Originales

J. Ferri
J. Chirivella
M. C. Caballero
M. Sim
R. M. Ramrez
E. No

Pronstico e inteligencia en los traumatismos

craneoenceflicos graves: estudio
neuropsicolgico mediante el test de
inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)
Servicio de Dao Cerebral
Hospital NISA Valencia al Mar
Valencia

Palabras clave:
Inteligencia. WAIS-III. Pronstico. Neuropsicologa. Traumatismo craneoenceflico.

19

Objective. To evaluate the utility of the Wechsler adult

intelligence scale III (WAIS-III) as a measure of intelligence
after severe brain injury, and to elucidate prognostic factors associated with intelligence coefficients (IQs).
Methods. Forty-six patients (age: 27.4 12.8 years)
attending our service after a severe head injury were included in our study (chronicity: 315.3 330 days after injury).
All patients were assessed with the WAIS-III. WAIS-III IQs
were correlated (Pearson and Spearman) with clinical and
demographic data. A significance level of p < 0.05 was used
in all comparisons. IQs between 1 and 2 standard deviation
(SD) below normative data were considered mild abnormal while indexes below 2 SD were considered abnormal.
Results. Only eleven patients (25 %) showed normal
total IQ with predominance of manipulative (77.7 %) compared to verbal (64.5 %) impairment. Thirty-eight patients
(95 %) had difficulties in speed processing, thirty-six
(85.6 %) had problems with working-memory, twenty-five
(62.5 %) showed impairments in perceptual organization,
and twenty-six (62 %) had verbal comprehension deficits.
WAIS-III IQs showed significant correlations with length
of coma and posttraumatic amnesia duration (p < 0.05).
Conclusions. The WAIS-III is a valid and sensible
tool to detect cognitive deficits associated with brain injury. Almost all patients with severe brain injury show
abnormal IQs with a slow processing speed as predominant symptom. Length of coma and posttraumatic amnesia
seems to be the most relevant parameter related to intelligence in severe brain-injured patients.
Key words:
Intelligence. WAIS-III. Prognosis. Neuropsychology. Head injury.

Neurologa 2004;19(6):285-291

Correspondencia:
Enrique No Sebastin
Servicio de Dao Cebrebral
Hospital Valencia al Mar
Rio Tajo, 1
Valencia
Correo electrnico: enoe@comv.es

Intelligence and prognosis in severe traumatic

brain injury: a neuropsychological study with
the Wechsler adult intelligence scale (WAIS-III)

Recibido el 17-10-03
Aceptado el 19-1-04

INTRODUCCIN
La inteligencia es un concepto ampliamente discutido y
comnmente utilizado en neuropsicologa. La bsqueda de

Neurologa 2004;19(6):285-291

Objetivo. Describir la ejecucin del test de inteligencia

de Wechsler para adultos (WAIS-III) tras un traumatismo
craneoenceflico (TCE) grave y determinar los factores que
influyen en sus resultados.
Mtodos. Se incluyeron 46 pacientes (27,4 12,8 aos)
que haban sufrido un TCE grave (cronicidad: 315,3 330 das).
Todos los pacientes fueron evaluados con el WAIS-III. Se correlacionaron (Pearson y Spearman) los ndices del WAIS-III
con las variables demogrficas y clnicas con reconocido valor
pronstico. Los coeficientes de inteligencia (CI) situados entre 1 y 2 desviaciones estndar (DE) por debajo de la media
normativa se consideraron ligeramente alterados, mientras
que se consideraron alterados si eran inferiores a 2 DE.
Resultados. Tan slo 11 pacientes (25 %) mostraban un
CI total normal con una afectacin predominantemente manipulativa (alterado en el 77,7 %) sobre verbal (alterado en el
64,5 %). Treinta y ocho pacientes (95 %) mostraban problemas en velocidad de procesamiento, 36 (85,6 %) alteraciones
en la memoria de trabajo, 25 (62,5 %) de organizacin perceptiva y 26 (62 %) de comprensin verbal. Los CI se correlacionaron significativamente con el tiempo y gravedad del
coma y el tiempo en amnesia postraumtica (p < 0,05).
Conclusiones. Cerca de las tres cuartas partes de los pacientes que sufren un TCE grave presentan CI inferiores a la
normalidad. El patrn de afectacin predominante es manipulativo sobre verbal, destacando como sntoma preferente
el enlentecimiento psicomotor. El WAIS-III es una prueba
sensible para detectar las alteraciones cognitivas resultantes
tras un TCE, siendo la gravedad y duracin del coma y el
tiempo en amnesia postraumtica factores pronstico significativos en esta poblacin.

285

J. Ferri, et al.

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

un instrumento global capaz de valorar la inteligencia y sus

alteraciones en diferentes enfermedades neurolgicas, as
como la necesidad de obtener estimaciones cuantitativas
precisas del funcionamiento cognitivo del individuo con objetivos diagnsticos (peritaciones) o teraputicos (eficacia de
programas de intervencin) ha acaparado mucha de la investigacin reciente en neuropsicologa en general y en psicometra en particular. Entre los diversos modelos psicomtricos de inteligencia empleados hasta la fecha, la escala de
inteligencia de Wechsler (WAIS) con sus diferentes revisiones
ha sido probablemente la que ha gozado de una mayor difusin y la ms ampliamente empleada hasta la fecha1-5.

jeto de buscar la presencia de patrones comunes en este tipo

de enfermos. Lgicamente nuestra hiptesis de trabajo es
que los CI de estos pacientes estarn significativamente alterados como efecto del traumatismo. Dado que la mayora
de los estudios anatomopatolgicos realizados en pacientes
que han sufrido un TCE severo han demostrado una afectacin difusa (dao axonal difuso) asociada a una caracterstica acumulacin de lesiones neuropatolgicas en regiones
frontotemporales17-19, nuestra hiptesis es que los tests ms
afectados del WAIS-III sern los ms relacionados con la velocidad y eficacia de adquisicin del aprendizaje (memoria
de trabajo y velocidad de procesamiento).

La primera publicacin de esta escala aplicada a poblacin norteamericana data de 19551, si bien la primera versin adaptada a nuestro entorno no aparecera hasta 19772.
La estructura del WAIS, dividido en dos coeficientes de inteligencia (CI), verbal (CIV) y manipulativo (CIM), cada uno de
los cuales integra diferentes tests, parte del concepto de inteligencia de su autor, David Wechsler. Para este autor la inteligencia caracteriza la conducta de la persona como un todo y se compone de una suma de aptitudes especficas
cualitativamente diferentes (concepto global que resulta de
la suma de aptitudes individuales)1.

En la actualidad la gravedad, y por tanto el pronstico

tras un TCE, se establece teniendo en cuenta una serie de variables clinicodemogrficas como la edad, el tiempo en coma,
el tiempo en amnesia postraumtica, la puntuacin en la escala de Glasgow o el tipo y la extensin de la lesin, entre
otras13,14,16,20. Las diferencias comparativas cuando se valoran
las secuelas resultantes tras un TCE entre grupos de severidad
variable (intergrupo) son claras: los TCE leves evolucionan mejor que los moderados y stos mejor que los severos. Sin embargo, apenas hay estudios publicados sobre qu variables
pronsticas son ms importantes en pacientes que han sufrido
un TCE de intensidad similar (intragrupo). En el presente estudio hemos correlacionado las puntuaciones del WAIS-III obtenidas por nuestros pacientes con las variables pronsticas reconocidas hasta la fecha con el objeto de encontrar variables
pronsticas del deterioro intelectual global tras un TCE grave.

Neurologa 2004;19(6):285-291

La reciente aparicin de la adaptacin espaola de la ltima versin del WAIS (WAIS-III) ha dotado a los neuropsiclogos de una amplia, potente, renovada y sensible arma
diagnstica en la evaluacin de los problemas cognitivos
asociados a diferentes patologas neurolgicas y psiquitricas5. Respecto a su predecesor, el WAIS-III ha actualizado sus
baremos a la poblacin actual de nuestro pas (n = 2.450), ha
ampliado el mbito de edad de aplicacin (> 70 aos), ha renovado y modernizado parte de los elementos existentes para hacerlos ms atractivos y construido nuevos tests dirigidos a valorar nuevas funciones, ha ampliado el efecto suelo
de la aplicabilidad y todo ello con una validez estadstica
muy slida (alta fiabilidad y validez).

286

Las diferentes versiones del WAIS previas al WAIS-III han

sido ampliamente utilizadas en pacientes con dao cerebral
adquirido, principalmente en pacientes que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico (TCE)6-12. Las alteraciones
cognitivas son frecuentes entre los supervivientes de un TCE
y suelen impedir el retorno a las actividades anteriores o imposibilitar el avance acadmico, profesional y social13-16. De
ah el inters de los servicios de neuropsicologa especializados en disponer de medidas psicomtricas vlidas, fiables y
estandarizadas en nuestro medio que permitan detectar estas dificultades, orientar el tratamiento y valorar su evolucin. El WAIS-III cumple con estos objetivos, en tanto en
cuanto facilita una considerable cantidad de informacin de
los puntos fuertes y dbiles de la dotacin intelectual de la
persona, lo que permite al terapeuta establecer pautas adecuadas de intervencin y rehabilitacin con vistas a una
adecuada reintegracin sociolaboral. El primer objetivo de
este estudio es describir la ejecucin del WAIS-III en una
muestra de pacientes que ha sufrido un TCE grave con el ob-

MATERIAL Y MTODOS
Pacientes
Un total de 46 pacientes (33 varones y 13 mujeres) con
una edad media desviacin estndar (DE) de 27,4 12,8
aos (lmite: 15-67 aos), con el diagnstico de TCE grave
atendidos en el Servicio de Dao Cerebral del Hospital NISA
Valencia al Mar durante los meses de enero de 2000 a marzo
de 2003 participaron en este estudio (24 pacientes ambulatorios y 22 en rgimen de ingreso). Cuarenta y cuatro pacientes
eran diestros y 2 zurdos. Veintids pacientes completaron estudios primarios, 16 estudios medios y 8 estudios superiores.
La media DE de aos de escolaridad de la muestra fue de
11,7 3,5 aos. La lengua materna predominante fue el castellano en 32 pacientes y el valenciano en el resto (tabla 1).
Todos los pacientes incluidos en la muestran haban
sufrido un traumatismo craneoenceflico grave (Glasgow
8 > 5, n = 27) o muy grave (Glasgow 5, n = 19) de acuerdo
a la puntuacin de la escala de coma de Glasgow21. La mayor
parte de los TCE fueron debidos a accidentes de trfico (37 colisiones y 7 atropellos) y tan slo se registraron dos TCE
por cadas debidas a accidentes laborales. La gran mayora de la
muestra (44 pacientes) fueron TCE cerrados, existiendo 2 casos de
TCE abierto. La duracin media la DE del coma se situ en
45,348,2 das. La gravedad del TCE atendiendo a la duracin del

20

J. Ferri, et al.

Tabla 1

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

Caractersticas clnicas
y demogrficas

Variable

Media DE

Edad (aos)
Escolarizacin (aos)
Sexo (varn/mujer)
Estudios (sin estudios/primarios/
medios/superiores
Destreza manual (diestro/zurdo)
Glasgow
Muy grave (3-5)
Grave (< 8)
Duracin del coma (das)
Moderado (< 24)
Grave (< 7 das y > 24 das)
Muy grave (< mes y > 7 das)
Extremadamente grave (> 1 mes)
Duracin amnesia postraumtica (das)
Grave (1-7 das)
Muy grave (7-28 das)
Extremadamente grave (> 28 das)
Cronicidad (das tras evento inicial)
Neuroimagen inicial
Normal
Focal (leve/moderado/masivo)
Difuso (leve-moderado/masivo)

27,4 12,8
11,7 3,5
33/13
0/22/16/8
44/2
19
27
45,3 48,2
2
2
19
23
110,5 137
1
9
36
315,3 330
3
2/9/6
18/8

DE: desviacin estndar.

coma de nuestra muestra fue extremadamente grave (>1 mes) en

23 pacientes, muy grave (< 1 mes-7 das) en 19 pacientes, grave
(<7 das-24 h) en 2 pacientes y moderado (<24 h) en 2 pacientes.

Las pruebas de neuroimagen iniciales (resonancia magntica en 9 pacientes y tomografa computarizada en 37 pacientes) mostraron, de acuerdo con la clasificacin de Wardlaw et al. (2002)23, lesiones difusas en 26 pacientes (18
leve/moderadas y 8 masivas), lesiones focales en 17 pacientes
(2 pacientes con lesiones masivas, 9 pacientes con lesiones
moderadas y 6 pacientes con lesiones leves) y no mostraron
alteraciones significativas en 3 de los pacientes del estudio.
Atendiendo a la lateralidad de las lesiones, 21 pacientes presentaban lesiones bilaterales, 13 pacientes lesiones derechas y
9 pacientes lesiones izquierdas.

Procedimiento
Todos los pacientes fueron valorados en el contexto de
un protocolo de evaluacin inicial que comprenda en primer
lugar una fase de recogida de informacin de aspectos sociodemogrficos, factores relacionados con la hospitalizacin y con su patologa y una segunda fase de valoracin
neuropsicolgica, exploracin fsica y neurolgica y evaluacin funcional e instrumental. Todos los pacientes fueron valorados por dos neuropsiclogos expertos mediante un protocolo de evaluacin neuropsicolgica, entre los que se
inclua el WAIS-III.
La exploracin neuropsicolgica no pudo realizarse en la
totalidad de los pacientes dado que 8 pacientes del total
de la muestra presentaban dificultades motrices en la mano
dominante (el CIM no pudo determinarse en 2 pacientes y
6 pacientes realizaron las pruebas manipulativas con la
mano no dominante, imposibilitando la ejecucin de alguno
de los subtests). Paralelamente, dos pacientes presentaban
una disfasia motora (el CIV no pudo determinarse en uno de
ellos por la severidad de su afasia).

21

La realizacin y puntuacin del WAIS-III se realiz de

acuerdo con los manuales de administracin y puntuacin
proporcionado por dicha escala5,24. Brevemente, el WAIS-III
contiene un total de 14 tests: figuras incompletas (FI), vocabulario (V), clave de nmeros (CN), semejanzas (S), cubos (CC),
aritmtica (A), matrices (MA), dgitos (D), informacin (I), historietas (HI), comprensin (C), bsqueda de smbolos (BS), letras y nmeros (L) y rompecabezas (RO). Basado en las puntuaciones obtenidas en dichos tests, se obtienen tres CI: CIV,
CIM y CI total (CIT), y cuatro ndices que abarcan funciones
cognitivas especficas (comprensin verbal, organizacin perceptiva, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento).
Para el clculo de los CI es necesaria la aplicacin de V, S, A,
D, I y C para el CIV y FI, CC, MA e HI para el CIM. Anlogamente
para el clculo de los cuatro ndices es necesaria la aplicacin de
V, S, e I para la comprensin verbal (CV), FI, CC y MA para la organizacin perceptiva (OP), A, D y L para la memoria de trabajo
(MT), CN y BS para la velocidad de procesamiento (VP).

Neurologa 2004;19(6):285-291

Valoracin neuropsicolgica
La amnesia postraumtica (amnesia postraumtica), definida como el perodo de tiempo comprendido entre el fin
del coma hasta la recuperacin de la memoria de sucesos de
la vida cotidiana, se evalu mediante el Galveston Orientation and Amnesia Test22 en 24 pacientes y se estim de forma retrospectiva (informacin proporcionada por familiar) en
22 pacientes. La duracin media DE de la amnesia postraumtica fue de 110,5 137,1 das. Segn la duracin de la amnesia postraumtica, 36 pacientes cumplan criterios de un
TCE extremadamente grave (> 28 das), 9 pacientes fueron incluidos en la categora de pronstico muy grave (7-28 das) y
1 paciente en la de pronstico grave (1-7 das). Como criterio
de inclusin se exigi que todos los pacientes hubieran superado la fase de amnesia postraumtica o en caso contrario
que hubieran transcurrido al menos 3 meses desde que el paciente hubiera salido del coma hasta su valoracin. Tan slo
4 pacientes permanecan en amnesia postraumtica en el
momento de su inclusin en el estudio. La evaluacin neuropsicolgica se realiz 315 330 (lmites: 35-1.950) das
despus de la fecha del evento que caus el dao cerebral.

287

J. Ferri, et al.

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

Anlisis estadstico
Se realiz estadstica descriptiva de los resultados del
WAIS-III incluyendo tests, ndices y coeficientes. Los resultados psicomtricos situados entre 1 y 2 DE (centil 16 > 2) por
debajo de la media normativa se consideraron ligeramente
alterados, mientras que se consideraron alterados si eran
inferiores a 2 DE ( centil 2). Se correlacionaron (Pearson y
Spearman) los ndices del WAIS-III con las variables demogrficas (edad, aos de educacin, cronicidad), clnicas (tiempo en coma, gravedad del coma, tiempo de amnesia postraumtica, gravedad de la amnesia postraumtica, puntuacin en
la escala de Glasgow de coma, gravedad de la escala de Glasgow) y de neuroimagen (gravedad de la neuroimagen inicial)
con reconocido valor pronstico. Como nivel de significacin
estadstica se determin una p < 0,05. Como programa estadstico se emple el paquete Statview 5.0 para Macintosh.

RESULTADOS
Resultados neuropsicolgicos
Tan slo 11 de los 44 pacientes (25 %) en los que se pudo
calcular el CIT mostraron resultados normales (centil > 16).
Catorce pacientes (31,8 %) de la muestra obtuvieron resultados ligeramente alterados (centil 16 > 2) y 19 pacientes

Neurologa 2004;19(6):285-291

Tabla 2

288

(43,2 %) obtuvieron un CIT muy alterado (centil 2). Globalmente, el CIV mostr unas puntuaciones cuantitativamente superiores al CIM. Diecisis pacientes de un total de 45 (35 %)
mostraban un CIV normal (centil >16), mientras que slo 10 de
44 (22,7 %) mostraron un CIM normal. Anlogamente 12 pacientes (27,3 %) mostraron un CIM ligeramente alterado (centil 16 > 2) frente a los 14 (31,2 %) con un CIV ligeramente alterado y 22 pacientes presentaban un CIM alterado ( centil 2)
frente a los 15 pacientes (33,3 %) con un CIV alterado.
Atendiendo a los resultados obtenidos por nuestra muestra en los cuatro ndices principales del WAIS-III, el ndice de
comprensin verbal fue el que globalmente presentaba un
porcentaje mayor de pacientes con puntuaciones dentro
de lmites normales. Por el contrario, el ndice de velocidad de
procesamiento fue el que mostraba un mayor porcentaje
de pacientes con puntuaciones alteradas. En conjunto, 16 de 42
pacientes evaluados (38 %) mostraban un ndice de comprensin verbal normal frente a los 15 de 40 (12,5 %) con un ndice de organizacin perceptiva normal, los 6 de 42 (14,4 %)
con un ndice de memoria de trabajo normal y los 2 de 40
(5 %) con un ndice de velocidad de procesamiento normal. El
porcentaje de pacientes con puntuaciones en el rango ligeramente alterado y alterado se muestra en la tabla 2.
Atendiendo a los resultados individuales de los diferentes tests, vocabulario y dgitos fueron los tests con mayor
porcentaje de pacientes dentro del rango de puntuaciones

Resultados neuropsicolgicos

WAIS-III

Puntuacin
escalar

Normal
n (%)

CI total
CI verbal
CI manipulativo
Comprensin verbal
Organizacin perceptiva
Memoria de trabajo
Velocidad de proceso
Vocabulario
Semejanzas
Aritmtica
Dgitos
Informacin
Comprensin
Letras y nmeros
Figuras incompletas
Clave de nmeros
Cubos
Matrices
Historietas
Bsqueda de smbolos
Rompecabezas

44
45
44
42
40
42
40
45
46
46
45
44
44
43
45
42
44
43
45
41
42

73,9 16,5
78,5 16,2
73,2 17,6
82,1 18,1
77,3 19,5
73,6 14
65,6 11
7,3 3,5
7,2 3,1
6 2,9
7,2 2,9
6,7 3
6,7 3,5
53
6,8 5,1
3,7 2,5
5 3,2
7 3,7
6 3,4
3,4 2,2
4,6 3,2

11 (25)
16 (35,5)
10 (22,7)
16 (38)
15 (12,5)
6 (14,4)
2 (5)
21 (46,7)
19 (41,3)
14 (30,4)
23 (51,1)
16 (36,4)
18 (40,9)
9 (20,9)
18 (40)
3 (6,9)
10 (23,3)
18 (41,9)
13 (29,9)
3 (7,3)
8 (19)

Alterado
n (%)
14 (31,8)
14 (31,2)
12 (27,3)
13 (31)
9 (22,5)
18 (42,8)
13 (32,5)
14 (31,1)
17 (37)
18 (39,2)
15 (33,3)
19 (43,1)
10 (22,7)
11 (25,6)
10 (22,2)
12 (28,6)
13 (30,2)
12 (27,9)
15 (33,2)
5 (12,2)
13 (31)

Muy alterado
n (%)
19 (43,2)
15 (33,3)
22 (50)
13 (31)
16 (40)
18 (42,8)
25 (62,5)
10 (22,2)
10 (21,7)
14 (30,4)
7 (15,6)
9 (20,5)
16 (36,4)
23 (53,5)
17 (37,8)
27 (64,3)
20 (46,5)
13 (30,2)
17 (37,8)
33 (80,5)
21 (50)
22

J. Ferri, et al.

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

normales (51,1 y 46,7 %, respectivamente). Caractersticamente ambos tests forman parte del CIV. Dentro de los subtests manipulativos, matrices y figuras incompletas fueron los
que mostraron un mayor porcentaje de pacientes con resultados normales (41,9 y 40 %, respectivamente). Cabe destacar
la intensa alteracin de los tests manipulativos que componen el ndice de velocidad de procesamiento. Doce de los
42 pacientes evaluados (28,6 %) mostraron puntuaciones alteradas y 27 pacientes (64,3 %) mostraron puntuaciones muy
alteradas en el test de clave de nmeros, mientras que en el
test de bsqueda de smbolos 5 pacientes (12,2 %) mostraron
resultados alterados y 33 (80,5 %) muy alterados. Slo 3 pacientes mostraron resultados normales en ambos tests. Los
porcentajes de alteracin de cada uno de los tests integrantes
de los 4 ndices del WAIS-III se muestran en la tabla 2.

Correlaciones
Los resultados de las correlaciones significativas entre los diferentes CI del WAIS-III y las variables clnicas incluidas en el estudio se muestran en la tabla 3. Globalmente, nicamente encontramos correlaciones estadsticamente significativas entre
todos los coeficientes de inteligencia el WAIS-III y el tiempo en
coma, gravedad del coma y tiempo en amnesia postraumtica.
Las correlaciones fueron significativas y lgicamente negativas
entre el tiempo en coma y el CIT (r = 0,34; p < 0,05) y el CIM
(r = 0,33; p < 0,05); entre la gravedad del coma y el CIV
(r = 0,38; p < 0,05), CIT (r = 0,45; p < 0,01) y CIM (r = 0,39;
p < 0,01) y entre el tiempo en amnesia postraumtica y el CIM
(r=0,33; p<0,05), CIV (r=0,41; p<0,01) y CIT (r=0,4; p<0,01).

mediante el WAIS-III, ejerce un TCE severo. En general encontramos que cerca de las tres cuartas partes de los pacientes
que han sufrido un TCE grave y son evaluados una vez superada la fase de amnesia postraumtica presentan una alteracin
en sus CI. Nuestros resultados muestran una mayor afectacin
del CIM frente al CIV, con una caracterstica afectacin en tareas dirigidas a medir velocidad de procesamiento de la informacin. El segundo objetivo de nuestro trabajo era determinar
qu factores pronsticos podan influir en la ejecucin del
WAIS-III. De acuerdo con nuestros resultados, de todos los ndices de estimacin de gravedad reconocidos tras un TCE, los
nicos que correlacionaron significativamente con los coeficientes de inteligencia fueron el tiempo (das) y gravedad del
coma y la duracin de la fase de amnesia postraumtica (das).
Nuestros resultados coinciden con estudios previos en
sealar que el tiempo en coma y la duracin de la amnesia
postraumtica son ndices pronsticos claros de afectacin
cognitiva en pacientes que han sufrido un TCE grave20,25-27.
Caractersticamente, el sustrato neuropatolgico de la mayora de los TCE graves es la lesin axonal difusa17,18. Este tipo de
lesin suele provocar un deterioro cognitivo difuso y suele
asociarse a una prdida de conocimiento desde el momento
del impacto acompaada de una duracin de coma y amnesia
postraumtica muy prolongada, tal y como ocurre en nuestros
pacientes. La alta frecuencia de pacientes de nuestra muestra
que presentaban lesiones difusas en las pruebas de neuroimagen iniciales (56,5 %) apoyan esta hiptesis. Los resultados de
nuestro estudio son interesantes desde el punto de vista clnico a
la hora de establecer pronsticos individuales dentro de pacientes
que han sufrido un TCE grave, y apoyan la idea de que cuanto
menor sea el tiempo en coma y en amnesia postraumtica menores sern las consecuencias cognitivas derivadas del TCE.

El presente estudio pretende valorar las consecuencias

que sobre el nivel intelectual global del individuo, evaluado

Tabla 3

Correlaciones entre el WAIS-III

y variables clnicas de pronstico
WAIS-III
CIV

WAIS-III WAIS-III
CIM
CIT

Edad
NS
Cronicidad
NS
Aos de escolaridad
NS
Escala de Glasgow (gravedad)
NS
Coma (das)
NS
Coma (gravedad)
0,38*
Amnesia postraumtica (das)
0,41**
Amnesia postraumtica (gravedad) NS
Neuroimagen inicial (gravedad)
NS

NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0,39* 0,34*
0,39** 0,45**
0,33
0,39**
NS
NS
NS
NS

NS: no significativo, Pearson salvo en variables gravedad en que se emple

Spearman; * p < 0,05; ** p < 0,01.

23

La especial sensibilidad del ndice de velocidad de procesamiento a los efectos negativo generados por un TCE demostrada en nuestro trabajo coinciden con estudios previos
publicados26,28-31. Hawkins29 ha demostrado recientemente
la sensibilidad de este ndice para detectar diferentes formas
de patologa cerebral adquirida. Anlogamente, el ndice de
velocidad de procesamiento se considera, dada su sensibilidad, un elemento imprescindible en la diferentes formas
abreviadas del WAIS-III que han surgido hasta la fecha, especialmente si se aplican a pacientes que han sufrido un
TCE8,11. La importancia de este ndice no es slo diagnstica.
Varios estudios han demostrado que la velocidad de procesamiento de la informacin es una medida de relevancia pronstica en pacientes que han sufrido un TCE, en tanto en
cuanto al ser un marcador de rapidez y eficacia resulta determinante como indicador de reinsercin laboral28. La base
de esta especial sensibilidad de los tests que miden la velocidad de procesamiento a verse afectados con extraordinaria
frecuencia tras un TCE se encuentra de nuevo en el sustrato
neuropatolgico de este tipo de lesiones. Como hemos sealado anteriormente, las lesiones axonales difusas caractersticas de los TCE graves suelen acumularse sobre la sustancia
blanca, dificultando las vas de transmisin de la informacin entre las diferentes reas cerebrales encargadas de

Neurologa 2004;19(6):285-291

DISCUSIN

289

J. Ferri, et al.

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

codificar, manipular, procesar o almacenar dicha informacin14,15,17,18,26,30,32.

Nuestro trabajo demuestra tambin un alto porcentaje
de pacientes con alteraciones en el segundo de los ndices
integrantes del CIM, el de organizacin perceptiva. Este ndice se dirige fundamentalmente a valorar la capacidad de organizacin visuoperceptiva, praxias visuoconstructivas y razonamiento visual del individuo. Caractersticamente el test
de cubos fue el test de organizacin perceptiva ms sensible
a detectar los cambios provocados por el TCE. No obstante,
debe considerarse que, dado que esta tarea requiere una exigencia temporal (test cronometrado), puede estar afectado
por un enlentecimiento en la velocidad con la que el paciente procesa la informacin visual y la ejecuta ms que por una
alteracin pura visuoperceptiva-visuoconstructiva.

Neurologa 2004;19(6):285-291

Otro aspecto a considerar es la demanda motora (precisin manual) que exige la ejecucin de varios de los tests del
WAIS-III, fundamentalmente los manipulativos. Este aspecto
es especialmente importante, sobre todo cuando el WAIS-III
es aplicado a pacientes con TCE graves en los que los dficit
motores suelen ser frecuentes e intensos. No obstante, tan
slo 8 de los 46 pacientes incluidos en nuestro estudio tenan dificultades manipulativas en su mano dominante, por lo
que los bajos resultados en tareas manipulativas difcilmente
pueden explicarse por la afectacin motora de nuestros pacientes.

290

Por lo que respecta al CIV, destaca una afectacin predominante del ndice de memoria de trabajo frente al de
comprensin verbal. Los estudios previos realizados con el
WAIS y el WAIS-R han demostrado que los tests fundamentados preferentemente en conocimientos premrbidos (informacin y vocabulario) son los ms resistentes a verse alterados tras un TCE. Dado que la estructura de estos tests no
ha sido prcticamente modificada en el WAIS-III y que constituyen junto al test de semejanzas el ndice de comprensin
verbal, no es de extraar la preservacin parcial de este ndice en nuestros pacientes. Por lo que respecta a las tareas de
memoria de trabajo, diferentes estudios han demostrado la
sensibilidad del test de dgitos, uno de los principales componentes del ndice memoria de trabajo a verse afectado tras
un TCE29,33,34. Nuestros resultados, sin embargo, demuestran
que el test de letras y nmeros, especficamente creado para
la versin WAIS-III e incluido dentro del ndice de memoria
de trabajo, puede resultar mucho ms sensible que el de dgitos a la hora de detectar alteraciones en dicha funcin.
Finalmente nuestros resultados apoyan la idea de que
tras un TCE existe cierta discrepancia entre los CIV y CIM en
favor del primero. En la revisin bibliogrfica de Hawkins et
al.31 10 de los 12 estudios realizados en pacientes que haban
sufrido un TCE evaluados con el WAIS o el WAIS-R mostraban un CIV superior al CIM. Anlogamente, los datos del estudio normativo del WAIS-III muestran un CIM 5,1 puntos inferior al CIV, con una afectacin predominante de los ndices de
velocidad de procesamiento y memoria de trabajo4. El resto de

diferencias entre los ndices y CI del estudio normativo (CIT:

86,5 10,9; CIV: 89,6 12,4, y CIM: 84,5 13,8) respecto a
nuestros resultados pueden explicarse por diferencias demogrficas y clnicas entre ambos trabajos. De hecho, la muestra de TCE expuesta en el manual del WAIS-III es un grupo
menor de pacientes al de nuestro estudio (n = 22), de origen
americano, que inclua TCE moderados y con una cronicidad
mayor (6-18 meses).
En conclusin, los resultados de nuestro estudio demuestran que en pacientes que han sufrido un TCE grave
cuanto mayor sea el tiempo en coma y en amnesia postraumtica menor ser el funcionamiento intelectual resultante
(medido mediante el coeficiente de inteligencia del WAIS-III),
con una alta probabilidad de obtener un CI alterado (< centil
16 o CI < 85). El CIM de estos pacientes se ver afectado en
mayor frecuencia e intensidad que el CIV y casi con toda
seguridad se alterarn los ndices de velocidad de procesamiento y memoria de trabajo, reflejo de una afectacin
neuropatolgica difusa. Nuestros resultados confirman al
WAIS-III como una medida vlida de evaluacin de la situacin cognitiva del paciente. Por sus caractersticas psicomtricas, su sensibilidad, su estructura interna y su amplio estudio normativo en nuestro medio recomendamos el empleo
de esta escala para estimar la habilidad intelectual general
del individuo que ha sufrido un TCE. Debe, no obstante, considerarse la necesidad de aplicar esta escala como un instrumento neuropsicolgico ms, dentro de la evaluacin global
del paciente con lesiones cerebrales adquiridas.
BIBLIOGRAFA
1. Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale. New York: The
Psychological Corporation, 1955.
2. Wechsler D. Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos.
Madrid: TEA Ediciones, 1977.
3. Wechsler D. Wechsler Adult intelligence scale-revised. San Antonio: The Psychological Corporation, 1981.
4. Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale. Third edition. San
Antonio: The Psychological Corporation, 1997.
5. Wechsler D. Escala de Inteligencia para adultos-III. Madrid: TEA
Ediciones, 1999.
6. Van der Heijden P, Donders J. A. Confirmatory factor analysis of
the WAIS-III in patients with traumatic brain injury. J Clin Exp
Neuropsychol 2003;25:59-65.
7. Donders J, Axelrod BN. Two-subtest estimations of WAIS-III factor index scores. Psychol Assess 2002;14:360-4.
8. Donders J, Tulsky DS, Zhu J. Criterion validity of new WAIS-II
subtest scores after traumatic brain injury. J Int Neuropsychol
Soc 2001;7:892-8.
9. Donders J. Psychometric intelligence in patients with traumatic
brain injury: utility of a new screening measure. Arch Phys Med
Rehabil 1999;80:346-7.
10. Correll RE, Brodginski SE, Rokosz SF. WAIS performance during
the acute recovery stage following closed-head injury. Percept
Mot Skills 1993;76:99-109.
11. Axelrod BN, Fichtenberg NL, Liethen PC, Czarnota MA, Stucky K.
Performance characteristics of postacute traumatic brain injury

24

J. Ferri, et al.

12.

13.
14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
22.

patients on the WAIS-III and WMS-III. Clin Neuropsychol 2001;

15:516-20.
Axelrod BN, Fichtenberg NL, Liethen PC, Czarnota MA, Stucky K.
Index, summary, and subtest discrepancy scores on the WAIS-III
in postacute traumatic brain injury patients. Int J Neurosci
2002;112:1479-87.
Capruso DX, Levin HS. Cognitive impairment following closed
head injury. Neurol Clin 1992;10:879-93.
Junque C. Secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos. Rev Neurol 1999;28:423-9.
Mattson AJ, Levin HS. Frontal lobe dysfunction following closed
head injury. A review of the literature. J Nerv Ment Dis 1990;
178:282-91.
Verger K, Serra-Grabulosa JM, Junque C, lvarez A, Bartres-Faz D,
Mercader JM. Estudio de las secuelas a largo plazo de los traumatismos craneoenceflicos: evaluacin de la memoria declarativa y procedimental y de su sustrato neuroanatmico. Rev
Neurol 2001;33:30-4.
Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G. Diffuse axonal injury
due to nonmissile head injury in humans: an analysis of 45 cases. Ann Neurol 1982;12:557-63.
Adams JH, Doyle D, Ford I, Gennarelli TA, Graham DI, McLellan DR.
Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and
grading. Histopathology 1989;15:49-59.
Kotapka MJ, Gennarelli TA, Graham DI, Adams JH, Thibault LE, Ross DT,
et al. Selective vulnerability of hippocampal neurons in accelerationinduced experimental head injury. J Neurotrauma 1991;8:247-58.
Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, Cameron P, Kelly AM, Nelms R,
et al. Factors influencing outcome following mild traumatic
brain injury in adults. J Int Neuropsychol Soc 2000;6:568-79.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-4.
Levin HS, ODonnell VM, Grossman RG. The galveston orientation and amnesia test. A practical scale to assess cognition
after head injury. J Nerv Ment Dis 1979;167:675-84.
Wardlaw JM, Easton VJ, Statham P. Which CT features help predict outcome after head injury? J Neurol Neurosurg Psychiatry
2002;72:188-92.

24. Kaufman AS, Lichtenberger EO. Claves para la evaluacin con el

WAIS-III. Madrid: TEA Ediciones, 1999.
25. Mandleberg IA. Cognitive recovery after severe head injury.
3 WAIS verbal and performance IQs as a function of post-traumatic amnesia duration and time from injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:1001-7.
26. Zwaagstra R, Schmidt I, Vanier M. Recovery of speed of information processing in closed-head-injury patients. J Clin Exp
Neuropsychol 1996;18:383-93.
27. Sherrill-Pattison S, Donders J, Thompson E. Influence of demographic variables on neuropsychological test performance
after traumatic brain injury. Clin Neuropsychol 2000;14:
496-503.
28. Godfrey HP, Knight RG, Marsh NV, Moroney B, Bishara SN.
Social interaction and speed of information processing following very severe head-injury. Psychol Med 1989;19:175-82.
29. Hawkins K. Indicators of brain dysfunction derived from graphic
representations of the WAIS-III/WMS-III technical manual clinical samples data: a preliminar approach to clinical utility. Clin
Neuropsychol 1998;12:535-51.
30. Hinton-Bayre AD, Geffen G, McFarland K. Mild head injury and
speed of information processing: a prospective study of professional rugby league players. J Clin Exp Neuropsychol 1997;19:
275-89.
31. Hawkins K, Plehn K, Borgaro S. Verbal IQ-performance IQ differentials in traumatic brain injury samples. Arch Clin Neuropsychol 2002;17:49-56.
32. Levine B, Stuss DT, Milberg WP, Alexander MP, Schwartz M,
Macdonald R. The effects of focal and diffuse brain damage on
strategy application: evidence from focal lesions, traumatic
brain injury and normal aging. J Int Neuropsychol Soc 1998;4:
247-64.
33. Paniak CE, Silver K, Finlayson MA, Tuff LP. How useful is the
WAIS-R in closed head injury assessment? J Clin Psychol 1992;
48:219-25.
34. Little AJ, Templer DI, Persel CS, Ashley MJ. Feasibility of the
neuropsychological spectrum in prediction of outcome following head injury. J Clin Psychol 1996;52:455-60.

Neurologa 2004;19(6):285-291

23.

Pronstico e inteligencia en los traumatismos craneoenceflicos graves: estudio neuropsicolgico

mediante el test de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III)

25

291