Cursoradiologaclnicauniversitarianavarra 090312150144 Phpapp02

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA en Atencin Primaria
al Diagnstico por la IMAGEN
EN
PATOLOGA TORCICA
en Atencin Primaria
Unidad 1
Unidad 1 - Generalidades
2800414
PAD
Programa de Aproximacin
Generalidades
Clnica Universitaria
Universidad de Navarra
Segunda edicin
2005 Drug Farma, S.L. Antonio Lpez 249, 1. Edif. Vrtice 28041 Madrid
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida o
almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito del titular del
copyright.
D.L.:
S.V.:
PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA
Presentacin
El Curso de Aproximacin al Diagnstico por la Imagen en Patologa Torcica que aqu te presentamos,
tiene como principal objetivo el facilitar la labor clnica diaria que se desarrolla en la atencin al paciente y, a
la vez, pretende dar a conocer la labor diagnstica del especialista en Radiologa que, con frecuencia, es poco conocida y en consecuencia poco apreciada.
La estructura del curso sigue un orden que consideramos lgico en la labor diagnstica. Hemos credo que
se debe comenzar por el aprendizaje o repaso de los principios que rigen la lectura de una exploracin radiolgica, aportando las bases anatmicas y semiolgicas, en ocasiones poco conocidas. Es posible que este apartado pueda ser considerado rido y poco til en la labor diaria pero, como toda obra que se precie,
las bases son lo fundamental y sin ellas, la labor de lectura y diagnstico radiolgico, conllevara un gran nmero de errores.
El grueso del curso, partiendo de problemas clnicos habituales, muestra un abanico de posibles diagnsticos (diagnstico diferencial), que queda desarrollado en forma de casos demostrativos de cada una de las
diferentes opciones, explicando cuales son las claves para su diagnstico radiolgico.
Creemos que esta sistemtica es ms acorde con la rutina diaria de trabajo y con la tendencia actual de
planteamiento diagnstico basado en la evidencia.
Como complemento a estas imgenes, al final de cada captulo se discutirn algunos casos de forma ms
completa, con la pretensin de aportar guas de actuacin ante problemas concretos y comunes.
Os animamos a mejorar la atencin al paciente, sacando el mayor provecho de una de las herramientas
diagnsticas ms empleadas hoy en da, como es la placa de trax, que a pesar de los avances tcnicos en
la medicina actual, sigue aportando informacin muy valiosa.
Cordialmente
Dr. J.D. Aquerreta
Coordinadores del curso

Jos Ignacio Bilbao Jaureguzar
Jefe del Servicio de Radiologa de la Clnica Universitaria de Navarra
Jess Dmaso Aquerreta
Jefe de la Seccin de radiologa torcica de la Clnica Universitaria de Navarra
Coordinador Parte I: Generalidades
Loreto Garca del Barrio
Servicio de Radiologa de la Clnica Universitaria de Navarra
Colaboradores
Jess Dmaso Aquerreta Beola
Carlos Delgado Snchez-Gracin
ndice
El departamento de Radiologa
Introduccin.
Organizacin.
Funcin del radilogo.
Tcnicas empleadas en el diagnstico de la patologa torcica
Radiologa simple.
Radiografa digital.
Tomografa computarizada.
Ecografa.
Resonancia magntica.
Radiologa intervencionista.
Medicina nuclear.
Las radiaciones ionizantes
Los Rayos X.
Propiedades de los Rayos X.
Niveles de interaccin en el organismo.
Introduccin a la anatoma radiolgica del trax
Caja torcica.
Espacios areos.
Estructuras vasculares.
Mediastino.
Sistemtica de lectura del estudio radiolgico
Sistemtica de lectura.
Identificacin.
Tcnicas de lectura.
Otras tcnicas.
Condiciones ambientales.
Errores de lectura o interpretacin.
Correccin de errores.
Semiologa radiolgica bsica de localizacin y caracterizacin
Signos de localizacin de lesiones.
Signos de caracterizacin de lesiones.
4
4
4
5
5
5
10
10
13
13
13
14
14
14
15
16
17
18
18
20
22
26
26
26
26
27
28
28
29
30
30
31
Generalidades
EL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGA
Introduccin
El descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 constituy un
hecho histrico sin precedentes en la historia
de la medicina, al permitir, por primera vez, observar el interior del cuerpo humano sin necesidad de una diseccin. Enseguida se pudo
apreciar la importancia que esta nueva radiacin iba a tener en el diagnstico de gran parte de las enfermedades.
En los centros hospitalarios proliferaron rpidamente los equipos generadores de la radiacin X, encargndose en un principio los
propios clnicos o personal tcnico del manejo de los mismos. Sin embargo, el rpido desarrollo tecnolgico, la variedad de las aplicaciones diagnsticas y la profundizacin en el
conocimiento de esta radiacin, hicieron necesario que determinados facultativos se dedicaran especficamente a la generacin de
imgenes y su interpretacin. Este fue el origen de la radiologa como especialidad mdica, que englobaba todas aquellas fuentes de
energa de origen fsico utilizadas con fines
diagnsticos y teraputicos. Posteriormente,
de ese tronco comn se fueron desgajando
diferentes ramas, como la radioterapia, la terapia por medios fsicos y la medicina nuclear.
El radiodiagnstico qued como la parte dedicada al manejo de equipos generadores de
rayos X con fines diagnsticos.
El posterior desarrollo de esta especialidad
ha ido siempre fuertemente ligado al desarrollo tecnolgico y, si bien en las primeras dcadas del siglo XX la radiologa convencional
era la nica tcnica empleada, su desarrollo
fue grande gracias a la aparicin de equipos
ms complejos. Es en las ltimas dcadas
cuando la radiologa ha experimentado un ma-
yor impulso, gracias a la incorporacin de nuevas tcnicas de imagen. Algunas se basan en

la radiacin X (tomografa computerizada, radiologa digital), y otras se han incorporado a
los departamentos de radiologa por ser tecnologas sofisticadas o afines para la obtencin de imgenes (ultrasonidos y resonancia
magntica). Gracias a ellas, se ha podido desarrollar una labor que en la actualidad no se limita al diagnstico, sino que participa en la
aplicacin de soluciones (radiologa intervencionista) guiadas con imagen.
Organizacin
Los avances tecnolgicos han provocado un
cambio en la organizacin de los servicios de
radiologa. El nmero y la complejidad de las
tcnicas han abierto el debate sobre la necesidad de sub-especializarse plantendose dos
opciones: por tcnicas o por rganos y sistemas.
En la actualidad, la tendencia es la creacin
de reas de trabajo o equipos multidisciplinares que agrupen a clnicos, radilogos, cirujanos e incluso patlogos, especializados en un
rgano o sistema -trax, abdomen, mama,
msculo-esqueltico, vascular, sistema nervioso, pediatra , etc-.
Una fuente de errores diagnsticos es el empleo de tcnicas inadecuadas para la valoracin de una determinada estructura o para la
caracterizacin de una lesin. La colaboracin
entre clnico y radilogo facilita la eleccin de
la tcnica radiolgica ms adecuada ante una
determinada sospecha clnica. El dilogo entre los diferentes especialistas redundar en
beneficio del paciente, facilitando el diagnstico y reduciendo el nmero de exploraciones
innecesarias.
Este tipo de organizaciones requiere un nmero de especialistas algo ms elevado, pe-
-4-
ro compensa con una mayor eficacia en el tratamiento a los pacientes y con la racionalizacin de los costes.
En los ltimos aos, como consecuencia de
una mayor sensibilizacin de la sociedad ante los problemas que pueden derivarse de un
uso inadecuado de las radiaciones ionizantes,
se han publicado en Europa varias leyes regulando el empleo de estas radiaciones para
usos mdicos, tanto diagnsticos como teraputicos. Se obliga, entre otros aspectos, a un
control riguroso de los equipos, a la formacin
del personal que lo maneja, a la elaboracin
de protocolos en la aplicacin de la tcnica y
a la justificacin por parte del clnico de la solicitud de las exploraciones.
nor iatrogenia sobre rganos vecinos, dar solucin a determinados problemas, o aplicar tratamientos directamente sobre la zona patolgica.
Funcin del radilogo
Radiologa simple
El papel del radilogo no se reduce a la percepcin y descripcin morfolgica de la lesin.

Debe tambin analizar los datos semiolgicos de
la imagen para establecer un diagnstico diferencial, e incluso aventurar el diagnstico ms
probable ayudado por los datos clnicos y analticos. En ocasiones, el radilogo puede sugerir
otras pruebas o tcnicas de imagen necesarias
para alcanzar el diagnstico definitivo. Incluso
puede, guiado por las tcnicas de imagen, realizar punciones o biopsias de la lesin con me-
La radiologa convencional sigue siendo la

exploracin bsica en el trax, la ms utilizada y de mayor rendimiento global.
Tabla I. FUNCIN DEL RADILOGO

Percepcin de la lesin
Diagnstico morfolgico
Semiologa
Diagnstico diferencial
Radiologa + clnica, analtica, etc.
Diagnstico ms probable
Intervencionismo
Obtencion de muestras
Aplicacin de terapia
TCNICAS EMPLEADAS EN EL
DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA
TORCICA
Proyecciones pstero-anterior y lateral

Las proyecciones ms frecuentes son la pstero-anterior y la lateral izquierda realizadas
con el paciente en ortostatismo. Ambas se realizan en mxima inspiracin y con la respiracin suspendida.
-5-
Foto 1: Radiografa de
trax PA (A) y lateral (B)
de un paciente joven sin
patologa significativa,
realizadas con la tcnica
habitual.
Los motivos por los que se han establecido

esas proyecciones son:
1. Disminuir la magnificacin debida a la divergencia del haz de radiacin. Dicha divergencia provoca una magnificacin de los objetos, que es mayor cuanto ms lejos se encuentren de la placa radiogrfica o ms cerca
del foco emisor. La importancia de evaluar la silueta cardaca en las radiografas de trax, no
slo en cuanto a alteraciones en la forma sino
tambin en cuanto a su tamao global, determina las proyecciones convencionales en el trax. El corazn se localiza en el compartimento anterior del mediastino, predominantemente en el lado izquierdo. Su magnificacin ser
mnima en la proyeccin posteroanterior, en la
cual el haz de rayos penetra por la zona posterior y la zona anterior del trax est ms cerca
de la placa. La proyeccin lateral se realiza con
el lado izquierdo pegado a la placa por el mismo motivo. Sin embargo, cuando se conoce el
lado patolgico, se acostumbra a colocarlo cerca de la placa para que la lesin pueda ser apreciada de forma ms ntida y a tamao real.
Tcnica
En el trax se encuentran densidades tan
dispares como el aire de los pulmones y el hueso de las vrtebras. Para que el estudio de todas estas estructuras sea de la mayor calidad
posible, las radiografas de trax tienen unas
caractersticas especiales:
a. Alto kilovoltaje (110-150 Kv), que permite una
adecuada penetracin del mediastino y de las regiones retrocardaca y subdiafragmtica de los
pulmones, y acorta el tiempo de permanencia en
apnea. Disminuye tambin el contraste entre densidades, por lo que se hacen ms homogneas,
de forma que todas ellas se encuentran en la limitada escala de grises que el ojo humano es capaz de percibir. La pantalla antidifusora disminuye la radiacin dispersa, evitando que esta prdida de contraste sea excesiva.
b. Pelcula de gran latitud, muy sensible a la
radiacin y capaz de demostrar un amplio intervalo de densidades.
c. Foco fino, que mejora la calidad de la imagen.
d. Distancia foco-paciente de 1,50 a 2 metros, mayor que en otras radiografas, para disminuir el efecto de magnificacin y permitir que
la exploracin incluya la totalidad del trax en
cualquier paciente.
Criterios de buena tcnica
Esquema 1.
Magnificacin. Principio de los tringulos equivalentes.
2. Disminuir los efectos de la radiacin sobre

los rganos ms sensibles. En la regin crvicotorcica se localiza el tiroides y el esternn, dos
zonas relativamente radiosensibles. Asimismo,
se reduce con esta proyeccin la radiacin al cristalino y a las reas gonadales, protegidos por los
componentes seos (calota y pelvis).
La valoracin de la calidad tcnica debe hacerse ante cada radiografa, ya que influye en
la posibilidad de establecer un diagnstico.
Son tres las caractersticas a valorar:
a. El estudio debe realizarse en inspiracin
forzada,, que favorece el descenso diafragmtico, con una mayor expansin del parnquima pulmonar y con un corazn suspendido en
el saco pericrdico, siendo su tamao ms real. La apreciacin de una correcta inspiracin
se determina al ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6 costilla y el posterior de la 10 en el lado derecho.
b. La equidistancia entre las clavculas (elemento anterior) y las apfisis espinosas (elemento posterior) demuestra que la placa est
-6-
centrada, sin oblicuidades debidas a una incorrecta colocacin del paciente o a deformidad de la caja torcica. Siempre que exista
asimetra en el tamao o la densidad entre ambos campos pulmonares, hay que comprobar
que la placa est correctamente centrada antes de diagnosticar una alteracin pulmonar.
c. El Kilovoltaje debe adecuarse a las caractersticas fsicas del paciente. La placa est penetrada adecuadamente si permite valorar las zonas oscuras (mediastino y rea pulmonar retrocardaca). Los contornos vasculares y las lneas mediastnicas deben estar ntidos, a la vez que se debe observar el patrn
vascular perifrico y el contorno pleural desde
el pice hasta las bases. En una placa de estas caractersticas son visibles nodulillos pulmonares perifricos de 0.7-1 cm.
Indicaciones
En adultos las indicaciones comnmente
aceptadas son el reconocimiento general, estudio preoperatorio, dolor torcico, valoracin
y seguimiento de cardiopatas y procesos inflamatorios, traumatismo torcico, sospecha
de cncer primario o metastsico, hemoptisis,
sospecha de perforacin esofgica, ingestin
de cuerpo extrao y derrame pleural.
TABLA II. INDICACIONES DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX

1. Trax PA y Lateral o encamado
A) Indicada
Dolor con sospecha de IAM.
Dolor con sospecha de aneurisma de aorta.
Pericarditis o derrame.
Valvulopata.
Seguimiento de neumona.
Derrame pleural.
Hemoptisis.
Paciente de UCI.
Sospecha de perforacin esofgica.
Ingestin de cuerpo extrao liso y pequeo.
Ingestin de cuerpo extrao liso y grande.
Traumatismo torcico moderado.
Traumatismo torcico grave.
Herida punzante.
Cncer metastsico.
Cncer de pulmn.
Sospecha de cuerpo extrao en nios.
B) No sistemticamente indicada
Seguimiento de cardipatas.
Dolor torcico inespecfico.
Traumatismo torcico.
Reconocimiento mdico general.
Preoperatorio.
Rinofaringitis.
Seguimiento de EPOC.
Ingestin de cuerpo extrao punzante o venenoso.
Traumatismo torcico leve.
Infeccin respiratoria aguda en nios.
Tos productiva recurrente en nios.
Sibilancias y roncus en nios.
Soplo cardaco en nios.
2. Trax en espiracin
Neumotrax dudoso en otras proyecciones.
Sospecha de cuerpo extrao o atrapamiento areo en nios.
Valoracin de la movilidad diafragmtica.
3. Trax en decbito lateral
Sospecha de derrame pleural. Valoracin de la movilidad del lquido.
4. Trax lordtica
Deteccin de lesiones apicales o atelectasia del lbulo medio.
Foto 2: Radiografa PA de trax realizada con tcnica

adecuada, en la que la distancia de las clavculas a las
apfisis espinosas es igual en ambos lados, el arco anterior
de la 6 costilla es visible y las zonas oscuras son valorables.
-7-
En pediatra est indicada en infecciones

respiratorias agudas, ante una tos productiva recurrente, sospecha de cuerpo extrao,
sibilancias y roncus y la presencia de un soplo cardaco.
Proyeccin oblicua
Las radiografas oblicuas se han usado clsicamente para la valoracin de la silueta cardaca. Tambin son tiles para localizar lesiones en los casos en que no baste con la radiografa lateral.
Oblicua posterior derecha

En la proyeccin oblicua posterior derecha (OPD) y anterior izquierda, el paciente
apoya sobre el mural el lado izquierdo, separando el derecho. Esta proyeccin permite una visin del corazn desde la punta
cardaca diferenciando cavidades derechas
de izquierdas, y se emplea para valorar crecimientos ventriculares, distinguiendo fcilmente qu ventrculo est aumentado de
tamao.
Oblicua posterior izquierda

La proyeccin oblicua posterior izquierda
(OPI), similar a la oblicua anterior derecha se
realiza con el paciente de espaldas al haz de
rayos y con el lado izquierdo separado de la
placa radiogrfica unos 60. Al paciente se le
suele dar un contraste baritado que opacifique el esfago. Esta proyeccin permite valorar las cavidades auriculares, y distinguir cul
de ellas se encuentra aumentada de tamao,
ya que la aurcula izquierda agrandada impronta
sobre el esfago y la derecha no.
Foto 4: Radiografa oblicua posterior derecha, que deja a
cada lado del eje central de la silueta cardaca los ventrculos
derecho e izquierdo. No existe crecimiento significativo de
ninguna de estas cavidades.
La proyeccin lordtica
Foto 3: Radiografa oblicua posterior izquierda con

opacificacin de la luz esofgica con contraste baritado. No
existe desplazamiento ni compresin esofgica,
descartndose as crecimiento auricular izquierdo.
Se realiza habitualmente en proyeccin

antero-posterior, con el paciente recostado
parcialmente, de manera que los arcos costales se siten en un plano horizontal. De
esta forma, las clavculas ya no se superponen a la zona de los pices pulmonares.
Tambin el lbulo medio se valora mejor que
en la proyeccin PA, porque se sita en el
mismo plano que el haz de rayos, de manera que, cualquier aumento de densidad
localizado en dicho lbulo, se hace ms evidente.
-8-
Foto 6: Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal.

Foto 5: Radiografa de trax en proyeccin lordtica,
observndose ambos pices pulmonares con claridad, sin
superposicin de estructuras, y sin patologa significativa.
Indicaciones
Indicaciones
a. Valoracin de los pices pulmonares. Se
utilizaba mucho en el pasado por la elevada
prevalencia de tuberculosis; y en la actualidad, se emplea para detectar tumores de
Pancoast.
b. Confirmacin de lesiones de lbulo medio, sobre todo neumonas, que se intuyen en
la proyeccin PA. (Ver tabla II).
La radiografa en espiracin
Es empleada sobre todo en la valoracin de
neumotrax, ya que al disminuir la presin del
aire en el pulmn, las hojas pleurales se separan en mayor medida; siendo tambin til para demostrar atrapamiento areo y alteraciones en la movilidad diafragmtica. (Ver tabla II).
En adultos se emplea para confirmar la presencia de un pequeo neumotrax o un derrame pleural subpulmonar. Este ltimo puede
simular una elevacin diafragmtica en las radiografas convencionales, quedando descartada esta posibilidad al desplazarse el lquido
con el cambio de posicin. Tambin permite
diferenciar un derrame pleural de consolidaciones de lbulo inferior. Asimismo, demuestra
movimiento intracavitario en los aspergilomas.
En nios se emplea ante la sospecha de
cuerpos extraos intrabronquiales, ya que el
lado apoyado est siempre en espiracin y pone de manifiesto el atrapamiento areo secundario a la obstruccin por cuerpo extrao.
(Ver tabla II).
Parrilla costal
Esta proyeccin se emplea para la valoracin de los arcos costales, tanto ante posibles
fracturas como ante lesiones destructivas.
La proyeccin en decbito lateral con

rayo horizontal
Radiografas con equipos porttiles
Su empleo permite valorar el desplazamiento de elementos libres dentro del trax, con el
cambio de posicin. Tambin es un medio de
conseguir una radiografa en espiracin en nios o pacientes que no colaboren, ya que el
lado apoyado en la mesa de rayos est siempre en espiracin.
Las radiografas que se realizan con equipos

porttiles a la cabecera del enfermo son muchas veces fundamentales para el manejo de
enfermos complicados o ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Habitualmente
se realizan en proyeccin anteroposterior y con
el paciente en decbito.
-9-
Tcnica
Los equipos porttiles no permiten emplear
alto kilovoltaje, por lo que estas radiografas se
realizan con normovoltaje. Sin embargo, aunque la calidad de imagen es algo menor, se
compensa porque estos equipos no tienen parrillas antidifusoras, lo que hace disminuir la
cantidad de mAs requeridos; mantenindose
as la proporcin entre Kv y mAs.
b. Permite variar las carectersticas de las

imgenes, obtenindose el mximo rendimiento
con una sola adquisicin.
c. Permite hacer varias copias sin merma de
la calidad de la imagen.
d. Archivo y distribucin de las imgenes de
forma cmoda y sencilla.
Inconvenientes
Al tratarse de una proyeccin anteroposterior, en pacientes que no pueden colaborar, el

mediastino aparece ensanchado.
Cuando se realiza en decbito aumenta la
densidad de los campos pulmonares, porque
existe una menor aireacin de los mismos. Asimismo, si existe derrame pleural, todo el hemitrax aparece ms denso porque el lquido se
acumula en las zonas declives, que en esta posicin es toda la parte posterior del hemitrax.
a. Son necesarias estaciones de diagnstico y visualizacin con equipos y monitores de

alta calidad y elevado coste.
b. Es necesario comprimir las imgenes para
su archivo y distribucin. Esta compresin resta
calidad a la imagen, por lo que debe ser lo ms
pequea posible, sobre todo en las estaciones
de diagnstico. En radiologa, la compresin estndar no debe ser superior a la mitad (2:1).
c. La red ha de ser de alta capacidad para
que la velocidad en el movimiento de las imgenes sea suficiente. Asimismo, es necesario
un archivo de alta capacidad on line.
Radiografa digital
Tomografa computarizada (TC)
La imagen radiogrfica es transformada

en una imagen electrnica convertida en
una matriz numrica mediante una transformacin de analgico en digital. Se representa esta imagen en una matriz bidimensional de pequeos elementos cuadrados (pixels), cada uno con un tono de gris.
Del nmero de pixels que tenga la matriz
depende la calidad de la imagen, ya que en
este paso de analgico a digital se puede
degradar la imagen.
La radiografa digital est cada vez ms difundida. A continuacin se exponen las principales ventajas e inconvenientes.
Aunque la radiografa de trax convencional

contina siendo la primera exploracin solicitada ante una enfermedad del trax, son muchas las ventajas que proporciona la TC frente a la radiologa simple. Es interesante conocerlas, para determinar los casos en que est
indicado completar el estudio de un paciente
con una TC de trax.
La utilizacin de cortes sectoriales permite individualizar estructuras que pueden aparecer superpuestas en la radiografa simple.
Esto resulta particularmente til en aquellas
estructuras que clsicamente resultan complicadas de ver en las radiografas de trax:
mediastino, pulmn perimediastnico, reas
peridiafragmticas y regiones subpleurales.
Mayor sensibilidad de contraste por parte
de los detectores de la TC, que permite que pequeas estructuras adyacentes sean claramente
distinguibles, llegando a mejorar en diez la diferenciacin tisular respecto a la placa simple.
Lectura radiolgica
Ventajas
a. Amplia latitud de densidades, permitiendo realizar una copia dura para la valoracin
del mediastino y una copia ms blanda para
la valoracin del parnquima pulmonar.
- 10 -
La posibilidad de analizar todo el trax en

conjunto, estudiando tanto el pulmn como
las partes blandas y el hueso en una sola exposicin.
Tcnica
La TC torcica estndar se suele realizar
mediante cortes contiguos, de un centmetro de grosor, desde los vrtices pulmonares hasta los ngulos costofrnicos posteriores, abarcando el diafragma y el abdomen superior. Los pacientes son estudiados en decbito supino e inspiracin mxima forzada. Las exploraciones pueden realizarse con o sin la administracin de contraste intravenoso.
Una vez realizados los cortes pertinentes,
los datos de los mismos se reconstruyen
mediante un algoritmo matemtico que determina las caractersticas de las imgenes
resultantes. Una vez realizadas las imgenes, estas deben visualizarse con dos ventanas denominadas convencionalmente la
ventana de parnquima y la de mediastino.
Las ventanas de parnquima son las que
mejor representan la anatoma y las alteraciones pulmonares, contrastando claramente los tejidos de partes blandas con el
aire que les rodea. Las ventanas de mediastino permiten estudiar la anatoma de
las partes blandas del mediastino y de otras
reas del trax, contrastando la densidad

agua, la densidad de partes blandas, la densidad grasa y, si se ha administrado contraste, las estructuras vasculares. Tambin
esta ventana proporciona informacin sobre consolidaciones pulmonares, los hilios,
alteraciones pleurales y estructuras de la
pared torcica.
Hay que hacer una mencin especial a la
tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR), que perfecciona la resolucin
espacial de los cortes presentando ciertas
ventajas para el diagnstico. Se obtiene realizando cortes individuales de grosor muy
fino (1 mm) y utilizando un algoritmo de reconstruccin de alta resolucin o nitidez.
Esta tcnica es de gran utilidad, ya que permite estudiar el denominado lobulillo pulmonar secundario, del que haremos mencin mas adelante, permitiendo el estudio
de la patologa fina pulmonar.
Indicaciones
Con todo lo dicho, se sobrentiende que las
indicaciones de la TC en los estudios del trax
son numerosas. Hoy da no slo se limitan al
estudio en profundidad de alteraciones observadas con anterioridad en la placa de trax, sino que en muchas ocasiones est indicada como primera prueba diagnstica. En la siguiente tabla se enumeran estas indicaciones.
Foto 7: Estudio de TC donde se muestran las dos ventanas ms utilizadas. En la foto A se observa bien el corazn, la aorta, las
venas pulmonares y en definitiva todas las estructuras mediastnicas. En la foto B, siendo la misma imagen, utiliza ventanas
que permiten estudiar fundamentalmente el parnquima pulmonar.
- 11 -
lada a una velocidad constante en la mesa del

aparato, a travs del tubo de rayos X situado
en el gantry. Se obtiene as un volumen completo de datos que luego se reconstruyen usando diferentes algoritmos de interpolacin. El resultado final es un conjunto de imgenes obtenidas sin espacio entre cortes. Las ventajas
respecto a la TC convencional o secuencial son
la disminucin del tiempo de exploracin, la
disminucin del volumen de contraste que hay
que administrar si es necesario, y la mejora de
la imagen multiplanar y tridimensional.
TABLA III. INDICACIONES DE LA TC TORACICA

1. Parnquima pulmonar
Enfermedad aguda
Enfermedad infiltrativa pulmonar crnica
Enfermedad focal
- Carcinomas
- Ndulos y masas
- Lesin focal no nodular
Lesiones no demostradas con claridad en la Rx simple
Evaluacin del pulmn trasplantado
2. Mediastino
Anomalas vasculares
Caracterizacin de masas
Lesiones inflamatorias
Tumores
Adenopatas
Ensanchamiento mediastnico difuso
Reconstrucciones multiplanares
Por ltimo, sera conveniente mencionar el
valor que estn adquiriendo las reconstrucciones tridimensionales y multiplanares a
3. Hilio
Diferenciacin entre adenopata o arteria pulmonar
Estadificacin del carcinoma de pulmn
4. Pleura
Evaluacin de derrames persistentes o loculados
Tumores pleurales
Evaluacin de empiemas y neumotrax
5. Pared torcica
A
Evaluacin de invasin tumoral

Estudio de tumores primarios
6. Diafragma
Abscesos subfrnicos
Estudio de hernias diafragmticas
Estudio de lesiones retrocrurales
7. Gua para biopsias
8. Planificacin en tratamientos de radioterapia
Avances tecnolgicos en TC
TC espiral
La TC espiral se basa en la adquisicin continua de imgenes, ya que el paciente se tras-
Foto 8: Paciente con malformacin sea en parrilla costal

derecha. La figura A muestra un estudio tridimensional de la
va area que permite un estudio detallado de la anatoma
traqueal y bronquial, as como el defecto que produce la
malformacin costal. La figura B corresponde a un estudio
multiplanar coronal en el que se ve la malformacin,
observndose adems con gran precisin las arterias
pulmonares.
- 12 -
partir de los datos obtenidos en la TC; todo

ello gracias a las nuevas mquinas de ltima generacin: la TC multicorona, y al importante desarrollo informtico. Se est
abriendo un nuevo y fascinante campo diagnstico con mltiples aplicaciones clnicas
y teraputicas.
Ecografa
Esta tcnica, en el estudio del trax, se encuentra muy limitada debido a la imposibilidad
de los ultrasonidos de atravesar tanto el hueso como el aire. No obstante las aplicaciones
de la ecografa, aunque escasas, son potencialmente muy importantes.
En el trax existen ventanas acsticas (espacios intercostales) a travs de las cuales se puede obtener informacin de varias estructuras:
La ecografa cardaca es de todos conocida y no va a ser ms que mencionada, pero
hay otras patologas que pueden ser estudiadas con esta tcnica.
Lesiones de la pared torcica como abscesos, hematomas o tumores de partes blandas.
Enfermedad pleural, siendo especialmente til en el estudio de derrames pleurales, localizacin de empiemas y realizacin de toracocentesis.
Masas mediastnicas, sobre todo en el mediastino anterior de los nios.
Procesos diafragmticos, con mayor frecuencia en el lado derecho, gracias a la ventana acstica que proporciona el hgado en
este lado.
Entre las caractersticas de esta tcnica

hay que destacar la posibilidad de realizar
cortes en cualquier plano del espacio, la excelente diferenciacin tisular que se consigue, la sensibilidad intrnseca al flujo sanguneo y la ausencia de radiaciones ionizantes.
Hoy da, gracias a las nuevas secuencias
tambin se pueden realizar no slo estudios vasculares, sino tambin estudios morfolgicos y funcionales del corazn. Por
tanto, las indicaciones ms habituales de
la RM en el trax quedan resumidas en la
tabla IV..
TABLA IV. INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNETICA
1. Mediastino
Alteraciones cardiovasculares
- Patologa cardaca
- Enfermedad aorta torcica
- Malformaciones congnitas
Patologa no vascular
- Masas mediastnicas
- Estadificacin del cncer de pulmn
- Mediastinitis fibrosa
- Masas paraespinales y patologa inflamatoria vertebral
2. Pared torcica y pleura
Diagnstico y extensin de patologa tumoral
Estudio del plexo braquial
3. Diafragma
Estudio de masas y hernias
Evaluacin de la movilidad
4. Parnquima pulmonar
Neumona lipoidea
Malformaciones arteriovenosas
Secuestro pulmonar
Resonancia magntica
La resonancia magntica es otra tcnica de
gran utilidad en multitud de patologas que
afectan a la cavidad torcica. No obstante, dado que esta tcnica no permite una buena valoracin ni del aire ni del calcio, sus indicaciones se encuentran ms limitadas, quedando
siempre esta reservada a un segundo plano
en el eslabn diagnstico.
Radiologa intervencionista
Son varias las indicaciones que la radiologa
intervencionista tiene en el trax. Quedan resumidas en la tabla V..
- 13 -
nm, y una velocidad que es la de la luz

(300.000 Km/s.); y, por otro lado, un componente corpuscular que es el fotn o partcula
de energa.
Estas radiaciones o fotones, son partculas
de energa originadas durante el frenado de
los electrones al incidir con la materia a muy
alta velocidad. Por ello tambin se les ha denominado radiacin de frenado.
El tubo donde se generan estos fotones es
un tubo de vaco en cuyo interior hay dos elementos: Ctodo y nodo. (Ver esquema 2).
TABLA V. INDICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Tromboembolismo pulmonar
Lesiones de la aorta torcica
Secuestro pulmonar
Lesiones valvulares
Malformaciones arteriovenosas
Puncin-aspiracin de lesiones
Drenaje de colecciones
Control de hemoptisis
Colocacin de endoprtesis
Medicina nuclear
Por ltimo, hemos de sealar brevemente el
papel que las tcnicas de medicina nuclear tienen en la patologa torcica.
Los estudios de ventilacin-perfusin siguen
siendo de gran utilidad en el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar y en el estudio de
la funcin pulmonar por otras patologas.
La tomografa por emisin de protones
(PET) est siendo cada vez ms empleada,
ya que permite valorar el grado de actividad
funcional de las lesiones con una alta sensibilidad. Esto permite sobre todo valorar el
grado de actividad de las lesiones tumorales y realizar la estadificacin con mucha sensibilidad.
El SPECT y el PET se utilizan en el estudio
de diversas patologas cardacas: diagnstico
y pronstico de la cardiopata isqumica y el
infarto, cardiopatas congnitas, y estudios de
funcin ventricular.
LAS RADIACIONES IONIZANTES

Los Rayos X
Los Rayos X pertenecen al espectro de las
ondas electromagnticas y presentan por tanto un componente ondulatorio con una determinada longitud de onda () entre 10 y 0,05
1. Ctodo
4. Ventana
2. Anodo giratorio
5. Apolla de vidrio
3. Foco (zona de impacto)
6. Carcasa plomada
Esquema 2
Esquema de un tubo de rayos X.
El ctodo, o polo negativo, consta de un filamento de material con alto nmero atmico, habitualmente de tungsteno o wolframio
que acta como resistencia elctrica. El nodo es un disco giratorio de un material similar. Para generar rayos X, en primer lugar deberemos liberar electrones, y stos se obtienen mediante el calentamiento del filamento
del ctodo, aplicando una determinada intensidad (Miliamperios).
Posteriormente se genera una diferencia
de potencial (Kilovoltios) entre ctodo y nodo, de manera que los electrones son atrados hacia el nodo a gran velocidad, chocando con l.
- 14 -
Tras aplicar una determinada intensidad de corriente, (mA) el

filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1).
Esquema 3
Generacin de electrones.
En este choque se producen los fenmenos

Compton y fotoelctrico, por los que se liberan fotones de energa. (Esquemas 3 y 5).
La cantidad y calidad de radiacin obtenida
depender del miliamperaje y kilovoltaje aplicados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad
de electrones liberados y ms fotones se podrn obtener. A mayor diferencia de potencial,
mayor velocidad de los electrones y mayor
energa de los fotones obtenidos.
Propiedades de los Rayos X
Los Rayos X, presentan una serie de propiedades al interactuar con la materia:
Capacidad de penetracin de la materia
Generando una diferencia de potencial entre ctodo y

nodo, los electrones son atrados a gran velocidad por el
nodo, chocando con el rea focal (1).
Esquema 4
Choque de electrones.
La radiacin interacta con la materia sufriendo

tres tipos de fenmenos: puede ser absorbida,
puede ser dispersada o puede atravesarla y
emerger por detrs de ella. Estos fenmenos
dependen de la calidad de la radiacin y de las
caractersticas de la materia atravesada (naturaleza atmica, densidad y espesor).
Ionizacin de gases
Son capaces de provocar la ionizacin de los
gases, generando partculas positivas y negativas, que convierten al gas en conductor elctrico, efecto que es aprovechado para la medicin de la cantidad y calidad de la radiacin.
Luminiscencia
De la interaccin con el nodo, se generan fotones que

forman el haz de rayos X. nicamente los que afloran por
la ventana del tubo forman el haz til de radiacin, (1)
empleado para la obtencin de imagen. El resto es
absorbido por la carcasa plomada (2) y el calor generado,
es dispersado por sistemas de refrigeracin (3).
Esquema 5
Emisin de fotones.
Provocan luminiscencia o fosforescencia por excitacin en determinadas sustancias, lo que se

emplea en algunos equipos para la visin en pantalla mediante fluoroscopia o para generar luz en
las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto directo de los fotones sobre la pelcula radiogrfica.
Efecto fotogrfico
Tienen la capacidad de disociar la materia, reduciendo la plata, fenmeno aprove- 15 -
chado para la obtencin de imgenes radiogrficas.
dar a diferentes niveles, aprecindose modificaciones:
Efectos biolgicos
Bioqumicas
La radiacin que interacta con la materia,

ya sea absorbida o dispersada, puede provocar efectos sobre las molculas, clulas o tejidos. Dichos efectos se clasifican en estocsticos o probabilsticos y en deterministas o
no probabilsticos.
Sobre enlaces de molculas de agua, generando radicales hidroxilo, que pueden daar al
medio celular.
Efectos estocsticos
En este caso la probabilidad de que se produzca una interaccin, depende de la dosis. Sin
embargo, su gravedad no est en relacin con
la dosis. El efecto estocstico ms conocido de
la radiacin es la mutacin cromosmica.
Cuando la incidencia se produce sobre el
material gentico de clulas germinales, las
consecuencias de esa alteracin pueden transmitirse a la descendencia. Son efectos hereditarios. Si la radiacin incide sobre clulas somticas, puede generar alteraciones principalmente durante la fase de la mitosis denominada interfase, provocando desde un simple retraso de la mitosis hasta la muerte celular. Una mutacin en el material gentico de
una clula somtica puede generar cncer, como efecto ms conocido.
Efectos deterministas
Aqu, la aparicin de una alteracin es dependiente de la dosis recibida. Adems, existe lo que se denomina dosis umbral, de manera que una vez superada determinada dosis, el efecto se da de forma cierta, afectando
a un nmero importante de clulas. En estos
casos, la gravedad de la afectacin es proporcional a la dosis.
Niveles de interaccin en el organismo
Tras la absorcin de la radiacin, la interaccin con elementos del organismo se puede
Moleculares
Sobre protenas, lpidos o hidratos de carbono, que son fcilmente recuperables. Sobre
molculas ms complejas, como las de ADN,
en las cuales la importancia de la alteracin vara segn se haya generado un cambio o prdida de una base nitrogenada, la ruptura de un
enlace de H+ o de una hlice. Incluso las modificaciones moleculares pueden darse en el
propio cromosoma, generando rupturas simples o dobles, cuya repercusin sera mayor.
Celulares
El dao que puede generarse puede variar
provocando diferentes alteraciones. Puede
causar un retardo en la divisin, producindose esta tras la reparacin del dao; un fallo reproductivo, permitiendo a la clula sobrevivir
pero no dividirse; o puede provocar la muerte
en interfase. La radiosensibilidad de las clulas est regida por los enunciados de las leyes de Bergonie y Tribondeau: La clula es
ms radiosensible cuando mayor es su actividad reproductora, ms largo sea su porvenir
cariocintico y menos diferenciada sea. De ello
se deduce que los organismos en crecimiento como los fetos o los nios, son ms sensibles al efecto de las radiaciones.
Tisulares
Que son consecuencia de los efectos sobre
las clulas. Los efectos difieren de unos tejidos a otros dependiendo de la proporcin de
clulas diferenciadas e indiferenciadas y de la
capacidad reproductora del tejido. En pocas
- 16 -
donde no se protega contra las radiaciones

ionizantes, era frecuente observar lesiones cutneas trficas o tumorales, cataratas y cncer de tiroides.
Organismo
La afectacin orgnica por radiacin nicamente se da en casos de dosis teraputicas y en accidentes nucleares graves, que no
tienen cabida en este apartado. Sin embargo s lo tiene la irradiacin sobre el embrin
o el feto.
A pesar de las medidas de advertencia implantadas en los Servicios de Radiologa, en
alguna ocasin se realizan exploraciones radiogrficas a mujeres en estado de gestacin
no conocido en ese momento. La incidencia
de lesiones sobre el embrin depende de la
probabilidad y, en este periodo precoz (fertilizacin), habitualmente se da la ley del todo
o nada; de manera que si se produjera una
lesin sobre el vulo fecundado, sta puede
producir un aborto espontneo o ser reparada sin consecuencias. Si la irradiacin se produce durante la organognesis (2-15 semanas), existe la probabilidad de que se produzcan anomalas estructurales y deformidades, siempre por encima de una dosis umbral de 0,05 Gray (unidad de dosis absorbida). En periodos posteriores, con dosis umbral de 1-2 Gray, puede darse una menor actividad mittica y alteraciones neurolgicas.
De todo ello debe inferirse que, cuando se
solicite una exploracin con radiaciones ionizantes, sta deber estar justificada y as
lo obliga el Real Decreto 815/2001 del mes
de junio,, por el que se debern tener en
cuenta los criterios de solicitud de cada exploracin, elaborados por el Real Colegio de
Radilogos del Reino Unido y asumidos por
la Euratom, organismo regulador en el mbito europeo de las radiaciones ionizantes.
(Ver tabla II).
En lo referente a la exploracin radiogrfica del trax, las indicaciones son amplias, incluyndose desde el simple chequeo, hasta
el seguimiento de tumores, pasando por la

sospecha de procesos infecciosos, inflamatorios crnicos y siempre que exista una sintomatologa que oriente hacia la existencia de
un proceso pulmonar o cardaco.
Por otro lado, la realizacin del estudio debe estar optimizada, es decir realizada en un
equipo debidamente controlado, con tcnica ya establecida, por personal cualificado,
protegiendo debidamente al paciente. Asimismo, la lectura e informe se realizarn por
el especialista en radiologa. Esto no es bice para que todo clnico sepa interpretar un
estudio de forma correcta.
En tercer lugar, aunque no existe una dosis
lmite para un paciente, se deber tener en
cuenta la dosis recibida en aquellos casos en
los que se realizan un nmero importante de
exploraciones a un paciente, intentando minimizar los efectos mediante la aplicacin de
medidas de radioproteccin como son:
Colocacin de mandiles plomados en zonas de mayor radiosensibilidad.
Reduccin del campo de radiacin a la zona de inters.
Evitar las repeticiones.
Valorar la justificacin cada vez que se solicite la exploracin.
De esta manera se cumplen los dos objetivos de la radioproteccin, evitar efectos biolgicos deterministas, y limitar la probabilidad
de los efectos estocsticos.
INTRODUCCIN A LA ANATOMA
RADIOLGICA DEL TRAX
Para un mejor entendimiento de este tema
vamos a dividir la anatoma torcica en cinco
apartados: caja torcica, espacios areos, hilios pulmonares, estructuras vasculares, y mediastino. Se muestran mltiples imgenes, con
sus pies de fotos correspondientes, que pretenden esquematizar y hacer ms fcil y comprensible la ardua anatoma del trax. Se intentar adems correlacionar las imgenes de
la radiografa simple con los cortes sectoriales
de la TC.
- 17 -
Caja torcica
Diafragma
Partes blandas
El diafragma en las proyecciones PA suele

verse en toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta el seno costodiafragmtico.
El diafragma derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de las personas. En la
proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su porcin anterior, al estar en contacto con el corazn. El derecho s que se ve
en toda su longitud.
La piel, el tejido celular subcutneo, los msculos, las sombras mamarias y en ocasiones
los pezones forman los tejidos blandos que se
ven en las radiografas de trax. La TC muestra con mayor precisin estas estructuras, en
especial la regin supraclavicular y axilar, donde suele asentarse importante patologa.
Espacios areos
Trquea
La trquea se ve claramente como una estructura vertical ms radiotransparente por su
contenido en aire. Se sita en la lnea media
excepto su porcin final que se desva levemente a la derecha por la posicin del arco
artico.
Foto 9: TC de trax donde se puede observar la anatoma de
ambas regiones axilares, zona frecuente de adenopatas y de
difcil valoracin en las radiografas simples de trax.
Huesos
La radiologa simple permite una adecuada
valoracin de muchas estructuras seas del
trax. Las costillas son visibles en toda su longitud y normalmente el borde superior se delimita con mayor precisin. La calcificacin de
los cartlagos costales es muy frecuente y no
indica patologa alguna. La columna vertebral,
en proyeccin lateral, presenta una densidad
que desciende uniformemente en direccin
crneo-caudal. Hay que prestar atencin a este dato, ya que una alteracin de este patrn
puede ser sospechosa de enfermedad. El esternn solo se ve en la proyeccin lateral.
Pleura
La pleura que puede identificarse en la radiografa es aquella que va por dentro de las
cisuras y que detallaremos ms adelante.
Bronquios principales
Se bifurca en la carina en los dos bronquios principales. El bronquio principal izquierdo lleva una direccin perpendicular,
por lo que en la proyeccin lateral aparece
como un anillo, mientras que el derecho al
ser ms oblicuo aparece como un tubo en
esta proyeccin.
Lbulos pulmonares
Los lbulos pulmonares se delimitan gracias
a la presencia de las cisuras interlobulares. El
pulmn derecho est dividido en tres lbulos
(superior, medio e inferior) por dos cisuras: la
mayor y la menor. En el pulmn izquierdo slo existe una cisura que divide al pulmn en lbulo superior e inferior. Las dos cisuras mayores tienen un recorrido oblicuo hacia delante y hacia abajo, por lo que nicamente se ven
en la proyeccin lateral. La cisura menor se ve
tanto en la proyeccin pstero-anterior como
en la lateral.
- 18 -
chos segmentos, ya que no se ven con claridad

los bronquios segmentarios. Sin embargo, la TC
si que permite una correcta visualizacin de estos bronquios, pudiendo delimitar con exactitud
la anatoma segmentaria del pulmn. Con el fin
de no aburrir al lector, que bastante fatigado estar a estas alturas y con el propsito de que finalice todo el captulo, no vamos a describir como se ve cada bronquio y su correspondiente
segmento en los cortes axiales. nicamente
mostramos un esquema (Foto 12) que ofrece
una magnfica correlacin anatmica de los distintos segmentos pulmonares.
Foto 10: Radiologa simple de trax en proyeccin lateral,

donde se observa una desviacin de la cisura mayor
causada por una atelectasia del lbulo superior izquierdo.
Es frecuente la existencia de cisuras y lbulos accesorios pulmonares. El lbulo accesorio de la cigos se reconoce por una lnea convexa hacia fuera desde el mediastino al vrtice pulmonar derecho. En TC tambin es fcilmente identificable.
Foto 11: Variante anatmica de la cisura accesoria de la cigos.

Foto 12: Esquema de los distintos segmentos pulmonares.
Segmentos pulmonares
Lobulillo pulmonar secundario
Los lbulos se dividen en segmentos pulmonares siguiendo la divisin de los bronquios principales en segmentarios. En la radiografa de trax no existe una representacin exacta de di-
Por ltimo, hay que mencionar la anatoma

subsegmentaria o, lo que es lo mismo, el lobulillo pulmonar secundario. ste es la estruc-
- 19 -
tura funcional ms pequea del pulmn rodeada de tejido conectivo. Consta de varios bronquiolos terminales y estn separados entre s
por septos interlobulillares. Tiene una forma hexagonal y en el centro se encuentra la rama de
la arteria pulmonar y el bronquiolo. Las venas
pulmonares, los linfticos y el tejido conectivo
se encuentran en la periferia rodeando al lobulillo. El resto de los componentes son los alvolos, la red capilar pulmonar y una fina red de
tejido conectivo. (Vase esquema 6)
Arteriola centrolobulillar
Bronquiolo centrolobulillar
Septo interlobulillar
Vasos linfticos
Vnulas
Esquema 6
Lobulillo pulmonar secundario.
quios, por estar llenos de aire, aportan muy

poca densidad; y los ganglios, al ser de pequeo tamao, tampoco contribuyen a formarlos. Por tanto, las sombras hiliares estn
representadas por las arterias pulmonares y
las venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la rama superior de la arteria pulmonar se sita medial a las venas del
lbulo superior, las cuales forman la silueta de
la mitad superior del hilio. Las ramas que irrigan los lbulos medio e inferior forman la mitad inferior. La arteria principal y sus ramas
principales se sitan anterior al bronquio principal derecho, bronquio del lbulo superior y
bronquio intermediario.
En el lado izquierdo, la arteria pulmonar se
dirige hacia atrs y cruza por encima del rbol
bronquial. El hilio izquierdo se encuentra situado entre 0,5 y 3 cm por encima del derecho.
Ambos hilios son del mismo tamao y de la
misma densidad, y slo en raras ocasiones esto no se cumple en condiciones normales.
En la proyeccin lateral el bronquio del lbulo superior izquierdo se ve como una estructura radiotransparente redondeada, con un arco
por encima formado por la arteria pulmonar izquierda. El bronquio del lbulo superior derecho slo se ve en un 50 % de los individuos.
La pared posterior del bronquio intermediario
se identifica la mayora de las veces como continuacin de la pared posterior de la traquea.
Hilios pulmonares
Tomografa computarizada
Los hilios pulmonares son las reas deprimidas de la superficie mediastnica del pulmn
por donde entran o salen del mismo las arterias y venas, los bronquios principales y los linfticos.
Radiografa simple de trax
En las radiografas PA pueden verse como
estructuras de densidad agua a ambos lados
de la silueta cardiovascular. Las venas de los
lbulos inferiores no contribuyen a formar la silueta de los hilios, ya que no los cruzan en su
recorrido hacia la aurcula izquierda. Los bron-
La TC evala correctamente el hilio pulmonar. La clave est en identificar las estructuras

vasculares y la va area, que son fcilmente
reconocibles. Con esta serie de fotos se muestran distintos niveles del hilio pulmonar en el
que se reconocen las diversas estructuras que
lo forman.
Estructuras vasculares
Los vasos linfticos pulmonares no se ven
en condiciones normales. Se distribuyen en
una red superficial y en una red profunda que
- 20 -
se comunican en la pleura y en el hilio. Los vasos drenan en los ganglios linfticos. Estos se
dividen en varios grupos, segn la Sociedad
Americana del Trax, que tiene sobre todo en
cuenta la aplicacin prctica en la estadificacin del cncer de pulmn.
Las arterias pulmonares acompaan al rbol bronquial presentando las mismas divisiones que ste: siempre hay una ramificacin arterial asociada a una bifurcacin bronquial.
Las venas tienen una distribucin ms variable.
Radiografa simple de trax
En las radiografas simples, arterias y venas
se ven como imgenes tubulares lineales de
densidad agua que disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia. No se
ven ramificaciones vasculares en la periferia
del pulmn, entre 1 y 2 centmetros de la pleura visceral. En los hilios suele verse una arteria con su correspondiente bronquio, lo que
se denomina el signo del gemelo.
La silueta cardaca tambin tiene su repre-
Foto 13. A) TC donde se puede observar la salida de

los bronquios superiores. B) A un nivel ms inferior se
observa el bronquio principal derecho con sus
divisiones anterior y posterior, y en lado izquierdo el
bronquio principal y la arteria pulmonar. C) En el lado
derecho se ve el bronquio intermediario y lateral a l, la
arteria interlobular. En el lado izquierdo el bronquio
principal y el bronquio del segmento anterior. D) En el
lado derecho se observa el bronquio del lbulo medio.
En el lado izquierdo el bronquio del lbulo inferior
izquierdo acompaado de su arteria correspondiente.
E) A este nivel se identifican los bronquios y vasos de la
pirmide basal en ambos lados.
sentacin en la radiografa de trax. En la proyeccin PA: en el lado derecho de arriba, abajo se ve la sombra de la vena cava superior y
superpuesta a ella la aorta ascendente, la aurcula derecha (formando el borde cardaco derecho) y la lnea de la vena cava inferior en el
ngulo cardiofrnico. En el lado izquierdo, el
botn artico forma la porcin ms alta del
borde cardaco, a continuacin est el tronco
de la arteria pulmonar, y despus el ventrculo izquierdo. La aorta descendente se ve por
detrs del borde cardaco izquierdo, paralela
y lateral a la lnea paraespinal. En la proyeccin lateral el borde cardaco anterior lo forma el ventrculo derecho. Por encima se encuentra la sombra de la arteria pulmonar principal, y ms arriba la raz de la aorta. El borde
cardaco posterior lo forman, de arriba a abajo, la aurcula izquierda, el ventrculo izquierdo
y la vena cava inferior.
Tomografa computarizada
En la TC las arterias y las venas se caracterizan igualmente por ir disminuyendo su cali-
- 21 -
bre desde el hilio a la periferia pulmonar. En las

regiones perifricas no se observan vasos. (Vase foto 14).
Foto 14. TC de trax con ventana de parnquima donde se

observa el espacio hiperlucente que existe adyacente a la
pleura (2mm) y que se debe a que los vasos nunca llegan a
contactar con ella.
Las estructuras cardacas se reconocen fcilmente en los planos axiales tanto por su forma
como por su posicin. Pero es la RM, por su capacidad multiplanar, la tcnica que ms informacin aporta de las distintas cavidades cardacas. Es posible obtener imgenes directas en
planos coronal, sagital y oblicuos, permitiendo el
estudio detallado de toda la anatoma cardaca.
Mediastino
La clasificacin del mediastino en diferentes
reas ha sido un tema debatido y del que se
han propuesto varias clasificaciones, hasta la
aparicin de la TC y la RM.
La definicin clsica del mediastino divida a
este en cuatro compartimentos:
Mediastino superior, del que su lmite inferior es una lnea que va desde el manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral.
Mediastino anterior, situado entre la pared
torcica y el pericardio.
Mediastino medio, que corresponde bsicamente al corazn.
Mediastino posterior, entre el mediastino
medio y el borde anterior de la columna.
Posteriormente, Felson estableci otra clasificacin ms prctica que se basaba fundamentalmente en el diagnstico radiolgico de
localizacin de las lesiones. Distingua:
Mediastino anterior, cuyo lmite posterior
es una lnea que pasa por la pared anterior de
la trquea y el borde posterior del corazn.
Mediastino posterior, cuyo lmite anterior
es una lnea que pasa 1 cm por detrs del borde anterior de los cuerpos vertebrales.
Mediastino medio, el espacio comprendido entre ambas lneas.
Heitzman propuso otra clasificacin diferente basada fundamentalmente en estructuras
anatmicas concretas, que tiene una correlacin ms exacta con los estudios convencionales. Inclua los siguientes espacios:
Oprculo torcico o abertura torcica superior.
Mediastino anterior.
reas supra e infraarticas.
reas supra e infracigos.
Zonas hiliares.
Con la llegada de la TC y la RM se han reducido y modificado estas clasificaciones, haciendo especial nfasis en que el mediastino
ha de considerarse como un todo que va desde el oprculo torcico hasta la cavidad abdominal. Actualmente la divisin que se acepta es la siguiente:
1. Mediastino superior.
2. Mediastino anterior.
3. Mediastino posterior: que se subdivide en:
- rea prevertebral.
- rea paraespinal.
- rea retrocrural.
Radiologa convencional
El estudio convencional del trax sigue siendo la base para el diagnstico radiolgico del
mediastino. La incorporacin de la TC y RM
hace que en muchas ocasiones se infravalore
la aportacin de la radiologa simple.
Hay que reconocer sistemticamente unas
lneas de reflexin pleural que nos ayudan en
la evaluacin de las radiografas de trax.
- 22 -
Lnea paraesofgica derecha: producida

por el contacto del pulmn derecho con el esfago.
Anatoma axial
El entendimiento de la anatoma axial en diferentes niveles es imprescindible para la comprensin global del mediastino. La TC y la RM
proporcionan una magnfica visin de las diferentes estructuras que aparecen superpuestas en la radiografa convencional.
Vamos a diferenciar ocho niveles distintos de
cortes axiales, para un mejor reconocimiento
de las estructuras, e iremos detallando qu se
puede reconocer a cada nivel.
Nivel del oprculo torcico
Foto 15. Esquema de las distintas lneas mediastnicas que

deben identificarse en una radiografa de trax.
Lnea de unin anterior: es la interfase que

se produce por la unin de ambos pulmones
por detrs del esternn.
Lnea de unin posterior: se observa con
menos frecuencia y corresponde a la unin de
ambos pulmones por detrs del tercio superior del esfago.
Lnea paratraqueal derecha: es la interfase producida por el contacto del pulmn con
la pared lateral de la trquea. Su porcin ms
inferior viene condicionada por el cayado de
la cigos.
Lnea paratraqueal posterior: queda delimitada por el contacto entre el pulmn y la pared posterior de la trquea.
Lneas paravenosas: en el lado derecho, la
vena cava superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo la arteria subclavia forma una lnea cncava hacia afuera justo por
encima del botn artico.
Lneas paraespinales: se forman por la reflexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la columna.
Es la unin del cuello y el trax, y las estructuras que encontramos son fundamentalmente vasculares. La trquea se sita en la lnea media, identificndose a ambos lados de
ella los lbulos tiroideos inferiores. El esfago
se sita posterolateral a la trquea. Se reconocen seis estructuras vasculares: las ms anteriores y laterales son las venas braquioceflicas, localizadas por detrs de las cabezas de
ambas clavculas. Ms medialmente se sitan
las arterias cartidas comunes, inmediatamente
por detrs de las venas braquioceflicas; y por
detrs de ellas suelen encontrarse ambas arterias subclavias. Habitualmente, a este nivel
pueden diferenciarse tambin las arterias axilares que salen laterales a la caja torcica.
Foto 16. Nivel de los seis vasos.
- 23 -
Nivel de los cinco vasos

En la porcin ms anterior se encuentra la
vena braquioceflica izquierda, que cruza justo por delante de la trquea. La vena braquioceflica derecha, por el contrario, tiene un
trayecto vertical, por lo que aparece como una
estructura redondeada en el lado derecho. La
unin de ambas venas braquioceflicas forma
la vena cava superior. Las arterias mantienen
la misma disposicin que en el nivel anterior:
donde se observan de derecha a izquierda la
arteria braquioceflica o innominada, la arteria cartida izquierda comn y la arteria subclavia izquierda. La lnea paratraqueal anterior
se identifica como el contacto de la pared de
la trquea y el pulmn derecho en este mismo
lado. El contacto del pulmn con la arteria subclavia izquierda forma la lnea paraarterial izquierda. La vena cava superior forma la lnea
paravenosa superior o borde lateral del mediastino.
1
5
cio prevascular, entre las dos hojas pleurales, que adems de contener los ganglios
linfticos del grupo prevascular contiene tambin el timo.
El timo es un rgano que se reconoce en
un gran porcentaje de pacientes antes de los
40 aos. Suele tener forma triangular, aunque es muy variable tanto en su morfologa
como en su tamao segn la edad, por lo que
no existen criterios bien establecidos de normalidad. Radiolgicamente presenta la siguiente apariencia: desde el nacimiento a la
pubertad rellena prcticamente la totalidad
del mediastino anterior; desde la pubertad a
los 25 aos va involucionando y en TC se observa un tejido graso en el mediastino anterior; a partir de los 25 aos la involucin es
mayor por lo que es difcil reconocer una estructura tmica como tal.
Por delante del espacio prevascular los pulmones pueden contactar formando la lnea de
unin anterior.
2
3
Foto 17. Nivel de los cinco vasos. 1) Tronco venoso

braquioceflico 2) Arteria cartida izquierda 3) Arteria
subclavia izquierda 4) Vena subclavia derecha 5) Arteria
cartida derecha.
Foto 18. Nivel del arco artico.
Nivel de la ventana aortopulmonar
Nivel del arco artico

A este nivel, la nica estructura identificable prcticamente es el arco artico, por lo
que este corte sirve normalmente de referencia para la interpretacin del resto. Tambin se identifica la vena cava superior que
forma el borde anterior derecho del mediastino. Por delante se reconoce el espa-
Justamente inferior al arco artico y por encima de la carina se observa la trquea rodeada por el arco de la cigos en el lado derecho y la grasa pretraqueal por delante. La vena cigos forma un arco por encima del bronquio principal superior y se une a la vena cava superior.
El espacio pretraqueal tiene una caracterstica peculiar. Contiene los ganglios de la ca-
- 24 -
dena pretraqueal y al no estar en contacto con

el borde mediastnico, las adenopatas no se
detectan en las radiografas hasta que no tienen un tamao considerable, hecho que no
ocurre con la TC. Hasta el 90 % de los pacientes presentan ganglios menores de un centmetro en este espacio.
La aorta se identifica como dos estructuras
redondeadas, la ascendente es anterior a la
trquea y la descendente es posterolateral a
la misma en el lado izquierdo. El esfago es
posterior a la trquea.
El espacio existente entre el arco artico y la
arteria pulmonar principal izquierda es la ventana aortopulmonar. Este espacio contiene cadenas linfticas, el ligamento arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmente est limitado por el esfago y la trquea y lateralmente por el pulmn izquierdo.
fragma. Este receso es un sitio tpico de afectacin adenoptica, sobre todo a partir del espacio subcarinal. En el lado izquierdo tambin
hay un pequeo receso entre la arteria pulmonar y la aorta. Es la llamada banda retrobronquial izquierda, donde tambin aparecen
adenopatas.
P
D
Foto 20. Nivel de la arteria pulmonar izquierda. P: Tronco de

la arteria pulmonar. D: Arteria pulmonar derecha. I: Arteria
pulmonar izquierda.
Anterior a la carina y posterior a la aorta ascendente se encuentra el receso pericrdico

superior, que no debe ser confundido con adenopatas.
La vena hemicigos tiene un curso paralelo
a la cigos, pero en el lado izquierdo de la columna.
A la derecha de la carina se origina el bronquio del lbulo superior derecho. Anterior a l
se observa la arteria pulmonar del lbulo superior derecho. Por delante y por fuera de ella
se pueden observar las venas pulmonares superiores derechas..
AA
C
AD
Foto 19. Nivel de la ventana aortopulmonar. AA: Aorta

ascendente. AD: Aorta descendente. C: Vena cava.
Nivel de la arteria pulmonar izquierda

La arteria pulmonar izquierda se sita inmediatamente a la izquierda del bronquio principal izquierdo o de la carina. Forma una curva
hacia atrs desde su inicio en el tronco principal de la arteria pulmonar. El esfago se sita
posterior a la carina y la vena cigos puede
verse posterior a ste y a su derecha. El pulmn derecho tiene una extensin cncava hacia el mediastino que contacta con el esfago, la cigos y la porcin ms anterior de la
columna. Es el receso pleuro-cigo-esofgico, que se extiende caudalmente hacia el dia-
Nivel de la arteria pulmonar derecha

Las estructuras anatmicas principales son
el tronco de la arteria pulmonar y la arteria pulmonar derecha. El tronco principal se sita anterior y a la izquierda de la aorta ascendente.
La arteria pulmonar derecha se dirige hacia
atrs y hacia la derecha, desde el cono de la
arteria principal, pasando por delante del bronquio intermediario y por detrs de la vena cava superior. La vena pulmonar superior dere-
- 25 -
ello, debe estudiarse desde la identificacin de

la placa, hasta la esquina opuesta.
La lectura diagnstica de una radiografa de
trax es uno de los ejercicios radiolgicos ms
difciles y requiere, para su correcto aprovechamiento, un amplio conocimiento de la anatoma y semiologa radiolgicas, una correcta
informacin clnica, y la capacidad de correlacin de esos tres aspectos.
P
AA
C
PD
AD
La identificacin
Foto 21. Nivel de la arteria pulmonar derecha. AA: Aorta
ascendente. AD: Aorta descendente. PA: Arteria pulmonar
derecha. P: Tronco de la arteria pulmonar. C: Vena cava.
cha se encuentra a la derecha y lateral a la porcin intrapulmonar de la arteria pulmonar derecha.

Por delante del bronquio del lbulo superior
izquierdo se sita la vena pulmonar superior
izquierda, y posterior a l, la arteria pulmonar
del lbulo inferior izquierdo.
La medida del calibre de la arteria pulmonar
derecha entre la cava y el bronquio es un ndice para valorar la presencia de hipertensin
pulmonar.
El espacio subcarinal es un rea de difcil valoracin en la radiografa de trax. Es la continuacin del espacio paratraqueal y est limitado por arriba por los dos bronquios principales y por debajo por la aurcula izquierda.
Tiene una altura aproximada de dos centmetros. Su lmite anterior es la arteria pulmonar
derecha y la vena pulmonar superior izquierda. Su lmite posterior est condicionado por
el esfago y la vena cigos.
SISTEMTICA DE LECTURA DEL

ESTUDIO RADIOLGICO
La zona reservada a identificar el estudio debe contener:

El nombre del paciente, que nos permitir
correlacionarlo con su sexo en la mayora de
los casos. Es importante detectar errores en
la identificacin de las placas, bien por pertenecer a otro paciente o por error en la colocacin del nombre.
El nmero de identificacin, importante en
los centros hospitalarios, ya que orienta sobre
la antigedad de su relacin con el centro y la
posible disposicin de informacin almacenada.
La fecha de realizacin del estudio, importante para valorar la evolucin y permitir la
comparacin en el tiempo.
Resulta de inters la identificacin del centro o institucin donde se realiz el estudio.
Por otro lado es importante el observar la
sealizacin del lado (derecho o izquierdo), para colocar correctamente la placa y evitar el
que pase desapercibido un situs inversus cardio-pulmonar.
Tcnicas de lectura
Sistemtica de lectura
La lectura de cualquier estudio radiolgico
requiere, por un lado, unas condiciones ambientales determinadas, y por otro, un anlisis
cuidadoso, ya que la informacin clave para
llegar a un diagnstico correcto, puede hallarse en cualquier esquina de la radiografa. Por
Se han descrito diversas tcnicas para la lectura de los estudios radiolgicos de trax, pero pueden ser resumidos en dos grupos:
La lectura reglada o sistematizada,, que resulta siempre til conocer, con la finalidad de
obtener la mxima informacin posible sin que
queden fuera del campo de estudio algunas
zonas.
La lectura libre o apreciacin global, basa-
- 26 -
da principalmente en la experiencia del observador que le permitira captar en poco tiempo aquellos detalles que resulten anormales.
Lectura sistematizada
Las partes blandas torcicas y extratorcicas
Se comienza por una valoracin de la periferia del estudio. Incluye la regin del cuello,
las zonas supraclaviculares y axilares, los planos musculares y grasos de la caja torcica y
la porcin abdominal incluida en el estudio. Esta valoracin nos permitir: determinar el grado de nutricin del paciente, detectar variaciones en la densidad (calcificaciones, acmulos grasos o burbujas gaseosas), apreciar
asimetras constitucionales o debidas a ciruga, valorar anomalas en la distribucin del gas
en abdomen superior, etc.
Trax seo
Existen diversas estructuras seas que quedan incluidas en la placa simple de trax como son: la cintura escapular, las parrillas costales y el raquis torcico. De ellas se puede
deducir la edad aproximada del paciente y, en
cierto modo, su estado fsico, detectndose
persistencia de los cartlagos de crecimiento
en nios y adolescentes, buena densidad sea
en adultos jvenes, y signos artrsicos y desmineralizacin en los ancianos. Del mismo modo podrn apreciarse alteraciones en la forma,
nmero o alineacin de los elementos seos,
o detectarse variaciones en la densidad, ya sean difusos o focales.
Mediastino
Al ser una zona central, densa respecto al
parnquima pulmonar que la rodea, la valoracin habitual se limita a estudiar sus contornos ms ntidos, que son los relacionados con
el corazn, siendo poco frecuente que nos esforcemos en distinguir las diferentes lneas que
delimitan las zonas del mismo. Para ello se requiere, adems de un entrenamiento de la agudeza visual, un buen conocimiento de la anatoma radiolgica. Adems, deberemos determinar si el tamao de la sombra mediastnica es normal en relacin con el de la caja torcica y si su densidad es la adecuada en las
diferentes porciones. Del mismo modo deberemos esforzarnos en ver las zonas del parnquima pulmonar situadas por detrs de la
silueta cardaca. Las regiones hiliares deben
ser estudiadas valorando si su tamao y forma son las adecuadas en relacin con el tamao de la caja torcica y del calibre bronquial.
Diafragma y pleura
El estudio de la envoltura del parnquima
pulmonar incluye estas dos estructuras, que
normalmente son slo visibles por representar dicho contorno pulmonar. En el caso de la
pleura, solamente las cisuras llegan a tener una
representacin ntida en algunas proyecciones, debiendo valorarse la existencia de engrosamientos, derrames o neumotrax. En relacin con el diafragma, deberemos analizar
su posicin y contorno, siendo necesario que,
al igual que sobre el mediastino, valoremos el
parnquima pulmonar situado por detrs de
la cpula frnica.
Campos pulmonares
Por ltimo, se debe estudiar el parnquima
pulmonar de forma comparativa y de pices a
bases. Esta sistemtica nos permitir detectar asimetras en la forma, tamao, aireacin
o vascularizacin de las diferentes porciones
del parnquima y detectar las diferentes patologas. Este anlisis entraa cierta dificultad
cuando la alteracin es difusa o generalizada.
Otras tcnicas
Tambin es posible aplicar otras sistemticas, como la lectura en espiral centrfuga
- 27 -
o centrpeta; e incluso, los radilogos expertos, optan por una apreciacin global del
estudio, profundizando en aquellos puntos
que les hayan llamado ms la atencin. En
cualquier caso, si bien puede utilizarse esta ltima tcnica, siempre es recomendable
disponer de una sistemtica que la complemente.
Cualquier tcnica de lectura debe ser completa, comparando entre zonas simtricas y
prestando especial atencin a zonas oscuras
o parcialmente ocultas por otras estructuras.
Adems, siempre que se encuentre con reas donde la patologa es dudosa, es conveniente realizar una valoracin repetida de la zona o solicitar la lectura de un colega, que aporte su valoracin.
Errores de lectura o interpretacin

Slo se identifica aquello que se ve. R. Fraser
Condiciones ambientales
Mala calidad tcnica
Para la lectura de una placa se requiere

un negatoscopio o foco de luz con alta luminosidad o, al menos, que permita la iluminacin adecuada de la placa, siempre de
forma homognea. El cuidado de los negatoscopios es esencial, requirindose limpiezas peridicas y revisin de los fluorescentes.
La luminosidad ambiental debe ser reducida o en penumbra, lo que favorecer la
acomodacin ocular para una mejor apreciacin de los detalles.
La distancia de lectura deber ser de entre 1 y 2 metros, ya que una mayor distancia mejora la apreciacin de los bordes.
El tiempo de lectura ser el necesario para completar la sistemtica, de manera que,
aunque en los primeros segundos se puede llegar a detectar ms del 75 % de las alteraciones, hay que realizar una pormenorizada valoracin de toda la placa.
Ante la aparicin de algunas imgenes,
principalmente las detectadas en pacientes
asintomticos, ser conveniente disponer
de estudios radiolgicos previos y as poder
comparar en el tiempo la evolucin de dichas imgenes.
Como la sobre-exposicin o exceso de radiacin, que conllevara un ennegrecimiento

de todas las reas haciendo necesario un foco de luz muy potente para poder diferenciar
densidades diferentes; o la falta de radiacin,
que impide el apreciar algunas zonas por no
quedar representadas de forma adecuada.
A pesar de una lectura correcta de los estudios de trax, no siempre se llegan a detectar
todas las alteraciones existentes, dndose un
porcentaje de errores que puede oscilar ampliamente entre un 1 % en placas normales o
negativas y un 30 % en las patolgicas o positivas. Esto puede ser debido a diversos factores.
Factores fsicos
Como que la densidad de una lesin no sea
diferente del entorno que la rodea.
Borrosidad de la imagen
Puede ser consecuencia del movimiento del
paciente, principalmente respiratorio. Tambin
puede producirse borrosidad fotogrfica por
defecto de revelado o por falta de contacto
entre la pelcula y las pantallas de refuerzo; o
borrosidad intrnseca de la lesin porque sus
bordes estn mal definidos y su densidad sea
tenue.
Lesin oculta por otras estructuras
Es el caso de lesiones localizadas en la zona retrocardaca, retrohiliar, retrodiafragmtica
o apical superpuesta a costilla y clavcula, donde queda dificultada su visualizacin. Estas zonas en el trax pueden llegar a ocupar entre
el 20% y el 30% del parnquima.
- 28 -
Tamao pequeo
Dependiendo de su densidad, lesiones de
pequeo tamao pueden pasar desapercibidas. As, un ndulo de densidad agua (como
la mayora de los tumores) de menos de 1 cm,
apenas ser visible; mientras que un ndulo
calcificado completamente, es visible aunque
su tamao apenas supere los 3 mm.
Falsas imgenes
El ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imgenes que pueden sugerir patologa.
En la placa de trax existen varias de estas
imgenes como el contorno inferior de la escpula, con borde redondeado, que simula un
ndulo; las regiones apicales incluidas en el
contorno de las primeras costillas, pueden simular una cavidad (caverna del estudiante); los
cruces de costillas generan zonas ms o menos redondeadas que simulan ndulos; etc.
mentos, tambin es aplicable a otros profesionales que, sumidos en su labor cotidiana,

prestan menos atencin a los estudios, tras
varias horas de trabajo.
Aspectos fsicos
La lectura de las placas en las consultas,
donde la luz ambiental suele ser alta, los negatoscopios de baja calidad y en ocasiones
inexistentes, debiendo colocar las placas en
la ventana o dirigidas hacia la luz del techo,
conllevan una mala apreciacin de los detalles
semiolgicos.
Factores intangibles
Por ltimo, tambin existen determinados
errores que dependen del estado mental (despejado o pesado), del da de la semana (lunes
por falta de concentracin o viernes por cansancio), guardias, preocupaciones de otra ndole, etc.
Desconocimiento semiolgico
Correccin de errores
Existe un aforismo que dice que lo que no
se conoce, no se ve. Aplicado a nuestro campo viene a interpretarse como que, la falta de
conocimiento semiolgico conlleva el no apreciar como patolgicos determinados signos
que por su sutileza pueden pasar desapercibidos o ser mal apreciados.
Factores psicolgicos
En ocasiones la autosuficiencia o el afn de
protagonismo pueden llevar al error en la interpretacin, simplemente por llevar la contraria a la opinin de otra persona, la obsesin
por determinada patologa, etc.
Fatiga del radilogo
Aunque se aplica a los especialistas de radiologa que deben interpretar multitud de exploraciones por da, lo que conduce a una falta de concentracin en determinados mo-
Condiciones adecuadas de lectura:: segn

las indicaciones comentadas sobre ambiente
y disposicin.
Doble lectura:: la lectura de un estudio por
dos observadores es una situacin ideal, que
habitualmente se consigue cuando el estudio
es interpretado por un radilogo y revisado por
un clnico con experiencia.
Descansos o lmite de exploraciones:: cuando el volumen de estudios es alto, debemos
realizar periodos de descanso que permitan a
la mente volver a concentrarse en la lectura de
estos estudios. Esto es aplicable generalmente
a radilogos.
Inspeccin sistematizada de rincones (signos indirectos): casi siempre orientada por la
sintomatologa del paciente, se puede realizar
una inspeccin ms profunda de aquellas estructuras que puedan generar los sntomas referidos. Por ello es tan importante la comunicacin al radilogo de la historia clnica previa
- 29 -
y de la sospecha clnica actual que justifique

la exploracin.
Conocimiento semiolgico:: siempre necesario para la deteccin de dichos signos y su
interpretacin, para poder plantear las opciones diagnsticas.
Como a pesar de estos puntos se sabe que
pueden pasar desapercibidos un alto porcentaje de detalles, se puede decir que El mejor
radilogo (o lector de placas) no es el que ve
ms, sino el que interpreta mejor.
SEMIOLOGA RADIOLGICA
BSICA DE LOCALIZACIN Y
CARACTERIZACIN
Signos de localizacin de lesiones
derecho y borre su contorno, deduciremos que

se halla situada en el lbulo medio. Si borra la
lnea paravertebral izquierda en su parte intermedia, sabremos que su ubicacin es el segmento 6 o apical del lbulo inferior izquierdo.
Signo de la ocultacin hiliar
Las arterias pulmonares de ambos lados estn localizadas lateralmente al borde de la silueta cardaca. El signo de la ocultacin hiliar
consiste en ver las arterias pulmonares al menos 1 cm por dentro de lo que parece el contorno cardaco. Una masa mediastnica anterior puede simular una silueta cardaca aumentada de tamao, pero el signo de la ocultacin hiliar nos indicar que no se trata de la
silueta cardaca sino de una masa.
Signo de la silueta
Cuando dos estructuras de la misma densidad presentan una zona de contacto, sus contornos se borran en dicha zona, generando una
nica silueta, como se aprecia en el esquema
7. Este signo es importante y en l se basan el
resto de signos radiolgicos. Basados en el conocimiento anatmico, cuando una lesin se
halle adyacente al contorno cardaco inferior
Silueta cardaca normal
Diferente densidad
Diferente plano
Arterias pulmonares por dentro de la

aparente silueta cardaca: masa
mediastnica anterior
Esquema 8
Signo de la ocultacin hiliar.
Signo de la convergencia hiliar
Signo de la silueta
Mismo plano y densidad igual
En ocasiones es difcil distinguir entre una

masa mediastnica hiliar y una arteria pulmonar prominente. Si las ramas pulmonares convergen hacia la masa se tratar de una arteria
pulmonar aumentada y lo contrario indica la
presencia de una masa hiliar.
Signo Crvico torcico
Esquema 7
Signo de la silueta.
Si una lesin torcica est en contacto anatmico con las partes blandas del cuello, su
- 30 -
Prominencia de la arteria pulmonar:

convergencia de sus ramas
Masa hiliar: los vasos pulmonares no

convergen hacia ella.
Lesin toracoabdominal: signo de la silueta con estructuras abdominales y
bordes inferiores divergentes.
Esquema 9
Signo de la convergencia hiliar.
Esquema 11
Signo toracoabdominal.
Una masa intratorcica se ver ntidamente

a travs del diafragma y presentar un borde
inferior convergente hacia la columna.
Lesin de mediastino posterior:

visible por encima de las clavculas.
Lesin de mediastino anterior: su

borde superior se pierde a la altura de
las clavculas
Esquema 10
Signo crvico-torcico.
borde contiguo desaparecer. El borde craneal del mediastino anterior termina en las clavculas y el del mediastino posterior se extiende mucho ms alto. Una masa posterior intratorcica es visible por encima de las clavculas. Una masa cuyo borde ceflico desaparece conforme se acerca a las clavculas se localiza en el mediastino anterior.
Signo toracoabdominal
Las estructuras abdominales son sobre todo densidad agua. Cuando una masa se extiende a trax y abdomen, como un aneurisma artico, tendr signo de la silueta en su
borde inferior. Adems, el borde inferior ser
divergente con una configuracin iceberg, con
un segmento incluido en la densidad agua del
abdomen.
Lesin torcica: bordes inferiores convergentes.
Esquema 12
Signo toracoabdominal.
Signo del broncograma areo

En la consolidacin del espacio areo distal
existe ocupacin de los alvolos con material
de densidad agua, siendo posible ver los bronquios, ya que se encuentran llenos de aire.
Signos de caracterizacin de lesiones
Patrn alveolar
Las lesiones alveolares o enfermedades del
espacio areo son una afectacin de los alv-
- 31 -
Alveolograma
areo: alvolos
aireados
entremezclados
con los alvolos
llenos de material
pequeo tamao (0.5-1 cm) y borde mal definido, visibles sobre todo en la periferia de las
lesiones alveolares.
El borde de la lesin es borroso y mal definido, probablemente por mezcla de alvolos
afectados y no afectados, ya que el crecimiento
de las lesiones es irregular.
Broncograma areo: se observan

bronquios llenos de aire en el
interior de la lesin.
Esquema 13
Afectacin alveolar.
olos, estando el aire reemplazado por otras

sustancias ms densas. Lo ms frecuente es
que se trate de exudados o trasudados. Sin
embargo tambin pueden estar ocupados por
clulas descamadas o neoformadas, e incluso por sangre o protenas.
Esta ocupacin alveolar se produce rpidamente y se extiende por el espacio pulmonar
adyacente debido a la presencia de los poros
de Kohn y los canales de Lambert.
Signos radiolgicos de la afectacin alveolar en radiologa simple:
La presencia de exudado en los acinos
puede producir el llamado ndulo acinar, de
Coalescencia: poros y
canales
Esquema 15
Patrn alveolar.
Un signo cierto de afectacin alveolar es

el broncograma areo, ya que indica ocupacin de los alvolos y presencia de aire en el
Ndulos acinares
Distribucin lobar y segmentaria
Esquema 14
Patrn alveolar.
Esquema 16
Patrn alveolar.
- 32 -
interior de los bronquios. Tambin puede aparecer el signo del alveolograma areo, que
consiste en ver pequeas zonas de aireacin
en el interior de la consolidacin, correspondientes con alvolos que mantienen su
aireacin.
(Ver esquema 13).
Tendencia a la coalescencia debida a su
propagacin a travs de los poros y canales.
La distribucin segmentaria de las lesiones
es tpica, como se aprecia en el Esquema 16.
En ocasiones se produce una imagen en alas
de mariposa, que es tpica de la afectacin alveolar por edema pulmonar.
No hay prdida de volumen porque los alvolos no se encuentran colapsados sino ocupados.
Tanto la aparicin como la resolucin de
las lesiones suele ser rpida si se compara con
las lesiones intersticiales.
Signos radiolgicos del patrn alveolar en TC
Los ndulos acinares se observan como
opacidades nodulares pequeas (<1 cm),
de localizacin centrolobulillar y borde mal
definido.
Las densidades en vidrio deslustrado se

observan muy bien en TC, pero son difciles
de identificar en radiologa simple. Son opacidades focales centrolobulillares que no borran
los vasos.
Es tpica la coalescencia de los ndulos
y de las densidades en vidrio deslustrado,
convirtindose en las denominadas opacidades confluentes. Borran los mrgenes vasculares y si alcanzan suficiente tamao, pueden presentar en su interior broncograma
areo.
Localizacin central, con integridad de las
zonas subpleurales y distribucin lobar o segmentaria.
Patrn intersticial
El intersticio pulmonar consta de cuatro
componentes principalmente: las paredes
alveolares, los septos interlobulares, el espacio subpleural y los espacios peribronquiales y perivasculares. Estos cuatro componentes estn conectados entre s, por lo
que cualquier alteracin se extiende fcilmente entre ellos.
Tambin suele clasificarse el espacio intersticial como axial (peribroncovascular), central
Alvolos normales
Alvolos ocupados
Septos
Agrupamiento pulmonar
Patrn en alas de mariposa
Esquema 17
Edema pulmonar.
Esquema 18
Patrn intersticial: evolucin.
- 33 -
(parenquimatoso) y perifrico (septos interlobulares y espacio subpleural).

La patologa intersticial se produce por acmulo o infiltracin de uno o varios compartimentos del intersticio por lquido, clulas Inflamatorias, clulas neoplsicas o material proteinceo.
La evolucin de los procesos intersticiales suele ser crnica. En un primer momento la afectacin aguda cursa con engrosamiento de septos y relleno alveolar. Posteriormente la evolucin es hacia la fibrosis pulmonar, pudiendo asociarse con la formacin de espacios qusticos.
- El patrn en panal de miel es la forma destructiva del patrn intersticial. Se produce por
la fibrosis y la destruccin irreversible del intersticio pulmonar. Existen opacidades reticulares lineales asociadas con espacios qusticos y con prdida de volumen. Segn la causa de la fibrosis, las lesiones se distribuyen preferentemente en pices o bases.
- El trmino retculonodular se usa cuando
existen lesiones lineales y nodulares combinadas. En casi todos los casos el patrn nodular es ms til para establecer el diagnstico diferencial del cuadro.
Patrones radiolgicos de la afectacin intersticial en radiologa simple:

La afectacin intersticial localizada se manifiesta como ndulos y masas; y se tratar
ms adelante.
La afectacin intersticial difusa presenta
varios patrones:
- Patrn miliar o micronodulillar. Se produce
por un aumento irregular, de grosor, de los
componentes intersticiales, con reas de intersticio normal y otras patolgicas. La apariencia resultante es de ndulos de muy pequeo tamao (1-2 mm), difciles de ver en radiologa simple pero detectables por sumacin. Todos ellos presentan un tamao parecido. Se ven mejor en los ngulos cardiofrnicos (PA) y en el rea retroesternal (lateral). Se
distinguen de los ndulos acinares porque tienen bordes muy bien definidos.
- Patrn lineal o reticular. Es el ms caracterstico de la afectacin intersticial. El engrosamiento de todos los componentes del intersticio pulmonar es simtrico, dando apariencia de
lneas. En ocasiones es difcil de distinguir de los
vasos. Las lneas B de Kerley, perpendiculares
al borde pulmonar y contactando con la pleura,
son manifestacin del engrosamiento de los septos interlobulares perifricos. Estos septos no
son visibles en las radiografas de trax si no estn engrosados. Las lneas A de Kerley son finas lneas no ramificadas que se irradian desde
los hilios. Manifiestan el engrosamiento de los
septos interlobulares ms profundos..
Los patrones en TC
Estos son similares a los que hemos detallado en la radiologa simple, pero su clasificacin es ms clara y fcil, sobre todo con
el TC de alta resolucin (TCAR). La resolucin de este tipo de TC es tal que permite
ver el lobulillo pulmonar secundario - la porcin ms pequea de pulmn totalmente rodeada por septos -, por lo que la localizacin
de las alteraciones pulmonares se hace con
mucha exactitud.
Los signos de la afectacin intersticial por
TC son los siguientes:
Engrosamiento irregular de la pleura, que
se corresponde con la afectacin del intersticio del rea subpleural.
Sombras vasculares irregulares debido al
engrosamiento del intersticio perivascular.
Paredes bronquiales gruesas e irregulares
en relacin con el aumento de grosor del intersticio peribronquial.
Las opacidades lineales intersticiales distribuidas en todas direcciones se denominan
lneas reticulares o lneas C de Kerley. Habitualmente son ms abundantes en las bases
pulmonares, pero no siguen una distribucin
lobar o segmentaria. Corresponden con la afectacin del intersticio parenquimatoso. Tambin
puede haber engrosamiento septal por la afectacin del intersticio de los septos interlobulares perifricos.
- 34 -
Opacidades en parches que suelen deberse a la fibrosis masiva y que no siguen una
distribucin lobar o segmentaria, a diferencia
de lo que sucede con la afectacin alveolar.
Ndulos de tamao diverso segn su etiologa (por ejemplo las metstasis pulmonares
son ndulos intersticiales que se producen por
diseminacin hematgena y es tpico que presenten tamaos diversos)
Calcificacin intranodular de caractersticas benignas.
Ndulo y masa pulmonar
Borde mal definido que se correlaciona con

muchos fenmenos: reaccin desmoplstica
peribroncovascular, edema y engrosamiento
de los septos interlobulillares, infiltracin linftica y enfisema peritumoral. En cualquier caso, un contorno de bordes lisos no supone benignidad.
En ocasiones los ndulos asientan sobre
cicatrices, y a no ser que presenten el aspecto tpico de granulomas cicatriciales, con calcificacin benigna; hay que sospechar que se
trate de un ndulo maligno. Algunos tumores,
como el adenocarcinoma, tienen tendencia a
aparecer sobre cicatrices.
Las imgenes lineales, no muy abundantes,
que se extienden desde el ndulo hacia una hoja pleural cercana, con retraccin de la misma.
Se denominan colas de cometa o pleurales.
Algunos carcinomas pulmonares aparecen
rodeados de un halo hipodenso, radiotransparente, de enfisema obstructivo peritumoral,
atravesado por lneas densas que desde el ndulo se extienden al parnquima adyacente en
forma de rayos de sol. A este signo se le denomina corona radiada.
Un ndulo pulmonar que se asocia con lneas de Kerley puede indicar afectacin de los
linfticos parenquimatosos por extensin tumoral.
La presencia de una cavitacin en el interior del ndulo puede indicar la existencia de
necrosis intratumoral, pero otros procesos inflamatorios e isqumicos pueden tambin presentarla.
Las calcificaciones de aspecto maligno son
un signo importante en la valoracin de un ndulo pulmonar solitario.
Se define como una lesin intrapulmonar redondeada u ovalada, con una elevada variabilidad en la densidad, tamao, localizacin; y
lo que es ms importante, un elevadsimo nmero de causas posibles. Cuando se trata de
una lesin nica se denomina ndulo pulmonar solitario y es un problema diagnstico frecuente.
Caractersticas
Tamao. Se denomina ndulo cuando el
dimetro no supera los 4 cm, y masa cuando
es mayor.
Densidad variable. Es muy importante detectar la presencia de calcificacin en el interior del ndulo. Un ndulo con una calcificacin solitaria y central, de aspecto laminado o
grumoso, es probablemente un ndulo benigno. En los ndulos malignos puede haber
calcificaciones de tres tipos: - englobadas por
el crecimiento del tumor, en cuyo caso, sern
excntricas; - distrficas, producidas en zonas necrticas del tumor; - y autnomas, debido al depsito de calcio elaborado por la propia neoplasia.
Los bordes de la lesin pueden ser bien o
mal definidos.
Signos de benignidad
Estabilidad del tamao durante ms de dos
aos. Las lesiones benignas tienen una velocidad de crecimiento muy rpida (7 das) o muy
lenta.
Signos de malignidad
Es importante considerar que estos signos
aislados no son diagnsticos de malignidad,
ya que pueden aparecer en otros tipos de lesiones.
- 35 -
La presencia en el ndulo de escotaduras

parece estar en relacin con la diferente velocidad de crecimiento de las diferentes zonas
del tumor. Tambin se ha postulado que la apariencia de algunos ndulos pulmonares que
presentan una escotadura nica o umbilicacin podra corresponder a la entrada del pedculo vascular tumoral.
La velocidad de crecimiento tumoral es un
signo importante, por lo que es recomendable siempre que se detecte un ndulo pulmonar, comparar con placas previas. Se considera probablemente maligna una lesin con
velocidad de duplicacin intermedia, entre 7
das y 1 ao.
senta unos signos especficos, como la asociacin con bronquiectasias y la prdida de

una cantidad de volumen mayor que en otros
tipos de atelectasias.
Signos radiolgicos de atelectasia
Signos directos:
- Presencia de consolidacin del parnquima pulmonar o disminucin de su aireacin. Es interesante dejar claro que no siempre existe este signo, es decir, puede existir atelectasia sin aumento de densidad.
Atelectasia
Prdida de volumen de una parte del espacio areo (pulmn, lbulo, segmento). El volumen de pulmn colapsado vara en funcin de
la causa y de la velocidad de instauracin.
Las atelectasias pueden clasificarse segn
las causas que las producen:
Atelectasia obstructiva.. Producida por la
obstruccin de la va area y la consecuente
reabsorcin del aire pulmonar. La obstruccin
puede estar en las vas respiratorias: obstrucciones centrales, o en bronquios pequeos y
bronquiolos: obstrucciones de pequeas vas.
Es la causa ms frecuente de atelectasia.
Atelectasia pasiva o por relajacin.. Es la
prdida de volumen pulmonar que acompaa
a grandes ocupaciones de espacio pleural, como el derrame masivo o el neumotrax.
Atelectasia por compresin.. Prdida de volumen asociada a lesiones ocupantes de espacio intrapulmonares.
Atelectasia adhesiva.. En este tipo de atelectasia las vas areas permanecen permeables, y se relaciona con alteraciones del agente tensoactivo pulmonar.
Atelectasia por cicatrizacin.. Es secundaria a la formacin de tejido fibrtico cicatricial
en el espacio intersticial. En nuestro medio son
frecuentemente secundarias a procesos inflamatorios crnicos, como la tuberculosis. Pre-
1. Cisura menor
2. Lbulo superior derecho
3. Trama bronco - vascular
Esquema 19
ATELECTASIA: Situacin normal.
Signos directos
1. Desplazamiento cisural
2. Consolidacin
3. Agrupamiento de trama bronco - vascular
Esquema 20
ATELECTASIA: Signos directos
- 36 -
- Elevacin unilateral del diafragma. Hay

que tener precaucin en la valoracin de
este signo, ya que existen numerosas causas de elevacin diafragmtica.
- En atelectasias importantes se observa estrechamiento de los espacios intercostales, pero es un signo difcil de
evaluar.
- El tejido pulmonar cercano se hiperinsufla para compensar la prdida de tejido pulmonar funcionante, producindose un enfisema compensador. El grado mximo se da en atelectasias grandes o colapsos pulmonares totales, en
los que el pulmn contralateral se desva para llenar el vaco secundario al colapso.
- Agrupamiento de la trama broncovascular, que es secundaria a la prdida de volumen. La trama broncovascular de los lbulos adyacentes se separa debido a la hiperinsuflacin compensadora de los mismos.
- El desplazamiento cisural es el signo ms
seguro de atelectasia, ya que en los casos
en que no hay consolidacin, puede ser el
nico signo presente. El grado de desplazamiento es proporcional al colapso.
Signos indirectos:
- Desplazamiento hiliar. Es el signo indirecto ms importante. En la mayora de
las personas el hilio izquierdo es ms alto
que el derecho y en los pocos casos en
que no es as, ambos hilios estn a la misma altura. El hilio se desplaza hacia el lbulo que se encuentra colapsado.
- Tambin la trquea puede estar desplazada en los colapsos de lbulos superiores o colapsos completos de un pulmn.
- Todo el mediastino puede estar desplazado en los colapsos importantes, si bien
hay que tener en cuenta otras situaciones
en que el corazn puede estar desplazado (deformidad torcica, masas pleurales).
Signos indirectos
1. Elevacin diafragmtica
2. Desviacin traqueal
3. Desplazamiento mediastnico
4. Estrechamiento espacios
intercostales
5. Deplazamiento hiliar
6. Enfisema compensador
Esquema 21
ATELECTASIA: Signos indirectos.
Pleura
La pleura es una serosa compuesta por dos
hojas, una de las cuales recubre el pulmn (hoja
visceral) y la otra, la caja torcica (hoja parietal).
Las patologas pleurales con manifestacin
radiolgica son:
Derrame pleural
Aunque clnicamente tiene mucha importancia determinar si el derrame es un trasudado o un exudado, radiolgicamente todos
los derrames pleurales tienen la misma densidad. La diferencia semiolgica que puede establecerse es entre derrame libre y encapsulado, que permanece inalterable ante los cambios de posicin del paciente.
a. Causas:
Aumento de presin sistmica. La causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardaca.
Disminucin de presin osmtica con
la consecuente salida de lquido de los
vasos.
Aumento de la permeabilidad capilar.
b. La cantidad de lquido detectable en la radiografa de trax depende de la posicin del
paciente. Con el paciente en ortostatismo se
- 37 -
detectan derrames de unos 250 - 600 cc. Sin

embargo, en la proyeccin en decbito lateral
con rayo horizontal es posible detectar derrames de unos 100 cc.
c. Los signos radiolgicos de derrame pleural son:
Cuando se inicia el acmulo de derrame pleural se localiza en la regin subpulmonar, por lo que puede pasar inadvertido en la radiografa PA convencional.
Sus signos son: la elevacin del hemidiafragma y un aumento de densidad del
mismo, que en realidad corresponden con
el acmulo de lquido; ngulos costofrnicos poco profundos; y borde superior
del hemidiafragma irregular, porque la disposicin del lquido no es exactamente
paralela al hemidiafragma. En el lado izquierdo suele poderse distinguir la elevacin del hemidiafragma del derrame pleural subpulmonar, porque la cmara de gases del estmago est inmediatamente
inferior al borde del hemidiafragma, y
cuando existe derrame subpulmonar la
cmara gstrica se localiza por debajo del
aparente borde del hemidiafragma.
Pinzamiento de los senos costo-frnicos, porque son las zonas ms declives
en ortostatismo.
Lnea de EllisDamoiseau, que se produce porque el pulmn es elstico en su
periferia y el lquido acumulado adopta una
disposicin en curva en su borde perifrico y superior.
Aumento de densidad de la zona basal
pulmonar, por la prdida de volumen secundaria al derrame.
El lquido puede extenderse ocupando
las cisuras. En proyeccin PA puede observarse en la cisura menor, pero es sobre todo evidente en la radiografa lateral
cuando ocupa la cisura mayor.
En los casos de derrame pleural masivo se observan unos signos ms llamativos, como son la inversin del diafragma,
el desplazamiento del mediastino y la opacificacin de todo el hemitrax.
Signos
1. Lnea de Ellis - Damoisseau
2. Aumento de la densidad en la base
3. Engrosamiento de la cisura
Esquema 22
Signos de derrame pleural.
Neumotrax
Se denomina as a la existencia de gas en el
espacio pleural, con separacin de ambas hojas, visceral y parietal.
Las dos causas ms frecuentes son el traumatismo y el neumotrax espontneo.
Los signos radiolgicos varan en funcin de
la existencia de colapso pulmonar o no. La radiografa convencional PA suele mostrar una
fina lnea que se corresponde con la pleura visceral y rodea al pulmn, que se retrae hacia el
hilio. Entre esta fina lnea y la pleura parietal
hay un espacio ocupado por aire, sin parnquima ni vasos en su interior, que corresponde al neumotrax. Se puede apreciar mejor en
las radiografas en espiracin, ya que aumenta la densidad del pulmn contrado por la espiracin y se hace ms evidente la diferencia
entre pulmn y aire pleural. Es muy importante detectar los casos en que existe desviacin
del mediastino, ya que indica la existencia de
un neumotrax a tensin, que puede comprometer la vida del paciente.
Hidroneumotrax
Presencia de gas y lquido en el espacio pleural. La imagen radiolgica es muy tpica, con
- 38 -
Espacio extrapleural
Se localiza exterior a la pleura parietal y contiene vasos y nervios, msculos (el diafragma
tambin), costillas y tejido conectivo.
Signos radiolgicos
Los signos radiolgicos de las lesiones extrapleurales son tpicos:
Signos
1. Colapso pulmonar parcial
2. Disminucin de densidad perifrica
3. Desplazamiento mediastnico y prdida parcial de volmen en casos de
mecanismo valvular
4.Nivel hidroareo (Hidroneumotrax)
Esquema 23
Signos de neumotrax.
nivel hidroareo en el espacio pleural. (Vase

esquema 23). Las causas pueden ser muy variadas, desde un empiema (lquido pleural encapsulado e infectado) hasta una manipulacin del espacio pleural al drenar un derrame
o tras una ciruga.
Engrosamiento pleural
a. Bordes bien definidos, ya que est delimitada por la pleura.

b. Imagen convexa hacia el pulmn, porque
es extrapulmonar y comprime y desplaza el
parnquima pulmonar.
c. Bordes superior e inferior afilados hacia la
pared torcica, o incluso ligeramente cncavos hacia el pulmn.
d. ngulo obtuso entre la lesin y la pared
costal.
e. Todos estos signos pueden aparecer en una
lesin pleural, por lo que el hallazgo que nos confirmar que se trata de una lesin extrapleural
es que vayan acompaados de lesin sea.
Adems de lesiones extrapleurales, puede
haber otras alteraciones en los componentes
Es un hallazgo frecuente e inespecfico que

manifiesta una respuesta de la pleura ante cualquier agresin. Puede tratarse de un engrosamiento focal, siendo el ms frecuente el cicatricial postinflamatorio localizado en pices, pero pudiendo tratarse tambin de una masa pleural. Tambin pueden ser engrosamientos pleurales mltiples en relacin con metstasis o con
derrame pleural loculado. Por ltimo, puede ser
un engrosamiento difuso cuyo diagnstico diferencial incluye el engrosamiento cicatricial y
el tumor pleural primario o mesotelioma.
Visin fontal
Visin de perfil
La calcificacin pleural
Suele observarse en el contexto de un engrosamiento pleural y en nuestro medio es frecuente en relacin con infecciones por tuberculosis y asbestosis.
Signos:
1. Aumento de densidad de bordes mal definidos
2. Destruccin costal
3. Imagen de contornos suaves y borde con ngulo obtuso
Esquema 24
LESIN EXTRAPLEURAL: Signos.
- 39 -
sidad se debe a la presencia de calcificaciones, cuya forma puede colaborar al

diagnstico. En otras ocasiones hay reas de hemorragia aguda en el interior de
la masa, que presenta por ello elevada
densidad. El elevado contenido en yodo
de algunas masas tiroideas hace que sean tambin hiperdensas. Por ltimo, la presencia de contraste oral en las lesiones
que comunican con el esfago puede ser
el motivo de su elevada densidad.
Lesiones con elevada densidad tras la inyeccin del contraste iodado, indicando alta captacin del mismo. Habitualmente sern de naturaleza vascular. Sin embargo,
hay algunas masas slidas del cuello con
elevada captacin del contraste iodado, como los bocios, algunos tumores tiroideos
y sus adenopatas, tumores vasculares, etc.
Lesiones con gas. Una masa puede tener gas en su interior por una comunicacin con el rbol trqueobronquial o la va
digestiva; porque se trate de un absceso
por grmenes anaerobios; o porque se
trate de una estructura digestiva que se
encuentra en situacin anmala.
del espacio extrapleural. El diafragma puede

presentar alteraciones en la posicin (por traccin, parlisis y compresin abdominal) o en
la forma (lobulaciones y defectos focales).
Mediastino
Las tres entidades semiolgicas principales
del mediastino, si exceptuamos la silueta cardaca, son la masa mediastnica, el ensanchamiento mediastnico y el neumomediastino. La semiologa cardaca merece un espacio aparte por su importancia.
Masas mediastnicas
a. Los signos en la radiografa de trax son:
Presentan los signos de lesin extrapleural descritos anteriormente.
Los signos de localizacin descritos al
inicio de la semiologa son muy importantes en el estudio del mediastino y de sus
patologas. El signo de la silueta cobra especial relevancia en el mediastino, ya que
podemos utilizarlo para conocer la localizacin de la masa en un determinado
compartimento mediastnico, y establecer
un diagnstico diferencial.
El desplazamiento anterior de la trquea
en la radiografa lateral es un signo de patologa esofgica, de tiroides posterior o
tumores neurognicos.
b. Los signos en TC son los mismos que en
radiologa simple, pero la superior resolucin
de contraste permite adems caracterizar las
lesiones segn su densidad radiolgica.
Lesiones con densidad agua o qusticas.
Su borde es bien definido, son redondeadas y no infiltran estructuras vecinas.
Lesiones con densidad grasa. Habitualmente son hallazgos incidentales en
pacientes asintomticos. Pueden ser
homogneas o heterogneas, con zonas de densidad agua, partes blandas
y calcio.
Lesiones con alta densidad basal. En la
mayor parte de los casos esa elevada den-
Ensanchamiento mediastnico
Existen mltiples causas de ensanchamiento mediastnico difuso. Hay que correlacionar
siempre con la clnica y antecedentes del paciente, ya que en los casos de mediastinitis
aguda la causa ms frecuente es la perforacin esofgica. En los casos en que se observa un ensanchamiento medastnico suele
ser necesario realizar una TC que llegue al diagnstico definitivo.
En el apartado de semiologa cardaca trataremos el ensanchamiento mediastnico secundario a aumento de tamao de la silueta
cardaca.
Neumomediastino
Consiste en la presencia de gas difuso extraluminal en el mediastino. Las causas son
- 40 -
tambin muy diversas y la apariencia radiolgica es de sombras lineales o burbujas con

densidad gas, fcilmente visibles detrs del
esternn.
Semiologa cardaca
La valoracin de la silueta cardaca y de la
vascularizacin pulmonar permite, en muchos
casos, determinar la patologa cardaca (valvulopata, insuficiencia cardaca, etc) que sufre un determinado paciente.
La silueta cardaca normal presenta dos curvas en el lado izquierdo y una en el derecho,
con ndice cardio-torcico (relacin entre el dimetro mximo de la silueta cardaca y el dimetro del trax en su base) menor de 0,5.
ser superior a 0.55. El crecimiento cardaco

global indica un esfuerzo del miocardio debido a carga excesiva (hipertrofia y dilatacin en fases iniciales) o alteraciones del
msculo miocrdico (dilatacin en fases
avanzadas).
La instauracin de una cardiomegalia global
puede ser gradual (meses o aos) o brusca,
en cuyo caso hay que descartar la existencia
de derrame pericrdico, que sera la primera
posibilidad diagnstica ante una cardiomegalia en un paciente sin historia previa de cardiopata.
Crecimiento de cavidades
a. Aurcula derecha:
Proyeccin PA: aumenta el ndice cardiotorcico y el borde cardaco derecho
se hace ms prominente.
1. Dimetro transverso mximo del corazn.

2. Dimetro transverso mximo de la caja torcica en la base
1
ndice cardio-torcico < 0,5
2
Esquema 25
Valoracin del tamao cardaco.
Las entidades principales de semiologa cardaca son:
Esquema 26
Signos de crecimiento de la aurcula derecha.
Crecimiento cardaco global

En la valoracin del tamao del corazn,
deberemos tener en cuenta el tamao del
individuo y de su caja torcica. Por ello, se
debe relacionar ambos mediante el denominado ndice cardio-torcico, que no debe
- 41 -
Proyeccin lateral: aumenta la sombra

posterior cardaca.
b. Aurcula izquierda:
Proyeccin PA: doble arco auricular derecho, prominencia de la orejuela en el borde izquierdo, aumento del ngulo carinal
y desplazamiento artico.
Proyeccin lateral: aumento de la sombra retroesternal.

d. Ventrculo izquierdo:
Proyeccin PA: aumento del ndice
cardio-torcico a expensas del borde
izquierdo, con descenso de la punta
cardaca.
Esquema 27
Signos de crecimiento de la aurcula izquierda.
Proyeccin lateral: aumento de tamao

de la silueta cardaca y desplazamiento
esofgico lateroposterior.
c. Ventrculo derecho:
Proyeccin PA: aumento de la sombra
cardaca a expensas de su lado izquierdo,
con elevacin de la punta cardaca. Suele asociar hipertensin pulmonar.
Esquema 29
Signos de crecimiento del ventrculo izquierdo.
Proyeccin lateral: crecimiento cardaco

posteroinferior.
Alteraciones vasculares
Esquema 28
Signos de crecimiento del ventrculo derecho.
La hipertensin arterial pulmonar es consecuencia de una sobrecarga vascular mantenida. La vascularizacin pulmonar perifrica se contrae, por lo que en la radiografa
de trax est disminuida. En cambio, los vasos centrales estn aumentados de grosor.
Este patrn radiolgico se denomina rbol
podado.
La hipertensin venocapilar pulmonar se produce por fallo del corazn izquierdo con el consecuente estancamiento de la sangre en las
venas pulmonares, que se dilatan. Es tpico el
signo radiolgico de la redistribucin vascular
hacia los pices, por una dilatacin de los vasos de los campos superiores.
- 42 -
Alteraciones pericrdicas
a. En los casos de derrame pericrdico es
necesario un acmulo de unos 250 ml. para
que se pueda apreciar un crecimiento de la
silueta cardaca en radiografas de trax. Lo
ms fiable es observar un crecimiento de la
silueta en radiografas seriadas, sin cambios
en la circulacin pulmonar. Sin embargo, en
pacientes sin historia previa de cardiopata,
en los que no suele ser posible comparar con
placas previas, la primera posibilidad diagnstica a considerar ante una cardiomegalia
es el derrame pericrdico. El signo del corazn en tienda de campaa se ha estudiado clsicamente como el signo radiolgico
del derrame pericrdico, pero no es ni mucho menos patognomnico.
La ecocardiografa parece actualmente la
tcnica de eleccin para el estudio del derrame pericrdico, ya que es capaz de detectar
cantidades mnimas.
Si aplicamos la TC se pueden detectar variaciones en la densidad, por lo que en oca-
siones sugiere la naturaleza del lquido pericrdico.

b. Radiolgicamente no existe diferencia
entre un derrame pericrdico asintomtico
y un taponamiento cardaco, por lo que el
diagnstico de esta entidad es sobre todo
clnico.
c. En las pericarditis agudas se han descrito engrosamientos pericrdicos o pequeos derrames, detectados nicamente
con TC.
d. En los casos de pericarditis constrictiva
lo ms tpico es la calcificacin pericrdica,
que puede detectarse tanto en radiologa simple como en TC, pero aparece en menos del
50% de los casos.
e. El engrosamiento pericrdico, puesto de
manifiesto en estudios de TC, puede deberse
a infecciones, conectivopatas, antecedentes
de ciruga o ser secundario a radioterapia mediastnica previa.
f. Las masas pericrdicas y paracardacas
se comportan radiolgicamente como masas
extrapleurales.
Bibliografa recomendada
1. Reed JC. Chest radiology. Plain film patterns and differential diagnoses. 4 edicin. Ed.
Mosby. Missouri 1997.
2. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imagen. 2 edicin. Ed. McGraw-Hillinteramericana. Madrid 1997.
3. De Gregorio MA, Villavieja JL, Alfonso ER. Radiologa para estudiantes. Facultad de
Medicina. Universidad de Zaragoza.
4. Felson B. Radiologa torcica. 2 edicin. Ed. Cientfico-mdica. Barcelona 1985.
- 43 -
PAD
EN
PATOLOGA TORCICA
en Atencin Primaria
Unidad 1 - Generalidades
Unidad 1
Generalidades
Segunda edicin
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecnicos ni electrnicos, sin el permiso escrito del titular del copyright.
D.L.:
S.V.: 1690-L-CM
Unidad 2:
Problemas clnicos I
Jefe de la Seccin de Radiologa Torcica de la Clnica Universitaria de Navarra
Autores
Joaqun Barba Cosials
Javier Larrache Latasa
Isabel Vivas Prez
Javier Zulueta
(Servicio de Radiologa de la Clnica Universitaria de Navarra)
ndice
1. El chequeo. La placa normal. Variantes de normalidad

Parte clnica:
Introduccin.
Parte radiolgica:
La placa normal. PA y Lateral.
Casos clnicos.
5
5
5
7
7
21
2. El hallazgo radiolgico patolgico en el paciente asintomtico

Parte radiolgica:
Esquema de diagnstico diferencial.
El ndulo pulmonar.
Ndulos pulmonares mltiples.
El artefacto metlico.
Asimetra diafragmtica.
La cavitacin pulmonar.
Engrosamiento pleural.
Anomalas congnitas.
Caso clnico.
23
23
23
24
26
27
28
30
33
36
38
3. El paciente infeccioso agudo

(sin inmunodeficiencia / con inmunideficiencia)
Parte clnica:
El paciente infeccioso agudo.
Anamnesis y exploracin.
Parte radiolgica:
Introduccin.
Correlacin anatmico-radiolgica.
Complicaciones de las neumonas.
Diagnstico diferencial radiolgico.
Neumonas en el husped inmunocompetente.
Neumonas en pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes infectados por el virus del SIDA.
Casos clnicos.
41
41
41
42
43
43
44
47
50
52
59
64
66
4. Las infecciones de repeticin: la infeccin crnica.

Las alteraciones que favorecen infecciones de repeticin
Parte clnica:
Introduccin.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Bronquiectasias.
Anomalas congnitas.
Parte radiolgica:
Consolidaciones crnicas.
Infecciones crnicas que cursan como lesiones mltiples mal definidas.
Alteraciones que favorecen infecciones de repeticin.
Anomalas congnitas que cursan con infecciones
pulmonares de repeticin.
Casos clnicos.
5. El paciente con tos crnica
Parte clnica.
Introduccin. Algoritmo diagnstico.
Parte radiolgica:
Desarrollo del algoritmo diagnstico.
Casos clnicos.
-4-
69
69
69
69
69
70
71
71
73
75
85
89
91
91
91
93
93
106
1. El chequeo. La placa normal.

Variantes de la normalidad
J. I. Bilbao, J. D. Aquerreta y J. Barba
PARTE CLNICA
Introduccin
La radiografa simple de trax es una de las
exploraciones que mejor relacin coste-eficacia tiene en la deteccin de patologa en individuos asintomticos. Adems, es la tcnica
ms importante y sencilla en la valoracin de
las enfermedades del trax. No es de extraar, por ello, que se incluya como una exploracin de carcter bsico, complementaria de
la exploracin fsica y analtica en cualquier tipo de chequeo o examen rutinario, en el mbito de la medicina laboral, epidemiolgico o
estrictamente preventivo.
En condiciones normales la probabilidad de
un hallazgo de carcter patolgico es muy baja en sujetos asintomticos. La utilidad de esta tcnica como mtodo de cribado de determinadas patologas es, sin duda, notable. Sin
embargo, seguramente lo ms habitual es el
hallazgo accidental que permite detectar la enfermedad en sus diferentes fases, ms o menos avanzadas. Seguramente, a travs de esta tcnica tan sencilla, los radilogos son, sin
duda, los expertos en la evolucin patolgica
de muchas enfermedades.
La necesidad de un examen radiolgico es
indudable en pacientes con sntomas de cualquier tipo o sistema. Sin embargo, la radiografa de trax constituye una prolongacin del
examen fsico general y es indispensable en
muchsimas situaciones, incluido el examen
preoperatorio. Por ello, hablar de indicaciones
de la radiografa de trax exigira un listado in-
terminable. Sin duda resolveremos el problema mucho mejor y ms prontamente indicando que el examen radiogrfico del trax est
indicado en todos los individuos que entren en
contacto con los sistemas de salud siempre
que no exista contraindicacin.
Como se ha dicho anteriormente, la radiografa de trax es absolutamente complementaria de la exploracin fsica y de la analtica en todo examen de salud con carcter
preventivo. Permite confirmar hallazgos de tipo auscultatorio tanto en valvulopatas, cardiopatas congnitas, o en patologa pulmonar
que cursan de modo subclnico o asintomtico durante un periodo relativamente prolongado de su evolucin.
No es infrecuente encontrar soplos que corresponden a enfermedades valvulares que
modifican de forma, ms o menos especfica,
SITUS VISCERAL
INVERSUS
SOLITUS
Hgado
estmago
Esquema A
Situs visceral.
-5-
bazo
la silueta cardaca. O bien, en el caso de las

cardiopatas congnitas, adems se altera el
patrn de flujo pulmonar, y en algunos casos,
como en la coartacin artica, aparecen muescas costales, prcticamente patognomnicas
de la enfermedad. En otros casos existen deformidades torcicas que pueden poner sobre la pista de determinadas malposiciones
cardacas y cardiopatas congnitas.
La posicin visceral, conocida generalmente con el trmino de situs, es fcilmente determinable en una radiografa anteroposterior
de trax. As, la cmara de gases se localiza
a la izquierda, el hgado a la derecha y el apex
cardaco dirigido a la izquierda (levocardia). Esta situacin normal se conoce con la denominacin de situs visceral solitus.
La situacin contraria, es decir: estmago a
la derecha, hgado en el hipocondrio izquierdo y apex dirigido a la derecha (dextrocardia),
se conoce con el trmino de situs inverso. Existen situaciones intermedias que se conocen
como situs visceral ambiguo, en las que, dependiendo del lado que predomine, se habla
de bilateralidad. En estas situaciones tanto el
hgado como el estmago, a veces tambin el
corazn, con el apex dirigido al frente, se encuentran en el centro (mesocardia) y existen
dos pulmones de morfologa derecha o izquierda. Estas situaciones se acompaan de
cardiopatas generalmente complejas con ambigedad en la morfologa de las propias cSITUS VISCERAL AMBIGUO
BILATERALIDAD
(isomerismo)
DERECHA
asplenia
Esquema B
Situs visceral ambiguo.
IZQUIERDA
poliesplenia
maras cardacas. En el caso de la bilateralidad

derecha existen dos pulmones de morfologa
derecha sin bazo, por lo que esta situacin se
conoce con el trmino de asplenia. En otros
casos existe bilateralidad izquierda con dos
pulmones izquierdos y varios bazos, situacin
conocida como poliesplenia.
Sin embargo, algunas alteraciones del situs
visceral pueden cursar sin cardiopata congnita asociada. Esto ocurre con mayor frecuencia en sujetos con situs visceral inverso.
Es decir, con hgado a la izquierda y estomago a la derecha, que incluye dextrocardia con
corazn a la derecha completamente normal.
Puede existir dextrocardia con situs visceral
solitus y, a su vez, levocardia con situs visceral inverso sin cardiopata asociada. Es importante detectar estas anomalas para descartar siempre la cardiopata asociada. Queda claro que las formas complejas de alteracin del situs visceral se acompaan de cardiopatas generalmente complejas y, por tanto, no suelen constituir un hallazgo de carcter asintomtico.
Algunas cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda-derecha, como la comunicacin interauricular, la comunicacin interventricular o el ductus arterioso persistente,
pueden cursar de forma asintomtica. Aunque
todas stas tienen traduccin en la exploracin fsica, muchas veces son un hallazgo radiolgico en un examen rutinario.
No hay que olvidar tampoco las cardiopatas que, en el adulto, cursan con insuficiencia
cardaca por afectacin valvular o miocrdica.
Tambin stas pueden ser un hallazgo casual
radiolgico en sus primeras fases. Otro hallazgo interesante es la presencia de calcio en
estructuras vasculares, como la aorta o las arterias coronarias. Estos hallazgos, como es
sabido, aumentan de manera notable la probabilidad previa de padecer enfermedad coronaria en el sujeto asintomtico.
As pues, la radiografa de trax es una exploracin que permite detectar patologa cardaca y pulmonar, en ocasiones muy complejas, con cierta precocidad gracias a explora-
-6-
1. La parrilla costal
cpula diafragmtica en inspiracin debe situarse por debajo del arco anterior de la misma sexta costilla.
En casos de traumatismo o lesin extra-pulmonar, tambin es conveniente determinar el
nivel costal afecto.
La presencia de calcificaciones en los cartlagos costales (arcos anteriores) es muy frecuente y se aprecia ms en mujeres, pudiendo ser detectadas una vez superados los 20
aos.
Estas calcificaciones pueden manifestarse
como imgenes nodulares o grumosas en el
centro de la parte cartilaginosa de la costilla,
o bien adoptar un patrn lineal siguiendo el
borde de dicho cartlago.
Las zonas que con mayor frecuencia presentan esta alteracin son: la primera costilla, donde se llega a apreciar de forma constante en los
adultos, y las costillas falsas, donde siguen un
trayecto ascendente hacia el esternn.
Cuando son muy abundantes plantean problemas diagnsticos al simular lesiones como:
masas, sobre todo el primer arco; adenopatas calcificadas, cuando las imgenes de aumento de densidad se superponen con el hilio pulmonar; bronquiectasias paramediastnicas, cuando adoptan aspecto grumoso o qustico sobre las zonas basales; y calcificaciones
viscerales e incluso litiasis cuando se hallan situadas sobre los hipocondrios (Figura 2).
La caja torcica se halla protegida por los

elementos seos, entre los cuales, en la radiografa de trax, destaca la parrilla costal. Su
disposicin y anatoma aportan la forma ojival
a la caja torcica y el aspecto de entramado
de cestera a la proyeccin AP de trax; un
entramado incompleto al no poderse apreciar
la porcin cartilaginosa anterior de estos arcos y su unin con el esternn (Figura 1).
Conviene estar familiarizado con estos arcos
y contarlos frecuentemente, ya que son referentes anatmicos para correlacionar su posicin con otras estructuras. As, la cisura menor habitualmente se sita entre el hilio pulmonar y el arco lateral de la sexta costilla, y la
Figura 2: Calcificacin de la porcin cartilaginosa de los

arcos costales medios, superpuestos a los arcos posteriores
y sombra mediastnica.
Figura 1: Imagen normal de trax PA con arcos costales

ligeramente horizontalizados, lo que facilita su enumeracin o
recuento.
ciones de carcter rutinario en virtud de hallazgos totalmente casuales.
PARTE RADIOLGICA
La placa normal. PA y lateral
El desarrollo del presente captulo se basa
en la sistemtica de lectura estndar, por lo
que se mostrarn los aspectos ms reseables de la radiografa normal, siguiendo la lectura reglada de la radiografa.
-7-
Figura 3: Articulacin esterno-cleido-costal levemente

asimtrica, lo que permite una mejor apreciacin de la
interlinea articular en el lado derecho.
Las posibles dudas generadas por su presencia se solventan al estudiar la proyeccin

lateral, donde se pueden observar localizadas,
exclusivamente, en la zona anterior de la caja
torcica; regin paraesternal, estando libre el
resto del parnquima pulmonar o el mediastino de estas densidades clcicas.
2. La articulacin esterno-cleido-costal
La regin del pice pulmonar representa una
de las zonas oscuras, donde la superposicin de estructuras seas genera un aumento de densidad que puede ocultar algunas lesiones y que requiere una atencin especial
(Figura 3).
Los primeros arcos costales en su componente posterior se hallan ms agrupados que
en otras zonas; no son raras las anomalas
morfolgicas del primer arco costal anterior,
con aparicin de costillas bfidas, puentes seos o fusiones intercostales; tampoco lo son las
costillas cervicales dependientes de la sptima vrtebra cervical y causantes, en algunos
casos, de compromiso de espacio en el desfiladero crvico-torcico; y a ello se aade la
calcificacin de la porcin anterior o parte cartilaginosa de la primera costilla, con aumento
de la densidad y del volumen, que puede llegar a simular masas pulmonares o mediastnicas. En esta zona, la vecindad con la clav-
cula aumenta esta sensacin de pseudotumor.

Esta porcin calcificada frecuentemente llega a osificarse (formando trabculas seas similares a las del resto de la costilla) pudiendo
asociarse a focos de pseudoartrosis en su trayecto, generalmente hipertrficos, cercanos a
su insercin esternal, que pueden llegar a mostrar fenmenos degenerativos con reacciones
osteofitarias.
En los casos de duda o problemas diagnsticos de esta regin, es til realizar una proyeccin de parrilla costal, lo que permitir diferenciar mejor las densidades seas, y/o una
proyeccin lordtica del trax que dar una visin despejada del pice pulmonar, proyectando la clavcula por encima del pice y horizontalizando los arcos costales superiores.
3. La columna vertebral
En la proyeccin AP es el referente central,
aprecindose como una banda recta ms densa en la que destacan las apfisis espinosas
(Figura 4). Habitualmente, sus contornos se
definen bien en la mitad superior del mediastino, quedando parcialmente ocultos en la inferior al superponerse estructuras de mayor
grosor. Esta diferencia, con las tcnicas de mayor calidad y en radiologa digital, apenas es
perceptible.
Sus contornos laterales se hallan delimitados por lneas pleurales denominadas paravertebrales. stas, pueden hallarse ligeramente
separadas del cuerpo vertebral en casos como: la presencia de picos osteofticos laterales, lesiones seas con componente de partes blandas o lesiones neurales en las emergencias radiculares.
En la proyeccin lateral es fcil reconocer
el trayecto ligeramente curvo (ciftico) del raquis dorsal, debiendo destacarse que la densidad del mediastino para-vertebral es mayor
en la zona superior, disminuyendo progresivamente de forma descendente (Figura 5). Esto se debe a la superposicin de los hombros
y partes blandas, ms abundantes en la zona superior. La presencia de vrtebras infe-
-8-
Situadas ligeramente ms posteriores a la

trquea y anteriores a la columna, pueden detectarse dos lneas o bandas densas que corresponden al reborde escapular lateral, proyectados en esa zona como consecuencia de
la posicin de los brazos al realizar la exploracin (Figura 6).
Figura 4: Radiografa de trax normal, aprecindose la

banda central ms densa correspondiente a la columna.
Figura 6: Trax en proyeccin lateral, donde se distingue una

banda densa, proyectada sobre la columna en su porcin
media, correspondiente a una escpula. El reborde de la
segunda escpula se halla proyectado en el espacio prevertebral, por detrs de la trquea.
4. El seno costo-frnico
Figura 5: Trax en proyeccin lateral, donde se destaca la

progresiva disminucin de la densidad de la columna
vertebral en sentido descendente.
riores, ms densas que las superiores, es un

signo de patologa que puede estar relacionado tanto con patologa vertebral como pulmonar, cuando las lesiones se hallan superpuestas al raquis.
La confluencia entre el diafragma y la pared

torcica adopta siempre un ngulo agudo, ms
o menos marcado, dependiendo del grado de
inspiracin, de la configuracin de la caja torcica y de la forma del diafragma (Figura 7).
El punto de contacto puede ser variable, si
bien, en la proyeccin AP, correctamente inspirada, se sita cerca del arco lateral de la dcima costilla y, en la proyeccin lateral, el seno costo-frnico posterior puede coincidir con
la undcima vrtebra (Figura 5).
-9-
5. Los senos cardio-frnicos y las

almohadillas grasas
Figura 7: Detalle de un seno costo-frnico normal, donde la

confluencia entre el diafragma y la pared costal forma un
ngulo agudo. Cpula diafragmtica normal.
El aumento de este ngulo se denomina

habitualmente pinzamiento del seno costo-frnico, y las causas ms frecuentes de
esta alteracin son: la existencia de lquido
pleural ocupando esta zona declive (derrame pleural), el derrame sub-pulmonar (entre la pleura visceral y el parnquima pulmonar) o la presencia de una cicatrizacin
pleuro-pulmonar, como consecuencia de un
proceso inflamatorio (infeccioso, traumtico, quirrgico, etc.) con formacin de tejido fibroso o tabicaciones. Tambin el aplanamiento diafragmtico, en los casos de
atrapamiento areo o hiperinsuflacin, puede generar un ngulo ms abierto. Para diferenciar ambos procesos deberemos buscar otros signos.
El derrame pleural libre se puede llegar a detectar en la placa PA de trax cuando supera
los 250300 cc, siendo ms fcil en la proyeccin lateral. Si existieran dudas sobre la
existencia de tabicaciones pleurales o derrame sub-pulmonar, la exploracin indicada sera la proyeccin en decbito lateral con rayo
horizontal, que permitira al lquido libre o al derrame sub-pulmonar variar su posicin y situarse en la porcin lateral (ms declive) de la
caja torcica, mientras que en el caso de las
alteraciones cicatriciales o lquido con tabicaciones, la imagen no variara. Esta proyeccin
permite detectar cantidades menores de derrame (100 cc).
La confluencia entre el diafragma y el mediastino anterior derecho tambin muestra el aspecto

de un ngulo agudo en la mayora de los casos,
si bien, puede variar, dependiendo de la visibilidad
de la vena cava inferior, en la confluencia con la
aurcula derecha. En el lado izquierdo, al coincidir
con la punta cardaca, este ngulo es habitualmente recto, e incluso ligeramente obtuso.
En la confluencia entre diafragma y mediastino, en las porciones media y posterior, el ngulo es habitualmente agudo.
Con cierta frecuencia, en pacientes obesos
o en aquellos que son tratados con frmacos
esteroideos, se produce un acmulo de grasa difuso en el mediastino, produciendo un ensanchamiento del mismo. Es tambin frecuente
que este acmulo se produzca en forma de
almohadillas que se sitan adyacentes a la silueta cardaca en el mediastino anterior, alterando la forma del mismo y generando falsas
imgenes de cardiomegalia o masa (Figura 8).
Los contornos de estas almohadillas suelen
ser ntidos y claramente visibles en la proyeccin lateral (Figura 9) adoptando formas poligonales adyacentes a la pared anterior de la
caja torcica. Su densidad, tenuemente inferior a la de la silueta cardaca, disminuye progresivamente hacia el borde.
Figura 8: Imagen de la base del trax, donde existe una zona

de aumento de densidad, adyacente a la silueta cardaca, de
borde bien definido y ligeramente menos densa que la silueta
cardaca, que corresponde a una almohadilla grasa.
- 10 -
Figura 9: ngulo antero-inferior en proyeccin lateral, donde

se aprecia una almohadilla grasa.
En ocasiones, no es posible diferenciarlas de

las verdaderas masas, lo que conlleva el empleo de otras tcnicas, como los ultrasonidos
o la tomografa computarizada (TC), que permiten determinar su contenido graso.
6. Forma y posicin de los diafragmas.
Diferenciacin de los diafragmas en
proyeccin lateral
Los diafragmas adoptan una morfologa en
cpula, cuya cspide se halla situada en la porcin anterior en el plano lateral y en la unin
de los tercios medial e intermedio, en el plano
frontal (Figuras 7 y 10). Su contorno es liso y
homogneo, si bien no es rara la presencia de
lobulaciones, producidas por la irregularidad
en el contorno de las vsceras subyacentes o
por la existencia de variaciones en el tono del
msculo diafragmtico.
Existen diversos estudios, realizados sobre
un nmero cuantioso de sujetos sanos, para
determinar la posicin normal de estos en ortostatismo e inspiracin. As, se ha determinado que la cpula del hemidiafragma derecho se encuentra aproximadamente a la altura de la sexta costilla (un poco ms alta en mujeres y en individuos de ms de 40 aos), estando este hemidiafragma habitualmente 1,5
a 2,5 cm. ms alto que el izquierdo (en un 9%
de la poblacin estn a la misma altura y en
un 3% el izquierdo es ms alto). El cambio ob-
Figura 10: Diafragmas en proyeccin lateral. El proyectado

ligeramente superior y visible en todo su trayecto anteroposterior corresponde al diafragma derecho, mientras que el
situado por debajo y cuyo contorno desaparece al contactar
con la silueta cardaca, es el izquierdo.
servado, en general, entre una radiografa en

inspiracin y espiracin es de unos dos espacios costales.
Las variaciones debidas a patologa tampoco son infrecuentes y, principalmente, estn
relacionadas con tracciones cicatriciales desde el parnquima pulmonar, dando lugar a una
imagen denominada en tienda de campaa.
Cuando estas tracciones son perifricas se
asocia a pinzamientos del seno costo-frnico.
En estos casos es frecuente que la amplitud
del movimiento inspiracin-espiracin est limitado, denominndose a esta situacin diafragma anclado. Algo ms raras son las protrusiones desde las estructuras abdominales
como consecuencia de masas, quistes o crecimientos viscerales irregulares, as como las
herniaciones a travs de zonas o puntos dbiles del msculo.
En la proyeccin PA, la visualizacin de la
parte medial del diafragma izquierdo puede ser
incompleta, dependiendo de dnde se site
la cpula o zona ms alta en el plano lateral o
sagital (Esquemas 1 a 4). Si esta cpula coincide con la porcin ms anterior y en contacto con el borde cardaco, su contorno no ser visible en dicha porcin, en virtud del signo
de la silueta. Sin embargo, si la cpula es algo ms posterior, el borde medial del diafragma ser visible a travs de la silueta cardaca.
- 11 -
Esquema 1
Indica la posicin habitual de los
diafragmas en proyeccin lateral y
criterios para su distincin. Diafragma
derecho (1), ms alto de posicin y
visible de forma completa. Diafragma
izquierdo (2), algo ms bajo, borrado
en su parte anterior y con la cmara
gstrica por debajo de l.
PA
PA
PA
Lateral
Lateral
Lateral
Esquema 2
El pice de la cpula diafragmtica
coincide con el corazn en ambas
proyecciones. Su contorno estar
borrado en la zona de contacto con
el corazn tambin en ambas
proyecciones.
Esquema 3
El pice diafragmtico es posterior al
diafragma en la proyeccin lateral,
pero coincide con el corazn (parte
medial) en la proyeccin PA. Se
podr ver por detrs del corazn en
esta proyeccin, pero estar borrado
en la zona de contacto en la
proyeccin lateral.
- 12 -
Esquema 4
El pice diafragmtico se sita en la
porcin central, por detrs del
corazn en la proyeccin lateral, y
lateral a la silueta en la proyeccin PA.
Su contorno ser visible de forma
completa en ambas proyecciones.
Uno de los problemas ms comunes que se

presenta en la lectura de las radiografas laterales de trax es la diferenciacin entre diafragma izquierdo y derecho (Esquema 1). Para ello deberemos analizar tres detalles:
Altura. Habitualmente la cpula del diafragma derecho es algo ms alta que la del izquierdo, pero este detalle deber ser refrendado con la valoracin en la proyeccin PA,
confirmando que, en ese caso en concreto, se
cumple la norma. Puede inducirnos a confusin la existencia de diafragmas que, en una
zona, se siten por encima y, en otra, por debajo del diafragma contralateral.
Posicin de la cmara gstrica. Habitualmente relacionada de forma ms cercana con
el diafragma izquierdo. Cuando el diafragma
izquierdo se sita por encima del derecho, la
cmara gstrica superar al diafragma derecho y no habr lugar a confusin; sin embargo, si se halla proyectado por debajo de los
dos, puede que no aporte ayuda para su identificacin.
El tercer detalle a valorar se deriva de la relacin entre el diafragma izquierdo y la silueta
cardaca. Como se ha comentado anteriormente, el diafragma izquierdo puede quedar
parcialmente borrado en su contorno antero-medial al estar en contacto con otra estructura de la misma densidad, mientras que
el diafragma derecho raramente presenta esta alteracin.
7. Sombras de la piel y partes blandas
Las partes blandas de la pared torcica aportan parte de la densidad detectada en los estudios de trax. En la mayora de los casos
apenas es perceptible al mostrar un grosor homogneo. Dependiendo del grosor de las mismas el estudio puede mostrar una calidad u
otra, ya que, en los pacientes obesos, la cantidad de radiacin necesaria para obtener la
imagen es mayor, pudiendo ser algo peor la
calidad. Asimismo, la falta de homogeneidad
(engrosamientos focales) puede generar imgenes o sombras que deberemos reconocer.
Figura 11: Visualizacin de las partes blandas y piel que

bordean la clavcula, dibujando un doble contorno superior.
Acompaando a estructuras seas, pueden

apreciarse pliegues cutneos que acentan su
contorno.
Anatmicamente se pueden detectar varios contornos generados por la piel y el tejido celular subcutneo, as como rganos
anejos.
Clavcula
En las regiones apicales, siempre que la fosa supraclavicular est algo remarcada, puede apreciarse una lnea de partes blandas que
sigue el contorno del msculo esterno-cleidomastoideo, en la parte infero-lateral del cuello,
que al acercarse a la clavcula se hace horizontal, siguiendo su trayecto (Figura 11).
Su deteccin es til en los casos en que sea
asimtrica, ya que nos indicar la existencia
de patologa en esa regin (adenopatas, masas, inflamacin).
Escpula
El borde medial de las escpulas puede
acompaarse tambin por un repliegue cutneo que aumenta la densidad en las porciones laterales de los campos medios en ambos
hemitrax (Figura 12). Es frecuente que esta
sombra sea asimtrica, ya que con mayor frecuencia se aprecia cuando hay incurvacin del
eje vertebral (escoliosis).
Brazos
En proyeccin lateral y en los casos en los
que el paciente no eleve lo suficiente los brazos, estos aparecen proyectados sobre la por-
- 13 -
Figura 14: Sombras mamarias en la mujer, aumentando la

atenuacin en la porcin inferior del trax.
Figura 12: Contorno de partes blandas acompaantes de la

escpula que generan un aumento de la atenuacin en la
porcin lateral del trax.
cin antero-superior de la caja torcica, generando una zona de mayor densidad o capacidad de atenuacin, cuyo contorno inferior
est bien delimitado (Figura 13).
Figura 13: Proyeccin lateral en paciente obeso con escasa

elevacin de los brazos, apareciendo estos proyectados en la
zona antero-superior.
Sombra mamaria
En las mujeres, las mamas generan una mayor atenuacin o menor densidad en las zonas basales, dependiendo de la densidad glandular, de su volumen, y de su posicin (Figura 14). Son frecuentes pequeas asimetras
debidas a diferente tamao o posicin, pero
en esos casos deber valorarse la regin axilar para detectar antecedentes quirrgicos, extensiones axilares de la mama o la presencia
de adenopatas que puedan generarla. Tampoco es infrecuente la asimetra mamaria por
diferente apoyo o presin sobre el mural radiogrfico.
Cada vez es ms frecuente la existencia de
implantes protsicos mamarios, que pueden
ser fcilmente detectados por un marcado aumento de la densidad y por la presencia de un
doble contorno del reborde mamario, aunque
en ocasiones y dependiendo del material empleado este contorno no es apreciado.
La apreciacin de calcificaciones mamarias
se da cuando estas son gruesas, no pudindose detectar las microcalcificaciones.
En los casos de mamas densas, el aspecto
del parnquima pulmonar puede simular un
aumento de la trama intersticial por mayor apreciacin de los vasos.
En la mayora de estos casos, ser la proyeccin lateral la que nos permita calibrar la
repercusin de las sombras mamarias en este grupo de alteraciones.
- 14 -
Figura 15: Ejemplo de ginecomastia en un varn, con

sombras pectorales de situacin algo ms alta.
Las sombras mamarias en los varones se relacionan con estados de obesidad, ginecomastias hormonales o pseudotumorales. La
sombra que generan puede llegar a ser similar a la de la mujer, aunque generalmente de
tamao inferior y de reborde menos marcado
(Figura 15).
Sombra pectoral
En los varones jvenes se puede apreciar
una menor densidad de los campos medios,
en la porcin lateral, cuando la musculatura
pectoral est bien desarrollada. Los problemas de interpretacin de la imagen son similares a los de la mama femenina, al favorecer
la apariencia de reas de mayor densidad del
parnquima. Estas sombras habitualmente no
generan contorno y sus bordes estn difuminados.
Sombra del pezn (mamila o tela)
Tanto en varones como en mujeres, el pezn, por ser de tamao superior al medio centmetro o por estar prominente, puede generar una pequea sombra de aspecto nodular,
que llega a plantear problemas diagnsticos
(Figura 16).
Su tamao puede ser variable (4-10 mm), lo
mismo que su posicin, si bien en las mujeres
se halla habitualmente situado en la confluencia de los cuadrantes mamarios (habitualmente
basal y algo lateral) y en los varones se proyecta en situacin ms alta y central sobre el
campo pulmonar.
Ante la deteccin de un ndulo de esas caractersticas, debemos buscar el simtrico o

contralateral, descartar la presencia de ndulos en otras localizaciones y buscar en la proyeccin lateral la imagen correspondiente en
la piel anterior.
Si tras este anlisis persistiese la duda respecto a su naturaleza, puede realizarse una
nueva radiografa marcando los pezones con
un localizador metlico (perdign, grapa).
Pelo
No es frecuente, pero en las ocasiones en las
que el pelo es largo y recogido en una trenza o
coleta, y no es apartado lateralmente en el momento de realizar el estudio radiogrfico, ste
genera sombras de aumento de densidad con
formas variadas, proyectadas sobre el mediastino o el parnquima en la porcin superior.
Otros ndulos
La existencia de nevus o papilomas cutneos tambin puede llegar a manifestarse como
imgenes nodulares sobre el parnquima pulmonar. En estos casos, y ante el informe radiolgico en el que se detecta una lesin nodular visible en una sola proyeccin, deber
ser la exploracin ocular del paciente el sistema que detecte y establezca su localizacin y
su correspondencia con la imagen.
De persistir las dudas, deber completarse
con otras exploraciones (tomografa computarizada).
Figura 16: Sombra mamilar.
- 15 -
8. Mediastino: posicin, tamao y

contorno
El mediastino lo conforman el conjunto de
las estructuras situadas entre los dos pulmones, delimitado por la pleura, y en el que se diferencian diversas porciones o compartimentos.
Si bien su situacin es central, un anlisis detallado demuestra que, respecto a la lnea media marcada por las apfisis espinosas vertebrales, en la mitad inferior del mediastino, dos
tercios de su sombra se hallan situadas a la
izquierda y un tercio a la derecha, mientras que
en la zona superior s se puede considerar que
est centrado respecto a dicha referencia, aprecindose tambin centrada la sombra traqueal
como una banda de menor atenuacin (Figuras 1, 4).
Si recordamos una vez ms que la placa de
trax es la representacin en un plano de un
volumen, deberemos tratar de distinguir sus
diferentes porciones y componentes.
Los contornos, que con mayor claridad se
aprecian, son los de la silueta cardaca y los
grandes vasos, situados en el mediastino anterior, sin embargo, el mediastino se estrecha
en la porcin media (espacio cigo-esofgico),
ensanchndose ligeramente en la porcin posterior para incluir el rea vertebral y la aorta
descendente. La pleura que bordea estas porciones tambin genera un contorno o lnea
dentro de la sombra mediastnica que debemos detectar.
Silueta cardaca
El corazn es la estructura que ocupa la mitad anterior e inferior del mediastino y que
muestra unos contornos ligeramente curvados, que corresponden a la aurcula derecha
y al ventrculo izquierdo en la proyeccin PA;
y al ventrculo derecho (anterior, aprecindose
una zona de contacto con el esternn en la
porcin inferior) y la aurcula izquierda (posterior) en la proyeccin lateral. La punta cardaca coincide habitualmente con el seno cardiofrnico izquierdo.
En el borde izquierdo, entre la curva del ventr-
culo y la sombra hiliar, se sita la arteria pulmonar, que habitualmente no protruye, aprecindose una tenue excavacin; pero que, en personas
jvenes, puede ser ligeramente prominente (Figura 17). En el lado derecho, entre la curva auricular y la clavcula, el contorno mediastnico anterior lo forma la vena cava superior.
Figura 17: Contorno cardaco izquierdo con arteria pulmonar

ligeramente prominente.
Las posibles variaciones de su tamao y contorno, en la placa normal, estn principalmente relacionadas con el grado de inspiracin-espiracin o su correspondiente altura diafragmtica. Por ello, para determinar el tamao,
nos vemos obligados a correlacionarlo con el
de la propia caja torcica mediante una relacin que denominamos ndice cardio-torcico.
ndice cardio-torcico
Consiste en establecer una relacin de tamao entre el dimetro transverso del mediastino en su parte inferior, correspondiente
a la silueta cardaca, y el dimetro mximo de
la caja torcica en su base. El valor normal de
este ndice no debe ser superior a 0,5.
- 16 -
Dimetro transverso de la silueta

debeI.C-T=
0,5
Dimetro transverso de la caja torcica
Los valores superiores indicaran la existencia de una cardiomegalia que debera confirmarse en la proyeccin lateral y correlacionarse con la clnica del paciente.
Aorta y troncos supraarticos
El contorno artico visible en la proyeccin
PA es el del cayado y la porcin descendente, configurando la lnea mediastnica para-artica o para-vertebral izquierda, habitualmente
comn. Pero en ocasiones, cuando la aorta
est elongada y protruye hacia el parnquima
pulmonar, puede generar una lnea independiente de la para-vertebral izquierda y puede
provocar incurvacin del borde mediastnico
anterior derecho en la porcin media.
En la proyeccin lateral, el cayado artico
puede generar un tenue incremento de la densidad, no siempre definido por sus contornos
en la porcin media suprahiliar. En los casos
de elongacin, pueden hacerse visibles sus
contornos, tanto en la regin anterior, si est
elongada la porcin ascendente, como en la
para-vertebral si lo est la aorta descendente.
Trayectos irregulares o prominencias focales
de la aorta pueden llegar a provocar la aparicin de reas de aumento de densidad de borde mal definido, que pueden llegar a generar
problemas en su interpretacin.
Figura 18: rea mediastnica superior ligeramente

ensanchada por elongacin de troncos supra-articos.
Los troncos supraarticos no generan un

contorno especfico en el mediastino, ya que
habitualmente se hallan rodeados de grasa.
Sin embargo, cuando la aorta se elonga, tambin los troncos lo pueden hacer favoreciendo un aumento del dimetro transverso del
mediastino superior (Figura 18). Este ensanchamiento, raramente genera compresin o
desplazamiento traqueal, a diferencia de otras
estructuras o masas localizadas en esta zona
que s lo hacen.
9. Trquea
La sombra traqueal viene a ser el eje del
mediastino, ya que tanto en la proyeccin PA
como en la lateral, est situada en la porcin
central de la mitad superior, y se aprecia como una banda de baja densidad, bien delimitada, sobre todo en su borde derecho (proyeccin PA) (Figura 19), y anterior (proyeccin Lat.).
Figura 19: Trquea normal. Se aprecia como una banda de

baja densidad, de situacin central.
- 17 -
En ocasiones, la calcificacin de los anillos

cartilaginosos favorece su apreciacin de forma ms ntida, con el borde de aspecto arrosariado. Estas calcificaciones pueden extenderse hasta los bronquios segmentarios.
Cercana a la bifurcacin y apoyada sobre el
borde derecho, se puede detectar un ligero
ensanchamiento en el grosor de la pared, correspondiente al cayado de la vena cigos.
delimitado por la pleura en el lado derecho (receso cigo-esofgico), medial a la aorta y en

contacto con la aurcula izquierda por delante. nicamente puede ser apreciado mediante la administracin de contraste y ocasionalmente por la presencia de gas en su interior,
aunque dicha presencia puede ser signo de
patologa.
11. Otras lneas del mediastino
10. El esfago
Esta estructura no genera por s misma contorno mediastnico. Junto con las venas cigos y hemicigos y estructuras neurales discurre por la porcin central del mediastino,
siendo posterior y ligeramente izquierdo a la
trquea en la mitad superior y estando en contacto con la aorta. En la mitad inferior, queda
Los espacios retrocardaco inferior, supraartico posterior y retroesternal muestran

una mayor claridad (menor densidad) como
consecuencia de un menor grosor en su dimetro transverso, ya que fundamentalmente
suelen estar ocupados por grasa y depende
de la constitucin del paciente. En ocasiones,
las pleuras de un lado y otro llegan a contactar generando una lnea mediastnica central.
Estas lneas se denominan de reflexin pleural anterior (la situada en el espacio retroesternal) (Figura 20) y posterior (la generada en
el espacio supraartico pre-vertebral). El espacio retrocardaco pre-vertebral es el delimitado por la lnea cigo-esofgica en el borde
derecho (situada habitualmente central, superpuesta a la columna), y para-artica en el
izquierdo, incluyendo el espacio yuxta-cardial.
Estas zonas de menor grosor mediastnico se
representan, en proyeccin lateral, como reas de menor densidad o hiperclaras, correspondiendo a la regin retroesternal y retrocardaca (Figura 21).
12. Las sombras hiliares
Figura 20: Lnea de reflexin pleural anterior visible por la

existencia de una ligera oblicuidad y desplazamiento de esta
lnea hacia el lado derecho. Se sita por delante de la raz
artica.
Los hilios pulmonares son siempre reas que

atraen nuestra atencin durante la lectura de
los estudios de trax. Esto se debe a su prominencia desde el mediastino, rompiendo la
continuidad del borde.
Su anatoma genera una sombra heterognea y mal delimitada, que deberemos desentraar diferenciando las estructuras vasculares, densas y homogneas de borde bien
definido, las vas bronquiales tenuemente hi-
- 18 -
Figura 21: Espacios retroesternal y retrocardaco de menor

densidad como consecuencia del menor grosor del
mediastino.
Figura 23: Sombra hiliar izquierda.
podensas y bien delimitadas, y otras estructuras como los ganglios linfticos, que normalmente no generan una sombra definida.
La arteria pulmonar derecha se localiza en la
bifurcacin del bronquio principal derecho, pudiendo llegar a apreciarse el bronquio lobar superior, por encima de ella y el bronquio intermediario en su borde interno e inferior (Figura
22). Esta arteria, apenas protruye del borde y
son sus ramas las que contribuyen a generar
la sombra hiliar.
La arteria pulmonar izquierda se puede localizar siguiendo el trayecto del bronquio principal izquierdo, ya que est situada sobre l
en la zona de bifurcacin y sobre el bronquio
lobar superior, dando el aspecto de bola apoyada sobre una banda con suave curva de
concavidad superior (Figura 23).
Como ya se coment en el apartado de anatoma, el hilio derecho se halla situado algo inferior y anterior respecto al derecho en la mayora de los casos.
Esta asimetra nos permite diferenciarlos en
la proyeccin lateral, donde el hilio derecho se
sita en la mitad antero-inferior de la sombra
hiliar y al izquierdo le corresponde la mitad postero-superior, situndose en la porcin central
una imagen redondeada e hipodensa que corresponde al bronquio principal izquierdo en
su trayecto horizontal (Figura 24). En ocasiones, tambin puede apreciarse una segunda
imagen redondeada e hipodensa, algo menor
de calibre y situada ligeramente por encima de
la anterior, que corresponde al bronquio lobar
superior del lado derecho.
13. Trayectos cisurales normales
Figura 22: Sombra hiliar derecha.
En la proyeccin PA, nicamente se puede

apreciar la cisura menor, que separa el lbulo
superior del lbulo medio. Su posicin central
en el pulmn derecho y su trayecto horizontal
permiten esta apreciacin. Anatmicamente,
se sita entre el hilio y el arco lateral de la sexta costilla, siguiendo un trayecto que puede
ser recto o ligeramente curvo.
- 19 -
En ocasiones, tambin son visibles otras

cisuras, llamadas accesorias superior e inferior. La primera es la representacin de
la pleura que separa el segmento 6 o apical del lbulo inferior de los segmentos basales, y se sita casi en el mismo plano
que la cisura menor, si bien no llega a contactar con la pared torcica. La segunda,
de trayecto oblicuo, casi vertical, se sita
en la zona basal y representa a la pleura
que separa al segmento 7 (basal media)
del resto.
Figura 24: Sombra hiliar en proyeccin lateral. Puede
apreciarse la imagen redondeada hipodensa correspondiente
al bronquio principal izquierdo, por encima del cual se sita la
arteria pulmonar izquierda y por delante la derecha.
5
2
En los casos en los que su posicin no sea

horizontal en sentido antero-posterior, puede
no ser detectada, o puede manifestarse como dos lneas cisurales si su trayecto es ondulado con dos porciones horizontales en distinto plano.
En la proyeccin lateral, esta cisura se localiza entre el hilio y la pared torcica anterior.
Las cisuras mayores no son visibles en la
proyeccin al seguir un trayecto inclinado.
nicamente en los casos en los que su posicin sea anormalmente horizontal, como
ocurre en los desplazamientos cisurales por
atelectasia, puede hacerse visible en alguna
porcin. En ocasiones, el acmulo de lquido entre el borde cisural y la pleura parietal,
permite delimitar su trayecto como una tenue banda de aumento de densidad de trayecto curvo en la porcin lateral del parnquima pulmonar. En proyeccin lateral, sin
embargo, s pueden visualizarse como dos
finas lneas que siguen un trayecto descendente desde la pared posterior hasta el seno cardiofrnico, pasando por la zona hiliar.
La cisura mayor del lado derecho, suele contactar con el diafragma algo posterior a la izquierda. Estas lneas cisurales no deben ser
confundidas con las generadas por los bordes costales.
1
3
4
1. Cisura menor
2. Borde de la cisura mayor
3. Cisura accesoria superior
4. Cisura accesoria inferior
5. Cisura accesoria de la vena cigos
Existe una tercera cisura accesoria, que

corresponde a una variante de la normalidad relativamente frecuente, denominada de
la vena cigos, situada en la regin apical
para-mediastnica derecha, y que se genera, al seguir el cayado de dicha vena, un trayecto curvo transpulmonar en su migracin
embriolgica y arrastrar consigo las hojas
pleurales. A la porcin pulmonar, situada entre esta cisura y el mediastino, se le denomina seudolbulo de la cigos. Se ha descrito tambin la cisura accesoria de la vena
hemicigos, aunque es extremadamente rara (Esquema 5).
- 20 -
CASOS CLNICOS
Caso 1
Paciente a la que, en una exploracin rutinaria por chequeo, se le realiza una radiografa de trax (Figura 26).
Figura 25: Entramado vascular parenquimatoso normal.
14. El parnquima pulmonar

El anlisis del parnquima pulmonar, deber ser cuidadoso y comparado, tratando de
diferenciar las imgenes que corresponden a
estructuras vasculares, cisurales, seas o de
partes blandas, que se hallan superpuestas
(Figuras 1, 12 y 14).
Lo que detectamos, en conjunto, es un entramado de lneas, la mayora hiliofugaces, que
conforman el patrn vascular y que es ms abundante en las bases, al ser esta la zona de mayor cantidad de parnquima y la ms declive (Figura 25). Por otro lado, es en las zonas basales
donde las partes blandas aportan una mayor
densidad, lo que genera un aparente aumento
de las estructuras parenquimatosas. Entre estas lneas, tambin se encuentran imgenes nodulares densas que corresponden a vasos en
su trayecto perpendicular al estudio y, en la zona perihiliar, otras imgenes redondeadas con
pared fina y centro hipodenso, que corresponden a bronquios segmentarios. La apreciacin
paralela de un vaso y un bronquio es una de las
imgenes caractersticas de la trama perihiliar.
El ojo humano tiende a crear imgenes, qusticas o nodulares, cerrando unas lneas con
otras, por lo que no es extrao apreciar imgenes de aspecto qustico o nodular, generadas por el entramado de estructuras vasculares y bronquiales.
Figura 26: Radiografa de trax PA del caso n 1.
En la descripcin del informe radiolgico se

comenta la existencia de una zona de mayor
capacidad de atenuacin, situada en la regin
basal derecha, conformando una silueta comn con el corazn. Sus bordes estn bien definidos. Se sospecha un ensanchamiento mediastnico inferior o lesin situada en el lbulo
medio con el siguiente diagnstico diferencial:
Cardiomegalia a expensas del borde cardaco derecho.
Tumoracin de la pared cardaca.
Tumoracin (qustica) del pericardio.
Almohadilla grasa.
Conglomerado adenoptico.
Consolidacin homognea del lbulo medio de origen infeccioso o tumoral.
Herniacin trans-diafragmtica (Morgagni).
La exploracin clnica y electrocardiogrfica
del corazn son normales.
Se plantea realizar ecocardiografa o TC de
trax para caracterizar la anomala.
- 21 -
Figura 27: TC del caso n 1.
Figura 28: Primera radiografa de trax del caso n 2.
La ecocardiografa nos permitira determinar

la naturaleza de una lesin dependiente de la
pared cardaca o del pericardio, pero quedara
limitada para caracterizar las lesiones dependientes del parnquima pulmonar adyacente.
La TC permitira una mejor apreciacin de
las lesiones parenquimatosas, pudiendo analizar tambin la capacidad de atenuacin (densidad) de las lesiones mediastnicas y su comportamiento tras la administracin de contraste.
Dada la ausencia de sintomatologa cardiovascular se opt por realizar una exploracin
con TC, confirmndose la existencia de una
masa de bordes bien definidos, adyacente a
la silueta cardaca y con una densidad media
de 30 unidades Hounsfield (Figura 27), lo que
confirma su naturaleza grasa, correspondiendo a una almohadilla paracardaca de gran tamao.
Caso 2
Mujer de 19 aos que acude por un cuadro
catarral de vas altas, con tos y expectoracin
moderadas. La auscultacin cardaca es normal, y la pulmonar evidencia estertores finos

bibasales, por lo que se le solicita una radiografa de trax PA (Figura 28). La paciente no
tena antecedentes clnicos de inters.
El estudio pone de manifiesto un incremento de la densidad, proyectado sobre el campo superior paramediastnico izquierdo, de bordes irregulares, que no tiene una distribucin
anatmica.
El diagnstico diferencial pudiera incluir:
Anomalas o malformaciones vasculares.
Consolidaciones atpicas.
Elementos espreos (pliegue cutneo, coleta).
Artefacto (camisn, blusa, parches).
Se le realiz una proyeccin lateral en la que
no se detectaron anormalidades.
Se interrog al operador de rayos, acerca de
posibles artefactos en la ropa que fueron descartados y sobre la longitud y agrupamiento
del pelo, refiriendo que s llevaba el pelo recogido en coleta.
Se repiti el estudio retirando el pelo y la imagen haba desaparecido.
- 22 -
2. El hallazgo radiolgico
patolgico en el paciente
asintomtico
J. Larrache y J. Barba
PARTE RADIOLGICA
Esquema de diagnstico diferencial
El captulo que nos ocupa resulta especialmente difcil a la hora, sobre todo, de elaborar
un algoritmo diagnstico, teniendo en cuenta
que se trata de un gran cajn de sastre que
puede incluir los ms variados hallazgos, tanto con significado patolgico como sin l.
A la hora de afrontar el problema de un hallazgo, del tipo que sea, en un paciente asintomtico o con una sintomatologa, en principio
sin relacin alguna con lo que hayamos apreciado, se imponen con rotundidad dos cuestiones que nos hemos de plantear antes de desarrollar un esquema de posibles diagnsticos:
1. Hacer una historia clnica completa del paciente que incluya si es posible la revisin de
sus radiografas previas o, al menos, de los informes de las mismas, y una anamnesis y exploracin fsica que puedan encontrar una justificacin al hallazgo.
2. Volver a realizar una lectura sistemtica de
la radiografa, en primer lugar, para confirmar
la veracidad del hallazgo y excluir que no se
trate de un efecto debido a factores tcnicos
o a una variante de la normalidad, y en segundo lugar, a la bsqueda de otros hallazgos complementarios que pueden ser de un peso decisivo a la hora de llegar a un diagnstico final.
Como hemos expuesto con anterioridad, elaborar una lista de diagnsticos, en este caso, re-
sulta complejo, debido a que por la propia idiosincrasia del problema, los hallazgos son de lo ms
variado y se corresponden con patologas muy diversas y con un enfoque prctico muy diverso.
Las posibilidades para clasificar y estructurar estos hallazgos son casi infinitas, pero de
cara a organizarlo de un modo prctico hemos considerado los siguientes apartados:
1. Ndulo pulmonar
Trataremos de decidir en la manera de lo posible, una vez descubierto, si nos hallamos ante un ndulo de naturaleza benigna, maligna
o indeterminada, segn sus caractersticas (tamao, calcificaciones, radiografas previas,
otros hallazgos). Salvo que consigamos demostrar con claridad su naturaleza benigna,
siempre ser necesario remitir al paciente para un estudio ms extenso que, en general,
comenzar por un TAC torcico.
2. Artefactos
No suelen causar problemas en el planteamiento diagnstico, ya que su apariencia y la
historia suelen ser clarificadoras. Slo hay que
tenerlos en cuenta y conocer sobre todo los
que puedan inducir a error.
3. Elevaciones diafragmticas
Ante una elevacin del diafragma, interesa
discernir las causas verdaderas de las aparentes, y dentro de las primeras, diferenciar en
lo posible las que tienen su origen en el propio diafragma de las dems.
4. Cavidades
Segn los hallazgos de la radiografa y la historia dividiremos las cavitaciones segn el grosor de su pared (finas o gruesas). Las de pared las clasificaremos en benignas y malignas.
- 23 -
5. Engrosamiento pleural
En virtud de los hallazgos, los clasificaremos
en benignos o malignos. Estos a su vez en primarios o metastsicos y los benignos en infecciosos o de otras causas.
6. Anomalas congnitas
De apariencia muy variable, muchas de ellas
son sintomticas y, por tanto, no se incluyen.
El ndulo pulmonar
Se define como una opacidad esfrica, cuyos
lmites pueden ser bien o mal definidos y su tamao no supera los 4 cm (aplicaremos el trmino masa cuando la lesin supere dicho tamao).
En el presente captulo nos centraremos principalmente en el ndulo solitario, ya que es el
que, con mayor probabilidad, nos encontraremos como problema en el paciente asintomtico, aunque haremos un breve repaso de los ndulos pulmonares mltiples al final de la seccin.
Probablemente el ndulo solitario constituye uno de los ms importantes problemas de
toda la radiologa, constituyendo, sin duda, la
seccin ms importante de este captulo.
Aunque en teora los posibles diagnsticos
son numerosos, realmente podemos reducirlos a tres grandes grupos, que incluyen ms
del 95% de los casos:
1. Neoplasias malignas, tanto primarias como metastsicas.
2. Granulomas infecciosos, sobre todo, tuberculosos.
3. Tumores benignos, en especial, los hamartomas
Como ya se ha comentado, es de gran importancia en cualquier estudio radiolgico del
tipo que sea, conocer la historia clnica del paciente. As, por ejemplo, la edad ser un dato
a considerar (un carcinoma broncognico es
excepcional en una persona joven), si el paciente es o no fumador o, por supuesto, si tiene una neoplasia primaria conocida.
Una vez establecidos estos factores y apoyados siempre en ellos, todas las caractersticas que vamos a analizar del ndulo se dirigirn bsicamente a un nico objetivo, y ste no
es otro que discernir si se trata de un ndulo

maligno o benigno.
Antes de pasar a analizar en detalle las caractersticas del ndulo detectado, debemos
tener claro que ninguna de ellas es completamente patognomnica de benignidad o malignidad, aunque en algunos casos nos proporcionen un margen de razonable seguridad,
y adems, que pese a nuestros esfuerzos y
an con una adecuada lectura de la radiografa y con una correcta historia clnica, un importante porcentaje de casos sern incluidos
en el grupo de inespecficos, siendo la conducta ante estos de especial importancia.
Existen, a pesar de lo dicho, cuatro observaciones radiolgicas que excluyen el diagnstico
de malignidad con relativa seguridad: patrn benigno de calcificacin, tasa de crecimiento demasiado rpida o demasiado lenta para cncer,
formas especficas caractersticas (ej: atelectasias redondas o malformaciones arterio-venosas), evidencia inequvoca en estudios previos
de una causa benigna que justifique el proceso.
1. Patrn de calcificacin
- Las calcificaciones en lminas son virtualmente especficas de la tuberculosis o de los
granulomas por hongos.
- Las calcificaciones llamadas en palomitas
de maz (amorfas, heterogneas, de gran tamao en general) son tpicas de los hamartomas.
- Las calcificaciones puntiformes son las que
pueden presentarse en una amplia variedad
de procesos tanto benignos, como malignos.
As, se incluyen entre estos: granulomas, hamartomas, lesiones amiloides, carcinoides y metstasis, muy especialmente de osteosarcoma.
Este tipo de calcificaciones son ms raras en el
carcinoma broncognico, siendo ms frecuente que el carcinoma englobe un granuloma preexistente. En este caso, la calcificacin ser excntrica. Sin embargo, la presencia de una o
ms calcificaciones excntricas en un ndulo,
aunque disminuye la posibilidad de que ste sea
un carcinoma, no elimina esa posibilidad.
- 24 -
- Las calcificaciones dispersas (difusas, en

forma de nube) reducen la posibilidad de carcinoma bronquial, sobre todo si el calcio est
en cantidad suficiente como para que sea detectado en una radiografa simple.
- Las calcificaciones se detectan mejor en
radiografas con bajo kilovoltaje, aunque el mtodo ms sensible para estudiar la presencia
de calcio y su ubicacin dentro del ndulo es
la TAC.
2. Densidad grasa en el ndulo
La demostracin de grasa dentro del ndulo es un hallazgo inequvoco de hamartoma,
pero por desgracia este tipo de confirmacin
diagnstica slo es posible con la TAC y no
con la radiografa convencional.
o disminuye de tamao en un periodo de dos

aos, casi con total seguridad se trata de una
lesin benigna y una opcin razonable es su
seguimiento radiolgico. Si durante este periodo crece, deber ser resecada.
Debemos recordar que las lesiones de tamao cercano a 1 cm son muchas veces invisibles en la radiografa, siendo su tasa de crecimiento difcil y arriesgada de calcular.
Series muy extensas publicadas al respecto, demuestran que de los pacientes de ms
de 35 aos que presentan un ndulo, con una
tasa de crecimiento indeterminada o en el rango del carcinoma bronquial, sin tumores extra-torcicos conocidos y sin un patrn benigno de calcificacin, corresponden a carcinomas bronquiales entre un 25 y un 50%.
4. Tamao y forma
3. Tasa de crecimiento
Es uno de los criterios fundamentales a la
hora de establecer la posible malignidad o benignidad de un ndulo.
Un carcinoma bronquial suele tardar entre 1 y
18 meses en duplicar su volumen. De aqu se
desprende que, un ndulo que tarde ms de 2
aos o menos de un mes en doblar su volumen,
es muy improbable, aunque no imposible, que
corresponda a un carcinoma pulmonar.
Una apreciacin a tener en consideracin es
que la duplicacin del volumen de una lesin
nodular se corresponde con un incremento del
dimetro del 25%.
Los ndulos de crecimiento muy rpido (menos de un mes en duplicar el volumen) son
ms frecuentemente de origen infeccioso o
por infarto, no pudiendo excluirse algunas causas de malignidad, como por ejemplo, linfomas del tipo histioctico o metstasis de carcinomas de crecimiento muy rpido (tumores
de clulas germinales) y ciertos sarcomas.
Por el contrario, si el tiempo de duplicacin
es de ms de dos aos, la lesin es, con mayor probabilidad, un granuloma, un hamartoma o un carcinoide bronquial. Como norma
prctica, si un ndulo permanece inalterable
Un carcinoma de pulmn obviamente puede tener casi cualquier dimetro, pero hay algunos datos a este respecto que nos pueden
ser muy tiles.
Las lesiones nodulares de menos de 9 mm,
visibles en radiografa simple, lo son en general por estar calcificadas y, por tanto, probablemente benignas.
Cuando el ndulo mide entre 1 y 4 cm no
existe un criterio de tamao vlido que permita decantarnos por benignidad o malignidad.
Por encima de 4 cm, la curva de probabilidades vara de un modo dramtico, hasta el punto de que la mayora son carcinomas y mucho
menos frecuentemente otro tipo de lesiones,
como abscesos, linfoma, granulomatosis de
Wegener, neumona redonda o quiste hidatdico, dndose adems la circunstancia de que
algunas de estas lesiones tienen hallazgos clnicos o radiolgicos muy caractersticos.
Respecto de la forma del ndulo, existen discrepancias acerca del valor que debe otorgrsele. Los mrgenes irregulares orientan ms
hacia malignidad y en concreto la apariencia
de una corona radiada rodeando el ndulo
(bandas de densidad de partes blandas que
irradian al pulmn circundante) es altamente
- 25 -
especfica. La presencia de lobulaciones es un

rasgo compartido por distintos tipos de lesiones. Los lmites lisos bien definidos tambin
sugieren benignidad. La presencia de una cola pleural o tractos que contactan con la pleura no es un dato de relevancia a efectos de
confirmar o descartar malignidad.
5. Broncograma areo
La deteccin de trayectos bronquiales con
aire en el interior de una lesin, clsicamente
atribuible a procesos infecciosos o edema,
tambin se encuentra en algunos tipos de carcinoma bronquiolo-alveolar.
6. Cavitacin
Este fenmeno se presenta en lesiones de
muy diversa etiologa, si bien una amplitud de
la pared de la cavidad mxima de 4 mm hace
improbable el diagnstico de malignidad.
7. Otros signos asociados
La presencia de destruccin sea adyacente a una masa pulmonar es muy sugestiva de
malignidad aunque no exclusiva (se puede observar ocasionalmente en infecciones como la
actinomicosis o tuberculosis).
La existencia de adenopatas hiliares o mediastnicas puede orientarnos hacia ndulos
de tipo maligno, aunque puedan verse en otros
procesos.
Ndulos pulmonares mltiples
La principal causa son las metstasis pulmonares y, cuanto mayor y ms variable sea
su tamao, mayor probabilidad hay de que lo
sean. Fuera de stas, la lista del diagnstico
diferencial es amplia aunque algunos detalles
nos pueden servir:
1. Cavitacin: indica actividad en una lesin.
No se presenta en lesiones cicatriciales.
2. Las metstasis suelen ser habitualmente
esfricas y bien definidas.
3. La calcificacin, al igual que en las lesiones

solitarias, suele ser indicativa de benignidad,
constituyendo una notable excepcin las metstasis de osteosarcoma y condrosarcoma.
4. La tasa de crecimiento tiene la misma utilidad que en el estudio del ndulo solitario.
5. Las malformaciones arterio-venosas mltiples se pueden diagnosticar por los gruesos
vasos de drenaje.
6. En el caso de la sarcoidosis, la ausencia
de sntomas y la existencia de adenopatas hiliares simtricas en una persona joven nos dar el diagnstico.
7. La silicosis y antracosis se suelen dar en
un contexto laboral muy concreto y asociado
a fenmenos de fibrosis.
La imagen (Figuras 1 y 2) muestra una masa de contornos bien definidos, con un dimetro ligeramente superior a los 4 cm, situada en la porcin apical del lbulo inferior izquierdo (en alguna zona no se aprecia bien,
pero esto se debe a los vasos en contacto con
la lesin; en cambio en las zonas, en las que
puede apreciarse, se ve muy bien el tipo de
contorno). No se ven calcificaciones en el interior de la lesin, ni otros hallazgos que nos
sean de utilidad, tales como la presencia de
broncograma areo, cavitaciones o adenopatas. No disponemos de radiografas previas
que nos permitan valorar la tasa de crecimiento
del ndulo. En este caso, son datos importantes la edad de la paciente y la ausencia de
tabaquismo en su historia. Con estos datos,
el presente ndulo debera ser considerado
como indeterminado, ya que su tamao y la
ausencia de signos claros de benignidad, como por ejemplo calcificaciones, nos hacen considerarlo sospechoso de malignidad. Sin embargo, la edad hace improbable este diagnstico, por lo que debern plantearse otras
opciones: malformaciones A-V, linfoma primario
de pulmn (excepcional), hidatidosis, tumores
benignos (ej: hamartoma) o enfermedades granulomatosas. En cualquier caso resultara obligada la realizacin de una TAC.
La lesin fue finalmente extirpada, resultando ser un tuberculoma (lesin crnica causa-
- 26 -
firmndose en la ciruga un carcinoma pulmonar primario (recordemos que las metstasis

suelen ser de lmites bien definidos).
El artefacto metlico
La aparicin de un artefacto metlico en pacientes sin sintomatologa es un hallazgo relativamente frecuente y es til familiarizarse con
los ms comunes, tanto con su apariencia, como con las causas que ms frecuentemente
los provocan.
Ante estos artefactos existen dos importantes cuestiones a tener en mente:
1. Historia clnica
Insistiremos, una vez ms, en la importancia
de una buena anamnesis y exploracin. Las
estructuras de densidad metal son algo extrao al organismo, por lo que, habitualmen-
Figuras 1 y 2: Nos muestran la radiografa de una mujer

joven (30 aos), no fumadora y asintomtica en el momento
actual. La exploracin fsica y la analtica son irrelevantes.
da por el bacilo tuberculoso, con un gran grado de fibrosis y frecuentemente con calcio).
Las radiografas (Figuras 3 y 4) muestran una
masa de ms de 4 cm, situada en la zona posterior del lbulo superior derecho. No aparece patrn alguno de calcificaciones reconocible, destacando la mala delimitacin de los
bordes, con presencia de espiculacin. Se dispona de radiografas previas, de 4 aos antes, que eran normales.
El caso expuesto presenta, debido a las caractersticas del ndulo, un diagnstico diferencial muy diferente al caso anterior. La edad
del paciente, el antecedente de tabaquismo y
las caractersticas radiolgicas hacen ms probable la naturaleza maligna de la lesin, con-
Figuras 3 y 4: Muestran la radiografa PA y lateral de un

varn de 69 aos, con antecedentes de tabaquismo y cuyo
nico sntoma era la presencia de ligeras artralgias.
- 27 -
te, queda reflejado en los antecedentes del paciente el momento y la causa de su inclusin.
2. Por otro lado, es importante la forma, que
generalmente permite su identificacin.
Entre los diferentes elementos que podemos
encontrar destacan los relacionados con actos quirrgicos (clips metlicos, hilos de sutura, vlvulas cardacas, marcapasos, prtesis
seas) y, aunque poco frecuentes, fragmentos de cnulas con marcador metlico (tubos
de drenaje, vas centrales o perifricas, etc.).
La otra gran fuente de densidades metlicas
son las traumticas (perdigones, fragmentos
metlicos por accidentes de trfico o laborales).
Aunque poco frecuentes, en ocasiones se
detectan restos de contraste utilizados en diferentes exploraciones diagnsticas (mielografas con lipiodol, aspiraciones de contraste baritado o extravasaciones al mediastino
por la existencia de perforaciones).
La radiografa (Figura 5) muestra la presencia de mltiples densidades metlicas, puntiformes, de predominio en hemitrax izquierdo, que podemos suponer se encuentran en
las partes blandas al no detectarse lesiones lineales o nodulares fibrosas asociadas.
La apariencia radiolgica es bastante tpica
y corresponde a perdigones, y as lo confirma
la historia clnica del paciente, refiriendo un accidente de caza aos atrs.
Asimetra diafragmtica
El diafragma es un msculo que, bsicamente, consiste en un tendn central con fibras musculares que irradian de l y se unen
al apndice xifoides del esternn y a las costillas. La cruz del diafragma la forman fibras
posteriores que nacen de las vrtebras L1 a
L3 y que se abren para formar los mrgenes
del hiato artico y esofgico (el hiato de la vena cava est incluido en el tendn central).
El diafragma tiene un contorno liso en la mayora de los sujetos, pero a veces puede tener
un margen ligeramente estriado.
Analicemos ahora las causas de una posible asimetra en el diafragma:
1. Derrame pleural sub-pulmonar
Es causa de elevacin del diafragma con una
semiologa muy interesante. El derrame subpulmonar es el que se localiza entre la pleura
visceral y el intersticio perifrico que rodea el
pulmn. Se puede sospechar, en la radiografa PA, si la cpula (falsa cpula, producida por
esta forma peculiar de derrame) se encuentra
anormalmente lateralizada, cercana al ngulo
costo-diafragmtico, pero es ms definitiva la
radiografa lateral, que muestra una concavidad posterior tpica de derrame. Se puede confirmar realizando una radiografa en decbito
lateral con rayo horizontal.
2. Patologa abdominal
Habitualmente relacionada con procesos que
alteran el contorno visceral subyacente, como
quistes hepticos o esplnicos, posicin elevada de los riones, etc. Y menos frecuentemente con otros procesos patolgicos, que
se acompaaran de clnica especfica (lobulaciones cirrticas, carcinomas, abscesos, etc.).
3. Prdida de volumen pulmonar
Figuras 5: Muestra la radiografa PA de un paciente varn de

40 aos, que en el momento actual se encuentra
asintomtico.
Es frecuente, pero suele acompaarse de

otras manifestaciones de prdida de volumen,
- 28 -
como aumento de densidad pulmonar, retraccin hiliar, desplazamiento del mediastino.

Suele apreciarse en los casos de atelectasia
del lbulo inferior, como consecuencia de ciruga o, menos frecuentemente, por anomalas congnitas, como la hipoplasia pulmonar.
4. Parlisis frnica
La lesin del nervio frnico no es rara y se presenta en casos de infiltracin tumoral, ciruga, traumatismos o de origen idioptico. La movilidad diafragmtica puede confirmarse mediante valoracin funcional con fluoroscopia, al observar movimiento paradjico (el diafragma afecto asciende con la inspiracin, en vez de descender).
5. Hernias diafragmticas
Con frecuencia son asintomticas y pueden
semejar un diafragma elevado. En la radiografa
lateral se pone de manifiesto la tpica localizacin
anterior en la hernia de Morgagni y, posterior, en
la de Bochdalek. Las hernias de hiato, habitualmente localizadas en la lnea media del mediastino, no semejan elevaciones del diafragma.
festarse como elevaciones aparentes del

diafragma.
Se puede apreciar en las Figuras 6 y 7 una
clara elevacin del hemidiafragma izquierdo,
sin pinzamiento que nos haga sospechar un
derrame subpulmonar. No exista tampoco en
la historia ninguna sospecha de patologa abdominal, ni antecedente traumtico. Por otro
lado, la elevacin del diafragma no parece deberse a un fenmeno focal, como esperaramos de una hernia, ni tampoco se aprecian tumoraciones.
Sin embargo, s se detectan clips metlicos
con una sutura de esternotoma y una cnula
de traqueostoma. Todo ello nos lleva a pensar que, muy probablemente, ha sido la ciruga la causante de la asimetra diafragmtica.
sta puede haber generado una prdida de
volumen (neumonectoma parcial) o una parlisis frnica, como lo fue en este hallazgo, con-
6. Eventracin de diafragma
Es un rea de debilidad y adelgazamiento
del msculo, siendo ste sustituido por una
dbil membrana. El desplazamiento con la respiracin del diafragma se encuentra reducido
aunque, a diferencia de la parlisis frnica, se
conserva.
7. Rotura diafragmtica
Aunque el paciente puede estar asintomtico, esta alteracin se presenta tras traumatismos importantes, si bien, en ocasiones, puede aparecer muchos aos despus.
8.Tumores diafragmticos
Tanto los mesoteliomas como los fibromas, aunque infrecuentes, pueden mani-
Figuras 6 y 7: Radiografas PA y lateral de un paciente varn

de 55 aos, cuyo nico sntoma era una leve disnea.
- 29 -
firmado mediante fluoroscopia (puede ser til

con este mismo fin la ecografa).
La cavitacin pulmonar
Repasaremos en esta seccin un fenmeno como es la cavitacin, cuya definicin es
difcil, aunque podramos definirla como un
rea de ausencia de tejido en el interior de
una lesin o en el propio parnquima pulmonar, radiolgicamente puesto de manifiesto como una zona hipodensa, cuya etiologa y correlacin anatomo-patolgica es
muy variada. Suele ser el resultado de una
necrosis que cursa con destruccin de los
septos alveolares, los bronquios y los vasos
de la zona, que son causantes de esa hiperclaridad en la radiografa.
Las caractersticas de la zona circundante y
de la pared de la cavidad resultan de extrema
importancia para determinar la antigedad del
proceso y su etiologa, especialmente si subyace una causa maligna o benigna. De entre
las posibles etiologas destacaremos:
Los neumatoceles presentan generalmente una pared fina y lisa, similar a las bullas y
que las diferencia del resto. Son consecuencia directa de las infecciones pigenas. El mecanismo que los genera no est aclarado,
aunque la creencia ms extendida es que son
debidos a fenmenos de atrapamiento areo
en las pequeas vas con un mecanismo valvular que permite la entrada de aire pero no
su salida. Habitualmente desaparecen en semanas o meses, aunque pueden persistir. Su
importancia radica en que, a veces, se los
pueden encontrar en sujetos asintomticos.
Existen otras posibles causas de neumatoceles, como los secundarios a la aspiracin
de hidrocarburos o los postraumticos por
contusiones pulmonares con laceracin del
parnquima.
2. Sarcoidosis
Si bien puede darse en pacientes asintomticos, su frecuencia es muy baja.
3. Neoplasias
1. Infecciones
En el paciente asintomtico podremos encontrar cavitaciones de muy diversas etiologas, pero las ms frecuentes son las residuales
tras procesos inflamatorios o infecciosos, no
pudiendo excluirse las relacionadas con infecciones subclnicas.
La cavitacin es mucho ms tpica de ciertos tipos de organismos (Staphylococcus,
Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, gram(-) y
anaerobios, el bacilo de la tuberculosis y los
hongos) y la anamnesis debe de investigar antecedentes infecciosos si la observamos.
La aspiracin es un mecanismo frecuente de
infeccin por los grmenes, sobre todo Gram(-)
y anaerobios, aunque a veces sea subclnica. Si
el mecanismo es la aspiracin, la localizacin ms
frecuente del absceso ser en la porcin inferior.
Circunstancias como el alcoholismo, la mala higiene bucal y los tumores de nasofaringe favorecen la aspiracin.
No es un fenmeno raro. Se calcula que un

15% de las neoplasias perifricas de pulmn
se cavitan, porcentaje que se duplica en los
carcinomas epidermoides. Un problema de
importantes implicaciones es la diferenciacin
entre tumores cavitados y otro tipo de masas,
en especial abscesos. La clnica suele ser diferente, siendo mucho ms probable encontrar los primeros en pacientes asintomticos
o con sntomas generales muy vagos, cosa
que, como queda dicha, es rara en los abscesos. En cualquier caso, puede darse un
considerable solapamiento, si tenemos en
cuenta que una cavidad tumoral puede sobreinfectarse y dar manifestaciones similares
a las de un absceso o a la inversa, un absceso puede ser relativamente silente si su clnica est enmascarada por la toma de antibiticos o se da en pacientes con un deterioro
general muy importante que puede hacer difcil que se reconozcan.
- 30 -
Hechas estas aclaraciones nos centramos

en la descripcin de las cavidades de origen
tumoral, frente a otras.
Si bien ninguna de las caractersticas que mencionaremos es completamente patognomnica, probablemente el criterio ms usado y til
para diferenciarlas se refiere al grosor de la pared. Parece un criterio establecido que el grosor de la pared en el caso de carcinomas cavitados es mayor que en las lesiones benignas.
As, cuando el grosor mximo de la pared es de
15 mm o mayor, la probabilidad de malignidad
es muy alta (ms del 90%) y, por el contrario, si
el grosor mximo de la pared es de 4 mm o menos, la probabilidad de malignidad es muy baja. Entre estas dos cifras, los porcentajes en las
diversas series se reparten prcticamente al
50%. A este respecto se debe advertir que, la
fiabilidad del signo no es del 100% y que se dan
tanto lesiones benignas, con un grosor de ms
de 15 mm, como malignas de menos de 4mm
y, en segundo lugar, recomendar cautela al leer las placas de estos enfermos, pues es fcil
cometer errores al no apreciar la totalidad de la
pared de la lesin o al tomar estructuras anatmicas vecinas por una pared fina equivocadamente (por ejemplo, un vaso contiguo).
Adems de este criterio se han utilizado otros,
pero con menor xito. As, la nodulacin de la
pared se ha esgrimido como signo de malignidad y, de hecho, se asocia ms a estas lesiones, pero muchos ndulos benignos cavitados
pueden tener nodulada la pared, sobre todo si
son consecuencia de necrosis. Tambin se opinaba que la presencia de un nivel hidroareo sugiere un posible origen infeccioso, pero tambin
los tumores pueden presentar niveles, tanto por
sangrado intratumoral como por sobreinfeccin.
Las lesiones tumorales que presentan cavitacin con mayor frecuencia son los carcinomas escamosos y las metstasis de tumores
de cara, cuello y los ginecolgicos.
mltiples cavitados, pero raramente son asintomticas. Del mismo modo, tambin el tromboembolismo pulmonar puede producir reas
de necrosis y cavitacin de forma subclnica.
4.Vasculitis y lesiones vasculares
6. Enfisema bulloso
La granulomatosis de Wegener y la artritis

reumatoide pueden manifestarse con ndulos
Se da sobre todo en el enfisema paraseptal,

siendo adems el que, con mayor frecuencia,
5. Quistes congnitos
5.1 Secuestro broncopulmonar
Es una anomala congnita compleja que
se localiza casi siempre en lbulos inferiores
y sobre todo, en segmentos posteriores. Basicamente se trata de una zona de tejido pulmonar anmalo con una irrigacin propia sistmica y excluido del resto del pulmn aunque puede comunicar con ste, pudiendo estar aireado o no. Puede cursar de un modo
completamente asintomtico y descubrirse
de forma casual o debutar de forma variada,
ms frecuentemente por sobreinfeccin o como infecciones de repeticin en segmentos
basales.
Su apariencia radiolgica es variable en relacin con lo ya comentado, pudiendo aparecer como una estructura multiqustica o una
masa o consolidacin en lbulos inferiores.
5.2 Quiste broncognico
Es una lesin casi siempre paramediastnica
(raramente aparece en los campos pulmonares), que se muestra como una masa homognea, bien delimitada en general, hiperdensa y homognea (si est ntegra y contiene lquido). Cuando se comunica con la va bronquial puede mostrar nivel hidroareo o mostrarse como un quiste lleno de aire. No es una
lesin frecuente, siendo en general asintomtica, salvo que exista sobreinfeccin o, ms
raramente, compresin de estructuras adyacentes. Su diagnstico radiogrfico se realiza
por exclusin de otras lesiones.
- 31 -
cursa de forma sutil aun a pesar de la espectacularidad de las bullas.

La radiografa de trax es relativamente poco sensible en el diagnstico de enfisema y en
la deteccin de bullas, cuya pared es fina, debiendo valorarse reas de hipovascularizacin,
perifricas o apicales, con finas lneas curvas
que las rodean. La ruptura de las bullas puede ser causa de neumotrax.
Tanto en las Figuras 8 y 9, como en las Figuras 10 y 11, se aprecia la prctica totalidad
de los signos que se asocian al enfisema pulmonar; en primer lugar se observa una disposicin longilnea del trax; se podra decir que
son trax verticales. Es muy patente, adems, en especial en el primer caso, el aumento
del espacio retroesternal, la tendencia al apla-
Figuras 10 y 11: Son radiografas de un paciente varn de

63 aos asintomtico.
Figuras 8 y 9: Corresponden a las radiografas de una mujer

de 50 aos con una leve disnea y alteracin leve de las
pruebas de funcin respiratoria.
namiento diafragmtico, la apariencia de corazn pequeo, que se ve en estos pacientes y una importante disminucin de la vascularizacin pulmonar.
Llama la atencin la existencia, en el caso
primero, de un rea avascular (cavidad) de gran
tamao y pared fina en hemitrax derecho,
que desplaza el mediastino hacia el lado contralateral. En el segundo caso existe una cavidad de similares caractersticas en la zona apical derecha.
Para llegar a un diagnstico, partiendo en
este caso, de la presencia de cavitacin como hallazgo principal, son interesantes varios
hechos a considerar:
El primero, la prctica ausencia de sntomas, tanto los que nos podran orientar hacia
una patologa de tipo infeccioso (fiebre, tos
productiva, leucocitosis) como los relaciona-
- 32 -
dos con los antecedentes profesionales de los

sujetos.
Tampoco existen otras manifestaciones de
tipo sistmico que podran orientarnos hacia
diagnsticos, como una granulomatosis de
Wegener, un pulmn reumatoideo o tumoraciones. Por tanto, slo con esta llamativa ausencia de clnica y de otros datos, podramos
excluir algunas de las causas de cavitacin.
El segundo aspecto es el anlisis de las
cavidades, apreciando que son radiolucentes,
sin niveles hidroareos y, sobre todo, de paredes finas. Estas caractersticas haran muy
improbable un carcinoma.
Nos quedaran como principales opciones,
dadas esas imgenes, las de neumatocele,
quistes congnitos y enfisema bulloso. La apariencia de las cavidades hara posible un neumatocele, pero no se refiere un antecedente,
al menos reciente, de infeccin o contusin
pulmonar. Para excluir el diagnstico de quiste congnito nos basamos en el hecho de que
es una entidad poco frecuente y que la localizacin en campos superiores, es extremadamente rara, al igual que el secuestro pulmonar.
Por ltimo, siempre debemos considerar
los hallazgos, pues con frecuencia ofrecen la
llave del diagnstico. En los ejemplos expuestos, como ya qued dicho, existen claros
signos de enfisema pulmonar que hacen bastante claro el diagnstico de bullas en el contexto de un enfisema, pero hemos de pensar
que, con mayor frecuencia, los hallazgos sern ms sutiles y difciles de interpretar.
Engrosamiento pleural
Es, sin dudarlo, uno de los hallazgos ms frecuentes en el paciente asintomtico y, probablemente, el de mayor trascendencia, por las
dudas que puede suscitar la conducta a seguir, junto con el ndulo pulmonar. En primer
lugar, requiere una diferenciacin, que no siempre resulta sencilla, entre derrame y engrosamiento. Ambos generan una banda densa entre el pulmn y las costillas. Recordaremos que
el derrame adopta una morfologa triangular

con borde curvo (lnea de EllisDamoisseau) y
ms ancha en las bases, ocupando los ngulos y siendo habitualmente mvil (apreciable al
realizar una radiografa en decbito lateral). El
engrosamiento puede mostrar un aspecto lobulado o de grosor uniforme, si bien, debemos
tener presente que, a veces, los derrames son
loculados o tabicados y pueden tener un aspecto similar. En estos casos deberemos recurrir a tcnicas complementarias, como la ecografa o la TAC, que nos permiten diferenciar el
lquido del material slido.
El engrosamiento pleural slido puede ser, a
su vez, localizado o generalizado y en general
representa el estadio final de un variado nmero de procesos como patologa inflamatoria-infecciosa, hemotrax, asbestosis o radioterapia.
La apariencia caracterstica es la de una densidad de partes blandas, de aparicin en los
mrgenes laterales de la radiografa en proyeccin PA y preferentemente en la parte posterior en la lateral. Tambin pueden ocupar los
ngulos costofrnicos, aunque en este caso,
muestran angulaciones ms marcadas a diferencia del derrame (curvilnea).
Causas que semejan engrosamiento pleural:
1. Engrosamiento apical (apical cap)
Hallazgo de extraordinario inters por la gran
frecuencia con que se identifica. Consiste en
una densidad de partes blandas cuyo borde
inferior puede estar bien o mal delimitado, liso
u ondulado, situado en la porcin apical del
pulmn y, a veces, de forma bilateral. Durante
mucho tiempo se crey que era consecuencia
de una antigua infeccin tuberculosa. Hoy se
sabe que no tiene relacin alguna con ella y parece deberse a un aumento de tejido graso o
a veces fibroso, de localizacin entre la pleura
y los msculos intercostales, de causa desconocida. La teora ms extendida cree que es
debido a fenmenos de isquemia crnica con
formacin secundaria de tejido fibroso.
- 33 -
2. Sombra acompaante de las costillas
3. Neoplasias
Son bandas de tejido con densidad de partes blandas que delimitan por dentro las costillas. Son de mrgenes lisos y siguen un trayecto paralelo, sobre todo, en relacin con la
segunda y tercera costillas.
Se puede dar tanto en tumores primarios

(mesotelioma sobre todo maligno) como en la
afectacin metastsica. Aunque en general
los pacientes no estn asintomticos, podra
darse el caso de que la radiografa se efecta
en un paciente con una enfermedad incipiente o con sntomas vagos. En cualquier caso,
es importante distinguir las caractersticas de
un engrosamiento maligno del benigno. El hallazgo radiolgicamente ms sospechoso es
la presencia de engrosamientos nodulares,
aunque sta no siempre es fcil de distinguir.
Adems, son signos de sospecha: la afectacin de la pleura mediastnica, la prdida de
volumen del hemitrax afecto y, por supuesto, signos que indiquen extensin tumoral, como la destruccin costal. Recordar adems
que la gran mayora de los mesoteliomas malignos se asocian a derrame pleural.
3. Sombra del msculo serrato anterior

Aparece frecuentemente en la parte inferolateral del trax como una densidad de partes
blandas que sobrepasa la porcin antero-lateral de las costillas.
4. Grasa extrapleural
Ocurre sobre todo en obesos, aunque hay
excepciones. Se localizan principalmente en
la parte anterior y entre la 4 y 8 costilla.
Causas de engrosamiento pleural:
4. Calcificacin pleural
1. Derrame organizado
Es una de las causas ms frecuentes y se
considera el estadio final de un sin nmero de
procesos que cursan con derrame, sobre todo, si ste es crnico. El proceso de organizacin no es ms que una amalgama de clulas inflamatorias crnicas con abundante fibrosis denominada fibrotrax. No tiene que ver
mucho con la causa originaria y para conocerla debemos analizar los datos de la historia o de las radiografas anteriores.
2. Asbestosis
Las fibras de asbesto pueden dar lugar a un
amplio abanico de manifestaciones en el trax,
del que sin duda la ms representativa es la placa pleural. Esta aparece predominantemente en
la parte lateral o en la pleura diafragmtica, mientras que la pleura visceral casi nunca se ve afectada (por ejemplo en las cisuras). Pueden aparecer asociadas a otras manifestaciones, como
calcificaciones pleurales o patrn intersticial.
A diferencia de lo que sucede con el derrame o el engrosamiento simple, la calcificacin

limita bastante el abanico de posibilidades
diagnsticas. Una de las causas de calcificacin es el antecedente de hemotrax, que habitualmente queda reflejado en los antecedentes de la historia y que puede asociarse a
otros hallazgos que nos indiquen un antiguo
traumatismo, como fracturas costales o cicatrices en el parnquima pulmonar.
La causa ms frecuente posiblemente es el
empiema crnico, principalmente el tuberculoso, que puede cursar casi sin sntomas. Recordar que aunque la periferia del empiema
est calcificada, puede haber organismos viables en su interior.
Por ltimo, citar la exposicin al asbesto que
da calcificaciones perifricas en parecida localizacin a las placas y que suelen ser de pequeo tamao.
El hallazgo radiolgico ms importante, que
se aprecia en las Figuras 12 y 13, es la existencia, en el hemitrax derecho, de un au-
- 34 -
asociadas a fibras de asbesto causan un ligero engrosamiento aislado o difuso, pero no

tan masivo). Para el primero de los diagnsticos sera necesario indagar en la historia previa del paciente, no existiendo datos que apoyen el posible origen infeccioso ni actual (consolidacin, cavitaciones, granulomas) ni pasado. La otra posibilidad, que se confirm en
este caso con la historia, es el hemotrax,
diagnstico que, aunque no tuviramos datos clnicos, se poda haber sospechado por
la presencia de fracturas costales, que ponen de manifiesto el antecedente traumtico.
Figuras 12 y 13: Corresponden a la radiografa PA y lateral

de un varn de 52 aos que en la actualidad se encuentra
asintomtico.
mento de densidad que, en la proyeccin PA

se aprecia lateral y, en la lateral, podemos ver
proyectado en la regin posterior. Por su situacin y forma lineal deduciremos que se debe a un engrosamiento pleural.
Un hecho destacable de este engrosamiento
es la elevada densidad del mismo (densidad
calcio), que se observa especialmente en la
proyeccin lateral, de aspecto grosero, pareciendo afectar a una gran parte de la pleura.
stas son caractersticas de una paquipleuritis calcificada.
La existencia de esta calcificacin pleural limita el diagnstico diferencial a dos entidades: el empiema pleural, principalmente de
origen tuberculoso, y el hemotrax. (se excluira la asbestosis, ya que las calcificaciones
Figuras 14 y 15: Corresponden a las radiografas de un

paciente varn de 60 aos, tambin asintomtico.
- 35 -
En el caso de las Figuras 14 y 15, destaca

la presencia de un marcado engrosamiento
pleural apical derecho, que podramos achacar a uno de los mencionados engrosamientos de origen no pleural que hemos mencionado, pero dos hallazgos nos indican que, en
este caso, s se corresponden con un verdadero origen pleural. En el primero se trata de
un grosor excesivo con respecto a los casos
de falso engrosamiento; en el segundo es que
existen signos de prdida de volumen, con retraccin del hilio derecho hacia el pice, que
no se da en el falso engrosamiento. Un engrosamiento con una apariencia como la de
la figura obliga a descartar tumores apicales
con afectacin pleural (en ese caso suele existir sintomatologa dolorosa y, con frecuencia,
signos acompaantes como destruccin costal). La historia previa del paciente es decisiva y el antecedente de tuberculosis, en este
caso, nos aporta la pista definitiva.
Tambin cabe comentar sobre, el presente
caso, la poca probabilidad de un tumor primario pleural como origen, pues estos suelen
dar lugar a engrosamientos difusos y nodulares muy diferentes del mostrado y, en segundo lugar, un interesante hallazgo en la radiografa, apreciable sobre todo en la proyeccin
lateral, como es una lobulacin focal en la parte anterior del diafragma, posiblemente debido a una hernia de Morgagni.
Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas representan un
tema apasionante y muy amplio que, debido
a la propia estructura del captulo, tocaremos
slo de un modo superficial, cindonos a
aquellos que puedan hallarse en pacientes,
de modo casual, sin sntomas.
A. Anomalas del parnquima
1. Secuestro pulmonar
Ya mencionado con anterioridad. Es tejido
pulmonar aberrante sin conexin normal con
el rbol o vasos bronquiales.
2. Quistes broncognicos
Tambin descritos con anterioridad, pueden
ser un hallazgo en personas asintomticas.
B. Anomalias vasculares
1. Ausencia de arteria pulmonar
Puede asociarse a otras malformaciones,
sobre todo cardacas. El aspecto radiogrfico se corresponde con un hemitrax hipoplsico sin la sombra de la arteria pulmonar,
con elevacin del hemidiafragma y disminucin global de la vascularizacin en el lado
afecto.
2. Origen anmalo de la arteria pulmonar izquierda
Nace en este caso de la derecha y, en su
camino hacia el hilio izquierdo, se sita entre
el esfago y la trquea. Es difcil de diagnosticar en radiologa simple, siendo muy til la
TAC.
3. Arco artico derecho
En esta anomala existe una malrotacin de
la aorta, estando la porcin descendente a la
derecha y no aprecindose el botn artico
izquierdo tpico. La arteria subclavia izquierda cruza por detrs del esfago, alteracin
que se comprueba con mayor claridad en
TAC.
4. Coartacin y pseudocoartacin artica
La aorta se encuentra retrada a nivel del ligamento arterioso, con disminucin de su calibre. El arco artico ocupa una posicin ms
alta de lo habitual, simulando a veces una
masa mediastnica lobulada indicando las dilataciones pre- y post- estenticas, y siendo
la aorta descendente ms vertical de lo habitual. Son clsicos los signos de erosin de
las costillas por la existencia de circulacin
colateral, y clnicamente puede detectarse
asimetra en la presin arterial entre los brazos y un menor desarrollo de la mitad inferior
del cuerpo.
5. Varices pulmonares
Corresponden a venas segmentarias pulmonares dilatadas de modo congnito o adquirido.
- 36 -
La variante congnita afecta, sobre todo, a

las venas pulmonares izquierdas que drenan
en la aurcula izquierda. En radiologa aparecen como masas fusiformes principalmente
en los lbulos pulmonares inferiores.
6. Fstula arterio-venosa
Son comunicaciones anmalas entre arterias y venas pulmonares, sin capilares. Un 50%
se asocian al sndrome de Rendu-Osler-Weber. La mayora son asintomticos. La radiografa muestra uno o mltiples ndulos bien
definidos, con frecuencia lobulados, cuya principal caracterstica es que, en ocasiones, puede identificarse la arteria y la vena de drenaje.
7. Sndrome del pulmn hipogentico congnito (s. Venolobar pulmonar congnito o sndrome de la cimitarra).
Refleja un variado nmero de alteraciones
congnitas que suelen aparecer asociadas.
Bsicamente es una hipoplasia del pulmn
derecho y de la arteria pulmonar del mismo
lado, con un retorno venoso parcial o total a
vasos sistmicos. El hallazgo ms tpico es
una vena anmala de drenaje inferior, paralela al borde cardaco derecho, que se une a la
cava por debajo del diafragma. Esta vena anmala, en proyeccin frontal, semeja una cimitarra y de ah el nombre que tambin recibe
el cuadro. Adems, el pulmn derecho es pequeo y con menor vascularizacin.
Figura 16: Se muestra una radiografa de trax PA que

corresponde a un varn de 30 aos asintomtico.
En la Figura 16, la aireacin de los campos pulmonares, as como la vascularizacin, parecen normales. Se aprecia un botn artico elevado, dando la sensacin de
estar separado de la aorta descendente, y
que puede confundirse con una masa mediastnica. Esta apariencia es tpica de la coartacin artica.
Figura 17: Muestra la radiografa de un varn de 20 aos

asintomtico.
La Figura 17 nos muestra la radiografa de

un varn de 20 aos asintomtico. Observamos una proyeccin PA bastante penetrada (se ve con mucha nitidez el mediastino y poco el pulmn) en la que llama la atencin una ligera hipoplasia del hemitrax derecho y, sobre todo, un gran vaso casi vertical que se proyecta sobre la sombra cardaca en la base derecha. Estos hallazgos
son caractersticos del sndrome de la cimitarra.
Aunque no directamente relacionado con
anomalas concretas como las que hemos
descrito con anterioridad, en las Figuras 18
y 19 mostramos la radiografa PA y lateral de
un paciente con escoliosis y pectus excavatum, hallazgo muy frecuente y de diferente
etiologa, que puede a veces semejar masas
en la proyeccin tanto PA como lateral.
- 37 -
Figura 20: Corresponde a un varn de 55 aos del que

disponemos de una radiografa de trax en proyeccin PA.
No se refieren en la historia antecedentes

ocupacionales de inters que puedan justificar los sntomas o la radiologa.
Entre los hbitos destaca el tabaquismo. El
paciente no toma ninguna medicacin, ni presenta antecedentes familiares de inters.
No existe disnea, sntoma importante en
el aparato respiratorio, ni tampoco dolor torcico.
Exploracin fsica
Figuras 18 y 19: Mostramos la radiografa PA y lateral de un

paciente con escoliosis y pectus excavatum.
CASO CLNICO
El caso que como resumen mostramos (Figura 20), corresponde a un varn de 55 aos
del que disponemos de una radiografa de trax en proyeccin PA.
Anamnesis
El paciente acude por un cuadro gripal con
malestar general de varios das de evolucin y
tos no productiva, habiendo presentado fiebre
de hasta 38C los dos ltimos das.
Resulta anodina, siendo la exploracin por

aparatos normal. Se descartan lesiones cutneas (a veces son causa de falsos ndulos pulmonares), artropatas e infecciones dentales.
No se detectan signos que indiquen hipoxemia, como cefalea o somnolencia.
Radiologa
Se efecta la radiografa PA de trax mostrada ante la sospecha de una consolidacin
neumnica.
La radiografa refleja unos campos pulmonares bien aireados sin signos de consolidacin. El mediastino e hilios son de caractersticas normales. No se ven pinzamientos del
- 38 -
ngulo costofrnico ni alteraciones seas evidentes.

El nico hecho destacable es la presencia
de una imagen nodular densa en el campo pulmonar medio derecho, mal definida. No se
aprecia calcificacin, broncograma ni cavitacin.
Conducta
Ante los signos y sntomas de este paciente podemos suponer que nos hallamos ante
un hallazgo casual.
El primer paso ser confirmar que se trata
de un autentico ndulo, ya que slo disponemos de la proyeccin PA. En ocasiones, las
mamilas (aunque en este caso el ndulo est
demasiado alto) o lesiones cutneas pueden
proyectarse en la radiografa, induciendo a la
confusin. Deberemos, por tanto, repetir un
exhaustivo examen fsico a la bsqueda de este tipo de lesiones, y complementar el estudio
con una proyeccin lateral que nos ayude a
confirmar y ubicar el ndulo.
Tras realizar dichas operaciones, el siguiente
paso es analizar con detalle la radiografa y
comprobar las caractersticas del ndulo (ya
descritas), buscar otros hallazgos en la ra-
diografa que nos puedan ser tiles y realizar

un repaso minucioso de la radiografa para
ratificar que, en efecto, se trata de un ndulo nico.
Realizados estos pasos, nos encontramos
ante un ndulo radiolgicamente sospechoso
pues se trata de un ndulo mal definido, sin
patrn de calcificacin detectable, en un paciente de ms de 35 aos y con antecedentes de tabaquismo.
El siguiente paso sera investigar si el paciente dispone de radiografas previas, ya que,
en ocasiones, podemos detectar dicho ndulo con aos de evolucin o con una muy baja
tasa de crecimiento, lo cual evitara ms pasos al enfermo. El paciente no dispona de exploraciones previas.
En este punto, nos veramos obligados a solicitar una TAC torcica, tcnica mucho ms
sensible en la deteccin y caracterizacin de
ndulos.
La TAC en este caso confirm el hallazgo de
la radiologa simple, aprecindose un ndulo
mal definido, sin patrn de calcificacin.
Se indic la realizacin de una puncin con
aguja fina que confirm la presencia de un adenocarcinoma, que fue resecado con posterioridad.
- 39 -
3. El paciente infeccioso agudo:

(sin inmunodeficiencia /
con inmunodeficiencia)
I. Vivas y J. Zulueta
PARTE CLNICA
El paciente infeccioso agudo
La infeccin aguda es una de las enfermedades torcicas ms frecuentes. Aunque no
siempre es posible, para simplificar el estudio
de un paciente con posible infeccin aguda es
til tener en cuenta el estado de su sistema inmunitario. Muchos microorganismos afectan
igualmente a individuos inmunocompetentes
e inmunodeprimidos, pero algunos son ms
caractersticos de estos ltimos. Por ello, es
importante obtener en la anamnesis toda la informacin posible que pueda ayudar a determinar la existencia de una posible inmunodeficiencia. En concreto, es importante profundizar en los antecedentes personales mdicos
y quirrgicos, en los hbitos txicos y de vida,
y en la historia ocupacional. De los antecedentes personales interesa saber si, en el pasado, el individuo ha tenido infecciones similares a la infeccin actual u otras, y si stas
han ocurrido con frecuencia o de forma aislada. Una historia de infecciones de repeticin
alerta acerca de la posible existencia de una
inmunodeficiencia o, si las infecciones se repiten en el mismo rgano, de la presencia de
un defecto mecnico, por ejemplo un cuerpo
extrao. Ciertos hbitos txicos tambin sirven como indicadores de posibles inmunodeficiencias. Por ejemplo, las toxicomanas endovenosas alertan sobre la posibilidad de que
el paciente tenga el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad que cambia de
manera importante el estudio y el tratamiento
emprico de un paciente con infeccin aguda.

Los antecedentes ocupacionales pueden proporcionar claves que ayuden a dirigir un estudio diagnstico apropiado. Por ejemplo, las
sospechas diagnsticas no sern las mismas
en un pastor de ovejas de la zona norte de Espaa (mayores probabilidades de padecer fiebre Q) que en un ejecutivo del sur.
Clasificacin de las infecciones agudas:
A) Paciente inmunocompetente:
Bronquitis aguda
- Virus:
Virus influenza A y B
Virus parainfluenza
Coronavirus
Rhinovirus
Virus respiratorio sincitial
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Bordetella pertussis
Neumona
- Adquirida en la comunidad:
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
Anaerobios orales
Moraxella catarrhalis
Staphilococcus aureus
Fiebre Q (Coxiella burnetii)
Nocardia
Virus (influenza, citomegalovirus, virus respiratorio sincitial, sarampin, varicela-zster)
- 41 -
La bronquitis aguda es una de las patologas mdicas ms frecuentes y debe ser distinguida de las agudizaciones de los pacientes
con bronquitis crnica. El sntoma principal es
la tos con expectoracin mucoide o purulenta a consecuencia de la inflamacin de los
bronquios, en el contexto de una radiografa
de trax sin anormalidades. Con frecuencia se
asocia a sntomas y signos caractersticos de
faringolaringitis, como son el dolor de garganta y la disfona.
hallarse signos de consolidacin pulmonar sobre el rea de anormalidad radiolgica: aumento de la transmisin de vibraciones vocales a la pared torcica (frmito), egofona, soplo tubrico, pectoriloquia fona y crepitantes.
El microorganismo que ms frecuentemente
causa neumona tpica es Streptococcus pneumoniae, pero tambin puede ser causado por
otros como Haemophilus influenzae.
El cuadro clnico de la neumona atpica se
caracteriza por un comienzo ms subagudo,
tos sin expectoracin y la presencia de sntomas extrapulmonares (cefaleas, nuseas, vmitos y diarrea). La exploracin fsica suele ser
menos llamativa, no encontrndose ms que
crepitantes en la auscultacin pulmonar a pesar de la presencia de anormalidades radiolgicas importantes. Los microorganismos que
causan neumonas atpicas incluyen: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae. En ocasiones, las bacterias ms comnmente asociadas a neumonas tpicas pueden causar un sndrome clnico similar a la neumona atpica. La neumona
atpica puede asociarse a otros sntomas y signos, dependiendo del microorganismo responsable: Legionella (alteraciones de la consciencia, hiponatremia marcada y alteraciones
renales y hepticas); Mycoplasma (eritema multiforme, anemia hemoltica, miringitis bullosa,
encefalitis y mielitis transversa); Chlamydia (faringolaringitis y sibilancias). En un paciente con
el sndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) o con factores de riesgo para padecer
esta enfermedad, la presencia de un cuadro
clnico caracterstico de una neumona atpica
sugiere una neumona por Pneumocystis carinii como primera posibilidad diagnstica.
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona nosocomial
La neumona adquirida en la comunidad suele presentarse de dos formas diferentes: tpica y atpica. Los sntomas clsicos de la neumona tpica son fiebre de comienzo agudo,
tos, expectoracin de esputo purulento y dolor pleurtico. En la exploracin fsica suelen
El diagnstico de una neumona nosocomial

con frecuencia est dificultado por la comorbilidad del paciente. El diagnstico diferencial de
una insuficiencia respiratoria aguda asociada a
infiltrados nuevos en una radiografa de trax
incluye no slo neumonas, sino tambin insu-
Hongos histoplasma, coccidioides, blastomyces)

- Nosocomial:
Bacilos entricos aerobios gramnegativos
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Anaerobios orales
B) Paciente inmunodeprimido:
Neumona
- Hipogammaglobulinemia severa: bacterias
encapsuladas (Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae).
- Neutropenia severa: Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Staphylococcus aureus y aspergillus.
- Deficiencia de inmunidad celular (disminucin de linfocitos CD4):
Linfocitos CD4 < 200: Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans.
Linfocitos CD4 < 50: Citomegalovirus.
- Tratamiento prolongado con glucocorticoides: nocardia.
Anamnesis y exploracin
Bronquitis aguda
- 42 -
ESQUEMA 1: SOSPECHA DE INFECCIN PULMONAR

Husped inmunocompetente
Husped inmunocompetente
Radiografa de trax
Radiografa de trax
Normal
Anormal
Normal
Tratamiento mdico
TCAR
Hallazgos
especficos
Anormal
Tratamiento
mdico
Stop
Stop
Fallo
tratamiento
Seguimiento
con radiografa
de trax
TCAR
No especfico
BAL guiado
Anormal
BAL
guiado
Hallazgos
no especficos
TCAR
Hallazgos
Hallazgos
especficos no especficos
Fallo
tratamiento
Tratamiento
mdico
BAL
guiado
BAL
guiado
TCAR= tomografa coputarizada de alta resolucin. BAL= lavado bronquiolo alveolar.
ficiencia cardaca, sndrome de distrs respiratorio agudo, atelectasia y neumonitis secundaria a toxicidad por frmacos u oxgeno. Los
signos usuales de neumona nosocomial, es
decir, fiebre, leucocitosis, infiltrados nuevos en
la radiografa de trax y secreciones purulentas, pueden no presentarse o estar causados
por otra de las patologas mencionadas. Por
tanto, es importante mantener un ndice de sospecha elevado y hacer las pruebas diagnsticas pertinentes de forma precoz.
PARTE RADIOLGICA
Introduccin
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se presenta clnicamente con
fiebre y sntomas respiratorios variables, y que
causa una reaccin inflamatoria pulmonar que
se manifiesta en forma de infiltrados en la radiografa de trax. Constituye una de las mayores enfermedades infecciosas, responsable
de una significativa morbi-mortalidad en todo

el mundo. Debe considerarse la posibilidad de
neumona ante todo paciente con fiebre de ms
de 37C, en el que no sea evidente otra focalidad infecciosa extratorcica, aunque no tenga clnica respiratoria ni la exploracin fsica sea
positiva. La imagen juega un papel crucial en
la deteccin y manejo de pacientes con infeccin pulmonar, y en estos casos est justificada la realizacin de una radiografa de trax,
con el propsito de identificar, averiguar la distribucin y severidad de la consolidacin parenquimatosa, la presencia de cavitacin, la
existencia de adenopatas mediastnicas o la
aparicin de derrame pleural paraneumnico.
Tambin es til para monitorizar la respuesta al
tratamiento, elaborar diagnsticos diferenciales alternativos y, en ocasiones, servir de gua
para realizar procedimientos invasivos. Cuando los resultados de la radiografa simple no
son concluyentes, se hace necesario el uso de
la tomografa computarizada (TC): los hallazgos son similares a los observados en la radiografa simple, pero adems, tambin, pue-
- 43 -
Esquema 2: PATRN RADIOLGICO DE LAS NEUMONAS

Alveolar
Lobulillar bronconeumona
Intersticial
S. pneunoniae
S. aereus
Virus
Klebsiella
Gramnegativos
Mycoplasma
Mycoplasma
Anaerobios
Legionella
den detectarse necrosis pulmonar, adenopatas mediastnicas ocultas o el contenido lipdico de la neumona lipoidea.
La informacin clnica acerca de un paciente incrementa, en gran manera, la probabilidad de xito del diagnstico radiolgico. Por
ello, los exmenes por imagen deben ser siempre interpretados con conocimiento de la sintomatologa del paciente, el grado de disnea,
la presencia de fiebre o leucocitosis, tos y la
cronicidad de los sntomas (Esquema 1). Clsicamente se han considerado dos grandes
grupos de neumonas, dependiendo de su presentacin clnico-radiolgica.
a) Neumonas tpicas:
Radiolgicamente se caracterizan por la aparicin de una condensacin alveolar nica o
mltiple. La etiologa es bacteriana, generalmente neumoccica, seguido de otras bacterias principalmente aerobias, como la Legionella pneumophila.
b) Neumonas atpicas:
Los grmenes implicados en estas neumonas son Mycoplasma pneumoniae, Coxiella
burnetti, Chlamydia psittaci y diversos virus.
Los hallazgos radiolgicos son variables y pueden cursar con consolidaciones alveolares o
infiltrados intersticiales.
Correlacin anatmico-radiolgica
Las neumonas se clasifican, desde el punto de vista radiolgico, en tres tipos: la neu-
mona alveolar (lobular), la bronconeumona (lobulillar) y la neumona intersticial (Esquema 2).

a) Neumona alveolar (lobar)
Se produce cuando la zona subpleural del pulmn es alcanzada por microorganismos inhalados que generan gran cantidad de edema,
con una reaccin celular relativamente mnima.
A medida que el lquido va aumentando en cantidad, fluye directamente entre los alveolos y los
acinos a travs de los poros de Kohn, y como
contiene mltiples microrganismos, la infeccin
se disemina con gran rapidez, siendo frenada
slo por los lmites pleurales y, eventualmente,
por la reaccin inflamatoria celular del husped.
De esta manera, la infeccin puede ocupar una
gran parte del parnquima pulmonar (no se localiza en lugares determinados como la bronconeumona), pudiendo generar finalmente una
consolidacin de todo un lbulo o segmento.
La neumona alveolar est causada frecuentemente por Streptococcus pneumoniae,
aunque puede originarse por otras bacterias
gramnegativas y grampositivas, como Legionella pneumophila y Klebsiella pneumoniae, e
incluso por algunas bacterias atpicas, como
Mycoplasma.
Radiolgicamente, este tipo de neumona
produce un patrn de opacificacin confluente con broncograma areo (bronquios rellenos
de aire visibles a travs de la condensacin alveolar). Puede afectar a todo un lbulo, pero
es ms frecuente que quede limitada a uno o
ms segmentos dentro de un lbulo por el uso
precoz de antibiticos forma sublobar-, apareciendo como una consolidacin homognea
- 44 -
Figura 1: Consolidacin lobar que afecta al lbulo superior

izquierdo con broncograma areo en un paciente con
neumona neumoccica.
Figura 3: Signo del angiograma (los vasos pulmonares

pueden apreciarse en el interior de la consolidacin lobar
inferior izquierda en una TC, tras la administracin de
contraste intravenoso).
Figura 2: TC de una opacificacin inferior derecha, donde se

identifica con claridad el signo del broncograma areo
(bronquios rellenos de aire en el seno de la consolidacin
pulmonar).
relativamente bien definida, limitada con claridad por el parnquima sano circundante, (Figura 1). Los bronquios grandes suelen permanecer permeables y con contenido areo,
dando lugar al signo del broncograma areo
(Figura 2). En este tipo de neumona no suele
haber destruccin pulmonar y, por tanto, la
restauracin de la arquitectura pulmonar normal es la regla en pacientes inmunocompetentes. Las caractersticas de TC de la neumona lobar son similares a la radiografa sim-
ple. Generalmente hay evidencia de opacificacin confluente con broncograma areo,

siendo este signo ms fcilmente distinguible
que en la radiografa simple.
Adems, en las imgenes de TC con contraste intravenoso puede verse el signo del angiograma (vasos pulmonares en el seno de la
consolidacin alveolar) (Figura 3).
Una neumona lobar puede cursar con expansin del lbulo debido a un edema voluminoso. Generalmente esto ocurre en la infeccin por Klebsiella pneumoniae. En algunas ocasiones en que se afecta parte de un
lbulo, generalmente en fases precoces del
proceso neumnico, la consolidacin adopta
una forma nodular en las radiografas de trax, lo que se ha denominado neumona redonda (Figura 4).
b) Bronconeumona (neumona lobulillar)
Ocurre cuando los microorganismos aspirados se depositan en el epitelio de la va area
perifrica, que se encuentra distal a los bronquios o bronquiolos, dando lugar a ulceraciones epiteliales y a la formacin de un exuda-
- 45 -
Figura 4: Neumona redonda. La radiografa postero-anterior

(PA) de trax muestra una opacidad redondeada en el lbulo
inferior derecho en un paciente adulto con clnica de
neumona.
do peribronquiolar. El proceso inflamatorio, que

se extiende a travs de la va area (la cual termina rellena de edema y pus), suele quedar
contenido por los septos interlobulillares, a diferencia de la neumona lobar, de manera que
es caracterstico un patrn en mosaico en el
cual alternan lobulillos normales con otros ocupados.
Este tipo de neumona se produce por
Staphylococcus aureus, gramnegativos y anaerobios, particularmente en las neumonas nosocomiales y Legionella pneumophila.
Fisiopatolgicamente difiere de la neumona
del espacio areo por la escasa produccin
de lquido y por la rpida exudacin de leucocitos polimorfonucleares, tpicamente en la va
area terminal. Los leucocitos sirven para limitar la extensin de los microorganismos invasores, al menos inicialmente, configurando
un patrn parcheado de la enfermedad. El episodio inicial ocurre en la mucosa bronquial y
bronquiolar, dando lugar a una ulceracin epitelial y a la formacin de un exudado fibrinopurulento. A continuacin se produce una reaccin inflamatoria intensa aguda, transmural
y rpidamente se extiende a los alveolos peribronquiales y peribronquiolares que terminan
rellenos de edema hemorrgico y pus. La bronconeumona generalmente es causada por
agentes muy patgenos y caractersticamen-
te se asocian con abundante exudacin neutroflica, con produccin de toxinas locales y

liberacin de enzimas que generan destruccin tisular con formacin de micro o macro
abscesos y fibrosis.
Radiolgicamente se observan opacidades
nodulares mltiples mal definidas, distribudas
de manera parcheada, a menudo bilaterales (Figura 5A), que eventualmente pueden confluir y
producir consolidacin con opacificacin del
espacio areo. Tal consolidacin puede ser multifocal y afectar a varios lbulos, o puede ser difusa. A medida que la enfermedad progresa, la
opacificacin lobar o segmentaria se desarrolla de manera similar a la neumona alveolar. Puede darse necrosis precoz y cavitacin.
Las opacidades nodulares de la bronconeumona se identifican fcilmente en la TC (Figura 5B), pudiendo evidenciarse la afectacin en
mosaico, con alternancia de lobulillos sanos y
consolidados. Los ndulos pequeos, generalmente menores de 1 cm de dimetro, representan reas peribronquiales de consolidacin u opacidades en vidrio deslustrado. Estos se denominan ndulos acinares o del espacio areo, pero estos ndulos, histolgicamente, tienen una localizacin peribronquiolar. Son mal definidos y pueden constituir opacidades homogneas de tejido blando que
ocultan los vasos pulmonares, o pueden ser
mal definidas y menos densas, de manera que
los vasos adyacentes se aprecian con claridad
(vidrio deslustrado). Estos ndulos generalmente son de distribucin centrilobulillar, debido a su proximidad a pequeos bronquiolos. Todos estos hallazgos son difciles de demostrar en las radiografas convencionales debido a la superposicin.
c) Neumona intersticial
Se produce sobre todo por virus o por Mycoplasma pneumoniae. Se caracteriza por edema y un infiltrado celular inflamatorio situado,
predominantemente, en el tejido intersticial. Puede manifestarse de dos maneras, dependiendo de la cronicidad del proceso: I) infeccin in-
- 46 -
torio celular, son caractersticos la hiperplasia

de las clulas tipo II y el desarrollo de un exudado proteinceo en el interior de los espacios
areos. De este modo, aunque primariamente
se trata de un proceso intersticial, la enfermedad progresa y afecta a los espacios areos adyacentes. Si se extiende puede dar lugar a consolidaciones lobulares completas, simulando
una neumona del espacio areo.
El aspecto de las radiografas de trax depende del grado de engrosamiento intersticial
y de la presencia o no de un componente alveolar localizado o generalizado. As, puede
existir un patrn intersticial peribroncovascular e incluso septal (Figura 6) y, a menudo, se
asocian infiltrados alveolares nodulares (centrilobulillares), lobulillares, segmentarios, e incluso lobulares. En algunos casos, las radiografas pueden demostrar un infiltrado perihiliar bilateral rpidamente progresivo, e incluso
un patrn alveolar difuso.
Figura 5:. Bronconeumona. (A): Placa PA de trax donde se

observan opacidades bilaterales, parcheadas, no
homogneas, que se hacen confluentes en algunas zonas.
(B): Las opacidades nodulares de la bronconeumona se
identifican con ms claridad en la TC, siendo evidente un
patrn en mosaico.
sidiosa o de larga duracin que se manifiesta

por una infiltracin linfoctica de los septos alveolares sin anormalidades significativas del espacio areo; II) enfermedad ms aguda caracterizada a menudo por un patrn histolgico (a
veces conocido como dao alveolar difuso) en
el que estn presentes ambos componentes:
intersticial y espacio areo. Fisiopatolgicamente
se caracteriza por alteracin de la membrana
alveolo-capilar, particularmente el epitelio alveolar. Adems del engrosamiento intersticial por
edema, congestin capilar e infiltrado inflama-
Figura 6: Neumona intersticial en un paciente con neumona

varicelosa. La radiografa de trax demuestra un patrn
reticular ms evidente en las regiones centrales y las bases.
Complicaciones de las neumonas

Cavitacin / absceso pulmonar
La necrosis del parnquima pulmonar puede ocurrir en las neumonas, particularmente
- 47 -
ESQUEMA 3: COMPLICACIONES DE LAS NEUMONAS

Cavitacin/abceso
Neumatocele
Empiema/derrame
Adenopatas
Anaerobios
S. aureus
Anaerobios
Mycoplasma
S. aureus
S. aureus
Virus
Bacilos gramnegativos
Gramnegativos
vascular en un rea de inflamacin intensa causando necrosis isqumica y muerte de una

porcin del pulmn. sta es una complicacin
particular de la neumona por Klebsiella y otras
neumonas que producen aumento lobar. Las
radiografas incluyen mltiples reas de cavitacin a menudo con niveles aire-lquido. Las
porciones de pulmn necrtico pueden formar
masas intracavitarias.
Derrame pleural
Figura 7: Absceso de pulmn en una neumona cavitada
debido a un microrganismo gram negativo en un paciente
con leucemia. La radiografa PA muestra una cavitacin en el
lbulo superior derecho con paredes gruesas y mal definidas,
y un nivel hidroareo.
en aquellas producidas por bacterias virulentas como el Staphylococcus aureus, los bacilos gramnegativos y sobre todo los anaerobios. Si el proceso inflamatorio es localizado
se formar un absceso pulmonar. En la radiografa de trax los abscesos pulmonares comienzan generalmente con un infiltrado alveolar localizado que tiende a hacerse ms denso, dando lugar a una masa. Si se lica la parte central, puede desarrollarse una comunicacin con el bronquio; entrar aire en el absceso y formar una cavidad (Figura 7). Las paredes de la cavidad pueden ser finas, pero generalmente son gruesas, irregulares y mal definidas.
En una neumona necrotizante pueden desarrollarse mltiples cavidades o microabscesos. Se reconocen como mltiples reas radiotransparentes en el seno de una consolidacin lobar o segmentaria. Si la necrosis avanza, puede ocurrir una arteritis o una necrosis
Es una complicacin comn de las neumonas, ocurriendo en aproximadamente el 40%

de los casos. La mayora de los derrames son
paraneumnicos.
Empiema
Es frecuente en los casos de neumonas por
Staphylococcus aureus, gramnegativos y anaerobios. Es importante detectarlo en la radiografa por la elevada morbimortalidad que conlleva, requiriendo una evacuacin inmediata
con tubo para su curacin.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una masa perifrica, adyacente a la
pared torcica, de borde medial ntido y convexo hacia el pulmn, y ngulos redondeados
y suaves. La densidad de la lesin es homognea, a menos que haya aire en su interior
debido a una fstula broncopleural, en cuyo caso se demostrar un nivel hidroareo (Figura
8A). Con TC se definen mejor las caractersticas de la pared de la lesin, que en el empiema es lisa y uniforme, y con frecuencia se observa la separacin de la pleura visceral de la
- 48 -
Figura 9: Neumatocele. TC torcico en un paciente con una

neumona fulminante estafiloccica, donde se observa un
rea redondeada hiperlucente, de bordes bien definidos en el
hemitrax izquierdo, sugestiva de neumatocele.
den experimentar rpidos cambios de tamao y localizacin en las radiografas seriadas

de trax.
Adenopatias hiliares y mediastnicas
Figura 8. Empiema. (A): Empiema con fstula broncopleural.

La radiografa PA muestra un nivel aire-lquido que se
extiende desde la pared torcica hasta el mediastino. (B):
Empiema. Coleccin lquida posterior de morfologa lenticular,
de bordes bien definidos, con engrosamiento de las hojas
pleurales parietal y visceral.
parietal (Figura 8B). Adems la TC es eficaz

para definir el lugar ptimo de drenaje de un
empiema.
Generalmente no se identifican en las radiografas de trax en la mayora de las infecciones virales y bacterianas, siendo excepciones
Mycobacterium tuberculosis, Pasteurella turalensis y Yersinia pestis. Las adenopatas tambin pueden estar asociadas a infecciones fngicas o a infecciones bacterianas virulentas o
de largo tiempo de evolucin, como los abscesos pulmonares.
Otras complicaciones
Neumatocele
Se asocian con neumonas causadas por organismos virulentos, especialmente Staphylococcus aureus. Generalmente forman colecciones subpleurales de aire, que resultan de la
rotura alveolar. Radiogrficamente aparecen
como lesiones qusticas nicas o mltiples con
paredes finas y bien definidas (Figura 9). Pue-
Una neumona bacteriana o viral rpidamente progresiva y fulminante puede dar lugar a un sndrome de distrs respiratorio del
adulto. En la era preantibitica, las bronquiectasias eran una complicacin muy comn de las neumonas bacterianas. Con la
llegada de los antibiticos la incidencia de
bronquiectasias ha disminudo mucho. La ma-
- 49 -
yora de las neumonas se resuelven rpidamente en 2 3 semanas, pero en pacientes

ancianos pueden durar 3 4 meses. Las neumonas necrotizantes tambin tienden a resolverse lentamente. Las neumonas recurrentes se producen con frecuencia en pacientes con factores predisponentes, como
enfermedad obstructiva pulmonar, bronquiectasias, alcoholismo y diabetes. Aunque
la persistencia de una neumona o una neumona recurrente en la misma localizacin eleva la posibilidad de una lesin endobronquial
obstructiva debida a carcinoma broncognico, la incidencia de cncer ocurre en menos
del 5% de los casos.
Diagnstico diferencial radiolgico
Los objetivos bsicos del anlisis radiolgico en un paciente en el que se sospecha
clnicamente una neumona son: evaluar las
alteraciones en la radiografa simple de trax, determinando su extensin y localizacin; considerar si estas alteraciones pueden corresponder a un proceso neumnico;
evaluar posibles complicaciones; considerar
la posibilidad de utilizar tcnicas radiolgicas
complementarias, y estudiar la evolucin del
proceso mediante estudios radiolgicos sucesivos.
El radilogo debe determinar si el proceso
es alveolar y si es agudo o crnico con la ayuda de la historia clnica y de las radiografas
previas.
Desde un punto de vista radiolgico, se plantea dividir el diagnstico diferencial en dos grupos: la enfermedad localizada y la enfermedad
difusa (Esquema 4).
a) Enfermedad localizada
Ante una lesin alveolar aguda segmentaria
o lobular, el diagnstico diferencial debe incluir
edema y hemorragia, adems de una neumona. Un edema localizado puede aparecer
cuando se produce una aspiracin del contenido gstrico, y el diagnstico suele ser fcil
cuando hay una historia de aspiracin, comprobndose cmo el infiltrado se resuelve en
uno o dos das.
- La neumona por aspiracin se caracteriza
radiolgicamente por aparecer de forma tpica en las zonas declives del pulmn y, en general, ser bilateral. (Figura 10). Sin embargo,
puede producirse afectacin unilateral. De hecho, la participacin de los lbulos medio o inferior derecho sin participacin del lado iz-
Figura 10: Neumona por aspiracin. Los cortes de TC

muestran una consolidacin alveolar posterior, bilateral, en un
paciente con convulsiones.
ESQUEMA 4: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONAS

Enfermedad localizada
Enfermedad difusa
Neumona
Edema
Neumona
Hemorragia
Neumona obstructiva tumoral
Distrs respiratorio del adulto
- 50 -
Edema pulmonar
quierdo es ms comn por la especial anatoma del bronquio intermedio. El diagnstico

puede confirmarse por los antecedentes clnicos. Se diagnostica basndose en la demostracin radiolgica de la condensacin segmentaria en una zona declive del pulmn y una
historia de situaciones predisponentes, como
son el alcoholismo, la anestesia reciente, la ciruga de la cabeza y el cuello, el retraso mental, las convulsiones y las alteraciones de la
motilidad esofgica. En casos los de aspiraciones crnicas, las condensaciones segmentarias pueden ser un proceso recurrente
que nunca desaparece del todo. El antecedente en la historia clnica de utilizacin de aceite mineral puede confirmar la existencia de una
neumona por aspiracin crnica (neumona
por aceite mineral o colesterol exgeno). La
identificacin en el esputo de macrfagos con
contenido grados puede confirmar el diagnstico de neumona por aceite vegetal.
- Una hemorragia (Figura 11) localizada puede deberse a varias causas, algunas de las
cuales pueden deducirse de la historia clnica,
como los tratamientos anticoagulantes, aunque la etiologa ms frecuente es el tromboembolismo pulmonar.
- La neumona obstructiva tumoral: en ocasiones un tumor endobronquial con neumonitis obstructiva puede presentarse clnicamente con fiebre y leucocitosis, simulando una neumona. De hecho, la combinacin de una condensacin segmentaria o lobular persistente
con una adenopata hiliar en un paciente de
mediana edad sugiere un carcinoma broncognico subyacente. A diferencia de una neumona no complicada, la tumoral no se resuelve, por lo que la evolucin temporal es importante en el diagnstico diferencial. La resolucin radiolgica de una neumona no complicada suele completarse en un mes, aunque
en algunos casos se retrasa, particularmente
en ancianos o en diabticos, hasta 2 meses.
Por tanto, la comprobacin radiolgica de una
densidad lobular que no se resuelve por completo con un tratamiento antibitico adecuado en 1 2 meses en ancianos y diabticos,
Figura 11: Consolidacin alveolar bilateral causada por

hemorragia en una paciente anticoagulada afecta de un
tumor de clulas renales metastsico.
es motivo suficiente para la realizacin de una

broncoscopia en un intento de descartar la
presencia de un tumor subyacente con obstruccin bronquial y neumonitis obstructiva.
La cavitacin es otra complicacin de la neumona obstructiva que se presenta con poca
frecuencia, y la existencia de un absceso persistente despus del tratamiento de una neumona tambin puede ser la clave diagnstica
de una lesin obstructiva bronquial.
b) Enfermedad difusa
Ante un proceso alveolar difuso agudo, se
deben considerar fundamentalmente las posibilidades de neumona, edema pulmonar y
distrs respiratorio del adulto. El diagnstico
diferencial es difcil, y en ocasiones imposible,
aunque a veces la evolucin temporal puede
ser til, ya que el edema pulmonar se resuelve mucho ms rpido que las neumonas (en
horas, o en 1-2 das). Puede realizarse una radiografa del paciente en decbito lateral transcurridas 2-3 horas: un cambio gravitatorio del
patrn radiolgico hacia el lado del decbito
es sugerente de edema pulmonar (es un trasudado) y descarta neumona o distrs, que
no responden gravitatoriamente por ser exudados alveolares. El diagnstico de distrs debe incluir una serie de condiciones clnicas y
- 51 -
ESQUEMA 5: NEUMONAS EN EL HUSPED INMUNOCOMPETENTE

Agente etiolgico
S. pneumoniae
M. pneunoniae
Clnica
Adquirida en la comunidad
S. pneumoniae
Patrn radiolgico
Consolidacin segmentaria
Consolidacin lobar
K. pneumoniae
Diabetes
Consolidacin lobar
Bacilos gramneg
Diabetes
Consolidacin lobar
S. pneumoniae
Comunidad Alcoholismo
Neumona redonda
P. Aeruginosa, S. aureus,
Estreptococo, Gramneg, Anaerobios,
M. Pneumoniae, Aspiracin,
Legionella pneumocystis carinii,
Citomegalovirus
Adquiridos en el hospital
Bronconeumona
Virus, Mycoplasma
Comunidad
Neumona intersticial
S. aureus, Gramneg, Anaerobios,

Actinomicosis
Aspiracin
Cavitacin/necrosis
M. Tuberculosis,
Aspergilus
EPOC
Cavitacin/necrosis
S. aureus
ADVP
Ndulos cavitados
S. aureus
Post-influencia
Neumatocele
S. pneumoniae, S. aureus, Gram neg,

M. Tuberculosis
Complicacin de neumona
Empiema
Actinomicosis, TBC, hongos
M. pneumoniae, TBC
Invasin torcica
Alcohlicos
Adenopatas
su evolucin temporal radiolgica es lenta hacia la progresin/curacin.

Neumonas en el husped
inmunocompetente
1. Neumonas por bacterias aerobias
a) Bacterias gram positivas:
Streptococcus pneumoniae. Es la causa
ms frecuente de neumona adquirida en la
comunidad, aunque es tambin la causa de

muchas neumonas nosocomiales.
Radiolgicamente la neumona neumoccica se ha considerado el paradigma de la neumona lobular, con la presencia de una condensacin alveolar localizada con broncograma areo. Generalmente es unilateral aunque
puede ser bilateral y tpicamente afecta a los
lbulos inferiores (Figuras 12A y B). Sin embargo se ha visto que tambin en muchos casos puede presentarse como infiltrados par-
- 52 -
Sus manifestaciones radiolgicas no difieren

de otras neumonas bacterianas. Suele presentarse como infiltrados alveolares parcheados mltiples o localizados particularmente en
el lbulo superior, que pueden coalescer y extenderse rpidamente a los dems lbulos.
Puede haber cavitacin y es poco frecuente el
derrame pleural.
Staphylococcus aureus. Es una causa rara de neumona en el adulto sano, aunque en
ocasiones es la complicacin de infecciones
virales (en las epidemias de gripe constituye el
25% de las causas de neumona). Es mucho
ms frecuente en nios pequeos.
Figura 12. Radiografas PA (A) y lateral (B) de trax que

demuestran un infiltrado alveolar localizado en el lbulo
medio, con broncograma areo en su interior en un paciente
afecto de una neumona por Streptococcus pneumoniae.
cheados o como infiltrados intersticiales lineales o mixtos alveolo-intersticiales. Adems,

en ocasiones, especialmente en nios, puede
manifestarse como una condensacin localizada en forma de ndulo -neumona redonda(Figura 4). Raramente puede haber incluso cavitacin con gangrena del pulmn, que en las
radiografas muestra un signo del menisco areo (masa redondeada en el interior de una lesin cavitada). Son infrecuentes los derrames
pleurales grandes y, cuando aparecen, sugieren el desarrollo de un empiema.
Legionella pneumophila. Es una causa frecuente, junto con el neumococo, de las neumonas graves ocurridas en la comunidad. No
obstante suele presentarse en pacientes con
afecciones de base y es rara en sujetos previamente sanos. Es tambin una causa de neumona nosocomial.
Figura 13: Bronconeumona por Staphilococcus aureus.

Radiografa PA de trax que demuestra la existencia de un
patrn parcheado, bilateral y asimtrico con alveolograma y
reas pulmonares bien aireadas en un paciente adulto con
gripe, que no evoluciona bien.
Radiolgicamente, la forma adquirida por va

respiratoria se presenta como infiltrados parcheados bilaterales (60%) (Figura 13). Es frecuente la cavitacin con formacin de abscesos. Es los nios es comn el derrame pleural (90%) y la formacin de neumatoceles (4060%), que pueden romperse hacia el espacio
pleural dando lugar a un neumotrax. Hay una
alta incidencia de derrames pleurales grandes
y son frecuentes los empiemas secundarios a
una fstula broncopleural.
La infeccin pulmonar estafiloccica puede
ocurrir por va hematgena. En este caso, radiolgicamente se presenta como ndulos mal
definidos (mbolos spticos) bilaterales con o
sin cavitacin, de distribucin perifrica.
- 53 -
Las neumonas producidas por otras bacterias grampositivas son ms raras, como las
causadas por el estreptococo beta-hemoltico, que puede ser adems causa de neumona neonatal. Sus manifestaciones radiolgicas son similares a las de las neumonas estafiloccicas.
b) Bacilos gramnegativos
Aunque no son una causa frecuente de neumonas adquiridas en la comunidad, su incidencia se est incrementando debido al aumento de resistencias bacterianas por el uso
indiscriminado de antibiticos. En este grupo,
el Haemophilus influenzae es el agente etiolgico en algunas neumonas en personas de
edad avanzada, en broncpatas crnicos o en
alcohlicos. Tambin en los alcohlicos es frecuente la neumona por Klebsiella pneumoniae. Adems los bacilos gramnegativos son
la causa ms frecuente de las neumonas nosocomiales, tanto las enterobacterias como la
Pseudomonas aeruginosa.
Radiolgicamente, suelen adoptar formas
bronconeumnicas, esto es, infiltrados parcheados mltiples, a menudo bilaterales, con
o sin broncograma areo evidente. En este
grupo es muy frecuente la necrosis con cavitacin, a excepcin de las neumonias por Serratia, que no suelen ser tan necrotizantes. Es
comn la existencia de derrame pleural y empiema.
La neumona por Klebsiella, adquirida en la
comunidad por sujetos alcohlicos, presenta
un patrn radiolgico caracterstico, que consiste en una consolidacin lobular con aumento
de volumen y el consiguiente abombamiento
de las cisuras -signo de la hinchazn del lbulo- (Figura 14), debido a un prominente infiltrado inflamatorio con necrosis pulmonar y
frecuente formacin de cavidades.
2. Neumona y absceso pulmonar por
anaerobios
La infeccin pulmonar por grmenes anaerobios suele darse en sujetos con mala higiene bucal y se facilita si el paciente tiene pre-
Figura 14: Neumona lobular por Klebsiella. Radiografa PA

de trax que muestra una condensacin alveolar en el lbulo
superior derecho con cierto abombamiento de la cisura
(signo de la hinchazn del lbulo).
disposicin a la aspiracin por ser alcohlico,

epilptico, portador de sonda nasogstrica o
por padecer disfunciones de la deglucin. Tambin puede ser una infeccin nosocomial, como complicacin de ciruga, heridas torcicas
penetrantes o abscesos subfrnicos.
En el momento de la presentacin inicial, los
hallazgos radiolgicos estn confinados en el
parnquima pulmonar en la mitad de los casos y en la pleura en un tercio de los pacientes. El resto tienen lesiones pulmonares y pleurales combinadas.
a) En la mayora de los pacientes se demuestra un proceso limitado (que puede ser
mltiple), caractersticamente localizado en las
zonas declives del pulmn (segmento apical
de los lbulos inferiores o en el segmento posterior de los lbulos superiores). En la mitad
de los casos se demuestra cavitacin.
b) Lesin pleural inicial, manifestada como
derrame pleural libre o encapsulado; hidroneumotrax. El anlisis del derrame pleural demuestra que se trata de empiema en casi todos los casos.
La presentacin clnica y radiolgica de las
neumonas/abscesos pulmonares por anaerobios, con su curso subagudo, cavitacin frecuente y predileccin por las regiones declives es similar al espectro de la tuberculosis de
- 54 -
reinfeccin, que constituye el principal diagnstico diferencial que se debe considerar en

este contexto.
3. Neumonas atpicas
Son un conjunto de neumonas con un cuadro clnico-radiolgico poco especfico y potencialmente pueden causar distrs respiratorio.
a) Mycoplasma pneumoniae. A menudo es
la causa de neumonas en jvenes y nios. Clnicamente suele cursar con tos intensa no productiva y es frecuente que se detecten casos
en varios individuos de una misma familia o una
escuela. No son raras las manifestaciones clnicas extratorcicas (otitis, faringitis o diarrea).
Radiologa: la forma ms frecuente de presentacin es un patrn difuso intersticial retculo-nodulillar fino (Figura 15A) que puede evolucionar a una consolidacin parcheada del
espacio areo (Figura 15B). No es infrecuente el derrame pleural y pueden observarse adenopatas hiliares. Su presentacin radiogrfica
es muy similar a muchas infecciones virales y
el diagnstico es serolgico.
La evolucin radiolgica con el tratamiento
adecuado (eritromicina) suele ser favorable y
las radiografas se normalizan rpidamente.
b) Coxiella burnetti (fiebre Q). Es una causa
frecuente de neumona en el norte de Espaa.
Se caracteriza clnicamente por cefalea, escasa o nula sintomatologa respiratoria, manifestaciones clnicas extratorcicas y frecuente alteracin de las pruebas hepticas. Es comn el antecedente epidemiolgico de contacto con el ganado.
Radiologa: la manifestacin ms comn son
las opacidades segmentarias bilaterales con
prdida de volumen, frecuentemente en lbulos inferiores. A veces se observa consolidacin lobular y no es infrecuente un aspecto de
neumonas redondas mltiples. Con mucha frecuencia se asocian atelectasias laminares basales. La resolucin radiolgica de las lesiones
es lenta a pesar del tratamiento adecuado.
c) Clamidias. Chlamydia psittaci (en sujetos en
contacto con palomas y pjaros), Chlamydia tra-
Figura 15. Neumona por Mycoplasma en un varn de 15

aos con tos intensa y otitis. (A): Radiografa PA de trax en
la que se observa un patrn difuso intersticial retculonodulillar fino. (B): Un corte de TC en el mismo paciente
demuestra la presencia de infiltrados bilaterales de
predominio perifrico.
chomatis (causa de neumona en recin nacidos),

Chlamydia pneumoniae (neumona en jvenes
que viven en condiciones de hacinamiento).
Radiologa: Las manifestaciones radiolgicas son inespecficas, (condensacin alveolar
nica o como infiltrados parcheados mltiples).
En ocasiones puede presentarse como un patrn miliar y puede haber adenopatas hiliares.
d) Virus. Pueden ser la causa de neumona
en individuos adultos inmunocompetentes, sobre todo los adenovirus (pueden producir neumona en adultos jvenes, a menudo en reclutas), el virus de la gripe y el virus varicelazster. En nios menores de 5 aos es frecuente la neumona viral. Los sntomas ms
comunes son fiebre, tos no productiva y taquipnea, con o sin disnea y cianosis.
- 55 -
Figura 16. Neumona vrica en una nia de 3 aos

aprecindose, en la radiografa de trax (A), un patrn
intersticial difuso en forma de lneas paralelas y anillos
fundamentalmente en las zonas pulmonares perihiliares
centrales. (B) Dicho patrn da una imagen en vidrio
deslustrado en la TC.
Radiologa: la infeccin comienza en la va

area principal. En este momento la radiografa de trax suele ser normal. La radiologa se
correlaciona con inflamacin severa y edema
de las paredes bronquiales, manifestndose
como opacidades reticulares coalescentes en
forma de anillos y lneas paralelas, debido al
engrosamiento bronquial en las zonas pulmonares perihiliares centrales (Figuras 16A y B).
Cuando la pequea va area est afectada,
se desarrolla una bronquiolitis. La afectacin
de los bronquiolos terminales puede dar lugar
a obstruccin bronquial. Esto ocurre con ms
frecuencia en nios, debido a que el dimetro
de la va area es pequeo.
Cuando la infeccin se extiende al alveolo,
la enfermedad se limita usualmente al parn-
quima que rodea a la va area terminal. En tales casos, las radiografas en nios y adultos
muestran un patrn difuso reticulonodulillar a
menudo con reas de consolidacin focales y
parcheadas.
- Virus Influenza. En las epidemias de gripe
pueden producirse cuadros neumnicos, debidos al propio virus gripal, a una neumona
bacteriana sobreaadida por S pneumoniae o
por Staphilococcus aureus, o bien a una neumona mixta viral/bacteriana. El patrn radiolgico es inespecfico, ya que pueden presentarse con infiltrados localizados y difusos, unilaterales o bilaterales.
- Virus sincitial respiratorio. Es causa de bronquiolitis en lactantes y de neumona en nios
de 3 a 6 aos.
La bronquiolitis se manifiesta radiolgicamente con signos de obstruccin de la va respiratoria distal, bien sea como reas de atelectasia o de hiperaireacin localizadas. Ocasionalmente pueden identificarse opacidades
intersticiales lineales. Como secuelas tardas
pueden quedar bronquiectasias, un sndrome
de McLeod, o ambos procesos a la vez.
En los nios mayores la neumona por virus
sincitial respiratorio puede causar una neumona que, radiolgicamente, se manifiesta
como infiltrados alveolares parcheados y mltiples o, con mayor frecuencia, como un patrn intersticial y peribronquial. Otros virus pueden producir el mismo cuadro en nios, como
los adenovirus, los virus de la influenza y parainfluenza, el virus del sarampin y el de la
mononucleosis infecciosa. En esta ltima puede asociarse la presencia de adenopatas hiliares.
- Adenovirus. Los adenovirus pueden darse
en epidemias o pandemias. Cuando causan
neumona pueden producir cambios destructivos que afectan a la va area perifrica, dando lugar a una bronquitis crnica, bronquiectasias o una bronquiolitis obliterante. Los sntomas suelen persistir despus de la resolucin de la neumona. Las caractersticas radiolgicas son muy similares a la neumona
neumoccica.
- 56 -
- Virus varicela-herpes zoster. La varicela puede producirse a cualquier edad, pero es ms

frecuente en nios. En estos es rara la neumona varicelosa y cuando aparece, suele ser
de causa bacteriana. Sin embargo, el virus varicela-zoster puede ser responsable de una
neumona grave. Suelen observarse mltiples
ndulos de entre 4 y 6 mm, mal definidos y difusamente distribuidos por ambos pulmones,
de resolucin lenta, que pueden durar varios
meses. En ocasiones, como secuela puede
quedar un patrn de mltiples calcificaciones
puntiformes y bilaterales. El diagnstico diferencial ha de plantearse con la Histoplasmosis.
Figura 17: Lesin de Ghon y complejo de Rhanke.
Radiografa de trax de un paciente expuesto previamente a
M. tuberculosis donde se observa un ndulo calcificado en el
campo medio pulmonar izquierdo, junto con un ganglio hiliar
izquierdo tambin calcificado.
4. Infecciones granulomatosas:
tuberculosis
Caractersticas radiogrficas
Tuberculosis primaria
Son caractersticas de la primoinfeccin tuberculosa la neumona, las adenopatas hiliares y mediastnicas y el derrame pleural.
- La neumona de la tuberculosis primaria
puede ocurrir en cualquier lbulo pero generalmente ocurre en las bases. De hecho, cualquier consolidacin crnica, particularmente
en las bases, debera considerarse como una
posible infeccin tuberculosa. Aunque la cavitacin es rara en la primoinfeccin tuberculosa, es ms frecuente en adultos con la forma
primaria de la enfermedad.
- Adenopatas hiliares y mediastnicas. Pueden ocurrir solas o asociadas con una consolidacin. Predominan en nios. La TC es de
gran ayuda a la hora de identificar y localizar
adenopatas, que en la tuberculosis tienen predileccin por las cadenas paratraqueal inferior
derecha, traqueobronquial derecha y subcarinal. Ocasionalmente pueden ocurrir atelectasias secundarias a obstruccin extrnseca de
un bronquio por ganglios linfticos aumentados de tamao.
- Derrame pleural: se desarrolla cuando un
granuloma subpleural se rompe y vierte el caseum hacia el espacio pleural. Se presenta en-
tre 3 y 7 meses de la exposicin inicial. Raramente pueden encontrarse bacilos en el lquido y el diagnstico ha de confirmarse mediante
biopsia pleural.
- Lesin de Ghon: es manifestacin de la primoinfeccin tuberculosa cuando ocurre en nios y es autolimitada. Los mecanismos de defensa del husped manejan la infeccin inicial
y el rea de consolidacin pulmonar regresa
lentamente y se convierte en un ndulo bien
definido. Este ndulo va disminuyendo y puede desaparecer por completo o quedarse como un granuloma calcificado solitario. Las adenopatas tambin disminuyen y pueden calcificarse (complejo de Rhanke) (Figura 17).
Reactivacin de la tuberculosis
Generalmente ocurre en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores,
y en los segmentos superiores de los lbulos
inferiores. Se caracteriza por reas parcheadas de consolidacin crnica, donde es tpica la cavitacin (Figura 18A). Las cavidades
se forman cuando reas de necrosis caseosa erosionan el rbol bronquial, expulsando el
debris licuado. La TC es ms sensible que la
placa simple para la deteccin de pequeas
cavernas (Figura 18B). Pueden presentar paredes finas o gruesas, con bordes bien defi-
- 57 -
Figura 19: Diseminacin broncgena de una infeccin

tuberculosa. Las imgenes de TC demuestran una neumona
cavitada en el lbulo inferior izquierdo con atelectasia y
opacidades nodulares confluentes de distribucin
segmentaria.
Figura 18. (A): Radiografa PA de trax de un paciente con

reactivacin de una tuberculosis antigua, que muestra reas
parcheadas de consolidacin que afectan a los campos
superiores y medios de ambos lados, especialmente el
izquierdo, donde tambin se aprecian opacidades nodulares
con cavitacin. (B): Las cavitaciones se aprecian ms
claramente en las imgenes de TC.
nidos o irregulares. La diseminacin broncognica de la tuberculosis ocurre cuando una

cavidad erosiona la va area cercana y los microorganismos se extienden endobronquialmente hacia otras partes del organismo. Las
caractersticas radiolgicas tpicas consisten
en ndulos mal definidos de entre 5 y 6 mm
de dimetro. En la TC el patrn de diseminacin broncgena es fcilmente reconocible
como signo del rbol en flor (tree in bud).
Consiste en opacidades lineales ramificadas
con o sin ndulos centrilobulillares (Figura 19).
Este patrn se aprecia mejor en la TC de alta resolucin. No es especfico de diseminacin broncgena de la tuberculosis y puede
ocurrir en otras enfermedades inflamatorias
que afectan la va area perifrica. La lesin

crnica de reactivacin de la tuberculosis consiste usualmente en opacidades fibronodulares en los lbulos superiores, a menudo con
calcificacin. Generalmente se asocia con prdida de volumen y retraccin hiliar. Otra caracterstica de la reactivacin crnica de TBC
son las bronquiectasias. De hecho, hay que
considerar siempre la TBC en el diagnstico
diferencial de bronquiectasias del lbulo superior. La actividad de la enfermedad tuberculosa no puede determinarse mediante radiografa y slo puede confirmarse mediante
cultivos positivos. Sin embargo, la tuberculosis se considera radiogrficamente estable si
no hay cambios durante 6 meses.
- Otras caractersticas radiolgicas de la TBC
En pacientes con alteracin de la resistencia a la primoinfeccin pueden ocurrir patrones atpicos de TBC. Se define como tuberculosis miliar a una diseminacin hematgena
difusa, que ha progresado cuando el sistema
de defensa del husped ha sido superado por
una diseminacin hematgena masiva del organismo. Puede ocurrir en cualquier momento tras la primoinfeccin. La apariencia radio-
- 58 -
porcin del pulmn y puede ser secundaria a

una TBC primaria o a una reactivacin. Generalmente este ndulo es solitario, esfrico y puede contener calcificacin central. Ocasionalmente los tuberculomas pueden ser mltiples
y simular una enfermedad metastsica.
- El empiema tuberculoso y la fstula broncopleural pueden desarrollarse secundariamente a un derrame pleural tuberculoso. Este derrame puede locularse y permanecer
quiescente durante aos.
Neumona en pacientes
inmunocomprometidos
Figura 20. Tuberculosis miliar. Presencia de ndulos de muy

pequeo tamao (entre 1 y 2 mm) que ocupan la prctica
totalidad del parnquima pulmonar, observado tanto en la
radiografa simple (A) como en la TC (B).
grfica es la presencia de mltiples ndulos en

el intersticio pulmonar, cuyos dimetros oscilan entre 1 y 2 mm (Figura 20A). La TC puede
detectar de manera ms precoz este tipo de
diseminacin (Figura 20B), ya que la enfermedad miliar tarda unas 6 semanas en ser aparente en las radiografas de trax.
Neumotrax
Ocasionalmente ocurre como consecuencia
de una TBC. La TBC tambin puede causar ulceracin de los bronquios y una TBC endobronquial avanzada puede producir atelectasias
lobares y simular un carcinoma broncognico.
Se denomina tuberculoma a una TBC localizada como un ndulo focal y ocurre en cualquier
La infeccin pulmonar es la causa principal

de morbi-mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos. En este grupo se incluyen
pacientes con enfermedades hematolgicas
malignas (leucemia, linfomas), receptores de
rganos trasplantados, pacientes con neoplasias slidas tratados con frmacos citotxicos y sujetos que reciben corticoides, a dosis altas, por colagenosis u otras enfermedades. Otro grupo aparte est constituido por
sujetos infectados por el virus del SIDA.
El papel del radilogo en la evaluacin de las
radiografas de trax en sujetos inmunodeprimidos consiste en analizar los hallazgos radiolgicos, sugerir los diagnsticos ms probables, e indicar el mtodo diagnstico invasivo ms adecuado, as como evaluar la respuesta al tratamiento y las posibles complicaciones.
Los microorganismos causantes de infeccin pulmonar en el sujeto inmunocomprometido pueden ser patgenos comunes o grmenes oportunistas. El tipo de inmunosupresin condiciona los grmenes causales.
Patrones radiolgicos
Hay que diferenciar tres patrones radiolgicos bsicos en estos pacientes:
a) Consolidacin lobular o segmentaria.
b) Ndulos de crecimiento rpido y/o cavitacin.
c) Enfermedad pulmonar difusa.
- 59 -
ESQUEMA 6: NEUMONAS EN EL HUESPED INMUNODEPRIMIDO

Agente etiolgico
Clnica
Patrn radiolgico
S. pneumoniae
Aspergilosis semiinvasiva
SIDA (CD4 200/ml)

Inmunosupresin media
Diabetes
Alcoholismo
EPOC
Gramneg,
Staphilococus
Pneumocistis carinii
Citomegalovirus
Trasplante rgano slido

SIDA (CD4 50-75/ml)
Trasplante mdula osea
Vidrio deslustrado
Aspergilosis invasiva
Neutropenia
Bronconeumona
Citomegalovirus

SIDA
Neumona intersticial
Citomegalovirus
Criptococo, varicela, herpes

SIDA
Ndulos pequeos mltiples
S. aureus
Aspergilosis invasiva
Infeccin bronquial tuberculosis
Adictos a drogas
Ndulos cavitados
Signo del halo
Tree-in-bud
Aspergilosis
Trasplante
Tuberculosis
SIDA (CD4 50/ml)
Neutropenia
SIDA (CD4 200/ml)
Consolidacin lobar
Adenopatas
ESQUEMA 7: PATRONES RADIOLOGICOS DE NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS

CONSOLIDACIN LOBAR O
SEGMENTARIA
NDULOS DE CRECIMIENTO
RPIDO Y/O CAVITACIN
ENFERMEDAD PULMONAR
DIFUSA
Staphilococcus aureus
Gramnegativos
Legionella
M. Tuberculosis
M. atpicas
Hongos
Criptococo
Aspergillus
Candida
Mucor
Citomegalovirus
Virus herpes
Nocardia asteroides
Linfoma
Embolia pulmonar
Hemorragia pulmonar
- 60 -
Figura 21: Neumona por Legionella en un paciente

trasplantado renal. Se aprecian en los cortes de TC reas de
consolidacin mltiples de predominio perifrico.
a) Consolidacin lobar o segmentaria. Suele estar producida por bacterias del tipo
Staphylococcus y gramnegativos. La caractersticas radiolgicas incluyen una consolidacin localizada densa, que puede ser lobar o
segmentaria. La cavitacin es frecuente. Tambin puede cursar como una neumona multilobar parcheada. Si existe derrame pleural, ste suele ser pequeo y los empiemas son infrecuentes. Si el paciente presenta una neutropenia muy marcada, la radiografa de trax
puede ser normal.
Legionella pneumophila y Legionella micdadei (agente de Pittsburg) pueden ocasionar
bronconeumona en estos sujetos, particularmente en trasplantados renales. Los patrones
radiolgicos en cada caso son similares a los
descritos para las bronconeumonas de los sujetos inmunocompetentes. Es frecuente la consolidacin multilobular por L. pneumophila (Figura 21), mientras que el agente de Pittsburg
suele producir consolidaciones circunscritas
en forma de ndulos, que pueden crecer rpidamente.
La tuberculosis es otra causa de consolidacin en sujetos con inmunodepresin celular,
particularmente en linfomas o en pacientes tratados con corticoides. Sus manifestaciones
radiolgicas son similares a las presentes en
pacientes inmunocompetentes, con predileccin por los segmentos apico-posteriores, con

o sin cavitacin. En el diagnstico diferencial
habra que considerar la infeccin por micobacterias atpicas. Las micobacterias atpicas
suelen formar cavidades con paredes relativamente finas sin gran consolidacin circundante, y pueden afectar otros segmentos pulmonares y acompaarse de bronquiectasias
generalizadas.
El diagnstico diferencial de una consolidacin lobar o segmentaria en pacientes inmunodeprimidos es escaso. El linfoma con afectacin pulmonar puede cursar con una consolidacin alveolar con broncograma areo
prominente. Esta apariencia puede ser indicativa de recada tras el tratamiento, y las adenopatas hiliares y mediastnicas pueden no
estar presentes. Tambin la embolia pulmonar
y la hemorragia pulmonar, si el enfermo recibe
tratamiento anticoagulante, pueden producir
patrones similares.
b) Ndulos de crecimiento rpido y/o cavitacin. La aparicin de ndulos pulmonares
mltiples que crecen rpidamente o se cavitan, en un sujeto inmunodeprimido, generalmente indica la presencia de una infeccin por
hongos (patgenos como Cryptococcus u
oportunistas como Aspergillus, Candida o Mucor) o Nocardia. La neumona por hongos, caractersticamente, se desarrolla en sujetos con
hemopatas malignas que se encuentran neutropnicos debido al tratamiento citotxico, o
en pacientes que han recibido un tratamiento
antibitico de amplio espectro por fiebre de
origen desconocido.
La neumona por Aspegillus es la infeccin
pulmonar por hongos ms frecuente en los pacientes inmunodeprimidos. Produce una neumona necrotizante con invasin de vasos pulmonares e infarto pulmonar. Radiolgicamente se observa una o mltiples reas nodulares
de consolidacin, a menudo, adyacentes a la
pleura (Figura 22A), que suelen cavitarse y originar un signo del menisco areo, similar al observado en los micetomas (Figura 22B). Este
signo puede observarse a veces en la TC cuan-
- 61 -
zona de menor atenuacin con opacificacin

en vidrio deslustrado producida por hemorragia adyacente. El diagnstico definitivo requiere
procedimientos invasivos.
Mucor produce las mismas manifestaciones
clnicas, patolgicas y radiolgicas que el aspergillus y la diferenciacin entre ambas entidades es microbiolgica. Es frecuente en pacientes con enfermedades linfoproliferativas,
leucopenia y diabetes, y en pacientes tras un
tratamiento antibitico. El microorganismo tiene predileccin por la invasin de los vasos
pulmonares y el infarto pulmonar.
Candida suele afectar a sujetos inmunodeprimidos en el seno de una candidiasis sistmica. Radiolgicamente sus manifestaciones
no son especficas y puede producir tanto infiltrados alveolares como ndulos. La biopsia
suele ser necesaria para el diagnstico.
Cryptococcus incide en sujetos con inmunodepresin celular, es una infeccin rara y
suele afectar tambin al sistema nervioso central. En las radiografas se observan ndulos
mltiples diseminados, que pueden cavitarse. Incluso puede observarse un patrn micronodulillar.
Figura 22. Aspergilosis invasiva en un paciente trasplantado

heptico. (A): La TC muestra ndulos slidos bilaterales
mltiples. (B): En uno de los ndulos en el lbulo superior
derecho se observa un rea de aumento de densidad de
morfologa nodular en la que se observa un menisco areo.
(C) Signo del halo consistente en un ndulo rodeado de un
rea circundante de atenuacin menor en forma de halo.
do no es evidente en las radiografas, e indica

una masa de tejido pulmonar necrtico e hifas fngicas en el seno de una cavidad. En la
TC se ha descrito otro signo en la aspergilosis invasiva, el signo del halo, (Figura 22C),
consistente en una masa pulmonar (que corresponde a una bola central de hongos y necrosis hemorrgica pulmonar) rodeada por una
Figura 23: Infeccin por Nocardia en un hombre de 35 aos

sometido a un trasplante renal con tratamiento
inmunosupresor. En la TC se observan varios ndulos
diseminados por ambos hemitrax. Tales ndulos
desaparecieron dos meses ms tarde con el tratamiento
pertinente..
- 62 -
Nocardia asteroides es una bacteria oportunista que afecta a individuos con inmunodepresin celular, debido a un tratamiento
anti-rechazo por trasplante o a un tratamiento
corticoideo. Suele producir cuadros subagudos o crnicos, que radiolgicamente se
manifiestan como ndulos nicos o mltiples, cavitados o no (Figura 23). Pueden afectar a la pleura e incluso extenderse a la pared torcica.
El diagnstico diferencial de este grupo de
pacientes inmunocomprometidos con ndulos mltiples se ha de hacer fundamentalmente
con los infartos spticos, las metstasis y el
linfoma, aunque estos dos ltimos procesos
no suelen crecer rpidamente.
c) Enfermedad pulmonar difusa. Este patrn
radiolgico en sujetos inmunodeprimidos puede estar producido por un gran nmero de microorganismos, siendo los ms frecuentes los
protozoos especialmente Pneumocystis carinii y los virus, como el citomegalovirus y el virus herpes.
Pneumocystis carinii es la causa del 40% de
las neumonas difusas en pacientes inmunosuprimidos. Suele producir un cuadro clnico
agudo con distress respiratorio. Radiolgicamente se manifiesta como un patrn reticular
perihiliar central bilateral (Figrua 24A), que progresa en 3-5 das a una consolidacin alveolar difusa. El cuadro radiolgico evolutivo es
similar al del edema pulmonar cardiognico
(Figura 24B), pero sin cardiomegalia ni derrame pleural. La radiografa de trax puede ser
normal y, en estos casos, la TC de alta resolucin puede mostrar alteraciones (patrn en
vidrio deslustrado de distribucin difusa o en
mosaico) (Figura 24C).
En general, las neumonas virales no son frecuentes en pacientes inmunosuprimidos. Sin
embargo, son particularmente importantes en
sujetos sometidos a trasplante de rganos, en
concreto la neumona por citomegalovirus. Radiolgicamente produce un infiltrado difuso simtrico reticular o nodular, bilateral y que puede progresar centrpetamente desde la periferia de las bases pulmonares.
Figura 24. Neumona por Pneumocistis carinii. (A):

Radiografa de trax que muestra un patrn reticular bilateral
de predominio perihiliar, que en tres das (B) progres hacia
un infiltrado alveolar difuso bilateral. (C): La TC demostr un
patrn mixto difuso.
El diagnstico diferencial de este grupo de

pacientes con fiebre y patrn intersticial difuso ha de hacerse con la linfangitis carcinomatosa, la neumonitis por radiacin, la toxicidad
por frmacos y la neumonitis intersticial inespecfica. La TC de alta resolucin puede ser
- 63 -
til para el diagnstico diferencial con la linfangitis carcinomatosa, que produce un engrosamiento nodular del intersticio axial o de
los septos interlobulillares. La neumonitis por
radiacin suele limitarse al campo radiado y se
acompaa de prdida de volumen.
Aproximacin diagnstica y teraputica
Dos factores pueden ayudar a estrechar el diagnstico diferencial de fiebre y enfermedad pulmonar de nueva aparicin en el paciente inmunocomprometido: 1) La enfermedad de base y
los factores de riesgo propios de su tratamiento.
2) El patrn radiogrfico de la nueva enfermedad pulmonar. Cuando se tienen en cuenta estas consideraciones, muchos pacientes
pueden ser diagnosticados sin necesidad de
procedimientos invasivos.
La radiografa simple de trax es la tcnica de
imagen bsica para detectar y evaluar una enfermedad respiratoria en el paciente inmunodeprimido. En muchos casos, sin embargo, la TC
puede proporcionar informacin adicional muy
til. La TC es ms sensible que la radiografa
simple en identificar el nmero de lesiones en el
pulmn. En el husped inmunosuprimido los
abscesos pulmonares pueden identificarse en
reas difcilmente estudiadas en la radiografa
simple, como las regiones apicales, retrocardaca y subdiafragmtica. La TC tambin proporciona cortes seccionales y puede servir de gua
para la biopsia transbronquial o abierta.
Cuando clnicamente se sospecha una infeccin pulmonar, especialmente si hay un rea

de consolidacin lobar o segmentaria en la radiografa, se recomienda tratamiento emprico
con antibiticos de amplio espectro durante
las primeras 48 horas. Si despus de este tiempo no hay respuesta y si el estado clnico del
paciente lo permite, a menudo se realiza una
biopsia o un lavado bronquioalveolar. Este procedimiento debera llevarse a cabo incluso antes, si se observan ndulos o lesiones cavitadas sugestivas de infeccin fngica. Este tipo
de procedimiento, siempre que sea posible,
debe realizarse de manera percutnea por el
radilogo, mediante control fluoroscpico o
guiado por TC.
La neumona por Pneumocistis carinii es uno
de los diagnsticos principales cuando se aprecian infiltrados difusos bilaterales en la placa
de trax. Puede aplicarse un tratamiento emprico con trimetropin sulfametoxazol, pero a
menudo es necesario un diagnstico especfico. En ese caso son necesarios el lavado
broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la
biopsia por video-toracoscopia.
Pacientes infectados por el virus del
SIDA
Infecciones pulmonares
- Hongos: la infeccin ms comn es la causada por Pneumocistis carinii. El diagnstico,
ESQUEMA 8: INFECCIONES PULMONARES EN SIDA

HONGOS
P. carinii
Cripotococo
BACTERIAS
Infeccin granulomatosa
M. Tuberculosis
Micobacterias atpicas
Candida
Histoplasma
Aspergillus
Coccidioides
- 64 -
VIRUS
Poco frecuentes
(citomegalovirus)
generalmente, se hace a travs de la muestra del esputo o por lavado bronquioalveolar.

Las caractersticas radiolgicas ms frecuentes son un patrn reticular difuso o una consolidacin, que puede ser perihiliar (Figura
25A). La apariencia en la TC corresponde a
opacidades en vidrio deslustrado (Figura 25B),
que pueden identificarse incluso en pacientes
con placa simple normal. Las manifestaciones atpicas incluyen, como complicacin, ndulos, lesiones focales, adenopatas, un patrn miliar, quistes pulmonares y neumotrax.
Figura 25. Neumona por Pneumocistis carinii en un paciente

afectado por el virus del SIDA. En la radiografa simple (A) se
aprecian opacidades reticulares bilaterales que se extienden
desde los hilios a la periferia. En la TC (B) se identifican
opacidades difusas en vidrio deslustrado en el seno de las
cuales pueden identificarse los vasos pulmonares.
Son raras otras infecciones por hongos y

pueden estar producidas por Cryptococcus,
Candida, Hystoplasma, Aspergillus y Coccidioides.

Los hallazgos radiolgicos no son especficos y son comunes las adenopatas y el derrame pleural.
- Bacterias: las neumonas bacterianas ocurren entre el 5 y el 30% de pacientes con SIDA. Los patgenos son los mismos que en
los pacientes inmunocompetentes. En un paciente HIV-positivo, con historia de dos episodios de neumona bacteriana en un periodo de 12 meses, define la presencia de SIDA. Un recuento de CD4 < 200/mm3 se asocia con una incidencia de 20% de neumonas recurrentes.
Las infecciones granulomatosas pueden
ser debidas tanto a M. tuberculosis como
a M. avium-intracellulare (MAC). El patrn
radiolgico depende del estado inmunitario del paciente y en ms de un 90% de los
casos la tuberculosis en los pacientes con
SIDA se produce por reactivacin endgena. En los estadios ms avanzados de
la enfermedad las caractersticas son similares a una tuberculosis primaria con
adenopatas y enfermedad en los lbulos
inferiores.
En la TC las adenopatas se caracterizan a
menudo por un anillo de realce con centro
necrtico. En los pacientes con recuentos
de linfocitos CD4 >200/mm3 se identifica frecuentemente una distribucin lobar superior
similar a la reactivacin clsica.
MAC es una enfermedad diseminada en
SIDA. Slo el 5% de los casos tienen afectacin pulmonar. Las manifestaciones radiolgicas incluyen adenopatas, ndulos y consolidacin focal con cavitacin.
- Virus: las infecciones virales son una causa rara de enfermedad en pacientes HIV+.
La mayora son debidas a CMV y se trata generalmente de una reactivacin de una infeccin latente. Los hallazgos por TC incluyen atenuacin en vidrio deslustrado, consolidacin densa, engrosamiento de la pared bronquial o bronquiectasias y opacidades lineales difusas.
- 65 -
CASOS CLNICOS
Caso 1
Paciente de 68 aos de edad trasplantado
renal por insuficiencia renal crnica terminal secundaria a multiquistosis, que ingresa para estudio de fiebre en picos (de hasta 39C), de predominio vespertino, acompaada de escalofros y tiritona de tres das de evolucin. Refiere
algo de tos con expectoracin escasa, malestar general, vmitos y deposiciones lquidas.
Como antecedentes personales haba sufrido una apendicetoma, reseccin de un carcinoma basocelular en la nariz, presentaba hipertensin arterial de larga evolucin e hipercolesterolemia tratadas mdicamente.
Se realiza una radiografa de trax (Figura
26A), en la que se observa una importante ateromatosis del cayado artico con signos de
elongacin de la aorta descendente y de los
troncos supraarticos. La silueta cardaca se
encuentra aumentada de tamao a expensas,
sobre todo, de ventrculo izquierdo.
Llama la atencin un patrn reticulo-nodulillar, difuso, en ambos hemitrax, que se acompaa de aumento de la trama peribroncovascular central y perifrica y que plantea un amplio diagnstico diferencial, entre los que cabe destacar infeccin por oportunistas y fracaso cardaco (Figura 26B). En esta exploracin se evidencia una afectacin intersticial con
reas en vidrio deslustrado diseminada por
ambos pulmones de predominio en pices. No
hay derrame pleural ni adenopatas supraclaviculares, axilares ni mediastnicas. Los signos
descritos plantean la posibilidad de una neumona atpica por virus o por Pneumocistis carinii, dadas las caractersticas clnicas de este
paciente.
Unos hallazgos en imagen similares pueden
ocurrir en una linfangitis carcinomatosa, en una
toxicidad por frmacos, en una neumonitis por
radioterapia y en una neumona intersticial inespecfica. La linfangitis carcinomatosa la descartamos puesto que el paciente presenta clnica infecciosa y no padece una neoplasia co-
Figura 26. (A) Radiografa de trax en la que se observa una

importante ateromatosis del cayado artico con signos de
elongacin de la aorta descendente y de los troncos
supraarticos. (B) Patrn retculo-nodulillar, difuso, en ambos
hemitrax.
nocida. La neumonitis por radioterapia queda

descartada, puesto que no ha recibido tratamiento radioterpico.
El cultivo del lavado broncoalveolar solamente
revel el crecimiento de flora orofarngea. La
tincin para Pneumocistis carinii result negativa. Tambin resultaron negativas las pruebas
especficas para M. tuberculosis, levaduras y
Mycoplasma.
Se decide ingresar al paciente, ya que persiste la fiebre acompaada de importantes molestias gstricas.
Se realiza una endoscopia en la que se objetiva un ulcus prepilrico. Se obtienen mues-
- 66 -
tras para estudio anatomopatolgico y microbiolgico. En dichas muestras se evidencia la

existencia de citomegalovirus (CMV), por lo
que se inicia el tratamiento con ganciclovir i.v.
A pesar del tratamiento, el paciente presenta
un deterioro importante del estado general,
con astenia e insuficiencia respiratoria progresivas.
Se decide la realizacin de una broncoscopia para toma de biopsia transbronquial. El estudio anatomopatolgico revel un parnquima pulmonar con ligero edema intersticial, con
presencia de clulas con ncleos grandes e
hipercromticos y material basfilo intracitoplasmtico que tapiza algunos alveolos. Se realiz estudio, inmunohistiqumico, utilizando
anticuerpos anti-CMV, que mostr positividad.
Dado el hallazgo del CMV, la existencia de
una leucopenia y anemia progresivas y el patrn radiolgico del pulmn, se replantea el tratamiento antimicrobiano de acuerdo con los
servicios de Farmacologa y Neumologa. Se
mantiene el tratamiento con ganciclovir y se
asocia tratamiento con tazobactan-piperacilina y anfotericina.
La situacin clnica empeora y se decide ingresar al paciente en la Unidad de Cuidados
Intensivos, donde se le realiza una intubacin
orotraqueal y ventilacin mecnica por la existencia de una insuficiencia respiratoria severa.
A los cuatro das el paciente experimenta una
ligera mejora clnica con disminucin de la insuficiencia respiratoria, que se acompaa de
mejora radiolgica. Se desintuba al paciente
con xito y se le traslada a planta, iniciando
una progresiva mejora. Veinte das despus
del ingreso se realizan nuevos cultivos en sangre para CMV que resultan negativos. Ante la
mejora clnica y la desaparicin de las imgenes radiolgicas pulmonares se suspenden los
tratamientos y se le da el alta al paciente.
sentado tres cuadros febriles acompaados

de tos seca y dolor pleurtico. Tras la realizacin de una placa de trax se diagnostic una
neumona del lbulo inferior derecho. En las
tres ocasiones not alivio sintomtico tras el
tratamiento antibitico, persistiendo ruidos respiratorios al final de la espiracin y la imagen
de condensacin en la radiografa. En el momento actual el paciente presenta un nuevo
episodio de fiebre y tos con expectoracin.
Se realiza radiografa de trax (Figura 27A)
en la que se aprecia una consolidacin de tipo alveolar en el lbulo inferior derecho. Dados los antecedentes, se decide realizar una
TC torcica (Figura 27B), donde puede ob-
Caso 2
Paciente de 71 aos con antecedentes, 10
aos antes, de neoplasia duodenal tratada con
quimioterapia. Desde hace 9 meses ha pre-
Figura 27. (A) Radiografa de trax en la que se aprecia una

consolidacin de tipo alveolar en el lbulo inferior derecho.
(B) TC torcica, donde se observa una consolidacin con
broncograma areo en los segmentos posterobasal y medio
basal del lbulo inferior izquierdo.
- 67 -
servarse una consolidacin con broncograma

areo en los segmentos posterobasal y medio
basal del lbulo inferior izquierdo, que se acompaan de zonas confluentes en vidrio deslustrado que afectan a todo el lbulo inferior derecho. Dichos hallazgos son inespecficos y
pueden observarse tanto en una neumona como en un adenocarcinoma bronquioloalveolar, una BONO (bronquiolitis obliterante con
neumona organizada), un linfoma o una sarcoidosis pulmonar. La ausencia de adenopatas mediastnicas hacen menos probable el
linfoma o la sarcoidosis. La BONO suele cur-
sar con infiltrados ms irregulares y parcheados. Por lo tanto, los diagnsticos ms probables son la neumona y el carcinoma bronquiolo-alveolar.
Los hallazgos radiolgicos comentados y la
historia de neumonas recurrentes no resueltas
obligan a la realizacin de una broncoscopia.
sta se llev a cabo un da despus del scanner tomando una biopsia transbronquial que
fue informada como adenocarcinoma pulmonar de naturaleza bronquiolo-alveolar. El paciente comenz el tratamiento de quimioterapia, con el que contina en el momento actual.
1. Meenakshi Bhalla, Theresa C. Mcloud. Pulmonary infections in the normal host. En:
James H Thrall ed. Thoracic radiology. The requisites. 1 ed. St. Louis, Mo: Mosby;
1998. p. 91-133.
2. Meenakshi Bhalla, Theresa C Mcloud. Pulmonary infection in the inmunocompromised
host (non-AIDS) and Pulmonary disease in AIDS. En: James H Thrall ed. Thoracic
radiology. The requisites. 1 ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1998. p.135-49.
3. Ferreirs Domnguez Joaqun, Lozano Setin Elena. Grandes sndromes: neumona,
aspiracin. En: Snchez Alvarez-Pedrosa C, Casanova Gmez R. Diagnstico por imagen.
2 ed. Madrid: Mc Graw-Hill- Interamericana de Espaa, S. A U; 1997. p. 541-65.
4. Fraser RG, Peter Par JA, Par PD, Fraser RS, Genereux GP. Infectious disease of the
lung. En: Fraser RG, Peter Par JA eds. Diagnosis of diseases of the chest. 3 ed.
Philadelphia: WB Saunders company 1989. p. 774-1176.
5. Sagel SS, Slone RM. Pulmn: En JKT Lee ed. Body TC, correlacin RM. 3 ed. Madrid:
Marbn libros, SL, 1999. p. 351-454.
6. Reed JC. Densidades segmentarias y lobulares. En: James C Reed ed. Radiologa
torcica: patrones radiolgicos y diagnstico diferencial. 3 ed. Barcelona: Doyma, SA,
1993. p. 213-27.
7. Reed JC. Densidades difusas confluentes. En: James C Reed ed. Radiologa torcica:
patrones radiolgicos y diagnstico diferencial. 3 ed. Barcelona: Doyma, SA, 1993. p.
228-50.
8. Reed JC. Densidades reticulares finas. En: James C Reed ed. Radiologa torcica:
250-67.
9. Reed JC. Densidades multifocales mal definidas. En: James C Reed ed. Radiologa
torcica: patrones radiolgicos y diagnstico diferencial. 3 ed. Barcelona: Doyma, SA,
1993. p. 298-329.
10. Reed JC. Imgenes cavitadas mltiples. En: James C Reed ed. Radiologa torcica: patrones
radiolgicos y diagnstico diferencial. 3 ed. Barcelona: Doyma, SA, 1993. p. 417-35.
- 68 -
4. Las infecciones de
repeticin: la infeccin crnica.
Las alteraciones que favorecen
infecciones de repeticin
I. Vivas y J. Zulueta
PARTE CLNICA
Introduccin
El aparato respiratorio cuenta con diversas barreras, mecnicas y fisiolgicas, que previenen
la colonizacin y posterior infeccin de las vas
areas y del parnquima pulmonar. No obstante, en situaciones patolgicas, estas barreras
pueden perder su funcin, dando lugar a infecciones de repeticin. La enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, las bronquiectasias y las
anomalas congnitas, son tres grandes grupos
de enfermedades que caractersticamente evolucionan con infecciones de repeticin.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se define como la presencia de obstruccin al flujo areo causada por bronquitis
crnica o enfisema pulmonar. Tradicionalmente
se ha incluido el asma en la categora de EPOC,
aunque segn se ha ido conociendo mejor la fisiopatologa del asma, se prefiere separarlo como entidad propia. No obstante, en muchos pacientes con EPOC, la obstruccin de las vas areas tiene un componente reversible; y muchos
pacientes con asma desarrollan obstruccin fija que no es posible distinguir de la bronquitis
crnica ni del enfisema. La bronquitis crnica se
define como la presencia de tos y expectoracin
diaria durante al menos tres meses en dos aos

consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos. El enfisema se define
como la destruccin de las vas areas distales
al bronquiolo terminal con destruccin de sus
paredes, sin la presencia de fibrosis. Por lo tanto, la bronquitis crnica es una definicin clnica, mientras que el enfisema es una definicin
anatomopatolgica. En Estados Unidos la EPOC
es la 4 causa de muerte. Entre los factores de
riesgo para desarrollar EPOC destaca, con mucho, el tabaquismo. Se estima que el tabaquismo es responsable del 80-90% del riesgo de
desarrollar EPOC. Otro factor de riesgo equiparable es el dficit de alfa-1 antitripsina, aunque
por su baja prevalencia slo es responsable del
1% de los casos de enfisema pulmonar. Otros
factores de riesgo menos importantes son: tabaquismo pasivo, polucin ambiental e hiperreactividad bronquial.
La gran mayora de pacientes con EPOC han
fumado, al menos, un paquete al da durante
20 aos o ms. Los sntomas iniciales suelen
ser tos y expectoracin, o una infeccin aguda
de las vas respiratorias. La disnea de esfuerzo
es un sntoma ms tardo, y cuando aparece
suele progresar lentamente hasta hacerse de
reposo. La expectoracin en el paciente con
EPOC suele ser mucoide, excepto durante las
agudizaciones infecciosas, en que se vuelve pu-
- 69 -
rulenta. De forma intermitente se producen agudizaciones caracterizadas por tos y expectoracin purulenta, disnea y sibilancias. Segn evoluciona la enfermedad, las agudizaciones se hacen cada vez ms frecuentes. En la EPOC severa, una agudizacin puede ocasionar hipoxemia severa asociada a cianosis. En algunos
pacientes se desarrolla hipercapnia crnica que
produce cefaleas, predominantemente matutinas. En estadios avanzados se produce prdida de peso y signos de cor pulmonale (edemas
en extremidades, congestin heptica, etc.).
En estadios tempranos, en la exploracin fsica slo se objetiva la prolongacin de la fase espiratoria y sibilancias en algunos casos, sobre
todo con espiraciones forzadas. Segn avanza
la enfermedad aparece hiperinsuflacin del trax y disminucin del murmullo vesicular. En ocasiones se auscultan crepitantes en las bases pulmonares. Los sonidos cardacos suelen estar
distantes y, con frecuencia, no son audibles por
interferencia de las sibilancias. En los casos severos asociados a hipoxia habr cianosis.
Bronquiectasias
Las bronquiectasias son dilataciones irregulares de bronquios y bronquiolos por inflamacin crnica y destruccin de sus paredes. Es
una anormalidad adquirida, aunque algunas de
las enfermedades en las que las bronquiectasias son un componente destacado, pueden
ser congnitas (por ejemplo, fibrosis qustica).
Las zonas afectadas muestran cambios variados que incluyen: inflamacin de la pared bronquial, edema de la mucosa, distorsin y neovascularizacin. Para que se produzcan las
bronquiectasias deben coincidir dos factores:
infeccin y obstruccin de la va area que dificulte su drenaje. Diversas enfermedades favorecen la formacin de bronquiectasias:
Fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias (hipogammaglobulinemia, SIDA).
Aspiracin de cuerpo extrao.
Disquinesias ciliares.
Infecciones pulmonares diversas (tu-
berculosis, infeccin por Mycobacterium

avium intracellulare y Mycoplasma pneumoniae).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Colagenosis (artritis reumatoide y enfermedad de Sjgren).
Enfermedad inflamatoria intestinal (sobre
todo colitis ulcerosa).
El cuadro clnico caracterstico de bronquiectasias consiste en tos y expectoracin
espesa abundante y diaria, disnea, sibilancias,
dolor torcico recurrente de naturaleza pleurtica y, en ocasiones, hemoptisis. La exploracin fsica se caracteriza por crepitantes, roncus y sibilancias en la auscultacin, y raramente
por la presencia de acropaquias.
Obviamente, es frecuente que el paciente refiera sntomas y signos asociados a la enfermedad de base. Por ejemplo, la fibrosis qustica y la aspergilosis broncopulmonar alrgica
afectan tambin a las vas areas superiores,
siendo muy frecuente la rinosinusitis crnica.
Las discinesias ciliares se asocian a infertilidad
y, en ocasiones, a situs inversus (sndrome de
Kartagener).
Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas del aparato respiratorio son raras, pero pueden ocurrir a cualquier nivel y suelen favorecer las infecciones
de repeticin. Segn su localizacin anatmica pueden clasificarse de la siguiente forma:
Trquea.
- Traqueobroncomegalia congnita (sndrome de Mounier-Kuhn).
- Fstula traqueoesofgica.
Bronquios.
- Bronquiectasias congnitas (sndrome de
Williams-Campbell).
Pulmn.
- Malformacin adenomatoidea qustica.
- Secuestro pulmonar.
- Quiste broncognico.
- 70 -
Anamnesis y exploracin fsica

Las anormalidades congnitas del aparato
respiratorio evolucionan de forma variada y poco especfica. No es infrecuente descubrir una
anomala en una radiografa de trax, que se
hace por otras razones, sin que el individuo
tenga ningn tipo de sintomatologa (por ejemplo, secuestro pulmonar). En otros casos, la
presentacin clnica es idntica a la de las bronquiectasias. Las anormalidades de la trquea
suelen producir sntomas caractersticos de infecciones de repeticin en edades precoces.
PARTE RADIOLGICA
En las infecciones se emplea el trmino crnico
para referirse a aquellos casos en los que la larga
duracin de los sntomas sugiere una enfermedad
crnica, o aquellas en que la disponibilidad de placas de trax previas indican que la lesin no ha experimentado cambios (o una lenta progresin) durante un periodo de varias semanas.
Las infecciones crnicas pueden cursar como consolidaciones nicas o como lesiones
mltiples mal definidas.
1. Consolidaciones crnicas
En este grupo se incluyen casos en los que
la larga duracin de los sntomas o la revisin
de las radiografas seriadas indican que el proceso es relativamente largo, asintomtico o

lentamente progresivo. Esto tambin incluye
casos en los que la duracin de la lesin es
desconocida debido a que no se dispone de
radiografas previas y los sntomas son mnimos o estn ausentes (Figura 1).
Pueden cursar de esta manera:
- Las bronquiectasias con fibrosis peribronquial o neumona deben considerarse en los
pacientes con una tos productiva de larga evolucin, particularmente si han tenido episodios
de hemoptisis.
- Infecciones granulomatosas crnicas causadas por M. tuberculosis, micobacterias atpicas, cryptococcosis, blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis y nocardiosis. En
algunos casos el diagnstico correcto de infecciones de este tipo se establece de material de biopsia obtenido en la broncoscopia,
llevada a cabo para el cribado de un tumor de
pulmn. Otros casos se diagnostican por puncin-aspiracin o incluso por toracotoma.
- La amebiasis pulmonar puede ser crnica
y lentamente progresiva en algunos casos. El
diagnstico se sospecha por la distribucin
basal de la lesin, la asociacin frecuente con
elevacin diafragmtica, el derrame pleural y
la evidencia de hepatomegalia o dolor heptico y la presencia de diarrea crnica.
- Las granulomatosis necrotizantes no infecciosas se diagnostican solamente por biopsia.
- Las neoplasias malignas son la principal
consideracin diagnstica en una lesin nica circunscrita crnica. La demostracin de
broncograma areo en el interior de la consolidacin es sugestivo de carcinoma bronquioloalveolar o linfoma, aunque este aspecto tambin corresponde a lesiones benignas.
Neumona obstructiva
Figura 1. Radiografa simple de trax en la que se observa

una consolidacin lobar de seis meses de evolucin, que
afecta al lbulo superior derecho en un paciente con una
infeccin por cryptococo.
La atelectasia (Figura 2) es la consecuencia

de una obstruccin aguda de las vas areas,
aunque si la obstruccin es crnica, el pulmn
colapsado se reexpande, con edema, clulas
inflamatorias y macrfagos con contenido gra- 71 -
su luz, pudiendo llegar a producir una obstruccin completa del mismo. Junto con la estenosis inflamatoria de las paredes bronquiales (endobronquitis) constituye una causa comn de atelectasia crnica postuberculosa por
compresin extrnseca u obstruccin bronquial
(sndrome del lbulo medio). En ocasiones, los
broncolitos pueden ulcerar las paredes de los
vasos pulmonares o bronquiales contiguos y
ocasionar hemoptisis cuantiosas que pueden
llegar a ser mortales.
Sndrome del lbulo medio
Figura 2. Este corte de TC muestra una consolidacin en el

hemitrax derecho con prdida de volumen y sin
broncograma areo compatible con atelectasia del lbulo
superior derecho.
so. A menudo, este cuadro recibe el nombre

de pulmn anegado (drowned lung) o neumona por colesterol endgeno. Cuando se
produce una infeccin bacteriana secundaria,
los pacientes suelen presentar una respuesta
febril y una leucocitosis, que son tpicas de la
neumona, desde el punto de vista clnico. La
presentacin radiolgica de una masa hiliar sobreaadida debe hacer pensar en la existencia de una neumona obstructiva. De hecho,
la combinacin de una condensacin segmentaria o lobular persistente con una adenopata hiliar en un paciente de mediana edad
sugiere un carcinoma broncognico subyacente. La comprobacin radiolgica de una
densidad lobular, que no se resuelve por completo con un tratamiento antibitico, es un motivo clnico para indicar una broncoscopia en
un intento de descartar la presencia de un tumor subyacente. La cavitacin es otra complicacin de la neumona obstructiva que se
presenta con poca frecuencia, y la existencia
de un absceso persistente despus del tratamiento de una neumona tambin puede ser
la clave diagnstica de una lesin obstructiva
bronquial subyacente.
Otras:
Un bronquiolito corresponde a una adenopata hiliar calcificada que erosiona las paredes de un bronquio adyacente hasta perforarlas e introducirse, total o parcialmente, en
Es una entidad que cursa frecuentemente

con infecciones crnicas o recurrentes y/o atelectasias. Se aplic este nombre originariamente a las atelectasias del lbulo medio que
resultaban de compresiones extrnsecas bronquiales por adenopatas, y en las que la afectacin del lbulo medio se deba a factores
anatmicos, especficamente a la longitud y el
pequeo dimetro del bronquio del lbulo medio y a la proximidad de los ganglios linfticos
adyacentes.
Actualmente el trmino se aplica, de una manera menos especfica, a atelectasias recurrrentes o crnicas aisladas del lbulo medio
secundarias a varias causas, incluyendo carcinoma broncognico (20-40% de los casos),
tumores benignos, obstrucciones endobronquiales de otros tipos (incluyendo broncolitiasis), compresin extrnseca, bronquiectasias e
infecciones crnicas. La causa ms frecuente
es una infeccin inespecfica y la atelectasia
es a menudo no obstructiva. La susceptibilidad relativa del lbulo medio derecho se debe probablemente a las cisuras incompletas,
las cuales aslan el lbulo y reducen la ventilacin colateral.
Aspiracin
El trmino aspiracin describe una serie de
situaciones relacionadas con la introduccin de
sustancias slidas o lquidas dentro de la va
area o los pulmones. El alcoholismo es pro-
- 72 -
bablemente el principal factor predisponente

para la aspiracin en los adultos, aunque otras
situaciones (anestesia general, prdida de conciencia, anomalas estructurales de la faringe y
el esfago, enfermedades neuromusculares,
alteraciones en la deglucin) pueden contribuir
tambin a la aspiracin. Las manifestaciones
clnicas y radiolgicas son mltiples, variando
desde una reaccin inflamatoria local asintomtica sin manifestaciones radiolgicas, hasta enfermedades severas que pueden comprometer la vida del paciente. La complicacin
ms importante asociada con aspiracin es la
infeccin pulmonar. Las partes del pulmn ms
afectadas en casos de aspiracin son el segmento posterior de los lbulos superiores y el
segmento superior de los lbulos inferiores.
La aspiracin de cuerpos extraos es frecuente en pacientes peditricos. En la mayora de estos casos, la aspiracin de un
cuerpo extrao se diagnostica inmediatamente o a los 2-3 das del suceso. Sin embargo, en algunos casos el diagnstico no
se realiza en semanas o incluso en meses.
Una vez que el cuerpo extrao se introduce
en el parnquima pulmonar, la irritacin prolongada puede producir infecciones intermitentes y hemoptisis.
Neumona lipoidea crnica: se origina por
la aspiracin repetida o inhalacin de aceite
mineral o sustancias relacionadas. En los adultos, la causa ms frecuente de esta enfermedad es el consumo de aceite mineral para el
tratamiento del estreimiento o el uso repetido de gotas nasales de aceite para la rinitis
crnica, especialmente por la noche. Estas
sustancias se introducen por la nariz y fcilmente alcanzan el rbol bronquial de los pacientes dormidos sin que se estimule el reflejo inhibitorio. Una vez en los espacios alveolares, las sustancias grasas se emulsionan por
la lipasa pulmonar, dando lugar a una reaccin
de cuerpo extrao.
En los casos de aspiraciones crnicas, las
condensaciones segmentarias pueden ser un
proceso recurrente que nunca desaparece
del todo.
Neumonitis crnica inespecfica

Es una consolidacin pulmonar crnica (generalmente lobar o segmentaria) de etiologa
desconocida. Anatomopatolgicamente la lesin est compuesta de un tejido inflamatorio
crnico, no especfico, generalmente fibrtico
y ocasionalmente granulomatoso. Clnicamente no se ha demostrado ninguna causa que lo
produzca, pero, a veces, se ha considerado
que puede ser el resultado de neumonas bacterianas y vricas mal tratadas y mal curadas.
Algunos casos representan neumona peribronquial secundaria a bronquiectasias y, en
otros casos, son consecuencia de aspiraciones recurrentes. Los lugares ms comunes
afectados son el lbulo superior derecho, el lbulo medio y la lngula; en ocasiones hay prdida de volumen. La mayora de los casos se
han diagnosticado por una toracotoma realizada por sospecha de un carcinoma broncognico. En la mayora de los casos la broncoscopia, los estudios de esputo y las biopsias
bronquiales resultan negativas o inespecficas.
2. Infecciones crnicas que cursan
como lesiones mltiples mal definidas
Un gran nmero de procesos infecciosos
crnicos pueden cursar como lesiones mltiples mal definidas. En muchos casos los sn-
Figura 3. Radiografa de trax que muestra lesiones

mltiples, predominantemente en lbulo superior derecho,
con tractos fibrosos de aspecto cicatricial en un paciente con
tuberculosis crnica.
- 73 -
ESQUEMA 1: ALTERACIONES QUE FAVORECEN LAS INFECCIONES DE REPETICIN

EPOC
Asma
Bronquiectasias
Causas de infecciones
Lesiones endobronquiales
crnicas y de repeticin
Anomalas congnitas
Aspiracin
Sndrome de lbulo medio
ESQUEMA 2: CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
EPOC
Hallazgos radiolgicos
BRONQUITIS CRNICA
(enfermedad intrnseca de la
va respiratoria)
50% normal
ENFISEMA
(destruccin de las paredes
alveolares)
- Hiperinsuflacin
- Redistribucin vascular
- Pulmones grandes radiotransparentes
- Diafragmas aplanados
- Corazn verticalizado
Atrapamiento areo
Arterias pulmonares tortuosas
Segmentacin de los vasos
Engrosamiento de las paredes
bronquiales
Hallazgos
(trax sucio)
Distribucin: lbulos inferiores
Centrolobulillar (fumadores)
TC
Panlobulillar (dficit a-1 AT)
Paraseptal
tomas estarn presentes durante periodos prolongados y, en otros, la cronicidad se establece por la presencia de lesiones en las radiografas de trax previas.
La tuberculosis pulmonar es la forma ms
frecuente. La lesin tiende a congregarse en
Ausencia de pared
reas redondeadas mltiples de
baja densidad en lbulos superiores
reas extensas de baja densidad en
lbulos inferiores
Pocos vasos y pequeos
Paredes finas
Localizacin subpleural
Cisuras
los campos pulmonares superiores y frecuentemente se asocia a cavitacin, calcificacin y

tractos fibrosos sugestivos de fibrosis. Las micobacteriosis no tuberculosas simulan clnica
y radiolgicamente a la tuberculosis, y slo
pueden diferenciarse a travs de los cultivos.
- 74 -
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC)
de los pulmones. No es infrecuente la combinacin de bronquitis crnica, enfisema y bronquiectasias.

1) Bronquitis crnica (BC)
Se define clsicamente como la existencia
de tos y la produccin de esputos que ha de
estar presente casi todos los das de 3 meses
consecutivos como mnimo, durante al menos
dos aos sucesivos, en ausencia de otras enfermedades endobronquiales, como las bronquiectasias u otras causas especficas.
Los pacientes que presentan estos sntomas
son generalmente fumadores de larga evolucin, de ms de 50 aos de edad, obesos y
cianticos. Debido a la acumulacin de moco, existe un desequilibrio en el cociente ventilacin-perfusin y son hipoxmicos crnicos.
Como resultado, presentan vasocronstriccin
arterial pulmonar e hipertensin arterial pulmonar.
El dato caracterstico fundamental de la bronquitis crnica es clnico y consiste en la produccin excesiva de moco. Anatomopatolgicamente se observan cambios inflamatorios
en las vas respiratorias con hiperplasia e hipertrofia de las glndulas secretoras de moco. El cociente entre el espesor de esas glndulas y el grosor global de la pared bronquial
est aumentado (ndice de Reid).
El trmino EPOC engloba un grupo de enfermedades que presentan en comn un aumento de la resistencia al flujo areo en la espiracin. Consiste en una obstruccin bronquial general persistente e irreversible de las
vas respiratorias. En esta definicin se excluyen, por tanto, las enfermedades en las que la
obstruccin no es permanente, como el asma
y aquellas que, generalmente, no se asocian
con obstruccin difusa de las vas respiratorias, como las bronquiectasias. La EPOC comprende tanto la bronquitis crnica, en la cual
el mecanismo obstructivo proviene de una enfermedad intrnseca de la va respiratoria, como el enfisema, en el cual la causa de la obstruccin es la destruccin de las paredes alveolares y la prdida de la capacidad elstica
Estudio radiolgico
Radiografa simple de trax. Aproximadamente
un 50% de los pacientes tienen radiografas de
trax normales. Cuando la radiografa es anormal, adems de la presencia de atrapamiento
areo en la espiracin, los hallazgos radiogrficos descritos clsicamente en la BC consisten
en la presencia de arterias pulmonares tortuosas, segmentacin de los vasos y dificultad para seguir su curso desde el centro del pulmn
hacia la perifera. Otro criterio es el engrosamiento de las paredes bronquiales. Se observan, adems, pequeas opacidades redondeadas producidas, probablemente, por acinos
llenos de moco, atelectasia lobular o fibrosis. La
combinacin de todos estos hallazgos es responsable de que a la radiografa de trax de es-
La infeccin por M. avium-intracellulare es particularmente comn en pacientes con SIDA.

La histoplasmosis crnica y la neumona por
coccidiodes progresiva crnica tambin pueden simular una tuberculosis. El diagnstico
se sugiere por la exposicin geogrfica, pero
la confirmacin generalmente requiere el anlisis microbiolgico. Los test serolgicos son
positivos en algunos casos, ms comnmente en coccidioidomicosis crnica que en la histoplasmosis crnica.
Tambin pueden ocurrir lesiones pulmonares multifocales mal definidas crnicas en blastomicosis, paracoccidioidomicosis, cryptococcosis, actinomycosis y nocardiosis. La tcnica de diagnstico ms especfica es el cultivo, pero los test serolgicos pueden ser de
gran ayuda en los tres primeros. Las neumonas por oportunistas, causadas por Candida,
Aspergillus, Cryptoccoccus, Phycomycetes y
Nocardia suelen ser bastante agudas al comienzo para hacerse con posterioridad lentamente progresivas.
Alteraciones que favorecen infecciones
de repeticin
- 75 -
tos pacientes se la haya descrito tradicionalmente como trax sucio (Figuras 4A, 4B). Sin
embargo, a pesar de lo descrito anteriormente, no es posible diagnosticar la bronquitis crnica de forma radiolgica.
Figura 4. Radiografas de trax (A) posteroanterior (P-A) y (B)

lateral de un paciente bronqutico crnico en las que se
observa una importante cardiomegalia con engrosamiento
vascular hiliar bilateral, y aumento de la trama
broncovascular, hallazgos que configuran un trax sucio.
2) Enfisema
Es una enfermedad que se caracteriza por
un agrandamiento anormal y permanente de
los espacios areos distales a los bronquiolos
terminales, con destruccin de las paredes de
los alveolos y sin fibrosis activa. El diagnstico de enfisema requiere la comprobacin anatomopatolgica mediante ciruga o autopsia.
Se clasifica dependiendo de la porcin del lobulillo pulmonar secundario que est afectada. La forma ms comn es el enfisema centrolobulillar (centro acinar o proximal acinar),
en el que la alteracin est localizada en la porcin central del lobulillo (bronquiolos respiratorios), sin afectar a las porciones ms distales. Esta forma afecta tpicamente a los fumadores, sobre todo en los segmentos apical y
posterior de los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores. En
el enfisema panlobulillar (panacinar o difuso)
todo el lobulillo, desde los bronquiolos respiratorios hasta los alveolos, est afectado de
una manera uniforme; esta forma incide tpicamente en los pacientes con dficit de alfa1antitripsina. En la mayora de los casos, hay
un predominio en los lbulos inferiores supuestamente debido al mayor flujo sanguneo
en esta regin.
Enfisema paraseptal (acinar distal o localizado): se caracteriza por una afectacin de
la parte distal del lobulillo secundario (los conductos y los sacos alveolares, por lo que presenta una distribucin subpleural. Puede verse en la periferia del pulmn, adyacente a la
pared torcica, pero tambin a lo largo de
los septos interlobulares y cisuras. Puede
constituir un hallazgo aislado en adultos jvenes y se asocia con neumotrax espontneos, sin evidenciarse otras alteraciones en
la funcin pulmonar. Tambin puede verse
en pacientes mayores asociado al enfisema
centrolobulillar.
En el enfisema pueden ocurrir bullas. Se define una bulla como un rea de enfisema bien
definida de, al menos, 1 cm de dimetro que
presenta una pared menor de 1 cm de grosor.
Las bullas reflejan slo una afectacin localizada severa y no indican necesariamente una
afectacin generalizada.
Las bullas subpleurales constituyen una manifestacin del enfisema paraseptal, pero pueden verse en todos los tipos de enfisema.
Existen algunas diferencias en la distribucin tpica del enfisema en comparacin con
la distribucin de la BC. La distribucin, que
ms frecuentemente se observa en el enfisema bilateral, en los lbulos superiores y la
bronquitis crnica es bilateral basal. Puede
que en estos casos no existan tan frecuente-
- 76 -
mente un aplanamiento de los hemidiafragmas y que la silueta cardaca no est tan verticalizada como en los casos de enfisema puro, ni tan transversal como en los casos de
bronquitis crnica.
Estudio radiolgico:
- Radiografa simple de trax: en general existe hiperinsuflacin. La atenuacin de los vasos y la prdida de sus ramas colaterales constituyen tambin signos muy tiles para el diagnstico de enfisema. En los casos de enfisema regional se produce una redistribucin del
flujo vascular hacia las zonas normales con
menor resistencia al flujo. Estos hallazgos se
corresponden con la apariencia del enfisema
avanzado, esto es, pulmones grandes y muy
radiotransparentes, hemidiafragmas aplanados y verticalidad de la silueta cardaca (Figuras 5A, 5B).
Figura 5. Radiografa de trax (A) P-A y (B) lateral de un

paciente enfisematoso, que presenta pulmones grandes
hiperaireados y aplanamiento diafragmtico.
A pesar de que no suelen existir problemas

al diagnosticar un enfisema grave, las radiografas simples de trax son de valor limitado
y constituyen probablemente un mtodo bastante impreciso en el diagnstico de pacientes con enfisema menos grave. La realizacin
de una radiografa en inspiracin y otra en espiracin puede ser til, ya que en un individuo
normal el diafragma se mueve entre 2 y 3 espacios intercostales, mientras que estos pacientes, debido a la atrapamiento areo, generalmente el movimiento diafragmtico es inferior a un espacio intercostal.
- Tomografa computarizada: es ms sensible que la placa simple para detectar enfisema. El uso de una colimacin fina (1 mm) permite la adquisicin de imgenes de alta resolucin (TCAR), consiguiendo la identificacin
de estructuras pulmonares como los septos
interlobulillares.
La TCAR en el enfisema centrilobulillar presenta reas pequeas y redondeadas de baja densidad, sin paredes definidas, en contacto
con el vaso terminal y separadas por el correspondiente borde lobulillar (Figura 6A).
El enfisema paraseptal se caracteriza por la
presencia de mltiples reas radiotransparentes subpleurales, a menudo con paredes finas
visibles, que corresponden a septos interlobulares (Figura 6B).
La TC en el enfisema panlobulillar (Figura
6C) se caracteriza por presentar reas extensas de baja atenuacin, que se separan fcilmente del parnquima pulmonar que las rodea a pesar de la ausencia de una pared definida. Existe, adems, una reduccin de tamao de los vasos pulmonares. La utilizacin
de la TCAR puede ser beneficiosa en pacientes con sospecha de dficit de alfa-1-antitripsina, en los cuales un diagnstico precoz
conlleva la instauracin rpida de un tratamiento efectivo.
En el diagnstico diferencial del enfisema en
la TCAR habra que considerar varias entidades:
a) Patrn en panal (Figura 7): ocurre en la fibrosis pulmonar y se caracteriza por reas de
lesiones qusticas subpleurales que recuerdan
- 77 -
Figura 6. Imgenes de TC en casos de enfisema. (A)

Enfisema centrilobulillar en un paciente fumador de 52 aos.
Se observan reas de baja atenuacin de distribucin
centroacinar, que carecen de paredes visibles. (B) Enfisema
panlobular en un paciente de 72 aos con dficit de alpha-1antitripsina. Se observan signos de destruccin pulmonar
sobre todo en el lado izquierdo, donde adems es evidente la
disminucin de vasos pulmonares. (C) Enfisema paraseptal.
La TC muestra reas de baja densidad de pequeo tamao y
localizacin subpleural con paredes visibles que
corresponden a los septos interlobulares.
la apariencia del enfisema paraseptal. Sin embargo, los quistes del patrn en panal suelen
ser de menor tamao, presentan paredes ms
gruesas, ocurren en varias capas a lo largo de
la superficie pleural, se localizan en las bases
pulmonares y se asocian a otros signos de fibrosis. Por otra parte, el enfisema paraseptal
se asocia frecuentemente con bullas, afecta a
reas mayores, los quistes se sitan en una
nica capa y predomina en los lbulos superiores.
b) Neumatoceles: generalmente se asocia a
neumonas agudas o a infecciones crnicas,
como la neumona por Pneumocistis carinii.
Habitualmente son transitorios y pueden ser
indistinguibles de una bulla en la TCAR. Sin
embargo, el antecedente infeccioso puede sugerir el diagnstico.
c) Enfermedad qustica pulmonar (Figura 8):
varias enfermedades pueden cursar con quis-
Figura 7. Paciente de 70 aos con fibrosis pulmonar

idioptica. La TC muestra un patrn en panal llamativo en el
lbulo inferior izquierdo con una marcada prdida de
volumen. Puede apreciarse un importante engrosamiento
septal que da lugar quistes de pared gruesa.
- 78 -
plicaciones relacionadas con la enfermedad

aguda y excluir otras enfermedades que causan sibilancias difusas, tales como la EPOC,
bronquiectasias y obstruccin de la trquea y
los bronquios. Las manifestaciones radiogrficas ms caractersticas durante las crisis asmticas consisten en hiperclaridad pulmonar,
hiperinsuflacin con aplanamiento diafragmtico (Figura 9A), atrapamiento de aire en espiracin (Figura 9B), y atelectasia lobular obstructiva. En los periodos intercrticos no existen estos hallazgos, y la radiografa de trax
suele ser normal, aunque en pacientes asmticos de larga evolucin puede haber engrosamiento de las paredes bronquiales y bronquiectasias.
Figura 8. Linfangioleiomiomatosis en una paciente de 30

aos. La TC muestra espacios qusticos rellenos de aire de
diferentes tamaos, con pared fina bien definida. El
parnquima pulmonar situado entre los quistes es normal.
tes mltiples de pared fina, particularmente enfermedades infiltrativas como la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis. Los quistes de
estas enfermedades se diferencian del enfisema centrolobulillar porque son de mayor tamao y presentan una pared bien definida.
d) Bronquiolitis obliterante: es una enfermedad de la pequea va area que cursa con
prdida de volumen y oligohemia similar al enfisema panlobular. Sin embargo, suele producir una afectacin parcheada.
Otras enfermedades que se asocian o

pueden asociarse a obstrucin
bronquial difusa
1) Asma: es una enfermedad comn de las

vas respiratorias, caracterizada por episodios
paroxsticos de disnea, tos y sibilancias. Las
vas respiratorias son normales en los intervalos sin enfermedad. Esta reversibilidad la distingue de otros procesos con obstruccin permanente al flujo areo, como la bronquitis crnica y el enfisema. La alteracin fisiopatolgica bsica, que determina el estado de un paciente asmtico es el estrechamiento de la va
respiratoria.
La principal indicacin para realizar una radiografa de trax en pacientes con asma bronquial sera para comprobar o descartar com-
Figura 9. (A) Radiografa de trax en un paciente asmtico

de larga evolucin que demuestra signos de hiperinsuflacin
pulmonar bilateral y aplanamiento diafragmtico. (B)
Radiografa P-A de trax en espiracin obtenida en un
paciente de 50 aos durante una crisis de asma, donde
puede observarse atrapamiento areo, manifestado como
hiperclaridad pulmonar evidente sobre todo en los campos
superiores.
- 79 -
2) Bronquiectasias: son una de las causas

ms frecuentes de obstruccin crnica de las
vas respiratorias y presenta similitud con la
BC. Su etiologa es muy variadas. Se definen
como dilataciones permanentes anormales de
los bronquios. En realidad no es una entidad
propia, sino que son el resultado de varias enfermedades subyacentes (infecciones, inmunodeficiencias, anormalidades cartilaginosas,
alteracin en la produccin de moco, alteracin en el aclaramiento ciliar, obstruccin bronquial y fibrosis pulmonar).
Causas de bronquiectasias:
a) La infeccin es la causa ms frecuente de
bronquiectasias, particularmente las infecciones virales en los nios, como la neumona por
virus respiratorio sincitial.
Las bronquiectasias pueden ser el resultado
de infecciones bacterianas severas o crnicas,
especialmente se asocian con infecciones necrotizantes producidas por bacterias, como S.
aureus, Klebsiella o B. pertussis. Las infecciones granulomatosas causadas por M. tuberculosis, micobacterias atpicas, especialmente M. avium-intracellulare y los hongos, como
la histoplasmosis, tambin se asocian con
bronquiectasias. Adems, las bronquiectasias
tambin estn presentes con frecuencia en los
pacientes con bronquiolitis obliterante o con
el sndrome de Swyer-James secundario a una
infeccin viral. ltimamente tambin se han
identificado en pacientes con SIDA asociadas
a gran cantidad de microorganismos.
b) Anormalidades genticas: especialmente
con aquellas que cursan con alteracin del
aclaramiento mucociliar, inmunodeficiencias o
alteraciones estructurales de los bronquios o
de las paredes bronquiales.
c) Enfermedades no infecciosas que se producen como consecuencia de la inflamacin
de la va area, y los impactos mucoides pueden dar lugar a bronquiectasias. stas incluyen aspergilosis pulmonar alrgica y asma.
Tambin ocurren bronquiectasias en pacientes con bronquiolitis obliterante.
En general, el diagnstico clnico de bronquiectasias slo es posible en los pacientes
ESQUEMA 3: CLASIFICACIN DE LAS

BRONQUIECTASIAS
Bronquiectasias
Funcionalmente
Morfolgicamente
Hmedas (con infeccin)
Cilndricas
Secas (sin infeccin)
Varicosas
Reversibles
(2ario a neumona)
Qusticas
con una afectacin severa e incluso, en estos

casos, la diferenciacin con una bronquitis crnica puede ser difcil. La mayora de los pacientes presentan un esputo purulento e infecciones pulmonares recurrentes. Tambin es
frecuente la hemoptisis, que ocurre en ms del
50% de los casos y puede ser el nico hallazgo clnico. La bronquitis, la bronquiolitis y el
enfisema se acompaan frecuentemente de
bronquiectasias.
Las manifestaciones radiogrficas de las
bronquiectasias consisten en una prdida de
la definicin de las estructuras vasculares en
segmentos pulmonares especficos, presumiblemente secundario a fibrosis peribronquial y
prdida de volumen, evidencia de engrosamiento de la pared bronquial y en los casos
ms severos, la presencia de masas qusticas
que ocasionalmente contienen niveles hidroaros.
Se han utilizado varios trminos para describir mejor las bronquiectasias (esquema 3):
Bronquiectasias hmedas: describe una
infeccin activa en un pulmn con bronquiectasias.
Bronquiectasias secas: son aquellas que
cursan sin infeccin.
Bronquiectasias reversibles: aparecen en
el curso de una neumona aguda y pueden persistir 4 a 6 meses despus del episodio infecciosos agudo, con resolucin posterior.
Morfolgicamente se clasifican en tres grupos: cilndricas, varicosas y qusticas. Las bronquiectasias cilndricas se caracterizan por presentar bronquios mnimamente dilatados y pue-
- 80 -
den ser reversibles. Las bronquiectasias varicosas presentan dilatacin bronquial de morfologa bulbosa (similar a las venas varicosas)
y se asocian al sndrome de Swyer-James. En
las bronquiectasias qusticas existe una distorsin marcada del rbol bronquial con terminaciones saculares, que se rellenan de secreciones purulentas y son el resultado de una
infeccin bronquial grave.
La radiografa de trax es frecuentemente
normal en pacientes con bronquiectasias, aunque puede mostrar hallazgos significativos en
las formas ms severas. Puede haber disminucin de volumen lobar o segmentaria y prdida de la definicin de las sombras broncovasculares. Se pueden observar opacidades
lineales paralelas que representan las paredes
de los bronquios dilatados vistos longitudinalmente. Las bronquiectasias saculares o qusticas pueden presentarse como grupos de
quistes de pared fina, con o sin niveles lquido-gas, o ndulos slidos (repletos de moco-pus) de distribucin perifrica (Figura 10).
La TC, que es muy sensible en el diagnstico
de bronquiectasias, ha sustituido completamente
a la broncografa. La tcnica diagnstica de eleccin para la evaluacin de bronquiectasias es la
TCAR. Utilizando un grosor de corte de 1-1,5
mm a intervalos de 10 mm; se obtiene una sensibilidad de 95% en el diagnstico de bron-
quiectasias. Las alteraciones caractersticas de

las bronquiectasias en TCAR incluyen la dilatacin bronquial, el engrosamiento de las paredes
bronquiales, prdida de los lmites bronquiales
normales con identificacin de va area en la
periferia pulmonar, irregularidades en el contorno de la va area, y retencin de moco o fludo
en la luz bronquial (Esquema 4).
ESQUEMA 4: CARACTERSTICAS DE LAS
BRONQUIECTASIAS EN TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIN
Bronquiectasias: Hallazgos en TCAR
- Dilatacin bronquial
- Engrosamiento de las paredes bronquiales
- Indentificacin de la va area perifrica
- Anormalidades en el contorno
Cilndricas:
Signo del anillo de sello

Lneas de tranva
Lmites imprecisos
Varicosas:
Collar de perlas
Qusticas:
Racimos de quistes
Niveles hidroareos
- Bronquios rellenos de moco o lquido

- Estructuras lobulares o ramificadas secundarias a
impactacin mucoide
- Ausencia de realce con contraste
- Atelectasia
Figura 10. Radiografa P-A de trax en un paciente con

bronquiectasias. En la base pulmonar izquierda se identifican
reas seudonodulares, mal definidas correspondientes a
bronquios dilatados rellenos de moco o pus.
Dilatacin bronquial: la caracterstica predominante de las bronquiectasias es un dimetro de la luz bronquial mayor que la arteria pulmonar adyacente (signo del anillo de sello). Este hallazgo no slo demuestra la presencia de
dilatacin bronquial, sino que tambin refleja
la disminucin del calibre de la arteria pulmonar; la ventilacin anormal del parnquima pulmonar en regiones con bronquiectasias ocasiona una disminucin en la perfusin pulmonar y, consecuentemente, una disminucin del
tamao de la arteria pulmonar.
- 81 -
Figura 11. Bronquiectasias cilndricas con dilatacin bronquial

y engrosamiento de pared. (A) En este corte de TC se muestra
un bronquio dilatado, cortado horizontalmente, dando la
imagen de lnea de tranva, en un paciente con
bronquiectasias secundarias a radioterapia. (B) Bronquios
dilatados cortados transversalmente que originan el signo del
anillo de sello, producido por la arteria pulmonar adyacente a
un bronquio dilatado que presenta un engrosamiento mural liso.
Engrosamiento de la pared bronquial: los

bronquios normales slo son visibles en las regiones parahiliares o en el tercio medio del parnquima pulmonar. La va area de menor calibre objetivada mediante TCAR, tiene un dimetro aproximado de 2 mm, y el grosor de la
pared bronquial es de 0,2 a 0,3 mm. La va area en los 2 cm ms perifricos del pulmn no
se ve, debido a que sus paredes son demasiado finas. La fibrosis peribronquial y el engrosamiento de las paredes bronquiales en los
pacientes con bronquiectasias permite la vi-
sualizacin de pequea va area en la periferia del pulmn.

Irregularidades en el contorno de la va area y prdida de los lmites bronquiales: dependiendo de la severidad de la dilatacin bronquial, las bronquiectasias se han dividido tradicionalmente en tres tipos: cilndricas, varicosas y qusticas.
Las bronquiectasias cilndricas se presentan
en la TCAR como bronquios dilatados de pared gruesa que se extienden hacia la periferia
del pulmn. Cuando los bronquios siguen un
curso horizontal, se ven como lneas paralelas
de tranva (tram lines) (Figura 11A), y cuando
su curso es vertical y en la TC aparecen cortadas de travs, aparecen como opacidades
circulares mayores que la arteria acompaante; signo del anillo de sello (Signet ring) (Figura 11B).
Bronquiectasias varicosas: la nica diferencia entre estas bronquiectasias y las qusticas,
es que, en las varicosas, las paredes de los
bronquios presentan una apariencia ms arrosariada en sentido longitudinal y son mucho
menos frecuentes. Las bronquiectasias qusticas (Figura 12) consisten en grupos de quiste (bronquios dilatados) con niveles lquido-gas
producidos por la retencin de secreciones en
su interior; en los casos ms graves estos bronquios se agrupan formando un racimo. Son
frecuentes en atelectasias lobulares, general-
Figura 12. Bronquiectasias qusticas. Corte de TC donde se

identifican bronquios dilatados arracimados en el lbulo
inferior derecho en un paciente con antecedentes de
tuberculosis.
- 82 -
Esquema 5: Causas especficas de

bronquiectasias
Causas especficas de bronquiectasias
Fibrosis qustica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Sndrome de Williams-Campbell
Sndrome de Kartagener
mente como resultado de una infeccin crnica, como ocurre frecuentemente en pacientes con tuberculosis.
Causas especficas de bronquiectasias:
- Impactacin mucoide. El acmulo de secreciones bronquiales puede dar lugar a la formacin de una masa slida llamada impactacin mucoide. De este modo, una de las limitaciones, que se encuentran con ms frecuencia a la hora de diagnosticar bronquiectasias, es la presencia de bronquios rellenos
de moco. El impacto mucoide, que puede ser
debido a bronquiectasias, es totalmente inespecfico, ya que tambin puede aparecer
en la fibrosis qustica, asma, aspergilosis broncopulmonar alrgica o en la obstruccin de
un bronquio por un tumor que, luego, rellena
de moco las vas respiratorias. El hallazgo caracterstico en la TC consiste en opacidades
tubulares, lobulares o con prolongaciones en
forma de dedo de guante, que siguen una distribucin bronquial (finger-in-glove) o con una
configuracin en Y o en V. La impactacin mucoide suele tener una atenuacin homognea
(-5 a 20 UH), puede tener su origen en el hilio, o bien, puede ser ms perifrica y no realza con la administracin de contraste intravenoso. En estos casos una correlacin clnica detallada constituye, en la mayora, una
ayuda inestimable para no cometer errores
diagnsticos.
- El Sndrome de Kartagener incluye la presencia de situs inversus, bronquiectasias y sinusitis. En los pacientes con este sndrome
existen alteraciones de la estructura y la funcin ciliares, por lo que en la actualidad se le
denomina tambin sndrome de los cilios discinticos. La manifestaciones radiogrficas (Figuras 13A, 13B) consisten en engrosamiento
de la pared bronquial, bronquiectasias, hiperinsuflacin y consolidaciones segmentarias o
atelectasias. El situs inversus no est presente en todos los casos.
- La fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria de transmisin autosmica recesiva,
que afecta aproximadamente a 1 de cada
2000 recin nacidos vivos. La alteracin fundamental consiste en la produccin de secreciones anormales a partir de las glndulas
Figura 13. Paciente afecto de sndrome de Kartagener. (A)

Radiografa P-A de trax que demuestra una silueta cardaca
y un arco artico hacia la derecha en relacin con situs
inversus. Bilateralmente se observan opacidades
parenquimatosas basales que representan bronquiectasias.
(B) En el corte de TC se identifican las bronquiectasias
bilaterales, predominantemente qusticas. Adems, se
aprecian opacidades lineales y ramificadas que se extienden
hacia la periferia del pulmn en relacin con impactaciones
mucoides.
- 83 -
exocrinas incluyendo el rbol traqueobronquial, el pncreas, el intestino delgado y las

glndulas salivares y sudorparas. Las manifestaciones clnicas principales de la fibrosis
qustica son la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debida a bronquiectasias e
insuficiencia pancretica. Estos pacientes tienen gran susceptibilidad a infecciones por S.
aureus, Pseudomonas aeruginosa, y H. influenzae. Pseudomonas cepacia es la principal causa de infeccin en los estadios terminales de la enfermedad. Cuando el diagnstico no se efecta hasta la adolescencia, es
frecuente que la radiografa de trax ya sea
anormal, con bronquiectasias y enfermedad
obstructiva crnica discreta. Radiogrficamente se observan bronquiectasias que afectan a todos los lbulos, aunque suelen ser
ms severas en los lbulos superiores. Los
pulmones generalmente se encuentran hiperinsuflados. Pueden observarse hallazgos radiogrficos secundarios a obstruccin de la
pequea y mediana va area, incluyendo atrapamiento areo, atelectasias e impactaciones
mucoides (Figura 14).
Clnicamente los pacientes presentan signos
y sntomas de infecciones pulmonares recurrentes. En los ltimos estadios de la enfermedad, se desarrollan insuficiencia respiratoria y cor pulmonale.
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Los

pacientes con aspergilosis broncopulmonar alrgica pueden presentar bronquiectasias. Los bronquios segmentarios y subsegmentarios se dilatan y se rellenan de moco que contiene abundantes eosinfilos e hifas fngicas fragmentadas.
Tpicamente, las radiografas simples y las TC
muestran opacidades tubulares ramificadas que
nacen desde el hilio y se extienden hacia los bronquios segmentarios adoptando una morfologa
caracterstica en dedos de guante (Figuras 15A,
15B). Los acmulos de moco pueden permanecer durante semanas, o pueden desaparecer
por expectoracin, dejando bronquiectasias rellenas de aire. Los pacientes asmticos o con fibrosis qustica son susceptibles de padecer aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Figura 14. Fibrosis qustica. Radiografa P-A de trax que

demuestra la presencia de bronquiectasias difusas y
opacidades nodulares, correspondientes a reas focales de
impactaciones mucoides.
Figura 15. Radiografas de trax P-A (A) y lateral (B) en un

paciente con aspergilosis broncopulmonar alrgica,
mostrando densidades tubulares que se extienden desde el
hilio hacia los bronquios segmentarios, que representan
impactaciones mucoides.
- 84 -
Figura 16. Traqueobronquiomegalia. Corte de TC donde se

observa una importante dilatacin traqueal, que presenta un
dimetro transverso de 45 mm, en una paciente con tos
crnica e infecciones pulmonares de repeticin.
- Sndrome de Williams-Campbell. Es una

causa rara de bronquiectasias qusticas debido a una anormalidad intrnseca del cartlago.
La deficiencia cartilaginosa ocurre en los bronquios de cuarto a sexto orden y se manifiesta
por bronquiectasias qusticas e hiperinsuflacin pulmonar. La TC puede mostrar reas
centrales de bronquiectasias qusticas con regiones distales anormalmente radiotransparentes, probablemente relacionadas con atrapamiento areo. Este hallazgo es til a la hora de diferenciar el sndrome de WilliamsCampbell de otras causas de bronquiectasias
qusticas.
- Sndrome de Mounier-kuhn (se describe
ms adelante).
un adelgazamiento del msculo. La dinmica

respiratoria es anormal, presentando dilatacin
en inspiracin y colapso en la espiracin. Son
frecuentes las formaciones diverticulares en su
pared. Se puede establecer el diagnstico en
la radiografa simple de trax cuando el dimetro transverso de la trquea es mayor de
25 mm y los dimetros de los bronquios principales derecho e izquierdo son mayores de
23 y 20 mm respectivamente. Suele haber hiperclaridad pulmonar bilateral y bronquiectasias. La TC confirmar el dimetro aumentado de la trquea (Figura 16).
- Fstula traqueoesofgica
La fstula traqueoesofgica es una enfermedad peditrica que ocurre en recin nacidos y,
frecuentemente, se asocia con atresia bronquial. Sin embargo, alrededor de un 3% de las
fstulas traqueoesofgicas ocurren con un esfago normal y los sntomas pueden aparecer
en la vida adulta. Alrededor de un 75% muestran comunicacin con la trquea y el resto comunican con el bronquio principal. Los pacientes suelen tener una historia de neumonas recurrentes. La radiografa de trax puede
mostrar bronquiectasias y/o infiltrados parenquimatosos. Puede confirmarse el diagnstico mediante un trnsito esofgico con bario,
en el cual frecuentemente se identifica la fstula y muestra evidencia de contraste en el interior del rbol bronquial y en el pulmn.
Bronquios
- Bronquiectasias congnitas (sndrome de
Williams-Campbell).
Anomalias congnitas que cursan con

infecciones pulmonares de repeticin
Pulmn
Trquea
- Traqueobroncomegalia congnita (sndrome de Mounier-Kuhn).
Se caracteriza por la marcada dilatacin de
la trquea y del rbol bronquial proximal con
tos crnica no productiva y bronquitis o neumona recurrentes. La trquea carece o presenta una atrofia de fibras elsticas y muestra
- Malformacin adenomatoidea qustica:

Se considera un trastorno hamartomatoso,
caracterizado por un desarrollo desproporcionado de los bronquiolos respiratorios terminales, con proliferacin adenomatosa de los
elementos bronquiolares y formacin de quistes. Es una alteracin rara del pulmn que ocurre en nios con distress respiratorio, secun-
- 85 -
Figura 17. Malformacin adenomatoidea qustica tipo II.

Corte de TC en el que se observa una lesin en base
pulmonar izquierda, constituda por mltiples quistes
menores de 2 cm de dimetro, en un nio de 12 aos con
infecciones de repeticin.
dario a lesiones ocupantes de espacio que

comprometen el tejido pulmonar. Hay tres tipos:
Tipo I: es el ms comn y se caracteriza
por uno o mltiples quistes de distinto tamao, mayores de 2 cm de dimetro.
Tipo II: quistes mltiples de pequeo tamao, menores de 2 cm (Figura 17).
Tipo III: consiste en lesiones slidas compuestas de mltiples quistes microscpicos.
Normalmente se descubre poco despus del
nacimiento, pero si el nio est asintomtico,
la lesin puede descubrirse por la presencia
de infeccin.
El aspecto radiolgico es variable y se correlaciona con el tipo de lesin.
La radiografa de trax en el tipo I muestra
quistes rellenos de lquido uni o bilaterales en
un neonato con distress respiratorio. Las lesiones pueden ser grandes y ocupar casi la
totalidad del pulmn, produciendo un efecto
de masa con desplazamiento mediastnico y
compresin del pulmn restante. Si hay lquido se pueden identificar niveles hidroareos.
Las lesiones tipo II pueden evidenciar mltiples quistes uniformes de pequeo tamao.
Las lesiones de tipo III aparecen generalmente como una masa slida intratorcica o co-
mo una consolidacin ms que como un quiste o una estructura llena de lquido.

La apariencia en TC es similar, y puede documentarse el nmero de quistes. Aunque la
malformacin adenomatoidea qustica se considera una enfermedad unilateral, la TC ha demostrado afectacin bilateral en algunos casos. Puede ser til la TC para diferenciar la
malformacin adenomatoidea qustica de otras
entidades, mostrando la presencia de quistes
llenos de aire o lquido, la extensin de la enfermedad y el efecto masa.
El tratamiento definitivo es la reseccin quirrgica. En recin nacidos con distress respiratorio severo, esta lesin constituye una urgencia quirrgica.
El pronstico es mejor en pacientes con el
tipo I. Si los quistes son muy grandes e interfieren con el desarrollo pulmonar normal y, particularmente, si hay hipoplasia pulmonar contralateral el pronstico es malo.
- Secuestro pulmonar:
Consiste en tejido pulmonar aberrante que
o tiene una conexin anormal con el rbol bronquial o con las arterias pulmonares, o est
abastecido por una arteria sistmica que, generalmente, nace directamente de la aorta. Su
localizacin ms habitual es la porcin posteromedial de los lbulos inferiores, sobre todo
en el lado izquierdo. Generalmente el secuestro es una anormalidad congnita, secundaria
a un fallo en la obliteracin en una de las conexiones arteriales sistmicas a la base del pulmn fetal. Existe controversia, sin embargo,
particularmente en cuanto a los secuestros intralobares que se pueden adquirir de una infeccin crnica.
La forma extralobar suele detectarse en el
primer ao de vida, se ubica entre el lbulo inferior y el diafragma, dispone de envoltura pleural propia, por lo que no contiene aire y se manifiesta en forma de masa o consolidacin homognea. Su drenaje venoso es de tipo sistmico (cortocircuito izquierda-derecha) y se alimenta de una arteria anmala, que nace directamente de la aorta torcica o abdominal.
Se acompaa en un 50% de los casos de ano-
- 86 -
La mayora son asintomticos, pero la variedad intrapulmonar puede infectarse dando lugar a una comunicacin con el rbol bronquial.
Esto puede conllevar el desarrollo de un nivel
aire-lquido o una consolidacin alrededor, en
el parnquima pulmonar, que puede obscurecer la pared del quiste.
La TC demuestra una masa bien definida que
puede tener diferentes densidades, dependiendo de la naturaleza del contenido (Figura
19). La mitad de los quistes presentan una densidad ligeramente superior a la del msculo debido al contenido mucoso o a hemorragia.
Figura 18. Secuestro intralobar. TC de un paciente de 16
aos que pone de manifiesto una lesin de densidad lquida
(densidad media de 20 Unidades Hounsfield), no
identificndose otras alteraciones congnitas.
malas congnitas (sobre todo hernia diafragmtica). La variedad intralobular suele detectarse en pacientes jvenes, no dispone de hoja pleural independiente y se manifiesta radiolgicamente como una opacidad con posible
broncograma areo o como una gran lesin
qustica con contenido lquido (Figura 18), areo o hidroareo. Presenta un drenaje venoso
de tipo pulmonar (cortocircuito izquierda-izquierda) y es irrigado por ramas articas anmalas que se localizan tpicamente en el ligamento pulmonar inferior. Slo un 12% se asocia a otros trastornos congnitos. Estos pacientes suelen presentar una historia de tos
crnica, produccin de esputos mucopurulentos, hemoptisis y neumonas recurrentes
causadas generalmente por bacterias pigenas. Aunque el diagnstico se sospecha en la
radiografa simple, la TC demuestra ms claramente las caractersticas de la lesin, llegando a demostrar incluso el vaso anmalo
en dos tercios de los casos.
- Quiste broncognico:
Es un quiste simple cuya localizacin ms
habitual es mediastnica y, slo en un 14%, tiene asiento intraparenquimatoso. Se manifiesta como una masa homognea, bien definida
y de densidad media. Un 36% contiene aire y
muestra entonces paredes finas y regulares.
Figura 19. Quiste broncognico. (A): La radiografa P-A de

trax muestra una masa ovoidea, bien definida, en el tercio
superior del hemitrax derecho. El quiste presenta un nivel
hidroareo como consecuencia de infeccin y comunicacin
con el rbol traqueobronquial. (B): Corte de TC donde puede
identificarse una masa redondeada, de densidad lquida, en
contacto con el cayado artico y con aire en su interior,
sugestiva de quiste broncognico.
- 87 -
Figura 20 (A y B). TC de trax en la que se observa una

masa en mediastino medio de bordes bien definidos, de 15
cm de dimetro mximo y contenido predominantemente
qustico.
CASO CLNICO
Caso 1
Paciente de 55 aos que acude a la consulta de neumologa, refiriendo clnica de infeccin pulmonar y disfona de instauracin reciente. Consult con un especialista ORL, que
lleg al diagnstico final de parlisis de cuerda vocal derecha. Como antecedentes personales refiere infecciones pulmonares de repeticin (durante los 3 ltimos aos sufri seis
episodios que se resolvieron con tratamiento
antibitico), hepatitis C adquirida tras una transfusin, y enfermedad de Hodgkin diagnosticada hace 20 aos, en remisin completa tras
tratamiento con quimioterapia y radioterapia

cervical y mediastnica.
El paciente aporta una radiografa de trax
en la que se observa una masa mediastnica
de gran tamao.
En la exploracin fsica destaca una hipoventilacin moderada en ambos hemitrax. No
se palpan adenopatas.
Se decide realizar una tomografa computarizada de trax (Figuras 20A, 20B). En la TC
se observa una masa en mediastino medio de
bordes bien definidos de 15 cm de dimetro
mximo y contenido predominantemente qustico. Por su localizacin en el mediastino medio, cercano al rbol traqueobronquial, habra
que considerar, como primera posibilidad diagnstica en este caso, un quiste broncognico.
La lesin presenta las caractersticas tpicas
de esta entidad, con una densidad homognea similar a la del agua, ausencia de realce
tras la administracin de contraste, localizacin paratraqueal y pared imperceptible. La
masa produce desplazamiento anterior y cierta compresin de la vena cava superior, existiendo un desarrollo secundario de los sistemas cigos y hemicigos. La trquea presenta una morfologa ojival en su tercio medio, debido a la compresin tumoral.
No se observan signos de invasin de las estructuras mediastnicas por la lesin.
En el diagnstico diferencial habra que incluir
el linfangioma intratorcico, que es una posibilidad rara y, adems, suele localizarse en el mediastino anterior. Por el antecedente del paciente, no podra descartarse un conglomerado adenoptico secundario a recidiva de linfoma, pero no suelen presentar una densidad tan
homognea y unos bordes tan bien definidos.
Adems, no se observaban adenopatas asociadas en otros compartimentos mediastnicos.
Dada la disfona y las infecciones de repeticin, que presentaba el paciente, secundarias
probablemente a compresin y obliteracin
parcial de la trquea y el bronquio principal derecho, se le recomend al paciente tratamiento
quirrgico. Este se llev a cabo, y se resec
una estructura qustica de 15 cm, cuyo resul-
- 88 -
tado anatomopatolgico fue compatible con

un quiste broncognico.
Caso 2
Paciente de 44 aos que acude por febrcula y dolor pleurtico en el costado derecho,
tos productiva, sin disnea. Como antecedentes personales refiere neumonas de repeticin.
Estando previamente sano, en 1986 debut
con un cuadro de dolor pleurtico, fiebre de
38C y malestar general, observndose en la
placa de trax un infiltrado en el hemitrax derecho. Fue tratado con antibiticos respondiendo favorablemente en ocho das. Desde
entonces ha tenido un total de ocho cuadros
similares. Los infiltrados siempre han aparecido en el hemitrax derecho. Coincidiendo con
estos cuadros se realizaron mltiples cuadros
para micobacterias, siendo todos negativos.
Otros estudios incluyeron niveles de inmunoglobulinas que fueron normales, y placa de trax de control tras los episodios que no presentaron anomalas.
El paciente no presenta antecedentes familiares de inters. En la revisin por aparatos
slo destaca una ligera astenia. No presenta
adelgazamiento, disnea, pirosis, dolores articulares, nuseas ni vmitos. En la exploracin
fsica slo llaman la atencin unos crepitantes
en el campo medio derecho.
La analtica es normal, salvo la VSG (1 hora 36, 2 hora 71).
Se realiza una placa de trax (Figura 21A) en
la que se observa una zona de consolidacin
seudonodular en el lbulo medio, en su segmento medial, de aproximadamente 1,5 cm
de dimetro, que obliga a plantear la posible
existencia de un proceso neoplsico o un proceso infeccioso de evolucin subclnica como
la tuberculosis.
Figura 21. (A) Radiografa en la que se observa una zona de

consolidacin seudonodular en el lbulo medio. B y C. TC de
ttax en las que se identifican bronquiectasias en el
segmento medial del lbulo medio con componente
mucinoso en su interior y una atelectasia distal
paramediastnica.
- 89 -
Ante los hallazgos de la placa de trax, se

decide realizar una TC de trax (Figuras 21B,
21C). En sta se identifican bronquiectasias
en el segmento medial del lbulo medio con
componente mucinoso en su interior y una atelectasia distal paramediastnica. En la zona ms
prxima al hilio pulmonar se observa un material hipodenso, que en principio puede estar
en relacin con el componente mucinoso, pero que obliga a descartar la existencia de una
neoformacin primaria de pulmn.
Se llev a cabo una broncoscopia en la que
se observ una estenosis concntrica leve del
lbulo medio, sin signos de infiltracin ni tumoracin endobronquial. Se realiz lavado

broncoalveolar y cepillado bronquial de la zona del lbulo medio, cuyo resultado citolgico
no revel la presencia de clulas atpicas, observndose solamente clulas inflamatorias escasas.
Por la clnica y la presencia de bronquiectasias en el lbulo medio se concluy que los
episodios repetidos de infecciones respiratorias eran debidos a problemas mecnicos de
drenaje del lbulo medio (sndrome del lbulo
medio).
1. Bhalla Meenakshi, C. Mcloud Theresa. Pulmonary infections in the normal host. En:
James H Thrall ed. Thoracic radiology. The requisites. 1 ed. St. Louis, Mo: Mosby, 1998.
p. 91-133.
2. Ferreirs Domnguez Joaqun, Lozano Setin Elena. Grandes sndromes: neumona,
aspiracin. En: C. Snchez lvarez-Pedrosa, Rafael Casanova Gmez. Diagnstico por
imagen. 2 ed. Madrid: Mc Graw-Hill- Interamericana de Espaa, SAU, 1997. p. 541-65.
3. Fraser RG, Peter Par JA, Par PD, Fraser RS, Genereux GP. Infectious disease of the
lung. En: Fraser RG, Peter Par JA eds. Diagnosis of diseases of the chest. 3 ed.
Philadelphia: WB Saunders company, 1989. p. 774-1176.
4. Sagel SS, Slone SS. Pulmn. En: JKT Lee ed. Body TC, correlacin RM. 3 ed. Madrid:
Marbn libros, SL, 1999. p. 351-454.
5. Reed JC. Pulmones hiperclaros. En: James C Reed ed. Radiologa torcica: patrones
radiolgicos y diagnstico diferencial. 3 ed. Barcelona: Doyma, SA, 1993. p. 373-91.
6. Reed JC. Hiperclaridad localizada solitaria. En: James C Reed ed. Radiologa torcica:
392-416.
7. Webb WR, Mller NL, Naidich DP. Diseases characterized primarily by decreased lung
opacity, including cystic abnormalities, emphysema, and bronchiectasis. En: WR Webb
ed. High-resolution Ct of the lung. 2 ed. Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996. p. 22769.
8. Lillington GA. The single noncircumscribed lesion. En: N Collins ed. A diagnostic aproach
to chest diseases. 3 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. p. 203-21.
9. Lillington GA. Multiple noncircumscribed lesions. En: N Collins ed. A diagnostic aproach
to chest diseases. 3 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. p. 222-41.
10. Lillington GA. Atelectasis. En: N Collins ed. A diagnostic aproach to chest diseases. 3
ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. p. 188-202.
11. Lillington GA. Lobar-segmental consolidation. En: N Collins ed. A diagnostic aproach to
chest diseases. 3 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. p. 173-87.
- 90 -
5. El paciente con tos crnica

L. Garca y J. Zulueta
PARTE CLNICA
Introduccin. Algoritmo diagnstico
La tos es un reflejo importante para el mantenimiento fisiolgico de las vas areas, pero
tambin un sntoma muy comn de una gran
variedad de enfermedades. La tos crnica, definida como tos persistente de 3 o ms semanas de evolucin, es una de las causas ms
frecuentes de visitas al mdico. La evaluacin
de un paciente con tos crnica debe hacerse
teniendo en cuenta la anatoma del reflejo de
la tos, puesto que puede causarla cualquier
estmulo o patologa a cualquier nivel del reflejo (Esquema 1).
En la gran mayora de pacientes, la tos crnica es debida a una de las siguientes tres causas: goteo retronasal, asma y reflujo gastroesofgico; y en un porcentaje significativo de individuos la tos es debida a dos o ms de ellas.
Diversos estudios han observado que el sndrome de goteo retronasal es la causa ms comn de tos crnica. La etiologa de este sndrome incluye rinitis alrgica, rinitis perenne, rinitis vasomotora, sinusitis (crnica y aguda) y
nasofaringitis. Puesto que los sntomas y signos del goteo retronasal no son especficos, con
frecuencia el diagnstico se establece tras observar la respuesta al tratamiento. La exploracin fsica debe centrarse en las fosas nasales,
en los senos paranasales y en la orofaringe. Las
ESQUEMA 1
Receptor
Nariz y senos paranasales
Faringe posterior
Pericardio
Diafragma
Tmpano
Canales auditivos
Trquea
Bronquios
Esfago
Estmago
Pleura
Nervio
Nervio
Efector
Trigmino
N. Motores
Msculos espiratorios
Frentico
Diagrafma
Vago
Laringe
Trquea
Bronquios
Glosofarngeo
Frnico
SNC
Vago
- 91 -
fosas nasales pueden presentar signos de inflamacin (eritema y edema) y secreciones. En

la orofaringe no es infrecuente observar secreciones mucoides en la pared posterior.
El asma es una enfermedad inflamatoria de las
vas areas que produce limitacin al flujo areo
y episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos
y sensacin de opresin torcica. Aunque la trada clsica del asma incluye sibilancias, disnea
y tos, no es raro que uno o ms de estos sntomas estn ausentes. En ocasiones la enfermedad se presenta con uno de estos tres sntomas
de forma aislada. Otros sntomas que pueden
aparecer de forma aislada en pacientes con asma son: dolor o sensacin de presin torcica,
tos con expectoracin, hemoptisis (en pacientes
con asma asociado a sndrome de Churg Strauss)
y sndrome de hiperventilacin. La anamnesis
tambin es importante para descubrir factores
inductores: alergias, ejercicio, exposicin al aire
fro, intolerancia al cido acetilsaliclico, etc.
El signo fsico ms caracterstico del asma es
la auscultacin de sibilancias de alta frecuencia
distribuidas de forma difusa por los campos pulmonares. Las sibilancias del asma son de frecuencias variables y heterogneas en cuanto a
su comienzo y desaparicin en el ciclo respiratorio. Sibilancias que empiezan siempre en el
mismo punto del ciclo respiratorio, y que presentan la misma frecuencia a lo largo de varios
ciclos no son caractersticas del asma, y reflejan probablemente una obstruccin fija de una
va area (cncer, cuerpo extrao, etc.). Las sibilancias originadas en la laringe pueden transmitirse a la pared torcica, pero no deben confundirse con sibilancias ocasionadas por broncoespasmo. stas se auscultan con mayor intensidad en la cavidad torcica, mientras que
las sibilancias ocasionadas en la laringe se auscultan con mayor intensidad en el cuello. La disfuncin de las cuerdas vocales es una enfermedad funcional que produce sibilancias larngeas que con frecuencia son interpretadas como sibilancias provocadas por asma. El resultado suele ser el tratamiento infructuoso y frustrante para paciente y mdico con diversos broncodilatadores y glucocorticoides. Signos en la
exploracin que pueden ayudar a determinar la

severidad de la limitacin al flujo areo incluyen:
presencia de pulso paradjico (disminucin de
la presin arterial sistlica mayor de 10 mmHg
durante la inspiracin) y la utilizacin de msculos accesorios de la inspiracin (esternocleidomastoideos, intercostales, etc.).
El sndrome de reflujo gastroesofgico tiene
una prevalencia muy elevada, puede presentarse con cuadros clnicos muy variados y, en
ocasiones, puede evolucionar de forma asintomtica. La distincin entre la normalidad y el reflujo gastroesofgico es difcil debido a que fisiolgicamente es normal que se produzca cierto grado de reflujo. El reflujo fisiolgico suele ser
postprandial, de corta duracin, asintomtico y
raramente ocurre por la noche. El reflujo patolgico suele producir sntomas asociados y, con
frecuencia, ocurre por las noches. La esofagitis no es un criterio diagnstico, pudiendo haber reflujo sintomtico sin inflamacin del esfago. Los sntomas asociados a reflujo gastroesofgico son: pirosis, regurgitacin, disfagia,
odinofagia, sensacin de globo, dolor precordial, hipersalivacin y nuseas.
El diagnstico diferencial de reflujo incluye:
gastritis, esofagitis infecciosa, esofagitis medicamentosa, ulcus pptico, dispepsia no ulcerosa, enfermedades de la va biliar, coronariopata y anormalidades motoras del esfago. El
diagnstico de un dolor precordial atpico obliga a descartar una patologa cardaca mediante electrocardiograma y/o prueba de esfuerzo
antes de emprender el estudio digestivo. El resto de las enfermedades mencionadas pueden
descartarse durante el estudio endoscpico o
mediante ecografa. El reflujo gastroesofgico
puede causar diversas complicaciones respiratorias incluyendo asma, tos crnica, sinusitis
crnica, neumona recurrente y faringitis.
Otras causas menos comunes de tos crnica
incluyen: bronquitis crnica, bronquiectasias, fibrosis pulmonar primaria y secundaria, cncer
de pulmn, infecciones pulmonares crnicas (por
ejemplo, tuberculosis), neumona eosinfila y aspiracin de cuerpo extrao. La anamnesis y exploracin fsica son fundamentales para dirigir la
- 92 -
asociarse a disnea de esfuerzo progresiva. Un

dato importante a obtener en la anamnesis es
la historia de tabaquismo, puesto que la relacin entre la exposicin al tabaco y el desarrollo
de bronquitis crnica est demostrada.
Las bronquiectasias pueden considerarse
parte del espectro de enfermedades incluidas
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Son dilataciones irregulares de bronquios
por inflamacin crnica y destruccin de sus
paredes, y presentan un cuadro clnico caracterizado por tos y expectoracin espesa abundante, disnea, sibilancias, dolor torcico pleurtico y, en ocasiones, hemoptisis. La exploracin fsica se caracteriza por crepitantes, roncus y sibilancias en la auscultacin, y raramente
por la presencia de acropaquias.
La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar progresiva, de etiologa variada, que se
presenta con un cuadro clnico caracterizado por
disnea de esfuerzo, que progresa hacia disnea
de reposo, y tos generalmente no productiva. Dependiendo de la etiologa se asociar a sntomas
caractersticos de otras enfermedades (por ejemplo, artralgias en la artritis reumatoide). En la exploracin fsica destaca la auscultacin de crepitantes que, inicialmente, suelen ser finos y de predominio basal, progresando con la evolucin de
la enfermedad a crepitantes groseros (tipo velcro) y difusos. Son comunes las acropaquias y,
en casos avanzados, la cianosis central y acra.
El cncer de pulmn no produce sntomas
hasta encontrarse en estadios muy avanzados,
en cuyo caso puede presentarse con sintomatologa variada, pero no especfica. Los sntomas ms comunes son tos, expectoracin
que puede ser hemoptoica, astenia, anorexia,
adelgazamiento, disnea y dolor torcico.
Figura 1A y 1B. Radiografas PA (A) y lateral (B) de un

paciente joven con asma, en las que no se observa ninguna
alteracin significativa.
PARTE RADIOLGICA
atencin diagnstica hacia estas enfermedades.
La bronquitis crnica se define como tos y
expectoracin crnicas de, al menos, 3 meses de evolucin en dos aos consecutivos,
en pacientes en los que se han descartado
otras causas de tos. Esta enfermedad suele
Desarrollo del algoritmo diagnstico

Asma
El asma es una enfermedad de las vas respiratorias que se caracteriza por un aumento
- 93 -
de la respuesta del rbol traqueobronquial a

diferentes estmulos. Esta respuesta consiste
en broncoespasmo, hipersecrecin de moco
y tos. Cursa con exacerbaciones agudas y periodos asintomticos intercalados.
Periodos intercrticos:
La reversibilidad de la respuesta bronquial
en los pacientes asmticos generalmente es
completa, por lo que en los periodos intercrticos la radiografa de trax suele ser normal.
La presencia de alteraciones radiogrficas
es ms frecuente en nios y en pacientes con
asma extrnseca. Puede encontrarse hiperinsuflacin, engrosamiento de las paredes bronquiales y prominencia hiliar. La hiperinsuflacin
se manifiesta en la proyeccin PA por un aplanamiento y descenso diafragmtico por debajo del sexto espacio intercostal anterior, corazn estrecho y verticalizado, y predominio de
la longitud de la caja torcica sobre la anchura. En la radiografa lateral se observa aumento del espacio retroesternal. El atrapamiento
areo en el asma es espiratorio, por lo que al
estudiar un paciente asmtico mediante TC de
Alta Resolucin (TCAR), es conveniente realizar una adquisicin en espiracin. Pueden ponerse as de manifiesto pequeas reas de atrapamiento areo no detectadas en la adquisicin en inspiracin forzada convencional.
El engrosamiento de las paredes bronquiales es tambin ms frecuente en nios, y
en los adultos no tiene mucho valor, ya que es
muy frecuente en fumadores. Son signos de
engrosamiento de las paredes bronquiales en
la radiografa de trax la presencia de anillos
gruesos adyacentes a un vaso, cuando ambos se proyectan tangencialmente, sombras
lineales paralelas (en ral de tranva) y sombras nicas paralelas a un vaso arterial. Tambin se identifican bronquios a una distancia
del hilio mayor de 2 3 centmetros, que es la
distancia considerada normal. La sensibilidad
de la TC en la deteccin del engrosamiento
bronquial es mucho ms elevada que la de la
radiografa de trax, pero no suele ser necesaria, ya que el engrosamiento bronquial es un
hallazgo poco especfico.
Figura 2A y 2B. Tomografa computarizada de un paciente

asmtico, observndose atrapamiento areo y la presencia
de un tapn mucoso en un bronquio perifrico.
La prominencia hiliar en la radiografa PA

de trax aparece en un 10% de los nios asmticos y seguramente est en relacin tanto
con un ensanchamiento vascular como con
las alteraciones bronquiales descritas. El atrapamiento areo provoca una compresin de
la vascularizacin perifrica, que hace an ms
evidente la prominencia hiliar.
Crisis asmticas:
Durante las crisis asmticas las manifestaciones radiogrficas, que son infrecuentes en los
perodos intercrticos, se hacen muy manifiestas.
Las ms caractersticas son la hiperclaridad pulmonar, la hiperinsuflacin con aplanamiento diafragmtico y el atrapamiento de aire espiratorio.
Sin embargo, la principal indicacin para
realizar una radiografa de trax en pacientes
- 94 -
Figura 3. Tomografa computarizada de un paciente con

aspergilosis broncopulmonar alrgica que sufra una
sobreinfeccin por citomegalovirus. Se observan cambios
crnicos en relacin con la aspergilosis, como las
bronquiectasias centrales, los tractos fibrosos y el
engrosamiento de bronquios perifricos. Los signos que
indican una agudizacin, en relacin con la sobreinfeccin
viral, son el derrame pleural y la presencia de engrosamiento
de las paredes de mltiples bronquios perifricos.
con asma bronquial es comprobar o descartar

complicaciones y excluir otras enfermedades
que cursan con una clnica similar (bronquiectasias, obstrucciones bronquiales, EPOC). Las
principales complicaciones, todas ellas ms
frecuentes en la infancia, consisten en neumotrax, neumomediastino, consolidacin y atelectasias secundarias a impactos mucosos. Incluso puede tratarse de un asma asociada a la
aspergilosis broncopulmonar alrgica.
El principal signo directo de neumotrax en
la radiografa PA de trax es la presencia de
una fina lnea que corresponde a la pleura visceral, separada por un espacio lleno de aire de
la pleura parietal, que se mantiene pegada a la
pared costal. Existen otros signos secundarios
que se asocian a la presencia de neumotrax,
como son el desplazamiento mediastnico hacia el lado contrario, el descenso del hemidiafragma ipsilateral, mayor separacin de las costillas en el hemitrax afectado y el aumento de
densidad del pulmn colapsado.
El diagnstico en radiologa simple de neumomediastino suele realizarse al observar lne-
as o burbujas hipodensas en el mediastino, apreciables mejor en la proyeccin lateral, detrs del

esternn. En la proyeccin PA puede observarse una banda radiotransparente alrededor
del corazn y el mediastino, limitada por la pleura. Cuando se trata de un neumomediastino pequeo hay que buscarlo rodeando al botn artico o a la aorta descendente. La TC es capaz
de detectar con mayor facilidad pequeas cantidades de aire mediastnico, por lo que puede
estar indicada en casos dudosos.
El colapso pulmonar, sobre todo del lbulo
medio, asociado a tapones mucosos es caracterstico de la infancia. Sus signos radiogrficos
tpicos en la proyeccin PA son el borramiento
del borde cardaco derecho y el descenso de la
cisura menor. En la proyeccin lateral se observa un aumento de densidad anterior, con aproximacin de las cisuras mayor y menor. Existen
casos de atelectasia de lbulo medio que nicamente se ponen de manifiesto en la proyeccin lordtica, ya que en ella el lbulo medio presenta su mximo espesor al haz de rayos.
Mencin especial merece la aspergilosis
broncopulmonar alrgica, entidad clnicopatolgica caracterizada por asma bronquial de larga evolucin, eosinofilia e infiltrados pulmonares. La mayora de los casos se producen en
pacientes con asma extrnseca de larga evolucin, por lo que se puede considerar como
una complicacin del asma. Es caracterstica
la disparidad clnico-radiolgica, de modo que
un deterioro radiolgico importante puede aparecer sin sintomatologa llamativa.
Los hallazgos radiolgicos pueden dividirse
en agudos y crnicos:
a) Agudos: consolidacin, impactos mucosos y atelectasias. Tambin los secundarios a
la inflamacin bronquial.
- Los impactos mucosos se localizan sobre
todo en los bronquios centrales dilatados, lobulares y segmentarios. La apariencia radiolgica tpica es la de densidades tubulares o
ramificadas (en dedos de guante o racimos de
uva, segn se proyecten longitudinal o tangencialmente). Las localizaciones predominantes son los lbulos superiores y regiones
- 95 -
perihiliares. Cuando se asocian con infiltrados

parenquimatosos adyacentes pueden simular
adenopatas hasta en el 40% de los casos.
Tambin puede haber niveles hidroareos en
los bronquios centrales dilatados, cuyo diagnstico diferencial incluye los abscesos cavitados, que tambin pueden producirse.
- Las consolidaciones suelen ser mltiples y
de tamao variable, desde la lobular hasta las
subsegmentarias. Suelen ser transitorias y, a
menudo, reaparecen en las mismas localizaciones. Pueden deberse a obstruccin por tapones mucosos y micelios fngicos, a neumona eosinoflica o a ambas.
- El colapso no es frecuente, ya que suele
haber aireacin colateral en las zonas de parnquima distales a los impactos mucosos.
- Los hallazgos secundarios a la inflamacin
bronquial s son frecuentes, tales como las imgenes en ral de tranva (distancia normal entre las paredes bronquiales), las sombras lineales paralelas (distancia entre las paredes aumentada porque se trata de bronquiectasias)
y las sombras en anillo. Es importante destacar el papel de la TC en el diagnstico de las
bronquiectasias centrales, tan caractersticas
de esta enfermedad y, a veces, indetectables
en la radiografa de trax. Su uso ha permitido prescindir de la broncografa, tcnica no
exenta de riesgos. Otros hallazgos menos frecuentes son la nodularidad difusa y el derrame pleural. Las alteraciones bronquiales favorecen la aparicin de complicaciones infecciosas en este tipo de pacientes por lo que es
frecuente encontrar signos de afectacin aguda y crnica entremezclados.
b) Crnicos: reflejan un dao histolgico
permanente por episodios repetidos, y su
intensidad depende de la frecuencia con
que se produzcan esos episodios. Consisten en la persistencia de los hallazgos debidos al engrosamiento bronquial, junto con
fibrosis parenquimatosa. Todos estos hallazgos predominan en los pices pulmonares.
- La hiperinsuflacin se observa hasta en el
50% de los casos.
- Las sombras tubulares en relacin con engrosamientos bronquiales o incluso con bronquiectasias son otro hallazgo frecuente. Cuando los bronquios engrosados se observan en
proyeccin tangencial aparecen como sombras en anillo.
- La cavitacin es posible, as como la presencia de micetomas en el 7% de los casos,
que en ocasiones da lugar a una imagen de
ndulo dentro de cavidad.
- Tambin es posible encontrar reas avasculares por ausencia de ventilacin.
- Secundariamente a la fibrosis pueden aparecer ndulos y sombras lineales, lo cual tambin
puede condicionar una reduccin de volumen.
Goteo retronasal (rinosinusitis crnica)
Figura 4. Radiografa de los senos paranasales en

proyeccin de Waters, observndose engrosamiento de la
mucosa de ambos senos maxilares en relacin con una
sinusitis maxilar bilateral.
La rinitis alrgica se caracteriza por un cuadro de estornudos, rinorrea, obstruccin de

las vas nasales, prurito conjuntival y farngeo,
y lagrimeo. Se asocia frecuentemente con la
sinusitis porque el engrosamiento de la mucosa provoca obstruccin de los orificios de
drenaje de los senos paranasales, con la consecuente retencin de secreciones y sobreinfeccin bacteriana. Tambin pueden ser los
plipos, frecuentes en este tipo de pacientes
debido a la inflamacin crnica de la mucosa,
- 96 -
Figura 5. Tomografa computarizada axial del macizo facial.

En la imagen se observa afectacin crnica de los senos
paranasales, estando ambos senos maxilares ocupados por
formaciones poliposas en un paciente con historia alrgica
crnica. Se observa tambin engrosamiento de la mucosa de
ambas fosas nasales, sobre todo en el lado izquierdo, en
relacin con afectacin catarral aguda asociada a los
cambios crnicos.
la causa de la obstruccin de los orificios de

drenaje de los senos.
Aunque la patologa de los senos paranasales puede estudiarse mediante radiologa
simple, el principal dato para el diagnstico es
la clnica. Existen diversas proyecciones, pero
la ms utilizada es la proyeccin de Waters,
que permite valorar ambos senos maxilares,
el seno frontal y la mucosa nasal. Los hallazgos radiolgicos en esta tcnica son variables
segn el grado de afectacin.
- En los casos de sinusitis crnica es frecuente
observar una lnea densa que sigue el contorno seo y corresponde a una inflamacin de la
mucosa. Tambin las sinusitis agudas pueden
tener esta apariencia radiolgica, aunque es
ms frecuente que se asocie con otros hallazgos que se exponen a continuacin.
- Cuando el acmulo de moco no es tan importante se observa una imagen de nivel hidroareo producida por el moco y el aire del seno.
- En casos extremos existe una opacificacin completa del seno maxilar porque se encuentra totalmente ocupado, pudiendo ob-
servarse alguna burbuja area que corresponde

con mnimas reas neumatizadas.
- En casos de evolucin crnica pueden verse formaciones nodulares que no se asientan
en la parte ms declive y que se pueden corresponder con plipos o con quistes de moco. ste es el hallazgo ms tpico en los casos
de rinosinusitis crnica alrgica, an en ausencia de clnica.
La tomografa computarizada es la tcnica
de eleccin para una adecuada valoracin de
todos los senos paranasales. Se realizan cortes axiales y coronales que permiten una correcta definicin de la anatoma de los senos y
de la permeabilidad o no de los orificios de drenaje en las fosas nasales. Asimismo permite una
caracterizacin exacta de la afectacin inflamatoria de los senos, con los mismos grados
que se distinguan con radiologa simple, pero
con una fiabilidad diagnstica mucho mayor.
Es importante conocer la localizacin de
los orificios de drenaje de los senos paranasales para realizar una correcta valoracin radiolgica de una TC de macizo facial. En la pared nasal lateral se encuentran los orificios de
drenaje de los senos paranasales, localizados
en los meatos que delimitan los cornetes nasales. Es importante el conocimiento de la anatoma de esta zona, para valorar mediante TC
estos orificios de salida de los senos.
- Meato inferior. En l desemboca el conducto naso-lacrimal, que es ms estrecho
cuanto ms caudal es su insercin.
- Meato superior. Pequeos orificios de drenaje de las celdas etmoidales posteriores desembocan en este meato.
- Meato medio. Todos los dems orificios de
drenaje sinusales estn en el meato medio.
La rinosinusitis crnica es una entidad clnica en la que la radiografa de trax no tiene apenas relevancia, ya que no tiene manifestaciones
torcicas, a no ser que se asocie con el asma.
Reflujo gastroesofgico (RGE)
El reflujo gastroesofgico es una entidad clnica frecuente que ocurre cuando el esfnter
- 97 -
Figura 6. Estudio gastroduodenal con contraste baritado de

una paciente con accesos de tos de meses de evolucin,
que en ocasiones le provocaban el vmito. Durante la
exploracin no lleg a ponerse de manifiesto la presencia de
reflujo gastroesofgico, pero s la aparicin de una pequea
hernia de hiato deslizante ante maniobras de Valsalva y el
ascenso de una pequea cantidad de contraste, que se
encontraba en esfago distal, hacia la faringe, provocando
un acceso de tos a la paciente. No siempre se consigue
poner de manifiesto el reflujo gastroesofgico durante la
exploracin con contraste baritado, por lo que en esta
patologa la clnica manda.
Figura 7. Estudio gastroduodenal que demuestra la

presencia de una hernia de hiato asociada con reflujo
gastroesofgico.
esofgico inferior es incompetente. Este esfnter no es una barrera mecnica simple, sino que responde a gran variedad de estmulos fsicos, hormonales y nerviosos.
En pacientes con hernia de hiato es frecuente encontrar RGE, pero no aparece siempre. Asimismo, ste puede existir sin que haya hernia de hiato. Secundariamente al reflujo puede presentarse una inflamacin de la
mucosa esofgica, denominada esofagitis por

reflujo.
Los signos radiolgicos que definen la esofagitis por reflujo son los que se pueden encontrar en los estudios baritados (Figuras 6 y 7):
- La demostracin del reflujo en el estudio
baritado es concluyente, pero no se consigue
en todos los casos en los que el reflujo gastroesofgico existe.
- Engrosamiento de los pliegues esofgicos
en su zona distal, manifestando edematizacin
de los mismos, secundaria a la inflamacin. El
lmite que se acepta generalmente para considerar los pliegues esofgicos engrosados es
de 3 mm.
- Incluso puede observarse irregularidad de
la mucosa esofgica, con erosiones puntiformes que corresponden con pequeas lceras.
- Todas estas lesiones, al cicatrizar, pueden
dejar segmentos estenticos asimtricos. La
esofagitis crnica puede conducir al esfago
de Barret, que es una lesin pre-maligna consistente en una metaplasia escamosa de epitelio columnar en el esfago. Este hallazgo es
nicamente endoscpico y la radiologa no tiene aplicacin en su deteccin.
La hernia de hiato es una de las patologas
ms frecuentes del tubo digestivo. Se clasifican en: hernias por deslizamiento, en las que
el cardias y parte del fundus gstrico ascienden a travs del hiato esofgico; y hernias paraesofgicas, en las que slo parte del estmago asciende, permaneciendo el cardias a
nivel infradiafragmtico.
- Radiolgicamente tambin se estudian mediante los estudios baritados, demostrando la
presencia de un saco herniario supradiafragmtico, con contraste en su interior.
- Si se trata de una hernia de gran tamao
e irreductible puede detectarse en la radiografa de trax, apareciendo como una masa
retrocardaca que desplaza la lnea zigoesofagica (proyeccin PA) y aumenta la densidad
retrocardaca (proyeccin lateral). En ocasiones presenta nivel hidroareo facilitando as el
diagnstico (Figuras 8A y 8B).
- 98 -
quiectasias y enfermedad pulmonar obstructiva crnica discreta. De forma precoz se observa acentuacin de la trama pulmonar apareciendo opacidades lineales hiliofugaces. Es
frecuente que exista tambin hiperinsuflacin,
y pueden verse opacidades con prolongaciones digitales que siguen una distribucin radial. Las complicaciones posibles son el neu-
A
B
B
Figura 8A y 8B. En los casos en que la hernia de hiato es
importante, se puede detectar en la radiografa de trax. En
la proyeccin PA se observa una masa retrocardaca, que
desplaza la lnea zigoesofagica y que forma un ngulo
obtuso con el pulmn, indicando que se origina en el
abdomen. En la proyeccin lateral se observa un aumento de
densidad retrocardaca en una zona habitualmente
hiperclara, que est originado por la hernia gstrica.
Bronquiectasias
Se definen como dilataciones bronquiales
irreversibles y localizadas. Se acompaan de
fibrosis peribronquial, lo que determina la prdida de volumen pulmonar asociada.
Su etiologa es muy variada. Las ms frecuentes son las secundarias a infecciones (adenovirus, tuberculosis), pero lo pueden ser a obstruccin bronquial por tumores, cuerpos extraos, bronquiolitos o moco espeso. Los impactos mucosos, con bronquiectasias asociadas,
son frecuentes en diversas entidades clnicas.
- En la mucoviscidosis que no se diagnostica hasta la adolescencia es frecuente que la
radiografa de trax sea anormal, con bron-
Figura 9A y 9B. En la radiografa simple de trax es posible

detectar bronquiectasias, que en este caso son cilndricas y
se observan como imgenes en ral, localizadas en ambos
lbulos inferiores.
- 99 -
motrax neumonas, hipertensin pulmonar y

cor pulmonale.
- El sndrome de dismotilidad ciliar o de Kartagener, en el que existen alteraciones de la estructura y funcin de los cilios. Los hallazgos radiogrficos son el engrosamiento de las paredes
bronquiales, la hiperinsuflacin, atelectasia o consolidacin segmentaria, y las bronquiectasias.
Clsicamente el sndrome de Kartagener inclua
la presencia de situs inversus, bronquiectasias y
sinusitis. En la actualidad se le denomina sndrome de los cilios discinticos, ya que incluye
casos en que no aparece situs inversus.
- En la hipogammaglobulinemia existe una
disminucin de las gammaglobulinas plasmticas, que favorece las infecciones repetidas pulmonares y la aparicin de bronquiectasias.
Figura 10. Tomografa computarizada que demuestra

bronquiectasias qusticas, con el signo del anillo de sello, que
corresponde al bronquio dilatado y engrosado, con la rama
arterial correspondiente.
- La granulomatosis broncocntrica es una

enfermedad inflamatoria granulomatosa que se
inicia en las paredes bronquiales, adoptando
una distribucin peribronquial. Pueden aadirse reas de impactos mucosos y reas de neumona eosinfila u obstructiva. Las manifestaciones radiolgicas son superponibles a las de
la aspergilosis broncopulmonar alrgica, descritas en otro apartado de este captulo.
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica, cuyos hallazgos radiolgicos se describen en otro
apartado.
Dependiendo de su forma se clasifican en

cilndricas, varicosas y qusticas (saculares).
- Las bronquiectasias cilndricas son reversibles y se trata de bronquios mnimamente dilatados.
- Las bronquiectasias varicosas son dilataciones bronquiales localizadas de forma bulbosa, y se asocian al sndrome de Swyer-james. ste consiste en la presencia de un pulmn o lbulo hiperclaro unilateral. La mayora
de los pacientes tiene una historia de bronquiolitis aguda en la infancia, probablemente
viral, por lo que se trata de una forma postinfecciosa de bronquiolitis obliterante.
- En las bronquiectasias qusticas existe una
marcada distorsin del rbol bronquial, con
terminaciones saculares, que se rellenan de
secreciones purulentas.
La radiografa de trax es inespecfica en
la mayora de los casos. Puede haber prdida
de volumen y mala definicin de los contornos
broncovasculares. En ocasiones se observan
lneas densas paralelas, que corresponden a
paredes bronquiales engrosadas vistas longitudinalmente. Las bronquiectasias qusticas
tienen una apariencia ms tpica, como mltiples quistes de pared fina, con o sin niveles hidroareos, o ndulos slidos (repletos de moco o pus) de distribucin perifrica y agrupados, conformando racimos (Figura 9).
La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) es la tcnica de eleccin en
la actualidad para el diagnstico de las bronquiectasias. Presenta una elevada sensibilidad
y especificidad y presenta la ventaja de ser una
tcnica no invasiva (Figura 10).
- Las bronquiectasias cilndricas en TCAR
aparecen como bronquios dilatados de pared gruesa que se extienden hacia la periferia pulmonar. En condiciones normales los
bronquios se ven nicamente en las porciones proximales y mediales del parnquima
pulmonar. Son dos los signos ms importantes, segn los bronquios sigan un curso
horizontal (lneas densas paralelas, en ral
de tranva) o vertical (radiotransparencias
circulares de pared gruesa acompaados de
- 100 -
losis broncopulmonar alrgica, u obstruccin

bronquial por un tumor. El hallazgo en TCAR
es una opacidad redondeada, tubular o con
prolongaciones digitales que siguen una distribucin bronquial. Suele tener densidad homognea y no se realza tras la administracin de
contraste intravenoso. Puede tener su origen
en el hilio o ser de distribucin ms perifrica.
Fibrosis pulmonar
Figura 11. Imagen localizada de una radiografa de trax en

proyeccin PA, que muestra un patrn en panal en relacin
con una fibrosis pulmonar en un estadio final, ya que pone de
manifiesto una destruccin pulmonar.
una arteria de pequeo tamao, en anillo de

sello).
- Las bronquiectasias varicosas se diferencian de las anteriores nicamente porque las
paredes bronquiales presentan una apariencia ms arrosariada.
- La apariencia de las bronquiectasias qusticas es tambin ms caracterstica en TCAR.
Son bronquios dilatados con niveles hidroareos producidos por la retencin de secreciones en su interior. En los casos ms graves estos bronquios dilatados se agrupan formando
un racimo.
- En ocasiones es difcil diagnosticar las bronquiectasias porque pueden estar llenas de moco y ser idnticas a impactos mucosos de otras
causas como fibrosis qustica, asma, aspergi-
La fibrosis pulmonar es el estadio final de

mltiples procesos pulmonares que cursan con
afectacin intersticial difusa. El aspecto radiolgico es por tanto idntico en patologas muy
diferentes. Cuando esta afectacin pulmonar
est en su estadio final puede aparecer el aspecto radiolgico del pulmn en panal, que indica importante destruccin parenquimatosa.
A menudo comienza como una enfermedad
inflamatoria, infecciosa o no, desembocando en
una fibrosis tras un periodo de tiempo.
- Las infecciones que pueden provocar un
patrn intersticial lineal son las neumonas virales y algunas neumonas por Mycoplasma.
Ocasionalmente, las neumonas bacterianas
pueden presentar este mismo patrn, sobre
todo en fases precoces y casos leves. Asimismo, las neumonas por Pneumocystis carinii en su inicio, suelen tener este patrn.
- Los procesos inflamatorios no infecciosos
pueden ser idiopticos o secundarios a alguna causa especfica:
a) Fibrosis pulmonar idioptica. Se trata de
una entidad clnica definida para cuyo diagnstico definitivo se requiere biopsia. Consiste
en una inflamacin intersticial crnica difusa y
no especfica, que no llega a revertir y que progresa hacia el dao alveolar y la fibrosis intersticial. La clnica, radiologa y pruebas de funcin respiratoria son bastante orientativas. Se
trata de pacientes con tos no productiva, disnea progresiva y patrn restrictivo en las pruebas de funcin respiratoria. Radiolgicamente
pueden observarse, de forma precoz, opacidades basales reticulares perifricas, muy inespecficas. Cuando existe ya alteracin de la
- 101 -
Figura 12A y 12B. Radiografa de trax de un paciente con

EPOC mixta que presenta una serie de hallazgos
radiolgicos tpicos: trax de aspecto campaniforme con
cierto grado de hiperinsuflacin; aumento de la trama
peribroncovascular bibasal, que parece incluir
bronquiectasias; presencia de un tracto fibroso de aspecto
cicatricial en la base derecha.
arquitectura pulmonar se observa el pulmn en

panal, con una red de paredes gruesas fibrticas irregulares que rodean espacios qusticos
de entre 2 mm y 2 cm de dimetro. Se acompaan con frecuencia de bronquiectasias por
traccin. En los casos ms severos puede estar afectado todo el pulmn y es frecuente que
disminuya el volumen pulmonar (Figura 11). Estos hallazgos se observan en radiologa simple,
pero mediante TCAR se demuestra con mayor
fiabilidad la enfermedad precoz y se puede observar si existen zonas activas, en las que se
observa patrn en vidrio deslustrado. La afectacin es predominantemente perifrica, sobre
todo en las zonas basales y subpleurales. No
obstante, es interesante recordar que muchas
otras entidades pueden presentar los mismos

hallazgos, tales como las enfermedades del tejido conectivo y las reacciones a frmacos.
b) Enfermedades colgeno-vasculares (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis, polimiositis y esclerodermia).
c) Inflamacin alrgica (sobre todo neumonitis intersticial por hipersensibilidad).
d) Reacciones causadas por frmacos.
e) Amiloidosis.
f) Sarcoidosis. En esta enfermedad se observa pulmn en panal subpleural, de predominio en lbulos superiores, cambios qusticos centrales por bronquios ectsicos y conglomerados fibrosos de distribucin peribroncovascular. Tambin es frecuente observar pequeos ndulos intersticiales y subpleurales
diseminados por todo el pulmn.
Hay otras causas de fibrosis en que la inflamacin progresa rpidamente a fibrosis, o
existe fibrosis inmediatamente despus de la
fase inflamatoria.
- La asbestosis es un ejemplo de patologa en
la que la fibrosis es inmediata a la fase inflamatoria. En ella, las placas pleurales aparecen como un engrosamiento pleural localizado cuando la fibrosis est suficientemente desarrollada
para verse en la radiografa simple o en la TC.
- La fibrosis post-radiacin es tambin de
evolucin rpida y muestra bordes ntidos, rasgo muy caracterstico que la distingue de otras
causas de fibrosis intersticiales. Esto se debe
a que la fibrosis est confinada al campo de
radiacin. Normalmente es ms obvio en la TC
que en la radiografa de trax.
EPOC
Bronquitis crnica
La definicin clsica de bronquitis crnica es
la existencia de tos y expectoracin presentes
casi todos los das de, al menos, 3 meses consecutivos, durante al menos 2 aos sucesivos,
en ausencia de otras enfermedades endobronquiales como las bronquiectasias u otras
causas especficas.
- 102 -
Figura 13A y 13B. Radiografas de trax lateral (B) y PA (A) que demuestra importantes signos de enfisema pulmonar, con
hiperinsuflacin, claridad retroesternal y retrocardaca, aplanamiento diafragmtico y prominencia hiliar.
La radiografa de trax es normal en

aproximadamente un 50% de los casos.
Cuando existen alteraciones, adems del
criterio de EPOC de la presencia de atrapamiento areo espiratorio, se observan arterias pulmonares tortuosas, borramiento
de los contornos de los vasos, segmentacin aparente de los vasos, y dificultad para seguir su curso desde el centro del pulmn hasta la periferia. Tambin se observa engrosamiento de las paredes bronquiales. Otro hallazgo frecuente son las pequeas opacidades redondeadas, que probablemente corresponden con acinos rellenos de moco, atelectasia lobular o fibrosis. En cualquier caso, es necesario recordar que el diagnstico de bronquitis crnica no es radiolgico, por lo que al encontrar estos hallazgos en una radiografa de
trax slo se puede decir que son compatibles con ese diagnstico (Figura 12A y
12B).
Enfisema
El enfisema pulmonar se define como una
enfermedad crnica que se caracteriza por un
aumento progresivo e irreversible de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de las paredes alveolares. Aparentemente no existe fibrosis. La
consecuencia es una prdida en la elasticidad
pulmonar, con obstruccin al flujo areo, hiperinsuflacin y atrapamiento areo.
En contraposicin con la bronquitis crnica,
el diagnstico de enfisema requiere la comprobacin histolgica de las alteraciones histolgicas anteriormente descritas.
El enfisema pulmonar se clasifica en cuatro tipos anatmicos:
- Enfisema centrolobular. Es el tipo de enfisema ms frecuente, apareciendo sobre todo en
fumadores. Se produce una destruccin progresiva del parnquima pulmonar que rodea los
bronquiolos respiratorios proximales dilatados.
- 103 -
Figura 14. Radiografa PA de trax que pone de manifiesto la

presencia de una lesin cavitada apical derecha, tratndose
de una caverna tuberculosa. A sealar la irregularidad de las
paredes y su grosor, as como la localizacin apical tpica de
la tuberculosis.
- Enfisema panlobular o panacinar. Afectacin

uniforme de todo el lbulo pulmonar secundario, con destruccin parenquimatosa y aumento de los espacios areos por todo el pulmn.
Esta es la forma de enfisema que se da en pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina.
- Enfisema paraseptal. La afectacin se da en
la parte distal de los lbulos, por lo que las reas de destruccin y aumento del espacio areo
se localizan perifricamente, tpicamente junto a
la pleura visceral y los septos interlobulares. El
resto del pulmn suele ser normal, o puede haber afectacin por otros tipos de enfisema.
- Enfisema paracicatricial. Se denomina as al
aumento del espacio areo con destruccin pulmonar que aparece debido a fibrosis pulmonar
adyacente. No tiene una relacin constante con
ninguna parte del lbulo pulmonar secundario.
La radiografa de trax muestra hiperinsuflacin pulmonar como principal hallazgo (Figuras 13A y 13B). sta se manifiesta en que
los pulmones son grandes, con aspecto campaniforme de la caja torcica, diafragmas descendidos y aplanados y silueta cardaca verticalizada. Tambin se observa prominencia hiliar e hipovascularizacin perifrica, presentando en los casos en que el enfisema es focal, una redistribucin del flujo vascular hacia
las zonas en que el parnquima pulmonar est conservado y que tienen una menor resis-
tencia al flujo. Sin embargo, todos estos hallazgos tpicos slo aparecen en los casos de
enfisema grave, siendo mucho ms complicado el diagnstico radiolgico de enfisema en
casos leves, en los que la hiperinsuflacin es
mnima y puede incluso observarse un aumento
de la trama peribroncovascular.
Es importante tambin saber que en los pacientes con enfisema puede verse modificada
la apariencia radiolgica de otras patologas,
como el edema agudo pulmonar o las neumonas. El edema de pulmn puede aparecer
con una distribucin en parches debido a la
existencia de reas no vascularizadas. Las consolidaciones neumnicas entremezcladas con
las reas enfisematosas pueden dar la apariencia radiolgica de lesiones cavitadas.
La tomografa computarizada permite la clasificacin del enfisema pulmonar, sobre todo el
estudio de alta resolucin, permitiendo distinguir los septos interlobulillares. Pero no slo esto, en estudios comparativos entre la tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) y
la radiologa simple o las pruebas funcionales,
se ha determinado que se trata de la tcnica
ms sensible en los casos de enfisema leve.
- El enfisema centrolobular presenta reas
pequeas redondeadas de baja densidad, sin
paredes definidas, en contacto con el vaso terminal y rodeadas por parnquima normal. Conforme progresa la enfermedad, estas reas
confluyen y puede llegar a obliterarse la vascularizacin pulmonar perifrica. Afecta sobre
todo lbulos superiores y segmentos superiores de los lbulos inferiores.
- El enfisema panlobular presenta extensas
reas de baja densidad, sin pared alrededor,
pero fcilmente separables del parnquima
pulmonar de alrededor. Es tpico que estn delimitadas por las venas interlobulillares. La diferencia con la afectacin intersticial pulmonar
radica en que el enfisema tiende a ser ms
central que perifrico y no existe engrosamiento
de los septos interlobulillares. En la mayora de
los casos existe predominio de afectacin en
los lbulos inferiores, supuestamente debido
al mayor flujo sanguneo en esta regin.
- 104 -
Figura 15. Tomografa computarizada en un paciente con

antecedentes de tuberculosis que demuestra alteraciones
cicatriciales crnicas, como engrosamiento pleural, tractos
fibrosos y cavitacin residual.
- El enfisema paraseptal presenta pequeas

bullas perifricas yuxtapleurales, delimitadas por
los septos interlobulillares. Conforme progresa
la enfermedad estas bullas pueden alcanzar un
tamao muy grande y adems predisponen a
la aparicin de neumotrax. Incluso pueden
comprimir el parnquima pulmonar adyacente,
produciendo atelectasias por compresin.
- El enfisema paracicatricial se identifica porque se encuentra adyacente a zonas de fibrosis, y frecuentemente tambin se asocian
bronquiectasias por traccin y pulmn en panal. Las causas principales son las enfermedades pulmonares inflamatorias y las granulomatosas (tuberculosis). Tambin otras causas
de fibrosis, como por ejemplo, la silicosis.
Tuberculosis
La tuberculosis es una infeccin bacteriana
crnica causada por Mycobacterium tuberculosis. En este captulo mencionaremos brevemente aquellos hallazgos radiolgicos que pueden darse en pacientes con infeccin tuberculosa y tos crnica.
La tuberculosis primaria produce una condensacin parenquimatosa, generalmente en
los lbulos superiores. Puede haber prdida
de volumen, expansin del lbulo o neumona
aguda, en la que es frecuente la cavitacin.
Las paredes suelen ser gruesas e irregulares,
a menudo tienen contenido, por lo que puede

observarse nivel hidroareo y es tpico que aparezca cavitacin en reactivaciones de una infeccin tuberculosa antigua (Figura 14). La asociacin con adenopatas mediastnicas o hiliares facilita el diagnstico diferencial con otras
neumonas bacterianas.
El patrn alveolar parcheado puede aparecer en un paciente con tuberculosis, si bien
no es frecuente. Se produce por la diseminacin bronquial de los bacilos y, en la evolucin
de la enfermedad, es frecuente que estos infiltrados caviten.
La tuberculosis se asocia con frecuencia
con atelectasias de tipo obstructivo. Se producen por inflamacin peribronquial y estenosis bronquial, generalmente en pacientes con
enfermedad cavitaria avanzada. La obstruccin puede deberse a compresin de los bronquios por adenopatas, granulomas o bronquiolitos. El origen de los bronquiolitos es el
paso de material calcificado, procedente de
ganglios peribronquiales, a la luz bronquial, por
perforacin de la pared.
La tuberculosis puede debutar, tambin,
con derrame pleural, generalmente unilateral,
siendo visible enfermedad pulmonar ipsilateral en tan slo un tercio de los casos.
Son tpicas de la tuberculosis las lesiones
cicatriciales residuales que deja. De hecho existe un tipo de atelectasia, la atelectasia cicatricial, cuya causa clsica es la tuberculosis residual. Es una prdida de volumen con afectacin de la estructura pulmonar, sobre todo
en los lbulos superiores. Se asocia con engrosamiento pleural, adenopatas calcificadas
mediastnicas o hiliares y, a veces, granulomas
pulmonares y bronquiectasias (Figura 15).
CASOS CLNICOS
Caso 1
Paciente mujer de 50 aos de edad con prurito rinopalatino, sintomatologa nasal secreto-
- 105 -
ra y cefalea frontal durante los meses de agosto y septiembre, de ms de 30 aos de evolucin. Hace 5 aos acude a consulta en nuestro centro por presentar tos seca con sibilantes y disnea continua que interfiere con el sueo, sin relacin estacional. Esta clnica la vena
presentando desde haca dos aos y segua
tratamiento corticoideo tpico y sistmico.
Es diagnosticada de asma intrnseca, junto
con poliposis nasal. Desde entonces ha recibido diferentes tratamientos, entre ellos un tratamiento inmunoterpico.
Las radiografas de control, que vena realizndose, no demostraban alteraciones significativas. nicamente en una de ellas se describe un mnimo engrosamiento de paredes bronquiales, que no vuelve a referirse posteriormente.
En el momento actual acude a revisin por
ligero empeoramiento de su sintomatologa
pulmonar, observndose en la radiografa de
trax en proyeccin PA y lateral, leves signos
de atrapamiento areo: trax de aspecto hiperinsuflado, con claridad retroesternal y retrocardaca. Las curvas diafragmticas se
mantienen, as como la separacin entre las
costillas, por lo que no hay signos de que exista un atrapamiento areo alarmante (Figuras
16A, 16B).
Como ya hemos descrito, la radiografa de trax ms habitual en los pacientes asmticos en
periodos intercrticos es la radiografa normal. En
nuestro caso, se observan signos de atrapamiento areo, aunque leves, en un momento entre crisis, por lo que puede sospecharse que la
evolucin de la enfermedad est provocando
cierto grado de afectacin crnica pulmonar.
El tratamiento de los pacientes asmticos es
crnico y debe ser ajustado a cada paciente, con
seguimiento frecuente de la evolucin de la sintomatologa. En nuestro caso, y como suele ser
habitual en estos pacientes, se combinaba el tratamiento tpico inhalado con agonistas beta-2
adrenrgicos selectivos (salmeterol) y los corticoides (propionato de fluticasona), con el tratamiento oral, siempre ajustando las dosis de corticoides al mnimo por sus conocidos efectos secundarios. En caso de ataque agudo, se le reco-
mienda la inhalacin de otro agonista beta-2 adrenrgico selectivo (salbutamol en nuestro caso).
En caso de empeoramiento de la sintomatologa por un cuadro catarral asociado, es til
incorporar un expectorante y suele ser necesario aumentar la dosis de los corticoides de
forma temporal.
El tratamiento inmunoterpico es muy importante en este tipo de pacientes. As pues
el tratamiento que anteriormente hemos descrito y todas sus variantes son tratamientos
sintomticos. El tratamiento inmunoterpico,
por el contrario, es el nico que puede actuar
contra la causa del asma. Por ello es recomendable intentarlo en los pacientes asmticos, aunque en ocasiones es ineficaz, como
en nuestro caso.
Figura 16A y 16B. Radiografa PA y lateral de trax de esta

paciente, que muestra ligera hiperinsuflacin, con
hiperclaridad retroesternal y retrocardaca, correspondiendo
a una alteracin radiogrfica mantenida, ya que no se trataba
de un episodio agudo, sino de una revisin. No se observa
ninguna otra complicacin.
- 106 -
Caso 2
Paciente varn de 66 aos de edad que acude a consulta de neumologa en nuestro centro
para valoracin de una fibrosis pulmonar diagnosticada en otro centro. Sin embargo, la clnica principal que padeca la relacionaba con patologa digestiva. Desde hace ms de dos aos
estaba recibiendo tratamiento por una hernia de
hiato con reflujo gastroesofgico asociado. Durante el tratamiento no presentaba pirosis, pero
s regurgitacin de alimentos no cidos, por la
noche, con episodios de tos asociados.
Se realiz una tomografa computarizada que
puso de manifiesto una fibrosis pulmonar de
predominio perifrico y basal, sin signos de actividad. Adems, en el estudio con TC se evidenciaba la presencia de una hernia de hiato
con reflujo asociado.
El departamento de Digestivo estudi a este
paciente realizndose entre otras pruebas un
estudio gastroduodenal con contraste baritado, del que se muestran imgenes. Existe una
hernia de hiato deslizante que se hace evidente ante cambios de posicin y maniobras de
provocacin, con un claro reflujo gastroesofgico asociado. No existen, sin embargo, signos
de esofagitis por reflujo ni otras alteraciones significativas de la porcin de tubo digestivo estudiada. La manometra esofgica que se realiz
puso de manifiesto una hipotona asimtrica del
esfnter esofgico inferior, siendo el resto del patrn manomtrico normal (Figura 17).
En nuestro caso, la causa de los accesos de
tos es digestiva, sin que la fibrosis pulmonar
leve, que presenta, provoque clnica importante en la actualidad. El tratamiento de la hernia de hiato y el reflujo puede ser sintomtico,
como vena tratndose nuestro paciente, o
causal, mediante la correccin quirrgica.
Figura 17. Estudio gastroduodenal con contraste baritado de

este paciente, que pone de manifiesto la aparicin de una
hernia de hiato deslizante ante maniobra de Valsalva y
cambios posturales, con reflujo gastroesofgico asociado.
A este paciente se le recomend un rgimen

de vida con un rgimen de alimentacin que
evitara excitantes, picantes y comidas muy
condimentadas y grasas (presentaba tambin
esteatosis heptica en una ecografa abdominal que se realiz). Tambin se le recomendaron medidas posturales, procurando dormir
con la cabecera de la cama ligeramente elevada (15-20 cm) y no acostarse hasta pasadas 2 horas desde la ltima comida. Asimismo se le recomend no utilizar prendas ajustadas ni realizar ejercicios que supongan aumento de presin abdominal (agacharse con
el estmago lleno, levantar pesos, etc.).
Se le recomend mantener la medicacin que
vena tomando con un inhibidor de la bomba
de protones antes de acostarse. Adems, se
le propuso aadir un propulsor de la motilidad
intestinal antes del desayuno, comida y cena.
Sin embargo, a juicio del especialista en digestivo, lo ms indicado era la correccin quirrgica de la hernia de hiato (funduplicatura laparoscpica), ya que as probablemente se solucionase la causa del reflujo.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imagen. 2 edicin. Madrid: McGraw-Hillinteramericana, 1997.
Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Body TC. Correlacin RM. 3 edicin. Madrid:
Marban, 1999.
- 107 -
Unidad 3:
Problemas clnicos II
Jefe de la Seccin de Radiologa Torcica de la Clnica Universitaria de Navarra
Autores
Toms Franquet Casas
Servicio de Radiologa del Hospital de la Santa Creu y San Pablo
Gorka Bastarrika Alema
Carlos Delgado Schez-Gracin
Javier Larrache Latasa
Javier Zulueta
(Servicio de Radiologa de la Clnica Universitaria de Navarra)
ndice
6. El traumatismo torcico
Parte clnica:
Introduccin.
Parte radiolgica:
Introduccin. Algoritmo diagnstico.
Lesiones de la pared torcica.
Lesin de trquea y grandes bronquiolos.
Ruptura esofgica.
Anomalas pleurales.
Afectacin del parnquima pulmonar.
Rotura diafragmtica.
Torsin y herniacin pulmonar.
Traumatismos articos.
Afectacin cardaca.
Complicaciones pulmonares indirectas por traumatismo.
Casos clnicos.
5
5
5
6
6
7
9
10
11
13
14
15
15
16
17
19
7. La hemoptisis
Parte clnica:
Introduccin.
Valoracin de la hemoptisis.
Etiologa de la hemoptisis.
Parte radiolgica:
Estudio radiolgico de la hemoptisis.
Tratamiento de la hemoptisis.
Caso clnico.
23
23
23
24
25
27
27
37
38
8. El sndrome constitucional
Introduccin.
Ndulo pulmonar solitario.
Ndulos pulmonares mltiples.
Masas pleurales.
Consolidacin pulmonar crnica.
Caso clnico.
41
41
43
52
58
62
65
9. El paciente con trabajos o aficiones de riesgo inhalatorio

Introduccin.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Enfermedades pulmonares asociadas a
la inhalacin de humo de tabaco.
Diagnstico diferencial radiolgico a patrn de vidrio deslustrado.
Enfermedades ocupacionales (Neumoconiosis).
Diagnstico diferencial radiolgico de las lesiones nodulillares difusas.
Inhalacin de humos txicos (bronquiolitis constrictiva).
Caso clnico.
10. Las alteraciones asociadas a enfermedades sistmicas
Parte clnica:
Introduccin.
Enfermedades sistmicas:
Conectivopatas.
Vasculitis.
Enfermedades pulmonares inducidas por drogas:
Manifestaciones histopatolgicas de la toxicidad pulmonar
por drogas.
Reacciones especficas de hipersensibilidad inducidas
por algunas drogas.
Caso clnico.
-4-
69
69
70
72
76
79
84
86
90
95
95
95
97
97
105
107
107
108
111
Segunda edicin
D.L.:
S.V.: 1690-L-CM
6. El traumatismo torcico
J. Larrache y J. Zulueta
PARTE CLNICA
Introduccin
En una tercera parte de pacientes politraumatizados se produce lesin significativa de la cavidad torcica. La extensin de
las lesiones intratorcicas es directamente
proporcional al nmero de costillas fracturadas. Las lesiones torcicas tpicas son fracturas costales, fractura del esternn, fracturas claviculares y volet costal. El volet costal
ocurre en un 10-20% de ingresos por politraumatismos y acarrea una mortalidad de
hasta el 50%. El volet costal resulta de fracturas costales en ms de un punto o la combinacin de fracturas costales y fractura esternal. Como consecuencia, parte de la pared costal queda desacoplada del resto lo
que da lugar a movimientos paradjicos en
respuesta a presiones pleurales. Los mecanismos de lesin ms frecuentes son el traumatismo con el volante de un automvil y el
aplastamiento. Los sntomas y signos incluyen disnea, dolor, hemoptisis, crepitantes,
chasquidos seos con la respiracin y movimiento paradjico de la pared costal afectada. En un principio puede pasar desapercibido por el efecto de frula que ejerce la
contractura muscular sobre la zona afectada. La ventilacin suele estar afectada siendo poco eficiente por el aumento importante del trabajo respiratorio de los msculos
afectados, sin que este aumento se traduzca en un aumento de la ventilacin. Por lo
tanto existe un riesgo muy elevado de de-
sarrollar insuficiencia respiratoria aguda de

tipo mixto. La hipoxia ocurre como consecuencia de las atelectasias o posible contusin pulmonar, y la hipercapnia por la hipoventilacin.
Frecuentemente el volet costal se asocia a
contusin pulmonar, la lesin pulmonar ms
comn en pacientes politraumatizados. La contusin pulmonar puede dar lugar a un incremento importante del gradiente alveoloarterial
de oxgeno. La mortalidad asociada vara entre un 6-25%, generalmente debido a complicaciones secundarias. Los sntomas y signos
incluyen disnea, hemoptisis, taquipnea, roncus y sibilancias en la auscultacin, hipoxemia
e hipercapnia. Los pacientes con contusin
pulmonar tienen un riesgo elevado de desarrollar otras complicaciones respiratorias, como por ejemplo neumona, atelectasias, hipoventilacin y sndrome de distrs respiratorio
agudo.
Un paciente politraumatizado con lesin
pulmonar o torcica debe ser trasladado a
la unidad de cuidados intensivos. La atencin del equipo mdico debe centrarse, por
orden, en los siguientes puntos: va area,
respiracin y circulacin. Seguidamente se
puede proceder a la exploracin fsica completa con atencin especial al sistema nervioso central y a descartar lesiones externas.
La informacin con respecto a antecedentes
personales es muy importante, y con frecuencia requiere una labor de investigacin
por parte del equipo mdico por la incapacidad del paciente de dar la informacin en
el momento del ingreso.
-5-
PARTE RADIOLGICA
Introduccin
Las lesiones torcicas son responsables de
al menos el 25% de las muertes relacionadas
con el total de traumatismos, de ah su importancia.
Tradicionalmente se dividen en traumatismos
cerrados y abiertos dependiendo de la integridad de la pared torcica. Los primeros son
debidos sobre todo a accidentes de trfico y
se relacionan en especial con fuerzas de deceleracin en el momento del impacto. Los segundos tienen como principal factor de riesgo
la afectacin de estructuras vasculares mediastnicas.
La anamnesis y exploracin de estos pacientes est en muchas ocasiones limitada,
por lo que prima el pronstico vital del paciente.
Los signos que buscaremos debern ser, ms
que nunca, aquellos que pongan en riesgo la
vida del individuo, dejando de lado lo superfluo, y en especial, trataremos de asegurar que
no exista nada que comprometa la ventilacin
y sobre todo atender a los signos fsicos que
delaten una hipovolemia, que ser la principal
causa de muerte en estos pacientes. A partir
de ah el estudio, incluida la radiologa, ir encaminado a detectar daos de menor importancia o bien aquellos que aunque puedan
comprometer la vida del paciente, hayan pasado desapercibidos en primera instancia.
Respecto a los estudios de radiologa, el examen inicial lo suele constituir la radiografa de
trax. En muchas ocasiones, dada la gravedad del paciente, se realiza en decbito con
numerosos catteres y sondas, lo cual dificulta aun ms la interpretacin de dicha radiografa. Lo mismo que en la exploracin y la
anamnesis la lectura del estudio debe ir dirigida, en primer lugar y antes que nada, a la identificacin de causas potenciales que puedan
amenazar la vida del paciente, no olvidando
una vez descartadas stas, hallazgos de menor importancia. En ocasiones es fundamental la deteccin de complicaciones surgidas a
raz de maniobras de reanimacin o por la colocacin incorrecta de catteres.

Aunque el presente captulo se dedicar principalmente a las manifestaciones en la radiografa de trax, ser inevitable la frecuente mencin a otras exploraciones complementarias y
muy en especial al TAC, ya que sta desempea un papel fundamental en el diagnstico
de estos pacientes, siendo casi obligado su
uso para una correcta evaluacin del traumatizado, con excepcin de los traumatismos leves que no requieran mayor atencin, o por el
contrario aquellos que ponen en tal riesgo la
vida del paciente que hacen necesaria la intervencin quirrgica sin esperar los resultados del TAC.
Algoritmo diagnstico
A diferencia de otros captulos del trax, en el
diagnstico de traumatismos torcicos no se
puede hablar en propiedad de un algoritmo ya
que, o bien el traumatismo es la causa por la
cual se efectan las pruebas mdicas, entre
ellas las de radiologa, o bien porque aunque el
individuo consulte por otra razn, el antecedente
traumtico estar presente en la anamnesis.
Expuesto esto, queda claro que el problema
al que nos enfrentamos no es tanto la presencia de un patrn que identificar en la radiografa, para luego proceder a efectuar un diagnstico diferencial, sino la precisa identificacin
de las posibles lesiones presentes que en la
mayora de los casos muestran una ntida correlacin causa-efecto con el traumatismo, y
sobre todo, aquellas que potencialmente amenacen la vida del enfermo. En esta lnea, el desarrollo del captulo muestra la sistemtica que
debemos emplear para analizar la radiografa,
esto es, seguir un orden preciso fijando la atencin en todas las partes potencialmente afectadas una a una, debiendo conocer las manifestaciones que podemos esperar en cada lugar desde el punto de vista radiolgico.
De acuerdo con lo expuesto anteriomente
dividiremos el captulo en las siguientes secciones:
-6-
1. Lesiones de la pared torcica.

2. Lesin de traquea y grandes bronquios.
3. Rotura de esfago.
4. Anomalas pleurales.
5. Lesin parenquimatosa.
6. Rotura diafragmtica.
7. Torsin y hernia pulmonar.
8. Traumatismos de aorta.
9. Lesin cardaca.
10. Complicaciones indirectas.
1. Lesiones de la pared torcida
Figura 2: Radiografa PA de trax en paciente con fracturas
costales bilaterales sin un componente de partes blandas y
de hmero derecho.
Fracturas costales
La Figura 1 corresponde a un varn de 53
aos con el antecedente aos atrs, de un importante traumatismo tras caer por unas escaleras.
Figura 1: Radiografa PA de trax en paciente con fracturas

costales derechas y signo torcico extrapleural.
Ante un antecedente de cierto tiempo de

evolucin como en este caso, resulta improbable, aunque no imposible, la existencia de
lesiones que amenacen la vida del paciente,
siendo sin embargo frecuentes otro tipo de secuelas como las que nos ofrece la radiografa
mostrada. En ella se aprecia la existencia de
una franja ondulada de mayor densidad en la
parte lateral del hemitrax derecho producida
por callos de fractura costales (signo extrapleural).
La Figura 2 corresponde a una mujer de 70

aos tambin con el antecedente de traumatismo tras caer al suelo. En ella se observan
fracturas bilaterales sin un componente de partes blandas, protruyendo en el parnquima pulmonar de forma similar al caso anterior. En ste, sin embargo, se puede apreciar una importante secuela del traumatismo como es la
fractura del hmero derecho.
Las fracturas costales son probablemente el
hallazgo ms frecuente en radiografas tras
traumatismos, pero son sus complicaciones
las que se consideran importantes, como por
ejemplo el neumotrax, la contusin pulmonar
o la rotura esplnica. En nios, este tipo de
fracturas es infrecuente debido a la elasticidad
del cartlago.
En las radiografas practicadas en el momento inicial, las fracturas pueden ser difciles
de detectar, sobre todo si no hay desplazamiento entre los fragmentos. Sin embargo,
puede ser innecesario realizar mltiples proyecciones para su deteccin ya que el tratamiento, sean demostradas con tcnicas radiolgicas o slo sospechadas clnicamente,
es idntico. La presencia de mltiples fracturas de distinto tiempo de evolucin sin un antecedente traumtico claro nos debe hacer
sospechar alguna causa subyacente como el
alcoholismo o la epilepsia en adultos, y los malos tratos en nios.
-7-
La localizacin de la fractura costal es un dato importante para valorar la direccin y posible gravedad del traumatismo.
La fractura de las tres primeras costillas se
asocia con frecuencia a lesiones vasculares
graves (entre un 3 y un 15 % de pacientes, lo
cual puede alertarnos sobre la posibilidad de
tener que realizar una angiografa, segn las
circunstancias) y a la ruptura trqueo-bronquial
(coexiste con la fractura de las primeras costillas hasta en un 90% de los casos).
La ruptura de las ltimas costillas puede causar lesin de rganos abdominales. Por ello, si
las detectamos estar indicado realizar una ecografa o un TAC abdominal. En cualquier caso,
se puede sospechar afectacin esplnica en la
radiografa de trax ante un desplazamiento de
la burbuja de aire del fundus gstrico o borramiento de la silueta del diafragma izquierdo.
Las fracturas con frecuencia se acompaan
de hematoma extrapleural. En la radiografa,
ste se presenta como una opacidad lobulada con un margen convexo con el pulmn, de
un modo similar a como se aprecia en la Figura 1. Este signo reviste especial importancia si lo vemos en los pices del pulmn, pues
en ese caso puede indicar afectacin de arteria o vena subclavia o bien de la aorta, aunque
tambin los vasos intercostales potencialmente
pueden causar hematomas de tal magnitud
que lleven a la muerte del paciente.
Figura 3: Radiografa PA en paciente con fractura de

clavcula derecha.
costales, por lo que puede asociarse a las

complicaciones ya comentadas.
Las luxaciones esterno-claviculares son difciles de diagnosticar en la placa simple y pueden ser mejor valoradas mediante TAC. La mayora son anteriores.
La Figura 3 corresponde a un varn de mediana edad con antecedente de contusin directa en el hombro. En ella podemos apreciar
una fractura de la clavcula derecha, hallazgo
frecuente en radiografas de trax, que en ocasiones da lugar a exuberantes formaciones de
hueso en el proceso curativo.
Fracturas vertebrales
Fractura de esternn y clavcula

La fractura esternal es frecuente en los accidentes automovilsticos en los que el cinturn de seguridad salva la vida, pero ocurren
en menos del 10% de los traumatismos graves. Se pueden asociar a lesiones del mediastino y a contusin cardaca. Estas lesiones
se diagnostican en la radiografa lateral de trax al detectarse prdida de la continuidad del
esternn, borramiento de la grasa retroesternal y aumento de volumen de las partes blandas. Por el contrario, la fractura de clavcula
se aprecia mejor en la proyeccin PA y se asocia frecuentemente a la de los primeros arcos
Se da con especial incidencia en accidentes

de trfico. En total se presentan en un 30% de
los traumatismos graves y de ellas, un 60% de
las que conllevan desplazamiento, producirn
dficit neurolgico. Es muy importante reconocerlas e instaurar un tratamiento que evite
el dao neurolgico. Para ello se emplean inicialmente radiografas bien penetradas, pero
no hay que dudar en recurrir a un TAC o resonancia magntica si fuera necesario.
El anlisis de estas imgenes debe ser completo para poder detectar todas las lesiones
ya que de las fracturas mltiples hasta un 80%
no son contiguas.
-8-
mama previamente colocada a la paciente tras

mastectoma.
Otras lesiones de pared torcica

El resto de lesiones en la pared torcica son
menos frecuentes y en general, de menor relevancia clnica. Un ejemplo lo encontramos
en las Figuras 4 y 5 que corresponden a una
mujer de 48 aos que acudi a urgencias por
dolor y tumefaccin en la mama izquierda tras
golpearse en el costado izquierdo.
La proyeccin PA de trax muestra un nivel
hidroareo sobre el hemitrax izquierdo, que
en la proyeccin lateral se localiza en la parte
anterior. Esta anomala, poco frecuente, se corresponda con la ruptura de una prtesis de
Figura 4: Radiografa PA de trax de una mujer con antecedente

traumtico, que muestra nivel hidroareo en campo medio de
hemitrax izquierdo debido a la rotura de prtesis mamaria.
Figura 6: Radiografa de trax de un paciente vctima de

accidente de trfico, que muestra enfisema subcutneo,
neumomediastino y opacificacin de campo pulmonar izquierdo.
2. Lesin de trquea y grandes

bronquios
Lesiones de trquea
Las Figuras 6 y 7 nos muestran la radiografa en decbito y el TAC pulmonar de una paciente vctima de un accidente de trfico. La
placa demuestra la presencia de extensas reas hipodensas irregulares que desbordan los
lmites de los campos pulmonares, compati-
Figura 5: Radiografa lateral de la misma paciente de la Figura

4 que muestra el nivel hidroareo superpuesto al esternn.
Figura 7: TAC torcico correspondiente al paciente de la

Figura 6, que confirma los hallazgos de la radiografa,
aprecindose adems una rotura traqueal no sospechada.
-9-
bles con enfisema subcutneo. Adems se

aprecia una extensa condensacin alveolar en
el campo pulmonar izquierdo, relacionado con
un foco de contusin pulmonar y aunque con
dificultad, parece observarse una lnea densa
paralela al mediastino superior. Tras realizarse
el correspondiente TAC se confirm la extensa consolidacin en el campo pulmonar izquierdo, as como la existencia de enfisema
subcutneo que podemos ver como una amplia zona de baja densidad (aire) ocupando toda la parte anterior del trax extrapulmonar.
Descubrimos adems que la lnea paralela al
mediastino que veamos en la placa en decbito est causada por la presencia de neumomediastino rodeando todos los grandes vasos y que ste est causado por un defecto
en la parte lateral derecha de la trquea por
rotura de la misma.
La rotura traqueal se asocia con frecuencia
a lesin de las estructuras seas de la parte
alta del trax. sta puede ser parcial o completa. Sino se acompaa de otras lesiones graves, el diagnstico puede demorarse y dar lugar a estenosis por el proceso de cicatrizacin.
Entre los hallazgos iniciales de esta alteracin se incluyen el neumomediastino severo y
enfisema subcutneo como en el caso anterior y adems neumotrax. En ocasiones el
diagnstico lo puede sugerir un tubo endotraqueal colocado ectpicamente.
Roturas bronquiales
Las roturas bronquiales suelen ocurrir en las
cercanas de la carina en ms del 80% de los
casos, siendo ms frecuentes las del lado derecho y asociado casi siempre a neumotrax
que como en el caso de las roturas traqueales,
caractersticamente no cede tras la colocacin
de tubos de drenaje. A veces el neumomediastino es el nico hallazgo radiolgico, sobre
todo en roturas del bronquio principal izquierdo, ya que ste tiene un trayecto mediastnico
extrapleural mayor. Se describen signos muy
peculiares a recordar, como por ejemplo el del
pulmn cado producido al romperse el bron-
quio principal y dar la sensacin en la radiografa de que el pulmn ipsilateral se encuentra ms

bajo y con neumotrax asociado, a diferencia
del no asociado a la rotura bronquial donde el
pulmn es desplazado hacia el hilio.
3. Ruptura esofgica
La Figura 8 corresponde a una radiografa
en ortostatismo con contraste oral, centrada
en la zona del hemidiafragma derecho. La Figura 9 a una radiografa lateral de trax, y la
Figura 10 a un TAC realizado a la altura de las
bases pulmonares en una mujer de 74 aos
tras haber sufrido un traumatismo grave.
En el estudio con bario se observa una fuga
del mismo hacia la zona subfrnica derecha.
Se puede observar adems una burbuja de ai-
Figura 8: Radiografa centrada en hemidiafragma derecho en

mujer adulta tras traumatismo torcico en la que se aprecia
gas extraluminal subfrnico y una mala delimitacin del
diafragma.
re extraluminal tambin subfrnica ya que en

esa zona, y en condiciones normales, no existe aire intestinal y debera estar ocupada por
el hgado. Por ltimo, se aprecia un borramiento
del hemidiafragma con un aumento de densidad en la base pulmonar derecha, todo ello
relacionado con un hemotrax o contusin pulmonar. En la radiografa lateral se puede apreciar tambin el borramiento del diafragma y se
demuestra que la burbuja area extraluminal
- 10 -
El diagnstico se confirma con estudios mediante contraste oral que permiten detectar la
fuga del mismo.
4. Anomalas pleurales
Neumotrax
Figura 9: Radiografa lateral correspondiente a la Figura 8 en

que se observa que la coleccin subfrnica ocupa la zona
posterior.
La Figura 11 corresponde a la radiografa de

trax PA de un varn joven que se present
con disnea tras un leve traumatismo. En ella
observamos un ntido neumotrax izquierdo
sin otros hallazgos.
La identificacin de un neumotrax es muy
importante, ya que ste puede aumentar de
un modo desastroso en pacientes sometidos
Figura 10: TAC correspondiente al caso anterior en que se

aprecia un nivel lquido posterior de elevada densidad por
fuga del contraste oral administrado.
Figura 11: Neumotrax izquierdo en paciente con
antecedente de traumatismo reciente.
ocupa una posicin posterior. En la imagen de

TAC se aprecia un pequeo nivel hidroareo
en la zona posterior derecha, que corresponde a una pequea coleccin subfrnica secundaria a perforacin del esfago.
La ruptura esofgica es poco comn tras
traumatismos siendo ms frecuente la rotura
iatrognica (por ejemplo, tras la endoscopia).
Entre los hallazgos ms frecuentes se encuentran el neumomediastino, el neumotrax
y el derrame pleural izquierdo. En ocasiones,
se aprecia un ensanchamiento del mediastino
por hemorragia, mediastinitis o colecciones
subfrnicas si la perforacin es baja, como en
nuestro caso.
a ventilacin mecnica. Esta identificacin es

an ms difcil teniendo en cuenta que muchas de estas radiografas son realizadas en
decbito. El aire se acumula en las zonas altas, as en la radiografa en decbito se acumula en la parte anterior, presentando algunos signos que nos pueden ayudar a reconocerlo:
- Hiperclaridad del hemitrax afecto.
- Apreciacin de los dos lados del contorno
diafragmtico (por presencia de gas a uno y
otro lado del diafragma, que permite apreciarlo como una lnea ntida).
- 11 -
- Contorno mediastnico y cardaco muy bien

delimitado gracias al aire en uno de sus lados.
El neumotrax es ms fcil de reconocer en
radiografas en ortostatismo como la que hemos mostrado, pudiendo visualizarse el lmite
del pulmn colapsado como una fina lnea densa, sin que se vean vasos ms all del mismo.
La asociacin de neumotrax con desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral sugiere la existencia de un neumotrax a
tensin, siendo una urgencia mdica.
Por ltimo recordar que el neumotrax se
asocia con frecuencia a traumatismos extratorcicos severos (est presente en un 55%
de traumatismos craneales) as como a otras
lesiones torcicas (ya hemos visto que est
presente por ejemplo en lesiones de traquea
y bronquios o esofgicas).
Figura 12: Radiografa PA de trax de paciente herido en

accidente de motocicleta, en que se observa una opacidad
en base izquierda.
Neumomediastino
Es un hallazgo postraumtico frecuente en
casos de ruptura del parnquima pulmonar y
difusin del aire por el intersticio, que se produce tras un sbito aumento de presin seguido de re-expansin (ver Figuras 6 y 7).
Se suele asociar con neumotrax y con bastante menos frecuencia a ruptura traqueobronquial que slo es la causa del 1,5% de los
neumomediastinos.
Radiogrficamente se manifiesta por la presencia de una delgada lnea radio-opaca, paralela al contorno mediastnico. Esta lnea representa la pleura parietal, visible gracias a que
existe aire a los dos lados de la misma. Se suele identificar mas fcilmente en el lado izquierdo. El aire puede disecar las partes blandas tanto hacia el cuello como hacia el retroperitoneo.
La presencia de neumomediastino aislado,
rara vez tiene relevancia clnica aunque, al igual
que el neumotrax, se puede exacerbar por la
ventilacin mecnica.
Derrame pleural
Tras un traumatismo, la mayora de los derrames pleurales son causados por hemo-
Figura 13: Radiografa lateral del caso anterior en la que se

observa que el aumento de densidad corresponde a dos
colecciones pleurales. La primera posterior y la segunda
incluida en la cisura mayor izquierda.
rragia (hemotrax), pero slo un pequeo porcentaje suelen requerir intervencin quirrgica (en general aquellos muy voluminosos o
que aumenten de tamao rpidamente, lo
cual nos har sospechar un sangrado de origen arterial, de la mamaria interna o de vasos mediastnicos. Los hemotrax venosos
suelen ser autolimitados). El hemotrax se
identifica como un aumento de densidad de
la porcin perifrica de uno o los dos hemitrax, en principio con signo del menisco u
ocupacin del seno costo-frnico en ortostatismo, si bien en decbito supino produce
un velamiento de todo el hemitrax, que l-
- 12 -
gicamente es ms fcil de reconocer si slo

un lado est afectado.
El hemotrax puede ser causado por la laceracin pleural producida por la ruptura de
las costillas o por traumatismos cerrados sin
evidencia de fractura costal. El hemotrax secundario a ruptura artica es invariablemente
izquierdo.
Los derrames subpulmonares se manifiestan en la radiografa hecha de pie como una
elevacin y aplanamiento del diafragma afectado. En estos casos el punto medio ms elevado del diafragma se desplaza lateralmente.
En los casos en los que se detecte la presencia de aire junto con el derrame, conformando
un nivel hidroareo, puede deberse a su asociacin con neumotrax o fstula broncopleural.
Derrame pleural loculado
Las Figuras 12 y 13 muestran la radiografa
PA y lateral de un paciente que acude tras un
accidente de trfico. En la radiografa PA se
aprecia un velamiento del hemitrax izquierdo
que borra el contorno cardaco y diafragmtico. En la radiografa lateral se puede observar
que el aumento de densidad se corresponde
con la zona postero-inferior y con la zona superior al nivel de la cisura. La localizacin y
morfologa alargada de estas colecciones presuponen su origen pleural, pero no se distribuyen como lquido libre sino formando colecciones. Esta morfologa es menos frecuente que la del lquido libre aunque no es rara,
sobre todo teniendo en cuenta que el hemotrax es una de las causas principales de derrame loculado.
Figura 14: Proyeccin PA de trax que muestra un leve

aumento de densidad en base derecha por contusin
pulmonar tras biopsia heptica.
5. Afectacin del parnquima pulmonar

La Figura 14 corresponde a una mujer de 50
aos, que tras la realizacin de una biopsia heptica presenta dolor intenso en el costado
derecho y hemoptisis.
Disponemos de la radiografa PA en la que
se observa un aumento de densidad en la periferia del pulmn derecho sin que est borrado el contorno del diafragma derecho. El diagnostico ms probable es el de una consolidacin alveolar secundaria a hemorragia.
La afectacin del parnquima pulmonar tras
traumatismo puede ser extensa y bilateral, aunque predomine en los sitios en que existe afectacin sea. En la mayora de los pacientes se
resuelve sin complicaciones y su sola presencia no justifica un TAC. Sin embargo, es una
fuente de infecciones y debe controlarse su
evolucin.
Contusin
Ruptura del conducto torcico

Es poco frecuente y en general est causada por traumatismos abiertos. Su tratamiento
es quirrgico, el derrame quiloso suele acumularse a lo largo de varios das y puede llegar a ser muy voluminoso. En las imgenes de
TAC se caracteriza por mostrar derrames de
densidad baja.
La contusin (hemorragia, Figura 14) es la

complicacin ms frecuente y se suele hacer
evidente radiolgicamente en las primeras seis
horas tras el traumatismo.
Su desaparicin es rpida y se produce habitualmente en las primeras 72 horas.
Radiogrficamente las contusiones se manifiestan como reas de distribucin no seg-
- 13 -
mentaria, homogneas, y en general, de predominio perifrico, pudiendo asociarse o no

fracturas. Segn el traumatismo causante puede ser: nica, multifocal y unilateral o bilateral. Puede existir broncograma areo, pero es
mucho menos frecuente que en otras consolidaciones alveolares debido a que tambin
los bronquios se encuentran ocupados por
sangre.
Una condensacin que tarde en resolverse
o que aumente en extensin debe hacernos
sospechar complicaciones como infeccin,
edema pulmonar sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Laceracin
Es una autntica fractura del parnquima pulmonar. Se acompaa en general de contusin
que la suele enmascarar. Aparece como una
radiolucencia en medio de una zona de contusin que se reconoce con mayor facilidad en
el TAC. Se forma as una autntica cavidad en
cuyo interior puede acumularse sangre dando
lugar a un nivel aire-lquido. Estas cavidades
son neumatoceles que, en general, son pequeos (menores de 5 mm) aunque esto es
variable.
La resolucin de las laceraciones se produce en semanas, pero la zona de hematoma
puede dar lugar a un ndulo o masa en la radiografa, que persista meses y que pasado
un tiempo, slo con una adecuada historia
podemos interpretar y no confundir con carcinomas.
Otras complicaciones de las laceraciones
son, las fstulas broncopleurales, que suelen
precisar ciruga, y las infecciones.
6. Rotura diafragmtica
Las Figuras 15 y 16 corresponden a una
mujer de 70 aos y la Figura 17 a un varn
de 61 aos, en ambos casos tras traumatismo grave.
Tanto en la radiografa PA como en la lateral
(Figuras 15 y 16) se aprecia una elevacin del
diafragma izquierdo, asociado a un mnimo

grado de atelectasia pasiva, no siendo visible
el contorno cardaco izquierdo.
La Figura 17 muestra adems la presencia
de burbujas de aire con morfologa de asas intestinales, ocupando la base y el campo medio del pulmn izquierdo.
La ruptura del diafragma se asocia a traumatismos severos y con una alta mortalidad.
La rotura se produce habitualmente en la zona del tendn central o de la unin msculotendinosa y es ms frecuente en el lado izquierdo.
A pesar de su espectacularidad, no es raro
que el diagnstico no sea realizado en un primer momento, ya que en su inicio, las roturas
pueden ser pequeas e ir aumentando progresivamente como consecuencia de la presin ejercida por el abdomen, por lo que puede ser detectada tardamente, cuando su relacin con el traumatismo sea ms difcil de
establecer.
La morbimortalidad de los casos de diagnstico diferido se suele relacionar con la obstruccin y estrangulacin de asas intestinales.
En esos casos los hallazgos radiolgicos pueden ser muy sutiles, siendo definitiva la realizacin de estudios baritados, demostrando la
presencia de asas intestinales en el interior del
trax.
Otros signos incluyen: presencia de la sonda nasogstrica enrollada en el hemitrax, elevacin del hemidiafragma con mala delimitacin del contorno, desplazamiento contralateral del mediastino y derrame pleural izquierdo.
La herniacin de vsceras abdominales slidas como el hgado o el bazo puede resultar
difcil de reconocer, teniendo en cuenta que
pueden quedar enmascaradas por hallazgos
como el derrame pleural, las atelectasias o la
contusin. En dichos casos es til el empleo
de la ecografa, TAC o Resonancia Magntica
para su diagnstico.
La ecografa suele estar limitada por el propio gas intestinal herniado, si es que lo hay. El
TAC es til en el diagnstico de hernia de vs-
- 14 -
cera abdominal pero no es capaz, por lo general, de detectar el sitio de la ruptura.

La esplenosis es una rara complicacin de
la rotura diafragmtica izquierda producida
cuando fragmentos del bazo roto se implantan en la cavidad pleural produciendo ndulos o masas intratorcicas que son muy difciles de caracterizar sin el antecedente clnico
preciso.
7. Torsin y herniacin pulmonar
Figura 15: Radiografa de trax PA de paciente tras
traumatismo que muestra una marcada elevacin del
hemidiafragma izquierdo.
Figura 16: Radiografa lateral del caso de la Figura 15, que

confirma la elevacin del diafragma izquierdo.
La herniacin del pulmn a travs de la caja torcica es posible cuando existe separacin entre las costillas y estn lesionados
los msculos intercostales. En general tiene
poca trascendencia clnica y es muy poco
frecuente.
La torsin pulmonar, aunque tambin poco
frecuente, s es una emergencia. Esta puede
ser de un lbulo o de todo el pulmn, pero el
riesgo en ambos casos es el infarto del tejido
pulmonar. Es ms frecuente en nios.
Radiolgicamente resulta difcil de reconocer. Se debe sospechar cuando un pulmn
colapsado o consolidado se encuentra en una
posicin anmala o existe una posicin anmala de estructuras hiliares, cisuras o vasos
pulmonares. Pueden ser de capital importancia en este caso radiografas seriadas que
muestren el cambio de posicin de una consolidacin.
8. Traumatismos articos
Figura 17: Paciente con antecedente reciente de

traumatismo. La radiografa PA nos muestra una ocupacin
del lado izquierdo de trax por burbujas de gas, en relacin
con asas intestinales por una rotura diafragmtica.
La Figura 18 nos muestra un TAC torcico

realizado con contraste de un paciente varn
vctima de un accidente de trfico. Vemos un
derrame pleural bilateral de mayor entidad en
el lado derecho con un pequeo componente de atelectasia pasiva izquierda. En el lado
derecho del mediastino se observa una pequea lobulacin del contorno artico que corresponda a un pseudoaneurisma traumtico.
La mayora de las lesiones que podemos ver
se deben a un mecanismo de deceleracin,
ya que la seccin de la aorta durante un trau- 15 -
un cierto nmero de pacientes con TAC normal cuya aortografa demuestra lesiones. Las
nuevas tcnicas, como el TAC helicoidal o el
multicorona, son extraordinariamente prometedoras y pueden revolucionar el estudio de
los pacientes con traumatismos graves y en
concreto con patologa artica.
9. Afectacin cardaca
Neumopericardio
Figura 18: TAC torcico realizado con contraste de un
paciente tras accidente de trfico muestra aneurisma
traumtico a nivel del cayado artico asociado a derrame
pleural derecho.
matismo conlleva la muerte inmediata. De los

que tienen lesiones incompletas, es la adventicia la que suele mantener la integridad de la
aorta. El 50% de los que tienen estas lesiones
incompletas morirn en 24 horas sino reciben
tratamiento.
El sitio ms frecuentemente afectado es el
llamado istmo artico correspondiente a la
unin entre el cayado de la aorta, una porcin relativamente mvil, y la raz de la aorta o la aorta descendente, zonas mucho menos mviles.
En radiologa simple los hallazgos son muy
sensibles pero poco especficos y, con frecuencia, difciles de interpretar. Si es posible,
conviene hacer la radiografa en ortostatismo
pues la proyeccin en supino magnifica y ensancha el mediastino y puede conducirnos a
error, adems de hacer menos reconocibles
derrames pleurales y apreciarse peor los contornos del mediastino.
La aortografa es obligada en cualquier paciente con hallazgos radiolgicos sospechosos o incluso en aquellos en los que en el mecanismo del accidente hayan participado importantes fuerzas deceleratorias, a pesar incluso de que la radiografa sea normal.
Existe controversia sobre el uso del TAC que
cada vez ms parece poder sustituir a la aortografa o seleccionar los pacientes que lleguen a sta. De todos modos parece haber
Suele ser el resultado de traumatismos abiertos. Puede ser causado por el neumoperitoneo debido a la diseccin a travs de la adventicia vascular hacia el espacio pericrdico.
Radiogrficamente se manifiesta como aire
delimitando el contorno cardaco, extendindose hasta el origen de la aorta, donde llega
la reflexin del pericardio. A diferencia del neumomediastino, cambia con la postura. Rara
vez tiene significado clnico aunque est descrito el taponamiento cardaco como complicacin.
Hemopericardio
Suele producirse tras traumatismos abiertos, dando como consecuencia un taponamiento cardaco que pone en peligro la vida
del paciente.
La radiografa a veces demuestra un contorno cardaco normal, lo cual puede dificultar
seriamente su identificacin.
El diagnstico es ms sencillo si se observa
un tamao cardaco aumentado o en progresivo aumento en radiografas seriadas. La ecocardiografa puede confirmar la presencia de
derrame pericrdico. El TAC puede ratificar su
densidad (confirmando que se trata de sangre
cuando presenta niveles de atenuacin altos)
y tambin la presencia de signos que indiquen
taponamiento como la ingurgitacin de la vena cava inferior y venas suprahepticas u otros
signos de insuficiencia cardaca.
La ruptura del pericardio es poco frecuente
y habitualmente fatal, aunque en ocasiones
- 16 -
rupturas parciales sobre todo en el lado izquierdo pueden ser causa de herniacin de
contenido abdominal en el saco pericrdico.
Como es de esperar el neumopericardio y neumotrax son frecuentes acompaantes.
Contusin miocrdica
Es bastante frecuente y muchas veces asintomtica.
A veces se detecta por arritmias registradas
durante la monitorizacin cardaca pero, en
general, se detecta una anomala en los movimientos de la pared ventricular afectndose
en especial el ventrculo derecho, cosa bastante lgica teniendo en cuenta que se encuentra en posicin retroesternal.
La disfuncin ventricular suele ser reversible,
siempre que no se produzca infarto secundario.
10. Complicaciones pulmonares
indirectas por traumatismo
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
El sndrome de distrs respiratorio del adulto se caracteriza por una opacificacin de los
campos pulmonares ampliamente distribuida
y que tpicamente se asocia a hipoxia y disminucin de la compliance, lo que lleva a la necesidad de ventilacin mecnica. El sndrome
es causado por un edema no cardiognico
que en casos severos, puede progresar hacia
fibrosis pulmonar.
La radiografa inicial es normal en muchas
ocasiones, siendo muy tpico un retraso de
unas doce horas en la aparicin del cuadro radiolgico con respecto a las manifestaciones
clnicas.
En su inicio el patrn radiolgico que predomina es el intersticial, pero ste progresa
de modo muy rpido hacia una consolidacin extensa de predominio alveolar. Esta
consolidacin ocupa prcticamente todas
las zonas del pulmn desde los pices hasta las bases, y desde las zonas centrales a
las ms perifricas, sin mostrar predileccin
por zona alguna como otros muchos tipos

de patologa pulmonar. La variacin de la
densidad en las zonas opacificadas no es
tan rpida como suele serlo en el edema cardiognico.
El tamao cardaco es habitualmente normal
y no es caracterstico el derrame pleural, lo cual
tambin lo diferencia del edema de tipo cardiognico.
Entre las complicaciones de este importante sndrome, adems de una posible evolucin
a fibrosis pulmonar, se encuentra la tendencia
a formar pequeos quistes y neumatoceles as
como el desarrollo de neumotrax. El edema
por sobrecarga de fluidos, las neumonas y las
atelectasias pueden adems complicar este
sndrome.
La severidad del cuadro vara de modo considerable ya que algunos pacientes se recuperan por completo en el plazo de das, mientras que otros precisan ventilacin asistida durante meses, quedando adems como secuela
un dao pulmonar permanente e incluso la
muerte por fallo respiratorio.
Embolismo graso y sndrome por embolia
grasa
Las Figuras 19, 20 y 21 muestran la radiografa de trax y dos imgenes de TAC pulmonar hecho al mismo nivel con ventanas dis-
Figura 19: Radiografa de trax de paciente con disnea tras

fractura sea, opacificacin bilateral del pulmn por probable
embolia grasa.
- 17 -
Figura 20: TAC del caso anterior en el que se confirma que

la opacidad se debe a una ocupacin de predominio alveolar
con broncograma areo.
Figura 21: TAC del mismo caso con distintos parmetros, en

que se aprecia mejor la ausencia de derrame o adenopatas.
tintas, de una mujer joven que tras acudir a urgencias con una fractura de tibia, presentaba
disnea.
La radiografa revela una opacidad bilateral
del parnquima pulmonar de predominio en
bases y que parece predominar en la zona ms
perifrica de los pulmones.
El TAC pone de manifiesto mejor la consolidacin de tipo alveolar, con zonas de broncograma areo y sin apreciarse otros hallazgos
asociados tales como derrame pleural o pericrdico, adenopatas o cardiomegalia. Tampoco observamos otro tipo de hallazgos en la
radiografa que nos hagan pensar en un trau-
matismo directo como agente causal tales como seran la presencia de fracturas costales,
neumotrax , neumomediastino o lesiones vasculares.
El diagnstico ms probable es el de una
embolia grasa secundaria al traumatismo seo.
La embolia grasa es un fenmeno bastante
frecuente, no as afortunadamente el sndrome clnico por embolia grasa. Este sndrome
suele suceder tras un traumatismo seo grave. No afecta nicamente al pulmn si no que
provoca alteraciones cerebrales, renales y cutneas entre otras.
Se cree que el mbolo graso se origina en el
sitio de la fractura (en el mbito seo) pero tambin ha sido descrito en cirugas agresivas sobre tejidos grasos muy vascularizados como
en reconstrucciones mamarias. Dicho mbolo graso
penetra en la circulacin a travs de las pequeas venas medulares. Estos mbolos son
atrapados en la microvasculatura pulmonar,
produciendo obstruccin mecnica adems
de daos de tipo qumico por liberacin de cidos grasos. Esto conlleva la produccin de un
dao endotelial, desatando una cascada de
fenmenos consistentes en edema, hemorragia e inflamacin.
Hay un tpico lapso de tiempo de 12 a 72
horas hasta que el cuadro se desarrolla, lo cual
ayuda a diferenciarlo de otras complicaciones
que se producen de un modo inmediato.
El embolismo graso es causa de sndrome
de distrs respiratorio del adulto, pudiendo
identificarse como agente causal si se llegan
a identificar las partculas de grasa, o bien existe, como en el caso de la radiografa y TAC
mostrado, un claro antecedente traumtico
seo sin traumatismo directo sobre el trax.
La prevencin de este cuadro se basa en la
identificacin de fracturas, sobre todo cerradas, que pueden ser de especial riesgo y en
una correcta inmovilizacin de las mismas.
Respecto a las manifestaciones radiolgicas,
se solapan con las del distrs respiratorio del
adulto dominando el cuadro un edema no cardiognico que se manifiesta como opacida-
- 18 -
des generalizadas con ocupacin de alvolos

y fenmenos de broncograma areo, aunque
sin que estn presentes la cardiomegalia, el
derrame pleural o el pericrdico.
22
CASOS CLNICOS
Caso 1
Presentamos el caso de un varn de 40 aos
que acude al servicio de urgencias tras recibir
un fuerte golpe en el costado izquierdo con un
objeto romo. El paciente se queja de dolor en
el costado.
Lo primero que estaramos obligados a hacer es una correcta anamnesis y exploracin
si es que las condiciones del paciente lo permiten.
En el presente caso las constantes vitales se
hallaban conservadas con un pulso y presin
arterial dentro de la normalidad. Requerida la
analtica se comprob la ausencia de signos
que pudieran sugerir un sangrado importante,
encontrndose la hemoglobina y el hematocrito dentro de la normalidad. La exploracin
fsica nicamente puso de relieve un importante hematoma en la zona del traumatismo
aunque sin herida abierta.
Ante la intensidad y persistencia del dolor torcico y la aparicin de hemoptisis se indic
la realizacin de una radiografa de trax.
La radiografa de trax muestra un ligero aumento de densidad en la parte ms lateral del
hemitrax izquierdo que, en la pertinente proyeccin lateral, se encuentra en la zona media
borrando el diafragma del lado izquierdo.
Una lectura sistematizada de la placa nos permite apreciar la ausencia de fracturas, tanto costales como vertebrales o de cualquier otro tipo,
que en ocasiones se asocian o son causa directa de lesiones ms graves. Adems el contorno artico y el resto del mediastino son de
apariencia normal. No parece observarse tampoco una elevacin clara del diafragma u otro
signo que nos indique una rotura de diafragma.
Una meticulosa lectura de la radiografa nos ad-
23
24
Figuras 22, 23 y 24: Caso clnco nmero 1.
vierte de la presencia de un pequeo pinzamiento del ngulo costo-frnico izquierdo con

un signo del menisco positivo que se aprecia
mejor en la proyeccin lateral, y que posiblemente hubiera pasado desapercibido en una
primera lectura rpida de la radiografa.
- 19 -
El estudio se complement, debido a que

en una nueva analtica el paciente present
signos de anemizacin, con un TAC toracoabdominal del que mostramos una imagen
tomada de la base izquierda, que confirma
un aumento de densidad perifrico en pulmn derecho con imgenes tubulares en
medio posiblemente debidas a broncograma areo. En cortes ms bajos, no mostrados, se confirm la existencia de un derrame pleural izquierdo. No se apreciaba sin
embargo lesin alguna en mediastino ni de
grandes vasos que justificaran la anemia,
que finalmente era debida a una laceracin
esplnica.
En el caso que presentamos, los hallazgos
y la interpretacin de las pruebas radiolgicas
estn marcadas por el claro antecedente de
traumatismo directo en la zona sufrida por el
paciente. Pero en ocasiones, el antecedente
puede no resultar tan evidente (por ejemplo en
ancianos, pacientes alcohlicos o si el traumatismo en principio fue leve y pas desapercibido) y conviene ser capaz de plantear
un diagnstico diferencial.
La zona patolgica corresponde a un aumento de densidad mal definido con broncograma areo, lo cual supone en principio
un proceso con predominio de afectacin
alveolar.
Podemos descartar inicialmente cuadros de
tipo neoplsico (la apariencia radiolgica no es
tpica y tampoco lo es la presentacin clnica).
El cuadro es muy limitado para plantear un
edema de pulmn, que es una de las condiciones relacionadas con traumatismos que debemos de tener in mente.
Una imagen similar a la de nuestro caso podra corresponder a un infarto pulmonar, ya
que stos aparecen como opacidades perifricas con la base dirigida hacia la pleura y frecuentemente asociadas a derrame pleural. Pero aunque no es del todo descartable, el contexto hace que no sea lo primero que nos sugiere.
Una posibilidad a tener en consideracin ante esta imagen radiolgica y en un paciente
traumatizado, es una neumona, pero stas se

suelen presentar como una complicacin tarda y no en las primeras horas tras el traumatismo como en nuestro caso.
Nos quedara como posibilidad que justificara esa densidad parenquimatosa (consecuencia directa del trauma), una contusin pulmonar o una laceracin. Como recordamos,
la imagen mostrada no coincide en su apariencia con una laceracin.
El diagnstico final fue el de contusin pulmonar con hemotrax, que se confirm por la
evolucin del paciente. La opacidad del pulmn fue disminuyendo progresivamente en
unos pocos das hasta la completa resolucin
del cuadro.
Caso 2
Varn de 55 aos que acude a la consulta
de digestivo por molestias abdominales inespecficas de larga evolucin, aunque refiere un
empeoramiento de dichas molestias recientemente, sin otra sintomatologa asociada.
Entre sus antecedentes personales refiere
el diagnstico de hernia de hiato, aunque nunca se le haba realizado una gastroscopia ni
tampoco, que l recuerde, pruebas de imagen.
Su analtica no muestra alteraciones de inters.
En la exploracin fsica se detecta una herida quirrgica en abdomen que el paciente refiere en relacin con un antiguo accidente de
trfico acaecido hace 15 aos.
Se realiza al paciente una radiografa PA y lateral de trax en las que llama la atencin una
elevacin del diafragma del lado izquierdo con
respecto al derecho. Destaca tambin un aplanamiento de la silueta frnica que no muestra
la tpica convexidad central. No existe en la radiografa ningn otro hallazgo, ni signos reconocibles como secuela del traumatismo abdominal referido.
Mostramos tambin el TAC efectuado al nivel de las bases pulmonares y aunque con dificultad, se aprecia un rea de baja densidad
- 20 -
25
26
27
Figuras 25, 26 y 27: Caso clnco nmero 2.
en la zona posterior (grasa) con una fina reticulacin que probablemente se debe a la presencia de vasos en su interior.
La presencia de una lesin con densidad grasa en su interior hace pensar en primer lugar
en tumoraciones, benignas o malignas, con
contenido graso (en especial lipomas o lipo-
sarcomas), tumores frecuentes aunque no en

esa localizacin. La morfologa aplanada del
diafragma no parece indicar causas de tipo tumoral. No disponamos de radiografas previas
que nos hubieran ayudado a valorar la evolucin del enfermo.
Teniendo en cuenta la localizacin de la lesin en la zona posterior del trax, sera necesario pensar en patologa de origen pulmonar. En concreto, una opacificacin con baja
densidad en su interior podra estar relacionada con una neumona lipoidea. En cualquier
caso, no existe clnica acompaante que nos
haga sospechar esta complicacin ni se aprecian otros signos tpicos de neumona como
sera el broncograma o alveolograma areo.
En el caso que mostramos, con el antecedente traumtico de que disponemos y la situacin, morfologa y densidad de la lesin, la
hernia diafragmtica (cuyo componente mayoritario es grasa peritoneal) sera la principal
sospecha diagnstica.
- 21 -
7. La hemoptisis
C. Delgado, J. I. Bilbao y J. Barba
PARTE CLNICA
Introduccin
Semiologa
La expectoracin de sangre coincidiendo
con la tos proveniente de los bronquios o del
parnquima pulmonar, llamada hemoptisis, no
es un sntoma infrecuente en las enfermedades cardacas y respiratorias.
Generalmente la inspeccin del esputo suele ser de gran utilidad, debiendo considerarse
la cantidad, el color y la consistencia. Se considera que la hemoptisis franca con abundante sangre lquida y roja proviene de una rotura
arterial, mientras que cuando aparece una pequea cantidad de sangre oscura y filamentosa, sta proviene de estructuras venosas.
Es importante tener en cuenta que, con cierta frecuencia, la sangre, aunque expectorada,
proviene de vas respiratorias altas, e incluso de
las fosas nasales (no siendo por tanto una he-
moptisis en el sentido estricto). La frecuencia

de este hecho no debe hacernos olvidar que
adems puede coincidir con una hemoptisis
verdadera, por lo que en estos pacientes no debe descartarse la posibilidad de realizar ms estudios para detectar un origen endobronqial.
Por tanto, antes de iniciar el estudio diagnstico de la hemoptisis, es imprescindible determinar si efectivamente la sangre procede del
tracto respiratorio y no de la nasofaringe (como
ya se ha dicho) o del aparato gastrointestinal (hematemesis). La hemoptisis, generalmente, viene precedida por un cosquilleo en la garganta y
un deseo de toser. La sangre se expulsa con la
tos y suele ser de color rojo intenso y espumosa. En la hematemesis, los prdromos suelen
ser las nuseas y molestias abdominales. La
sangre generalmente se vomita y presenta un
color rojo oscuro pudiendo asociarse a alimentos parcialmente digeridos. En la hemoptisis el
pH de la sangre es alcalino, mientras que en la
hematemesis es cido. No obstante en muchas
ocasiones hay que recurrir al sondaje nasogs-
ESQUEMA 1: DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMOPTISIS-HEMATEMESIS

Hemoptisis
Hematemesis
Antecedente de enf. pulmonar
Antecedente de enf. digestiva
Tos, disnea
Nauseas, vmitos
Puede acompaarse de saliva
Puede acompaarse de restos alimentarios
Sangre roja, espumosa
Sangre oscura, posos de caf
Ausencia de melenas
Melenas frecuentes
PH alcalino
PH cido
- 23 -
trico o a la endoscopia para diferenciarlas, ya

que un paciente con hemoptisis, puede deglutir la sangre y uno con hematemesis puede aspirarla y posteriormente expulsarla con la tos.
En el Esquema 1 se expone el diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.
alizando una cuidadosa historia clnica y una

serie de pruebas complementarias que generalmente, consisten en: una analtica bsica,
una gasometra arterial, un estudio del esputo y una radiografa de trax.
Anamnesis
Clasificacin
Segn el volumen de sangre emitido podemos clasificar las hemoptisis en:
a.Hemoptisis leve o esputos hemoptoicos: menos de 30 ml/da.
b.Hemoptisis moderada: de 30 a 150 ml/da.
c.Hemoptisis grave: ms de 150 ml/da.
d.Hemoptisis masiva: al menos uno de los siguientes;
200 ml o ms de una sola vez.
600 ml o ms en un perodo de 24 horas.
Signos o sntomas de hipovolemia.
Cuando obstruye la va area con independencia de la cantidad emitida.
Lo primero que se debe lograr es el diagnstico etiolgico. Para ello habr que realizar
una anamnesis detallada que nos indique el
tiempo de evolucin, el modo de presentacin,
una cuantificacin aproximada y si tiene sintomatologa acompaante: disnea, clnica infecciosa, patologa cardiaca, etc. Tambin es
importante conocer si se trata del primer episodio o no, y los posibles antecedentes de patologa pulmonar o cardaca previa, hbitos txicos, anticoagulacin, traumatismo, contacto con tuberculosis, realizacin de una exploracin previa de la va area, etc.
Exploracin fsica
Como ya se expondr ms adelante, el tratamiento de la hemoptisis vara mucho dependiendo

de la intensidad de sta, pudiendo tratarse nicamente mediante una actitud conservadora o
llegar a realizar procedimientos ms agresivos,
como la fibrobroncoscopia, la embolizacin de
las arterias bronquiales o incluso, la ciruga.
Tras la anamnesis detallada se realizar una

correcta exploracin fsica con el fin de detectar cualquier signo revelador como las acropaquias en pacientes broncpatas, soplos cardacos, adenopatas, etc.
Pruebas complementarias
Valoracin de la hemoptisis
Hemograma
La primero que debe valorarse en un paciente
con sospecha de hemoptisis es si sta es una
amenaza para la vida del enfermo o no. Pueden poner en riesgo la vida del enfermo tanto
las hemoptisis masivas (200ml de una sola vez
o 600 ml al da) como aquellas que independientemente de la cuanta puedan tener una
gran repercusin en la situacin clnica del paciente (anemia intensa, pobre reserva pulmonar, patologa asociada...).
Tras enfocar la situacin clnica como una
sospecha de hemoptisis, es decir, que la sangre proviene del aparato respiratorio subgltico, se debe iniciar la bsqueda de la causa re-
Sirve como punto de referencia para evaluar

la indicacin de una posible transfusin y la
evolucin de la hemorragia. La leucocitosis y
la desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria pueden hacer pensar en una sobreinfeccin bacteriana de las bronquiectasias.
Estudio de coagulacin
(Tiempo de protrombina, tromboplastina parcial y nmero de plaquetas). El estudio de coagulacin junto con la historia familiar, antecedentes de hemorragias a otros niveles (he-
- 24 -
martros, equmosis y prpura), presencia de

esplenomegalia, etc., son datos suficientes para sospechar una discrasia sangunea.
Bioqumica general de sangre u orina
El sedimento unido a la determinacin de
urea y creatinina pueden orientar a un sndrome pulmn - rin.
rax aparentemente normal. En estos casos lo

ms frecuente es que se trate de un proceso
inflamatorio, no obstante no se pueden descartar otras posibilidades.
En el Esquema 2 se recogen las distintas entidades que pueden cursar con una radiologa
de trax normal.
ESQUEMA 2: HEMOPTISIS CON
RADIOLOGA DE TORAX NORMAL
Gasometra arterial
Lesiones endobronquiales benignas
Aunque no es absolutamente necesaria para el manejo de la hemoptisis, se debe realizar

si est disponible para constatar si existe hipoxemia y administrar oxigeno, a ser posible,
por va nasal.
Adenoma bronquial
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Cuerpo extrao
Tuberculosis endobronquial
Estudio del esputo
Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Carcinoma broncognico
Realizado siempre de forma rutinaria, la baciloscopia y el cultivo en medio de Lowenstein, as como el exmen citolgico de esputo, pueden darnos el diagnstico en el estudio inicial de una hemoptisis.
Alteracin vascular pulmonar

Patologa bucal
Epstaxis
Alteracin de la coagulacin
Radiografa de trax
Etiologa de la hempotisis
Con frecuencia, es el eje central del exmen,
demostrando la causa y la localizacin del origen de la hemoptisis. En este captulo vamos
a desarrollar los distintos hallazgos que podemos encontrar en la radiologa de los distintos
procesos que pueden causar una hemoptisis.
Pero como consideraciones generales deben
tenerse en cuenta varios factores a la hora de
interpretar los estudios radiolgicos.
Ningn hallazgo radiolgico debe interpretarse como patognomnico, debiendo encuadrarse dentro del contexto clnico.
Pueden encontrase datos patolgicos antiguos en la radiologa y que no sean la causa
de la hemoptisis. En estos casos debe compararse el estudio actual con otros previos.
En ms de un 25% de las ocasiones nos
podemos encontrar con una radiografa de t-
La etiologa de la hemoptisis es muy variada. En el Esquema 3 se exponen todas las posibles etiologas de la hemoptisis.
Su origen puede variar segn la procedencia
geogrfica, la situacin socioeconmica del paciente, etc. En nuestro pas, la causa ms frecuente de hemoptisis es el cncer de pulmn
en un paciente fumador. No obstante son muchas las causas que producen este sntoma:
Neoplasias pulmonares
El carcinoma broncognico es, como se ha
dicho, la causa ms frecuente en el adulto fumador. Suele acompaarse de una variacin en
el ritmo y las caractersticas de la tos habitual de
tal forma, que en un paciente fumador que presente un esputo hemoptico y sin anteceden-
- 25 -
dante (broncorrea). La bronquitis crnica puede producir tambin esputos hemoptoicos,

generalmente mucopurulentos, y asociados a
estras hemticas.
ESQUEMA 3 : CAUSAS DE HEMOPTISIS

INFECCIONES
Bronquitis/Bronquiectasias
Infecciones del aparato respiratorio
Neumonas
Tuberculosis
Las neumonas bacterianas, la tuberculosis

pulmonar y las neumonas necrotizantes son
tambin causas de hemoptisis.
Absceso pulmonar
NEOPLASIAS
Carcinoma de pulmn
Enfermedades cardiocirculatorias
Tumor endobronquial/Adenoma bronquial

Metstasis pulmonares
Como la disfuncin ventricular izquierda con

edema pulmonar (transudacin hemorrgica),
la estenosis mitral, la congestin pulmonar pasiva de cualquier causa, el tromboembolismo
pulmonar, las fstulas arteriovenosas pulmonares o los aneurismas articos con erosin
traqueobronquial (en cuyo caso la hemorragia
es fulminante). La tos con expulsin de sangre ocurre con frecuencia en los pacientes con
insuficiencia cardaca y generalmente se asocia a disnea, a tos en decbito, o con el esfuerzo. Puede ser el primer sntoma en el caso de la estenosis mitral. Por lo comn, en caso de edema agudo de pulmn aparece expectoracin espumosa rosada, sanguinolenta, llegando en ocasiones a la hemoptisis franca. Otras causas de origen vascular son la enfermedad de Rendu-Osler y las anomalas congnitas como el secuestro broncopulmonar.
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Estenosis mitral
Infarto/Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia cardiaca/Edema pulmonar
Fstulas arteriovenosas
OTRAS
Traumatismo torcico
Vasculitis
Alteraciones de la coagulacin
Cuerpos extraos endobronquiales
Neumoconiosis
Hemosiderosis pulmonar
Sndrome de GoodPasture
Linfangioleiomiomatosis
tes neumnicos, debera realizarse una radiografa de trax y una broncoscopia. El adenoma
bronquial, aunque menos frecuente, es otra de
las causas de hemoptisis. Tiene como particularidad que suele producir episodios de sangrado repetitivos y frecuentes siendo en ocasiones,
difcil establecer el diagnstico etiolgico.
Lesin directa de la pared

traqueobronquial
Broncopata y bronquiectasias
Otras
Las bronquiectasias son la causa ms frecuente de hemoptisis en pacientes jvenes.

Normalmente viene precedida por una historia previa de broncopata y expectoracin abun-
Enfermedades poco frecuentes como las vasculitis, las leucemias, los linfomas, la endometriosis, el aspergiloma, los sndromes de hemorragia pulmonar o las ditesis hemorrgicas;
Puede ocurrir a cualquier nivel del aparato

respiratorio y su causa puede ser por manipulaciones tipo intubacin orotraqueal o por
cuerpos extraos.
- 26 -
tambin pueden ser la causa de una hemoptisis. En otras ocasiones, los tratamientos anticoagulantes e inmunodepresores constituyen
a veces la causa de una hemorragia pulmonar.
Como se ha podido comprobar, son mltiples y variadas las causas de hemoptisis. El
diagnstico etiolgico del sntoma es fundamental para poder establecer un buen tratamiento del problema.
PARTE RADIOLGICA
Estudio radiolgico de la hemoptisis
Figura 1: Masa hiliar izquierda que corresponde a un
carcinoma broncognico.
Tumores pulmonares
Carcinoma broncognico
El carcinoma broncognico es una de las
causas ms importantes de obstruccin de las
vas areas principales, produciendo con frecuencia una lesin de la pared bronquial que
genera hemoptisis en cualquiera de sus modalidades.
Los pacientes con un carcinoma broncognico pueden presentarse con una historia clnica
compleja y difcil de interpretar. A menudo presentan atelectasias recurrentes o neumonas de
repeticin. Por ejemplo, un paciente puede comenzar con febrcula que se acompaa de densidades lobares o segmentarias en la radiografa de trax. Esta historia puede incluso interpretarse como un proceso infeccioso, que una
vez instaurado el tratamiento con antibiticos,
puede reducir temporalmente la gravedad de la
obstruccin de la va area, disminuir los signos
de atelectasia y confundir an ms el diagnstico. No obstante, en la mayora de los tumores
endobronquiales no se observa una limpieza
total de las anomalas radiolgicas despus del
tratamiento, por lo que se deben indicar estudios posteriores. Esto es especialmente frecuente
en aquellos pacientes de mediana edad con un
antecedente clnico de hbito tabquico.
Aproximadamente dos tercios de los carcinomas escamosos del pulmn aparecen co-
mo masas endobronquiales de las vas areas principales. Aunque lo ms esperado es

que el carcinoma de pulmn se presente como una masa (Figura 1), es frecuente que en
la radiografa simple de trax muestre signos
de obstruccin, atelectasias (segmentarias o
lobares) o neumona recurrente, como consecuencia de la obstruccin bronquial sin que
se llegue a observar la lesin propiamente dicha. Otros signos radiolgicos son: el desplazamiento de las cisuras, la elevacin del
diafragma, la aproximacin de las costillas y
el desplazamiento del mediastino, debidas
todas ellas a la existencia de una atelectasia
(Figura 2A y 2B).
La combinacin de una masa hiliar y una atelectasia lobar es muy sugestiva de la existencia
de un tumor pulmonar primario. Cuando el tumor primario es grande y obstruye un bronquio
principal, puede verse en la radiografa de trax
el signo del bronquio cortado o la imagen denominada en cola de ratn. Sin embargo, estos tumores grandes pueden pasar desapercibidos, probablemente por la superposicin con
otras estructuras hiliares o mediastnicas. A pesar de que el tumor pulmonar primario de localizacin hiliar es frecuente, las masas hiliares
que se ven en la radiografa corresponden en
mayor frecuencia con adenopatas metastsicas de un tumor endobronquial.
- 27 -
Figura 3: Atelectasia con necrosis central debida a un

carcinoma hiliar.
Figura 2. (A): Atelectasia de lbulo superior derecho con

retraccin de la cisura menor y masa hiliar derecha. (B):
Puncin aspiracin con aguja fina de la masa hiliar que
corresponda a un carcinoma broncognico.
Aunque, como se ha comentado, la radiografa de trax es de gran valor para la deteccin de signos directos (masa) o indirectos (atelectasia), el diagnstico de los tumores endo-
bronquiales que obstruyen los bronquios se realiza con mayor precisin mediante tomografa computarizada (TC) (Figura 3) y broncoscopia que adems permite la toma de biopsias.
La TC juega un importante papel en el diagnstico del carcinoma broncognico una vez
que se ha sospechado en la radiografa de trax, o ante una fuerte evidencia clnica (hemoptisis recidivante en paciente fumador). La TC permite estudiar el tamao, los bordes, la localizacin y la extensin del ndulo (Figuras 4 y 5).
Generalmente el carcinoma broncognico aparece como un ndulo denso, homogneo, de
bordes mal definidos y con espiculaciones que
en ocasiones contactan con la pleura dando el
signo denominado cola pleural. Otro signo,
que hace el diagnstico ms sensible, es la presencia de un bronquio en el interior del ndulo.
Debido a la precisin con la que se ve la anatoma bronquial segmentaria y subsegmentaria, la TC tambin sirve de gua para indicar al
broncoscopista donde debe dirigirse a la hora de tomar una biopsia. En ndulos perifricos, o no accesibles con broncoscopia, la TC
permite el guiado y realizacin de puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) para la obtencin de muestras citolgicas.
Adems en caso de confirmarse que la lesin
es un tumor broncognico, la TC es un excelente mtodo para la realizacin del estadiaje
- 28 -
Figura 4: Gran masa hiliar izquierda (carcinoma broncognico)

que infiltra la arteria pulmonar.
Figura 5: Carcinoma broncognico hiliar izquierdo.
de la enfermedad; detectando adenopatas u

otro tipo de lesiones metastsicas a distancia.
sndromes paraneoplsicos, como el sndrome carcinoide, en el 3% de los tumores endobronquiales.

El tumor carcinoide es hipervascular, por lo
que la hemoptisis es un sntoma que se observa en ms de la mitad de los casos.
Pueden clasificarse en dos subtipos:
- Central (85%): Se localizan en bronquios principales, lobares o segmentarios. Rara vez se localizan en la trquea. Aparecen como lesiones
polipoideas que crecen hacia la luz bronquial en
forma de punta de iceberg, localizndose la mayor parte del tumor en el interior del parnquima
pulmonar. Dada su situacin y su lento crecimiento, generalmente presentan sntomas de
obstruccin bronquial: tos, estridor, neumona
persistente o recurrente y hemoptisis (Figura 6).
- Perifrico (15%): Se localizan en bronquios
segmentarios distales. Normalmente aparecen
como un ndulo pulmonar solitario en la vecindad de un pequeo bronquio o bronquiolo. Suele aparecer en el lbulo superior derecho, lbulo medio o lngula al contrario que el
subtipo central, que no presenta preferencia
en cuanto a la localizacin. Aunque la mayora de estos tumores son de bajo grado y de
crecimiento lento e insidioso, hay un 10-15%
de tumores carcinoides que presentan caractersticas clnicas e histolgicas ms agresivas
y se denominan carcinoides atpicos. Presentan un mayor potencial para metastatizar a
ganglios linfticos hiliares y mediastnicos.
Tumor carcinoide
El tumor carcinoide es un tumor maligno derivado de las clulas de Kultschitsky, de estirpe neuroendocrina, que se encuentran en el
epitelio de las vas areas. Son tumores poco
frecuentes, representando el 0.6 -2.4 % de todos los tumores pulmonares.
Son ms frecuentes en personas jvenes o
de mediana edad, existiendo un ligero predominio en las mujeres. No est asociado con el
tabaco ni con el asbesto.
Aunque estos tumores frecuentemente son
productores de hormonas, slo se observan
Figura 6: Atelectasia de lbulo inferior izquierdo debida a la

presencia de un tumor carcinoide.
- 29 -
Radiolgicamente la apariencia del tumor

carcinoide depende de su localizacin:
El tumor central tpicamente se manifiesta
como una lesin endobronquial con manifestaciones de obstruccin bronquial (atelectasia y neumonitis obstructiva) que aparecen como un aumento de densidad homogneo en un lbulo o en uno o ms segmentos. Pueden ser recurrentes si la obstruccin es intermitente. La obstruccin puede provocar neumonas con formacin de
bronquiectasias o abscesos pulmonares. El
tumor central tpicamente puede calcificar,
aunque es difcil que se vea en los estudios
radiolgicos convencionales. Es rara la aparicin de adenopatas y cuando las hay, suelen ser reactivas a una infeccin, siendo de
origen metastsico slo en un 5%.
El tumor perifrico rara vez produce una obstruccin bronquial, tendiendo a aparecer como un ndulo pulmonar solitario. Suele ser homogneo, lobulado y de bordes bien definidos.
El tumor carcinoide atpico generalmente tiene una apariencia de un ndulo lobulado de
localizacin perifrica. Pueden existir adenopatas metastsicas en hilio o mediastino.
anamnesis la historia de la aspiracin, generalmente restos de comida, en el nio esto

es difcil. En la radiografa de trax de un adulto suele encontrarse una atelectasia obstructiva distal al cuerpo extrao aspirado,
mientras que en el nio, lo ms frecuente es
observar una hiperaireacin del pulmn distal a la obstruccin.
La TC tambin permite un mejor diagnstico de los cuerpos extraos endobronquiales,
permitiendo su localizacin y demostrando los
signos de atelectasia obstructiva.
Bronquitis crnica
Se define la bronquitis crnica como la presencia de tos productiva o expectoracin durante ms de noventa das al ao, aunque no
sean consecutivos, y durante ms de dos aos
consecutivos.
La bronquitis crnica es la afeccin ms frecuente
en varones mayores de cincuenta aos. Predomina en ciudades y en pacientes fumadores.
Clnicamente se puede dividir en:
Otros tumores endobronquiales

Existen otros tumores endobronquiales (mioblastoma de clulas granulosas, lipoma, metstasis de carcinoma renal, mama, colon o
melanoma) o lesiones mediastnicas que infiltran la pared bronquial y pueden causar atelectasia y hemoptisis (Figura 7), aunque son
raros y los signos radiolgicos son los de la
obstruccin bronquial. Requieren la toma de
una biopsia para su diagnstico.
Cuerpos extraos endobronquiales
Aunque no son neoplasias pulmonares, entran dentro de la clasificacin de causas de
obstruccin endobronqual que pueden causar hemoptisis. Son ms frecuentes en nios
o en personas con deficiencia mental. Mientras que en el adulto es fcil identificar en la
Figura 7: Atelectasia de lbulo inferior izquierdo debida a

infiltracin de un carcinoma esofgico.
- 30 -
Bronquitis crnica simple

Se define por la excesiva produccin de moco, bien incoloro o purulento si est infectado.
Los grmenes que ms frecuentemente la sobreinfectan son el H. Influenzae, Neisseria y el
S. pneumoniae. Caractersticamente, las pruebas funcionales respiratorias se encuentran
dentro de la normalidad y los pacientes no padecen disnea.
Bronquitis crnica obstructiva
Es la bronquitis crnica que se asocia a una
limitacin crnica del flujo areo y que segn
sea el grado de obstruccin, el paciente presentar ms o menos disnea.
Los signos radiolgicos de la bronquitis crnica consisten en la hiperinsuflacin de intensidad moderada y un aumento de la trama intersticial.
Estos pacientes al presentar patologa de
la pared bronquial, en algn momento de su
enfermedad pueden presentar hemoptisis leves (esputo hemoptoico). Con el tiempo estos pacientes pueden desarrollar bronquiectasias que tambin pueden ser la causa de
hemoptisis.
Figura 8: Bronquiectasias en lbulo superior derecho.
Figura 9: Bronquiectasis basales derechas con niveles

hidroareos.
Bronquiectasias
Se definen las bronquiectasias como dilataciones anormales y permanentes de los bronquios, causadas por la destruccin de los componentes musculares y elsticos de las paredes bronquiales (Figuras 8, 9 y 10). Pueden
estar localizadas en un slo segmento o lbulo o bien encontrarse de manera difusa por
todo el rbol bronquial.
Segn el grado de dilatacin y obstruccin
bronquial pueden clasificarse en:
Figura 10: Bronquiectasias con niveles hidroareos en lbulo
superior izquierdo.
Bronquiectasias cilndricas
Los bronquios tienen un contorno regular
y la luz termina de forma brusca y transversal. Los bronquios y bronquiolos ms dista-
les se encuentran generalmente taponados

por un moco espeso.
- 31 -
Bronquiectasias varicosas
El grado de dilatacin es algo mayor que en
las anteriores. Adquieren una morfologa varicosa debido a mltiples compresiones locales
que originan irregularidades de su contorno.
La obliteracin de la luz en los bronquios perifricos es ms acentuada, terminando de forma repentina en un lecho de tejido fibroso que
forma un cordn hacia la periferia del pulmn.
Bronquiectasias qusticas o saculares
Las dilataciones bronquiales son esfricas u
ovoideas y se acentan a medida que progresan hacia la periferia del pulmn, terminando
en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables distales a los sacos.
Las bronquiectasias son consecuencia de
la inflamacin y destruccin de los componentes estructurales de la pared bronquial.
La causa ms frecuente de la inflamacin es
la infeccin, aunque en otras ocasiones pueda deberse a una toxina o a una respuesta
inmunitaria. La infeccin es el desencadenante de la inflamacin y la destruccin de
la pared bronquial en la mayor parte de los
casos. Otra causa es la obstruccin endobronquial que permite la acumulacin de secreciones bronquiales, que al no eliminarse
con facilidad, se infectan y originan la inflamacin y debilitamiento de las paredes bronquiales. Adems existen varias enfermedades sistmicas que se acompaan de bronquiectasias como el sndrome de Kartagener, la fibrosis qustica, la aspergilosis broncopulmonar alrgica o los dficits inmunolgicos.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de los pacientes con bronquiectasias son:
la tos persistente y la expectoracin abundante y frecuente (broncorrea). Suele acompaarse de hemoptisis en el 50-70% de los
casos, debida normalmente a la hemorragia
de la mucosa friable e inflamada del rbol
bronquial y suele ser en forma de esputo hemoptoico. Cuando la afectacin inflamatoria
de la pared bronquial es ms importante,

puede haber lesin de una arteria bronquial
con aparicin de hemoptisis ms significativa e incluso masiva.
La radiografa de trax es muy importante
en la valoracin de las bronquiectasias, pero hay que tener en cuenta varios factores:
el primero de ellos es que en aproximadamente el 10% de los casos la placa simple
puede ser normal. El segundo, que los hallazgos que se encuentran en la radiologa
simple a menudo son inespecficos. Y el tercero, que las bronquiectasias qusticas o saculares son difciles de diferenciar de los espacios areos aumentados de tamao, tpicos del enfisema bulloso.
No obstante existen algunos signos que deben hacernos sospechar de la presencia de
bronquiectasias en la radiologa de trax. Las
dilataciones bronquiales no ocupadas por secreciones, cuando son observadas de forma
longitudinal, aparecen con el aspecto de rales de tranva, la luz bronquial es hipodensa
observndose alrededor unas bandas hiperdensas formadas por la pared bronquial y la
fibrosis peribronquial adyacente. Cuando son
cortadas de forma transversal aparecen como
sombras anulares, por el mismo fenmeno
descrito. Sin embargo, radiolgicamente cuando son bronquiectasias: estn ocupadas por
secreciones, pueden aparecer, en lugar de radiolucentes, como una estructura opaca tubular o ramificada. Tambin las bronquiectasias qusticas o saculares, pueden aparecer
como espacios qusticos generalmente menores de dos centmetros, con nivel aire-lquido en su interior, formando lo que se denomina nidos de golondrinas.
La TC ha sustituido a la broncografa (opacificacin bronquial directa) en el diagnstico
de certeza de las bronquiectasias, ya que es
una tcnica sencilla, segura y que no causa
las incomodidades que presentaba la broncografa. Permite tanto su diagnstico como
la localizacin y determinacin del grado de
extensin y tipo especfico (morfologa) de las
bronquiectasias.
- 32 -
La TC de alta resolucin (TCAR) es ahora la tcnica idnea para estudiar esta patologa. Se basa en realizar en el pulmn,
cortes de 1 mm espaciados cada 10 mm y
utilizar despus un algoritmo de alta resolucin.
El hallazgo fundamental es la dilatacin de
los bronquios, acompaada de un engrosamiento de la pared bronquial. Dicha dilatacin se compara con el dimetro de la arteria pulmonar acompaante (normalmente son
del mismo tamao). Tambin un bronquio observado a menos de 2 centmetros de la pleura es diagnstico de bronquiectasia, ya que
en el pulmn normal la ltima generacin de
bronquiolos observadas mediante la TCAR
se encuentra a ms de 2 centmetros de la
pleura.
Conviene tener en cuenta que las bronquiectasias debidas a Aspergilosis broncopulmonar alrgica son de localizacin
central. En la Fibrosis qustica suelen ser
severas y distribuidas por todo el pulmn.
Cuando se ven bronquiectasias asociadas
a pequeos ndulos adyacentes, en mujeres jvenes y en lbulos superiores se debe sugerir la posibilidad de una tuberculosis atpica por Mycobacterium avium intracelulare.
Infecciones
Las infecciones pulmonares son tambin una
causa importante de hemoptisis.
Aunque puede desarrollarse en cualquier
cuadro neumnico, independientemente de
cual sea el agente etiolgico, se reconocen
algunas infecciones que la producen con mayor frecuencia (Figuras 11A y 11B). Entre ellas
destacan la Legionella neumfila, la neumona por citomegalovirus y herpes simple, y
aquellas producidas por el Aspergillus y la
mucormicosis.
En este captulo no entraremos a desarrollar
la clnica ni los hallazgos radiolgicos, puesto
que ya se expusieron con detalle en anteriores epgrafes.
Figuras 11A y 11B: Condensacin cavitada en base

pulmonar izquierda.
Tuberculosis
La tuberculosis es otra de las causas ms
frecuentes de hemoptisis, siendo mltiples los
mecanismos por los que puede producirse.
Para comprenderlos mejor haremos un repaso de cules son las manifestaciones de la primoinfeccin (tuberculosis pulmonar primaria)
y de la reactivacin (tuberculosis posprimaria),
- 33 -
centrndonos en los hallazgos radiolgicos

que se puedan encontrar.
Tuberculosis primaria
La primoinfeccin por el bacilo de Koch (M.
tuberculosis) generalmente se produce en la
infancia y un gran porcentaje de estas infecciones resultan asintomticas. En los pases
desarrollados, la mayora de los pacientes en
los que aparece una infeccin tuberculosa son
adultos y se produce como resultado de una
reactivacin de una infeccin antigua o en
aquellos pacientes que se encuentran inmunodeprimidos. No obstante, debido al xito
que han tenido los tratamientos antibiticos
en las ltimas dcadas, se est observando
una mayor incidencia de la infeccin primaria
en pacientes adultos ya que es en esta etapa
cuando tienen su primer contacto con la enfermedad. El alcoholismo, el VIH y los estados
de inmunodepresin son factores de riesgo
para padecer la enfermedad.
La infeccin primaria tpicamente es asintomtica, aunque pueden presentarse sntomas
inespecficos como malestar general, fiebre,
prdida de peso, tos y hemoptisis.
Una vez producido el contacto, el posterior
desarrollo de la infeccin depende fundamentalmente del sistema inmune celular del paciente. En pacientes inmunocompetentes la
infeccin es frenada y el bacilo destruido. En
los pacientes que presentan una alteracin de
la inmunidad, la infeccin puede frenarse, pero el bacilo puede permanecer latente y aparecer aos ms tarde. Otro dato a tener en
cuenta es que alrededor del 5% de los pacientes que sufren una infeccin por el bacilo
de la tuberculosis presentan una alteracin en
la inmunidad, desarrollndose el cuadro clnico durante el primer ao tras la infeccin.
Radiolgicamente, la primoinfeccin se presenta como una consolidacin segmentaria o
lobar, generalmente en lbulos inferiores, aunque puede afectarse cualquier lbulo. La afectacin multifocal puede verse en el 20 % de
los casos. Las lesiones pueden cavitarse, lo
cual suele ocurrir entre el 20 y el 60% de las

ocasiones segn las series. En un amplio porcentaje de casos aparecen adenopatas en el
hilio ipsilateral o incluso en cadenas mediastnicas. Estas adenopatas pueden ser el nico
hallazgo que encontremos en la radiografa de
trax. Las adenopatas son ms frecuentes en
los nios y su incidencia disminuye con la edad.
En la TC tienen una caracterstica y es que presentan un centro hipodenso y un realce en anillo tras la administracin del contraste intravenoso. Otro sntoma es el derrame pleural, que
ocurre en el 40% de los casos. Puede aparecer en cualquier momento tras la infeccin,
aunque tpicamente lo hace entre el tercer y el
sexto mes. Hay que tener en cuenta que slo el 20% de los cultivos del lquido pleural van
a resultar positivos.
Los hallazgos de la radiologa desaparecen
lentamente, requirindose entre seis meses y
dos aos para observar una resolucin casi
completa. Los infiltrados van resolvindose y
en su lugar pueden quedar granulomas calcificados que a menudo se asocian a adenopatas hiliares tambin calcificadas. Es lo que
se denomina el complejo de Ranke.
Los ndulos de Simon se localizan en los lbulos superiores y a menudo se calcifican. Son
el resultado de una diseminacin hematgena en el momento de la primoinfeccin. Las
bronquiectasias y las cavernas son secuelas
de la infeccin pulmonar que se localizan generalmente en los lbulos superiores y son la
principal causa de hemoptisis en pacientes
que han tenido tuberculosis.
Poco frecuente en la actualidad es la rotura
de un aneurisma mictico de una rama de la
arteria pulmonar, situado en la pared de una
vieja cavidad tuberculosa (aneurisma de Rasmussen).
Tuberculosis posprimaria
La reactivacin de la infeccin se desarrolla
ms frecuentemente en los segmentos picoposteriores de los lbulos superiores (85%) o
en los segmentos superiores de los lbulos in-
- 34 -
feriores (15%). Esto es debido a que el M. tuberculosis es una bacteria aerbica estricta y
en estas zonas es donde hay una mayor oxigenacin en el pulmn. Normalmente aparece como un infiltrado infraclavicular que no se
acompaa de afectacin ganglionar.
Enfermedad de la va area
Existen muchas localizaciones de la enfermedad tuberculosa pero sta es la va de diseminacin ms frecuente. Ms incluso que la
linftica o la hematgena. La infeccin primaria, ya explicada, genera la formacin de tuberculomas en la submucosa bronquial, los
cuales progresan por ulceracin y necrosis de
la mucosa de la pared. La curacin genera fibrosis y estenosis residual. La tuberculosis es
la primera causa de estenosis inflamatoria de
los bronquios.
En la fase aguda la radiografa de trax muestra un infiltrado pulmonar, frecuentemente asociado a adenopatas, y en la fase de resolucin puede mostrar una atelectasia de tipo
obstructivo.
Esta forma de afectacin de la tuberculosis
tambin puede presentarse con hemoptisis,
generalmente en forma de esputo hemoptico, debido a la destruccin de la mucosa bronquial.
Tuberculosis en paciente con VIH
La incidencia de tuberculosis en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se estima que es de unas 200
a 500 veces mayor que en la poblacin general. Aproximadamente entre el 5 y el 10%
de estos pacientes desarrollan tuberculosis
por reactivacin de una infeccin latente,
siendo la infeccin oportunista que causa
mayor nmero de muertes en pacientes con
SIDA.
Los hallazgos radiolgicos de la tuberculosis en pacientes con VIH dependen de la cifra
de linfocitos CD4 en sangre. Con recuentos
entre 300-500 cel/uL, la infeccin tiene la apa-
riencia tpica de una reactivacin por tuberculosis con predominio en los lbulos superiores
(lesiones qustico-cavitarias, derrame pleural y
adenopatas). El test de la tuberculina es positivo en ms de la mitad de los pacientes.
Los pacientes con cifras de CD4 entre 50200 cel/uL presentan unos hallazgos tpicos
de la tuberculosis primaria, con opacidades
groseras reticulonodulares o reas de consolidacin distribuidas tanto en lbulos superiores como inferiores.
La cavitacin es muy infrecuente en pacientes con SIDA ms avanzado.
Cuando el sistema inmune se encuentra
prcticamente ausente, suelen observarse formas atpicas como la diseminacin miliar. En
estadios avanzados es tambin frecuente encontrar adenopatas hiliares y mediastnicas
con centro hipodenso al presentar necrosis
caseosa.
Enfermedad cardiovascular
Edema agudo de pulmn
Cualquiera que sea su causa, tambin puede manifestarse como una hemoptisis.
La estenosis mitral es causa de hemoptisis
debido a la hipertensin pulmonar que se produce. La alta presin en la aurcula izquierda
se transmite a las venas pulmonares que se
ingurgitan y pueden sangrar.
En la radiografa de trax las venas pulmonares pueden estar aumentadas de tamao
en cualquier zona del pulmn, aunque lo ms
frecuente es que se aprecie dilatacin en las
zonas ms superiores del pulmn, con vasoconstriccin en las zonas inferiores, lo que se
denomina redistribucin del flujo. Otros signos
son: la convexidad del borde superior externo
del hilio derecho, la borrosidad perihiliar, las lneas de Kerley y el derrame pleural. Por supuesto tambin es evidente el crecimiento de
las cavidades cardacas, fundamentalmente
de la aurcula izquierda.
El edema pulmonar no cardiognico puede
ser debido a numerosas causas y muestra los
- 35 -
hilio izquierdo. La TC pone de manifiesto la

lesin y la dilatacin de las arterias y venas
pulmonares. Lgicamente, esta lesin presenta un realce intenso tras la administracin
de contraste intravenoso. La arteriografa
pondr de manifiesto tanto la lesin como
sus vasos aferentes y eferentes (Figuras 12A
y 12B).
Otras
La hemorragia alveolar o pulmonar difusa
Es un sndrome caracterizado por anemia,
hemoptisis e infiltrados alveolares en la radiografa de trax. Cuando la hemorragia es intensa puede causar hipoxemia y, en ocasiones, insuficiencia respiratoria aguda. Las hemorragias alveolares pueden presentarse como consecuencia de trastornos de la coagulacin o en el curso de algunas enfermedades
poco frecuentes.
El sndrome de Goodpasture
Figura 12. (A): Masa suprahiliar izquierda. (B): Arteriografa de

rama dependiente del arco artico con opacificacin de una
malformacin vascular.
mismos signos en la radiografa de trax. La

caracterstica radiolgica de mayor ayuda para distinguir entre ambos, es la presencia o ausencia de cardiomegalia.
La fstula arteriovenosa pulmonar
Es una malformacin bien conocida que
suele asociarse con la telangiectasia congnita familiar, enfermedad de Rendu-OslerWeber. Radiolgicamente aparece como una
lesin intrapulmonar nodular o sinuosa que
se encuentra en contacto con el hilio por una
o ms arterias dilatadas y que drena a travs de grandes venas pulmonares hacia el
Es una entidad poco frecuente que debe sospecharse en pacientes con hemoptisis, hematurias y condensaciones difusas del espacio areo en la radiografa. Es de etiologa desconocida y esta causado por anticuerpos anti-membrana basal que tienen como rganos
diana el pulmn y el rin. El sntoma inicial
suele ser la hemoptisis asociada a disnea. Lo
normal es que transcurran semanas o meses
desde la aparicin de la hemoptisis hasta el
diagnstico de la enfermedad, que empieza a
sospecharse cuando aparece anemia acusada, insuficiencia renal, disnea de esfuerzo e insuficiencia respiratoria. La radiografa de trax
suele mostrar infiltrados alveolares mltiples y
parcheados con tendencia a la confluencia,
como si se tratase de un edema de pulmn,
y es reflejo de la hemorragia intrapulmonar. La
hemoptisis no guarda relacin con la hemorragia intrapulmonar, pudindose observar una
gran afectacin en la radiografa y presentar el
paciente tan slo un esputo hemoptoico. El
- 36 -
diagnstico de certeza de esta entidad se realiza mediante biopsia renal.

Colagenosis y vasculitis
Asocian a veces hemorragia alveolar. Puede
producirse en el curso de una artritis reumatoide y en el lupus sistmico. Tambin son varias las vasculitis sistmicas que cursan con
hemorragia alveolar. La ms frecuente es la
granulomatosis de Wegener, que se puede
presentar de modo atpico con un inicio agudo de insuficiencia renal y hemorragia pulmonar, no acompandose de alteraciones de la
va area superior. La manifestacin radiolgica ms frecuente es la presencia de ndulos
que a menudo se cavitan. Tambin aparecen
los signos de hemorragia pulmonar focal o difusa.
Hemoptisis grave o masiva

Es una urgencia mdica con una mortalidad
muy elevada dependiendo de la patologa de
base del enfermo. Lo primero que se intentar es localizar el pulmn que sangra y medir la
cantidad de sangre expectorada.
Debe tratarse como una urgencia vital
siguiendo las siguientes pautas de actuacin:
Va area permeable y oxigenacin
Si es necesario se debe intubar y ventilar al
enfermo. La indicacin de oxigenoterapia la
establece la gasometra arterial. Si no disponemos de ella, la presencia de signos de deterioro respiratorio sern suficientes para indicarla. Se puede administrar oxgeno a altos flujos.
La hemosiderosis pulmonar primaria

Soporte hemodinmico
Se caracteriza por hemorragias alveolares
recidivantes en ausencia de un transtorno de
la coagulacin, vasculitis o nefropata. En las
fases agudas de la enfermedad se observan
densidades confluentes difusas bilaterales
con broncograma areo. A medida que la enfermedad se va resolviendo el patrn se torna ms moteado dejando densidades multifocales mal definidas. Esta enfermedad tiende a ser recurrente, desarrollando un patrn
intersticial generalmente de tipo reticular fino.
Mantener las constantes, expansores de volumen, transfusin si es preciso, etc. Se necesitan al menos dos vas venosas o una va
central.
Medidas conservadoras
Decbito lateral y dieta absoluta.
Realizacin de pruebas
complementarias
TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS
Hemograma, bioqumica, orina, coagulacin,
gasometra arterial, ECG, Rx. de trax, baciloscopia en esputo y broncoscopia.
Hemoptisis leve o moderada

Siempre que se conozca, debe realizarse un
tratamiento de la causa que est produciendo el cuadro de hemoptisis. Han de realizarse
medidas generales que son: reposo en la cama (a ser posible en decubito lateral sobre el
lado patolgico), disponer de una va venosa
y administrar un frmaco antitusgeno. Otras
medidas puntuales pueden ser oxigenoterapia, sueroterapia y proteccin gstrica.
Tratamiento-estudio etiolgico
Broncoscopia urgente
Permite unas primeras medidas teraputicas mediante instilacin de suero fro, adrenalina y coagulantes tpicos, colocacin de
baln de Fogarty.
- 37 -
cin pulmonar arterial es doble. La arteria pulmonar aporta la sangre desde el ventrculo derecho, formando la circulacin menor y se encarga del recambio gaseoso. La nutricin, sangre arterial, del parnquima pulmonar, bronquios
y pleura llega desde las denominadas arterias
bronquiales. El drenaje venoso de ambas se efecta a la aurcula izquierda por las venas pulmonares. Son muchas las variantes anatmicas descritas para las arterias bronquiales si bien, lo ms
comn es que, naciendo de la aorta descendente
(D6), haya una arteria bronquial derecha y dos izquierdas. No es infrecuente la presencia de troncos comunes para ambos pulmones, orgenes
extratorcicos (tronco celaco) o desde troncos
supra-articos (subclavia). Una vez estudiada la
morfologa y origen de las arterias bronquiales, se
proceder a su cateterizacin selectiva y a la identificacin de signos de hemorragia, bien directos
(fuga de contraste) bien indirectos (lagos vasculares, aneurismas, fstulas arterio-venosas, etc.).
Colocando el catter lo ms prximo posible a la
zona lesionada, sta se ocluir utilizando partculas de 150 a 300 micras (Figuras 13A y 13B).
La ciruga
Figura 13. (A): Arteriografa de tronco comn de bronquiales en

la que se observa un aumento de la captacin de contraste en
hilio izquierdo. El paciente ha presentado varios episodios de
hemoptisis masiva y tiene como antecedentes una aspergilosis
pulmonar. (B): Arteriografa tras la embolizacin de la lesin.
Es el ltimo escaln teraputico y puede indicarse bien de manera urgente (hemoptisis

masiva no controlable por otros medios) o bien
electiva, como solucin teraputica definitiva,
una vez estabilizado el paciente.
Arteriografa
CASO CLNICO
Permite la actuacin teraputica mediante la

embolizacin selectiva de la lesin causante del
sangrado. La mayor parte de las hemoptisis se
originan desde las arterias bronquiales siendo
prcticamente excepcional su origen desde arterias pulmonares (aneurisma de Rassmussen o
lesiones producidas por catteres intravasculares). Por tanto, ante un paciente con hemorragia
activa o recidivante que no cede a medidas hemostticas por va endoscpica, se debera practicar una arteriografa bronquial. La vasculariza-
Paciente de 64 aos que acude al Servicio de

Urgencias por dolor en rodilla izquierda, con tumefaccin en el ltimo mes, sin limitacin a la movilidad ni antecedentes de traumatismo. Tras realizar la anamnesis de su situacin clnica general, el
paciente refiere adems en los dos ltimos meses
un aumento de la tos y expectoracin habitual, con
esputos hemoptoicos y en ocasiones hemoptisis
franca (que ha aumentado en las ltimas 48-72 horas). Durante este tiempo presenta tambin disnea
de moderados-grandes esfuerzos, sin sibilancias.
- 38 -
Como antecedentes, refiere ser fumador de

aproximadamente dos paquetes al da hasta
hace 2 meses. Intervenido de rodilla derecha.
Clicos nefrticos frecuentes.
Exploracin fsica
Trax: Auscultacin cardaca normal. Auscultacin pulmonar con roncus en base derecha y sibilancias con la respiracin forzada.
Espiracin prolongada.
Abdomen: discreta hepatomegalia. No presenta esplenomegalia. Ruidos peristlticos normales.
Extremidades inferiores: no signos de flebitis. Roce en rodilla izquierda. Exploracin otorrinolaringolgica: normal.
Analtica
Hemograma: Discreta leucocitosis. No existan signos de anemia.
Cultivo de Bacilo Koch en Esputo: Negativo.
Gasometra arterial basal (al ingreso): pH:
7,41; pCO2: 40 mm Hg; pO2: 76 mm Hg;
HCO3: 25 mmol/l; SATO2: 95%.
Radiologa
Inicialmente se indic una radiografa de trax PA y L que se muestra y que, como datos
ms relevantes, muestran una ligera elongacin de aorta, sin cardiomegalia. El tamao de
los hilios se hallaba ligeramente aumentado,
atribuible a engrosamiento vascular. Se detectaron lesiones lineales de aspecto cicatricial en
base pulmonar derecha (Figuras 14A y 14B).
Ante la ausencia de hallazgos que justificaran la hemoptisis se indic la realizacin de un
TC de trax. En las figuras que se muestran
se aprecia un engrosamiento de la pared posterior del bronquio intermediario, que se contina con una imagen nodular, de apenas 2 cm
de dimetro, en contacto con una rama secundaria de la arteria pulmonar derecha. La
imagen es sugestiva de un proceso neoformativo (Figuras 14C y 14D).
Figura 14. (A): Trax PA. (B): L de la Figura 14.
En el mediastino se observ la presencia de

algunos ganglios de escasos milmetros de tamao y que no parecen significativos desde el
punto de vista radiolgico, salvo uno, localizado en el grupo subcarinal que a pesar de no
tener un tamao suficiente para ser considerado patolgico radiolgicamente, s que plantea la posibilidad de corresponder a diseminacin de su proceso bronquial.
- 39 -
Figura 14. (E): Estudio TC torcico de alta resolucin (TCAR).
Broncoscopia
Masa ocupante de espacio en la porcin distal del bronquio intermediario que ocluye prcticamente por completo la entrada del lbulo
inferior izquierdo y que corresponde a un carcinoma de pulmn, estadio broncoscpico T2.
Informe anatomopatolgico
Figura 14. (C): TC a nivel hiliar sin contraste. (D): TC con

contraste a nivel hiliar.
El resto de la exploracin mostr un engrosamiento de las paredes de los bronquios principales, segmentarios y subsegmentarios, as
como la presencia de algunas bronquiectasias de pequeo calibre en lbulo medio
(Figura 14E). Distalmente se detectaron pequeos acmulos de material que puede estar en relacin con los episodios de hemoptisis.
Por lo tanto, el juicio diagnstico emitido fue el
de neoplasia broncopulmonar y bronquiectasias.
Pruebas de funcin respiratoria
Anormalidad ventilatoria obstructiva leve.
Prueba de broncodilatacin positiva.
Citologa de esputo: Citologa maligna. Carcinoma epidermoide de pulmn. Metaplasia

escamosa bronquial.
Biopsia bronquial: Carcinoma escamoso medianamente diferenciado.
Comentarios
Al ingreso y ante la presencia de hemoptisis y
broncoespasmo se inicia tratamiento con reposo,
broncodilatadores y antibitico, con desaparicin
de la hemoptisis en las primeras 12 horas y mejora progresiva del broncoespasmo. Realizado el
diagnstico de carcinoma broncognico, se completa estadiaje mediante PET sin detectarse lesiones que contraindiquen el tratamiento quirrgico. Con el diagnstico final de carcinoma epidermoide de pulmn estadio T2, posible N2 M0, se
recomienda la realizacin de neumonectoma.
- 40 -
8. El sndrome constitucional
G. Bastarrika y L. Zulueta
INTRODUCCIN
En este captulo se presentarn procesos
pulmonares que pueden evolucionar clnicamente con un cuadro constitucional. No obstante, la mayora de estos procesos pueden
presentarse de forma asintomtica siendo detectados en estudios rutinarios o por otras causas, como por ejemplo, una radiografa preoperatoria.
El ndulo pulmonar solitario.
Los ndulos mltiples.
La masa pleural.
La consolidacin crnica.
A. Ndulo pulmonar solitario
El ndulo pulmonar solitario se define como
una opacidad en el parnquima pulmonar de
menos de 3 cm de dimetro. En la mayor parte de los casos, el ndulo pulmonar solitario
se presenta de forma asintomtica detectndose en radiografas de trax que se realizan
como parte de una revisin mdica general o
por alguna otra razn. Una vez detectado el
ndulo, el objetivo primordial en su estudio es
determinar su naturaleza benigna o maligna.
El estudio preliminar de un ndulo pulmonar
solitario debe basarse en una anamnesis detallada y en estudios radiolgicos. No obstante, la semiologa no permite determinar con
certeza la naturaleza benigna de un ndulo hacindose preciso la obtencin de muestras para su anlisis histolgico posterior. En muchos
casos es preciso extirpar el ndulo para obtener un diagnstico de certeza. Aunque sera
preferible no someter a un individuo con un

ndulo benigno a una intervencin quirrgica,
es ms importante asegurarse de que todo
ndulo maligno, sobre todo si corresponde a
una neoplasia pulmonar primaria, es diagnosticado y si se encuentra en un estadio precoz,
extirpado.
Las causas ms comunes de ndulo pulmonar solitario pueden dividirse entre benignas y malignas:
Malignas:
- Carcinoma pulmonar broncognico.
- Metstasis.
- Carcinoide.
Benignas:
- Granulomas infecciosos: tuberculosis,
mycobacterias atpicas, hongos, criptococo.
- Otras infecciones: abscesos, quiste hidatdico, aspergiloma, Pneumocystis carinii.
- Tumores benignos: hamartoma, fibroma, lipoma.
- Vascular: malformaciones arteriovenosas.
- Congnito: quiste broncognico.
- Inflamatorio: granulomatosis de Wegener,
ndulo reumatoideo.
- Otros: pseudotumor (acumulacin de lquido), atelectasia redonda, infarto pulmonar,
hematoma, amiloidoma, ganglio linftico intrapulmonar, tapn mucoso.
La Anamnesis en el caso de un pacientecon
un ndulo pulmonar solitario es fundamental.
En la entrevista es importante obtener informacin acerca de factores de benignidad y
malignidad.
Edad: en pacientes menores de 35 aos
la probabilidad de tener un carcinoma prima-
- 41 -
rio de pulmn es menor del 3%. No obstante,

diversos estudios han subrayado la importancia de no descartar que una persona joven
pueda tener un cncer de pulmn.
Factores de riesgo: en pacientes que no
han fumado nunca, la probabilidad de tener
un cncer de pulmn es muy baja. El antecedente de un cncer previo eleva las probabilidades de una enfermedad metastsica.
Lugar de residencia: residir en una zona
endmica para ciertas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis y ciertas micosis,
disminuye la probabilidad de que un ndulo
pulmonar solitario sea una neoplasia maligna.
Al igual que los criterios radiolgicos de benignidad o malignidad que sern discutidos
ms adelante, los factores mencionados anteriormente deben considerarse con mucha
precaucin a la hora de determinar la naturaleza de un ndulo sin la obtencin de una
muestra histolgica.
La presentacin clnica del mesotelioma maligno est dominada por dolor torcico y un
cuadro constitucional con prdida de peso,
anorexia y en ocasiones, fiebre. La exploracin
fsica revela signos caractersticos de un derrame pleural, como son: la matidez en la percusin de la pared torcica y la disminucin
del murmullo vesicular sobre la zona del derrame. El derrame pleural asociado a una masa pleural no suele producir sintomatologa si
no es masivo, es decir, ocupando prcticamente el hemitrax entero. En este caso el sntoma principal es la disnea por compresin del
pulmn y del mediastino.
El tumor fibroso de la pleura es un tumor benigno que suele presentarse de forma asintomtica siendo detectado en radiografas que
se realizan por otras causas. La anamnesis y
la exploracin fsica no aportan datos tiles para el diagnstico.
D. Consolidacin pulmonar crnica
B. Ndulos pulmonares mltiples

En general todas las causas de ndulo pulmonar solitario pueden producir ndulos pulmonares mltiples (Esquema 2). Los ndulos
malignos mltiples suelen ser metastsicos,
porque raramente se producen dos o ms tumores malignos de pulmn primarios sincrnicos.
C. Masas pleurales
La enfermedad de la pleura se manifiesta radiolgicamente con una o varias masas, un
derrame pleural o una combinacin de ambas
posibilidades. Las masas pleurales suelen ser
malignas, y sobre todo, metastsicas. La neoplasia primaria de pleura o mesotelioma maligno, puede considerarse una enfermedad
ocupacional puesto que la mayora de pacientes han tenido exposicin previa a amianto. No obstante, un porcentaje significativo de
pacientes, que en alguna serie llega hasta el
30%, no recuerda o niega haber estado expuesto al amianto.
El diagnstico diferencial de una consolidacin pulmonar crnica no es muy extenso,

siendo las tres causas ms caractersticas el
carcinoma broncoalveolar, el linfoma pulmonar y la neumona lipoidea.
- El carcinoma broncoalveolar puede presentarse de forma variada, aunque sus sntomas ms caractersticos son disnea, expectoracin abundante (broncorrea) y sntomas
constitucionales (anorexia y adelgazamiento).
La exploracin fsica no suele revelar muchos
datos, aunque pueden auscultarse signos de
consolidacin (pectoriloquia fona, soplo tubrico, etc.).
- El linfoma pulmonar tambin suele presentarse asociado a un cuadro constitucional de
anorexia, adelgazamiento y fiebre con o sin
diaforesis profusa.
- La neumona lipoidea suele ser asintomtica. En la anamnesis es importante indagar
los antecedentes farmacolgicos del paciente, incluyendo productos administrados sin
prescripcin mdica, como por ejemplo, aceites para la nariz o en forma de laxantes.
- 42 -
A. Ndulo pulmonar solitario

Generalidades
Se denomina ndulo pulmonar solitario (NPS)
a cualquier opacidad no lineal nica e intrapulmonar, menor de 3 centmetros de dimetro. Segn se deduce de esta definicin, se
debe constatar que el ndulo es pulmonar, ya
que son frecuentes las imgenes que se manifiestan como ndulo pulmonar solitario y realmente se corresponden con un artefacto,
con el pezn o con lesiones cutneas como
lipomas, verrugas, neurofibromas, etc. (ndulo espreo). Las lesiones pulmonares que superan los 3 centmetros de dimetro se consideran masas.
El primer requisito para la deteccin adecuada de los ndulos pulmonares es una buena tcnica radiolgica. La radiografa idnea
es aquella que proporciona un buen detalle de
las estructuras centrales, como la columna vertebral y la trquea, posibilitando adems la visualizacin de los vasos normales por detrs
del corazn. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que la penetracin de la radiacin que
se requiere para optimizar la visualizacin de
estas estructuras, debe a su vez, permitir objetivar imgenes vasculares perifricas. Esto
se consigue mediante el empleo de tcnicas
de alto kilovoltaje (kVp).
Por otro lado, es importante resear que las
radiografas se deben obtener en dos proyecciones: postero-anterior y lateral. Las lesiones
localizadas en las zonas internas de los pulmones pueden pasar desapercibidas debido
a la presencia del corazn o de los grandes
vasos. De esta manera, estas lesiones se detectan con mayor facilidad en las radiografas
laterales que en las postero-anteriores, en las
cuales pueden no identificarse.
La TC constituye en la actualidad, el mtodo de eleccin para confirmar y valorar adecuadamente la existencia de un ndulo pulmonar. Esta tcnica proporciona la localizacin precisa del ndulo, estableciendo la relacin anatmica con los bronquios cercanos,
y constituye un mtodo fiable para la valoracin de datos morfolgicos y semiolgicos como son: el contenido interno (calcificacin, cavitacin), el tamao y los bordes. Adems, la
TC permite determinar la existencia de anomalas concomitantes, manifestadas como
adenopatas, derrame pleural, otros ndulo
pulmonares, etc.
De las diversas caractersticas radiolgicas
de un ndulo pulmonar solitario, se deben considerar dos como indicativas de benignidad
muy probable: la estabilidad, determinada por
la velocidad de crecimiento o tiempo de duplicacin, y la presencia de calcificacin con
un patrn caracterstico de benignidad. Existen otros datos semiolgicos complementarios que orientan hacia benignidad o malignidad, sin constituir, en ningn caso, signos patognomnicos de las mismas. Estos signos
son el tamao, el contenido interno (calcificacin, cavitacin), la lobulacin y umbilicacin,
la localizacin, las colas pleurales y el satelitismo.
Pruebas complementarias como la tomografa por emisin de positrones (PET) permitirn, en las lesiones sospechosas, determinar
si los ndulos pulmonares de pequeo tamao son benignos. En casos dudosos o en el
caso de lesiones muy sugestivas de malignidad, el diagnstico definitivo se realizar tras
la obtencin de material citolgico o histolgico mediante el empleo de tcnicas percut-
Figura 1: Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) de masa

pulmonar. Absceso.
- 43 -
neas como la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), broncoscopia o incluso, videotoracoscopia (Figura 1).
Velocidad de crecimiento
Una vez verificada la existencia de un ndulo pulmonar solitario en un estudio de trax,
se debe determinar la presencia de este ndulo en radiografas previas. Esta valoracin
retrospectiva posibilita al facultativo documentar
el cambio de tamao del ndulo a lo largo del
tiempo. La ausencia de crecimiento de un ndulo pulmonar solitario en dos exploraciones
con un intervalo de tiempo de 2 aos hace
muy poco probable que ese ndulo se trate
de una lesin maligna.
A la hora de utilizar la velocidad de crecimiento de un ndulo pulmonar solitario para
determinar su benignidad, se deben tener en
cuenta dos aspectos. Por una parte, no se
puede determinar la velocidad de crecimiento
de un ndulo no visible en una radiografa previa ya que frecuentemente, los ndulos pulmonares solitarios menores de 1 centmetro
no se pueden ver en una radiografa convencional. Por otra parte, en pacientes mayores,
sobre todo en fumadores, un ndulo pulmonar solitario no calcificado no debe ser estudiado nunca de forma prospectiva mediante
el seguimiento de la velocidad de crecimiento
en radiografas seriadas posteriores. La velocidad de crecimiento slo debe ser utilizada
retrospectivamente.
El tiempo de duplicacin es el trmino empleado para hacer referencia a la velocidad de
crecimiento, entendido ste como nmero de
das requeridos para que un ndulo pulmonar
solitario duplique su volumen. Se consideran
lesiones benignas aquellas que presentan una
velocidad de crecimiento muy rpida (tiempo
de duplicacin menor de 7 das) o muy lenta
(tiempo de duplicacin superior a 18 meses).
Tiempos de duplicacin intermedios son sugestivos de malignidad.
Debe recordarse que pequeas modificaciones del dimetro en un ndulo pulmonar
solitario equivalen a importantes incrementos

de volumen.
Entre los ndulos de crecimiento rpido se
incluyen procesos infecciosos, infartos y neumonas redondas. En el diagnstico diferencial de infarto pulmonar, adems de incluir el
tromboembolismo pulmonar, se deben considerar causas menos frecuentes, como las vasculitis (granulomatosis de Wegener). Las neumonas redondas vienen caracterizadas, en
estudios previos, por una densidad mal definida en fase de organizacin. Sin embargo, no
siempre el crecimiento rpido es indicativo de
benignidad; se debe tener en cuenta que existen tumores anaplsicos muy agresivos con
crecimiento rpido y tiempo de duplicacin
corto, como por ejemplo, los ndulos pulmonares secundarios a tumores testiculares, sarcomas y coriocarcinomas.
Por otra parte, los ndulos que crecen muy
despacio tiene ms posibilidades de ser benignos, como por ejemplo, los hamartomas,
los pseudotumores inflamatorios, los carcinoides bronquiales e incluso, los granulomas. El
crecimiento paulatino de stos ltimos es debido a una respuesta inmunolgica continua.
Al igual que ocurre en el caso anterior, tambin existen excepciones en estos casos y el
crecimiento lento no indica siempre benignidad. Los adenocarcimonas muy diferenciados
y las metstasis, sobre todo las metstasis a
distancia del carcinoma de clulas renales,
pueden crecer muy lentamente.
Contenido interno
Las tcnicas de alto kilovoltaje (kVp) tienen
el inconveniente de la poca visibilidad del calcio, siendo los estudios obtenidos con bajo
kVp los que demostrarn adecuadamente la
calcificacin de un ndulo pulmonar solitario.
Esta proyeccin complementaria hoy en da
ha sido sustituida por la TC ya que esta tcnica diagnstica permite caracterizar con mayor
precisin la existencia o no de calcificacin.
Los patrones de calcificacin caractersticos
de benignidad incluyen: la calcificacin nica
- 44 -
y central, el crecimiento en capas concntricas, el aspecto laminado y la distribucin en

grumos por toda la lesin (Figura 2). La calcificacin en palomitas de maz es diagnstica de hamartoma pulmonar con calcificacin
del componente cartilaginoso.
Figura 2: Ndulo pulmonar solitario de caractersticas

benignas. Trax PA. Ndulo pulmonar solitario de localizacin
perifrica, contorno ntido y liso y calcificaciones grumosas.
Estos signos son sugestivos de benignidad.
Los patrones de calcificacin caractersticos

de malignidad incluyen: la calcificacin excntrica presente en un ndulo pulmonar solitario que se corresponda con un carcinoma
se debe a aquellos casos en los que el tumor
englobe, en su crecimiento, un granuloma calcificado preexistente (calcificacin englobada).
Adems, esta calcificacin puede aparecer en
zonas necrticas del tumor (calcificacin distrfica). No es infrecuente observar una calcificacin producida por la propia lesin en casos de metstasis de un adenocarcinoma productor de mucina (calcificacin autnoma).
Con todo, un ndulo pulmonar solitario maligno puede presentar calcificacin englobada,
distrfica o autnoma.
La cavitacin puede observarse en procesos neoplsicos, isqumicos e inflamatorios.
Las caractersticas que sugieren malignidad
en un ndulo pulmonar solitario cavitado son:
engrosamiento de la pared de la cavitacin superior a los 10 milmetros y el revestimiento interno irregular e incluso nodular. Sin embargo,
procesos inflamatorios infecciosos como la

tuberculosis o la aspergilosis pueden presentarse de forma similar (Figura 3).
Figura 3: Masa cavitada. Trax PA. Masa pulmonar

localizada en el lbulo superior derecho, con cavitacin
central y paredes gruesas e irregulares en un paciente con
astenia y fiebre. En la historia clnica, el paciente refiri
contacto con pacientes tuberculosos.
La demostracin de broncograma areo dentro de una consolidacin puede considerarse

como una caracterstica diagnstica de un proceso inflamatorio organizado. Sin embargo,
existen neoplasias como el linfoma o el carcinoma bronquioloalveolar que pueden manifestar broncograma areo en su interior, por lo
que el broncograma areo no constituye un
signo determinante para diferenciar neoplasias
de neumonas en fase de organizacin. Por
otra parte, la aparicin de broncograma areo
en un ndulo pulmonar solitario orienta a malignidad (signo del bronquio permeable).
Tamao
El tamao o dimetro de una lesin, considerado de forma individual, no es til en el
diagnstico de benignidad o de malignidad.
De forma general, se dice que cuanto mayor
es una lesin, mayor es tambin la probabilidad de que se corresponda con una neoformacin maligna. Las lesiones menores de
3 centmetros se consideran benignas y las
mayores de este tamao, las masas pulmo-
- 45 -
nares, suelen considerarse malignas. Sin embargo, hoy en da, no es infrecuente detectar, de forma incidental en pacientes asintomticos que se realizan estudios torcicos
de rutina, un ndulo pulmonar solitario, de
pequeo tamao, generalmente de localizacin perifrica, que se corresponda con una
neoplasia broncopulmonar primaria. De hecho, muchas neoplasias pulmonares son menores de 2 centmetros en el momento del
diagnstico.
Bordes/Contornos
B
Un ndulo bien circunscrito presenta mayor
contraste con el pulmn circundante, por lo
que es ms visible que una lesin mal definida. El cncer de pulmn es un proceso localmente invasivo y favorece la reaccin desmoplsica, por lo que puede no ser claramente
visible en una radiografa. En estos casos, los
lmites del ndulo pulmonar solitario se confunden de manera imperceptible con el parnquima pulmonar adyacente.
Un ndulo redondeado y bordes bien definidos corresponde con mayor probabilidad a
una lesin benigna (Figuras 4A, 4B), granuloma o hamartoma, aunque determinadas neoplasias broncopulmonares primarias como el
tumor carcinoide y el adenocarcinoma o incluso las metstasis, tienden a manifestar tambin bordes regulares.
La presencia de bordes espiculados, corona radiada, en un ndulo pulmonar solitario
es muy sospechosa de malignidad (Figura 5).
El contorno mal definido, como ya se ha comentado, se encuentra en relacin con fenmenos de reaccin desmoplsica peribroncovascular, manifestados como edema y engrosamiento de los septos interlobulillares.

benignas. (A): Trax PA. (B): TC. Ndulo pulmonar solitario
de localizacin perifrica, contorno ntido y liso y densidad
homognea. Estos signos son sugestivos de benignidad.
zaciones. La tuberculosis, la sarcoidosis y el

cncer de pulmn generalmente afectan a los
lbulos superiores. Los infartos y la metstasis pulmonares, aparecen ms frecuentemente en lbulos inferiores.
Por otra parte, ciertos tumores tienden a localizarse en posicin central, como el carcinoma epidermoide, el carcinoma de clulas
pequeas y el carcinoide bronquial, y otras neoformaciones, en posicin perifrica, como el
adenocarcinoma o el carcinoma anaplsico de
clulas grandes.
Localizacin
Cola pleural
En funcin de determinados factores como
la relacin ventilacin perfusin y la fuerza de
la gravedad, las afecciones pulmonares muestran tendencia a presentarse en ciertas locali-
Se conocen como colas pleurales aquellas

densidades lineales que se extienden desde
el ndulo pulmonar solitario hacia una hoja
- 46 -
rnquima pulmonar, mientras que otras representan fibrosis y edema de los septos de tejido conectivo debido a la reaccin desmoplsica peritumoral.
Lesiones satlite

malignas. TC. El estudio muestra un ndulo pulmonar
solitario con lobulaciones y umbilicaciones, bordes
espiculados (corona radiada), signo del bronquio permeable
y colas pleurales. Estos signos son sugestivos de malignidad.
Enfisema paraseptal y centrolobulillar.
pleural cercana, provocando retraccin de la

misma. Las colas pleurales aparecen tanto en
neoplasias (Figura 5) como en infecciones o
infartos.
En las lesiones tumorales malignas, algunas
de las espculas observadas se relacionan con
la diseminacin del tumor en el interior del pa-
Figura 6: Ndulos satlite. TC. Consolidacin pulmonar

apical derecha de aspecto cicatricial con mltiples ndulos
de pequeo tamao en su vecindad. Estos signos sugieren
que la lesin principal probablemente sea benigna
(tuberculosis).
Se denominan lesiones satlite de un ndulo pulmonar solitario a aquellos pequeos ndulos adyacentes a la lesin pulmonar principal. Este signo generalmente aparece en lesiones benignas (granulomatosis) (Figura 6).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no
es infrecuente la aparicin de tumores sobre
cicatrices granulomatosas preexistentes en especial del adenocarcinoma de pulmn. Adems, en algunas ocasiones, las neoplasias crecen extendindose al pulmn adyacente, de
forma discontinua, conformando ndulos satlites de origen tumoral.
Lobulacin y umbilicacin
La muesca o umbilicacin que se observa
ocasionalmente en el contorno externo de los
ndulos pulmonares se ha considerado, durante muchos aos como una caracterstica
tpica de lesin maligna (Figura 5). Hoy en da
este signo se ha observado, incluso, en lesiones granulomatosas. Esta escotadura hace referencia al lugar por donde penetran los vasos
destinados a irrigar el ndulo pulmonar solitario. Las lobulaciones dejan entre s depresiones denominadas umbilicaciones.
Una masa lobulada puede deberse a un
proceso de organizacin con reaccin fibrosa, ms que a metstasis o a carcinoma
broncopulmonar primario, ya que stos ltimos, tienden a crecer de manera concntrica. El crecimiento a distinta velocidad de
los diversos tipos celulares que puede contener una neoplasia puede determinar la existencia de lobulaciones. De hecho, hoy en
da las lobulaciones se consideran una manifestacin de la distinta velocidad de crecimiento de unas zonas del ndulo con respecto a otras.
- 47 -
nocida, frecuentemente de origen gonadal, digestivo, renal, mamario, tiroideo y melanoma

maligno. En el caso de pacientes con tumores primarios de cabeza y cuello de estirpe epidermoide (carcinoma de laringe), no es infrecuente encontrar un segundo tumor primario
de localizacin pulmonar.
- El hamartoma pulmonar es el tumor benigno que con mayor frecuencia se manifiesta como ndulo pulmonar solitario bien definido y est constituido por distintos elementos
tisulares. La calcificacin, aunque caracterstica, no es muy frecuente, apareciendo nicamente en el 20-40% de los hamartomas pulmonares. La apariencia tpica de esta calcificacin es en forma de palomitas de maz y
se debe a la calcificacin del componente cartilaginoso del hamartoma. En estudios de TC
tambin es caracterstica la presencia de un
componente lipdico en el interior de un hamartoma (Figura 7).
- El linfoma no es una causa frecuente de
ndulo pulmonar solitario bien circunscrito. En
estos casos, los bordes de la lesin suelen ser
mal definidos, frecuentemente con broncograma areo, e incluso, con cavitacin central.
Pero generalmente, el linfoma se desarrolla
como proceso intersticial primario que difun-
Enfermedades que pueden

manifestarse como nduclo pulmonar
solitario
ESQUEMA 1. ENFERMEDADES QUE PUEDEN

MANIFESTARSE COMO NDULO PULMONAR
SOLITARIO
1. NEOPLASIAS
CARCINOMA DE PULMN
METSTASIS
HAMARTOMA
LINFOMA
TUMOR CARCIONOIDE
PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO
2. ENFERMEDADES INFLAMATORIO - INFECCIOSAS
GRANULOMA
BULLA INFECTADA
ABSCESO
QUISTE HIDATDICO
NEUMONA ORGANIZADA
ATELECTASIA REDONDA
3. ANOMALAS DEL DESARROLLO
QUISTE BRONCOGNICO
MALFORMACIN ARTERIOVENOSA
SECUESTRO PULMONAR
4. VASCULOPATAS
INFARTO PULMONAR
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
NDULO REUMATOIDEO
Neoplasias
- La neoplasia broncopulmonar primaria es
la entidad ms importante en el diagnstico
diferencial del ndulo pulmonar solitario. Las
caractersticas radiolgicas que deben hacer
sospechar malignidad en un NPS son: un tiempo de duplicacin intermedio, la presencia de
calcificacin excntrica, el signo del bronquio
permeable (broncograma areo), las colas pleurales y los contornos irregulares o espiculados
(corona radiada) (Figura 5).
- Las metstasis pulmonares solitarias se dan
principalmente en pacientes con neoplasia co-
Figura 7: Hamartoma pulmonar. TC. Ndulo pulmonar

solitario redondeado, que presenta calcificacin central
grumosa y contorno ntido y liso. Es un ndulo de
caractersticas radiolgicas benignas.
- 48 -
Figura 8: Tumor carcinoide. Trax PA. Masa pulmonar

solitaria, de bordes bien definidos, de localizacin parahiliar
izquierda. El diagnstico se confirm por broncoscopia y
biopsia.
de a travs del pulmn siguiendo los septos

interlobulillares.
- Los tumores carcinoides representan neoplasias generalmente centrales, localizadas en
la vecindad de los bronquios principales mostrando crecimiento exoftico (Figura 8). No es
infrecuente observar tumores carcinoides en
los bronquios ms perifricos y que se manifiesten como ndulo pulmonar solitario. Caractersticamente, los tumores carcinoides
bronquiales presentan un realce en estudios
de TC dinmicos tras la administracin de contraste intravenoso.
- Los pseudotumores inflamatorios, incluyendo el granuloma de clulas plasmticas,
constituyen una de las causas ms frecuentes de ndulo pulmonar solitario bien definido en la edad infantil. Generalmente presentan, en el momento del diagnstico, calcificaciones de caractersticas benignas (Figuras 9A, 9B).
Enfermedades inflamatorias-infecciosas
- Los granulomas constituyen la causa ms
frecuente de ndulo pulmonar solitario y generalmente son secundarios a fenmenos inflamatorios-infecciosos especficos (tuberculosis).
El granuloma pulmonar postuberculoso caractersticamente se manifiesta como un n-
Figura 9: Pseudotumor inflamatorio. TC. (A): Masa pulmonar

lobulada de bordes irregulares en un paciente con
antecedentes de tuberculosis (paquipleuritis calcificada).
(B): La lesin es homogna y presenta un contenido interno
lquido (2 UH) y se asocia con engrosamiento pleural.
dulo pulmonar solitario localizado en lbulos

superiores. Esta lesin frecuentemente se encuentra completamente calcificada y presenta bordes bien definidos (Figura 10). La existencia de lesiones satlite vecinas apoya el
diagnstico.
- La bulla infectada generalmente se presenta
como lesin pulmonar con nivel hidroareo,
debido a que el contenido inflamatorio (lquido) sustituye a la densidad area, propia de la
bulla. Ocasionalmente, el aspergiloma pulmonar (micetoma), puede manifestarse de manera similar, como consecuencia de la colonizacin por A. fumigatus de una antigua caverna tuberculosa (Figuras 11A, 11B).
- El diagnstico de absceso pulmonar viene
sugerido por la existencia previa de una neumona necrotizante (Figuras 12A, 12B). En es-
- 49 -

benignas. TC. Ndulo pulmonar solitario de localizacin
perifrica, completamente calcificado y contorno ntido y liso.
Estos signos son sugestivos de benignidad.
B
tos casos se encuentra una lesin cavitada de
tamao grande, paredes gruesas y revestimiento interno irregular, lo que desde el punto de vista de la imagen, dificulta en gran medida distinguir esta lesin de una neoformacin broncopulmonar primaria (Figura 13).
- Los quistes hidatdicos pueden manifestarse como ndulo pulmonar solitario de bordes ntidos y forma ovalada. Cuando fistulizan
con el rbol bronquial, la apariencia radiolgica es la de un ndulo pulmonar cavitado de
paredes finas y contenido areo. La presencia
de calcificacin es excepcional en el quiste hidatdico pulmonar, al contrario de lo que ocurre en otros lugares de la anatoma, donde es
muy frecuente este hallazgo.
- La neumona focal organizada generalmente
presenta bordes espiculados y retraccin del
parnquima circundante como consecuencia
de una reaccin inflamatoria, por lo que, frecuentemente, se puede malinterpretar este hallazgo al considerarla como una lesin de caractersticas malignas.
- La organizacin precoz de determinados
derrames pleurales y consolidaciones dan lugar a una torsin y un atrapamiento del parnquima pulmonar vecino que adquieren aspecto redondeado, denominado atelectasia
redonda. Generalmente, la atelectasia redonda se localiza en los segmentos ms poste-
Figura 11: Micetoma. TC. (A): Ndulo pulmonar bien

definido, homogneo. (B) localizado en el lbulo superior
izquierdo, en un paciente con antecedentes de tuberculosis.
En estudios previos nicamente se observaba una lesin
cavitada en dicha localizacin. La PAAF confirm el
diagnstico.
riores del parnquima pulmonar y se acompaa de engrosamiento de la pleura subyacente.

La aparicin de atelectasia redonda caractersticamente se correlaciona con la exposicin al asbesto.
En definitiva, la atelectasia redonda presenta cuatro signos fundamentales: engrosamiento
o derrame pleural ipsilateral, zona de contacto significativa entre la lesin pulmonar y la superficie pleural, signo de la cola de cometa
o broncograma areo, en el que se observan
- 50 -
Figura 13: Absceso pulmonar. TC. Masa pulmonar de

contornos mal definidos y cavitacin de pared gruesa e
irregular.
Figura 12: Absceso pulmonar. (A): Trax PA. Masa pulmonar

mal definida, de bordes irregulares y posible cavitacin. (B):
TC. El estudio muestra una masa pulmonar nica mal
definida, con cavitacin de pared gruesa y bordes irregulares.
Se asocian bullas y enfisema.
bronquios y vasos acompaantes con un trayecto curvo y prdida de volumen del parnquima pulmonar donde se observa la lesin
(Figuras 14A, 14B).
Anomalas del desarrollo
- Los quistes broncognicos intrapulmonares son una causa rara de ndulo pulmonar
solitario, dado que la mayora de estas lesiones se localizan en el mediastino medio (Figuras 15A, 15B). El quiste broncognico en la radiografa de trax y en estudios de TC se ma-
Figura 14: Atelectasia redonda. TC. (A): Colapso pulmonar

crnico e imagen caracterstica de atelectasia redonda en
lbulo inferior derecho, observndose engrosamiento pleural
(B) y retraccin de los vasos pulmonares, que penetran la
lesin por su borde inferior (signo de la cola de cometa).
- 51 -
hemorrgico, ocurre lo contrario y se objetiva

una disminucin progresiva de la extensin de
la afectacin parenquimatosa, con preservacin de la densidad (Figuras 16A, 16B).
- Aunque pueden presentarse como ndulo pulmonar solitario, tanto en la granulomatosis de Wegener como en los ndulos reumatoideos de la artritis reumatoide, es comn
la existencia de mltiples ndulos pulmonares
cavitados, por la existencia de compromiso
vascular pulmonar y necrosis.
B
A
Figura 15: Quiste broncognico. TC. (A): Lesin localizada

en el mediastino medio, bien definida y de contenido lquido,
en un paciente asintomtico. Tras la administracin de
contraste intravenoso, no se observa captacin por parte del
mismo, confirmando as su naturaleza qustica. (B):
Reconstruccin multiplanar (MPR) en el plano coronal.
nifiesta como lesin pulmonar qustica llena de

lquido o puede presentarse como un NPS de
bordes lisos. En los casos que se sobreinfecten o se produzca una comunicacin con la
va area se podr manifestar como una lesin
cavitada de paredes finas.
Figura 16: Infarto pulmonar. Trax PA y L. (A): Consolidacin
localizada en el lbulo inferior izquierdo, que presenta base
de implantacin pleural y aspecto triangular, con el vrtice
dirigido hacia el hilio pulmonar (B).
Vasculopatas
- El diagnstico diferencial entre infarto pulmonar hemorrgico tras tromboembolismo pulmonar y consolidacin neumnica se realiza
segn la evolucin del aumento de densidad
observado en el estudio torcico inicial. En los
casos de focos de consolidacin neumnicos,
se observa una disminucin de la densidad
con conservacin de la extensin de la afectacin parenquimatosa; en el infarto pulmonar
Ndulos pulmonares mltiples

Generalidades
Una de las grandes dificultades encontradas
al estudiar una radiografa de trax es precisamente percibir y detectar los pequeos ndulos
- 52 -
pulmonares mltiples. Esta dificultad se ve incrementada en los casos en que los ndulos pulmonares no se encuentran completamente rodeados por pulmn ventilado y se confunden
con estructuras vasculares vecinas, o cuando se
produce superposicin de elementos seos, como la parrilla costal. Con todo, ser la TC el mtodo diagnstico ms sensible en la deteccin
de los ndulos pulmonares mltiples. Se debe
tener en cuenta que adems de ndulos pulmonares la TC puede detectar diversas lesiones
pulmonares, distintas a los ndulos, como las cicatrices pulmonares, atelectasias subsegmentarias y otras opacidades no lineales restndole
as especificidad a esta tcnica de estudio.
Muchas de las entidades consideradas en
el apartado del ndulo pulmonar solitario pueden manifestarse como ndulos pulmonares
mltiples.
Por otra parte, a la hora de valorar un estudio torcico en el que se identifican mltiples
densidades pulmonares, debemos distinguir
sobre todo, si nos encontramos ante ndulos
mltiples o si lo que realmente observamos
son mltiples reas de infiltracin pulmonar.
Un signo til en estos casos es la observacin
de las caractersticas del borde de la densidad.
Un borde mal definido en una densidad, indica
un proceso infiltrativo, es decir, un proceso que
afecta al parnquima pulmonar y se extiende por
el intersticio parenquimatoso o afecta al espacio alveolar. En los casos en los que los ndulos se encuentren rodeados por parnquima pulmonar, presentarn bordes bien definidos y una
densidad uniforme, sin broncograma areo.
Diversas caractersticas morfolgicas de los
ndulos pulmonares mltiples permitirn una
correcta aproximacin diagnstica a la enfermedad primaria causante de la aparicin de
los mismos. Entre estas caractersticas morfolgicas se incluyen: el nmero, el tamao, la
densidad y la distribucin.
Nmero
El nmero permitir limitar el diagnstico diferencial de las entidades causantes de n-
dulos pulmonares mltiples, ya que ciertas patologas como la hidatidosis, las fstulas arteriovenosas, el embolismo sptico y determinadas infecciones oportunistas (micosis), cursan con escaso nmero de ndulos pulmonares.
Por el contrario, las metstasis de tumores
muy vascularizados, como las metstasis del
carcinoma de tiroides, rin o melanoma o determinadas neumoconiosis, la sarcoidosis y la
tuberculosis miliar se presentan como numerosos ndulos de pequeo tamao.
DensidadTamao
La uniformidad es la norma en las distintas
entidades nosolgicas que cursan con ndulos pulmonares mltiples de pequeo tamao, como sucede en la tuberculosis miliar o en
la sarcoidosis.
La aparicin de ndulos pulmonares mltiples relacionados con diseminacin hematgena, como es el caso de las metstasis, o el
tromboembolismo pulmonar, no se manifiestan como ndulos uniformes, debido a que la
aparicin de estas lesiones se da en momentos evolutivos distintos. Estas patologas incluso pueden presentar ndulos pulmonares
mltiples de una apariencia muy distinta en el
mismo estudio radiolgico: opacidad mal definida, cavitacin, etc.
La densidad de los ndulos, y sobre todo,
la presencia de calcificacin permitir acotar
el diagnstico diferencial, fundamentalmente
en los casos de tuberculosis, silicosis, sarcoidosis , hemosiderosis, y determinadas metstasis, como aquellas derivadas de sarcomas seos o de neoplasias mucosecretoras
(adenocarcinomas).
Contornos
Los ndulos pulmonares mltiples debidos
a enfermedad metastsica generalmente suelen presentar contornos ntidos.
Los ndulos pulmonares mltiples relacionados con procesos que conllevan una lesin
- 53 -
isqumica como son el infarto pulmonar, la reaccin inflamatoria (micosis o tuberculosis), o

una hemorragia parenquimatosa, como en el
caso de las metstasis del coriocarcinoma,
suelen presentar contornos mal definidos.
De hecho, el signo del halo, muy caracterstico de las micosis, y entre ellas, ms frecuente
en la aspergilosis pulmonar invasiva, hace referencia a una lesin mal definida que presenta un componente central, redondeado, de
densidad alta. Esta lesin a su vez, se encuentra rodeada por una zona de atenuacin
intermedia, bien por componente hemorrgico o por compresin del parnquima adyacente.
Distribucin
La distribucin de los ndulos pulmonares
mltiples depender fundamentalmente de la
relacin ventilacin perfusin existente en el
parnquima pulmonar. En las reas pulmonares donde esta relacin sea mayor, generalmente en los lbulos superiores, encontraremos predominantemente ndulos pulmonares
mltiples debidos a enfermedades adquiridas
por inhalacin, como por ejemplo: la tuberculosis, la silicosis, o bien ndulos pulmonares
mltiples causados por enfermedades que requieran un mayor grado de oxigenacin para
su desarrollo.
Las entidades que se diseminan por va hematgena aparecern predominantemente en
los lbulos inferiores, tal como ocurre, por ejemplo, en la tuberculosis miliar, en los infartos pulmonares y en los embolismos spticos.
Enfermedades que pueden
manifestarse como ndulos pulmonares
mltiples
Neoplasias
Malignas
El carcinoma bronquioloalveolar es una neoplasia broncopulmonar primaria que puede
manifestarse de muy diversas formas en los
ESQUEMA 2. ENFERMEDADES QUE PUEDEN

MANIFESTARSE COMO NDULOS PULMONARES
MLTIPLES
1. NEOPLASIAS
1.1 MALIGNAS
CARCINOMA DE PULMN
METSTASIS
LINFOMA
1.2 BENIGNAS
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
MLTIPLES
2. ENFERMEDADES INFLAMATORIO INFECCIOSAS
TUBERCULOSIS
MICETOMA
INFECCIONES OPORTUNISTAS
NOCARDIA
HIDATIDOSIS
MBOLOS SPTICOS
NEUMONA VARICELOSA
SARCOIDOSIS
SILICOSIS
3. VASCULOPATAS
INFARTO PULMONAR
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
NDULO REUMATOIDEO
estudios torcicos, incluyendo ndulo pulmonar solitario, consolidacin alveolar localizada

o ndulos pulmonares mltiples (Figura 17).
La causa ms frecuente de ndulos pulmonares mltiples en la prctica hospitalaria
es la afectacin metastsica del parnquima
pulmonar, fundamentalmente por va hematgena. En estos casos se observan mltiples
ndulos pulmonares bien definidos, de localizacin perifrica y de predominio en campos
inferiores. Estas lesiones presentan gran variedad de tamaos y su forma suele ser redondeada, denominndose imagen en suelta de globos (Figura 18).
No es infrecuente la deteccin de enfermedad metastsica pulmonar como primera manifestacin de una enfermedad neoplsica en
pacientes asintomticos sin tumor primario co-
- 54 -
Figura 17: Carcinoma bronquioloalveolar. TC. El estudio

muestra un ndulo pulmonar solitario de bordes espiculados
(corona radiada). Estos signos son sugestivos de malignidad.
El diagnstico de carcinoma bronquioloalveolar se confirm
mediante videotoracoscopia.
Figura 18: Metstasis pulmonares mltiples. Trax PA.

Ndulos pulmonares mltiples de distinto tamao, bien
definidos, homogneos y de localizacin predominantemente
perifrica en un paciente con antecedentes de carcinoma de
testculo.
nocido, sobre todo en el caso de neoplasias

testiculares o renales.
Signos como la calcificacin, en el caso de
metstasis de sarcomas o de tumores productores de mucina (adenocarcinomas), y la cavitacin, como ocurre en los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello en los varones y en
las neoplasias ginecolgicas en mujeres, orientan hacia el origen primario del tumor (Figura
19). Estos signos pueden observarse adems,
en las metstasis sometidas a tratamientos.
Figura 19: Metstasis de carcinoma epidermoide de laringe.

Trax PA. Ndulos pulmonares mltiples bilaterales de
distinto tamao, de predominio en campos medio e inferior
derecho, algunos de los cules presenta zonas de cavitacin.
La cavitacin o la calcificacin pueden incluso persistir tras un tratamiento adecuado,

observndose ndulos pulmonares mltiples,
primariamente de origen tumoral, y que en el
momento del estudio se correspondan con tejido fibroso o necrtico.
La afectacin pulmonar por linfoma se
da en casos de linfoma no Hodgkin. Constituye la enfermedad maligna que con menor frecuencia se manifestar en forma de
ndulos pulmonares mltiples bien definidos. Este tumor, en su crecimiento tiende a
infiltrarse y diseminarse a lo largo de los septos interlobulillares. Cuando aparece en forma de ndulos pulmonares mltiples, el linfoma se manifiesta como masas parenquimatosas de densidad intermedia y contornos mal definidos, con ocasionales reas de
cavitacin (Figura 20).
Benignas
En lo que a las neoplasias benignas se refiere, es raro que stas se presenten como ndulos pulmonares mltiples.
Las neoplasias benignas que con mayor frecuencia se manifiestan como ndulos pulmonares mltiples son:
Los hamartomas pulmonares.
Las malformaciones arteriovenosas mltiples.
En estudios de TC se sospechar la existencia de malformaciones arteriovenosas ml-
- 55 -
sos y uniformes, ampliamente distribuidos por

el parnquima pulmonar (Figura 21). Inicialmente, los ndulos pulmonares son ms abundantes en los lbulos inferiores al encontrarse
stos mejor perfundidos y segn evoluciona
el cuadro, predominan en los campos superiores debido a un mayor gradiente de oxgeno en estas reas.
Figura 20: Linfoma no Hodgkin pulmonar. TC. Lesiones

mltiples mal definidas distribuidas por ambos campos
pulmonares, asociados con engrosamiento de los septos
interlobulillares.
tiples al identificar estructuras vasculares que

irrigan los distintos ndulos pulmonares, apoyado en una historia familiar compatible con
telangiectasia hemorrgica hereditaria o sndrome de RenduOslerWeber.
Figura 21: Tuberculosis miliar. Trax PA. Paciente cardipata
en el que se observa afectacin pulmonar difusa con
mltiples ndulos pulmonares uniformes, de pequeo
tamao.
Enfermedad inflamatoria-infecciosa
- En nuestro medio, la tuberculosis es una
de las causas ms frecuentes de ndulos pulmonares mltiples en los estudios torcicos.
Estos ndulos presentan como caracterstica
importante, la calcificacin central, que ocurre
como resultado de necrosis. A este ndulo se
le conoce con el nombre de tuberculoma o
granuloma.
Los granulomas pueden variar de tamao y
forma con el tiempo. De la misma manera, la
calcificacin puede no detectarse en todos los
ndulos, por lo que resulta imprescindible, en
estos casos, la comparacin del estudio con
radiografas previas, dirigida a la bsqueda de
ndulos pulmonares de nueva aparicin. Estos
ndulos pulmonares de nueva aparicin pueden representar la existencia de un carcinoma
que se haya desarrollado alrededor de cicatrices, por antiguos procesos tuberculosos.
En los estudios torcicos realizados a pacientes con tuberculosis miliar se observan ndulos pulmonares mltiples pequeos, den-
- El micetoma, que se da por colonizacin

de una caverna pulmonar tuberculosa preexistente, tambin puede manifestarse como
ndulos pulmonares mltiples y deber hacerse el diagnstico diferencial con la hidatidosis de la que se hablar ms adelante.
- Las infecciones oportunistas como la histoplasmosis, la coccidiomicosis y la criptococosis son otra causa de ndulos pulmonares
mltiples de etiologa inflamatoriainfecciosa.
Inicialmente en estas enfermedades se identifican densidades moteadas mltiples mal definidas, similares a los hallazgos encontrados
en la bronconeumona. Evolutivamente, estas
densidades pueden desaparecer en semanas
u organizarse, ocasionando la aparicin de ndulos pulmonares mltiples. Es frecuente incluso, observar cavitacin en alguno de estos
ndulos pulmonares, secundaria a necrosis
central (Figura 22).
- 56 -
Figura 22: Infeccin por hongos. TC. El estudio muestra un

ndulo pulmonar solitario de bordes irregulares y cavitacin
central. El lavado broncoalveolar demostr signos de
infeccin fngica en este paciente con antecedentes de
sarcoma de Ewing en tratamiento con quimioterapia.
En el caso de pacientes inmunodeprimidos

en los que se considera una infeccin oportunista, la criptococosis se debe tener en cuenta cuando presenten alteraciones del sistema
nervioso central (SNC) y densidades pulmonares mltiples.
- La nocardiosis se da ms frecuentemente
en pacientes inmunocomprometidos. Entre las
distintas manifestaciones radiolgicas que puede presentar la nocardiosis pulmonar en los
estudios torcicos, una de las posibilidades es
la afectacin pulmonar en forma de ndulos
pulmonares mltiples.
Para obtener la confirmacin microbiolgica
de esta infeccin, frecuentemente se debe recurrir a la obtencin de material por puncin
aspiracin percutnea con aguja fina (PAAF) o
por biopsia transbronquial.
- Como causa de densidades pulmonares mltiples producidas por parsitos, la hidatidosis es
probablemente la entidad ms frecuente.
En los estudios torcicos generalmente se
observan quistes de contenido lquido manifestados como densidades mltiples o como
lesiones circunscritas de paredes finas.
El aspecto radiolgico de estas densidades
se modifica al establecerse fistulizacin y co-
municacin con el bronquio. En estos casos

se observa aire entre las distintas capas del
quiste hidatdico, lo que se conoce como menisco areo.
En los pacientes que presentan estos signos
radiolgicos, el diagnstico diferencial debe
plantearse con lesiones del tipo micetoma que
se dan por colonizacin de una caverna pulmonar tuberculosa preexistente. La presencia,
en estudios previos, de una densidad homognea circunscrita apoya el diagnstico de
quiste hidatdico.
- El embolismo pulmonar sptico es frecuente
en pacientes con osteomielitis, celulitis, endocarditis o absceso extrapulmonar.
En los estudios torcicos, los mbolos spticos se manifiestan como densidades mltiples mal definidas que se circunscriben, segn evoluciona el proceso hacia la resolucin.
De esta manera, se deduce que la fase nodular en el embolismo pulmonar sptico se corresponde con la curacin.
Histolgicamente, los ndulos pulmonares
mltiples que se identifican en los estadios ms
tardos de esta enfermedad, se correlacionan
con infartos organizados.
- Como complicacin de la caracterstica lesin cutnea, la neumona varicelosa se manifiesta, en estudios torcicos, como infiltrado
pulmonar difuso alveolar o mixto, que evoluciona a un patrn micronodular difuso.
En estadios tardos de la enfermedad pueden observarse, adems, ndulos pulmonares mltiples, caractersticamente, calcificados.
- Entre las distintas forma de presentacin
de la sarcoidosis hay una forma de presentacin nodular. Inicialmente, la sarcoidosis produce adenopatas hiliares bilaterales y simtricas, desarrollndose posteriormente ndulos
pulmonares mltiples (Figuras 23A, 23B). Estas densidades grandes con frecuencia presentan bordes mal definidos que las distinguen
de la afectacin pulmonar metastsica mltiple y del linfoma.
Generalmente existe una gran disociacin
entre la gravedad clnica y los hallazgos ob-
- 57 -
Vasculopatas
Figura 23: Sarcoidosis pulmonar. TC. (A): Ndulos

pulmonares mltiples, mal definidos, de predominio perifrico
y en lbulos inferiores. (B): Se asocian adenopatas
mediastnicas e hiliares bilaterales. El paciente se encontraba
asintomtico.
servados en el estudio radiolgico. En estos

casos, es frecuente observar densidades pulmonares grandes en pacientes clnicamente
asintomticos.
- La silicosis presenta dos formas de aparicin en su fase crnica: la forma simple, manifestada como lesiones micronodulares similares a las de la tuberculosis miliar, de predominio en lbulos superiores, y la forma complicada o tambin denominada fibrosis masiva progresiva, en la que se identifican grandes
masas pulmonares, de bordes irregulares (conglomerados silicticos).
Es frecuente observar adems, adenopatas mediastnicas calcificadas, que presentan
un patrn tpico en cscara de huevo.
- El tromboembolismo pulmonar y los infarto

pulmonares subsiguientes muestran en fases agudas, un aumento de densidad pulmonar mal definido, debido al edema hemorrgico. Como ya
se ha comentado anteriormente, estos aumentos de densidad mal definidos, presentan una tendencia a la organizacin observndose la formacin de ndulos residuales en fases de curacin.
Estos ndulos residuales poseen un tamao inferior a las densidades mal definidas iniciales.
- La granulomatosis de Wegener es una vasculitis difusa no infecciosa que afecta a la mayora de
los vasos del pulmn, de manera que aparecen
mltiples infartos en reas de oclusin vascular.
En estadios iniciales del proceso, estos infartos se
correlacionan con la aparicin de reas mltiples
mal definidas de aumento de densidad. Segn
evoluciona la afectacin parenquimatosa, estas
reas se circunscriben y en estadios finales las lesiones conforman granulomas necrotizantes.
Es frecuente observar ndulos cavitados de
pared gruesa.
- Los ndulos reumatoideos se objetivan con
escasa frecuencia en pacientes con artritis reumatoide y aparecen fundamentalmente con
los brotes agudos.
Estos ndulos, tienden a localizarse en la periferia del pulmn y presentan base pleural. La
cavitacin de estos ndulos es frecuente mostrando, generalmente, pared gruesa.
Ocasionalmente, los ndulos reumatoideos
se asocian con silicosis, dando lugar al sndrome de Caplan.
C. Masas pleurales
Lesin pleural solitaria
Generalidades
La localizacin precisa de una masa pleural
solitaria frecuentemente es difcil de determinar en una radiografa de trax. De hecho, la
lesin pleural se debe localizar en la periferia
para que se pueda reconocer con facilidad.
- 58 -
Ser la proyeccin lateral la que aportar la localizacin precisa, anterior o posterior, en los
casos en los que la masa perifrica se encuentre en la pared torcica lateral.
Una lesin perifrica obliga a considerar tres
posibles localizaciones: la pared torcica, la
pleura o la regin pulmonar subpleural. Se considera que una masa se localiza en la pared torcica o en la pleura cuando presenta bordes
lisos y bien definidos que comprimen el parnquima pulmonar normal, conformando un
ngulo obtuso con la pleura. Ser la constatacin de la movilidad con los movimientos respiratorios lo que distinguir las masas pleurales de las que se originan en la propia pared
torcica. Las masa pleurales y extrapleurales
son por lo general, densidades elpticas orientadas verticalmente. La destruccin costal o la
existencia de una masa subcutnea son los
nicos hallazgos que indican que una lesin
extrapulmonar se localiza en la pared torcica.
Los bordes irregulares mal definidos, y los
ngulos pleurales agudos apoyan el diagnstico de masa pulmonar perifrica subpleural.
(Vase captulo de semiologa).
Por otra parte, la enfermedad pulmonar est frecuentemente confinada en un lbulo,
mientras que la enfermedad pleural se extiende cruzando las cisuras.
Los signos descritos ocasionalmente son indeterminados en la radiologa simple, y en estos casos, es necesario realizar un estudio
complementario (TC) para una correcta localizacin de las masas perifricas.
Las lesiones de localizacin medial son las
que suponen mayor dificultad diagnstica,
ya que esta posicin es ms sugestiva de
masa mediastnica que pleural. Tanto las lesiones pleurales mediales como las masas
mediastnicas presentan un borde neto, incompleto.
Enfermedades que pueden manifestarse como lesin pleural solitaria
Derrame pleural loculado. La distincin entre un tumor pleural slido y un derrame pleu-
ESQUEMA 3. MASAS PLEURALES

1. LESIN PLEURAL SOLITARIA
DERRAME PLEURAL LOCULADO
LIPOMA
TUMOR FIBROSO LOCALIZADO
MESOTELIOMA MALIGNO SOLITARIO
2. LESIONES PLEURALES MLTIPLES
DERRAME PLEURAL LOCALIZADO
METSTASIS
LINFOMA
TIMOMA
MIELOMA MLTIPLE
MESOTELIOMA MALIGNO DIFUSO
PLACAS PLEURALES
3. NDULOS PULMONARES DE BASE PLEURAL
METSTASIS
TUMOR DE PANCOAST
ral loculado puede plantear dificultades. Una

caracterstica fundamental de las colecciones
pleurales localizadas, fundamentalmente en el
espacio pleural lateral o en las cisuras interlobares, es que stas cambian rpidamente de
posicin, lo que se denomina tumor fantasma (Figura 24). Sern las radiografas previas
en posicin posteroanterior y lateral las que
determinarn la etiologa de la lesin.
Las masas pleurales localizadas son generalmente neoplasias benignas: lipomas o fibromas.
Los lipomas torcicos pueden originarse
de la grasa subpleural o de la pared torcica
produciendo la apariencia radiolgica de una
masa pleural. La TC ser diagnstica en estos
casos, al demostrar densidad grasa homognea en el interior de la lesin (-30 a 100 UH).
Los fibromas pleurales o tumores fibrosos
localizados, antes denominados mesotelioma
benigno, son poco frecuentes. Se presentan como masas redondas bien delimitadas con origen en la pleura visceral, observndose ocasionalmente un pedculo de unin a la pleura lo que
sugiere el diagnstico. En los estudios torcicos,
no se evidencia invasin de la pared torcica ni
del parnquima pulmonar adyacente.
- 59 -
Figura 24: Derrame pleural cisural. Tumor fantasma. Trax

PA. Lesin homognea, bien definida, confinada a la cisura
menor, que adopta una morfologa ovalada.
En radiografas simples, tanto los tumores

como los quistes y derrames pleurales localizados presentan caractersticas homogneas.
La ecografa y la TC sern tcnicas diagnsticas tiles para diferenciar entre lesiones lquidas y slidas.
El mesotelioma maligno y el mesotelioma
solitario tambin pueden manifestarse como
lesin pleural solitaria (Figura 25). El mesotelioma maligno solitario es raro y aparece en
pacientes con antecedentes personales de exposicin al asbesto.
Ndulos pleurales mltiples
Generalidades
Desde el punto de vista radiolgico, los
ndulos pleurales mltiples se manifiestan
como engrosamiento pleural difuso con bordes internos lobulados o como densidades
mltiples separadas, bien definidas y de bordes lisos.
Enfermedades que pueden manifestarse como ndulos pleurales mltiples
- El derrame pleural localizado es la causa
ms frecuente de densidades pleurales multiloculadas, generalmente ocasionado por
Figura 25: Mesotelioma maligno solitario. TC. Lesin pleural

solitaria bien definida que provoca invasin mediastnica y se
extiende contralateralmente. Tras la administracin
intravenosa de contraste, se observa una captacin no
homognea. El paciente requiri la colocacin de una
endoprtesis de aorta.
afectacin neoplsica, hemorragia o empiema. Las radiografas en decbito lateral poseen escaso rendimiento diagnstico en estos casos, debido a que generalmente, el derrame pleural se encuentra loculado, e incluso, tabicado. Sern la ecografa y la TC
las tcnicas diagnsticas de eleccin para
confirmar el contenido lquido de estas lesiones.
- La afectacin metastsica por otra parte, es la causa ms frecuente de ndulos
pleurales mltiples. Es producida por tumores secretores de mucina. Se deben conocer los antecedentes personales del paciente, ya que la identificacin de engrosamiento nodular bilateral en estudios torcicos en
pacientes con antecedentes de neoplasia,
es muy sugestivo de afectacin metastsica
(Figura 26).
- El linfoma produce afectacin pleural en
forma de derrame pleural, y no en forma de
ndulos, aunque ocasionalmente puede presentarse de esta manera.
- El timoma maligno provoca afectacin por
contigidad, invadiendo la pleura y extendindose al parnquima pulmonar adyacente.
- El mieloma mltiple cuyo signo ms caracterstico es la destruccin sea, provo-
- 60 -
Figura 26: Metstasis pleural. Trax PA. Masa pleural de

bordes bien definidos con amplia base de implantacin
pleural y ngulo pleurales obtusos. Paciente con
antecedentes personales de carcinoma de ovario.
Figura 27: Mesotelioma maligno. Trax PA. Engrosamiento

pleural maligno, homogneo y nodular en un paciente con
antecedentes personales de exposicin al asbesto. El
diagnstico se confirm por PAAF.
ca mltiples masas extrapulmonares que radiolgicamente pueden asemejar la existencia de ndulos o masas pleurales mltiples.
Entre las distintas patologas asociadas con
la exposicin al asbesto se deben incluir el carcinoma primario de pulmn y el mesotelioma
maligno. Caractersticamente cabe destacar
que los pacientes en los que se desarrolla afectacin neoplsica, los estudios torcicos no
muestran los hallazgos tpicos de la asbestosis pulmonar.
- El mesotelioma maligno difuso aparece como engrosamiento pleural nodular o lobulado,
de predominio unilateral (Figura 27). La puncin de este engrosamiento pleural pondr de
manifiesto caractersticas hemticas. Estos signos dificultarn el diagnstico diferencial entre
mesotelioma, metstasis pleurales mltiples y
el carcinoma bronquioloalveolar localmente diseminado. Incluso desde el punto de vista histolgico el diagnstico definitivo resulta difcil
de realizar.
- Las placas pleurales. Son otra de las manifestaciones torcicas de la exposicin al asbesto. Estas placas ocasionan engrosamiento pleural de aspecto lineal o nodular, pudiendo llegar a confundirse con estadios iniciales
de mesotelioma maligno.
Ndulos pulmonares de base pleural

Generalidades
Los ndulos pulmonares de base pleural generalmente son fcilmente distinguibles de lesiones propiamente pleurales, debido a que presentan bordes desflecados o mal definidos, broncograma areo y ngulos pleurales agudos. Sin
embargo, en los casos en que estos ndulos
presenten bordes bien definidos, el diagnstico
de ndulo pulmonar de base pleural puede ser
complicado. Ser la TC la tcnica diagnstica
que determinar el origen pulmonar del ndulo
e incluso detectar la existencia de invasin local del parnquima pulmonar adyacente.
Enfermedades que pueden manifestarse como ndulos pulmonares de base pleural
- Las metstasis pulmonares de localizacin
subpleural. Puede resultar difcil determinar la
existencia de las mismas en las radiografas
simples de trax, ya que stas no se encuentran completamente rodeadas por aire.
- El tumor de Pancoast suele presentar localizacin apical, subpleural y perifrica e invade
por contigidad la pared torcica y las estructuras vasculares y nerviosas adyacentes (Figu-
- 61 -
ra 28). En la valoracin neoplsica, la radiologa

simple tambin presenta dificultades a la hora
de caracterizar correctamente lesiones localizadas en los vrtices pulmonares. Generalmente
este tumor presenta bordes irregulares y mal
definidos, aunque ocasionalmente puede simular una lesin pleural. La caracterstica agresividad e invasin local de esta neoplasia precisa de tcnicas diagnsticas ms sensibles
(TC, RM) para determinar adecuadamente la
extensin real del proceso primario.
ESQUEMA 4. CONSOLIDACIN PULMONAR

CRNICA: Densidades multifocales mal definidas
de evolucin crnica
NEUMONA ORGANIZADA
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA
CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR
LINFOMA
ses evolutivas tardas pueden manifestarse como ndulos o masas mal definidas y de bordes espiculados, que provocan retraccin del
parnquima pulmonar adyacente como consecuencia del proceso inflamatorio implcito
que conllevan ambas patologas (Figura 29).
De hecho, no es infrecuente que ambas entidades sean confundidas con neoformaciones
broncopulmonares primarias.
Los antecedentes clnicos del paciente son
especialmente importantes en estos casos.
Enfermedad granulomatosa
Figura 28: Tumor de Pancoast. Tumor del surco superior.
Trax PA. Masa pulmonar de bordes mal definidos, localizada
en el lbulo superior derecho que en su crecimiento muestra
signos de agresividad local, manifestados como destruccin
costal.
Adems de las lesiones neoplsicas, el diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares

de base pleural que pueden simular ndulos
pleurales tambin debe incluir
- La neumona organizada.
- La atelectasia redonda.
- El granuloma.
- El infarto.
- Otros procesos pulmonares organizados.
D. Consolidacin pulmonar crnica:
Densidades multifocales mal definidas
de evolucin crnica
Neumona organizada
La neumona organizada focal y la neumona lipoidea exgena son entidades que en fa-
Las enfermedades granulomatosas son una

causa muy frecuente de opacidades intersticiales pequeas (<5 mm), redondeadas, homogneas y de distribucin pulmonar uniforme.
Estos ndulos se dan en casos de diseminacin hematgena de la enfermedad primaria.
Las enfermedades granulomatosas pueden
tener una etiologa infecciosa o no infecciosa.
Causas infecciosas
- Cabe destacar la tuberculosis miliar que a
su vez, puede ser primaria o secundaria a una
reactivacin.
- Asimismo, las micobacterias atpicas tambin pueden manifestarse como densidades
multifocales mal definidas.
- Las infecciones por determinados hongos
(histoplasmosis, criptococosis o blastomicosis) o bacterias (actinomicosis y nocardiosis),
presentan una apariencia similar a la de la tuberculosis respecto al tamao de los ndulos.
- 62 -
Figura 29: Neumona organizada. TC. Ndulos bilaterales

mal definidos y de bordes espiculados, que provocan
retraccin del parnquima pulmonar adyacente. El paciente
fue diagnosticado de bronquiolitis previamente. El
diagnstico diferencial de esta lesin de bordes irregulares
debe incluir al cncer de pulmn multifocal (carcinoma
bronquioloalveolar). La historia clnica orientar el
diagnstico.
Estos ndulos se producen como resultado

de la formacin de granulomas tras el proceso inflamatorio.
Causas no infecciosas
- La sarcoidosis es la enfermedad granulomatosa que con mayor frecuencia produce ndulos pulmonares. En esta enfermedad, los
ndulos pulmonares pueden ser mayores que
los que se dan en las infecciones y frecuentemente se observan adems, infiltrados de mayor extensin que en otras enfermedades granulomatosas.
En muchas ocasiones, la sarcoidosis puede
simular una linfangitis carcinomatosa (Figura 30).
- Entre las neumoconiosis que producen granulomas, se deben subrayar la beriliosis y la
silicosis. Los ndulos que se observan en estas entidades progresan evolutivamente a la
formacin de conglomerados, generalmente
en relacin con procesos infecciosos (tuberculosis), denominndose entonces fibrosis masiva progresiva.
- Adems de las entidades citadas, las vasculitis (granulomatosis de Wegener, granulo-
Figura 30: Linfangitis carcinomatosa. TC alta resolucin.

Afectacin intersticial retculonodulillar asociado con
engrosamiento pleural nodular, en una paciente con
antecedentes de carcinoma de mama intervenido. El
engrosamiento pleural afecta a la pleura mediastnica y
adquiere una disposicin nodular, lo que indica que se trata
de un engrosamiento pleural de caractersticas malignas
(metstasis).
matosis alrgica, etc.) tambin son una causa

de enfermedad granulomatosa no infecciosa
que producen ndulos o masas pulmonares,
aunque en estos casos, la cavitacin es ms
frecuente.
Alveolitis alrgica extrinseca
La alveolitis alrgica extrnseca o neumonitis por hipersensibilidad se da como respuesta inmunitaria por parte del pulmn a la inhalacin repetida de polvos orgnicos y a la sensibilizacin frente a los mismos.
Como resultado de esta respuesta inmunitaria pulmonar, se produce una neumonitis granulomatosa, observndose ndulos mal definidos, localizados predominantemente en las
paredes alveolares.
Existen tres formas de presentacin en la alveolitis alrgica extrnseca: aguda, subaguda
y crnica.
La forma aguda de la alveolitis alrgica extrnseca se produce como consecuencia de
exposiciones intensas y breves a polvos or-
- 63 -
minio basal (sombras acinares). La TC mostrar, en algunas ocasiones, reas de consolidacin alveolar.
La forma subaguda es ms insidiosa. Los
pacientes presentan mayor disnea y deterioro
de la funcin respiratoria. En estas fases los
estudios torcicos ponen de manifiesto un patrn nodular, con ndulos de pequeo tamao, de predominio basal, aunque distribuidos
por todo el parnquima pulmonar (Figuras 31A,
31B, 31C). A su vez, pueden observarse, solapados, signos de una fase aguda, manifestados como reas de consolidacin mal definidas.
En la alveolitis alrgica extrnseca crnica predomina la fibrosis intersticial, con distorsin de
la arquitectura pulmonar y prdida de volumen,
predominantemente apical. En estos casos, el
diagnstico diferencial se debe plantear con
la tuberculosis.
Carcinoma bonrquioloalveolar
Figura 31: Alveolitis alrgica extrnseca. Paciente con

antecedentes de hiperreactividad bronquial. Granjero.
Consulta por disnea, astenia y anorexia. (A): Trax PA.
Ndulo pulmonar mal definido localizado en el lbulo superior
derecho. (B y C): TC. Opacidades pulmonares mltiples mal
definidas, irregulares, diseminadas de forma bilateral y de
predominio perifrico.
gnicos y las manifestaciones clnicas aparecen 4-6 horas despus de dicha exposicin.
La radiografa de trax en estos casos, generalmente es normal, si bien pueden aparecer
opacidades en vidrio deslustrado de predo-
El carcinoma bronquioloalveolar localizado, tambin denominado carcinoma de

clulas alveloares, se puede presentar fundamentalmente de dos formas distintas en
los estudios torcicos: como consolidacin no homognea, o como ndulo pulmonar solitario, perifrico, con broncograma areo.
El carcinoma bronquioloalveolar puede permanecer estable durante aos o progresar hasta hacerse difuso (Figuras 32A, 32B). En los
estudios de TC tras la administracin de contraste intravenoso, esta lesin presenta un aumento mal definido y heterogneo de la densidad, en el que resaltan las estructuras vasculares (signo del angiograma).
Linfoma
El linfoma puede manifestarse como consolidacin pulmonar secundaria a la coalescencia de mltiples reas parcheadas. La afectacin parenquimatosa que se produce en el linfoma generalmente se debe a la extensin di-
- 64 -
recta desde los ganglios mediastnicos.

El linfoma pulmonar primario tambin se puede presentar como una masa homognea con
broncograma areo, simulando una consolidacin de caractersticas infecciosas. Rara vez,
y generalmente como manifestacin tarda de
la enfermedad, el linfoma puede producir invasin endobronquial y atelectasia. En estos
casos, el diagnstico se apoya en la coexistencia de otras lesiones como adenopatas o
infiltracin pulmonar.
Otros
Entidades menos frecuentes que pueden

manifestarse como consolidacin crnica son
la granulomatosis linfomatoidea y el tumor
bronquioloalveolar intravascular.
CASO CLNICO
Paciente mujer de 45 aos. Acudi a la consulta por empeoramiento del estado general
acompaado de tos, disnea y dolor torcico.
El cuadro clnico comenz tres meses antes
manifestndose inicialmente como afeccin
de vas respiratorias superiores y sintomatologa constitucional, y fue evolucionando aadindose al cuadro clnico, hemoptisis ocasional y hematuria.
La paciente refera adems visin borrosa
desde haca dos semanas y alteracin de la
coloracin de la piel, fundamentalmente, en
las extremidades inferiores, donde haba observado la aparicin de lesiones induradas de
coloracin violcea.
Se le realiz un hemograma con VSG, una
radiografa de trax en dos proyecciones y un
anlisis de orina. Los resultados del laboratorio demostraron leucocitosis con neutrofilia,
aumento de la VSG, elevacin de la creatinina
srica y proteinuria.
Posteriormente, se le realiz un estudio de
TC para caracterizar los hallazgos radiogrficos y una nueva determinacin analtica, incluyendo anticuerpos antinucleares (ANA) y
Figura 32: Carcinoma bronquioloalveolar. Trax PA. (A):

Consolidacin pulmonar bilateral perifrica, con broncograma
areo. En el hemitrax izquierdo se ve incluso una lesin
cavitada. Se sospech una consolidacin multifocal de
caractersticas inflamatorio infecciosas. (B): Ocho meses
despus el paciente acude para nueva valoracin tras
empeoramiento clnico, observndose afectacin pulmonar
difusa bilateral. Esta evolucin es muy caracterstica del
carcinoma bronquioloalveolar.
anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos

(ANCA).
Txax PA. Engrosamiento hiliar izquierdo mal
definido. No se observa derrame pleural ni la
existencia de otros ndulos pulmonares (Figura 33A).
TC. Ndulo pulmonar de bordes bien definidos en regin paramediastnica izquierda
que presenta cavitacin central. No se observan adenopatas macroscpicas en el mediastino, derrame pleural y otros signos de en-
- 65 -
fermedad. En este caso, el diagnstico diferencial se debe plantear con entidades que
se manifiesten en estudios torcicos como
ndulo pulmonar solitario y en enfermedades
que cursen con ndulos pulmonares cavitados. (Figuras 33B, 33C).
Diagnstico
Granulomatosis de Wegener.
Discusin
La granulomatosis de Wegener es una alteracin sistmica autoinmune que se caracteriza histolgicamente por la presencia de vasculitis necrotizante granulomatosa. Esta enfermedad autoinmune afecta a los riones y al
tracto respiratorio superior e inferior.
En los estudios torcicos, la granulomatosis de Wegener afecta a la mayora de los vasos del pulmn de manera que aparecen
mltiples infartos en reas de oclusin vascular. En estadios iniciales del proceso, estos infartos se correlacionan con la aparicin
de reas mltiples mal definidas de aumento de densidad. Segn evoluciona la afectacin parenquimatosa, estas reas se circunscriben, y en estadios finales, las lesiones conforman granulomas necrotizantes. Es
frecuente observar ndulos con necrosis central y cavitacin de pared gruesa. La afectacin vascular ocasionalmente puede producir hemorragia pulmonar.
La mayora de los pacientes con granulomatosis de Wegener son de mediana edad,
con ligero predominio de los varones frente a
las mujeres. La afectacin del tracto respiratorio se da en el 100% de las ocasiones, predominando la afectacin inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales. La afectacin
del tracto respiratorio inferior puede cursar con
disnea, tos o dolor torcico, o incluso los pacientes pueden permanecer asintomticos. La
afectacin renal es posterior a la afectacin del
sistema respiratorio, presentndose en ms
del 90% de los pacientes afectados.
Figura 33. Caso clnico. (A): Trax PA. (B y C): TC.
En los estadios en que predominan los signos de afectacin del tracto respiratorio inferior, manifestados como hemoptisis o hemorragia pulmonar, el diagnstico diferencial debe incluir la hemorragia pulmonar idioptica.
En los casos en que a estos signos se les aada la afectacin renal, debe excluirse el sndrome de Goodpasture.
- 66 -
Los signos radiolgicos clsicos que se pueden observar en una radiografa de trax incluyen ndulos o masas mltiples de bordes
bien definidos, si bien es cierto que alrededor
de un tercio de los casos, el nico signo ser
el de un ndulo pulmonar solitario, como en el
caso que se expone. Tal y como se puede observar en las imgenes que se muestran en
este caso, estas lesiones pueden sufrir una necrosis central y evolucionar hacia una lesin
cavitada de paredes irregulares. Puede observarse derrame pleural en algunos casos.
Sin embargo, la afectacin adenoptica es infrecuente.
Ocasionalmente pueden identificarse infiltrados alveolares localizados o difusos secundarios a hemorragia o consolidacin infecciosa. A su vez, en estudios de TC se puede observar estenosis irregular de la luz de la va a-
rea debido a depsitos mucosos o submucosos. Estas lesiones, aunque pueden producir
atelectasia obstructiva distal, generalmente no
se asocian con enfermedad parenquimatosa
pulmonar.
El diagnstico de granulomatosis de Wegener debe realizarse mediante la biopsia de los
rganos afectados (mucosa nasal, pulmn) demostrando la inflamacin granulomatosa y la
caracterstica vasculitis. La biopsia renal es inespecfica. Los niveles sricos aumentados de
anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos
(ANCA) son muy sugestivos, pero no concluyentes, de granulomatosis de Wegener.
La evolucin de la enfermedad conlleva a
la insuficiencia respiratoria progresiva y al fracaso renal. El tratamiento de eleccin es la
ciclofosfamida, observndose muy buena
respuesta.
- 67 -
9. El paciente con trabajos o

aficiones de riesgo inhalatorio
T. Franquet y J. Zulueta
INTRODUCCIN
Bajo el ttulo de enfermedades ocupacionales y medioambientales se incluye una lista muy
variada de enfermedades respiratorias con manifestaciones clnicas muy diversas. Uno de los
aspectos ms importantes en la evaluacin de
pacientes con posibles enfermedades ocupacionales o inhalatorias es la anamnesis, con especial atencin a las exposiciones laborales.
Teniendo en cuenta que las enfermedades ocupacionales pueden producirse muchos aos
despus de que haya terminado la exposicin
de riesgo, la anamnesis ocupacional debe ser
muy detallada, cubriendo los riesgos potenciales con los que se ha encontrado el paciente
en todos los trabajos de su vida profesional.
Esto debe incluir las aficiones del paciente, como la cra de palomas o la carpintera.
Identificar la asociacin existente entre un factor de riesgo ocupacional o medioambiental y
una enfermedad respiratoria, no es tarea fcil
y requiere experiencia en medicina ocupacional y conocimientos de toxicologa. Una exposicin masiva y aguda puede ser muy obvia,
pero una exposicin crnica con un periodo de
latencia largo puede complicar mucho la labor
de investigacin del mdico. Para facilitar esta
labor existen guas de anamnesis ocupacional
detalladas que permiten cubrir todos los aspectos importantes de la vida laboral del individuo. Estas guas, que pueden encontrarse en
cualquier libro de texto de neumologa o de medicina ocupacional incluyen; preguntas acerca
del tipo de trabajo que realiza el paciente; el tipo de producto que se produce en su empre-
sa; el proceso industrial utilizado para obtener

dicho producto; el tipo de ventilacin existente; el nivel de exposicin a productos potencialmente txicos (por ejemplo, la presencia de
polvo abundante, la humedad, etc.); aspectos
temporales como por ejemplo: si la sintomatologa del paciente es ms intensa al principio
o al final de la semana laboral, la utilizacin de
proteccin respiratoria, aspectos epidemiolgicos e higinicos, la existencia de otros individuos afectados, la utilizacin de uniformes, y
por ltimo, informacin sobre exposiciones concretas conocidas.
En ocasiones el mdico se ve obligado a hacer pruebas de provocacin exponiendo al paciente al ambiente potencialmente txico para objetivar la respuesta patolgica. Esta prctica tiene sus riesgos y deber hacerse por
personas experimentadas. En raras ocasiones
se podr contar con muestras histolgicas en
las que se encuentren productos que confirmen el diagnstico, como por ejemplo, cristales birrefringentes de slice.
La exploracin fsica del paciente con enfermedades respiratorias ocupacionales es muy
poco especfica y muy variada dependiendo
de la enfermedad producida. As, en un paciente con asma ocupacional, los signos fsicos sern idnticos al asma intrnseco o extrnseco, mientras que una asbestosis pulmonar producir signos caractersticos de una fibrosis pulmonar.
Los pacientes sometidos a riesgos inhalatorios
de sustancias relacionadas con su actividad laboral estn predispuestos a desarrollar enfermedades pulmonares graves e incapacitantes de ti-
- 69 -
po preferentemente intersticial, aunque en la mayor parte de los casos los procesos sern mixtos.
El diagnstico de las enfermedades ocupacionales y medioambientales difiere sustancialmente del diagnstico de otras enfermedades difusas pulmonares. Adems de su diagnstico y tratamiento, el clnico tratar de identificar el agente causal de la enfermedad y determinar el grado de afectacin pulmonar. Tambin participar en acciones mdico-legales
para obtener una compensacin econmica
para el trabajador afectado, acorde con el tipo de lesin pulmonar producida.
Dependiendo de las diferentes partculas inhaladas la respuesta pulmonar a la agresin
ser diferente. En algunos procesos, como la
silicosis, podremos encontrar tanto formas
agudas muy discapacitantes como formas crnicas menos incapacitantes.
El estudio radiolgico simple deber ser el
estudio de eleccin ante cualquier paciente
con sospecha clnica de padecer una enfermedad profesional inhalatoria. Mientras que
en algunos casos el estudio simple de trax
puede ser normal, en otros se demostrar una
afectacin infiltrativa difusa que requerir una
caracterizacin posterior mediante la prctica
de una Tomografa Computerizada de alta resolucin (TCAR).
Los hallazgos radiolgicos en estos pacientes debern siempre ser evaluados en el contexto clnico-laboral del paciente. Las enfermedades inhalatorias pueden clasificarse de
muy diversas formas teniendo en cuenta el tipo de material inhalado (orgnico o inorgnico) y la respuesta pulmonar a dicha inhalacin
(granulomatosis, fibrosis). De modo prctico
las enfermedades inhalatorias pueden clasificarse del siguiente modo:
C) Enfermedades ocupacionales
Beriliosis
Silicosis
Asbestosis
D) Inhalacin de gases txicos
Bronquiolitis constrictiva
A. Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad (sinnimo: alveolitis alrgica extrnseca) es una enfermedad inflamatoria pulmonar con base inmunolgica que incluye a un espectro de procesos granulomatosos, intersticiales, bronquiolares y alveolares que resultan de la inhalacin repetida de un nmero significativo de
microorganismos o antgenos orgnicos y de
la sensibilizacin hacia ellos. Hay ms de 50
antgenos diferentes que pueden desencadenar un cuadro de neumonitis por hipersensibilidad. Entre los ms frecuentes se incluyen:
- Microorganismos: hongos y bacterias.
- Protenas: tanto animales como vegetales.
- Drogas.
Una de las causas mas frecuentes y conocidas de la alveolitis alrgica extrnseca es la
desencadenada por la inhalacin de protenas
presentes en el material de defecacin de algunos pjaros (pulmn del cuidador de pjaros). El diagnstico deber basarse en una historia clnica apropiada, sintomatologa episdica, alteracin de las pruebas de funcin respiratoria y hallazgos radiolgicos consistentes
con el diagnstico. La presencia de precipitinas en sangre servir de marcador de una determinada exposicin antignica. El tamao de
las partculas inhaladas deber oscilar entre
1-3 m para poder alcanzar las vas areas
distales y los alvolos.
A) Neumonitis por hipersensibilidad

Manifestaciones clnicas
B) Enfermedades pulmonares asociadas a
la inhalacin de humo de tabaco
Enfisema
Bronquiolitis respiratoria
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Las manifestaciones clnicas y radiolgicas

de la neumonitis por hipersensibilidad dependern bsicamente de la cantidad y tiempo de
exposicin al alergeno.
- 70 -
Los diferentes agentes causales no modificarn de modo sustancial las manifestaciones

radiolgicas presentes en estos pacientes. La
reaccin pulmonar ante los diferentes antgenos ser tan estereotipada que en la gran mayora de los casos ser imposible identificar
histolgicamente el agente causal. La reaccin
pulmonar consistir inicialmente en un relleno
alveolar masivo de neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y clulas mononucleadas. El diagnstico de la neumonitis por hipersensibilidad es
fundamentalmente clnico y basado en una historia de exposicin a un determinado agente
causal. La forma aguda de neumonitis por hipersensibilidad ocurre frecuentemente entre
los cuidadores de palomas. Clnicamente, estos pacientes desarrollarn una reaccin pulmonar severa entre las 4 y 8 horas siguientes
a la exposicin antignica. El cuadro clnico
agudo de: fiebre, disnea, tos y mal estado general mejorar tras el cese de la exposicin antignica causal. Los pacientes que estn expuestos de manera crnica y continuada a un
determinado estmulo antignico desarrollarn
una forma de alveolitis que en ocasiones, nicamente ser sintomtica en sus estadios ms
avanzados.
Desde el punto de vista anatomopatolgico
la reaccin inflamatoria afectar tanto a los alvolos como a los bronquiolos, condicionando el cuadro obstructivo que frecuentemente
acompaa a este tipo de pacientes; en estos
casos se demostrar una disminucin significativa en la relacin FEV1/FVC.
Figura 1: Estudio simple de trax en un paciente con

neumonitis por hipersensibilidad. Se demuestra la presencia
de un aumento difuso de la densidad pulmonar y sin claras
zonas de consolidacin.
Hallazgos radiolgicos y de TCAR

Los hallazgos radiolgicos en la neumonitis
por hipersensibilidad no dependern del agente causal. En las fases agudas, consistirn en
la presencia de mltiples imgenes nodulillares de contornos mal definidos (ndulos acinares) (Figura 1) y un tamao que oscilar entre 3 y 5 mm. No es infrecuente la aparicin
de condensaciones alveolares bilaterales con
broncograma areo visible. Los cambios pleurales y la presencia de adenopatas mediast-
Figura 2: Estudio simple de trax en un paciente que

presenta secuelas pulmonares crnicas secundarias a una
neumonitis por hipersensibilidad. Existen reas fibrticas en
ambos campos superiores asociadas a una prdida de
volumen de los lbulos pulmonares superiores.
- 71 -
Figura 3: Tomografa de alta resolucin (TCAR) en un

paciente con neumona por hipersensibilidad subaguda. La
TCAR demuestra la presencia de mltiples reas parcheadas
con un patrn en vidrio deslustrado que afecta tanto a la
porcin central como perifrica de ambos pulmones.
Figura 5: Tomografa de alta resolucin (TCAR) en un paciente

con neumona por hipersensibilidad crnica. Cambios fibrticos
bilaterales con retraccin y desestructuracin de la arquitectura
del parnquima pulmonar en los lbulos superiores.
trn reticular con desestructuracin y retraccin de los ejes broncovasculares reflejar el

estado evolucionado y cicatricial de la lesin
(Figura 5).
Mediante la TCAR dinmica (espiracin) podremos valorar el componente obstructivo de
la enfermedad al poner de manifiesto la presencia de reas de atrapamiento areo.
B. Enfermedades pulmonares asociadas
a la inhalacin de humo de tabaco
Figura 4: Tomografa de alta resolucin (TCAR) en un paciente con
neumona por hipersensibilidad subaguda. La TCAR demuestra la
presencia de mltiples sombras nodulares, mal definidas, de
localizacin centrolobulillar, que afectan de modo bilateral y difuso a
los campos pulmonares superiores de ambos pulmones.
nicas no suelen ser hallazgos asociados a la

neumonitis por hipersensibilidad.
En la fase crnica, los hallazgos radiolgicos
se localizarn en los campos superiores y consistirn en un patrn tpico de cicatrizacin
acompaado de una prdida significativa del
volumen pulmonar (Figura 2).
En la TCAR, la fase aguda de la neumonitis
por hipersensibilidad se caracteriza por la presencia de un patrn pulmonar difuso en vidrio deslustrado (Figura 3), un patrn nodulillar de tipo acinar (Figura 4) o un patrn mixto.
En las fases crnicas, la presencia de un pa-
El consumo de tabaco es la causa de inhalacin de sustancias txicas ms frecuentemente asociada con patologa pulmonar. El humo del tabaco y las diferentes sustancias que
lo componen producirn dao a nivel traqueobronquial y pulmonar. Las enfermedades no
neoplsicas ms comnmente asociadas al
consumo de tabaco son: el enfisema pulmonar y la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar. Otra enfermedad estrechamente relacionada con el hbito
tabquico es la histiocitosis de clulas de Langerhans (Histiocitosis X), en la que la prctica
totalidad (90%) de los pacientes son adultos
jvenes (media de 32 aos) y fumadores. A
pesar de que anteriormente la histiocitosis de
clulas de Langerhans afectaba a pacientes
del sexo masculino, en la actualidad no exis-
- 72 -
- El enfisema paraseptal afecta a la porcin

periferia de los pulmones y puede ser causa
de un neumotrax.
Caractersticas del enfisema pulmonar
a) Dilatacin permanente del espacio areo
distal a los bronquiolos terminales.
b) Destruccin de las paredes alveolares.
c) Ausencia de fibrosis.
Desde un punto de vista anatmico existen tres tipos de enfisema:
1) Centracinar.
2) Panlobular.
3) Paraseptal.
En estadios precoces, la TCAR puede diferenciar morfolgicamente estos tres tipos de
enfisema.
ESQUEMA 1: ENFERMEDADES
PULMONARES ASOCIADAS A LA
INHALACION DE HUMO DE TABACO
ENFISEMA PULMONAR
Centracinar
Paraseptal
Panlobular
BRONQUITIS CRNICA
HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A
ENFERMEDAD INTERSTICIAL
CARCINOMA PULMONAR
Subtipos de enfisema
te diferencia entre sexos, probablemente por

el incremento tan significativo del hbito tabquico entre el sexo femenino.
Enfisema pulmonar
Generalidades
El enfisema pulmonar se define como la dilatacin anormal de los espacios alveolares
distales a los bronquiolos terminales acompaada de destruccin de las paredes alveolares sin fibrosis aparente.
Existen tres diferentes subtipos de enfisema pulmonar en relacin con su localizacin
anatmica a nivel del lobulillo pulmonar secundario: centroacinar, panlobular y paraseptal.
- La forma ms frecuente de enfisema, es el
de tipo centroacinar que se asocia estrechamente con el hbito tabquico y su severidad
es proporcional al nmero de cigarrillos consumidos. Se localiza preferentemente al nivel
de las porciones superiores de los pulmones.
- El enfisema de tipo panlobular afecta a las
porciones basales de los pulmones y se asocia a un dficit de alfa 1-antitripsina.
Enfisema centracinar
Es el tipo ms frecuente de enfisema pulmonar y est ntimamente ligado con el consumo
de tabaco. Afecta a los bronquiolos respiratorios de la porcin central del acino pulmonar.
En TCAR se caracteriza por la presencia
de zonas radiolucentes centrolobulillares de
morfologa redondeada y sin paredes visibles (Figura 6). Su localizacin anatmica es
predominantemente al nivel de los lbulos
superiores. En grados avanzados, la destruccin total del espacio areo intralobuli-

paciente fumador con enfisema pulmonar centracinar.
Mltiples zonas radiolucentes de tamaos diversos
localizadas en los lbulos superiores reflejando diferentes
grados de destruccin pulmonar.
- 73 -
llar permanecer delimitada por los septos

interlobulillares dando una imagen radiolgica semejante a quistes pulmonares. Cuando la destruccin pulmonar sea importante,
se producir una confluencia difusa de las
diferentes reas afectadas perdindose el
patrn radiolgico tpico de afectacin centracinar.
Enfisema panlobular
La destruccin uniforme del espacio areo
intralobulillar producir desde el punto de vista radiolgico grandes reas de baja atenuacin con desplazamiento y estiramiento de las
estructuras bronco-vasculares. La localizacin
anatmica del enfisema panlobular es generalmente al nivel de los lbulos inferiores. Se
asocia frecuentemente con el dficit de alfa1-antitripsina aunque puede aparecer en individuos fumadores y sin dficit de alfa-1-antitripsina.
Enfisema paraseptal
Se caracteriza por la afectacin distal del lobulillo pulmonar secundario. Las reas radiolucentes correspondientes a la destruccin del
espacio areo adoptarn una localizacin perifrica de tipo subpleural (Figura 7).
enfisema centracinar y paraseptal. Se ha descrito en individuos jvenes, no necesariamente fumadores, y es una entidad caracterizada
por la presencia de grandes bullas localizadas
a nivel de los lbulos superiores que pueden
ocupar una gran parte del volumen de un hemitrax a la que se denomina enfermedad
pulmonar bullosa primaria (Figura 8).

joven con Enfermedad pulmonar bullosa primaria. Se identifican
grandes bullas en ambos lbulos pulmonares inferiores.
Utilidad de la TCAR en el estudio

del enfisema pulmonar
La TCAR es mucho ms sensible que el estudio radiolgico simple en el diagnstico del
enfisema pulmonar as como para determinar
su tipo y extensin. En los pacientes con disnea y sin un patrn obstructivo en las PFR, la
TCAR es de gran utilidad para descartar enfermedad pulmonar intersticial y demostrar la presencia de enfisema pulmonar en fase precoz.
As mismo la TCAR es til en la valoracin prequirrgica de la enfermedad bullosa pulmonar.
Bronquiolitis en los fumadores
Generalidades

paciente fumador con enfisema pulmonar de tipo paraseptal.
Mltiples zonas radiolucentes localizadas en la porcin
perifrica (subpleural) del pulmn derecho.
Enfisema bulloso
No representa una entidad patolgica especfica pero se asocia frecuentemente con el
Es evidente que la inhalacin del humo del

tabaco produce una respuesta inflamatoria a
nivel pulmonar y que existen alteraciones morfolgicas demostrables tanto a nivel del parnquima (enfisema) como a nivel de la pequea va area (bronquiolitis respiratoria).
- 74 -
- Bronquiolitis respiratoria y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar

La bronquiolitis respiratoria, tambin conocida como bronquiolitis del fumador, se asocia al consumo de tabaco y se cree que representa una reaccin inespecfica a los irritantes inhalados. Habitualmente no se acompaa de sntomas respiratorios especficos,
aunque en grandes fumadores, la severidad
de los sntomas puede simular una enfermedad infiltrativa difusa.
La lesin fundamental afecta a los bronquiolos respiratorios y a los alvolos de alrededor. Los hallazgos anatomopatolgicos
se caracterizan por la presencia de inflamacin a nivel de los bronquiolos respiratorios,
con relleno de las luces bronquiolares y alvolos adyacentes por macrfagos cargados de un pigmento marronceo caracterstico; linfocitos y clulas plasmticas. En
los pacientes sintomticos la afectacin
bronquiolo-alveolar es ms marcada que la
que ocurre en los pacientes asintomticos.
El pronstico de los pacientes con bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
intersticial pulmonar es bueno; la progresin
de esta entidad hacia la fibrosis pulmonar
no se ha descrito y la sintomatologa respiratoria mejora con el abandono del hbito
tabquico.
La TCAR demuestra la presencia de mltiples opacidades redondeadas y mal definidas de localizacin centrilobular que originan
un patrn radiolgico de "vidrio deslustrado". Los hallazgos radiolgicos son muy similares a los encontrados en la neumonitis
por hipersensibilidad. En la bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial, el patrn TCAR de vidrio deslustrado se correlaciona histopatolgicamente con la presencia de gran cantidad de
macrfagos intra-alveolares y por una inflamacin de las paredes alveolares (Figura 9).

joven con hbito tabquico y bronquiolitis respiratoria. La
TCAR muestra mltiples imgenes nodulares, mal definidas,
de localizacin centrolobulillar, que afectan de modo bilateral y
difuso a los campos pulmonares superiores de ambos
pulmones. Los hallazgos TCAR son muy semejantes a los
observados en la neumonitis por hipersensibilidad.
Otros hallazgos radiolgicos menos frecuentes son la presencia de dilataciones y

relleno de las luces bronquiolares dando una
imagen en la TCAR de rbol en gemacin
(tree-in-bud).
Histiocitosis de clulas
de Langerhans
Generalidades
La histiocitosis de clulas de Langerhans
(HCL), tambin denominada antiguamente
histiocitosis X, es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada histolgicamente por la presencia de lesiones granulomatosas que contienen histiocitos de Langerhans y eosinfilos. A pesar de que la patognesis de la enfermedad es desconocida,
su casi exclusiva presentacin entre pacientes fumadores hace sospechar alguna relacin causal con el hbito tabquico.
Clnicamente, la HCL puede diagnosticarse
de modo accidental en individuos asintomticos o acompaarse de sintomatologa respiratoria. La HCL se asocia con relativa frecuencia a la aparicin de neumotrax espontneo
de ah que algunos pacientes debuten clnicamente con dolor torcico agudo y disnea.
- 75 -

paciente joven con hbito tabquico e Histiocitosis de
Clulas de Langerhans. La TCAR muestra mltiples
imgenes qusticas de morfologa irregular, localizadas en
ambos lbulos superiores. Las imgenes qusticas coexisten
con alguna imagen nodular de pequeo tamao.
Figura 11: Tomografa de alta resolucin (TCAR) en otro

paciente con Histiocitosis de Clulas de Langerhans. En este
caso, las imgenes qusticas coexisten con alguna imagen
nodular de pequeo tamao..
hallazgo muy caracterstico de la histiocitosis

de clulas de Langerhans (Figura 11).
La evolucin radiolgica de la HCL es normalmente favorable aunque en ocasiones las
lesiones parenquimatosas pueden evolucionar
hacia la fibrosis pulmonar.
Los hallazgos radiolgicos muestran un patrn difuso de tipo reticulonodular o exclusivamente nodular localizado en los lbulos superiores. La asociacin de las lesiones parenquimatosas y un volumen pulmonar normal es un hallazgo radiolgico muy caracterstico de la HCL. En la TCAR el patrn radiolgico bsico consiste en mltiples lesiones
qusticas que afectan difusamente a las porciones superiores de ambos pulmones (Figura 10). La morfologa de los quistes es variable, pudiendo adoptar formas redondeadas o
irregulares. Las paredes de los quistes tienen
un grosor que oscila entre menos de 1 mm y
varios milmetros. En algunos pacientes, puede ser difcil la diferenciacin entre quistes y
reas de enfisema pulmonar. La existencia de
una mnima fibrosis alrededor de las zonas de
enfisema puede simular una falsa pared.
En la TCAR, la coexistencia de lesiones qusticas y nodulares, con o sin cavitacin, es un
radiolgico por el patrn
en vidrio delustrado
El patrn en vidrio deslustrado se define
como un tenue aumento de la densidad pulmonar de distribucin a menudo geogrfica,
que no borra los mrgenes de las estructuras vasculares que contiene. Este patrn es
inespecfico y puede identificarse tanto en enfermedades alveolares (10%), intersticiales
(45%) como mixtas (45%). En la mayora de
los casos, el patrn en vidrio deslustrado
nos indicar una patologa potencialmente
tratable (86%). En pacientes inmunodeprimidos, la presencia de un patrn en vidrio deslustrado es muy sugestiva de infeccin oportunista. En los enfermos de SIDA, se describe asociado a la infeccin por Pneumocistis
carinii. En los pacientes inmunodeprimidos
no-SIDA, el patrn en vidrio deslustrado
puede asociarse a infeccin oportunista, hemorragia pulmonar, reaccin pulmonar a drogas y/o edema pulmonar. En los pacientes
neutropnicos con fiebre de < 48h de evolucin, ser muy sugestivo de un proceso infeccioso en su fase inicial.
- 76 -
Enfermedades asociadas a patrn de

vidrio deslustrado
ESQUEMA 2: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEL PATRON EN VIDRIO DESLUSTRADO
Las enfermedades ms frecuentes que pueden asociarse con patrones TCAR caractersticos de vidrio deslustrado son:
a) Neumona intersticial aguda

b) Edema pulmonar
c) Hemorragia pulmonar
Neumonitis por hipersensibilidad (aguda)
d) Infeccin: Neumocistis carinii, Mycoplasma

e) Neumona eosinfila
Bronquiolitis respiratoria
f) Neumonitis post-radiacin
g) Neumona intersticial no-especfica
Enfermedades infecciosas: (CMV,

Mycoplasma y Neumocistis carinii)
h) Neumona intersticial usual

i) Neumona intersticial descamativa
En estos casos el diagnstico deber sospecharse en el contexto clnico del paciente y

confirmarse mediante lavado bronco-alveolar
y serologas (Figura 12).
j) Bronquiolitis respiratoria
k) Neumonitis por hipersensibilidad
l) Neumona lipoidea
m) Sarcoidosis
n) Proteinosis alveolar
Patrn en vidrio deslustrado: alveolar

vs. intersticial
El patrn en vidrio deslustrado puede ser
debido tanto a enfermedad alveolar como a
enfermedad intersticial. En la enfermedad intersticial, aparece cuando existe un engrosamiento de los septos interlobulillares o un grado de fibrosis por debajo del poder de resolucin de la tcnica de TCAR.
La presencia de un patrn de vidrio deslustrado puede asociarse a patologa pulmonar no infiltrativa. El patrn de atenuacin
en mosaico (alternancia de reas parcheadas de vidrio deslustrado y reas con disminucin de la densidad pulmonar) puede presentarse tanto en la enfermedad pulmonar infiltrativa difusa como en la patologa bronquiolar (atrapamiento areo, enfisema) y/o vascular (redistribucin del flujo vascular, hipertensin pulmonar...). La diferenciacin entre
una patologa infiltrativa/vascular y bronquiolar podr establecerse mediante TC dinmica, demostrndose en sta ltima la presencia de atrapamiento areo.

paciente HIV + con disnea, hipoxemia y tos seca. Los
hallazgos de la TCAR son caractersticos de un patrn difuso
bilateral en vidrio deslustrado. Este patrn en un contexto
clnico apropiado es caracterstico de neumona por
Pneumocistis carinii.
Hemorragia pulmonar
La hemorragia pulmonar puede ser focal o
difusa. La forma focal suele estar producida
por patologa pulmonar habitualmente de tipo
focal como la infeccin, las bronquiectasias y
los tumores. Los pacientes suelen presentarse con hemoptisis y el estudio simple de trax
ser normal hasta en un 40% de los casos. La
hemorragia pulmonar difusa suele ser bilateral y se presenta tpicamente como una enfer-
- 77 -
no es de extraar que ambos coexistan en el

mismo estudio radiolgico.
El relleno de los alveolos por lquido procedente del compartimento extravascular en situaciones de edema tanto de causa cardiognica como por sobrehidratacin, se traducir en la TCAR con un patrn en vidrio deslustrado que en ocasiones no se ver en los
estudios radiolgicos simples.

paciente con lupus eritematoso sistmico. Patrn difuso
bilateral en vidrio deslustrado que presenta una distribucin
geogrfica.
medad del espacio areo con un patrn radiolgico de caractersticas alveolares. Las causas ms frecuentes incluiran al S. de Goodpasture, enfermedades autoinmunes (LES) (Figura 13) y vasculitis (G. de Wegener). La hemorragia pulmonar difusa deber sospecharse en aquellos pacientes con procesos sistmicos que afectan al pulmn (sndromes reno-pulmonares, vasculitis sistmicas y Lupus
eritematoso sistmico). La hemorragia pulmonar masiva tambin puede ocurrir como complicacin pulmonar asociada a trasplante alognico de mdula sea para tratamiento de
neoplasias slidas y en los pacientes sometidos a tratamientoas anticoagulantes.
Aspiraciones pulmonares de
material lquido / semilquido
La aspiracin de agua dulce o salada as
como diversas sustancias lquidas o semilquidas (lpidos, hidrocarburos) se acompaarn radiolgicamente con un patrn en vidrio deslustrado. En estos casos, el diagnstico es relativamente sencillo dados los
antecedentes clnicos en los que se valoran
los hallazgos radiolgicos. La aspiracin de
jugo gstrico en pacientes con alteracin del
nivel de consciencia puede originar una neumonitis qumica y un edema pulmonar de
causa iatrognica.
Reaccin pulmonar a diversas drogas
La administracin mantenida de diversas drogas puede asociarse a reacciones pulmonares de hipersensibilidad y manifestarse radiologicamente con este tipo de patrn.
Edema pulmonar de causa

cardiognica / no cardiognica
Proteinosis alveolar
Los signos radiolgicos que caracterizan al

edema alveolar son la presencia de opacidades alveolares bilaterales de localizacin central (perihiliar) con morfologa semejante a las
alas de mariposa. Las porciones perifricas
de los pulmones no suelen afectarse. En ocasiones, la disposicin del lquido intra-alveolar
ser asimtrica debido a fenmenos gravitacionales. En estas circunstancias la distribucin del edema pulmonar ser asimtrica. Debido a que los signos radiolgicos del edema
intersticial preceden a los del edema alveolar,
Es una entidad de causa desconocida que

se caracteriza por la presencia en el interior de
los espacios alveolares de un material proteinceo rico en lpidos que se tie con el PAS.
Los hallazgos radiolgicos son muy semejantes a los encontrados en el edema agudo pulmonar. Sin embargo, en la fase inicial de la proteinosis alveolar, los pacientes no refieren sntomas respiratorios y existe una clara discordancia clnico-radiolgica. Los hallazgos de la
proteinosis alveolar son muy caractersticos,
aunque no patognomnicos, en la tomografa
- 78 -
Beriliosis
Generalidades

paciente con proteinosis alveolar. Vista focalizada de un corte
de TCAR donde se aprecia un patrn en vidrio deslustrado
asociado a un patrn lineal. La combinacin de estos
patrones da una imagen tpica de empedrado.
computarizada de alta resolucin presentando

el clsico patrn en empedrado (Figura 14).
C. Enfermedades ocupacionales
(Neumoconiosis)
En las enfermedades ocupacionales, los estudios radiolgicos simples son, en la mayora de los casos, insensibles para detectar afectacin pulmonar. La tomografa computerizada de alta resolucin (TCAR), ser el mtodo
de eleccin para la valoracin radiolgica de
estos pacientes. La TCAR ser de gran utilidad para:
a) Evaluar de modo fiable la extensin de la
enfermedad.
b) Identificar otras patologas pulmonares
asociadas, fundamentalmente enfisema pulmonar.
c) Poder establecer, en el contexto clnico
apropiado, un diagnstico especfico.
A pesar de que existe un gran nmero de
enfermedades pulmonares ocupacionales y algunas muy poco frecuentes (trabajadores que
utilizan arco voltaico, trabajadores que utilizan
grafito y aluminio, etc.) solamente discutiremos
algunas de las ms conocidas como son la
beriliosis, la silicosis y las enfermedades asociadas a la exposicin al asbesto.
La exposicin al berilio ocurre en diversas industrias como la aeronutica, cermica, dentaria y construccin de armas nucleares, entre otras. Clnicamente la exposicin al berilio
se acompaa de neumonitis aguda, traqueobronquitis, beriliosis y un riesgo mayor de cncer de pulmn.
Solamente entre el 1-5% de los individuos
expuestos al berilio desarrollarn enfermedad
pulmonar crnica por berilio (beriliosis).
El perodo de latencia entre la exposicin y
el desarrollo de la enfermedad es variable y
puede oscilar entre algunos pocos meses y 40
aos. El sntoma respiratorio ms frecuente es
la disnea. La enfermedad afecta exclusivamente a los pulmones aunque en raras ocasiones pueden afectarse las estructuras bronquiales.
Las manifestaciones histolgicas de la
beriliosis son similares a las de la sarcoidosis; Caracterizndose por la presencia
de granulomas no-caseificantes asociados a infiltrados de clulas mononucleares y a una fibrosis intersticial de grado
variable. El diagnstico de beriliosis deber
fundamentarse sobre criterios clinico-patolgicos entre los que se incluyen la historia de exposicin y la presencia de granulomas no-caseificantes en el material
de biopsia.
Los hallazgos radiolgicos en la beriliosis son
similares a los de la sarcoidosis. En los estudios simples de trax podrn verse adenopatas hiliares y mediastnicas asociadas a imgenes nodulillares mltiples.
En la TCAR, los ndulos se localizan alrededor de los ejes bronco-vasculares y en las zonas subpleurales, donde pueden llegar a formar pseudoplacas. En los casos avanzados
se producir una distorsin de los ejes bron-
- 79 -

paciente con beriliosis. El patrn radiolgico se caracteriza por
la presencia de lesiones nodulillares (granulomatosas)
mltiples, dispuestas de modo disperso por ambos pulmones.
covasculares (Figura 15). La panalizacin es

rara en la beriliosis.
ante, el radilogo deber determinar si la silicosis es aguda o crnica y si se presenta como una forma simple o complicada. Existen
cuatro cuadros clnicos diferentes asociados
con la silicosis:
a) Silicoproteinosis aguda.
b) Silicosis acelerada.
c) Silicosis nodular simple.
d) Silicosis nodular crnica complicada.
La forma aguda se produce por tras una inhalacin masiva de polvo de slice y consiste
en una respuesta pulmonar aguda semejante,
tanto radiolgicamente como anatomopatolgicamente a la que ocurre en la proteinosis
alveolar. La forma acelerada de silicosis ocurre tras un corto perodo de exposicin, generalmente unos 5 aos, y una respuesta pulmonar fibrosante exagerada.
Las formas nodulares crnicas habitualmente
requieren perodos de exposicin que oscilan
entre 10 y 15 aos.
Silicosis/Neumoconiosis del carbn

Hallazgos radiolgicos simples y de TCAR
Generalidades
La silicosis es una enfermedad fibrognica
producida por la inhalacin de cristales de slice. La inhalacin de polvo de slice puede ocurrir en un gran nmero de ocupaciones entre
las que se incluyen la mayor parte de los trabajos de minera, construccin de tneles, manufacturacin de cermica y fundicin. Las pequeas partculas de polvo de slice inhaladas
se depositan en las paredes alveolares siendo
fagocitadas por los macrfagos e incorporadas posteriormente en el intersticio pulmonar.
Una vez fagocitados, los cristales provocarn
la muerte de los macrfagos e inducirn un
proceso intersticial fibrognico no del todo conocido.
La lesin histolgica bsica de la silicosis es
el ndulo silictico hialinizado que mide 1-3
mm y en ocasiones puede calcificar. En el interior del ndulo silictico se encuentran partculas de slice de 1-2 m de dimetro.
En base a los antecedentes laborales del paciente y a la sintomatologa clnica acompa-
Desde un punto de vista radiolgico, el diagnstico diferencial de la silicosis se plantear

fundamentalmente entre las formas simples o
no complicadas y las formas altamente fibrognicas.
La forma simple o no complicada de la enfermedad se caracteriza por la presencia de
mltiples nodulillos fibrticos visibles con mayor profusin en los lbulos superiores y en los
segmentos apicales de los lbulos inferiores
(Figura 16). Los ndulos silicticos se localizan alrededor de los bronquiolos, pequeos
vasos y linfticos. La presencia de adenopatas mediastnicas e hiliares calcificadas con morfologa de cscara de huevo es un hallazgo frecuente de esta entidad. No es extrao que las
adenopatas calcificadas puedan verse con anterioridad a la existencia de afectacin parenquimatosa (Figura 17). La forma complicada
de silicosis se diferencia de la forma simple por
su gran componente fibrognico caracterizado por la presencia de gran retraccin del parnquima pulmonar y por la aparicin de una
- 80 -
Figura 16: Estudio simple de trax en un paciente con silicosis.

Se identifican adenopatas mediastnicas calcificadas con una
morfologa tpica en cscara de huevo. A nivel parenquimatoso
se demuestra una afectacin difusa caracterizada por imgenes
reticulo-nodulillares asociadas a retraccin (fibrosis) en los
campos pulmonares medios-superiores.

paciente con silicosis. Vista focalizada de un corte de TCAR
donde se aprecia un patrn nodulillar difuso sin distorsin
acompaante del parnquima pulmonar.

paciente con silicosis aprecindose mltiples adenopatas
calcificadas a nivel mediastnico con una morfologa tpica en
cscara de huevo.
fibrosis masiva progresiva. sta se caracteriza por la aparicin de masas bilaterales de

morfologa ovalada que se localizan en los lbulos superiores y que se desarrollan por la
coalescencia de mltiples ndulos silicticos.
Debido a la necrosis producida por la obstruccin vascular en el interior de la masa fibrtica, no es infrecuente que la fibrosis masiva progresiva se acompae de cavitacin.
En la TCAR, al igual que en los estudios simples, los hallazgos radiolgicos sern la presen-
cia de un patrn micronodulillar difuso bilateral

de distribucin centrolobulillar o subpleural (Figura 18). Los casos con fibrosis masiva progresiva se presentarn siempre con un patrn micronodulillar asociado. La TCAR es mucho ms
sensible que la radiologa convencional tanto para valorar la progresin de la enfermedad como
para demostrar pequeos conglomerados difciles de ver en los estudios convencionales.
Complicaciones asociadas a la silicosis
Infecciones por micobacterias
El riesgo de infecciones pulmonares por micobacterias, entre las que se incluyen el M. tuberculosis, M. Kansasii y el M. avium-intracellulare, se encuentra aumentado en los pacientes con silicosis. Este aumento de tuberculosis se relaciona con la alteracin de los
macrfagos pulmonares inducida por la slice.
- 81 -
Bronquitis, enfisema y cncer de pulmn

Los pacientes con silicosis tienen una mayor incidencia de bronquitis, enfisema y cncer de pulmn que los pacientes fumadores.
Sin embargo, dado que adems la mayora de
pacientes con neumoconiosis son tambin fumadores, el riesgo de padecer estas enfermedades es mucho mayor en este colectivo.
ESQUEMA 3: ENFERMEDADES RELACIONADAS

CON LA EXPOSICIN AL ASBESTO
Inhalacin Fibras de Asbesto
ENFERMEDAD PLEURAL
Derrame pleural
Placas pleurales
Engrosamiento pleural difuso
Asbestosis
Mesotelioma
1) Enfermedad pleural asociada

a la exposicin al asbesto
ASBESTOSIS
MASAS Y NDULOS PULMONARES
Los diferentes mtodos de imagen tienen un

papel importante en el manejo de los pacientes con antecedentes laborales de exposicin
al asbesto. En primer lugar, es muy importante documentar radiolgicamente la presencia
de enfermedad pleural que servir como marcador que confirme la exposin al asbesto.
Tambin habr que valorar la presencia de enfermedad parenquimatosa (asbestosis) asociada, as como el despistaje de posibles complicaciones asociadas como: mesotelioma y
carcinoma pulmonar.
Las manifestaciones pleuro-pulmonares asociadas a la exposicin al asbesto dependern
fundamentalmente del tiempo de exposicin
y de la intensidad de la misma.
Existen cuatro tipos de manifestaciones pleurales asociadas a la exposicin al asbesto:
a) Derrame pleural benigno.
b) Placas pleurales (la manifestacin radiolgica ms frecuente).
c) Engrosamiento pleural difuso.
d) Mesotelioma maligno.
La aparicin de derrame pleural en los pacientes con exposicin al asbesto se detecta habitualmente de modo accidental en los controles
rutinarios a los que estn sometidos las personas de riesgo. La mayora de los casos son asintomticos y plantean un problema diagnstico
serio dado que deber establecerse con certeza la benignidad del derrame. En algunos casos
este pequeo derrame pleural ser la primera
manifestacin de un mesotelioma maligno.
Atelectasia redonda
Carcinoma pulmonar
Radiolgicamente los derrames pleurales

suelen ser de escasa cuanta, pudiendo ser
unilaterales, bilaterales o recurrentes.
Las placas pleurales pueden ser difciles de
identificar en los estudios radiolgicos simples. En ocasiones, sobre todo cuando las
placas pleurales no estn calcificadas, ser
difcil distinguir entre una placa pleural y la
presencia de acmulos grasos subpleurales.
La afectacin pleural en los pacientes expuestos al asbesto suele ser bilateral. Cuando las placas pleurales estn calcificadas son

paciente con enfermedad pleural asociada al contacto con
asbesto. Presencia de placas pleurales bibasales calcificadas.
- 82 -
Figura 20: Tomografa helicoidal en un paciente con asbestosis

y mesotelioma pleural maligno. Existe un engrosamiento pleural
concntrico derecho de tipo irregular que tambin afecta a la
pleura mediastnica y se acompaa de alguna calcificacin
pleural. Este tipo de engrosamiento pleural es caracterstico de
enfermedad pleural maligna, primaria o metastsica.
de frente al haz de rayos aparecern como

lesiones redondeadas parcialmente definidas
y con caractersticas radiolgicas de lesiones extrapulmonares.
La TCAR es el mtodo diagnstico de eleccin para valorar la enfermedad pleural asociada a la exposicin al asbesto (Figura 19).
En ms de la mitad de los casos, el mesotelioma maligno se asocia a una historia previa de exposicin al asbesto. Los sntomas clnicos asociados a esta enfermedad son: dolor torcico, tos, disnea, y a menudo, prdida
de peso, fiebre y mal estado general.
El mesotelioma puede diagnosticarse con
radiologa simple cuando se presenta con un
derrame asociado a engrosamiento pleural difuso concntrico y/o nodular. Otras manifestaciones radiolgicas incluiran la presencia de
una gran masa pleural nica. En este caso se
planteara el diagnstico con la atelectasia redonda. La TCAR (Figura 20) y la RM (Figura
21) son excelentes mtodos diagnsticos para valorar la extensin del mesotelioma pleural maligno.
2) Asbestosis
Figura 21: Corte coronal de RM en un paciente con

mesotelioma pleural maligno. Engrosamiento pleural
concntrico derecho de tipo nodular.
ms fciles de identificar radiologicamente.

Dependiendo de su localizacin en el trax
y de la incidencia del haz de rayos sobre ellas,
tendrn manifestaciones radiolgicas diversas. Las placas pleurales situadas tangencialmente al haz de radiacin aparecern como imgenes de engrosamiento pleural localizado a lo largo de la pared torcica interna. Sin embargo, las placas localizadas
La asbestosis es una fibrosis pulmonar inducida por la inhalacin de fibras de asbesto.

Clnicamente los pacientes presentan disnea
tras el ejercicio, habitualmente asociada a tos
no-productiva. Los estudios funcionales demuestran una alteracin pulmonar restrictiva.
El diagnstico de asbestosis se basa fundamentalmente en: a) historia de exposicin al asbesto, b) perodo de latencia adecuado entre
la aparicin de la enfermedad y el tiempo de
exposicin y c) evidencia de fibrosis pulmonar
en los estudios radiolgicos simples o de TCAR.
Habitualmente, la biopsia pulmonar no es necesaria para establecer el diagnstico.
El diagnstico diferencial de la asbestosis
deber realizarse con otras enfermedades pulmonares fibrosantes como son las conectivopatas, fibrosis pulmonar idioptica y fibrosis
pulmonar secundaria a frmacos, polvos orgnicos e infecciones.
- 83 -

paciente con asbestosis. Se demuestra la presencia de un
patrn reticular distribuido de forma parcheada, y afectando
a las porciones posterobasales de los lbulos inferiores.
Desde el punto de vista radiolgico la

TCAR es el mtodo de imagen recomendado para la valoracin de los pacientes
con riesgo o sospecha de asbestosis. Los
estudios radiolgicos simples pueden ser
absolutamente normales. La TCAR no solamente podr objetivar mnimos cambios
parenquimatosos de afectacin pulmonar
sino que adems podr demostrar otro tipo de patologa pulmonar asociada, como
el enfisema pulmonar.
Los hallazgos TCAR: en la fase inicial de la
abestosis incluyen: a) lineas reticulares perifricas, b) engrosamiento de septos interlobulillares y c) afectacin del intersticio intralobulillar (Figura 22).
En fases ms avanzadas podremos identificar: a) bandas parenquimatosas, b) panalizacin y c) bronquiectasias de traccin.
Ninguno de los hallazgos descritos son especficos de la asbestosis y debern ser valorados en un contexto clnico-laboral adecuado.
3) Masas y ndulos pulmonares
relacionadas con la exposicin al asbesto
Los pacientes expuestos al asbesto tienen
una incidencia mayor de carcinoma pulmo-
nar. Dicha incidencia es 53 veces mayor si

adems el individuo expuesto al asbesto es
fumador. Sin embargo, no todas las masas
o ndulos encontrados en los pacientes expuestos al asbesto son malignos. En estudios de screening llevados a cabo mediante
tomografa computerizada, se demostr que
hasta un 10% de los trabajadores examinados presentaban algn tipo de masa pulmonar. La mayor parte de las lesiones eran
benignas y correspondan a atelectasias redondas (Figura 23), placas pleurales intracisurales y bandas fibrticas intraparenquimatosas.
La presencia de masas y ndulos pulmonares en estos pacientes obligar a mantener un seguimiento radiolgico para confirmar la estabilidad de las lesiones y descartar la posibilidad de un posible carcinoma/mesotelioma.
Figura 23: Tomografa helicoidal en un paciente con

asbestosis y atelectasia redonda. Imagen nodular solitaria
localizada a nivel subpleural del lbulo inferior derecho. Existe
una incurvacin asociada de las estructuras vasculares
adyacentes y la presencia de una imagen lineal que llega a la
porcin posterior del ndulo (signo de la cola de cometa).
Diagnstico diferencial radiolgico de

las lesiones nodulillares difusas
Los ndulos de pequeo tamao (> 2 mm) o
miliares (1-2 mm) pueden identificarse sin excesiva dificultad en la TCAR. El patrn noduli-
- 84 -
llar es un hallazgo radiolgico frecuente en los

pacientes con enfermedades granulomatosas
como: la sarcoidosis, la tuberculosis, la silicosis, la histiocitosis de clulas de Langerhans o
las metstasis. La distribucin anatmica de los
ndulos ser crucial en el diagnstico diferencial de las lesiones nodulillares difusas. As pues,
una localizacin perilinftica es muy sugestiva
de sarcoidosis, silicosis o linfangitis carcinomatosa; mientras que una distribucin aleatoria ser caracterstica de TB miliar o metstasis.
Sarcoidosis
Generalidades
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida que se caracteriza por la presencia diseminada de granulomas
epitelioides no caseificantes.
La afectacin torcica es muy frecuente tanto a nivel mediastnico (80%) como a nivel parenquimatoso (50%). Las lesiones granulomatosas se distribuyen anatmicamente a lo largo de las estructuras linfticas localizadas en
el intersticio peribroncovascular, septal y subpleural. Dicha localizacin anatmica es la que

condiciona la gran rentabilidad diagnstica de
la biopsia transbronquial.
La evolucin clnica de la sarcoidosis es variable pudiendo evolucionar hacia una curacin
completa en la mayor parte de los casos (80%)
o progresar hacia la fibrosis pulmonar (20%).
En la placa simple de trax, la presencia simtrica de adenopatas hiliares bilaterales y
paratraqueales derechas se considera un hallazgo clsico y muy caracterstico de sarcoidosis. Sin embargo, mediante la TC, se ha demostrado afectacin adenoptica en otros territorios mediastnicos no fcilmente valorables
mediante la radiologa convencional. La presencia de adenopatas en otros territorios mediastnicos obligar a plantearse diagnsticos
alternativos como el de linfoma. Las adenopatas mediastnas pueden calcificar con una
morfologa en cscara de huevo similar a las
descritas en la silicosis y tuberculosis.
ESQUEMA 4: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES NODULILLARES DIFUSAS
Nodulillos
Ndulos pleurales
PARCHEADOS, SUBPLEURALES
DIFUSOS, DISTRIBUCIN ALEATORIA
PERIBRONCOVASCULARES
Tuberculosis miliar
Miliar fngica
Metstasis hematgenas
DISTRIBUCIN PERILINFATICA
Sarcoidosis
Linfangitis carcinomatosa
Silicosis & Neumoconiosis
- 85 -
de tipo liso o nodular. En los campos pulmonares medios y en los lbulos superiores,
la distribucin peribroncovascular de los granulomas crear una interfase irregular en los
contornos broncovasculares muy caracterstica (signo de la interfase) (Figura 24). Por
otro lado, la presencia de nodulillos a nivel
peribroncovascular, septal y subpleural son
hallazgos caractersticos de sarcoidosis. La
confluencia de lesiones granulomatosas de
muy pequeo tamao producir un patrn
de vidrio deslustrado. La localizacin de las
lesiones en los campos pulmonares superiores es de gran ayuda diagnstica. En la
forma irreversible, la progresin hacia la fibrosis se acompaar de la presencia de
conglomerados y de una distorsin de las
estructuras broncovasculares que podr asociarse a septos engrosados, bronquiectasias
de traccin y reas de panalizacin.
con sarcoidosis. Vista focalizada de un corte de TCAR donde se
demuestra un patrn nodulillar difuso localizado anatmicamente
a nivel del intersticio central (peribronco-vascular) y subpleural.
Existen mltiples nodulillos visibles a nivel subpleural (cisural).
A nivel parenquimatoso, el hallazgo radiolgico mas caracterstico es la presencia de un

patrn difuso de tipo reticulonodular que afecta predominantemente a los campos medios
y superiores de ambos pulmones. La presencia de un patrn miliar difuso con nodulillos de
1 mm, o incluso de menor tamao, producir
un patrn radiolgico en vidrio deslustrado.
En un porcentaje pequeo de casos (10%), la
coalescencia de los ndulos intersticiales dar lugar a un patrn radiolgico errneamente llamado alveolar.
En los casos irreversibles, el desarrollo progresivo de fibrosis se acompaar de lesiones
parenquimatosas caractersticas que consistirn en conglomerados fibrticos confluentes
en los campos medios y superiores asociados
a retraccin parenquimatosa e hiperaireacin
de las zonas pulmonares basales.
En la TCAR los hallazgos radiolgicos son
muy caractersticos y consisten en un engrosamiento intersticial peribroncovascular
D. Inhalacin de humos txicos

(bronquiolitis constrictiva)
El trmino genrico de bronquiolitis se utiliza para describir aquella enfermedad inflamatoria pulmonar que afecta primariamente
a los bronquiolos y que a pesar de ser diferente desde un punto de vista clnico-patolgico, presenta manifestaciones radiolgicas
similares. A pesar de que la respuesta bronquiolar ante cualquier tipo de agresin externa suele ser estereotipada, los hallazgos histopatolgicos en las diferentes enfermedades bronquiolares dependern del tipo de
agente causal y de la duracin e intensidad
de la agresin. En una fase inicial, la destruccin del epitelio bronquiolar provocar
una respuesta inflamatoria caracterizada histolgicamente por la acumulacin de neutrfilos en el lugar de la agresin. La liberacin,
por parte de estos neutrfilos, de mediadores de la inflamacin producir un dao adicional sobre el epitelio bronquiolar. La persistencia del agente causal ser determinante en la resolucin del cuadro o en su evolucin hacia estadios de irreversibilidad.
- 86 -
Tomografa computerizada de alta

Resolucin (TCAR) en el estudio de la
pequea va area
La TCAR (utilizando un grosor de corte de
1-2 mm y una reconstruccin espacial mediante algoritmo seo) es superior a la obtenida mediante TC convencional en la valoracin
de la patologa de la pequea va area.
En condiciones normales, los bronquiolos son
invisibles en la TCAR debido al fino grosor de
su pared (0.03 mm) y a su pequeo dimetro
(0.5-1 mm), sin embargo, podremos valorar
signos radiolgicos directos e indirectos caractersticos de enfermedad bronquiolar.
neamente valorado como patolgico. El grosor de la pared bronquial en la TCAR deber

estudiarse con un nivel de ventana entre -250
y -700 UH, y con una amplitud de ventana mayor de 1000 UH, ya que con una amplitud de
ventana inferior a 1000 UH se producir un engrosamiento artificial de la pared bronquial.
Signos radiolgicos indirectos de
bronquiolitis
La TCAR dinmica (cortes en espiracin) es
una tcnica complementaria a la TCAR convencional que nos permite valorar signos radiolgicos indirectos asociados a patologa
bronquiolar.
Signos directos de bronquiolitis en la

TCAR
Los signos directos indicativos de bronquiolitis son:
a) Engrosamiento de la pared bronquiolar
producida por un aumento del grosor muscular, inflamacin y/o fibrosis.
b) Presencia de infiltrados centrolobulillares
de localizacin peribronquiolar.
c) Dilatacin de la luz bronquiolar.
d) Relleno de la luz bronquiolar e impactaciones bronquiolares por moco o material infectado. El relleno de los bronquiolos por material mucoso o purulento y la presencia de
inflamacin peribronquiolar aparece como
pequeas imgenes tubulares con ramificaciones similares morfolgicamente, a un rbol en gemacin (tree-in-bud) (Figura 25). Este signo radiolgico es indicativo de patologa inflamatoria bronquiolar de causa habitualmente infecciosa.
La realizacin de una buena tcnica de TCAR
en los pacientes con enfermedad de la pequea
va area es imprescindible para evitar interpretaciones radiolgicas errneas. En algunos
casos, las impactaciones bronquiolares distales y mltiples pueden simular ndulos subpleurales. Por otro lado, el uso inadecuado de
la ventana producir un engrosamiento artificial de la pared bronquiolar que podr ser err-

paciente con bronquiolitis infecciosa. Vista focalizada de un
corte de TCAR donde se demuestran mltiples imgenes
lineales con morfologa en Y, situadas en la porcin central
del lobulillo pulmonar secundario, que representan
impactaciones mucosas mltiples intrabronquiolares.
- 87 -
En la mayora de los individuos normales, la

densidad del parnquima pulmonar aumenta
cuando se realizan cortes de TC en espiracin
forzada, debido a una mayor proporcin entre
los tejidos blandos y el aire; el aumento medio
de la densidad del parnquima pulmonar en
las series espiratorias es de 200 UH. Este aumento de la densidad pulmonar no se producir en aquellas situaciones patolgicas que
impidan una correcta expulsin del aire pulmonar (atrapamiento areo) (Figura 26). La aparicin de mltiples reas de atrapamiento areo sern indicadores radiolgicos indirectos,
en un contexto clnico apropiado, de enfermedad obstructiva de la pequea va area. En algunas ocasiones, dicho atrapamiento areo
puede pasar totalmente inadvertido en las se-

con bronquiolitis obliterante secundaria a la inhalacin de humo
txico. (A): El corte de TCAR realizado en inspiracin pone de
manifiesto un patrn tpico en mosaico donde alternan reas de
mayor atenuacin con reas hiperlucentes. (B): El mismo corte
en espiracin demuestra una persistencia de las reas
pulmonares hiperlucentes, hallazgo que refleja la presencia de
atropamiento areo a dicho nivel.
ries de TCAR realizadas en inspiracin y nicamente se demostrar en las series espiratorias. El atrapamiento areo puede ser de tipo
transitorio (por ejemplo: asma bronquial) o irreversible (por ejemplo: bronquiolitis obliterante).
Patrn de atenuacin pulmonar en
mosaico
A nivel del parnquima pulmonar, la alternancia de reas con diferentes valores de atenuacin produce visualmente un patrn radiolgico descrito como patrn de atenuacin
pulmonar en mosaico. Dicho patrn es inespecfico y puede observarse tanto en enfermedades de la pequea va area como en
enfermedades vasculares pulmonares e infiltrativas.
Mediante la realizacin de una TCAR convencional en inspiracin y cortes complementarios (dinmicos) realizados en espiracin, podremos diferenciar entre los diversos tipos de
patologa pulmonar que se presentan radiolgicamente con un patrn en mosaico (Figura
27).
Cuando existe obstruccin a nivel de la pequea va area, la TCAR espiratoria demuestra reas hiperlucentes (atrapamiento) que alternan de modo parcheado con zonas de mayor densidad radiolgica que corresponden al
parnquima pulmonar normal. La hiperlucencia pulmonar se produce por el propio atrapamiento areo y por la aparicin de una vasoconstriccin refleja secundaria a la hipoxemia existente en dichas reas. La demostracin radiolgica de reas hiperlucentes con
vasos de menor calibre que los del resto del
parnquima pulmonar es un signo inequvoco
de atrapamiento areo y refleja indirectamente la existencia de patologa bronquiolar subyacente.
El patrn en mosaico puede aparecer asociado:
-A una enfermedad infiltrativa difusa debido a la presencia parcheada de reas lobulares o segmentarias de parnquima normal
con zonas que presentan un patrn en "vidrio deslustrado". En la enfermedad infiltrati-
- 88 -
ESQUEMA 5: PATRN EN MOSAICO
Nodulillos
Ndulos pleurales
DIFUSOS, DISTRIBUCIN ALEATORIA
PERIBRONCOVASCULARES
Tuberculosis miliar
Miliar fngica
Metstasis hematgenas
DISTRIBUCIN PERILINFATICA
Sarcoidosis
Silicosis & Neumoconiosis
va difusa, tanto la patologa alveolar como la

patologa intersticial, pueden condicionar un
patrn radiolgico de "vidrio deslustrado", pero en ningn caso, las reas de afectacin
parenquimatosa se acompaarn de alteraciones de la perfusin pulmonar. Por este motivo, en la enfermedad infiltrativa difusa, los
vasos sern del mismo calibre en las reas
de "vidrio deslustrado" y en las zonas de menor atenuacin correspondientes al parnquima pulmonar normal. En los cortes espiratorios, las reas de menor atenuacin aumentaran de densidad, descartndose la presencia de atrapamiento areo. En algunas enfermedades infiltrativas difusas como la alveolitis alrgica extrnseca, la sarcoidosis y las
conectivopatas podrn identificarse, en ocasiones, componentes mixtos de afectacin
parenquimatosa y bronquiolar.
- Finalmente, el patrn "en mosaico" causado por la existencia de una enfermedad vascular pulmonar primaria (enfermedad tromboemboemblica y/o hipertensin pulmonar
arterial) originar la alternancia de reas pulmonares hiperperfundidas que tendrn una
mayor densidad radiolgica, con otras zonas
parenquimatosas hipoperfundidas que aparecern con una densidad radiolgica menor.

El calibre de los vasos pulmonares ser mayor en las zonas hiperperfundidas. En los cortes espiratorios, a diferencia de lo que ocurre
en la enfermedad bronquiolar, no existir atrapamiento areo, objetivndose un aumento
de la densidad radiolgica en las zonas hipoperfundidas.

paciente con bronquiolitis obliterante. Patrn TCAR en
mosaico con gran atropamiento areo (reas hiperlucentes).
Ntese que las zonas de atrapamiento areo se acompaan
de una disminucin del flujo vascular (vasoconstriccin refleja).
- 89 -
La valoracin conjunta de los estudios convencionales y dinmicos ser de gran utilidad

para diferenciar entre las diferentes enfermedades que pueden presentarse con un patrn
"en mosaico".
CASO CLNICO
Un hombre de 56 aos ingres en nuestra
institucin por un cuadro de disnea, tos y dolor torcico izquierdo. El paciente haba estado bien hasta cinco meses antes cuando empez la disnea acompaada de tos escasamente productiva y dolor en hemitrax derecho. En aquel momento fue visto en otro centro y en un estudio simple de trax se demostr una engrosamiento pleural izquierdo asociado a un derrame pleural de escasa cuanta
en dicho hemitrax y a una consolidacin basal ipsilateral. Tena fiebre de 38C. La analtica
demostr una leucocitosis de 17,100 cel/mm3.
Ante la sospecha clnica de un cuadro pleuroneumnico, estuvo tratndose con diferentes
tipos antibiticos, siempre de modo inefectivo.
Varias semanas antes del presente ingreso,
acudi a otro centro con un cuadro similar.
El paciente ingres en nuestro hospital por un
empeoramiento de su estado general y con un
cuadro similar a los relatados con anterioridad.
Entre sus antecedentes laborales haba estado trabajando en una compaa de materiales abrasivos. Hace unos treinta aos trabaj
en un astillero con riesgo de exposicin al asbesto. Tambin haba trabajado en una empresa fabricante de materiales aislantes para la
construccin. Era fumador desde haca mas
de 20 aos de un paquete diario de cigarrillos.
Previamente no haba tenido antecedentes de
hemoptisis, dolor torcico o prdida de peso.
A la exploracin fsica, el paciente apareca
normal en reposo. No se detectaron adenopatas. La exploracin de cabeza y cuello fue
normal. No se evidenciaron edemas, cianosis
o dedos en palillo de tambor. Ausencia de
ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo. La
exploracin neurolgica fue normal.
Figura 28. (A): Engrosamiento pleural concntrico izquierdo

de tipo nodular con afectacin de la pleura mediastnica. (B):
Tras la administracin de contraste intravenosa se pone de
manifiesto una afectacin pleural concntrica as como la
presencia de adenopatas mediastnicas mltiples.
La radiografa de trax demostr una opacificacin completa del hemitrax izquierdo asociado a discreta disminucin del volumen de
dicho hemitrax. La broncoscopia no demostr lesiones endobronquiales. El cepillado bronquial fue negativo para clulas malignas.
A los pocos das de su ingreso, una TC demostr un engrosamiento pleural concntrico
asociado a derrame pleural que ocupaba la totalidad del hemitrax izquierdo (Figura 28A).
Tras la administracin de contraste intravenosa se pone de manifiesto una afectacin pleural concntrica as como la presencia de adenopatas mediastnicas mltiples. La puncin
torcica llevada a cabo sobre el hemitrax izquierdo demostr escaso lquido de caractersticas hemticas. La citologa del lquido pleu-
- 90 -
ral demostr abundantes atipias celulares.

El caso que acabamos de presentar plantea
el diagnstico diferencial de un paciente fumador con antecedentes profesionales de exposicin al asbesto que acude a urgencias por
un cuadro de fiebre, dolor torcico y mal estado general. Entre los posibles diagnsticos
habra que plantearse fundamentalmente:
A) Enfermedad pleural relacionada con exposicin al asbesto.

B) Mesotelioma pleural maligno.
C) Metstasis pleural secundaria a carcinoma pulmonar.
Al paciente se le practic una biopsia pulmonar por mini-toracotoma y el diagnstico
definitivo fue de: Mesotelioma pleural maligno.
General
1. Hogg JC. Chronic interstitial lung disease of unknown cause: a new classification based
on pathogenesis. AJR 1991. p. 156: 225-233.
2. Liebow AA. Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology.
En: Paris FB, Georges R, ed. Alveolar interstitium of the lung. New York, NY: Karger,
Basel, 1975. p. 1-33.
3. McAdams HP, Rosado-de Christenson ML, Wehunt WD, Fishback NF. The alphabet
soup revisited: the chronic interstitial pneumonias in the 1990s. RadioGraphics 1996. p.
16: 1009-1033.
4. Felson B. A new look at pattern recognition of diffuse pulmonary disease. AJR 1979. p.
133: 183-189.
5. Mayo JR, Webb WR, Gould R, et al. High-resolution CT of the lungs: an optimal
approach. Radiology 1987. p. 163: 507-510.
6. Webb WR. High-resolution CT of the lung parenchyma. Radiol Clin North Am 989. p. 27:
1085-1097.
7. Itoh H, Murata K, Konishi J, Nishimura K, Kitaichi M, Izumi, T. Diffuse lung disease:
pathologic basis for the high-resolution computed tomography findings. J Thorac
Imaging 1993. p. 8: 176-188.
8. Heitzman ER. Subsegmental anatomy of the lung. En: Groskin SA, ed. The Lung:
Radiologic-Pathologic Correlations, 3 ed. St. Louis: Mosby, 1993. p. 43-69.
9. Bergin C, Roggli V, Coblentz C, Chiles C. The secondary pulmonary lobule: normal and
abnormal CT appearances. AJR 1988. p. 151: 21-25.
10. Webb WR, Mller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 2 ed. Philadelphia, PA;
Lippincott-Raven, 1996. p. 41.
11. Thurlbeck WM, Miller RR, Mller NL, et al. Chronic infiltrative lung disease. En: Diffuse
diseases of the lung: a team approach. Philadelphia, PA: Decker, 1991. p. 102-115.
Neumonitis por hipersensibilidad
1. Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, Mller NL. Subacute and chronic bird breeder
hypersensitivity pneumonitis: sequential evaluation with CT and correlation with lung
function tests and bronchoalveolar lavage. Radiology 1993. p. 198: 111-118.
2. Adler BD, Padley SP, Mller NL, Remy-Jardin M, Remy J. Chronic hypersensitivity
pneumonitis: high-resoltution CT and radiographic features in 16 patients. Radiology
1992. p. 185: 91-95.
- 91 -
3. Hansell DM, Moskovic E. High-resolution computed tomography in extrinsic allergic

alveolitis. Clin Radiol 1991. p. 43: 8-12.
4. Small JH, Flower CDR, Traill ZC, Gleeson FV. Air-trapping in extrinsic allergic alveolitis on
computed tomography. Clin Radiol 1996. p. 51: 684-688.
Inhalacin de humo de tabaco
1. Remy-Jardin M, Remy J, Gosselin B, Becette V, Edme JL. Lung parenchymal changes
secondary to cigarette smoking: pathologic-CT correlations. Radiology 1993. p. 186: 643-651.
Sarcoidosis
1. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, Nagai S, Izumi T. Pulmonary sarcoidosis: correlation of
CT and histopathologic findings. Radiology 1993. p. 189: 105-109.
2. Gruden JF, Webb WR, Warnock M. Centrilobular opacities in the lung
on highresolution CT: diagnostic considerations and pathologic correlation. 1994. p. 162: 569-574.
3. McGuinness G, Naidich DP, Jagirdar J,Leitman B, McCauley DI. High resolution CT
findings in miliary lung disease. J Comput Assist Tomogr 1992. p.16: 384-390.
4. Mller NL, Kullnig P, Miller RR. The CT findings of pulmonary sarcoidosis: analysis of 25
patients. AJR 1989. p. 152: 1179-1182.
5. Gleeson FV, Traill ZC, Hansell DM. Evidence on expiratory CT scans of small-airway
obstruction in sarcoidosis. AJR 1996. p. 166: 1052-1054.
Histiocitosis de clulas de Langerhans
1. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP, Valeyre D. Pulmonary Langerhans
histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology 1997. p. 204: 497-502.
2. Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, Mller NL. Chronic diffuse infiltrative lung disease:
comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. Radiology 1989. p.
171: 111-116.
Patrn en mosaico y en vidrio deslustrado
1. Stern EJ, Mller NL, Swensen SJ, Hartman TE. CT mosaic pattern of lung attenuation:
etiologies and terminology. J Thorac Imaging 1995. p. 10: 294-297.
2. Stern EJ, Swensen SJ, Hartman TE, Frank MS. CT mosaic pattern of lung attenuation:
distinguishing different causes. AJR 1995. p.165: 813-816.
3. Collins J, Stern EJ. Ground-glass opacity at CT: the ABCs. AJR 1997. p.169: 355-367.
4. Engeler CE, Tashjian JH, Trenkner SW, Walsh JW. Ground-glass opacity of the lung
parenchyma: a guide to analysis with high-resolution CT. AJR 1993. p. 160: 249-251.
5. Remy-Jardin M, Remy J, Giraud F, Wattinne L, Gosselin B. Computed tomography
assessment of ground-glass opacity: semiology and significance. J Thorac Imaging
1993. p. 8: 249-264.
6. Stern EJ, Swensen SJ, Hartman TE, Frank MS. CT mosaic pattern of lung attenuation:
distinguishing different causes. AJR 1995. p. 165: 813-816.
7. Worthy SA, Mller NL, Hartman TE, Swensen SJ, Padley SPG, Hansell DM. Mosaic
attenuation pattern on thin-section CT scans of the lung: differentiation among infiltrative
lung, airway, and vascular diseases as a cause. Radiology 1997. p. 205: 465-470.
8. Remy-Jardin M, Giraud F, Remy J, Copin MC, Gosselin B, Duhamel A. Importance of
ground-glass attenuation in chronic diffuse infiltrative lung disease: pathologic-CT
correlation. Radiology 1993. p. 189: 693-698.
- 92 -
Neumoconiosis
1. Shida H, Chiyotani K, Honma K, et al. Radiologic and pathologic characteristics of mixed
dust pneumoconiosis. RadioGraphics 1996. p. 16: 483-498.
Bronquiolitis
1. Lange W. Uber eine eigenthumliche erkrankung der kleinen bronchien und bronchiolen
(bronchitis et bronchiolitis obliterans). Dtsch Arch Klin Med 1901. p. 70: 342-364.
2. Epler GR. The clinicians classification of the diseases of the bronchioles. En: Epler G,
de. Diseases of the bronchioles. New York, NY: Raven Press,1994. p. 101-112.
3. Mller NL, Miller RR. Diseases of the bronchioles: CT and histopathologic findings.
Radiology 1995. p. 196: 3-12.
4. Myers JL, Colby TV. Pathologic manifestations of bronchiolitis, constrictive bronchiolitis,
cryptogenic organizing pneumonia, and diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med 1993. p.
14: 611-622.
5. Garg K, Lynch DA, Newell JD, King, Jr TE. Proliferative and constrictive bronchiolitis:
classification and radiologic features. AJR 1994. p. 162: 803-808.
6. Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, duCret RP. Imaging of small airways disease.
RadioGraphics 1996. p. 16: 27-41.
- 93 -
10. Las alteraciones asociadas a

enfermedades sistmicas
T. Franquet y J. Zulueta
nales, las estructuras perivasculares y el espacio perilinftico.

Clasificacin de las enfermedades intersticiales secundarias a enfermedades sistmicas
o frmacos:
PARTE CLNICA
Introduccin
El pulmn es un rgano frecuentemente afectado de forma secundaria en enfermedades
sistmicas y como consecuencia de la administracin de frmacos. La anatoma patolgica de la afectacin pulmonar puede ser variada, aunque en general puede englobarse bajo la categora de enfermedad intersticial pulmonar. El intersticio del pulmn se define como el espacio que hay entre la membrana basal del epitelio alveolar y el endotelio del capilar alveolar. En condiciones normales, en este
espacio existen escasos macrfagos, fibroblastos y miofibroblastos. Otros componentes
importantes son los componentes de la matriz conjuntiva, fundamentalmente colgeno y
macromolculas asociadas, y otras protenas
como laminina y la fibronectina. La proliferacin de fibroblastos y el excesivo depsito de
colgeno ocurren como consecuencia directa de la lesin, como consecuencia de la respuesta inflamatoria en respuesta a citoquinas
inflamatorias, o como consecuencia del proceso de reparacin y regeneracin que ocurre al nivel de la superficie alveolar y endotelial. La acumulacin de colgeno puede ocurrir en el espacio intersticial as como en la luz
alveolar y bronquiolar. Por lo tanto las enfermedades intersticiales pueden afectar no slo a las estructuras alveolares, sino tambin a
las vas areas pequeas, incluyendo los bronquiolos respiratorios y los bronquiolos termi-
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades del tejido conjuntivo.
Esclerodermia.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Polimiositis-dermatomiositis.
Espondilosis anquilopoytica.
Vasculitis.
Enfermedad de Wegener.
Poliarteritis nodosa.
Enfermedad de Goodpasture.
Angeitis granulomatosa alrgica (enfermedad de Churg-Strauss).
Arteritis de clulas
gigantes (arteritis temporal).
Enfermedad de Takayasu.
Enfermedad de Behet.
Granulomatosis linfomatoide.
Vasculitis secundaria a enfermedades
del tejido conjuntivo.
Enfermedades sin etiologa autoinmune
conocida
Sarcoidosis.
Granuloma eosinfilo o histiocitosis pulmonar de Langerhans.
Linfangitis carcinomatosa.
- 95 -
Frmacos
Antibiticos (furantoina).
Antiarrtmicos (amiodarona, tocainamida).
Antiinflamatorios (oro, D- penicilamina).
Anticonvulsivos (fenitoina).
Agentes quimioteraputicos (bleomicina,
BCNU, metrotexate, mitomicina C, ciclofosfamida, busulfn, azatioprina, clorambucil).
Vitaminas (L-triptfano).
La afectacin pulmonar en enfermedades
sistmicas o en respuesta a la administracin
de frmacos mencionados anteriormente puede ser diversa en cuanto al tipo de lesin histopatolgica y en cuanto a la severidad de la
lesin. En la esclerodermia la afectacin pulmonar es comn aunque la incidencia real es
desconocida. La lesin ms caracterstica es
la fibrosis del septo alveolar con su consiguiente
engrosamiento asociado a proliferacin del
msculo liso. La lesin comienza en bases pulmonares pero progresa hasta causar gran distorsin del parnquima pulmonar con panalizacin. Frecuentemente se acompaa de afectacin de vasos con formacin de placas en
la ntima, proliferacin de ntima y media en vasos grandes e hipertrofia fibromuscular de la
media. No es caracterstica la vasculitis necrotizante. En la variante CREST de la esclerodermia puede producirse hipertensin pulmonar primaria como nica afectacin pulmonar.
La artritis reumatoide puede afectar al pulmn y la pleura de diversas formas. La lesin
ms caracterstica es el ndulo reumatoideo o
ndulo necrobitico. Son ndulos de tamao
variable y se presentan en los septos interlobares, en las regiones subpleurales y en el parnquima pulmonar. Con frecuencia se cavitan y son difciles de distinguir de formaciones
neoplsicas. La neumona intersticial usual es
el patrn histolgico ms comn. En estadios
avanzados, como en cualquier enfermedad intersticial pulmonar, produce distorsin significativa del parnquima pulmonar con la aparicin de panalizacin. Otras lesiones pleuro-
pulmonares que ocurren en la artritis reumatoide incluyen la bronquiolitis obliterante, la

bronquiolitis obliterante con neumona organizada o BONO, el ndulo necrobitico en asociacin a silicosis (sndrome de Caplan), pleuritis con o sin derrame pleural, empiema estril o sptico, hipertensin pulmonar y disfuncin de vas areas superiores secundaria a
artritis cricoaritenoidea.
La afectacin pleuropulmonar secundaria a
lupus sistmico eritematoso puede ser tambin variada incluyendo los siguientes procesos: neumonitis aguda, neumonitis intersticial
crnica, pleuritis, disfuncin diafragmtica, atelectasias, enfermedad vascular pulmonar (hemorragia alveolar, vasculitis, tromboembolismo pulmonar), bronquiolitis obliterante y disfuncin de vas areas superiores (epiglotitis,
laringitis, artritis cricoaritenoidea).
La dermatomiositis / polimiositis puede causar neumona intersticial usual, dao alveolar difuso, BONO e hipertensin pulmonar. La espondilosis anquilopoytica tambin puede producir una gran variedad de lesiones pleuropulmonares, aunque la ms caracterstica es la enfermedad fibroqustica de lbulos superiores.
La toxicidad pulmonar por frmacos vara desde procesos agudos caracterizados por vasculitis, eosinofilia, inflamacin intersticial leve y
dao alveolar difuso, a procesos crnicos de fibrosis intersticial avanzada con panalizacin.
Anamnesis y exploracin fsica
El cuadro clnico de las enfermedades intersticiales secundarias generalmente est
dominado por los sntomas y signos de la enfermedad sistmica. Los sntomas respiratorios no son especficos. La disnea progresiva es el sntoma ms comn. En un principio
la disnea suele aparecer despus de esfuerzos grandes, como por ejemplo, subir varios
pisos de escaleras, pero generalmente progresa hasta hacerse de reposo. La tos es un
sntoma comn que ocurre cuando hay afectacin del tejido peribronquiolar y que en ocasiones puede dominar el cuadro respiratorio.
- 96 -
La expectoracin es menos comn y suele

indicar la presencia de bronquiectasias de
traccin secundarias a la fibrosis pulmonar.
En la exploracin fsica destaca la auscultacin de crepitantes secos que en estadios
precoces son basales pero segn avanza la
enfermedad pueden encontrarse tambin en
campos superiores. Las acropaquias o dedos en palillos de tambor son comunes y, en
casos avanzados, se asocian a cianosis acra.
Obviamente, en la exploracin fsica se encontrarn los signos tpicos de cada enfermedad sistmica causante de la enfermedad
pulmonar. En las enfermedades en las que se
produce una afectacin de la circulacin pulmonar, como las vasculitis, dominan los signos de hipoxemia e hipertensin pulmonar
con insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes refieren disnea progresiva, dolor torcico, edemas en extremidades inferiores y,
en ocasiones, hemoptisis. En casos en los
que se desarrolle cor pulmonale, los signos
fsicos son: cianosis central y/o acra, incremento del componente pulmonar del segundo sonido cardiaco, congestin heptica con
reflujo hepatoyugular y distensin de la vena
yugular interna y edema en extremidades inferiores.
ciadas a dichas enfermedades. Las complicaciones pulmonares son, por tanto, frecuentes en las enfermedades del colgeno e incluyen:
a) La disfuncin esofgica y aspiraciones recurrentes (esclerodermia y enfermedad mixta
del tejido conectivo).
b) Cansancio muscular y atelectasias e infeccin secundaria (lupus eritematoso sistmico y polimiositis/dermatomiositis).
c) Enfermedad pulmonar inducida por drogas (metotrexate y sales de oro en la artritis
reumatoide).
En la actualidad, la tomografa computerizada de alta resolucin es el mtodo de eleccin
en la valoracin de los pacientes con enfermedad infiltrativa difusa. La TCAR es ms sensible que los estudios convencionales en demostrar la afectacin pulmonar asociada a las
conectivopatas. Adicionalmente, la TCAR puede clarificar hallazgos radiolgicos confusos
en los estudios simples y dirigir procedimientos diagnsticos invasivos. En determinadas
circunstancias clnicas, la TCAR podr sugerir un diagnstico especfico o incluso la posibilidad de una enfermedad potencialmente tratable.
Artritis reumatoide
ENFERMEDADES SISTMICAS
Conectivopatas
Las conectivopatas forman un grupo heterogneo de enfermedades inmunolgicas en
las que los pulmones, debido a su abundante contenido en tejido conectivo, se ven afectados con frecuencia. En Estados Unidos, la
enfermedad intersticial pulmonar asociada a
las conectivopatas es responsable del 25%
de la mortalidad global asociada a la enfermedad infiltrativa difusa crnica.
En los pacientes con enfermedades del colgeno, la fibrosis pulmonar es la forma ms
frecuente de enfermedad pulmonar difusa. En
ocasiones, la fibrosis pulmonar preceder a las
manifestaciones articulares habitualmente aso-
La artritis reumatoide (AR) es la conectivopata ms frecuente. Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial y puede empezar a cualquier edad, aunque el pico de comienzo se sita en la quinta dcada de la vida. Su distribucin es simtrica y difusa y las
mujeres se ven afectadas de 2 a 3 veces ms
frecuentemente que los hombres. A pesar de
que las manifestaciones clnicas ms frecuentes son articulares, las manifestaciones extraarticulares ocurren hasta en un 75% de los
casos.
La afectacin torcica en la artritis reumatoide es variable. La afectacin pleural, ya sea
- 97 -
por derrame o por engrosamiento pleural, es

la manifestacin torcica ms frecuentemente asociada a la artritis reumatoide. Aunque el
derrame pleural es evidente de forma clnica
en slo 5% de los casos, la enfermedad pleural (adherencias, engrosamiento o derrame) se
encuentra entre el 38-73% de los casos estudiados en diferentes series de autopsia. El derrame pleural es generalmente unilateral y de
escasa cantidad, aunque en algunos casos
puede ser de gran tamao y bilateral.
La prevalencia de enfermedad pleuro-pulmonar en la artritis reumatoide vara en relacin
con los criterios utilizados para definir la enfermedad, oscilando entre el 5% y el 41%. El grado de afectacin pulmonar asociado a la artritis reumatoide no se correlaciona habitualmente
con el grado de afectacin articular.
Las manifestaciones radiolgicas son a menudo sutiles y los estudios simples de trax
pueden ser normales o mostrar discretas alteraciones pleuro-parenquimatosas.
La presencia de fibrosis pulmonar y panalizacin aparecer solamente en las formas ms
severas de la enfermedad. Las pruebas de funcin respiratoria estarn alteradas en el 40%
de los pacientes con estudios radiolgicos normales. Este hecho sugiere que la placa simple de trax es un mtodo insensible para demostrar enfermedad pulmonar asociada a artritis reumatoide.
La TCAR es mucho ms sensible que la radiologa convencional para identificar alteraciones pulmonares como: opacidades en vidrio deslustrado, engrosamiento de septos
interlobulares, bronquiectasias de traccin y
panalizacin. Otros hallazgos incluyen el engrosamiento pleural y/o el derrame pleural, la
presencia de pequeos ndulos centrolobulillares y la aparicin de opacidades nodulares
de mayor tamao (ndulos reumatoides).
Los ndulos necrobiticos reumatoides son
anatomopatolgicamente idnticos a los que se
encuentran en el tejido subcutneo (Figura 1).
Figura 1: Artritis reumatoide y fibrosis pulmonar en una nia

de 9 aos. La TCAR demuestra reas parcheadas de vidrio
deslustrado a nivel subpleural as como reas de mayor
consolidacin. La biopsia torcica abierta demostr fibrosis
pulmonar activa.
Los ndulos miden entre 0.5 y 5 cm de dimetro mximo y pueden cavitarse. La prevalencia
de ndulos aumenta cuando los pacientes son
evaluados con TCAR, siendo del 22% en una
serie en la que se evaluaron 77 pacientes con
artritis reumatoide. Aunque los ndulos reumatoideos son a menudo asintomticos, la presencia de neumotrax espontneo debido a la
ruptura de un ndulo cavitado hacia el espacio
pleural puede constituir una complicacin rara
asociada a la artritis reumatoide. El sndrome de
Caplan se define como la presencia de ndulos
reumatoides mltiples en mineros de carbn.
La enfermedad de la va area afecta de manera significativa, no slo a los pacientes con artritis reumatoide, sino tambin a otras enfermedades del tejido conectivo. La enfermedad de
la pequea va area es difcil de diagnosticar
con los estudios radiolgicos convencionales.
La asociacin de bronquiectasias y artritis reumatoide ha sido demostrada en un 20-35% de
los pacientes a los que se les ha realizado TCAR.
As mismo, la TCAR ha demostrado bronquiectasias en el 8% de los pacientes asintomticos. Debido a la afectacin de la pequea
va area, podrn identificarse reas focales de
atrapamiento areo, tanto en los estudios inspiratorios como espiratorios (Figura 2). Ocasionalmente se podrn identificar reas de bronquiolitis obliterante con neumona organizada
- 98 -
Figura 2: Bronquiolitis obliterante en una mujer de edad

media con AR. (A): La TCAR demuestra una fibrosis de
localizacin perifrica y bronquiectasias cilndricas en lbulo
medio e inferiores. (B): La TCAR obtenida al final de la
espiracin demuestra reas lobulares de atrapamiento areo.
en las biopsias realizadas a pacientes con artritis reumatoide que presentan radiolgicamente
consolidaciones del espacio areo en los estudios radiolgicos. La bronquiolitis obliterante
con neumona organizada es una descripcin
histolgica y no un diagnstico especfico. Otras
causas que pueden originar este patrn de bronquiolitis obliterante con neumona organizada
incluyen los humos txicos, la inhalacin de polvo, la alveolitis alrgica extrnseca, situaciones
post-infecciosas (micoplasma, hongos o virus)
y toxicidad pulmonar a drogas (sales de oro, ciclofosfamida y metotrexate) (Figura 3).
La bronquiolitis folicular, definida como una hiperplasia del tejido linfoide asociado a los bronquios, es una enfermedad benigna caracteriza-
Figura 3: Neumona organizada en un paciente con AR.

(A): Antes del tratamiento esterideo, la TCAR muestra zonas
parcheadas de condensacin asociadas a distorsin de los ejes
bronco-vasculares. (B): Despus del tratamiento, el corte de TCAR
realizado en el mismo nivel muestra una completa resolucin de las
consolidaciones.
da histolgicamente por la presencia de hiperplasia prominente de los folculos linfoides localizados a nivel peribronquial y peribronquiolar. En
una serie de 12 pacientes sometidos a biopsia
pulmonar con caractersticas de bronquiolitis folicular, 10 pacientes tenan enfermedad de tejido
conectivo. Las placas simples de trax demostraron un patrn nodular heterogneo. Los hallazgos TCAR consistan en mltiples ndulos de
pequeo tamao localizados predominantemente
a nivel centrilobular, subpleural y peribronquial. El
diagnstico diferencial de la bronquiolitis folicular deber incluir la neumona intersticial linfoctica (NIP), entidad que tambin se identifica con
mayor frecuencia en los pacientes que presen-
- 99 -
tan otras enfermedades del tejido conectivo, (particularmente en el sndrome de Sjgren).

A pesar de que la artritis reumatoide es ms
frecuente en mujeres, las complicaciones pulmonares son ms habituales en hombres.
La presencia de pioneumotrax, probablemente causado por la ruptura al espacio pleural de un ndulo necrobitico cavitado, y la infeccin respiratoria son complicaciones ocasionales en la artritis reumatoide.
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (L.E.S.) es una
enfermedad crnica multisistmica de causa
desconocida, caracterizada por la presencia
de autoanticuerpos contra varios antgenos
celulares. El cuadro clnico del L.E.S es extremadamente variable y afecta a pacientes generalmente con disfuncin multiorgnica entre las que se incluye el sistema musculoesqueltico, la piel, el rin y el sistema nervioso central.
Ms de la mitad de los pacientes con L.E.S
presentarn enfermedad pleuro-pulmonar en algn momento durante su enfermedad. A pesar
de que la pleuritis es la manifestacin torcica
ms frecuente en el L.E.S., estos pacientes tambin podrn desarrollar neumonitis inflamatoria
(neumonitis lpica) fibrosis pulmonar intersticial,
hipertensin pulmonar, disfuncin diafragmtica y parlisis del nervio frnico. En las series de
autopsia realizadas a enfermos con L.E.S., la
afectacin subclnica de los pulmones se ha demostrado en un 93% de los casos. La inflamacin pericrdica es menos comn clnicamente
pero se puede encontrar hasta en el 60% de los
paciente en las series de autopsias realizadas.
El diagnstico de pericarditis puede resultar
dificultoso debido a que el derrame en ocasiones es de cantidad pequea.
La neumona lpica aguda es una complicacin infrecuente, muy grave del L.E.S. y que se
caracteriza por la existencia de fiebre, hipoxia
severa e infiltrados pulmonares difusos. En un

estudio previo de 111 pacientes con lupus eritematoso sistmico, solamente 3 se presentaron con neumona lpica aguda. Anatomopatolgicamente, hay un edema intersticial as como
un exudado inflamatorio intra-alveolar y la presencia de membranas hialinas, dando todo ello
un cuadro histolgico de dao alveolar difuso.
En contraposicin a la mayora de las enfermedades conectivas, el L.E.S. no se asocia frecuentemente con enfermedad pulmonar crnica. En un estudio de 48 pacientes con L.E.S (con
diagnstico serolgico) solamente se apreci enfermedad pulmonar en el 6% de los casos.
De una serie de 45 pacientes que tenan radiografa de trax normal, en el 38% se demostraron alteraciones radiolgicas en los estudios
TCAR. Las alteraciones radiolgicas ms frecuentes fueron el engrosamiento septal interlobular, la presencia de pequeas reas redondeadas de consolidacin as como la presencia de
reas de atenuacin en vidrio deslustrado.
La hemorragia alveolar difusa es rara pero
constituye una complicacin dramtica del
L.E.S. Los hallazgos clnicos asociados a la
hemorragia difusa alveolar son variables y oscilan entre mnimos episodios de hemoptisis y
la presencia de un fallo respiratorio agudo fulminante. La mortalidad asociada a la hemo-
Figura 4: Mujer de 53 aos con L.E.S. y hemorragia

pulmonar. La TCAR muestra una afectacin pulmonar difusa
bilateral caracterizada por un patrn geogrfico de vidrio
deslustrado asociado a un engrosamiento septal.
- 100 -
rragia alveolar difusa excede del 30% de los

casos. Los hallazgos radiolgicos demuestran
alteraciones no especficas poniendo de manifiesto la presencia de una consolidacin del
espacio areo que afecta bilateralmente y de
modo difuso a ambos pulmones.
La TCAR demuestra reas difusas, parcheadas y bilaterales de un patrn radiolgico en
vidrio deslustrado sobre el que se superpone un engrosamiento de septos interlobulares,
dando una apariencia de crazy-paving (Figura 4). Un pequeo subgrupo de pacientes con
L.E.S. puede presentar una incidencia aumentada de trombosis arterial y venosa recurrente.
El llamado sndrome antifosfolpido se define
como la presencia de episodios trombticos
de repeticin y la existencia de auto-anticuerpos contra los fosfolpidos. Este sndrome ocurre ms frecuentemente en pacientes con altos ttulos de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lpico. Los mecanismos de esta
ditesis trombtica no estn claros.
La infeccin es la complicacin pulmonar
ms frecuente asociada al L.E.S. constituyendo aproximadamente el 50% de las manifestaciones pleuro-pulmonares en este tipo de
pacientes. Las neumonas bacterianas, oportunistas y asociadas a infecciones por micobacterias y nocardias son particularmente importantes en los pacientes con L.E.S. (Figura
5). Los pacientes con L.E.S. presentan as mismo un aumento del riesgo de padecer enfermedad neoplsica del tipo de linfoma.
Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad inflamatoria-fibrtica infrecuente que afecta a la piel
y a diversos rganos internos. La morbi-mortalidad asociada a la esclerodermia se relaciona directamente con el grado de extensin y
severidad de la afectacin visceral. En estudios
de autopsia, la incidencia de enfermedad pulmonar se ha demostrado en el 75- 90% de los
pacientes. Sin embargo, slo en un 25% de los
casos con alteracin de las pruebas de funcin
respiratoria existirn alteraciones radiolgicas
demostrables a nivel pulmonar.
El sndrome de Crest es una forma limitada
de esclerodermia (calcinosis subcutnea, fenmeno de Raynaud, dismotilidad esofgica,
esclerodactilia y telangectasias).
El fenmeno de Raynaud es el sntoma inicial
en el 70% de los pacientes con esclerodermia.
Cambios similares ocurren en la vasculatura cardaca, pulmonar, renal y en el tracto digestivo
contribuyendo a la disfuncin de los rganos
afectados. A pesar de que la enfermedad intersticial es la complicacin ms frecuente asociada a la esclerodermia, apareciendo en ms
del 75% de los casos, en la mayor parte de las
ocasiones adopta una situacin subclnica. Tal
como sucede en otras enfermedades del colgeno, la incidencia de enfermedad pulmonar es
difcilmente detectable mediante mtodos radiolgicos convencionales. Histolgicamente los
hallazgos en la esclerodermia se corresponden
con los de una neumona intersticial usual y son
indistinguibles de los descritos en la fibrosis pulmonar idioptica (33). A pesar de presentar los
mismos hallazgos anatomopatolgicos, la evolucin clnica de los pacientes con esclerodermia es mejor que la de los pacientes con FPI.
Figura 5: Ndulos cavitados mltiples secundarios a una

infeccin pulmonar por Nocardia, en un paciente con L.E.S.
En la esclerodermia, los hallazgos radiolgicos

y de TCAR son similares a los descritos para la
- 101 -
FPI. Sin embargo, la existencia de una mnima

afectacin pulmonar caracterizada por la existencia de un aumento de densidad perifrico,
localizado en la porcin postero-basal de los lbulos inferiores, podr ser la nica manifestacin radiolgica de la enfermedad (Figura 6). En
estos casos, la diferenciacin radiolgica entre
zonas de parnquima pulmonar comprimido y
reas con afectacin parenquimatosa deber
realizarse tras practicar cortes de TC con el paciente en decbito prono. Mediante esta tcnica complementaria, demostraremos si los hallazgos presentes en los cortes en decbito supino se modifican o persisten en la posicin de
decbito prono. Los hallazgos desaparecern
cuando correspondan a zonas perifricas de colapso compresivo. La TCAR ser de gran ayuda diagnstica y nos permitir diferenciar estos
pacientes de aquellos con una enfermedad pulmonar infiltrativa difusa de otra etiologa.
Figura 7: La TCAR en una paciente con esclerodermia

demuestra la existencia de un patrn reticular pulmonar
bilateral asociado a una moderada dilatacin esofgica
(flecha).
lustrado, opacidades reticulares de localizacin

subpleural, distorsin de la arquitectura broncovascular, engrosamiento pleural y derrame y
microndulos centrolobulillares (bronquiolitis folicular), todo ello de aparicin predominantemente perifrica y con una distribucin basal.
La enfermedad pulmonar asociada a la esclerodermia sigue un curso menos agresivo y con
mejor pronstico que el de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica. Desde el punto de
vista anatomopatolgico, el patrn pulmonar
asociado a la esclerodermia sera el de una neumona intersticial no especfica (Figura 8).
Adems de la fibrosis intersticial, los pacientes
con esclerodermia presentarn vasculitis pul-
Figura 6: La TCAR en una paciente con esclerodermia

demuestra la existencia de un patrn reticular localizado en
las porciones postero-basales de ambos pulmones.
Debido a que la afectacin esofgica se ha

descrito en ms del 50% de los pacientes con
esclerodermia, la visualizacin de una dilatacin esofgica en el estudio de TCAR es de
gran ayuda diagnstica (Figura 7).
La tomografa de alta resolucin es mucho
ms sensible que la radiologa simple en el diagnstico de la afectacin pulmonar en pacientes
con esclerodermia. Los hallazgos radiolgicos
de la TCAR incluiran: opacidades en vidrio des-
Figura 8: Mujer de 64 aos con esclerodermia. La TCAR a

nivel basal muestra un patrn difuso en vidrio deslustrado.
Histolgicamente corresponda a una neumona intersticial no
especfica.
- 102 -
monar e hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar puede ocurrir independientemente del grado de afectacin pulmonar de
tipo fibrtico. En los estudios radiolgicos simples se demostrar un aumento del calibre de
las arterias pulmonares. La TCAR demostrar
as mismo un aumento del tamao de las arterias pulmonares asociadas a un patrn de
perfusin en mosaico, que afectar de modo
bilateral y difuso a ambos pulmones. Se han
descrito adenopatas mediastnicas asociadas
a los pacientes con esclerodermia.
La dilatacin esofgica es un hallazgo presente
en ms del 80% de los enfermos con enfermedad intersticial difusa. La alteracin en la motilidad esofgica predispone a los episodios repetitivos de bronquiolitis y neumonitis aspirativas.
La neumona aspirativa es una complicacin seria en los pacientes con esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis, siendo una causa importante de morbilidad en dichos pacientes.
En la TCAR, la bronquiolitis aspirativa podr
ser diagnosticada por la presencia de estructuras tubulares visibles que corresponden a la distensin de bronquiolos rellenos por moco. La
presencia de reas de consolidacin parcheada asociada a la presencia de impactaciones
bronquiolares mltiples sern hallazgos radiolgicos asociados a este tipo de complicacin.
La prevalencia de cncer de pulmn se encuentra aumentada en los pacientes con esclerodermia. El adenocarcinoma se ha asociado con alteraciones pulmonares que producen
fibrosis focal o difusa. A pesar de que el carcinoma bronquiolo-alveolar constituye menos del
10% de los tumores primarios del pulmn, ms
del 50% de las formas locales o difusas del carcinoma bronquiolo-alveolar se asocian a enfermos con lesin cicatricial pulmonar previa entre los que se incluye la fibrosis pulmonar idioptica, la artritis reumatoide y la esclerodermia.
lapan con otras conectivopatias como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistmico

y la dermatomiosistis/polimiositis. El sexo femenino se afecta con ms frecuencia que el
masculino. El curso clnico es crnico y relativamente benigno y los pacientes tienen habitualmente una buena respuesta al tratamiento con drogas anti-inflamatorias y corticosteroides. La afectacin pulmonar en la
E.M.T.C. puede aparecer en forma de vasculitis, enfermedad intersticial (19-80%) y/o
enfermedad pleural (derrame pleural) (Figura
9). No es infrecuente la presencia asociada
de adenopatas mediastnicas tal como ocurre en otro tipo de conectivopatas (esclerodermia) y en la fibrosis pulmonar idioptica.
Las adenopatas en estos pacientes son de
tipo reactivo (hiperplsicas).
Figura 9: Mujer de 59 aos con E.M.T.C. La TCAR muestra

hallazgos tpicos de fibrosis pulmonar con una distribucin
parcheada y de localizacin perifrica.
Polimiositis/ Dermatomiositis
Son enfermedades sistmicas poco frecuentes que afectan habitualmente a mujeres
de edad media.
Enfermedad mixta del tejido

conectivo
La enfermedad mixta del tejido conectivo
(E.M.T.C.) presenta rasgos clnicos que se so-
El cuadro clnico se caracteriza por una afectacin de la musculatura del cuello y de la cintura escapular con manifestaciones musculares y cutneas asociadas a calcinosis. Los sn-
- 103 -
tomas clnicos incluyen dolores musculares,

fiebre y cansancio. La afectacin pulmonar
puede preceder a las manifestaciones musculares y cutneas. Existen dos formas de afectacin pulmonar asociadas a la PM/DM:
a) Una forma pulmonar progresiva.
b) Una forma asociada a la presencia de reas de neumona organizada.
La forma progresiva afecta al 10% de los
pacientes y consiste en una afectacin pulmonar de tipo intersticial, histolgicamente
similar a la neumona intersticial usual. Esta
forma tiene peor pronstico que la asociada
con un patrn de neumona organizada. Debido a la afectacin esofgica acompaante en estos pacientes, no es infrecuente la
aparicin de consolidaciones pulmonares uni
o bilaterales debidas a episodios de neumonas aspirativas. Los pacientes con PM/DM
mayores de 45 aos tienen un alto riesgo de
padecer neoplasias de pulmn, colon, mama y ovario.
Figura 11: Fibrosis pulmonar en un paciente de 46 aos con

PM/DM. La TCAR muestra un patrn reticular bilateral en los
lbulos inferiores. Dicho patrn representa una fibrosis
pulmonar establecida.
Sjgrens Syndrome
El S. de Sjgren es una enfermedad crnica
autoinmune caracterizada por la infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas.

La TCAR pone de manifiesto la presencia de
reas parcheadas de vidrio deslustrado que
afectan preferentemente a las zonas basales de
ambos pulmones. Otros hallazgos TCAR son
la presencia de un engrosamiento a nivel de los
septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular (Figura 10). En casos avanzados aparecer panalizacin pulmonar (Figura 11).
Los pacientes presentan xerostoma, queratoconjuntivitis seca y poliartritis. El S. de Sjgren puede ser primario o secundario. El secundario se asocia habitualmente con otras
conectivopatas como la AR, el L.E.S. y la esclerdodermia.
La infiltracin de las paredes bronquiales y
bronquiolares por linfocitos suele acompaarse de cambios ventilatorios restrictivos en
las pruebas funcionales respiratorias. Adems entre un 2-5% de los pacientes con S.
de Sjgren pueden desarrollar un linfoma pulmonar de bajo grado denominado MALTOMA (tejido linfoide asociado a la mucosa
bronquial).
Figura 10: Paciente con DM. La TCAR muestra mnimos

cambios a nivel de las porciones postero-basales de los
lbulos inferiores.
La TCAR es mucho ms sensible que los

estudios simples en la demostracin de lesiones parenquimatosas asociadas al S de
Sjgren. Cuando las lesiones parenquima- 104 -
tosas se encuentran presentes, habitualmente afectan a los lbulos inferiores. Las

manifestaciones ms frecuentes en la TCAR
son: lneas parenquimatosas, reas parcheadas en vidrio deslustrado, panalizacin (Figura 12), quistes (Figura 13) y alteraciones a nivel bronquiolar (Figura 14). Radiolgicamente, el linfoma aparecer como
ndulos o masas de contornos polilobulados o mal definidos asociados a broncograma (Figura 15).
Figura 14: Mujer de 49 aos con S. Sjgren. La TCAR

muestra una dilatacin bronquial y bronquiolar difusa, ms
evidente en las bases pulmonares.
Figura 12: Mujer de 56 aos con S. Sjgren. La TCAR

muestra un patrn bilateral con reas reticulares y de
panalizacin en una distribucin asimtrica, siendo ms
evidente en la base pulmonar izquierda.
Figura 15: Mujer de 62 aos con S. Sjgren y linfoma de

bajo grado. La TCAR muestra un ndulo pulmonar de bordes
irregulares y con broncograma areo visible en su interior.
Vasculitis
Figura 13: Neumona intersticial linfoctica en un paciente

con S. de Sjgren. La TCAR demuestra mltiples imgenes
qusticas en ambos pulmones.
Las vasculitis son procesos inflamatorios, generalmentes sistmicos, que pueden afectar
a los vasos de diferentes rganos.
A pesar de que existen muchas enfermedades caracterizadas histolgicamente como
vasculitis, no existe una clasificacin comn- 105 -
mente aceptada para este tipo de procesos.

Las vasculitis pueden afectar a cualquier tipo
de vaso, no importa su calibre.
- La arteritis de clulas gigantes y la arteritis
de Takayasu, son enfermedades granulomatosas que afectan a vasos de gran calibre como la aorta y sus ramas.
- Otras vasculitis como la panarteritis nodosa clsica y la enfermedad de Kawasaki afectan a vasos de calibre mediano.
- La granulomatosis de Wegener, el sndrome de Churg-Strauss y la poliangeitis microscpica, son algunas de las vasculitis que afectan a los pequeos vasos y se acompaan de
signos y sntomas sistmicos. Existen otros tipos de vasculitis mediadas por inmunocomplejos que tambin afectan a vasos pequeos
y entre las que podemos incluir la vasculitis
asociada al lupus eritematoso sistmico.

Las manifestaciones radiolgicas de la G.W.
variadas. El hallazgo ms frecuente es la presencia de ndulos pulmonares, generalmente
mltiples y de tamao variable, entre varios milmetros y algunos centmetros. Los ndulos
pulmonares de mayor tamao suelen cavitarse. En ocasiones la G.W. puede presentarse
como un ndulo pulmonar nico cavitado (Figura 16) o como una imagen de consolidacin
cavitada similar a una neumona necrotizante.
La TCAR no solamente es til para demostrar
lesiones pulmonares no visibles en los estudios
radiolgicos convencionales, sino tambin para monitorizar la actividad de la enfermedad y la
reversibilidad de las lesiones tras el tratamiento.
Granulomatosis de Wegener
La granulomatosis de Wegener (G.W.) es una
vasculitis necrotizante que afecta a capilares,
vnulas, arteriolas y arterias de mediano y pequeo tamao. Los criterios diagnsticos clsicos de la G.W. consisten en una vasculitis granulomatosa de los vasos de pequeo calibre
con afectacin renal (glomerulonefritis) y pulmonar. La G.W. se distingue de otras vasculitis
necrotizantes por su frecuente afectacin del
aparato respiratorio. En el momento del diagnstico existen manifestaciones cutneas en un
10% de los casos. Sin embargo, a lo largo de
la enfermedad las manifestaciones cutneas
aparecern hasta en un 50% de los casos.
Figura 16: Ndulo pulmonar cavitado en un paciente de 48

aos con granulomatosis de Wegener. Los ndulos
cavitados, generalmente mltiples, son el hallazgo ms
frecuente asociado a la granulomatosis de Wegener.
Sndrome de Churg-Strauss
La G.W. afecta por igual a hombres y mujeres pudiendo ocurrir a cualquier edad, aunque su incidencia es mayor en pacientes con
edades comprendidas entre 30 y 50 aos. La
sintomatologa pulmonar consiste en tos, disnea moderada, hemoptisis y dolor torcico.
La hemoptisis suele asociarse a hemorragia
pulmonar difusa.
El sndrome de Churg-Strauss es una vasculitis de tipo granulomatoso que afecta por

igual a hombres y a mujeres entre 40 y 50
aos. Es la menos frecuente de las vasculitis
que afectan al pulmn y en el 40% de los casos se asocia estrechamente con asma severo y eosinofilia perifrica. Los criterios diagnsticos establecidos por el Colegio America-
- 106 -
mona organizada, la bronquiolitis obliterante

y la enfermedad veno-oclusiva pulmonar.
Las reacciones pulmonares a drogas ms
frecuentes son: la neumona intersticial, la fibrosis, la reaccin por hipersensibilidad, el edema pulmonar no cardiognico y la bronquiolitis obliterante.
Neumonitis intersticial y fibrosis
Figura 17. TCAR en un paciente con S. de Churg-Strauss.

La TCAR muestra infiltrados de localizacin perifrica en el
L.S.I. Los hallazgos son similares a los que aparecen en la
neumona eosinfila crnica y la neumona organizativa.
no de Reumatologa son: asma, eosinofilia mayor del 10%, neuropata, infiltrados pulmonares cambiantes, sinusopata y eosinofilia extravascular en el material de biopsia.
Un paciente con sospecha clnica de ChurgStrauss deber cumplir cuatro de los seis criterios diagnsticos establecidos. La afectacin
pulmonar es inespecfica y consiste en infiltrados cambiantes de localizacin perifrica. Los
hallazgos son similares a los descritos en la
neumona eosinfila crnica y en la neumona
organizativa (Figura 17). La cavitacin es rara
y se ha descrito derrame pleural acompaante en un 5-30% de los casos.
La neumona intersticial y la fibrosis pulmonar son reacciones pulmonares tpicamente

asociadas a drogas como la bleomicina, el metrotrexate y el busulfn. Otros agentes, como
la amiodarona, la penicilamina y la nitrofurantoina, tambin pueden producir este tipo de
reacciones.
Los hallazgos radiolgicos son semejantes
a los encontrados en la neumona intersticial
usual/neumonia intersticial descamativa. Sin
embargo, las alteraciones son tpicamente bilaterales y simtricas a diferencia de las enESQUEMA 1. MANIFESTACIONES
HISTOPATOLGICAS DE LA TOXICIDAD PULMONAR
INDUCIDA POR DROGAS
DAO ALVEOLAR DIFUSO
Bleomicina
Busulfn
Carmustina
Ciclofosmamida
Sales de oro
NEUMONA INTERSTICIAL NO ESPECIFICA
Amiodarona
Metotrexate
Carmustina
Clorambucil
NEUMONA ORGANIZATIVA
Bleomicina
Sales de Oro
Metotrexate
NEUMONA EOSINFILA
Penicilamina
Sulfasalacina
PAS
HEMORRAGIA PULMONAR
Anticoagulantes
Anfotericina B
ENFERMEDADES PULMONARES
INDUCIDAS POR DROGAS
Manifestaciones histopatolgicas de la
toxicidad pulmonar por drogas
Las drogas, particularmente los agentes citotxicos, pueden producir una gran variedad
de daos a nivel del parnquima pulmonar entre los que se incluyen: el dao alveolar difuso, la neumonitis intersticial, el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar, la neumona eosinfila, la bronquiolitis obliterante con neu-
- 107 -
contradas en la neumona intersticial usual en

las que la afectacin es parcheada.
cin respiratoria. Algunas de las drogas asociadas con reacciones de hipersensibilidad incluyen:
Reaccin de hipersensibilidad
Agentes quimioterpicos
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren
ms frecuentemente asociadas con el metrotrexate, la nitrofurantoina, la bleomicina, la ciclofosfamida y las sulfonamidas. La reaccin no
se asocia con la dosis acumulativa del frmaco. En los anlisis, ms del 40% de los casos
presentarn una eosinofilia perifrica. Los hallazgos mediante TCAR incluirn reas parcheadas de vidrio deslustrado o incluso condensaciones pulmonares. La TC ha demostrado
ser ms sensible que la radiologa simple en la
demostracin de alteraciones pulmonares asociadas a drogas (38% vs. 15%). En estadios iniciales aparecern reas en vidrio deslustrado
pero a medida que el dao pulmonar se va produciendo, aparecern opacidades reticulares y
condensaciones alveolares.
Edema pulmonar no cardiognico
El edema pulmonar no cardiognico se asocia a drogas citotxicas como la mitomicina-C,
la ciclofosfamida, la aspirina y los narcticos.
El comienzo suele ser agudo y generalmente
despus de pocos das de tratamiento.
Bronquiolitis obliterante
La bronquiolitis obliterante se asocia con drogas como la penicilina y la sulfasalazina.
Reacciones de hipersensibilidad
inducidas por algunas drogas
especficas
Los mecanismos de dao pulmonar asociados a ciertas drogas incluyen una toxicidad directa o una reaccin de hipersensibilidad. Los
sntomas clnicos incluyen una disnea de instauracin lenta, tos y una disminucin de los
volmenes pulmonares y de la capacidad de
difusin demostrados en las pruebas de fun-
Bleomicina
La bleomicina es el agente quimioterpico
que se acompaa con mayor frecuencia de
complicaciones pulmonares. La toxicidad pulmonar por bleomicina aparece entre el 4-20%
de los pacientes. Las dosis que exceden los
400 mg se acompaan de un mayor ndice
de toxicidad. La frecuencia y gravedad de la
toxicidad pulmonar asociada con la bleomicina aumentan con la edad y son dosis-acumulativas.
El dao pulmonar podr potenciarse tras la
administracin de oxgeno en aquellos casos
en los que el paciente adems reciba radioterapia. Existe tambin un efecto sinrgico entre la bleomicina y la ciclofosfamida.
El inicio de la sintomatologa clnica se sita
aproximadamente entre las 4 y 10 semanas
despus de iniciar el tratamiento.
Los pacientes inician un cuadro respiratorio
caracterizado por disnea, tos no productiva y
fiebre. La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) se encuentra disminuida, as como tambin se encuentran disminuidos los volmenes pulmonares. El curso
clnico de la toxicidad por bleomicina es variable. En aquellos casos que presentan una
toxicidad media, la retirada del frmaco puede acompaarse de una regresin de las alteraciones pulmonares. En los pacientes en los
que se ha desarrollado fibrosis pulmonar el
pronstico es malo y se recomienda el tratamiento con esteroides.
En los estadios ms precoces de la afectacin pulmonar, aparecern imgenes de tipo reticular o nodular fino visibles en la placa simple
de trax. A medida que la afectacin pulmonar
sea mayor, sta progresar cranealmente hasta afectar las porciones medias y superiores de
ambos pulmones. En algunos casos, se han
- 108 -
descrito ndulos asociados que representan un

patrn multifocal de bronquiolitis obliterante con
neumona organizada que puede ser confundido con lesiones metastsicas.
La TC puede demostrar alteraciones en el
parnquima pulmonar en estadios precoces y
con mayor sensibilidad que los estudios simples de trax.
Busulfn
Con dosis mayores de 500 mg la incidencia
de toxicidad pulmonar asociada a busulfn ser entre el 4-10% de los casos. La toxicidad
puede ocurrir desde la finalizacin del primer
mes y hasta 12 aos tras el tratamiento. El dao alveolar agudo es la lesin pulmonar habitualmente asociada con la toxicidad pulmonar
por busulfn. El pronstico es muy malo.
Carmustina (BCNU)
La carmustina es un compuesto de nitrosurea con una toxicidad pulmonar entre el 2030% de los pacientes tratados. La toxicidad
pulmonar es dosis-relacionada y suele aparecer con dosis acumulativas mayores de
1500mg/m2. Existe un mayor riesgo de toxicidad pulmonar en los pacientes con patologa
pulmonar previa y en aquellos en los que la
carmustina se asocia con ciclofosfamida.
Clnicamente los enfermos presentarn disnea de reposo y tos seca. La mortalidad global asociada a la toxicidad pulmonar por carmustina es mayor del 90%.
Radiolgicamente las manifestaciones son
tardas y nicamente se detectarn en aquellos casos con estadios avanzados de la enfermedad y en pacientes sintomticos. El patrn radiolgico ser el correspondiente al de
una fibrosis pulmonar de predominio basal.
tamiento. No existe relacin directa entre la toxicidad pulmonar, la dosis y la duracin del tratamiento. Clnicamente los enfermos presentarn
disnea de reposo y tos seca. El tratamiento con
esteroides tiene una respuesta variable. La mortalidad global asociada con la toxicidad por ciclofosfamida es de aproximadamente un 50%.
Los hallazgos radiolgicos son inespecficos e incluyen, como en todas estas enfermedades, la
presencia de un patrn reticular basal bilateral
que refleja la presencia de fibrosis pulmonar.
Metotrexate
La incidencia de toxicidad pulmonar asociada a metotrexate se sita cerca del 7% y no
se relaciona con la dosis recibida a pesar de
que los pacientes que reciben un tratamiento
ms frecuente son los ms afectados.
Generalmente los pacientes presentan fiebre,
escalofros, mal estado general, dolor de cabeza, disnea y tos. Existe eosinofilia perifrica en
el 50% de los casos y en un 17% de los casos
pueden aparecer lesiones cutneas acompaantes. La toxicidad pulmonar regresa tras la
retirada del frmaco, y las opacidades radiolgicas en el caso de que existieran, tambien desaparecern. La mortalidad global asociada a la
toxicidad por metotrexate es de un 10%.
Radiolgicamente la toxicidad pulmonar por
metotrexate se manifiesta por la aparicin de
un patrn pulmonar basal de caratersticas reticulares a pesar de que tambin puedan identificarse opacidades alveolares. En algunos casos el patrn radiolgico ser primariamente
nodular. Existirn adenopatas mediastnicas
en un 10% de los casos y en algn caso podr aparecer derrame pleural. Excepcionalmente los pacientes podrn presentarse clnica y radiolgicamente con un cuadro de pleuritis aguda y/o de edema no-cardiognico.
Amiodarona
Ciclofosfamida
La toxicidad pulmonar por ciclofosmamida es
rara. La sintomatologa clnica puede aparecer
desde 2 semanas hasta 13 aos despus del tra-
La amiodarona es un agente tri-yodado que

se utiliza habitualmente en el tratamiento de
las arritmias cardacas y que puede acumu-
- 109 -
larse en el parnquima pulmonar en el interior

de los macrfagos y de los neumocitos tipo II.
La toxicidad pulmonar por amiodarona aparecer en un 5-10% de los pacientes, generalmente tras 1 a 10 meses de tratamiento.
La toxicidad pulmonar se relaciona directamente con la dosis recibida y en general ocurre en aquellos casos que han recibido dosis
mayores a 400 mg/da.
Existen dos tipos de presentaciones clnicas
asociadas a la toxicidad por amiodarona:
- La mayora de los pacientes debutan con
cuadro subagudo caracterizado por disnea y
tos no productiva.
- En un tercio de los pacientes la intoxicacin por amiodarona tendr una forma de aparicin aguda y se asemejar a un cuadro infeccioso pulmonar.
La toxicidad pulmonar es reversible tras la
supresin del frmaco. La sintomatologa clnica se resolver en un plazo de 2-4 semanas
y las alteraciones radiolgicas se resolvern en
el plazo de 2-3 meses.
Las manifestaciones radiolgicas asociadas
a la intoxicacin pulmonar por amiodarona pueden preceder a la sintomatologa clnica. La
presencia de opacidades pulmonares mltiples (sobre todo en los pacientes con un inicio agudo del cuadro) sern hallazgos radiolgicos frecuentes. Debido al acmulo de yodo, las opacidades pulmonares podrn verse
hiperdensas (80-170 UH) en la TC. Tambin
se identificar una mayor densidad a nivel hepatoesplenico.
Sales de oro
Las sales de oro se utilizan en el tratamiento de la artritis reumatoide. La incidencia de la
toxicidad pulmonar por sales de oro es menor
del 1% y aparece tpicamente como una neumonitis de hipersensibilidad. La toxicidad generalmente aparece a las 4-16 semanas despus de iniciado el tratamiento, aunque puede aparecer con mayor rapidez.
Los pacientes presentan disnea, tos y fiebre.
Existe eosinofilia aproximadamente en el 40%
de los casos. La reaccin de hipersensibilidad

est relacionada con la dosis de frmaco administrada y desaparece cuando se suspende
su administracin. La mejora clnica aparecer en las semanas-meses siguientes. Radiolgicamente aparecern opacidades reticulares
bi-basales aunque tambin se han descrito opacidades de tipo alveolar (Figura 18).
Figura 18: TCAR en un paciente con artritis reumatoide

tratado con sales de oro. La TCAR muestra infiltrados
peribroncovasculares en ambos lbulos inferiores.
Anatomopatolgicamente corresponden a un patrn de
neumona organizativa inducida por el frmaco.
Nitrofurantoina
La intoxicacin pulmonar por nitrofurantoina
es rara. Al igual que ocurre con las sales de oro,
la nitrofurantoina desencadena una reaccin pulmonar de hipersensibilidad, generalmente a las
2 semanas de iniciado el tratamiento. Clnicamente se manifiesta con fiebre, disnea, tos y eosinofilia. El pronstico es bueno y la mayora de
los pacientes se recuperan tras suspender el frmaco. Radiogrficamente la toxicidad aguda se
manifiesta con la presencia de edema pulmonar
y opacidades pulmonares bilaterales. La toxicidad crnica es menos frecuente y generalmente ocurre tras meses o incluso aos de tratamiento. En estos casos la sintomatologa es insidiosa y se asemeja a la que presentan los pacientes con fibrosis pulmonar.
- 110 -
Penicilamina
La penicilamina se usa en el tratamiento de
la enferdad de Wilson, artritis reumatoide y esclerodermia. A pesar de que clinicamente puede manifestarse de cuatro formas diferentes:
sndrome reno-pulmonar, bronquiolitis obliterante, alveolitis crnica-fibrosis pulmonar y neumonitis por hipersensibilidad. La toxicidad pulmonar por penicilamina es rara.
La bronquiolitis obliterante puede ocurrir entre 3-14 meses despus de iniciado el tratamiento. Los pacientes pueden presentar un
inicio agudo o subagudo caracterizado por la
aparicin de disnea y tos. Los estudios radiolgicos pueden ser normales o presentar cierto grado de hiperinsuflacin pulmonar. La mortalidad asociada es de un 38% y la alteracin
pulmonar es irreversible.
El sndrome reno-pulmonar puede ocurrir
desde los 10 meses hasta los 20 aos despus del inicio del tratamiento. Clnicamente se asemeja al sndrome de Goodpasture
con la aparicin de hemorragia alveolar y
glomerulonefritis necrotizante. Los pacientes se encuentran muy afectados y debutan
de modo agudo con disnea, tos, hemoptisis y hematuria. El tratamiento indicado es
a base de corticoides, frmacos inmunosupresores y plasmafresis. A pesar del tratamiento la mortalidad es elevada alcanzando
un 36%.
La exploracin fsica demostr una ausencia de ruidos respiratorios en la base pulmonar derecha. La temperatura era normal, el pulso era de 75 p/m y tena una tensin arterial
de 120/75 mm de Hg. Los resultados del laboratorio ms relevantes demostraron anticuerpos antinucleares positivos (1:160) y un
factor reumatoide positivo de 517 U/ml (VN:
20-58 U/ml).
El estudio radiolgico del trax en el momento del ingreso demostr un neumotrax
derecho asociado a una imagen nodular cavitada de 1.5 cms de dimetro, visible en la base pulmonar derecha. La imagen nodular no
se identificaba en un estudio radiolgico previo realizado 2 aos antes. Ante los hallazgos
del estudio radiolgico simple se realiz una
tomografa computerizada que confirm la pre-
CASO CLNICO
Un hombre de 56 aos ingres en nuestra
institucin por un cuadro de dolor torcico e
insuficiencia respiratoria moderada. El paciente tena una historia conocida de artritis reumatoide seropositiva y bien controlada con tratamiento mdico.
Seis aos antes del ingreso haba sido intervenido de un ndulo doloroso localizado en el
tendn aquleo derecho; el estudio microscpico demostr que el ndulo corresponda a
un ndulo reumatoide.
Figura 19: Ndulo necrobitico en un paciente de 48 aos

con artritis reumatoide de larga evolucin. (A): Aproximacin
sobre un estudio simple de trax. Se identifica un ndulo
perifrico cavitado localizado a nivel del lbulo inferior
derecho. (B): Los hallazgos se confirman en la TC.
- 111 -
sencia de un neumotrax derecho y de un ndulo cavitado en L.I.D. (Figura 19). El mediastino era normal. El paciente fumaba un paquete
diario de tabaco.
En el caso que acabamos de presentar se
plantea el diagnstico diferencial de un paciente fumador con artritis reumatoide conocida que desarrolla un neumotrax espontneo derecho, y la aparicin de un ndulo cavitado, no presente en un estudio previo de trax dos aos antes. El diagnstico diferencial
incluira:
A) Infecciones pulmonares. Los pacientes
con artritis reumatoide tienen mayor incidencia de infecciones pulmonares. Las infecciones pulmonares que se pueden presentar con
ndulos pulmonares incluiran: Nocardia, Aspergillus, Tuberculosis e infecciones por Micobacterias no tuberculosas (M. avium).
B) Neoplasias. El paciente tiene diversos factores de riesgo para desarrollar un carcinoma
pulmonar. Tambin el linfoma pulmonar se asocia con diversas conectivopatas, fundamentalmente con el S. Sjgren.
C) Procesos inmunolgicos. Los ndulos necrobiticos reumatoides son anatomopatolgicamente idnticos a los que se encuentran
en el tejido subcutneo. Los ndulos tpicamente miden entre 0.5 y 5 cm de dimetro mximo y pueden cavitarse. La prevalencia de ndulos reumatoideos visibles en la placa de trax es baja, sin embargo, aumenta cuando los
pacientes son evaluados con TCAR. Aunque
los ndulos reumatoides sean a menudo asintomticos, la presencia de neumotrax espontneo debido a la ruptura del ndulo cavitado hacia el espacio pleural puede constituir
una complicacin rara asociada a la artritis reumatoide.
D) Procesos metablicos. La amiloidosis puede asociarse a diversas conectivopatas. A diferencia de la forma difusa de la amiloidosis,
los amiloidomas pulmonares suelen ser asintomticos.
Al paciente se le practic una biopsia pulmonar por mini-toracotoma y el diagnstico
definitivo fue de: Ndulo necrobitico reumatoideo.
Akira M, Hara H, Sakatani M. Interstitial lung disease in association with polymyositisdermatomyositis: long-term follow-up CT evaluation in seven patients. Radiology 1999.
p. 210: 333-338.
Arroliga AC, Podell DN, Mathay RA. Pulmonary manifestations of scleroderma. J Thorac
Imag 1999. p. 7: 30-45.
Bankier AA, Kiener HP, Wiesmayr MN, et al. Discrete lung involvement in systemic lupus
erythematosus: CT assessment. Radiology 1995. p. 196: 835-840.
Bhalla M, Silver RM, Shepard JAO, et al. Chest CT in patients with scleroderma: prevalence
of asymptomatic esophageal dilatation and mediastinal lymphadenopathy. AJR 1993.
p.161: 269-272.
Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestations of Sjgrens syndrome. Clin
Chest Med 1998. p. 19: 687-699.
Cortet B, Flipo RM, Remy-Jardin M et al. Use of high resolution computed tomography of
the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1995. p. 54: 815-819.
Dickey BF, Myers AR. Pulmonary disease in polymyositis/dermatomyositis. Sem Arthritis
Rheum 1984. p.14: 60-76.
Erasmus JJ. Society of Thoracic Radiology Annual Meeting 2000 Course Syllabus;
Pulmonary drug toxicity: Pathogenesis and radiologic manifestations. p. 65-68.
- 112 -
Fenlon HM, Casserly I, Sant SM, et al. Plain radiographs and thoracic high-resolution CT in
patients with ankylosing spondylitis. AJR 1997. p. 168: 1067-1072.
Fenlon HM, Doran M, Sant SM, et al. High-resolution CT in systemic lupus erythematosus.
AJR 1996. p.166: 301-307.
Franquet T, Gimnez A, Monill JM, et al. Primary Sjgrens syndrome and associated lung
disease: CT findings in 50 patients. AJR 1997. 169: 655-658.
Franquet T, Daz C, Domingo P, et al. Air-trapping in primary Sjgrens syndrome: Correlation
of expiratory CT with pulmonary function tests. JCAT 1999. p. 23: 169-173.
Fujii M, Adachi S, Shimizu T, et al. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis:assessment
with high-resolution computed tomography. J Thorac Imag 1993. p. 8: 54-62.
Gamsu G. Radiographic manifestations of thoracic involvement by collagen vascular
diseases. J Thorac Imaging 1992. p. 7: 1-12.
Gabbay E, Tarala R, Will R, et al. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis.
Am J Rev Respir Crit Care Med 1997. p.156: 528-535.
Hansen LA, Prakash UB, Colby TV. Pulmonary lymphoma in Sjgrens syndrome. Mayo Clin
Proc 1989. p. 64: 920-931.
Hassan WU, Keaney NP, Holland CD, et al. High resolution computed tomography of the
lung in lifelong non-smoking patients who have rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
1995. p. 54: 308-310.
Hayakawa H, Sato A, Imokawa S, et al. Bronchiolar disease in rheumatoid arthritis. Am J
Respir Crit Care Med 1996. p. 154: 1531-1536.
Helmers R, Galvin J, Hunninghake GW. Pulmonary manifestations associated with
rheumathoid arthritis. Chest 1990. p. 100: 235-238.
Howling SJ, Hansell DM, Wells AU, et al. Follicular bronchiolitis: thin-section CT and
histologic findings. Radiology 1999. p. 212: 637-642.
Hindle W, Yates DAH. Pyopneumothorax complicating rheumatoid lung disease. Ann Rheum
Dis 1965. p. 24: 57-60.
Hunninghake GW, Fauci AS. Pulmonary involvement in the collagen vascular diseases. Am
Rev Respir Dis 1979. p. 119: 471-494.
Ikezoe J, Johkoh T, Kohno N, et al. High resolution CT findings in patients with polymyositis
and dermatomyositis. J Thorac Imag 1996. p. 11: 250-259.
Ippolito JA, Palmer L, Spector S et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia and
rheumatoid arthritis. Sem Arthritis Rheum 1993. p. 23: 70-78.
Johkoh T, Mller NL, Pickford HA, et al. Lymphocytic interstitial pneumonia: thin-section CT
findings in 22 patients. Radiology 1999. p. 212 : 567-572.
Katzenstein AL, Fiorelli RF. Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis: features and clinical
significance. Am J Surg Pathol 1994. p. 18: 136-147.
Kim JS, Lee KS, Koh EM et al. Thoracic involvement of systemic lupus erythematosus:
clinical, pathologic, and radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 2000. p. 24: 918.
Kinoshita M, Higashi T, Tanaka C. et al. Follicular bronchiolitis associated with rheumatoid
arthritis. Intern Med 1997. p. 31: 674-677.
Koss MN, Hochholzer L, Langloss JM, et al. Lymphoid interstitial
pneumonia:clinicopathological findings in 18 cases. Pathology 1987. p. 19: 178-185.
Levin DC. Proper interpretation of pulmonary roentgen changes in systemic lupus
erythematosus. AJR 1971. p. 111: 510-517.
Lynch JP III, Hunninghake GW. Pulmonary complications of collagen vascular disease. Annu
Rev Med 1992. p. 43: 17-35.
- 113 -
Minai OA, Dweik RA, Arroliga AC. Manifestations of scleroderma pulmonary disease. Clin
Chest Med 1998. p. 19: 713-731.
Mok CC, Yuen KY, Lau CS. Nocardiosis in systemic lupus erythematosus. Sem Arthritis
Rheum 1997. p. 26: 675-683.
Murin S, Wiedemann HP, Matthay RA. Pulmonary manifestations of systemic lupus
erythematosus. Clin Chest Med 1993. p. 19: 641-645.
Padley SP, et al. High-resolution computed tomography of drug-induced lung disease.
Clinical Radiology 1992. p. 46: 232-236.
Prakash UBS. Lungs in mixed connective tissue disease. J Thorac Imag 1992. p. 7: 55-61.
Prakash UB. Respiratory complications in mixed connective tissue disease. Clin Chest Med
1998. p.19: 733-746.
Primack SL, Mller NL. Radiologic manifestations of the systemic autoimmune diseases. Clin
Chest Med 1998. p.19: 573-586.
Remy-Jardin, M Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994. p. 193:
375-382.
Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, et al. Pulmonary involvement in progressive systemic
sclerosis: sequential evaluation with CT, pulmonary function tests, and bronchoalveolar
lavage. Radiology 1993. p. 188: 499-506.
Schwab EP, Schummacher HR Jr., Freundlinch B, et al. Pulmonary hemorrhage in systemic
lupus erythematosus. Sem Arthritis Rheumat 1993. p. 23: 8-15.
Schwarz MI. The lung in polymyositis. Clin Chest Med 1998. p. 19: 701-712.
Shannon TM, Gale ME. Noncardiac manifestations of rheumatoid arthritis in the thorax. J
Thorac Imag 1992. p. 7: 19-29.
Shida H, Chiyotani K, Honma K, et al. Radiologic and pathologic characteristics of mixed
dust pneumoconiosis. RadioGraphics 1996. p. 16: 483- 498.
Silver TM, Farber SJ, Bole GG et al. Radiological features of mixed connective tissue disease
and sclerodermasystemic lupus erythematosus overlap. Radiology 1976. p. 120: 269275.
Strimlan CV, Rosenow EC, Divertie MB et al. Pulmonary manifestations of Sjgrens
syndrome. Chest 1976. p. 70:354-361.
Tanoue LT. Pulmonary involvement in collagen vascular disease: a review of the pulmonary
manifestations of the Marfan syndrome, ankylosing spondylitis, Sjgrens syndrome, and
relapsing polychondritis. J Thorac Imag 1999. p. 7: 62-77.
Tanoue LT. Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis. Clin Chest Med 1998. p. 19:
667-685.
Walker WC. Pulmonary infection and rheumatoid arthritis. Q J Med 1967. p. 36: 239-251.
Warrick JH, Bhalla M, Schabel SI et al. High resolution computed tomography in early
scleroderma lung disease. J Rheumatol 1991. p. 18: 1520-1528.
Warrington KJ, Moder KG, Brutinel WM. The shrinking lung syndrome in systemic lupus
erythematosus. Mayo Clin Proc 2000. p. 75: 467-472.
Yousem SA. The pulmonary pathology manifestations of the CREST syndrome. Hum Pathol
1990. p. 21: 467-474.
Zamora MR, Warner ML, Tuder R, et al. Diffuse alveolar hemorrhage and systemic lupus
erythematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome. Medicine
(Baltimore) 1997. p. 76: 192-202.
- 114 -
Unidad 4:
Problemas clnicos III
Jefe de la seccin de Radiologa Torcica de la Clnica Universitaria de Navarra
Autores
Gorka Bastarrika Alema
Jess Pueyo Villoslada
Javier Zulueta
ndice
11. El dolor torcico agudo
Introduccin clnica
Algoritmo diagnstico:
Infarto agudo de miocardio
Neumotrax
Diseccin artica
5
5
8
8
10
12
14
12. La disnea aguda

Introduccin clnica
Desarrollo del algoritmo en imagen:
Obstruccin aguda de la va area central
Obstruccin generalizada de la va area distal
Ocupacin generalizada del espacio areo distal
Ocupacin difusa del espacio intersticial
Colapso pulmonar pasivo y masivo
Obstruccin vascular
Afectacin neuro-muscular aguda
Casos clnicos
17
17
18
19
19
22
23
28
31
34
35
36
13. La disnea crnica

Introduccin clnica
Desarrollo de algoritmo diagnstico:
Origen pulmonar
Origen cardaco
Alteraciones de la pared torcica
Neurosis de ansiedad
Caso clnico
39
39
40
40
40
47
54
54
55
14. La cardiopata
Introduccin clnica:
Aterosclerosis, enfermedad vascular y cardiopata isqumica
Hipertensin arterial
57
57
57
58
Arritmias cardacas
Insuficiencia cardaca
Valvulopatas
Endocarditis
Cardiopatas congnitas
Alteraciones cardacas en enfermedades sistmicas
Algoritmo diagnstico:
Cardiomegalia global
Crecimiento selectivo de cavidades cardacas
Alteraciones de los grandes vasos
Estudio radiolgico de las cardiopatas congnitas
Casos clnicos
15. Miscelnea
Afectacin del mediastino. Introduccin clnica
Masas mediastnicas
Ensanchamiento difuso del mediastnico
Diagnstico
Masas mediastnicas
Masas del mediastino anterior
Masas del mediastino medio
Masas del mediastino posterior
Radiologa del trax postoperado
Cambios postquirrgicos
Complicaciones postquirrgicas
Anomalas de la pared torcica
Partes blandas
Elementos seos
Caso clnico
-4-
58
59
61
63
63
65
66
67
71
73
78
88
89
93
93
93
93
95
95
97
102
107
109
112
112
114
115
115
116
119
Unidad 4 - Problemas clnicos III
PAD
EN
PATOLOGA TORCICA
en Atencin Primaria
Unidad 4
Problemas clnicos III
Segunda edicin
D.L.:
S.V.: 1690-L-CM
11. El dolor torcico agudo

J. Barba y J. C. Pueyo
INTRODUCCIN CLNICA
El manejo de los pacientes que presentan
dolor torcico agudo constituye un importante problema de carcter asistencial por diferentes razones. Se estima que, aproximadamente, entre el 5 y el 20% de los pacientes,
que acuden a un servicio de urgencias de un
hospital general, lo hacen por presentar dolor
torcico agudo. Aproximadamente en el 50%
de los casos se sospecha un sndrome coronario agudo, y solamente en la mitad de estos
casos se confirma el diagnstico. Por otro lado, un porcentaje de casos no desdeable de
pacientes, que son dados de alta, presenta,
en un periodo de tiempo no muy alejado, posterior al alta, infarto agudo de miocardio. Existen por lo tanto, pacientes que son ingresados sin presentar un sndrome coronario agudo claro y, por otro lado, pacientes que, habindolo presentado, son dados de alta.
La importancia de un diagnstico precoz preciso ante un paciente con dolor torcico agudo es muy importante, puesto que, como veremos, en muchos casos una decisin teraputica rpida puede salvar al paciente.
El dolor torcico es un sntoma alarmante para el paciente, por lo que inmediatamente genera consultas en los diferentes servicios de los
sistemas de salud. La determinacin de la causa de dolor torcico es fundamental en un periodo de tiempo razonable para una adecuada
toma de decisiones clnicas y teraputicas. La
historia clnica es la herramienta ms importante para distinguir entre la mayora de las causas
de dolor torcico. Es conocido que el dolor to-
rcico es una de las manifestaciones fundamentales de la cardiopata isqumica y de ah

su importancia, pero no hay que olvidar que
existe una variedad de estructuras no cardacas, como la aorta, las arterias pulmonares, el
rbol broncopulmonar, la pleura, el mediastino,
el esfago y el diafragma, que tambin pueden
enfermar, con lo que, cuando se descarta patologa cardaca en presencia de dolor torcico
agudo, es necesario descartar otras enfermedades, como diseccin artica o tromboembolismo pulmonar, que tienen una letalidad muy
importante. Adems, es necesario tener en
cuenta la afectacin de tejidos procedentes del
cuello, de la pared artica, la piel, el esqueleto
torcico, los msculos, la columna crvico-dorsal, las uniones costocondrales, las glndulas
mamarias, las terminaciones neurosensitivas y
de la mdula espinal, as como la afectacin de
rganos subdiafragmticos, como el estmago, el duodeno, el pncreas y el bazo.
El dolor torcico de la angina de pecho estable se localiza generalmente en la regin retroesternal, ocasionalmente aislada, o bien, irradiado hacia el cuello, la mandbula, el epigastrio o los brazos, siendo con ms frecuencia
hacia el brazo izquierdo. Se trata de una molestia de carcter opresivo o compresible, a veces como sensacin de quemazn, con una
duracin aproximada de entre 2 a 10 minutos,
que se desencadena, dependiendo del umbral
de aparicin de angina, con el esfuerzo o con
emociones intensas, apareciendo, en ocasiones, despus de la comida, de la ingestin de
bebidas fras o coincidiendo con fro intenso o
con cambios de temperatura. La importancia
-5-
de la historia clnica es radical puesto que, dentro de la posible existencia de cardiopata isqumica, podemos establecer el diagnstico,
incluso de infarto de miocardio, cuando la intensidad del dolor es mayor, ms prolongado,
asociado a menudo con sudoracin profusa y
fra, pudiendo acompaarse en ocasiones de
disnea y de edema pulmonar. En ocasiones, el
infarto de miocardio inferior se acompaa con
frecuencia de sntomas gastrointestinales, con
meteorismo abdominal, nuseas y vmitos.
Puede aparecer sncope completo o no en el
marco de infarto. El comienzo del dolor es generalmente sbito en el caso del infarto agudo
de miocardio y, a diferencia de la angina de pecho, adems de su prolongacin, el dolor prcticamente no se modifica con la administracin
de nitroglicerina sublingual.
Algunas caractersticas generalmente distinguen el dolor precordial de origen coronario del
resto, sobre todo en relacin con el carcter del
dolor. El dolor, referido como punzante, que se
modifica con la respiracin y con carcter sordo, generalmente no es de origen cardaco.
Adems, frente a las localizaciones tpicas del
dolor de la angina de pecho o del infarto de miocardio, el dolor que aparece en la regin submamaria izquierda y en amplias zonas del hemitrax izquierdo, con carcter difuso, generalmente tampoco es de origen coronario. As,
por tanto, se habla de dolor de caractersticas
tpicas cuando es de localizacin subesternal
opresivo, precipitado por el ejercicio o la emocin, que se modifica o disminuye con nitroglicerina, frente al dolor de caractersticas atpicas
que est localizado en la regin izquierda del
trax, en el abdomen, en la espalda o en los
brazos, en ausencia de dolor torcico, siendo
prolongado sin modificarse con el ejercicio, pero que se modifica con los movimientos respiratorios o que cede con anticidos.
El dolor de origen pericrdico es muy similar
al dolor de origen pleurtico. Habitualmente aparece en la regin retroesternal con irradiacin
al cuello y tambin a la espalda, se modifica
con los movimientos respiratorios, sobre todo,
aumenta con la inspiracin y se reduce adop-
tando posturas antilgicas, como la posicin

de sentado o incorporado hacia delante. Existen hallazgos exploratorios que acompaan a
este tipo de dolor, como puede ser la presencia de roce pericrdico. En el caso del dolor de
origen artico, que aparece en la diseccin artica o en la lcera penetrante artica, es un dolor de localizacin generalmente anterior en el
trax, que se puede irradiar con mucha frecuencia hacia la espalda, de forma muy difusa. Es un dolor persistente e intenso en un individuo con antecedentes de hipertensin arterial. Los aneurismas de aorta torcica, cuando crecen, pueden erosionar los cuerpos vertebrales y producir un dolor circunscrito intenso y perforante, que empeora ocasionalmente
durante la noche. El dolor aparece tambin de
forma sbita en un individuo con factores predisponentes o con sndrome de Marfan conocido. Es frecuente, en este grupo de pacientes, encontrar soplos de insuficiencia artica o
asimetra en la palpacin de pulsos en las extremidades o dficit neurolgico.
En el caso del tromboembolismo pulmonar,
tambin existe aparicin de dolor torcico, generalmente de comienzo sbito. Se trata de
un dolor retroesternal o sobre la regin del infarto pulmonar de caractersticas generalmente
pleurticas; es decir, que se modifica con los
movimientos respiratorios, aunque en ocasiones es muy similar al dolor producido por la
angina de pecho. Se modifica con la respiracin, sobre todo aumentando durante la inspiracin y se acompaa de disnea, taquipnea,
y dependiendo de la gravedad de hipotensin,
signos de fallo cardaco derecho, y de hipertensin pulmonar en el caso de tromboembolismo pulmonar masivo. Ocasionalmente puede aparecer hemoptisis en el curso del infarto
pulmonar.
Existen cuadros banales, con sntomas muy
alarmantes, como el del espasmo esofgico,
que produce un dolor de caractersticas viscerales, retroesternal, muy similar tambin al
que aparece en el infarto agudo de miocardio
o en la angina de pecho, que aparece de forma espontnea, o bien, durante el ejercicio in-
-6-
cluso, o tras la ingesta de lquidos fros. Adems, este dolor cede con nitroglicerina.
El dolor del ulcus gastoduodenal es, generalmente, de caractersticas muy atpicas, en
relacin con el dolor que aparece en un sndrome coronario agudo. Es un dolor de muy
larga duracin, de carcter generalmente urente, epigstrico o subesternal, que se alivia con
la ingesta o con la toma de anticidos.
Caractersticas tambin diferentes tiene el dolor debido a enfermedad biliar, que es un dolor
de larga duracin, que aparece espontnea-
mente o tras la ingesta, de carcter a veces clico, que aumenta con la palpacin en la zona.
El dolor precordial por costocondritis o miositis es frecuente en los pacientes mayores y,
sobre todo, en personas con osteoporosis. En
ocasiones est localizado en la articulacin
costocondral, con dolor intenso a la palpacin
muy localizada (sndrome de Tietze).
El algoritmo diagnstico sugerido para el dolor torcico se muestra en el Esquema 1, con
la secuencia de exploracin recomendadas
para el dolor.
DOLOR TORCICO AGUDO
NO
EVIDENCIA DE COLAPSO CARDIOCIRCULATORIO O

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Tratamiento urgente
HISTORIA Y EXAMEN FSICO
(diagnstico diferencial)
Causa incierta
ECG urgente
Potencialmente
cardaco
Posible diseccin
artica
Predominantemente
pleurtico
Revisar pulsos ECG
Exploracin
pulmonar detallada
Radiografa de trax
Definitivamente
gastrointestinal o
mculo-esqueltico
Examen
msculo
-Esqueltico
Radiografa de trax
+ Dmero D
Considerar:
Eco transesofgico
Resonancia magntica
TAC o aortografa
-7-
Si sospecha de trombo-embolismo
pulmonar considerar:
Gammagrafa ventilacin/ perfusin
TAC Helicoidal
Estudio venoso perifrico o
arteriografa pulmonar
Considerar: endoscopia,
manometra o test
especfico (generalmente
no urgente)
ALGORITMO DIAGNSTICO
Infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio tiene una incidencia de un milln quinientos mil casos por
ao en EE.UU. con unos quinientos mil casos
de mortalidad anuales, la mitad de ellos en pacientes asintomticos. Normalmente, la enfermedad isqumica cardaca es secundaria a
una arterioesclerosis generalizada. Entre otras
posibles causas estn las lesiones arterticas,
como la poliarteritis nodosa y la poliarteritis sifiltica o la isquemia, como sucede en las valvulopatas artica o mitral y en la hipertensin
pulmonar severa.
Los hallazgos radiolgicos en la radiografa
simple de trax suelen ser poco significativos.
Lo ms frecuente es que encontremos una silueta cardaca de tamao normal (84-95%), en
la fase aguda, si previamente el corazn tena
un tamao normal. La presencia de cardiomegalia de nueva aparicin supone una alta
incidencia de fallo cardaco congestivo que se
da, fundamentalmente, en los infartos de la
pared anterior, infartos mltiples, enfermedad
coronaria de dos o tres vasos y en el aneurisma de ventrculo izquierdo. Hasta en un 40%
de los pacientes dicha cardiomegalia suele ser
mnima. Estos signos radiolgicos tienen una
importancia pronstica.
La circulacin venosa pulmonar es normal, aunque pueden existir signos de hipertensin pulmonar venosa en las primeras 24 horas en el 3050% de los pacientes, normalmente sin cardiomegalia importante. Este dato tiene una importancia pronstica, especialmente si existe un edema agudo de pulmn generalizado (Figura 1).
En la TAC con contraste iv, puede verse un
defecto de perfusin en el miocardio a los 6090 segundos tras la inyeccin de bolus de contraste. Entre 10 y 15 minutos despus, puede
observarse una hipercaptacin tarda del contraste en el tejido infartado por acmulo de yodo en clulas isqumicas. El tamao de esta
hipercaptacin se correlaciona bien con el tamao del infarto.
Figura 1: Radiografa posteroanterior de trax con patrn en

alas de mariposa, sugestivo de edema agudo de pulmn.
Entre las complicaciones, que se pueden estudiar radiolgicamente en el infarto agudo de

miocardio, se encuentran el fallo ventricular izquierdo, aneurisma, rotura miocrdica, rotura
de los msculos papilares, rotura del septo interventricular y el sndrome de Dressler.
En el fallo ventricular izquierdo se puede observar una cardiomegalia progresiva y un aumento en el tamao de las arterias pulmonares que se acompaa de una peor definicin
de sus lmites. Un dato significativo es el aumento de tamao de la arteria pulmonar derecha, que sobrepase los 17 mm. Adems, se
puede observar la presencia de derrame pericrdico (Figura 2), de lneas septales, de un
patrn alveolar perihiliar y perifrico, y de una
evolucin a un edema agudo de pulmn (Figura 3).
La presencia de aneurisma cuenta con un
12-15% de supervivientes. Dicho aneurisma
puede ser verdadero o falso. El aneurisma
verdadero se produce por obstruccin de la
coronaria descendente anterior izquierda o
de una de sus ramas, afectando, sobre todo, a la porcin anterolateral o apical del ventrculo izquierdo. En el estudio radiolgico
con escopia se observa una falta de pulsacin en dicho rea. Los aneurismas falsos
son los que conllevan una contencin de la
ruptura ventricular por el pericardio y, normalmente, son secundarios a la oclusin de
-8-
Figura 2: TAC con contraste. Derrame pericrdico y derrame

pleural bilateral.
Figura 3: Acmulo de lquido de espacio intersticial por

insuficiencia cardaca. Lneas B de Kerley.
la coronaria derecha o circunfleja. Afectan

sobre todo al segmento posterolateral o diafragmtico del ventrculo izquierdo. El nico
dato radiolgico es un aumento en el tamao de la silueta cardaca.
La ruptura miocrdica ocurre en un 3,3% de
los pacientes y se produce normalmente entre el tercero y el quinto das posinfarto. En la
radiologa simple puede observarse la presencia de una cardiomegalia secundaria a la
entrada lenta de sangre en el pericardio.
La ruptura de los msculos papilares se produce en el 1% de los infartos. Cuando el in-
farto afecta a la cara inferior, la ruptura del msculo papilar es relativamente frecuente y afecta al msculo posteromedial. Si el infarto ocurre en la cara anterolateral, la ruptura del msculo papilar es infrecuente y el msculo afectado es el anterolateral. El cuadro clnico debuta rpidamente, con una insuficiencia mitral
masiva que no muestra respuesta al tratamiento mdico. Radiolgicamente se observa
la presencia rpida de un edema agudo de pulmn persistente y severo con patrn en alas
de mariposa. El tamao del corazn permanece normal o con un mnimo aumento del
ventrculo izquierdo. Un dato caracterstico es
la no existencia de dilatacin de la aurcula izquierda por inmediata descompresin en las
venas pulmonares. El pronstico es de una
mortalidad del 70% en 24 horas y de un 8090% en dos semanas.
La ruptura del septo interventricular ocurre
en el 0,5-2% de estos pacientes, normalmente entre los das 4 a 21 con un rpido
shunt izquierda-derecha. La ruptura se produce en la porcin muscular del septo normalmente en el contexto de un infarto anteroseptal y posteroseptal. Radiolgicamente
se observa un aumento en el tamao del lado derecho del corazn y una ingurgitacin
de la vasculatura pulmonar, sin producirse
una imagen radiolgica de edema agudo de
pulmn, lo que permite el diagnstico diferencial con la ruptura de los msculos papilares. La mortalidad es del 24% en las primeras 24 horas, pasando a un 87% en dos
meses y ms de un 90% en un ao. El sndrome de Dressler ocurre en menos de un
4% de los pacientes afectos de infarto agudo de miocardio. Se produce por reaccin
autoinmune a las 2-3 semanas de media, pudiendo darse entre la primera semana y varios meses despus del episodio agudo. La
clnica puede remitir hasta 2 aos despus
del episodio inicial. La clnica de este sndrome se acompaa de fiebre. Radiolgicamente
se observa la presencia de una pericarditis
con derrame pericrdico, pleuritis con derrame pleural y rea de neumonitis.
-9-
Neumotrax
El neumotrax espontneo se produce, en
los adultos sanos, en las edades comprendidas entre la tercera y la cuarta dcadas de la
vida, afectando fundamentalmente a varones
de talla alta. La incidencia de neumotrax es
similar en ambos lados y es muy raro que aparezca de forma bilateral. El neumotrax puede ser recurrente en el 30% de los casos en
el mismo lado y en un 10% de forma contralateral. El sntoma ms frecuente es el dolor
torcico seguido de la disnea.
Causas
La causa ms frecuente es la rotura de una
bulla perifrica. Entre otras causas cabe destacar:
EPOC, especialmente en las formas de asma espordico o enfisema difuso. El neumotrax aparece de modo espontneo entre los
45 y 65 aos, pudiendo ser una complicacin
grave que puede llevar a un fallo respiratorio.
Esta es la segunda causa, en frecuencia, de
aparicin de neumotrax.
Afectacin intersticial pulmonar. Especialmente puede observarse en pacientes con histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis. Otras entidades, que pueden derivar en esta patologa,
son la fibrosis pulmonar idioptica, la sarcoidosis, la neumonitis rdica, la silicosis, la esclerosis tuberosa, el pulmn reumatoideo, la
hemosiderosis pulmonar y heptica, y la proteinosis alveolar. En el caso de la neumonitis
rdica, el neumotrax puede aparecer a los 38 meses despus de finalizado el tratamiento,
cuando ya existe fibrosis.
Neoplasia pulmonar. Pueden ser tanto en
neoplasias primarias como secundarias, teniendo una incidencia muy baja. Entre las neoplasias secundarias, tiene especial incidencia en los sarcomas, donde las metstasis pulmonares pueden complicarse con la presencia de neumotrax, llegando incluso a ser el
signo de la existencia de las metstasis que,
de otro modo, no son visibles. De hecho, si un
paciente con un sarcoma operado en las extremidades desarrolla neumotrax debe considerarse indicativo de metstasis.
Tromboembolismo pulmonar.
Infarto pulmonar.
Embolismo sptico.
Neumotrax catamenial. Constituye una
manifestacin rara de endometriosis intratorcica, afectando en el 90% de los casos al
lado derecho, aunque puede ser bilateral. El
neumotrax se desarrolla entre los 3 das previos a los 3 das posteriores al principio de la
menstruacin, siendo la mayora de ellos pequeos y con una resolucin espontnea, aunque con tendencia a recurrir. Existe una relacin entre la endometriosis diafragmtica y la
existencia de defectos en el diafragma, por
los que los implantes endometriales pueden
emigrar al trax.
Infeccciones pulmonares. Entre ellas cabe
destacar la coccidiomicosis, la hidatidosis, la
neumona bacteriana aguda, la septicemia por
estafilococo.
Enfermedad neonatal. Aspiracin de meconio y tratamiento respiratorio por enfermedad de membrana hialina.
Traumatismo. El traumatismo es una causa frecuente de neumotrax por rotura costal
en un traumatismo abierto, pero tambin puede ser en un traumatismo no penetrante e incluso sin evidencia de fractura costal, bien sea
por un aumento de la presin intratorcica contra una glotis cerrada o por ruptura bronquial.
En este ltimo caso, habr un neumotrax persistente a pesar del tratamiento con tubo torcico funcionante y neumomediastino. Tambin entrara en esta categora el neumotrax
yatrognico, especialmente tras traqueostoma, colocacin de catter venoso central o
ventilacin mecnica con presin espiratoria
final positiva, pudiendo producir, en este ltimo caso, un neumotrax bilateral y a tensin
en un 25% de los pacientes.
Otros. Entre otras causas ms raras de
neumotrax est el sndrome de Marfn, la acidosis diabtica, la acupuntura, la granulomatosis de Wegener, la quimioterapia, etc.
- 10 -
Los hallazgos radiolgicos dependern de
si se ha realizado una radiografa posteroanterior, en decbito supino o si se trata de un
neumotrax a tensin.
Radiografa posteroanterior de trax
El dato diagnstico de neumotrax es la localizacin de una lnea fina, que refleja el margen externo de la pleura visceral, separada de
la pleura parietal que se halla adosada a la pared costal, dando lugar a un espacio lleno de
aire. Para corroborar este dato, debe constatarse la ausencia de marcas vasculares ms
all del margen de la pleura visceral. Si persiste la duda del diagnstico, debe realizarse
una radiografa en espiracin (Figura 4).
Entre los datos que pueden llevar a un falso
diagnstico estn los pliegues cutneos y las
anomalas de la pared torcica que pueden
producir sombras espreas.
Si el neumotrax es muy marcado, puede
producirse una compresin pulmonar casi
completa hasta producir la imagen de una masa en el hilio donde se pueden distinguir los
mrgenes de los distintos lbulos.
De todos modos, el colapso pulmonar no
siempre es uniforme, bien sea por la existencia de reas residuales de contacto pleural o
por la presencia de reas de adhesiones a la
superficie pleural. Si adems existe un pequeo

derrame pleural, puede observarse la presencia de un menisco en la radiografa en bipedestacin e incluso acompaarse de un nivel
hidroareo.
- Neumotrax a tensin
El neumotrax a tensin es una urgencia mdica resultado de la fuga de aire desde el pulmn al espacio pleural. Se distingue del neumotrax espontneo porque los primeros signos que se observan son el desplazamiento
mediastnico y el descenso del diafragma, que
se puede acompaar de una expansin de la
caja torcica. Un desplazamiento mediastnico en espiracin mxima o con depresin diafragmtica sugiere siempre el diagnstico de
neumotrax a tensin (Figura 5).
En el caso de que exista ventilacin mecnica, pueden no existir desplazamiento mediastnico an con un neumotrax a tensin
importante.
Figura 5: Neumotrax izquierdo con desviacin mediastnica

y pseudomasa hiliar.
Radiografa torcica en decbito supino
Figura 4: Radiografa en espiracin forzada con neumotrax

derecho.
Con esta tcnica, el aire del neumotrax corre por la superficie ventral del pulmn, por lo
que se deben buscar los datos de neumotrax
alrededor de la silueta cardaca, de la pared lateral del trax o en la base pulmonar (Figura 6).
- 11 -
La existencia de una fuga de aire desde el

pulmn se puede identificar metiendo contraste en el espacio pleural y moviendo al paciente en una mesa de radioscopia, hasta que
aparecen las burbujas de gas en el rea donde existe la fuga.
Figura 6: TAC con ventana de parnquima pulmonar donde

se observa la presencia de aire en el espacio pleural
izquierdo y enfisema subcutneo ipsilateral.
La localizacin ms temprana es el neumotrax anteromedial, en el que se observa un

margen fino de los contornos mediastnicos y
la demarcacin del diafragma medial bajo la
silueta cardaca.
La segunda localizacin en frecuencia es
el neumotrax subpulmonar que permite ver
un hipocondrio hiperlucente y un sulcus costodiafragmtico lateral profundo. Existe una
delimitacin fina del diafragma a pesar de
que exista una enfermedad parenquimatosa
previa.
Otras localizaciones menos frecuentes son
la localizacin apicolateral y posteromedial. En
este caso, se observa la presencia de un tringulo lucente con vrtice en el hilio pulmonar.
Resolucin de neumotrax
La expansin rpida del neumotrax puede
producir edema agudo de pulmn unilateral,
ms fcilmente si el neumotrax es de larga
duracin.
Si no hay una reexpansin a pesar del drenaje, puede ser por la presencia de una fuga
de aire desde el pulmn, porque el sistema de
drenaje no sea el adecuado, por la existencia
de deplecin aguda de surfactante, por el mismo edema agudo de pulmn o por oclusin
del bronquio principal.
La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son dos manifestaciones de una

misma enfermedad. Segn el Consenso Europeo sobre Tromboembolismo Venoso, la incidencia de trombosis venosa profunda en la
poblacin general es de 160 y la de embolismo pulmonar de 60 casos/100.000 habitantes/ao. En Espaa se calcula que debe haber 75.000 casos de trombosis venosa profunda y 25.000 de embolismo pulmonar cada
ao. La mortalidad se sita en un 3,5 % de la
mortalidad general, y en un 10% de la mortalidad hospitalaria.
El diagnstico clnico es difcil, pues a menudo no se producen sntomas o estos son inespecficos, lo que conlleva una incidencia elevada de falsos positivos y falsos negativos.
Existen mltiples factores de riesgo de embolia pulmonar, como son el fallo cardaco, la
EPOC, las cirugas, el parto, la tromboflebitis,
los grandes traumatismos, las quemaduras extensas, los carcinomas, los anovulatorios, la
diabetes mellitus, la obesidad, las varices en
las extremidades inferiores.
Sin embargo, los factores de mayor predisposicin para esta enfermedad son la inmovilizacin y la ciruga reciente.
La trada clsica clnica de tromboembolismo pulmonar se da en menos de un tercio de
los pacientes e incluye la hemoptisis, el roce
pleural y la tromboflebitis. Otros datos clnicos
son el dolor torcico, la disnea, la ansiedad y
la tos.
Las pruebas de eleccin para el diagnstico
de embolismo pulmonar han sido clsicamente
la arteriografa pulmonar y la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin. Estas pruebas
se complementaban tambin con la realiza-
- 12 -
cin de eco-Doppler de las extremidades inferiores y el clculo de niveles plasmticos de

dmero D. Desde la aparicin de los TC helicoidales, esta prueba ha pasado a ser de primer orden en el manejo de estos pacientes.
Radiologa
Los hallazgos radiolgicos varan segn se
asocie la presencia de infarto o no a la embolia pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar sin infarto
Este tipo constituye el 90% de los casos de
esta enfermedad.
Las imgenes de radiologa simple del trax
pueden mostrar radiografas normales en ms
de un 30% de los casos y con alguna anormalidad en el 40-93%. En estos casos, los hallazgos dependern de modo importante de la
presencia de radiografas previas que nos permita una correcta valoracin de los cambios
en las estructuras anatmicas.
Puede observarse un aumento en el calibre
de la arteria pulmonar por dilatacin de la misma en el hilio o en una rama lobar. El aumento del calibre de una arteria local por impactacin del mbolo se conoce como el signo de
Fleischner.
En dos tercios de los casos existe un fenmeno de vasoconstriccin local una zona de
oligoemia que puede comprender desde una
porcin pequea del pulmn hasta todo un
pulmn completo. Estas reas secundarias a
la vasoconstriccin constituyen el Sndrome
de Westermark (Figura 7).
Se puede asociar una prdida de volumen
con elevacin diafragmtica unilateral en aproximadamente un 60% de los pacientes. Por
otra parte, no es infrecuente la aparicin de
atelectasias laminares como lneas de hipoventilacin en la mitad de los pacientes (Figura 8).
En menos de un 10% de los pacientes puede observarse la presencia de cor pulmonale
agudo con aumento bilateral del calibre de los
Figura 7: Signo de Westermark en campo pulmonar inferior

derecho.
Figura 8: Radiografas PA y lateral de trax con atelectasias

laminares.
- 13 -
hilios pulmonares, dilatacin del tronco principal de la arteria pulmonar, y vasoconstriccin

generalizada perifrica.
Tromboembolismo pulmonar con infarto
Se considera as a cualquier opacidad desarrollada, como resultado, como enfermedad
tromboemblica, sobre todo, desarrollada en
presencia de enfermedad cardiopulmonar con
obstruccin del flujo venoso pulmonar. Desde
un punto de vista anatomopatolgico pueden
existir los infartos incompletos o completos.
Los primeros se producen por edema o congestin hemorrgica transitoria reversible en
varios das o semanas. Los completos hacen
referencia a infartos hemorrgicos con necrosis de parnquima pulmonar permanente.
La lesin, que se observa radiolgicamente,
suele ser una consolidacin segmentaria distribuida en forma de tringulo perifrico, que
puede llegar a asociar cavitacin.
Se conoce como joroba de Hampton a la lesin en forma de cpula, con base en la pleura de unos 2-5 cm de profundidad y 5-10 cm
de longitud y con convexidad medial, que normalmente no corresponde al propio infarto sino a atelectasia y derrame pleural asociado.
Es importante la valoracin de la evolucin
del infarto para su diagnstico, pues normalmente regresan de la zona perifrica hacia el
centro de la lesin evolucionando a cicatrices
fibrosas. Por otra parte, las lesiones no presentan broncograma areo, ya que existe hemorragia en los alveolos. Adems, la presencia de cicatrices fibrosas por invaginacin de
la pleura en la base del colapso, dando lugar
a una pseudo cisura, se conocen como lneas de Fleischner.
Otros datos son la presencia de atelectasias
lineales, cardiomegalia, elevacin hemidiafragmtica y signos de insuficiencia cardaca
congestiva.
Con la TC helicoidal se permite el diagnstico de mbolos en las arterias proximales hasta la quinta-sexta generacin (Figura 9). Normalmente se llegan a observar los propios de-
Figura 9: Trombo que ocluye totalmente la arteria pulmonar

derecha produciendo una dilatacin de la misma.
fectos intraluminares en la arteria pulmonar con

realce perifrico en anillo. Se pueden acompaar de densidades triangulares perifricas con
base pleural conectadas a la rama de la arteria pulmonar en el caso de infarto (Figura 10).
Figura 10: Infarto pulmonar derecho por tromboembolismo

previo.
Diseccin artica
La diseccin artica es el resultado de la separacin longitudinal espontnea de la ntima
y de la adventicia de la aorta por sangre circulante que accede a la media.
Entre los factores predisponentes, ocupa
un puesto relevante la hipertensin arterial
- 14 -
(60-90%). Otros factores son el Sndrome

de Marfan, el Sndrome de Ehlers-Danlos, la
policondritis relajante, la estenosis de la vlvula artica, la coartacin artica, la vlvula artica bicspide, la prtesis valvular, el
embarazo, el traumatismo y el sndrome de
Turner.
El sntoma ms frecuente es el de un dolor
torcico agudo que se irradia a cabeza, cuello o espalda. Otros datos de la exploracin
son la presencia de un murmullo por regurgitacin artica, presencia de pulsos perifricos
asimtricos, pulsos femorales ausentes, dficit de pulso, shock hemodinmico o dficit
neurolgicos.
Las preguntas bsicas, que han de plantearse al examinar una sospecha de diseccin
artica, son si la diseccin afecta a la aorta ascendente y si existe una dilatacin aneurismtica de la aorta.
Existen dos tipos de clasificaciones, la de
Stanford y la de DEBAKEY.
La clasificacin de Stanford comprende los
tipos A y B. El tipo A supone la afectacin de
la aorta ascendente con un desgarro de la ntima a partir de escasos centmetros desde la
vlvula artica. Sin tratamiento quirrgico rpido, el pronstico puede ser fatal por extensin proximal que afecte a la vlvula artica o
ruptura en pericardio. De cara a la ciruga, el
estudio diagnstico debe comprender la localizacin del desgarro de la ntima, las ramas
arteriales afectadas, el flujo relativo de la luz
verdadera respecto a la luz falsa y la existencia y el grado de regurgitacin artica. El tipo
B afecta nicamente a la aorta descendente,
normalmente distal al origen de la arteria subclavia izquierda a nivel del ligamento arterioso. No existe riesgo de extensin proximal en
este tipo. Su diagnstico exige, algunas veces, un diagnstico diferencial con la lcera
penetrante arterioesclertica con pseudoaneurisma.
En la clasificacin de DEBAKEY el grado I
supone la afectacin de toda la aorta, el II, la
de la aorta ascendente, y el III, la de la aorta
descendente (Figura 11).
Figura 11: Clasificacin de DEBAKEY.
Radiologa
La radiologa simple puede mostrar una calcificacin desplazada hacia posiciones ms
internas dentro de la silueta artica, as como
una disparidad en el tamao de la aorta ascendente con un contorno irregular ondulado.
Puede existir aumento de la amplitud del mediastino, cardiomegalia, derrame pleural izquierdo, atelectasia del lbulo izquierdo o desplazamiento traqueal.
En la actualidad, la prueba ms frecuentemente realizada para el diagnstico de la diseccin artica es la TAC, especialmente desde el desarrollo de la TAC helicoidal.
En la TAC simple, sin contraste iv puede identificarse un colgajo de la ntima, dentro de la luz
artica, si existe una anemia severa o si existe
calcio en la pared por arterioesclerosis. Solamente
en la fase aguda de la diseccin se describe la
presencia de un rea crescente hiperdensa en la
pared artica que refleja la hemorragia intramural por ruptura de los vasa vasorum (Figura 12).
Tras la administracin de contraste iv, el diagnstico se realiza por la identificacin de dos
luces separadas por el colgajo de la ntima.
Otros datos a valorar son los distintos flujos en
ambas luces, la compresin y/o irregularidad
en el contorno de la luz verdadera, el aumento del tamao artico y la existencia de hemopericardio. Estos datos son de menor sensibilidad diagnstica respecto al de la identificacin de las dos luces (Figura 13).
Pueden darse falsos negativos por opacificacin inadecuada con contraste o trombosis
en la luz que se confunde con trombo mural
del aneurisma. Los falsos positivos, por otra
- 15 -
Figura 12: TAC sin contraste iv con calcificaciones en la

aorta descendente.
Figura 14: Resonancia magntica potenciada en T1.

Diseccin artica, DEBAKEY III.
parte, son por artefactos secundarios al movimiento cardaco o artico y la confusin del
receso pericrdico con un trombo.
Respecto a la angiografa, la TAC aparece
como una tcnica no invasora que, adems,
es capaz de evaluar estructuras periarticas,
incluyendo el mediastino y el pericardio.
La resonancia magntica ha sido introducida en este campo en los ltimos aos, ofreciendo unos datos similares en cuanto al diagnstico y la extensin de la diseccin de la aorta (Figura 14). En cuanto a las ventajas de la
RM respecto a la TAC son que no necesita

contraste iv para la realizacin de la exploracin, que no utiliza radiacin ionizante y la capacidad multiplanar.
Sin embargo, la RM es incapaz de detectar
la presencia de calcio y tiene una menor resolucin espacial, adems, existen incompatibilidades con algunos utensilios empleados
por los pacientes, como pueden ser los marcapasos o los ventiladores mecnicos. Por ltimo, hay que tener tambin en consideracin
su mayor coste y menor disponibilidad.
Figura 13: TAC con contraste iv. Diseccin con flap intimal en aorta ascendente y descendente torcica y abdominal,
DEBAKEY I.
- 16 -
12. La disnea aguda

J.D. Aquerreta y J. Barba
INTRODUCCIN CLNICA
La disnea es el sntoma fundamental de la
insuficiencia cardaca y respiratoria. Su importancia semiolgica es capital para el correcto
diagnstico y para una toma adecuada de decisiones diagnsticas y teraputicas. Desde
un estricto punto de vista etimolgico, el concepto de disnea es sinnimo de dificultad para respirar. En condiciones normales la respiracin es un fenmeno inconsciente que se
hace consciente e incluso desagradable en
condiciones patolgicas. En estos casos la
respiracin se torna ms elaborada, difcil, con
sensacin de malestar, con autentico esfuerzo y con autntica sensacin de asfixia. Quin
no ha experimentado esta sensacin despus
de un ejercicio excesivamente intenso?
En condiciones normales y en situacin de
reposo la frecuencia respiratoria oscila entre
12 y 16 ciclos respiratorios por minuto. As, se
habla de taquipnea cuando aumenta la frecuencia respiratoria. Si adems aumenta el volumen corriente o la profundidad de los ciclos,
hablamos de politaquipnea. Por el contrario,
hablamos de bradipnea cuando disminuye la
frecuencia y de oligopnea cuando disminuye
la profundidad de la respiracin.
En ocasiones, sucede que existe disnea en
determinadas posiciones o posturas en situacin de reposo. La forma ms frecuente
de este tipo es la ortopnea, que obliga al paciente a permanecer sentado para mejorar su
situacin, generalmente en relacin con insuficiencia cardaca. La trepopnea implica respiracin ms fcil en determinadas posturas
y ms difcil en otras, como ocurre con el derrame pleural, el neumotrax y el mixoma de

aurcula izquierda. En sujetos con insuficiencia cardaca y, generalmente, acompaando
a la ortopnea, puede aparecer disnea de primo decbito, as como crisis de disnea paroxstica nocturna.
La disnea es un sntoma y, por tanto, tiene
un carcter subjetivo. Sin embargo, cuando
existe causa orgnica que la justifique, se
acompaa de signos de aumento del trabajo
respiratorio, como el aleteo nasal o el tiraje subcostal. En otras ocasiones aparece cianosis,
o bien, otros sntomas de insuficiencia cardaca, como ingurgitacin yugular o edemas.
Las causas ms frecuentes de disnea aguda son generalmente cardiolgicas, aunque
tambin aparece en enfermedades del aparato respiratorio y en otras situaciones como la
obesidad y los trastornos psiquitricos.
La disnea sbita de reposo generalmente se
relaciona con insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo, descompensaciones agudas de
valvulopatas o arritmias. Existen causas no
cardiolgicas de disnea sbita entre las que
cabe destacar el neumotrax, el tromboembolismo pulmonar y tambin la obstruccin del
flujo areo.
La expresin ms dramtica del fallo cardaco congestivo es el edema agudo de pulmn.
Puede aparecer tras infarto agudo de miocardio, rotura de cuerda tendnea de la vlvula mitral, regurgitacin artica aguda, crisis hipertensiva, estenosis mitral o en la fibrilacin auricular taquicrdica con dificultad al llenado
ventricular.
- 17 -
La disnea de aparicin sbita o aguda siempre es un sntoma grave que obliga a descartar enfermedades con mal pronstico a corto
plazo si no se aplica el tratamiento adecuado
de forma rpida.
Una adecuada historia clnica es imprescindible para un adecuado diagnstico de la disnea, pero en muchas ocasiones es necesario
protocolizar una secuencia de exploraciones
determinada para establecer un diagnstico diferencial. La secuencia general de exploraciones complementarias ms sencilla para el estudio adecuado de la disnea se expone en el
Esquema 1. sta debe incluir, de un modo lgico, la anamnesis, la exploracin fsica, el ECG
y la radiografa de trax, en este orden. En el
caso de que el ECG sea anormal, se recomienda la realizacin de un ecocardiograma,
como siguiente paso. Si el ECG es normal, entonces puede procederse a la realizacin de
una gasometra arterial y determinaciones bioqumicas y analticas. Se pasa as a un escaln
superior en el que se aaden exploraciones especiales para una caracterizacin ms precisa
de la causa de la disnea del paciente.
Algunos de los hallazgos ms importantes

que permiten un adecuado diagnstico diferencial de la causa de la disnea aguda se
muestran en el Esquema 2.
1. Obstruccin aguda de la va area central
El cuerpo extrao
Colocacin defectuosa de tubos endotraqueales
Inflamacin
Traumatismo
Hemorragia
2. Obstruccin generalizada de la va area
distal
Asma
3. Ocupacin generalizada del espacio areo
Edema
Hemorragia
Aspiracin
4. Ocupacin difusa del espacio intersticial
5. El colapso pulmonar masivo
Derrame
Neumotrax
ESQUEMA 1: SECUENCIA DE EXPLORACIONES EN EL ESTUDIO DE LA DISNEA AGUDA
- 18 -
ESQUEMA 2: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISNEA AGUDA
6. La obstruccin vascular (Tromboembolismo)

7. Afectacin neuro-muscular aguda
DESARROLLO DEL ALGORITMO EN
IMAGEN
Obstruccin aguda de la va area
central
La disnea aguda, como consecuencia del
cierre de la va area central, se produce principalmente en los casos de broncoaspiracin,
edematizacin (traumtica o inflamatoria), por
hemorragia o por espasmo larngeo.
Como ya se ha comentado, la presentacin
de estos cuadros clnicos es dramtica y representa una urgencia mdica, siendo poco
frecuente que este tipo de casos se presente
en una consulta ordinaria.
Obstruccin por cuerpo extrao

(atragantamiento o ahogamiento)
Tiene un claro antecedente clnico de su ingesta y suele acompaarse de tos, enrojecimiento facial por congestin, la imposibilidad
de emitir sonidos y la angustia del paciente. Al
cabo de unos minutos, si no se consigue la
desobstruccin con la maniobra de abrazo
o compresin torcica brusca o retirndolo
manualmente, puede sobrevenir el ahogamiento y la muerte del paciente.
Si la fase aguda es superada por la expulsin del objeto, el paciente se recupera y habitualmente no acude a un servicio hospitalario, salvo que persistan molestias derivadas de
la irritacin sufrida en la mucosa faringo-esofgica o laringo-traqueal. En estos casos la radiologa practicada debe ir dirigida a la deteccin de restos del objeto que hayan podido
- 19 -
quedar adheridos a las paredes o retenidos en

los diferentes recesos o tramos. Dependiendo de la naturaleza del objeto y de su posible
localizacin, la tcnica empleada puede variar.
Tambin podrn valorarse las posibles alteraciones derivadas de la crisis obstructiva sobre el parnquima pulmonar, como el edema
generalizado, pequeos neumotrax o neumomediastino.
Si la sospecha es de un fragmento de alimento con componente seo situado en el tramo superior, la radiologa simple del cuello en
proyecciones AP y lateral, con caractersticas
especficas para la valoracin de partes blandas, puede aportar, en ocasiones, informacin
de su localizacin. Sin embargo, ser la inspeccin directa, mediante fibroscopio, la que
permita valorar su localizacin exacta, realizar
su extraccin, limpiar la zona y determinar los
daos ocasionados.
Si la clnica sugiere que la localizacin del objeto es el tramo digestivo (esfagoestmago),
una exploracin radiogrfica de trax y abdomen puede determinar su localizacin si la densidad de dicho objeto es suficientemente alta
(huesometal) o baja (densidad aire), como para generar contraste con el entorno de partes
blandas (en la radiografa de trax es ms difcil la deteccin de estos objetos, dada la superposicin de un mayor nmero de elementos anatmicos).
Si con la radiologa simple no se detecta la
presencia de densidades anmalas y el objeto ingerido es de tamao grande y no digerible, la opcin ms adecuada ser la realizacin de una endoscopia para su extraccin. Si
por el contrario es un elemento digerible, no
txico y que se ha acantonado en el trayecto
esofgico, puede ser de utilidad la valoracin
radiolgica mediante la ingesta de contraste
baritado diluido o contrastes normo-osmolares que no generen problemas en caso de aspiracin (Figura 1).
El estudio esofgico permitir determinar la
localizacin del fragmento alimenticio y puede
favorecer su avance. De no darse ste, deber ser extrado mediante endoscopio.
Figura 1: Estudio esofgico con bario diluido en paciente

que present un cuadro de atragantamiento, y que
demuestra la presencia de un fragmento de alimento en el
tercio medio del esfago.
La tercera posibilidad, en estos casos, es

que el cuerpo extrao se haya situado distal
en el rbol traqueo-bronquial. Para su estudio es imprescindible la realizacin de radiografas de trax en inspiracin y espiracin,
con el fin de determinar posibles zonas de colapso (atelectasia obstructiva) (Figura 2) o de
atrapamiento areo (mecanismo valvular) (Figura 3) que permitan determinar su localizacin y repercusin. De confirmarse su presencia, la broncoscopia ser la tcnica para
su extraccin.
Figura 2: Radiografa de trax perteneciente a un nio que

aspir un fragmento de cacahuete y que, tras superar el
episodio agudo, present a los tres das un cuadro febril y
dolor en costado, aprecindose consolidacin lobar inferior
derecha.
- 20 -
ESQUEMA 3A:
MECANISMO VALVULAR. INSPIRACIN
Figura 3: Nio que aspir un fragmento de material plstico.

Hiperinsuflacin pulmonar derecha como consecuencia de
mecanismo valvular en bronquio principal derecho.
Los signos de atelectasia ya fueron descritos en el primer captulo y, si bien en las atelectasias obstructivas predomina el componente de consolidacin homognea, la precocidad en la realizacin de los estudios no
siempre permite detectarla.
Cuando la obstruccin se produce en vas de
gran calibre y el cuerpo extrao acta, produciendo un mecanismo valvular, es posible detectar el enfisema o hiperinsuflacin pulmonar
distal al objeto, caracterizado por la persistencia de un volumen pulmonar similar en la inspiracin y la espiracin (Esquemas 3 a y b). Como signo aadido, es conveniente valorar el tamao de la silueta cardaca, ya que, paradjicamente, disminuye en la espiracin al crearse una maniobra de Valsalva y disminuir el retorno venoso, y aumenta en la inspiracin al
aumentar la presin negativa (maniobra de Mueller) y favorecer el retorno venoso.
Cuando la obstruccin es unilateral pueden
detectarse otros signos asociados a la hiperclaridad pulmonar, como la asimetra en la altura diafragmtica (ms baja en el pulmn afecto), y el desplazamiento mediastnico hacia la
zona sana.
Los enfisemas distales localizados presentan
algunas dificultades para su deteccin. En ocasiones, es por el nerviosismo o la edad del paciente, que dificulta su colaboracin (no debemos olvidar que un gran porcentaje de estos
pacientes corresponden a la edad peditrica).
- 21 -
Cuerpo extrao en bronquio principal derecho.

En inspiracin no se aprecian diferencias entre
pulmones. La silueta cardaca tiene un tamao normal y
se halla en situacin central.
ESQUEMA 3B:
MECANISMO VALVULAR. ESPIRACIN
Cuerpo extrao en bronquio principal derecho.

En espiracin el pulmn libre disminuye su tamao, el
corazn parece disminuir tambin, pudiendo estar
ligeramente desplazado y el pulmn afectado por la
obstruccin se mantiene de igual tamao.
En otra, por la existencia de alteraciones torcicas previas como: enfisema, bronquitis crnica, cicatrices post-inflamatorias o incurvaciones del eje vertebral. Y por ltimo, tambin
pueden existir algunos defectos tcnicos en la
realizacin del estudio como pequeas oblicuidades en la colocacin del paciente, mala
alineacin del tubo con la placa, etc.
Todo ello obliga a que, en casos de sospecha de la presencia de un cuerpo extrao, se
realice TAC en inspiracin y espiracin, pudiendo detectarse con esta tcnica no slo los
signos indirectos, sino tambin el propio objeto o cuerpo extrao endobronquial. Los modernos equipos de TAC multicorona permiten
realizar reconstrucciones 3D del rbol bronquial e incluso la realizacin de broncoscopias
virtuales que facilitan al clnico la orientacin
durante la realizacin del procedimiento broncoscpico real.
Colocacin anmala de tubos
endotraqueales
Otra causa de obstruccin aguda es la colocacin anmala de tubos endotraqueales,
principalmente cuando se realiza en procedimientos de urgencia, y que generalmente son
fcilmente reconocidos mediante la auscultacin y corregidos con rapidez. Sin embargo,
en algunas ocasiones, una posicin baja de la
punta del tubo favorece una menor ventilacin
de determinadas zonas pulmonares, generando reas de atelectasia lobar que, en radiografa simple, se manifestarn como focos
de consolidacin con prdida de volumen.
En la mayora de estos casos las tcnicas

radiogrficas quedan en un segundo plano
hasta conseguir la estabilizacin del paciente
y, una vez realizada sta, las radiografas especficas para partes blandas del cuello pueden aportar datos acerca de la presencia de
un aumento de volumen del espacio retrofarngeo (hemorragia, inflamacin) con burbujas
de gas (absceso), o bien, un aumento del volumen epigltico. En cualquier caso, la TC de
cuello podra confirmar dichos hallazgos valorando su extensin real.
Obstruccin generalizada de la va
area distal
Asma
Esta entidad ya ha sido explicada en anteriores apartados clnicos (la tos crnica, las infecciones de repeticin) y cursa con una disminucin del calibre de los bronquios, por contraccin muscular, asociada a hipersecrecin.
stas generan un atrapamiento areo con hiperinsuflacin pulmonar generalizada (Figura
4). El broncoespasmo provoca disnea severa
y requiere tratamiento o actuacin mdica de
urgencia.
El diagnstico de esta entidad es habitualmente clnico, si bien en ocasiones, las explo-
Inflamacin
Las obstrucciones inflamatorias de las vas
superiores se dan en casos de infecciones virales que afectan a la laringe, infecciones de
la faringe con abscesos de partes blandas,
traumatismos con reaccin inflamatoria secundaria o con hemorragia retrofarngea, y tambin como consecuencia de reacciones anafilcticas.
Figura 4: Radiografa de trax PA en paciente asmtica que

acude en fase de crisis. Se aprecia hiperinsuflacin con
atrapamiento areo bilateral.
- 22 -
raciones radiogrficas permiten el diagnstico

de posibles complicaciones (bullas, atelectasias o neumotrax) o la deteccin de alteraciones que puedan haber desencadenado la
crisis, como las infecciones.
Generalmente se considera que, entre las
crisis, la radiografa de trax es normal. Pero
esto no es del todo cierto si la enfermedad comenz a manifestarse durante la infancia o es
catalogada como grave, pudiendo detectarse
signos de hiperinsuflacin de forma crnica.
La radiografa de trax, en la fase de crisis,
demuestra un mediastino estilizado con campos pulmonares hiperaireados que generan un
descenso con aplanamiento e, incluso, inversin de los diafragmas, horizontalizacin de
los arcos costales, pudiendo en ocasiones
apreciarse el parnquima pulmonar, protruyendo entre dichos arcos y en las zonas apicales hacia la fosa supraclavicular. A diferencia del enfisema, en esta entidad la vascularizacin puede ser normal o estar ligeramente
disminuida.
Al realizarse estudios en espiracin es posible demostrar la limitacin de movimiento que
sufre el diafragma, como consecuencia del
atrapamiento areo.
En la proyeccin lateral predomina la hiperclaridad del espacio retroesternal y retrocardaco, con aumento del dimetro antero-posterior del trax. Al estudiar al paciente asmtico
mediante TAC de Alta Resolucin (TCAR) pueden apreciarse las reas de atrapamiento areo.
En pacientes con asma de origen infeccioso, las paredes bronquiales pueden mostrar
signos de engrosamiento, a diferencia del de
origen alrgico. Sigue siendo importante, en
estos casos, el estudio de los senos paranasales para localizar focos de infeccin o engrosamientos mucosos generalmente asociados en esta entidad.
Bronquiolitis aguda
La inflamacin aguda de las vas respiratorias de pequeo calibre suele afectar a los ni-
os menores de 3 aos, presentndose clnicamente como un cuadro de dificultad respiratoria que suele estar precedido por un cuadro infeccioso generalmente viral.
En casi todos los pacientes, el signo radiolgico es la hiperinsuflacin pulmonar generalizada. En algunos casos se acompaa con
pequeas imgenes nodulillares peribronquiales, que vienen a manifestar la presencia
de fenmenos inflamatorios peribronquiales y
de pequeos acmulos de secrecin que pueden generar focos de atelectasia.
En los estudios de TAC de alta resolucin,
las imgenes de atrapamiento areo son ms
evidentes, aprecindose adems ocupacin
de las pequeas vas bronquiales por moco,
reas inflamatorias con densidad de vidrio
deslustrado e incluso pequeos focos de colapso pulmonar distal.
Las bronquiolitis en el paciente adulto, aunque tambin pueden ser de origen infeccioso,
pueden presentar otras etiologas, como la inhalacin de gases txicos, que puede generar una sintomatologa similar. Los sntomas
clnicos en estos pacientes son muy variables,
dependiendo del tipo de gas, de su concentracin y del tiempo de exposicin.
Las manifestaciones radiogrficas pueden
variar entre una radiografa normal o un edema pulmonar generalizado, pudiendo detectarse, en casos intermedios, tenues focos de
aumento de densidad, distribuidos de forma
parcheada. En la mayora de los casos, estas
manifestaciones regresan y no quedan secuelas en el estudio radiogrfico de trax.
Ocupacin generalizada del espacio
areo distal
Otra de las causas que pueden generar la
aparicin de disnea de forma aguda es la ocupacin del espacio areo distal o espacio alveolar.
Clsicamente se reconocen ocupaciones de
este espacio por diferentes elementos: agua
o trasudado, pus o exudado, hemorragias, clulas por descamacin, por infiltracin o neo-
- 23 -
formacin, acmulos de protenas y otras sustancias por broncoaspiracin (Tabla I). De ellas,
el edema, la hemorragia y la broncoaspiracin
son las que pueden generar la aparicin de
disnea de instauracin rpida.
Radiolgicamente, todas estas entidades
presentan signos parecidos como son: focos
ms o menos extensos de aumento de densidad, con los signos de ocupacin alveolar,
principalmente el broncograma areo, aunque
pueden diferir en su distribucin.
Edema pulmonar
El edema alveolar, ya sea de origen cardiognico o no, presenta una distribucin clsica
en alas de mariposa (Figuras 5 a y b), (Esquema 2); es decir, de predominio central, perihiliar y simtrico, con tendencia a ser mayor
en la parte baja. Frecuentemente se acompaa con signos de ocupacin del espacio intersticial que se describirn ms adelante.
Cuando la causa es por fallo cardaco, pueden apreciarse alteraciones morfolgicas o de
tamao de la silueta cardaca, aunque no debe olvidarse que algunas insuficiencias cardacas agudas pueden cursar con tamao normal de la silueta, como en el caso de infarto
agudo de miocardio.
La cardiomegalia global deber hacernos
sospechar la existencia de una miocardiopata dilatada, bien de origen isqumico, txico
o infeccioso, que ha sufrido una descompensacin brusca.
El crecimiento individualizado de determinadas cavidades orientar hacia la existencia de
valvulopatas o miocardiopatas. As, los crecimientos auriculares aislados estarn relacionados con estenosis valvulares mitral o tricspide, mientras que si se asocian con crecimiento ventricular, probablemente sean debidos a
insuficiencia de estas vlvulas o a dilatacin generalizada por miocardiopata. La estenosis o
insuficiencia de la vlvula artica se acompaar de hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo y, de forma similar, ocurrir en el lado
derecho con la vlvula pulmonar. En general,
- 24 -
TABLA I: CAUSAS DE OCUPACIN DEL ESPACIO

ALVEOLAR
Edema
- Cardiognico
- No cardiognico
Exudado (neumona)
- Bacteriana
- Viral
- Tuberculosis
- Micoplasma
- Hongos
- Parsitos
- Por aspiracin
Hemorragia
- Tratamientos anticoagulantes
- Ditesis hemorrgicas
- Coagulacin intravascular diseminada
- Traumatismo
- Vasculitis
- Infecciosa
- Granulomatosis de Wegener
- Sndrome de Goodpasture
- Lupus eritematoso sistmico
- Hemosiderosis pulmonar idioptica
- Mononucleosis infecciosa
Tumor (clulas)
- Carcinoma broncoalveolar
- Linfoma y otras alteraciones linfocitarias raras
- Neumona intersticial linfoctica
- Micosis fungoide
- Macroglobulinemia de Waldenstrm
Otras
- Proteinosis alveolar pulmonar
- Sndrome del distrs respiratorio del adulto
- Toxicidad por oxgeno
- Sarcoidosis alveolar
- Neumonitis intersticial descamativa
- Neumona lipoidea
- Enfermedad pulmonar eosinoflica
- Neumonitis qumica por hidrocarburos
intravenosos
- Sndrome del distrs respiratorio del recin nacido
TABLA II: CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO

CARDIOGNICO
Anafilaxia
- Penicilina
- Transfusin
- Contraste radiolgico
Embolismo pulmonar
- Tromboembolismo
- Embolia grasa
- Embolismo de lquido amnitico
Hipoproteinemia
Inhalaciones txicas
- Dixido de nitrgeno
- Anhdrido sulfuroso
- Humo
- Berilio
- Cadmio
- Slice
- Monxido de carbono
Figura 5: (A): Radiografa de trax con consolidacin bilateral

parahiliar (imagen en alas de mariposa o de murcilago)
correspondientes a un edema alveolar. (B): Trax de paciente
con fallo multiorgnico y edema pulmonar generalizado.
Insuficiencia renal crnica

Mal de altura
Narcticos
- Morfina
para que estos cuadros generen disnea de instauracin aguda, deben sufrir descompensaciones funcionales importantes o relacionadas
con complicaciones respiratorias asociadas.
En estos casos es importante la correlacin
de los hallazgos radiolgicos con el cuadro clnico y la auscultacin. La ecocardiografa es
la herramienta ms eficaz para la confirmacin
de la patologa sospechada.
Si se descartara el origen cardaco del edema, debern tenerse en cuenta otras posibles
alteraciones que pueden generar edema alveolar (Tabla II).
- Herona
Neurgeno
- Traumatismo craneo-enceflico
- Ictus o tumores
Obstruccin aguda de las vas areas (cuerpo
extrao)
Pancreatitis
Pulmn del ahogado
Reacciones a frmacos (nitrofurantona)
Sndrome del distrs respiratorio del adulto
Sobrecarga de lquidos
Hemorragia pulmonar
En el caso de las hemorragias parenquimatosas, las causas ms frecuentes estn relacionadas con:
La rotura de un vaso, como consecuencia

de su infiltracin infecciosa (Tbc.) o tumoral,
- 25 -
tras traumatismo, iatrognica por manipulacin endobronquial o percutnea.

Por hemorragia espontnea en los casos
de discrasias sanguneas.
Las manifestaciones radiolgicas dependern de la etiologa, de la intensidad y de la localizacin. Para generar disnea debern ser
extensas y habitualmente se acompaarn de
hemoptisis.
El signo radiolgico hallado con mayor frecuencia es la consolidacin pulmonar difusa,
de predominio basal, no homognea y con un
patrn acinar. Su evolucin depende de la existencia de nuevos sangrados, pudiendo variar
la localizacin de los focos, si bien, lo habitual
es la resolucin progresiva de los mismos. En
los casos de pequeas hemorragias centrales, pueden no darse signos radiolgicos.
Una vez confirmada la naturaleza hemorrgica de la consolidacin, deber realizarse una
bsqueda de posibles imgenes que orienten
la causa del sangrado. Cuando la hemorragia
es de predominio unilateral, las causas ms
frecuentes y sus manifestaciones radiolgicas
son:
Las masas perihiliares, que generan aumentos de tamao asimtricos y borramiento
de las estructuras vasculares, pudiendo asociarse a obstruccin bronquial y atelectasias
secundarias.
Las estructuras vasculares anmalas, que
pueden manifestarse como masas de forma
irregular y contornos mal definidos, o como
estructuras tubulares de calibre grueso y trayecto anmalo.
Las infecciones cavitadas, principalmente
la tuberculosis, que pueden provocar infiltracin y rotura vascular, lo que provoca consolidaciones localizadas alrededor de las zonas
cavitadas, distribuyndose progresivamente
hacia reas ms declives. La cavitacin mostrar una pared de grosor variable, generalmente gruesa y con contenido lquido, por lo
que podr apreciarse nivel hidroareo en su
interior.
Las cavidades infectadas, como es el caso de las bronquiectasias o la sobreinfeccin
de bullas, neumatoceles u otras lesiones residuales.

Las roturas vasculares postraumticas pueden asociarse a sangrados locales o difusos,
generalmente asociados a otras alteraciones
de la pared torcica, como fracturas costales,
vertebrales o del esternn; derrame pleural e
incluso ensanchamiento mediastnico, que debe ponernos en alerta ante la posibilidad de
lesiones articas, de la arteria pulmonar o derrames pericrdicos.
Las hemorragias secundarias a dehiscencia de suturas quirrgicas pueden ser muy graves si el vaso afectado es una arteria, o autolimitados si lo es una vena. Es importante conocer el antecedente quirrgico.
Por el contrario, las hemorragias por manipulacin de las vas areas centrales, las espontneas o las secundarias a discrasias sanguneas pueden ser bilaterales o multifocales
y no mostrar signos radiolgicos asociados de
la existencia de alteraciones que las hayan provocado.
Aspiracin
El paso a la va area distal del contenido aspirado es una causa frecuente de disnea en los
pacientes encamados, ancianos o en aquellos
que padecen algn trastorno neurolgico con
disfuncin de la deglucin. Tambin puede ser
debido a accidentes, como el ahogamiento por
inmersin o la aspiracin accidental de sustancias durante la realizacin de maniobras de
vaco con aspirado (garrafas de vino o sustancias hidrocarbonadas) o la aspiracin de petrleo en los llamados comedores de fuego.
Las pequeas broncoaspiraciones, derivadas del reflujo gastroesofgico, ya fueron comentadas en otro apartado, dado que la sintomatologa principal es la tos crnica y las infecciones de repeticin. En el caso de aspiraciones masivas, el contenido puede provenir
directamente de la ingesta o como consecuencia de vmitos. La afectacin y las manifestaciones radiolgicas dependern del tipo
de material aspirado y su consistencia.
- 26 -
Las inmersiones en agua u otros lquidos
En estos casos, el contenido aspirado se

distribuye de forma homognea por ambos
pulmones, aumentando la densidad de forma difusa, si bien depende de la cantidad,
ya que cantidades poco importantes provocan un aumento de la densidad de predominio perihiliar. Clnicamente es diferente si el lquido es agua salada, dulce o fango, ya que la primera, adems de mostrar
tras su inhalacin signos de ocupacin alveolar dada su hiperosmolaridad, provocar paso de lquido vascular hacia el alvolo y paso de iones (sodio, magnesio y
cloruro) hacia la sangre, generando cierto
grado de deshidratacin. En los casos de
agua dulce este fenmeno no se presenta, aunque radiolgicamente no se aprecian diferencias significativas y es ms importante el volumen que el tipo de agua.
La resolucin de las imgenes es relativamente rpida cuando comienza la mejora
clnica. Por el contrario, el aspirado de fango (Figuras 6 a y b) genera una opacificacin ms irregular con imgenes de aspecto pseudonodulillar, que muestran una
resolucin ms lenta que en los casos anteriores, incluso con periodos de empeoramiento por edema reactivo, y con un mayor
riesgo de presentar infecciones.
Figura 6: (A): Radiografa de trax de paciente con

broncoaspiracin de lodo por ahogamiento en una riada.
Presencia de mltiples y pequeos focos de consolidacin.
(B): TC de la misma paciente aprecindose ocupaciones
pulmonares de aspecto nodulillar, junto con focos de
consolidacin parcheados.
Las aspiraciones alimenticias

Las aspiraciones de material de contraste
Durante la ingesta, con contenido denso o
troceado (atragantamiento), provocarn ocupacin bronquial proximal o de calibre intermedio, generando obstrucciones secundarias, al igual que un cuerpo extrao. Depender de la densidad del material el que se generen imgenes de densidad grasa o calcio
en el interior de las vas bronquiales, pudiendo existir reas de atrapamiento areo. Por
otro lado, las maniobras de extraccin o los
esfuerzos realizados durante el atragantamiento pueden generar un edema pulmonar
generalizado.
En los estudios esofgicos o gstricos, en

los que preferentemente se emplea el sulfato
de bario diluido o contrastes hidrosolubles
normo-osmolares, para evitar la irritacin y la
reaccin inflamatoria que los contrastes hiperosmolares provocan en la mucosa bronquial.
La aspiracin de bario en pequeas cantidades generalmente no tiene relevancia clnica
y nicamente en algunos pacientes pueden
quedar pequeos restos acumulados en la regin basal, generalmente derecha. Sin embargo, las aspiraciones masivas pueden ge-
- 27 -
nerar cuadros de insuficiencia severos y complicaciones similares a las de la aspiracin de

contenido gstrico, con reaccin inflamatoria
difusa.
El aspirado masivo de sustancias hidrocarbonadas
Conduce a fenmenos de irritacin pulmonar difusa, con gran toxicidad y de fatales resultados. Estos cuadros se han descrito, adems de en los envenenamientos accidentales
de nios, en artistas callejeros denominados
comedores de fuego, que introducen en su
boca pequeas cantidades de petrleo que,
posteriormente, soplan en forma de aerosol
sobre una llama. Cuando el aspirado es importante, se detecta un edema pulmonar masivo con importante componente inflamatorio
bronquiolar. La aspiracin de pequeas cantidades puede generar infiltrados pulmonares
mal definidos de predominio basal, que evolucionan hacia la cavitacin y la creacin de
neumatoceles, que con un tratamiento adecuado se resuelven lentamente.
Aspirado del contenido gstrico
En los casos de aspiracin de contenido gstrico (sndrome de Mendelson), el carcter cido de dicho material genera una importante
reaccin inflamatoria en la mucosa bronquial,
que puede asociarse a hemorragia, produciendo un cuadro radiolgico similar al del edema agudo de pulmn (Figura 7), si bien, predomina en los segmentos basales si el paciente
se hallaba incorporado o posteriores de los lbulos superiores e inferiores si se encontraba
recostado. Las aspiraciones en cantidades pequeas pueden manifestarse como cuadros
de bronquiolitis difusas, rpidamente progresivas. Las complicaciones de este cuadro pueden ser importantes como neumonas, sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
e incluso la muerte en los casos de aspiracin
masiva del contenido gstrico con un pH inferior a 2,5. En general, si se supera la fase
Figura 7: Paciente anciana que, tras presentar cuadro de

vmitos, refiere la aparicin de disnea intensa y dolor
torcico. La radiografa de trax muestra focos de
consolidacin bi-basales por broncoaspiracin.
aguda, la resolucin de estos cuadros es rpida, debiendo facilitarse el drenaje de estas

sustancias mediante terapia fsica (movilizacin muscular de la pared torcica y del diafragma, masajes vibratorios). En determinados
casos puede ser necesaria la broncoscopia
para eliminar los materiales ms densos o realizar lavados bronquiolares, adems del tratamiento farmacolgico conveniente para prevenir la inflamacin y la sobreinfeccin.
Ocupacin del espacio intersticial
Una de las causas que generan disnea con
cierta frecuencia es la ocupacin del espacio
intersticial, lo que dificulta el intercambio gaseoso entre el vaso capilar y el alvolo.
Existen diversas causas que generan dicha
ocupacin y podemos dividirlas en aquellas
que presentan una instauracin rpida, fundamentalmente lquido trasudado o exudado
con o sin hemorragia, y aquellas otras de instauracin lenta y cuya clnica ser la disnea
crnica o progresiva (edema crnico, enfermedades granulomatosas, colagenosis, afectacin linftica, enfermedades inhalatorias, idiopticas, etc.). Entre estas ltimas, en ocasiones tambin pueden aparecer cuadros de disnea aguda, secundarios a descompensacio-
- 28 -
Edema intersticial
constituye el entramado de sostn del tejido

pulmonar, acumulndose predominantemente en los septos inter-lobulillares y generando
una serie de lneas, algunas irregulares y otras
ms definidas, como las denominadas de Kerley, de las que se han descrito las de tipo A, B
y C.
Las lneas A de Kerley (Esquema 3-b) corresponden a septos en la porcin alta o intermedia del pulmn, situadas en la profundidad del parnquima. Las lneas B de Kerley
(Figura 8) son septos finos perifricos situados
en la periferia de las bases, que siguen un trayecto perpendicular a la pleura, contactando
con ella, lo que las diferencia de los vasos. Deben buscarse en las zonas adyacentes a los
senos costofrnicos en la proyeccin PA, o en
situacin retroesternal en la proyeccin lateral. Las lneas C de Kerley, situadas centralmente, pudieran corresponderse con septos
El edema intersticial tiene su origen en un

trasudado del contenido vascular al espacio
peri-vascular, de forma similar a lo ya comentado sobre el edema alveolar. A diferencia de ste, la cantidad no es tan abundante
o la rapidez de instauracin no es tan rpida,
por lo que queda contenido en este primer
espacio, drenando hacia las zonas ms declives a travs de los septos inter-lobulillares
y acumulndose en el espacio sub-pulmonar,
si bien, puede llegar a favorecer la aparicin
de derrame pleural. Este tipo de drenaje es el
que va a justificar los signos radiolgicos de
esta entidad.
La primera zona de extravasado es el intersticio peribroncovascular o tambin denominado axial. Es el intersticio que rodea a los
bronquios y a los vasos de calibre grueso o
intermedio y cuyo signo radiolgico fundamental es el engrosamiento de las paredes,
que llegan a mostrar un borde borroso, dando la imagen que los anglosajones denominan cuffing o manguito peribronquial (Esquema 3a).
En segundo lugar, el lquido ocupar el espacio intersticial central o parenquimatoso que
Figura 8: Imagen ampliada de la zona basal del pulmn

aprecindose lneas B de Kerley.
nes bruscas, por la aparicin de un agravamiento del cuadro o una complicacin.

TABLA III: CAUSAS DE EDEMA INTERSTICIAL
AGUDO
Edema
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Uremia
- Sobrecarga hdrica
Infeccin
- Viral
- Micoplasma
- Mononucleosis infecciosa
- Malaria
- 29 -
peri-bronquiales, si bien, no han sido definidas

anatmicamente y resultan difciles de apreciar.
El tercer espacio donde puede acumularse
lquido es en el intersticio perifrico o sub-pulmonar, que es el que rodea al entramado parenquimatoso subyacente a la pleura visceral
(Esquema 3a). En este espacio el lquido se
acumula rodeando al pulmn y tiende a acumularse principalmente en las bases, si bien,
a diferencia del derrame pleural que separa
ambas hojas pleurales, se adapta al contorno
visceral, provocando dos signos que pueden
sugerir su presencia. El primero es el aumento del espacio diafragmtico, aumentando la
distancia entre la cmara gstrica y la base
pulmonar. El segundo es el redondeamiento
de los bordes de la base pulmonar, suavizando el seno costo-frnico, aunque sin llegar a
mostrar la lnea de Ellis-Damoisseau del derrame pleural. La proyeccin ms empleada
para determinar su existencia es el decbito
lateral con rayo horizontal, que facilita la localizacin lateral del lquido, engrosando el espacio entre la pared torcica y el contorno pulmonar, mejor valorado que el espacio yuxtadiafragmtico. El drenaje insuficiente de este
lquido o el aumento de la presin venosa facilitan la aparicin de derrame pleural.
Las causas ms comunes de edema intersticial son:
La insuficiencia cardaca congestiva, que
provocar un aumento de la presin intravascular como consecuencia de una dificultad de drenaje, que favorecer el trasudado
hacia el intersticio.
La sobrecarga hdrica acta de forma similar, aumentando la presin intravascular por
un exceso de lquido circulante.
La uremia, como manifestacin de una insuficiencia renal aguda o crnica descompensada, genera tambin signos de edema
intersticial e incluso alveolar, debiendo ponerse en relacin con hipervolemias que pueden generar insuficiencia cardaca, disminucin de la presin onctica o alteracin de la
permeabilidad capilar.
Al igual que en el edema alveolar, el edema

intersticial de origen cardiognico se asocia
generalmente a alteraciones cardacas en cuanto a forma y tamao, si bien, una silueta cardaca normal no excluye este origen.
El edema inflamatorio
La ocupacin del intersticio pulmonar por
edema de origen infeccioso raramente genera disnea aguda y, en estos cuadros, predomina la clnica de infeccin con: fiebre, tos ms
o menos productiva, dolor torcico y malestar
general. Sin embargo, en aquellos casos en
los que la afectacin parenquimatosa es bilateral y masiva, generalmente en los pacientes
con inmunosupresin por tratamientos antineoplsicos, corticoideos a altas dosis, trasplantados o con sndromes de inmunodeficiencia, la clnica de disnea puede aparecer
como un signo predominante (Figura 9).
Los grmenes que con mayor frecuencia provocan este tipo de cuadros con afectacin intersticial son las neumonas vricas, las producidas por micoplasma, las asociadas a mononucleosis infecciosa y la malaria. Sin embargo,
hay algunas infecciones, como las producidas
por el Pneumocystis carinii, que cursan con disnea importante incluso cuando las manifestaciones radiolgicas son escasas o nulas.
Figura 9: Aumento difuso de la trama intersticial en paciente

con disnea de instauracin rpida y cuadro infeccioso. El
germen aislado fue Pneumocystis carinii y al paciente se le
detectaron anticuerpos anti-VIH.
- 30 -
Radiolgicamente las infecciones intersticiales se caracterizan por presentar un patrn

intersticial con densidades multifocales mal
definidas, dando un aspecto parcheado. La
afectacin predominante es septal, si bien, se
asocian fenmenos inflamatorios alveolares
mal definidos e incluso pueden darse fenmenos de necrosis y hemorragia que generan reas de consolidacin alveolar con un
patrn acinar, y que posteriormente cicatrizan
con formacin de membranas hialinas, lo que
aporta finalmente un patrn radiolgico intersticial reticular fino de evolucin crnica.
Las infecciones por Pneumocystis carinii tienen un comienzo radiolgico similar, pero posteriormente aparecen consolidaciones alveolares ms evidentes que en las de origen viral.
Finalmente, esta infeccin se resuelve lentamente con el tratamiento adecuado, quedando en el pulmn un patrn intersticial de tipo
reticular con presencia de pequeos quistes,
tras la destruccin del parnquima.
Otras alteraciones inflamatorias no infecciosas y de evolucin aguda en el intersticio son
consecuencia de la inhalacin de gases txicos, que ya se ha comentado en el apartado
de inflamacin bronquiolar difusa, y de las reacciones adversas a medicamentos.
stas pueden presentar diversos patrones
radiolgicos en su presentacin, variando desde el patrn intersticial puro, el de sombras
mal definidas, al alveolar parcheado o la consolidacin pulmonar generalizada.
Esta diversidad de patrones, junto con la posible asociacin de manifestaciones pulmonares derivadas de su enfermedad (neoplasias, infecciones, distrs respiratorio, etc.) hace difcil su diagnstico.
El colapso pulmonar pasivo y masivo
Neumotrax
De entre las posibles causas de disnea aguda, la del colapso pulmonar masivo secundario a neumotrax (Figura 10) es uno de los ms
frecuentes. La separacin entre las dos hojas
Figura 10: Nio que present disnea severa tras cuadro de

tos intensa. Se aprecia neumotrax a tensin con colapso
parcial del pulmn izquierdo y desplazamiento mediastnico.
pleurales (visceral y parietal) puede deberse a

mltiples causas, agrupndose stas en dos
grupos: espontneas o traumticas (Tabla IV).
La presentacin clnica de este cuadro depende de la rapidez de instauracin y de su
magnitud, siendo el dolor torcico y la disnea
de presentacin aguda los dos ms frecuentes. La disnea habitualmente cede a las 24 o
48 horas, persistiendo el dolor de intensidad
variable.
Los signos radiolgicos de neumotrax ya
fueron descritos en el captulo 1, si bien, podemos resumirlos en la aparicin de una hiperclaridad pulmonar unilateral, de predominio perifrico, pudiendo no visualizarse el contorno pleural del pulmn, pero aprecindose
la ausencia de vascularizacin en zonas perifricas del pulmn (Esquema 4).
Depender de la existencia de un mecanismo valvular que aparezcan fenmenos de hiperpresin o tensin, que desplacen el mediastino hacia el lado contrario, provocando
un aumento de la densidad del parnquima
contralateral.
La reduccin del pulmn colapsado en el lado del neumotrax puede ser muy variable,
pudiendo aparecer como normal en los casos
de pequeas cantidades en los que puede pasar desapercibido el neumotrax, o estando
completamente colapsado en los casos de
- 31 -
TABLA IV: CAUSAS DE NEUMOTRAX
ESQUEMA 4:
EDEMA PULMONAR EN ALAS DE MARIPOSA
A. Espontneo
Rotura de bullas congnitas
Enfisema difuso
Por infecciones
- Tuberculosis
- Estafilococcemia
- Coccidiomicosis
- Equinococosis
- Pneumocystis carinii
Asociado a enfermedades sistmicas
- Sarcoidosis
- Enf. de Marfan
- Fibrosis pulmonar idioptica
Edema alveolar de distribucin simtrica hiliofugaz.
- Histiocitosis X
Neoplsico
- Carcinoma pulmonar primario
do que, de forma simultnea al aumento de

aire entre las hojas pleurales, se produce una
progresiva disminucin de la vascularizacin
parenquimatosa.
- Metstasis de implantacin subpleural

(osteosarcoma, pncreas y suprarrenal)
Post-infarto pulmonar
Hemosiderosis pulmonar idioptica
Derrame pleural
Proteinosis alveolar
Catamenial (endometriosis)
Extensin de neumoperitoneo
B. Traumtico
Fracturas costales
Rotura bronquial
Lesin parenquimatosa
Latrognico
- Post-quirrgico
- Puncin pleural
- Puncin vascular
- Intubacin oro-traqueal
- Ventilacin asistida a altas presiones
neumotrax a tensin. En fases intermedias,

el aumento de densidad del parnquima, secundario al colapso, apenas es perceptible da-
La segunda causa de colapso pulmonar importante es el derrame pleural masivo (Figura

11). Si bien, su instauracin habitualmente es
lenta y la aparicin de disnea aguda es rara,
cuando se halla asociado a edema intersticial
y/o alveolar s que puede generar este sntoma.
Los derrames de instauracin rpida, adems de los de origen cardiognico, son los
asociados a procesos infecciosos con o sin
empiema, los relacionados con linfangitis carcinomatosa o los relacionados con sangrados
de neoplasias de implantacin pleural. En todos estos casos, la disnea ser un sntoma
que vendr a agravar los ya existentes, por lo
que se deduce que es rara la presencia de derrame pleural aislado y, en la mayora de las
ocasiones, deberemos buscar otras alteraciones semiolgicas que sugieran el diagnstico
(Tabla V).
- 32 -
C. Derrame pleural con consolidacin

pulmonar
Neumona con empiema
Embolismo pulmonar
Neoplasia
- Carcinoma broncognico
- Linfoma
Tuberculosis
D. Derrame pleural con aumento del tamao
hiliar
Embolismo pulmonar
Figura 11: Aumento de la densidad del hemitrax izquierdo
con colapso pulmonar relacionado con un derrame pleural
masivo de este lado.
Tumores
- Primarios de localizacin central
- Linfoma con adenopatas
- Adenomegalias metastsicas
TABLA V: CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Infecciones
A. Derrame pleural con cardiomegalia
- Tuberculosis
Insuficiencia cardaca congestiva
- Micosis
Embolismo pulmonar con sobrecarga derecha
E. Derrame pleural con afectacin pulmonar

difusa
Miocarditis o pericarditis con pleuritis

- Infeccin viral
Sarcoidosis
- Tuberculosis
Metstasis
- Fiebre reumtica
Esclerosis sistmica
Colagenosis con afectacin vascular
Linfangioleiomiomatosis
- Lupus eritematoso sistmico (derrame pleural y

pericrdico)
Reacciones a frmacos (nitrofurantona, busulfn)

Trastornos de la coagulacin
- Artritis reumatoide
Sndrome post-pericardiectoma
B. Derrame pleural con atelectasia focal
Postoperatorio
Embolismo pulmonar
Distensin abdominal
- Masas
- Ascitis
- Pancreatitis
- Abscesos subfrnicos
- Ileos con distensin importante de asas
Traumatismo torcico
Las cantidades grandes de derrame generan signos radiolgicos claros de aumento

de la densidad de uno o ambos hemitrax,
de predominio en las zonas basales, si bien,
dependiendo de la etiologa, puede ser asimtrico.
La ocupacin importante o completa de un
pulmn genera una presin sobre el parnquima pulmonar que puede provocar su colapso pasivo. ste puede ser parcial, por lo
que el volumen pulmonar aadido al derrame pleural generar desplazamiento mediastnico que puede comprometer, an ms,
- 33 -
la aireacin, o puede ser total, en cuyo caso

puede no darse el desplazamiento del mediastino.
En los casos en los que el derrame genere disnea severa es preciso realizar toracocentesis, que permitir determinar las caractersticas del lquido y orientar hacia su
etiologa.
La obstruccin vascular
El tromboembolismo pulmonar (TEP) (Figuras 12 a y b) es una entidad ms frecuente de
lo que se sospecha, si bien, en muchos casos
simula corresponder a otros cuadros clnicos,
dado lo inespecfico de su sintomatologa (dolor, disnea o hemoptisis) y las, en ocasiones,
nulas manifestaciones radiolgicas.
La causa ms comn de TEP es el desprendimiento de fragmentos de trombo originados en las extremidades, y el diagnstico
de esta entidad en ocasiones es diferido, debido tambin a que sus manifestaciones pueden ser poco claras simulando roturas fibrilares, sndromes de irritacin compartimental o
edemas inespecficos.
La sintomatologa depender del tamao
y nmero de fragmentos de trombo que lleguen al pulmn, as como de su distribucin,
dado que un trombo nico y grande puede
obstruir por completo una arteria pulmonar
y generar una insuficiencia respiratoria severa, mientras que mltiples fragmentos pequeos pueden dar una sintomatologa escasa al obliterar vasos perifricos de pequeo calibre.
Las manifestaciones radiolgicas del TEP en
radiologa de trax (Esquema 5) son muy variables, siendo las ms habituales:
La ausencia de alteraciones (una radiografa
normal no excluye un TEP).
El derrame pleural (irritacin pleural).
La consolidacin pulmonar (edema o hemorragia parenquimatosa).
Cavitacin (depender de la fase evolutiva
y es consecuencia de la reabsorcin de tejido
necrticos).
Figura 12. (A): Radiografa de paciente con disnea de

aparicin sbita que muestra una disminucin de la
vascularizacin en pulmn izquierdo junto con leve
prominencia del cono de la arteria pulmonar. (B): Arteriografa
del mismo paciente que muestra una obstruccin casi
completa de la arteria pulmonar izquierda por la presencia de
un trombo.
La ausencia de vascularizacin en parte o

la totalidad de un pulmn (signo de Westermark).
La cicatriz parenquimatosa yuxta-pleural
(joroba de Hampton) (Figura 13).
Atelectasias laminares o cicatrices lineales.
Repercusiones cardiovasculares.
El engrosamiento hiliar (hipertensin arterial por obstruccin).
La dilatacin de cavidades derechas secundaria a la hipertensin.
Repercusin retrgrada con dilatacin de
- 34 -
ESQUEMA 5A:
ESPACIOS INTERSTICIALES
ESQUEMA 5B:
LNEAS INTERSTICIALES DE KERLEY
A. Lneas A de Kerley (altas).

B. Lneas B de Kerley (bajas).
C. Lneas C de Kerley (centrales).
A. Signo del manguito o engrosamiento de las paredes
bronquiales y perivasculares del intersticio axial.
B. Signo del ral o engrosamiento longitudinal de las
paredes bronquiales. Los bordes vasculares estn
difuminados.
C. Lneas intersticiales parenquimatosas.
D. Derrame sub-pulmonar u ocupacin del espacio
intersticial perifrico, con ocupacin del espacio entre
pulmn y pleura, con redondeamiento de seno
costofrnico.
Afectacin neuro-muscular aguda

Una de las causas menos frecuentes pero,
en ocasiones, ms graves de la aparicin de
disnea aguda es la aparicin de una lesin neuro-muscular que genere parlisis o disfuncin
motora de la musculatura del tronco.
venas cavas, visceromegalias o edemas perifricos por fallo cardaco derecho.

La TAC en estos casos tambin detecta estas mismas alteraciones, pudiendo apreciar en
ocasiones el propio trombo si se encuentra en
los vasos centrales.
En los casos en los que la disnea sea severa y est comprometida la vida del paciente,
puede indicarse como primera exploracin la
angiografa pulmonar, que adems del diagnstico, permite realizar la terapia mediante
la colocacin de un catter, directamente en
la arteria pulmonar, para administrar fibrinolticos y lisar el trombo, adems de colocar filtros en la cava que evitarn la llegada de nuevos trombos.
Figura 13: Proyeccin lateral de trax en un paciente con

antecedente reciente de tromboembolismo. Imagen de
aumento de densidad basal posterior con borde curvo
correspondiente a una zona de infarto pulmonar por
tromboembolismo.
- 35 -
Los sndromes que lo pueden ocasionar son

muy variados y, dependiendo de la velocidad
de instauracin y de su intensidad, generarn
disnea aguda o crnica (Tabla VI).
Los sntomas acompaantes de la disnea
aguda son la cefalea, la letargia, la ansiedad
y, en ocasiones, la sofocacin. Si la afectacin
es grave, puede aparecer cianosis y sobrevenir el coma y la muerte.
Desde el punto de vista radiolgico, en la mayora de los cuadros neurolgicos, el trax puede mostrar un aspecto normal o puede detectarse una elevacin del diafragma (ausencia de
descenso con la inspiracin), que en instauraciones clnicas lentas, puede asociarse a atelectasias laminares en las bases. (Figura 14).
Las secundarias a trastornos de la caja torcica mostrarn la incurvacin del eje vertebral, asociado generalmente a asimetra en la
altura del diafragma, con importante limitacin
en su excursin con las maniobras inspiratorias; la asimetra de la parrilla costal y, en ocasiones, un engrosamiento importante de la
pleura.
CASOS CLNICOS
Caso 1
Mujer de 49 aos que acude al Servicio de
Urgencias por presentar disnea de instauracin rpida, con sensacin de opresin torcica y tos ocasional. Estaba diagnosticada de
doble lesin de la vlvula mitral e insuficiencia
tricuspdea, controlada hasta la fecha.
A la exploracin, la paciente presenta disnea
de pequeos esfuerzos con taquipnea, taquicardia, edemas perifricos y distensin abdominal. La radiografa de trax realizada (Figura 15) demostraba una cardiomegalia con signos importantes de crecimiento auricular bilateral, al que se le aada un aumento de densidad difuso y homogneo en los campos medio y basal derecho.
El aumento de densidad pulmonar, en una
paciente con cardiopata previa, puede estar
- 36 -
TABLA VI: CAUSAS DE DISFUNCIN

VENTILATORIA NEURO-MUSCULAR
I. Trastornos del control ventilatorio
A. Disfuncin cerebral
Infeccin, trauma o vascular
Estatus epilptico, ttanos o enfermedad de
Parkinson
Sobredosis de narcticos o barbitricos
B. Disfuncin respiratoria central
Alteracin del tronco cerebral
- Hipoventilacin idioptica
- Mixedema
- Alcalosis metablica
Lesin medular
- Traumtica
- Mielitis
- Esclerosis mltiple
C. Disfuncin de receptores perifricos
Obstruccin de cuerpos carotdeos
Lesin de nervios aferentes (siringomielia)
Neuropata diabtica y otras
II. Trastornos de la bomba respiratoria
A. Enfermedad neuro-muscular
De clulas neurales medulares
- Poliomielitis
- Esclerosis lateral amiotrfica
De nervios perifricos
- Sndrome de Guillain - Barr
- Porfiria
- Intoxicaciones
Msculos respiratorios
- Fatiga
- Distrofia
- Enfermedad del tejido conectivo
- Hipocaliemia, hipofosfatasia
- Rabdomilisis idioptica
- Dolor paralizante (lesiones vertebrales o costales)
Unin neuro-muscular
- Miastenia gravis
- Intoxicaciones
B. Trastornos de la caja torcica
Cifoescoliosis severa
Toracoplastia
Trax rgido
portantes. Este tipo de edema tiene predileccin

por las zonas perihiliares (alas de mariposa).
Las consolidaciones neumnicas muestran
en general unos contornos mal definidos y el
signo del broncograma areo indicativo de su
localizacin alveolar. La paciente no presentaba fiebre y la tos puede estar relacionada con
irritacin bronquial.
Los derrames pleurales tienden a ser perifricos, ocupando el espacio ms declive, y aumentando la densidad de la zona de forma homognea. Tienen cierta predileccin a ser asimtricos, afectando predominantemente al lado derecho. En los pacientes en los que los
episodios de derrame son repetidos se generan adherencias entre las hojas pleurales, pudiendo entonces mostrar una distribucin atpica lobulada y rellenando los espacios cisurales. Pueden estar asociados a edema intersticial y alveolar, aumentando la densidad
en todo el pulmn.
El presente caso corresponde a una descompensacin cardaca con derrame pleural
de distribucin en el espacio pleural y cisural.
Figura 14: Paciente con distensin abdominal que presenta

en ambas bases pulmonares imgenes lineales de aumento
de densidad correspondientes a atelectasias por
hipomovilizacin diafragmtica.
Caso 2
Figura 15: Imagen del caso clnico 1.
relacionado con edema intersticial, alveolar,

derrame pleural, no pudiendo descartarse otro
tipo de consolidaciones, como las de origen
infeccioso. Por otra parte, los edemas intersticiales mostraran imgenes de tipo lineal o reticular, no homogneas.
El edema alveolar tiene habitualmente una distribucin simtrica, si bien, en los casos en los que
exista una perfusin pulmonar asimtrica, como
en los enfisemas unilaterales, o antecedentes de
tromboembolismo, puede mostrar asimetras im-
Paciente varn de 25 aos, que acude a urgencias por presentar dolor torcico y disnea de
instauracin brusca, estando previamente bien.
No refiere antecedentes clnicos de inters ni traumatismo regional, aunque s es fumador.
La exploracin fsica no revela alteraciones
significativas. La auscultacin demuestra una
marcada disminucin del murmullo vesicular
en el lado izquierdo, siendo a auscultacin cardaca normal.
La radiografa de trax, que se le realiz (Figura 16), mostraba una asimetra en la densidad entre ambos pulmones, con ausencia
de vascularizacin pulmonar perifrica y zona de consolidacin pulmonar en la zona basal izquierda adyacente a la silueta cardaca.
El mediastino se halla ligeramente desplazado hacia la derecha y el pulmn derecho es
normal. De este modo, la asimetra vascular
entre pulmones puede estar causada por di-
- 37 -
versas entidades entre las que destacan los

neumotrax (Esquema 6), los tromboembolismos unilaterales, la agenesia pulmonar, el
enfisema unilateral (sndrome de SwayerJames o MacLeod), los mecanismos valvulares
con atrapamiento areo como en los cuerpos extraos, obstrucciones bronquiales in-
flamatorias o en determinados procesos neoplsicos.

La ausencia de antecedentes infecciosos y
la brusquedad en la aparicin de los sntomas
parece descartar las etiologas congnitas, infecciosas o neoplsicas. Por otra parte, tampoco el paciente refiere factores de riesgo de
tromboembolismo (Esquema 7). La presencia
de una consolidacin pulmonar, asociada a la
ausencia de vascularizacin y parnquima perifrico, debe orientar hacia la existencia de
un neumotrax, que se har ms evidente al
realizar una exploracin en espiracin.
La etiologa de los neumotrax espontneos
no est definida, aunque parece que la rotura
de pequeas bullas perifricas o enfisema mediastnico son causas probables. Estas roturas
pueden producirse como consecuencia de procesos infecciosos, por taponamientos mucosos o por mecanismos de hiperpresin.
ESQUEMA 7:
SIGNOS DE TROMBOEMBOLISMO
ESQUEMA 6:
SIGNOS DE NEUMOTRAX
A. Reduccin leve de tamao pulmonar.

B. Disminucin focal de la vascularizacin y aumento
de la claridad pulmonar.
C. Crecimiento ventricular derecho y engrosamiento
vascular en el hilio.
D. Atelectasias laminares en la base.
E. Joroba de Hampton correspondiente a una regin
pulmonar infartada y retraida hacia la periferia.
F. Derrame pleural.
Signos:
1. Colapso pulmonar parcial.
2. Disminucin de densidad perifrica.
3. Desplazamiento mediastnico y prdida parcial de
volumen en casos de mecanismo valvular.
4. Nivel hidroareo (hidroneumotrax).
- 38 -
13. La disnea crnica

J. Barba, L. Garca del Barrio y J. Zulueta
INTRODUCCIN CLNICA
Muchos de los comentarios, hechos con anterioridad, para la disnea aguda son trasladables al diagnstico diferencial de la disnea crnica. Algunas patologas, como el tromboembolismo pulmonar, producen en fases iniciales o de descompensacin disnea de carcter agudo para pasar, en una fase ms crnica de su evolucin, a producir disnea de carcter crnico, que se manifiesta fundamentalmente como una limitacin para la realizacin de ejercicio en diferentes grados de intensidad. Inicialmente, es necesario hacer una
valoracin de la limitacin funcional. La New
York Heart Association (NYHA) ha establecido una clasificacin - ya clsica - en grados,
dependiendo de la tolerancia al ejercicio fsico (Tabla I). En algunos casos, para establecer el grado funcional y evaluarlo puede ser
necesaria la realizacin de un estudio de capacidad funcional con prueba de esfuerzo y
determinacin del consumo de oxgeno directo (ergoespirometra). Existe una alternativa ms sencilla, como el test de los seis minutos, haciendo caminar al paciente durante
este intervalo de tiempo y calculando la distancia recorrida.
Es evidente que el pronstico del enfermo
es mucho peor a medida que empeora el
grado funcional. Este aspecto es muy importante si se tiene en cuenta que el pronstico de los pacientes con insuficiencia
cardaca grado II-III es mucho peor, a los tres
aos, que el del cncer de colon, prstata o
de mama.
TABLA I. CLASIFICACIN FUNCIONAL

DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)
Grado I
- Ausencia de disnea con la actividad fsica habitual
Grado II
- Limitacin moderada de la actividad fsica habitual
Grado III
- Disnea de pequeos esfuerzos con limitacin importante
de la actividad
Grado IV
- Disnea incluso en situacin de reposo
En el caso de la disnea crnica es particularmente importante la distincin entre la disnea respiratoria y la cardaca. En este apartado es importante tambin la exploracin del
paciente y las pruebas complementarias, sobre todo la radiologa simple de trax. En el
caso de la existencia de patologa pulmonar
podemos encontrar hallazgos auscultatorios
tpicos como hipofonesis, sibilancias, roncus
o ruidos respiratorios, mientras que, en el caso de la existencia de patologa cardaca, encontraremos fundamentalmente crepitantes
de predominio basal.
La radiografa de trax puede mostrar signos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o de patrn intersticial, en el caso de la disnea de origen respiratorio, y otras
pruebas pueden demostrar la existencia de
un patrn obstructivo con hipoxemia y normo-hipercapnia como en la EPOC. En otras
ocasiones podemos encontrar un patrn res-
- 39 -
trictivo con disminucin de la capacidad de

difusin de CO (Dco), que se acompaa de
hipoxemia y normocapnia, que pone de manifiesto la existencia de una neumopata intersticial que requiere otro tipo de estudios especficos.
Cuando existe cardiomegalia, generalmente otras pruebas, como el electrocardiograma
(ECG), el ecocardiograma o la prueba de esfuerzo revelan la existencia de una cardiopata valvular, isqumica, hipertensiva, congnita o una miocardiopata de carcter idioptico o especfico. En algunas ocasiones no existe cardiomegalia, pero tanto el ECG como el
ecocardiograma pueden mostrar signos de
cardiopata como la miocardiopata hipertrfica, que produce disnea fundamentalmente
en relacin con aumento de presin de llenado ventricular izquierdo, o bien, en otros casos, encontrar signos de constriccin pericrdica. En cualquier caso, en el paciente con
disnea, la presencia de un ECG normal descarta prcticamente la presencia de cardiopata con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%.
DESARROLLO DEL ALGORITMO

DIAGNSTICO
Origen pulmonar
Enfermedades obstructivas de la va
area extratorcica
Las formas crnicas de obstruccin de la va
area central pueden producirse por tumores
endobronquiales y por estenosis fibrticas en
relacin con traqueotomas o intubaciones endotraqueales prolongadas.
Carcinoma broncopulmonar
Una de las principales causas de lesin intrabronquial es el carcinoma broncopulmonar, que
puede manifestarse radiolgicamente como masa, atelectasia obstructiva o neumona recurrente. En ocasiones, cuando se trata de tumores de
pequeo tamao, es necesaria una TAC para ver
el tumor. Si es grande y obstruye un bronquio principal puede observarse en la radiografa de trax
el signo del bronquio cortado o en cola de ratn.
Radiologa
1. Origen pulmonar:
1.1 Enfermedades obstructivas de la va area central.
1.2 Enfermedades obstructivas de la va area distal.
1.3 Enfermedades difusas del parnquima
pulmonar.
1.4 Enfermedades pulmonares vasculares
oclusivas.
2. Origen cardaco:
2.1 Valvulopatas (estenosis artica, estenosis mitral, insuficiencia artica).
2.2 Fallo ventricular izquierdo (miocardiopata dilatada, restrictiva, obstructiva).
2.3 Sndrome de Eisenmenger.
2.4 Pericarditis constrictiva.
2.5 Insuficiencia cardaca diastlica.
3. Alteraciones de la pared torcica.
4. Ansiedad.
Las estenosis traqueobronquiales pueden

detectarse en la radiografa de trax, observndose la disminucin de la luz traqueal o
bronquial dando una imagen en reloj de arena tpica.
Enfermedades obstructivas de la va
area intratorcica
Constituyen un grupo importante de enfermedades que cursan con disnea crnica.
El trmino enfermedad pulmonar obstructiva crnica engloba un grupo de enfermedades en que existe un aumento de la resistencia al flujo areo en la espiracin. Se excluyen
aquellas enfermedades en que la obstruccin
no es permanente, como el asma, o aquellas
en las que la obstruccin no es difusa, como
las bronquiectasias. Comprende tanto la bron-
- 40 -
quitis crnica, en la que el mecanismo obstructivo es una enfermedad intrnseca de la va

respiratoria, como el enfisema, en el que la
causa de la obstruccin es la destruccin de
las paredes alveolares y la prdida del retroceso elstico de los pulmones.
te, en los pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina.

- El enfisema paraseptal se describe como
una destruccin de los alvolos de la periferia
pulmonar, observndose pequeas bullas perifricas rodeadas por los septos interlobulillares.
Bronquitis crnica
Clnica
La trada tpica es tos crnica, expectoracin
y disnea, que empeoran con las infecciones
intercurrentes.
Radiologa
La radiografa de trax de estos pacientes
es normal en el 50% aproximadamente.
Cuando existen alteraciones, lo ms frecuente
es encontrar engrosamiento peribroncovascular perihiliar y basal, hallazgos que, en ocasiones, se han denominado trax sucio.
Pero es importante recordar que el diagnstico de bronquitis crnica es clnico y que los
hallazgos radiolgicos nicamente pueden
definirse como compatibles con bronquitis
crnica.
Enfisema pulmonar
El diagnstico de enfisema pulmonar requiere
la comprobacin anatomopatolgica de un
agrandamiento anormal y permanente de los
espacios areos, distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de las paredes alveolares y sin fibrosis activa.
Clasificacin
La clasificacin del enfisema se hace segn
la porcin del lobulillo pulmonar secundario
afectada:
- En el enfisema centrolobulillar se produce
una afectacin de la porcin central del lobulillo. Es tpica de los fumadores.
- El enfisema panlobulillar cursa con una
afectacin de todo el lobulillo, desde el bronquiolo respiratorio hasta los alvolos. Es una
afectacin uniforme y aparece, clsicamen-
Clnica
Predomina la disnea de esfuerzo, que progresa a disnea de reposo.
Radiologa
En la radiografa de trax se comprueba hiperinsuflacin. Los vasos pulmonares se atenan y pierden sus ramas colaterales, hallazgo propio del enfisema que lo distingue de
otras patologas en las que tambin existe hiperinsuflacin. Se trata, no obstante, de un hallazgo difcil de evaluar. En los casos en que el
enfisema es localizado, el flujo vascular se redistribuye hacia las zonas normales con menor resistencia al flujo.
La hiperinsuflacin pulmonar generalizada
provoca una claridad retroesternal y retrocardaca, aplanamiento diafragmtico y elongacin de la silueta cardaca. Sin embargo, todos estos hallazgos tpicos slo aparecen en
los casos de enfisema grave, siendo mucho
ms complicado el diagnstico radiolgico de
enfisema en los casos leves (Figuras 1 A y B).
Los hallazgos ms fiables, segn algunos
autores, son la evidencia de hiperinsuflacin
junto con la oligohemia.
La tomografa computarizada, especialmente de alta resolucin, permite la clasificacin
del enfisema pulmonar, ya que permite distinguir los septos interlobulillares.
- El enfisema centrolobulillar presenta reas
pequeas redondeadas de baja densidad, sin
paredes definidas, en contacto con el vaso terminal y rodeadas por parnquima normal.
- El enfisema panlobulillar presenta extensas reas de baja densidad, sin pared alrededor, pero fcilmente separables del parnquima pulmonar de alrededor. Es tpico
que estn delimitadas por las venas interlo-
- 41 -
lobulillar, que presentan pulmones hiperinsuflados, oligohemia perifrica y bullas. Se ha denominado enfisema de deficiencia arterial. En
el otro tipo de pacientes enfisematosos, habitualmente con enfisema centrolobulillar, existe una mnima hiperinsuflacin y, lo que es ms
llamativo, es el engrosamiento vascular. Se
desconoce la causa de que estos hallazgos,
aparentemente propios de la bronquitis crnica, aparezcan en pacientes con enfisema.
Broquiectasias
Las bronquiectasias cursan con una clnica
semejante a la de la bronquitis crnica, aunque la afectacin pulmonar es focal y no generalizada. La apariencia radiolgica de las
bronquiectasias ha sido abundantemente descrita en el captulo de tos crnica, ya que es
un sntoma ms tpico de esta patologa que
la disnea.
Asma
Figura 1 A y B: Radiografas PA y lateral de trax en las que

se observa hiperinsuflacin, claridad retroesternal y
retrocardaca, y reas de aspecto cicatricial en ambas bases.
Se trata de un paciente enfisematoso.
bulillares. La diferencia con la afectacin intersticial pulmonar radica en que el enfisema

tiende a ser ms central que perifrico, y no
existe engrosamiento de los septos interlobulillares.
- El enfisema paraseptal presenta reas de
menor densidad perifricas, delimitadas por
los septos interlobulillares. Es un tipo de enfisema que no todos los autores reconocen como un tercer tipo de enfisema, ya que puede
tambin considerarse un subtipo de enfisema
centrolobulillar.
Tipos de pacientes enfisematosos
Se han descrito dos tipos de pacientes enfisematosos. Los pacientes con enfisema pan-
El asma bronquial es una entidad que cursa

con disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episdica, por lo que se trata en el captulo de disnea aguda.
Enfermedades difusas del parnquima
pulmonar
Ocupacin del espacio intersticial
Una de las causas que generan disnea con
cierta frecuencia es la ocupacin del espacio
intersticial, lo que dificulta el intercambio gaseoso entre el vaso capilar y el alvolo. Existen diversas causas que generan dicha ocupacin, siendo importantes, en este caso, las
de instauracin lenta, ya que son las que cursan con disnea crnica o progresiva.
Edema intersticial crnico
El acmulo de lquido intersticial puede producirse a tres niveles. Inicialmente se afecta el
intersticio axial (rodea a los bronquios y vasos
- 42 -
de calibre grueso o intermedio), generando un

engrosamiento peribroncovascular perihiliar. En
segundo lugar, el lquido ocupa el intersticio parenquimatoso, sobre todo los septos interlobulillares (lneas de Kerley). En tercer lugar puede acumularse lquido en el intersticio perifrico o sub-pulmonar, que rodea al parnquima
pulmonar subyacente a la pleura visceral.
Las causas de este edema intersticial crnico
son principalmente dos. La insuficiencia cardaca congestiva, puede producir un acmulo de
lquido intersticial, de forma aguda, secundariamente al aumento de la presin hidrosttica del
lecho vascular pulmonar. Cuando es prolongada se produce un engrosamiento de las paredes de los pequeos vasos pulmonares y un aumento del contenido celular y fibroso perivascular, por lo que se reduce, an ms, la distensibilidad pulmonar. La uremia, en relacin con
una insuficiencia renal crnica, puede tambin
generar edema intersticial e incluso alveolar.
Enfermedades granulomatosas
- Radiologa: el patrn intersticial secundario a las enfermedades granulomatosas suele
ser nodular. Se trata de ndulos de bordes bien
definidos, distribuidos por ambos hemitrax,
con un tamao inferior a los 5 mm y forma homognea. En ocasiones se asocian ndulos
intersticiales y alveolares (mal definidos con
tendencia a la coalescencia), ya que las enfermedades granulomatosas se pueden diseminar por va hemtica y respiratoria.
- Clasificacin: las enfermedades granulomatosas pueden ser infecciosas o no:
a) Granulomatosis no infecciosas. Una de las
ms frecuentes es la sarcoidosis. Un rasgo importante para el diagnstico de esta enfermedad es la asociacin de ndulos intersticiales
y de infiltracin peribronquial.
Otro grupo importante es el de las vasculitis-granulomatosis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis linfomatoide, granulomatosis broncocntrica y granulomatosis alrgica). Sin embargo, su apariencia ms frecuente no es la de un patrn nodular intersticial sino la de masas, a menudo cavitadas.
Algunas neumoconiosis, como la silicosis y

la beriliosis, producen un patrn intersticial nodular (Figuras 2 A y B). Posteriormente, pueden progresar y formar conglomerados, generalmente en relacin con infeccin tuberculosa intercurrente.
b) Granulomatosis infecciosas. La ms importante es la tuberculosis miliar, que presenta caractersticamente ndulos muy pequeos
y numerosos.
Es resultado de una diseminacin tumoral
por va linftica.
Figura 2 A y B: Radiografas PA y lateral de un paciente que

haba trabajado como minero, con antecedentes de silicosis.
Se observan ndulos perifricos calcificados (granulomas),
adenopatas mediastnicas, tambin calcificadas y signos de
EPOC de tipo mixto (aumento de trama peribroncovascular
bibasal y zonas hiperaireadas apicales).
- 43 -
- Radiologa: suele provocar una afectacin

ms llamativa del intersticio perivascular y peribronquial, con engrosamiento perifrico de
los septos interlobulares (lneas B de Kerley).
Es frecuente la asociacin con derrame pleural (Figuras 3 A y B).
Enfermedades inflamatorias de evolucin crnica
- Clasificacin
Las colagenosis o enfermedades colgenovasculares (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conectivo, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia) provocan una vasculitis que se mani-
fiesta radiolgicamente como un patrn intersticial.

Las enfermedades inhalatorias, sobre todo
la alveolitis alrgica, pueden cursar con inflamacin intersticial lineal. Tambin se denomina neumonitis intersticial por hipersensibilidad.
As mismo puede darse una afectacin intersticial secundaria a frmacos, por mecanismo alrgico o, en ocasiones, desconocido.
Por ltimo, la amiloidosis, una entidad poco
frecuente que produce afectacin intersticial,
generalmente lineal.
Fibrosis intersticial
Es el estadio final de muchas entidades que
cursan con afectacin intersticial de evolucin
crnica, siendo habitualmente indistinguible la
causa de la fibrosis. Las diversas causas de fibrosis pulmonar han sido descritas extensamente en otros captulos de este libro.
- Radiologa: el engrosamiento septal es ms
llamativo que en la inflamacin y se produce
con frecuencia una destruccin pulmonar difusa. Es tpico el denominado patrn en panal (Figuras 4 A y B).
Ocupacin generalizada del espacio areo
distal
Como ya se comentaba en el captulo de
disnea aguda, la ocupacin del espacio alveolar puede ser por diferentes elementos:
agua o trasudado; pus o exudado; hemorragias, clulas (por descamacin o por infiltracin o neoformacin); acmulos de protenas
y otras sustancias por broncoaspiracin. La
presentacin clnica de la mayora de ellas es
la disnea aguda, pero en algunos casos puede manifestarse como una disnea de evolucin crnica.
Figura 3 A y B: Radiografas de trax PA y lateral en las que

se observa un aumento importante de la trama
peribroncovascular en la base derecha, con un patrn
intersticial nodulillar diseminado y derrame pleural asociado
en el lado derecho. Se trataba de un paciente con neoplasia
conocida y una diseminacin linfangtica de la misma.
Radiologa
Focos ms o menos extensos de aumento de densidad, con bordes mal definidos, distribucin perihiliar (en alas de
mariposa) y broncograma o alveolograma
areo.
- 44 -
forma infrecuente, puede presentar una afectacin alveolar localizada. Por ltimo, la neumona intersticial usual y la neumona intersticial descamativa se caracterizan, en sus fases iniciales, por condensaciones basales o
densidades mltiples mal definidas. Posteriormente, evolucionan a un patrn reticular
o reticulonodular, hasta terminar en un patrn
de fibrosis pulmonar.
Colapso pulmonar pasivo

Causas
La aparicin de un neumotrax, con el consiguiente colapso pulmonar parcial o total,
produce generalmente una disnea de aparicin aguda, por lo que se describe en otro
captulo.
La segunda causa de colapso pulmonar es
el derrame pleural masivo.
Figura 4 A y B: Radiografas PA y lateral de trax en las que

se observa una afectacin intersticial bilateral, de predominio
perifrico, en relacin con una fibrosis pulmonar en estadio
avanzado.
Patologas
La proteinosis alveolar pulmonar consiste
en la ocupacin alveolar de un material granular proteinceo, sin signos de inflamacin
ni alteracin de los septos. En ocasiones, las
metstasis presentan hemorragia alrededor,
por lo que aparecen como densidades multifocales con bordes mal definidos. Es frecuente en metstasis de coriocarcinoma, angiosarcoma y los tumores de Kaposi pulmonar en pacientes con SIDA. Tambin algunos
tumores primarios pueden presentar este aspecto, sobre todo el carcinoma broncoalveolar o el linfoma y otras alteraciones linfocitarias raras (neumona intersticial linfoctica,
micosis fungoide). La sarcoidosis, aunque de
Etiologa
Las causas de derrame pleural son muchas.
Es interesante distinguir si se trata de un derrame exudativo o trasudativo, ya que las causas de ambos son diferentes (Tabla II).
Se trata de un exudado cuando cumple, al
menos, uno de los siguientes:
Protenas lquido pleural/protenas sricas
>0,5.
LDH lquido pleural/LDH srica >0,6.
LDH lquido pleural>2/3 lmite superior de
la normalidad en suero.
El derrame pleural trasudativo se produce
cuando estn alterados los factores sistmicos que intervienen en la formacin y absorcin del lquido pleural. El derrame exudativo
se produce cuando los factores locales de produccin y reabsorcin del lquido pleural se alteran.
Clnica
La clnica es muy variable segn la causa y
cantidad de derrame. En los casos de instauracin lenta es frecuente que se produzca una
disnea de larga evolucin hasta que se llega
al diagnstico del derrame pleural.
- 45 -
TABLA II
Derrames pleurales trasudativos
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad del pericardio
Cirrosis
Sndrome nefrtico
Dilisis peritoneal
Obstruccin de la vena cava superior
Mixedema
Embolias pulmonares
Urinotrax
Derrames pleurales exudativos
Enfermedades neoplasias
- Enfermedad metastsica
- Mesotelioma
Enfermedades infecciosas
- Infecciones bacterianas
- Tuberculosis
- Infecciones fngicas
- Infecciones virales
- Infecciones parasitarias
Embolia pulmonar
Enfermedades del aparato digestivo
- Perforacin esofgica
- Enfermedad pancretica
- Abscesos intraabdominales
- Hernia diafragmtica
- Despus de ciruga abdominal
- Escleroterapia endoscpica de varices
Enfermedades colgenovasculares
- Pleuritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistmico
- Lupus farmacolgico
- Linfadenopata inmunoblstica
- Sndrome de Sjgren
- Granulomatosis de Wegener
- Sndrome Churg-Strauss
Sndrome postlesin cardaca
Exposicin al asbesto
Sarcoidosis
Uremia
Sndrome de Meiggs
Sndrome de uas amarillas
Enfermedad pleural inducida por frmacos
- Nitrofurantona
- Dantroleno
- Metisergida
- Bromocriptina
- Procarbacina
- Amiodarona
Pulmn atrapado
Radioterapia
Quemaduras elctricas
Hemotrax
Lesin iatrgena
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Quilotrax
Radiologa
El derrame pleural se acumula primero en la
regin subpulmonar por lo que se detecta, con
ms facilidad, en la radiografa en decbito lateral o en la ecografa.
Cuando se trata de un derrame pleural algo
ms importante, que asciende al seno costofrnico, se observa una lnea cncava hacia el
pulmn en esa zona.
Las cantidades grandes de derrame generan signos radiolgicos claros de aumento de
la densidad de uno o ambos hemitrax, extendindose el lquido hacia arriba por las paredes laterales y anteroposteriores del trax.
En el caso de un derrame pleural masivo, la
ocupacin importante o completa de un hemitrax genera una presin sobre el parnquima pulmonar que puede provocar su colapso pasivo. Si se trata de un colapso parcial
existir desplazamiento mediastnico hacia el
lado contrario, ya que existe compromiso de
espacio por la presencia de parnquima pulmonar aireado junto con derrame pleural. Si
se trata de un colapso pulmonar total no existe desplazamiento mediastnico, ya que el volumen ocupado por el derrame es el volumen
que ha perdido el pulmn colapsado.
Enfermedades pulmonares vasculares
oclusivas
La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos ma- 46 -
nifestaciones de una misma enfermedad, denominada tromboembolismo venoso o enfermedad tromboemblica venosa, que pueden aparecer aisladas o conjuntamente. La
sintomatologa aguda del TEP depende del
tamao y el nmero de fragmentos de trombo que lleguen al pulmn, as como de su
distribucin. De la misma forma, sus manifestaciones en radiologa de trax son muy
variables.
Sin embargo, se dedica un captulo entero
a este tema, por lo que nos detendremos nicamente en las manifestaciones crnicas de
esta enfermedad.
En la mayora de las ocasiones los mbolos pulmonares se resuelven totalmente.
Hay casos en que esto no sucede, aunque
no se conoce con exactitud el motivo. Se
cree que se debe a que son mbolos organizados previamente, antes de alojarse
en el pulmn, por lo que el sistema fibrinoltico no es suficientemente eficaz frente a
ellos. Por otro lado, algunos mbolos pueden ser recurrentes, por lo que en realidad
no se trata de una ausencia de resolucin
de la embolia, sino de una repeticin del
cuadro. En cualquier caso, la consecuencia es que se instaura una hipertensin arterial pulmonar.
Clnica
Estos pacientes no refieren una clnica tpica de tromboembolismo pulmonar, sino que
presentan sntomas de hipertensin arterial
pulmonar, a menudo con insuficiencia cardaca derecha asociada. El paciente puede presentar, meses o incluso aos despus, disnea progresiva y fatigabilidad. Con frecuencia
se diagnostica a estos pacientes, errneamente, de asma, EPOC, hipertensin pulmonar primaria o cor pulmonale de causa desconocida. El diagnstico correcto de estos
casos es muy importante, ya que el tratamiento es quirrgico (trombectoma), resolvindose el cuadro de hipertensin pulmonar,
de otro modo mortal.
Radiologa
La radiografa de trax es el estudio que se
realiza habitualmente a estos pacientes. Si los
signos de embolia pulmonar aguda son inespecficos, los de la embolia pulmonar de evolucin crnica lo son todava ms.
- Pueden detectarse reas de oligohemia junto con engrosamiento hiliar en relacin con la
hipertensin pulmonar arterial residual.
- Puede existir dilatacin de cavidades derechas
secundaria a la hipertensin pulmonar, con repercusin retrgrada en algunos casos (dilatacin de
venas cavas, vsceromegalias o edemas perifricos).
- El pinzamiento del seno costofrnico de
ese lado, cicatricial, puede aparecer, de forma
secundaria, al derrame pleural agudo que present en la fase aguda.
- Asimismo, en el parnquima pulmonar puede haber lesiones cicatriciales (atelectasia laminares o cicatrices lineales), secundarias a
zonas de edema, hemorragia e incluso infarto
que pudo haber en el momento agudo.
En la arteriografa pulmonar se observa trombo mural (excntrico), mltiples estenosis, oclusiones vasculares irregulares y variaciones en
el calibre de los vasos pulmonares.
Actualmente se emplea con ms frecuencia
la TAC o RMN para la valoracin de esta entidad (Figuras 5 A, B y C). Los hallazgos son similares a los descritos para la arteriografa, permitiendo diferenciar los pacientes con hipertensin pulmonar primaria de aquellos casos en
que es secundaria a embolismo pulmonar crnico, en los que se observa trombo intramural.
Adems, es tpico que el calibre de los vasos
sea variable, mientras que en la hipertensin
pulmonar primaria el calibre de las arterias.
Origen cardaco
Valvulopatas
Estenosis artica
La estenosis valvular artica aislada puede ser
congnita o degenerativa, segn la edad del pa-
- 47 -
Clnica
La estenosis artica puede ser asintomtica
durante mucho tiempo. La disnea es un signo
que aparece, habitualmente, en la cuarta o
quinta dcada, as como el sncope y la angina. La disnea de esta patologa es de instauracin insidiosa y reduce de forma progresiva
la capacidad funcional del paciente.
Figura 5 A, B y C: TC de una paciente al que se realiz el

estudio por otro motivo y presentaba una disnea de grandes
esfuerzos a la que no daba importancia. Se observa la
presencia de trombo en el interior de ambas arterias
pulmonares principales (A y B), con signos de hipertensin
arterial pulmonar (relacin vaso-bronquio aumentada), pero
sin repercusin significativa en el parnquima pulmonar, que
se encontraba bien aireado (C). Se trataba de una
obstruccin parcial al flujo sanguneo.
ciente. Provoca una sobrecarga de presin, con hipertrofia ventricular izquierda secundaria. En fases
tardas el ventrculo izquierdo se dilata y aumenta la
presin telediastlica, que se transmite a la aurcula izquierda y al sistema venocapilar pulmonar.
Radiologa
Las radiografas simples de trax demuestran una leve cardiomegalia en fases iniciales,
a expensas de ventrculo izquierdo. La aorta
ascendente puede estar dilatada o no, observndose como una prominencia del borde mediastnico derecho. En los casos de larga evolucin existe dilatacin postestentica selectiva, mientras que en los casos de estenosis
artica degenerativa la dilatacin artica es generalizada. La vlvula artica puede estar calcificada, hallazgo que indica estenosis severa, y que aparece a diferente edad en funcin
de la etiologa de la estenosis. La valoracin
de esta patologa, mediante ecocardiografa
bidimensional, transtorcica o transesofgica,
es muy til ya que permite evaluar la morfologa de las valvas y su desplazamiento. Adems, mediante las tcnicas de Doppler se puede estudiar el flujo transvalvular. Actualmente
se est avanzando en el empleo de RMN para el estudio del corazn, permitiendo identificar la anatoma valvular y llamando la atencin,
en determinadas secuencias, la prdida de seal distal a la vlvula, generada por la turbulencia. Incluso hay medios para determinar la
velocidad y cuantificar el grado de estenosis.
Insuficiencia artica
La insuficiencia artica puede deberse a causas diversas, siendo la ms comn la dilatacin de la raz artica que provoca un ensanchamiento del anillo.
Clnica
Los casos leves suelen ser asintomticos,
presentando los casos ms graves disnea de
- 48 -
es.fuerzo. Lo tpico es una gran diferencia de

presiones entre la sstole y la distole, que indica un incremento del volumen de eyeccin
junto con el retroceso de la sangre, en la distole, secundario a la insuficiencia. Estos hallazgos indican que la contractilidad ventricular se mantiene.
Radiologa
La radiografa de trax muestra cardiomegalia, a expensas del crecimiento ventricular
izquierdo. Es frecuente que el borde cardaco
se proyecte en proyeccin PA, por debajo del
borde diafragmtico. En proyeccin lateral el
signo de crecimiento ventricular izquierdo consiste en que el borde posteroinferior cardaco
se proyecta posterior a la vena cava superior.
La aurcula izquierda suele tener un tamao
normal, aunque en los casos de larga evolucin, puede estar agrandada. En los casos en
que la insuficiencia cardaca es secundaria a
la dilatacin de la raz artica, se observa dilatacin de la aorta ascendente, que ocupa el
espacio retroesternal en proyeccin lateral. Como en todas las valvulopatas, el papel de la
ecocardiografa es fundamental en el diagnstico y en el seguimiento, ya que no slo
detecta los cambios de tamao de las diferentes cavidades, sino que permite la medicin de flujos y cuantificar el reflujo a travs de
la vlvula insuficiente.
Estenosis mitral
La estenosis mitral es, en la mayora de los
casos, de origen reumtico, aunque en ocasiones no se conozca un antecedente claro de
fiebre reumtica.
Clnica
Cuando la estenosis es ligera pueden existir signos de estenosis mitral aunque el paciente permanezca asintomtico. En esta situacin pueden aparecer episodios de disnea,
desencadenados por diversos procesos, como fiebre, embarazo, esfuerzo o taquipnea.
Conforme aumenta el grado de estenosis, la
disnea va apareciendo con esfuerzos menores, hasta llegar a incapacitar al paciente para las actividades diarias.
Radiologa
El dato radiolgico ms tpico es el crecimiento auricular izquierdo. En la radiografa de
trax, proyeccin PA, se manifiesta como un
doble arco auricular derecho y una prominencia de la orejuela, que se localiza en el borde
cardaco izquierdo, por encima del ventrculo
izquierdo. Tambin puede observarse una elevacin del bronquio principal izquierdo, que es
un signo indirecto de crecimiento auricular izquierdo. En los pulmones pueden observarse
signos de congestin vascular, desde la redistribucin vascular hacia los pices, en relacin con hipertensin venocapilar pulmonar
hasta los signos de edema intersticial y alveolar. En los casos de evolucin crnica, la hipertensin venocapilar mantenida puede provocar el acmulo de hemosiderina en ambos
campos pulmonares, manifestado como un
moteado nodular difuso de elevada densidad.
La calcificacin de la vlvula es muy frecuente en las estenosis mitrales de larga evolucin.
Con frecuencia se asocia una insuficiencia tricuspdea de forma retrgrada, con la consiguiente dilatacin ventricular y, sobre todo, auricular derecha, que genera una silueta cardaca con cardiomegalia global (Figura 6). De
nuevo la ecocardiografa es la tcnica de eleccin que permite una valoracin funcional y
morfolgica muy precisa.
Fallo ventricular izquierdo
(miocardiopata hipertrfica, dilatada,
restrictiva)
Miocardiopata hipertrfica
Se denomina as a una patologa en la que
existe hipertrofia de ventrculo izquierdo, sin
dilatacin ni causa antecedente obvia (se excluye la hipertrofia secundaria a hipertensin
arterial sistmica). Como consecuencia aumenta la rigidez miocrdica, provocando una
- 49 -
cin y, por tanto, mayor gravedad. La exploracin principal para el estudio de la miocardiopata hipertrfica es la ecocardiografa, que demuestra la hipertrofia del ventrculo izquierdo y
cuantifica el grosor del mismo. En los pacientes con gradiente de presin se observa el movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral.
Miocardiopata dilatada
Figura 6: Radiografa PA de trax en un paciente con doble

lesin mitral e insuficiencia tricuspdea asociada, en la que se
observa una cardiomegalia importante (grado III/IV) a
expensas de ambas aurculas y del ventrculo izquierdo. El
cono de la arteria pulmonar es prominente en relacin con
hipertensin arterial pulmonar. Se observa, adems,
redistribucin vascular hacia los pices en relacin con una
hipertensin venocapilar pulmonar.
dificultad en el llenado cardaco. En aproximadamente el 25% de los casos, existe tambin un gradiente en el tracto de salida, por
lo que esta entidad se ha denominado, en
ocasiones, miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Clnica
La mayora de los casos son asintomticos
y la primera manifestacin puede ser la muerte sbita. En los pacientes sintomticos el sntoma principal es la disnea, secundaria al aumento de las presiones diastlicas. Otros sntomas son la angina de pecho, el sncope o
las palpitaciones.
Radiologa
En esta patologa la radiologa se encuentra
muy limitada, ya que la silueta cardaca es normal en la radiografa de trax en el 50% de los
casos. En el resto puede observarse prominencia de la curva del ventrculo izquierdo, con
o sin cardiomegalia. Adems, puede existir un
crecimiento auricular asociado, porque la aurcula se dilata tratando de mejorar el llenado
ventricular. Este hallazgo implica una peor fun-
Se trata de una entidad en la que se altera

la funcin de bomba de ambos ventrculos,
con agrandamiento cardaco y signos de insuficiencia cardaca congestiva.
Etiologa
Las causas son mltiples y aparecen recogidas en la Tabla III.
Clnica
Inicialmente la sintomatologa puede ser escasa, desarrollndose gradualmente los sntomas de insuficiencia derecha e izquierda. Se
manifiestan por disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edemas perifricos y palpitaciones.
Radiologa
En la radiografa de trax se observa agrandamiento de ventrculo izquierdo, aunque con
frecuencia existe una cardiomegalia global, con
crecimiento de cavidades ventriculares predominantemente (Figura 7). No siempre se da
una correlacin exacta entre la imagen y la funcin, ya que puede haber una insuficiencia cardaca importante con una silueta cardaca relativamente normal (Figuras 8 A y B). Adems,
en la radiografa de trax se detectan otros signos secundarios a la insuficiencia cardaca congestiva, como la dilatacin de las venas pulmonares e, incluso, posteriormente, dilatacin
de las arterias pulmonares, venas cavas y vena cigos. La ecocardiografa demuestra dilatacin de las cavidades cardacas sin alteracin significativa del grosor de las paredes y
con disfuncin sistlica (disminucin de la fraccin de eyeccin).
- 50 -
TABLA III. CAUSAS DE MIOCARDIOPATA

CONGESTIVA DILATADA
Isqumica
Hipertensiva
Alcohlica
Del embarazo
Txica
Infecciosa
Autoinmune
Idioptica
Figura 7: Radiografa PA de trax en la que se observa una

cardiomegalia importante (grado II-III/IV) en un paciente con
miocardiopata dilatada. En el momento actual la enfermedad
estaba estabilizada, ya que no se observa ningn signo de
insuficiencia cardaca aguda.
Figura 8 A y B: En la radiografa PA de trax de este

paciente, con miocardiopata dilatada, la silueta cardaca
presenta un tamao en el lmite de la normalidad, con ligera
rectificacin de los bordes, de difcil valoracin. Sin embargo,
en la radiografa lateral se confirma que existe un aumento
global de la silueta cardaca en relacin con su enfermedad.
Miocardiopata restrictiva
El rasgo diferencial de esta entidad es la funcin diastlica anormal, ya que las paredes
ventriculares son demasiado rgidas e impiden
el llenado ventricular.
Etiologa
Existe fibrosis, hipertrofia o infiltracin miocrdica secundaria a muy diversas causas (Tabla IV).
Clnica
Existe una elevacin de la presin venosa, que provoca la aparicin de edemas,
ascitis y hepatomegalia dolorosa a la pal-
pacin. Asimismo, existe disnea, generalmente de esfuerzo y ortopnea. El cuadro clnico se parece al de la pericarditis constrictiva, siendo en ocasiones muy difciles
de distinguir.
Radiologa
La silueta cardaca es de tamao normal,
por lo que la radiografa de trax no es significativa para el diagnstico. La ecocardiografa revela un engrosamiento simtrico de las paredes ventriculares con funcin sistlica normal o ligeramente reducida.
- 51 -
Etiologa
TABLA IV. CAUSAS DE MIOCARDIOPATA

RESTRICTIVA
Puede ser el estadio final de cualquier pericarditis. Las que desembocan en este cuadro, con
ms frecuencia, son las infecciosas (purulentas
y tuberculosas), las neoplsicas, las secundarias
a radioterapia y los hemopericardios (Tabla V).
Amiloidosis miocrdica
Hemocromatosis
Enfermedades por depsito de glucgeno
Fibrosis endomiocrdica
Fibroelastosis
TABLA V. CAUSAS DE PERICARDITIS

CONSTRICTIVA
Eosinofilias
Infiltracin neoplsica
Infeccin purulenta
Fibrosis miocrdica de diversas causas
Traumatismo
Ciruga cardaca de cualquier tipo
Sndrome de Eisenmenger
Irradiacin mediastnica
Se trata de una entidad que aparece secundariamente a diferentes patologas cardacas, la mayor parte de las mismas congnitas. Cuando existe cortocircuito izquierda-derecha se produce un hiperaflujo
pulmonar que genera hipertensin pulmonar. Cuando esta hipertensin es tan importante que provoca una inversin del flujo con cortocircuito derecha-izquierda y cianosis se denomina sndrome de Eisenmenger.
Histoplasmosis
Neoplasia
Pericarditis viral aguda
Pericarditis idioptica
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Insuficiencia renal crnica con uremia tratada con
dilisis crnica
Clnica
Clnica
La disnea es un sntoma importante, ya que
se trata de una hipertensin arterial pulmonar
importante.
Radiologa
La radiografa de trax suele mostrar una silueta cardaca de tamao normal con vascularizacin pulmonar aumentada.
Pericarditis constrictiva
La pericarditis constrictiva es una entidad en
la que existe rigidez pericrdica, que provoca
una limitacin al llenado ventricular. Habitualmente se trata de un engrosamiento pericrdico fibroso y uniforme.
Es frecuente que debuten como pericarditis

constrictiva sin haber presentado sntomas previos. Se trata de una insuficiencia cardaca de origen insidioso y predominantemente de corazn
derecho, con edemas perifricos, congestin visceral y ascitis. El aumento de la presin diastlica pulmonar se puede manifestar como disnea
y presentar el signo de latido o pulso yugular.
Radiologa
En la radiografa de trax la silueta cardaca suele ser de tamao normal, con contornos rectificados. En ocasiones, puede apreciarse un ligero crecimiento cardaco atribuible al engrosamiento
pericrdico. La deteccin de calcificacin pericrdica es un hallazgo muy tpico de esta entidad.
La calcificacin puede ser lineal o gruesa, exten-
- 52 -
sa o focal (Figura 9). En ocasiones es necesario

repetir la exploracin con mayor penetracin para detectarla. Otros signos secundarios son la hipertensin venocapilar con redistribucin de los
vasos hacia los pices y el derrame pleural.
Figura 9: Radiografa PA de trax que muestra una

calcificacin pericrdica en relacin con una pericarditis
constrictiva de evolucin crnica.
Insuficiencia cardaca diastlica

Se trata de una entidad que aglutina muchas
otras de las anteriormente descritas. Consiste en
un aumento de la resistencia al flujo de entrada
ventricular y disminucin de la capacidad distolica del ventrculo, y puede ser secundario a patologa miocrdica (pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva, hipertensiva e hipertrfica);
a alteracin de la relajacin ventricular (isquemia
miocrdica aguda, miocardiopata hipertrfica) y
a fibrosis e infiltracin miocrdica (miocardiopata
dilatada, isqumica crnica y restrictiva).
Hipertensin arterial pulmonar
En otros captulos se ha comentado la hipertensin arterial pulmonar y sus causas cardiolgicas. Sin embargo, en ocasiones es secundaria a alteraciones pulmonares.
Ya se ha descrito que, en las formas crnicas de embolismo pulmonar, puede aparecer
una hipertensin arterial pulmonar.
Figura 10 A y B: Radiografa de trax PA y lateral de una

paciente con antecedentes de tuberculosis pulmonar, tratada
mediante toracoplastia en el lado izquierdo. Posteriormente,
present reagudizacin de su proceso con imgenes
cavitadas en el lado derecho, observndose en la actualidad
reas de aspecto cicatricial en este lado, as como
hipervascularizacin compensadora.
Por el mismo mecanismo puede aparecer

en usuarios de drogas por va parenteral, secundariamente a microembolizacin del lecho
vascular por pequeas partculas inertes, que
se inyectan junto con la herona.
Las situaciones de hipoxia crnica, por ejemplo en pacientes obesos con episodios de apnea del sueo, tambin generan hipertensin
arterial pulmonar.
Asociada a hipertensin portal se ha observado que existe hipertensin arterial pulmonar,
que se explica por la existencia de emboliza-
- 53 -
cin capilar pulmonar, liberacin de sustancias

vasoconstrictoras y procesos autoinmunes o
de sensibilidad personal.
La hipertensin arterial pulmonar primaria
es una entidad infrecuente que afecta, sobre
todo, a mujeres jvenes y a adolescentes.
Cursa con disnea, dolor torcico y sntomas
de insuficiencia cardaca derecha. La radiografa de trax muestra dilatacin de las arterias pulmonares centrales y oligohemia perifrica.
Alteraciones de la pared torcica
Se trata de un grupo de patologas de menor importancia que las anteriores, por su menor frecuencia, pero que es interesante conocer ya que tambin pueden cursar con disnea
de evolucin crnica.
Clnica
TABLA VI. CAUSAS DE DISFUNCIN VENTILATORIA

NEUROMUSCULAR
I. Trastornos del control ventilatorio
A. Disfuncin cerebral
Traumtica o vascular
Enfermedad de Parkinson
B. Disfuncin respiratoria central
Alteracin del tronco cerebral
- Hipoventilacin idioptica
- Mixedema
Lesin medular
- Traumtica
- Mielitis
- Esclerosis mltiple
C. Disfuncin de receptores perifricos
Obstruccin de cuerpos carotdeos
Lesin de nervios aferentes (siringomielia)
Neuropata diabtica y otras
II. Trastornos de la bomba respiratoria
Una lesin neuromuscular, que genere parlisis o disfuncin motora de la musculatura

torcica, puede generar una disnea de evolucin crnica o aguda.
Etiologa
Existen multitud de sndromes que lo pueden producir (Tabla VI).
Radiologa
En la mayora de los cuadros neurolgicos
el trax es normal o puede detectarse una elevacin del diafragma que, realmente, corresponde con una ausencia de descenso con la
inspiracin. En los casos en que la evolucin
es lenta puede asociarse a atelectasias laminares en las bases. Las alteraciones morfolgicas importantes de la caja torcica muestran en la radiografa de trax incurvacin del
eje vertebral, asimetra en la altura diafragmtica y engrosamiento pleural (cifoescoliosis) o
prdida importante de volumen de un hemitrax con aplastamiento (toracoplastia).
A. Enfermedad neuromuscular
De clulas neurales medulares
- Poliomielitis
- Esclerosis lateral amiotrfica
De nervios perifricos
- Sndrome de Guillain Barr
- Porfiria
Msculos respiratorios
- Fatiga
- Distrofia
- Enfermedad del tejido conectivo
- Hipocaliemia, hipofosfatasia
- Rabdomiolisis idioptica
Unin neuromuscular
- Miastenia gravis
B. Trastornos de la caja torcica
Cifoescoliosis severa
Toracoplastia
Trax rgido
Neurosis de ansiedad
La disnea, que presentan los pacientes con
neurosis de ansiedad, es difcil de valorar. Lo que
- 54 -
se produce es una hiperventilacin indistinguible

de la que se produce en otros procesos, como
las embolias pulmonares de repeticin. Sin embargo, es ms frecuente que se trate de procesos de disnea aguda. Son signos de esta hiperventilacin la presencia de suspiros frecuentes y
los patrones respiratorios extraos e irregulares.
CASO CLNICO
Mujer de 56 aos de edad.
Antecedentes personales:
Fiebre tifoidea a los 15 aos.
Tuberculosis a los 20 aos.
Apendicectoma a los 28 aos.
Colecistectoma a los 52 aos (colecistitis
crnica).
Tiroidectoma a los 54 aos (amiloidosis tiroidea).
Diagnosticada de fibrosis pulmonar no filiada.
Probable ictus del tronco del encfalo que
se recupera en 3 das.
Diverticulosis.
Cuadro de diarrea persistente hace un ao.
Actualmente:
Mareos al levantarse y caminar.
Molestias en hipocondrio derecho. Diarrea.
Tos, expectoracin.
Disfagia (sobre todo para lquidos).
Estertores crepitantes en ambos pulmones.
Soplo en foco mitral.
Exploracin fsica:
Colonoscopia: espasticidad clica.
Trnsito: atona y falta de peristaltismo en
estmago. Trnsito lento (5 horas). Ligera dilatacin de asas yeyunales.
Ecografa: hepatomegalia, ligera esplenomegalia. Pncreas con ligera hipoecogenicidad difusa.
Se trata de un caso de amiloidosis primaria.
Esta entidad se define como el depsito extracelular de la protena fibrilar amiloide en una
Figura 11: Radiografa PA de trax en la que se observa una

fibrosis intersticial muy avanzada (patrn en panal perifrico),
con imgenes pseudoqusticas sugestivas de
bronquiectasias, alguna de ellas probablemente
sobreinfectada.
o ms localizaciones del organismo. Desde

una perspectiva clnica se clasifica en:
Amiloidosis primaria.
Amiloidosis asociada a mieloma mltiple.
Amiloidosis secundaria.
Amiloidosis heredofamiliar.
Amiloidosis local.
Amiloidosis asociada con el envejecimiento.
Amiloidosis asociada a la dilisis crnica.
La amiloidosis primaria afecta en un 35-70%
de los casos a los pulmones. Puede afectar al
rbol traqueobronquial, en forma de depsitos submucosos, sobre todo en la proximidad
de la carina. Las manifestaciones radiolgicas
de esta afectacin son las masas traquales,
un refuerzo de la trama con insuflacin y la asociacin, de forma secundaria, con atelectasias,
neumonitis o enfisema obstructivo.
La afectacin parenquimatosa por amiloidosis es muy diversa, pudiendo aparecer masas
(nica o mltiple), de borde irregular, crecimiento lento, con cavitacin en algunos casos
y con calcio no visible en la mayora de ellos.
En otros casos aparecen nodulaciones miliares y reticulacin difusa con tendencia a la coalescencia. La aparicin de condensaciones
parahiliares puede aparecer, de forma secun-
- 55 -
Figura 12 A y B: TAC torcico que confirma la presencia de

bronquiectasias saculares bilaterales en ambos lbulos
inferiores y en el lbulo superior izquierdo (A). Asimismo, se
observan signos de EPOC, con bullas e hipertensin arterial
pulmonar con vascularizacin hiliar congestiva y oligohemia
perifrica (B).
daria, a depsitos vasculares de la protena

amiloide y a infiltracin pulmonar. En muchos
casos el estadio final de la enfermedad es el
de la panalizacin.
En la radiografa de trax pueden observarse

tambin cambios en el corazn, secundarios a
la amiloidosis, tales como la cardiomegalia o la
rectificacin de los bordes cardacos por el acmulo de lquido pericrdico. Tambin pueden
presentar, estos pacientes, engrosamiento pleural o derrame, por afectacin de la pleura.
La afectacin linftica, que puede haber en
esta enfermedad, se manifiesta como adenopatas, que pueden detectarse en una radiografa de trax.
La sintomatologa pulmonar atribuible al amiloide aparece en cerca del 30% de estos pacientes y puede ser la manifestacin ms grave de la enfermedad. En la amiloidosis secundaria es frecuente la afectacin parenquimatosa en autopsias, pero es excepcional que
curse con sintomatologa clnica.
El tratamiento, en los casos en que la afectacin pulmonar sea localizada (simulando un
tumor), es la reseccin quirrgica, ya que, si
tiene xito, puede inducir una remisin prolongada.
La amiloidosis generalizada suele tener una
progresin lenta que provoca la muerte al cabo de varios aos. Las causas principales de
muerte son la cardiopata y la insuficiencia renal. Tambin es muy frecuente la muerte sbita, presumiblemente por arritmias. Se han
utilizado muy diferentes agentes en el tratamiento de la amiloidosis, sin que exista un tratamiento de eleccin. Se emplean diferentes
pautas, como la asociacin de prednisona y
melfaln, colchicina o asociar los tres frmacos. A pesar del tratamiento la supervivencia
media de la mayor parte de las series es de 1
a 4 aos.
Bibliografa
Reed JC. Chest radiology. Plain film patterns and differential diagnoses. 4 edicin.
Missouri: Ed. Mosby 1997.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imagen. 2 edicin. Madrid: Ed. McGraw-HillInteramericana 1997.
Felson B. Radiologa torcica. 2 edicin. Barcelona: Ed. Cientfico-mdica 1985.
- 56 -
14. La cardiopata
J.D. Aquerreta y J. Barba
INTRODUCCIN CLNICA
Aterosclerosis, enfermedad vascular y
cardiopata isqumica
En la actualidad, la patologa cardaca puede agruparse, prcticamente, en siete grandes grupos de enfermedades. El grupo de enfermedades ms frecuente es el relacionado
con la aterosclerosis, la enfermedad vascular
y la cardiopata isqumica. La aterosclerosis
es la causa ms frecuente de mortalidad en el
mundo occidental. Se ha predicho que, en un
futuro prximo, la aterosclerosis se convertir
tambin en la primera causa de mortalidad a
escala mundial. Aunque tradicionalmente ha
sido considerada como un problema propio
de los pases desarrollados, como se ha dicho, se prev que la aterosclerosis se convierta
en la principal causa de muerte en el conjunto de la humanidad.
Las manifestaciones ms frecuentes de la
cardiopata isqumica son, por un lado, los
sndromes coronarios agudos y, por otro, la
angina de pecho estable. Dentro de los sndromes coronarios agudos podemos encontrar: el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST, el infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST o no Q,
la angina inestable y la muerte sbita. El trmino angina de pecho estable se refiere a la
sensacin de opresin, dolor o molestia, debido a isquemia miocrdica, localizado generalmente en la regin subesternal, retroesternal o transesternal, que se irradia al cuello o
al brazo izquierdo y, a veces, al brazo dere-
cho y a la espalda. El dolor se relaciona generalmente con la actividad, con las emociones y se alivia al interrumpir la actividad, o bien,
por la administracin de nitroglicerina sublingual. Una anamnesis y la historia clnica bien
elaboradas son fundamentales para el diagnstico de esta enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar equivalentes anginosos (disnea o fatiga con el ejercicio). La estenosis aterosclertica de una o ms arterias
coronarias es la responsable de la isquemia
miocrdica y de la angina en la mayora de los
pacientes con angina estable. En el caso de
los sndromes coronarios agudos, generalmente la causa del sndrome es la oclusin
aguda de una arteria coronaria producida comnmente por la ruptura de una placa y por
el vertido del material lipdico al torrente sanguneo, que ocasiona la formacin de un cogulo que ocluye la luz del vaso.
Generalmente, las pruebas de estrs no invasivas permiten identificar las lesiones coronarias graves, pero no predicen los acontecimientos coronarios agudos. Las arterias coronarias en un paciente con angina estable
tambin contienen muchas placas, no aterosclerticas, que tienen tendencia a la fisura o a
la rotura de una forma impredecible, dando lugar a la presentacin de los sndromes coronarios agudos anteriormente mencionados.
Los factores importantes que determinan el
pronstico de la angina estable son: la funcin
ventricular sistlica, la extensin de la enfermedad arterial coronaria, la duracin del ejercicio en una prueba de esfuerzo, la dilatacin
de la cavidad ventricular izquierda durante el
- 57 -
ejercicio y el aumento de la captacin pulmonar de un istopo radioactivo durante el ejercicio. El pronstico, a largo plazo, de estos pacientes es mucho peor cuando existe, por
ejemplo, cardiomegalia en una radiografa simple de trax.
Dentro de los sndromes coronarios agudos,
la enfermedad arterial coronaria comprende
las alteraciones clnicas de la angina inestable
y el infarto agudo de miocardio, sin elevacin
del segmento ST, que se relaciona con un sbito empeoramiento del flujo sanguneo, apareciendo isquemia en el rea correspondiente
del miocardio. La cantidad de miocardio daado tiene relacin con la duracin de la oclusin coronaria, la localizacin anatmica del
trombo y la posibilidad de existencia de circulacin colateral. Estos sndromes requieren generalmente de una valoracin precoz con adecuada estratificacin del riesgo de cara a un
adecuado manejo de los mismos. El infarto
agudo de miocardio se debe a la oclusin coronaria trombtica total tras la rotura de la placa aterosclertica. El cese brusco del flujo sanguneo, en un segmento de miocardio ventricular izquierdo, da lugar inmediatamente a inestabilidad y a prdida de la funcin sistlica
y diastlica. Estas complicaciones contribuyen, en gran medida, a la mortalidad y morbilidad precoz de este sndrome. La mejor herramienta diagnstica para el infarto agudo de
miocardio es la historia clnica, seguida de un
procedimiento diagnstico de apoyo como es
el electrocardiograma. Los marcadores biolgicos y bioqumicos son sensibles y especficos, pero aparecen en el plasma varias horas
despus de iniciarse los sntomas, por lo que
no contribuyen significativamente a la clasificacin inicial de los pacientes.
Hipertensin arterial
El segundo gran grupo de alteraciones patolgicas del corazn est relacionado con la
hipertensin arterial. Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de hipertensin arterial. Las complicaciones cardacas genricas
de una elevacin anormal y persistente de la

presin arterial sistmica comprenden, generalmente, el aumento de la masa ventricular izquierda con o sin dilatacin de la cmara ventricular, anomalas en la aurcula izquierda, isquemia miocrdica, disfuncin sistlica y diastlica ventricular izquierda, arritmias auriculares y ventriculares, incluida la muerte sbita.
Las complicaciones se deben generalmente a
la interaccin entre procesos patognicos, hemodinmicos, vasculares, cardacos y neurohumorales que producen una elevacin de la
presin de llenado ventricular izquierda con alteracin en la expresin de los genes miocrdicos, disfuncin endotelial y activacin de los
sistemas adrenrgico y renina-angiotensina.
La hipertrofia ventricular izquierda, diagnosticada mediante electrocardiografa o ecocardiografa, es uno de los factores principalmente
involucrados en las complicaciones cardacas.
En segundo lugar, la insuficiencia cardaca relacionada con la hipertensin, se caracteriza
por la remodelacin ventricular y puede progresar desde una disfuncin diastlica asintomtica del ventrculo izquierdo, hasta una disfuncin sistlica, segn el grado de control de
la presin arterial y la extensin de la isquemia
miocrdica. Generalmente, en relacin con la
hipertensin arterial se asocia cardiopata isqumica, aumentando la posibilidad de aparicin de sndromes coronarios agudos. Tambin es ms frecuente, en estos pacientes, la
aparicin de arritmias y muerte sbita, sobre
todo en aquellos pacientes que presentan hipertrofia ventricular izquierda e isquemia miocrdica.
Arritmias cardacas
Otro de los problemas cardacos de inters
creciente son las arritmias cardacas. La aparicin del tratamiento curativo de arritmias con
ablacin, as como de dispositivos como el
desfibrilador automtico implantable, ha hecho posible abrir un nuevo horizonte en el tratamiento de las arritmias cardacas. En la actualidad se utilizan estos sistemas y otros re-
- 58 -
lacionados con la resincronizacin ventricular,

tanto para el tratamiento en s de las arritmias,
como para el tratamiento de la insuficiencia
cardaca. Este grupo de pacientes con insuficiencia cardaca se encuentra en incremento
constante en nuestros das, debido fundamentalmente al aumento de la supervivencia
de los pacientes con enfermedades cardacas,
as como al envejecimiento de la poblacin. La
riqueza semiolgica, desde el punto de vista
radiolgico de estos pacientes, es muy importante, como podr verse en el presente captulo.
Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico basado en una alteracin de la estructura y funcin del corazn con sntomas y signos clnicos como la disnea, la fatiga o la retencin hidrosalina. Se caracteriza, fundamentalmente, por una funcin ventricular izquierda y una regulacin neurohumoral alteradas, y se asocia con intolerancia al ejercicio y
con mal pronstico. El pronstico de estos pacientes en clase funcional II-III de la NYHA es
mucho peor que el de los pacientes con cncer de colon, cncer de mama o cncer de
prstata. Es probable que el descenso de la
funcin cardaca sea consecuencia de las alteraciones de ciertos estmulos biomecnicos
y de anomalas en las protenas miocrdicas,
con muerte de miocitos y alteracin del calcio
a nivel del retculo sarcoplsmico, con una remodelacin cardaca, activacin neurohumoral de citocinas y desgaste muscular, lo que se
traduce inexorablemente en la progresin de
la enfermedad. En la actualidad, se considera
un problema sanitario muy importante, con frecuentes y muy numerosos ingresos hospitalarios. Su incidencia aumenta rpidamente, calculndose que aproximadamente el 1% de la
poblacin occidental padece este sndrome.
Es la causa final de muerte en la enfermedad
cardiovascular en prcticamente todas las enfermedades cardacas. Los ndices de mortalidad a los cinco aos rondan el 50% y es la
causa de ingreso hospitalario ms frecuente

en los mayores de 65 aos. La valoracin de
estos pacientes, en los que se sospecha insuficiencia cardaca, incluye frecuentes exploraciones radiolgicas, el estudio de la funcin
ventricular izquierda, la identificacin de las
causas potencialmente reversibles y la determinacin del pronstico. Dado que estos pacientes experimentan una morbi-mortalidad
considerable, la deteccin del tratamiento especfico de las causas reversibles es fundamental. Con frecuencia es necesario realizar
pruebas rutinarias de evaluacin en la insuficiencia cardaca. Entre ellas, la radiografa de
trax es fundamental para la deteccin de cardiomegalia, aumento de la trama intersticial,
incluyendo la aparicin de lneas B de Kerley,
la aparicin de condensaciones alveolares, la
aparicin de derrame pleural y signos de congestin heptica. La prctica de resonancia
magntica en estos pacientes, cada vez ms
frecuente, puede ser muy til para un manejo
adecuado.
La insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin sistlica culmina tpicamente en una
progresiva dilatacin cardaca con fraccin de
eyeccin baja. Se asocia fundamentalmente
con insuficiencia mitral y tricspide, sobre todo en fases terminales. Es un sndrome, como se ha dicho, que puede deberse a cualquier cardiopata. En contraste, con la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo se habla
de disfuncin diastlica cuando aparece aumento de la presin en la aurcula izquierda y
pulmonar en un paciente con fraccin de eyeccin ventricular izquierda normal. La disfuncin
diastlica del ventrculo izquierdo aparece cuando hay una evidencia de insuficiencia cardaca con una fraccin de eyeccin normal. En la
insuficiencia cardaca con disfuncin diastlica, la fraccin de eyeccin es normal o est
levemente deprimida, la cavidad ventricular izquierda no se encuentra dilatada y las presiones diastlicas estn elevadas. Puede ser de
carcter leve y manifestarse simplemente como un patrn alterado de llenado ventricular,
o puede ser grave con edema pulmonar e in-
- 59 -
suficiencia cardaca congestiva. Las alteraciones subyacentes ms frecuentes, en este tipo

particular de insuficiencia cardaca, son la hipertensin crnica, la hipertrofia ventricular izquierda, los cambios mecnicos relacionados
con la edad y la enfermedad coronaria.
Existen en la actualidad mltiples estrategias
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Estas opciones se valoran de forma individualizada, aunque, en general, el tratamiento farmacolgico est ya claramente establecido.
Miocardiopatas
Una de las causas de insuficiencia cardaca
crnica es la miocardiopata dilatada como
enfermedad del miocardio, que se caracteriza por dilatacin y disminucin de la contraccin ventricular izquierda o de ambos ventrculos. El enfoque diagnstico inicial de estos
pacientes consiste en determinar el origen de
la disfuncin ventricular izquierda, sobre todo
en relacin con su potencial reversibilidad. Entre los txicos de importancia clnica, que pueden causar miocardiopata dilatada, se encuentra el alcohol, la cocana y algunos frmacos antineoplsicos como la doxurrobicina y la ciclosfosfamida. Una historia clnica detallada y la exploracin proporcionan claves
diagnsticas muy tiles para la planificacin
racional de las pruebas diagnsticas invasivas y no invasivas. Los hallazgos radiolgicos
son tpicos y la ecocardiografa es particularmente til para determinar la afectacin ventricular.
Existen otros tipos particulares de afectacin
miocrdica como la miocardiopata hipertrfica. Esta enfermedad, generalmente de carcter familiar autosmico-dominante, est producida por mutaciones de los genes que codifican las protenas de las sarcmeras del
msculo cardaco. Los rasgos patolgicos caractersticos ms importantes son: la hipertrofia miocrdica, generalmente de carcter asimtrico, el desorden de los miocitos que se
asocian con el aumento de la fibrosis cardaca y la afectacin microvascular. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son la aparicin de disfuncin sistlica y diastlica, isquemia miocrdica y arritmias. Las complicaciones ms graves son las arritmias ventriculares, la muerte sbita, el tromboembolismo y
la endocarditis infecciosa. En las ltimas dcadas, el concepto de miocardiopata hipertrfica, como enfermedad definida por la hipertrofia simtrica y la obstruccin al flujo de
salida, ha evolucionado al de conjunto de trastornos determinados genticamente que alteran los diferentes componentes del sarcmero cardaco. La heterogeneidad gentica de
esta enfermedad se traduce en un amplio espectro de manifestaciones clnicas y fisiopatolgicas que convierten a esta entidad en una
de las cardiopatas con mayor variabilidad en
su aparicin y presentacin. A pesar de ello,
existen certezas bsicas que se dirigen al tratamiento de los pacientes y, sobre todo, a determinar el riesgo de muerte sbita que presentan algunos.
Otro tipo tambin raro de miocardiopata es
la miocardiopata restrictiva e infiltrativa. Se trata de una enfermedad del tejido muscular cardaco, que se caracteriza por el aumento exagerado de la presin de llenado, volumen ventricular izquierdo normal y funcin sistlica ventricular izquierda habitualmente normal. Las
causas ms frecuentes de la misma son: la
amiloidosis, la sarcoidosis, la fibrosis endomiocrdica y la miocardiopata restrictiva idioptica. La forma de presentacin ms habitual
es la aparicin de insuficiencia cardaca con
predominio de los hallazgos relacionados con
la insuficiencia cardaca derecha en la exploracin fsica; es decir, hepatomegalia y edemas, as como ingurgitacin yugular.
- 60 -
otra forma se puede producir el colapso cardiovascular y la muerte del paciente.
Diabetes e insuficiencia cardaca

La diabetes se asocia frecuentemente con
insuficiencia cardaca de etiologa diversa, pero existen considerable evidencias que ponen
de manifiesto que esta enfermedad, por s misma, combinada con hipertensin arterial puede producir insuficiencia cardaca. Queda por
aclarar la etiopatogenia de la llamada miocardiopata diabtica.
Pericarditis
Tambin las enfermedades del pericardio producen con frecuencia insuficiencia cardaca. Las
formas de presentacin clnica ms frecuentes
de la afectacin pericrdica son: la pericarditis
aguda, el derrame pericrdico, el taponamiento
cardaco y la pericarditis constrictiva crnica. Sus
formas de presentacin son variadas e incluyen
complicaciones agudas y crnicas, la mayora
causadas por la repercusin hemodinmica ejercida por la presencia de lquido o por la construccin sobre las cavidades cardacas. La precocidad del diagnstico y tratamiento aumentan mucho la posibilidad de una completa resolucin de las complicaciones hemodinmicas.
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda es la forma ms frecuente y benigna de la pericardiopata. Suele
ser autolimitada y con complicaciones poco
frecuentes.
Derrame pericrdico
El derrame pericrdico, que puede producir
una cardiomegalia exagerada, se detecta muy
bien mediante ecocardiografa y se relaciona
con una causa determinada cuando el calibre
es de moderado a severo.
Taponamiento cardaco
El taponamiento cardaco es una urgencia
mdica que se debe tratar de inmediato; de
La pericarditis constrictiva crnica es una
complicacin de las enfermedades pericrdicas que da lugar a la restriccin del llenado
diastlico de las cavidades cardacas con congestin. La pericardiectoma quirrgica es el
tratamiento curativo para este trastorno. El progresivo desarrollo tecnolgico de las tcnicas
de imagen, no invasivas, permiten en la actualidad una mayor comprensin y diagnstico precoz de los procesos patolgicos ligados al pericardio, facilitando su diferenciacin
de otras cardiopatas.
Hipertensin pulmonar
Otra causa o consecuencia de la insuficiencia cardaca es la hipertensin pulmonar. La
hipertensin pulmonar primaria es consecuencia de la aparicin de hipertrofia y disfuncin endotelial. Se conocen algunos factores
desencadenantes de la misma, pero se desconocen la mayora. La supervivencia de los
pacientes con hipertensin pulmonar primaria
viene determinada, sobre todo, por la funcin
ventricular derecha, que depende de la presin pulmonar.
Valvulopatas
Otro gran grupo de enfermedades cardacas
lo constituyen las valvulopatas. En la actualidad la ecocardiografa-Doppler bidimensional
proporciona datos sobre la estructura y la funcin de las vlvulas, siendo en muchas ocasiones el patrn oro para el diagnstico y manejo de las valvulopatas. Sin embargo, las tcnicas radiolgicas constituyen una herramienta de indudable valor, tanto diagnstico como
de ayuda en el manejo de estos pacientes. Hasta hace algunas dcadas, en nuestro medio, la
causa ms frecuente de valvulopata era la fiebre reumtica. El impacto de los agentes an-
- 61 -
tiinfecciosos ha conseguido una notable reduccin de su incidencia, aunque tiene inters

el resurgimiento reciente de la fiebre reumtica
en distintas reas de los Estados Unidos y tambin la aparicin de nuevos casos en nuestro
pas, sobre todo en la poblacin inmigrante.
mitral aguda. En otras ocasiones, la endocarditis es la causa de la rotura y de la regurgitacin valvular. Tambin puede aparecer insuficiencia mitral isqumica con lo que el pronstico favorable de la insuficiencia mitral empeora ante la presencia de dos cardiopatas.
Estenosis mitral
Prolapso mitral
La lesin predominante de la fiebre reumtica es la estenosis mitral; es decir, la fusin de

las comisuras de la vlvula, produciendo un
gradiente a travs de la misma que conduce a
la elevacin de la presin auricular izquierda y
a la disminucin del gasto cardaco. La presentacin clnica de la misma vara dependiendo
de la edad del paciente y de la afectacin de
otras vlvulas. Las complicaciones ms frecuentes incluyen la fibrilacin auricular, los accidentes vasculares cerebrales y la hipertensin pulmonar. Los hallazgos en la exploracin
fsica son caractersticos, as como la silueta
cardaca visible en la radiografa de trax. La
ecocardiografa, las mediciones con Doppler
del gradiente transvalvular mitral y de su rea
son el instrumento principal para el diagnstico y la caracterizacin de la estenosis mitral.
Otro tipo de afectacin frecuente de la vlvula mitral es el prolapso de la vlvula mitral,

caracterizado por el desplazamiento sistlico
normal de los velos valvulares mitrales hacia
la aurcula izquierda. Es un trastorno hereditario dominante del tejido conectivo con expresin gentica ms frecuente en las mujeres.
Puede ser diagnosticado mediante la presencia de un clic mesosistlico caracterstico y un
soplo telesistlico, as como por hallazgos ecocardiogrficos tpicos. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, aunque
pueden aparecer complicaciones que incluyen
insuficiencia cardaca, endocarditis y arritmias.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral es la segunda lesin valvular ms frecuente despus de la estenosis
artica. Su consecuencia es un flujo sanguneo
sistlico anormal desde el ventrculo izquierdo
hacia la aurcula izquierda. Produce una sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo, originando hipertrofia ventricular izquierda excntrica adaptativa, siendo el tratamiento definitivo
la sustitucin valvular antes de que la fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo caiga por
debajo del 30%. La insuficiencia mitral aguda,
generalmente ocasiona edema agudo de pulmn e insuficiencia cardaca aguda. Su causa
ms comn en los pases desarrollados es la
degeneracin de la vlvula que permite el prolapso de los velos valvulares. La rotura de una
cuerda tendnea puede provocar insuficiencia
Estenosis artica
En la actualidad se estima que la valvulopata, que con mayor frecuencia requiere tratamiento quirrgico, es la estenosis artica. Sus
sntomas incluyen angina de pecho, sncope e
insuficiencia cardaca congestiva. Es una enfermedad lentamente progresiva y los pacientes permanecen asintomticos durante muchos aos. El desarrollo de los sntomas marca un autntico punto de inflexin en la evolucin de la enfermedad, que se caracteriza por
un aumento de la mortalidad si no se procede
al tratamiento quirrgico de la valvulopata. La
ecocardiografa es el mtodo principal para establecer el diagnstico y la evaluacin de la vlvula artica. Su causa ms frecuente es la degeneracin valvular artica, existiendo otros
factores de riesgo asociados como la presencia de dislipemia, hipertensin, tabaquismo y
diabetes en los varones. La sustitucin valvular artica es el nico tratamiento eficaz para
los pacientes que presentan sntomas.
- 62 -
Insuficiencia artica
En cuanto a la insuficiencia artica cabe resaltar la existencia de dos tipos de presentacin: la aguda y la crnica. La insuficiencia artica aguda suele estar generalmente producida por endocarditis infecciosa, la diseccin
artica o un traumatismo torcico cerrado. El
diagnstico clnico se basa en la presencia de
edema pulmonar y de signos de bajo gasto
cardaco, con un soplo diastlico e insuficiencia artica que puede ser poco evidente. Adems, suelen aparecer signos radiolgicos claros de edema pulmonar con tamao cardaco
normal al principio. El diagnstico definitivo se
establece mediante ecocardiografa, siendo
necesario el tratamiento quirrgico con carcter urgente por el mal pronstico de estos
pacientes. En los pacientes con endocarditis
bacteriana puede ser necesario un pre-tratamiento con antibiticos, pero la ciruga no puede retrasarse en muchas ocasiones. La insuficiencia artica crnica implica la presencia
de reflujo diastlico de la sangre desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo, siendo su etiologa ms frecuente los trastornos del tejido
conectivo con dilatacin de la raz artica, la
presencia de cardiopata congnita, la fiebre
reumtica y la endocarditis infecciosa. A menudo es bien tolerada y el ventrculo izquierdo
aumenta progresivamente de tamao durante el periodo en que no aparecen sntomas.
Se dice que es la valvulopata que mayor dilatacin ventricular izquierda produce a travs
del mantenimiento de la sobrecarga de volumen o diastlica. La correccin quirrgica de
esta valvulopata est indicada cuando existen sntomas o evidencia de disfuncin ventricular izquierda o dilatacin ventricular.
Alteraciones valvulares tricuspdea y
pulmonar
La patologa valvular tricuspdea y pulmonar
es rara de forma aislada. La insuficiencia tricuspdea, generalmente es secundaria a la sobrecarga de presin del ventrculo derecho. La
estenosis tricuspdea es infrecuente, pero puede ocurrir en presencia de cardiopata reumtica o en el sndrome carcinoide. Algunos frmacos anorexgenos, como la fenfluramina
y la fentermina, pueden producir afectacin
valvular tanto artica como mitral o tricuspdea.
Endocarditis
La afectacin del endocardio causada por
microorganismos; es decir, la endocarditis infecciosa, es una enfermedad generalmente
ms frecuente de lo que se piensa. Sus manifestaciones clnicas son muy variables y, por
tanto, el diagnstico suele ser difcil. En la mayora de los casos, el periodo medio entre la
aparicin del primer sntoma y el diagnstico
suele ser superior a un mes. Cualquier paciente
con fiebre no explicada y persistente, con factores de riesgo de endocarditis infecciosa, requiere la prctica de hemocultivos, ecocardiografa y mtodos de imagen para el diagnstico de la endocarditis infecciosa. En la actualidad existen criterios relativamente recientes que tienen en cuenta los hallazgos ecocardiogrficos especficos. En cualquier caso
el estudio a travs de mtodos de imagen de
la endocarditis infecciosa y de sus complicaciones es una herramienta de primer orden para un correcto diagnstico y una adecuada toma de decisiones teraputicas.
Cardiopatas congnitas
Otro de los grandes grupos de patologa cardaca, lo constituyen las cardiopatas congnitas. A pesar de que se ha comunicado recientemente un aumento de la prevalencia en el nacimiento de algunos defectos, es probable que
se deba a una mejor capacidad tcnica y tecnolgica para detectar defectos pequeos, subclnicos, como los defectos musculares del tabique inter-ventricular. Su prevalencia ronda
aproximadamente los 8-10 casos por 1.000
nacidos vivos. El tratamiento con xito de estas cardiopatas generalmente depende de la
- 63 -
precisin exacta de la anatoma y la fisiologa

de las mismas. El uso juicioso de la ecocardiografa, la resonancia magntica, la angiografa y el estudio de perfusin con istopos
permite establecer el plan teraputico de cada
cardiopata congnita en cualquier edad. La resonancia magntica cardaca es la tcnica de
imagen no invasora que supera muchas de las
limitaciones de la ecocardiografa y del cateterismo cardaco. Pueden obtenerse imgenes
estticas y dinmicas de altsima resolucin del
corazn, de los vasos sanguneos y de otras
estructuras torcicas con independencia del
tamao corporal y de las limitaciones acsticas. Adems, la resonancia magntica proporciona informacin especfica adicional que
no se ha obtenido por otras tcnicas de imagen. Estas capacidades han potenciado, en
gran medida, el papel de la resonancia magntica en la cardiologa peditrica.
sistencias pulmonares. El espectro oscila entre la existencia de pacientes asintomticos y

pacientes con insuficiencia cardaca congestiva importante por el gran cortocircuito izquierda-derecha. El diagnstico se establece
mediante los signos clnicos y se confirma mediante la presencia de hiperaflujo pulmonar en
la radiografa de trax y la visualizacin del defecto y del cortocircuito en la ecocardiografa.
Persistencia del conducto arterioso
Otra cardiopata con hiperaflujo pulmonar frecuente es la persistencia del conducto arterioso. El conducto arterioso permeable origina un
cortocircuito izquierda-derecha y, con frecuencia, se asocia a otras cardiopatas. En ocasiones, dependiendo del tipo de cardiopata, es
necesario para la vida de estos pacientes.
Tetraloga de Fallot
Comunicacin interauricular
La mayora de las cardiopatas congnitas
en el momento de su diagnstico tienen patrones radiolgicos definidos en la radiologa
simple de trax. En la comunicacin inter-auricular, el corazn generalmente presenta un
ndice cardio-torcico elevado, dilatacin del
tronco de la arteria pulmonar, del ventrculo derecho y signos de hiperaflujo pulmonar. Su presentacin ms frecuente es el defecto de tipo
ostium primum (defecto en la fosa oval), que
se encuentra en la parte central del tabique inter-auricular. Otras presentaciones, como el
defecto seno-venoso en la porcin superior,
asociado a drenaje venoso anmalo parcial de
las venas pulmonares derechas, y el defecto
tipo ostium primum son menos frecuentes.
La cardiopata congnita ciantica ms frecuente en nios y en adultos es la tetraloga

de Fallot, que consiste en la existencia de un
defecto del tabique inter-ventricular con estenosis pulmonar y acabalgamiento de la aorta,
as como hipertrofia ventricular derecha asociada a la estenosis pulmonar.
Tronco arterioso
El tronco arterioso es una cardiopata congnita que consiste en un defecto del tabique
inter-ventricular y en un vaso arterial nico del
que surgen las arterias coronarias, las arterias
pulmonares y la aorta ascendente. Puede producir insuficiencia cardaca congestiva al inicio de la lactancia y se asocia con mucha frecuencia a la delecin del cromosoma 22Q11.
Comunicacin interventricular
Otra cardiopata, que tambin produce hiperaflujo pulmonar, es el defecto septal interventricular o la comunicacin inter-ventricular.
Sus caractersticas clnicas y hemodinmicas
dependen del tamao del defecto y de las re-
Atresia de la pulmonar con

comunicacin interventricular
La forma ms grave de tetraloga de Fallot,
en la que el flujo sanguneo pulmonar depende por completo de la persistencia del con-
- 64 -
ducto arterioso, es la atresia de la pulmonar

asociada a comunicacin inter-ventricular. Esta cardiopata para su supervivencia depende
del conducto arterioso persistente.
Lesiones obstructivas ventriculares
Tambin existen lesiones obstructivas tanto
al tracto de salida ventricular izquierdo como
del ventrculo derecho, con repercusin hemodinmica importante. stas van desde la
estenosis sub-valvular artica hasta la estenosis supra-valvular, pasando por la estenosis
valvular artica. En ocasiones puede existir una
falta de desarrollo del corazn izquierdo, incluyendo la aurcula izquierda, la vlvula mitral,
el ventrculo izquierdo, la vlvula artica y el
cayado artico, conformado el sndrome del
corazn izquierdo hipoplsico. En esta situacin el ventrculo derecho funciona como una
bomba combinada sistmica y pulmonar. La
circulacin sistmica en estas circunstancias
depende de la permeabilidad del conducto arterioso. Es generalmente mortal en el periodo
neonatal si no se trata quirrgicamente.
Anomala de Ebstein
Una de las anomalas congnitas, que mayor repercusin radiolgica tienen en la radiografa simple de trax, es la anomala de Ebstein, que consistente en un desplazamiento
variable de la valva septal y posterior de la tricspide hacia la parte inferior del ventrculo derecho. En la mayora de los casos existe comunicacin inter-auricular, apareciendo, segn
la gravedad de la alteracin, anomala de implantacin de la vlvula tricspide, cardiomegalia marcada con una silueta cardaca globulosa caracterstica, con base estrecha y dilatacin de la aurcula derecha, representando sta la mayor parte de la silueta cardaca.
el ventrculo nico, en los que existe una alteracin en la conexin aurculo-ventricular de

tipo nico ventricular, con ambas aurculas conectadas por completo o de forma predominante con un slo ventrculo. De acuerdo con
la morfologa del ventrculo principal, se denomina ventrculo nico derecho, izquierdo o indeterminado.
Cardiopatas congnitas intervenidas
Hasta que comenz la ciruga de las cardiopatas congnitas, hace aproximadamente 50
aos, el pronstico de las lesiones cardacas
complejas, como la transposicin de las grandes arterias, era siempre malo. Incluso lesiones relativamente sencillas, como la comunicacin inter-ventricular amplia, presentaban
una gran morbi-mortalidad prematura en la infancia. Sin embargo, en la actualidad, gracias
a los avances mdicos y quirrgicos del pasado medio siglo, existe la posibilidad de paliar o incluso de corregir un gran nmero de lesiones cardacas congnitas. Esto ha provocado la aparicin de una nueva poblacin de
adultos jvenes con cardiopata congnita intervenida que contina creciendo en nmero
y complejidad. El manejo de este tipo de pacientes puede ser dificultoso con problemas
mdicos complicados, combinaciones de cortocircuitos intra-cardacos y anatomas generalmente muy complejas. Asimismo, la diversidad y complejidad de los diferentes tratamientos, tanto mdicos como quirrgicos e intervencionistas, plantea notables problemas
que hacen que la combinacin de tcnicas
diagnsticas, sobre todo de tcnicas de diagnstico por imagen, como la resonancia magntica, sea de vital importancia para la toma
de decisiones teraputicas.
Alteraciones cardacas en
enfermedades sistmicas
Ventrculo nico
Existe un complejo grupo de cardiopatas
congnitas que incluyen la atresia tricspide y
Por ltimo, cabe resaltar la posibilidad de

que el corazn presente alteraciones a veces
de tipo especfico en relacin con enfermeda-
- 65 -
des sistmicas. Los pacientes con insuficiencia renal suelen presentar hipertensin y desarrollan, con frecuencia, cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca. La insuficiencia renal, asociada con dislipemia, hiperparatiroidismo e hipertensin sistmica, produce la
aparicin de aterosclerosis coronaria. Tambin
es frecuente en estos pacientes la aparicin
de lesiones valvulares de tipo degenerativo.
La obesidad, sobre todo la troncal, aumenta
el riesgo de varias formas de enfermedad cardiovascular, que suele cursar con enfermedad
coronaria, aunque tambin pueden aparecer
arritmias e insuficiencia cardaca o accidente
vascular cerebral. Tambin los trastornos de
las glndulas endocrinas se acompaan, con
frecuencia, de elevaciones o descensos en los
niveles hormonales que pueden ejercer efecto
negativo sobre el sistema cardiovascular, alteraciones como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing o la cardiomegalia pueden producir afectacin cardaca.
El lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, la esclerodermia, la espondilitis anquilosante, la polimiositis y la dermatomiositis,
as como la enfermedad mixta del tejido conectivo, son enfermedades inflamatorias mediadas por el sistema inmunolgico que afectan principalmente al sistema msculo-esqueltico y, con frecuencia, al sistema cardiovascular. Aunque la afectacin cardaca contribuye a la morbi-mortalidad de estos pacientes, existe discrepancia entre la baja frecuencia de diagnstico de alteraciones cardacas y los hallazgos post-mortem presentes
en la mayora de estos pacientes. En el caso
del lupus eritematoso sistmico puede aparecer afectacin coronaria y endocarditis trombtica no bacteriana o de Lifman-Sacks.
En la enfermedad producida por el virus de
la inmunodeficiencia humana, las lesiones cardacas, que suelen aparecer, son generalmente:
pericrdicas, miocardiopata dilatada y miocarditis. Adems, en relacin con una supervivencia ms prolongada de estos pacientes
y el uso de terapia antiretroviral se ha descrito un fenmeno de aterosclerosis acelerada.
Las enfermedades neuromusculares, incluidas las cardiopatas hereditarias, como la distrofia muscular, o las neuropatas hereditarias,
como la ataxia de Friederich, y las enfermedades neurolgicas adquiridas como el sndrome de Guillain-Barre, se acompaan de
afectacin cardaca variable que puede determinar la incapacidad y la muerte. En estos casos la afectacin cardaca suele ser subclnica, de forma que los procedimientos diagnsticos suelen ser definitivos para su deteccin.
Existe, adems, patologa tumoral cardaca,
difcil de diagnosticar en ocasiones. Los tumores cardacos primarios son raros, siendo
el ms frecuente el mixoma, con localizacin
tpica en la aurcula izquierda. La mayora de
los tumores cardacos son benignos, aunque
pueden producir complicaciones cardacas importantes, incluso mortales. Su presentacin
clnica es muy variada y confusa, siendo posible la muerte sbita. Los tumores cardacos
secundarios son ms frecuentes que los primarios. Puede afectar a las tres capas del corazn, aunque con mayor frecuencia se localizan en el pericardio. La metstasis cardaca
suele ser, generalmente, un hallazgo propio de
autopsia. El origen ms frecuente de las metstasis cardacas son los carcinomas, seguidos de los tumores malignos hematolgicos.
La silueta cardaca normal
El infarto agudo de miocardio
Hipertensin arterial sistmica
La cardiomegalia global
Derrame pericrdico
El crecimiento selectivo de cavidades
cardacas
El crecimiento de cavidades izquierdas
El crecimiento de cavidades derechas
Las alteraciones de grandes vasos
La hipertensin arterial pulmonar
- 66 -
La hipertensin veno-capilar.
La elongacin artica
La dilatacin artica
La dilatacin pulmonar
Las cardiopatas congnitas
Cardiopatas con cianosis y vascularizacin pulmonar aumentada.
Cardiopatas con aumento de la vascularizacin pulmonar sin cianosis
Cardiopatas con vascularizacin pulmonar normal
Cardiopatas con vascularizacin pulmonar disminuida
Ante la evidencia clnica de una disfuncin
cardiovascular podemos encontrarnos con
cuatro alteraciones bsicas en la radiografa
de trax: corazn de tamao normal, de tamao aumentado, con variaciones en su forma o con alteracin de los grandes vasos. Cada una de estas presentaciones bsicas puede representar diversos cuadros patolgicos,
debiendo recordar siempre que una silueta cardaca normal no excluye patologa, y que determinadas variaciones de la forma no necesariamente se correlacionan con patologa.
Quiz por ello la radiologa simple en el estudio de la patologa cardaca se ha convertido
en una tcnica secundaria, ante otras que
aportan una informacin ms fiable y valiosa,
como la ecocardiografa.
Figura 1: Trax normal en proyeccin antero-posterior.
ESQUEMA 1:
SILUETA CARDACA NORMAL. VISTA A-P
Disposicin
romboidea de las
cavidades
1. Aurcula derecha.
2. Aurcula izquierda.
3. Ventrculo derecho.
4. Ventrculo izquierdo.

Se considera un corazn normal (Figura 1)
cuando, en la valoracin de su tamao, el dimetro transverso no supera la mitad del dimetro transverso de la caja torcica en su base (ndice cardio-torcico), y en su contorno
se detectan dos curvas en el borde izquierdo
(ventrculo izquierdo y cayado artico) y una
en el derecho (aurcula derecha). Su situacin
es central en el trax, si bien, respecto a la lnea media determinada por las apfisis espinosas, un tercio se proyecta a la derecha de
esta lnea y dos tercios a la izquierda. (Esquema 1).
ndice cardiotorcico
<0,5.
1/3 a la derecha y 2/3
a la izquierda de la lnea
media.
1 curva a la derecha y
2 curvas en la izquierda.
En la proyeccin lateral (Figura 2) la silueta

no ocupa ms de la mitad del dimetro antero-posterior y la zona de contacto entre sta
y el esternn no supera un tercio del tamao
esternal. Se llega a detectar la vena cava inferior cruzando sobre el contorno pstero-inferior de la silueta (Esquema 2).
- 67 -
TABLA I. CARDIOPATAS CON CORAZN NORMAL

Miocardiopata isqumica aguda
Estenosis artica (grado leve o moderado)
Estenosis mitral (grado leve o moderado)
res, en estados de caquexia, como en la anorexia nerviosa, en enfermedades consuntivas

como los carcinomas diseminados, en infecciones crnicas, gastrectomizados o con enfermedades del aparato digestivo. Tambin se
observa en pacientes enfisematosos, al existir una caja torcica grande respecto a un corazn de tamao normal.
Por otro lado, pueden darse alteraciones posicionales del corazn, con tamao conservado, como ocurre en las dextrocardias aisladas
o en los casos de situs inversus, que pueden
inducir a error, de no estar convenientemente
sealado el lado en la radiografa. Es frecuente que, en estos pacientes, si no forma parte
de otros sndromes, como el de Kartagener, el
hallazgo de la dextrocardia sea casual.
Figura 2: Trax normal en proyeccin lateral.
ESQUEMA 2:
SILUETA CARDACA NORMAL. VISTA LATERAL
Contacto con esternn < 1/3.

Ocupacin del dimetro A-P < 1/2.
Las arritmias cardacas
El que la silueta sea normal no excluye la

existencia de patologa y, de hecho, existen diversas entidades que cursan sin alterar el tamao de la vscera (Tabla I); por lo tanto, que
se llegue a un diagnstico correcto depender de la clnica y de la aplicacin de otros mtodos diagnsticos (ECG, ecocardiografa, analtica o estudios hemodinmicos).
La presencia de un corazn de tamao pequeo, habitualmente, est relacionada con la
escasez de componente graso en el organismo, con aumento del volumen pulmonar o con
escasos requerimientos cardiovasculares. As,
es ms frecuente en personas de hbito astnico y de forma ms frecuente en las muje-
La presencia de un trastorno del ritmo cardaco suele ser detectado por el paciente y es motivo frecuente de consulta. Las variaciones en el
ritmo, quedan reflejadas en el ECG, que en la
mayora de las ocasiones aporta el diagnstico.
Si en estos pacientes realizamos una radiografa
de trax, la silueta cardaca se encontrar, en la
mayora de los casos, dentro de la normalidad.
Sin embargo, algunas de las arritmias estn relacionadas con otras alteraciones cardiovasculares, como dilataciones auriculares, hipertensin
arterial, etc., que pueden manifestarse con variaciones en la forma o el tamao de la silueta.
El diagnstico, por lo tanto, se deber realizar con un cuidadoso examen clnico y el anlisis del ECG.
- 68 -
El infarto agudo de miocardio

La forma de presentacin clnica de este cuadro puede ser muy variable, de manera que, adems de no ser tpica, puede simular otros cuadros, al igual que estos pueden simular el infarto, como la hernia de hiato y el espasmo esofgico, los dependientes de la pared torcica y radiculares, el embolismo pulmonar o la diseccin
artica. Por ello, el infarto debe ser diagnosticado mediante una correcta anamnesis, los cambios en el ECG y las variaciones enzimticas.
Los pacientes en los que se produce una angina o un infarto, por primera vez, raramente
muestran alteraciones radiogrficas en la silueta cardaca, (Figura 3), salvo que previamente existieran alteraciones cardiolgicas de
otro tipo o se presente con algn tipo de complicacin asociada como:
Pericarditis y derrame pericrdico, que puede estar ocasionado por irritacin o relacionarse con cuadros inmunoalrgicos (Sndrome de Dressler) y en el cual se detecta un aumento del tamao cardaco de forma global,
con rectificacin de los contornos.
Disfuncin valvular por afectacin de los
msculos papilares, generalmente la vlvula
mitral con repercusin retrgrada severa, congestin venosa y edema pulmonar agudo.
Tromboembolismo pulmonar, de incidencia baja, habitualmente asociado a trombosis
venosas o a la formacin de trombos en las
cavidades, como consecuencia de disfuncin.
Rotura del septo inter-ventricular, generando una comunicacin entre ambas cavidades, con un soplo sistlico e insuficiencia cardaca con hiperaflujo vascular pulmonar.
Rotura de la pared libre del ventrculo, generalmente conduce a una disfuncin severa
y a la muerte.
Por todo ello es conveniente recordar que, si
bien un infarto puede generar alteraciones sobre la vascularizacin y el parnquima pulmonar, provocando congestin vascular y edema,
stas pueden tambin estar provocadas por alguna de las complicaciones, variando el tratamiento de forma considerable, ya que la primera
Figura 3: Trax de paciente con angor. Se puede apreciar un

ligero crecimiento del tamao cardaco y congestin de la
vascularizacin hiliar.
requiere tratamiento mdico y las segundas pueden precisar tratamiento quirrgico.

Por el contrario, si el paciente ya ha presentado anteriormente otros episodios de infarto,
puede mostrar adems algunas alteraciones
como:
Dilatacin de los ventrculos, manifestada
por un crecimiento del tamao de la silueta,
predominantemente del lado izquierdo, sin variacin de la posicin de la punta cardaca.
Cierto grado de dilatacin vascular pulmonar, como consecuencia de insuficiencia
cardaca congestiva.
Lneas B de Kerley de evolucin crnica,
como resultado de edemas repetidos.
Aneurismas de la pared, que en general
provoca la aparicin de un borde lobulado de
la silueta, aunque depender de su localizacin.
Calcificaciones, generalmente arciformes
o irregulares, que pueden generarse en las zonas de pared muscular infartada.
En radiologa simple es excepcional detectar
las calcificaciones de las arterias coronarias, debido al continuo movimiento cardaco y a que el
tamao de dichas calcificaciones es pequeo.
Dentro de las enfermedades del miocardio,
esta entidad cursa con una considerable hi-
- 69 -
pertrofia del msculo ventricular, provocando

dificultad en el llenado diastlico y, en el caso
de las variantes obstructivas del tracto de salida, dificultad en el vaciamiento sistlico.
Sus sntomas clnicos ms frecuentes son:
la disnea de esfuerzo, la angina de pecho, el
sncope o las palpitaciones.
Radiogrficamente los signos son escasos
e inespecficos. En esta entidad, el 50% de los
casos se manifiestan como silueta cardaca
normal en la radiografa de trax. En ocasiones puede apreciarse cierta prominencia de la
curva ventricular que puede o no acompaarse de signos de crecimiento cardaco. Como
consecuencia del trabajo desarrollado por la
aurcula, tratando de mejorar el llenado diastlico del ventrculo, pueden darse signos de
dilatacin auricular. Cuando sta es importante, indica un empeoramiento de la enfermedad.
Es el cuadro clnico derivado de un pericardio rgido que limita el llenado ventricular (Figura 4). Habitualmente el pericardio presenta
un engrosamiento uniforme de tipo fibroso. A
este estadio se puede llegar desde cualquiera
de las causas de pericarditis, si bien, hay algunas que lo generan con mayor frecuencia,
como las infecciosas (purulentas y tuberculosas), las neoplsicas, las secundarias a radioterapia y en los casos de hemopericardio. Es
frecuente que el cuadro debute como pericarditis constrictiva sin haber mostrado sntomas
de haber padecido previamente otros cuadros.
Clnicamente se manifiesta como insuficiencia cardaca de instauracin lentamente progresiva y de predominio en corazn derecho,
por lo que sus manifestaciones ms habituales son los edemas perifricos, la congestin
visceral y la ascitis. Cursa tambin con aumento de la presin diastlica pulmonar, que
se puede manifestar como disnea y apreciarse por latido o pulso yugular. Estos signos hacen que el diagnstico sea realizado de forma
rpida en la mayora de los casos.
Figura 4: Paciente con antecedentes quirrgicos, que

muestra lneas densas que rodean la silueta cardaca y que
corresponden a pericardio calcificado.
Desde el punto de vista radiolgico, habitualmente la silueta cardaca muestra un tamao normal, con contornos suavizados. En
ocasiones puede apreciarse crecimiento cardaco atribuible al engrosamiento pericrdico.
Uno de los signos ms especficos de esta
entidad es la presencia de calcificacin pericrdica, que puede ser extensa o focal; fina o
gruesa (Esquema 3). Para detectarla se requiere realizar la exploracin con mayor penetracin.
Otros signos secundarios tambin frecuentes son la hipertensin veno-capilar con redistribucin de los vasos hacia los pices y el
derrame pleural.
Esta entidad, frecuente en nuestro medio,
apenas tiene manifestaciones radiolgicas y
nicamente, en los casos de hipertensin arterial maligna o de largo tiempo de evolucin,
genera una miocardiopata hipertrfica compensadora con cierto grado de dilatacin.
La elongacin artica con o sin ateromatosis
calcificada es tambin un hallazgo frecuente en
las radiografas de trax y resulta inespecfico.
En ausencia de cardiopatas valvulares o miocrdicas, la asociacin de una elongacin ar-
- 70 -
bin pueden darse crecimientos cardacos con

prdida de la forma habitual en los casos de
cardiopatas congnitas de tipo complejo, habitualmente detectadas en edad infantil.
ESQUEMA 3:
CALCIFICACIONES SOBRE LA SILUETA CARDACA
Miocardiopata
La enfermedad que, con mayor frecuencia,
puede generar una cardiomegalia global es la
miocardiopata congestiva-dilatada, cuyo origen puede ser muy variado (Tabla II).
TABLA II. CAUSAS DE MIOCARDIOPATA
CONGESTIVA DILATADA
A. Calcificacin endocrdica auricular.
B. Calcificacin valvular.
C. Calcificacin miocrdica ventricular.
D. Calcificacin pericrdica.
Isqumica
Hipertensiva
Del embarazo
Txica
Infecciosa
tica con ateromatosis calcificada y crecimiento ventricular izquierdo puede hacer referencia
a hipertensin arterial sistmica (Figura 5).
Figura 5: Elongacin artica. Se manifiesta como

incurvacin del borde cardaco derecho en su porcin media.
Cardiomegalia global
Puede deberse a crecimiento global de las
cuatro cavidades cardacas, aunque generalmente se hallan ms crecidos los ventrculos,
o a la presencia de derrame pericrdico. Tam-
Autoinmune
Idioptica
La sintomatologa inicial es escasa, pudiendo ser el diagnstico fortuito.

En general, el corazn muestra una dilatacin generalizada de las cavidades, sin disminucin del grosor de las paredes, aunque estas presentan alteraciones de la musculatura
y aumento de dimetro de los anillos valvulares (Figura 6). Esta alteracin puede estar presente antes de la aparicin de los sntomas.
Estos pueden ser: disnea, edemas, molestias
abdominales, astenia, palpitaciones, sncope
y angina.
Radiolgicamente predomina el aumento
del tamao de las cavidades ventriculares, si
bien, no es rara la dilatacin de las aurculas.
Sin embargo, resulta frecuente que el grado
de dilatacin de dichas cavidades no se correlacione de forma directa con el grado de
insuficiencia cardaca y, de hecho, podemos
encontrar siluetas levemente agrandadas en
presencia de insuficiencias cardacas importantes.
- 71 -
TABLA III. CAUSAS DE PERICARDITIS AGUDA

Pericarditis infecciosas
- Vricas
- Tuberculosas
- Purulentas
- Otras
Inmunolgicas
Por vasculitis
Secundarias a afectacin de vecindad
Secundarias a enfermedades metablicas
Neoplsicas
Por agentes fsicos
Figura 6: Miocardiopata dilatada con crecimiento global de
la silueta cardaca y signos de congestin vascular hiliar.
Idiopticas
Otras
Como consecuencia del fallo de las cavidades izquierdas puede producirse una dilatacin de las venas pulmonares, pudiendo posteriormente presentarse dilatacin de las arterias pulmonares, de las venas cavas y de la
cigos.
Derrame pericrdico
Es la manifestacin ms frecuente de las alteraciones de la serosa que envuelve al corazn. Sus etiologas son mltiples (Tabla III) y
obligan a un profundo anlisis clnico y semiolgico para la bsqueda de la causa desencadenante.
Las infecciosas son las ms frecuentes, entre las que destacan las de origen viral, sobre
todo por Coxsackie B e Influenza, las infecciones tuberculosas y las bacterianas, como
el neumococo o el estafilococo. Las debidas
a mecanismos inmunolgicos y vasculitis son
las relacionadas con enfermedades del colgeno como el lupus eritematoso sistmico. Las
neoplsicas son frecuentes en los procesos
que afectan al pulmn, como el propio carcinoma pulmonar, el carcinoma de mama, los
linfomas o el melanoma. Es rara la patologa
neoplsica primaria de la pleura. De entre las
metablicas destaca la asociada a insuficiencia renal. Las secundarias a agentes fsicos
son las traumticas y las debidas a radioterapia. La pericarditis relacionada con el infarto
agudo de miocardio se incluye en el grupo de
las relacionadas con estructuras vecinas, existiendo otras mltiples causas.
La sintomatologa clsica incluye: dolor intenso caracterstico de predominio anterior,
que se alivia en determinadas posturas, fiebre,
habitualmente moderada, y roce pericrdico.
En ocasiones la tos y la disnea pueden asociarse.
Radiolgicamente (Figura 7) la pericarditis
puede mostrar un tamao normal de la silueta cardaca, pero habitualmente se asocia a
derrame pericrdico, donde el nico signo es
el aumento del tamao cardaco, de forma
global, con rectificacin de los contornos (se
pierden las inflexiones curvas que generan los
contornos de las cavidades cardacas) (Esquema 4). Sin embargo, pequeas cantidades de derrame pueden pasar desapercibidos en una radiografa simple, si no existen
estudios previos con los que comparar las posibles variaciones en el tamao o la forma. Dada su baja sensibilidad, esta prueba ha sido
desbancada por la ecocardiografa, capaz de
detectar pequeas cantidades, aunque tambin la TC y la RM son capaces de detectarlo (Figura 8).
- 72 -
Figura 8: Imagen de TC en la que se aprecia derrame

pericrdico rodeando a las cavidades ventriculares.
Figura 7: Crecimiento cardaco con bordes redondeados,
sugestivo de derrame plericrdico.
rrames de repeticin o en los que la pericardiocentsis no sea productiva, realizar una ventana pericrdica, por va percutnea, guiada
por tcnicas de imagen o pericardiectoma quirrgica.
En estos casos la radiologa apenas aporta
datos diferentes a los de una pericarditis compensada, salvo la aparicin de signos de insuficiencia cardaca y congestin vascular perifrica.
ESQUEMA 4:
DERRAME PERICRDICO. VISTA A-P
Crecimiento selectivo de cavidades

cardacas
Crecimiento de cavidades derechas
Aumento del ndice cardio-torcico.
Prdida de las lobulaciones en el contorno.
Vascularizacin conservada.
Las pericarditis de origen infeccioso pueden

asociarse a focos de afectacin pulmonar de
tipo infiltrativo o consolidacin.
La vascularizacin pulmonar habitualmente
es normal, aunque en ocasiones puede mostrar un aspecto congestivo, al igual que las
grandes venas sistmicas.
Los derrames pericrdicos importantes pueden generar un taponamiento cardaco, como
cuadro de descompensacin de la pericarditis, que requiere una actuacin teraputica urgente para su drenaje y, en los casos de de-
Es muy frecuente la asociacin de la dilatacin conjunta de ambas cavidades, ya que

cualquier causa, que genere dilatacin ventricular, puede provocar fcilmente insuficiencia
de la vlvula tricspide y la consiguiente dilatacin auricular.
Las causas ms frecuentes de crecimiento
de la aurcula derecha son las debidas a cardiopatas congnitas con comunicacin entre
el circuito pulmonar y el sistmico, y las alteraciones de la vlvula tricspide de origen congnito o adquirido (Tabla IV).
La semiologa radiolgica del crecimiento de
esta cavidad no es fcil (Esquemas 5 y 6), aunque en proyeccin A-P se llega a apreciar un
aumento del borde cardaco derecho, alargndose el contorno (Figura 9). En proyeccin
- 73 -
TABLA IV. CAUSAS DE CRECIMIENTO AURICULAR

DERECHO
ESQUEMA 6:
CRECIMIENTO DE AURCULA DERECHA.
VISTA LATERAL
Estenosis o insuficiencia de la vlvula tricspide

Estenosis o insuficiencia de la vlvula pulmonar
Tumores de la aurcula
Implantacin anmala de la vlvula tricspide
(anomala de Ebstein)
Drenaje venoso anmalo
Comunicacin inter-auricular (CIA)
Miocardiopatas con afectacin del lado derecho
1. Aumento de la sombra cardaca anterior y posterior.
ESQUEMA 5:
CRECIMIENTO DE AURCULA DERECHA. VISTA A-P
1. Aumento del ndice C-T a expensas del borde

derecho.
Figura 9: Crecimiento de cavidades derechas con borde

acentuado y elevacin de la punta cardaca. Aumento de la
trama intersticial en las dos bases pulmonares.
lateral puede aumentar la sombra cardaca en

el espacio retroesternal y en la zona posterior.
Un crecimiento auricular derecho sin crecimiento ventricular del mismo lado y con disminucin de la vascularizacin pulmonar, generalmente, se atribuye a alteraciones de la
vlvula tricspide, como es el caso de las estenosis adquiridas, congnitas o de implantacin anmala (anomala de Ebstein). Tambin
puede darse en los casos de tumores intracavitarios auriculares, que acten dificultando
el vaciamiento de la cavidad (mixoma).
Por el contrario, si se asocia a un ventrculo
dilatado, la causa ms comn es la insuficiencia
tricuspdea, sin olvidar la posibilidad de una

comunicacin inter-auricular (CIA).
El crecimiento ventricular derecho tiene, como causas ms importantes, las sobrecargas
por aumento de flujo hacia el pulmn o las dificultades en su vaciamiento (Tabla V).
Los signos radiolgicos tambin son escasos
(Esquemas 7 y 8), aunque la tendencia al crecimiento hacia arriba y hacia la izquierda genera el
aumento del tamao de la silueta, la elevacin de
la punta cardaca y, en proyeccin lateral, el aumento de la superficie de contacto entre la silue-
- 74 -
TABLA V. CAUSAS DE CRECIMIENTO VENTRICULAR

DERECHO
ESQUEMA 8:
CRECIMIENTO DE VENTRCULO DERECHO.
VISTA LATERAL
Estenosis o insuficiencia de la vlvula pulmonar

Estenosis de la arteria pulmonar
Insuficiencia tricuspdea
Cor pulmonale
Comunicacin inter-ventricular e inter-auricular
Miocardiopata isqumica
Tetraloga de Fallot
ESQUEMA 7:
CRECIMIENTO DE VENTRCULO DERECHO. VISTA A-P
1. Aumento de la sombra cardaca a expensas del borde

izquierdo.
2. Elevacin de la punta cardaca.
3. Ht. pulmonar con prominencia del cono de la art.
pulmonar.
ta cardaca y el esternn. Habitualmente este crecimiento se acompaa de dilatacin de la arteria

pulmonar, lo que provoca la prominencia de la
misma sobre el contorno cardaco izquierdo, adems de existir dilatacin de los vasos hiliares.
Cuando el crecimiento ventricular derecho
se asocia a alteraciones inflamatorias crnicas
del parnquima pulmonar del tipo de la bronquitis crnica o las bronquiectasias, que favorecen un hiperaflujo sanguneo y secundariamente una hipertensin arterial pulmonar, recibe la denominacin de Cor pulmonale.
1. Aumento de la sombra retro-esternal.
La presencia de hipervascularizacin pulmonar, con vasos engrosados, en ausencia de alteraciones parenquimatosas, deber ponernos
sobre aviso de la posible existencia de una comunicacin entre el circuito sistmico y el pulmonar (entre aurculas, entre ventrculos o entre
los grandes vasos), sobre todo en los pacientes
en edad infantil, aunque algunos casos leves
pueden llegar a la edad adulta sin diagnstico,
como las comunicaciones de bajo flujo entre cavidades y los drenajes venosos anmalos.
Si por el contrario, el crecimiento ventricular
derecho no se acompaa de dilatacin de las
arterias pulmonares principales, deberemos
tener en cuenta las posibles causas de obstruccin de las vas pulmonares, como estenosis de la vlvula o de la arteria pulmonar o
pequeos tromboembolismos generalizados.
Es el caso de algunas cardiopatas congnitas, como la tetraloga de Fallot.
Crecimiento de las cavidades izquierdas
El crecimiento auricular izquierdo es una de
las alteraciones ms comunes en las cardiopatas secundarias a la fiebre reumtica, que
provoca la estenosis o la insuficiencia de la vlvula mitral, si bien, su diagnstico diferencial
incluye otras posibilidades (Tabla VI).
- 75 -
TABLA VI. CAUSAS DE CRECIMIENTO AURICULAR

IZQUIERDO
ESQUEMA 10:
CRECIMIENTO DE AURCULA IZQUIERDA.
VISTA LATERAL
Estenosis valvular mitral

Insuficiencia valvular mitral
Mixoma auricular u otros tumores
Miocardiopatas
Enfermedad isqumica con lesin de msculo papilar
Comunicaciones entre cavidades
- Ventriculares
- Ductus persistente
- Ventana aortopulmonar
Dada su posicin central y posterior respecto al resto de cavidades, el crecimiento auricular izquierdo puede tener representacin en ambos contornos cardacos, extendindose tambin en sentido superior y posterior (Esquemas
9 y 10), desplazando diversas estructuras.
ESQUEMA 9:
CRECIMIENTO DE AURCULA IZQUIERDA. VISTA A-P
1. Doble arco auricular derecho.

2. Prominencia de la orejuela.
3. Aumento del ngulo carinal.
4. Desplazamiento Ao. lateralmente.
Cuando la cavidad comienza a dilatarse, es la

orejuela, situada en el borde izquierdo, la que se
dilata con mayor facilidad, contribuyendo a la aparicin de un tercer arco en el borde cardaco iz-
Aumento del tamao de la silueta.

Desplazamiento esofgico ltero-posterior.
quierdo, situado entre la curva ventricular y la regin correspondiente a la arteria pulmonar, la cual
puede tambin estar dilatada si la repercusin retrgrada de la disfuncin valvular ha generado hipertensin arterial. A estas nuevas prominencias
en el contorno se las denomina tercer y cuarto
mogull. La aparicin de ese nuevo arco puede
ser debido a otras causas, como aneurismas de
la pared ventricular, quistes del pericardio, etc.,
por lo que siempre se debern relacionar estos
hallazgos con la clnica del paciente.
Cuando la aurcula se dilata, de forma ms
llamativa, crece en sentido posterior, desplazando el esfago, lo que puede generar cierto grado de disfagia, e incluso desplazar la aorta lateralmente. Este signo (de Bedford) es til
en gente joven, ya que en los adultos la incurvacin lateral de la aorta (elongacin) es muy
frecuente. El aumento de volumen auricular
tambin desplaza estructuras que se hallan
por encima de ella y es el caso del bronquio
principal izquierdo, que es elevado y horizontalizado, provocando un aumento del ngulo
carinal. Por ltimo, la aurcula tambin crece
hacia la derecha, provocando un nuevo contorno sobre el borde cardaco derecho, por detrs y algo ms alta que la generada por la aurcula derecha (doble curva auricular).
- 76 -
La dificultad de vaciamiento de la cavidad genera una hipertensin del lecho venocapilar,

con dilatacin de las venas pulmonares, algunas de las cuales pueden llegar a distinguirse de
los otros vasos, confluyendo por detrs de la aurcula. Este estancamiento venoso y capilar influye en la regulacin de flujo por parte de las arteriolas. Tericamente, las venas pulmonares superiores, al estar dispuestas en un trayecto descendente, drenan mejor en la aurcula que las
inferiores, que lo hacen en sentido ascendente.
Esto puede explicar por qu existe una redistribucin vascular ms abundante y gruesa hacia
los pices, y parece debido a que en las bases
las arteriolas se contraen, disminuyendo el flujo, mientras que lo favorecen hacia los pices,
dando la imagen tpica de la hipertensin venocapilar pulmonar (imagen en astas de ciervo) (ver
esquemas de vascularizacin pulmonar).
Si la dificultad de drenaje persiste y es severa, finalmente se llega a una situacin de hipertensin arterial pulmonar con constriccin
arteriolar y dilatacin de las arterias principales (imagen en rbol podado) (ver esquemas
de vascularizacin pulmonar).
Las causas que generan un crecimiento del
ventrculo izquierdo son muy variadas (Tabla
VII). La mayora de ellas se relacionan con la
dificultad en el vaciamiento de la cavidad, lo
que genera hipertrofia en un primer momento, para ms tarde favorecer una dilatacin,
que es la que provoca el aumento del ndice

cardio-torcico en las exploraciones radiogrficas (Esquemas 11 y 12). En este caso, el crecimiento del ndice es a expensas del borde
izquierdo, generando un borde curvo convexo ms acentuado y desplazando la punta cardaca hacia abajo.
ESQUEMA 11:
CRECIMIENTO DE VENTRCULO IZQUIERDO.
VISTA A-P
Aumento del ndice cardio-torcico.

- Borde izquierdo.
Descenso de la punta cardaca.
ESQUEMA 12:
CRECIMIENTO DE VENTRCULO IZQUIERDO.
VISTA LATERAL
TABLA VII. CAUSAS DE CRECIMIENTO

VENTRICULAR IZQUIERDO
Estenosis o insuficiencia de la vlvula artica
Coartacin artica
Estenosis sub-valvular
Insuficiencia de la vlvula mitral
Miocardiopata isqumica
Otras miocardiopatas
1. Crecimiento cardaco pstero-inferior.

2. Aumento de la distancia entre la vena cava inf. y el
borde de V.I. > 1,5 cm.
Comunicacin aorto-pulmonar
Comunicacin inter-ventricular
- 77 -
La proyeccin lateral mostrar tambin signos del crecimiento al aumentar la sombra cardaca en la porcin postero-inferior y sobrepasar la lnea de la vena cava inferior.
En el caso de lesiones valvulares articas,
tanto por insuficiencia como por estenosis, este crecimiento se acompaa de dilatacin variable de la raz artica.
Ya hemos comentado cmo las miocardiopatas dilatadas pueden generar el crecimiento
de la silueta cardaca. En el caso de las de
origen isqumico, esta dilatacin puede ser
asimtrica, dependiendo de la arteria que se
encuentre daada, y puede favorecer una dilatacin aislada de uno de los ventrculos.
Tambin, tras infartos, pueden darse dilataciones focales de la pared ventricular secundarios a un infarto, con disfuncin de dicha
porcin y dilatacin aneurismtica, generando un aumento del tamao con contorno lobulado.
Otras alteraciones del contorno (quistes
o tumores de la pared o del pericardio)
La existencia de lesiones tumorales o pseudotumorales, dependientes de la pared cardaca o del pericardio, tambin pueden generar variaciones en el contorno, que pueden simular el crecimiento de alguna cavidad. Esto es frecuente en el contorno derecho cuando aparecen quistes pericrdicos o
tumores de la pared auricular, as como acmulos grasos en los senos cardiofrnicos.
La diferenciacin con el crecimiento cavitario no siempre es posible con la radiologa
simple y es mediante ecocardiografa, TC o
RM como podemos detectar y caracterizar
estas lesiones.
Las lesiones qusticas dependientes del pericardio son generalmente un hallazgo casual
y se clasifican en primarios o secundarios a
patologa inflamatoria o a derrame.
Radiolgicamente se caracterizan por presentar un borde redondeado en cualquiera de
las zonas pericrdicas, pero especialmente en
el borde derecho. Su caracterizacin median-
te ecocardiografa es sencilla al apreciarse una

lesin encapsulada con contenido anecico.
Los tumores slidos pueden ser primarios
de la pared cardaca o del pericardio, correspondiendo a fibromas, sarcomas o mesoteliomas, o secundarios a la implantacin de metstasis, mucho ms frecuente.
Estas lesiones pasan desapercibidas durante cierto tiempo y, habitualmente, la primera
manifestacin clnica y/o radiolgica es el derrame pericrdico o el taponamiento. El tratamiento puede ser de tipo paliativo, drenando
el derrame o realizando una ventana pericrdica, o ms agresivo mediante pericardiectoma o tratamientos quimioterpicos locales y
sistmicos.
La ausencia congnita de pericardio es una
anomala, poco frecuente, que puede ser total o parcial. Clnicamente presenta sntomas
algo inespecficos como dolor, disnea o sncopes motivados por la herniacin cardaca en
los casos de defecto parcial. En estos casos
la apariencia radiolgica puede mostrar prominencias del contorno de la arteria pulmonar
o de la orejuela auricular.
En los casos de ausencia completa del pericardio los pacientes suelen ser asintomticos y la radiologa puede mostrar una desviacin de la silueta hacia la izquierda, con
prominencia de alguna de las curvas y presencia de aire entre ellas, as como en el borde inferior, por interposicin del parnquima
pulmonar.
Alteraciones de los grandes vasos
Algunas de las alteraciones ms frecuentes
en el contorno mediastnico estn generadas
por crecimientos, dilataciones, deformidades
o alteraciones en la posicin de los grandes
vasos (aorta y arteria pulmonar).
La vascularizacin pulmonar tambin sufre
frecuentes variaciones relacionadas con trastornos cardacos y del parnquima pulmonar,
pudiendo mostrar diversos patrones, que deberemos conocer, para plantear el diagnstico diferencial.
- 78 -
Alteraciones articas y de las venas

sistmicas
ESQUEMA 14:
ELONGACIN ARTICA. VISTA LATERAL
Elongacin artica
La elongacin artica es un aumento en la
longitud de la arteria, consecuencia de las continuas distensiones provocadas por el flujo sanguneo en cada latido y favorecida por diversas causas, aunque las ms comunes son la
ateromatosis y la hipertensin arterial sistmica. Es por ello una alteracin muy frecuente y
prcticamente constante en las personas de
mayor edad, en las que se aade una posible
disminucin de la altura de la caja torcica secundaria a las cifosis osteoporticas. Esta mayor longitud artica y menor altura de la caja
obligan al plegamiento de la aorta, que debe incurvarse lateralmente, en sentido anteroposterior, en ocasiones generando trayectos
sinuosos (Figura 5).
Radiolgicamente (Esquemas 13 y 14), la
aorta ascendente va a generar una prominencia sobre el contorno mediastnico derecho,
por encima de la aurcula, sobre la sombra hiliar, de trazo suave en la proyeccin P-A, hacindose visible su borde anterior en la proyeccin lateral. El cayado artico puede proESQUEMA 13:
ELONGACIN ARTICA. VISTA A-P
1. Prominencia anterior con remarcamiento del borde.

2. Superposicin con la columna.
truir de forma ms marcada de lo habitual, aisladamente o asociada a otras zonas de prominencia de la aorta descendente, que se manifiestan como incurvacin en sentido lateral
en la proyeccin P-A y posterior, superponindose a la columna dorsal, en la proyeccin lateral. En algunas ocasiones, la incurvacin se extiende a la zona yuxta-cardial, pudiendo apreciarse prominencias de la aorta sobre el borde derecho del mediastino pre-vertebral, con desplazamiento de la lnea cigoesofgica. Esta imagen puede confundirse con
masas o herniaciones e incluso sugerir aneurismas, debindose estudiar mediante TC.
Es frecuente la asociacin con calcificacin
de los ateromas de la pared, por lo que su contorno queda mejor delimitado, principalmente
en la regin del cayado.
A pesar de su mayor longitud y variaciones
posicionales, la aorta debe mostrar un calibre
uniforme, que ser de aproximadamente 4 cm
de dimetro en la raz, 3,5 cm en el cayado y
3 cm en la porcin descendente.
Aneurismas articos
1. Prominencia en el borde derecho.

2. Prominencia del cayado artico.
3. Incurvacin de la aorta descendente.
Los aneurismas articos pueden ser descubiertos de forma casual, sin clnica, o relacionados con hipertensin arterial sistmica,
- 79 -
dolor torcico, disnea, disfagia, tos, hemoptisis, etc.

Dependiendo de su localizacin y etiologa,
el aspecto radiolgico es diferente (Esquemas
15 y 16) ya que, los situados en la aorta ascendente producen una prominencia sobre el
borde cardaco derecho, similar a una elongacin, mientras que en la proyeccin lateral se
extienden hacia el esternn, contactando con
l. Este contacto puede generar erosin o deformidad.
ESQUEMA 15:
ANEURISMAS ARTICOS. VISTA A-P
Los aneurismas localizados en la regin del

cayado son los que producen un mayor nmero de sntomas al comprimir las estructuras vecinas (trquea, esfago, nervios). Habitualmente generan alteracin del contorno mediastnico izquierdo en la zona superior e izquierda. Los de aorta descendente, al igual
que la elongacin, provocan un aumento de
la sombra artica en sentido lateral y sobre la
columna, de forma local o lobulada.
Por otro lado, una dilatacin amplia de la aorta debe hacernos sospechar la existencia de
un aneurisma disecante, en ocasiones indistinguible de la elongacin, salvo por la clnica
de dolor agudo severo (este tema ser tratado en el captulo de dolor torcico agudo).
Dado que la radiologa simple es poco sensible, en estos casos deberemos acudir a tcnicas de mayor fiabilidad como la TC o la RM,
sin desechar a los US por va trans-esofgica
(Figura 10).
1. Aneurisma de aorta ascendente.

2 y 3. Aneurismas de aorta descendente.
ESQUEMA 16:
ANEURISMAS ARTICOS. VISTA LATERAL
Figura 10: Imagen de TC con contraste con dilatacin
artica aneurismtica, diferencindose la luz de la pared con
trombos.
Anomala de la posicin de la aorta
1. Aneurisma de aorta ascendente.

2. Aneurisma de aorta descendente.
La anomala en la posicin artica (arco artico a la derecha) es una alteracin que, de no

asociarse a otras alteraciones cardiolgicas,
puede pasar desapercibida durante mucho
tiempo, al ser, en la mayora de los casos, asintomtica. nicamente cuando se acompaa
de un nacimiento anmalo (aorta descendente) de la arteria subclavia derecha, puede
- 80 -
acompaarse de disnea o disfagia al comprimir trquea o el esfago.

Radiolgicamente se caracteriza por existir
una prominencia del cayado artico, en el lado derecho, que desplaza ligeramente la trquea, en ausencia del cayado en el lado izquierdo, aprecindose un borde recto o cncavo desde el ventrculo hasta el borde traqueal (Figura 11).
Figura 12: Coartacin artica con doble arco en la zona del

cayado (signo del 3).
Figura 11: Anomala de posicin artica con arco artico a la

derecha, desplazando la trquea y con aorta descendente en
el borde cardaco derecho.
Coartacin artica
La coartacin artica (Figura 12) es una anomala congnita consistente en la presencia de
una disminucin de calibre de forma focal en
el trayecto artico, entre cayado y descendente, distal al origen de la arteria subclavia izquierda.
La clnica vendr determinada por la intensidad de la estenosis, diagnosticndose en la
infancia cuando es severa y viene asociada a
otras malformaciones. stas pueden ser cor-
tocircuitos izquierda-derecha y anomalas valvulares.

Los signos radiolgicos son:
Los derivados de la alteracin en la forma
del cayado artico, que se caracteriza por la
presencia de una muesca central que genera
el aspecto de dos cayados (signo del 3) en el
borde izquierdo, correspondiendo la superior
a la dilatacin pre-estentica y la inferior a la
post-estentica.
Los generados por la creacin de una circulacin colateral, principalmente de las arterias intercostales, que provocan con su dilatacin y pulsin irregularidades del contorno inferior de las costillas, entre el tercer y el noveno arcos, adems de dilatarse otras arterias de
la pared torcica. Existen otras muchas causas de muescas costales (Tabla VIII) que deberemos tener en cuenta ante este hallazgo.
Secundariamente a la sobrecarga sistlica, a la que puede aadirse tambin una sobrecarga diastlica en los casos de anomala
valvular artica, se podr detectar un crecimiento ventricular izquierdo.
Anomalas en las venas sistmicas
Las anomalas en las venas sistmicas pueden estar relacionadas con:
Dilatacin por fallo cardaco derecho o patologa pericrdica. En el caso de hipertensin
portal, se dilatarn las venas cigos y hemicigos.
- 81 -
cesible para su medicin, no debiendo superar los 10 mm de dimetro en las placas ortostticas en inspiracin y pudiendo ser algo
mayor (15 20 mm) en decbito.
TABLA VIII. Causas de muescas costales

De causa arterial
Obstruccin artica
- Coartacin
- Trombosis
Alteraciones de la arteria y de la
vascularizacin pulmonar
Obstruccin de la arteria subclavia

Disminucin del flujo pulmonar
- Tetraloga de Fallot
- Atresia de la arteria pulmonar
- Anomala de Ebstein
- Estenosis valvular pulmonar
- Ausencia unilateral de arteria pulmonar
- Enfisema pulmonar
La arteria pulmonar, por su origen y disposicin, se halla incluida en el mediastino de forma completa y no participa en el contorno mediastnico. Sin embargo, en las personas jvenes es normal que abulte ligeramente sobre
el borde izquierdo. La distribucin vascular en
el pulmn es uniforme, siendo ms abundantes y ligeramente ms gruesos los vasos en
las bases (Esquema 17).
Venosas
Obstruccin de vena cava superior
Arteriovenosas
Fstulas arteriovenosas pulmonares o intercostales
ESQUEMA 17:
PATRN DE VASCULARIZACIN PULMONAR NORMAL
Neurolgicas
Neurinoma
Neurofibromatosis
seas
Hiperparatiroidismo
Idiopticas
Normal
Obstruccin por la presencia de masas

mediastnicas, aneurismas de aorta o trombosis.
Anomala congnita del tipo de agenesia,
hipoplasia o duplicacin.
En la mayora de estos casos no se detectan signos radiolgicos propios, salvo un leve
ensanchamiento mediastnico, y deben tenerse ms en cuenta los signos clnicos y las alteraciones radiolgicas producidas por las posibles etiologas (masas, crecimiento de cavidades cardacas, cirrosis).
En el caso de la vena cigos, se puede determinar su calibre de forma sencilla, ya que la
regin del cayado, situada en el borde derecho de la bifurcacin traqueobronquial, es ac-
Distribucin vascular simtrica.

Ms abundante y de mayor calibre en bases.
Hilo izquierdo algo ms alto que el derecho.
Dilatacin de la arteria pulmonar

La dilatacin de la arteria pulmonar de forma aislada no es frecuente y, en general, est relacionada con dilataciones post-estenticas en los casos de estenosis valvular o del
tronco, pudiendo coexistir con aneurismas (poco frecuentes).
Este tipo de alteraciones genera una prominencia sobre el contorno cardaco izquierdo, in-
- 82 -
mediatamente por debajo o superpuesta a la

sombra hiliar, mientras que los vasos hiliares permanecen conservados. Es fcil confundirlo con
masas mediastnicas o hiliares, por lo que deberemos aplicar los conocimientos semiolgicos
adquiridos sobre las alteraciones hiliares (signo
de la convergencia hiliar) para su diferenciacin.
Existen diversos patrones de vascularizacin
pulmonar que traducen diferentes patologas.
Las anomalas en la distribucin de la vascularizacin pulmonar se pueden resumir en seis
grupos:
La congestin o dilatacin vascular generalizada.
La hipertensin arterial pulmonar.
La hipertensin veno-capilar.
La hipovascularizacin.
La vascularizacin asimtrica.
La vascularizacin vicariante.
La presencia de un aumento de vascularizacin puede estar relacionada con congestin, si todos los vasos pulmonares estn engrosados (pltora pulmonar), frecuente en los
casos de hipervolemias (comunicaciones entre cavidades derechas e izquierdas, hiperhidratacin teraputica, insuficiencia renal, etc.),
y que no deberemos confundir con los estudios realizados en espiracin (Esquema 18).
La hipertensin arterial pulmonar se caracteriza por un estado de hiperaflujo mantenido
hacia el sistema pulmonar, que provoca una
vasoconstriccin arteriolar persistente y finalmente irreversible, lo que favorece una dilatacin de las arterias centrales y la disminucin
de calibre de las perifricas. Sus etiologas son
mltiples (Tabla IX) pudiendo resumirse en:
Las que afectan a la pre-carga, o que aumentan el volumen de sangre en el circuito pulmonar, como son las comunicaciones sistmicaspulmonares (izquierdaderecha).
Aquellas que son consecuencia de unos
mayores requerimientos por parte del parnquima pulmonar, como las inflamaciones crnicas.
ESQUEMA 18:
PATRN DE VASCULARIZACIN PULMONAR
AUMENTADA
Distribucin vascular simtrica.

Mayor calibre del normal respecto a los bronquios.
TABLA IX. CAUSAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL

PULMONAR
1) Hipoxia crnica
Obstruccin de la va area
Obesidad
Enfermedades neuromusculares
Rigidez de la caja torcica
- Fibrotrax
- Deformidad severa
2) Enfermedad pulmonar difusa
Enfisema
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Fibrosis intersticial
Infeccin crnica severa
3) Enfermedad cardaca arterial
Arteritis
Comunicaciones izquierda derecha (sndrome de
Eisenmenger)
Hipertensin veno-capilar prolongada
Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
Shunts ventrculoatriales
Drogas
Hipertensin pulmonar primaria o idioptica
- 83 -
Las debidas a alteracin de la post-carga

por obstruccin vascular perifrica o dificultad
en el drenaje, como el tromboembolismo pulmonar o la estenosis mitral.
Radiolgicamente se aprecia una marcada
dilatacin del tronco comn y de las arterias
pulmonares, que hacen prominencia sobre el
contorno hiliar, as como de sus ramas principales, disminuyendo de forma importante el
calibre y el nmero de vasos visibles en las porciones media y perifrica del pulmn. (imagen
en rbol podado) (Esquema 19).
lar izquierda, es consecuencia de la estasis venosa o dificultad de drenaje, repercutiendo en

la distribucin del flujo arteriolar (Esquema 20).
ESQUEMA 20:
EN LA HIPERTENSIN VENO-CAPILAR
ESQUEMA 19:
EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Redistribucin vascular hacia pices con vasos de

mayor calibre que duplican al de los bronquios.
- Imagen en astas de ciervo.
Frecuente presencia de lneas B de Kerley.
Engrosamiento de vasos centrales.

Disminucin de vasos perifricos.
Imagen en rbol podado
En la proyeccin lateral aumenta considerablemente el tamao de la sombra hiliar que rodea al bronquio principal izquierdo.
Como ya se ha comentado con anterioridad,
este cuadro se acompaa de hipertrofia primero y dilatacin despus del ventrculo derecho, que cuando es secundario a patologa
inflamatoria pulmonar se denomina cor pulmonale.
Hipertensin veno-capilar
La hipertensin veno-capilar, como ya se ha
comentado en los casos de dilatacin auricu-
Tambin pueden ser variadas las causas de

este cuadro (Tabla X) aunque, en general, indica un fallo cardaco izquierdo.
Los signos radiolgicos son los derivados de
la redistribucin vascular, ms aumentada en
los pices, con dilatacin vascular cuyo calibre puede superar al de los bronquios en razn de 2:1.
Generalmente esta alteracin se acompaa
con un extravasado de lquido al espacio intersticial, que provoca la aparicin de las lneas B de Kerley.
Disminucin de la vascularizacin pulmonar
La disminucin de la vascularizacin pulmonar (Esquema 21) es una alteracin difcil de
cuantificar radiolgicamente y se manifiesta por
la escasez de estructuras vasculares visibles,
siendo stas de calibre fino. Como habitualmente deberemos poner en relacin el dimetro vascular con respecto al bronquial y deter-
- 84 -
Dependiendo de ellos, podrn darse tres supuestos:

1. Vaso perifricos pequeos con vasos centrales tambin pequeos y sin hiperinsuflacin.
Indica un escaso flujo hacia el pulmn o una
obstruccin de la arteria pulmonar. Es un patrn til para el diagnstico de determinadas
cardiopatas congnitas con obstruccin en
las cavidades derechas o vasculares como la
tetraloga de Fallot, la anomala de Ebstein, etc.
2. Vasos perifricos pequeos con vasos
centrales grandes y sin hiperinsuflacin. Sera
la presentacin de la hipertensin arterial pulmonar o de estados obstructivos perifricos,
como tromboembolismos perifricos difusos.
3. Vasos perifricos pequeos, hiperinsuflacin pulmonar y vasos centrales normales o
gruesos. Es la presentacin habitual del enfisema o del asma en fase de crisis.
TABLA X. CAUSAS DE HIPERTENSIN

VENO-CAPILAR
Oclusin venas pulmonares
- Idioptica
- Secundaria
Alteracin en aurcula izquierda
- Mixoma
- Cor triatriatum
Lesin valvular mitral
- Estenosis
- Insuficiencia
Miocardiopatas
Lesin artica
- Estenosis valvular o sub-valvular
- Insuficiencia valvular
- Coartacin
Asimetra de la vascularizacin pulmonar

La asimetra en la vascularizacin pulmonar
(Esquema 22) no es un hallazgo frecuente y
deberemos determinar si la alteracin es debida a una hipovascularizacin unilateral o focal, o si es consecuencia de un aumento de
la aireacin.
ESQUEMA 21:
EN LA HIPOVASCULARIZACIN
ESQUEMA 22:
ASIMTRICO
Disminucin generalizada del calibre y nmero de los

vasos.
minar el menor calibre de los vasos respecto al

de los bronquios vecinos. Esta anomala puede darse en diferentes cuadros clnicos y ser
necesario analizar otros datos secundarios (el
tamao y la configuracin de los vasos centrales y la existencia de signos de hiperinsuflacin).
- 85 -
Distribucin vascular asimtrica.

Sin asimetras en el parnquima.
Las causas ms comunes son: la atresia congnita unilateral, aislada o asociada a otras alteraciones (sndrome de la cimitarra) que cursa con arteria pulmonar pequea (Figura 13),
o la obstruccin tromboemblica de una de
las ramas de la arteria pulmonar, que se caracteriza por el engrosamiento de la arteria pulmonar hiliar con hipovascularizacin perifrica
Figura 13: Sndrome de la cimitarra con posicin a la

derecha de la silueta cardaca, hipoplasia pulmonar y vaso de
drenaje anmalo.
No deberemos confundir la asimetra patolgica con la leve asimetra fisiolgica,

que puede existir entre ambos parnquimas, como consecuencia de su diferente
tamao, ni tampoco con las diferencias derivadas de una oblicuidad, por defecto en
la realizacin del estudio o secundarias a
escoliosis.
Otro grupo de entidades que genera asimetra vascular es la existencia de malformaciones arteriovenosas, que generan un sndrome
de robo vascular con menor vascularizacin
contralateral (Figuras 15A y 15 B).
Radiolgicamente se podr observar la diferencia en cuanto a nmero y calibre de los
vasos, entre ambos hemitrax, debiendo buscar signos asociados que orienten al diagnstico como: asimetras en la altura diafragmtica, engrosamiento o hipoplasia de las ar-
(Figura 14). Otras causas que pueden generar asimetra por hiperaireacin o enfisema unilateral son: el enfisema unilateral (sndrome de
MacLeod o sndrome de Swyer-James), el secundario a obstruccin bronquial con mecanismo valvular, la atelectasia de un lbulo con
hiperinsuflacin compensadora unilateral, las
lobectomas o resecciones parciales atpicas
e incluso los neumotrax.
Figura 14: Asimetra en la vascularizacin pulmonar por

embolismo en el lado izquierdo.
Figura 15: (A) Asimetra en la distribucin vascular con

malformacin vascular en campo medio derecho y cono de
la pulmonar excavado. (B) Misma imagen magnificada.
- 86 -
terias hiliares, grapas metlicas post-quirrgicas, focos de consolidacin atelectsica, escoliosis, etc.
Radiolgicamente se caracteriza por existir vasos de calibre medio, pero de distribucin atpica con trayectos irregulares o tortuosos.
Vascularizacin vicariante
Alteraciones de las venas pulmonares
La vascularizacin vicariante (Esquema 23)
o vascularizacin de suplencia, aparece cuando existe un importante dficit de vascularizacin pulmonar, por hipertrofia de los vasos
bronquiales (Figura 16).
ESQUEMA 23:
VICARIANTE
Vascularizacin pulmonar pobre.

Distribucin vascular simtrica o asimtrica.
Presencia de vasos cortos e irregulares de origen
bronquial.
Figura 16: Aumento de la vascularizacin de forma focal en

campo superior izquierdo por la presencia de vascularizacin
vicariante.
Las alteraciones de las venas pulmonares

son escasas y el cuadro ms significativo es
el drenaje venoso anmalo, de forma aislada
o en el contexto del sndrome de pulmn hipogentico (Figura 13).
El drenaje anmalo puede ser parcial o total, en cuyo caso deber estar asociado a
un amplio defecto septal para que sea compatible con la vida. El drenaje puede abocar a venas sistmicas pulmonares, a la aurcula o al seno coronario, o bien, drenar al
rea subfrnica, principalmente al sistema
porta.
En ocasiones es posible apreciar la vena anmala, aunque generalmente es necesaria la
aplicacin de otras tcnicas para su confirmacin (angiografa pulmonar). Otros signos
radiolgicos apreciables son los secundarios
a un circuito pulmonar sobrecargado con pltora pulmonar, dilatacin de cavidades derechas, y en los casos de drenaje anmalo subfrnico, en los que existe dificultad en el drenaje y se genera hipertensin venosa, tambin
se podrn apreciar los signos descritos con
anterioridad con redistribucin hacia los pices y edema intersticial.
El sndrome de pulmn hipogentico asocia
al drenaje venoso anmalo, una hipoplasia parcial de la arteria pulmonar y del pulmn en el
lado derecho, dextrocardia o dextroposicin
cardaca y anomalas del rbol bronquial. El
pulmn derecho hipoplsico suele estar irrigado por arterias bronquiales, actuando como un circuito izquierdaderecha. En ocasiones, la vena de drenaje puede ser apreciada
como una banda vascular curva de trayecto
vertical, que aumenta de calibre conforme desciende y que se asemeja a las cimitarras, por
lo que tambin se le denomina como sndrome de la Cimitarra. (Figura 13).
- 87 -
Estudio radiolgico de las cardiopatas

congnitas
Desde el punto de vista radiolgico, el estudio de las cardiopatas congnitas requiere un
amplio conocimiento previo de la clnica, adems de precisar de la asociacin de diversas
pruebas de imagen, principalmente en aquellas que muestran cierta complejidad, para llegar a un diagnstico correcto.
La gran variedad de cardiopatas existente,
alguna de las cuales ya se han comentado en
otros apartados, obliga al radilogo a un amplio conocimiento semiolgico y a agruparlas
dependiendo de la presencia o no de cianosis y del patrn de vascularizacin pulmonar
que provocan.
crecimiento ventricular provoca cardiomegalia en la radiografa de trax y que genera una

imagen de forma oval o de huevo.
Dentro de este apartado, pueden cursar con
crecimiento ventricular izquierdo la transposicin asociada a atresia tricuspdea y la atresia
pulmonar con circulacin colateral.
Cianosis y congestin venosa pulmonar
Lo forman aquellas cardiopatas con gran
mezcla de sangre entre ambos circuitos y dificultad en el drenaje venoso, como es el caso del drenaje venoso anmalo total infra-diafragmtico, ventrculo nico hipoplsico y ventrculo nico con estenosis mitral.
Cardiopatas con aumento de la
vascularizacin pulmonar sin cianosis
Cardiopatas con cianosis y

vascularizacin pulmonar aumentada
Sern aquellas que cursan con comunicacin entre el circuito sistmico y el pulmonar,
con una gran mezcla de sangre arterial y venosa. De stas, unas cursan con crecimiento
ventricular derecho, como es el caso de la
transposicin de las grandes arterias (Figura
17), el drenaje venoso anmalo total, el tronco arterioso comn, el ventrculo nico que
provoca hipertensin arterial pulmonar de forma precoz, dndose un fenmeno de inversin del flujo (sndrome de Eisenmenger). El
Incluir aquellas que cursan con comunicacin izquierda derecha con una amplitud pequea o moderada y con crecimiento de cavidades cardacas derechas.
Las comunicaciones pueden ser entre aurculas (CIA) (Figura 18), entre ventrculos (CIV,
canal aurculo-ventricular) o extra-cardaco (persistencia del ductus arteriosus, ventana aorto-pulmonar, fstula arteriovenosa o drenaje venoso anmalo parcial).
Existe un pequeo grupo de anomalas con
congestin venosa pulmonar sin cianosis de-
Figura 17: Cardiomegalia con forma ovalada por crecimiento

predominante de cavidades cardacas derechas en un caso
de transposicin de grandes arterias.
Figura 18: Leve crecimiento auricular derecho con

hiperaflujo vascular pulmonar en un caso de comunicacin
inter-auricular.
- 88 -
bidas a estenosis mitral o de las venas pulmonares de tipo congnito.

Cardiopatas con vascularizacin
pulmonar normal
Sern aquellas que comprometan el circuito sistmico de forma exclusiva y generalmente
cursan con crecimiento ventricular izquierdo
(insuficiencia mitral, estenosis o insuficiencia
artica, miocardiopata obstructiva y coartacin artica). Si se apreciara crecimiento ventricular derecho, puede plantearse la posibilidad de una comunicacin izquierdaderecha
con estenosis parcial de la pulmonar. Tambin
se incluyen en este apartado las anomalas en
la posicin, como las dextrocardias aisladas
(Figura 19) o asociadas a anomalas articas
(Figura 20).
Cardiopatas con vascularizacin
pulmonar disminuida
Figura 19: Dextrocardia sin otras alteraciones. Aumento de

la vascularizacin izquierda, como consecuencia de
comunicacin inter-auricular asociada.
Se incluyen aquellas que cursan con obstruccin a la salida del flujo pulmonar y que,
en general, se acompaan de cianosis. En este apartado se incluye: la triloga y la tetraloga
de Fallot, la hipoplasia o atresia de las arterias
pulmonares, la hipoplasia ventricular derecha,
la anomala de Ebstein, la enfermedad de Ulm
y otras cardiopatas que cursen con estenosis
o atresia de la arteria pulmonar.
En general, a la hipovascularizacin pulmonar puede aadirse el crecimiento ventricular
derecho (cuadros con obstruccin en la arteria pulmonar), o de la aurcula derecha (alteraciones en la vlvula tricspide).
CASOS CLNICOS
Caso clnico 1
Varn de 58 aos que presenta un cuadro
de palpitaciones recurrentes desde hace 1
mes.
Como antecedente de inters nicamente
refiere hipertensin arterial sistmica de varios
Figura 20: Dextroposicin con arco artico a la derecha.
aos de evolucin, sin tratamiento mdico, ltimamente algo descompensada. Haba perdido 3 kilogramos en este ltimo mes y sufra
sensacin de escalofros. La exploracin fsica puso de manifiesto cierto grado de nerviosismo del paciente.
La auscultacin cardaca demostraba un
ritmo irregular con un pequeo soplo funcional.
- 89 -
Se le realiz un electrocardiograma y una radiografa de trax (Figura 21). El ECG demostr un ritmo irregular y rpido, con desaparicin de las ondas p y presencia de pequeas
ondas irregulares (ondas f). La radiografa de
trax P-A, que presentamos, apenas mostraba alteraciones cardacas, con un ndice cardio-torcico dentro de la normalidad.
En estos pacientes la frecuencia cardaca es

alta y, junto con la falta de efectividad en el vaciamiento, se puede generar o agravar una insuficiencia cardaca.
A la exploracin radiolgica, un alto porcentaje de estos pacientes se presenta con un corazn de aspecto normal, pudiendo en otros
casos detectarse las alteraciones propias de
las valvulopatas con crecimiento de las cavidades cardacas auriculares.
Es la exploracin clnica lo que nos debe advertir acerca de la existencia de un ritmo irregular y rpido, debiendo buscar las posibles
causas de esa fibrilacin.
En este caso, la radiografa permiti descartar la existencia de valvulopatas u otras causas de insuficiencia cardaca y orient el diagnstico.
Caso 2
Llam la atencin una desviacin de la trquea, asociada a un ensanchamiento mediastnico asimtrico, que generalmente se relaciona con la existencia de un bocio, plantendose otras posibilidades como: hiperplasia
tmica, presencia de adenopatas o elongacin
de los troncos supra-articos.
Ante la sospecha de patologa tiroidea, el paciente fue estudiado analticamente, demostrndose una hiperfuncin tiroidea moderada.
Se le practic una ecografa del cuello confirmndose la existencia de un bocio multinodular con ndulos de diferente ecogenicidad,
y con signos de hipervascularizacin en el estudio Doppler.
El paciente fue diagnosticado de bocio hiperfuncionante como enfermedad primaria y
de fibrilacin auricular de forma secundaria.
El hipertiroidismo es una de las causas ms
frecuentes de fibrilacin auricular junto con las
endocarditis, las valvulopatas reumticas, las
miocardiopatas y la hipertensin arterial. Pero debemos recordar que cualquier cardiopata que curse con insuficiencia, puede generarla.
Mujer de 52 aos que acude a su mdico

por presentar frecuentes palpitaciones y, espordicamente, sensacin de ahogo nocturno, que cede de forma espontnea. Ella atribuye estas alteraciones al climaterio.
No tiene antecedentes de inters clnico, salvo dismenorreas que le provocaron menstruaciones abundantes hasta hace unos meses.
A la exploracin fsica se aprecia cierto enrojecimiento de la cara, mostrando palidez en
el resto. El vientre es blando, algo distendido
con palpacin del reborde heptico ligeramente
aumentado. Tambin se detecta cierta hinchazn en los pies.
A la auscultacin cardaca se aprecia ritmo
sinusal con un primer ruido de intensidad ligeramente aumentada y con chasquido,
mientras que en distole se ausculta un ligero soplo con refuerzo presistlico. La auscultacin pulmonar detecta finos crepitantes
en bases.
Ante los hallazgos mencionados se decide
realizar un ECG que nos muestra un ritmo sinusal con signos de sobrecarga auricular izquierda.
- 90 -
La radiografa de trax, que se muestra (Figura 22), pone de manifiesto un aumento de

tamao de la silueta cardaca a expensas de
la aurcula izquierda, con prominencia de la
orejuela sobre el borde cardaco izquierdo, asociado a prominencia del cono de la arteria pulmonar, congestin vascular pulmonar moderada y signos de redistribucin de la vascularizacin hacia los pices que sugieren la existencia de hipertensin veno-capilar.
Tanto la clnica como los hallazgos en imagen sugieren la existencia de una valvulopata
mitral.
La causa ms comn de lesin valvular mitral es la fiebre reumtica, que si bien est dis-
minuyendo en incidencia, la incorporacin de

inmigrantes de pases subdesarrollados mantiene su frecuencia.
El intervalo entre la primera agresin reumtica y la manifestacin de la enfermedad es variable y no es raro en los pases desarrollados
que no se recuerde el antecedente o que ste haya sido subclnico. Incluso se especula
sobre un posible origen viral. Entre otros factores, que contribuyen a desencadenar el cuadro, estn: las infecciones pulmonares, el embarazo, la anemia y el hipertiroidismo. La paciente mostraba una ligera anemia como consecuencia de las abundantes prdidas originadas por la dismenorrea.
Las primeras manifestaciones de la enfermedad pueden ser insidiosas como la disnea
de esfuerzo, pero tambin pueden aparecer
como episodios de fibrilacin o de descompensacin brusca con edema agudo de pulmn.
A la paciente se le recomend una ecocardiografa que demostr un patrn de llenado
ventricular lento, un engrosamiento de las valvas sin calcificacin y una disminucin del dimetro valvular.
Se le instaur tratamiento diurtico, digitlico y dieta asdica en espera de instaurar una
correccin quirrgica.
- 91 -
15. Miscelnea
G. Bastarrika, J.I. Bilbao y J. Zulueta
Sintomatologa
AFECTACIN DEL MEDIASTINO INTRODUCCIN CLNICA

Masas mediastnicas
El mediastino incluye las estructuras comprendidas entre el surco superior, el diafragma, el esternn, los cuerpos vertebrales y la
pleura. Se divide en tres compartimentos, anterior, medio y posterior. En el mediastino anterior se encuentran el timo, la aorta extrapericrdica, las venas mayores y tejido linfoide.
En el mediastino medio se encuentran el corazn, vasos mayores intrapericrdicos, pericardio, traquea e hilios pulmonares. En el mediastino posterior se encuentran el esfago, el
nervio vago, el conducto torcico, la cadena
simptica y el sistema venoso de la zigos.
Con esta clasificacin se puede predecir la naturaleza de una masa mediastnica segn su
localizacin en el mediastino.
Las masas del mediastino anterior se conocen como la 4 T: Timoma, Teratoma, Terrible linfoma y Tiroides (bocio intratorcico). Otras
masas del mediastino anterior incluyen los tumores germinales, adenomas paratiroideos,
los aneurismas, lipomas o almohadillas grasas
epicrdicas e higromas qusticos o linfangiomas. Las masas del mediastino medio incluyen: quistes pericrdicos, quistes broncognicos, linfomas y masas adenopticas benignas (sarcoidosis, enfermedad de Castleman)
y metastsicas. En el mediastino posterior se
localizan los tumores neurognicos y esofgicos, as como quistes y herniaciones abdominales (por ejemplo, hernia de Bochdalek).
La mayor parte de los tumores mediastnicos en adultos se presentan de forma asintomtica o con sntomas escasos y poco llamativos. En nios, los tumores mediastnicos suelen causar mayores dificultades respiratorias y
dolor. Los sntomas y los signos clnicos dependern fundamentalmente de las estructuras mediastnicas afectadas. La compresin
de la va area produce disnea, infecciones recurrentes y hemoptisis. La disfagia indicar
compresin del esfago. La afectacin de la
mdula espinal dar lugar a sntomas neurolgicos que pueden llegar a la parlisis. La elevacin de un hemidiafragma indica afectacin
del nervio frnico. La afona indica la afectacin del nervio recurrente. El sndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidrosis) se
produce con la afectacin del ganglio estrellado y de la cadena simptica paravertebral. La
compresin de la vena cava causar el sndrome de la vena cava superior. Algunos tumores mediastnicos se asocian a enfermedades sistmicas, como por ejemplo, el timoma y la miastenia gravis, el bocio endotorcico con hipertiroidismo o los adenomas paratiroideos con el hiperparatiroidismo.
Ensanchamiento difuso del mediastnico
Adems de las masas mediastnicas localizadas, existen diversas enfermedades que pueden producir un ensanchamiento ms o menos difuso del mediastino sin respetar las divisiones anatmicas antes descritas.
- 93 -
La arteriosclerosis produce calcificacin y

tortuosidad de la aorta que puede dar lugar a
ensanchamiento radiolgico. Es una enfermedad de alta prevalencia que no causa sntomas hasta que no se producen complicaciones como la cardiopata isqumica. Al contrario ocurre con la diseccin de la aorta, enfermedad frecuente que suele presentarse con
dolor torcico intenso y compromiso hemodinmico importante. La diseccin se produce
por una rotura de la ntima pasando la sangre
entre sta y la media crendose as una luz falsa. La progresin distal de la diseccin es la
causa de la mayor parte de los sntomas y
complicaciones de esta enfermedad. Los pacientes con diseccin de la aorta suelen ser
mayores (60-80 aos de edad) y con antecedentes de hipertensin arterial. Diversas enfermedades predisponen a la diseccin de la
aorta en pacientes jvenes (vasculitis de Takayasu, vasculitis de clulas gigantes, artritis
reumatoide, sndrome de Marfan, sndrome de
Ehlers-Danlos, sndrome de Turner, coarctacin de la aorta y vlvula artica bicuspdea).
El sntoma tpico de la diseccin de la aorta es
dolor agudo, punzante, localizado en la parte
posterior del trax y en la espalda (en el caso
de diseccin distal al nacimiento de la arteria
subclavia izquierda) o en la parte anterior del
trax (con disecciones de la aorta ascendente). El dolor puede acompaarse de otros cuadros como sncope, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiaca.
Un aneurisma de la aorta puede producir ensanchamiento radiolgico del mediastino, pero no causa sntomas de no complicarse mediante ruptura o diseccin.
El ensanchamiento mediastnico secundario
a traumatismo torcico cerrado o penetrante
es consecuencia de la hemorragia mediastnica por la lesin de los vasos torcicos. Una de
las causas ms frecuentes de traumatismo torcico cerrado es aquella que se produce como consecuencia de una deceleracin rpida
en los accidentes de trfico. La rotura de la
aorta es la causa ms comn de muerte en
accidentes de trfico o en cadas desde gran-
des alturas. La mayora de los pacientes con

rotura de la aorta mueren en el escenario del
accidente, aunque un porcentaje pequeo de
pacientes llega a urgencias, falleciendo un 40%
de ellos en las primeras 24 horas. Los pacientes que llegan a recibir atencin mdica
pueden presentar con sntomas poco llamativos como dolor inespecfico y no muy intenso, disnea, afona o disfagia. La exploracin fsica suele contribuir muy poco. Hasta la mitad
de los pacientes con rotura de la aorta no presentan signos de traumatismo torcico. El diagnstico, por lo tanto, es fundamentalmente radiolgico.
Algunas infecciones mediastnicas o procesos que cursan con inflamacin del mediastino (mediastinitis) pueden causar ensanchamiento difuso del mediastino. Las causas ms
comunes son la extensin de procesos infecciosos colindantes, como los abscesos subfrnico, nasofarngeo, odontognicos, y de
pncreas, o la rotura de estructuras torcicas
que, si no siempre causan infeccin, generalmente s que generan un proceso inflamatorio
severo. Es el caso de la rotura del esfago o
de la traquea. El origen ms frecuente de mediastinitis en la actualidad es como complicacin de ciruga cardiovascular o torcica. El
factor predisponente ms comn es la infeccin de la herida quirrgica, aunque otros factores asociados (estado de nutricin, inmunodeficiencias, diabetes, etc.) juegan un papel
muy importante. El cuadro clnico se caracteriza en la mayora de los pacientes por la presencia de fiebre, taquicardia, dolor torcico,
signos de infeccin de la herida quirrgica y
exudado purulento del mediastino. En la exploracin fsica tambin es frecuente el enfisema subcutneo y el signo de Hamman (auscultacin de un sonido grave de crepitacin
que coincide con el latido cardiaco).
La mediastinitis fibrosante es una complicacin de infeccin granulomatosa, generalmente
por Histoplasmosis. Ms comn que la mediastinitis fibrosante es el granuloma mediastnico que es una aglomeracin de adenopatas con necrosis caseosa que suelen produ-
- 94 -
cir una masa nica. El origen ms probable de

la fibrosis mediastnica es la salida de material
necrtico de dichos ganglios al mediastino,
con la consiguiente reaccin de hipersensibilidad a los antgenos del hongo. La infeccin
inicial con Histoplasma capsulatum suele ser
asintomtica y autolimitada gracias a la reaccin inmunolgica que se produce en los ganglios linfticos intratorcicos. Por motivos desconocidos, en algunos individuos, esta evolucin puede complicarse con aumento de tamao de los ganglios linfticos, convergencia
de varios ganglios para formar una masa necrtica (granuloma mediastnico), y mediastinitis fibrosante. Otras enfermedades granulomatosas que pueden dar lugar a ensanchamiento del mediastino por afectacin de ganglios linftico son la tuberculosis y la coccidiomicosis
DIAGNSTICO
Masas mediastnicas
Introduccin semiologa general
Las lesiones focales del mediastino representan un problema diagnstico frecuente, tanto para el clnico como para el radilogo. Las
masas mediastnicas pueden objetivarse como hallazgo casual en estudios torcicos de
pacientes asintomticos, o pueden aparecer
en pacientes con sntomas debidos al efecto
masa local o a la invasin de estructuras mediastnicas y pulmonares vecinas (Figura 1).
El estudio inicial que se debe realizar en aquellos pacientes en los que se sospeche una masa mediastnica es una radiografa simple de
trax en proyecciones posteroanterior y lateral. En aquellos pacientes en los que las radiografas se obtienen en proyeccin anteroposterior, como por ejemplo en pacientes encamados (radiografas porttiles), o en diversas proyecciones especficas (lordtica), puede resultar difcil valorar adecuadamente el mediastino como consecuencia de la magnificacin y del agrupamiento de las estructuras vas-
Figura 1: (A): Trax PA. (B) : TC. Sndrome de vena cava

superior en paciente con neoformacin broncopulmonar
primaria. Masa mediastnica que en su crecimiento engloba la
vena cava superior.
culares. Asimismo, en situaciones en las que

el paciente es incapaz de realizar una inspiracin profunda, la interpretacin del mediastino puede conducir a errores.
El anlisis del mediastino en una radiografa
de trax debe iniciarse con la identificacin de
las diversas estructuras anatmicas que lo
componen: aorta ascendente, cayado de la
aorta, aorta descendente, trquea, lneas paratraqueales, carina, bronquios principales, y
lneas paravertebrales. No es infrecuente observar un ensanchamiento mediastnico en relacin con estructuras anatmicas normales,
como ocurre en el caso de los pacientes ancianos, con tortuosidad y elongacin de la aorta y de los grandes vasos.
- 95 -
Una vez identificado el ensanchamiento del

mediastino, el siguiente paso consiste en determinar la causa del mismo. Existen ciertos
hallazgos que permitirn esclarecer el origen,
como por ejemplo los clips quirrgicos o las
prtesis valvulares cardacas en el caso de los
pacientes intervenidos del corazn. Sin embargo, no es infrecuente que los datos relacionados con antecedentes quirrgicos enmascaren una patologa subyacente. Las masas mediastnicas que se desarrollen inmediatamente despus de una intervencin quirrgica como los hematomas, las infecciones,
cicatrices, etc. pueden llegar a no identificarse correctamente y pasar desapercibidas.
En la proyeccin posteroanterior, las masas
mediastnicas generalmente se manifiestan como una densidad de partes blandas que en su
crecimiento causan desplazamiento y/o invasin del pulmn y de las estructuras mediastnicas adyacentes (Figura 2). El ngulo obtuso
existente entre el pulmn y las masa mediastnica es el que apoyar el diagnstico de lesin
Figura 2: Linfoma. Trax PA. Ensanchamiento mediastnico

con aumento de densidad de partes blandas. No se
observan signos de invasin de estructuras adyacentes.
mediastnica extrapulmonar. Al fin y al cabo, el

mediastino es el espacio extrapleural localizado entre ambos pulmones, por lo que las masas mediastnicas presentarn los signos de
las lesiones extrapleurales. As, las lesiones mediastnicas se manifestarn como masas de
bordes ntidos y bien definidos que se unirn

al mediastino formando ngulos obtusos en
sus extremos superior e inferior. En el caso de
las grandes masas mediastnicas, se podr observar desplazamiento lateral de la trquea, del
corazn y de los grandes vasos.
Ocasionalmente, la presencia de calcificacin o grasa en el interior de la lesin ayuda a
limitar el diagnstico diferencial de las masas
mediastnicas. La presencia de gas en el mediastino puede deberse a un neumomediastino, bien espontneo o bien postraumtico, o
puede estar relacionada con masas que contengan gas en su interior, como los divertculos esofgicos, la hernia de hiato, el quiste
broncognico, el absceso mediastnico, etc.
El signo de la silueta tambin puede aplicarse a las lesiones mediastnicas. Las lesiones
del mediastino anterior pueden borrar la silueta cardaca, mientras que las lesiones localizadas en el mediastino posterior, aunque se
encuentren superpuestas al corazn, no borran su contorno.
El signo del hilio tapado hace referencia a la
visualizacin de la arteria pulmonar derecha o
izquierda ms de 1 cm por dentro del borde
cardaco externo, lo cul implica la existencia
de una masa en mediastino anterior. La cardiomegalia provoca desplazamiento hiliar mientras que una masa mediastnica se superpone a la arteria pulmonar.
Las arterias pulmonares se dirigen hacia el
hilio pulmonar. De esta manera, la presencia
de una lesin hacia la que convergen los vasos probablemente se corresponda con la arteria pulmonar, mientras que las masas propiamente mediastnicas no presentarn convergencia vascular. sto se conoce como el
signo de la convergencia hiliar.
Otro signo semiolgico a tener en cuenta,
til sobre todo para masas que se encuentren
en la transicin toracoabdominal, es precisamente el signo toracoabdominal. Si los bordes
de la lesin se encuentran bien definidos, la
masa muy probablemente es intratorcica, ya
que la interfase entre el aire y las partes blandas delimita bien las estructuras. Por el con-
- 96 -
trario, si los bordes de la masa en vez de converger, divergen, es decir se alejan segn descienden hacia la cavidad abdominal, la lesin
probablemente presentar localizacin intrabdominal.
Por otra parte, la silueta cardaca puede presentar lobulaciones en su contorno izquierdo,
lo que se conoce como tercer mogul. Probablemente la causa ms frecuente de este signo es el crecimiento auricular izquierdo. Sin
embargo, este signo tambin puede observarse en otras entidades como el quiste pericrdico remanente tmico, anomalas vasculares, etc.
Desde el punto de vista radiolgico, las dos
caractersticas ms importantes a determinar
en una masa mediastnica son la naturaleza
vascular de la lesin y la localizacin exacta de
la misma. En este sentido, si bien es cierto que
las lesiones mediastnicas por extensin pueden ocupar ms de un compartimento, es til
determinar en cul se encuentran predominantemente, ya que este detalle permitir acotar el diagnstico diferencial de dichas lesiones. Por ejemplo, es conocido que cualquier
masa localizada en el mediastino posterior en
un nio tiene una gran probabilidad de corresponderse con una lesin de origen neurognico.
Exploraciones complementarias como la resonancia magntica (RM) y, sobre todo la tomografa computerizada, (TC) permitirn caracterizar y correlacionar con la radiografa simple de trax cualquier signo equvoco de ensanchamiento mediastnico. Asimismo, en determinadas circunstancias, fundamentalmente en las que se sospeche afectacin de estructuras vasculares, la realizacin de una angiografa o incluso un angio-TC o angio-RM
permitir realizar un diagnstico correcto.
1. Masas del mediastino anterior
Una vez confirmada la presencia de una masa mediastnica, el siguiente aspecto a valorar,
es la localizacin exacta de la misma. Las masas mediastnicas se suelen identificar en las
radiografas de trax y generalmente no se precisan estudios complementarios para determinar la localizacin de las mismas. Sin embargo, en situaciones en las que las masas
mediastnicas son de pequeo tamao y presentan una localizacin central, podr requerirse un estudio de TC, ya que pasan desapercibidas en los estudios torcicos simples
(Figura 3).
Figura 3: Timoma. TC tras contraste intravenoso. Lesin

homognea, bien definida en mediastino anterior. Paciente
con miastenia gravis. La radiografa de trax era normal. El
estudio de TC se realiz para descartar la existencia de
timoma.
Las masas que se localizan en el mediastino anterior se conocen como las 4 T, que
hacen referencia al bocio endotorcico, timoma, teratoma y linfoma (tiroides, timoma, teratoma y terrible linfoma). Adems de estas
masas, otras posibles lesiones que tambin
pueden localizarse en el mediastino anterior
son los aneurismas, lipomas o almohadillas
grasas epicrdicas e higromas qusticos o linfangiomas (Tabla 1).
El mediastino anterior presenta adems, una
porcin superior, donde se localizan las lesiones conocidas como masas de la apertura torcica. La apertura torcica o surco superior,
es la regin del trax superior limitada por la
primera costilla Las lesiones de esta localiza-
- 97 -
gunos pacientes pueden referir disnea o incluso, disfagia. As, estas masas se extienden
a travs del surco torcico superior, por delante de la trquea, provocando la desviacin
de la misma hacia el lado contralateral. En TC
el bocio presenta densidad alta y bordes lisos,
bien definidos, en continuidad con la glndula tiroides. Tras la administracin de contraste intravenoso se aprecia un intenso realce de
la masa, debido fundamentalmente a dos causas: la captacin vida por parte de la glndula del yodo administrado con el contraste
por parte de la glndula, y la intensa vascularizacin de la misma. Ocasionalmente podrn
observarse calcificaciones groseras o reas
qusticas en el interior de la lesin (Figura 4).
TABLA I. MASAS DEL MEDIASTINO ANTERIOR

Masas tiroideas
- Bocio endotorcico
- Tiroiditis
- Carcinoma
Masas tmicas
- Timoma
- Timolipoma
- Quiste tmico
- Hiperplasia tmica reactiva
- Tumor carcinoide tmico
- Linfoma tmico
- Carcinoma tmico
Linfoma
Tumores de clulas germinales
- Teratoma
- Seminoma
- Coriocarcinoma
- Tumor del seno endodrmico
- Carcinoma de clulas embrionarias
Tumores mesenquimales
- Lipoma
- Leiomioma
- Hemangioma
- Liposarcoma
Figura 4: Bocio endotorcico. TC. Aumento de tamao de la

glndula tiroides con presencia de calcificaciones grumosas,
amorfas.
Hernia de Morgagni
cin suelen manifestarse como masas cervicales. Ocasionalmente los pacientes pueden
referir sntomas obstructivos debido al desplazamiento y compresin de las estructuras
de la va area superior.
Las lesiones ms frecuentes del surco superior son las masas tiroideas, los linfangiomas y las adenopatas debidas a linfoma.
Las masas de origen tiroideo casi siempre
se manifiestan como masas palpables en la
regin cervical. No es infrecuente que un porcentaje de pacientes con bocio cervical, tiroiditis o carcinoma de tiroides presenten cierto
grado de crecimiento endotorcico. Estas lesiones generalmente se descubren de forma
casual en las radiografas de trax, aunque al-
En el caso de los nios, el hallazgo de una

lesin de caractersticas radiolgicas similares
al bocio endotorcico es compatible con un
higroma qustico o linfangioma. El linfangioma
se debe a la existencia de canales linfticos dilatados y la forma qustica del mismo (higroma qustico) ocurre caractersticamente en determinadas cromosomopatas, como en el sndrome de Turner y el sndrome de Down.
Adems del bocio endotorcico y del linfangioma, la presencia de masas localizadas la
apertura torcica obliga a descartar otras posibles etiologas, como las adenopatas palpables tanto laterocervicales como supraclaviculares, muy frecuentes en pacientes con linfoma.
- 98 -
En el ngulo cardiofrnico derecho es frecuente la presencia de almohadillas de grasa

epicrdica, sobre todo en aquellos pacientes
con tratamiento corticoideo crnico y en pacientes obesos. El diagnstico radiolgico no
suele plantear dudas significativas ya que generalmente la almohadilla de grasa epicrdica
presenta una densidad intermedia entre la densidad de partes blandas del corazn y la densidad aire de los pulmones. En aquellos casos
en los que el diagnstico no sea evidente, se
podr realizar un estudio de TC, ya que sta
permite caracterizar con gran fiabilidad la grasa (-30UH). Otras lesiones que pueden localizarse en el ngulo cardiofrnico derecho son
la hernia de Morgagni y el quiste pericrdico.
La causa ms frecuente de una lesin bien
definida localizada en la porcin central del mediastino anterior es el timoma. De hecho, el timoma es la segunda neoplasia mediastnica
primaria en frecuencia en los adultos, despus
del linfoma. La edad media en el momento del
diagnstico es de entre 45 y 50 aos. El timoma caractersticamente se acompaa de
otras entidades nosolgicas incluyendo la miastenia gravis y otras enfermedades de etiologa
autoinmune, como la aplasia clulas rojas, la
hipogammaglobulinemia y el sndrome de Cushing. Se ha descrito que alrededor del 10-30%
de los pacientes con miastenia gravis presentan un timoma en el mediastino anterior y que
alrededor del 30-60% de los pacientes con timoma padecen o desarrollarn en su evolucin miastenia gravis.
Desde el punto de vista radiolgico, el timoma se manifiesta como una masa de partes
blandas redonda u ovalada y de contornos
bien definidos, en ntimo contacto con el esternn y con el resto de las estructuras adyacentes (Figura 5). A pesar de este ntimo contacto, el timoma no provoca invasin de dichos rganos, de manera que generalmente
puede observarse un plano de separacin entre las distintas estructuras. As, la contigidad
del timoma con la pared torcica y con los rganos mediastnicos adyacentes no es un dato definitivo de invasin local. La invasin tu-
Figura 5: Timoma. TC tras contraste intravenoso. Masa de

partes blandas redonda u ovalada, de contornos bien
definidos, en ntimo contacto con el esternn.
moral a travs de la cpsula es rara. La invasin local ocurre ms frecuentemente en la

pleura, el pulmn y el pericardio y es conocida la tendencia a diseminar en forma de goteo a las porciones ms declives de la cavidad pleural.
El timolipoma es una infrecuente neoplasia
tmica, est compuesta por grasa y restos de
tejido tmico normal. El contenido adiposo se
demuestra con facilidad en los estudios de TC.
Los quistes tmicos pueden tratarse de lesiones congnitas o adquiridas. Los quistes tmicos adquiridos se dan generalmente en pacientes que han sufrido toracotomas previas
y en aquellos pacientes con enfermedad de
Hodgkin, ya tratados.
Histolgicamente los tumores carcinoides
del timo son tumores neuroendocrinos, originados de las clulas de la cresta neural. Estas
lesiones suelen ser muy pequeas en el momento del diagnstico y radiolgicamente son
muy difciles de diferenciar del timoma, aunque tienden a mostrar mayor agresividad. As,
no es infrecuente que un paciente con tumor
carcinoide tmico presente un sndrome de vena cava superior por obstruccin de la misma.
Adems, al ser un tumor productor de corticotropina, los pacientes pueden sufrir un sndrome de Cushing. Por otra parte, debe subrayarse que el sndrome carcinoide no es muy
frecuente.
- 99 -
La hiperplasia tmica reactiva se debe a un

crecimiento anormal del timo que, por otra parte, no presenta otras anomalas llamativas. Esta entidad se da generalmente en nios y ocurre como efecto rebote en respuesta a episodios de estrs o inmunosupresin prolongada
(estado postquimioterapia, tratamiento corticoideo, etc.).
El linfoma tmico se debe a la afectacin del
timo por el subtipo esclerosis nodular de la enfermedad de Hodgkin. El diagnstico se sugiere en aquellos casos en los que adems se
observen adenopatas en otras localizaciones
mediastnicas (Figura 6).
Figura 7: Teratocarcinoma. (A, B): TC tras contraste

intravenoso. Masa irregular, agresiva, de densidad
heterognea que en su crecimiento rodea y afecta a los
grandes vasos mediastnicos.
Figura 6: TC. Linfoma tmico. Masa de partes blandas de

bordes bien definidos en paciente con enfermedad de
Hodgkin. El paciente presentaba adems adenopatas
laterocervicales y retroperitoneales.
El carcinoma tmico es muy difcil de distinguir del timoma invasivo desde el punto de vista radiolgico. Histolgicamente sin embargo,
el carcinoma tmico es un carcinoma escamoso, que presenta figuras de mitosis. Es frecuente que en el momento del diagnstico el
carcinoma tmico haya invadido el pulmn o el
mediastino adyacente.
Los tumores de clulas germinales incluyen
teratomas, seminomas coriocarcinomas, carcinomas de clulas embrionarias y tumores del
seno endodrmico. Es preciso sealar que el
diagnstico de neoplasia mediastnica maligna de clulas germinales es un diagnstico de
exclusin (Figura 7). Antes de realizar este diag-
nstico, se debe excluir que la afectacin mediastnica no sea debida a manifestacin metastsica a distancia.
El teratoma es el tumor benigno de clulas
germinales ms frecuente del mediastino. Generalmente afecta a nios y adultos jvenes y
se manifiesta como una masa localizada en el
mediastino anterior que presenta distintos componentes en su interior, tanto de origen ectodrmico, como mesodrmico o endodrmico
(grasa, calcio, etc.). El subtipo ms frecuente
es el teratoma qustico maduro.
Radiolgicamente los teratomas son muy similares a los timomas. Se presentan como lesiones ovales y de bordes bien definidos.
El linfoma (Hodgkin o no-Hodgkin) es la neoplasia mediastnica primaria ms frecuente
en los adultos. La enfermedad de Hodgkin
afecta al trax en el 85% en el momento de su
presentacin, siendo muy caracterstica la afec-
- 100 -
tacin de los ganglios linfticos del mediastino superior (esclerosis nodular) (Figura 8). De
hecho, en aquellos casos en que se observen
adenopatas mediastnicas sin afectacin concomitante del mediastino superior, se debe
pensar en otras posibilidades distintas al linfoma. Como ya se ha comentado, adems de
los ganglios linfticos, la enfermedad de Hodgkin tambin puede afectar al timo (linfoma tmico).
Figura 9: Enfermedad de Hodgkin. (A, B): Trax PA y L. En la

radiografa posteroanterior de trax el linfoma se manifiesta
como una masa lobulada, de bordes bien definidos. En las
radiografas en proyeccin lateral, sin embargo, el linfoma
caractersticamente presenta mrgenes mal definidos,
probablemente debido a la invasin de estructuras
adyacentes y a la afectacin de mltiples ganglios linfticos.
Figura 8: Enfermedad de Hodgkin subtipo esclerosis

nodular. Paciente mujer joven con masa en mediastino
anterior, homognea, de bordes bien definidos.
El linfoma no-Hodgkin afecta al trax en el

momento del diagnstico nicamente en el
40% de los casos y slo el 10% de los pacientes presentarn enfermedad limitada al
mediastino. Esta afectacin mediastnica generalmente implica presencia de adenopatas
hiliares y de adenopatas localizadas en el mediastino medio.
En la radiografa posteroanterior de trax
el linfoma se manifiesta como una masa lobulada, de bordes bien definidos, localizada en el mediastino anterior. En las radiografas en proyeccin lateral, sin embargo,
el linfoma caractersticamente presenta mrgenes mal definidos, probablemente debido a la invasin de estructuras adyacentes
y a la afectacin de mltiples ganglios linf-
ticos (Figura 9). Con el tratamiento pueden

objetivarse cambios internos en los ganglios
linfticos afectos, de manera que podrn observarse reas qusticas o incluso calcificaciones.
La TC y la RM se han empleado como tcnicas para monitorizar la respuesta del linfoma al tratamiento. En estudios de RM se puede distinguir el tumor recurrente de la fibrosis
residual que se produce como consecuencia
del tratamiento. En general, la aparicin de reas de alta intensidad de seal en imgenes potenciadas en T2 a los seis meses del tratamiento debe considerarse recurrencia de la
enfermedad (Figura 10).
- 101 -
TABLA II. MASAS DEL MEDIASTINO MEDIO
Adenopatas
- Idiopticas
- Malignas
- Inflamatorio-infecciosas
Quistes derivados del intestino anterior-mesoteliales
- Quiste broncognico
- Quiste pericrdico
Hernias diafragmticas
- Hernia de hiato
- Hernia traumtica
Neoplasias de trquea y bronquios principales
Lesiones vasculares
- Arteriales
- Venosas
Lesiones esofgicas
Figura 10: Paciente con antecedentes personales de linfoma

tratado. Acude a revisin. (A): TC tras contraste intravenoso.
Masa en mediastino anterior, sin cambios respecto a
estudios previos. (B, C): RM potenciada en T1 y T2.
Hiperintesidad de seal en secuencias potenciadas en T2, lo
que sugiere actividad de la lesin, es decir, persistencia de
enfermedad.
2. Masas del mediastino medio

La afectacin del mediastino medio es debida
a patologa por afectacin adenoptica (paratraqueal y peribronquial), lesiones vasculares, tumores primarios y quistes de duplicacin (Tabla 2).
Las causas benignas de adenopatas del mediastino medio incluyen las infecciones, la sar-
coidosis y la enfermedad de Castleman. Sin

embargo, la mayora de las masas adenopticas del mediastino medio son malignas y representan metstasis de carcinomas pulmonares, de neoplasias malignas extratorcicas
o de linfomas. A su vez, la mayor parte de la
masas observadas en la radiografa simple de
trax en pacientes afectos por una neoformacin broncopulmonar primaria central est en
relacin con la existencia de adenopatas metastsicas.
El carcinoma broncopulmonar primario es la
causa ms frecuente de afectacin ganglionar
metastsica en mediastino medio (Figura 11).
La radiografa simple de trax permite diagnosticar esta entidad, si bien es cierto que no
es infrecuente que la nica manifestacin visible sea precisamente las adenopatas mediastnicas y que el tumor primario no se detecte
en el estudio simple (carcinoma microctico de
pulmn). La manifestacin radiolgica del carcinoma microctico de pulmn puede ser similar a la del linfoma. Los grupos ganglionares
que se afectan con mayor frecuencia son el paratraqueal y la ventana aortopulmonar.
- 102 -
B
Figura 12: Enfermedad de Hodgkin. TC tras contraste
intravenoso. Presencia de adenopatas en mediastino medio
(grupo paratraqueal derecho).
Figura 11: Paciente fumador con sintomatologa

constitucional y hemoptisis. (A): Trax PA. Lesin pulmonar
perifrica asociada con aumento de la sombra hiliar
ipsilateral. (B): TC tras contraste intravenoso. Masa pulmonar
y adenopatas mediastnicas, compatible con neoformacin
broncopulmonar primaria metastsica.
tnicas pueden ser el resultado de la diseminacin linftica de tumores abdominales, como el tumor de clulas renales y los tumores
gastrointestinales, de la afectacin por va hematgena, como en el cncer de mama o en
el melanoma, o debido a la extensin directa
tumoral, como ocurre en el cncer de tiroides
(Figura 13).
En cuanto a las lesiones inflamatorio-infecciosas, cabe mencionar la tuberculosis, dada
su importancia epidemiolgica actual. En la tu-
Otra de las causas ms frecuentes de adenopatas en el mediastino medio es la enfermedad o linfoma de Hodgkin, frecuentemente asociado a afectacin del mediastino anterior (Figura 12). El linfoma representa alrededor del 20% de todas las neoplasias mediastnicas en adultos. En gran parte de los pacientes las adenopatas son bilaterales, pero
asimtricas.
La leucemia linfoctica puede producir adenopatas intratorcicas, sobre todo confinadas
al mediastino medio e hilios pulmonares.
Las metstasis adenopticas de neoplasias
extratorcicas pueden producir adenopatas
mediastnicas con o sin metstasis pulmonares. En estos casos, las adenopatas medias-
Figura 13: Paciente con antecedentes de carcinoma de

clulas renales. TC tras contraste intravenoso. Adenopatas
mediastnicas de origen metastsico.
- 103 -
berculosis primaria pueden aparecer tanto adenopatas mediastnicas como hiliares, con frecuencia asociadas a una consolidacin del espacio areo. Las adenopatas como hallazgo
nico se observan en nios y en adultos jvenes. La resolucin del proceso conlleva a la
calcificacin de las adenopatas y a la formacin de granulomas pulmonares. Por otra parte, los abscesos pulmonares de origen bacteriano pueden asociarse a adenopatas reactivas. Asimismo, pueden tambin observarse
adenopatas en infecciones de origen vrico,
como en la mononucleosis infecciosa o en la
neumona sarampionosa.
La sarcoidosis generalmente presenta un aspecto radiolgico tpico, con afectacin bilateral y simtrica de las adenopatas hiliares y
de las localizadas en el mediastino medio, predominantemente, del grupo paratraqueal izquierdo y derecho. Estas caractersticas permiten diferenciar la sarcoidosis del linfoma y
de las metstasis. Se ha descrito que la afectacin adenoptica mediastnica sin presencia
de adenopatas hiliares en un paciente con sarcoidosis debe conducir a una nueva valoracin del diagnstico inicial. Al contrario de lo
que ocurre en el linfoma y en las adenopatas
de origen metastsico, en la sarcoidosis las
adenopatas no tienden a coalescer.
Los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) pueden presentar
adenopatas mediastnicas debidas a la propia enfermedad. Sin embargo, en el caso de
que se observe una afectacin generalizada
de los ganglios linfticos mediastnicos, deber determinarse si existe alguna otra causa sobreaadida, como infeccin por micobacterias
atpicas, linfoma o sarcoma de Kaposi.
Por otra parte, determinadas neumoconiosis, entre las que se incluyen la silicosis y la neumoconiosis de los trabajadores del carbn, pueden causar adenopatas tanto hiliares como
mediastnicas. En estos casos, las adenopatas generalmente aparecen asociadas a alteraciones pulmonares, por afectacin del intersticio parenquimatoso, o como masas pulmonares. En los estadios ms evolucionados las ade-
nopatas pueden llegar a calcificarse, como resultado de la reaccin granulomatosa.

Desde el punto de vista radiolgico, las adenopatas localizadas cerca de los hilios pulmonares pueden mostrar apariencia de masa
lobulada. La presencia de mltiples masas mediastnicas bilaterales que distorsionan la interfase entre el pulmn y el mediastino indica
la existencia de adenopatas.
En el caso de existir una adenopata nica,
la manifestacin radiolgica es la de una masa elongada y lobulada en vez de un aumento de densidad esfrico, como consecuencia
de afectacin de ms de una cadena ganglionar en sentido vertical.
Los estudios de TC se realizan principalmente
para confirmar un hallazgo patolgico en la radiografa de trax o para evaluar un paciente
en el que existen sospechas de afectacin mediastnica a pesar de presentar una radiografa de trax normal, como ocurre en el caso de
la enfermedad de Hodgkin. La TC permitir
detectar correctamente pequeas masas mediastnicas, de manera que podr realizarse la
estadificacin tumoral con mayor exactitud.
En el caso de las neoplasias, adems de la
afectacin mediastnica, puede observarse atelectasia y/o neumonitis obstructiva acompaante.
En TC se consideran ganglios linfticos aumentados de tamao (adenopatas-adenomegalias) aquellos que presentan un dimetro
menor, en el eje corto, superior a 10 mm. Sin
embargo, en muchas ocasiones, los estudios
de TC sern incapaces de distinguir la benignidad o malignidad de las adenopatas empleando nicamente criterios de tamao. En
este sentido, la RM tampoco ha tenido xito
en la caracterizacin de las adenopatas. La
capacidad multiplanar de la RM permite, no
obstante, detectar adenopatas con mayor fiabilidad que los estudios de TC, en la cadena
ganglionar subcarinal y en la ventana aortopulmonar. Ambos grupos ganglionares son paralelos al eje axial, y por tanto, estn ms sujetos a artefactos de volumen parcial en los estudios de TC. Argumentos en contra de la RM
- 104 -
establecen que la escasa resolucin espacial

de esta tcnica conduce a falsos positivos, ya
que la RM no puede distinguir entre un grupo
de ganglios de tamao normal y un nico ganglio aumentado de tamao.
Adems de determinar el tamao de las adenopatas, la TC aporta informacin acerca de
la densidad de estos ganglios, incluyendo la
existencia o no de calcificaciones, la hipervascularizacin y la necrosis central.
Las calcificaciones ganglionares centrales
son muy frecuentes en pacientes que han padecido una infeccin tuberculosa. Las calcificaciones perifricas, o en cscara de huevo,
aparecen en procesos como la sarcoidosis o
la silicosis. De esta manera, la calcificacin en
las adenopatas generalmente se da en casos
de procesos benignos, si bien es cierto que
en determinadas ocasiones, pueden observarse calcificaciones en adenopatas debidas
a metstasis de adenocarcinoma. Los ganglios hipervascularizados se relacionan con la
sarcoidosis y la enfermedad de Castleman o
con metstasis de tumores carcinoides, tiroides, rin y carcinoma microctico de pulmn.
La necrosis central dentro de las adenopatas
aparece en infecciones por micobacterias (caseum) o en el caso de metstasis de carcinomas escamosos (cabeza y cuello), seminomas
y linfomas.
Como ya se ha comentado, otra de las aplicaciones de los estudios de TC es la de realizar un estadiaje preciso de las adenopatas mediastnicas, lo que adquiere una gran importancia en la planificacin del tratamiento y en
el pronstico de la enfermedad. De esta manera, la TC puede servir como gua para obtener muestras citolgicas mediante la puncinaspiracin con aguja fina o podr indicar la necesidad de la realizacin de una broncoscopiamediastinoscopia en los casos en que las adenopatas no sean accesibles al abordaje percutneo guiado por TC (Figura 14).
Dentro de las alteraciones vasculares, cabe
sealar el aneurisma como primera entidad a
descartar ante un paciente con ensanchamiento mediastnico de probable origen vas-
Figura 14: Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de

masa mediastnica.
cular. De hecho, los aneurismas pueden localizarse en el mediastino anterior, medio o posterior. La rotura de un gran vaso se suele manifestar como un ensanchamiento mediastnico difuso.
Los quistes broncognicos congnitos son
el resultado de una divisin anmala del rbol
traqueobronquial durante su desarrollo embriolgico. Desde el punto de vista radiolgico puede resultar difcil distinguir los quistes
broncognicos de los entricos atendiendo a
su localizacin y aspecto.
La mayora de los quistes broncognicos
congnitos se originan de la trquea o de los
bronquios principales, adyacentes a la carina.
Estas lesiones son asintomticas, aunque debido a la compresin extrnseca que pueden
producir en su crecimiento, no es infrecuente
que los pacientes refieran disfagia, disnea o sibilancias. Rara vez puede producirse una fstula con la va area o con el esfago.
Desde el punto de vista radiolgico, los quistes broncognicos se manifiestan como masas de partes blandas, de densidad homognea y bordes redondeados, localizadas en el
espacio subcarinal o paratraqueal (Figura 15).
Ocasionalmente puede observarse una fina
calcificacin de las paredes del quiste, lo que
indica la naturaleza qustica de la lesin mediastnica.
- 105 -
B
Figura 15: Quiste broncognico. TC tras contraste
intravenoso. Masa de partes blandas, de densidad
homognea y bordes redondeados, localizada en el espacio
subcarinal.
La TC es la tcnica de eleccin para el diagnstico del quiste broncognico ya que permitir caracterizar el contenido interno de la
masa. As, una lesin de paredes finas, densidad interna lquida y que no capta tras la administracin intravenosa de contraste, confirma la naturaleza benigna de la lesin. Densidades superiores a 40 UH sugieren una lesin
de caractersticas slidas, con contenido interno de tipo mucinoso o hemorrgico.
Los quistes pericrdicos tienen su origen en
el pericardio parietal y generalmente se localizan en el ngulo cardiofrnico anterior derecho. En estudios de TC se observa una masa de caractersticas qusticas, unilocular, adyacente al corazn (Figura 16).
Los tumores primarios del mediastino medio
son raros. En este apartado se incluyen lesiones del esfago, el carcinoma primario de trquea y el mesotelioma. El carcinoma primario
de trquea rara vez puede diagnosticarse en
una radiografa de trax convencional, ya que
inicialmente se presenta como una lesin nodular irregular de pequeo tamao, que deforma levemente las paredes de la trquea. El
mesotelioma aparecer como masa mediastnica en los casos en que el tumor se origine
en la cara medial del pulmn, en la pleura mediastnica.
Figura 16: Quiste pleuropericrdico. (A, B): Trax PA y L.

Masa en mediastino medio de bordes bien definidos. (C): TC
tras contraste intravenoso. Lesin homognea, bien definida,
localizada en el ngulo cardiofrnico derecho. La masa
presenta densidad liquido y es avascular.
Entre las anomalas esofgicas que pueden

manifestarse radiolgicamente como masas
del mediastino posterior se deben incluir el carcinoma, los tumores esofgicos benignos (leiomioma), los divertculos por pulsin, las varices esofgicas y la hernia del hiato. El carcinoma de esfago generalmente es sintomtico cuando es visible en una radiografa de trax y se manifiesta como ensanchamiento me-
- 106 -
diastnico, alteracin morfolgica del receso

acigoesofgico y desviacin traqueal. El estudio de TC permitir realizar un adecuado estadiaje de la enfermedad, al determinar la relacin con las estructuras anatmicas adyacentes y mostrar la existencia de adenopatas
y metstasis a distancia.
El leiomioma es el tumor esofgico primario
que con mayor frecuencia se manifiesta como
masa mediastnica, afectando al tercio inferior
del esfago. La ausencia de dilatacin esofgica por encima de la masa es un signo til
para distinguir el leiomioma del carcinoma.
Los divertculos esofgicos por pulsin tambin pueden manifestarse como masa mediastnica, con nivel hidroareo.
Las varices esofgicas se presentan como
una masa retrocardaca, periesofgica, en un
paciente con hipertensin portal.
La hernia de hiato es una causa muy frecuente de masa del mediastino posteroinferior
y se produce debido a una separacin de las
cruras diafragmticas. La localizacin ms caracterstica de la hernia de hiato es a la altura
del hiato esofgico, manifestndose, en la radiografa de trax en ortosttico, como una
masa retrocardaca, de bordes bien definidos
y nivel hidroareo.
3. Masas del mediastino posterior
El grupo ms numeroso dentro de las masas del mediastino posterior est constituido
por los tumores neurognicos, ms frecuentes en pacientes jvenes. Estos tumores se
clasifican en funcin del tejido del que derivan,
de manera que los que nacen de las races
nerviosas intercostales dan lugar al schwannoma y neurofibroma, los que tienen origen en
los ganglios simpticos son el neuroblastoma,
el ganglioneuroma y el ganglioneuroblastoma
y aquellos derivados de las clulas paraganglionares forman el quemodectoma y el feocromocitoma (Tabla 3).
Los schwannomas y neurofibromas tienen
su origen en la cubierta de tejido conectivo que
rodea a las estructuras nerviosas perifricas,
TABLA III. MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR

Tumores neurognicos
- Nervios perifricos intercostales
- Ganglios simpticos
- Clulas paraganglinicas
Quistes derivados del intestino anterior
- Quiste entrico
- Quiste neuroentrico
Lesiones vertebrales
Otros
- Meningocele torcico lateral
- Pseudoquiste pancretico
- Hematopoyesis extramedular
es decir, estn formados por elementos celulares derivados de las clulas de Schwann. Estos tumores constituyen el grupo ms frecuente
dentro de los tumores neurognicos y generalmente son tumores benignos que afectan a
pacientes que se encuentran entre la tercera
y cuarta dcada de la vida. Su prevalencia es
mayor en pacientes con neurofibromatosis y,
en estos casos, existe mayor tendencia a la
malignizacin.
Los neurofibromas nicamente pueden distinguirse de los schwannomas desde el punto de vista histolgico, ya que presentan cpsula y contienen neuronas. Los schwannomas
rara vez presentan cpsula y no contienen elementos neuronales.
En la radiografa simple de trax los neurofibromas o schwannomas aparecen como masas redondas u ovaladas, de localizacin paravertebral (Figura 17). Los neurofibromas forman un ngulo agudo con respecto a la columna vertebral, lo que permite diferenciarlos
de los tumores originados de los ganglios simpticos. En TC estas lesiones presentan caractersticas similares, pudiendo incluso observarse erosin del cuerpo vertebral adyacente a la costilla (Figura 18). La presencia de
ensanchamiento del orificio intervertebral es
muy caracterstica del neurofibroma, que adquiere una disposicin en reloj de arena.
- 107 -
ticas celulares intermedias, al estar compuestos por tejido conectivo, clulas ganglionares
maduras y clulas pequeas, redondas e indiferenciadas, como las del neuroblastoma (Figura 19).
Figura 17: Tumor neurognico. Trax PA. Ensanchamiento

mediastnico por masa de localizacin retrocardaca en
paciente joven.
Figura 19: Ganglioneuroblastoma. TC tras contraste

intravenoso. Masa periartica, heterognea, localizada en el
mediastino posterior.
Figura 18: Neurofibroma. TC. Lesin ovalada de localizacin

paravertebral, de bordes bien definidos. No se observan
erosin sea ni otros signos que indiquen invasin sea.
Los tumores originados de los ganglios simpticos son principalmente los neuroblastomas, los ganglioneuromas y los ganglioneuroblastomas. Los neuroblastomas son tumores
malignos, con gran capacidad de presentar
metstasis en el momento del diagnstico. Generalmente afectan a nios menores de cinco
aos. Los ganglioneuromas son tumores benignos y poseen, al igual que los schwannomas, tejido conectivo maduro. Afectan a pacientes adolescentes y adultos jvenes. Los
ganglioneuroblastomas presentan caracters-
Radiolgicamente, los tumores originados

de los ganglios simpticos se presentan como masas homogneas localizadas en el mediastino posterior. La disposicin espacial es
en sentido vertical, ahusada. Es frecuente encontrar, adems, afectacin de las estructuras seas adyacentes, con erosin sea en
casos de tumores benignos de crecimiento
lento, e invasin y destruccin sea en los tumores malignos. La presencia de calcificaciones internas es un dato til para diagnosticar
estos tumores (Figura 20).
Los paragangliomas tienen su origen en las
clulas paraganglinicas de la ventana aortopulmonar y en el mediastino posterior. Los quemodectomas, o paragangliomas no funcionantes se encuentran con mayor frecuencia
en la ventana aortopulmonar y los feocromocitomas o paragangliomas funcionantes, en el
mediastino posterior. Desde el punto de vista
radiolgico, estos tumores son indistinguibles
del resto de los tumores neurognicos.
- 108 -
perplsica que se ha expandido por fuera de

los arcos costales posteriores y de los cuerpos vertebrales.
La hernia de Bochdalek suele contener grasa peritoneal y, ocasionalmente, pueden herniarse estructuras intrabdominales como hgado, rin, asas de intestino delgado o colon.
El pseudoquiste pancretico herniado al mediastino posterior suele presentar un derrame
pleural acompaante. Asimismo, otras lesiones de origen primariamente retroperitoneal,
como las metstasis de los tumores testiculares, tambin pueden manifestarse como masas del mediastino posterior.
Figura 20: Ganglioneuroma. TC. Masa de origen

neurognico, bien definida, con calcificaciones internas.
Las adenopatas, al igual que en el mediastino anterior y medio, son una causa frecuente de masas del mediastino posterior. Las dos
etiologas ms comunes de adenopatas en
esta localizacin son el tumor broncopulmonar primario y el linfoma. Las adenopatas mediastnicas posteriores aisladas se observan
prcticamente slo en pacientes con linfoma
no Hodgkin. Asimismo, se han descrito casos
de sarcoidosis con afectacin adenoptica en
esta localizacin.
Dentro del grupo de los procesos inflamatorios-infecciosos, cabe destacar aquellos con
origen en la columna dorsal, como el absceso paravertebral, generalmente de etiologa tuberculosa. En el estudio radiolgico se observa una lesin que afecta al disco intervertebral
y se extiende hasta las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales adyacentes.
Como consecuencia de esta lesin se producir una deformidad en la caja torcica por
compresin de los cuerpos vertebrales (mal
de Pott). La espondilitis infecciosa se distingue de los procesos neoplsicos vertebrales
en que el centro de la masa paravertebral se
encuentra en el lugar de mxima destruccin
sea.
La hematopoyesis extramedular se manifiesta como formacin qustica intrasea y masa de partes blandas lobulada, de localizacin
paraespinal, representando mdula sea hi-

(Tabla 4)
1. Estructuras vasculares
La arteriosclerosis es una enfermedad de
gran prevalencia, de predominio en pacientes
de edad avanzada. Radiolgicamente esta entidad se manifiesta como calcificacin de la
pared arterial y tortuosidad o elongacin de
los vasos afectos. Los pacientes con hipertensin arterial severa o incluso aquellos paTABLA IV. ENSANCHAMIENTO MEDIASTNICO
DIFUSO
LOBULADO
Adenopatas
Masa tmica
Tumor de clulas germinales
Neurofibromatosis
Lesiones vasculares
LISO
- 109 -
Lipomatosis mediastnica
Infiltracin tumoral
Hemorragia mediastnica
Procesos inflamatorios-infecciosos (mediastinitis)
cientes con estenosis valvular artica presentan, muy frecuentemente, dilatacin de la aorta ascendente. Adems de conocer esta caracterstica, en aquellos pacientes ancianos
con arteriosclerosis generalizada en los que se
observe un ensanchamiento mediastnico difuso de probable origen vascular se deber
determinar si dicho ensanchamiento se debe
nicamente a elongacin artica o, si por el
contrario, es debido a un aneurisma o incluso
a una diseccin de la misma.
La diseccin de aorta se produce como consecuencia de una rotura (flap) de la ntima, con
despegamiento de la misma con respecto a la
media y adventicia vascular. De esta manera,
la sangre fluye a lo largo de la falsa luz, pudiendo permanecer contenida en la misma (hematoma intramural) o, por el contrario, progresar distalmente (diseccin completa) (Figura
21). De esta manera, la radiografa simple de
una diseccin de aorta torcica presentar un
ensanchamiento mediastnico difuso asociado
con aumento de tamao de la aorta ascendente y del cayado artico. Generalmente, en
Figura 21: Diseccin artica. TC tras contraste intravenoso.

El estudio muestra doble luz artica, con flap intimal irregular
en el interior de la misma. Se asocia con derrame pleural
ipsilateral.
los casos de diseccin artica los contornos

de la pared artica se encuentran mal definidos y no es infrecuente observar adems, un
aumento de partes blandas de localizacin lateral a la capa ntima vascular que se encuen-
tra calcificada. Es frecuente objetivar derrame

pleural y/o pericrdico concomitante.
El estudio torcico mediante TC tras la administracin de contraste intravenosos y/o la
realizacin de una arteriografa permitir correlacionar los hallazgos encontrados con los
observados en el estudio radiolgico simple.
Estas tcnicas, adems de diagnosticar la causa del ensanchamiento mediastnico difuso,
proporcionan una informacin inestimable en
cuanto a la localizacin y extensin de la afectacin vascular, de manera que el cirujano podr planificar la intervencin quirrgica de manera ptima.
2. Traumatismos
La causa ms frecuente de hemorragia mediastnica es la lesin de los vasos mediastnicos
por un traumatismo torcico cerrado o penetrante. A su vez, una de las causas ms frecuentes de traumatismo torcico cerrado es
aquella que se produce como consecuencia de
una deceleracin rpida en los accidentes de trfico. En estos casos, no es infrecuente objetivar
una rotura artica a nivel del ligamento arterioso.
Los signos radiolgicos de la hemorragia mediastnica secundaria a una rotura artica incluyen: ensanchamiento mediastnico difuso
(>8.5 cm), relacin anchura del mediastino /
anchura del trax (>25%), presencia de una
amplia banda paratraqueal derecha (>5 mm),
desviacin de la trquea hacia la derecha y
existencia de derrame pleural.
Adems de la aorta, otra causa frecuente de
hemorragia mediastnica de origen vascular es
la afectacin traumtica de la arteria mamaria
interna y de la vena cava superior. Las fracturas de los arcos costales y las fracturas vertebrales y esternales se asocian frecuentemente a hemorragia mediastnica.
Otras causas de hemorragia mediastnica de
origen no vascular incluyen la colocacin de
catteres centrales, la hemodilisis crnica y
la vasculitis postradioterapia.
La radiologa simple en la hemorragia mediastnica muestra un ensanchamiento focal o difuso
- 110 -
del mediastino que borra los contornos mediastnicos normales. As, el mediastino aparece con un
contorno liso, convexo hacia fuera. Puede observarse adems, derrame pleural concomitante como consecuencia de la extensin de la sangre mediastnica al espacio pleural. La TC mostrar ensanchamiento mediastnico difuso con ocupacin
del mismo por una densidad de partes blandas
con un alto coeficiente de atenuacin (sangre).
Otra causa frecuente de ensanchamiento

mediastnico difuso debido a agentes infecciosos es aquella relacionada con enfermedades granulomatosas como la tuberculosis, o
la coccidiomicosis. En el caso de la tuberculosis, la manifestacin mediastnica ms frecuente de esta enfermedad es la presencia de
adenopatas calcificadas.
5. Lipomatosis mediastnica
3. Neoplasias
Generalmente, la afectacin neoplsica del mediastino se suele manifestar como una masa nica, bien definida. No obstante, en casos de afectacin metastsica ganglionar por linfoma, seminoma o por un carcinoma broncopulmonar
primario poco diferenciado, no es infrecuente observar un ensanchamiento mediastnico difuso.
En el caso del linfoma mediastnico tratado,
aunque los signos radiolgicos pueden llegar
a ser incluso muy similares a aquellos con los
que debut la afectacin neoplsica, la lesin
puede corresponderse realmente con un estado fibroso residual. Como ya se ha comentado, en estos casos, ser la RM, con sus distintas secuencias potenciadas en T1 y T2, la
que permitir caracterizar la lesin, determinando si existe tumor viable o no en el seno
de dicha masa mediastnica.
La lipomatosis mediastnica es una causa

frecuente de ensanchamiento mediastnico di-
4. Infecciones
El origen del ensanchamiento mediastnico
difuso de etiologa infecciosa es muy diverso.
Adems de deberse a la extensin y progresin mediastnica de abscesos de otra localizacin (subfrnico, nasofarngeo, pseudoquiste
de pncreas), existen otras posibles etiologas como la rotura esofgica espontnea, la
perforacin en relacin con la realizacin de
estudios endoscpicos, la rotura traqueal, etc.
En algunas ocasiones, las infecciones mediastnicas pueden manifestarse inicialmente como
un enfisema mediastnico que evoluciona hacia
un rea mal definida de inflamacin local, o pudiendo incluso formarse un absceso (Figura 22).
Figura 22: Absceso. (A): Trax PA. Ensanchamiento

mediastnico difuso en paciente intervenido. Refiere dolor
torcico, disnea y fiebre en picos. (B, C): TC tras contraste
intravenoso. Lesin mal definida, heterognea, con captacin
perifrica de contraste y pequeo derrame pleural
acompaante. Se observan burbujas de gas en el interior de
la lesin. Es compatible con absceso. (D): Esofagograma
con bario. Se observa fistulizacin y fuga del contraste en el
tercio inferior del esfago.
- 111 -
Cushing. Por otra parte, hasta en un 50% de

los casos no se encuentra ningn trastorno
asociado.
Los signos radiolgicos que permitirn el diagnstico son la presencia de contornos lisos de
las lneas pleurales y la existencia de una almohadilla grasa epicrdica prominente. Si la
cantidad de grasa es importante, el mediastino puede incluso llegar a presentar mrgenes
lobulados. La trquea generalmente se encuentra localizada en su sitio, a diferencia de
otras entidades que cursan con ensanchamiento mediastnico difuso, en las que se observa desplazamiento de la misma (Figura 23).
La TC permitir realizar un diagnstico de
certeza debido a la capacidad propia de la tcnica para distinguir la grasa de otras estructuras con densidad de partes blandas. De hecho, en los estudios de TC se observar presencia de abundante grasa, homognea y no
encapsulada, que ensancha el mediastino.
RADIOLOGA DEL TRAX

POSTOPERADO
1. Cambios postquirrgicos
Figura 22: Absceso. (A): Trax PA. Ensanchamiento
mediastnico difuso en paciente intervenido. Refiere dolor
torcico, disnea y fiebre en picos. (B, C): TC tras contraste
intravenoso. Lesin mal definida, heterognea, con captacin
perifrica de contraste y pequeo derrame pleural
acompaante. Se observan burbujas de gas en el interior de
la lesin. Es compatible con absceso. (D): Esofagograma
con bario. Se observa fistulizacin y fuga del contraste en el
tercio inferior del esfago.
fuso y generalmente tambin se asocia a acumulo de material lipdico en otras reas de la

economa humana.
La lipomatosis mediastnica es una entidad
benigna y asintomtica que se caracteriza por
depsito excesivo de grasa en el mediastino
y puede considerarse una variante de la normalidad. Sin embargo, la lipomatosis mediastnica se da fundamentalmente en aquellos pacientes con obesidad exgena, corticoterapia
prolongada o en pacientes con sndrome de
Las resecciones pulmonares que se realizan

con mayor frecuencia en aquellos pacientes
candidatos a ciruga oncolgica pulmonar son
la lobectoma, la reseccin atpica o reseccin
en cua y la neumonectoma.
Las radiografas de trax realizadas durante
los primeros das del postoperatorio inmediato tras una lobectoma no suelen presentar un
desplazamiento mediastnico manifiesto, observndose nicamente cambios postquirrgicos en la pared costal, generalmente a nivel
de la quinta costilla. Los estudios tardos mostrarn signos de prdida de volumen del lbulo resecado, simulando una atelectasia completa. Sin embargo, no es infrecuente que el
parnquima pulmonar remanente ocupe el espacio del lbulo resecado y puede resultar difcil determinar los cambios postquirrgicos,
llegando incluso a ser imperceptible la lobectoma.
- 112 -
en el caso de la lobectoma, tardamente el estudio torcico puede resultar normal.

Existen diversos tipos de neumonectoma, segn la indicacin quirrgica. Desde el punto de
vista radiolgico los signos postneumonectoma son similares en todos los casos. En el postoperatorio inmediato tras una neumonectoma,
el espacio postneumonectoma presenta escaso lquido y abundante cantidad de gas, sin que
exista desplazamiento mediastnico alguno. Con
el paso de los das, el gas se reabsorbe poco
a poco y es sustituido por lquido, observndose entonces, un nivel hidroareo. Pasadas
unas 2-3 semanas el gas se reabsorbe completamente, observndose entonces un espacio postneumonectoma ocupado por lquido.
De esta manera, el mediastino se ir desplazando gradualmente hacia el rea quirrgica y
el parnquima pulmonar remanente. El pulmn
contralateral, sufrir una hiperinsuflacin compensadora, con la consiguiente herniacin transmediastnica (Figura 24).
Los estudios torcicos obtenidos durante el
seguimiento mostrarn desplazamiento del
mediastino hacia el lado sano debido a los
Figura 23: Lipomatosis mediastnica. Paciente con obesidad

mrbida. (A, B): Trax PA y L. Lneas pleurales de contornos
lisos, con almohadilla grasa epicrdica prominente.
Obsrvese que la trquea se encuentra localizada en su sitio.
(C): TC. Presencia de gran cantidad de grasa pericrdica,
compatible con lipomatosis mediastnica.
En las resecciones lobares atpicas, o resecciones en cua, la radiografa simple de trax no muestra signos tpicos de colapso completo de ningn lbulo determinado, y nicamente llama la atencin la prdida de volumen
de parte del parnquima. Al igual que ocurre
Figura 24: Neumonectoma derecha. Trax PA. Cambios

postquirrgicos tras neumonectoma derecha tras reseccin
de carcinoma pulmonar y toracoplastia por fstula
broncopleural. Desplazamiento mediastnico hacia el rea
quirrgica e hiperinsuflacin compensadora del parnquima
pulmonar remanente, con la consiguiente herniacin
transmediastnica.
- 113 -
cambios baritricos que se producen a lo largo del ciclo respiratorio. A su vez, la evolucin
postquirrgica de una neumonectoma conlleva la obliteracin y desaparicin del espacio
postneumonectoma en un tercio de los pacientes, la cual depende en gran medida de la
hiperinsuflacin del pulmn sano. A su vez, el
espacio postneumonectoma disminuye de volumen en situaciones en las que el espacio
postquirrgico residual es menor. La mayora
de los pacientes en los que se ha realizado una
neumonectoma presentar cierto componente
de espacio postneumonectoma, generalmente
relleno de lquido.
de atelectasias laminares. Ocasionalmente estas reas pueden sobreinfectarse, apareciendo una bronconeumona, con reas de consolidacin focal.
En el postoperatorio reciente el hemotrax
se produce como consecuencia de afectacin
y rotura de vascularizacin arterial de origen
sistmico, generalmente ramas de arterias
bronquiales, El hemotrax presenta una rpida evolucin hacia la ocupacin del espacio
postneumonectoma. El diagnstico se realiza
fcilmente mediante la clnica, la exploracin
fsica, los datos de laboratorio (anemia) y la TC,
ya que la sangre presenta un coeficiente de
atenuacin elevado (Figura 25).
2. Complicaciones postquirrgicas
La morbilidad general de la ciruga torcica
mayor se encuentra entorno al 20 y 30% para la lobectoma y la neumonectoma, respectivamente. La mortalidad de esta ciruga tampoco es desdeable (5-10%) y suele ser debida ms frecuentemente a infecciones postquirrgicas, empiema y fstula broncopleural
y tromboembolismo pulmonar.
Las dos complicaciones precoces ms urgentes y por ello, ms importantes de detectar en estadios evolutivos precoces ya que conllevan una alta morbimortalidad, son la torsin
pulmonar y la hernia cardaca. La herniacin
del corazn hacia la izquierda se manifiesta
como arritmias, hipotensin arterial y shock
hemodinmico. La herniacin derecha provocar un sndrome de vena cava superior, por
compresin de la misma. La radiografa simple de una torsin pulmonar mostrar una configuracin hiliar anormal.
Las complicaciones precoces ms frecuentes son la atelectasia, el hemotrax, el quilotrax, el edema y la neumona. Otras complicaciones tempranas incluyen la contusin, la
fstula broncopleural y el empiema.
La atelectasia es la complicacin postquirrgica ms frecuente y es debida a la impactacin de tapones mucosos generalmente secundaria a escasa movilidad diafragmtica. La
manifestacin radiolgica ms frecuente es la
Figura 25: Hemotrax. Trax PA. Cavidad postlobectoma

superior izquierda con nivel hidroareo. La TC demostr la
existencia de sangre en el interior de la cavidad.
El edema postquirrgico puede evolucionar

hacia un sndrome del distrs respiratorio del
adulto, lo que se asocia a una alta mortalidad.
El diagnstico precoz ser decisivo en estos
casos.
La fstula broncopleural es una complicacin
precoz relativamente frecuente, sobre todo en
aquellos pacientes sometidos a neumonectoma derecha. Generalmente aparece hacia el final de la primera semana de la intervencin quirrgica y se relaciona con radioterapia preoperatoria o ligadura subptima de arterias bronquiales. Si esta complicacin se objetiva antes
- 114 -
de los tres primeros das posteriores a la ciruga,

se deber sospechar un problema de la sutura
quirrgica. La manifestacin radiolgica de la fstula broncopleural es la de un desplazamiento
mediastnico hacia el lado sano con la inspiracin (generalmente se observa este desplazamiento con la espiracin) y retraso en el relleno
de lquido del espacio postneumonectoma.
Una de las posibles complicaciones de la fstula broncopleural es el desarrollo de un empiema que a su vez, se podr cronificar (Figura 26). Los estudios torcicos muestran un
desplazamiento mediastnico hacia el lado sano y en TC el borde mediastnico del espacio
postneumonectoma aparecer convexo, en
contra de lo que cabra esperar.
Por ltimo, entre las complicaciones precoces cabe sealar la hernia pulmonar, como
consecuencia de la toracotoma y del empleo
de tubos de drenaje. El diagnstico generalmente se estable por TC al demostrarse parnquima pulmonar normal por fuera de la pared torcica.
Existen dos complicaciones tardas predominantes: la recidiva tumoral y el sndrome postneumonectoma.
La recidiva neoplsica puede manifestarse
en diversas localizaciones, como la anastomosis quirrgica, la pleura parietal, o incluso
como adenopatas metastsicas. La tcnica
diagnstica de eleccin en estos casos es la
TC, ya que permitir identificar correctamente la neoformacin broncopulmonar. Sin embargo, al igual que ocurre en otras regiones
anatmicas, la TC presenta grandes limitaciones en la valoracin de los cambios postquirrgico y frecuentemente es incapaz de diferenciar cambios secundarios a fibrosis de una
recidiva tumoral. En este sentido, el PET es
una tcnica diagnstica muy til al estudiar no
tanto la anatoma morfolgica, sino la actividad metablica de la lesin.
El sndrome postneumonectoma se presente
meses o aos despus de la intervencin quirrgica, sobre todo del pulmn derecho. Generalmente afecta a nios y se manifiesta como infecciones pulmonares recurrentes, disnea y estridor. El parnquima pulmonar remanente queda comprimido entre las estructuras
anatmicas adyacentes, provocando imposibilidad para la expansin completa del parnquima sano. El tratamiento consiste en la recolocacin de los distintos elementos mediastnicos.
ANOMALAS DE LA PARED TORCICA
Figura 26: Empiema crnico. (A): Trax proyeccin lateral.

Lesin cavitada, irregular, delimitada por la cisura en paciente
con antecedente de fstula broncopleural secundaria a
reseccin pulmonar. (B): TC tras contraste intravenoso.
Lesin con base de implantacin pleural, burbujas de gas y
captacin perifrica de contraste. Se acompaa de derrame
pleural bilateral.
1. Partes blandas
Existen dos anomalas fundamentales de las
partes blandas torcicas en radiografas posteroanteriores, que pueden cursar con hiperclaridad del hemitrax afectado: la ausencia
- 115 -
congnita del msculo pectoral y los estados

tras mastectoma radical. El sndrome de Poland asocia anomalas costales, ausencia unilateral del msculo pectoral mayor y sindactilia ipsilateral, con o sin aplasia de la glndula
mamaria ipsilateral.
Adems de estas dos entidades cabe mencionar otras anomalas de las partes blandas
de la pared torcica. Los abscesos de la pared torcica se presentan como masas subcutneas dolorosas. La afectacin de la pared
torcica se manifiesta en las radiografas simples como reas de densidad mal definida. La
TC tras la administracin de contraste intravenoso muestra captacin perifrica de contraste, con realce en anillo.
Las neoplasias benignas ms frecuentes de
la pared torcica son los lipomas y aparecen
como masas circunscritas, bien definidas, de
densidad grasa. Los hemangiomas se diagnostican por la presencia de flebolitos y de canales vasculares en el interior de la lesin.
Las neoplasias con origen en las partes blandas de la pared torcica incluyen los fibrosarcomas y los liposarcomas. Constituyen masas de
partes blandas que provocan destruccin sea.
2. Elementos seos
2.1. Costilllas
Las muescas costales se producen ms frecuentemente en la porcin inferior de las costillas, debido al paso de estructuras vasculares y nerviosas (Figura 27). En este sentido,
una de las causas ms caractersticas de
muescas costales inferiores y simtricas es la
coartacin artica, distal al origen de la arteria subclavia izquierda. El aumento de flujo en
las arterias intercostales erosiona el borde inferior de las costillas adyacentes.
Los neurofibromas intercostales mltiples
son la causa de origen no vascular ms frecuente de muescas costales inferiores.
Las muescas costales superiores se dan en
situaciones de parlisis, lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide.
Figura 27: Muescas costales. Trax PA. Irregularidad del

contorno inferior de las costillas, en este caso, de etiologa
idioptica.
Las anomalas congnitas costales ms frecuentes son las fusiones costales, las costillas bfidas y
las costillas supernumerarias (Figura 28). Otra anomala comn es la costilla cervical, que nace del
cuerpo de la sptima vrtebra cervical. Aunque generalmente cursa de manera asintomtica, la costilla cervical puede ser la causante del sndrome del
estrecho torcico superior, por compresin de la arteria o vena subclavia, o del plexo braquial.
La fractura costal aguda se objetiva como
una radiotransparencia fina, lineal, o como una
solucin de continuidad, con alteracin de la
alineacin y escalonamiento de distintos arcos
costales. Las fracturas costales en fase de curacin muestran la formacin de callo seo.
Figura 28: Costilla torcica. TC. Hallazgo incidental en nio

de tres aos de edad.
- 116 -
Adems de las causas descritas, diversas lesiones no neoplsicas como la displasia fibrosa monosttica, el granuloma
eosinfilo, los hemangiomas y los tumores
pardos del hiperparatiroidismo pueden provocar alteracin de la morfologa costal (Figura 29).
Figura 30: Condrosarcoma. TC. Lesin destructiva,

relativamente bien definida en arco costal anterior derecho.
Presenta calcificaciones amorfas en su interior.
2.2. Cartlagos costales

La osificacin de los cartlagos costales es
frecuente. En los varones, caractersticamente la osificacin afecta a la periferia del cartlago, mientras que en la mujer se osifica la parte central, observndose una extensin continua desde la costilla hasta el esternn.
2.3. Clavcula
Figura 29: Hemangioma costal. (A): Trax PA. Lesin

hiperdensa proyectada sobre parrilla costal izquierda en
paciente con hemangiomatosis. (B): TC. Lesin calcificada
dependiente de un arco costal anterior del lado izquierdo.
Entre las neoplasias hay que destacar el osteocondroma, el condrosarcoma, el mieloma

mltiple y las metstasis, estas ltimas, ms
frecuentemente lticas (Figura 30).
La afectacin costal relacionada con procesos inflamatorios-infecciosos se desarrolla generalmente por extensin, por contigidad de
una infeccin de la columna vertebral, del espacio pleural o del parnquima pulmonar (tuberculosis, actinomicosis).
La anomala congnita ms frecuente con

afectacin clavicular es la disstosis cleidocraneal. Entre las enfermedades sistmicas
que afectan a las clavculas cabe sealar la artritis reumatoide y el hiperparatiroidismo. En la
artritis reumatoide se observa un afilamiento
distal caracterstico de las clavculas, mientras
que en el hiperparatiroidismo se objetiva un
extremo distal irregular y ensanchado. Otra lesin caracterstica de la clavcula es la osteomielitis, que se observa con mayor frecuencia
en los pacientes usuarios de droga por va parenteral.
2.4. Escpula
El sndrome de Klippel-Feil es una anomala
congnita que asocia elevacin e hipoplasia
escapular, fusin de vrtebras cervicales, cifoescoliosis y anomalas costales. La escpu-
- 117 -
la alada consiste en una escpula desplazada

hacia arriba con respecto a su posicin normal y con la parte posterior separada de la pared torcica.
2.5. Columna dorsal
En los estudios torcicos pueden observarse anomalas congnitas de la columna dorsal, como la hemivrtebra, la espina bfida, la
vrtebra en mariposa y la escoliosis, semejando masas mediastnicas (Figura 31). Los
trastornos adquiridos incluyen los aplastamientos vertebrales, bien sean metastsicos
o por osteoporosis, los osteofitos, que pueden simular masas mediastnicas, y la osteomielitis vertebral.
2.6. Esternn
La esternotoma media es la anomala esternal que se observa con mayor frecuencia
en los estudios torcicos. En el periodo postoperatorio precoz es frecuente la existencia
de un hematoma retroesternal, que se suele
resolver espontneamente. Sin embargo, es
importante detectar posibles complicaciones
de la esternotoma media, como la osteomielitis, que se debe sospechar ante la presencia
de aire, masa de partes blandas y destruccin
sea del esternn (Figura 32). El estudio de TC
permitir determinar si existe mediastinitis asociada.
Figura 31: Escoliosis. (A, B): Trax PA y L. Importante

escoliosis que provoca ensanchamiento mediastnico
semejando la existencia de una masa. La proyeccin lateral
descarta la presencia de lesiones mediastnicas o
pulmonares.
Figura 32: Osteomielitis del esternn. (A, B): Paciente

intervenido de patologa cardaca. Present dolor
retroesternal e importante fiebre. Fistulografa que pone de
manifiesto una lesin de partes blandas, irregular, que
afectando al esternn, se extiende por detrs del mismo a lo
largo de la cicatriz quirrgica.
En el pectus excavatum el esternn se encuentra desplazado hacia la pared torcica y

las costillas protruyen por delante del esternn. Esta entidad puede asociarse con enfermedades como el sndrome de Marfan o la escoliosis congnita. En la radiografa posteroanterior de trax se observa un desplazamiento
hacia la izquierda de la silueta cardaca y un
borramiento del contorno cardaco derecho,
que no debe confundirse con una consolidacin neumnica (Figura 33).
- 118 -
trut (intervencin tipo Cabrol). Tendencia a la

hipodinamia por problema osteomuscular de
extremidades inferiores. Revisiones peridicas
dentro de la normalidad.
La paciente acude a Urgencias presentando dolor torcico interescapular agudo, de una
hora de evolucin. El dolor comenz de forma
brusca, como si de una pualada se tratara
y presenta carcter migratorio.
Refiere frialdad de partes acras.
Exploracin fsica
T.A: 160/90. Mal estado general. Paciente

nerviosa y sudorosa. Palidez de piel y mucosas. Latido carotdeo rtmico y simtrico. Fenotipo Marfan. Ingurgitacin yugular (+). Trax: Cicatriz quirrgica de esternotoma media. Escoliosis. Ruidos de prtesis rtmicos.
Soplo protomesosistlico I/IV propio de la prtesis. Auscultacin pulmonar: disminucin del
murmullo en bases. No se observan signos de
taponamiento cardaco.
Figura 33: Pectus excavatum. (A, B): Trax PA y L.

Alteracin de la morfologa de la caja torcica, con el
esternn desplazado hacia la pared torcica. En la radiografa
posteroanterior de trax se observa un desplazamiento hacia
la izquierda de la silueta cardaca y un borramiento del
contorno cardaco derecho.
El pectus carinatum consiste en un desplazamiento hacia delante del esternn, observndose un aumento de la claridad del espacio retroesternal.
Las fracturas esternales postraumticas frecuentemente se asocian con lesiones de los
grandes vasos, por lo que la mortalidad es alta en estos casos.
Exploraciones Complementarias
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Eje horizontal. Crecimiento auricular izquierdo. Hipertrofia ventricular izquierda con cambios en la
repolarizacin.
Radiografa de trax (Figura 34). Se compara con la radiografa de trax obtenida mes y
medio antes (Figura 35).
Estudio de TC simple y tras la administracin
de contraste intravenoso (Figuras 36A, 36B,
36C y 36D).
Diagnstico
Ensanchamiento mediastnico difuso en relacin con diseccin de aorta tipo I De Bakey.
CASO CLNICO
Paciente de 62 aos de edad. Diagnosticada de sndrome de Marfan e insuficiencia artica severa. Fue intervenida en septiembre de
1991 practicndosele cambio de la vlvula artica y de aorta ascendente por un injerto valvulado con prtesis de Bjork modelo Monos-
Discusin
El sndrome de Marfan es una enfermedad
congnita del tejido conectivo que se transmite de forma autosmica dominante.
- 119 -
C
Figura 34: Caso clnico.
El sndrome de Marfan se manifiesta clnicamente por afectacin esqueltica, cardioFigura 36: Caso clnico.
vascular y ocular. Los pacientes son altos y

presentan alteraciones del sistema musculoesqueltico como aracnodactilia y dolicostenomelia (extremidades largas y delgadas), y cambios en la morfologa de la caja
torcica con pectus excavatum o pectus carinatum.
La luxacin del cristalino es bilateral y se origina como consecuencia de la rotura de los
ligamentos suspensorios, provocando miopa,
desprendimiento de retina y glaucoma.
- 120 -
La afeccin cardiovascular es la causa ms

frecuente de morbimortalidad en estos pacientes. En las primeras dcadas de la vida se
desarrolla prolapso de la vlvula mitral. La debilidad inherente de la capa media de la aorta
origina una dilatacin profusa y generalizada
de la misma que puede llegar a provocar insuficiencia artica, diseccin y rotura.
La diseccin artica se produce como consecuencia de un sbito desgarro de la capa
ntima de la arteria y la consiguiente entrada
forzada de sangre a travs de una lcera en la
pared vascular, con separacin de las capas
de la misma y formacin de un canal falso por
el que transcurre la sangre. Esta va se produce entre las capas ntima y media.
De acuerdo con la extensin y el origen de
la diseccin de aorta, se puede clasificar, segn De Bakey en:
- Diseccin tipo I. Toda la aorta se encuentra afectada. Es el tipo ms frecuente.
- Diseccin tipo II. La diseccin se encuentra limitada a la aorta ascendente.
- Diseccin tipo III. La diseccin artica se
origina distal al ligamento arterioso y se pro-
longa hacia abajo pudiendo afectar a la aorta

abdominal.
El signo radiolgico ms tpico de diseccin
artica es el ensanchamiento mediastnico progresivo. La presencia de separacin entre la
calcificacin de la ntima y el borde externo de
la aorta es un signo de sugestivo de diseccin.
Otros signos que pueden observarse se deben propiamente al ensanchamiento mediastnico, e incluyen desplazamiento traqueal, desplazamiento esofgico, y ensanchamiento de
la lnea paraespinal. Adems, la existencia de
derrame pleural es sugestiva de sangrado extravascular.
El estudio de TC se debe realizar tras la administracin de contraste intravenoso. La diseccin artica se manifiesta como dilatacin
de la aorta y existencia de trombo que provoca un desplazamiento interno de la ntima. En
determinados casos puede observarse un hematoma intramural. El signo ms especfico de
diseccin artica es la existencia de un flap intimal que separa los canales falso y verdadero, a lo largo de los cules se observa paso de
contraste.
- 121 -

Cursoradiologaclnicauniversitarianavarra 090312150144 Phpapp02

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Cursoradiologaclnicauniversitarianavarra 090312150144 Phpapp02

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA en Atencin Primaria

al Diagnstico por la IMAGEN

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

Coordinadores del curso

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

yor impulso, gracias a la incorporacin de nuevas tcnicas de imagen. Algunas se basan en

Funcin del radilogo

El papel del radilogo no se reduce a la percepcin y descripcin morfolgica de la lesin.

La radiologa convencional sigue siendo la

Tabla I. FUNCIN DEL RADILOGO

Radiologa + clnica, analtica, etc.

Proyecciones pstero-anterior y lateral

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

Los motivos por los que se han establecido

2. Disminuir los efectos de la radiacin sobre

TABLA II. INDICACIONES DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX

Foto 2: Radiografa PA de trax realizada con tcnica

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

En pediatra est indicada en infecciones

Oblicua posterior derecha

Oblicua posterior izquierda

Foto 3: Radiografa oblicua posterior izquierda con

Se realiza habitualmente en proyeccin

Foto 6: Radiografa en decbito lateral con rayo horizontal.

La proyeccin en decbito lateral con

Radiografas con equipos porttiles

Las radiografas que se realizan con equipos

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

b. Permite variar las carectersticas de las

Al tratarse de una proyeccin anteroposterior, en pacientes que no pueden colaborar, el

a. Son necesarias estaciones de diagnstico y visualizacin con equipos y monitores de

Tomografa computarizada (TC)

La imagen radiogrfica es transformada

Aunque la radiografa de trax convencional

La posibilidad de analizar todo el trax en

reas del trax, contrastando la densidad

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

lada a una velocidad constante en la mesa del

TABLA III. INDICACIONES DE LA TC TORACICA

Evaluacin de invasin tumoral

Foto 8: Paciente con malformacin sea en parrilla costal

partir de los datos obtenidos en la TC; todo

Entre las caractersticas de esta tcnica

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

nm, y una velocidad que es la de la luz

TABLA V. INDICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

LAS RADIACIONES IONIZANTES

3. Foco (zona de impacto)

Tras aplicar una determinada intensidad de corriente, (mA) el

En este choque se producen los fenmenos

Generando una diferencia de potencial entre ctodo y

La radiacin interacta con la materia sufriendo

De la interaccin con el nodo, se generan fotones que

Provocan luminiscencia o fosforescencia por excitacin en determinadas sustancias, lo que se

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

chado para la obtencin de imgenes radiogrficas.

dar a diferentes niveles, aprecindose modificaciones:

La radiacin que interacta con la materia,

donde no se protega contra las radiaciones

el seguimiento de tumores, pasando por la

PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la IMAGEN EN PATOLOGA TORCICA

El diafragma en las proyecciones PA suele

chos segmentos, ya que no se ven con claridad