FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

MECANISMO DE LA ENNFERMEDAD II
INFECTOLOGIA

CASOS CLINICOS: NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA

INTRODUCCION
La neumona intrahospitalaria es la neumona que ocurre despus de 48 horas de
hospitalizacin, o en pacientes intubados. La existencia de una va rea artificial aumenta
hasta 21 veces el riesgo de neumona intrahospitalaria. Cuando la neumona aparece 48
horas despus de la intubacin, o en pacientes traqueostomizados de urgencia, se le
llama neumona asociada con el ventilador. Esta representa 80% de los episodios de
neumona intrahospitalaria. Algunos autores han propuesto dividir a la neumona asociada
con el ventilador segn el tiempo de presentacin en temprana y tarda. La primera es la
que aparece en las primeras 48 horas post-intubacin y la segunda la que se manifiesta
despus de las 48 horas; sin embargo, se discute si la neumona temprana asociada con
el ventilador es, en realidad, neumona asociada con el ventilador o se trata de una
infeccin preexistente, por la diferencia de microorganismos coexistentes en ambos
cuadros. La definicin de neumona asociada con el ventilador por los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades, es la que aparece despus de 48 horas en
pacientes con ventilacin mecnica.
La neumona intrahospitalaria es la principal causa de muerte por infecciones adquiridas
en el hospital, con una mortalidad entre 20 y 50%. La neumona intrahospitalaria tiene un
exceso de probabilidad de muerte de alrededor 33%.

Patognesis
La neumona asociada con el ventilador es un fenmeno fisiopatolgico multifactorial.
Este se desarrolla cuando los mecanismos de defensa pulmonar se encuentran
debilitados o son rebasados, permitiendo a los microorganismos multiplicarse
rpidamente. La colonizacin
gstrica,
el
crecimiento
bacteriano en las superficies
epiteliales con la colonizacin
de las vas respiratorias, la
aspiracin
de
microorganismos,
las
defensas
del
husped
debilitadas, la inhalacin de
microorganismos
la
bacteriemia son factores que
influyen en la aparicin de
neumona asociada con el ventilador.
Los patgenos que pueden causar neumona entran a las vas respiratorias inferiores por
varios mecanismos: inhalacin, aspiracin, bacteriemia, diseminacin, hematgena y
translocacin. La neumona ocasionada por estos ltimos mecanismos es relativamente
rara. La aspiracin de bacteria de la orofaringe se considera la ruta primaria de entrada
bacteriana al pulmn. Aunque el adulto sano frecuentemente contamina su va respiratoria
inferos con bacterias aspiradas, la infeccin pocas veces se inicia porque las bacterias
son limpiadas por los mecanismos de defensa pulmonar. La aspiracin de grandes
cantidades de material incrementa la probabilidad de infeccin; es ms, las bacterias
pueden entrar a las vas respiratorias inferiores a travs de la inhalacin de aerosoles
generados por la terapia respiratoria contaminada o por el equipo de anestesia.
La colonizacin orofaringea y gstrica contribuyen a la aparicin de la neumona asociada
con el ventilador. La flora normal de la orofaringe ocupa los sitios de unin de las
bacterias en la mucosa orofaringea, lo que previene la colonizacin por bacterias
patgenas. La colonizacin es un preludio importante para el subsecuente desarrollo de
neumona a travs de la aspiracin de los microorganismos colonizadores. En
condiciones normales el estmago es estril debido a la actividad bactericida del cido
clorhdrico; sin embargo, al aumentar el pH gstrico, se incrementa el nmero de
bacterias gramnegativos. Hay un aumento en la colonizacin del estmago cuando el pH
gstrico es mayor de 4, y la colonizacin gstrica subsiguiente potencia la colonizacin
retrograda de la orofaringe e incrementa el riesgo de neumona asociada con el ventilador.
Los pacientes hospitalizados pueden colonizarse con bacterias aerbicas gramnegativos,
donde hasta 75% de los pacientes graves se encuentras colonizado a las 48 horas de
hospitalizacin. Aproximadamente 45% de los sujetos sanos aspiran secreciones
bucofarngeas durante el sueo, y este porcentaje es mayo en pacientes graves.

CASO CLINICO
Masculino de 58 aos. Diabtico. Operado de
diverticulitis. Posteriormente desarrolla una
neumona asociada al ventilador. Procalcitonina
4, leucocitos 23000, Neutrfilos en 95.

en 12, creatinina en

1) Cules son las opciones de terapia y

el
mejor
tratamiento?
Las opciones de tratamiento en las infecciones causadas por microorganismos
gramnegativos productores de BLEE son limitadas, ya que presentan resistencia a
cefalosporinas (incluidas tercera y cuarta generacin excepto cefamicinas), penicilinas de
amplio espectro y aztreonam, y adems con frecuencia, los plsmidos que codifican esta
resistencia portan genes de resistencia a otros antibiticos, el fenmeno de resistencia
cruzada es muy frecuente.
Hasta el momento solo los carbapenems han demostrado de forma consistente su
eficacia frente a infecciones por cepas de E. Coli y K. Pneumoniae productoras de BLEE,
con dudas respecto a la utilizacin de cefamicinas como la cefoxitina y las combinaciones
de betalactamicos con inhibidores de betalactamasas como piperacilina-tazobactam.
Analizando los grupos teraputicos que se contemplan como opcin en estos casos
encontramos:
Cefamicinas: aunque por definicin no son hidrolizadas por el mecanismo de las BLEE, su
utilidad es limitada debido al frecuente desarrollo de resistencia por perdida de expresin
de las porrinas a travs de las cuales entra el antibitico.
Carbapenems: hoy por hoy y hasta disponer de mayor experiencia clnica proceden de
ensayos aleatorizados, el tratamiento de eleccin de las infecciones graves por bacterias
gramnegativos productoras de BLEE son los carbapenems, siendo imipenem el ms
estudiado hasta ahora. Sus molculas son altamente estables a la hidrlisis por
betalactamasas y parecen se los nicos capaces de mantener la actividad bactericida

durante veinticuatro horas frente a altos inculos de cepas productoras de BLEE en

ensayos in vitro. Ertapenem, a pesar de no tener actividad frente a P. Aeruginosa,
presenta en estudios preliminares una eficacia clnica semejante a imipenem frente a E.
Coli y K. Pneumoniae productoras de BLEE, a lo que se une su cmoda administracin
(una vez al da).
Piperacilina-tazobactam: no hay datos de estudios prospectivos que hayan examinado su
eficacia. En un estudio que examino la actividad invitro de antibiticos de amplio espectro
frente a aislados de E. Coli con BLEE, piperacilina-tazobactam fue el segundo antibitico
con mayor actividad despus de imipenem, consiguiendo inhibicin en el 84.4% de los
aislados. No obstante por ejemplo, en el estudio SENTRY, el 80% de Enterobacter spp.
Resistente a ceftazidima eran resistentes a piperacilina/tazobactam. De modo que, los
datos de los que se dispone actualmente no permiten hacer recomendaciones claras
sobre el uso de este antibitico y se necesitaran estudios prospectivos amplios.
Aminoglucsidos: muestra actividad variable frente a las enterobacterias productoras de
BLEE, pero en el caso de E. Coli se ha visto que la tasa de resistencia a Aminoglucsidos
es de dos a tres veces mayor que cuando la cepa no produce BLEE. Amikacina parece
ser el que muestra una menor tasa de resistencia.
Cefepima: la literatura sugiere que la produccin de BLEE podra tener su efecto ms
marcado sobre ceftazidima, por lo que en algunos casos se ha empleado cefepima, una
cefalosporina de cuarta generacin con mayor estabilidad frente a bacterias productoras
de BLEE, respaldada por estudios de sensibilidad in vitro. No obstante los estudios que
respaldan esta idea son escasos.
Colistina: es activa frente a microorganismos productores de BLEE, no obstante son
pocos los estudios publicados respecto a su uso en infecciones por E. Coli. Podra
considerarse como opcin en caso de resistencia a carbapenems.
Tigeciclina: es un antibitico perteneciente al grupo de las glicilglicinas, con potente
actividad frente a una amplia variedad de microorganismos, incluidos los multirresistentes.
Acta bloqueando la sntesis proteica mediante la fijacin del complejo aminocido-ARN
al ribosoma. Generalmente se utiliza en asociacin con colistina, como tratamiento de
rescate o como uso compasivo, mostrando una buena respuesta clnica y en algunos
trabajos, un descenso de la mortalidad
1) Cul es el mecanismo de resistencia?
La resistencia bacteriana contina en aumento y representan serios retos para el
tratamiento de infecciones tanto adquiridas en la comunidad como en los hospitales.
Teniendo en cuenta que las bacterias Gram negativas tienen un arsenal de mecanismos
de resistencia a su disposicin y que la seleccin de estos mecanismos puede llevar a
falla teraputica, es importante conocer los mecanismos de resistencia prevalentes en las
bacterias Gram negativas.

Los mecanismos de resistencia podran resumirse en cuatro categoras:

1. Modificacin enzimtica del antibitico: las bacterias expresan enzimas
capaces de crear cambios en la estructura del antibitico haciendo que pierda su
funcionalidad. La betalactamasas son las ms prevalentes. Son protenas capaces
de hidrolizar el anillo betalactmico que poseen los antibiticos de esta familia. De
igual forma, las enzimas modificadoras de los aminoglucsidos son capaces de
modificar estos antibiticos mediante reacciones de acetilacin, acetilacin y
fosforilacion.
2. Bomba de expulsin: operan tomando el antibitico del espacio periplsmico y
expulsando al exterior, con lo cual evitan que llegue a su sitio de accin. Este
mecanismo es frecuentemente utilizado por las bacterias Gram negativas.
3. Cambios en la permeabilidad de la membrana externa: las bacterias pueden
generar cambios de la bicapa lipdica, aunque la permeabilidad de la membrana se
ve alterada, principalmente, por cambios en las porinas. Las porinas son protenas
que forman canales llenos de agua embebidos en la membrana externa que
regulan la entrada de algunos elementos, entre ellos, los antibiticos. Los cambios
en su conformacin pueden llevar a que la membrana externa no permita el paso
de estos agentes al espacio periplsmico
4. Alteraciones del sitio de accin: las bacterias pueden alterar el sitio donde el
antibitico se une a la bacteria para interrumpir una funcin vital de esta. Este
mecanismo es, principalmente, utilizado por las bacterias Gram positivas, las
cuales generan cambios estructurales en los sitios de accin de los antibiticos
betalactamicos a nivel de las protenas unidoras de penicilina.

CONCLUSIONES

Son resistentes a Cefalosporinas de 3a generacin.

Tambin pueden ser resistentes a Aminoglucsidos y Quinolinas.

El tratamiento de eleccin es un Carbapenem.

El resultado del tratamiento con Piperacilina-Tazobactam o Cefepima es incierto y

no se recomienda su uso.

El mecanismo de resistencia es modificacin enzimtica del antibitico