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Ministre de lEducation Nationale

-------------------------Universit de Bamako
----------------------Facult de Mdecine de Pharmacie
et dOdontostomatologie.

Rpublique du Mali
Un peuple- Un but- Une Foi

Anne : 2005 -2006

N*/

TITRE

MANIFESTATION ORL AU COURS


DU VIH/SIDA: CAS DU CHU
GABRIEL TOURE DOCTOBRE 2004
A OCTOBRE 2005
THSE
Prsente et soutenue publiquement le.....
devant la facult de mdecine, de pharmacie et dodontostomatologie.

PAR
Mr Adama CISSE
Pour obtenir le Grade de Docteur en Mdecine (Diplme dEtat)

Composition du jury
Prsident :
Membres :

Professeur ISSA TRAORE


Professeur MOUSSA Y. MAIGA
Docteur MOHAMED KEITA
Docteur DEMBELE AWA KEITA

Directeur de Thse : Professeur ALHOUSSEINI AG MOHAMED

Ddicaces
A ALLAH, le tout Puissant le misricordieux: ce travail est le fruit de
votre volont.
Louange toi et toute ma reconnaissance pour la vie, la sant et tous
les bienfaits que tu nous accordes en permanence.
Fasses de moi un serviteur qui respecte tes lois et celles des
hommes. Guides mes pas, encadres tous mes actes et fais de mois
un mdecin soucieux et conscient de son mtier.
Paix et salut sur le Prophte Mohamed (SAW).
A mon pre, KONIMBA CISSE: voici le rsultat de tes efforts
consentis, sois rassur de mon profond respect et de toute ma
gratitude.
A ma mre, feue SITAN TRAORE: que ton me repose en paix, ce
travail est vous. Vous m'avez toujours combl de bndictions et de
conseils, puisse ALLAH le tout Puissant vous accueillir dans sa
demeure, Amen.
A mes frres et surs: pour votre attention mon gard, je ne
saurais comment vous dire merci.
Toutes les personnes vivants avec le VIH: vivez dans l'espoir, soyez
fort dans la tte pour vous battre contre l'infection VIH/SIDA, nous
vous souhaitons prompt rtablissement courage et merci. A tous ceux
dont je n'ai pu citer le nom: je vous porte dans le cur et merci.

Remerciements
A Docteur TIMBO SAMBA KARIM, Dr TOGOLA FANTA KONIPO, Dr
LAMINE TRAORE, Dr DOUMBIA KADIATOU SINGARE: merci pour
l'enseignement reu.
A tous les internes, majors, infirmiers et GES du service d'ORL et de
Chirurgie Cervico-faciale: je vous remercie de la bonne collaboration
sans faille de tous les jours sans quoi, le sjour dans le service ne
serait qu'un mauvais souvenir. Merci encore.
A tous mes amis: JEAN PAUL, LAMINE TRAORE, DEMBELE
KOUMOU, MAMADOU SYLLA, KATILE, CISSOUMA, FANTA
DOUMBIA, KAMPO, DJIBO, SIDIBE, vous avez t d'un grand soutien.
Que Dieu consolide nos relations.

I. INTRODUCTION
Le sida ou le syndrome de limmunodficience acquise caus par
le virus de limmunodficience humaine ou VIH est un ensemble de
manifestations cliniques traduisant un dficit profond de limmunit
mdiation cellulaire.
En effet prs de 60% des patients infects par le VIH prsentent
une atteinte ORL ou cervico-faciale au cours de la maladie [8]. Une
lsion de la sphre ORL est parfois le premier motif de consultation
conduisant ainsi au dpistage srologique de linfection.
De part son expansion mondiale, le VIH/SIDA constitue un problme
majeur de sant publique dans le monde [1].
Des dfis normes continuent de dfinir le contexte dans lequel le
monde doit faire face cette pandmie.
La prise de conscience donne un nouvel lan la lutte contre ce flau
avec
- dune part lengagement de communauts entires.
- dautre part, la volont politique des gouvernements qui saffirme
[2].
Le monde scientifique ne reste pas en dehors de cette lutte. Des
quipes de chercheurs continuent de se mobiliser. Linfection est mieux
connue dans ses divers aspects et larrive des anti-rtroviraux (ARV) a
boulevers le pronostic de son volution. En ORL, le SIDA des
expressions cliniques varies et lpidmie dans son volution impose
cette spcialit un vritable challenge quant aux divers aspects de sa
pratique. La prise en charge des patients infects exige dsormais

denglober tous les niveaux leur vcu social

et leur habitudes

[3,4,5,6,7].
En effet, prs 60% des patients infects par le VIH prsentent une
atteinte ORL ou cervico-faciale au cours de la maladie [8] une lsion de
la sphre ORL est parfois le premier motif de consultation [9,10]
conduisant ainsi au dpistage srologique de linfection.
Il savre donc important que le spcialiste ORL actualise ses
connaissances pour cette infection qui au fil de son volution se dvoile
de multiples facettes.

II. OBJECTIFS
1. Objectif gnral :
Rpertorier les pathologies ORL et cervico-faciales rencontres chez les
patients vivants avec le VIH/SIDA dans notre pratique quotidienne au
service dORL et de chirurgie cervico-faciale du CHU Gabriel Tour de
Bamako au Mali.
2.Objectifs spcifiques
-

Evaluer la prvalence hospitalire des pathologies ORL au cours


de linfection par le VIH.

- Dgager les caractristiques pidmiologiques, cliniques et


volutives de ces pathologies.
- Dgager quelques aspects de leur prise en charge.
-

Situer la responsabilit et le rle du spcialiste ORL dans le


dpistage et la prise en charge de linfection VIH/SIDA.

III.GENERALITES
1) Dfinition
Le SIDA ou le syndrome de limmunodficience acquise caus par
le virus de limmunodficience humaine ou VIH est un ensemble de
manifestations cliniques traduisant un dficit de limmunit mdiation
cellulaire[11].
2) Historique du VIH/SIDA dans le monde et le Mali [12,13,14]
1952 : Premier cas probable amricain ;
1958 : Premier srum positif pour VIH priori aux Etats-Unis ;
1959 : Premier cas rtrospectif europen, un marin anglais mort en 1959
Manchester (Grande Bretagne) avait prsent un tableau clinique
vocateur du SIDA. Premier cas dinfection par le VIH identifi chez un
Zarois (actuelle Rpublique Dmocratique du Congo).
1978 : Dbut de lpidmie de Sida aux Etats Unis selon les enqutes
officielles.
1981 : Premire dfinition du Sida.
1982 : En juin : cration de la premire association de lutte contre le
Sida aux Etats-Unis, la Graymen Health Crisis .
1983 : Identification du virus VIH 1.
En septembre 1983 : premiers rsultats du test Elisa mis au point par
Christine Rouzioux et Franoise Brun-Vezinet ;
1985 : On assiste la commercialisation du premier test de diagnostic
srologique et ds fvrier de cette mme anne lactivit de la
zidovudine vis vis du VIH se confirme.
En Avril 1985 : premire confrence internationale sur le sida Atlanta
7

(Etats-Unis) ;
1986 : Identification du VIH 2.
1993 : En janvier : Nouvelle dfinition du Sida aux Etats-Unis :
classification CDC Atlanta.
1999 : VI me confrence sur les rtrovirus tenue Chicago (Etats-Unis) a
mis laccent sur limportance des tests de rsistance de routine.
2000 : Juillet XIIIme confrence internationale sur le Sida Durban
(Afrique du Sud), les laboratoires pharmaceutiques ont annonc des
mesures concrtes afin daider les pays pauvres.
2001 : XIIm CISMA Ouagadougou (Burkina-Faso).
2002 : Juillet XIVme confrence internationale sur le Sida Barcelone
(Espagne).
Au Mali le premier cas de SIDA a t identifi en 1985 lHpital
Gabriel Tour par lquipe du Professeur Aly Guindo. La premire
enqute de sroprvalence a t ralise en 1987. Elle a trouv une
prvalence de 1% dans les capitales rgionales et dans le district de
Bamako, 7% dans la population de tuberculeux soigns dans les
hpitaux et 40% parmi les prostitues des centres urbains. Diverses
tudes portant sur les IST et le SIDA tant quantitative que qualitative, ont
t effectues au Mali depuis 1987. En 1992,une seconde enqute de
sroprvalence ralise par le PNLS a donn un taux dinfection par le
VIH de lordre de 3% pour lensemble de la population sexuellement
active soit un taux de 3,4% chez les femmes et 2,6% chez les
hommes(Maiga et al. 1993).La rgion la plus atteinte tait celle de
Sikasso (avec une prvalence denviron 5% chez les femmes enceintes
et de 73% parmi les prostitues).La prvalence la plus faible a t
observe Gao et Tombouctou(2%).

Depuis 1992, de nombreuses autres tudes ont t menes sur les


IST et le VIH au Mali ; mais elles ont port sur des populations cibles
faible moyen ou haut risque dinfection et non pas sur lensemble de la
population. Cest ainsi quen 1994,une tude finance par la banque
mondiale a donn une prvalence du VIH chez les femmes enceintes de
4,4% Bamako, 4,5% Sikasso et 2,1 % Mopti et une prvalence
chez les prostitues de 55% Bamako, 72% Sikasso et 21 % Mopti.
En 1999 une tude finance par le projet sant population hydraulique
rurale (PSPHR) et ralise par le PNLS et lINRSP a montr que la
sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes taient de 3,5%
Sikasso, 3,2% Mopti et 0,6% Koulikoro.
En 2000 le PNLS avec lappui du CDC dAtlanta et de lINRSP de
Bamako a ralis une tude en vue de dterminer la prvalence des IST
et de linfection par le VIH et les comportements qui y sont associs au
sein de cinq groupes haut et moyen risques dans les rgions de
Sikasso, Sgou, Mopti, Kayes, Gao et dans le district de Bamako. Cette
tude a rvl que les vendeuses ambulantes et les courtiers constituent
des populations cibler par des actions de prvention contre les IST et
le VIH, tant leurs connaissances et expriences sont limites et leurs
comportements sont risque. Ces deux catgories de populations ont
prsent des taux dinfection par les IST suprieurs de plus de 8%
celles dautres populations tudies [13]
3. Epidemiologie :
Situation dans le Monde
Alors que lon semblait stre habitu lui au cours de ces 20
dernires annes, cest seulement maintenant que le VIH Sida se rvle
9

sous son vrai jour, savoir quil constitut pour la socit humaine une
menace sans quivalent dont les effets se feront sentir pendant des
gnrations.
On estime que 34 46 millions de personnes vivent aujourdhui
avec le VIH Sida. Plus de 20 millions de malades en sont dj morts
dont 3 millions pour la seule anne 2003.
4 millions denfants ont t infects depuis la premire apparition du
virus.
Sur les 5 millions de personnes qui ont linfection VIH en 2003,
on comptait 700 000 enfants, presque tous contamins par suite de la
transmission du Virus soit au cours de la grossesse , de laccouchement
ou pendant lallaitement.
Cest vers le milieu des annes 1990 que lpidmie a connu sa
croissance la plus explosive, tout particulirement en Afrique. En 2003,
ce continent qui ne reprsentait que 11% de la population mondiale
totale abritait les 2/3 de toutes les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
Aujourdhui, cest environ un Africain adulte sur 12 qui se trouve dans
cette situation.
En Afrique Subsaharienne et dans les Carabes, les femmes ont au
moins autant de chance que les hommes de contracter linfection. Dans
cette partie du monde, 29,4 millions de personnes vivent avec le
VIH/SIDA (soit les 2/3 des personnes infectes) reprsentant de loin la
rgion la plus touche.

10

Lpidmie constitue un frein au dveloppement de la rgion. La


prvalence chez les adultes de 15 49 ans est de 8,8% [3].
Quelques 3 ,5 millions de nouvelles infections y sont produites en
2002 et lpidmie a tu ce jour environ 24 millions dAfricains.10
millions de jeunes (entre 15 et 24 ans) et prs de 3 millions denfants de
moins de 15 ans vivent avec le VIH.
Laccs aux antirtroviraux (ARV) reste faible et les graves crises
socio-politiques dans la rgion contribuent entretenir lexpansion de
linfection.
3 .1 . Rappel sur le virus :[15,16,17]
Lagent pathogne est le virus de limmunodficience humaine
(VIH) appartenant la famille des retroviridae, caractris dans leur
structure par la prsence de transcriptase inverse.
Les VIH sont des virus acide ribonuclique (ARN) double brin. On
distingue deux sous-types :
Le VIH1 et le VIH2
Ceux-ci ont une structure commune comportant une enveloppe et une
nuclocapside constitue comportant de 80-120 nanomtre de diamtre
ayant une forme sphrique cerne par une enveloppe faite dune
bicouche lipidique ; cette enveloppe est limite entirement par une
membrane ou matrice protique.
Cette famille est compose de 3 genres distincts par des paramtres
physiogntiques et pathogniques :
Les spumavirus non pathognes pour lhomme ;
11

les oncovirus a proprits oncognes incrimins dans la gense


des lymphomes chez lhomme, et

les lentivirus auxquels appartiennent les VIH ont t


initialement identifis chez les animaux chez qui ils provoquent
des maladies volution lente. Ils possdent des proprits
cytopathognes.

3.2 .Mode de Transmission :


Transmission sexuelle :
Chez les homosexuels et les bisexuels masculins : La totalit des
tudes saccordent sur le fait que les rapports anognitaux (sodomie)
reprsentent un risque majeur de contamination. Les pratiques
rceptives prsentent le risque plus lev par rapport aux pratiques
insertives, du fait des effractions de la muqueuse anale quelle
provoquent. Le risque lors dun rapport anal rceptif avec un partenaire
contamin est compris entre 0,5 et 3% [18].
Chez les hommes et les femmes htrosexuels, le risque est
extrmement

faible au cours dun seul rapport vaginal compar

dautres agents sexuellement transmissibles (moins de 1%) mais dpend


du caractre

insertif ou rceptif donc du sexe du partenaire infect.

Selon certaines estimations le risque de contamination dans le sens


femmes-hommes a t estim 0,1%. Dans tous les cas les tudes
concluent une plus forte probabilit de la transmission dans le sens
homme-femme que dans le sens femme-homme.
Le risque de contamination est plus lev pour un stade avanc de la
maladie et pour une charge virale leve [19]. La non utilisation du
prservatif accrot considrablement ce risque. Cest l le point capital
12

sur lequel doivent insister les programmes de prvention et de lutte


contre le SIDA. En labsence de vaccin et de traitement efficace
contre cette pandmie, la fidlit, labstinence et lutilisation du
prservatif restent les seuls moyens ce jour de protection contre le
VIH.
Transmission sanguine
La transmission du virus du sida peut seffectuer par voie sanguine.
Le sang est un liquide fort pouvoir contaminant : linjection directe
de sang contamin dans lorganisme dun individu prsente un
maximum de risque.
Cest principalement le cas :
Les usagers de drogues par voies intra-veineuses,
Les hmophiles,
Les transfuss.
Plus rarement les contaminations professionnelles sobservent en
milieu de soins et/ou laboratoires ; les objets souills, chez les usagers
de drogues le risque de contamination aprs partage dune seringue
souille est de 0,67%. Chez les hmophiles la contamination tait lie
lutilisation de facteurs de coagulation, produits extraits de milliers de don
de sang dans les annes 1980 au cours desquelles ils ntaient pas
dpists.
Les techniques dinactivation virale et le dpistage obligatoire des
anticorps anti-VIH applicables ces produits depuis fin 1985 a
considrablement diminu ce risque de contamination.
Le risque professionnel est assez faible. Cela ne doit pas conduire un
relchement des efforts, ces mesures doivent tre renforces afin de
13

rduire nant la part de ce mode de transmission de linfection


VIH[19].
Transmission verticale
Beaucoup darguments convergent en faveur dune transmission
tardive en fin de grossesse voire laccouchement. La transmission se
ferait pendant le dernier trimestre in utero pour 1/3 des enfants infects
et le

jour de laccouchement pour 2/3 des cas. Le moment de la

transmission est influenc par les paramtres maternels : une mre un


stade avanc de la maladie a un risque plus lev de transmission in
utero. En priode post-natale cest uniquement par lallaitement maternel
que lenfant risque de sinfecter car la prsence du virus dans le lait
maternel a t dmontr et le risque serait plus lev en dbut
dallaitement puisque la charge virale est leve dans le colostrum.
Ensuite le taux de transmission materno-foetale du VIH1 en labsence de
thrapeutique est de 18 25% quelque soit le mode de contamination
de la mre. En ce qui concerne le VIH2 le risque de transmission
materno-foetale serait de lordre de 1%. Cette transmission est
influence par les manifestations cliniques (SIDA) ou un taux de CD4
bas ( infrieur a 200/mm3 au moment de la grossesse) et/ou une charge
virale plasmatique leve qui augmenteraient le taux de transmission.
Mais il ne semble pas y avoir de seuil en dessous duquel il n y a pas de
transmission mme pour des charges virales indtectables avec les
techniques actuelles.
En revanche la prise dAZT par la mre pendant la grossesse
(dbut du traitement entre 14 et 34

semaine) puis par lenfant les 6

premires semaines rduit le taux de transmission de 67% [20].

14

Autres modes de transmission


En dehors du sang, du sperme, des secrtions vaginales et du lait
maternel, le VIH a t isol dans de nombreux liquides : la salive, les
larmes, les urines, le liquide cphalorachidien et le liquide broncho
alvolaire. Mais la prsence du virus nimplique pas automatiquement sa
transmissibilit en raison de la faible concentration virale et de la
prsence ventuelle de composants inactivant le virus [21,22].
3.3 Situation de linfection a VIH au Mali
Depuis la notification des premiers cas de SIDA en 1985 jusquen
2001 le nombre na cess daugmenter.
Le taux de sroprvalence chez les femmes ges de 15-49 ans est de
2%. Il est suprieur aux taux obtenus chez les hommes gs de 15-59
ans, estim 1,3 %. Au niveau national, la prvalence du VIH est de 1,7
%. A ce taux, on estime que la population adulte (femmes de 15-49 ans
et hommes de 15-59 ans) qui est sropositive serait denviron 80 000
personnes (32 000 hommes et 48 000 femmes) en 2001. On remarque
que le taux de sroprvalence atteint son maximum 30-34 ans tant
chez les femmes que chez les hommes.
Il faut noter que du fait de la prcocit de lge aux premiers
rapports sexuels chez les maliennes, le taux de sroprvalence est
relativement lev 15-19 ans (1,1%) et 20-24 ans (1,6 %).
Contrairement aux femmes, le taux de sroprvalence chez les hommes
reste faible aux jeunes ges : 0,3 % 15-24 ans. Par contre, les
hommes sont plus exposs au VIH que les femmes aux ges avancs

15

(2,6 % 45-49 ans chez les hommes contre 1,0 % chez les femmes du
mme ge).
Il en ressort que le district de Bamako a le taux de sroprvalence
le plus lev (2,5 %), suivi des rgions de Kayes, Koulikoro et Sgou
(1,9 % chacune). Les trois autres rgions ont des taux infrieurs la
moyenne nationale : Mopti (1,4 %), Sikasso (1 %) et Gao, Kidal,
Tombouctou

(0,76

%).

Cette

classification

des

rgions

reste

gnralement valable aussi bien pour les femmes que pour les hommes.
Par exemple les femmes de la rgion de Sgou ont le niveau de
sroprvalence le plus lev (2,5 %) ; suivies de celle de Bamako et
Kayes (2,4 % chacune). Chez les hommes, le niveau le plus lev a t
observ Bamako (2,7 %).
On constate que le taux de sroprvalence est plus lev en milieu
urbain (2,2 %) quen milieu rural (1,5 %). On note galement que,
quelque soit le milieu de rsidence, le taux de sroprvalence est
nettement plus lev chez les femmes . Ainsi en milieu urbain le taux de
sroprvalence est de 2,5 % chez les femmes contre 1,9 % chez les
hommes ; et en milieu rural le taux est 1,9 % chez les femmes contre 1,1
% chez les hommes.
Depuis la cration du programme national de lutte contre le sida
(PNLS), une analyse des priorits ainsi quune meilleure connaissance
des ralits socio-culturelles, conomiques et politiques en rapport avec
le VIH/SIDA a permis de mettre en exergue les diffrents facteurs
favorisant la propagation de linfection dans le pays, les obstacles et les
opportunits saisir pour renforcer les mesures prventives nationales.
Cette analyse a permis dlaborer le cadre stratgique national de lutte
contre le VIH/SIDA. [13]
16

4. Manifestations en rapport avec linfection a VIH


4.1 Manifestations cliniques
Linfection au VIH se manifeste par de nombreuses infections
opportunistes, des noplasies ainsi que des lsions non spcifiques
rsultant dune diminution de limmunit.
De faon gnrale, on rapporte que les lsions buccales sont les
premires manifestations de linfection pour le tiers de personnes vivant
avec le VIH et que la prvalence combine de ces lsions est de 62 %.
Ces taux grimpent 85 % chez les individus ayant dvelopp le SIDA.
Les lsions se trouvent dans la bouche et le pharynx. Les professionnels
de sant adquatement forms peuvent souvent les dtecter et les
diagnostiquer selon leur seule apparence clinique. Les principales
manifestations sont :
La candidose buccale ;
la leucoplasie pileuse ;
le sarcome de kaposi ;
le lymphome non hodgkinien
Certaines pathologies parodontales sont troitement associes
linfection au VIH. Plusieurs de ces lsions buccales font parties des
critres de classification des stades de linfection au VIH.
Elles servent aussi trs souvent dindicateur pour dbuter ou mettre un
terme des traitements prophylactiques ou thrapeutiques et font
souvent partie des critres de slection ou dvaluation lors dessais
cliniques.
17

La candidose buccale peut affecter toutes les muqueuses


buccopharynges et se prsente sous deux aspects :
dans sa forme rythmateuse, la muqueuse affecte prend
une coloration rouge.
dans sa forme pseudo-membraneuse, la muqueuse est
recouverte de plaques blanches ou jaunes surleves qui
peuvent

se

gratter

en

laissant

voir

une

surface

rythmateuse parfois sanguinolente. Sous cette forme, elle


nuit souvent lalimentation normale de la personne atteinte,
de mme quau port de prothses dentaires amovibles. La
candidose orale doit tre soigne non seulement pour
linconfort quelle procure, mais aussi pour viter la
progression vers dautres sites.
Cette infection ncessite souvent un traitement long terme. La
candidose orale est de loin la lsion orale dont la prvalence est la plus
leve chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA puisque le tiers la
moiti dentre elles dveloppe ce type dinfection. Elle est considre
comme un prdicteur de la progression rapide vers le SIDA et du dclin
des lymphocytes T4.
-

La leucoplasie pileuse se caractrise par des lsions bilatrales


souvent surleves, dun gris blanchtre et habituellement
localises sur les bords latraux et le dos de la langue.
Gnralement asymptomatique, un traitement spcifique est
rarement indiqu moins quelle ne cause de linconfort. Malgr
son nom, ce nest pas une lsion pr-maligne mais plutt une
hyperplasie de la muqueuse buccale induite par le virus dEpstein
18

Barr. Dcrite pour la premire fois chez les homosexuels mles, la


leucoplasie pileuse a dabord t associe linfection au VIH et
considre pathognomonique de cette infection.
Parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA, sa prvalence varie de
20 %, chez les amricains sans autres symptmes de linfection au VIH,
jusqu 36 % les Tanzaniens sidens. Tout comme la candidose, elle est
un prdicteur de la progression de la maladie et de la baisse des
lymphocytes T4.
-

Le Sarcome de kaposi est une forme de noplasie affectant la


peau et les muqueuses. Avant les annes quatre vingt, cette
maladie affectait les hommes gs le plus

souvent dorigine

mditerranenne. En 1981, lapparition de nombreux cas de


sarcome de kaposi cutan ou muqueux et de pneumonie
pneumocystis carinii chez les hommes jeunes et homosexuels a
men la premire description du SIDA. Au dbut de lpidmie
du VIH le sarcome de kaposi cutan ou muqueux touchait 50 %
des homosexuels sidens alors quon ne le retrouvait que chez 5
% des sidens utilisateurs de drogues injectables et chez moins
de 1 % des sidens hmophiles. Le virus HHV8 (ou KSHV) virus
Herpes Humain 8 est reconnu comme tant la cause du sarcome
de kaposi.
Environ les deux tiers des personnes prsentant un sarcome de
kaposi buccal rapportent de la douleur, de linconfort, de la difficult
salimenter ou encore un problme desthtisme. La prvalence du
sarcome de kaposi buccal est peu connue, mais une tude rapporte
quun peu moins de 80 % des personnes vivant avec le VIH SIDA ayant

19

une ou plusieurs lsions de type sarcome de kaposi ont une de ces


lsions dans la bouche.
Le sarcome de kaposi est une condition incluse dans les critres
diagnostiques du SIDA.
Les lsions lmentaires sont des macules, des nodules, des masses
angiomateuses infiltres, le plus souvent multiples touchant :
La muqueuse buccale : vote palatine, pharynx, luette, langue et
gencives.
Les ganglions : adnopathies isoles ou associes aux nodules.
La peau : plaques et nodules violacs infiltrs prdominants aux
extrmits, souvent associes un dme ferme des membres.
Lestomac et lintestin : nodules angiomateux asymptomatiques
observs par endoscopie.
Los : lacune osseuse.
Thorax : nodules pulmonaires, pleursies, adnopathies hilaires,
plus rarement pneumopathie interstitielle.
Exceptionnellement les paupires, le cur, les surrnales, les
reins et les voies excrtrices.
Un tableau de grosses jambes infiltres est vocateur de sarcome de
kaposi. Le diagnostic est fait par la biopsie qui montre une double
prolifration vasculaire et de cellules fusiformes caractristique. Le
traitement des petites lsions (cryothrapie, lectrocoagulation, laser)
donne des rsultats temporaires.

20

Pour les formes tendues, la monochimiothrapie par vinblastine


(4mg/semaine IV) ou blomycine (3,5 mg/m2 IM J1 J2 J3 tous les 15
jours) aggrave moins limmunodpression que la polychimiothrapie
(Adreamycine plus Blomycine plus Vincristine ou Vinblastine : ABV). Il
peut amliorer le confort des malades au cours des localisations
douloureuses mais ne semble pas accrotre la survie. Linterfron alpha
recombinant (15 MU/m2/jour IM durant deux mois) permet des
remissions et quelques gurisons. Le pronostic est fonction de la masse
tumorale, de ltendue des lsions, de limmunodpression et de
lassociation aux infections opportunistes.
-

Les lymphomes non hodgkiniens se produisent frquemment


dans les conditions dimmunodpression congnitale ou acquise.
Chez les personnes infectes par le VIH, le risque de dvelopper
ces types de lymphomes est soixante fois plus lev que dans la
population gnrale. Plus agressifs et menaant que le sarcome
de kaposi, les lymphomes ncessitent de la radiothrapie, de la
chimiothrapie et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.
Dans la bouche, ils se prsentent principalement comme une
masse localise la gencive ou au palais, camouflant une
destruction osseuse.

Les lymphomes non hodgkiniens buccaux comptent pour 3 % de tous


les lymphomes chez les personnes vivant avec le VIH SIDA. Tout
comme le sarcome de kaposi, les lymphomes non hodgkiniens sont
inclus dans les critres diagnostiques du SIDA.
-

Les maladies parodontales les plus fortement associes


linfection au VIH sont :
21

lrythme gingival linaire,


la gingivite ulcro-ncrosante,
la parodontite ulcro-ncrosante.
La premire condition se prsente comme une troite bande rouge
trs caractristique le long du bord libre de la gencive. Les deux autres
conditions se manifestent par une destruction soit de la papille gingivale
dans le premier cas ou de los parodontal dans le second.
Les personnes vivants avec le VIH SIDA peuvent aussi prsenter
une gingivite marginale chronique ainsi quune parodontite, mais
limmunosuppression peut modifier lapparence clinique de celle-ci.
Souvent douloureuses et progressives, les maladies parodontales
ncessitent en gnral un dbridement des tissus ncrotiques, une
antibiothrapie, un dtartrage et un curetage des dents ainsi quun suivi
long terme.
Labsence, jusqu trs rcemment, de critres spcifiques de
classification de ces lsions empche une valuation valide de leur
prvalence[24,25,26]
4-2 Diagnostic biologique[27, 28]
repose sur la mise en vidence :
- de faon indirecte dans le srum danticorps anti-VIH (test ELISA,
immunofluorescence indirecte, western blot),
- de faon directe du virus ou dun de ses antignes.

22

Le diagnostic indirect comporte des tests de dpistage et des


tests de confirmation
Tests de dpistage :
Permettent la dtection des anticorps anti-VIH. Celle ci repose
sur la ralisation et la visualisation dune raction antigneanticorps (anticorps sriques du sujet infect et des antignes
viraux produits en laboratoire ).
La mthode de rfrence est le test dELISA
- ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) :
Est utilis pour le dpistage des anticorps. Cette mthode
est utilise en premire intention, rapide et simple mettre en
uvre et permet lanalyse des grandes sries dchantillons. Elle
est sensible mais peut manquer de spcificit (risque de fausses
positivits). Ainsi tout rsultat positif en ELISA doit tre confirm
par le western blot. Selon les antignes utiliss et les
particularits techniques, on distingue des tests dELISA de
premire, de deuxime, de troisime et quatrime gnration. Les
tests de premire et de deuxime gnration ne mettent en
vidence que des anticorps de la classe des IgG, ceux de la
troisime gnration qui constituent la majorit des tests utiliss
actuellement en routine, dtectent les IgM et les IgG.
Les tests dits de quatrime gnration, apparus en 1998
permettent la dtection combine de la protine P24 du VIH1 et
des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2, ceci raccourci la fentre de
srongativit de 5 jours

23

- Tests dits rapides


Font appel une agglutination ou une absorption du complexe sur
une membrane puis une

coloration visible lil

nu. Ils sont

facilement ralisables sans appareillage sophistiqu mais sont moins


sensibles notamment lors de la sroconversion en comparaison avec
les tests standard de troisime gnration.

Tests de confirmation
- Western blot :
Cest la technique de rfrence. Cest un test de VIH par
lectrophorse avant dtre transfr sur une membrane de
nitrocellulose. Ce test est considr comme positif sil y a prsence
danticorps dirigs contre une protine interne du Virus. Cependant
son interprtation demande une bonne exprience et les ractifs
cotent chers.

- Les autres techniques:


Sont peu utilises en pratique courante. Ce sont :
La RIPA (radio immune prcipitation assay) ;
Limmuno marquage fluorescent de surface ;
Limmunocapture cellulaire en plaque de microtitration ;
Le dosage de lantigenmie P24.
24

Le diagnostic direct :
La dtection de lantigne P24 : est essentiellement

indique aujourdhui chez le nouveau n de mre


sropositive pour le VIH1 et lors dune suspicion de
primo-infection,
Lisolement du VIH en culture de cellules : ceci se fait

sur des cellules mononucles sanguines ou du plasma


du sujet infect grce ladjonction de cellules
mononucles de donneurs sains qui servent de support
pour la multiplication virale,
La dtection des nucliques viraux,

La technique dhybridation amplifie sans amplification gnique.

25

Diagnostic de linfection VIH au Mali

Niveau de diagnostic

Nombre de

Tests pratiques

te
st
s
2 tests rapides sur goutte
CCDV

2+1

de sang et un 3eme test


(hemastrip) en cas de
discordance
2 tests rapides sur srum

Priphriques

immmunocoombs II et gnie
CSRef

2+1

II et un 3eme en cas de
discordance

check)
ELISA et 2 tests rapides

Hpitaux
Intermdiaire rgionaux

2+1

immmunocoombs

II

et

INRSP

Gnie II)
1 ELISA

CNAM

rapides(immmunocoombs

CNTS

II et Gnie II )ou 2 ELISA

CHUPG
Central

(double

2+1

CHUGT

ARV

tests

puis un autre ELISA en


cas de discordance

Dpistage
Confirmation
Patient

et

sous

1 seul test est pratiqu

indtermin

Western blot ou Inno-lia


CD4,
AgP24,
ADN
(PCR), Charge virale

26

4.3 Problmes spcifiques lies linfection VIH chez lenfant


Linfection par le VIH est lune des maladies les plus rpandues au
monde. En effet depuis sa premire description faite aux Etats Unis
dAmrique vers les annes 1980 chez les enfants de mres porteuses
de VIH ou chez les enfants ayant reu du sang ou drivs sanguins
contamins, le nombre denfants porteurs de ce virus ne cesse
daccrotre dans la population pdiatrique[29]. Cette augmentation rapide
du nombre denfants sropositifs VIH /SIDA reflte le changement
pidmiologique dfavorable dans la population adulte. LOMS estime
800 000 nouveaux cas dinfection dans le monde chez les enfants en
2002 avec 610 000 dcs dus au SIDA la mme anne ; selon le mme
organisme

90%

de

SIDA

pdiatrique

surviennent

en

Afrique

Subsaharienne. Approximativement 5,2% des personnes atteintes de


SIDA sont des enfants ayant contracts la plupart du temps par la
transmission prinatale et avec un taux de transmission verticale de
25%. Une lsion de la sphre ORL est parfois le premier motif de
consultation [30] conduisant ainsi au dpistage srologique de linfection.
Les manifestations cliniques les plus communes sont : la candidose
buccale, la lymphadnopathie, linfection respiratoire haute, les otites, les
parodontites et la sinusite. Il savre donc important quand aux
spcialistes ORL dactualiser leurs connaissances afin de mieux
satisfaire les attentes des patients. Cependant une prise de conscience
avec lengagement des communauts, la volont politique des
gouvernements qui saffirment donnent un nouvel lan la lutte contre
ce flau pandmique [31].

27

4.4 Modes volutifs


- Sur le plan clinique la frquence des consultations ultrieures
sera fonction de ltat clinique du patient (plus frquentes au stade SIDA)
et des effets indsirables.
- Sur le plan biologique : un bilan de rfrence notamment une
NFS,

glycmie,

cratininmie,

cholestrolmie,

triglycridemie,

transaminases, lipasmie la recherche dventuels effets secondaires


du traitement.
Les paramtres biologiques les plus importants sont la charge
virale et le taux de CD4.
La charge virale plasmatique doit diminuer et devenir indtectable
par les techniques les plus sensibles actuellement utilises dans les 3
6 mois qui suivent le dbut du traitement.
Llvation mdiane du taux de CD4 est de 100-200/mm 3 dans la
premire anne quand la rponse au traitement est optimale. La rponse
objective par le nombre de CD4 peut tre retarde par la rponse
virologique et les deux rponses sont parfois discordantes. Les facteurs
de mauvais pronostic sont : un taux de CD4<350/mm3 et une charge
virale>10000 copies /ml
5. Prise en charge
La dcouverte des anti-rtroviraux (ARV) a beaucoup modifi cette prise
en charge. Un atelier tenu Gore au Sngal en 2001 avait pour
28

objectif de rassembler des acteurs de la prise en charge du VIH SIDA


(professionnels de sant, de laction sociale, acteurs associatifs) ; et des
chercheurs en sciences sociales et sant publique pour tablir un bilan
et des recommandations concernant les aspects sociaux du traitement
en Afrique lheure des ARV. [32, 33, 34 ]
Cette prise en charge de linfection VIH ncessite un traitement des
affections opportunistes. Lutilisation du cotrimoxazole a montr son
efficacit

dans

la

prvention

dun

certain

nombre

dinfections

bactriennes en particulier digestives, pulmonaires et la toxoplasmose


crbrale. Elle devrait tre propose tous sropositifs partir du
moment o ils sont symptomatiques ou avec un taux de CD4<200/ mm3,
aux femmes enceintes sropositives partir du troisime mois.
Cette prophylaxie devrait tre donne le plus longtemps possible, tant
que le taux de CD4 est bas.
La

posologie

recommande

est

un

comprim

fort

dosage

(Trimthoprime : 160 mg + Sulfamthoxazole : 800 mg) par semaine et il


faut surveiller lapparition des signes dintolrance notamment cutans.
Lors de la survenue dune infection opportuniste, un traitement curatif
doit tre propos pour radiquer linfection en cours.
La tuberculose est linfection opportuniste la plus frquente en milieu
tropical. Mais en absence de prophylaxie, son traitement doit rpondre
aux recommandations du programme national de lutte contre la
tuberculose du pays concern.

29

6- Surveillance du traitement [34, 35]


Cette surveillance permettra non seulement dvaluer lefficacit du
traitement,

essentiellement

sur

des

marqueurs

biologiques

et

virologiques mais galement la surveillance clinique des effets


indisrables, laccompagnement de lobservance et son optimisation.
6.1 Prvention de la transmission
Il est primordial de prvenir linfection par le VIH au niveau individuel et
collectif. Lviction des comportements et des pratiques qui majorent le
risque de contracter le VIH (pour une personne srongative) ou de le
transmettre quelquun dautre (si la personne est sropositive)
reprsente actuellement le moyen disponible pour ralentir la progression
de lpidmie lie au VIH. Ceci restera valable pour les annes venir
en labsence dun vaccin anti-VIH efficace. Les diffrentes stratgies de
la prvention contre lpidmie du VIH sorganisent autour de trois axes
correspondant aux principaux modes de transmission de linfection.
Le prservatif :
Est la cl de la prvention de la propagation du VIH/SIDA et des
infections

sexuellement

transmissibles,

tout

comme

labstinence

sexuelle, le report du dbut de lactivit sexuelle et la fidlit mutuelle.


On estime que 6 9 milliards de prservatifs sont distribus chaque
anne soit considrablement moins que les 8 24 milliards de
prservatifs quon estime ncessaires pour que les populations soient en
mesure de se protger du VIH et des autres infections sexuellement,

30

transmissibles. En Afrique sub-saharienne seulement, le manque de


prservatifs a t estim 2 milliards par anne.
Dans le sens du progrs, il y a eu la mise au point du prservatif fminin.
Fabriqu en polyurthane, il na besoin daucune mesure de stockage
particulire et il peut tre insr dans le vagin plusieurs heures avant les
rapports et peut tre utilis avec des lubrifiants base huileuse ou
aqueuse. Pour ces raisons le prservatif fminin peut tre prcieux pour
la prvention du VIH parmi les professionnels du sexe. Les microbicides
en tant que prservatifs chimiques auto administrs pourraient offrir une
option de plus aux femmes et aux hommes qui trouvent difficiles ou
impossible dimposer lutilisation du prservatif leurs partenaires.
Les infections sexuellement transmissibles :
Dcuplent le risque de transmission du VIH au cours des rapports
sexuels non protgs. Un grand nombre de ces infections (y compris les
quatre les plus courantes dont la Syphilis, Gonorrhe, Chlamydiase et
trichomonas)

se

soignent

relativement

facilement

aux

moyens

dantibiotiques.
Le trafic de drogue :
Est un phnomne plantaire qui touche quelque 170 pays et territoires ;
10 millions de personnes dans le monde sinjectent de la drogue. On
estime que cest lAsie qui compte le plus grand nombre de cas VIH
associs la consommation de drogue injectables.
En diminuant les capacits de jugement, les drogues constituent un
obstacle lusage du prservatif et en gnral de toutes bonnes
pratiques sexuelles. Mettre fin la propagation du VIH parmi les
consommateurs de drogues injectables exige une approche globale qui
31

comprend le traitement des dpendances, la radaptation, lducation


sur le VIH-SIDA, laccs des aiguilles, des seringues striles et aux
prservatifs , des services juridiques et sociaux . Cette approche doit
aussi comprendre un soutien psychosocial.
La prvention passe galement par lintervention au niveau de la
population jeune, des professionnels du sexe, des dtenus, et des forces
armes dans le sens du changement positif du comportement et
ladoption de bonnes pratiques
6.2 Traitements antirtroviraux [36, 37,38,39]
Malgr les multiples recherches engages, aucune ne permet une
gurison complte de linfection. Les thrapies mises au point en ce jour
ne permettent que de limiter limmunodpression du sujet infect de
faon viter les infections opportunistes et donc lui permettre de vivre
avec son infection. Elles tendent concevoir linfection du VIH-SIDA
comme une maladie chronique prise en charge au long cours et
surtout pas une fatalit. Ces mdicaments sont appels des antirtroviraux(ARV) .
- Dfinition des antirtroviraux :
Les antirtroviraux sont des anti- infectieux ; antiviraux essentiellement
virustatiques agissant par inhibition enzymatique.
- Classification des antirtroviraux :
Il existe deux familles majeures dARV :
Les inhibiteurs de la transcriptase reverse (IRT) et
32

Les inhibiteurs de la protase (I.P).


Parmi les inhibiteurs de la RT on a :
Les inhibiteurs nuclosidiques de la RT et
Les inhibiteurs non nuclosidiques de la RT.

Les inhibiteurs nuclosidiques de la RT sont :


-La Zidovudine (AZT ou ZDV)
-La Didanosine (DDI)
-La Zalcitabine (DDC)
-La Stavudine (D4T)
-La Lamivudine (3TC)
-LAbacavir (ABC)

Les inhibiteurs non nuclosidiques de la RT sont :


-La Nvirapine (NVP)
-LEfavirenz (EFV)
-La delavirdine (DLV)
Les inhibiteurs de la protase sont :

La Saquinavir (SQV)
-La Ritonavir (RTV)
-La Nelfinavir (NFV)
-LIndinavir (IDV)
-LAmprnavir (APV)
-La Lopinavir/ La Ritonavir
La majorit de ces mdicaments sont dsormais disponibles en Afrique.
A linitiative de lONU/SIDA, des ngociations entre pays et laboratoires
ont permis en dbut 2001 de faire baisser les prix de la plupart des ARV.
33

Larrive des copies gnriques a rendue accessible laccs au


traitement des plus dmunis.
La stratgie thrapeutique recommande est une trithrapie associant
trois mdicaments diffrentiels et complmentaires. Lefficacit de ces
associations a t dmontre. La seule exception concerne la
transmission de la mre lenfant qui peut tre prvenue avec une
monothrapie ou une bithrapie. Les rgimes faits de trois mdicaments
complmentaires sont :
2INRT+1IPou
2INRT+1INNRT .
Lefficacit des deux types de rgimes est quivalente. Il est aussi
possible dutiliser un rgime avec 3IRTdont lefficacit est un peu
moindre mais est plus facile suivre (association des IRT dans une
mme glule propose par des gnriques des laboratoires indiens)
Actuellement ces rgimes posent deux problmes :
Dune part la faisabilit, car le nombre de prises peut tre lev et
des heures diverses et, dautre part ces mdicaments sont nombreux.
Certaines formes galniques actuelles proposes par des laboratoires
apportent une rponse partielle la question de la faisabilit, donc de
lobservance.
-Critres de prescription des ARV

34

Chaque pays dfinit ses propres critres de mise en route du traitement.


Il existe cependant des recommandations internationales qui guident la
slection des candidats la mise en route du traitement.
. Tout patient ayant une infection au VIH symptomatique quelque soit le
nombre de lymphocytes CD4 et limportance de la charge virale.
. Tout patient ayant un nombre de CD4 infrieur a 350/mm3
. Tout patient ayant une charge virale leve cest dire suprieure
30000 copies/ml en RT-PCR (reversetranscriptase polymerase Chain
reaction)
. selon les recommandations on envisagera le traitement quand : la
charge virale est intermdiaire 10000 30000 copies/ml RT-PCR et le
nombre de cellule CD4 compris entre 35O et 500/mm3.
Le traitement des patients asymptomatiques ayant une numration de
cellule CD4 suprieure 500/mm3 est en gnral report aussi
longtemps que la probabilit dapparition dun dficit immunitaire
important et dune volution clinique de linfection VIH reste faible. Le
choix de lun ou de lautre schma thrapeutique repose sur la
commodit, sur les effets secondaires et sur la prfrence du patient. De
nos jours les schmas comportent en gnral trois mdicaments do le
nom de trithrapie.
Cependant les schmas thrapeutiques sont confronts aux problmes
de rsistance des diffrentes souches virales.
La surveillance du traitement se fait par un suivi biologique et clinique.
Les paramtres biologiques les plus importants sont :
la charge virale et la numration des CD4

35

le critre virologique souhaitable est lobtention dune charge virale


plasmatique infrieure a la limite de dtection des mthodes les plus
sensibles actuellement utilises dans les 3 4 mois qui suivent le dbut
du traitement ou une diminution minimale de 1,5 2 log [de la charge
virale initiale] la fin du premier mois de traitement. La rponse
objective par le nombre de CD4 peut tre retarde par rapport a la
rponse virologique et les deux rponses sont parfois discordantes.
Dans le domaine de la recherche vaccinale des efforts apprciables ont
t raliss mme si jusquau jour daujourdhui il ny pas encore de
rsultats concluants. On distingue trois axes de recherche vaccinale :
-

le vaccin prventif : qui viterait aux personnes non infectes de


contracter la maladie

le vaccin thrapeutique : viterait aux personnes infectes


limmunodpression rapide lorigine des infections opportunistes

le vaccin nonatal : diminuerait le risque dinfection chez le


nouveau n partir de sa maman

6-3-Prise en charge psychologique et des collatraux [32,34]


La dcouverte des ARV a beaucoup modifi cette prise en charge.
Un atelier tenu Gore au Sngal en 2001 avait pour objectif de
rassembler des acteurs de la prise en charge du VIH/SIDA
(professionnels de sant, de laction sociale, acteurs associatifs) et,
des chercheurs en sciences sociales et sant publique pour tablir un
bilan de recommandation concernant les aspects sociaux du
traitement en Afrique lheure des ARV. Il n y a aucun moyen de
prvoir la raction dun individu face lannonce de sa sropositivit
au VIH. Le choc est une raction normale lannonce dune nouvelle
qui menace la vie et peut se prsenter sous plusieurs formes (colre,
36

angoisse, peur, culpabilit, dni). Lapproche psychosociale du


traitement implique de fournir une information, dapporter un soutien
psychologique, sociale et affectif, de permettre lexpression et la
discussion des sentiments ; de favoriser ltablissement ou la reprise
dune prise en charge sociale et mdicale.

7. Particularits de lobservance du traitement chez lenfant


Depuis larrive en 1996, des traitements antirtroviraux hautement
actifs, la question de lobservance est devenue un enjeu crucial pour
les patients atteints par le VIH ainsi que pour les soignants. De
nombreuses tudes ont montr limportance de lobservance comme
facteur majeur de lefficacit thrapeutique. Il est donc important
didentifier chaque rendez-vous du patient, les composantes
pouvant influer sur lobservance notamment la complexit du
traitement,

les

effets

indsirables

et,

les

facteurs

psychosociologiques.
Laccessibilit de la prise en charge de lenfant est souvent limite par
labsence ou la non disponibilit des formes pdiatriques des
traitements. Le groupe de Gore souligne que, lorsque les
mdicaments sont disponibles et que le rseau de distribution est
fonctionnel, lobservance est bonne. Ce groupe recommande que :
des

dmarches

soient

entreprises

pour

accentuer

la

disponibilit des formes galniques pdiatriques sur le


continent africain ;
lenfant soit inform de son tat de sant dans une attitude de
respect et en accord avec la famille : le moment sera choisi
suivant la maturit intellectuelle et affective de celui-ci.

37

IV- METHODOLOGIE :
1-Cadre et lieu tude
Prsentation du CHU Gabriel Toure :
Historique :
Au Mali, la premire loi qui marque la dcolonisation date de 1968
mettant fin la loi coloniale de 1958. Lunique hpital lpoque, celui
du Point G cr en 1913, fonctionnait dans des locaux rduits rservs
aux besoins exclusifs de larme et de ladministration Coloniale. Il a
fallu attendre les annes 50 pour le voir sagrandir et recevoir des
patients autochtones.
Pour rpondre aux besoins croissants des populations, la cration de
nouvelles structures hospitalires simposait. La premire ralisation
cet effet fut la transformation en 1958 de lancien dispensaire central de
Bamako en Hpital. Cette nouvelle formation inaugure le 17 fvrier
1959 a t baptise Hpital Gabriel TOURE . Cet Hpital doit son nom
la mmoire dun tudiant Malien en mdecine qui est dcd au
Sngal le 17 Juin 1934 en pleine activit lors dune pidmie de peste
svissant alors dans ce pays.
Site : Situ en plein cur du district de Bamako, le CHU Gabriel

Tour demeure la structure hospitalire la plus sollicite des trois


38

hpitaux

nationaux. Il est frquent non seulement par les

populations de la capitale, mais aussi par les patients provenant


des autres rgions du pays. En plus, il dispose de certains services
spcialiss tels que : la Pdiatrie, loto-rhino-laryngologie (O. R. L)
et la chirurgie infantile.
Son infrastructure comporte
0 Une direction
1 Un Bureau des entres
2 Un Bureau des affaires sociales
3 deux services de mdecine : mdecine gnrale (I ; II ; III)
Pdiatrie (I ; II ; III ; IV)
4 sept services chirurgicaux : chirurgie gnrale, chirurgie infantile,

traumato orthopdie, urologie, O.R.L, Gynco obsttrique et le


S.U.C (service des urgences chirurgicales).
5 1 service de radiologie
6 1 service de ranimation
7 1 laboratoire
8 1 pharmacie
9 4 boxes de consultations externes
10 1 poste de police
11 1 lingerie
12 1 cuisine
13 1 morgue
Lieu de ltude
A sa cration en 1969, le service O.R.L occupait tout ltage du btiment
abrit par le service de mdecine (ancienne pdiatrie).
lOto-rhino-laryngologie et lOphtalmologie formaient un mme service
situ dans lenceinte de linstitut dophtalmologie Tropicale de lAfrique
39

(I.O.T.A). Cet institut tait dirig par des mdecins militaires franais
spcialiss en ophtalmologie et en O.R.L.
Le taux de plus en plus croissant des patients O.R.L autochtones a incit
la cration dun service O.R.L autonome. Le vrai service O.R.L na
donc vu le jour quen 1969, date laquelle il fut dtach de
lophtalmologie
Sous la direction du premier mdecin de la spcialit O.R.L en 1969, le
service a bnfici du concours des mdecins de lassistance mdicale
Sovitique, avec des contrats renouvelables tous les 2 ans jusquen
1990.

Site : Actuellement au Mali, il existe un seul service


hospitalier O.R.L, celui du CHU Gabriel Tour et des Units
dans certaines rgions et communes de Bamako diriges par
les techniciens suprieurs spcialiss en O.R.L.

Ce service O.R.L est situ dans lenceinte de lH.G.T. Il occupe une


grande partie ltage du btiment de la mdecine gnrale.
On note son niveau :
14 4 boxes de consultations dont 3 pour les mdecins et 1 pour les
internes
15 3 bureaux pour les mdecins
16 1 bureau du major
17 1 salle dexploration fonctionnelle
18 1 bloc opratoire
19 1 salle de soins
20 1 salle de lavage
21 1 salle de garde pour les infirmiers
22 4 salles dhospitalisations de 3 lits, soit une capacit de 12 lits

Le personnel comprend :

23 6 mdecins spcialistes
40

24 4 techniciens suprieurs spcialistes en O.R.L (assistants


mdicaux)
25 1 infirmier dtat
26 2 infirmiers de premier cycle
27 3 aides soignantes : deux faisant office de secrtaires, lautre
rattache au bloc opratoire
28 1 manuvre.
En plus de ce personnel titulaire du service il y a aussi des internes, des
tudiants stagiaires, des techniciens suprieurs en formation. Le service
possde aussi

deux jours de bloc opratoire par semaine (mardi et

jeudi) et un staff hebdomadaire tous les jeudi de 8 h 9 h. Les urgences


sont assures tout moment.
2- Type dtude : Nous avons men une tude prospective
3-. Periode dtude : Ltude a t ralise doctobre 2004 octobre
2005
4- Population dtude : Ltude a port sur les patients sropositifs au
VIH, sans distinction dge, de sexe, reus en consultation externe ORL
pour des manifestations ORL diverses et qui ont accept dy faire partie.
5-Criteres dinclusion :
Nous avons inclus dans notre tude :
- des patients sropositifs pour le VIH prsentant des manifestations
ORL,confirme selon les algorithmes de dpistage en vigueur au
Mali.
6-Criteres de non inclusion :
Nous navons pas inclus dans notre tude :
41

- les patients prsentant des pathologies ORL dont la srologie au


VIH taient ngative et ceux nayant pas accept le suivi mdical.
7- Mode de recrutement
Il sagit des patients reus en consultations externe ORL et des patients
sropositifs pour le VIH adresss par dautres spcialits mdicales pour
une prise en charge adapte de la pathologie O.R.L.
8-Collecte des donnes
Les renseignements sollicits ont t recueillis sur une fiche denqute
partir des dossiers de consultation externe.
9. Analyse et traitement des donnes
Lanalyse et le traitement des donnes ont t faits sur le logiciel SPSS
version 12.
11-Considrations dontologiques et thiques
La participation ltude tait volontaire. La confidentialit tait de
rigueur ; un numro danonymat avait t assign chaque patient
recrut. Un counselling pr et post test a t effectu pour les patients
reus en consultation .
V. RESULTATS :
au terme de notre tude nous avons pu retenir 60 dossiers
1. Donnes pidmiologiques :

42

Sexe : nous avons eu 40 femmes pour 20 hommes do un sexe

ratio de 2 en faveur de femmes


.

Age

Tableau I : Rpartition des patients par classe dge


Age

Nombre

pourcentage

0-9

10

16,7

10-19

20-29

21

35

30-39

15

25

40-49

15

50-59

1,7

60-69

3,3

Total

60

3,3

100

La tranche dge de 20-29 ans a t la plus reprsente et 75% des


patients avaient un ge compris entre 20-49ans.

.
Tableau II : Rpartition des patients selon la classe dge et le sexe
Age/Sexe
0-9
10-19
20-29

Sexe masculin

Sexe fminin

4
1
5

20
5
25

6
1
16

15
2,5
40
43

30-39
40-49
50-59
60-69
70 et plus
Total

4
4
1
1
0
20

20
20
5
5
0
100

11
5
0
1
0
40

27,5
12,5
0
2,5
0
100

Chez le sexe masculin le pic de frquence se situait dans la tranche


dge de 20-49ans alors que chez le sexe fminin il sobserve dans la
tranche dge de 20-39ans.
Tableau III : Rpartition des patients en fonction de la profession

Profession

Nombre

pourcentage

Cadre suprieur

3,3

Cadre moyen

8,3

Employ bureau et/ou

8,3

Cultivateur

Mnagre

18

30

Mtier informel

15

25

lve

6,7

Sans profession

13,3

60

1OO

ouvrier qualifi

Total

Les mnagres ont constitues la couche sociale la plus reprsente.

Lieu de rsidence : 53 patients rsidaient Bamako, et 7 rsidaient

hors de Bamako.
44

Le statut matrimonial : nous avons dans notre srie quatorze

clibataires (14/60 : 23,3%), trente deux maris (32/60 : 53%) quatre


veufs (4/60 : 6,7%) et dix enfants ( 16,7%). Il ny a pas eu de
concubinage avou

Rpartition des patients selon le niveau d'instruction : vingt deux

patients nont jamais t scolariss contre vingt cinq stant arrt au


niveau primaire (25/60), dix au niveau secondaire et enfin trois ayant
atteint le niveau suprieur.

Rpartition des patients en fonction du srotype de VIH : nos

patients taient porteurs de VIH1 dans 56 cas (93%) et dans 4 cas (7%)
de VIH2. Il ny a pas eu de double infection VIH1+VIH2.

Rpartition des patients en fonction du taux de CD4 :

Un taux de CD4<200 /ml a t observ chez 37 patients (62%). Chez 20


patients, sa valeur tait comprise entre 2OO et 499/ml (33%). Dans trois
cas le taux tait suprieur 500/ml (5%).

Rpartition des patients selon le stade de l'infection VIH : nous

avons eu trois patients au stade A, vingt patients au stade B et trente


sept patients au stade C de linfection VIH/SIDA (62% des cas).

2. Donnes cliniques:

45

Dpistage VIH sur affection ORL 35 cas ; 25 patients adresss en


Consultation spcialise pour prise en charge de pathologie ORL sur
Patient VIH
Tableau IV : Rpartition des patients en fonction des motifs de
consultation
Tableau IV : Motif de consultation par groupe syndromique
Motif de consultation

effectif

Otologique
Rhinologique
Bucco-pharyngo-larynge
Cervicale
Autres*

17
7
10
9
17

Total

60

Rpartition des patients dpists VIH en ORL en fonction de leurs

antcdents immdiats (moins de un mois avant la consultation de


dpistage) :
Nous avions relev trois principaux antcdents : la sinusite maxillaire
rcidivante (10 cas), la candidose bucco-pharynge (8 cas), lOtite
moyenne en situation dchec thrapeutique (8 cas). Accessoirement
nous avions eu trois cas de parotidite, trois cas de zona facial, deux cas
dangine, un cas dabcs de la rgion sus hyodienne.

Les Pathologies ORL : Vingt trois patients taient porteurs de plus

de deux affections ORL. Vingt quatre patients portaient une pathologie


otologique isole et treize patients une affection rhinologique isole.

46

Rpartition des patients en fonction du type de pathologie

otologique :
Nous avons eu chez 24 patients des pathologies otologiques avec 4 cas
dotite externe, dix cas dotite moyenne aigue rcidivante (associe dans
deux cas une paralysie faciale priphrique et dans un cas un zona +
Paralysie Faciale priphrique) deux cas de zona avec paralysie faciale
priphrique, deux cas de surdit de perception, deux mastodites, deux
otites sro-muqueuse et un cas dotite moyenne chronique.
Dix sept de ces patients se trouvaient au stade C de linfection, quatre au
stade B et trois au stade A.

Rpartition des patients en fonction de la pathologie rhino

sinusienne : treize patients ont prsent des pathologie rhino sinusienne


avec dix cas de sinusite maxillaire, deux cas de rhinite aigue et un cas
dpistaxis.
Chez neuf patients souffrant dinfection rhino sinusienne,
linfection tait de stade C et chez 4 patients de stade B

Pathologies ORL associes :

Chez vingt trois patients, le polymorphisme dans les atteintes ORL a t


constant. La candidose buccale ainsi que les adnopathies cervicales
(poly adnopathies cervicales dans lensemble mais fermes, mobiles,
indolores avec peau en regard saine) ont t retrouvs chez lensemble
de ces patients. Chez ces mmes patients dans cinq cas il y avait une
parotidomgalie, deux patients portaient une lsion dherps labial , deux
autres une sinusite maxillaire et une otite moyenne et trois patients
portaient respectivement une ulcration buccale, un sarcome de Kaposi,
une laryngite rouge catarrhale.
Ces patients dans onze cas taient au stade C de linfection VIH et dans
12 cas au stade B.

47

3. stade volutif de la pathologie ORL


Les patients au stade A de linfection VIH se sont rtablis en moyenne
dans les deux premires semaines sous traitement.
Les Patients au stade B ont dans lensemble prsents deux tableaux :
ceux ayant dj commencs la trithrapie (12 cas) ont dans lensemble
guris et nont pas prsents de particularit volutive ; lautre tableau
constitu de huit patients a t remarquable par la persistance
danomalie otoscopique au-del de dix sept jours et de discret mouchage
purulent au-del de trois semaines. La normalisation des clichs
standard des sinus nest intervenue qu quarante jours en moyenne
chez les quatre patients prsentant une sinusite maxillaire.
Les patients du stade C ont juste bien rpondu au traitement
antifongique.

VI .COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.METHODOLOGIE

48

Le recrutement a concern les patients vus en consultations externes


ORL et les patients srologie VIH positive adresss par dautres
spcialits mdicales. Il nous a permis de recenser des patients
differents stades de lvolution de linfection. Notre mthodologie a
innov par rapport aux tudes antrieures du service ralises sur les
manifestations ORL et linfection par le VIH [40,48] en ce que le
recrutement sest fait en tenant compte de la stadification CDC dAtanta.
2. ASPECTS SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES
2.1. LE SEXE
Dans notre srie, nous avons observ une prdominance fminine. Les
mmes constatations ont t faites dans ltude de AG MOHAMED et
coll.[40]. Dans dautres tudes au Bnin et en Cote dIvoire [41,42]
ralises toujours en milieu ORL mais sur des patients hospitaliss, il a
t

rapport

une

prdominance

masculine.

Cependant

cette

prdominance fminine retrouve dans notre srie correspond au profil


pidmiologique de linfection par le VIH au Mali [EDSM III], et
lONU/SIDA rapporte en effet que globalement, deux fois plus de
femmes que dhommes sont infectes en Afrique subsaharienne[1].
Biologiquement il a t dmontr que le sexe fminin est plus vulnrable
linfection par le VIH [1,41].En Afrique, des tudes ont dmontr que
les tendances des jeunes femmes pouser des hommes plus gs
quelles augmenteraient leur risque dtre infectes[1].Par ailleurs
dautres facteurs tels lignorance en matire de sant sexuelle et
reproductive et le VIH/SIDA, la recherche de la scurit matrielle et
sociale, la stigmatisation, la non-reconnaissance des droits de la femme
et de lenfant contribuent eux aussi expliquer ces grandes diffrences
de prvalence entre les deux sexes[1,41]
49

2.2. LAGE
Le SIDA touche principalement les adultes jeunes. Ceux ci constituent la
couche sociale la plus active et utile pour le dveloppement conomique
de nos pays [1,2,43]. Nous avons constat que 75% des patients avaient
entre 20 et 49 ans. Ltude de ADJOUA et coll. en Cote dIvoire [42]
avait retrouv pour cette tranche dge une frquence de 88%. Dans la
srie de AGNILA au Bnin [41] cette frquence a t plus leve avec
95,23% des patients ayant entre 20 et 50 ans. Linfection chez les
enfants nest pas ngligeable. Selon lONUSIDA il y avait 3,2 millions
denfants de moins de 15 ans infects par le virus [1] en 2002. Notre
srie a comport prs de 17% denfants de 0-9 ans infects par le VIH.
Une tude ralise sur les manifestations O.R.L et linfection par le VIH
en milieu pdiatrique en Cote dIvoire a retrouv une prvalence de
13,29% [44].
2.3. LAGE ET LE SEXE
Nous avons constat que linfection a t frquente chez les patients de
sexe fminin plus jeunes (20-39ans) que chez les patients de sexe
masculin (30-49ans). Ce mme constat est fait par AGNILA au Bnin
[41]. Dans sa srie, il a retrouv un pic de frquence situ dans la
tranche dge de 20-39ans chez le sexe fminin alors que le sexe
masculin il sobservait entre 40-49ans. Et plusieurs tudes ont prouv
que gnralement les jeunes filles contractent leurs premiers rapports
sexuels plus tt que les garons [1,2,11,41].
2.4. LE MILIEU DE RESIDENCE
50

La plupart des tudes qui ont t menes en Afrique subsaharienne sont


unanimes sur le fait que linfection est plus rpandue en milieu urbain
[1,2,40,43]. Cependant, elle npargne pas le milieu rural.
2.5. LES GROUPES SOCIOPROFESSIONNELS
Nos observations restent alatoires ; linfection par le VIH npargne
aucune couche sociale [43]. La prdominance des femmes au foyer a
t galement observe dans ltude de AG MOHAMED. Ceci pourrait
sexpliquer par le fait quen Afrique, les femmes et les jeunes filles font
lobjet de discrimination quand leur accs lducation. Le
multipartenariat est plus facilement approuv quand il sagit des hommes
dans nos socits et pourrait aussi justifier cette prdominance.
2.6. LE NIVEAU DINSTRUCTION ET LE STATUT MATRIMONIAL
Ces items ont t introduits pour permettre damliorer et adapter les
messages ducatifs et, rendre plus efficace la prvention de linfection
dans la population atteinte. La forte prvalence retrouve chez les
maris devrait justifier limportance du counselling et la prise en charge
de linfection au niveau du couple.

2.7. LE SEROTYPE VIH RENCONTRE


Le VIH1 a t le srotype le plus retrouv dans notre srie. Il a t de
mme pour AG MOHAMED, Agnila, Tanon dans leurs sries
respectives[40,41,44]. Le VIH1 est responsable de lpidmie actuelle
51

dans le monde ; linfection par le srotype VIH2 reste faible. Nous


navons pas rencontr dassociation VIH1et VIH2.
2.8. FACTEURS DE RISQUE DE CONTAMINATION
La voie htrosexuelle reste le principal mode de contamination de
linfection

par

le

VIH

comme

le

rapportent

la

plupart

des

tudes[1,2,11,41]. La transmission de la mre lenfant a t le mode


dinfection de tous les enfants de notre srie. Aucun antcdent de
transfusion sanguine, dhomosexualit, ou de toxicomanie na t
retrouv dans notre srie .
3. ASPECTS CLINIQUES
3.1. LES DONNEES DE LEXAMEN
3.1.1.MOTIF DE CONSULTATION
La symptomatologie tait varie. Les differents motifs de consultation
sont banaux et identiques chez les patients srongatifs.
3.1.2. DELAI DE CONSULTATION
Prs de la moiti des patients ont consult tardivement donc pour des
pathologies chroniques. Ceci a rendu difficile leur prise en charge.
3.1.3. LES ANTECEDENTS ORL
Linterrogatoire a rvel lexistence dau moins un antcdent immdiat
ORL chez 58% des patients. Selon BARRY et coll.[31] de nombreuses
52

manifestations cliniques ORL peuvent tre observes au cours des


differents stades volutifs de la maladie.
3.1.4. LES MANIFESTATIONS GENERALES
Lamaigrissement, lasthnie, la fivre et, ltat gnral altr ont t
frquemment observs au cours de lexamen gnral. Ils sintgrent
dans le tableau de limmunodpression au cours de lvolution de
linfection par le VIH [45]. Cependant certaines pathologies ORL en
particulier les dysphagies saccompagnaient aussi damaigrissement.
3.1.5. LES SIGNES DACCOMPAGNEMENT ET PATHOLOGIES
EXTRA ORL ASSOCIEES
Ces differentes associations confirment les multiples localisations
possibles pouvant tre observes au cours de linfection par le VIH. Les
pneumopathies,

les

parasitoses

digestives,

la

toxoplasmose,

la

tuberculose pulmonaire sont les affections opportunistes et se sont


incluses dans la dfinition du SIDA.
3.2. LES CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES PATHOLOGIES
ORL

3.2.1. LES ATTEINTES OTOLOGIQUES


Elles sont frquentes mais on ne dcrit pas de pathologies otologiques
spcifiques au cours de linfection par le VIH [23,30,46]. Les otites
externes sont peu observes dans cette population, elles ont t notes

53

dans 4 cas/60 . Leur aspect clinique est classique. Dans le cadre dune
immunodepression svre, la survenue dune otite maligne externe
aspergillaire est craindre [3O,46,47]. Les atteintes de loreille moyenne
ont t particulirement frquentes dans notre srie. Cette frquence
est superposable celle retrouve par SACKO et coll. au Mali [48] qui
ont ralis leur tude sur des patients atteints de SIDA hospitaliss en
gastro-entrologie et ont retrouv 29%. TANON [49] dans une population
pdiatrique a not une frquence de 30,61% de cas dotite moyenne. La
frquence des otites moyennes augmenterait avec limmunodpression
et

elles seraient souvent associes des sinusites rcidivantes,

[3, 30,50,51,52]. Cette association a t retrouve chez deux patients au


stade C dans notre srie. Lotite moyenne rcidivante ainsi que lotite
sromuqueuse doivent faire penser une hypertrophie lymphode de la
trompe dEustache [30,53,54,55]. Et la frquence des pisodes dotite
sreuse ou O.S.M.devrait faire justifier la pratique dune srologie du VIH
dans le bilan tiologique [54,56]. Un cas de mastodite a t retrouv
dans notre srie. Elle a t galement rapporte dans la littrature
[23, 30]. La surdit de perception a t retrouve chez deux patients au
stade C du CDC de notre srie, associ un tat gnral altr et un
amaigrissement important. Elle sest installe de faon brutale chez lun
des patients et progressive chez lautre. La littrature rapporte leur
frquence en particulier au stade de SIDA et les deux modes de
contamination ont t dcrits [30,47]. Les causes de cette surdit sont
multiples : causes iatrogenes, atteintes mningoencphalitiques

lors

dune infection opportuniste, un lymphome[ 30,47,57].


3.2.2.LES ATTEINTES RHINOLOGIQUES
Les plus frquentes ont t les atteintes sinusiennes. Elles sont
actuellement rares chez les patients mis sous traitement antirtroviral[30]
54

mais auparavant, leur frquence se situait entre 30-70%[23]. Dans notre


tude elle est de 26% proche de celle de AGNILA[|41] qui a retrouv une
frquence de 23,6%. SACKO et coll.[48] ont trouv une frquence plus
faible avec 6% de cas lors de leur tude Selon les donnes de la
littrature, la symptomatologie des sinusites au cours de linfection par le
VIH/SIDA est rarement typique[30,58]. Nous avons relev chez nos
patients un syndrome sinusien classique avec comme motif de
consultation : le mouchage antrieur et/ou postrieur purulent ou ftide,
associ des cphales ou algies faciales et parfois la fivre. Un
antcdent dpistaxis a t retrouv dans un cas. Les germes de
surinfection

(staphylocoque,

pseudomonas,

anarobies)

sont

frquemment observs en particulier au cours didentiques pisodes de


sinusite

aigu,

notamment

chez

des

patients

ayant

une

immunodpression marque(taux de CD4<200/mm3) [30,58]. De


nombreuses rsistances sont observes dans cette population et une
documentation bactriologique est utile pour un traitement adapt. La
rsistance au traitement mdical ou la rptition des pisodes de
surinfection ncessitent des antibiothrapies itratives et doivent faire
discuter lindication dune intervention chirurgicale. Les donnes de la
littrature sont pauvres sur lefficacit de celle ci chez les patients
immunodprims [30,59,60]. Dans la pratique, le drainage par voie
endonasale (plus turbinectomie) apporte une amlioration en terme de
confort des patients (sur la respiration nasale, les cphales et la
frquence dpisodes fbriles) quen terme de rduction de frquence
des pisodes de surinfection [30,59,60]. Devant une sinusite unilatrale
douloureuse rsistant au traitement, devant des signes dextension
orbitaire, denvahissement du sinus caverneux (paralysie des nerfs
oculomoteurs, hypoesthsie cutane), il faut rechercher une infection
fongique invasive ou une tumeur [61,62,63]. Les sinusites fongiques
55

sobservent chez les patients avec une immunodpression svre, avec


notamment une leucopnie. Leur pronostic est parfois vital, mais un
diagnostic et une prise en charge prcoces associs une amlioration
du statut immunitaire peuvent permettre la gurison [61,62,63,64]. La
rhinite allergique tait ancienne et connue des patients concerns dans
notre

srie.

Daprs

la

littrature,

il

sagirait

dune

rhinite

pseudoallergique se prsentant comme une rhinite chronique [30]. Une


augmentation des IgE est souvent associe et il semble quelle soit la
consquence de la rgulation immunitaire. Leur traitement repose sur
ladministration des corticodes locaux et dantihistaminiques par voie
gnrale [30,65,66]. Lpistaxis observe tait sans cause locale. Les
troubles de lhmogramme (anmie, thrombopnie et lymphocytose) qui
y sont associs sont le reflet de limmunodpression [45]. Le patient
chez qui nous avons observ cette pistaxis tait du stade C de
linfection par le VIH.
3.2.3. LES ATTEINTES BUCCO-PHARYNGEES, LARYNGEES ET
OESOPHAGIENNES
Elles ont constitu les atteintes ORL les plus frquentes de notre srie et
elles taient domines essentiellement par la candidose buccale (40%).
La candidose est linfection buccale la plus frquente et la plus reconnue
chez le patient sropositif au VIH [23, 30,47]. Dapres ltude de
GNAHORE en Cote dIvoire [ 66 ] elle vient au premier plan des
manifestations buccales du SIDA chez le noir africain. Elle est banale
(critre mineur de la classification du SIDA) mais constante et trs
vocatrice [45,68,69,70,71]. SACKO et coll.[48] auraient retrouv une
frquence de 31,9% voisine de la notre qui est de 40%. En France
GEHANNO [71] a observ une frquence plus leve avec 86% de cas.

56

Les

lsions

sont

rythmateuses,

douloureuses.

La

dysphagie,

lorsquelle est prsente doit faire rechercher une extension a lsophage


[30]. La candidose buccale rpond gnralement bien au traitement
antifongique local mais, les rechutes frquentes justifient un traitement
antirtroviral [47]. Dans les formes rsistantes, on peut avoir recours a
un traitement parentral [30,31,47].
-Les glandes salivaires ont t concernes dans 5 cas. Latteinte de la
glandes parotidienne est la plus frquente [ 66 ].
On a retrouv 4 localisations la parotide contre une la glande sous
maxillaire dans notre tude.
La pathologie des glandes salivaires peut tre infectieuse mais les
lsions

lymphopithliales,

connues

sous

le

nom

dhyperplasie

lymphokystique sont les plus caractristiques [ 5, 23, 30, 47, 72, 73, 74 ]
Les diffrentes tudes en Afrique la relvent peu. TANON [ 44 ] a
observ 5,4% de cas dans une population pdiatrique. Une frquence
de 3,4% a t retrouve dans notre tude.
Lexistence dune hyperplasie lymphokystique ( HLK ) associe une
adnopathie cervicale doit faire rechercher une infection par le VIH.
LHLK ne sassocie en gnral pas une paralysie faciale qui lorsquelle
existe doit faire rechercher une autre tiologie la parotidite [ 5, 75, 76 ].
Un traitement ARV fait rgresser les lsions et doit tre propos lorsque
le stade volutif de la maladie le justifie.
Lindication de la chirurgie doit tre envisage pour des formes qui
posent un problme desthtique. La radiothrapie faible dose ( 10 20
grays ) efficace est dconseille au stade prcoce de la maladie car le
57

risque de transformation maligne en lymphome est mal connu, de plus,


des rcidives frquentes surviennent dans la plupart des cas [ 5, 75, 76,
77 ].
- LHerpes labial : de part ses lsions vsiculeuses reposant sur un
fond rythmateux est vocateur dune infection VIH surtout
dans une population risque [ 71 ] dans notre tude, elle a t
note chez deux patients.
- Les ulcrations buccales: Nous avons observ dans notre srie 4%
de cas.ADJOUA et coll. [ 42 ] ont not 12% de cas dans leur tude
ou

elles

taient

dulcrations

toutes

douloureuses,

localises
pouvant

lamygdale.

tre

Il

sagit

lorigine

dune

dysphagie et une perte de poids importante [ 78 ]. Les lsions sont


aphtodes ( un cas dans notre srie), ulcreuses ( un cas dans
notre srie ), ulcro-ncrotiques, fissuraires, souvent localises au
niveau du voile du palais ou la rgion amygdalienne [ 23, 47, 78 ]
leur tiologie est mal connue et rsulterait probablement dune
raction anormale du systme immunitaire [ 23, 30, 47, 78 ]
-

Le sarcome de Kaposi : Il constitue parfois le 1er motif de


consultation. Nous lavons retrouv dans 2% de cas. AG
MOHAMED et coll. [ 40 ] avaient retrouv 5,3% de sarcome de
Kaposi ; ADJOUA et Coll [ 42 ] en avaient retrouv 3%.

Dans ltude de GEHANNO [ 71 ], sa frquence est de 13,8%. Signalons


que le sarcome a t lorigine de la dfinition des premiers cas de
SIDA aux Etats Unis en 1981.
Le sarcome de Kaposi est la tumeur maligne la plus frquente et un
marqueur de lvolution vers le SIDA [ 13, 23, 33, 69, 70, 71, 79 ].
58

Dans notre srie, il a t observ chez une patiente au stade C, et


localis au voile du palais ; des localisations aux membres infrieurs y
taient associes. Il sagissait de petites lsions violaces, multiples,
localises au palais dur associes une localisation aux membre
infrieurs. Le palais dur et les gencives semblent tre les localisations
extra-ORL notamment cutans sont galement dcrites [ 79 ] .
- Un seul cas de laryngite a t observ dans notre srie. Peu de
publications ont t faites propos. Cependant une tude de AG
MOHAMED et coll. a trouv une frquence de 5,3% de cas de
laryngite avec dermatose.
Une dysphonie doit faire rechercher une laryngite dtiologie fongique ou
bactrienne et liminer une cause tumorale. [ 80,81,82 ]
Une localisation larynge de leishmaniose

chez un siden a t

rapporte dans la littrature [ 83 ]


- La gingivo-stomatite frquemment observe au cours du SIDA na
pas

retrouve

dans

notre

srie.

En

raison

de

limmunodpression, cette affection est particulirement volutive


et son traitement dcevant [ 23, 82, 84 ]. Des saignements
spontans sont observs et peuvent constituer le premier motif de
consultation chez les patients, permettant de diagnostiquer une
infection par le VIH [ 84 ]
3-2-4 Les atteintes Cervico-faciales
Elles constituent dans lordre de frquence, le 2eme groupe datteintes
aprs celle du Bucco-pharynx dans notre tude.
59

- Les adnopathies cervicales :


Elles sont frquentes, sinon constantes au cours de linfection par VIH.
Leur frquence semble plus leve la priode prodromique de prSIDA. Leur frquence a t de 36% dans notre srie.
Nous avons observ essentiellement, de micro-adnophathie multiples,
fermes,

mobiles,

bilatrales.

Ces

mmes

caractristiques

sont

retrouves par AGNILA et GEHENNO [ 41, 71 ] respectivement dans


leur tudes. La localisation jugulo-corotidienne tait prdominante, suivie
dans des proportions gales, des localisations sous angulo-maxillaire et
prtragienne. La prdominance de la localisation jugulo-carotidienne est
releve dans la plupart des tudes [ 41, 44, 71 ].
Les mycobacteries sont une des premires causes des adnopathies de
grande taille [ 5,23 ] et la tuberculose est la principale affection
opportuniste au cours du SIDA.
- La paralysie faciale priphrique :
Lassociation P.F et sropositivit au VIH est trs frquente [ 6, 85, 86,
87, 88, 89 ]. Dans notre srie, sa frquence a t de 8%. Elle tait trs
leve de 73% dans ltude de ADJOUA et Coll. [ 42 ] , au Bnin
AGNILA a trouv 23,8% [ 41 ].
La paralysie faciale peut survenir aussi bien au stade prcoce quau
stade tardif de linfection VIH et est la consquence dune atteinte directe
du VIH sur le tissu nerveux.

60

Dans 3 cas dans notre srie, la paralysie a t associe au Zona. Une


tude a rapport que les infections par le virus de lHerps Zoster
( HZV ) sont 7 fois plus frquentes chez les patients VIH positifs [ 90 ]. Il
touche en gnral le patient sropositif un stade plus avanc de la
maladie que la PFP idiopathique [ 6, 89, 90 ] Dans notre srie ces 3 cas
sont survenus chez des patients au stade C de linfection VIH.
- La cellulite cervico-faciale :
Elles est rarement observe malgr limmunodpression. Lvolution
aprs incision et antibiothrapie adapte est favorable. Dans notre cas,
elle a t bonne.
- Le gotre a t retrouv dans un cas aussi bien dans notre srie
que celle de AGNILA [ 41 ]. Il a t dcouvert fortuitement au cours de
lexamen ORL, mconnu du patient. Ailleurs, la littrature ne rapporte
aucun cas de goitre mais on note la diversit des atteintes dorganes au
cours de linfection par VIH
4- Aspect paracliniques :

4-1- La srologie au VIH :


La demande de la srologie au VIH a t oriente par la pathologie
O.R.L dans 35 cas soit 70% de cas [5,6].ceci souligne lapport contributif
du spcialiste au diagnostic de linfection au VIH.
4- 2- Lhmogramme et la vitesse de sdimentation :
61

De nombreuses anomalies hmatologiques isoles ou associes sont


dcrites au cours du SIDA. Leurs mcanismes sont varis ; lanmie est
lanomalie la plus frquente.
La vitesse de sdimentation tait presque toujours leve.
4-3. Le dosage des CD4 :
Il a t effectu chez 60 malades. Parmi ceux-ci, 62% avaient une
immunodpression svre, 33% limmunodpression tait modre et
5% limmunodpression tait lgre.
5. Aspects thrapeutiques :
Il a comport essentiellement lassociation dantibiotiques dantiinflammatoires, dantihistaminiques, dantiseptiques, en fonction du
diagnostic pos. Les antifongiques ont t systmatiquement utiliss
dans le traitement de la candidose. Certains patients selon le besoin ont
bnfici dune transfusion sanguine, une rhydratation parentrale. La
tri thrapie a t institue en accord avec dautres spcialistes. Nous
avons relev dans la littrature, des tudes qui ont prouv son efficacit
sur la diminution dans la survenue des otites et des sinusites [91]. La
chimioprophylaxie au cotrimoxazole a t institue chez tous les patients
qui ny taient pas soumis.

62

VII. CONCLUSION
Ltude prospective des 60 cas de morbidit hospitalire ORL et
linfection par le VIH nous a permis de faire les constatations suivantes :
Les pathologies ORL sont frquentes au cours de linfection par le
VIH ;
63

Elles concernent toute la sphre ORL

et leurs expressions

cliniques sont diverses ; ainsi il peut sagir de pathologies non


spcifiques (otites, sinusites) ; des pathologies relativement
spcifiques (candidose, lhyperplasie lymphokystique) et des
pathologies trs spcifiques (Kaposi buccal). Du fait de cette
diversit, le diagnostic de linfection VIH reste difficile, la pathologie
ORL tant relgue au second plan dun tableau qui reste domin
par une importante altration de ltat gnral, des infections
opportunistes ou non. Cependant il faut rester vigilant et confirmer
le diagnostic du VIH par la pratique dune srologie qui reste le
seul moyen de confirmation du diagnostic du VIH. La prise en
charge adapte des pathologies ORL mme au cours de linfection
a

VIH

donne

de

limmunodepression

bons
des

rsultats.
squelles

Cependant
et

des

du

fait

rcidives

de
sont

observes. Elles peuvent tre amliores par ladjonction dun


traitement ARV au traitement O.R.L.

VIII. RECOMMANDATIONS
AUX AUTORITES
Renforcer leurs engagements politiques face la lutte contre le
VIH/SIDA par lorganisation institutionnelle qui prend en compte
laspect multisectoriel.
64

Assurer la formation du personnel de sant en counselling et


prise en charge de linfection VIH
Assurer une grande accessibilit des mdicaments ARV et
laccs aux soins
Initier des moyens nouveaux de sensibilisation labors par la
population et bass sur les ralits de linfection dans leur
milieu, afin de pouvoir rendre plus efficace la prvention de
linfection VIH
Elaborer un cadre juridique des droits des PV.VIH
Lutter contre la pauvret car il est admis actuellement que le
VIH/SIDA et la pauvret sont deux maux indniables.
Eviter les ruptures de stocks des ARV.
AU PERSONNEL DE SANTE
Eviter la stigmatisation des PVVIH
Respecter systmatiquement les mesures dhygine et dasepsie
utiles a la prvention du VIH et ceci quel que soit le patient
Encourager le dpistage volontaire du VIH et lintgrer au
counselling et dans le cadre dune positivit referer les patients aux
structures spcialises dans la prise en charge des PVVIH
Assurer une prise en charge globale des PV VIH et dans le cadre
dun couple, insister sur le partage de linformation mdicale dans
lintrt mdical du partenaire et des enfants prsents ou a venir
Amliorer ses connaissances de base sur linfection par des
formations de recyclage
Le spcialiste ORL ne devrait plus hsiter faire pratiquer la
srologie

VIH

devant

des

pathologies

ORL

vocatrices

65

(candidose,herpes ,HLK, adnopathies cervicales, la paralysie


faciale) ;des pathologies chroniques ou rcidivantes.
Sorganiser en rseau pour se faire mieux entendre par les
autorits
Respecter les conseils qui sont donns par les mdecins ainsi que
les prescriptions faites
Participer la sensibilisation de la population
A LA POPULATION
Eviter la stigmatisation des PV VIH, et tre attentif a leurs
proccupations
Soutenir la lutte contre le VIH/SIDA qui passe dabord par une
prise de conscience de lampleur de lpidmie
Connatre son statut srologique indispensable pour la conduite
de la vie future de toute personne
Sinformer sur le VIH/SIDA et les moyens de prvention
disponibles.

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78

FICHE DENQUETE
Manifestations ORL au cours de linfection par VIH/SIDA
I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
1. NOM ET PRENOMS:

Date de consultation :

2. SEXE :
a- M

b- F

3. AGE :
4. PROFESSION:
5. RESIDENCE :
a- Milieu Urbain

b- Milieu Rural

6. STATUT SOCIAL :
a- Clibataire

b- Mari(e)

c-Divorc(e)

d-Concubine

7. NIVEAU DINSTRUCTION :
abcd-

Na jamais frquent
Primaire
Secondaire
Universitaire

8. PROVENANCE :
a- Rfr

b- Consultant

9. NATIONALITE : Malienne

Non Malienne

10. NOTION DE SEJOUR A LETRANGER

oui

non

II. ASPECTS CLINIQUES :

79

1. MOTIF DE CONSULTATION :
1.1 Otologiques :
abcdef-

otalgie
otorrhe
hypoacousie
prurit auriculaire
vertiges
autres

1.2 Rhinologiques
abcdefghi-

Obstruction nasale
Eternuement
Hyposmie
Anosmie
Ozne
Epistaxis
Prurit des fosses nasales
Rhinorrhe
Autres

1.3 Cavite buccale, oropharynx et larynx :


abcdefghi-

Dysphagie
Odynophagie
Dysphonie
Dyspne
Mauvaise haleine
C.E oropharyng
Herpes labial
Ulcration buccale
Autres

1.4 COU
a- Tumfaction :

sous angulo-maxillaire
latero-cervicale
sus-claviculaire

b- Cervicalgie
c- Autres
1.5 FACE :
80

abcdefgh-

Symtrique
Asymtrique
dme
Enophtalmie
Exophtalmie
Tumfaction
Algies faciales
Autres

1.6 AUTRES MOTIFS DE CONSULTATION


2- HISTOIRE CLINIQUE

DELAI DE CONSULTATION :
a- Jours
b- Semaines
c- Mois
d-Anne

BILAN REALISE ET TRAITEMENT DEJA RECU :

ANTECEDANTS
a- ORL
b- autres

4. EXAMEN PHYSIQUE :

EXAMEN GENERAL :
poids

taille
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

BEG
Amaigrissement
Asthnie
Anorexie
Fivre
AEG
Pleur conjonctivale
Autres

EXAMEN ORL
(prciser) : droite D

gauche G

bilatral : D-G

81

1. Pathologie Otologique :
otite externe :

a- non
c-Chronique

b- Aigu
d- Rcidivante

otite sreuse :

a- non

b- oui

otite moyenne :

a- non
b- Aigu : congestive collecte perfore suppure
c-Chronique : simple complique
d- Rcidivante

Surdit : a- transmission
Tumeur :

b- perception

a- nom

c- mixte

b-oui

2. Pathologie naso sinusienne :


- Rhinite
a- non
b- vestibulaire
c- aigu

-congestive -sreuse -muqueuse -sero-muqueuse

d- chronique
e- Allergique
f- atrophique
- Rhino-sinusite :
a- maxillaire

b- ethmodale

c- frontale

d- sphnodal

- Epistaxis
-Tumeur
- Autres
3. pathologie de la cavit buccale, du pharyngo-larynx et trache
- Cavite Buccale :
.Gingivo-stomatite

.Ulcration

.Kaposi buccal

.Plaque de leucoplasie

. Hmorragie

82

.Herpes des lvres

.Herpes du palais

.Candidose buccale :

- bucco-pharynge simple
- Avec extension sophagienne

. Autres
- Pharyngite :
. Aigu

Atrophique

Hypertrophique sche

.Chronique

- Amygdalite:
.Aigu

.Chronique

. Rcidivante

- Glandes salivaires:
.Inflammation

. Tumeur

- Laryngite :
- Autres :
4. Pathologie cervico faciale :

Adnopathies :

- Sige :

latero-cervical
prtragien

sous angulo-maxillaire
retro-auriculaire

- Latralit :

unilatral

bilatral

- Inflammation

oui

non

- consistance

mobilit

taille

Paralysie Faciale Priphrique :

Tumfaction Parotidienne

Autres Pathologies Cervico-faciales

PATHOLOGIE EXTRA-ORL ASSOCIEE

CLASSIFICATION CDC

83

III. EXAMENS PARACLINIQUES:


1.Serologie HIV

a. HIVI

b. HIV2

c. HIV1 + HIV2

b. 500 - 300

c. < 300

b. anormale
e. thrombopnie

c. anmie
f. autres

2. Autres serologies:
3. Taux des CD4:
a. 500
4. NFS VS:
a. normale
d. leucopnie
5. Bilan radiologique
- Type
- Resultat

V. EVOLUTION ET TRAITEMENT:
1. Evolution
a. gurison

b. squelles

c. rcidives

d . complications

2. Traitement

Mdical

a. ORL
- local
b. Tritherapie
c. Cotrimoxazole

- gnral
- oui
-oui

- molcule utilise
- non
-non

chirurgical :

84

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