Viridiana Garca

Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005

Tema 22

TEMA 22: VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Williams 21: Pg 284 - 309, 933 - 944

Danforth 8: Pg 230 - 250

VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO

* Mtodos de control de bienestar fetal
- La mayora se basan en la objetivo de los mecanismos compensadores que lleva a
cabo el feto ante una situacin de hipoxia, aunque otros se basan en la observacin
de hechos que se asocian con la hipoxia. No existe un mtodo inequvoco y
completamente fiel, de ah se deben de mezclar varios para tomar decisiones.
- Adems, de la utilizacin racional y muchas veces complementaria entre ellos
orienta hacia la situacin real de bienestar o malestar fetal y as hacia la toma de
decisiones sobre el riesgo fetal.
* Mtodos de control anteparto
- Mtodos bioqumicos: La utilidad de ciertas enzimas o protenas de origen
predominante placentario tuvieron mucha importancia hacia varios aos, ahora se
usan en casos muy especficos como la alfa feto protena y la beta gonadotropina
corinica humana que se usan para diagnosticar malformaciones y Sndrome de
Down.
- Mtodos hormonales: Hace varios aos se usaban la determinacin de ciertas
hormonas en orina y plasma materno como e lactgeno placentario, estriol,
pregnadiol, etc, para ve la funcin placentaria pero no nos hemos dado cuenta de
que no son lo suficientemente confiables, por lo que se han ido abandonado.
- Mtodos biofsicos: Movimientos fetales, su significado en el bienestar fetal, es de
los mas antiguos mtodos el que la madre detecte disminucin de los movimientos
fetales, sabiendo que la mujer siente los primeros movimientos fetales entre la
semana 18 - 22, siendo el primer signo de certeza de embarazo.
* Movimientos fetales
- Se sabe que el feto puede moverse entre 300 600 veces en el da y que sto es
independiente de si la madre est o no durmiendo.
- Es comn que la madre refiera disminucin en la actividad fetal das antes hasta
llegar a la muerte fetal.
- Ya que solo el tercio de los movimientos del feto son detectados por la madre y estos
pueden ser detectados por un observador con ecografa sobre todo en el tercer
trimestre de la gestacin, debe tambin considerarse que a veces la madre no
difiere movimientos de contracciones de Braxton-HIcks, pulsos de la aorta y
respiracin materna.
- Es por eso que la ecografa es tan til se sabe que es normal y promedio que el feto
se mueva entre 20 y 50 veces por la hora aunque se han observado bebes quietos
hasta por 75 minutos y sin tener ninguna patologa.
- Es definitiva tan solo existen tres maneras de obtener la informacin del nmero de
los movimientos fetales, la observacin de la propia madre incluso por el medico
utilizacin de pruebas electromecnicas y por ecografas. Basndose en duracin
amplitud y frecuencia de stos.
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Tema 22

- Los movimientos se dividen en tres:

+ Ms de 3 segundos
distorsionan la pared materna
+ Los de 1 3 segundos
+ Los menores de 1 segundo: la madre los percibe pero no son notorios ms que
por ecografa.
- Sadovsky y Polishuk llegaron a establecer que la disminucin importante de la
cintica fetal y FCF audible es signo premonitorio de muerte fetal. Algunos autores
mencionan que los movimientos son ms frecuentes y vigorosos en la maana y
que descienden durante el da.
- La edad materna, el peso, la paridad, el origen tnico, el sexo del feto, el volumen de
lquido amnitico, la localizacin placentaria, la longitud del cordn umbilical y la
morbilidad neonatal no influyen en el numero de movimiento fetales no as la
posicin materna, algunos frmacos como barbitricos, Diazepam, etc.
- Los movimientos fetales normalmente se asocian con aumento de la FCF
aceleraciones transitorias, siendo sabido que dependen ambos del mismo estimulo
cerebral, humoral o cardiovascular. La combinacin de stos traduce un excelente
grado de bienestar fetal.
* Estudio de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)
- El corazn fetal es similar al del adulto ya que consta de marcapasos que regulan la
frecuencia cardiaca fetal. En casos de bloqueo AV completo se puede observar una
FCF de 50 - 60 latidos por minutos.
* Regulacin de la FCF
- Sistema nervioso parasimptico: constituido principalmente por el nervio vago,
algunas fibras de este inervan el nodo sino auricular y tambin el nodo AV puente
nervioso entre aurcula y ventrculo.
+ Cuando sube la presin, los impulsos son enviados desde estos receptores por
medio del vago o del nervio glosofarngeo al cerebro medio, dando como resultado
impulsos por el nervio vago hacia el corazn que tienden a disminuir la actividad
cardiaca. Esta respuesta es extremadamente rpida apareciendo casi con el
primer aumento de la presin sistlica.
+ Esta es una funcin protectora y estabilizadora del organismo en un intento de
bajar la presin sangunea, disminuyendo el ritmo cardiaco cuando la tensin
arterial est subiendo.
- Quimiorreceptores: se encuentran en la periferia y en el SNC. Tienen sus efectos
ms dramticos en la regulacin de la respiracin pero tambin son importantes en
el control de la circulacin, tiene la misma localizacin que los barroceptores. Los
centrales se encuentran en el bulbo raqudeo y responden los cambios tensionales
de O2 y CO2 en la sangre o en el fluido cerebroespinal prefundido por esta.
+ En el adulto cuando el O 2 de la sangre arterial diminuye o aumenta tambin de
manera sustancial la tensin arterial, sobretodo cuando aumenta el CO 2.
Protegiendo de esta manera las zonas afectadas a hipoxia o hipercapnia.
+ El bulbo raqudeo contiene los centros vasomotores, donde los impulsos producen
un cambio aceleracin o desaceleracin.
- La FCF es el resultado de la interaccin de mecanismos cardioestimuladores y
cardioinhibidores, el equilibrio entre estos estableces la FCF normal, como resultado
del citado equilibrio dinmico la FCF muestra fluctuaciones rpidas, la hipoxia ligera
disminuye los mecanismos cardioaceleradores.
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* Mtodos de obtencin de la FCF

- Auscultacin
- Fonocardiografa
- Doppler

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- Electrocardiografa
- Cardiotacometra

* Relacin de la FCF y Bienestar fetal anteparto

- La FCF durante la gestacin sufre cambios progresivos que a grandes rasgos
pueden resumirse en la disminucin del valor de la basal de 120 - 160 latidos por
minuto, as como aumento de variabilidad y reactividad.
- Las modificaciones de FCF estriban en un incremento del nivel basal, de mas de 15
latidos por minuto y con duracin de ms de 15 segundos, conocidos como
aceleracin transitoria. Cuando un feto presenta lo anterior ante un estmulo se dice
que est reactivo y es sinnimo de bienestar fetal.
* Prueba Sin Estrs (PSS)
- Es la valoracin de los parmetros de cambios de la FCF, su relacin con estmulos
no provocados como movimientos del feto y contracciones uterinas espontneas.
- Se realiza continuo con un RCTG sin contracciones uterinas regulares.
* Prueba con estrs (PTO)
- Se realiza produciendo contracciones uterinas con Oxitocina con bomba de infusin
o estimulando el pezn para producir cambios de hipoxia o disminucin del oxgeno
en las contracciones y ver aparicin de DIPs II.
- Considerndose patolgico si se presentan DIPs II en el 20% o ms de las
contracciones.
- Contraindicaciones absolutas: placenta previa, DPPNI, ciruga uterina previa, edad
gestacional menor de 28 semanas.
- Contraindicaciones relativas: Antecedentes de parto pretrmino, gestacin mltiple,
polihidramnios, edad de gestacin entre 28 - 30 semanas.
* Estmulos acsticos
- Es comprobado que el feto se estimula su FCF con estmulos acsticos o vibratorios,
pero no hay estudios suficientes para determinar si esta prueba es del todo confiable
para diagnosticar bienestar fetal.
* Perfil biofsico
- Consiste en 5 parmetros biofsicos fetales: 4 de ellos mediante ecografa y 1
mediante el RCTG.
+ Movimientos respiratorios fetales
+ Movimientos fetales
+ Tono fetal
+ Volumen de lquido amnitico (ILA)
+ Registro Cardiotocogrfico (RCTG)
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* Perfil biofsico modificado

- Valora solo 2 criterios el ILA y RCTG.
- La conducta obsttrica se basa, es si el registro es reactivo o no y si el ILA es menor
a 3 - 5 cm de decide interrumpir el embarazo.
* Valoracin del bienestar fetal
- Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal.
- Flujometra doppler
- Electrocardiograma fetal
- Oxigenometra
- Toma de gases arteriales
- Ecografa
- Amniocentesis
* Monitorizacin electrnica de la FCF
- Es el registro de las variables biofsicas de la FCF en respuesta a diversos cambios
fisiolgicos patolgicos como lo son:
+ Contracciones uterinas
+ Actividad fetal
+ Medicamentos
+ Estado metablico
+ Hipoxia
+ Otros estmulos externos
- Los elementos bsicos: para la interpretacin de la frecuencia cardiaca fetal en un
registro cardiotocogrfico son
+ Lnea basal:
Cambios continuos: Variabilidad de corto plazo y Variabilidad de largo plazo
(Oscilaciones)
Cambios peridicos: Aceleraciones y Desaceleraciones (DIPs)
+ La relacin de las variables anteriores con las contracciones uterinas, movimientos
fetales y estmulos externos.
- Se le estudia:
+ Actividad cardiaca basal:
Frecuencia: 3 5 / 10 min.
Variabilidad
+ Actividad cardiaca peridica:
Aceleraciones
Desaceleraciones
* Actividad uterina
- Frecuencia: 3 5 contracciones /10 min
- Intensidad: 30 60 mmHg, al final puede llegar a 90 mmHg.
- Duracin: 35 40 segundos.
* Lnea basal
- Es el promedio de la FCF, al cual regresa la frecuencia despus de los ascensos o
descensos que se presentan. Se determina en un periodo de cuando menos 10
minutos y se expresa en latidos por minuto. 110 - 160 lat/min.

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* Frecuencia
Normal: entre 120 y 160 lpm
- Frecuencias cardiacas sinusoidales:
Frecuencia cardiaca basal de 120 a 160 con oscilaciones regulares.
Amplitud de 5 a 15 lpm
Frecuencia de variabilidad a largo plazo de 2 a 5 ciclos por minuto.
Oscilacin de las ondas sinusoidales por arriba o por debajo de la lnea basal.
Ausencia de aceleraciones.
+ Causas de frecuencias sinusoidales:
Amnionitis.
Sufrimiento fetal.
Anemia fetal grave.
Hemorragia feto-materna.
Transfusin gemelo-gemelo.
Oclusin del cordn umbilical.
Medicamentos (morfina)
- Taquicardia: Ms de 160
Leve: de 161 a 180 lpm
Severa: 181 o ms lpm
+ Causas:
Fiebre materna
Taquisistolia uterina
Arritmias
Hipertiroidismo
Hipoxia leve
Prematurez e inmadurez
Hipotensin materna
Medicamentos: Atropina, Betamimticos, Terbutalina
- Bradicardia: Menos de 120
Leve: 100 a 119 lpm
Moderada: 80 a 100 lpm
Severa: Menor a 80 lpm x 3
+ Causas:
Compresin del crneo
Abruptio placentae
Bloqueo AV congnito
Medicamentos B-bloqueadores
Hipotiroidismo
Hipotermia
Hipoglicemia
Infecciones virales
Enfermedades inmunitarias (LES)
Asfixias
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* Variabilidad
- Corto plazo:
+ Fisiolgicamente el intervalo de tiempo entre un latido cardiaco y el siguiente est
sujeto a pequeos cambios que suceden en forma continua (Variacin entre latido
y latido).
+ Es ms confiable la monitorizacin con un electrodo en el cuero cabelludo.
Normal:
10 25 latidos por minuto (lpm)
Sospechoso:
5 10 lpm
Anormal:
5 25 lpm
- Largo plazo:
+ Oscilaciones debidas a cierta periodicidad en la direccin y la amplitud alrededor
de una frecuencia cardiaca fetal promedio.
+ Determina la ondulacin de la lnea basal.
Normal:
3 5 ciclos por minuto
+ Disminuida por:
Acidosis materna
Acidosis fetal
Taquicardia
Sueo fisiolgico
Polisistolia
Anomalas cardiacas y de SNC
Arritmias
Prematurez e inmadurez.
Hipoxia: inicial, cuando es crnica la variabilidad aumenta.
Medicamentos: como Diazepam, Atropina, narcticos, barbitricos, analgsicos,
feniotiazinas, anestsicos locales, Sulfato de Magnesio.
- Afectan la variabilidad a largo plazo:
+ Respiracin fetal.
+ Movimientos corporales fetales.
- Grado de variabilidad:
+ Variabilidad ausente
+ Variabilidad mnima
+ Variabilidad moderada
+ Variabilidad marcada

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* Aceleraciones
- Tipos:
+ Temprana (Tipo I)
+ Tarda (Tipo II)
+ Variable (Tipo III)
+ Prolongada
- Aceleraciones:
+ Aumento brusco visible (periodo de menos de 30 segs entre inicio y pico de la
aceleracin) de la FCF basal. Normal: 2 ms en 10 minutos.
+ Causas:
Movimientos fetales
Contracciones uterinas
Estimulacin acstica
Estimulacin fetal durante la exploracin
- Desaceleraciones: tambin llamadas Desaceleraciones Intraparto (DIP) I III.
+ Son descensos transitorios de la FCF con una profundidad mnima de 15 lpm y
con una duracin de cuando menos de 10 segundos. Cuando la variabilidad se
encuentra muy disminuida se considera como DIP cuando la cada de la FCF
alcanza una profundidad del doble de la variabilidad de corto plazo.
Desaceleracin temprana (DIP I): Presenta forma de U o V, con un principio y
final regulares. Disminucin gradual y retorno a los valores normales de la FCF
sincrnico con la contraccin uterina formando lo que se llama imagen en espejo.
No se asocia a aceleraciones. El grado de descenso es proporcional a la
intensidad de la contraccin. No indica hipoxia, acidemia, ni se relaciona con
Apgar bajo.
Causas: Son secundarios a la compresin de la cabeza fetal, la cual
desencadena un reflejo vagal secundaria a estimulacin de la duramadre. Son
normales en el 2 periodo del trabjao de parto o por ruptura de membranas.
Desaceleracin tarda (DIP II): Disminucin regular, gradual y simtrica de la FCF
que comienza en el punto mximo de la contraccin uterina y retorna a la lnea
de base al finalizar la misma. El mximo descenso aparece 20 segundos
despus del acm de la contraccin. Habitualmente no se asocia a
aceleraciones. Tienden a ser repetitivas. El descenso generalmente es de 10 a
20 lpm y en raras ocasiones de 30 40 lpm. La curacin y la profundidad se
relacionan directamente con la intensidad de la contraccin. Frecuentemente se
asocia a taquicardia y disminucin de la variabilidad de corto plazo.
Causas: Estn en funcin de la perfusin uterina y la funcin placentaria. Las
primeras 2 son las ms frecuentes.
- Hipoxia por disfuncin tero-placentaria (HTA, Diabetes y colagenopatas)
- Hipotensin materna (analgesia epidural)
- Actividad uterina excesiva (oxitocina) que causa asfixia en el feto.
- Asfixia por depresin directa del miocardio.
- Otras (Anemia crnica, abruptio placentae).
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Tema 22

Desaceleracin variable (DIP III): Se presenta en cualquier momento de la

contraccin uterina. Son inconstantes en su presentacin e irregulares en su
forma. Generalmente varan con las contracciones y duran menos de 2 min.
Disminucin brusca y visible de la FCF. Puede asociarse a aceleracin. Puede
presentar aumento de la variabilidad de corto plazo. Segn la ACOG son
significativas cuando la FCF disminuye a menos de 70 lpm y dura ms de 60
segs.
Causas: Atribuidas por lo general a la compresin del cordn umbilical.
Desaceleracin prolongada: Desaceleracin aislada que persiste durante dos
minutos o ms, pero dura ms de 10 minutos entre el comienzo y el retorno al
valor basal.
Causas:
- Examen cervical
- Hiperactividad uterina
- Ensortijamiento del cordn umbilical
- Hipotensin supina materna
- Anestesia epidural.
* Mortalidad materna por la cesrea
- 1876: 1 sobreviva materna.
- Siglo XIX: muy mala sobreviva, mortalidad del 75%
- Principios del siglo XX: mortalidad del 10%
- Actualmente: mortalidad del 0.01%

* Perfil biofsico
- Valora:
+ Reactividad de la frecuencia fetal.
+ Movimientos fetales
+ Tono muscular
+ Movimientos fetales
+ Cantidad de lquido amnitico
- Calificacin: de 0 - 2 por cada dato
+ 8 - 10: normal
+ 6 - 7: sospechoso
+ de 6: anormal
* Flujometra Doppler
- Se obtiene sangre de:
+ Vena umbilical
+ Arteria cerebral media
+ Vena cava inferior
+ Ductus arterioso

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO

* Monitorizacin fetal Intraparto
- Historia:
1818: Major descubre el foco fetal.
1822: Jumeau lo utiliza para valorar el bienestar fetal.
Kennedy, Shartz, Winkel: describen las variaciones de la FCF en relacin con
asfixia y compresin de la cabeza o cordn.
1917: Hilis publica su estetoscopio obsttrico.
1950: se logra realizar ECG fetales.
1968: se realizaron los primeros registros de la FCF.
Antes de 1970: se usaba el estetoscopio pinard para or la FCF.
1970: Vigilancia fetal electrnica. Permiti la observacin continua de la FCF y
contracciones uterinas, debido a esto el nmero de cesreas se ha incrementado.
1974 - 1991: incidencia de cesrea de un 15% por Sufrimiento fetal anteparto
(SFA). Disminucin de bitos y muertes neonatales.
1993: se monitoriza la FCF en 80% de las pacientes en trabajo de parto.

* Monitorizacin electrnica
- Definicin: Es el registro de las variables biofsicas de la FCF en respuesta a
diversos cambios fisiolgicos y patolgicos como contracciones uterinas, actividad
fetal medicamentos, estado metablico, hipoxia y estmulos externos.
- Tipos:
+ Anteparto:
Prueba sin estrs (PSS)
Prueba con estrs (PTO)
+ Intraparto:
Interno
Externo
- Propsito:
+ Vigilancia fetal Intraparto
+ Preservar el bienestar fetal,
+ Disminuir la incidencia de exposicin a la asfixia fetal moderada, grave
+ La solucin del SFA.
- Indicaciones:
+ Retraso del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
+ Oligo o polihidramnios
+ Embarazo mltiple
+ Embarazo prolongado
+ Preeclampsia
+ Alteraciones de la FCF
+ Anemia de 8 gr o menos
+ Diabetes Mellitas
+ Hipertensin arterial
+ Hipertiroidismo
+ Enfermedad de la colgena
+ Exposicin a drogas
+ Amenorrea dudosa
+ Meconio en lquido amnitico
+ Ruptura Prematura de membranas (RPM)
+ Distocia de contraccin
+ Trabajo de parto prematuro
+ Antecedente de SFA
+ Antecedente de bito
+ Amenaza de parto pretrmino

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Tema 22

* Interpretacin
- Durante el 2 periodo del trabajo de parto la interpretacin del trazo se vuelve ms
difcil, ya que cada contraccin puede provocar un descenso ms o menos
prolongado de la FCF. Sin embargo, la presencia de bradicardia persistente de 80
lpm o menor acompaada de disminucin de variabilidad debe ser considerada
indicativa SFA. Con falsos negativos de 1:1,000 y falsos positivos de 30 60%.
Antes de las 32 semans es mayor la incidencia de flasos positivos.
+ Trazo normal y reactivo:
Lnea de base: entre 110 y 155 lat/min
Variabilidad: entre 5 y 25 latidos/min
Presencia de ascensos transitorios
Ausencia de desaceleraciones
+ Trazo sospechoso:
Lnea basal: entre 100 110 y entre 155 170 lpm.
Variabilidad: Entre 5 y 10 lpm o mayor de 25 lpm.
Presencia de DIPs variables leves y espordicas.
+ Trazo patolgico o no reactivo:
Lnea basal: menos de 100 o mayor de 170 lpm
Variabilidad: menor de 5 lpm durante ms de 40 min.
Presencia de desaceleraciones variables o tempranas severas y repetitivas.
Desaceleraciones prolongadas.
Desaceleraciones tardas: el trazo ms preocupante es el trazo silencioso o sin
variabilidad asociado a pequeos DIPs II en cada contraccin.
Trazo sinusoide.
No es necesario interrumpir el embarazo.
Valorar condiciones clnicas, malformaciones, alteraciones metablicas.
Mejor forma de confirmar el diagnstico continua siendo la determinacin de
gases arteriales en cuero cabelludo.
- Frecuencia: mismas causas ya mencionadas en la pagina 98.
- Variabilidad: mismas causas ya mencionadas en la pagina 99.
* Monitoreo interno de la FCF
- La FCF puede medirse adhiriendo un electrodo bipolar directamente al feto,
penetrando el cuero cabelludo fetal.
- La seal elctrica cardiaca fetal es amplificada y enviada a un cardiotacmetro.
- Hay un electrodo de referencia colocado en el muslo materno para eliminar la
interferencia elctrica.
- Debe haber membranas rotas.
- la sea elctrica cardiaca fetal (onda P, complejo QRS y onda T) se amplifican y se
realiza el calculo de la FCF.
- El voltaje pico de la onda R es la porcin del EKG fetal detectable mas confiable.
- Indicaciones: FCF por monitoreo externo no satisfactoria o anormal
- Contraindicaciones:
+ Sangrado vaginal no diagnosticado (placenta previa)
+ Presentacin no apropiada
+ Infeccin genital

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* Monitoreo externo de la FCF

- No proporciona la precisin de la medicin del corazn fetal o la cuantificacin de la
presin uterina aportada por el monitoreo interno.
- Se usa el Ultrasonido Doppler

* Toma de gases arteriales

- Muestreo de sangre de cuero cabelludo:
+ Saling introdujo el muestreo de sangre fetal en 1962 para mediciones del pH como
el primer recurso cruento de vigilancia fetal, para determinar su estado metablico,
+ pH:
7.35 7.25: inicio del trabajo de parto.
7.20 7.25: intermedio o limtrofe.
de 7.20: sufrimiento fetal.
+ Tcnica:
Amnioscopio
Se limpia la piel con un hisopo de algodn y se cubre con gel de siliconas.
Membranas rotas y 2 - 3 cm de dilatacin
Incisin en la piel de una profundidad de 2 mm
Tubo capilar heparinizado
La madre en decbito lateral
Nebulizacin con cloruro de etilo
Estudio completo con una muestra de 40 microlitros
+ Es intermitente.
+ Puede haber un decremento poco tiempo despus de haber obtenido un resultado
normal.
+ Interpretacin:
El estado cido bsico fetal durante el trabajo de parto suele simular al de la
madre, pero es 0.10 unidades de pH menor que la cifra sangunea venosa
materna.
Si la paciente hiperventila, expulsa ms CO 2 y mantiene una alcalosis respiratoria
y aumenta el pH fetal y se puede confundir con hipoxemia o acidosis.
Si hay tiempo de parto prolongado con acidosis por inyeccin al feto lo que
aminora la cifra de pH sin hipoxemia.
Una diferencia fetomaterna de pH de 0.20 unidades deber considerarse
indicacin de acidemia fetal.

* Medicin de Lactato
- Se cuantifica como marcador directo del metabolismo anaerobio.
- 5 microlitros de sangre en tira reactiva y da resultados en 1 minuto.
- Requiere menos incisiones del cuero cabelludo.
- La toma de pH y RCTG no son mtodos independientes de vigilancia y la decisin
de obtener el primero depender de la interpretacin del RCGT.

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Tema 22

* Estimulacin del feto

- Estimulacin del cuero cabelludo:
+ Alternativa para la toma de muestras a partir del cuero cabelludo.
+ Compresin digital.
+ Se pinza con Allis.
+ La aceleracin de la FCF en respuesta al pinchazo se asocia de modo invariable
con un pH normal de la sangre del cuero cabelludo.
+ A la inversa la falla en la provocacin de la aceleracin no esta asociada
uniformemente con acidosis fetal.
- Estimulacin vibroacstica:
+ Como sustituto de la toma de muestras de cuero cabelludo.
+ Se usa una laringe artificial electrnica.
+ Se ubica en abdomen materno.
+ Interpretacin:
Normal: si se observa una aceleracin de la FCF de por lo menos 15 lat/min
durante por lo menos 15 segundos dentro de los 15 segundos posteriores a la
estimulacin con movimientos fetales prolongados.
Si la estimulacin vibroacstica en la 2 etapa del trabajo de parto se asocia con
reactividad de la FCF, la calidad de la respuesta no predice el resultado neonatal
ni mejora el manejo del trabajo de parto.
Alteraciones en el estado cido-bsico y patrones anormales de la FCF al recibir
estimulacin vibroacstica se han corregido intraparto.
El feto puede responder al sonido desde las 20 semanas pero no se ha
demostrado respuesta hasta mucho tiempo despus.
Aumenta conforme la edad sobrepasa de las 22 - 29 semanas.
En RCIU la duracin de la aceleracin de la FCF es ms breve y los movimientos
corporales menores.
La saturacin fetal intraparto disminuye durante el trabajo de parto en el feto
sano.
En decbito lateral aumenta la saturacin de O 2 en el feto.
* Anlisis de gases en sangre de cordn umbilical
- El indicador ms confiable de la oxigenacin fetal y el estado acido-bsico al nacer.
- Tcnica:
+ Inmediatamente despus del parto se pinza doble el cordn umbilical.
+ Muestreo de la arteria umbilical
+ Cara fetal de la placenta
+ Obtener 1 2 ml.
- Valores normales:
+ pH: 7.28 0.05
+ PCO2: 49.2 8.4
+ HCO3: 22.3 2.5
- Oximetra de pulso fetal:
+ Suele ser mas practica, confiable y til.
+ Se mide la razn de la oxihemoglobina y se suma con la desoxihemoglobina en
sangre.
+ El sensor del oxmetro de pulso se coloca a travs del cuello uterino despus de la
rotura de membranas y se aplica en el carrillo fetal.
+ Utiliza la FCF como reflejo del estado de oxigenacin del cerebro fetal, no es una
medida directa de la oxigenacin.
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Tema 22

- Factores que modifican los gases en el cordn umbilical:

+ Paridad
+ Tabaquismo
+ Altitud
+ Presentacin
+ Duracin del trabajo de parto
+ Anomalas de la FCF
+ Anestesia e infecciones
- Tratamiento para el sufrimiento fetal:
+ El mejor lo constituye la identificacin del factor etolgico y la instalacin de
medidas correctivas y especificas encaminadas a aumentar o corregir el aporte
sanguneo placentario.
+ Mejorar las condiciones sanguneas del producto.
+ Madre en decbito dorsal.
+ Hidratacin
+ Oxigenacin al 100% +o 6 L/min.
+ Tocolticos en caso de hiperactividad uterina.
* Asfixia fetal
- Hipoxia: es la reduccin del aporte tisular de oxgeno por debajo de los niveles
fisiolgicos.
- Asfixia: combinacin de hipoxia + acidosis metablica, que lleva a daos
irreversibles.
- Sufrimiento fetal: es la situacin clnica en la que durante un periodo relativamente
corto de tiempo se altera la fisiologa fetal lo suficiente para que sea probable una
lesin permanente o la muerte fetal.
- Cuadro clnico:
+ 1989:
Apgar: de 3 los 5 minutos
Academia metablica profunda: de arteria umbilical (pH de 7) puede cambia
rpido con el mejoramiento en el intercambio de gases.
Secuelas neurolgicas: crisis convulsivas al 1 da.
+ 1993: la ACOG agrego adems la disfuncin mltiple de rganos.
Cardiovascular: infarto al miocardio
Digestivo: enterocolitis necrotizante
Renal: Insuficiencia Renal
Pulmonar: Hipertensin pulmonar
Hematolgico: Hiperglobulia
- Es una de las principales causas de mortalidad del feto y del recin nacido.
- La placenta es el rgano principal de respiracin fetal.
- Metabolismo anaerobio, crecimiento y desarrollo fetal anormal.
- Fisiologa:
+ Disminucin del O2, por lo que hay disminucin en la perfusin de los rganos
vitales. Disminuye tambin el flujo a otros tejido y eso aumenta la actividad
anaerobia, donde hay disminucin de glucosa y aumento de acido lctico. Por lo
que se movilizan los cidos grasos generndose una cetoacidosis secundaria y
hay una disminucin del pH creando una acidosis metablica.
- Causas maternas:
+ Diabetes mellitas
+ Enfermedad lpica
+ Sndrome Antifosfolpidos
+ Enfermedad cardiaca
+ Anemia severa
+ Insuficiencia renal
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Tema 22

- Causas fetales:
+ Enfermedad hemoltica
+ Infecciones perinatales
+ Embarazos mltiples
+ Sndrome de transfusin feto-feto
+ Insuficiencia placentaria: la ms importante. Es producto de enfermedades que
llevan a una disminucin de la perfusin placentaria y en consecuencia de la
oxigenacin fetal, la patologa ms representativa es el Sndrome Antihipertensivo
en especial la preeclampsia.
- Indicadores clnicos:
+ Movimientos fetales.
+ Automonitoreo de movimientos fetales
+ Auscultacin de la FCF
+ Liquido amnitico meconial
- Si se descubre meconio e el periodo preparto hay que efectuar evaluacin adicional
del bienestar fetal. Si se detecta en el intraparto hay que recurrir al monitoreo
continuo de la FCF y en el caso de patrones anormales recurrir al muestreo de
sangre en cuero cabelludo.
* Pruebas de madurez fetal
- La maduracin pulmonar, la capacidad e producir surfactante, el desarrollo atmico y
la identificacin de marcadores bioqumicas de madurez son factores que
importantes.
- Surfactante alveolar: la madures pulmonar comienza a la 3 semana de gestacin y
contina hasta los 8 aos de edad.
+ Es producido por los neumocitos tipo II.
+ Es el nombre dado al grupo de sustancias capaces de reducir la tensin superficial
en le espacio alveolar permitiendo el intercambio gaseoso.
+ Sustancias que estimula la secrecin del surfactante: Beta-adrenrgicos,
glucocorticoides, estrgenos y hormona tiroidea.
+ Composicin:
Protenas: un 10%
Lpidos: un 10%
Fosfolpidos: un 80%. Se conforma de Fosfatidilserina (80%), Fosfatidilcolina
(5%), Fosfatidillinositol (5%), Fosfatidilglicerol (5%) y Esfingomielina (5%).
- ndice de Lectina/Esfingomielina (L/E):
+ Prueba adaptada en 1971.
+ La Esfingomielina permanece constante durante toda la gestacin.
+ ndice:
20 semana: 0.5
32 semana: 1
35 semana: 2
+ Valor de 2 indica por riesgo.
+ Tiene 95% de seguridad.
+ La presencia de meconio y sangre interfieren con la interpretacin
+ Tcnica: cromatografa, es costosa.
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Tema 22

- Prueba de Shake, Burbuja o Espuma:

+ Se hacen diluciones seriadas del lquido amnitico mezclado con etanol.
+ Resultado positivo al presentarse burbujas o espuma.
+ Resultado modificado con presencia de sangre o de meconio.
- Polarizacin por Fluorescencia:
+ Mide la viscosidad de los fosfolpidos del liquido amnitico (LA).
+ No es preciso antes de la 34 semana.
+ Test Abott: se basa en la unin competitiva entre la albmina y el surfactante.
+ Valor predictivo positivo del 95%.
- Densidad del lquido amnitico:
+ Prueba indirecta rpida de inmadurez.
+ Mide la densidad ptica del LA a 650 nm.
+ Por espectrofotometra un valor de ms de 0.15 indica madurez pulmonar.
- Cuenta de cuerpos lamelares:
+ Son producidos por los neumocitos tipo II y expulsados hacia la luz alveolar.
+ Valores de 30,000 50,000 indican madurez pulmonar.
+ Los resultados son alterados por la presencia de eritrocitos.

* Estudios sricos maternos para detectar anormalidades genticas (Triple

marcador) ver tamizaje bioqumico en pg 144
- Alfa feto protena:
+ Glucoprotena similar a la albmina
+ Se produce en saco vitelino y posteriormente en el hgado.
+ Peso molecular de 70,000 Daltons.
+ Su concentracin mxima srica y en LA es a la 13 semana.
+ Niveles altos indican defectos del cierre del tubo neural, anormalidades de la
pared abdominal, muerte fetal, RCIU, SFA, Preeclampsia y DPP.
+ Niveles bajos indican aneuploidias y trisomas.
- B HGC:
+ Glucoprotena compuesta por 2 subunidades.
+ Producida por el sincitiotrofoblasto.
+ Mantiene el cuerpo lteo.
+ Pico mximo final del primer trimestre.
+ Disminuye entre la 18 20 semana de gestacin.
+
Niveles
altos
indican
productos
con
Hipertensin/Preeclampsia.
109

Sndrome

de

Down,

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Tema 22

- Estriol:
+ Se forma a partir del sulfato de dehidroepiandrosterona en el hgado fetal
convirtindose en Estriol en la placenta.
+ Cifras bajas se presentan en Sndrome de Down.
- Nuevos marcadores:
+ Inhibina A:
Glucoprotena con subunidad alfa y beta.
Se produce en el cuerpo lteo y despus en la placenta.
Se asocia con Sndrome de Down.

* Amniocentesis
- Historia:
+ Schatz en 1881: fue el primero en proponer la amniocentesis.
+ Henkel en 1919: fue el primero en llevarla a cabo.
+ Serr en 1955: fue el primero en examinar en forma directa la cromatina sexual en
clulas de lquido amnitico.
+ Aos 60s: se introdujo la amniocentesis en Estados Unidos.
- Generalidades: ver Tcnicas invasivas en pg 145
+ Es la tcnica invasiva ms utilizada en el diagnstico prenatal de enfermedades
genticas.
+ Se debe realizar entre la 15 18 semana.
+ Se debe informar a la pareja sobre indicaciones y riesgos, as como tener una
forma de consentimiento informado.
- Tcnica:
+ Ultrasonido previo.
+ Asepsia y antisepsia de la regin abdominal.
+ Se inserta cuidadosamente una aguja calibre 20 22 de 7.5 a 15 cm de largo
dentro de la cavidad amnitica, bajo control ecogrfico.
+ Se extraen 20 30 ml de lquido amnitico.
+ La muestra se enva de inmediato en un recipiente estril de plstico.
+ Confirmacin de vida fetal despus de la amniocentesis.
+ Inmunoglobulina anti D en madre Rh negativas no isoinmunizadas.
- Riesgos:
+ Sndrome Tromboemblico venoso (STV): 1 2%
+ Corioamnionitis: 1 por 1,000 pacientes.
+ Prdida fetal: 0.5% (1 en 200).
+ Trabajo de parto prematuro
+ Perforacin de placenta.
+ Isoinmunizacin materna.
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Tema 22

- Indicaciones:
+ Transfusin intergemelar
+ Ruptura prematura de membranas
+ Enfermedad hemoltica:
Mediante el estudio espectrofotomtrico se evala la cantidad de bilirrubina
indirecta existente en el lquido amnitico, en donde ocurre una absorcin
mxima (densidad ptica) a una longitud de onda de 450 nm.
+ Madurez pulmonar:
Determina la concentracin relativa de fosfolpidos con actividad tensoactiva que
conforman la madurez pulmonar.
Relacin L/E antes de las 34 semana esta presente en concentracin similar.
Despus de la 34 semana el ndice L/E comienza a aumentar (2:1).
Fosfatidilglicerol: su determinacin proporciona una considerable seguridad, pero
no una garanta absoluta de que no habr falla respiratoria.
+ Polihidramnios:
El propsito principal es aliviar el sufrimiento materno.
Tambin se usa para revenir el trabajo de parto pretrmino.
Mejora la perfusin por la descompresin placentaria al disminuir la presin
intraaminitica.
Se extraen aproximadamente 500 ml/hr hasta extraer 1,500 2,000 ml.
+ Trabajo de parto pretrmino:
Su propsito es establecer la madurez pulmonar del feto.
Evaluar tincin de Gram, recuento de leucocitos, glucosa e interleucina 6.
Realizar cultivos.
No se ha demostrado que la amniocentesis utilizada para diagnosticar infeccin
se asocie con un mejor resultado del embarazo.
+ Diagnstico prenatal (Amniocentesis temprana):
Se realiza entre las 10 12 semana de gestacin.
Se propuso como una alternativa diagnstica prenatal durante el 1er trimestre.
Se extraen de 10 18 ml.
Aun no se comprueba su seguridad.
Prdida fetal de 0.7%.

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PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

* Relacin de FCF y Bienestar fetal
- La FCF durante la gestacin sufre cambios progresivos en la lnea basal, variabilidad
y reactividad.
- Salud fetal ptima: se manifiesta con cambios de la FCF a ciertos estmulos como lo
son los propios movimientos fetales, estmulos tctiles o auditivos, o incluso las
propias contracciones de Braxton-Hicks.
- Las aceleraciones transitorias son datos de un RCTG reactivo lo que denota
bienestar fetal.
* Prueba sin estrs (PSS)
- Registro continuo de FCF mediante US Doppler que permite monitorizar el nivel y las
variaciones de la FCF ante determinados estmulos y que adems permite obtener
los cambios del tono uterino (contracciones).
- La valoracin de los parmetros de la FCF y su relacin con los estmulos no
provocados son la base de la PSS.
- Indicaciones:
+ Toda paciente en la que clnicamente se identifique riesgo de presentar
insuficiencia placentaria.
+ Se inician a partir de la semana en que el producto es estable (28 semana) y se
repiten semanalmente, excepto en embarazo prolongado, RCIU y diabticas
inestables, se repiten 2 veces por semana.
+ Antecedentes de sufrimiento fetal
+ Antecedente de bito
+ Antecedente de parto prematuro
+ RCIU
+ Oligohidramnios o polihidramnios
+ Embarazo mltiple
+ Embarazo prolongado
+ Preeclampsia
+ Hipomotilidad fetal
+ Alteraciones en FCF
+ Anemia ( 8 gr Hb)
+ Diabetes mellitas
+ hipertensin arterial
+ Enfermedad de la colgena
+ Hipertiroidismo
+ Exposicin a drogas
+ Amenorrea dudosa.
- Tcnica:
+ Ingesta previa de alimentos, en decbito lateral izquierdo, coloca el transductor de
la FCF en el foco fetal y el transductor de la actividad uterina en el fondo uterino.
+ Duracin de 20 min promedio.
+ 40 minutos si resulta un registro no reactivo.
- Interpretacin:
+ Valorar aspectos de reactividad y parmetros de FCF
+ Valoracin de reactividad:
Reactivo: 2 o mas aceleraciones transitorias coincidiendo con los movimientos
fetales en 20 min.
No Reactivo: cuando no cumple los criterios de reactividad.
- Valoracin global de la FCF:
+ FCF basal: 110 155 lat/min.
+ Variabilidad: 5 25 lat/min.
+ Oscilaciones: viabilidad a largo plazo.
+ Aceleraciones: ver pg 100.
+ Desaceleraciones: ver pg 100 y 101.
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Tema 22

- Resultados: ver interpretacin en pg 103.

- Conducta obstetricia:
+ PSS reactiva: indica bienestar fetal, repetir la prueba en 4 - 7 das o antes si es
necesario.
+ PSS no reactiva: descartar una falsa no reactividad (por medio de estimulacin
fetal externa), realizar una prueba de estrs.
+ PSS patolgica: interrupcin del embarazo en algunas situaciones la conducta
puede ser conservadora.
Taquicardia fetal: reactiva a un proceso febril o taquicardia materna.
Bradicardia leve: con patrn reactivo de la FCF.
Desaceleracin aisladas de la FCF: descartar que no sean secundarias a
hipotensin materna.
* Prueba de estrs (PTO)
- Valorar la respuesta feta a una situacin de hipoxia transitoria.
- Consiste en la produccin de contracciones uterinas por medio de la administracin
materna de Oxitocina de manera controlada y registrando las contracciones que se
provoquen as como la FCF.
+ Otras: estimulacin del pezn (reflejo de Fergusson-Harris).
- La dosis inicial de perfusin de Oxitocina debe ser de 2 mU/min, doblndose cada 10
- 15 min hasta conseguir e contracciones en 10 min de 40 segundos de duracin.
- Suspender infusin o estimulacin del pezn cuando presente 3 contracciones el
parmetro anterior o antes si el trazo es patolgico.
- Indicaciones: PSS no reactivo o PSS con patrones patolgicos aislados de la FCF.
- Contraindicaciones absolutas:
+ Placenta previa
+ Ciruga uterina previa
+ Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI)
+ Edad de gestacin menor de 28 semanas.
- Contraindicaciones relativas:
+ Gestacin mltiple
+ Hidramnios
+ Amenaza de parto prematuro o antecedentes de parto pretrmino.
+ Edad gestacional entre 28 30 semanas.
- Interpretacin:
+ PTO negativa: cuando en las contracciones inducidas no se producen
desaceleraciones tardas de la FCF.
+ PTO positiva: cuando se producen desaceleraciones tardas de la FCF (DIP II), al
menos en el 30% de las contracciones.
+ PTO dudosa o insatisfactoria:
Desaceleraciones tardas aisladas.
Desaceleraciones tardas secundarias a hiperdinamias (hipertona, polisistolia).
Calidad del registro inadecuada para interpretacin o cunado no se haya
conseguido la actividad uterina estipulada.
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Tema 22

- Conducta obsttrica:
+ PTO negativa: seguir controles habituales segn el tipo de patologa y el criterio
del medico.
+ PTO positiva: interrupcin del embarazo.
+ PTO dudosa o insatisfactoria: segn el tipo de patologa se opta por repetir la
prueba en 24 horas o realizar otras pruebas de bienestar fetal.

* Perfil biofsico (PB)

- Consiste e el estudio de 5 parmetros bifsicos fetales, 4 de ellos mediante
ecografa en tiempo real y le 5 mediante RCTG. Se dan 2 puntos para cada
parmetro.
+ Movimientos respiratorios
+ Movimientos fetales
+ Tono fetal
+ Volumen o ndice de liquido amnitico (ILA).
+ Reactividad fetal (RCTG).
- Puntaje: falsos negativos 0.4 / 1,000.
+ 8 - 10: normal.
+ 6 - 7: sospechoso.
+ de 6: anormal.
- Conducta obsttrica:
+ 10 puntos: No existe indicacin fetal para una postura intervencionista. Puede
repetirse el PB cada semana, excepto e pacientes diabticas y en embarazos
prolongados son 2 veces por semana.
+ 8 puntos: Si el volumen del LA es normal se debe actuar como si fuera puntuacin
de 10. Si el LA esta disminuido hay que considerar la interrupcin del embarazo.
+ 6 puntos: si el LA esta disminuido, interrumpir el embarazo. Si el LA es normal, con
contracciones de 36 seg y condiciones cervicales favorables, valorar la
interrupcin del embarazo. Si hay contracciones de de 36 seg y condiciones
cervicales desfavorables, repetir el PB en 24 hrs, si este es igual o menor de 6
puntos, interrumpir el embarazo.
+ 4 puntos: Repetir el PB el mismo da, si el resultado de la 2 prueba es igual o de
4 interrumpir el embarazo.
+ 2 puntos: interrupcin del embarazo.

* Perfil biofsico modificado

- Estudia 2 parmetros biofsicos: la reactividad fetal (RCTG) y el ILA.
- Interpretacin: PSS reactiva e ILA de 5.
- Conducta obsttrica: si uno de los parmetros son anormales poner en marcha otras
pruebas de control para bienestar fetal.
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Tema 22

* Flujometra Doppler umbilical

- Esta tcnica no informa del sufrimiento fetal (SF), sino de las adaptaciones que el
mismo hace durante los episodios de sufrimiento.
- El feto aumenta el flujo de los elementos nobles como mecanismo compensador.
- Forma indirecta de conocer el bienestar fetal.
- Informacin sobre la perfusin del territorio tero-placentario y pronstico:
+ Hipoxia compensada
+ Hipoxia descompensada
+ Lesin
- Informacin de lesin placentaria. Si aumenta la resistencia placentaria, disminuye el
crecimiento.
- No se considera buen mtodo para control de bienestar fetal anteparto.
- En algunas patologas como RCIU, preeclampsia, eritroblastosis fetal y la transfusin
feto-feto, se ha demostrado su eficacia en ciertos ndices pronsticos perinatales:
prematuridad, SF intraparto, Apgar bajo a los 5 min, etc.
- Tres grados de patrn patolgico de la onda de velocidad del flujo umbilical:
+ Disminucin del flujo diastlico.
+ Ausencia de flujo durante la distole.
+ Flujo diastlico revertido, mayor sensibilidad (80%).
- Lugares de obtencin de la sangre:
+ Venas y arterias umbilicales.
+ Arteria cerebral media.
+ Vena Cava inferior.
+ Ductus arterioso

* Hemodinamia
- Valoracin de diversas arterias fetales por medio de Flujometra Doppler.
- Las ms utilizadas: arteria cerebral media y torcica fetal.
- Ante la hipoxia el flujo diastlico de la arteria cerebral media y una disminucin o
ausencia de este en la arteria aorta torcica.
- Estas alteraciones se asocian con una alta morbilidad perinatal.
- Indicado en Flujometra Doppler alterada.

* Funculocentesis ver Tcnicas invasivas en pg 145

- Tcnica que permite la obtencin de sangre fetal mediante la puncin guiada por
ecografa, del cordn umbilical, por la pared abdominal materna.
- Permite obtener informaron de cualquier parmetro de la sangre fetal.

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