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Infecciones del Sitio Quirrgico

ARTICLE MAY 2013

2 AUTHORS, INCLUDING:
Carlos Andrade
Hospital Civil de Guadalajara
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Available from: Carlos Andrade

Retrieved on: 25 August 2015

Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm. 2, mayo-junio, 2013

MEDICINA CONSULTIVA (MEDICINA PERIOPERATORIA)

Infecciones del Sitio Quirrgico

Salvador Chacn-Ramrez*, Carlos A. Andrade-Castellanos**
* Jefe de Enseanza, Hospital General de
Especialidades de Campeche "Dr. Javier
Buenfil Osorio"
** Adscrito al servicio de Medicina Interna,
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.
Menchaca
Correspondencia:
apo.i.viii@gmail.com
Med Hosp 2013;1(2):27-30.

Resumen
Entre las complicaciones ms frecuentes despus de una ciruga figuran las
infecciones del sitio quirrgico. Las consecuencias directas de estas infecciones son
de una gran relevancia, ya que se asocian a un aumento en los gastos hospitalarios y
la morbi-mortalidad. La prevencin y el tratamiento de las infecciones del sitio
quirrgico es un tema de enorme inters desde el punto vista clnico,
epidemiolgico y econmico en todos los centros hospitalarios. El propsito de esta
revisin es dar recomendaciones de prevencin de las infecciones del sitio
quirrgico.
Palabras clave: infeccin, riesgo, manejo, prevencin, sitio quirrgico.

Introduccin
Los
procedimientos
quirrgicos
son
parte
fundamental del cuidado mdico hospitalario. Se
estima se realizan ms de 234 millones de cirugas al
ao en todo el mundo.1 Las cirugas pueden salvar
vidas, sin embargo se asocian a un riesgo considerable
de complicaciones e incluso de muerte. Entre las
complicaciones ms frecuentes despus de una
ciruga, figuran las infecciones del sitio quirrgico
(ISQ). Las consecuencias directas de las ISQ son de una
gran relevancia, debido al aumento en los gastos
hospitalarios y la morbi-mortalidad.
La prevencin y el tratamiento de estas infecciones
son de inters para el cirujano, el consultor clnico;
mdico internista, infectologo y para el personal
administrativo/directivo de los nosocomios.

Definicin
Las infecciones del sitio quirrgico (ISQ) se clasifican
en; superficiales de la incisin (piel y tejido celular
subcutneo), profundas de la incisin (fascias o
msculos) y de rgano-espacio (cuando se ven
afectadas las cavidades o las suturas de vsceras intra-

abdominales).2 La infeccin debe ocurrir dentro de los

primeros 30 das del acto quirrgico (generalmente en
los primeros 5-10 das del postoperatorio) o dentro
del primer ao de haberse implantado algn material
(prtesis de rodilla) para poder clasificarse como ISQ.
El diagnstico se hace con un cultivo positivo de la
secrecin purulenta, con el uso de criterios clnicos,
y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida
y juzga que la infeccin existe.

Epidemiologia
Se estima que suceden ms de 500,000 ISQ por ao en
EUA con el respectivo aumento en la estancia
hospitalaria, en los costos hospitalarios y en la morbimortalidad.3 Las ISQ incrementan la mortalidad
(riesgo de muerte de 2-11 veces mayor en
comparacin con aquellos post-operados sin ISQ),
incrementan los das de estancia hospitalaria (7-10
das ms de estancia hospitalaria) y aumentan los
costos de la atencin mdica ($10 billones de dlares
extra por ao en atencin mdica en EUA).3
La incidencia de las ISQ, vara de acuerdo al tipo de
operacin/herida quirrgica: 1-2% para las cirugas
limpias, 5-15% para las cirugas limpias-

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contaminadas, 10-20% para las contaminadas y >50%

para las cirugas que se consideran sucias. Las
bacterias responsables de las ISQs varan de acuerdo
al sitio y al tipo de la ciruga. Los principales
patgenos son Staphylococcus aureus, estafilococo
coagulasa-negativos (CoNS) y las enterobacterias.4

Metodologa del abordaje diagnostico

Al momento de identificar una ISQ, debe realizarse
una tincin de Gram y los cultivos pertinentes antes
del inicio del manejo emprico. De acuerdo a la
valoracin del tipo de infeccin debe solicitarse
ecosonograma o tomografia abdominal para descartar
la presencia de abscesos.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para presentar una ISQ se
pueden dividir en factores relacionados al paciente y
factores relacionados al procedimiento. Los factores
relacionados al paciente incluyen; edad avanzada,
diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, infecciones a
distancia, desnutricin, inmunosupresin y mayor
grado en la clasificacin de la ASA (American Society of
Anesthesiologists). Los factores relacionados al
procedimiento son; la duracin de la operacin, la
contaminacin de la misma, tcnica pobre, presencia
de drenajes, procedimientos de urgencia y
preparacin inadecuada del sitio quirrgico.5,6
El puntaje NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance System Classification for Determining the
Risk of Surgical Site Infection), fue creado para estimar
el riesgo de ISQ al considerar la interaccin de los
factores de riesgo. Se otorga 1 punto a cada uno de los
siguientes factores de riesgo; duracin del
procedimiento 75 de la percentil de la duracin
especfica para tal procedimiento, ciruga contaminada
o sucia y clasificacin de la ASA de III, IV o V.
Con un puntaje de 0 se obtiene un riesgo de ISQ de
1.5%, con 1 punto 2.9%, 2 puntos 6.8% y 3 puntos
13.0%.4 Este puntaje puede no estratificar
adecuadamente el riesgo de algunos procedimientos
como son los neuroquirurgicos.7

Manifestaciones clnicas
Puede presentarse dolor, eritema, secrecin purulenta,
dehiscencia de la herida y fiebre. Lo anterior
generalmente se presenta de 5-8 das despus del acto
quirrgico. En infecciones relacionadas a Clostridum,
la presentacin puede ser incluso en el da 1 del postoperatorio.

Tratamiento
El tratamiento de las ISQ involucra la administracin
de antibiticos, el desbridamiento, reseccin o drenaje
de la zona afectada. El tratamiento antibitico
emprico depende de la localizacin de la ISQ, de la
microbiota esperada del sitio quirrgico y de los
patrones de resistencia antimicrobiana de la
zona/hospital.
En los pacientes con sepsis/choque sptico, la eleccin
del antimicrobiano inicial debe ser de espectro
extendido, previa toma de cultivos pertinentes
(hemocultivos, cultivo de secrecin) en la medida de lo
posible. En la tabla 1 se especifican los patgenos
involucrados en cada una de las localizaciones de las
ISQ.
Tipo de ciruga
Piel y tejido celular SC
Tracto digestivo superior
Tracto digestivo inferior
Cavidad torcica
Tracto urinario
Tracto ginecolgico

Patgenos aislados
S. aureus
Enterobacterias, anaerobios de boca,
estreptococos
Enterobacterias, anaerobios
S. aureus, CoNs
Enterobacterias
S. aureus, CoNs, estreptococo del
grupo B, anaerobios
Tabla 1

Si la ciruga solo afecto piel sin apertura visceral, se

recomienda monoterapia con cefalotina, daptomicina
o linezolid. En cirugas con involucro de
enterobacterias y anaerobios puede elegirse
amoxicilina-cido clavulanico o ampicilina-sulbactam.
Para los casos graves se utiliza imipenem.

Prevencin
Mantener baja la frecuencia de las ISQ es una
prioridad tanto para el personal mdico como para los

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hospitales. Las estrategias de prevencin de ISQ van

dirigidas a los factores de riesgo relacionados al
paciente y a los factores de riesgo relacionados al
procedimiento. As, con una adecuada valoracin
preoperatoria, pueden identificarse las caractersticas
que pueden prevenir las ISQ.
En la tabla 2 se plasman algunas de la estrategias para
prevenir las ISQ.1,8
Paciente
Control glucmico; mantener
glucosa <200mg/dL en el perioperatorio y HgA1c <7% en
diabticos
Suspender el cigarro 30 das
antes de la ciruga
Evitar uso de frmacos
inmunosupresores en el perioperatorio

La eleccin del rgimen antimicrobiano a elegir esta

dado en base a la flora esperada del sitio quirrgico,
los costos del frmaco(s), y la presencia de alergias del
paciente. En base a su espectro antimicrobiano, baja
incidencia de alergias y bajo costo, las cefalosporinas
son de eleccin en la mayora de los procedimientos.
En la tabla 3 se resumen las recomendaciones de
profilaxis antibitica en base a los procedimientos
quirrgicos ms usuales.11

Procedimiento
Administrar profilaxis antimicrobiana
apropiada: la primera dosis 1 hora
antes de la incisin y suspender la
medicacin 24 hrs despus del acto
quirrgico
No retirar el vello (tricotoma), de
hacerlo no usar rastrillos
Aseo quirrgico apropiado con
soluciones antispticas adecuadas y
aseo de manos correcto por el equipo
quirrgico
Esterilizacin del equipo quirrgico y
reducir los contaminantes en el
ambiente (trfico, ventilacin etc.)
Minimizar en la medida de lo posible
el tiempo quirrgico
Mantener la normo-termia perioperatoria en todos los pacientes

Tipo de ciruga
Ciruga vascular y
cardiotorcica
Ciruga colorectal

Otras cirugas abdominales

Artroplastia rodilla y cadera

Histerectoma
Neurociruga

Antibitico recomendado
Cefalotina 1-2 g, o cefuroxima o
vancomicina 1g*
IV: Cefalotina 1-2g + Metronidazol
500mg
VO: Neomicina 2gr + Metronidazol
2gr
Esofago-gastro-biliar: Cefalotina 12g
Apendicectomia no perforada:
Amoxicilina-cido clavulanico
Igual que la ciruga vascular
Cefalotina o ampicilina sulbactam 3g
Igual que la ciruga vascular

Tabla 3. Recomendaciones de profilaxis antibitica para cada procedimiento

quirrgico.
*Utilizar solo en pacientes con riesgo de MRSA o alergia a Beta-lactamicos, de preferencia
solo por indicacin de un infectologo.

Tabla 2. Estrategias relacionadas al paciente y el procedimiento para

prevenir las ISQ.

Una de las medidas preventivas de mayor impacto en

cuanto a las ISQ es la profilaxis antimicrobiana perioperatoria. El objetivo de la profilaxis antimicrobiana
consiste en evitar o retrasar el crecimiento bacteriano
en el sitio de la intervencin quirrgica. Sin profilaxis
antibitica, el riesgo de desarrollar una ISQ por S.
aureus despus de una ciruga cardiaca es del 2144%.9.10 Actualmente el beneficio de la profilaxis
antimicrobiana peri-operatoria es incuestionable.
La profilaxis antimicrobiana est indicada cuando el
procedimiento se acompaa de elevada frecuencia de
infeccin postoperatoria (p. ej., ciruga de colon, otras
cirugas
contaminadas
y
cirugas
limpiascontaminadas), cuando las consecuencias de la
infeccin pueden ser catastrficas (p. ej., ciruga
protsica articular, colocacin de otros materiales
protsicos, ciruga cardiovascular, colocacin de
marcapasos),8 o en cualquier procedimiento
quirrgico efectuado en pacientes con ndice de riesgo
NNIS elevado. Las cirugas consideradas como sucias
no requieren profilaxis antimicrobiana, en razn de
que estos pacientes ya reciben terapia antibitica por
infeccin establecida.8

En pacientes obesos es probablemente necesario un

ajuste de dosis del antimicrobiano, en base a la
evidencia de
niveles
sub-ptimos
tras la
administracin de 1gr de cefalotina en pacientes con
obesidad mrbida en comparacin con pacientes no
obesos.12
Conclusiones
Las ISQ son una complicacin frecuente en los
pacientes postquirrgicos. El uso de profilaxis
antimicrobiana y la atencin a los factores riesgo
indudablemente disminuyen la frecuencia de las ISQ.
Deben evitarse a toda costa las complicaciones
relacionadas a la hospitalizacin.
Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener
conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

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