Fundamentos de Fisioterapia

Tema 10

Registro, documentacin
y gestin del paciente
Prof. Dr. Francesc Medina Mirapeix.
Prof. Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano.

Fundamentos de Fisioterapia

CONTENIDOS
I. Marco conceptual y terico de la Fisioterapia.
II. Bases de las intervenciones en Fisioterapia.
III. Modelos de atencin en Fisioterapia.
IV. Roles y aspectos profesionales.

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CONTENIDOS
III: Modelos de atencin en Fisioterapia.
8. Modelo de atencin: examen, diagnstico y
pronstico.
9. Modelo de atencin: planificacin, intervencin y
reevaluacin.
10. Registro y documentacin.
11. Modelo de prctica clnica basada en la evidencia.
12. Modelo centrado en el paciente.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Qu es documentar?
2. Qu es un documento?
3. Modelos de registro.
4. Proceso de almacenaje/recogida.
5. Justificacin.

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10. Registro y documentacin

Qu es documentar?

Documentar. (Del lat. documentre).

1. tr. Probar, justificar la verdad de algo con documentos.

Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Cundo documentar?
Diferentes etapas:
1.

Registro inicial.

2.

Notas de sesin, diarias

o de progreso.

3.

Nota de alta/descarga.

1. Encuentro inicial.
2. Siguientes visitas.
3. Encuentro final.

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10. Registro y documentacin

Diferentes etapas
ELEMENTOS

Primera visita

Siguientes

Alta/descarga

DATOS PERSONALES

CONSENTIMIENTO.

X/-

EXAMEN.

EVALUACIN.

X/-

X/-

DIAGNSTICO

X/-

PRONSTICO

X/-

PLAN DE CUIDADOS

X/-

INTERVENCIONES

X/-

RE-EVALUACIONES

X/-

OBJETIVOS/RESULTADOS

X/-

REACCIONES ADVERSAS

X/-

PROGRAMA DOMSTICO/EDUCATIVO

X/-

PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA

X/-

X: Presente.

- : Ausente.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Qu es documentar?
2. Qu es un documento?
3. Modelos de registro.
4. Proceso de almacenaje/recogida.
5. Justificacin.

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10. Registro y documentacin

Qu es un documento?
Documento. (Del lat. documentum).
1. m. Diploma, carta, relacin u otro escrito que ilustra acerca
de algn hecho, principalmente de los histricos.
2. m. Escrito en que constan datos fidedignos o susceptibles de
ser empleados como tales para probar algo.
Fuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

Diferentes etapas:
1.
1.

Encuentro inicial.

2.

Siguientes visitas.

3.

Encuentro final.

2.

3.

Registro inicial.

Notas de sesin, diarias

o de progreso.
Nota de alta/descarga.

1 Documento
WCPT

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10. Registro y documentacin

Proceso de grabar/registrar todos los aspectos

del manejo/cuidado del paciente/cliente

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. DATOS PERSONALES

WCPT:

2. CONSENTIMIENTO.
3. EXAMEN.
4. EVALUACIN.
5. DIAGNSTICO.
6. PRONSTICO .
7. PLAN DE CUIDADOS.
8. INTERVENCIONES.
9. RE-EVALUACIONES.
10. OBJETIVOS/RESULTADOS.
11. REACCIONES ADVERSAS.
12. PROGRAMA DOMSTICO/EDUCATIVO.
13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

1. DATOS PERSONALES:

Nombre completo.
Fecha de nacimiento.
Domicilio.
Telfonos contacto.
Medico de familia

2. CONSENTIMIENTO:

Para examen e intervenciones.

Escrito/verbal.
Individuo/pariente.
Firma.
Medios de pago.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

3. EXAMEN:
3.1 Factores personales.

Demogrficos (raza, IMC, trabajo,

tiempo libre, lenguaje, nivel estudios,
hbitos).
3.2 Factores ambientales.

Dispositivos de asistencia y equipamientos,

acceso entornos e informacin.
Situacin social.
Entorno vital.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

3. EXAMEN:
3.3 Condicin de salud.

Estado general de salud, del paciente,

de la familia, percepcin general.
Historia mdico-quirrgica.
Medicacin.
Otros test clnicos.
Principales diagnsticos mdicos.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

3. EXAMEN:
3.4 Estructura / Funcin:

Deficiencias/quejas principales.
Chequeo de sistemas.
Capacidades de comunicacin.
Registro de test y medidas de resultado.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

3. EXAMEN:
3.5 Actividades / Participacin:

Capacidades (incluido intelectuales),

rutinas diarias, cambios de posicin,
movimientos, transporte
Estado funcional y nivel de actividad
(actual y anterior). ADL e IADL. Trabajo.
Datos contextuales.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

4. EVALUACIN:

Juicio clnico acorde a CIF.

5. DIAGNSTICO:

Fisioterpico: deficiencias, limitaciones

actividad, restricciones participacin
existente o potencial.
6. PRONSTICO:

Resultados esperados por el paciente e

intervenciones apropiadas.
Objetivos que resolvern el dx formulado.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. DATOS PERSONALES

1 Documento
WCPT

2. CONSENTIMIENTO.
3. EXAMEN.
4. EVALUACIN.
5. DIAGNSTICO.
6. PRONSTICO .
7. PLAN DE CUIDADOS.
8. INTERVENCIONES.
9. RE-EVALUACIONES.
10. OBJETIVOS/RESULTADOS.
11. REACCIONES ADVERSAS.
12. PROGRAMA DOMSTICO/EDUCATIVO.
13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

7. PLAN DE CUIDADOS:

1 Documento
WCPT

Intervenciones a realizar.
Tiempo esperado hasta objetivos/resultados.
Colaboraciones:
Individuo.
Familiares.
Cuidadores.
Otros profesionales.

8. INTERVENCIONES:

Documentacin proporcionada al paciente.

Instruccin al paciente.
Intervenciones.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1 Documento
WCPT

9. RE-EVALUACIONES.

10. OBJETIVOS / RESULTADOS:

Cumplimiento/no cumplimiento incluyendo

perspectiva del paciente.
11. REACCIONES ADVERSAS:

Cualquiera relacionada con la intervencin.

12. PROGRAMA DOMSTICO/EDUCATIVO.

13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. DATOS PERSONALES

1 Documento
WCPT

2. CONSENTIMIENTO.
3. EXAMEN.
4. EVALUACIN.
5. DIAGNSTICO.
6. PRONSTICO .
7. PLAN DE CUIDADOS.
8. INTERVENCIONES.
9. RE-EVALUACIONES.
10. OBJETIVOS/RESULTADOS.
11. REACCIONES ADVERSAS.
12. PROGRAMA DOMSTICO/EDUCATIVO.
13. PLAN DE DESCARGA/REFERENCIA.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Qu es documentar?
2. Qu es un documento?
3. Modelos de registro.
4. Proceso de almacenaje/recogida.
5. Justificacin.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

3. Modelos de registro:

1. Narrativo.
2. POMR.
3. SOAP.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

3. Modelos de registro:

1.

Narrativo:
Redaccin de un ciclo biogrfico.
Entrevista semiestructurada.

2.

POMR: Problem-Oriented Medical Report

1.

Formar una base de datos recogidos.

2.

Identificar una lista de problemas al interpretar la base de datos.

3.

Formular un plan de tratamiento: intervenciones.

4.

Determinar la efectividad del POC.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

3. Modelos de registro:

3.

SOAP: Subjective, Objective, Assessment, Plan.

1.

S: Informacin subjetiva (paciente, familia).

2.

O: Informacin objetiva (observacin, medicin por el FTP).

3.

A: Valoracin/juicio de S y O.

4.

P: Plan de intervencin.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Qu es documentar?
2. Qu es un documento?
3. Modelos de registro.
4. Proceso de almacenaje/recogida.
5. Justificacin.

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10. Registro y documentacin

4. Proceso de almacenaje/recogida:

Requisitos formales:
Un registro para cada encuentro.
Cumplir legislacin local (nios, presos, deficiencia mental).
Electrnico/papel: misma informacin.
Incluye: escrito, electrnico, cintas audio, e-mail, fax, cintas video, fotos.
Todo: un documento nico.
Cada pgina identifica al paciente.
Fisioterapeuta efector cualquier entrada.
Fecha cada entrada.
No eliminar informacin previa.
Lenguaje comprensible. Abreviaturas.
Anotaciones en las 24 h siguientes.
Quejas/investigaciones/acciones legales: solo mencin. Documento aparte.
Derecho al paciente al acceso a su informacin.

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10. Registro y documentacin

4. Proceso de almacenaje/recogida:

Requisitos formales (documentos escritos):

Legible y preciso.
Tinta permanente, nombres y fecha.
Errores: linea simple, no lquido corrector.
Acceso seguro: autentificacin.

Requisitos formales (documentos electrnicos):

Encriptacin/seguridad/contraseas.
Identificacin del actor.
Copias de seguridad.

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10. Registro y documentacin

4. Proceso de almacenaje/recogida:

Almacenamiento:
Implantacin de procesos seguros.
Facilidad de acceso a personal autorizado.
Respetar orden cronolgico.
Duplicado de datos en entornos multidisciplinares.
Respetar requisitos legales de almacenamiento y destruccin registros.

Recuperacin:
Auditoras clnicas/no identificacin del paciente.
Para nuevos episodios.
Para registros nacionales. Salud pblica.
Para procedimientos educativos.

Confidencialidad y proteccin de datos:

Informacin personal: CONFIDENCIALIDAD.
Legislacin nacional.

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10. Registro y documentacin

10. Registro, documentacin y gestin del paciente.

1. Qu es documentar?
2. Qu es un documento?
3. Modelos de registro.
4. Proceso de almacenaje/recogida.
5. Justificacin.

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar
las intervenciones
en Fisioterapia?

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial.

2. Demostrar la resolucin de problemas clnicos.
3. Reembolso.
4. Probar la necesidad de asistencia FTP.
5. Probar la necesidad de tratamiento especializado.
6. Comunicacin.
7. Investigacin de resultados.
8. Accin legal.

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial.

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

2. Demostrar la resolucin de problemas clnicos.
Reconocer un problema

Describirlo

Disponer/elegir un plan

Ejecutar el plan

Evaluar los resultados

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

3.

Reembolso.

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

4. Probar la necesidad de asistencia:
Necesidad mdica = razonable y necesario

1. Es apropiado y necesario para el diagnstico y tratamiento.

2. Lo que hacemos es seguro, especfico y efectivo.
3. Tiene que ser proporcionado por un profesional.
4. Contribuir a un cambio en el paciente en tiempo razonable.
5. Cantidad, frecuencia y duracin razonables.
6. No necesariamente complacer al paciente o al terapeuta.

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

5. Probar la necesidad de tratamiento especializado/skilled care.

Paciente con
patologa/lesin

Deficiencia - Limitacin - Restriccin

* Mantenimiento: El paciente, familiar, cuidador. (not skilled).

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

6. Comunicacin.

Otro/s FTP
Mdico

Enfermera

Logopeda

T. Ocupacional

Enfermedad,, vacaciones,

Camina? Traslado a domicilio.

Transferencias?

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

7. Investigacin de resultados.
Anlisis y estudio de resultados: EVIDENCIA

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

7. Investigacin de resultados.
Anlisis y estudio de resultados: EVIDENCIA

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

8. Accin legal.

Accidentes de vehculos.
Compensacin accidentes de trabajo.
Incapacidad laboral.
Mala prctica FTP.
Buena documentacin = Fuerte evidencia para un caso

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10. Registro y documentacin

Por qu documentar las intervenciones en Fisioterapia?

1. Reflejar el manejo del paciente/proceso asistencial.

2. Demostrar la resolucin de problemas clnicos.
3. Reembolso.
4. Probar la necesidad de asistencia FTP.
5. Probar la necesidad de tratamiento especializado.
6. Comunicacin.
7. Investigacin de resultados.
8. Accin legal.