion testiculaire; il faut sen
assurer.

valuation

Confirmez un coulement urtral en examinant le patient

En prsence dun ulcre, appliquez le Protocole 2

Sil y a douleur ou tumfaction testiculaire (testicule gonfl), rfrez pour


suspicion de torsion testiculaire. La torsion testiculaire est plus probable chez
le garon de moins de 18 ans qui nest pas sexuellement actif et qui na pas
dantcdents de choc et pas dcoulement lexamen clinique.

Rfrer le patient

Prise en charge

Traitement dcoulement urtral ou dysurie: cfixime PO, 400 mg DU OU


ceftriaxone IM, 250 mg DU + azythromycine 1g PO DU OU doxycycline PO,
100 mg toutes les 12 heures pendant 7 jours. Nouvelle visite dans 7 jours si
symptmes persistent.

Si lcoulement urtral ou la dysurie persistent, demandez sil est possible que


ce soit une rinfection ou mauvaise adhrence au traitement.

Si oui: rptez le traitement: cefixime PO, 400 mg PU OU ceftriaxone


IM, 250 mg PU ET doxycycline PO, 100 mg toutes les 12 heures
pendant 7 jours.

Si non: traitez avec le mtronidazole PO, 2 g DU (vitez lalcool pendant


24 heures)

Rfrez un spcialiste si pas damlioration pour faire de nouveaux examens.

Rfrer le patient

Protocole 2: Ulcration gnitale chez


lhommeou chez la femme
Les causes les plus frquentesdulcration gnitale sont: lherps gnital, la
syphilis et le chancre mou.

valuation

Confirmez lulcration par un examen physique

15. Sant
reproductive

Commencez par tablir si le patient a t dj trait pour la syphilis. Si non,


traitement syndromique pour syphilis primaire et chancre mou: ils peuvent
prsenter tous les 2 une seule ulcration avec ou sans adnopathies inguinales
tumfies.

Les ulcrations de la syphilis sont sans douleur mais celles du chancre mou
sont gnralement douloureuses.

Sil y a beaucoup de petites papules/vsicules trs douloureuses (qui sulcrent


par la suite) avec une histoire de rcurrence de ces vsicules (le diagnostic le
plus probable est le virus de lherps gnital).

Prise en charge
Traitement syndromique de la syphilis primaire et du chancre mou
Dans le cas dune seule ulcration indolore avec ou sans adnopathies inguinales:

Benzathine pnicilline 2,4 million dunits en DU en IM ET

Azithromycine 1 g PO DU OU rythromycine 500 mg toutes les 6 heures


pendant 7 jours. Si allergie la pnicilline, donnez de lrythromycine PO, 500
mg toutes les 6 heures pendant 14 jours.

Aspiration en cas dadnopathie fluctuante et envoyez au laboratoire pour un


examen de BAAR et GeneXpert, car cette procdure nest pas complique et
quune TB est toujours possible.

Soulagez la douleur si ncessaire

Revoyez le patient dans 7 jours

Si lon constate une amlioration, rptez le traitement:

Azithromycine 1 g PO en DU ou rythromycine PO, 500 mg toutes les 6


heures pendant 7 jours

Aspiration en cas dadnopathie fluctuante

Soulagez la douleur si ncessaire et revoyez le patient aprs 7 jours

Si pas de changement, rfrez le patient vers un spcialiste la mme semaine.

Traitement de lherps gnital(HSV)


Soulagez la douleur si ncessaire

Maintenez les lsions propres et sches

Donnez acyclovir PO, 400 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours

Expliquer au patient que lherps sera prsent toute la vie, et quil peut tre
transmissible mme si le patient est asymptomatique.

Les PVVIH qui ont un pisode dherpes gnital durant > 1 mois sont
classs en stade 4, donc ces patients doivent tre mis sous prophylaxie au
cotrimoxazole et sous TARV, quelque soit leur taux de CD4.

Rfrer le patient

243

244

15. Sant
reproductive

Protocole 3: coulement vaginal chez la femme


Quand une femme se plaint dcoulement vaginal et/ou brlure ou dmangeaisons,
il est important de distinguer entre une vaginite (inflammation du vagin) et une
cervicite (inflammation du col de lutrus). Il est aussi important de rechercher si
la femme est enceinte pour viter les mdicaments contre- indiqus pendant la
grossesse.

valuation

Lcoulement doit tre constat lors dun examen clinique,

Examen au speculum pour visualiser le col de lutrus.

Palpation abdominale et toucher pelvien. Si une douleur la mobilisation du


col est prsente, faites un traitement pour la maladie inflammatoire pelvien :
MIP (voir protocole 4).

Si douleur pelvienne ou rapports sexuels douloureux, soignez pour MIP (voir


protocole 4)

Faites un frottis cervico-vaginal (FCV) si ncessaire (voir plus bas) et

Si suspicion de cancer (saignement, ulcration ou lsion bourgeonnante, ou


masse palpable du col) rfrez chez un spcialiste immdiatement.

Rfrer le patient

Prise en charge

Les patientes qui nont absolument aucun risque dMSTdoivent tre traites
seulement pour vaginite

Si une candidose vaginale (dmangeaisons et pertes paisses et blanches) est


suspecte comme cause de la vaginite, traitez avec du clotrimazole en crme
vaginale ou comprim (voir plus haut)

Cependant, si coulement vaginal blanchtre non pais, donnez du


mtronidazole 2 g PO en DU (vitez lalcool dans les premiers 24 heures). En
cas de grossesse, donnez 500 mg mtronidazole trois fois/j pendant 5 jours

Il faut donner un traitement syndromique de la gonococcie, de la


chlamydiose et trichomonas aux jeunes femmes sexuellement actives:


Rfrer le patient

Cfixime PO, 400 mg DU OU ceftriaxone IM, 250 mg DU ET

Azithromycine 1 g DU OU doxycycline PO, 100 mg toutes les 12 heures


pendant 7 jours (utilisez lamoxicilline PO, 500 mg toutes les 8 heures
pendant 7 jours en cas de grossesse ou dallaitement). ET

Mtronidazole 2 g PO en DU (vitez lalcool dans les premiers 24


heures). En cas de grossesse, donnez metronidazole 500 mg 3 x/j
pendant 5 jours).

La femme enceinte doit tre imprativement revue dans une semaine. Sil ny a
pas damlioration, envoyez-la chez le mdecin.

15. Sant
reproductive

Protocole 4: Douleur pelvienne ou


sensibilit du col utrin chez la femme
Une douleur pelvienne chez une femme peut avoir diverses raisons. Pensez
la grossesse. Une anamnse complte doit tre tablie ainsi quun examen
physique minutieux afin dtablir la raison. Il faudra aussi faire un test durine et
de grossesse. Le protocole 4 montre la prise en charge syndromique de la maladie
inflammatoire pelvienne (MIP).

valuation

Prenez la temprature

Examinez pour confirmer une douleur/sensibilit dans le bas de labdomen

Demandez si les rapports sexuels sont douloureux (dyspareunie)

Recherchez des pertes vaginales

Un examen gyncologique de toucher vaginal la recherche dune douleur la


mobilisation du col utrin ou des rgions annexes.

Prise en charge
En cas de MIP svre
Donnez les antibiotiques immdiatement, en attendant le
transfert lhpital.

Rfrez lhpital urgemment si:


Patiente grabataire, ne peut pas marcher correctement

T > 38,5 C

Vive sensibilit abdominale ou masse pelvienne

Saignements vaginaux anormaux

Grossesse, amnorrhe, ou retard des rgles

Fausse couche/ accouchement rcent ou avortement

Masse abdominale

Si dshydrate ou en tat de choc: donnez des liquides en IV


Si T 38C, donnez de la ceftriaxone IM, 1 g en DU ET mtronidazole, 500 mg
PO en DU.

Rfrer le patient

245

246

15. Sant
reproductive

MIP modre
Si aucun des signes et symptmes cits plus haut ne sont prsents, alors la MIP
peut tre considre comme modre et tre traite avec:

Ceftriaxone IM, 250 mg DU ou Cefixime 400 mg PO DU ET

Doxycycline PO, 100 mg toutes les 12 heures pendant 7 jours (utilisez de


lamoxicilline PO, 500 mg toutes les 8 heures pendant 7 jours en cas de
grossesse ou dallaitement) ET

Mtronidazole 500 mg toutes les 12 h (vitez lalcool dans les 24 heures


aprs larrt du traitement) pendant 7 jours

Revoyez le patient dans les 3 jours et rfrez lhpital si pas damlioration.

Rfrer le patient

Candidose vulvo-vaginale
La candidose ou la mycose vaginale est cause par un type de champignon
(une levure appele candida). Elle peut survenir chez toutes les femmes
indpendamment de leur statut VIH. Il ne sagit pas dune MST.
La candidose ou mycose vaginale est plus frquente chez les femmes sropositives
pour 2 raisons:
1. Les femmes sropositives ont un systme immunitaire affaibli et sont plus
susceptibles de souffrir des infections en gnral.
2. Les femmes sropositives sont plus souvent sous antibiotiques pour traiter ou
prvenir dautres infections, ce qui perturbe lquilibre normal de lorganisme
de la femme et permet linvasion de la levure Candida.

Prsentation clinique

Sensation de brlure, ou de dmangeaison vaginale

Associe des pertes vaginales blanches et paisses

La vulve est souvent enflamme et prurigineuse

Prise en charge
Les thrapies topiques dpendront de la disponibilit des mdicaments dans votre
clinique.

Le clotrimazole en crme vaginale applique deux fois par jour dans le vagin
(et en externe, si ncessaire) pendant 7 jours

Le clotrimazole en comprim vaginal 500mg PU, insr profondment dans le


vagin la nuit.

vitez de faire la toilette intime avec du savon

Conseillez la patiente de revenir dans 7 jours si les symptmes persistent

15. Sant
reproductive

Si des rcidives sont frquentes (gnralement> 3 pisodes) ou si la mycose


vaginale est rsistante un traitement local :

Donnez un traitement oral par fluconazole 150 ou 200 mg en DU, qui


devrait tre efficace.

OU fluconazole 50 mg par jour pendant 7-10 jours est aussi efficace


mais peu dobservance des patients

OU, rptez le clotrimazole (comme ci-dessus)

Exclure le diabte

Si lcoulement continue mais sans mycose, alors pensez au Protocole 3


(syndrome dcoulement vaginal).

Papillomavirus humain (PVH)


1. Verrues gnitales
Le VPH est un virus sexuellement transmissible. Les VPH de type 6 et 11 peuvent
causer des verrues gnitales chez les hommes ou les femmes.

Prsentation clinique

Le VPH peut se prsenter lextrieur comme des verrues gnitales (quon


appelle aussi condylomes acumins). Elles commencent comme de petites
papules, qui ne sont souvent pas remarques par les patients.

Les condylomes poussent sur des surfaces humides et des zones traumatises
pendant les rapports sexuels. Ils peuvent tre externes (vulve, pnis, scrotum,
prine, anus) et/ou internes (vagin, col de lutrus).

Les verrues gnitales peuvent grossir jusqu prendre la taille dun chou-fleur

Prise en charge

Le traitement des verrues gnitales externes nest pas facile.


Il faut protger la peau autour avec de la vaseline et faire des applications


hebdomadaires de teinture de 20% de solution de podophylline ou de
podophyllotoxine en local (5mg/ml).

Idalement, appliquez 2 fois par jour pendant 3 jours la suite. Peut tre
rpt des intervalles dune semaine si ncessaire pendant un total de
5 cycles de 3 jours de traitement.

Si ce nest pas possible pour le patient de se lappliquer seul, il faudra


aller la clinique.

Nappliquez pas la solution de podophylline en interne.

La cryothrapie est le traitement prfr si disponible. La thrapie au laser est


une alternative.

Testez pour la syphilis

247

248

15. Sant
reproductive

Si les verrues gnitales sont de grande taille et / ou ne ragissent pas, ou bien


que la podophylline nest pas disponible, le patient peut tre rfr pour un
traitement chirurgical.

Nutilisez ni podophylline ni podophyllotoxine pendant une grossesse.

2. Cancer du col de lutrus


Les types 16 et 18 du virus du papillome humain (VPH 16 et 18) sont les plus
frquemment impliqus dans la gense de la noplasie intra pithliale cervicale
(NIC), cest--dire des modifications des cellules cervicales progressant sur
plusieurs annes vers le cancer du col.
Le VPH est sexuellement transmissible. Les lsions prcancreuses et les cancers
du col sont plus nombreux chez les femmes VIH + et par consquent un frottis
de Papanicolaou (Pap) est recommand tous les 12 36 mois afin de dtecter les
anomalies du col. Cette frquence du frottis va varier selon les protocoles nationaux
et les ressources. Si on dtecte les lsions prcancreuses tt, un traitement peut
viter la progression vers le cancer du col.

Voir Protocoles Nationaux

De nombreux pays organisent des vaccinations contre le VPH chez les adolescentes
afin de prvenir le cancer du col. Rfrez-vous votre programme largi de
vaccinations (PEV) pour plus de dtails.

Dpistage du cancer cervical


Le cancer cervical est le plus frquente des cancers dans les pays dAfrique. Suivez
votre protocole national pour le dpistage et la prise en charge du cancer cervical.
Si la cytologie cervicale nest pas disponible, une inspection visuelle du col de
lutrus grce de lacide actique (vinaigre blanc) ou de liodine de Lugol peut tre
faite.

Voir Protocoles Nationaux

Informez votre patient des symptmes dun cancer cervical (saignement anormal,
pertes vaginales) et dites-lui de revenir sils apparaissent. Donnez une date prcise
pour un nouveau frottis.

Syphilis
Un examen sanguin (le VDRL) pour rechercher la syphilis est recommand
annuellement pour tous les PVVIH. La syphilis acquise chez les adultes est une
maladie complique avec diffrents stades et de nombreux symptmes diffrents.
La syphilis peut aussi tre transmise de la mre lenfant, dans ce cas on parlera
de syphilis congnitale du nouveau-n.

Prsentation clinique
Il y a 3 stades dans lvolution :
1. Stade prcoce :

Stade primaire : chancre(ulcration) indolore survenant au cours de


linfection initiale, qui passe souvent inaperu.

15. Sant
reproductive
2. Stade secondaire: ruptions cutanes diverses sur le corps survenant plusieurs
mois aprs linfection primaire, typiquement sur les paumes et les plantes
de pied, ulcrations en trace descargot dans la bouche, condylomata lata,
symptmes gnraux et arthralgie. Tout organe peut tre atteint (ex: hpatite,
mningite, nphrite)

Stade de latence: stade asymptomatique ou absence des signes du stade 1

3. Stade tertiaire: stade avanc de linfection syphilitique, entrainant des lsions


cutanes, cardiaques et neurologiques.
La syphilis peut tre asymptomatique, do limportance du dpistage.

Prise en charge
Si le VDRL est positif, et quon suspecte donc la syphilis, donnez :42
Benzathine-pnicilline IM, 2,4 MU en DU
Ou

Erythromycine 500 mg toutes les 6 h pendant


14 jours (seulement pour les femmes enceintes
qui doivent aussi prendre de la doxycycline aprs
laccouchement car rythromycine nest pas fiable
contre la syphilis)

Ou

Ceftriaxone 1 g par jour pendant 14 jours

Ou

Doxycycline100 mg 2 x/ jour pendant 14 jours

Primaire &
secondaire

Pnicilline de benzathine (2.4 MU IM) toutes les


semaines pendant 3 semaines
Ou

rythromycine 500 mg toutes les 6 h pendant


28 jours (seulement pour les femmes enceintes
qui doivent aussi prendre de la doxycycline aprs
laccouchement car rythromycine nest pas fiable
contre la syphilis)

Ou

Ceftriaxone 1 g par jour pendant 14 jours

Ou

Doxycycline 100 mg 2x/jour pendant 28 jours

Syphilis latente
chez les PVVIH

Pnicilline G (4 MU toutes les 4 h) pendant 14 jours


ou par perfusion continue. Envisagez dajouter 2
doses de pnicilline benzathine (2.4 MU IM; une
semaine dintervalle) aprs la fin du traitement IV

Neurosyphilis
Ou

Pnicilline de procane (2.4 MU IM par jour) +


probnicide (500 mg toutes les 6 h) pendant 14j

Grossesse

Comme ci-dessus mais seule la pnicilline traite le


bb efficacement. Envisagez une dsensibilisation
la pnicilline chez les allergiques.

42 Selon les recommandations : Western Cape Academic Hospitals Antimicrobial Recommendations NHLS 2013

249

250

15. Sant
reproductive

Lagression sexuelle 43
Voir Protocoles Nationaux

Lagression sexuelle nest pas souvent rapporte. Il est essentiel que le soignant
adopte une attitude ouverte et sans jugement. Les patientes ne vont probablement
pas souvrir vous si elles ne sentent pas en confiance. Soyez rceptifs des
signaux subtils de la part de votre patiente: un visage morne, dprim, ne pas vous
regarder dans les yeux quand elle parle etc
On peut rduire les consquences physiques et psychologiques dune agression
sexuelle grce la prestation de soins mdicaux et psychologiques.

Prise en charge dune agression sexuelle


www.samumsf.org

La prise en charge de lagression sexuelle comprend une investigation minutieuse


de lhistoire et de lexamen physique suivi par 5 points essentiels (pour plus de
dtails, reportez- vous au guide international de MSF sur les violences sexuelles sur
www.samumsf.org)
1. Prvention du VIH (traitement post-exposition ou PPE), si lattaque sest
passe il y a moins de 72 h et si le test VIH est ngatif. Si la patiente tait
dj sropositive, rfrez vers un centre de traitement ARV.

Commencez une prophylaxie post - exposition par les ARV pour les personnes
VIH-ngatifs :

TDF + 3TC (ou FTC) + Atazanavir 300/ritonavir 100 une fois par jour
pendant 28 jours

Une alternative pour TDF est AZT

Une alternative pour Atazanavir /ritonavir est Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

2. Test de grossesse et contraception durgence : donnez Lvonorgestrel 1,5


mg en dose unique. Lvonorgestrel est plus efficace dans les 72 heures
mais il a dmontr une certaine efficacit jusqu 120 h. Si la femme prend
un mdicament qui rduit les enzymes (Rifampicine, un INNTI, Ritonavir,
Carbamazpine), alors il faut doubler la dose de Lvonorgestrel et passer 3
mg.
3. Traitement et prvention des MST (y compris la vaccination contre lhpatite
B si non vaccine ou si schma vaccinal incomplet de lhpatite B).

Prvention des MST (chez ladulte non enceinte et chez les enfants <12 ans):

cefixime 400 mg en DU

metronidazole 2 g en DU

azithromycine 1 g en DU (ou doxycycline 100 mg 2x/j pendant 7 jours).

43 Comme les victimes sont plus souvent des filles / femmes, cest le fminin qui a t adopt ici, mais les hommes
se font attaquer aussi et ces conseils sont valables pour eux aussi. (NdT)

15. Sant
reproductive
Prvention des MST (femmes enceintes ou adolescentes enceintes > 12 ans):

ceftriaxone 250 mg IM en DU

azithromycine 1 g DU ou rythromycine 500 mg 4 fois par jours pendant


7 jours

metronidazole 500 mg 3x/jour pendant 7 jours.

4.

Vaccination antittanique

5.

Soutien post- traumatisme

Enfants

Attention lge lgal de consentement pour le dpistage du VIH et pour


recevoir la PPE du VIH. Les enfants/adolescents > 12 ans, largi enfants >
12 ans dans certains pays

Les enfants < 12 ans doivent de prfrence tre pris en charge dans un centre
spcialis avec des experts de laide aux enfants traumatiss et des ARV
pdiatriques.

La PPE du VIH chez les enfants de > 40 kg et > 6 ans est identique la PPE
pour les adultes ci-dessus. Pour les dosages selon le poids, vrifiez lAnnexe
5B. Pour les enfants de <40 kg et/ou <6 ans :

AZT ou ABC

+3TC

+Lopinavir/ritonavir

La prophylaxie PPE pour les MST (voir les 2 tableaux ci-dessous)


Cefixime (contre gonocoque)

Azithromycine (contre chlamydia)

Mtronidazole ou tinidazole (contre trichomonas)

Voir Annexe 5B

251

252

15. Sant
reproductive

Tableau 15.1: Mdicaments prophylactiques des enfants


contre la gonorrhe et chlamydiase
Enfants
512 kg

1225 kg

2545 kg

Produit

Prsentation

Dosage

Posologie

cefixime

Poudre pour
suspension

100 mg/5 ml

8 mg/kg

200 mg/5 ml

20 mg/kg

200 mg

200 mg

250 mg

500 mg

200 mg

400 mg

250 mg

2g

azithromycine
cefixime
azithromycine
cefixime

Comprim ou
capsule

azithromycine

Dure

dose
unique

Tableau 15.2: Mdicaments prophylactiques des enfants contre la trichomonase


Enfant

Produit
Tinidazole

<45 kg
Metronidazole

Prsentation
Comprim +/poudre pour
suspension

Dosage

Posologie

Dure

500 mg

50 mg/kg (max
2 g)

DU

250 mg ou 500
mg ou 125 mg/
ml

30 mg / kg / jour
en 3 doses

7 jours

15. Sant
reproductive

Algorithme 15.3: Prise en charge dune agression sexuelle

(Voir aussi le schma 1.4, page 9


du protocole MSF sur la PPE).

Patiente dclare avoir t agresse sexuellement

Pour TOUTES les patientes:


Decrivez lhistoire et faites un examen mdical. Faites un test de
grossesse & donnez la pillule du lendemain. Conseillez, traitez, et
prvenez les MST. Vaccin antittanique et si ncessaire, vaccination
hpatite B. Support post-traumatique

Si plus de 72 h depuis
lattaque

Si moins de 72 h depuis
lattaque

Pas de PPE pour VIH.

Patiente refuse le
dpistage. Initiez
la PPE et revoyez
dans 3 jours.

Conseils pour un dpistage VIH

Si patiente
refuse le
dpistage
VIH

Prise en charge
comme ci-dessus

Si patiente
accepte
dpistage

Test VIH*

Si VIH

Test VIH de suivi


6 et 12 semaines
et 6 mois

Si la patiente
est VIH +
*

Conseillez et donnez 7
jours de PPE VIH si la
patiente daccord pour
le test VIH

Test VIH de base,


cratinine et NFS si on
donne de lAZT

SI VIH +

Patiente est rfree


pour la prise en
charge de son VIH

Si VIH

Continuez le PPE du VIH


pendant 4 semaines

Refaites dpistages VIH 8 et 12


semaines puis 6 mois

Le dpistage du VIH peut tre fait jusqu une semaine aprs lattaque, du moment
que la patiente ait commenc le PPE temps.

253

254

15. Sant
reproductive