INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
CONDICIONE
SY
AGENTES DE
RIESGO
Exposicin a
temperaturas
extremas

DESCRIPCION DE POSIBLES
LAS CONDICIONES EFECTOS A LA
O EL AGENTE
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL
A

1. Ambiente
Caliente
2. Ambiente frio
3. Equipos,
superficies y
medios
calientes

1. Golpe de calor,
deshidratacin
2. Hipotermia
3. Inflamacin,
Irritacin
4. Quemaduras de
la piel

Accidentes de
Transito
(itinerante)

1. Objetos Cuerpos
en
Movimiento
(Transportes,
carretillas,
montacargas,
vehculos
personas)
2. Objetos Cuerpos
Fijos
(Estructuras,
edificios, torres,
muros, seales,
etc)
3. Arrollamiento
(Cuerpos en
Movimiento)

1. Abrasin,
raspadura
2. Amputacin
3. Asfixia,
ahogamiento,
estrangulamiento
4. Conmocin
cerebral
5. Contusin
6. Cortadura,
laceracin,
perforacin
7. Dislocacin
8. Fractura
9. Hematomas

1. Atender indicaciones de
seguridad
2. Consultar
documentacin de
seguridad
3. No cometer actos
inseguros
4. Consultar
procedimientos
operacionales
5. Primeros auxilios
1. Recibir adiestramiento
2. Atencin, precaucin,
alerta
3. Atender indicaciones de
seguridad
4. No cometer actos
inseguros
5. Emplear manejo
defensivo
6. Realizar mantenimiento
preventivo
7. Reportar condiciones
inseguras
8. Uso de cinturn de
seguridad

CONDICIONE DESCRIPCION DE
SY
LAS CONDICIONES
AGENTES DE O EL AGENTE
RIESGO
Biolgico
1. Alimentos,
productos

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL
A

1. Asfixia,
ahogamiento,

1. Atencin, precaucin,
alerta

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
2. Animales,
insectos, pjaros,
reptiles
3. Desechos,
basura
4. Drogas,
medicinas,
5. Parsitos,
infecciones
6. Plantas, rboles,
vegetacin
7. Virus, bacterias,
hongos

CONDICIONE
SY
AGENTES DE
RIESGO
Atrapado/en/
entre/debajo

estrangulamiento
2. Infeccin,
contagio
3. Intoxicacin
4. Abrasin,
raspadura
5. Conmocin
Cerebral
6. Contusin
7. Cortadura,
laceracin,
perforacin
8. Dislocacin
9. Fractura
10. Hematomas
11. Inflacin,
irritacin
12. Muerte

2. Atender indicaciones de
seguridad
3. Consultar
procedimientos
operacionales
4. No cometer actos
inseguros
5. Reportar condiciones
inseguras

DESCRIPCION DE POSIBLES
LAS CONDICIONES EFECTOS A LA
O EL AGENTE
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL
A

1. Cajas, envases,
paquetes,
contenedores
2. Equipos
elctricos, motores,
conductores
3. Estructuras,
edificios, torres,
muros
4. Madera
5. Mquinas,
herramientas
6. Materiales

1. Recibir adiestramiento
2. Atencin, precaucin,
alerta
3. Atender indicaciones de
seguridad
4. Consultar
procedimientos
operacionales
5. Reportar condiciones
inseguras
6. Uso de equipos de
proteccin
personal

1. Abrasin,
raspadura
2. Amputacin
3. Asfixia,
ahogamiento
4. Conmocin
Cerebral
5. Contusin
6. Cortadura,
laceracin,
perforacin
7. Dislocacin
8. Fractura

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
metlicos

CONDICIONE
SY
AGENTES DE
RIESGO
Golpeado
por/contra

9. Hematomas
10. Inflacin,
irritacin
11. Estrs Agudo
(traumas
sicolgicos)

7. Utilizar procedimientos
de
trabajo seguro

DESCRIPCION DE POSIBLES
LAS CONDICIONES EFECTOS A LA
O EL AGENTE
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL
A

1. Aparatos
mecnicos
2. Barandas,
aceras, desniveles,
escalones
3. Cajas, envases,
paquetes,
contenedores
4. Cilindros
presurizados
5. Equipos
elctricos, motores,
conductores
6. Herramientas de
trabajo
7. Mobiliarios de
oficina

1. Atender indicaciones de
seguridad
2. Atencin, precaucin,
alerta
3. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
4. No cometer actos
inseguros
5. Reportar condiciones
inseguras
6. Uso de equipos de
proteccin
personal
7. solicitar asesora de
seguridad

1. Abrasin,
raspadura
2. Conmocin
Cerebral
3. Contusin
4. Cortadura,
laceracin,
perforacin
5. Dislocacin
6. Fractura
7. Hematomas
8. Inflacin,
irritacin

CONDICIONE DESCRIPCION DE POSIBLES

MEDIDAS DE CONTROL
SY
LAS CONDICIONES EFECTOS A LA
AGENTES DE O EL AGENTE
SALUD
SUPERVISOR INMEDIATO
RECIBIDO Y ENTERADO
FECHA_____________
FIRMA_________________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
RIESGO
Cada a un
mismo
nivel

Cada a
diferente
nivel

CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO
Presiones
extremas

Incendio/Explo
sin

1. Escombros
2. Equipos
3. Materiales de
construccin u
oficina
4. Cables

1. Abrasin,
raspadura
2. Contusin
3. Cortadura
4. Dislocacin
5. Fractura
6. Conmocin
Cerebral
7. Muerte

1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
3. Reportar condiciones
inseguras
4. Cintas anti-resbalantes
en
pisos y escaleras

1. Barandas,
aceras, desniveles,
escalones
2. Edificios,
Estructuras, Torres,
muros
3. Mobiliario
4. Maquinarias
5. Escaleras o
andamios

1. Abrasin,
raspadura
2. Contusin
3. Cortadura
4. Dislocacin
5. Fractura
6. Conmocin
Cerebral
7. Muerte

1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Reportar condiciones
inseguras
3. Uso de equipos de
proteccin
personal (trabajo en
altura)
4. Utilizar procedimientos
de
trabajo seguro

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Cilindros
presurizados

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Traumatismos
generalizados
2. Muerte

1. Combustibles,
inflamables
2. Gases, humos y
polvos

1. Inflacin,
irritacin
2. Traumatismos
generalizados

1. Atender indicaciones
de
seguridad
2. No cometer actos
inseguros
3. Reportar condiciones
Inseguras
1. Acatar prohibicin de
fumar
2. atender indicaciones
de

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________

CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO
Contacto/
inhalacin/
ingestin de
sustancias
qumicas

Radiaciones
ionizantes

3. Fuentes de
ignicin (llamas,
chispas, brasas,
medios
calientes)
4. Productos
oxidantes
5. Hidrocarburos o
lquidos
inflamables
6. Materiales
corrosivos

3. asfixia,
ahogamiento
4. intoxicacin
5. Quemaduras por
radiacin
6. quemadura
qumica
7. quemadura
trmica
8. Muerte

seguridad
3. Conocer / usar
extintores
porttiles
4. No cometer actos
inseguros
5. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
6. Reportar condiciones
inseguras
7. Desenergizar equipos
Elctricos

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Gases, vapores
2. Asfalto
3. Jabn
detergentes,
compuestos de
limpieza
4. polvos, humos,
nieblas y
aerosoles

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Dermatitis
2. asfixia,
ahogamiento
3. Intoxicacin
4. inflamacin,
irritacin
5. Muerte

1. Fuentes
radiactivas
(gamma)
2. Rayos X

1. Efectos
estocsticos
(cncer,
Teratognisis, dao
celular)

1. Inspecciones de
seguridad e
higiene ocupacional
2. Manual de productos
qumicos
3. Procedimientos de
trabajo
seguro
4. Equipos de proteccin
personal
5. Atender indicaciones
de
seguridad
6. Primeros auxilios
1. Consultar
procedimientos
operacionales
2. Atender indicaciones
de

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
2. Efectos
Determinsticos
(Localizados:
gnadas, iris, piel.
A Cuerpo entero:
Sndrome de
Medula Osea,
gastrointestinal o
neurolgico)
3. Muerte

seguridad
3. No cometer actos
inseguros
4. Recibir adiestramiento
5. Solicitar asesora de
seguridad

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO
Contacto con
superficies
cortantes

Elctricos

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Aparatos
mecnicos
2. Fragmentos,
virutas, esquirlas
3. Material de
oficina
4. Materiales
metlicos
5. Mobiliario
6. Objetos filosos,
puntiagudos
7. papel, cartn
8. Piezas fijas
9. Piezas mviles
1. Tomas corrientes
2. Equipos
energizados
3. Conductores
elctricos

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Abrasin,
raspadura
2. Amputacin
3. Cortadura
4. Muerte

1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Atender indicaciones
de
seguridad
3. No cometer actos
inseguros
4. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
5. Uso de equipos de
proteccin
personal

1. Quemaduras de
1, 2 y 3
grado
2. Inconsciencia
3. Electrocucin
4. Hematomas
5. Infarto
6. Inflamacin,
irritacin
7. Lesiones
musculares
8. Muerte

1. Aislantes protectores
2. Inspecciones de
seguridad
3. Mantenimiento
4. Primeros Auxilios
5. Procedimientos de
trabajo
seguro
6. Equipos de Proteccin
personal
7. Reportar condiciones
inseguras

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO
Disergonmico

Fsico

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Posturas
inadecuadas
2. Levantamiento
de cargas
3. Ambiente
Caliente o fri
4. Ventilacin
deficiente
5. Mobiliarios o
herramientas
inadecuados
6. Monitores,
computadoras
7. Movimientos
repetitivos

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Lesiones
musculares
2. Lesiones
lumbares / columna
3. Hernia
4. Daos a la vista
5. Fatiga,
deshidratacin

1. Uso de equipos para

mover
carga pesada
2. Procedimientos de
trabajo
seguro
3. Programas de
adiestramiento
4. Programas de
adecuacin de
agentes fsicos
(ventilacin)
5. Sistemas de control de
ruido
6. Uso de equipos de
proteccin
personal

1. Iluminacin

1. Lesiones
musculares
2. Lesiones
lumbares / columna
3. Hernia
4. Dermatitis
5. Daos a la vista
6. Perdida de
audicin, Sordera

1. Uso de equipos para

mover
carga pesada
2. Procedimientos de
trabajo
seguro
3. Programas de
adiestramiento
4. Sistemas de control de
ruido
5. Uso de equipos de
proteccin
personal

inadecuada
2. Ruido
3. Humedad

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________

A parte de los agentes de riesgos inherentes a su

cargo, usted podra en un momento dado estar
expuesto a otros asociados al mismo, producto de las
condiciones de la edificacin donde trabaja, externas
vecinas o factores ambientales impredecibles:
CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO
Exposicin a
sustancias
Txicas

CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Almacn de
Productos
Qumicos

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Asfixia,
ahogamiento
2. Intoxicacin
3. inflamacin,
irritacin
4. Muerte

1. Inspecciones de
seguridad e
higiene ocupacional
2. Atender indicaciones
de
seguridad
3. Primeros auxilios
4. Planes de Emergencia

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
Intoxicacin
por
sustancias
qumicas
productos de
los
agentes
usados para
pinturas,
remocin y
pegado del
piso

1. Polvos, humos,
nieblas y
aerosoles (Thinner,
pego, cera,
otros).

1. Dermatitis
2. asfixia,
ahogamiento
3. Intoxicacin
4. inflamacin,
irritacin

Incendio/Explo
sin

1. Combustibles,
inflamables
2. Fuentes de
ignicin (llamas,
chispas, brasas,
medios
calientes)
3. Productos
oxidantes
4. Hidrocarburos
5. Materiales
corrosivos

1. Inflacin,
irritacin
2. Traumatismos
generalizados
3. asfixia,
ahogamiento
4. intoxicacin
5. Quemaduras por
radiacin
6. quemadura
qumica
7. quemadura
trmica
8. Muerte

CONDICIONE
S Y AGENTES

DESCRIPCION DE
LAS

POSIBLES
EFECTOS A LA

1. Inspecciones de
seguridad e
higiene ocupacional
2. Procedimientos de
trabajo
seguro de parte de la
empresa
3. Equipos de proteccin
personal
4. Atender indicaciones
de
seguridad
5. Primeros auxilios
6. Jornadas de trabajo
ajustadas
para no coincidir con la
contratista
1. Acatar prohibicin de
fumar
2. atender indicaciones
de
seguridad
3. Conocer / usar
extintores
porttiles
4. No cometer actos
inseguros
5. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
6. Reportar condiciones
inseguras
7. Desenergizar equipos
elctricos

MEDIDAS DE CONTROL

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
DE RIESGO

CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Escombros
2. Equipos
3. Materiales de
construccin u
oficina
4. Cables

SALUD

Cada a
diferente
nivel

1. Barandas,
aceras, desniveles,
escalones
2. Edificios,
Estructuras, Torres,
muros
3. Mobiliario
4. Maquinarias
5. Andamios

1. Abrasin,
raspadura
2. Contusin
3. Cortadura
4. Dislocacin
5. Fractura
6. Conmocin
Cerebral
7. Muerte

Atrapado/en/
entre/debajo

1. Cajas, envases,
paquetes,
contenedores
2. Equipos
elctricos,
motores,
conductores
3. Estructuras,
edificios, torres,
muros
4. Madera
5. Mquinas,
herramientas
6. Materiales
metlicos

1. Abrasin,
raspadura
2. Amputacin
3. Asfixia,
ahogamiento
4. Conmocin
Cerebral
5. Contusin
6. Cortadura,
laceracin,
perforacin
7. Dislocacin
8. Fractura
9. Hematomas
10. Inflacin,
irritacin

Cada a un
mismo
nivel

1. Abrasin,
raspadura
2. Contusin
3. Cortadura
4. Dislocacin
5. Fractura
6. Conmocin
Cerebral
7. Muerte

1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
3. Reportar condiciones
inseguras
4. Cintas anti-resbalantes
en
pisos y escaleras
1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Reportar condiciones
inseguras
3. Uso de equipos de
proteccin
personal (trabajo en
altura)
4. Utilizar procedimientos
de
trabajo seguro
1. Recibir adiestramiento
2. Atencin, precaucin,
alerta
3. Atender indicaciones
de
seguridad
4. Consultar
procedimientos
operacionales
5. Reportar condiciones
inseguras
6. Uso de equipos de
proteccin
personal
7. Utilizar procedimientos
de

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
11. Estrs Agudo
(traumas
sicolgicos)

trabajo seguro

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________

INFORMACIN DE LAS CONDICIONES Y AGENTES DE

RIESGOS:
Cargo: _____________________________________
CONDICIONE
S Y AGENTES
DE RIESGO

DESCRIPCION DE
LAS
CONDICIONES
O EL AGENTE
1. Aparatos
mecnicos
2. Fragmentos,
virutas, esquirlas
3. Material de
oficina
4. Materiales
metlicos
5. Mobiliario
6. Objetos filosos,
puntiagudos
7. papel, cartn
8. Piezas fijas
9. Piezas mviles

POSIBLES
EFECTOS A LA
SALUD

MEDIDAS DE CONTROL

1. Abrasin,
raspadura
2. Amputacin
3. Cortadura
4. Muerte

1. Atencin, precaucin,
alerta
2. Atender indicaciones
de
seguridad
3. No cometer actos
inseguros
4. Mantener condiciones
de
orden y limpieza
5. Uso de equipos de
proteccin
personal

Elctricos

1. Tomas corrientes
2. Equipos
energizados
3. Conductores
elctricos

1. Quemaduras de
1, 2 y 3
grado
2. Inconsciencia
3. Electrocucin
4. Hematomas
5. Infarto
6. Inflamacin,
irritacin
7. Lesiones
musculares
8. Muerte

1. Aislantes protectores
2. Inspecciones de
seguridad
3. Mantenimiento
4. Primeros Auxilios
5. Procedimientos de
trabajo
seguro
6. Equipos de Proteccin
personal
7. Reportar condiciones
inseguras

Coloque aqu
otros
riesgos
especficos
al puesto

Coloque aqu los

agentes
especficos que
apliquen al
riesgo

Coloque aqu los

efectos
especficos que
apliquen al
riesgo

Coloque aqu las

medidas de
control especficas que
apliquen
al riesgo

Contacto con
superficies
cortantes

SUPERVISOR INMEDIATO

RECIBIDO Y ENTERADO

FIRMA_________________

FECHA_____________
FIRMA _________________